Curs 8

AFTELE ORALE CRONICE RECIDIVANTE, AFTOZA BIPOLARĂ,

SINDROMUL BEHÇET

Aftele orale cronice recidivante

Aftele orale cronice recidivante reprezintă una din cele mai

frecvente manifestări patologice ale mucoasei orale, caracterizate
prin prezenţa de ulceraţii orale dureroase, recidivante, de etiologie
necunoscută.
Prevalenţa în rândul populaţiei este, după unii autori, de 20
până la 60%.
Se întâlneşte la orice vârstă. Frecvent, apare după pubertate.
Afecţiunea interesează ambele sexe, dar se întâlneşte mai frecvent
la sexul feminin.

Etiologie
Etiologia este neclară, unii autori susţin etiologia imunitară a
bolii.
Este o afecţiune multifactorială, la apariţia căreia contribuie
mai mulţi factori favorizanţi:
- factori generali favorizanţi:
o factori imunologici (deficienţe imune)
o factori ereditari: după unii autori 45% dintre
pacienţii cu afte orale prezintă antecedente
familiale pozitive pentru afte. Transmiterea
ereditară, însă, nu este bine elucidată.
[Type text]
 o tulburări endocrine (hipertiroidismul)
o statusul hormonal (sarcina şi ciclul menstrual)
o stress
o factori microbieni (streptococul tip 2A, streptococul
sanguis)
o factori virali (virusul herpetic tip 6, adenovirusurile,
citomegalovirusurile, HIV)
o factori alergici (substanţe alimentare din: alune,
ciocolată, miere, fragi, brânzeturi fermentate, care
penetrează mucoasa orală, influenţând
antigenitatea normală a epiteliului)
o factori nutriţionali (carenţe vitaminice B1, B6, B12,
acid folic şi Fe)
o asocierea cu unele afecţiuni generale: afecţiuni
hematologice (anemia micro- şi macrocitară,
neutropenia ciclică), boala Behçet, colita ulcerativă
(maladia Crohn)
- factori locali favorizanţi:
o abandonarea fumatului
o traumatisme locale: perie nouă de dinţi, muşcătură
habituală, factori iritativi dentari, lucrări protetice
defectuose, tartru, factori locali ce determină, în
mare măsură, sediul ulceraţiilor aftoase.

Aspect clinic
Leziunea elementară este reprezentată de o ulceraţie tipică -
afta orală (lb. greacă afta=ulceraţie).
Iniţial, la nivelul mucoasei orale, apare o zonă eritematoasă,
însoţită de senzaţie de arsură, usturime sau furnicătură, urmată de
apariţia unei ulceraţii – afta orală.
Aftele au formă circulară sau ovalară, cu dimensiuni între 0,2 –
0,8cm, în cazul aftelor minore, şi până la 3cm, în cazul aftelor
[Type text]
majore; sunt acoperite de depozite de fibrină, de culoare alb-gri,
alb-gălbui.
Marginile ulceraţiilor sunt netede, nereliefate şi bine
conturate, înconjurate de un halou eritematos.
La palpare, leziunea este suplă, elastică; nu sângerează.
Mucoasa din vecinătate este edemaţiată, restul mucoasei este
de aspect normal.
Aftele pot fi unice sau multiple, diseminate pe întreaga
mucoasă (stomatita herpetiformă).

Fig.nr.17 Aftă orală

pe mucoasa labială

[Type text]
 Localizare
Sediul de predilecţie: mucoasa labială, linguală (marginile,
vârful şi frenul limbii), jugală şi a fundurilor de sac vestibulare, a
planşeului oral, mucoasa palatului moale şi a pilierilor amigdalieni.
Foarte rar, aftele se pot întâlni şi pe faţa dorsală a limbii şi pe
mucoasa gingivală.

Simptomatologie:
- dureri violente, sub formă de crize, însoţite de senzaţie de
arsură şi hipersalivaţie
- simptomatologia este exacerbată în timpul masticaţiei,
deglutiţiei şi fonaţiei
- starea generală nu este alterată.

Evoluţie
Leziunile sunt autolimitante, vindecarea apare fără
tratament, în aproximativ 7-10 zile, în cazul aftelor mici, şi în câteva
săptămâni, în cazul aftelor mari.
Vindecarea se face prin epitelizarea ulceraţiei, care începe de
la margine către centru, fără să lase cicatrice, în cazul aftelor mici,
dar sunt urmate de cicatrice, în cazul aftelor mari.
Evoluează în pusee, recidivele apar după perioade variabile de
timp, de la câteva zile, săptămâni, luni, la câţiva ani.

Tablou histologic:

[Type text]
 - necroza epiteliului acoperit cu depozite fibrino-
leucocitare
- în corion infiltrat inflamator dens, format din limfocite
80%, macrofage, polimorfonucleare, neutrofile şi
mastocite
- capilare cu endoteliu turgescent şi leziuni de angeită
obliterantă

Se descriu trei forme clinice:

- aftele minore
- aftele majore
- stomatita herpetiformă

Aftele minore (aftele recurente ale lui Mikulicz)

Este forma cea mai des întâlnită.

Evoluează, cel mai frecvent sub forma unei singure afte, ori sub
formă de afte multiple (1-5 elemente).

Aspect clinic
Aftele au formă rotundă sau ovalară, sunt de dimensiuni mici,
cu diametrul de până la 5-8 mm, acoperite de depozite de fibrină
alb-gălbui, gri-alburiu, aderente. Sunt înconjurate de un halou
eritematos, restul mucoasei având un aspect normal.
Sediul de predilecţie: mucoasa labială, linguală şi jugală,
celelalte localizări fiind foarte rare.
Vindecarea apare spontan, în 7-10 zile, fără să lase cicatrice.

[Type text]
Aftele majore (maladia lui Sutton)

Interesează aproximativ 10% dintre pacienţii cu afte.

Debutează, de obicei, la pubertate şi devine cronică.
Evoluează sub forma unei singure afte sau sub formă de afte
multiple, ajungând până la 10 elemente.

Aspect clinic
Ulceraţii rotunde sau ovalare, cu diametrul de peste 1cm,
acoperite cu depozite de fibrină.
Sunt localizate, în special, pe mucoasa buzelor, palatul moale,
plica pterigo-maxilară, pilierii amigdalieni şi limbă. Apare, foarte rar,
pe planşeul oral sau la linia de reflexie cu mucoasa alveolară.
Aftele sunt foarte dureroase şi determină tulburări funcţionale
importante.
Leziunile persistă în jur de 6 săptămâni, după care regresează,
lăsând cicatrice, retractile sau mutilante, cu pierderi de substanţă
(amputări de luetă).
În imunodeficienţe, cum ar fi bolnavii infectaţi cu HIV, bolnavii
cu leucoze, bolnavii iradiaţi etc., se întâlnesc aftele majore atipice -
”aftele gigant”, de dimensiuni foarte mari, cu contur neregulat,
margini nereliefate şi absenţa haloului congestiv. În cazul în care,
totuşi, este prezent, haloul este foarte redus.

Stomatita herpetiformă

[Type text]
 Este o varietate de stomatită aftoasă; ea nu este o infecţie
virală herpetică, însă denumirea poate să creeze confuzii.
Se întâlneşte foarte rar; interesează, în special, femeile şi
debutează foarte tardiv.

Aspect clinic
Stomatita herpetiformă este caracterizată prin prezenţa de
multiple afte, de la 10 până la 100 de elemente, de dimensiuni mici,
de 1 - 3mm, diseminate pe toată mucoasa cavităţii orale.
Aftele pot conflua, dând naştere la ulceraţii mari, cu margini
mai mult sau mai puţin regulate.
Se localizează cu predilecţie pe mucoasa mobilă.
Sunt foarte dureroase.
Nu sângerează.
Vindecarea apare spontan, după 1-2 săptămâni, fără să lase
cicatrice.

Diagnosticul diferenţial al aftelor orale recidivante

Aftele minore se diferenţiază de ulceraţiile apărute în cadrul unor
afecţiuni generale, cum ar fi: anemii, neutropenia ciclică,
avitaminoze.
Aftele majore se diferenţiază de :
- ulceraţiile neoplazice - au aspect ulcero-proliferativ;
fundul ulceraţiei este granular, acoperit de depozite
necrotice alb-cenuşii, sângerează, mucoasa
[Type text]
 înconjurătoare nu prezintă halou congestiv. La palpare,
leziunea este infiltrată şi indurată, prost delimitată în
profunzime. Ulceraţiile sunt fetide şi nu sunt
dureroase. Adenopatia este prezentă.
- ulceraţiile luetice - au un aspect nodular, ulcerat, nu
prezintă halou congestiv, sunt mai puţin dureroase;
adenopatia este prezentă
- ulceraţiile tuberculoase - sunt mai superficiale, au
contur anfractuos, suprafaţă granulară cu depozite
neregulate; adenopatia este prezentă
Stomatita aftoasă herpetiformă se diferenţiază de:
- erupţia herpetică primară, care apare mai frecvent la
copii, este mai puţin dureroasă şi localizată pe mucoasa
gingivală şi a palatului dur; ulceraţiile sunt de
dimensiuni mici, cu contur policiclic, confluat; citologia
exfoliativă evidenţiază celule modificate viral
- herpangina - este o infecţie virală, cu stare generală
alterată (febră, greaţă, dureri abdominale); ulceraţiile
interesează numai zonele posterioare ale cavităţii orale
- palatul moale şi istmul faringian
- eritemul polimorf - ulceraţiile apar pe un fond
congestiv, sunt simetrice şi sângerânde, sunt localizate
în zonele anterioare ale cavităţii orale şi pe roşul de
buză

Diagnosticul pozitiv al aftelor orale recidivante

Se pune pe:
- aspectul clinic tipic
- anamneză
- dureri intense
- testul terapeutic: albirea ulceraţiei aftoase în contact cu
soluţia de nitrat de argint 30%
[Type text]
 Evoluţie
Evoluţia aftelor este cronică, recidivantă.

Tratament
În absenţa unui tratament specific, se instituie:
- tratament simptomatic local
- tratament general (în cazul alterării stării generale)
- tratament pentru prevenirea recidivelor şi scurtarea
episoadelor acute
Tratament local:
- clătiri orale cu:
o soluţii slab antiseptice pentru prevenirea
suprainfectării ulceraţiilor: clorhexidină, soluţie
apoasă 0,05 - 0,2% (Corsodyl, Plack-out), listerină
(Listerină)
o soluţii antiinflamatoare: acid acetil salicilic, de 4
ori/zi, înaintea meselor (se foloseşte o tabletă de
aspirină efeverscentă, fără adaos de vitamina C, de
300 - 500 mg, la o jumătate de pahar cu apă)
o soluţii de romazulan şi ticiverol
- aplicaţii topice cu:
o gel cu clorhexidină
o colutorii cu antibiotice (tetraciclină, stamicin) şi
corticosteroizi de 3-4 ori/zi, ex:
 Rp/
 triancinolon acetoid 50 mg
 tetraciclină suspensie 2,5 g
 nistatin 500.000 - 1 milion U.I
 apă cloroformată 100 ml
[Type text]
 o colutorii cu anestezice, xilocaină 0,5 - 2%
o soluţii de albastru de metilen 2% şi violet de genţiană
1%.
o pulverizări cu spray Codecam (antiseptic-dequalinii
chloridum), de 3-4 ori/zi
- cauterizarea leziunilor, în cazul aftelor minore, prin
aplicare de soluţie de nitrat de argint 30%, soluţie
orthocrom sau soluţie de acid tricloracetic 5 - 10%, numai
după o prealabilă uscare a mucoasei (în caz contrar,
soluţiile se extind pe mucoasa sănătoasă)
Tratament general:
- antibiotice, pe cale orală: augmentin, amoxicilină,
ampicilină, numai în cazul aftelor majore, cu alterarea
stării generale, febră
Tratament pentru prevenirea recidivelor şi scurtarea episoadelor
acute:
- vitamino-terapie, pentru echilibrarea deficitului de
vitamine C, B1, B6, B12
- antialergice
- tranchilizante
- imunomodulatoare (levamisol, colchicină), în formele
grave, cu recidive frecvente
- suprimarea spinelor iritative locale dentare, placă
bacteriană, tartru, perie dură de dinţi
Preventiv, se recomandă pacienţilor evitarea, pe cât posibil, a
alimentelor incriminate în apariţia aftelor (alune, nuci, brânzeturi,
ciocolată…).

Aftoza bipolară

[Type text]
 Se caracterizează prin apariţia simultană de afte la nivelul
mucoasei orale, care reprezintă sediul de predilecţie şi în regiunea
genitală şi perigenitală (labiile mari, teaca penisului şi scrot) - aftoza
bipolară Touraine.

Sindromul Behçet

Este o afecţiune rară, cu evoluţie cronică, ce afectează mai

multe organe, caracterizată clinic prin triada:
- afte orale recidivante
- afte genitale
- leziuni oculare (cel mai frecvent, uveită), asociate cu
alte manifestări generale nespecifice
Maladia este răspândită, în Japonia, Asia Mică, ţările din
bazinul Mării Mediterane.
Boala apare la toate vârstele , dar, frecvent, apare în decadele
a treia şi a patra de vârstă.
Afectează ambele sexe, cu predilecţie bărbaţii, fiind de
aproximativ 4 ori mai frecventă la bărbaţi decât la femei.

Etiologie
Nu este încă precizată.
Boala prezintă un determinism genetic.

[Type text]
 Unii autori susţin etiologia imunitară a bolii, alţii acordă un rol
important virusului herpetic sau streptococului sanguis, deoarece,
la mulţi pacienţi cu sindromul Behçet, s-au găsit anticorpi specifici
circulanţi anti-VHS, dar dovezile sunt insuficiente pentru a desemna
originea herpetică a bolii.
În prezent, se consideră că boala nu este infecţioasă şi nici
contagioasă.

Aspect clinic
Se caracterizează prin prezenţa de afte orale şi genitale, leziuni
oculare, cutanate, vasculare, articulare şi ale sistemului nervos.
Leziuni orale:
- afte orale recidivante, prezente la toţi pacienţii cu sindrom
Behçet, multiple (2-10 elemente), cu dimensiuni până la
1cm, au aceeaşi localizare de predilecţie ca în cazul aftelor
minore şi, în 67% din cazuri, preced manifestările generale ale
bolii
Ulceraţiile orale durează săptămâni sau luni.
Leziuni genitale:
- afte cu caracter necrozant, recidivante, dispuse pe mucoasa
organelor genitale externe (labii, vagin, gland) sau pe
tegumentele din vecinătate (scrot, regiunea perineală etc.)
Leziuni oculare:
- prezente constant la majoritatea pacienţilor cu sindrom
Behçet
- afectează ambii ochi (afectarea unioculară apare în
aproximativ 6% dintre cazuri), sub formă de iridociclită, uveită
posterioară sau anterioară, atrofia optică, inflamaţii
conjunctivale.
[Type text]
 Rar, leziunile oculare pot îmbrăca forma de cataractă şi
glaucom.
Leziuni cutanate:
- apar sub formă de eritem nodos pe braţe şi gambe (40% din
cazuri), şi de pseudofoliculită necrozantă, dispusă la nivelul
gâtului, umerilor şi spatelui
Leziuni articulare:
- artrite, cu caracter recidivant
- interesează una sau mai multe articulaţii, cum ar fi
articulaţiile pumnului, cotului, genunchiului
Leziuni vasculare:
- tromboze venoase şi arteriale, anevrisme, varice
Afectarea sistemului nervos central
Apare în 50% din cazuri cu meningoencefalită, infarct
cerebral, paralizii ale nervilor cranieni, hipertensiune
intracraniană, pareze şi tulburări psihice.

Evoluţie
Boala are o evoluţie cronică, recidivantă, cu exacerbări şi
remisiuni, de săptămâni, luni sau ani.
Afectările oculare pot duce la orbire, iar leziunile sistemului
nervos central pot duce la complicaţii severe.
Mortalitatea este scăzută, este asociată leziunilor sistemului
nervos central.

Prognosticul este sever, în raport cu momentul debutului bolii la

pacienţi tineri de sex masculin.

[Type text]
 Diagnostic pozitiv
Se pune pe:
- apariţia aftelor orale recidivante, în pusee de cel puţin trei
ori în ultimele 12 luni, însoţite de cel puţin două din
următoarele manifestări:
o afte genitale recidivante
o leziuni oculare
o leziuni cutanate
o hiperergie cutanată, evidenţiată prin intradermoreacţie
specifică

Tratament
Tratamentul general se face în serviciile de specialitate; nu
este de competenţa medicului dentist.
Se administrează corticoterapie sistemică, colchicină şi
talidomidă (prezintă efecte teratogene grave).
Tratamentul leziunilor orale
Aplicaţii de corticoizi topici
Tratamentul simptomatic
Este acelaşi ca şi în cazul aftozei cronice recidivante.

[Type text]