CURS 9

INFLAMAŢIA PULPARĂ
LA DINŢII PERMANENŢI IMATURI

CUPRINS
1.1. Etiologia inflamaţiei pulpare
1.2. Clasificarea pulpitelor
1.3. Diagnosticul pulpitelor dinţilor permanenţi tineri
1.4. Tratamentul inflamaţiei pulpare a dinților permanenți tineri

Afecţiunile pulpare ale dinţilor permanenţi tineri prezintă unele caracteristici datorate
pe de o parte particularităţilor morfologice şi de structură ale organului pulpar şi pe de altă
parte gradului de dezvoltare al rădăcinii, care poate fi incomplet formată şi cu apexul deschis.
Datorită acestor caracteristici, inflamaţia pulpară la dinţi permanenţi tineri se instalează
extrem de precoce în decursul evoluţiei proceselor de carie, fie odată cu atingerea joncţiunii
smalţ-dentină, fie de abia în faza de carie profundă, când prezenţa ei devine constantă.
Toate aceste caracteristici influenţează atât evoluţia pulpopatiei, cât şi răspunsul
dintelui la actul terapeutic.

1.1. Etiologia inflamaţiei pulpare

Modificările inflamatorii ce se desfăşoară la nivelul organului pulpar pot fi
determinate de agresiunea directă sau indirectă a unor factori iritanţi reprezentaţi de evoluţia
procesului carios, unele manevre din timpul tratamentului cariei dentare simple și
traumatismele dentare.
Modificările inflamatorii datorate procesului carios
Evoluţia procesului carios declanşează într-o primă etapă atât în stratul dentinar cât şi
în structurile pulpare răspunsuri de apărare caracteristice. Astfel, în stratul dentinar, pot apare
calcifieri intra şi pericanaliculare, iar la nivel pulpar se caracterizează prin producere de
dentină secundară de reacţie, ca rezultat al iritaţiei odontoblaştilor. Pe măsură ce procesul
carios avansează aceste mijloace de apărare pulpară devin insuficiente cu timpul şi vor apare
semne de iritaţie la nivel pulpar, reprezentate de procese de inflamaţie cronică cu evoluţie
lentă.
Persistenţa factorilor de iritaţie, prin lipsa de tratament a cariei, duce la proliferarea
capilarelor, a fibroblaştilor, la apariţia de limfocite şi histiocite cu formarea ţesutului de
granulaţie. Acesta este capabil să intervină în îndepărtarea şi înlocuirea structurilor
deteriorate, în zonele periferice ale acestui ţesut de neoformaţie, printr-o intensă activitate
fibroblastică ce asigură încapsularea proceselor inflamatorii şi în final cicatrizarea şi
vindecarea acestora. Această etapă este asimptomatică şi reversibilă, dar recuperarea este
numai parţială datorită prezenţei cicatricelor fibroase, ce atrage după sine limitarea
câmpului pulpar.
În final, prin evoluţie are loc deschiderea camerei pulpare, urmată de agresiunea
directă a germenilor bacterieni şi a toxinelor.
Evoluţia fenomenelor inflamatorii datorate procesului carios poate fi următoarea:
 ■ în unele situaţii, hiperproducţia de ţesut granulomatos devine dominantă, cu
apariţia polipului, care herniază prin deschiderea de la nivelul camerei pulpare, acesta fiind
acoperit de o capsulă fibroasă;
■ când procesele inflamatorii cronice sunt suplimentate de accidente acute, ele se
deplasează spre teritoriul radicular, în final apărând necroza totală a pulpei;
■ această fază poate fi adeseori reversibilă la dinţii permanenţi tineri, datorită
particularităților zonei terminale.
Modificările inflamatorii datorate manevrelor terapeutice
În cursul tratamentului cariei dentare simple apar modificări acute (vasodilataţie şi
exudat) ca urmare a iritaţiilor fizice, mecanice şi chimice produse de toţi timpii operatori,
începând cu pregătirea cavităţilor, tratamentul plăgii dentinare, toxicitatea materialelor de
obturaţie sau deschiderea accidentală a camerei pulpare.
Aceste reacţii inflamatorii acute sunt în general reversibile, dar prin reintervenţii
(noi carii sau carii secundare la nivelul aceluiaşi dinte) se pot croniciza. Poate diminua
astfel răspunsul reparator şi creşte riscul ca modificările inflamatorii să devină ireversibile.
Din aceste motive, la dinţii tineri, în mod special, sunt necesare măsuri suplimentare de
protecţie prin evitarea sau restrângerea folosirii turbinei, evitarea dezinfectanţilor iritanţi,
dar mai ales protejarea pereţilor parapulpari cu materiale biologice.
Modificările datorate traumatismelor dentare
Traumatismele mici şi repetate cauzate de tratamente dentare incorecte (obturaţii
coronare fără bază sau în supraocluzie) şi activarea incorectă a aparatelor ortodontice
determină la nivelul organului pulpar fenomene degenerative. Acestea sunt reprezentate de
reducerea numerică şi micşorarea dimensiunilor elementelor celulare asociată cu creşterea
masei de colagen şi calcifierea parţială a fibrelor. Dentina de reacţie se depune în cantitate
mare şi ca urmare a unei depozitări masive de substanţe minerale are loc reducerea de
volum a organului pulpar şi scăderea concomitentă a capacităţii de apărare a acestuia. Dacă
se adaugă acestor modificări procese inflamatorii evoluţia este rapidă spre necroză.
În general modificările regresive nu afectează teritoriul apical, astfel încât creşterea
rădăcinii rămâne posibilă.

1.2. Clasificarea pulpitelor

După criteriul clinic se clasifică în:
- pulpite acute;
- pulpite cronice.
După gradul de interesare al teritoriului pulpar:
- pulpite parţiale;
- pulpite totale.
După criteriul histopatologic:
- pulpite seroase;
- pulpite purulente.
În funcţie de simptomatologie:
- pulpite asimptomatice;
- pulpite simptomatice.
În funcţie de evoluţie:
- pulpite reversibile;
- pulpite ireversibile.
Datorită particularităţilor morfologice şi de structură ale pulpei la dinţii permanenţi
tineri sunt mai frecvente formele asimptomatice şi reversibile. De asemenea unele din
formele de pulpită ireversibile la adulţi sunt reversibile la copii. Pulpa radiculară rămâne
mult timp indemnă sau cel mult este sediul unor inflamaţii uşoare, iar în zona apicală se
continuă formarea rădăcinii.

1.3. Diagnosticul pulpitelor dinţilor permanenţi tineri

Examenul subiectiv
Simptomul comun tuturor formelor de pulpită este durerea. Ea poate lipsi în formele
asimptomatice, chiar dacă modificările inflamatorii sunt prezente. Când pacientul acuză
prezenţa acestui simptom va trebui apreciat: caracterul durerii (provocată sau spontană),
durata, vechimea (poate oferii informaţii asupra întinderii modificărilor), intensitatea, tipul
durerii (lancinant sau pulsatil), dacă iradiază sau nu.
În pulpitele dinţilor permanenţi tineri, apexul fiind larg deschis şi reţeaua vasculară
bogată, anastomozele arterio-venoase nu permit creşteri mari ale presiunii intrapulpare, de
aceea intensitatea durerii va fi mai redusă.
De asemenea mecanismele psihologice de percepere şi diferenţiere a sensibilităţii
dureroase sunt diferite la copii, aceştia având dificultăţi în descrierea durerii.
Examenul obiectiv
Palparea cu sonda trebuie făcută uşor, pentru a nu accentua simptomatologia, fapt ce
ar putea modifica răspunsul copilului. Se evidenţiază:
- profunzimea cavităţii carioase;
- volumul şi calitatea obturaţiei (când aceasta există);
- aspectul dentinei alterate;
- existenţa unei deschideri a camerei pulpare;
- sensibilitatea pulpei descoperite;
- aspectul sângerării pulpare (o culoare roşie deschisă indică o pulpită acută, iar o
culoare închisă o pulpită cronică);
- prezenţa picăturii de puroi - indică o pulpită purulentă;
- prezenţa ulceraţiei sau polipului pulpar - în pulpitele cronice deschise.
Percuţia în ax este negativă în pulpitele parţiale şi pozitivă în cele totale, indicând
trecerea de la fazele coronare la cele radiculare, cu o eventuală interesare a teritoriului
periapical.
Testele de vitalitate termice şi electrice sunt de valoare limitată din cauza variatelor
răspunsuri, rădăcina fiind în creştere. De asemenea, răspunsuri eronate pot veni şi din cauza
incapacităţii copilului de a înţelege şi comunica sau din cauza anxietăţii sale. În consecinţă,
majoritatea diagnosticelor sunt puse pe seama semnelor clinice şi a examenului radiologic.
Studii numeroase au raportat lipsa de încredere în testele electrice, atunci când vine
vorba despre dinţi cu rădăcina în formare şi apexul deschis. Este posibil să obţinem un
răspuns fals pozitiv în cazul necrozei de lichefacţie. Testele de vitalitate electrice şi termice
nu pot fi folosite în cazul producerii unui traumatism, ele neoferind un răspuns nici după
restabilirea circulaţiei.
Fluxmetria Laser Doppler s-a dovedit de încredere pentru testarea vitalităţii pulpare
(Sigurdsson A., 2003), dar trebuie asociată unui alt test. Ea are şi un minus important,
transmisia luminei laser interferează cu pigmentul din sânge, în cazul în care avem de testat
un dinte care şi-a modificat culoarea, situaţie des întâlnită. De asemenea, acest dispozitiv nu a
fost proiectat pentru examinarea de rutină, având şi un cost foarte ridicat.
Testele termice cu gheaţă şi clorură de etil s-au dovedit de valoare limitată, folosirea
zăpezii carbonice dând satisfacţie aproape de 100%, chiar şi când apexurile erau deschise.
Testele termice la cald sunt nevalide, din cauza răspunsurilor inconstante şi sunt rar folosite
la dinţi cu apexul în dezvoltare.
Examenul radiologic şi interpretarea lui sunt elemente cheie în diagnosticul patologiei
pulpare a dinţilor permanenţi tineri. Radiografiile periapicale de bună calitate sunt folosite
pentru a evalua gradul de dezvoltare a rădăcinii, rarefierile osoase sau gradul de resorbţie al
rădăcinii.
După producerea traumatismelor, radiografiile sunt de mare ajutor pentru a vedea
eventualele deplasări dentare, fracturi osoase, radiculare sau prezenţa de corpi străini.
La nivelul dinţilor posteriori, radiografiile cu film muşcat sunt utile, pentru a
descoperi carii în apropierea camerei pulpare, calitatea obturaţiilor şi tratamente endodontice
anterioare.

1.4. Tratamentul inflamaţiei pulpare a dinților permanenți tineri

Obiectivul major urmărit în tratamentul pulpitelor dinţilor permanenţi în perioada de
creştere îl constituie asigurarea condiţiilor pentru continuarea formării rădăcinii. De aceea se
impune folosirea aproape în exclusivitate a tehnicilor vitale reprezentate de:
▪ conservarea pulpei în totalitate prin coafaj indirect sau direct;
▪ pulpotomia;
▪ pulpectomia parţială.
Aceste metode de tratament se aleg în funcţie de stadiul de dezvoltare radiculară şi de
gradul de afectare pulpară, putând constitui rezolvări definitive sau temporare până la
terminarea creşterii rădăcinii.

1.4.1. Coafajul indirect

Indicaţii:
- carii profunde fără semne de suferinţă pulpară (coafajul indirect într-un timp);
- hiperemia pulpară (coafajul indirect într-un timp);
- pulpita parţială seroasă (coafajul indirect în doi timpi).

Coafajul indirect în doi timpi

În primul timp:
- se realizează exereza dentinei alterate;
- se pregăteşte cavitatea după regulile cunoscute în funcţie de clasă (la nevoie sub
anestezie);
- după izolare se face toaleta cavității;
- se combate durerea şi infecţia printr-un pansament cu un preparat pe bază de
hidrocortizon şi antibiotice, care se aplică pentru 24-48 de ore sub o obturaţie
provizorie.
În al doilea timp:
- se izolează dintele;
- se îndepărtează obturaţia provizorie;
- se îndepărtează pansamentul cu antibiotice;
- se face toaleta cavităţii cu ser fiziologic;
- se usucă cu jet de aer cald fără presiune;
- se aplică substanţa de coafaj pe bază de hidroxid de calciu, obturaţia de bază şi
obturaţia de durată dacă dintele este asimptomatic.
Monitorizarea clinică și radiologică se face timp de cel puțin 6-8 săptămâni și are ca scop
depistarea unor posibile complicații pulpare sau periapicale.

1.4.2. Coafajul direct

Indicaţii:
- deschiderile accidentale ale camerei pulpare, când stadiul pulpitei nu a depăşit forma
de pulpită seroasă parţială (coafajul direct în doi timpi).
 Tehnica:
În primul timp:
- se izolează dintele (este foarte importantă păstrarea unor condiţii de asepsie şi
antisepsie pe tot parcursul tratamentului);
- se face hemostaza evitând folosirea unor substanţe iritante pentru pulpă;
- se aplică la nivelul deschiderii camerei pulpare pansament cu un preparat pe bază de
hidrocortizon şi antibiotice, pentru 24-48 de ore sub o obturaţie provizorie.
În al doilea timp:
- se izolează dintele;
- se îndepărtează obturaţia provizorie;
- se îndepărtează pansamentul cu antibiotice;
- se face toaleta cavităţii cu ser fiziologic;
- se usucă cu jet de aer cald fără presiune;
- se aplică la nivelul deschiderii şi pe toată baza cavităţii a unui preparat de hidroxid de
calciu cu priză rapidă, obturaţia de bază şi obturaţia de durată în aceeaşi şedinţă dacă
dintele este asimptomatic.
Este necesar un control periodic cu efectuarea testelor de vitalitate şi a unui examen
radiologic. Dacă examenul radiologic evidenţiază continuarea formării rădăcinii înseamnă că
metoda de tratament aplicată a fost eficientă.

1.4.3. Pulpotomia (amputaţia) vitală

Indicaţii:
- în pulpitele acute şi cronice ale dinţilor permanenţi în perioada de creştere, ca metodă
de elecţie, deoarece permite conservarea vitală a pulpei radiculare.
Tehnica:
- anestezie de preferat plexală;
- îndepărtarea parţială a dentinei alterate;
- spălarea cu apă folosind spray-ul de apă al unitului dentar;
- crearea câmpului operator prin izolarea dintelui şi badijonarea acestuia şi a dinţilor
vecini cu alcool iodat (de câte ori este posibil se indică izolarea cu digă);
- îndepărtarea în totalitate a dentinei alterate;
- îndepărtarea în totalitate a tavanului camerei pulpare cu instrumentar rotativ la turaţie
convenţională cu freze cilindrice corespunzătoare;
- se controlează îndepărtarea tavanului pulpar cu sonda dinspre podeaua camerei
pulpare spre tavan pe toţi pereţii;
- excizia şi exereza pulpei coronare cu excavatoare bine ascuţite şi instrumentar rotativ
(freze sferice mari);
- hemostaza se realizează cu bulete sterile uşor umectate în soluţii hemostatice,
nenocive pentru pulpa radiculară aplicate cu uşoară presiune pe orificiul de intrare în
canalul radicular. Nu se recomandă exercitarea de presiuni cu buleta uscată, deoarece
se poate mobiliza cheagul format;
- spălarea cu ser fiziologic, soluţii de hidroxid de calciu urmată de tamponament uşor
cu bulete sterile;
- aplicarea peste bontul radicular şi pe podeaua camerei pulpare a pastei pe bază de
hidroxid de calciu cu priză rapidă;
- aplicarea unei baze de ciment;
- aplicarea obturaţiei definitive;
Pacientul va fi dispensarizat şi i se vor efectua controale clinice şi radiologice
repetate, până la formarea rădăcinii.
 1.4.4. Pulpectomia vitală parţială
Indicaţii:
- pulpitele totale ale dinţilor permanenţi tineri;
- în eşecuri după amputaţia vitală.
Timpi operatori:
- ablaţia sub anestezie a pulpei coronare şi evidenţierea orificiilor canalelor radiculare;
- amputarea şi îndepărtarea unei părţi din pulpa radiculară, cu asigurarea unei calităţi
corespunzătoare plăgii restante, a hemostazei;
- obturaţia cu un material biostimulator a porţiunii de canal rămasă liberă;
- control clinic şi radiologic pentru aprecierea dezvoltării rădăcinii.
Particularităţile pulpectomiei la dinţii permanenţi în perioada de creştere:
- dimensiunea bontului pulpar poate fi mai mare de 1-2 mm putând merge până la 6-8
mm;
- pentru a evita traumatizarea filetului pulpar restant se vor folosi în cursul
tratamentului mecanic de canal ace fără vârf;
- obturaţia de canal se realizează cu preparate pe bază de hidroxid de calciu, singurele
capabile să formeze în zona apicală un dop de ţesut dur, urmată de depunerea de
cement şi să realizeze astfel o obturaţie biologică a canalului. Deoarece hidroxidul de
calciu se resoarbe cu uşurinţă el trebuie reînnoit frecvent, aproximativ odată la trei
luni.
După terminarea creşterii rădăcinii, care în general se desfăşoară mai încet decât la un
dinte neafectat, toate tratamentele se vor relua şi canalul se va obtura în întregime cu
materiale neresorbabile.

1.4.5. Apexogeneza
Este metoda terapeutică, prin care cu ajutorul tehnicilor descrise anterior (coafaje,
pulpotomii, pulpectomia parțială), se urmărește menținerea vitalității pulpare, cel puțin în
zona apicală, pentru a permite continuarea creșterii rădăcinii și închiderea apexului la dinții
permaneți imaturi.
Se indică la dinții permanenți imaturi la care pulpa este total sau parțial vitală.
Succesul metodei este evidențiat clinic și radiologic prin:
✓ absența simptomatologiei subiective (a durerii spontane)
✓ absența durerii la percuție în ax
✓ absența modificărilor osoase sau la nivelul părților moi (radiotransparență,
fistule)
✓ continuarea formării rădăcinii și închiderea completă a zonei apicale
Prognosticul apexogenezei este favorabil atunci când rezultatul final este o rădăcină
normală în dimensiune și formă, cu un apex închis.
Când creștera radiculară s-a terminat (pereții limitanți ai apexului au ajuns
convergenți, edificând treimea apicală) se pot efectua obturații canalare ermetice, cu paste
neresorbabile și conuri de gutapercă.