Caria complicată a dinților temporari

Este o afecțiune frecventă și se explică prin:

 apariția precoce a procesului carios
 evoluția rapidă în profunzime, datorită particularităților
structurale ale dinților temporari
 neglijarea tratamentului cariei simple, datorită concepției greșite
că " acești dinți și așa se schimbă ".
Etiologie:
Factorilor enumerați anterior li se mai pot adăuga iritațiile
chimice, termice, mecanice, bacteriene, produse în timpul
tratamentelor stomatologice cum ar fi:
 folosirea nerațională a turbinei;
 frezaj neîntrerupt;
 folosirea H2O2, alcoolului, în cavitățile profunde;
 uscarea excesivă;
 folosirea unor materiale de obturație de tipul cimenturilor,
silico- cimenturilor, compozitelor și chiar amalgame, fără o
protecție a pulpei;
 neobservarea unor micro deschideri accidentale;
 traumatismele (microtraumatismele cronice) sau accidente
traumatice (frecvente la incisivi).
În ordinea interesării în procesul inflamator sunt : molarul I
inferior, molarul II inferior, molarul I superior.
Caria complicată se manifestă sub formă de pulpită sau
gangrenă.
Pulpita dinților temporari
Inflamația pulpei dentare apare după unii autori, în momentul în
care procesul carios depășește joncțiunea amelo-dentinară. În cariile
profunde pare a fi un element constant, datorită modificărilor
regresive ale pulpei dinților temporari și procesului de rizaliză. Apar
procese involutive și degenerative pentru elementele celulare și
vasculare, în timp ce procesele hiperplazice interesează elementul
fibrilar. Activitatea tisulară, potențialul de apărare și capacitatea
reparatorie scad. Producerea de dentină de reacție este diminuată, în
schimb calcifierile și obliterarea canaliculelor dentinare pot fi
stimulate.
Etapele inflamației acute sunt parcurse extrem de rapid, procesele
difuzează din pulpa coronară în cea radiculară, încât întreg teritoriul
pulpar poate fi sediul unor micro abcese.
Rizaliza oferă în schimb, o zonă largă apicală, cu potențial
compensator pentru procesele congestive, crescând posibilitatea
cronicizării inflamației.
1. Forme clinice
Din formele cunoscute la dinții permanenți și anume:
 hiperemia pulpară
 pulpita acută seroasă sau purulentă parțială sau totală
 pulpita cronică cu camera pulpară închisă sau deschisă
(ulceroasă sau polipoasă), a dinții temporari sunt frecvente
pulpitele acute purulente și pulpitele cronice cu camera
pulpara închisa sau deschisăl. Este greu să credem că formele
acute, hiperemie sau pulpită seroasă, lipsesc, dar evoluția rapidă
a acestora, cu trecerea de la o etapă la alta chiar în decurs de
câteva ore, fac ca aceste forme să fie foarte rar surprinse în
cadrul consultațiilor.
Nu trebuie uitat rolul pe care îl are vârsta dentară în apariția unui
anumit tip de inflamație pulpară. La vârstele mici, la dinții cu rădăcina
formată, sunt mai frecvente formele acute, în care sunt mobilizate
toate capacitățile de apărare ale pulpei, dar care se epuizează rapid și
se ajunge frecvent la necroză. În perioada de resorbție radiculară se
observă mai frecvent formele cronice, deoarece elementul celular
diminuă în favoarea celui fibrilar, apar bariere de substanță dură,
astfel că gradul de reactivitate scade dar concomitent și
permeabilitatea la agenții nocivi.
Diagnosticul pulpitelor dinților temporari este dificil deoarece:
 durerea, simptomul comun subiectiv pe care pacientul îl descrie,
și poate fi observată din aspectul facial sau emoțional, are la
copii caractere particulare;
 fenomenele involutive ale dintelui temporar determină și o
atrofie a elementului nervos, ceea ce face ca durerea să nu fie
atât de puternică;
 unele din formele clinice, cum sunt hiperemia pulpară, pulpitele
cronice, pot determina cel mult o jenă sau durere la masticație;
 în pulpitele seroase durerea provocată sau spontană poate să fie
importantă, dar este de scurtă durată;
 copii nu pot da informații cu privire la intensitatea, durata,
caracterul durerii, de obicei acești copii sunt aduși obosiți,
speriați, după o durere nocturnă, indicând o zonă dureroasă pe
partea dreaptă sau stângă, mai rar putând preciza dacă este vorba
de arcada superioară sau inferioară.
Diagnostic diferențial
Ȋntr-o astfel de situație se impune diagnosticul diferențial al durerii
din pulpită cu durerea din:
 parodontita apicală acută
 parodontita marginală
 pericoronarita
 amigdalită
 otită
 durere simulată
lucru extrem de dificil pe baza datelor anamnestice.
Dacă durerea este de dată recentă este mai probabil o pulpită.
Precizarea dintelui afectat este simplă în cazul unei leziuni izolate
și mai dificilă în prezenţa mai multor dinți afectați pe aceeași
hemiarcadă. Bănuim atunci, dintele cel mai predispus sau cu o carie
mai profundă. Un semn indirect îl constituie prezenţa unei congestii
gingivale la nivelul dintelui afectat.
Testele de vitalitate nu sunt concludente la copii.
Examenul radiologie poate furniza relații privind grosimea stratului
de dentină, aspectul camerei pulpare și lipsa modificărilor peri și
interradiculare.
Dacă nu putem preciza diagnosticul va trebui să facem aprecierea
directă a stării pulpare, după gradul de sensibilitate și sângerare. Nu
trebuie să uităm că modificările histologice sunt totdeauna mai
avansate decât manifestările clinice.
Sindromul de sept
Poate imita o pulpită, de aceea trebuie cunoscut și luat în
considerare în diagnosticul diferențial. El se datorează unei
compresiuni septale, determinată de tasarea alimentelor în spațiul
interdentar, mai ales în prezenţa unor carii proximale, dar poate apare
și in cazul unor dinți indemni de carie sau a unor dinți cu necroză
pulpară.
Subiectiv : durere spontană, vie, localizată între doi dinți, de la
nivelul unei hemiarcade , exacerbată în timpul mesei și care cedează
la antialgice.
Obiectiv : prezenţa unor carii proximale, de obicei la nivelul
molarilor temporari. Papila este congestionată, edemaţiată, dureroasă.
Pentru precizarea diagnosticului este absolut necesară aprecierea stării
pulpei.
Dacă se exclude suferința pulpară, eliberarea zonei
interproximale pentru asigurarea igienei și auto întreținerii,
tratamentul papilitei și cariilor proximale, duc la dispariția durerii.
 Pulpita acută purulentă
Subiectiv : durere spontană cu caracter pulsatil, de durată mai
lungă, mai difuză.
Obiectiv : carie profundă cu dentină ramolită abundentă, la
îndepărtarea căreia camera pulpară se deschide cu ușurință,
evidențiindu-se o picătură de puroi, urmată de sângerare și cedarea
durerii.

Pulpita cronică cu camera pulpară închisă

Poate evolua asimptomatic sau cu semne discrete dureroase. Este
prezentă de obicei în cazul obturațiilor voluminoase.

Pulpita cronică ulceroasă

Subiectiv : sensibilitatea la masticație, datorită presiunii resturilor
alimentare care pot să umple cavitatea carioasă.
Obiectiv: camera pulpară este deschisă și apare durerea și
sângerarea la palpare. De obicei ulcerația delimitează pulpa
radiculară vie și capabilă de apărare, de pulpa coronară necrozată.

Pulpita cronică polipoasă sau granulomatoasă

Este caracteristică dinților temporari, pulpa reacționând prin
formare de țesut de granulație.
Subiectiv: jenă la masticație, sângerate.
Obiectiv : camera pulpară larg deschisă, conține un polip format din
țesut de granulație. lax, bine vascularizat, roșu la culoare, detașabil și
câre sângerează abundent la atingere. Polipul poate fi acoperit de un
țesut epitelial sau fibros. în profunzime pulpa își păstrează vitalitatea.
Polipul pulpar trebuie diferențiat de polipul gingival, frecvent în
cariile proximale. Urmărirea locului de inserție elucidează situația. De
asemeni trebuie diferențiat de țesutul de granulație din spațiul
interradicular, consecutiv proceselor de gangrenă complicată.

2. Tratament
Vizează în primul rând combaterea durerii. Aceasta diminuă odată
cu deschiderea camerei pulpare și cedează la aplicarea unui
pansament calmant. Se aplică o buletă de vată îmbibată în soluție de
dentocalmin, în cavitatea pregătită sumar, peste ea se aplică o buletă
de vată uscată și se închide fără presiune cu un material de obturație
provizorie. Se lasă până a doua zi, când copilul odihnit și mai puțin
timorat, se va prezenta pentru continuarea tratamentului. Combaterea
durerii poate fi realizată în aceeași ședință, în paralel cu tratamentul
pulpitei.
Tratamentul va trebui să îndeplinească anumite condiții:
 să nu influențeze rizaliza,
 să asigure reluarea funcțiilor dintelui respectiv,
 să asigure menținerea sa pe arcadă până la înlocuirea fiziologică.
Ca și pentru dinții permanenți se pot folosi tehnici de conservare
totală sau parțială a organului pulpar, de amputație sau extirpare,
vitale sau devitale.
Spre deosebire de dinții permanenți tehnicile de conservare totală
sau parțială a pulpei dentare au o indicație mult mai restrânsă la dinții
temporari și numai în cazurile în care procesul inflamator cu extindere
limitată poate fi considerat reversibil, nu a provocat simptome
subiective și dintele este tânăr (faza I-a).
Coafajul indirect
Este o tehnică ce urmărește conservarea vitalității organului pulpar,
în cazurile de carii profunde, cu fenomene inflamatorii pulpare
limitate si reversibile, numai la dinții temporari cu rădăcina în
formare. Se aplica dinților temporari cu carii profunde în cazul în care
îndepărtarea în totalitate a procesului carios ar duce la deschiderea
camerei pulpare. Vizează stimularea proceselor de vindecare și
reparatorii prin depunerea dentinei de reacție. Se folosesc materiale
biocompatibile de tipul hidroxidului de calciu cu priză rapidă (Dycal,
Procal,Kerrlife) peste care se aplică obturații de eugenat sau
glassionomer pentru prevenirea micro infiltrațiilor deoarece este
cunoscut gradul crescut de solubilitate al hidroxidului de calciu.
Literatura de specialitate precizează că nu este necesar să
reintervenim pentru îndepărtarea țesuturilor alterate atâta timp cât
dintele rămâne protejat prin obturație de mediul bacterian oral,
dentina de reacție va proteja pulpa dentară. Reușita tratamentului este
validată prin lipsa sensibilității sau durerii post-tratament.
Coafajul direct
Este indicat pentru dinții temporari numai în deschiderile
accidentale, la dinți cu rădăcina în formare, fără simptomatologie
subiectivă de suferință pulpară. Deschiderea trebuie să fie
punctiformă, culoarea cornului pulpar roșie deschisă, dentina
sănătoasă în restul cavității dintele să fi fost izolat de mediul salivar.
Ca tehnică de realizare : se menține izolarea, se spală cavitatea cu ser
fiziologic steril, se usucă cu bulete sterile. Se aplică substanța de
coafaj, un preparat de hidroxid de calciu cu priză rapidă, bază și
obturația definitivă în aceeași ședință. Pacientul se ține sub control.
Amputația vitală (pulpotomia)
Este indicată în deschiderile accidentale, în care deschiderea este mai
mare sau a pătruns salivă, cât şi în toate tipurile de pulpite parţiale
(coronare). Necesită anestezie şi condiţii perfecte de izolare şi asepsie.
Tehnica este simplă, cuprinzând următorii timpi:
• pregătirea minuţioasă a cavităţii carioase;
• deschiderea camerei pulpare;
• îndepărtarea pulpei coronare;
• hemostaza ;
 • coafarea bonturilor radiculare cu preparate de hidroxid de calciu
cu priză rapidă(Academia Americană de Stomatologie
Pediatrică-AAPD recomandă utilizarea formocrezolului sau
Mineral trioxide aggregate- MTA în detrimentul hidroxidului de
Calciu) ;
• aplicarea bazei de ciment;
• refacerea coronară cu obturaţia definitivă.
Rezultate favorabile se obțin în proporție de 20-30%. Insuccesele se
pot datora : unui diagnostic incorect de pulpită parțială, apariției
resorbției interne stimulată de hidroxidul de calciu, nerespectării
riguroase a asepsiei. Din aceste motive, se practică foarte mult și cu
succes, următoarea metodă : după extirparea pulpei coronare se aplică
în camera pulpară pentru cinci minute o buletă de vată îmbibată cu
soluție de formocrezol, după care se aplică o pastă formată din oxid
de zinc și părți egale de eugenol și formocrezol. Dacă nu se asigură
hemostaza pansamentul poate fi lăsat 24 ore, după care se aplică
pasta.
Formocrezolul în contact cu țesutul pulpar vital produce o zonă de
fixare rezistentă la autoliză și la invazia microbiană. în rest, pulpa
radiculară rămâne vitală, asigurând desfășurarea normală a procesului
de rizaliză.
Formula lui Buckley, autorul metodei, cuprinde formaldehidă
19%, crezol 35% într-un vehicul de 15% glicerină în apă. Se preferă
însă soluții diluate de formocrezol, cam 20% din concentrația
originală.
Extirparea vitală (pulpectomia)
Este indicată în pulpitele totale, la dinţii a căror rădăcină este
complet formată sau nesupusă rizalizei şi este metoda de elecţie
pentru monoradiculari.
Tehnica este mai complicată, timpul de execuţie îndelungat,
solicitând mult răbdarea copilului.
 Este obligatorie păstrarea unui câmp steril pe tot parcursul
execuţiei. Pot apare dificultăţi datorită morfologiei radiculare şi
trebuie respectată zona apicală, atât în timpul preparării canalelor cât
şi a obturaţiei, pentru a nu influenţa procesele fiziologice de rizaliză.
Este necesar examenul radiologic înainte şi după tratament.
Timpii de efectuare:
 anestezie;
 aplicarea rubber-damului(diga);
 pregătirea cavităţii;
 deschiderea camerei pulpare;
 ablaţia pulpei coronare;
 hemostaza;
 evidenţierea intrărilor în canale;
 extirparea pulpei radiculare cu ace de nerv;
 lărgirea canalelor (cu ace nr.l, 2, 3, lungimea canalelor trebuie
prestabilită şi marcată cu rondele de cauciuc pe ace);
 spălarea cu ser fiziologic steril sau clorhexidină fără presiune
pentru a evita trecerea dincolo de apex;
 uscarea cu meşe sau conuri de hârtie;
 obturarea canalelor cu ace Lentullo cu pastă Walkoff (oxid de
zinc şi soluţie Walkhoff), care este rezorbabilă. Nu se pun
conuri de gutapercă;
 obturarea canalelor se poate face și cu următoarele:pasta de zinc
oxid eugenol, paste pe bază de iodoform sau o combinație între
paste iodoformate si hidroxid de calciu;
 umplerea camerei pulpare cu aceeaşi pastă mai consistentă;
 aplicarea bazei de ciment;
 obturaţia definitivă.

Amputaţia devitală
Este foarte larg folosită la dinţii temporari .
 Indicaţia acestei metode de tratament cuprinde cariile profunde,
deschiderile accidentale, pulpitele parţiale, până la pulpitele totale,
dacă rădăcina este în curs de rizaliză. Metoda este simplă, durerea este
eliminată imediat, substanţa devitalizantă conţinând şi anestezic de
contact, tratamentul este fragmentat pe şedinţe scurte, suportate mai
uşor de copil.
Ȋn prima şedinţă se aplică substanţa devitalizantă, protejată de
un pansament provizoriu care să asigure o bună închidere marginală,
în următoarea şedinţă timpii sunt următorii:
-izolarea dintelui
-îndepărtarea pansamentului şi verificarea efectului
-definitivarea pregătirii cavităţii
-deschiderea camerei pulpare, îndepărtând plafonul cu o freză
cilindrică, pornind de la nivelul deschiderii cornului pulpar, în aşa fel
încât camera să se continue cu pereţii cavităţii
-ablaţia pulpei coronare cu escavatorul sau cu o freză globulară
-spălarea cu ser fiziologic, apă oxigenată 3%
-uscarea cu bulete sterile şi aer
-aplicarea pastei mumifiante (triopasta Gysi)
-baza de ciment
-obturaţia definitivă în aceeaşi şedinţă sau într-o şedinţă următoare.
Dacă se menţine o oarecare sensibilitate pulpară, sângerare sau a
pătruns salivă, se recomandă aplicarea unui pansament cu soluţie
Walkhoff pentru 2-3 zile.
Extirparea devitală
Este indicată în cazul pulpitelor totale la dinţii temporari tineri, cu
rădăcina complet formată sau la dinţii temporari maturi cu rădăcina
nerezorbită.
 Datorită problemelor de diagnostic în cazul pulpitelor, metoda
poate fi aplicată, cu mai mult succes decât amputaţia vitală, în toate
tipurile de pulpită, chiar şi la dinţii cu rizaliză, dar la care 2/3 din
rădăcină să fie prezentă. Este indicată la monoradiculari şi la dinţii
temporari persistenţi. Practic, după efectuarea pulpotomiei, se
continuă cu extirparea filetelor radiculare şi evidarea conţinutului
canalului radicular, pe aproximativ 2/3 din lungime, pentru a evita
traumatizarea zonei apicale. Lărgirea canalelor se face cu ace până la
nr. 3. Chiar dacă se reduce numai parţial conţinutul canalelor
radiculare, şansele de succes sunt mai mari decât la pulpotomie.
Obturarea rădăcinii se va face cu o pastă rezorbabilă, obişnuit pastă
Walkof care nu este iritantă, aderă la pereţii radiculari, nu modifică
procesul de rizaliză.

Gangrena dinților temporari

Este un proces septic localizat în ţesuturile pulpare care şi-au
pierdut vitalitatea. Mortificarea aseptică este cunoscută ca necroză.
Flora microbiană participantă este atât aerobă cât şi anaerobă cu un
polimorfism accentuat, specific cavităţii bucale. Sunt prezente specii
de streptococ, stafilococ, neisseria, levuri. Pulpa dentară devine sediul
unor procese de fermentaţie şi putrefacţie care favorizează proteoliza
şi decalcifierea pereţilor radiculari, care devin la rândul lor sediul
infecţiei. Pulpa îşi pierde structura, se transformă într-o masă
neomogenă, fetidă.
Etiologie
 Cauza principală o reprezintă caria profundă cu deschiderea
camerei pulpare sau pulpitele netratate, mortificarea datorându-
se acţiunii directe a microbilor;
 Necrozele pulpare, consecutive unor tehnici neadecvate de
preparare a cavităţilor, folosirea unor materiale de obturaţie cu
acţiune toxică asupra pulpei, neprotejarea suficientă a organului
pulpar, etc;
  Invazia microbiană directă pe o pulpă sănătoasă în urma
traumatismelor care deschid camera pulpară;
 Calea retrogradă, este rară pentru dinţii temporari (traumatizarea
pachetului vasculo-nervos prin forţe ortodontice, pungi
parodontale).
Forme clinice.
Gangrena simplă, modificările sunt limitate la dinte, ţesuturile
parodontale apicale nefiind implicate. Ea reprezintă o etapă de scurtă
durată la dintele temporar.
Gangrena complicată, este forma frecvent întâlnită datorită
particularităţilor zonei apicale şi interradiculare a dinţilor temporari,
cum sunt:
 deschiderea apexului care se măreşte pe măsura instalării
procesului de rizaliză, rădăcina reluându-şi treptat forma
iniţială de trunchi de con, orientând deschiderea spre spaţiul
interradicular;
 prezenţa unor comunicări între rădăcini şi spaţiul
interradicular, determinate fie de rizalize atipice, fie de
procesul inflamator sau de prezenţa iniţială a unor canalicule
accesorii;
 structura osoasă laxă cu spaţii medulare largi;
 ţesut conjunctiv lax abundent.
Formele sub care sc manifestă complicaţiile sunt parodontita
apicală acută şi parodontita apicală cronică difuză.

A. Parodontita apicală acută

Procesul inflamator este difuz, cu tendinţă de generalizare rapidă,
datorită rezistenţei minime a ţesuturilor periodontale. Se extinde din
regiunea apicală în lungul rădăcinii, pe faţa ei internă spre bifurcaţic.
cuprinzând întreg spaţiul interradicular. Din această zonă exudatul
inflamator sau supuraţia evoluează spre suprafaţă, traversând osul şi
părţile moi cu multă uşurinţă.
Astfel fazele endoosoasă, subperiostală şi submucoasă, se succed
rapid imprimând un caracter benign evoluţiei. Deoarece acest drum
este parcurs direct, orizontal, exteriorizarea se face pentru molari la 2-
3 mm sub marginea gingivală (zonă ce corespunde bifurcaţiei), iar la
frontali la o distanţă ceva mai mare în apropierea zonei apicale. La
acest nivel poate apare o zonă de congestie, un abces sau o fistulă.
Examen Clinic:
Subiectiv - simptomul principal este durerea spontană, de
intensitate mare şi accentuată la atingerea dintelui. Copiii nu pot
descrie caracterul durerii şi nici senzaţia de egresiune a dintelui, dar
pot preciza dintele cauzal şi faptul că au mai avut dureri la acel dinte.
Această fază este însă scurtă şi pune problema diagnosticului
diferenţial cu durerea din pulpită, care este de dată mai recentă şi
dintele cauzal nu poate fi precizat; cu durerea din otită, amigdalită.
Sunt necesare pentru diferenţiere şi semnele obiective.
Obiectiv - se poate constata prezenţa unui proces carios, cu camera
pulpară deschisă sau închisă, dintele este sensibil la percuţie, dar
insensibil la sondarea camerei pulpare şi canalului radicular. Palparea
trebuie făcută cu sonda Miller, cu mare fineţe, pentru că la o mică
apăsare, copilul poate acuza durere datorită compresiunii parodontale,
fapt ce poate falsifica diagnosticul. Percuţia trebuie începută Ia dinţii
vecini, pentru a nu speria copilul şi a-i testa în plus corectitudinea
răspunsului.

Sunt puţine cazurile care se prezintă în această fază a evoluţiei

periapicale. De obicei, după o noapte de durere şi nesomn, apare
liniştea, infecţia depăşind bariera periostală (care este faza cea mai
dureroasă) şi în momentul prezentării nu durerea este pe prim plan, ci
pot fi congestia şi tumefacţia gingivală, vestibular sau lingual, edemul
de vecinătate, un abces colectat sau fistulizat.
 B. Parodontita apicală cronică difuză
Procesul inflamator poate lua iniţial această evoluţie sau poate
apare o cronicizare a unei forme acute. Difuziunea infecţiei duce la
resorbţia structurilor osoase şi înlocuirea lor cu ţesut de granulaţie.
Suprapunerea acestor modificări accelerează procesul de rizaliză şi
intercondiţionarea lor deschide drum larg infecţiei în osul alveolar,
putându-se ajunge la dispariţia totală a stratului osos care separă
dintele temporar de foliculul dintelui permanent de înlocuire.
Subiectiv - evoluţia poate fi asimptomatică sau cu dureri şterse.
Obiectiv - se evidenţiază de obicei prezenţa unei fistule, o zonă
congestivă de 4-5 mm cu ţesut de granulaţie, la 2-3 mm de marginea
gingivală. Aceste forme se pot însă acutiza determinând apariţia unor
abcese.
Uneori putem observa lipsa totală a peretelui osos vestibular pe
anumite zone, cu expunerea rădăcinilor. Se însoţesc frecvent de
adenite.
Examenul radiologic - evidenţiază resorbţia osoasă
interradiculară şi precizează extinderea procesului osteitic în grosimea
osului care separă mugurii dinţilor permanenţi.
Tratament
Deoarece parodontitele apicale acute constituie urgențe în
serviciile de stomatologie, se pune mai întâi problema rezolvării
durerii și a procesului inflamator.
Durerea cedează la drenajul endodontic. Acesta presupune
deschiderea largă a camerei pulpare, evidarea conținutului ei și a
canalului radicular, trepanarea apexului, lavaje largi cu soluții
dezinfectante (în amestec apă oxigenată și cloramină 2-3%). Dintele
rămâne deschis câteva zile, recomandându-se o igienă îngrijită.
În cazul unor abcese, drenajul endodontic va fi completat cu
incizii la nivelul de bombare maximă a colecției, sub anestezie locală.
Se indică antibioterapie numai dacă starea generală este alterată.
 În prezenţa unei fistule este indicat drenajul endodontic,
cauterizarea țesutului de granulație cu clorură de zinc 10% și
tratamentul de gangrenă în continuare.
Pentru tratamentul gangrenei se iau în considerare :
 mijloace conservative (tratament endodontic);
 extracția;
 măsuri de compromis.

1. Tratamentul endodontic
Este îngreunat de particularitățile dintelui temporar, de obicei în fază
de resorbție când apare procesul gangrenos.
Lungimea redusă a rădăcinii, lărgimea apexului, comunicările cu
spațiul interradicular, procesele difuze de osteită, constituie probleme
greu de depășit, pentru a ajunge la canale curate, uscate, sterile. În
același timp, trebuie asigurată și protecția foliculului dintelui de
înlocuire, de iritațiile infecțioase, mecanice și chimice.
O altă problemă este realizarea unei obturații etanșe, neiritante, care
să nu perturbe și mai mult rizaliza.
Indicația tratamentului conservativ trebuie să ia în considerare
existența câtorva condiții și anume:
-valoarea funcțională a dintelui și vârsta lui de înlocuire. Așa de
exemplu, incisivii având dimensiuni mezio-distale mai reduse decât
cei permanenți, nu au rol de menţinător de spațiu, de asemeni
înlocuirea lor se face mai devreme și în consecință, pe măsură ce se
apropie de vârsta de eliminare, problema unui tratament conservativ
nu mai vine în discuție. În schimb, dinții din zona de sprijin și în
special III și V au rol de menţinător de spațiu și se înlocuiesc târziu,
iar pierderile lor precoce au consecințe nefavorabile asupra dezvoltării
aparatului dento-maxilar, fapt ce impune necesitatea tratamentului
conservativ;
-gradul distrucției coronare: dacă distrucția coronară nu este prea
accentuată și morfologia dintelui poate fi refăcută prin obturație sau
mijloace speciale (inel, coroană de înveliș) se înclină spre tratament
conservativ;
-resorbția rădăcinii să nu fie prea accentuată, cel puţin 2/3 din
rădăcină să fie păstrate. Se impune aprecierea radiologică a lungimii
rădăcinii, deoarece vârsta dentară nu mai poate fi un criteriu sigur,
datorită rizalizei patologice;
-procesul osteitic să nu depășească spațiul interradicular, în acest
sens gangrena simplă oferă condițiile cele mai bune de tratament
endodontic;
-prezenţa fistulei este favorabilă, ea asigură posibilități de drenaj,
eliminând astfel exacerbările procesului inflamator, iar închiderea ei
reprezintă o garanție a reușitei terapeutice;
-starea generală a copilului trebuie să fie bună, de asemeni
colaborarea lui cu medicul;
-condiții socio-economice favorabile, pentru a putea respecta
programările în ședințe repetate.
Tratamentul endodontic in caz de gangrena a dinților temporari
are următorii timpi:
-tratament mecanic,
-chimic,
-obturația radiculară,
-refacerea coronară.
Tratamentul mecanic - are drept scop îndepărtarea
detritusurilor și a dentinei alterate de pe pereții canalului radicular.
Permeabilizarea canalelor dinților temporari nu este dificilă, ele sunt
accesibile și destul de largi față de aspectul subțire al rădăcinilor. în
majoritatea cazurilor apexul este interesat în procesul de rizaliză. Din
aceste motive lărgimea canalului poate determina împingerea cu
ușurință a resturilor infectate în regiunea periapicală, iritațiile
mecanice ale acestei zone pot favoriza dezvoltarea țesutului de
granulație, care va accelera rizaliza, va întreține secreția, deci greutăți
în uscarea și sterilizarea canalelor.
Pentru a evita aceste neajunsuri se fac anumite concesii alezajului,
utilizând ace până la numărul 4 cel mult și nu se atinge zona apicală,
cu riscul de a lăsa resturi infectate la acest nivel Tratamentul mecanic
se face în baie de cloramină și apă oxigenată.
Tratamentul chimic - are drept scop reducerea florei
microbiene. Datorită posibilităților mari de difuziune a substanțelor
antiseptice ne limităm doar Ia folosirea unor bulete îmbibate în soluţie
Walkhoff și aplicate numai în camera pulpară.
În prima ședință, dintele se deschide larg, se îndepărtează toate
resturile din camera pulpară, se fac spălături cu seringa fără presiune,
cu soluții slabe de H2O2 și cloramină 2%, sub aspirație continuă,
pentru a evita umplerea cavității bucale și gustul neplăcut ; se
evacuează conținutul canalelor cu ace tirnerf, apoi se lărgesc cu grijă
pentru a nu irita zona apicală, (lungimea canalului trebuie stabilită în
prealabil pe radiografii și marcată pe ac). Se izolează dintele, se
usucă, se lasă în camera pulpară pansamentul cu soluție Walkhoff sub
o obturație provizorie cu Citodur. Se avertizează părinții să
îndepărteze obturația dacă apare durerea,
În ședința a doua, la interval de câteva zile, dacă nu a apărut nici
o simptomatologie subiectivă sau obiectivă, tratamentul
medicamentos se repetă în condiții de asepsie.
Obturația radiculară - în cea de a treia ședință se poate trece
de obicei la obturația radiculară. Se îndepărtează pansamentul în
condiții de izolare corespunzătoare. Se verifică starea canalelor, dacă
secreția este redusă, semnele clinice dispărute, se usucă cu aer cald,
conuri de hârtie sterile, folosirea meșelor trebuie făcută cu mare grijă.
Se obturează cu pastă Walkhoff, cu ace Lentullo potrivite, fără conuri
de gutapercă.
 Obturația definitivă - se poate face în aceeași ședință sau
într-o ședință următoare. Se aplică o bază de ciment și obturație de
galssionomer sau compozit pentru molari și canini, obturație de
ciment sau compozit pentru incisivi. În funcție de gradul distrucției
coronare vin în considerare obturațiile cu inel sau coroanele de
înveliș.
Copilul se ține sub observație. Dacă nu apar plângeri
subiective, dacă radiologic constatăm stabilizarea procesului osteitic
și reducerea ritmului rizalizei înseamnă că tratamentul este reușit.
2. Extracția
Ar fi terapia cea mai sigură care ar putea rezolva atât durerea cât
și complicațiile ulterioare. Dacă dintele temporar este în preajma
înlocuirii fiziologice (1 - 1 1/2 ani înainte) consecințele
postextracţionale sunt reduse, dacă extracția se face mai repede
modificările pot fi importante și diverse:
 tulburări funcționale determinate de topografia dintelui extras
(fizionomice, fonetice, masticatorii);
 tulburări în dezvoltarea maxilarelor;
 tulburări în erupția dinților de înlocuire (erupții precoce cu dinți
insuficient mineralizați sau erupții întârziate când extracția este
făcută devreme, până la vârsta de 4 ani;
 migrări ale dinților vecini și antagoniști care favorizează apariția
unor dizarmonii dento-maxilare.
Toate acestea limitează indicațiile de extracție la situații în care :
• tratamentul conservativ nu are șanse (coroană distrusă, rădăcini
scurte, proces osteitic difuz);
• tratamentul conservativ a eșuat;
• abcese repetate;
• stare generală afectată (adenite, nefrite, afecțiuni reumatice,
cardiace) impune îndepărtarea focarului prin extracţie sub protecţie de
antibiotice;
• lipsa de colaborare a copilului și părinților.
3. Măsuri de compromis
În situațiile în care dintele îndeplinește condițiile pentru un
tratament conservativ, dar lipsește colaborarea pacientului (copii
fricoși, agitați, cu tulburări psihice) sau deși ar fi indicată extracția
urmată de aplicarea unor proteze infantile, nu există garanția purtării
lor se poate lăsa dintele deschis larg cu recomandarea asigurării unor
condiții de igienă corespunzătoare.
Gangrena dinților temporari și boala de focar
În ceea ce privește rolul dinților temporari gangrenoși în boala de
focar, problema este discutabilă. Pe de o parte, există evidența clinică
a numărului mare de copii cu gangrene dentare, fără tulburări de ordin
general, pe de altă parte, nu poate fi exclusă ca posibilitate, fiind de
asemeni evidentă îmbunătățirea stării generale după extracția dinților
temporari gangrenoși. Situațiile trebuie individualizate, dar în orice
caz prezenţa de subfebrilități , artralgii, inapetență, la copii cu dinți
temporari gangrenoși, trebuie să atragă atenția atât a pediatrului cât și
a stomatologului și măsurile să fie luate de comun acord .
Consecințele gangrenei dinților temporari asupra dinților
permanenți de înlocuire:
-extinderea procesului inflamator în zona foliculului dintelui
permanent poate determina tulburări de mineralizare ale acestuia, mai
mult sau mai puțin grave;
-modificarea rizalizei, cu dispariția ritmicității și transformarea ei într-
un proces continuu și rapid , care duce la pierderea precoce a dintelui
temporar (3-4 ani mai repede) și întârzierea erupției dintelui
permanent;
-tulburări de ordine de erupție a dinților permanenți, cu erupție
precoce a unor dinți incomplet mineralizați, susceptibili la carie;
-fenomenele de rizaliză nu rămân cantonate în zona apicală ci se
extind pe suprafețele radiculare, subțiind rădăcinile și expunându-le la
fracturi. Resturile fracturate pot persista și modifica poziția de erupție
a dintelui permanent.