Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS 7
Totodată dintele permanent tânăr este caracterizat printr-o capacitate biologică crescută
datorită numeroaselor elemente celulare şi a vascularizaţiei bogate. Aceştia constitute factori
favorabili reversibilităţii fenomenelor inflamatorii şi vindecării.
Cele trei cauze principale care generează modificări pulpare sunt caria dentară netratată,
manoperele terapeutice şi traumatismele. În general, modificările ce se pot produce în
structurile pulpare sunt de tip inflamator şi degenerativ.
1
VII.2. CLASIFICAREA INFLAMAȚIEI PULPARE
Au fost elaborate şi folosite mai multe clasificări iar cele mai importantedintre acestea sunt:
2
VII.3. FORME CLINICE ALE INFLAMAŢIILOR PULPEI DINŢILOR
IMATURI
Particularităţile morfofuncţionale ale organului pulpar tânăr (numeroase celule, vase şi puţine
fibre) duce la selecţionarea cu predilecţie a anumitor forme clinice. Astfel mai frecvente sunt
formele acute care reflectă o bună apărare a organului pulpar. Dintre pulpitele acute mai des
întâlnite sunt cele seroase şi în special, pulpita seroasă parţială.
Formele cronice, datorită aceloraşi particularităţi, au o frecvenţă mai mare la copii decât la
adulţi; forma de pulpită cronică închisă se înregistrează în special sub obturaţii voluminoase,
3
iar pulpita cronică deschisă este consecinţa leziunii carioase evolutive cu deschiderea camerei
pulpare, evoluţie mai rapidă la dintele tânăr decât la dintele adult.
Hiperemia pulpară
Histologic: modificările pulpare sunt reversibile, se depune dentină de iritatie.
Semne subiective: durere de dată recentă, de scurtă durată, provocată de excitanţii termici (în
general de rece). Durerea durează doar câteva minute după înlăturarea factorului cauzal
Semne obiective: leziune carioasă profundă, după îndepărtarea dentinei şi pregătirea cavităţii
prezintă dentină dură, normal colorată sau pigmentată.
Tratament: Coafaj direct, indirect
Amputatie vitala
Extirpare vitala
4
Semne obiective: Prezenţa unei carii profunde, dentină ramolită din abundenţă, după exereza
dentinei alterate camera pulpară se deschide şi va apărea o picătura de puroi, urmată apoi de o
sângrare uşoara şi de calmarea durerii. Percuţia în ax negativă
Tratament: Extirpare vitala
5
VII.4. DIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR PULPARE
În stabilirea diagnosticului afecţiunilor pulpare sunt parcurse următoarele etape:
istoric general şi dentar (pulpar);
examen clinic subiectiv şi obiectiv (inspecţie, palpare);
examinarea directă a organului pulpar;
teste de vitalitate;
examen radiologic.
Tabelul VII -1 Diagnosticul clinic al pulpopatiilor dinţilor permanenţi tineri (Bratu E,2005)
6
dentină purulent
deasupra
pulpei
Pulpită cronică Deseori ± Prag de Frecvent Frecvent Pulpă -
ulceroasă lipsesc, sensibilitate insensibil insensibil descoperită
uneori crescut , se
sunt slabe, observă
de scurtă ulceraţia
durată
Pulpită cronică Puţine ± Prag de Frecvent Frecvent Pulpă -
granulomatoas sensibilitate insensibil insensibil descoperită
ă crescut cu polip
pulpar
7
Expunerea pulpei prin îndepărtarea dentinei afectate şi caracteristicile expunerii: mărimea
expunerii, vizualizarea pulpei şi importanţa sângerării sunt factori importanţi în diagnosticul
inflamaţiei în cariile complicate.
Caracterul sângerării:
Sângerarea abundentă la locul expunerii, cu sânge roşu, indică prezenţa unei inflamaţii
acute.
Sângerarea limitată cu sânge de culoare închisă reflectă modificări cronice, iar
eliminarea unei picături de puroi, urmată de secreţie sero-sangvinolentă, este semnul
unei pulpite purulente.
Examenul radiologic poate confirma sau infirma diagnosticul clinic. Este necesară o
radiografie exactă pentru aprecierea profunzimii cariei, grosimii stratului de dentină,
proximitatea leziunii de cameră pulpară neputând fi întotdeauna corect interpretată pe
radiografie. Adesea o barieră intactă de dentină secundară, evidentă pe radiografie, poate fi de
fapt perforată datorită calcifierii neregulate, iar pulpa subiacentă inflamată.
Resorbţiile interne nu sunt atât de frecvente ca şi la dinţii temporari iar resorbţii externe
patologice apar ca şi sechele ale traumatizării ligamentului parodontal (de ex. în avulsii).
Calcificările induse terapeutic (de ex. prin apexifîcare) pot fi uneori prea reduse pentru a putea
fi evidenţiate radiologic. În aceste cazuri, testarea clinică, deşi riscantă, este necesară pentru
confirmarea succesului terapeutic (formarea barierei calcificate).
Interpretarea evoluţiei complicaţiilor periapicale poate fi dificilă datorită apexului deschis,
precum şi confuziei cu elementele anatomice (canal mandibular, gaura mentonieră, canal
nazo-palatin), cu procesele patologice care îmbracă un caracter difuz la dintele definitiv tânăr
(Figura VII.1).
8
a. b.
Figura VII.1 Aspecte radiologice la dinţi permanenţi tineri cu pulpite:
a - lipsa continuităţii dentinei, mezial la nivelul lui 4.6 la o carie profundă cu inflamaţie
pulpară, b - aspecte radiologice asemănătoare în zona apicală a unor dinţi cu apexul deschis
(4.7) şi cu o parodontita apicală cronică granulomatoasă (4.6). Conturul net al alveolei
dintelui cu apexul în formare (4.7) este un element de diagnostic diferenţial.
(Sursa: Bratu E,2005; pg.268)
• coafajul indirect sau direct care conservă integral vitalitatea pulpei, bazându-se pe efectul
biostimulator al hidroxidului de calciu;
• pulpotomia parțială sau totală (amputația vitală) care conservă doar pulpa radiculară -
vie sau mumifiată;
9
• tratamentul corect al plăgii dentinare şi sigilarea canaliculelor dentinare;
• vindecarea ad integrum a inflamaţiei pulpare incipiente şi reversibile;
Indicații:
dinţii permanenţi tineri cu procese carioase profunde;
dinţi permanenţi tineri cu simptomatologie clinică de hiperemie pulpară sau pulpită
seroasă parţială.
Contraindicații:
pulpite purulente parţiale sau totale, pulpita seroasă totală, pulpite cronice;
afecţiuni generale debilizante care diminuează potenţialul de vindecare pulpară.
Tehnica de lucru:
1. anestezierea dintelui. Părerile în privinţa necesităţii anesteziei sunt împărţite. Unii
consideră că nu e necesară având în vedere că ţesuturile afectate sunt necrozate şi în
plus există riscul deschiderii camerei pulpare pe când alţii consideră că pentru
realizarea unui coafaj pulpar indirect corect este necesară îndepărtarea aproape în
totalitate a dentinei ramolite, ceea ce produce durere şi compromite colaborarea
ulterioară cu pacientul. Anestezierea se face ori de câte ori avem de-a face cu un
pacient dificil, cu un grad ridicat de sensibilitate.
2. izolarea perfectă a dintelui (deosebit de importantă pentru a nu contamina suplimentar
pulpa cu gemeni din salivă);
3. deschiderea leziunii carioase şi îndepărtarea dentinei ramolite de pe pereții cavității
până când aceștia sunt curaţi, cu excepţia peretelui parapulpar unde dentina ramolită
poate fi păstrată punctiform în dreptul cornului pulpar, dacă există riscul deschiderii
acestuia prin exereza sa. Pentru îndepărtarea dentinei ramolite de pe peretele
parapulpar se utilizează, cu atenție, piesa de mână la turație joasă cu freză mare rundă
sau cu un excavator mare.
4. toaleta plăgii dentinare cu soluţii sterile izotone (ser fiziologic, apă distilată, xilină/alt
anestezic) şi nu alcool sau alte substanțe iritante;
5. uscarea cu bulete carbonizate sau cu aer cald;
6. aplicarea unui strat subțire (aprox.1 mm) de hidroxid de calciu numai pe zonele
profunde ale peretelui parapulpar;
7. obturarea coroanei cu cimenturi de mare rezistenţă (CIS, FOZ, PCZ) care permit
monitorizarea dintelui pentru o perioadă mai lungă de timp (Figura VII.2, 3).
a. b. c.
10
Figura VII.2 Coafaj pulpar indirect: a. - Leziune carioasă ce progresează spre camera pulpară; dacă
s-ar îndepărta toată dentină ramolită s-ar deschide camera pulpară. b. - Se lasă un strat subţire de
dentină ramolită peste care se aplică un strat de hidroxid de calciu şi o obturaţie provizorie cu
cimenturi de mare rezistenţă. c. - La nivelul tavanului camerei pulpare se formează dentină de
reparaţie, dentină rămasă se sclerozează şi obturaţia provizorie se înlocuieşte cu o obturaţie
definitivă. (Sursa: Bratu E,2005; pg.270)
a. b. c.
d.
Figura VII.3 Coafaj pulpar indirect:
a.b. - Leziune carioasă ce progresează spre camera pulpară; dacă s-ar îndepărta toată dentină
ramolită s-ar deschide camera pulpară. c.d. - Se lasă un strat subţire de dentină ramolită peste care
se aplică un strat de hidroxid de calciu şi o obturaţie provizorie cu cimenturi de mare rezistenţă. d. -
obturaţia provizorie se înlocuieşte cu o obturaţie definitivă. (Sursa: Damle S.G.,2006:pg. 338)
Notă:
O perioadă de monitorizare de cel puțin 1 an este necesară după care se va face o evaluare a
stării pulpei, confirmată prin examen radiologic și teste de vitalitate.
În privinţa necesităţii unei a doua şedinţe, părerile sunt împărţite. Astfel, unii autori consideră
obligatorie îndepărtarea obturaţiei provizorii după o perioadă de 6-8 săptămâni, îndepărtarea
dentinei reziduale, verificarea formării de dentină terţiară şi aplicarea apoi a obturaţiei de
durată. Ei consideră că lăsând dentină ramolită pe peretele pulpar acesta se contaminează cu
germenii din salivă pătrunşi prin percolare şi favorizează apariţia recidivei la carie.
11
Alți autori consideră că, dacă tehnica s-a executat corect şi dacă după 1 an dintele nu prezintă
simptome de afectare pulpară, testele de vitalitate sunt pozitive şi se evidenţiază radiologic
depunerea de dentină de reparaţie precum şi lipsa semnelor de afectare periapicală sau a
furcaţiei, nu mai este necesară reintervenţia. Se consideră că adezivii dentinari şi materialele
moderne de restaurare coronară pot să sigileze suficient de bine dentina pentru a preveni
reinfectarea ei.
12
Tehnica de lucru:
1. anestezierea dintelui;
2. izolarea perfectă a câmpului operator pentru a preveni contaminarea bacteriană
deoarece prezenţa bacteriilor duce la scăderea ratei de succes a acestei tehnici. În caz
de contaminare sau dacă nu se întrunesc condiţiile prevăzute în indicaţii se poate
încerca realizarea unei pulpotomii parţiale după tehnica descrisă de Mejare şi Cvek
(Mejàre I și Cvek M. 1993) sau o terapie endodontică.
3. exereza dentinei ramolite de pe pereţii laterali ai cavităţii până în ţesut sănătos,
normal colorat, lucios, în final, cu instrumentarul de mână steril (excavator bine
ascuţit) se îndepărtează cât mai complet dentina ramolită de pe peretele parapulpar şi
se cuantifică expunerea pulpară din punct de vedere:
- dimensional - deschidere punctiformă de 1 -2 mm diametru;
- coloristic - pulpă vie, roşie;
- al sângerării - sângerare limitată, de culoare roşu viu;
4. spălarea cavităţii cu ser fiziologic sau apă distilată şi oprirea hemoragiei prin
comprimarea uşoară cu bulete sterile de vată;
5. tratamentul plăgii dentinare şi pulpare folosind preparate pe bază de hidroxid de
calciu sau Mineral Trioxid Agregat (MTA), precedate eventual de un pansament cu
antibiotice şi hidrocortizon pentru 24-48 de ore. Folosirea pastelor cu antibiotice şi
corticosteroizi (Ledermix) pentru suprimarea infecţiei şi inflamaţiei organului pulpar a
fost larg discutată în literatură. Se recomandă utilizarea Ledermix-ului ca măsură
temporară, de urgenţă, pentru atenuarea simptomatologiei înainte de pulpectomie -
etapa finală a tratamentului, odată cu încheierea perioadei de dezvoltare a dintelui
respectiv.
6. aplicarea fără presiune a obturaţiei terapeutice (CIS pentru o ănchidere marginală
mai bună sau ciment ZOE cu priză rapidă). (Figura VII.5)
a. b. c.
d. e. f.
Figura VII.5 Etapele coafajului pulpar direct:a. leziune carioasă ce deschide camera
pulpară, b. exereza dentinei ramolite de pe pereţii laterali ai cavităţii, c. tratamentul plăgii
13
dentinare şi pulpare, d.evaluare 6-8 săptămâni, e. oprirea evoluției prin formarea unei punți
de dentină neoformată, f. reconstituirea coronară definitivă. (Sursa: Damle S.G.,2006:pg. 339)
Eşecurile terapiei de conservare integrală a pulpei sunt în general consecinţa unor modificări
pulpare ireversibile neidentificate la începutul tratamentului sau datorită manoperelor
terapeutice neadecvate.
Notă:
Dacă expunerea pulpei este mai mare de 1mm sau hemostaza nu se poate realiza, se va trece
la următoarele tehnici de tratament.
a. b.
c.
Figura VII.6 Coafaj pulpar direct: a. - Leziune carioasă ce deschide camera pulpară. b. – Pe
orificiul de deschidere al camerei pulpare se aplică un strat de hidroxid de calciu şi o
obturaţie provizorie cu cimenturi de mare rezistenţă. c. – După 3 luni apare o punte de
dentină neoformată, care acoperă orificiul de deschidere a camerei pulpare, moment în care
se realizează reconstituirea coronară definitivă.
14
VII.5.3. PULPOTOMIA PARȚIALĂ SAU TOTALĂ (CORONARĂ) (AMPUTAȚIA
VITALĂ)
Definiție: Metoda terapeutică prin care se amputează parţial sau total pulpa coronară iar
bontul pulpar radicular vital este acoperit cu hidroxid de calciu sau alt material mumifiant
(formocrezol), care permite edificarea apexului în cele mai bune condiţii.
Indicaţii:
în expuneri pulpare mai mari de 2 mm sau mai vechi de 6 ore, cu inflamaţii pulpare
minime sau limitate numai în teritoriul pulpar;
eşecurile terapiei de conservare integrală a pulpei prin coafaje;
în toate formele de inflamaţie acută (hiperemie pulpară, pulpita seroasă parţială,
pulpita purulentă parţială);
pacientul prezintă durere provocată de agenți iritanți (pulpite reversibile) iar țesuturile
periapicale sunt normale
Contraindicaţii:
semne clinice sau radiologice de afectare în totalitate a pulpei (pulpita purulentă totală,
necroza, gangrena) sau afectare pulpo-parodontală;
pacienţi necooperanţi;
boli congenitale de inimă sau febra reumatoidă pentru a evita orice infecţie reziduală
posibilă, care este sursă de bacteremie;
afecţiuni generale debilizante care scad potenţialul de apărare şi regenerare;
15
Figura VII.7 Pulpotomia parţială (înaltă - tehnica lui Cvek): a. îndepărtarea cu grijă
coarnele pulpare infectate, cu excavatoare bine ascuțite sau freze globulare la turație redusă;
b. pe suprafaţa pulpară expusă se aplică hidroxid de calciu pur;c. restaurare coronară.
(Sursa: http://www.scribd.com/doc/20137477/apexificacion-y-apexogenesis; 15.08.2013 )
a. b. c.
Figura VII.8 a. Radiografie iniţială în care se evidenţiază expunerea carioasă a camerei
pulpare la nivelul molarului prim permanent, b. Radiografia după 6 luni. c. Radiografia după
2 ani în care se observă formarea dentinei de reparaţie. (Sursa: Bratu E,2005; pg.272)
2. Pulpotomia cu tricrezolformalină
Tricrezolformalină, medicamentul de elecţie pentru amputaţia coronară la dinţii temporari, a
fost indicată ca tratament de necesitate (de urgenţă) la dinţii permanenţi tineri cu pulpa parţial
vitală sau devitală, când terapia endodontică nu poate fi aplicată din motive psiho-sociale sau
economice.
16
La dinţii vitali trataţi prin această tehnică se constată o sensibilitate postoperatorie (24 ore)
care poate fi controlată cu analgezice.
Procedura este folosită ca o alternativă la extracţie şi nu substituie tratamentul endodontic
clasic. Această tehnica trebuie folosită doar ca o metodă de temporizare, de menţinere a
unor molari permanenţi pentru o perioadă limitată de timp pe arcadă.
Rolul Hidroxidului de calciu prin pH foarte alcalin (pH = 12) este de a produce la nivelul
ţesutului pulpar vital necroză de coagulare. Aceasta induce o uşoară iritaţie şi stimulează
pulpa să se apere şi să se regenereze. După reacţia vasculară şi infiamatorie urmează reacţia
de apărare caracterizată prin apariţia unei punţi de ţesut calcificat. (Figura VII.6c).
17
Figura VII.9. Pulpotomia vitală totală (cu hdroxid de calciu). (Sursa: Bratu E,2005; pg.273)
18
Figura VII.10. Particularităţile morfofuncţionale ale dinţilor permanenţi tineri (canale
radiculare largi, apex deschis, rădăcini scurte) comparativ cu un dinte permanent matur
(apex închis, pereți radiculari groși).(Sursa: http://www.scribd.com/doc/20137477/apexificacion-
y-apexogenesis; 15.08.2013 )
Tehnica de lucru:
1. până la extirparea pulpei radiculare, timpii oparatori sunt similari cu cei de la tehnica
pulpotomiei cu hidroxid de calciu;
2. toaleta şi hemostază
3. reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
4. amputarea parţială a pulpei radiculare se face la un nivel de secţiune de 6-8 mm şi se
realizează cu ace tirenerf secţionate orizontal pentru a nu smulge filetul pulpar
5. debridarea pulpei de pe pereţii radiculari până la nivelul secțiunii pulpei
6. se realizează irigaţii endocanalare cu ser fiziologic, apă oxigenată sau soluţie
hipoclorit de sodiu 0,5-2% pentru hemostază şi evacuarea cheagurilor şi resturilor de
dentină;
7. uscarea canalelor cu conuri de hârtie sau meşe uscate;
8. obturatie de canal cu substanțe biostimulatoare cu hidroxid de calciu pur sau în
amestec cu: pastă Walkhoff, ser fiziologic, apă distilata sau cu metilceluloza (Calxid)
sau cu acceleratori de priză (Sealapex, Dycal, Procal);
Materialul sub formă de pastă se introduce în canal cu acul Lentullo sau manual, încărcând un
ac burghiu prin rotaţie în pastă în sens orar şi depunerea materialului în canal prin rotaţie în
sens antiorar. Inconvenientul major al hidroxidului de calciu este resorbţia ceea ce necesită
reluarea obturării de canal din 3 în 3 luni până la creşterea completă a rădăcinii când se
realizează obturaţia clasică a canalelor radiculare.
9. obturatie provizorie și definitivă
10. control clinic si Rx periodic pană la realizarea apexogenezei
11. reintervenţie pentru pulectomie totală şi obturaţie definitivă de canal (ZOE
iodoformat, Sealapex etc)
19
dinte nedureros la masticație
fără mobilitate,
fără percuție în ax pozitivă
continuarea creșterii rădăcinii și închiderea apexului.
5. Apexogeneza
Definiție: Apexogeneza este metoda terapeutică prin care cu ajutorul tehnicilor descrise
anterior (coafaje, pulpotomii, pulpectomii parţiale) se urmăreşte menţinerea vitalităţii pulpare,
cel puţin în zona apicală, pentru a permite continuarea creşterii rădăcinii şi închiderea
apexului dinţilor permanenţi tineri. Se aplică la dinţii permanenţi tineri la care pulpa este total
sau parţial vitală.
Succesul metodei este evidenţiat clinic şi radiologie prin:
absenţa durerii spontane;
absenţa modificărilor de părţi moi sau osoase (fistule, radiotransparenţă);
absenţa durerii la percuţie axială;
continuarea formării rădăcinii şi închiderea completă a zonei apicale.
Prognosticul apexogenezei este favorabil, rezultatul final fiind o rădăcină şi un apex normal în
dimensiune, formă şi lungime (Figura VII.11.).
Figura VII.11. Prognosticul apexogenezei este favorabil, rezultatul final fiind o rădăcină şi
un apex normal, aspect radiologic.
Când creşterea radiculară s-a terminat, iar pereţii limitanţi ai apexului au ajuns convergenţi,
edificând treimea apicală, se poate trece la obturaţii radiculare ermetice, neresorbabile, cu
paste şi/sau con de gutapercă, prin tehnica condensării laterale sau verticale.
20