CURS 14

INFLAMAIA PULPAR LA DINII PERMANENI TINERI

Particularitile morfo-structurale i funcionale ale DPI (c.p. mare, dentin de
grosime mai mic i mai permeabil, particularitile pulpei)vezi curs 12 fac ca:
- DPI s fie mai vulnerabili la aciunea factorilor agresori
- imprim proceselor patologice pulpare anumite particulariti care conduc la
selecionarea cu predileacie a anumitor forme clinice (pulpite reversibile i cronice), a
anumitor complicaii (parodontite apicale acute) i a unor metode specifice de tratament
(pulpotomie parial vital, pulpectomie parial vital) .
Etiologie:
1. Caria netratat sau tratat incorect foarte frecvent
2. Traumatismele acute intense (iatrogene sau nu) frecvente
3. Traumatismele dento-parodontale frecvente
4. Traumatismele cronice (mici i repetate) frecvente
5. Parodontita marginal juvenil rare
6. Fore ortodontice prost dozate rare
Clasificarea formelor clinice
pe baza simptomatologiei
- pulpite asimptomatice (reversibile) care au simptomatolgie tears cu posibiliti de
vindecare. Caracterul de reversibilitate este marcat de existena durerii provocate cu
prelungirea durerii dup ncetarea stimulului, localizate;
- pulpite simptomatice (ireversibile): acute care au simptomatolgie cvazizgomotoas i
cronice, fr posibiliti de vindecare. La pulpitele acute (seroas total i purulent)
durerea este spontan i exacerbat la ageni fizici (n p.seroas la rece i n p.purulent la
cald), intens, de lung durat sau continu, difuz;
pe baza etiologiei
- caria care produce nti fenomene adaptative dentinare (depunerea de dentin sclerotic
i dentin teriar) i apoi modificri adaptative pulpare cu apariia de fenomene
inflamatorii cronice la care ulterior se supraadaug focare inflamatoare acute. Evoluia
este favorabil spre vindecare. Vindecarea frecvent nu se face prin restitutio ad integrum
ci prin zone de cicatrici pulpare;
- traumatismele cronice produc modificri pulpare degenerative lente scderea puterii
de aprare dar cu meninerea ndelungat a integritii apicale;
- traumatismele acute (iatrogene/fracturile) produc modificri pulpare acute pentru c
factorii agresori acioneaz rapid i brutal, frecvent tranzitorii i care cu vremea pot duce
la cronicizare
Particularitile pulpitelor la dinii permaneni imaturi
- evoluia favorabil a proceselor inflamatorii cu cantonarea ct mai spre coronar a
inflamaiei, un timp ndelungat, este asigurat de zona terminal a rdcinii cu
mare autonomie funcional i de capacitatea f. bun de aprare a pulpei tinere
- exist tendina ca poriunea apical a pulpei radiculare s rmn mult vreme
vital i s preia funciile restului pulpei (favorabil pt apexogenez)
- simptomatologia dureroas este mai atenuat dect la DPM (meninerea constant
a presiunii intrapulpare este asigurat de contactul larg al pulpei cu esutul

periapical - pasajul rapid al substanelor toxice i al lichidelor rezultate din

inflamaie)
- modificrile pulpare nu sunt omogene: coexistena a diferite forme clinice de
mbolnvire pulpar n acelai organ pulpar (formele acute se pot croniciza i cele
cronice pot favoriza apariia de focare acute)
- selecionarea anumitor forme clinice care reflect puterea bun de aprare (psp, p
cronice nchise sub obturaii mari sau deschise)
Diagnosticul
Diagnosticul la dinii permaneni tineri este destul de greu de stabilit. El se pune pe
baza coroborrii datelor din anamnez, examen subiectiv i obiectiv
- din anamnez (dureri n antecedente i condiiile de apariie);
- examenul subiectiv precizeaz caracterul durerii (spontan/provocat, ct dureaz
dup ncetarea excitantului, ce o exacerbeaz/calmeaz, iradiat/localizat,
caracterul pulsatil, lancinant, nepturi, fenomene nsoitoare (lcrimare). Copilul
mic nu poate preciza ntotdeauna aceste elemente datorit vrstei i a laturii
emoionale. Astfel durerea este tears sau exagerat, durata este imprecis,
uneori copilul poate preciza caracterul de spontan sau provocat (vezi la DT)
- durerea la pulpitele acute la DPI este de mai mare importan fa de cea de la DT
dar mai redus fa de cea de la DP maturi
- examenul obiectiv (inspecie, palpare, percuie) (vezi i la DT i LP)
Inspecia
- carie profund cu cantitate mare de dentin alterat de aspect umed
- fracturi coronare care deschid (penetrante) sau nu (nepenetrante) camera pulpar
- deschiderea camerei pulpare poate fi uneori observat (p cronice deschise
polipoase sau ulceroase)
- obturaii vechi/noi, corecte/defectuoase
- aspectul mucoasei, modificarea de culoare a dintelui
Palparea cu sonda:
- cantitate mare de dentin alterat, moale evaluat prin ptrunderea sondei cu
uurin
- obiectivarea orificiului de comunicare cu camera pulpar
- durerea la palparea pulpei cu sonda este mai mare sau mai mic n funcie de
gradul mbolnvirii pulpare dar i de reactivitatea copilului
- calitatea i cantitatea sngerrii la deschiderea camerei pulpare (rou deschis
limitat n pulpite seroase, rou nchis abundent in pulpite cronice)
- eliminare unei picturi de puroi n pulpitele purulente
- mobilitatea dintelui este verificat cu sonda n comparaie cu omologul sntos
pentru a evalua mobilitatea fiziologic datorat condiiei de dinte permanent
imatur cu rdcin scurt (mobilitate patologic n parodontitele apicale acute sau
cronice acutizate, luxaii, subluxaii, fracturi radiculare)
Percuia n ax:
Rspunsul este modificat de copil. Se ncepe cu vecinii, omologul.
- percuia n ax (+) sub form de jen n pulpitele acute totale (din cauza inflamaiei
de vecintate a parodoniului apical)
- percuia n ax () n pulpitele cronice i pulpitele pariale (coronare).
Teste complementare

Testele de vitalitate termice, electrice n general sunt incerte fiind subiective datorit
componentei emoionale. Totui n p seroase apare o hipersensibilitate iar in p cronice
sau purulente o hiposensibilitate.
Radiografia relev:
- gradul dezvoltrii radiculare
- spaiul periodontal i osul alveolar sunt nemodificate
- mrimea orificiului de deschidere a camerei pulpare
- resorbiile radiculare i degenerrile calcare sunt rare la DPI
Examinarea intraoperatorie direct a pulpei (la fel ca la DT)
Tratamentul
Obiectivele tratamentului:
- amendarea simptomatologiei dureroase
- restaurarea morfo-funcional a dintelui
- crearea condiiilor pentru cretere rdcinii i nchiderea apexului (apexogenez)
Apexogeneza este un termen histologic care descrie dezvoltarea fiziologic a
rdcinii i conformarea zonei ei terminale (nchiderea apexului). Formarea
apexului la dinii permaneni tineri, vitali poate fi obinut prin implementarea
metodelor de terapie pulpar vital (coafajele, pulpotomia parial, pulpotomia
cervical, pulpectomia parial). Toate aceste metode de tratament favorizeaz
apexogeneza la dinii imaturi. Din pcate termenul de apexogenez sugereaz mai
mult creterea poriunii terminale a rdcinii care este doar o parte din lungimea ei
total. n acest sens mai potrivit pare a fi termenul de maturogenez care descrie
mai bine procesul adic nu numai nchiderea apexului ci i alungirea i ngroarea
pereilor laterali cu producerea unei rdcini mai rezistente (pentru evitarea
fracturilor radiculare orizontale cervicale i a fracturilor verticale). Not: n
concluzie n apexogenez este necesar prezena unei cantiti de esut pulpar viu
pentru ca odontoblatii s mai poat depune dentin.
Selecionarea metodei de tratament:
- sunt selecionate doar metodele vitale de tratament pulpar
- sunt selecionate metodele de tratament pulpar care conserv ct mai mult din
pulp n corelaie cu tipul pulpitei: pulpite reversibile (coafaje sau pulpotomie
parial sau total); pulpite ireversibile (pulpectomia parial)
Particularitile metodelor de tratament selecionate:
- se folosesc metode de tratament blnde, netraumatizante mecanic, chimic, termic
cu folosirea de medicament nenocive pentru pulpa restant (preparate biologice)
- se folosesc anestezii fr vasoconstrictor care pot masca aspectul pulpei restante
(pulpotomie)
- se lucreaz n condiii perfect aseptice, cu instrumente noi, bine izolat, bine
iluminat (pentru a menaja pulpa care trebuie s fie pstrat).
Metode de tratament
1. Conservarea n totalitate a pulpei: coafajele (indirect, direct, natural)
Indicaii pentru aplicarea coafajelor:
- dini vitali
- dini cu inflamaii pulpare reversibile
- dini cu carii simple profunde cu deschiderea accidental a camerei pulpare

In cazul coafajelor naturale se reia exereza dentinei alterate dup 6-8 sptmni
dup ce s-a depus dentina de reparaie.
La dinii permaneni tineri este obligatoriu s fie ncercat terapia de conservare
total a pulpei (n cazul n care forma clinic de pulpit o permite) naintea practicrii
oricrei alte terapii endodontice deoarece pstrarea vitalitii ntregii pulpe crete
ansele realizrii apexogenezei (creterea rdcinii i nchiderea apexului).
Succesul este marcat de:
- meninerea vitalitii
- lipsa simptomelor dureroase
- lipsa sensibilitii la percuie
- lipsa modificrilor osoase i ale prilor moi
- lipsa mobilitii dentare patologice
- creterea rdcinii i nchiderea apexului.
2. Conservarea parial a pulpei
AMPUTAIE VITAL PARIAL (pulpotomie parial sau chiuretaj pulpar)
Definiie
Metod de tratament pulpar care presupune ndeprtarea unei pri din pulpa
coronar sub anestezie i acoperirea ei cu HC
Indicaii
- dini cu deschideri traumatice ale camerei pulpare (pulpectomia Cvek) prin
fracturi coronare penetrante mai vechi de 6 ore i orificiu de deschidere a camerei
pulpare de 1-2 mm, la care nu mai este indicat coafajul direct fr traumatisme ale
aparatului de suport al dintelui
- unii autori recomand efectuarea pulpotomiei pariale doar n cazul modificrilor
pulpare de tip hiperplazic (polip) strict localizate la orificiul de deschidere iar n
rest pulpa este normal
- dini cu eec dup coafaj direct
- deschideri ale camerei pulpare prin carie cu afectarea limitat a pulpei coronare
(greu de diagnosticat).
- Dac dup efectuarea pulpotomiei pariale, a hemostazei pulpa continu s
sngereze se face pulpotomie total.
Timpi operatori:
- anestezie fr VC
- izolare i toaleta cavitii
- lrgirea orificiului de deschidere al c. pulpare
- amputarea cornul pulpar expus la o adncime de 2 mm
- hemostaza
- uscare cu bulete sterile
- se aplic Ca (OH)2
- se acoper cu un material care s fie foarte etan (CIS, compozit in cap).
Tehnica de lucru: vezi LP 7
Evoluie
Semne de succes 70% : dinte nedureros, culoarea se pstreaz, dintele este
funcional, nu apar semne de iritare parodontal, rdcina i continu formarea, lipsa
mobilitii patologice

Semne de insucces: durere spontan i provocat de masticaie, dintele se

coloreaz n gri- ca semn de pierdere a vitalitii, mobilitate anormal
Avantajele pulpotomiei pariale:
- pstreaz o ct mai mare parte din pulp crescnd astfel potenialul reparator
al pulpei
- reduce hemoragia intraoperatorie
- reduce astfel posibilitatea calcificrii pulpare (Cvek)
Dac sngerarea continu se trece la pulpotomia total
AMPUTAIA VITAL TOTAL (pulpotomia total sau cervicala la
care se indeparteaza toata pulpa coronara).
Definiie: metod de tratament pulpar care const n ndeprtarea pulpei coronare sub
anestezie i pstrarea pulpei radiculare vii protejat de o past de amputaie
Indicaii
- DPI cu eecuri dup coafaje sau pulpotomie parial;
- DPI cu pulpit reversibil (coronar)
- pacieni sntoi care accept anestezia
Timpi operatori:
- anestezie plexal / troncular periferic fr vasoconstrictor
- EDA parial
- Izolare (diga, rulouri, aspirator)
- Toaleta dinilor vecini i ai dintelui n lucru
- EDA total
- ndeprtarea tavanului camerei pulpare
- Controlul ndeprtrii tavanului camerei pulpare i completarea ndeprtrii dac
este cazul
- Aprecierea cantitii (sngerare abundent, mic, moderat) i a calitii sngerarii
(culoare: rou deschis, rou nchis)
- Aprecierea consistenei pulpei (ferm la p. seroase, moale la p purulente)
- Indeprtarea tranant n totalitate a pulpei coronare
- Dac sngerarea pulpei radiculare este moderat, roie deschis i nu iese puroi ne
oprim
- Toaleta i hemostaza n camera pulpar cu mijloace obinuite
- Dac sangerarea nu se oprete se excizeaz i o parte din pulpa radicular
(pulpectomie parial)
- Dac sngerarea s-a oprit se aplica preparatul medicamentos biostimulator pe
bonturile radiculare: hidroxidul de calciu / MTA sunt preparatele de elecie
(antiseptic, neodentinogenetic, calmeaz durerile prin neutralizarea aciditii)
Tehnica de lucru: vezi LP 7
Succesul
Succesul este marcat de:
- lipsa sensibilitii dureroase, n special a celei spontane
- lipsa durerii la percuie n ax
- lipsa mobilitii anormale
- lipsa complicaiilor pe mucoasa vestibular sau a complicaiilor osoase
periapicale

Rx: continuarea creterii radiculare, lipsa radiotransparenelor caracteristice

parodontitelor apicale, apariia de puni dentinare sub hidroxidul de calciu
(reintervenia pe canal este dificil), lipsa resorbiilor patologice sau a
calcificrilor pulpei radiculare.
EXTIRPAREA VITAL (PULPECTOMIE PARIAL)
Definie
Este o metoda de tratament pulpar care presupune ndeprtarea, sub anestezie a
pulpei coronare i a unei pri din pulpa radicular cu pstrarea unui bont radicular viu
ct mai mare i obturarea canalului astfel eliberat cu past de canal specific.
Indicaii
- DPI cu eec dup amputaie (pulpotomie);
- DPI cu pulpite totale, ireversibile, simptomatice
- pacieni sntoi care accept anestezia.
Timpi operatori
- timpii oparatori de la pulpotomie sunt valabili pn la inclusiv ablaia pulpei
coronare
- toaleta i hemostaza
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
- ndeprtarea unei pri din pulpai radicular cu ace tire nerf groase sau cu ace
Hedstrom cu vrf aplatizat
- debridarea pulpei de pe pereii radiculari pn la nivelul seciunii pulpei
- hemostaza cu substane blnde
- obturaie de canal cu substane biostimulatoare cu hidroxid de calciu (hidroxid de
calciu pur sau n amestec cu: past Walkhoff, ser fiziologic, ap distilat sau cu
metilceluloz)
- obturaie provizorie de durat sau definitiv
- control clinic i Rx periodic la 3 luni pn la realizarea apexogenezei
- nlocuirea pastei cu HC se realizeaz dac s-a resorbit
- reintervenie pentru pulpectomie total i obturaie definitiv de canal (ZOE
iodoformat, Sealapex etc)
Tehnica de lucru: vezi LP 7
Succesul:
- dispariia simptomelor dureroase
- dinte nedureros la masticaie
- fr mobilitate
- fr percuie n ax pozitiv
- Rx: fr patologie periapical i continuarea creterii rdcinii i nchiderea
apexului.