LUCRARE PRACTICĂ 12

12.1.OBIECTIVELE TERAPIEI PULPARE

Obiectivele terapiei pulpare la dinţii temporari şi permanenţi imaturi sunt în
linii mari asemănătoare cu cele de la dinții permanenți maturi.
12.2. IMPLICAŢIILE CLINICE PULPARE ALE PARTICULARITĂŢILOR
MORFO-STRUCTURALE ALE DINŢILOR
Particularităţile morfo-structurale ale DT şi DPI prezintă numeroase implicaţii
clinice, determinând caracteristici speciale patologiei pulpare şi dificultăţi terapiei
pulpare la copii şi adolescenţi.
12.3. PARTICULARITĂŢILE ÎMBOLNĂVIRILOR PULPARE
Formele clinice de carie complicată sunt comune dinţilor temporari şi
permanenţi existând însă unele particularităţi care trebuiesc să fie cunoscute de către
practicieni pentru a uşura diagnosticul şi decizia de tratament.
12.4. DIAGNOSTICUL PULPAR
Metode de diagnostic uzuale:
a. examenul subiectiv (durerea)
- stadiile precoce ale îmbolnăvirii pulpare (pulpite reversibile) sunt caracterizate
printr-o simptomatologie săracă
- durerea apare în pulpitele ireversibile acute sau în parodontitele apicale dar
intensitatea și durata ei sunt considerabil mai reduse decât la DP
- frecvent copii sunt incapabili să furnizeze detalii de încredere asupra
simptomatologiei lor sau legate de răspunsul la testele de vitalitate care au de
aceea o valoare incertă
- radiografia, care este esențială înaintea inițierii tratamentului pulpar, oferă de
asemenea informații reduse în cazul modificărilor pulpare precoce
b. examen obiectiv: inspecţia, palparea cu sonda, percuţia în ax
c. teste complementare: Rx, teste de vitalitate, probe terapeutice (pansament calmant
şi foraj explorator)

Diagnosticul pozitiv al afecţiunilor pulpare curente:

a. Pulpitele reversibile (hiperemie pulpară, pulpită seroasă parţială):
- dureri provocate, reduse ca intensitate, de scurtă durată sau absente,
inconstante, localizate
- cameră pulpară deschisă (clinic şi Rx)
- palparea cu sonda a pulpei provoacă durere şi sângerare (pulpa este vie)
b. Pulpite ireversibile acute (pulpita seroasă, purulentă):
- dureri spontane, intense, care durează 30 minute-câteva ore, iradiate
- cameră pulpară deschisă (clinic şi Rx)
- palparea cu sonda a pulpei provoacă durere şi sângerare
c. Pulpite ireversibile cronice (deschisă polipoasă, deschisă ulceroasă şi închisă)
- dureri spontane şi provocate surde, repetate
- camera pulpară este deschisă (clinic şi Rx)
- palparea cu sonda a pulpei provocă o oarecare sensibilitate şi sângerare
abundentă de culoare roşu închis greu controlabilă
d. Necroza reprezintă mortificarea aseptică a pulpei:
- lipsa durerii
- camera pulpară este deschisă
 - palparea cu sonda a pulpei nu provoacă sângerare şi durere
- pulpa nu este infectată la necroză (fără miros fetic în c.p.) şi este infectată la
gangrenă (miros fetid din c.p.)
d. Gangrena simplă reprezintă mortificarea septică a pulpei. Ea poate fi:
 G. parțială reprezintă mortificarea în condiții septice a unei părți din pulpă
(pulpa coronară, pulpa de pe unele canale, pulpa coronară și o parte din pulpa
radiculară)
- lipsa durerii în pulpa mortificată
- prezența durerii în zonele mai profunde unde mai există pulpă vie
- camera pulpară este deschisă
- palparea cu sonda a pulpei poate provoaca sângerare şi durere dacă se
ajunge la pulpa vitală
- poate exista miros fetid.
 G. totală reprezintă mortificarea în condiții septice a pulpei corono-radiculare
- lipsa durerii deoarece pulpa este în totalitate mortificată
- camera pulpară este deschisă
- palparea cu sonda a pulpei nu provoacă sângerare şi durere
- pulpa nu este infectată la necroză (fără miros fetic în c.p.) şi este infectată
la gangrenă (miros fetid din c.p.)
e. Gangrena complicată cu parodontită apicală reprezintă trecerea infecției în
parodonțiul apical/interradicular. Ea poate fi:
 G. parțială complicată cu PA care reprezintă mortificarea în condiții septice a
unei părți din pulpă și trecerea infecției în parodonțiul apical/interradicular.
 G. totală complicată cu PA reprezintă mortificarea în condiții septice a pulpei
corono-radiculare și trecerea infecției în parodonțiul apical/interradicular
f. Parodontitele apicale acute
- dureri de mare intensitate, spontane, exacerbate de masticaţie
- cameră pulpară deschisă
- palparea cu sonda a pulpei nu provoacă sângerare şi durere la G. totală
- percuţia în ax este intens pozitivă
g. Parodontitele apicale cronice
- durere redusă ca intensitate
- cameră pulpară deschisă
- palparea cu sonda a pulpei nu provoacă sângerare şi durere la G. totală
- percuţia în ax este negativă/jenă

12.5. TRATAMENTUL PULPAR LA COPII ȘI ADOLESCENȚI

12.5.1.Particularitățile tratamentului pulpar
12.5.2.Indicaţii
În funcție de pacient:
- pacienți sănătoși
- pacienți cooperanți
În funcție de dinte:
- dinți cu inflamaţie pulpară (pulpite reversibile/ireversibile). Distincţia netă
între pulpitele reversibile și ireversibile valabilă la dinţii permanenţi nu este
aşa relevantă la dinţii temporari. Terapia pulpară este indicată când apare orice
semn/simptom de pulpită ireversibilă
- dinți cu necroză/gangrenă pulpară pulpară

- dinți cu parodontite apicale (acute, cronice)

 - dinți restaurabili (distrucție coronară sub 2/3)

- dinți cu RR neîncepută sau incipientă.

12.5.3. Metode de tratament pulpar

12.5.3.1. Tipuri de metode de tratament pulpar
a. Metodele de tratament pulpar vitale sunt: coafajul, pulpotomia, pulpectomia vitale
- pulpa este vie și inflamată
- desensibilizarea pulpei se realizează prin anestezie
- desensibilizarea este reversibilă
- presupun mai puţine şedinţe de lucru
- presupun şedinţe de tratament mai lungi
- modifică puţin RR
- nu modifică aspectul pulpei dacă anestezia nu a fost efectuată cu VC
- nu sunt acceptate în general de copii
b. Metodele de tratament pulpar devitale sunt: pulpotomia, pulpectomia devitale
- pulpa este vie și inflamată
- desensibilizarea pulpei se realizează cu medicamente devitalizante
- desensibilizarea este ireversibilă
- presupun mai multe şedinţe de lucru
- presupun şedinţe de tratament mai scurte
- modifică mai mult RR (accelerează sau încetineşte)
- aspectul pulpei este modificat după aplicarea mijlocului de devitalizare
- sunt acceptate în general de copii.
c. Metodele de tratament pulpar non-vitale sunt: pulpotomia, pulpectomia non-vitale
- pulpa este moartă (necrozată) și frecvent infectată (gangrena)
- nu necesită desensibilizare pentru a fi îndepărtată fiind necrozată
- presupun parcurgerea a mai multor ședințe de tratament
- presupun şedinţe de tratament mai scurte
- sunt acceptate în general de copii.
- modifică substanțial RR.

12.5.3.2. Indicațiile tratamentului pulpar

 La dinţii temporari
- Coafajele: indirect, natural, direct: în pulpitele reversibile (coronare).
Coafajul direct se aplică cu prudenţă la DT în special către sfârșitul celui de al
II-lea stadiu de evoluție al dintelui și în stadiul al III-lea (vezi curs)
- Pulpotomia (amputaţie):
o pulpotomia vitală parțială pentru expuneri pulpare traumatice
(pulpotomia Cvek) și carioase (cu prudență la DT )
o pulpotomia totală (cervicală) vitală/devitală în pulpitele parţiale
(coronare)
o pulpotomie totală (cervicală) non-vitală: în necroza şi gangrena
parţială (coronară)
- Pulpectomia (extirparea):
- pulpectomie vitală/devitală: în pulpitele ireversibile (corono-
radiculare)
- pulpectomie în: necroza şi gangrena totală (corono-radiculară)
 La dinţii permanenţi imaturi
a. Coafajele: indirect, natural, direct în pulpitele reversibile (coronare)
 b. Pulpotomia (amputaţie):
- pulpotomie vitală parțială pentru expuneri pulpare carioase și
traumatice (pulpotomia Cvek)
- pulpotomie vitală în: pulpitele parţiale (coronare) (apexogeneza)
- pulpotomie non-vitală în: necroza şi gangrena parţială (coronară)
c. Pulpectomia (extirparea)
- pulpectomie parţială vitală în pulpitele totale (corono-radiculare)
(apexogeneza)
- pulpectomia non-vitală (tratamentul conservator de gangrenă)
o apexogeneza în: necroza şi gangrena simplă parţială
(cu prezența resturilor pulpare vii apicale)
o apexificarea în: necroza şi gangrena simplă totală şi
parodontitele apicale (lipsa resturilor pulpare vii apicale).

12.5.3.3. COAFAJUL
Coafajele sunt metode de tratament pulpar prin care se conservă în totalitate
pulpa care se aplică în aceleaşi condiţii atât la DT cât şi la cei permanenţi imaturi.
A. Coafajul indirect
a. Definiție: este o metodă de tratament a plăgii dentinare şi de protecție a pulpei
care se aplică în cariile profunde fără deschiderea camerei pulpare.
b. Se monitorizează periodic dintele timp de 1-6 luni
c. Medicamentul de elecţie este hidroxidul de calciu Ca (OH)2
d. Indicaţii:
- dinți temporari sau permnenți imaturi vitali cu carie simplă profundă fără
deschiderea camerei pulpare și dentină alterată restantă după prepararea
cavității
- dinți vitali cu pulpită reversibilă la prim puseu
e. Tehnică de lucru:
- toaleta cavităţii cu o buletă cu H2O2
- uscare ușoară cu aer
- se aplică un strat de Dycal cu un fuloar mic sferic pe toată zona dentinară
profundă
- se aşteaptă priza, se îndepărtează excesul de la marginea cavității cu sonda
- se acoperă cu un material de bază (CIS, FOZ)
- se aplică obturaţia definitivă (amalgam, compozit) (vezi Tabelul 12.1.)
f. Succesul este marcat de:
- absenţa durerii
- după 6-8 săptămâni Rx periapicală/bitewing să releve depunerea de dentină de
reparaţie
- lipsa patologiei periapicale/interadiculare (Rx)
B. Coafaj natural
a. Definiție: coafajul natural metodă de tratament a plăgii dentinare şi de tratament
pulpar foarte asemănătoare cu coafajul indirect, din care derivă. El se realizează în
caria profundă fără deschiderea camerei pulpare prin păstrarea unei mici cantităţi
de dentină alterată în dreptul unui corn pulpar. Se reintervine după 6-8 săptămâni.
b. Medicamentul de elecţie este hidroxidul de calciu Ca (OH)2
c. Indicaţii:
- DT și DPI vitali cu carie simplă profundă fără deschidere a camerei pulpare
dar cu dentină alterată restantă în dreptul unui corn pulpar
 - DT vitali cu pulpită reversibilă la prim puseu (absenţa unor episoade de durere
provocată prelungită/repetată)
d. Tehnică de lucru:
- toaleta cavităţii cu o buletă umectată cu ser fiziologic
- uscarea cu bulete uscate sterile
- se aplică un strat de Dycal, cu un fuloar mic sferic, pe zona de dentină alterată
şi pe toată zona dentinară profundă
- se aşteaptă priza, se îndepărtează excesul de la marginea cavității cu sonda
- se acoperă cu un material de bază (CIS, FOZ)
- se aplică obturaţia definitivă (amalgam, compozit)
g. Succesul este marcat de:
- absenţa durerii
- după 6-8 săptămâni Rx periapicală/bitewing să releve depunerea de dentină
nouă de reparaţie
- remineralizarea dentinei alterate restante (Rx)
- lipsa patologiei periapicale/interadiculare (Rx)

C. Coafajul direct
a. Definiție: este o metodă de tratament a plăgii dentinare și de protecție a pulpei vii
punctiform expuse
b. Medicamentul de elecţie este hidroxidul de calciu Ca (OH)2/MTA
d. Indicaţii:
- dinți vitali cu carii simple profunde și deschideri accidentale ale camerei
pulpare în timpul preparării cavității. Notă: coafajul direct se aplică cu
prudenţă la dinţii temporari maturi și este contraindicat la dinții temporari
îmbătrâniți (a III-a etapă de evoluție a DT) deoarece el este frecvent urmat de
resorbţii interne şi/sau complicaţii pulpare/periapicale
- dinți temporari și permanenți imaturi vitali cu deschidere pulpară foarte mică
(<1mm) traumatică
- DT și DPI cu pulpită reversibilă (hemoragie controlabilă în 1-2 minute prin
mijloce obișnuite de hemostază)
e. Tehnică de lucru:
- anestezie la nevoie
- toaleta cu o buletă sterilă umectată cu ser fiziologic
- uscarea cu bureţi sterili
- se aplică un strat de Dycal, cu un fuloar mic sferic, pe zona de deschidere
a camerei pulpare şi pe toată zona dentinară din jurul deschiderii
- se aşteaptă priza, se îndepărtează excesul de la marginea cavității cu
sonda
- se acoperă cu un material de bază (CIS, FOZ)
 se aplică obturaţia definitivă (amalgam, compozit) (vezi Tabelul 12.1.)
g. Succesul este marcat de:
- prezenţa unei punţi dentinare sub Ca (OH)2 (Rx) după 1- 6 luni
- absenţa simptomatologiei
- răspuns pozitiv la testele de vitalitate
- absenţa modificărilor periapicale (Rx)
- absenţa resorbţiei interne, a calcificării canalelor sau a necrozei (celulele
nediferenţiate mezenhimale se pot diferenţia în osteoclaste ca răspuns la
iritaţiile provenite de la carie sau de la materialul de coafaj direct iniţiind
resorbţia radiculară internă.
 Rata succesului coafajelor la DT descreşte odată cu înaintarea în vârstă a
pacientului şi pe măsura apropierii de pulpă. Astfel succesul este pentru: coafajul
indirect>coafajul natural>coafajul direct şi pentru DT imatur>DT matur>DT
îmbătrânit.

12.5.3.4. PULPOTOMIA
a. Definiție: pulpotomia reprezintă îndepărtarea ţesutului pulpar coronar (parțial/total)
iar pulpa restantă este acoperită cu o pastă de amputaţie.
b. Medicamete de elecţie este hidroxidul de calciu Ca (OH)2/MTA

A. Pulpotomia vitală parțială

a. Definiție: este o procedură chirurgicală prin care este îndepărtată doar o parte din
pulpa coronară (țesutul pulpar inflamat de lângă orificiul de deschidere al c.p.- 1-3
mm), sub anestezie, pentru a ajunge la pulpa sănătoasă
b. Materiale: plaga pulpară este acoperită cu Ca (OH)2 /MTA şi o obturaţie
provizorie/definitivă
d. Indicații:
 dinți vitali cu expuneri pulpare mici, fără durere sau tumefacție, fără semne
radiologice de resorbții interne/externe, calcificări pulpare sau patologie
periapicală
 dinte temporar imatur și dinte permanent imatur vitali cu deschidere pulpară
traumatică mică (<2 mm) (pulpotomia Cvek) în care sângerarea pulpară poate
fi controlată în 1-2 minute. Notă: timpul scurs de la accident până la inițierea
tratamentului și mărimea expunerii pulpare trebuiesc să fie bine evaluate.
 dinte permanent imatur vital cu deschidere pulpară carioasă mică (<2 mm) în
care sângerarea pulpară poate fi controlată în 1-2 minute. Diagnosticul pulpar
poate fi: pulpă normală sau pulpită reversibilă
e.Tehnica de lucru:
- izolare (digă sau rulouri și aspirator)
- lărgirea orificiului de deschiderea a c.p. și excizia unei părți din pulpa
coronară cu o freză diamantată la turație mare constant răcită cu apă sterilă la
o adâncime de 1-3 mm
- irigarea plăgii pulpare cu apă salină până se obține oprirea sângerării
Observație: cheagurile de sânge trebuie să fie complet îndepărtate pentru ca
pasta de pulpotomie să fie plasată direct pe țesutul pulpar restant
- aplicarea pastei de hidroxid de calciu (MTA) pe țesutul pulpar expus cu un
fuloar mic
- sigilarea etanșă a hidroxidului de calciu cu ciment cu ionomer de sticlă
- obturație coronară definitivă
- prescrierea postoperatorie de antialgice
- monitorizarea clinic și radiologică a dintelui câțiva ani (3-5 ani).
e. Succesul:
Este marcat de următoarele:
- absenţa simptomatologiei
- lipsa patologiei periapicale/interadiculare (clinic/Rx)
- absenţa RR patologice/calcificărilor pulpare (Rx)
- la DPI continuarea creșterii radăcinii și închiderea apexului (Rx)
B. Pulpotomia vitală totală
c. Definiție: Pulpotomia vitală este o metodă de tratament pulpar prin care se
îndepărtează toată pulpa coronară îmbolnăvită (desensibilizată prin anestezie) şi se
 păstrează pulpa radiculară sănătoasă acoperită cu un material de amputaţie şi o
obturaţie provizorie/definitivă.
f. Indicaţii:
 Legate de dinte:
- DT și DPI vitali cu carii simple profunde sau cu pulpite reversibile și
expunere pulpară mare (>2mm) vizibilă clinic/Rx și hemoragie rapid
controlabilă (1-2 minute)
- DT imatur și DPI vitali cu expunere traumatică a pulpei
 Legate de pacient:
- pacient cooperant care să accepte anestezia și procedura
- pacient sănătos (fără boli cronice care ar putea scădea rezistenţa
organismului la infecţii sau care ar putea contraindica practicarea
anesteziei).
g. Tehnica de lucru de elecție:
 Pulpotomia vitală la dinții temporari:
Pulpotomia vitală cu formocresol 5 minute Tabelul 12.2.:
- anestezie locală sau tronculară periferică
- izolare (preferabil cu diga/rulouri, aspirator)
- exereza dentinei alterate cu freza sferică montată în piesa contraunghi
- reperarea cu sonda a deschiderii camerei pulpare (confirmă dg. Rx iniţial)
- îndepărtarea în totalitate a tavanului camerei pulpare cu o freză fissure montată
la piesa contraunghi Fig. 12.1.
- verificarea cu sonda (preferabil sonda 17) a corectitudinii îndepărtării tavanului
camerei pulpare.
- evacuarea (amputarea) pulpei coronare în totalitate se realizează cu excavatorul
sau cu lingura Black
- toaleta în c.p. şi hemostaza se realizează cu bulete sterile de vată/ bureți mici cu
apă oxigenată/uscate. Buletele sunt aplicate cu fermitate peste orificiul fiecărui
canal şi sunt lăsate pe loc 15-30 sec.
- aplicarea unei bulete cu formocrezol Buckley 19% (conține: tricrezol 35%,
formaldehidă 19%, glicerină 15%, apă 31%) timp de 3-5 minute peste
bonturile pulpare.
- după îndepărtarea buletei ţesutul pulpar trebuie să aibă o culoare brună şi un
aspect uscat. Fig. 12.2.
- aplicarea pastei de amputaţie peste podeaua camerei pulpare (pastă
semichitoasă de ZOE cu formocresol Fig. 12.3.
- restaurarea molarului printr-o obturaţie de ZOE/CIS/FOZ sau coroană
metalică prefabricată
- indicaţii postoperatorii: prescriere de antialgice ca de ex paracetamol; dacă
durerea persistă peste 24 ore trebuie să revină la control
Pulpotomia vitală cu sulfat ferric 15,5%
Tehnica de lucru:
- este asemănătoare cu cea de la pulpotomia cu FC până la inclusiv realizarea
pulpotomiei
- hemostaza se realizează prin lăsarea timp de 2-5 sec. a unei mici cantități de
sulfat ferric în c.p. (se aplică o mică cantitate de lichid cu seringa peste
bonturile pulpare) iar excesul este absorbit cu buleta de vată
- se spală abundant cu apă sulfatul ferric (sub izolare și aspirație continuă)
- dacă hemoragia continuă se poate repeta procedura încă o dată
 - hemoragia ar trebui să se oprească în maximum 5-10 sec.
- aspectul pulpei radiculare trebuie să fie negru
- se continuă procedura asemănător cu cea de la pulpotomia cu FC. (vezi mai
sus)
 Pulpotomia vitală la dinții permanenți imaturi:
Pulpotomia vitală cu hidroxid de calciu Tabelul 12.2.:
- anestezie locală sau tronculară periferică
- izolare (preferabil cu diga/rulouri, aspirator)
- exereza dentinei alterate cu freza sferică montată în piesa contraunghi
- reperarea cu sonda a deschiderii camerei pulpare (confirmă dg. Rx iniţial)
- îndepărtarea în totalitate a tavanului camerei pulpare cu o freză fissure montată
la piesa contraunghi Fig. 12.1.
- îndepărtarea pulpei coronare (cu excavatorul/freza sferică mare de piesa
contraunghi/piatra diamantată sferică mare la turbină permanent răcită cu apă
sterilă)
- hemostaza (buletă sterilă cu/fără H2O2/cu ser fiziologic)
- evaluarea pulpei radiculare (de culoare roșie, nesângerândă)
- aplicare Ca (OH)2 pe toată podeaua camerei pulpare
- sigilarea c.p. cu FOZ/ZOE cu priză rapidă sau CIS modificat cu răşină
- prescrierea de antialgice
- monitorizarea clinică a dintelui la 1săp., 6 săp., 6 luni şi Rx a evlua formarea
punții dentinare, a vitalității pulpare și a apexogenezei
- după producerea apexogenezei se va realiza pulpectomie vitală.
B. Pulpotomia devitală
a. Definiție: reprezintă îndepărtarea pulpei coronare îmbolnăvită, desensibilizată prin
preparate chimice și acoperirea cu o pastă mumifiantă a pulpei radiculare restante care
este astfel păstrată vie și sănătoasă.
c. Indicații:
- dinți temporari cu pulpite incipiente
- la pacienți la care nu este indicată (ex. boli cardiace) sau nu se poate realiza
anestezia (ex.canale radiculare inabordabile)
d. Contraindicații:
- dinții permanenți imaturi
- la pacienții cu diferite boli la care este contraindicată/nu se poate efectua
anestezia
e. Tehnică de lucru:
- exereza dentinei alterate
- prepararea unei cavității retentive (pentru ca obturația provizorie să etanșeze
bine cavitatea și să împiedice difuzarea arsenicului)
- reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda
- aplicarea mijlocului de devitalizare pe deschiderea pulpară (arsenic/pastă
devitalizantă cu paraformaldehidă - aplicarea unei obturații provizorii din FOZ pentru
arsenic sau FOZ/ZOE pentru înlocuitorul de arsenic
- se recomandă antialgice postoperator
- după 1-3 zile pentru arsenic/1-2 săptămâni pentru paraformaldehidă se trece
la îndepărtarea pulpei mortificate
- aplicarea pastei de amputație compusă din ZOE+ Formocrezol
- restaurarea molarului printr-o obturaţie de ZOE/CIS/FOZ sau coroană
metalică prefabricată
 - indicaţii postoperatorii: prescriere de antialgice ca de ex paracetamol; dacă
durerea persistă peste 24 ore trebuie să revină la control
C.Pulpotomia non-vitală
a. Definiție: pulpotomia non-vitală este o metodă de tratament pulpar prin care se
îndepărtează pulpa coronară necrozată și infectată şi pulpa radiculară este acoperită cu
o pastă antiseptică şi o obturaţie provizorie/definitivă.
c. Indicații:
 La dinții temporari:
- dinți temporari cu pulpite ireversibile sau cu necroză/gangrenă pulpară la
care nu se poate practica nici pulpectomia (ex. canale inaccesibile) și nici extracția
(dintele trebuie să mai rămână pe arcadă cel puțin 6 luni-1 an)
- dinți cu distrucție coronară de sub 2/3 pentru a putea permite aplicarea unei
obturații cel puțin provizorii (FOZ/CIS).
 La dinții permanenți imaturi:
- DPI cu expunere pulpară la care pulpa coronară necrozată și infectată poate fi
îndepărtată și pulpa radiculară restantă este considerată a fi vitală (evaluată
prin criterii clinice și radiologice)
- DPI la care considerente de timp sau economice se amână terapia
convențională de canal
d.Tehnică de lucru:
În prima ședință:
- exereza dentine alterate se face cu instrumentar rotativ la turație mică și
freze sferice mari
- se netezesc de asemenea muchiile anfractuoase de smalț cu freze
diamantate cilindrice
- se îndepărtează pulpa coronară necrozată/infectată cu excavatoare mici;
pulpa radiculară se îndepărtează parțial (opțional) doar atât cât ea este
accesibilă instrumentelor manuale
- spălături cu apă oxigenată
- buletă cu soluție de creosote în camera pulpară și obturație provizorie cu
ZOE.
În a II-a ședință:
- dacă după 1-2 săptămâni dintele prezintă semne și simptome care să indice o
eventuală complicație infecțioasă (sinuzită, dureri, tumefacție sau mobilitate
anormală) atunci se repetă buleta cu creosote; dacă semnele și simptomele
anterioare s-au remis, dintele poate fi restaurat cu obturații FOZ/CIS/ZOE
- monitorizarea clinic și radiologică a dintelui
e. Succesul:
Succesul este limitat la 50% dintre cazuri nefiind indicată decât în anumite
cazuri atent selecționate.
 La dinții permanenți imaturi: nu se practică

12.5.3.5. PULPECTOMIA (terapia convențională de canal)

a. Definiție: pulpectomia reprezintă îndepărtarea pulpei corono-radiculare şi
obturarea spațiului pulpar astfel eliberat cu o pastă de canal specifică. Notă: deși
este considerată o tehnică adesea dificilă din cauza complexității canalelor
radiculare la molarii temporari, totuși studiile clinice demonstrază că ea are un
prognostic acceptabil.
b. Materiale pentru obturația de canal de elecție:
- DT- paste de canal resorbabile (ex. pasta Walkhoff iodoformată)
 - DPI - hidroxidul de calciu /MTA
c. Clasificare:
- pulpectomia poate fi: vitală, devitală, non-vitală (vezi pulpotomie)
- pulpectomie parțială (se îndepărtează toată pulpa coronară și o parte din pulpa
radiculară) și pulpectomie totală (se îndepărtează toată pulpa coronară și
radiculară).
d. Indicații:
- Pulpită ireversibilă corono-radiculară
- Necroză/gangrenă corono-radiculară.
A. Pulpectomia vitală parțială
a. Definiție: este o metodă de tratament pulpar uilizată la DPI care presupune
îndepărtarea pulpei coronare și a unei părți din pulpa radiculară, desensibilizate
prin anestezie, și păstrarea unui bont radicular viu de 6-8 mm; canalele astfel
eliberate sunt obturate cu pastă specifică de canal care să stimuleze apexogeneza.
b. Obiectiv:
 realizarea apexogenezei
c. Indicații:
- dinte permanent imatur vital cu eșec după pulpotomie
- dinte permanent imatur cu pulpite ireversibile (carie, traumatism)
d. Materialul pentru obturație de canal folosit de elecție este hidroxidul de
calciu/MTA
e. Tehnica de lucru:
- timpii oparatori de la pulpotomie sunt valabili (anestezie, izolare, exereza
parțială a dentinei alterate, reperarea cu sonda a deschiderii camerei pulpare,
îndepărtarea în totalitate a tavanului camerei pulpare, îndepărtarea pulpei
coronare, toaleta şi hemostaza)
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
- îndepărtarea pulpei radiculare cu ace tire nerf groase sau cu ace Hedstrom cu
vârf bont (rămâne un bont pulpar mare de 6-8 mm)
- debridarea pulpei de pe pereţii radiculari până la nivelul secțiunii pulpei cu ace
Kerr mari
- hemostaza cu substanțe blânde (irigaţii cu ser fiziologic, apă distilată, apă
salină, apă oxigenată)
- uscarea canalelor cu conuri de hârtie groase eventual inversate (introduse cu
baza spre rădăcină)
- obturație de canal cu hidroxid de calciu (hidroxid de calciu pur sau în amestec
cu: pastă Walkhoff, ser fiziologic, apă distilată sau cu metilceluloză)
- obturație provizorie și definitivă
- control clinic și Rx periodic până la realizarea apexogenezei
- după realizarea apexogenezei se realizează pulectomie vitală totală şi obturaţie
definitivă de canal (ZOE iodoformat, Sealapex etc).
f. Succesul este marcat de:
o dispariția simptomelor dureroase spontane și la masticație
o lipsa mobilității dintelui
o percuție în ax negativă
o continuarea creșterii rădăcinii și închiderea apexului.

B. Pulpectomia vitală (totală)

a. Definiție: metodă prin care se îndepărtează pulpa corono-radiculară îmbolnăvită
desensibilizată prin anestezie iar canalele radiculare astfel eliberate vor fi obturate cu
pastă de canal.
b. Indicaţii:
- pacienţi sănătoşi la care se poate practica anestezia
- DT cu eşecuri în urma pulpotomiei
- DT cu pulpite ireversibile de origine caria / traumatică
- DT restaurabili (distrucția coronară < 2/3 din volumul coroanei)
- DT cu calcificări pulpare coronare / resorbții patologice
- DT care mai are cel puţin 2 ani până la exfoliere
- DT cu morfologie canalară care permite instrumentarea optimă a canalelor
- DT fără RR neîncepută sau incipientă (< 2/3 din lungimea rădăcinii)
c. Contraindicaţii:
- la dinții permanenți imaturi la care se practică pulpectomie parțială
- pacient cu orice boală sistemică cronică care scade rezistenţa organismului la
infecţii sau reumatism poliarticular acut în antecedente și contraindică
efectuarea anesteziei
- DT cu necroză/gangrenă sau alte complicații septice
- DT cu perforaţie interradiculară
- DT nerestaurabili (cu distrucție coronară > 2/3 din volumul coroanei)
- DT cu rădăcini foarte scurte (resorbite)
e.Tehnica de lucru
Pulpectomia vitală totală:
- anestezie cu vasoconstrictor
- la fel ca la pulpotomie până la inclusiv toaleta şi hemostaza (EDA parțial; izolare;
EDA total; reperarea cu sonda a orificiului de deschidere a c.p.; îndepărtarea în
totalitate a tavanului c.p; verificarea îndepărtării tavanului c.p. și completarea
îndepărtării tavanului c.p. dacă este cazul; pulpotomia; toaleta c.p. şi hemostaza)
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare Fig. 12.4.
- îndepărtarea pulpei radiculare cu ace tirr-nerf subţiri. Lungimea de lucru: este mai
scurtă decât se observă pe Rx cu 1-2 mm (apexul anatomic este mai în interiorul
canalului față de apexul radiologic cu 1-2 mm);
- tratament mecanic al canalelor cu ace Kerr subţiri 15-25 la pluriradiculari şi 15-30
la monoradiculari pe toată lungimea de lucru .
- uscarea canalelor cu conuri de hârtie
- tratamentul medicamentos se realizează cu bulete: cu soluţie Walkhoff, Cresophen
(antiseptic pe bază de fenoli) sau antibiotice
- obturația de canal se poate realiza cu: acul spiral Lentullo , prin pistonare cu
ac Kerr/sonda, prin presiune cu bulete sterile de vată, cu seringi speciale
- după umplerea canalelor cu pastă de canal
- se îndepărtează excesul din c.p. cu bulete sterile uscate; nu se folosesc nici bulete
cu H2O2 sau alte soluții nici spray-ul de aer/apă: pasta de canal trebuie să acopere
toată podeaua camerei pulpare.

Tehnica obturației de canal cu ac Lentullo:

 alegerea acului Lentullo în funcție de grosime și lungime:
 verificarea acului Lentullo pe canal:
  încărcarea cu pastă de canal a acului Lentullo:
 introducerea pastei pe canal:
 se curăţă excesul de pastă de pe pereții laterali ai cavității, cu bulete uscate,
fără aer sau apă; pasta se lasă doar pe podeaua camerei pulpare.

- se restaurează provizoriu dintele cu FOZ/CIS/IRM

- restaurarea definitivă a dintelui cu: obturaţii din amalgam/compozit sau coroane
prefabricate (metalice/fizionomice).
f. Succesul este marcat de:
- absența simptomatologiei
- absența unei tumefacții (abces, celulită)
- lipsa altor semne clinice/radiologice de parodontită apicală
- nemodificarea resorbției radiculare
C. Pulpectomia devitală
a. Definiție: este o metodă de tratament pulpar prin care este îndepărtată pulpa corono-
radiculară îmbolnăvită desensibilizată prin aplicarea de preparate chimice (arsenic sau
înlocuitori de arsenic – vezi curs) iar canalele radiculare astfel eliberate vor fi obturate
cu pastă de canal.
b. Indicaţii:
- DT cu pulpite ireversibile
- DT fără resorbţie radiculară sau cu resorbţie radiculară mai mică de 2/3 din
lungimea rădăcinii
- pacienți cu boli generale sau necooperanți la care nu se poate practica anestezia
c. Contraindicații:
- dinți permanenți imaturi
- DT cu pulpite reversibile, necroză, gangrenă sau patologie periapicală
- DT cu RR avansată
- pacienți sănătoși și cooperanți la care se poate practica anestezia
c.Tehnica de lucru:
ȘEDINȚA I:
- pregătirea instrumentarului şi a materialelor
- izolarea
- prepararea unei cavităţi retentive
- exereza dentinei alterate
- aplicarea preparatului chimic de devitalizare în locul unde este deschisă c.p.
sau în locul în care cavitatea este cel mai profundă. Notă: arsenicul poate fi
aplicat și pe c.p. aproape deschisă deoarece difuzează prin canaliculele
dentinare.
- aplicarea obturaţiei provizorii etanșe (FOZ, ZOE)
ȘEDINȚA a II-a:
- izolare
- îndepărtarea obturaţiei provizorii
- îndepărtarea tavanului camerei pulpare și îndepărtarea pulpei coronare ca la
pulpectomia vitală
- toaleta cavităţii cu H2O2
- uscarea cavităţii cu bulete sterile uscate
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare. Se verifică sensibilitatea
pulpei radiculare. Dacă sensibilitatea este absentă se trece la extirparea pulpei
radiculare. Dacă sensibilitatea persistă se completeză desensibilizarea prin
aplicarea unui înlocuitor de arsenic pentru 1-2 săptămâni
 - extirparea pulpei radiculare cu ace tirr nerf subţiri se face dacă sensibilitatea
pulpară a dispărut
- tratamentul mecanic de canal se efectuează cu ace Kerr 15-25 pe 2/3 din
lungimea canalului.
- toaleta şi uscarea preparaţiei:
Toaleta se efectueză cu bulete de vată/meşe de hârtie, sterile, cu H2O2.
Uscarea se efectuează cu spray-ul de aer şi/sau cu bulete de vată/meşe de
hârtie sterile.
- obturaţia de canal cu pastă resorbabilă (pasta Walkhoff iodoformată
extemporanee, pastă Kri, Vitapex, Endoflas, Pulpdent etc) se realizează la fel
cu cea descrisă la pulpotomia vitală (vezi mai sus)
- îndepărtarea excesului de pastă de pe pereţii laterali ai cavităţii
- aplicarea obturaţiei provizorii din eugenat de zinc ranforsat (ZOE-eugenat de
zinc/IRM-intermediate restorative material care este un ZOE ranforsat cu
pulbere de rășină polimerică)
- restaurarea definitivă a dintelui prin obturații/coronane prefabricate
- controale periodice; dacă apar complicaţii se impune reluarea tratamentului de
canal sau extracţia.

D. Pulpectomia non-vitală (tratament de canal convențional de necroză/gangrenă)

a. Definiție: reprezintă o metodă de tratament pulpar prin care este îndepărtată pulpa
corono-radiculară necrozată și infectată și spațiul astfel eliberat este obturat cu
pastă specifică de canal
b. În ce constă: evacuarea ţesutului pulpar necrozat şi infectat, sterilizarea cavităţilor
pulpare, obturaţia de canal și refacere coronară.
c. Tehnica de lucru:
Presupune parcurgerea a 2 sau mai multe şedinţe de tratament (cu cât forma
clinică este mai gravă cu atât sunt necesare mai multe şedinţe de tratament)

 Tratamentul conservator de necroză/gangrenă la dinții temporari

GANGRENA SIMPLĂ TOTALĂ
ŞEDINŢA I
Evacuarea țesutului necrozat și infectat
- îndepărtarea dentinei alterate cu freză sferică la turație mică
- reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare
- îndepărtarea tavanului camerei pulpare
- verificarea cu sonda 17 a îndepărtării tavanului camerei pulpare
- evacuarea pulpei coronare cu linguri Black sau excavatoare, sferice mari
- reperarea orificiilor radiculare cu sonda
- îndepărtarea pulpei radiculare cu ace tirr nerf mici
- spălături abundente cu soluţii antiseptice (apă oxigenată 3%, cloramină 3 ‰,
ser fiziologic, hipoclorit de sodiu 1%) sau soluţii de antibiotice
- tratamentul mecanic de canal are ca obiectiv îndepărtarea pulpei mortificate
şi infectate şi a dentinei alterate de pe pereţii canalului și se realizează cu ace
Kerr subțiri 2/3 din lungimea canalului
Tratamentul medicamentos (sterilizarea cavităților pulpare)
Sterilizarea se poate realiza cu soluţii antiseptice sau antibiotice. ,
- se izolează
- toaletă cu o buletă cu apă oxigenată în camera pulpară
 - uscare cu spray-ul de aer în c.p. și cu conuri hârtie în canalele radiculare
- aplicarea unei bulete sterile în camera pulpară cu antiseptic (ex. Soluție
Walkhoff)
- obturație provizorie de tip citodur, plastobtur care la nevoie să poată fi
îndepărtată ușor acasă
- indicaţii de a nu mânca 30-40 minute
- dacă apar dureri sunt indicate antialgice de tip paracetamol (vezi PAA)
- dacă durerea continuă/se intensifică sau apar tumefacții este indicată
îndepărtarea obturației provizorii și protecția cavității cu o buletă de vată
înainte de masă.
ŞEDINŢA II
- se izolează
- se îndepărtează obturația provizorie
- se îndepărteză și verifică buleta: miros, culoare, secreţii (cantitate şi tip)
Obturația de canal
- dacă după îndepărtarea pansamentului medicamentos nu sunt condiţii
optime pentru obturaţia de canal se repetă TMC şi medicamentos ca
în şedinţa a II-a.
- toaleta camerei pulpare şi canalelor cu apă oxigenată uscare cu aer sau conuri
de hârtie
- pasta de canal este aplicată cu ac Lentullo / cu ace Kerr / cu buleta / cu
seringa (vezi pulpectomia)
- se aplică obturație provizorie din ZOE / IRM / FOZ
- radiografie de control a obturației de canal.

ŞEDINŢA III
Restaurarea coronară
- obturație de bază și obturație definitivă (amalgam sau compozit)
- coroane prefabricate

GANGRENA SIMPLĂ PARȚIALĂ

Tratamentul începe pe canale necrozate și infectate și continuă cu canalele cu
pulpă vie. Astfel:
ŞEDINŢA I
- după evacuarea țesutului necrozat și infectat din camera pulpară
- se reperează, cu sonda, orificiile canalelor radiculare și se verifică pe care
canale mai există pulpă vie
- se evacuează țesutul necrozat și infectat de pe canalele radiculare și
sterilizarea cavităților pulpare se realizează identic cu cele de la GST (vezi
mai sus)
ŞEDINŢA a II-a
- se izolează
- se îndepărtează obturația provizorie cu sonda/freza montată în piesa
contraunghi
- se îndepărteză și verifică buleta medicamentoasă aplicată anterior
- se reperează cu sonda orificiile canalelor radiculare în care exista pulpă vie
- dacă pulpa mai este sensibilă se aplică un preparat medicamentos înlocuitor
de arsenic pentru mortificarea acestei pulpe vii radiculare (vezi curs ex.
buletă cu TCF) iar pentru canalele anterior preparate se repetă pansamentul
medicamentos aplicat anterior.
ȘEDINȚA a III-a
- extirparea pulpei radiculare cu ace tirr nerf subţiri
- TMC de canal se efectuează cu ace Kerr 15-25 pe 2/3 din lungimea canalului
- dacă după îndepărtarea pansamentului medicamentos sunt condiţii optime se
realizează obturaţia de canal în aceleași condiții ca la pulpectomie (vezi mai
sus)
- obturația de canal se realizează ca la pulpectomie cu paste de canal
resorbabile (ex. pasta Walkhoff, pasta Maisto, Vitapex, Endoflas etc)
- se aplică obturație provizorie din ZOE / IRM / FOZ
- radiografie de control a obturației de canal.
ŞEDINŢA a IV-a
- obturație de bază și obturație definitivă (amalgam sau compozit)
- coroane prefabricate
PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ NEEXTERIORIZATĂ / EXTERIORIZATĂ CU
CELULITĂ
ȘEDINȚA I:
 Drenajul endodontic:
a. Definiție: este o metodă de tratament prin care se favorizează scurgerea secrețiilor
periapicale (infecției) prin canalele radiculare și camera pulpară în cavitatea
bucală
b. Indicații:
- parodontita apicală acută
- parodontita apicală cronică acutizată
c. Tehnică de lucru:
- îndepărtarea dentinei alterate
- reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda
- îndepărtarea tavanului c.p. cu freză cilindrică montată la piesă
contraunghi
- verificarea cu sonda 17 a îndepărtării tavan c.p. și completarea
îndepărtări dacă este cazul
- evacuarea pulpei coronare cu linguri Black sau excavatoare, sferice
mari
- reperarea orificiilor canalelor radiculare cu sonda
- îndepărtarea sumară a pulpei radiculare cu ace tirr nerf sau Kerr 15
(când canalele sunt f. subţiri)
- spălături abundente cu soluţii antiseptice (apă oxigenată 3%, cloramină
3 ‰, ser fiziologic, hipoclorit de sodiu 1%)
- lăsat dintele deschis
- indicaţii date părintelui pentru a ține curat dintele (se aplică o buletă de
vată de dimensiunea cavității înainte de masă și se scoate după masă)
 Administrarea de antialgice și/antibiotice pe cale generală (la nevoie)
ȘEDINȚA a II-a:
 tratamentul mecanic de canal şi tratamentul medicamentos se realizează ca la
GST; ele se pot repeta până când sunt întrunite condiţiile necesare efectuării
obturaţiei de canal.
ȘEDINȚA a III-a:
 obturaţia de canal, bază şi obturaţie definitivă la fel ca la GST.

PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ EXTERIORIZATĂ PRIN ABCES (PARULIS)

ȘEDINȚA I:
1. drenaj endodontic
 2. incizie parulis
a. Parulisul este un abces de mici dimensiuni care se evidențiază la DT în mod
caracteristic pe suprafața rădăcinii la monoradiculari (Fig.12.5) și interradicular
la pluriradiculari.
b. Tehnică de lucru:
- antiseptizarea zonei parulisului cu o buletă sterilă cu H2O2
- anestezie topică (vezi LP 11)
- incizia parulisului la copil se realizează prin pătrunderea unei sonde
ascuțite la locul de maximă bombare a abcesului (Fig. 12.5)
- exprimarea abcesului cu o compresă sterilă cu H 2O2 până când nu se mai
elimină puroi.
3. Indicații postoperatorii::
- menținerea deschisă a căii de drenaj endodontic prin aplicarea unei bulete de
vată înainte de masă și îndepărtarea ei după masă
- menținerea deschisă a căii de drenaj transmucozal prin exprimarea periodică
a abcesului acasă de către părinți (cu pulpa degetului înfășurată într-o
compresă sterilă cumpărată de la farmacie)
- administrare de antialgice postoperator la nevoie.
ȘEDINȚA II,III: la fel ca la PAA neexteriorizată.

PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ FISTULIZATĂ

ȘEDINȚA I:
1. drenaj endodontic
2. lărgirea fistulei pentru drenaj transmucozal dacă fistula este productivă
a. Fistula este un orificiu în mucoasa vestibulară (de obicei)/orală (rareori) prin
care secreția purulentă periapicală se drenează spontan în cavitatea bucală.
Orificiul este înconjurat de o mucoasă de culoare roșie violacee ușor
burjonată. Fistulele sunt de două tipuri: productive (prin care se mai elimină
puroi evidențiat prin inspecție/palparea cu pulpa degetului) sau neproductive
(prin care nu se mai elimină puroi)
b. Tehnica de lucru pentru lărgirea fistulei:
- antiseptizarea zonei cu o buletă sterilă cu H2O2
- cu vârful unei sonde ascuțite se pătrunde prin fistulă până se întâlnește
rădăcina; se fac mișcări cu sonda spre lateralul orificiului fistulos astfel
încât el să se lărgească și astfel să se favorizeze drenajul transmucozal
- se exprimă apoi cu o compresă cu H 2O2 zona pentru a se elimina toată
secreția existentă
3. Indicații postoperatorii la fel ca la PAA exteriorizată prin abces.
ȘEDINȚA a II-a și a III-a: la fel ca la PAA neexteriorizată.

PARODONTITA APICALĂ CRONICĂ

ȘEDINȚELE I,II,III - la fel ca la GST

PARODONTITA APICALĂ CRONICĂ ACUTIZATĂ

ȘEDINȚELE I,II,III - la fel ca la PAA

GANGRENA PARȚIALĂ COMPLICATĂ CU PARODONTITĂ APICALĂ

ACUTĂ/CRONICĂ ACUTIZATĂ
ȘEDINȚA I:
- drenaj endodontic
- cu/fără incizie în funcţie de cum este exteriorizată sau nu
- indicații postoperatorii.
ȘEDINȚA a II-a:
- se face tratament mecanic, tratament medicamentos ca la GS pe canalul
sau canalele cu pulpa mortificată în totalitate
- se face pulpectomie vitală pe canalele cu pulpă vie şi se continuă cu
tratamentul de sterilizare al canalelor sau se aplică un medicament
înlocuitor de arsenic pentru pulpectomie devitală și obturație provizorie
coronară.
ȘEDINȚA a III-a:
- pulpectomie devitală şi TM pe canalele cu pulpa vie
- obturaţie de canal pe toate canalele
- bază şi obturaţie definitivă

 Tratamentul conservator de gangrenă la dinții permanenți imaturi

(apexificarea)
a. Definiție: apexificarea este o metodă de tratament prin care este indusă închiderea
apexului DP cu rădăcini incomplete formate.
b. În ce constă: constă în îndepărtarea pulpei corono-radiculare mortificate și infectate
și obturarea canalului astfel eliberat cu o pastă de canal biocompatiblă - Ca (OH) 2.
După schimbarea pastei de canal biocompatibile de mai multe ori pentru obținerea
blocării apexului se va completa terapia convențională de canal prin realizarea unei
obturații de canal definitive și restaurare coronară.
c. Obiective:
- producerea apexificării, evidențiată prin evaluare radiologică periodic
- amendare simptomatologiei prezente pre-tratament
- lipsa apariției post-operatorii a unei complicații periapicale
- lipsa apariției RR patologice.
d. Indicații: DPI cu necroză/gangrenă.
e.Tehnică de lucru:
Tehnica de lucru se aseamănă cu cea a pulpectomiei non-vitale de la DT sau de
la DP maturi având însă unele particularități care au, în general, ca obiectiv menajarea
resturilor pulpare vii și a parodonțiului apical.
Particularitățile de tehnică de lucru apar în toate etapele tratamentului:
o Accesul în camera pulpară:
- se face mai larg față de DP maturi (c.p. este mai mare)
- la incisivi se face mai aproape de muchia incizală
o Extirparea pulpei non-vitale:
- se folosesc ace tir nerf groase (eventual câte două odată), noi pentru a fi
foarte active
- se practică excizii tranșante ale pulpei corono-radiculare
- debridarea pulpei se face cu ace Kerr reamers sau files
- se se stabilește radiografic lungimea canalului
- acul Kerr se introduce pe canal până la un prim nivel tolerat de pacient
(senzația de ușoară înțepătură marchează intrarea în parodonțiul apical;
senzația de ușoară durere marchează intrarea în resturile pulpare vii
apicale care trebui să fie păstrate și menajate)
- coroborând datele clinice cu cele radiologice se stabilește lungimea de
lucru a canalului (odontometria)
o Tratamentul mecanic de canal:
- TM se face sumar pe toată lungimea de lucru fiind de fapt un tratament de
debridare a pulpei de pe pereții canalui și nu de calibrare a canalui
 - TMC trebuie să fie combinat cu irigații antiseptice abundente (pentru a
elimina riscul introducerii rumegușului rezultat din debridarea canalului
în parodonțiu apical). Notă: forma canalelor și limitele instrumentarului
endodontic nu permit evacuarea întregului conținut necrotic în special în
canalel cu pereți divergenți spre apical
o Irigațiile antiseptice se fac:
- cu preparate bine tolerate de pulpa vie restantă/parodonțiul apical (cu ser
fiziologic, apă oxigenată sau hipoclorit de sodiu 0,5%-1%)
- în camera pulpară fără presiune (să se asigure un tur dar și retur al
lichidului)
- lichidul trebuie să aibă temperatura corpului
o Tratamentul medicamentos se face doar în:
- cazul unor canale cu infecții persistente (există fetiditate persistentă, secreții
purulente, secreții seroase/sero-sanghinolente abundente) se recurge la
tratament cu antiseptice sau antibiotice nenocive dar active înaintea aplicării
pastei de canal
- antisepticele sunt vehiculate pe bulete pentru că antisepticele acționează prin
capilaritate: soluție Walkhoff (care are proprietăți antibacteriene și antifungice
dozate fracționat în timp), Cresatin (metacresilacetat), antibiotice ca Ledermix
(combinație de antibiotice și corticosteroizi)
- sunt contraindicați agenții fizici și antisepticele mai brutale ca formocrezolul,
soluția Clumski etc
o Obturația de canal:
- cu pastă de canal cu Ca(OH)2 este de obicei suficientă pentru realizarea
sterilizării canalelor; se folosește pastă de hidroxid de calciu pur sau în
amestec cu ser fiziologic, metilceluloză, apa distilata, soluție anestezică,
soluție Walkhoff. Adăugarea soluției Walkhoff crește puterea antiseptică a
pastei și reduce viteza ei de resorbție
- obturația de canal se face cu ace Lentullo groase, pasta trebuie să aibă
consistență mai mare pentru a nu trece ușor dincolo de apex
- momentul optim pentru obturația de canal este reprezentat de reducerea
secreției seroase/sero-sanghinolente, toleranța pansamentului ocluziv și
absența mirosului fetid și a secrețiilor purulente
o Controale clinice și radiologice:
- se fac la interval de 3 luni până la terminarea modelării apicale
- dacă pasta de canal se observă că s-a resorbit se schimbă cu o altă pastă
pe bază de hidroxid de calciu până la realizarea apexificării.
o Controlul obținerii barierei apicale:
- control clinic
- control radiologic.

Tratamentul parodontitei apicale acute la dinții permanenți imaturi

Tratamentul de urgență:
ȘEDINȚA I Evacuarea ţesutului infectat şi necrozat
 Prescrierea de antibiotice și/sau analgetice (vezi DT)
 Drenaj endodontic pentru a se elimina secreția purulentă apicală:
- creearea accesului larg la camera pulpară
- extirparea pulpei radiculare: de multe ori este necesara introducerea a 2 ace
tirr nerf simultan pentru că pulpa este groasă
 - extirparea se face până la primul nivel tolerat de pacient (când simte durere
există resturi pulpare vii care trebuie să fie menajate; când simte înţepătură
este parodonţiul apical care trebuie şi el să fie menajat)
- irigatii abundente cu soluții saline, apă oxigenată sau hipoclorit de sodiu 1-
2%
- lăsat deschis
- indicaţii date pacientului
- revine dupa 24-48 ore. Nu se lasă deschis mai mult pentru a evita
“suprainfectarea” cavităţilor pulpare cu germeni din cavitatea orala.
Tratamentul propriu-zis
ȘEDINȚA a II-a Tratamentul mecanic şi medicamentos
Tratamentul mecanic
 scopul TM de canal este de a:
- debrida pulpa de pe pereții canalului
- de a îndepărta dentina alterată, infectată de pe pereţii canalului
- nu are scopul calibrării canalului (lărgire) deoarece este deja larg
 lungimea de lucru este estimată ţinând cont de Rx (pereţii meziali sunt mai
lungi) şi toleranţa dureroasă a pacientului (vezi mai sus)
 canalele se prepară cu ace Kerr file (pilă) / reamers (burghiu)
 TM se efectuează cu blândeţe şi este asociat permanent cu irigaţii antiseptice
puţin iritante, fără presiune și cu lichidul la temperatura corpului.
 Trebuie să se evite:
- îndepărtarea excesivă a dentinei de pe pereții subțiri
- lezarea resturilor pulpare vii apicale
- trecerea cu acele Kerr dincolo de apex şi lezarea țesuturilor periapicale
- irigaţiile antiseptice se fac cu ser fiziologic, apă distilată, apă salină.
Hipocloritul de sodiu ca soluție de irigație este asociată cu prudenţă pentru
că poate fi toxică dacă trece periapical
- uscarea canalului se face cu conuri de hârtie groase eventual introduse
invers (cu vârful spre coronar).
Tratamentul medicamentos:
 se evită antisepticele în general și în special cele toxice
 Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunzător astfel încât de cele mai multe
ori nu este necesar un alt tratament medicamentos
 dacă se impune aplicarea unui tratament medicamentos se folosește soluția
Walkhoff pe bulete în camera pulpară
ȘEDINȚA a III-a
 obturarea canalului cu pastă de Ca (OH)2 și cu ac Lentulo gros se face pe
toată lungimea de lucru
 cu o buletă se aranjează pasta cu ușoare presiuni în camera pulpară și se
obturează provizoriu cavitatea coronară cu ZOE sau CIS
ȘEDINȚELE URMĂTOARE: Controale pentru verificarea apariției barierei apicale
 de obicei primul control se face la 1 lună, apoi la câte 3 luni pentru a
observa dacă pasta de canal s-a resorbit se va reobtura tot cu pastă de canal
pe bază de hidroxid de calciu până la momentul la care ar trebui să se
observe apariția apexificarea
 după aproximativ 6 luni se verifică apariția barierei apicale:
- se îndepărtează cimentul, buleta și pasta de canal Ca(OH) 2, se irigă canalul
cu ser fiziologic și se usucă canalul cu conuri de hârtie
- apariția barierei apicale se verifică:
  radiologic: bariera dură trebuie căutată pe radiografie între 1-5 mm în
interiorul canalului
 clinic: se verifică prin introducerea de conuri de hârtie în canal după ce
sub izolare s-a îndepărtat pasta de canal
Dacă s-a realizat o barieră dură: operatorul simte apical la introducerea
conului de hârtie o rezistență, pacientul nu simte nimic, conul rămâne
uscat şi apare turtit deoarece a fost preset pe bariera dură
Dacă nu s-a realizat o barieră dură: operatorul are o senzație de moale,
pacientul simte o înțepătură, conul de hârtie iese cu sânge sau serozitate şi
este drept
- în cazul în care nu a apărut bariera se reobturează cu hidroxid de calciu
pentru încă 3 luni
- în cazul în care apexificarea s-a realizat se efectuează obturația de canal
definitivă cu pastă neresorbabilă și conuri de gutapercă (condensare).
 Restaurația finală: obturație/tratament protetic

E. Metodele de compromis în tratamentul gangrenei dinților temporari

1. Pulpotomia non-vitală (vezi la pulpotomie)
2. Dintele este lăsat permanent deschis (drenajul continuu)
a. Definiție: este o metodă de tratament de compromis a dinților temporari cu
gangrenă.
b. Indicaţii:
- când nu există indicaţii precise nici pentru tratamentul conservator și
nici pentru extracţie.
- la copiii foarte mici la care nu se poate face alt tratament fiind
neliniştiţi
- la pacienţii de orice vârstă cu retard psihic
- copiii foarte necooperanţi
- multipli DT cariați aproape de perioada de exfoliere a căror extracție
ar reduce capacitatea de alimentaţie
- DT cu distrucţii coronare mari care nu pot fi restaurați dar pe care mai
dorim să-i păstram pe arcadă un timp oarecare din diferite motive (ex.
pentru a servi ca menținătoare de spațiu).
c. Tehnica de lucru:
- crearea accesului la camera pulpară
- deretentivizarea pereţilor laterali (divergenţi spre ocluzal ca să nu reţină
alimente)
- pereţii se scurtează şi se rotunjesc pentru a nu se fractura şi nici să nu lezeze
părţile moi
- spălături antiseptice
- indicaţii părinţilor de a ţine curat dintele.
F. Extracția
a. Indicaţii:
Dinte:
- DT cu RR terminată
- Extracția în scop ortodontic
- DT care provoacă și întrețin complicații septice grave/repetate locale
(inflamații sau infecții pulpare grave persistente) și locoregionale (adenite,
supurații ale lojilor perifaciale) și generale (boală de focar sau alte afecţiuni
generale)
 - DT cu osteită extinsă care afectează germenul dintelui succesor
- DT nerestaurabil
- DT cu traumatisme dento-parodontale grave (ex. luxații laterale, intruzii)
- DT cu afecțiuni parodontale grave (periodontita prepuberală)
- Dinți natali/neonatali cu un grad mare de imaturitate mare şirisc mare la
complicații (înghițire, aspirație)
- DT supranumerari care provoacă afectarea erupției dentare
- DT cu anchiloză dentoalveolară gravă cu/fără succesori (urmată de
monitorizarea erupției DP și la nevoie tratament ortodontic)
Pacient:
- pacienți sănătoși (la pacienții cu boli cardiace sau imunosupresive la care
este bine să se evite sursele de bacteriemie recurentă se poate practica
extracția sub protecție de antibiotice; la pacienții cu hemofilie trebuie să
fie evitată extracția până la exfoliere)
- pacienți cu posibilitate de a veni repetat la tratamentul conservator de
gangrenă (se iau în considerare şi metodele de compromis)
- pacienți necooperanți cu boli psihice la care tratamentul conservator nu
este posibil de efectuat (se iau în considerare și metodele de compromis).
- pacienți cu probabile dizarmonii dentoalveolare cu înghesuire la DP pentru
a preveni un tratament ortodontic complex mai târziu (extracții planificate)
b. Tehnică de lucru:
- curățarea de resturi alimentare cu spray-ul de aer / apă
- antiseptizarea cu compresă cu alcool şi uscare cu compresă uscată a
locului puncției
- anestezie topică sau/și prin infiltrație
- dacă dintele este mobil nu este necesară / este contraindicată decolarea
pentru a evita riscul derapării instrumentului în părțile moi sau în sccesorul
permanent aflat în os
- alegerea unui clește potrivit (eventual special pentru DI)
- se ia priză bună pe dinte cu cleștele
- se realizează mișcări V-O pe clește insistându-se spre zona unde osul pare
a ceda
- nu se chiuretează
- tamponament supraalveolar cu comprese sterile
- indicații postoperatorii.