DESCHIDEREA ACCIDENTALĂ A CAMEREI PULPARE

Factori etiologici, diagnostic pozitiv şi diferenţial, principii şi metode de tratament

Deschiderea camerei pulpare la dinţii vitali reprezintă comunicarea creată

voluntar sau produsă accidental între camera pulpară şi mediul cavităţii bucale.
Deschiderea voluntară se realizează în toate situaţiile în care este necesară
efectuarea tratamentului endodontic la dintele în cauză, fiind efectuată pe parcursul
etapei de creare a accesului în spaţiul (sistemul) endodontic.
Deschiderea accidentală a camerei pulpare este un episod acut care apare în
decursul tratamentelor dentare sau în urma unui traumatism dentar. Acest episod
accidental constituie o entitate clinică situată la limita de trecere spre patologia pulpei
dentare, având un rol indiscutabil în determinarea acesteia. Deschiderea accidentală
poate apărea la oricare dintre dinţii arcadei maxilare sau mandibulare, cu precădere în
timpul tratamentului cariei simple dentare, indiferent de localizarea topografică a
procesului carios şi de vârsta pacienţilor, dar cu frecvenţă mai mare la pacienţii tineri.
Cauzele care pot conduce la deschiderea accidentală a camerei pulpare la dinţii
vitali se împart în 2 mari categorii: cauze favorizante şi cauze determinante.
1. Cauze favorizante:
a. volumul mare al camerei pulpare – situaţie frecvent întâlnită la dinţii temporari şi la
dinţii permanenţi la copii şi tineri;
b. uzura dentară (atriţie / abraziune / eroziune) patologică;
c. topografia procesului carios – localizările proximale sau cervicale duc mai frecvent la
deschiderea accidentală decât cele ocluzale, datorită grosimii mai reduse a structurilor
dure dentare;
d. volumul coroanei – frecvenţa deschiderii accidentale este mai mare la dinţii cu volum
coronar mai mic;
e. efectuarea preparaţiilor dentare pe dinţi insensibilizaţi prin anestezie;
2. Cauze determinante:
a. procese carioase cu evoluţie rapidă – frecvent întâlnite la copii şi tineri;
b. manevre incorecte sau intempestive în cursul tratamentului cariei simple:
- îndepărtarea dentinei alterate cu instrumentar rotativ inadecvat în cavităţi
profunde;
 - folosirea frezelor cu turaţii înalte (turbină) în exereza dentinei alterate;
- folosirea incorectă a frezelor active frontal (cu vârf activ) în prepararea pereţilor
cavităţilor;
- folosirea incorectă cu presiune mare a instrumentelor de mână în interiorul
cariilor profunde;
- deraparea instrumentelor de mână;
- vizibilitatea slabă, insuficientă, asupra câmpului operator în timpul manoperelor
de preparare a cavităţilor (în special pe feţele distale ale molarilor, mai ales cei maxilari);
- finisarea insistentă, exagerată, a cavităţilor profunde cu pereţi dentinari subţiri;
c. prepararea excesivă sau incorectă a bonturilor dentare prin şlefuire în cursul
tratamentului protetic;
d. traumatisme dentare, cu interesarea camerei pulpare.
Semnele clinice care pot fi constatate sunt subiective şi obiective.
Semnul clinic subiectiv cel mai important este durerea: în momentul deschiderii
camerei pulpare, pacientul acuză o durere vie, lancinantă, intensă, persistentă.
Semnele clinice obiective: pe peretele pulpar sau parapulpar al cavităţii se
observă la inspecţie orificiul de deschidere, însoţit de apariţia sângerării. Dacă orificiul
de deschidere este foarte mic, el va putea fi evidenţiat prin palpare prudentă cu sonda
flexibilă, manevra având frecvent ca rezultat o reacţie dureroasă intensă şi apariţia
sângerării la nivelul orificiului respectiv.
În cazul manoperelor de preparare efectuate sub anestezie, deschiderea
accidentală poate scăpa uneori neobservată, din cauza absenţei reacţiei dureroase
(datorită anestezicului) şi a sângerării (datorită adjuvantului vasoconstrictor). De aceea,
practic, întotdeauna când se lucrează sub anestezie, mai ales în cavităţi profunde,
posibila producere a orificiului de deschidere trebuie controlată frecvent pe parcursul
lucrului, pentru a putea fi depistată şi tratată corespunzător.
Diagnosticul pozitiv poate fi pus pe baza următoarelor semne:
- leziune profundă, în imediata apropiere a camerei pulpare;
- apariţia durerii, cu caracterele menţionate, şi a sângerării;
- prezenţa orificiului de deschidere al camerei pulpare.
Diagnosticul diferenţial se va face cu:
- hipersensibilitatea / hiperestezia dentinară (nu există orificiu de deschidere
al camerei pulpare şi nu apare sângerare);
 - hiperemia preinflamatorie pulpară (caracterele durerii sunt diferite: durere
provocată de stimuli termici şi / sau chimici, care durează mai multe
minute după încetarea acţiunii stimulului; de obicei, orificiul de deschidere
şi sângerarea consecutivă lipsesc).
Complicaţiile deschiderii accidentale a camerei pulpare se produc dacă
afecţiunea este nediagnosticată şi / sau netratată corespunzător şi constau în
apariţia patologiei pulpei dentare: inflamaţia pulpară, urmată de necroza şi gangrena
pulpară.
Tratamentul se efectuează diferenţiat, în funcţie de mărimea orificiului de
deschidere al camerei pulpare, de starea pulpei dentare şi de statusul general al
pacientului.
În deschiderea accidentală cu un orificiu de deschidere cu diametrul până la
max. 1 mm, la un pacient tânăr, cu pulpa dentară indemnă la dintele în cauză, se
recomandă coafajul direct.
În cazul prezenţei unui orificiu de deschidere cu diametrul mai mare, ce
depăşeşte 1-1,5 mm, sau la pacienţi vârstnici ori cu tratamente dentare preexistente
care implică modificarea reactivităţii pulpare la dintele în cauză, se indică efectuarea
tratamentului endodontic corespunzător (amputaţie sau extirpare pulpară).
Coafajul direct (care se regăsește încadrat în etapa de tratament al plăgii
dentinare și de protecție dentino-pulpară) reprezintă o modalitate biologică de
tratament care constă în acoperirea pulpei dentare expuse prin orificiul de
deschidere al camerei pulpare, cu o substanţă izolantă, neiritantă, cu acţiune
antimicrobiană, antiinflamatoare şi remineralizantă, prin care se urmăreşte
conservarea organului pulpar, cu menţinerea în totalitate a vitalităţii sale.
Pentru reuşita tratamentului prin coafaj direct este necesară o evaluare atentă
atât a situaţiei clinice loco-regionale la nivelul cavităţii bucale şi al aparatului dento-
maxilar, cât şi a factorilor generali în funcţie de care se face indicaţia terapeutică.