Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CHEILOSCHIZIS
Frecventa in populatie este de 1/850-1/1500
Etiologie : 1.factori genetici, 2.avitaminoze sau hipervitaminoze, 3.intoxicatii, 4.iradieri
Unul din factorii de mai sus actioneaza pe cei 5 muguri din care se dezvolta fata si
stomodeum-ul (1 mugur frontal, 2 muguri maxilari superiori si laterali, 2 muguri inferiori
si laterali).Cheiloschizis-ul apare datorita unei lipse de coalescenta intre acesti muguri
(deficit de tesut mezenchimal).
Forme anatomo-clinice:
1.fisura de buza superioara simpla intereseaza buza rosie si buza alba (deasupra celei
rosii)
2.fisura de buza superioara completa (buza rosie , alba , pragul narinar)
3.fisura de buza superioara cu complicatii (cheilognatopalatoschizis-gura de lup) sunt
afectate buza rosie , alba, pragul narinar , arcada dentara si palatul.
Clinic la inspectie , in formele 2 si 3 mugurele median progneaza iar dintii
sunt anormal implantati. In forma 3, apar tulburari de suctiune, infectii frecvente de cai
aeriene superioare iar starea de nurititie lasa de dorit.
Malformatiile , in general nu sunt singure. Lor li se asociaza frecvent malformatii
de cord , esofag, anorectale.
Tratamentul numai chirurgical in functie de forma si greutatea copilului .
Pentru fisura simpla , greutatea copilului trebuie sa fie de 6 kg. In cazul celei complete ,
greutatea trebuie sa fie de 8 kg. Pentru cea simpla, 1) , tratamentul se poate incepe si la 2
luni.
Criterii intraoperatorii :
1.rosul buzei superioare sa fie o linie continua, 2.buza superioara sa aiba aceeasi inaltime,
3.septul nazal si santul subnarinar sa fie pe linia mediana.
Tehnici operatorii sunt in jur de 80;operatia e foarte migaloasa, un decalaj de 1mm intre
cele doua linii ale buzei rosii pot duce in timp la o deplasare de 0,5 cm
PALATOSCHIZIS
Malformatie congenitala caracterizata prin prezenta unei fisuri care separa
complet/partial palatul dur si/sau palatul moale in doua parti. Factorii etiologici sunt
aceeasi. Forme :
1.fisura incompleta exista o solutie de continuitate in palatul moale , lueta .
2.fisura palatina completa cuprinde arcada dentara pana la lueta inclusiv.
In 1) sunt prezente tulburari de suctiune , fonatie.
La 2) sunt asociate si tulburari otice (hipoacuzie, infectii frecvente ale caii aeriene
superioare).Alimentarea se face cu un biberon cu tetina lunga sau lingurita.
Tratamentul e numai chirurgical , se face la varsta de 2 ani. Procedeul se numeste
urano-stafilo-rafie . Se fac 2 incizii in U prima la 5mm de fisura , iar a doua la
5mm/1cm de arcada dentara . Rezulta 2 lambouri cutanate (cu vascularizatie proprie din
a.faringiana palatina).Se sutureaza apoi primul plan (cel nazal) cu fire eversante
(inversate).Apoi cu celelalte doua lambouri se acopera planul bucal.
Riscuri ruperea vascularizatiei necroza
- desfacerea suturii fistula palatina
- infectie . In toate cazurile , reinterventia nu se face imediat.
MACROSTOMIA
Malformatie congenitala a fetei se datoreaza unui defect de mezodermizare intre
mugurele maxilar superior si inferior.
Clinic fisura continua comisura bucala si se indreapta spre obraz , marind
diametrul gurii. Poate ajunge pana la ureche , regiunea temporala.Poate fi uni-,bi-
,laterala.
Malformatiile asociate frecvent sunt fibrocondroamele.
Tratamentul numai chirurgical , incepand cu varsta de 1an si 6 luni.Consta in
rezectia si extirparea mucoasei rosii de-a lungul fisurii si sutura in 3 planuri : mucoasei,
muscular,tegumentar.Postoperator , alimentatia se face prin gavaj (tub) timp de 10-12
zile.
MICROSTOMIA
Malf. congenitala constituita prin exces de mezodermizare sau dobandita prin
cicatrici , plagi(arsuri).
Tratamentul numai chirurgical pentru cea congenitala la 1,5 2 ani , consta
in rezectia tegumentului pana cand gura capata o dimensiune fiziologica , urmata de
rasfrangerea mucoasei spre obraz.
Pentru celelalte cazuri tratamentul incepe la 1 an de la producerea cicatricei.
Daca malf e bilaterala , se iau ca reper dim. de la un copil sanatos.
HEMANGIOAMELE
Sunt malformatii congenitale ale vaselor sanguine care nu au structura histologica
normala.Forme clinice :
1.Hemangiomul plan in epiderm,derm.Apare ca o pata violacee , dispare la
vitropresiune.
2.Hemangiomul tumoral de dim. Variabile, proemina la exterior , se extinde si in
profunzime. Nu se modifica la digitopresiune. Vasele sg. Sunt ca niste muguri vasculari ,
alimentandu-se din vasele de la periferie.
3.Hemangiomul cavernos tumoreta putin exteriorizata , bine reprezentata in
hipoderm.Vasele sg. Se prezinta ca niste caverne care comunica intre ele (ca un burete de
baie taiat).Este alimentata de 1,2 vase mari.
4.Hemangiomul cirsoid vasele se prezinta ca niste cordoane sinuoase , comunicante , se
intalnesc intr-n anevrism. La palpare se percep pulsatii.
Reprezinta o urgenta chirurgicala , avand putere mare de extensie , ulcerare,infectare,
sangerare.
Daca H.tumoral e lezat sangerarea se opreste f. greu.Se poate infecta si ulcera
usor. Cresterea e rapida , daca la nastere au 0,5-1cm , pot ajunge la 4-5 cm in doua
saptamani.Se pot intalni pe toata suprafata corpului.
Daca se asociaza cu h.craniocerebrale, se manifesta sdr. Sturger-Weber.
Clinic , se intalnesc convulsii epileptice , glaucom congenital ,un grad de retard psihic.Se
mai pot asocia cu trombocitopenie sdr.Kasabach-Meritt.
Tratamentul difera functie de hemangiom cel plan poate beneficia de tratament
local , restul numai chirurgical. Se fac analizele uzuale + echo,tomo
grafie(pt.hem.asociate) + flebografie,arteriografie pentru a descoperi sursele de
alimentare.Se intervine chirurgical apoi se scoate tes. in totalitate (recidiva e crescuta , in
alt caz).Pentru hemangioamele din zonele delicate (pleoape , varful nasului ,
reg.inghinala) se trateaza cu laser initial apoi se intervine chirurgical.
CHISTUL DE CANAL TIREOGLOS
Se formeaza prin lipsa de resorbtie a can. Tireoglos si care uneste in S2 de viata
embrionara foramen cecum (baza limbii) cu gl. tiroida descinsa in reg. Tiroidiana.
E situat inapoi osului hioid. Se prezinta ca o tumoreta pe linia mediana a gatului,
cu dim.variabile , submentonier si supraiacent osului hioid.
La palpare e nedureoasa , urmeaza miscarile de deglutitie.
Diagn. diferential se face cu :lipom, fribrom, chist epidermoid, limfangiom, chist de can.
Tireoglos , care se poate infecta (cele 4 semne) plus functio leza (cand e cazul).
Poate fistuliza secretia fiind filanta , purulenta.
Se confunda cu adenoflegmonul unui ggl. limfatic submentonier.
Tratamentul chirurgical consta in extirparea totala a canalului si a osului hioid.Uneori
se scot si coarnele osului hioid (2 mari , 2 mici). Incizia se face transversal , cu atentie
deosebita la aa.carotide si vv.jugulare.
TORTICOLIS
Cauze : -traumatism obstetrical, hipoplazii musc. congenitale de SCM, cauze inflam
sdr.Grisert , inflam articulatiilor mici , ale vertebrelor cervicale, cauze cicatrizante, boli
osoase, tumori benigne,maligne
Clinic laterodevierea capului , privirea fiind spre partea opusa afectarii, ingustarea
fantei palpbrale de partea respectiva, hipotrofia hemifetei respective,datorita tulburarilor
de irigare vasculara.
SCM afectat se transforma intr-o coarda fibroasa.Are loc limitarea miscarilor de
lateralitate, scolioza cervicala, reducerea distantei intre mastoida si clavicula.
Tratamentul poate fi conservator pt.pac de pana la 3-4 ani, constand in miscari de
elongatie la nivelul reg cefalice si masarea reg.afectate.
Tratamentul chirurgical frenotomie la capatul sternal si imobilizarea in aparat gipsat de
tip minerva (imobiliz. cap + torace).Pac se pune cu capul flexat de partea opusa , ochii
privesc leziunea.
ATREZIA DE ESOFAG
Esofagul se formeaza in S4 , cand tubul digestiv va fi impartit printr-un sept transversal
in esofag si traheea posterior.Initial , esofagul prezinta lumen,apoi prin proliferarea
epiteliului se transforma in cordon plin dupa care se repermeabilizeaza.Daca intervine un
agent extern repermeabilizarea nu se face deplin.
Exista 4 tipuri anatomice de atrezie.Intotdeauna capatul proximal e mai bine reprezentat
decat cel inferior ,peretele fiind de calitate buna.Se termina intre C7 si T3-T4.
Tip1. Comun , capatul proximal al esofagului se termina in deget de manusa iar cel distal
se termina in fistula in trahee sau bronhia dreapta.Distanta intre cele doua capete nu mai
mare de 2,5 cm ceea ce permite anastomozarea directa.
Cavitatea abdominala este aerat deoarece aerul din trahee trece prin fistula spre stomac.
Tip2.Cele doua capete se termina in deget de manusa.Distanta e > de 2,5 cm, facand
anastomoza imposibila. Cavitatea abdominala e neaerata.
Tip3.Fistula e prezenta la capatul proximal.Frecventa sa e foarte mica ; distanta intre
capete variaza. Cavitatea abdominala e neaerata.Bronhopneumonia insoteste frecv.
Deoarece saliva incarca arborele traheobronsic.
Tip4.Fistula e pe ambele capete.Cavitatea abdominala e hiperaerata prin 2 mecanisme :
aerul fiind si inghitit si inspirat. Bronhopneumonia e si mai grava in acest caz (saliva +
suc gastric).
Clinic date anamnestice + examen obiectiv
Hidramnios poate sugera dgn. , lich.amniotic nefiind inghitit de fat.La echografie se
remarca dimensiuni reduse ale stomacului fata de normal. La nou-nascut , sonda
nazogastrica se opreste la 7-8-10 cm de arcada gingivala.
Dupa nastere secr. salivara e exagerata (sputa aerata) de fapt e doar saliva neinghitita
de noul nascut. La aspirare saliva dispare.
Pentru certitudinea dgn . se poate introduce si o sonda radioopaca , sau substanta de
contrast .
Cavitatea abdominala da informatii despre tipul de atrezie (daca e aerata sau nu).
Diagnosticul diferential se face cu toate afect. de la hernia diafragmatica.
Tratamentul din maternitate , aspiratie permanenta a secretiei ; se asociaza tratament de
postura copilul e ridicat in decubit ,pentru ca saliva sa nu se mai duca usor in trahee ; se
adauga antibioterapie , cateterizare si trimiterea in serviciul de chirurgie unde se va face
evaluarea nou nascutului (des fiind prematuri) cu malformatii asociate (frecv. ale
cordului). In cursul interventiei se ligatureaza si sectioneaza v.azigos care este situata
paralel cu esofagul.
Fistula esotraheala
Fenomene de dispnee, cianoza, tuse in special la alimentare.Diagnosticul e greu de pus.
Substanta de contrast nu da rezultate intotdeauna. Se mai administreaza albastru de
metilen dupa care se face endoscopie. In cazul in care fistula nu este extirpata si ligaturata
si nu se interpune tes. Intre cele doua organe , ea se va reface.
Duplicatia de esofag
Se manifesta clinic ca niste tumori prin fenomenele de compresie(pe
esofag,plaman,cord-tulb. de ritm) , tulburari de deglutitie.
Se observa clar la radiografia toracica .
HERNIA HIATALA
Reprezinta ascensiunea stomacului prin hiatusul esofagian in mediastin.
Cauze : orificiul esofgian e lax din cauza unor modificari, hipoplazia pilierilor
diafragmatici, modificari calitative ale mb. Lamber Bertelli, laxitatea mezoesofagului si a
celor gastrice.
Forme anatomice: 1.unghiul Hiss deschis peste limitele admisibile, 2.cardia poate fi
beanta (dechisa permanent), 3.cardia + esof.distal mobila prin orificiul esofagian,
4.hernierea stomacului in mediastin.
Patologia herniei hiatale: prin alunecare (1,2,3), prin rasturnare (paraesofagiana 4),
brahiesofagul congenital sau castigat.
Simptomatologia se manifesta dupa nastere sau mai tarziu.
Dupa nastere se remarca :
- varsaturi cu striuri sanghinolente (sangerare la nivelul esofagului datorita
continutului gastric acid).Produce leziuni si la nivelul comisurii bucale.
- fenomene de deshidratare (pliu abdominal lenes)
- urini hipercrome, scaune de constipatie , paloare
- bronhopneumonii (aspirarea continutului varsaturilor)
Sangerarea poate fi foarte importanta eroziunea poate ajunge la vase mari , punand in
pericol viata.Daca eroziunea intereseaza tot peretele esofagului se produce
mediastinita.In urma procesului vindecarii pot aparea stenoze.
La copilul mai mare se remarca : pirozis, durere retrosternala, regurgitatie si varsaturi,
scadere staturo-ponderala marcata
Rx toracica prezinta imagine aerica in mediastin.Daca se adauga substanta de contrast , se
observa imagine hidroaerica in mediastin si stomacul plin cu substanta.Esofagoscopia
arata starea mucoasei , dozarea aciditatii.
Diagnosticul diferential se face cu: 1.varsaturi (datorita deficientelor in alimentatie,
stenoza hipertrofica de pilor), 2.diafragm prepiloric, 3.duplicatia de pilor, 4.stenoza de
duoden (sup de ampula Vater), 5.tulburari de deglutitie, stenoze de esofag,
cardiospasm,stenoze de esofag postcaustice
Tratamentul medical postural (in pozitie semisezanda, pentru a permite continutului
gastric sa coboare in duoden) , se asociaza antiacide , saruri de bismut , atropina ,
belladona . Tratamentul se adreseaza tuturor formelor , cu exceptia celei prin rasturnare.
Ob straine inghitite prin endoscopie ; acle sunt greu de scos , periculoase.
Stenoza esofagiana postacaustica
- stricturile esofagului produc stenoza intr-un an de zile de la contactul cu soda.
Clinic sialoree , tulburari de deglutitie , anxietate
Tratam medical antibiotice , cortizon. Se pot pune sonde care sa calibreze diam
esofagului. Deglutitia poate fi imposibila si pentru saliva.
Se pune initial un tub de gastrostoma pentru alimentatie. Plastia se face cu colon
transvers.
ILEUS MECONIAL
E o malformatie f.rara constand in ocluzie intestinala data de acumularea de meconiu
gros , vascos , aderent. Se incadreaza in clasa mare a mucoviscidozelor (afect. a
gl.mucoase intstinale care prezinta o secretie scazuta cantitativ dar mucoasa,vascoasa ,
intim aderenta la epiteliul intestinal).
Ileusul meconial necomplicat abdomenul e destins in partea dreapta. La tuseul rectal se
elimina meconiu gros , vascos , aderent de manusa , prezent in cantitate mare.
complicat apare volvulus sau perforatie a intestinului in viata fetala cu
peritonita consecutiva sau postnatal.Abdomenul este destins, se simte impastare in partea
dreapta, subombilical. Meconiul are aspect gri-verzui la tuseul rectal., datorita prezentei
de bila care ajunge in segmentul subiacentl lezat pe cale sanguina.
Examene de laborator gama GT si aminopeptidazele sunt reduse.
- testul sudorii se dozeaza Cl prin NaCl. Se pune o hartie de filtru
intre omoplati , se administreaza stimulante ale sudoratiei.In mucoviscidoza Cl e
redus.Proba nu e concludenta in acest caz.
Rx abdominala simpla arata imagini hidroaerice iar irigografia microcolon.
Evolutia este spre exitus , datorita bronhopneumoniei in cadrul
mucoviscidozei.In ileusul meconial necomplicat , se practica clisme cu gastrografie (se
introduce o subst radioopaca, hiperosmolara).Uneori se face ileostomie , dar materiile
fecale sunt lasate sa mearga si pe traseul normal pentru a evita atrofierea intestinului gros.
PERITONITA MECONIALA
Urmare a perforatiei intestinului subtire sau gros in viata fetala sau postnatala.
Cauze : - ileus meconial, leziuni ischemice vasculare (Curtois), perforatie diastatica in
atrezia de intestin.
Anatomopatologic perforatia e minima , se elimina meconiu in cantitate mica si
perforatia se poate vindeca spontan.
Clinic varsaturi bilioase , apoi fecaloide , abdomen meteorizat , meconiul se elimina in
cantit redusa, circulatia locala e eidentiata, tegumentul lucios , peretele abdominal
inferior infiltrat.
Explorari imagistice prezenta la Rx abdominala de impregnatii calcare predomina
periombilical . Prezenta lor la nivelul scrotului e semn patognomonic.Pe Rx de profil se
poate observa prezenta de pneumoperitoneu situat ombilical (dc. e forma fetala)
Daca e o perforatie diastatica la nou nascut , pneumoperitoneul e in forma de semiluna.
Diagnosticul diferential se face cu : malf. de intestin subtire sau gros, maladia
Hirschprung, malf. anorectale
Evolutia fara tratament este spre deces. Tratamentul e strict chirurgical laparotomie,
visceroliza, rezolvarea perforatiei si a cauzelor, toaleta peritoneala .
Nou-nascutului trebuie sa i se asigure la mutarea dintr-o unitate in alta urmatoarele
lucruri esentiale : 1.caldura 2.cale de abord venos lasata 3.sonda de aspiratie
MALFORMATII DE INTESTIN SUBTIRE
Frecv de1/5.000 - 1/10.000 , in orice segment intestinal
Pot fi agenezie , atrezie , diafragm complet/incomplet
Teorii
1.Turner (de la esofag)
2.Simson teoria peritonitei din perioada fetala se vindeca dar lasa ca sechele atrezie ,
aplazii.
3.t. resorbtiei in exces a can.vitelin (Forgue,Richet) la nivelul ileonului terminal.
4.Curtois existenta unei arteriopatii de cauza mecanica , inflamatorie sau absenta
congenitala a unei artere duce la aparitia ageneziei,atreziei. Se manifesta in viata
embrionara , embrionara.
Segmentul supraiacent e mult marit de volum spre distal. Cel subiacent foarte mic
(hipoplaziat) microcolon.Segmentul subiacent e neaerat.
Formele sus situate varsaturi bilioase in primele 24 h , nu elimina meconiu.
abdomenul usor dilatat ( intre varsaturi)
Rx abdominala e specifica img.hidroaerice
Formele jos situate varsaturile sunt tardive (48h) , bilioase , apoi cu continut intestinal,
abd. E meteorizat , la suprafata sa se evidentiaza ansele , tegumentul lucios , nu meconiu,
Rx abd- img.hidroaerice in etaj superior . Irigografia evidentiaza microcolon.
Diagnostic diferential:
- ileus meconial (gama GT si aminopeptidazele sunt reduse cantitativ) in formele usoare
se elimina meconiu vascos adherent, peritonita meconiala fetala abdomenul e destins de
la nastere, circulatia colaterala dezvoltata , infiltrat in etajul inferior
- megacolon congenital (b.Hirschprung), malformatii anorectale
Evolutia fara tratament este spre exitus prin perforatie diastatica urmata de peritonita sau
prin bronhopneumonie de aspiratie.Tratamentul este strict chirurgical (se pastreaza tot
timpul o sonda nazogastrica).Diferenta mare intre diametrul celor doua segmente face
dificila anastomozarea. Cea mai eficienta modalitate de a pasta suprafata intestinala
necesara abosrbtiei este de a plicatura ansa mai dezvoltata.
MALFORMATII DE DUODEN
- intalnita cu o frecventa 1/5000 nou nascuti. Factorii actioneaza in S6-S8.
Teoria lui Turner (cea de la esofag cu repermeabilizarea)
Stenozele pot fi :
Intrinseci agenezii partiale de duoden cele doua capete se termina in deget de manusa,
sunt inchise dar unite printr-un cordon gros, prin diafragm incomplet (un repliu gros ,
inserat transversal pe duoden).
Extrinseci prin compresie asupra duodenului lumenul se reduce : brida Ladd reprez.
lig.hepatocolic, pancreas inelar, pseudochist cong. de coledoc (dilat.coledoc), duplicatia
de duoden, vena porta preduodenala, pensa aorto-mezenterica
Macroscopic duodenul supraiacent e dilatat , pilorul fiind beant.
- duodenul subiacent e de dimensiuni reduse in agenezie,atrezie,diafragm
incomplet. Restul intestinului e hipoplazic , neaerat.
Simptomele difera functie de locul stenozei .Cand stenoza e supravaterian varsaturile
sunt albe. Cand este subvaterian sunt galbene. In cazul diafragmului complet apar in
prima zi dupa nastere , iar in cel incomplet mai tarziu. Datorita varsaturilor sunt intalnite
fen. de deshidratare , putand aparea si bronhopneumonie de aspiratie.Abdomenul este
excavat datorita lipsei continutului intestinal.
Proba Farber e negativa in glerele eliminate de copil se gasesc sau nu celule cornoase
(provenite din epiteliul esofagian).
Investigatii imagistice Rx abdominala simpla arata o imagine de talere de balanta
(lichid+aer in stomac si lichid+aer in duoden).Restul intestinului e opac (in
obstr.completa) sau aerat (in cele incomplete).A nu se confunda cu Rx cu bariu.Bariu e
folosit relativ rar fiind greu de scos apoi.Intraoperator poate provoca accidente.
PANCREASUL INELAR
-datorita vascularizatiei proaste a duodenului se face o derivatie digestiva.Derivatia nu se
poate scoate decat cu pancreas. Mucoasa trebuie sa fie la aceeasi linie , altfel se produc
stenoze de cicatrizare.
Diagnosticul diferential se face cu
-cu alte malformatii agenezia/atrezia intestin subtire , diafragmul complet/incomplet
-peritonita meconiala, ileus meconial
-obstacol supravaterian cu SHP ; diafragm prepiloric, duplicatie de pilor; spasm piloric
; malpozitie esocardiotuberozitara
INVAGINATIA INTESTINALA
- forma particulara de ocluzie , caracterizata prin telescoparea unui segment
intestinal proximal in cel distal (o hernie a intestinului in intestin).
- frecventa la sugar si copilul mic este mai mare decat la adult.
Localizari posibile : ileo-ileala , ileo-colice , ileo-ceco-colice (frecv) , ceco-colice.
Etiopatogenie
Sugari factori favorizanti
1.cresterea anormala a regiunii ceco-colice , (in jurul varstei de 4-5 luni) in raport cu
intestinul subtire
2.intarziere in fixarea ceco-colonului drept , ceea ce confirma mobilitatea anormala.
3.diversificarea regimului alimentar duce la o crestere a peristalticii.
4.viroze ce produc adenopatie mezenterica , ducand la tulburari vasomotorii intestinale.
Factori determinanti hiperstaltismul
Teoria Reilly prin alergenizarea ggl.mezenterici cu toxine bacteriene virale.Aceasta
reactivare determina adenopatie mezenterica tumorala ulceronecrotica ceea ce va creste
peristaltismul intestinal , aparand tulburari vasculare.La randul lor , aceste tulburari
provoaca aparitia transudatului in cavitatea peritoneala.
La copilul mare factorii favorizanti sunt reprezentati de: div meckel, tum benigne(polipi
intestinali), tum maligne, ghem de ascaraizi, tuberculoze intestinale.
Anatomopatologic se descriu :
1.cap de invaginatie (zona de intestin care progreseaza in intest. receptor)
2.inel de invaginatie care reprezinta zone din intestinul receptor prin care se face
progresia capului. ! Capul si inelul de invaginatie pot fi fixe sau mobile, descriind astfel :
a.invaginatie prin prolabare (cap mobil , inel fix)
b.invaginatie prin rasturnare (cap fix , inel mobil)
c.mixte (rasturnare si prolabare)
Lez anatomopatologice sunt descrise in timp in 3 stadii :
1.lez. ischemice reversibile, 2.lez. probabil reversibile, 3.lez ireversibile
Fiziopatologie
La nivelul intestinului si mezenterului acestuia se produc leziuni vasculare
cauzate de copmpresiunea inelului de invaginatie. Venele din mezenter devin turgescente
, producand congestia si edemul segmentar intestinal invaginat. Apar apoi sangerari la
nivelul mucoasei intestinale , clinic traducandu-se prin rectoragii.In timp , prin zonele
sangerande apare necroza urmata de perforatia intestinala si peritonita acuta .
Manifestari clinice :
1.durere paroxistica , de tip colicativ , cu debut in plina stare de sanatate.Perioadele
dureroase alterneaza cu cele de acalmie.Tegumentele sunt palide , faciesul lterat , semnul
biberonului prezent.
2.varsaturile la inceput sunt alimente , apoi bilioase ; in stadiile avansate sunt
fecaloide.Se opreste tranzitul pentru gaze,fecale.
3.sangerarea apare tardiv , sub forma de rectoragii , cu sange proaspat sau digerat.
Examenul clinic inspectia arata un abdomen normal conformat initial , suplu , elastic ;
uneori se poate palpa tumora de invaginatie in flancul drept.In alte cazuri , fosa iliaca
dreapta poate fi goala (Dance). Tuseul rectal (obligatoriu) evidentiaza urme de sange
proaspat sau digerat.Prin tuseu se poate palpa uneori tumora de invaginatie.
Evolutia fara tratament se produce acea strangulare la nivelul inelului. Prin
compresia formatiunilor nervoase se produce durere.In timp se determina oprirea
tranzitului si aparitia de varsaturi. Apar zone de sangerare , ischemia se agraveaza se
produce perforatia intestinului urmata de peritonita generalizata soc toxico-septic si
exitus
Tratamentul este chirurgical , se intervine in 6-8 h din momentul producerii.
Investigatii paraclinice
1.Rx abdominala simpla imagine tipica de ocluzie (zone hidroaerice)
2.Echo informatii despre sediul invaginatiei , grosimea tunorii.
3.Irigografia da 3 imagini 1. imagine de amputatie (oprirea brusca a coloanei de bariu la
nivelul obstacolului), 2. aspect de cocarda (zona
opaca,zona transparenta,z. opaca), 3. imagine de semiluna, 4.CT si arteriografie
mezenterica (rar)
Examene de laborator modificarea ionogramei (asem cu cea din varsaturi).
Diagnosticul diferential se face cu :
-enterocolita dizenterica, div.Meckel sangerand (dureri periombilicale,fara oprire de
tranzit), apendicita acuta, polipoza rectocolica
Tratamentul este
1.conservator (nechirurgical) dezinvaginare prin clisma baritata.Exista riscul cresterii
prea mari a presiunii coloanei de bariu urmata de ruptura de intestin. Se mai poate face
prin insuflare de aer.
2.chirurgical se deschide cavitatea peritoneala incizie transversala in flancul drept ,
apoi se incearca o dezinvaginare manuala prin apasare asupra intestinului (nu se trage
datorita riscului mare de rupere). Urmatorul pas este analiza segmentului afectat.Daca e
roz-violaceu se face infiltrarea mezoului cu xilina ,si se observa timp de 10 minute.Daca
nu isi reia coloratia normala , se face rezectia segmentului respectiv impreuna cu 2-3 cm
de ansa normala. Se face concomitent scheletizarea (intreruperea vascularizarii) portiunii
respective.
Anastomozarea se face in doua straturi -1.total extramucos (cu fire inversate nod
interior), .sero-seros
Se reface bresa mezenterica , datorita pericolului de strangulare ulterioara a celorlalte
anse intestinale.
La copilul mare se descrie o forma tumorala la care nu se opreste tranzitul dar la care se
evidentiaza tumora de invaginatie. Poate trece spre :
a.tumora pseudoapendiculara, b.forma cronica (serie de invag-dezinvag), c.forma acuta
(asem cu cea de la sugar)
DIVERTICULUL MECKEL
Este un rest al canalului omfaloenteric.Se poate asocia cu: mfalocel, imperforatia anala,
atrezia de duoden,jejun
Anatomopatologic
1.este unic, 2.este implantat de regula pe marginea antimezostenica (rar e si mezostenic),
3.poate fi fixat de ombilic sau peretele abdominal prin tract fibros, 4.vascularizatia e data
de un pedicul arterial propriu din a. mezenterica superioara.
Histologic prezinta insule de celule gastrice , pancreatice , duodenale (mai rar).
Clinic daca e indemn nu se poate diagnostica ; pacientul poate avea dureri
periombilicale difuze.
Complicatii
-inflamarea sa
-ocluzia intestinala prin : a.invaginare in ansa intestinala din care provine, volvulus
(datorita ancorarii prin tractul fibros care poate rasuci intestinul)
-ulcerare dat. Celulelor gastrice urmeaza sangerarea.
-transformarea maligna spre adenocarcinom. (frecvent)
-hernie Littre in sacul herniar se afla ansa cu div.Meckel
Tratamentul
1.operatie la rece in cazul unei apendicectomii se controleaza ileonul terminal pe o
distanta de 80 cm. Daca div. e indemn se va face operatia dupa o per. de timp.
2.cand exista o complicatie a sa , se intervine de urgenta . Pacientul acuza dureri
abdominale si sangerari (rectoragii).Daca div. are o baza de implantare mare se va face
rezectia segmentului respectiv. Daca e ingusta , se face rezectie cuneiforma (enterorafie).
OSTEOMIELITA ACUTA
Reprezinta infectia produsa pe cale hematogena a osului . E diferita de osteita (infectie a
osului prin contact direct).Septicemia se produce secundar infectiei de la poarta de intrare
, unde e focarul principal si apoi prin metastazare spre acelasi os ,sau oase diferite,
viscere (pulmonar , pleura pulmonara)
Etiologie in 90% din cazuri e incriminat stafilococul auriu , dar si Klebsiella
(forme f.grave), bac.piocianic.
Poarta de intrare poate fi localizata oriunde plaga tegumentara la nivelul
degetului,abces dentar,bont ombilical , etc. Urmeaza apoi faza de bacteriemie , germenul
ajungand in metafiza oaselor lungi , unde circulatia sanguina e de tip terminal fiind bune
conditii de dezvoltare.Metafizele cele mai afectate sunt cele mai active.Procesul septic
odata aparut duce la edem perilezional care in scurt timp este inlocuit de puroi care va
migra spre diafiza ,producand o pandiafizita sau migreaza spre exterior unde distruge
corticala formand un abces subcortical. Daca nu se intervine se va produce o fistula cu
exteriorizarea colectiei purulente la nivel tegumentar ; de aici se pot desprinde ulterior
embolus-uri septice.
Manifestari clinice in perioada de debut , in plina stare de sanatate aparenta copilul
incepe sa aiba frison, febra, tahicardie, tahipnee, stare de somnolenta.Apar apoi semne
perilezionale date de edemul perilezional :
- dureri la nivelul metafizei respective
- dureri la nivelul osului afectat.
Ulterior se observa semnele de stare starea generala se agraveaza ; durerea locala se
intensifica la palpare datorita abcesului subperiostic. Clinic , aceasta e forma clasica.
Osteomielita hipertoxica are debut foarte agresiv , survine exitus-ul pacientului.
Osteomielita pioemica de la inceput , dupa o scurta perioada de stare generala alterata
are loc metastazarea in diferite viscere.
Examene de laborator arata leucocitoza , anemie , VSH crescut , fibrinogen crescut , prot.
C reactiva .
Ex. radiologic este eficace dar prea tarziu.La inceput Rx arata o impastare a partilor moi
datorita edemului. Primele imagini se obtin la 14 zile de la debut constant cu ap. unor
zone litice metafizare , neuniforme , cu aspect mlastinos.
Periostul decolat incepe sa produca os.La 14-21 zile de la debut apare dedublarea
corticalei consecinta a osului nou format.
In tumorile maligne img. Rx e prezenta de la debut si osul periostic nou format nu
va avea o dispozitie regulata (ca o dedublare de corticala) ca in osteomielita .
Evolutia spre vindecare spontana e foarte rara. Daca se cronicizeaza apare sechestrul
osos , radiologic ca o zona osoasa cu densitate crescuta , lipsita de vascularizatie.
Exista situatii in care osteomielita e cronica de la debut :
1.abces central Brodie (imagine unica lacunara in metafiza , rar diafiza unui os lung ,
inconjurat de o reactie de condensare , consecinta unui germene cu virulenta scazuta.)
2.osteomielita hiperostozanta os periostic extrem de voluminos dispus in jurul diafizei
unui os lung , ingreunand astfel diagnosticul diferential cu sifilis osos .
3.osteomielita albuminoasa atunci cand se intervine chirurgical , colectia are aspect de
albus de ou.
Diagnosticul diferential al osteomielitei acute cu :
1.osteosarcom, reticulosarcom
2.RAA
3.traumatisme osoase (durere si stare febrila)
4.osteoartrita de glezna cu entorsa (confuzie grava)
TRATAMENTUL OSTEOMIELITEI ACUTE
Medicamentos 1)antibiotic , administrat de la inceput pe cale venoasa, cu proprietati
antistafilococice pana la tendinta de normalizare a VSH , fibrinogen. Apoi pe cale orala.
2) adjuvant (suportiv) administrare de vitamine , transfuzii de sg , gama
veninul ,imunostimulatoare
Ortopedic imobilizarea segmentului afectat cu articulatia supra,subiacenta .
Roluri previne fractura pe os patologic
- suprima durerea
- creeaza conditii locale pentru actiunea antibioticelor.Tratamentul
cu antibiotice e indelungat pe toata durata tratamentului.
Chirurgical se face o incizie larga , se evacueaza colectia , lavaj (H2O2 , betadina) ,
drepanare osoasa pentru evacuarea colectiei din metafiza.
Drenaj poate fi simplu , sau in dublu curent (pe o parte se spala si pe cealalta se
evacueaza).In cazul celei cronice se evacueaza obligatoriu sechestrul osos.
Cand capul femural e in cotil , are aspect modificat fata de normal.Capul femural
e lezat , capsula are aspect de clepsidra.Superior acopera capul femural , urmeaza un istm
, apoi camera cotiloidiana. Istrmul capsulr se opune trecerii capului femural prin cotil.
RETENTIA URINARA
Se defineste ca imposibilitatea evacuarii vezicii urinare.In cazurile acute , retentia este
brusca.Diagnosticul e usor de pus , numai din anamneza. Copilul este
agitat,anxios,necooperant cu medicul.Frecvent are febra.
La examenul clinic se constata durere la palparea abdomenului.Copilul adopta o pozitie
antalgica cu coapsele flectate pe abdomen.In hipogastru se poate palpa o masa
pseudotumorala reprezentand globul vezical - formatiune conturata,ferma la palpare
.La adult vezica plina e mai greu de observat , fiind situata in pelvis ; de aceea e nevoie sa
se umple cu mari cantitati de urina pentru a putea fi palpata.In incercarea de a urina,
copilul are tenesme.
Cauze :
1.litiaza urinara (clasic) constand in inclavarea unui calcul in caile urinare inferioare).
2.inflamatii ale regiunii meatale (mai frecvent la copii) prin infectii,manifestari
alergice,arsuri termice si chimice.La baieti foarte frecvent se fac meatite (uretrite mai rar)
sau balanite , balanopostite (inflamatia glandului si preputului) care afecteaza meatul
urinar.
Fimoza reprezinta ingustarea orificiului preputial ce are drept consecinta imposibilitatea
decalotarii.In mod normal preputul are o aderenta fata de gland dar care scade dupa
primele 4-5 luni de viata , permitand decalotarea.In caz contrar , cand aderenta persista si
se forteaza decalotarea tegumetul preputului se crapa si provoaca usturimi considerabile
in momentul mictionarii. Aceasta problema se rezolva chirurgical prin circumcizie , fie
prin incizia Duhamel .
Datorita imposibilitatii decalotarii , un bacil continut de smegma poate deveni saprofit si
provoaca infectie locala. In conditii normale , acesta e distrus la temperatura de 40C (o
baie calda).
La fetite , infectia meatului urinar poate fi data de vulvite,vaginite,vulvo-vaginite si poate
avansa in uretro-cistite.
3.traumatismele
4.tumori maligne rabdomiosarcomul din uretra posterioara poate invada vezica ,
producand o retentie acuta de urina)
5.introducerea de corpi straini in uretra.
6.diferiti factori psihici
7.afectiuni neurologice de natura infectioasa,tumorala,traumatica duc la afectarea sau
abolirea reflexelor.
8.anomalii congenitale stenozele de meat urinar; polipul uretral ureterocel
(dilatatia chistica a ureterului intravezical) se poate prelungi pana la meatul uretral ,
proeminand ca un bob de strugure la exterior.La fetite e frecvent confundat cu o tumora
vaginala.
RETENTIA CRONICA
reprezinta o situatie care apare progresiv , fiind generata de un obstacol.Muschiul
detrusor se hipertrofiaza in incercarea de a elimina urina continuta in vezica pana cand
acest lucru nu mai este posibil.
Simptomatologia arata asemanator unei incontinente urinare datorita efortului vezicii de a
elimina urina. Astfel copilul e ud tot timpul .
Ex.clinic globul vezical e detectabil , alaturi de semne de incontinenta.
tegumentele vecine sunt iritate (preput,scrot,coapse,fese) cu unele elemente de dermita
(dermita amoniacala) .
Cauze
1.Malformatii , anomalii congenitale:
a.(ureterocel) urina se infecteaza , generand o stare septica. Expresie clinica : infectii
urinare frecvente, disurie,urini tulburi si urat mirositoare , incontinenta fiind evidenta.
b.valvele de uretra posterioara (VUP) doua mici prelungiri al mucoasei uretrale ,
perzente numai la baieti.Se formeaza in primele saptamani de viata intrauterin,putand
duce la deces prin IRenala.In functie de gradul lor de dezvoltare , exista 3 grade de
severitate.(grav,mediu,nedecelabil).
La fat se observa oligohidramnios , vezica are aspect anormal (contur neregulat,prezinta
diverticuli,ureterele sunt destinse cu aspect sinuos, calicele dilatate).Tratamentul se face
de urgenta si consta in rezectia endoscopica a valvelor.
2.Leziunile sistemului nervos pot afecta ap.renal (tumori , traumatisme)
INCONTINENTA URINARA
se defineste ca incapacitatea de stocare a urinii.Drept consecinta are loc o eliminare
continua si necontrolata a urinii.
Cauze :
1.Anomalii congenitale
a.Extrofia de vezica (1/50.000) caracterizata prin lipsa formarii peretelui anterior al
vezicii si uretrei.Vezica nu are decat partea posterioara.Malformatia se complica si cu
absenta simfizei pubiene, precum si cu lipsa de fuziune a muschilor pelvini de cele doua
parti , precum si a dreptilor abdominali.Se observa o formatiune tumorala de culoare
rosie situata in hipogastru care bombeaza spre exterior la plans.Urina se scurge libera
spre exterior.
b.Epispadias (lipsa uretrei). La baieti se deschide pe fata dorsala a penisului.La fetite de
obicei clitorisul este bifid , intre cele doua parti existand un orificiu prin care se scurge
urina.
c.Ureter ectopic poate porni de la un alt nivel al rinichiului fata de normal.Se deschide
fie in uretra , vagin , dar nu in vezica.Se insoteste de obicei de duplicatia de ureter.
Ceea de il deosebeste de restul tipurilor de incontinenta e ca pe fondul incontinentei
mictiunea are loc totusi.
Enuresis forma specifica de incontinenta care apare la copii.Se defineste drept o
mictiune completa, involuntara si inconstienta , in timpul somnului.
Etiologia este multifactoriala :
- tulburare a profunzimii somnului (somn f.profund)
- secretie marita de ADH pe parcursul noptii , crescand formarea de
urina.Tratament : Adiuretin , Impranina sau subst. anticolinergice
:Triptane,Oxibutinina.
MALFORMATIILE RINICHIULUI
Anomalii de
1.forma - rinichi mic , displazic , producator de HT ; rinichi hipertrofic. Ceea ce
intereseaza este functionalitatea in aceste cazuri.
2.numar agenezie renala uni-,bilaterala(incompatibila cu viata)
3.sediu pot fi situate lombar , in fosa iliaca , pelvis sau in partea opusa.Ureterele arata
daca este agenezie sau duplicatie , deoarece ele se formeaza primele in dezv.embrionara ,
ascensionand spre rinichi.
4.rotatie bazietul poate fi situat frontal sau spre exterior.
5.fuziune rinichi in potcoava , placinta . Se poate complica cu
hidronefroza,litiaza.Vascularizatia e haotica.
6.Tumora WILMS (nefroblastomul) este o tumora maligna a rinichiul la copil. Se
dezvolta din metanefros nu apare de la nastere decat in 10% din cazuri intre 2-5 ani ,
cu un varf la 3 ani.Mortalitatea a scazut considerabil de la 100% , astazi fiind una din cele
mai tratabile tumori.
Se mainifesta cu o perioada de latenta apoi ocupa rapid un
hemiabdomen.
La palpare consistenta e dura , parenchimatoasa , imobila , ocupa hemiabdomenul
respectiv , respectand linia mediana.Exceptia o constituie atunci cand creste pe coloana
vertebrala , sau la rinichiul in potcoava , sau se dezvolta simultan pe ambii rinichi.
Investigatiile arata modificari caliceale : deplasari , distorsionari.Exista zone de
parenchim alternate cu zone de lichefiere. Pericolul provine si din trombozele date prin
desprinderea de fragmente din tes. tumoral.
Nefroblastomul dif.de neuroblastom , care poate aparea pe toata lungimea SN , iar
cand se formeaza in reg. lombara , deasupra rinichiului pe care il impinge in jos si lateral.
7.Hidronefroza dilatatia arborelui pielo-caliceal, bazinetului si a jonctiunii pielo-
ureterale.Obstacolul e de fapt o hipoplazie a regiunii respective , ce determina scaderea
lumenului , a peristaltismului si subtierea parenchimului renal.Tratamentul e exclusiv
chirurgical si consta in pielo-uretero-plastie.
Semne : - marirea de volum a abdomenului.
- masa tumorala mobila in toate sensurile
- rinichiul poate fi afunctional.
APENDICITA ACUTA
Reprezinta inflamatia apendicelui cecal si este cea mai frecventa cauza de abdomen acut
la copil.
Factori favorizanti:
1.bogatia de tesut limfatic a apendicelui este amigdala abdomenului.
2.pozitia descendenta si aspectul unui fund de sac al unui segment de tub digestiv cu
lumen redus , care poate fi obstruat de coproliti ducand la exacerbarea florei .
3.inflamatiile acute sau cronice ale regiunii ileo-cecale
4.verminozele in special oxiurii si ascarizii.
Factor determinant exacerbarea patogenitatii florei microbiene a tubului digestiv ,
care produce o inflamatie numai a mucoasei sau a intregului perete apendicular.
Forme clinice :
1.apendicita catarala sau congestiva in care leziunea inflamatorie domina la nivelul
mucoasei, muscularo-seroasa este infliltrata,intens congestionata, cu desen vascular bine
diferentiat.
2.apendicita acuta flegmonoasa leziunile sunt mai accentuate, seromusculara este
acoperita cu depozite albicioase leucocite distruse.
3.apendicita gangrenoasa distrugerile peretelui apendicular sunt mai accentuate.
Apendicita cronica este de doua tipuri : scleroatrofica si sclerohipertrofica ; se
diagnosticheaza mult mai greu.
Simptomatologie clinica:
La prima categorie 0 -3 ani , in plina perioada de sanatate , copilul devine agitat, plange
,este febril (39-40C) ; abdomenul se meteorizeaza, varsa , are scaune diareice.
La palparea abdomenului se evidentiaza o sensibilitate difuza , un oarecare grad
de rezistenta al peretelui, dar nu contractura , cu flexarea coapsei drepte pe abdomen in
timpul manevrei. Tuseul rectal bimanual evidentiaza sensibilitatea fundului de sac
Douglas , iar in formele cu localizare descendenta , se palpeaza apendicul coafat de
epiploon sau inconjurat de anse intestinale. Dgn. diferential se face cu otite,pneumopatii,
enterocolite.La baieti poate fi si o vaginalita purulenta unilaterala in hemiscrotul drept
sau stang ajunge puroi in urma unor infectii.
La restul grupelor (3-7 ani si >7ani) simptomatologia se apropie de cea a
adultului.Se manifesta prin durere la palpare in fosa iliaca , aparare , contractura
musculara. Semnele clasice de localizare sunt in punctele MacBurney , Lantz, trigonul
Iacobovici , semn Blumberg , semnul tusei.
Diagnostic diferential cu :
1.bolile contagioase care dau dureri abdominale
2.adenoamigdalele
3.pneumopatiile drepte
4.colica biliara (rar) , litiaze
5.hepatita
6.purpura reumatoida
7.div.Meckel
8.adenopatiile iliace interne
9.invaginatia intestinala
10.colici premenstruale (la varste mai mari)
Examene paraclinice : echo . Rx
Plastronul apendicular se palpeaza ca o tumora dura,fixa,fara delimitare precisa,
Tratamentul este chirurgical.Consta in apendicectomie , control pentru div.Meckel si
observarea starii ovarului.
Complicatiile :
-spre exitus (in urma abcesului)
-supuratii parietale , cicatrici inestetice, eventratii , evisceratii.
-peritonita de a 5-a zi dupa operatia de apendicita cronica
HERNIA INGHINO-SCROTALA
este o malformatie congenitala datorata persistentei canalului peritoneo-vaginal.Prin
acest canal se pot angaja anse intestinale subtiri, intestin gros , apendice, div.Meckel
(hernie Littre) , epiploon , ovar , apendice inflamat .
Orificiul de herniere e mai larg , nu exista pericolul strangularii si se pot reduce mai
usor.Cand orificiul este ingust , se scurge doar lichid prin acest canal si care se va
acumula in scrot , ducand la hidrocel.Daca lichidul se opreste intre 2 elemente ale
cordonului =>chist de cordon cu/fara comunicare.
Dupa lungimea canalului in care se angajeaza se pot numi :
- properitoneale
- interstitiale,
- funiculare
- scrotale
Sunt mai frecvente la baieti , mai cu seama la prematuri si in special pe partea dreapta.Pot
fi insa si bilateral.
Prin reducere manuala vom aprecia si continutul ; in cazul in care reducerea herniei se
face cu zgomot hidroaeric , in canalul inghinal se afla ansa intestinala; in caz contrar ,
epiploon. In cazul herniei incoercibile continutul herniar intra si iese usor .
In cazul in care se produce ocluzie prin strangulare de obicei la nivelul
orificiului inghinal profund format din vase epigastrice si micul olic + transvers ,
elemente extensibile sub influenta presiunii abdominale crescute. Dupe ce continutul
intestinal trece de inel , angajandu-se pe treiectul canalului , inelul se contracta
=>strangulare .
Semnele sunt : varsaturi , durere , oprirea tranzitului , meteorism.Local , tumora
nu se mai reduce .
Tratamentul acestei complicatii este chirurgical de urgenta.Consta in deschiderea
canalului peritoneo-vaginal, explorarea foprmatiunilor strangulate si a viabilitatii lor, apoi
reintegrarea viscerelor , cura sacului si refacerea defectului parietal.
HIDROCELUL
reprezinta o acumulare de lichid peritoneal in vaginala testiculara.De multe ori el
comunica cu cavitatea peritoneala , alteori se poate inchide comunicarea la nivelul unui
inel Ramonede.Pliurile scrotale dispar , acesta aparand uneori de coloratie transparenta
prin iluminatie laterala.
La palpare tumora este elastica , nedureroasa , testiculul nu se evidentiaza net.
Diagnosticul diferential se face cu chistul de cordon scrotal , torsiuni de testicul , torsiuni
de hidatida vechi , hernia inghino-scrotala greu reductibila.
La fetite , chistul de cordon Nuck e mai greu de diferentiat de o adenopatie inghinala
sau de o hernie inghino-labiala reductibila.
Tratamentul este chirurgical (la 1-2 ani). Calea de abord este inghinala , niciodata
scrotala . Se diseca canalul peritoneovaginal de elementele cordonului.Se ligatureaza la
baza , se rezeca canalul , se incizeaza vaginala si apoi se everseaza.
HIDRONEFROZA
=dilatatia SPC (pe seama parenchimului renal) care se datoreaza unui obstacol la nivelul
jonctiunii pielo-ureterale cu distructia treptata a parenchimului
grosimea parenchimului --2,5-3 cm la adult
--2 cm la copil
copilul mic
calice mici
parenchim bine reprezentat
primul semn = marginea inferioara a bazinetului devine CONVEXA ( normal e
concava)
bazinetul se mareste si calicele cresc in dimensiuni => parenchimul incepe sa se
reduca, progresiv , pana la disparitie
cauze
multiple
cea mai frecventa = hipoplazia jonctiunii pielo ureterale
diagnostic pozitiv (e congenitala, dar de multe ori se diagnosticheaza la adult )
1. antenatal eco mama se masoara bazinetul fatului ; daca exista hidronefroza
mare se recomanda cezariana)
2. postnatal probleme la nastere (abdomen tumora)
dg se pune greu (rinichi palpabil, marit de volum)
tumora fantoma
tulburari de mictiune :disurie / polakiurie / urini tulburi & mirositoare
ITU asociata in procent foarte mare
pe fond de mictiuni normaleemisie de urina tulbure (saruri amorfe) +/-
piurie +/- hematurie
3. +eco,UIV
subtierea parenchimului,dilatarea SPC,nu se vede ureterul
persistenta substantei de contrast foarte multe ore (24 ore)
tratament
chirurgical =pieloureteroplastie
ramane cu un grad de hidronefroza
operatii la copilul micrinichiul mai are de crescut si el va creste
bineameliorari
Apendicita acuta
Reprezinta inflamatia apendicelui cecal si este cea mai frecventa cauza de abdomen acut
la copil.
Factori favorizanti:
1.bogatia de tesut limfatic a apendicelui este amigdala abdomenului.
2.pozitia descendenta si aspectul unui fund de sac al unui segment de tub digestiv cu
lumen redus , care poate fi obstruat de coproliti ducand la exacerbarea florei .
3.inflamatiile acute sau cronice ale regiunii ileo-cecale
4.verminozele in special oxiurii si ascarizii.
Factor determinant exacerbarea patogenitatii florei microbiene a tubului digestiv ,
care produce o inflamatie numai a mucoasei sau a intregului perete apendicular.
Forme clinice :
1.apendicita catarala sau congestiva in care leziunea inflamatorie domina la nivelul
mucoasei, muscularo-seroasa este infliltrata,intens congestionata, cu desen vascular bine
diferentiat.
2.apendicita acuta flegmonoasa leziunile sunt mai accentuate, seromusculara este
acoperita cu depozite albicioase leucocite distruse.
3.apendicita gangrenoasa distrugerile peretelui apendicular sunt mai accentuate.
Apendicita cronica este de doua tipuri : scleroatrofica si sclerohipertrofica ; se
diagnosticheaza mult mai greu.
Simptomatologie clinica:
La prima categorie 0 -3 ani , in plina perioada de sanatate , copilul devine agitat, plange
,este febril (39-40C) ; abdomenul se meteorizeaza, varsa , are scaune diareice.
La palparea abdomenului se evidentiaza o sensibilitate difuza , un oarecare grad
de rezistenta al peretelui, dar nu contractura , cu flexarea coapsei drepte pe abdomen in
timpul manevrei. Tuseul rectal bimanual evidentiaza sensibilitatea fundului de sac
Douglas , iar in formele cu localizare descendenta , se palpeaza apendicul coafat de
epiploon sau inconjurat de anse intestinale. Dgn. diferential se face cu otite,pneumopatii,
enterocolite.La baieti poate fi si o vaginalita purulenta unilaterala in hemiscrotul drept
sau stang ajunge puroi in urma unor infectii.
La restul grupelor (3-7 ani si >7ani) simptomatologia se apropie de cea a
adultului.Se manifesta prin durere la palpare in fosa iliaca , aparare , contractura
musculara. Semnele clasice de localizare sunt in punctele MacBurney , Lantz, trigonul
Iacobovici , semn Blumberg , semnul tusei.
Diagnostic diferential cu :
1.bolile contagioase care dau dureri abdominale
2.adenoamigdalele
3.pneumopatiile drepte
4.colica biliara (rar) , litiaze
5.hepatita
6.purpura reumatoida
7.div.Meckel
8.adenopatiile iliace interne
9.invaginatia intestinala
10.colici premenstruale (la varste mai mari)
Examene paraclinice : echo . Rx
Plastronul apendicular se palpeaza ca o tumora dura,fixa,fara delimitare
precisa,moderat sensibila la palpare.
Tratamentul este chirurgical.Consta in apendicectomie , control pentru div.Meckel si
observarea starii ovarului.
Complicatiile :
-spre exitus (in urma abcesului)
-supuratii parietale , cicatrici inestetice, eventratii , evisceratii.
-peritonita de a 5-a zi dupa operatia de apendicita cronica
1.Hernia inghino-scrotala
2.Hidrocel comunicant (baieti)
3.Chist de cordon spermatic
4.Hernia inghino-labiala
5.Chist de canal Nuck (fetite)
In luna a 6-a , 7-a de viata intrauterina , acest canal se transforma intr-un cordon
fibros prin alipirea peretilor si inchiderea inelelor Ramonede.O hipoplazie , intarziere in
crestere poate determina persistenta in continuare a canalului peritoneo-vaginal ,
respectiv peritoneo-labial la fetite.
Hernia inghino-scrotala este o malformatie congenitala datorata persistentei
canalului peritoneo-vaginal.Prin acest canal se pot angaja anse intestinale subtiri, intestin
gros , apendice, div.Meckel (hernie Littre) , epiploon , ovar , apendice inflamat .
Orificiul de herniere e mai larg , nu exista pericolul strangularii si se pot reduce
mai usor.Cand orificiul este ingust , se scurge doar lichid prin acest canal si care se va
acumula in scrot , ducand la hidrocel.Daca lichidul se opreste intre 2 elemente ale
cordonului =>chist de cordon cu/fara comunicare.
Dupa lungimea canalului in care se angajeaza se pot numi :
- properitoneale
- interstitiale,
- funiculare
- scrotale
Sunt mai frecvente la baieti , mai cu seama la prematuri si in special pe partea
dreapta.Pot fi insa si bilateral.
Prin reducere manuala vom aprecia si continutul ; in cazul in care reducerea
herniei se face cu zgomot hidroaeric , in canalul inghinal se afla ansa intestinala; in caz
contrar , epiploon. In cazul herniei incoercibile continutul herniar intra si iese usor .
In cazul in care se produce ocluzie prin strangulare de obicei la nivelul
orificiului inghinal profund format din vase epigastrice si micul olic + transvers ,
elemente extensibile sub influenta presiunii abdominale crescute. Dupe ce continutul
intestinal trece de inel , angajandu-se pe treiectul canalului , inelul se contracta
=>strangulare .
Semnele sunt : varsaturi , durere , oprirea tranzitului , meteorism.Local , tumora
nu se mai reduce .
Tratamentul acestei complicatii este chirurgical de urgenta.Consta in
deschiderea canalului peritoneo-vaginal, explorarea foprmatiunilor strangulate si a
viabilitatii lor, apoi reintegrarea viscerelor , cura sacului si refacerea defectului parietal.
Megacolon simptomatic
Apare secundar unor malformatii anorectale ca :
1.stenoza ano-rectala prin diafragm incomplet
2.alte malformatii ano-rectale operate
3.stenoze ano-rectale dupa procese inflamatorii vindecate printr-o scleroza
4.teratoame sacrococcigiene
5.meningocele cu dezvoltare anterioare.
Scaunul este de calibru redus, cantitativ putin.Rectul supraiacent creste in
dimensiuni.Diagnosticul diferential se face cu alte tipuri de teratoame.
Chirurgie pediatrica
Curs 3
Patologia diafragmei , esofagului la nou nascut
Herniile diafragmatice
- congenitale (de la nastere)
- tolerate (fen. De I resp.sunt mai putin grave , interventia se face mai tarziu)
- descoperite intamplator , fara manifestare clinica.
ATREZIA DE ESOFAG
Tip2.Cele doua capete se termina in deget de manusa.Distanta e > de 2,5 cm, facand
anastomoza imposibila. Cavitatea abdominala e neaerata.
Fistula esotraheala
Fenomene de dispnee, cianoza, tuse in special la alimentare.Diagnosticul e greu de
pus. Substanta de contrast nu da rezultate intotdeauna. Se mai administreaza albastru
de metilen dupa care se face endoscopie. In cazul in care fistula nu este extirpata si
ligaturata si nu se interpune tes. Intre cele doua organe , ea se va reface.
Duplicatia de esofag
Se manifesta clinic ca niste tumori prin fenomenele de compresie(pe
esofag,plaman,cord-tulb. de ritm) , tulburari de deglutitie.
Se observa clar la radiografia toracica .
CARDIOSPASM (achalazie , megaesofag)
Se constituie ca urmare a necoordonarii intre peristaltismul esofagului distal si
deschiderea cardiei ; cand esofagul distal se contracta , cardia nu se deschide.
Poate fi rezultatul afectarii ggl.mienterici din plexul Auerbach (un proces
inflamator care ii distruge) modifica structura peretelui dintr-unul elastic cu
peristaltica intr-unul fara peristaltica.
Musculatura se dezvolta, dar in timp se epuizeaza , esofagul distal transformandu-
se in rezervor de alimente.
Simptomatologie
- durere retrosternala (pirozis)
- scadere marcata ponderostaturala
- regurgitatii (nu varsaturi)
- necesitatea ingestiei de lichide in cantitate > N pentru a fluidifica pasajul alim.
HERNIA HIATALA
Reprezinta ascensiunea stomacului prin hiatusul esofagian in mediastin.
Cauze :
- orificiul esofgian e lax din cauza unor modificari.
- hipoplazia pilierilor diafragmatici
- modificari calitative ale mb. Lamber Bertelli
- laxitatea mezoesofagului si a celor gastrice.
Forme anatomice :
1.unghiul Hiss deschis peste limitele admisibile
2.cardia poate fi beanta (dechisa permanent)
3.cardia + esof.distal mobila prin orificiul esofagian
4.hernierea stomacului in mediastin.
Patologia herniei hiatale
-prin alunecare (1,2,3)
-prin rasturnare (paraesofagiana 4)
-brahiesofagul congenital sau castigat.
CHEILOSCHIZIS
frecventa 1/8501/1500 nou nascuti
factori etiologici
genetici
hipervitaminoza A
intoxicatii
iradieri
In viata intrauterina factorii etiologici actioneaza asupra mugurilor embrionari din care se
dezvolta fata si stomodeumul
apare datorita lipsei de coalescenta a mugurelui median cu mugurii superiori/inferiori
=deficit de tesut mezenchimal
forme anatomoclinice
fisura de buza superioara simpla (=buza de iepure) afecteaza buza alba + buza rosie
fisura de buza superioara completa afecteaza buza alba + buza rosie +prag narinar
fisura de buza superioara complicata (=gura de lup; =cheilognatopalatoschizis)
afecteaza buza alba + buza rosie + prag narinar +arcada dentara +palat
clinic
in fisura completa si in cea complicata,mugurele median progneaza si
dintii sunt anormal implantati =>aspect estetic disgratios
in forma complicata apar --tulburari de suctiune
--tulburari de fonatie
--infectii frecvente de CRS
malformatii asociate --de cord
--de esofag
--ano-rectale
tratament
numai chirurgical
in functie de forma anatomo clinica si de greutatea copilului
1. fisura simpla se opereaza cand copilul are 6000 grame
2. fisura completa/complicata se opereaza cand copilul are 8000 grame
PALATOSCHIZIS
=malformatie congenitala caracterizata prin existenta unei fisuri ce intereseaza palatul dur
si/sau palatul moale
etiologie 1.genetici
2.hipervitaminoza A
3.intoxicatii
4.iradieri
factorii etiologici actioneaza in saptamanile 6-8 de viata embrionara
forme anatomoclinice
1. fisura palatina incompleta exista solutie de continuitate la nivelul palatului
moale
luetei
2. fisura palatina completa de la arcada dentara pana la lueta,inclusiv
clinic
forma incompleta prezinta tulburari de suctiune si fonatie
forma completa prezinta --tulburari de suctiune
--tulburari de fonatie
--tulburari otice (hipoacuzie)
--infectii CRS
alimentatia copilului se face cu dificultate, cu biberon cu tetina lunga sau cu
lingurita
tratament
chirurgical
in jurul varstei de 2 ani
scop : inchiderea fisurii
= uranostafilorafie (=2 incizii la 5 mm de fisura si la 5 mm de arcada dentara ; se
creeza 2 lambouri: pe planul nazal (fire eversate) si pe planul bucal )
COLOBOMA
=malformatie congenitala a fetei, se prezinta ca o fisura situata lateral de nas
forme clinice
3. forma incompleta
inferioara intereseaza buza superioara, lateral de aripa nazala, pe care o
detaseaza de obraz
superioara intereseaza pleoapa inferioara, canalul lacrimo-nazal,
descinde lateral de nas pana aproape de cartilajele alare narinale si se
termina printr-un infundibul deschis in fosele nazale
4. forma completa
fisura de la nivelul pleoapei inferioare,intereseaza canalul lacrimo-nazal,
detaseaza aripa nazala de obraz si intereseaza si buza superioara
tratament
chirurgical
dupa 1 an
refacerea canalului lacrimo-nazal, rezolvarea fisurii de la nivelul obrazului si a
buzei superioare
MACROSTOMIA
tratament
chirurgical, dupa 1 an si jumatate
rezectia si extirparea mucoasei rosii de-a lungul fisurii urmata de sutura in 3
planuri: mucos, muscular si tegumentar
10-12 zile postoperatoralimentatie prin gavaj
forma unilaterala punct de reper = comisura bucala sanatoasa
bilateralapunct de reper = un copil de aceeasi varsta
MICROSTOMIA
MACROGLOSIA
=lipsa de resorbtie a canalului tireoglos sau a unei portiuni a lui care uneste foramen
cecum cu glanda tiroida
clinic
tumoreta de dimensiuni variabile, pe linia mediana gar, cu tegumente supraiacente
normale
la palpare-> consistenta elastica, nedureroasa
!! urmeaza miscarile de deglutitie
diagnostic diferential
lipom
fibrom
chist epidermoid
limfangiom
evolutie
se poate suprainfecta => rubor, calor, dolor, tumor
poate fistuliza => fistula de canal tireoglos => se scurge lichid purulent
!! diagnostic diferential cu fistula TBC
poate fi considerat adenoflegmon abcedat spontan
tratament
extirparea in totalitate a chistului de canal tireoglos + osul hioid (!! Obligatoriu,
altfel recidiveaza) +/ - coarnele osului hioid
incizie transversala pe relieful chistuluidisectia planurilor musculare se
extirpa in bloc hemostaza refacerea planului muscular drenaj
LIMFANGIOAMELE LATEROCERVICALE
TORTICOLIS
etiologie
traumatism obstetrical
hipoplazia congenitala de SCM
cauze inflamatorii
cicatrici
boli distrofice osoase
tumori benigne / maligne
clinic
1. inspectie
laterodevierea capului de partea unde exista leziunea
ingustarea fantei palpebrale de partea respectiva
hipotrofia hemifetei (datorita tulburarilor de irigatie vasculara)
scolioza cervicala
micsorarea distantei intre mastoida si clavicula
limitarea miscarilor de lateralitate
2. palpare
la nou-nascut, sugarul mic SCM apare ca o formatiune tumorala de
marimea unei olive
in timp SCM se transforma in coarda fibroasa
tratament
fiziokinetoterapie pana la varsta de 3-4 ani
dupa 3-4 ani se face dezinsertia capului sternal si clavicular al SCM +
imobilizarea in Minerva gipsata, cu capul flectat spre partea opusa leziunii
(ochii privesc leziunea)
dupa 2-3 sapt se scoate minerva, se face fiziokinetoterapie
Chirurgie pediatrica
Curs 4
3.t.endocrina pretinde ca diverse disfunctii ale gl. Suprarenale pot determina aparitia
stenozelor hipertrofice de pilor.
Teoria malformativa e considerata a fi cea mai aproape de adevar.
Anatomo-patologic
Macroscopic pilorul este marit de volum , cat o maslina.Este dur la palpare,cu
vascularizatie evidenta,cu exceptia fetei anterioare pe linia mediana unde este o zona
avasculara. Pe sectiune , mucoasa e mult ingrosata (1cm) iar in lumenul pilorului
mucoasa e plicaturata, edematiata.
Aspectul varsaturi alba , in jet , exploziva , proiectata la distanta . Se produce la
14-21 zile de la nastere, iar dupa masa la 15 min. Copilul plange dar de foame.Cu timpul
, intervalul intre masa si varsatura se alungeste la 30min-1h , datorita dilatarii
stomacului.Greutatea copilului stagneaza , apoi scade.
Urinile sunt hipercrome, concentrate (datorita deshidratarii,prin
varsaturi).Scaunele sunt rare , sub forma de scibale . Tegumentele sunt uscate , pliul
cutanat este lenes , fata e zbarcita , asemanatoare unui om batran.Dispare si bula lui
Bichat (facies simian de maimuta).
La ex.abdomenului se remarca o tumefactie in epigastru, putandu-se decela si
conturul stomacului.Abdomenul e suplu , nedureros la palpare. In decubit lateral drept ,
sub rebordul costal drept se poate palpa oliva pilorica.
Examenele imagistice 90% din dgn. se stabileste prin Rx clasica. La tranzitul baritat
canalul piloric apare filiform,alungit , situat central (datorita hipertrofiei globale a
musc.pilorice)
Semne indirecte stomacul mare , dilatat, prezinta staza a alimentelor , chiar daca intre
timp sugarul a varsat, se numeste in ghiveta :D.
Echografia- poate descrie , decela tumora, grosimea peretilor si intinderea lor.
Forme clinice
1.forma precoce manifesatarile apar imediat dupa nastere.
2.forma clasica debut in zilele 14-21
3.tardiva
4.hemoragica rara Se observa striuri sanghinolente cauzate de afect. mucoasei
gastrice (dat conflictului mucoasa voma) asociate cu avitaminoza K;sangerari se
manifesta la nivelul tuturor mucoaselor.
- sdr. Roviralta hemoragia e asociata cu malpozitie
esocardiotuberozitara.
Diagnostic diferential
-cu regurgitatiile (cand copilul suge laptele poate respira simultan ceea ce duce la
acumularea unei cantitati considerabile de aer in stomac; copilul trebuie tinut in picioare
si batut pe spate pentru a eructa si odata cu gazele se elimina si un amestec de lapte si
saliva dar care nu e exploziv !
-greselile de alimentatie
-intoleranta la anumite feluri de lapte
-spasmul piloric (varsatura dispare dupa administrarea de antispastice)
-duplicatia de pilor
-varsaturi din boli infectioase
-diafragm prepiloric
-stenoza de duoden prin diafragm incomplet
- malpozitie esocardiotuberozitara . In aceste ultime doua cazuri varsaturile sunt rosietice.
Evolutia fara tratament este spre deces prin malnutritie sau datorita aspiratiei in urma
varsaturilor care pot duce spre 1.act reflex vago-vagal si stop cardiovascular sau
2.bronhopneumonie de aspiratie.
In unele forme , copilul poate fi tratat si medicamentos oliva se ramoleste , peretele se
subtiaza si varsaturile dispar (vindecarea se pune pe seama maturizarii plexului
mienteric).Tratamentul consta in administrarea de antispastice (atropina,beladona) , mese
mici si repetate, perfuzii de reechilibrare nutritiva si hidroelectrolitica.
Dezavantajul este de durata lunga , necesitand internari de durata si personal numeros.
Tratamentul chirurgical se face dupa echilibrare hidroelectrolitica intensa
Tehnici folosite :
1.realizarea unei derivatii digestive pe o ansa in omega . Este un procedeu dificil.
2.Tehnica Fredet/Ramsey in zona avasculara se efectueaza o incizie longitudinala a
seromucoasei pilorului.Apoi se introduce un instrument de disectie (pensa Halstedt)
care indeparteaza mucoasa pana aceasta se razbuzeaza.Spre duoden ac. mucoasa prezinta
un repliu , fiind mai usor de perforat (se verifica cu putin ser si se exprima stomacul
pentru a vedea bule de aer).Se creeaza apoi din mucoasa un lambou care se suprapune.
MALFORMATII DE DUODEN
- intalnita cu o frecventa 1/5000 nou nascuti. Factorii actioneaza in S6-S8.
Teoria lui Turner (cea de la esofag cu repermeabilizarea)
Stenozele pot fi :
Intrinseci agenezii partiale de duoden cele doua capete se termina in deget de manusa.
- sunt inchise dar unite printr-un cordon gros
- prin diafragm incomplet (un repliu gros , inserat
transversal pe duoden).
Extrinseci prin compresie asupra duodenului lumenul se reduce :
- brida Ladd reprez. lig.hepatocolic
- pancreas inelar
- pseudochist cong. de coledoc (dilat.coledoc)
- duplicatia de duoden
- vena porta preduodenala
- pensa aorto-mezenterica
Macroscopic duodenul supraiacent e dilatat , pilorul fiind beant.
- duodenul subiacent e de dimensiuni reduse in agenezie,atrezie,diafragm
incomplet. Restul intestinului e hipoplazic , neaerat.
Simptomele difera functie de locul stenozei .Cand stenoza e supravaterian varsaturile
sunt albe. Cand este subvaterian sunt galbene. In cazul diafragmului complet apar in
prima zi dupa nastere , iar in cel incomplet mai tarziu. Datorita varsaturilor sunt intalnite
fen. de deshidratare , putand aparea si bronhopneumonie de aspiratie.Abdomenul este
excavat datorita lipsei continutului intestinal.
Proba Farber e negativa in glerele eliminate de copil se gasesc sau nu celule cornoase
(provenite din epiteliul esofagian).
Diagnostic diferential-alte malf ale IS, IG, agenezie, atrezie, obstacol complet, ileus
meconial, peritonita meconiala
Tratament chirurgical-inlaturarea obstacolului si refacerea continuitatii tubului digestiv.
PANCREASUL INELAR
-datorita vascularizatiei proaste a duodenului se face o derivatie digestiva.Derivatia nu se
poate scoate decat cu pancreas. Mucoasa trebuie sa fie la aceeasi linie , altfel se produc
stenoze de cicatrizare.
Evolutia fara tratament este spre exitus prin perforatie diastatica urmata de
peritonita sau prin bronhopneumonie de aspiratie.Tratamentul este strict chirurgical (se
pastreaza tot timpul o sonda nazogastrica).Diferenta mare intre diametrul celor doua
segmente face dificila anastomozarea. Cea mai eficienta modalitate de a pasta suprafata
intestinala necesara abosrbtiei este de a plicatura ansa mai dezvoltata.
ILEUS MECONIAL
E o malformatie f.rara constand in ocluzie intestinala data de acumularea de meconiu
gros , vascos , aderent. Se incadreaza in clasa mare a mucoviscidozelor (afect. a
gl.mucoase intstinale care prezinta o secretie scazuta cantitativ dar mucoasa,vascoasa ,
intim aderenta la epiteliul intestinal).
Ileusul meconial necomplicat abdomenul e destins in partea dreapta. La tuseul rectal se
elimina meconiu gros , vascos , aderent de manusa , prezent in cantitate mare.
complicat apare volvulus sau perforatie a intestinului in viata fetala cu
peritonita consecutiva sau postnatal.Abdomenul este destins, se simte impastare in partea
dreapta, subombilical. Meconiul are aspect gri-verzui la tuseul rectal., datorita prezentei
de bila care ajunge in segmentul subiacentl lezat pe cale sanguina.
PERITONITA MECONIALA
Urmare a perforatiei intestinului subtire sau gros in viata fetala sau postnatala.
Cauze : - ileus meconial
- leziuni ischemice vasculare (Curtois)
- perforatie diastatica in atrezia de intestin.
Anatomopatologic perforatia e minima , se elimina meconiu in cantitate mica si
perforatia se poate vindeca spontan.
Clinic varsaturi bilioase , apoi fecaloide , abdomen meteorizat , meconiul se elimina in
cantit redusa, circulatia locala e eidentiata, tegumentul lucios , peretele abdominal
inferior infiltrat.
Evolutia fara tratament este spre deces. Tratamentul e strict chirurgical laparotomie,
visceroliza, rezolvarea perforatiei si a cauzelor, toaleta peritoneala .Nota Bene: se verifica
permeabilitatea tubului digestiv subiacent!
Chir.ped.
Curs 6 (urologie)
RETENTIA URINARA
se defineste ca imposibilitatea evacuarii vezicii urinare. In cazurile acute , retentia
este brusca.Diagnosticul e usor de pus , numai din anamneza. Copilul este
agitat,anxios,necooperant cu medicul.Frecvent are febra.
La examenul clinic se constata durere la palparea abdomenului.Copilul adopta o
pozitie antalgica cu coapsele flectate pe abdomen. In hipogastru se poate palpa o masa
pseudotumorala reprezentand globul vezical - formatiune conturata,ferma la palpare
.La adult vezica plina e mai greu de observat , fiind situata in pelvis ; de aceea e nevoie sa
se umple cu mari cantitati de urina pentru a putea fi palpata.In incercarea de a urina,
copilul are tenesme.
Cauze :
1.litiaza urinara (clasic) constand in inclavarea unui calcul in caile urinare inferioare).
2.inflamatii ale regiunii meatale (mai frecvent la copii) prin infectii, manifestari
alergice,arsuri termice si chimice.La baieti foarte frecvent se fac meatite (uretrite mai
rar) sau balanite , balanopostite (inflamatia glandului si preputului) care afecteaza meatul
urinar.
Fimoza reprezinta ingustarea orificiului preputial ce are drept consecinta
imposibilitatea decalotarii. In mod normal preputul are o aderenta fata de gland dar care
scade dupa primele 4-5 luni de viata , permitand decalotarea.In caz contrar , cand
aderenta persista si se forteaza decalotarea tegumetul preputului se crapa si provoaca
usturimi considerabile in momentul mictionarii. Aceasta problema se rezolva chirurgical
prin circumcizie , fie prin incizia Duhamel .
Datorita imposibilitatii decalotarii , un bacil continut de smegma poate deveni
saprofit si provoaca infectie locala. In conditii normale , acesta e distrus la temperatura de
40C (o baie calda).
La fetite , infectia meatului urinar poate fi data de vulvite,vaginite,vulvo-vaginite si poate
avansa in uretro-cistite.
3.traumatismele
4.tumori maligne rabdomiosarcomul din uretra posterioara poate invada vezica ,
producand o retentie acuta de urina)
5.introducerea de corpi straini in uretra.
6.diferiti factori psihici
7.afectiuni neurologice de natura infectioasa,tumorala,traumatica duc la afectarea
sau abolirea reflexelor.
8.anomalii congenitale stenozele de meat urinar
- polipul uretral
- ureterocel (dilatatia chistica a ureterului intravezical) se poate
prelungi pana la meatul uretral , proeminand ca un bob de strugure la exterior.La fetite e
frecvent confundat cu o tumora vaginala.
Retentia cronica reprezinta o situatie care apare progresiv , fiind generata de un
obstacol.Muschiul detrusor se hipertrofiaza in incercarea de a elimina urina continuta in
vezica pana cand acest lucru nu mai este posibil.
Simptomatologia arata asemanator unei incontinente urinare datorita efortului vezicii de a
elimina urina. Astfel copilul e ud tot timpul .
Ex.clinic globul vezical e detectabil , alaturi de semne de incontinenta.
- tegumentele vecine sunt iritate (preput,scrot,coapse,fese) cu unele elemente
de dermita (dermita amoniacala) .
Cauze
1.Malformatii , anomalii congenitale:
a.(ureterocel) urina se infecteaza , generand o stare septica. Expresie clinica : infectii
urinare frecvente, disurie,urini tulburi si urat mirositoare , incontinenta fiind evidenta.
b.valvele de uretra posterioara (VUP) doua mici prelungiri al mucoasei uretrale ,
perzente numai la baieti. Se formeaza in primele saptamani de viata intrauterin,putand
duce la deces prin IRenala. In functie de gradul lor de dezvoltare , exista 3 grade de
severitate.(grav,mediu,nedecelabil).
La fat se observa oligohidramnios , vezica are aspect anormal (contur
neregulat,prezinta diverticuli,ureterele sunt destinse cu aspect sinuos, calicele
dilatate).Tratamentul se face de urgenta si consta in rezectia endoscopica a valvelor.
INCONTINENTA URINARA
se defineste ca incapacitatea de stocare a urinii. Drept consecinta are loc o
eliminare continua si necontrolata a urinii.
Cauze :
1.Anomalii congenitale
a.Extrofia de vezica (1/50.000) caracterizata prin lipsa formarii peretelui
anterior al vezicii si uretrei.Vezica nu are decat partea posterioara.Malformatia se
complica si cu absenta simfizei pubiene, precum si cu lipsa de fuziune a muschilor
pelvini de cele doua parti , precum si a dreptilor abdominali.Se observa o formatiune
tumorala de culoare rosie situata in hipogastru care bombeaza spre exterior la plans.Urina
se scurge libera spre exterior.
b.Epispadias (lipsa uretrei). La baieti se deschide pe fata dorsala a penisului.La
fetite de obicei clitorisul este bifid , intre cele doua parti existand un orificiu prin care se
scurge urina.
c.Ureter ectopic poate porni de la un alt nivel al rinichiului fata de normal.Se
deschide fie in uretra , vagin , dar nu in vezica.Se insoteste de obicei de duplicatia de
ureter.
Ceea de il deosebeste de restul tipurilor de incontinenta e ca pe fondul
incontinentei mictiunea are loc totusi.
Enuresis forma specifica de incontinenta care apare la copii.Se defineste drept
o mictiune completa, involuntara si inconstienta , in timpul somnului.
Etiologia este multifactoriala :
- tulburare a profunzimii somnului (somn f.profund)
- secretie marita de ADH pe parcursul noptii , crescand formarea de
urina.Tratament : Adiuretin , Impranina sau subst. anticolinergice
:Triptane,Oxibutinina.
MALFORMATIILE RINICHIULUI
Anomalii de
1.forma & marime - rinichi mic , displazic , producator de HT ;
- rinichi hipertrofic. Ceea ce intereseaza este functionalitatea in
aceste cazuri.
2.numar agenezie renala uni-,bilaterala(incompatibila cu viata)
3.sediu pot fi situate lombar , in fosa iliaca , pelvis sau in partea opusa (???). Ureterele
arata daca este agenezie sau duplicatie , deoarece ele se formeaza primele in
dezv.embrionara , ascensionand spre rinichi. (??? Exprimare de om care nu intelege ce
spune)
4.rotatie bazinetul poate fi situat frontal sau spre exterior.
5.fuziune rinichi in potcoava , placinta . Se poate complica cu
hidronefroza,litiaza.Vascularizatia e haotica.
Traumatologie pediatrica
4.masa musculara e slab reprezentata (o mare parte din fracturi se produc prin contractii
izometrice : ex.fractura de femur prin contractia cvadricepsului , cea de humerus prin
dezechilibru intre biceps,triceps si deltoid). *betivii sunt relaxati in cadere , la ei nu se
produc astfel de fracturi.
6.localizari periculoase unde pot aparea pseudoartroze : 1/3 medie a tibiei si oaselor
antebratului.Tratamentul va fi asemanator cu al adultului.
B.Dupa traiect
1.Incomplete in lemn verde
- prin infundarea oaselor late
- prin tasare (rar)
- subperiostale
2.Complete transversale
- oblice (scurte si lungi ca descriere uzuala)
- spiroide
Dupa numarul de traiecte pot fi simple-cu 2 fragmente fracturate ;cominutive cu
prezenta a minim 2 traiecte de fratura si minim 3 fragmente de fracturare (ex.tipIV).
Semne de certitudine
- mobilitate anormala
- crepitatii osoase
- intreruperea cerpitatiilor osoase
- absenta transmiterii miscarilor in segmentul distal
! Examenul radiologic e de certitudine trebuie facut corect si trebuie sa cuprinda 2
incidente frontal si profil .De asemenea fiecare imagine trebuie sa cuprinda articulatia
supra si subiacenta fracturii. Ex : fr.de ulna Montegie asociaza luxatia capului radial.
COMPLICATIILE LOCALE
A.Imediate
1.Fractura deschisa
2.leziuni nervoase n.radial (santul de torsiune radial) , n.median (plica cotului) ,
n.sciatic extern (capul peronier)
Lez.nervului nu se produce in momentul fracturii , ci in momentul reducerii ,el
fiind deja interpus intre fragmentele de os.Inainte de interventia chirurgicala trebuie
specificat daca exista astfel de leziuni.
Leziuni vasculare, delabrari musculare.
B.Tardive
-calusul vicios (diferit de hipertrofie) datorita unei poz.vicioase a celor doua fragmente
TRATAMENTUL FRACTURII
La copil de electie e tratamentul ortopedic
- reducerea ortopedica e insotita de introducerea de brose Kirschner.In fracturile
supracondiliene de humerus (gr.IV) se izoleaza chirurgical n.median si apoi se face
reducerea .In fr. de femur se face tratamentul chirurgical per primam (tija Kuntscher,tija
cu suruburi).
Diformitatile colanei vertebrale(astea nu s-au predat )
Evolutia filogenetica
Anatomia comparata ce permite reconstituire deverselor etape ale perfectionarii
coloanei vertebrale.
Grupele de vertebrate: pestii, tetrapode si antropoizi.
Evolutia ontogenetica
Vezi lucrare proprie;
De mentionat despre curburi, intrauterin, extrauterin. Echilibrul rahidian si forma
definitiva a coloanei se realizeaza spre virsta de 10 ani.
Cresterea coloanei vertebrale
Se face concomitent cu celelalte organe dar cu viteze diferite. Cresterea coloanei
vertebrale nu este uniforma. Exista doua perioade de crestere rapida,
prima de la nastere pina la 3 ani si a doua in timpul puseului pubertar.
La fete inceperea puseului pubertar de crestere coincide sau este usor anterior
inceperii dezvoltarii sinilor si aparitiei pubiene, aproximativ 11 ani de
virsta osoasa. Viteza maxima este atinsa un an mai tirziu si este depasit
cam la 14 ani de virsta osoasa. Menarha apare in medie spre 13 ani la ani
de la debutul puseului pubertar de crestere.
La baieti puseul pubertar de crestere apare cu 2 ani mai tirziu. El apare putin
dupa inceperea dezvoltarii parului pubian. In medie baietii termina puseul
pubertar de crestere spre 16 ani si toata cresterea spre 17 ani. Aceste
valori sunt medii si exista mari variatii individuale normale.
Viteza de crestere a membrelor pelvine nu se accelereaza in timpul puseului
pubertar.
Toate aceste considerente sunt importante pentru ca majoritatea diformitatilor
vertebrale se agraveaza in timpul puseului pubertar. Diformitatile
vertebrale tulbura atit dinamica ei normala cit si procesul armonios de
crestere ducind la aparitia unui cerc vicios ce accentueaza diformitatea.
Indiferent de etiologa diformitatii vertebrale factorul biomecanic intervine cu un
rol agravant in toata perioada de crestere.
Exemplu: atitudinea de cifoza toracala statul in banca la scoala face ca
presiunile sa se distribuie inegal la nivelul vertebrelor incarcind mai mult
peretele anterior. sub influenta presiunilor excesive partea anterioara a
corpului vertebral isi va incetini sau chiar opri cresterea ducind la
cuneiformizarea vertebrelor , cuneiforizare ce va antrena accentuarea
cifozei si odata cu ea accentuarea supraincarcarii corpului vertebral la
partea sa anterioara, inchizindu-se astfel cercul vicios care agraveaza
progresiv cifoza.
In scolioza exista o curbura laterala a coloanei in plan frontal asociata cu rotatie
vertebrala. Coloana scoliotica este frecvent asimilata unei coloane curbe
ce creste si a carei extremitate superioara este incarcata cu o greutate.
Greutatea va tinde permanent sa agraveze curbura. Exista aici o zona de
stabilitate a coloanei. Deformarea ce apare astfel va urmarii astfel directia
centrului de greutate si in acelasi timp directia liniei ce trece prin centrul
fiecarui segment vertebral. Se genereaza astfel in concavitate forte de
compresiune iar in convexitate forte de tractiune. Deformarea rezultanta
este tridimensionala.
In plan frontal de exemplu aparitia curburii scoliotice modifica orientarea
coastelor, ce reprezinta brate de pirgie pentru muschii ce se ataseaza pe
ele. Astfel in partea concavitatii coastele se orizontalizeaza si se
aglomereaza una in alta iar in partea opusa a convexitatii se
verticalizeaza, aceste modificari de pozitie fac ca bratul de pirgie al
musculaturii din partea convexa sa se micsoreze iar in partea concava sa
se mareasca si deci muschii de aici vor fi avantajati si tind astfel sa
agraveze curbura. Acest efect se dovedeste si prin faptul ca vertebrele din
curbura se defromeaza ca urmare a acestor factori externi, in convexitate
apar resorbtii osoase iar in concavitate apar apozitii osoase, iar raportul
dintre corpul vertebral si arcul posterior se modifica.
Biomecanicii ii revine rolul de a indruma actiunile terapeutice in aceste afectiuni
pentru a obtine o efivienta maxima. Din pacate in multe din deviatiile
coloanei nu exista un tratament etiologic.
In plan frontal nu exista curburi fiziologice; orice deviatie aici este patologica
scolioza functionala sau structurala.
Scoliozele functionale sau atitudinile scoliotice deviatia laterala este complet
reductibila clinic si radiologic in pozitia culcat; nu sunt evolutive si dispar odata cu
cauza ce le-a produs:
Inegalitati de membre
Ankiloze in pozitii vicioase ale soldului
Contracturi paravertebrale antalgice hernia de disc;
Scoliozale structurale a caror vertebre au modificari structurale iar curbele sunt
nereductibile clinic si radiografic. Din punct de vedere etiologic ele cuprind:
Scoliozale idiopatice, mai frecvent la fete 75%:
Scolioze infantile 0-3 ani
Scolioze juvenile 3 pubertate
Scolioze ale adolescentilor aparute intre pubertate si terminarea cresterii osoase
Scolioze neuromusculare : poliomielita; IMC
Scolioze miopatice secundare unor afectiuni musculare
Scolioze congenitale prin deficiente de dezvoltare a vertebrelor
Scolioza din cadrul neurofibromatozei
Scolioze post-traumatice
Scolioze din boli genetice ale scheletului osteocondrodistrofii
Scolioze din boli metabolice
Scolioze din tumori vertebrale
Este foarte important ca deviatiile coloanei vertebrale sa fie depistate cit mai
precoce, numai asa masuri eficiente pentru evitarea agravarii lor si
rezultate bune in directia corectarii lor.
Cea mai simpla metoda cu care putem depista existenta unei deviatii vertebrale
somatoscopia .
Somatoscopia consta in inspectia sistematica a intregului corp si a pozitiei
diferitelor segmente ale sale privind copilul dezbracat din profil, fata si
spate.
Din profil analizam pozitia capului si a gitului precum si amploarea curburilor
cervicala, dorsala si lombara; apoi din profil sezind pe scaun fara spatar in
pozitie relaxata obisnuita necontrolata.
Din spate urmarim curburile in plan frontal, care de regula nu exista, si pozitia
verticala a coloanei; din aceasta pozitie se palpeaza apofizele spinoase
pentru a evidentia mai bine proiectia coloanei; in cazul unei scolioze
remarcam :
Asimetrii ale umerilor
Inegalitatea triunghiului taliei
Proiectia laterala a unuia din solduri
Scoliozele structurale sunt mai evidente cind se apleaca usor trunchiul inainte, se
poate observa astfel gibusul, proeminenta paramediane determinata de rotatia
vertebrala;
In atitudinile cifotice omoplatii se cheama decoltati sau in aripioare
Cind exista inegalitate de membre denivelarea fosetelor spinelor iliace posterioare si
lateral o denivelare a crestelor iliace precum si o denivelare a plicilor sub-fesiere.
Din fata la fel umerii asimetrii toracice, inegalitatile de membre.
Se solicita apoi copilului sa se corecteze in oglinda.
Examenul obiectiv se face cu firul cu plumb : protuberanta occipitala externa
T7 sant interfesier. In scolioze deviatia laterala maxima de la fir
sageata maxima; daca totusi cade in santul interfesier se cheama
echilibrata.
Radiografiile de coloana ideal de la occiput al sacru; fata profil , bending.
Masurarea unghiurilor dupa metoda lui Cobb. Cifoza toracala normala
300 intre T3-T12.
Indicatii terapeutice
Curs 7
Ortopedie
Traumatologie pediatrica
4.masa musculara e slab reprezentata (o mare parte din fracturi se produc prin contractii
izometrice : ex.fractura de femur prin contractia cvadricepsului , cea de humerus prin
dezechilibru intre biceps,triceps si deltoid). *betivii sunt relaxati in cadere , la ei nu se
produc astfel de fracturi.
5.prezenta periostului bine dezvoltat si a bogatiei de fibroblasti face consolidarea oaselor
dupa fracturi rapida si de buna calitate.
6.localizari periculoase unde pot aparea pseudoartroze : 1/3 medie a tibiei si oaselor
antebratului.Tratamentul va fi asemanator cu al adultului.
Semne de certitudine
- mobilitate anormala
- crepitatii osoase
- intreruperea cerpitatiilor osoase
- absenta transmiterii miscarilor in segmentul distal
! Examenul radiologic e de certitudine trebuie facut corect si trebuie sa cuprinda 2
incidente frontal si profil .De asemenea fiecare imagine trebuie sa cuprinda articulatia
supra si subiacenta fracturii. Ex : fr.de ulna Montegie asociaza luxatia capului radial.
COMPLICATIILE LOCALE
A.Imediate
1.Fractura deschisa
2.leziuni nervoase n.radial (santul de torsiune radial) , n.median (plica cotului) ,
n.sciatic extern (capul peronier)
Lez.nervului nu se produce in momentul fracturii , ci in momentul reducerii ,el
fiind deja interpus intre fragmentele de os.Inainte de interventia chirurgicala trebuie
specificat daca exista astfel de leziuni.
Leziuni vasculare, delabrari musculare.
B.Tardive
-calusul vicios (diferit de hipertrofie) datorita unei poz.vicioase a celor doua fragmente
TRATAMENTUL FRACTURII
La copil de electie e tratamentul ortopedic
- reducerea ortopedica e insotita de introducerea de brose Kirschner.In fracturile
supracondiliene de humerus (gr.IV) se izoleaza chirurgical n.median si apoi se face
reducerea .In fr. de femur se face tratamentul chirurgical per primam (tija Kuntscher,tija
cu suruburi).
Diformitatile colanei vertebrale(astea nu s-au predat )
Echilibrul coloanei este mai mult dinamic decit static. Cucerirea pozitiei verticale
? Echilibrul inconstient automat al coloanei este rezultatul integrarii
permanente a senzatiilor extero si interoceptive. Fiecare individ are
personalitatea lui statica si dinamica obtinuta pe parcursul dezvoltarii
sale, orice scadere a vitalitatii individului tinde sa compromita acest
echilibru.
Evolutia filogenetica
Anatomia comparata ce permite reconstituire deverselor etape ale perfectionarii
coloanei vertebrale.
Grupele de vertebrate: pestii, tetrapode si antropoizi.
Evolutia ontogenetica
Vezi lucrare proprie;
De mentionat despre curburi, intrauterin, extrauterin. Echilibrul rahidian si forma
definitiva a coloanei se realizeaza spre virsta de 10 ani.
Cresterea coloanei vertebrale
Se face concomitent cu celelalte organe dar cu viteze diferite. Cresterea coloanei
vertebrale nu este uniforma. Exista doua perioade de crestere rapida,
prima de la nastere pina la 3 ani si a doua in timpul puseului pubertar.
La fete inceperea puseului pubertar de crestere coincide sau este usor anterior
inceperii dezvoltarii sinilor si aparitiei pubiene, aproximativ 11 ani de
virsta osoasa. Viteza maxima este atinsa un an mai tirziu si este depasit
cam la 14 ani de virsta osoasa. Menarha apare in medie spre 13 ani la ani
de la debutul puseului pubertar de crestere.
La baieti puseul pubertar de crestere apare cu 2 ani mai tirziu. El apare putin
dupa inceperea dezvoltarii parului pubian. In medie baietii termina puseul
pubertar de crestere spre 16 ani si toata cresterea spre 17 ani. Aceste
valori sunt medii si exista mari variatii individuale normale.
Viteza de crestere a membrelor pelvine nu se accelereaza in timpul puseului
pubertar.
Toate aceste considerente sunt importante pentru ca majoritatea diformitatilor
vertebrale se agraveaza in timpul puseului pubertar. Diformitatile
vertebrale tulbura atit dinamica ei normala cit si procesul armonios de
crestere ducind la aparitia unui cerc vicios ce accentueaza diformitatea.
Indiferent de etiologa diformitatii vertebrale factorul biomecanic intervine cu un
rol agravant in toata perioada de crestere.
Exemplu: atitudinea de cifoza toracala statul in banca la scoala face ca
presiunile sa se distribuie inegal la nivelul vertebrelor incarcind mai mult
peretele anterior. sub influenta presiunilor excesive partea anterioara a
corpului vertebral isi va incetini sau chiar opri cresterea ducind la
cuneiformizarea vertebrelor , cuneiforizare ce va antrena accentuarea
cifozei si odata cu ea accentuarea supraincarcarii corpului vertebral la
partea sa anterioara, inchizindu-se astfel cercul vicios care agraveaza
progresiv cifoza.
In scolioza exista o curbura laterala a coloanei in plan frontal asociata cu rotatie
vertebrala. Coloana scoliotica este frecvent asimilata unei coloane curbe
ce creste si a carei extremitate superioara este incarcata cu o greutate.
Greutatea va tinde permanent sa agraveze curbura. Exista aici o zona de
stabilitate a coloanei. Deformarea ce apare astfel va urmarii astfel directia
centrului de greutate si in acelasi timp directia liniei ce trece prin centrul
fiecarui segment vertebral. Se genereaza astfel in concavitate forte de
compresiune iar in convexitate forte de tractiune. Deformarea rezultanta
este tridimensionala.
In plan frontal de exemplu aparitia curburii scoliotice modifica orientarea
coastelor, ce reprezinta brate de pirgie pentru muschii ce se ataseaza pe
ele. Astfel in partea concavitatii coastele se orizontalizeaza si se
aglomereaza una in alta iar in partea opusa a convexitatii se
verticalizeaza, aceste modificari de pozitie fac ca bratul de pirgie al
musculaturii din partea convexa sa se micsoreze iar in partea concava sa
se mareasca si deci muschii de aici vor fi avantajati si tind astfel sa
agraveze curbura. Acest efect se dovedeste si prin faptul ca vertebrele din
curbura se defromeaza ca urmare a acestor factori externi, in convexitate
apar resorbtii osoase iar in concavitate apar apozitii osoase, iar raportul
dintre corpul vertebral si arcul posterior se modifica.
Biomecanicii ii revine rolul de a indruma actiunile terapeutice in aceste afectiuni
pentru a obtine o efivienta maxima. Din pacate in multe din deviatiile
coloanei nu exista un tratament etiologic.
Postura corecta a corpului si deviatiile coloanei vertebrale
In plan frontal nu exista curburi fiziologice; orice deviatie aici este patologica
scolioza functionala sau structurala.
Scoliozele functionale sau atitudinile scoliotice deviatia laterala este complet
reductibila clinic si radiologic in pozitia culcat; nu sunt evolutive si dispar odata cu
cauza ce le-a produs:
Inegalitati de membre
Ankiloze in pozitii vicioase ale soldului
Contracturi paravertebrale antalgice hernia de disc;
Scoliozale structurale a caror vertebre au modificari structurale iar curbele sunt
nereductibile clinic si radiografic. Din punct de vedere etiologic ele cuprind:
Scoliozale idiopatice, mai frecvent la fete 75%:
Scolioze infantile 0-3 ani
Scolioze juvenile 3 pubertate
Scolioze ale adolescentilor aparute intre pubertate si terminarea cresterii osoase
Scolioze neuromusculare : poliomielita; IMC
Scolioze miopatice secundare unor afectiuni musculare
Scolioze congenitale prin deficiente de dezvoltare a vertebrelor
Scolioza din cadrul neurofibromatozei
Scolioze post-traumatice
Scolioze din boli genetice ale scheletului osteocondrodistrofii
Scolioze din boli metabolice
Scolioze din tumori vertebrale
Este foarte important ca deviatiile coloanei vertebrale sa fie depistate cit mai
precoce, numai asa masuri eficiente pentru evitarea agravarii lor si
rezultate bune in directia corectarii lor.
Cea mai simpla metoda cu care putem depista existenta unei deviatii vertebrale
somatoscopia .
Somatoscopia consta in inspectia sistematica a intregului corp si a pozitiei
diferitelor segmente ale sale privind copilul dezbracat din profil, fata si
spate.
Din profil analizam pozitia capului si a gitului precum si amploarea curburilor
cervicala, dorsala si lombara; apoi din profil sezind pe scaun fara spatar in
pozitie relaxata obisnuita necontrolata.
Din spate urmarim curburile in plan frontal, care de regula nu exista, si pozitia
verticala a coloanei; din aceasta pozitie se palpeaza apofizele spinoase
pentru a evidentia mai bine proiectia coloanei; in cazul unei scolioze
remarcam :
Asimetrii ale umerilor
Inegalitatea triunghiului taliei
Proiectia laterala a unuia din solduri
Scoliozele structurale sunt mai evidente cind se apleaca usor trunchiul inainte, se
poate observa astfel gibusul, proeminenta paramediane determinata de rotatia
vertebrala;
In atitudinile cifotice omoplatii se cheama decoltati sau in aripioare
Cind exista inegalitate de membre denivelarea fosetelor spinelor iliace posterioare si
lateral o denivelare a crestelor iliace precum si o denivelare a plicilor sub-fesiere.
Din fata la fel umerii asimetrii toracice, inegalitatile de membre.
Se solicita apoi copilului sa se corecteze in oglinda.
Examenul obiectiv se face cu firul cu plumb : protuberanta occipitala externa
T7 sant interfesier. In scolioze deviatia laterala maxima de la fir
sageata maxima; daca totusi cade in santul interfesier se cheama
echilibrata.
Radiografiile de coloana ideal de la occiput al sacru; fata profil , bending.
Masurarea unghiurilor dupa metoda lui Cobb. Cifoza toracala normala
300 intre T3-T12.
Indicatii terapeutice