Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PALATOSCHIZIS
Malformatie congenitala caracterizata prin prezenta unei fisuri care separa
complet/partial palatul dur si/sau palatul moale in doua parti. Factorii etiologici sunt aceeasi.
Forme :
1.fisura incompleta exista o solutie de continuitate in palatul moale , lueta .
2.fisura palatina completa cuprinde arcada dentara pana la lueta inclusiv.
In 1) sunt prezente tulburari de suctiune , fonatie.
La 2) sunt asociate si tulburari otice (hipoacuzie, infectii frecvente ale caii aeriene
superioare).Alimentarea se face cu un biberon cu tetina lunga sau lingurita.
Tratamentul e numai chirurgical , se face la varsta de 2 ani. Procedeul se numeste urano-stafilo-
rafie . Se fac 2 incizii in U prima la 5mm de fisura , iar a doua la 5mm/1cm de arcada dentara .
Rezulta 2 lambouri cutanate (cu vascularizatie proprie din a.faringiana palatina).Se sutureaza
apoi primul plan (cel nazal) cu fire eversante (inversate).Apoi cu celelalte doua lambouri se
acopera planul bucal.
Riscuri ruperea vascularizatiei necroza
- desfacerea suturii fistula palatina
- infectie . In toate cazurile , reinterventia nu se face imediat.
MACROSTOMIA
Malformatie congenitala a fetei se datoreaza unui defect de mezodermizare intre
mugurele maxilar superior si inferior.
Clinic fisura continua comisura bucala si se indreapta spre obraz , marind diametrul
gurii. Poate ajunge pana la ureche , regiunea temporala.Poate fi uni-,bi-,laterala.
Malformatiile asociate frecvent sunt fibrocondroamele.
Tratamentul numai chirurgical , incepand cu varsta de 1an si 6 luni.Consta in rezectia
si extirparea mucoasei rosii de-a lungul fisurii si sutura in 3 planuri : mucoasei,
muscular,tegumentar.Postoperator , alimentatia se face prin gavaj (tub) timp de 10-12 zile.
MICROSTOMIA
Malf. congenitala constituita prin exces de mezodermizare sau dobandita prin cicatrici ,
plagi(arsuri).
Tratamentul numai chirurgical pentru cea congenitala la 1,5 2 ani , consta in
rezectia tegumentului pana cand gura capata o dimensiune fiziologica , urmata de rasfrangerea
mucoasei spre obraz.
Pentru celelalte cazuri tratamentul incepe la 1 an de la producerea cicatricei.
Daca malf e bilaterala , se iau ca reper dim. de la un copil sanatos.
HEMANGIOAMELE
Sunt malformatii congenitale ale vaselor sanguine care nu au structura histologica
normala.Forme clinice :
1.Hemangiomul plan in epiderm,derm.Apare ca o pata violacee , dispare la vitropresiune.
2.Hemangiomul tumoral de dim. Variabile, proemina la exterior , se extinde si in profunzime.
Nu se modifica la digitopresiune. Vasele sg. Sunt ca niste muguri vasculari , alimentandu-se din
vasele de la periferie.
3.Hemangiomul cavernos tumoreta putin exteriorizata , bine reprezentata in hipoderm.Vasele
sg. Se prezinta ca niste caverne care comunica intre ele (ca un burete de baie taiat).Este
alimentata de 1,2 vase mari.
4.Hemangiomul cirsoid vasele se prezinta ca niste cordoane sinuoase , comunicante , se
intalnesc intr-n anevrism. La palpare se percep pulsatii.
Reprezinta o urgenta chirurgicala , avand putere mare de extensie , ulcerare,infectare, sangerare.
Daca H.tumoral e lezat sangerarea se opreste f. greu.Se poate infecta si ulcera usor.
Cresterea e rapida , daca la nastere au 0,5-1cm , pot ajunge la 4-5 cm in doua saptamani.Se pot
intalni pe toata suprafata corpului.
Daca se asociaza cu h.craniocerebrale, se manifesta sdr. Sturger-Weber.
Clinic , se intalnesc convulsii epileptice , glaucom congenital ,un grad de retard psihic.Se mai pot
asocia cu trombocitopenie sdr.Kasabach-Meritt.
Tratamentul difera functie de hemangiom cel plan poate beneficia de tratament local ,
restul numai chirurgical. Se fac analizele uzuale + echo,tomo grafie(pt.hem.asociate) +
flebografie,arteriografie pentru a descoperi sursele de alimentare.Se intervine chirurgical apoi se
scoate tes. in totalitate (recidiva e crescuta , in alt caz).Pentru hemangioamele din zonele delicate
(pleoape , varful nasului , reg.inghinala) se trateaza cu laser initial apoi se intervine chirurgical.
ATREZIA DE ESOFAG
Esofagul se formeaza in S4 , cand tubul digestiv va fi impartit printr-un sept transversal in esofag
si traheea posterior.Initial , esofagul prezinta lumen,apoi prin proliferarea epiteliului se
transforma in cordon plin dupa care se repermeabilizeaza.Daca intervine un agent extern
repermeabilizarea nu se face deplin.
Exista 4 tipuri anatomice de atrezie.Intotdeauna capatul proximal e mai bine reprezentat decat cel
inferior ,peretele fiind de calitate buna.Se termina intre C7 si T3-T4.
Tip1. Comun , capatul proximal al esofagului se termina in deget de manusa iar cel distal se
termina in fistula in trahee sau bronhia dreapta.Distanta intre cele doua capete nu mai mare de
2,5 cm ceea ce permite anastomozarea directa.
Cavitatea abdominala este aerat deoarece aerul din trahee trece prin fistula spre stomac.
Tip2.Cele doua capete se termina in deget de manusa.Distanta e > de 2,5 cm, facand anastomoza
imposibila. Cavitatea abdominala e neaerata.
Tip3.Fistula e prezenta la capatul proximal.Frecventa sa e foarte mica ; distanta intre capete
variaza. Cavitatea abdominala e neaerata.Bronhopneumonia insoteste frecv. Deoarece saliva
incarca arborele traheobronsic.
Tip4.Fistula e pe ambele capete.Cavitatea abdominala e hiperaerata prin 2 mecanisme : aerul
fiind si inghitit si inspirat. Bronhopneumonia e si mai grava in acest caz (saliva + suc gastric).
Clinic date anamnestice + examen obiectiv
Hidramnios poate sugera dgn. , lich.amniotic nefiind inghitit de fat.La echografie se remarca
dimensiuni reduse ale stomacului fata de normal. La nou-nascut , sonda nazogastrica se opreste
la 7-8-10 cm de arcada gingivala.
Dupa nastere secr. salivara e exagerata (sputa aerata) de fapt e doar saliva neinghitita de noul
nascut. La aspirare saliva dispare.
Pentru certitudinea dgn . se poate introduce si o sonda radioopaca , sau substanta de contrast .
Cavitatea abdominala da informatii despre tipul de atrezie (daca e aerata sau nu).
Diagnosticul diferential se face cu toate afect. de la hernia diafragmatica.
Tratamentul din maternitate , aspiratie permanenta a secretiei ; se asociaza tratament de postura
copilul e ridicat in decubit ,pentru ca saliva sa nu se mai duca usor in trahee ; se adauga
antibioterapie , cateterizare si trimiterea in serviciul de chirurgie unde se va face evaluarea nou
nascutului (des fiind prematuri) cu malformatii asociate (frecv. ale cordului). In cursul
interventiei se ligatureaza si sectioneaza v.azigos care este situata paralel cu esofagul.
Fistula esotraheala
Fenomene de dispnee, cianoza, tuse in special la alimentare.Diagnosticul e greu de pus.
Substanta de contrast nu da rezultate intotdeauna. Se mai administreaza albastru de metilen dupa
care se face endoscopie. In cazul in care fistula nu este extirpata si ligaturata si nu se interpune
tes. Intre cele doua organe , ea se va reface.
Duplicatia de esofag
Se manifesta clinic ca niste tumori prin fenomenele de compresie(pe esofag,plaman,cord-tulb.
de ritm) , tulburari de deglutitie.
Se observa clar la radiografia toracica .
CARDIOSPASM (achalazie , megaesofag)
Se constituie ca urmare a necoordonarii intre peristaltismul esofagului distal si deschiderea
cardiei ; cand esofagul distal se contracta , cardia nu se deschide.
Poate fi rezultatul afectarii ggl.mienterici din plexul Auerbach (un proces inflamator care ii
distruge) modifica structura peretelui dintr-unul elastic cu peristaltica intr-unul fara peristaltica.
Musculatura se dezvolta, dar in timp se epuizeaza , esofagul distal transformandu-se in rezervor
de alimente.
Simptomatologie: durere retrosternala (pirozis), scadere marcata ponderostaturala, regurgitatii
(nu varsaturi), necesitatea ingestiei de lichide in cantitate > N pentru a fluidifica pasajul alim.
Rx toracica arata o largire a umbrei mediastinului , precum si disparitia pungii cu aer a
stomacului. Esofagul proximal cu dimensiuni crescute datorita stagnarii alimentelor , si o zona
de ingustare . Proba cu nitrat de amin deschide cardia.
Diagnosticul diferential se face cu : stenoze esofagiene congenitale , dupa ingestia de soda
caustica , esofagite peptice datorate refluxului gastroesofagian, afectiuni neurologice, tumori ale
esofagului
Tratamentul este medical sonde speciale (Starr cu balonas care se fixeaza in zona ingustata si
prin suflarea sa dilata esofagul) si chirurgical prin esocardiomiotomia extramucoasa de tip
Heller . Incizia intereseaza numai mucoasa esofagului , coboara apoi pe cardia peste stomac.
Sutura muscularei se face la pilieri pentru a preveni reunirea ei.In zona libera ramasa se face
plastie cu valva Niessen din fundul stomacului. Alimentatia se face prin sonda.
HERNIA HIATALA
Reprezinta ascensiunea stomacului prin hiatusul esofagian in mediastin.
Cauze : orificiul esofgian e lax din cauza unor modificari, hipoplazia pilierilor diafragmatici,
modificari calitative ale mb. Lamber Bertelli, laxitatea mezoesofagului si a celor gastrice.
Forme anatomice: 1.unghiul Hiss deschis peste limitele admisibile, 2.cardia poate fi beanta
(dechisa permanent), 3.cardia + esof.distal mobila prin orificiul esofagian, 4.hernierea
stomacului in mediastin.
Patologia herniei hiatale: prin alunecare (1,2,3), prin rasturnare (paraesofagiana 4),
brahiesofagul congenital sau castigat.
Simptomatologia se manifesta dupa nastere sau mai tarziu.
Dupa nastere se remarca :
- varsaturi cu striuri sanghinolente (sangerare la nivelul esofagului datorita continutului
gastric acid).Produce leziuni si la nivelul comisurii bucale.
- fenomene de deshidratare (pliu abdominal lenes)
- urini hipercrome, scaune de constipatie , paloare
- bronhopneumonii (aspirarea continutului varsaturilor)
Sangerarea poate fi foarte importanta eroziunea poate ajunge la vase mari , punand in pericol
viata.Daca eroziunea intereseaza tot peretele esofagului se produce mediastinita.In urma
procesului vindecarii pot aparea stenoze.
La copilul mai mare se remarca : pirozis, durere retrosternala, regurgitatie si varsaturi, scadere
staturo-ponderala marcata
Rx toracica prezinta imagine aerica in mediastin.Daca se adauga substanta de contrast , se
observa imagine hidroaerica in mediastin si stomacul plin cu substanta.Esofagoscopia arata
starea mucoasei , dozarea aciditatii.
Diagnosticul diferential se face cu: 1.varsaturi (datorita deficientelor in alimentatie, stenoza
hipertrofica de pilor), 2.diafragm prepiloric, 3.duplicatia de pilor, 4.stenoza de duoden (sup de
ampula Vater), 5.tulburari de deglutitie, stenoze de esofag, cardiospasm,stenoze de esofag
postcaustice
Tratamentul medical postural (in pozitie semisezanda, pentru a permite continutului gastric sa
coboare in duoden) , se asociaza antiacide , saruri de bismut , atropina , belladona . Tratamentul
se adreseaza tuturor formelor , cu exceptia celei prin rasturnare.
Ob straine inghitite prin endoscopie ; acle sunt greu de scos , periculoase.
Stenoza esofagiana postacaustica
- stricturile esofagului produc stenoza intr-un an de zile de la contactul cu soda.
Clinic sialoree , tulburari de deglutitie , anxietate
Tratam medical antibiotice , cortizon. Se pot pune sonde care sa calibreze diam esofagului.
Deglutitia poate fi imposibila si pentru saliva.
Se pune initial un tub de gastrostoma pentru alimentatie. Plastia se face cu colon transvers.
PERITONITA MECONIALA
Urmare a perforatiei intestinului subtire sau gros in viata fetala sau postnatala.
Cauze : - ileus meconial, leziuni ischemice vasculare (Curtois), perforatie diastatica in atrezia de
intestin.
Anatomopatologic perforatia e minima , se elimina meconiu in cantitate mica si perforatia se
poate vindeca spontan.
Clinic varsaturi bilioase , apoi fecaloide , abdomen meteorizat , meconiul se elimina in cantit
redusa, circulatia locala e eidentiata, tegumentul lucios , peretele abdominal inferior infiltrat.
Explorari imagistice prezenta la Rx abdominala de impregnatii calcare predomina
periombilical . Prezenta lor la nivelul scrotului e semn patognomonic.Pe Rx de profil se poate
observa prezenta de pneumoperitoneu situat ombilical (dc. e forma fetala)
Daca e o perforatie diastatica la nou nascut , pneumoperitoneul e in forma de semiluna.
Diagnosticul diferential se face cu : malf. de intestin subtire sau gros, maladia Hirschprung, malf.
anorectale
Evolutia fara tratament este spre deces. Tratamentul e strict chirurgical laparotomie,
visceroliza, rezolvarea perforatiei si a cauzelor, toaleta peritoneala .
Nou-nascutului trebuie sa i se asigure la mutarea dintr-o unitate in alta urmatoarele lucruri
esentiale : 1.caldura 2.cale de abord venos lasata 3.sonda de aspiratie
MALFORMATII DE DUODEN
- intalnita cu o frecventa 1/5000 nou nascuti. Factorii actioneaza in S6-S8.
Teoria lui Turner (cea de la esofag cu repermeabilizarea)
Stenozele pot fi :
Intrinseci agenezii partiale de duoden cele doua capete se termina in deget de manusa, sunt
inchise dar unite printr-un cordon gros, prin diafragm incomplet (un repliu gros , inserat
transversal pe duoden).
Extrinseci prin compresie asupra duodenului lumenul se reduce : brida Ladd reprez.
lig.hepatocolic, pancreas inelar, pseudochist cong. de coledoc (dilat.coledoc), duplicatia de
duoden, vena porta preduodenala, pensa aorto-mezenterica
Macroscopic duodenul supraiacent e dilatat , pilorul fiind beant.
- duodenul subiacent e de dimensiuni reduse in agenezie,atrezie,diafragm
incomplet. Restul intestinului e hipoplazic , neaerat.
Simptomele difera functie de locul stenozei .Cand stenoza e supravaterian varsaturile sunt albe.
Cand este subvaterian sunt galbene. In cazul diafragmului complet apar in prima zi dupa
nastere , iar in cel incomplet mai tarziu. Datorita varsaturilor sunt intalnite fen. de deshidratare ,
putand aparea si bronhopneumonie de aspiratie.Abdomenul este excavat datorita lipsei
continutului intestinal.
Proba Farber e negativa in glerele eliminate de copil se gasesc sau nu celule cornoase
(provenite din epiteliul esofagian).
Investigatii imagistice Rx abdominala simpla arata o imagine de talere de balanta (lichid+aer in
stomac si lichid+aer in duoden).Restul intestinului e opac (in obstr.completa) sau aerat (in cele
incomplete).A nu se confunda cu Rx cu bariu.Bariu e folosit relativ rar fiind greu de scos
apoi.Intraoperator poate provoca accidente.
PANCREASUL INELAR
-datorita vascularizatiei proaste a duodenului se face o derivatie digestiva.Derivatia nu se poate
scoate decat cu pancreas. Mucoasa trebuie sa fie la aceeasi linie , altfel se produc stenoze de
cicatrizare.
Diagnosticul diferential se face cu
-cu alte malformatii agenezia/atrezia intestin subtire , diafragmul complet/incomplet
-peritonita meconiala, ileus meconial
-obstacol supravaterian cu SHP ; diafragm prepiloric, duplicatie de pilor; spasm piloric ;
malpozitie esocardiotuberozitara
INVAGINATIA INTESTINALA
- forma particulara de ocluzie , caracterizata prin telescoparea unui segment intestinal
proximal in cel distal (o hernie a intestinului in intestin).
- frecventa la sugar si copilul mic este mai mare decat la adult.
Localizari posibile : ileo-ileala , ileo-colice , ileo-ceco-colice (frecv) , ceco-colice.
Etiopatogenie
Sugari factori favorizanti
1.cresterea anormala a regiunii ceco-colice , (in jurul varstei de 4-5 luni) in raport cu intestinul
subtire
2.intarziere in fixarea ceco-colonului drept , ceea ce confirma mobilitatea anormala.
3.diversificarea regimului alimentar duce la o crestere a peristalticii.
4.viroze ce produc adenopatie mezenterica , ducand la tulburari vasomotorii intestinale.
Factori determinanti hiperstaltismul
Teoria Reilly prin alergenizarea ggl.mezenterici cu toxine bacteriene virale.Aceasta reactivare
determina adenopatie mezenterica tumorala ulceronecrotica ceea ce va creste peristaltismul
intestinal , aparand tulburari vasculare.La randul lor , aceste tulburari provoaca aparitia
transudatului in cavitatea peritoneala.
La copilul mare factorii favorizanti sunt reprezentati de: div meckel, tum benigne(polipi
intestinali), tum maligne, ghem de ascaraizi, tuberculoze intestinale.
Anatomopatologic se descriu :
1.cap de invaginatie (zona de intestin care progreseaza in intest. receptor)
2.inel de invaginatie care reprezinta zone din intestinul receptor prin care se face progresia
capului. ! Capul si inelul de invaginatie pot fi fixe sau mobile, descriind astfel :
a.invaginatie prin prolabare (cap mobil , inel fix)
b.invaginatie prin rasturnare (cap fix , inel mobil)
c.mixte (rasturnare si prolabare)
Lez anatomopatologice sunt descrise in timp in 3 stadii :
1.lez. ischemice reversibile, 2.lez. probabil reversibile, 3.lez ireversibile
Fiziopatologie
La nivelul intestinului si mezenterului acestuia se produc leziuni vasculare cauzate de
copmpresiunea inelului de invaginatie. Venele din mezenter devin turgescente , producand
congestia si edemul segmentar intestinal invaginat. Apar apoi sangerari la nivelul mucoasei
intestinale , clinic traducandu-se prin rectoragii.In timp , prin zonele sangerande apare necroza
urmata de perforatia intestinala si peritonita acuta .
Manifestari clinice :
1.durere paroxistica , de tip colicativ , cu debut in plina stare de sanatate.Perioadele dureroase
alterneaza cu cele de acalmie.Tegumentele sunt palide , faciesul lterat , semnul biberonului
prezent.
2.varsaturile la inceput sunt alimente , apoi bilioase ; in stadiile avansate sunt
fecaloide.Se opreste tranzitul pentru gaze,fecale.
3.sangerarea apare tardiv , sub forma de rectoragii , cu sange proaspat sau digerat.
Examenul clinic inspectia arata un abdomen normal conformat initial , suplu , elastic ; uneori
se poate palpa tumora de invaginatie in flancul drept.In alte cazuri , fosa iliaca dreapta poate fi
goala (Dance). Tuseul rectal (obligatoriu) evidentiaza urme de sange proaspat sau digerat.Prin
tuseu se poate palpa uneori tumora de invaginatie.
Evolutia fara tratament se produce acea strangulare la nivelul inelului. Prin compresia
formatiunilor nervoase se produce durere.In timp se determina oprirea tranzitului si aparitia de
varsaturi. Apar zone de sangerare , ischemia se agraveaza se produce perforatia intestinului
urmata de peritonita generalizata soc toxico-septic si exitus
Tratamentul este chirurgical , se intervine in 6-8 h din momentul producerii.
Investigatii paraclinice
1.Rx abdominala simpla imagine tipica de ocluzie (zone hidroaerice)
2.Echo informatii despre sediul invaginatiei , grosimea tunorii.
3.Irigografia da 3 imagini 1. imagine de amputatie (oprirea brusca a coloanei de bariu la
nivelul obstacolului), 2. aspect de cocarda (zona opaca,zona
transparenta,z. opaca), 3. imagine de semiluna, 4.CT si arteriografie mezenterica (rar)
Examene de laborator modificarea ionogramei (asem cu cea din varsaturi).
Diagnosticul diferential se face cu :
-enterocolita dizenterica, div.Meckel sangerand (dureri periombilicale,fara oprire de tranzit),
apendicita acuta, polipoza rectocolica
Tratamentul este
1.conservator (nechirurgical) dezinvaginare prin clisma baritata.Exista riscul cresterii prea mari
a presiunii coloanei de bariu urmata de ruptura de intestin. Se mai poate face prin insuflare de
aer.
2.chirurgical se deschide cavitatea peritoneala incizie transversala in flancul drept , apoi se
incearca o dezinvaginare manuala prin apasare asupra intestinului (nu se trage datorita riscului
mare de rupere). Urmatorul pas este analiza segmentului afectat.Daca e roz-violaceu se face
infiltrarea mezoului cu xilina ,si se observa timp de 10 minute.Daca nu isi reia coloratia
normala , se face rezectia segmentului respectiv impreuna cu 2-3 cm de ansa normala. Se face
concomitent scheletizarea (intreruperea vascularizarii) portiunii respective.
Anastomozarea se face in doua straturi -1.total extramucos (cu fire inversate nod interior),
.sero-seros
Se reface bresa mezenterica , datorita pericolului de strangulare ulterioara a celorlalte anse
intestinale.
La copilul mare se descrie o forma tumorala la care nu se opreste tranzitul dar la care se
evidentiaza tumora de invaginatie. Poate trece spre :
a.tumora pseudoapendiculara, b.forma cronica (serie de invag-dezinvag), c.forma acuta (asem cu
cea de la sugar)
DIVERTICULUL MECKEL
Este un rest al canalului omfaloenteric.Se poate asocia cu: mfalocel, imperforatia anala, atrezia
de duoden,jejun
Anatomopatologic
1.este unic, 2.este implantat de regula pe marginea antimezostenica (rar e si mezostenic), 3.poate
fi fixat de ombilic sau peretele abdominal prin tract fibros, 4.vascularizatia e data de un pedicul
arterial propriu din a. mezenterica superioara.
Histologic prezinta insule de celule gastrice , pancreatice , duodenale (mai rar).
Clinic daca e indemn nu se poate diagnostica ; pacientul poate avea dureri periombilicale
difuze.
Complicatii
-inflamarea sa
-ocluzia intestinala prin : a.invaginare in ansa intestinala din care provine, volvulus (datorita
ancorarii prin tractul fibros care poate rasuci intestinul)
-ulcerare dat. Celulelor gastrice urmeaza sangerarea.
-transformarea maligna spre adenocarcinom. (frecvent)
-hernie Littre in sacul herniar se afla ansa cu div.Meckel
Tratamentul
1.operatie la rece in cazul unei apendicectomii se controleaza ileonul terminal pe o distanta
de 80 cm. Daca div. e indemn se va face operatia dupa o per. de timp.
2.cand exista o complicatie a sa , se intervine de urgenta . Pacientul acuza dureri abdominale si
sangerari (rectoragii).Daca div. are o baza de implantare mare se va face rezectia segmentului
respectiv. Daca e ingusta , se face rezectie cuneiforma (enterorafie).
2.pseudoartroza clasica cele 2 fragmente fracturare sunt la distanta, sunt efilate,canal medular
inchis .Intre ele mijloc de unire fibroconjuctiv care mimeaza capsul articulara si ligamentele.
3.pseudoartroza flotanta distanta intre capete e foarte mare , nu exista mijloc de unire intre cele
2 capete.
Tratamentul e doar chirurgical presupune indepartarea z. de pseudoartroza si inlocuirea tes.
osos cu grefon - de tip ascularizat (chir.microvasculara)
- de tip autolog (de la acelasi individ sau din banca)
TRATAMENTUL FRACTURII
La copil de electie e tratamentul ortopedic
- reducerea ortopedica e insotita de introducerea de brose Kirschner.In fracturile
supracondiliene de humerus (gr.IV) se izoleaza chirurgical n.median si apoi se face reducerea .In
fr. de femur se face tratamentul chirurgical per primam (tija Kuntscher,tija cu suruburi).
OSTEOMIELITA ACUTA
Reprezinta infectia produsa pe cale hematogena a osului . E diferita de osteita (infectie a osului
prin contact direct).Septicemia se produce secundar infectiei de la poarta de intrare , unde e
focarul principal si apoi prin metastazare spre acelasi os ,sau oase diferite, viscere (pulmonar ,
pleura pulmonara)
Etiologie in 90% din cazuri e incriminat stafilococul auriu , dar si Klebsiella (forme
f.grave), bac.piocianic.
Poarta de intrare poate fi localizata oriunde plaga tegumentara la nivelul
degetului,abces dentar,bont ombilical , etc. Urmeaza apoi faza de bacteriemie , germenul
ajungand in metafiza oaselor lungi , unde circulatia sanguina e de tip terminal fiind bune conditii
de dezvoltare.Metafizele cele mai afectate sunt cele mai active.Procesul septic odata aparut duce
la edem perilezional care in scurt timp este inlocuit de puroi care va migra spre diafiza
,producand o pandiafizita sau migreaza spre exterior unde distruge corticala formand un abces
subcortical. Daca nu se intervine se va produce o fistula cu exteriorizarea colectiei purulente la
nivel tegumentar ; de aici se pot desprinde ulterior embolus-uri septice.
Manifestari clinice in perioada de debut , in plina stare de sanatate aparenta copilul incepe sa
aiba frison, febra, tahicardie, tahipnee, stare de somnolenta.Apar apoi semne perilezionale date
de edemul perilezional :
- dureri la nivelul metafizei respective
- dureri la nivelul osului afectat.
Ulterior se observa semnele de stare starea generala se agraveaza ; durerea locala se intensifica
la palpare datorita abcesului subperiostic. Clinic , aceasta e forma clasica.
Osteomielita hipertoxica are debut foarte agresiv , survine exitus-ul pacientului.
Osteomielita pioemica de la inceput , dupa o scurta perioada de stare generala alterata are loc
metastazarea in diferite viscere.
Examene de laborator arata leucocitoza , anemie , VSH crescut , fibrinogen crescut , prot. C
reactiva .
Ex. radiologic este eficace dar prea tarziu.La inceput Rx arata o impastare a partilor moi datorita
edemului. Primele imagini se obtin la 14 zile de la debut constant cu ap. unor zone litice
metafizare , neuniforme , cu aspect mlastinos.
Periostul decolat incepe sa produca os.La 14-21 zile de la debut apare dedublarea
corticalei consecinta a osului nou format.
In tumorile maligne img. Rx e prezenta de la debut si osul periostic nou format nu va
avea o dispozitie regulata (ca o dedublare de corticala) ca in osteomielita .
Evolutia spre vindecare spontana e foarte rara. Daca se cronicizeaza apare sechestrul osos ,
radiologic ca o zona osoasa cu densitate crescuta , lipsita de vascularizatie.
Exista situatii in care osteomielita e cronica de la debut :
1.abces central Brodie (imagine unica lacunara in metafiza , rar diafiza unui os lung , inconjurat
de o reactie de condensare , consecinta unui germene cu virulenta scazuta.)
2.osteomielita hiperostozanta os periostic extrem de voluminos dispus in jurul diafizei unui os
lung , ingreunand astfel diagnosticul diferential cu sifilis osos .
3.osteomielita albuminoasa atunci cand se intervine chirurgical , colectia are aspect de albus de
ou.
Diagnosticul diferential al osteomielitei acute cu :
1.osteosarcom, reticulosarcom
2.RAA
3.traumatisme osoase (durere si stare febrila)
4.osteoartrita de glezna cu entorsa (confuzie grava)
Cand capul femural e in cotil , are aspect modificat fata de normal.Capul femural e lezat ,
capsula are aspect de clepsidra.Superior acopera capul femural , urmeaza un istm , apoi camera
cotiloidiana. Istrmul capsulr se opune trecerii capului femural prin cotil.
RETENTIA URINARA
Se defineste ca imposibilitatea evacuarii vezicii urinare.In cazurile acute , retentia este
brusca.Diagnosticul e usor de pus , numai din anamneza. Copilul este agitat,anxios,necooperant
cu medicul.Frecvent are febra.
La examenul clinic se constata durere la palparea abdomenului.Copilul adopta o pozitie antalgica
cu coapsele flectate pe abdomen.In hipogastru se poate palpa o masa pseudotumorala
reprezentand globul vezical - formatiune conturata,ferma la palpare .La adult vezica plina e
mai greu de observat , fiind situata in pelvis ; de aceea e nevoie sa se umple cu mari cantitati de
urina pentru a putea fi palpata.In incercarea de a urina, copilul are tenesme.
Cauze :
1.litiaza urinara (clasic) constand in inclavarea unui calcul in caile urinare inferioare).
2.inflamatii ale regiunii meatale (mai frecvent la copii) prin infectii,manifestari alergice,arsuri
termice si chimice.La baieti foarte frecvent se fac meatite (uretrite mai rar) sau balanite ,
balanopostite (inflamatia glandului si preputului) care afecteaza meatul urinar.
Fimoza reprezinta ingustarea orificiului preputial ce are drept consecinta imposibilitatea
decalotarii.In mod normal preputul are o aderenta fata de gland dar care scade dupa primele 4-5
luni de viata , permitand decalotarea.In caz contrar , cand aderenta persista si se forteaza
decalotarea tegumetul preputului se crapa si provoaca usturimi considerabile in momentul
mictionarii. Aceasta problema se rezolva chirurgical prin circumcizie , fie prin incizia Duhamel .
Datorita imposibilitatii decalotarii , un bacil continut de smegma poate deveni saprofit si
provoaca infectie locala. In conditii normale , acesta e distrus la temperatura de 40C (o baie
calda).
La fetite , infectia meatului urinar poate fi data de vulvite,vaginite,vulvo-vaginite si poate avansa
in uretro-cistite.
3.traumatismele
4.tumori maligne rabdomiosarcomul din uretra posterioara poate invada vezica , producand o
retentie acuta de urina)
5.introducerea de corpi straini in uretra.
6.diferiti factori psihici
7.afectiuni neurologice de natura infectioasa,tumorala,traumatica duc la afectarea sau
abolirea reflexelor.
8.anomalii congenitale stenozele de meat urinar; polipul uretral ureterocel (dilatatia
chistica a ureterului intravezical) se poate prelungi pana la meatul uretral , proeminand ca un bob
de strugure la exterior.La fetite e frecvent confundat cu o tumora vaginala.
RETENTIA CRONICA
reprezinta o situatie care apare progresiv , fiind generata de un obstacol.Muschiul detrusor se
hipertrofiaza in incercarea de a elimina urina continuta in vezica pana cand acest lucru nu mai
este posibil.
Simptomatologia arata asemanator unei incontinente urinare datorita efortului vezicii de a
elimina urina. Astfel copilul e ud tot timpul .
Ex.clinic globul vezical e detectabil , alaturi de semne de incontinenta.
tegumentele vecine sunt iritate (preput,scrot,coapse,fese) cu unele elemente de dermita (dermita
amoniacala) .
Cauze
1.Malformatii , anomalii congenitale:
a.(ureterocel) urina se infecteaza , generand o stare septica. Expresie clinica : infectii urinare
frecvente, disurie,urini tulburi si urat mirositoare , incontinenta fiind evidenta.
b.valvele de uretra posterioara (VUP) doua mici prelungiri al mucoasei uretrale , perzente
numai la baieti.Se formeaza in primele saptamani de viata intrauterin,putand duce la deces prin
IRenala.In functie de gradul lor de dezvoltare , exista 3 grade de severitate.
(grav,mediu,nedecelabil).
La fat se observa oligohidramnios , vezica are aspect anormal (contur neregulat,prezinta
diverticuli,ureterele sunt destinse cu aspect sinuos, calicele dilatate).Tratamentul se face de
urgenta si consta in rezectia endoscopica a valvelor.
2.Leziunile sistemului nervos pot afecta ap.renal (tumori , traumatisme)
INCONTINENTA URINARA
se defineste ca incapacitatea de stocare a urinii.Drept consecinta are loc o eliminare continua si
necontrolata a urinii.
Cauze :
1.Anomalii congenitale
a.Extrofia de vezica (1/50.000) caracterizata prin lipsa formarii peretelui anterior al vezicii si
uretrei.Vezica nu are decat partea posterioara.Malformatia se complica si cu absenta simfizei
pubiene, precum si cu lipsa de fuziune a muschilor pelvini de cele doua parti , precum si a
dreptilor abdominali.Se observa o formatiune tumorala de culoare rosie situata in hipogastru care
bombeaza spre exterior la plans.Urina se scurge libera spre exterior.
b.Epispadias (lipsa uretrei). La baieti se deschide pe fata dorsala a penisului.La fetite de obicei
clitorisul este bifid , intre cele doua parti existand un orificiu prin care se scurge urina.
c.Ureter ectopic poate porni de la un alt nivel al rinichiului fata de normal.Se deschide fie in
uretra , vagin , dar nu in vezica.Se insoteste de obicei de duplicatia de ureter.
Ceea de il deosebeste de restul tipurilor de incontinenta e ca pe fondul incontinentei mictiunea
are loc totusi.
Enuresis forma specifica de incontinenta care apare la copii.Se defineste drept o mictiune
completa, involuntara si inconstienta , in timpul somnului.
Etiologia este multifactoriala :
- tulburare a profunzimii somnului (somn f.profund)
- secretie marita de ADH pe parcursul noptii , crescand formarea de urina.Tratament :
Adiuretin , Impranina sau subst. anticolinergice :Triptane,Oxibutinina.
MALFORMATIILE RINICHIULUI
Anomalii de
1.forma - rinichi mic , displazic , producator de HT ; rinichi hipertrofic. Ceea ce intereseaza este
functionalitatea in aceste cazuri.
2.numar agenezie renala uni-,bilaterala(incompatibila cu viata)
3.sediu pot fi situate lombar , in fosa iliaca , pelvis sau in partea opusa.Ureterele arata daca
este agenezie sau duplicatie , deoarece ele se formeaza primele in dezv.embrionara ,
ascensionand spre rinichi.
4.rotatie bazietul poate fi situat frontal sau spre exterior.
5.fuziune rinichi in potcoava , placinta . Se poate complica cu
hidronefroza,litiaza.Vascularizatia e haotica.
6.Tumora WILMS (nefroblastomul) este o tumora maligna a rinichiul la copil. Se dezvolta
din metanefros nu apare de la nastere decat in 10% din cazuri intre 2-5 ani , cu un varf la 3
ani.Mortalitatea a scazut considerabil de la 100% , astazi fiind una din cele mai tratabile tumori.
Se mainifesta cu o perioada de latenta apoi ocupa rapid un hemiabdomen.
La palpare consistenta e dura , parenchimatoasa , imobila , ocupa hemiabdomenul respectiv ,
respectand linia mediana.Exceptia o constituie atunci cand creste pe coloana vertebrala , sau la
rinichiul in potcoava , sau se dezvolta simultan pe ambii rinichi.
Investigatiile arata modificari caliceale : deplasari , distorsionari.Exista zone de parenchim
alternate cu zone de lichefiere. Pericolul provine si din trombozele date prin desprinderea de
fragmente din tes. tumoral.
Nefroblastomul dif.de neuroblastom , care poate aparea pe toata lungimea SN , iar cand
se formeaza in reg. lombara , deasupra rinichiului pe care il impinge in jos si lateral.
7.Hidronefroza dilatatia arborelui pielo-caliceal, bazinetului si a jonctiunii pielo-
ureterale.Obstacolul e de fapt o hipoplazie a regiunii respective , ce determina scaderea
lumenului , a peristaltismului si subtierea parenchimului renal.Tratamentul e exclusiv chirurgical
si consta in pielo-uretero-plastie.
Semne : - marirea de volum a abdomenului.
- masa tumorala mobila in toate sensurile
- rinichiul poate fi afunctional.
APENDICITA ACUTA
Reprezinta inflamatia apendicelui cecal si este cea mai frecventa cauza de abdomen acut la copil.
Factori favorizanti:
1.bogatia de tesut limfatic a apendicelui este amigdala abdomenului.
2.pozitia descendenta si aspectul unui fund de sac al unui segment de tub digestiv cu lumen redus
, care poate fi obstruat de coproliti ducand la exacerbarea florei .
3.inflamatiile acute sau cronice ale regiunii ileo-cecale
4.verminozele in special oxiurii si ascarizii.
Factor determinant exacerbarea patogenitatii florei microbiene a tubului digestiv , care
produce o inflamatie numai a mucoasei sau a intregului perete apendicular.
Forme clinice :
1.apendicita catarala sau congestiva in care leziunea inflamatorie domina la nivelul mucoasei,
muscularo-seroasa este infliltrata,intens congestionata, cu desen vascular bine diferentiat.
2.apendicita acuta flegmonoasa leziunile sunt mai accentuate, seromusculara este acoperita cu
depozite albicioase leucocite distruse.
3.apendicita gangrenoasa distrugerile peretelui apendicular sunt mai accentuate.
Apendicita cronica este de doua tipuri : scleroatrofica si sclerohipertrofica ; se
diagnosticheaza mult mai greu.
Simptomatologie clinica:
La prima categorie 0 -3 ani , in plina perioada de sanatate , copilul devine agitat, plange ,este
febril (39-40C) ; abdomenul se meteorizeaza, varsa , are scaune diareice.
La palparea abdomenului se evidentiaza o sensibilitate difuza , un oarecare grad de
rezistenta al peretelui, dar nu contractura , cu flexarea coapsei drepte pe abdomen in timpul
manevrei. Tuseul rectal bimanual evidentiaza sensibilitatea fundului de sac Douglas , iar in
formele cu localizare descendenta , se palpeaza apendicul coafat de epiploon sau inconjurat de
anse intestinale. Dgn. diferential se face cu otite,pneumopatii, enterocolite.La baieti poate fi si o
vaginalita purulenta unilaterala in hemiscrotul drept sau stang ajunge puroi in urma unor
infectii.
La restul grupelor (3-7 ani si >7ani) simptomatologia se apropie de cea a adultului.Se
manifesta prin durere la palpare in fosa iliaca , aparare , contractura musculara. Semnele clasice
de localizare sunt in punctele MacBurney , Lantz, trigonul Iacobovici , semn Blumberg , semnul
tusei.
Diagnostic diferential cu :
1.bolile contagioase care dau dureri abdominale
2.adenoamigdalele
3.pneumopatiile drepte
4.colica biliara (rar) , litiaze
5.hepatita
6.purpura reumatoida
7.div.Meckel
8.adenopatiile iliace interne
9.invaginatia intestinala
10.colici premenstruale (la varste mai mari)
Examene paraclinice : echo . Rx
Plastronul apendicular se palpeaza ca o tumora dura,fixa,fara delimitare precisa,
Tratamentul este chirurgical.Consta in apendicectomie , control pentru div.Meckel si observarea
starii ovarului.
Complicatiile :
-spre exitus (in urma abcesului)
-supuratii parietale , cicatrici inestetice, eventratii , evisceratii.
-peritonita de a 5-a zi dupa operatia de apendicita cronica
HERNIA INGHINO-SCROTALA
este o malformatie congenitala datorata persistentei canalului peritoneo-vaginal.Prin acest canal
se pot angaja anse intestinale subtiri, intestin gros , apendice, div.Meckel (hernie Littre) ,
epiploon , ovar , apendice inflamat .
Orificiul de herniere e mai larg , nu exista pericolul strangularii si se pot reduce mai usor.Cand
orificiul este ingust , se scurge doar lichid prin acest canal si care se va acumula in scrot , ducand
la hidrocel.Daca lichidul se opreste intre 2 elemente ale cordonului =>chist de cordon cu/fara
comunicare.
Dupa lungimea canalului in care se angajeaza se pot numi :
- properitoneale
- interstitiale,
- funiculare
- scrotale
Sunt mai frecvente la baieti , mai cu seama la prematuri si in special pe partea dreapta.Pot fi insa
si bilateral.
Prin reducere manuala vom aprecia si continutul ; in cazul in care reducerea herniei se face cu
zgomot hidroaeric , in canalul inghinal se afla ansa intestinala; in caz contrar , epiploon. In cazul
herniei incoercibile continutul herniar intra si iese usor .
In cazul in care se produce ocluzie prin strangulare de obicei la nivelul orificiului
inghinal profund format din vase epigastrice si micul olic + transvers , elemente extensibile sub
influenta presiunii abdominale crescute. Dupe ce continutul intestinal trece de inel , angajandu-se
pe treiectul canalului , inelul se contracta =>strangulare .
Semnele sunt : varsaturi , durere , oprirea tranzitului , meteorism.Local , tumora nu se
mai reduce .
Tratamentul acestei complicatii este chirurgical de urgenta.Consta in deschiderea canalului
peritoneo-vaginal, explorarea foprmatiunilor strangulate si a viabilitatii lor, apoi reintegrarea
viscerelor , cura sacului si refacerea defectului parietal.
HIDROCELUL
reprezinta o acumulare de lichid peritoneal in vaginala testiculara.De multe ori el comunica cu
cavitatea peritoneala , alteori se poate inchide comunicarea la nivelul unui inel
Ramonede.Pliurile scrotale dispar , acesta aparand uneori de coloratie transparenta prin
iluminatie laterala.
La palpare tumora este elastica , nedureroasa , testiculul nu se evidentiaza net.
Diagnosticul diferential se face cu chistul de cordon scrotal , torsiuni de testicul , torsiuni de
hidatida vechi , hernia inghino-scrotala greu reductibila.
La fetite , chistul de cordon Nuck e mai greu de diferentiat de o adenopatie inghinala sau de o
hernie inghino-labiala reductibila.
Tratamentul este chirurgical (la 1-2 ani). Calea de abord este inghinala , niciodata scrotala . Se
diseca canalul peritoneovaginal de elementele cordonului.Se ligatureaza la baza , se rezeca
canalul , se incizeaza vaginala si apoi se everseaza.
MEGACOLON IDIOPATIC
Se mai numeste si megarect.Etiopatologie (Duhamel) :
1.aganglionoza joasa pe canalul ano-rectal
2.un traiect fistulos in cadrul unei malformatii inalte ano-rectale
3.surse psihogene
Debutul simptomatologiei la 1 an, prin constipatie.Copilul are scaun la 1-3 zile , apetitul e
normal.La tuseul rectal , ampula rectala e plina de materii fecale.La copilul mai mare fecalele
stagneaza mai mult in rect , devenind fecaloame. Deasupra lor incepe fermentatia fecalelor nou
formate se elimina la exterior pe langa fecalom , sub forma unei pseudodiarei encomprezis.
In megacolonul psihogen copilul are reflex de defecatie si de deschidere a sfincterului
.In cel malformativ - reflexul e prezent insa fara cel de defecatie . In malf. Joase nu exista nici
unui din cele doua reflexe.
Diagnostic diferential cu :
- constipatii habituale
- megacolon Hirschprung forma benigna ,
- megacolon simptomatic.
MEGACOLON SIMPTOMATIC
Apare secundar unor malformatii anorectale ca :
1.stenoza ano-rectala prin diafragm incomplet
2.alte malformatii ano-rectale operate
3.stenoze ano-rectale dupa procese inflamatorii vindecate printr-o scleroza
4.teratoame sacrococcigiene
5.meningocele cu dezvoltare anterioare.
Scaunul este de calibru redus, cantitativ putin.Rectul supraiacent creste in
dimensiuni.Diagnosticul diferential se face cu alte tipuri de teratoame.
MALFORMATII CONGENITALE ANO-RECTALE
Mecanismul patogenic consta in tulburarea dezvoltarii embriogenetice normale a polului caudal
al embrionului.Se produce fie o mezodermizare in exces a membranei cloacale , fie o dezvoltare
incompleta a canalului ano-rectal , fie o persistenta a canalului cloacal.
Calsificarea :1.cu comunicare la exterior; 2.fara comunicare la exterior; 3.inalte; 4joase
Mai importante sunt :
1.imperforatia anala: e cea mai putin grava.Orificiul anal este absent , in locul sau fiind o mb.
transparenta prin care se vede meconiu indeosebi in timpul efortului de plans. pliurile radiare
sunt prezente,deci sfincter extern bine dezvoltat.Tratamentul se face prin proctoplastie
2.agenezie anala sau atrezie anala / atrezie anorectala .Sunt malformatii fara comunicare cu
exteriorul . Comunicarea se poate face prin traiect fistulos spre alte formatiuni : perineu (baza
scrotului si comisura vulvara la 1) ; pentru atrezia anala la fel ; atreziile ano-rectale se deschid
in vagin , uretra, vezica.
3.Stenoze anoerectale prin diafragm complet/incomplet determina megacolon secundar ;
acumulare de tesut fibroscleros intre rect si anus.
4.Fistule congenitale cu rect si anus normal recto-vestibulare , recto-vaginale.
5.Duplicatiile de rect deschidere la perineu , vulva, baza scrotului.
Agenezia anala orificiul anal este absent, in locul sau exista o ampernta tegumentara maronia ,
cu pliuri radiare in jur; depresiunea perianala este prezenta;Tratamentul proctoplastie.
Atrezia ano-rectala ischioanele sunt foarte apropiate , nu mai exista depresiunea perineala ;
amprenta maronie este foarte estompata ; pliul tegumentar mediu perineal nu mai prezinta
ingrosarea de mai sus.Tratamentul colostomie.
Ex. radiologic se face dupa 18-24h pentru a se acumula aer in tubul digestiv (diferenta intre
agenezia anala si cea anorectala) . Rx se face cu copilul tinut cu capul in jos.Se aplica un corp
metalic pe perineu si se aproximeaza distanta intre aer si corp.Daca nu exista fistule , se
intervine urgent.Fistulele rectovaginale si rectovestibulare se evidentiaza si se extirpa mai
tarziu.
Duplicatii de rect sunt cel mai frecvent oarbe interne ; nu comunica cu rectul . La exterior se
deschid la perineu , vulva si vagin.Orificiul extern e vizibil cel mai adesea.Prin el se elimina o
secretie purulenta,galbuie.Traiectul se evidentiaza prin introducerea de substanta de
contrast.Tratamentul se extirpa.
HIDRONEFROZA
=dilatatia SPC (pe seama parenchimului renal) care se datoreaza unui obstacol la nivelul
jonctiunii pielo-ureterale cu distructia treptata a parenchimului
grosimea parenchimului --2,5-3 cm la adult
--2 cm la copil
copilul mic
calice mici
parenchim bine reprezentat
primul semn = marginea inferioara a bazinetului devine CONVEXA ( normal e concava)
bazinetul se mareste si calicele cresc in dimensiuni => parenchimul incepe sa se reduca,
progresiv , pana la disparitie
cauze
multiple
cea mai frecventa = hipoplazia jonctiunii pielo ureterale
diagnostic pozitiv (e congenitala, dar de multe ori se diagnosticheaza la adult )
1. antenatal eco mama se masoara bazinetul fatului ; daca exista hidronefroza mare se
recomanda cezariana)
2. postnatal probleme la nastere (abdomen tumora)
dg se pune greu (rinichi palpabil, marit de volum)
tumora fantoma
tulburari de mictiune :disurie / polakiurie / urini tulburi & mirositoare
ITU asociata in procent foarte mare
pe fond de mictiuni normaleemisie de urina tulbure (saruri amorfe) +/- piurie
+/- hematurie
3. +eco,UIV
subtierea parenchimului,dilatarea SPC,nu se vede ureterul
persistenta substantei de contrast foarte multe ore (24 ore)
tratament
chirurgical =pieloureteroplastie
ramane cu un grad de hidronefroza