Tumora Wilms

Nefroblastom la copil

Cea mai frecventa tumora maligna la copil

Incidenta maxima este intre 2-5 ani

Macroscopic

Mare (poate ajunge la dimensiuni impresionante), sferica sau ovoida, neteda cu suprafata regulata, invadeaza rinichiul
partial sau in intregime.

invelita de o pseudocapsula bogat vascularizata si fragila.

creste rapid, invadand progresiv parenchimul, dispar grupele caliceale

Semne clinice :

Triada clasica :
tumora
durere abdominala necaracteristica
hematurie pasagera, inconstanta

La care se asociaza semne generale:

Alterarea starii generale, apatie, paloare, stari subfebrile, inapetenta
Paraclinic :
1. Investigatii imagistice

Urografia

CT
Echografia
2. Investigatii hematologice

Grupul sanguin

Hemograma, VSH

Markeri biologiciutili mai ales in urmarirea bolnavilor operati

Examen de urina

Tratament

Extirparea chirurgicala completata de radioterapie si/sau chimioterapie postoperator

vs nefroblastom=wilms(cea mai frecventa tumora malihna la copii,la fetitele 2-5 ani,30%,deriva din blastemul
metanefrogem,deletia crom 11 banda 13,33 % cu aniridie>nefroblastom;

M:sferica/ovoida,cuprinde rinichiulin intregime sau partial,invelita de o peudocapsula ce se poate rupe cu invazia

colon,splina/plecare tromb in vci dand meta pulm,aspect cerebriform cu zone hemoragice

Triada:tum abd+durere abd +hematurie ce apare si dispare+sdr impregnare

paraneo(astenie,anemie,anorexie,paloare,stare gen alt)+aniridia+Hta(clinic)

Paraclinic

Imag:rx ren simpla:tumora

urografia

eco

scinti,ct,rmn

rx simpla scheletala:meta>neuroblastom;daca sunt meta in plaman:nefroblasstom

Hematologic:crestere acid vanilmandelic,3 metoxi4 hidroxi mandelic

Semne urinare:hematurie,absenta catecoli(altfel neuroblastom:depaseste linia med,da meta os)

DDx:

hidronefroza

rinichi polichistic,hamartom mezenchimal

rinichi in potcoava

hematom perirenal

teratom

splenomegaia

chist hidatic

Malign:neuroblastom,sarcom,feocromocitom(dx angiogram),hepatoblastom,hepatocarcninom,limfosarcom

Trat:

chir+/-radioterapie(steriitate)+chimioterap(actinomicina,vincristina,ciclofosfamida=endoxan)
Ureter ectopic
Deschiderea anormala a ureterului intra sau extravezicala

La baieti in uretra posterioara, in canalele ejaculatoare, veziculele seminale sau canalul deferent

La fete in uretra, fund de sac vaginal, uter

Semnul primordial (diagnostic) este prezenta de mictiuni normale pe fond de incontinenta de urina, care are trei caractere:

Congenitala

Permanenta diurna si nocturna

Incompleta prezenta si a mictiunii normale

Investigatii: urografie, CT, uro-RMN
Diagnosticul pozitiv se bazeaza mai ales pe anamneza!
Cheiloschizis
1.
Incidenta : 1/850-1500 nou-nascuti
2.
Etiologie :

factori genetici - dei apar ntr-un numr mare de sindroame genetice, nu a fost identificat nc gena care determin
prezena acestor malformaii;
factori de mediu - unele medicamente luate pe parcursul sarcinii (fenitoina, acid retinoic; antagoniti ai acidului folic);
fumatul;
Procesul de dezvoltare al feei apare n urma migrrii i proliferrii celulelor mezenchimale din creasta neural.
Aceste celule migreaz din poziia lor i formeaz mugurii pereche maxilar i mandibular i mugurele central frontonazal
Coalescena mugurilor faciali n jurul celei de-a 30 a zi din viaa intrauterin are ca rezultat formarea palatului primar i a buzei
primare, care creeaz separarea iniial ntre cavitile nazale i orale. Majoritatea cazurilor de fisuri de buz apar ca urmare a
lipsei de coalescen a mugurelui median nazal cu mugurele lateral nazal i maxilar
Forme anatomo-clinice
1) Fisura buza superioara simpla intereseaza buza rosie si buza alba
2) Fisura buza superioara completa sunt interesate buza rosie, buza alba si pragul narinar
3) Fisura buza superioara complicata sunt interesate buza rosie, buza alba, pragul narinar, arcada dentara, valul palatin si
palatal cheilognatopalatoschizis
Tratament neonatal
Deformrile se pot determina ecografic din timpul vieii intrauterine timpurii. La natere, n afar de modificrile evidente
ale feei este necesar verificarea permeabilitii cilor aeriene i posibilitii de alimentare.
Tratament chirurgical
Despictura buzelor se repar la vrsta de 3-4 luni. Dei tehnic, repararea se poate realiza n primele sptmni de via, n
mod tradiional corectarea tine cont de regula lui 10- 10 sptmni, 10 grame de Hb i o greutate de 10 livre - aprox 5 kg este un bun indicator de alegere al momentului operaiei
Exist mai multe moduri de reparare a fisurilor n funcie de extensia att n lungime ct i n lime.
Operaia Millard este cea mai utilizat operaie pentru repararea fisurilor unilaterale ale buzelor.
Efectiv, ea aduce n poziie normal buza i partea nasului despicate i permite cicatricii rezultate s fie mai puin vizibil
deoarece se afl pe linia anatomic
Conceptul presupune rotaia inferioar segmentului de buz median cu avansarea segmentului lateral n spaiul subcolumelar
unde se unete cu segmentul de buz median. Folosind acest procedeu se obin urmtoarele obiective:
o lungime suficient a buzei la nivelul filtrului nazal,
reconstrucia muchiului orbicular de-a lungul fisurii,
o lungire a columelei i
formarea unui an labial
Fisurile bilaterale reprezint mai mult dect dublarea problemelor celei unilaterale. Lipsa columelei, dislocarea
cartilajului alar i a bazei nazale i protuzia premaxilei determin nu numai o operaie de reparare a buzelor diferit fa de cea
a despicrii unilaterale, dar implic n mod sigur necesitatea unor operaii ulterioare. Deciziile privind repararea despicturii
bilaterale includ: repararea simultan sau n etape, dac s refacem elementele buzelor nainte de a definitiva reparaia i ce
trebuie fcut n cazul premaxilei protruzive.
Cheiloschizis
*gura de lup=cheilognatopalatoschizis
feitoia,ac retinoic,fumat
5 mugurui pt scruct fata :frontal(nu participa la formarea gurii)
sapt 30 ar trb sa se uneasca
obstacol la niv col-irigografie=clisma baritata,subst sa treaca de valvula ileocecala
forme anatomocl in cheiloschizis
1.fisura b sup simpla
2.fisura b sub completa
3.fisura b sup complicata=cheilognatopalatoschizis
regula 10:10 sapt,..
chir:creeare de lambou tegumentar9are vasc proprie,o putem rabata si duce in alata parte),milliard 1 &2-punere in evid
musc orbicular,sutura,lambouri triunghiulare/patrulatre,lungime sant narinar de o parte si de alta,continuitte
Hernia diafragmatica congenitala
Hernia diafragmatica cong
asc visc din cav abd in cav toracica prin orif preex din per de formare embrionara;
Dofragm:stalpii lui uskov+septul lui his trasversal;daca fuz e imperfecta raman pt dif PL(Bogdalech);orif de partea stg e mereu
mare;se mai pot prod hernii paraespfag sau de o parte a vci
Forme:
1.viscere neacoperite de sac plperit(mai frec)
2.embr:exista sac
Ce visc asc in cav tor:
~hemitor stg:is in tot,colon pana aproape de sigmoid,uneori splina,lob stg hepatic,rar stomac;hipoplazie plaman stg(dupa
cateva zile intreg hemitor va fi reocupat de pl),hipoplazie de ventricul stg,hipertensiune di circ pum dat ingrosarii per art;
Simpt(difera in fct de forma)
1.prez de la nastere,iresp
2.descoperire intamplatoare>ocluzie
3.descoperire intamplatoare,fara simpt
Hernia dia cong:dspnee cianoza ,polipnee imeidat dupa nastere(i resp)
Insp:abdexcavat,hemitorace bombat si coaste rizontalizate de partea f
Percutie:matite alternnd cu hiperson ,matitate card:retrostern si spre dreapta
Ausc:mz inlocuit de zg hidroaerice

DX:
eco antenatala
rx toraco abd:cav abd hipoaerataa,hemitorace numeroase niv hidroaerice,discontinuitate diafragm
irigografie(clisma cu subst e constrast:cadrul colic in oc sa fie la locul lui e in cav toracica-defect de acolare cand colonul e
prez in torace)
Exista si forma in care cant de visc nu e mare >iresp redusa>impingem act chir mai tarziu
DX dif:
bronhopn nn,malf pulmn,malf cong de cord cianogene,boli neuro(traum obstr),stafilococie pleuropulmn,atrezie esofag
NN:unii sunt protezati resp imediat dupa nast
Introducere sonda nazogastrica pt deompresiune stomac
daca nu sunt prot:in incubator pe partea afectata in atm de oxigen
corectare acidoza resp
prostagl(scadere hipertens pulm),NO,mb extracoporeala de o( nu are rex bune )
EValuare:daca par o2,iresp
Chir:readucere visc in abd si inchiere orif;daca orif e ff mare>artif ;abord abd,tor/toraco-abd;de referat abd pt ca mai asociaza
si alte malf dig;
se retrag toate visc(splina cu pedicul ff subt!),inchidere orif,acoperire visc(dreptii abd raman la distanta>>acoperire cu plase
cu protectie similara perit si acoperim cu teg sau ramane doar plasa si ult acoperim cu teg;daca lasam teg se formeaza
aderente teg-anse/alungire drepti abd pt a putea inchide)
Prognostic :mortalitate mare;de partea drepta daca orif e mre intreg fic e basculat si daca incercam sa il bagam se fac modif
la suprahepatice >exitus(desi sunt mai rare decat cele de partea stg)
Atrezia de esofag
Anapat:
~capat prox in deget de manusa bn rep,se poate termina intre t2-4,capat distal se termina printr=o fist fie in trahee fie in br pr(
~cele 2 capete in deget de manusa,distanta dintre capete ff mare>3 cm
~fistula pe capat prox
~fistula pe ambele capete
DX:
eco antenat:hidraamnios&stomac redus in dim fara continut prea mare
Manif:
NN:introducere sonda NZ pt a asipra secretii >daaca se opreste la 10 cm de arcada gingivala>suspiciune;saliva ff multa>iresp
Sonda radioop se opreste sau se exteriorizeaza in cav buc sau afara
RX toraco abd-sugereaza tip atrezie:
~cab abd aertaa+fistula pe cap distal sau ambele capete;cu cat camt de aer in cav abd e mai mare>suspiciune de dubla
fistula
Subst contrast:dx cert atrezie,cam pe la ce niv se afla fund de sac esofag
DX dif:cu toate af hernie diafragmatica;
Trat:
sonda in cap proximal pt a asipra saliva
poz semisezand sa nu ajunga saliva in arb br(fauler)
AB iv
de obicei la prematuri ,se asociaza si malf cord
suspiciune fistula:nicodata nu intram in torace
CHir:pt fistula cu abord tor(decubit :,toracotomie sp 4,distanta miva>fistula se lig pt a inchide com cu traheeavena azygos se
ligatureaza pt o viz mai buna,daca distanta e lim si ne permite cu greu de facut anast>se deschide anastm>daca e in tot
desfacuta poti sa reintervii,a doua anastm e dezastru>creste distanta;inchidem cap distal si cap prox il scoatem cervical si in
stomac bagam petzer apoi la 1 an facem esofagoplastie;
cand nu esita fist si stim ca dist e mare
Stenoza hipertrofica de pilor
mai frecvent intilnita la baieti
Incriminati factori genetici
TEORII PATOGENICE:
1.
Teoria malformativa:
Sustine ca nou-nascutul se naste cu tumora pilorica ( datorita unei intirzieri in maturarea plexului nervos mienteric), iar
treptat la nivelul pilorului, in urma sindromului de lupta stomac-pilor apare un edem al mucoasei care obstrueaza complet
lumenul, iar copilul va varsa laptele ingerat la toate mesele;
2. Teoria spasmului hipertrofiant
Musculatura pilorica se hipertrofiaza prin hiperfunctie, aceasta fiind generata de un spasm la nivelul pilorului datorita
unei hipersecretii de adrenalina
Dar din practica se stie ca orice spasm nu determina o ingrosare atat de importanta ca in stenoza hipertrofica de pilor;
3. Teoria endocrina
Diverse disfunctii ale glandelor suprarenale pot determina aparitia stenozei hipertrofice de pilor
Se considera teoria malformativa ca singura mai apropiata de adevar.
ANATOMIE PATOLOGICA

- Macroscopic pilorul este marit de volum (cit o maslina), de culoare albicioasa, consistenta ferma, vascularizatie evidenta,
mai putin pe linia mediana9anterosuperior) une este o zona avasculara.
-Pe sectiune- musculatura ingrosata (hipertrofia fibrelor musculare, fara cresterea numarului de fibre), iar in lumenul pilorului
mucoasa este plicaturata, edematiata.

SIMPTOMATOLOGIE
a). Varsaturi ce apar la 14-21 de zile de la nastere;
Varsaturi albe (nebilioase), in jet, ce apar la inceput imediat dupa masa sau la un interval de 10-15 minute, ulterior
intervalul la care se produce varsatura creste de la 30 de minute la 1-2 ore, deoarece stomacul se dilata;
-intre mese copilul este agitat, tipa de foame.
b). Stagnare in greutate, apoi scadere in greutate
c). Urini hipercrome, concentrate
d).Constipatie- scaune rare, sub forma de scibale
e). Examenul clinic
Pliu cutanat lenes, fata zbircita (fata de batrin), dispare bula lui Bichat, depresia fontanelei, mucoase uscate
La examenul abdomenului se constata unde gastrice vizibile (contur gastric) inspre stanga spre dreapta, la palpare
abdomen suplu, nedureros, iar uneori in perioadele de acalmie- se poate palpa in decubit lateral, sub rebordul costal drept oliva
pilorica (o formatiune ferma, dura, mobila, de aproximativ 2 cm)

EXAMENE DE LABORATOR
Ionograma hipocloremie, hiponatremie, hipopotasemie
Alcaloza metabolica
Ureea sangvina, neproteica- crescuta

EXAMENE IMAGISTICE
a. Examenul radiologic- tranzitul baritat
Semne directe canalul piloric ingustat, filiform, alungit, situat central (semnul de certitudine)
Semne indirecte dilatatie gastrica, cu lichid de staza, evacuare gastrica intirziata cu pasaj piloric tardiv . Bariul poate
stagna in stomac si 24 de ore, chiar daca sugarul a varsat
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
regurgitatii, greseli de alimentatie
Intoleranta la lapte
Varsaturile din bolile infectioase
Spasmul piloric (pilorospasm)- varsatura dispare dupa administrarea de antispastice
Diafragmul prepiloric incomplet
Duplicatia de pilor, atrezia de pilor
Stenoza de duoden prin diafragm incomplet examenul radiologic pune diagnosticul
Stenoza extrinseca de duoden supra si subvateriana
Malpozitiie cardiotuberozitare- varsaturi rosietice datorita esofagitei
EVOLUTIA
- Fara tratament in formele grave EXITUS prin denutritie sau bronhopneumonie de aspiratie;
- In forme mai usoare cu tratament medicamentos copilul se vindeca, oliva pilorica se ramoleste si apoi dispare prin
maturarea inervatiei intramurale.

TRATAMENT
A. Medicamentos- antispastice (atropina, belladona); perfuzii cu glucoza, ser fiziologic; mese mici, repetate;
B. Chirurgical
In preoperator reechilibrare hidroelectrolitica
Interventia chirurgicala- pilorotomie extramucoasa Fredet.
Artificiul lui Lamson- daca se perforeaza mucoasa se creeaza un lambou triunghiular care se rabateaza
Postoperator- realimentare la 6-8 ore dupa operatie, progresiv; din a doua zi sugarul poate fi pus la san.
Stenoza hipertrofica de pilor
-simp copil asemn cele adulte
teoria malformativa-pilor ingrojat prin hipetrofia strat musc(fara sa creasca nr(>se comp ca o ocluzie>copil dupa ficecare masa
varsa
Simpt:
varsaturi la 14-21 zile nast cu lapte proaspat digerat,nua apar secretii bilioase-alebe,in jet,la inceput la 10-15 min de la
massa,apoi dupa ce se dilatata stom la 1 h;intre mese copil agitat,nu mai i ain greutate,scaune rare-constipatie,semne de
deshidratare
pliu cutanat lenes,dispare bula buchat,depresia font,muc usc
Ex abd:putem palpa oliva pil in decuit drept L,sub rebordul costal,unde gastrice vizibile(contur gastric stg-dr),contur de anse
DX +:
Paraclinic:
pierder clor,potasiu,creste ureea
*clinic(ex cl +simp)
imag:
trzt baritat:subt se acum la niv stom-evid staza gastrica/semn de cert:canal piloric filiform,alungit
eco abd:se mas lungime si grosime can piloric
Mai sus forma clasica,dar exista si forme precoce si tardive
Forme hemoragice;din cauza varsaturilor lez muc eso&gastrsdr roviralta(malf esocardiotub-hh,ectopie gatsrica part)

DDX:intol lapte,b inf,spasm piloric,malf,diafragm prepiloric incomplet,dulicatia de pilor(oriunde de-a lungul tgi,formare seg tub
thi in apropierea seg de care se form dar care nu are com cu seg respectiv,pot fi chistice sau tubulare,compl frec-inf deoarece
au epit asemn tgi din care provine >secretii>inf),sten de duo prin diafragm incomplet
Sten hipetrofica pilor
Trat
antispastice:atropina,beladona,la sugar maii mare-no-spa,metoclorpramis,cisaprin
Chir-singurul care rez,nu e urgenta pt ca e ff dezech(2-3 zile preop),pilorostomie extramuc descrisa de Fredet(clasic:incizie pe
linie med;inc trans,inc prin omb-bianchi,laparo-);compl:sect seroasa si stra musc si se lasa muc intacta se poate perfora
muc>artif lamson-lambou triunghiular
Eco:mas L&G;sub:dx +/imag
Diverticul Meckel
Diverticulul Meckel afectiune congenitala strans legata de patologia omfaloenterica
Este o anomalie intestinala relativ frecventa , cu clinica polimorfa si manifestari de la nou-nascut pana la adult , cu
dificultati majore de diagnostic
Frecventa aparitiei complicatiilor este de peste 60% in perioada copilariei
ANOMALII ASOCIATE
Diverticulul Meckel se asociaza cu urmatoarele afectiuni
- omfalocelul 24%
- imperforatia anala 11%
- atrezia duodenojejunala 12%
- Prezenta acestor leziuni implica explorarea intestinului terminal pentru depistarea diverticulului Meckel
ANATOMIE PATOLOGICA
1.
Diverticulul Meckel este unic
2.
Diverticulul Meckel este implantat pe marginea libera a intestinului , imediat cand artera mezenterica superioara emite
ultima ramura artera bicecoapendiculara
3.
Forma este variabila ; in general diametrul mediu este de 2 cm , cu o lungime intre 1-5 cm
4.
Diverticulul Meckel poate fi fixat de ombilicsau de peretele abdominal printr-un tract fibros
5.
Vascularizatia este data de un pedicul arterial propriu provenit din artera mezenterica superioara
6.
Histologic diverticulul Meckel poate avea structura intestinului subtire sau poate contine :
-mucoasa gastrica 43%
-mucoasa pancreatica 3,2 %
-mucoasa de tip intestin gros 5,3%
- mucoasa duodenala 3 %
MANIFESTARI CLINICE
1.
Latenta totala
2.
Simptomatologie polimorfa caracterizata prin dureri abdominale difuze sau periombilicale
3.
OCLUZIA INTESTINALA reprezinta aprox. 25 % din complicatiile diverticulului Meckel si se poate realiza :
- ocluzia prin invaginare ( diverticulul Meckel antreneaza
invaginatia ileoileala , uneori ileocolica- tratamentul impune
de cele mai multe ori rezectia partiala a ansei purtatoare de
diverticul Meckel , rareori fiind suficienta simpla dezinvaginare
-ocluzia prin volvulus ( diverticulul Meckel torsionat in jurul
axului propriu volvulus diverticular ; torsiunea diverticulului
Meckel antreneaza si ansa intestinala purtatoare - volvulus
enterodiverticular ; tratamentul impune detorsionare si uneori
rezectie partiala intestinala )
-ocluzia prin strangulare - datorita existentei unui cordon fibros
intre diverticulul Meckel si mezenter sau alta ansa intestinala
-ocluziile de origine meckeliana au tabloul clinic al unei ocluzii de intestin subtire
4. ULCERUL PEPTIC descris de Mondor , se datoreaza prezentei mucoasei gastrice la nivelul diverticulului Meckel
a. Hemoragia digestiva inferioara reprezinta manifestarea
principala a ulcerului peptic ; in unele cazuri hemoragiile sunt
medii si se exteriorizeaza prin scaune melenice , in alte cazuri
hemoragiile sunt masive si sunt exteriorizate prin eliminarea de
sange de culoare rosie in scaun ( asemanator rectoragiei )
b. Crizele dureroase abdominale durerea nu are sediu si orar precis
putand fi localizata periombilical , in epigastru sau in fosa iliaca
dreapta
Complicatiile ulcerului peptic pot fi reprezentate de :
- complicatie majora reprezentata de hemoragia cataclismica
- perforatia diverticulului Meckel putand determina peritonite
generalizate , rareori peritonite localizate
5. DIVERTICULITA MECKEL este o afectiune asemanatoare din punct de vedere anatomopatologic si clinic
cu apendicita acuta
Reprezinta aproximativ 20% din complicatiile diverticulului Meckel
Este foarte greu de diferentiat afectiunea de apendicita acuta , de cele mai multe ori mimand o apendicita acuta
mezoceliaca
Diverticulita se poate complica cu perforatie si peritonita generalizata sau localizata
6. HERNIILE MECKELIENE- sunt denumite herniile Littre

Diverticulul Meckel poate fi gasit in sacul unei hernii inghinale, femurale sau ombilicale
7. TUMORILE MECKELIENE- sunt mai frecvente la adult
Pot fi tumori benigne ( lipoame , fibroame , neurofibroame , angioame ) sau maligne ( adenocarcinoame , sarcoame sau
tumori carcinoide )
Tumorile maligne au un prognostic mai prost
Expresia clinica a acestor tumori se face de cele mai multe ori prin hemoragie digestivainferioara si mai rar prin
prezenta unei formatiuni tumorale abdominale
TRATAMENT
Tratamentul consta din rezectia diverticulului Meckel
Rezectia cuneiforma nu este recomandata din urmatoarele motive :
- vascularizatie atipica
- stenoza intestinala postrezectie cuneiforma
- prezenta de celule gastrice la distanta de baza de
implantare
- Descoperirea unui diverticul Meckel in cazul unei peritonite apendiculare sau de alta natura nu necesita si nu se recomanda
rezectia acestuia
Diverticul Meckel:
leg cu pat omfaloent
cand omfaloent-leg tg fat-vezicula vtelina ar trb sa se resoarba la nastere:atasat la ombilic(perisist>muc care prolabaaba si
iese secrectie intest;)
=can omfaloe,persista dupa nast,atatasat sau nu
se ataseaza prin can fibros la omb sau oriunde anse,mezenter
are vasc proprie,poate contine muc gastrica(frec),pancreatica,igros,duo
marg antimezostestnica is,
Clinic:(compl-sub)
latenta totala
dureri abd dufuze
ocluzie intest(cea mai frec)-mec:invaginatie(dm e pct de plecare pt invag ileo-ilea/colica;inavg prin volvulus/strangulare prin
prezenta cordon fibros;tablou clinic ocluzie is
ulcer peptic -hdi-melena/hem masive;crize dur abd epigastru,fosa il dreapta;perf ulcer
aseman apendicita acuta:diverticulita meckeliana
hernii
tumori M(b/m):hd
Trat:exc ansa purt de divert cu anast ileo-ileo termn-termn
Ortopedie
Particulariti morfo-funcionale ale aparatului locomotor la copil

prezena cartilajelor de cretere

elasticitate mare a oaselor

talia i greutatea redus a copiilor

masa muscular slab reprezentat

consolidarea rapid a fracturilor

ntrzieri n consolidare i pseudartroze rare

remodelarea calusului n urma unor imperferciuni de reducere ortopedic

Fracturi particulare la copil

fractura prin decolare a epifizei, cu sau fr fractur oblic a metafizei

fractura "n lemn verde"

fractura subperiostal
fractura prin tasare
Clasificarea Salter-Harris a decolrilor epifizare
I. decolare epifizar
II. decolare epifizar i fractur oblic metafizar
III. decolare + fractur epifizar
IV. decolare + fractur epifizar i fractur oblic metafizar
V. lezarea cartilajului de cretere prin compresie
VI. lezarea inelului pericondral (tip Mercer Rang)
CLASIFICRI
A. Dup modul de producere

fracturi directe;

fracturi indirecte :

prin flexiune

prin torsiune

prin traciune

prin compresiune
B. Dup structura osului fracturat

fracturi ale osului normal

fracturi pe os patologic
C. Dup traiect


Fracturi incomplete

prin tasare

"n lemn verde"

prin nfundare

subperiostale

Fracturi complete :

transversale

oblice

spiroide

cominutive
D. Dup integritatea tegumentului

fracturi nchise

fracturi deschise

Clasificarea fracturilor deschise Gustilo-Adersen modificat

Tip I
Plag < 1 cm

plag punctiform relativ curat

perforarea tegumentului din interior spre exterior
leziuni minime ale prilor moi; fr leziuni de strivire
cominuie minim

Tip II
Plag > 1 cm
leziuni moderate ale prilor moi
leziuni minime de strivire
cominuie i/sau contaminare minim

Tip III
Leziuni extensive ale tegumentului, muchilor i structurilor neurovasculare;

A. Fr defect de acoperire: traumatism sever, cominuie importat

B. Cu defect de acoperire
C. Leziuni vasculare importante
SIMPTOMATOLOGIE
I. Semne de certitudine

mobilitate anormal

crepitaii osoase

ntreruperea continuitii osoase

netransmisibilitatea micarilor n segmentul distal

II. Semne de probabilitate

durere

echimoz

deformarea regiunii

scurtarea membrului lezat

impoten functional

Examenul radiologic (fa i profil) certific prezena fracturii

grad nalt de contaminare

COMPLICAII LOCALE
A. Imediate

fractura deschis

leziuni nervoase

leziuni vasculare

delabrri musculare
B. Tardive

calusul vicios

retardul n consolidare

pseudartroza

redorile articulare
TRATAMENT
A. Ortopedic
B. Chirurgical

broe Kirschner

tije Kuntscher

tije elastice Ender

placa cu uruburi

srme de cerclaj
C. Recuperator
DS,Lcs
lux cong de sold-nici cotirul,capul nu sunt N formate,iesire din cotir treptata,ascensiune cap em
Etape(per)-separate prin ap poz op care aduce un plus de P care ar putea fav iesirea cap fem din cotir
1.displzie luxanta de sodisplazii la niv cap & cotir dar nu permite iesirea capului femural
2.cong=pp=a parasit cav acetabulara

(impartire doar didactica)

etiopat
hipocratic:traumatism nastere(totutis intanim si dupa cezariana)
osteoarttrita de sold-teoria inflamatorie-col pur lizeaza atat cotirul cat si capul femural iar restul de cap fem ramas
se lux cu usurinta,progresiva,toate probleme infl, N
verneuil&guerin-comp cu lux neuro~afect n motor central-cond hoatica catre efctor -cel mai afectat psoas-hiperton-spasticitate-paralizia spasticapsosas trage in permanenta de coulul fem prin insert micul trohanter,colul se valgizeaza (unghi de incl ax col-ax
diafiza creste fiind N 130 gr dar ajunge la 180,,capul femural deine excentric si la un mom dat se luzexeaza;asta
deoarece antagonistul sau fesierul mijlociu este N
~afect n motor perif>impulsurile de la creier vin N dar nu sunt transmise catre efector;gr musc dif afectate(fesier
mijlociu flasc,nu mai primeste imp>psoas hiperton(desi e N)>trage de micul trohantercolul fem se valgizeaza pt ca
nu exista antagonist si capul femural intr-un final se luxeaza;toate prob neuro sunt N
t antro(le demany)-lux =afect rase evoluate rae inv nuefacand aceasta afect omitand sa spuna ca a ajuns la
aceasta concl in urma unui stud pop;a urmarit un grup pop din Africa in care mamele isi tin cpiii in spate cu
picioarele departate;in mom in care face abd la niv copaselor si oblig flexie si rotatie externa se ajunge in poz de
recentrare cap femural in cotil care fav dezv cotilul pe cap si a capului in cotil ceea ce face sa se vindece si sa nu
mai apara boala la varsta mersului;imp in trat-sarter recentrare cap fem in cotil;
Singura t acceptatata astazi:t intarzierii in dezv(LCS=REZ DEZv tarzii a soldului si de aceea daca punem capul fem
concentric in cotil avem sansa ca acel cotil sa se dezv N pe capul introdus in interiorul sau)
SEmne clinice de displazie de sold:
1.cel mai imp Ortollani:pac in decubit dorsal,flexia+abd copasei pe bazin;daca capul e luxat patrunde in cotil sarind
peste spranceana acetabulara>clacment;percepere sunet:semn Ortolanni;manevra prin care se obt
sunet=manevra ortollani;semn e dif de manevra
2.Barlow:opus semn 1;pac in dd+adductia&extensia coapsei) pe bazin;displ>capul iese din cotil>sare peste spr
acetabulara>clacment
3.semnul pistonului;pac in dd,coapsa la 45 grade si copasa prinsa ca la manevra Barlow doar ca nu se face add&ext
ci misc de dute-vino;sold N dezv:misc cu amplitudine 0 sau ff mica;daca exista el displazice cotiul este larg si are
loc unde sa se produca aceasta miscare
4.limitarea abd copaselor;N:daca pac e dd si se face abd copaselor fata externa a aacestora trb sa atinga planul
patului de exminare;in displazie nu se atinge planul de ex
5.asimetria pliurilor de pe fata interna a coapselor-destul de inconst si val pat ff mica;de cele mai multe ori
asimetria e data de t grasos dispus asim
6.asim pliuri ingh;N:pliu ingh trb sa se termn la niv aperturii anale;in dispplezie depaseste caudal apertura anala;
7.exagerarea misc de rotatie la niv soldului respectiv(cotil larg,tesit,nu are continenta buna si misc in cotil este
ampla si in special a rot ext;=Gourdoun
8.asoc displazie cu alte af precum pic tal balc?
DX :
eco sold-imag reprod si comp cu imag rx p care ochiul orto o poate accepta;nec un eco &suport bolnav&suport
transductor special
RX:
Facem ex rx cand nucl de os cap fem nu au aparut(apara la 4-6 luni>nu avem semne directe de displazie ci
ind)>luam drept reper meta fem S(pct cel mai inalt de pe ea);
1.Stare cotil:inclinatie N sau nu(tesit sau nu;afectat sau nu de displazie;)>unghi HF
Unghi HF:trasam o orizontala a cart in Y=linia h;de la niv cart in Y ducem o tangenta la marg externa a
cotilului>unghi care trb sa fie pana in 30 grade;daca e mai mare>d,semn displazie
cotil tesit>inclinare tavan cotileoidian mica>sp mai larg pt cap femural>cap femural se poate misca;sub act psoas
va ascensiona si sub aspectul aripii iliace care e inclinata oblic si spre L se va deplasa in afara;noi nu vedem capul
fem>luam pct cel mai inalt de pe meta fem S
2.Deplasarea L:masuram dist intre proiectia pct cel mai inalt de pe meta fem S pe linia H si cart in y sau fund
cotil;N:11-13 mm;daca e mai mare capul fem se depl spre L>semn ds
3.Masurand dinstanta dintre pct cel mai inalt de pe meta fem S si orizontala cart in Y putem aprecia daca exista sau
nu asc a capului fem ;N:7-8 mm;daca e mai mica>capul a ascensionat>ds;
Consecinta 1+2>4.ruperea arcului cervico obturator=linia shenton;N arcul crvico obt pare o linie continua(cervicocol fem,obt-gaura obt);ds>1+2>aceasta linia face un prag

5.intarzierea in ap a nucleilor de osificare a capului fem(n apar in jurul varstei de 4 luni altfel semn Putti);daca a
aparut nucl de os poate fi raportat in fct de patrulaterele lui Ombredane
Patrulat Ombredane:ducem o orizontala la cart in y=linia h si o vert prin marg ext a cotilului=linia Perkin;se delim 4
cadrane:supero ext,si,ii,ie;N: nucl de osif in cadr ii;displazie:ie/se;luxatie:se;
6.gradul de acop a capului fem(cat de bn acopera cotilul nucl de osif sau cap fem):din centrul cap fem se ridica o
vert;tot din centrul capului fem se duce o tangenta la marg ext a cotilului;se form un unghi care cu cat este mai
mare cu atat ne arata o acoperire mai buna;limita n-displazie:20 grade(<20 gr displazie)=unghi wiber
Semn cl lcs:
Capul fem nu mai e in cotil,copilul merge,dar exista si czuri in care sold este luxat de la nastere;
1.inag aparenta a mb i-Semnul galeatiei:pac in dd,coapse la 90 gr pe bazin,in mod N genunchii ar trb sa fie la
acelasi nivel;in caz de luxatie un genunchi este mai jos
2.deviatia fantei vulvare catre partea afectata(lcs afecteaza mai frec fetele decat baietii-2/3;la baietii e mai grava)
3.absenta la palpare a capului femural la baza trigonului scarpa;
Pt sold cel mai accesibil relief osos este marele trohanter care oblig va urma capul fem in ascensiunea sa;daca
capul fem se luxeaza vom avea si niste semn legate de marele trohanter(il putem palpa cu usurinta)
Semne de ascensiune trohanteriana:
~apar in toate cazurile de lcs dar nu sunt patognomonice
~la niv col fem exista 2 unghiuri imp:
a.unghi de inclinatie:(ax col ,ax diafiza) intr-un plan frontal;ne arata coxa vara cand scade si coxa valga(lux neuro)
cand scade;N:127-132 grade
b.unghi declinatie:(ax col,ax condil fem)-intr-un plan orizontal
Capul femural prin prisma artic nu are unde sa se duca cand apare coxa vala>marele trohanter
ascensioneaza>semnele de asc trohanteriana pot sa apara in toate cazurile de coxa vala nu numai lcs dar le
intalnim in toate lcs;
4.depasirea linie nelaton roser de catre marele trohanter:pac in decubit l cu coapsa flectata la 45 grade;N:marele
troh trb sa fie i sau cel mult tangent la aceasta linie;aceasta linie este o linie imag intre tub ischiadica si sias;in lcs
marele troh depaseste cranial linia
5.modif linii shoemaker:pac in dd;
Desenare linii:se uneste marele trohanter cu sias si apoi aceasta linie se prelungeste ctre linia mediana;N:cele 2
linii de pe o parte si de pe alta trb sa se intersecteze pe linia med a corpului,deasupra sau la niv omb;
Lcs:parghia se orizontalizeaza,intersectarea in lcs unilat:de partea soldului sanatos;lcs bilat:cele 2 linii se
interesecteaza tot pe linia med dar sub ombilic
6.modificarea triunghiului brilliant:pac in ortostatism si privit din L;de la niv marelui trohanter se ridica o
verticala;tot de la niv marelui trohanter se duce o linie catre sias ;din sias se duce o perpendiculara pe prima
verticala desenata;N:triunghi dreptunghic isoscel;lcs:cateta vert se scurteaza,triunghiului ramane dreptunghic dar
nu si isoscel;uneori lcs e atat de imp incat cateta vert se inverseaza;
7.semn trendelenburg generat de insuficienta m fesier mijlocie;m fesier mijlociu are orig la niv aripii iliace si insertia
pe marele trohanter,daca mare trohanter asc atunci se scurteaza distanta dintre orig si insertie>m insufiect(el fiind
principalul m care aseaza bazinul pe mb de sprijin=abd baz pe mb de sprijin);in timpul mersului bazinul va fi
inclinat de partea opusa mb de sprijin iar toracele va trb sa compenseze;
a.va aparea mersul leganat=componenta a semnului 7;"merg ca o rata"
b.m insuf>pac nu poate sa stea nici intr-un picior
;rezultate proaste daca copiii ajung sa fie operati la varste mari
Lcs bil de sold:
8.hiperlordoza lombara
9.distanta mare intre fetele interne ale coapselor
Rx:
Capul fem paraseste cav acetab,asc,nu mai are forma sferica de obicei e tronconic si de dim reduse;la locul sau de
asc pe o rx de buna calitate poate sa apara neocotilul-capul fem are tend sa isi creeze o noua artic);paleocotil
Anapat:
~cotil tesit,nu are prof,tavan cotileoidian e f putin inclinat de cele mai multe fiind vertical;cotilul nu se mai prezinta
ca o cavitate ea fiind umpluta de un tesut fibrograsos=pulvinar;marg ext ososasa a cotilului in mod N este
prelungita de catre o bucta cartilaginoasa=limbus;in lcs e hipertrofiat si rasturnat in interiorul cav cotiloide;

~lig transvers care face leg intre conul A si conul P al limbusului este retractat opunandu-se de multe ori reducerii
capului fem in cotil;
~lig rotund(care face leg intre capul femural si lig transvers atunci cand exista este lung si gros;20% absent)
capul fem de dim mci,nu mai e sferic de cele mai multe ori este tronconic
~capsula artic urmeaza capul femural in asc sa;nu se rupe dar va capata o forma de clepsidra cu o camera cefalica
mare,o zona ingustata numita istm si o a doua camera indreptul cotilului-camera cotiloidiana care este mai mica
decat camera cefalica
~colul fem este si el modif:se modif unghi de inclinatie in sensul catre coxa valga si capul femural priveste f mult
spre A=coxa antetorsa(unghi de anteversie f marit);aceasta anteversie o are si cotilul;cand anteversiile sumate ale
cotilului si cap fem depasesc 60 grade>cond opt lux cap fem

Scolioza,osteomielita
Scolioza ,osteomielita
Scolioza nu inseamna doar o deformare o col vert in plan frontal;simpla deviere L a col nu este echivalenta cu
scolioza;ea rep o deformare 3d a col vert care implica afect plan forntal,sagital(prin asocierea de
cifoza,hipercifoza,lordoza) si a pl orizonatl(a rotatiei vert).Fara rot vert nu vb de scolioza>imp in ex clinic.Are
caracter ireductibil>concervator/chirurgical nu poate fi redusa la 0 grade.
Planul sagital curburi:toracala cifotica(pana la 30 grade),lombara lordotica;toracal:accentuarea curburii
cifotice=hipercifoza(>30 gr curb cifotica)/stergerea curburii cifotice=lordoza>nu e oblig sa se inverse curbura sa vb
de lordoza e suficienta stergerea;si stergerea lordozei lombare=cifoza lomb ;stergerea cifozei toracale se asociaza
cu stergerea lordozei lombare=spate plat care fct este el mai greu de tolerat>ind chir
Curburi scoliotice cu asoc in sagital de hipercifoza si hiperlordoza
Clasif:
~marea maj sunt de cauza nec=idiopat(80-90%);alte etio:tulb hormonale(nu inca dem);malf cong,tulb
neuro,distrofii musc,atitudini scoliotice-deformare col vert in plan frontal de cele mai multe ori secundare unei
inegalitati de mb i sau dezech de bazin care sunt complet reductibile daca se indeparteaza cauza,o parte din ele pot
genera rot vert>devin scolioze adev
Deformari la niv col vert:
Struct=adev=deformare in 3 planuri
FCt:inegalitate de mb,complet red ,netrat pot evolua catre o scolioza structurala
Restul:gen de malf vert,tulb neuro,suferinte dismetabolice,endcrine
Clinic:
Dx se pune usor daca dezbrcam pac si il ex cu atentie:
Dezbracare pac,ortostatism,privit din p>a,L;apoi in clinostatism
In ortostatism:
~apreciem daca exista sau nu devierea in plan frontal a coloanei vert
~exista sau nu dezechilibru umeral
~dezechilibru de bazin-aripa iliaca la acelasi nivel de o parte si de alta
~curba existenta este sau nu dezechilibrata prin proba firului cu PB:fir cu greutate>se pune in drepptul c7 care e
proeminenta si se lasa sa cada acest fir;in mod n trb sa cada in santul interfesier;daca exista dezech va cadea L
stg/dr
~privim pac din L:vedem daca exista sau nu hipercifoza asociata/hiperlordoza
Cel mai imp la ex cl e sa vdem daca exista sau nu rot vert adica daca pac are sau nu gibozitate.(N:exista artic a
coaste cu vert in reg tor si ...in reg lombara).Prin rasucirea vert artic vertebrocostala este ridicata si creeaza aparitia
gibozitatii in reg toracala.Apofizele transverse sunt ridicate in reg lombaraa si gen apritia gib lomb.Cand am stabilit
ca exista giboziate trb masurata in primul rand pt a ne permite sa urmarim un pac cu scolioza.Ex cl este imp nu
neaparat pt a stab o conduita terapeutica ci pt a arata evolutivitatea care ar putea fi un criteriu de trat.
Masurare gibozitate:
1.goniometru:il punem sa atinga zona gibozitatii si masuram distanta de la goniometru pana la partea
sanatoasa(unde nu exista rotatie) si apreciem gib in cm
2.scoliometru:se pune paralel cu gibozitatea,are pe el grade si spune cate grade de rotatie vertebrala are gib
Asezam pac in sezut si analizam daca curbura scoliotica are tendinta sa se corecteze sau nu(nu se va corecta
niciodta integral daca este scolioza).Pt a urmari acest lucru desenam apofizele spinoase cu marker.

Apoi asezam pac in deubit dorsal si analizam daca exista sau nu inegalitate de mb i,hiperlaxitate la niv artic in
special la niv cotului si pumnului masurand distanta police antebrat(in multe cauze de scolioa policele reuseste sa
atinga fata A a antebratului),putem constata o hiperestensie la niv cotului,putem analiza starea tegumentuluiuneori este hiperlax,prezenta sau nu a reflexului cutaneo abd-este primul care dispare in cazul unei compresii
medulare-poate sa nu exista niciun alt semn clinic al compresiei.
Ex neuro:prezenta si i refl osteotendinoase tricipital,bicipital,stilorad,rotulian,ahilean
EX si apreciere a mat sexuale(leg stransa mat sexuala si mat col vert)-imp pt alegerea mom optim interv
chir.Aprecirea mat sex:dexv par ax&pub,dezv penis,sani
Paraclinic:
~instig de lab nu sunt spec pt scolioza ele sunt facute cand avem boi sa facem interv chir si nu ne arata decat
statusul bio al pac in preop.
Rx:
rx fata(incidenta a-p):evid daca exista sau nu deviatie L a col vert;stabilim loc acestei dev care poate fi cerv,cervtor,tor,tor-lomb,lomb;exsita 1/mai multe curb scoliotice,care sunt limitele unei curburi prin gasirea vert limita(pt
fiecare curbura scolio avem o vert lim s si una i;vert lim sunt vert cele mi inclinate ale unei curburi),vert vf(cel mai
indepartat de linia mediana);ideal inainte de delim vert lim&vf sa numerotam vert(depistam t12-ultima care coastaasta daca nu l1 are o aopifiza transversa sub forma de coasta lunga sau t 12 sa aiba coasta scurta si
unilaterala);stab vert t12 ,numerotam retrograd spre cervical si anterograd spre lombar;vert lim>stim cate vert
sunt impl in curbura scoliotica>stim care a fost a fost curbura primara cand au fost mai multe curburi
scoliotice;daca avem mai multe curburi gasim:2 curb>curb cu nr mai mare de vert este cea primara,curbura cu
ampl mai mare este curb primara;daca sunt 3 curburi: curbura de la mijloc e primara iar celelalte 2 sunt sunt
compensatorii;
Cand exista mai multe curburi exista interrelatie intre curburi>trb sa existe niste vert neutre=vert imediat i curburii
lim i a unei curburi si imediat s a curburii lim s a unei curburi>>curbura lim s a unei curburi i poate fi vert neutra
pt curbura s;
Exista sit in care vert lim i este vert lim s pt curbura i>e si vert neutra>daca operam acea coloana trb sa punem un
surub acolo
Unghiul coh=unghiul scoliozei=prelungim marg i a vert lim i,prelungim marg s a vert lim s>interesectie=unghi
scolioza;cande cele 2 linii se intersecteaza pe imag rx lucrurile sunt simple :);cand nu se intersecteaza pe rx
:coboram o perpndiculara de pe prelungirea vert lim s si ridicam o perpendiculara de pe prelungirea vert lim i
intersectarea celor 2 perpendiculare formand unghiuri asemenea>obt unghi coh cu regula paralelogramului>stim
cate grade are curbura scoliotica;
De care parte exista convexitatea curb:dextroconvexa/dextroconcava
Profil:
~starea curb in plan sagital
~daca cifoza tor este corecta masurata intre vert t1/2 si vert t12(n cif de 30 grade) apreciem dca exista hipercifoza
sau daca este stearsa;apreciem si starea lordozei toracale si vedem daca exista spate plat
Fata(incidenta ap,inclinatie l max stg/dr=bending):apreciem ce se intampla cu curb compensatorii daca sunt
complet structuralizate sau mai exista o posib de redresar a acestora;*cand facem inclinare spre partea convexitatii
curburii compensatorii vrem sa vedem daca aceasta curbura se indreapta sau nu si apreciem care este prima vert
care se orizontalizeaza pe cea i ei>acolo va fi locul unde ne vom opri cu un eventual montaj chirugical>cu scopul
de a avea la niv col i o mob cat mai mare;aceste rx precizeaza intinderea montajului chirurgical;
Exista sau nu rot vert:nou si Nash?
~starea apof spin:N median;dar ele sunt roentghoenograde>apreciem starea pediculilor vert(delim gaura pe unde
trece maduva) care fac leg intre arcul P si corpul vert;sunt constituiti din corticala la ext si spongie f rarefiata la i>rx
o zona circulara opaca=corticala cu un spatiu clar in mijloc-spongie;N ped trb sa fie sit de o parte si de alta,simetric
unui corp vert,cand exista rot vert unul nu se mai vede iar celalalt se vede din ce in ce mai bn(std 0=nu e rot
vert,1=unul din ped incepe sa dispara iar celalalt se aproie de linia mediana atingand 1/3 din spatiul jumatatii vert
unde ar trb sa se afle;2=se apropie de linia med,3=pe linia med,4=trece de linia med iar vert din rx de fata arata ca
o vert de profil
Bazin-grad mat col vert-test ruisser-analizam ce se intampla cu cart de crestere (cand copil e imatur nu exista aripa
iliaca decat ca o linie continua,cu cresterea incepe sa se osifice cart de cretsre al aripii iliace,se osifica dinspre e
sppre interior;
grade de osificare(Rister):
0.linie continua si avem cartilaj in y prezent
1.se osifica 1/3 ext
2.2/3ext
3.se ajunge pana aproape sa fie osificat complet

4.osificat complet dar ramane un spatiu intre aripa iliaca(fosta aripa iliaca si noul nucleu osificat)
5.din nou aripa iliaca apare ca o linie continua
Acestea sunt in stransa leg cu mat sexuala si cu varsta osoasa
Mana-o comparam cu atlasul lui g&p?-rx de mana stg a unor indivizi din 6 in 6 luni de inaltime medie dintr-o
anumita pop;-se stab varsta osoasa pac.
Cot-mult mai precisa,pp acordarea de pct pt dezv olecranului,capului radial si a condilului ext;se face suma acestor
pct si se introduce intr-un tabel si se obtine varsta osoasa-e imp pt ca vrem sa operam o curbura scotiotica atunci
cand coloana se apropie de maturitate deoarece curburile scoliotice se op de obicei printr-un singur abord
(p/a;exista si circumferential atata cat si p care sunt deosebit de laborioase si rezervate cazurilor extrem de
severe);daca operm pe ocoloana imatura ne va arunca toata coloana in sens invers ;in abord circumf pac ramane
cu o coloana scurta;
Schema de trat col vert-stagnara:
0-30 grade:trat kinetoterapeutic
30-50 grade,aproape de maturitate:kinetoterapie+trat ortotic(corset in fct de curbura)
>50 grade:trat chir
Mai trb sa luam in calcul si ev unei curb:curb 50 grade f bn compensata,cu ex clinic ce nu arata dezech
umeral/bazin,pac 16-18,ev intre 2 ex succesive sub 2 grade>col fara potential ev imp>poate fi operata la varsta
adulta cand apara dezech(daca apar);daca ev cu 5 grade>operatie imediat
Suruburile trb puse prin pediculi(care sunt rotati si mici>risc sa iesi afara cu surubul;pt a prinde unn surub trb sa
aiba un diametru de min 4 mm;sunt pediculi-cei solizi-2,5 mm;trb sa dilatam usor pt a baga surubul;la o curbura de
100 grade pediculii sunt aproape orizontali)
Osteomielita acuta este inf osului prod pe cale hematogena si o diferentiem net de osteita(=inf osului prin contact
direct).Ag etiologic este tafilo auriu(>90% cazuri) dar exista si situatii in care alti germeni pot genera
osteomielita:Klebsiella,streptococ,salmonella.Dpdv fiziopat este o afectiune de tip septicemic metastatic ceea ce pp
existenta a unei porti de intrare ce poate fi rep de orice fel de plaga cutanata(intepatura,abces dentar,bont omb
infectat la NN).Etapa imediat urm este rep de pasajul sang al germenilor=bacteriemie care din dpdv clinic are drept
rasunet aparitia frisonului.Germenii se plimba prin sange si ajunga in zona metafizara a oaselor lungi unde gasesc
cond optim pt a se cantona.Cele mai bune metafize pt germeni sunt metafizelel care sunt f aproape de cartilajele
de crestere active-cart de crestere fem distal,tibial prox,hum prox(aproape de genunchi si departe de cot).In aceste
zone exista o circulatie particulara de tip terminal cu lacuri vasculara,cu curenti turbionari care fav loc &mutipl
germenilor.Imediat ce s-au localizat germenii,organismul incepe sa se apere iar in acest loc vor aparea
macrofage,PMN si apare un edem local care det crestrea presiunii intraosoase cu consecinta clinica aparitia unei
dureri intense in zona afectata.Edemul se transforma ff rpd in puroi septic(pt ca contine si germeni pe langa
pmn,macrofage,detritus) care are tendinta la migrare.Poate migra fie in lungul osului de-a lungul cnalelor
haversiene producand pandiafizita fie catre exteriorul osului distrugand coticala si adunandu-se sub periost sub
forma unei colectii subperiostale.Dpdv Clinic va aparea fluctuenta la palpare in mom formarii colectiei
subperiostale.IN evolutie,periostul este si el distrus de colectia purulenta,pe de alta parte este decolat si va
produce os;prin distructia periostului colectia purulenta va avea tendinta sa se exteriorizeze la tegument printr-o
fistula.Tot din focarul osteomielitic primar pot pleca embolusuri septice si sa apara focare septice metastatice la
distanta(fie in alte oase=osteomileita poliostica fie in diverse viscere-cea mai grava fiind localizarea pleuro
pulmonara cu aparitia stafilocociei pleuropulmonare care este principala cauza de exitus in osteomielita(mb de
fibrina care invelesc alv).Periostul care a fost decolat imediat produce os si apare un os periostal cu niste
particularitati care diferentiaza osteomielita de alte afectiuni neoplazice.
Clinic:
Pare ca ar surveni in plina stare de sanatate aparenta.Totusi o anamneza minutioasa poate evoca cel putin o stare
de curbatura care sa preceada aparitia osteomielitei.
Semnele clinice sunt impartite intr-i perioada de debut si o perioada de stare.Ele pot fi locale si/sau generale.
La debut,semnele generale:febra,frison(bacteriemie),stare generala discret modif.Local,durere intensa cu carcater
osteococ(pac are senzatia ca se rupe osul),exacerbata nocturn,semnele infl,nu apare fluctuenta la palpare deoarece
colectia purulenta nu a avut timp sa distruga corticala si sa apara abcesul subperiostal.
Imediat dupa per de debut(ore/zile) apare per de stare in care starea generala se agraveaza ,apar semnele unei inf
grave cu facies vultuos,tahicardie ,tahipnee,initial pac e agitat apoi apatic.Local,pe langa exagerarea semnelor deja
existente apre fluctuenta la palpare9abces subperiostal).Cu cat osul afectat este mai subtegumentar(tibia),abcesul
este mai usor accesibil palparii.
Pt a pune dx + ne sunt necsare instig de lab si paraclinice.
Leucocitoza:>20.000 albe/mm3
vsh:creste>100 mm/h
Creste fibronogenul >400 mg/dl

Proteina c reactiva este prezenta si dozabila.

Hb scade,scad prot totale(fiind b consumptiva)
Paraclinic:
Cea mai sensibila dar f putin specifica este scinti osoasa.Ea ne arata ca in zona respectiva se intampla ceva prin
hipercaptare de tc radioactiv ,dar nu ne poate spune daca e un proc infl sau neoplazic.
Pe primu loc e rx.
Rx:muta in primele 2 sapt de la debut (colectia purulenta nu a apucat sa faca suficienta distructie osoasa ca sa
devina vizibil rx),putem constata cel mult o impastare(crestre a densitatii) a partilor moi .Dupa 2 sapt apare imag
tipica de osteomielita care consta in aparitia in zona metafizara afectata de zone condensate si zone clare care
creeaza aspectul de mlastina sau os patat.La 3 sapt de la debut periostul decolat de catre col purulenta genereaza
osul care devine vizibil rx sub forma osului periostal care apare ca un dublu contur al corticalei.Acest os perioastal
are o dispozitie regulata si il diferentiem net de dispozitia osului periostal din diferite afectiuni
maligne(osteosarcom-tum os primitiva in care osul periostal se dispune perpendicular pe corticala sub forma unor
raze de soare sau spiculi;reticulosarcom-straturile de periost sunt multiple si concentrice ,ca foile de ceapa/arbore
mancat la interior de un iepure).
Chiar cu trat osteomielita acuta are urm ev:90% cronicizare,8% vind ,2 exitus;
Rx osteomielita cronica:
La 2 luni de la debut putem obs in zona metafizara afectata existenta unei zone condensate care nu rep altceva
decat o insula de os mort si care va fi sediul germenilor ce vor genera urmatoarele episoade de acutizare.
CT&rmn:prea scumpe pt dx sunt utile pt a arata starea sechelelor.
Eco de parti moi:cand abcesul subperiostal este prezent care arata prezenta colectiei lichidiene subperiostale.
Exista situatii in care de la inceput ,din mom dx osteomielita este cronica(Dambler) care a fost generata de germei
cu virulenta scazuta care au permis ca faza acuta sa nu fie decelabila clinic.
# tipuri dambler:
1.hiperostozanta
2.abcesul central...
3.osteomielita albuminoasa
Dpdv general cea mai de temut complicatie este aparitia stafilocociei pleuropulmonare,dpdv local cea mai
periculoasa este fractura pe os patologic care o data aparuta nu consolideaza,generand in timp instalarea
pseudartrozei-lipsa de unire a focarelor de fractura.Pseudartroza se intaleaz dat faptului ca gemenii elib enzime ce
lizeaza calusul osos nou format.Instalata este f greu de tratat si ultima consecinta daca nu reusesti sa o vindeci este
amputatia.
Trattamentul are drept obiective combaterea infectiei,mentinerea si sustinerea starii generale,prevenirea aparitiei
fracturilor pe os patologic,indepartarea puroiului si a sechestrului osos cu scopul de a vindeca osteomielita
cronica.Metode de tratament:med,orto,chir.
Med:adm de la inceputul bolii pe cale iv AB antistafilococie in asociere 2-3 AB bactericide.Se evita asocierea de Ab
bactericide cu bascteriostatice pt ca cele bactericide act in faza de multiplicare cre poate fi blocata de Ab
bacteriostatice.Exista Ab bacteriostatice care la anumite doze sunt bactericide si asocierea lor este permisa.Ab vor
fi schimbate conform Abgramei dupa ce aceasta este posibila a fi recoltata.Se poate opta de la inceput pt un trat
asa zis de prima intentie cu Ab de spectru larg la care nu au fost inca citate cazuri de rezistenta microbiana.Aceste
Ab fac parte din clasa linezolidelor cu rep zyvoxid.Acest Ab poate fi adm fara a fi schimbat de la inceput pana la sf
trat.Trat pe cale iv se mentine pana cand apare tendinta de normaizare a vsh &fibrinogen(nu asteptam sa se
normalizeze pt ca asta inseamna ca ii vom da luni de zile trat iv) apoi se schimba cu trat per os(tot Ab
antistafilococice daca stafilococul este cel care a generat osteomielita sau conform antibiogramei).
Alaturi de trat AB:trat suportiv:glucoza,aa,transfuzii de sange,imunostimulatoare
Trat ortopedic:de la inceput,are drept scop imobilizarea articulatiei supra si subiacente prevenind fractura de os
patologic,scazand durerea prin scaderea act musculare,diminua proceul inflamator local,si prin caldura locala fav
act AB in focarul osteomielitic.
Chirurgical:atunci cand apare fluctuenta si are drept scop evacuarea colectiei purulente;consta in deschidere
larga,lavaj,trepanare osoasa pt a fi indepartate si ultimele resturi de la niv metafizar si drenaj in dublu curent(pe o
parte a tubului de dren se introduce sol de AB iar pe partea cealalta se dreneaza zona respectiva).Sutura se face
direct la piele nu in straturi anatomice,cu fire separate,puse la distanta,pemntru a permite unei eventuale noi
colectii purulente sa se exacueze cu usurinta.In cazul in care osteomielita acuta s-a cronicizat este f util ca trat
chirurgical sa vizeze indepartarea sechestrului ,fara aceasta indepartare neputandu-se spera la vindecarea
osteomielitei cronice.

Hidronefroza
Definitie
Distensia bazinetului si a calicelor cauzata de obstructia jonctiunii pielo-ureterale si care are drept urmare atrofia
parenchimului renal.

Simptome

Sunt de cele mai multe ori nesemnificative.

Se ntlnesc: infecii urinare (mai frecvente in megaureter), durere abdominal, lombalgii, hematurie, urgen i
frecven micional, febra prelungita, tumora palpabila, moale,in flanc si lomba, uneori cu caracter de tumora fantoma , stare
generala influentata, inapetenta, paloare, hipotrofia, tulburarile digestive la sugari si copii mici.
Diagnostic : clinic prezumptiv
Imagistic : de certitudine :
antenatal ultrasonografie fetala , MRU fetala
Grade echografice prin masurarea diametrului AP bazinetal fetal la 20 sapt de sarcina
Imagine de MRU fetal ce arat hidronefroz sever cu dilatare caliceal difuz

Postnatal :

Urografia este examenul ce precizeaza diagnosticul. Ea va evidentia capacitatea functionala a rinichiului, gradul
dilatatiei pielo-caliceale, grosimea parenchimului, aspectul rinichiului controlateral, eventualele anomalii asociate (rinichi in
potcoava, malrotat, ectopic, duplicat etc).

Alte investigatii:
Echografie postnatala
Cistografie mictionala
Arteriografie
Teste sanguine si urinare

Complicatiile hidronefrozei

Litiaza renala

Infectie - pionefroza

ambele eventualitati, aceasta situatie nu trebuie confundata cu calculul obstructiv care produce dilatatie pielo-caliceala,
deoarece in hidronefroza numai indepartarea calculului nu este suficienta.

Prognosticul hidronefrozei este in general bun.

! Diagnostic si tratament precoce !

Hidronefroza cong:

distensia baz& calice dat obstr palnieie(pielo-ureteral) care det hipertrofie si atrofie,utere subtire;cauze

intrisec:hipoplazia pielouterala

extri:vase polare aberante,bride si aderente,implantarea inalta a ureterului,obst intraluminale,valve,polipi intraepit,t

benigne

simp:hematurie,inf,durere,urgenta&frecventa mict,febra prelungita,t palpabila moale in flanc si lomba ce apare si

dispare=obstacolul e invins si trece urina,tulb dig&resp9mereu la suf renale)

DX imag de certitudine ce poate fi pus antenatal(eco fetala,urografia rmn -cap fct r,grad dil palnie,grosime parenchime,r
controlat,anom asociate,absenta viz ueterului,r mut urografic;alta cauza de prodducere:ram polar i ce incruciseaz palnia si o
stranguleaza

dx prin masurarea bazinetului iu

Postnat:

eco,cistografie mict,scinti ren,teste sang & uri,urografia rmn/ct,arteriografie

DDx:wilms,an chsitice rnale,t perir(neuroblastom),gigantism cai urinare,megaureter,valva cong p

trat:pieloutereroplastia(ingrosare gat palnie)

compl:litiaza ren,inf>pionefroza,calcul obstr:hidronefroza sec

Megaureterul
Dilatatia si alungirea ureterului
Perete ingrosat, muschi contractati pentru a invinge obstacolul de la nivelul jonctiunii vezico-ureterale
Semnele clinice sunt necaracteristice datorate infectiei urinare asociate
Specific megaureterului sunt emisiile de urina purulenta, tulbure (aspect ce poate fi dat de sarurile existente in urina, nu
neaparat de germeni) ce pot alterna cu emisii de urina normala .

Imagistic: echografie,urografie, cistografie mictionala, CT,scintigrafie, MRU

Tratament: chirurgical - rezectia, modelarea si reimplantarea ureterului in vezica
Duplicatia pieloureterala
DUPLICATIE DE URETER varietate anatomica
Prezenta a doua sisteme pielo-caliceale si a doua uretere corespunzatoare, de aceeasi parte, care se deschid separat in
vezica cel superior se va deschide caudal in vezica fata de sistemul inferior (principiul Weigert-Meyer)
Situatii patologice asociate:
Hidronefroza pe 1/ambele sisteme
Megaureter
Reflux vezico-ureteral
Ureterocel
Ureter ectopic

Ureterocel
Dilatatia chistica a segmentului submucos al ureterului intravezical
La nou-nascutii de sex feminin ureterocelul poate prolaba prin uretra
Produce obstructie
ureter dilatat
pielon superior dilatat, cu consecinte si
pe celalalt rinichi
Complicatii: sepsis prin retentie de urina infectata
Diagnostic pozitiv bazat pe:
Urografie/cistografie defect de umplere a vezicii +/- rinichi in floare ofilita
Tratament:
Extirparea ureterocelului, corectare uretere
Refluxul vezicoureteral

Flux anormal / retrograd al urinii n tractul urinar superior

Baskin

Regurgitarea urinii vezicale n tractul urinar superior

Kelalis
Pasajul retrograd al urinii din vezic n ureter
Ashcraft
ntoarcerea urinii din vezic n ureter i de aici n cile excretoare
Bsc

superioare, avnd ca efect suferina renal

Disectie endovezicala a ureterelor

cauza de megaureter

dx:cel mai imp:cistografia mictionala

grade cistografice de reflux

1.uereter distal pelvin

5 dil gigant pe urereter ,calice bazinet,afectare grava parenchim renal(chiar irev)

vezica neurogena

trat:cistoscopie>deflux(ac hialuronic),deflux-like(mai ieftine,chinezesti :) ),chir:disecare uretere distal si reimplantare in

mecanism antireflux

Valve congenitale de uretra posterioara

Prezenta unor pliuri semicirculare ale mucoasei uretrei posterioare, care realizeaza un obstacol in calea evacuarii urinii,
cu repercursiuni asupra aparatului urinar superior.
Consecinte :

Retentie cronica de urina

Vezica de lupta

Deteriorarea mecanisului antireflux

Megauretere

Leziunile fiind bilaterale conduc progesiv la insuficienta renala ireversibila

Elementul patognomonic este globul vezical si jetul urinar filiform, intrerupt.
Examenul imagistic:

Investigatie de prima intentie : ultrasonografia ante si postnatala

Urografie

Uretrocistografie mictionala (examenul ce precizeaza diagnosticul)

Tratament

Uretrocistoscopia permite atat diagnosticul de certitudine cat si tratamentul curativ

pliuri muc="cuiburi de randunica",sex masc,poate sa produca deces inainte de nastere(chir fetala-risc f mare pt
amn2,interv se pot face numai intr-o anumit perioada>poaet sa existe deja afecatre) sau dupa cu afectare bilaterala,vezica de
lupta:contracti haotice,copilul nu poate sa mictioneze,detrusorul:incontinenta si apoi glob vezical;

uretrocistografie:uretra P dilatata,vezica mica/mare,reflux bilateral,"gaura de cheie"

pliuri submontanal

trat:incizia valvei cu eletrocauter in mai multe puncte

clinic:nu are jet urinar n(nu arunca urina la distanta,mictiune pic cu pic,grad de suferinta-se contracta,plange)

Testicul necoborat

Definitie : testiculul nepalpabil in scrot poarta denumirea generica de testicul necoborat.

Terminologie : testicul necoborat, testicul ectopic, testicul flotant, testicul retractil sau ascensionat, criptorhidia, anorhia.

Incidenta : 3% din copiii nascuti la termen, 33% la prematuri.

Embriologie :

Dezvoltarea si migrarea testiculului proces multifactorial.

de la nivelul crestelor genitale incepe diferentierea in testicul din sapt. a 6a sub efectul genei determinante a dezvoltarii
testiculare - SRY.
Patogenie :

Testiculul se dezvolta la o temperatura optima de 33C

TN deteriorari profunde germinative la varsta de 4 ani cu infertilitate partiala sau completa

Diagnostic :
Clinic : testicul absent din scrot.
! Examinarea scrot, regiune inghinala, penis, regiune perineala, femurala !
Hipertrofia testiculului contralateral in caz de monorhism
Alte semne : hipoplazia scrotului ipsilateral, anomalii ale rafeului median.
! Prezenta hipospadiasului in caz de testiculi nepalpabili necesita studii cromozomiale!

Patologii asociate :
Sindroame ce includ : microcefalia, artrogripoza, gastroschizis, omfalocel, hernia ombilicala, mielomeningocelul.
! Malignitatea cu risc de 10 ori mai mare!
! Torsiunea testiculului necoborat !
Tratament :
Hormonal : hCG, LHRH.
Chirurgical : orhiopexia - la varsta de 6-12 luni.
Testiculul necoborat=ectopie,criptorhidie,flotant,retractil sau ascensionat,anorhidia
gena det sex (sri expirmare in sapt 6 viu asupra cresteleor genitale cu cel sexuale bipotente;cel sertoli incep sa secrete inhib
struct muller;luna 9-cel leyding secretie testosteron;toate aceste proc:retroperitoneal;apoi incepe migratia:retroperit e suspendt
in 3 lig unul cranial care dispare dat n genitofemural care secreta cgrp i un lig i=pubernaculul testistis care va avea contact cu o
prelungire a perit-proc vag care impreuna vor ajunge in scrot-acest proc vag trb sa fie cordonal,inchis atfel da..
chir:despartim el funicul spermatic de persistenta
test se afla ori in can inghinal ori in unul din orif,mai exista ectopie(funicul spermatic lung,test >can
inghinal>supraaponevrotic;spre baza coapei)
criptorhidie(tes ascuns,nepalpabil)>POATE CHAIR SA AJUNGA LA AGENEZIE
test retractil=il palpam in cn inghinal,incercam prin gest bland si il coboram in scrot
flotant=a fost in scrot dar urca in can inghinal,il palpam sau nu in scrot,
Indicatii:
eco:paguboasa,e utila in criptorhidie;se poate confunda eco cu un ggl inghinal
varsta optima:6-18 luni/America:dupa 3 ani il scot nu il mai coboara>malignizare/infertilitate(Ac antitestis si il distrug si pe cel
bun)
interventie:orhiopexie
Ectopie testiculara incrucisata:unul necoborat,nepalpabil altul retractil,
Trat:
1.6-18 luni:med(stim cu gonadotropina corionica umana=bhcg,lhrh)/chir(orhiopexie)
Varicocelul
Definitie : dilatatia venelor testiculare la nivelul plexului venos pampiniform.
Poate duce la atrofie testiculara si infertilitate
Incidenta : 15% - in populatia generala masculina, din care 20-40% au grade variabile de afectare a fertilitatii.

Etiologie :
varicocelul primitiv :
factor anatomic principal - v.spermatica stg. se varsa in v. renala sub un unghi drept (>90% din cazuri pe stg.);
lipsa valvelor venoase in 40% din cazuri pe stg.;
lungimea mai mare a v. spermatice stg.;
pozitia decliva a testiculului stg. fata de sursa de sange ;
traiectul spiralar al arterei spermatice stg. in jurul venei spermatice;
compresia venei renale stg. intre a. mezenterica superioara si aorta;
compresia venei renale stg. de un sigmoid prea plin ;
spasmul dat de descarcarile de adrenalina din gl. suprarenala stg.
varicocelul simptomatic :
- compresia vasculara din cursul dezvoltarii unor procese tumorale :tumori renale, perirenale, adenopatii, procese proliferative
pelvine, uropatii obstructive cu dilatatie de cai urinare.

Clinic :
tumefactie hemiscrotala, rareori bilaterala, cu devierea pozitiei normale a testiculului. In pozitie verticala apare leziunea
caracteristica cu aspect de pachet de rme. Foarte rar leziunea este dureroasa.
Clasificare : usoara, medie, grava.

Tratament : cura varicocelului, cu indicatii absolute (testicul mic, varicocel palpabil bilateral, analize seminale anormale),
relative (tipul 3 de leziune asociat sau nu de durere locala, anxietatea parinti/pacient), minore (aspect scrotal anormal).
Varicocelul(sub :etio var primar)
test:a pr test(spermatica interna),deferentiala,cremasteriana,ven:plexuri ven panpiniforme care se rg in 2 vene test inn can
inghinal care se unesc care unesc untraiect dif:stg(nu are valvule>>>90% varicocel stg)>vena renala
dil vene,daca e imp:pachete de rame,la palpare se simt cordonale,cu resitenta,lez ndureroasa ,dar in timp afecteaza dezv test
apare spre adolescenta
chir:
1.clasic
2.laparo(vv spermatice abordate retroperitoneal)
3.miniinv;mat sclerozant pe vene spermatice
Fimoza si parafimoza
Definitie : fimoza - imposibilitatea decalotarii penisului pana dincolo de santul balanic.
parafimoza apare cand preputul retractat dincolo de coroana glandulara intr-un gest de decalotare revine peste gland cu
dificultate sau deloc.

Etiopatogenie :
Congenitala : caracter fiziologic pana la varsta de un an; ar trebui sa dispara spontan in al 2-lea an de viata. (smegma)
Dobandita :
- iatrogena decalotari intempestive
- BXO afectiune cronica cu atrofie cutaneo-mucoasa de natura incerta (infectioasa, autoimuna)
- infectiile locale (balanopostite) postita inseamna inflamatia preputului si balanita inflamatia glandului.
- balanopostite recurente sclerozarea mucoasei cu aderente in santul balanic .

Complicatii :
balanopostita (imposibilitatea evacuarii smegmei cu suprainfectia bacteriana a acesteia, in conditii de igiena
defectuoasa);
parafimoza;
ragade prin decalotari intempestive;
ruptura de preput;
dispareunie la adolescenti, adulti.

Tratament :
decalotare de la 6luni 1 an;
(liza sinechiilor balano-preputiale)
debridare dorsala tip Duhamel;
circumcizia rezectia partiala sau totala a preputului.
reducerea parafimozei.
Fimoza=imposib decalot penis pana de santul balanic
sinechii balanopreputiale(n pana la 1-2 ani),va creea smegma pt a dezlipi
e posib dupa prima decalotare sa exista un inel fibros=fibroza cong pat=>chir
preput peeste sant balanic>inel fibros>nu se mai poate recalota>parafimoza>edem,necroza teg,afectare stare gen
daca nu face op de fimozaa:nu face igiena loc buna
Balanopostite=infl preput si gland
Bxo=balanitis sertotica -atrofie cutaneo mucoasa,comp autoimuna
Parfimoza:edem important,urgenta
Trat:
chir:
incizie inel fimoza,disectie aderente locale,
circumcizie(rezectie tot sau partiala preput):contraind:alta malf-mitohipospadias(teg util in reconstructie)/penis ingropat(multa
grasime prepubiana,teg ajuta la expteriorzarea corpului penian)
Hipospadias
Dechiderea anormala a uretrei pe fata ventrala a penisului, prin aplazia peretelui sau ventral (observat la nastere)
Anomalia se intalneste si la fetite, in acest caz uretra deschizandu-se pe peretele anterior al vaginului = sinus urogenital
Anomalie caracterizata prin:

Deschidere anormala a uretrei

Curbura a glandului pe penis si a penisului pe scrot

Hipertrofie (aglomerare) dorsala a preputului (lipseste ventral)

Forme clinice :

Proximal
hipospadias perineal
hipospadias scrotal
hipospadias peno-scrotal

Mijlociu
hipospadias penian

Distal
hipospadias balanic
hipospadias glandular
Corectarea defectului se va face cat mai devreme posibil, dupa varsta de 6 luni.

deschidere uretra pe fata ventrala penis+curbura peniana+teg preputial aglomerat dorsal

frecventa
(epispadias-pe fata D)
PO:ev poate sa fie dificila indif de tehnnica;fistulsssa la locul vechi de deschidere,glob vezical
chir:uretra la loc N+reparare curbura peniana+inchidere teg+imbracare neouretra creeata
Forme cl:
proximal:perineal,scrotal,peno-scotal
mjlociu:penian
distal:balanic(cel mai dificil),glandular
varsta optima:6-18 luni;intre 1 an jumate si 3 ani exista o per psiho cand e f necompliant
Chist de canal tireoglos-diagnostic diferential

1. Etiopatogenie

Embriogeneza ductului tireoglos este strns legat de cea a glandei tiroide, a osului hioid i a limbii. Foramen cecum
este locul de dezvoltare al diverticulului tiroidian.

Glanda tiroid se dezvolt ntre sptmnile 4-7 de gestaie i coboar n poziia s pretraheal, la nivelul gtului. Ca
rezultat al acestor evenimente ce au loc simultan, ductul tireoglos poate trece anterior sau posterior de osul hioid, dar cel mai
frecvent trece prin el. De obicei, canalul dispare cnd glanda tiroid ajunge n poziia ei normal n sptmna 5-8 de gestaie

De obicei canalul tireoglos se oblitereaz. Dac persist se pot dezvolta chisturi oriunde de-a lungul traiectului de
coborre la nivelul gtului.

. Clinic - chisturile de canal tireoglos sunt localizate pe linia median, la nivelul sau imediat sub osul hioid. Semnul iniial
este de obicei o formaiune tumoral nedureroas pe linia median a gtului, n 66% din cazuri adiacente osului hioid.

La examenul clinic, chistul este de consisten moale i nedureros

Datorit legturii cu foramen cecum, chistul de canal tireoglos este mobil cu protruzia limbii. Aceast manevr este mai
relevant dect a ruga copilul s nghit i a stabili dac formaiunea este mobil cu deglutiia.

Chistele infectate formeaz o formaiune tumoral cu tegumente congestionate i dureroas pe linia median a regiunii
cervicale
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ectopia complet a glandei tiroide, chist dermoid, lipom, chist sebaceu, limfadenit submentonier, chist sau tumor de
timus.
Ecografia este frecvent recomandat preoperator pentru a demonstra structura chistic.
Dac ecografia relev o structur solid, o gland tiroid ectopic ar putea fi luat n considerare atunci cnd lobii laterali
tiroidieni nu se afl n poziia lor normal. Unii autori consider c o scintigrafie tiroidian ar trebui efectuat pentru a exclude
ectopia esutului tiroidian, n scopul evitrii hipotiroidismului dup rezecia chirurgical
TRATAMENT
Excizia chirurgical este recomandat pentru evitarea complicaiilor infecioase i de malignizare a chistului (<1%). Chistul i
traiectul su trebuie excizate complet pn la baza limbii. n 1920, Sistrunk a descris excizia prtii centrale a osului hioid ca fiind
necesar pentru a evita recidiva. Intervenia chirurgical trebuie s includ astfel i poriunea central a osului hioid. Cea mai
bun metod pentru o rezecie de succes este rezecia larg la prima intervenie.
Infecia chisturilor trebuie tratat. Sursa cea mai frecvent de infectare este cavitatea bucal.. Aspiraia pe ac poate fi
necesar pentru decompresia chistului i identificarea organismului patogen, dar incizia i drenarea ar trebui evitate.
tir se form in baza limbii>canal tireoglos>persistenta>>chist
situare:baza limbii>furculita sternala;frec in jurul osului hioid
caract:loc,teg de deasupra,delim,aderenta,consistenta...
form tum pe linia med a reg cervicale f bn delim,moale,nedureroasa,mobila cu deglutitia,la prottruzia limbii:mobila
DDx:orice alta form tum cerv med:dermoid,epidermoid,ectopie gl tiroida>scinti
Trat:chir:sistrunk-excizie corp hioid+excizi e traiect fistulos ce poate merge pana in baza limbii;compl:inf(punctie
aspirativa/ab)
Patologia canalului peritoneo-vaginal
FORME ANATOMOCLINICE DE PERSISTENTA A CANALULUI PERITONEOVAGINAL

HERNIA IGHINALA INDIRECTA

HIDROCELUL COMUNICANT

CHIST DE CORDON SPERMATIC

ISTORIC

1552 ien Egiptenii descriu metode de taxis a herniei ighinale

176 en Galen Ductul ce coboara la testicul este un mic proces al sacului peritoneal

Secolul 5 en prima corectie chirurgicala Susruta

Secolul 19 introducerea asepsiei si antisepsiei

1887 Bassini

1889 Halsted

1899 nFerguson descrie tehnica actuala de ligatura a canal peritoneovaginal si reconstructia canal ighinal fara
alterarea raporturilor cu cordonul spermatic
EMBRIOLOGIE

Canalul peritoneovaginal este responsabil de aparitia herniei ighinale indirecte la copil

Procesul vaginal este precursorul embriologic al acestuia

Apare la varsta de 3 luni ca un diverticul al peritoneului ce patrunde prin orificiul ighinal profund

Testiculul coboara in luna a 7 si se ataseaza de o parte a procesului vaginal pe care il intinde si iese in scrot

Portiunea acestuia care inconjoara testiculul formeaza tunica vaginala

Portiunea dintre peritoneu si vaginala se inchide desfintind comunicarea

Momentul exact al inchiderii acestiu canal este controversat

Se estimeaza ca la 20% din barbati ramane patent si asimptomatic toata viata

Anatomia clasica descrie inele de condensare ce ar antrena inchiderea Inele Ramoned nerecunoscute in practica
chirurgicala
ANATOMIE
Canalul ighinal este delimitat de 4 pereti

Peretele anterior este format din: aponevroza oblicului extern, + in partea laterala fibre din oblicul intern si transvers

Peretele posterior este format dinspre anterior spre posterior si dinspre medial spre lateral din: ligamentul Coles,
tendonul conjunct, ligamentul Henle, ligamentul Hesselbach, fascia transversalis

Peretele superior este format din: marginile inferioare a m. Oblic intern si transvers (lateral), marginea inferioara a
tendonului conjunct (medial)

Peretele inferior este format din: jgheabul ligamentului ighinal constituit anterior de aponevroza de insertie a oblicului
extern si posterior de bandeleta ileopubianasi fascia transversalis
HERNIA IGHINALA INDIRECTA

Frecventa de 1-5% din populatie

Predominanata sexului masculin cu un raport de 8/1-10/1

Mai frecventa pe dreapta raport 6/4

La prematuri incidenta este de 15-30%

Riscul de strangulare este maxim sub 1 an, atinge 60%

La formele bilaterale acest risc de strangulare este crescut

La 50-90% din formele unilaterale se poate decela persistenta de canal peritoneovaginal controlateral fara manifestare
clinica

Doar 20% din aceste forme dezvolta hernie patenta controlateral

FACTORI CE CONTRIBUIE LA APARITIA HERNIEI IGHINALE

Urogenitali

Testiculul necoborat

Extrofia de vezica

Volumul crescut al lichidului peritoneal

Ascita

Sunt ventriculoperitoneal

Dializa peritoneala

Presiune abdominala crescuta

Inchiderea unu laparoschizis, omfalocel sau hernie diafragmatica

Peritonita meconiala

Boli respiratorii cronice

Fibroza chistica

Tulburari ale tesutului conjunctiv

Sindrom Ehlers-Danlos

Sindrom Hunter-Hurler

Sindrom Marfan
CLINICA HERNIEI

Aparitia unei umflaturi ce tinde sa se extinda spre scrot

Vizibila mai ales la efort: plans, ras sau screamat

Cel mai frecvent se reduce in periadele de relaxare

Recurenta

Cu dimensiune variabila

Deobicei nedureroasa

Se poate reduce prin taxis

Cu timpul devine mai persistenta si ia dimensiuni mai mari

E observata de parinti

Frecvent chirurgul nu o poate obiectiva la consultatie

Organul cel mai frecvent herniat epiplon sau intestin subtire

CLINICA HERNIEI STRANGULATE

Agitatie psihomotorie

Aparent disconfort abdominal

Posibile varsaturi: alimentare-bilioase-fecaloide

Masa ighinala dura sau fluctuanta

Posibil a se auzi sau simtii zgomote hidroaerice la palpare

Devine dureroasa in evolutie

Mecanismul patogenic este reprezentat de aparitia edemului organului herniat

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN HERNIE

Torsiunea de testicul

Linfadenita femurala sau ighinala

Torsiunea de hidatidelor testiculare

Hidrocel
REDUCEREA PRIN TAXIS

Manevre blande de compresie in sus si posterior

Trebuie identificat intai testiculul

Se pot executa manevre de compresie la nivelul orif ighinal superficial

Tractiunea liniara a testicul poate ajuta la reducere

Sedarea copil poate fi utila

La sugar si prematur tinde sa reapara imediat dupa reducere

Risc de reintegrare a unei anse compromise

Indicatiile curei chirurgicale

Hernia nu se vindeca

La noi doua episoade de strangulare

Risc mare de strangulare hernie mare, bilaterala, prematur

In SUA se opereaza la diagnosticare

In Europa de Vest urgenta amanata

Nu se asteapta sa creasca copilul

Unii autori indica explorarea bilaterala

CURA CHIRURGICALA A HERNIEI

Incizie in pliu cutanat abdominal inferior

Reper tuberculul pube si spina iliaca anterosuperioara

Se incizeaza fascia oblicului extern in lungul fibrelor

Elementele funiculul spermatic sunt retroperitoneale

Canalul peritoneovaginal este situat anterior si medial de ele

Se diseca fascia cremasteriana si aduce funiculul in plaga

Se repereaza deferentul

Se diseca sacul la baza si se ligatureaza transfixiant neresorbabil

Nu se atinge peretele posterior a canal ighinal

Eversarea vaginalei

Readucerea testicul in scrot

Herniorafia aponevrozei oblicului extern cu fire neresorbabile trecute prin tendonul conjunct

Sacul poate fi foarte fin sau foare gros

COMPLICATII POSTOPERATORII

Edem local

Hematoame

Lezarea deferent sau epididim

Recidiva

Testicul ascensionat secundar

Atrofie testiculara

Leziuni iatrogene de intestin

Leziuni vase iliace

Mortalitatea poate atinge 0,5-2,8%

HERNIA IGHINALA LA FATA

Se produce prin Canalul Nuck

Prin el trece ligamentul rotund

Organul cel mai frecvent herniat ovarul

Trompa uterina poate fi fixata la sac

Risc de torsiune si necroza ovariana de 30-40%

Risc de necroza si dupa reducere prin taxis

Interventie chirurgicala in urgenta

Tehnica chirurgicala de abord al sacului ca la baieti

Sacul nu se poate separa de tendonul conjunct care il traverseaza

Se practica fixarea bontului de sac la tendonul conjunct

HIDROCELUL COMUNICANT

Canalul peritoneovaginal permite trecerea lichidului peritoneal

Se poate inchide pana la un an

E o forma de hernie se opereaza

Se poate reduce la taxis

Are deobicei dimensiune constanta

Se palpeaza testiculul in el

Poate fi moale sau renitent

HIDROCELUL NECOMUNICANT


Nu exista persistenta de canal peritoneovaginal

E comun la copilul mic

Se resoarbe pana la 6-12 luni
Chistul de cordon

Se mai numeste hidrocel funicular

Apare cand canalul peritoneovaginal se inchide superior de vaginala

Este de consistenta ferma

Se evidentiaza oprin tractiune zona de funicul spermatic liber intre el si orificiul ighinal superficial

Se opereaza deoarece creaza tractiune pe vasele spermatice

Scrotul acut
ENTITATI PATOLOGICE

Torsiunea de testicul

Torsiunea apendicelor testiculare

(hidatida)

Orhiepididimita

Traumatismele
Edemul scrotal idiopatic
ENTITATI DE
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Hernia strangulata

Hidrocelul acutizat

Edem scrotal idiopatic

Necroza stratului adipos - Fat Necrosis

Purpura Henoch-Schonlein

Tumori

Vaginalita secundara unei peritonite

ISTORIC

1761 Morgagni descrie apendicele testicular Hidatida Morgagni

1840 Delasiauve descrie prima oara torsiunea testiculara

1897 Taylor descrie torsiunea testiculara la nou nascut

1913 ombredane descrie o leziune probabil torsiune de hidatida testiculara

1922 Colt descrie torsiunea de hidatida

TORSIUNEA DE TESTICUL
Intravaginala

Lungime mare a funicul spermatic

Pozitie orizontala a testicul

Predominent la adolescenta

Nivelele serice de testosteron crescute pot fi inplicate

Antrenata de traumatisme, activitate fizica sau contractia cremasteriana

Numarul de spire afecteaza prgonosticul privind timpul scurs pana la necroza

(4 ture 2h, 1 tura 12h)

Timp de salvare testiculara la adolescenta 6-24h

Ppotential de aparitie anticorpi anti spermatogonii

Extravaginala

In perioada perinatala

Datorata deficit de fixare a testicul in timpul coborari lui

TABLOU CLINIC TORSIUNEA TESTICULARA

Nu este cea mai frecventa cauza de scrot acut dar este cea mai grava

Durere instalata brutal cu caracter paroxistic

Ax lung testicul orizontalizat sau cu orientare modificata transversala

Hemiscrot rosu edematiat pana la o culoare albastruie

Durere vie la palpare insuportabila pana la absenta durerei la instalarea necrozei

Hidreocel reactional

Epididim palpat anterior

Scurtarea si/sau ingrosarea funicul Testicul axcensionat

Absenta reflex cremasterian

Greturi si varsaturi
Niciunul din semne nu e patognomonic si sunt ingradite de limitarii
TORSIUNEA HIDATIDELOR TESTICULARE
Sunt 4 hidatide: testiculara Morgagni, epididimala Larey, organul lui Giraides, Vas aberans Haller
Reprezinta resturi embriologice fara functie
Cea mai frecventa cauza virf la 11 ani
Clinic

Durere mai lent instalata si mai suportabila

Prezentare tardiva la medic

Edem scrotal si turgescenta testiculara absente sau

modeste

Prin transparenta tegumentelor sau la transiluminare se observa prezenta unei pete negre hidatida torsionata

Palparea unui nodul dur, dureros, la polul superior al testicul


Palparea blanda a testicul nedureroasa
ORHIEPIDIDIMITA
Clinic

Rara pana la pubertate

Concomitent disurie polachiurie

La nivel hemiscrot rubor, dolor, calor

Tegumente edematiate infiltrate

Hidrocel reactional

Posibil febra sau piurie

Mai frecvent asociata cu malformati urinare sau manevre de sondare

Cel mai frecvent germene inplicat E. Coli

EDEM SCROTAL IDIOPATIC
Clinic

Edem scrotal important instalat rapid

Frecvent bilateral

Se extinde dinspre sau spre penis

si regiunea perineala
Cauza

Obscura

Celulita bacteriana

Alergie topica
HERNIEA IGHINALA STRANGULATA
HIDROCELUL ACUTIZAT
VAGINALITA SECUNDARA PERITONITEI

Apare cand exista o persistenta de canal peritoneovaginal

Reprezinta scurgerea de puroi din peritoneu in vaginala

Edem si infiltrare a tegumentelor scrotale

Poate fi bilaterala

Durere abdominala si semne de peritonita

FAT NECROSIS

Pacienti obezi

Frecvent bilaterala

Zone de fluctuenta in tegumentele scrotale

Cauze obscure

Istoric de inot in apa rece

ATITUDINE TERAPEUTICA

Trebuie considerat tot timpul ca o torsiune de testicul

Evaluare imediata de chirurg

Ecografia testiculara poate aduce date dar sunt irelevante

Eco dopler neconcludent

Tratament explorare scrotala de urgenta

TRATAMENT
In torsiunea de testicul

Detorsionare

Evaluare viabilitate testiculara reluarea coloratiei, singerare

Infiltrare cu xilina funicul spermatic

Fixare sau orhidectomie

Fixare controlaterala obligatorie

In torsiunea de hidatida testiculara

tratament conservator antiinflamator 1 saptamana

Rezectia chirurgicala a hidatidei

In orhiepididimita

Tratament medical antibiotic /antiseptice

In edemul scrotal idiopatic

Tratament medical prisnit, antiinflamatoare, antihistaminice

Fistule omfalo-enterice
Definitie: Lipsa de rezorbtie a partii anterioare a veziculei omfalice

in a 3-a luna de viata intrauterina

Clinic

Dupa caderea bontului ombilical, plaga ombilicala nu cicatrizeaza

Orificiu prin care se exteriorizeaza:

-lichid intestinal fistula de dimensiuni reduse
-continut fecaloid fistula cu debit mare
-secretie muco-purulenta fistula oarba intern
Paraclinic

Radiologic: injectare de substanta de contrast prin orificiu clisee laterale

Ecografic
Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul diferential

Omfalita

Granulomul ombilical

Fistula de uraca administrarea de albastru de metilen

Tratament

Nu se vindeca spontan

Momentul interventiei:
- determinat de marimea fistulei cantitatea scurgerilor lichidiene
- complicatii: prolabarea, volvularea - URGENTA

Rezectia ansei purtatoare si anastomoza ileo-ileala termino-terminala in doua straturi

Lipsa de resorbtie parte A a vezicii omfalice,luna 3 viu,ev N oprita

sinus

diverticul meckel-ileon termn la 20-30 cm vava ileocecala ramane persist canal omfalo enteric pe marg
antimezostenica,la niv lui gasim muc tip gastric

banda fibroasa perete-ileon teremn

chist omfaloe:col pur periomb(DDx cu chist de uraca care e mai frecvent)

a.Diiametru mic si debit mic,lichid muc pur

b.cont intest patent>prolaps(iese si intestin si mezou

Para:susbst de contrast prin orif +clisee L

Eco:chist oe

Dx +:

clinic:modest(fistula oarba interna/fistula du diam redus);

nu neaparat cateterizare>perforatie/traiect fistulos iatrogen

DDX:omfalita(infl in gen inf a bontului si cicatricei omb,pot letala prin dez de septicemie,pred fen infl decat
secretia,gipremie si duerer in jurul omb,secretie mucopur)

Granulom omb:vina doctorului :)

dupa ce cade cicatricea omb:mici sangerari/secretie tulb>granulom(var de cicatrizare N )

daca e sesil si profund se arde ch cu nitrat de ag

Fistula de uraca:ddx clinic intre fistula oe nu se face;(inghitore albastru metilen>metabolit>subst verde>compresa peste
buric 1 zi:

verde=fistula de uraca

albastru/nicio culoare=fistula oe

*copii pana la 2 luni:faza poliurica

Trat:chir;mom interv:marime fistula(cant de pierderi hidroelectrolitice,nutrimente,compl),daca e mica :1 luna;dca apare

prolaps sau volvulus:interv de urgenta;rezectia ansei purtatatoare si anast ileoileala terminotermn in 2 straturi
hernia ombilicala
Incidenta

Frecventa la virste mici (sugari), mai ales prematuri

Predomina la fetite
Etiopatogenie

intirziere a procesului de mezodermizare a regiunii ombilicale

Inel ombilical de dimensiuni variabile

v.ombilicala, 2 a.ombilicale, uraca nu s-au retractat pt a produce depresiunea ombilicala

Tegumentul acoperit la interior doar de peritoneu. Tesutul de granulatie existent nu s-a maturat pt a forma o
fascie fibroasa, rezistenta.

Presiunii intraabdominale determina exteriorizarea anselor intestinale

Prin maturarea mezodermizarii ombilicale, inelul se reduce in dimensiuni pina la disparitie

Clinic

Tumoreta in regiunea ombilicala (efort, ortostatism)

Dimensiuni variabile

Usor depresibila in clinostatism/manevre manuale

Nu este dureroasa spontan/palpare

Nu se stranguleaza

Rareori, daca dimensiuni mari: aderente intre peritoneul parietal si cel visceral sau epiploon

Evolutie spontana : de obicei spre videcare

Tratament
A. Conservator: ineficace!!!!!
B. Chirurgical

Dupa virsta de 3 ani

Op: Cura chirurgicala a herniei ombilicale

Evidentierea m. drepti abdominali si sutura lor

toata lumea face la nastere la unii se manif ca o he su nu;nu trb tratata pana la 3 ani(proc de mezodermizare)
pred la fetite(inghinala pred la baieti)
intarziere proc de mezodermizare

poti sa bagi vf index

interior:doar peritoneu
Clinic:tumoreta in reg omb
Dim var,usor depresibila in clinosttism/manevre manuale,nedureroasa,cand dim ff mari:aderenete perit visc-parietal>se dez ca
un lipom>chir in scop estetic
Trat conservator ineficace
Chir:dup Vrsta de 3 ani,evid m drepti abd si sutura lor
Omfalocel
Definitie

Malformatie a peretelui abdominal in regiunea ombilicala

Tulburare a mecanismului de inchidere a corpului embrionar si raminerea in afara cavitatii abdominale a unor viscere
care sint acoperite de o membrana transparenta.
Incidenta: 1/6000nou-nascuti

Tratament conservator: mercurocrom 2%

Tratament chirurgical

Tehnica Gross: acoperirea membranei avasculare cu tegument decolat de pe flacuri

Tehnica Schuster: eventratie chirurgicala cu mesa sintetica (Goretex, Silo-bag)

Pellerin: extirparea membranei avasculare si acoperirea viscerelor cu tegument

Fufezan: extirparea partiala a membranei avasculare si sutura la tegumentul decolat de pe m.drepti

abdominali de pe partea dreapta

Tehnica Gross
Tehnica Schuster
malf in reg omb,raman viscre in afara abd acoperite de o mb subtire,corodn omb inserat pe form la pol I,defect la niv omb,mb
poate fi rupta,intestine cu aspect N
Intestinele se dezv in afara abd p t crestere in lungime.retragere.rotatie&acolare,inchidere perete abd
Beneficiaza de dx antenatal>avort terapeutic(pana la 1/2 lunii a 5-a ) pt ca deseori au sdr Down
tulb de dezv ecto& end;forme(embrionara-fara peritoneu,fetala-cu peritoneu),forme(pura:doar omfalocel;aitken 1&2,forme
incomplete(aplazie perete-hernie omb intracordonala,forme asociate cu malf)
trat:scoatem mb,introducem viscere si inchidem cav abd
Se acopera cu teg,suspendare cord omb la tavan incubator si prin greutate ansele intra in abd(la laparoschizis trb sa pui si
fire la muschi)
Gastroschizis

Defect de mezodermizare paraombilical drept cu diametrul de 3-4cm

Ombilic normal

Malformatie rar intilnita 1/25.000 30.000 nn dar cu prognostic destul de prost

Diagnostic antenatal

Cavitatea abdominala slab dezvoltata

Intestinul (duoden rect): in exteriorul cavitatii peritoneale

Nu a suferit procesul de rotatie, mezenter comun

Peretele intestinal ingrosat

- edematiat
- coloratie rosie inchisa (iritatie produsa de lichidul
amniotic si tulburari circulatorii
din mezeter strangulat)

Anse intestinale: - aderente intre ele

- reduse in lungime
- peristaltica deficitara
- tulburari de absorbtie

Diagnostic diferential: omfalocel rupt

- orificiul paraombilical drept
- ombilicul normal inserat
Tratament chirurgical

Integrarea viscerelor in cavitate

cu dificultate!!

Marirea cavitati prin tractiune pe musculatura stretching

Inchiderea peretelui abdominal Procedeu Schuster

Goretex, Silastic, Teflon

Postoperator: reanimare energica tranzitul intestinal nu se reia inainte de 10-12 zile

Sonda nazogastrica mentinuta

Alimentatie parenterala

Vindecari in 30-35% din cazuri pe statistici foarte bune!!!

Laparoschizis=gastroschizis:transfer de lichid amniotic

ombilicul e la locul lui,defect parietl L dreapta de ombilic,rar,prognostic f prost

Dx antenatal eco

Cav abd slab dezv,perete intest ingrosat ,edematiat dat iritatiei produse de lichid amniotic si tulb curc de mezenter
strangulat,aderente intre anse,"acoperite de o carapace de fibrina",aspect agrvat expunere l aer,spalati cu ser betadinat si
bagati intr-o punga>serviciu chir

apendicita

Cea mai frecventa cauza de abdomen acut la copil

Incidenta maxima 8-15 ani

Etiopatogenie:
I. Cauze favorizante:

bogatia de tesut limfatic a apendicelui

situatie descendenta/fund de sac coproliti

verminozele

inflamatiile acute/cronice ale regiunii ileo-cecale

II. Cauze determinante:
exacerbarea patogenicitatii florei microbiene tub digestiv
Anatomie-patologica
I. Catarala/congestiva

Leziuni inflamatorii la nivelul mucoasei

Musculo-seroasa infiltrata, intens congestionata, cu desen vascular bine evidentiat

II. Flegmonoasa

Leziuni mai accentuate

Musculo-seroasa acoperita cu depozite albicioase

Apendice marit de volum, acoperit de epiploon

III. Gangrenoasa

Distrugere perete apendicular accentuata; viabiliate pierduta pe anumite suprafete

Acoperit de epiploon, anse intestinale

Clinic
I. Nou-nascut/sugar/copil mic (1-3 ani):

in plina sanatate:

Agitat

Plinge

Febril 39-40C

Abdomenul se meteorizeaza

Varsa

Scaune diareice

Starea generala se prabuseste

Ochi incercanati

Facies toxic

Puls filiform

TA scazuta
I.
Nou-nascut/sugar/copil mic (1 - 3 ani):
Examenul clinic - palparea abdomenului:
a.
sensibilitate difuza
b.
oarecare grad de rezistenta al peretelui dar nu contractura in stadiile initiale
c.
flexia coapsei drepte pe abdomen
Laborator: leucocitoza 15.000 20.000/mm
Diagnostic diferential:
d.
Otite
e.
Pneumopatii
f.
Enterocolite
Evolutie rapida, mortalitate mare 20-30%
II.
Copilul mare
Depinde de localizarea apendicelui:
a.
Mezoceliac
b.
Retrocecal
c.
Subhepatic
d.
descendent in Douglas
Localizare mediocecala:
e.
Simptome
i.
Febra 38-39C
ii.
Durere spontana in FID, +/- iradiere in memebrul inferior drept
iii.
Greturi
iv.
Varsaturi alimentare
f.
Examen clinic:
i.
Palpare: sensibil in FID, faze tardive aparare /contractura
ii.
Semne clasice ale durerii: punctul McBurney, hiperestezie cutanata, semnul Blumberg pozitiv

Tuseu rectal:
sensibilitatea fundului de sac Douglas
localizare descendenta: palparea apendicului inconjurat de epiploon sau anse intestinale
Laborator:


Leucocite : 12.000- 15.000/mm3

VSH

Plastronul apendicular

Evolutie spontana
Laborator
Diagnostic diferential

Febre eruptive

Adenoamigdalitele

Peumopatiile drepte

Purpura Henoch Schonlein

Adenopatia iliaca interna

Diverticulul Meckel

Limadenita mezenterica

Colici premenstruale

Invaginatia intestinala forma pseudo-apendiculara

Hepatita epidemica
Tratament chirurgical

Apendicite: Apendicectomie

Peritonite:

Apendicectomie

Drenaj

Antibioterapie
Complicatii post-operatorii

Supuratii

Eventratii

Ocluzii

Abcese

cea mai frec cauza de abd acut la copil,incid max 8-15 ani,tipuri,difera in fct de grupa de varsta:

1-3 ani:agitatie,plange ,febril,varsa,scaune diareice,facies toxic,puls filiform,ta scazut(acelasi luru la pneumonie si

enterocolita),flecteaza coapsa pe abd,leucocitoza,

copil mare:simp data de poz(mezoceliac-forma tipica,flirt apendico-ovarian-durere fata interna coapsa;subhepatic

Clinc:sens in fosa iliaca dreapta,pct mbburney,semnul Blumberg,hiprestezie cutanata,durerea incepe periombilical

Tuseu rectal:ens fund de sac douglas

Leucocitoza:

persist ccanal peritoneu vag-asp de scrot acut-apasam pe burta si iese puroi=apendicita

Fistula eso-traheala
extirp fist si reparare eso&trahee,trb sa punem tes din vecinanate pt a nu se repermeab
Megaeso,acalaziecardie,cardiospasm
se manif dupa un timp dupa nastere,incoord perist eso distl si desch card
hipoplazie auerbach>tub inert
La inceput dim eso sunt mari >eso se epuizeaza>rezervor stagneaza alim 48-72 h pe care le poate evacua regurgitand si
vaasrsand
scadere pond
durere retrosternala,epigastralgii
dupa 5-6 ani manif
tranzit esogastr:eso dil apoi o zona de ingustare
DDx:tulb degl b neuro,t intra/exralum eso,sten cong eso,sten eso din refluxul ge,stenoze dupa ingestie soda caustica
Trat:desfiintare zona stenzoa
esocardiomiotomie extramuc heller clasic sau laparo(risc ca muc sa fie perf)=inciziede deasupra ingustare pana in
stomac,decolare musc cu pastrare muc,musc sutura la plieri iar defectul de musc se acopera cu o hemivalva nissen
daca stenoza e scurta:incizie intreg peeretele eso
anast L-L eso-fund de stomac
inlocuire zona dil cu alta zona de tgi
nec ingestie lichide mai mult decat obsinuit
Hernia hiatala
asc stom in med P part/tot
hipoplazie cong pilieri diagrafm,hipoplazie mb....,
1.HH prin alunecare:eso&cardia mob deasubra si dedesubt cardie in fct de poz
2.hH adev:cardia mereu la locul ei ,numai stom in cav tor(prin rasturnare ,se op imediat ce e descoperita)
3.brahiesofag,cardie ascensionata
Simpt:
Sugar:varsaturi cu striuri sang(hcl>vase muc),com buc>ragade date tot de hcl,semne de deschidratare,bronhopn de asp,vase
mai mari>eroz per eso cu trecerea intreguui continut in mediastin,/hemoragii fff mari

Hemoragii:proba adler(evid in scaun)

Copil mare:varsaturi,durere epigastrica,scadere staturopond
DDx copil mare: af cardiospasm
ddx mic:varsaturi prin intol la lapte,steonza pilor,duoden
Trat:
funs stom in cav abd,individ eso,cei 2 pilieri>micsorare orif paraesof prin sutura P,mecanism antireflux(vv nissen-taiere
gastrice scurte si aducem fund gastric A ..)
Esofagoplastie:
pt stenoz eso post caustice
inlocuire eso defect cu colon transvers izoperistaltic cu abd abd pt a preleva grefonul(depinde de vasc lui op,se inrerupe
colica dr &medie si ramane stg cu arcada ei;),prin spatele sternului se creeaza un tunel si exista risc de pntorax ;tunelul se
definitiveaza prin spatele manubriului sternal
Stenoza duoden

Este relativ frecventa 1/5000 nou-nascuti

Factorii malfomativi actioneaza in primele 6-8 saptamini

TEORII PATOGENICE
Tubul intestinal primitiv prezinta initial lumen, apoi prin proliferarea de tesut epitelial se transforma intr-un cordon, ca in
final printr-un proces de vacuolizare sa se permeabilizeze
Factorii malformativi actioneaza in aceasta perioada producind tuburari de repermeabilizare

CLASIFICARE. ANATOMOPATOLOGIE
Stenozele de duoden pot fi , in functie de natura obstructiei, de cauze:
a. Intrinseci
Atrezie completa (agenezie partiala de duoden)- cele doua capete ale duodenului se termina in deget de manusa;
Atrezie cordonala- cele doua capete sunt legate printr-un cordon fibros
Diafragm complet obstacol intraluminal mucos fara solutie e continuitate externa
Diafragm incomplet- obstacol intraluminal mucos incomplet
Stenoza simpla doar schimbare de calibru
b. Extrinseci- compresie exercitata din exterior asupra duodenului- ii micsoreaza lumenul
-brida Ladd ligamentul hepatocolic
Pancreas inelar
Pseudochistul congenital de coledoc
Duplicatia de duoden
Vena porta preduodenala
Pensa aortomezenterica

ANATOMOPATOLOGIE
Duodenul supraiacent obstacolului este mult marit in dimensiuni,
Duodenul subiacent este de dimensiuni reduse; in formele e atrezie si diafragm complet si restul intestinului subtire si
gros sunt hipoplazice, neaerate (cu aspect de microintestin si microcolon)

SIMPTOMATOLOGIE
Difera in functie de locul stenozei si forma anatomica
Stenoza supravateriana varsaturi albe
Stenoza subvateriana varsaturi galben
In cele cu obstacol complet varsaturile apar in prima zi de viata
In cele cu obstacol incomplet varsaturile apar tardiv
Scadere in greutate
Pliu cutanat lenes, fontanela deprimata, bronhopneumonie de aspiratie
La inspectia abdomenului acesta este excavat, mai ales daca tubul digestiv este neaerat9in obstacolul complet)
Nu elimina meconiu sau elimina glere
Proba fauber negatica in glerele eliminate nu se gasesc celule carnoase

EXAMENE IMAGISTICE
Radiografia abdominala simpla semn patognomonic e imagine in taler de balanta (una este aerul din stomac, alta
este aerul din duoden)
Restul abdomenului este opac daca obstacolul este complet sau putin aerat daca obstacolul este incomplet.
Tranzitul cu substanta de contrast (de regula gastrografin)- ne ajuta in diagnosticul formelor incomplete si in
diagnosticul diferential
Ecografia este utila pentru diagnosticul diferential

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Alte malformatii ale intestinului subtire sau gros de tip atrezie
Ileus meconial, peritonita meconiala
In toate aceste afectiuni abomenul este marit de volum, iar radiografia abdominala pe gol pune in evidenta nivele hidroaerice
- In formele cu obstacol supravaterian se face diagnosticul diferential cu spasmul piloric, stenoza hipertrofica de pilor form
precoce, diafragmul prepiloric, malformatii esocardiotuberozitare

EVOLUTIA- fara tratament este catre exitus pentru formele complete, iar in formele incomplete sau dezvoltare
staturoponderala redusa.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
a.
Atrezie duodenoduodenoanastomoza terminoterminala/terminolaterala sau duodenojejunoanastomoza
terminolaterala transmezzocolica.
b.
Diafragm complet sau incomplet duodenotomie longitudinala cu excizie diafragm si duodenorafie transversala;

Brida Ladd- sectionarea bridei

d.Pancreas inelar- duodenojejunoanastomoza laterolaterala transmezocolica
e.Pseudochist de coledoc- extirpare pseudochist si anatomoza coledocojejunala sau hepatico-jejunala pe ansa exclusa in Y
a la Roux sau pe ansa in omega
f. In duplicatia de duoden- excizie si anastomoza
g. Vena porta preduodenala-duodenojejunoanastomoza laterolaterala transmezocolica, anterior de obstacol
h.In pensa aortomezenterica duodenojejunoanastomoza laterolaterala anterior de obstacol
sub:clasif:
Intriseci:atrezie compl(lipseste un seg nu tot,cele de cap incep si se termina in deget de manusa),agenezie de
duo,diafragme,cordonale
extri(care compr duo):brida Ladd(herniere fizio>reintratgrae in cav abd>acolare;atfel>anom de rot&acolare):duo la dreapta col
vert;cec&colon drept in reg epigastrica,lig hepatocolic poate sa produca compr la niv duo situat tot la drepta col vert;pancreas
inealr:t ectopic pancreatic -derivatie care ocoleste acest t;malf de la niv coledoc-pseudochist;duplicatiile de duoden;malf de la
niv vase-vena portodu&...
Anapat;stomac&duo deasupra zonei de obst ,tot ce e sub zona de obst:microintestin&microcolon-obst comple
Simpt:(f supra-seamana cu sten hipertrofica de pilor/subvateriene)
f obst compl:vars prima zile de viata
f obst incopl:tarziu
pliu cut lenes,font depr,
Clinic:abd excavat,nn nu elim meconiu ci grele-secretii
Para:rx radio simpla patognomonic:restul abd opac(obst complte);cu subst de contrast
DDx:supravat:shp,subvat:ileus meconial,peritonita meconiala
Trat:singurul e chir-ocluzie inalta-nu e urg majora-copii deshidratati,2-3 zile pregatire preop;duo-duo anst termino termn(cea
mai buna);gastro-duo anst,duo-jejeuno,;
diagragm compl/incompl:
pancreas inelar:duo-jeje anst
psudochist coledoc
dupli duo:excizie dupli f rara altfel se scoate cu zona de duo cu care se form
Malf IS

Se intilnesc in raport de 1/5000 de nou-nascuti

TEORII ETIOPATOGENICE
1. Teoria lui Tandler descrisa la stenoza de duoden tulburari de repermeabilizare
2. Teoria lui Simpson peritonite meconiale in viata embrionara sau fetala
3. Teoria lui Forque si Riche resorbtia in exces a canalului vitelin
4. Teoria lui Courtois- teoria existentei unei arteriopatii (de cauza mecanica, inflamatorie sau congenitala), urmata de ischemia
segmentului de intestin irigat atrezie de intestin

ANATOMOPATOLOGIE
Anatomopatologie :- intestinul supraiacent obstacolului este mult marit de volum, destins, cu perete cartonat ( exista
hipertrofie musculara, deficiente in coordonarea peristalticii, structurile musculare sunt inlocuite cu structuri fibroase) mai ales
pe segmentul terminal, iar segmentul subiacent este hipoplazic, colonul este cu aspect de microcolon.

CLASIFICARe

Atrezii
Atrezie tip I- nu exista la exterior solutie de continuitate, exista un diafragm mucos complet
Atrezie tip II- atrezia cordonala
Atrezie tip IIIa- intreruperea continuitatii intre capatul proximal si cel distal
Atrezie tip IIIb sindromul intestinului in cochilie de melc sau spirala- intestinul este rulat in jurul unui singur ax vascular
Atrezie tip IV- atrezie multipla
Stenoze- obstructie incompleta

SIMPTOMATOLOGIE
1. In formele sus situate ( la nivelul jejunului)
Varsaturi bilioase aparute precoce(cu atit mai precoce cu cit atrezia este mai inalta)
Nu elimina meconiu sau retard in eliminarea meconiului
Abdomenul este normal sau cu usoara distensie in epigastru, intre varsaturi
2.In formele jos situate ( la nivelul ileonului)
Varsaturile apar mai tirziu, dupa 24-48 de ore, sunt bilioase la inceput, iar apoi cu aspect intestinal
Nu elimina meconiu
Abdomenul este destins,uneori asimetric, cu contur de anse
Uneori se palpeaza o formatiune abominala (fundul de sac proximal)

EXAMENE IMAGISTICE
1.Radiografia abdominala simpla
Existenta de nivele hidroaerice- in formele inalte 2-3, in formele joase numeroase
Absenta aerului in etajul abdominal inferior in formele de atrezie
2. Tranzitul cu substanta de contrast3. Irigografia aspectul de microcolon
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Ileusul meconial
Peritonita meconiala

- atrezia de duoden
Megacolonul congenital
Malformatiile colonului atrezii si stenoze
Malformatiile anorectale
EVOLUTIA- spontana fara tratament exitus prin perforatie peritonita.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Sonda de aspiratie nazogastrica, reechilibrare hidroelectrolitica, acidobazica,antibioterapie
Decizia intre rezectie cu anastomoza sau derivatie (ileostomie) in functie de locul atreziei, lungimea intestinului,
starea generala a nou-nascutului.
Uneori este necesara modelarea capatului proximal
Atrezii de jejun si ileon
autonomie dig:>40 cm
Clasif:
1&2-nu sunt cu scurtare is,rez chir rez f bune
1-diagrafm complet mucos,la ext decalibrare,jejeunotomie si jejunorafie,nu are def mez
2 cordonala
3a-incep si se termn in deget de manusa(cele 2 capete)
3b is in jurul unui ax vasc:sect oblica marg antimezostenica;
Forme:
sus situate:varst bil,nu elim mec sau elim glere,abd N/usoara distensie
jos:bil>intest/fecaloid,nu elim meconiu,fund de sac ff destins-form t abd
rx abd:cateva nivele hidroaerice,
irigografie:microcolon
ddx:ileu mec&perit mec,lamf colon
Trat:singurul chir:per scurta reech deparece pot aparea compl>perforatii/volvulare>urg;
deriv/rezectie
anast:modelare>capete egale;plicatura:nu mai sect si ramane mai multa muc>compl;stepler
nu ileus&perit mec
Invaginatia intestinala
Invaginatia este o forma particulara de ocluzie caracterizata prin telescoparea unui segment intestinal proximal in cel situat
distal ( hernie a intestinului in intestin )
EPIDEMIOLOGIE
-Afectiunea se intalneste la toate varstele , dar mai frecvent la sugar si copilul mic
-Sexul masculin este mai afectat
1.Invaginatia la sugar
-factorii favorizanti ai invaginatiei la sugar sunt reprezentati de
-cresterea anormala a regiunii cecocolice in jurul varstei de
4-5 luni in raport cu intestinul subtire
- intarzierea in fixarea cecocolonului drept , fapt care ii
confera o mobilitate anormala
-schimbarea regimului alimentar trecerea de la
alimentatia lactata la cea diversificata care determina o
crestere a peristalticii intestinului
-viroze care produc adenopatii mezenterice ce determina
tulburari vasomotorii intestinale
factorul determinant este hiperperistaltismul explicat de Reilly prin alergizarea ganglionilor mezenterici cu toxine bacteriene ,
virale ; aceste reactii alergice determina o adenopatie mezenterica tumorala , ulceronecrotica , va creste peristaltismul intestinal
si apar tulburarile vasculare cu transsudat in cavitatea peritoneala
2. Invaginatia la copilul mare ( 2-16 ani )
-factorii favorizanti sunt reprezentati de diverticulul Meckel , tumori benigne intestinale ( polipul intestinal ) , tumori maligne
intestinale (limfoamelor, limfosarcoamelor si melanoamelor), ghem de ascarizi , tuberculoza intestinala, duplicaii intestinale,
hamartoamele din sidromul Peutz-Jeghers.
ANATOMIE PATOLOGICA
Din punct de vedere anatomopatologic unei invaginatii i se descriu
-un cap de invaginatie-zona de intestin care progreseaza in
intestinul receptor
-un inel de invaginatie-zona din intestinul receptor prin care se face
progresiunea capului
-Capul si inelul pot fi fixe sau mobile , astfel incat se descriu :
1.invaginatia prin prolaps (hernia intraintestinala) la care capul este
mobil iar inelul este fix
-invaginatia ileocolica valvula lui Bauhin este inelul fix , iar
segmentul ileal care progreseaza este capul mobil ; in acest tip de
invaginatie , intestinul impreuna cu mezenterul progreseaza relativ
putin si apar tulburari importante vasculare in mezenterul ansei
invaginate
2.invaginatia prin rasturnare la care inelul este mobil , iar capul este fix

-invaginatia ileocolica-capul fix este reprezentat de valvula lui Bauhin

progresiunea intestinului se face rapid , tulburarile vasculare sunt
reduse si se produc lent
3.invaginatii combinate -atat prin rasturnare cat si prin prolaps
Leziunile anatomopatologice se instaleaza in timp , astfel icat se disting 3 stadii - stadiul de ischemie reversibila ansa
invaginata de culoare rosieviolacee , inel de strangulare marcat , seroasa cu luciu pastrat ,
transudat serocitrin in ansa si/sau peritoneu
- stadiul de ischemie probabil reversibila ansa invaginatade
culoare violaceu-negricioasa , inel de strangulare ischemic ,
albicios ; seroasa cu luciu opac , lichid serocitrin sau hematic in
ansa
- stadiul de ischemie ireversibila ansa invaginata de culoare
neagra-verzuie , inel de strangulare sidefiu , seroasa fara luciu ,
lichid din ansa si peritoneu negricios , uneori stercoral
FIZIOPATOLOGIE
-Fiziopatologic , la nivelul intestinului si al mezenterului invaginat se produc leziuni vasculare cauzate de compresiunea
inelului pe ele
-Datorita strangularii , venelor mezenterice comprimate devin turgescente , determina congestie si edem intstinal , se produc
astfel sangerari la nivelul mucoasei intestinale ( determinand hemoragiile digestive caracteristice )
-Daca leziunile avanseaza , se poate produce ischemie cu necroza si perforatie intestinala cu peritonita
MANIFESTARILE CLINICE
A.
Invaginatia acuta a sugarului
1.
Simptomatologie
- durerea survine brusc , in plina sanatate , sugarul este
agitat , crizele dureroase survin paroxistic intrerupte de
perioade de acalmie ; sugarul este palid , faciesul este
alterat , refuza alimentatia ( semnul biberonului )
- varsaturile la inceput alimentare , ulterior capata
aspect bilios ( in stadiile tardive devin fecaloide ); se
adauga oprirea tranzitului dupa cateva ore
- sangerarea apare tardiv sub forma de sange proaspat
sau sange digerat
2. Examenul clinic al abdomenului
- initial abdomenul este de aspect normal , suplu , elastic ,
usor sensibil difuz ,mai accentuat periombilical
- se poate palpa tumora de invaginatie in flancul drept ,
mai frcvent subhepatic
- fosa iliaca dreapta poate fi goala ( semnul Dance )
- tuseul rectal pe degetul explorator se poate observa
sange proaspat sau sange digerat
3.Evolutie starea generala se agraveaza , varsaturile devin fecaloide , faciesul este suferind , abdomenul se meteorizeaza ,
rectoragiile apar spontan ; ulterior se instaleaza socul toxicoseptic , decesul survine prin tulburari mari hidroelectro-litice sau
datorita peritonitei secundara perforatiei
B . Invaginatia la copilul mare
Se intalneste mai rar , descriindu-se urmatoarele forme clinice :
a. forma tumorala copilul acuza dureri de intensitate variabila , nu
varsa , nu se opreste tranzitul intestinal
-la examenul abdomenului se poate pune in evidenta tumora de
invaginatie , nedureroasa , mobila , care isi modifica locul si
uneori dispare ( tumora fantoma )
b. forma pseudoapendiculara copilul acuza dureri in fosa iliaca
dreapta sau in flanc , insotite de greturi , varsaturi , afebrilitate ,
de cele mai multe ori tranzitul este prezent ; la palparea fosei
iliace drepte si a flancului drept se evidentiaza o impastare
sensibila
c. forma cronica tumora este fantoma , poate fi evidentiata si
apoi dispare , insotita de dureri de tip colicativ,dar de intensitate
redusa
d. forma acuta asemanatoare celei descrise la sugar
INVESTIGATII PARACLINICE
1.Explorarile imagistice
a. Radiografia abdominala simpla realizata in ortostatism si in clinostatism
evidentiaza imaginile hidroaerice ( in tuburi de orga in ocluziile ileonului ;
imagini hidroaerice mari in ocluziile colonului
b. Irigografia furnizeaza semne nete de invaginatie
- clisma baritata se efectueaza cu apa calduta in care se dizolva bariu in concentratie
de 8-10% , in cantitate de 1-1,5 litri ; presiunea cu care se introduce nu trebuie sa
fie mare ( pentru a reduce riscul perforatiei intestinale )
- substanta radioopaca se poate opri brusc si apare o imagine de amputatie ; daca

substanta baritata patrunde printre cilindri , din profil va apare imaginea de

semiluna , din fata apare imaginea de cocarda
c. ecografia ofera informatii despre sediul si dimensiunea tumorii de invaginatie
imaginea caracteristic e o imagine ecografic transversal a intestinului ce const n inele alternative cu ecogenitate
diferit, reprezentnd peretele intestinal i grsimea mezenteric din interiorul invaginaiei - imagine n cocard.
Imaginea de pseudorinichi este evident n seciunile longitudinale i apare ca o supraimpunere de straturi hipo- i
hiperecogene.
Se mai pot efectua tomografia computerizata ( utila in suspiciunea de tumori maligne ), arteriografia mezenterica
2.Examene de laborator pot pune in evidenta : leucocitoza , modificarea ionogramei (hiponatremie , hiperpotasemie ) ,
acidoza metabolica
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
1.
Enterocolita dizenteriforma scaunele sunt mai numeroase , cu mucozitati si sange , reduse cantitativ ; debutul este
mai putin brutal , durerile mai putin violente , fara periodicitatea din invaginatie ; examenul radiologic si irigografia stabilesc
diagnosticul
2.
Diverticul Meckel sangerand sangerarea este mai abundenta prin anus , cu aspect de sange digerat sau sange
proaspat ; nu exista semne de ocluzie intestinala
3.
Apendicita acuta starea de agitatie este mai redusa , fara perioade de acalmie ; copilul este febril , aredureri in fosa
iliaca dreapta cu aparare musculara ; scaunele pot fi diareice ; leucocitoza
4.
Polipoza rectocolica prin anus se elimina sange relativ proaspat , mai laes dupa defecatie ; lipseste starea de agitatie
TRATAMENT
1.TRATAMENTUL CONSERVATOR
A. Dezinvaginarea prin clisma baritata se face in anumite conditii :
- intervalul de timp de la debut la efectuarea tratamentului sa
fie sub 24 ore
- sa fie facuta de medic radiolog cu experienta
- sa nu se faca cu mare presiune prin ridicarea irigatorului cu
substanta de contrast mai mult de 1,5 m deasupra mesei
radiologice
- sa nu se insiste manual prin exercitarea de presiune mare pe
colon , pentru a favoriza avansarea bariului pe cadrul colic
- Consideram ca dezinvaginarea s-a produs in momentul in care apare conturul cecului si bariul injecteaza ultima ansa ileala
Invaginatia ileoileala nu poate fi tratata prin clisma baritata deoarece bariul nu ajunge cu presiune pana acolo
B. Dezinvaginarea prin insuflare cu aer -ee insufl aer n rect cu o presiune maxim de 80 mm Hg pentru sugari i 110120 mm Hg la copiii mai mari. n locul aerului poate fi utilizat CO2. Reducerea cu aer dureaz mai puin i are o rat de succes
mai mare dect reducerea hidrostatic
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
a. Pregatirea preoperatorie
- se incearca corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
- se monteaza sonda nazogastrica , sonda uretrovezicala
-aceasta pregatire preoperatorie nu trebuie sa depaseasca 2-3 ore
b. Interventia chirurgicala
1) dezinvaginarea manuala prin manevra de stoarcere
2) rezectie intestinala cu anastomoza terminoterminala in cazul in
care ansa este devitalizata
3) ileostomie sau colostomie in cazurile in care invaginatia este
veche si copilul se aflamin stare foarte grava
- Dupa manevra de dezinvaginare manuala ansele se acopera cu comprese umede cu ser fiziologic caldut , se
infiltreaza mezenterul cu solutie de xilina 1% si in functie de aspectul anselor intestinale se adopta in continuare conduita
terapeutica
- In postoperator se continua reechilibrarea hidroelectrolitica , aspiratia gastrica , antibioterapie
- Prognosticul este strans legat de cauza care a determinat producerea invaginatiei
forma partic de ocl,herniere intestin in intestin
la sugar:fav:sch regim alim,eneteroviroze,crestere reg ceco-colice
copil mare;fact fav:DM,polip intest
Anapat:cap*ilnel inv
prolabare:repercursiune asupra vaselor mezenterice
rasturnare:cap fix inel mobil
Clinic:
inag acuta a sugarului:durere brausca in plina stare de sanatate,durere-per de acalmie,arstaturi intial
alim apoi bil/fec,tuseu:sange proaspat sau digerat
,abd;N/tumora de invag(se poate exterioriza la niv anusului );
copil mare:acuta ca la sugar,forme tum
Paracl:
rx abd:tardiv(nivele hidroaerice)
iriografie/clisma baritata:imag de stop/semiluna(printre clinidri),transeversal(imag de cocarda)
eco:trans(cocarda),long(reniform)
trat:conservator(clsima cu subst de contrast sau aer
semn dezinvag:aer
chir:clasic/laparo