LEZIUNI CONGENITALE 1.

Atrezia esofagiana - abs 1/3 medie, corespunzator bifurcatie trahee - segmental superior se dilate, cel inf=> fistula eso-traheala - la NN hipersalivatie, obstructie buco-faringiana prin secretii groase - Sonda subtire in esofag se opreste la 10-12 cm de arcada dentara Pericol: atelectazie, bronhopneumonie, pneumonie Gastrostomie de alimentatie, esofagostomie cervicala, inchidere fistula Restabilire transit esofagoplastie cu colon/stomc 2. Disfagia lusoria disfagie neregresiune arc drept al crosei, esofagul comprimat de cele 2 arcuri subclavie dr aberanta ce iese din crosa incruciseaza esofagul si traheea se asoc si cu persistenta canalului arterial In cazurile cu disfagie grava: sectiunea implantarii anormale+reimplantare subclavie in crosa

LEZIUNI TRAUMATICE 1. Perforatia spontana a esofagului (Sdr Boaerhaave) dupa efort de varsatura durere RS intensa + emfizem sc Rx: PTX< HPTX, pneumomediastin Sutura rupturii intarita cu path pleural/stomac ( ca la Niessen)

2. Perforatia provocata Plagi cutit/glont: esofag cervical Rupturi: segment inferior Perforatii: la orice nivel

Durere Rs, febra, emfizem sc Complicatii: mediastinita, septicemie, flegmon al gatului, flegmon al mediastinului, abces subfrenic, pleurezie purulenta Trat: leziuni mici : Abioterapie cu spectru larg+gastrostomie de alimentatie Sutura bresei+drenaj spatii din vecinatate Esofag bipolar lezat=> esofagostomie cervicala+Gastrostomie ARSURI CAUSTICE SI STENOZE CICATRICEALE Daca intereseaza: 1. Mucoasa- vindecare spontana 2. Mucoasa, submucoasa, musculara=> cicatrizare, fibroza a peretelui esofagian, stenoza cicatriceala 1

1.Faza initiala- disfagie totala, posibil soc, durere RS 2. Faza de acalmie- cateva sapt 3. Faza de cicatricizare- aparitia disfagiei+instalare stenoza (2luni postingestie) Grade EDS ale esofagitei postcaustice: hiperemie mucoasa si edem hemoragie limitata, ulceratii si formare de pseudomembrane desprindere de mucoasa cu ulcere adanci si hemoragie masiva, obstructie completa din cauza edemului/perforatiei

Complicatii: disfagie pana la casecie, perforatii libere/cu fistula esotraheala, sau eso-bronsica, bronhopneumonie/abces pulmonar Faza initiala: persistenta fe clinice=> gastrostomie de urgenta - nu trebuie facute spalaturi gastrice sau indusa voma Faza a 2-a: corticoterapie si antibioterapie - dilatatii mecanice fie prin hranire sau cu buhii Hurst/Maloney - poate preveni stenoza postcaustica Faza a 3-a (stenoza constituita) Indicatii: stenoza completa nedilatabila, fistula esofagiana, pseudodiverticuli, imposibilitatea de a dilata sau de a mentine un lumen esofagian eficient 1. Scurcircuitare: lasa esofagul cicatriceal pe loc: esogastrostomie doar in stenozele joase esofagoplastie cu ilecolon dr, colon stg, tub gastric din marea curbura irigat de GE stg (Dan Gabriliu)

2. Rezerctie esofag stenozat cu: reconstructie toracica stomac, plastie cu ileocolon dr, colon stg, tub gastric din marea curbura TULBURARI FUNCTIONALE

1. Acalazia
absenta peristalticii esofagiene, incapacitatea SIE de a se relaxa in deglutitie (Megaesofag, cardiospasm)

Patogenie: - diminuare/lipsa cel ggl din plexul Auerbach - degenerare filete vagi - dimiunare celule ggl din nucleul motor dorsal al vagului din nucleul ambiguu - esofagul se dilata in amonte de SIE, >1L , musculatura devine atona. ESOFAGITA CRONICA (staza) Diagnostic: DISFAGIA 1. Mai multe deglutitii necesare pt pasajul bolului alimentar 2. Este nedureroasa 3. Paradoxala > lichide< solide 4. Mai mare pt reci decat calde 2

REGURGITATIA - noaptea in decubit - initial cu alimente proaspete (esofag nedilatat), ulterior fetide - Cand esofagul devine ft dilatat=> Sdr mediastinal de opresiune: palpitatii, tahicardie, anxietate, dispnee, dureri de tip anginos RADIOLOGIC: - absenta peristalticii - absenta pungii cu aer a stomacului - nivel ct de lichid in esofag - eesofag dilalat cu aspect inf de palnie, comparat radacina de ridichie Tratament : 1. Dilatatie pneumica a segmentului ingustat stadii incipiente 2. Esocardiomiotomia extramucoasa (Heller)= sectiune longitudinala esofag inferior si cardie 8-10 cm pana la mucoasa. 3. Cardiomiotomia= stomac proximal, cardia, esofag abd, ultimii centrimetri din esofag toracic

2. Spasmul esofagian difuz

hipermotilitate esofagiana , SIE normoton duere RS cu iradiere dorsala hiperperistaltica cu aspect de tirbuson, pseudodiverticuli, 1/3 cazuri si hernie hiatala

Manometria- imp pt dg Antispastice :Metoclopramid, sedative Esomiotomie extramucoasa Hernie hiatala- fundoplicatura

3. Diverticuli
Faringo-esofagieni (de pulsiunie, muc, submuc, tulb de motilitate) Medio-toracici (de tractiune, bifurcatie trahee, proces inflamtor, TB, toate straturile) Epifrenici (de pulsiune)

Diverticulii cervicali ( Zenker) faringe inferior, barbati (85%) contractie prematura a m crico-faringian in mom deglutitiei apar la niv jonctiunii eso-gastrice, zone slabe a peretelui posterior ( a lui Laimer) Cresc=> tulburari de compresiune in mediastin DISFAGIE, REGURGITATIE, DEGLUTIE ZGOMOTOASA, aspiratie BP: tuse, Bpneumonie Tumora moale pastoasa la baza gatului Disfagie, Dispnee, cianoza extremitate cefalica, diverticulita, degenerare maligna, pneumonie de aspiratie Diverticulotomie+Miotomie

Diverticulii mediotoracici Rari, deseori As 3

Pot dezvolta fistula eso-traheala

Diverticulii epifrenici esofag toracic inf disfagie, regurgitatie functia motorie a esofagului asociata frecv cu achalazia diverticulotomie+esofagomiotomie extramucoasa

4. Esofagita de reflux
Reflux primar/spontan

- insuficienta/ incompetenta cardiei Factori functionali: SIE incompetent, activitate motorie inefcienta corp esofag( scade cl acid E), tulburari functionale gastrice (hiperaciditate, golire intarziata) Factori mecanici: HH- disparitie unghi Hiss, disparitia portiunii intraabd esofag Reflux secundar sau postoperator operatie de tip Heller, gastrectomii totale/partiale, vagotomie cu piloroplastie Nu orice reflux produce esofagita, numai 60-70%

Leziuni din esofagita peptica : Macroscopic 1. Minore : hiperemie, edem 2. Grave : ulcerate superficiale nu ating tunica musculara Grave- toate straturile peretelui Complicatii evolutive esofagita peptica : 1. Brahiesofagul- scleroza peretelui cu ingustarea lui 2. Stenoza peptica- scleroza perete cu ingustare lumen 3. Cancerizare secundara Microscopic infiltrat inflamator al mucoasei cu PMN, limfocie, eozinofile, celule epiteliale scumoase in fr de balon Esofag Barret- metaplazia mucoasei esofagului terminal (ep scuamos) se transf in ep columnar (gastric) - complicatie grava a esofagitei de reflux - expunere indelungata a esofagului gastric la refulx gastric, GD., bila - leziune preneoplazica Diagnostic clinic: 1. Forme nestenozante durere arsura retroxifoidiana, nocturna, iradiere baza gatului/abdominala Forma anemica : sangerari mici repetate Forma hemoragica, hematemeza in ulcere peptice Mediastinita in caz de ulcer perforat al esofagului 4

2. Formele stenozante DISFAGIA Sangerari micro/macroscopice - pot mima afectiuni pulmonare/cardiace - lichidul regurgitat poate fi aspirat in CAS=> tuse spastica, senzatie de sufocare, constrictie toracica - Poate fi confundant cu AB la copil Paraclinic: Phmetria Manometria EDS: I eroziuni superficiale neconfluente II eroziuni superfiale confluente necircumscrise III circumerentiale IV stenoza ulcer Evolutie: Stenoza din fibroza aparuta la nivelul submucoasei=> DISFAGIA Ulcerul esofagian=> HDS Sdr de aspiratie faringiana si traheala cu tuse, raguseala, pneumonii recidivante Displazie Barett initiaza cate ADK (10% fac) Trat: Prokinetice Metoclopramid, domperidon, Cisaprid AA- IPP, anti-H2 Pt reflux alcalin Sucralfat

Trat chir: fundoplicatura Nissen 360 de grade fundoplicatura ant DOR (180gr) fundoplicatura Toupet

4. Tumori
Tumorile benigne rare, de origine mezenchimala, mai rar epiteliale dezvoltare intramurala: leiomiomul, hemangiomul, lipomul, neurinoame, tumori chistice dezvoltare endolumenala, fibrom, lipom, adenom 5

Leiomiomul e cea mai frecv TB, poriuni inf esofag, multipli=> leiomiomatoza T pediculate, endolumenale: EDS, intramulare : Enucleere Cancerul esofagian 1. Epidermoid/epiteliom malpighian 2/3 sup esofag, origine din epiteliul plat al acestuia Forma infiltrativa, deseori ulcerata

2. ADK (epiteliom glandular cilindric) 1/3 distal Ep cilindric gastric, exofitic, poilpoid Origine din epiteliul columnar Barett, epiteliul gastric de la nivelul Cardiei

Anomalii genetice mutatie la nivelul cromozomului 17p la nivelul genei P53 ins carcinom epidermoid aneuploidia indica instabilitate genetica

Markeri imunologici tumorali SCC-Ra (scauamoss cell related antigen) EFG-R (epidermal growth factor-receptor) Propagare inaltime prin submucoasa depasind cu mult limitele macroscopice ale tumorii 6-8 cm largime invazie precoce musculara, organe vecine

Cancerele situate deasupra bifurcatiei traheao bronsice rareori rezecabile chir, mai des cele din esofagul inf Metastaze limfatice: ggl cervicali, supraclaviculari intertraheo-bronsici (mediastin) ggl abdominal (cardiali, gastrici stg)

Metastaze hematogene: ficat, plaman , os Sindromul esential: DISFAGIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Deglutitie normala Inghite lichide si anumite solide Lichide+semisolide Lichide Nu mai poate bea lichide, dar isi inghite saliva Sialoree

Inconstant: SIALOREE+REGURGITATIE 6

Durere: rar, semn de penetrare mediastin Tuse: invazue arbore traheo-bronsic Raguseala- af laringeu recurenti ins stg Tratamentul Paliativ endoproteza transtumoralla plastic introdusa EDS sau prin stomac gastrostomia de alimentare by-pass

Trat EDS: intubare esofag cu o proteza tubularaa, morbiditate mai mica decat by-pass brahiterapie terapia fotodinamica

Tratamentul radical: esofagectomie radicala

Pt cancerele de la nivel cervical: Laringectomie, faringectomie, esofagectomie totala. Traheostomie pt resp Stomacul e ascensionat cervical=> anastomoza/ grefon intstinal => Functia digestiva Pt cancere nivel toracic: excizie esofag toracic+abd Pt cancere esofag abdominal: exereza parte stomac limfadenectomie intinsa: paratraheal, parabronsic, paraesofagieni, med post, paracardiale, gastrice stg, micii curburi Pt refacere continuitate=> stomac ascensionat in torace (vasc arcade mica mare curbura) Marea curbura tubulizata ( balonari postprandiale si simptomatologie de reflux), colon (ileocolon dr, transvers, colon stg)

Pt substitutul esofagian - cale subcutanata - substernala - caleea med post

5. Hernii hiatale
protruzie stomac in torace printr-un defect al hiatusului esofagian al muschiului diafragm alterare de testut conjunctiv=> slabire mijloace de fixare cardie, fund gastric, hiatus esofagian diafragm

1. Hernia prin alunecare 2. Hernia paraesofagiana 3. Brahiesofagul congenital 7

HH prin alunecare pred la femei, >50 de ani relaxarea dispozitive de fixare jonctione cardio-tuberozitara, presiune mai ridicata din abd>torace, ascensionare axiala cardie+fund gastric in torace pozitie toracica Cardia disparitie unghi His largie hiastus esofagian

Esofagita de reflux in HH de alunecare in 80% cazuri Diagnostic clinic Trat: Antisecretorii, prokinetice Ingustare orificiu hiatal sutura pilieri diafragmatici inapoia esofagului (Lortat-Jacob) pe marginea stg esofag (Harrington) Ancorare stomac in abd fixare mare tuberozitate la cupola d stg sau la pilieri sau la peritoneu parietal ant Procedee anti reflux- reconstituire unghi his ( sutura mare tub la m stg esofag), Nissen si dor si Toupet pt esofagitta Hernia paraesofagiana 8 cardie intraabd mare tuberozitate intratoracica unghi his prezent sac peritoneal prezent la stg esofag, cu margini definite, D10-12 cm DURERE PP, ERUCTATII Strangulare hernie cu necroza stomac si perforatie in med=> mediastinita Ulcer gastric in punga herniara perforatie/hemoragie Gastropexie- fixare stomac la c diafrag stg pirozis RS, postprandial, semnul siretului, regurgitatie disfagie prin reflux, apoi stenoza peptica progresiva hemoragie (40% cazuri), hematemeza, melena, sau cronica anemii secundare (hipocrome, normocitare) Flebite periferice cu repetitie Triada Saint: litiaza biliara, diverticuloza colica, hh