T umora Wilms

Nefroblas tom la copil

C ea mai frecventa tumora maligna la copil

Incidenta maxima es te intre 25 ani

Mac ros c opic

Mare (poate ajunge la dimens iuni impres ionante), s ferica s au ovoida, neteda cu s uprafata regulata, invadeaz a rinichiul
partial s au in intregime.

invelita de o ps eudocaps ula bogat vas culariz ata s i fragila.

cres te rapid, invadand progres iv parenchimul, dis par grupele caliceale

S emne c linic e :
T riada c las ic a :

tumora
durere abdominala necaracteris tica
hematurie pas agera, incons tanta

L a care s e as ociaz a s emne generale:

Alterarea s tarii generale, apatie, paloare, s tari s ubfebrile, inapetenta
P arac linic :
1. Inves tigatii imagis tice

Urografia

CT
E chografia
2. Inves tigatii hematologice

G rupul s anguin

Hemograma, V S H

Markeri biologiciutili mai ales in urmarirea bolnavilor operati

E xamen de urina

T ratament

E xtirparea chirurgicala completata de radioterapie s i/s au chimioterapie pos toperator

vs nefroblas tom=wilms (cea mai frecventa tumora malihna la copii,la fetitele 25 ani,30% ,deriva din blas temul
metanefrogem,deletia crom 11 banda 13,33 % cu aniridie>nefroblas tom;

M:s ferica/ovoida,cuprinde rinichiulin intregime s au partial,invelita de o peudocaps ula ce s e poate rupe cu invaz ia
colon,s plina/plecare tromb in vci dand meta pulm,as pect cerebriform cu z one hemoragice

T riada:tum abd+durere abd +hematurie ce apare s i dis pare+s dr impregnare

paraneo(as tenie,anemie,anorexie,paloare,s tare gen alt)+aniridia+Hta(clinic)

P araclinic

Imag:rx ren s impla:tumora

urografia

eco

s cinti,ct,rmn

rx s impla s cheletala:meta>neuroblas tom;daca s unt meta in plaman:nefroblas s tom

Hematologic:cres tere acid vanilmandelic,3 metoxi4 hidroxi mandelic

S emne urinare:hematurie,abs enta catecoli(altfel neuroblas tom:depas es te linia med,da meta os )

D D x:

hidronefroz a

rinichi polichis tic,hamartom mez enchimal

rinichi in potcoava

hematom perirenal
teratom

s plenomegaia

chis t hidatic

Malign:neuroblas tom,s arcom,feocromocitom(dx angiogram),hepatoblas tom,hepatocarcninom,limfos arcom

T rat:

chir+/radioterapie(s teriitate)+chimioterap(actinomicina,vincris tina,ciclofos famida=endoxan)

Ureter ectopic
Des c hiderea anormala a ureterului intra s au extravez ic ala

L a baieti in uretra pos terioara, in c analele ejac ulatoare, vez ic ulele s eminale s au c analul deferent

L a fete in uretra, fund de s ac vag inal, uter

S emnul primordial (diagnos tic) es te prez enta de mictiuni normale pe fond de incontinenta de urina, care are trei caractere:
C ong enitala

P ermanenta diurna s i nocturna

Inc ompleta prez enta s i a mictiunii normale

Inves tig atii: urografie, C T , uroR MN
Diag nos tic ul poz itiv s e baz eaz a mai ales pe anamnez a!
C heilos chiz is
1.
Inc identa : 1/8501500 nounas cuti
2.
E tiolog ie :

factori genetici de i apar ntrun numr mare de s indroame genetice, nu a fos t identificat nc gena care determin
prez ena aces tor malformaii;

factori de mediu unele medicamente luate pe parcurs ul s arcinii (fenitoina, acid retinoic; antagoni ti ai acidului folic);
fumatul;

P roces ul de dez voltare al feei apare n urma migrrii i proliferrii celulelor mez enchimale din creas ta neural.

Aces te celule migreaz din poz iia lor i formeaz mugurii pereche maxilar i mandibular i mugurele central frontonaz al
C oales cena mugurilor faciali n jurul celei dea 30 a z i din viaa intrauterin are ca rez ultat formarea palatului primar i a buz ei
primare, care creeaz s epararea iniial ntre cavitile naz ale i orale. Majoritatea caz urilor de fis uri de buz apar ca urmare a
lips ei de coales cen a mugurelui median naz al cu mugurele lateral naz al i maxilar
F orme anatomoc linic e
1) F is ura buz a s uperioara s impla interes eaz a buz a ros ie s i buz a alba
2) F is ura buz a s uperioara completa s unt interes ate buz a ros ie, buz a alba s i pragul narinar
3) F is ura buz a s uperioara complicata s unt interes ate buz a ros ie, buz a alba, pragul narinar, arcada dentara, valul palatin s i
palatal cheilognatopalatos chiz is
T ratament neonatal
D eformrile s e pot determina ecografic din timpul vieii intrauterine timpurii. L a na tere, n afar de modificrile evidente
ale feei es te neces ar verificarea permeabilitii cilor aeriene i pos ibilitii de alimentare.

T ratament c hirurg ic al
D es pictura buz elor s e repar la vrs ta de 34 luni. D e i tehnic, repararea s e poate realiz a n primele s ptmni de via, n
mod tradiional corectarea tine cont de regula lui 10 10 s ptmni, 10 grame de Hb i o greutate de 10 livre aprox 5 kg
es te un bun indicator de alegere al momentului operaiei
E xis t mai multe moduri de reparare a fis urilor n funcie de extens ia att n lungime ct i n lime.
O peraia Millard es te cea mai utiliz at operaie pentru repararea fis urilor unilaterale ale buz elor.
E fectiv, ea aduce n poz iie normal buz a i partea nas ului des picate i permite cicatricii rez ultate s fie mai puin viz ibil
deoarece s e afl pe linia anatomic
C onceptul pres upune rotaia inferioar s egmentului de buz median cu avans area s egmentului lateral n s paiul s ubcolumelar
unde s e une te cu s egmentul de buz median. F olos ind aces t procedeu s e obin urmtoarele obiective:

o lungime s uficient a buz ei la nivelul filtrului naz al,

recons trucia mu chiului orbicular dea lungul fis urii,

o lungire a columelei i

formarea unui an labial

F is urile bilaterale reprez int mai mult dect dublarea problemelor celei unilaterale. L ips a columelei, dis locarea
cartilajului alar i a baz ei naz ale i protuz ia premaxilei determin nu numai o operaie de reparare a buz elor diferit fa de cea
a des picrii unilaterale, dar implic n mod s igur neces itatea unor operaii ulterioare. D eciz iile privind repararea des picturii
bilaterale includ: repararea s imultan s au n etape, dac s refacem elementele buz elor nainte de a definitiva reparaia i ce
trebuie fcut n caz ul premaxilei protruz ive.
C heilos chiz is

*gura de lup=cheilognatopalatos chiz is

feitoia,ac retinoic,fumat

5 mugurui pt s cruct fata :frontal(nu participa la formarea gurii)

s apt 30 ar trb s a s e uneas ca

obs tacol la niv colirigografie=clis ma baritata,s ubs t s a treaca de valvula ileocecala

forme anatomocl in cheilos chiz is

1.fis ura b s up s impla

2.fis ura b s ub completa

3.fis ura b s up complicata=cheilognatopalatos chiz is

regula 10:10 s apt,..

chir:creeare de lambou tegumentar9are vas c proprie,o putem rabata s i duce in alata parte),milliard 1 &2punere in evid
mus c orbicular,s utura,lambouri triunghiulare/patrulatre,lungime s ant narinar de o parte s i de alta,continuitte
Hernia diafragmatica congenitala
Hernia diafragmatica cong
as c vis c din cav abd in cav toracica prin orif preex din per de formare embrionara;
D ofragm:s talpii lui us kov+s eptul lui his tras vers al;daca fuz e imperfecta raman pt dif P L (B ogdalech);orif de partea s tg e mereu
mare;s e mai pot prod hernii paraes pfag s au de o parte a vci
F orme:
1.vis cere neacoperite de s ac plperit(mai frec)
2.embr:exis ta s ac
C e vis c as c in cav tor:
~hemitor s tg:is in tot,colon pana aproape de s igmoid,uneori s plina,lob s tg hepatic,rar s tomac;hipoplaz ie plaman s tg(dupa
cateva z ile intreg hemitor va fi reocupat de pl),hipoplaz ie de ventricul s tg,hipertens iune di circ pum dat ingros arii per art;
S impt(difera in fct de forma)
1.prez de la nas tere,ires p
2.des coperire intamplatoare>ocluz ie
3.des coperire intamplatoare,fara s impt
Hernia dia cong:ds pnee cianoz a ,polipnee imeidat dupa nas tere(i res p)
Ins p:abdexcavat,hemitorace bombat s i coas te riz ontaliz ate de partea f
P ercutie:matite alternnd cu hipers on ,matitate card:retros tern s i s pre dreapta
Aus c:mz inlocuit de z g hidroaerice
DX :
eco antenatala
rx toraco abd:cav abd hipoaerataa,hemitorace numeroas e niv hidroaerice,dis continuitate diafragm
irigografie(clis ma cu s ubs t e cons tras t:cadrul colic in oc s a fie la locul lui e in cav toracicadefect de acolare cand colonul e

prez in torace)
E xis ta s i forma in care cant de vis c nu e mare >ires p redus a>impingem act chir mai tarz iu
D X dif:
bronhopn nn,malf pulmn,malf cong de cord cianogene,boli neuro(traum obs tr),s tafilococie pleuropulmn,atrez ie es ofag
NN:unii s unt protez ati res p imediat dupa nas t
Introducere s onda naz ogas trica pt deompres iune s tomac
daca nu s unt prot:in incubator pe partea afectata in atm de oxigen
corectare acidoz a res p
pros tagl(s cadere hipertens pulm),NO ,mb extracoporeala de o( nu are rex bune )
E V aluare:daca par o2,ires p
C hir:readucere vis c in abd s i inchiere orif;daca orif e ff mare>artif ;abord abd,tor/toracoabd;de referat abd pt ca mai as ociaz a
s i alte malf dig;
s e retrag toate vis c(s plina cu pedicul ff s ubt!),inchidere orif,acoperire vis c(dreptii abd raman la dis tanta>>acoperire cu plas e
cu protectie s imilara perit s i acoperim cu teg s au ramane doar plas a s i ult acoperim cu teg;daca las am teg s e formeaz a
aderente tegans e/alungire drepti abd pt a putea inchide)
P rognos tic :mortalitate mare;de partea drepta daca orif e mre intreg fic e bas culat s i daca incercam s a il bagam s e fac modif
la s uprahepatice >exitus (des i s unt mai rare decat cele de partea s tg)
Atrez ia de es ofag
Anapat:
~capat prox in deget de manus a bn rep,s e poate termina intre t24,capat dis tal s e termina printr=o fis t fie in trahee fie in br pr(
~cele 2 capete in deget de manus a,dis tanta dintre capete ff mare>3 cm
~fis tula pe capat prox
~fis tula pe ambele capete
DX :
eco antenat:hidraamnios &s tomac redus in dim fara continut prea mare
Manif:
NN:introducere s onda NZ pt a as ipra s ecretii >daaca s e opres te la 10 cm de arcada gingivala>s us piciune;s aliva ff multa>ires p
S onda radioop s e opres te s au s e exterioriz eaz a in cav buc s au afara
R X toraco abds ugereaz a tip atrez ie:
~cab abd aertaa+fis tula pe cap dis tal s au ambele capete;cu cat camt de aer in cav abd e mai mare>s us piciune de dubla
fis tula
S ubs t contras t:dx cert atrez ie,cam pe la ce niv s e afla fund de s ac es ofag
D X dif:cu toate af hernie diafragmatica;
T rat:
s onda in cap proximal pt a as ipra s aliva
poz s emis ez and s a nu ajunga s aliva in arb br(fauler)
AB iv
de obicei la prematuri ,s e as ociaz a s i malf cord
s us piciune fis tula:nicodata nu intram in torace
C Hir:pt fis tula cu abord tor(decubit :,toracotomie s p 4,dis tanta miva>fis tula s e lig pt a inchide com cu traheeavena az ygos s e
ligatureaz a pt o viz mai buna,daca dis tanta e lim s i ne permite cu greu de facut anas t>s e des chide anas tm>daca e in tot
des facuta poti s a reintervii,a doua anas tm e dez as tru>cres te dis tanta;inchidem cap dis tal s i cap prox il s coatem cervical s i in
s tomac bagam petz er apoi la 1 an facem es ofagoplas tie;
cand nu es ita fis t s i s tim ca dis t e mare
S tenoz a hipertrofica de pilor
mai frecvent intilnita la baieti

Incriminati factori genetici

T E O R II P A T O G E NIC E :
1.
T eoria malformativa:
S us tine ca nounas cutul s e nas te cu tumora pilorica ( datorita unei intirz ieri in maturarea plexului nervos mienteric), iar

treptat la nivelul pilorului, in urma s indromului de lupta s tomacpilor apare un edem al mucoas ei care obs trueaz a complet
lumenul, iar copilul va vars a laptele ingerat la toate mes ele;
2. T eoria s pas mului hipertrofiant

Mus culatura pilorica s e hipertrofiaz a prin hiperfunctie, aceas ta fiind generata de un s pas m la nivelul pilorului datorita
unei hipers ecretii de adrenalina

D ar din practica s e s tie ca orice s pas m nu determina o ingros are atat de importanta ca in s tenoz a hipertrofica de pilor;
3. T eoria endoc rina

D ivers e dis functii ale glandelor s uprarenale pot determina aparitia s tenoz ei hipertrofice de pilor

S e cons idera teoria malformativa ca s ingura mai apropiata de adevar.

A NA T O MIE P A T O L O G IC A

Macros copic pilorul es te marit de volum (cit o mas lina), de culoare albicioas a, cons is tenta ferma, vas culariz atie evidenta,
mai putin pe linia mediana9anteros uperior) une es te o z ona avas culara.
P e s ectiune mus culatura ingros ata (hipertrofia fibrelor mus culare, fara cres terea numarului de fibre), iar in lumenul pilorului
mucoas a es te plicaturata, edematiata.
S IMP T O MA T O L O G IE

a). V ars aturi ce apar la 1421 de z ile de la nas tere;

V ars aturi albe (nebilioas e), in jet, ce apar la inceput imediat dupa mas a s au la un interval de 1015 minute, ulterior
intervalul la care s e produce vars atura cres te de la 30 de minute la 12 ore, deoarece s tomacul s e dilata;

intre mes e copilul es te agitat, tipa de foame.

b). S tagnare in greutate, apoi s cadere in greutate
c). Urini hipercrome, concentrate
d).C ons tipatie s caune rare, s ub forma de s cibale
e). E xamenul clinic
P liu cutanat lenes , fata z bircita (fata de batrin), dis pare bula lui B ichat, depres ia fontanelei, mucoas e us cate

L a examenul abdomenului s e cons tata unde gas trice viz ibile (contur gas tric) ins pre s tanga s pre dreapta, la palpare

abdomen s uplu, nedureros , iar uneori in perioadele de acalmie s e poate palpa in decubit lateral, s ub rebordul cos tal drept oliva
pilorica (o formatiune ferma, dura, mobila, de aproximativ 2 cm)

E X A ME NE DE L A B O R A T O R
Ionograma hipocloremie, hiponatremie, hipopotas emie

Alcaloz a metabolica

Ureea s angvina, neproteica cres cuta

E X A ME NE IMA G IS T IC E
a. E xamenul radiolog ic tranz itul baritat

S emne directe canalul piloric ingus tat, filiform, alungit, s ituat central (s emnul de certitudine)

S emne indirecte dilatatie gas trica, cu lichid de s taz a, evacuare gas trica intirz iata cu pas aj piloric tardiv . B ariul poate
s tagna in s tomac s i 24 de ore, chiar daca s ugarul a vars at
DIA G NO S T IC DIF E R E NT IA L

regurgitatii, gres eli de alimentatie

Intoleranta la lapte

V ars aturile din bolile infectioas e

S pas mul piloric (piloros pas m) vars atura dis pare dupa adminis trarea de antis pas tice
D iafragmul prepiloric incomplet

D uplicatia de pilor, atrez ia de pilor

S tenoz a de duoden prin diafragm incomplet examenul radiologic pune diagnos ticul

S tenoz a extrins eca de duoden s upra s i s ubvateriana

Malpoz itiie cardiotuberoz itare vars aturi ros ietice datorita es ofagitei

E VO L UT IA
F ara tratament in formele grave E X IT US prin denutritie s au bronhopneumonie de as piratie;
In forme mai us oare cu tratament medicamentos copilul s e vindeca, oliva pilorica s e ramoles te s i apoi dis pare prin
maturarea inervatiei intramurale.

T R A T A ME NT
A . Medic amentos antis pas tice (atropina, belladona); perfuz ii cu glucoz a, s er fiz iologic; mes e mici, repetate;
B . C hirurg ic al

In preoperator reechilibrare hidroelectrolitica

Interventia c hirurg ic ala pilorotomie extramucoas a F redet.

Artificiul lui L ams on daca s e perforeaz a mucoas a s e creeaz a un lambou triunghiular care s e rabateaz a

P os toperator realimentare la 68 ore dupa operatie, progres iv; din a doua z i s ugarul poate fi pus la s an.
S tenoz a hipertrofica de pilor
s imp copil as emn cele adulte
teoria malformativapilor ingrojat prin hipetrofia s trat mus c(fara s a creas ca nr(>s e comp ca o ocluz ie>copil dupa ficecare mas a
vars a
S impt:
vars aturi la 1421 z ile nas t cu lapte proas pat digerat,nua apar s ecretii bilioas ealebe,in jet,la inceput la 1015 min de la
mas s a,apoi dupa ce s e dilatata s tom la 1 h;intre mes e copil agitat,nu mai i ain greutate,s caune rarecons tipatie,s emne de
des hidratare
pliu cutanat lenes ,dis pare bula buchat,depres ia font,muc us c
E x abd:putem palpa oliva pil in decuit drept L ,s ub rebordul cos tal,unde gas trice viz ibile(contur gas tric s tgdr),contur de ans e
D X +:
P araclinic:
pierder clor,potas iu,cres te ureea
*clinic(ex cl +s imp)
imag:
trz t baritat:s ubt s e acum la niv s tomevid s taz a gas trica/s emn de cert:canal piloric filiform,alungit
eco abd:s e mas lungime s i gros ime can piloric
Mai s us forma clas ica,dar exis ta s i forme precoce s i tardive
F orme hemoragice;din cauz a vars aturilor lez muc es o&gas tr
s dr roviralta(malf es ocardiotubhh,ectopie gats rica part)
D D X :intol lapte,b inf,s pas m piloric,malf,diafragm prepiloric incomplet,dulicatia de pilor(oriunde dea lungul tgi,formare s eg tub
thi in apropierea s eg de care s e form dar care nu are com cu s eg res pectiv,pot fi chis tice s au tubulare,compl frecinf deoarece
au epit as emn tgi din care provine >s ecretii>inf),s ten de duo prin diafragm incomplet
S ten hipetrofica pilor
T rat
antis pas tice:atropina,beladona,la s ugar maii marenos pa,metoclorpramis ,cis aprin
C hirs ingurul care rez ,nu e urgenta pt ca e ff dez ech(23 z ile preop),piloros tomie extramuc des cris a de F redet(clas ic:inciz ie pe

linie med;inc trans ,inc prin ombbianchi,laparo);compl:s ect s eroas a s i s tra mus c s i s e las a muc intacta s e poate perfora
muc>artif lams onlambou triunghiular
E co:mas L &G ;s ub:dx +/imag
D iverticul Meckel

D iverticulul Meckel afectiune congenitala s trans legata de patologia omfaloenterica

E s te o anomalie intes tinala relativ frecventa , cu clinica polimorfa s i manifes tari de la nounas cut pana la adult , cu
dificultati majore de diagnos tic

F recventa aparitiei complicatiilor es te de pes te 60% in perioada copilariei

A NO MA L II A S O C IA T E
D iverticulul Meckel s e as ociaz a cu urmatoarele afectiuni

omfalocelul 24%
imperforatia anala 11%
atrez ia duodenojejunala 12%
P rez enta aces tor lez iuni implica explorarea intes tinului terminal pentru depis tarea diverticulului Meckel
A NA T O MIE P A T O L O G IC A
1.
D iverticulul Meckel es te unic
2.
D iverticulul Meckel es te implantat pe marginea libera a intes tinului , imediat cand artera mez enterica s uperioara emite
ultima ramura artera bicecoapendiculara
3.
F orma es te variabila ; in general diametrul mediu es te de 2 cm , cu o lungime intre 15 cm
4.
D iverticulul Meckel poate fi fixat de ombilics au de peretele abdominal printrun tract fibros
5.
V as culariz atia es te data de un pedicul arterial propriu provenit din artera mez enterica s uperioara
6.
His tologic diverticulul Meckel poate avea s tructura intes tinului s ubtire s au poate contine :
mucoas a gas trica 43%
mucoas a pancreatica 3,2 %
mucoas a de tip intes tin gros 5,3%
mucoas a duodenala 3 %
MA NIF E S T A R I C L INIC E
1.
L atenta totala
2.
S imptomatologie polimorfa caracteriz ata prin dureri abdominale difuz e s au periombilicale
3.
O C L UZ IA INT E S T INA L A reprez inta aprox. 25 % din complicatiile diverticulului Meckel s i s e poate realiz a :
ocluz ia prin invaginare ( diverticulul Meckel antreneaz a
invaginatia ileoileala , uneori ileocolica tratamentul impune
de cele mai multe ori rez ectia partiala a ans ei purtatoare de
diverticul Meckel , rareori fiind s uficienta s impla dez invaginare
ocluz ia prin volvulus ( diverticulul Meckel tors ionat in jurul
axului propriu volvulus diverticular ; tors iunea diverticulului
Meckel antreneaz a s i ans a intes tinala purtatoare volvulus
enterodiverticular ; tratamentul impune detors ionare s i uneori
rez ectie partiala intes tinala )
ocluz ia prin s trangulare datorita exis tentei unui cordon fibros
intre diverticulul Meckel s i mez enter s au alta ans a intes tinala
ocluz iile de origine meckeliana au tabloul clinic al unei ocluz ii de intes tin s ubtire
4. UL C E R UL P E P T IC des cris de Mondor , s e datoreaz a prez entei mucoas ei gas trice la nivelul diverticulului Meckel
a. Hemoragia diges tiva inferioara reprez inta manifes tarea
principala a ulcerului peptic ; in unele caz uri hemoragiile s unt
medii s i s e exterioriz eaz a prin s caune melenice , in alte caz uri
hemoragiile s unt mas ive s i s unt exterioriz ate prin eliminarea de
s ange de culoare ros ie in s caun ( as emanator rectoragiei )
b. C riz ele dureroas e abdominale durerea nu are s ediu s i orar precis
putand fi localiz ata periombilical , in epigas tru s au in fos a iliaca
dreapta
C omplicatiile ulcerului peptic pot fi reprez entate de :
complicatie majora reprez entata de hemoragia cataclis mica
perforatia diverticulului Meckel putand determina peritonite
generaliz ate , rareori peritonite localiz ate
5. DIVE R T IC UL IT A ME C K E L es te o afectiune as emanatoare din punct de vedere anatomopatologic s i clinic
cu apendicita acuta

R eprez inta aproximativ 20% din complicatiile diverticulului Meckel

E s te foarte greu de diferentiat afectiunea de apendicita acuta , de cele mai multe ori mimand o apendicita acuta

mez oceliaca

D iverticulita s e poate complica cu perforatie s i peritonita generaliz ata s au localiz ata

6. HE R NIIL E ME C K E L IE NE s unt denumite herniile L ittre

D iverticulul Meckel poate fi gas it in s acul unei hernii inghinale, femurale s au ombilicale
7. T UMO R IL E ME C K E L IE NE s unt mai frecvente la adult
P ot fi tumori benigne ( lipoame , fibroame , neurofibroame , angioame ) s au maligne ( adenocarcinoame , s arcoame s au

tumori carcinoide )

T umorile maligne au un prognos tic mai pros t

E xpres ia clinica a aces tor tumori s e face de cele mai multe ori prin hemoragie diges tivainferioara s i mai rar prin
prez enta unei formatiuni tumorale abdominale

T R A T A ME NT

T ratamentul cons ta din rez ectia diverticulului Meckel

R ez ectia cuneiforma nu es te recomandata din urmatoarele motive :

vas culariz atie atipica
s tenoz a intes tinala pos trez ectie cuneiforma
prez enta de celule gas trice la dis tanta de baz a de
implantare
D es coperirea unui diverticul Meckel in caz ul unei peritonite apendiculare s au de alta natura nu neces ita s i nu s e recomanda
rez ectia aces tuia
D iverticul Meckel:
leg cu pat omfaloent
cand omfaloentleg tg fatvez icula vtelina ar trb s a s e res oarba la nas tere:atas at la ombilic(peris is t>muc care prolabaaba s i
ies e s ecrectie intes t;)
=can omfaloe,pers is ta dupa nas t,atatas at s au nu
s e atas eaz a prin can fibros la omb s au oriunde ans e,mez enter
are vas c proprie,poate contine muc gas trica(frec),pancreatica,igros ,duo
marg antimez os tes tnica is ,
C linic:(compls ub)
latenta totala
dureri abd dufuz e
ocluz ie intes t(cea mai frec)mec:invaginatie(dm e pct de plecare pt invag ileoilea/colica;inavg prin volvulus /s trangulare prin
prez enta cordon fibros ;tablou clinic ocluz ie is
ulcer peptic hdimelena/hem mas ive;criz e dur abd epigas tru,fos a il dreapta;perf ulcer
as eman apendicita acuta:diverticulita meckeliana
hernii
tumori M(b/m):hd
T rat:exc ans a purt de divert cu anas t ileoileo termntermn
O rtopedie
P artic ulariti morfofunc ionale ale aparatului loc omotor la c opil

prez ena cartilajelor de cre tere

elas ticitate mare a oas elor

talia i greutatea redus a copiilor

mas a mus cular s lab reprez entat

cons olidarea rapid a fracturilor

ntrz ieri n cons olidare i ps eudartroz e rare

remodelarea calus ului n urma unor imperferciuni de reducere ortopedic

F rac turi partic ulare la c opil

fractura prin decolare a epifiz ei, cu s au fr fractur oblic a metafiz ei

fractura "n lemn verde"

fractura s ubperios tal

fractura prin tas are
C las ific area S alterHarris a dec olrilor epifiz are
I. decolare epifiz ar
II. decolare epifiz ar i fractur oblic metafiz ar
III. decolare + fractur epifiz ar
IV . decolare + fractur epifiz ar i fractur oblic metafiz ar
V . lez area cartilajului de cre tere prin compres ie
V I. lez area inelului pericondral (tip Mercer R ang)
C L A S IF IC R I
A . Dup modul de produc ere

fracturi directe;
fracturi indirecte :

prin flexiune

prin tors iune

prin traciune

prin compres iune

B . Dup s truc tura os ului frac turat
fracturi ale os ului normal

fracturi pe os patologic
C . Dup traiec t

F rac turi inc omplete

prin tas are

"n lemn verde"

prin nfundare

s ubperios tale

F rac turi c omplete :

trans vers ale

oblice

s piroide

cominutive
D. Dup integ ritatea teg umentului

fracturi nchis e

fracturi des chis e

C las ific area frac turilor des c his e G us tiloA ders en modific at

T ip I
P lag < 1 cm
plag punctiform relativ curat

perforarea tegumentului din interior s pre exterior

lez iuni minime ale prilor moi; fr lez iuni de s trivire
cominuie minim
T ip II
P lag > 1 cm

lez iuni moderate ale prilor moi

lez iuni minime de s trivire
cominuie i/s au contaminare minim
T ip III
L ez iuni extens ive ale tegumentului, mu chilor i s tructurilor neurovas culare;

A. F r defect de acoperire: traumatis m s ever, cominuie importat

B . C u defect de acoperire
C . L ez iuni vas culare importante
S IMP T O MA T O L O G IE
I. S emne de c ertitudine

mobilitate anormal

crepitaii os oas e

ntreruperea continuitii os oas e

netrans mis ibilitatea mi carilor n s egmentul dis tal

II. S emne de probabilitate

durere

echimoz

deformarea regiunii

s curtarea membrului lez at

impoten functional
E xamenul radiologic (fa i profil) certific prez ena fracturii

grad nalt de contaminare

C O MP L IC A II L O C A L E
A . Imediate

fractura des chis

lez iuni nervoas e

lez iuni vas culare

delabrri mus culare

B . T ardive

calus ul vicios

retardul n cons olidare

ps eudartroz a

redorile articulare
T R A T A ME NT
A . O rtopedic
B . C hirurg ic al

bro e K irs chner

tije K unts cher

tije elas tice E nder

placa cu uruburi
s rme de cerclaj

C . R ec uperator
DS,Lcs
lux cong de soldnici cotirul,capul nu sunt N formate,iesire din cotir treptata,ascensiune cap em
Etape(per)separate prin ap poz op care aduce un plus de P care ar putea fav iesirea cap fem din cotir
1.displzie luxanta de sodisplazii la niv cap & cotir dar nu permite iesirea capului femural
2.cong=pp=a parasit cav acetabulara
(impartire doar didactica)
etiopat
hipocratic:traumatism nastere(totutis intanim si dupa cezariana)
osteoarttrita de soldteoria inflamatoriecol pur lizeaza atat cotirul cat si capul femural iar restul de cap fem ramas se lux cu
usurinta,progresiva,toate probleme infl, N

verneuil&guerincomp cu lux neuro

~afect n motor centralcond hoatica catre efctor cel mai afectat psoashipertonspasticitateparalizia spasticapsosas trage in permanenta de
coulul fem prin insert micul trohanter,colul se valgizeaza (unghi de incl ax colax diafiza creste fiind N 130 gr dar ajunge la 180,,capul femural
deine excentric si la un mom dat se luzexeaza;asta deoarece antagonistul sau fesierul mijlociu este N
~afect n motor perif>impulsurile de la creier vin N dar nu sunt transmise catre efector;gr musc dif afectate(fesier mijlociu flasc,nu mai primeste
imp>psoas hiperton(desi e N)>trage de micul trohantercolul fem se valgizeaza pt ca nu exista antagonist si capul femural intrun final se
luxeaza;toate prob neuro sunt N
t antro(le demany)lux =afect rase evoluate rae inv nuefacand aceasta afect omitand sa spuna ca a ajuns la aceasta concl in urma unui stud
pop;a urmarit un grup pop din Africa in care mamele isi tin cpiii in spate cu picioarele departate;in mom in care face abd la niv copaselor si oblig
flexie si rotatie externa se ajunge in poz de recentrare cap femural in cotil care fav dezv cotilul pe cap si a capului in cotil ceea ce face sa se
vindece si sa nu mai apara boala la varsta mersului;imp in tratsarter recentrare cap fem in cotil;
Singura t acceptatata astazi:t intarzierii in dezv(LCS=REZ DEZv tarzii a soldului si de aceea daca punem capul fem concentric in cotil avem sansa
ca acel cotil sa se dezv N pe capul introdus in interiorul sau)
SEmne clinice de displazie de sold:
1.cel mai imp Ortollani:pac in decubit dorsal,flexia+abd copasei pe bazin;daca capul e luxat patrunde in cotil sarind peste spranceana
acetabulara>clacment;percepere sunet:semn Ortolanni;manevra prin care se obt sunet=manevra ortollani;semn e dif de manevra
2.Barlow:opus semn 1;pac in dd+adductia&extensia coapsei) pe bazin;displ>capul iese din cotil>sare peste spr acetabulara>clacment
3.semnul pistonului;pac in dd,coapsa la 45 grade si copasa prinsa ca la manevra Barlow doar ca nu se face add&ext ci misc de dutevino;sold N
dezv:misc cu amplitudine 0 sau ff mica;daca exista el displazice cotiul este larg si are loc unde sa se produca aceasta miscare
4.limitarea abd copaselor;N:daca pac e dd si se face abd copaselor fata externa a aacestora trb sa atinga planul patului de exminare;in displazie
nu se atinge planul de ex
5.asimetria pliurilor de pe fata interna a coapselordestul de inconst si val pat ff mica;de cele mai multe ori asimetria e data de t grasos dispus
asim
6.asim pliuri ingh;N:pliu ingh trb sa se termn la niv aperturii anale;in dispplezie depaseste caudal apertura anala;
7.exagerarea misc de rotatie la niv soldului respectiv(cotil larg,tesit,nu are continenta buna si misc in cotil este ampla si in special a rot
ext;=Gourdoun
8.asoc displazie cu alte af precum pic tal balc?
DX :
eco soldimag reprod si comp cu imag rx p care ochiul orto o poate accepta;nec un eco &suport bolnav&suport transductor special
RX:
Facem ex rx cand nucl de os cap fem nu au aparut(apara la 46 luni>nu avem semne directe de displazie ci ind)>luam drept reper meta fem
S(pct cel mai inalt de pe ea);
1.Stare cotil:inclinatie N sau nu(tesit sau nu;afectat sau nu de displazie;)>unghi HF
Unghi HF:trasam o orizontala a cart in Y=linia h;de la niv cart in Y ducem o tangenta la marg externa a cotilului>unghi care trb sa fie pana in 30
grade;daca e mai mare>d,semn displazie
cotil tesit>inclinare tavan cotileoidian mica>sp mai larg pt cap femural>cap femural se poate misca;sub act psoas va ascensiona si sub aspectul
aripii iliace care e inclinata oblic si spre L se va deplasa in afara;noi nu vedem capul fem>luam pct cel mai inalt de pe meta fem S
2.Deplasarea L:masuram dist intre proiectia pct cel mai inalt de pe meta fem S pe linia H si cart in y sau fund cotil;N:1113 mm;daca e mai mare
capul fem se depl spre L>semn ds
3.Masurand dinstanta dintre pct cel mai inalt de pe meta fem S si orizontala cart in Y putem aprecia daca exista sau nu asc a capului fem ;N:78
mm;daca e mai mica>capul a ascensionat>ds;
Consecinta 1+2>4.ruperea arcului cervico obturator=linia shenton;N arcul crvico obt pare o linie continua(cervicocol fem,obtgaura
obt);ds>1+2>aceasta linia face un prag
5.intarzierea in ap a nucleilor de osificare a capului fem(n apar in jurul varstei de 4 luni altfel semn Putti);daca a aparut nucl de os poate fi
raportat in fct de patrulaterele lui Ombredane
Patrulat Ombredane:ducem o orizontala la cart in y=linia h si o vert prin marg ext a cotilului=linia Perkin;se delim 4 cadrane:supero ext,si,ii,ie;N:
nucl de osif in cadr ii;displazie:ie/se;luxatie:se;
6.gradul de acop a capului fem(cat de bn acopera cotilul nucl de osif sau cap fem):din centrul cap fem se ridica o vert;tot din centrul capului
fem se duce o tangenta la marg ext a cotilului;se form un unghi care cu cat este mai mare cu atat ne arata o acoperire mai buna;limita n
displazie:20 grade(<20 gr displazie)=unghi wiber
Semn cl lcs:
Capul fem nu mai e in cotil,copilul merge,dar exista si czuri in care sold este luxat de la nastere;

1.inag aparenta a mb iSemnul galeatiei:pac in dd,coapse la 90 gr pe bazin,in mod N genunchii ar trb sa fie la acelasi nivel;in caz de luxatie un
genunchi este mai jos
2.deviatia fantei vulvare catre partea afectata(lcs afecteaza mai frec fetele decat baietii2/3;la baietii e mai grava)
3.absenta la palpare a capului femural la baza trigonului scarpa;
Pt sold cel mai accesibil relief osos este marele trohanter care oblig va urma capul fem in ascensiunea sa;daca capul fem se luxeaza vom avea si
niste semn legate de marele trohanter(il putem palpa cu usurinta)
Semne de ascensiune trohanteriana:
~apar in toate cazurile de lcs dar nu sunt patognomonice
~la niv col fem exista 2 unghiuri imp:
a.unghi de inclinatie:(ax col ,ax diafiza) intrun plan frontal;ne arata coxa vara cand scade si coxa valga(lux neuro) cand scade;N:127132 grade
b.unghi declinatie:(ax col,ax condil fem)intrun plan orizontal
Capul femural prin prisma artic nu are unde sa se duca cand apare coxa vala>marele trohanter ascensioneaza>semnele de asc trohanteriana
pot sa apara in toate cazurile de coxa vala nu numai lcs dar le intalnim in toate lcs;
4.depasirea linie nelaton roser de catre marele trohanter:pac in decubit l cu coapsa flectata la 45 grade;N:marele troh trb sa fie i sau cel mult
tangent la aceasta linie;aceasta linie este o linie imag intre tub ischiadica si sias;in lcs marele troh depaseste cranial linia
5.modif linii shoemaker:pac in dd;
Desenare linii:se uneste marele trohanter cu sias si apoi aceasta linie se prelungeste ctre linia mediana;N:cele 2 linii de pe o parte si de pe alta
trb sa se intersecteze pe linia med a corpului,deasupra sau la niv omb;
Lcs:parghia se orizontalizeaza,intersectarea in lcs unilat:de partea soldului sanatos;lcs bilat:cele 2 linii se interesecteaza tot pe linia med dar sub
ombilic
6.modificarea triunghiului brilliant:pac in ortostatism si privit din L;de la niv marelui trohanter se ridica o verticala;tot de la niv marelui
trohanter se duce o linie catre sias ;din sias se duce o perpendiculara pe prima verticala desenata;N:triunghi dreptunghic isoscel;lcs:cateta vert
se scurteaza,triunghiului ramane dreptunghic dar nu si isoscel;uneori lcs e atat de imp incat cateta vert se inverseaza;
7.semn trendelenburg generat de insuficienta m fesier mijlocie;m fesier mijlociu are orig la niv aripii iliace si insertia pe marele trohanter,daca
mare trohanter asc atunci se scurteaza distanta dintre orig si insertie>m insufiect(el fiind principalul m care aseaza bazinul pe mb de sprijin=abd
baz pe mb de sprijin);in timpul mersului bazinul va fi inclinat de partea opusa mb de sprijin iar toracele va trb sa compenseze;
a.va aparea mersul leganat=componenta a semnului 7;"merg ca o rata"
b.m insuf>pac nu poate sa stea nici intrun picior
;rezultate proaste daca copiii ajung sa fie operati la varste mari
Lcs bil de sold:
8.hiperlordoza lombara
9.distanta mare intre fetele interne ale coapselor
Rx:
Capul fem paraseste cav acetab,asc,nu mai are forma sferica de obicei e tronconic si de dim reduse;la locul sau de asc pe o rx de buna calitate
poate sa apara neocotilulcapul fem are tend sa isi creeze o noua artic);paleocotil
Anapat:
~cotil tesit,nu are prof,tavan cotileoidian e f putin inclinat de cele mai multe fiind vertical;cotilul nu se mai prezinta ca o cavitate ea fiind
umpluta de un tesut fibrograsos=pulvinar;marg ext ososasa a cotilului in mod N este prelungita de catre o bucta cartilaginoasa=limbus;in lcs e
hipertrofiat si rasturnat in interiorul cav cotiloide;
~lig transvers care face leg intre conul A si conul P al limbusului este retractat opunanduse de multe ori reducerii capului fem in cotil;
~lig rotund(care face leg intre capul femural si lig transvers atunci cand exista este lung si gros;20% absent)
capul fem de dim mci,nu mai e sferic de cele mai multe ori este tronconic
~capsula artic urmeaza capul femural in asc sa;nu se rupe dar va capata o forma de clepsidra cu o camera cefalica mare,o zona ingustata numita
istm si o a doua camera indreptul cotiluluicamera cotiloidiana care este mai mica decat camera cefalica
~colul fem este si el modif:se modif unghi de inclinatie in sensul catre coxa valga si capul femural priveste f mult spre A=coxa antetorsa(unghi
de anteversie f marit);aceasta anteversie o are si cotilul;cand anteversiile sumate ale cotilului si cap fem depasesc 60 grade>cond opt lux cap
fem

S colioz a,os teomielita

Scolioza ,osteomielita
Scolioza nu inseamna doar o deformare o col vert in plan frontal;simpla deviere L a col nu este echivalenta cu scolioza;ea rep o deformare 3d a
col vert care implica afect plan forntal,sagital(prin asocierea de cifoza,hipercifoza,lordoza) si a pl orizonatl(a rotatiei vert).Fara rot vert nu vb de
scolioza>imp in ex clinic.Are caracter ireductibil>concervator/chirurgical nu poate fi redusa la 0 grade.
Planul sagital curburi:toracala cifotica(pana la 30 grade),lombara lordotica;toracal:accentuarea curburii cifotice=hipercifoza(>30 gr curb
cifotica)/stergerea curburii cifotice=lordoza>nu e oblig sa se inverse curbura sa vb de lordoza e suficienta stergerea;si stergerea lordozei
lombare=cifoza lomb ;stergerea cifozei toracale se asociaza cu stergerea lordozei lombare=spate plat care fct este el mai greu de tolerat>ind
chir
Curburi scoliotice cu asoc in sagital de hipercifoza si hiperlordoza
Clasif:
~marea maj sunt de cauza nec=idiopat(8090%);alte etio:tulb hormonale(nu inca dem);malf cong,tulb neuro,distrofii musc,atitudini scoliotice
deformare col vert in plan frontal de cele mai multe ori secundare unei inegalitati de mb i sau dezech de bazin care sunt complet reductibile
daca se indeparteaza cauza,o parte din ele pot genera rot vert>devin scolioze adev
Deformari la niv col vert:
Struct=adev=deformare in 3 planuri
FCt:inegalitate de mb,complet red ,netrat pot evolua catre o scolioza structurala
Restul:gen de malf vert,tulb neuro,suferinte dismetabolice,endcrine
Clinic:
Dx se pune usor daca dezbrcam pac si il ex cu atentie:
Dezbracare pac,ortostatism,privit din p>a,L;apoi in clinostatism
In ortostatism:
~apreciem daca exista sau nu devierea in plan frontal a coloanei vert
~exista sau nu dezechilibru umeral
~dezechilibru de bazinaripa iliaca la acelasi nivel de o parte si de alta
~curba existenta este sau nu dezechilibrata prin proba firului cu PB:fir cu greutate>se pune in drepptul c7 care e proeminenta si se lasa sa cada
acest fir;in mod n trb sa cada in santul interfesier;daca exista dezech va cadea L stg/dr
~privim pac din L:vedem daca exista sau nu hipercifoza asociata/hiperlordoza
Cel mai imp la ex cl e sa vdem daca exista sau nu rot vert adica daca pac are sau nu gibozitate.(N:exista artic a coaste cu vert in reg tor si ...in reg
lombara).Prin rasucirea vert artic vertebrocostala este ridicata si creeaza aparitia gibozitatii in reg toracala.Apofizele transverse sunt ridicate in
reg lombaraa si gen apritia gib lomb.Cand am stabilit ca exista giboziate trb masurata in primul rand pt a ne permite sa urmarim un pac cu
scolioza.Ex cl este imp nu neaparat pt a stab o conduita terapeutica ci pt a arata evolutivitatea care ar putea fi un criteriu de trat.
Masurare gibozitate:
1.goniometru:il punem sa atinga zona gibozitatii si masuram distanta de la goniometru pana la partea sanatoasa(unde nu exista rotatie) si
apreciem gib in cm
2.scoliometru:se pune paralel cu gibozitatea,are pe el grade si spune cate grade de rotatie vertebrala are gib
Asezam pac in sezut si analizam daca curbura scoliotica are tendinta sa se corecteze sau nu(nu se va corecta niciodta integral daca este
scolioza).Pt a urmari acest lucru desenam apofizele spinoase cu marker.
Apoi asezam pac in deubit dorsal si analizam daca exista sau nu inegalitate de mb i,hiperlaxitate la niv artic in special la niv cotului si pumnului
masurand distanta police antebrat(in multe cauze de scolioa policele reuseste sa atinga fata A a antebratului),putem constata o hiperestensie la
niv cotului,putem analiza starea tegumentuluiuneori este hiperlax,prezenta sau nu a reflexului cutaneo abdeste primul care dispare in cazul
unei compresii medularepoate sa nu exista niciun alt semn clinic al compresiei.
Ex neuro:prezenta si i refl osteotendinoase tricipital,bicipital,stilorad,rotulian,ahilean
EX si apreciere a mat sexuale(leg stransa mat sexuala si mat col vert)imp pt alegerea mom optim interv chir.Aprecirea mat sex:dexv par
ax&pub,dezv penis,sani
Paraclinic:
~instig de lab nu sunt spec pt scolioza ele sunt facute cand avem boi sa facem interv chir si nu ne arata decat statusul bio al pac in preop.
Rx:
rx fata(incidenta ap):evid daca exista sau nu deviatie L a col vert;stabilim loc acestei dev care poate fi cerv,cervtor,tor,torlomb,lomb;exsita
1/mai multe curb scoliotice,care sunt limitele unei curburi prin gasirea vert limita(pt fiecare curbura scolio avem o vert lim s si una i;vert lim
sunt vert cele mi inclinate ale unei curburi),vert vf(cel mai indepartat de linia mediana);ideal inainte de delim vert lim&vf sa numerotam
vert(depistam t12ultima care coastaasta daca nu l1 are o aopifiza transversa sub forma de coasta lunga sau t 12 sa aiba coasta scurta si
unilaterala);stab vert t12 ,numerotam retrograd spre cervical si anterograd spre lombar;vert lim>stim cate vert sunt impl in curbura
scoliotica>stim care a fost a fost curbura primara cand au fost mai multe curburi scoliotice;daca avem mai multe curburi gasim:2 curb>curb cu
nr mai mare de vert este cea primara,curbura cu ampl mai mare este curb primara;daca sunt 3 curburi: curbura de la mijloc e primara iar

celelalte 2 sunt sunt compensatorii;

Cand exista mai multe curburi exista interrelatie intre curburi>trb sa existe niste vert neutre=vert imediat i curburii lim i a unei curburi si
imediat s a curburii lim s a unei curburi>>curbura lim s a unei curburi i poate fi vert neutra pt curbura s;
Exista sit in care vert lim i este vert lim s pt curbura i>e si vert neutra>daca operam acea coloana trb sa punem un surub acolo
Unghiul coh=unghiul scoliozei=prelungim marg i a vert lim i,prelungim marg s a vert lim s>interesectie=unghi scolioza;cande cele 2 linii se
intersecteaza pe imag rx lucrurile sunt simple :);cand nu se intersecteaza pe rx :coboram o perpndiculara de pe prelungirea vert lim s si ridicam
o perpendiculara de pe prelungirea vert lim i intersectarea celor 2 perpendiculare formand unghiuri asemenea>obt unghi coh cu regula
paralelogramului>stim cate grade are curbura scoliotica;
De care parte exista convexitatea curb:dextroconvexa/dextroconcava
Profil:
~starea curb in plan sagital
~daca cifoza tor este corecta masurata intre vert t1/2 si vert t12(n cif de 30 grade) apreciem dca exista hipercifoza sau daca este
stearsa;apreciem si starea lordozei toracale si vedem daca exista spate plat
Fata(incidenta ap,inclinatie l max stg/dr=bending):apreciem ce se intampla cu curb compensatorii daca sunt complet structuralizate sau mai
exista o posib de redresar a acestora;*cand facem inclinare spre partea convexitatii curburii compensatorii vrem sa vedem daca aceasta
curbura se indreapta sau nu si apreciem care este prima vert care se orizontalizeaza pe cea i ei>acolo va fi locul unde ne vom opri cu un
eventual montaj chirugical>cu scopul de a avea la niv col i o mob cat mai mare;aceste rx precizeaza intinderea montajului chirurgical;
Exista sau nu rot vert:nou si Nash?
~starea apof spin:N median;dar ele sunt roentghoenograde>apreciem starea pediculilor vert(delim gaura pe unde trece maduva) care fac leg
intre arcul P si corpul vert;sunt constituiti din corticala la ext si spongie f rarefiata la i>rx o zona circulara opaca=corticala cu un spatiu clar in
mijlocspongie;N ped trb sa fie sit de o parte si de alta,simetric unui corp vert,cand exista rot vert unul nu se mai vede iar celalalt se vede din ce
in ce mai bn(std 0=nu e rot vert,1=unul din ped incepe sa dispara iar celalalt se aproie de linia mediana atingand 1/3 din spatiul jumatatii vert
unde ar trb sa se afle;2=se apropie de linia med,3=pe linia med,4=trece de linia med iar vert din rx de fata arata ca o vert de profil
Bazingrad mat col verttest ruisseranalizam ce se intampla cu cart de crestere (cand copil e imatur nu exista aripa iliaca decat ca o linie
continua,cu cresterea incepe sa se osifice cart de cretsre al aripii iliace,se osifica dinspre e sppre interior;
grade de osificare(Rister):
0.linie continua si avem cartilaj in y prezent
1.se osifica 1/3 ext
2.2/3ext
3.se ajunge pana aproape sa fie osificat complet
4.osificat complet dar ramane un spatiu intre aripa iliaca(fosta aripa iliaca si noul nucleu osificat)
5.din nou aripa iliaca apare ca o linie continua
Acestea sunt in stransa leg cu mat sexuala si cu varsta osoasa
Manao comparam cu atlasul lui g&p?rx de mana stg a unor indivizi din 6 in 6 luni de inaltime medie dintro anumita pop;se stab varsta osoasa
pac.
Cotmult mai precisa,pp acordarea de pct pt dezv olecranului,capului radial si a condilului ext;se face suma acestor pct si se introduce intrun
tabel si se obtine varsta osoasae imp pt ca vrem sa operam o curbura scotiotica atunci cand coloana se apropie de maturitate deoarece
curburile scoliotice se op de obicei printrun singur abord (p/a;exista si circumferential atata cat si p care sunt deosebit de laborioase si
rezervate cazurilor extrem de severe);daca operm pe ocoloana imatura ne va arunca toata coloana in sens invers ;in abord circumf pac ramane
cu o coloana scurta;
Schema de trat col vertstagnara:
030 grade:trat kinetoterapeutic
3050 grade,aproape de maturitate:kinetoterapie+trat ortotic(corset in fct de curbura)
>50 grade:trat chir
Mai trb sa luam in calcul si ev unei curb:curb 50 grade f bn compensata,cu ex clinic ce nu arata dezech umeral/bazin,pac 1618,ev intre 2 ex
succesive sub 2 grade>col fara potential ev imp>poate fi operata la varsta adulta cand apara dezech(daca apar);daca ev cu 5 grade>operatie
imediat
Suruburile trb puse prin pediculi(care sunt rotati si mici>risc sa iesi afara cu surubul;pt a prinde unn surub trb sa aiba un diametru de min 4
mm;sunt pediculicei solizi2,5 mm;trb sa dilatam usor pt a baga surubul;la o curbura de 100 grade pediculii sunt aproape orizontali)
Osteomielita acuta este inf osului prod pe cale hematogena si o diferentiem net de osteita(=inf osului prin contact direct).Ag etiologic este
tafilo auriu(>90% cazuri) dar exista si situatii in care alti germeni pot genera osteomielita:Klebsiella,streptococ,salmonella.Dpdv fiziopat este o
afectiune de tip septicemic metastatic ceea ce pp existenta a unei porti de intrare ce poate fi rep de orice fel de plaga
cutanata(intepatura,abces dentar,bont omb infectat la NN).Etapa imediat urm este rep de pasajul sang al germenilor=bacteriemie care din
dpdv clinic are drept rasunet aparitia frisonului.Germenii se plimba prin sange si ajunga in zona metafizara a oaselor lungi unde gasesc cond
optim pt a se cantona.Cele mai bune metafize pt germeni sunt metafizelel care sunt f aproape de cartilajele de crestere activecart de crestere

fem distal,tibial prox,hum prox(aproape de genunchi si departe de cot).In aceste zone exista o circulatie particulara de tip terminal cu lacuri
vasculara,cu curenti turbionari care fav loc &mutipl germenilor.Imediat ce sau localizat germenii,organismul incepe sa se apere iar in acest loc
vor aparea macrofage,PMN si apare un edem local care det crestrea presiunii intraosoase cu consecinta clinica aparitia unei dureri intense in
zona afectata.Edemul se transforma ff rpd in puroi septic(pt ca contine si germeni pe langa pmn,macrofage,detritus) care are tendinta la
migrare.Poate migra fie in lungul osului dea lungul cnalelor haversiene producand pandiafizita fie catre exteriorul osului distrugand coticala si
adunanduse sub periost sub forma unei colectii subperiostale.Dpdv Clinic va aparea fluctuenta la palpare in mom formarii colectiei
subperiostale.IN evolutie,periostul este si el distrus de colectia purulenta,pe de alta parte este decolat si va produce os;prin distructia
periostului colectia purulenta va avea tendinta sa se exteriorizeze la tegument printro fistula.Tot din focarul osteomielitic primar pot pleca
embolusuri septice si sa apara focare septice metastatice la distanta(fie in alte oase=osteomileita poliostica fie in diverse viscerecea mai grava
fiind localizarea pleuro pulmonara cu aparitia stafilocociei pleuropulmonare care este principala cauza de exitus in osteomielita(mb de fibrina
care invelesc alv).Periostul care a fost decolat imediat produce os si apare un os periostal cu niste particularitati care diferentiaza osteomielita
de alte afectiuni neoplazice.
Clinic:
Pare ca ar surveni in plina stare de sanatate aparenta.Totusi o anamneza minutioasa poate evoca cel putin o stare de curbatura care sa
preceada aparitia osteomielitei.
Semnele clinice sunt impartite intri perioada de debut si o perioada de stare.Ele pot fi locale si/sau generale.
La debut,semnele generale:febra,frison(bacteriemie),stare generala discret modif.Local,durere intensa cu carcater osteococ(pac are senzatia ca
se rupe osul),exacerbata nocturn,semnele infl,nu apare fluctuenta la palpare deoarece colectia purulenta nu a avut timp sa distruga corticala si
sa apara abcesul subperiostal.
Imediat dupa per de debut(ore/zile) apare per de stare in care starea generala se agraveaza ,apar semnele unei inf grave cu facies
vultuos,tahicardie ,tahipnee,initial pac e agitat apoi apatic.Local,pe langa exagerarea semnelor deja existente apre fluctuenta la palpare9abces
subperiostal).Cu cat osul afectat este mai subtegumentar(tibia),abcesul este mai usor accesibil palparii.
Pt a pune dx + ne sunt necsare instig de lab si paraclinice.
Leucocitoza:>20.000 albe/mm3
vsh:creste>100 mm/h
Creste fibronogenul >400 mg/dl
Proteina c reactiva este prezenta si dozabila.
Hb scade,scad prot totale(fiind b consumptiva)
Paraclinic:
Cea mai sensibila dar f putin specifica este scinti osoasa.Ea ne arata ca in zona respectiva se intampla ceva prin hipercaptare de tc radioactiv
,dar nu ne poate spune daca e un proc infl sau neoplazic.
Pe primu loc e rx.
Rx:muta in primele 2 sapt de la debut (colectia purulenta nu a apucat sa faca suficienta distructie osoasa ca sa devina vizibil rx),putem constata
cel mult o impastare(crestre a densitatii) a partilor moi .Dupa 2 sapt apare imag tipica de osteomielita care consta in aparitia in zona metafizara
afectata de zone condensate si zone clare care creeaza aspectul de mlastina sau os patat.La 3 sapt de la debut periostul decolat de catre col
purulenta genereaza osul care devine vizibil rx sub forma osului periostal care apare ca un dublu contur al corticalei.Acest os perioastal are o
dispozitie regulata si il diferentiem net de dispozitia osului periostal din diferite afectiuni maligne(osteosarcomtum os primitiva in care osul
periostal se dispune perpendicular pe corticala sub forma unor raze de soare sau spiculi;reticulosarcomstraturile de periost sunt multiple si
concentrice ,ca foile de ceapa/arbore mancat la interior de un iepure).
Chiar cu trat osteomielita acuta are urm ev:90% cronicizare,8% vind ,2 exitus;
Rx osteomielita cronica:
La 2 luni de la debut putem obs in zona metafizara afectata existenta unei zone condensate care nu rep altceva decat o insula de os mort si care
va fi sediul germenilor ce vor genera urmatoarele episoade de acutizare.
CT&rmn:prea scumpe pt dx sunt utile pt a arata starea sechelelor.
Eco de parti moi:cand abcesul subperiostal este prezent care arata prezenta colectiei lichidiene subperiostale.
Exista situatii in care de la inceput ,din mom dx osteomielita este cronica(Dambler) care a fost generata de germei cu virulenta scazuta care au
permis ca faza acuta sa nu fie decelabila clinic.
# tipuri dambler:
1.hiperostozanta
2.abcesul central...
3.osteomielita albuminoasa
Dpdv general cea mai de temut complicatie este aparitia stafilocociei pleuropulmonare,dpdv local cea mai periculoasa este fractura pe os
patologic care o data aparuta nu consolideaza,generand in timp instalarea pseudartrozeilipsa de unire a focarelor de fractura.Pseudartroza se
intaleaz dat faptului ca gemenii elib enzime ce lizeaza calusul osos nou format.Instalata este f greu de tratat si ultima consecinta daca nu
reusesti sa o vindeci este amputatia.

Trattamentul are drept obiective combaterea infectiei,mentinerea si sustinerea starii generale,prevenirea aparitiei fracturilor pe os
patologic,indepartarea puroiului si a sechestrului osos cu scopul de a vindeca osteomielita cronica.Metode de tratament:med,orto,chir.
Med:adm de la inceputul bolii pe cale iv AB antistafilococie in asociere 23 AB bactericide.Se evita asocierea de Ab bactericide cu
bascteriostatice pt ca cele bactericide act in faza de multiplicare cre poate fi blocata de Ab bacteriostatice.Exista Ab bacteriostatice care la
anumite doze sunt bactericide si asocierea lor este permisa.Ab vor fi schimbate conform Abgramei dupa ce aceasta este posibila a fi
recoltata.Se poate opta de la inceput pt un trat asa zis de prima intentie cu Ab de spectru larg la care nu au fost inca citate cazuri de rezistenta
microbiana.Aceste Ab fac parte din clasa linezolidelor cu rep zyvoxid.Acest Ab poate fi adm fara a fi schimbat de la inceput pana la sf trat.Trat
pe cale iv se mentine pana cand apare tendinta de normaizare a vsh &fibrinogen(nu asteptam sa se normalizeze pt ca asta inseamna ca ii vom
da luni de zile trat iv) apoi se schimba cu trat per os(tot Ab antistafilococice daca stafilococul este cel care a generat osteomielita sau conform
antibiogramei).
Alaturi de trat AB:trat suportiv:glucoza,aa,transfuzii de sange,imunostimulatoare
Trat ortopedic:de la inceput,are drept scop imobilizarea articulatiei supra si subiacente prevenind fractura de os patologic,scazand durerea prin
scaderea act musculare,diminua proceul inflamator local,si prin caldura locala fav act AB in focarul osteomielitic.
Chirurgical:atunci cand apare fluctuenta si are drept scop evacuarea colectiei purulente;consta in deschidere larga,lavaj,trepanare osoasa pt a fi
indepartate si ultimele resturi de la niv metafizar si drenaj in dublu curent(pe o parte a tubului de dren se introduce sol de AB iar pe partea
cealalta se dreneaza zona respectiva).Sutura se face direct la piele nu in straturi anatomice,cu fire separate,puse la distanta,pemntru a permite
unei eventuale noi colectii purulente sa se exacueze cu usurinta.In cazul in care osteomielita acuta sa cronicizat este f util ca trat chirurgical sa
vizeze indepartarea sechestrului ,fara aceasta indepartare neputanduse spera la vindecarea osteomielitei cronice.

Hidronefroz a
D efinitie
D is tens ia baz inetului s i a calicelor cauz ata de obs tructia jonctiunii pieloureterale s i care are drept urmare atrofia
parenchimului renal.

S imptome

S unt de cele mai multe ori nes emnificative.

S e ntlnes c: infecii urinare (mai frecvente in megaureter), durere abdominal, lombalgii, hematurie, urgen i
frecven micional, febra prelungita, tumora palpabila, moale,in flanc s i lomba, uneori cu caracter de tumora fantoma, s tare
generala influentata, inapetenta, paloare, hipotrofia, tulburarile diges tive la s ugari s i copii mici.

D iagnos tic : clinic prez umptiv

Imagis tic : de certitudine :
antenatal ultras onografie fetala , MR U fetala
G rade echografice prin mas urarea diametrului AP baz inetal fetal la 20 s apt de s arcina
Imag ine de MR U fetal c e arat hidronefroz s ever c u dilatare c alic eal difuz

P os tnatal :

Urografia es te examenul ce preciz eaz a diagnos ticul. E a va evidentia capacitatea functionala a rinichiului, gradul
dilatatiei pielocaliceale, gros imea parenchimului, as pectul rinichiului controlateral, eventualele anomalii as ociate (rinichi in
potcoava, malrotat, ectopic, duplicat etc).

Alte inves tigatii:

E chografie pos tnatala
C is tografie mictionala
Arteriografie
T es te s anguine s i urinare

C omplicatiile hidronefroz ei

L itiaz a renala

Infectie pionefroz a

ambele eventualitati, aceas ta s ituatie nu trebuie confundata cu calculul obs tructiv care produce dilatatie pielocaliceala,
deoarece in hidronefroz a numai indepartarea calculului nu es te s uficienta.

P rognos ticul hidronefroz ei es te in general bun.

! Diag nos tic s i tratament prec oc e !

Hidronefroz a cong:
dis tens ia baz & calice dat obs tr palnieie(pieloureteral) care det hipertrofie s i atrofie,utere s ubtire;cauz e

intris ec:hipoplaz ia pielouterala

extri:vas e polare aberante,bride s i aderente,implantarea inalta a ureterului,obs t intraluminale,valve,polipi intraepit,t

benigne

s imp:hematurie,inf,durere,urgenta&frecventa mict,febra prelungita,t palpabila moale in flanc s i lomba ce apare s i

dis pare=obs tacolul e invins s i trece urina,tulb dig&res p9mereu la s uf renale)

D X imag de certitudine ce poate fi pus antenatal(eco fetala,urografia rmn cap fct r,grad dil palnie,gros ime parenchime,r
controlat,anom as ociate,abs enta viz ueterului,r mut urografic;alta cauz a de prodducere:ram polar i ce incrucis eaz palnia s i o
s tranguleaz a

dx prin mas urarea baz inetului iu

P os tnat:


eco,cis tografie mict,s cinti ren,tes te s ang & uri,urografia rmn/ct,arteriografie

D D x:wilms ,an chs itice rnale,t perir(neuroblas tom),gigantis m cai urinare,megaureter,valva cong p

trat:pieloutereroplas tia(ingros are gat palnie)

compl:litiaz a ren,inf>pionefroz a,calcul obs tr:hidronefroz a s ec

Megaureterul
D ilatatia s i alungirea ureterului
P erete ingros at, mus chi contractati pentru a invinge obs tacolul de la nivelul jonc tiunii vez ic oureterale
S emnele c linic e s unt nec arac teris tic e datorate infectiei urinare as ociate
S pec ific megaureterului s unt emis iile de urina purulenta, tulbure (as pect ce poate fi dat de s arurile exis tente in urina, nu
neaparat de germeni) ce pot alterna cu emis ii de urina normala .
Imag is tic : echografie,urografie, cis tografie mictionala, C T ,s cintigrafie, MR U
T ratament: c hirurg ic al rez ectia, modelarea s i reimplantarea ureterului in vez ica
D uplicatia pieloureterala

DUP L IC A T IE DE UR E T E R varietate anatomic a

P rez enta a doua s is teme pielocaliceale s i a doua uretere cores punz atoare, de aceeas i parte, care s e des chid s eparat in
vez ica cel s uperior s e va des chide caudal in vez ica fata de s is temul inferior (principiul WeigertMeyer)
S ituatii patologice as ociate:
Hidronefroz a pe 1/ambele s is teme
Megaureter
R eflux vez icoureteral
Ureterocel
Ureter ectopic
Ureterocel
D ilatatia chis tica a s egmentului s ubmucos al ureterului intravez ical
L a nounas cutii de s ex feminin ureterocelul poate prolaba prin uretra
P roduce obs tructie
ureter dilatat
pielon s uperior dilatat, cu cons ecinte s i
pe celalalt rinichi
C omplic atii: s eps is prin retentie de urina infectata
Diag nos tic poz itiv baz at pe:
Urografie/cis tografie defect de umplere a vez icii +/ rinichi in floare ofilita
T ratament:
E xtirparea ureterocelului, corectare uretere
R efluxul vez icoureteral

F lux anormal / retrog rad al urinii n trac tul urinar s uperior

B as kin

R eg urg itarea urinii vez ic ale n trac tul urinar s uperior

K elalis
P as ajul retrog rad al urinii din vez ic n ureter
A s hc raft
ntoarc erea urinii din vez ic n ureter i de aic i n c ile exc retoare
B s c

s uperioare, avnd c a efec t s uferina renal

Dis ec tie endovez ic ala a ureterelor

cauz a de megaureter
dx:cel mai imp:cis tografia mictionala

grade cis tografice de reflux

1.uereter dis tal pelvin

5 dil gigant pe urereter ,calice baz inet,afectare grava parenchim renal(chiar irev)

vez ica neurogena

trat:cis tos copie>deflux(ac hialuronic),defluxlike(mai ieftine,chinez es ti :) ),chir:dis ecare uretere dis tal s i reimplantare in
mecanis m antireflux

V alve congenitale de uretra pos terioara

P rez enta unor pliuri s emicirculare ale mucoas ei uretrei pos terioare, care realiz eaz a un obs tacol in calea evacuarii urinii,
cu repercurs iuni as upra aparatului urinar s uperior.
C ons ecinte :
R etentie cronica de urina

V ez ica de lupta
D eteriorarea mecanis ului antireflux
Megauretere
L ez iunile fiind bilaterale conduc proges iv la ins uficienta renala irevers ibila

E lementul patognomonic es te globul vez ical s i jetul urinar filiform, intrerupt.

E xamenul imagis tic:

Inves tigatie de prima intentie : ultras onografia ante s i pos tnatala

Urografie

Uretrocis tografie mictionala (examenul ce preciz eaz a diagnos ticul)

T ratament

Uretrocis tos copia permite atat diagnos ticul de certitudine cat s i tratamentul curativ

pliuri muc="cuiburi de randunica",s ex mas c,poate s a produca deces inainte de nas tere(chir fetalaris c f mare pt
amn2,interv s e pot face numai intro anumit perioada>poaet s a exis te deja afecatre) s au dupa cu afectare bilaterala,vez ica de
lupta:contracti haotice,copilul nu poate s a mictionez e,detrus orul:incontinenta s i apoi glob vez ical;

uretrocis tografie:uretra P dilatata,vez ica mica/mare,reflux bilateral,"gaura de cheie"

pliuri s ubmontanal
trat:inciz ia valvei cu eletrocauter in mai multe puncte

clinic:nu are jet urinar n(nu arunca urina la dis tanta,mictiune pic cu pic,grad de s uferintas e contracta,plange)
T es ticul necoborat

D efinitie : tes ticulul nepalpabil in s crot poarta denumirea generica de tes ticul necoborat.

T erminologie : tes ticul necoborat, tes ticul ectopic, tes ticul flotant, tes ticul retractil s au as cens ionat, criptorhidia, anorhia.

Incidenta : 3% din copiii nas cuti la termen, 33% la prematuri.

E mbriologie :

D ez voltarea s i migrarea tes ticulului proces multifactorial.

de la nivelul cres telor genitale incepe diferentierea in tes ticul din s apt. a 6a s ub efectul genei determinante a dez voltarii
tes ticulare S R Y .
P atogenie :

T es ticulul s e dez volta la o temperatura optima de 33C

T N deteriorari profunde germinative la vars ta de 4 ani cu infertilitate partiala s au completa

D iagnos tic :
C linic : tes ticul abs ent din s crot.
! E xaminarea s crot, regiune inghinala, penis , regiune perineala, femurala !
Hipertrofia tes ticulului contralateral in caz de monorhis m
Alte s emne : hipoplaz ia s crotului ips ilateral, anomalii ale rafeului median.
! P rez enta hipos padias ului in caz de tes ticuli nepalpabili neces ita s tudii cromoz omiale!

P atologii as ociate :
S indroame ce includ : microcefalia, artrogripoz a, gas tros chiz is , omfalocel, hernia ombilicala, mielomeningocelul.
! Malignitatea cu ris c de 10 ori mai mare!
! T ors iunea tes ticulului necoborat !
T ratament :
Hormonal : hC G , L HR H.
C hirurgical : orhiopexia la vars ta de 612 luni.
T es ticulul necoborat=ectopie,criptorhidie,flotant,retractil s au as cens ionat,anorhidia
gena det s ex (s ri expirmare in s apt 6 viu as upra cres teleor genitale cu cel s exuale bipotente;cel s ertoli incep s a s ecrete inhib
s truct muller;luna 9cel leyding s ecretie tes tos teron;toate aces te proc:retroperitoneal;apoi incepe migratia:retroperit e s us pendt
in 3 lig unul cranial care dis pare dat n genitofemural care s ecreta cgrp i un lig i=pubernaculul tes tis tis care va avea contact cu o
prelungire a peritproc vag care impreuna vor ajunge in s crotaces t proc vag trb s a fie cordonal,inchis atfel da..
chir:des partim el funicul s permatic de pers is tenta
tes t s e afla ori in can inghinal ori in unul din orif,mai exis ta ectopie(funicul s permatic lung,tes t >can
inghinal>s upraaponevrotic;s pre baz a coapei)
criptorhidie(tes as cuns ,nepalpabil)>P O AT E C HAIR S A AJ UNG A L A AG E NE Z IE
tes t retractil=il palpam in cn inghinal,incercam prin ges t bland s i il coboram in s crot
flotant=a fos t in s crot dar urca in can inghinal,il palpam s au nu in s crot,
Indicatii:
eco:paguboas a,e utila in criptorhidie;s e poate confunda eco cu un ggl inghinal
vars ta optima:618 luni/America:dupa 3 ani il s cot nu il mai coboara>maligniz are/infertilitate(Ac antites tis s i il dis trug s i pe cel
bun)
interventie:orhiopexie
E ctopie tes ticulara incrucis ata:unul necoborat,nepalpabil altul retractil,
T rat:
1.618 luni:med(s tim cu gonadotropina corionica umana=bhcg,lhrh)/chir(orhiopexie)
V aricocelul
D efinitie : dilatatia venelor tes ticulare la nivelul plexului venos pampiniform.
P oate duce la atrofie tes ticulara s i infertilitate
Incidenta : 15% in populatia generala mas culina, din care 2040% au grade variabile de afectare a fertilitatii.


E tiologie :
varicocelul primitiv :

factor anatomic principal v.s permatica s tg. s e vars a in v. renala s ub un unghi drept (>90% din caz uri pe s tg.);

lips a valvelor venoas e in 40% din caz uri pe s tg.;

lungimea mai mare a v. s permatice s tg.;

poz itia decliva a tes ticulului s tg. fata de s urs a de s ange ;

traiectul s piralar al arterei s permatice s tg. in jurul venei s permatice;

compres ia venei renale s tg. intre a. mez enterica s uperioara s i aorta;

compres ia venei renale s tg. de un s igmoid prea plin ;

s pas mul dat de des carcarile de adrenalina din gl. s uprarenala s tg.

varicocelul s imptomatic :
compres ia vas culara din curs ul dez voltarii unor proces e tumorale :tumori renale, perirenale, adenopatii, proces e proliferative
pelvine, uropatii obs tructive cu dilatatie de cai urinare.

C linic :
tumefactie hemis crotala, rareori bilaterala, cu devierea poz itiei normale a tes ticulului. In poz itie verticala apare lez iunea
caracteris tica cu as pect de pachet de rme. F oarte rar lez iunea es te dureroas a.

C las ificare : us oara, medie, grava.

T ratament : cura varicocelului, cu indicatii abs olute (tes ticul mic, varicocel palpabil bilateral, analiz e s eminale anormale),
relative (tipul 3 de lez iune as ociat s au nu de durere locala, anxietatea parinti/pacient), minore (as pect s crotal anormal).
V aricocelul(s ub :etio var primar)
tes t:a pr tes t(s permatica interna),deferentiala,cremas teriana,ven:plexuri ven panpiniforme care s e rg in 2 vene tes t inn can
inghinal care s e unes c care unes c untraiect dif:s tg(nu are valvule>>>90% varicocel s tg)>vena renala
dil vene,daca e imp:pachete de rame,la palpare s e s imt cordonale,cu res itenta,lez ndureroas a ,dar in timp afecteaz a dez v tes t
apare s pre adoles centa
chir:
1.clas ic
2.laparo(vv s permatice abordate retroperitoneal)
3.miniinv;mat s cleroz ant pe vene s permatice
F imoz a s i parafimoz a
D efinitie : fimoz a impos ibilitatea decalotarii penis ului pana dincolo de s antul balanic.
parafimoz a apare cand preputul retractat dincolo de coroana glandulara intrun ges t de decalotare revine pes te gland cu
dificultate s au deloc.

E tiopatogenie :
C ongenitala : caracter fiz iologic pana la vars ta de un an; ar trebui s a dis para s pontan in al 2lea an de viata. (s megma)
D obandita :
iatrogena decalotari intempes tive
B X O afectiune cronica cu atrofie cutaneomucoas a de natura incerta (infectioas a, autoimuna)
infectiile locale (balanopos tite) pos tita ins eamna inflamatia preputului s i balanita inflamatia glandului.
balanopos tite recurente s cleroz area mucoas ei cu aderente in s antul balanic .

C omplicatii :

balanopos tita (impos ibilitatea evacuarii s megmei cu s uprainfectia bacteriana a aces teia, in conditii de igiena
defectuoas a);

parafimoz a;

ragade prin decalotari intempes tive;

ruptura de preput;

dis pareunie la adoles centi, adulti.

T ratament :
decalotare de la 6luni 1 an;
(liz a s inechiilor balanopreputiale)
debridare dors ala tip D uhamel;
circumciz ia rez ectia partiala s au totala a preputului.
reducerea parafimoz ei.
F imoz a=impos ib decalot penis pana de s antul balanic
s inechii balanopreputiale(n pana la 12 ani),va creea s megma pt a dez lipi
e pos ib dupa prima decalotare s a exis ta un inel fibros =fibroz a cong pat=>chir
preput pees te s ant balanic>inel fibros >nu s e mai poate recalota>parafimoz a>edem,necroz a teg,afectare s tare gen
daca nu face op de fimoz aa:nu face igiena loc buna
B alanopos tite=infl preput s i gland
B xo=balanitis s ertotica atrofie cutaneo mucoas a,comp autoimuna
P arfimoz a:edem important,urgenta
T rat:
chir:

inciz ie inel fimoz a,dis ectie aderente locale,

circumciz ie(rez ectie tot s au partiala preput):contraind:alta malfmitohipos padias (teg util in recons tructie)/penis ingropat(multa
gras ime prepubiana,teg ajuta la expteriorz area corpului penian)
Hipos padias
D echiderea anormala a uretrei pe fata ventrala a penis ului, prin aplaz ia peretelui s au ventral (obs ervat la nas tere)
Anomalia s e intalnes te s i la fetite, in aces t caz uretra des chiz andus e pe peretele anterior al vaginului = s inus urogenital
Anomalie caracteriz ata prin:

D es chidere anormala a uretrei

C urbura a glandului pe penis s i a penis ului pe s crot

Hipertrofie (aglomerare) dors ala a preputului (lips es te ventral)

F orme c linic e :

P roximal
hipos padias perineal
hipos padias s c rotal
hipos padias penos c rotal

Mijlociu
hipos padias penian

D is tal
hipos padias balanic
hipos padias g landular
C orectarea defectului s e va face cat mai devreme pos ibil, dupa vars ta de 6 luni.
des chidere uretra pe fata ventrala penis +curbura peniana+teg preputial aglomerat dors al
frecventa
(epis padias pe fata D )
P O :ev poate s a fie dificila indif de tehnnica;fis tuls s s a la locul vechi de des chidere,glob vez ical
chir:uretra la loc N+reparare curbura peniana+inchidere teg+imbracare neouretra creeata
F orme cl:
proximal:perineal,s crotal,penos cotal
mjlociu:penian
dis tal:balanic(cel mai dificil),glandular
vars ta optima:618 luni;intre 1 an jumate s i 3 ani exis ta o per ps iho cand e f necompliant
C his t de canal tireoglos diagnos tic diferential

1. E tiopatogenie

E mbriogenez a ductului tireoglos es te s trns legat de cea a glandei tiroide, a os ului hioid i a limbii. F oramen cecum
es te locul de dez voltare al diverticulului tiroidian.

G landa tiroid s e dez volt ntre s ptmnile 47 de ges taie i coboar n poz iia s pretraheal, la nivelul gtului. C a
rez ultat al aces tor evenimente ce au loc s imultan, ductul tireoglos poate trece anterior s au pos terior de os ul hioid, dar cel mai
frecvent trece prin el. D e obicei, canalul dis pare cnd glanda tiroid ajunge n poz iia ei normal n s ptmna 58 de ges taie

D e obicei canalul tireoglos s e oblitereaz . D ac pers is t s e pot dez volta chis turi oriunde dea lungul traiectului de
coborre la nivelul gtului.

. C linic chis turile de canal tireoglos s unt localiz ate pe linia median, la nivelul s au imediat s ub os ul hioid. S emnul iniial
es te de obicei o formaiune tumoral nedureroas pe linia median a gtului, n 66% din caz uri adiacente os ului hioid.

L a examenul clinic, chis tul es te de cons is ten moale i nedureros

D atorit legturii cu foramen cecum, chis tul de canal tireoglos es te mobil cu protruz ia limbii. Aceas t manevr es te mai
relevant dect a ruga copilul s nghit i a s tabili dac formaiunea es te mobil cu deglutiia.

C his tele infectate formeaz o formaiune tumoral cu tegumente conges tionate i dureroas pe linia median a regiunii
cervicale
DIA G NO S T IC DIF E R E NT IA L

ectopia complet a glandei tiroide, chis t dermoid, lipom, chis t s ebaceu, limfadenit s ubmentonier, chis t s au tumor de
timus .

E cografia es te frecvent recomandat preoperator pentru a demons tra s tructura chis tic.
D ac ecografia relev o s tructur s olid, o gland tiroid ectopic ar putea fi luat n cons iderare atunci cnd lobii laterali
tiroidieni nu s e afl n poz iia lor normal. Unii autori cons ider c o s cintigrafie tiroidian ar trebui efectuat pentru a exclude
ectopia es utului tiroidian, n s copul evitrii hipotiroidis mului dup rez ecia chirurgical
T R A T A ME NT
E xciz ia chirurgical es te recomandat pentru evitarea complicaiilor infecioas e i de maligniz are a chis tului (<1% ). C his tul i
traiectul s u trebuie exciz ate complet pn la baz a limbii. n 1920, S is trunk a des cris exciz ia prtii centrale a os ului hioid ca fiind
neces ar pentru a evita recidiva. Intervenia chirurgical trebuie s includ as tfel i poriunea central a os ului hioid. C ea mai
bun metod pentru o rez ecie de s ucces es te rez ecia larg la prima intervenie.
Infecia chis turilor trebuie tratat. S urs a cea mai frecvent de infectare es te cavitatea bucal.. As piraia pe ac poate fi
neces ar pentru decompres ia chis tului i identificarea organis mului patogen, dar inciz ia i drenarea ar trebui evitate.
tir s e form in baz a limbii>canal tireoglos >pers is tenta>>chis t
s ituare:baz a limbii>furculita s ternala;frec in jurul os ului hioid
caract:loc,teg de deas upra,delim,aderenta,cons is tenta...
form tum pe linia med a reg cervicale f bn delim,moale,nedureroas a,mobila cu deglutitia,la prottruz ia limbii:mobila
D D x:orice alta form tum cerv med:dermoid,epidermoid,ectopie gl tiroida>s cinti
T rat:chir:s is trunkexciz ie corp hioid+exciz i e traiect fis tulos ce poate merge pana in baz a limbii;compl:inf(punctie
as pirativa/ab)

P atologia canalului peritoneovaginal

F O R ME A NA T O MO C L INIC E DE P E R S IS T E NT A A C A NA L UL UI P E R IT O NE O VA G INA L

HE R NIA IG HINAL A IND IR E C T A

HID R O C E L UL C O MUNIC ANT

C HIS T D E C O R D O N S P E R MAT IC
IS T O R IC

1552 ien E giptenii des criu metode de taxis a herniei ighinale

176 en G alen D uctul ce coboara la tes ticul es te un mic proces al s acului peritoneal
S ecolul 5 en prima corectie chirurgicala S us ruta

S ecolul 19 introducerea as eps iei s i antis eps iei

1887 B as s ini

1889 Hals ted

1899 nF ergus on des crie tehnica actuala de ligatura a canal peritoneovaginal s i recons tructia canal ighinal fara
alterarea raporturilor cu cordonul s permatic
E MB R IO L O G IE
C analul peritoneovaginal es te res pons abil de aparitia herniei ighinale indirecte la copil

P roces ul vaginal es te precurs orul embriologic al aces tuia

Apare la vars ta de 3 luni ca un diverticul al peritoneului ce patrunde prin orificiul ighinal profund

T es ticulul coboara in luna a 7 s i s e atas eaz a de o parte a proces ului vaginal pe care il intinde s i ies e in s crot

P ortiunea aces tuia care inconjoara tes ticulul formeaz a tunica vaginala

P ortiunea dintre peritoneu s i vaginala s e inchide des fintind comunicarea

Momentul exact al inchiderii aces tiu canal es te controvers at

S e es timeaz a ca la 20% din barbati ramane patent s i as imptomatic toata viata

Anatomia clas ica des crie inele de condens are ce ar antrena inchiderea Inele R amoned nerecunos cute in practica
chirurgicala
A NA T O MIE
C analul ighinal es te delimitat de 4 pereti

P eretele anterior es te format din: aponevroz a oblicului extern, + in partea laterala fibre din oblicul intern s i trans vers

P eretele pos terior es te format dins pre anterior s pre pos terior s i dins pre medial s pre lateral din: ligamentul C oles ,
tendonul conjunct, ligamentul Henle, ligamentul Hes s elbach, fas cia trans vers alis

P eretele s uperior es te format din: marginile inferioare a m. O blic intern s i trans vers (lateral), marginea inferioara a
tendonului conjunct (medial)

P eretele inferior es te format din: jgheabul ligamentului ighinal cons tituit anterior de aponevroz a de ins ertie a oblicului
extern s i pos terior de bandeleta ileopubianas i fas cia trans vers alis
HE R NIA IG HINA L A INDIR E C T A

F recventa de 15% din populatie

P redominanata s exului mas culin cu un raport de 8/110/1

Mai frecventa pe dreapta raport 6/4

L a prematuri incidenta es te de 1530%

R is cul de s trangulare es te maxim s ub 1 an, atinge 60%

L a formele bilaterale aces t ris c de s trangulare es te cres cut

L a 5090% din formele unilaterale s e poate decela pers is tenta de canal peritoneovaginal controlateral fara manifes tare
clinica

D oar 20% din aces te forme dez volta hernie patenta controlateral
F A C T O R I C E C O NT R IB UIE L A A P A R IT IA HE R NIE I IG HINA L E
Urogenitali

T es ticulul necoborat

E xtrofia de vez ica

V olumul cres cut al lichidului peritoneal

As cita

S unt ventriculoperitoneal
D ializ a peritoneala

P res iune abdominala cres cuta

Inchiderea unu laparos chiz is , omfalocel s au hernie diafragmatica

P eritonita meconiala

B oli res piratorii cronice

F ibroz a chis tica

T ulburari ale tes utului conjunctiv

S indrom E hlers D anlos

S indrom HunterHurler

S indrom Marfan

C L INIC A HE R NIE I

Aparitia unei umflaturi ce tinde s a s e extinda s pre s crot

V iz ibila mai ales la efort: plans , ras s au s creamat

C el mai frecvent s e reduce in periadele de relaxare

R ecurenta

C u dimens iune variabila


D eobicei nedureroas a

S e poate reduce prin taxis

C u timpul devine mai pers is tenta s i ia dimens iuni mai mari

E obs ervata de parinti

F recvent chirurgul nu o poate obiectiva la cons ultatie

O rganul cel mai frecvent herniat epiplon s au intes tin s ubtire

C L INIC A HE R NIE I S T R A NG UL A T E

Agitatie ps ihomotorie

Aparent dis confort abdominal

P os ibile vars aturi: alimentarebilioas efecaloide

Mas a ighinala dura s au fluctuanta

P os ibil a s e auz i s au s imtii z gomote hidroaerice la palpare

D evine dureroas a in evolutie

Mecanis mul patogenic es te reprez entat de aparitia edemului organului herniat

DIA G NO S T IC UL DIF E R E NT IA L IN HE R NIE

T ors iunea de tes ticul

L infadenita femurala s au ighinala

T ors iunea de hidatidelor tes ticulare

Hidrocel
R E DUC E R E A P R IN T A X IS

Manevre blande de compres ie in s us s i pos terior

T rebuie identificat intai tes ticulul

S e pot executa manevre de compres ie la nivelul orif ighinal s uperficial

T ractiunea liniara a tes ticul poate ajuta la reducere

S edarea copil poate fi utila

L a s ugar s i prematur tinde s a reapara imediat dupa reducere

R is c de reintegrare a unei ans e compromis e

Indic atiile c urei c hirurg ic ale

Hernia nu s e vindeca

L a noi doua epis oade de s trangulare

R is c mare de s trangulare hernie mare, bilaterala, prematur

In S UA s e opereaz a la diagnos ticare

In E uropa de V es t urgenta amanata

Nu s e as teapta s a creas ca copilul

Unii autori indica explorarea bilaterala

C UR A C HIR UR G IC A L A A HE R NIE I

Inciz ie in pliu cutanat abdominal inferior

R eper tuberculul pube s i s pina iliaca anteros uperioara

S e inciz eaz a fas cia oblicului extern in lungul fibrelor

E lementele funiculul s permatic s unt retroperitoneale

C analul peritoneovaginal es te s ituat anterior s i medial de ele

S e dis eca fas cia cremas teriana s i aduce funiculul in plaga

S e repereaz a deferentul

S e dis eca s acul la baz a s i s e ligatureaz a trans fixiant neres orbabil

Nu s e atinge peretele pos terior a canal ighinal

E vers area vaginalei

R eaducerea tes ticul in s crot

Herniorafia aponevroz ei oblicului extern cu fire neres orbabile trecute prin tendonul conjunct

S acul poate fi foarte fin s au foare gros

C O MP L IC A T II P O S T O P E R A T O R II

E dem local

Hematoame

L ez area deferent s au epididim

R ecidiva

T es ticul as cens ionat s ecundar

Atrofie tes ticulara

L ez iuni iatrogene de intes tin

L ez iuni vas e iliace

Mortalitatea poate atinge 0,52,8%

HE R NIA IG HINA L A L A F A T A

S e produce prin C analul Nuck

P rin el trece ligamentul rotund

O rganul cel mai frecvent herniat ovarul

T rompa uterina poate fi fixata la s ac

R is c de tors iune s i necroz a ovariana de 3040%

R is c de necroz a s i dupa reducere prin taxis

Interventie chirurgicala in urgenta

T ehnica chirurgicala de abord al s acului ca la baieti

S acul nu s e poate s epara de tendonul conjunct care il travers eaz a

S e practica fixarea bontului de s ac la tendonul conjunct

HID R O C E L UL C O MUNIC ANT

C analul peritoneovaginal permite trecerea lichidului peritoneal

S e poate inchide pana la un an

E o forma de hernie s e opereaz a

S e poate reduce la taxis

Are deobicei dimens iune cons tanta

S e palpeaz a tes ticulul in el

P oate fi moale s au renitent

HID R O C E L UL NE C O MUNIC ANT

Nu exis ta pers is tenta de canal peritoneovaginal

E comun la copilul mic

S e res oarbe pana la 612 luni

C his tul de cordon

S e mai numes te hidrocel funicular

Apare cand canalul peritoneovaginal s e inchide s uperior de vaginala

E s te de cons is tenta ferma

S e evidentiaz a oprin tractiune z ona de funicul s permatic liber intre el s i orificiul ighinal s uperficial
S e opereaz a deoarece creaz a tractiune pe vas ele s permatice

S crotul acut
E NT IT A T I P A T O L O G IC E

T ors iunea de tes ticul

T ors iunea apendicelor tes ticulare

(hidatida)

O rhiepididimita

T raumatis mele
E demul s crotal idiopatic
E NT IT A T I DE
DIA G NO S T IC DIF E R E NT IA L

Hernia s trangulata

Hidrocelul acutiz at

E dem s crotal idiopatic

Necroz a s tratului adipos F at Necros is

P urpura HenochS chonlein

T umori

V aginalita s ecundara unei peritonite

IS T O R IC

1761 Morgagni des crie apendicele tes ticular Hidatida Morgagni

1840 D elas iauve des crie prima oara tors iunea tes ticulara

1897 T aylor des crie tors iunea tes ticulara la nou nas cut

1913 ombredane des crie o lez iune probabil tors iune de hidatida tes ticulara

1922 C olt des crie tors iunea de hidatida

T O R S IUNE A DE T E S T IC UL
Intravag inala

L ungime mare a funicul s permatic

P oz itie oriz ontala a tes ticul

P redominent la adoles centa

Nivelele s erice de tes tos teron cres cute pot fi inplicate

Antrenata de traumatis me, activitate fiz ica s au contractia cremas teriana

Numarul de s pire afecteaz a prgonos ticul privind timpul s curs pana la necroz a
(4 ture 2h, 1 tura 12h)

T imp de s alvare tes ticulara la adoles centa 624h

P potential de aparitie anticorpi anti s permatogonii

E xtravag inala

In perioada perinatala

D atorata deficit de fixare a tes ticul in timpul coborari lui

T A B L O U C L INIC T O R S IUNE A T E S T IC UL A R A

Nu es te cea mai frecventa cauz a de s crot acut dar es te cea mai grava

D urere ins talata brutal cu caracter paroxis tic

Ax lung tes ticul oriz ontaliz at s au cu orientare modificata trans vers ala

Hemis crot ros u edematiat pana la o culoare albas truie

D urere vie la palpare ins uportabila pana la abs enta durerei la ins talarea necroz ei

Hidreocel reactional

E pididim palpat anterior

S curtarea s i/s au ingros area funicul T es ticul axcens ionat

Abs enta reflex cremas terian

G returi s i vars aturi

Niciunul din s emne nu e patognomonic s i s unt ingradite de limitarii
T O R S IUNE A HIDA T IDE L O R T E S T IC UL A R E
S unt 4 hidatide: tes ticulara Morgagni, epididimala L arey, organul lui G iraides , V as aberans Haller

R eprez inta res turi embriologice fara functie

C ea mai frecventa cauz a virf la 11 ani
C linic

D urere mai lent ins talata s i mai s uportabila

P rez entare tardiva la medic

E dem s crotal s i turges centa tes ticulara abs ente s au

modes te

P rin trans parenta tegumentelor s au la trans iluminare s e obs erva prez enta unei pete negre hidatida tors ionata

P alparea unui nodul dur, dureros , la polul s uperior al tes ticul

P alparea blanda a tes ticul nedureroas a

O R HIE P IDIDIMIT A
C linic

R ara pana la pubertate

C oncomitent dis urie polachiurie

L a nivel hemis crot rubor, dolor, calor

T egumente edematiate infiltrate

Hidrocel reactional

P os ibil febra s au piurie

Mai frecvent as ociata cu malformati urinare s au manevre de s ondare

C el mai frecvent germene inplicat E . C oli

E DE M S C R O T A L IDIO P A T IC
C linic

E dem s crotal important ins talat rapid

F recvent bilateral

S e extinde dins pre s au s pre penis

s i regiunea perineala
C auz a

O bs cura

C elulita bacteriana

Alergie topica
HE R NIE A IG HINA L A S T R A NG UL A T A
HIDR O C E L UL A C UT IZ A T
VA G INA L IT A S E C UNDA R A P E R IT O NIT E I

Apare cand exis ta o pers is tenta de canal peritoneovaginal

R eprez inta s curgerea de puroi din peritoneu in vaginala

E dem s i infiltrare a tegumentelor s crotale

P oate fi bilaterala

D urere abdominala s i s emne de peritonita

F A T NE C R O S IS

P acienti obez i

F recvent bilaterala

Z one de fluctuenta in tegumentele s crotale

C auz e obs cure

Is toric de inot in apa rece

A T IT UDINE T E R A P E UT IC A

T rebuie cons iderat tot timpul ca o tors iune de tes ticul

E valuare imediata de chirurg

E cografia tes ticulara poate aduce date dar s unt irelevante

E co dopler neconcludent

T ratament explorare s crotala de urgenta

T R A T A ME NT
In tors iunea de tes ticul

D etors ionare

E valuare viabilitate tes ticulara reluarea coloratiei, s ingerare

Infiltrare cu xilina funicul s permatic

F ixare s au orhidectomie

F ixare controlaterala obligatorie

In tors iunea de hidatida tes ticulara

tratament cons ervator antiinflamator 1 s aptamana

R ez ectia chirurgicala a hidatidei

In orhiepididimita

T ratament medical antibiotic /antis eptice

In edemul s crotal idiopatic

T ratament medical pris nit, antiinflamatoare, antihis taminice

F is tule omfaloenterice
Definitie: L ips a de rez orbtie a partii anterioare a vez iculei omfalice

in a 3a luna de viata intrauterina

C linic

D upa caderea bontului ombilical, plaga ombilicala nu cicatriz eaz a

O rificiu prin care s e exterioriz eaz a:

lichid intes tinal fis tula de dimens iuni redus e

continut fecaloid fis tula cu debit mare

s ecretie mucopurulenta fis tula oarba intern
P arac linic

R adiologic: injectare de s ubs tanta de contras t prin orificiu clis ee laterale

E cografic
Diag nos tic ul poz itiv
Diag nos tic ul diferential

O mfalita

G ranulomul ombilical

F is tula de uraca adminis trarea de albas tru de metilen

T ratament
Nu s e vindeca s pontan

Momentul interventiei:
determinat de marimea fis tulei cantitatea s curgerilor lichidiene
complicatii: prolabarea, volvularea UR G E NT A

R ez ec tia ans ei purtatoare s i anas tomoz a ileoileala terminoterminala in doua s traturi

L ips a de res orbtie parte A a vez icii omfalice,luna 3 viu,ev N oprita

s inus

diverticul meckelileon termn la 2030 cm vava ileocecala ramane pers is t canal omfalo enteric pe marg
antimez os tenica,la niv lui gas im muc tip gas tric

banda fibroas a pereteileon teremn

chis t omfaloe:col pur periomb(D D x cu chis t de uraca care e mai frecvent)

a.D iiametru mic s i debit mic,lichid muc pur

b.cont intes t patent>prolaps (ies e s i intes tin s i mez ou

P ara:s us bs t de contras t prin orif +clis ee L

E co:chis t oe

D x +:

clinic:modes t(fis tula oarba interna/fis tula du diam redus );

nu neaparat cateteriz are>perforatie/traiect fis tulos iatrogen

D D X :omfalita(infl in gen inf a bontului s i cicatricei omb,pot letala prin dez de s epticemie,pred fen infl decat
s ecretia,gipremie s i duerer in jurul omb,s ecretie mucopur)

G ranulom omb:vina doctorului :)

dupa ce cade cicatricea omb:mici s angerari/s ecretie tulb>granulom(var de cicatriz are N )

daca e s es il s i profund s e arde ch cu nitrat de ag

F is tula de uraca:ddx clinic intre fis tula oe nu s e face;(inghitore albas tru metilen>metabolit>s ubs t verde>compres a pes te
buric 1 z i:

verde=fis tula de uraca

albas tru/nicio culoare=fis tula oe

*copii pana la 2 luni:faz a poliurica

T rat:chir;mom interv:marime fis tula(cant de pierderi hidroelectrolitice,nutrimente,compl),daca e mica :1 luna;dca apare

prolaps s au volvulus :interv de urgenta;rez ectia ans ei purtatatoare s i anas t ileoileala terminotermn in 2 s traturi
hernia ombilicala
Incidenta
F recventa la virs te mici (s ugari), mai ales prematuri

P redomina la fetite

E tiopatogenie

intirz iere a proces ului de mez odermiz are a regiunii ombilicale

Inel ombilical de dimens iuni variabile

v.ombilicala, 2 a.ombilicale, uraca nu s au retractat pt a produce depres iunea ombilicala

T egumentul acoperit la interior doar de peritoneu. T es utul de granulatie exis tent nu s a maturat pt a forma o
fas cie fibroas a, rez is tenta.

P res iunii intraabdominale determina exterioriz area ans elor intes tinale

P rin maturarea mez odermiz arii ombilicale, inelul s e reduce in dimens iuni pina la dis paritie
C linic

T umoreta in regiunea ombilicala (efort, ortos tatis m)

D imens iuni variabile

Us or depres ibila in clinos tatis m/manevre manuale

Nu es te dureroas a s pontan/palpare

Nu s e s tranguleaz a

R areori, daca dimens iuni mari: aderente intre peritoneul parietal s i cel vis ceral s au epiploon

E volutie s pontana : de obicei s pre videcare

T ratament
A. C ons ervator: ineficace!!!!!
B . C hirurgical

D upa virs ta de 3 ani

O p: C ura chirurgicala a herniei ombilicale

E videntierea m. drepti abdominali s i s utura lor

toata lumea face la nas tere la unii s e manif ca o he s u nu;nu trb tratata pana la 3 ani(proc de mez odermiz are)

pred la fetite(inghinala pred la baieti)

intarz iere proc de mez odermiz are
poti s a bagi vf index
interior:doar peritoneu
C linic:tumoreta in reg omb
D im var,us or depres ibila in clinos ttis m/manevre manuale,nedureroas a,cand dim ff mari:aderenete perit vis cparietal>s e dez
ca un lipom>chir in s cop es tetic
T rat cons ervator ineficace
C hir:dup V rs ta de 3 ani,evid m drepti abd s i s utura lor
O mfalocel
Definitie
Malformatie a peretelui abdominal in regiunea ombilicala

T ulburare a mecanis mului de inchidere a corpului embrionar s i raminerea in afara cavitatii abdominale a unor vis cere
care s int acoperite de o membrana trans parenta.
Inc identa: 1/6000nounas cuti

T ratament cons ervator: mercurocrom 2%

T ratament chirurgical
T ehnica G ros s : acoperirea membranei avas culare cu tegument decolat de pe flacuri

T ehnica S chus ter: eventratie chirurgicala cu mes a s intetica (G oretex, S ilobag)

P ellerin: extirparea membranei avas culare s i acoperirea vis cerelor cu tegument

F ufez an: extirparea partiala a membranei avas culare s i s utura la tegumentul decolat de pe m.drepti
abdominali de pe partea dreapta

T ehnica G ros s
T ehnica S chus ter
malf in reg omb,raman vis cre in afara abd acoperite de o mb s ubtire,corodn omb ins erat pe form la pol I,defect la niv omb,mb
poate fi rupta,intes tine cu as pect N
Intes tinele s e dez v in afara abd p t cres tere in lungime.retragere.rotatie&acolare,inchidere perete abd
B eneficiaz a de dx antenatal>avort terapeutic(pana la 1/2 lunii a 5a ) pt ca des eori au s dr D own
tulb de dez v ecto& end;forme(embrionarafara peritoneu,fetalacu peritoneu),forme(pura:doar omfalocel;aitken 1&2,forme
incomplete(aplaz ie peretehernie omb intracordonala,forme as ociate cu malf)
trat:s coatem mb,introducem vis cere s i inchidem cav abd
S e acopera cu teg,s us pendare cord omb la tavan incubator s i prin greutate ans ele intra in abd(la laparos chiz is trb s a pui s i
fire la mus chi)
G as tros chiz is

D efect de mez odermiz are paraombilical drept cu diametrul de 34cm

O mbilic normal

Malformatie rar intilnita 1/25.000 30.000 nn dar cu prognos tic des tul de pros t
D iagnos tic antenatal

C avitatea abdominala s lab dez voltata

Intes tinul (duoden rect): in exteriorul cavitatii peritoneale

Nu a s uferit proces ul de rotatie, mez enter comun

P eretele intes tinal ingros at

edematiat
coloratie ros ie inchis a (iritatie produs a de lichidul
amniotic s i tulburari circulatorii
din mez eter s trangulat)

Ans e intes tinale: aderente intre ele

redus e in lungime
peris taltica deficitara
tulburari de abs orbtie

D iagnos tic diferential: omfalocel rupt

orificiul paraombilical drept
ombilicul normal ins erat
T ratament chirurgical

Integrarea vis cerelor in cavitate

cu dificultate!!

Marirea cavitati prin tractiune pe mus culatura s tretching

Inchiderea peretelui abdominal P rocedeu S chus ter

G oretex, S ilas tic, T eflon

P os toperator: reanimare energica tranz itul intes tinal nu s e reia inainte de 1012 z ile

S onda naz ogas trica mentinuta

Alimentatie parenterala

V indecari in 3035% din caz uri pe s tatis tici foarte bune!!!

L aparos chiz is =gas tros chiz is :trans fer de lichid amniotic

ombilicul e la locul lui,defect parietl L dreapta de ombilic,rar,prognos tic f pros t

D x antenatal eco

C av abd s lab dez v,perete intes t ingros at ,edematiat dat iritatiei produs e de lichid amniotic s i tulb curc de mez enter
s trangulat,aderente intre ans e,"acoperite de o carapace de fibrina",as pect agrvat expunere l aer,s palati cu s er betadinat s i
bagati intro punga>s erviciu chir

apendicita

C ea mai frecventa cauz a de abdomen acut la copil

Incidenta maxima 815 ani

E tiopatogenie:
I. C auz e favoriz ante:

bogatia de tes ut limfatic a apendicelui

s ituatie des cendenta/fund de s ac coproliti

verminoz ele

inflamatiile acute/cronice ale regiunii ileocecale

II. C auz e determinante:
exacerbarea patogenicitatii florei microbiene tub diges tiv
Anatomiepatologica
I. C atarala/conges tiva

L ez iuni inflamatorii la nivelul mucoas ei

Mus culos eroas a infiltrata, intens conges tionata, cu des en vas cular bine evidentiat
II. F legmonoas a

L ez iuni mai accentuate

Mus culos eroas a acoperita cu depoz ite albicioas e

Apendice marit de volum, acoperit de epiploon

III. G angrenoas a

D is trugere perete apendicular accentuata; viabiliate pierduta pe anumite s uprafete

Acoperit de epiploon, ans e intes tinale

C linic
I. Nounas cut/s ugar/copil mic (13 ani):

in plina s anatate:

Agitat

P linge

F ebril 3940C

Abdomenul s e meteoriz eaz a

V ars a

S caune diareice

S tarea generala s e prabus es te

O chi incercanati

F acies toxic

P uls filiform

T A s caz uta
I.
Nounas c ut/s ug ar/c opil mic (1 3 ani):
E xamenul clinic palparea abdomenului:
a.
s ens ibilitate difuz a
b.
oarecare grad de rez is tenta al peretelui dar nu contractura in s tadiile initiale
c.
flexia coaps ei drepte pe abdomen
L aborator: leucocitoz a 15.000 20.000/mm
D iagnos tic diferential:
d.
O tite
e.
P neumopatii
f.
E nterocolite
E volutie rapida, mortalitate mare 2030%
II.
C opilul mare
D epinde de localiz area apendicelui:
a.
Mez oceliac
b.
R etrocecal
c.
S ubhepatic
d.
des cendent in D ouglas
L ocaliz are mediocecala:
e.
S imptome
i.
F ebra 3839C
ii.
D urere s pontana in F ID , +/ iradiere in memebrul inferior drept
iii.
G returi
iv.
V ars aturi alimentare
f.
E xamen clinic:
i.
P alpare: s ens ibil in F ID , faz e tardive aparare /contractura
ii.
S emne clas ice ale durerii: punctul McB urney, hiperes tez ie cutanata, s emnul B lumberg poz itiv

T us eu rectal:
s ens ibilitatea fundului de s ac D ouglas
localiz are des cendenta: palparea apendicului inconjurat de epiploon s au ans e intes tinale
L aborator:
L eucocite : 12.000 15.000/mm3
VS H


P las tronul apendicular

E volutie s pontana
L aborator
D iagnos tic diferential

F ebre eruptive

Adenoamigdalitele

P eumopatiile drepte

P urpura Henoch S chonlein

Adenopatia iliaca interna

D iverticulul Meckel
L imadenita mez enterica

C olici premens truale

Invaginatia intes tinala forma ps eudoapendiculara

Hepatita epidemica
T ratament chirurgical

Apendicite: Apendicectomie

P eritonite:
Apendicectomie

D renaj

Antibioterapie
C omplicatii pos toperatorii

S upuratii

E ventratii

O cluz ii

Abces e

cea mai frec cauz a de abd acut la copil,incid max 815 ani,tipuri,difera in fct de grupa de vars ta:

13 ani:agitatie,plange ,febril,vars a,s caune diareice,facies toxic,puls filiform,ta s caz ut(acelas i luru la pneumonie s i
enterocolita),flecteaz a coaps a pe abd,leucocitoz a,

copil mare:s imp data de poz (mez oceliacforma tipica,flirt apendicoovariandurere fata interna coaps a;s ubhepatic

C linc:s ens in fos a iliaca dreapta,pct mbburney,s emnul B lumberg,hipres tez ie cutanata,durerea incepe periombilical

T us eu rectal:ens fund de s ac douglas

L eucocitoz a:

pers is t ccanal peritoneu vagas p de s crot acutapas am pe burta s i ies e puroi=apendicita

F is tula es otraheala
extirp fis t s i reparare es o&trahee,trb s a punem tes din vecinanate pt a nu s e repermeab
Megaes o,acalaz iecardie,cardios pas m
s e manif dupa un timp dupa nas tere,incoord peris t es o dis tl s i des ch card
hipoplaz ie auerbach>tub inert
L a inceput dim es o s unt mari >es o s e epuiz eaz a>rez ervor s tagneaz a alim 4872 h pe care le poate evacua regurgitand s i
vaas rs and
s cadere pond
durere retros ternala,epigas tralgii
dupa 56 ani manif
tranz it es ogas tr:es o dil apoi o z ona de ingus tare
D D x:tulb degl b neuro,t intra/exralum es o,s ten cong es o,s ten es o din refluxul ge,s tenoz e dupa inges tie s oda caus tica
T rat:des fiintare z ona s tenz oa
es ocardiomiotomie extramuc heller clas ic s au laparo(ris c ca muc s a fie perf)=inciz iede deas upra ingus tare pana in
s tomac,decolare mus c cu pas trare muc,mus c s utura la plieri iar defectul de mus c s e acopera cu o hemivalva nis s en
daca s tenoz a e s curta:inciz ie intreg peeretele es o
anas t L L es ofund de s tomac
inlocuire z ona dil cu alta z ona de tgi
nec inges tie lichide mai mult decat obs inuit
Hernia hiatala
as c s tom in med P part/tot
hipoplaz ie cong pilieri diagrafm,hipoplaz ie mb....,
1.HH prin alunecare:es o&cardia mob deas ubra s i dedes ubt cardie in fct de poz
2.hH adev:cardia mereu la locul ei ,numai s tom in cav tor(prin ras turnare ,s e op imediat ce e des coperita)
3.brahies ofag,cardie as cens ionata
S impt:
S ugar:vars aturi cu s triuri s ang(hcl>vas e muc),com buc>ragade date tot de hcl,s emne de des chidratare,bronhopn de as p,vas e
mai mari>eroz per es o cu trecerea intreguui continut in medias tin,/hemoragii fff mari
Hemoragii:proba adler(evid in s caun)
C opil mare:vars aturi,durere epigas trica,s cadere s taturopond
D D x copil mare: af cardios pas m
ddx mic:vars aturi prin intol la lapte,s teonz a pilor,duoden

T rat:
funs s tom in cav abd,individ es o,cei 2 pilieri>mics orare orif paraes of prin s utura P ,mecanis m antireflux(vv nis s entaiere
gas trice s curte s i aducem fund gas tric A ..)
E s ofagoplas tie:
pt s tenoz es o pos t caus tice
inlocuire es o defect cu colon trans vers iz operis taltic cu abd abd pt a preleva grefonul(depinde de vas c lui op,s e inrerupe
colica dr &medie s i ramane s tg cu arcada ei;),prin s patele s ternului s e creeaz a un tunel s i exis ta ris c de pntorax ;tunelul s e
definitiveaz a prin s patele manubriului s ternal
S tenoz a duoden
E s te relativ frecventa 1/5000 nounas cuti

F actorii malfomativi actioneaz a in primele 68 s aptamini

T E O R II P A T O G E NIC E
T ubul intes tinal primitiv prez inta initial lumen, apoi prin proliferarea de tes ut epitelial s e trans forma intrun cordon, ca in

final printrun proces de vacuoliz are s a s e permeabiliz ez e

F actorii malformativi actioneaz a in aceas ta perioada producind tuburari de repermeabiliz are

C L A S IF IC A R E . A NA T O MO P A T O L O G IE
S tenoz ele de duoden pot fi , in functie de natura obs tructiei, de cauz e:
a. Intrins eci

Atrez ie completa (agenez ie partiala de duoden) cele doua capete ale duodenului s e termina in deget de manus a;

Atrez ie cordonala cele doua capete s unt legate printrun cordon fibros

D iafragm complet obs tacol intraluminal mucos fara s olutie e continuitate externa

D iafragm incomplet obs tacol intraluminal mucos incomplet

S tenoz a s impla doar s chimbare de calibru

b. E xtrins eci compres ie exercitata din exterior as upra duodenului ii mics oreaz a lumenul
brida L add ligamentul hepatocolic
P ancreas inelar

P s eudochis tul congenital de coledoc

D uplicatia de duoden

V ena porta preduodenala

P ens a aortomez enterica

A NA T O MO P A T O L O G IE
D uodenul s upraiacent obs tacolului es te mult marit in dimens iuni,

D uodenul s ubiacent es te de dimens iuni redus e; in formele e atrez ie s i diafragm complet s i res tul intes tinului s ubtire s i

gros s unt hipoplaz ice, neaerate (cu as pect de microintes tin s i microcolon)

S IMP T O MA T O L O G IE

D ifera in functie de locul s tenoz ei s i forma anatomica

S tenoz a s upravateriana vars aturi albe

S tenoz a s ubvateriana vars aturi galben

In cele cu obs tacol complet vars aturile apar in prima z i de viata

In cele cu obs tacol incomplet vars aturile apar tardiv

S cadere in greutate

P liu cutanat lenes , fontanela deprimata, bronhopneumonie de as piratie

L a ins pectia abdomenului aces ta es te excavat, mai ales daca tubul diges tiv es te neaerat9in obs tacolul complet)

Nu elimina meconiu s au elimina glere

P roba fauber negatica in glerele eliminate nu s e gas es c celule carnoas e

E X A ME NE IMA G IS T IC E

R adiografia abdominala s impla s emn patognomonic e imagine in taler de balanta (una es te aerul din s tomac, alta
es te aerul din duoden)

R es tul abdomenului es te opac daca obs tacolul es te complet s au putin aerat daca obs tacolul es te incomplet.

T ranz itul cu s ubs tanta de contras t (de regula gas trografin) ne ajuta in diagnos ticul formelor incomplete s i in
diagnos ticul diferential

E cografia es te utila pentru diagnos ticul diferential

DIA G NO S T IC UL DIF E R E NT IA L
Alte malformatii ale intes tinului s ubtire s au gros de tip atrez ie

Ileus meconial, peritonita meconiala

In toate aces te afectiuni abomenul es te marit de volum, iar radiografia abdominala pe gol pune in evidenta nivele hidroaerice
In formele cu obs tacol s upravaterian s e face diagnos ticul diferential cu s pas mul piloric, s tenoz a hipertrofica de pilor form
precoce, diafragmul prepiloric, malformatii es ocardiotuberoz itare

E VO L UT IA fara tratament es te catre exitus pentru formele complete, iar in formele incomplete s au dez voltare
s taturoponderala redus a.

T R A T A ME NT UL C HIR UR G IC A L
a.
Atrez ie duodenoduodenoanas tomoz a terminoterminala/terminolaterala s au duodenojejunoanas tomoz a
terminolaterala trans mez z ocolica.
b.
D iafragm complet s au incomplet duodenotomie longitudinala cu exciz ie diafragm s i duodenorafie trans vers ala;
B rida L add s ectionarea bridei
d.P ancreas inelar duodenojejunoanas tomoz a laterolaterala trans mez ocolica
e.P s eudochis t de coledoc extirpare ps eudochis t s i anatomoz a coledocojejunala s au hepaticojejunala pe ans a exclus a in Y
a la R oux s au pe ans a in omega
f. In duplicatia de duoden exciz ie s i anas tomoz a

g. V ena porta preduodenaladuodenojejunoanas tomoz a laterolaterala trans mez ocolica, anterior de obs tacol
h.In pens a aortomez enterica duodenojejunoanas tomoz a laterolaterala anterior de obs tacol
s ub:clas if:
Intris eci:atrez ie compl(lips es te un s eg nu tot,cele de cap incep s i s e termina in deget de manus a),agenez ie de
duo,diafragme,cordonale
extri(care compr duo):brida L add(herniere fiz io>reintratgrae in cav abd>acolare;atfel>anom de rot&acolare):duo la dreapta col
vert;cec&colon drept in reg epigas trica,lig hepatocolic poate s a produca compr la niv duo s ituat tot la drepta col vert;pancreas
inealr:t ectopic pancreatic derivatie care ocoles te aces t t;malf de la niv coledocps eudochis t;duplicatiile de duoden;malf de la
niv vas evena portodu&...
Anapat;s tomac&duo deas upra z onei de obs t ,tot ce e s ub z ona de obs t:microintes tin&microcolonobs t comple
S impt:(f s upras eamana cu s ten hipertrofica de pilor/s ubvateriene)
f obs t compl:vars prima z ile de viata
f obs t incopl:tarz iu
pliu cut lenes ,font depr,
C linic:abd excavat,nn nu elim meconiu ci greles ecretii
P ara:rx radio s impla patognomonic:res tul abd opac(obs t complte);cu s ubs t de contras t
D D x:s upravat:s hp,s ubvat:ileus meconial,peritonita meconiala
T rat:s ingurul e chirocluz ie inaltanu e urg majoracopii des hidratati,23 z ile pregatire preop;duoduo ans t termino termn(cea
mai buna);gas troduo ans t,duojejeuno,;
diagragm compl/incompl:
pancreas inelar:duojeje ans t
ps udochis t coledoc
dupli duo:exciz ie dupli f rara altfel s e s coate cu z ona de duo cu care s e form
Malf IS

S e intilnes c in raport de 1/5000 de nounas cuti

T E O R II E T IO P A T O G E NIC E
1. T eoria lui T andler des cris a la s tenoz a de duoden tulburari de repermeabiliz are
2. T eoria lui S imps on peritonite meconiale in viata embrionara s au fetala
3. T eoria lui F orque s i R iche res orbtia in exces a canalului vitelin
4. T eoria lui C ourtois teoria exis tentei unei arteriopatii (de cauz a mecanica, inflamatorie s au congenitala), urmata de
is chemia s egmentului de intes tin irigat atrez ie de intes tin

A NA T O MO P A T O L O G IE
Anatomopatologie : intes tinul s upraiacent obs tacolului es te mult marit de volum, des tins , cu perete cartonat ( exis ta
hipertrofie mus culara, deficiente in coordonarea peris talticii, s tructurile mus culare s unt inlocuite cu s tructuri fibroas e) mai ales pe
s egmentul terminal, iar s egmentul s ubiacent es te hipoplaz ic, colonul es te cu as pect de microcolon.

C L A S IF IC A R e

A trez ii

Atrez ie tip I nu exis ta la exterior s olutie de continuitate, exis ta un diafragm mucos complet

Atrez ie tip II atrez ia cordonala

Atrez ie tip IIIa intreruperea continuitatii intre capatul proximal s i cel dis tal

Atrez ie tip IIIb s indromul intes tinului in cochilie de melc s au s pirala intes tinul es te rulat in jurul unui s ingur ax vas cular

Atrez ie tip IV atrez ie multipla

S tenoz e obs tructie incompleta

S IMP T O MA T O L O G IE
1. In formele s us s ituate ( la nivelul jejunului)

V ars aturi bilioas e aparute precoce(cu atit mai precoce cu cit atrez ia es te mai inalta)

Nu elimina meconiu s au retard in eliminarea meconiului

Abdomenul es te normal s au cu us oara dis tens ie in epigas tru, intre vars aturi
2.In formele jos s ituate ( la nivelul ileonului)

V ars aturile apar mai tirz iu, dupa 2448 de ore, s unt bilioas e la inceput, iar apoi cu as pect intes tinal

Nu elimina meconiu
Abdomenul es te des tins ,uneori as imetric, cu contur de ans e

Uneori s e palpeaz a o formatiune abominala (fundul de s ac proximal)

E X A ME NE IMA G IS T IC E
1.R adiografia abdominala s impla

E xis tenta de nivele hidroaerice in formele inalte 23, in formele joas e numeroas e

Abs enta aerului in etajul abdominal inferior in formele de atrez ie

2. T ranz itul cu s ubs tanta de contras t
3. Irigografia as pectul de microcolon
DIA G NO S T IC DIF E R E NT IA L

Ileus ul meconial

P eritonita meconiala
atrez ia de duoden

Megacolonul congenital

Malformatiile colonului atrez ii s i s tenoz e

Malformatiile anorectale
E VO L UT IA s pontana fara tratament exitus prin perforatie peritonita.
T R A T A ME NT UL C HIR UR G IC A L

S onda de as piratie naz ogas trica, reechilibrare hidroelectrolitica, acidobaz ica,antibioterapie

D eciz ia intre rez ectie cu anas tomoz a s au derivatie (ileos tomie) in functie de locul atrez iei, lungimea intes tinului,
s tarea generala a nounas cutului.

Uneori es te neces ara modelarea capatului proximal

Atrez ii de jejun s i ileon

autonomie dig:>40 cm
C las if:

1&2nu s unt cu s curtare is ,rez chir rez f bune

1diagrafm complet mucos ,la ext decalibrare,jejeunotomie s i jejunorafie,nu are def mez

2 cordonala

3aincep s i s e termn in deget de manus a(cele 2 capete)

3b is in jurul unui ax vas c:s ect oblica marg antimez os tenica;

F orme:

s us s ituate:vars t bil,nu elim mec s au elim glere,abd N/us oara dis tens ie

jos :bil>intes t/fecaloid,nu elim meconiu,fund de s ac ff des tins form t abd

rx abd:cateva nivele hidroaerice,

irigografie:microcolon

ddx:ileu mec&perit mec,lamf colon

T rat:s ingurul chir:per s curta reech deparece pot aparea compl>perforatii/volvulare>urg;

deriv/rez ectie

anas t:modelare>capete egale;plicatura:nu mai s ect s i ramane mai multa muc>compl;s tepler

nu ileus &perit mec

Invaginatia intes tinala
Invaginatia es te o forma particulara de ocluz ie caracteriz ata prin teles coparea unui s egment intes tinal proximal in cel s ituat
dis tal ( hernie a intes tinului in intes tin )
E P IDE MIO L O G IE
Afectiunea s e intalnes te la toate vars tele , dar mai frecvent la s ugar s i copilul mic
S exul mas culin es te mai afectat
1.Invag inatia la s ug ar
factorii favoriz anti ai invaginatiei la s ugar s unt reprez entati de
cres terea anormala a regiunii cecocolice in jurul vars tei de
45 luni in raport cu intes tinul s ubtire
intarz ierea in fixarea cecocolonului drept , fapt care ii
confera o mobilitate anormala
s chimbarea regimului alimentar trecerea de la
alimentatia lactata la cea divers ificata care determina o
cres tere a peris talticii intes tinului
viroz e care produc adenopatii mez enterice ce determina
tulburari vas omotorii intes tinale
factorul determinant es te hiperperis taltis mul explicat de R eilly prin alergiz area ganglionilor mez enterici cu toxine bacteriene ,
virale ; aces te reactii alergice determina o adenopatie mez enterica tumorala , ulceronecrotica , va cres te peris taltis mul intes tinal
s i apar tulburarile vas culare cu trans s udat in cavitatea peritoneala
2. Invag inatia la c opilul mare ( 216 ani )
factorii favoriz anti s unt reprez entati de diverticulul Meckel , tumori benigne intes tinale ( polipul intes tinal ) , tumori maligne
intes tinale (limfoamelor, limfos arcoamelor s i melanoamelor), ghem de as cariz i , tuberculoz a intes tinala, duplicaii intes tinale,
hamartoamele din s idromul P eutz J eghers .
A NA T O MIE P A T O L O G IC A

D in punct de vedere anatomopatologic unei invaginatii i s e des criu

un cap de invaginatiez ona de intes tin care progres eaz a in
intes tinul receptor
un inel de invaginatiez ona din intes tinul receptor prin care s e face
progres iunea capului
C apul s i inelul pot fi fixe s au mobile , as tfel incat s e des criu :
1.invag inatia prin prolaps (hernia intraintes tinala) la care capul es te
mobil iar inelul es te fix
invaginatia ileocolica valvula lui B auhin es te inelul fix , iar
s egmentul ileal care progres eaz a es te capul mobil ; in aces t tip de
invaginatie , intes tinul impreuna cu mez enterul progres eaz a relativ
putin s i apar tulburari importante vas culare in mez enterul ans ei
invaginate
2.invag inatia prin ras turnare la care inelul es te mobil , iar capul es te fix
invaginatia ileocolicacapul fix es te reprez entat de valvula lui B auhin
progres iunea intes tinului s e face rapid , tulburarile vas culare s unt
redus e s i s e produc lent
3.invag inatii c ombinate atat prin ras turnare cat s i prin prolaps
L ez iunile anatomopatolog ic e s e ins taleaz a in timp , as tfel icat s e dis ting 3 s tadii s tadiul de is chemie revers ibila ans a
invaginata de culoare ros ie
violacee , inel de s trangulare marcat , s eroas a cu luciu pas trat ,

trans udat s erocitrin in ans a s i/s au peritoneu

s tadiul de is chemie probabil revers ibila ans a invaginatade
culoare violaceunegricioas a , inel de s trangulare is chemic ,
albicios ; s eroas a cu luciu opac , lichid s erocitrin s au hematic in
ans a
s tadiul de is chemie irevers ibila ans a invaginata de culoare
neagraverz uie , inel de s trangulare s idefiu , s eroas a fara luciu ,
lichid din ans a s i peritoneu negricios , uneori s tercoral
F IZ IO P A T O L O G IE
F iz iopatologic , la nivelul intes tinului s i al mez enterului invaginat s e produc lez iuni vas culare cauz ate de compres iunea
inelului pe ele
D atorita s trangularii , venelor mez enterice comprimate devin turges cente , determina conges tie s i edem ints tinal , s e produc
as tfel s angerari la nivelul mucoas ei intes tinale ( determinand hemoragiile diges tive caracteris tice )
D aca lez iunile avans eaz a , s e poate produce is chemie cu necroz a s i perforatie intes tinala cu peritonita
MA NIF E S T A R IL E C L INIC E
A.
Invag inatia ac uta a s ug arului
1.
S imptomatologie
durerea s urvine brus c , in plina s anatate , s ugarul es te
agitat , criz ele dureroas e s urvin paroxis tic intrerupte de
perioade de acalmie ; s ugarul es te palid , facies ul es te
alterat , refuz a alimentatia ( s emnul biberonului )
vars aturile la inceput alimentare , ulterior capata
as pect bilios ( in s tadiile tardive devin fecaloide ); s e
adauga oprirea tranz itului dupa cateva ore
s angerarea apare tardiv s ub forma de s ange proas pat
s au s ange digerat
2. E xamenul clinic al abdomenului
initial abdomenul es te de as pect normal , s uplu , elas tic ,
us or s ens ibil difuz ,mai accentuat periombilical
s e poate palpa tumora de invaginatie in flancul drept ,
mai frcvent s ubhepatic
fos a iliaca dreapta poate fi goala ( s emnul D ance )
tus eul rectal pe degetul explorator s e poate obs erva
s ange proas pat s au s ange digerat
3.E volutie s tarea generala s e agraveaz a , vars aturile devin fecaloide , facies ul es te s uferind , abdomenul s e meteoriz eaz a ,
rectoragiile apar s pontan ; ulterior s e ins taleaz a s ocul toxicos eptic , deces ul s urvine prin tulburari mari hidroelectrolitice s au
datorita peritonitei s ecundara perforatiei
B . Invag inatia la c opilul mare

S e intalnes te mai rar , des criindus e urmatoarele forme clinice :

a. forma tumorala copilul acuz a dureri de intens itate variabila , nu
vars a , nu s e opres te tranz itul intes tinal
la examenul abdomenului s e poate pune in evidenta tumora de
invaginatie , nedureroas a , mobila , care is i modifica locul s i
uneori dis pare ( tumora fantoma )
b. forma ps eudoapendiculara copilul acuz a dureri in fos a iliaca
dreapta s au in flanc , ins otite de greturi , vars aturi , afebrilitate ,
de cele mai multe ori tranz itul es te prez ent ; la palparea fos ei
iliace drepte s i a flancului drept s e evidentiaz a o impas tare
s ens ibila
c. forma cronica tumora es te fantoma , poate fi evidentiata s i
apoi dis pare , ins otita de dureri de tip colicativ,dar de intens itate
redus a
d. forma acuta as emanatoare celei des cris e la s ugar
INVE S T IG A T II P A R A C L INIC E
1.E xplorarile imagis tice
a. R adiografia abdominala s impla realiz ata in ortos tatis m s i in clinos tatis m
evidentiaz a imaginile hidroaerice ( in tuburi de orga in ocluz iile ileonului ;
imagini hidroaerice mari in ocluz iile colonului
b. Irigografia furniz eaz a s emne nete de invaginatie
clis ma baritata s e efectueaz a cu apa calduta in care s e diz olva bariu in concentratie
de 810% , in cantitate de 11,5 litri ; pres iunea cu care s e introduce nu trebuie s a
fie mare ( pentru a reduce ris cul perforatiei intes tinale )
s ubs tanta radioopaca s e poate opri brus c s i apare o imagine de amputatie ; daca
s ubs tanta baritata patrunde printre cilindri , din profil va apare imaginea de
s emiluna , din fata apare imaginea de c oc arda
c. ecografia ofera informatii des pre s ediul s i dimens iunea tumorii de invaginatie

imaginea caracteris tic e o imagine ecografic trans vers al a intes tinului ce cons t n inele alternative cu ecogenitate
diferit, reprez entnd peretele intes tinal i grs imea mez enteric din interiorul invaginaiei imagine n cocard.

Imaginea de ps eudorinichi es te evident n s eciunile longitudinale i apare ca o s upraimpunere de s traturi hipo i

hiperecogene.

S e mai pot efectua tomografia computeriz ata ( utila in s us piciunea de tumori maligne ), arteriografia mez enterica
2.E xamene de laborator pot pune in evidenta : leucocitoz a , modificarea ionogramei (hiponatremie , hiperpotas emie ) ,
acidoz a metabolica
DIA G NO S T IC UL DIF E R E NT IA L
1.
E nterocolita diz enteriforma s caunele s unt mai numeroas e , cu mucoz itati s i s ange , redus e cantitativ ; debutul es te
mai putin brutal , durerile mai putin violente , fara periodicitatea din invaginatie ; examenul radiologic s i irigografia s tabiles c
diagnos ticul
2.
D iverticul Meckel s angerand s angerarea es te mai abundenta prin anus , cu as pect de s ange digerat s au s ange
proas pat ; nu exis ta s emne de ocluz ie intes tinala
3.
Apendicita acuta s tarea de agitatie es te mai redus a , fara perioade de acalmie ; copilul es te febril , aredureri in fos a
iliaca dreapta cu aparare mus culara ; s caunele pot fi diareice ; leucocitoz a
4.
P olipoz a rectocolica prin anus s e elimina s ange relativ proas pat , mai laes dupa defecatie ; lips es te s tarea de agitatie
T R A T A ME NT
1.T R AT AME NT UL C O NS E R V AT O R
A. D ez invaginarea prin clis ma baritata s e face in anumite conditii :
intervalul de timp de la debut la efectuarea tratamentului s a
fie s ub 24 ore
s a fie facuta de medic radiolog cu experienta
s a nu s e faca cu mare pres iune prin ridicarea irigatorului cu
s ubs tanta de contras t mai mult de 1,5 m deas upra mes ei
radiologice
s a nu s e ins is te manual prin exercitarea de pres iune mare pe
colon , pentru a favoriz a avans area bariului pe cadrul colic
C ons ideram ca dez invaginarea s a produs in momentul in care apare conturul cecului s i bariul injecteaz a ultima ans a ileala

Invaginatia ileoileala nu poate fi tratata prin clis ma baritata deoarece bariul nu ajunge cu pres iune pana acolo

B . D ez invaginarea prin ins uflare cu aer ee ins ufl aer n rect cu o pres iune maxim de 80 mm Hg pentru s ugari i 110
120 mm Hg la copiii mai mari. n locul aerului poate fi utiliz at C O 2. R educerea cu aer dureaz mai puin i are o rat de s ucces
mai mare dect reducerea hidros tatic

2. T R AT AME NT UL C HIR UR G IC AL

a. P regatirea preoperatorie

s e incearca corectarea dez echilibrelor hidroelectrolitice

s e monteaz a s onda naz ogas trica , s onda uretrovez icala

aceas ta pregatire preoperatorie nu trebuie s a depas eas ca 23 ore

b. Interventia chirurgicala

1) dez invaginarea manuala prin manevra de s toarcere

2) rez ectie intes tinala cu anas tomoz a terminoterminala in caz ul in

care ans a es te devitaliz ata

3) ileos tomie s au colos tomie in caz urile in care invaginatia es te

veche s i copilul s e aflamin s tare foarte grava

D upa manevra de dez invaginare manuala ans ele s e acopera cu compres e umede cu s er fiz iologic caldut , s e

infiltreaz a mez enterul cu s olutie de xilina 1% s i in functie de as pectul ans elor intes tinale s e adopta in continuare conduita
terapeutica

In pos toperator s e continua reechilibrarea hidroelectrolitica , as piratia gas trica , antibioterapie

P rognos ticul es te s trans legat de cauz a care a determinat producerea invaginatiei

forma partic de ocl,herniere intestin in intestin

la sugar:fav:sch regim alim,eneteroviroze,crestere reg cecocolice

copil mare;fact fav:DM,polip intest

Anapat:cap*ilnel inv

prolabare:repercursiune asupra vaselor mezenterice

rasturnare:cap fix inel mobil

Clinic:

inag acuta a sugarului:durere brausca in plina stare de sanatate,durereper de acalmie,arstaturi intial alim apoi bil/fec,tuseu:sange
proaspat sau digerat

,abd;N/tumora de invag(se poate exterioriza la niv anusului );

copil mare:acuta ca la sugar,forme tum

Paracl:

rx abd:tardiv(nivele hidroaerice)

iriografie/clisma baritata:imag de stop/semiluna(printre clinidri),transeversal(imag de cocarda)

eco:trans(cocarda),long(reniform)

trat:conservator(clsima cu subst de contrast sau aer

semn dezinvag:aer

chir:clasic/laparo