RADIODIAGNOSTICUL

TUBULUI
DIGESTIV--1
DIGESTIV
Pregătirea generală a bolnavului
pentru examenul radiologic al
tubului digestiv
„ Pregătirea psihologică
„ Anamneza
a e a cecentrată
t ată pe ca
caz
„ Examinare “a jeun” – secreţie gastrică
redusă
„ Evacuare prealabilă a conţinutului
intestinal
„ clisma
„ purgative (atenţie – excitante ale tubului
digestiv)
„ examen radioscopic simplu televizat
– examen sumar toraco-pulmonar
– examen nativ al abdomenului
„ calculi radioopaci,
„ corpi străini,
ă
„ perforaţii – pneumoperitoneu,
„ ocluzii – nivele hidroaerice

„ prepararea substantelor de contrast

– substanţe radioopace (greutate atomică mai
mare decât organele din jur: sulfat de bariu,
preparate triiodate) sub formă de suspensie,
pastă
– substanţe radiotransparente: CO2
 2. Metodele de
investigaţie
1
1.examen radioscopic
di i simplu
i l televizat
t l i t
– simplu
– cu mijloace de contrast
„ lichid
„ gazos
2.examenul radiografic
– simplu – nativ
– cu mijloace de contrast
„ lichide: sulfat de bariu
„ gazoase: aer
aer, CO2
„ mixte: dublu contrast
2 Metodele de investigaţie
2.
3. examene angiografice
g g
– arteriografia
– flebografia
– limfografia
4. examenul scintigrafic (izotopi radioactivi)

5. Examenul ecografic

6. tomografia computerizată

7. rezonanţa magnetică

8. endoscopia
 3 Tehnica examinării
3.
„ examen radioscopic
d simplu
l televizat
l
– torace
– abdomen
„ etape de examinare cu contrast oral
– în strat subţire – studiul reliefului de mucoasă
– în
î semiumplere
i l – studiul
t di l conturului,
t l i
peristaltismului,etc
– în umplere completă
„ efectuarea de radiografii ţintite
– incidenţa de faţă
– incidenţe oblice (OAD,
(OAD OAS,
OAS OPD,
OPD OPS)
– incidenţe de profil
– în poziţie Trendelenburg
Semiologia
g radiologică
g elementară a
tubului digestiv
I Aspecte
I. A t radiologice
di l i şii modificări
difi ă i de
d ordin
di funcţional
f ţi l

1. Aspecte
p radiologice
g cu contrast a organelor
g digestive:
g
- stomac normoton
- stomac hiperton
- stomac hipoton

2. Tulburări de tonus: (distonii)

- hipertonie
hi t i
- hipotonie
- atonie
3. tulburări de peristaltism
- hiperkinezie
- hipokinezie
- akinezie

4. tulburări de evacuare:
- accelerată
- încetinită

5. tulburări de secreţie:
- crescută – hipersecreţie
- lipsa secreţiei
 Ti
Tipuri
i de
d stomac:
t
Normoton hiperton hipoton
Modalităţi de
umplere a
stomacului:
stomacului
t l i:
a - hiperton
b - ortoton
c- hipoton
d - aton
 II. Modificări radiologice organice

1. Modificări de poziţie şi situaţie

- ptoza
- alungire
- volvulus
- amprentare
- deplasare
- tracţionare
 Tipuri de volvulus gastric : A – volvulus organo-axial ; B – volvulus mezenterico-axial ; C –
volvulus cardio-spleno-axial ; D – volvulus organo-axial total; E – volvulus mezenterico-axial
infracolic ; F – volvulus cardio-spleno-axial ; G – volvulus segmentar ; H – volvulus de stomac
în jurul axului longitudinal
 Volvulus
gastric
ti
mezenterico-
axial
A Deplasare la dreapta prin:
A.
a. colon
l sau intestin subţire
b
– meteorism
– leziuni ale acestor organe
– anomalii mezocolice
– cascada la picnici
b splenomegalie
b.
– leucoza mieloidă cronică
– ciroza splenomegalică
p g
– chist hidatic
c. pancreas
– pseudochiste pancreatice
– tumori ale cozii de pancreas
d. rinichi k. situs inversus
– tumori renale – parţial
– chisturi renale – ttotal
t l
– chisturi suprarenale l. agenezie de lob stg
e. abces subfrenic stg hepatic
e
h. rupturi de splina cum. alte cauze
hemoragii – mase retroperitoneale
p
i. volvulus gastric – boala Hodgkin
– metastaze
jj. hernie hiatală
– leucemie
l i
– sarcom
B Deplasare la stânga prin:
B.
a. hepatomegalie
h li
– cancer primar
– metastaze
– ficat
fi t dde stază
t ă
b. pancreas
– pseudochiste pancreatice
– tumori
t i de
d corp pancreatic
ti
c. aorta abdominală – anevrisme
d. alte cauze
– chist omental
– hemoragie în bursa omentală
– tumori retroperitoneale
– volvulus
l l gastric
t i (asociat
( i t sau nu cu hernia
h i
diafragmatică)
– absenţa congenitală a hemidiafragmului stâng
C Deplasare anterioară prin:
C.
a. pancreas
– pseudochiste pancreatice
„ tumori de corp sau coadă de pancreas
b. rinichi si suprarenale
– tumori
– chisturi
c. anevrism al aortei abdominale
d alte
d. l cauze
– metastaze peritoneale
– limfoame
– deformări de coloană lombară
D Deplasare posterioară prin:
D.
„ mărirea lobului hepatic stâng

E. Deplasare în
î sus prin:
a. cauze congenitale
– stomac intratoracic (parţial, total)
b. hernii hiatale de orice tip
c. eventraţie diafragmatică
d. mase intraabdominale şi pelviene
– tumori de cap sau corp pancreatic
– mase mezenterice şi/sau omentale
– mase retroperitoneale
– peritonita plastică cu fixări de anse ale intestinului
subţire
– tumori de uter
– tumori ovariene
 F Deplasări în jos prin:
F.
a. hepatomegalie (mai ales de lob stâng)
b. pancreas
– tumori de cap pancreatic
– pseudochiste
c. abcese, tumori, relaxări ale ligamentului
gastrofrenic
d tumorii retroperitoneale
d. i l ce preseazăă de
d
sus în jos mica curbură gastrică
2.
2 Modificări de mobilitate

„ Anormală
„ Diminuată
3 MODIFICĂRI DIMENSIONALE
3.
A Reducere generalizată asociată cu atonie
A.
a. postoperatorie
– intervenţii
ţ p pe stomac,, căi biliare,, colon
b. azotemii (diabet, uremie, HDS)
c. tulburări organice ale SNC
– paralizie spastică
– neuropatie luetică
– neuropatie diabetică
d. nevroze – aerofagie
e. supraîncărcarea stomacului după o lungă inaniţie
f. insuficienţă motorie după stenoze prelungite
– asociere cu gastroptoză, retenţie gastrică
 B. REDUCERE

1 Generalizată
1.
a. cu aspect rigid fără peristaltică
ƒ inflamatorie
ƒ prin ingestie de caustice
ƒ boli rare (sifilis, TBC, sclerodermie avansată)
ƒ neoplazice – linita plastică
b. cu supleţe şi peristaltism
ƒ congenitală – microgastrie
ƒ spastică – gastrospasm total
 B. REDUCERE
2. Localizată
a. fără sediu de elecţie
ƒ inflamatorie
ƒ ulcer peptic
ƒ retracţie cicatriceală permanentă
ƒ Neoplazică – schir gastric
ƒ Congenitală
g – benzi fibroase
ƒ Reflexă - spasm secundar unei afecţiuni
ƒ Pancreatice
ƒ Biliare
ƒ Intestinale
ƒ Renale
b. cu sediul în regiunea antro-pilorică
ƒ Inflamatorie
I fl i (boala
(b l peptică,i ă gastrita
i antrală
lă cu/fără
/fă ă ulcer)
l )
ƒ Stenoza hipertrofică de pilor
ƒ Neoplazică – cancerul antrului
ƒ Congenitală – stenoza hipertrofică de pilor a sugarului
ƒ Spastică – spasm piloric funcţional
ƒ Modificări de involuţie – antru senil
 4 MODIFICĂRI DE CONTUR
4.
a. rigiditatea – benignă sau malignă
a
b. plus de umplere
– Nişa benignă
– Diverticulii
l
– Relaxările
– Aderenţele
c. minus de umplere
– Lacună
– Ancosă
– Incizură
d. conţinut mobil intraluminal
– Reziduuri alimentare
– Cheag dupa hemoragii
– Bezoari sau alţi corpi străini
4 MODIFICĂRI DE CONTUR
4.
e. conţinut fix intraluminal
– fără localizare electivă
„ tumori benigne: polipi,
polipi papiloame,
papiloame fibroleiomioame
„ ţesut pancreatic aberant
„ tumori maligne: carcinom (65% antru, 25% mica
curbură,
b ă fornix)
f )
„ sarcomul
„ limfoame maligne
– cu localizare electivă
„ pe cardia : tumori maligne
„ pe corpul stomacului: cancere
„ pe antru: cancere
5 MODIFICĂRI DE RELIEF
5.
A. Generalizate
1. Exagerarea
g reliefului mucoasei
a. inflamatorie – gastrita hipertrofică
„ Boli peptice – eroziuni superficiale
„ Gastrite postcaustice

„ Reacţii alergice: la alimente sau medicamente

„ Cauze rare: emfizem gastric parietal, flegmon

gastric, sifilis, TBC
5 MODIFICĂRI DE RELIEF
5.
b neoplazică
b. l i ă
– Carcinom
– Modificarea traiectului pliurilor
p
– Îngroşări
– Ulceraţii
– Mici imagini
g lacunare
– Sarcom – infiltraţie difuză sau localizată, tumoare ulcerată
– Limfoame maligne – boala Hodgkin, leucoze, compresiuni
extrinseci
c. cauze rare
– Boala Menetrier – pliuri gigante
– Amiloidoza gastrică
– Modificări pliuri după tulburări SN autonom
5 MODIFICĂRI DE RELIEF
5.
A. Generalizate (continuare)
A
2. Reducerea/dispariţia reliefului mucoasei
– Gastrite atrofice
„ Contur neted al marii curburi
„ Corpul şi fornixul se destind cu mare uşurinţă
B. Localizate
oca ate
1. Fără sediu de elecţie
– Convergenţă în pliuri – ulcere
– Amputare
A t d
de pliuri
li i – cancere
– Deviere de pliuri
2. Cu localizare specifică
p
– Antru – pliuri largi, rigide, mamelonate – gastrita
antrală
– Fornix – aspect nodular grosolan
FARINGELE
Anatomia radiologică a faringelui

„ Faringele: formă de pâlnie şi rol în respiraţie şi

în digestie
„ Topografie: în faţa coloanei vertebrale şi în
spatele foselor nazale, a cavităţii bucale şi a
laringelui
„ Limite:
– superior - baza craniului,
– inferior
f - strâmtoarea
â faringo-esofagiană
f f ă (Killian)
( ll )
„ 3 părţi componente
– Rinofaringele
– Orofaringele
– Hipofaringele
 -

FARINGELE
a anamneza corectă
a.
– momentul apariţiei bolii
– examinări anterioare şi rezultatul lor
– intervenţii chirurgicale în antecedente
b. examinarea nativă radioscopică/radiografică
– torace şi coloana vertebrală
– plămân procese patologice, tracţionare, dislocare,
comprimare
– abdomenul - lipsa camerei cu aer a stomacului
c. contrastul radioscopic
– suspensie în apă
– suspensie în lapte
– pasta consistentă
 - FARINGELE -

Examenul radiologic
g al
faringelui
„ a. cu suspensie baritată
„ b cu pasta baritată
b. b i ă
– incidenţă de faţă
– incidenţă de profil
– proba Valsalva -pune în evidenţă diverticuli
faringo-esofagieni în fază incipientă şi tumori
ale hipofaringelui şi gurii esofagiene.
 Examenul radiologic
g al
esofagului

„ în ortostatism cu suspensie baritată în

incidenţe de faţă, profil, oblice
„ în p
poziţie
ţ Trendelenburg g
„ tehnica Brombart-Hillemand
„ la copii - suspensie în cantitate redusă 1
1-2
2
linguri cu lapte şi cacao după înfometare
prealabilă de 2-3 ore.
Aspectul
A t l radiologic
di l i normall
al esofagului, cu cele patru
strâmtori
t â t i fiziologice
fi i l i :
faringo-esofagiană, aortică,
b
bronşică
i ă şii diafragmatică
di f ti ă
 - ESOFAGUL -

Corpii străini esofagieni

„ Examenul radiologic: corpul străin,

forma, localizarea, eventualele complicaţii,
prezenţa unor afecţiuni
f i i
preexistente/concomitente
„ corpii străini
– radiotransparenţi
– radioopaci
p
„ clinic durere şi/sau disfagie
„ examenul radiografic în minimum 2
incidenţe
 - ESOFAGUL -

Malformaţiile congenitale
esofagiene
1. Atrezia esofagiană
2. Duplicaţia esofagiană
3. Esofagul scurt congenital (brahiesofagul)
4
4. M l
Malpoziţii
i ii cardiotuberozitare
di b i / cardie
di mobilă
bilă
supradiafragmatic/subdiafragmatic
5 Stenozele congenitale
5.
6. Megaesofagul congenital
Tipuri de malformaţii esofagiene după Ladd
Diverticul esofagian de pulsiune
Diverticul de tracţiune Diverticul de pulsiune
Diverticul de pulsiune faringo-esofagian
faringo esofagian tip Zenker
Diverticuli funcţionali Barsony-Polgar
Diverticul de pulsiune tip Zenker gigantic, descins în
mediastin
Ruptura esofagiană
Achalazie
Cardiospasm – megadolicoesofag
şi megaesofag
 - ESOFAGUL -

Afecţiunile
ţ inflamatorii
esofagiene
1. Esofagita de reflux
a. cauze multiple
– modificare unghi cardio-tuberozitar
cardio tuberozitar
– cardia mobilă
– după intervenţii chirurgicale pe cardia
– rezecţii gastrice
– cardiomiotomie Heller
b examenul radiologic
b.
– în ortostatism
– în pozitie Trendelenburg
 - ESOFAGUL -

Afecţiunile
ţ inflamatorii
esofagiene
2 Esofagita
2. f i stenozantă ă
a. precedată de esofagita peptică prin reflux
gastro esofagian
gastro-esofagian
b. clinic: disfagie progresivă (pentru solide şi
lichide), scădere ponderală
c. radiologic:
d l
– stenoză de aspect tubular, net conturată, rigidă în
1/3
/ inferioară a esofagului
g
– dilatarea esofagului suprajacent
– complicare ulcer peptic
d. examenul endoscopic şi biopsia - diagnostic
d
de certitudine
 - ESOFAGUL -

3. Stenoza esofagiană postcaustică

„ ingestie voluntară/involuntară de lichide caustice
„ incidenţă mai mare la copii şi sexul feminin
„ faze de evoluţie:
– acută de congestie - câteva zile după ingestia lichidelor caustice cu
ţ de examene radiologice
contraindicaţie g - stenoza filiformă,, margini
g
neregulate
– cronică: constituirea stenozei
„ valvulare(bridă)
„ inelare (diafragm)
„ tubulare
„ diagnostic diferenţial
– stenoza canceroasă
– diverticul epifrenic mic
„ complicaţii
– perforaţia
f ţi de d esofag/stomac
f / t
– abcesul mediastinal
– fistulele eso-traheo-bronsice
Stenoze esofagiene post-caustice
 - ESOFAGUL -

Ulcerul esofagian
a. clinic
– dureri retrosternale/retroxifoidiene
– disfagie
– regurgitaţii
b incidenţă
b. i id ţă maii mare în î caz de
d brahiesofag,
b hi f
hernie hiatală, ulcer duodenal
c patogeneza: sucul gastic refluat în esofag este
c.
reţinut prin spasm al cardiei, cu sediul în 1/3
inferioară a esofagului
 - ESOFAGUL -

Tumorile de esofag
A. Tumori benigne
a. dezvoltare intraluminală/intramurală
b radiologic
b. d l
– imagini lacunare net conturate, mobile în lumenul
esofagului opacefiat
– perete suplu
– pliuri de mucoasă nemodificate
B. Tumori maligne: forme anatomo-patologice
diferite:
– Cancerul faringo
faringo-esofagian
esofagian
– Cancerul esofagului toracic
 - ESOFAGUL -

1 Cancerul faringo
1. faringo-esofagian
esofagian
a. clinic :
– semne neconcludente în faza de început
– disfagie,disfonie, tuse
b. radiologic:
– deglutiţie
g ţ ezitantă, fracţionată,
ţ asimetrică
– hipotonie şi stază valeculară şi în sinusurile piriforme
– spasticitatea gurii esofagului
– refluxul în căile aeriene superioare
– relief mucos dezorganizat
dezorganizat, cu imagini lacunare
lacunare, contur neregulat şi
rigiditate segmentară
– spaţiul faringo-vertebral lărgit
– modificări de contur cu rigiditate segmentară
– refluxul
fl l contrastului
t t l i înî căile
ăil aeriene
i datorită
d t ită lipsei
li i de
d coordonare
d a
reflexului deglutiţiei prin infiltrare neoplazică a epiglotei
– stenoză malignă, pe o mică distanţă, contur neregulat, cu semiton malign
c. alte investigaţii
– faringoscopia
– esofagoscopia
 - ESOFAGUL -

2 Cancerul esofagului toracic

2.
Forme anatomo-patologice de cancer
esofagian:
g
– Infiltrativ
– Ulcerant
– Vegetant
– Mixt
 - ESOFAGUL -

Forma infiltrantă

„ dificil de diagnosticat în stadiul incipient.

caracterizat prin lipsa peristaltismului şi
rigiditate segmentară pe zona afectată
„ leziunea elementară de bază: rigiditatea
„ apariţia stenozei fusiforme
fusiforme, excentrice,
excentrice
asimetrice cu stază secundară după ce
procesul prinde musculoasa
 - ESOFAGUL -

Forma ulcerantă

„ apare rar în forma pură

„ leziunea elementara de bază: nişa
malignă
li ă – nişa
i incastrata
i
„ aspecte radiologice
– în ”farfurie ““, ”menisc”,
”menisc” cu amputare de pliuri
– zone infiltrative asociate
– imagini
g lacunare
 - ESOFAGUL -

Forma vegetantă

„ rareori întilnită ca modalitate evolutivă

„ leziunea elementară de bază: lacuna, cu
aspect conopidiform/pseudopolipoid, cu
contururi neregulate şi rigiditate supra şi
subjacentă
bj ă procesului
l i tumorall
 - ESOFAGUL -

Forma mixtă

„ reprezintă forma cea mai des întâlnită

„ aspecte radiologice - combinaţia
celor
l 3 forme
f amintite
i i anterior
i
– defecte de umplere cu contur neregulat
– prezenţa de nişa în lacună
– imagine de semiton neregulat
– îngustare de lumen esofagian
– dezorganizarea pliurilor de pe un anumit
teritoriu
„ asocierea de procese inflamatorii
perilezionale
Cancer faringo-esofagian
Cc. de esofag toracic
Cc. de esofag
inferior
 - ESOFAGUL -

Varicele esofagiene
a. dilataţii
dil t ţii venoase în
î submucoasa
b esofagiană
f i ă
b. patogenie
– ciroza hepatică
p
– tromboza venei splanice
– anomalii congenitale ale sistemului venos cardio-esofagian
c dezvoltare în 1/3 inferioara a esofagului - reţea venoasă
c.
în submucoasa abundentă; diafragmul prin contracţie
favorizează apariţia dilataţiilor venoase
d simptomatologie clinică: mult timp neconcludentă
d.
– aferenta afecţiunii de bază
– disfagie
– hematemeză
h t ă
 - ESOFAGUL -

Varicele esofagiene
e examen radiologic: suspensie fluidă/pastă semiconsistentă
e.
– în ortostatism
– în decubit dorsal
– în p
poziţie
ţ Trendelenburgg
– asocierea manevrei Valsalva accentuează volumul varicelor
f. semiologie radiologică
– aspect de piele de şarpe
– aspect în şirag de mărgele
– aspect în mozaic
– imagini lacunare rotunde/ovalare pe axul lung esofagian
Notă: varicele esofagiene
g nu pot
p fi evidenţiate
ţ întotdeauna radiologic
g
g. diagnostic diferenţial radiologic
– bule de aer (tranzitorii, mobile)
– neo esofagian vegetant incipient
– contracţiile tertiare - apar în faza de contracţie
– hernia hiatală
 Explorare cu substanţă
de contrast a esofagului
în poziţie Trendelenburg
cu evidenţierea de varice
esofagiene – imagine în
“piele de şarpe”
Varice esofagiene
g
 - ESOFAGUL -

Radiodiagnosticul
g esofagului
g
operat
a. perioada
i d postoperatorie
t t i imediată
i di tă
b. perioada postoparatorie tardivă
Controalele periodice esenţiale pentru
– urmărirea
ăi adaptării
d tă ii funcţionale
f ţi l
– evidenţierea modificărilor morfo-funcţionale postoperatorii
Complementar
– examen al aparatului respirator
– examen al mediastinului
– examen al stomacului
Chirurgia esofagului – amploare deosebită – combinaţia
dintre o chirurgie abdominală largă şi una toracică
profundă.
G t t i minimă
Gastrostomia i i ă cu guler
l prin
i procedeul
d l Gavriliu
G ili –
plasarea în punctul cel mai înalt din vecinătatea micii
curburi gastrice sau pe faţa anterioară a stomacului.
 - ESOFAGUL -

Radiodiagnosticul
g
esofagului operat
„ Grupe de afecţiuni şi intervenţii
chirurgicale
– Di
Diverticolii
ti lii – secţionare
ţi la
l nivel
i l de
d colet
l t
– Esofagita peptică – închiderea unghiului Hiss,
fundoplicatură şi fixare de fornix, vagotomie şi
piloroplastie
– Ulcerul esofagian – anastomoza esofago-antrală,
anastomoza
t esofago-jejunală
f j j lă cu fistula
fi t l Braun
B
– Tumorile esofagiene – rezecţie polară superioară
cu anastomoză esogastrică, esofagectomie totală
cu esofagoplastie procedeul Gavriliu
– Stenoza postcaustică – esofagoplastia Gavriliu
 - ESOFAGUL -

Radiodiagnosticul
g
esofagului operat
„ Aspecte posibile după esofagoplastie
„ pneumotorace rezidual
„ exudat pleural minim

„ pneumonii acute

„ abces pulmonar

„ dehiscenţa de sutură

„ boala anastomozei
 Explorarea
p radiologică
g a
stomacului
1. Examenul radioscopic simplu, televizat, nativ
2. Examenul radioscopic cu contrast opac
– îîn suspensie
i baritată
b it tă
– pasta baritată
– dublu contrast
– substanţe de contrast sterile
– Etape:
„ examenul îîn strat subţire
„ examenul în semiumplere
„ examenul cu umplere completă
3. Examenul radiografic cu contrast opac
Poziţiile de
examinare
a = de faţă
faţă
ţ
b = de profil
c = OAD
d = OAS
e = decubit dorsal
f = procubit
bit
„ 1- hipofaringe
„ 2- valecule
„ 3- sinusuri piriforme
„ 4- gura lui Killian
„ 5- esofag
„ 6- unghiul lui Hiss
„ 7- cardie
„ 8- fornix
„ 9- curbura mare
„ 10-- curbura mica
10
„ 11-- corpul gastric
11 gastric--portiunea verticala
„ 12-- sinusul gastric
12
„ 13-- portiunea orizontala
13
„ 14-- portiunea
14 ti antro-
antro
t -pilorica
il i
„ 15-- pilor
15
„ 16-- bulb
16
„ 17-- cu
17 curbura
bu a mare
mare-
a e- reces
eces e
extern
te
„ 18-- curbura mica
18 mica-- reces intern
„ 19-- varful bulbului
19 bulbului-- genunchi superior
„ 20-- D2
20
„ 2 - genunchiul
21-
21 hi l inferior
i f i
„ 22-- D3
22
„ 23-- D4
23
 - STOMACUL -

Radiodiagnosticul stomacului

„ Stomacul organ cavitar, situat sub

diafragm fixat la cardia şi genunchiul
diafragm,
superior duodenal
„ Forma stomacului - dată de musculatura
proprie
– în formă de carlig, normoton, normokinetic.
– formă de corn de taur, hiperton, hiperkinetic
– alungit, hipoton, hipokinetic
S
Stomac normoton S
Stomac hi
hipoton
Stomac hiperton (“obscen”)
 - STOMACUL -

Relieful gastric normal

„ determinat de plicaturarea mucoasei gastrice
– accentuat: stomac hiperton
– diminuat/şters: stomac hipoton
„ fornixul: pliuri neregulate, asemănătoare
circumvoluţiunilor cerebrale
„ cardia:
di aspectt stelat
t l t
„ porţiunea verticală: 3-5 pliuri paralele pentru
fiecare perete
„ mica curbură verticală – calea gastrică Waldeyer
„ porţiunea orizontală: pliuri orizontale, spiralate,
convergente spre pilor
„ lăţimea normală a pliurilor 3-6 mm
 - STOMACUL -
II. MALFORMAŢIILE
CONGENITALE ALE
STOMACULUI

1. Perforaţia neonatală
2. Stenoza hipertrofică de pilor
3
3. Stenoza diafragmatică prin brahiesofag
4. Omfalocelul
 - STOMACUL -

Perforaţia neonatală

– foarte rară
g
– defect congenital al musculaturii şşi
stomacului
– pneumoperitoneu
 - STOMACUL -

Stenoza hipertrofică de pilor

„ patogeneza: insuficientă dezvoltare a plexurilor
nervoase din peretele stomacului cu hipertrofia
musculaturii la nivel prepiloric
„ simptomatologie
– vărsături puternice
– deshidratare
– scădere ponderală marcată
– formaţiune tumorală palpabilă în hipoconrul drept/prombilical
apărută la 3-6 săptămâni de la naştere.
„ Radiologic:
– examenul nativ – distensie aerică accentuată a stomacului
– examenul cu contrast opac
– stomac dilatat, hipoton, aton, cu lichid de stază abundent
– peristaltică
i l i ă vie
i - peristaltism
i li B
Barret - “peristaltismul
“ i li l de
d luptă”,
l ă”
fără evacuare
– contrast restant în stomac la 6-8 ore sau uneori până a doua
zi!!
Stenoză hipertrofică de pilor
– examen cu substanţă de
contrast şi compresiune pe
zona de interes
 - STOMACUL -

Omfalocelul

„ hernie a intestinului cu o porţiune din

stomac
„ rezistenţă scăzută a peretului abdominal
la nivel ombilical
„ antrenează tulburări de tranzit la nivel
variat
 - STOMACUL -

III Gastritele
III.
„ origine inflamatorie,
fl toxică,
ă alergică
l ă
„ tipuri
– hipertrofice
– atrofice
– acute
– cronice
i
„ radiologic
– pliuri de mucoasa normale/îngroşate
– lichid de hipersecreţie cu mucus în exces
– pliuri de mucoasa deformabile la compresie
– stomac hipoton sau hiperton
Modificările pliurilor gastrice
a - mucoasa normala
b - mucoasa ingrosata
c - mucoasa subtiata (atrofie)
d - convergenta pliurilor
 - STOMACUL -

IV.PROLAPSUL BULBAR
DE MUCOASA ANTRALĂ
„ zonă lacunară, radiotransparentă, la
baza bulbului
„ aspect de umbrelă deschisă, paraşuta,
ciupercă
„ datorită alunecării prin pilor spre baza a
unei porţiuni de mucoasă antrală
 - STOMACUL -

V ULCERUL GASTRIC
V.
1.semne directe
2 semne indirecte
2.semne
1.Semne directe
– nişa
ş în relief,, p
pe peretele
p
anterior/posterior
„ proemină din contur
„ versante asimetrice
„ zonă de edem la bază (formă semilunară)
– ulceraţiile superficiale până la 2mm neevidenţiabile
– aspecte radiologice
„ în cocarda
„ în ghimpe
– dimensiuni câţiva mm până la câţiva cm
– pedicul – nişă pediculată
– stratificare – nişă stratificată Haudeck
“N acid
“No id no ulcer
ulcer”
l ”
Ulcer gastric acut : A – imagine de ansamblu, cu nişă în relief, în treimea mijlocie a
micii curburi şi ancoşă (semnul degetului arătător în marea curbură) ; B – nişa în
relief – detalii : nişa proeminentă din conturul gastric (1) , versant abrupt la baza
nişei (2), versant lin (3), bandă transparentă Hampton (4), zonă de edem semilunar
(5), mucoasa gastrică (6).
Tipuri de nişă : 1 – semisferică ; 2 – triunghiulară ;
3 – ovalară ; 4 – în spin ; 5 – dreptunghiulară ; 6 –
gigantă ; 7 – gigantă în arcuri ; 8 – suspendată; 9 –
pediculată ; 10 – nişă tip Haudeck.
Alte localizări ale nişei gastrice: A – prepiloric; B –
piloric; C – faţa posterioară gastrică; D – cardia; E –
marea curbură gastrică
Nişă în relief – deformare
în B majuscul prin spasm
organizat al marii cuburi –
semnul degetului arătător
 - STOMACUL -

2. Semne indirecte de
ulcer gastric
„ bilocularea gastrică – deformare în “B”majuscul
„ rigiditate
„ rectitudine
„ retracţie
„ hipertonie
p
„ hipersecreţie
„ hiperkinezie
„ ancosa mariiii curburi
b i (contractură
( ă spastică
i ă
organizată)
„ scurtarea micii curburi
„ pilor devenit excentric
 - STOMACUL -

3. Complicaţiile
p ţ ulcerului
gastric
„ penetraţie
„ perforaţie
„ hemoragie
„ malignizare
li i
 - STOMACUL -

IV. Ulcerul g
gastric cu alte
localizări
„ Ul
Ulcerul
l regiunii
i ii antrale
t l
„ Ulcerul piloric
„ Ulcerul feţei posterioare a stomacului
„ Ulcerul marii curburi
„ Ulcerul cardiei
 - STOMACUL -

1.
1 Ulcerul regiunii antrale

„ foarte dificil de diagnosticat

„ mica curbură şi pilorul deviate la stânga
„ marea curbura alungită cu stomac dilatat
în jos cu aspect de “ceainic”
cea c
„ sensibilitate dureroasă la compresie
dozată
„ imagini de nişă în relief
 - STOMACUL -

2 Ulcerul piloric
2.

„ nişa în relief – aspect de “mărgică pe aţa”

„ tulburări de evacuare gastrică
„ apariţia stenozei gastrice
 - STOMACUL -

3. Ulcerul feţei
ţ p posterioare a
stomacului

„ nişă pe faţa posterioară

„ bilocularea gastrică
„ examinare obligatorie în incidenţe oblice
 - STOMACUL -

4.
4 Ulcerul marii curburi

„ nişă în relief pe marea curbură

„ aspecte particulare ”nişă
nişă în lacună
lacună”
„ diagnostic diferenţial obligatoriu cu
cancerul
ca ce u gast
gastricc
 - STOMACUL -

5 Ulcerul cardiei
5.

„ foarte rar întâlnit

„ convergenţă de pliuri
„ diferenţiat de
– resturi de bariu
– diverticol
di ti l all cardiei
di i
– reces subcardial
Ulcer ggastric acut al
micii curburi cu
nişă de tip Haudeck
Ulcer gastric antral cu nişă în cocardă
 Nişă gigantă tip
Haudeck pe faţa
posterioară – examinare
în ortostatism
 Nişă
ş ggigantă
g după
p
contrast evidenţiat în
poziţie Trendelenburg
Falsă imagine de nişă – calcul radioopac
Ulcer gastric acut al micii
curburi
 - STOMACUL -

Diagnostic diferenţial
„ cancerull gastric
i
„ resturi de contrast opac între pliuri
„ calcul renal radioopac
„ ganglion mezenteric calcificat
„ diverticul cardial
„ unghiul Treitz opacefiat cu contrast
„ undele peristaltice lente
„ modificări organice ale stomacului
– rigiditate segmentară
– rectitudine
– retracţie
Cancerul gastric

„ Adenocarcinom în marea majoritate a

cazurilor
ca zurilor
„ D.p.d.v.. radiologic:
D.p.d.v
– Cancer gastric incipient: infiltrant,
infiltrant
ulcerant, vegetant
– Cancer in perioada de stare
 Etapele invaziei peretelui gastric:
1 - etapa histologică sau stadiul 0,
2 - etapa cancerului mucoasei, stadiul 1,
3 - cancer gastric în etapa submucoasă,
4 - cancerul gastric în etapa parietală
Clasificarea
Cl ifi macroscopicăi ăa
cancerului precoce după
Shirakabe-Maruyama – 1983
Tip
pI–p polipoid,
p , mai mic de 5
mm în în înălţime ; Tip II –
superficial : a - elevat (mai
mult de 5 mm înălţime, b –
plat (minimal sau fără
alterarea în înălţime a
mucoasei), c – cu depresiune,
dar fără să atingă musculara
mucoasei ; Tip 3 – excavat,
de obicei datorită ulceraţiei ;
Legenda straturilor : 1 –
mucoasa 2 – musculara
mucoasa,
mucoasei, 3 – submucoasa, 4
– fibre musculare circulare şi
longitudinale, 5 – seroasă
 Clasificarea macroscopică a cancerului gastric avansat după
Borrmann – adaptată după Shirakabe-Maruyama:
Tipul I – localizat, cu leziune în ciupercă; Tipul II – localizat, cu ulceraţie;
Tipul III – leziune de tip infiltrativ; Tipul IV – leziune schiroasă.
schiroasă Legenda
straturilor : 1 – mucoasă, 2 – musculara mucoasei, 3 – submucoasa, 4 –
fibre musculare longitudinale şi circulare, 5 – seroasă
 Cancerul gastric incipient
„ Leziunile în funcţie de varietatea
morfopatologică
– Rigiditate in cancerul infiltrant
– Nişă în cancerul ulcerant
– Lacună în cancerul vegetant
– Cancerul
C l iinfiltrant
filt t
„ Cancerul infiltrant al micii curburi
„ Cancerul infiltrant al unghiului micii curburi
„ Cancerul infiltrant al regiunii prepilorice
– Cancerul ulcerant
„ Nişă “în lacună”
„ Marea nişă triunghiulară prepilorică
„ Nişă cu aspect de menisc
– Cancerul vegetant
„ Imagine lacunară
lacunară
„ Contur imprecis, neregulat, cu semiton malign
„ Formaţiuni vegetante cu caracter difuz, contur imprecis şi şters
Cancerul infiltrant
„ Cancerul infiltrant al micii curburi
„ Cancerul infiltrant al unghiului micii curburi
„ Cancerul infiltrant al regiunii prepilorice

Cancerul ulcerant
„ Nişă “în lacună”
„ Marea nişă triunghiulară prepilorică
„ Nişă cu aspect de menisc

Cancerul
C l vegetant
t t
„ Imagine lacunară
lacunară
„ Contur imprecis,
imprecis neregulat,
neregulat cu semiton malign
„ Formaţiuni vegetante cu caracter difuz, contur imprecis şi
şters
 Modalităţi de infiltraţie canceroasă:
1 – rotunjirea unghiului micii curburi ; 2 – infiltraţie prepilorică ; 3 –
rigiditate în treaptă ; 4 – infiltraţie a regiunii antropilorice
Cancerul g
gastric în p
perioada de stare
„ Localizare pe curburi cu lipsă marginală de contur,
cu aspect neregulat
„ Localizare pe feţe
– imagine
g lacunară rotundă sau ovalară,, contur crenelat,,
semitonuri
– invadare de jur împrejur – stenoză medio-gastrică
„ Localizare prepilorică – aspect în “cotor
cotor de măr”
măr
„ Localizare eso-cardio-tuberozitară – forma mixtă
„ Variante anatomo-patologice:
p g
– Infiltrant – rigiditate malignă
– Ulcerant – nişă încastrată
– Vegetant – lacună / nişă în lacună
– Mixtă – vegetant + ulcerant
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL ÎNTRE NISA BENIGNA-
BENIGNA- NISA MALIGNA
„ BENIGN
„ 1i
1.iese din
di conturul
t l gastric
t i
„ 2. este mai mult profunda
decat larga
„ MALIGN
„ 3.ulcer in oglinda
„ 4 li i Hampton
4.linia H t prezenta
t „ -nu iese din contur = nisa
„ 5.relief mucos benign adiacent incastrata
nisei „ -mai mult larga decat
„ 6.localizare pe mica curbura in profunda= nisa in platou
portiunea verticala
„ -linia Hampton absenta
„ 7.forma rotunda sau ovalara
„ 8.dimensiuni de 3- 3-10 mm „ -relief malign
„ 9.structura omogena „ -localizare antrala
„ 10
10.contur regulat
l „ -forma neregulata
11.numar: unica sau multipla
„
„ -contur neregulat,spiculi
„ -U.G.-
U.G.-20% multiplu
„ -U.D.-
U.D.-10%
„ -peste 20mm
multiplu
l i l „ -structura
t t inomogena
i
„ 12.desi unii autori recomanda „ -unica
examenul endoscopic in toate
cazurile de ulcer gastric,mai „ -nisa Carman
putin de 5% dintre acestea
sunt maligne
„ U.G.= ulcer gastric
„ U.D.=ulcer duodenal
 Cancer ulcerant al micii curburi gastrice, cu nişă încastrată sau
“în
în menisc
menisc”;; caracteristicele nişei “în
în menisc
menisc”:: 1 – versante simetrice,
simetrice
2 – nu proemină din contur
 Cancer ulcerant: A – nişă pe peretele posterior cu imagine “în
farfurie” în incidenţa de faţă; B – leziunea similară pe micacurbură,
văzută din profil
profil, realizează imaginea de nişă cu rădăcini
 Biloculare gastrică:
A – prin stenoză
canceroasă în care ismul
îngust este situat axial,
conturul pereţilor dinţat, cu
t
trecerea continuuă
ti ăa
contrastului prin zona rigidă
îngustată ;
B – stenoză medio-gastrică
medio gastrică
ulceroasă în care porţiunea
ismică este situată excentric,
aproape paralelă cu mica
curbură, stomacul fiind
deformat în “B”
 STOMACUL BILOCULAR

„ BENIGN „ MALIGN
– produs de o – produs de o stenoza
stenoza
t mediogastrica:
di ti
mediogastrica: „ axiala
„ excentrica „ tubulara
„ inelara „ contur neregulat
„ contur regulat „ stomacul se umple de
„ stomacul se umple jos in sus
de sus in jos
Cancer gastric vegetant al micii curburi gastrice cu imagine
lacunară pe mica curbură gastrică; cancer vegetant prepiloric în
g
virolă, cu îngustarea lumenului antral, cu contur ca de “cotor de
măr” (A); amputarea porţiunii din stomac invadate de tumoră (B)
 Cancer eso-cardio-
tuberozital: contrastul
ocoleşte tumora care
t
transpare prin
i camera cu
aer a stomacului realizând
imaginea în "deltă de
fluviu"
Stomacul operat
„ Intervenţii operatorii fără rezecţie gastrică:
– vagotomia,
– piloroplastia,
– gastrorafia-
gastrorafia-duodenorafia,
– gastrostomia--gastroduodenostomia,
gastrostomia gastroduodenostomia
– gastropexia,
– gastro--entero
gastro entero--anstomoza antecolică anterioară cu fistulă
Braun, retrocolică posterioară şi excizia ulcerului, urmată de
sutură
„ Intervenţii operatorii cu rezecţie gastrică:
– gastrectomiile
„ subtotale: gastroduodenostomia termino
termino--terminală,
terminală
gastrojejunostomia termino-
termino-laterală, gastrectomia polară superioară
„ totale: gastrectomia totală cu eso
eso--jejunostomie termino
termino--terminală
 Principalele tipuri de intervenţii
chirurgicale pe stomac :
A – sutura şi înfundarea perforaţiei ;
B – gastro-entero-anastomoză
transmezocolică posterioară ;
C – rezecţie gastrică
gastrică, procedeu
Haberer ;
D – rezecţie gastrică, procedeu
Pean-Billroth I ;
E – rezecţie gastrică tip Billroth II,
procedeu Reichel-Polya ;
F – rezecţie gastrică Billroth II,
procedeu Hoffmeister-Finsterer
Hoffmeister Finsterer ;
G – rezecţie subtotală, cu anastomoză
tip Braun ;
H – rezecţie fundică ;
I – gastrectomie
t t i totală
t t lă ;
J – anastomoză după Roux ;
K,L – rezecţie cu interpoziţie de
ţ sau colon ;
intestin subţire
M – gastrectomie totală, cu interpoziţie
de colon sau intestin subţire
Complicaţiile
p ţ postoperatorii
p p ale
stomacului operat
„ Stenoza guriiii de
S d anastomoză ă
„ Sindromul Dumping
„ Tulburări ppostprandiale
p tardive
„ Sindromul de ansă aferentă
„ Microgastria
„ Gastrita bontului
„ Stomita
„ Jejunita
„ J j
Jejuno-
Jejuno -ileita
il it
„ Invaginarea anselor jejunale în stomac
„ Neoplasmul
p primar
p de bont gastric
g
„ Ulcerul peptic postoperator
„ Refluxul gastro-
gastro-esofagian
 Sindrom de ansă Gastrită de bont dupăp
aferentă : stază în ansă cu rezecţie gastrică tip
distensia acesteia Billroth II
Ulcer peptic postoperator cu localizări diferite: în faţa gurii
de anastomoză şi pe primii 5 cm ai ansei eferente sub forma
unui plus de umplere de mici dimensiuni
CC vegetant
 Cancer gastric
vegetant antro-piloric
 Cancer gastric
infiltrant al corpului
Cancer gastric
vegetant antral
Cancer eso-cardio-
tuberozitar –
examinare în poziţie
Trendelenburg
Rezecţie gastrică
Pean-Billroth-I
Rezecţie gastrică Billroth-II
Eso-jejunostomie
termino-terminală
MULŢUMESC
MULŢUMESC PENTRU
ATENŢIE !
ÎNTREBĂRI ?