ANATOMIA CHIRURGICAL A APENDICELUI CECAL

este un organ diverticular rudimentar anexat cecului, de form cilindric i cu o lungime de aproximativ 6-10 cm (variaii extreme 2-20 cm) Histologic, peretele apendicular pre int toate elementele caracteristice colonului, inclusiv plexurile nervoase !eissner si "uer#ac$ p%n la v&rsta de 1'-2' de ani exist #ogat esut limfoid mucos i su#mucos (&n (ur de 200 foliculi limfatici productori de imunoglo#uline, de unde denumirea de )amigdal a#dominal* dat apendicului), care apoi involuea spontan+ "pendicele pre int &n raport cu cecul 5 localizri tipice care &n ordinea frecvenei sunt, retrocecal-retrocolic (li#er sau fixat) pelvin (descendent), subcecal (orientat &n (os i la dreapta) ileocecal sau mezoceliac (orientat &n sus i la st%nga) anterior de ileon ileocecal sau mezoceliac posterior de ileon. "pendicele vermiform are originea la nivelul feei posteromediale a cecului la aproximativ 1,- cm de valva ileocecal. /a a apendicelui este locali at la locul de unire a celor 0 tenii cecale. Mezenterul apendicelui este derivat din foia posterioar a me enterului ileonului terminal i se ataea la #a a apendicelui i la cec, conin%nd artera apendicular. uneori la femeie se continu cu ligamentul apendiculoovarian 1lado+ Artera apendicular provine din artera ileocolic (ram terminal al "!2), dinr-un ram ileal al arterei ileocolice sau dintr-o arter cecal. de o#icei este unic, dar poate fi i du#l+ 3n plus fa de artera apendicular, #a a apendicelui poate fi irigat de un mic ram din artera cecal anterioar sau posterioar+

APENDICITA ACUT cea mai frecvent urgen a#dominal, afect%nd unul din '00-600 de indivi i+ 4nciden maxim &n decadele 2-3 de v%rst. &nainte de pu#ertate sex ratio 5 1, dup pu#ertate 6 , 7 5 2,1 p%n la 2'-00 ani, c%nd raportul devine iari unitar 8u exist predispo iie rasial, dar se pare c incidena este mai mare &n societile cu alimentaie #a at &n special pe consumul de carne+

ETIOPATOGENIE

Teoria enterogen: factorul determinant 5 obstrucia lumenului apendicular

coprolit, corp strin (smbure de cirea, etc.), vierme intestinal (de obicei ascarid), hiperplazie limfoid (obinuit la tineri), cicatrice fibroas consecutiv unui puseu inflamator anterior , bariu compactat provenit de la e plorri anterioare. !ecven"a patogenic: obstruc"ie # staz cu distensie apendicular i stimularea termina"iilor nervoase libere # senza"ie de durere vag difuz i crampe $n mezogastru i epigastrul inferior accentuarea distensiei prin multiplicarea rapid bacterian intralumenal # perturbri $n circula"ia venoas i limfatic i declanare pe cale refle de grea", vom, alturi de intensificarea durerii (colicativ) care se localizeaz $n fosa iliac dreapt tulburri ale circula"iei arteriale cu leziuni de gangren parietal i perfora"ie. %ebra, tahicardia i leucocitoza se dezvolt ca o consecin" a absorb"iei produilor de necroz tisular i a to inelor bacteriene.

Teoria hematogen: &ustific apari"ia apendicitei $n absen"a obstacolului lumenal prin diseminare
sangvin $n cursul unei infec"ii a tractului respirator superior sau al febrelor eruptive. 'n acest caz evolu"ia este obinuit mai pu"in sever.

(acteriologie: (acteroides fragilis, )scherichia coli, *eptostreptococ, *seudomonas, etc

ANATOMIE PATOLOGIC

2uferina apendicular trece prin ! stadii e"oluti"e mor#opatolo$ice,

%&

Apendicita acut cata al !c"n#e$ti%&, apendice turgescent, congestionat, cu desen vascular evident, culoare roie-violacee+ pe sec"iune mucoas &ngroat, $iperemiat, cu zone de ulcera"ie superficial+ microscopic zone de necroz mucoas. Apendicita acut 'le#("n"a$ !$upu at) pu ulent&, apendice mult mrit de volum, $n tensiune i foarte friabil, seroas cu luciul disprut, vrful apendicelui mai gros+ $n zona periapendicular e ist frecvent un lichid de reac"ie peritoneal tulbureopalescent+ mezou apendicular infiltrat si friabil+ apendice posibil aderent la organele vecine (false membrane)+ dup sec"ionarea apendicelui se constat con"inutul purulent (empiem apendicular)+ microscopic se observ distruc"ia foliculilor limfatici cu transformarea lor $n mici abcese.

'&

!& Apendicita acut #an# en"a$ !nec "tic"-*e(" a#ic&, perete apendicular cu one devitalizate cu aspect flasc si culoare brun (,frunz veted-)+ mezou intens edema"iat i hiperemiat, adesea cu vase trombozate prin sepsis+ prezen"a de lichid intens fetid i hiperseptic $n peritoneu+ e amenul bacteriologic corect e ecutat relev $n ma&oritatea cazurilor prezen"a germenilor anaerobi (.lostridium perfringens, (acilus funduliformis) alturi de colibacil i streptococ.

Modaliti e"oluti"e ale apendicitei $an$renoase

- perfora"ie $n marea cavitate peritoneal, cu apari"ie de peritonit generalizat (marea cavitate peritoneal con"ine puroi fetid i gaze care se evacueaz sub presiune $n momentul deschiderii cavit"ii)+

- dac evoluia procesului necro ant este mai lent (germeni cu virulen moderat i reactivitate bun a organismului), intestinul sub"ire din vecintatea cecului i marele epiploon vin s blocheze procesul inflamator, realiznd o peritonit localizat (circumscris, blocat), ini"ial prin aderen"e pu"in stabile, lund apoi forma plastronului apendicular+

- transformare purulent a onei centrale a plastronului cu formarea unui abces apendicular. prin care se poate produce amputaia spontan a apendicului cu li a acestuia+

TA()*U C)INIC
9epinde de v%rsta #olnavului (copil mic, adult, #tr%n) po iia anatomic a apendicelui (retrocecal, su#$epatic, me oceliac, pelvin) forma anatomoclinic (plastron, a#ces constituit, peritonit difu purulent sau septic, forma pseudotumoral)+ Tabloul clinic clasic +apendice in poziie normal, pre int,

-imptome
%& /urere abdominal 5 simptom ma(or, care &i sc$im# caracterul odat cu trecerea timpului de la debutul afec"iunii: ini"ial are caracter colicativ ,localizat $n epigastru i periombilical, agitnd bolnavul dup 0-1 ore se localizeaz $n fosa iliac dreapt i devine continu, oblignd bolnavul la evitarea oricror micri .aracterul ini"ial pseudoocluziv las locul unei dureri peritonitice. '& 2nore ie (inapeten") instalat precoce+ !& 3re"uri i vrsturi (-': din ca uri), succed durerii. sunt reflexe, iritative, la &nceput alimentare i apoi bilioase. .& 4odificarea tranzitului constipaie (oprirea tranzitului gazos), dar poate fi i diaree.

-emne
%& +e, , este fenomen rar la &nceput, nedepind 0;<1. are semnifica"ie mai mare $n cazul complica"iilor. '& Pul$ normal sau uor accelerat+ !& Atitudine antal#ic, respiraia profund sau tuse = dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendin" la imobilizare a peretelui abdominal sau de a duce m%inile la nivelul onei dureroase facies caracteristic bolnavului suferind tendin"a de a nu-i modifica pozi"ia, (decubit dorsal cu flectarea coapsei drepte pe bazin). .& Hipe e$te-ie cutanat 5 sensi#ilitate excesiv a tegumentelor fosei iliace drepte la prinderea uoar $ntre police i inde . 5& .e(nul lui R"%$in#, palparea #l%nd cu palma &ntins &n fosa iliac st&ng i flancul stng # durere la nivelul fosei iliace controlaterale ( $mpingerii retrograde a coloanei de gaze din colon ctre zona cecoapendicular, ca i micrii imprimate peretelui abdominal). /& Du e e la palpa ea superficial i profund a cadranului a#dominal inferior drept mai pronun"at $n posibila zon de proiec"ie parietal a apendicelui suferind . *alparea epigastrului, sediu ini"ial al durerii $n apendicita acut, nu va mai descoperi nimic dup scurgerea ctorva ore de la debut. 0& .e(ne de i ita/ie pe it"neal, iniial se constat aprare muscular antalgic locali at $n fosa iliac dreapt (cu blnde"e poate fi $nvins, punnd $n eviden" zona de ma im sensibilitate), cu manevra (lumberg pozitiv (durere aprut la decompresia brusc dup palpare profund a zonei respective)+ $n evolu"ie poate apare contractur adevrat, adesea e tins la $ntregul perete abdominal (cert atingere peritoneal). 1& .e(nul p$"a$ului ((ane% a 0a1" $2i-Lapin$2i), #olnavului aflat &n decu#it dorsal i se cere s ridice membrul inferior drept $ntins spre zenit, $n timp ce palma stng a e ploratorului $i apas fosa iliac dreapt+ zona ceco-apendicular este comprimat $ntre mna e aminatorului i psoasul pus $n tensiune, genernd durere. 2& Au$culta/ia a,d"(inal constat raritatea sau c$iar dispariia gomotelor legate de peristaltismul intestinal. %3& Tactul ectal, poate releva un 9ouglas dureros, pre ena unei tumori laterali ate pe dreapta sau, $n cazuri mai avansate, colec"ii lichidiene cu sediul $n fundul de sac /ouglas. %%& Tactul %a#inal, poate exclude suferine ale organelor genitale interne (element important $n formularea diagnosticului diferen"ial al apendicitei acute la femeie).

1lasic, simptomele locale alctuiesc triada dureroas a lui Dieula#o4, durere spontan 5i pro"ocat6 aprare muscular localizat6 7iperestezie cutanat 8n #osa iliac dreapt&

)5*67898: *282.6:;:.)
%& Probe bioumorale leuc"cit"- moderat (10+000-1;+000>mm0), cu predominana polimorfonuclearelor+ creterea la peste <=.===>mm? este de regul semn al abcesului sau perfora"iei organului. 9n '3:!3; din cazuri boala e"olueaz cu "alori leucocitare normale sau #oarte puin crescute6 ceea ce nu trebuie s conduc la e<pectati" 8n #aa unui tablou clinic #erm = '& ) amen sumar de urin &n situaiile &n care apendicele se afl &n vecintatea ureterului sau a vezicii urinare, se poate constata apri"ia unei piurii sau hematurii discrete !& 8adiografia abdominal simpl apare pneumoperitoneul consecutiv perfora"iei organului+ uneori se poate observa coprolitul responsabil de obstruc"ia lumenal. :mportant pentru e cluderea ocluziei intestinale (diagnostic diferen"ial frecvent). 'n prezentri tardive ale bolnavului cu apendicit se pot descoperi nivele hidroaerice la nivelul cecului i ultimelor anse ileale. .& .lisma baritat +iri$o$ra#ia, poate fi util la pacieni cu diagnostic incert (mai ales la copii)+ se realizeaz cu mare blnde"e, fr pregtire prealabil a colonului i fr manipulri e terne sub presiune + $n apendicita acut se constat neumplerea apendicelui cu (a i efect de mas prezent $n zona medial i inferioar a cecului (defect de umplere). 5& 8adiografia toracopulmonar exclude suferine de c%mp pulmonar drept inferior+ /& @ltrasonografia abdominal vi uali ea &n ;6: din ca uri apendicele inflamat, reduce temporizarea su# 6 ore la ?;: din ca uri+ 0& Testul leucocitelor marcate cu 22mTc &n soluie coloid de al#umin, util la copii,vizualizarea apendicelui inflamat. 1& 6aparoscopia folosit mai ales pentru diferenierea unei afeciuni ginecologice de una apendicular+ $n cazul descoperirii unui apendice inflamat, se reali ea apendicectomia laparoscopic.

DIA>N*-TIC DI?E@ENAIA)
%& 6imfadenita mezenteric acut (mai ales la copil): urmeaz unei infec"ii respiratorii superioare intercurente recente. ta#lou digestiv mai nesistemati at. posi#il limfadenopatie generali at i limfocito relativ+ "titudinea 5 expectativ armat+ '& 3astroenterita acut (viral, salmonelozic sau ricAetsian): dureri a#dominale difuze intense sub form de crampe, modificri ale frecven"ei i aspectului scaunului. !& 2fec"iuni genitale masculine epididimit acut, ve iculit seminal, torsiune de testicul. .& /iverticulita 4ecAel ta#lou clinic asemntor, sanciune c$irurgical+ 5& :nvaginarea ileocecal mai frecvent la v%rst @ 2 ani. &ntre atacurile dureroase este acalmie clinic+ scaun mucoid sanghinolent+ este preferat reducerea invagina"iei prin clism baritat (total contraindicat $n apendicita acut). /& )nterita regional +boala Cro7n ileocecal, pre ena diareei si raritatea anorexiei, gre"urilor i vrsturilor 0& @lcerul peptic perforat coninutul gastroduodenal e teriorizat prin perfora"ie avanseaz prin firida parietocolic dreapt spre fosa iliac dreapt, $n timp ce perfora"ia este plastronat de organele vecine+ anamneza i radiografia abdominal simpl 1& ;eoplasmul cecal perforat& 2& :nfec"ii ale tractului urinar +pielone#rit dreapt6 etc&, manevra Aiordano po itiv, eventual sindrom urinar prezent (piurie, polaAiurie, disurie). %3& 6itiaza ureteral dreapt poate simula o apendicit retrocecal. litia a este sugerat de iradierea descendent a durerii ($n labie, scrot, penis), de prezen"a hematuriei i de absen"a febrei i leucocitozei. %%& *eritonita primitiv (pneumococ, gonococ, c$lamidii, etc+), fe#r &nalt de la de#ut. diagnostic pus prin aspira"ie peritoneal. %'& 2fec"iuni ginecologice +ane<it acut dreapt6 #olicul De >raa# rupt la o"ulaie6 chist ovarian drept torsionat, sarcin e trauterin rupt): e amenul genital complet i foarte atent orienteaz diagnosticul. %!& .olecistita acut confu ie posi#il &n ca ul unui apendice cu traiect ascendent subhepatic+ tratament chirurgical.

?*@ME C)INICE
%& 2pendicita la copilul mic +pBn la ! ani, anamne practic imposi#il, relatri subiective ale prin"ilor e amen fizic dificil i srac $n conte tul copilului agitat care plnge astenia fizica marcat, meteorismul abdominal, diareea, aprute &n cursul unei gripe, unei angine sau gastroenterite .ombina"ia proteinei . reactive (.8*) cu leucocitoz si B!C crescut permite diagnosticul de apendicit $n D1E din cazuri la copii. "titudinea de ales este intervenia c$irurgical &n situaiile du#itative+ '& 2pendicita la btrni reactivitarea mai sla# = ta#lou clinic atenuat, boala rmnnd neidentificat pn la complicarea ei forme pseudoocluzive sau pseudotumorale, ducnd la creterea mortalit"ii postoperatorii+ se face diagnostic diferen"ial cu cancerul de cecoascendent sau cu distensia cecal cu>fr perfora"ie diastatic din cursul evolu"iei unui cancer ocluziv de colon stng+ irigografia poate a&uta $n diagnostic interven"ia chirurgical impus de evolu"ia sindromului ocluziv traneaz diagnosticul. !& 2pendicita la gravide: 3n p i(ele luni de $a cin poate fi interpretat ca o sarcin e trauterin, ca o amenin"are de avort sau ca o pielonefrit+ 3n ulti(ele luni de $a cin ta#loul clinic este i mai derutant, contractura muscular putnd lipsi, fiind $nlocuit de contractura uterin dureroas de partea dreapt.

2pendicita cu sediu anormal

- apendicita retrocecal
simptomatologie digestiv i examen fi ic a#dominal srace se examinea atent regiunea lom#ar (palpare cu pacientul &n decu#it lateral st%ng) se exclude un flegmon perinefretic sau certific evoluia ctre plastron sau a#ces consecutiv unei perforaii apendiculare cu sediu c$iar su#frenic.

- apendicita mezoceliac +a promontoriului,,

importana tueului rectal sau vaginal aglutinarea anselor de intestin su#ire de ctre apendicele inflamat explic evoluia su# forma unui sindrom oclu iv enteral cu stare fe#ril de la &nceput.

- apendicita pelvin
adesea interpretat drept o salpingit, un flegmon al ligamentului lat, o evoluie acut a unei diverticulo e sigmoidiene sau a unei afeciuni urinare. a#sena unei simptomatologii a#dominale suferine ve icale (disurie, tenesme) sau rectale (durere urmat de emisiuni gleroase repetate) tueu rectal dureros &n lipsa interveniei poate evolua spre formarea de a#cese pelvine ce se pot desc$ide spontan &n rect, sau mai rar &n vagin sau ve ica urinar+

%784) .6:;:.) ::
%orma cu peritonit purulent difuz urmarea unui atac inflamator apendicular acut $ntrerupt de o scurt perioad de linite ridic cel mai adesea problema diagnosticului diferen"ial cu perfora"ia ulceroas se recomand practicarea ini"ial a unei celiotomii de fos iliac dreapt, care $n cazul e cluderii patologiei apendiculare (apendice normal, con"inut bilios al cavit"ii peritoneale) va servi plasrii unui tub de dren $n /ouglas. confuzia poate fi $nlturat $n aceeai msur $n cazul unei perfora"ii veziculare sau salpingiene. %orma cu peritonit septic difuz semnele intoxicaiei generale domin un ta#lou clinic $n care participarea abdominal este modest. 4ai frecvent la copii si adul"ii tara"i. *acieni cu !:/2 > infec"ie C:B ta#lou clinic clasic, o#inuit fr leucocitoz laparoscopie diagnostic cu apendicectomie pe aceast cale, fr cretere a morbidit"ii sau mortalit"ii.

)B76@F:) G: .74*6:.2F::

%& Bvoluie favora#il (rar), remitere &n pre ena repausului intestinal, eventual cu tratament simptomatic i antibiotic asociat+ rmne $ns ca apendicit cronic, care se poate reactiva oricnd, prezentndu-se adesea sub o form mai grav, complicat. '& Bvoluie nefavora#il (frecvent), a) .omplica"ii generale grave, septicemie (frecvent cu /acilul funduliformis), pileflebit (urmarea unor abcese hepatice multiple). b) .omplica"ii locale, - apendicit gangrenoas cu perforaie i peritonit locali at sau generali at.

*lastronul apendicular
peritonit localizat plastic apare la 2C--2 ore de la de#utul crizei se $nso"ete de dureri i vomismente care ulterior se linitesc las locul constipa"iei rebele i anore iei temperatura se ridic la ?H-?DI. pulsul rmne rapid palparea masei tumorale constituite este dureroas, aceasta fiind ru delimitat pare a prinde $n fi itate i peretele abdominal anterior plastronul apendicular poate regresa progresiv (spontan sau sub tratament antimicrobian) $n <-? sptmni apendicectomia se practic 2-0 luni mai t%r iu.

2bcesul apendicular
semnele infecioase ale unui plastron se amplific, fe#ra devine oscilant i se $nso"ete de frisoane anore ie complet leucocitoza crete pn $n &ur de <=.===>mm? ramolirea central a forma"iunii cu constituirea unui abces $n lipsa drena&ului chirurgical se poate produce deschiderea spontan a abcesului la piele (mai rar $n cec sau rect), cu apari"ia unui debaclu purulent i scderea febrei apendicele este e tirpat numai dac se ofer spontan $n cmpul operator, orice manevr efectuat $n scopul descoperirii lui fiind comple i periculoas+ altfel, apendicectomia va fi tentat dup 6 luni, c%nd poate fi descoperit numai un rest apendicular urmare a amputa"iei spontane din cursul abcedrii plastronului (e cizia restului apendicular este obligatorie, deoarece lsat pe loc poate fi punct de plecare al unor noi accidente inflamatorii acute grave)

*eritonita generalizat ,$n < timpiperitonita care survine ca urmare a unei perforaii produse pe un proces inflamator apendicular incomplet vindecat cu ocazia unui efort sau mai ales dup administrarea unui purgativ

*eritonita generalizat ,$n ? timpifistulizarea unui abces apendicular $n peritoneu, e cep"ional de rar i deosebit de grav.

TRATAMENT I
Dratamentul apendicitei acute este c7irur$ical+ Etili area anti#ioticoterapiei i a pungii cu g$ea aplicate pe fosa iliac &n apendicita acut diagnosticat NU poate opri e"oluia spre complicaii $ra"e ale procesului peritoneal acut+ Fecunoaterea suferinei &n primele .1 ore de evoluie tre#uie urmat de sanciunea c7irur$ical de ur$en, indiferent c apare la sugar, copil, #tr%n sau femeia &nsrcinat apendicectomia 5i drenaCul ca"itii peritoneale+ Gutem vor#i de o e<pectati" armat doar 8n situaiile de dubii dia$nostice 2unt proscrise pur$ati"ele 5i clismele e"acuatorii p%n la excluderea patologiei apendiculare acute+ Geritonit apendicular difu 5 operaia poate fi am%nat c%teva ore pentru a permite msurile medicale de corectare a tulburrilor 7idroelectrolitice consecutive pierderilor lic$idiene intraperitoneale i &n )cel de al 0-lea sector Fandall* repre entat de ansele intestinale dilatate i imo#ile+ Bxist &nc discuii privind atitudinea &n ca ul plastronului apendicular, - intervenionism c$irurgical imediat - tempori are i tratament medical (diet, pung cu g$ea, anti#ioticoterapie cu spectru larg) su# continua urmrire clinico-paraclinic. ma(oritatea prefer ultima opiune descris, intervenind c$irurgical dup 2-0 luni pentru apendicectomie )la rece*+

TRATAMENT II
Tratamentul c7irur$ical a#ordul fosei iliace drepte printr-o inci-ie Hocus (reali at aproape ori ontal pe direcia pliurile cutanate Ianger) !c/urneJ (o#lic, paralel cu linia ce unete tu#erculul pu#ic cu spina iliac anterosuperioar !algaigne, la cca 2 cm) Kalaguier (vertical transrectal) reali area apendicect"(iei &n manier anterograd (de la v%rf spre #a ) retrograd cu ligatura separat a arterei apendiculare, eventual cu ligaturi supraeta(ate ale me oului &n manier su#seroas 4n'unda ea ,"ntului apendicula 3n ,u $ cecal !cu c"ndi/ia ca cecul $ nu 'ie '"a te in'ilt at $au ca t"n"$& 5i e%entual (e-"pla$tie6 /rena&ul peritoneal e$te i(pu$ de calitatea $ec e/iei pe it"neale 5i de e%entuale $7n#e i6 4nc*ide ea pe etelui a,d"(inal $e 'ace anat"(ic !$t at cu $t at& cu cat#ut E8cep/ie - pe it"nita pu ulent di'u- c7nd e$te ec"(anda,il sutura monoplan cu cat#ut c "(at 5i $nchiderea la a planului cutanat cu fire rare de n9l"n: 3n ace$te ca-u i $e p"ate "pta 5i pent u $utu a $ecunda a te#u(entului $au c*ia a pl#ii6

Complicaii postoperatorii
a, Precoce
- abces parietal, impune desc$iderea imediat a plgii i tratarea ei+

b, Imediate
: abcese reziduale intraabdominale, evoluie fe#ril, cu leucocito i scaune diareice $nso"ite de tenesme pe fondul unui abdomen meteorizat adesea dureros+ localizate mai ales $n fundul de sac /ouglas (descoperite prin tueu rectal), fiind rezolvate cel mai adesea prin rectotomie de evacuare+ pot fi localizate $ns i $ntre ansele intestinale sau subfrenic, situa"ie $n care diagnosticul i tratamentul ridic probleme deosebite+ : ocluzie intestinal, funcional (ileus paralitic postoperator posi#il pre ent pn $n a J-a sau a 1-a zi postoperatorie, care se rezolv prin montarea unei aspira"ii gastrice continue i instituirea de msuri medicale de reluare a tranzitului, cu evitarea unui traumatism operator inutil) mecanic (cu dureri colicative consecutive hiperperistaltismului care $ncearc s depeasc obstacolul, impun%nd celiotomia e ploratorie)

c, Tardi"e
: fistula stercoral apariia unei secreii specifice la nivelul drenului sau al plgii de$iscente aprnd $n condi"ii de dezunire a ligaturii bontului sau de leziuni de decubit (men"inerea $ndelungat a unui tub de dren rigid)+ cel mai adesea are evolu"ie benign, cu $nchidere spontan $n absen"a reinterven"iei+ lipsa $nchiderii spontane sugereaz e isten"a unui obstacol $n aval (tumor colonic nediagnosticat preoperator ce devine ocluziv), sau e isten"a unui abces pericecal datorat unui corp strin (de regul compres uitat), i impune reinterven"ia.

APENDICITA CRONIC "nsam#lu de le iuni micro- si macroscopice re ultate &n urma unui proces inflamator apendicular acut de intensitate moderat, care $n absen"a interven"iei chirurgicale a evoluat spre rezolu"ie.

repre int o afeciune latent apendicular explic o parte din suferinele de tip dispeptic se poate acuti a oric%nd aceasta (ustific nenumratele apendicectomii efectuate )la rece*+

ANATOMIE PATOLOGIC
- aderent parial sau total la cec - acoperit de multiple mem#rane (KacLson) sau c$iar fiind intramural (situat &n peretele cecului) - poate fi retrocecal, ascendent, fixat renal sau $epatove icular, laterocecal extern sau intern, aderent la ileon, me enter, epiploon, sigmoid, anex - este adesea contorsionat, cudat "a-numitele mem#rane KacLson repre int un val mem#ranos care poate acoperi &n totalitate cecoascendentul i repre int martorul unei epiploite inflamatorii atrofice+ !acroscopic poate fi, &ngroat, vasculari at, cu me ou infiltrat ocupat de limfonoduli mai mult sau mai puin voluminoi mic, scleros, filiform, cu one de steno sau cali#ru uniform, cu me ou &ngroat+ "tunci c%nd este forte mic, poate fi martorul unei cri e acute anterioare ce a provocat amputaia spontan a organului &n unele ca uri &ns aspectul exterior poate fi normal, doar examenul $istopatologic fiind cel care confirm le iunea &n ca ul descoperirii unui apendice de talie gigant, fie foarte lung (20-2' cm), fie foarte voluminos, se vor#ete de megaapendice+ Bxamenul $istopatologic procese atrofice interes%nd mucoasa, su#mucoasa i musculara se pot asocia le iuni de vecintate, &n special cecoileale (tiflo-colit, ileit) si epiploit, dar i la distan afect%nd ficatul i aparatul urinar me enterite retractile care pot induce suferine la distan de tipul periduodenitelor cu sta duodenal cronic su#vaterian sau interesare apendiculo-ovarian+

.6:;:.9
-imptome - dureri spontane iliace drepte intermitente sau continue aprute la '-6 ore postprandial - agravate de efort sau de digestie, &nsoite de tul#urri dispeptice diverse (indigestii cu vomismente alimentare) - stri de o#oseal sau astenie cronic persistent E<amen #izic semn Fovsing pre ent durere produs de palparea profund la nivelul punctelor apendiculare !c/urneJ 5 unirea 1>0 lateral cu 2>0 mediale ale liniei spinoom#ilicale !orris 5 unirea a 2>0 laterale cu 1>0 medial a aceleiai linii Ian 5 unirea 1>0 drepte cu 2>0 st%ngi ale liniei #ispinoase ona dureroas triung$iular 4aco#ovici din fosa iliac dreapt se constat a#sena aprrii i contracturii, permi%nd palparea unui cec sensi#il de sta +

)5*67898: *282.6:;:.)
%& Hormula sangvin, leucocito cu mononucleo + '& Bxamene radioscopice>grafice 5 urmrirea unui tran it #aritat de la stomac la cec - oprirea coloanei #aritate la genunc$iul inferior al duodenului (periduodenit secundar) - sta ileal prelungit - palpare su# ecran a onei cecoapendiculare cu producere de durere - in(ectarea facil a apendicelui cu su#stan de contrast la '-6 ore de la ingestie (pro#a 1 eppa)+

T82T24);T
apendicectomia Dla receE, foarte susinut &ndeose#i la copil, riscul c$irurgical mai mic ameliorarea consecutiv aproape spectaculoas a unor suferine digestive la prima vedere grave i greu trata#ile &nlturarea definitiv a riscului de voltrii unei apendicite acute "dultul, circumspecie = gest c$irurgical numai dup, eliminarea preala#il a suferinelor organelor de vecintate raport risc>#eneficiu fa de posi#ilele accidente postoperatorii , em#olia pulmonar i oclu ia pe #rid+

TUMORI APENDICULARE
C)A-I?ICA@E

A& Tumori beni$ne K. *seudotumori inflamatorii (apendicita fibroblastic). <. )ndometrioza apendicular. (& Tumori beni$ne cu potential mali$n K. .arcinoid apendicular. <. Tumora viloas apendicular (papilar sau adenomatoas). ?. 4ucocel apendicular benign. C& Tumori mali$ne K. 2denocarcinom apendicular. <. !arcoame apendiculare (fibroblastom, limfocitom, limfoblastom). ?. 4ucocel apendicular malign (pseudomi om).

I6 CARCINOIDUL !ARGENTA+INOMUL& APENDICULAR

cea mai frecvent tumor apendicular (?0: din tumorile apendiculare) apendicele este cea mai comun localizare carcinoid (-'-?0: dintre carcinoide)+ mai frecvent la femei situat &n ma(oritatea ca urilor (-0:) ctre v%rful organului = aspectul particular de )# de to#*. incidena maxim este &n decadele ;-< de via+ Mriginea tumorii este &n celulele Nulc$itsLJ situate &n fundul glandelor Iie#erLO$n Dumor mic, de consisten ferm, #ine delimitat, de culoare gal#en-#run, constituit din celule ce pre int fine granulaii argentafine, siderafine sau cromafine+ 3n ca ul locali rii apendiculare se constat numai rareori malignitate (2,?: din ca uri) secreia tumoral de '-HM-triptamin este rareori suficient pentru a de volta sindromul carcinoid revelator caracteristic carcinoidului ileal metastatic manifestat prin )flas$* facial $ipertensiune ta$icardie paroxistic diaree+ 9iagnosticul preoperator este excepional, simptomatologia fiind atri#uit unei apendicite acute Derapeutic este suficient apendicectomia, except%nd ca urile cu locali are apendicular #a al, c%nd se impune 7emicolectomia dreapt+

::. 2/);7.28.:;74@6 2*);/:.@628

Bste asemntor macro- i microscopic cu adenocarcinomul colonic+ diagnosticat de regul intraoperator, evolu%nd mult timp asimptomatic poate fi descoperit irigografic (imagine lacunar, steno ) Dratamentul const &n 7emicolectomie dreapt (&n ca ul suspectrii unei degenerescene datorit unei simple one indurate sau a pre enei adenopatiilor &n me oul apendicular, se impune apendicectomia lrgit cu ridicarea &n #loc a &ntregului me ou apendicular cu limfonodulii interesai, cu epiploonul eventual aderent i cu fundul cecal reintervenie pentru efectuarea $emicolectomiei drepte &n ca ul constatrii inva iei neopla ice la examenul $istopatologic $emicolectomia poate fi efectuat de la &nceput dac tumora este evident sau dac examenul $istopatologic extemporaneu o afirm)+

III& MUC*CE)U) APENDICU)A@

5 dilataie c7istic unic sau multipl a apendicelui6 care prezint un coninut mucoid+ Bxista ' tipuri 7istopatolo$ice, - mucocel beni$n, acumularea intralumenal de mucus secretat de celulele caliciforme din peretele apendicular &n amonte de o o#strucie, de o#icei aseptic, a lumenului organului pe msur ce crete &n volum, tumora poate deveni palpa#il, deform%nd cecul, aspect evidenia#il irigografic tratamentul 5 apendicectomie - mucocel mali$n (1 ca din ?), adenocarcinom papilar mucos de gradul 4 mucusul conine acum celule mucipare care pot disemina spontan sau consecutiv manipulrii terapeutice &n cavitatea peritoneal, determin%nd apariia pseudomixomului peritoneal ()#oala gelatinoas a peritoneului*) Tratamentul mucocelului malign apendicectomie (&n formele locali ate) 7emicolectomie dreapt (&n situaiile cu cec sau ileon invadat) extracia c%t mai eficient a su#stanei gelatinoase &n ca ul pseudomixomului peritoneal in(ectarea intraperitoneal de tripsin ca profilaxie a recidivelor gelatinoase Goate s existe pre ena sincron de tumori mucinoase ovariene i apendiculare, situaie care se tratea prin apendicectomie, ooforectomie #ilateral (&n ca ul implicrii ovariene #ilaterale) i $isterectomie+