1. Anatomia şi topografia unghiului ileocecal.

Variantele posibile de localizare a

apendicelui vermicular.
Segmentul ileocecal, include apendicele vermicular, porţiunea terminală a ileonului, cecul
şi valvula ileocecală (Bauhin), care reprezintă 2 pliuri mucoase, care au rol de a împiedica
refluxul conținutul din colon spre ileon.
Apendicele vermiform este un segment rudimentar al colonului, transformat în organ
limfoid. Baza apendicelui se situiază la confluiere celor 3 tenii cecale, iar vf.- 2-3cm sub
valva ileocecală. Lungime-8-9 cm, diametrul- 5-8 mm, 1-2 mm lumenul, 0,1-0,2 ml.
Lumenul apendicelui are un diametru de 6-8 mm şi comunică în mod normal cu cavitatea
cecului în care se drenează întreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande
care alcătuiesc peretele mucoasei apendiculare, cât şi conţinutul întâmplător de materii
fecale pătrunse în lumenul apendicelui în timpul undelor antiperistaltice ale cecului. Este
situat intraperitoneal și posedă mesou propriu.
Apendicele este constituit din aceleaşi straturi ca şi intestinul şi dispune de: mucoasă,
submucoasă, musculoasă (straturile longitudinal şi circular) şi seroasă. În submucoasă se
întâlnesc în abundenţă aglomerări limfoide (foliculi şi vase limfatice), fapt pentru care a
fost supranumit “amigdala abdominală”.
Porțiunea ileocecală a intestinului se irigă cu sânge din a.ileocolică, care e rr a
a.mezenterice sup. Una din rr ale a.ilecolice este artera apendiculară, care pătrunde în
mezoul apendicelui. Sângele venos de la porțiunea ileocecală a intestinului se refluiază
prin vena ileocolică, care se revarsă în vena mezenterică superioară, după, în vena porta.
Inervaţia este asigurată de către plexul mezenteric superior şi cel celiac (inervaţie
simpatică) precum şi de fibrele nervoase vagale (inervaţie parasimpatică).
Situat în fosa iliacă dreaptă, în loja cecală, în Triunghiul Iacubovich delimitat medial de
marginea externă a muşchiului drept abdominal, inferior de linia orizontală ce uneşte
spinele iliace antero-superioare şi lateral de linia ombilic - spina iliacă antero-superioară
dreaptă.
Poate avea diverse poziţii în dependeta de virsta si diferite stari patologice după cum
urmează:
 Descendentă(pelviana) – 40-50%, 15 la suta apendicele fiind scufundat in micul
bazin
 Laterocecal – 25 %;
 Mezoceliaca – 17-20 %;,cind apendicele priveste spre centrul cavitatii
abdominale.
 Ascendentă – 13 %;
 Retrocecală – 2-5 %.
 Subhepatica
 SITUS INVERSUS apendicile situat in partea stinga(oglinda)
 Poate fi situat epigastric , in sacul de herniire (de la inghinala ??)
Privit până nu demult ca organ rudimentar, apendicele vermicular, de fapt, exercită mai
multe funcţii: de protecţie (graţie elementelor limfoide); secretorie (produce amilază şi
lipază); hormonală (produce hormonul care contribuie la funcţia aparatului sfincterian al
intestinului şi la peristaltism). Deaceea, astăzi nimeni şi nicăieri nu mai susţine aşa numita
“apendicectomie profilactică” popularizată de Ledeard încă după 1900.
2. Apendicita acută. Etiologia şi patogenia. Clasificarea.
ETIOPATOGENIE
Apendicita este un proces inflamator nespecific, septic, acut. Conform datelor
contemporane ea este o boală polietiologică. La apariţia procesului inflamator în apendice
contribuie diverşi factori:
Factorul infecțios –
1) pe cale enterogenă (colibacilul de unul singur sau în asociere cu streptococul,
stafilococul, pneumococul, dintre germenii aerobi şi bacilul funduliformis dintre cei
anaerobi; acesta din urmă este prezent în special în forma gangrenoasă a apendicitei
acute)
2) hematogenă (în decursul unor boli ca: amigdalitele, faringitele, gripa, reumatismul),
citomegalovirusul este citat în etiologie la bolnavii cu SIDA; Se activează sistemul limfoid
și cresc în dimensiuni nodulii limfoizi cu obstrucția lumenului (factor mecanic).
Factorul mecanic – în urma diferitor obstacole (coproliţi, sâmburi de fructe, helminţi,
calculi biliari, bride, poziţie vicioasă, mai ales retrocecală) apare obstrucţia parţială sau
totală a lumenului apendicelui cu formarea “cavităţii închise”, ceea ce împiedică golirea
lui şi provoacă stază endoapendiculară şi edemul parietal;
Factorul chimic – pătrunderea sucului intestinului subţire în rezultatul
antiperistaltismuului cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui și pătrunderea
microbului în pereții apendicelui
Factorul neurogen – tulburările neuroreflexe corticale pot produce modifi¬cări
neurotrofice în apendice.
Factorul alergic- IgA secretantă
Factorul traumatic- traumatismele cavității abdominale
Deosebim factori determinanți- flora microbiană saprofită, factori predispozanți-
inflamația organelor învecinate, tulburările digestive (diaree, constipație, enterocolite),
infecțiile generale (amigdalita, reumatismul) și factori ocazioanali- prezența corpurilor
străine.
FIZIOPATOLOGIE
Actualmente se consideră că procesul patologic începe după spasmul îndelungat al
muşchilor netezi şi a vaselor arteriale a apendicelui; contractarea musculară duce la stază
în apendice, spasmul arterial la ischemia mucoasei şi ca consecinţă se dezvoltă complexul
primar Aschoff.
1) Obstrucţia segmentară a lumenului apendicelui determină acumularea de mucus
in interior.
 2) Concomitent creşte proporţional presiunea intraluminală. Germenii virulenţi
proliferează şi transformă mucusul în puroi.
3) Acumularea secreţilor şi creşterea presiunilor în apendicele inextensibil jenează
drenajul limfatic şi venos cu apariţia edemului; ulterior afectează şi circulaţia
arterială cu instalarea ischemiei parietale, urmată de gangrena parcelară şi
perforaţie.
4) Presiunea şi inflamaţia irită terminaţiile nervoase din peretele apendicelui.
Influxul se transmite pe căile viscerale care nu localizează exact durerea. Astfel se
explică durerea difuză, epigastrică sau periombilicală resimţită de mulţi bolnavi la
debutul bolii. Distensia stimulează mişcările peristaltice, durerea apendiculară
este uneori colicativă („colica apendiculară") şi reflex determină greaţă, vărsături.
5) Când procesul septic depăşeşte seroasa apendiculară şi, prin contact apendicele
irită peritoneul parietal, durerea devine intensă şi localizată exact în funcţie de
topografia organului. Astfel în faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul său
maximum de intensitate în fosa iliacă dreaptă.
6) Compromiterea vascularizaţiei apendicelui prin tromboze este urmată de apariţia
unor zone ischemice cu infarctizări şi necroze. Perforaţia apendicelui survine prin
detaşarea unei zone necrozate de obicei de pe marginea antimezenterică.
7) Germenii microbieni pătrund în cavitatea peritoneală. În peritonitele generalizate
secundare durerea se extinde şi cuprinde întreg abdomenul. Febra, tahicardia şi
creşterea numărului de leucocite se explică prin acţiunea toxinelor bacteriene şi
rezorbţia ţesuturilor necrozate.
CLASIFICARE
Clasificare morfo-patologică:
1) Apendicită catarală (congestie simplă), când inflamaţia cuprinde mucoasa şi
submucoasa apendicelui (apendicele şi mezoul său sunt congestionate, tumefiate,
cu edem şi hipervascularizaţie a seroasei); sunt prezente cantități variabile de
lichid seros, fără miros, transparent
2) Apendicita flegmonoasă (congestie supurată) - inflamaţia cuprinde toate
straturile organului (apendicele este mărit de volum, turgescent şi friabil; mezoul
este foarte infiltrat şi friabil; seroasa este acoperită de false membrane de fibrină;
în cavitate este prezent exsudat seros sau purulent
3) Apendicita gangrenoasă - rezultatul supraadaugarii unei infecţiei anaerobii pe
fondul trombozei vaselor mezoapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese şi
zone de de necroză a peretelui);
4) Apendicita perforativă - când conţinutul apendicelui se revarsă în cavitatea
peritoneală prin defectele peretelui.
Clasificare clinico-patologică:
1) Apendicita acută necomplicată cu peritonită supurativă
2) Apendicita acută distructivă complicată cu peritonită supurativă
3) Apendicita slab pronunțată cu empiem apendicular
 3. Apendicita acută: tabloul clinic. Semnele apendicitei acute (semnul «tusei»,
Mendel-Razdolskii, triada Delafouy, Rovzing, Sitcovskii, Bartomie-Mihelson,
Cope, Obrazţov, Crîmov, Blumberg etc.).
ACUZE
 Durerea
Durerea abdominală, semnul major al apendicitei acute, survine de obicei în plină
sănătate sau pe fondul unui uşor disconfort digestiv. Debutul durerii este brusc sau mai
insidios, dar creşte treptat în intensitate.
Debutul brusc ca o durere paroxistică localizată periombilical sau eventual în epigastru
poate evoca debutul unui sindrom ocluziv şi reprezintă „colica apendiculară"; se datoreşte
obliterării lumenului apendicelui prin corp străin. La înlăturarea spontană a obstacolului,
durerile se pot remite.
De la bun început durerea poate fi localizată în epigastru şi e suportabilă. Peste 4-6 ore ea
se deplasează în fosa iliacă dreaptă şi creşte în intensitate. Acesta este simptomul Koher.
În alte situaţii durerea se concentrează de la bun început în fosa iliacă dreaptă, în regiunea
ombilicului (mai ales la copii) sau cuprinde tot abdomenul.
Durerea creşte treptat în intensitate şi poate cuprinde apoi întreg abdomenul.
Iniţial bolnavul este agitat şi mereu îşi schimbă poziţia. După câteva ore, va evita mişcările
şi mersul, care îi accentuează durerea. Poziţia antalgică constă în menţinerea coapsei
drepte în flexie şi uşoară abducţie; orice mişcare determină o crispare dureroasă.
Durerea determină prezentarea bolnavului la medic. Efortul, tusea, accentuează durerile
(„semnul tusei").
 Inapetenţa este un semn foarte precoce şi constant, dar nespecific.
 Greaţa, vărsăturile sunt mai tardive, nu preced durerea! Bolnavul prezintă greţuri
şi vărsături iniţial reflexe iritative, alimentare, ulterior bilioase şi apoi în peritonite
devin fecaloide. în fazele avansate de boală, vărsăturile sunt bilioase şi survin în
cadrul ileusului dinamic prin iritaţia peritoneală. In final poate fi şi vomito negro.
Voma nu este repetată.
 Tulburările de tranzit. Constipaţia este frecventă, uneori chiar până la oprirea
tranzitului. Administrarea de purgative este periculoasă deoarece creşte secreţia
de mucus, creşte presiunea din lumenul apendicular şi astfel creşte riscul de
perforaţie în apendicitele acute. Diareea survine mai rar şi anume în apendicitele
pelvine, sau în formele toxice şi la copii.
 Semne generale. Temperatura se menţine de obicei sub 38°. Tahicardia este
proporţională cu gravitatea infecţiei şi temperatura, fiind marcată în fazele tardive
ale bolii. Frisoanele, febra peste 38°, sunt semne prezente în perforaţia
apendicelui. Cefalee, fatigabilitate, slăbiciune generală, uscăciune în gruă, astenie.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecție
  Bolnavul este liniştit, evită orice mişcare şi menţine flexia antalgică a coapsei
drepte pe abdomen, şi prezintă crispare dureroasă la mişcări.
 Stare generală satisfăcătoare la debut.
 Limba este încărcată, adesea saburală.
 Halena (respirație urât mirositoare) este fetidă.
 Se constată o diminuare a mişcărilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului
drept şi chiar un blocaj al mişcării peretelui abdominal în inspir. În formele
avansate se constată distensia abdomenului.
 Dacă tuşeşte bolnavul acuză dureri în fosa iliacă dreaptă şi, reflex, bolnavul apasă
şi imobilizează cu ambele mâini peretele abdominal din regiunea fosei iliace
drepte.
Palpare
La o palpare superficială, care totdeauna va începe din regiunea fosei iliace din
stânga(neafectata) şi care va înainta pe traiectul colonului spre fosa iliacă dreaptă, vom
depista dureri în regiunea ceco-apendiculară.
Palparea se face cu palma întreagă, cu blândeţe, începând din fosa iliacă stângă spre
flancul stâng şi epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea
retrogradă a gazelor din colon cu distensia cecului şi mişcarea peretelui abdominal pot
accentua durerea din fosa iliacă dreaptă (manevra Rovsing).
 Iacobovici a descris în apendicita acută o zonă dureroasă triunghiulară, triunghiul
lui Iacubovici, delimitată medial de marginea externă a muşchiului drept
abdominal, inferior de linia orizontală ce uneşte spinele iliace antero-superioare şi
lateral de linia ombilic - spina iliacă antero-superioară dreaptă.
 Punct Mc Burney [la 1,5-2 inch, aproximativ 4-5 cm de spina iliacă
anterosuperioară pe linia (AO) apină ombilic].
 Punct Morris - la 3-4 cm spre dreapta de ombilic, pe linia spina iliacă
anterosuperioară (A) - ombilic (O).
 Punct Sonnenburg: la intersecţia liniei dintre cele două spine iliace
anterosuperioare şi marginea externă a dreptului abdominal din dreapta.
 Punct Lantz: la unirea 1/3 externă drepte cu 1/3 medie a liniei bispinoase.
Extinderea procesului inflamator apendicular determină apariţia semnelor de iritaţie
peritoneală. Acestea alcătuiesc triada simptomatică, considerată caracteristică pentru
apendicita acută de către Dieulafoy:
1. durere în fosa iliacă dreaptă;
2. hiperestezie cutanată;
3. apărare musculară în fosa iliacă dreaptă.
Hiperestezia cutanată de la nivelul fosei iliace drepte se evidenţiază prin excitaţii blânde
(ciupire uşoară, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente), care sunt
dureroase.
Percuția
Percuţia superficială a peretelui abdominal constată că durerile sunt maxime la nivelul
fosei iliace drepte- semnul Mandel-Razdolski (semnul clopoțelului); se utilizează când
palparea blândă nu poate localiza sediul maxim al durerii din cauza defensei musculare.
Alte semne
Simptomul Rovsing: comprimarea retrogradă (de la stânga la dreapta) cu împingerea
conţinutului colic către cec duce la distensia cecului şi apendicelui, însoţită de durere în
fosa iliacă dreaptă.
Simptomul Sitkovski: la situarea bolnavului pe partea stângă apar dureri în fosa iliacă
dreaptă din cauza deplasării cecului şi apendicelui cu extinderea mezoului inflamat.
Semntul obturatorului –in apendicita acuta acuta pelviana la rotatia interna a coapsei
drepte apare durerea ,care este produsa de pachetul vasculo nervos iritat de apendicile
inflamat .
Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea apendicelui în poziţia sus numită provoacă
dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal şi
relaxarea muşchilor peretelui în asemenea poziţie.
Simptomul Crîmov: la bărbaţi apariţia durerilor la tentativa de a introduce arătătorul în
canalul inghinal.
Simptomul Koup (Cope) sau semnul psoasului: apariţia durerilor în fosa iliacă dreaptă
la ridicarea piciorului drept în extensie sub un unghi de 90°.
Simptomul Obrazţov, Iavorsski-Lapinski: exacerbarea durerii la palparea regiunii
cecoapendiculare, în poziţia descrisă mai sus.
Simptomul Bastedo: apariţia durerilor şi balonării porţiunii ileocecale la introducerea
aerului în rect.
Simptomul “tusei”: tusa redeşteaptă durerea din fosa iliacă, însoţita de refluxul de
imobilizare a abdomenului.
Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicită să fie supus
unui tușeu rectal, iar femeile şi vaginal.
INVESTIGAȚII PARACLINICE
Diagnosticul apendicitei acute este înlesnit de analiza sângelui prin care determinăm o
leucocitoză uşoară (9-12.OOO), care rareori trece de cifra 14-16.000, cu o deviere
moderată spre stânga (neutrofiloză). Analiza sângelui devine de mare valoare diagnostică
la supravegherea în dinamică a bolnavului, căci astfel se poate estima caracterul evoluţiei
procesului patologic.
4. Evoluţia clinică a apendicitei acute la copii şi bătrîni. Particularităţile de
diagnosticare şi tratament.
Apendicita acută la copii
La sugari este, din fericire, o eventualitate patologică extrem de rară care, atunci când se
produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranţă. După 2 ani începe să se
întâlnească tot mai des,(pina atunci alaptare cu Ac materni) devenind treptat, către vârsta
de 9-12 ani, o urgentă operatorie obişnuită. La copii este mai frecventă localizarea pelvină
şi cea subhepatică.
La copiii până la 3 ani tabloul clinic se desfăşoară destul de zgomotos, cu dureri violente,
paroxistice ascensiune termică (39-40°C) şi vome multiple, diaree (12%),
hiperleucocitoză (15-20.000) cu o deviere pronunţată spre stânga. Afecţiunea nu este
recunoscută totdeauna la vreme şi diagnosticul este eronat, deoarece adeseori, puseul
acut apendicular survine însoţind sau urmând unele afecţiuni, microbiene (amigdalite,
gripă, otite) şi mai ales pe acelea cu manifestări intestinale. La început se observă o
disociere a pulsului faţă de temperatură, încordarea musculară a peretelui abdominal
poate fi neînsemnată.
Durerile mai mult sunt localizate în regiunea ombilicală sau pe tot abdomenul.
Se instalează progresiv şi rapid, tabloul clinic al unei intoxicaţii, în care este de remarcat
frecvenţa vărsăturilor, adeseori cu aspect negricios (vomito nigricans) hipotermia şi
oliguria cu albuminurie.
Se cere menţionat faptul că examinarea copilului este adeseori dificilă, iar datele furnizate
de copiii mici sunt destul de vage şi contradictorii. În toate cazurile vom recurge la
ajutorul mamei, care completează anamneza şi poate efectua şi palparea. Date
suplimentare preţioase pot fi căpătate examinând copilul în timpul somnului natural sau
medicamentos: o clismă cu soluţie caldă de 3% de cloralhidrat în doze: până la un an –
10ml, până 1a doi ani - 15-20ml, până la trei ani 20-25ml. Sau injecţii i/m cu soluţii
calmante (relanium).
Din pune de vedere patomorfologic este caracteristică instalarea rapidă a schimbărilor
distructive (necrotice) în apendice cu declanşarea peritonitei difuze din cauza
subdezvoltarii omentului mare si imunitate scazuta
Apendicita acută la bătrâni
Deşi incidenţa apendicitei la bătrâni este mai scăzută pe motivul regresiei şi atrofiei
foliculilor limfatici, morbiditatea şi mortalitatea sunt semnificativ mai crescute la această
categorie de pacienţi;
Datorită reactivităţii scăzute; manifestările clinice sunt la început atenuate cu o durere
puţin manifestă, creşterea moderată a temperaturii corpului şi defans muscular uşor.
Totuşi, durerea în partea dreaptă inferioară a abdomenului rămâne semnul clinic de bază;
La bolnavii vârstnici leucocitoza este moderată cu deviere a formulei spre stânga.
Totodată, pacienţii vârstnici cu AA deseori au valori normale ale leucocitelor sângelui
periferic şi a formulei leucocitare;
Este caracteristică frecvenţa înaltă a formelor destructive (datorită factorului vascular)
pe fondalul unui tablou clinic şters. Odată cu vârsta creşte direct proporţional și rata
apendicitelor perforative;
Ca şi la copii, eventualitatea formării plastronului este rară, datorită discreşterii puterii
plastice şi limitative a peritoneului. În cele puţine cazuri (5%) când plastronul totuşi se
dezvoltă, îl îmbracă aspectul pseudo-tumoral şi poate conduce către supoziţia unei tumori
maligne de ceco-colon, când singurul element clinic valoros care orientează către o
leziune benignă inflamatorie rămâne absenţa scaunelor sangvinolente.
Fibrocolonoscopia, USG şi irigografia definitivează diagnosticul. La bătrâni sunt posibile
3 forme clinice:
1) ocluzia intestinală febrilă;-cu balonare ,varsaturi ,oprirea tranzitului intestinal din
cauza paraliziei intestinului.- duce la peritonită, perforație, iar orice peritonită
duce la ocluzie intestinală dinamică
2) forma pseudotumorală şi (se face DD cu tumori maligne)
3) apendicita cu peritonită în 2 timpi.
5. Evoluţia clinică a apendicitei acute la gravide. Tactica chirurgicală,
pregătirea preoperatorie şi particularităţile anesteziei.
Astfel de acuze clasice pentru AA, precum durerile abdominale, greaţa şi voma, anorexia,
sunt atât de tipice pentru o sarcină normală, încât adresarea pentru asistenţă medicală
specializată, nu rareori, este foarte tardivă. Mai puţin caracteristice sunt alte simptome
dispeptice: balonarea abdomenului, constipaţia sau anorexia;
Tabloul clinic al AA depinde de termenul gestaţiei, severitatea procesului patologic şi
localizarea apendicelui vermiform. Semnele importante ale AA cuprind durerea,
contractura musculară şi simptomele de iritaţie peritoneală la palpare în regiunea iliacă
dreaptă, maximale – în punctul McBurney;
Rezistenţa musculară abdominală şi semnele peritoneale devin mai puţin localizate şi
sunt depistate difuz în partea dreaptă a abdomenului, căci mărirea volumului
abdomenului, condiţionată de uterul gravid, va conduce la îndepărtarea foiţelor
peritoneale (viscerală şi parietală) de sursa inflamaţiei – apendicele şi cecul. Prin urmare,
în a doua jumătate a sarcinii toate durerile la palpare în regiunea flancului drept sau a
hipocondrului drept necesită a fi considerate ca posibile semne de inflamaţie a
apendicelui vermiform;
Leucocitoza în caz de sarcină poate fi normală sau crescută până la 15000-20000/mm3
cu o predominanţă a polimorfonuclearelor;
Intervenţia chirurgicală de urgenţă, apendicectomia, este singura posibilitate de
tratament, deşi riscul naşterii premature este păstrat atât pentru operaţia convenţională,
cât şi pentru cea laparoscopică. Ca urmare în toate cazurile când diagnosticul de AA nu
poate fi suspendat se cere o operaţie de urgenţă, pentru a salva atât mama, cât şi copilul
6. Particularităţile evoluţiei clinice a apendicitei acute în funcţie de localizarea
apendicelui (retrocecală, mezoceliacă, pelvină şi subhepatică).
Apendicita retrocecală
 Deseori este prezentă durerea lombară pe dreaptă, cu sensibilitate la examinare.
Intensitatea durerilor abdominale subiective şi provocate este scăzută;
  Contractura musculară şi iritarea peritoneală pot fi absente chiar şi la palparea
profundă datorită protecţiei intestinul cec, care acoperă apendicele. În această
poziţie muşchiul psoas drept poate fi iritat de către procesul inflamator, ce duce la
apariţia semnului psoas şi obturator (exacerbarea durerii la flexia şi extensia
şoldului sau rotaţia internă a acestuia, respectiv);
 În aceste cazuri bolnavul trebuie examinat în decubit lateral stâng. Palparea
bimanuală a fosei iliace drepte evidenţiază dureri pronunţate şi contractură
musculară;
 Deseori manifestările clinice cu localizarea durerii în partea lombară şi iradiere în
membrul inferior drept sau în organele genitale pot fi confundate cu colica renală.
Pot fi prezente şi alte simptome urinare: polachiurie, dureri micţionale, retenţie de
urină, hematurie;
Apendicita pelviană
 Predomină durerea suprapubiană cu micţiuni frecvente şi dureroase. De
asemenea, poate fi prezentă diareea şi tenesmele ca rezultat al iritării intestinului
rect;
 Reacţia abdominală poate lipsi, iar defansul muscular apare târziu, suprapubian,
dar sensibilitatea rectală sau vaginală din partea dreaptă sunt prezente;
 În analiza urinei pot fi determinate hematurie şi leucociturie (piurie);
 Dacă intervenţia chirurgicală este temporizată se dezvoltă un plastron pelvin, care
poate evolua spre abcesul spaţiului Douglas. Devin constante dizuria şi tenesmele.
La tuşeul rectal sau vaginal se determină ramolire, iar prin examenul bimanual se
poate simţi chiar fluctuenţa.
 Durerile de început sunt în hipogastru, suprapubian. Tulburările vezicale şi rectale
sunt foarte frecvente (tenezme, diaree, retenţie de urină, dizurie, polaxiurie).
Durerea provocată este localizată mult mai jos şi corespunde punctelor ovariene.
Apărarea musculară un timp oarecare lipseşte, pe urmă apare suprapubian şi se
răspândeşte de jos în sus. La femei pot exista metroragii. Prin tact rectal sau vaginal
descoperim hiperstezia fundului de sac Douglas: “ţipătul Douglas-ului” sau semnul
Kulencampf-Grassmann. Dacă întârzie intervenţia chirurgicală, în zilele următoare
se dezvoltă în pelvis plastronul, care poate evolua spre abcesul Douglas-ului.
 În acest caz devin constante dizuria, apar tenezmele (false senzaţii de defecaţie) şi
rectita mucoasă. Prin tact rectal sau vaginal se simte bombarea fundului de sac
peritoneal, iar prin examenul bimanual se poate simţi chiar fluctuenţa. Puncţia
Douglas-ului arată prezenţa puroiului şi stabileşte diagnosticul.
Apendicita mezoceliacă
 Sunt prezente semnele Kummel - apariţia durerii la presiunea abdomenului în
triun¬ghiul Iacobovici în punctul situat la 2 cm mai jos şi spre dreapta de ombilic
şi Crasnobaev - încordarea şi durerea muşchiului drept mai jos de ombilic.
 Plastronul care se formează este “prea profund pentru a fi palpat şi prea sus pentru
a fi tuşat”. Din cauza antrenării în procesul inflamatoriu a mezoului intestinului
subţire adeseori este prezentă diareea, fapt ce duce la erori de diagnostic în urma
cărora bolnavii nimeresc la început în secţiile de boli infecţioase, unde petrec
 câteva zile, ajungând în staţionarele chirurgicale cu întârziere şi cu diverse
complicaţii.
Apendicita subhepatică
 Această localizare este rară la adulţi ei mai frecventă la copii din cauza poziţiei
subhepatice la aceştea a cecului ei a apendicelui.
 Evoluează ca o colecistită acută. Apărarea musculară şi durerea maxim sunt
localizate în regiunea subhepatică. Poate apărea un subicter. Ea însă nu are
caracterul bilioseptic din angiocolită.
 Diagnosticul clinic se sprijină de obicei pe vârsta bolnavului şi pe lipsa
antecedentelor hepatice. Diagnosticul clinic se stabileşte în baza anamnezei,
examinărilor paraclinice (USG, CT) şi laparoscopiei diagnostice.
7. Diagnosticul diferenţial al apendicitei acute cu ulcerul perforant, pancreatita
acută, colecistita acută.
DD cu ulcer perforant
Durerea pongitivă (ca o lovitură de pumnal-Dieulafoy) cu efect de şoc la unii bolnavi,
antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feţei, care aste acoperită de
sudori şi trădează suferinţă, lipsa febrei, poza specifică (culcat pe spate cu picioarele
flexate şi aduse spre abdomen), respiraţie superficială fără participarea abdomenului,
care la palpare aminteşte o scândură, dureri difuze şi semnul Blumberg pe tot întinsul
abdomenului, dispariţia matităţii hepatice, prezenţa aerului sub diafragm în formă de
seceră la radioscopia simplă a abdomenului şi creşterea numărului de leucocite în
dinamică - toate acestea formează un simptomocomplex ce permite să deosebim ulcerul
perforat de apendicita acută.
DD cu pancreatita acută
Pancreatita acută diferă de apendicită prin dureri de-o intensitate maximală, care sunt
localizate în epigastru cu o iradiere sub formă de centură şi asociate cu vărsături
neîntrerupte, uneori chinui¬toare. Bolnavii sunt neliniştiţi, nu-şi găsesc locul potrivit în
pat. Starea generală este mult mai alterată de cât în apendicita acută şi agravează în lipsa
tratamentului respectiv cu tendinţă spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, în
traiectul pancreasului depistăm încordare (semnul Körte).
Pulsul este accelerat la maximum, este prezentă acrocianoza; are loc creşterea diastazei
(alfa-amilazei) în sânge şi urină şi hiperleucocitoză cu deviere spre stânga; din anamneză
constatăm: obezitate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu
un abuz de grăsimi, carne prăjită, alcool.
DD cu colecistita acută
Colecistita acută se deosebeşte prin antecedente de colică hepatică; debutul bolii coincide
cu întrebuinţarea în raţion a grăsimilor, mîncărurilor prăjite, alcoolului. Durerile sunt
concentrate în hipocondrul drept, iradiază în omoplatul drept, umărul drept şi sunt
însoţite de greţuri, senzaţia amarului în gură, vărsături repetate şi febră elevată.
La examenul obiectiv depistăm semnele: Grecov-Orthner (acutizarea durerilor la percuţia
coastelor rebordului costal drept, manevra Murphy, care constă în exercitarea unei
presiuni constante asupra peretelui relaxat în proiecţia colecistului, în timp ce ordonăm
bolnavului să respire adânc. La sfârşitul inspirului, când vezicula, împinsă de diafragm
prin intermediul ficatului, se apropie de degetele ce comprimă peretele abdominal, apare
durerea care provoacă întrerupea bruscă a respiraţiei. simpto¬mul frenicus simptomul -
frenicus (Mussi-Gheorghievici) (durere la palpare locului inserţiei muşchiului sterno-
cleido-mastoidian pe clavicula) Uneori observăm un icter şi o asimetrie în rebordul costal
din dreapta. La palpare determinăm o încordare musculară şi fun¬dul vezicii inflamat.
Ultrasonografia determină calculi biliari.
8. Diagnosticul diferenţial al apendicitei acute cu ocluzia intestinală, infecţia
toxico-alimentară, colica renală pe dreapta, boala Crohn.
DD cu toxicoinfecția alimentară
Toxicoinfecţia alimentară poate trece prin crize de indigestie acută şi ridică uneori
probleme destul de delicate de diagnostic. De obicei apare după o alimentaţie abundentă
şi exagerată. Colicele sunt violente, dar sunt anticipate de vărsături, diaree, transpiraţii
reci şi alte semne de intoxicaţie. Limba este saburată şi rău mirositoare. Diagnosticul
diferenţial este mai dificil când indigestia se însoţeşte de febră şi leucocitoză. Lipsa de
localizare concretă a durerilor sau sediul lor mai mult în jurul ombilicului este în favoarea
indigestiei. Contractura abdominală lipseşte, dar din cauza durerilor este destul de greu
să ne dăm seama de aceasta. La o palpare mai profundă, dar prudentă găsim un cec
zgomotos.
În cazuri de toxicoinfecţie, provocată de salmonellatyphosa, întâlnită foarte rar,
constatăm erupţii cutanate, bradicardie necorespunzătoare şi însămânţări pozitive.
DD cu ocluzia intestinală
Ocluzia intestinală are simptoame caracteristice care ne îngăduie să o deosebim de
apendicită. Problema diagnosticului diferenţial se ridică numai în formele de apendicita
acuta însoţite de ileus paralitic. Durerea în ocluzia intestinală se răspândite pe întreg
abdomenul şi poartă un caracter paroxistic, în intervalele libere abdomenul nu este
dureros la apăsare.
Balonarea este la început localizai numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi
constatat la inspecţia generală (asimetrie laterală), la percuţie (timpanita), auscultaţie -
peristaltism exagerat. Această triadă poartă numele de simptomul Wahl. In timpul
colicelor se pot vedea unde peristaltice (simptomul Şlanghe). Spre deosebire de
apendicită tranzitul este oprit brusc şi complet, vărsăturile sunt repetate la început sunt
alimentare, mai târziu bilioase şi în sfârşit – fecaloid; temperatura nu este modificată,
contractura musculară lipseşte.
Din semnele paraclinice poate fi utilizată radiografia de orientare (simptomul Kloiber -
niveluri orizontale de lichid în intestine cu gaze de asupra) şi de contrast (se vizualizează
locul de obstacol).
DD cu colica renală
Colica nefretică are o seamă de semne comune care pot duce la confuzie cu apendicita
acută. Are însă unele semne, care înlesnesc diagnosticul: intensitatea mult mai mare a
durerii, care poate duce la lipotimie, apariţia durerilor după un efort sau după o
zdruncinare, cu iradiere spre organele genitale şi fiind însoţite de vomă repetată şi
dizurie, micro- mai rar macrohematurie, lipsa febrei, neliniştea bolnavului; colica
încetează de obicei brusc prin eliminarea calculului (simptomul lui Spasocucoţki).
Suplimentar pot fi utilizate: radiografia abdomenului, urografia, ultrasonografia,
renogramla prin izotopi. Durerea dispare sau diminuează vădit în urma blocajului Lorin-
Epştein a cordonului spermatic.

DD cu boala Crohn
Boala Krohn şi diverticulul Meckel. Ambele patologii a intestinului subţire se constituie
majoritatea erorilor diagnostice fiind depistate, de regulă, în timpul laparatomiilor
întreprinse în vederea apendicectomiei; dacă modificările patomorfologice în apendice
nu corespund gradului de expresie a tabloului clinic. Salvează situaţia examinarea
ileonului terminal pe întinderea a 1-1 1/2m.
9. Diagnosticul diferenţial al apendicitei acute cu afecţiunile acute ale
organelor genitale feminine (apoplexia ovariană, sarcina extrauterină întreruptă,
anexita acută etc.).
DD cu anexita acută
Anexita acută deseori poate simula tabloul apendicitei acut care, la rândul său (mai ales
în poziţia pelviană a apendicelui) poate aminti semnele clinica a anexitei.
În anexită durerile apar, de regulă, după menstruaţie şi se situează în partea de jos a
abdomenului cu iradiere în regiunea sacrală şi lombară. Încordarea musculară a peretelui
abdominal, de regulă, lipseşte. Anamneza depistează antecedente genitale - dereglări de
ciclu, anexite salpingo-ooforite etc.
Toate acestea decurg pe fondul temperaturii elevate şi sunt însoţite de eliminări vaginale
purulente. Prin tact vaginal depistăm simptomul Promptov – apariţia durerii violente la
devierea uterului precum şi plastron în regiunea anexelor din dreapta. De mare folosinţă
este şi semnul lui Jendrinski: bolnava se găseşte în decubit pe spate mîina chirurgului se
află în punctul Morris-Kuminel, bolnava este rugată să se aşeze - exacerbarea durerilor
confirmă apendicita acută, diminuarea lor (anexele alunecă în bazin) - demască anexita
acută.
DD cu sarcina extrauterină
Sarcina extrauterină pe dreapta cu hemoragie internă se confundă adesea cu apendicita
acută. Deşi teoretic există suficiente simtome care să deosebească cele două sindroame
abdominale, în practică, erozile diagnostice se întâlnesc adesea, mai ales în acele
hemoragii care n-au un caracter cataclizmic.
În sarcină extrauterină găsim în antecedente întârzierea menstruaţiei şi mentroragii. În
momentul rupturii bolnava are o durere intensă, în partea de jos a abdomenului iradiată
în umăr şi rect, vărsături şi chiar contractură abdominală. Faţa este palidă: o paloare
caracteristică de anemie.
Nu există febră, pulsul este accelerat, tensiunea scăzută chiar până la colaps. Tactul
vaginal uşurează diagnosticul, dar nu este totdeauna concludent, pentru că durerea ŞI
Împăstarea Douglas-ului se pot întâlni şi în apendicita pelviană. Înlesneşte diagnosticul
analiza sângelui care trădează o anemie pronunţată şi puncţia Douglas-ului care extrage
sânge puţin schimbat. În cazuri mai încurcate recurgem laparoscopie.
10. Complicaţiile evolutive ale apendicitei acute (peritonita, plastronul
apendicular, abcesul paraapendicular, piemia mezenterială). Simptomatologia,
diagnosticul, tactica chirurgicală şi metodele de tratament.
Prin limfangita transparietală sau prin leziunea perforativă unică sau multiplă apendicita
acută se poate complica cu:
1) peritonită localizată
2) peritonită difuză
3) abcese regionale sau la distanţă
4) flebite (în deosebi pileflebita - trombo flebita venei porte)
5) septicemie
Când procesul inflamator afectează toate straturile apendicelui el se extinde asupra
ţesuturilor vecine. Apare exudat, care la început este seros, iar mai târziu supurat.
Raspîndindu-se la peritoneu procesele capătă caracterele unei peritonite purulente
generalizate. În cazul evoluţiei favorabile din exudat se depune fibrina, care contribuie la
adeziunea anselor intestinale cu epiploonul şi limitează astfel pro-cesul inflamator.
Plastronul apendicular.
 La pacienţii cu adresare tardivă, în fosa iliacă dreaptă poate fi resimţită o
formaţiune de volum dureroasă la palpare, cu contur şters, fixată posterior şi
uneori aderentă chiar de peretele abdominal anterior, însoţită de rigiditate
musculară localizată (plastron apendicular). Plastronul apendicular apare de
obicei la 24-72 ore de la debutul maladiei;
 În evoluţia plastronului apendicular distingem 3 faze: a) faza infiltrativă b) faza de
abcedare c) faza de fistularizare.
 În faza infiltrativă plastronul apendicular se palpează sub forma unei formaţiuni
tumorale de dimensiuni variate, dureroasă, fără fenomene de fluctuenţa şi cu
contururi difuze. Bolnavul este febril seara, leucocitoza în creştere treptata. În caz
de evoluţie pozitivă, sub influenţa unui tratament conservativ (repaus la pat, dieta,
antibioterapie, punga ou gheaţă, raze ultrascurte de înaltă frecvenţă) plastronul
treptat dispare, starea bolnavului se normalizează şi el este supus unei operaţii de
plan (apendicectomie) în perioada rece – peste 3 luni. Plastronul apendicular
trebuie diferenţiat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo-cecală, de
ileita terminală, de invaginaţiile ileocecale, de chisturile ovariene torsionate, de
tumorile retroperitoneale, de ptoză renală, abces de psoas, torsiune de epiploon
 etc. Prezenţa inapetenţei, a scăderii ponderale şi a tulburărilor de tranzit în
ultimele luni atrage atenţia asupra posibilităţii cancerului de colon. Cazurile
acestea cer investigaţii suplimentare – radiografie de ansamblu şi baritată, USG,
computertomografie, laparoscopie, etc.
 În caz de dinamică negativă procesul inflamator progresează şi se dezvoltă faza de
abcedare când ea naştere un abces centrat împrejurul apendicelui, de obicei,
necrozat sau perforat. În aceste cazuri durerea se păstrează, persistă febra. La
palpare constatăm durere pronunţată, contractare musculară şi simptomul
Blumberg; la o palpare mai prudentă se poate percepe fluctuenţa, leucocitoza este
pronunţată cu o deviere în stângă. Diagnosticul de abces apendicular dictează o
intervenţie de urgenţă – drenarea abcesului cu o înlăturare a apendicelui amputat
sau plasarea apendicectomiei pe o perioadă mai îndepărtată.
 Dacă drenarea abcesului a întârziat poate avea loc o fistulizare în exterior (prin
peretele abdomenului) sau (de cele mai dese ori) în cavitatea peritoneală, dând
naştere unei peritonite difuze (peritonită în doi timpi).
 Prezenţa plastronului poate fi confirmată prin ecografia sau tomografie
computerizată, şi mai rar – prin irigografie sau laparoscopie diagnostică;
 Semnele resorbţiei plastronului apendicular sunt următoarele: reducerea
progresivă a diametrului până la dispariţia tumorii inflamatorii; ameliorarea stării
generale şi restabilirea tranzitului intestinal; dispariţia febrei; normalizarea
rezultatelor de laborator şi a celor imagistice;
Abcesul periapendicular.
 Abcesul apendicular este mai frecvent asociat cu adresare şi spitalizare tardivă, şi
manifestat prin febră, leucocitoză şi formaţiune palpabilă şi dureroasă în cadranul
inferior drept al abdomenului;
 Semnele formării abcesului periapendicular ca consecinţă a evoluţiei nefavorabile
a plastronului apendicular sunt: alterarea progresivă a stării generale a bolnavului;
febra hectică; creşterea leucocitozei şi a gradului de deviere a formulei leucocitare;
majorarea dimensiunilor plastronului şi intensificarea sensibilităţii abdominale;
 Cel mai frecvent abcesul este localizat în aspectul lateral al fosei iliace drepte, dar
poate avea și sediu pelvin. În acest caz tuşeul rectal este util pentru identificarea
unei colecţii pelvine purulente;
 Abcesul trebuie să fie confirmat prin ultrasonografie transabdominală (sau
transvaginală la femei) sau tomografie computerizată;
 Stabilirea diagnosticului de abces periapendicular reprezintă indicaţie pentru
tratament chirurgical în mod urgent;
Peritonita generalizată.
 Reprezintă o complicaţie gravă a apendicitei acute, consecinţa gangrenei şi
perforaţiei apendiculare;
 Generalizarea se produce după un interval de câteva ore până la 1-2 zile de la
debutul simptomelor apendicitei acute;
  Starea generală a pacientului este gravă. Tranzitul intestinal este oprit. Este
prezentă febra de tip hectic şi leucocitoza înaltă cu deviere a formulei leucocitare
spre stânga;
 Apendicita acută cu peritonită impune apendicectomia prin laparotomie mediană,
lavaj şi/sau asanarea cavităţii peritoneale, şi drenajul cu tub al spaţiului Douglas şi
a fosei iliace drepte
Tromboflebita venei porte (pileflebita) – o complicaţie gravă care începe cu
tromboflebita venelor apendiculare şi prin intermediul venelor ileo-colică şi mezenterice
atacă vena portă. Pileflebita este însoţită de un sindrom acut de hipertensiune portală cu
abcese miliare ale ficatului. Febră şi frisonul, ficatul mărit şi dureros, subicterul, circulaţia
venoasă colaterală, ascita şi pleurezia, starea generală gravă sunt simptoamele clinice ale
acestei complicaţii. Se vede la Doppler, Angio-CT, Angio-RMN, angiografie (cateter în
artera femurală) Tratamentul se reduce la antibio- şi anticoaguloterapie, dezagregante
(reopoliglucină, hemodeză, heparină) dezintoxicare, gamaglobulină etc. Evoluţia este
aproape tot¬deauna letală. Se întâlneşte în 0,05% cazuri din numărul total al bol¬navilor
cu apendicită acută şi în 3% cazuri în apendicită perforantă
Septicemia apendiculară poate îmbrăca forma unei septicopioemii cu localizări
supurative pluriviscerale (abcesul plămânului, gangrena plămânului, carbunculul renal,
abcesul ficatului, abcesul intracranian, etc.).
11. Plastronul apendicular: etiologia, simptomatologia şi diagnosticul în funcţie
de fazele evolutive ale plastronului. Tactica de tratament, amploarea operaţiei.
 La pacienţii cu adresare tardivă, în fosa iliacă dreaptă poate fi resimţită o
formaţiune de volum dureroasă la palpare, cu contur şters, fixată posterior şi
uneori aderentă chiar de peretele abdominal anterior, însoţită de rigiditate
musculară localizată (plastron apendicular). Plastronul apendicular apare de
obicei la 24-72 ore de la debutul maladiei;
 În evoluţia plastronului apendicular distingem 3 faze: a) faza infiltrativă b) faza de
abcedare c) faza de fistularizare.
 În faza infiltrativă plastronul apendicular se palpează sub forma unei formaţiuni
tumorale de dimensiuni variate, dureroasă, fără fenomene de fluctuenţa şi cu
contururi difuze. Bolnavul este febril seara, leucocitoza în creştere treptata. În caz
de evoluţie pozitivă, sub influenţa unui tratament conservativ (repaus la pat, dieta,
antibioterapie, punga ou gheaţă, raze ultrascurte de înaltă frecvenţă) plastronul
treptat dispare, starea bolnavului se normalizează şi el este supus unei operaţii de
plan (apendicectomie) în perioada rece – peste 3 luni. Plastronul apendicular
trebuie diferenţiat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo-cecală, de
ileita terminală, de invaginaţiile ileocecale, de chisturile ovariene torsionate, de
tumorile retroperitoneale, de ptoză renală, abces de psoas, torsiune de epiploon
etc. Prezenţa inapetenţei, a scăderii ponderale şi a tulburărilor de tranzit în
ultimele luni atrage atenţia asupra posibilităţii cancerului de colon. Cazurile
acestea cer investigaţii suplimentare – radiografie de ansamblu şi baritată, USG,
computertomografie, laparoscopie, etc.
 În caz de dinamică negativă procesul inflamator progresează şi se dezvoltă faza de
abcedare când ea naştere un abces centrat împrejurul apendicelui, de obicei,
necrozat sau perforat. În aceste cazuri durerea se păstrează, persistă febra. La
palpare constatăm durere pronunţată, contractare musculară şi simptomul
Blumberg; la o palpare mai prudentă se poate percepe fluctuenţa, leucocitoza este
pronunţată cu o deviere în stângă. Diagnosticul de abces apendicular dictează o
intervenţie de urgenţă – drenarea abcesului cu o înlăturare a apendicelui amputat
sau plasarea apendicectomiei pe o perioadă mai îndepărtată.
 Dacă drenarea abcesului a întârziat poate avea loc o fistulizare în exterior (prin
peretele abdomenului) sau (de cele mai dese ori) în cavitatea peritoneală, dând
naştere unei peritonite difuze (peritonită în doi timpi).
 Prezenţa plastronului poate fi confirmată prin ecografia sau tomografie
computerizată, şi mai rar – prin irigografie sau laparoscopie diagnostică;
 Uneori apare necesitatea de a exclude neoplazia colonului, în special la pacienţii
vârstnici;
 În cazul plastronului apendicular fără semne peritoneale pacientul se internează
în secţia chirurgie şi se urmăreşte evoluţia sub tratament medical. Tratamentul
iniţial este cel conservator, cu iniţierea unei repleţii volemice adecvate şi
administrarea parenterală a antibioticelor cu spectrul larg de acţiune, repaus la
pat, analgezie, preparate antiinflamatorii;
 Când plastronul apendicular este diagnosticat intraoperator, intervenţia
chirurgicală trebuie oprită. Continuarea operaţiei poate duce la dezvoltarea
complicaţiilor şi poate necesita rezecţie intestinală;
 Apendicectomia va fi efectuată doar în unele cazuri, când apendicele poate fi
mobilizat fără riscul lezării anselor intestinale. Dacă cecul este inflamat se renunţă
la sutura în bursă şi în „Z”, recurgându-se la ligaturarea bontului apendicular;
 În majoritatea cazurilor plastronul apendicular va scădea în dimensiuni în zilele
următoare, când inflamaţia se rezolvă, deşi pacienţii necesită supraveghere
prudentă pentru a detecta la timp semnele precoce ale abcedării;
 Semnele resorbţiei plastronului apendicular sunt următoarele: reducerea
progresivă a diametrului până la dispariţia tumorii inflamatorii; ameliorarea stării
generale şi restabilirea tranzitului intestinal; dispariţia febrei; normalizarea
rezultatelor de laborator şi a celor imagistice;
 După externare pacienţilor li se recomandă apendicectomie programată la
distanţă, de obicei, peste 3 luni după resorbţia plastronului. Dificultăţile tehnice
ale apendicectomiei programate pot varia de la majore până la cele minimale;
 Adesea se găseşte doar un rest de apendice, porţiunea sa distală fiind amputată
spontan în procesul de abcedare a plastronului. În acest caz se recomandă
apendicectomia bontului apendicular, deoarece astfel se previne apendicita
recurentă cu evoluţie frecvent gravă;
 Necesitatea apendicectomiei după un interval de timp este argumentată de
probabilitatea existenţei tumorii maligne, care poate rămânea netratată (incidenţă
– 6%) şi şansa de apariţie a apendicitei recurente (incidenţa – 5-44%). În orice caz,
aceasta rămâne o practică standard;
  În acelaş timp, există studii de cohortă, ce optează pentru o abordare chirurgicală
mai agresivă în unele cazuri ale plastronului apendicular, bazându-se pe datele
despre rata relativ elevată de eşec al tratamentului conservator.
12. Tactica chirurgicală în apendicita acută: pregătirea preoperatorie, anestezia.
Apendicectomia: etapele apendicectomiei anterograde şi retrograde.
Apendicectomia laparoscopică. Complicaţiile intraoperatorii posibile în cadrul
apendicectomiei. Profilaxia şi metodele de corecţie.
PREOPERATOR
Se efectuează în condiţiile secţiei de chirurgie sau, în cazuri excepţionale, în secţia de
terapie intensivă sau reanimare;
Obţinerea stabilizării hemodinamicii (TA > 100 mm Hg, diureza > 30-50 ml/oră), şi de
asemenea corijării echilibrului acido-bazic;
Durata pregătirii preoperatorii depinde de gradul de severitate a stării generale a
bolnavului şi răspunsului la tratamentul efectuat, dar totuşi nu va depăşi 1,5-2 ore;
Volumul şi componenţa pregătirii preoperatorii se determină individual pentru fiecare
bolnav, în comun cu medicul anesteziolog;
Schema-exemplu de tratament perfuzional:
 Sol. Dextranum – 400 ml + Sol. Pentoxiphyllini 5,0 ml,
 Sol. Natrii chloridum 0,9% – 400 ml + Sol. Drotaverină 2,0 ml,
 Sol. Glucosae 10% – 400 ml + Sol. KCl 4% – 30 ml,
 Sol. Natrii chloridum+Kalii chloridum+Calcii chloridum – 400 ml.
La necesitate se indică vasopresori, cardiotonici;
Antibioticoprofilaxia se efectuează prin administrarea intravenoasă a antibioticului cu
spectru larg de acţiune în doză maximă pentru o priză, înainte de operaţie.
INTRAOPERATOR
Apendicita acută poate fi operată cu anestezie locală, regională (spinală, epidurală) şi
generală; În elecţia metodei de anestezie este necesar de a se lua în consideraţie volumul
presupus al intervenţiei, starea generală a bolnavului, gravitatea patologiilor
concomitente prezente, şi de asemenea, preferinţele anesteziologului, gradul de
complianţă şi doleanţele pacientului;
În majoritatea cazurilor abordul McBurney este optimal şi permite efectuarea
apendicectomiei, asigurând confortul operator necesar; Incizia Lenander (verticală pe
marginea laterală a muşchiului rect abdominal drept) şi incizia Jalaguier (verticală, prin
teaca muşchiului rect abdominal drept) au avantajul transformării sale într-o laparotomie
largă în cazurile dificile; Laparotomia mediană inferioară permite o toaletă perfectă
prin lavajul întregii cavităţi peritoneale şi instalarea unui drenaj corect în cazul AA
complicate cu peritonită generalizată
Apendicectomia anterogradă
 1) După exteriorizarea apendicelui în plagă se realizează clamparea, transecţia şi
suturarea şi/sau ligaturarea mezoului apendicular cu ajutorul unui fir
neresorbabil (capron nr. 3 şi 4 – după sistemul vechi, sau 2-0 şi 3-0 – după sistemul
metric);
2) Ligaturarea apendicelui la bază se efectuează cu fir resorbabil (în cazul când se
presupune înfundarea bontului apendicular în intestinul cec) sau neresorbabil
(când nu se face sutura în bursă);
3) Sutura în bursă se efectuează cu fir neresorbabil, sero-muscular nepenetrant, la 5-
6 mm de la baza apendicelui, implicând teniile intestinului cec;
4) Secţionarea apendicelui se realizează după izolarea câmpului operator cu
comprese. Tracţionând pensa, care fixează vârful apendicelui, se secţionează
apendicele vermiform cu bisturiul;
5) După secţiune, bontul se badijonează cu iod, apoi se invaginează în cec cu penseta;
6) După invaginarea şi ligaturarea firului primei burse, poate fi aplicată a doua sutură
cu fir nerezorbabil în „Z”.
Apendicectomia retrogradă.
 Este rar indicată, deoarece are un risc crescut de contaminare a plăgii operatorii,
fiind mai des efectuată în AA retrocecală, cu cec imobil, când manevra de
exteriorizare a vârfului apendicelui vermiform este imposibil de efectuat;
 Se mobilizează baza apendicelui, pe sub care se trece o pensă Pean şi se secţionează
între două ligaturi;
 Bontul apendicular se invaginează în cec cu sutură în bursă şi în „Z”. Ulterior
apendicele vermiform este mobilizat spre vârf, ligaturând fracţionat
mezoapendicele.
Apendicectomia laparoscopică
Avantajele apendicectomiei laparoscopice:
 Posibilitatea efectuării unei revizii minuţioase a organelor cavităţii abdominale în
cazul diagnosticului preoperator dubios;
 Scăderea ratei apendicectomiilor negative la femei fertile şi la obezi;
 Rata redusă a infecţiei plăgii;
 Diminuarea durerii postoperatorii şi a necesităţii în analgezie (în special, cu
opioide);
 Iniţierea mai rapidă a alimentaţiei perorale;
 Micşorarea duratei spitalizării, reabilitării postoperatorii şi a timpului de revenire
la activitatea profesională;
 Efect cosmetic mai superior;
 Satisfacţia mai înaltă a pacienţilor de rezultatele tratamentului;
 Incidenţa mai mică a ocluziei intestinale atât postoperatorii precoce, cât şi tardive;
 Incidenţa mai mică a herniilor incizionale (postoperatorii) şi a maladiei
aderenţiale.
Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice:
  Apendicectomia laparoscopică este posibil de efectuat doar cu anestezie generală;
 Durata mai mare a intervenţiei chirurgicale şi anesteziei;
 Necesitatea prezenţei unei echipe instruite pentru efectuarea intervenţiei
chirurgicale;
 Probabilitatea mai mare a abceselor intraabdominale;
 Preţul mai înalt al procedeului laparoscopic
Complicații intraoperatorii
 Abcesul plăgii postoperatorii poate fi situat atât la nivelul ţesutului subcutanat, cât
şi subaponeurotic;
 Abcesele intraabdominale (1,6-8%);
 Ocluzia intestinală (0-1,9%) precoce (cauzată de procesul inflamator persistent,
deseori ileusul fiind paralitic) sau tardivă (prin bride şi aderenţe);
 Hemoragii intraabdominale – în situaţia derapării ligaturii de pe artera
apendiculară, rezultă cu un hemoperitoneum sau un hematom voluminos,
impunând reintervenţia de urgenţă;
 Fistule digestive (cecale, ileale) sunt rezultatul dezunirii bontului apendicular, al
leziunii intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului în plastronul apendicular,
sau leziuni de decubit realizate de tuburile de dren. Fistula stercorală
postapendicectomie se tratează iniţial conservator, deoarece închiderea spontană
survine deseori. În eşecul tratamentului conservator se impune reintervenţia;
 Hernii incizionale (postoperatorii);
 Infertilitate la femei;
 Complicaţii sistemice: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare.
16. Apendicita cronică: noţiune, simptomatologia, diagnosticul. Diagnosticul
diferenţial cu colita cronică, pielonefrita cronică, anexita cronică. Tactica de
tratament.
Inflamația și distrucția sunt urmate de proliferarea țesutului conjunctiv, cu cicatrizare și
sclerozare. Are loc obliterarea lumenului apendicelui. Uneori în lumen se acumulează
lichid seros, sub forma unui chist- hidropizia apendicelui. Dacă chistul conține secreții
mucoase ale glandelor- mucocel. Din cauza peristaltismului apendicelui se formează
formațiuni sferice- mixoglobule  mixoglobuloza apendicelui. Dacă chistul se sparge și
celulele se implantează în cavitatea abdominală- pseudomixom peritoneal.
TABLOUL CLINIC
Nu există o simptomatologie proprie apendicitei cronice. Semnele ei clinice pot imita orice
sindrom sau boală organică a abdomenului. Deaceea diagnosticul apendicitei cronice este
foarte dificil şi cere o mare erudiţie şi inteligenţă chirurgicală.
Bolnavii se plâng de dureri cu caracter intermitent la nivelul fosei iliace drepte, cu iradiere
în epigastru mai ales la palparea profundă a cecului (simptomul Koher-inversat).
Iradierea poate fi simţită şi în regiunea ombilicală, iar la femei pe faţa internă a coapsei.
Durerile se însoţesc de greţuri, uneori chiar de vărsături şi în genere de tulburări de
tranzit intestinal: constipaţie la adulţi, diaree la copii. De menţionat – foarte multe
dispepsii au în spate un proces inflamator cronic apendicular.
Examenul obiectiv trebuie efectuat cu multă atenţie. Fosa iliacă dreaptă este sensibilă la
presiune, chiar dureroasă. Această durere est mai accentuată în anumite puncte: Mae-
Burney, Lanz etc. Este de mare folosinţă utilizarea procedeului Iavorschi-Lapinski: la
palparea fosei iliace drepte în adâncime odată cu ridicarea membrului inferior drept.
Contracţia psoas-iliacului apropie cecul de planul superficial şi astfel poate fi accesibil
palpării. În literatura rusă acest procedeu est cunoscut sub numele lui Obrazţov. Nu
trebuie neglijată nici palparea segmentului ilio-cecal în decubit lateral pe partea stângă.
Este destul de util în realizarea diagnosticului examenul radiologic al tubului digestiv, care
exclude prezenţa unui ulcer gastric sau duodenal, a unei hernii hiatale, a unui diverticul
Meckel cu fenomene de diverticulită.
Acest procedeu ne informează asupra poziţiei exacte a cecului şi apendicelui şi ne arată
modificările sale de lumen (stenoze, apendice amputat, torsionat etc.). Durerea în dreptul
apendicelui localizată sub ecranul radiologie are mare valoare pentru diagnostic
(procedeul Czepa). Sugerarea diagnosticului de apendicită cronică este lesnicioasă atunci
când tulburările acuzate de bolnav sunt urmarea unei crize apendiculare acute. În afara
acestui antecedent, nu se poate afirma cu precizie nici caracterul cronic al inflamaţiei
apendiculare şi nici cauzalitatea acesteia, în determinarea tulburărilor existente
(P.Simici).
În această ordine de idei vom memoriza că înainte de a stabili diagnosticul de apendicită
cronică şi a lua decizia unei intervenţii chirurgicale bolnavul va fi expus unei explorării
minuţioase clinice şi paraclinice cu participarea altor specialişti (urolog, ginecolog,
radiolog) avându-se în vedere eventualitatea următoarelor afecţiuni: nefrolitiaza,
mezadenita, pielonefrita, boala Krohn, diverticulul Meckel, colecistită calculoasă şi
necalculoasă, ulcerul gastro-duodenal, iar la femei anexitele, ovaritele sclerochistice etc.
TRATAMENTUL
Apendicita cronică beneficiază, în mod exclusiv, de tratament chirurgical şi este bine ca
acesta să fie aplicat mai înainte de ivirea complicaţiilor. În afara de aceasta trebuie avut
în vedere că apendicita cronică devine manifestă clinic uneori după o lungă perioadă de
latenţă, în care timp local şi la distanţă s-au constituit leziuni inflamatorii cronice
nespecifice, ireversibile şi care pot evolua în continuare chiar după îndepărtarea
apendicelui.