1.Apendicita acuta : etiologie, clasificare, tablou clinic.

Este o inflamaie (acut sau cronic) a apendicelui vermicular.Apendicele vermicular face parte din compartimentul
segmentului ileocecal care, pe lng acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul i valvula ileocecal
(Bauhin).
Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de: mucoas, submucoas, musculoas (straturile
longitudinal i circular) i seroas. n submucoas se ntlnesc n abunden aglomerri limfoide (foliculi i vase
limfatice), fapt pentru care a fost supranumit !amigdala abdominal".
#cup primul loc ntre urgenele abdominale,$rocesul inflamator apendicular poate surveni la orice vrst, dar pre%int
o frecven ma&im ntre '() *( de ani.
ET!"AT!#E$e
Apendicita acut este un proces inflamator nespecific. +onform datelor contemporane ea este o boal polietiologic. ,a
apariia procesului inflamator n apendice contribuie diveri factori:
') pe cale enterogen (microorganisme intestinale, e.coli.)
-) hematogen
factorul mecanic . n urma diferitor obstacole apare obstrucia parial sau total a lumenului apendicelui cu formarea
!cavitii nc/ise", ceea ce mpiedic golirea lui i provoac sta%
factorul chimic . ptrunderea sucului intestinului subire n re%ultatul antiperistaltismuului cecului duce la alterarea
mucoasei apendicelui0
factorul neurogen . tulburrile neurorefle&e corticale pot produce modificri neurotrofice n apendice.
%&A'(%A)E
n dependent de gradul de de%voltare a procesului inflamator deosebim :
apendicit cataral (congestie simpl), cnd inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasa apendicelui (apendicele i
me%oul su sunt congestionate, tumefiate, cu edem i /ipervasculari%aie a seroasei, ulceratii pe mucoasa)0
apendicita flegmonoas (congestie supurat) ) inflamaia cuprinde toate straturile organului (apendicele este mrit de
volum, turgescent i friabil0 me%oul este foarte infiltrat i friabil0 seroasa este acoperit de false membrane de fibrin0
apendicita gangrenoas ) re%ultatul grefrii infeciei anaerobii pe fondul trombo%ei vaselor me%oapendiculare
(apendicele este tumefiat cu abcese i %one de de necro% a peretelui 'cm,apendice negru,continut /emoragico)
purulent 1u miros fetid)0
apendicita perforati* ) cnd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin defectele peretelui.
(aderarea anselor intestinale,oment, cec).
TAB&!+& %&$%
+el mai frecvent i constant semn al apendicitei acute este durerea. Ea apare spontan, brusc, uneori este precedat de un
discomfort uor.
2e la bun nceput durerea poate fi locali%at n epigastru i e suportabil. $este *)3 ore ea se deplasea% n fosa iliac
dreapt i crete n intensitate. Acesta este simptomul 4o/er. El se ntlnete peste 567 ca%uri,nu este caracteristic nici
iradierea durerii. 8olnavul pierde pofta de mincare, suprimarea ga%elor si maselor fecale, t9 5:)5:,6,tegumentele ro% palide,
po%itia bolnavului activa,puls accelerat ,limba saburala umeda cu depuneri albicioase. Abdomenul participa la palpare cu
e&ceptia fosei iliace drepte. $re%enta triada 2E,A;#< : re%istenta musculara, /ipereste%ie cutanata,, dureri in fosa iliaca
dreapta
'emnul biumberg po,iti*,semnul clopotelului,*oscresenchi
'imptomul )o*sing: comprimarea retrograd (de la stnga la dreapta) cu mpingerea coninutului colic ctre cec
duce la distensia cecului i apendicelui, nsoit de durere n fosa iliac dreapt.
'imptomul 'it-o*s-i: la situarea bolnavului pe partea stng apar dureri n fosa iliac dreapt din cau%a deplasrii
cecului i apendicelui cu e&tinderea me%oului inflamat.
'imptomul Bartomie./ihelson: palparea apendicelui n po%iia sus numit provoac dureri violente, cau%a fiind
apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal i rela&area muc/ilor peretelui n asemenea po%iie.
'imptomul %r0mo*: la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalul ing/inal.
'imptomul 1oup (%ope) sau semnul psoasului: apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului drept n
e&tensie sub un ung/i de =(>.
'imptomul !bra,2o*, a*orss-i.&apins-i: e&acerbarea durerii la palparea regiunii cecoapendiculare, n po%iia
descris mai sus.
'imptomul Bastedo: apariia durerilor i balonrii poriunii ileocecale la introducerea aerului n rect.
1
'imptomul 3tusei4: tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de reflu&ul de imobili%are a abdomenului.
Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus unui tact rectal, iar femeile i
vaginal.
-,5%!/"&%A6 ")E '
"!'T!"E)AT!)(7E/!)A#,"E)T!$TE,"&A#,7E/AT!A/E,(&EBTE
'E"T%E/,('T+&E)
$rin limfangita transparietal sau prin le%iunea perforativ unic sau multipl apendicita acut se poate complica cu:
1. peritonit locali,at
8. peritonit difu,
5. abcese regionale sau la distan2
9. flebite (0n deosebi pileflebita . trombo flebita *enei porte)
:. septicemie
+nd procesul inflamator afectea% toate straturile apendicelui el se e&tinde asupra esuturilor vecine. Apare e&udat, care la
nceput este seros, apoi supurat. n ca%ul evoluiei favorabile din e&udat se depune fibrina, care contribuie la ade%iunea
anselor intestinale cu epiploonul i limitea% astfel procesul inflamator. Aceast peritonit circumscris constituie aa)numi
tul bloc sau !plastron apendicular".
$eritonita locali%at ( plastronul apendicular) apare la a 5)6 %i dup debutul bolii. 8olnavul acu% dureri surde n fosa iliac
dreapt care se nteesc n timpul mersului. n evoluia plastronului apendicular distingem 5 fa%e:
a) fa,a infiltrati* b) fa,a de abcedare c) fa,a de fistulari,are.
n fa,a infiltrati* plastronul apendicular se palpea% sub forma unei formaiuni tumorale de dimensiuni variate,
dureroas, fr fenomene de fluctuena i cu contururi difu%e. 8olnavul este febril seara, leucocito%a n cretere treptata.
n ca% de evoluie po%itiv, sub influena unui tratament conservativ (repaus la pat, dieta, antibioterapie, punga ou g/ea,
ra%e ultrascurte de nalt frecven) plastronul treptat dispare, starea bolnavului se normali%ea% i el este supus unei
operaii de plan (apendicectomie) n perioada rece . peste 5 luni.
n ca% de dinamic negativ procesul inflamator progresea% i se de%volt fa%a de abcedare cnd ea natere un abces
centrat mpre?urul apendicelui, de obicei, necro%at sau perforat. n aceste ca%uri durerea se pstrea%, persist febra. ,a
palpare constatm durere pronunat, contractare muscular i simptomul 8lumberg0 la o palpare mai prudent se poate
percepe fluctuena, leucocito%a este pronunat cu o deviere n stng. ;iagnosticul de abces apendicular dictea, o
inter*en2ie de urgen2 < drenarea abcesului cu o 0nlturare a apendicelui amputat sau plasarea apendicectomiei
pe o perioad mai 0ndeprtat.
2ac drenarea abcesului a ntr%iat poate avea loc o fistuli%are n e&terior (prin peretele abdomenului) sau n cavitatea
peritoneal, dnd natere unei peritonite difu%e (peritonit n doi timpi). $eritonita purulent generali%at poate avea
loc i n ca% de perforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului inflamator.
Abcesele regionale sau la distant sunt: abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita supurat, abcesul
2ouglas)ului, abcesul /epatic, abcesul sub/epatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaiilor parieto)colice,
me%entericocolice i interme%enterice. @ratamentul . drena?ul c/irurgical.
Tromboflebita *enei porte (pileflebita) . o complicaie grav care ncepe cu tromboflebita venelor apendiculare i
prin intermediul venelor ileo)colic i me%enterice atac vena port. $ileflebita este nsoit de un sindrom acut de
/ipertensiune portal cu abcese miliare ale ficatului. ;ebr i frisonul, ficatul mrit i dureros, subicterul, circulaia
venoas colateral, ascita i pleure%ia, starea general grav sunt simptoamele clinice ale acestei complicaii.
Tratamentul se reduce la antibio) i anticoaguloterapie, de%agregante (reopoliglucin, hemode,, heparin)
de%into&icare, gamaglobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna letala.
'epticemia apendicular poate mbrca forma unei septicopioemii cu locali%ri supurative pluriviscerale (abcesul
plmnului, gangrena plmnului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul intracranian, etc.).
5. %omplica2iile postoperatorii, dup apendectomie.
)infiltratul si supuratia peretelui abdominal sau in cavitatea peritoneala0
)fistule intretinute de un fir de legatura0
)/emoragia din plaga abdominala sau in cavitatea peritoneala libera0
)oclu%ia inteestinala, fistule intestinale0
)desfacerea suturilor de bont apendicular
2
9.;iagnosticul diferen2ial al apendicitei acute.
'. 2ebutul acut al bolii, apariia brusc a durerilor n epigastru cu deplasarea ulterioar (peste -)* ore) n fosa iliac
dreapt oblig c/irurgul s efectue%e diagnosticul diferenial dintre apendicita acut i ulcerul gastro.duodenal perforat.
;urerea pongiti* (ca o lo*itur de pumnal.;ieulafo=) cu efect de oc la unii bolnavi, antecedente de ulcer, lipsa
vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori i trdea% suferin, lipsa febrei, po%a specific (culcat
pe spate cu picioarele fle>ate i aduse spre abdomen), respiraie superficial fr participarea abdomenului, care la
palpare amintete o scndur, dureri difu%e i semnul 8lumberg pe tot ntinsul abdomenului, dispariia matitii
/epatice, pre%ena aerului sub diafragm n form de secer la radioscopia simpl a abdomenului i creterea numrului de
leucocite n dinamic ) toate acestea formea% un simptomocomple& ce permite s deosebim ulcerul perforat d apendicita
acut.
-.. "ancreatita acut difer de apendicit prin dureri de)o intensitate ma&imal, care sunt locali%ate n epigastru cu o
iradiere sub form de centur i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori c/inuitoare. 8olnavii sunt nelinitii, nu)i
gsesc locul potrivit n pat. Atarea general este mult mai alterat de ct n apendicita acut i agravea% n lipsa
tratamentului respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm
ncordare (semnul 4Brte).
$ulsul este accelerat la ma&imum, este pre%ent acrociano%a0 are loc creterea diasta%ei (alfa)amila%ei) n snge i urin
i /iperleucocito% cu deviere spre stnga0 din anamne% constatm: obe%itate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori
debutul bolii coincide cu un abu% de grsimi, carne pr?it, alcool.
5. %olecistita acut se deosebete prin antecedente de colic /epatic0 debutul bolii coincide cu ntrebuinarea n
raion a grsimilor, mncrurilor pr?ite, alcoolului. 2urerile sunt concentrate n /ipocondrul drept, iradia% n omoplatul
drept, umrul drept i sunt nsoite de greuri, sen%aia amarului n gur, vrsturi repetate i febr elevat.
,a e&amenul obiectiv depistm semnele: Crecov)#rt/ner, DurfE, simptomul frenicus etc. Fneori observm un icter i o
asimetrie n rebordul costal din dreapta. ,a palpare determinm o ncordare muscular i fundul ve%icii inflamat.
Fltrasonografia determin calculi biliari.
:. "A)T%+&A)TAT %&$%E A& A"E$;%TE A%+TE &A %!",?)'T$% ' #)A?;E.
9&a copii: debut mai acut, dureri puternice nelocali%ate, voma repetata,diaree tG5H)5= +, puls '(()'-(Imin0 nu
putem determina incordarea musculara0 /iperleucocito%a, repede se instalea%a apendicita distructiva si peritonita0
se reali%ea%a e&amenul in dinamica timp de *)H ore, FAC: ingrosarea peretelui apendicelui. 9&a *irstnici: dureri
slab pronuntate, incordare musculara lipseste0 leucocite normal, deviere spre stinga, puls accelerat,temperatura
norma, limba uscata, semn 8liumberg negativ0 in clinica - forme: pseudotumorala (plastron apendicular), oclu%ie
intestinala paralitica cau%a peritonita purulenta difu%a. 9&a gra*ide: primele 5)* luni la fel0 dupa *)6 luni uter
marit, durere in fosa ileaca dreapta si /ipocondru drept0 lipsest incordarea musculara, semn 8liumberg neg, semn
Dandel neg in decubit lateral pe stinga spre dr0 palpator in decubit lateral pe dreapta spre stinga palpam cecul si
determinam dureri, la palpare rebord sting dureri in profun%ime0 e&amen in dinamica J)' ora.
@. Tabloul clinic al apendicitei acute in functie de locali,are.
Apendicita retrocecal
Aimptoamele clinice sunt puin evidente, apendicita retrocecal este neltoare. ;urtuna de la nceput trece repede,
durerile rmn puin intense, vrsturile pot lipsi, nu e&ist aprare muscular sau ea este slab. n %ilele urmtoare
persist o stare subfebril i o uoar durere n dreapta cu unele aspecte de colic renal, cu iradiere n femur sau n
organele genitale.
#dat cu progresarea procesului n apendice se nrutete starea general: devine mai pronunat durerea, temperatura
atinge 5=)*(>+. n aceste ca%uri bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral stng. $alparea bimanual a fosei iliace
drepte evidenia% dureri pronunate i contractare musculara. Aunt semnele #bra%ov i +oup. (in decubit dorsal
e&tensia piciorului la =(gr.)
$ot fi depistate i unele simptoame urinare: pola&iurie, dureri micionale, retenie de urin, /ematurie. +oncomitent
crete leucocito%a cu neutrofilo%. 2ac se formea% abcesul periapendicular el se desc/ide mai frecvent nu n cavitatea
peritoneal ci n spaiul retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal.
Apendicita pel*ian
2urerile de nceput sunt n /ipogastru, suprapubian. @ulburrile ve%icale i rectale sunt foarte frecvente (tene%me,
3
diaree, retenie de urin, di%urie, pola&iurie). 2urerea provocat este locali%at mult mai ?os i corespunde punctelor
ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipsete, pe urm apare suprapubian i se rspndete de ?os n sus. ,a
femei pot e&ista metroragii. $rin tact rectal sau vaginal descoperim /iperste%ia fundului de sac 2ouglas: !iptul
2ouglas)ului" . 2ac ntr%ie intervenia c/irurgical, poate evolua spre abcesul 2ouglas)ului.
n acest ca% devin constante di%uria, apar tene%mele (false sen%aii de defecaie) i rectita mucoas. $rin tact rectal sau
vaginal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, se poate simi c/iar fluctuena. $uncia 2ouglas)ului arat
pre%ena puroiului i stabilete diagnosticul.
Apendicita me,oceliac
$o%iia latero)intern a apendicelui se ntlnete n apro&imativ ':)-(7 din ca%uri. Aceast form ofer simptomatologie
mai redus n care predomin durerea cu sediul sub) i paraombilical. Aunt pre%ente semnele 4ummel ) apariia durerii la
presiunea abdomenului n triung/iul Kacobovici n punctul situat la - cm mai ?os i spre dreapta de ombilic i
+rasnobaev ) ncordarea i durerea muc/iului drept mai ?os de ombilic.
$lastronul care se formea% este !prea profund pentru a fi palpat i prea sus pentru a fi tuat". 2in cau%a antrenrii n
procesul inflamatoriu a me%oului intestinului subire adeseori este pre%ent diareea, ce duce la erori de diagnostic
a?ungnd n staionarele c/irurgicale cu ntr%iere i cu diverse complicaii.
Apendicita subhepatic
,a copii mai fregvent din cau%a po%iiei sub/epatice la acetea a cecului ei a apendicelui. Evoluea% ca o colecistit
acut. Aprarea muscular i durerea ma&im sunt locali%ate n regiunea sub/epatic. $oate aprea un
subicter.2iagnosticul clin se spri?in de obicei pe vrsta bolnavului i pe lipsa antecedentelor /epatice.
Apendicita 0n sacul de hernie
nfiarea clinic poate pre%enta cteva variante:
inflama2ia apendicelui poate produce supura2ie 0n sac, care se e&tinde spre peritoneul abdominal. n acest ca% tabloul
clinic este dominat de semnele peritonitei0
inflama2ia apendicelui se e>tinde la sacul herniei, apare edemul gtului sacului ceea ce duce la strangularea
coninutului. n acest ca% tabloul clinic amintete o /ernie strangulat (tip 8ro11)0
inflama2ia apendicelui se mrginete numai cu sacul herniar si demasc un abces /erniar. #ricare ar fi nfiarea
clinic, problema este de a face diagnosticul difereniar cu /ernia strangulat, ceea ce nu este tocmai uor, mai ales la
btrni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de terse.
Apendicita 0n stAng
Knflamaia apendicelui n groapa iliac stng se poate ntlni n 5 eventualiti:
1. cec i apendice situat 0n stAng (situs in*ersus)B
8. cec mobilB
5. apendice lung, care aCunge pAn la groapa iliac stAng. Tabloul clinic e acelai ca i 0n po,i2ia normal.
D.T)ATA/E$T+& A"E$;%TE A%+TE
Kntervenia c/irurgical de urgen, fr o pregtire special a tubului digestiv. ,a&ativele i clismele preoperatorii sunt
contraindicate, deoarece pot agrava evoluia procesului apendicular.$rincipiile de ba% n tratamentul apendicitei acute
sunt:
spitali,area tuturor bolna*ilor cu apendicit acut (i a celor cu suspiciune) 0n sec2ia chirurgicalB
efectuarea imediat (primele 1.8 ore dup internare i stabilirea diagnosticului) a apendicectomiei de urgen2.
#peraia nu este indicat numai n - ca%uri:n plastronul apendicular0n colica apendicular, cnd bolnavul este supus
unei supraveg/eri dinamice,
n ca%urile cnd diagnosticul nu tre%ete dubii i nu se prevd complicaii calea de acces e mai preferat cea a lui Dac
8urneE)Lolcovici A"E$;%E%T!/A se e&ecut dup mobili%area i deplasarea cecului i apendicelui n plag,
(uneori fr mobili%are) i presupune urmtorii timpi:
1. ligaturarea i sec2ionarea me,oului apendicular (cu n=lon)B
8. ligaturarea cu catgut i sec2ionarea apendicelui la ba,B
5. 0nfundarea bontului apendicular 0n bursa legat cu fir nere sorbabil.
2rena?ul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit locali%at sau difu% utili%ndu)se ' (sau
mai multe ) drenuri de silicon, e&teriori%ate n afara plgii. Fneori eti nevoie s drenm i 2ouglas)ul ba c/iar i
spaiile parieto)colice drept i stng.
E./anifestarile clinice si diagnosticul bolii ulceroase a stomacului si duodenului
4
ETIOPATOGENIE
. n etiopatogenia ulcerului gastro)duodenal au importan mai multi factori: hiperaciditatea (factorul agresi*),
diminuarea re,isten2ei mucoasei (sectorul de aprare), stressul (factorul psihic) i factorul microbian
(%amp=lobacter i 7elicobacter p=lori) care se nregistrea% la FGH bolnavi cu ulcer duodenal i la @G.DG7 cu
ulcer gastric, etc. 2rept factori predispo,an2i sunt ntlnii: factorul ereditar, afec2iunile asociate,
particularit2ile constitu2ionale, unele substan2e medicamentoase i factori noci*i (tutunul, cafeaua,
alcoolul), corticosteroi,ii, antiinflamatoarele non.steroide . (indometacinul, aspirina, fenilbuta,ona),
diminuarea prostoglandinelor, etc. +u toate acestea mecanismul principal n apariia ulcerului gastric este
afectarea barierei mucoasei, pe cnd n cel duodenal . realizarea agresiei acido-peptice.
. CLAI!ICA"EA
1)locali,are: Igastric(cardial,subcardial, corpul gastric,antral,peretele anterior si posterior, a curburii mari si mici)
Iduodenal(bulbar,postbulbar,a peretelui anterior si posterior,superior si inferior)
Icombinat
8)manifestari clinice: acut)primar depistatIcronic
5)conform fa,e de de,*oltare: in acuti%areI in remisieI in remisie incompleta
9)morfologica: mic((,6cm)I mediu (o,6))I mare(')5),I gigant(M5)
/anifestari clinice:
I'indrom dolor < locali,are: epigastral(ulcer gastric)
Epigastru mai la stiga de linia mediana(ulcer duodenal si prepiloric)
Epigastru spre dreapta (uler cardial)
Atipic(dureri retrosternale sau precardial)
Tipuri de manifestari:I precoce(apar peste (,6)' ora dupa masa ,intensitatea persistind ',6)- ore .ulcer gastric
locali%atin partea superioara )
Itardi*e.apar peste ',6)- ore dupa masa
I nocturne
Iflaminde.peste 3): oredupa minacre si cedea%a dupa masa (apare in uler duodenal)
;urerile pot fi mate,colicati*e,intepatoare
Acuti,area ulcerului cronic poate dura de la cite*a ,ile pina la @.E sapt apoi re*ine remisia . prima*ara sau
toamna(ulcer duodenal)
Isindromul dispeptic(caracteri,at de reflu& gastro esofagian si iritarea mus/ciului esofagian ,sen%atie de arsura)
pepsina s/i N+l)
I*oma si greturi(din cau%a maririi tonusului vagal,/ipermotrica si /ipersecretia gastrica,mase 1u 1ontinut gastric
acid,duc usurare,durerile scad )
Ipofta de mincare (la ulcer cronic e pastrata in ca% de dureri pacientii refu%a sa manince din frica aparitiei vomelor)
Kn timpul acuti%arii FC la palparea abdomenului se determina dureri in regiunea epigastrala sau in /ipocodrul drept in
ca% de FC s/i F2. $ercutor se determina %one algice ce corespund locali%arii .
9 sd Oollinger .Ellison) boala endocrina prin cresterea N+l
2iagnostic
') anali%a generala s/i bioc/imia singelui
-) anali%a maselor fecale
5) ;EC2A cu biopsie in ca% de ulcer gastric
*) +ercetarea fetei e&cretoii a mucoasei
6) Detode de diagnostic infectarea 1u N.$Eloti(/istologic,bacteriologic, test rapid de necro%a,serologic,test
uremie)
F.")$%" ;E T)ATA/E$T%!$'E)?AT? ' %7)+)#%A&A& +&%E)+&+ #A'T)% '
;+!;E$A&. ndicatii Abolute si relati*e.
5
Ae ba%ea%a pe inlaturarea actiunii agresive a factorului acido)peptic asupra mucoaasei gastrice.
+onservativ : se e&clude din alimentatie: alimente picante,cafea,alcool,fumat
@imp de 5 luni sistematic se folosesc: in/ibitori de secretie(blocatori N-)Peceptori)Quamatel,Panibos)
8locatatori ai pompei (#me%,$ulcet,Apra%ol)
Antiacide ce imbunatatesc starea stratului de protectie a mucoasei(Daalo&,Albagel,2enal)
Antibiotice , remedii sedative
ndicatiile pt tratament chirurgical
Absolute:
')perforarea ulcerului,/emoragii gastroduodenale
-)steno%a piloro)duodenala,dereglarea stomacului a functiei evacuarii
5)maligni%area alcerului
)elati*e
')ulcer recidivant re%istent la tratamentul conservativ(cu durei vome /emoragii oculte)
-)/emoragii repetate in anamne%a
5)ulcer gastric penetrant ce nu se cicatri%era%a la tratament conservativ timp de 3 luni
*)ulcer recidivant dupa suturarea ulcerului perforat
6) ulcere multiple 1u /iperaciditatea suc gastric
1G.Tipurile de inter*entie chirurgicala in boala ulcereoasa
@ratamentul c/irurgica trebuie sa contribuie la scaderea indicelui de secretie a N+l si se utili%ea%a re%ectia gastrica si
metode nere%ectabile 1ind se pastrea%a stoma1ul
Kn ca% de re%ectie gastrica 8ilrot '(pasa?ul alimentar se efectuea%a prin anastamo%a gastro duodenala) si 8ilrot
-(anastamo%a gastro .?e?unala)
2in metode nere%ectionale se utili%ea%a vagotomia si anume: tronculara cu piloroplastie, pro&imala fara piloroplastie,
pro&imala cu piloroplastie(daca e pre%enta steno%a)
Lagotomia tronculara) transectia tronculara a nervului vag in ?urul esofagului pina la ramificatia /epatica si ciliaca
Lagotomia selectiva)transectia n.vag mai ?os de ramificatia /epatica si ciliaca
Aceste - metode contribuie la scaderea funciei de secretie a stomacului dereglind motrica , deaceea ca profila&ie a
sta%ei continutului gastric se recurge si la operatie de drenare a stomacului.
11.%omplicatiile bolii ulceroase
1)"erforatia )$erforaia se ntlnete mai ales n ulcerul duodenal. Ea survine atunci cnd le%iunea ulceroas erodea%
toate tunicile peretelui stomacului sau al duodenului.
Au fost incriminai o serie de factori n favori%area producerii perforaiei. Acetia sunt stresul psi/ic intens i prelungit,
oboseala fi%ic, medicamente precum aspirin i corti%onicele, traumatismele n regiunea abdominal, manevrele
brutale din timpul e&plorrii endoscopice.
8)'teno,area.reducerea calibrului lumenului stomacului sau al duodenului, n funcie de locali%area steno%ei sau de
reducerea diametrului orificiului piloric atunci cnd procesul patologic are loc n vecintatea sa. Ateno%a orificiului
piloric mpiedic evacuarea normal a stomacului
5)hemoragia
9)penetratia.modificare a perforatiei,avind o evolutie mai lenta.patrunderea ulerului prin toate straturile peretelui
gastri sau duodenal s/i penetrarea definitiva 1u patrunderea in organul adiacent.
:)maligni,area. caracteri%tic FCdurerile isi pierd violenta dar devin permanente ,inclusiv si noaprea, apare
inapetenta,slabirea bolnavului, anemie, repulsia fata de carne.
.
18. PE"!O"A#IA $LCE"ELO" GAT"O-%$O%ENALE
"erfora2ia este cea mai acut complicaie a ulcerului
6
CLAI!ICA"EA
;up origine:
1. perfora2ia ulceroasaB
8. perfora2ia hormonala.
;up locali,are:
1.perfora2ia ulcerului gastric(curbura micaImare, perete anteriorI posterior) 0
8.perfora2ia ulcerului duodenal(perete anterior,posterior)
;up e*oluare:
1.perfora2ie 0n peritoneu liberB
8.perfora2ie 0nchis0 sau oarbB
5.perfora2ie atipicB
9.perfora2ie acoperit (menaCat).
TA&LO$L CLINIC
n e*olu2ia perforaiei tipice se disting clar 5 perioade:
de ocB
de pseudoameliorareB
de peritonit difu, (?.'a*elie*, 1FFF).
+el mai caracteristic semn al perfora2iei este durerea, care survine brusc i brutal, asemnat de ;ieulafo= cu o
!lo*itur de pumnal) este att de pronun2at, c aduce la stare de oc: fa2a este palid, e&prim suferin2,
bolna*ul este nelinitit, are ochi an>ioi, pupile dilatate, transpira2ii reci. Ae constat hTA, temperatur sc,ut
sau normal, puls 3*agal4 . bradicardie0 limba este umed, curat. ;iecare micare sau respiraie profund
e&acerbnd durerea imobili%ea% bolnavul, acesta din urm prefer nemicarea n atitudine forat, antalgic (po,i2ia
preferat este cea culcat pe spate sau 0n decubit lateral pe dreapta cu e>tremit2ile inferioare fle>ate spre
abdomen).
'ediul durerii la nceput este epigastrul sau epigastrul i /ipocondrul drept. Fneori durerea iradiaz' n cla(icul' )i
omoplatul drept (simptomul Ele-er), cnd perfora2ia este situat n %ona piloro.duodenal sau 0n stAnga, cnd
avem o perfora*ie n regiunea fundului )i corpului stomacului+
?omismentele sunt inconstante, de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. Jn perioada tardi* mrturisesc
pare,a gastro.intestinal.
&a inspec2ie bolnavul este n po%iie antalgic, se observ un abdomen imobil, rigid, plat sau refractat care nu respir
(respira2ia este e>clu,i* costal, accelerat i superficial, datorit blocrii diafragmului i peretelui
abdominal).
"alparea pune n eviden un alt semn maCor i, anume, contractura mu)c,ilor abdominali, determinat de irita2ia
peritoneului. ,a aceast perioad peritonita poart un caracter e&clusiv c/imic (en,imatic) i contractura, dei este
generali%at, p'streaz', totui, un ma-imum de intensitate n epigastru, la locul de debut. %ontractura este rigid,
tonic i permanent, cuprin%nd repede tot abdomenul i reali%nd tabloul clasic al !abdomenului de lemn"0
durerea, contractura i antecedentele ulceroase formea% triada .ondor.
%ontractura este nsoit de o /ipereste%ie cutanat, iar decompresia brusc a peretelui abdominal 0n oriice
sector este foarte dureroas (semnul &lumberg). Aunt pre%ente i alte semne ale peritonitei difu%e: semnul
clopo2elului (.andel-"azdolsc/i), semnul tusei etc.
2up 8G.5Gmin. de la perfora2ie, n po,i2ie semie,And putem constata la percu2ie dispari2ia matit2ii hepatice,
pro*ocate de ga,ele care au invadat cavitatea peritoneal i s)au interpus 0ntre perete, diafragm i ficat constituind
pneumo.peritoneul. Aceasta nu are valoare dect atunci cnd se asocia% la triada .ondor, pentru c un meteorism
e>agerat poate 0nlocui matitatea hepatic 0n fa,ele tardi*e ale peritonitei, 0n pancreatita acut, 0n oclu,ia
intestinal prin sonoritatea colonului dilatat (semnul Celaditi).
"erioada de oc ine 9.@ ore, dup care urmea, o ameliorare a strii generale, supranumit !perioada de iluzie",
!perioada de pseudoameliorare", cnd durerea abdominal scade n intensitate, temperatura este normal sau uor
ridicat, pulsul se menine la nivelul nu mai sus de FG bataiImin. Abdomenul n aceast perioad rmAne rigid,
contractura muscular persist, ns durerea se resimte cu intensitate n fosa iliac dreapt, unde constatm
7
percutor matitate deplasabil (simptomul 0er(en). Ogomotele intestinale sunt absente, apare simptomul frenicus.
@ueul rectal constat o bombare i declanea% durere la nivelul fundului de sac 2ouglas (!*ip'tul %ouglasului") sau
(simptomul 0ullencampf-Grassman).
Bolna*ii n aceast perioad refu, de a fi e&aminai i de a fi opera2i, cred n nsntoire deplin, ceea ce servete
drept ba% la diverse erori diagnostice i tactice.
$este 9.@ ore (1G.18ore de la debutul bolii) starea bolna(ului se agra(eaz': pulsul devine accelerat, TA scade,
temperatura corpului crete, respiraia devine i mai accelerat i superficial, abdomenul este balonat i foarte
dureros pe toat suprafaa, apare *oma, dispar eliminarile de ga,e.
2in acest moment perforaia ntr n fa%a a treia, final de de%voltare . faza peritonitei difuze microbiene+
%IAGNOTIC$L ulcerului perforat se ba%ea% pe datele de anamne%a,clinica ntregete semnelor necesar pentru
diagnostic i numai n unele ca%uri recurgem la investigaii paraclinice.
E>amenul radiologic evidenia% pneumoperitoneul vi%ibil n po%iie vertical ca o imagine g%oas, clar, n form
de semilun, situat ntre umbra conve& a ficatului i conve&itatea /emidiafragmului drept0 uneori, umbra ga%oas
semilunar apare bilateral sub ambele cupole. pneumoperitoneul poate fi observat ntre splin i peretele abdomenului,
dac bolnavul se gsete n decubit lateral pe partea dreapt (simptomul Kudin).
Anali,a sAngelui demasc o leucocitoz' cu o de*iere spre stAnga.
n ca%uri dificile pentru diagnostic recurgem la laparoscopie, care ne va depista semne de peritonit difu% i locul
perforaiei.
T"ATA.ENT$L ulcerului gastroduodenal perforat este c,irurgical .cel mai fregvent suturarea ulcerului
perforat(miculie%,policarov) . ,a bolnavi tineri se efectuea%a vagotomie tronculara cu e&ci%ia ulcerului si piloro plastie
,sau re%ectia gastrica (daca nu a trecut mai mult de 3 ore),iar starea bolnavului ete satisfacatoare. +ind bolnavul refu%a
operatia sau nu permit conditiile, se face tratament conservativ) aspiratia na%ogastrica permanenta , antibiotice cu
spectru larg , corectia dereglarii /idro electrice ,drenare laparoscopica a cavitatii abdominale.
15. E.IOLOGIA 1E.O"AGIILO" %IGETI2E3 .ANI!ET4"ILE CLINICE5 %IAGNOTIC$L5
P"INCIPII %E T"ATA.ENT C1I"$"GICAL+
Este cea mai gra* i mai frec*ent complica2ie a ulcerului gastric i duodenal.
.ecanismul ,emoragiei se e&plic, prin erodarea unui *as parietal la ni*elul le,iunii, (fistul *ascular) de
asemenea /emoragia poate proveni din suprafaa mucoasei congesti*e periulceroase sau din mugurii de 2esut de
neoforma2ie de la ba,a ulcerului (sAngerare capilar).Fneori ,emoragia este antecedat' de e-acerbarea durerilor
)i fenomenelor dispeptice (simptomul &ergman).
'e*eritatea tabloului clinic depinde i de forma clinic a sngerrii, melena fiind mai gra(' dect ,ematemeza5 la
pierderea sngelui adugndu)se i to&emia secundar resorbiei sngelui sc/imbat din intestin.
n ca%uri e>cep2ionale pentru depistarea i%vorului de /emoragie poate fi utili%at metoda de celiaco. sau
me,enteriografie, cateteri%ndu)se artera necesar, fapt ce poate fi folosit i n scopuri terapeutice, aplicAndu.se
emboli,area *asului sAngerAnd (+2+a(elie(5 6789).
2iagnostic si tratamentul pacientilor cu /emoragii acute se efectuea%a in sectiile de terapie intensiva unde se
administrea%a:
')cateteri%area venei subclave pentru restituirea deficitului volumului de singe circulant
-)Aplicarea sondei gastrice pentru lava?ul gastric si controlul recidivei /emoragiei
5)EC2Aimediata
*)determinarea gradulu de /emoragie
6)cateteri%area permanenta a ve%icii urinare cu scop de control al diure%ei
3)o&idenoterapia
:)terapie /emostatica
H)clistere evacuatorii cu scop de inlaturarea singelui din intestin
@PA@ADER@F,
Tactica chirurgical n /emoragiile din ulcerul gastroduodenal presupune: stabilirea indica*iilor pentru opera*ie5
timpul de inter(en*ie5 alegerea procedeului c,irurgical+
Kn gr.'si- de /emoragie .infu%is solutiilor de reopoligucina cristaloide,si a gluco%ei in vol de *(()3(( ml
Kn gr5) infu%ie de plasma ,a masei eritrocitare, sol de poliglucina, reopoliglucina,gluco%a . 5()*( mlI1g corp. Paportul
sol infu%ionate si a masei eritrocitare -:'
8
Kn gr *.)si in ca% de soc /ipovolemic raportul trebuie sa fie de ':' sau ':-. Ae utili%ea%acu scop de mentinere a
$oncotice a singelui si albumine s/i plasmaS terape /emostatica generala: clorura de ca ,ac.aminocaproicvicasol. 1ind
/emorgaia e stopata se aplica dieta(ceai rece piine alba terci,piureu de cartofi,unt) administrate la intervale mici in
forma rece. 2aca ulcerul este situat in stomac se face re%ectia gastrica,iar in stari grave,e&ci%ia ulcerului.
2aca ulcerul este duodenal:
')dace e situat pe semicircumferinta posterioaraa bulbului)re%ectie gastrica
-)in semicircumferinta anterioara . e&ci%ia ulcerului Svagotomie tronculara
5)cind starea bolnavului ete grava) suturarea fistulei vasculare
19. emiologia ,emoragiilor digesti(e3 manifest'rile clinice5 diagnosticul5 principii de tratament c,irurgical+
tenoza este rezultatul cicatriz'rii ulcerului )i se datore)te n primul r:nd *esutului de scleroz' periulceroas'5
ire(ersibil'5 la care ca elemente secundare se adaug' edemul )i spasmul.
$ot fi:in dependenta de situatia procesului ulceros: pilorica, bulbului duodenal, postbulbara.
2upa gradul de ingustare a %onei piloroduodenale deosebin 5 stadii:
1)compensata(stare generala putin dereglata,stare de nutritie satisfacatoare ,se face simtita disten%ia
epigastrica,vomele poarta un caracterapi%odic
8)subcompensata (greutate permanenta in epigastru, voma repetate de citeva ori pe %i cu continut gastric amestecat 1u
resturi alimentareingerate cu '- ore inainte fara semne de fermentatie putrida. #biectiv denutritia bolnavului)
5)decompensata( este documentat prin sta%a si atonie in crestere,replitiegastrica crescuta, stomac aton, durerile se
atenuea%a starea bolnavului se agravea%a esential depistam sembe de des/idratate.
Aen%atia de disten%ie epigastrala ii indeamna pe bolnavi sa provoace voma care devine mult mai rara ('data la -
%ile),dar cu continut enorm cu resturi alimentare in stare de fermentaiei putrida si 1u miros fetid,insuportabil. ,a
inspectia generala a bolnavului) case&ie cu o bombare si clopota? ce cuprinde intreg epigastru
2iagnostic definitiv se concreti%ea%a 1u endoscopia si radioscopia.
;EC2Aevidentia%a:
At'.)deformatia ucerocicatriciala pronuntata a canalului pilric cu o steno%a a lui de pina la ')(,6 cm
At-si 5) disten%ia stomacului cu o ingustare totala a canalului piloric.
,a radioscopie .disten%ia gastrica , stomacul contine o mare cantitate de lic/id de sta%a in care subs baritata cade in
fulgi de nea , iar contractiile pulsatile sunt lenese.se va constata intir%iere de evacuare cu: st') 3)'- ore0 st-)'-)-*/0st5)
peste -*/
Detoda c/irurgiala depinde de starea bolnavului gradul de steno%a si gr des/idratarii.
)cind starea bolnavului permite .re%ectia a -I5 a stomacului .8ilrot-
) stare grava, viirsta inaintata S boli asociate .gastroenteroanastmo%a combinata cu entero entero anastamo%a 8roTm
1:. ;iagnosticul diferen2ial al ulcerului perforat gastric i duodenal
9@umori gastrice perforate: scade ppofta de mincare, pierde in greutate, gastrita a1ilica precedenta.
$alpator tumoare in epigastru.
9+olecistita acuta: durere la consum mincare grasa si pra?ita, in /ipocondru drept cu iradiere omoplat sau
umar drept. 2urere permanenta, voma repetata fara usurare. ,eucocito%a, /ipertermie, puls accelerat.
Antecedente de colica /epatica sau colecistita cuta cu ascensiune termica, uneori cu icter. $alpator incordare
musculara cadranul drept superior al abdom. Le%ica biliara marita si dureroasa, po% semn #rtner .Crecov
(durere la ciocanire usoara cu muc/ia miinii pe rebord costal drept), semn frenicului (durere la apasare
supraclavicular drept, intre pilierii musc/iului).
9+olica /epatica: durere acuta, paro&isitca in /ipogondru drept sau epigastru ?ugulata cu sasmolitice. ;ara
semne inflamatorii acute.
9$ancreatita acuta: dureri brutale permanente in epigastru in centura. Lome repetate cu continut gastric
apoi duodenal fara usurare. Abdomen balonat. $alpator durere in %ona proiectiei pancreasului. Aemn
Loscresensc/i (atenuat puls aorta abdominala din cau%a edem pancreatic), semn DaEe)Pobson ( durere la
palpare pe ung/i costo vertebral).
H 9Apendicita acuta: dureri in epigastru ce trec in fosa ileaca dreapta, fara contractura musculara acuta in
epigastru. Pg pneumoto%a cecului si portiunea terminala de ilion. Kn ca%uloperatie din compartimentele
abdomenului superior se scurge e&udat turbit cu resturi de bila si alimentare, iar apendicele norma.
9@rombo%a si embolia vaselor me%enterice: durere atroce brusca in abdom, , bolnav agitat sc/imba des
9
po%itia. Atesta le%iune valvulara cardiaca cu fibrilatie atriala. $uls accelerat, evolutie rapida spre colaps.
Nipotermie, melena mai des ,voma mai rar. Abdomen balonat, suplu. ,eucocito%a crescuta.
9Anevrism disecant: brusc durere violenta in ?um superioara a abdomen, palpator o formatiune imobila
dureroasa, pulsea%a deasupra auscultativ suflu sistolic aspru. Kncordare perete abdominal, puls accelerat,
/ipotensiune, pulsatie artere ileace si femurale atenuate.
9+olica renala: durere acuta, paro&istic in reg lombara dreapta sau stinga cu iradiere ing/iogenitala cu
tulburari disurice. Agitatie, striga de durere. Abdomen usor incodat, balonat, fara lic/id liber , %gomote
peristaltice. +onfirmare prin cromocistoscopie.
9Knfarct miocardic: forma gastralgica. +ri%a dureroasa acuta in epigastru, iradia%a spre reg precordiala,
intre omoplati.puls frecvent, aritmic, @A sca%uta. $e E+C dereglari recente in focar ale circulatiei coronare.
9$neumonie ba%ala si pleurita:dureri acute in superiorul abdom,mai intense la respiratie si tuse.
Auscultativ frecaturi pleurale,raluri tG5H)*(.puls accelerat.Abdomen moderat incordat.Niperleucocito%a.Pg
se confirma.
1@ "enetrarea ulcerului gastric i duodenal: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament
chirurgical.
Este o modifacare a perforaiei astupate (acoperite), o perforaie n organ cu o evoluie lent. Nausbric/ ('=35)
marc/ea% 5 fa,e de penetrare:
a.fa,a ptrunderii ulcerului prin toate straturile pereteului gastric sau duodenalB
b. fa,a concreterii fibroase cu organul adiacentB
c.fa,a penetrrii defineti*e cu ptrunderea 0n organul adiacent.
+lcerul gastric de cele mai dese ori penetrea, 0n omentul mic, corpul pancreasului, ficat, colonul trans*ers,
me,ocolon i rareori n splin sau diafragm.
+lcerul duodenal, ca regul, penetrea, 0n capul pancreasului, ligamentul hepato.duodenal, mai rar n *e,ica
biliar sau n cile biliare e>terne cu formarea unei fistule biliodigesti*e interne.
2in punct de vedere a e*olurii clinice ulcerele penetrante se manifest printr)un sindrom dureros insistent i
aproape permanent. n penetrarea 0n pancreas (cea mai frec*ent) durerile iradieaz' n spate5 la dreapta T6;
(simptomul lui Boas) sau n form de !centur". Aunt foarte caracteristice durerile nocturne. # alt particularitate
a ulcerelor penetrante este disponibilitatea lor 0nalt ctre hemoragie. $eriodic poate avea loc formarea infiltratului
(plastronului) n ?urul ulcerului penetrant cu ele*area temperaturii corpului, accelerarea )'7, creterea
numrului de leucocite, acuti,area durerilor. +neori e posibil palparea plastronului n epigastru. 'emnul
radiologic al ulcerului penetrant este !nia" adnca din stomac sau duoden, care a depit limitele organului.
;epistAnd penetrarea ulcerului, bolna*ul *a petrece 1.8 tratamente medicamentoase 0n condi2ii sta2ionare,
dup care, 0n lipsa eficien2ii i persistrii durerilor, *a fi operat, opera2ia fiind unicul remediu de 0nsntoire.
1D.'emiologia chirurgicala in %!&E%'TTA A%+TK : etiopatogenie,tablou clini, diagnostic.
+olecistita acut este una din cele mai frecvente complicaii ale litia%ei ve%iculare i poate fi calculoas(=67) i
necalculoas . $entru apariia ei este necesar pre%ena infeciei i sta%ei biliare n re%ultatul obstruciei cilor
biliare. 2e cele mai dese ori cau%a obstruciei este calculul care a migrat din regiunea cisticului, bil dens cu
mucus, /elmini etc. Agen2ii patogeni (Escherichia coli, B. perfringhers, stafilococul auriu, streptococul,
bacilul tific etc.) pot ptrunde n ve%icul pe cale /ematogen, limfogen i mai rar pe calea canalicular
ascendent (papil, coledoc, cistic).
%&A'(%A)E
2up semnele anatomo)patologice i clinice deosebim urmtoarele forme ale colecistitei acute: cataral,
flegmonoas, gangrenoas i colecistita flegmonoas oclu,i* cnd se de%volt empiemul colecistului
TAB&!+& %&$%
+olecistita calculoas debutea% prin colica /epatica,se pot observa antecedente cu dureri timp de cteva %ile,
nsoite de greuri i disconfort, febr (5E.5F
G
), cu frisoane (mai ales 0n empiemul colecistului), semne de
peritonit local n rebordul costal drept, vom repetat fr ameliorare, /iperleucocito% (8G.GGG), creterea LAN
i alte semne de into&icaie.
,a inspec2ia general a bolnavului vom observa urmtoarele: tegumentele sunt de culoare normal sau galben
(dac colecistita este asociat cu un icter mecanic sau hepatit). &imba este uscat i saburat. )espira2iasi
pulsul e accelerat. Abdomenul este uor balonat, partea dreapt superioar nu particip n actul de respiraie. ,a
10
palpare sub rebordul costal drept constatm durere pronunat i contractarea muc/ilor abdominali. 2epistm
simptoamele !rtner.#reco* (acuti,area durerilor la percu2ia coastelor rebordului costal drept), /urph=,
simptomul ) frenicus (/ussi.#heorghie*ici) (durere la palpare locului inser2iei muchiului sterno.cleido.
mastoidian), Blumberg, /andel.)a,dols-= etc.
n ca%urile cnd se de%volt o colecistit oclu%iv (obturarea d.c=stic) cu empiem (:H) putem palpa ve%icula
biliar mrit, care poate fi observat la o inspecie a abdomenului manifestnd o asimetrie. n aceste ca%uri starea
bolnavului este grav, durerile poart un caracter pulsatil, insuportabil, febra este /ectic cu frisoane.
;A#$!'T%+&
2iagnosticul este nlesnit prin e&amenul de laborator i cel instrumental. $rintre datele paraclinice care contribuie
la preci%area patologiei colecistului se numr: leucocito%a cu deviere spre stnga, accelerarea LAN,
bilirubinemia i pigmenii biliari n urin (0n ca,urile de colecistit acut asociat de icter mecanic sau
hepatit). $rintre in*estiga2iile instrumentale de mare folos sunt: ultrasonografia i tomografia computeri,at,
care evidenia% edemul, deformarea i calculii ve%iculei biliare i a cilor biliare e&tra/epatice, precum i starea
pancreasului i a ficatului. %olecistografia este contraindicat.
n ca%uri necesare informaie vast pre%int laparoscopia, care depistea% forma colecistitei (cataral,
flegmonoas, gangrenoas) pre%int i limitele rspndirii peritonitei, starea altor organe. n multe ca%uri cnd
plastronul nu s)a constituit nc, iar pediculul ve%iculei este mobil, laparoscopia poate deveni i curativ, se
efectuea% colecistectomia laparoscopic, inclusiv cu drenarea coledocului la necesitate. n clinica noastr, din tot
lotul de colecistectomii laparoscopice, '3)-(7 revin colecistectomiei n colecistita acut.
1E. ;A#$!'T%+& ;(E)E$6A& al colicistitei acute
2iferenierea trebuie efectuat mai nti de toate cu: apendicita acut, ulcerul perforat gastric i duodenal,
pleuropneumonia din dreapta, infarctul cordului.
n toate ca%urile dificile ultrasonografia i laparoscopia scot ultimele dubii diagnostice, confirmnd o patologie i
e&clu%nd alta.
1 ulcer .;urerea pongiti* (ca o lo*itur de pumnal.;ieulafo=) cu efect de oc la unii bolnavi, antecedente de ulcer,
lipsa vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori i trdea% suferin, lipsa febrei, po%a specific
(culcat pe spate cu picioarele fle>ate i aduse spre abdomen), respiraie superficial fr participarea abdomenului,
care la palpare amintete o scndur, dureri difu%e i semnul 8lumberg pe tot ntinsul abdomenului, dispariia matitii
/epatice, pre%ena aerului sub diafragm n form de secer la radioscopia simpl a abdomenului i creterea numrului de
leucocite n dinamic ) toate acestea formea% un simptomocomple& ce permite s deosebim ulcerul perforat d apendicita
acut.
-.. "ancreatita acut difer de apendicit prin dureri de)o intensitate ma&imal, care sunt locali%ate n epigastru cu o
iradiere sub form de centur i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori c/inuitoare. 8olnavii sunt nelinitii, nu)i
gsesc locul potrivit n pat. Atarea general este mult mai alterat de ct n apendicita acut i agravea% n lipsa
tratamentului respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm
ncordare (semnul 4Brte).
$ulsul este accelerat la ma&imum, este pre%ent acrociano%a0 are loc creterea diasta%ei (alfa)amila%ei) n snge i urin
i /iperleucocito% cu deviere spre stnga0 din anamne% constatm: obe%itate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori
debutul bolii coincide cu un abu% de grsimi, carne pr?it, alcool.
5 infarct miocardic. *arianta abdominala (manifestata prin abdomen acut medical. abdomen de lemn,nu
participa la respiratie
1F. %!/"&%A6&E %!&E%'TTE A%+TE
+olecistita acut, fiind ea singur o complicaie a colecistitei cronice, n lipsa unui tratament adecvat i la timp
efectuat, precum i n virtutea altor circumstane (vrsta naintat, patologie grav asociat din partea altor organe
i sisteme) poate avea consecine grave. Ae cer menionate mai nti de toate: perforaia ve%iculei cu declanarea
peritonitei biliare, icterul mecanic, colangita, pancreatita acut ,abces(plastron) ve%icular ,maligni%area,empiem
vesicular. +omplicatii: perforatia ve%iculei biliare in cavitatea abdominala cu de%voltarea peritonitei, raspindirea
infectiei in organele interne cu formarea fistulelor biliare interne, colangita ascendenta, abcese /epatice.
9+omplicatii postoperatorii: sindrom postcolecistectomic:
)afeciunile cilor biliare i ale papilei duodenale mari: litia%a cilor biliare i a $2D, steno%a $2D0insuficiena
11
$2D0 bontul lung al canalului cistic, bont infundibulocistic, steno%ele cilor biliare intra) i
e&tra/epatice, steno%ele anastomo%elor bilio)digestive, dilatarea c/istoas cilor biliare intra) i
e&tra/epatice,
tumorile cilor biliare i a $2D.
)afeciunile ficatului i ale pancreasului: /epatita, ciro%a biliara /epatic, afeciuni para%itare ale ficatului,
pancreatita cronic.
'( )afeciunile duodenului: diverticulii, duodenosta%a cronic.
)afeciunile ale altor organe i sisteme: maladii ale tractului digestiv, sistemului urinar, nervos
8G. T)ATA/E$T+& colecistitei acute.
n ma?oritatea ca%urilor este c/irurgical ) colecistectomie cu drenarea spaiului sub/epatic, iar uneori i a
coledocului n primele -*)*H ore de la debutul bolii. Rumai n ca%urile cnd sunt pre%ente contraindicaii pentru
intervenia c/irurgical se aplic un tratament medicamentos (infu%ii, substane spasmolitice, analge%ice,
antibiotice, pung cu g/ea, regim alimentar) i operaia se efectuea% Ula receV. +ea mai nefavorabil este
operaia efectuat la a 6)'( %i de la debut, impus de progresarea procesului inflamator n colecist, avnd ca
substrat plastronul ve%icular, cnd se comit cele mai grave erori n primul rnd de ordin te/nic: le%area vaselor
mari, a cilor biliare, a organelor vecine. Kndicatii: ') icter mecanic la momentul interventiei -)calculi in coledoc
determinati palpator sau radiografi, 5)diametrul coledocului depaseste ',6 cm
81. colecistita cronica calculoasa: tabloul ,metode de in*estigare a pacientilor
$oate decurge asimptomatic sau rar colica /epatica
+ri%ele dureroase apar dupa erori dietice,efort fi%ic,stres si sunt intense continue, -lancinante,in?ung/i de
la citeva minute pina la citeva ore.2urerile sunt lo1ali%ate in /ipocondrul drept sau regiunea epigastrala propagind
in regiunea lombara, omoplatul drept ,umarul drept, rar precordial(cri%e de steno1ardie).+au%a . inclavarea
calculului in istmul ve%icalar sau canalul cistic. Apar greturi,vome repetate cu bila ce nu aduc usurare . 8olnavii
sunt agitati activi, temperatura nomala ,ta/icardie moderata,
#biectiv: limba umeda saburala, meteorism abdominal usor,abdomen drept,nu participa la respiratie,la palpare
dureri violente in %ona de proectie a colecistului ,lipsa incordarii musculare ,
Aemnul #rtner) Cre1ov (dureri la ciocanire pe rebordul costal drept)
Aemnul Dussi) C/eorg/ievs1i(dureri in lo1ul de insertie a musc/iului sternocleidomastoidian,
2KACR#A@K+F,
Ae ba%ea% pe anamne%, e&amenul clinic i semnele paraclinice:
'. E>amenul radiologic. Li%uali%area cilor biliare prin administrarea unei substane de contrast pe cale oral
(colecistografia oral) sau pe cale intravenoas (colecistografia intra*enoas) repre%int metoda de rutin.
$re%ena calculilor n ve%icula biliar este marcat de imaginile lacunare obinute prin umplerea ve%iculei cu
substana de contrast, opac la ra%ele Poentgen. 2ac ve%icula biliar nu se umple cu substan de contrast, suntem
n faa unei colecistografii negative, care, ns nu e&clude pre%ena calculilor n cavitatea ve%icular, deoarece
ve%icula poate fi e&clus din circuitul biliar prin obstrucia inflamatorie sau litia%ic a canalului cistic.
-. TubaCul duodenal poate evidenia o bil U8V tulbure, alteori de culoare mult nc/is, iar n sediment pre%ena
leucocitelor n cantitate mare. Nipercolesterolemia este aproape constant. Absena bilei U8V tre%ete ipote%a de
ve%icul e&clus.
Fltrasonografia i tomografia computeri%at investigaii ce sunt pe larg folosite in pre%ent la diagnosticarea litia%ei
biliare.
88.%!/"&%A6&E colicistitei cronice calculoase
+omplicaiile litia%ei biliare pot fi mprite convenional n 5 grupuri: mecanice, infec2ioase i degenerati*e.
%omplica2iile mecanice sunt determinate de migraiunea calculilor:
7idropsul *e,icular se instalea% dup inclavarea unui calcul n regiunea infundibulocistic. Apare de obicei
brusc. $recedat sau nu de colic, complicaia se caracteri%ea% prin apariia n %ona colecistului a unei tumori
rotunde)ovale, renitent)elastice, mobile n sens cranio)caudal cu respiraia, sensibil la presiune. ,a indivi%ii slabi
se proiectea% ca o proeminen a peretelui abdominal. n cavitatea ve%iculei, limitat de perei subiai, se resoarbe
pigmentul i rmne un lic/id clar, de culoarea apei (de unde i numele) sau coninnd mucus secretat n e&ces.
&itia,a secundar de coledoc este condiionat de volumul mic al calculilor i permeabilitatea cisticului, care le
12
favori%ea% migrarea0 mult mai rar este consecina instituirii unei fistule biliare interne.
$trunderea calculului n coledoc poate s se manifeste n 5 *ariante:
!istulele biliobiliare sunt de regul consecina unei litia%e locali%ate n regiunea infundibulocistic, care evoluea%
de mult vreme. n urma unei ulceraii cavitatea ve%iculei comunic printr)un traiect fistulos cu lumenul cii
principale, prin care migrea% calculul. +a regul, dup o cri% dureroas apare un icter persistent cu fenomene de
angiocolit (sindromul .irizzi).
!istulele biliodigesti(e apar n urma formrii unui traiect fistulos ntre cavitatea colecistului i duoden. +u mult
mai rar sunt ntlnite fistulele colecistocolice, colecisto?e?unale, coledocoduodenale sau biliotoracice.
leusul biliar . #clu%ia intestinal determinat de obstrucia lumenului intestinal printr)un calcul este una din cele
mai grave complicaii ale litia%ei biliare , migrarea se produce printr)o fistul biliodigestiv.
+alculul (uneori calculii) se pot opri n lumenul duodenului, determinnd sindromul Bou*eret, care se manifest
printr)o oclu%ie intestinal nalt, urmat de vrsturi nentrerupte, c/inuitoare i stare general grav. n
ma?oritatea ca%urilor calculul continu migrarea prin deplasri succesive imprimate de peristaltic, a?ungnd i
oprindu)se n ileonul terminal, cu declanarea ileusului cu un tablou clinic mai puin manifestant.
%omplica2iile infec2ioase
colecistita acut, uneori ea se asocia% cu afeciuni ale altor organe i n mod special trebuie menionat pancreasul,
afeciunea purtnd denumirea de colecistopancreatit. Danifestrile clinice sunt variabile n dependen de aceea
le%iunile crui organ predomin. pancreatit cronic satelit, hepatita satelit.
%omplica2iile degenerati*e.
,itia%a trebuie considerat ca o boal precanceroas. n practica cotidian trebuie s se in seama de urmtoarea
realitate: H)'(7 din ntreg lotul de colelitia% se maligni%ea%, iar =(7 din cancerele ve%iculei se depistea% la
vec/ii litia%ici n vrsta de peste 3( de ani.
@PA@ADER@F,
Tratamentul colelitia,ei este chirurgical. Rumai n ca% de pre%en a contraindicaiilor serioase (insuficien2a
cardio.*ascular, respiratorie, renal, hepatic etc.) se admite un tratament conservator: repaus la pat, regim
alimentar, antibiotice, antispastice, analge%ice .a.
colecistectomie const n e&tirparea ve%iculei biliare, care poate fi e&ecutat anterograd, retrograd i bipolar.
%olecistectomia anterograd ncepe de la fundul ve%iculei biliare ctre %ona infundibulo)cistic. 2ega?area
ve%iculei din patul ei este urmat de ligaturarea i secionarea arterei cistice, iar apoi ligaturarea i secionarea
canalului cistic. %olecistectomia retrograd ncepe cu ligaturarea i secionarea canalului cistic, apoi a arterei
cistice i ve%icula se dega?ea% din patul ei. $atul ve%iculei se suturea% cu catgut n ac atraumatic i spaiul
sub/epatic se drenea% cu un tub din polietilen sau cauciuc.
n ca%uri dificile din punct de vedere te/nic (plastron ve%icular) se utili%ea% colecistectomia bipolar.
n unele ca%uri se cere drenarea coledocului (icter mecanic, calculi a coledocului, strictura papilei ?
85.%TE)+& /E%A$%
n corespundere cu mecanismul apariiei deosebim 5 forme clasice ale icterului:
a) icter 0n urma alterrii parenchimului ficatului . icter parenchimatos (intrahepatic)B
b) 0n urma obturrii cilor biliare.icter mecanic (posthepatic)B
c) 0n urma formrii 0n abunden2 a pigmentului biliar.icter hemolitic (antehepatic).
@A8,#F, +,KRK+
cau%a icterului mecanic (post/epatic) este litia%a coledocului, care declanea% sindromul coledocian ma?or,
manifestat prin triada simptomatic %hofford.?illar.%harcot format din: durere, icter i febr cu frison.
Acaunul se decolorea%, urina viceversa devine nc/is la culoare i n continuare apare pruritul, 6(7 ca%uri de
icter calculos i -67 ) de icter canceros.
#dat cu ncetarea durerii, icterul i febra pot dispare rapid sau lent. 2ispariia icterului i febrei dup trecerea
cri%ei dureroase este un semn important pentru diagnosticul diferenial al litia%ei coledociene. 2ecolorarea
bolnavului merge paralel cu dispariia spasmului, edemului i de%inclavrii calculului. Peapariia icterului, precedat
sau nu de colica coledocian, este un argument n plus, n stabilirea diagnosticului de litia% a cii biliare
13
principale.
E>amenul clinic obiecti* evidenia% coloraia icteric a tegumentelor i sclerelor, sensibilitatea, durerea sau
contractura la ni*elul hipocondrului drept. 2urerea este locali%at mai ales n %ona pancreatico)coledocian,
descris de %hauffard. ;icatul este mrit de volum, cnd sta%a biliar este important, cu marginea anterioar uor
rotungit i indurat. Auprafaa ficatului este neted. $re%ena calculului n coledoc este resimit i de alte organe
i n primul rnd de pancreas.
n icterul mecanic de origine canceroas durerea de asemenea este pre%ent, ns apariia ei este treptat, se
locali%ea% n epigastru cu iradierea n spate, n regiunea lombar.$rintre alte plngeri bolnavii acu% slbiciune,
inapeten, greuri, vome, constipaii. 8olnavul este astenic, bradicardic i nelinitit de pruritul care treptat se
intensific i deseori anticip icterul. ,a inspecie se observ culoarea galben a tegumentelor i sclerelor, deseori
(n 3(7 ca%uri) e pre%ent simptomul %our*oi,ier triad: ') cae>ia bolna*ului0 -) icter pronun2at0 5)
reliefarea *e,icii biliare prin peretele abdominal.
,a palpare gsim abdomenul nencordat, prin care se aprecia% fundul colecistului mrit n volum i elastic.
;A#$!'T%+& ;(E)E$6A& A& ;?E)'E&!) (!)/E ;E %TE)
)cu /epatita virala: mai des la tineri, t subfebrila, varsaturi, greturi, dureri musculare, discomfort abdominal,
urina mai intunecata, scaun mai desc/is, leucopenie, transamina%e mult marite. FAC cai biliare norma, ficat
si splina marita , anali%e imunologice)antigeni
)Kcter /emolitic
T)ATA/E$T+&
Fn bolnav cu icter mecanic de origine litia%ic are indica2ie operatorie. Kntervenia c/irurgical trebuie e&ecutat
dup o pregtire prealabil pentru remontarea strii generale, i ameliorarea constantelor biologice. nter*en2ia
chirurgical se va e&ecuta sub aneste%ie general cu intubaie oro)tra/eal. 2esc/iderea cavitii peritoneale se
face prin intermediul unei inci,ii mediane (&eb-er) sau oblice 0n hipocondrul drept (1oher). E&plorarea cilor
biliare e&terne trebuie fcut cu gri? pentru a inventaria totalitatea le%iunilor i, deci, se va inspecta (manual,
*i,ual i instrumental) toat regiunea pancreato)biliar. Le%icula biliar va fi nlturat printr)o colecistectomie
retrograd. $entru calculii inclavai n papila oddian sau n ampula lui Later este nevoie de abordul
transduodenal al acestui segment, pentru care se efectuea% o duodenotomie longitudinal cu papilofsincterotomie
oddian. %oledocotomia poate fi LidealM, cnd ea se termin prin sutura primar a inci,iei, fr drenaC
e>tern. $entru reali%area ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete uor ngroat, care s permit o bun
sutur, bila s fie aseptic, iar permeabilitatea coledocului inferior i a ?onciunii coledoco)duodenale perfect.
Aceste trei condiii, ns, se ntlnesc rar cea ce impune drena?ul e&tern temporar. 2rena?ul pune cile biliare
principale n repaos, reali%ea% evacuarea coninutului purulent sau biliopurulent, pn la sterili%area bilei. Dai
mult ca att, prin tubul de dren se introduc antibiotice, no*ocain, no.pa, baralgin pentru cedarea
spasmului i se controlea, lumenul coledocian prin fistulo.colangiografie postoperatorie. Este bine, ca n
ca%urile de litia% multipl coledocian sau /epato)coledocian, colangiografia s se e&ecute la sfritul interveniei
nainte de nc/iderea peretelui, pentru a putea ndeprta imediat un eventual uitat calcul.
89.!clu,ia intestinal:etiopatogenie,clasificare
#clu%ia intestinal (ileus)este un sindrom clinic n care are loc oprirea patologic, complet (sau parial), dar
persistent a tran%itului intestinal natural la un nivel oarecare.
Etiopatogenie: ;actorii predispo%ani i determinani putem ntlni:
particularit2ile anatomo.patologice a tractului digestiv . anomalii congenitale, aderene, bride, calculi biliari,
fecaloame, mobilitatea e&agerat a segmentelor intestinale0
se>ul . brbaii sufer de ' J ) - ori mai des0
*Arsta . :(7 din bolnavi au peste *( ani0
efortul fi,ic cu sporirea tensiunii intraabdominale: 6( la sut din ntreg lotul de bolnavi revine celor ce e&ercit
munca fi%ic0
factorul se,onier . este ntlnit mult mai des n lunile de var)toamn, cnd crete ncrctura tractului digestiv,
etc.
$ractica cotidian demonstrea% c H(7 din oclu%iile intestinale acute sunt generate de triunghiul < Bride .
cancer . strangulri, pe primul loc ca frec*en2 plasndu)i aderen2ele. (E.$roca, '=H3).
14
%lasificare : !clu,ie mecanic n care ntreruperea tran%itului intestinal este secundar unui obstacol.
!clu,ie dinamic sau func2ional, caracteri%at prin oprirea tran%itului, secundar unei tulburri n dinamic
intestinal, fr obstacol.
1) !clu,ie mecanic
8) !clu,ie dinamic
%ea mecanic se mai mparte n:
!clu,ie prin strangulare, caracteri%at prin faptul c mecanismul i cau%a oclu%iei determin un proces de
isc/emie intestinal secundar construciei vaselor me%oului sau ale peretelui intestinal, isc/emie ce evoluea% rapid
spre sfacel. Atrangulrile pot fi generate de: volvulus (torsiune) n ?urul unui a&, favori%at de bride, tumori
intestinale sau ale me%ourilor, anomalii congenitale de rotaie i bride formate de apendice sau diverticulul Dec1el
cu e&tremitatea liber fi&at. #clu%iile prin strangulare se ntlnesc mai frecvent pe intestinul subire dect pe
colon.
!clu,ie prin obstruc2ie . provocate de factorii care constituie un obstacol, fr a provoca tulburri isc/emice n
peretele intestinal. Astuparea intestinului poate fi datorit unui corp strin. 2e cele mai multe ori acesta este un
calcul biliar (oclu,ia poart numele de ileus biliar), mai rar, obstacolul este repre%entant de un calcul intestinal
(fecalom), un g/em de ascari%i (ileus ascaridian), un g/em de pr (ileus prin trihnobe,oar), alimente greu
digestibile bogate n celulo% (ileus prin fitobe,oar), n sfrit de orice corp strin.
%au,a astuprii poate fi n pereii intestinului: o steno, sau o atre,ie congenital0 o steno, tuberculoas sau
inflamatorie (boala %rohn), o steno, postoperatorie (o anastomo, ru fcut), o tumoare benign sau
malign, care crete 0n lumenul intestinului, etc.
Alteori, cau,a este e>trinsec i oclu,ia se datorea, unei compresiuni dinafar a intestinului. Aceasta se
poate e&ercita pe o ntindere mare i poate fi produs de o tumoare de me%enter, de un bloc ganglionar tuberculos
clasificat, de o adenopatie canceroas metastatic, de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie,
de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a rinic/iului, de o steno% e&trinsec inflamatorie i fibroas
(perirectita steno,ant secundar proceselor inflamatorii pel*iene < sindromul 1Nss).
n general, oclu%iile prin astupare se ntlnesc mai des pe colon dect pe intestinul subire, deoarece colonul este
mai des sediul cancerelor.
!clu,ii mecanice de gene, mi>t.
$ot fi provocate de urmtoarele situaii:
1) in*agina2ia unui segment intestinal 0ntr.altulB
8) proces aderen2ial postoperatoriu sau congenitalB
5) strangularea herniilor e>terneB
9) strangulrile interne pro*ocate de 0ncarcerrile unei anse a intestinului printr.un orificiu normal sau
anormal din ca*itatea peritoneului.
!clu,ia dinamic.
n dependen de predominarea spasmului sau parali%ie se mparte n:
leus dinamic spastic ntlnit mai rar n ca% de: spasmofilie, otr*ire cu plumb, to>in de ascaride, isterie,
porfirie acut, astm bronic.
leus dinamic paralitic distensie pasiva a intestinuliu 1u lipsa miscarilor peristalticecu cau%e variate:
abdominale( peritonite,, vasculara) trombo%e si compresiuni, retroperitomeale) /ematom sau tumori) s/i
medicale(parali%ii de refle&,fracturi costale,colici biliare,nevro%e,into&icatii endogeneW)
;up locul obstacolului i ni*elul oclu,iei intestinale, deosebim:
#clu%ia nalt, pro&imal, (intestinul subire).
#clu%ia ?oas distal (colonul).
Jn raport de timpul scurs dup debutul bolii, deosebim:
#clu%ie precoce (pn la -* ore).
#clu%ie tardiv (dup -* ore)
Jn func2ie de criteriul clinico.e*oluti* se descriu oclu,ii:
') acute, instalate brusc i cu evoluie rapid i grav0
-) subacute cu evoluie mai lent0
5) cronice cu instalare lent i evoluie ndelungat (R.Angelescu, '==:).
15
8:.!clu,ia intestinala mecanica: diagnostic,Tabloul clinic
'emne :dureri colicati*e,*ome,balonare,constipatie <absenta scaunelor,proeminarea anselor
intestinale,timpanism la percutie , semnul ;ouglas.
Kn oclu,ie 0nalt tabloul clinic evoluea% violent, starea general se agravea% progresiv, voma este frecvent,
c/inuitoare, moartea survine repede. n oclu%ie ?oasa, obstacolul fiind situat n intestinul gros (colonul stAng)
semnele clinice evoluea% lent, voma apare mai tr%iu, starea general rmne un timp oarecare satisfctoare. E
important i mecanismul apari2iei ileusului: cnd are loc o strangulare cu compresia me%oului i de%voltarea
rapid a necro%ei pe prim plan se situea% durerea violent pn la stare de soc0 e altceva cnd oclu%ia se datorete
unei obstrucii . durerile sunt mai puin pronunate, cednd locul semnelor ce trdea% dereglri de tran%it: vom,
reinerea ga%elor, balonare, etc.
;urerea este cau,at de distensia i /iperperistaltismul ansei suprali%ionale precum i de traciunea i
compresiune me%enterului. (durerea *ine i trece). n strangulri, durerea este deosebit de intens i continu.
&ocali,area durerii spontane iniiale, variabil n funcie de nivelul oclu%iei, poate indica locul obstacolului: fosa
iliac sau flancul stAng 0n *ol*ulusul de colon sigmoid, fosa i flancul drept 0n in*agina2ia ileocecal0
periombilical . n oclu%ia intestinului subire0 ulterior ea cuprinde tot abdomenul.2e regul, n oclu%iile
intestinului subire durerile se reflect n epigastru i periombilical, iar n cele ale intestinului gros n regiunea
subombilical.
?rsturile, al doilea semn caracteristic. $rimele vomismente, de obicei alimentare, gastrice sau biliare, urmea%
imediat debutul i sunt refle&e. Flterior, apar vrsturile de sta% cu coninut intestinal, de culoare nc/is, iar n
formele avansate . cu caracter fecaloid. Lrsturile sanguinolente sunt de asemenea de un pronostic deosebit de
grav, indicnd o oclu%ie prin strangulare, cu grave le%iuni. ?oma este un semn pregnant i precoce 0n oclu,ie:
abundente i persistente 0n oclu,iile 0nalte, i mai pu2in producti*e 0n cele Coase.
Jntreruperea tran,itului intestinal . este un semn comun i definete sindromul
,a e>aminarea fi,ic depistm urmtoarele simptoame:
nspec2ia abdomenului evidenia% trei semne foarte importante:
meteorismul, peristaltismul, i asimetria. Deteorismul poate fi locali%at sau generali%at. Kniial el este locali%at la
nivelul sediului oclu%iei i produce o asimetrie a abdomenului. Jn *ol*ulusul sigmoidului constatm o balonare
asimetric, cu a>a mare orientat dinspre fosa iliac stAng spre hipocondru drept. Acesta este semnul lui
Ba=er. Jn ileusul colic se e*iden2ia, distensia marcat a cecului cu clapotaC sonoric cecal . semnul lui
Bou*eret. n oclu%iile nalte meteorismul poate fi absent i oclu%ia cu abdomen plat este posibil.
"eristaltismul este unul din semnele cele mai importante ale oclu,iei. ,a nceput se poate observa cum unda
peristaltic se propag de)a lungul unei anse i se oprete ntr)un anumit punct, de obicei acesta fiind sediul
obstruciei (semnul 1Onig ). n perioadele naintate peristaltica dispare din cau%a epui%rii forei de contracie a
intestinului.
"alparea abdomenului are n primul rnd menirea logic de)a inspecta punctele /erniare. n plus palparea
furni%ea% urmtoarele elemente:decelarea de puncte dureroase, de obicei 0n dreptul ansei strangulate,
e*iden2iate mai ales 0n timpul acceselor dureroaseBre,isten2a elastic a peretelui abdominalBabsen2a
contracturii abdominale < 0n fa,ele ini2iale, pre,en2a indic o complica2ie gra*: infarct enterome,enteric
sau perfora2ia unei anse necro,ate.
Ausculta2ia abdomenului relev:
pre%ena /iperperistaltismului prin %gomote vii, frecvente, care se aud uneori la deprtare . semnul lui 'chlanghe,
caracteristic pentru perioada iniial a oclu%iei0
%gomotul picturii n cdere . semnul lui 'pasocuco2- i, caracteristic pentru perioadele naintate, cnd peristaltica
lipsete0
silenium abdominal absolut cu distingerea murmurului respirator i a %gomotelor cardiace . semnul /ondor,
caracteristic pentru fa%a terminal cu necro%a intestinului i peritonitei difu%.
Tueul rectal efectuat obligatoriu n toate ca%urile de oclu%ie intestinal i de suspecie poate evidenia o le%iune
rectal, steno%ant, un neoplasm, calculi intestinali, etc. n volvulusul sigmoidului vom depista ampula rectal
goal, destins (semnul lui 7ochPag.#reco*).
Tueul *aginal complectea% tueul rectal i informea% asupra unor afeciuni genitale: fibroame uterine mari care
dau compresiune, tumori ovariene torsionate, etc
16
;iagnosticul oclu%iei intestinale se stabilete pe ba%a anamne%ei, semnelor clinice descrise mai sus, e&amenul
radiologic i de laborator.
E>amenul radiologic.
)adiografia simpl de ansamblu poate e*iden2ia:
imagini /idroaerice comparate cu cuiburile de rndunic . semnul lui 1loiber. n oclu,ia intestinului sub2ire,
imaginile /idroaerice sunt numeroase, de dimensiuni mici i cu sediul central0 n oclu,ia intestinului gros sunt
mai puine la numr, de dimensiuni mari i locali%ate lateral0
n *ol*ulusul sigmoidian ansa sigmoidian apare dilatat i distins pn la diafragm, cu aspectul !camerei de
biciclet".
radioscopia (grafia) cu contrast care poate fi descendent . bariul fiind introdus prin stomac, efectndu)se peste
fiecare G,:.1 or, ;ac bariul se re2ine 0n intestinul sub2ire mai mult de 9.: ore putem suspecta un obstacol n
segmentele superioare a tractului digestiv.
irigografie prin intermediul unei clisme baritate. Ea ne va preci%a nu numai nivelul oclu%iei, ci i cau,a ei:
tumoare, *ol*ulus, in*agina2ie, etc.
E>amenul de laborator
Este util a determina hemograma, proteinograma, ionograma sanguin i urinar, ureea sanguin i urinar,
p7.lui sanguin, hematocritul, toate aceste indicnd: hemoconcentra2ie, hiponatriemie, hipocloremie, acido,
metabolica.
8@.'emiologia chirurgicala i diagnosticul sindromului oclu,i*
9+linica si diagnostic: durere apar la unda peristaltica, voma, /iperperistaltism, retentia ga%elor si materii fecale.
2urerile apar brusc in forma acuta. ,a obturatie durere caracter de colice, intre accese durerea trece complet. Kn
strangulare dureri violente. Loma multipla in inalta, si rar in cele ?oase. Petentie de scaun si ga%e, initial are loc
evacuarea insa fara usurare, sen%ati de defecare incompleta. 8olnavi agitati, initial t subnormala sau normala daca
se complica cu peritonita creste. ,imba uscata saburala, la etapa finala pe limba fisuri ce denota into&icatie,
des/idratare.Deteorism abdominal. Asimetrie abdominala mai e&primata in oclu%ii de colon. ,a palpare
superficiala abdomen suplu si indolor. ,a cea profunda durere in %ona strangulatiei, palpare %ona de intestin
dilatata in gorma de para (semn Xa/l), la percutie sunet timpanic cu nuanta metalica in aceasta %ona (semn 4ivul).
,a supradilatare de intestin rigiditatea peretelui abdominal (semn Dondor) cu consistenta unei mingi umflate.
Auscultativ ./iperperistaltism (clopota?, garguimente), cu evolutia peritonitei dispar (semn tacerii de mormint), la
abdomen clar murmurul respirator si %gomote cardiace (semn ,oteisen). $ercutor in anse dilatate sunet timpanic
inalt, clopota?)semn de cumula? de ga%e si lic/id in ansa aferenta. Kn singe creste /ematiile in ca% de des/idratare,
creste /emoglobina si /ematocritul, leucocito%a. Nipo1aliemie, /ipocloriemie, /ipoproteinemie, a%otemie. Pg: anse
umplute cu lic/id (in cuib de porumbei), si ga%. +ind e blocat ?e?unul, nivele /idroaerice in /ipocondru drept si
epigastru. Kn segment terminal al ileonului)in me%ogastru. Ansele au aspect de arcade si tuburi de orga. Kn oclu%ii
?oase nivelele spre periferia cavitatii abdominale, mai putine, se deslusesc /austre
8D.Tratament al oclu,iei intestinale mecanice
Acopul principal n tratamentul oclu%iei intestinale mecanice este ndeprtarea cau%ei i restabilirea funciei
normale a intestinului fapt ce poate fi asigurat numai prin intermediul operaiei.
Tratamentul operator
Ae efectuea% sub aneste%ie general cu rela&are muscular i are drept scop depistarea i nlturarea cau%ei i
restabilirea funciei normale a intestinului.
+alea de acces este laparotomia medie median, care totdeauna trebuie s fie larg i s nlesneasc revi%ia
intraabdominal.
@ratamentul concret c/irurgical depinde de cau%a oclu%iei i de viabilitatea intestinului:n oclu%iile prin strangulare
se nltur cau%a (devolvulare, de%invaginale, seciunea unei bride, a aderenilor, de%incarcerare n /ernii) i timp
de -( min. se supraveg/ea% ansa n cau% dup nfurarea ei n comprese umede i calde i infiltrarea me%oului
cu novocain (,67.
2ac peste '6)-( min. culoarea ansei devine rou)pal, peristaltica revine,
iar la percuii prudente apar contractri a peretelui i circulaia marginal este pulsativ . ansa se consider viabil
17
i poate fi reintegrat n abdomen. n ca% contrar se e&ecut re%ecia ei n limitele urmtoare . '6)-( cm de la
marginea necro%ei vi%ibile spre ansa distal i 5()*( cm spre cea pro&imal cu aplicarea unei enteroanastomo%e
!latero)lateral" sau termino)terminale" (A.A.Yalimov).
n oclu%iile prin obstrucie se efectuea% enterotomia cu nlturarea unui calcul biliar sau unui corp strin, a unui
g/em de ascaride i operaia se termin cu enterorafie n - straturi.
n ca% de tumoare sau steno% parietal se efectuea% re%ecia segmentului n cau%, care se termin n raport de
starea bolnavului cu o anastomo% primar sau cu o derivaie e&tern: enetrostomie, colostomie.
E de memori%at . n timpul operaiei se efectuea% ambele elemente suplimentare . de compresie tractului digestiv
i reec/ilibrarea /idroelectrolitic.
@ratamentul n perioada postoperatorie urmrete urmtoarele scopuri:
decompresia tractului digestiv(sonda na%ogastrala)
reec/ilibrarea /emeosta%ei0(terapie infu%ionala na cl 1 mg albumina)
restabilirea peristaltismului0 (clisme saline nacl pro%erina calimina iIm)
prentmpinarea complicaiilor.(reopoliglucina,/eparina,antifermenti,antibiotice
8E.oclu,ia dinamica :semiologia chirurgicala,diagnostic si principii de tratament
/odificari: )putrefactia, substante to&ice 1u aparitia ga%elor,dilatarea enorma a intestinului subtierea peretelui
intestinal, apare factorul presinii osmotice(apa din singe trece in intestin) dereglari electrolitice,iritarea si
pigmentarea mus/cilor
Jn ileusul dinamic simptomatologia este caracteristic prin distensie i 0ntreruperea tran,itului intestinal.
2istensia abdominal este puin dureroas, relatat de bolnav mai mult ca o sen%aie de tensiune. ntreruperea
tran%itului este total i vrsturile de sta%, la nceput de volum moderat, ulterior devin abundente i fecaloide.
Atarea general se alterea% iniial lent prin pierderile de ap i electrolii, ulterior mai rapid, prin abundena
vrsturilor.
&a e>amenul clinic se constat un abdomen destins i suplu, nedureros sau foarte pu2in sensibil. "ercu2ia pune
n eviden un timpanism generali%at, dar cnd ileusul dinamic este secundar unei boli care se nsoete de revrsat
peritoneal (sarcin e&trauterin rupt, pancreatit acut) decelarea matitii deplasabile este posibil.
9@ratament: depasirea procese patologice care au fost cau%a. Atimulare peristaltism activ, amina%ina,
anticolinestera%ice (pro%erina), electrostimularea intestinului. +atetirism na%ogastral cu sonda Diller)Ebbot.
+/irurgical dupa principiile generale a tratamentului ocluiei intestinale
8F. ?ol*usul intestinal:semiologia diagnostic,principii de tratament
volvulusul intestinului subtire consta din rasucirea in ?urul a&ei me%enterice, total sau partial. ,a copilul mic este
vorba aproape intotdeauna de un volvulus al ansei ombilicale primitive, datorat lipsei de acolare a me%enterului
comun. ,a aceasta oclu%ie participa alaturi de intestinul subtire, cecul, colonul ascendent si treimea dreapta a
transversului.
,a adult se intilneste volvulusul partial, secundar unui obstacol, care fi&ind intestinul favori%ea%a rasucirea sa. +el
mai frecvent este vorba de una sau mai multe bride congenitale (diverticul Dec1el) sau cistigate postoperator sau
postinflamator, viscero)viscerale sau viscero)parietale. Pasucirea isi are sediul la nivelul segmentului mi?lociu sau
inferior al ?e?unoileonului.
Lolvulusul intestinului subtire se traduce prin toate semnele de oclu%ie a intestinului subtire, prin strangulare.
2urerea este vie, varsaturile sunt precoce, oprirea tran%itului este completa. Kn primele ore se poate observa o
balonare discreta cu sediul paraombilical, cu sonoritate timpanica, renitenta la palpare. Jn *ol*ulusul sigmoidului
constatm o balonare asimetric, cu a>a mare orientat dinspre fosa iliac stAng spre hipocondru drept.
@ratament: operatie de prima urgenta, cu repo%itia la norma a intestinelor detensionate , decompresiunea
18
5G.'E/!&!#A $ "A$%)EATTE&E A%+TE ,ET!"AT!#E$E,%&A'(%A)E.
ET!"AT!#E$E
#rice agresiune (canalar, alergic, infec2ioas, *ascular, ner*oas, traumatic i to>ic) poate s duc la
apariia unor le%iuni de pancreatit acut.cel mai fregvent litia%a bilia%ra si abu%ul de alcool,alimente
grase,traumatismeW@oate mecanismele amintite, duc la o conclu%ie unitar: e>tra*a,area tripsinei, cu toate
consecin2ele sale en,imatice i neuro.*asculare
CLAI!ICA"E
;orma pancreatitei acute este n strict dependen de fa%a procesului patologic din pancreas (?. . (ilin).
2eosebim:
1) pancreatita acut intersti2ial (edematoas)B
8) pancreatita acut necrotic (cu sau fr component hemoragic)B
5) pancreatita infiltrati*.necrotic i supurati*.necrotic.
2up evoluie . forma abortiv uoar (E:H) i progresant grav (1:H)0 dup rspndire forma local, subtotal
(plurifocar) i fatal.
2in punct de vedere al evoluiei fi%iopatologice pancreonecro%a de%vluie n organismul bolnavului 3 perioade:
1. perioada dereglrilor hemodinamice (inclusi* ocul pancreatic), (1.5 ,i)B
2. perioada modificrilor, inflamator.degenerati*e a organelor, insuficien2ei func2ionale a organelor
parenchimatoase (:.D ,ile)B
3. perioada tardi* a complica2iilor supurati*e i reacti*e (sptmAna 5.9). (?.'a*elie*, 1FFD).
51.E?!&+TA ' T)ATA/E$T+& "A$%)EATTE A%+TE
I.PTO.ATOLOGIE
Boala pancreatic acut reali%ea% tabloul clinic al unui abdomen acut nuan2at. %lasic debutul este brusc, la
un subiect cu antecedente /epato)biliare, alcoolic sau aparent sntos, dup o mas bogat n grsimi i consum de
alcool%urerea) semnul ma?or i precoce, care domin tabloul clinic. Ea este violent, insuportabil, continu i
re%isten la antialgice obinuite. 'ediul durerii este abdomenul superior . epigastru cu iradiere n /ipocondrul
drept i stng, la ba%a /emitoracelui stng i n regiunea scapulo)umeral (semnul Bere,nigo*s-i).. 2e cele mai
dese ori durerea iradia% n ung/iul costo)vertebral stng (semnul /a=o . )obson).
2atorit intensitii durerii, bolnavii caut diferite po%iii antalgice, dintre care fle&iunea trunc/iului are o valoare
orientativ. ;urata fenomenelor dureroase, c/iar sub tratament, este de 5@.9E or.2'rs'turile sunt la nceput
alimentare, apoi bilioase, niciodat fecaloide. Ele nu aduc uurare, ba, dimpotriv, sunt c/inuitoare. Aspectul
negricios, ca ",a2ul de cafea", semnific un prognostic grav.
Inspec*ia general' scoate la iveal acrociano%a, care n dependen de forma pancreatitei pot fi abea observat, sau
pronunat i locali%at n diferite pri a corpului: partea superioar cu preponderen n regiunea feei i gtului
(semnul /ondor.&anherlof), prile laterale ale abdomenului (semnul #ra=.Turner), ec/imo% n ?urul
ombilicului (semnul %ullen) etc. Fneori se urmrete un icter uor.
Percu*ia este dureroas n epigastriu, este slab po%itiv !semnul clopo2elului" ()a,dols-i).
Palparea abdomenului scoate la iveal unele semne caracteristice: re%istena muscular n proiecia pancreasului
(semnul 1Orte), absena pulsaiei aortei abdominale (semnul ?oscresens-i).
Ausculta*ia abdomenului !silen2iul abdominal".
Tu)eul rectal n ma?oritatea ca%urilor este negativ.
19
T"ATA.ENT$L
@oi bolnavii cu semnele de pancreatit acut cu o evoluie sever vor fi internai n seciile de c/irurgie, n salonul
de terapie intensiv. Aceasta este dictat de faptul, c tratamentul conservativ poate cere a fi sc/imbat pe cel
operativ n ca% de ineficacitate i progresarea pancreonecro%ei.
,a ora actual terapia conservativ a pancreatitei acute urmrete urmtoarele scopuri:
combaterea durerii, lichidarea spasmului i ameliorarea microcircula2iei 0n pancreasB( in?eciile iIm sau iIv
cu 8aralgin . 6 ml & 5 ori pe %i. substane de%agregante (Peopoligluc/in 6((ml S Eufilin -,*7)'(ml) S
Neparin (;ra&iparin)
tratamentul ocului i restabilirea homeosta,ieiB $oliglucinei (pn la '((( ml n -* ore), Celatinolei
($lasmagel, $lasmol), $lasmei, Albuminei, soluiilor gluco%ate (5()*(7).
suprimarea secre2iei pancreatice i inacti*area fermen2ilor proteoliticiB (aplicarea unei sonde nasogastrice cu
aspiraia continu a sucului gastric)5)* %ileSpunga1u g/eata(scade secr ac clor/idric) somatostatina, /(amatelul,
octreotidul<
diminuarea to>emieiB iIv a soluiei de 57 de bicarbonat de sodiu (:GG ml), a soluiei )ingher. 1:GGml), dup
care se infu%ea% n ?et soluie de '67 de manitol (1.1,: g la -g de mas) ,plasma
pre*enirea complica2iilor. antibiotice cu spectru larg de ac2iune.
58. %!/"&%AT&E "A$%)EATTE&!) A%+TE:;A#$!'T% ' T)ATA/E$T
,a unul i acelai bolnav putem depista mai multe complicaii aprute concomitent sau consecutiv.
n corespundere cu factorii enumrai complica*iile pancreatitei acute se mpart n felul urmtor:
2up factorul etiopatogenetic:
6+ enzimatice=
;+ inflamator-infec*ioase=
>+ trombo-,emoragice=
9+ mi-te+
%up' substratul patomorfologic :
a ) func2ionaleB
b ) organice.
%up' situarea topografic' :
a) pancreatice i parapancreaticeB
b) intraabdominaleB
c) e>traabdominale.
%up' timpul apari*iei :
a ) precoceB
b) tardi*e.
Infiltratul ?plastronul< pancreatic
Este rezultatul inflama*iei reacti(e, care cuprinde pancreasul, organele i esuturile adiacente i mrturisete
despre stoparea procesului de autodigestie i necroti%are a pancreasului. 2eci este una din formele cu evoluie
po%itiv a pancreonecro%ei.Plastronul pancreatic este puin dureros fr a fi bine delimitat. Atarea bolnavilor
rmne grav, mrturisind pre%ena unei necro%e masive, dar degrab ncepe a se ameliora sub influena
20
tratamentului conservativ comple&.
Evoluia plastronului pancreatic poate urma 5 ci:
1. reabsorb2ia treptat a infiltratului timp de 1.5 luniB
8. formarea unui pseudochist pancreaticB
5. supura2ia plastronului cu de,*oltarea pancreatitei i parapancreatitei purulente.
2espre evoluia posibil ne informea% starea bolnavului, anali%a sngelui i unele investigaii au&iliare:
radioscopia, radiografia, tomografia, ultrasonografia .a.
Peritonita pancreatic'
+omplic evoluarea pancreatitei acute destul de des. 2eosebim peritonite pancreatice: a) fermentati(e b)
purulente i c) ascit-peritonite.
Peritonitele fermentati(e sunt consecina aciunii tripsinei, lipa%ei, c/ininelor, /istaminei, serotoninei asupra
peritoneului parietal i visceral, esutului adipos pre) i retroperitoneal. +au%a este creterea rapid i simitoare a
permeabilitii capilare cu transudarea e&udatului n cavitatea abdominal i spaiul retroperitoneal, cantitatea
cruia n abdomen poate oscila ntre '(( i -6( ml. +aracterul e&udatului poate fi: seros (557), seroso-,emoragic
('(7), ,emoragic (**7) i bilios ('57).
Laparoscopia este metoda de diagnostic definitiv i tratament a peritonitei fermentative. 2up evacuarea
e&udatului (cu aprecierea ulterioar a fermen2ilor) i inspecia organelor abdominale se instalea% lava?ul
laparoscopic cu soluii antiseptice i antifermeni.
Ascit-peritonita provine de la compresia v.porte i a ramurilor ei din partea plastronului pancreatic mai ales la
bolnavii cu modificri eseniale proe&istente ale ficatului. ,ic/idul se acumulea% n cantiti enorme (pAn la 1G.
18 litre) cu un coninut bogat n albumin (5H) i a fermenilor pancreatici.
'tarea bolna*ilor este gra*, ei acu% greuri i vrsturi, inapeten. &a inspec2ie . tegumentele palide, semne
de inapeten. Abdomenul este mrit, fr durere, conine mult lic/id liber.
@ratamentul urmrete 5 scopuri: ') lic,idarea cauzei ascitei0 -) e(acuarea e-udatului= 5) combaterea
,ipodisproteinemiei )i denutri*iei.
Abcesul pancreatic intraorgan
Dai des este situat n capul pancreasului i se asocia% cu alte complicaii: omentobursit, parapancreatita.
Atarea bolnavilor este grav, a unui bolnav /ectic, cu frisoane c/inuitoare i febr /ectic, cu modificri specifice
ale sngelui. Fneori se asocia% semne de comprimare a duodenului, stomacului (gre*uri5 ('rs'turi5 eructa*ii5
balon'ri) sau a cilor biliare (icter). 2iagnosticul este dificil, mai des se constat intraoperator, poate fi nlesnit de
ultrasonografie i tomografie computeri%at.
@ratamentul se limitea% la drenarea abcesului dup evacuarea puroiului i nlturarea prudent a sec/estrelor.
Pseudoc,istul pancreatic
+a i plastronul pancreatic este un sfrit favorabil al pancreonecro%ei. ;ormarea c/istului fals are loc n ca%urile
cnd lic/ifierea i sec/estrarea focarelor necrotice decurge n paralel cu procesul reactiv care antrenea% organele i
esuturile adiacente.
"rocesul de maturi,are a pseudoc/istului postnecrotic ncepe la sptmna a 5)* i finisea% peste 3)'- luni,
pre%entndu)se ca o formaiune tumoral cavitar, avnd un coninut lic/idian cu sau fr sec/estre, cu perei
lipsii de nveli epitelial, formai din organele din vecintate i dintr)un strat reacional con?unctiv. +/istul poate
comunica cu ductul pancreatic sau nu.
%eosebim pseudoc,ist postnecrotic: a) intrapancreatic i b) e-trapancreatic (e-traparenc,imatos)0 ')
comunicabil0 -) necomunicabil cu canalul pancreatic0 cu locali%are n cap, n regiunea corpului sau co%ii
pancreasului.
21
Tratamentul pseudochistului ntotdeauna este c,irurgical. (chistogastroanastomo,,
chistoduodenoanastomo,, chistoCeCunoanastomo,),
!istula pancreatic' e-tern'
Este o complica2ie mai rar i apare n re%ultatul lic/ifierii unui focar necrotic mare ce antrenea% n proces i
ductul pancreatic (@irsung). ;istula poate avea sediul n capul, corpul sau coada pancreasului.
2iagnosticul fistulei e&terne nu pre%int dificulti, pentru unele concreti%ri se efectuea% fistulografia,
colangiopancreatografia retrograd. Tratamentul poate fi la nceput conservativ: drenarea fistulei5 irigarea ei cu
solu*ie de acid lactic5 radioterapia 2ac acest tratament este ineficace n decurs de 3 luni se recurge la tratamect
c/irurgical: re%ecia fistulei cu aplicarea unei fistulo)?e?uno)anastomo%e, re%ecia distal a pancreasului sau
plombarea fistulei cu material special ( dac partea pro>imal a canalului Qirsung este permeabil ).
!istulele digesti(e e-terne
$ot fi locali%ate pe stomac, duoden, CeCun pro>imal, colon sau pe mai multe *iscere. Au o evoluie sever cu o
mortalitate de peste 6(7, diagnosticul fiind deloc dificil (fistulografia, fibrogastroduodenoscopia ).
,a nceput se face un tratament conser(ator care const n: aspiraia gastroduodenal, aspiraia prin traiectul
fistulos i irigarea cu solu*ie Trimoliers (acid lactic 9,: g R ser fi,iologic < 1GGG ml R ser bicarbonat i,otonic
S.s.), alimentaie parenteral i prin sonda plasat mai ?os de fistul (0n fistulele 0nalte).
;ac nu se ob2ine 0nchiderea fistulei, se *a recurge la CeCunostomie cu plasarea unei sonde duble: una de
aspira2ie din segmentul superior i alta de alimenta2ie, 0n segmentul din a*al.
!istulele biliare sunt de apariie rar i se ntlnesc tot n fa%a de lic/ifiere i sec/estrare (a ) a pancreonecro%ei.
,ocali%ate la nivelul ve%iculei biliare (foarte rar) impune colecistectomia. +ele coledociene cer atitudine divers
(drenaCul coledocului, coledocoduodenoanastomo, supraduodenal etc.)
Parapancreatita ?celulita retroperitoneal' abcedant'<
"ancreonecro,a masi* antrenea% n procesul patologic, de regul i esutul adipos retroperitoneal cu
de%voltarea parapancreatitei (celulitei retroperitoneale abcedante), care poate fi: seroso)/emoragic, infiltrativo)
necrotic i necrotico)purulent. 2e la nceput pararancreatitele sunt aseptice
Complica*iile trombo-,emoragice poart un caracter sever i determin finala bolii.
@rombo%ele (aa. pulmonare, lienale, cerebrale, **.port, me,enterice, infarctul cordului, plmAnului) i
/emoragiile (0n tractul digesti* i cele aro,i*e 0n ca*itatea abdominal) complic evoluarea pancreatitei acute
@ratamentul trombo%elor const n administrarea anticoagulanilor i substanelor de%agregante pe fondul
tratamentului de ba%.
+t privete tratamentul ,emoragiilor tactica difer' n dependen de cau%a /emoragiei (ero,iuni, ulcera2ii a
mucoasei sau erodarea *asului mare), perioada apariiei .a. Aunt indicate toate procedeele de /emosta%
(hemostatice, hemotransfu,ii, hipotermie, electrocoagularea *asului, tamponada .a.). Fneori singurul
remediu este operaia, care n toate ca%urile este foarte dificil i pre%int un mare pericol pentru viaa bolnavului.
55. ;iagnosticul diferen2ial al pancreatitei acute (ulcerul gastroduodenal, perforat, infarctul miocardic,
pneumonia ba,al).
9Flcerul gastroduodenal perforat:apare la virsta tinara ,durerile in lovitura de pumnal,lipsa vomei,abdomenul
lemnos,disparitia matitatii /epatice la percutia abdominala.Kn pancreatita acuta afectea%a persoanele mai
invirsta,durerile in centura,vomele repetate,lipsa incordarii musculare,balonarea abdominala. 9Knfarct miocardic: in
pancreatita durerea e in centura, meteorism si palpator durere in regiunea epigastrica. 2iferenta o face E+C .
9$neumonie ba%ala:este pre%enta febra, tuse cu sputa sau seaca. Pg pune in evidenta sc/imbarile in plamini.
22
59." E ) T ! $ T E & E: etiologie clasificare si diagnostic
@ermenul peritonit cuprinde totalitatea tulburrilor locale i generale provocate de inflamaseptic, c/imic sau
combinat a peritoneului venit n urma afeciunilor i traumatismelor organelor abdominale.
ET!"AT!#E$E
Kndiferent de cau% peritonita n final este o inflama*ie microbian' tipic'. %ile de infectare ale cavitii
peritoneale sunt:
1. perfora2iaB
8. calea hematogenB
5. calea limfatic.
"erfora2ia const n crearea unei comunicri ntre lumenul organelor cavitare abdomino)pelvine i cavitatea
peritoneal.
%alea hematogen se ntlnete n septicemii i determin peritonita acut primitiv, foarte rar, dealtfel
(pneumococic, gonococic, streptococic).
%alea limfatic servete la propagarea infeciei de la un organ abdomino)pelvin la seroas i este ncriminat n
colecistita acut, n inflamaiile organelor genitale, n apendicita acut, n toate acele forme anatomo)clinice, n
care perforaia peretelui organului incriminat nu se poate constata macroscopic.
$rintre cau,ele concrete a peritonitei acute pe primul loc se situea% apendicita acut' , ulcerul gastro-duodenal
perforati( , colecistita acut' , perfora*iile organelor ca(itare posttraumatice , peritonita postoperatorie ,
pancreatita acut' , ocluzia intestinal' , afec*iunile acute ale organelor genitale, abcese intraabdominale etc+ ?E+
.aloman5 678;<.
%&A'(%A)E
2eosebim peritonite primiti(e i secundare (maCoritatea absolut), acute i cronice. Acestea din urm n
e&clusivitate au un caracter specific . de origine tuberculoas, para,itar, canceroas etc.
"eritonita acut n raport de capacitatea peritoneului i a epiplonului de locali%are a procesului infecios se mai
poate submpri n peritonita acut locali,at i peritonita acut generali,at. n corespundere cu devidierea
cavitii abdominale n F sectoare (epigastru, me,ogastru etc.), peritonita acut' local' este aceea, care cuprinde
nu mai mult de 8 sectoare abdominale. ,a rndul su peritonita local poate fi limitat (abcese limitate ale
ca*it2ii peritoneale) i nelimitat (care 0n lipsa unui tratament adec*at *a trece 0n peritonit generali,at).
"eritonita generali,at se mparte n peritonita generalizat' difuz' (inflama2ia cuprinde 8.: sectoare) i total.
;up caracterul e>udatului deosebim peritonite: seroase, serosofibrinoase, fibrinozo-purulente5 purulente5
bilioase5 stercorale5 fermentati(e etc+
n evoluia peritonitelor distingem 5 fa,e:
1) fa,a reacti* (primele 89 ore) . cu manifestri locale ma>ime i mai pu2in de caracter generalB
8) fa,a to>ic (89.D8 ore) . diminuarea modificrilor locale i creterea simptoamelor generale (semnele
into>ica2iei)B
5) fa,a terminal (dup D8 ore) . into>ica2ia ma>imal la limita re*ersibilit2ii.
%lasificarea 7amburg (1FED):
1. "eritonite primareB
8. "eritonite secundareB
5. Ter2iare:
peritonite la care nu se evidenia% germenii patogeni0
peritonite produse de ciuperci0
peritonite cu bacterii cu patogenitate sc%ut0
peritonitele teriare apar tardiv, consecutiv unor peritonite secundare, pe fondul unor perturbri ma?ore n
aprarea imun a organismului.
9. Abcese intraabdominale:
cu peritonit primar0
cu peritonit secundar0
cu peritonit teriar
;iagnostic: date anamnestice, e&amen clinic, laparoscoia, laparacente%a (strapungerea peretelui abdominal
23
cu trecerea unei sonde subtiri prin care se poate aspira e&udatul peritoneal), ecolocatia cu ultrasunete (
determina cumulatia e&udatului), anali%a generala a singelui (leucocito%a, neutrofilie, accelerare LAN. Pg:
cumulatii ga%oase sub cupola diafragmatica dreapta sau stinga, limitare mobilitate diafragma,pleurita
consensuala
5:. 'imptomatologia peritonitei difu,e purulente: stadiul reacti*, to>ic, terminal
. 9K fa%a rectiva .bolnavii acu%a dureri intense s/i permanente, ce se intetesc la sc/imbarea po%itiei corpului.
2urerea este generata de e&citatia numeroaselor terminatii nervoase de pe aria peritoniala. 8olnavii poseda o
ta/icardie pina la '(()''(batImin, poate fi crescuta si @A, &erostomia. E&amenul abdominal atesta limitari de
mobilitate in peretele abdomenului mai e&primate in %ona focarului principal de infectie. $ercutoric se va
determina o %ona dureroasa, timpanism superior si submatitate(abdomen de lemn), auscultatia)%gomote peristaltice
atenuate
9KK to&ica )are loc slabirea intensitatii sen%atiilor dureroasedin abdomen, se produc eructatii s/i voma cu lic/id de
culoarea bruna, retentia maselor fecale s/i ga%elor, pulsul devine accelerat '-(batImin, apare /ipotonia,
/ipertermia(este 5Hgrade), bolnavii au facies cu trasaturi ascutite, limba uscata, abdomenul este foarte balonat pe
seama pare%ei intestinale
9KKK terminala .adinamia, care alternea%a cu euforie, si e&citatie psi/omotorie, confu%ie mintala, delir. Apare
paloarea tegumentelor cu acrociano%a, devin ascutite trasaturile fetei, cad in orbite globioculare(fata lui /ipocrat),
ta/icardie, /ipotonie, respiratia superficiala, voma cu cantitati mari de continut gastric si intestinal, abdomenul este
balonat, lipseste peristaltismul, durere difu%a pe intregul abdomen.
5@. "E)T!$TE&E ;(+TE "+)+&E$TE:T)ATA/E$T
@ratamentul peritonitei acute rspndite include urmtoarele componente terapeutice (curati*e):
1) inter*en2ia chirurgicalB
8) terapia cu antibioticeB
:) corec2ia modificrilor gra*e metaboliceB
9) restabilirea func2iei tractului digesti*..
!pera2ia 0n peritonita purulent difu, include urmtoarele etape consecuti*e:
6< e(acuarea e-udatului purulent=
;< lic,idarea cauzei peritonitei=
>< asanarea ca(it'*ii peritoneale=
9< drenaAul ca(it'*ii peritoneale+
Efectund operaia n peritonita purulent difu, se cere menionat faptul c sarcina primordial a c/irurgului
este sal*area bolna*ului, ceea ce dictea% limitarea radicalismului inutil.
@erminnd cu splarea (cltirea) abdomenului purcedem la drenaCul cavitii peritoneale, mai precis al %onelor de
elecie n care se de%volt abcesele (loAa sub,epatic'5 spa*iul parieto-colic drept )i st:ng5 pel(isul - spa*iul
%ouglas5 loAa splinic'). E&teriori%area drenurilor se va face la distan de plaga operatorie, unde declivitatea
asigur cea mai bun evacuare. n perioada postoperatorie se poate petrece la(aAul peritoneal (care poate fi
continuu sau frac*ional) sau introducerea frac*ional' a antibioticelor (monomicin'5 canamicin' ;BC mg) al
enzimelor ?C5B mg ,imotripsin'< fiecare 9-D ore+
n ca%urile cnd procesul infecios este depit i msurile terapeutice nu las siguran suprimrii complete a
peritonitei apare necesitatea aplicrii laparostomiei (abdomen deschis).
5D. "E)T!$TE&E A%+TE &!%A&TATE
,a ba%a lor st apendicita distructi(', n 7E colecistita distructi(', n BE ) pancreonecroza, n 9E ) di(erticuloza
colonului etc. Ele pot constitui abcesul subfrenic, abcesul subhepatic, abcesul periapendicular,
pel*ioperitonita supurat (abcese ;ouglas), abcesul perisigmoidian, me,oceliac etc.
Tabloul clinic al abcesului n stadiu de formare este tipic: n anamnez' imediat semne caracteristice ale
afeciunilor abdominale c/irurgicale . apendicit', colecistit' acut', sau trauma )+a. 2up care vine un interval
mai luminos, cu diminuarea acuitii procesului inflamatoriu. 2up aceasta apare iari durerea n abdomen, febr
24
permanent, modificri inflamatorii n snge. "alpator la aceast etap gsim un plastron n regiunea respectiv,
cu toate semnele locale ale abcesului. E-cep*ie face abcesul subdiafragmatic de cele mai dese ori e(iden*iat cu
aAutorul radiografiei spa*iului subdiafragmatic sau a ultrasonografiei+
'imptomatologia peritonitei acute locali,ate este mai atenuat dect n peritonitele generali%ate: aspectul clinic
de !into>ica2ie peritoneal" este mult mai atenuat. Temperatura, n sc/imb, poate fi ridicat, c/iar mai mult
dect n formele generali%are, cu frisoane, mai ales atunci cnd infiltratul abcedea%. &eucocito,a i neutrofilia
sunt mai evidente.
Atunci cnd virulena germenilor este prea elevat puroiul sparge punga abcesului i invadea% cavitatea
peritoneal, producnd peritonit' generalizat' !n doi timpi". Aceasta este de fapt complica2ia frec*ent a
peritonitelor locali%ate i deseori este nsoit de stare de oc.
Abcedarea i fistulizarea n organele vecine ca i resorbia sunt alte modaliti de evoluie a peritonitelor
locali%ate.
Anamneza i e-amenul local, corect e&ecutat, completat cu alte mi?loace de investigaie (punc*ia5 tu)eul rectal5
radiografia5 tomografia computerizat'5 ultrasonografia5 laparoscopia) preci%ea% sediul i ntinderea coleciei
purulente.
Tratamentul peritonitelor locali,ate are ca scop principal evacuarea coninutului septic i evitarea ntinderii
procesului la restul cavitii peritoneale (postulatul lui 1ipocrate F G$bi pus5 ibi e(acuoH).
;eschiderea abcesului periapendicular e de dorit s se efectue%e e&traperitoneal dup mane*ra "irogo*.
Abcesele %ouglasului se desc/id prin peretele anterior al rectului. Abcesul interintestinal se desc/ide
deasupra bombrii maCore a peretelui abdominal, prin desfacerea prudent a esuturilor, dup i%olarea
minuioas a cavitii peritoneale n prealabil. Abcesul subdiafragmatic (subfrenic) se desc/ide de cele mai dese
ori prin inci,ia posterioar de multe ori cu re,ec2ia coastei a U sau a U. Ae admite i calea de acces
transperitoneal, sub rebordul costal. n ultimul timp tot mai frecvent devine punc2ia i drenarea ecoghidat a
colec2iei purulente.
!pera2ia de drenare a abcesului se efectuea%, de regul, sub aneste,ie general i se termin cu drenarea
cavitii abcesului cu tuburi de cauciuc, iar deseori suplimentar i cu tampoane de tifon, care *or fi 0nlturate nu
mai de*reme decAt peste D.E ,ile, cnd canalul fistulei este format definitiv.
n perioada postoperatorie cavitatea abcesului este splat cu soluii antiseptice fracionat sau prin lava? continuu.
+oncomitent se administrea% antibiotice pe cale parenteral, iar uneori i celelalte componente ale tratamentului
comple& al peritonitelor difu%e.
5E.7E)$&E abdominale:definitie ,etiopatogenie,clasificare.
Keirea parial sau total a unui organ din cavitatea sau nveliul su normal se numete hernie.+ele mai
frec*ente, ns, sunt herniile peretelui abdominal numite i hernii *entrale i care sunt re,ultatul ieirii totale
sau par2iale a unui *iscer din ca*itatea abdomeno.pel*ian.
E@K#$A@#CERKA
+au%ele apariiei i de%voltrii /erniilor peretelui abdominal pot fi separate n - grupuri:
1)localeB (de particularitile anatomo)patologice a peretelui abdominal, de e&istena aa %iselor !locuri slabe",
!puncte sau ,one herniere": ,ona canalului inghinal i femural, a ombiliculuiB liniile peretelui abdominal <
alb, 'pigel, ;ouglasB triunghiului "etit, spa2iul #r=nfelt.&esgaPt, gaura obturatoare, etc.)
8)generale ( factori predispo%ani:ereditar, vrsta, genul, constituia i starea musculaturii, obe%itatea, modificarea
organelor interne0 i
;actori determinanti:care duc la creterea presiunii intraabdominale: dereglri a tran%itului intestinal
(constipaie sau diaree), bronitele i pneumoniile cronice nsoite de tuse permanente, dereglri de miciune
(fimo%a, adenomul de prostat, strictura uretrei), naterea dificil, cntarea la instrumentele de suflat, munca fi%ic
grea, eforturi fi%ice permanente, etc.
') , care fa*ori,ea, slbirea musculaturii peretelui abdominal: graviditatea (mai ales repetat),
mbtrnirea, unele afeciuni: ciro%a, diabetul, insuficiena tiroidian, trauma peretelui abdominal, etc.
25
%&A'(%A)EA
,a ba%a dividierii /erniilor n diferite grupuri se afl 5 principii:
1)anatomo.topografic(ing/inale, femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei 2ouglas, Apiegel, a
triung/iului $etit, a spaiului CrEnfelt, obturatoare, isc/iatice, perineale, etc.)
8)Etiopatogenic( /ernii congenitale i cptate (ctigate)0 postoperatorii (dup oriice intervenie c/irurgical)0
posttraumatice (dup trauma peretelui abdominal)0 recidivante (dup o /erniotomie)0 patologice (n urma ciro%ei,
ascitei).
5)clinic.
1. simple, reductubile (libere)0
8. ireductibile0
5. /ernii strangulate.
9)Jn afar de aceasta herniile se mai 0mpart 0n:
'./ernii e&terne0
-./ernii interne (/ernie diafragmatic, paraesofagian, paraduodenal, paracecal, a fosetei sigmoidiene, etc.)0
5./ernii veritabile (adevrate), n care distingem toate elementele constitutive0
*.pseudo/ernii . n care lipsete sacul /erniar (/ernia diafragmatic posttraumatic).
5F. 7E)$&E:E&E/E$TE ,'E/$E %&$%E,;A#$!'T%.
Jn oriice hernie putem 0ntAlni 5 componente:
1) sacul herniarB
8) por2ile (orificiile) herniare (defectul parietal)B
5) con2inutul herniei.
'acul herniar este format din peritoneu. 2e cele mai dese ori sacul se formea% prin alungirea i alunecarea
treptat a peritoneului mpins de organul care /ernia%. ;orma sacului este variabil: globuloas sau cilindric,
ns de cele mai dese ori sacul este periform, avnd: un orificiu (gura sacului), o parte mai ngust, ae%at
profund, (gAtul sacului), o parte terminal, mai rotungit (fundul sacului) i o parte intermediar (corpul
sacului).
Aunt ca%uri cnd sacul /erniar poate lipsi. Absena total a sacului este caracteristic /erniilor ombilicale de tip
embrionar (e>omfalul) sau /erniilor diafragmale posttraumatice.
;efectul parietal, punct sau %on de re%isten diminuat a peretelui abdomino)pelvin, poate fi repre%entat de:
1) un orificiu simplu (hernie femural)B
8) un inel musculo.apone*rotic (hernia epigastric)B
5) un canal constituit dintr.un orificiu profund (intern), un traiect intraparietal i un orificiu superficial
(e>tern), situat subcutanat (hernie inghinal oblic).
%on2inutul /erniilor este format, n marea ma?oritate a ca%urilor, de intestinul sub2ire i epiploon, mai rar de
intestinul gros, *e,ica urinar, uter, ane>e, etc. Ae poate spune c, cu e>cep2ia pancreasului, toate organele pot
/ernia.
'imptomatologie
$acienii, purttori de /ernii, acu% dureri, care pot fi simite n 5 puncte: 0n locul de ieire a herniei, 0n adAncul
abdomenului i 0n regiunea lombar. 2urerea e mult mai pronunat la nceput de /ernie . cu formarea definitiv
a /erniei durerile i diminuea% intensitatea. $arado& clinic . cu ct e mai mic /ernia, cu att sunt mai mari
durerile. 2urerile i mresc intensitatea i la eforturi fi%ice, n timpul mersului i provoac a doua plngere .
scderea poteniei de munc. n /erniile mari, voluminoase bolnavii mai sufer de dereglri din partea tractului
digestiv (gre2uri, periodic *om, meteorism, constipa2ii), de asemenea au loc tulburri de miciune (mic2iune 0n
por2ii) i dereglri se&uale.
&a e>amenul obiecti* (ini2ial 0n ortostatism i dup aceea 0n po,i2ie culcat) se observ o !tumoare herniar",
care apare i dispare. Nernia apare n po,i2ie *ertical, n timpul tusei, la ncordarea peretelui abdominal. n
po%iie ori%ontal !tumoarea herniar" dispare. Fneori pentru aceasta se cere o presiune blnd i progresiv,
ncepnd de la fundul sacului. 2up re0ntoarcerea con2inutului herniar 0n ca*itatea abdominal (mane*ra
26
ta>is), degetul c/irurgului (cel mic sau arttorul) inspectea% orificiul /erniar, dimensiunile lui, situarea funicului
spermatic, starea musculaturii i a pereilor traiectului parietal.
,snd degetul pe loc, n inel, i rugnd bolnavul s tueasc, avem o sen%aie specific . impulsia la tuse. n
/erniile cu un inel mai larg impulsia este urmat de apariia /erniei i de e&pansiunea ei.
Nerniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obine, se numesc hernii
inreductibile.
n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului: sonoritatea la percuie i garguimentul (,gomotul
hidro.aeric) la manevra ta&is trdea% pre%ena intestinului0 sen%aia de mas pstoas neregulat, mat la percuie
pune diagnosticul de epiploon.
Fneori sunt necesare e&amene paraclinice, c: tran%itul baritat, irigoscopia i irigografia, cistoscopia sau
cistografia, etc.
9G.7E)$&E :")$%" ;E T)ATA/E$T
'ingura metod veritabila de tratament al /erniilor este cea chirurgical. n ca%urile cu contraindicaii serioase
ctre operaie se utili%ea%a metoda alternati* < bandaCul ortopedic.
@ratamentul ortopedic const n utili%area unor banda?e care se opun e&teriori%rii sacului /erniar i a
coninutului su. E&ist 8 tipuri de banda?e: 1) rigideB 8) moi. BandaCele rigide sunt utili%ate numai pentru
herniile inghinale. BandaCele moi sunt indicate n herniile postoperatorii, cnd operaia de /erniotomie nu este
nc indicat (timpul scurt de la supuraia esuturilor), iar /ernierea masiv incomodea%a mult bolnavul. 8anda?ul
este inevitabil i n /erniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de vrst naintat cu dereglri serioase a
sistemului respirator, cardio)vascular ceea ce face operaia imposibil. $urtarea banda?ului (care se mbraca n
decubit dorsal) dictea% ngri?irea special a dermei.
$acienii cu dereglari serioase din partea organelor parenc/imatoase cer o pregtire special n condiiile
staionarului cu profil terapeutic.
# pregtire special cer i purttorii de /ernii voluminoase (hernii incoercibile), deoarece reducerea
coninutului /erniar n cavitatea abdominal provoac n perioada postoperatorie imediat mari dificulti pentru
sistemul cardio)vascular i mai ales cel respirator. n aceste ca%uri, pe lng o pregatire special a sistemului
cardio)vascular i respirator, sunt indicate unele procedee, ca:
a) insuflarea o>igenului 0n ca*itatea abdominal (8.5 1) de cAte*a ori pAn la opera2ieB
b) reintegrarea *iscerelor in. abdomen cu aplicarea unui bandaC solid pentru men2inerea lor 0n aceast
po,i2ie timp de 8.5 sptmAni pAn la opera2ie .a.
2e menionat, c n afara contraindicaiilor tip general, n /ernii K mai e&ist cause, care mpiedic (amAn)
operaia, c: procesele inflamatorii a subcutanatului i dermei, furunculul, carbunculul, e>ema, etc.
!pera2ia de hernie ( herniotomie ) prevede 5 timpi operatori:
1.punerea 0n e*iden2 i i,olarea sacului herniar de celelalte 0n*eliuri, pn la nivelul colului0desc/iderea
sacului, -.tratarea con2inutului (reintroducerea n cavitatea abdominal, re%ecie parial de epiplon, intestin
strangulat i necro%at .a.) i 5.re,ec2ia sacului pAn la ni*elul inelului herniar0 refacerea peretelui abdominal
printr)o te/nic care varia% n funcie de tipul /erniei i n funcie de starea peretelui abdominal i a
esuturiloradiacente.
27
Aneste,ia cea mai rspndit este cea local sau loco)regional. n /ernii mari, n cele strangulate, la pacienii
sensibili, la copii, se prefer aneste%ia general sau epidural.
"articularit2ile opera2iei < herniotomie:
') 0n herniile strangulate: dup punerea n eviden a sacului /erniar, acesta din urm este fi&at de ctre asistent,
pn a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariia anselor strangulate n abdomen fr inspecie
respective. Auplimentar se verific starea ansei intermediare n ca% de /ernie n forma de !X". 2ac s)a constatat
necro%a intestinului i pre%ena sfacelului . se recurge la o laparotomie median sub aneste%ie general pentru
efectuarea re%eciei intestinului i aplicarea anastomo%ei.
-) 0n herniile prin cli*aC (alunecate, a>iale) se determin cu siguran organul alunecat, sacul /erniar se
desc/ide ntre - pense anatomice i dup mobili%area lui se efectuea% re%ecia pariala (n partea liber, cci unul
din pereii sacului este pre%entat de ctre organul alunecat). Auturarea sacului rmas se efectuea% prin sutura cu
fire separate, sacul mpreun cu organul /erniat se ntroduce n cavitatea abdominal cu refacerea peretelui
posterior a canalului ing/inal.
5) 0n herniile inghinale congenitale sacul /erniar nu se nlturea% n ntregime . se nlatur partea liber, iar
marginile peritoneului rmas se suturea% pe partea dorsal a testicolului i cordonului spermatic (opera2ia tip
?inchelman).
*) 0n herniile *oluminoase, cu defecte mari a stratului muscular . aponeurotic se folosete autoderma, prelucrat
termic (de,epidermi,at) dup procedeul #osset < ano*, sau materiale plastice tip prote%e parietale poliesterice
(/ersilene), polipropilenice
91. 'emiologia i tratamentul herniilor ireductibile.
9Kreductibilitatea este o complicatie cronica care se caracteri%ea%a prin imposibilitatea de a reduce
spontanImanual continutul sacului /erniar in cav. Abdominala.se produce prin - mec.:
)prin aderente: aprare in ca%ul /erniilor mari tratate indelungat cu banda?e ortopedice.Epiploonul aderent
poate impiedica reducerea intestinului.Aceste /ernii aderente sunt dureroase si greu suportate.
)apare in /erniile gigante,care contin o mare parte din organe abdominale.+ontinutul visceral ramas foarte
ult timp in afara spatiului peritonial nu mai poate fi introdus in cav.abd.,au volum mult mai mic adaptat la un
nou regim presional.Peintroducerea anselor ridica mult presiunea intraabdominala,provo1ind sen%atii de
intoleranta ,manifestare prin dureri abdominale ,dispnee,ta/icardie.
9@ratamentul: c/irurgical: re%ectia sacului /erniar,enterectomie la nevoie,refacerea peretelui abdominal.
98.7E)$E 'T)A$#+&ATE: /E%A$'/+& 'T)A$#+&A),T" ;E 'T)A$#+&A)E
2up mecanismul strangulrii, deosebim:
1.strangulare elastic(compresia me%oului i a anselor intestinale are loc spontan, brusc i din e&terior.
;enomenul este asemntor cu cel n oclu%iile intestinale prin strangulare.)"
8.strangulare stercoral.(are loc n /erniile cu porile largi, Dasele fecale se acumulea% n ansa aferent i cea
central provocnd coprosta%a. ,a un moment dat distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt
ce duce la compresia i fle&ia ansei eferente cu includerea elementului de strangulare elastic. +u alte cuvinte pe
fondul coprosta%ei se include i mecanismul strangulrii elastice, de aceea mai des are loc strangularea !mi&t"
dect strangularea !stercoral pur".
(ormele de strangulare:
'.Fneori intestinul subire (mult mai frec*ent decAt colonul) se anga?ea% numai parial, prin marginea sa liber
ntr)o mic /ernie cu coletul strmt. Atunci se produce strangularea parial (parietal) prin pensarea lateral0
aceasta este hernia )ichter, care mai des se ntlnete n /ernia femural.. "articularit2ile herniei )ichter sunt:
pstrarea tran%itului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) i rapiditatea evoluiei spre ultimul stadiu al
le%iunilor parietale intestinale ceea ce creea% mari dificulti de diagnostic (mai ales la persoanele obe%e).
-.# alt form este hernia &ittrV cnd are loc strangularea di*erticulului /ec-el. $articularitile sunt aceleiai
28
ca i n /ernia Pic/ter.Atunci, cnd - anse ale intestinului subire, se afl n sac, iar a 5)a intermediar, n cavitatea
abdomenului (hernia amintete litera 3Q4), constatm hernia /a=dl care se ntlnete mai des la btrAni 0n
hernia inghinal oblic i pre,int mari dificult2i de diagnostic. 2ac n timpul operaiei sub aneste%ie local
ansa intermediar necro%at nu va fi observat, se va de%volta peritonita stercoral difu% cu consecine grave.
5. hernie Broc- pseudostrangulare: n afeciuni c/irurgicale ale abdomenului n forma sa acut (ulcerul
perforati* i perfora2ia cancerului gastric, colecistita i pancreatita acut, apendicita acut, oclu,ia
intestinal, perfora2ia intestinului) e>udatul inflamatoriu nimerete 0n sacul herniar i pro*oac inflama2ia
lui secundar. n acest ca% hernia de*ine ireductibil, se mrete n volum, apar durerile i alte semne ale
inflamaiei locale asemntoare cu cele din strangulare
95.7)$ 'T)A$#+&ATE:'E/!&!#E,T)ATA/E$T
.
,e%iunile intestinului strangulat trec prin 5 stadii e*oluti*e:
1.'tadiul de congestie determinat de ?ena sau oprirea circulaiei venoase ) edemul pereilor intestinali, distensia
paralitic a ansei, /ipersecreie n lumen i transudat n sacul /erniar. Ansa apare de culoare roie)nc/is, destins
cu seroasa fr luciu0 le%iunea ma&im este la piciorul ansei unde se constat anul de strangulare determinat de
inel i unde apar, de?a, cteva sufu%iuni subseroase. Kntestinul supraiacent intraabdominal este nc integru. Jn
acest stadiu le,iunile sunt re*ersibile, i, dup nltirarea agentului strangulant (inci,ia inelului herniar),
infiltrarea me%oului cu novocain (,-6 . (,67 i aplicarea unei mee cu ser fi%iologic cald pe intestin constatm
c ansa este *iabil (restabilirea culorii normale, a peristaltismului i pulsa2iei arteriale) ceea ce autori,ea,
re0ntoarcerea ei 0n ca*itatea abdominal.
8.'tadiul de ischemie prin ntreruperea circulaiei arteriale urmea, stadiul de congestie0 sistemul venos se
trombo%ea%. Ansa este destins, negricioas, cu numeroase sufu%iuni /emoragice subseroase, cu peretele mult
ngroat i cu false membrane pe suprafaa sa, n sacul /erniar lic/id abundent, intens /emoragic, septic. ,e%iunea
ma&im este tot la nivelul anului de strangulare, unde peretele este subiat, mucoasa ulcerat, musculoas distrus
n mare parte, le%iunile de la nivelul anului se e&tind la ansa strangulat din sac, dar i intraabdominal la nivelul
mucoasei. n acest stadiu, le%iunile sunt definitive, ireversibile, ntr)un mediu septic i impun re%ecia ansei
strangulate cu me%oul su i e&tinderea re%eciei n direcia pro&imal (ansa supraiacent) la deprtarea de 5()*(
cm de la limita macroscopic a necro%ei i '6)-( cm . spre ansa subiacent.
5.'tadiul de gangren i perfora2ie este ultimul, cu ansa de aspect brun)nc/is, foarte subire, cu %one de sfacel,
plutind ntr)un lic/id purulent fecaloid. $erforaia iniial se afl la nivelul anului de strangulare. Kntestinul
aferent, din cavitatea abdominal supraiacent strangulrii, este destins, congestionat, plin de lic/id i cu mici
ulceraii ale mucoasei care pot favori%a nsmnarea septic a lic/idului peritoneal de reacie, fr o perforaie
evident. Kntestinul eferent strangulrii este palid, turtit, fr coninut, dat integru
Tabloul clinic al strangulrii este determinat de 5 factori de ba,:
1) dereglarea circula2iei sang*ine 0n organul starngulatB
8) dereglarea func2iei organuluiB
5) fenomene cu caracter general, declanate de strangulare.
Kn debut depistm 5 semne:
a) durere brusc, *iolent 0n regiunea hernieiB
b) creterea rapid a *olumului herniei si 0ncordarea tegumentelorB
c) ireductibilitatea fulgertoare a herniei.
n debut durerile pot provoca ocul. #data cu de%voltarea necro%ei durerile pot diminua, provocnd ilu%ia
de%incarcerrii /erniei.;up dureri se instalea% oclu,ia intestinal, cu stoparea ga,elor i materiilor fecale,
cu greturi i *rsturi la 0nceput bilioase (refle>ogene) mai tAr,iu cu con2inut intestinal i 0n sfArit
fecaloid. ;up @.18 ore, starea general a bolnavului se alterea,, ta/icardia se accentuia%, alterarea rapid
a strii generale . e&presia feei suferind, limba uscat i saburat, respiraia accelerat, superficial, presiunea
arterial diminuat. Bolna*ul 0n lipsa tratamentului chirurgical se 0ndreapt rapid spre sfAritul letal, care
29
sur*ine 0n 8.9,ile.
Tratament 0n herniile strangulate: dup punerea n eviden a sacului /erniar, acesta din urm este fi&at de ctre
asistent, pn a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariia anselor strangulate n abdomen fr
inspecie respective. Auplimentar se verific starea ansei intermediare n ca% de /ernie n forma de !X". 2ac s)a
constatat necro%a intestinului i pre%ena sfacelului . se recurge la o laparotomie median sub aneste%ie general
pentru efectuarea re%eciei intestinului i aplicarea anastomo%ei
.
99. "articularit2ile tratamentului chirurgical al herniilor strangulate.
9+/irurgical: se e&ecuta sub aneste%ia generala,locala.Ae efectuia%a o inci%ie larga in reg,%onei /erniare centrata pe
masa tumorala strangulata .Ae desc/ide punga /erniara,se e&trage mai intai lic/idul /erniar .Ae inter%ice a dec/ide
inelul stragulant pina la sectionarea sacului /erniar,intru1it organele strangulate ne e&aminate se pot transloca in
cav .abdominala impreuna cu li1idul /erniar.2upa aceasta se face disci%ia inelului strangulant sub control
vi%ual.Apoi se determina vi%ualitatea viscerului incarcerat.2upa des1idere inelului constrictiv se instalea%a
novocaina in me%oul intestinului ,dupa aceea din cav.abd. se scot portiunile de organ incarcerat.2aca nu sunt
discoperite semne evidente ne necro%a intestinul strangulat este irigat cu sol.i%otonica cloruro)sodica.Apoi
e&terparea intestinului devitali%at.#peratia se finisea%a cu intarirea
-( peretelui abdominal si drena?ul.2rena cu perforatii se asea%a pe fundul plagii,capetele ei sint scoase prin
tesuturile sanatoase.2rena?ul se montea%a pentru lava?ul prelungit si continu cu sol.antibacteriene.
9:.7E)$&E $#7$A&E:anatomia canalului inghinal,clasificare,diagnostic,tratament chirurgical.
Anatomia: regiunea ing/inala e situata in partea inferointerna a abdomenului.+analul ing/inal este un traiect ,lung
de 6)3 cm,situat intre straturile musculo)aponevrotice prin care la barbat cordonul spermatic,iar la femeie
ligamentul rotund.Acest traiect are o directie oblica,paralel cu arcada femurala,corespunde unei linii care uneste
spina pubisului cu un punct situat la ' cm inauntrul spinei iliace antero)superioare.+analul ing/inal este constituit
din * pereti:anterior)aponevro%a oblicului mare0posterior)fascia transversala dublata de peritoneu0sup.)marginea
inferioara a musc/iului transversal abdominal si oblic mic0 inferior)lig. ing/inal.
9+lasificare:
)/erniile ing/inale congenitale
)/erniile ing/inale dobindite:/ernia oblica e&terna si /ernia ing/inala directa
)/ernii preperitoneale)cu sacul /erniarintre fascia parietala si cea transversala
)/ernii intermusculare)sacul /erniar este situat intre diferite straturi musculoase si aponevro%a
)/ernii/ernii superficiale)sacul /erniar este ase%at dupa inelul ing/inal superficial intre aponevro%a
musc/.oblic e&tern de abd. si fascia superficiala.
92iagnostic: tipica este anamne%a patologiei:iesirea brusca a /erniei in momentul solicitarii fi%ice sau
cresterea treptata a bomba?ului /erniar,proeminenta conturata pe abd. la sfortare,la po%itia ortostatica a
bolnavului si reducerea defectului in po%a ori%ontala a bolnavului.8olnavii acu%a dureri in regiunea /erniei
,in abd. 8olnavul este e&aminat in po%itie verticala,1ind se atesta asimetria regiunilor ing/inale.Astfel se pot
aprecia forma si dimensiunile unei proeminente daca e&ista.$alpator se determina suprafata,consistenta
bomba?uilui /erniar,garguimente intestinale.$ercutor)timpanita,submatitate.2upa ce bolnavul culcat pe spate
i se reduce mai intii /ernia ,se trece la tactul digital a orificiului ing/inal e&tern.2iagnosticul /erniei
ing/inale la femei se ba%ea%a pe re%ultatele de e&amen si palpare.
9@ratament: K etapa:aneste%ia generala,inci%ia oblica a canalului ing/inal,disci%ia aponevro%ei musc/iului
abdominaloblic e&tern, KK etapa:separarea si re%ectia sacului /erniar. KKK etapa:micsorarea prin sutura pina la
dimensiuni normale inelul ing/inal profund.((,3)(,H cm) KL etapa:plastia canalului ing/inal
Tehnica "ostemps-i prevede solidari%area peretelui posterior prin fi&area sub cordon ctre ligamentul ing/inal a
30
muc/ilor oblic inten, i a lamboului medial al aponeuro%ei oblicului e&tern.
31
,amboul lateral al aponeuro%ei oblicului e&tern se situea% n form de duplicatur (plie) tot sub cordon, care
n aa fel se deplasea% cutanat. n poriunea medial pentru ntrirea peretelui posterior se suturea% cu cteva
fire aponeucro%a mupsc/iului direct ctre periostul pectineului i ligamentul $oupart.
Tehnica %ucudCano* presupune sutuarea marginei e&terioare a aponeuro%ei muc/iului direct mpreun cu
tendonul con?unctiv (margine inferioar a muc/iului oblic intern i transvers) ctre arcada femural (ligamentul
"oupart) sub cordonul spermatic. Apre deosebire de manevra $ostemps1i aponeuro%a oblicului e&tern se plasea%
(face duplicatur) anterior cordonului.
$entru solidari%area (plastia, 0ntrirea) peretelui anterior al canalului ing/inal se utili%ea% urmtoarele metode
(tehnici, procedee).
9@.7E)$A (E/+)A&K (crural):anatomia, manifestari,diagnostic,tratament
Anatomie: intre lig. ing/inal si oasele ba%inului e&ista un spatiu divi%at prin ligamentul pectinial in - lacune:una
musculara si al
vasculara.+ea musculara contine musc/iul psoas .iliac si nervul femural. Kn cea vasculara se afla artera femurala si
nervul femural.,imitele inelului femural:superior)ligamentul ing/inal 0inferior)creasta pubiana0spre e&terior)vena
femurala,pe linie mediana)lig. Cimbernat.Aacul /erniar este acoperit de tesut adipos,fascia superficiala si tegument.
-' 9Danifestarii clinice:5 stadii evolutive:incipient,de anga?are in canalul femural,complet.
)la etape initiale bombarea /erniara trece peste limitele inelului femural intern.Kn stadiul incomplet bomba?ul
/erniar se afla aproape de pa1etul vascular.8olnavii acu%a dureri ing/inale, in eta?ul abdominal inferior,pe
segmentul superior de femur,accentuate la mers,efort fi%ic,la s/imbari meteorologice.Aemnul clinic pentru
/ernia femurala completa este proeminenta /erniara in regiunea fle&iunii ing/ino)femurale de forma ovalara
sau rotunda si marime mica.
92iagnosticul diferential:cu /ernia ing/inala care e situata mai sus de ligamentul ing/inal.Kn raport fata de
spina pubelui /ernia ing/inala se situia%a supero)posterior iar cea femurala infero)anterior. +u limfadenita
ing/inala: nodul limfatic il tragem cu degetul pentru a ne convinge sa e independent de canalul femural.
9@ratamentul:
)$rocedeul 8assini:inci%ie paralela si sub ligamentul ing/inal deasupra tumorii /erniare,desc/iderea
sacului,suturarea 1it mai sus si sectionarea .Aplicarea a -)* suturi portilor /erniare,apoi se inc/ide canalul femural
cu cel de al -)lea sir de suturi.
)$rocedeul Puggi) inci%ie,desc/iderea aponevro%ei oblice e&terne,de%velind spatiul ing/inal. Ae fereste grasimea
preperitoniala si se dilimitea%a colul sacului /erniar,dupa care se e&trage din canalul femural,se desc/ide se
suturea%a si se e&terpea%a.
9D.7E)$&E !/B&%A&E:manifestari,tratament
Traiectul lor este direct, tra*ersAnd peretele abdominal la ni*elul
ombelicului. 'e 0ntAlnesc 5 varieti ale herniilor ombilicale:
') /ernia ombilical a nou)nscutului (e&omfalul sau omfalacelul)0
-) /ernia ombilical a copilului0
5) /ernia ombilical la adul
+linica: proeminenta oviforma de la ')5 pin la 5( cm crescind pe ombilic , dureri abdominale la efort si tuse. Kn
po%itie ori%ontala scade sau dispare proeminenta. $rin tegument ce o acopera se disting ondulatii peristaltice
intestinale. Kn /ernii reductibile se determina marginile si dimensiunile orificiului /erniar cu e&pansiune si
impulsiune la tuse. Dai des sunt ireductibile.t.
32
n /erniile mici se utili%eas inciia vertical cu ocolirea i pstrarea ombilicului. #rificiul ombilical se ntrete
aplicnd o sutur cu nfundarea n burs (tehnica &e>er). n /erniile voluminoase inci%ia este transversal sau
eliptic i circumscrie ombilicul i tegumentele modificate care sunt obligatoriu e&terpate. #rificiul ombilical
poate fi secionat transversal (tehnica /e=o) sau longitudinal (procedeul 'apeC-o). $lastia peretelui abdominal
se efectuea% prin suturarea segmentelor aponeurotice n pliu.
Aceiai te/nica ('apeC-o.Wudd) este utili%at i n hernia liniei albe . sutura n !redingot".
9E.7E)$&E &$E A&BE:/A$(E'TA),T)ATA/E$T
9Nerniile liniiei albe: ?u&taombilicala, periombilicala, subombilicala.
-- 9+linica: dureri epigastrice dupa ingestia alimentelor datorita strangularii temporare sau tractiunii gastrice
cu epiploonul fi&at de sac /erniar. ;ormatiune indurata dureroasa pe marginea laterala a linie albe. ,a unii
simptomele lipsesc. 2aca e /ernie reductibila se poate palpa orificiul despicat al /erniei.
9@ratament: decolare, e&tragere sac, includere orificiu de pe aponevro%a cu suturi in bursa sau fire separate.
Ae utili%ea%a procedeu Aapie?co. 2aca sunt deplasari a musc/ilor drepti abdominali te/nica Rapal1ov)dupa
delimitareea portilor si sacului /erniar se desc/ide teaca dreptilor abdominali dea lungul liniei interne, sutura
pe marginile interne a tecilor disecate apoi pe cele e&terne. Ae formea%a dublare a liniei albe.
9F.7E)$ *entrale: e*isceratii e*entratii.anatomie patologica,diagnostic
E*entratie:$roeminenta a viscerelor abdominale prin patura musculara a peretelui abdominal si sub piele. #
eventratie este, in general, legata de un defect de cicatri%are dupa o interventie c/irurgicala. # eventratie se traduce
printr)o proeminenta rotun?ita, uneori vi%ibila doar din po%itia in picioare sau cand pacientul face un efort. Ea poate
creste in volum, uneori c/iar foarte mult, mai ales cand se afla pe linia mediana, deasupra sau dedesubtul
ombilicului, sau poate provoca o oclu%ie inteslinala (oprirea tran%itului materiilor). # eventratie supraombilicala
sau subcostala, daca este mica, nu necesita decat o simpla supraveg/ere. 2aca e mai mare, ea poate uneori sa fie
sustinuta de o centura abdominala. @otusi, de indata ce o eventratie devine prea voluminoasa sau dureroasa, ea
trebuie sa fie operata. Knterventia consta fie in apropierea si suturarea musc/ilor si aponevro%elor, fie in inlocuirea
lor cu o prote%a din material sintetic, denumita placa..
Eviscerarea este indepartarea viscerelor (organelor interne, n special cele n cavitatea abdominal).
9Nerniile ventrale e&terne)transpo%itia organelor interne impreuna cu peritoneul parietal din cav.
abdomenului prin orificiile naturale sau artificiale din peretele abdominal spre tesuturile celulo)adipoase
subcutanate cu pastrarea invelisului tegumentar.
9Nerniile ventrale interne se constituie in interiorul cavitatii peritoniale 1ind viscerele trec in pungile
peritoniale.
9Eventraia se caracteri%ea% prin ieirea viscerelor sub tegument pe traiectul cicatricei de laparotomie n
perioadapostoperatorie imediat.
9Evisceraia se caracteri%ea% prin ieirea n afar a viscerelor abdominale, printr)o bre complet a
peretelui abdominal (inclusiv pielea) reali%at de un traumatism sau de o laparotomie recent, necicatri%at.
92iagnostic:e&amen vi%ual, palpatia, percutia, metoda speciala manuala (cu degetul se impinge prin orificiul
/erniar,cind bolnavul tuseste degetul resimte imboldurile)semn valului tusic), Pg tub digestiv,ve%icii urinare.
9@ratament: conservativ indicat in /ernii ombilicale ale copiilor, restul au indicatii la tratament c/irurgical.
:G.B!A&A ?A)%!A'K a membrelor inferioare..
98oala varicoasa alungirea si sinuo%itatea venelor superficiale,dilatarea sacciforma a lumenului acestora.
9Danifestari clinice)in ca%ul circulatiei venoase compensate bolnavii acu%a doar pre%enta venelor dilatate,:6)H(7
33
din pacienti se pre%inta cu le%iuni pe trunc/iul si ramificatiile marii vene subcutanate,la 6)'(7 este afectata vena
safena mica.2ilatarea varicoasa a venelor poate fi de forme: cilindrice, Zerpuite,sacciforme si combinate.,a
palpare acestea sint de consistenta elastic,temperature invelisului cutanat pe nodulii varicosi este mai inalta de1it pe
alte sectoare.+/ind procesul avansea%a bolnavii acu%a:fatigabilitate rapida,sen%atie de greutate si distensie in
picioare,contractii cnemiene,pareste%ii,edem pe gamba si la picioare.Edemele apar de obicei seara,dupa mers sau
timp indelungat stat in picioare,apoi dispar dupa repausul nocturn.+u timpul apare pigmentatie pe tegumentele
treimii inferioare de gamba . 92iagnosticul:
)probele, care carecteri%ea% sistemul venos superficial: proba Ac/Tart%0 proba 8rodie)@rendelenburg)@roianov0
proba Aicard.
-5 )care permit aprecierea sistemului venos profund: proba $ertes, proba 2elbet.
)cu e&plorarea concomitenta a sistemului venos su perficial si profund: proba celor trei garouri ,$ratt) KK.
)metodele paraclinice sunt indicate numai in stadia avansate: ;lebografia ( flebografia distala i cea
pro&imal (sau pelvina). ;lebografia distala e folosita pentru studierea a)permeabilitatii venelor profunde
a gambei si femurului0 b)functiei aparatului valvular0 c)starii venelor superficiale si comunicante.
;lebografia pro&imala e folosita pentru studierea vv.iliace si cava inferioare. ;otopleti%mografia permite
de a stabili pre%ena insuficienei vv profunde. ,imfografia permite determinarea sc/imbarilor sistemului
limfatic al e&tremitatii la bolnavii cu insuficienta cronica venoasa.
9@ratamentul bolii varicoase trebuie s fie comple&, individual, i de lung durat. n alegerea metodei de
tratament se iau n consideraie stadiul afeciunii, starea general a bolnavului, afeciunile concomitente,
complicaiile bolii varicoase etc.
B6+ Tratamentul bolii (aricoase
Tratamentul bolii varicoase trebuie s fie comple&, individual, i de lung durat.
Tratamentul de baz' i cel mai radical este tratamentul c,irurgical, prin care se nltur venele varicoase. Astfel
se e&clude sta%a venoas, /iperten%ia, are loc restabilirea funciei venelor i e&tremitii.
') #peratia Babcoc- ('=(:), care prevede efectuarea unei re%ectii ostiale a safenei, urmarind deconectarea
safeno)femurala. Ae atinge acest scop practicind crosectomia, la care se adauga e&tirparea safenei cu a?utorul
stripingului. Acesta poate fi complet crurogambier sau limitat la nivelul coapsei, constituind asa numitul
striping scurt.
!peratia Babcoc- poate fi sinte%ata din doua etape: crosectomia si stripingul
Efectuarea crosectomiei prevede urmatorii timpi:
')inci,ia tegumentelor0 -)disectia crosei safene0 5)disec2ia colateralelor. 2intre cele mai constante
colaterale, care trebuie evidentiate (ligaturate sau sec2ionate) snt: vena epigastrica superficial i venele
rusinoase (pudenda e>terna).
'tripingul este manevra c/irurgicala prin care se e&tirpa venele subcutane pe cale subcutanata. Atripingul
poate fi retrograd, antegrad si bipolar.
In perioada postoperatoare regimul la pat se micorea%a ma&imal ne depasind ')- %ile. n urmatoarele %ile
bonavului i se propune s mearg, treptat mrind efortul fi%ic la e&tremitatea operata. Auturile se inlatura la
a H)= %i.
Tramentul conser(ati( e indicat n fa%a incipient a bolii varicoase i se efectuia% n conditii de ambulator.
Acopul acestui tratament e stoparea progresrii afeciunii. Aunt recomandate medicamente, care contribuie la
toni%area venelor, ameliorarea microcirculaiei: Cincor fort, venoruton, escu%an etc.. Cincor fort este un flebotonic
ma?or, foarte bine tolerat, indicat att n tratamentul preventiv ct i n cel curativ al bolii varicoase, att n stadiile
incipiente, ct i n formele recidivante dup alte tratamente. Ae administrea% cte 5 capsule pe %i timp de -( de
%ile lunar, pe parcursul a trei luni. +oncomitent se recomand contenia cu ciorap elastic, respectarea regulilor
igieno)dietetice.
Tratamentul profilactic se adresea% persoanelor cu risc crescut de boal varicoas. $e parcursul ntregii vei e
34
necesar de a respecta anumite msuri profilactice. Ae recomand de a evita eforturile fi%ice grele n ortostatism.
Ant necesare ntreruperi de 6)'( min pe parcursul lucrului, crend condiii de reflu& al sngelui venos. Ae indic
msuri de ntrire general a organi%mului, de respectare a dietei, contribuind la combaeterea obe%itii, care duce
la nrutirea /emodinamicii.
:8. %omplica2iile Boalei *aricoase pot fi urmtoarele:
"uptura (aricelor. Pupturile varicelor sunt interne i e&terne. Rupturile externe apar dup contu%ii de intensitate
redus, care determin o trombo% local. Fneori un asemenea tromb se poate re%orbi. +nd persist las o escar
a peretelui varicelui i a tegumentelor. n momentul detarii escarei se produce /emoragia. Rupturile interne
survin dup eforturi fi%ice mari n ortostati%m i se manifest constant printr)o durere violent n molet, nsoit de
sufu%iuni sangvine locale.
!lebita superficial' se ntlnete mai frecvent la varicoi dect flebita superficial pe vene .Ea se poate locali%a n
oricare din segmentele AL superficial . ;lebita superficial e de obicei segmentar i e bine tolerat. 8olnavii acu%
dureri locale i impoten funcional de grade diferite.Lena se pre%int ca un cordon ngroat, dur, sensibil0 uneori
g/emul varicos trombo%at proemin accentuat, fiind bine fi&at de tegumente i de planurile profunde.
$lcerul de gamba poate aparea spontan sau dupa traumatisme minore, fiind mai frecvent locali%at
supramaleolar intern, acoperit cu muguri de granulatie si adesea fara tendin de vindecare spontan. Flcerul poate
transforma bolnavii n infirmi (,eric/e). Apariia ulcerului varicos e favori%at de ortostati%mul prelungit, de
ortodinami%mul forat, de lipsa igienei locale, de microtraumatisme, infecii, mico%e, tulburri trofice pree&istente.
;actorul etiologic determinant e insuficiena venoas cronic.
%oncep2ia fi,iopatologic actual de apariie a ulcerului trofic admite un triplu mecanism: /idrostatic, limfatic, i
neurotrofic. Apariia insuficienei venoase cronice marc/ea% punctul de plecare al mecani%mului patogenetic
comple& al ulcerului. Ata%a declanea%:
trecerea lic/idelor i proteinelor din capilare n spaiul interstiial, urmat de /ipo&ie i tulburri de metabolism0
desc/iderea unturilor arterio)venoase (o>igenul i metaboli2ii ocolesc re2eaua capilar, neaCung0nd la ni*elul
2esuturilor), apariia procesului de capilarit ()einhare,). ncetinirea circulaiei capilare e urmat de aglutinarea
/ematiilor i de formarea unor mici trombi eritrocitari.
+lcerele *aricoase pot fi unice sau multiple. Aediul tipic este supramaleolar intern. 2imensiunile ulcerului pot
varia de la un ulcer punctiform pn la ulcerul policiclic, care poate ncon?ura gamba pe toat treimea ei distal.
Darginile ulcerului sunt dure, scleroase, ngroate. ,a mecani%mul de e&tindere a ulcerului contribuie
microtrombo%ele marginale i infecia, care i imprim totodat i caracterul cronic.
Trombo,a periferic se ntlnete relativ frecvent. 2e regul trombo%a periferic apare n venele mici ale regiunii
maleolare interne. +eva mai rar poate s apar n partea posterioar a gambei.
:5.#usa simpla (distrofia edemia tireopata): clasificarea guselor sporadice si endemice,
simptomatologie,metode de diagnostic
Cusa simpla) marirea si alterarea glandei tiroide
Cusa sporadica)apare la pacienti inafara %onei endemice ,persista facorul genetic ce determina absorbtia
insuficienta de iod in intestin si dereglea%a procesele de asimilare..
Etiologie: %one muntoase ,vai umiditate ,platouri, ses mai sca%ut la 1opii si adolescenti
Cusa tine de o lipsa de iod de care tiroida are nevoie %ilnic '(()-((g.
+lasificare guselor spradice si endemice
') dupa gr de marire: ()normala, ')glanda nu se vi%uali%ea%a iar istmul se palpea%a si se vi%uali%ea%a la
deglutitie,-)gl se vi%uali%ea%a se palpea%a la deglututie forma gitului desc/imbata, 5) gl marita , se vi%uali%ea%a,git
gros,* gusa bine determinata,6)gl enorma ce comprima esofagul cu dereglari de deglutitie si respiratie.
-) ;orma:noduloasa,difu%a, combinata
35
5) Atare functionala(entireoid, /ipoI/ipertiroidian)
Cusele vec/i si voluminoase du1 la deplasarea esofagului iritarea n.recurens, tra/eea comprimata,asfi&ie
Aimptomatologia depinde de sediu. Aediul cervical nu are turburari , unicul semn este ingrosarea gitului poate
aparea dispnee disfagie,?ena in circulatia venoasa
@ratament ')masuri igienico) sanitare
-)profila&ia cu iod (sari iodate -(mg 4 la i1g)
5)mi?nloace curative(pastile,iodomarin)
+/irurgical)tiroidectomie subtotala lasind o lama posterioara bine vasculari%ata,/emitiroidectomie
Accidente: asf&ie, le%area n.recurens, le%area vaselor embolie ga%oasa traumatismul paratiroid
Detode de e&aminare: ispectia, palpare (din spatele bolnavului * degete anterior si policele posterior in usoara
fle&ie si la deglutitie) , scintigrafia(i%otopi in gl tiroida),determinarea /ormonilor(t5,t*,ts/),E+;(dimensiuni s/i
formatiuni), biopsia(suspectie la cancer),laringoscopia(pare%a coardelor vocale)
:9.#usa simpla:tabloul clinic,diagnostic si tratament,profila>ie
Cusa simpla sau neto&ica poate fi definita ca orice marire a glandei tiroide care nu este datorata unor procese
inflamatorii sau neopla%ice si nu este initial asociata cu tireoto&ico%a sau mi&edem. Cusa simpla este intalnita cu
incidenta ma&ima in regiunile geografice sarace in iod ) regiuni endemice ) boala a mai fost numita !distrofie
endemica tireopata".
Cusa simpla se datorea%a uneori unei cau%e identificabile de alterare a sinte%ei /ormonilor tiroidieni,,cum ar fi
carenta de iod,ingestia unor agenti gusogeni (napi, capsuni, piersici, alune, soia, spanac, ridic/i, var%a, gulii,
mustar) sau unui defect in biosinte%a /ormonala, insa de cele mai multe ori cau%a nu este cunoscuta. 2e asemeni
gusa simpla se poate datora anticorpilor care stimulea%a cresterea tiroidei dar nu si functia ei.
2esi s)a presupus ca aceasta afectiune se poate datora si cresterii secretiei de @AN (/ormonul tireostimulant),
concentratiile de @AN din serul pacientilor cu gusa simpla sunt normale, de obicei.
Kn stadiile initiale, la nivelul glandei tiroide se de%volta /ipertrofie (crestere in volum a unui tesut sau a unui
organ.prin cresterea in volum a celulelor care il constituie), /iperpla%ie (crestere benigna a volumului unui tesut
prin multiplicarea celulelor care il constituie) si /ipervasculari%atie uniforma.2aca tulburarea persista sau sufera
remisiuni repetate, uniformitatea ar/itecturii tiroidiene dispare si uneori se poate produce o involutie uniforma a
glandei.
Aimptomul principal este repre%entat de cresterea in volum a tiroidei, glanda tiroida devenind enorma, intr)un
efort de a compensa insuficienta producerii de /ormoni. Aceasta crestere in volum poate fi simetrica, cu suprafata
neteda in gusile difu%e, sau asimetrica, cu suprafata lobulata in gusile multinodulare. 2aca tiroida nu poate acoperi
insuficienta /ormonala , se instalea%a /ipotiroidia cu simptome de neatentie, oboseala, incetineala..
+u timpul apar si semnele de compresiune . dispnee (respiratie dificila, efectuata cu effort), disfagie (dificultate la
ing/itire), ?ena in circulatia venoasa.. #biectivul tratamentului este reducerea dimensiunilor gusii tiroidiene si poate
fi medicamentos sau c/irurgical.
::.indicatii catre tramanetul chirurgicalal gusei,tipuri de operatie,complicatii precoce si tardi*e a
tratamentului chirurgical
Kndicatii :toate formele severe a gusilor to&ice re%istente la trat conservator0 gusa simpla, cancerul glandei tiroide
@ipuri:/emitiroidectomia,tiroidectomia subtotalatiroidectomia totala cu inlaturarea gg cervicali,semne de
compresiune in guse voluminoase. Ae va efectua o inci%ie de 6): cm, arcuata , la nivelul regiunii cervicale
anterioare (regiunea anterioara a gatului). +/irurgul va evita le%area glandelor paratiroide , a nervului laringeu
superior si a nervului recurent, aflate in vecinatatea glandei tiroide.
Clanda tiroida va fi detasata de aceste structuri anatomice precum si de tra/ee, urmind a fi indepartata total sau
partial.
+omplicatii )Dodificari ale vocii (raguseala)
36
)Lalori sca%ute ale calcemiei
)Aangerarea dupa operatie
)Amorteli la nivelul plagii postoperatorii
)2ificultati de ing/itire
)+icatricea (plaga) postoperatorie inestetica
)Knfectia plagii postoperatorii
)+ri%a tiroidiana
)+omplicatiile aneste%iei generale
: complicatiile acestei operatii (/emoragii, infectii locale) sunt foarte rare. Kn ca% de ablatie totala, un tratament de
substitutie prin /ormoni tiroidieni trebuie sa fie urmat tot restul vietii.
:@.tiroiditele acute si cronice(strumitele)etiologie,simptomatologie,tratament
Tiroiditele acute:
Apare mai des la femei -()*( ani, ca urmare a unei infectii directe sau pe cale /ematogena.
Aimptome:brusc febra si frisoane,dupa ')- %ile apare tumefactia gl.tiroide,dureri vii cu iradiere spre ceafa,scapula,
stare generala alterata,dispnee,disfagii raguseala. $oate evolua spre vindecare sau supuratie,fluctuenta apare rar
,pielea este /iperemiata infiltrata edematiata. Abcesul se poate fistuli%a prin piele,rar tra/ee sau esofag.
@ratament perioada infiltrativa: antibioticoterapie,/ormonoterapie,radioterapie,antiinflamatoate
Aupuratie)desc/iderea si drenare, inlaturarea lobului afectat
Tiroiditele cronice:
')tiroidita limfomatoasa(Nas/imoto))parenc/imul tiroidei este inlocuit cu foliculi limfatici si tesut fibros.
Etiologiea este necunoscuta apare deobidei la femei in menopau%a , fiind dura,simetrica nodulara si nu depaseste
limitele glandei. Ru e insotita de o simptomatologie to&ica .uneori /iperI/ipotiroidism(mi&idem).poate compresa
organele vecine
2iagnostic .biopsie,se pune in discutie cancerul,tratament radioterapie,/ormono terapie,in forme voluminoase
re%ectia glandei
-),emnoasa(gusa de fier))proces inflamator cronic cu de%voltarea uni tesut fibros ce interesea%a parenc/imul si
capsula,e&tin%induse si asupra organelor vecine dind tulburari respiratorii,de fonatie,deglutitie,functia endocrina nu
este tulburata.Cg limfaticinu sunt mariti. @ratament tiroidectomie subtotala.
:D.%ancerul gl.tiroide
+ancerul gla.tiroide apare H(7 pe fondalul gusei in uma transformarii gusei nodulare sau adenom.
Aunt - stadii: intacapsular si e&tracapsular
Aimptomatologia initial e stearsa,cancerul creste rapid contii mai ales 6( ani,concomitent se modifica consistenta
gusei)mai dura pier%ind mobilitatea,in fa%a inaintata apar neuralgii cervicale,faciale,dispnee,ciano%a
2iagnostic:inspectie,palpare,laringoscopie,biopsie ,scintigrafie
@ratament: tiroidectomie totala cu inlaturarea gg cervicali, radioterapie.
9Danifestarile clinice: simpomele precoce sint cresterea dimensionala rapida a gusei sau a unei glande tiroide
normale ,induratia acesteia,sc/imbarea conturului organului.Clanda se pre%inta cu tubero%itati,cu mobilitate
redusa,noduluii cervicali regionali devin palpabili.Kmobilitatea si indurarea tumorii creea%a obstacole mecanice in
calea respiratiei si deglutitiei.+ompresiunea nervuluii recurent duce la sc/imbarea vocii,apare disfonia.Kn stadii mai
avansate bolnavii acu%a des dureri in ceafa si urec/e. 92iagnostic diferential: se face prin e&amen citologic si
/istologic asupra punctatului din tumoare. 9@ratament: in tumorile papilare si foliculare ale tiroidei se indica
tiroidectomia subtotala e&tracapsulara cu reve%uirea nodulilor limfatici spre ai e&trage in ca% de metasta%e,daca
tumoarea sa raspindit e&tracapsular in structurile invecinate (stadiul 5) se va recurge la masuri terapice
combinate:gamaterapie preoperatorie ,apoi tiroidectomia subtotala sau totala.2aca operatia tumorii na fost
precedata de tratament actinic,se efectuea%a iradieri postoperatorii.Normonoterapia:orice tiroidectomie ampl
37
impune tratament /ormonal de substituie care se va menine toat viaa indiferent de tipul /istologic.
:E. Endarterita obliteranta:etiologie,patogenie, tablou, e>aminare
Etiopatogenie: supraraciri prelungite,degeraturi,traumatisme la acest nivel,fumat ,traumatisme
psi/ice,infectii,dereglari in procesele imunologice si alti factori ce provoaca spasticitate vasculara
re%istenta.Fn spasm demult e&istent pe artere conduce la isc/emie cronica in peretele vascular,din care
re%ulta apoi /iperpla%ia intimei ,fibro%area adventicei si sc/imbarile degenerative din aparatul nervos
propriu all peretelui vascular.$e fondul sc/imbarilor intimei se constiuie trombul ,careva ingusta si oblitera
lumenul vascular.
9@abloul clinic: Aunt * stadii:
' stadiu)etapa de compensare functionala.8olnavii acu%a sen%atie de frig,uneori intepaturi si arsuri pe virfurile
degetelor,fatigabilitate crescuta,oboseala,e&tremitatile devin palide,sint reci la palpare.
- stadiu:etapa de subcompensare.$ielea de pe gambe si laba piciorului isi pierde elasticitatea obisnuita,devine
uscata,cu descuamatii.Fng/iile cresc mai incet,se ingroasa,sint friabile,opacifiate sau de de nuanta bruna,incep a se
atrofia tesutul adipos subcutanat si mus1ii marunti ai piciorului.
5 stadiu:etapa de decompensare:dureri in e&trimitati in stare de repaus,membrul in po%itie ridicata pielea devine
palida,in ?os pielea se inroseste.Knvelisul cutanat se efilea%a,atrofia musc/ilor progresea%a.
* stadiu:etapa sc/imbarilor distructive:durerile devin permanenete si insuportabile,edematierea piciorului si
gambei,apar ulceratiile mai des pe degete.
9Detode de e&aminare: $rintre testele functionale ce atesta insuficienta in circulatia arteriala din e&tremitate mai
semnificative sint:simptomul de isc/emie plantara #pel,probele Noldflam,Aamuels, Aamova,fenomenul rotulian
$ancen1o,si simptomul presiunii digitale.
6=. @ratamentul endarteriitei obliterante.
$rofila&ia general a endarteritei obliterant prevede evitarea tuturor mpre?urrilor, care ar provoca spasme ale
vaselor sangvine de la picioare (ncl mintea strmt sau uda, rceala, fumatul). $icioarele trebuie splate %ilnic
cu ap cald i spun0 n ca%uri de transpira ie abundent se recomand a le terge cu tifon nmuiat n alcool.
:F.tratamentul endarteriitei obliterante
n formele incipiente:tratamentul igienico)dietetic. Dembrele inferioare trebuie s fie totdeauna calde( ciorapi de
ln sc/imbai %ilnic)0 evitarea oricrei rniri0 evitarea ?artierelor strnse0 bolnavul nu va sta picior peste picior0
regim srac n carne, bogat n vegetale i fructe0 %ile cu regim de cruditi, sare n cantitate mic0 alcoolul i
cafeaua sunt admise numai n cantitate mic. Ae inter%ice complet tutunul.Cimnastic medical cu antrenarea
progresiv.+almarea durerii: se poate face prin aplicarea de comprese calde din una din urmtoarele plante
medicinale: afin, aloe, alun, armurar, castan comestibil, castan slbatec, ctin, ceap, ciuboica cucului,pra%,
salat, salcie, ttneas, ur%ic mic, usturoi
@ratamentul c/irurgical: simpatectomia
@G.Aterocle,o,a obliteranta a membrelor inferioare: etiopatogenie
Arteriopatia obliterant (sau [arterita[ cum e numit uneori impropriu) este o boal arterial care determin
reducerea progresiv a diametrului arterelor, cu scderea flu&ului sanguin ce a?unge la esuturi.
Arteriopatia obliterant este mai frecvent la persoanele vrstnice (peste vrsta de :( de ani ) 'H,H7, fa de
persoanele sub 3( de ani ) -,67 fac arterit). 2e asemenea este mai frecvent la brbai, dar i femeile cu factori de
risc pot fi afectate.
8oala afectea% n primul rnd arterele membrelor inferioare (picioare) i mai rar arterele membrelor superioare.
;actorii de risc pentru de%voltarea acestei boli sunt aceiai cu cei din boala coronarian, n
principal:fumatul,diabetul %a/arat,dislipidemia,/ipertensiunea arterial. Aterosclero%a nseamn depunerea de
grsime n peretele arterelor ducnd la ngustarea acestora i c/iar obstrucia (nfundarea) lor.
38
Aterosclero%a ncepe devreme n cursul vieii, avansea% fr manifestri, uneori o perioad ndelungat de timp,
pn la apariia ngustrilor arteriale semnificative.
Aterosclero%a este un proces generali%at la nivelul arterelor, putnd afecta i alte teritorii vasculare: coronare
(arterele inimii) cu apariia anginei pectorale sau a infarctului miocardic, arterelor carotide (vasele cerebrale) cu
apariia accidentului vascular cerebral, arterelor renale etc.
Astfel, la pacienii cu arteriopatie obliterant se ntlnete mai frecvent afectarea concomitent a arterelor coronare
sau carotide dect la cei fr arteriopatie.
@1.aterosclero,a obliteranta :tablou,tratament
,a nceputul bolii, pacienii pot s nu aib simptome o perioad ndelungat de timp, mai ales dac sunt sedentari0
pe msur ce ngustarea arterial se agravea%, apare durerea. n stadiile iniiale, durerea este resimit ca o
[cramp muscular[ (termenul medical este [claudicaie intermitent[), care apare n diferite grupe musculare (n
funcie de locali%area ngustrilorIobstruciilor arteriale), cel mai frecvent n gamb (n molet), dar i n coaps,
old sau fese sau n picior. n mod caracteristic, durerea apare la efort, este reproductibil (apare la aceeai distan)
n timpul mersului, i se ameliorea% sau dispare la scurt timp dup ncetarea efortului. 2urerea i disconfortul
varia% de la persoan la persoan. Aeveritatea simptomelor depinde de sediul ngustrii arteriale, de numrul
vaselor care pot aduce snge mai ?os de %ona afectat (de%voltarea circulaiei colaterale) i de intensitatea efortului.
Kniial, durerea apare la distane de mers mari, pentru ca, pe masur ce boala avansea%, s apar la distane din ce
n ce mai mici. ,a pacienii cu boal mai avansat, cu capacitate de efort limitat, n afara durerii la mers, pot apare
i alte simptome ) amoreli, furnicturi, sen%aie de rceal a membrului afectat.Acest simptom este caracteristic
pentru isc/emia arterial cronic\
8oala progresea% n timp i durerea apare i n repaus\
Kniial, durerea de repaus apare la nivelul degetelor i piciorului, este mai accentuat noaptea i se ameliorea% prin
meninerea picioarelor atrnate la marginea patului. Flterior durerea devine permanent, intens, bolnavul nu se
poate odi/ni. n aceast etap apar modificri n coloraia pielii ) devine cianotic (se nvineete) i ulterior apar
rni, i apare c/iar gangrena e&tremitilor.
Acopul tratamentului medical este ameliorarea simptomelor i ncetinirea evoluiei bolii.
@ratamentul medical include: controlul factorilor de risc, antrenamentul fi%ic i tratamentul medicamentos.
$aientul trebuie sa abandone% fumatul,sa tina control asupra dislepidemiei(scaderea colesterolului opreste
progresarea bolii)dieta(grasimi putine si e&ercitiu fi%ic,control asupta @A,greutatii corporale. 2in
medicamente :statine(scad colesterolul) 0 fibratii(scad trigliceridele s/i cresc N2, colesterol), in/ibitori ai
absorbtiei de colesterol, antiagregante(aspirina),/emoreologi(pento&ifilina),analgetice 0 c/irurgical : angioplastia
percutana(dilatarea vaselor),trombendarterectomie,simpatectomia,amputatia(in stadii avansate)
@8.Tromboflebita *enelor superficiale a membrelor inferioare :etiologie, tabloul clinic,tratament
Etiopatogenia.
2eclansarea intravitala a procesului de coagulare poate fi indus de numerosi factori favori%anti, determinanti si
declansanti.
. (actori fa*ori,anti:
')endogeni ) virsta innaintata, cardiopatii decompensate, obe%itatea, /ipoproteinemii etc0
-)e&ogeni ) a)tratamente indelungate cu antibiotice, corti%on, vitamina 4, digitala, transfu%ii de singe0
b)traumatici ) traume, operatii0
c)infectiosi ) stari septice, infectii puerperale.
KK. ;actori determinanti:
')tulburarile de coagulare, -)le%iunile endoteliale si 5)sta%a sau incetinirea circulatiei venoase (triada lui Lir/ov)
KKK.;actori declansanti: traumatismele, actul c/irurgical.
39
@rombo%ele venelor incepe in ma?oritatea ca%urilor (=6)=37) la nivelul gambei si al plantei.
Tabloul clinic al tromboflebitei superficiale se caracteri%ea%a prin aparitia edemului, durerii, /ipere miei la nivelul
unei vene superficiale, care se transforma intr)un cordon dur, sensibil la palpare. Apare febra, mai frecvent
temperatura fiind subfebrila, iar uneori atingind 5H]. 2oar n ca%uri de o inflamaie rspndit semnele clinice devin
violente: temperature atinge 5=
(
, apare cefalie, frison. Pegiunea afectat se edemea% pronunat, devine dureroas,
roietic.

Kn singele periferic se depistea%a leucocito%a cu devierea formulei leucocitare spre stinga. Ae mresc
ganglionii limfatici, bolnavii pesc anevoios. $este -)6 saptamini semnele tromboflebitei dispar. Lenele se
recanali%ea%a. Kn locurile fostei inflamatii se mentine /iperpigmentarea tegumentelor. @romboflebita venelor vari)
coase are inclinatia spre recidive, iar fiecare recidiva mareste decompensarea circulatiei venoase.
Tromboflebita supurati*.septica se poate complica de abcese subcutane si flegmon al e&tremitatii, de embolie a
arterei pulmonare si infarct al plaminului. Fneori procesul se poate raspindi in sistemul venelor profunde, agravind
starea bolnavului.
Tromboflebita migratoare se caracteri%ea% prin o mulime de focare de tromboflebit n sistemul venelor
superficiale. n acest ca% starea bolnavilor nu sufer. Ae observ doar un sindrom algic la palpare i la micare.
$este -)5 sptmni aceste fenomene pot s dispar spontan.
Tromboflebitei superficial se poate complica n rare ca%uri de tromboflebit septico)purulent, care la rndul su
poate da natere abceselor subdermale, flegmonului e&tremitii i sepsisului. Atarea bolnavilor se agravea%
esenial, cnd tromboflebita acut se rspndete spre venele profunde, mrind riscul unei trombembolii pulmonare.
Tratamentul
+nica metoda radicala de tratament a tromboflebitei e cea chirurgicala. Rumai operatia eficient previne
raspindirea procesului, complicatiile si recidiva acestei afectiuni. Aint mai raspindite doua metode: inlaturarea
venelor trombate superficiale cu metoda de tuneli%are si flebectomia venelor superficiale pe tot parcursul cu tesutul
adiacent periflebitic sc/imbat.
Tratamentul conser*ati* nu ntotdeauna este efectiv. @romboflebita poate s recidive%e, iar varicele pot progresa.
@ratamentul conservativ e indicat in perioada preoperatoare, in ca%urile limitarii procesului in regiunea gambei,
daca e pre%ent un proces perifocal pronuntat. E&tremitii i se d o po%iie elevat mai sus de nivelul corpului.
#dat cu diminuarea fenomenelor acute se permite deplasarea cu e&tremitatea banda?at. Antibioticele sunt in
general contraindicate, deoarece procesul initial e aseptic, iar antibioticele mresc coagulabilitatea sangvin.
Antibioticele se indic doar n tromboflebita supurativ)purulent. 2ac apar focare supurative ele trebuie imediat
desc/ise i drenate. T erapia anticoagulanta se indic doar 0n hipertrombinemie i cu scop de profila>ie de
retrombo,X
# insemnatate deosebita are terapia antiinflamatoare (butadiona, reoperina, aspirina, buta%olidina, indometacina).
Aunt eficiente administrrile intravenoase de acid nicotinic ('7 ) 6)'( ml). ,ocal se aplica ungvent cu /eparina,
tro&eva%ina dime&idina de 5(7. Aunt folosite si proceduri fi%ioterapeutice: ionofore%a cu reoperina, /imotripsina,
iodid de 1aliu.
Ae recomand ca bolnavii cu tromboflebit a venelor superficiale s se opere%e sau n fa%a acut a bolii sau peste 5)
3 luni dup operaie.
@5. T)!/B!(&EBTA ?E$E&!) ")!(+$;e: tablou clinic tratament
Tabloul clinic.
A.'emne generale: ) semne de neliniste ine&plicabila, care ar putea fi e&plicata de microembolii repetate (semnul
,eger)0 ) puls frecvent fara e&plecatie, in discordanta cu temperatura (semnul Da/ler)0
) subfebrilitati fara vreo e&plicatie clinica (semnul Dic/aelis)
B.'emnele locale trebue cautate la ni*elul musculaturii gam bei si a plantei:
) durerea spontana, mai ales in musculatura moletului0
) obiectiv durerea e produsa prin palparea directa a venei trombo%ate, cel mai frecvent in molet0
) semnul $aEr: sensibilitate la apasarea marginii interne a plantei0
40
) semnul 2enec1e: sensebilitate la apasarea plantei0
) semnul Nomans: dureri in molet la dorso)fle&ia piciorului pe gamba0
) semnul ,ovenberg: la insuflarea mansetei tensiometrului pe gamba apar dureri in molet de la 3()H( mm Ng si nu
la '3( mm Ng ca in mod normal.2upa debut se asocia%a fiebra, ta/icardie, durerea e mai pregnanta, perceputa de
bolnavi prin %one din ce in ce mai e&tinse. Edemul de sta%a caracteri%ea%a acest stadiu.
T r a t a m e n t u l urmareste: 1)0mpiedicarea e>tinderii flebitei si pre *enirea emboliei pulmonare, cea ce se
obtine prin terapia an ticoagulantB 8)de,obstructia *enei prin tromboli,a sau tromb ectomieB 5)combaterea
sta,ei *enoase prin aplicarea compresiei e>terne, care *i,ea,a reducerea sindromului posttromboflebitic.
@ratamentul conservativ nu e ndea?uns de eficient. Kn debutul afectiunii se indica un regim la pat, e&tremitaii i se
aplica un pansament elastic. @erapia cu anticoagulanti va fi efectiva la /ipertrombiniemie. Ae foloseste /eparina si
anticoagulanti cu actiune indirecta (fenilina, pelentan, omefina, sincumar si altele).
$reparatele fibrinolitice si activatorii fibrinoli%ei (streptoc/ina%a, uroc/ina%a, fibrinoli%ina, trombolitina, tripsina)
ocup un loc deosebit in tratamentul trombo%elor venoase,se indic reopoliglucina, complamina, no)pa i alte
medicamente cu efect reologic i spasmolitic.
$entru tratamentul tromboflebitei venelor profunde sunt eficiente butadiona, buta%olidina, pirabutola, acidul
acetilsalicilic, si alte preparate cu actiune antiinflamatoare. +u scopul atenuarii durerilor se vor efectua blocade
cu novocaina paravertebrale, paraarteriale si intraarteriale. Ele vor contribui si la lic/idarea spasmului
secundar al arterelor.# actiune eficienta o are electrofore%a cu tripsina, /imotripsina si teribila in %onele de
flebotrombo%a.
ndicatiile catre tratamentul operator al tromboflebitei acute a venelor profunde (@AL$):
Kn ca%urile de @AL$ se folosesc urmatoarele procedee c/irurgicale: ligaturarea si disecarea venelor, venoli%a,
trombectomia, perfu%ia regionala.
')&igaturarea si disecarea *enelor e indicata la tromboflebita progresanta, in situatiile de microembolii
repetate a arterei pulmonare.
-)?enoli,a - eliberarea venei din tesutul inflamat si cicatri%ant.
5)T r o m b e c t o m i a efectiva doar la trombo%ele i%olate a venelor magistrale ale femurului si ba%inului.
@rombectomia poate fi efectuata cu vacuum aspiratorul si cu cateterul ;ogarti.
*)" e r f u , i a r e g i o n a l a cu a?utorul aparatului circulatiei artificiale permite folosirea do%elor masive de
preparate antiinflamatoare, anticoagulante si trombolitice intrun ba%in vascular isolate
@9.trombo,a si embolia arterelor
Etiologie
$ierderea integritatii endoteliului vascular poate fi cau%ata prin mecanism :
' direct
) contu%iile sau plagile vasculare
) le%iunile c/irurgicale ale vaselor ) pensare, endarterectomie, sutura
) tratamente endovasculare ) angioplastii, ateromectomii
) conditii termice e&treme ) arsuri, degeraturi
- indirect
) prin comple&e imune
) prin derivati de nicotina
) prin nivel ridicat de colesterol seric
) prin en%imele eliberate de trombocite si leucocite in starile inflamatorii
Pepre%int oprirea circulaiei sanguine la nivelul unei artere mari. Ambele situaii constituie urgen medical.
2up obliterarea arterei, se de%volt un c/eag moale, friabil. $e msur ce c/eagul se e&tinde, afectnd n final i
circulaia venoas. 2up perioada !crucial" de *)3 ore, isc/emia conduce la moarte celular i este ireversibil.
Aimptome: durere, absena pulsului, paliditatea e&tremitii, pareste%ii, parali%ie. 2urerea . este difu%, nu este
41
ameliorat prin sc/imbarea po%iiei, i predomin ca prim simptom n ca%ul embolismului. Absena pulsului .
obligatorie pentru diagnosticul de embolie sau trombo%. $aloare . tegumentele sunt mai palide n %ona afectat,
iar n stadiile tr%ii se instalea% ciano%a, culoarea violacee. $areste%ii . sen%aia de amoreal se instalea%
precoce. Aensibilitatea tactil fin este afectat primordial. $ierderea sensibilitilor dureroase i de presiune indic
isc/emia avansat. $arali%ia . defectele motorii survin dup cele sen%oriale i indic isc/emia profund.
@ratament
Kntrucat ma?oritatea pacientilor nu tolerea%a isc/emia mai mult de * ) 3 ore tratamentul trebuie instituit cat mai
urgent posibil:
$rima masura administrarea imediata de /eparina
) previne propagarea pro&imala si distala a trombului
) mentine permeabila circulatia colaterala
) reduce efectele isc/emiei tisulare
@ratament: conservator: trombolitice (fibinoli%ina), /eparina, strepto1ina%a, uro1ina%a, anticoagulante cu actiune
indirecta ( neodicumarina, pelentanul, sincumarul). $reparate cu efect de%agregativ (trental, curantil). Apasmolitice
( nospa, papaverina, galidor). 8icarbonat de sodiu pentru ec/ilibrul acido ba%ic.
@:.profila>ia specifica si nespecifica a complicatiilor trombemolicein perioada post operatorie
Dedicamentele cu actiune anticoagulanta ) NE$APKRA, XAP;APKRA ) sunt eficiente in profila&ia trombo%elor
postoperatorii
) sunt eficiente in tratamentul trombo%ei active deoarece in/iba cresterea, propagarea si emboli%area trombului
constituit
Agentii antiplac/etari ) AA$KPKRA, @K+,#$K2KRA ) sunt eficienti in profila&ia trombo%elor in conditii de:
) pierderea continuitatii endoteliului vascular
@ratamentul fibrinolitic ) A@PE$@#4KRAOA, FP#4KRAOA ) actionea%a prin accelerarea conversiei plasminogen
^ plasmina
) se pot administra sistemic sau regional, in perfu%ie selectiva
) actiune evidenta in infarctul miocardic si sec/elele lui
) eficienta redusa in trombo%ele venoase, trombo%a grefelor arteriale, trombo%ele arteriale periferice
) incidenta importanta a accidentelor /emoragice
)Dobili%are precoce, masa?, compresie elastic e&tern (banda? . ciorapi elastici )0
@@.'indrom postcolicistectomic:metode de in*estigatie si tratament
@ermenul de sindrom postcolecistectomie descrie pre%enta simptomelor dupa colecistectomie. Aceste simptome pot
repre%enta fie continuarea simptomelor cau%ate de catre ve%icula biliara sau de de%voltarea unor simptome noi
atribuite normal ve%iculei biliare. Aindromul cuprinde si de%voltarea simptomelor cau%ate de inlaturarea organului.
2urerea de tip biliar:
Ae pre%inta ca durere abdominala superioara penetranta, severa si locali%ata in epigastru. Aen%atia este de obicei
greu de descris0 se poate de%volta brusc, sa se mentina pentru '6 minute la citeva ore si sa se remita brusc. +ind
stimuli durerosi devin intensi, durerea proiectata poate fi resimtita in scapula sau umar drept, fiind acompaniata de
greata si varsaturi. Alte simptome cuprind intoleranta la alimentele grase, balonarea si dispepsia.
Knvestigatii: /emoleucograma,radiografia toraci1a,studii cu bariu0;EC2A,FAK,+@
@ratament: medicamentos: $acientii cu colon iritabil pot fi a?utati de folosirea antispasmodicelor sau a sedativelor.
Afincterul iritabil poate raspunde la do%ele mari de blocante a canalelor de calciu sau nitratilor, dar testele nu sunt
inca convingatoare.
+olestiramina a fost de a?utor pentru pacientii care aveau doar diaree. Antiacidele, blocantii /istaminei - sau
in/ibitorii pompei de protoni pot oca%ional ameliora simptomele de gastrita sau reflu& gastroesofagian.
+/irurgical: @erapia c/irurgicala trebuie indicata in functie de diagnostic. +ea mai folosita procedura este
42
EP+$(colangiopancreatografia retrograde), aceasta este diagnostica si terapeutica. +/irurgia este indicata cind o
cau%a identificabila a sidnromului care raspunde la operatie a fost stabilita. +/irurgia e&ploratorie este o ultima
solutie la pacientul fara diagnostic si ale carui conditii se dovedesc refractare la terapia medicala.
@D.Traumele inchise
@rauma este re%ultatul actiunii asupta organismului a agentilor e&terni ce provoaca in organism si tesuturi dereglari
ale structurilor anatomice,functiilor fi%iologice insotit de reactia locala sau generala a organismului traumati%at.
+lasificare:
Knc/ise:
trauma cu le%area peretelui anterior:a)contu%ia peretelui abdominal anterior b)/ematomul ^(suprIsubaponeurotic)
c)ruptura musc/iului
trauma cu le%area organelor interne:a)organe cavitare b)organe parencimatoase
2es/ise : nepenetrante(nu implica peritoneul parietal
$enetrante a)le%area organelor interne b) fara le%area oranelor interne
+linic sunt pre%ente - simptoame: /emoragic(in le%area organelor parenc/imatoase ) si peritoneal(le%area
organelor cavitare)
$acientii acu%a dureri in abdomen de diferita intensitate,in primele minute trauma fiind simtita pe tot
abdomenul,apoi fii locali%ata intro regiune,pre%inta slabiciuni,verti?,colaps(in ca% de /emoragii intraabdominale)
2iagnostic: la inspectie se observa daca sunt ec/imo%e ,/ematoame,plagi,cicatrici,tegumentele,forma
abdomenului,simetria distensia. ,a palpare se determina rigiditatea musc/ilor abdominali si semnul 8liumberg. ,a
auscultatie se determina absenta peristaltismului,%gomote inalte(oclu%ia intestinala),murmur intestinal(rupture
diafragmului). $re%enta singelui in lumenul rectal indica perforatia intestinului,esc/i%e osoase in ca% de rupture de
ba%in. $ercutia timpanism) ileussau oclu%ie intestinala0 matitate)singe sau lic/id in abdomen daca pacientul este
instabil) suspectie la /emoragie interna,rupture de diap/ragm,
@ratament: laparatomie larga(lava? peritoneal)0 revi%ia organelor0 /emosta%a0 refacerea le%iunilor depistate.
@E semiologia si tratamentul contu,iei peretelui abdominal fara le,iunea organelor ca*itare
Nematomul supra)aponevrotic al peretelui abdominal apare de obicei dupa impactul tangential al agentului
traumatic cu peretele abdominal profund de pe suprafata re%istenta a aponevro%ei de invelis a musc/ilor
abdominali.
+linic se constata bombarea mai mult sau mai putin intinsa a tegumentelor, fluctuenta si ec/imo%e cutanate. 2aca
intinderea decolarii este mare, tegumentele supraiacente den prin isc/emie reci, cianotice, insensibile si mai tar%iu
se pot necro%a.
@ratamentul revarsatelor sero)/ematice mici consta in punctia evacuatorie cu un ac gros in %ona decliva, urmata de
evacuare, eventual introducere de antibiotice si pansament compresiv local, sau sac de nisip mentinut cel putin *H
ore dupa punc)tie. 2aca lic/idul se reface de mai multe oriIsau se infectea%a se procedea%a la inci%ie si drena?.
Nematomul subaponevrotic apare de obicei prin actiunea perpendiculara a agentului traumatic pe ul muscular si se
datorea%a rupturilor musculare (complete sau incomplete) cu sangerare difu%a sau le%iunilor ramurilor arterei
epigastrice superioare, inferioare sau musculo)frenice. ,ocali%area cea mai frecventa a /ematomului
subaponevrotic este in teaca musc/ilor drepti abdominali.
@egumentele supraiacente pot fi normale sau bombea%a discret, ec/imo%ele cutanate aparand la 3)l- ore de la
traumatism, cand s)a rupt lama anterioara a tecii dreptului abdominal sau tardiv, la 5)* %ile, cand teaca este intacta.
2urerea spontana, accentuata de contractia peretelui abdominal, durerea la palpare, impastarea subaponevrotica de
dimensiuni diferite, cu limitarea laterala variabila, dar care nu depaseste inauntru linia mediana, sugerea%a
43
diagnosticul. +and bolnavul isi contracta peretele abdominal, masa palpabila persista, se fi&ea%a si face corp
comun cu peretele. @umora palpabila nu poate fi mobili%ata nici in sens vertical si nici transversal (semnul
8ouc/acourt). $entru diagnostic se practica ecografia si punctia e&ploratorie care are valoare numai cand e
po%itiva. +linic, la nivelul %onei contu%ionate se descopera o tumefactie dureroasa, cu ec/imo%e tegumentare,
mobila si reductibila la manevrele de ta&is. Auspiciunea de /ernie traumatica contraindica punctia e&ploratorie,
preferandu)se ecografia. ,a percutie, tumora poate sa fie sonora, ca argument al continutului sau intestinal. Alteori
formatiunea apare sub tensiune, de consistenta renitenta si nu se mai reduce in catate0 la semnele locale de
strangulare se adauga semnele generale ale unei oclu%ii.
@F traumatism inchis a abdomenuliu u le,iunea organelor parenchimatoase
include: ficat, splina,pancreas,rinic/i
sindrom de /emoragie interna (intraperitoneala sau retroperitoneala) manifestat prin /ipotensiune, ta/icardie,
paloare, transpiratii reci, cu sau fara pierderea constiintei. Apare in le%iunile sangerande
)rupturi superficiale)Mfisuri capsulo)subcapsulare
)rupturi profunde)Mpot a?unge pana la e&plo%ie de organ
)mai frecvent afectate sunt ficatul si splina,rar rinic/iul si foarte rar pancreasul
)consecinta le%iunilor depinde de organ:
)splina,ficat)M/emoperitoneu
)rinic/i,pancreas)M/ematom retroperitoneal (perirenal,peripancreatic)
)ruptura particulara G ruptura in - timpi
)dupa traumatism se produce un /ematom subcapsular)M_ in dimensiuni)Mdupa un interval liber se rupe capsula)
M/emoperitoneu)Mcel mai frecvent la nivelul ficatului,splinei
2e cele mai multe ori, mecanismele, ca si le%iunile pe care le produc sunt intricate, determinand si asocierea celor
trei tipuri fi%iopatologice de complicatii ma?ore: socul traumatic, sindromul de /emoragie interna si sindromul
peritoneal.
a) Aindromul de /emoragie interna (intraperito)neala sau retroperitoneala) se instalea%a rapid sau treptat in functie
de debitul sangerarii.
Aemnele clinice ale socului /emoragie se manifesta prin tendinta la colaps, sete, tegumente si mucoase palide,
oligoanurie, abdomen balonat cu matitate decliva, deplasabila, 2ouglas sensibil sau dureros la presiune si mai ales
modificarile pulsului, tensiunii arteriale si $L+. ;recventa pulsului creste, amplitudinea sa scade si valorile @A
dimuna. in ca%urile in care instalarea sindromului de /emoragie interna se face lent, momentele de e%itare pot fi
depasite prin e&amenele complementare `/e)matocrit si /emoglobina in dinamica, oscilatiile @a si $L+, punctia
abdominala, lava?ul peritoneal, ultra)sonografia si tomografia computeri%ata (-5,'3)a.
b) Aindromul peritoneal se manifesta clinic prin semnele clasice de iritatie: abdomen e&cavat cu contractura sau
aparare musculara, matitate /epatica absenta. ,a e&amenul radiologie apare pneumo)peritoneu in ca% de perforatie
de organ catar.Kn ca%urile de concomitenta ) perforatie si /emoragie intraperitoneala ) aceasta din urma poate
atenua sau c/iar impiedica aparitia contracturii musculare prin tamponarea efectului iriativ al revarsatului
peritoneal de catre sangele acumulat, ori prin instalarea, socului /ipovolemic.
c) ;orme clinice tardive. ,e%iunile scerelor abdominale pot genera manifestari clinice tardive dintre care amintim:
) /emoragia intraperitoneala in doi si trei timpi prin traumati%area unui organ parenc/imatos (splina, ficat, rinic/i)0
) peritonita prin translocatie bacteriana din lu)menul digestiv, favori%ata de socul /emoragie (H)0
) peritonita secundara eliminarii de escara parietala (duoden, intestin subtire, colon)0
) peritonita prin necro%a tar%ie de ansa ca urmare a rupturii sau de%insertiei de me%ou0
) oclu%ie intestinala prin strangularea anselor intr)o bresa me%enterica ce nu a interesat vase mari0
) pancreatita acuta post)traumatica0
) abcese intraperitoneale si louri de perito)nite locali%ate dupa perforatii traumatice mici, acoperite de epiploon sau
organe catare.
44
@ratament: laparatomie larga(lava? peritoneal)0 revi%ia organelor0 /emosta%a0 refacerea le%iunilor depistate.
DG.traumatismul inchis cu le,area organelor ca*itare:
cavitare . stomacul, duodenul, intestinul subire i colonul, ve%ica urinar
)aspect asemanator la nivelul intestinului subtire)Mmica ruptura a unei anse intestinale,acoperita initial cu epiploon
si anse din ?ur)M_ presiunii intraintestinale)Mrevarsarea continutului intestinului )Mperitonita
)ruptura organelor cavitare este data de compresiunea pe coloana vertebrala)Meste influentata de gradul de
plenitudine
)cel mai frecvent este afectat intestinul subtire,rar stomacul si intestinul gros
)prin ruptura organelor cavitare)Mperitonita
$re%enta singelui in lumenul rectal indica perforatia intestinuluimatitate la percutie determina sinde sau lic/id in
abdomen
@abloul clinic contu%iilor gastrice este dominat de durerea epigastric si rar de o aprare muscular, atunci cnd e&ist
asociate rupturi alefibrelor muc/ilor drepi abdominali sau /ematoame gastrice intramurale ntinse.E&cepional apare
/emateme%a, n general redus ca debit.
sindrom de iritatie peritoneala, apare in momentul in care un organ cavitar s)a rupt in cavitatea peritoneala si a
deversat continutul in aceasta. +linic se manifesta prin aparare si contractie musculara, durere intensa0
sindrom mi&t, in ca%ul pre%entei concomitente a semnelor de /emoragie interna cu cele de peritonita0
D1traumatismul deschis
Agentii vulneranti responsabili pentru acest tip de le%iuni abdominale sunt variati : cutit, arme, cioburi de sticla,
foarfec etc.
sindrom de /emoragie interna (intraperitoneala sau retroperitoneala) manifestat prin /ipotensiune, ta/icardie,
paloare, transpiratii reci, cu sau fara pierderea constiintei. Apare in le%iunile sangerande0
sindrom de iritatie peritoneala, apare in momentul in care un organ cavitar s)a rupt in cavitatea peritoneala si a
deversat continutul in aceasta. +linic se manifesta prin aparare si contractie musculara, durere intensa0
sindrom mi&t, in ca%ul pre%entei concomitente a semnelor de /emoragie interna cu cele de peritonita0
la inspecti se observa o intrerupere a continuitatii tesuturilor,observam pre%enta sau lipsa corpilor straini,se va
depista s/i /emoragii,marginile plagii,regiunea afectata dimensiunile,organelle vi%ibile.
2iagnostic:se e&aminea%a urina(/ematurie)0 /emoleucograma(anemie,leucocito%a,amila%e serice marite)0
radiologia(aer liber sub diap/ragm)0 FAC0 @+(lic/id in cav peritoneala, dereglarea formei,conturul organului)0
angiografia(e&trava%area contrastului din lumenul vascular, laparascopia.
D9. ;iagnostic diferential al hemoragiilor gastro intestinale de etiologie ulceroasa de hemoragiile din *enele
dilatate ale esofagului si de sindromul malor= *eis
')Nemoragiile gastrointestinal de etiologie ulceroasa) se manifesta prin e&teriori%area prin voma cu
singe(/emateme%is)0 sau mase fecale cu singe(melena) in anamne%a antecedente de ulcer;EC2A stabileste
clasificarea forest
-)cau%a de aparitie a sindromului DallorE)Xeiss este repre%entata de efortul intens de voma sau tuse, aceasta
afectiune aparand in special la tusitorii cronici. Puptura mucoasei poate sa apara si in cadrul convulsiilor epileptice,
desi aceasta situatie este intalnita destul de rar./emateme%a (voma amestecata cu sange),melena (scaun negru,
lucios) apare cand cantitatea de sange scursa din le%iune este importanta aparitia acestora este corelata cu episoade
violente de tuse sau voma la ma?oritatea pacientilor.
2e asemenea, pacientul poate resimti fatigabilitate, astenie (e&presii ale anemiei asociate pierderilor sangvine, daca
acestea sunt considerabile).E&ista riscul aparitiilor unor de%ec/ilibre /emodinamice si /idro)electrolitice in ca%urile
45
e&treme de /emoragie.
5)Larice esofagiene) Apro&imativ 'I5 din pacientii cu varice esofagiene vor de%volta /emoragii digestive.
Aemnele si simptomele acestora varia%a de la usoare la severe si includ:
Nemateme%a0 Delena0/@A 2iure%a redusa0Aen%atie de sete, des/idratare0 Ameteli0$aloare.
Kn cadrul bolii /epatice pot sa apara:
) Creata, varsaturi0
) 2iscomfort si durere abdominala (cu locali%are mai ales in /ipocondrul drept, epigastru si /ipocondrul stang)0
) Kcter0
)Edeme, ascita0
) $rurit (mai ales in bolile cu colesta%a)0
) Anore&ie0
) Acaderea ponderala (frecventa in ca%ul bolilor cronice, consumptive)0
) +rampe musculare (apar mai ales la pacientii cirotici)0
) Danifestari ale encefalopatiei portale: scaderea capacitatii intelectuale, scaderea memoriei, modificari de
personalitate.
D:. %lasificarea hemoragiilor de etiologie ulceroasa. clasificarea (orest
Clasificarea /emoragiilor ulceroase dup' !orrest:
I ;orest K A: singerare in ?et, pulsatila, arteriala, necesita terapie endoscopica imediata.
9;orest K 8: prelingere lenta, nepulsatila a singelui dintro le%iune.
9;orest KK A: vas vi%ibil in ba%a ulcerului nesigerind.66)H' 7 resingerare.
9;orest KK 8: c/eag mare aderent,acopera ba%a ulcerului. Pisc de resingerare 5( 7. Ae indepartea%a c/eagul.
9;orest KK +: ba%a de culoare neagra a le%iunii. '(7 resingerare.
9;orest KKK: ba%a curata , alba a ulcerului, fara stigmat de singerare, nu necesita tratament /emostatic, 67
resingerare.
D@.manifestari clinice al +#; perforat in functie de fa,a procesului pathologic: soc,ameliorare falsa,
peritonita
n e*olu2ia perforaiei tipice se disting clar 5 perioade:
de ocB
de pseudoameliorareB
de peritonit difu, (?.'a*elie*, 1FFF).
+el mai caracteristic semn al perfora2iei este durerea, care survine brusc i brutal, asemnat de ;ieulafo= cu o
!lo*itur de pumnal) este att de pronun2at, c aduce la stare de oc: fa2a este palid, e&prim suferin2,
bolna*ul este nelinitit, are ochi an>ioi, pupile dilatate, transpira2ii reci. Ae constat hTA, temperatur sc,ut
sau normal, puls 3*agal4 . bradicardie0 limba este umed, curat. ;iecare micare sau respiraie profund
e&acerbnd durerea imobili%ea% bolnavul, acesta din urm prefer nemicarea n atitudine forat, antalgic (po,i2ia
preferat este cea culcat pe spate sau 0n decubit lateral pe dreapta cu e>tremit2ile inferioare fle>ate spre
abdomen).
'ediul durerii la nceput este epigastrul sau epigastrul i /ipocondrul drept. Fneori durerea iradiaz' n cla(icul' )i
omoplatul drept (simptomul Ele-er), cnd perfora2ia este situat n %ona piloro.duodenal sau 0n stAnga, cnd
avem o perfora*ie n regiunea fundului )i corpului stomacului+
?omismentele sunt inconstante, de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. Jn perioada tardi* mrturisesc
pare,a gastro.intestinal.
&a inspec2ie bolnavul este n po%iie antalgic, se observ un abdomen imobil, rigid, plat sau refractat care nu respir
(respira2ia este e>clu,i* costal, accelerat i superficial, datorit blocrii diafragmului i peretelui
abdominal).
46
"alparea pune n eviden un alt semn maCor i, anume, contractura mu)c,ilor abdominali, determinat de irita2ia
peritoneului. ,a aceast perioad peritonita poart un caracter e&clusiv c/imic (en,imatic) i contractura, dei este
generali%at, p'streaz', totui, un ma-imum de intensitate n epigastru, la locul de debut. %ontractura este rigid,
tonic i permanent, cuprin%nd repede tot abdomenul i reali%nd tabloul clasic al !abdomenului de lemn"0
durerea, contractura i antecedentele ulceroase formea% triada .ondor.
%ontractura este nsoit de o /ipereste%ie cutanat, iar decompresia brusc a peretelui abdominal 0n oriice
sector este foarte dureroas (semnul &lumberg). Aunt pre%ente i alte semne ale peritonitei difu%e: semnul
clopo2elului (.andel-"azdolsc/i), semnul tusei etc.
2up 8G.5Gmin. de la perfora2ie, n po,i2ie semie,And putem constata la percu2ie dispari2ia matit2ii hepatice,
pro*ocate de ga,ele care au invadat cavitatea peritoneal i s)au interpus 0ntre perete, diafragm i ficat constituind
pneumo.peritoneul. Aceasta nu are valoare dect atunci cnd se asocia% la triada .ondor, pentru c un meteorism
e>agerat poate 0nlocui matitatea hepatic 0n fa,ele tardi*e ale peritonitei, 0n pancreatita acut, 0n oclu,ia
intestinal prin sonoritatea colonului dilatat (semnul Celaditi).
"erioada de oc ine 9.@ ore, dup care urmea, o ameliorare a strii generale, supranumit !perioada de iluzie",
!perioada de pseudoameliorare", cnd durerea abdominal scade n intensitate, temperatura este normal sau uor
ridicat, pulsul se menine la nivelul nu mai sus de FG bataiImin. Abdomenul n aceast perioad rmAne rigid,
contractura muscular persist, ns durerea se resimte cu intensitate n fosa iliac dreapt, unde constatm
percutor matitate deplasabil (simptomul 0er(en). Ogomotele intestinale sunt absente, apare simptomul frenicus.
@ueul rectal constat o bombare i declanea% durere la nivelul fundului de sac 2ouglas (!*ip'tul %ouglasului") sau
(simptomul 0ullencampf-Grassman).
Bolna*ii n aceast perioad refu, de a fi e&aminai i de a fi opera2i, cred n nsntoire deplin, ceea ce servete
drept ba% la diverse erori diagnostice i tactice.
$este 9.@ ore (1G.18ore de la debutul bolii) starea bolna(ului se agra(eaz': pulsul devine accelerat, TA scade,
temperatura corpului crete, respiraia devine i mai accelerat i superficial, abdomenul este balonat i foarte
dureros pe toat suprafaa, apare *oma, dispar eliminarile de ga,e.
2in acest moment perforaia ntr n fa%a a treia, final de de%voltare . faza peritonitei difuze microbiene+
DD.diagnosticul icterului mecanic: metoda instrumental si de laborator
')anali%a singelui(fara sc/imbari,LAN maritZbilirubina 6((Dicromol din contul celei directe)
-)in masele fecale lipseste stercobilina
5)in primele H)'( %ile transamina%ele normale sau usor marite
*)fosfata%a alcalina
6)FAC(marit normal, pereti ingrosati, calculi,cai biliare intra/epatice dilatate,pancreasul marit,formatiuni
3)+@
:)PDR
H)colangiografia directa(substanta de contrast)
=)colangiografia indirect(per os)
'()+olangiopancreatografia retrograde
'')colangiografia transparent (/epatita, /emoragii)
'-)colangiografia intra s/i post operatorie
DE.complicatii rare a herniilor: hernie tip /aidlB Bro-B )ihter,&itre
') DaEdl:;orma speciala de strangulatie, apare mai frecnt in /ernia prin alunecare strangulata. Kn aceste ca%uri
/ernia contine doua anse de intestin aran?ate in forma de X. Ansa centrala a X)ului sta libera in abdomen si este
strangulata, in timp ce cele doua anse pre%ente in sac nu sint alterate. @ratamentul este c/irurgical. Este prudent sa
se adauge si o laparotomie, pentru a fi sigur ca obstructia a fost complet suprimata
-)8ro1) e&udatul inflamatoriu nimerete n sacul /erniar i provoac inflamaia lui secundar. n acest ca% /ernia
47
devine ireductibil, se mrete n volum, apar durerile i alte semne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele
din strangulare. Aceast pseudostrangulare. ;acilitea% diagnosticul antecedentele bolnavului, datele e&amenului
clinic, faptul c durerile apar mai nti n locul siturii procesului patologic i mai apoi se deplasea% si n
regiunea /erniei, sunt utili%ate i . e&aminrile paraclinice.
5)Pi/ter) Fneori intestinul subire (mult mai frecvent dect colonul) se anga?ea% numai parial, prin marginea sa
liber (antimesostenic) ntr)o mic /ernie cu coletul strmt. Atunci se produce strangularea parial (parietal) prin
pensarea lateral , care mai des se ntlnete n /ernia femural, mai rar n cea ombilical sau a liniei albe i, foarte
rar n /ernia ing/inal oblic e&tern. $articularitile /erniei Pic/ter sunt: pstrarea tran%itului intestinal (lumenul
nu este complet obstruat) i rapiditatea evoluiei spre ultimul stadiu al le%iunilor parietale intestinale ceea ce
creea% mari dificulti de diagnostic (mai ales la persoanele obe%e).
*),itre)cnd are loc strangularea diverticulului Dec1el. $articularitile sunt aceleiai ca i n /ernia Pic/ter
DF)manifestari in stadiille piloro.duodenale
2iagnostic definitiv se concreti%ea%a 1u endoscopia si radioscopia.
;EC2Aevidentia%a:
At'.)deformatia ucerocicatriciala pronuntata a canalului pilric cu o steno%a a lui de pina la ')(,6 cm
At-si 5) disten%ia stomacului cu o ingustare totala a canalului piloric.
,a radioscopie .disten%ia gastrica , stomacul contine o mare cantitate de lic/id de sta%a in care subs baritata cade in
fulgi de nea , iar contractiile pulsatile sunt lenese.se va constata intir%iere de evacuare cu: st') 3)'- ore0 st-)'-)-*/0st5)
peste -*/
EG.Boala BasedoP
8oala 8a%edoT) de%voltarea a mai multor simptoame de /ipertiroidism cuprinde tetrada : gusa, e&oftalmie,
ta/icardie, tremor.
Etiologie:mai fregvent la femei .din cau%a constitutiei neuroendocrinalabila, factori determinanti: frica,gri?i, stres
@ablou insidios agravare compresiva ,tulburari genitale insomnii,palpitatii,nelinis/te,slabire
2in semnele dienefalo/ipofi%are) e&oftalmie ce apare dupa ta/icardie s/i gusa. Este cau%ata de edemul s/i
proliferarea tes celular retrobulbar, oc/ii avind luciu special fanta palpebrala este desc/isa descoperind o bandaleta
de cornee intre pleeoape(s. AtellTag),blefaro spasm. Aemnul Doebius)insuficienta convergentei la privire de
aproape, semnul Craefe) necoborirea pleoapelor superioare la privire in ?os., Ad nervos) tremo pe tot corpul in afara
de musc/ii fetei ,pronuntat la miini. @ulburari vaso motorii) valuri de caldura,verti?,prurit
@ratament: +onservativ: repaus psi/ic,fi%ic, regim dietic, pastile cu iod ,subs, antitiroidiene,cardiotonice.
+/irurgical:se face la toate formele severe a gusilor to&ice si re%istente la trat conservator
+/irurgical)tiroidectomie subtotala lasind o lama posterioara bine vasculari%ata,/emitiroidectomie
E1.%lasificarea hemoragiilor #astro intestinale in functie de gradul hemoragiei
#radul <hemoragie cronica oculta) nivelul /emoglobinei in singe este sca%ut neinsemnat,dereglari ai indicelui
/emodinamici lipsesc
#radul . hemoragie oculta neinsemnata.@A stabila,Nb'((gIl
#radul ) hemoragie acuta medie.)ta/icardie,/@a moderata, inde&ul de socM',( Nb b'((gIl
#radul ? . hemoragie masi*a gra*a.@AbH(mmIcolNg, puls) '-( bImin, inde& de soc ',6,NbbH( /ematocrit
b5(7, oligurie b*(mlI/
E8.n*aginatia intesinala:manifestari,diagnostic,tratament
Knvaginatia intestinala este o tulburare grava caracteri%ata de faptul ca o parte a intestinului (subtire sau gros)
patrunde in alta parte a intestinului. Aceasta telescopare bloc/ea%a de multe ori intestinul si impiedica trecerea
48
alimentelor si bauturilor prin acesta. Knvaginatia limitea%a alimentarea cu sange in partea afectata a
intestinului.Knvaginatia intestinala este cea mai frecventa cau%a de obstructie intestinala la copii, fiind destul de rar
intalnita la adulti.
Augarii si copiii cu invaginatie pot avea dureri abdominale intense, care deseori debutea%a brusc si provoaca plans,
angoase insotite de strangerea genunc/ilor la piept. 2urerea este, de obicei intermitenta, dar reapare si poate deveni
mai puternica. Alte simptome pot fi:
umflarea sau distensia abdomenului0varsaturi ) varsaturi care contin bila, un lic/id amar de culoare galben)verde
lic/id,scaune amestecate cu mucus,gemete din cau%a durerii.$e masura ce boala progresea%a, copilul poate slabi,
poate avea febra si ar putea intra in stare de soc. Fnii dintre copii vor avea doar simptome de somnolenta atunci
cand au invaginatie.
Dedicul va efectua un e&amen fi%ic asupra copilului, acordand o atentie deosebita abdomenului. Dedicul poate
simti, uneori, partea abdomenului care este afectata ca fiind umflata si sensibila la atingere si deseori are forma
unor carnati.
Kn ca%ul in care medicul suspectea%a invaginatia, diagnosticul va fi confirmat cu a?utorul radiografiei cu ra%e c,
ecografie sau +@. +opilul va fi investigat de catre un radiolog care va incerca sa impinga inapoi intestinul cu
a?utorul unei clisme cu bariu sau aer. Dicutul va fi imobili%at in cursul procedurii, se va simti inconfortabil si
posibil sa aiba crampe, dar interventia este sigura si durea%a destul de putin.
Atunci cand nu este posibila reali%area clismei (cand intestinul este fisurat) sau daca nu functionea%a, copilul va
avea nevoie de o interventie c/irurgicala pentru a se elimina bloca?ul. Kn unele ca%uri c/irurgul trebuie sa
indeparte%e o mica sectiune din intestin pentru a face acest lucru. +opilul va ramane in spital pentru o %i sau doua
si va merge acasa, atunci cand va putea manca normal si va avea scaun. +u cat invaginatia intestinala este depistata
mai repede, cu atat sansele de recuparare sunt mai mari.
E5.colangita
+olangita este favori%ata de sta%a bilei in caile biliare, din cau%a obstructiei de diferite cau%e. +ea mai frecventa
cau%a de obstructie la nivelul cailor bilare este litia%a cailor bilare. $ot repre%enta de asemenea cau%e: interventiile
c/irurgicale pe caile biliare, cancerele de cai biliare, c/isturile biliare, diferite malformatii.Ata%a favori%ea%a
multiplicarea germenilor si aparitia colangitei.
$acientul tipic cu colangita pre%inta un istoric de litia%a biliara si triada caracteristica +/arcot: febra, icter, durere la
nivelul /ipocondrului drept.
;ebra este pre%enta la apro&imativ =6 7 dintre pacienti, =(7 au durere la nivelul /ipocondrului drept, iar H( 7 au
icter. Knvestigatiile de rutina arata de obicei leucocito%a (cresterea numarului de leucocite in sange), cresterea
valorii bilirubinei. 2e asemenea, de obicei sunt crescute moderat transamina%ele si amila%a.
Nemocultura, recoltata inainte de inceperea tratamentului antibiotic, poate identifica germenii raspun%atori de
infectia cailor bilare in apro&imativ 6( 7 din ca%uri.
+ulturile biliara sunt po%itive la aproape toti pacientii.
@ratament
Kn timpul episodului acut de colangita este necesara oprirea aportului alimentar pe cale orala, pentru a nu favori%a
sta%a. Nidratarea pacientilor se face pe cale intravenoasa.@ratamentul medicamentos consta in principal din
administrarea de antibiotice cu spectru larg pentru a combate infectia. #bstructia biliara poate determina cresterea
presiunii in arborele biliar, fapt care poate impiedica a?ungerea antibioticului in caile biliare. 2in acest motiv in
unele ca%uri este necesara decompresie c/irurgicala si drena?ul biliar.
$entru decompresia cailor bilare se poate interveni atat pe cale clasica c/irurgicala cat si pe cale endoscopica sau
pe cale trans/epatica percutanata.2e obicei se administrea%a derivate de penicilina, cum ar fi piperacilina stau
cefalosporine de a treia generatie (de e&emplu cefta%idim) asociate cu metronida%ol pentru anaerobi.
Fnele studii au aratat ca fluoroc/inolonele sunt eficiente in tratamentul colangitei.
49
E9.Abdomenul acut chirurgical:definitie clasificare
desemnea% un grup larg de afeciuni abdominale care se manifest clinic prin durere (.nsoit de semne
locale i generale) i care necesit un tratament c/irurgical de urgen0 .n absena tratamentului c/irurgical
survin alterdri fi%iopatologice progresive, care conduc intr)un timp variabil la decesul pacientului.
+lasificare:
')maladii inflamatorii a organelor abdominal(apendicita acuta,colecistita acuta,colangita, pancreatita,boala 4o/n)
-)perforarea organului cavitar in cav. $eritoneala(ulcer perforat FC2bperforarea unei tumori,ve%ici
biliare,apende&ului,rupture spontana a esofagului,ve% urinare,trauma)
5)oclu%ia intestinala acuta(ileus) sd oclu%iv) stoparea pasa?ului bolului alimentar pe tractul digestive(maladie
aderentiala,tumoare obturatorie,invaginatie,obturarea lumenului intestinalcu calcul biliar sau g/em de
ascaride,/ernie strangulate)
*)/emoragii intraperitoneale)sd /emoragic
)spontane(gravid 1u e&trautenina intrerupta,apople&ia ovarului,rupture de anevrism aortic)
)traume(rupture de lien, ficat rinic/i me%ou vase magistrale)
E:.Abdomen acut chirurgical,caracteristica sd. inflamator
@abloul clinic al peritonitei generali%ate asocia%d durerea abdominald cu semnele de iritaie peritoneald (contractura
musculard, aprarea musculard).
Aemnele de iritaie peritoneald sunt uneori estompate. Astfel pe mdsurd ce peritonita evoluea%d se instalea%d
distensia abdominald care estompea%d contractura i mimea%d oclu%ia intestinald. ,a v.rstnici (care au un perete
abdominal sldbit i o reactivitate scd%utd) semnele de iritaie peritoneald pot fi dificil de sesi%at.
,a nivelul ombilicului peritoneul parietal e situat cel mai aproape de tegument0 ca urmare palparea ombilicului este
o manevrd eficace la pacienii cu peritonitd generali%atd.Alte manevre utile pentru evidenierea iritaiei peritoneale
sunt: sd solicitdm pacientul sd tueascd (apare durerea) sau sd facem o percuie bl.ndd a abdomenului (produce
durere .semnul colpoelului).
Fneori pancreatita acutd determind apdrare musculard periombilicald put.nd fi confundatd cu peritonita0 ca
o precauie pentru evitarea acestei confu%ii se recomandd determinarea amila%emiei la toi pacienii cu
suspiciunea de abdomen acut.
+ele mai frecvente cau%e de peritonitd generali%atd sunt: perforaia ulceroasd, perforaia colicd i apendicita
perforatd. @oate au indicaie de operaie .n decurs de citeva ore. +ele mai frecvente cau%e de iritaie peritoneald
locali%atd sunt: apendicita acutd (.n cadranul inferior drept), colecistita acutd (.n cadranul superior drept),
diverticulita sigmoidiand (.n cadranul inferior st.ng). +adranul superior st.ng este foarte rar sediul unei
iritaii peritoneale locali%ate.
E@.AbdomenAacut:caracteristica sd.hemoragic
Abdomenul acut /emoragic reunete afeciunile ce evoluea% cu /emoragie intern. Nemoragia intern se
poate produce in lumenul digestiv ) situaie .n care se e&teriori%ea% prin /emateme%, melen sau
rectoragie i vorbim de /emoragie
intern e&teriori%at )sau se produce .n cavitatea peritoneal ) situaie .n care apar numai semnele ocului
/emoragic.semnele ocului /emoragic (/ipotensiunea, ta/icardia, paloarea, ameeala i verti?ul, lipotimie . .n
special la trecerea .n ortostatism). Cravitatea acestor situaii clinice este datd de /emoragie. Aceste situaii se
operea%d de urgend (e&tremd sau imediatd)0 pregdtirea preoperatorie se re%umd la accesul venos i tratament
volemic.
ED.Abdomen acut: sd.perforati*
50
+el mai caracteristic semn al perfora2iei este durerea, care survine brusc i brutal, asemnat de ;ieulafo= cu o
!lo*itur de pumnal) este att de pronun2at, c aduce la stare de oc: fa2a este palid, e&prim suferin2,
bolna*ul este nelinitit, are ochi an>ioi, pupile dilatate, transpira2ii reci. Ae constat hTA, temperatur sc,ut
sau normal, puls 3*agal4 . bradicardie0 limba este umed, curat. ;iecare micare sau respiraie profund
e&acerbnd durerea imobili%ea% bolnavul, acesta din urm prefer nemicarea n atitudine forat, antalgic (po,i2ia
preferat este cea culcat pe spate sau 0n decubit lateral pe dreapta cu e>tremit2ile inferioare fle>ate spre
abdomen).
'ediul durerii la nceput este epigastrul sau epigastrul i /ipocondrul drept. Fneori durerea iradiaz' n cla(icul' )i
omoplatul drept (simptomul Ele-er), cnd perfora2ia este situat n %ona piloro.duodenal sau 0n stAnga, cnd
avem o perfora*ie n regiunea fundului )i corpului stomacului+
?omismentele sunt inconstante, de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. Jn perioada tardi* mrturisesc
pare,a gastro.intestinal.
&a inspec2ie bolnavul este n po%iie antalgic, se observ un abdomen imobil, rigid, plat sau refractat care nu respir
(respira2ia este e>clu,i* costal, accelerat i superficial, datorit blocrii diafragmului i peretelui
abdominal).
"alparea pune n eviden un alt semn maCor i, anume, contractura mu)c,ilor abdominali, determinat de irita2ia
peritoneului.
EE. abdomen acut:caracteri,tica sd. ;olor
$oate fi situate in 5 regiuni: epigastrica(/ipocondrul derpt si sting,reg epigastrala)0
me%ogastrica(periombelical,flancul lateral sting si drept)0 /ipogastric(suprapubian,fosa iliaca stinga si dreapta)
)sub lovitura de pumnal)ulcer perforat
)permanent c/inuitoare in centura)pancreatita acuta
)sub forma de crampa) colica /epatica,biliara
)e&tensie) anevrism disecant al aortei
)in crampa periodica)oclu%ie intestinala)
)incontinuu intensive) apendicita acuta
)oarba permanenta)pielonefrita
2urere ing/inala) la /ernie ing/inala sau femurala strangulate
2in epigastru apoi spre fosa iliaca dreapta) apendicita acuta(s.1o/er)
Kncepe in reg.toracica apoi se deplasea%a in abdomen)anevrism disecant al aortei
Knitial in /ipogastru,apoi in %ona afectata) patologia colonului
Kradierea durerilor
+olica biliara sau /epatica) in reg ung/iului inferior al omoplatului
+olica renala)organele genital e&terne si coapsa pe partea afectata
Kn centura)pancreatita acuta
$atologia uterului) mi?lo1ul osului sacral
EF.metode instrumentale de e>aminare a pacientilor cu abdomen acut
Kn practicd ne folosim de urmdtoarele:
)e&amindri citologice sanguine : N,Nb,Nct, ,, LAN
)amila%emia(pancreatite)
)parametrii acido)ba%ici(peritonita,pancreatita,oclu%ie,infarct enterme%enteric)
)gonadotrofina corionicd umand(sarcina)
51
)e&amenul sumar de urind proteinurie, /ematurie, leucociturie0 constatarea e utild pentru diagnosticul
diferenial (colicarenald litia%icd, cistopielita produc durere, care poate fi interpretatd eronat ca semn al unui
abdomen acut).
)electrocardiograma(infarct miocardic inferior)
)radioscopia abdominal simpl0 radioscopia toracic(pneumoperitoneum si nivele /idroaerice)
)ecografia abdominal )abcese intraabdominale (diverticular, apendicular, pelvin)
)semne de peritonitd (pneumoperitoneu0 anse intestinale dilatate, cu peristalticd scd%utd
sau absentd i coninut /idroaeric0 lic/id liber .n cavitatea peritoneald0 durere la
compresiunea cu traductorul)
)distensia anselor instestinale sau colice, pline cu aer i lic/id . .n oclu%ia intestinald0
eventuale cau%e (tumord colicd sau intestinald) pot fi obiectivate
)semne de colecistitd acutd (litia%d ve%iculard, .ngroarea peretelui colecistului,
microabcese .n perete, peretele colecistului cu dublu contur, bloc sub/epatic)
)/ematom /epatic sau splenic . .n ca% de traumatism abdominal
)afeciuni ale sferei genitale (c/ist ovarian, abces tubo)ovarian, sarcind ectopicd etc.)
)litia%d renald . semne directe (calcul) sau indirecte (/ipotonie pielo)caliceald,
/idronefro%d)
)computer)tomografia abdominald: )le%iuni traumatice ale ficatului, splinei sau rinic/ilor
)pre%ena, natura i raporturile unor formaiuni tumorale sau pseudotumorale (tumori
abdominale, bloc sub/epatic, apendicular, diverticulitd sigmoidiand pseutumorald etc.)
)abcese intraabdominale
)anevrismul aortei abdominale
FG.%oledoholitia,a:
$re%enta calculilor in coledoc. +alculi pot fi: migrant, re%iduali,recidivanti, auto/toni.
@ablou clinic: dureri intense in epigastru sau ipocodrul drept,pot iradia in omoplat asu retrosternal0greturi,vome)ce
nu aduc usurare,ta/icardie moderata,pacienti agitate,dupa -*)*H ore apare icter
2iagnostin)colangiopancreatografia retrograde,directa
indirect,intraoperatorie,postoperatorie,colecistcolangiografia,FAC
@ratament: papilosfincreo tomia,colecistectomia
F1.complicatiile coledocolitia,ei
)Kcter mec/anic,colecistita acuta
)abces sau plastron inflamator,
)$eritonita,/idrops ve%icular
)Daligni%area, empiem ve%icular
52
53