S 70 EXPLOR RIM IN GINECO. TEHN DE EXPLOR. ASP N.

DG RIM AL
AFECT UT SI OVAR. LEZ DE VECINATATE.

RADIOGRAFIA PELVISULUI
- calcificari - tubare granulare, orizontale, pe peretii laterali TBC;
- ovariene la extremitatea anexelor; arcuate, micronodulare in tumorile ovariene
- dermoid aspecte de dinti, osificare paramediana
- in fibromul uterin centrale, rotunde sau granulare
- ganglionare
- imagini hipertransparente sau mixte hidroaerice in tumori abcedate sau abcese pelvine
HISTEROSALPINGOGRAFIA (HSG)
Tehnica Instrumentar aparat Schultze, canularea colului; Pregatirea pacientei Ziua 7 18 a ciclului;
Evacuarea prealabila a vezicii si colonului (clisma) Substanta de contrast incalzita la 37-400 !!
Liposolubila Lipiodol 1-2 cmc, max. 5 cmc, /Hidrosolubila nonionica
Instilarea substantei sub presiune si control manometric; Control radioscopic (discutabil)
- Doua expuneri: la inceputul si la sfarsitul instilarii
- Proba Cotte: expunere la 24-48 h, pt. permeabilitatea tubelor: se face doar la Lipiodol, la substante
hidrosolubile se vede imediat prezenta substantei in recesul Douglas, para- si retrovezical.
Indii: TBC utero-tubara, Sinechii (ut, tubare), Malformatii uterine, Polipi endometriali, miom submucos
Contraindicatii: Inflamatii acute, Stari febrile, metroragie, sarcina
Accid: - Toxice comune cu ale substantelor hidrosolubile
- Infectioase anexita, hidro-piosalpinx, pelviperitonita
- Mecanice ruptura tubara/uterina, embolii grasoase, nidatie anormala
Aspecte normale
Uterul - Cavitatea endometriala: doua fete (ant. si post), 3 unghiuri (cele doua superioare asigura
comunicarea cu tubele), 3 laturi (cea sup. = fundul uterin, rectilinie sau concava in jos)
Cavitatea cervicala lunga de 4 cm, diametru 5 mm.
Trompele (tubele) uterine lungi de 7 14 cm: Portiune intramurala; Corpul istm (intern), diametru 2-
4 mm, liniar ; ampula (externa), diametru 7 9 mm, sinuoasa; Pavilionul (situat extern de ampula)
Patologie
- Malformatii ale cavitatii uterine uter didelf, bicornuat, septat, unicorn;
- TBC uterotubara microcaverne, traiecte fistuloase, lacune, rigiditatea trompelor, retractia cavitatii
uterine si a trompelor, contur neregulat, moniliform, fracturat al trompelor
- Sinechii uterine, Obstructia tubara, Abcesul tubar, hidrosalpinxul, Miomul submucos, Refluxul
venos, limfatic, Compresiuni, dislocari de la afectiunbi de vecinatate

ECOGRAFIA
Cale de abord si instrumente - Transabdominala transductor 3,5 5 MHz,
- Endovaginala transductor 7,5 11 MHz.
- Spec sonohisterografia hidrica sau cu s contrast ecografic
Pregatirea pacientei vezica urinara plina
Tehnica de examinare sectiuni transversale si sagitale pe linia mediana si paramedian bilateral
Indicatii toate afectiunile utero-ovariene care au manifestare morfologica (ale endometrului,
miometrului, colului, malformatii, afectiuni ale ovarului si tubelor)
Contraindicatii: nu exista. Nonindicatie in aprecierea permeabilitatii tubare, a sinechiilor. Valoare
limitata in patologia inflamatorie nesupurata si TBC in faze incipiente.
Aspecte normale
Uterul: - dimensiuni 7/5/4 cm nulipare: 9/6/4 cm la pare. Atrofie la menopauza.
- Aprecierea versiei si flexiei (atentie la false tumori la uter in retroversie)
- Miometrul; endometrul (imagine in banda cu ecogenitate usor diferita de cea a miometrului) cu
evolutie fazica a aspectului in cursul ciclului; grosime maxima normala a endometrului 10 mm.
Ovarul - Dimens 2/3/4 cm; Foliculi (diam max. 1 1,5 cm); folic matur, preovulator max. 2 cm diam.
Trompele invizibile ecografic in mod normal

152
PATOLOGIE = Malf ut (uter didelf, septat, bicorn, unicorn); hematocolpos in imperforatia himenala
Patologia endometrului:
Hematometria, hidrometria, piometria
* hematometria =acumul a sg menstrual, care nu p fi elim la ext din cauza unei obstructii
* hidrometria = colectie lichidiana
* piometria = colectie purulenta; reprezinta rezultatul unui nr mare de infectii, cea mai frecventa fiind
piometria din endometrita puerperala
Polipul endometrial
Steriletul (diagnostic)
Hiperplazia endometriala grosime > 10 mm.
* se subdivide in doua grupe:
- chistica: apare pe parcursul vietii reproductive si este adesea cauza unor menstruatii abundente
- adenomatoasa: mai frecv dupa menopauza
/- forma atipica
* poate fi cauzata de o stimulare prelungita estrogenica fara contrabalansare cu progesteron
* s-a descris o asociere intre hiperplazia endometriala si carcinomul endometrial
B trofoblastica gest mola hidatif = mola veziculara, mola invaziva (destruens) si coriocarcin
Carcinomul endometrial = uterul poate avea dimensiuni aproximativ normale ,fiind modificata doar
ecostructura endometriala sau uterul poate fi usor marit de volum cu un endometru vizibil sub forma
unei mase hiperecogene,neomogene cu sau fara componente chistice
Patologia miometrului
Fibromul uterin. Eco precizeaza topografia leiomiomului: subseroasa, intramurala sau submucoasa
* eco -asp variabil, dar aproape intotdeauna este prezenta o ecogenitate de tip mixt
* uneori in interiorul fibromului intalnim zone de calcifiere si/sau zone de degenerare
* fibromul poate fi localizat: submucos, intramural si subseros sau se poate extinde in ligamentul larg
Adenomioza: invazia miometrului de catre tesutul endometrial
* rezulta o crestere in vol a ut in totalit, chiar daca au fost descrise cazuri de adenomioza de tip focal
* in unele cazuri poate fi asociata cu fibromul+/- hiperplazia endometriala
Malformatiile uterine
* oprirea dezvoltarii cu aplazie
* lipsa fuziunii celor 2 canale Muller care poate determina aparitia a
- 2 vagine, 2 coluri si 2 corpuri uterine (uter didelf) /
- 1 vagin, un col si 2 corpuri uterine (uter bicorn) /
- o incompleta resorbtie a septului uterin (uter septat),
- 1 singur corn uterin (uter unicorn)
Hematocolpos: imagine lichidiana cu ecogenitate medie,situata retrovezical pe linie mediana
*pe sect longitudinala-forma cilindrica cu axul ulng mare orientat sagital;in partea superioara a acestei
colectii, de obicei gasim uterul situat intr-o anteversie fortata
*pe sect transv-formatiune ovalara cu diametru ce atinge uneori 10 cm
Patologia ovarului
Chistul ovarian seros diametru > 2,5 cm si cu continut omogen, transonic
Chistul hemoragic aspect neomogen, ecouri intrachistice, chistulciocolata
Adenocarcinomul ovarian menopauza, septe groase, semnal vascular in septe, proliferari murale,
ascita, carcinomatoza peritoneala
Criterii de malignitate masa anexiala: Neregularitati de perete, Septe groase (>3cm), Proiectii papilare,
Componenta solida, Dimensiune > 9 mm
Endometrioza ovariana chist hemoragic, evolutie ciclica
Chistul dermoid/teratomul plaje hiperecogene, uneori cu nivel fata de lichidul din chist (nivel
orizontal lichid/lichid)
Patologia tubara
Hidrosalpinx- !orice trompa vizibila, indiferent de tehnica, este patologica; colectie lichidiana alungita
in aria tubei

153
COMPUTERTOMOGRAFIA
Tehn = Felii contigue de 8 10 mm; optional de 5 mm pentru detalii; Contrast p.o opacif intest; tampon
cu contrast pentru identificarea vaginei; contrast i.v. pentru componenta solida a tumorilor
- Se examineaza regiunea cuprinsa intre marginea superioara a crestei iliace si simfiza pubiana.
Asp N = Uterul densitate de organ parenchimatos, localizare retrovezicala tipica, ventral fata de rect
- Ov cu mici chiste incluse, separ de tes stromal dens, mase moder dense, sit lat-ut, in fosetele ovariene
Patologie
Cancer de col ut CT= stadializ adenop + mai putin in evaluarea gradului de invazie a parametrelor
Cancerul endometr CT = stadializ b avansate; masa hipodensa comparativ cu endometrul la CT sc.
B trofoblastica gestationala mola, coriocarcin dg. pozitiv si stadializ extensiei locale si a adenop
Cancerul ovarian multilocularitate, septe groase, mase heterodense, proliferari endochistice, iodofilia
componentelor solide, evaluarea adenopatiilor si a metastazelor viscerale, ascita, carcinomatoza
peritoneala (implante > 5 mm), calcificari psamomatoase in placile metastatice

Semnele CT sugestive pentru malignitatea unei leziuni anexiale sunt prezenta unei componente solide cu
structura heterogena si contururi neregulate, asocierea ascitei, pleureziei, leziunilor nodulare peritoneale
sau a adenopatiilor retroperitoneale.
Malignitatea unei leziuni anexiale chistice este sugerata de prezenta a mai mult de trei loculatii,
ingrosarea focala de peste 3 mm a peretilor sau a septurilor, pereti sau septuri neregulate si prezenta de
leziuni vegetante parietale.
Dimensiunea leziunilor nu pare a avea un impact in separarea benign-malign, desi dimensiunile crescute
sunt mai frecvent intalnite in cazul leziunilor maligne. Folosirea acestor criterii a dus la o variabilitate
interobservator nesemnificativa, ceea ce asigura de principiu reproductibilitatea rezultatelor.
Calcificarile asociate cu prezenta incluziunilor lipidice este sugestiva pentru teratomul ovarian matur
(chistul dermoid), fiind prezent de regula la varste tinere, varsta medie a pacientelor fiind 30 de ani .
Malignizarea chistului dermoid este rara si apare de regula in decada 6-7 de viata.

- Chistul ovarian tumori benigne: chistul ovarian, chistul dermoid, teratom

- Abc tuboovarian masa cu densitati in limitele fluidului delimitata periferic de pereti cu grosime
uniforma, iodofili (lichefiere centrala). Inflamatia poate de asemenea afecta tesutul grasos inconjurator.
- Chistaden seros / mucinos masa chistica cu perete subtire, net conturat si septuri fine in interior
- Chistul dermoid
- Fibromiomul uterin

REZONANTA MAGNETICA
Tehnica = Secvente: T2 FSE, T1 SE sau FSE, bobine de suprafata, multiple, sau intrinseca (body),
supresie de grasime, STIR, angiografie RM
- Anatomia este definita pe sectiunile T2, secventele T1 sunt utile pentru definirea planurilor adipoase,
adenopatiilor, grasimii sau hemoragiei in masele patologice
- Planuri: axial, sagital, frontal, alese dupa tipul de detaliu necesar
- Contrastul este rareori necesar - utilizat pentru leziuni invasive pelvine, pentru caracterizarea maselor
cu structura mixta si evaluarea extravazarilor de contrast din VU sau de la nivelul ureterelor pelvine.
Aspecte normale
Uterul aspectul stratificat al endometrului si diferitelor zone ale miometruluiin T2: hipersemnal al
endometrului, hiposemnal al zonei jonctionale, semnal intermediar al miometrului
Aspectul de semnal variabil este dependent si in functie de perioada ciclului menstrual; aspectul cu
intensitate variabila in functie de perioada ciclului, menopauza; aspectul colului
Ovarele
o Stroma hiposemnal, foliculii hipersemnal T2
o Sunt imparite in cortex (contine foliculi in diferite stadii de maturare) si medulla. Ovarele pot fi
vizualizate la toate femeile in premenopauza. Cortex hipoT2 fara de medulla. Chistul unic functional din
cortex apare hipoT1 si hiper T2.
Ligamentele rotunde; trompele normale nu se vad.

154
PATOLOGIE
Indicatiile RM =caracterizarea maselor uterine sau anexiale incomplet evaluate ecografic, stadializarea
neoplasmelor ginecologice
Malformatii congenitale metoda cea mai buna de caracterizare
Fibromiomul aspect variabil T2 in functie de dimensiuni si de complicatiile supraadaugate (sangerare,
degenerescenta lipomatoasa, necroza si infectare)
Adenomioza
Chistele ovariene (indiferent daca e chist folicular functional, chist unic, adenom chistic, dermoid,
endometriom sau ovar polichistic- este tipic net delimitat cu perete subtire)
Chistul dermoid componenta lipidica: evidentierea CT sau IRM de grasime intralezionala este
caracteristica chistului dermoid (10-25% din neoplasmele ovariene). IRM componenta grasoasa poate fi
diferentiata de grasime pe secventele T1 cu supresie de grasime.
o Nivele fluid-grasime pot fi vizualizate impreuna cu un nodul solid cu apartenenta la peretele
tumoral (nodul Rokitansky) care poate contine tesut matur diferentiat ca par, grasime sau dinti si
alte calcificari (CT).
Endometriomul- aspect variabil T1 si T2, in functie de continutul si stadiul hemoragiei
Abcesul tuboovarian masa cu continut fluid (izo-hiposemnal T1 comparativ cu urina, hiper T2. daca
contine sange sau proteine in cantitate mare semnalul poate varia chis\ar si in T1) delimitate de un perete
cu grosime uniforma de 2-3 mm care corespunde tesutului de granulatie din periferia abcesului. Edemul
si infiltratia inflamatorie dau un aspect heterogen al tesutului grasos inconjurator.
o Abc cr netrat sau rezistent la antibiotice determina cresterea numarului de vase sanguine vizibile.
Torsiunea de ovar- hipersemnal T1 si T2 al trompei ut si a pediculului vascular implicate in tors, modif
sec hemoragiei. Ovarul apare cu arie de proiectie crescuta prin modificarile de tip edematos.
Carcinomul cervical metoda optima pentru stadializare invadarii parametrelor
Carcinomul endometrial stadializare preterapeutica
Boala trofoblastica gestationala invazia regionala, adenopatiile
Neoplasmele ovariene acuratete > de dg. a caracterului malign a unei mase anexiale: diametru > 4 cm,
structura heterogena cu componente solide intrachistice, septe groase (> 3mm), invazie locala, metastaze
peritoneale sau ganglionare;
!! Tumorile mucinoase pot mima multiple chiste simple, dar sunt in semnal intermediar sau hipersemnal
pe T1 si T2!!!!!!!!!!1
Peste 10% din tumorile ovariene sunt metastatice, cel mai frecvent tumora primara fiind cu localizare in
tractul gastrointestinal, san, uter sau tiroida. Tumorile metastatice contin celule signet ring = tumori
Krukenberg (prognostic prost cu mortalitate de 90% la un an de la diagnosticare).

Bibliografie:
- Schmitzer Gh. Radiologie Medicala, Vol. II, - Ed. Did. Ped. Bucuresti, 1966, pag. 523 534
- Stamatian F. Ginecologie in: Badea R.I., Dudea S.M., Mircea P.A. Stamatian F. Tratat de
ultrasonografie clinica. Volumul I. Principii, abdomen, obstetrica si ginecologie Ed. Medicala,
Bucuresti, 2000, pag. 675 711
- Haaga J.R., Lanzieri C.F., Sartoris D.J., Zerhouni E.A. Computed Tomography and Magnetic
Resonance Imaging of the Whole Body, 3dr Ed., Vol II, Mosby, St. Louis, 1994, cap. 38 si 39, pag. 1327
- 1404

155