S 53 DIAGN RIM AL TRAUM OSTEO-ARTIC BURUIAN

FRACTURI OSOASE
Fracturile (frango = a rupe) reprezint ntreruperea continuitii unui os, determinat de aciunea unor
ageni traumatici a cror intensitate a depit rezistena segmentului scheletic.
Ex radiol are o importan deosebit n stabilirea diagnosticului, prognosticului i n urmrirea
evoluiei fracturii n timpul tratamentului, pn la vindecare.
Ex rg se va efect n cel puin dou incid perpend una pe cealalt, uneori fiind nec i incid suplimentare.
Trebuie avute permanent n vedere condiiile geometrice de vizualizare radiologic a unei fracturi.
Examenul radiologic furnizeaz informaii valoroase n traumatismele osoase:
confirm supoziia clinic de fractur, evideniind soluia de constinuitate osoas;
furniz info privind struct osului fracturat, permind stabil tipului de fract, n os sntos sau
patologic;
arat dac reducerea i coaptatia fragmentelor fracturate s-a efectuat n poziie corect sau vicioas;
permite urmrirea evoluiei fracturii, respectiv studiul formrii calusului.
precizeaz unele elemente diagnostice foarte importante pentru tratamentul ulterior: sediul fracturii,
tipul de fractura, aspectul traiectului fracturii, care permite aprecierea mecanismului de aciune al
agentului traumatic, aducnd informaii importante din punct de vedere medico-legal; deplasarea
fragmentelor de fractura; existenta unor leziuni asociate
1 Sediul fracturii - cele mai frecvente sunt fracturile oaselor lungi
Sediul fract p s fie diafizar, diafizo-epifizar; o fractur epifizar care afect sinoviala devine o fract
articular; n cazul n care linia de fractur nu ptrunde n articulaie este o fractur juxtaarticular
2 Tipul de fractura
- Incomplete sunt reprez de cazurile n care fragm fracturat nu este complet separat de restul segm osos.
- Complete sunt constituite de soluii de continuit n care fragm osoase sunt complet separate. P s fie
unice sau multiple. Fract complete comport analiza: traiectului fract, asp fragm os fractur i deplas fragm.
3 Traiectul de fractura:
numrul traiectelor de fractur: deosebim urmtoarele aspecte:
o fracturi unice - exist un singur traiect de fractur;
o fract cominutive - traiec de fract prez o serie de ramif, izolnd fragm osoase mici, denum eschile;
o fracturi multiple - exist m m traiecte sit la distan unul de altul pe acelai os sau pe oase diferite;
o fracturi simultane: se constat concomitent fracturi pe dou oase simetrice;

Fig 9.12. Direcia traectului de fract: 1 transversal, 2 oblic, 3,4 spiroid, 5 longitudinal
direcia liniei de fractur se aprecieaz n raport cu axul longitudinal al oaselor; liniile de fractur pot
avea direcie: transversal, oblic, spiroidal, longitudinal:
o fracturile transversale produse prin mecanism direct sau prin flexiune, prezint traiect
perpendicular pe axul longitudinal al osului; linia de fractur poate fi dinat sau regulat;
o fracturile oblice se produc prin flexiune, realiznd uneori imaginea de cioc de clarinet;
o fracturile spiroidale sunt produse prin torsiune, reprezentnd o variant de fractur oblic;
o fracturile longitudinale sunt extrem de rare.
4 Deplasarea fragmentelor de fractura
Poate lipsi
Deplasarea se poate face fata de cele trei planuri sagital, frontal sau transversal = Angularea,
 Translatia (deplasarea laterala), Incalecarea, Rotatia, Telescoparea (intrepatrunderea)
Fig 9.11. Fracturi prin
mecanism direct aspecte
ale fragmentelor de
fractur : 1 deplasare
lateral, 2 angulare cu
poziie n unghi, 3
fragmente nclecate, 4
fragmente distanate.

5 Existenta unor leziuni asociate

Leziuni cutanate in fracturile deschise
Entorse, luxatii, leziuni vasculare sau nervoase
Luxatiile pot fi diagnosticate cu radiografia standard
Restul leziunilor asociate necesita alte tehnici de examinare
Clasificarea fracturilor se face n raport cu mecanismul de producere, etiologia i anatomia patologic.
Fracturile se pot produce n os sntos sau n os patologic.

FRACTURILE OASELOR SNTOASE

Pot s fie: fracturi nchise (fragmentele fracturate nu comunic cu exteriorul) sau fracturi deschise (datorit leziunilor
prilor moi comunic cu exteriorul).
Fig 9.8. Tipuri de
fracturi : 1,2, - fisuri, 3
fractur n Y, 4 fractur
n T, 5 fractur n lemn
verde.

Fracturile produse n oase sntoase sunt grupate n funcie de intensitatea i durata traumatismului n:
fracturi de for care sunt produse de un traumatism unic violent;
fracturi de oboseal sau de durat, sunt fracturi care produc datorit unor solicitri mecanice, de
intensitate redus dar de durat, care acioneaz mereu asupra aceleiai regiuni.
Fracturile de oboseal mai sunt denumite i fracturi spontane de primul tip: ele trebuie difereniate
de fracturile spontane de tipul al doilea care sunt reprezentate de fracturile n os patologic.
FRACTURILE N OS PATOLOGIC
Se produc cu uurin sub aciunea unor ageni traumatici de mic intensitate, datorit fragilitii
oaselor; astfel de fracturi se produc n rahitism, osteomalacie, n fragilitate osoas congenital, n boala
oaselor de marmur, n tumori.
Fractura se poate produce la locul de aplicare al agenilor traumatici (fracturi directe) sau la
distan (fracturi indirecte).
- Fracturile directe se produce la locul de aplicare al agentului traumatic, fiind mai ales afectate
oasele superficiale (clavicula, cubitus, tibia).
- Fracturi indirecte sunt cele mai frecvente i se produce la distan de locul de aplicare al agentului
traumatic. Astfel, n caz de cdere, prin sprijinire pe mn, fractura se poate produce la nivelul radiusului
sau la nivelul extremitii distale a humerusului. Fracturile indirecte depind de o serie de factori: violena
traumatismului, direcie, punctul de aplicare, precum i rezistena osului. Fracturile indirecte se produc n
regiunea cea mai fragil a osului, care reprezint locul de elecie. Deseori se asocieaz cele dou feluri de
fracturi. Astfel un agent traumatic aplicat pe un os al bolii craniene determin o fractur la acest nivel
(mecanism direct), dar traiectul de fractur poate iradia la oasele bazei craniului
(mecanism indirect).
Fig 9.9. Fractur de mar metatarsianul II i cu Fig 9.10. Fractur spontan a femu-rului
calus postfractur de oboseal, pe metatarsianul n os patologic (osteosarcom osteogenic).
III
Mecanismele de producere ale fracturilor indirecte pot s fie prin:
flexiune: agentul patogen produce fie apropierea, fie ndeprtarea celor 2 extremiti, realiznd
exagerarea sau dimi-nuarea curburii osului; osul ncurbat se fractureaz, avnd un traiect oblic;
compresiune vertical : determin rareori fracturi, de obicei localizate la jonciunea epifizei cu diafiza,
uneori cu penetrarea diafizei n epifiza spongioas;
traciune : determin smulgerea unui fragment osos la nivelul de inserie a unor tendoane.
ASPECTUL RADIOLOGIC n descriere se vor preciza :
Fragmentele osoase fracturate
Sunt variate numeric; de obicei sunt dou, dar uneori sunt numeroase i au dimensiuni diverse. Forma
suprafeei fracturii are importan practic. Uneori fragmentele sunt rugoase, neregulate, cu margine
dinata; acestea creeaz dificulti n manevrele de reducere, dar odat repuse la locul lor se menin perfect.
Alteori fragmentele au suprafaa de fractur neted, regulat fr asperiti.
DEPLASRILE (DISLOCRILE) FRAGMENTELOR FRACTURATE
Se pot produce longitudinal (n axul osului), lateral (transversal) sau prin rotaie. Deplasrile depind de
fora i direcia traumatismelor, precum i de aciunea muchilor care acioneaz asupra fragmentelor.
Deplasarea se poate instala imediat i s fie fix, n cazul n care fragmentele sunt nc n contact prin o
parte a suprafeei lor, producndu-se astfel o angrenare.

Fig 9.13. Fractur Dupuytren a extremitii

inferioare a tibiei i peroneului, cu deplasare
extern a astragalului.

Alteori deplasarea se accentueaz progresiv, sub aciunea musculaturii i manevrelor intempestive.

Aceast deplasare secundar reprezint un obstacol n manvrele de reducere. De aceea este indicat ca
tratamentul fracturilor s se efectueze imediat dup accident. Deplasrile prezint schematic mai multe
varieti n funcie de cele trei direcii ale spaiului, dar n realitate deplasrile sunt de obicei mixte.
1. Deplasrile longitudinale
(n sensul axului osului) se pot produce n dou feluri: cu scurtare i cu ndeprtare sau diastaz.
Scurtarea se produce prin nclecare sau penetraie: nclecarea reprezint alunecarea unui fragment
osos fracturat pe lng cellalt, se constat frecvent n fracturile cu traiect oblic; penetraia reprezint
ntreptrunderea fragmentelor fracturate; se constat mai ales n fracturile juxtaarticulare ale oaselor lungi:
diafiza care este mai subire i mai dens, ptrunde n epifiz care este mai larg i mai spongioas;
scurtarea n acest caz este redus. Penetraia difer de angrenarea fragmentelor fracturate, care reprezint
numai acroarea fragm osoase datorit neregularitilor liniei de fractur, fr penetraie i fr scurtare.
ndeprtarea fragm se constat la niv segm osoase pe care se inser muchii puternici: rotul, olecran.
2. Deplasarea lateral a fragmentelor fracturate

Msurarea deplasrii fragmentelor de fractur : 1 deplasare lateral, trasnd axele longitudinale ale
fragmentelor, 2 ,3 nclecarea fragmentelor cu angulaie, trasnd axele longitudinale ale fragmentelor, 4
msurarea separrii fragmentelor, cu deplasare lateral
- poate s fie parial sau total, fiind constatat n fracturile transversale. Se realizeaz angulare sau
imaginea n baionet a osului fracturat..
Rotaia n jurul axului longitudinal determin decalarea fragmentelor.
Rotaia n jurul axului transversal determin aspectul de angulare a osului; vrful unghiului poate s fie
orientat variat: anterior, posterior, medial, lateral.
FRACTURILE INCOMPLETE
sunt apanajul vrstei tinere, oasele copiilor avnd o mare elasticit. Se pot constata mai multe aspecte:
1. Fractura n lemn verde - se produce prin ncurbarea diafizei unui os lung care se poate fractura
unilateral, la nivelul compactei care devine convex.
Fig 9.15. Fracturi n lemn verde : A fractur
Poutteau-Colle ; B,C - proeminen n burelet, a
compactei osoase.

2. Fractura subperiostal are sediul diafizar, ns sunt afectate ambele compacte. Oasele fracturate
sunt meninute n poziie anatomic datorit integritii periostului. Fractura se produce mai ales la
jonciunea diafizei cu metafiza. Uneori diafiza ptrunde n metafiz, determinnd o uoar neregularitate a
conturului la acest nivel.
3. nfundarea este o fractur caracteristic oaselor bolii craniene, interesnd numai tabla extern. La oasele
lungi fractura cu nfundare se traduce prin linie mai opac, datorit sumaiei trabecu-lare.
 Fig 9.16. Fractur cu nfundare (examinare
computer tomografic ).

4. Turtirea este o fractur care se produce la nivelul spongioasei epifizelor i oaselor scurte, compacta
rmnnd neafectat. n acest tip de fractur se ncadreaz sindromul Kummel-Verneuil; n cazul de turtiri
(tasri) se constat o deformare i o ondulare a trabeculelor osoase, fr a se decela un traiect de fractur .
5. Fisurile reprezint linii de fractur incomplete, fr deplasri de fragmente osoase.
Diagnosticul diferenial al fracturilor se va face cu alte leziuni traumatice: entorse, luxaii, contuzii.
Examenul radiologic furnizeaz informaiile necesare pentru stabilirea diagnosticului.
Radiologic trebuie avute n vedere imaginile care pot simula existena unor fracturi:
canalele vasculare osoase, cartilajele de cretere i unele creste osoase;
anomalii congenitale osoase;
imagini de sumaie la nivelul oaselor (musculatura, grsime) care determin imaginea de lizereu
care ntretaie structura osului.
nucleii de osificare nesudai, persisteni ai unor oase.

EVOLUIA FRACTURILOR
Poate s fie normal sau anormal.
EVOLUIA NORMAL a unei fracturi nchise se caracterizeaz prin apariia calusului, care, trecnd
printr-o serie de stadii intermediare, va realiza sudarea fragmentelor fracturate.
Radiologic, primele imagini ale calusului apar dup 20 zile sub forma de opaciti neomogene,
insulare, la nivelul focarelor de fractur; concomitent se constat demineralizarea fragmentelor fracturate.
calusul provizoriu se constat n primele 6 luni de la fractur i se manifest ca o opacitate ovalar
neomogen, situat n jurul fragmentelor fracturate; calusul are dimensiuni mari, aspect neomogen,
contur neregulat .
calusul definitiv se realiz dup 6 l; prez dimensiuni reduse, opacitate intens, contururi regulate, nete.

Evolutia fracturilor din Manualul Catedrei:

Sub tratament ortopedic conservator sau chil, fractura poate evolua spre vindecare sau se poate complica.
Vindecarea fracturilor se face prin aparitia calusului, constituirea lui facandu-se in trei etape:
Faza initiala inflamatorie.
o Fractura este un proces patologic care declanseaza la locul de aparitie un mecanism inflamator si o
hemoragie. Edemul si hiperemia consecutive determina aparitia unei demineralizari.
o In acelasi timp, la locul fracturii se constituie, ca si consecinta a hemoragiei, un hematom, care
trece si el prin fazele lui de evolutie. Consecinta este aparitia unui cheag fibros.
o Aceasta perioada dureaza aproximativ 1-2 saptamani.
o Radiol, in ac per, fragm fract ap demineralizate la extremit, iar traiectul de fract p ap largit.
Faza de proliferare celulara.
o Cheagul fibrinos va fi invadat de fibroblasti din tesutul conjunctiv propriu osului si structurilor
vecine, dar si de osteoblasti, aparuti prin reconversia osteocitara. Apare astfel o noua matrice
osoasa, constituita de-a lungul traiectului de fract si in jurul extremitatilor fragmentelor de fractura.
o Datorita edemului si hematomului fracturar, la nivelul focarului de fractura apare staza limfatica,
care retine sarurile minerale deplasate de hiperemie si edem. Acestea se vor fixa pe aceasta noua
matrice osoasa. Aceasta faza apare din cea de-a treia saptamana si are drept consecinta aparitia
unui tesut osos brut (tesut osos embrionar).
 o Radiologic se constata stergerea conturului net al traiectului de fractura, asociind cresterea
intensitatii partilor moi adiacente. Fixarea sarurilor minerale la nivelul calusului format in procesul
de vindecare al fracturii permite vizualizarea acestuia la aproximativ 4 saptamani.
Faza de remodelaj
o In functie de evolutia fracturii, dupa 6-12 saptamani imobilizarea este suprimata si pacientul incepe
o serie de miscari sub controlul medicului. In aceasta perioada, asupra calusului incep sa actioneze
forte mecanice care determina aparitia procesului de remaniere fiziologica a osului nou format.
o In acest fel, la maxim 2 ani de la producerea fracturii, calusul are aspectul structural de os definitiv.
o Radiologic se evid refacerea continuit conturului osos, cu disparitia copleta a traiectului de
fractura
Vindecarea fracturii se poate face defectuos, putand aparea complicatii ca
Intarzierea aparitiei calusului,
Pseudartroza,
Calusul vicios,
Osteoporoza de imobilizare,
Necroze aseptice,
Osteomielite,
Osificari heterotope.

CALUSURILE ANORMALE
mbrac mai multe aspecte, consolidarea fragmentelor fcndu-se n poziii vicioase:
calus cu sudarea oaselor n fo de baionet, asp consemnat n fract cu deplasare lateral sau nclecare;
calusuri cu sudarea oaselor n fo de unghi, axul osului aprnd frnt i determinnd tulburri de static;
calusuri anormale cu sudarea fragmentelor n poziie de rotaie ;
calusuri cu scurtarea osului.

Calusuri cu evoluie anormal a consolidrii:

calusuri exuberante - i menin dimensiuni mari dup remanierea definitiv i pot produce compresii
ale trun-chiurilor nervoase (dureri, paralizii) i vaselor (edem); uneori determin impoten funcional;
ntrzierea consolidrii calusului, din cauza unor factori locali sau generali (diverse boli, carene) - este
o stare tran-zitorie, prin tratament se ajunge la consolidare;
pseudoartroza, care este o stare definitiv necesitnd tratament chirurgical; se poate manifesta sub dou
forme anatomo-patologice principale:
- forma fibroas - n care nu exist pierdere de substan; fragmentele osoase dei apropiate, sunt
independente unul fa de cellalt; extremitile osoase sunt condensate, prezentnd osteofite;
canalele medulare sunt obstruate prin esut de osteoscleroz, iar ntre fragmentele osoase exist
esut fibros, dens i dur;
- pseudoartroza liber flotant, cu pierderea de substan osoas, existnd un interval variat ntre
cele dou fragmente, care sunt efilate i demineralizate.
Radiografic, n pseudoartroz se constat :
spaiul liber ntre cele 2 fragmente fracturate i absena calusului;
extremitile oaselor sunt ngroate i lite sau ascuite n form conic;
osteoporoza fragmentelor osoase;
canalul medular obliterat prin osteoscleroz;
fragmentele osoase sunt mobile; uneori se constat pseudo-artroza cu pierderi considerabile de
substan osoas.
Osteoporoza dureroas post-traumatic se traduce clinic prin dureri care survin dup vindecarea unei
fracturi osoase.
Calcificri anormale i miozita osificant posttraumatic.
Se datoreaz transmutaiei calcice, iar aspectele decelate sunt variabile :
calcificri neregulate n jurul unei articulaii;
osificri la nivelul unui muchi - de exemplu osteomul n brahialul anterior ;
 osificri post-traumatice n vecintatea condilului intern al femurului (boala Pellegrini-Stieda) care se
caracterizeaz prin calcificare ce dubleaz conturul osului, separat printr-o mic zon transparent.
LUXAIILE
Luxaiile sunt leziuni traumatice traduse prin ndeprtarea durabil a extremitilor osoase ale unei
articulaii, cu modificarea permanent a raporturilor articulare.
Radiol se evid noua poziie a oaselor luxate, direcia de deplasare a segmentelor osoase respective.
Luxaiile pot fi dobndite (patologice sau traumatice) i congenitale.
Luxaiile patologice se produc n cazurile n care extremitile osoase articulare sunt distruse prin
diverse procese (artrite acute nespecifice, artrita tuberculoas, artrite cronice, poliartrita cronic evolutiv) ;
n luxaiile patologice coxofemurale se evidenieaz deformri ale capului femural.
Luxaiile traumatice se produc ntr-o articulaie normal, n urma aciunii unor factori mecanici; se produc mai ales la
nivelul membrelor: scapulo-humeral, cot, coxo-femural.
A - de cot cu palet humeral situat anterior de
olecran, B de cap humeral cu fractura
concomitent de tubercul.

Radiol se evid gradul de ndeprtare a oaselor, direcia deplasrii elem osoase, precum i, eventual,
mici fragm osoase fracturate. Uneori, leze traumatice sunt mai complexe, coexistnd fracturi i luxaii.
Diagnosticul este pus pe un examen radiologic si completat cu examenul CT.

LUXAIA CONGENITAL A OLDULUI

Luxaia congenital a oldului reflect un proces anormal de dezvoltare al articulaiei coxo-femurale
sau al hemibazinului n viaa intrauterin: este mai frecvent la fete, fiind mai des unilateral (afecteaza
mai frecvent articulatia stanga). Apare la 0,1% dintre nou-nascuti.
Radiologic se constat urmtoarele modificri:
nucleul capului femural se proiecteaz n cadranul infero-extern Ombredanne, n caz de luxaie coxo-
femural la copiii care nu au nceput s mearg i n cadranul supero-extern la copiii care merg;
cadranele Ombredanne sunt realiz de orizontala care trece prin cartil n Y (z de unire a celor trei
compon ale hemibazinului respectiv) i de verticala care este tangent la conturul ext al sprncenei
cotiloide; normal, nucl de osif a capului femural se proiecteaz n cadranul infero-intern Ombredanne ;
planul cavit cotiloide, care este turtit, are o oblicitate n sus i n afar, descriind un unghi mai mare de
30 de grade la vrsta de un an; normal, linia tang la planul acetabular realiz cu orizontala care trece pr
cartilajul n Y (reperele Hilgenreiner), un unghi de 34 de grade la natere i de 24 de grade la un an ;
nucleii osoi ischiopubieni sunt mai ndeprtai de partea luxat, realiznd aspect n cleste de rac;
ntreruperea liniei cervico-obturatoare ; normal, conturul inferior al colului femural se continu cu
conturul superior al gurii obturatoare (linia cervico-obturatoare) sau arcul Shenton-Menard ;
nucleul de osificare al capului femural de partea luxat apare mai trziu i are dimensiuni mai mici;
sincondroza ischio-pubian se nchide mai trziu de partea luxaiei; normal, sincondroza ischiopubian
este osificat la 6 ani;
femurul de partea luxat este hipoplazic, cu o grosime i o opacitate mai redus;
colul femural este mai ndeprtat de acetabul, de partea luxat, distana d este mai mare de 16 mm;
femurul de partea luxat este mai aproape de linia Hilghenreiner (distana h mai mic de 6 mm).
 Fig 9.26. Luxaia congenital de old evaluare radiologic : nucleul capului femural proiectat n
cadranul infero-intern (aspect normal) ; unghiul acetabular, format de linia orizontal Hilgenreiner i
tangenta la planul acetabular msoar 34o la natere i 24o la vrsta de 1 an ; nuclei osoi, ischipubieni
dehisceni, cu aspect n cleste de rac ; arcul cervico obturator Shenton-Menard ntrerupt de partea luxat ;
distana h (normal de 6 mm) lipsete din partea luxat ; distana d este mai mare 16 mm de partea luxat,
datorit lateralizrii femurului, al crui ax central nu mai trece prin sprnceana cavitii cotiroide.
n cazuri de luxaie congenital netratat leziunile progreseaz, capul femural se deplaseaz cranial
i ajunge n fosa iliac extern unde se poate produce o neoarticulaie. Capul femural se turtete, lund
aspect de tampon, sprnceana cotiloid dispare, cotilul continundu-se fr nici o delimitare cu fosa iliac.
Legenda:
H interlinia cartilajului in Y
(Hilgenreiner)
unghi acetabular
k unghi cervico-diafizar
IH inaltimea aripii iliace
IB largimea aripii iliace
R largimea gaurii obturatorii drepte
L largimea gaurii obturatorii stangi
d, h masuri comparative ale centrajului
capului femural
R/L index de rotatie
Din RADIOLOGIE IMAGISTICA MEDICALA de Stelian Petcu:
Anatomopatologic se vorbeste despre soldul
luxabil
o cavitatea cotiloida este putin adanca
o acoperisul are oblicitate mare
o spranceana cotiloida este hipoplazica
o colul femural este situat in valg sau in anteroversie exagerata
o capsula articulara este laxa
subluxat
o capul femural se indeparteaza de fundul cotilului, ajungand la nivelul sprancenei cotiloide, care,
fiind hipoplazica, permite deplasarea superoexterna
luxat (luxatie propriuzisa)
o capul femural paraseste cavitatea cotiloida, luxandu-se in fosa iliaca externa. Luxatia poate fi
sprijinita, cand se formeaza un neocotil, sau nesprijinita.
o Cotilul nelocuit se umple cu tesut grasos.
o Limbusul cotiloidian (adica marginea periferica cartilaginoasa a cotilului) este hipertrofiat,
impiedicand reducerea.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC LA COPILUL MIC CARE NU MERGE
Dg imagistic evidentiaza modificarile anatomopatologice. In stadiul de sold luxabil, examinarea de prima
intentie este ecografia, iar daca exista indicatii majore, se poate folosi si examenul radiologic. In stadiul de
sold subluxat, examinarea de prima intentie este radiografia standard, iar pentru aprecierea gradului de
antetorsiune, sau a portiunilor cartilaginoase ale cotilului, se utilizeaza IRM si/sau CT. In stadiul de sold
luxat se efect rg standard, iar pt aprec cavitatii restante se apeleaza la IRM si/sau CT.
Indicatii majore ale examenului radiografic sunt: - Instabilitatea soldului
- Scurtarea mb inferior
- Limitarea abductiei
- Existenta bolii in antecedentele familiale
In afara acestora, examenul radiologic mai este indicat:
Cand ex clin suspic luxatie la un copil nascut prin op cezariana
La prima nastere
In prezentatie pelvina
Cand prezinta alte malformatii
Pentru dg luxatiei congene de sold pe o rge AP efect cu mb in poz neutra (indiferenta), se tras urm repere:
Linia Hilgenreiner este orizontala ce trece prin cartilajele in Y
Linia Perkin verticala ce trece prin marginea laterala a acetabulului
Linia Shenton (arcul cervico-obturator) ce trece prin marginea superioara a gaurii obturatorii si se
continua pe marginea inferioara a colului femural
Unghiul acetabular este format de orizontala ce trece prin cartilajele in Y (linia Hilgenreiner) si o
linie oblica ce uneste p ext a cartil in Y cu marg ext a sprancenei cotiloide. Val N este 25-35 grade.
Unghiul de acoperire a capului femural format de o verticala ridicata in centrul capului femural si o
linie ce uneste acest punct cu marginea externa a sprancenei cotiloide. In mod normal are 20-35 grade.
Semne radiologice inainte de aparitia nucleului capului femural care arata ca soldul este luxabil:
Marg sup a metafizei femurului trebuie sa fie la o distanta mai mare de 5 mm fata de linia Hilgenreiner
Marg ext a metafizei treb sa fie sit medial fata de linia ce trece prin marg externa a sprancenei cotiloide
Arcul cervico-obturator este intrerupt datorita ascensionarii femurului
Ungh acetabular m > 30 de grade indica o verticaliz a plafonului cotiloidian, ceea ce suger displazie
Unghiul acoperisului evidentiaza gradul acoperirii capului femural de catre cotil. Un unghi cu valoarea
sub 25 de grade pledeaza pentru displazie.
Semnele radiol dupa aparitia nucleului capului femural care arata existenta subluxatiei sau luxatiei:
Nucleul capului femural este situat excentric in cavitatea cotiloida
Deplasarea cea mai frecventa este supero-externa
Intarzierea osificarii nucleului care este mai mic si decalcifiat
 Arcul cervico-obturator (linia Shenton) este intrerupt
O rg cu mb in abductie (poz de broasca) este ind doar at cand treb mas ungh de anteroversie inaintea
osteotomiei de rotatie. La copil, acest unghi este de 35 de grade si scade pana la 15 grade la adult
Atunci cand pe rg din AP deplas lat a femurului este importanta, este nec o examin CT sau IRM, pt a viz
eventuala inversare a orientarii labrumului acetabular (limbusul) care patrunde in cavitate, sau prezenta
altor tesuturi moi situate in fundul cavitatii cotiloide care impiedica reducerea.
CT evid f bine poz capului femur in rap cu acetabulul, continutul cavit cotiloide si amprenta data de
tendonul m iliopsoas asupra caps articulare. CT evid cel mai bine unghiul de anteroversie.
Iradierea destul de mare data de CT poate fi redusa prin scaderea m.amperajului, care poate fi 40-50 mAs.
 Diagnosticul ecografic
Stabilit soldului si dezv acetabulului sunt bine aprec eco inainte de ap rg a nucleului capului femural.
Ecografia permite: Evaluarea morfologica a capului femural si a gardului de dezvoltare acetabulara;
Evaluarea dinamica a gradului de instabilitate a soldului.
Prin metoda Graf, in sectiune coronala, se poate aprecia:
Adancimea cotilului
Gradul deplasarii capului femural
Orizontalizarea labrumului prin determinarea unghiurilor alfa si beta.
Unghiul alfa este masurat intre linia de baza ce trece prin marginea laterala a osului iliac si linia ce uneste
cartilajul in Y, cu marginea laterala a acetabulului.
Unghiul beta se masoara intre linia de baza si linia care trece prin unghiul acetabulului si labrum
Clasificarea Graf
Aceasta clasificare initiala (1985) a lui R Graf a fost imbunatatita de diversi autori. Modificarea cea mai
importanta adusa se refera la examinarea dinamica.
In stadiul IIc s-a adaugat aprecierea stabilitatii articulatiei capului femural, care este concentric dar instabil
in timpul manevrei Barlow. Ecografic se poate evidentia in dinamica indepartarea capului femural de
cavitatea cotiloidiana. Distanta cap femural cavitate cotiloida este normal 3 mm. De asem, se p urmari in
dinamica reducerea luxatiei prin manevra Barlow in cazul de cap femural excentric.
Ex ecografic mai evidentiaza gradul acoperirii capului femural de catre cotil. Semnul ecuatorului este
prezent cand capul femural este situat medial fata de linia de baza cu aproximativ 50% din suprafata sa.
Atunci cand doar 33% este situat medial exista suspiciunea de subluxatie, iar cand mai putin de 33% din
capul femural este acoperit de cotil, se poate afirma dg de subluxatie.
Ecografia poate masura dimensiunea capului femural, intarzierea in osificare a acetabulului si, de
asemenea, poate aprecia cavitatea cotiloida si inversarea orientarii labrului in cazul de luxatie in care capul
femural paraseste complet cavitatea cotiloida. In plus, in sectiune transversala, ecografia evidentiaza
descentrarea capului femural fata de cartilajul in Y dintre ischion si pube.
Prognostic: un unghi mai mic de 50 de grade la nastere sau de 50-59 de grade dupa 3 luni indica un risc
semnificativ pentru aparitia luxatiei daca nu se face tratament. Copilul trebuie examinat ecografic lunar.
Diagnosticul imagistic la copilul care merge.
Odata cu inceperea mersului, semnele de subluxatie sunt evidente. In cazul luxatiei, capul femural
paraseste cavitatea cotiloida si ajunge in groapa iliaca externa, unde se poate localiza fie anterior sub spina
iliaca antero-inferioara, fie posterior, cand muschii pelvitrohanterieni rotesc femurul inauntru.
Uneori, femurul ramane intr-o pozitie intermediara deasupra cotilului. Bazinul se sprijina pe femur doar
partial, membrul inferior fiind scurtat.
In luxatia anterioara, bazinul basculeaza posterior si constatam aplatizarea lordozei lombare, iar in cea
posterioara avem hiperlordoza. Bazinul este asimetric basculat lateral, ceea ce duce la aparitia unei
scolioze cu convexitatea de partea sanatoasa.
Cavit cotiloida este putin adanca; oblicit plafonului cotil e mare; spranceana cotiloidiana este hipoplazica.
Frecvent se constata coxa valga, colul femural este in antetorsiune. Capul femural apare cu intarziere, iar
cand isi termina cresterea este turtit, deformat. Se constata hipotrofia intregului membru inferior.
alfa beta
I. Normal >60 <55
II.a. Fiziologica, imaturitate 51 la nastere -
60 la 3 luni
II.b. sold displazic (luxabil) 50-60 la 3 luni 55-75
II.c. sold de tranzitie de la displazie severa la subluxatie 43-51 >70
III.a. subluxatie <43 -
III.b. cresterea ecourilor in partea cartilaginoasa a acetabulului <43 >77
IV. luxatie cu labrum interpus intre capul femural si acetabul <43 >77
IRM si CT sunt foarte utile in aprecierea:
Continutului cavitatii cotiloide, care de obicei se umple cu tesut grasos
A limbusului cotiloidian care este hipertrofiat, iar uneori patrunde in cavitate;
A ligamentului rotund care poate fi hipertrofiat sau rupt;
A capsulei articulare care este intinsa cu multiple aderente, a hipotrofiei musculare.
 LUXATIA CONGENITALA LA ADOLESCENT SI LA ADULT
Luxatia congenitala anterioara sprijinita de neocotil este forma cea mai frecvent intalnita, urmata de luxatia
posterioara simetrica. Luxatia posterioara asimetrica este forma cea mai evidenta clinic datorita scurtarii
membrului inferior si hiperlordozei lombare. Luxatia este o boala invalidanta, care duce la aparitia precoce
a artrozei.

1. Ecografia unui sold dislocat. (B) unghiuri Graf normale. (C) radiografie AP a pelvisului cu
displazie de sold de partea stanga. (D) masuratori in displazia de sold. (E) radiografie AP pelvina
demonstrand displazie de sold bilaterala. De notat formarea de pseudoacetabul.

ENTORSELE
Entorsele sunt leziuni traumatice produse prin micri forate sau n micri de rsucire,
caracterizate clinic prin dureri vii; n asemenea cazuri se produc rupturi sau ntinderi ale ligamentelor
paraarticulare, ale vaselor sau fibrelor nervoase; uneori se asocieaz cu smulgeri de mici fragmente osoase
din zona de inserie a ligamentului respectiv.
Entorsele nu sunt vizibile pe imaginea radiografic. n cazurile n care concomitent cu ruperea unui
ligament este smuls i un mic fragment osos din zona de inserie a ligamentului respectiv, acesta devine
vizibil radiografic.
CT evidentiaza mult mai bine modificarile osoase.
IRM este metoda de electie in explorarea diagnostica a unei entorse. Ea evidentiaza si face un
bilant complet al leziunilor ligamentare, a tendoanelor, meniscurilor si capsulei articulare.

Anexa luxatia congenitala de sold

Din capitolul Trauma si fracturi, sursa DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN CONVENTIONAL
RADIOLOGY
 Ocazional, un traiect de fract clar nu p fi demonstrat in cazurile de fract fara deplas, imed dupa injurie,
chiar atunci cand au fost facute radiografii in mai multe proiectii. Demonstrarea fie a unei solutii de
continuitate corticala, care trebuie diferentiata de o artera nutrienta, fie a intreruperii tiparului spongios
normal, pot fi singurele chei diagnostice. IRM sau scintigrafia osoasa pot fi necesare pentru dg corect.
In prezenta dovezilor clinice ale unei fracturi, o zona de crestere a densitatii osoase sau o angulare
anormala pot sugera radiografic o fractura acuta, desi aceste modificari pot fi intalnite in cursul vindecarii
unor fract m vechi si in alte tipuri de afectare osoasa. Un anumit grad de tumef de p moi p fi obs rg in toate
cazurile de fractura acuta, dar nu poate diferetia o fractura de alte tipuri de injurie de parti moi.
Vindecarea fracturii incepe cu un raspuns inflamator, ce rezulta in organizarea hematomului fracturar
prin invazia de catre tesut fibrovascular. In acest stadiu (cateva zile dupa injurie), resorbtia osoasa la
nivelul marginilor fracturii devine evidenta si permite dg fracturii fara deplasare. Reactia periostala si
formarea calusului endosteal devin vizibile de obicei la 2-3 saptamani dupa traumatism si este evidenta
initial sub forma unei fine reactii periostale si a calcificarilor punctiforme sau in pete de nuante diferite
(mottled) in vecinatate, crescand in intensitate in timp, pentru a capata in final textura osoasa. Procesul de
vindecare a unei fracturi necomplicate de la injurie la consolidare dureaza de la una la cateva luni. Vindec
progreseaza mai rapid in fract oblice sau spiroide, in fract izol si la b tineri; este mai lunga in oasele mari,
la fracturile cu traiect transversal, in prezenta de fracturi multiple si odata cu cresterea varstei pacientului.
O sudare intarziata este asociata
Reducerii suboptimale
Imobilizarii incomplete
Prezentei infectiei
Deficitelor de vitamine C si/sau D
Afectarilor osoase preexistente (fracturi in os patologic)
Infectiile sunt frecvente mai ales in cazurile de fracturi deschise.
Sudarea anormala
se refera la o fractura care s-a vindecat cu deplasarea si/sau angularea semnificativa a fragmentelor.
Lipsa de sudare este caracterizata de esecul vindecarii fracturii la 6-9 luni dupa traumatism.
Marginile fracturii sunt bine delimitate si adeseori sclerotice si este prezenta o arie neta de
transparenta intre fragmente.
Lipsa de sudare poate rezulta datorita acelorasi factori asociati cu sudarea intarziata sau prin
interpozitia de tesuturi moi intre fragmente.
Lipsa de sudare hipertrofica este frecvent cauzata de mobilizarea continua la nivelul fracturii. In
aceste cazuri, linia de fractura persista sau apare resorbtia osoasa prelungita la nivelul marginilor
fracturii. In cele din urma, extremitatile osoase devin sclerotice si exista un grad variabil de
formare de calus extern care nu le conecteaza (non-bridging).
Lipsa de sudare atrofica este considerata ca rezultat al necrozei osoase extensive. Aspectul
radiografic este de traiect de fractura persistent, fara evidentierea formarii de calus.
Lipsa de sudare poate progresa in cele din urma la formarea de pseudartroza
 Pseudartroza:
Este o complicatie mai frecventa in cazul vindecarii fracturilor din osteogenesis imperfecta, decat
in cazul osului normal.
Apare frecvent in neurofibromatoza, unde este intalnita cel mai frecvent in 2/3 inferioare ale tibiei.
Apare de asemenea in displazia fibroasa, care demonstreaza adeseori modificari radiografice
osoase similare neurofibromatozei. Cele doua boli pot fi totusi diferentiate prin manifestarile
cutanate. Petele cafe-au-lait din displazia fibroasa au un contur neregulat (aspect de coast of
Maine = coasta maritima a statului Maine vezi imaginea alaturata)

, in timp ce in neurofibromatoza, sunt net conturate

(coast of California coasta maritima a statului California).

Mai mult, prezenta fibroamelor cutanate este caracteristica neurofibromatozei.

Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg. 358-372
D. Sutton, pg. 1371-1389, 1417- 1449
Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology, Churchill Livingstone,2001, vol III, pg. 1777- 1834
 Pseudartroza congenitala este o afectare rara, care poate sa fie sau nu legata de neurofibromatoza
sau displazia fibroasa (forma frusta?).

Fracturile humerusului proximal

- apar la unul sau mai multe dintre cele patru segmente majore
o Segmentul articular fractura de col anatomic
o Fractura de col chirurgical
o Marea tuberozitate
o Mica tuberozitate
- Clasificarea in patru segmente Neer modificata se bazeaza pe numarul de segmente deplasate.
Fracturile cotului pot interesa humerusul distal si radiusul si ulna proximale.
Fracturile extraarticulare ale humerusului distal implica epicondilii si aria supracondilara.
Fracturile intraarticulare ale humerusului distal pot interesa fie trohleea fie capitulumul izolat (fracturi
transcondilare) sau impreuna (fracturi bicondilare sau intercondilare, cu sau fara cominutie
supracondilara).
Fracturile capului radial
o sunt frecvente la adulti, dar cand sunt fara deplasare sau cu deplasare minima, pot fi
dificil de demonstrat radiografic.
o Fractura Essex-Lopresti reprezinta o fractura cominutiva cu deplasare a capului
radial, asociata cu subluxatie posterioara a ulnei distale.
Fracturile ulnei proximale
o pot interesa procesul coronoid olecranian, insa rareori ca leziune izolata.
o Fractura Monteggia
este asocierea unei fracturi de ulna proximala, cu dislocarea capului radial
atat apexul angularii fracturii ulnare cat si dislocarea capului radial sunt
anterioare in tipul 1 (60%)
posterioare in tipul 2 (15%)
laterale in tipul 3 (20%)
similare cu tipul 1, dar asociate cu fractura de radius la nivelul fracturii ulnare in tipul 4 (5%)
Fractura Galeazzi reprezinta fractura treimii distale a radiusului, cu apexul angularii dorsal si
medial (ulnar), asociata cu dislocarea dorsala si mediala a ulnei in articulatia radioulnara distala.
Fracturile radiusului distal includ
fractura Colles
o extraarticulara,
o aparand de obicei la 2-3 cm de suprafata articulara,
o cu depl tipica radiala si dorsala si apexul angularii orientat volar fata de fragm distal al radiusului
o frecvent asociaza fractura procesului stiloid ulnar
fractura Smith
o extra sau intraarticulara
o cu deplasarea volara a fragmentului distal
fractura Barton
o intraarticulara
o traiect oblic la nivelul radiusului dorsal distal
fractura Hutchinson sau fractura soferului este fractura procesului stiloid radial
Scafoidul este cel mai frecvent fracturat os al carpului. Fractura poate fi localizata la nivelul polului
distal (5%), tuberculului (5%), mijlocului (waist)(75%) sau polului proximal (15%). Complicatiile
frecvente ale fracturii la nivelul mijlocului includ lipsa de sudare si necroza avasculara a fragmentului
proximal.