S 47 DG RIM AL INFLAM RENALE I PERIRENALE

PIELONEFRITA = C m frecv boal nefrologic. Clasif: pielonefrita acut PNA, pielonefrita cr - PNC
PIELONEFRITA ACUT
Proces inflamator interstiial care se extinde de la tubii renali spre cortical. Este intr-o mare masura
datorata infectiilor cu bacili Gram negativi (cel mai frecvent Escherichia coli) si e asociata cu cistita. De
obicei afecteaza femeile in timpul vietii adulte si este relativ rara la barbatii tineri, cu exceptia cazurilor
cand exista o leziune structurala sau functionala a tractului urinar, cum ar fi golirea incompleta a vezicii
urinare. La barbatii in varsta devine mai frecventa in asociere cu afectiuni prostatice benigne, deci
obstructii ale fluxului urinar vezical. Se prezinta cu febra, dureri lombare si sensibilitate lombara si,
adesea, simptome de cistita.
Se diagnosticheaz clinic i biologic. Etiologic: ascensionarea unei infectii a tractului urinar inferior
sau diseminare hematogena (rara, ocazional la pacientii cu sepsis). Factori predispozanti: refluxul vezico-
ureteral, diabetul, sarcina, pacienti imunocompromisi, urolitiaza.
Ultrasonografia:
- n formele difuze: aspectul ecografic e frecvent normal; modif ecografice apar in cazuri severe: rinichi
mari, hipoecogeni, parenchimul renal ngroat, lipsa diferenierii cortico-medulare, dilatare moderat a
calicelor i bazinetului
- n formele focale - zone cu ecogenitate mic sau medie, uneori mai mare decat a corticalei (greu de
difereniat fa de o tumor)
Urografia: de obicei N. In 1/3 din cazuri, cand procesul inflam si ed sunt m severe, pot ap: rinichi usor
marit, calice comprimate de parench inconj tumefiat, perfuzie si functie renale reduse si nefrograma striata,
hipotonia cavitilor excretorii, bazinet neomogen opacifiat
CT
rinichi mrit global sau parial, usor hipodens din cauza edemului, eventual contur difuz
arii nodulare sau triungh hipodense nativ (necroza, edem) sau arii hiperdense nativ (hemoragice)
nefrograma striata si reducere globala a perfuziei si functiei renale
arii hipocaptante in timpul parenchimatos al examinarii, de forma liniara, rotunda sau triunghiulara
cu orientare radiara care, in fazele tardive (>15 minute) devin hipercaptante prin obstructia ductelor
colectoare de catre materialul inflamator si retentia consecutiva a s.c.
modif ed sau inflamatorii perirenale (infiltrare in benzi a gras perirenale si ingros fasciei Gerota)
eventualele complicatii: formarea unui abces post pielonefrita acuta focala
in forma focala: pseudomasa renala. In faza parenchimatoasa aria afectata este hipocaptanta, difuz
delimitata aspectul este similar cu cel din afectarea limfomatoasa focala sau cu o tumora
hipovascularizata. Pe fazele tardive se vizualizeaza striatii radiare la nivelul procesului inflamator.
Prezenta procesului de lichefiere (arii neiodofile) indica progresia nefritei focale catre un abces.
- in fo difuze: R normal sau mrit global sau parial, contur difuz,cu densitatea usor scazuta fata de N; arii
focale rotunde sau in triunghiulare/in forma de pana cu densitate scazuta (necroza,edem) sau cu densitate
crescuta (hemoragie); ngroarea septelor renofasciale, trame n grsimea perirenal, dup SDC rinichiul
devine heterogen ptat cu benzi hipodense medulare i corticale; tardiv (>15 min) n regiunea tubular
apare o hiperdensitate care contrasteaz cu restul parenchimului hipodens
- in formele focale: -marire renala circumscrisa pseudotumorala
- in faza parenchimatoasa: aria afectata apare hipodensa , difuz delimitata; pe secv tardive: pattern striat
ariile fara priza de contrast: aparitia abcesului renal
Diagnostic diferential:
infarctul renal: rinichii nu sunt mariti; poate asocia infarcte ale altor organe (ex. splina)
limfom renal: leziuni rotunde hipocaptante; diagnostic diferential dificil cu forma focala de
pielonefrita acuta
trauma renala: istoric; hematom; laceratie parenchimatoasa
pielonefrita xantogranulomatosa: parenchimul renal este inlocuit de tesut fibrotic cu componenta
lipomatoasa (CT!)
PIELONEFRITA EMFIZEMATOAS
= fo particulara de PNA cauzata de germ care prod gaz (anaer). Cei m frecv patogeni sunt reprez de E. coli
sau alti germ gram negativi. Ap m ales la diabetici (>90%) si in 40% din cazuri este asoc cu obstr tr urinar.
CT-ul este foarte sensibil in detectarea infectiei. Mortalitatea depaseste 50%;
- afectarerenal bilateral
- prezen de aer n cavitile excretorii; n forme grave n cortical i spaiul perirenal
Ultrasonografia: imagini intens hiperecogene mobile n cavitile excretorii (aer)
imagini hiperecogene mobile si situate in zonele antideclive ale cavitilor excretorii
parenchimul renal este hipoecogen si ingrosat
in formele severe: prezenta aerului in corticala si in spatiul perirenal
Urografia: rinichi mare, neomogen cu benzi transparente radiare
CT: modificarile parenchimatoase renale sunt insotite de colectii aerice parabazinetale, subcapsulare sau
retroperitoneale; intotdeauna exista acumulari gazoase intraparenchimatoase renale
- gazul p fi prez si in sist pielocaliceal (pielita emfizematoasa); bulele de gaz din sist pielocaliceal pot fi
intalnite si in absenta infectiei post interventie chirurgicala pe tractul urinar (cateterizare, pielografie
retrograda) sau in prezenta unei fistule la piele sau la un organ ce contine aer.
- imagini cu densitate aeric n cavitile excretorii i parenchimul renal realiznd un aspect radiar

PNC BACTERIAN Reprez infectia interstitiala renala cr ce are drept consecinta dezv cicatricilor renale.
Afecteaza sist colector si parenchimul renal. Poate fi primara sau secundara. Este mai frecventa la femei.
Etiologie: obstructia urinara, refluxul vezico-ureteral (la copii), anomalii congenitale de tract urinar;
- c m frecv cale de inf este prin ascensionarea ITU inferior; rareori inf este desc, pe cale hematogen.
Pielonefrita ascendent: reflux vezico-ureteral; Pielonefrita descendent hematogen
Ultrasonografia:
Ultrasonografia:
asimetrie renal, scdere global a diametrelor
contur boselat, calcificri
incizuri scdere neuniform a indexului parenchimatos
disparitia focala a diferentierii cortico-medulare, respectiv dintre parenchim si sinus renal
dilatari pielocaliceala de diferite grade
leziunile cicatriceale se insotesc de mici chisturi ''santinela'' in corticala adiacenta
Urografie:
Urografie:
Modif funcionale - calice spastice sau hipotone atone
- aplatizare caliceal dar cu delimitare net, structur neomogen, marmorat
- excreie tardiv a unui grup sau mai multor grupe caliceale cu opacifiere mai slab
- rinichi mut urografic n fazele tardive
Modificri organice
- necroze papilare, form rotund delimitate de s.c. prin demarkations wall- lund aspect inelar
- cnd esutul necrozat se elimin se formeaz o cavitate care este neregulat, se contopete cu cupa
caliceal care se deformez (aplatizare, eversare, mciuc)
- fibroz, scleroz interstiial reducerea parial a parench renal n unele zone, contur boselat, sau
reducerea total, stricturi, alungiri de calice i tije, elongaia bazinetului i ngustarea lui
- fibrolipomatoz sinusal
- micorare global n dimensiuni ale rinichiului (rinichi mic pielonefritic)
- afectarea poate fi bilateral
Angiografia:
Angiografia:
artera renal normal pn n hil
rarefierea arterelor arciforme i interlobulare, segmentare i lobare
conturul arterial neregulat
obliterri ale lumenului
ectazii circumscrise
CT, RMN: modificri similare
Diagnosticul diferential al rinichiului mic
Inflamator Pielonefrita cronica Altele Hipoplazie renala
Glomerulonefrita Atrofie postobstructiva
Tuberculoza renala Nefroscleroza
Vascular Stenoza de artera renala Nefropatie cronica
Infarct renal Oxaloza
Necr corticala renala in antecedente Boli de colagen

PIELONEFRITA XANTOGRANULOMATOAS
Este o boala rara care afecteaza preponderent femeile adulte. Reprezinta o inflamatie cronica, destructiva a
parenchimului renal, de obicei consecutiva unui obstacol urinar. De fapt, celule xantomatoase (macrofage
incarcate lipidic) invadeaza si inlocuiesc parenchimul renal normal.
Modificarile sunt aproape intotdeauna unilaterale. Afectarea poate fi difuza (90%) sau focala (10%).
- agenti etiologici variati: Proteus, E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter
asociat cu litiaz renal; infiltrare focal sau difuz cu histiocite ncrcate cu grsime, afectare unilateral
Urografia:
rinichi nefunctional cu calculi prezenti in 80% din cazuri
initial R poate fi marit in totalitate sau focal, dar in final apare atrofia renala care poate fi marcata
rinichi mare
calice dilatate
calcul coraliform
Ultrasonografia:
rinichi mare sau atrofic (in functie de stadiul evolutiv)
litiaza este de obicei coraliform (zone hipercogene cu con de umbr posterioara)
pierderea diferentierii cortico-medulare si heterogenitate care include arii chistice ce includ
detritusuri si calculi
parenchim hipoecogen n totalitate sau focal segmentar
imagini nodulare hipo/izoecogene in parenchimul renal
CT: aspect similar
mase focale hipodense, neiodofile, (-15 pana la 20 UH), distribuite difuz la nivelul portiunilor
afectate din parenchimul renal reprezinta calice dilatate pline cu detritusuri celulare sau colectii
xantomatoase; pot avea un pattern de distributie de tip rozeta, mimand astfel hidronefroza
de obic, bazinetul R este difuz delim din cauza modif inflam adiacente; obstructia este neobisnuita
modificari inflamatorii ale grasimii perirenale in 90% din cazuri
daca boala are caracter extensiv poate afecta anse intestinale cu formarea unei mase
pseudotumorale si, eventual, fistule enterice sau chiar cutanate
poate aparea tromboza a venelor renale sau a venei cave inferioare
calcul n pelvisul renal
modificri caliceale discrete
calice dilatate dispuse radiar
mase solide - reprezentate de zonele inflamatorii granulomatoase(-15
granulomatoase(-15 pana la 20 UH)- reprezentate
de zonele inflamatorii granulomatoase+/-calice dilatate
afectarea grasimii perinefretice
daca boala e progresiva-afectarea anselor intestinale
+/-tromboza de v renala/VCI
Diagnostic diferential:
carcinom renal: calcificari intratumorale; rar calculi; iodofil
pionefroza: dilatarea sistemului pielo-caliceal
 limfomul renal: de obicei bilateral; atenuare mai mare la CT; rar calculi.
TUBERCULOZA RENAL
frecvena - n cretere la noi n ar; antecedente TBC
- apare n perioada de diseminare
- precoce - primoinfecie
- tardiv - dup o perioad asimptomatic (uneori ani sau decenii)
- surs - ganglionar, pulmonar, tuberculoz extrapulmonar
Patogenez: diseminare hematogenparenchimul
hematogenparenchimul renal unde formeaz noduli miliari n regiunea
cortical asociai uneori cu caverne migrare spre medularpielon - calice, bazinet, ureter, vezic
urinar.Afectarea
urinar. renala este o caracteristica a tuberculozei postprimare, fiind cea mai frecventa forma
extrapulmonara a bolii. Bacilii ajung la rinichi prin diseminare hematogena formand granuloame
intrarenale ce pot fi reactivate dupa 5-20 de ani. Reactivarea se produce la jonctiunea cortico-medulara.
Exista infiltrare locala in parenchim cu necroza papilara subiacenta. Bacilii intra in sistemul colector si
apare piuria. Afectarea renala este unilaterala in 70% din cazuri (controversat exista teoria conform
careia afectarea renala este de obicei bilaterala deoarece diseminarea este hematogena).
Prima etapa evolutiva, in care leziunile se situeaza in afara cailor excretorii, este denumita faza
parenchimatoasa a tuberculozei renale, caracterizata printr-o simptomatologie clinica putin semnificativa,
leziuni corticale urmate de formarea granuloamelor si cicatricilor. Cea de-a doua, faza deschisa
(ulcerocavernoasa), determina manifestari mai pregnante reprezentate de hematurie, semnele pionefritei si,
mai ales, de prezenta bacilului Koch in urina, acestea fiind consecinta extensiei bolii la nivelul cailor
excretorii. Stadiul final este reprezentat de pierderea progresiva a parenchimului, pionefroza tuberculoasa
si autonefrectomie. Evolutia bolii este caracterizata de stricturi multifocale cu deficiente ale drenajului,
formarea de cazeum si calcificare consecutiva.
Rg R simpl: calcificri renale sau ganglionare, rinichi mastic
Ultrasonografia:
Ultrasonografia: nu exist semne patognomonice
- faza iniial - aspect normal
- faza de stare: - dilatri caliceale si/sau hidronefroza ce poate contine detritusuri celulare
- imagini transonice, hipoecogene+calcifieri n parenchim
- calcificari parenchimatoase renale
- leziuni ureterale, dilatri
- vezic mic i inextensibil
- faza tardiva - tuberculom - mas ecogen
- rinichi mic cu ecogenitate mixt, destructuralizat
- calcificri mari, aspect heterogen
Urografia:
Urografia:
calcificri renale sau ganglionare
rinichi mastic (rinichi cu dimensiuni reduse, cu multiple calcificari cu aspect granular sau nebulos,
difuz distribuite in aria umbrei renale, predominant in parenchim)
semne variabile cu stadiul de evoluie
ST. I - focare miliare corticale (tuberculi), confluentecazeificare
confluentecazeificare caverne; cavernele pot comunica cu
caile excr, in acest caz => opacif cu contrast in timpul urogr; daca nu comunica nu p fi decelate radiologic
- fr semne radiologice
ST.II - focar ulcerocavitar rupt n cile excretorii
- cuprinde un calice sau un grup caliceal
- semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur ters, aspect dinat (ros de molii)
- caverne cu contur neregulat, zimat
ST. III - modificri n parenchim care afecteaz >2/3 din rinichi
- fibroz, scleroze
- tije caliceale stenozate cu dilat caliceale supraiacente (aspect n mciuc, aspect n
margaret)
- imaginea de spin
 - caverne secundare-uneori mari, de aspect peudotumoral
- bazinet stenozat
- ureter rigid, in teava de pusca, cu sten etajate (asp monilif) si dilatatii supraiacente;
stenozele ureterale sunt localizate cu predilectie la nivelul jonctiunii pielo-ureterale si regiunii
pelvine
- triada ureter dilatat + bazinet stenozat + calicii dilatate este patognomonica pentru
tuberculoza aparatului urinar, chiar in absenta altor modificari radiologice elementare
- vezic urinar inextensibil, cu dimensiuni reduse global sau partial (hemicontractur -
semnul Freundemberg-Constantinescu), contur neregulat, eventual depozite calcare la nivelul
mucoasei (calcificari arciforme relativ caracteristice pentru TBC reno-urinara)
- rinichi mastic, rinichi mic, nefuncional, cu calcificri (autonefrectomia tuberculoasa)
CT:
CT: - zone hipodense mici n cortical (leziuni exudative tuberculi miliari), difuz conturate
- caverne - zone hipodense cu contur neregulat calcificri pericavitare
- calice dilatate dispuse radiar
- cortical renal micorat
- calcificri mari cu contur neregulat
- ganglioni calcificai
- bazinet dilatat stenoz
- rinichi mastic
Modificri angiografice:
St. I - artere arcuate cu calibru neregulat
- ntreruperi vasculare la nivelul cavernelor primare
St. II - artere cu contur si calibru neregulate
- artere ntrerupte cu dislocri de artere arcuate i interlobare la nivelul cavernelor
- nefrografic - zone lacunare nconjurate de un inel radioopac
St. III - caverne mari 1-8cm ce disloc si amputeaz arterele, care au un calibru neregulat; traiecte
vasculare sinuoase n tirbuon
- nefrografic zone avasculare

PIONEFROZA Reprezinta infectia purulenta a unui rinichi hidronefrotic.

Proces inflamator purulent ntr-un sistem pielocaliceal dilatat asociat cu distrucia parenchimului renal
Cauze: inflamaia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucie; nefropatie obstructiv
Ultrasonografia:
rinichi cu index parenchimatos redus, contur neregulat
caviti excretorii dilatate cu ecouri n interior
calculi
Urografia:
rinichi mare
tergerea conturului muchiului psoas
calculi
sistem pielocaliceal dilatat, cu contur neregulat si opacifiere slaba, neomogena
excretie intarziata
Radiografia simpl:
- rinichi mare
- tergerea conturului muchiului psoas
- calculi
CT: aspect similar urografiei
ingrosari parietale iodofile ale sistemului colector
fluidul infectat are densitati cuprinse intre 20-30UH
poate aparea nivel urina/puroi
Angiografia:
artera renal cu calibru diminuat
arterele intrarenale - subiate, dislocate, arcuate
NEFRITA INTERSTIIAL CRONIC ABACTERIAN
Cauze: noxe fizico-chimice, abuz de fenacetin, analgezice, hiperuricemie, guta.
Tablou radio-imagistic simetric i monoton.
- fibroz, scleroz difuz progresiv
- necroze papilare - simultan la mai multe papile bilateral cu aspect de depozite mici de s.c.
punctiforme sau liniare
- ancoe pe conturul renal
- elongaii ale tijelor caliceale
- grosimea parenchimului normal
n stadii avansate:
- reducerea simetric moderat a parenchimului renal cu discrete ancoe cicatriciale
- zona papilo-caliceal a ambilor rinichi deformat grosier
- calicele cu modificri moderate ale formei
- diferen de densitate ntre cortical i medular (mai slab opacifiat)
Modificri vasculare - mai puin accentuate ca n pielonefrita
cronica

ABCESUL RENAL = Proces inflamator renal localizat, unic, unilateral

Etiologie: - abcese primare; abcese secundare (chiste, hematoame, etc.); chiste i hematoame
Clinic: febra septica si durere lombara;abcesele cronice:febra moderata,anemie cronica,scadere ponderala
- Abcesele renale sunt rare, reprezentand 2% din masele renale. Rezulta fie pe cale ascendenta
(patogeni urinari gram negativi), fie pe cale hematogena (Staphylococcus aureus). In consecinta, abcesele
renale pot complica hidronefroza, pielonefrita acuta sau septicemia. Raspandirea hematogena poate duce la
abcese renale multiple sau/si bilaterale, precum si la abcese cu alte localizari (in special vertebral,
pulmonar si cerebral). In majoritatea cazurilor exista mai multe microabcese care conflueaza formand o
arie abcedata ce comunica cu sistemul colector renal sau cu spatiul perirenal.
- Abcesele extrarenale se pot dezvolta in contextul unei nefrite severe sau a unei infectii
retroperitoneale extensive (abces al muschiului psoas) sau pot ajunge la spatiul perirenal pe cale
hematogena de la un focar la distanta (piele, cavitate nazala, abuz de droguri i.v., cateter central infectat).
Chistele si hematoamele suprainfectate produc direct un abces, ocolind stadiul de microabcese focale.
Ultrasonografia:
Ultrasonografia: abcesul renal se poate evidentia cand diametrul sau depaseste 2 cm
Perioada de formare - zon ecogen difuz delimitat cu mici imagini hipoecogene centrale
Perioada de stare - zon hipoecogen, transonic, delimitat de un perete gros cu ecouri n interior
(bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonri
-abces recent constituit- zon hipoecogen, aproape transonic, delimitat de un perete gros, slab
individualizat; +/- ecouri n interior (bule de gaz, sfacele)
-abcesul vechi -aspect similar cu al chisturilor renale, dar amplificarea acustica e redusa; cu ecouri fine
in interiorsau sediment decliv si apar cloazonari,cu septuri groase,neregulate
Urografia:rinichi
rinichi mare, contur ters
proces localizat care disloc calicele i bazinetul
poate fistuliza n cavitile excretoriiimagine
excretoriiimagine de cavitate cu contur neted
Renala simpl rinichi mare, contur ters
CT: - zon hipodens (10-30HU) cu efect de mas, contur neregulat, cu zone aerice n interior
- dup administrarea de s.c. i.v. peretele abcesului apare iodofil, neregulat conturat
- modificrile grsimii perirenale semnifica propagarea procesului la acest nivel
- inf fungice pot prod multiple microabc diseminate la nivelul parenchimului renal, care pot calcifica
CARBUNCULUL RENAL
Multiple zone de inflamaie local care abcedeaz formnd microabcese confluente.
Ultrasonografia: arie ecogen difuz delimitat cu multiple zone transonice mici
CT: arie izodens sau uor hiperdens cu mici zone hipodense n interior
PERINEFRITA = Inflamaia capsulei renale asociat uneori cu colecie purulent subcapsular.
Radiologic: rinichi mare; pierderea umbrei muschiului psoas; sistem pielocaliceal comprimat, dislocat

PARANEFRITA
Inflamaia esutului grsos perirenal i a spaiului retroperitoneal.
Cauze: prin contiguitate (inflamaie renal) sau prin propagare hematogen
Ultrasonografie:
pierderea mobilitii renale
zon hipoecogen, neomogen localizat n spaiul perirenal posterior care are tendina de a
circumscrie rinichiul
uneori cloazonri cu septuri groase
Urografia:
modificri funcionale: hiper, hipotonie pielocaliceal i ureteral
modificri organice: contur renal ters, calice deformate
forma flegmonoas cu exulceraii
caviti excretorii neomogen opacifiate
imagini lacunare neregulate, contur zimat
uneori nefropatii obstructive
CT:
imagine hipodens, neomogen septat n spaiul perirenal
modificri renale n cazul etiologiei renale

BIBLIOGRAFIE
1. G. Nubert, H. Bignion - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului, pg 48 70, Ed Facla 1982.
2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969,
2003
 DIAGN RIM AL TRAUM AP URINAR
TRAUMATISMELE RENO-URETERALE
Sunt in continua crestere ca frecventa, odata cu cresterea incidentei politraumatismelor toraco-lombare
sau/si abdominale. In stabilirea conduitei terapeutice adecvate, de la caz la caz (interventia chirurgicala de
urgenta, interventia temporizata electiva sau tratamentul conservator), examinarea radioimagistica joaca un
rol esential.
ALGORITMUL METODELOR DE INVESTIGATIE RADIOIMAGISTICE
Pentru medicul radiolog problema vitala care se pune in fata unui traumatism reno-ureteral este
alegerea investigatiei optime care se impune la caz. La ora actuala se admite urmatoarea ordine de intrare
in scena a metodelor de examinare :
1. Ultrasonografia este neinvaziva, poate fi efectuata de urgenta la bolnavii instabili hemodinamic;
are rol major in monitorizarea evolutiei renale in caz de traumatism; limitele metodei sunt: nu evidentiaza
rupturile mici sau incomplete, nu se poate folosi in caz de plagi lombo-abdominale, pansamente,
imobilizari in dispozitive ortopedice; avantaje: vizualizeaza foarte bine hematoamele subcapsulare,
perirenale, urinoamele, rupturile renale intinse sau complete, rupturile vaselor renale importante (in special
in hil).
2. Radiografia renala simpla este urmatoarea metoda care se impune; poate arata o stergere a
conturului renal sau a umbrei psoasului, opacifierea difuza a lojei renale (sugestiva pentru un hematom
perirenal), scolioza lombara cu concavitatea spre rinichiul injuriat. Limitele metodei: interpretare deseori
dificila prin meteorismul abdominal reflex; nu diferentiaza un hematom perirenal de un rinichi mare prin
hematom intraparenchimatos.
3. Computer-tomografia abdomino-pelvina de urgenta este indicata doar in cazurile cu instabilitate
hemodinamica, unde exista o suspiciune majora de revarsat hematic retroperitoneal; face un bilant lezional
cvasicomplet, permitand evaluarea exacta a intinderii leziunilor, eventuala coexistenta a unor leziuni
intraperitoneale, parietale abdominale (de parti moi sau osoase), toracice. In restul cazurilor, care nu au un
pericol vital, CT se poate efectua la rece, in conditii de confort anestezic si dupa reechilibrare
corespunzatoare a constantelor biologice.
4 . Urografia iv si angio renala sunt metode foarte utile de diagnostic, dar nu in conditii de urgenta.

CLASIFICARE
Leziunile traumatice parenchimatoase si ale cailor excretorii renale: fisurile parenchimatoase
superficiale fara corespondent urografic; ruptura papilei; ruptura transversala a parenchimului renal si a
calicelui corespunzator cu extravazat al substantei de contrast; ruptura ureterului sub jonctiunea pielo-
ureterala cu fistulizare si extravazat urinar (urinom) .
Leziunile traumatice vasculare renale : ruptura arterei renale; ruptura unui ram segmentar; leziuni
vasculare cu hematom intraparenchimatos; ruptura capsulei renale cu hematom perirenal; ruptura
transversala de pol renal superior cu hematom perirenal; hematom perirenal cu dislocarea arterelor; fistula
arterio-venoasa subsecventa contuziei parenchimatoase.

SEMNE SUGESTIVE PENTRU EXISTENTA HEMATOAMELOR RENALE

Colectia lichidiana intraperitoneala trebuie cautata in special in regiunile cele mai declive abdomino-
pelvine (recesul Morrison, fundul de sac Douglas, spatiul spleno-renal, firidele parieto-colice).
Hematomul retroperitoneal produce disocierea elementelor vasculare, imagine hipoecogena difuza,
neomogena, care mansoneaza vasele mari.
Prezenta de cheaguri de sange intravezicale. Metoda de electie pentru depistarea acestor simptome este
ecografia aparatului urinar. Daca starea generala a pacientului permite si exista dotarea corespunzatoare se
poate efectua si o computer-tomografie abdomino-pelvina, care precizeaza cu o acuratete superioara
ecografiei bilantul lezional.
 1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PARENCHIMULUI RENAL
CONTUZIA RENALA
Se prezinta sub forma unui extravazat sero-hematic intraparenchimatos.
Ultrasonografic apare ca o arie hipoecogena difuz sau bine conturata, sau, alteori, ca arii hipoecogene
dispuse neregulat, cu pierderea diferentierii cortico-medulare; conturul renal este bombat in apropierea
leziunii; in evolutie, structura parenchimului devine heterogena, odata cu transformarile revarsatului.
La urografia intravenoasa se deceleaza pete radioopace difuz conturate situate intrarenal si care pot
estompa contururile caliciale sau/si ale bazinetului.
Ex CT releva hipodensitate difuza, neomogena, imprecis conturata intrarenala, cu bombarea juxta-lez a
conturului renal. In faza urografica leziunea este hiperdensa din cauza retentiei subtantei de contrast.
Angiografic, fie nu apare nici o modificare, fie se observa o marire de volum a rinichiului si o
intarziere a vitezei de circulatie intrarenala.

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Ultrasonografia evidentiaza zone lichidiene cu contur neregulat, care au o evolutie in trei faze: imagine
transsonica, apoi imagine transsonica cu ecouri (datorita cheagurilor), iar in final, imagine ecogena,
neomogena (ceea ce denota organizarea hematomului). Hematoamele cronice mari se prezinta ca mase
parenchimatoase hipoecogene, neomogene, fara semnal Doppler (fiind nevascularizate).
Computer-tomografia releva o arie hiperdensa, care in evolutie devine izodensa si apoi hipodensa si
care uneori, poate inlocui toata structura renala.
Urografia imagini de amprentare, dizlocare a cavitatilor excretorii; extravazat intrarenal al s.c.;
rinichi marit de volum, in leziunile intinse, unde se produc micro-obstructii prin cheaguri.

HEMATOMUL SUBCAPSULAR
Ultrasonografia pune in evidenta o zona hipoecogena de dimensiuni variabile, biconvexa sau
semilunara, care comprima si deformeaza parenchimul renal, situata subcapsular; dupa litotritia ecografica
sau mecanica se poate forma un mic hematom subcapsular la nivelul polului inferior.
-la debut colectia e hipoecogena(sange proaspat),apoi devine ecogena,de tip parenchimatos(coagul
constituit),ulteriordevine heterogena(fibrinoliza la debut),iar la final devine anecogena(coagul lizat)
* dupa litotritia ecografica sau mecanica se p forma un mic hematom subcaps la niv polului inferior.
Urografia arata un R mare, bombat la nivelul leziunii, precum si comprimarea cavitatilor excretorii.
Computer-tomografia releva o imagine hiperdensa, semilunara sau biconvexa subcapsulara, cu
evolutie trifazica clasica.

RUPTURA RENALA
Anatomo-patologic pot fi fisuri superficiale discrete fara corespondent imagistic, sau fracturi
parenchimatoase cu sau fara interesarea capsulei renale, cu sau fara implicarea cavitatilor excretorii.
Ecografia arata o discontinuitate liniara, anfractuoasa unica sau multipla; indepartarea polilor
renali; colectie subcapsulara, perirenala, retroperitoneala sau intraperitoneala.
Radiografia renala simpla releva o marire a umbrei renale, eventual si un contur sters al
muschiului psoas si chiar al rinichiului.
Urografia in timpul nefrografic se observa solutia de continuitate unica sau multipla (rinichiul
explodat), care fragmenteaza parenchimul renal; extravazarea s.c. in cazul unor leziuni ale cavitatilor
excretorii, cu aparitia urinomului (subcapsular, intra- sau retroperitoneal).
Angiografia arata fragmentarea parenchimului renal in timpul nefrografic.
CT fragmentarea parenchimului; extinderea exacta a colectiilor perirenale, retro- sau
intraperitoneale.
 Clasificarea AAST a traumatismelor renale
(AAST=American Association for the Surgery of Trauma)
Grad Mecanism Descriere
I Contuzie Hematurie micro sau macroscopica, teste urologice normale
Hematom Subcapsular, autolimitat in lipsa laceratiei parenchimatoase
II Hematom Perirenal, autolimitat
Laceratie Corticala, < 1 cm, ce nu se extinde la calice
III Laceratie Corticala, > 1 cm, ce nu se extinde la calice
IV Laceratie Parenchimatoasa extinsa la cortex, piramide si sistemul colector
Vascular Afectare a arterei sau venei renale cu hemoragie autolimitata
V Laceratie Parenchimatoasa extinsa la cortex, piramide si sistemul colector
Vascular Avulsia pediculului renal cu devascularizarea consecutiva a rinichiului

Categoriile I, II si III au indicatie de tratament conservator. Categoria V se preteaza la nefrectomie.

Categoria IV poate beneficia de ambele alternative terapeutice, in functie de caz.

2. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VASELOR RENALE

In rupturile arterei renale ecografic - apare o colectie intinsa hematica retroperitoneala; rinichiul are
dimensiuni normale, dar fara semnal Doppler.
Angiografic apare extravazarea de s.c.; imaginea de fals anevrism al arterei renale; lipsa de
vizualizare a vascularizatiei intrarenale (corespondentul urografic rinichiul mut).
In rupturile vasculare segmentare apar hematoame de diferite marimi.
Complicatiile tardive pseudoanevrisme; fistule arterio-venoase; tromboze; infarct renal.

3. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE

Pot fi deschise sau inchise. Riscul de ruptura vezicala este proport cu gradul de repletie al vez urinare.
Leziunile traumatice ale VU sunt reprezentate de:
Contuzia peretelui vezical reprezinta o rupere incompleta a mucoasei vezicale dand nastere
unui hematom intramural localizat
Ruptura vezicala intraperitoneala apare in 20-35% din traumele majore ale VU. Cel mai
frecvent se produce la nivelul peretelui superior
Ruptura vezicala extraperitoneala este mai frecventa (60-75%), fiind asociata cu leziuni
penetrante sau fracturi pelvine, mai ales ramul si simfiza pubiene
Ultrasonografia releva solutia de continuitate la nivelul peretelui vezical; hematomul sau
urinomul perivezical apar ca o zona transsonica situata intraperitoneal, in fundurile de sac declive, sau
pelvi-subperitoneal, ca mase lichidiene bine delimitate, care comprima vezica.
Cistografia pune in evidenta extravazarea de s.c. in spatiul perivezical, intra- sau pelvi-subperitoneal;
uneori se evidentiaza fracturile osoase pelvine.
Computer-tomografia evidentiaza: sediul efractiei; prezenta urinomului; precizeaza localizarea intra-
sau subperitoneala a colectiei lichidiene; depisteaza alte leziuni traumatice conexe (de parti moi sau
osoase); arata prezenta de cheaguri intravezicale.
Radiografia renala simpla si urografia pot fi utile in stabilirea bilantului lezional complet si in
aprecierea functiei renale dupa traumatisme.

BIBLIOGRAFIE
1. G. NUBERT, H. BIGNION - Radiodiagnl rinichiului i ureterului, Editura Facla 1982.
2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969,
2003