S 18 Afeciunile diafragmului Bondari

Diafr reprez o formaiune musc-tendinoas sit la limita dintre cavitatea toracic i cavitatea
abdominal prin care trec vasele mari, esofagul i nervii. Este format dintr-un centru tendinos i
periferie muscular.
Poziia final a diafragmului se stabilete n luna a IIIa fetal.
Poz N la adult este n spl icl IX, hemidiafragmul dr fiind cu 1-3 cm mai sus dect stg dat cordului
Embriologie
Diafragmul se dezvolta din patru structuri:
1. Septum transversum form tendonul central care separa partial cavitatile pleuropericardica si abd
2. Membranele pleuroperitoneale bilaterale fuzion cu portiunea posterioara a septum transversum si
cu mezenterul dorsal al esofagului, pentru a completa separarea cavitatilor toracica si abdominala
3. Mezenterul dorsal al esofagului formeaza p mediana a diafragmului, fuzionand cu septum
transversum si membranele pleuroperitoneale. Din aceasta structura se dezvolta pilierii diafragmatici
4. Componenta parietala contribuie cu fb musc la versantii periferici ai diafr, la nivelul sin
costofrenice
Bw body wall = componenta parietala
ST septum transversum
ppm pleuroperitoneal membrane
dme dorsal mesentery of esophagus =
mezenterul dorsal al esofagului
 Esofagul se form din sapt a 4-a pana in saptamana 12. In saptamana a 4-a celomul apare ca o
cavitate in forma de potcoava, in mezodermul cardiogen si lateral; aceasta cavitate va da nastere
cavitatilor toracica si peritoneala. Pana in sapt a 6-a, membranele pleuropericardice s-au extins
medial si marg lor libere fuzion cu mezenterul esofagului si cu septum transversum, separand
cavitatile pleurale de cavitatea peritoneala. Cresterea in continuare a mioblastelor va forma elem
post-lat ale diafragmului. Mezenterul dorsal al esofagului constituie p mediana a diafragmului.
Poz final a diafr se stabil n l a IIIa fetal. Poziia normal la adult este n spaiul intercostal
posterior IX, hemidiafragmul drept fiind cu 1-3 cm mai sus dect stngul datorit cordului.
 Anat diafr: Diafr matur este constituit din fb musc perif care converg catre un tendon central cu
fo de bumerang. Fb musc sunt m lungi in post. Foita medie a tend central fuzion cu versantul caudal
al pericardului; foitele lat dreapta si stanga formeaza domurile hemidiafragmelor.
 Config globala si poz diafr este infl de ef de masa exercitat de continutul intratoracic si
subdiafragmatic, ca si de habitusul si pozitia pacientului.
Orificii normale prezente la nivelul diafragmului:
1. Hiatusul aortic la niv T12; permite trecerea Ao, ductului toracic si vv azy si hemiazy. Deoarece
hiatusul este de fapt o deschidere osteo-aponevrotica localiz post de diafr, ac structuri trec mai
degraba dorsal de diafragm decat prin el.
2. Hiatusul efg-ian la niv T10; este format prin decusatia fbr mediale ale pilierului diafragmatic
dr; permite trecerea efg, nn vag si OS, precum si a rr efgiene ale vaselor gastrice stangi
3. Hiatusul VCI la niv T8-T9, este localiz in tend central; permite trecerea VCI si a rr n frenic dr.
Insertiile diafragmului:
A. Insertiile anterioare:
Portiunea sternocostala al diafragmului este o banda musculara care se ataseaza prin
fascicule musculare la xifoid si la ultimele 6 coaste si cartilaje costale.
Cea mai craniala insertie este la nivelul xifoidului, aceasta dand o configuratie de U inversat
diafragmului anterior. Aspectul diafragmului anterior pe sectiunile axiale este influentat de pozitia
foitei medii a tendonului central relativ la cea a xifoidului.
B. Insertii posterioare:
Cei doi pilieri diafragmatici = coloana musculo-tendinoasa care se atas la supraf ant-lat ale
corpilor vertebrali lombari si ale discurilor (L1-3 de partea dr si L1-2 de partea stanga).
Cea mai craniala extensie a fiecarui pilier este la nivelul hiatusului esofagian (T10). Unele
fibre mediale ale pilierului drept isi continua traiectul, pentru a inconjura esofagul distal, formand
hiatusul esofagian, cu cateva fibre superficiale extinzandu-se in jurul marginii stangi a esofagului
distal si figrele profunde mergand paralel cu marginea dreapta. Cei doi pilieri sunt conectati anterior
de aorta, imediat deasupra originii trunchiului celiac, prin ligamentul arcuat median. Un fascicul al
aspectului medial al pilierului stang incruciseaza aorta ventral si merge impreuna cu fibrele
profunde laterale ale pilierului drept spre hiatusul venei cave. Pilierii formeaza marginile anterioare
si laterale ale spatiului retrocrural, care contine grasime, aorta, venele azygos si hemiazygos, nervii
ductul toracic, alte limfatice si ganglioni limfatici; polul caudal al unui plaman poate de asemenea
sa se insinueze in acest spatiu, simuland aer liber retroperitoneal.
Ligamentul arcuat medial (arcada lombocostala mediala) este o arcada tendinoasa in fascie,
care acopera portiunea supero-anterioara a fiecarui muschi psoas. Acest ligament subtire se
amesteca cu pilierii si se extinde de la corpii vertebrali L1 si L2 pana la procesul lateral al L1.
Ligamentul arcuat lateral (arcada lombocostala laterala) este o banda ingrosata a fasciei,
care acop versantul ant al fiec muschi patrat lombar. Acest ligam se extinde de la proc transvers al
L1 pana la pct mediu al coastei 12. Ca si pilierii, cele doua ligam arcuate sunt struct pereche,
simetrice bilateral.
CTD = central tendon of the diaphragm
LAL = lateral arcuate ligament
LC = left crus = pilierul stang
MAL = medial arcuate ligament
Ps = psoas
QL = quadratus lumborum
RC = right crus = pilierul drept
 Ligamente care se ataseaza la diafragm:
1. Ligam pulmonar inf este o extensie pleurala in dublu strat, care conect pleura viscer de pe
asp medial inf al plam cu pleura parietala mediastinala. Are o traiectorie spre caudal, pe o distanta
variabila de la originea sa la nivelul venelor pulmonare inferioare; se poate termina deasupra
diafragmului, sau poate sa se reflecte pe diafragmul posterolateral, pentru a ajunge in final la nivelul
domului, unde lasa o zona libera (fara invelis pleural). Lobul inferior expansionat se gaseste atat
anterior cat si posterior de ligament, dant impresia pe secventele CT ca ar fi situat intrapulmonar.
Ligamentul drept este situat in apropierea VCI sau venei azygos, iar cel stang langa esofag sau aorta
descendenta.
Forma completa a ligamentului pulmonar
inferior se intinde de la venele pulmonare
inferioare la diafragm
Forma incompleta a ligamentului pulmonar
inferior se termina ca o margine libera
falciforma cranial de diafragm.
 2. Ligamentul frenoesofagian (sau membrana frenoesofagiana) este un strat de tesut conjunctiv
ce apare de la nivelul suprafetei inferioare a diafragmului si de la nivelul reflexiilor fasciei
endotoracice. Cele doua componente majore ale acestui ligament se ataseaza la esofagul inferior si
in fixeaza, limitand in mod normal miscarea esofagului relativ la diafragm.

Ligamentul frenoesofagian normal fixeaza

esofagul inferior la diafragm.
 3. Ligamentul falciform este constituit din doua straturi peritoneale, ce pornesc de la nivelul
peretelul anterior al abdomenului si suprafetei antero-inferioare a diafragmului. Aceste straturi au un
traiect divergent pe suprafata ficatului, pentru a forma ligamentele coronal drept si triunghiular stang.
Ligamentul rotund are un traiect ce porneste de la ombilic si se indreapta catre suprafata anterioara a
ficatului, prin marginea libera a ligamentului falciform.
 Figura reprezinta o vedere anterioara a
ligamentelor care ataseaza ficatul la diafragm.

4. Foitele superioara si inferioara ale ligamentului coronal drept fuzioneaza lateral pentru a
forma ligamentul triunghiular drept. Zona libera de invelis pleritoneal a ficatului este localizata intre
foitele superioara si inferioara ale ligamentului coronal si este in contact direct cu diafragmul
posterior.
Figura reprezinta o vedere posterioara a
ligamentelor care se ataseaza ficatul la
diafragm. De notat zona libera lipsita de
invelis peritoneal.
 5. Ligamentul triunghiular stang se extinde de la suprafata superoposterioara a lobului stang
hepatic pana la diafragm, separand astfel spatiul subfrenic stang de bursa omentala.
6. Ligamentul frenicocolic conecteaza flexura splenica a colonului la diafr, la nivelul coastei 11
(adica flexura splenica anatomica, in contrast cu flexura splenica radiografica mai craniala). Acest
ligam mic, dar important, tinde sa previna lich din santul paracolic stg sa ajunga in spatiul
perisplenic.
 Ligamentul frenicocolic fixeaza flexura
splenica anatomica a colonului la diafragm.

7. Ligamentul Treitz (m suspensor al duodenului) apare de la niv pilierului dr al diafragmului

si se extinde oblic catre jonctiunea duodenojejunala. Acest ligament este rareori vizibil pe imaginile
de CT.
Influenta ligamentelor asupra proceselor peridiafragmatice:
Ligamentul frenoesofagian tinde sa devina lax De notat largirea hiatusului esofagian (sageti),
la persoanele in varsta, permitand esofagului format din pilierul drept, in acest exemplu de
inferior si stomacului sa alunece in cavitatea hernie hiatala.
toracica, rezultand in hernie hiatala
In prezenta ascitei extensive, peritoneul poate
protruziona prin hiatusul esofagian, pentru a
ajunge pana la ligamentul frenoesofagian
intins. Ligamentul formeaza marginea
craniala a fluidului ascitic. Deoarece
ligamentul este intins, stomacul poate
patrunde intratoraci, rezultand in hernie
hiatala.
Ascita in tens p sa patr in mediast inf, initial la niv aspectului stang ant al efg. Este prez de asem o mica
HH. Asemenea ascite mediastinale nu ar trebui confund cu abc mediast, chiste sau tumori chistice.
Defecte diafragmatice normale si limfatice transdiafragmatice:
Lichidele sau celulele pot trece din cavit perit in sp pleural pe 2 cai: orificii microscopice sau
macrosc diafragmatice, sau vase limf transdiafragm, care conect sp pleural si peritoneal. Fluxul pare sa
fie unidir, din abdomen catre torace, probabil datorita gradientului presional normal abdominotoracic.
Numarul mai mare de canale limfatice si defecte in diafragmul drept pot explica aparitia mai
frecventa a fluidului pleural pe partea dreapta decat pe stanga, la pacienti cu ascita.

Malformaii congenitale ale diafragmului.

Dac oprirea dezvoltrii diafragmului se produce pn n luna a II-a se produce o hernie fr
sac (nu este format peritoneul). ); organul herniat abdominal se va gasi in torace in contact intim
cu vicerele toracice-''hernie embrionara''
Dup luna a II-a herniile sunt de tip fetal cu sac.
a. aplazia sau hipoplazia diafr diafr prezint diferite grade de dezvoltare greu de clasificat.
- malformatiile cele mai frecv sunt bresele diafragmatice,cu sediul postero-lat si se traduc prin
inchiderea incompleta a canalelor pleuroperitoneale
b. Diafragm accesoriu rar, apare sub fo unei mbe m-tendinoase ce separ de obic lobul inf dr
pulmonar, fiind sit n scizura oblic. Aspect radiologic scizur oblic ngroat. Este asimptomatic.
Variante anatomice.
1. diafr festonat (dinat) apar mici boseluri ale diafr cu concavitate cranial, vizib m ales n
dr.
2. Diafragm glisat apare n spec la pacieni astenici (longilini) sau emfizematoi.
Aspect Rx - mici concaviti orientate cranial, vizibile mai ales n dreapta.
3. Diafragm boselat i diafr n dromader sunt probab fo medii de eventraie dar fr defect
muscular. Apar n p anterioar, de obicei n dreapta.
Aspect Rx: opacitate n unghiul cardiofrenic dr care treb difereniat de un panicul adipos, lipom,
chist pericardic sau hernie Morgagni. n incidena de profil se suprap peste opacit cardiac i trebuie
difereniat de opacifierea lobului mediu. Diafragmul n dromader este o form mai sever de
boselare a diafragmului cu contur dublu pe incidena PA.
Anomalii de poziie.
Poziia normal n dreptul arcului costal anterior V care coresp sp ic posterior IX. La peste 90%
dintre pers normale hemidiafragmul drept este mai sus situat decat cel stang. Diferenta in inaltime pe
radiografia PA este de obicei de aproximativ 15 mm, dar poate fi de pana la 30 mm.
Poziie joas:
a. bilateral
in hiperinflaie pulm. Aspect Rx: diafraplatiz, cu unghi costo-diafragmatic apr drept, cord n
pictur. Radiosc amplit mic diafr este redus sau abs. ntre crizele de astm asp p fi N. n emfizemul
esenial scade compliana pulm ceea ce duce la reducerea amplitudinii micrilor pe seama expirului.
Inversia diafragmului apare in pneumotoraxul in tensiune, sau in bule emfizematoase bazale largi.
Este de asemenea o asociere frecventa a epansamentelor pleurale.
b. Unilateral foarte rar, n caz de stenoz cu supap sau pneumotorax cu supap.
 Poziie nalt mult mai frecvent. Cauze:
1. Bilateral reducerea complianei pulm (alveolit fibroas), limfangit carcinomatoas,
procese subdiafr (ascit, obezit, tumori abd vol, sarcin, distensie intest, decub dorsal, expir, dureri
postoperatorii);
2. Unilaterale:
a. paralizie postchi sau traumatic, radioterap, tumoral, diabet, herpes zoster.
b. congenit eventr i boselare diafrc;
c. cauze pulm colaps, hipoplazie pulm, pneumectomie sau lobect, embolism, pneumonie
bazal.
d. cauze pleurale pahipleurit, pleurezie;
e. cauze osoase scolioz, fract costale;
f. cauze subdiafr distensie gazoas intest, abc subfrenic, pancreatit, tumori abd, hepmeg,
splmeg.
Cauze de ascens simetrica bilat a diafr Cauze de ascensionare unilaterala a diafragmului
Decubitul Inspirul Postural pozitia in decubit lateral (partea decliva)
superficial Distensia gazoasa a stomacului sau colonului
Obezitatea Graviditatea Scolioza dorsala Hipoplazia pulmonara
Limfangita carcinomatoasa LES Pareza de n frenic Colaps pulmonar
Status postop (dureri) Paralizie diafr bilat Eventratia Pneumonia sau pleurezia
Emboli pulmonari bazal bilat TEP Infectii subfrenice
Fibroza pulmonara difuza Mase subfrenice Fract cost s a conditii
Distensia abd (ascita, obstr intest, mase abd) dureroase
 PARALIZIA: rezulta din intreruperea impulsurilor nervoase prin n frenic,datorita de cele mai
deseori invaziei unui neoplasm bronho-pulmonar.
cauze: - tumori pulmonare sau mediastinale cu invazia frenicului, frenicectomie. leziunile
radacinilor C3-C5 in cursul diverselor traumatisme sau prin degenerari discale
o Fluoroscopia este utila pentru a determina mobilitatea diafragmatica
o Morfologia: - Adevarata paralizie de hemidiafr evidentiaza ascensionarea intregului muschi
- Eventratia implica doar p ant a hemidiafr - Testul mirositului este negativ
- Viscerele abd sunt normal pozitionate de obicei, cu exceptia prezentei ascitei
Aspect Rx:
o diafragm ascensionat, cu contur net, mobilitate redus, micri paradoxale,
o deplasarea mediastinuluin timpul respiraiei.
o Atelectazie pasiva, compresiva foarte comuna = mimeaza pneumonia
o Slabiciune m bilat a hemidiafr p fi dificil de eval, pt ca rg = nespecifice, sing manif = vol pulm
reduse
o Unghiurile costofrenice laterale si posterioare sunt adancite, ingustate si ascutite
o Trebuie efectuate incidente suplimentare precum decubitul dorsal, pentru a exclude
- o eventuala pleurezie subpulmonara care poate mima o ascensionare hemidiafragmatica
o Trebuie verificate filmele anterioare:
Poate fi prezenta si asimptomatica pentru multi ani
Cronicitatea nu exclude diagnosticul
CT de cap si torace
pentru identificarea unor mase ce ar putea invada nv frenic si pentru patologie peridiafragmatica
muschi diafragmatic ingrosat datorita rupturii cu retractie
La b cu suspic de disfct a nv frenic la CT de torace pentru orice motiv, se p incerca obt de secvente
dinamice in expir fortat =. se p astfel evid lipsa artefactului de misc in parench pulm adiacent defectului
IRM - Poate arata anatomia diafragmului, cu reconstructii sagitale si coronale
Fluoroscopie - Evaluarea mobilitatiii diafragmului (miscare normala versus paradoxala)
Alte modalitati: - Studii cu bariu: pot demonstra hernierea sau ruptura
Recomandari imagistice:
o C m utila explor = testul fluoroscopic al mirositului sau ecografia, eval dinamic fct musculara -
eficiente doar pentru pareza unilaterala
o Protocol: Observati miscarea hemidiafragmului in respiratie normala
Chiar si cu paralizia bilaterala diafragmatica va exista un grad oarecare de miscare normala a
diafragmului, datorita activitatii muschilor accesori ai respiratiei
Comparati miscarea hemidiafragmului in conditii normale, cu cea din timpul manevrei
mirositului, aceasta din urma focusand functia respiratorie exclusiv asupra contractiei diafragmatice
Cu paralizia unilaterala a unui hemidiafragm, muschiul afectat se va misca paradoxal
In timpul unui inspir puternic, mm paralizat se va ridica, in timp ce muschiul normal va cobora.
Diagnostic diferential:
o Eventratia diafragmului -Trebuie evaluata radiografia de profil
Eventratia intereseaza doar p ant a hemidiafr; p post ar trebui sa fie normal pozitionata
o Herniile
Foramenul Bochdalek majoritatea pe stanga, in posterior
Morgagni majoritatea pe dreapta, anterior, la nivelul unghiului costodiafragmatic
Ruptura traumatica: - majorit de p stg, cu continut intest; multiple lez asoc deasupra si sub
diafragm
o Atelectazie lobara= Deplasarea hilului si a mediastinului
o Infarctul pulmonar embolic arie de consolidare ca o cocoasa
o Scolioza ascensionare aparenta de partea concava a scoliozei
o Epansament subpulmonar
poate mima un diafragm ascensionat
desi hemidiafragmul este aparent ascensionat, domul este impins spre lateral
lateraliz domului prod un asp de treapta (umar = shouldering) al conturului diafragmatic aparent
 fluidul poate fuza in scizuri
radiografiile in decubit pot distinge de obicei fluidul pleural de o ascensionare adevarata.
o Efectul de masa subfrenic Cauzele multiple includ tumori si abc hepatice, ascita, obstructie intest,
gastropareza, pseudochistul pancrc, obezitatea, graviditatea si sindromul de compartiment abdominal.
o Lipomatoza sinusala grasime omogena cu septuri si vase incluse
Fiziopatologie: Etiologie:
Paralizia unilaterala
o Cea mai frecventa cauza este cancerul pulmonar hilar, cu invazia nv frenic (30%)
o Musculare: miopatia lupica sau distrofia musculara
o Idiopatic
o Neuropatia virala intereseaza de obicei nv frenic drept
o Status post-chirurgie cardiaca:
o DZ
o Cauze subfrenice: ascita, mase abdominale, obezitate masiva, sarcina
Paralizia bilaterala
o Etiologii neurologice: lez medulare cervicale sau de tr crbr, scleroza multipla, miastenia
gravis;
o Chirurgie de coloana cervicala
o Unele dintre etiologiile de la afectarea unilaterala
o Anomalii asociate
Sdr plam care se mics din LES = Dispnee inexplicab, patern restrictiv la testele pulmonare
functionale si hemidiafr ascens; Cauzele sunt controversate: slabirea diafragmului versus restrictie
parietala toracica
o Nv frenic - Originea din nervii cervicali 3-5
Traiectul nv frenic drept = Lateral de v brahiocefalica dreapta si VCS, Anterior de hil,
Pericardul atriului stang (nivelul planului mediocoronal prin inima)
Traiectul nv frenic stang = Lateral de v brahiocefalica stanga si arcul aortic, Anterior de hil,
Pericardul (nivelul planului mediocoronal prin inima)
- Excursia diafragmatica medie este de 2,5 pana la 3,5 cm (intre 2 si 8,5 cm)
Clinica = De obicei asimptomatica
o Pareza bilaterala dispnee, ortopnee, insuficienta respiratorie, hipercapnie
Simpt se accent in decub dorsal pozitie in care ap o reducere de pana la 50% in capacitatea
vitala
o Simptome cardiace si gastrointestinale
o Simptome legate de procesul malign ce invadeaza nv frenic
Demografie: nu exista alte predilectii in afara de prevalenta crescuta a cancerului pulmonar la barbat
Istoric: Tipic permanent si stabil, depinzand de etiol, Ocazional tranzitorie cand nv frenic este lezat
periop
Tratament Paralizia unilaterala de obicei fara tratament
Paralizia bilaterala
Suport ventilator cu ventilatie cu presiune pozitiva
Plicaturare diafragmatica
Pacing diafragmatic in tetraplegie, insa cu rezultate proaste pe termen
lung
 EVENTRAIA DIAFRAGMATIC (relaxarea diafragmatic; hernia diafragmatica falsa;
diafragmul senescent) = slabire si subtiere nonparalitica a portiunilor anterioara si a domului
diafragmatic, producand ridicarea proiectiei diafragmatice pe radiografiile frontale si laterale.
apare mai frecvent n stnga
Imagistica:
Caractere generale:
- element diagnostic - portiunea posterioara a diafragmului este normal pozitionata se apreciaza cel
mai bine pe radiografia toracica de profil = tipic unilateral, ocazional bilateral
- Forme:
1. Total centrul i p muscular particip la proces, diafragmul avnd aspect de curb regulat.
2 Parial mai frecvent n partea antero-intern dreapt.
3. Localizat rar , aspect de diverticul diafragmatic. Schinz nu le acord importan patologic.
- locatie - portiunea anterioara si domul diafragmului
- apare mai frecvent n stnga ( in Dagnostic imaging chest mai frecvent pe dreapta
- Dimensiuni - Pe radiografia frontala toracica, reduce tipic inaltimea proiectiei pulmonare cu o treime
- Ascensionarea p ant a hemidiafr se p proiecta rareori pana la niv arcului Ao pe rg CP
fata
- Morfologie Rg toracica laterala arata un asp diafragmatic cu doua cocoase, ascensionat anterior
o diafr apare ca o membran subire, are insertii costale normale, prezentnd micri
reduse.
o Fara semne de hipoplazie pulmonara
- Anatomo-patologic, diafragmul apare ca o membran subire, prezentnd micri reduse.
- Etiologie: Cauza poate fi reprez de alterarea n frenic i poate fi congenit asoc sau nu cu situs
inversus, sau dobnd (aerofagie, aerocolie, megacolon, constip cr . Asociere rara cu sdr Poland (m
pectoral absent).
- Clinic este de obicei asimptomatic sau tuse iritativ, dispnee, palpitaii, extrasistole, pirozis
regurgitaii.
- Complicati = Atelectazie cronica si pneumonie cronica sau recurenta
- Demografie:
Varsta Dobandit odata cu avansarea in varsta, descoperit tipic la grupe de varsta avansata, mai
ales la femei peste 60 de ani; La copil = congenital
Sex: mai frecvent la femei
Istoric: Are o evolutie tipic benigna, cu prognostic bun, Posibila predispozitie la ruptura dupa
traumatisme minore
- Tratament Cazurile asimptomatice nu necesita tratament
In rupturi sau insuficienta respiratorie plicaturare chirurgicala
Examenul radiologic
cuprinde un examen pulmonar n inciden PA i ex baritat gastro-dd i irigosc care opacifiaz
colonul.
Aspect Rx cupola diafr urc pn la coasta a IV-a sau a IIIa fa de cea contralateral care este
normal situat.diafragmul relaxat are contur regulat, net trasat. Motilitatea diafragmului este redus sau
absent.
 Ex dig cu opacif oral i/sau prin clism baritat evid flexura splenic ascens i fornixul gastric
ascens. (triunghiul Quenu si Duval).
Eventraiile localizate fr semnificaie patologic apar frecvent ca o boselur n partea anterioar a
hemidiafragmului drept care se accentueaz n inspir forat.
CT: - Portiunea anterioara a diafragmului cu ascensionare medie-mare
- Muschi si tendon intacte, dar subtiate
- Atelectazie compresiva a plamanului inferior
- Deplasare contralat a mediast, volumul ipsilateral al hemitoracelui putand fi marcat redus
-Reformat coron sau sagit - pt confirm integrit hemidiafr (care p fi f subtire, dificil de
individualiz
- Viscerele abdominale sunt normal pozitionate sub diafragm
IRM: Similare CT. Gatingul respirator este necesar pentru o caracterizare adecvata
fluoroscopice:
Tractul gastrointestinal superior: pozitie normala a anselor intestinale, fara obstructii
Testul fluoroscopic al mirositului (sniff test) = este o examinare fluoroscopica utilizata pentru a
determina miscarea si functia diafragmului in timpul respiratiei normale si inhalarilor rapide
ascension paradoxala a hemidiafragmului in inspir indica paralizia nv frenic sau pareza hemidiafr
Medicina nucl: P fi utila pt a distinge hernierea si semnul gulerului, de contururile viscerale N din
eventr
ecografice: Similare cu cele de la CT
Poate fi efectuata la patul bolnavului
Utilizate pentru evaluarea in timp real a miscarilor diafragmului
Poate determina cu acuratete raporturile cu organele adiacente
Recomandari imagistice: Cea mai buna metoda imagistica
Radiografia toracica este de obicei suficienta
Fluoroscopia si CT pot fi utile in cazuri dificile
Diagnosticul diferenial
o Lezarea nervului frenic cu paralizia hemidiafragmului:
Sniff test
Unghiul costofrenic este adeseori ascensionat in paralizii
o Ruptura diafragmatica cu herniere viscerala
Istoric de traumatism puternic, penetrant sau nepenetrant
Tipic asociaza multiple injurii - fracturi costale, pelvina, hemo/pneumotorax, contuzie
pulmonara
Ansele intest ap strangulate la niv situsului de laceratie (semnul pasarilor care se saruta)
o Hernia diafragmatica Bochdalek
Intereseaza p post a hemidiafragmului, evaluata cel mai bine pe radiografia toracica laterala sau
CT
De obicei contine doar grasime
Ocazional, hernia contine viscere sau rinichi
o Hernia diafragmatica Morgagni
La nivelul unghiului cardiofrenic medial, acoperind marginea dreapta a cordului
Tipic contine cantit var de gras omentala si anse intest p fi confund cu T mediast cu cont
grasos
Mult mai rara decat hernia Bochdalek
o Ascita cu sau fara epansament pleural asociat
o Epansament pleural subpulmonar:
Lateralizare a domului diafragmatic in incidenta frontala
Apare doar pe incidenta frontala in ortostatism, cu conditia sa nu fie cloazonata
Incidentele in decubit fac diferenta intre lichidul liber si cloazonat
Intregul diafragm apare ascensionat in lateral
Adeseori fluidul fuzeaza in scizuri
o Hepatomegalia
Usor de distins la CT
 Tipic exista ascensionarea uniforma a hemidiafragmului
Mimeaza mai bine paralizia hemidiafragmului sau epansamentul subpleural
o Rg in expir: Volume pulmonare mult reduse bilateral; se repeta examinarea cu corectarea inspirului
o se face cu hernia diafragmatic, n care caz stomacul i flexura splenic sunt situate la nivele
diferite.
o n eventraiile localizate diagn dif se face cu tumori hepatice (maligne sau benigne), tumori
pulmonare bazale, chisturi pericardice. La nevoie se poate face pneumoperitoneu explorator, examen
CT sau IRM.
 Micri anormale ale diafragmului.
Excursia normal este de 3-6 cm, cu amplitudie ceva mai redus n dreapta.
Cauze: - abd (abc subfr), pulm (pneum bazal), diafr (paral, eventr), gen (tetanos, rabie, intox stricn).
HERNII DIAFRAGMATICE
Cauze: traumatice, netraumatice.
Hernii diafr traumatice. Apar n cazul traum toraco-abd . P fi nchise (rupturi) sau desch (plgi).
Rupturile diafr reprez soluii de continuit a diafr produse prin traumatism toraco-abdominal.
Mec de prod = hiperpresiune abdominal, compresie toracic, contracie excesiv a diafragmului.
Plgile diafr se prod prin traum deschis prin arm alb / de foc sau iatrogen. Ap n maj cazurilor n
stnga (90%) i foarte rar (1%) bilateral. Dac este interesat nervul frenic apar tulburri de motilitate.
Clasificare:
a. mici (5-9cm) se pot nsoi de herniera a 1-2 viscere, de regul colon;
b. mari (15-20 cm) se nsoesc de hernii multiviscerale
c. totale se produce herniera majoritii viscerelor.
Caracteristic rupturilor diafragmatice este absena sacului herniar.
Herniile pot apare imediat posttraum sau tardiv la cteva l sau chiar a de la traumatism. n cele mari
i totale imediate simptomele sunt teprezentate de dureri retrosternale intense, vrsturi, dispnee, oc.
n cele tardive cu hernierea colonului p ap strang prin constricie, tors organului sau aspir toracic.
Hernierea stom este frecv i nso de obstr gastr. Diagn dif se face cu pneumotoraxul, i eventraia.
Aspect Rx:
la examenul pulmonar apare o ascensiune a conturului hemidiafragmului,
voalarea regiunii bazale,
contur difuz al diafragmului;
deviere contralaterala a mediastinului
asociere cu fracturi costale
hernia organelor solide, a omentului sau anselor de intestin fara aer = masa cu densit tisulare
moi la nivelul lobului inf
p ap opacit neomog cu imag HA, variabile n timp = hernierea intratoracica a viscerelor
cavitare.
La locul de ruptura diafr: constrictie focala a unei anse intest pline cu gaz (semnul gulerului)
Hidropneumotorax: strangularea si lezarea plamanului
Vizualizarea tubului nazogastric deasupra hemidiafragmului stang
Epansam pleural, contuzie, atelect si pareza nervului frenic poate masca injuria diafragmatica
Fluoroscopie: semnul gulerului
Examenul digestiv cu opacifiere baritat a stomacului i colonului, utiliznd poziia Trendelenburg
stabilete poziia organelor digestive. Examenul CT i ecografic sunt utile.
 Herniile netraumatice (herniile hiatale) sunt cele mai frecvente.
Cauze: - creterea presiunii abdominale (obezitate, sarcin, constipaie cronic, ascit)
- relaxarea pensei diafragmatice (vrstnici, hipotonie general)
- pahipleurite bazale stngi.
Akerlund descrie trei tipuri:
1. brahiesofag (congenital sau dup esofagit peptic, postcaustic) ectopie a stomacului n
torace. Cardia este intratoracic, pe peretele superior al fornixului.
2. Paraesofagiene fornixul herniaz transhiatal. Cardia este subdiafragmatic.
3. De alunecare fornixul, esf abd i cardia sunt intratoracic. Esofagul toracic este sinuos.
Simpt apar la hernii mari cu RGE (pirozis, palpit, dureri precord, care se accentpostprandial).
Aspect Rx: pe rg pulmn PA se constat lrgirea opacitii mediast, imagine HA pe aria cordului.
Ex baritat eso-gastro-dd i utilizarea poz Trendelenburg i Brombardt preciz poziia acestor viscere.

In 1769 Morgagni a descris pentru prima oara hernierea substernala a continutului abd in cavit
toracica. In 1828 Larrey a descris o abordare chi catre cavitatea pericardica printr-un defect anterior al
diafragmului.
Spatiul lui Larrey, sau foramenul Morgagni, este un defect in musculatura diafragmatica produs de
obicei prin esecul fuziunii dintre componenta anterolaterala si septum transversum. Apare la nivelul
coastei VII pe fiecare parte a xifoidului, intr-un spatiu de obicei plin cu grasime, prin care trec arterele
si venele epigastrice superioare. Cauza posibila a aparitiei acestei rare hernii este o tulburare
congenitala a fuziunii embriologice a elementelor fibrotendinoase ale partilor costala si sternala ale
diafragmului. Herniile Larrey rezulta dintr-o zona slaba in muschiul retrosternal anterior, la aperturile
minore, unde artera si vena epigastrica superioara si limfaticele asociate trec din torace in teaca
dreptului abdominal. Locatia este parasternala mai degraba decat de linie mediana.
O hernie prin hiatusul sternocostal drept se numeste hernie Morgagni, in timp ce hernia prin stanga
se numeste hernia Larrey, iar hernia bilaterala se numeste hernia Morgagni-Larrey.
 Hernii prin fanta Larrey de regul sunt asimptomatice. Sunt hernii cu sac ce pot conine
epiploon, colon, i mai rar stomac, intestin subire. Cauzele pot fi congenitale sau traumatice.
Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalar cu contur net, structur omogen sau neomogen, n
funcie de organul herniat, cu diametru de 5-10 cm, situat n sinusul sterno-diafragmatic. Opacifierea
tubului digestiv poate evidenia organul herniat.
Diagnosticul diferenial se face cu chisturi aerice infectate, broniectazii, abcese evacuate, chist
hidatic evacuat infectat, tumori necrozate suprainfectate. Hernierea organelor pline se difereniaz de
tumori maligne sau benigne, chisturi pulmonare, pericardice.

Hernia Morgagni:
Etiologie: incidenta creste cu inaintarea in varsta si cu conditii care cresc presiunea
intraabdominala (obezitate); defect aparut intre muschii diafragmului si coaste
Epidemiologie: rara, 2 % dintre herniile diafragmatice
Continut: oment, ficat, colon sau stomac
Clinica: frecvent asimptomatica, poatea avea un gradient presional gastrointestinal
retrosternal; orice hernie poate prezenta semne de obstructie acuta sau strangulatie
istoric natural si prognostic: de obicei descoperire incidentala, fara consecinte clinice
tratament: reductie chirurgicala pentru pbstructie sau strangulare

 Herniile prin orif Bochdalek apar post-lat n 90% din cazuri n stg, prin can pleuro-peritoneal.
Etiologie:
Hernia Bochdalek congenitala:
o Apare in jurul saptamanii 10 de gestatie
o Continutul abdominal herniat comprima plamanul si previne dezvoltarea normala
o Gradul de hipoplazie este un factor major de prognostic
o Prezenta stomacului in continutul herniat implica o herniere precoce in utero
o Cand ansele intest se intorc in cavit peritoneala, stomacul este primul viscer care se fixeaza
o Hernia de p dr (m ales cand este intarziata) este asoc cu pneum cu streptococ de grup B
Hernia Bochdalek adulta probabil dobandita, pentru ca incidenta creste cu varsta
Epidemio: Hernia Bochdalek congenit: 1 la 2000 de nascuti vii, Hernia Bochdalek adulta: 5-10%
Fiziopatologie:
Hernia Bochdalek congenitala -
o Defect congenital al hiatusului pleuroperitoneal
o Continutul p fi consti din multiple viscere abd , c m frecv IS, colon, stomac, splina si ficat
Hernia Bochdalek de tip adult
o Defect congenital sau de dezvoltare al hiatusului pleuroperitoneal
o Continut: grasime retroperitoneala, rareori rinichi sau anse intestinale
Clinica: Hernia Bochdalek congenit: Aspectul clinic la natere: insuficien cardio-respiratorie.
Hernia Bochdalek adulta: asimptomatica; diagnostic radiografic incidental;
orice hernie poate prez semne de obstructie acuta sau strangulatie
Istoric natural si prognostic:
Hernia Bochdalek congenitala - Prognostic negativ cu volume mari de continut herniat, Prognostic
cu atat mai negativ cu cat hernierea se produce mai devreme; Mortalitate 30%
o Diagnosticul rareori intarziat, unele cazuri se prezinta la varsta adulta
Hernia Bochdalek adulta descoperite incidental, fara consecinte clinice
Tratament:
Hernia Bochdalek congenitala - Corectie chirurgicala precoce in stare stabilizata, Corectie in utero
posibila cu diagnostic sonografic prenatal
Hernia Bochdalek adulta reductie chirurgicala pentru obstructie sau strangulatie
Aspect Rx: depinde de dimensiunea defectului i coninutul herniei (epiploon, splin, rinichi, intestin).
- Opacitate neomogen cu zone de transparen situat n regiunea bazal stng, cu aspect variabil de
la un examen la altul.
- n defectele mari opacit p ocupa tot hemitoracele. Plmnul este hipoplazic, cu deviaia mediastinului.
Diagnosticul diferenial se face cu malformaia adenomatoid chistic la nou-nscut, cu broniectaziile
ampulare, supuraiile pulmonare.
 Herniile Bochdalek si Morgagni:

Trasaturi radiografice de severitate:

o Lipsa plamanului aerat ipsilateral, Lipsa plamanului aerat contralateral
o Pneumotorax contralateral, Deviere mediastinala severa
o Hernie dreapta
o Stomac herniat: stom este fixat mai devreme si hernierea sa indica modificari precoce in utero.
Hernia Morgagni
o Majoritatea de partea dreapta (inima previne hernia de partea stanga)
o Masa retrosts au parast, cu margini nete si suple, de obicei omogena (daca nu contine intestine)
o Daca este centrat pe cord, poate fi confundata cu cardiomegalia
Hernia anselor intestinale
o Epansament pleural: suspiciune de strangulare in sacul herniar
o Fluidul pleural ar trebui sa patrunda prin defect in abdomen
Volv gastric as uneori cu hernia Morgagni semnul Double buble = NHA deasupra si sub diafragm
Obstructia intestinala = anse dilatate in sacul herniar
CT: Hernia Bochdalek de tip adult
Defect diafragmatic posteromedial (paraspinal)
Ingrosarea marginilor diafragmatice prin retractie
Majoritatea contin grasime, rareori rinichi sau intestin
Adeseori incidentalom
Hernia Morgagni
Majoritatea contin oment
Omentul contine vase
Poate contine anse intestinale, cel mai frecvent colon
Fluoroscopie: Utila pentru a determina localizarea anselor de intestin si dimensiunea defectului
o Hernia Morgagni
Colon transvers cu pozitie inalta in abdomen
Colon mediotransvers ajunge catre stern = patognomonic
o Hernia anselor intestinale - In defecte mici (m ales in rupturile traum diafr ) ansele intest se
apropie pt a traversa defectul (semnul sarutului).
Recomandari imagistice: C m buna met imag = CT cu reconstr multiplanare utiliz frecv pt a evalua
lez peridiafr si pt a caract lez precum hernia
Diagnostic diferential:
o Hernii hiatale sau paraesofagiene:
Mase retrocardiace cu continut aeric
Trasaturi frecvente la adulti
o Eventratia diafragmului
Slabire si subtiere nonparalitica a domului anterior al diafragmului
Portiunea posterioara a diafragmului pozitionata normal
Ansele intestinale nu prezinta semnul sarutului
o Ruptura diafragmatica traumatica
Istoric (posibil indepartat) de traumatism
 Ruptura lineara prin aspectul posterolateral al tendonului central
In general de partea stanga
Dimens var, contin stomac, colon, intestin subtire, splina si ficat (in ordinea frecventei)
o Chist pericardic sau lipomatoza sinusala
Fara continut aeric
In general de partea dreapta
Densitati fluide sau grasoase la imagistica sectionala
o Masa mediastinala posterioara
Diagnosticele diferentiale includ tumori neurogene (neurofibrom, schwanom)
De obicei hernie paraspinala, fata de Bochdalek, care este mai laterala.
o Malformatia adenomatoida chistica congenitala (MACC)
Masa cu continut aeric, multichistica
Continutul herniat se modifica adeseori de la o imagine la cealalta, MACC nu se schimba
o Diverticul epifrenic:
Diverticul de pulsiune
In general situat la dreapta
Poate contine aer sau nivel hidroaeric
Comunica cu esofagul

Tumorile diafragmului Sunt rare. Pot fi:

a. benigne (lipom, fibrom, leiomiom, angiofibrom, teratom, chisturi, etc). aspect radiologic
opacitate cu sediul pe diafragm, cu contur net, uneori polilobat, structur omogen.
Pot apare calcificri (lipomul)
Chistuirile diafr pot fi parazitare sau sechestrri extralobare (mezoteliale, bronice, cu perete
fibros).
b.maligne sarcoame (neuro-, fibro- angiosarcoame). Invadeaz diafragmul i se extind spre torace
sau mai rar spre abdomen. Se nsoesc de revrsat pleural.
Dg dif se face cu: formaiuni chistice, tumorale inflamatorii pleurale, abdominale, eventraia
localizat.
Examinarea computer-tomografic este util n stabilirea diagnosticului.
Chisturile diafragmatice pot fi:-parazitare intradiafragmatice
- sechestrri extralobare (mezoteliale, bronice, cu perete fibros).
Aspect radiologic:ambele formatii chistice -opacitati rotunde/ovalare,de intensitate medie,structura
omogena cu baza pe diafragm;pot avea sediul pe fata superioara a diafragmului si se dezvolta spre
torace sau pe fata inferioara si se dezvolta abdominal;pneumotoraxul si pneumoperitoneul-pun dg

Bibliografie:
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed.
Medical, Bucureti, 1980, pg. 262-276.
2. Fraser R.G., Par J.A.P. Diagnostic of Diseases of the Chest. Second Edition, Vol III, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 1979, pg. 1871-1891.
 Torace operat
Chirurgia pulmonara cun div tipuri de interv: exereze partiale sau tot, toracoplastii, pneumotorax
extrapleural, plombaj extramusculo-periostal.
Toracotomia
rezectiile pulm se realizeaza de obicei prin abord postero-lateral prin spatiul intercostal 4 sau 5
imagistic se evidentiaza: modificare de forma si dimensiuni ale toracelui in urma rezectiilor
partiale ale coastelor, eventual fracturi costale; uneori numai ingustarea spatiului intercostal
dupa pneumectomie se urmareste evidentierea:
- gradului de reexpansiune a plamanului
- pozitiei mediastinului
- cantitatii de fluid din spatiul postpneumectomie
- pozitia tuburilor de dren
dupa lobectomie se evidentiaza:
- expansionarea plamanului restant in spatiul postlobectomie
- prezenta drenajului pleural
- pozitia mediastinului
dupa segmentect sau rezectii subsegmentare se evid: lame de atelect, pneumotorax persistent

Complicatiile toracotomiei:
spatii postop care pot persista dupa lobect si rez segm sau subsegm la niv carora se p acumula lich
empiemul postpneumectomie, rareori postlobectomie, apare frecvent la cateva saptamani dupa
interventie; acumularea rapida de fluid determina deplasarea mediastinului spre partea indemna; pot
apare fistule intre cavitatea postpneumectomie si bronhii sau tegument
fistula br-pleurala p ap dupa rezectii pulm complete sau partiale, precoce sau mai frecvent tardiv
colectii pleurale datorate hemotoraxului sau chilotoraxului cand sunt voluminoase
ascensionarea diafragmului poate indica afectarea nervului frenic
alte complicatii: atelectazia, pneumonia de aspiratie, embolia pulmonara, edemul pulmonar

Modificari toracice postinterventii chirurgicale cardiace:

largirea mediast cand este marcata sugereaza hemoragia; poate fi prezent pneumopericard
atelectazii
revarsat pleural
pneumotorax
pareze sau paralizii ale hemidiafragmului
dehiscenta sternului
mediastinita acuta largirea mediastinului sau pneumomediastin
infectii mediastinale cronice
sindrom postpericardiotomie: febra, pleurezie, pericardita

Toracoplastia
consta in indepartarea pe cale operatorie a mai multor segmente costale, de obicei posterioare,
pentru a favoriza colabarea plamanului si prin aceasta cicatrizarea leziunilor pulmonare
uneori se poate asocia cu pneumectomie
examenul imagistic evidentiaza: modificare de forma si dimensiune a toracelui, gradul de
reexpansiune a plamanului si pozitia mediastinului

Pneumotoraxul extrapleural
se decoleaza pe cale operatorie, prin incizie costala, doua treimi superioare ale plamanului
pentru a obtine colabarea leziunilor pulmonare bacilare
imagistic se evidentiaza: prezenta aerului, eficienta decolarii, aparitia aderentelor si a
revarsatelor serohemoragice sau purulente in hemitorace
Pneumotoraxul extramusculo-periostal
este o interventie operatorie prin care se cauta sa se obtina o colabare satisfacatoare a
plamanului la bolnavii carora nu li se pot efectua interventii chirurgicale radicale din cauza
intinderii mari a leziunilor pulmonare si a deficientelor grave respiratorii
se indepart periostul si mm intercostali de pe un nr de coaste, in functie de intinderea modif
patol
intre coastele denudate, periost si muschii intercostali se realizeaza un plombaj

Tardiv postoperator se pot evidentia:

posttoracotomie aspectul toracelui frecvent normal; ingrosarea periostului, ingrosare pleurala
discreta, ingustarea spatiului intercostal
postlobectomie modificare discreta a transparentei pulmonare; modificari de pozitie ale
scizurilor
dupa esofagoplastii: imagini hidroaerice la nivelul mediastinului
dupa interventii chirurgicale in tuberculoza pulmonara: toracoplastie, plombaj extrapleural

Computer tomografia si rezonanta magnetica permit analiza performanta a continutului

mediastinului, detecteaza complicatiile precoce si tardive precum si recidivele tumorale. Aparitia
semnelor clinice de recidiva (paralizia recurentiala, sindrom de vena cava superioara, dureri, disfagie)
constituie indicatii pentru examenul CT.

Bibliografie
1. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill Livingstone,
International Edition 2003, 224-229
2. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier 2e Edition Ed. Vigot 1990 Paris; 166-167