S 74 Diagnosticul RIM al afec t digestiv, ficatului si a cilor biliare specifice copiilor

I. MALFORMAII
ATREZIA ESOFAGIAN, FISTULE ESO-TRAHEALE
-se datoraza unor erori de diferentiere a esofagului in timpul dezvoltarii sale embrionare de trahee
-se produce la unirea treimii medii cu treimea superioara
- anom de separ ale trah si efg prin sept esotraheal det atrezie esofagiana +/- fistula eso-traheala
- dg poate fi suspectat la ecografie antanatala daca punga cu aer a stomacului este mica sau absenta
sau daca se vizualizeaza o punga esofagiana proximala dilatata; se asociaza frecvent si polihidramnios
- se p asoc si alte malf : VACTERL (anom vert, anale, card, fistula ET, anom renale si ale extremit
Tipuri de atrezie esofagiana: Atrezie E cu fistula ET distala
Atrezie E cu fistula ET proximala
Atrezie E cu fistula proximala si distala
Atrezie E izolata
Fistula ET in H
urgen chirurgical neonatal;
- Tip I - extremit prox n fund de sac fr fistul.
Rgr. oprirea sondei la dist de cardie, abd opac;
- Tip II - fistul ntre fundul de sac proximal i trahee
Rgr. opaciti pulmonare;
- Tip III - atrezia segm esofagian proximal fistul ntre trah i segm distal
Rgr. hiperaeraie abd;
- Tip IV - fistul ntre segm prox i trah, fistul ntre trah i segm distal.
Rgr. hiperaeraie, opaciti pulmonare
Radiologic:
- prezenta intestinului destins cu aer indica prezenta fistulei esotraheale
- abdomenul opac indica atrezia de esofag
- pot fi asociate anomaliile VACTERL
- postanatal copiii au hipersalivatie, sufocare. Tuse, cianoza la alimentatie, operirea tubului nazo-
gastric care la rg este vizualizat incolacit in punga esofagiana proximala dilatata
- este posibila anastomoza chirurgicala primara; dupa op pot apare: anomalii de motilitate a
esofagului, reflux gastro-esofagian, strictura gurii de anastomoza, recurenta fistulei
- fistulele in H se prez m tarziu in copilarie cu sufocare sau apneuu in timpul alim, inf recurente de
cai respiratorii inferioare; in acest caz se poate face esofagograma pe tub: se monteaza sonda
nazo-gastrica si se adm contrast hidrosolub pe mas ce se retrage sonda usor prin esofag
- maj fist interes 1/3 prox a efg, deci treb avut grija la distensia ac segm pt a viz fistula cat m bine

STEN EFG lumen obliterat parial prin diafragm de mucoas; segmentul prestenotic dilatat, esofagit.
Anomalii asociate VACTERL: V vertebrale, vasculare; A anorectale; C cardiace; T-E traheo-
esofagiene; R renale, radiale; L membre ( engl<limbs>).

BRAHIESOFAG esofag scurt;

congenital: stomac ascensionat, neacoperit de peritoneu, cardia deschis (chalazia),
infantil: hiatusul esofagian lrgit, stomac acoperit de peritoneu.

ACHALAZIA, rar la copil. Insuficient relaxare a sfincterului esofagian inferior, datorat absenei
celulelor ganglionare din plexurile Auerbach.
Radiologic: - aer la nivelul esofagului,uneori cu nivel HA
- se poate decela de asemenea largirea mediastinului, in special spre dreapta
- absenta camerei de aer a stomacului
- esofag dilatat cu contracii secundare i teriare sau complet aton
- portiunea distala a esofagului apare efilata, cu aspect de ''cioc de pasare''
- umplere deficitar a stomacului
- rareori vizibil pe radiografia toracic la copil.

CHALAZIA nchidere insuficient a sfincterului esofagian inferior. Reflux gastroesofagian.

1
VOLVULUSUL GASTRIC:
- mezentericoaxial: rotatia stomacului in jurul unui ax perpendicular pe axul lung al stomac; antrul
este situat superior si anterior => obstructia poate apare la pilor sau cardia; are caracter acut; asociat cu
eventratia sau hernia diafragmatica;
=> rg:- rgr abd simpla: stomac destins cu aer sau fluid si eventratia diafragmatica
- exam cu s de contrast: (tranzit ba) pilorul si antrul situat superior si fundul stamacului inferior
- organoaxial rar la copil; rotatia stomacului in jurul unui ax paralel cu axul lung al stom => marea
curbura situata superior, mica curbura inferior, asociat cu HH larga
Rg: stom destins cu con aeric sau lichidian. ngustare progresiv a segm prox ctre zona stenotic.
- ex cu s de contrast evid pozitia patologica a celor doua curburi si semnele de obstructie

STENOZA HIPERTROFIC DE PILOR

- pilorul ecografic n seciune transv: imag n cocard cu centrul hiperecogen (mucoasa) nconj de
un manon hipoecogen de 2 mm (musculara). Pilorul se desch periodic. Longit pilorul ms 10 mm.
- StenHP = hipertrofia dabandita a muschiului longitudinal piloric, ce determina obstructia gastrica
progresiva; etiologie necunoscuta (probabil anomalie de inervatie a muschiului circular)
- vf incid este intre de 2-8 sapt, mai frecventa la baieti (4:1), la caucazieni, la cei cu istoric familial
- clinic: varsaturi din ce in ce mai frecvente, in jet, ce duc la deshidratare si la alcaloza hipocloremica;
pilorul poate fi palpat (oliva pilorica)
RG abdominala: stomac destins cu aer si relativ slaba pneumatizare distala a intestinului
- distensie marcata a stomacului (peste 7 cm in lungime sau margine inf sit sub niv vert lombare L2)
- undele peristaltice produc un contur ondulat al stomacului
- peretele antral ingrosat da o imagine lacunara la nivelul antrului,vizibil mai bine in procubit
- hipoaeratie intestinala
Echo = investigatia de prima intentie in suspiciunea de SHP
-investigatia preferata pt diagnostic: ultrasonografia-vizualizarea directa a muschiului piloric
- transductor liniar cu frecventa mare
Pilorul ecografic
- n seciune transversal: imagine n cocard cu centrul hiperecogen (mucoasa) nconjurat de un
manon hipoecogen de 2 mm (musculara). Pilorul se deschide periodic.
- longit pilorul msoar 10 mm. Sten: L >15 mm, g >3 mm; pilorul nu se deschide, peristalt ineficient.
- in pozitia OAS, scanand in cadranul superior drept , cu o sonda de >5 MHz
- antrul gastric apare plin cu lichid si pot fi vizibile unde peristaltica heperdinamice
- stratul muscular hipertrofiat este hipoecogen fata de ficatul adiacent, cu o dubla linie
hiperecogena vazuta central data de mucoasa
- in sect longit se mas gros m. Piloric si lung can piloric: SHP = gros >3 mm lungimea > 14 mm
- antrul piloric hiperperistaltic
- absenta pasajului continutului gastric in duoden
- gros muschiului intre 2-3 mm poate fi pilorospasm, desi aici pilorul permite pasajul
continutului gastric in duoden
Tranzitul baritat: - evacuarea gastrica intarziata marcat
- canal piloric elongat, curbiliniu, filiform
- masa de tesut musc hipertrofiat amprenteaza antrul si bulbul duodenal
- peristaltica hiperdinamica a antrului piloric
Ex cu s de contrast: staz gastric, canal piloric, filiform, alungit 2-3 cm, amprenta musculaturii
hipertrofiate asupra antrului i bazei bulbului; canal piloric cu aspect de pintene. Faze avansate:
unde peristaltice disecante alternnd cu faze de atonie; hipersecreie, staz gastric important.
Tratamentul: reechilibrarea hidroelectrolitica, piloroplastia Ramstedt: incizia m hipertrofiat se face
pana apr la niv muci; daca se suspmiotomia neadecvata, investigatia de electie este tranzitul baritat,
desi aspectul morfologic poate fi nemodificat fata de cel preoperator pentru mai multe saptamani
Diagnostic diferential: spasmul piloric-este tranzitoriu; la examinarea cu subst de contrast: ingustarea
antrului, evacuare intarziata; ecografic-m piloric cu grosime normala si lungime normala a can piloric

ATREZIA GASTRIC cel mai frecvent absena antrului i pilorului.

Radiologic: corpul stomacului dilatat, cu mult aer. Absena aeraiei distale.

2
MICROGASTRIA CONGENITAL: stomac cu dimensiuni mici, situat median, frecvent reflux
gastroesofagian malformaii asociate VACTERL.

MALPOZIIILE ESO-GASTRICE MINORE Importante cauze de reflux:

Cardia deschis (beant) unghiul His crescut, pliuri esofagiene terse.
Cardia mobil - trece uneori deasupra diafr.

ATREZIA, STENOZA, DIAFRAGMA DUODENAL

atrezia duodenal se manif n primele ore. Uzual sub ampula Vater: ocluzie.
Rg abd simpl dublu niv hidroaeric (stomac, duoden), lipsa pneumatizrii n aval, introducere de aer
pe sond. Nu se introduc substane radioopace.
stenoza duodenal, diafragm duodenal - se manifest la copilul mic cu semne de ocluzie.
atrezia, stenoza, diafragma duodenal
- rezulta din recanalizarea incompleta a duodenului
- atrezia este mai frecventa decat stenoza sau diafragma
- ocluzia apare inferior de ampula Vater; frecvent asociata cu anomalii de pancreas (pancreas
inelar), duct biliar comun, vena porta preduodenala, trosomia 21, sdr Vater
Rg abdominala: - semnul clasic duble-bubble + absenta aerului distal
- daca ap o cantit mica de aer distal > dg dif intre stenoza, diafragma duodenala, atrezie dd asociata cu
duct biliar bifidcu insertie si deasupra si dedesubtul atreziei, maltoratia sau volvulus
Tranzitul baritat:
- obstructia completa > atrezie duodenala
- obstructia incompleta cu ingustarea duodenului II > stenoza
- diafragmele sunt vizualizate in perioada neonatala ca si defecte de umplere duodenale curbilinii
- dupa d-d anastomoza, bulbul duodenal poate ramane dilatat pentru mai multi ani

MEGADD CONGENITAL duoden dilatat, alungit, hipoton; insuficien piloric funcional.

PANCREASUL INELAR rotaie insuficient n jurul duodenului.

Radiografic: acelai aspect ca n orice stenoz.
Ecografia este util evideniind poriunea de esut pancreatic din jurul duodenului.

ATREZIA SI STENOZA JEJUNO-ILEAL

- se manifest de la natere. Produce obstrucie: nivele hidroaerice, dilatarea anselor
suprajacente.se
suprajacente. datoreaza unei ischemii sau unui volvulus in viata intrauterina
- in obstr totale debutul are loc in per NN cu vars bilioase; cele incomp p debuta clinic mai tarziu
- atrezia completa este mai frecventa decat stenoza si poate fi unica sau multipla
Rg abdominala:
- cateva anse intest dilatate si absenta aerului distal de stenoza (normal: aerul este prezent in stomac
de la nastere, de unde progreseaza in primele 3 ore in IS, la 5-6 ore in colon, la 8-9 ore in rect)
- nr anselor dilat p indica sediul obstructiei: putine anse dilatate pledeaza pentru obstructie inalta (cel
mai frecvent tripple bubble); multe anse dilatate pledeaza pentru obstructie joasa ileala
- majoritatea copiilor nu mai au nevioe de alte investigatii inainte de op
- daca este necesar, tranzitul poate preciza sediul obstructiei
Irigografie: - asp colonului dep de mom gestational al injuriei ischemice si de sediul obstructiei:
- calibrul colonului este normal sau usor redus in obstructiile jejunale inalte tardive (suficient suc
intestinal a fost secretat pentru a stimula dezvoltarea aproape normala a colonului)
- microcolonul ridica suspiciunea unei atrezii ileale (mai distale) precoce.
Echo: ansa dilatat deasupra zonei atrezice, iar lumenul are continut lichidian.
Dg diferential: Ileusul meconial: obstructia are loc in ultima ansa ileala sau in colon
- rg: dilat anselor intest si abs NHA (abs niv pledeaza pt ileus meconial, dar prez lor nu il exclude)
- irigo: microcolon
- pe o ansa ileala gasim un aspect de bule de sapun datorita amestecului meconiului cu gazele
- echo: in lumenul intestinal se constata meterial ecogen dat de meconiu.

3
BOALA HIRSCHSPRUNG
- se datoreaz opririi migrrii craniocaudale a celulelor neuronale (a neuroblatilor), ce determina lipsa
cel ganglionare din plexurile mienterice intestinale plexurile Meissner i Auerbach.
- 70% interes reg rectosigm 20% se extinde la flexura splenica si colonul transv, 5% interestot colonul
- maj copiilor se prez cu neevac meconiului in primele 48h de viata; un nr m mic se prez cu constip m
tz in copilarie si ocaz la maturit; enterocolita apare la 15% si poate fi primul semn, cu febra si diaree.
- boala rectosigmoidiana predomina la baieti (4:1)
- distributie egala intre sexe la boala colonica
- se poate asocia cu trisomia 21 si neuroblastomul
Clinic: intarzierea sau absenta eliminarii meconiului in primele 48h; tabloul clinic poate fi discret, cu
eliminarea normala a meconiului, dar balonarea si tulburarea de tranzit atrag atentia bolii; in formele
grave-semne de ocluzie intestinala joasa sau al unei enterocolite
Rg abdominala: o portiune de colon descendent dilatata in vecintatea unei anse intestinale normale
Rg abd simpl: dilataie imp a IS i a colonului situat n amonte, distal puin aer, staz stercoral imp.
Ex cu s de contrast: segmentul aganglionar ngustat zon de tranziie, ampula rectal nu se
destinde, ntrzierea evacurii substanei de contrast mai mult de 24 ore.
Irigografia: = daca nu exista enterocolita sau suspiciune de perforatie; sonda se introduce cativa
centimetri pt a nu depasi zona aganglionara in cazul formelor joase
nu trebuie efectuata clisma evacuatorie in prealabil
laxativele nu sunt indicate
la NN se efectueaza cu subst iodate izoosmolare; la copilul mare cu Ba
- este importanta o incidenta laterala a rectului
- normal in perioada NN calibrul rectului este mai mare decat cel al sigmoidului inversarea
raportului rectosigmoidian in asociere cu contractii neregulate ale colonului aganglionic si
dificultatea de a destinde suficient rectul sunt sugestive pentru b. H
- semnul specific al b. H este evidentierea zonei de tranzitie: are forma conica, pe o distanta de
2-3 cm; uneori trecerea este abrupta, alteori nu poate fi identificata
- mai ales la NN si la copilul mic colonul situat prox de z aganglionara nu este intotdeauna
dilatat
- b. H colonica totala are modif mai subtile: colonul este mai scurt, fara haustratii, cu flexurile
hepatica si splenica asezate mai medial
Irigoscopia:- cand nu exista enterocolite sau suspiciune de perforatie;
- distal de zona aganglionara, colonul este N sau este rigid, fix. Uneori = contractii anarhice
- z de tranz intre cea N si cea agg are f conica pe o dist de 2-3 cm; / z este abrupta; / nu p fi identif
- segmentul aganglionar are mucoasa mai neregulata
- z dilatata sit in amonte de z agg p sa nu existe; at cand exista se p constata pliuri transv de lupta
- retentia mat fecale deasupra zonei agge este un semn putin imp m ales la nou nascut cand poate
avea si alte cauze;are valoare daca retentia este prezenta si la 24 h dupa examen in segmentul dilatat
- rectul are dimensiuni mici si este putin expansibil
- semnul specific bolii Hirschprung este evidentierea zonei de tranzitie

*in functie de lungimea zonei aganglionare exista:

- forme scurte , de cativa milimetri, filiforme
- totale-10% din cazuri intereseaza colonul in intregime
- fome lungi in care zona aganglionara cuprinde si o portiune din ileon
Dg diferential:
- la NN cu imaturitatea functionala a colonului care apare la prematuri; irigografia cu contrast
hidrosolubil are valoare diagnostica si terapeutica modificarea de calibru apare progresiv, rectul
este normal, iar dilatarea din amote este putin importanta
- copiii nascuti din mame diabetice au microcolon stang reducerea progresiva a calibrului si
ampula rectala normala pledeaza pt ocluzie functionala si nu pt b. H
- echo: dilata lichidiana sau meconiala > b. H; diminuarea progresiva a calibrului > microcolon
stg

ATREZIA I STENOZA COLONIC. Radiologic semne de obstrucie

4
5
AGENEZIA DE CANAL ANAL. IMPERFORATIA ANALA. MALF ANORECTALE
- se clasif in inalte si joase dupa cum punga rectala se term deasupra / dedesubtul mm ridicator
anal
- exista o asociere cu sdr VATER (anomalii renale rinichi in potcoava, agenezie renala,
hidronefroza, RVU; malformatii de coloana vertebrala, anomalii sacrale, etc)
- in formele inalte: abs canalului anal, comunicare aN intre rect si ap urogenit care consta in
fistula rectourin la baieti si rectovag sau rectovestib la fete; abs struct digestive sub planul m
puborectali
- in formele joase: canalul anal este prezent sau situat mai anterior, fistula rectoperineala; nu se
constata comunicare intre rect si aparatul urogenital
Rg abd se efect dupa ce se pune un reper metalic la nivl locului unde ar trebui sa fia anusul; copilul
trebiue tinut in Trendelenburg, cu fesele ridicate pentru a permite ascensionarea gazelor pana in p c m
distala a colonului => expunere in DL cu coapsele flectate pe abdomen (Rg cu capul n jos cu reper
opac la niv orif anal; dist de la reper pn la fundul de sac rectal, fistule fistulografie.)
o nivele hidroaerice
o aprecierea sediului atreziei: in functie de sediul extremitatii distale a colonului fata de planul m.
Ridicatori anali (linia pubococcigiana)
o se examineaza VU si vaginul in care poate sa existe aer in caz de fistula
o se examineaza coloana vertebrala

ANOMALII DE ROTAIE I DE FIXARE A INTESTINULUI

Embriologie: in sapt 6 de gestatie, segmentele duodeno-jejunal si cel ileo-colic ale intestinului primitiv
herniaza in celomul extraembrionar din canalul ombilical; ambele anse se alungesc si se rotesc cu 270
in sens antiorar, in jurul axului reprezentat de a. mezenterica sup; la sfarsitul lunii 3 ansele intestinale
se gasesc in pozitia lor finala in cavit abd, cu mezourile lor fixate la peritoneul parietal in anumite
zone: anda duodenala este fixata la niv jonct duodeno-jejunale in cadranul sup stg prin ligm Treitz, si
jonct ileo-cecala in cadranul inferior drept, deci mezenterul normal are o directie diagonala in
abdomen
- orice oprire in rotatia intestinala in timpul herniei fiziologice determina malrotatie si malfixare
a IS; jonct duodeno-jejunala poate fi asezata median si inferior sau cecul madian si superior
- lung mezenterului este scurtata si creste riscul ca IS sa se tors in jurul pediculului sau ingust
- volv intest mijl duce la ocluzie de IS, ocluzia vaselor mezent sup, isch sau infarctul intest
complet
- pot fi prezente benzi peritoneale transversale (benzi Ladd) ce tin de la cec la duoden; apar
frecvent la pacientii cu malrotatie si pot contribui la pbstructia duodenala partiala
Debutul: clasic este cu vars bilioase in primul an de viata (c m frecv in prima l), dar simpt apar la orice
varsta; la copiii mai mari poate fi obstructie intermitenta, cu durere abd cronica sau recurenta si
varsaturi; ocazional poate apare si sdr de malabsorbtie datorita obstructiei venoase si limfatice
cronice
Rg abd: aspecte variabile:
- obstructie duodenala partiala, ocazionala completa
- dilatarea generalizata a anselor de intestin subtire daca se datoreaza malrotatiei si volvulusului,
in general este un semn tardiv si suspect pt ischemie mezenterica
- in multe cazuri nu apar anomalii semnificative
- copiii instabili clinic, cu semne de abdomen acut, la care viabilitatea intestinului ar putea fi
compromisa de intarzierea pt imagistica, ar trebui tratati chir de urgenta
Tranzitul baritat:
- vizualizarea primului pasaj al s.c. se obtine in OAD (anterior dreapta la placa, in DV) si apoi
copilul este intins repede in DD; localizatrea JDJ in DD este elementul critic al dg malrotatiei si
trebuie avut grija la pozitionarea corecta a copilului in DD, fara mici un grad de rotatie
- stomacul nu trebiue umplut excesiv pentru ca poate ascunde JDJ
- JDJ normala se afla la stg liniei med (cel putin dupa pediculul vertebral), la acelasi niv cu
pilorul
- In malrotatie JDJ este asez medial, inf sau ambele; ansele jej proximale pot fi asezate la dreapta
- Prezenta volvulusului poate fi indicata de:

6
 Obstructia duodenala partiala, cu duoden proximal dilatat
Asp clasic de tirbusonal duod si jej proximal care se rasucesc in jurul axului mezenteric
Obstructia completa a DIII
Prezenta unui volvulus nu este intotdeauna identificata la examinarea cu contrast si
malpozitia JDJ poate fi singura manifestare rg
- distensia intestinala generaliz de cauze diverse poate deplasa aparent JDJ dg fals+ de
malrotatie
Irigografia: mai putin utilizata in dg:
- cecul p fi destul de mobil, mai ales la NN, si pozitia sa scopica poate sa nu reflecte locul
fixatiei
- malrotatia si volvulusul au fost descrise la cpoiii cu pozitie cecala normala dar JDJ anormala
- pozitia cecului poate da informatii utile la cazurile echivoce, cu modificari subtile de tranzit
- lung mezenterului intre cec si JDJ poate fi determinata (principalul foactor de risc in volvulus)
- cecul superior si mai ales medial sustine dg
Ecografia:
- 70% din b cu malrotatie au inversiunea rap dintre vasele mezenterice vena asezata anormal
ant si la stanga arterei; metoda are sensibilit si specificit prea mici pt a putea fi folosita ca
sreening
- un semn mai specif = semnul vartejului in volv de intes mijlociu = echivalentul
tirbusonului de la tranzit; rasucirea v mezenterice sup si a mezenterului in jurul AMS = semn f
specif
- volvulusul cr este rar; apare la copiii mai mari; la eco VMS apare dilatata; dg se pune la tranzit
Trat chi: proced Ladd: volv este redus, benzile peritoneale divizate, ansele de IS asezate la dr, IG la stg
- rar aderentele postop pot da volvulus recurent; copiii cu anomalii congenitale de perete
abdominal (omfalocel, gastroschizis. Hernie diafr) au un oarecare grad de malrotatie, dar rareori
da simpt

Intestinul primitiv rotaia normal = antiorar 270 n jurul axului arterei mezenterice sup.
Rotaia incomplet (rotaie antiorar de numai 180) cea mai frecvent anomalie; unghiul Treitz
- dispus median sau la dreapta coloanei, cecul - sus situat, anterior duodenului. Bride Ladd (vestigii
peritoneale: ficat - cec) compresiune pe duoden, frecvent obstrucii.
Mezenter comun - absena rotaiei (intestinul revine n cavitatea peritoneal dup o rotaie
iniial antiorar de numai 90); intestinul este situat n dreapta, colonul n stnga. Cecul cu
dispoziie nalt. Lipsa unghiului Treitz.
Non-rotatia (mezenterul comun)
- anomalie datorata rotatiei de 90 in sens antiorar a intestinului mijlociu, in loc de 270
- ansa duodenala si tot IS se afla la dreapta, iar colonul in stanga
- duodenul nu face potcoava, cecul pe linia mediana inferior, VMS anterior si la stanga arterei
- deseori este o descoperire intamplatoare la adulti, rareori asociata cu simptome semnificative
Rotaia invers (rotaie orar de 90), rar; duodenul situat anterior arterei mezenterice superioare
iar colonul transvers posterior. Cecul malrotat, dispus median.
Rotatia inversa = flexura hepatica si colonul transvers sunt situate posterior de DII si AMS;
cecul este malrotat, situat medial, iar IS este plasat in partea dreapta
- se constata benzi preduodenale care pot fi obstructive; frecvent apare volvulus
Volvulus dilatarea segmentului din amonte care se ngusteaz brusc. Aspect torsionat al ansei
afectate. Eco Doppler torsiunea venei n jurul arterei mezenterice superioare.
Omfalocelul sac herniar situat la locul inserrii cordonului ombilical.

CHISTUL DE DUPLICATIE
- poate apare la orice nivel al tractului digestiv, dar 1/3 din cazuri intereseaza IS distal
- se dat recanalizarii incomplete in jurul saptamanii 8 de gestatie
- pot fi sferice sau tubulare si sunt tapetate cu epiteliu gastrointestinal. Acesta poate fi derivat din
tractul GI adiacent sau din mucoasa ectopica
- cele mai multe nu cominica cu lumenul

7
 - cele mai frecvente sedii: ileon>esofag>stomac>dd>jejun>rectocolon
Prezentarea depinde de sediu si de dimensiuni
- chistele mari de stomac sau de duoden se pot prezenta cu durere abdominala, ocluzie si
varsaturi
- pot prezenta un punct de plecare pentru invaginatie sau HDS din mucoasa gastrica ectopica
Rg abdominala poate arata efect de masa, cu deplasarea anselor intestinale
Echo: chist simplu hipoecogen; pot fi identificate mucoasa hiperecogena si musculara hipoecogena
Dg diferential: cu chistele abd pediatrice (hep-bil, mezenterice, renale, adrenale, pancreatice, pelvine)
- chistul de duplicatie esofagian proximal se poate asocia cu compresie traheala si obstructie de CRS
- chistele esofagiene distale sunt frecvent asimptomatice, descoperite intamplator la Rg CP
Tranzitul baritat: defect de umplere esofagian, extrinsec, in panta lina
CT/IRM demonstreaza natura chistica

DIVERTICULUL MECKEL (persistena canalului omfalomezenteric).

- canalul vitelin sau omfalomezenteric este o comunicare intre sacul Yolk si intestinul mijlociu
- in sapt a 10a intestinul reintra in cavitatea abdominala,iar canalul omfalomezenteric devine o banda
fibroasa sau se resorbe complet
- lipsa inchiderii si absorbtiei poate imbraca diverse aspecte ca:
fistula ileoombilicala-canal care leaga ileonul cu peretele abdominal anterior la nivelul ombilicului
sinusul ombilical-lipsa de inchidere doar a portiunii ombilicale a canalului
chistul omfalomezenteric- inchidera la ambele capete cu pastr unei p permeabile; contine mucus
banda fibroasa-canalul se inchide si nu se resoarbe
diverticulul Meckel -p ombilicala a can se inchide si se atrofiaza,iar cea ileala ramane permeabila
Clinic:asimptomatic in cele mai multe cazuri,fiind depistat intamplator
Complicaii: volvulus ocluzie, ulcer perforaie, invaginare.
Diagnostic radiologic dificil.
- se dat persistentei p prox a ductului vitelin (omfalomezenteric), ce form un diverticul adevarat
care se desprinde de pe marginea antimezenterica a ileonului distal (pana la 60 cm de la cec)
- poate contine mucoasa ectopica gastrica sau pancreatica
- debutul p fi nespecif, cu dureri abdominale, varsaturi, sau mai frecvent prin sangerari difestive
- diverticulita mimeaza apndicita
- complicatii: obstructii, invaginatia, volvulus
Radiografia abdominala- valoare redusa; evidentiaza enteroliti sau nivel ha in diverticul
Ecografia: ingros peretelui ileonului, necompresibila, fara peristaltism sau o ansa care se termina in
fund de sac si sontine lichid
- in cazurile in care diverticulul nu comunica cu lumenul intestinal, aspectul eco este de chist cu
perete gros, multistratificat, asemanator chistului enteric
- diverticulita difera ca aspect de apendicita prin localizarea la distanta de cec, diametrul mai
mare, identificarea structurii peretelui intestinal; hiperemia peretelui diverticular si vase anormale
Tranzitul baritat: rar folosit;
- evidentiaza diverticulul ca o imagine de aditie imagine saculara in fosa iliaca dreapta sau
pelvis, pe marginea antimezenterica a ileonului
- uneori se observa defecte de umplere: enteroliti sau corpi straini
Scintigrafia cu technetiu 99m
- identifica mucoasa gastrica ectopica situata in diverticul si care a suferit un proces de ulceratie
- mica zona rotunda de acumulare a substantei radioactive in FID
CT- pt complicatii

DUPLICATII DIGESTIVE
Foarte rar duplicaii reale, uzual chiste enterice care pot comunica sau nu cu tubul digestiv.
Ecografia - mas anecogen cu perete de tip intestinal.
Rgr abdominal - opacitate de pri moi.
Cu s de contrast - compresiune extrinsec pe tractul digestiv, opacifierea duplicaiilor comunicante,
CT mase omogene cu densit hidric noniodofil, peretele formaiunii capteaz substana de contrast.

8
SINDROMUL CHILAIDITI interpoziia colonului ntre ficat i diafragm.

MUCOVISCIDOZA.
Neonatal ileus meconial, peritonit meconial, pneumoperitoneu.
Ex cu substan de contrast hidrosolubil relev un colon de calibru redus cu aspect de panglic.
Ecografia poate evidenia uneori colecie peritoneal.
Copil mare
ex cu substan de contrast relev: imagini pseudodiverticulare la nivelul ileonului terminal datorate
dilatrilor glandelor mucoase; staz stercoral; ocluzie prin fecalom.
Eco: de la vrsta de 5 a se constat involuia grsoas a pancr care are aspect hiperecogen; uneori apar
calcifieri, dilataie chistic a canalelor pancreatice; ciroza biliar macronodular progresiv.
CT pancreas hipodens.

9
 FIBROZA CHISTICA A TUBULUI DIGESTIV
Neonatal ileus meconial, peritonit meconial, pneumoperitoneu, invaginatie + infectii bronsice,
bronsiectazii
La adolescent sdr obstructiv distal
Rg abdominala importanta retentie de materii fecale in ileon si colon, dilatatia anselor de IS
CT- ingosarea peretilor IS si colonului, inflamatia mezenterului si adenopatii, edem al grasimii
pericolonice
Irigografie
- la NN cu substanta de contrast hidrosolubila colon cu calibru redus, cu aspect de panglica
- la copilul mare imagini pseudodiverticulare la nivelul ileonului terminal datorate dilatarii
glandelor mucoase, staza stercorala, ocluzie prin fecalom
Afectarea pancreasului: obstruarea canalelor pancreatice, cresterea in volum apoi atrofie; Eco: pancreas
hiperecogen; CT; pancreas hipodens cu calcificari si chiste
Afectarea ficatului : steatoza hepatica; eco: ficat hiperecogen; CT: ficat mai hipodens decat splina, Vb cu
dimensiuni reduse, perete ingrosat

10
 2. TULBURRI DE TRANZIT
INVAGINAIA INTESTINAL ACUT -Telescoparea unui segm digestiv din amonte in cel din
aval. Det obstr venoasa > edem si hemoragie in peretele intestinal > obstructie, necroza sau perforatie
Cauze: idiopatica si secundara unui ''punct conducator'': polip, diverticul Meckel, limfom, duplicatie
intestinala, hematom intramural (in purpura Henoch-Schonlein), apendice
Forma c m frecvt intalnita este ileo-colica, dar exista si forme ileoileale, colocolice, ileoileocolice
- cel mai frecvent interesat este segmentul ileo-colic (90%)
- majoritatea urmeaza dupa o inflamatie si hipertrofia placilor Payer dupa o gastroenterita virala;
alte puncte de plecare :diverticul meckel, chistul de duplicatie, polipul, limfomul
- vf de incid = 6 l - 2 a; la gr de varsta atipice suspiciunea pt un pct de plec patol este mai mare
Debutul; durere abdominala, tipat, materii fecale cu sange si mucus, instabilitate hemodinamica
Radiologic opacitate nconjurat de un halou radiotrasparent (rar), niv HA, distensie n amonte
- aspectul invaginatiei depinde de durata de la debut, distanta invaginata,prezenta complicatiilor
-uneori aspectul radiografic poate fi normal
- semnul radiologic clasic de opacitate cu intensitate redusa in FID-rar intalnit
- uneori se constata putine gaze in partea dreapta a abdomenului
-in unele cazuri este vizualizata extremitatea distala a invaginatiei care apare ca o opacitate cu
intensit hidrica situata in interiorul colonului,subhepatic, fiind amprentata de aerul intracolonic situat
in aval de ansa invaginata;aspectul este de coloana de aer intrerupta proximal de opacitatea intraabd
*semnul tintei: se datoreaza grasimii mezenterice care se interpune intre ansa invaginata si cea in
care are loc telescoparea; acesta este o masa cu intensitate hidrica ce contine in interior un inel
transparent datorat grasimii mezenterice invaginate impreuna cu intestinul;acest semn este intalnit
mai ales in dreapta si se proiecteaza peste aria renala
*semnul meniscului (semilunei): este dat aerului din colon care inconjoara ansa intestinala invaginata
- prezenta unui pneumoperitoneu:perforatie

Rg abd - absenta gazului intestinal in fosa iliaca dr, masa rotunda de tesut moale, dilatatie aerica la
varful invaginatiei (semnul semilunei), obstructie de intestin subtire
- totusi, in majoritatea cazurilor nu se deceleaza modificari specifice
- pneumoperitoneul indica perforatia
Ecografic - imagine n cocard, centrul hiperecogen; manon hipoecogen de 3-8 mm. Longitudinal
aspect pseudorenal - centrul hiperecogen. Colecie intraperitoneal liber.
- imaginea in cocarda = masa cu multiple inele hipoecogene concentrice; un inel central
hiperecogen reprezinta grasimea mezenterica prinsa intre cele doua segmente invaginate
- p exista o mica lama de lich perit prinsa intre segm invaginate si o mica cantit de lichid liber
perit
- fluxul Doppler in interiorul masei sugereaza viabilitatea segmentului
- in sectiune longitudinala: aspect de sandwich
- pot exista mici ganglioni limfatici
- prezenta altei mase de tesut moale sau chistice sugereaza un punct de plecare patologic
- sensibilitate crescuta in screeningul pt invaginatie
Irigografia: Ex cu contrast (substan radioopac sau aer) imagine clasic de stop cu
concavitatea spre invaginaie; ortoroentgenograd imagine n cocard. Reducerea
Reducerea invaginaiei.
- folosirea subst hidrosolubile (gastrografin) in dilutie 5:1 cu SF este mai indicata decat bariul
- semnul meniscului: vf ansei invag care patr in col opaca unde prod o imag lacunara semirot
- mucoasa ansei continatoare este edematiata si apare captusita cu substanta opaca
- gazele care reflueaza in IS indica succesul procedurii de dezinvaginare
Tart de electie = reducerea pneumatica radiologica (clisma cu aer; CI absolute; peritonita si perforatia
- Dupa reducere exista recur in 5-10% , de obicei in primele zile, si se poate repeta reducerea rg
- Desi majoritatea recurentelor sunt fara punct de plecare patologic, trebuie facuta o ecografie
- Reducerea pneumatica are risc 0,5-1% de inducere / descop a unei perfor preexist acoperite
- Limitele de timp in scopie pt reducerea rg sunt de 10-15 min; se p repeta dupa de 2-8 ore
- Factori asociati cu rata scazuta de scucces: istoricul clinic indelungat; varsta <6 luni, >2 ani;
ocluzia de IS; lipsa fluxului Doppler; lichid peritoneal prins intre segmente
Fact de risc pt invaginatie: purpura Henoch-Schonlein, sonda de gavaj gastrojejunala sau nazo-jejunala

11
 - acestea sunt simptomatice si necesita manipularea sau inlocuirea tubului

OCLUZIA MECONIAL se dat unor conglomerate din meconiu f vascos in ileonul dist si colon
In apr toate cazurile se asoc si fbza chistica; invers, 20% de b cu fbza chistica au ileus meconial;
- se poate complica cu perforatie antenatala cu formare de pseudochist sau postnatal cu
pneumoperitoneu; poate apare de asemenea, perinatal volvulusul segmentar
Rg abd simpl - important distensie a anselor intestinale, imagine n bule de spun (meconiu +
aer), cteva nivele hidroaerice pe radiografia cu raz orizontal.
- poate ap un aspect de bule de sapun in fosa iliaca dr, datorita amestecului de meconiu si aer
- poate exista o ansa intestinala dilatata reprezentata de ileonul terminal
- 1 asp similar ap si in atrez ileala si colonica, dar abs NHA pledeaza pentru ileus meconial
Irigogr: arata microcolonul si umplerea ansei ileale terminale dilatate, tapetata cu conglomerde
meconiu Irigoscopia diminuarea calibrului colonului, defect de umplere.
Tratamentul
- conservator = clisme hipertone pt a inmuia meconiul si a-i usura pasajul; gastrografinul
hiperosmolar are risc mare de colaps circulator, deci trebuie folosita o solutie diluata (3:1) +
hidratarea adecvata a copilului
- chirurgical in cazurile complicate sau daca nu exista ameliorare clinica dupa mai multe
clisme

12
 3. INFLAMAII
APENDICITA ACUT c m comuna afect chi ac. a copilului; p ap la C de 1 a, dar e mai frecv la C m
mari si la adolesc (vf de incid 12-15 ani). Debutul: durere abd difuza ce se localiz in FID, febra, vars,
leucocitoza, semne de irit perit locala; la C mici debutul p fi atipic / la adolescente dg dif cu afect gin
Rg abdominala: normala sau nespecifica
- FID opac, stercolii; apariia unor mici transparene rotunde sau chiar un NHA (abcesul
constituit), distensia ultimelor anse ileale, colon ascendent amputat i aerocolie n transvers,
scolioz cu vrful ctre stnga, tergerea marginii psoasului.
- semne de inflamatie in fosa iliaca dreapta (anse intestinale dilatate local, scolioza
dextroconcava)
- 5-10% se viz apendicolitul radioopac la copiii cu abd ac ac este f sugestiv pt apendicita
- dilatatia intestinala generalizata poate indica perforatia sau peritonita
Ecografia struct tubular, perete >6 mm, coninut lichidian inomogen (puroi, stercolii), fin lam de
lichid periapendicular. Lichid n Douglas, n fosele parietocolice, subdiafr; posibil r. peritoneal.
- prin tehn compr gradate, cu o sonda de 5-10 MHz se viz cecul, vasele iliace, m psoas;
apendicele anterior de ele, necompresibil = struct tubulara terminata in deg de manusa, diaml >6
mm.
- Inflamatia poate apare doar la varful apendicelui
- Apendicele - destins, cu lichid si se p viz un apendicolit obstructiv ecogen, cu con de umbra
post
- Altele: cresterea ecogenitatii grasimii mezenterice inconjuratoare, hiperemia apendicelui la
Doppler, mica cantitate de lichid liber periapendicular, mici ganglioni limfatici mezenterici
- in sectiune transv: imagine de tinta in care centrul hipoecogen al apendicelui este dat de acumularea
unei mici cantitati de lichid sau puroi si este inconjurat de un inel ecogen dat de mucoasa si submuc, si
apoi urmeaza alt inel hiperecogen dat de musculara; diametrul transversal este mai mare de 6 mm
- in sect longitudinala apecdicele inflamat apare ca o structura tubulara, necompresibila cu submucoasa
neuniforma si intreruperi ale submucoasei
- in stadiile mai avansate: lichid periapendicular
- lichid in Douglas, in fosele parietocolice, subdiafragmatic
- posibila reactie peritoneala
- adenopatiile sunt reactive si se dat procesului inflamator; frecvente in stadiile tardive sau in perforatii
- uneori se constata o minima dilatare a aparatului pielo-caliceal si ureterului
- sub compresiune imaginea de apendicita nu se modifica;nu se constata unde peristaltice
Ecografia Doppler: - hiperemie la nivelul mucoasei in stadiile incipiente
- apendicita perforata: mucoasa distrusa -> nu se constata semnal vascular
*apendicita perforata - greu de identificat; se evidentiaza lichidul periapendicular si cresterea
ecogenitatii grasimii mezenterice
- uneori apendicita perforata pare sub forma unui flegmon - masa ecogena difuz delimitata
- alteori sub forma unui abces-imagine cu centru hipodens si periferia ecogena difuz delimitata
- la copilul sub 3 ani - debutul este inselator, sub forma unei gastroenterite sau invaginatii intestinale
Cauze de examen fals negativ: apendice retrocecal, durere severa ce impiedica compresia adecvata,
postura corporala nefovorabila; examenul negativ nu exclude diagnosticul
Apendicele retrocecal: sediul retrocecal al apendicelui se poate identifica prin sectiune coronara, cu
transductorul paralel cu aripa iliaca; se identifica psoasul, iar apendicele este situat anterior
Flegmonul apendicular = masa ecogena difuz delimitata
Abcesul = imagine cu centru hipoecogen si periferia ecogena, difuz delimitata; sensibilitatea ecografiei
scade in apendicita perforata, apendicele decomprimat este mai dificil de individualizat
CT: are rol in cazurile prezentate tardiv, cu abc focalizate sau multifocale, in cazurile echivoce si la
adulti; cresterea diam si modif cecului dat progresiei inflam care il cupr si pe acesta; apendicolitul
CT:- cand copilul se prezinta in stadiul de complicatii sau cu o masa de etiologie necunoscuta
- cresterea diametrului si modificarile cecului datorita progresiunii inflamatiei
- apendicoliti
- dupa perforatie apendicele nu mai este vizibil,dar se evidentiaza abcesul
- in identificarea colectiilor restante postoperatorii

13
Dg dif: - alte afect g-intest: limfadenita mezenterica (multipli gg mezenterici mariti, dar apendice N);
boala Crohn, infectii cu Yersinia, campylobacter (ingrosarea peretelui ileal)
- afectiuni renale; afectiuni ginecologice (chistul de ovar, torsiunea de ovar)

14
 ENTEROCOLITA ULCERO-NECROZANT
Rg abd pe gol - hiperaeraie digestiv cu repartiie inegal, anse imobile, ngro pereilor intestinali,
microbule intraparietale, embolie gazoas - ven port, intrahepatic, uneori pneumoperitoneu.
Eco - dificil, colecii lich i.perit, ngro peretelui, img hiperecogene intraportale (embolie gazoas).

H.TROF ES LIMFATIC Cuprinde: gg mezenterici, retroperitoneali, plcile Peyer.

Ecografia - noduli hipoecogeni rotunzi.
Irigosc - hipertrofia plcilor Peyer: zone transparente ca pietrele de pavaj separate de linii opace.
Limfadenita mezenterica = adenopatii mezenterice cu axul lung > 10 mm si axul transv >5 mm,
inconj de mezenter hiperecogen si cresterea fluxului Doppler; insoteste infectii virale sau cu Yersinia.

PURPURA REUMATOID (SDR HENOCH-SCHONLEIN) = vasculita sistemica de etiol nec ce

afect vasele mici ale tegum, tractul g-intest, articu, rinichii; incidenta maxima ntre 4 i 8 ani
Clin: dureri abd care mimeaza apendicita, hemor dig; uneori dureri abd preced ap lez cutanate sau artic
Ecografie: acumularea de snge intraparietal, ngroarea peretelui, hematom muscular intraparietal sub
form de semilun, rareori invaginaie intestinal
- ingrosarea simetrica a peretelui intestinal data de hematoame intramurale = leziune
hipoecogena, iar in sectiune axiala grosimea peretelui este de 4-12 mm
- lumenul intestinal este ingustat
- uneori hematomul este localiz asim pe marg mezenterica = img ecogena care infiltreaza
submuc
- sediul cel mai frecvent = duodenul . ansele intestinale . colonul
- dilatatii segmentare, hipomotilitate, lichid intraperitoneal, adenopatii mezenterice
- Doppler: hiperemia submucoasei
Complicatii: invaginatia intestinala care uneori se rezolva spontan
Afectarea articulara tumefactie fara colectie lichidiana
Testiculul edem al scrotului si hipervascularizatie.

15
 4. TUMORI
POLIPOZA INTESTINAL
a)Polipoza juvenil
- polipoza juvenil a colonului
- polipii pot fi sesili/pediculati; polipii sesili pot fi situati pe pliul haustral, putand fi confundat cu o
ingrosare a acestuia
- apare de obicei izolat, benigna, malignizare in 20%
- clinic debuteaza prin sangerare rectala
- uneori pot produce invaginatie
- colonoscopia este de electie > biopsie
- irigografia defecte de umplere rotunde, bine delimitate, cu structura omogena
- polipoza gastro-intestinala
- rara
- polipi distribuiti in intestinul subtire si gros
- clinic: diaree, sangerari, hipoproteinemie
- prognostic rezervat

b)Polipoza adenomatoas (sindromul Gardner)

- boala autozomal dominanta ce consta in multipli polipi adenomatosi colonici, osteoame, multiple
tumori de parti moi (fibroame, lipoame) si tumori desmoide, chiste sebacee.
- lez partilor moi si osului pot precede aparitia polipilor colonici; acestia au potential malign ridicat

c)Sindromul Peutz-Jeghers - polipoz stomac, intestin, colon pigmentare tegumentar. Diagnostic:

enteroclisma, irigoscopie, endoscopie.
- boala autozomal dominanta asociata cu pigemntare muco-cutanata si hamartoame gastro-intestinale
- polipii sunt mai frecventi pe IS, dar pot apare oriunde:stomac > rect
- invaginatia este frecventa, de obicei tranzitorie, dar poate apare obstructia de IS
- exista risc de adenocarcinom si de neoplasme non-GI ce intereseaza pancreasul, sanul sau gonadele

LIMFOAMELE DIGESTIVE
- cea mai frecventa bola neoplazica a tractului digestiv la copil; incidena maxim: 6-7 ani
- predomina tipul non-Hodgkin
- localizarea predilecta este ultima ansa ileala, dar poate apare in orice segment
Rg abdominala: - opaciti nconjurate de anse digestive
opacitate cu intensitate de tesut moale
Ecografia: formaiuni abdominale voluminoase, hipoecogene, contur policiclic, adenopatii, colectie
intraperitoneala
ingrosarea peretelui intestinal si adenopatii
CT: masa parenchimatoasa policiclica sau infiltrare difuza a peretelui, ce determina ingustarea
lumenului, cu incarcare moderata postcontrast; adenopatii regionale +/- splenomegalie
- limfomul intestinal apare ca o masa parenchimatoasa cu dimensiuni variabile sau ca o infiltrare
difuza a peretelui care duce la ingustarea excentrica sau circumferentiala a lumenului; uneori se
constata o dilatare importanta a colonului ridicand suspiciunea unei obstructii; formatiunea prezinta
incarcare moderata postcontrast
- rareori apar ulceratii sau arii necrotice
- limfomul poate avea aspect polipoid si poate produce invaginatii
- +importante adenopatii regionale mezenterice si /sau retroperitoneale si splenomegalie
CT evaluarea tumorii, raspuns la tratament.
Radiografie toracic.

16
 5. FICATUL
TUMORI HEPATICE
Benigne - hemangioendoteliomul infantil Maligne - hepatoblastomul
- hemangiomul - hepatocarcinomul
- hamartomul mezenchimal - matastazele
- Vasculare: Hemangiomul solitar si Hemangiomul multinodular sau de tip difuz
- Mezenchimale hamartomul
- TM Hepatoblastom, Hepatocarcinom
- Meta hepatice. tip focalizat (meta date de : T Wilms, sarcoame unele neuroblastome, etc) i de tip
infiltrativ care este o forma particular de metastazare a neuroblastomlui sd Pepper).
VASCULARE: Hemangiomul solitar sau difuz
Eco: Hemangiomul solitar depistat antenatal sau imed dup nat, ap ca o mas heterogen ce
descrete n dimens spontan i ulterior se calcific. Civa ani mai tz, = doar o calcifiere rezidual.
Hemangiomul multinodular sau de tip difuz depistat ecografic n prima lun de via. Este asociat
cu hemangioame cutanate. Se constat multipli noduli hipoecogeni. Evoluia sa natural este spre
regresiune i calcifiere. CT postcontrast ncrcare la periferie. IRM hipersemnal n T2 nespecific
Hemangioendoteliomul infantil = c m frecv TB hepatica la NN; maj dg in primele 6 l de viata
- poate fi solitar sau multifocal; afecteaza mai frecvent segmentele posterioare ale LDH
Histol: capilare sinusoide tapetate cu cel endoteliale, sustinute de o stroma conj; prez o pseudocaps
din tesutul hepatic periferic comprimat Exista 2 faze: 1 proliferativa. 2 de involutie in care se
acumul tes fibros si grasos, cu arii de infarct si calcificari distrofice; p exista sunt arterio-venos
considerabil
Clinic: hepatomegalie, ICC, hemoragie si coagulopatie de consum (sdr Kasabach-Merrit), alfa-
fetoproteina moderat crescuta; hemangioame cutanate sunt prezenta in pana la 50% din cazuri
Imagistica: leziuni hepatice intraparenchimatoase unice sau multiple; unele pot avea pana la 20 cm
diam; vase nutritive cu flux crescut; scaderea calibrului aortei abdominale sub trunchiul celiac
Ecografia: leziuni bine delim, cu struct neomog, hiperecogene pana la hipo sau anecogene, cu septuri
ecogene in interior si zone transonice ce corespund dilatatiilor vasculare (au semnal Doppler)
- z Hcogene sunt date de multiplele interfete intre peretii structurilor vasculare si sangele
continut
- intarirea acustica posterioara apare si la cele hipo si la cele hiperecogene
- cresterea diam Ao abd proximale si a arterei hepatice si scaderea diam ao sub emergenta tr
celiac
- venele care dreneaza tumora sunt dilatate
CT: hipodense nativ, cu calcificari in 15% din cazuri; postcontrast incarcare periferica precoce apoi
umplere centripeta, cu omogenizare mai tardiv; cele mari pot avea necroza si hemoragii in interior
IRM: leziunea apare in hiposemnal T1, hipersemnal T2, cu vid de semnal vascular mare; hemoragiile
apar ca focare hiperintense in T1, fibroza este hipointensa in T2; postcontrast ca la CT
Evolutia naturala = involutia gradata; este necesar controlul ICC, steroizi in doza mare si alfa-
interferon; in cazurile refractare se poate face embolizarea ramurilor arteriale nutritive
Hemangiomul cavernos ap m frecv ala adolesc; in segmentele post ale LDH, subcaps; de obic asimpt,
descop intampl la eco; Histol: lez circumscrise compuse din lacuri vasc ce au sursa exclusiv arteriala
de la periferie; fluxul sgeste f lent in aceste spatii si nu exista compartim extravasc;
- sunt obisnuite tromboza si ariile de fibroza, ce pot duce la calcificari
Ecografia: masa de mici dimens (pana la 4 cm), bine delim, omog, hipereco, cu intarire acustica post
- hiperecogenitatea este data de multiplele interfete intre septurile fibroase intratumorale
- intarirea acustica posterioara este data de existenta spatiilor cu continut fluid in interior
CT: - leziune hipodensa nativ, bine delimitata, cu margini lobulate, localizarea tipica este subcapsulara
- faza arteriala: incarcare periferica in bulgari, paralel cu incarcarea aortei
- sp lacunare se incarca gradat, centripet, la sf fazei portale ac devin izocaptante cu vasele
hepatice
- in faza parenchimatoasa devin izodense cu parenchimul hepatic
- hemangioamele mici pot fi hipercaptante omogen in faza arteriala
IRM: - lez cu semnal similar chisturilor biliare (hT1, H T2); postcontrast exista 3 tipuri de incarcare:

17
 - incarcare periferica inelare de tip nodular in faza precoce, cu persistenta unei cicatrici centrale
in faza tardiva, intalnita in hemangioamele cavernoase
- incarcare centripeta cu noduli periferici in hipersemnal dispusi inelar in faza precoce, si
progresia contrastului spre centru, cu omogenizarea semnalului tardiv
- incarcare uniforma in faza precoce, ce caracterizeaza hemangioamele mici.

18
 T MEZENCHIMALE hamartomul = format intrahep cu asp solid sau multichistic;intaln la
sugari ; diagnostic ecografic se poate face i antenatal
Hamartomul mezenchimal TB mezenchimala intaln mai frecv la baieti, in primii 2 a de viata
- reprezinta cca 8% din tumorile hepatice ale copilului
Histologic: = tesut mezenchimal si ducte biliare. Ap dat dezv focale excesive a hepatocitelor adulte
normale si a stromei => reprezinta mai degraba o anom de dezv decat un neoplasm;
- poate exista sunt arterio-venos intratumoral; nu prezinta calcificari sau hemoragii
Ecografia: masa chistica cu septe groase
masa bine delim, multiloculata, cu multiple spatii anecogene in interior, separate prin septuri ecogene;
uneori aceste spatii au continut mucos sau gelatinos, ce det un aspect hipoecogen
CT: formatiune predomin chistica, hipodensa, in care septele capteaza contrast; uneori exista si
mase solide care se incarca postcontrast
- maj sunt mari (5-30 cm), hipodense nativ, ce contin multiple arii chistice de cativa mm > 10 cm
- incarcarea cu contrast apare doar in zonele hipervascularizate
IRM: aspectul depinde de cantitatea de proteine a continutului:
- atunci cd aceasta este redusa in T1 apare hiposemnal, iar cand este ridicata ap hipersemnal
- in T2:hipersemnal, in care septele cu benzi cu semnal de intensitate redusa
- continut scazut in proteine > hiposemnal T1; continut crescut in prot > hipersemnal T1
- hipersemnal T2
- septurile apar ca benzi de hiposemnal T2 (componenta stromala fibroasa)
Dg diferential - abcesul, chistul benign, chistul de coledoc (pt tumorile chistice)
- hemangiomul, hemangioendoteliomul (pt t vascularizate)

TUMORI MALIGNE rar ntalnite la copii.

Hepatoblastomul = c m frecv TM hepatica a copilului; debut sub 5 ani (majoritatea sub 3 ani)
- incidenta > la baieti; exista risc crescut de asoc cu sdr Beckwith-Wiedeman (hipoglic, macroglosie,
visceromeg, hernie omb), existenta bolii la alti frati, polipoza colonica familiala, tris 18
- tumora ap pe un ficat ant N; alfa-fetoP serica este crescuta si p fi folosita ca marker de monitorizare
Histologic: celule epiteliale primitive de tipul hepatocitelor fetale si celule mezenchimale; tipul pur
epitelial este omogen, cel mixt (mai frecvent) poate avea zone de hemoragie, necroza, calcificari.
Ecografie: noduli hipoecogeni
- masa solida hiperecogena, unifocala, voluminoasa, ce cuprinde un lob
- structura este de cele mai multe ori neomogena, cu mici zone de necroza sau cu calcif; calcificarile
sunt mai frecvente in hepatoblastom decat in hepatocarcinom
- langa masa principala exista uneori mici noduli
- formele infiltrative sunt rare
- uneori hepatoblastomul este multicentric
- are o pronuntata tendinta de invadare vasculara, in special a venei porte, care se manifesta
ecografic prin amputatia sau tromboza ramurii porte sau a venei hepatice adiacente
- masa tumorala unica (cel mai frecvent); 20% din cazuri sunt multifocale
- tipul infiltrativ este rara; langa formatiunea principala exista uneori mici noduli sateliti
- cele unice au dimens de 5-15 cm, contur lobulat, ecogenit scazuta, neomog; m rara ecogenit
mixta
- uneori se constata zone chistice in interior (necroza si hemoragii)
- calcificarile apar in cca 50% din cazuri
- accelerarea fluxului Doppler in apropierea si in interiorul tumorii
tendinta crescuta la invazie intravasc (m ales in VP) sugerata prin prez de material ecogen intralumenal
Tromboza venoasa apare ca o imagine hiperecogena in interiorul vasului
CT: caracterizeaza leziunea, apreciaza extinderea venoasa, depistarea metastazelor pulmonare
- precontrast: masa heterogena, predominant hipodensa, uni sau multifocala, cu calcificari(40%
conturul este bine delimitat, dar poate fi infiltrativ
- postcontrast: in faza arteriala formatiunea este hiperdensa, in faza venoasa este hipodensa in
comparatie cu parenchimul sanatos, dar cu o captare periferica importanta
- tromboza tumorala poate fi uneori prezenta si se extinde in VP, vv hepatice,VCI si apare ca un defect
de umplere hipodens in examinarea CT, imagine hiperecogena ecografic

19
- metastazele apar in plaman,nodulii limfatici periaortici;rar-in creier si schelet
= masa solida, hipodensa nativ, de dimensmari; tipul mixt contine frecv arii necrotice, calcif si benzi fb
- postcontrast: iodofilie importanta, heterogena, in faza arteriala si portala
- invazia vasculara si trombusii tumorali in venele hepatice adiacente si in ramurile portale
sugereaza malignitatea; trombul se poate intinde prin VCI pana in AD
- evaluarea extensiei tumorale si a invaziei vasculare este importanta intrucat prognosticul este
dat in mare parte de rezecabilitatea chirurgicala
- metastazele apar cel mai frecvent in plaman, mai rar in os, maduva osoasa si creier.
IRM: hiposemnal T1, hipersemnal T2; hipersemnal T1 poate apare in cazul unor hemoragii
intratumorale; benzile fibroase apar in hiposemnal T2.
Dg dif:- hemangioendoteliomul infantil (calcif fine granulare, multiple focare vasculariz hemangiom-
like); - neuroblastomul metastatic, hamartomul mezenchimal (multiple arii chistice cu dimensiuni si
densitate variate, iodofilie moderata).

Hepatocarcinomul
- a doua tumora hepatica, dupa hepatoblastom
- apare la copilul mai mare (5-15 ani)
- se dezvolta pe o boala hepatica preexistenta: hepatita B, ciroza hepatica familiala, tirozinemia,
boala de depozit a glicogenului, hemocromatoza, deficit de alfa1-antitripsina
- contine celule mari, multinucleate, cu grade variate de diferentiere
- nivel seric crescut de alfa-fetoproteina
- metastaze in plaman, ganglioni, creier, os
- aspect imagistic asemanator hepatoblastomului; calcificarile apar mai rar (15-20%)
- ecografie structur heterogen, ecogenitate variabil cel mai adesea crescut, calcifieri, arii
de necroz; extensia la nivelul venei porte i a venelor hepatice - aspect de amputare; tromboz.
- CT mas hipodens cu minim ncrcare post-contrast.

METASTAZELE HEPATICE - cel mai frecvent apar de la tumora Wilms, neuroblastom, limfom
- se pot ntlni dou forme de metastazare:
- de tip focalizat (metastazele date de : tumora Wilms, sarcoame unele neuroblastome, etc) i care
ecografic apar ca imagini rotunde hipoecogene sau hiperecogene,
- de tip infiltrativ care este o forma particular de metastazare a neuroblastomlui ntlnit la sugari i
care ecografic apare ca o hepatomegalie cu structur heterogen. (sindromul Pepper).
- aproape toate matestazele sunt hipovascularizate si apar CT cu incarcare inelara periferica subtire in
faza arteriala si hipodense in faza portala
- metastazele deplaseaza, invadeaza sau amputeaza vasele
- IRM: hiposemnal T1 si hipersemnal in T2 si pe secventele cu supresie de grasime

FIBROZA HEP CONGENIT = b autosomal recesiv corespond rinichiului polichistic infantil

Ecografic - dilataii chistice ale canalelor biliare

TROMBOZA VENELOR SUPRAHEPATICE (SINDROMUL BUDD-CHIARI)

- rar la copii; = obstr la nivelul portiunii intrahepatice a VCI, venelor hepatice sau venulelor hepatice
Cauze: - diafragmele sau retelele congenitale la nivelul VCI sau venelor hepatice
- policitemiile, lupusul eritematos sistemic
- compresia sau invazia tumorala a lumenului venos
- in peste 50% din cazuri etiologie necunoscuta
Forme: a) Acuta : hepatomeg, ascita; vv hepatice pot fi vizualiz, pot contine trombi, pot avea sten sau
pereti ingrosati; vase colaterale extrahepatice si scaderea lumenului VCI; absenta semnalului Doppler
b) Cronica
Ecografie - venele hepatice apar ca linii ecogene sau nu se vizualizeaz, lob caudat mrit; ascit. -
Doppler: inversarea fluxului portal; calibrul VP nu se modifica cu respiratia
- circ colat: anastomoze spleno-renale, vene retrogastrice dilatate, repermeabilizarea venei ombilicale
CT: structura neomogena postcontrast a parenchimului hepatic, cresterea atenuarii lobului caudat

20
- Semne indirecte: splenomegalie omogena, cresterea grosimii micului epiploon (distanta dintre fata
posterioara a ficatului si emergenta trunchiului celiac)

21
 6. VEZICULA BILIAR, CI BILIARE
MALFORMAII CONGENITALE
Vezicula biliar:
- divertic vezicali, VB dubl, VB septat longit sau transvers, cudura ntre infundibul i corpul VB
- Agenezia vezicular, vezicula hipoplazic, colecistomegalia
Anom de poz: VB ectopic, VB mobil.(variante: intrahepatic, la stnga CBP, pe faa convex a F)
Anom i varieti anat ale coledocului: deschidere nalt sau joas a coledocului n duod, coledoc
bifurcat, dilat chistic a coledocului, desch coledocului n efg sau stom, ngust congenit a coledocului.

Icterul neonatal se datoreaz cel mai frecvent fie unei hepatite fie unei malformaii a cilor biliare.

Atrezia cilor biliare:

biliare: cauza necunoscuta, probabil etiologie virala, care produce un sindrom
inflamator in viata intrauterina, urmat de obstructia fibroasa a canaliculelor in formare
Icterul fiziol trebuie dif de cel patol => fiziologic: se dezv dupa 24 h de la nast, intensit max la 4 z, dur
1 sapt, insotit de cresterea BR neconj; patologic din atrezie: ap uneori tz, insotit de cresterea BR conj
- exista fo intra si extrahep, op sau ino in fct de exist unui rest de can coledoc care sa permita anast
Clasificare:
o Tip A afectare multifocala a arborelui biliar (rar)
o Tip B atrezie de CBIH
o Tip C atrezie de CBP extrahepatica, cu respectarea CBIH.
Atrezia de duct hepatic comun este cauza c m frecv de colestaza la sugari si copiii; se clasifica in:
Tip I atrezie de portiune distala a DHC
Tip II portiunea extrahepatica a DHC, cu respectarea bifurcatiei si a CBIH
Tip III atrezia se intinde in p prox a ductelor hepatice drept si stang (cel mai frecvent)
- fo intrahep e m rara; insot de alte anom: sdr Alagille (scaderea nr si calibrului cailor bil, ict neonat)
- fo extrahep este insot precoce de ap icterului; can biliare intrahep sunt dilat iar CH se dezv progresiv
- este greu de diferentiat de hepatita acuta neonatala
Scintigrafia: la copiii cu icter neonatal poate identifica:
- acumularea radiofarmaceuticului in ficat si excretia lui in caile biliare => icterul are o alta
cauza
- acumularea radiotrasorului, dar lipsa excretiei => atrezie de cai biliare
- acumulare redusa, excretie redusa => hepatita severa
Eco: nu poate diferenia o hepatit de o atrezie. n plus, n 20% din cazuri VB este prezent
- structura parenchimului hepatic este de cala mai multe ori normala; rareori hepatomegalie
- CBP extrahep nu se vizualiz si este inlocuit cu o zona triunghiulara de fibroza; aceasta
impreuna cu o vazicula biliara mica sau absenta se intalneste la 75% dintre copiii cu atrezie
biliara
IRM: zona triunghiulara in hipersemnal T2 situata ant de VP;
fibroza periportala = imagini in banda in hiposemnal T2

22
 Chistul coledocian = dilatatie segmentara a CBP cauzata de refluxul enzimelor pancreatice printr-o
confluenta foarte inalta a CBP cu canalul pancreatic; sexul feminin este mai frecvent afectat (3:1)
Clin: triada: ict intermit febril + dureri colicative hep-bil + tumefactie la niv hipocondrului drept
Complici: litiaza coledociana. Colangite, degeneresc mal, ciroza biliara, pancreatita, abc, peritonita
Clasificarea TODANI:
I. A = dilatatia chistica a coledocului
B = dilatatia segmentara a CBP
C = dilatatia fusiforma difuza a CBP
II. Diverticul coledocian
III. Coledococel = dilatatia chistica a portiunii intramurale a coledocului, ce herniaza in duoden
IV. A = Dilatatii chistice multiple intra si extrahepatice
B = Dilat chistice multiple de CBP (CBIH sunt respectate) (80-90% din chist de coledoc)
V. Boala Caroli
Ecografia: mas chistic n hilul hepatic, dilatarea cilor biliare
- imagine chistica in hilul hepatic; uneori se poate evidentia comunicarea cu canalul coledoc
- CBIH sunt dilatate daca chistul produce obstructie
- Un canal biliar cu diametrul >10 mm la un copil este in legatura cu o malformatie de cai biliare
CT: Masa chistica bine delimitata, cu diam = 2-15 cm, localizata la nivelul hilului hepatic, ce frecvent
contine calculi (semn patognomonic); uneori se poate evidentia conexiunea chistului cu canalul
coledoc; cca 15 % au dilatatie de CBIH datorita obstructiei prin compresie sau litiaza

Boala Caroli = b autoz recesiva rara, caract pr dilat saculare sau chistice a CBIH; b p fi segmentara
sau difuza; pacientii devin simptomatici in copilarie sau in tinerete
- sindromul poate asocia: rinichi spongios medular, rinichi polichistic (forma infantila), ciroza
hepatica congenitala, chistul de coledoc
- pacientii NU au semne de ciroza sau HTP
Complic: calculi biliari, epis repetate de colangita, abc hepatice, sepsis, risc crescut de colangiocarcin
Eco: img rotund-ovalare, transonice sau hipoeco, uneori sludge sau calculi intracanaliculari
- Doppler ramuri porte situate central inconjurate de canalele biliare dilatate
- CBEH pot fi normale, ingrosate sau poate exista chist coledocian
CT: leziuni chistice intrahepatice multiple ce urmaresc vasele porte si ductele biliare; unele dilatatii
comunica cu canalele biliare; prezenta unor puncte hiperdense postcontrast in interiorul unei structuri
chistice (central dot sign) se datoreaza faptului ca unele ramuri porte sunt complet inconjurate de
canalele biliare dilatate; CBEH si VB sunt usor dilatate
- multiple imagini hipodense, rotunde sau tubulare situate pe traiectul vaselor porte si canaliculelor
biliare; unele dilatatii comunica cu canalele biliare, iar altele au imagini chistice
-''central dot sign''- ramuri porte complet inconjurate de canalele biliare dilatate

IRM: Multiple dilatatii mici, saculare, hipointense in T1 si hiperintense in T2; in T1 se constata

central dot sign (vasul port incojurat de canalul biliar dilatat)
- colangioRM: continutul canalelor biliare apare hiperintens in contrast cu venele porte care sunt
lipsite de semnal

Bibliografie:
Petcu S. Uroradiologie Eda medical universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 1-283
Helen Carty Imaging Children Churchill Livingstone, , 1994, 249-561, 561-755

23