I.

FRACTURI

1.Generalitati

Fractura este o afectiune traumatica, o leziune de grade variabile, in

structura unui os, produsa de agenti mecanici de intensitati diferite.

Se defineste ca o solutie de continuitate ce intereseaza un os sau un

cartilaj.De cele mai multe ori traumatismul care a produs modificarile osoase

produce si leziuni ale tesuturilor din jur, adica: rupture de periost, rupture de

tendoane, smulgeri de fibre musculare, rupturi vasculare sau desprinderi de

fragmente osoase.

Fracturile:

- sunt 10% din totalul traumatismelor

- sunt de 10 ori mai frecvente decat luxatiile

- se intalnesc la toate varstele, mai frecvent intre 20 - 40 de ani

- la copii, frecventa fracturilor este mai mica, datorita elasticitatii mai

mari a osului si greutatii mai mici a copilului

 - la batrani, fracturile se produc mai frecvent, la traumatisme de

intensitate foarte mica, datorita fragilitatii osoase prin osteoporoza

2.Etiologie

1.Factori mecanici

2.Factori proprii sistemului osos

1.La producerea unei fracturi, practic, se asociaza mai multi factori, ce

sectioneaza pe regiunea unui os, neadaptat functional sa suporte aceste forte,

care-i depasesc rezistenta si elasticitatea.Unii factori actioneaza asupra

osului direct, iar altii indirect.Exemplu:

- socul, impuscarea, gaurirea cu obiecte ascutite lezeaza osul direct

- compresiunea, tasarea, indoirea, tractiunea, torsiunea, forfecarea

traumatizeaza osul indirect, ducand la ruperea lui.

2.Anumite modificari patologice in dezvoltarea sau structura osului, duc

la reducerea rezistentei mecanice a osului si devine mai vulnerabil.Aceste

fracturi se numesc fracturi cu os patologic.

 Fractura poate interesa orice segment scheletic, dar osul lung este

locul de electie al fracturilor, la nivelul oricarei portiuni ale sale: epifiza,

diafiza, metafiza.

3.Mecanismul de producere

Este complex si asociaza mai multi factori.

Fracturile pot fi:

1. fracturile directe, adica fractura a aparut acolo unde a actionat forta

(zdrobire, soc violent, compresiune). Se intalnesc in marile accidente si cel

mai frecvent sunt insotite de leziuni ale partilor moi.

2. fracturi indirecte, adica fractura se produce in alt loc de unde a actionat

forta.Acest tip de fractura aparut prin mecanism indirect este cel mai

numeros (torsiune, tractiune, smulgere)

3. fracturi incomplete - la care traiectul de fractura este partial si nu

separa fragmentele fracturate.Se produce mai frecvent la copii. Ex:

infundarea la oasele craniului, fractura in “lemn verde” cu interesarea

corticalei osului, fisurile.

4. fracturi complete - in care traiectul de fractura intereseaza intreaga

fusiune a osului si separa complet doua sau mai multe fragmente

fracturate.Dupa traiect, numar de fragmente si mecanism de producere, se

pot clasifica in:

- fracturi bifragmentare

- fracturi cominutive (mai multe traiecte)

- fracturi bifocale

- fracture prin smulgere

- fracturi prin tasare

- fracturi prin separatie

Traiectul de fractura poate fi:

- transversal

- ramificat

- oblic

- longitudinal

- spiroid

- nearticular

- articular

- intraarticular
 In cazul fracturilor complete cu 1, 2 sau mai multe fragmente in

focarul de fractura, acestea pot ramane in contact nedeplasate sau se pot

deplasa.In acest caz se poate considera:

- fractura fara deplasare in focar

- fractura cu deplasarea fragmentelor in focarul de fractura, fata de

cele 3 planuri: frontal, transversal, sagital (angulare de fragmente,

incalecare de fragmente, intrepatrundere, translatie, rotatie)

5. fracturi inchise, simple in care segmentele osoase sunt acoperite cel

putin de piele

6. fracturi deschise, expuse, complicate in care pielea a fost lezata si osul

ajunge in contact cu exteriorul.Aceste fracturi au potential mare de a

dezvolta infectii (osteita, osteomielita) care vor intarzia vindecarea sau vor

duce la complicatii (calus vicios, pseudoartroza, distrugere osoasa)

7. fracturi insotite de leziuni ale partilor moi - aspectul cauzal al fracturii

sau fragmentelor ascutite ale oaselor fracturate pot cauza leziuni ale partilor

moi, in timpul sau dupa momentul producerii fracturii.Acestea constau in

leziuni musculare, vasculare, nervoase care se adauga leziunilor

pielii.Inducerea asociata a acestor leziuni produc tulburari de miscare,

hematoame locale, necroze, cangrene, paralizii sau tulburari

senzoriale.Pentru leziunile partilor moi care insotesc o fractura se vor folosi

alte tehnici de examinare decat radiografia.

4.Simptomatologia

Fractura impreuna cu leziunile de parti moi, inclusiv hematomul local

sau la distanta, constituie focarul de fractura

Acest focar este centrul de unde pleaca toate tulburarile care dau

tabloul clinic al fracturii.

Tabloul clinic al fracturii are:

1. Semne generale

2. Semne locale

1. Semnele generale:

- indispozitie generala

- stare generala putin alterata

- febra, subfebrilitate

- frisoane

Tulburarea starii generale este urmarea resorbtiei din focarul de fractura.

2. Semne locale pot fi de:

- probabilitate; sunt importante si trebuie cercetate atent

- certitudine( siguranta)

 DUREREA este semnul constant si valoros.ea apare si se localizeaza

destul de exact la sediul fracturii.Durerea poate fi un element socogen

care poate cauza socul traumatic.

 ECHIMOZA apare imediat daca focarul de fractura este mai

superficial si mai tarziu, daca focarul de fractura este mai profound si

acoperit de masa musculara bine reprezentata.

 HEMATOMUL poate fi redus de volum daca nu s-a rupt un vas mare,

sau foarte mare in cazul rupturii unui vas important insotit de

declansarea unui soc hemoragic.

 DEFORMAREA REGIUNII este un semn important, uneori tipic care

ajuta, dupa o examinare atenta, la precizarea diagnosticului de

fractura.

 SCURTAREA REGIUNII uneori este evidenta, in cazul oaselor lungi

dar, un examen atent face deosebirea intre fractura si luxatie atunci

cand scurtarea este insesizabila.

  IMPOTENTA FUNCTIONALA apare datorita lipsei de continuitate

la parghia osoasa.Durerea este cea care determina de cele mai multe

ori impotenta functionala.Atunci cand radiografia arata o fractura cu

fragmente de os angrenate, se vor interzice miscarile pentr ua anu

dezangrena fragmentele in focar, marind astfel sansele de insanatosire

Semnele de certitudine (siguranta)

Au valoarea cea mai mare si trebuia cautate cu grija.

 MOBILITATEA ANORMALA – cu manevre blande se cauta

depistarea fracturii pe oase.Manevrele sunt foarte dureroase si de cele

mai multe ori este neindicata manevra de mobilizare a fragmentelor in

focarul banuit fracturat.

 CREPITATIA OSOASA – se percepe odata cu incercarea de

mobilitate normala a segmentului de os.

 INTRERUPEREA CONTINUITATII OSOASE – se apreciaza

prin palpare si gasirea lui reprezinta un semn pretios.

 NETRANSMITEREA MISCARII DE-A LUNGUL OSULUI- este

un semn aproape sigur de fractura complexa.Examenul radiologic trebuie

facut inainte de orice tentativa de reducere si cel putin in doua incidente.

Alte semne locale:

 FLICTENELE – sunt un semn tardiv si se datoreaza decalarii

epidermei de catre plasma sau sange, din focarul de fractura.

 TEMPERATURA RIDICATA LOCALA – se datoreaza

vasodilatatiei mari din focarul de fractura.

 EDEMUL LOCAL – se datoreaza vasodilatatiei locale si

tulburarilor de reflexe pornite din focar (compresiune de circulatia de

intoarcere)

5.Complicatiile fracturilor

1.Complicatii generale imediate

2.Complicatii locale - imediate

3.Complicatii locale - tardive

1. Complicatii generale - imediate

- congestia pulmonara

- tulburari urinare (retentie) la batrani

 - infectie urinara

- diabet zaharat decompensat (acidoza)

- embolie gazoasa

2. Complicatii locale - imediate

- leziuni musculare

- leziuni nervoase

- tromboza osoasa

- ischemie periferica

- fractura deschisa

3. Complicatii locale - tardive

- calus vicios (dupa fractura incorect redusa)

- intarzierea in consolidare (datorita unei reduceri imperfecte)

- pseudoartroza (persista mobilitatea intre fragmente, fara durere)

- osteoporoza posttraumatica

- osteom periarticular posttraumatic

6.Tratamentul fracturilor

1. Tratament ortopedic

2. Tratament chirurgical

1.Tratamentul ortopedic - realizeaza reducerea fracturii

- imobilizarea fracturii

Reducerea fracturii se efectueaza prin manevre externe cu mana sau

dispozitive mecanice.Reducerea se realizeaza prin tractiune intr-o singura

sedinte sau daca nu se obtine rezultatul dorit, se recurge la tractiune continua

cu ajutorul unei extensii.

Imobilizarea fracturii se face cu aparat gipsat dupa ce s-a efectuat o

reducere corespunzatoare.Aparatul gipsat trebuia sa cuprinda obligatoriu o

articulatie deasupra si una dedesubtul focarului de fractura, pentru a asigura

o imobilizare buna a segmentului fracturat.Daca din cauza edemului local

sau a varstei inaintate nu se poate aplica aparatul gipsat, se va recurge la

tractiune continua simpla asociata cu suspensie.

 2.Tratamentul chirurgical vizeaza deschiderea focarului de fractura,

reducerea fragmentelor la vedere, curatirea focarului si fixarea de implante

metalice care vor realiza o imobilizare robusta.Acest procedeu, numit

osteosinteza, permite o recuperare functionala mai rapida, in asociere cu

kinetoterapia, fizioterapia, masajul si salinoterapia.

Dupa osteosinteza, mobilizarea mai rapida a articulatiilor, previn

trombozele,anchiloza, redoarea articulara.

7.Evolutia fracturilor

Sub tratament ortopedic conservator sau chirurgical, fracturile pot evolua:

1 - spre vindecare

2 - se pot complica
 II. FRACTURILE MALEOLARE

1.Notiuni de anatomie

Articulatia tibio-tarsiana este articulatia dintre picior si gamba formata

din articularea tibiei cu peroneul si celor doua oase cu talusul situat inferior.

Articulatia tibio-tarsiana este formata din:

 epifiza distala a tibiei

 epifiza distala a peroneului

 astragal

Extremitatea distala a tibiei prezinta:

 medial: o proeminenta osoasa puternica numita maleola tibiala care

prelungeste fata mediala a epifizei tibiale

 lateral: o suprafata articulara pentru peroneu

 inferior: o suprafata articulara pentru astragal.

Extremitatea distala a peroneului prezinta:

  lateral: o prelungire care proemina sub piele si coboara mai jos decat

maleola tibiala, numita peroniera.Aceasta prezinta o suprafata

articulara triunghiulara pentru astragal

 medial: o suprafata articulara pentru tibie si alta suprafata articulara

pentru astragal.

Astragalul face parte din oasele tarsului si se articuleaza superior cu

tibia si peroneul, inferior cu calcaneul, iar anterior cu scafoidul.

Articulatia tibio-tarsiana are forma unei scoabe osoase care este insa bine

modelata pe astragal.Cele doua maleole, ca doua varfuri laterale, prind bine

fetele laterale ale astragalului si servesc de directie pentru miscare.Astfel,

practic singura miscare in articulatia tibio-tarsiana este: flexia si extensia.

Ligamentele sunt puternice uc dispozitie triunghiulara si leaga maleolele,

astragalul si calcaneul.

Celelalte miscari, adductia, abductia, supinatia si pronatia, se petrec in

articulatiile sub-astragaliene si intertarsiene.

Articulatia tibio-tarsiana, fiind o artciulatie cu miscari restrinse la

flexie si extensie, va fi fortata in cazul miscarilor violente de adductie si

abductie a piciorului, rezultand fracturi maleolare, cu sau fara dislocarea

gleznei.
2.Clasificarea fracturilor maleolare:

1.Clasificare ASIF (Academia chirurgilor de ortopedie americani)

2.Clasificarea genetica: adica dupa mecanismul de producere, adductie,

abductie si rotatie externa.

1.Clasificarea ASIF, imparte fracturile maleolare in 3 tipuri:

a). fracturi situate sub sindesmoza tibio- peroniera.Instabilitatea in focar

este rara su dupa o repunere in rapoarte anatomice, rezultatul este bun.

b). lezarea peroneului la nivelul sindesmozei tibio-peroniere insotita de

50% din cazuri si cu fractura maleolei tibiale

c). fractura maleolei peroniere deasupra sendesmozei tibio-peroniere.

Tipurile de fracturi b si c, necesita repunere pri nmetode sangerande

insotite de reducerea diastazei tibio-peroniere.Mobilizarea bolnavului este

precoce, dar fara incarcare, adica fara a lasa greutatea corpului pe membrul

lezat.

2.Clasificare genetica, se pare a fi cea mai clara, ea arata mecanismul de

producere al fracturii, modul de actiune al agentului traumatic si leziunea

osoasa.

Mecanismul obisnuit al fracturiilor maleolare este o miscare fortata si

violenta a piciorului in interiorul scoabei maleolare (adductie, abductie,

rotatie externa, rotatie interna).

  Piciorul in timpul mersului poate ramane fix sau fixat in ceva

in timp ce gamba sau corpul continua miscarea.

 La un pas gresit, piciorul se rasuceste si gamba ramane in

pozitie normala.

 Miscari exagerate de extensie, flexie sau adductie a piciorului

pe gamba.

 Caderea pe piicorul rasucit sub corp

 Caderea din sa a calaretilor cand piciorul ramane agatat de

scara.

TALUSUL JOACA UN ROL DECISIV IN PATOGENIA FRACTURILOR

DE GLEZNA.

De regula, in producerea fracturilor maleolare, sunt combinate intr-o

singura miscare a labei piciorului doua miscari:

a). adductie + supinatie

b). abductie + pronatie care fiind violente depasesc mobilitatea unica de

flexie - extensie a piciorului, producand fracturile maleolare.

A). FRACTURI MALEOLARE PRIN ADDUCTIE:

- fractura unimaleolara externa cu smulgerea varfului maleolei externe

peroniere
 - fractura bimaleolara, atunci cand violenta traumatismului continua si

astragalul se rastoarna inafara, prin fata lui interna va apasa inauntru si in sus

pe maleola interna, pe care o fractureaza.

- fractura verticala a maleolei externe este rara, se produce prin smulgerea

marginii anterioare a maleolei externe care este rezultataul unei miscari

fortate de rasucire si adductie a antepiciorului tensionand partea anterioara a

ligamentului peronier.

Fractura maleolei externe cu dislocarea articulatiei gleznei se numeste

fractura DUPUYTREN.

B). FRACTURI MALEOLARE PRIN ABDUCTIE

- aceste fracturi maleolare prin abductie sunt mai grave decat cele

produse prin adductie.Miscarea fortata si violenta de rotatie inafara a

piciorului si abductie, pune in tensiune ligamentul puternic lateral intern,

care smulge maleola interna, la varf sau la baza, realizand:

- fractura unimaleolara interna

Daca traumatismul continua si are intensitate foarte mare, astragalul se

elibereaza de la locul lui, se rastoarna inauntru si forteaza maleola externa

inafara si in sus producandu-se fie:

 fractura bimaleolara fara deplasare, este cea mai frecventa

  fractura bimaleolara cu diastaza tibio-peroniera inferioara, in care

astragalul rupe ligamentele de legatura intre tibie si peroneu, scoaba

tibio-peroniera largindu-se anormal (POTT)

 fractura bimaleolara mai poate fi asociata cu fractuara marginii

anterioare, posterioare sau externe a tibiei; la fractura pura

bimaleolara se pot adauga frecvent si alte leziuni ale tibiei, adica un al

3-lea fragment osos care se poate desprinde din tibie.Fragmentul poate

fi mic, triunghiular si apare in cazul fracturilor bimaleolare joase.Cand

fragmentul este voluminos permite luxatia piciorului.

3.Simptomatologie

Simptomatologia este variata,de la semne discrete, pana la

simptomatologie deosebita,grosolana.

La fracturile unimaleolare, fara dislocare:

Tabloul clinic redus: a) durere care se calmeaza la repaus

b) mers dureros, dar posibil

c) impotenta functionala, relativa

d) edem localizat in regiunea maleolei lezate

(interna sau externa)

e) echimoza, apare tardiv si este intinsa spre

picior si planta.
La fractura bimaleolara, fara deplasare:

a) durere vie, accentuata de palpare la nivelul maleolelor

b) mersul imposibil

c) impotenta functionala

d) edem pronuntat la glezna si picior

e) echimoza extinsa, la picior si planta care apare tardiv

f) mobilitatae anormala a extremitatii inferioare a gambei

g) crepitatii osoase, percepute atat de examinator, cat si de bolnav la

tentativa usoara de mobilizare in glezna.

La fractura bimaleolara, cu dislocare:

- tabloul clinic este destul de caracteristic:

a) durere vie, spontana sau

b) impotenta functionala in articulatie

c) mers imposibil

d) edem extins pe laba piciorului si fetele laterale ale gambei, cu

tegumente foarte intinse

e) echimoza extinsa mai ales in sus de articulatie

f) largirea transversala anormala a gleznei (semn aproape sigur de

dislocare -diastaza-) fata de glezna sanatoasa

g) crepitatii osoase
 h) balotarea piciorului

i) subluxarea sau rasturnarea piciorului inafara sau inapoi (semn

caracteristic pentru fractura trimaleolara)

Fracturile cominutive, cu traiecte multiple si neregulate, (adevarate

spargeri a extremitatii tibiale urmata de patrunderea astragalului intre

fragmente -luxatie centrala a astragalului-) este exceptionala.

4.Examinari paraclinice

a) RADIOGRAFIA SIMPLA este absolut necesara,este importanta si

permite un diagnostic excelent.Se efectueaza in incidente: fata, profil si

oblice, pentru a oferi cat mai multe informatii despre traiectele de fractura,

dislocari, rapoartele fragmentelor osoase si afectarea spatiului

articular.Aceste informatii sugereaza indicatia terapeutica, evolutia si

recuperarea.Radiografia nu este de cele mai multe ori suficienta si se va

completa cu:

b) TOMOGRAFIA

c) ARTERIOGRAFIA

5.Complicatii

Complicatiile sunt: 1. imediate

 2. tardive

1.Complicatii imediate

1.a. Leziuni vasculare:

- echimoze

- flictene

- necroze cutanate

- edemele

- fenomene de ischemie, prin comprimarea vaselor tibiale de catre

fragmentele osoase sau de catre aparatul gipsat prea strans.

1.b. Leziuni ale nervilor (nervul peronier comun, nervul sciatic popliteu

extern) - sunt rare

1.c. Fractura deschisa, cu consecinte grave infectioase - supurative

exterioare (osteoartrita supurativa secundara)

2.Complicatii tardive

2.a. Calusul vicios - apare ca o consecinta a unui tratament neadecvat care

duce la: redoare articulara, artroza tibio-tarsiana, si deficit functional in

articulatia gleznei.

2.b. Redorile gleznei - apar dupa imobilizari indelungate, insotite de

dureri, edem si impotenta functionala cu limitarea flexiei piciorului.

 2.c. Artroza tibio-astragaliana - apare aproape inevitabil dupa o fractura

insotita de esec terapeutic.

2.d. Pseudoartroza - poate aparea dupa fractura maleolei interne, atunci

cand intre fragmentele osoase se interpun tesuturi fibroase (tendon tibial

posterior) sau in caz de fracturi complicate ale extremitatii distale ale tibiei

operate inadecvat.

6.Tratamentul

Este de 2 tipuri:

a) TRATAMENTUL ORTOPEDIC - care are cateva avantaje, adica

exclude posibilitatea complicatiei cu infectie si este mai simplu.Se poate

ajusta in timp, in functie de evolutia edemului si afectarii partilor moi, care

au suferit alaturi de oase in traumatism.De asemenea, imperfectiunile

terapeutice sunt mai bine tolerate.Dupa o reducere manuala se aplica

imobilizarea in aparat gipsat femuro - podal (4 saptamani) apoi gambiero -

podal (4 saptamani) si inca 4 saptamani aparat cu

b) TRATAMENTUL CHIRURGICAL este de preferat in cazul fracturilor

severe si instabile (bimaleolare, trimaleolare, cu dislocare) sau in cele cu

complicatii multiple secundare.

 Tratamentul chirurgical este preferat de persoanele active pentru ca

metoda chirurgicala asigura o refacere functionala fiziologica a gleznei,

asigurand refacerea scoabei tibio-astragaliene.De asemenea, metoda

sangeranda se utilizeaza la cei polifracturati si la cei la care tratamentul

ortopedic a esuat.

Metoda chirurgicala efectueaza reducerea sangeranda urmata de

osteosinteza si imobilizarea suplimentara in aparat gipsat.

Osteosinteza se realizeaza, in functie cu aspectul din focarul de fractura

cu: suruburi, brosa, bucla de sarma in "8", placa cu suruburi.De multe ori

suruburile se scot dupa opt saptamani de imobilizare gipsata, pentru a

permite functionarea normala a scoabei tibio-astragaliene si pentru a nu se

rupe.

7.Tratamentul complicatiilor

Fractura deschisa:

- toaleta chirurgicala

- osteosinteza

- imobilizare gipsata
 - grefare tegumentara secundara, dupa rezolvarea leziunilor osoase,

preferandu-se a se amina inchiderea plagii.

Calusul vicios care dezaxeaza piciorul:

- tratament chirurgical pentru prevenirea deficitului functional,

efectuandu-se corectia osoasa suplimentara (osteotomie).

Anchiloza secundara:

- Tratament chirurgical cu osteosinteza (fixator extern sau cui-placa)

Proteza totala de inlocuire a gleznei deterioate nu si-a dovedit eficienta

in timp.

Pseudoartroza:

- tratament chirurgical cu osteosinteza prin surub si grefa osoasa.

8.Tratamentul de recuperare functionala

Va tine cont de:

- problemele legate de traumatismul de glezna propriu-zis

- de deficiente existente ale coloanei vertebrale si membrelor

- boli asociate

Recuperarea functionala se face in timpul imobilizarii prin:

a) gimnastica circulatorie

b) gimnastica pozitionala
 c) gimnastica activa libera

d) gimnastica de tonifiere musculara

e) gimnastica de contractii izometrice

f) gimnastica activa, cu rezistenta, in articulatiile libere

Recuperarea se efectueaza la indicatia si sub supravegherea

kinetoterapeutului.

Scopul recuperarii functionale inca din perioada de imobilizare, este

prevenirea tulburarilor circulatorii periferice si tonifierii musculaturii

necesara perioadei de dupa imobilizare.

Postimobilizare imediat, timp de 8-10 zile se face o recuperare prin

metode electrofizioterapeutice, pentru o mai buna restabilire a functiei

musculare, articulare, a staticii si mersului (gimnastica, masaj,

electroterapie).

Metodele de recuperare functionala prin electroterapie sunt excluse la

cei care au in focarele de fractura materiale de osteosinteza.

Reluarea mersului se va face numai la indicatia medicului, la inceput cu

sprijin adecvat (carja, baston) si se va renunta la acestea, in functie de

deficitul de mers recuperat.

Gimnastica subacvatica are o mare eficienta.

Scopul final al tratamentului este recuperarea functionala totala.

 BIBLIOGRAFIE

1. AFECTIUNI OSOASE - INFLAMATII, FRACTURI

A. COSACESCU - profesor de clinica chirurgicala si

ortopedica

Editura H. Weltaer, Sibiu.

2. RADIOLOGIE. IMAGISTICA MEDICALA

S.A. GEORGESCU - C. ZAHARIA

Catedra de Radiologie a Spitalului Clinic Fundeni - Spitalul Clinic

Militar central
3. PRECIS PE RADIO-DIAGNOSTIC

PROF. E. FORGUE

4. CHIRURGIA TRAUMATISMELOR OSTEOARTICULARE

IFRIM M. , MICULESCU GH. , DIACONESCU M.

Editura Militara, Bucuresti

5. RADIODIAGNOSTIC OSTEOARTICULAR

PANA I. , ROVENTA M. , VLADAREANU M.

Editura Medicala, Bucuresti

6. RADIOLOGIE MEDICALA

I. BIRZU

Editura Didactica si Medicala, Bucuresti

7. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI - COMPENDIU

CEZAR NICULESCU - BOGDAN VOICULESCU

Editura Corint, Bucuresti

 CUPRINS

I. FRACTURI

- GENERALITATI

- ETIOLOGIE

- MECANISM DE PRODUCERE

- SIMPTOMATOLOGIE

- COMPLICATII

- TRATAMENT
 - EVOLUTIA FRACTURILOR

II. FRACTURILE MALEOLARE

- GENERALITATI

- CLASIFICAREA

- SIMPTOMATOLOGIE

- EXAMINARI PARACLINICE

- COMPLICATII

- TRATAMENTUL

- TRATAMENTUL COMPLICATIILOR

- TRATAMENTUL DE RECUPERARE FUNCTIONALA