C 11.

Patologia chirurgicala a
intestinului subtire si a mezenterului

-diverticulul Meckel
- tumori benigne si maligne
- boala Crohn
-tuberculoza ileo-cecala
- enterita necrozanta.
INTESTINUL SUBTIRE
 INTESTINUL SUBTIRE
• Anatomie – 3,5 - 4 m, acoperit la exterior de seroasa
• Consecinte: - este inert in peritonite
- dezvolta aderente (inflamatorii, tumorale, post-traumatice)
- plasticitate mare (vindecare rapida)
• Vascularizatie – a. mezenterica superioara
- v. mezenterica superioara
• Ganglioni – mezenterici periintestinali + de-a lungul axului mezenteric
• Functii –digestie, absorbtie - in 24 de ore se secretă până la 3 litri de suc
intestinal
- endocrina: celulele endocrine întâlnite de-a lungul intestinului
subţire formează sistemul APUD (prezente în glandele Lieberkuhn)
- imunolgica: aparare
Arcada jejunului (dreapta) si a ileonului
(stanga)
-vilozităţi intestinale - cresc suprafata
intestinală la 20.000 m^2, procesele
de digestie şi absorbţie a alimentelor.
- fiecare vilozitate conţine în axul
central o arteră, o venă, un vas
limfatic şi filete nervoase
-mucos,
- submucos,
- muscular
- seros
 Diverticul Meckel
• diverticul congenital al intestinului subţire care rezultă din
ȋnchiderea incompletă a ductului omfalomezenteric
(vitelin).
• Acest duct face legătura ȋntre sacul vitelin şi intestinul
primitiv şi se obliterează ȋn săptămânile 7-8 de gestaţie
 Diverticul Meckel
• ȋntâlnit la nivelul
anselor enterale
• situat la circa 50-60 cm
proximal de valva
ileocecală pe marginea
antimezostenică
 Diverticul Meckel
• Frecventa este apreciata intre 2-4% din toata populatia
• se manifestă clinic ȋntr-un procent de 25%
• o predominenta masculina intr-o proportie de 9/5
• complicatiile sunt mult mai frecvente la baieti decat la
fete.
• Anomaliile asociate diverticulului Meckel pot fi:
omfalocel, imperforatia anala, malformatii duodenale.
- diverticulul Meckel,
- fistule omfalo-enterice,
- cordon fibros ombilico-
intestinal,
- sinus ombilical
- enterochist
 Anatomia diverticulului Meckel
• Diverticulul Meckel este unic, antimezenteric, situat pe intestinul
subtire la terminarea arterei mezenterice superioare.
- poate avea o forma vermiculara sau o baza larga de implantare.
- Varful sau este de obicei unic sau poate fi si bifid.
• Diametrul mediu este de 2 cm., lungimea variabila intre 1-5 cm dar
exista si diverticul Meckel cu o lungime de peste 10 cm
• De obicei se gaseste liber in catatea peritoneala, alteori varful sau
poate fi fixat la ombilic prin intermediul unei bride congenitale care
este o relicva a canalului vitelin sau sa fie fixat in abdomen prin
aderente inflamatorii
• Exceptional, diverticulul Meckel se poate gasi invaginat in ileon.
Diverticul Meckel
Diverticul Meckel - histopatologic
• prezintă toate straturile intestinului subţire
• diverticul adevărat, având vascularizaţie asigurată de
artera vitelină, ram al arterei mezenterice superioare
• se pot ȋntâlni ţesuturi heterotopice:
• cel mai frecvent este ȋntâlnită mucoasa gastrică (50%),
• mucoasa pancreatică,
• mai rar mucoasa colonică, hepatobiliară sau de
endometru
 Diverticulul Meckel
• Clinic – cel mai frecvent asymptomatic
- durerea fara a avea un caracter precis, uneori epigastrica,
alteori paraombilicala, putand simula chiar o apendicita acuta
sau cronica; se poate insoti de varsaturi si de tulburari de
tranzit
- HDI (ulcer peptic) 20-50% –manifestat prin hematochezie
- sdr. ocluziv –invaginatie.
- volvulusul - prin bride.
- Sdr Cushing – secundar localizarii a unei tumori neuroendocrine
secretante de hormoni (ACTH)
• Se poate maligniza – adenocarcinom
Diverticulul Meckel – investigatii imagistice
• Nespecifice
• Videocapsula endoscopica
• CT abdomino-pelvina
• Rx cu bariu
• Angiografia
 Complicatii diverticul Meckel
- hemoragia intestinala (mai frecventa in cazurile ce contin
tesut gastric ectopic)
- ulcer peptic (cand exista tesut gastric in sac)
- diverticulita
- hernia Littre (reprezinta prezenta diverticulului intr-un sac
herniar), daca aceasta nu este diagnosticata si rezolvata
chirurgical, se poate complica cu fistula intestinala
- Tumori benigne (lipoame, hamartoame) si maligne
(carcinoame, GIST)
- peritonita
Tratament: chirurgical – rezectie in V, cuneiforma
 Tratament diverticul Meckel

- Diverticulectomie
 Tratament diverticul Meckel

Rezectie segmentara de intestine

subtire cu anastomoza
 Tumorile benigne ale intestinului subtire

• sunt mult mai frecvente decat cele maligne si pot

fi de natura epiteliala sau conjuctiva.
• 1. Adenoamele:
- adenomul polipoid
- adenomul glandelor Brunner
- adenomul insular
• A. Adenomul polipoid
- polipul adenomatos: poate fi unic (solitar) sau
multiplu. Cel solitar este localizat mai frecvent in
portiunea proximala pe cand cei multipli la nivelul
ileonului
-polipul vilos: varietatea cea mai frecventa. Se
localizeaza cel mai des pe jejun, depasind 3 cm in
dimensiune. Prezinta potential de malignizare.
• B. Adenomul glandelor Brunner:
- dimensiuni mici < 1cm (dar se pot intalni si pana la 12 cm)
- sunt in general asimptomatice
- cele de dimensiuni mari pot da fenomene gastrointestinale
nespecifice, hemoragii, obstructii sau chiar transformare
maligna
- se extirpa endoscopic adenoamele mici si chirurgical cele
mari
• C. Adenomul insular:
- dezvotare heterotopica sau metastaze pancreatice
- devin importante in unele sindroame: Zollinger-Ellison,
Werner-Morrison, tumori hipoglicemiante
 Tumori benigne ale intestinului subtire
• 2. Leiomiomul:
- se dezvolta din muscularis mucosae sau din stratul muscular propriu-zis
- se pot dezvolta submucos, subseros (ating dimensiuni mai mari) sau intraluminal
- sunt asimptomatice sau pot da hemoragii digestive,ocluzii,hemoragii intraperitoneale
• 3. Fibromul:
- proliferare a tesutului conjuctiv
- tumori rare, sub 2 cm, sesile sau pediculate
- se dezvolta in submucoasa
- pot da aspecte diverticulare sau degenerescenta maligna
• 4. Lipomul:
- se localizeaza in ileonul terminal sau valvula ileocecala
- se poate asocia cu lipoame mezenterice sau epiploice – Lipomatoza Odelberg
- poate fi unic sau multiplu
• 5. Hamartomul:
- poate fi solitar sau multiplu
- se poate asocia cu sindromul Peutz-Jeghers (polipoza hamartomatoasa)
- nu au potential malign
Sdr Peutz-Jeghers asociaza melanoza bucala si
peribucala si polipoza intestinala difuza
• Tumorile neurogene benigne
- schwanoame (neurilenoame): se dezvolta din teaca
Schwan
- ganglioneurilenoame: se dezvolta din ganglioni
simpatici intestinali
- neurofibroame: se dezvolta din fibrele nervoase ale
peretelui intestinal
 Tumori benigne intestin subtire
• 7. Tumorile vasculare benigne:
A. Hemangiomul:
- ia nastere prin proliferarea vaselor sangvine
- prezinta urmatoarele forme: telangiectazii (dilatatii anormale ale
vaselor mici), hemangioame capilare, hemangiomul cavernos
- se dezvolta intraluminal, aspect polipoid sesil sau pediculat
- dimensiuni < 3 cm
- pot da hemoragii , tulburari de tranzit
- se pot asocia cu sindromul Rendu-Weber-Osler
- se trateaza prin enterectomie segmentara sau enterotomie
B. Limfangiomul:
- poate fi limfangiom simplu sau limfangiom cavernos
- dimensiuni mici, 1-2 cm
- sunt de obicei solitare
- pot prinde orice segment intestinal
 Tumori maligne intestin subtire
A. Tumori altele decat carcinoide
- Adenocarcinom
- Limfom primitiv
- Leiomiosarcom
- Tumori metastatice
B. Tumori carcinoide si sdr carcinoid
GIST ILEON DISTAL
 Tumori carcinoide
• fac parte din grupa mai largă a tumorilor neuroendocrine.
• apar de obicei la nivelul tractului digestiv (stomac, colon,
intestinul subțire, rect, apendice) sau al plămânilor.
• Derivate din celulele caliciforme
• Mai frecvente in perioada 30-50 de ani
• Mai frecvente la femei
• In majoritatea cazurilor nesecretante
• In majoritatea cazurilor benigne, fara potential de diseminare la
distanta
• Cele secretante: cresterea serotoninei in sange si a acidului 5-
compuşi secretaţi de tumorile carcinoide
• Alfa1 antitripsina
• hormonul • Peptidul natriuretic atrial
adrenocorticotrop (ACTH), • Insulină
• Kalikreină
• histamină, • Glucagon
• gastrină, • A-neuropeptida, K-neuropeptida
• Pancreatostatina
• serotonină. • Polipeptidul pancreatic
• PDGF (Factorul de creştere asociat
trombocitelor)
• Substanţa P
• Beta-TGF (factorul de creştere şi
diferenţiere beta)
• VIP (peptidul vasoactiv intestinal)
• Secretină
• Somatostatină
• Tachikinine
 Diagnostic - clinic - Sindromul carcinoid:
• Înroşirea feţei (flush facial) care poate fi extins şi la nivelul
pieptului, însoţite de senzaţia de căldură şi transpiraţii.
Uneori aceste episode pot avea un trigger cunoscut
(consumul de alcool, stresul sau efortul fizic mai intens)
• Diaree severă, apoasă, însoţită de dureri abdominale
• Crize astmatiforme definite prin weezing şi dispnee
• tahicardie -relativ brusc instalata, fără o explicaţie, pot fi
însoţite de episoade de înroşire facială, dispnee şi
hipotensiune.
Tratament tumori carcinoide
• intervenție chirurgicală pentru extirparea tumorii
• medicație care blochează secreția de hormoni a celulelor tumorale
• medicație pentru stimularea răspunsului imunitar al organismului
• pentru metastazele tumorii carcinoide de la nivelul ficatului:
• extirpare chirurgicală
• ablație cu radiofrecvență
• crioablație
• stoparea furnizării de sânge la nivelul tumorii hepatice prin
embolizare de arteră hepatică
 Tehnici de investigare a intestinului subtire
• Examinarea standard cu subst. baritata administrata fractionat -serii
de radiografii;
• Duodenografia hipotonica foloseste glucagon care determina o
paralizie temporara a duodenului, facilitand o excelenta vizualizare a
mucoasei si permite diferentierea leziunilor infiltrative de cele
inflamatorii.
• Endoscopia -se folosesc:
- push endoscopy (endoscopia impinsa) foloseste un
endoscop lung sau un colonoscop pediatric
- sonde enteroscopy (sonda enteroscopica) foloseste un
endoscop de 5 mm cu doua canale; un canal permite insuflarea de aer
intr-un balonas care permite progresia distala a endoscopului si al
doilea permite insuflarea de aer in lumenul intestinal
 Tehnici de investigare a intestinului subtire
• Enteroclazis - intubatia si infuzia intestinului subtire cu subst de
contrast
• Computer tomografia abdominala
• Scanarea izotopica - foloseste sulfura coloidala marcata cu Tc99m sau
eritrocite marcate cu Tc99m, la bolnavii cu hemoragie activa
• Arteriografia –pentru hemoragie intraluminala
• Ecografia si RMN -eficacitatea acestora este limitata din cauza gazelor
intestinale si slaba rezolutie datorita miscarilor respiratorii si
peristaltice.
• Laparotomia reprezinta o metoda importanta diagnostica
endocapsula
 Boala Crohn
• Boala Crohn - afectiune idiopatica caracterizata prin
inflamatia cronica transmurala segmentara si,
ocazional, granulomatoasa a tractului
gastrointestinal, cu potential major pentru variate
complicatii intestinale si extraintestinale, putându-se
extinde in tesuturile peri-intestinale si ganglionii
limfatici sateliti
 Caracteristici boala Crohn

- Poate interesa oricare segment al tractului digestiv,

inflamatia având caracter segmentar, discontinuu si asimetric

- Potential remarcabil de complicatii intestinale/

extraintestinale

- Rezectia segmentului inflamat nu este curativa, inflamatia

avand tendinta de a recidiva într-un interval de timp variabil
(afectiune “incurabila” medical/chirurgical)
 Anatomie patologica -Boala Crohn
Endoscopie

 ulceratia aftoida
 ulcere profunde
 “piatra de pavaj” (cobblestone)
 pseudopolipi
 distributie segmentara,
asimetrica, discontinua (mucoasa
normala intre leziuni)
 Manifestari clinice-Boala Crohn
 BC ileo-colica (40%)
 BC localizata exclusiv la intestinul subtire (30%)
 BC localizata exclusiv la colon (25%)
 BC perianala
 BC localizata la tractul digestiv superior (1-5%)
- In raport cu comportamentul clinico-patologic:
 forma inflamatorie (non-stenozanta, non-penetranta)
 forma stenozanta
 forma penetranta (fistulizanta): fistule, abcese
 Manifestari clinice
- Simptomele caracteristice BC intestin subtire:
-diaree + durere abdominala + scadere ponderala ± stare subfebrila
- Simptomele caracteristice BC colonice:
-diaree + HDI + durere abdominala ± stare subfebrila ± scadere
ponderala ± manifestari perianale & extraintestinale
- Simptomele caracteristice BC localizata la tractul digestiv superior:
-disfagie, odinofagie, scadere ponderala
- sindrom dispeptic (durere/disconfort epigastric, greata, varsaturi)
 Manifestari clinice
- Diareea
 caracter diurn si nocturn
 voluminoasa (IS) sau de volum redus, cu scaune numeroase,
frecvente, tenesme, defecatie imperioasa (colon)
- Durerea abdominala
 exprima pasajul printr-un segment intestinal stenozat
(crampe,febra, astenie/fatigabilitate)
 exprima inflamatia seroasei peritoneale (vaga, difuza, de tip
visceral)
- Manifestari constitutionale si extraintestinale
 eritem nodos, uveita, artrita
 Tratament Boala Crohn

- Clase de medicamente: indicatii, mecanism, doze, RA

- Individualizarea tratamentului in functie de localizare si

severitate
 Clase de medicamente
- Salazopirina & Mesalazina (5-ASA)
- Corticosteroizii (conventionali, budesonid)
- Imunomodulatoare
 Azatioprina (AZA) & 6-Mercaptopurina (6-MP)
 Metotrexat (MTX)
 Ciclosporina A (CyA)
- Agenti biologici (Infliximab)
- Antibiotice
- Probiotice
 Indicatii chirurgicale
- Cele mai frecvente indicatii :
 forme refractare (pacientilor care nu raspund la terapia patogenica
maximala timp de 7-10 zile)
 RA la terapia medicala (cortico-dependenta)
 prezenta complicatiilor
- Obiectivul: indepartarea organului/segmentului afectat; tratamentul
complicatiilor dupa esecul terapiei medicale;
- Tip: Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii
- Riscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila a terapiei
medicale ineficiente pentru “evitarea interv. chir.”
!!!!!!Principiu: maxima economie (boala Crohn)
 TUBERCULOZA ILEO-CECALA -date generale
• Factorul determinant al tuberculozei intestinale este
- Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), frecvent intalnit in tuberculoza
secundara - bacilul Koch cantonat la nivelul unei leziuni pulmonare, ajunge in
intestin cu sputa inghitita, trecand prin stomac fara a fi afectat deoarece este
protejat de structura capsulei sale; se localizeaza pe intestin, penetrand mucoasa
mai ales in zonele bogate in organe limfoide
-Mycobacterium bovis, de obicei agentul etiologic al tuberculozei intestinale
primitive - consecinta infectarii cu bacilul Koch bovin - in absenta unei leziuni
pulmonare - care ajunge in intestin odata cu consumul unor alimente (lapte, carne,
etc.)
• Se intalneste mai frecvent intre 20 si 50 de ani, la copil si foarte rar la varstnici.
localizare frecventa la nivel ileo-cecal (50% din cazuri) , colon, jejun, apendice,
duoden, stomac, esofag, sigmoid si rect
• afectiuni inflamatorii intestinale sau de vecinatate (enterite cronice, anexite
cronice, apendicite etc.) constituie factori farizanti ai bolii.
 Simptomatologia
• debutul este insidios si de lunga durata
- paloare, subfebrilitate, transpiratii mai ales nocturne, scadere ponderala,
scaderea poftei de mancare, sau chiar anorexie (semne de impregnare bacilara )
- stare dispeptica, caracterizata prin: greata, varsaturi intermitente, stare
de plenitudine, eructatii, diaree
Simptome si semne
• Durerea- caracter cronic, este surda, jenanta sau cu aspect colicativ la nivelul
teritoriului afectat: supraombilical, fosa iliaca dreapta, hipogastru. Crizele
dureroase, cu aspect paroxistic se instaleaza dupa mese la 2-3 ore sau chiar mai
mult. Cu cat obstacolul este mai inalt, cu atat fenomenele descrise apar mai
precoce, sunt mai intense si se insotesc de varsaturi.
• sindrom Konig – borborisme,urmate de o emisiune de gaze si materii fecale in
cantitate mare
• Diareea rebela la tratament - are caracter periodic, alternand
cu perioade de constipatie, sau poate deveni permanenta, cu
scaune de aspect lichid, uneori dizenteriforme.
• stare de denutritie progresiva, bolnavul devine emaciat, cu
stari febrile, iar starea generala se altereaza. Uneori pot
apare semne de hemoragie digestiva
• Examenul obiectiv al abdomenului - durere difuza, mai
accentuata paraombilical stang si/sau in regiunea ileo-cecala.
in timpul crizelor dureroase abdomenul devine meteorizat -
denota stenoza intestinala cu topografie variabila.
Palparea - impastare situata paraombilical sau in fosa iliaca
dreapta.
 Diagnostic pozitiv
• Diagnosticul clinic - este dificil
• identificarea agentului patogen (BK) in tesuturi prin
- vizualizare directa
- coloratia Ziehl-Nielsen
- culturi din tesuturile excizate.
• leucocitoza moderata cu limfocitoza
• Testele de inflamatie (cresterea VSH, a proteinei C reactive etc.) -nespecifice.
• Examinarea radiologica - tehnica cu dublu contrast, functie de stadiul evolutiv al
bolii.
• CT - ingrosarea peretelui intestinal si adenopatie regionala importanta.
• Colonoscopia confirma leziunile evidentiate prin examen radiologic, CT si permite
biopsia.
• Examenul histologic - granuloame tuberculoase mari uneori cazeificate
 Diagnostic diferential
• Boala Crohn determina modificari similare, cu exceptia
prezentei BK, iar radiologic si endoscopic apare aspectul de
pietre de pavaj.
• Yersinia enterocolitica poate produce adenopatie
mezenterica importanta ,ingrosari si ulceratii ale mucoasei.
• Carcinoamele, limfoamele intestinale, actinomicoza,
limfogranulomatoza inghinala, corpii straini,
endometrioza
 complicatii
• ocluzia intestinala - complicatia cea mai frecventa- necesita
de obicei sanctiune chirurgicala.
• hemoragii
• perforatii
• fistule in dirse organe de vecinatate
• abcese
• peritonite
 tratament
• Tuberculostatice – se utilizeaza o asociere de trei antibiotice pentru o
perioada de 12 luni: izoniazida 300 mg/zi + Etambutol 15 mg/kgc/zi +
rifampicina 600 mg/zi (2, 6).
• tratamentul chirurgical - folosit pentru fenomene obstructive cu
diagnostic incert
• cand diagnosticul este sigur, rezectia limitata poate fi luata in
consideratie
• in ocluzia intestinala ca urmare a stenozelor - rezectie segmentara
sau stricturoplastie.
 Enterita necrozanta
• DEFINITIE - ischemia acutã enteralã realizatã prin obstructie în
microcirculatia parietalã, fãrã obliterarea vaselor mezenterice.
- douã forme de manifestare:
• per-primam - sporadice sau epidemice
• postoperator -dupã chirurgia gastricã, bilio-pancreaticã, colicã
sau intestinalã, cardio-vascularã, ginecologicã, plasticã sau chiar
dupã interventii neurochirurgicale.

• factori favorizanti - aclorhidria gastrectomizatilor, etilismul,

denutritia, diabetul, actiunea iatrogenã a antibioterapiei,
corticoterapiei, antiinflamatoarelor nesteroidiene si a factorului
ischemic intestinal intraoperator.
 Diagnosticul pozitiv

• Clinic - dureri abdominale violente nesistematizate,

vãrsãturi, scaune diareice cu sange si puroi, meteorism
accentuat, silentium ascultatoriu
• Paraclinic - nivele hidroaerice la nivelul intestinului
subtire, uneori pneumatoza intraportala, pneumatozã la
nivelul peretelui anselor jejunale pe fondul aspectului
normal la arteriografia la nivelul arterei mezenterice
superioare Probele bioumorale relevã hiperleucocitozã cu
predominantã PMN.
 Existã doua teorii patogenice
• 1. la pacienti neoperati - apare un factor etiologic (anaerobi,
clostridium) ce determina ischemie parietalã prin deschiderea
sunturilor arterio-venoase din baza vilozitatilor.
• 2. postoperatorie prin hipotensiune intra-operatorie sau la 8-24h
postoperator ce declanseazã vasoconstrictie splahnicã cu
hipoperfuzie intestinalã, cu deschiderea sunturilor arterio-venoase
de la baza vilozitãtilor intestinale ce determinã hipoxia varfului
vilozitatii (+ arterioscleroza).

• Evolutia naturalã -spre peritonitã, ocluzie si soc toxico-

infectios cu insuficientã plurivisceralã: icter, anurie,
hemoragie, encefalopatie, colaps.
 Tratamentul
• antibioterapie cu spectru larg
• tratament specific socului toxico-septic
• tratament chirurgical -indicatii în urmãtoarele situatii
- diagnostic imprecis; evolutie nefavorabila sub tratament
medical corect efectuat;
- fenomene ocluzive si fenomene peritonitice
- chirurgie- enterectomia extinsã dincolo de limita aparentã
pe seroasã, drenajul/lavaj peritoneal.
 Test grila
• Boala Crohn NU se poate manifesta prin
1. diaree
2. sindrom dispeptic
3. tahicardie
4. disfagie
5. dureri articulare