TUMORILE

HEPATICE
TUMORILE HEPATICE
PRIMARE
Tumorile hepatice primare benigne
Clasificare
■ Epiteliale
■ Hepatocelulare
■ Colangiocelulare
■ Mezenchimale
 Tumorile benigne epiteliale

Tumorile hepatocelulare
Clasificare:
■ Adenomul
■ Hiperplazia nodulara focală
■ Nodulul cirotic

■ Leziuni focale în cadrul sindromului Budd-Chiari

(hiperplazia regenerativă nodulară)
Adenomul

• Etiologie:
– contraceptive orale (femei între 15-45 de
ani)
– la bărbații tineri: induse de steroizi
– oprirea în evoluție a tumorilor și chiar
regresiunea lor după întreruperea
contraceptivelor orale
– boli metabolice (glicogenozele hepatice)
▪ Anatomie patologică
– Macroscopic:
• tumori bine delimitate, uneori
incapsulate, de culoare galbenă, aspect
omogen pe sectiune
• pot avea localizare hepatică multiplă
– Microscopic: alcătuit din proliferare cu
caractere benigne a hepatocitelor
• Clinic
– asimptomatice, descoperite
întâmplător
– masă tumorală localizată în
hipocondrul drept +/- durere
abdominală
– debutul poate fi acut, cu durere
intensă, determinată de
sângerarea din tumora
(intratumorală sau în cavitatea
peritoneală - hemoperitoneu)

• Imagistic
– Ecografia abdominală: masă
solidă, hipo/hiperecogenă
– Aspectul computer tomografic:
masă solidă, cu densitate scăzută
 ■ transplantul hepatic –
• Complicații adenomatoza hepatica
– Hemoragia intratumorala
– Ruptura capsulei hepatice
– Transformarea maligna
• Tratament
– Conservator:
• suprimarea contraceptivelor
orale
• evitarea sarcinii
– Chirurgical
• de electie, datorita:
– riscului de malignizare
– posibilitatii complicatiilor
evolutive
• tipul operatiei:
– rezectia hepatica – de
preferat
– enucleerea – suficienta
cand exista certitudinea
benignitatii (examen
histopatologic
Hiperplazia nodulară focală (HNF)
• Are numeroase denumiri: nodul solitar hiperplastic, hamartom
hepatic, ciroză focală, colangiohepatom hamartomatos, sau
pseudotumoră hepatică

• Etiologie, epidemiologie:
– leziune nodulară solitară de etiologie incertă (factori
hormonali, contraceptive orale)
– considerat inițial ca fiind o formă de hamartom, un răspuns la
ischemie sau altă injurie, sau o arie focală de regenerare,
HNF este acum considerată a fi rezultatul unui răspuns
regenerativ (hiperplazic) la hiperperfuzia dată de artera
anormală patognomonică care se află în centrul acestor
leziuni
– cel mai frecvent între 20-50 de ani, cu predominanţă la sexul
feminin
– locul doi, ca frecvență, între tumorile hepatice benigne.
• Anatomie patologică
– HNF a fost plasată în categoria
nodulilor regenerativi hepatici (care
fac parte din clasificare alaturi de
nodulii displazici și neoplazici).
– Macroscopic:
• Bine delimitată și încapsulată, cu
cicatrice fibroasa stelată
centrală, ce conține o arteră de
dimensiuni mari cu multiple
ramuri dispuse în forma de spițe
de roată dispuse în septurile
fibroase către periferia tumorii
• De regulă, nu depășește 5 cm
• Localizata frecvent subcapsular
şi protruzioneaza pe suprafața
ficatului
• Diagnostic
– Frecvent asimptomatice, descoperite de regulă întâmplător, cu
ocazia unei explorări imagistice
– Ecografie, CT: cicatrice fibroasă centrală, cu septuri care emerg
spre periferie
– Biopsia – în caz de incertitudine diagnostică
• Evoluție, complicații
– Creșterea în dimensiuni a tumorii
– Ruptură tumorii
– Hemoragia din tumoră
– Necroză tumorală
– NU există riscul degenerării maligne
• Tratament
– Chirurgical – indicații:
• Incertitudine de diagnostic
• Creștere semnificativă în dimensiuni
– Se preferă rezecțiile limitate (cu hp. extemporaneu)
Nodulul cirotic

– Anatomopatologie
• Nodul regenerativ compus din hepatocite incluse într-o
capsulă fibroasă, conținând mai multe ramificații portale
terminale 1
• Poate fi:
– micronodul (≤3mm) – ciroză micronodulară
– macronodul (>3mm) – ciroză macronodulară
– Nodul macroregenerativ (>10mm)
• Nodul displazic:
– leziune pre-malignă
– caracterizat prin prezența in interiorul nodulului cirotic a
unei zone de displazie de minim 1mm în diametru, fără
criterii certe de malignitate.
– în functie de gradul de atipie celulară, pot avea grad
scăzut sau înalt de displazie.
– probabilitatea displaziei severe și a malignității crește cu
dimensiunea leziunii
– Imagistica
• Ecografie abdominala
• CT / RM cu sau fara substanta de contrast
– Evolutie
• Regresie / stabilitate / progresie dimensională
– Tratament
• Conservator în forma nodulară simplă/displazică
• Chirurgical/intervențional – în cazul malignizării / suspiciunii
de malignizare.
Nodulii hepatici in cadrul sindromului Budd-Chiari

– Anatomopatologie
• Leziuni hepatice focale multiple de mici dimensiuni (0,5-
4cm) ce apar la pacienții cu sd. Budd-Chiari
• Constituiți din hepatocite, septuri fibroase și artere
dismorfice

– Tratament
• Conservator
• In cazul hipertensiunii portale – sunt portocav interventional
(TIPS) sau chirurgical
• In cazul compromiterii ireversibile a functiei hepatice -
transplant hepatic
Nodulii de regenerare în cadrul
sindromului Budd-Chiari cu
hipertensiune portală secundară.
TIPS defuncționalizat (săgeți).
 Tumorile colangiocelulare
(tumori benigne ale ductelor biliare
intrahepatice)

■ Clasificare:
■ Adenomul de origine biliară
■ Leziuni chistice:
■ Chistul (ductal) biliar simplu
■ Chistadenomul hepatobiliar
Adenomul de origine biliară

– Anatomopatologie:
• De obicei, nodul solitar, de mici dimensiuni (sub 1 cm), bine
circumscris, fara capsula, situat sub capsula hepatică, de
culoare gri-albicioasă.
• tumorile sunt alcătuite din proliferare biliară ductală cu
caractere benigne, ce nu contin bila
– Tablou clinic
• Frecvent asimptomatic, descoperire accidentala la
investigatiile imagistice / intraoperator
– Tratament:
• Conservator
• Excizia chirurgicală – de regulă efectuată când nu se poate
exclude malignitatea.
Leziuni chistice
• Chistul (ductal) biliar simplu (seros)
– Generalități
• diagnosticat de regulă în decadele IV-VI de viață
• incidență crescută
– Etiologie
• considerat drept o malformație congenitală
– Anatomopatologie
• chist unilocular delimitat de un strat unic de epiteliu
cuboidal/columnar de origine biliară cu proprietăți similare
epiteliului canalelor biliare, necomunicant cu arborele biliar,
ce conține un fluid seros
• se poate asocia cu chisturi renale
• fara risc de malignizare
 ■ Investigatii imagistice
■ Ecografie abdominala
■ Rezonanta magnetica
■ Computer tomografie cu substanta de contrast.

CT cu substanță de contrast:
leziune necaptantă hipodensă.

Ecografie: leziune ovală, anecoică, fără

perete propriu, cu semnal acustic posterior
crescut.
▪ Tratament
▪ Conservator – in cazul chisturilor fara complicatii
▪ Interventional – in cazul chisturilor voluminoase – punctie
ecoghidata urmata de aspiratie si instilare de alcool etilic
▪ Chirurgical – in cazul chisturilor complicate
▪ Rezectii (abord deschis / laparoscopic)
▪ Rezectii partiale (fenestrari)
▪ Rezectii hepatice cu includerea chistului
• Boala hepatica polichistica
– Definită arbitrar ca avand >20 chisturi hepatice
– Etiologie – două entități:
1. boala polichistică hepatică cu transmitere autozomală
dominantă (fără asociere cu boala polichistică renală) dată
de mutația genei PKD1 sau PKD2
2. boala polichistică hepatică asociată bolii polichistice renale
cu transmitere autozomală dominantă data de mutația
genei PRKCSH sau SEC63
• Mai frecventă la femei
– Manifestari clinice
• de regula asimptomatică / paucisimptomatică pana in
stadii relativ avansate
• devine simptomatică de regulă la vârsta adultă: durere
abdominala, satietate, greata, pirozis, fatigabilitate.
– Complicatii:
• complicatii comune cu chistul hepatic seros
• compresia structurilor intrahepatice (icter, hipertensiune
portala, obstructia venelor suprahepatice, insuficienta
hepatica).
 ▪ Tratament
▪ Conservator – in cazul chisturilor fara complicatii
▪ Interventional – in cazul unui chist voluminos din cadrul bolii
polichistice
▪ Chirurgical – in cazul bolii polichistice complicate
▪ Rezectii (abord deschis / laparoscopic)
▪ Rezectii partiale (fenestrari)
▪ Rezectii hepatice cu includerea chistului/ chisturilor
(parenchim restant neafectat minim 30% din volumul hepatic
total)
▪ Transplant hepatic – singura opțiune terapeutică in cazul bolii
polichistice severe, asociată cu complicații cu risc vital, cum ar fi
hipertensiunea portală severă.

CT cu substanță de contrast: boală polichistică hepatică Aspect intraoperator (transplant hepatic).

• Chistadenomul hepatobiliar

– Anatomopatologie
• Leziune chistică solitară multiloculară, delimitată de un strat
de celule epiteliale columnare sau plate, cu dimensiuni ce
variază intre 2 și 28cm.
• Malignizarea este posibilă
– Diagnostic
• Diagnosticul de benignitate nu este posibil doar pe baza
imagisticii preoperatorii.
– Tratament
• Chirurgical – rezectie hepatica
Tumori benigne mezenchimale
Clasificare
■ Hemangiomul
■ Hamartomul
■ Pseudotumora inflamatorie
■ Alte tipuri:
■ tumorile lipomatoase (lipomul, angiomiolipomul, modificările focale
lipomatoase)
■ hemangioendoteliomul benign
■ fibromul
■ leiomiomul
■ mixomul
■ schwanomul
■ limfangiomul
Hemangiomul
• Epidemiologie
– 80% din tumorile hepatice benigne
– tumora cea mai des intalnita
intamplator (incidentalom)
– incidenta maxima la femei, decadele 4
si 5
• Etiologie
– Anticonceptionale orale
• Anatomie patologica
– Macroscopic
• bine delimitată, de culoare
roşietică, cu dimensiuni începând
de la ciţiva mm până la 20 cm
• În cca 10% din cazuri, tumorile pot
fi multiple
– Microscopic
• alcătuite din spaţii de diverse
dimensiuni, pline cu sânge,
realizând în ansamblu un aspect
cavernos.
• Clinic
– Hemangioamele mici sunt asimptomatice
– pot produce durere, senzaţie de plenitudine, hepatomegalie
tumorală, febra, anemie
• Explorari imagistice
– Ecografia – formațiune hiperecogenă, uniformă, bine
delimitată, atenuare posterioară
– CT
• leziune hipodensă
• încărcare cu substanţă de contrast dinspre periferie,
uneori completă în faza tardivă
– Arteriografia - substanţa de contrast rămâne de regulă timp
îndelungat la nivelul tumorii
– Scintigrama cu hematii marcate - poate transa diagnosticul in
caz de dubiu
– Punctia - de evitat datorita riscului hemoragic.
 Ecografie
hepatică: leziune
hiperecogenă

CT fără substanță de contrast: leziune CT cu substanță de contrast:

hipodensă enhancement centripet
• Tratament
– Conservator: hemangioamele mici și asimptomatice pot fi
urmărite prin ecografii/tomografii repetate
– Cele de dimensiuni mari (peste 10 cm), cele simptomatice si cele
care cresc in timpul urmaririi clinico-imagistice trebuie tratate:
• Tratamentul chirurgical – de elecție
– Rezecţiile pentru hemangiom sunt, de obicei, atipice
(nereglate), tumorile fiind ușor enucleabile
• Embolizarea
– Hemangioame mici
– Cu scop hemostatic, în cazul rupturii tumorale
– În cazul contraindicării tratamentului chirurgical datorită
tarelor asociate
Hamartomul

• Histologic, nu sunt tumori propriu-zise, fiind alcătuite din ţesut

normal dar aranjat de o manieră dezordonată
– dimensiuni variabile
– sunt ferme, nodulare, şi localizate sub capsula hepatică
– pot fi solitare sau multiple
– sunt bine încapsulate şi adesea capătă caracter chistic.
• Cele voluminoase se manifestă , de regulă, sub forma unor mase
tumorale cu evoluţie rapidă şi se întâlnesc mai frecvent la copii
• Ecografia şi tomografia computerizată sunt metodele cele mai utile
pentru diagnostic
• Tratament
– Leziunile simptomatice - excizie chirurgicală
– Cele asimptomatice pot fi urmărite, dacă dimensiunile sunt mici şi
dacă diagnosticul histologic este cert.
Pseudotumora inflamatorie

• Etiologie obscură
• Anatomie patologică
– alcătuite din celule inflamatorii (în special
plasmocite), însoţite de grade variabile de fibroză
– De regulă - leziuni solitare, bine delimitate
• Clinic, se pot manifesta cu febră moderată, astenie,
pierdere în greutate
• Tratament
– Conservator dacă diagnosticul este cert
– Chirurgical
• in incertitudinea diagnostica
• supuratia difuză, cronică – cauză de sindrom
infectios sever ce nu cedează la tratamentul
conservator
• Prognostic – in general favorabil
Tumorile hepatice primare
maligne
Clasificare

■ Hepatocarcinomul
■ Colangiocarcinomul intrahepatic
■ Alte forme primare:
■ Sarcomul
■ Limfomul
■ Hepatoblastomul
■ Forma mixtă hepatocarcinom și colangiocarcinom
■ Chistadenocarcinomul biliar
 Carcinomul hepatocelular (CHC)
Epidemiologie
• 80% din tumorile hepatice maligne primare
• Arii endemice in Asia - incidenta: 30 de cazuri / 100.000 locuitori / an
În Japonia:
– la bărbati – locul III
– la femei – locul V
– Bărbaţi / Femei = 4/1– 8/1
• Mortalitatea prin CHC: 312.000 cazuri/an
• Rata mortalitatii - similară cu rata cazurilor noi (denotă lipsa unor metode
terapeutice eficiente)
Etiopatogenie
• Infectia cu virusuri hepatitice
• Bolile metabolice hepatice cronice ereditare (hemocromatoza)
• Toxine (aflatoxina, medicamente si substante chimice)
• Hepatite autoimune
• Steatoza hepatica
• Boala Kwashiorkor
Clasificarea histologică după Edmondson and Steiner:
■ Include 4 grade ce denotă pierderea progresivă a diferențierii celulare:
■ I – bine diferențiat
■ II – moderat diferențiat
■ III – slab diferențiat
■ IV – nediferențiat
■ Gradele tumorale se corelează cu aspectul macroscopic, conținutul de
ADN, markerii de proliferare tumorală, metastaze, reprezentând un
factor prognostic.
Simptomatologia
• Frecvent săracă si nespecifică:
– jena/durere în hipocondrul
drept
– astenie, fatigabilitate
– scădere ponderală
– simptome generate de boala
cronică hepatică
• Uneori tumorile sunt palpabile,
putând atinge dimensiuni
impresionante (prognostic
rezervat)
• Rareori debut prin:
– ruptură spontană
• abdomen acut
• hemoragie interna
– obstructie biliară si icter
– metastaze
▪ CHC se poate însoti de
sindroame paraneoplazice:
▪ hipoglicemie
▪ hipercalcemie
▪ eritrocitoză
▪ osteoartropatie hipertrofică
pneumică
▪ sindrom carcinoid
▪ porfiria cutanea tarda
▪ pubertate precoce
▪ ginecomastie, feminizare
▪ hipercolesterolemie
Examene de laborator
▪ anemie
▪ ↑ VSH
▪ ↑ fosfataza alcalină
▪ ↑ 5-nucleotidaza
▪ ↑ alfa-fetoproteina
▪ ↑ des-gama-carboxi-protrombina
(testul PIVKA II)
Investigații imagistice
▪ Ecografia
▪ numărul tumorilor
▪ dimensiunile tumorilor
▪ gradul de invazie a tesutului hepatic
▪ gradul de invazie vasculară
(vena portă, venele hepatice)
▪ raportul cu elementele hilului hepatic
▪ raportul cu vena cavă inferioară
▪ Ecografia cu substanta de contrast
▪ CT - obligatoriu cu substantă de contrast
(detectia tumorilor mici)
▪ tumoră cu hipervascularizatie arterială
(leziuni peste 2 cm)
▪ tumorile mai mici - similar parenchimului
hepatic normal
▪ CT spiral
▪ Reconstrucția tridimensională
▪ volumetria hepatică
▪ RMN cu substanță de contrast – caracteristici
similare CT
▪ Arteriografia
▪ vascularizatie crescută si anarhică
▪ metodă invazivă - rar folosită
▪ Laparoscopia exploratorie
▪ indicatiile se extind
▪ permite efectuarea ecografiei laparoscopice
▪ permite realizarea biopsiei
▪ poate fi efectuată în aceeași ședință
operatorie, înainte de laparotomie
▪ poate să contraindice laparotomia
▪ Biopsia hepatică eco/CT-ghidată
 Stadializare
• Stadializarea AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Tumora primară (T) Ganglionii loco-regionali (N)

Tx Tumoră primară necunoscută Nx Ganglioni loco-regionali neevaluati

N0 Fără metastaze ganglionare loco-regionale

T0 Fără tumoră
N1 Metastaze ganglionare regionale (hilare, de-
T1 Tumoră unică ≤2 cm, fără invazie vasculară a lungul VCI, AH, VP)

T2 Tumoră unică ≤2 cm, cu invazie vasculară Metastaze (M)

Mx Metastaze la distantă neevaluate

Tumori multiple ≤2 cm, limitate la un lob,
fără invazie vasculară M0 Fără metastaze la distantă
Tumoră unică >2 cm, fără invazie vasculară M1 Cu metastaze la distantă

T3 Tumoră unică >2 cm cu invazie vasculară

Stadiile TNM
Tumori multiple ≤2 cm, limitate la un lob, cu
Stadiul I T1 N0 M0
invazie vasculară
Stadiul II T2 N0 M0
Tumori multiple, oricare dintre ele >2 cm,
limitate la un lob, ± invazie vasculară Stadiul III T3 N0 M0

T4 Tumori multiple în ambii lobi T1-3 N1 M0

Tumori care invadează un ram major al venei Stadiul IVa T4 orice N M0
porte sau venele hepatice Stadiul IVb orice T orice N M1
Evoluție și complicații
▪Evoluția naturală: metastazare
▪Complicații:
▪ necroză tumorală
▪ ruptura spontană
▪ hemoragia intraperitoneală
▪ hemoragia intratumorală
▪ icter.

Profilaxie
▪ Vaccinul impotriva virusului hepatitic B
▪ se recomandă în ariile endemice
▪ pentru vaccinarea copiilor născuti din mame infectate
▪ asemenea programe sunt folosite in Singapore sau Taiwan
▪ Tratamentul infectiilor virale:
▪ datorita actiunii împotriva virusurilor hepatitice B si C
▪ datorită capacitătii de a inhiba cresterea liniilor celulare tumorale
derivate din CHC uman
▪ rezultatele par să sugereze un efect benefic
Tratament
• Frecvent multimodal
• Ghidat de stadializarea BCLC (Barcelona Blinic Liver Cancer Group)
• Metodele disponibile sunt:
▪ rezecţia hepatică
– transplantul hepatic
– metode de distructie in situ
• PEI – injectare percutanată de etanol
• criochirurgie
• radiofrecvenţă
• microunde
• laser
– TAE – embolizare transarterială
– TACE - chimioembolizare
– chimioterapie:
• sistemică (Sorafenib)
• loco-regionala (intraarterială continuă)
• Imunochimioterapie cu limfochine activatoare a celulelor killer,
interleuchină 2 recombinată, sau interferon gama
– radioembolizare
– radioterapie.
1. Rezecţia hepatică
▪Metoda terapeutică de elecție
▪Sunt preferate hepatectomiile anatomice
▪Delimitarea ecografică intraoperatorie a
raporturilor vasculare ale tumorii constituie un
element important
▪Rol și în CHC avansat:
▪ CHC cu invazia diafragmului impunând
rezectii partiale ale acestuia
▪ În tumori voluminoase - rezectie după
embolizarea/ ligatura portală (permite
hipertrofierea lobului hepatic contralateral
prevenind insuficienta hepatică
postoperatorie) – metodă eficientă pe ficat
normal
▪ În tumori multiple - asocierea rezectiei cu
metode de distructie tumorală „in situ”
(ablatie hipertermică)
▪ Rezecția hepatică la pacienti cirotici:
▪ Indicatiile rezectiei sunt relativ bine codificate: ciroza hepatica stadiul
Child A (bine compensată)
▪ Chiar si în acest caz există riscul decompensării postoperatorii
▪ Aprecierea calității parenchimului restant:
▪ bilirubinemia totală
▪ testul cu verde-indocianin (“indocyanine-green”)
▪ biopsie hepatică
▪ Volumul hepatic restant după rezecție trebuie să reprezinte minim 40-
50% din volumul hepatic funcțional inițial
▪ Tipul de rezecție
▪ Se preferă rezecțiile segmentare reglate (anatomice)
▪ conservă parenchim hepatic (prevenind insuficiența hepatică)
▪ oferă rezultate oncologice similare rezecțiilor majore
▪ nu cresc incidența marginilor pozitive de rezectie
• Sunt de evitat:
– hepatectomiile majore
– rezectiile atipice limitate (risc crescut
de recidivă în teritoriul anatomic
restant aferent tumorii rezecate)
• Hepatectomia la cirotic – dificilă, datorită:
– riscului crescut de sângerare (deficite
de coagulare, trombocitopenie)
– asocierea manevrei Pringle si
sectionarea parenchimului cu
radiofrecventa sunt utile pentru
reducerea sângerării
– mortalitatea operatorie crește cu
gradul afectării funcționalității hepatice Carcinom hepatocelular multicentric
– recidive relativ frecvente grefat pe ciroză – bisegmentectomie
• Chirurgia minim invazivă este utilizată în: II - III asociată cu distrucţia cu
microunde a unui alt nodul din
– stadializarea preterapeutică segmentul VIII
(prerezecție, pretransplant)
– tratamentul CHC
2. Transplantul hepatic
▪Metodă terapeutică consacrată
▪Tipuri:
▪ Transplant de la donator cadavru
▪ Transplant de la donator viu
▪ Tranplant domino
▪Dezavantaje:
▪ transplantul hepatic de la donatori cadavru este strict limitat datorită lipsei
de organe - soluţii: transplantul domino sau de la donator viu
▪ frecvenţa mare a recidivei (imunosupresie)
▪Criteriile de selecție pentru transplant (Criteriile Milano):
▪ pacienţii cu CHC și ciroză compensată
▪ un nodul de CHC ≤5 cm, sau
▪ ≤3 noduli, cu diametru maxim ≤3cm
▪ absenţa infiltrației macrovasculare și a metastazelor
▪în unele cazuri cu tumori mai mari de 5 cm, transplantul a fost posibil după
reducerea dimensiunii tumorale prin chemoembolizare
3. Metode de distructie in situ:
▪ Alcoolizarea percutanată
▪ Rata recidivelor: aproximativ 60%
▪ Supravietuirea la 5 ani: cca. 39%
▪ Criochirurgia
▪ Mortalitatea: 0-4% (prin coagulopatii severe, MSOF)
▪ Supraviețuirea la 5 ani: 20-40%
▪ Distrucția prin hipertermie
▪ Tipuri (în funcție de agentul fizic folosit):
▪ Radiofrecventă
▪ Microunde
▪ Laser
▪ Metode:
▪ Percutan
▪ Intraoperator – mai eficientă, datorită:
▪ control direct al manevrei
▪ posibilitatea ecografiei intraoperatorii
▪ posibilitatea clampării hilului hepatic (manevra Pringle) - scade
procentul de căldură disipată de fluxul sanguin de la nivelul
tumorii.
4. Chemoembolizarea transarterială:
▪Indicații:
▪ La pacientii în stadiul 0/A BCLC
▪ ca tratament de punte pentru transplant
▪ la pacienții cu contraindicație pentru chirurgie
▪ La pacienții în stadiul B/C BCLC, ca tratament non-curativ

5. Terapia antiangiogenetică sistemică (Sorafenib)

▪ Inhibitor de multikinază cu activitate anti VEGFR2, PDGFR, c-Kit
receptors, b-RAF, și p38
▪ Singurul tip de terapie sistemică care a demonstrat o prelungire a
supraviețuirii la pacienții cu CHC irezecabil
6. Chimioterapia
▪Tipuri:
▪ Chimioterapia sistemica
▪ Chimioterapia loco-regională
▪ Chemoembolizarea transarterială
▪ Imunochimioterapia cu limfochine activatoare a celulelor killer,
interleuchină 2 recombinată, sau interferon gama
▪Citostaticele cele mai potente in CHC sunt:
▪ Adriamicina
▪ Cisplatinul
▪ Mitomicina C
▪Indicatii:
▪ CHC inoperabile
▪ recidivele post-rezectie / post-transplant
▪ tumori initial nerezecabile (“down staging”)
7. Radioterapia:
▪ externă (teleterapia) – cu intenție de radicalitate în tumori ≤2cm
▪ Internă (brahiterapia)

8. Radioembolizare
▪ Metode:
▪ cu microsfere marcate cu Yttrium 90 (90Y)
▪ cu lipiodol/anticorpi antiferitină cu iod radioactiv (I131)
▪ cu ulei iodizat marcat cu Rhenium-188 (188Re) HDD
▪ Indicații:
▪ Tratament de punte pentru transplant
▪ Tratament de inducere a regresiei tumorale în CHC în afara
criteriilor Milano

Prognostic
▪ CHC este considerat unul dintre cancerele cu potential letal extrem de ridicat
▪ Supraviețuirea globală la 5 ani: 40-50%
▪ Supraviețuirea la 5 ani fără recidivă tumorală: 30%
Colangiocarcinomul intrahepatic periferic (CC)
Epidemiologie
• Originea în epiteliul ductelor biliare mici din interiorul ficatului
• Reprezintă 6-13% din totalul tumorilor maligne de origine biliară
• În SUA:
– incidenta a crescut semnificativ în ultimii 30 de ani
– mortalitatea a crescut semnificativ: 0,140/0000 - 0,650/0000 locuitori
• În Anglia: mortalitatea prin CC intrahepatic s-a dublat în ultimii 30 de ani
Etiologie
• Mutatiile genei K-ras
• Mutatii ale genei supresoare tumorale p53
• Mutații ale genelor BAP1, ARID1A,
PBRM1, IDH1 și IDH2
• Clonorchis sinensis - în unele tări din Asia
• Colangita sclerogenă
• Boala Caroli
Simptomatologia
• De regulă se exprimă clinic în stadii avansate
• Simptomatologia este nespecifică, simptomele întâlnite în mod
curent fiind:
– durerea abdominală
– hepatomegalia
– greata, varsaturile
– scaderea ponderala
– icterul - 12% din pacienti
Explorari
• Markerii tumorali:
– CA 19-9 – adeseori normal
– CEA – relativ specific
– CA19-9 + (CEA x 40) - acuratete diagnostica 86% (în
colangiocarcinomul dezvoltat pe colangită sclerozantă)
▪ Ecografie abdominală
▪ CT si/sau RMN cu substanță de contrast:
▪ masă intrahepatică omogenă hipodensă
asociată uneori cu dilatarea căilor biliare
intrahepatice
▪ aspectul nu este tipic pentru
colangiocarcinoame (poate fi întâlnit în alte
tipuri de tumori maligne hepatice primare
sau secundare)
▪ Punctie bioptică.
Diagnostic diferential
▪ Metastaze de adenocarcinom cu punct de plecare digestiv
▪ Uneori este aproape imposibil de diferentiat chiar si pe baza examenului
microscopic si a testelor imunohistochimice
▪ Unii autori îl definesc ca adenocarcinom intrahepatic fără tumoră
primară extrahepatică detectabilă
▪ In asemenea cazuri diagosticul final este stabilit după excluderea unei
tumori primare extrahepatice
Complicații:
▪Icter
▪Stenoze digestive inalte
▪HDS
▪Evacuarea de fragmente tumorale în căile
biliare.

Tratament
1. Rezecția hepatică
▪Cea mai bună metodă terapeutică (în
prezent)
▪Rata de rezecabilitate oscilează între 40%
și 60%
▪Cauze de inoperabilitate:
▪ invazia structurilor adiacente
ficatului
▪ adenopatia masivă în ganglionii
hilari și adenopatia retroperitoneală
▪ carcinomatoza peritoneală
▪ metastazele la distanță
▪ Se pare că limfadenectomia efectuată de principiu
nu influentează supravietuirea si nici rata
recidivelor (majoritatea recidivelor survin
intrahepatic)
▪ Limitele extensiei pentru o rezecție radicală sunt
controversate
▪ Unii autori recomanda un abord chirurgical mai
agresiv: rezectii complexe, extinse la vena cavă
inferioară și/sau la organele adiacente
▪ Prognosticul este în funcție de tipul CC:
▪ CC intrahepatic intraductal - cel mai bun
prognostic, urmat de
▪ CC intrahepatic mass – forming (MFCC)
▪ CC intrahepatic periductal – prognostic
rezervat
▪ Factori legați de prognostic rezervat:
▪ nodulii sateliți
▪ tumori voluminoase
▪ metastaze în ganglionii extirpați
▪ invazie vasculară
▪ Rezectia hepatică în CC voluminoase - este indicată rezectia in doi timpi:
▪ I timp: - embolizarea/ligatura portală în teritoriul hepatic tumoral
▪ al IIlea timp: rezectia hepatica
▪ Recidiva după rezectia chirurgicală:
▪ Recidiva survine la 46-61% dintre pacientii rezecati
▪ Mai frecventă in:
▪ forma proliferativă
▪ tumori mai mari de 3 cm
▪ Tratamentul recidivei poate fi chirurgical, termoablativ sau chimioterapic.
2. Transplantul hepatic
▪ Recidiva după rezectia chirurgicală:
▪ Indicatiile sunt controversate:
▪ tumori nerezecabile cu evolutie lentă
▪ asocierea cirozei
▪ asocierea bolii Caroli
▪ Transplantul de la donator în viată constituie o solutie în cazuri selectionate

3. Chimioterapia
▪ Sistemică - eficientă redusă
▪ Loco-regională – rezultate superioare celei sistemice

4. Radioterapia
▪ Externă (teleterapia stereotaxică) – eficientă dovedită
 Metastazele hepatice
Metastazele hepatice ale cancerului
colorectal
Epidemiologie
•Cancerul colorectal – locul patru între cancerele
adultului
•A doua cauză de deces prin cancer1,2
•50-66% – dezvoltă MHCR3
•16-25% – MHCR sincrone4,5
•30-40% – MHCR metacrone6
Diagnostic

• Ecografie abdominală
– Standard
– Cu contrast i.v.
• Intraoperator – cea mai mare sensibilitate (95%)
și specificitate
• Tomografie computerizată
– Cu contrast i.v. – sensibilitate 80-90%
– Volumetrie
– Controlul eficienței metodelor ablative

5 metastaze hepatice

Metastaza hepatica voluminoasa

hemificat drept Aspect TC dupa ablatia completa
Volumetrie: volum hepatic cu Radiofrecventa a unei
restant: metastaze hepatice
• Rezonanță magnetică
– Cu contrast i.v. – sensibilitate 90%
– Decelarea metastazelor extrahepatice
• Sensibilitate superioară TC

T1 T2

T1: Metastaza – hipodensa T2: Metastaza – hiperdensa

fata fata
de parenchimul hepatic de parenchimul hepatic
• PET/CT
– Pentru MHCR, sensibilitate – 94%
– Metastazele extrahepatice
• Cea mai mare sensibilitate
• Risc de “suprastadializare”
(rezultate FALS-POZITIVE)
Metastaze hepatice (3); cea
voluminoasa prezinta central
arii de necroza

Metastaza ganglionara Metastaza pulmonara

Tratament - MULTIMODAL
• Rezecţia hepatică – singurul tratament potential curativ
• Terapiile ablative
– Laparotomie
– Laparoscopie
– Percutanat
• Agenţii chimioterapici (Oxaliplatin, Irinotecan)
• Anticorpii monoclonali (Bevacizumab, Cetuximab,
Panitumumab)
• Radiologia intervenţională
– Radioembolizare (microsfere cu Ytriu)
– Chemoembolizare cu microsfere cu Irinotecan (DEBIRI –
drug eluting beads Irinotecan)
A. Rezecția hepatică

• Tratamentul de elecție al MHCR

• Supraviețuirea la 5 ani: > 25%

• Rata rezecabilității – scăzută (15-24%)

1. Factori de prognostic nefavorabil

• Metastazele multiple (> 4 MHCR)

• Diametrul metastazelor > 5 cm
• Metastazele extrahepatice
• CEA crescut (> 200 ng/ml)
• Metastazele ganglionare (tumora primara)
• Identificarea unor factori de prognostic
nefavorabil nu contraindica rezectia hepatica

dar

• Trebuie asociat
• un tratament (neo)adjuvant agresiv care sa
amelioreze supraviețuirea pacienților cu
factori de prognostic nefavorabil si
• un regim de urmarire (“follow-up”)
intensiv pentru decelarea precoce a unei
posibile recidive
 2. Rezecția MHCR recidivate
■ Rata recidivei hepatice: 60 – 70%1,2
■ Majoritatea recidivelor se produc în primii 2-3 ani după
rezecția hepatică3,4
■ Tratament
■ Rezecția hepatică iterativă:
■ Singurul tratament potențial curativ
■ Tehnic – mai dificila5
■ Rata rezecabilității6,7 – 10-15%
■ Supravietuire similara celei obtinuta dupa prima
rezectie hepatica (“da ceasul biologic inapoi”)
■ Tratament ablativ – cand nu poate fi efectuata rezectie R0
1. Taylor I. Mullee MA. Campbell MJ in Br J Surg: 77(5):499-501; 1990 5. Popescu I. Ciurea S. Brasoveanu V et al. in Chirurgia (Bucur ):
2. Topal B. Kaufman L. Aerts R et al. in Eur J Surg Oncol: 29(3):248-253; 2003 93:87-96; 1998
6. Zacharias T. Jaeck D et al Ann Surg; 240(5): 858-65. 2004
3. Heslin MJ. Medina-Franco H. Parker M et al. in Arch Surg: 136(3):318-323; 2001
4. Luna-Perez P. Rodriguez-Coria DF. Arroyo B et al. Arch Med Res 29(4):319-324; 1998 7. Adam R. Pascal G. Azoulay D et al Ann Surg; 238: 871-884. 2003
B. Ablatia prin mijloace fizice
• Supravietuire mai indelungata decat dupa
chimioterapia paliativa
• Supravietuire mai redusa decat dupa
rezectia hepatica
– MHCR < 3 cm – rata recidivei locale pare
similara celei obtinute prin rezectie hepatica (nu
exista studii randomizate)
C. Chimioterapia

• Neo-adjuvanta – efectuata anterior

rezectiei hepatice (la pacientii cu
metastaze rezecabile)
• Adjuvanta – efectuata dupa rezectia
hepatica
• Paliativa – in cazul pacientilor ale caror
metastaze nu pot fi rezecate
• De conversie – permite reducerea
dimensiunii metastazelor si rezectia
Chimioterapia neo-adjuvanta
• Recomandata in special pacientilor cu factori de
prognostic nefavorabil
• Permite - selectia mai buna a pacientilor
- posibil efect favorabil asupra supravietuirii
• FOLFOX sau FOLFIRI – cele mai utilizate scheme
de tratament
Chimioterapia adjuvanta

• FOLFOX sau FOLFIRI – cele mai utilizate

scheme de tratament
• Cai de administrare:
– Sistemic
– Loco-regional – in artera hepatica
• Chirurgical – cateter introdus prin artera
gastroduodenala
• Radiologie interventionala
• Amelioreaza rata supravietuirii
postoperatorii
Chimioterapia paliativa
• Se utilizeaza regimuri care asociaza 5-FU cu
Oxaliplatin sau Irinotecan
– FOLFOX, FOLFIRI
• Prelungeste supravietuirea globala si fara
progresie a bolii
• Modalitati de administrare
– Sistemic
– Loco-regional
– Chemoembolizarea cu microsfere cu Irinotecan
• Biodisponibilitate dubla la nivelul tumorii (in comparatie
cu administrarea sistemica)
Chimioterapia de conversie

• Se utilizeaza sdeseori regimuri care asociaza

3 chimioterapice
– FOLFOXIRI
• Permite conversia la rezecabilitate a 10-15%
din pacientii cu MHCR initial nerezecabile
• Modalitati de administrare
– Sistemic
– Loco-regional
D. Anticorpii monoclonali

• Inhibitori ai VEGF – Bevacizumab

• Inhibitori ai EGFR – Cetuximab,
Panitumumab
– Ineficienti in tumorile cu mutatii ale genei k-
ras
• Cresc rata de raspuns la chimioterapie
• Cresc rata de conversie la rezecabilitate
 Metastazele hepatice ale cancerelor
non-colorectale
Metastazele hepatice ale tumorilor neuroendocrine

1. Tratament de electie – rezectia hepatica

1. Utila si rezectia citoreductionala – “debulking”
2. Transplant hepatic – Factori de prognostic favorabil:
1. Controlul bolii extrahepatice (rezectia completa a t. primare)
2. ki-67 < 5%
3. Tratament paliativ
1. Chimioterapie, TACE
4. Prognostic – favorabil, comparativ cu al altor cancere
1. supravietuire la 5 ani > 30%
 Metastazele hepatice non-colorectale,
non-neuroendocrine
• Tratament curativ
– Rezectia hepatica se justifica in cazul unor factori de
prognostic favorabili:
• Interval liber de boala indelungat (>1-2 ani)
• Absenta metastazelor extrahepatice
• Raspuns favorabil la chimioterapia neoadjuvanta
– Cele mai bune rezultate – supravietuire la 5 ani > 20%:
• Metastaze metacrone
• Leziune hepatica unica
• Tratament paliativ
– Chimioterapie, anticorpi monoclonali