Tumorile hepatice

Tumorile benigne
9% din populaţie
 incidenţa diagnostică a crescut odată cu dezvoltarea imagisticii medicale

 După originea histologică

- Hepatocitară:
adenomul hepatic; hiperplazia nodulară focală;
hiperplazia nodulară regenerativă
- Colangio-epitelială:
chistul seros hepatic; fibroza hepatică congenitală(boala
polichistică); adenoame şi papiloame biliare
- Mezenchimală:
hemangiom; hamartom; lipom; fibrom; schwanom;
limfangiom
- Ţesut heterotopic:
incluziuni pancreatice sau de glandă suprarenală
 HEMANGIOMUL HEPATIC

Este o malformaţie vasculară congenitală caracterizată prin

dezvoltarea ectazică focală monstruoasă a vaselor

Este cea mai frecventă tumoră hepatică, întâlnindu-se la

autopsie în până la 20% din subiecţi

Nu suferă degenerări maligne în evoluţia naturală

Pot fi unice sau multiple (40% din cazuri) şi au dimensiuni

variabile

Orice hemangiom mai mare de 5 cm în diametru este numit

gigant
 Anatomie patologică

 Macroscopic
■ tumoră bine circumscrisă, roşu-purpurie, înconjurată de o
capsulă fibroasă fină
■ pot apare în interior leziuni de tromboză şi uneori
calcificări cicatriciale.

 Microscopic se descriu două varietăţi:

■ capilară
■ cavernoasă (cu spaţii vasculare largi, separate de septuri
fibroase)
 Manifestări clinice (I)

Frecvent asimptomatice;

Descoperite incidental la diverse explorări

imagistice sau la intervenţii chirurgicale
abdominale;

Hemangioamele de mari dimensiuni pot da

manifestări clinice legate de compresia pe
organele învecinate
 Manifestări clinice (II)

Tablou clinic nespecific:

■ greaţă, varsături alimentare, saţietate precoce

Durerea de hipocondru drept determinată de:

■ tromboza intratumorală;
■ distensia capsulei Glisson (în hemangioamele
superficiale).

Abdomenul acut chirurgical:

■ foarte rar hemangioamele gigante se pot rupe spontan;
■ asociat cu elemente de decompensare hemodinamică.
 Diagnostic(I)

Biologic
■ anemie moderată şi trombocitopenie (în tromboza
hemangiomului)
■ biochimia hepatică este normală.

Imagistica orientează diagnosticul

■ Ecografia abdominală
- sensibilitate ≤ 100% în diagnosticul tumorilor >2 cm,
având unele limite în diferenţierea de tumorile maligne
(specificitate redusă).

■ Scintigrafia cu hematii marcate este o investigaţie mai puţin

folosită deşi are sensibilitate diagnostică de 86% şi
specificitate de 100%.
 Diagnostic(II)

 Tomografia computerizată (TC) şi Rezonanţa magnetică

nucleară (RMN) sunt investigaţii care oferă, atât în faza de
explorare nativă cât şi după injectarea i.v. a substanţei de
contrast, informaţii specifice, orientând diagnosticul în 75-
100% din cazuri

Se încarcă progresiv cu contrast

 Tratament(I)
 Atitudine uzuală – supraveghere clinică şi imagistică

Indicaţiile relative ale tratamentului chirurgical:

■ Pacienţi cu manifestări clinice evidente la care s-au exclus

alte cauze

■ Imposibilitatea confirmării benignităţii tumorii

■Hemangioamele gigante superficiale identificate la femei

care vor să rămână gravide (potenţial de rupere)
 Tratament(II)

Indicaţiile chirurgicale absolute:

■ Ruptura urmată de hemoragie intraperitoneală (mortalitate
60%)
■ Creşterea rapidă în dimensiuni
■ Hemangiom hepatic prezent în cadrul sindromului
Kasabach-Merritt (hemangioame de trunchi şi membre
asociate cu trombopenie severă)

 Tratamentul chirurgical presupune enuclearea tumorii din

parenchimul hepatic
 DISPLAZIA NODULARĂ
FOCALĂ (DNF)
 Ocupă locul al II-lea ca frecvenţă printre tumorile hepatice
benigne, după hemangiom

 Se întâlneşte mai frecvent la femei în decadele 4-5 de viaţă

şi este, de cele mai multe ori o leziune solitară

 Nu are potenţial evolutiv către malignizare.

 Anatomie patologică

DNF de tip solid

 macroscopic - leziuni mici, ferme, cu desen vascular
accentuat
pe suprafaţă
 microscopic tumora este formată din hepatocite
hiperplazice separate de septuri cicatriciale fibroase care
converg într-o cicatrice centrală specifică
 când tumora este de mari dimensiuni trebuie făcut
diagnostic diferenţial cu carcinomul hepato-celular.

DNF de tip telangiectazic

 microscopic - spaţii vasculare dilatate situate în centrul
nodulului, la nivelul cicatricii specifice.
 Clinică

De obicei tumorile sunt asimptomatice, simptomele apărute la

tumorile de mari dimensiuni fiind determinate de distensia
capsulei glisson sau de compresia organelor învecinate.

Odată cu creşterea în dimensiuni pot apare complicaţii

evolutive precum:
 ruperea spontană a tumorii asociată cu hemoragie,
 hipertensiunea portală,
 necroza centrală intratumorală.
 Diagnostic(I)

 Diagnosticul pozitiv se pune pe baza informaţiilor oferite de

investigaţiile imagistice.

 Ecografia şi tomografia computerizată evidenţiază cicatricea

fibroasă centrală din care pornesc, către suprafaţă
formaţiunii, septuri fibroase.
 Diagnostic(II)

 Angiografia poate arăta hipervascularizaţia nodulului

tumoral care prezintă central un ax arterial din care pleacă
vase radiar.

 Diagnosticul diferenţial al DNF se poate face doar prin

puncţie-biopsie.
 Tratament

De cele mai multe ori DNF este doar supravegheată clinic.

Tratamentul chirurgical (rezecţia tumorii) este indicat când:

 Există incertitudine diagnostică (suspiciune de carcinom
primitiv hepatic)
 Apar complicaţii evolutive (rupere, necroză)
 Creşte mult în dimensiuni şi determină compresii
simptomatice pe organele adiacente.

Este recomandat ca, odată excizată, tumora să fie supusă

unui examen histopatologic extemporaneu pentru stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare.
 ADENOMUL HEPATIC

Este o proliferare benignă a hepatocitelor apărută la femei

tinere (20-40 ani), sub tratament cu contraceptive orale

Are o incidenţă de 3-4 cazuri la 100.000 de femei pe

tratament contraceptiv şi de 1 caz la 1.000.000 în restul
populaţiei.
 Anatomie patologică
 Macroscopic
 tumoră de obicei solitară, uneori pediculată, cu suprafaţă
regulată, roşietică, ce poate ajunge până la 30 cm diametru
 nu prezintă capsulă proprie, delimitarea de parenchimul
hepatic făcându-se printr-o lamă fibroasă rezultată din
compresia ţesutului hepatic adiacent.

 Microscopic
 formată din hepatocite cu conţinut crescut de glicogen şi
grăsime, dispuse în cordoane (arhitectonica celulară
hepatică este complet dispărută).
 Manifestări clinice
 Pacienţii acuză frecvent dureri epigastrice (datorate
hemoragiilor intratumorale) şi prezintă asociat manifestări
determinate de compresia tumorii asupra organelor
învecinate.

 În evoluţia sa adenomul hepatic poate prezenta două

complicaţii majore:

 ruptura adenomului în cavitatea peritoneală determină

tablou clinic de abdomen acut chirurgical asociat cu tabloul
clinic al şocului hemoragic, complicaţie ce poate apărea în
30-50% din cazuri
 malignizarea adenomului hepatic presupune
transformarea acestuia în carcinom hepatocelular, riscul
fiind de aproximativ 6%
 Diagnostic paraclinic(I)
Singura soluţie pentru a face un diagnostic precis preoperator
este puncţia-biopsie ghidată imagistic.

Probe biologice
 Biochimia hepatică: creşterea enzimelor de citoliză;
creşterea probelor de colestază (fosfatază alcalină,
bilirubină);
 atunci când apare degenerarea malignă se înregistrează
valori crescute ale α-feto-proteinei serice.
 Diagnostic paraclinic(II)

Investigaţiile imagistice (ecografia abdominală, TC şi RMN)

 Sunt nespecifice
 Se identifică tumora ca o structură hipodensă, bine
delimitată de parenchimul hepatic din jur, uneori
neomogenă în interior datorită necrozelor şi hemoragiilor
intratumorale
 Nu se poate preciza caracterul benign sau malign al
leziunii.
 Mai precisă tomografia computerizată spirală multifază.
 Tratament
Datorită incertitudinilor diagnostice şi riscului mare de apariţie a
complicaţiilor grave (hemoragie masivă, malignizare) este indicată
extirparea formaţiunii tumorale. Se practică rezecţiile hepatice după
criterii anatomice (segmentectomii) sau, atunci când tumora este
pediculată, excizia tumorii.
Postoperator se contraindică reluarea tratamentului contraceptiv.

Restul tumorilor benigne au o incidenţă extrem de rară, sunt

descoperite accidental, nu prezintă risc clinic deosebit, iar
tratamentul
chirurgical (rezecţia tumorii) este recomandat doar în scop diagnostic
sau când apar complicaţii evolutive.
Tumorile maligne ale ficatului

Carcinomul primitiv hepatocelular

(CHC)
 Epidemiologie

 CPH este unul dintre cele mai frecvente carcinoame anual

la nivel mondial - 1.000.000 cazuri noi.

 Incidenţa maximă este raportată în ţările din sud-estul

Asiei şi din Africa tropicală, unde reprezintă cea mai
frecventă tumoare malignă întâlnită la bărbaţi.

 Frecvenţa de apariţie creşte odată cu vârsta, fiind de 4-8

ori mai des întâlnit la sexul masculin comparativ cu cel
feminin
 Etiologie
 Factorul determinant - HVB şi, în măsură mai mică, C.
 Risc de 200 X mai mare de a dezvolta CHC comparativ cu
subiecţii sănătoşi
 APP de HVB sau C nu reprezintă factor de risc
 Persistenţa infecţiei virale timp îndelungat duce la apariţia
carcinomului.

 Factorii favorizanţi
 efect hepatotoxic - ciroza hepatică
 efectul citotoxic se exercită la nivelul sistemului
citocromului P450 care este răspunzător de activarea şi
dezactivarea unor substanţe carcinogene printre care , mai
importantă este aflatoxina.
 Etiologie – Factori Favorizanţi
Abuzul cronic de alcool

Tabagismul cronic (în acţiune sinergică cu alcoolul)

Consumul accidental de fungi Aspergilus flavus şi

A.parasiticum, paraziţi din zonele umede tropicale şi subtropicale ai
unor alimente precum graminee sau fructe uscate (alune); fungii
produc aflatoxină-hepatotoxic sever

Ciroza hepatică macronodulară

Substanţe chimice cu efect toxic: nitriţi, hidrocarburi, solvenţi,

pesticide, metale grele

Incidenţa CHC este mai crescută la pacien ii cu anumite sindroame

congenitale precum:
 Hemocromatoza genetică (boala Wilson), porfiria hepatică, polipoza familială difuză,
ciroza familială colestatică, atrezia biliară, sindromul Budd-Chiari
 Anatomie patologică(I)

 Macroscopic, în funcţie de modul de dezvoltare:

 Expansive – au limită clară de demarcaţie faţă de
ţesutul hepatic, se dezvoltă prin creştere centrifugă;
 Diseminante – limita tumorii în raport cu
parenchimul hepatic prezintă noduli tumorali de dimensiuni
variate care se infiltrează şi cresc la rândul lor în
parenchimul din jur;
 Multifocale – au origine multicentrică sau se
dezvoltă multicentric după invazia prealabilă a vaselor
porte;
 Infiltrative – fără margini clare între tumoare şi
ţesutul hepatic din jur.
 Anatomie patologică(II)

 Microscopic se descriu trei tipuri distincte de CHC:

 Forma fibrolamelară – apare la pacienţi tineri, cu ficat
sănătos, are evoluţie lentă şi prognostic bun;
 Forma combinată carcinom hepatocelular-
colangiocarcinom – afectare difuză a ficatului, prognostic
prost;
 Forma cu celule clare – aspect vacuolar al citoplasmei,
pronostic bun;
 Manifestări clinice(I)

Frecvent asimptomatic; în stadii avansate apare:

 durere în hipocondrul drept; iradiere scapular drept
 icter hepatocelular progresiv
 decompensarea unui sindrom ascitic preexistent
 febră de cauză neprecizată
 anorexie, greaţă, scădere ponderală

Patognomonic
 durere în hipocondrul drept,
 scădere ponderală
 tumoră hepatică palpabilă
 Manifestări clinice(II)

HDS prin varice esofagiene – 10%

Hepatomegalie dură, neregulată.

Ruptura tumorii
 abdomenul acut chirurgical determinat de
hemoperitoneu - sub 5% din pacienţi;
 diagnosticul se pune prin paracenteză care extrage
sânge din cavitatea peritoneală.
 Diagnostic(I)

Clinic
- sub 2 cm, asimptomatic – dg. accidental în urma unor
investigaţii sau proceduri efectuate pentru alte afecţiuni.

Explorările de laborator:
 modificarea probelor de biochimie hepatică (AST, ALT, GGT,
electroforeza, fosfataza alcalină, activitatea protrombinică)
 creşterea AFP – marker tumoral specific CHC - asocierea, la
un pacient cu hepatită tip B sau C, de valori crescute a AFP
cu prezenţa unei tumori hepatice obligă medicul la
celiotomie exploratorie.
 serologie pozitivă pentru viruşii hepatitici B i C
 Diagnostic(II)
Imagistica (ecografia, TC, RMN, angiografia selectivă)
- existenţa unei tumori solide la nivelul parenchimului
hepatic, fără a putea preciza caracterele clare de
malignitate;

HIPERVASCULARIZAT ARTERAI, WASH-OUT ÎN FAZA PORTO-VENOASĂ

 Diagnostic(III)
 permite depistarea determinărilor secundare peritoneale şi
aprecierea caracterului paraneoplazic al ascitei.
 diagnosticul determinărilor tumorale secundare, la distan ţă

de ficat, se face imagistic ţinând cont că organele ţintă sunt

plămânii, sistemul osos şi creierul (rgr. Toracică, TC
cerebral, scintigrafie)

Metastaze
 Diagnostic(IV)

Puncţia-biopsie hepatică percutană

 sub control ecografic
 diagnostic de certitudine în până la 85% din cazuri.
 riscurilor majore de sângerare necontrolată de la nivelul
tumorii şi de însămânţare a cavităţii peritoneale cu celule
maligne la retragerea acului – utilizare redusă
 Tratament chirurgical
CHC - tratament complex, multimodal, func ţie de stadiul evolutiv
Rezecţia hepatică
- scop curativ, boală limitată la ficat:
 hepatectomia parţială, reglată pe criterii anatomice
 hepatectomia totală urmată de transplant hepatic ortotopic
Tratament local - stadiu avansat /starea biologică a pacientului nu
permite o intervenţie chirurgicală majoră:
 chirurgia citoreducţională: rezecţii parţiale, criochirurgie,
radiofrecven ă (posibil percutană)
 injectarea percutană intratumorală de substan ţe necrozante:
alcool absolut, acid acetic, izotopi radioactivi, citostatice cu efect
local
Cateterismul selectiv al arterei hepatice – tratament local adjuvant
 chimioterapie transarterială
 embolizare mecanică transarterială
 chemo-embolizare
 radio-embolizare – cu microsfere de iridiu90 sau iod131
 Tratament sistemic

Adjuvant chirurgiei sau în tumorile nerezecabile

chimioterapie – cisplatin, doxorubicin, 5-fluorouracil
imunoterapie – interferon
hormonoterapie – anti-estrogeni (Tamoxifen), anti-androgeni
(Ketoconazol)
 Rezerva funcţională

Evaluarea preterapeutică a rezervei funcţionale hepatice –

evitarea apariţiei insuficienţei hepatice la pacienţii cu
funcţie hepatică alterată, iar extirparea/distrugerea tumorii
duce invariabil şi la pierderea de parenchim hepatic
funcţional. În acest scop se folosesc:

 evaluarea clinico-biologică: status nutriţional, ascită,

encefalopatie portală şi a valorilor serice a bilirubinei, ALT
şi albumine s-a stabilit clasificarea Pugh-Child care oferă
indexuri prognostice
 teste dinamice ale funcţiei hepatice cu bromsulftaleină sau
indocianin verde – se evaluează în cât timp metabolizează
ficatul aceste substanţe
 volumetria hepatică prin TC – se evaluează cât din ficat
poate fi extirpat