CURS 6

CANCERUL HEPATIC

I. Carcinomul hepatocelular
Incidenţa
Este mai frecvent în Asia, unde este legat în special de infecţia cu virus B şi C, precum şi în
unele ţări africane. Se intâlneşte mai des la bărbaţi, raportul bărbaţi/femei variind în funcţie de
zona geografică între 4:1 şi 2:1.

Etiologie:
Motivul principal al incidentei ridicate a carcinomului hepatocelular in zone din Asia si Africa
este frecventa infectiei cronice cu virusul hepatitei B (VHB) si virusul hepatitei C (VHC).
Aceste infectii cronice duc frecvent la ciroza, care ea insasi este un factor important de risc
pentru carcinomul hepatocelular (riscul de cancer hepatic intr-un ficat cirotic este de 3% pe an);
60-90% din aceste tumori apar la pacientii cu ciroza macronodulara.
O serie de substanţe industriale precum solvenţii organici sau tetra-clorura de carbon,
pesticidele organice, policlorura de vinii, etc. au fost de asemenea implicate în etiologia CHC.
In ceea ce priveste predominanta masculina a cancerului hepatic, factorii hormonali pot sa
joace si ei un rol. Tumorile hepatocelulare pot apare dupa administrarea indelungata a steroizilor
androgeni, si posibil, dupa expunerea la estrogeni, sub forma de contraceptive orale.
Tablou clinic:
 1. Pierdere ponderală însoţită de astenie.
2. Durerea abdominală apare cam în jumătate din cazuri şi e de regulă surdă şi persistentă,
cu detectarea unei mase abdominale in cadranul drept superior.
3. Rareori tumorile se pot manifesta cu semne de hipertensiune portala.

4. Hepatomegalia este un semn cvasiconstant. Icterul (este rar) se inlilneşte în tumorile mari şi
compresive. Ascita este un semn tardiv şi de rău augur.

La cirotici, agravarea bruscă a simptomatologiei înseamnă de cele mai multe ori apariţia unui
cancer hepatic.
In cazurile pediatrice debutul cel mai frecvent este cu masă tumorală palpabilă.
Cancerul hepatic se poate însoţi de diverse sindroame paraneoplazice: hipoglicemie,
hipercalcemic, eritorcitoză, osteoartropatie pulmonară hipertrofică, sindrom carcinoid, pofiria
cutanea tarda, diverse tulburări sexuale (pubertate precoce, ginecomastie, feminizare), hiper-
coleslerolemie.

Examene paraclinice:

1. Cresterile serice ale fosfatazei alcaline si alfa fetoproteinei (AFP) sunt obisnuite.
2. Cresterile serice ale colesterolului, hipoglicemia, porfiria dobandita, disfibrinogenemia.
3. Procedurile imagistice folosite pentru a detecta tumorile hepatice includ ecografia, CT ,
RMN, angiografia arterei hepatice si scintigrafia cu technetiu 99 m. Echografia este folosita
frecvent in screeningul populatiilor cu risc mare si ar trebui sa fie prima procedura daca se
suspecteaza carcinomul hepatocelular;
4. Biopsia hepatica percutana poate fi diagnostica daca fragmentul se recolteaza dintr-o zona
localizata prin echografie sau TC.
5. Examenul citologic al lichidului de ascita
6. Laparoscopia

Tratament:
1. Rezectia chirurgicala ofera singura sansa de vindecare; oricum, putini pacienti au o tumora
rezecabila in momentul prezentarii, datorita cirozei ca boala de baza sau metastazelor la distanta
(localizarile frecvente sunt plamanul, creierul, oasele si glandele suprarenale), iar supravietuirea
la 5 ani este mica.
3. Chimioterapia sistemică este cea mai eficientă.
4. Chimioterapia loco-regională nu este lipsită de efecte adverse. Intre acestea s-au citat:
tromboza arterei hepatice sau a altor artere viscerale, embolii sistemice, hematoame, infecţii. De
asemenea au fost citate cazuri de hepatită toxică.
5. Radioterapia, sub forma iradierii externe are aplicaţii foarte limitate în tratamentul tumorilor
hepatice.

Prognostic: fără tratament supravieţuirea în carcinomul hepatocelular nu depăşeşte, de regulă, 4

luni. După o rezecţie curativă supravieţuirea la 5 ani poate ajunge la 21%, iar în carcinomul
fibrolamelar până la 40%.

II. Colangiocarcinomul (Cancerul ductului biliar)

Incidenţa: reprezintă cea 14% din tumorile hepatice maligne.

Etiologie: în etiologia bolii a fost implicat un parazit (Clonorchis sinensis, care este mai frecvent
întâlnit în Asia) precum şi leziunile de colangită sclerogenă.

Tablou clinic semnele cele mai frecvente sunt durerea, scăderea în greutate, icterul, febra şi
tumoarea palpabilă.

Explorări paraclinice: fosfataza alcalină şi gamaglutamiltranspeptidaza (GGT) pot fi crescute

în formele cu obstrucţie biliară înainte de apariţia icterului.
- ecografia şi tomografia computerizată sunt examenele cele mai utilizate pentru diagnosticul de
tumoare şi pentru bilanţul de extensie a acesteia (adenopatii, metastaze).

Tratament:
1. Ideal se urmăreşte ablaţia tumorii.
2. Radioterapia: a fost încercată atât sub forma radioterapiei intraoperatorii cât şi a celei
postoperatorii, după rezecţii radicale sau paleative ale tumorilor. Rezultatele obţinute nu sunt
concludente.
3. Chimioterapia: a fost utilizată sub forma chimioterapiei sistemice sau locoregionale.
Prognostic: Deşi atitudinea chirurgicală mai agresivă din ultimii ani a dus întrucâtva la
ameliorarea prognosticului, acesta rămâne, în general, rezervat.

III. Tumori maligne rare:

- reprezintă cea 1% din tumorile hepatice maligne
1. Hepatoblastomul
Este tumora hepatică cea mai comună la copii.
Clinic semnul cel mai frecvent este hepatomegalia, urmată de greaţă, vărsături, pierdere în
greutate, durere abdominală
- dintre sindroamele paraneoplazice, cel mai des se întâlneşte pubertatea precoce
- examenele de laborator alfa-fetoproteina este crescută la majoritatea pacienţilor
Radio- şi chimioterapia pot realiza uneori reducerea dimensiunilor tumorii. Supravieţuirea la 5
ani este în jur de 25%.

2. Hemangioendoteliomul infantil este o varianta rară care apare la copii sub 5 ani şi este
asociat cu leziuni cutanate şi insuficienţa cardiacă.
3. Sarcoamele
Reprezentativ este angiosarcomul. Ca factori etiologici au fost incriminaţi expunerea la clorura
de vinil. Angiosarcomul se caracterizează prin durata scurtă a bolii, cu icter şi comă rapid
progresivă.

IV. Tumori metastatice:

Generalităţi:
- metastazarea la nivelul ficatului se produce cel mai frecvent pe cale venoasă (sistemul port), dar
şi limfatică, arterială sau chiar prin extensie directă.
Semne clinice: simptomele cele mai comune sunt durerea, ascita, icterul, anorexia şi pierderea
ponderală, hepatomegalie.

Examene paraclinice:
• Fosfataza alcalină este crescută în majoritatea cazurilor
• Transaminazele pot fi de asemenea crescute.
• Alfa-fetoproteina este de obicei negativă, în schimb antigenul carcinoembrionar este de
cele mai multe ori un marker util pentru diagnostic.
• Tomografia computerizată este examenul cel mai util pentru diagnostic.
• Rezonanţa magnetică nucleară este un examen mai specific decât tomografia
computerizată, în special pentru depistarea invaziei vasculare.

Tratament:
- singurul tratament care poate mari semnificativ supravieţuirea bolnavului este rezecţia
chirurgicală
- Chimioterapia sistemică nu este lipsită de efectele adverse binecunoscute: diaree, căderea
părului, mielosupresie