Tumorile pancreasului pot fi clasificate n:

tumori benigne
tumori maligne

tumori solide
tumori chistice

tumori ale pancreasului exocrin
tumori derivate din componenta endocrin
pancreatic (insulele lui Langerhans)

tumori pancreatice primitive
tumori secundare (metastaze ale unor cancere cu
alta localizare plmn).
CANCERUL PANCREATIC (CP)
Epidemiologie

CP se situeaza pe locul 11 intre cancerele adultului,
incidenta acestuia este insa in crestere,
in prezent in SUA se inregistreaza- 9 cazuri noi
/100.000 locuitori /an.
incidenta maxima se inregistreaza intre decadele a
sasea - opta de viata,
este mai frecvent intalnit la :
-barbati > femei (risc relativ de 35/1)
-rasa neagra > rasa alba.
doar 19% dintre bolnavii cu acest diagnostic
supravietuiesc 1 an
supravietuirea la 5 ani fiind de aproximativ 4%.
Etiologie
este incert, fiind menionai unii factori de risc:
- fumatul crete de 3 ori riscul de a dezvolta CP
- obezitatea si activitatea fizica redusa cresc riscul
de aparitie a CP (scaderea in greutate si activitatea
fizica sustinuta reducand acest risc).
- dieta bogata in grasimi sau colesterol,
- ciroza hepatica,
- colecistectomia,
- pancreatita cronica,
- diabetul,
- cafeaua,
- alcoolul,
- solventii organici,
- unele produse petroliere.
diabetul zaharat si pancreatita cronic sunt mai
probabil complicatii ale CP (care distruge
parenchimul pancreatic) dect factori etiologici,
o metaanaliza a 20 de studii epidemiologice a
evidentiat ca riscul relativ de aparitie a
cancerului pancreatic la persoane cu o evolutie
de peste 5 ani a diabetului a fost dublu fata de
pacientii nediabetici.

Factorul genetic


- risculla persoanele cu antecedente heredo-colaterale
de CP
- exista o predispozitie familiala pentru cancerul de
pancreas:
cand doua sau mai multe rude de gradul
intai prezinta aceasta afectiune.
Cancer mamar si ovarian
familial mutatii la
nivelul genei BRCA2
creste riscul CP de 3,5-10
ori
Sindomul melanoamelor
multiple atipice familiale
mutatii la nivelul genei
p16 - creste riscul CP de
12-20 de ori
Sindromul Peutz-Jeghers
creste riscul CP de 130 de
ori
Sindromul cancerului
colorectal ereditar non-
polipozic se asociaza cu
o incidenta mult mai
mare a carcinomului
pancreatic medular
Pancreatita ereditara
mutatii la nivelul genei
PRSS1 creste riscul CP
de 50 de ori
Sindromul ataxie-
telangiectazie mutatii
ale genei ATM se
asociaza cu risc crescut de
aparitie a altor cancere
printre care si pancreatic
Insuficienta pancreatica
si diabet zaharat -
defectul genetic fiind
localizat la nivelul
cromozomului 4q32-34.




Anatomie patologic

CP din componenta exocrina prezinta mai multe variante
histologice,
1. Adenocarcinomul ductal

cea mai frecventa 80% din CP.

In 60-70% din cazuri se localizeaza la nivelul capului
pancreasului,
restul tumorilor fiind localizate:
.la nivelul corpului,
.al cozii
.afecteaz difuz pancreasul.




Macroscopic,
adenocarcinomul ductal invaziv(ADI) are:


pe sectiune- un aspect albicios-galbui,
consistenta ferma,
margini imprecis delimitate,
adeseori comprima si dilata CBP si ductele
pancreatice

Microscopic,
ADI =format din celule epiteliale maligne
dispuse sub forma unor structuri pseudo-
glandulare
de diferite forme si dimensiuni,
inconjurate de tesut conjunctiv reactiv
fibros, dens.
au nuclei:
-hipercromi
-cu marcat pleiomorfism
-nucleoli proeminenti


gradul de diferentiere al tumorii este
apreciat n functie de gradul de formare a
structurilor pseudo-glandulare.
factori de prognostic nefavorabil
=infiltratie tumorala:
-perineurala,
-limfatica,
-vasculara;


Piesa de duodenopancreatectomie cefalica
pentru adenocarcinom cefalopancreatic
Adenocarcinom cefalopancreatic (se observa
inglobarea caii biliare principale de catre
tumora pancreatica)
2.Pancreaticoblastomul

este posibil ca aceste tumori sa fie diferite
genetic de alte tumori pancreatice, inclusiv de
adenocarcinomul ductal.

este o tumora intalnita in special la copii si
adolescenti (pana la varsta de 15 ani),
pare sa aiba un prognostic mai favorabil
comparativ cu adenocarcinomul pancreatic
(supravietuire de pana la 75% la 4 ani).
3.Carcinomul acinar
se insoteste de:
- necroza grasimii subcutanate,
- rash,
- poliartralgii
- eozinofilie periferica,
supravietuirea adenocarcinomului ductal
pancreatic,
genetic pancreaticoblastoamelor


4.Neoplasmul solid pseudopapilar


apare in special la femei in a III-a decada a
vietii,
majoritatea pacientilor supravietuiesc multi ani
dupa rezectia completa a neoplasmului.
par sa fie diferite genetic de adenocarcinoamele
ductale,
mutatii ale genelor k-ras si p53, frecvent
intalnite in adenocarcinomul ductal, nefiind
constatate la acest tip de tumora
Stadializare
Tx Tumora primara nu poate fi apreciata
T0 Fara dovezi ale tumorii primare
Tis Carcinom in situ
T1 Tumora limitata la pancreas, mai mica de 2 cm
T2 Tumora limitata la pancreas, mai mare de 2 cm
T3 Tumora depaseste pancreasul, dar nu invadeaza
trunchiul celiac sau artera mezenterica superioara
T4 Tumora invadeaza trunchiul celiac sau artera
mezenterica superioara (tumora nerezecabila)
Nx Invazia ganglionara nu poate fi apreciata
N0 Fara metastaze ganglionare regionale
N1 Cu metastaze ganglionare regionale
Mx Metastazele la distanta nu pot fi apreciate
M0 Fara metastaze la distanta
M1 Cu metastaze la distanta
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul IA T1 N0 M0
Stadiul IB T2 N0 M0
Stadiul
IIA
T3 N0 M0
Stadiul
IIB
T1-3 N1 M0
Stadiul III T4 Oricare N M0
Stadiul IV Oricare T Oricare N M1
Manifestari clinice


in CP exista semne si simptome:
- comune CP.
-specifice diverselor localizari ale tumorii
A. Manifestari clinice comune


Scaderea ponderala
este intalnita la aproximativ 90% din bolnavi
se datoreaza malabsorbtiei.
Durerea este:

localizata la nivelul epigastrului
difuza,
profunda,
se datoreaza obstructiei tumorale a Wirsung-ului
urmata de distensia sistemului canalar pancreatic.
de intensitate scazuta,
surda,
cvasi-permanenta durerii din boala ulceroasa;
ameliorata de administrarea de aspirina
in invazia plexului nervos celiac sau
mezenteric superior durerea devine:
- severa,
- iradiata lombar sau toracal inferior,
- mai frecvent intalnita in localizarile
corporeo-caudale,
-de cele mai multe ori aceste tumori sunt
nerezecabile.



Anorexia
se datoreaza in principal insuficientei pancreatice
exocrine,
aceasta din urma este responsabila si de aparitia:
- maldigestiei
- diareei cu steatoree.

Astenia fizica si psihica marcata
sunt frecvent intalnite.

Diabetul zaharat sau toleranta alterata la
glucoza:
se intalnesc la cca. 15% din pacientii cu CP.
debutul brusc al diabetului zaharat la un
pacient non-obez de peste 40 de ani implica o
evaluare diagnostica pentru CP.
Sindroamele paraneoplazice
cel mai frecvent intilnita= tromboflebita
migratorie (semnul Trousseau).


manifestari in fazele avansate ale bolii


permit stabilirea cu usurinta a diagnosticului,
posibilitatea aplicarii unui tratament curativ este
practic nula.
aceste semne includ:

Tumora pancreatica palpabila

Splenomegalia (secundara hipertensiunii
portale produsa prin compresia tumorala a
venei splenice)

Ascita neoplazica (secundara carcinomatozei
peritoneale)

Adenopatia supraclaviculara stanga (semnul
Virchow Troisier)

Metastaza ombilicala (semnul Joseph).

B. Manifestari clinice specifice diverselor
localizari ale tumorii
I.Tumorile capului pancreasului



a. Sindromul de colestaza
1. Icterul este
cel mai adesea semnul pentru care pacientul cu CP
se prezinta la medic,
aparitia sa se produce, din pacate, tarziu in evolutia
bolii.
rata supravietuirii, chiar dupa rezectii cu viza
curativa asociate cu tratament oncologic adjuvant,
ramane scazuta.
spre deosebire de icterul litiazic, cel din cancerul
cefalopancreatic nu se insoteste de dureri colicative,
este progresiv (ajungand pana la nuanta verdinica) si
apiretic.
2.Pruritul
apare secundar depunerii pigmentilor biliari in
tegument
insoteste sau poate precede icterul,
la inspectie se constata adeseori leziuni de grataj.

3.Urina hipercroma
ca urmare a prezentei unei cantitati crescute de
bilirubina conjugata in urina
4. Scaunele acolice,
ca urmarea absentei pigmentilor biliari de la
nivelul intestinului.

5.Distensia veziculei biliare (semnul
Courvoisier Terrier),
pusa in evidenta la palpare
exceptie fac:
- pacientii colecistectomizati,
-cei cu colecistita cronica
scleroatrofica,
-persoanele obeze,
6.Hepatomegalia:
uniform-globale, produsa prin
colestaza.
neuniform (ficat cu suprafata
boselata). in cazul metastazelor
hepatice

b. Sindromul de stenoza digestiva inalta

1.Varsaturile
alimentare,
de staza,
deseori fara continut bilios,
apar de obicei in stadii avansate ale bolii cand
tumora atinge dimensiuni importante si
comprima duodenul=>> obstructie digestiva
inalta.

2.dilatatie gastrica
3.clapotaj matinal.
pot fi evidentiate prin palpare si percutie
II. Tumorile corpului si cozii pancreasului


tabloul clinic este nespecific
simptomele comune prezentate anterior
durerile abdominale sunt:
-intense,
-atroce,
-cu iradiere dorsala.
-apar in fazele avansate ale bolii,
-cand tumora ajunge la dimensiuni mari
-invadeaza plexurile nervoase;
-boala = avansata local + metastaze la distanta,
-posibilitatea unei rezectii curative este mica.
Explorari paraclinice
Investigatiile de laborator evidentiaza:
- un nivel crescut al:
- bilirubinei (cu predominenta fractiunii
conjugate),
- fosfatazei alcaline
- gamma-glutamil-transpeptidazei
- o crestere moderata a transaminazelor.
- testele de coagulare - un status hipocoagulant
in cazul localizarii cefalice a CP, ca urmare a
unei tulburari de absorbtie a vitaminei K in
contextul absentei bilei de la nivel duodenal.
anemia moderata - de obicei normocroma
hipoalbuminemie
cresterea amilazei si lipazei serice in CP.
CA 19-9 (ale carui valori normale sunt cuprinse
intre 0 si 37 U/ml)
este markerul cel mai utilizat in diagnosticul
si mai ales monitorizarea postterapeutica
acuratetea diagnostica este mult ameliorata cand este
coroborat cu ecografia, TC abdominala sau ERCP,

Ecografia
ar trebui sa fie prima investigatie paraclinica la un
pacient icteric,
poate aprecia
- dilatatia cailor biliare intra- si extra-hepatice
- studia ecogenitatea capul pancreasului si ficatul.

Tomografia computerizat (TC)
este testul de electie pentru evaluarea
ntinderii leziunii si al rezecabilitatii.
scanning-ul TC n sectiuni subtiri si cu
injectare i.v. de substanta de contrast poate:
delimita tumora
evidentia relatiile acesteia cu:
artera mezenteric superioar
vena mezenteric superioar
trunchiul celiac,
vena port,
prezenta metastazelor la distant.
La 85% din tumorile indicate ca fiind
rezecabile de ctre TC acest lucru se confirm
intraoperator.





Colangiopancreatografia endoscopic retrograd
(ERCP)

nu este o investigatie folosit de rutin n
diagnosticul CP potential rezecabil.
este indicat la bolnavii icterici la care TC nu
evidentiaz o tumor cefalopancreatica,
utila pentru a diferentia litiaza coledocian de o
obstructie malign a CBP distale.

Angiografia este
util pentru a preveni leziunile vasculare care se
pot produce intraoperator n cazul anomaliilor
arteriale (de exemplu: artera hepatic dreapt cu
origine n AMS)
sau la pacientii operati n antecedente, la care
disectia este mai dificil.

Biopsia sau punctia aspirativa percutanat cu
ac fin ghidat TC
reprezint o metod eficient de confirmare
histologica sau citologica a diagnosticului de
CP.
Posibilitatea nsmntrii peritoneale n cursul
acestei proceduri este doar teoretic.

Laparoscopia

este o investigatie a carei utilitate in diagnosticul si
stadializarea cancerului pancreatic este controversata.

majoritatea autorilor o recomanda in cazul tumorilor
corporeo-caudale, datorita faptului ca peste 50% de
pacientii cu CP cu aceasta localizare, aparent rezecabil
radical in urma investigatiilor imagistice preoperatorii,
prezinta in momentul laparotomiei leziuni care
contraindica rezectia.


Diagnosticul diferential
In cazul cancerului de cap de pancreas dg se face
cu:
tumorile regiunii ampulare,
tumorile duodenale,
tumorile coledocului terminal,
adenopatiile compresive pe CBP,
litiaza CBP,
pancreatita cronica,
oddita scleroasa
parazitii migrati in CBP (mai frecvent la
copii).

In cazul tumorilor pancreatice cu
localizare corporeo-caudala, diagnosticul
diferential se face in special cu:

pancreatita cronica,
neoplasmul gastric invaziv in plexul celiac,
cancerul de colon transvers,
cancerul renal, etc.


Tratament

I. Tratamentul curativ
a. Tumori cefalopancreatice sau ale procesului
uncinat
In tumorile cu aceasta localizare, singura interventie
potential curativa este duodenopancreatectomia cefalica.
Aceasta consta in rezectia :
antrului gastric,
a duodenului,
a primilor 10-15 cm de jejun,
a capului pancreasului (impreuna cu procesul
uncinat)
si a portiunii distale a caii biliare principale.
restabilirea continuitatii digestive, se face prin
urmatoarea modalitate:
Anastomoza pancreatico-jejunale (termino-terminal
sau termino-lateral), anastomoza putandu-se
efectua intre Wirsung si jejun sau intre jejun si
intreaga transa pancreatica (anastomoza poate fi
protezata sau nu cu stent).
hepatico-jejunoanastomoza se efectueaza pe ansa
jejunala la circa 10 cm proximal de pancreatico-
jejunoanastomoza.
anastomoza gastro-jejunala se efectueaza la
aproximativ 20 cm distal de cea bilio-digestiva.

b. Tumori ale corpului sau cozii pancreasului
din cauza diagnosticarii tardive, probabilitatea
efectuarii unei rezectii cu viza curativa in cazul
tumorilor cu aceasta localizare este scazuta, motiv
pentru care prognosticul cancerului pancreatic
corporeo-caudal este sumbru.
daca la momentul diagnosticului investigatiile
imagistice (TC si IRM) nu deceleaza metastaze la
distanta, iar tumora nu invadeaza trunchiul celiac si
vasele mezenterice superioare, ea are indicatie de
tratament chirurgical cu viza curativa.
majoritatea autorilor considera ca invazia limitata a
venei porte nu mai constituie o contraindicatie a
rezectiei pancreatice, dupa cum nici invazia arterei sau
venei splenice nu contraindica spleno-
pancreatectomia.
Piesa de
splenopancreatectomie
corporeo-caudala pentru
adenocarcinom pancreatic
corporeo-caudal
Rata morbiditatii este de cca. 25%, a mortalitatii de
1,9%, dar supravietuirea mediana variaza intre 7 si 14
luni, iar supravietuirea la 5 ani este de cel mult 15%,
valori inferioare celor inregistrate dupa
duodenopancreatectomia cefalica pentru CP cefalic.
Tratamentul adjuvant

Terapia adjuvant (TA) trebuie luata n considerare la
bolnavii cu CP din urmatoarele motive:
supravietuirea la 5 ani este scazuta;
85% din bolnavi fac recidive la nivelul zonei de
rezectie;
70% dezvolta metastaze hepatice dupa rezectia
pancreatica
majoritatea autorilor recomanda ca TA chimioterapia
+ radioterapie,
se utilizeaz regimurile chimioterapice bazate pe 5-
fluorouracil (5-FU),
actioneaza si ca radiosensibilizator,
Gemcitabina, un chimioterapic de generatie
noua cu care s-au obtinut rezultate
promitatoare in timpul testelor efectuate
anterior introducerii sale in clinica.
Radio-chimioterapia este utilizata si ca
tratament paliativ la pacientii cu tumori
pancreatice care nu pot fi rezecate radical din
cauza bolii avansate local sau a metastazelor la
distanta.
In ceea ce priveste radioterapia paliativa, se
spera in obtinerea unor supravietuiri mai
indelungate prin adaugarea brahiterapiei
(radioterapie locala ghidata prin catetere
introduse intraoperator) la regimurile radio-
chimioterapice uzuale.

II. Tratamentul paliativ

indicat in cazul pacientilor cu CP la care
investigatiile preoperatorii evidentiaza ca
tumora nu se preteaza la o rezectie cu viza
radicala
la cei cu comorbiditati importante care
contraindica rezectia pancreatica este
recomandabil,
cand nerezecabilitatea se stabileste
intraoperator se va recurge la mijloace
chirurgicale de paliere a simptomatologiei.
1. Tumorile cefalopancreatice
principalele obiective ale tratamentului sunt:
palierea obstructiei biliare (icterului)
si/sau a sindromului de obstructie digestiva
inalta.
Obstructia biliar
trebuie tratata, intrucat icterul poate determina
insuficienta hepatica si decesul rapid al pacientului.
- endoscopic cu introducerea unui stent din material
plastic in CBP (a carui portiune proximala este plasata
cranial fata de nivelul obstacolului, iar cea distala se
situeaza la nivelul duodenului).
- risc de colmatarea stentului, motiv pentru care unii
endoscopisti recomanda inlocuirea acestuia la un
interval de 3 6 luni.
drenaj percutanat transhepatic
consta in introducerea, sub ghidaj
ecografic, a unui cateter in caile biliare
intrahepatice, care ulterior va fi
impins in CBP, dincolo de nivelul
obstructiei, capatul sau distal fiind
pozitionat in duoden.
Principalele complicatii sunt hemobilia
si colmatarea stentului.
Rata de success a acestor metode non-
chirurgicale de drenaj biliar este de
aproximativ 90 95%, iar morbiditatea
si mortalitatea sunt mai mici decat in
cazul drenajului chirurgical.
in cazul ineficientei acestor metode se va recurge
la decomprimarea biliara intraoperatorie care se
realizeaza prin efectuarea unei anastomoze bilio-
digestive:
hepatico-jejunoanastomoza,
coledoco-duodenoanastomoza
colecisto-gastroanastomoza
colecisto-jejunoanastomoza.

Obstructia digestiva inalta
este secundara comprimarii duodenului de catre
tumora pancreatica
nu permite pacientului sa se alimenteze,
poate determina decesul acestuia prin denutritie si
deshidratare.
- gastro-jejunoanastomoza (de obicei transmezocolica
posterioara).
- endoscopic prin plasarea unei endoproteze
metalice expandabile in duoden, la nivelul zonei de
invazie/compresie tumorala. Pentru a stabili
indicatiile, eficienta si siguranta acestei metode
terapeutice sunt necesare studii pe un numar mai mare
de pacienti.

Durerea
din neoplasmul cefalopancreatic nu se datoreaza
invaziei plexurilor peripancreatice cum se intampla
in CP corporeo-caudal, motiv pentru care pentru
palierea durerii sunt de obicei suficiente
analgeticele uzuale.
Cu toate acestea, unii autori recomanda ca, atunci
cand se practica operatii paliative pentru cancer
pancreatic cefalic, sa se efectueze de rutina si
alcoolizarea plexului celiac (splanhnicectomie
chimica), pentru palierea durerii.

2. Tumorile corporeo-caudale

Principalul scop al tratamentului in tumorile
nerezecabile corporeo-caudale este palierea durerii,
Durerea
este generata de invazia plexurilor nervoase
retropancreatice
si de obicei este rezistenta atat la medicatia
analgetica uzuala, cat si la analgeticele opioide.
Pentru aceasta se practic:
- alcoolizarea plexului celiac
- (splanhnicectomie chimica) intraoperator sau
percutanat (ghidata ecografic sau tomografic)
- splanhnicectomia toracoscopica
- mai eficienta si cu efect mai durabil.
- de obicei, splanhnicectomia toracoscopica efectuata
pe stanga este suficienta pentru controlul eficient al
simptomatologiei,
- in majoritatea cazurilor nu este necesara
completarea interventiei cu splanhnicectomia
dreapta.

TUMORILE CHISTICE PANCREATICE

reprezint aproximativ:
-1% din tumorile pancreatice,
-10% din chistele pancreatice.
de trei ori mai frecvente la femei,
de obicei localizate la nivelul pancreasului distal,
trebuie suspectate la orice pacient cu diagnostic
paraclinic de leziune chistic pancreatic, dar fr
antecedente de pancreatit acut.
Cele dou tipuri principale de tumori chistice
pancreatice sunt:

1. chistadenoamele seroase,
tapetate de un epiteliu seros,
fr potential malign;
2. tumorile chistice mucinoase,
leziuni premaligne cu epiteliu mucinos
din care se poate dezvolta
3.chistadenocarcinom mucinos.

- chistadenocarcinom mucinos.
diferentierea celor dou tipuri de tumori este
adesea imposibil de realizat chiar si intraoperator,
este necesar rezectia tuturor tumorilor chistice
pancreatice.
Supravietuirea la 5 ani a bolnavilor cu
chistadenocarcinom pancreatic supusi rezectiei
radicale este de 40-60%.


TUMORILE PANCREATICE NEUROENDOCRINE
tumori pancreatice se pot dezvolta din celulele
endocrine de la nivelul pancreasului.
sunt incadrate in categoria tumorilor
neuroendocrine (tumori pancreatice endocrine
TPE).
prevalenta este de 1/ 200.000
dupa statusul secretant sau nesecretant se impart
in: -functionale
-nefunctionale.
TPE functionale pot fi clasificate in:
entopice (daca produc hormoni secretati n mod
obisnuit n pancreas - insulina, glucagon,
somatostatina, polipeptid pancreatic)
ectopice (secreta hormoni sau peptide care nu sunt
proprii pancreasului - gastrina, peptid intestinal
vasoactiv, factor de eliberare a STH, neurotensina,
etc)

GASTRINOMUL si SINDROMUL ZOLLINGER -
ELLISON

Sindromul a fost descris n 1955 de ctre Zollinger si
Ellison si include:
hipersecretie gastric,
o form sever de ulcer
tumor pancreatic endocrina care nu produce
insulin.
ulterior s-a constatat c sindromul este produs de
tumori secretante de gastrin;
majoritatea acestor tumori secret si alti hormoni
(insulin, PP, glucagon).

Epidemiologie
Mai putin de 0,1% din pacientii cu ulcer si
aproximativ 2% dintre cei cu ulcere recidivante
au gastrinom.
75% din gastrinoame apar sporadic, n timp ce
25% sunt asociate cu sindromul de neoplazie
endocrina multipla (NEM-I).
Apare mai frecvent la barbati, raportul pe sexe
fiind de 1,5/1.
Vrsta medie de aparitie este 60 de ani.
Gastrinoamele asociate NEM-I sunt cel mai ades
benigne, multicentrice si localizate
extrapancreatic
Manifestari clinice
Boal ulceroas sever - ulcere multiple,
adeseori postbulbare (pn dup unghiul lui
Treitz), recidivante;
Diareea apare la aproximativ 50% din pacienti
(poate fi apoas sau steatoree).
Malabsorbtia se intalneste la majoritatea
pacientilor.
Perioada scurs de la debutul bolii pn la
diagnostic este indelungata (n medie 6 ani).
Explorari paraclinice
Gastrinemia este cuprinsa ntre 200 si 1000
pg/ml la majoritatea pacientilor (normal 100 -
200 pg/ml), iar la 30% din bolnavi aceasta
depaseste 1000 pg/ml.
Testul de provocare cu secretin la pacientii cu
gastrinom este la limita.
Debitul acid bazal este mai mare de 15 mEq/or
sau mai mare de 5 mEq/or dac pacientul a
suferit o operatie pentru ulcer n antecedente.

Pentru localizarea tumorii se recomanda efectuarea
urmatoarelor explorari imagistice:
Tomografie computerizat (TC) cu administrare
intravenoasa de substant de contrast.
Angiografie selectiv, recomandata atunci cnd TC
nu a permis localizarea tumorii.
Eco-endoscopie cu rezultate promittoare.
Metodele de mai sus permit totodata confirmarea
sau infirmarea metastazelor.

Aspect intraoperator dupa indepartarea piesei de
duodenopancreatectomie cefalica (se observa vena
cava inferioara, vena porta, vena mezenterica
superioara si bontul pancreatic)
Invazie tumorala a confluentului
mezenterico-portal
. Rezectia confluentului mezenterico-
portal (dupa clamparea venei mezenterice
inferioare, a venei porte si a venei
splenice)
Interpozitie de grefon de Goretex intre
vena mezenterica superioara si
confluentul spleno-portal