Notițe Reumatologie

Notițe curs reumatologie Sf.
Maria Iunie 2022
CURSURI REUMATOLOGIE
Ghiță Ștefan Adrian
PARTEA I - Introducere
Curs 1. Imunologie
Curs 2. Inflamația și glucocorticoizii
Curs 3. Durerea și antiinflamatoarele non-steroidiene
PARTEA II – Boli de țesut conjuctiv

Curs 4. Poliartrita reumatoidă
Curs 5. Lupus eritematos sistemic
Curs 6. Scleroza sistemică
Curs 7. Miopatii inflamatorii idiopatice
Curs 8. Sdr Sjogren și boala mixtă de țesut conjunctiv
PARTEA III – Boli cu afectare articulară

Curs 9. Spondilartrite axiale
Curs 10. Spondilartrite periferice
Curs 11. Boala artrozică
Curs 12. Artrite induse de cristale (Guta)
Curs 13. Artrite infecțioase
PARTEA IV - Vasculite
Curs 14. Vasculite sistemice
PARTEA V – Sindroame dureroase cronice

Curs 15. Durerea lombară (lombosciatica)
Curs 16. Reumatismul abarticular (C12 partea 2)
PARTEA VI – Boli metabolice osoase

Curs 17. Osteoporoza
Curs 18. Boala Paget
PARTEA VII – afectareea reumatologică în alte boli

Curs 19. Manifestări reumatologice în alte boli
PARTEA VIII – Lista principalelor imunosupresoare folosite în reumatologie cu RA
1
Notițe curs reumatologie Sf. Maria Iunie 2022
Imunologie - generalități
Totalitatea mecanismelor prin care oragnismul se apără în fața agresiunilor externe. Pentru aș putea
îndeplinii acest rol, sistemul imun trebuie să beneficieze de niște proprietăți deosebite:
▪ Capacitatea de a recunoaște structurile self pentru a nu declanșa răspuns împotriva lor.
▪ Să deosebească selful de non-self (microorganisme, celule tumorale)
▪ Să nu atace flora saprofită
▪ Să nu respingă țesuturi străine precum fetusul
Mecanismele de apărare ale organismului pot fi împărţite în două mari categorii: înnăscute şi
dobândite, care interacţionează strȃns între ele.
a) Imunitatea înăscută – este prezentă la toți indivizii, structurile sale fiind mature și funcționale
de la naștere, fără a necesita contact antigenic. Acționează nespecific indiferent de natura
antigenului străin și se comportă identic în cazul unei reexpuneri.
În această categorie sunt incluse:
─ Barierele mecanice (tegument, mucoase)
─ Produsii de secretie (mucusul, lizozomul, secreția vaginală)
─ Proteine din sânge (sistemul complementului, RAA)
─ Sistmul mononuclear facogitic (neutrofilele și monocitele din sânge și macrofagele din
celule), limfocitele NK și celulele dentritice.
b) Imunitatea dobândită
Se dezvoltă pe măsură ce organismul interactionează cu diferiți agenți externi (eveniment
imunizant). La un nou contact cu ag respectiv oganismul va actiona cu mai multă promtitudine
(memorie imunologică)
Sistemul imun este alcătuit din oragane limfatice și celulele imune.

Organele limfatice centrale sunt măduva hematogenă, ficatul fetal și timusul. Organele limfatice
periferice sunt splina, ggl limfatici și țesutul limfoid difuz asociat mucoaselor.
(a) Limfocitele B
▪ se maturează în măduva hematogenă (LB naive) și ulterior circulă prin sânge și se localizează
în zona periferică a pulpei albe splenice și în zona corticală a ganglionilor limfatici
▪ după contactul antigenic acestea suferă un proces de tranformare și proliferare devenind
plasmocite capabile să sintetizeze Ac
▪ Prezintă numeroși receptori:
─ BCR
─ Receptori pentru fragmentul Fc al Ig
─ Molecule de adeziune, MHC II
(b) Limfocitele T
▪ se maturează la nivelul timusuluiși sunt distribuite în ariile timodependente (paracortical în
ggl limfatici și zonele periarteriolare din pulpa albă a splinei)
▪ Prezintă pe suprafața numeroși receptori:
─ TCR – recunoaște și leagă Ag
─ CD4 – proteină specifică LT helper – se leagă de MHC II
─ CD 8 – proteină specifică LT citotxice - se leagă de MHC
─ Diferite molecule de adeziune, MHC II, I
(c) Celulele NK – aparțin imunității înăscute, nu iși recunosc specific ținta. Se leagă prin intermediul
receptorului activator pe un ligand prezent pe suprafața tuturor celulelor și cu un receptor
inhibitor de moleculele MHC I. Dacă dubla legare nu se produce → eliberarea de perforine →
apoptoza celulară
2
(d) APC-urile
 APC profesionale: macrofage, celulele dentritice, LB
 APC ocazionale: PMN, celule endotelial

(1) Macrofagele
▪ Provin din monocitele sangvine migrate la nivel tisular, participând atât la imunitatea
înăscută (fagocitoza Ag și sinteza de citokine proinflamatorii) cât și în cea dobândită
(funcționează ca celulă APC)
▪ Prezintă un număr mare de receptori: fractiunea Fc a Ig, complement, colecule de
adeziune
▪ Secretă peste 100 de produși: enzime litice, proteine ale complementului, pirogeni,
citokine, factori care influențează diferențierea celulară
(2) Celulele dentritice – sunt APC-uri profesionale având cea mai mare capacitate de activare a
LT.
Antigen. Anticorp
Antigenul
▪ este o substanță adesea străină organismului capabilă să declanșeze un răspuns imun și să
interacționeze specific cu produșii de secreție ai acestuia.
▪ Porțiunea de antigen care interacționează cu Ac poartă denumirea de epitop (determinant
antigenic). O moleculă de ag poate abea mai multi epitopi (plurivalență)
▪ Clasificare
(1) Ag complete (induc răspuns imun și interacționază cu produșii acestuia) și Ag
icomplete (haptene) – nu au imunogenitate = nu pot declanșa răspuns imun
(2) Din punct de vedere relație antigen- gazdă:
▪ Ag heterogene (xenoantigene) – se găsesc la specii diferite
▪ Antigene heterogene – se găsesc la specii diferite filogenetic dar prezintă
analogie structucutală (ac anticardiolipină – T pallidum dar și în SAFL)
▪ Antigene alogenice – specifice speciei dar diferite între indivizi
▪ Autoantigenele – sunt specifice individului și nu determină răspuns imun (ag
de histocompatibilitate)
Ag de histocompatibilitate (HLA)
~ Sunt codificate de gene cuprinse într-o regiune genomică largă (complexul major de
histocompatibilitate) -MHC – polimorfism foarte mare → sinteza de proteine HLA (corect
numite HLA dar în practică se folosește denumirea de MHC)
~ Jumătate din MHC este moștenit de la mamă și jumătate de la tată, expresia genelor
făcându-se codominant
~ Există 2 clase de molecule MHC:
▪ MHC cls I – găsite pe suprafața tuturor celulelor nucleate din organism și au
următoarele roluri:
 Prezentare Ag endogene (sintetizate de germeni cu habitat intracelular,
ag tumoarale)
 Rejetul de grefă
 Colaborarea cu LTc în RIC
▪ MHC cls II – găsite pe celulele sistemului imun, cu rol în:
 Prezentarea pe membrana APC a ag exogene
 Cooperarea cu LTh în RIU
3
Anticorpii (Imunoglobulinele)
▪ Glicoproteine sintetizate de LB activat ce au proprietatea de a recționa în mod specific cu
Ag. Au forma literi Y, cu două fragmente identice Fab (Ag biding) – cu care se leagă la
epitopul antigenic și un fragment Fc – ce poate lega fracțiunea C1 a complementului
▪ Clase de Ig:
a. IgG – clasa dominantă de Ig din serul uman, pot trabersa placenta și activa
complementul. Cel mai bun opsonizator
b. IgA – seric (monomer) și IgA secretor (dimer)
c. IgM – cea mai mare Ig și activează cel mai puternic complementul
d. IgE – reagine (infecții parazitate, fungice și virale)
e. IgD – rol incomplet elucidat
Sistemul complementului
 Complex de proteine setice ce se activează în cascadă pe 3 căi:
▪ Calea clasică – acttivarea pe baza complexelor imune (IgG, IgM)
▪ Calea alternă – declanșată imunogogic (IgA, IgG4) sau neimunologic (componente
bacteriene)
▪ Calea lectinică
 Roluri: inflamatție, clearence-ul complexelor imune, funcție citotoxică (rezultatul activării
complementului este formarea MAC-ului – membrane attack complex-ce perforeaza celula
țintă inducându-i apoptoza), osponizare
RĂSPUNSUL IMUN
Răspunsul imun primar are următoarele proprietăţi fundamentale:
1. Xenofobie – capacitatea de a diferenţia selful de non-self
2. Specializare – mecanismele sunt distincte şi diferite în funcţie de natura agentului agresor.
3. Specificitate – fiecărui tip de ag îi corespunde o singură celulă de recunoaştere.
4. Memorie – capacitatea de a declanşa un răspuns imun rapid în cazul reîntâlnirii cu un Ag
5. Auto-limitare – se desfăşoară pe o perioadă limitată, după eliminarea Ag, SI revine la starea
iniţială.
Etape comune:
a. Preluarea, prelucrarea și prezentarea antigenului de către APC
▪ Ag exogene sunt prezentate în context MHC II (LTh → RIU)
▪ Ag endogene sint prezentate în context MHC I ( TTc → RIC)
b. Recunoașterea Ag și activarea limfocitară

▪ MHC – Ag → CD4/CD8
▪ Semnal costimulatoare: CD80 (APC) → CD 28 (LT)
▪ CD40 → CD 40 L, CD58 → CD2
4
Răspunsul imun umoral

Limfocitul Th activat prezintă fragmentul ag limfocitului B care prezintă un receptor specific denumit
BCR (cu structură asemănătoare IgG și IgM) → activarea limfocitului cu conversia sa către plasmocit si
sinteză de Ac. Ag rămâne fixat la suprafața limfocitului B și este endocitat și procesat → prezentat în
context MHC II limfocitului Th deja activat de APC.
Astfel, se stabileşte o relaţie funcţională complexă între aceste 3 celule: APC, LTh şi LB: macrofagul
şi LB captează şi prelucrează Ag, ambele celule activează Th, care la rândul său activează limfocitul B,
determinându-i transformarea în plasmocit.
Răspunsul imun umoral care apare după o primă expunere la Ag (răspunsul imun primar):
▪ are o fază de latență mare
▪ o fază exponențială în care concentrația Ac crește (IgM)
▪ o fază de platou
▪ o fază de declin în care RI se stinge și producția de Ac scade (cu switch către IgG)
Răspunsul imun secundar – apare atunci când acelasi ag se asministrează după un interval de tip
(prin intermediul celulelor cu memorie) → ac IgG apar precoce au afinitate mult mai mare și se
secretă un timp mai îndelungat.
Există 2 situații particulare:

▪ ag timoindependente (ag capabile să inducă RIU fără interveția LTh) Sunt ag care posedă
epitopi repetitivi şi ce fixează direct pe receptorii celulari ai LB, cum ar fi lipidele,
lipozaharide sau polizaharide bacteriene, dextranul, aminoacizi levogiri → sinteză IgM fără
să se selecteze celule cu memorie.
▪ Superantigenele (endotoxina stafilococică) activează diferit LT - se leagă direct de MHC și
apoi activează TCR → activare policlonală intensă cu eliberarea unei mari cantități de
citockine și inflamație sistemică
Răspunsul imun celular – ag timodependete

a. Via LTc (CD 8+)
▪ Limfocitul T citotoxic recunoaște antigenele expuse în context MHC I prin intermediul
TCR-CD8 și altor molecule de adziune. În plus Ag este recunoscut și de LTh după ce a
fost procesat de APC și prezentat în context MHC II – fenomenul dublei recunoașteri.
▪ LTh activat secretă Il2 și TNF gama care activează intens LTc
▪ LTc activate eliberează citotoxine ce conduc la disturcția celulei
b. Via celule NK (vezi mai sus)
REACȚIILE IMUNE
a. Reacția imună tip I (anafilactică)
▪ Indusă de ag denumite alergene la care majoritatea indivizilor nu reactionează
(predispoziție genetică→ teren atopic)
▪ Este determinată de hiperproducție de IgE (reagine)
▪ Primul contact cu alergenul determină sinteza ac IgE ce se fixeazză pe membrana
mastocitelor și bazofilelor, următorul contact → degranulare (histamină, serotonină)
b. Reacție imună tip II (prin anticorpi)

▪ Ac se leagă de un ag membranar existent sau Ag se leagă de membrana celulară și
apoi leagă Ac
▪ Liza celulară se realizează prin: activarea complementului, fagocitarea celulelor țintă
▪ Implică ac de tip IgG/IgM
5
c. Reacția prin complexe imune (tipul III)

▪ Prezenta CI la nivelul țesuturilor (formate local sau aduse prin torentul sanguin ca
urmare a lipsei de de eliminare din circulație)
▪ Ag sunt variate însă Ac implicați trebuie să aibă capacitatea de a activa
complementul (IgG și IgM) → hipocomplementemie + anafilatoxine (C3a, C4a, C5a)
ce cresc permeabilitatea endoteloiului (permițând migratea CI și depun la nivelul
membranei bazale endoteliale) + chemotaxism pentru neutrofile (fia C5a)
▪ Neutrofilele prin eliberarea de enzime lizoozomale determină disctucția tesului
respectiv
d. Reacția mediată celular (IV)

a. hipersensibilitatea tardivă
▪ presupune prelucrarea Ag de către celulele dentritice si prezentarea lui
limocitelot Tdth (delayed-type-hypersensitivity) → activarea lor cu sinteză de
limfochine acrtivatoare ale macrofagelor
▪ Macrofagele activate secretă citokine și proteaze. Prin citokinele IL1 și IL 6 sunt
activate limfocitele si macrofagele → febră, ↑RA, C
▪ Macrofagele activate au si producție crescută de SRO și proteine lizozomale →
activitate antibacteriană
▪ Exemple : dermatita de contact, racția granulomatoasă, reacția la tuberculinp
b. Citotoxicitatea mediată celular – reacție imună de tip celulat exacerbată
AINS
Prostaglandinele sunt sintetizate din acidul arahidonic eliberat de fosfolipidele membranare sub
influența fosfolipazei A2. Acidul arahidonic poate să fie oxidat pe calea lipooxigenazei rezultând
leucotrienle sau pe calea ciclooxigenazei rezultând prostaglandinele.
Ciclooxigenaza prezintă 2 izoforme:
• COX-1 – enzimă constitutivă responsabilă de sinteza PG fiziologice necesare în
menținerea homeostaziei și citoprotectoare (ex. TxA2 – agregare plachetarp, PGI2-
vasodilatator)
• COX 2 – este inductibilă după stimularea celulei cu stimuli proinflamatori → geneza PG cu
rol în procesul inflamator: PGI1 și PGE2- ce induc vasofilatație cu creșterea
permeabilității capilare, ferbă și durere prin creșterea sensibilizării periferice.
Clase de AINS
a. Derivați ai ac carboxilici
→ Derivați de acit salicilic: acid acetil salicilic, diflunistal
→ Derivați de ac acetic : diclofenac, alclofenac, indometacin, ketorolac, slindac
→ Derivați de ac propionic: ibuprofen, naproxen, ketoprofen
→ Derivați de ac fuamic: acid flufenamic
b. Derivați ai acidului enolic
→ Derivați de pirazolonă: fenilbutazonă, oxifenibutazona
→ Oxiacmi: piroxicam, meloxxicam
c. Derivați nonacizi: colecoxib, etoricoxib, nabumetona
În funcție de acapacitatea de inhibiție a COX 1 și COX 2 se impart în:

a. COX -1 specifice: acid acetilsalicili în doze de 75-80mg (cardiologică)
b. COX nespecifici: Ibuprofen, Naproxen, Indometacin
c. COX-2 selective: diclofenac, edotolac, meloxicam, nimesulid
d. COX -2 specifice: colecoxib, etoricoxib
6
Efecte adverse:
• Ibuprofenul poate da recții febrile și trebuie evitat la pacienții cu LES datorită riscului de
meningită aseptică
• Fenilbutazona – risc de anemie aplastică și agranulocitoza
• Piroxicam – fostosensibilitate, urticarie, angioedem
• Sulindacul – litiază renală
a) Gastrointestinal
– cele mai frecvente: greață, durere abdominală, diaree
– Ulcer gastroduodenal (doar 10% simpotmatici) – AINS COX-2 selective scad riscul de
ulcer + adminitrarea profilactică de IPP
– Factori de risc pentru apariția ulcerului la AINS:
• Vârsta >65 de ani
• Istoric de ulcer complicat cu sângerare sau necomplicat
• Utilizarea concomitentă de anticoagulante sau corticosteroizi
b) Reanal - retenție HS, edem, hiperpotasemie

c) Cardiovascular – blocarea COX determină vasoconstricțite și creșterea agregării plachetare →
risc CV de AVC sau IMA (în special la pacienții cu IC, HTA și istoric de evenimente CV)
d) Heaptotoxicitate → sdr. de citoliză hepatică ușoară (diclofenac, sulindac și fenibutazona)
e) Fenomene alergice (↑ leucotriene) → astm, rinită vasomotorie, polipoza nazală, reacii
cutanate
OBS!
• Afectarea gastrică este dependentă de doză și vârstă
• AINS de evitat la pacienții cu IRA, sângerare GI, disfuncție trombocitară, IC cu DC scăzut, HTA
greu tratabilă, hastm declanșat de aspirină sau ciroza
• Evitam să le adm la paicenții peste 65 de ani, la cei ce primesc AC, C, Li, diurtice de ansă
Glucocorticoizii - RA
• Cardiovascular: HTA, dislipidemie, edeme
• Infectios (crește riscul de infectii)
• Gastointestinal – ulcer peptic
• Psihoza cortizonică
• Endocinologic – diabet, creștere în greutate, Cushing Iatrogen, Hirsutism, alopecie
• Ostoporoză, miopatie, osteonecroză
• Glaucom, cataractă
7
Poliartrita reumatoidă
Boală inflamatorie sistemică cronică, cu etiologie necunoscută și patogenie autoimună,

caracterizată prin artropatie cu evoluție deformantă și diatructivă și manifestări sistemice multiple
Epidemiologie
• Boală subdiagnosticată (~1% din populația generală)
• De 2-4 ori mai frecventă la femei
Etiologia – necunoscută, însă se cunosc o serie de factori favorizanți:
─ sexul feminin
─ infecții,
─ autoimunitatea (FR, ACPA),
─ fumatul
─ substratul genetic (epitopul reumatoid – secvența de 7 aminoacizi din structura HLA-DR4 –
totuși, nu este constant prezent la pacienții cu PAR)
Patogenie
Patogenia PAR este incomplet elucidată. Se consideră că la indivizii cu predispoziție genetică expuși
la factorii favorizanți (în special fumatul) dezvoltă un răspuns imun ce inițial nu interesează
articulațiile ci unele mucoase (ex. plămânii, gingiile, mucoasa digestivă)
Una dintre numeroasele ipoteze patogenice ale PAR susține că fumatul determină stimularea
activității enzimei PAD (peptidil-arginin-deiminaza) cu citrulinarea proteinelor citoscheletale ale
celulelor alveolare. Proteinele citrulinate sunt recunoscute de APC prin intermediul epitopului
reumatoid al HLA-DR4 cu declanșarea răspunsului imun local ce are ca rezultat generarea de
anticorpi anti peptidelor ciclice citrulinate (ACPA / CCP).
În timp LB cu memorie apărute în urma răspunsului imun din plămâni ajung în sinovială. Triggeri
precum traumatismele sau infecțiile articulare cresc expresia enzimei PAD de la acest nivel cu
creșterea cantității de proteine citrulinate. Complexele imune formate local (sau ajunse la acest nivel
de la plămân) stimulează macrofagele locale cu sinteza excesivă de citockine proinflamatoare.
În răspunsul imun din PAR avem pe lângă mecanismele menționate și o activare excesivă a LT cu
numeroase efecte:
✓ activarea și proliferarea celulelor sinoviale și endoteliale
✓ recrutarea celulelor proinflamatorii din articulatii
✓ cresc sinteza de citokine din macrofagele sinovialei
Rolul citokinelor proinflamatorii în PAR

(a) TNF- α
─ Macrofage → stimulează sinteza de citokine → promovează inflamația
─ Cel endoteliale → stimulează expresia moleculelor de adeziune și VEGF →
angiogeneză și infiltrare celulară
─ Sinoviocite → proliferare
─ Hepatocit → sinteza de reactanți de fază acută
─ Condrocit → expresia de metaloproteinaze → distrucție cartilaj
─ Osteoclast → expresia RANKL → distrucție osoasă
(b) IL-6
─ Efecte similare TNF-ului cu promovarea inflamației, angiogenezei, distrucția
osoasă și a cartilajului
─ Cel mai puternic stimulator al sintezei PCR
─ Responsabilă de anemia cronică prin stimularea sintezei de hapcidină (ce
blochează Fe în macrofage)
─ Crește riscul CV și promovează ATS
─ Tulburări de dispoziție (prin afectarea axei HH)
8
Din punct de vedere anatomopatologic sinoviala este sediul unde au loc majoritatea proceselor
descrise prezentând o serie de modificări în evoluția bolii:
(a) Faza exudativă - vasodilatație capilară și edem interstițial
(b) Faza infiltrativ-proliferativă – sub efectul citokinelor apare infiltrarea sinovialei cu celule
proinflamatorii (LT, LB, plasmocite, Mg, PMN)
(c) Sinovită granulomatoasă (panus articular) – structură capabilă să distrugă osul și cartilajul
Cum apare distugerea osoasă?

─ Matricea organică a osului este degradată Modificările osoase caractristice:
prin intermediul enzimelor proteolitice ✓ Eroziuni marginale
─ Faza minerală este distrusă prin activarea ✓ Scăderea densității osoase în jurul
excesivă a osteoclastului – ce apare prin articulației (ostropenie juxta-articulară)
creșterea excesivă a activității RANK indusă ✓ Osteoporoză difuză
de citokinele proinflamatorii
Manifestări clinice
Debutul bolii poate să fie la orice vârstă, dar cel mai frecvent în decadele 3-5 – insidios cu
simptome nespecifice (astenie, febră, inapetență, simptome musculo-scheletale vagi)
1. MANIFESTĂRI ARTICULARE
• Inflamație articulară
 Articulații durereroase cu redoare matinală
 Articulații tumefiate și calde– proliferare sinovială și acumulare de lichid
 Articulația nu este roșie
• Poliartiulară simetrică
 MS: articulațiile mici ale mâinii (cu excepția IFD), pumn, cot, umăr
 MI: MTFI, glezne, genunchi, șold
• Aracter aditiv
• Evoluție cronică, distructivă
OBS!!
 Coloana vertebrală poate să fie afectată la nivelul articulației atlanto-axială
 Secundar PAR poate să apară sdr. de canal carpian (prin comprimarea n median)
Cum arată mâinile unui pacient cu PAR?

Prin afectarea sinovialei articulațiilor:
• Degete fusiforme (tumefierea art MCF și IFP)
• Mână in spate de cămilă (tumefierea MCF
proximale și carpului cu atrofie de interososi)
Prin afectarea tecilor sinoviale ale tendoanelor:

Mâna în spate de cămilă Degete fusiforme
• Tenosinovite → chisturi sinoviale
9
• Deget în gât de lebădă (extensie IFP și flexie pe IPD)
• Deget în butonieră (flexie pe IFP și extensie pe IFD – prin afectarea flexorului lung)
• Police în baionetă (în Z) – Flexia MCF și extensia IF

• Deviația cubitală degete în lan de grâu
Deviația cubitală a degetelor

- în lan de grâu
Deget în baionetă
OBS!!!!
• La nivelul genunchiului – chistul sinovial popliteu (Baker) se poate rupe iar lichidul să fuzeze
în musculatura posterioară a gambei (mimează TVP)
• Afectarea articulației este rară însă severă (necestiă protezare adesea)
2. MANIFESTĂRI EXTRAARTICULARE
a. Nodulii reumatoizi – cea mai frecventă manifestare extraarticulară a PR cu FR+
Nodulii reumatoizi apar pe suprfețele de extensie a articulațiilor sunt situați superficial,
mobili și elastici. Apar secundar unui proces vasculitic fiind formați dintr-o zonă de necroză
fibrinoidă centrată de o arteră și înconjurată de fibroblaști și leucocite
b. Vasculita
Procesul vasculitic interesează toate straturile arterei (panarterită) și apare în special la
bărbații cu formă severă de boală (FR ↑, CIC ↑ și C↓). Vasculita are drept răsunet clinic
purpura palpabilă și eroziunile tegumentare ce pot merge până la ulcerații și gangrenă.
c. Afectarea pulmonară
 Pleurezie: exudat cu glucoză scăzută (ca în TB), C↓, FR+ (în LES avem tot exudat
dar cu glucoză normală) bogat în monocite
 Noduli reumatoizi
 Fibroză pulmonară → HTP
 Obstrucție respiratorie (prin afectarea articulațiilor cartilajelor cricoide pot să fie
afectate de procesul reumatoid)
10
d. Afectare cardiacă
 Pericardită, miocardită, endocardită
 Proces vasculitic coronarian
 PAR- factor de risc non-tradițional pentru ATS
e. Afectare neurologică
 Vasculită de vasa-nervorum → polineuropatie multiplex
 Sdr. de tunel carpian
 Compresia medulară (în cazul subluxației articulației atlanto-axiale)
f. Afectarea renală – amiloidoza (cel mai frecvnet), vasculită, noduli reumatoizi
g. Afectare oculară
 Uveită anterioară (ca în SA) și scleromalacie perforand
 Sdr. Sjogren secundar
h. Afectare digestivă – Sdr Felty – PAR + splenomegalie + leucopenie cu neutropenie
!!!! LES – leucopenie cu limfopenie
PARACLINIC
Imunologic
• ACPA (ac. anti proteine citrulinate) – se pozitivează încă dinaintea apariția manifestărilor
clinice ale bolii → valoare dg importantă
• FR este + în ¾ din cazuri însă nu este specific
• AAN – mai rar pozitivi
Lichidul sinovial – celularitate crescută (predomină PMN), complement și glucoză ↓, FR+
Evaluarea clinică a pacientului cu PAR se face cu ajutorul scorului DAS 284v ce ia in calcul numărul
de articulații tumefiate respectiv dureroase dintre cele 28 de articulații examinate, valoarea VSH/PCR
și evaluarea globală a activității bolii făcută de pacient pe o scală vizuală analogă (scala VAS).
TRATAMENTUL
A. AINS -reprezintă o medicație pur simptomatică, ameliorând durerea însă nu influențează
progresia bolii
B. Corticosteroizii
Indicații Contraindicații
- Stare foarte gravă Absolute Relative
(dureri vitolente) - Psihoze acute - TBC
- Atacuri acute de boală - Infectii severe - Ulcer gastric/
- Terapie de legătură - Micoze diseminate duodenal
- Vasculita reumatoidă - Vaccinare antivariolică - DZ, HTA severă
- Oligoartrita - Glaucom
- TEP, IC
C. Tratamentul DMARD (Disease Modifying Anti-Reumatic Drugs)

a. DMART SINTETICE
• Conventionale: MTX, leflunomid, SSL
• Țintite (JACK-inhibitors): Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib
b. DMART BIOLOGICE
• Anti TNFα: ifliximab, certolizumab, adalimumab, golimumab, etanercept
• Anti CD20 (LB): rituximab
• Anti CD80 (APC) : abatacept
• Anti IL6: tocilizumab
Metrotrexatul
• Dublu efect – Inhibă dihidrofolatreductaza → scade sinteza de baze purinice → efect
anti-proliferativ celular (LT, LB) și anti-inflamator
• Se dă oral/subcutan 1 dată pe săptămână (25mg) asociat cu acid folic (↑toleranței)
11
• Efectul terapeutic se intalează în 6-8 S

• RA:
~ intoleranță digestivă (greață/vărsături), fibroză pulmonară
~ toxicitate hepatică
~ anemie megaloblastică
~ stimulează apariția nodulilor reumatoizi
~ EFECT TERATOGEN (contraindicat în sarcină și pe perioada alăptării
Leflunomid – efect antiproliferativ și antiinflamator
– RA similare MTX + ↑TA
DMART BIOLOGICE
Prin terapia biologică urmărim să blocăm citockina/ receptorul ei specific de pe suprafața celulei
stopând astfel răspunsul inflamator.
CUM?
NOMENCLATURĂ
Blocând citokina inainte să -MAB = anticorp monoclonal
se lege de receptori • XImab- chimeric
~ ac monoclonali • ZUmab- umanizat
anticitockină • MUmab – complet uman
~ receptori solubili -CEPT = receptor solubil
-RA = antagonist de receptor
RA terapie anti- TNF

Blocând receptorul • Risc de infecții
~ ac monoclonali • ↑limfom
anti-receptor • IC (nu se dau in stadiile III-IV)
~ antagonist de • Reacții alergice
receptor • Imunogenitate
a. Terapie anti TNF α

 Anticorpi monoclonali anticitokină:
• Chimerici: ifliximab
• Umanizați: certolizumab (doar brațul scurt al AC)
• Complet uman: adalimumab, golimumab
 Receptor solubil anticitockină: etanercept
b. Terapie anti-LB
 Ac monoclonal anti-CD20: rituximab – (2 perfuzii la 2 săptămâni cu repetare la 6L )
c. Terapie impotriva activării LT
 Ac monoclonal anti- CD80 de pe APC: abatacept
d. Terapie anti- IL6

 Ac monoclonal anti receptor IL6: tocilizumab
Cum se face tratamentul în PAR?

~ Se începe cu MTX (+/- bridge terapy cu GC)
~ Reevaluare la 3 luni → reducerea DAS >1,2 → reevaluare la 6 luni
~ Dacă pacientul nu merge bine și avem eșec la cel puțin 2 DMART convenționale → JACK-
inhibitors/ DMART biologice
12
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC
Boală sistemică autoimună caracterizată prin producție de auto-Ac, cu depunere de C.imune.

LES debutează cel mai adesea în jurul vârstei de 20-50 de ani la femeile fertile.
Patogenie
a. Terenul genetic
─ Agregare familială (rudele de gr. I au risc de 6 ori mai mare de a dezvolta LES și de 4
ori mai mare să dezvolte o altă boală autoimună)
─ S-au identificat mutații în peste 90 de loci din numeroase gene (în special genele
MHC II) ce se asociază cu risc de a dezvolta LES prin multiple mecanisme: clearence
inadecvat al materialului nuclear, activarea excesivă a RI înăscut sau activarea
aberantă a LB/LT.
─ Deficitul unor componente ale complementului (C1q, C2, C4)
b. Factori de mediu
─ Expunerea la estrogeni (→frecvență crescută la femeile fertile)
─ Lumina UV B (modifică ADN-ul și stimulează apoptoza keratinocitelor cu expunere de
material nuclear și eliberare excesivă de mediatori imuni)
─ Infecții EBV, CMV (mimetism molecular)
─ Medicamente (hidralazină, izoniazidă, procainamidă, BB, BCC)
Dintre evenimentele implicate în patologia LES menționăm 2 repere importante în vederea

tratamentului:
1) Activarea excesivă a imunității înăscute: excess de IFN1
2) Există o activare excesivă a LB prin intermediul unei molecule BLyS (B lymphocyte
stimulator) → autoanticorpi
Antigenele împotriva cărora se sintetizează auto-anticorpi (via LB):

• Ag nuclerare (ADN dublu/monocatenar, histone, proteina nucleară SM)
• Ag citoplasmatice (proteina P ribozomală, proteine din citoplasma neutrofilelor)
• Ag de pe suprafața celuleor endoteliale, eritrocitelor, limfocitelor, TB
• Ag de membrană (fosfolipide)
Leziunile tisulare apar secundar mai multor procese imune:

─ Reacție imună mediată de auto-ac (tipII)
─ Reacție imună prin CI (tip III)
─ Activarea complementrului
─ Agregare trombocitară, aflux de neutrofile
─ Sinteză de citokine
MANIFESTĂRILE CLINICE
A. Manifestările cutanate
(1) SPECIFICE
a. Manifestări cutatante acute
~ Rash-ul malar – eritem în forma de fluture
la nivelul pomeților, suborbital ce respectă
șanțul nazo-labial, accentuat de expunerea
la soare.
~ Leziuni eritematoase apărute la nivelul altor
zone expuse la soare (decolteu, mâinie,
bărbie)
13
b. Manifestări cutanate subacute

~ Leziuni anulare (policiclice) – papule cu
margine mai închisă la culoare
~ Leziuni papulo-scumoase (psoriaziforme)
c. Manifestări cutanate cronice:

~ Lupus discoid – localizat pe față sau pe scalp (alopecie), la început
apare ca o papulă eritematoasă cu o arie centrrală hipopigmentară și
cruste ce se îngoașă → hiperkeratoză și atrofie centrală
Singura leziune ce nu se vindecă
(2) NESPECIFICE
a. Livedo reticularis (cianoză marmorată)
b. Fenomen Raynaud
c. Manifestări de tip vasculitic (purpură, ulcerații →necroze/ gangrene)
d. Leziuni mucoase – ulcerații orale, genitale (nedureroare)
Alopecia din LES

✓ Părul lupic este friabil, moale și se rupe ușor la mică distanță de emergență
✓ În puseele bolii apare alopecia areată – reversibilă
✓ Lupusul discoid (ireversibilă)
✓ Secundară tratamentului
B. Manifestări musculo-scheletale
a. Altralgii
─ Altralgii cu caracter inflamator, cel mai adesea intereând articulațiile mici ale mâinii
+/- tumefacții → aspect de puffy hands
─ Afectarea articulară este non-erozivă (spre deosebire de PAR)
─ Exită o situație în care avem deformări articulare și în LES = artropatia Jaccoud
(deviație laterală a degetelor +degete în gât de lebădă) → este reversibilă dacă
pacientul își pune mâinile pe o suprafața plană, degetele se îndreaptă.
b. Mialgii/ slăbiciune musculară
c. Osteoporoză ( în contextul bolii + tratamentu cronic cu GC)
d. Osteonecroză aseptică de cap femural ( în contextul procesului vasculitic din LES + GC
C. AFECTAREA RENALĂ – prognosticul bolii, principala cauză de mortalitate

Clase de nefrită lupică
GN GN proliferativă GN proliferativă GN
mezangială focală difuză membranoasă
Depozite mezangiale subendoteliale subendoteliale subepiteliale
CLINIC Nespecific (proteinurie <1g) Sdr Sdr nefrotic
nefritic/nefrotic
Prognostic Bun, răspund la tratament Răspuns prost la tratament
D. Manifestări neuropsihice: Cefalee cel mai frecvent ce nu trece decât la cortizon

E. Poliserozită
• Pleurezie (>50% dintre pacienți au un episod pe parcursul bolii) – exudat cu glucoză
N (față de par unde e cu glucoză ↓)
• Pericardita
14
F. Manifestări pulmonară → excludem infecția!!!

─ Pleurezie
─ Pneumonia acută lupică (febră, dispnee, tuse, hemoptizii)
─ Hemoragie alveolară difuză
─ PID
─ Shrinking lung syndrome
G. Manifestări cardiovasculare
─ Pericardită/ miocardită
─ Endocardită abacteriană – Libamn-Sacks
─ LES → factor de prognostic non-clasic pentru ATS!!!→ risc de evenimente CV
PARACLINIC
- Anemie normocromă, normocitară (inflamație cronică pe fond de boală autoimună
- Anemie hemolitică→ test Coombs pozitiv (singura anemie ce intră în criteriile de dg)
- Leucopenie cu limfopenie (nu ca in PAR -sdr Felty Leucopenie cu neutropenie)
- Trombocitopenie (<100.000/mm3)
- ↑VSH crescut >100 în pusee cu CRP-ul în discordanță (N) – CRP crescut inseamnă ca are și o
infecție
Imunologie
• ↑IgG și complexe imune
• ↓C3, C4
• Test VDLR fals pozitiv (ac anti cardiolipină)
• Anticorpi
 Ac Anti- ADNdc, anti-SM → cei mai specifici (se leagă de afectarea renală)
 Ac anti-Histone → lupus medicamentos
 Anti Ro/La → lupus neonatal + forma cutanată subacută
 Anti proteina P ribozomală → psihoze
 Anti U1RNP → artrie, fenomen Raynaud (sdr. overlap)
 Fofolipide → tromboze, risc crescut de avorturi
Evaluarea bolii (sub tratament) se face cu ajutorul scorului SLEDAI (>12 puncte = boală activă)
FORME PARTICULARE DE LUPUS

a. Lupusul neonatal
─ Apare la 20% dintre sugarii născuți din mame ce prezintă ac anti-Ro și anti-La
pozitivi, deoarece aceștia pot traversa placenta.
─ Manifestările cutanate și anomaliile hematologice apar la 4-6 săptămâni după
naștere și dispar în jurul vârstei de 6 luni
─ Manifestarea severă (~2%) → BAV congenital ce se poate decela în S18-24 de
gestație → se administrează dexametazonă (traversează placenta) pentru a încerca
să diminuăm inflamația de la nivelul sistemului excitoconductor al fătului.
Supraviețuirea este bună, însă majoritatea necesită pacemaker cardiac permanent!
─ Riscul de BAV congenital crește cu până la 20% în cazul unei noi sarcini.
b. Lupusul indus medicamentos

─ Formă ușoară de lupus, fără afectare renală sau neurologică.
─ Se asociază cu prezența ac anti-histone la pacienții fenotim HLA DR4
─ Dispare la întreruperea tratamentului și administrarea de GC.
15
c. Sindromul antifosfolipidic (SAFS)

─ Boală caracterizată prin tromboze vasculare recurente și patologie legată de sarcină,
asociate prezenței Ac anti-fosfolipidici.
─ Poate să fie primară sau secundară bolilor autoimune.
─ Diagnosticul se pune pe un criteriu clinic (tromboză vasculară/morbiditate legată de
sarcină) + un criteriu de laborator (ac anti-cardiolipină, ac anti β2 glicoproteina 1 sau
anticoagulantul lupic)
Factori de prognostic negativi în LES Cauze de mortalitate în LES

~ Sexul M ~ În primii ani: boala renală, afectarea
~ Debut <20 sau >50 ani neurologică, pusee severă de boală
~ GN proliferativă difuză /membranoasă ~ În forme avansate: cauze
~ Afectarea SNC cardiovasculare, TEP, BRC
~ Sdr. antifosfolipidic ~ Pe tot parcursul bolii: infecții
~ Endocardita
TRATAMENT
a. Hidroxiclorochina
─ Doze de 5mg/kgc/zi (1 cp -1 ½ cp/zi) la toți pacineții cu lupus ce nu au contraindicații,
all along FĂRĂ să fie întreruptă pe timpul sarcinii
─ Mecanismul de acțiune nu se cunoaște exact însă scade activitatea imunității
înăscute și dobândite
─ Efect fotoprotector, hipolipemiant, antiagregant plachetar
─ CONSULT OFTALMOLOGIC periodic ( toxicitate retiniană)
b. Glucocorticoizii – se administrează în puseele de activitate sau în afectările viscerale severe.
c. Imunosupresoare
─ MTX – mai ales dacă avem artrită și vasculită
─ AZT – afectări multiorganice
─ CYC – GN proliferativă difuză, afectare SNC, pulmonară (alveolită) și vasculită
─ Inhibitorii de calcineurină:
• Ciclosporină A – nefită membranoasă la pacienții ce nu tolerează alte IS
• Tacrolimus – în sarcină
─ Mycofenolat Mofetil – utilizat în loc de CYC
─ Dapsona – pentru afectarea cutanată
d. Imunoglobulinele IV – nefrita rezitență la terapii convenționale
e. Terapie biologică
a. Terpie împotiva LB:
─ Ac monoclonal împotiva BLyS: Belimumab
─ Ac monoclonal împotiva rec. CD20: Rituximab (off label)
b. Ac monoclonal anti IFNα – Anifrolumab
16
LES și sarcina
─ Riscul unei sarcini ce se poate solda în avort, deces neonatal, prematuritate sau alte
probleme este ridicat dacă pacienta rămâne însărcinată în perioadele actie ale bolii (cu titru
mare de ac anti-nucleari, C↓ și feritina ↑)
─ Manifestările LES pot să fie accentuate de sarcină cu pusee de activitate pe parcusul sarcinii
sar mai ales post-partum
Contraindicații sarcină Recomandări înainte de sarcină
• HTP severă (>50mmHg) • Remisiune în ultimele 6L
• Disfuncție pulmonară restrictivă severă • Prednison <10mg/zi
• IC severă • Fără medicație interzisă în ultimele 6L
• BRC st 4-5 (CYC, MTX) – permise GC, HG, AZA,
• Puseu sever de LES în utlimele 6 luni tacrolimus
• SAFS sever
17
Sclerodermia
Boală complexă a țesutului conjunctiv caracterizată prin:

• Alterări microvasculare
• Dereglare imună (ac. anticentromer, anti Scl70 și ARn polimeraza III)
• Fibroză progresivă
Fiziopatologie
1
Într-o primă etapă injuria celulei endoteliale produsă prin factori de mediu și imuni determină
activarea sa:
 creșterea expresiei moleculelor de adeziune
 eliberarea de amine vasomotorii – vasospasm
 eliberare de TxA2 – agregare plachetară → trombogeneză
 eliberare de factori de creștere → stimularea fibroblastului
O primă țintă terapeutică în SM este reprezentată de împiedicarea vasoconstricției, utilizându-se
analogi de prostaciclină, creșterea cantității de NO sau blocanți ai rec. de endotelină.
2
Fibroblastul este suprastimulat prin citokinele proinflamatorii și mediatorii eliberați de celula
endotelială→ depunere excesivă de colagen în organele țintă și în tegument.
Expresia clinică a proceselor fizipatologice din sclerodermie

Vasospasmul produce inițial vasocontricția funcțională a vasului însă în timp apar modificări
structurale cu îngustarea lumenului (proliferarea intimei și fibrozarea adventicei). Modificările
structurale sunt grefate pe un status pro-trombotic, ocluzia vasculară produsă astfel poate avea
diferite moduri de prezentare clinică în funcție de locul unde se produce:
✓ tegument: ulcerații digitale sau gangrenă
✓ plămân: HTP
✓ rinichi: criza renală scleordermică
✓ cord: angină, IMA
Enumerăm modul în care vasospasmul din sclerodermie se manifestă clinic în diverse organe țintă:
1. Afectarea vasculară periferică

Afectarea vascularizației periferice este de regulă prima manifestare a bolii tradusă prin
fenomenul Reynaud (expunerea la frig determină spasm arteriolar intens cu paloarea degetelor
urmată de cianozarea lor și în cele din umră de o vasidilatașie excesivă).
Tot ca expresie a afectării vasculare periferice la nivel cutant se observă teleangiectaziile și
ulcerațiile digitale localizate mai ales pe pulpa degetelor, fiind dureroase și invalidante. La
nivelul vârfului degetelor se pot observa cicatrici stelate rezultate din ulcerații epitelizate.
OBS!
(a) Fenomenul Raynaud de cele mai multe ori (>80%) este primar. Însă este important să
urmărim pacientul cu un astfel de istoric prin capilaroscopie și dozarea ac antinucleari.
Aspectul sugestiv pentru SS : scăderea densității rețelei capilare și capilare foarte dilatate
18
(b) Ullcerațiile digitale de obicei se vindecă însă aproximativ ¼ dintre ele pot evolua către
gangrenă cu autoamputare→ Rx. caracteristic →acrosteoliza (necroza falangă distală).
(c) Ulcerațiile digitale sunt un marker de severitate și de prognostic negativ, asociindu-se cu
HTP și evenimente CV.
(d) Pacienții care au niveluri crescut de ET-1, VEGF și IL-6 și cei ce au mai avut ulcerații digitale
au risc crescut de dezvoltare a ulcerațiilor digitale.
2. Manifestări tegumentare
• Fibroza tegumentelor este marca tipică SS. Pielea pacientului cu sclerodermie este
îngroșată și aderentă la planurile profunde → este greu de realizat pliul cutanat.
• Ea apare inițial la nivelul degetelor mâinii (sclerodactilie) și are evoluție centripetă. Pate
să fie precedată de edemul mâinii (puffy hands).
• La nivelul feței fibroza tegumentului realizează o serie de modificări caracteristice:
─ ștergerea pliurilor de expresie
─ efilarea nasului
─ subțierea buzelor cu apariția unor pliuri cutanate faciesul de icoană
radiare periorale bizantină
─ micșorarea aperturii bucale (microstomie)
• Pielea este hiperpigmentată difuz și apar și zone de hipopigmentare → sare și piper
• Unii pacienți dezvoltă și calcificări subcutanate la nivelul suprafețelor de extensie
articulare ce pot ulcera cu evacuarea unui material cretos.
Fibroza tegumentară împarte sclerodermia în 2 forme:

(a) Sclerodermia cu afectare cutanată limitată (Sdr. CREST) – fața + distal de coate și genunchi
 Calcinoză (depunede de Ca subcutanată)
 Raynaud s
Se asociază cu ac anticentromer +
 Esophageal dysmobility (disfagie)
 Sclerodactilie
 Teleangiectazie
Se asociază doar cu afectare pulmonară (HTP)
(b) Sclerodermia cu afectare difuză → are afectare viscerală cu severitate mai mare.
3. Manifestări musculo-scheletale
• Fibroza tendoanelor și inflamația sinovialei poate duce la contracturi articulare cu
diferite grade de ankiloză mai ales la nivelul mâinilor → mâna in gheară
• Majoritatea pacienților cu SS prezintă altralgii și mialgii însă doar o parte dezvoltă
sinovită!
• La examenul clinic se poate percepe fricțiuni tendinoase la mișcările de flexie-extensie
4. Afectarea digestivă sunt afectate toate segmentele tubului digestiv astfel

a) La nivel esofagian:
 apare atrofia mucoasei și fibrozării tunicii musculare → scăderea tonusului SEI →
disfagie, pirozis care neglijate terapeuric se pot complica cu esofagită erozivă și
ulterior metaplazie
 Rx: esofagul de sticlă
b) Stomac → sațietate precoce. EDS – teleangiectaziile → aspect de watermelon stomach
c) IS → hipoperistaltism → proliferare bacteriană sdr. ansă oarbă → diaree și malabsorție
d) Colon → constipație, prolaps rectal.
19
5. Afectarea pulmonară
 Există 2 tipuri principale de afectare pulmonară în SS
(a) Fibroza interstițială de tip pneumopatie intersițială nespecifică (NSIP) – întâlnită cel mai
frecvent în forma cutanată difuză
(b) HTP complicație tardivă atât în forma cutanată difuză secundară fibrozei interstițiale
cât și în Sdr. CREST unde apare secundar modificărilor obstructive de la nivelul
vasculatizației pulmonare, după aprox 10 ani de evoluție.
 Manifestările clinice sunt nespecifice în ambele cazuri – dispnee la efort, sincopă, durerei
toracice – însă în timp poate să apară insuficiența ventriculară dreaptă, pe fondul HTP
 Toți pacienții cu SS trebuie investigați paraclinic anual prin ecografie (permite estimarea
presiunii în AP) și teste funcționale pulmonare (DLCO, VEMS) – ambii parametrii scad în
cazul fibrozei pulmonare în timp ce în cazul HTP, DLCO scade în timp ce VEMS se menține la
valori cvasinomale.
 Pentru evaluare fibrozei interstițiale este recomandat CT-ul unde sunt descrise 2 tipuri de
afectare:
(a) Pneumonia fibrotică nonspecifică interstițială (NSIP) → imagine de sticlă mată,
dată de infiltatul limfocitar – supraviețuire medie mai bună
(b) Pneumonia uzuală interstițială (UIP) → aspectul de fagure de miere
 Confirmarea diagnosticul de HTP se face pe baza cateterismul VD, iar evaluarea capacității
de efort se face pe baza testului de mers 6 minute.
6. Afectarea renală - Criza renală sclerodermică

 Debutează acut cu HTA severă, anemie hemolitică microangiopatică și modificări în
sedimentul urinar (porteinurie, hematrie)
 Mecanism: ocluzia vasculară secundară SS determină scăderea FSR cu creșterea
producției de renină.
 Tratamentul: IEC
În ce context ne-am aștepta ca un pacient să dezvolte criză renală sclerodermică?

• Pacient cu afectare cutanată difuză și rapid progresivă (Rodnan >20)
• Sezonul rece
• Folosirea precoce a corticoterapiei – prednison
• Folosirea ciclosporinei
• Evenimente cardiace recente
• Ac anti-ARN polimerază III +
• Sexul M
7. Afectarea cardiacă
Afecatarea cardiacă poate să fie directă (prin afecarea microvascularizației și fibrozarea
miocardului) sau secundară afectării pulmonare sau renale.
Investigații paraclinice
a. Biochimie:
─ anemie, sdr. inflamator poate să lipsească
─ Anomalii imunologice: Complement normal, FR+
b. AC antinucleari: ac anticentromer (CREST), ac antiSCL-70, anti ARN-pol III
c. Capilaroscopie numărul capilarelor este redus, sunt dilatateși prezintă hemoragii.
d. Investigații pentru organele țintă
• Fibroză pulmonară – DLCO la baseline și la fiecare 4-6 luni + CT
• HTP - ecografie + DLCO anual și cateterism VD pt confirmare
20
• Cardiac– ecogragie, EKG, RM cardiac

• Renal – la pacienții cu ARN pol III – urmărire TA, evaluare clearence creatinină și
sumar de urină (atenție la prednison)
• Gastrointestinal
Diagnosticul diferențial
(a) Sclerodermia localizată
─ Morfeea (sclerodermia în plăci) – una sau mai multe arii de piele screlroasă ( en coup
de sabre)
─ Sclerodermia liniară – una sau mai multe benzi de fibroză orientate de-a lungul unui
membru
Tratament
a. Pentru afectarea vasculară - Terapie cu vasodilatatoare
Clase de medicamente:
 BCC de tip nifedipină, nicarpidină, amlodipină
 Inhibitorii receptorilor de endotelină (Bosentan, macitentan)
 Echivalenți ai prostaglandinelor
a) PG sintetice– epoprostenol (IV), iloprost (inhalator), treprostinil (sc)
b) Agonist al receptorului de prostacilcină – selexipag
c) Inhibitorii de 5 fosfodiesterază – sildenafil, tadalafil
Indicație Tratament
Fenomen Linia I: BCC
Raynaud Linia II : Inhibitorii de 5-PD
Ulcerații Vindecare: PG sintetice sau inhibitori de 5-PD
digitale Profilaxie: Bosentan (antagoniți de ET)
b. Pentru manifestările cutanate

─ Metotrexatul – de primă intenție în formele precoce cu afectare difuză
─ Micofenolat mofetil
─ Puls terapie cu ciclofosfamidă
c. Pentru afectarea muculoscheletară → ANS, analgezice, MTX (în caz de poliartrite)

d. Pentru afectarea pulmonară
─ Terapie imunosupresoare: ciclofosfamidă pulsterapie / micofenolat mofetil
─ Terapie antifirotică: Nintedanib
21
Miopatii inflamatoare idiopatice
Grup heterogen de afecțiuni autoimune sistemice caracterizate printr-un proces inflamator cronic
la nivelul musculaturii striate manifestat prin slăbiciune musculară și asociat cu alte manifestări
sistemice (tegumentare, articulare, pulmonare, etc.)
Clasificare:
(a) Dermatomiozita (DM)
(b) Miozite overlap (OM) – asoicate altor boli de țesut conjuctiv și ac anti ARN-t sintetază
(c) Polimiozita (PM)
(d) Miozita necrotizantă mediată imun (MN)
(e) Miozita cu corpi de incluziune (IBM)
Epidemiologie
• Polimiozita – boală a adultului, rar afectează populația <20 ani
• Dermatomiozita are 2 vărfuri de incidență (5-10 ani și >50 ani)
• Miozita cu corpi de incluziune este caracteristică vârstelor înaintate (>50 ani)
Etiologie → Factori favorizanți: genetici, infecții, UV, medicamente, fumatul, neoplazii
Patogenie
 În PM – există o activitate crescută a răspunsului imun de tip celular localizat în endomisiu,
infiltratul inflamator fiind format în special din LTc (CD8+)
 În DM – activitate a răspunsului imun umoral, localizat în perimisiu cu infiltrat inflamator
alcătuit în special din LTh (CD4+)
Profilul de anticorpi
Anticoprii formați de sistemul imun împotriva elementelor self nucleare/citoplasmatice sunt
întâlniți în >90% din cazurile de miozită inflamatoare idiopatică → Obs! ANA negativi nu exclud
diagnosticul de miozită.
A. În dermatomiozită
Răspuns bun la CS
Anti MI-2
Manifestări cutanate(semn V, semn șal, hipertrofie cuticulară)
Afectare pulmonară rapid progresivă – NSIP + fenomene tip vasculitic
Anti MDA-5
(ulcerații), papule palmare, febră, artrite.
Asociere cu neoplazii
Anti TIF-1γ
Rash tipic DM cu afectare mm ușoară (CK normală)
Calcificări frecvente (copii) și asociere cu neoplazii (adulți)
Anti NXP2
Ulcerații, rash tipic, afectare musculară moderată
AntiSAE disfagie, afectare pulmonară
B. În miozitele overlap
Sindrom anti- ARNt sintetază (ASS)
Anti Jo-1
Clinic: miozită, rash, artrită neerozitvă
(anti ARNt sintetază)
Se asociază cu fenomen Raynaud, mâna de mașinist și NSIP
C. În miozite necrotizante
Miozită severă cu debut brusc și dureroasă
Evoluează fără rush sau afectare pulmonară
Anti SRP
Se asociază cu afectare cardiacă și disfagie
Răspuns prost la steroizi
Anti HMGCR 80% asociază expunere la statine
OBS!!! Polimiozita nu se asociază cu AC specifici!!!!
22
(a) Afectarea musculară
~ Slăbiciune musculară nedureroasă ce afectează musculatura proximală
✓ Pacientul are dificultate la ridicarea de pe scaun, la îmbrăcat și la ridicarea
capului de pe pernă
✓ Este afectată și musculatura respiratorie (dispnee) și cea necesară deglutiției
și vorbirii (disfagie, disfonie → pacienții fac adesea pneumonii de aspirație)
✓ Nu este afectată musculatura extrinsecă a gl. oculari (ddx. Miastenia gravis)
~ În stadii avansate apare atrofia musculară/ contracutri
~ În DM sunt prezente calcificări subcuntate, intramusculare și fasicale
(b) Afetarea cutantată

(1) Semnul Gottron = erupție eritemato-papuloasă violacee pe fața dorsala a MCF, IFP,
IFD și pe suprafețele articulare de extensie. Dacă apar scuame → papule Gottron
(2) Semnul tocului de pistol = semn Gottron + eritem pe coapsa ipsilaterală
(3) Rash heliotrop – rash roșu-violaceu localizat periorbital (predominant pleoapa
superioară) – semn de activitate al bolii, se vindecă fără sechele
(4) Eritem – localizat la nivelul feței și în zonele expuse la soare însă nu respectă șanțul
nazo-labial (ca eritemul în vespertillo)
(5) Mâna de mecanic – erupție eritematoasă cu caracter exfoliativ pe fața palmară și
laterală a degetelor I-III (se asociază cu Ac Anti ARNt sintetază/ anti PM-SCL)
(6) Modificări periunghiale – hipertrofie cuticulară, eritem, teleangiectazii periunchiale
(c) Afectări articulare

~ Artrite neerozive cu localizări similare PR
~ Pot să apară deformări articulare reumatoid-like mai ales în cazul prezenței Ac Anti-
Jo1
(d) Afectarea pulmonară – cea mai frecventă manifestare extra musculoscheletală (prognostic)
~ Disfuncție respiratorie de tip restrictiv (fibroza interstițială- NSIP, HTP, afectarea
mușchilor intercostali și diafragmei)
~ Pneumoniie de aspirație
~ Asociată cu ac anti Jo1, anti-PL7, anti PL 12, MDA-5
(e) Alte manifestări

 Digestiv: disfagie, dureri abdominale, overlap cu alte afecțiuni imunologice
 CV: miocardită, tulbuărări de ritm, fenomen Raynaud
 Renal: RAR- necroză tubulară acută, nefropatie cu IgA, GM
Paraclinic
 Enzime musculare: CK (x10↑), LDH, TGO și aldolaza (cea mai specifică ; nu de rutină)
~ Specificitatea creșterii CK este scăzută deoarece aceasta crește și în alte condiții
(efort fizic, hipoxie, medicament, traumatisme, rasa neagră)
~ Putem avea miopatie cu CK normală în 3 situații: în formele tardive ale bolii,
prezența unui inhibitor circulant de CK și în miozita cu corpi de incluziune (IBM).
~ Urmărirea CK este utilă pentru stabilirea prognosticului, monitorizarea
tratamentului și susținerea dg.
 Electromiografia – se face unilateral în vederea alegerii locului de biopsie→ traseu miogenic
~ Fibrilații spontane în repaus
~ Potențiale polifazice de amplitudine mică cu durată scurtă (voluntar)
~ Descărcări pseudomiotonice
23
 Biopsia musculară
~ În fază acută: infiltrat inflamator limfocitar, degenerescență vacuolară, necroză fibre
~ Cronic: fibroză, atrogie, degenerare grăsoasă și calcificări
 IRM – pentru confirmarea miozitei acute la un pacient cu CK, EMG și biopsie normală (DM
amiopatică) + distincția între miozita cronică activă și inactivă
Diagnosticul pozitiv – Criteriile EULAR 2017:

✓ Vârsta debutului bolii (<40/>40 ani)
✓ Slăbiciune musculară
✓ Manifestări cutanate
✓ Laborator: Ac Anti Jo1 + niveluri crescute de CK / LDH / AST / ALT
✓ Biopsie musculară
Formele particulare de miopatii inflamatoare idiopatice:

(1) Dermatomiozita
~ DM amiopatică – manifesătri cutanate fără afectare musculară însă se asociază cu
afectare pulmonră
~ DM adermopatică
~ DM antiMDA5 – amiopatică + leziuni cutanate tipice + artrite PAR like + afectare
pulmonară
~ DM juvenilă
* Fenomene de tip vasculitic: leziuni necrotice tergumentare, rinichi, TGI
* Calcificări subcutanate
* Lipodistrofie
* Contracturi articulare
(2) Polimiozită – debutul este acut/ subacut cu manifestări musculare fără afectare tegumentară
(3) Miopatia necrotizantă mediată imun – manifestări musculare rar cu afectare extramusculară,
se asociază cu neoplazii
(4) Miozita overlap:
~ Manifestări musculare
~ Manifestări ale altor boli de țesut conjuctiv (SSc, LES, Sjogren- in funcție de ce ac mai
asociază)
~ Manifestările sdr anti ARNt-sintetază – criterii:
Criterii majore:
─ Afectre pulmonară interstițială
─ PM/DM
Criterii minore: Prezența ac anti ARNt sintetază +
─ Artrită non-erozivă 2 CM sau 1 CM și 2 Cm
─ Fenomen Raynaud
─ Mâna mecanicului
(5) Miozita cu corpi de incluziune:

─ Afectează bărbații vârsnici
─ Implică musculatura proximală și distală, asimtetric + neuropatie periferică
─ Nu se asociază cu neoplaziile iar patternul EMG este mixt (neuro +muscular)
─ >30% din cazuri de asciază cu ac anti %NT1A
─ Biopsia cutanată pune in evidență depozite de beta-amilloid.
─ Rezitență la CS.
24
Riscul de neoplazii asociat miopatiilor idiopatice

─ Noplazia poate precede / fi concomitentă / succede un episod de miopaite inflamatoare
─ Asociaere precventă: DM, în primii 3 ani, la persoanele >45 de ani
─ Tipuri frecvente: ovar, plămân, sân, pancreas, stomac, colorectal, limfoame non-Hodgkin
Diagnosticul diferențial
a) Alte boli reumatologice ce merg cu dureri musculară:
• Polimialgia reumatică → nu este însoțită de astenie musculară, nu sunt prezente
modificări EMG sau creșterea nivelului enzimelor și are răspuns promt la cortizon în
doză mică
• Fibromialgia
• Sindroame overlap – boala mixtă de țesut conjuctiv (DM + LES + SD) sau altele
b) Miopatii infecțioase – miozite focale → dg serologic

c) Miopatii endocrine
• Hipotiroidie (75%) – crampe musculare + astenie musculară proximaă
• Hipertiroidie – spasme musculare + astenie musculară proximaă și distală + atrofii
• Alte cauze: acromegalie, hiperaldosteronism, modificări în metabolismul PTH, Sdr.
carcinoid
d) Miopatii toxic-medicamentoase
O1. Miopatia necrotizantă indusă de statine
~ Statinele induc 4 tipuri de afectare muculară: mialgie, miopatie,
rabdomioliză și miozită necrotizantă autoimună
~ Factorii de ric pentru dezvoltarea RA musculare la statine sunt:
* Vârsta > 70 ani, sex feminin
* Doze mari de statine
* Hipotiroidie , DZ
* Afectarea functiei hepatice sau renale
* Alcoolism
* Asocierea cu alte terapii (amiodaronă, fibrati,GC, etc.)
O2. Miopatia indusă de corticosteroizi (în special fluorinați – deza, beta, trimacinolon)
~ Afectază mușchii mb inferioare și musculatura respitatorie
~ CK este normală iar la EMG – absența activității spontane de repaus
~ Bioptic: atrofia fibrelor de tip 2 fără inflamație/necroză
O3. Miopatia antimicrotubulară indusă de colchicină
~ Areflexie, hipoestezie distală (neuropatie axonală) + miopatie proximală
~ Riscul apare la folosirea dozelor standard pe perioade îndelungate
~ CK este crescută iar la EMG – traseu miopatic + neuropatic
~ Bioptic: miopatie vascolară cu minimă inflamație
e) Miopatii metabolice
O1. Secundare defectelor în metabolismul glucozei/glicogenului
─ Secundar unor deficite enzimatice în cadrul metabolismului glucozei și
glicogenului apare depunerea excesivă a glicogenului în mușchi
─ Manifestările clince apar după un efort susținut → mialgii, astenie, crampe
─ Se însoțește de mioglobinurie
O2. Afectarea oxidrăii acizilor grași
O3. Tulburarea activității mitocondriale (miopatii mitocondrilae)
f) Boli neuromusculare - Distrofii; Boli ale joncțiunii NM (Miastenia gravis); Sdr. Guillain Barre
g) Rabdomioliza secundară efortului fizic excesiv, status epilecticus, sidnrom de stivire etc
25
TRATAMENT
a. Glucocorticoizi - Prednison/ puls-terapie cu metilprednison cu reducerea treptată a dozelor
după ce CK revine la normal
b. Imunosupresoarele se alătură tratamentului GC în cazurile severe
c. Imunoglobuliele – terapie alternativă sau add-on în cazuri rezistente la GC sau
imunosupresoare standard
Factorii de prognostic negativi

• Vârsta inaintată la debut
• Intârziere in stabilirea diagnosticului
• Miozita severă
• Disfagia(risc aspirație)
• Afectare importanta pulmonară, cardiacă, GI
• Lipsa de răpsuns la tratamentul imunosupresor
• PM vs DM
• Miozita asociata neoplaziilor
• Miozita cu corpi de incluziune
• Ac anti-sintetaze, anti-SRP, anti-CADM140
26
Sindromul Sjogren
• Afecțiune autoimună cronică care afectează țintit glandele exocrine și risc crescut de
transformare în limfom malign non-hodgkinian (limfom cu celulă mică clivată de zonă
marginală – originea în LB)
• Este de 9 ori mai frecvent la femei, incidența maximă în jurul vârstei de 50-70 ani
• Mai frecvent întâlnit la asiatici si la afroamericani
Clasificare:
~ Sdr. Sjogren primar (Asocial mutației HLA B8/DR3)
~ Sdr. Sjogren secundar:
* 7-25% dintre pacienții cu PR
* 9-14% dintre pacienții cu LES
* Sclerodermie, BMTC, crioglobulinemie
* Alte boli autoimune: Ciroza biliază primitivă, hepatită autoimună, tiroidită autoimă
Etiopatogenie
• Teren genetic (HLA B8, DR3 – rar citate aglomerări familiale)
• Infectii virale (HHV6, CMV, COX, EBV, VHC) la nivelul glandelor salivare / mimetism molecular
• Factori endocrini
La o persoană cu teren genetic și cu factori predispozanți apare alterarea endoteliului vascular
glandulr ce determină infiltrarea glandei cu limfocite (în special Th), plasmocite și monoite, ce
secretă enzime litice. Apare astfel distrucția celulelor glandulare și înlocuiriea acestora cu țesut
fibros. Rezultatul este scăderea secreției glandulare.
A. Manifestări glandulare
(a) Xeroftalmie → keratoconjuctivita siccca (distrugerea epiteliului corneran și conjuctival cu
creșterea riscului de infecții)
─ Pacientul descrie senzatia de corp străin în ochi, fotofobie și vedere încețoșată
─ Clinic: scăderea fantelor palpebrale și tumefacția glandelor lacrimale
(b) Xerostomie
─ Pacientul descrie gură uscuată, dificultăți de vorbire și disfagie pentru solide
─ Clinic: mucoasă orală uscată, edemațiată, atrofia papilelor filiforme
─ În perioadele de activitate ale bolii apare tumefacția parotidiană nedureroasă (se
remite spontan sau sub tratament) – dacă persistă → biopsie
─ Se asociază cu apariția candidozei orale și a cariilor cervicale (între gingie și dinte) ce
se complică adesea cu ruptură de dinți
OBS!!
Xeroftalmia și xerostomia sunt frecvent întâlnite la populația vârsttnică, însă nu sunt suficiente
pentru a clasifica pacientul în sdr Sjogren. Există numeroase medicamente/ substanțe chimice
care scad secreția glandulară:
─ Tutunul, cocaină, cannabis
─ Atopina, anticolinergicele, antihistaminicele, anti-Parkinsonienele, antiaritmicele cls I
─ Morfina, codeina, tramadolul
─ Efect moderat: BB, BZP, αB
(c) Alte manifestări glandulare
─ Xerotrahee (scăderea secreției glandelor TRS) → tuse, răgușeală, ↑infecții
─ Stomac – hipoclorhidrie, gastrită atrofică
─ Uscăciune tegumentară, scăderea secreției vaginale
─ Pancreasul nu este afectat clinic, doar histologic (rar avem pancreatită)
27
B. Manifestări extraglandulare - doar la 25% dintre pacienții cu SSj

~ Fatigabilitate, altralgii
~ Fenomen Raynaud (15%)
~ Manifestări vasculitice – purpura palbapilă → semn de evoluție cu limfom
~ Nefrită tubulointerstițială !!
~ Hepatosplenomegalie
~ Neuropatii periferice
Paraclinic
a. Evaluarea secreției glandelor exocrine
(1) Evaluarea secreției glandelor lacrimale
─ Testul Schirmer – <5 mm în 5 minute
─ Teste de colorare oftalmică – pentru maparea zonelor cu leziuni
(2) Evaluarea secreției glandelor salivare

─ Sialometrie (<1,5mL îm 15 minute)
─ Scintigrafie/Sialografie glandă parotidă
─ Ecografie – aspect neomogen, cu multiple formațiuni clinice
─ IRM parotidă – pattern nodular fagure de miere/ sare și piper.
b. Biologic:
─ Sdr. infalmator (cu VSH crescut și PCR normal – ca la LES)
─ Leucopenie și anemie
─ Imunologie: ac anti FR, AAN (Ro și La)
─ Apariția crioglobulinemiei → risc limfom
c. Biopsia glandei salivare minore (din mucoasa buzei inferioare)– standard diagnsotic
Riscul de evoluție către limfom

Factori de risc
─ Tumefacția persistentă a paratiroidelor Atenție la triada
─ Splenomegalie crioglobulinemie, purpură,
─ Adenopatie persistentă hipomplementemie
─ Fenomene de tip vasculitic: purpură palpabilă, ulcere gambiere
─ Paraclinic: ↓C4, crioglobulinemie mixtă, negativarea FR
Limfomul nonhodgkinian - limfom cu celulă mică clivată de zonă marginală – originea în LB, localizat
practic orinde avem clande exocrine –gl. salivare, stomac, piele, plămâni, IS.
Progresia este lentă și are răspuns bun la tratament
TRATAMENT
Simptomatice
~ Lacrimi artificiale. În cazuri avansate de afectare oculară se poate încerca ciclosporina topi
~ Agoniști colinergici parasimpatomimetici – neselectivi (Pilocarpina) sau selectivi (Cevimeline)
~ Bromhexin - creșterea secreției lacrimale
~ Pentru manifestările extraarticulare se pot folosii AINS sau imunosupresoare (AZA, CYC, MTX)
28
Boala mixtă de țesut conjunctiv
Terminologie
 BMTC = colagenoză distinctă ce prezintă semne și simptome ce aparțin unei combinații de
boli (LES, PM, SS) cu serologie particulară (U1RNP)
 Sindrom overlap = sunt îndeplinite criteriile de clasificare pentru mai multe boli de țesut
conjuctiv (de ex. LES+PR sau SS+PM)
 Boala nediferențiată de țesut conjuctiv = prezintă elemente de autoimunitate dar încă nu
sunt îndeplinite criteriile pentru o entitate anume
BMTC – afectează în special femeile tinere (15-30 de ani), prevalența în populația generală este
scăzută.
~ La debut pacienții au fenomen Raynaud și puffy hands + ANA pozitivi
~ În evoluție:
─ Manifestări cutanate: rash malar similar LES , sclerodactilie și ulcerații digitale
similare SS
─ Manifesăti articulare: subluxații și eroziuni asemănătoare PR
─ Afectare musculară : asemănătoare PM dar fără astenie musculară, doar cu mialgii
~ Afectare pulmonară – (75%) – pleurezie, fibroză interstițială (NSIP/UIP)
~ Afectare cardiacă – 20% din mortalitate – pericardită, tulburări de conducere și ritm, PVM,
hipertensiune pulmonară
~ Dismobilitate esofagiană
~ BMTC nu are afectare severă ca în LES (cu cât titrul Ac U1RNP este mai mare, cu atât
afectarea renală este mai puțin severă)
~ Se poate asocia cu SAFL
Paraclinic
• Sdr inflamator (VSH și CRP ↑)
• Modificări HLG: anemie, leucopenie, trombocitopenia (rar)
• Hipergamaglobulinemie, hipocomplementemie
• Anticorpi: U1RNP, dar pot să fie prezenți și FR; Ac anti CCP, Ro, La
Diagnotic
(1) Criteriu serologic: U1RNP
(2) Criteriu clinic: edem mâini, sinovite, miozită, fenomen Raynaud, acroscleroză
Criteriu serologic + 3 criterii clinice
Tratament – în funcție de manifestările clinice
29
SPONDILARTITE AXIALE
Spondilita anchilozantă
Epidemiologie
─ Boală cu incidență rară, mai frecventă la bărbați ( înainte de 45 de ani)
─ Cea mai frecventă afecțiune inflamatorie a coloanei verterbale
Etiopatogenie
OBS!
• Agregare familială (94% au rude de grad I) → Ag HLA B27
Aproximativ 2-5% dintre persoanele
• Disbioza intestinală (legătura dintre boli inflamatorii și SPa) cu HLA B27 pozitiv dezvoltă SA însă
• Infecții (K.Pneumonie), fumatul >95% din pacienții cu SA prezintă
• Microtraumatisme repetate HLA B27 pozitiv.
În patogenia bolii citokinele responsabile de modificările sinoviale și
în procesul entezitic sunt TNFα, IL17 și IL23, aspect important în tratamentul bolii.
Procesul inflamator cronic interesează articulațiile axiale (art. sacroiliace, coloana, art. sterno-
costale, coxo-femurale, art. umărului) și entezele (la acest nivel inflamația se instalează mai precoce
decât la nivelul articulațiilor). Procesul inflamator se soldează cu reparare = osteoformare și apariția
sindesmofitelor.
Inflamație Eroziuni Repararea Osteoproliferare

(fluctuantă) osoase țesutului erodat (sindesmofite)
Modificările radiologice de la nivelul art sacroiliace:

• Grad I → imagine nespecifică → inflamația se poate vizualiza mai bine la RM
• Grad II → pseudolărgirea spațiului articular cu modificarea conturului marginilor
articulare (timbru zimțat)
• Grad III → diminuarea spațiului articulat cu meținerea conturului neregulat al
suprafețelor articulare
• Grad IV → dispariția articulației (ankiloza)
Entezitele
 Entezita tendonului Achilean și al fasciei plantare
 Entezele de la nivelul coloanei (joncțiunea inelului fibros al discului intervertebral cu corpul
vertebral) → aspecte imagistice:
• Inflamația → shinny corner (semnul Romano)
• Eroziunea cu formarea de os de-a lungul inelului fibros → sindesmofit tipic vertical
Manifestările clincie
a. Musculo-scheletal
~ Durere vertebrală cu caracter inflamator localizată cu predispoziție la nivel lombar și
răspuns bun la AINS, apărută la pacienții sub 40 de ani. Cu iradiere în basculă (când
pe o coapsă când pe alta)
~ Limitarea mobilității la nivel axial
~ Entezita calcaneană → durere, tumefacție, eritem
b. Manifestări extrascheletale
(a) Iridociclita
─ debutează acut cu durere locală, eritem, fotofobie și este unilaterală
─ poate apărea oricând in evoluție (uneori unica manifestare)
─ Severitatea și numărul episoadelor nu se corelează cu afectarea articulră
─ Apare mai adesea la pacienții HLA B27 +
30
(b) Boli inflamatorii intestinale – s-a constat că deși există inflamație intestinală la peste
50% dintre pacienți, nu toți prezintă manifestări clinice
(c) Cardiacă – IAo (după 20 de ani de evoluție)
(d) Psoriazis
(e) Afectare renală (nefropatie cu IgA, amiloidoză)
Examenul clinic
─ Mobilitatea coloanei lombare – test Schober, distanța degete-sol
─ Mobilitatea coloanei cervicale – distanța menton-perete, tragus-umăr
─ Mobilitatea coloanei toracice – expansiunea cutiei toracice
─ Se poate provoca durerea la nive lul art sacroiliace : decubit lateral + aplicare de presiune
─ Evaluarea activității bolii:
 Scor funcțional BASFi
 Scor de activitate BASDAI
 Indici compozitii ASDAS
Paraclinic
(a) Radiografie
 Rx profil
~ Shinny corner (Romana)
~ Vertebră pătrată (prin pierderea concavității anterioare a vertebrei secundar
eroziunilor entezitice)
~ Osificarea inelului fibros = sindesmofit vertical (unirea vertebrelor în porțiunea
anterioară)
 Rx anteroposterioară
~ Sacroiliita cu cele 4 grade
~ Calcificarea ligamentului interapofizar posterior → semnul pumnalului
~ Calcificarea ligamentelor intervertebrale
~ Aspectul de coloană de bambus
 Entezitele (calcaneene)
(b) IRM – permite vizualizarea precoce a zonei de RM, permițând diagnosticarea pacientului
inaintea apariției modificărilor ankilotice.
(c) Eco -entezite
Criteriile diagnostice (New York)

1. Criterii clinice
─ Durere lombară joasă cu caracter inflamator (>3 luni)
─ Limitarea mobilității coloanei lombare in plan sagital și frontal
─ Limitarea expansiunii cutiei toracice
2. Criteriu Rx: Un criteriu RX + minim un
─ Sacroiliită gr 2 bilateral SAU criteriu clinic
─ Sacroilită unulaterală grad 3-4
OBS!!!!
➢ Pacienții pot prezenta durere lombară cu caracter inflamator, pe o perioadă (>3 luni) și cu
răspuns bun la AINS însă rx nu au modificări → Dx. spondilartrită axilară non-radiologică
➢ În acest stadiu putem identifica inflamația la nivel sacroiliac (RM) și prin inițierea
tratamentului antiinflamator poate să incetinească/oprească progresia bolii către
modificările osoase și anchiloză.
31
Tratament
─ Prima linie de tratament: AINS in doză maximă (administrate înainte de culcare)
─ Eșecul terapeutic (BASDAI >4, ASDAS >2) la 2 AINS administrate succesiv (luate timp de 4
săptămâni fiecare) → terapie biologică :
• Anti TNF- alfa (infliximab, golimumab, adalimumab, certolizumab, etanercept)
• Anti IL17 (secukinumab, ixekizumab)
• JACKi: Tofacitinib
OBS!!
* Celecoxibul (AINS) – singurul AINS cu studiu care arată că întârzie apariția modificărilor Rx
* Corticosteroizii au efecte limitate în tratamentul SA.
* Spondilartritele axiale nu răspund la MTX sau sulfasalazină! –
* Etanerceptul nu are eficacitate pentru uveită și BII
* Ac anti IL17 - nu au eficacitate pe uveită și pot agrava BII
SPONDILARTRITE PERIFERICE
1. Artrita psoriazică
* Este identificată la aproximativ 1/3 dintre pacienții cu PSO
* Severitatea leziunilor cutanate se corelează invers proporțional cu cea a afectării
articulare
* Apare de obicei după 7-8 ani după dg PSO
Din punct de vedere al manifestărilor cutanate în psoriazis apare hierproliferare și diferențierea

anomală a celulelor epidemrale, infiltrare tegumentului cu celule inflamatorii și vasodilatație.
Rezultatul este apariția leziunilor scuamoase, indurate și eritematoase.
 Psoriazisul in plăci = plăci eritematoase cu scuame groase și margini bine definite,
localizate pe scalp, coate, genunchi sau intrafesier.
 Psoriazis gutat și pustular
 Psoriazis palmo-plantar
Manifestările cutanate amintite sunt întâlnite la mai puțin de jumătate dintre pacientii psoriazici
care au și artrită psoriazică. Un mai bun element de urmărit în cadrul examenului clinic este
afectarea unghială, prezentă la aproximativ 80-90% dintre pacientii cu psoriazis ce asociază și artrită.
Urmărim pittingul, onicoliza, hipercheratoza sau hemoragiile in așchie (splinter)
Din punct de vedere al afectării articulare sunt descrise următoarele pattern-uri

(1) Poliartrită simetrică
a. Articulațiile mici ale mâinii
• Afectează articulațiile mici ale mâinii punând probleme de DD cu
PAR mai ales atunci când leziunile cutanate nu sunt prezente:
─ Spre deosebire de PAR, sunt afectate și articulațiile IFD
─ Simetria artritelor este relativă (sare din articulații)
─ FR și AC anti CCP sunt negativi
• Din punct de vedere radiologic, artrita psorizică este mai
distructivă decât PAR → semnul de toc în călimară și de obicei nu
interesează carpul (în comparație cu PAR ce prinde carpul încă de
la debut)
b. Poate să afecteze și articulațiile mari (genunchii)
(2) Mono/oligo artrită asimetrică - Afectează mai puțin de 5 articulații mici/ mari
32
(3) Artrita mutilans - distrucții erozive ce micșorează progresiv falanga

(4) Afectarea IFD – rară dar înalt specifică aproape întodeauna se asociază cu afectarea unghială
și cu eritem local.
(5) Axială- sindesmofitele ce se formează sunt mult mai grosolane și se distanțează de corpii
vertebrali (însă este tot vertical)
Dactilita
─ Reprezintă tumefacția difuză și uniforma a întrehului deget (deget în cârnat)
─ 50% dintre pacienții cu Aps fac în cursul evoluției dactilită → risc de progresie către disfuncție
─ Aspectul apare secundar inflamației tendonului, părților moi și articulației → tumefacție
+eritem local
Entezita
─ 1/3 dintre pacienții cu Aps prezintă enteze. Comparativ cu forma axială, în spondilartritele
periferice entezele pot să apar la cam toate nivelurile (însă cel mai frecvent apare la nivel
calcanean, genuchi, șold, coate, umeri)
Alte manifestări clinice

 Edem al membrelor
 BII (cu incidență mai scăzută decât in SA axială)
 Afectare oculară: conjunctivită, uveită
Criterii CASPAR de clasificare al artritei psoriazice:

(a) Psoriazis (prezent, istoric de PSO sau istoric familail)
(b) Leziunile unghiale
(c) Dactilita Scor >3 puncte → Dgx
(d) FR negativ
(e) Formare de os nou juxtaarticular pe Rx
TRATAMENT
a. Forma cu afectare axială → tratamentul specific cu AINS
b. Celelalte tipuri:
 Se începe cu MTX, leflunomid, Sulfasalazină (3 luni)
 Răspuns inadecvat: terpaie biologică:
* Blocante TNF alfa +/- DMARDs
* Blocante Il17/IL 23
2. Artrita reactivă
─ Artita ce apare la 1-4 săptămâni după o infecție digestivă sau urogenitală. Germenul patogen
nu poate fi însă cultivat din articulație.
─ Cel mai adesea apărută secundar infecției cu Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, Yersinia,
Salmonella, Shigella.
─ Sdr. Reiter – artrită + uretrită + conjunctivită (asociată infecției cu Chlamydia)
CLINIC:
~ Articular: pattern mono/oligoarticular în special la mb inferioare + dactilică și/sau entezită
~ Ocular: conjunctivită, uveită
~ Oral – ulcerații nedureroase
~ Cutanat – keratoderma blennorrhagica
~ Manifestări genitale/digestive în funcție de infecție
33
Paraclinic
─ Sindrom inflamator important
─ Prezenta Ac IgM pentru germenii trigger
─ HLA B27 este pozitiv in putine cazuti
─ Lichid sinovial cu caracter inflamator, culturi negative
Tratament
✓ Artrita acută – AB în special in cazul BTS
✓ Durere: AINS de primă intenție / ulterior CS intraarticular (dacă răspunsul la AINS nu este
satisfăcător)
✓ Artrita refractară la tratament sau cronicizare (>6luni): sulfasalazină
3. Artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale

Artrita asociată BII poate să fie de tip axial (in special la bărbați, asociată cu uveita) sau periferic:
─ Tipul I – debut acut oligoarticular (genunchi) – apare precoce în evoluția bolii, este auto-
limitatp, nonerozivă și se corelează cu activitatea bolii
─ Tipul 2 – recurentă și migratorie, afectează art MCF – tendința la cronicizare
Tratament
─ AINS / CS intraarticular
─ Artrita refractară ( Sulfasalazină, MTX, JACKi, blocante TNF)
34
BOALA ARTROZICA
• Boală articulară de tip degenerativ caracterizată prin degradarea progresivă a cartilajului

articular și reacția hipertrofică a osului subcondral.
• Reprezintă cea mai frecventă cauză de durere cronică la vârstnici, prevalența sa fiind mai
mare decât cea a DZ.
• Modificările radiologice sunt prezente la un procent mare de populație (>80% dintre
persoanele de peste 70 de ani) însă manifestările clinice sunt prezente într-un procent mai
mic (aproximativ la 30% dintre aceștia).
Clasificare
1. După criteriul etiologic
➢ Artroza primitivă (idiopatică)
~ reprezintă marea majoritate a cazurilor
~ nu exită o cauză evidentă de apariție însă este asociată unui teren genetic
predispozant
~ caracterizat de debut lent, pacientul nu poate preciza debutul primelor simptome
iar la momentul prezentării tabloul clinic este deja constituit.
➢ Artroza secundară
~ Debutul nu este legat de vârstă
~ Manifestările clinice apar rapid și sunt resimțite sever de pacienți. Numărul de
articulații implicate în procesul artrozic este limitat (1-2 articulații adiacente)
2. După criteriul clinic
➢ numărul de articulații afectate – monoarticular, oligoarticular, pluriarticular
➢ articulația afectată – spondiloză, gonartroză, coxartroză
Cartilajul articular
Cartilajul care acoperă suprafețele articulare are oaselor este un tip particular de țesut conjunctiv
denumit cartilaj hialin ce îndeplinește mai multe roluri: asigură repartița uniformă a sarcinilor
mecanice pe suprafața articulară, dminuă frecarea dintre oase și permite adaptarea oaselor la
diferite solicitări.
Din punct de vedere histologic cartilajul hialin este avascular, lipsit de terminații nervoase și
paucicelular (conține un singur tip de celule – condroncitul – și matrice extracelulară)
Condrocitul prezintă numeroase roluri:

~ Asigură sinteza componentelor matricei extracelulare (colagen și proteoglicani)
~ Asigură sinteza enzimelor responzabile de degradarea acestor componente (matrix-
metalo-proteinaze)
~ Mecanotransducție –sinteză în funcțire de solicitările mencanice la care sunt supuse.
Condrocitul nu este o celulă inertă ci prezintă pe suprafața sa numeroase molecule receptor fiind
capabil să inducă degradarea sau sinteza matricei extracelulare în funcție de sitmulii veniți pe calea
moleculelor semnal – de exemplu în PAR, TNFα în excess determină creșterea sintezei de MMP și
distrucția matricei.
Matricea extracelulară este alcătuită din apă (70%) și reziduu uscat (colagen și proteoglicani).
Fibrele de colagen sunt reprezentate de colagenul tip II și au o distribuție în rețea caracteristică: în
porțiunea de cartilaj aflată în contact cu osul fibrele sunt distribuite paralel iar în stratul bazal sunt
distribuite perpendicular. Această structură oferă cartilajului articular formă și rezitență.
Proteoglicanii sunt alcătuiți dintr-un lanț proteic central pe care sunt gravați glicozaminoglicani
(condroitinfosfat în principal). Proteogliganii se leagă de acidul hialuronic formându-se asfel o rețea
cu greutate moleculară foarte mare. Această structură oferă cartilajului compresibilitate și
elasticitate.
35
Patogenie
Factori de risc
a) Factori de risc sistemici:
~ Factori genetici (agregare familială→ boala apare mai devreme și este pluriarticulară)
~ Vârsta
~ Sexul (după menopauză femeile fac de 2 ori mai frecvent artroză, în special la nivelul
mâinilor. Artroza articulației coxofemurale este mai frecventă la bărbați)
~ Obezitatea (riscul de artroză crește cu 60% chiar și la articulațiile mici)
~ Densitatea minerală osoasă
✓ DMO ↑ (B. Paget) → favorizează artroză mai precoce, pluriarticulară
✓ DMO ↓ (osteoporoza) → artroza și osteoporoza afectează același grup
populațional – deci nu putem spune că osteoporoza defavorizează artroza.
b) Factori locali de risc:
~ Solicitare anormală a țesuturilor normale – stress mecanis repetat (viciu de postură),
traumuatisme repetate
~ Solicitare normală a țesuturilor anormale – suferințe articulare congenitale sau
secundare altor boli
În patogenia artrozei intervin 2 procese:

1) Degradarea progresivă a cartilajului articular
• Alterarea sintezei colagenului - colagenul de tip II este înlocuit de cel tip I și crește
sinteza de colagen de tip IX → dezorganizarea rețelei ce conferă rezistența cartilajului.
• Scade sinteza proteoglicanilor și agregarea la acidul hialuronic
• Condrocitele încearcă să compenseze inițial și iși cresc sinteza de matrix dar și de MMP
și în timp suferă apoptoză → fibrocartilaj
2) Hipertrofia osului subcondral
• Osul subcondral devine foarte activ metabolic → eburnare (sclerozarea suprafeței)
• Osteoblastele sintetizează os nou →osteofitoză marginală
Anatomopatologie
(1) În stadiul precoce cartilajul începe să se subțieze prin degradarea rețelei de colagen (fibriarea
cartilajului) → îngustarea spațiului articular
(2) În boala avansată
– Cartilajul articular este foarte subțiat și există porțiuni unde a dispărut complet. Mici
fragmente de cartilaj pot migra în cavitatea articulară (șoricei articulari) și constituii
nuclei în jurul cărora se poate demara o reație inflamatorie (artroză reactivată)
– Osul subcondral se îngroașă (scleroză) și apar osteofite
– Sinovită (consecința degradării osului și cartilajului NU ca in PAR unde ea o determină)
(3) În stadii extreme cartilajul dispare cu totul, apar chiste subcondrale iar între cele 2 suprafețe
osoase apar punți osoase → ankiloză.
36
Tabloul clinic
➢ Durere articulară de tip mecanic – accentuată în OBS!! Cartilajul nu doare pentru că nu este
mișcare însă ¼ din pacienți pot prezenta și dureri inervat. Durerea apre prin stimularea
nocturne (ca o consecință a stazei venoase de la mecanică a structurilor adiacete, prin
nivelul microfracturilor osului subcondral).
procesul de sinovită, prin contractura reflexă
➢ Redoare articulară – durează câteva secunde
a musculaturii etc.
➢ Ipotență funcțională
Artroza prezintă frecvent pusee de inflamație (secundar șoriceilor articulari sau precipitării
cristalelor de hidroxiapatită sau pirofosfat). Clinic, aceste pusee sunt caracterizare de accentuarea
durerii, creșterea temperaturii locale și eventual creșterea cantității de lichid sinovial.
Explorări imagistice
a. Examenul radiologic
~ Îngustarea neomogenă a spațiului articular
~ Scleroză subcondrală
~ Chiste osoase subcondrale (bine delimitate comparativ cu geodele din PAR)
~ Osteofite marginale (orizontale)
b. US, CT , RM – diagnosticarea precoce
A. Spondilartrita
✓ Procesul artrozic poate interesa articulațiile disco-vertebrale (durere la flexia anterioară) sau
articulațiile interapofizare (durere la extensia coloanei)
✓ Durerea este simptomul principal → poate fi localizată sau iradia pe traiectul unei rădăcini
nervoase ( în cazul compresiei – osteofitele anterioare sunt mai bine tolerate pentru că nu
dau fenomene compresive atât de des ca cele posterioare)
În funcție de localizare
(a) Spondiloza cervicală
~ Durere iradiată în umeri, membrul superior sau chiar în regiunea precordială
~ Prin compresia vaselor ce irigă creierul → afectarea circulației cerebrale → cefalee, amețeli,
vertij, tulburări vizuale, nistagmus.
~ Osteofitele anteiroare voluminoase pot da tulburări respiratorii sau disfagie
(b) Spondiloza toracală
~ Cea mai puțin intâlnită, deoarece mobilitatea coloanei este mică in această zonă
~ Boal Scheuermann este întâlnită la băieți in adolescență datorită creșterii mai lente a
vertebrei decât a discului intervertebral → hernierea nucleului pulpos în porțtiunea
spongioasă a coprului intervertebral (nc. Schmorl)
(c) Spondiloza lombară – protuzia sau hernierea completă a discului intervertebral → vezi curs
lombosciatică
Hiperostoza idiopatică vertebrală difuză (DISH)

• Boală degenerativă asocitată vârstei înaintate și manifestărilor metabolice
(DZ, gută, dislipidemie)
• Interesează coloana toracala inverioară și lombară
• Dg: radiologic
– punți osoase voluminoase la cel puțin 4 nivele (formate la nivelul
locului de inserție al ligamentului intervertebral)
– spațiu translucid între marginea vertebrei și calcificările specifice bolii
– hiperproducția de os poate să apară și la nivelul altor oase
37
B. Artroza de la nivelul mâinii

Prezintă 3 localizări principale:
✓ articulații interfalangiene distale → noduli Heberden
✓ articulațiile interfalangiene proximale → noduli Bouchard
✓ artroza carpo-metacarpiană a policelui → rizartroză
Caracteristicile clinice sunt asemănătoare cu cele generale menționate la artroză însă durerea este
de intensitate mai mică.
Deformările degetelor apărute în stadiile tardive ale bolii este în direcții diferite (
degete în zig-zag) spre deosebire de PAR unde avem aspectul caracteristic de
degete în lan de grâu.
Rizartroza apare mai frecvent la persoanele ce desfășoară lucru manual intens și
este caracterizată radiologic prin:
~ îngustarea spațiului articular
~ dezvoltarea de osteofite
~ subluxația primului metacaprian pe osul trapez → aspctul pătrat al mâinii
C. Gonartroza
• Apare mai frecvent la obezi, femei postmenopauză și la cei ce au suferit traumatisme ale
genunchiului
• Toate cele 3 articulații ale genunchiului pot suferii proces degenerativ, în ordinea
incidenței: compartimentul medial, femuro-patelar și compartimentul lateral.
• În timp poate determina atrofia musculaturii coapsei și apariția genului varum (80%)
D. Coxartroza
• Este mai frecvent o artoză secundară, întâlnită mai frecvent la bărbați
• Durerea apare la nivelul țoldului sau iradiază la niveul feselor, cretelor iliace sau la
genunchiul ipsilateral → durere este accentuată la rotația internă a coapsei
• În timp poate să apară inegalitatea de membre
TRATAMENT
Măsuri non-farmacologice
~ Educația pacientului
~ Evitarea sedentarismului (exerciții isometrice în perioade simptomatice și de streching și
rezistență în perioadele asimptomatice)
~ Corectarea greutății corporale
~ Utilizarea dispozitivelor ajutătoare – baston, orteze
~ Fizioterapie
Medicamentos
➢ Oral: Paracetamol, AINS, opioide minore
➢ Intraarticular: în puseele de activitate ale bolii→ NU se administrează preparate cortizonice
intraarticulare de mai mult de 3-4 ori pe an (contribuie la degradarea suplimentară a
cartilajului)
➢ Topice: Capsaicină, AINS
Tratament patogenic – Slow acting symptomatic osteoarthritic drugs (SYSADOA)

~ Gucozaminosulfat/condroitinsulfatul
~ Diacerin
Tratamentul chirurgical → debridări, osteotomii, rezecții de osteofite, protezare
38
ARTRITE INDUSE DE CRISTALE
GUTA
Excess de acid uric rezultat prin aport/producție excesivă de purine sau prin tulburarea capacității
de eliminare renală a acestuia. Când concentrația acidului uric depășește 6,8 mg/dL sau în condiții de
scădere a pH-ului/ temperaturii acesta precipită cu formare de cristale.
Patogenie
➢ S-au descris o serie de mutații geneticie în gene responsabile de sinteza principalelor
enzime implicate în metabolizarea purinelor: deficitul de HGPRT, hiperactivitatea PRPPS
defect al genei uromodulinei. Aceste mutații genetice sunt responsabile de diferite
sindroame geneticece se exprimă printre altele și prin gută.
➢ Mutații genetice în genele ce codifică transportorii renali de urat, glucoză sau fructoză
determină scăderea excreției renale de acid uric și apariția gutei.
Guta este o boală autoinflamatoare

Cristalele de acid uric (MSU) sunt recunoscute drept DAMPs de către TLR de pe suprafața celulelor
APC cu fagocitarea acestora. În interiorul celulelor cristalele de acid uric activează inflamazomul
NLRP3 cu eliberare de IL1 → chemotaxism pentru leucocite și stimularea inflamației.
Acumularea cristalelor în leucocite duce la liza acestei celule cu eliberare de enzime litice și
promovarea suplimentară a inflamației.
Cauze ale hiperuricemiei:

➢ Creșterea aportului/producției excesivă de acid uric (10%)
─ Aport alimentar excesiv
─ Tumori maligne în tratament citostatic (sdr. liză tumorală)
─ Anomalii enzimatice în metabolismul purinic
─ Deficit de G6PDH
➢ Scăderea excreției de acid uric (90%)
─ Alterarea secreției tubulare: acidoză (DZ, alcoolism), boli renale.
─ Creșterea resobției tubulare (sdr. Faconi)
─ Alterarea RFG (IRA)
─ Medicamente: tiazidice, diuretice de anză, anti-TB, aspirină , acetazolamină,
ciclosporină.
Etape evolutive Aspirina in doză cardiologică

➢ Hipeuricemia asimptomatică (75mg) are efect hiperuricemiant.
➢ Artrita acută gutoasă (atacul acut de gută) În doze mari este hipouricemică
➢ Perioada intercritică → repetarea atacului de gută Losartanul – hipouricemiant
➢ Gută cronică tofacee BCC - neutre
Atacul acut de gută

─ Debut acut predominant noaptea precipitat de un traumatism local, excess alimentar,
consum de alcool sau după consumul unor medicamente (diuretic, hipouricemiant)
─ Artrită monoarticulară (MTFI, tars, tibio-tarsiană și radiocubitocarpiene mai ales la femei)
extrem de dureroasă însoțită de fenomene sistemice de tipul febrei.
─ Evoluție autolimitată (1-7 zile) în urma atacului tegumentul rămâne exfoliat
Guta cronincă tofacee

─ Secundară evoluției îndelungate a bolii cu un control prost al nivelului acidului uric.
─ Depunerea cristalelor de acid uric sub forma tofilor la nivelul tecilor tendinoase ale mușchilor
extensori, în cartilaj, în sinoviala articulațiilor.
39
Afectarea renală în gută

~ Nefropatia uratică = depunerea cristalelor de MSU în interstițiul medularei → BRC
~ Nefropatie urică = precipitarea acidului uric în tubii colectori în cadrul sdr. de liză tumorală →
evoluție către IRA
~ Nefrolitiaza urică – apare la ¼ dintre pacienții gutoși.
Forme particulare de gută

• La femeie guta apare postmenopauză, mai ales dacă pacienta primește terapie cu diuretice
sau este artrozică (se depun mai ușor cristalele). Afectează în special articulațiile mâinii și
tofii gutoși apar precoce.
• Guta normouricemică – în momentul atacului acut de gută se pot elibera ACTH și CS secundar
stressului indus de durere ce pot scădera nivelul ac. uric.
Investigații paraclinice
a. Radiografie
~ tumefacție de părți moi și opacități
periarticulare (ca expresie a depunerii
cristalelor de urat)
~ Eroziuni osoase cu margine sclerotică ce
pot împinge corticala osoasă (aspect de os
suflat)
~ Pensarea spațiului articular apare tardiv
~ Spre deosebire de PAR nu avem
osteoporoză periarticulară
b. Ecografie
~ Examinarea cartilajului condililor femurali Normal Dublu contur
→ în gută apare semnul dublului contur =
2 linii hiperecogene ce mărginesc cardilajul
articular hipoecogen
c. Examenul lichidului sinovial

~ Lichid cu celularitate mare >75% PMN
~ Examinarea microscopică cu lumină polarizată pune în evidență
cristalele aciculare birefringente (dacă sunt verticale au culoare
galbenă, dacă sunt orizontale sunt albastre)
Tratament
a. Tratamentul atacului acut de gută
 Imobilizare la pat +/- artrocenteză
 Medicamentos: colchicină , AINS (I) / GC (II)
✓ Colchicina
– inhibă fagocitoza cristalelor de către leucocite, reduce eliberarea de eicosanoizi,
interferă cu inflamazomul inhibând eliberarea de IL1
– RA principale: diaree, hematologice (trombocitopenie), mioneuropatie axonală
– Se administrează în primel 12 h de la debutul atacului
✓ AINS – se administrează doze mari, indiferent de medicamentul ales. Există pe piață
etoricoxib (arcoxia) de 120mg – doza pentru gută (se administrează 5 zile)
✓ GC – sunt indicați în forma poliarticulară sau în administrare intraarticulară
 Tratamentul farmacologic se începe la 12-24 de ore
 Terapia hiopuricemiantă nu se intrerupe și nici nu se incepe în timpul atacului de gută
40
b. Tratamentul hiperuricemiei
Regimul igienodietetic
─ De evitat carnea cu conținut bogat în purine
─ Evitarea sucurilor și alimentelor cu conținut crescut in fructoză
─ A se evita consumul de alcool
─ Se recomandă dieta cu cireșe, cosumul de lămâie
Cui i se recomandă terpia hipouricemiantă?

 Pacienții cu atacuri frecvente de gută (>2 an)
 Artropatie cu urat
 Boala renală cronică
 Prezența tofilor
 Se inițiază imediat după dg hiperuricemiei: la un pacient tânăr, cu acid uric >8mg/dl și cu alte
comorbidități.
Ce se administrează?
 Inhibitori de xantinoxidază : alopurinol (inhibitor neselectiv), febuxostat (inhibitor selectiv)
─ Atenție la reacția de hipersensibilitate la alopurinol (se incepe cu doze mici crescânde)
─ NU se inițiază in timpul atacurilor de gută (scade nivelul plasmatic al ac uric
determinând mobilizarea suplimentară a acestuia din depozite cu accentuarea atacului)
─ TARGET: acid uric <6 mg/dL
─ Urmărim pacientul lunar, câteva luni, iar dacă nivelul acidului uric se menține sub 6 se
poate oprii terapia (sau se poate menține all-along)
 Uricozurice – nu sunt disponibile în România
CONDROCARCINOZA
Reprezinta depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu la nivelul cartilajului articular, asociată cu
boli metabolice de tipul hiperparatiroidismul, hemocromatoza, hipomagnezemia, hipofosfatemia.
Forme clinice
• Asimptomatică
• Artrită acută cu cirstale de pirofosfat de calciu (pseudoguta)
• Artroza asociată cu calcificări
• Artropatia cronică cu cristale de pirofosfat de calciu (pseudo PAR)
CLINIC
 Pseudoguta: CEA mai frecventă monoartrită a vârstincului interesând genunchiul,
pumnul, umărul, glezna.
 Depunerea ctistalelor de pirofosfat in jurul dintelui axisului → durere cervicală
acută/meningism
Paraclinic:
─ Lichid sinovial tulbure sero-hemoragic cu predomineța neutrofilelor. Cristalele de pirofosfat
sunt romboidale/ bastonaj
─ RX: calcificări ale meniscurilor genunchiului, ligamentul triunghiular al carpului, simfiza
pubiană, lambrul acetabular
─ Eco: depozite pseudo-liniare hiperecogene în interiorul cartilajului
Tratament
 CS local (scot lichid bag CS în genunchi)
 AINS
 Colchicina nu este la fel de eficientă ca in gută
41
Artrite infecțioase
Reprezintă o problemă în reumatologie prin rapiditatea cu care se instalează distrucția ireversibilă a

componentelor articulare. Astfel artitele septice necesită intervenție promtă lucru care este greu de
realizat pentru că pacientul nu se prezintă de obicei la debut. O altă problemă în diagnosticul bolii
este ridicată de faptul că de obicei mediile de cultură din lichidul articular nu prezintă creștere
bacteriană.
Etiologie – în până la 50% nu putem identifica agentul cauzator

1. Stafilococ auriu (~50% din cazuri)
2. Nisseria goorrhoeae, Neisseria meningitides (la persoanele cu comportament sexual la risc)
3. Bacterii gram – (E.coli, Proteus, P.aruginosa, K.pneumoniae) – vârstnici, imunosupresați
4. La copii – H. influenzar, S.aureus și streptococii grup A
Factori predispozanți
• Boli reumatice preexistente (PR, guta, artoza)
• Articulații protezate
• Boli autoimune
• Folosirea de droguri IV
• Alcoolilsm
• Injectarea intraarticulară de CS
PATOGENIE
Cum ajunge agentul infecțios în articulație?
➢ Diseminare sanguină dint-un focar infecțios aflat la distanță (abces dentar, furuncul, ITU,
focare pneumonice)
➢ Disemniare dintr-un focar de osteomielită (mai ales la copil)
➢ Diseminare dintr-un focar învecinat pe cale limfatică
➢ Iatrogenii (artrocenteză)
Bacteriile ajunse la nivelul articulației determină apariția inflamației la nivel local cu eliberarea de
citockine și enzime litice (metaloproteinaze) la acest nivel. Rezultatul inflamației este degradarea
cartilajului articular (prin metaloproteinazele descărcate) și hiperplazia membranei sinoviale (panus)
ce v-a continua distrucția membranei sinoviale chiar și după asanarea focarului infecțios.
Manifestări clincie
~ Cel mai des apare monoartită localizată la nivelul membrelor inferioare (50% din cazuri –
genunchi). La copil apare adesea la nivelul șoldului
~ Tumefacție, eritem, edem și durere la nivel local cu restricția mișcărilor
~ Durerea este absentă în repaus și terifiantă atunci când se aplică presiune pe articulație
Diagnosticul artritei septice se pune pe criterii clinice întru cât culturile sunt adesea sterile –
bacteriile suferă un șoc termic atunci când lichidul sinovial este extras iar timpul până necesar până la
insămânțarea plăcilor este adesea prea lung.
Radiologic modificările apar tardiv (după 3-4 săptămâni) de la episodul acut. RM-ul poate pune in
evidență mai precoce edemul articular.
Tratament
• Linia I – Cirpofloxacină + Gentamicină
• MRSA – Vacomicină + Cefalosporină gen 3
• Gram negativi – Cefalosporină genr 3 + FQ
42
Artrita gonocociă
~ De la infecție până la instalarea artritei poate trece de la 1 zi la 3 luni
~ Triada clasică: dermatită + tenositoviă + poliartrita migratorie
~ Căutăm leziunile tegumentare la nivelul degetelor (pustule)
~ Diagnosticul se pune pe cultură din sânge + recoltare de lichid (din zonele folosite la
contactul sexual)
~ Tratament: ceftriaxonă + azitromicină (pentru Chlamydia ca sigur se asociază)
Artrita tuberculoasă
~ Cel mai adesea interesează coloana toracică sau lombară (Pott s disease), ce apare după
diseminarea hematogenă de la un focar pulmonar sau limfatic.
~ Apare eroziunea masivă a porțiunii anterioare a vertebrei cu prăbușirea anterioară a corpului
vertebral
~ Mangament - regim terapeutic de 8-12 luni specific TB
Artrita cu Parvovirsul B19

~ Artrită dureroasă ce se manifestă similar PAR → se indeplinesc criteriile ACR pentru PAR și
pacientul este tratat în consecință (medrol + MTX). De accea la pacientul considerat cu PAR
care are o evoluție foarte rapidă și bună sub tratament se recomandă retragerea
tratamentului și urmărești să vezi dacă durerea reapare
~ Aspectul de obraji pălmuiti – apare la copii cu parvovirus B18
HIV related arthritis

• Orice pacient cu artrită reactivă/psoriazică neresponsivă la tratament trebuie suspectat de
HIV
• La pacienții cu HIV care asociază și alte boli autoimune reumatologice (LES și PAR) pe măsură
ce se instalează SIDA și scade numărul LT CD4 → intră in remisiune cu boala autoimună (însă
nu toate formele de PAR)
• Artritele asociate HIV – in general seronegative, oligoarticulare la nivelul mb inferior și
răspund bine la AINS/corticoizi in doze mici
43
VASCULITE
Clasificare
(a) Vase mari – arterita Takayashu, arterita gigantocelulară
(b) Vase medii – Panartrita nodoasă (PAN), boala Kawasaki
(c) Vase mici
Patogenie – în funcție de mecanismul imun vasculitele se pot clasifica astfel:
Reacție imună tip I (hipersensibilizare) GEPA (fostul Churg-Strauss)

Reacție imună tip II (prin anticorpi) → • cANCA (ac anti proteinaza 3) → GPA
ANCA+ • pANCA (ac anti mieloperoxidază) → întâlniți
în PAM, PAN și în vasculitele secundare
Reacție imună tip III (prin CI) PAN, vasculita cu IgA, vasculita crioglobulinemică
Se asociază cu scăderea complementului și
status hipercoagulant
Reacție imună tip IV Arterita gigantocelulară și boala Takayasu
A. Vasculitele de vase mari (Ao + ramurile sale)

✓ Afectează populația feminină (AGC afectează în special femeile vârstnice iar AT populația
pediatrică și adultul tânăr)
✓ În ambele vasculite este implicată imunitatea de tip IV → infiltrat inflamator cu
predominanța macrofagelor (granuloame)
✓ Explorările de laborator sunt sărace însă întâlnim sdr. inflamator, mai important în AGC.
Arterita giganto-celulară
• Afectează mai ales vasele de la nivelul capului și gâtului ( ciliara posterioară, a. oftalmică, a.
temporală superficială, subclavie etc.)
• Din punct de vedere clinic:
─ Tulburări de vedere (scăderea AV, diplopie cecitate bruscă)
─ Cefalee continuă nou instalată
─ Claudicație maseteri, mm. limbii, deglutiției
─ Tuse, tulburări de echilibru
─ Claudicație mâini, fenomen Raynaud, lipsa pulsului (dacă este afectată
subclavia/axilara)
• Vasculita afectează frecvent a. temportală superficială care devine proeminentă, îngroșată
și cu pulsații diminuate sau absente. Fiind un sediu ușor accesibil investigațiilor din acest
loc se poate recolta fragment pentru biopsie și poate fi ușor de examinat doppler în
vederea diagnosticului.
• 50-60% dintre pacineți prezintă durere la nivelul musculaturii umărului ce poate iradia
către mușchii gâtului. Acest aspect este întâlnit și în polimialgia reumatică (F >50ani –
durere la nivelul centurilor în special nocturnă, cu redoare matinală și răspuns bun la GC)
• Paraclinic
– sărac ↑VSH (>100mm/h), anemie
– semnul haloului (doppler de arteră temporală)p
44
• Tratament
– atât polimialgia reumatică cât și AGC răspund bine la cortizon, în doze mai mari
pentru AGC. Durata tratamentului este lungă (1-2 ani) cu scăderea progresivă a
dozelor. Pentru a scădea cantitatea de cortizon se poate asocia MTX
– Afectarea oculară severă necesită puls – terapie cu metil-prednisolon
– Pentru scăderea tratamentului cortizonic la 6 luni se poate asocia tocilizumab
Arterita Takayasu
• 50% cazuri afectază aa. pulmonare și Ao adominală:
• Manifestările clinice sunt în funcție de teritoriul afectat:
– Claudicația membrelor superioare– afectarea vaselor axilare și subclaviei
– Amețeli, sincope, anomalii vizuale, AVC - vasele capului
– IMA la tineri
– HTA – stenoza bilaterală a a. renale
– Afectare pulmonară
• Confirmarea diagnosticului este imagistică (stenoza arterelor aproape de emergența din Ao,
anevrisme, dilatații)
• Tratament
– Imunosupresie Corticoterapie în doze mari cu scăderea dozelor și asocierea MTX
pentru scăderea dozelor corticoterapiei.
– Tratamentul HTA.
B. Vasculitele de vas mediu
Panarterita nodoasă (PAN)

• Vasculită necrotizantă (infiltrat cu PMN) → RI tip III (CI), ce poate afecta orice organ (nu
plămânul sau splina).
• Boala apare în decada 5-6 de viață, mai frecvent la bărbați .
• Termenul de nodoasă vine de la caracteristica principală a bolii→ tendința de dezvoltare de
anevrisme pe vasele medii avefcate → aspect de mărgele pe ață.
• Clinic
– Afectare cutanată: noduli subcutanați vizibil pe traseul a. superficiale, ulcerații, livedo
reticularis, purpură palpabilă.
– Musculo-scheletal – poliartrite asimetrice, mialgii
– Afectare renală →HTA
– Afectare testiculară – orhita caracteristic
– Secundar vasculitei de vasa nervorum apare mononevrita multiplex
– Vaculita arterelor mezenterice poate determina infarctul anselor intestinale și
perforație (de obicei această afectare se asociază infecției cu VHB)
– Cardiac – foarte rar leziuni coronariene/IC
• Paraclinic:
– Sdr inflamaator
– Modificări imune: hipocomplementemie, FR + (dacă se asociază infecției VHB)
– ANCA prezenți la 30%
– Afectarea renală → proteinurie, retenție azotată.
• Tratament
– Corticoterpie + Ciclofosfamidă
– Dacă avem VHB asociată: tratamentul antiviral + prednison în doză mică 2-4 zile +/-
plasmafereză pentru a îndepărta CIC.
45
C. Vasculitele de vas mic

1. Vasculite prin complexe imune (RI tip III)
a. Vasculite de hipersensibilizare
– Apar ca reacție la medicamente (penicilină, sulfonamide, tiazidice, aloputinol,
fenilbutazona etc.) sau idiopatică
– Manifestare clinică: purpura palpabilă
– Tratament: oprirea medicamentului + cortizon
b. Vasculita prin depundere de IgA (Henoch-Shonlein)

– Afectează în special copii și adulții tineri ce fac forme mai grave
– Clinic:
 Purpură palpabilă
 Altralgii la nivelul mb inferior
 Afectare digestivă (dureri, HD)
 Afectare renală (depozite mezangiale de IgA)→ hematurie, cilindrii
hematici, proteinurie
– Histologic: infiltat inflamator cu PMN (vasculite necrotizantă)
c. Vasculita crioglobulinemică
– Este asociată în >80% din cazuri cu VHC → crioprecipitate formate din Ac IgG anti
VHC, FR și ARN viral
– Clinic: alterarea stării generale + purpură palpabilă +altralgii
– În timp poate să apară nuropatii periferice senzoriale și GNMP
– Risc mai mare de complicație cu limfom cu cel B
2. Vasculite ANCA pozitive

 Vasculite necrotizante (predomină PMN-urile)
asociate ANCA însă nu toți paceinții sunt ANCA
pozitivi (în special GEPA)
 Manifestările clinice comune
– Tegumentare(purpură, ulcerații, noduli)
– Musculo-scheletale (artrtalgii
oligoarticulare cu caracter migrator)
– Neurologic (nevrtia multiplex)
 Afectarea renală și pulmonară cele mai
frecvente
a. Granulomatoza cu poliangiita
– Debutează în decata a 4-a de viață, cu distribuție egală pe sexe. Asociată ac c-ANCA
– Manifestări clinice (pe lângă cele comune)
➢ Afectarea tractului respirator
– superior (ulcerații mucoasă nazală, deformarea în șa a nasului –
apărută ca și consecintă a infamației de la nivelul septului nazal)
– Inferior – noduli parechimatoși bilateral difuz (aspect TB) → tuse,
hemoptizie, pleurezie) → necesită CT pt tranșarea dgx
➢ Afectare renala – GNRP
➢ Manifestări oculare – edem periorbital, proptozis, chemozis
b. Poliagiita microscopică (pANCA) - manifestările clinice sunt similare însă nu sunt prezente
granuloamele și afectarea tractului respirator superior. Manifestarea clinică principală –
hemoragia alveolară + GNRP
46
c. Granulomatoza eozinofilică cu poliangiită

– Este o vasculită ce apare la pacienții cu teren atopic (alerii, polipoză nazașă, astm
bronșic)
– Histologic – infiltrat inflamator necrotizant (PMN) și eozinofilic cu formare de
granuloame extravasculare.
– Paraclinic: eozinofilie, ↑IgE, p-ANCA
– Clinic: la indivizii cu teren atopic după o lungă perioada de evoluție apare sdr. Loffler
în contextul eozinofiliei (pneumonită eozinofilică, gastroenterită eozinofilică) ulterior
apărând procesul vasculitic.
– Afectarea renală este mai benignă comparativ cu celelalte vasculite de vase mici
Tratamentul vasculitelor ANCA +

a. Inducția remisiunii (6-12 luni) : CS în doză mare asociat cu ciclofosfamidă sau RTX.
b. Menținerea remisiunii (24 de luni): AZA, MTX, RTX
Inducție
Fără afectare de organ: GC + MTX / MMF Menținere
Cu afectare de organ: GC + CYC/RTX MTX/AZA/ RTX cu scăderea dozelor de GC
47
LOMBOSCIATICA
Lombosciatica – durere lombară ce iradiază pe partea laterală sau posterioară a gambei către picior
(pe teritoriul nervului sciatic) asociată cu limitarea mișcării și afectarea sensibilității în dermatomerul
corespunzător.
Lumbago - durere lombară apărută brusc, de obicei după un efort fizic.Poate iradia în regiunea
coccigiană și sacroiliacă (dar nu in coapse sau sub genunchi).Nu implică rădăcinile nervoase
Etiologie :
─ Alterarea discului intervertebral (protuzie/prolaps)
─ Stenoza de canal vertebral
─ Artroza articulatiilor interapofizare → alunecarea vertebrei (spondilolistenzis)
─ Anomalii congenitale ale regiunii lombosacrate (lombalizare S1/sacralizare L5)
─ Discite
─ Boli inflamatorii ale coloanei (SA)
Alterarea discului intervertebral (Lombosciatica prin conflict discoradicular)

Discul intervertebral este alcătuit dintr-un strat de fibre de colagen ce formează inelul fibros
ce învelește nucleul pulpos, structură bogată în proteoglicani bine hidratată, cu rol în
distribuția uniforma a forțelor pe suprafața vertebrei. Degenerescența inelului fibros indusă
de fenomene tip traumatism, îmbărtânire, boli de colagen etc. determină fisurarea acestuia,
cel mai adesea în portiunile posteromedial, posterolaterală și intraforaminală. Parte din
nucleul pulpos herniază prin aceaste fisuri și comprimă rădăcinile nervoase. (hernie directă)
Ligamentul longitudinal posterior împiedică inițial hernierea însă ulterior este împins
(hernie migratorie subligamnetară) și mai apoi rupt (hernie exteriorizată). Într-o etapă
următoare fragmentul de nucleu pulpos se separă de restul nucelului (hernie liberă)
Durerea resimțită de pacient în cazul efracției nucleului pulpos este de tip mecanic
accentuată la efort și ameliorată în repaus. Topografia durerii depinde de sediul herniei:
(a) Radiculopatia L1: durerea iradiază pe fața laterală a coapsei

(b) Radiculopatia L4:
─ Durere fața anterioară a coapsei → medial gambă
─ Dificultăți la dorsiflexia gleznei
─ Modificare de reflex patelar
(c) Radiculopatia L5
─ Durere: lombar → lateralul coapsei → anterolateral gambă → deget 1
─ Tulburări senzitive (arsură/furnicătură) pe partea laterală a gambei
─ Dificultăți în extensia halucelui (nu poate merge pe călcâie)
─ Nu avem reflexe moficiate
48
(d) Radiculopatia S1:

─ Durere: partea posterioară a membrului până in plantă
─ Tulburări senzoriale: partea laterală a piciorului și plantă
─ Dificultăți în mers pe vârfuri
─ Diminuarea relfexului Achilean
Stenoza de canal lombar

Este o situație particulară în care hernierea nucelului pulpos se produce pe linia mediană cu
producând compresia canalului lombar. Manifestările care atrag atenția asupra acestei entități sunt:
─ Sciatalgie bilaterală poliradiculară
─ Pseudoclaudicație → după o anumită perioadă de mers pacientul își continuă deplasarea
realizând anteflexia trunchiului pentru a crește spațiul din canalul vertebral și a diminua
durerea (mers simian)
─ Sindrom de coadă de cal (incontinență urinară și de materii fecale, tulburări sexuale)
Examenul obiectiv
a. Sdr. vertebral
✓ Pacientul are contractură musculară paravertebrală ce determină apariția scoliozei de
partea cu hernia/contralaterală respectiv rectitunea coloanei lombare.
✓ Pacientul are tendința sa meargă cocoșat (cifoză toracală)
b. Sdr radicular → modificări de sensibilitate, motorii și de reflexe
Red flags care impun căutarea și altor etiologii pentru durerea lombară:
✓ Debut <20 ani sau >55 ani
✓ Durere constantă, progresivă, non-mecanică
✓ Istoric de traumă, tumoră maignă, utilizarea CS îndelungată
✓ Abuz de droguri, imunosupresie
✓ Boli sistemice, scădere ponderală inexplicabilă
✓ Boli neurologice (sdr coada de cal)
✓ Febră
Explorări paraclinice
a. Rx de coloană lombară:
─ pensarea discului intervertebral
─ modificări degenerative: osteoscleroză subcondrală și ostefotioză (osteofite
orizontale)
─ semnul vacuumului = o linie hipertransparentă în interiorul discului
b. CT – detechează hernia de disc în 95% din cazuri însă nu este utilizată drept metodă de
screening
c. RM - de elecție pentru evaluaea pacienților cu simptomatologie persistenă post-OP
Tratament
─ Repaus la pat (1-2 zile) → evitarea repausului la pat prelungit și revenirea la activitățile zilnice
obișnuite
─ Programele de fizioterapie și kinetoterpie trebuiesc avute în vedere după episodul acut.
─ Medical:
 AINS
 Analgezice - acetaminofen (de primă intenție)
 Decontracturante (însă nu este bine să fie administrate de la debut pt că contractura
musculaturii paravertebrale controlează hernierea)
 Antidepresive, opioide minore – in caz de dureri cronice
49
Reumatismul abarticular
Sub denumirea de „reumatism abarticular” sunt reunite de regulă suferinţele părţilor moi
periarticulare de tipul burselor, tendoanelor şi entezelor, ligamentelor.
OBS legată de nomenclatură:
• Tenosinovită = inflamația unui tendon de alunecare (subțiri și cu teacă sinovială)
• Tendinită = inflamația unui tendon fără teaco sinovială (tendoane masive, de suport)
A. Umărul
(a) Tendinita rotatorilor (impingement syndrome)
~ Cea mai frecventă cauză de durere de umăr netraumatică
~ Datorată inflamației și uzurii tendoanelor rotatorilor (în special tendonului
supraspinosului) în cursul sindromului de impactare = comprimarea tendonului
articulare în timpul mișcărilor articulației cu membrul în adbucție (ex. tracțiuni)
~ La tineri apare secundar instabilității gleno-humerale, la vârsntic secundar
modificărilor artrozice sau PAR.
~ Clinic: durere pe fața anterolaterală a brațui cu accentuare la abducția umărului
(60-120 grade)
(b) Bursita subacromio subdeltoidiană (SASD) – apare adesea ca o consecință a sdr. de
impingement → durere în repaus și la abducția membrului la 90 de grade (pacientul
întâpină dificultate la pieptănat)
(c) Ruptura tendonului rotatorilor

 Forma acută apare la tineri posttraumatic (cădere pe umăr în abducție)
 Forma cronică apare la vâstnic în special la cei cu PAR
~ Clinic: durere în regiunea deltoidiană accentuată nocturn și slăbiciune la abducția mb
~ Drop arm test → incapacitatea de a susține activ umărul ridicat pasiv la 90⁰ → ruptură
completă a tendonului
~ În PAR ruptura este a incompletă, simptomatologia fiind asemănătoare celei din
tendinita rotatorilor
(d) Tendinita bicipitală

~ Durere cronică în regiunea anterioară a umărului cu iradiere în biceps
~ Teste cliinice:
• Testul Speed – flexia umărului cu cotul extins împotriva resistenței→durere
• Testul Yergason – supinația activă a antebrațului cu cotul în flexie la 90 de grade
împotriva rezistenței → durere
(e) Capsulita adezivă

~ Afectează în special femeile peste 40 de ani, secundar modificărilor fibroadezive ale
capsulei articulare
~ Apare la diabetici, posttruamtisme sau post-AVC
~ Evoluează în 3 faze:
• Faza dureroasă = dureri inițial la repaus, ulterior în repaus și nocturnă
• Faza adezivă = accentuarea durerii în mișcare și scăderea mobilității
• Faza de rezoluție = limitarea gradului de miscare cu dureri mult diminutate
50
B. COT
a. Bursita olecraninană
~ Apare secundar traumatismelor, infecțiilor și bolilor inflamatorii
~ Gută, PAR, condrocalcinoză și dializații cronici
b. Epidcondilita laterală (tenis elbow)
~ Durere la nivelul epicondilului lateral (locul de inserșie al tendonului muchiului scurt
extensor radial al carpului)
~ Durerea este accentuată la stângerea și extensia mâinii (când apucă clanța)
c. Epicondilita medială (golf s elbow)
~ Durere la nivelul epicondilului medial (locul de inserție al tendolului flexorilor)
~ Durere exacerbată de flexia pumnului
C. MÂNĂ – principalele:
a. Tenosinovita de Quervain
~ Afectarea lung abductorului și scurt extensorului policelui secundară mișcărilor
repetate de apucare cu policele simultan cu mișcarea pumnului (scris)
~ Clinic: durere fără tumnefacție la nivelul stiloidei ulnare
~ Testul Flinkenstein – devierea ulnară a mâinii cu policele in plexie pe palmă și restul
degetelor flectate peste police
~ Apare în PAR, artrita psoriazică, sarcină și postpartum
b. Sdr. de canal carpian

~ Nervul median inervează mușchii eminenței tenare, lumbricalii și tegumentul palmei
corespunzător gedetelor I-III și jumătatea radială a carpului
~ Etiologie: sarcină, PAR, acromegalie, DZ, amiloidoză, hipotiroidism, infecții (TBC),
gută, condrocalcinoză.
~ Clinic: durere și parestezie ăn teritoriul amintit mai accentuate noaptea și ameliorate
în mișcare
~ Examen clinic:
* Flexia degetelor induce durere
* Atrofia mușchilor eminenței tenare
* Semnul Tinel – durere la percuția ligamentului transversal al carpului
* Semnul Phalen
D. Șold
a. Bursita ischiogluteală (weaver s bottom) – produsă prin ședere prelungită
b. Bursita iliopectinee – durere inchinală și în partea inferioară a coapsei accentuată la
hiperextensia pasivă a coapsei
c. Bursita trohanteriană
E. Genunchi – principalele:
a. Bursita prepatelară (housemaid s knee) – durere si tumenfacție superficială apărute după
poziție prelungită și repetată în genunchi. Se poate suprainfecta!
b. Chistul sinovial Becker (bursita poplitee)
– se poate întâlnii în PAR, artroză, gută și artrite reactive
– atenție la posibilitatea rupturii sale cu fuzarea lichidului în muchii posteriori ai
gambei → mimează TVP! Eco Doppler tranșează DD
51
OSTEOPOROZA
Afecțiune sheletală caracterizată de scăderea densității mineral osoase, deterioararea

microarhitecturii și fragilitate osoasă → creșterea riscului de frectură. Deteriorare microahitecturii se
produce la nivelul traveelor osoase care se subțiază și scad în număr determinând creștere porozității
osului, de aici și riscul crescut de fractură.
FACTORI DE RISC OSTEOPOROZĂ
a. Genetici
~ Rasa albă
~ AHC (rude gr I)
~ Polimorfismul generi pt VD-R
~ Boli genetice (Osteogenesis imperfecta, Ehlers- Danlos, Marfan, Homocisteinemia)
b. Costitutivi: sexul feminin, talie și greutate mică, vârsta >45 de ani
c. Hormonali:
~ Menarha tardivă, menopauza precoce
~ Hipogonadism, anovulație
~ Hipertiroidism, hipercorticism, hiperparatiroidism
d. Dietetici: deficit Ca/ vit D, deficit/exces proteic
e. Stil de viață: sedentarism, fumat, alcool
f. Medicamente: GC, MTX, CYC, IPP, SSRP, anticonvulsivante
Metabolismul osos normal

Constă în menținerea echilibrului dintre resorbția osoasă și formarea de os nou în cadrul
procesului denumit remodelare osoasă. În spatele acestui echilibru un rol important îl are sistemul
RANK- osteoprotegerină:
 Osteoblastul sitetizează RANK-ligandul (NF-kB) ce se leagă de receptorul RANK de la
nivelul osteoclastului → stimularea resorbției osoase
 Când procesul resorbtiv s-a incheiar osteoclastul sintetizează osteoprotegerina ce se leagă
de RANK-ligand formând un complex inactiv → switch către ostrosinteză
 IL1, TNF alfa, PTH – stimulează eliberarea de RANK L
Cine influențează metabolismul osos?

a. Metabolismului fosfocalcic
✓ Deficitul de vitamină D → ↓ absorției intestinale a Ca →↓ calcemiei serice → ↑ PTH
compensator → ↓ excreției renale de Ca, ↑ absorției intestinale de Ca și eliberararea
Ca din oase→ scăderea calității densității minerale osoase.
✓ Deficitul de vitamină D afectează și musculatura proximală → crește riscul de cădere.
✓ Combinația dintre cele 2 aspecte → riscul de fracturi de fragilitate.
b. Factori estrogenici
✓ Modulează expresia RANK-ligandului → reglator important al activității osteoclastului
→ postmenopauză este afectată microarhitectura trabeculară și ↓DMO
c. Factori locali
✓ IL-1, IL-11, TNFα, PTH, PGE 12– stimuează eliberarea de RANK- ligand
Turnoverul osos prezintă pe parcursul vieții unui individ următoarea secvențialitate:

~ În perioada de creștere și adolescență predomină procesul de formare de os până când se
atinge masa osoasă maximală (variabilă în funcție de sex, etnie, factori genetici, de mediu și
nutriționali
~ Pentru o perioadă variabilă de timp masa osoasă se menține la această valoare maximală
~ Începând cu decada a 4-a de viață turnoverul osos tinde către resobție ososă (aproximativ
0,5-1% pe ani) însă postmenopauză rata resorbției este acclelerată (1-2%/an) urmând ca la
vârstnic, după 70 de ani, viteza procesului resorbtiv este încetinită.
52
Clasificarea etiologică
a. Primară
 Tip I : postmenopauză – afectează în sepcial osul trabecular→ fracturi de epifiză
distală de radius și corp vertebral
 Tip II : senilă – afectează atât osul ortical cât și trabecular → fracturi de vertebre +
oase lungi.
b. Secundară
 Suferințe endocrinologice (hipercorticism, hiper/hipotiroidism, DZ)
 Boli inflamatorii (PAR, LES, SA)
 Afectiuni renale și hepatice (scade capacitatea de activare a vit. D)
 Sindroame de malabsorție
 Medicamente (CS, MTX, ciclosporină, heparină)
Singura manifestare clinică a osteoporozei este fractură de fragilitate apărută după un traumatism
minor (cădere de la nivel). Sunt prezente câteva particularități:
• La femei postmenopauză cel mai frecvent fracturile
sunt localizate la nivelul epifizei distale a radiusului și
la nivel vertebral, > 65 de ani apar fracturii de șold
• La bărbați cele mai frecvente sunt fracturile de șold și
cele vertebrale.
• NU apar fracturi de fragilitate la nivelul falangelor și
calotei creniene.
Fracturile vertebrale
 Apar secundar unor traumatisme minore cel mai adesea Putem calcula riscul de fracută la 10 ani
la nivelul T7-L2 (rar la nivel cervial) folosind scorul FRAX:
 Apare tasarea vertebrei în partea anterioară și medială Indicație de tratament:
a corpului vertebral → vertebră trapezoidă ~ Risc de fractură osteoporotică >21
 Tasarea vertebrală determină apariția cifozei toraco- ~ Fractură șold >3
lombare → scăderea în înălțime (>4cm)
 Clinic – majoritatea cazurilor sunt asimptomatice – procesul este autolimitat la 4-6S
Fractura de șold
 Apar deasupra micului trohanter (col femural/intertrohanterice)
 Necesită intervenție chirurgicală (excess de mortalitate)
Diagnosticul osteoporozei
1. determinarea densității minerale osoase
a. DXA – absorbție duală cu raze X (g/cm2) la nivelul coloanei lombare / șold
• Scor T = nr de deviații standard cu care DMO a pacientului este mai mică decât media
DMO a populației tinere → se folosește la femei postmenopauză și la bărbații > 55 ani
• Scor Z = față de media DMO a populației de acceași vârstă → se aplică la persoanele la

care nu ne așteptăm să aibă osteoporoză (femei premenopauză, bărbați tineri)
b. qCT (mg/cm3)
c. Trabecular bone scan
d. Ultrasonografie – screening
53
2. Markerii turnoverului osos (nu in practică)

a. Markerii formării osoase: FA, osteocalcina, osteonectina, peptide procolagenului de tip I
b. Markerii resorbției osoase:
~ Urinar: hidroxiprolina, hidroxilizina, piridinolina, deoxipirinolina
~ Fosfataza acidă tratament- rezistentă, telopeptidul C-terminal al colagenului I
TRATAMENT
Cine necesită tratament? → femei în postmenopauză și bărbați >50 de ani care au:
• Fractură vertebrală/șold în antecendete
• ScorT < -2,5
Risc de fractură osteoporotică >21
• Osteopenie (T între 1 -2,5) și risc ridicat de fractură estimat FRAX: Fractură șold >3
Prevenție:
 Aport adecvat de Ca (1000-1200mg/zi din dietă + suplimente) și vitamină D (1000-1200 mg/zi
din dietă + suplimente >800 mg/zi)
 Prevenția căderilor
Tratament medicamentos
(1) Scăderea resorbției osoase
(a) Bifosfonații
– inhibă formarea osteoclastului (interferă cu calea mevalonatului)
și favorizează apoptoza osteoclastului matur. Exemple:
– Au o absorbție intestinală prostă (<1%) - se administrează pe • Alendronat – PO
stomacul gol în plus pacientul trebuie să stea în ortostatism cel • Risedronat - PO
putin 30 de minute (pentru a evita pasajul esofagian) • Ibandronat - PO/IV
– Profil de siguranță bun, pe termen lung (>5 ani) risc de • Zolendronat – IV
osteonecroză de mandibulă sau fracturi atipice
– Induc hipocalcemie – necesită suplimentare
(b) SERM (modulatori selectivi de receptori estrogenici) → Raloxifen

─ Sunt modulatori de receptor hormonal nu hormoni in sine
─ Efect dovedit pe scăderea riscului de fracturi vertebrale nu și non-vertebrale
─ Scad si riscul de cancer și endometru
(c) Denosumab – Ac monoclonal alni RANK ligand – administrat chiar de primă intenție,
după bifosfonați. Se administrează subcutan o dată la 6 L
(2) Creșterea osteoproducției
Teriparatidul (fragment recombinat al 1-34 PTH) – Efectul este paradoxal întrucât PTH-ul
endogen are efect catabolizant, determinând scăderea DMO. Administrarea zilnică
subcutanată a PTH are însă efect anabolizant prin creșterea numărului și activității
osteoblaștilor.
Osteoporoza glucocorticoid-indusă
─ Pierderea rapidă de os în primele 6-12 luni (în specila os trabecular) → fracturi vertebrale
─ Dependentă de doză (clasic >7,5 mg/zi peste 3 luni)
─ Mecanism:
• Pe termen scurt: creșterea expresiei RANK ligand și inhibarea expresiei
osteoprotegerinei → crește resorbția osoasă
• Pe termen lung accentul cade pe supresia formării osoase
• În plus apare și supresia axei neuroendocrine (↓GH și steroizi) și hipocalcemie→
hiperparatiroidism secundar
─ Necesită tratament pacientii cu CS >3 luni cu DMO scăzută (T <-1) sau cei ce au suferit
fractură de fragilitate
54
Boala Paget a osului
Boala Paget este o suferință cronică a scheletului caracterizată printr-o structură osoasă anormală,
rezistență osoasă scăzută și fracturi pe os patologic dezvoltate spontan.
Există două tipuri de afectări:
➢ Forma localizată (monoostotică) – 80% din cazuri a bolii este descoperită întâmplător la
persoanele vârstince (bărbații >55 ani) în cadrul unei radiografii făcute de rutină pentru alte
patologii – pelvis, coloana lombară, femur, tibie etc.
➢ Forma generalizată (poliostotică) – 20%
Patogenie
Boala Paget este o suferință a remodelării osoase caracterizată de apariția leziunii osoase pagetice
dezvoltată ca rezultat al resobției osoase excesive urmată de formarea de os nou anormal structural
și avid pentru calciu. Dintre cele 2 procese predominanța cade asupra formării de os.
Boala evoluează în perioade active cu turnover osos crescut și perioade inactive cu turnover osos
normal. Perioada activă evoluează în 3 etape:
• Faza osteolitică – resorbție excesivă cu apariția leziunilor osoase osteolitice → ↑Ca
extracelular și markerii resorbției osoase (fosfataza acidă)
• Faza intermediară – apare un echilibru între procesul resorbtiv și cel osteoformant cu
normalizarea Ca extracelular
• Faza osteoblastică – formare de os (aspect Rx de os în mozaic – asocierea neregulată a
osului trabecular cu os cortical) l → ↓ Ca și creșterea markerilor formării osoase (FA)
Faza inactivă a bolii este caracterizată de normalizarea markerilor turnoverului osos. Aspect
important deoarece boala în stadii inactive NU se tratează.
Manifestările clinice
 30% dintre pacienți sunt asimptomatici
 Durerea osoasă cu caracter mixt adiacentă segmentului osos afectat
 Deformarea osoasă asimetrică
– curbarea femurului
– tibie cu aspect de lamă de sabie
– proeminența boselurilor frontale și lărgirea maxilarului → facies leonin
Paraclinic
a. Radiologic
 Craniu:
• Osteoporoza circumscripa (zona de hipertransparență la nivel fronto-temporal) –
patognomonică pentru B. Paget
• Tardiv apare îngroșarea peretelui cranian craniene cu zone de osteocondensare
alternând cu zone de osteoliză (aspect de gogoașă de bumbac)
 La nivel vertebral: osteocondensare periferică cu osteoliză centrală –ramă fotografică
 La nivelul bazinului: ingroșarea liniei iliopectinee
 La nivelul oaselor lungi: hipertransparență bine delimitată în formă de V care înaintează cu
vârfu cptre distal - leziunea in fir de iarbă / flacără de lumânare
b. Scintigrafia osoasă permite cu sensibilitate mare descoperirea zonelor de Boală Paget prin
hiperfixare însă specificitatea este mică (hiperfixarea poate să apară și în cazul metastazelor)
c. Nivel normal de Ca și P atât în sânge cât și în urină
d. Markerii turnoverului osos
 Markeri resorbției osoase: fosfatază acidă, hidroxiprolinuria, hidroxilizinuria,
piridinolinuria, telopeptide C terminale ale colagenului de tip I.
 Markerii osteosintezei: fosfataza alcalină, osteocalcină
55
Tratament
 Bifosfonati (acid zoledronic) – administrat în doză unică de 5 mg în 15 minute →
normalizează markerii la 75% dintre pacienți
 Cu administrarea de Ca și vitamină D (bifosfonații produc hipocalcemie)
 Tratament simptomatic : AINS, GC
Amiloidoza
Fibrele de amiloid apar prin impachetarea greșită a unor proteine aparent normale cu depozitarea lor
extracelulară. Depozitele de amiloid apar în 3 circumstanțe:
 Cănd o proteină nromală se produce sustinut și în conentrații mai mari decât dele normale
(amiloidul A sau B2-microglobulina)
 Când o proteină normală se sintetizează în cantitate normală dar pe perioade mai mari de
timp (transtiretina -amiloidoza vârstnicului
 Când o proteina cu potențial amiloidogenic este produsă din cazue genetice/dobândite
(imunglobuline)
Amiloidoza A
✓ apare ca o complicație a oricăriei boli de baza ce determină hiperproducție de reactant de
fază acută (amiloidul A) → apare la 5% dintre pacienii cu PR,BC, artrită idiopatică juvenilă,
TBC.
✓ Afectarea renală (90%) → proteinurie neselectivă cu sdr nefrotic și în final IR (cu rinichi mari)
✓ AA se mai poate depunde in ficat sau la nivelul inimii (dar IC este rară)
Amiloidoza cu discrazie imunocitară – AL

✓ Apare la indivizii cu gamapaite monoclonală în cazul unor tulburări ale funcției LB (mielom
multiplu, macroglobulinemia Waldenstom, limfoame, leucemii)
✓ AL provine din capătul N-terminal al lanțului ușor de Ig
✓ Clinic:
─ Aspectul clinic de fotbalist american - depunere de amiloid in umeri, mandibulă mare
și hemoragii la nivelul tegumentului toracic prin depunerea amiloidului în jurul vaselor
─ Afectarea cardiacă (90%) : cardiomiopatie restrictivă (50% cauză de deces), aritmii
sau angină
─ Afectare renală cu prognostic mai prost decât AA
─ Afectarea digestivă – tulburări de motilitate, malabsroție, Macroglosia (caracteristică)
─ Afectare neurologică: polineuropatii senzoriale, sdr de tunel carpian
✓ Dg: biopsie din grăsimea abdominală de obicei
Tratament:
✓ Nu există tratament care să dizolve depozitele de amiloid
✓ AL: doze mari de melphalen și corticoid
✓ AA: tratamentul infecției sau inflamației care generează amilorid, terapie biologică pentru
PR.
56
Manifestări reumatologice în alte boli
A. Boli metabolice
1. Hemocromatoza
~ Artrite cronice periferice cu afectarea preponderentă a MCF 2-3 și IFP (seamănă cu PAR)
~ Practic apare depunerea de cristale de pirofosfat → condrocalcinoză (atacuri de gută)
~ Rx: aspect artrozic – îngustarea spațiului articular cu scleroză subcondrală și osteofite în
formă de cârlig la extremitatea radială a capetelor metacarpienelor.
~ OBS! Artroza mâinii afectează în special art. IFD și IFP nu MCF și carpul (hemocr da)
~ Afectarea articulară se tratează cu AINS. Colchicina nu are efecte la fel de pozitive ca în
gută.
2. Ocronoza (lipsa oxidazei acidului homogentizic)

~ Colorarea cartilajului și a urinei în negru
~ Reumatologic avem fie afectare de coloană (spondilită ocronotică) fie artropatie
periferică
~ Rx: calcificările discurilor intervertebrale în interiorul discului (hidroxiapatită) +
modificările artrozice la articulațiile periferice (depunerea lichidului în cartilaj cu ruperea
unor bucăți din acesta → artrocenteză aspect de piper măcinat)
3. Boala Wilson
~ Artopatia apare la 50% dintre pacienți → Rx: artroză + osteoporoză
~ Paraclinic: scăderea ceruloplasminei și Cu urinar
B. Boli hematologice.
1. Artopatia hemofilică
~ Hemartroză acută ce se repetă pe aceeași articulație (cot/genunchi) cu debut în
copilărie. Sângele este foarte iritant→ artrită
~ Pe măsură ce hemoragia se repetă se instalează artritele cronice → articulația este
tumefiată (prin proliferarea sinovialei) și caldă, nedureroasă → caracteristic sinovita
persistentă
~ Pe termen lung – pierderea funcționalității
~ Modificări caracteristice RX: platou tibial neregulat, mărirea spațiului dintre condilii
femurali
~ Se evită AINS!!! → risc de sângerare
2. Siclemie
~ Artralgii migratorii, infarcte osoase (vertebre biconcave, dactilită la copil)
~ Se asociază cu osteomielita cu Salmonella
3. Talasemia
~ Artrită cronică a gleznelor/genunchi
~ Rx: subțierea corticalei cu lărgirea spațiilor intrertrabeculare
4. Mielom multiplu
~ Plasmocitul degenerat malign este capabil să inducă activarea osteoclastului ce
induce leziunile litice – vertebrale , craniu mâncat de molii
~ Cauză de sdr. de tunel carpian (depunere de amilorid)
5. Leucemii, limfoame – artralgii, artrite – articulații mari (genunchi, glezne) → vertebra de
fildeș în sdr. Hodgkin
57
C. Boli endocrinologie
a. Acromegalie
~ modificări artrozice instalate mai precoce decât la persoanele sănătoase.
~ Proliferarea fibroasă neinflamatorie a burselor, hipertrofia capsulelor
~ Sdr. de tunel carpian
~ Rx: genunchi- semnul vacuumului
b. Hipertiroidie (Hassimoto)
~ Osteoporoza cu fracturi de fragilitate
~ Acropacia tiroidiană = tumefacția nedureroasă a mâinilor și picioarelor + hipocratism
digital
~ Miopatie tireotoxică
~ Capsulită adezivă→ principala cauză de umăr blocat
~ LES medicamentos la antitiroidienele de sinteză
c. Hipotiroidia
~ Cauză de artrită cu depunere de pirofosfat de Ca (genunchi)
~ Miopatie frecventă (dd cu miozitele!)
~ Sdr de canal carpian
d. Hiperparatiroidism
~ Osteita fibroasă chistică (aspect dantelat la nivelul extremității distale a ulnei)
~ Afectarea falangelor proximale → aspect de falange în piolet
~ Afectare vertebrală – tricoul jucătorului de rugby – platourile vertebrale
osteocondensate cu centru osteoporotic
~ În cazul hiperparatiroidismului secundar (dializații cronici ) – resorbția claviculei și
calcificări osoase
e. Hipocorticismul
~ Osteoporoză, osteonecroze
~ Astenie musculară (mai accentuară la centura pelviană)
~ Artrite septice
D. Diabet zaharat
a. Manifestări non articulare
~ Cheiroartropatia diabetică – glicozilare excesivă a colagenului cu îngroșarea
tegumentului și limitarea mișcărilor articulațiilor MCF și IFP (semnul rugăciunii)
~ Tenosinovita flexorilor (trigger finger)
~ Capsulită adezivă (sdr. umărului înghețat)
~ Contractura Dupuytren , Sdr. tunel carpian
b. Manifestări articulare
~ Artropatia neuropatică Charcot
• Formă de artroză extrem de distructivă și severă, caracterizată prin distrugerea
cartilajului, osteoscleroză și osteofite de mari dimensiuni
• Fragmente de cartilaj și os pot să ajungă în articulație și inclava în sinovială
(sinoviala cu detritusuri)
• Afectează în special articulațiile piciorului
c. Manifestări osoase: DISH, Osteoporoză

DISH (hiperostoza idiopatică scheletală difuză) – osteofite de mari dimensiuni + calcificări ale
cartilajelor intervertebrale la ce puțin 4 nivele.
58
Manifestările articulare din SARCOIDOZĂ

• Manifestări osoase: chiste la nivelul falangelor mâinilor (falange distale dantelate sau uneori
chiste la nivelul carpului – dd PAR) sau piciorului (metatarsiene) – asimptomatice + dactilită
• Manifestări articulare: tumefacții articulare
• Manifestări musculare: miozită acută, mușchi indurați cu calcificări
Clinic
 Artrită acută – simetrică (genunchi, glezne, coate, IFP) ce Sindromul Lofgren asociat
durează >4 săptămâni sarcoidozei sistemice– adenopatie
 Artrită cronică – mono/oligoartrită (genunchi) - non hilară, artrită periferică, uveită și
distructivă eritem nodos.
Tratamentul: AINS respectiv imunosupresoarele + antimalaricele de sinteză – în formele severe de

afectare articulară
59
Lista principalelor IMUNOSUPRESOARE folosite în reumatologie
60
61
62
63
64
65

Notițe Reumatologie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Notițe Reumatologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Notițe curs reumatologie Sf.

Maria Iunie 2022

PARTEA II – Boli de țesut conjuctiv

PARTEA III – Boli cu afectare articulară

PARTEA V – Sindroame dureroase cronice

PARTEA VI – Boli metabolice osoase

PARTEA VII – afectareea reumatologică în alte boli

PARTEA VIII – Lista principalelor imunosupresoare folosite în reumatologie cu RA

Sistemul imun este alcătuit din oragane limfatice și celulele imune.

b. Recunoașterea Ag și activarea limfocitară

Răspunsul imun umoral

Există 2 situații particulare:

Răspunsul imun celular – ag timodependete

b. Via celule NK (vezi mai sus)

b. Reacție imună tip II (prin anticorpi)

c. Reacția prin complexe imune (tipul III)

d. Reacția mediată celular (IV)

În funcție de acapacitatea de inhibiție a COX 1 și COX 2 se impart în:

b) Reanal - retenție HS, edem, hiperpotasemie

Boală inflamatorie sistemică cronică, cu etiologie necunoscută și patogenie autoimună,

Rolul citokinelor proinflamatorii în PAR

Cum apare distugerea osoasă?

Cum arată mâinile unui pacient cu PAR?

Prin afectarea tecilor sinoviale ale tendoanelor:

• Deget în gât de lebădă (extensie IFP și flexie pe IPD)

• Police în baionetă (în Z) – Flexia MCF și extensia IF

Deviația cubitală a degetelor

C. Tratamentul DMARD (Disease Modifying Anti-Reumatic Drugs)

• Efectul terapeutic se intalează în 6-8 S

RA terapie anti- TNF

a. Terapie anti TNF α

d. Terapie anti- IL6

Cum se face tratamentul în PAR?

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

Boală sistemică autoimună caracterizată prin producție de auto-Ac, cu depunere de C.imune.

Dintre evenimentele implicate în patologia LES menționăm 2 repere importante în vederea

Antigenele împotriva cărora se sintetizează auto-anticorpi (via LB):

Leziunile tisulare apar secundar mai multor procese imune:

b. Manifestări cutanate subacute

c. Manifestări cutanate cronice:

Alopecia din LES

C. AFECTAREA RENALĂ – prognosticul bolii, principala cauză de mortalitate

D. Manifestări neuropsihice: Cefalee cel mai frecvent ce nu trece decât la cortizon

F. Manifestări pulmonară → excludem infecția!!!

FORME PARTICULARE DE LUPUS

b. Lupusul indus medicamentos

c. Sindromul antifosfolipidic (SAFS)

Factori de prognostic negativi în LES Cauze de mortalitate în LES

Boală complexă a țesutului conjunctiv caracterizată prin:

Expresia clinică a proceselor fizipatologice din sclerodermie

1. Afectarea vasculară periferică

Fibroza tegumentară împarte sclerodermia în 2 forme:

4. Afectarea digestivă sunt afectate toate segmentele tubului digestiv astfel

6. Afectarea renală - Criza renală sclerodermică

În ce context ne-am aștepta ca un pacient să dezvolte criză renală sclerodermică?

• Cardiac– ecogragie, EKG, RM cardiac

b. Pentru manifestările cutanate

c. Pentru afectarea muculoscheletară → ANS, analgezice, MTX (în caz de poliartrite)

Miopatii inflamatoare idiopatice

OBS!!! Polimiozita nu se asociază cu AC specifici!!!!

(b) Afetarea cutantată

(c) Afectări articulare

(e) Alte manifestări