PDF PDF

Toxicologie clinicã - Dr.
Mihail Tudosie
CURS 1
Toxicologia clinicã este ştiinţa care studiazã efectele clinice ale impactului organismului
uman cu substanţele toxice, fie medicamentoase, fie nemedicamentoase. In acest context,
aspectele luate în studiu includ informaţii cu privire la etiologie, mecanisme ale toxicitãţii acute,
diagnosticul clinic şi analitic şi evident, intervenţia terapeuticã în intoxicaţiile acute.
In privinţa caracterului intoxicaţiilor acute, acestea pot fi accidentale, dar şi voluntare, în
scop suicidar. Intoxicaţiile accidentale pot fi provocate de contactul accidental (inhalator,
digestiv sau tegumentar) cu diferite substanţe chimice, cu consecinţe diferite, funcţie de natura
substanţei, de tipul şi cantitatea de substanţã, de timpul de contact şi de asemenea, de reacţia
organismului. Unele intoxicaţii inhalatorii pot avea efecte letale (inhalarea de cianuri, inhalarea
de substanţe organo-tio-fosforate, inhalarea de hidrogen sulfurat), altele pot fi urmate de efecte
cu instalare treptatã (ingestia de substanţe psihotrope, inhalarea de monoxid de carbon), altele
pot provoca fenomene de deprimare respiratorie (administrarea de opiacee, barbiturice etc).
Calea digestivã poate duce la apariţia unor intoxicaţii de lungã duratã, cu complicaţii sistemice,
având în vedere faptul cã substanţele ingerate intrã în reacţiile metabolice ale organismului şi
generezã metaboliţi foarte agresivi, unii cu duratã lungã de acţiune.
Pornind de la faptul cã multe intoxicaţii acute sunt date de substanţe medicamentoase,
este evidentã corelaţia între toxicologia clinicã şi farmacologie. Diferenţele sunt date de faptul
cã întotdeauna farmacocinetic vorbim despre concentraţii de echilibru (steady-state), cu o curbã
de concentraţie-efect cunoscutã şi un efect terapeutic, pe când efectul toxic se instaleazã la o
dozã de la început mare şi cu date coroborante incomplete.
Parametru Farmacocineticã Toxicocineticã

Doza Cunoscutã Necunoscutã
Efect Terapeutic Toxic
Steady state Uzual Nu
Date clinice coroborante Frecvent Incomplete
Concentraţie - efect Da Incomplet
1
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
Farmacocinetica - curba dozã – efect (Wilkipedia.org)
Toxicocinetica – Curba dozã – efect (toxlearn.nlm.nih.gov)
2
Mecanismele intime moleculare ale toxicitãţii acute au la bazã fenomene biochimice,

fizio-patologice şi genetice, explicând astfel şi interrelaţia toxicologiei clinice cu alte domenii ale
ştiinţei.
Principiul conform cãruia substanţele naturale sunt netoxice nu are sustenabilitate.
Unele substanţe naturale pot avea o toxicitate foarte mare (toxina botulinicã). Dacã este utilizatã
în doze adecvate, aceeaşi substanţã poate fi utilizatã şi ca remediu terapeutic (toxina botulinicã
– regina toxicelor; în doze terapeutice este utilizatã în terapia parezelor spastice). Acest aspect
a fost menţionat şi de cãtre Paracelsus, cu sute de ani în urmã, în afirmaţia: “toate substanţele
sunt toxice; numai doza diferenţeazã un toxic de un remediu”
Datele epidemiologice la nivel internaţional au pus în evidenţã ponderea extrem de
ridicatã a intoxicaţiilor acute în cadrul morbiditãţii acute, cu un accent mai crescut pe caracterul
voluntar. Acelaşi aspect este menţionat şi în datele statistice din SUA, din ţãrile europene,
printre care şi România. Acest aspect este bine ilustrat de Piramida intoxicaţiilor acute (sursa:
CDC/NCHS, NVSS, 1995; NHDS, 1995; NHAMCS, 1993 – 1996; and TESS, 1995):
3
Pentru caracterizarea unei substanţe din punct de vedere al toxicitãţii acute, se impune
definirea unor parametri cantitativi. Astfel:
- Doza medie letalã, cunoscutã ca DL50 este un parametru determinat
EXPERIMENTAL, reprezentând cantitatea de substanţã ce omoarã 50% din LOTUL
DE ANIMALE DE EXPERIENTA. Unitãţile de mãsurã pentru DL50 sunt mg/kg, mg/m2
sau mM/kg. Cea mai CORECTA modalitate de exprimare este în mM/kg, deoarece în
caracterizarea corectã din punct de vedere ştiinţific, se ia în calcul şi masa molecularã.
Pentru douã substanţe, 1 mol din substanţa A şi 1 mol din substanţa B au acelaşi
numãr de molecule, dat de numãrul lui Avogadro, dar masa molecularã este diferitã.
- Concentraţia medie letalã - CL50 – pentru substanţele gazoase, ce
pãtrund inhalator, reprezintã concentraţia unei substanţe gzoase, care omoarã 50%
ditr-un lot de animale de experienţã. Unitatea de mãsurã pentru CL50 este g/m3 sau
ppm (pãrţi per milion).
Doza medie letalã reprezintã parametrul de referinţã pentru Scala toxicitãţii acute
(dupã Hodge şi Sterner):
4
XENOBIOTICELE
Termenul de xenobiotic provine din limba greacã (xenos = strãin, bios = organism).
Acest termen reprezintã denumirea substanţelor chimice, care pãtrund în organism pe diferite
cãi: digestiv, inhalator, tegumentar, injectabil etc.
Odatã pãtrunse în organism, xenobioticele intrã în mai multe faze de transformare:
- prima fazã – faza biofarmaceuticã, sau galenicã, în care are loc dizolvarea substanţei în
lichidele organismului, urmatã de eliberarea substanţei active, fãcând posibilã disponibilitatea
acesteia
- faza toxicocineticã, ce constã în procesele de absorbţie, distribuţie, metabolism şi eliminare
(A.D.M.E.)
- faza toxicodinamicã – în care metaboliţii rezultaţi în urma metabolismului din etapa
toxicocineticã, interacţioneazã cu structuri receptoare, generând efectele clinice
Metabolismul xenobioticelor cuprinde reacţii de faza I şi reacţii de faza II. In reacţiile de

faza I, prin procese de oxidare, reducere şi hidrolizã, compuşii chimici se transformã în
metaboliţi cu o toxicitate mult mai mare decât compusul parental:
METABOLIZAREA XENOBIOTICELOR
REACTIILE DE FAZA I
• BIOACTIVAREA = CRESTEREA TOXICITATII
• METABOLITII AU TOXICITATE SUPERIOARA
OXIDAREA HIDROLIZA
 MONOOXIGENAZE (P450) • HIDROLIZA ESTERILOR
 XANTINOXIDAZE • CARBOXILESTERAZE
 PEROXIDAZE • AMIDAZE
 AMINOXIDAZE
 MAO
 DIOXIGENAZE
REDUCEREA
• MONOOXIGENAZE (P450)
• CETOREDUCTAZE
• GLUTATIONPEROXIDAZE
• EPOXIDHIDROLAZE
• SOD
5
Substanţe precum paracetamolul, prin oxidarea microzomialã hepaticã la nivelul

citocromului P450, genereazã un metabolit extrem de agresiv, cu efect de necrozã a lobulului
hepatic. Substanţe inactive, cum ar fi insecticidele Parathion, Malathion sau Diazinon, prin
oxidarea microzomialã hepaticã, genereazã metaboliţi liposolubili SUPERTOXICI (Paraoxon,
Malaoxon şi Diazoxon); aceştia de distribuie în ţesuturile lipofile, de unde periodic se descarcã
în circulaţie, producând efecte de insuficienţã respiratorie acutã sau paralizie neuromuscularã
(intoxicaţii de lungã duratã).
Faza II este faza în care organismul aruncã în “luptã” substanţe endogene, cu ajutorul
cãrora încearcã sã reducã, sã neutralizeze metaboliţii agresivi rezultaţi în faza I. Aceste reacţii
sunt reacţiile de conjugare, în urma cãrora, compuşii conjugaţi devin INACTIVI din punct de
vedere toxicodinamic, din liposolubili (toxici) devin HIDROSOLUBILI şi ulterior ELIMINABILI
URINAR.
REACTII FAZA II
CONJUGAREA CU ALTE STRUCTURI CHIMICE DUCE LA INACTIVAREA METABOLITILOR
AGRESIVI
CARACTERISTICILE COMPUSILOR CONJUGATI

 HIDROSOLUBILI
 SE ELIMINA URINAR
 INACTIVI TOXICODINAMIC
CONJUGARI
 GLUCURONILTRANSFERAZA (GLUCURONIDAREA)
 SULFOTRANSFERAZA (SULFOCONJUGAREA)
 GLUTATION S-TRANSFERAZA (GLUTATION - CONJUGAREA)
 TIOLTRANSFERAZA
 METILTRANSFERAZA (METILAREA)
 N-ACETILTRANSFERAZA (ACETILAREA)
 SULFTRANSFERAZA (RODANAZA)
Conversia unor compuşi inactivi în structuri chimice cu toxicitate înaltã genereazã mai
multe tipuri de entitãţi toxice:
- EPOXIZI – structuri chimice în care, într-o legaturã simplã carbon - carbon, apare şi
o punte de oxigen; aceşti compuşi se leagã covalent de ţesuturi producând fie efecte
de tip necrotic, fie efecte carcinogene. Exemplul clasic este aflatoxina B1, o
6
micotoxinã ce contamineazã legumele care, fiind consumate de om, produc cancer

hepatic. Hidrocarburile aromatice şi mai ales cele halogenate (brombenzen) produc
prin metabolizare epoxizi cu efect de necrozã hepaticã. Excesul de furosemid
genereazã un epoxid cu efect de necrozã hepaticã.
- RADICALII LIBERI – atom, ion sau moleculã, cu un electron impar pe ultima orbitã,
cu o mişcare haoticã şi de spin, interacţioneazã cu lipidele structurale (din structura
membranei celulare), urmatã de peroxidarea lor şi necroza celularã. Radicalii liberi
au fost identificaţi în studiile radiaţiilor ionizante, în patologia inflamatorie, în
procesele patogenice (aritmii miocardice din infarctul miocardic acut); metabolizarea
unor compuşi chimici precum halotanul sau tetraclorura de carbon genereazã
radicali liberi, cu efect de necrozã hepaticã.
- DERIVATI N-HIDROXILATI – sunt metaboliţi extrem de toxici, ce produc efecte
necrotice. Metabolitul paracetamolului, N-Acetilbenzochinonimina, se leagã de
hepatocit, dupã ce epuizeazã rezervele de glutation hepatic şi genereazã necrozã
centrolobularã.
- NITROZAMINE – combinaţia dintre amine şi nitriţi în tubul digestiv, va duce la
apariţia nitrozaminelor, cu efect carcinogen (cancer de colon)
INTERACTIUNEA CU RECEPTORII
Noţiunea de receptor a apãrut la sfârsitul secolului XIX şi începutul secolului XX, de la
cei doi mari cercetãtori Paul Ehrlic şi Nicholas Langley. Conform acestei teorii, pentru a explica
comportamentul medicamentelor, trebuie aplicate modele de receptori farmacologici.
Receptorii sunt complexe de macromolecule specifice, ce recunosc specific semnalul
chimic reprezentat de anumite molecule, datorita existenței pe suprafața receptorului a unui
situs de legare, complementar chimic sau electric. Legatura moleculã – receptor se realizează
prin stabilirea unor legături labile: legaturi ionice, punți de hidrogen sau forțe Van der Waals, cu
consecințele funcționale majore ce constau în modificări conformaţionale.
Receptorii toxicodinamici şi substanţele care acţioneazã asupra lor sunt bine
cunoscute:
- colinesterazele – receptori toxicodinamici pentru compuşii organo-fosforici, care se
leagã de centrul esterazic al enzimei, inactivând-o şi generând fenomene de tip
colinergic muscarinic şi nicotinic;
- citocromoxidazele, un complex de enzime aflate în mitocondrii, la nivelul cãrora este
utilizat oxigenul tisular, generând ATP necesar activitãţilor celulare, sunt blocate de
7
cãtre cianuri şi hidrogen sulfurat; prin blocarea citocromoxidazelor, este blocat

transferul de elctroni în lanţul respirator mitocondrial, cu apariţia hipoxiei celulare
severe şi moartea iminentã;
- grupãrile tiolice enzimatice şi proteice sunt inactivate de metalele grele, producând
efecte sistemice polimorfe (neuropatii, encefalopatii, anemii, tulburãri trofice etc)
- hemoglobina este receptor farmacodinamic pentru oxigen şi toxicodinamic pentru
monoxid de carbon, nitriţi şi nitraţi (se formeazã carboxihemoglobina sau
methemoglobina), perturbând transportul oxigenului în periferie şi hipoxie severã;
- acizii nucleici sunt receptori toxicodinamici pentru alchilantele radiomimetice
(mimeazã efectul radiaţiilor ionizante) generând modificãri în structura acizilor
nucleici şi moartea celularã;
- receptorii muscarinici şi nicotinici au fost descoperiţi folosind muscarina şi nicotina;
receptorii muscarinici sunt rãspândiţi în glandele exocrine şi stimulaţi de acetilcolinã,
produc hipersecreţie exocrinã (lacrimaţie, salivaţie, rinoree, sialoree, diaforezã,
bronhoree, diaree); receptorii nicotinici sunt situaţi în ganglionii simpatici şi în placa
neuro-motorie colinergicã; prin stimularea lor de cãtre acetilcolinã apare
hipertensiunea şi tahicardia, cu efect trecãtor, iar stimularea prelungitã a receptorilor
nicotinici din placa neuro-motorie va duce la epuizarea acestor receptori şi paralizia
lor, cu paralizie motorie a musculaturii striate.
8
CURS 2
CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE
In cazul intoxicatiilor acute, eficienţa mãsurilor terapeutice depinde de mai mulţi factori:
rapiditatea intervenţiei terapeutice, timpul scurs de la momentul contaminãrii, doza de
substanţã, tipul de substanţã şi de asemenea, de rãspunsul organismului la mãsurile
terapeutice.
Ansamblul de mãsuri terapeutice aplicate în scopul sprijinului medical acordat pacienţilor
intoxicaţi face parte din protocolul terapeutic. In acest sens, principalele etape constau în:
- Stabilizare
- Evaluare clinicã şi paraclinicã
- Mãsuri de scãdere a absorbţiei toxicului
- Mãsuri pentru creşterea eliminãrii toxicului
- Administrarea antidotului specific
- Terapia de susţinere
- Evaluare psihiatricã
1. Stabilizarea – constã dintr-un ansamblu de mãsuri terapeutice, cu aplicabilitate imediatã,

mãsuri ce au menirea de a asigura susţinerea funcţiilor vitale. Ordinea prioritãţilor în
stabilizare este:
- Respiraţia – aportul oxigenului la ţesuturi este necesar pentru o bunã oxigenare; organe
vitale precum creierul, inima, nu pot funcţiona fãrã oxigen; în condiţii de hipoxie, se
poate produce decerebrarea sau degenerescenţa fibrei miocardice. Mãsurile de
stabilizare respiratorie constau în:
o Aspirarea secreţiilor traheo-bronşice
o Indepãrtarea corpilor strãini; lichidul de vãrsãturã aspirat în cãile aeriene
constituie corp strãin, obturând cãile aeriene;
o Introducerea unei pipe Guedel, care împiedicã fenomenul de “înghiţire a limbii”
(cãderea posterioarã a rãdãcinii limbii şi obturarea orificiului glotic)
o Oxigenoterapie pe mascã sau pe narine, pentru corectarea hipoxemiei
o Intubaţia oro-trahealã (IOT) şi ventilaţia asistatã (VM) în caz de insuficienţã
respiratorie acutã
1
- Circulaţia – pacientul intoxicat este într-o stare de şoc, în care intervin mecanisme
deprimante cardio-circulatorii. Scãderea tensiunii arteriale (hipotensiunea) este asociatã
cu hipoperfuzia tisularã, care se traduce prin:
o Scãderea sau abolirea stãrii de conştienţã (scade irigaţia cerebralã)
o Vasoconstricţie arterialã perifericã (mecanism compensator)
o Oligo-anurie (prin scãderea perfuziei renale)
o Acidozã metabolicã
Mecansimele deprimante circulatorii sunt complexe:

 Scãderea presarcinei (scade întoarcerea sângelui venos prin sistemul
venos cav, datoritã venodilataţiei) - datã de nitriţi şi nitraţi
 Creşterea postsarcinii – ejecţia sângelui din ventriculul stâng cãtre
periferie întâmpinã o rezistenţã crescutã, prin vasoconstricţia vaselor mari
arteriale, aspect generat de substanţele simpatoadrenergice
(amfetaminele, cocaina)
 Hipovolemia – scãderea volumului circulant, apare prin pierderea de
fluide, datoritã sindroamelor diareice, hemoragiilor sau aspectelor de
diaree şi hemoragie concomitentã
 Diaree – colchicina, compuşii organo-fosforici, ciupercile
 Hemoragii – preparatele medicamentoase cu fier
 Diaree concomitentã cu hemoragie – compuşii cu arsenic
 Scãderea contractilitãţii miocardice – data de beta-blocante, barbiturice,
clonidinã
- Starea Sistemului Nervos central – aspectul deprimant SNC se poate caracteriza prin
grade diferite ale profunzimii comei toxice, fiind un aspect care nu prezintã particularitãţi
distincte. Terapia comelor toxice este dictatã de tipul de substanţã incriminatã, în
aplicarea mãsurilor de creştere a eliminãrii.
Decontaminarea internã
Indepãrtarea toxicului de la poarta de intrare în organism se realizeazã diferit. Astfel:
- Calea inhalatorie nu beneficiazã de metode specifice de decontaminare.
- Decontaminarea tegumentarã se realizeazã prin spãlarea tegumentelor cu apã din
abundenţã şi îndepãrtarea firelor de pãr din zonele contaminate
- Decontaminarea conjunctivalã – se spalã conjunctiva ocularã cu soluţie salinã izotonã
2
- Decontaminarea digestivã se poate realize prin emezã sau lavaj gastric

o Provocarea de vãrsãturi (emeza) se poate realiza prin administrarea unui emetic
– Siropul de Ipeca 30 ml; dacã în 15 minute nu apare voma, se poate repeta
administrarea; cu mult timp în urmã se obişnuia administrarea de apomorfinã, la
care s-a renunţat, deoarece fiind derivat morfinic, inducea deprimare centralã şi
putea genera fenomene de aspiraţie. Provocarea de vãrsãturi se poate realiza
doar dacã pacientul este conştient. Este contraindicatã la pacienţii în comã (risc
de aspiraţie), la hipertensivi, femei gravide, copii sub 6 luni (fac uşor convulsii), în
ingestiile de substanţe corozive sau caustice
o Spãlãtura gastricã (lavajul gastric) se realizeazã prin introducerea unui tub din
material plastic pe cale oro-gastricã sau naso-gastricã; pe acest tub se introduce
ser fiziologic şi se aspirã conţinutul gastric, repetându-se manevra, pânã când
lichidul aspirat devine limpede. Se poate realiza atât la pacienţii comatoşi, cât şi
la cei conştienţi. Este contraindicatã la cei care au ingerat substanţe caustice sau
corozive (risc de perforaţie esofagianã)
o Diluţia – la pacienţii care au ingerat subtanţe caustice (soda causticã, potasã
causticã, acid sulfuric, acid azotic) sau substanţe corozive (clor), se dezvoltã
leziuni cantonate la nivelul porţii de intrare (arsurã chimicã a buzelor, mucoasei
bucale, faringiene, gastrice). Simptomatologia care se dezvoltã constã în durere,
disfagie, sialoree. Dacã la început disfagia este selectivã (doar pentru solide),
ulterior devine totalã (şi pentru lichide). Prin urmare, singura soluţie de
decontaminare este scãderea concentraţiei subtanţei prin diluţie, adicã
administrarea de apã sau lapte, PRECOCE, pânã nu intervine disfagia totalã.
Singura indicaţie a laptelui în toxicologie este legatã de acest fenomen de diluţie;
în alte situaţii este contraindicatã (poate creşte absorbţia ssubstanţelor
liposolubile).
o Administrarea de cãrbune activat – o pulbere provenitã din distilarea uscatã a
lemnului, administratã în suspensie apoasã, pe cale digestivã (. Pe sonda naso-
gastricã). Cãrbunele activat adsoarbe toate substanţele medicamentoase; este
ineficient în cazul alcoolilor, cianurilor, substanţelor caustice sau corozive,
electoliţilor, derivatelor din petrol, insecticidelor. Doza de cãrbune activat este de
1g/kg. In medie se administreazã 50 g.
3
Creşterea eliminãrii toxicului

Se realizeazã prin mai multe metode, fiecare având aplicabilitate specificã în
anumite intoxicaţii.
o Diureza forţatã – administrarea unui diuretic de ansã, eficientã pentru
substanţele cu eliminare urinarã; se poate realiza numai dupã repleţia volemicã
prealabilã, astfel încât sã poatã fi menţinut echilibrul hemodinamic
o Modificarea pH plasmatic şi urinar – reprezintã o metodã specificã de creştrere a
eliminãrii, extrem de eficientã pentru unele toxice.
 Alcalinizarea plasmaticã - în cazul intoxicaţiilor cu substanţe cu caracter
slab acid, în compartimentul sangvin substanţa respectivã va ioniza; din
cele douã componente rezultate, neionizatã şi ionizatã, cea neionizatã va
traversa barierele biologice cãtre structuri centrale, determinând
modificãri (deprimare centralã); prin alcalinizarea plasmaticã, adicã
administrarea unei substanţe alcaline (bicarbonat de sodiu), componenta
neionizatã din sânge va ioniza din nou, reducându-se şi mai mult; în
acest fel apare o diferenţã semnificativã între cele douã compartimente,
central (concentraţie mare) şi periferic (concentraţie micã), ce se va
echilibra prin trecerea în sens invers din compartimentul central (creier) în
compartimentul periferic (sânge) a substanţei neionizate şi
superficializarea deprimãrii centrale; fenomenul se numeşte redistribuţie;
alcalinizarea urinarã se bazeazã pe scãderea reabsorbţiei urinare a
substanţei neionizate şi creşterea eliminãrii urinare. Aceastã metodã
creşte specific eliminarea barbituricelor şi salicilaţilor.
 Acidifierea plasmaticã şi urinarã – mai rar aplicatã, în cazul drogurilor de
abuz de tipul halucinogenelor (fenciclidina) sau amfetaminei
o Hemodializa reprezintã eliminarea substanţelor toxice prin schimburile unisens
dintre sânge şi un lichid cu o compoziţie similarã, printr-o membranã
semipermeabilã. Pentru a fi dializate, substanţele trebuie sã fie hidrosolubile, cu
greutate molecularã mai micã de 500 daltoni, cu volum de distribuţie redus şi
legare redusã de proteinele plasmatice. Dializeazã foarte bine alcoolii, poliolii,
barbituricele.
o Hemoperfuzia constã în trecerea fluxului sangvin printr-un cartuş cu cãrbune
activat, urmatã de reţinerea toxicului pe cãrbunele activat. Are aplicabilitate
redusã.
4
o Administrarea de cãrbune activat seriat înseamnã stabilirea dozei de cãrbune

activat, care se fragmenteazã în doze ce urmeazã a fi administrate din 4 în 4 ore,
blocând circuitul entero-hepatic al unor substanţe toxice: digitalice, salicilaţi,
fenotiazine, antidepresive, fenitoina, izoniazida.
o Hiperoxibarismul – administrarea de oxigen la 2,5 atm, metodã de elecţie în
tratamentul intoxicaţiilor cu monoxid de carbon, are avantajul de a scãdea
semnificativ timpul de înjumãtãţire al carboxihemoglobinei de la 250 min la 22
min.
o Exsangvinotransfuzia – înlocuirea sângelui total al unui pacient, în cazuri de
severitate extremã (hemolizã intravascularã şi creşterea hemoglobinei libere
peste 1,5g/dl)
o Plasmafereza – trecerea sângelui venos printr-o pompã centrifugã, cu separarea
plasmei de elementele figurate; acestea vor fi reintroduse în organism împreunã
cu soluţii de înlocuire, iar plasma cu substanţele toxice legate de proteinele
plasmatice va fi îndepãrtatã. Cantitatea de plasmã ce poate fi îndepãrtatã poate
fi de 800 ml pânã la maximum 1000 ml. Fenomenele de deproteinizare vor fi
ulterior compensate folosind albuminã umanã sau derivate plasmatice.
Antidotismul
Antidoturile sunt substanţe care, acţionând prin mecanisme specifice, împiedicã sau
blocheazã efectele toxice ale diferitelor structuri chimice. Antidoturile sunt medicamente orfane,
sunt rare şi nu se pot constitui în stocuri. Un numãr mic de substanţe din cele cunoscute
(aproximativ 5%) au un antidot specific. Se considerã cã administrarea triadei terapeutice
glucozã + naloxonã + vitamina B1 reprezintã aşa numitul “cocktail de comã” folosit în
intoxicaţiile cu substanţe deprimante ale sistemului nervos central. Glucoza, pentru refacerea
depozitelor glucidice epuizate în agresiunea toxicã, vitamina B1 pentru refacerea depozitelor de
vitamine spoliate, iar naloxona pentru antagonizarea endorfinelor.
5
Dintre mecanismele cele mai importante şi cu cea mai mare specificitate amintim:
o Antagonismul farmacodinamic competitiv
 Atropina – blocheazã specific receptorii muscarinici, competiţionând cu
acetilcolina
 Flumazenilul – blocheazã specific receptorii benzodiazepinici
 Naloxona – blocheazã specific receptorii opiacei
 Noradrenalina – blocheazã specific receptorii alfa adrenergici
o Reacţia de neutralizare de tip antigen-anticorp

 Anticorpii antidigitalici
 Serul antivenin
o Reactivarea enzimaticã
 Reactivatorii de colinesterazã – reactiveazã enzimele fosforilate
o Competiţia metabolicã
 Alcoolul etilic blocheazã alcooldehidrogeneaza, blocând apariţia
produşilor toxici de metabolism ai metanolului sau etilenglicolului
Terapia de susţinere
Terapia de susţinere continuã mãsurile terapeutice de creştere a eliminãrii. Principiile
terapiei de susţinere au la bazã, pe lângã suportul funcţiilor vitale, terapia simptomaticã.
- Susţinerea funcţiei ventilatorii
- Menţinerea echilibrului hemodinamic
o Combaterea hipotensiunii (soluţii de repleţie volemicã, suport vasopresor)
o Combaterea hipertensiunii (diuretice de ansã, diuretice osmotice)
- Combaterea riscului de apariţie a convulsiilor – antidematoase de tipul manitolului,
corticosteroizi şi diuretice de ansã
- Combaterea convulsiilor – cel mai folosit anticonvulsivant este Diazepamul 5 – 10 mg
i.v.
- Combaterea tulburãrilor de termoreglare
o Hipotermia – încãlzirea activã (administrarea de lichide încãlzite) sau pasivã
(învelişuri externe multiple)
o Hipertermia – împachetãri reci; rehidratare
6
Evaluarea psihiatricã are rolul de a pune în evidenţã tulburãrile de tip depresiv sau
psihotic ce au determinat gestul suicidar. Prima tentativã de suicid nu rãmâne niciodatã unicã,
va fi însoţitã mai devreme sau mai târziu de o nouã tentativã. Tratamentul psihiatric bine condus
poate sã reducã riscul de suicid şi reprezintã o şansã la viaţã pentru pacienţii care, din diverse
motive, au recurs la gestul suicidar ca unicã soluţie de rezolvare a problemelor existenţiale.
7
CURS 3
DIAGNOSTICUL IN INTOXICATIILE ACUTE
In orice specialitate medico-chirurgicalã, diagnosticul unei afecţiuni presupune

parcurgerea unor etape, într-o ordine fireascã.
Conform algoritmului de diagnostic, şi în toxicologia clinicã primul aspect constã în
obţinerea unor informaţii privind:
- substanţa sau substanţele care au fost ingerate / inhalate/ cu care s-a
contaminat pacientul
- doza de substanţã – marea necunoscutã
- starea clinicã a pacientului la momentul în care a fost gãsit dupã contactul cu
toxicul
- manifestãrile clinice care le-a prezentat dupã contactul cu toxicul
- dacã au fost gãsite la locul accidentului toxic flacoane, blistere, ambalaje, cu
sau fãrã conţinut, etichetate sau neetichetate; prezenţa substanţei în aceste
ambalaje poate fi de mare folos, prin trimiterea lor cãtre Laboratorul
Analitic de toxicologie, în vederea identificãrii substanţei incriminate
- ce manevre terapeutice au fost aplicate ca mãsuri de prim ajutor de cãtre
echipajul de ambulantã
Informaţiile privitoare la istoricul afectiunii pot fi obţinute de la pacient, dacã mai
pastreazã starea de conştienţã, de la aparţinãtori (rude, fraţi, surori, pãrinţi, prieteni),sau nu pot
fi obţinute. Existã situaţii în care pacientul este gãsit în comã pe stradã, nu posedã documente
de identitate şi este adus cu ambulanţa la unitatea de primire urgenţe, pentru a fi examinat şi a
se institui un tratament adecvat. Examinarea multidisciplinarã pentru un pacient în stare de
comã, care nu identificã modificãri cardiologice, neurologice, sau aspecte traumatice care sã
justifice o stare de comã, conduc cu gândul spre o etiologie toxicã. In aceastã situaţie,
diagnosticul devine o sarcinã extrem de dificilã.
Al doilea aspect constã în examinarea fizicã COMPLETA a pacientului. Pacientul este
examinat în detaliu, în toate segmentele. A nu examina pacientul corect şi complet, poate duce
la pierderea unor observaţii importante (existenţa la nivelul membrelor inferioare sau zonei
genitale a unor plãgi înţepate, tãiate, a unor zone flictenulare sau unor zone ulcerative, care
ulterior se pot suprainfecta şi genera complicaţii severe) cu riscuri atât pentru pacient, cât şi
pentru medicul curant.
1
Dupã examinarea fizicã, medicul clinician îşi formeazã o suspiciune de diagnostic,

bazatã pe coroborarea datelor de istoric cu cele ale examenului obiectiv şi prin urmare,
procedeazã la al treilea aspect al algoritmului.
Al treilea aspect se referã la examinarea paraclinicã. In acest capitol intrã douã tipuri de
investigaţii:
Examenul biologic uzual – hemograma, biochimia şi coagulograma; modificãrile
probelor biologice uzuale traduc rãsunetul sistemic al impactului organismului cu substanţa /
substanţele toxice:
▪ hemoglobinopatiile – scãderea treptatã a valorilor hemoglobinei, urmare a erodãrii unor
vase epigastrice şi pierderilor progresive, oculte, sangvine, constituie o informaţie importantã;
modificarea fortiului din sângele periferic poate sã deceleze cauza anemiei;
▪ leucocitoza întotdeauna reprezintã un semn de inflamaţie, la fel m poate sã reprezinte
şi un semn de agresiune toxicã
▪ sindroamele icterice cu modificarea valorilor bilirubinei, creşterea transaminazelor, sunt
semne ale agresiunii hepatice;
▪ sindroamele de retenţie azotatã sunt expresia unei insuficienţe renale, datoratã unor
substanţe nefrotoxice
▪ modificãrile glicemice sunt relevante în agresiunile toxice
▪ creşterea valorilor APTT sunt consecutive intoxicaţiei cu anticoagulante de tip
heparinoid sau warfarinic
▪ scãderea valorilor activitãţii protrombinice denotã o activitate excesivã a unor substanţe
de tip acenocumarol si creşte riscul de hemoragii
Examenul toxicologic analitic
Reprezintã diagnosticul de certitudine. Punerea în evidenţã a substanţei sau

substanţelor incriminate în patologia toxicã reprezintã o adevãratã provocare. Existã metode
rapide de testare, cu valoare calitativã si uneori cu rezultate fals pozitive, necesitând confirmare
ulterioarã prin metode mult mai performante. Fiind bazatã pe reacţii de tip antigen-anticorp,
testarea rapidã reprezintã o formã rapidã de testare analiticã, dar nu furnizeazã informaţii decât
orientative, care nu pot fi considerate de certitudine
2
Analiza calitativa pe chituri rapide

 IMMUNOASSAY (aprobate de FDA)
 Avantaje
 Determinare calitativa din probe biologice
 Forma rapida de test analitic
 Dezavantaje
 necesita acreditare de laborator
 necesita confirmare cromatografica ulterioara
OPI COC THC PCP AMP
BARCODE
SCANNER
identificarea din probele biologice a compuşilor incriminaţi reprezintã diagnosticul de

certitudine. Se recolteazã de la pacient probe de urinã, sânge, lichid de spãlãturã gastricã sau
lichid de emezã şi urmeazã un procedeu denumit extracţie (tratarea cu solvenţi organici,
omogenizare, decantarea impuritãţilor, fierbere şi evaporare) în care se obţine un extract de
câtiva ml din proba prelucratã.
Prepararea probelor (extractia)
3
Imagini din laboratorul de toxicologie analiticã Spitalul Clinic de Urgenţã Bucureşti

camera de extracţie a probelor
Proba respectivã va fi examinatã ulterior prin metoada GAZ CROMATOGRAFIE

CUPLATA CU SPECTROMETRIE DE MASA – metodã ce pune în evidenţã prezenţa
substanţelor organice în probele biologice ale pacienţilor
Gaz-cromatografia cuplata cu spectrometria de

masa (GC/MS)
 Cromatografia separã mixturile de substante
chimice, datoritã coeficientilor de distributie
diferiti ai substantelor chimice între douã faze, o
fazã mobilã, care transportã amestecul de
substante si o fazã stationarã, care este depusã
pe coloana cromatograficã. Gaz cromatograful
utilizeazã un gaz inert, de obicei heliu, care
circulã permanent prin sistem.
 Spectrometria de masã determinã
substantele organice, pe baza recunoasterii
pattern-ului de fragmentare rezultat în urma unei
ionizãri.
4
Imagini cromatografe cu spectrometrie de masã din laboratorul de toxicologie analiticã
Spitalul Clinic de Urgenţã Bucureşti
Prin examinarea cromatograficã se obţine cromatograma totalã, în care chimistul analist

vizualizeazã pe monitorul calculatorului toate substanţele eliminate de pacient în proba
respectivã.
Chromatogram Plots
Plot 1: c:\... \cocaina ms-ms + sis\george dan sis.sms RIC all
Sc a n 2 2 7 0 fro m c :\... \d a ta \s p e c ia le \c o c a in a m s -m s + s is \g e o rg e d a n s is .s m s
Plot 2: c:\... \gheorghe dan ei fin.sms RIC all
Spect 1
Plot 3: c:\... \gheorghe dan mm l2.sms RIC all 3 7 .8 2 0 m in . S c a n : 2 2 7 0 C h a n : 1 Io n : 5 2 1 u s R IC : 2 8 5 5 9 8 B C
182
100% Spectrul de masa al Cocainei in SIS
kCounts RIC all George Dan SIS.SMS
Cocaina in SIS Cocaina - M (Benzoil-ecgonina) in SIS
75%
250 82
50%
200
Cocaina - M (cinnamoilcocaina) in SIS 25% 105 303

150 198
272
214 244 259

0%
100
50 100 150 200 250 300
m /z
50 S p e c tru m fro m c :\... \c o c a in a m s -m s + s is \g e o rg e d a n s is .s m s

S c a n N o : 2 2 7 0 , T im e : 3 7 .8 2 0 m in u te s
N o a v e ra g in g . B a c k g ro u n d c o rre c te d .
C o m m e n t: 3 7 .8 2 0 m in . S c a n : 2 2 7 0 C h a n : 1 Io n : 5 2 1 u s R IC : 2 8 5 5 9 8 B C
0 P a ir C o u n t: 4 3 MW: 0 F o rm u la : N o n e C A S N o : N o n e A c q u ire d R a n g e : 5 0 - 3 1 0
kCounts RIC all Gheorghe Dan EI fin.SMS
Cocaina in EI
Cocaina - M (benzoil-ecgonina) in EI
400
300
Cocaina - M (cinnamoilcocaina) in EI
200
S ca n 2 2 7 3 fro m c:\... \sp e cia le \co ca in a m s-m s + sis\g h e o rg h e d a n e i fin .sm s
S pect 1
37.868 m in. S can: 2273 C han: 1 Ion: 1152 us R IC : 346793 B C
182
100% Spectrul de masa al Cocainei in EI
100
82
75%
kCounts RIC all Gheorghe Dan MM l2.SMS
Cocaina in MS-MS
Cocaina - M (benzoil-ecgonina) in MS-MS 50%
5
303
105
4 25%
51 198
Cocaina - M (cinnamoilcocaina) in MS-MS 122 272
150
166
3 216 244 258
0%
50 100 150 200 250 300 350

m /z
2
S pectrum from c:\... \gheorghe dan ei fin.sm s
1
S can N o: 2273, T im e: 37.868 m inutes
N o averaging. B ackground corrected.
C om m ent: 37.868 m in. S can: 2273 C han: 1 Ion: 1152 us R IC : 346793 B C
0 P air C ount: 118 M W : 0 F orm ula: N one C A S N o: N one A cquired R ange: 50 - 400
38 39 40 41
minutes
5
CROMATOGRAFE FOLOSITE IN DIAGNOSTICUL ANALITIC

©Imagini din Laboratorul de Toxicologie, Spitalul de Urgenţe - Floreasca
VARIAN GC STAR 3400 CX  VARIAN GC STAR 3600 CX VARIAN Crompack GC 3800

 Injector, model SPI 1093,  Injector, model SPI 1078
Injector, model SPI 1079
 MS, SIS, EI, SECI, MICI
autosampler 8200; coloană capilară db 5, MS/MS, MS, SIS, EI, SECI, MICI
 Autosampler Varian 8200 CX; coloană
30 m, 0.25 ID, film 0,25 m Autosampler Varian 8200 CX; coloană capilară
capilară DB5, 30m, 0.25 ID, film 0,25µm,
 Linie de transfer de 22 cm; Ion Trap DB5, 30m, 0.25 ID, film 0,25µm,
 Linie de transfer de 22 cm
Detector – filtru de masă  Linie de transfer de 22 cm
 Ion trap detector – filtru de masă
 MS, SIS, EI, SECI, MICI; Gaz purtător:  Ion trap detector – filtru de masă
 Gaz purtător Heliu 5.0
Heliu 5.0  Gaz purtător Heliu 5.0
 Biblioteci de spectre PMW, NIST 98 şi
 Biblioteci de spectre PMW, NIST 98  Biblioteci de spectre PMW, NIST 98 şi
Wiley 6
şi Wiley 6 Wiley 6
Metodele de laborator de toxicologie analiticã sunt multe şi adaptate tipurilor de intoxicaţii:
▪ identificarea calitativã a alcoolilor

▪ mãsurarea concentraţiei carboxihemoglobinei în intoxicaţiile cu monoxid de carbon
▪ mãsurarea concentraţiei methemoglobinei în intoxicaţiile cu nitriţi, nitraţi
▪ mãsurarea activitãţii enzimatice a colinesterazei plasmatice în intoxicaţiile cu
insecticide
▪ determinarea metalelor din probele biologice prin spectrometria de absorbţie
atomicã
In urma identificãrii compuşilor toxici în probele examinate, se spune cã:

▪ se poate administra un antidot, cunoscând compuşii identificaţi, dacã existã
indicaţie
▪ se pot aplica mãsurile de creştere a eliminãrii corespunzãtoare
6
In toxicologia clinicã, la fel ca în medicina internã, se întâlnesc toate semnele si

simptomele, singura diferenţã fiind datã de faptul cã sunt de cauzã toxicã.
• hipotensiunea şi hipertensiunea – extremele dezechilibrului hemodinamic –
hipotensiunea este tendinţa generalã de evoluţie, prin amorsarea unor mecanisme deprimante
cardio-circulatorii; hipertensiunea este a pacientului, în primele ore este favorabilã, pentru cã
menţine irigaţia perifericã, dar ulterior începe declinul hemodinamic; uneori însã, hipertensiunea
este datã de compuşi adrenergici, cum sunt amfetaminele sau cocaina
• bradicardia şi tahicardia – bradcardia este caracteristicã compuşilor organo-
fosforici şi opiaceelor, tahicardia este caracteristicã anticolinergicelor şi andrenergicelor
• hipotermia şi hipertermia induse de starea toxicã, poate genera complicaţii
severe; hioptermia poate induce tulburãri de ritm cardiac, iar hipertermia poate induce stãri de
deshidratare şi uneori chiar stãri convulsive
• convulsiile sunt legate de pragul convulsivant al individului; pot fi generate de
substanţe cu proprietãţi convulsivante, pot apãrea la pacienţi cu teren comiţial sau dacã un
pacient comiţial este intoxicat cu o substanţã convulsivantã, se declanşeazã status convulsivant
• mioza şi midriaza – pupila micã sau dilatatã, sunt orientative în stabilirea
diagnosticului; reflexul pupilar fotomotor însã, face diferenţa între coma endogenã, coma
traumaticã şi coma exogenã
• nistagmusul şi oftalmoplegia reprezintã debutul intoxicaţiei cu etilenglicol
• nevrita opticã atât de caracteristicã metanolului, poate fi datã şi de substanţe
utilizate în mod uzual în terapeuticã
• modificãrile tegumentare – sunt extrem de complexe, legate de starea de
hidratare, turgescenţã, coloraţie, existenţa unor leziuni de tip bulos, flictenular, plãgi, ulceraţii
• rabdomioliza – liza fibrei musculare striate, apare în stãrile de contracturã
muscularã generalizatã, stãrile de hipoxie severã şi este urmatã de mioglobinurie şi respectiv
insuficienţã renalã acutã
• hepato şi nefrotoxicitatea sunt sindroame ce evolueazã în paralel, find
cunoscute ca sindrom hepatorenal; metaboliţii substanţelor hepatotoxice sunt şi nefrotoxici
• sindroamele pulmonare sunt în fapt sindroame de aspiraţie – pacientul intoxicat
devenind somnolent, confuz, comatos, în urma relfexului de vomã, aspirã; conţinutul gastric
extrem de acid şi cu conţinut chimic, produce afectarea chimicã endoteliului cãilor aeriene cu
apariţia ulterioarã a suprainfecţiilor cu germeni nosocomiali; terapia infecţiilor cu germeni
nosocomiali este “lovitã” de rezistanţa la antibioterapie
7
HIPOTENSIUNEA
Scãderea valorilor tensiunii arteriale, prin intervenţia mecanismelor deprimante

circulatorii reprezintã o stare obişnuitã în intoxicaţiile acute. Hipoperfuzia tisularã asociatã
hipotensiunii este caracterizatã prin scãderea sau abolirea stãrii de conştienţã, vasoconstricţie
reflexã, oligo-anurie şi un metabolism acidotic.
Aşa cum am explicat în cursul de conduitã medicalã, mecanismele care intervin în
deprimarea circulatorie constau în:
 scãderea presarcinii – nitriţi, nitraţi
 creşterea postsarcinii – adrenergicele
 stãrile de hipovolemie – diaree severã, hemoragie, diaree şi hemoragie
 scãderea contractilitãţii miocardice – betablocante, clonidinã, barbiturice
 scãderea debitului cardiac – prin creşterea frecvenţei cardiace peste 150/min şi
scãderea diastolei, sau prin bradicardii extreme
 tulburãrile de ritm – extrasistole ventriculare sau atriale, tahicardii ventriculare
sau fibrilaţii ventricluare
 tulburãrile de conducere – gradul I, II sau blocurile totale
CONVULSIILE
Se leagã de pragul convulsivant (este al individului, NU al substanţei); cu cât pragul
convulsivant este mai scãzut, cu atât individul face mai uşor convulsii. Substanţele care scad
pragul convulsivant, produc convulsii.
izoniazida
antidepresivele
antipsihoticele
organo-fosforicele
hipoglicemiantele orale
monoxidul de carbon
plumbul
NEUROPATIILE TOXICE
Sunt senzoriale, motorii sau senzitivo-motorii. Unele din cele mai severe forme de neuropatie
sunt date de cãtre izoniazidã şi etambutol (tuberculostatice majore), forme de neuropatie
8
senzitivo-motorie, dar şi nevritã opticã. Nevrita opticã este cunoscutã ca fiind apanajul
metanolului.
MIOZA
Diametrul pupilar mic, punctiform, defineşte mioza. Mioza poate sã aparã prin mecanisme
diferite, atât centrale, periferice, cât şi locale
♦ mecanism central – agonişti alfa adrenergici de tip central (clonidina) – scade tonusul
simpatic central şi produce mioza
opiaceele – efect asupra receptorilor opiacei
benzodiazepinele şi barbituricele, având receptor comun
(receptorul GABA-ergic, cu douã situri de legare, unul pentru
benzodiazepine şi unul pentru barbiturice), genereazã
miozã
9
♦ mecanism periferic – alfa blocantele periferice (prazosinul)

neurolepticele fenotiazinice
anticolinesterazicele carbamice şi oargano-fosforice
muscarina
♦ mecanism local – pilocarpina – prin efect local produc miozã, de deschide unghiul
irido-cornean, scãzând presiunea în camera anterioarã a globului
ocular
MIDIRAZA
Pupila dilatatã, poate apãrea în condiţii de utilizare uzualã a unor substanţe în terapeuticã
(atropina, antidepresivele, glutetimida, adrenalina), dar poate fi datã şi de compuşî cu toxicitate
extremã şi fãrã efecte terapeutice (monoxid de carbon, cianuri, toluen, benzen, cloroform,
etilenglicol, metanol)
REFLEXUL PUPILAR FOTOMOTOR (RFM)

Reflexul pupilar fotomotor este conservat în comele exogene (coma toxicã), fiind element de
diagnostic diferenţial cu alte come (coma endogenã – accidentele vasculare cerebrale sau
traumaticã), datoritã rezistenţei cãilor reflexului pupilar fotomotor la agresiunea toxicã. Excepţia
de la regulã este datã de anticolinergice şi glutetimidã
10
HEPATOTOXICELE
Substanţele hepatotoxice sunt în general hidrocarburile şi solvenţii organici, dar şi substanţele
medicamentoase, folosite în mod uzual în terapeuticã.
Dintre cele industriale
hirocarburi aromatice
benzen
toluen
solvenţi organici
triclormetan (cloroform) – utilizat ca solvent organic, dar şi ca narcotic inhalator,
scos din uzul terapeutic, pentru cã producea sensibilizarea cordului la
catecolamine şi apariţia fibrilaţiei ventriculare în timpul actului chirurgical
tetraclorura de carbon, urmaşul cloroformului, cu un atom de carbon în plus, atre
o toxicitate mult mai mare
Medicamentoase
halotanul – narcotic inhalator, scos din terapie fiind un hepatotoxic redutabil
paracetamolul – cazuri de hapatopatii toxice dupã paracetamol au fost înregistrate şi la
doze terapeutice
hipoglicemiantele orale – pe lângã furtunile glicemice, induc şi fenomene de
hepatopatie toxicã severã
NEFROTOXICELE
In acelaşi mod ca hepatotoxicele, şi nefrotoxicele sunt industriale şi medicamentoase. Având
agenţi etiologici comuni, genereazã sindrom hepato-renal
Industriale
hidrocarburi şi solvenţi organici
metale grele – As, Mn, Ag, Al, Pb
Medicamentoase
analgezicele – necrozã papilarã
sulfamidele – nefritã interstiţialã
aminoglicozidele – atacã tubii proximali
hematurie – datã de cefalosporine, peniciline, ciclofosfamida
11
HIPERTERMIA
Creşterea temperaturii corporale la 37,50C – 380C reprezintã hipertermie (hiperpirexie).
Creşterea temperaturii corporale poate fi uzualã în cazul utilizãrii terapeutice a unor antibiotice
cefalosporine, a utilizãrii terapeutice a salicilaţilor, în trombilizele cu streptokinazã. Hipertermia
de cauzã toxicã are la bazã mecanisme toxice hipertermizante diferite:
- interferenţa cu metabolismul oxidativ – intoxicaţiile cu salicilaţi, hormoni
tiroidieni, sau în sindroamele de întrerupere (sevraj)
- rigiditatea muscularã crescutã – drogurile de abuz de tip halucinogen
(fenciclidina)
- uscarea tegumentelor şi mucoaselor – fenomene de tip anticolinergic
(antidepresive, antihistaminice, fenotiazine)
- hiperactivitate adrenergicã - Lisergida, amfetaminele, cocaina
Existã douã situaţii rare, în care valoarea temperaturii corporale ajunge la 400C – 420C,
cunoscute sub denumirea generalã de hipertermie malignã
● o afecţiune cu determinism genetic, o boalã autozomal dobânditã, cu incidenţã de
1:150000 adulţi; apare ca o formã de rãspuns hipermetabolic la asocierea unui narcotic
inhalator, asociat cu un curarizant; o situaţie de intervenţie chirurgicalã la un individ cu acest fel
de afecţiune geneticã, încondiţiile în care se utilizeazã un narcotic inhalator pentru inducţia
anestezicã şi se asociazã un miorelaxant pentru comfortul chirurgical, va genera n rãspuns
hipermetabolic de eliberare anormalã a calciuliu din reticulul endoplasmic, cu contracturã
muscularã severã, creşterea temperaturii corporale la valori de 40 – 420C, degradare a fibrei
musculare şi evoluţie dramaticã spre exitus.
● sindromul neuroleptic mailgn – situaţie oarecum similarã, ca tip particular de
rãspuns la neuroleptice, fãrã corelaţie cu doza sau durata de acţiune, caracterizat prin:
hipertermie, conştienţã fluctuantã, contracturã muscularã generalizatã, rabdomiolizã, reacţii
vegetative de însoţire severe; are drept consecinţã insuficienţa renalã acutã, deshidratarea
marcatã şi posbilitatea de apariţie a convulsiilor
HIPOTERMIA
Scãderea temperaturii corporale prin creşterea rezistenţei vasculare periferice şi scãderea
indexului cardiac, apare în intoxicaţiile cu narcotice morfinice, cu monoxid de carbon, cu
barbiturice, în supradozele de insulinã.
12
Datele din literatura de specialitate citeazã în cazul hipotermiei toxice “bradicardia cu unde
Osborne”, aspect electrocardiografic de bradicardie, cu supradenivelarea punctului joncţional (j)
creâund un aspect de pseudosupradenivelare de segment ST:
ASPECTE PARTICULARE DE DIAGNOSTIC CLINIC
MIROSURI SPECIFICE ÎN STARILE PATOLOGICE

Unele stãri patologice pot fi uşor recunoscute dupã halena specificã. Astfel de stãri patologice
apar şi în toxicologia clinicã:
halena cetonicã – stãrile de diabet zaharat dezechilibrat (stãrile cetoacidozice),
etilismul acut
mirosul amoniacal – stãrile uremice
migdale amare – cianurile
ouã alterate – hidrogenul sulfurat
peşte – insuficienţa hepaticã
usturoi – arsenicul, compuşii organo-fosforici
13
COLORATII URINARE SPECIFICE

Pacienţii în stare criticã în unitãţile de terapie intensivã toxicologicã, fiind cateterizaţi uretro-
vezical, urina colectatã în pungile colectoare paote avea coloraţii diferite, în funcţie de
substanţele care sunt eliminate
negru – compuşîi cu fier
roz-roşu – complexul deferoxaminã-fier (ulterior administrãrii de chelator de fier, în
urinã nu se mai eliminã fierul liber, ci fierul legat de chelator, geberând
schimbarea culorii din negru în roz-roşu)
maron – metronidazol, L-Dopa
albastru – albstrul de metilen
albastru-verzui - amitriptilina
COMA
Coma este o stare patologicã, în care organismul nu mai reacţioneazã cu mediul înconjurãtor şi
în funcţie de gradul de afectare a funcţiilor vitale, poate fi mai superficialã sau mai profundã.
Coma nu are specificitate pentru cazurile de intoxicaţii acute, nu sunt elemente care sã
defineascã o comã toxicã în mod specific. Poate un debut brusc, în urma unei supradoze de
opiacee, sau barbiturice, sau inhalarea de cianuri, dar nu sunt elemente de spcificitate generale
care sã defineascã coma toxicã.
Toate substanţele pishotrope în supradozã duc la apariţia comei toxice.
COMA
 DIAGNOSTICUL TOXICOLOGIC:
 SUBSTANTE DEPRIMANTE:
NESPECIFIC
ETANOL, METANOL
ISOPROPANOL
 DEBUT RAPID: SEDATIV-HIPNOTICE
CIANURI BENZODIAZEPINE
HIDROGEN SULFURAT ANTICOLINERGICE(delir)
MONOXID CARBON ANTICONVULSIVANTE

(FENITOIN,ACID VALPROIC)
OPIACEE
ANTIDEPRESIVE
BARBITURICE
(IMAO,TRICICLICE)
ANTIHISTAMINICE
 CONSTIENTA FLUCTUANTA : (DIFENHIDRAMINA)
FENCICLIDINA BARBITURICE
GLUTETIMIDA BROMURI
OPIACEE
TRANCHILIZANTE:minore,majore
14
Evaluarea comelor se realizeazã dupã mai multe scale de comã. Scala de come Glasgow,
utilizatã în traumatologie, neurochirurgie, este scala de come care tine cont de rãspunsul verbal,
motor, ocular. Un punctaj total de 15 puncte reprezintã o comã superficialã cu prognostic bun,
coma de 3 puncte coma profundã cu prognostic nefavorabil.
SCALA GLASGOW (GCS)
DESCHISI SPONTAN 4p
OCHII LA COMANDA VERBALA 3p
LA DURERE 2p
FARA RASPUNS 1p
COMANDA VERBALA RASPUNS 6p
RASPUNS STIMUL – LOCALIZARE 5p
MOTOR DUREROS - FLEXIE 4p
- EXT. DECORTICARE 3p
- EXT.DECEREBRARE 2p
- FARA RASPUNS 1p
COERENT 5p
RASPUNS DEZORIENTAT 4p
VERBAL CUVINTE INADECVATE 3p
SUNETE ININTELIGIBILE 2p
FARA RASPUNS 1p
Scala Reed de come este scala dupa care se face evaluarea comelor toxice. Parametrii de
referintã sunt: rãspunsul verbal, rãspunsul la stimuli dureroşi, reflexele şi funcţiile vitale. Scala
de come Reed este o scalã progresivã în care abolirea unui parametru duce la trecerea în
gradul urmãtor:
coma gradul 0 - o comã superficialã, vigilã, în care pacientul este somnolent, poate fi
uşor trezit prin orice fel de stimuli, fãrã afectarea reflexelor sau a funcţiilor vitale, are prognostic
bun
coma gradul I – primul parametru este abolit, pacientul nu rãspunde la stimuli verbali,
dar pãstreazã rãspunsul la stimuli nociceptivi, reflexele şi funcţiile vitale nealterate; prognosticul
este favorabil;
coma gradul II – şi al doilea parametru este abolit, nu mai rãspunde nici la stimuli
dureroşi, dar pãstreazã reflexele şi funcţiile vitale nealterate; prognosticul este favorabil;
coma gradul III – al treilea parametru de referinţã este abolit – pacientul este complet
areactiv, reflexele sunt abolite, dar funcţiile vitale încã se pãstreazã; prognostic rezervat;
15
coma gradul IV – şi ultimul parametru de referinţã este abolit – pacientul este areactiv,
fãrã reflexe, iar funcţiile vitale – circulaţia şi respiraţia sunt profund alterate; prognostic
nefavorabil.
SCALA COME REED
Grad Nivel Raspuns Raspuns Reflex Respiratie Circulatie

constienta verbal durere
0 stuporos pozitiv pozitiv intact normal normal
I comatos negativ pozitiv intact normal normal
II comatos negativ negativ intact normal normal
III comatos negativ negativ absent normal normal
IV comatos negativ negativ absent cianoza soc
MODIFICARI ACIDO-BAZICE IN INTOXICATIILE ACUTE
In formele de agresiune metabolicã, printre care şi agresiunea toxicã, se produc o serie de

modificãri în echilibrul acido-bazic. Termenul de “anionic gap” reprezintã un deficit, o lipsã de
anioni, o “groapã” anionicã. In realitate, “groapa de anioni”, deficitul anionic înseamnã cã anionii
sunt deficitari. Cum anionul bicarbonic este cel mai important, deficitul de bicarbonat traduce
acidoza metabolicã. Cum în ecuaţia matematicã, acest anionic gap reprezintã diferenţa între
suma cationilor şi cea a anionilor, în valoare absolutã de 12 mEq/l, scãderea anionilor va duce
la creşterea valorii anionic gap, deci a acidozei metabolice.
16
HIATUS ANIONIC (ANIONIC GAP)
pH = 6.8;  ACIDOZA METABOLICA

INGESTIE
HCO3- = 3.3 mmol/l; PRODUCTIE
EXCRETIE
anionic gap = 34. 3 PIERDERE ALCALINA
mmol/l;
Hiatus anionic normal= [Na+]-([HCO3-]+ [Cl-])=12 mEq/l

lactat = 43 mg/dl.
Hiatus anionic toxic = acumulare de acizi organici
ACID LACTIC (CO, CN-, HIN, Fe)
ACID FORMIC
Hiatusul anionic apare prin ingestia crescutã de substanţe acide (ingestia unor doze mari de
barbiturice) sau producţia endogenã de acizi organici (ingestia de metanol genereazã prin
metabolizare endogenã acid formic, crizele convulsive duc la o acidozã lacticã).
Ca exemple de substanţe care genereazã anionic gap cele mai cunoscute sunt substanţele cu
grupãri hidroxil (alcoolii şi poliolii), la care se mai pot adãuga şi substanţele convulsivante.
HIATUS ANIONIC
 COMPUSI CARE GENEREAZA  ACIDOZA LACTICA TOXICA:
HIATUS ANIONIC PRIN

 COMPUSI HIPOTENSORI
METABOLIZARE
 COMPUSI CONVULSIVANTI
 DEPRIMANTE RESPIRATORII
ETANOL
 COMPUSI HEPATOTOXICI
METANOL
 COMPUSI NEFROTOXICI
ETILENGLICOL
ALCOOL IZOPROPILIC
IZONIAZIDA
SALICILATI
STRICNINA
FIER
PARALDEHIDA
Osmolalitatea crescutã a unor substanţe se traduce prin capacitatea lor de a produce

deshidratare. Diferenţa dintre osmolalitatea mãsuratã şi cea calculatã defineşte hiatusul
osmolal, cu o valoare de 10 mosm. Valori mai mari de 10 mosm reprezintã o osmolalitate
17
crescutã. Ca exemple, tot substanţele cu grupãri hidroxil sunt reprezentative, având efecte
hiperosmolare.
HIATUS OSMOLAL
 Hiatus osmolal = osmolalitate masurata _ osmolalitate

calculata
 Osmol. calculata = 2[Na+] + glucoza + BUN
18 2,8
 VALOARE > 10 Mosm = anormal
MANITOL TRICLORETAN
GLICEROL CLOROFORM
SORBITOL METANOL
ETILENGLICOL PARALDEHIDA
ETANOL IZONIAZIDA
METANOL ACETONA
TOXIDROAME
Asocierea coerentã de semne şi simptome contureazã un sindrom. In toxicologie aceste
sindroame se numesc toxidroame.
Cele mai importante toxidroame sunt;
toxidromul colinergic – inhibiţia colinesterazelor prin legarea sunstanţelor organo-
fosforice de centrul esterazic al enzimei va genera inactivarea acesteia, eliberarea continuã de
acetilcolinã în fanta sinapsei colinergice şi timularea continuã şi prelungitã a receptorilor
muscarinici şi nicotinici
toxidromul colinergic muscarinic este caracterizat de hipersecreţia glandelor
exocrine (lacrimaţie, salivaţie, sudoraţie, rinoree, bronhoree, diaree); alte semne
muscarinice completeazã tabloul clinic – miozã punctiformã, bradicardie, hipotensiune,
bronhospasm, încãrcare traheo-bronşicã, depresie resipiratorie prin acţiune a
acetilcolinei asupra centrului respirator, incontinenţã sfincterianã cu emisia de urinã şi
fecale;
toxidromul colinergic nicotinic – stimularea prelungitã a receptorilor nicotinici din
placa neuromotorie va duce la epuizarea lor şi paralizie; paralizeazã musculatura
18
striatã, inclusiv a celei respiratorii; stimularea nicotinicã a receptorilor nicotinic

ganglionari va genere enomene tranzitorii de hipertensiune şi tahicardie;
toxidromul anticolinergic – dacã sindromul colinergic este caracterizat de hipersecreţie

exocrinã, cel anticolinergic este exact opus, cu tegumente şi mucoase uscate, ileus, tahicardie,
glob vezical, midriazã, halucinaţii;
toxidromul narcotic – supradozele de opiacee duc la depresie centralã, depresie
respiratorie, bradicardie, colici abdominale, miozã punctiformã;
toxidromul simpatomimetic – simuleazã stimularea simpatoadrenergicã – tahicardie,
hiperreflexie, agitaţie psihomotorie, hipertensiune, tremurãturi, diaforezã, convulsii – cocaina,
amfetaminele, cofeina, teofilina
toxidrom de întrerupere – stare de conştienţã pãstratã, agitaţie psihomotorie extremã,
agresivitate verbalã şi fizicã, dureri musculare, osoase şi articulare, insomnii, anorexie, diaree,
colici abdominale,diaforezã
19
CURS 4
INTOXICATIA ACUTA CU BENZODIAZEPINE

Benzodiazepinele fac parte dintr-o categorie de medicamente cu o largã utilizare în scop
terapeutic, având efect miorelaxant, anxiolitic şi hipnotic. Pe lângã efectul lor terapeutic,
benzodiazepinele au şi efecte secundare. Unul din aceste efecte constã în deprimrea
respiraţiei. O dozã de 2 g produc deprimarea moderatã a respiraţiei. Cu cât durata de acţiune a
benzodiazepinei este mai scurtã, cu atât deprimarea respiratorie este mai accentuatã.
◊ ULTRASCURTĂ
- Midazolam
- Triazolam
◊ SCURTĂ
- Lorazepam
- Oxazepam
◊ LUNGĂ
- Clordiazepoxid
- Clorazepat
- Clonazepam
- Diazepam
- Flurazepam
Benzodiazepinele cu duratã ultrascurtã de acţiune îşi instaleazã efectul brusc, având şi
duratã scurtã, faţã de benzodiazepinele cu duratã lungã de actiune, care îşi instaleazã efectul
lent şi cu duratã mai mare. Din acest motiv, deprimarea respiratorie brusc instalatã, datã de o
benzodiazepinã cu duratã ultrascurtã, este mult mai importantã faţã de benzodiazepinele cu
duratã de acţiune lungã.
Mecanismul toxicitãţii acute

Benzodiazepinele sunt agonişti GABA-ergici. Acţioneazã asupra situsului de legare al
benzodiazepinelor din receptorul GABA-ergic, având efecte protectoare asupra Sistemului
Nervos Central.
1
Imaginea receptorului GABA-ergic cu situsurile de legare pentru BZD şi barbiturice
Simptomatologie
Simptomatologia intoxicaţiei acute cu benzodiazepine este de tip deprimant SNC, cu
fenomene clinice de sedare, somnolenţã, diplopie, disartrie, ataxie, deprimarea funcţiilor
intelectuale.
Coingestia altor deprimante SNC poate face ca intoxicaţia sã capete un caracter mai
sever, prin potenţarea reciprocã a efectlului deprimant.
Principalele mãsuri terapeutice necesare în intoxicaţia acutã cu benzodiazepine cuprind:
1. Stabilizarea
Respiratorie
eliberarea cãilor aeriene
introducerea unei pipe Guedel
oxigenoterapie pe mascã sau pe narine cu oxigen 100%
Cardiocirculatorie
cateterizare venoasã perifericã
soluţii de reechilibrare hidroelectroliticã
cocktail de comã (glucozã + naloxonã + tiaminã)
2. Decontaminarea
emezã, dacã pacientul este conştient
spãlãturã gastricã dacã pacientul este comatos
cãrbune activat 50 g
2
3. Creşterea eliminãrii - antidot specific

FLUMAZENIL
antidot SPECIFIC
antagonist farmacodinamic competitiv, blocheazã specific receptorii
benzodiazepinici
se administreazã în intoxicaţia acutã cu benzodiazepine
reverseazã atât coma, cât şi deprimarea respiratorie datã de
benzodiazepine
este contraindicat în sindromul de întrerupere la benzodiazepine
doze:
0.3 mg în bolus iniţial; se pot administra în bolus
pânã la 2 mg în interval de 1 minut;
în perfuzie continuã
pe injectomat
doza totalã/24 ore – 10 mg
4. Terapia de susţinere
suportul funcţiilor vitale
monitorizarea gradului de eliminare prin determinãri analitice succesive
INTOXICATIA ACUTA CU BARBITURICE
Barbituricele sunt substanţe medicamentoase foarte folosite în terapie, datoritã efectului lor
hipnotic. Un alt efect al barbituricelor este efectul anticonvulsivant. Utilizarea lor în terapie îşi
gãseşte locul în anesteziologie. Unele anestezice cu duratã ultrascurtã (tiopental) sunt folosite
în inducţia hipnoticã, dar produc şi efecte deprimante respiratorii. Cu cât durata de acţiune este
mai scurtã, cu atâţ deprimarea respiratorie este mai severã:
Durata ultrascurtã
0,3 h
Tiopental
Tiamilal
Metohexital
3
Durata scurtã
3h
Pentobarbital
Secobarbital
Hexobarbital
Durata medie
3–6h
Amobarbital
Aprobarbital
Butabarbital
Durata lungã
6 – 12 h
Fenobarbital
Metabarbital
Mefobarbital
Doza toxicã în cazul barbituricelor este de 5 – 10 ori mai mare decât doza hipnoticã.
Efectele deprimante respiratorii sunt mediate de sinapsele inhibitorii gaba-ergice, prin

fixarea lor pe situsul de legare pentru barbiturice. Pe fondul deprimãrii respiratorii, al deprimãrii
centrale şi comei, poate surveni efectul letal. Barbituricele reduc transmisia noradrenergicã;
produc efecte deprimante respiratorii de tip central şi efecte deprimante cardio-circulatorii.
Simptomatologie
Efectele clinice în intoxicaţia acutã cu barbiturice sunt precoce şi tardive.
Efectele precoce apar în primele douã ore de la ingestie şi constau în deprimare respiratorie.
Pe fondul depresiei respiratorii poate surveni decesul.
Efectele tardive constau în deprimarea cardio-circulatorie, deprimare miocardicã, insuficienţã
circulatorie perifericã. Clinic, pacientul prezintã tegumente cianotice, reci, un puls slab, filiform şi
rapid şi este oligo-anuric, pe fondul scãderii perfuziei renale.
Pupila are iniţial aspect miotic; în stadiile de comã depãşitã apare midriaza.
4
Coma barbituricã cuprinde 5 stadii de comã dupã Scala Reed. Stadiile III şi IV, fiind însoţite de
hipotermie toxicã, pe lângã suportul ventilator, vasopresor şi inotrop pozitiv, necesitã şi mãsuri
de încãlzire.
Un aspect mai putin specific, ce poate fi înregistrat în intoxicaţia cu barbiturice se referã la
leziunile buloase, ce apar într-un procent de 4 – 7%, nefiind specifice barbituricelor; ele pot fi
semnalate şi în intoxicaţiile cu antidepresive triciclice sau intoxicaţiile cu monoxid de carbon.
Aceste leziuni se localizeazã în zona calcaneanã, retromaleolarã, a geunchilor şi se prezeintã
sub forma unor flictene mari, cu conţinut sero-citrin sau sangvinolent; necesitã îndepãrtarea lor
chirurgicalã, mãsuri locale de antisepsie şi generale de antibioterapie profilacticã.
In terapia intensivã a intoxicaţiei cu barbiturice, primele mãsuri se referã la mãsurile de

combatere a depresiei respiratorii şi de asemenea, de a împiedica deteriorarea respiratorie.
1.Stabilizarea
Respiratorie
introducerea unei pipe Guedel
oxigenoterapie pe mascã sau pe narine cu oxigen 100%
intubaţie oro-trahealã şi ventilaţie asistatã cu PEEP în caz de edem
pulmonar acut
5
Cardiocirculatorie
cateterizare venoasã perifericã
soluţii de reechilibrare hidroelectroliticã
- cocktail de comã (glucozã + naloxonã + tiaminã)
2.Decontaminarea
- emezã, dacã pacientul este conştient
- spãlãturã gastricã dacã pacientul este comatos
- cãrbune activat 50 g
3.Creşterea eliminãrii – barbituricele nu au antidot specific

Cãrbunele activat, având eficienţã în intoxicaţiile medicametoase, administrarea de doze seriate
creşte gradul de eliminare, prin scãderea timpului de înjumãtãţire al barbituricului, prin exsorbţia
entero-capilarã; în cazul fenobarbitalului aceastã scãdere a fost calculatã, de la 110 ore la 19
ore;
- Alcalinizarea plasmaticã şi urinarã, prin administrarea de bicarbonat de sodiu 1 – 2
mmol/kg – prin fenomenul de trapã ionicã, redistribuţia formei neionizate între Sistemul Nervos
Central (scade) şi sânge (creste) şi scãderea reabsorbţiei tubulare renale, cu creşterea
eliminãrii.
- Hemodializa – creşte eliminarea barbituricelor cu duratã lungã de acţiune
- Hemoperfuzia creşte eliminarea barbituricelor cu duratã scurtã şi medie de acţiune
4.Terapia de susţinere este o continuare a mãsurilor de susţinere a funcţiilor vitale, monitorizare

complexã, terapie simptomaticã (terapia suprainfecţiilor intraspitalicesti asociate, combaterea
hipotermiei, combaterea insuficienţei renale)
INTOXICATIA ACUTA CU ANTIDEPRESIVE

Incã de la descoperirea lor, antidepresivele au fost folosite în tratamentul depresiei. Ele reduc
simptome precum tristeţea, pierderea speranţei. Altele sunt folosite pentru combaterea bulimiei,
atacurilor de panicã, enurezisului, manifestãrilor compulsiv – obsesive. Efectul antidepresivelor
se instaleazã dupã 2 – 3 sãptãmâni de tratament.
Principalul efect al antidepresivelor este reprezentat de blocarea aminelor în terminaţiile
nervoase, prin competiţie cu carrierul. Astfel influenţeazã indirect eliberarea transmiţãtorilor prin
blocarea presinapticã a receptorilor α2 adrenergici. Produşii de metabolism ai antidepresivelor
6
au activitate farmacologicã importantã şi diferã de compusul iniţial prin selectivitatea lor pentru
serotoninã şi noradrenalinã.
O altã acţiune a antidepresivelor se manifestã prin intermediul receptorilor histaminici,
serotoninici şi muscarinici.
Efectele clinice în intoxicaţia acutã cu antidepresive apar dupã un timp de latenţã de
aproximativ 4 ore. Sunt descrise 3 sindroame clinice mari:
SINDROMUL CARDIOVASCULAR - sunt cele mai importante;
- datoritã blocãrii recaptãrii noradrenalinei în cord, existã riscul producerii unor aritmii
ventriculare maligne şi al apariţiei morţii subite;
- tahicardia sinusalã reprezintã ritmul cardiac de fond în intoxicaţia acutã cu
antidepresive;
- efectul stabilizator de membranã (deprimarea fazei 0 a potentialului de acţiune în
celula miocardicã şi blocarea canalelor de sodiu) duce la apariţia blocurilor de conducere
intracardiacã;
- în intoxicaţiile severe cu doze mari de antidepresive, pe fondul tahicardiei sinusale apar

bradiaritmii, ce pot genera asistolã, refractarã la manevrele de resuscitare;
- modificãrile electrocardiografice sugereazã tulburãri de repolarizare (modificãri ale
segmentelor ST şi undei T, alungiri ale intervalului QT), alungiri ale complexelor QRS (alungirea
peste 0.10 sec denotã risc de apariţie a convulsiilor, iar alungirea peste 0.16 sec denotã risc de
apariţie a aritmiilor ventriculare - tahicardie şi fibrilaţie ventricularã);
7
- tulburãrile de repolarizare sunt datorate acumulãrii antidepresivelor, motiv ce necesitã

monitorizare atentã.
- deprimarea respiratorie este moderatã. Hipoxemia consecutivã poate fi un factor
agravant pentru tulburãrile cardiovasculare.
SINDROMUL ANTICOLINERGIC - precede coma şi este prezent constant pe toatã
durata comei. Manifestãrile anticolinergice sunt complete: tahicardie, midriazã, uscãciunea
tegumentelor şi mucoaselor, ileus, glob vezical; tremorul fin al extremitãţilor, agitaţia psiho-
motorie, delirul, vorbirea sacadatã.
SINDROMUL NERVOS CENTRAL ACUT - coma reprezintã o manifestare ce apare la
60% din cazuri. Profunzimea comei depinde de dozã şi este caracterizatã de agitaţie,
manifestãri de tip piramidal, miscãri distonice, hipertonie, hiperreflexie tendinoasã. Durata
comei este redusã (sub 24 ore). O comã prelungitã sugereazã asocierea cu alte deprimante
SNC. Convulsiile mimeazã starea de grand mal şi sunt consecinţa scãderii pragului
convulsivant.
Tratamenul intoxicaţiei acute cu antidepresive ciclice este complex. Efectul terapeutic depinde
de rapiditatea instituirii tratamentului, dacã luãm în considerare efectele cardio-vasculare ce pot
evea efect letal. Aceste manifestãri sunt de o gravitate extremã, producându-se pe fondul unei
acidoze cu efect cardiotoxic.
1. Reechilibrarea respiratorie se adreseazã reducerii hipoxiei şi redresãrii hipercapniei.
Presiunea parţialã a O2 în sângele arterial trebuie sã fie cuprinsã între 79 - 100 mmHg, iar
presiunea CO2 sub 40 mmHg. In acest scop se administreazã oxigen 100% pe mascã, iar în
caz de depresie respiratorie, IOT şi ventilaţie asistatã.
2. Combaterea acidozei este necesarã pentru a scãdea riscul deprimãrii circulatorii,
pentru a reduce hipotensiunea, bradicardia, ectopiile ventriculare In acest scop se
administreazã bicarbonat de sodiu 8.4% 1 – 2 mEq/kg. Creşterea contractilitãţii miocardice şi a
conducerii intracardiace se poate realiza cu fenitoin 5 – 7 mg/kg administrat pe injectomat, cu
ritm controlat. Combaterea disritmiilor ventriculare se realizeazã prin administrarea de
lidocainã iniţial în bolus, ulterior în perfuzie endovenoasã. Restabilirea echilibrului volemic se
asigurã prin administrarea intravenoasã de soluţii cristaloide sau polielectrolitice, sânge,
plasmã. In asigurarea cãii de administrare este preferabilã cateterizarea unei vene periferice
sau centrale. Substituenţii de plasmã (dextranii, derivaţii de gelatinã Haes, albuminã umanã,
derivaţii de amidon, polivinilpirolidonã) sunt frecvent întrebuintati în terapia intensivã de
înlocuire volemicã. In acest scop se folosesc:
• Dextran (70 Macrodex, 40 Rheomacrodex);
8
• Derivaţii de gelatinã. Produsele cele mai întrebuinţate de gelatinã sunt: Plasmagel,

Physiogel, Haemacel;
• Albumina umanã soluţie 5% sau 15 - 25% (soluţie hipertonã) creşte presiunea
osmoticã a plasmei, transferul de lichid interstiţial în vase începând de la 15 minute dupã
administrare.
• Haes sol 6% sau 10% (Hidroxi Ethyl Starch ) cu activitate coloid oncoticã mare;
• Vasopresoarele - cu indicaţii - legate de menţinerea temporarã a funcţiei circulatorii pe
timpul transportului şi pânã la începerea unui tratament eficace intensiv de refacere volemicã.
Decontaminarea
emeza este contraindicatã datoritã absorbţiei rapide a antidepresivelor şi riscului mare
de producere a convulsiilor;
spãlãturã gastricã; introducerea pe sonda naso-gastricã a cãrbunelui activat în
suspensie apoasã 50 g;
Creşterea eliminãrii
datoritã legãrii puternice de proteinele plasmatice, hemodializa nu are eficienţã în
eliminarea antidepresivelor din organism;
administrarea de cãrbune activat seriat blocheazã circuitul entero-hepatic al
antidepresivelor;
plasmafereza creşte eliminarea antidepresivelor, prin îndepãrtarea unei cantitãţi de 800
– 1000 ml plasmã; odatã cu înlãturarea proteinelor plasmatice, se eliminã şi substanţa activã cu
legare semnificativã deproteinele plasmatice; hipoproteinemia, hipocalcemia şi hipotensiunea
arterialã sunt compensate prin soluţii de înlocuire.
Schema procedurii de plasmaferezã
9
Nu existã antidot specific. Fizostigmina poate fi utilizatã, prin faptul cã produce fenomene
colinergice reversibile, care antagonizeazã într-o anumitã mãsurã pe cele anticolinergice,
produse de antidepresive.
Pacientul trebuie monitorizat complex (clinic şi paraclinic) pentru a preveni apariţia
disfuncţiilor ventilatorii şi cardiocirculatorii. Monitorizarea cardiovascularã se impune minim 24
ore dupã dispariţia manifestãrilor clinice. Monitorizarea acido-bazicã este necesarã pentru
controlul paraclinic al acidozei. In caz de convulsii se administreazã diazepam 5 – 10 mg
intravenos.
Terapia de susţinere presupune în primul rând susţinerea funcţiilor vitale, monitorizare
complexã şi terapie simptomaticã (combaterea disritmiilor, refacerea balanţei hidroelectrolitice,
corecţia acido-bazicã, combaterea convulsiilor)
INTOXICATIA ACUTA CU ANTIPSIHOTICE (NEUROLEPTICE)

Neurolepticele sunt substanţe medicamentoase utilizate în tratamentul psihozelor
(paranoia, schizofrenia). Efectele neurolepticelor diferã în funcţie de proprietãţile fizico-chimice
şi sunt asemãnãtoare cu cele ale antidepresivelor, dar manifestãrile neurologice au intensitate
mai mare, efectele cardiovasculare sunt mai reduse, iar manifestãrile anticolinergice sunt doar
periferice.
Principalul efect al neurolepticelor este legat de blocarea receptorilor dopaminergici D1
si D2 la nivel central şi periferic. Efectele terapeutice sunt legate mai mult de blocarea
receptorilor D2 şi a subtipurilor acestora, respectiv D2, D3 şi D4. Blocarea recaptãrii neuronale
a catecolaminelor explicã în mare mãsurã hipertensiunea tranzitorie în intoxicaţiile acute cu
neuroleptice de intensitate medie.
In intoxicaţia acutã cu neuroleptice sunt manifeste trei tipuri de manifestãri clinice:
SINDROMUL NEUROLOGIC - apare ca urmare a deprimãrii SRAA (Sistemul Reticulat
Activator Ascendent), a deprimãrii hipotalamice, cu apariţia vasodilataţiei, hipotermiei toxice şi a
hipotensiunii ortostatice;
- reacţiile extrapiramidale sunt de tip distonic, parkinsoniene, akatizie şi diskinezie
tardivă şi apar consecutiv dezechilibrului dintre neurotransmisia dopaminergică şi cea
colinergică la nivelul ganglionilor bazali
- sindromul neuroleptic malign (nu semnifică supradozare, ci o reacţie idiosincrazică, cu
determinare genetică) are o frecvenţă rară dar cu risc vital major (se caracterizează prin
10
hipertonie a musculaturii striate, cu rabdomiolizã consecutivã şi insuficienţã renalã acutã,

hipertermie severã – 400C – 420C, conştienţã fluctuantã şi reacţii vegetative de însoţire
severe,hipotensiune arterială)
- convulsiile sunt consecinţa scãderii pragului convulsivant.
SINDROMUL CARDIOVASCULAR - efectul de tip chinidinic (efectul “stabilizator de
membranã”) duce la deprimarea contractilitãţii miocardice şi tulburãri de conducere
intracardiacã, decelabile electrocardiografic prin prelungirea intervalului QT; deprimarea
contractilitãţii miocardice are drept consecinţã apariţia unei hipotensiuni severe şi extrem de
dificil de corectat terapeutic; lãrgirea complexelor QRS pe electrocardiogramã este un semnal
de alarmã pentru apariţia disritmiilor ventriculare maligne, cu potenţial letal. Tulburãrile cardio-
vsculare pot fi accentuate de apariţia deprimãrii respiratorii.
SINDROMUL ANTICOLINERGIC - este incomplet; alfa blocarea perifericã face ca
pupila sã fie mioticã; celelalte semne anticolinergice periferice sunt manifeste - tahicardie,
uscãciunea tegumentelor si mucoaselor, ileus, glob vezical.
Tratamenul intoxicaţiei acute cu neuroleptice cuprinde mãsuri de terapie intensivã,

uneori cu o mare complexitate, datoritã rãspunsului terapeutic dificil.
Stabilizarea
1.Stabilizarea respiratorie
- asigurarea permeabilitãţii cãilor aeriene (aspirarea secreţiilor, a corpilor strãini)
- oxigenoterapie (pe mascã, narine sau sonda de intubaţie oro-trahealã)
- intubaţie oro-trahealã şi ventilaţie asistatã în caz de insuficienţã respiratorie acutã)
2.Stabilizarea cardiovascularã
- combaterea acidozei pentru a reduce hipotensiunea, bradicardia, ectopiile ventriculare,
bradicardia
• bicarbonat de sodiu 8.4% 1 – 2 mEq/kg
- creşterea contractilitãţii miocardice şi a conducerii intracardiace
• fenitoin 5 – 7 mg/kg administrat pe injectomat
- combaterea disritmiilor ventriculare
• lidocainã – administrare iniţialã în bolus, ulterior în perfuzie
endovenoasã
- substituţia volemicã pentru reechilibrare hemodinamicã - restabilirea volumului
circulant se asigurã prin administrarea intravenoasã de sânge, plasmã; administrarea de
11
vasopresoare nu are eficienţã terapeuticã, datoritã blocãrii dopaminergice. Este preferabilã

cateterizarea unei vene periferice sau centrale.
Noradrenalina este utilizatã în reechilibrarea hemodinamicã, atunci când celelalte mãsuri

de terapie intensivã sunt ineficiente; prin efectul competitiv la nivelul receptorilor alfa
adrenergici, noradrenalina este un excelent mijloc terapeutic de reechilibrare hemodinamicã.
Decontaminarea
- emeza este contraindicatã datoritã riscului mare de producere a convulsiilor;
- spãlãturã gastricã; introducerea pe sonda naso-gastricã a cãrbunelui activat
în suspensie apoasã 50 g;
- datoritã legãrii puternice de proteinele plasmatice, hemodializa nu are
eficienţã în eliminarea neurolepticelor din organism;
- administrarea de cãrbune activat seriat blocheazã circuitul entero-hepatic
al neurolepticelor;
- plasmafereza este o soluţie terapeuticã adecvatã creşterii eliminãrii
neurolepticelor.
Nu existã antidot specific.
Pacientul trebuie monitorizat clinic şi paraclinic, pentru a preveni apariţia disfuncţiilor
ventilatorii şi cardiocirculatorii. Monitorizarea acido-bazicã este necesarã pentru controlul
paraclinic al acidozei. In caz de convulsii se administreazã diazepam 5 – 10 mg intravenos.
Tratamentul distoniei acute se bazeazã pe administrarea unui anticolinergic de tipul
trihexifenidilului sau benztropinei; nu se utilizeazã metoclopramid (triclorperazina) în tratamentul
manifestãrilor extrapiramidale induse de neuroleptice, triclorperazina însãşi putând produce
efecte extrapiramidale.
In cazul hipertermiei maligne generate de neuroleptice se administreazã un
decontracturant muscular (dantrolen sodic 1 mg/kg intravenos), se administreazã cantitãţi mari
de fluide în scopul combaterii deshidratãrii şi se combate hipertermia prin împachetãri reci.
Dantrolenul sodic este considerat antidotul hipertermiei maligne.
12
INTOXICATIA ACUTA CU OPIACEE

Opiaceele sunt folosite din cele mai vechi timpuri ca analgezice majore. La nivel mondial
s-a dezvoltat însã o întreagã industrie a opioidelor folosite ulterior în scop ilegal. In ultimii 15 ani,
flagelul drogurilor reprezintă fenomenul cel mai complex şi tragic al lumii contemporane.
Drogul este definit ca orice substanţã ilicitã sau licitã, care consumatã fie din motive
medicale, fie din alte motive, determinã fenomene de dependenţã, adicã necesitã creşterea
progresivã a dozei consumate şi face foarte dificilã întreruperea consumului.
Efecte generale majore determinate de consumul de droguri constau în tulburãri majore
ale activitãţii fizice, comportamentului, percepţiei, conştienţei, modificarea radicalã a
comportamentului social.
Cele mai utilizate droguri de abuz, sunt drogurile opioide. Cuvântul “opiu” provine din
numele grecesc “opion” pentru suc. Din sucul capsulelor de mac este obţinut opiul. Opioizii
interacţioneazã cu receptorii μ, k, δ si σ, având drept consecinţe obţinerea unor efecte
analgezice şi deprimante. Intoxicaţia acutã apare în urma folosirii de cãtre toxicoman a unor
doze de substanţã opioidã, în scopul obţinerii senzaţiilor de euforie şi detaşare. Dozele diferã
de la un individ la altul. Toxidromul narcotic (opioid) se caracterizeazã prin urmãtoarele semne:
- deprimare nervoasã +/- deprimare respiratorie
- hipotensiune
- bradicardie
- hipotermie
- hipotonie muscularã
- miozã
- edem pulmonar acut
- convulsii
“Bila” de heroinã, aşa cum este cunoscutã, poate fi utilizatã dupã dizolvarea într-o
lingurã cu ser fiziologic şi sare de lãmâie; ulterior acest amestec se fierbe la flacãrã (brichetã,
lumânare), lichidul este tras în seringã şi ulterior administrat intravenos. Un amestec fierbinte,
total nesteril şi cu un caracter iritant pentru endoteliul venos, va provoca apariţia la locul de
puncţie a unor adevãrate ˮcratereˮ ce se pot suprainfecta, distrucţii endoteliale ale pereteului
venos şi apariţia la locul de puncţie a fenomenelor trombotice. Suprainfecţiile la nivelul locului
de puncţie poate genera prin diseminare complicaţii septice la distanţã (endocardite). Este
13
posibilã inclusiv transmiterea de virus hepatic B sau C, prin folosirea în comun a aceloraşi
seringi de cãtre mai mulţi consumatori.
Injectarea provoacã imediat o reacţie intensã de euforie (flash), dupã care urmeazã o
stare de relaxare, destindere, stare ce dureazã 2-6 ore. Supradozarea provoacã
fenomene de depresie respiratorie şi/sau centralã.
Tratamentul intoxicaţiei acute cu opiacee este complex şi trebuie instituit rapid, în
scopul combaterii efectelor deprimante respiratorii şi a stãrilor hipoxice, cu efecte letale:
- punerea în poziţie de siguranţã
- oxigenoterapie
- suport ventilator în caz de necesitate
- cateterizarea venoasã perifericã sau centralã pentru:
reechilibrare hidroelectroliticã şi acido-bazicã
combaterea hipotensiunii
Administrarea antidotului specific – Naloxona – un antagonist farmacodinamic

competitiv, reverseazã atât deprimarea respiratorie, cât şi coma. Naloxona se
administreazã intravenos. Doza este de 0.2 – 0.4 mg pânã la 2 mg odatã, nedepãşind o
dozã totalã de 10 mg/zi.
14
SINDROMUL DE INTRERUPERE
Toxicomania este definitã ca “obişnuinţa morbidă de a folosi doze repetate şi crescânde

de substanţe toxice”. Toxicomania este caracterizată de dorinţa de a continua consumarea
drogului în scopul dobândirii stării de bine pe care acesta o generează.
“Dependenţa de drog”, conform definiţiei date de OMS, în 1969 reprezintă:
“starea psihică sau fizică ce rezultă din interacţiunea unui organism şi a unui drog
caracterizată prin modificări de comportament şi alte reactii, însoţite întotdeauna de
nevoia (compulsiunea) de a lua substanţa respectivă în mod continuu sau periodic
pentru a-i resimţi efectele sale psihice şi uneori pentru a evita suferinţele generate de
absenţa lui. Starea de dependenţă este însoţită sau nu de toleranţă”.
Toxicodependenţa presupune existenţa a trei componente distincte şi independente:
- dependenţa psihică – dorinţa imperioasă şi irezistibilă de a continua consumul unui
drog pentru a retrăi efectele acestei substanţe psihoactive;
- dependenţa fizică – o stare patologică a organismului consumatorului cauzată de
administrarea repetată a drogului, care se evidenţiază, numai la întreruperea administrării sau la
reducerea drastică a dozelor, prin apariţia „sindromului de abstinenţă”, „de retragere” sau
„sevraj”;
- toleranţa – o rezistenţă sporită a organismului la efectele drogului, după administrarea
repetată a acestuia, fapt ce necesită utilizarea unor doze din ce în ce mai mari pentru a obţine
efectele observate la doza iniţială.
Gravitatea manifestãrilor sindromului de întrerupere este datã de fenomenele de
dependenţã fizicã, completate şi amplificate de cele de dependentã psihicã; apar la 8 –
12 ore; cresc în intensitate la 24 ore, iar ulterior devin stabile
somn agitat
trezire dezagreabilã
midriazã
anorexie
agitaţie
iritabilitate
tremor
insomnie
15
anorexie intensã
agitaţie extremã
anxietate
lacrimaţie
rinoree
depresie psihicã
greaţã
vomã
spasme intestinale
diaree
tahicardie
hipertensiune
dureri şi crampe musculare
scãdere în greutate
deshidratare
tulburãri de echilibru acido-bazic
Tratamentul sindromului de întrerupere este complex, constând în prima fazã în cura de

dezintoxicare somaticã (terapie de reechilibrare hidroelectroliticã, acido-bazicã, antiinflamator,
sedativ-hipnotic, antispastic, antiemetic, hepatotrop, neuroleptic); clonidina reduce intensitatea
fenomenelor de abstinenţã, prin blocarea fenomenelor de tip simpatoadrenergic de însoţire. O a
doua curã terapeuticã este cura de terapie pshihicã, cu psihotrope, dublatã de consiliere
psihologicã.
16
CURS 5
INTOXICATIA ACUTA CU HIDROCARBURI SI SOLVENTI
Hidrocarburile sunt de douã feluri: alifatice şi aromatice. Contaminarea cu cele douã

tipuri de hidrocarburi genereazã situaţii clinice diferite, cu efecte clinice total diferite. Nu lipsite
de consecinţe, doar cã acestea diferã.
Ingestia sau inhalarea de hidrocarburi alifatice creazã fenomenul de iritaţie chimicã a
parenchimului pulmonar, generând aşa numita pneumonitã chimicã. Respectiv o zonã de
inflamaţie acutã chimicã a parenchimului pulmonar, care se poate suprainfecta cu germeni
bacterieni şi sã se suprapunã o adevãratã pneumonie de tip infecţios. De asemeni, ingestia de
hidrocarburi alifatice comportã riscul de aspiraţie pulmonarã; inhalarea de vapori sau aspiraţia
va determina aceleaşi fenomene de pneumonitã chimicã şi ulterior infecţioasã.
Compuşi de tipul lubrefianţi, motorinã, ulei de motor, pot genera prin aspiraţie fenomene
de pneumonie lipoidã.
Hidrocarburile aromatice au efecte confirmate de toxicitate hepaticã. Metabolizarea
hidrocarburilor aromatice (benzen, brombenzen) duce la formarea de compuşi epoxidici cu
efecte de necrozã hepaticã.
Terapia specificã cuprinde mãsuri de:
Stabilizarea respiratorie
menţinerea permeabilitãţii cãilor aeriene
oxigenoterapie
ventilaţie asistatã în caz de nevoie
Administrarea de bronhodilatatoare
Decontaminarea
spãlarea tegumentelor cu apã în cantitãţi mari
decontaminare ocularã cu soluţie salinã izotonã
spãlãturã gastricã în caz de ingestie
Tratament suportiv
suportul funcţiilor vitale
terapie simptomaticã
1
INTOXICATIA CU HIDROCARBURI ALIFATICE
INTOXICATIA ACUTA CU TETRACLORURA DE CARBON
Generaţia urmãtoare cloroformului (triclormetan), tetraclorura de carbon are un atom de

clor în plus. Dacã în urmã cu câtiva zeci de ani cloroformul era folosit ca narcotic inhalator, dar
şi un bun solvent organic, a fort eliminatã din uzul terapeutic datoritã faptului cã sensibiliza
cordul la catecolamine. Tetraclorura de carbon recunoscutã ca având toxicitate extrem de
ridicatã. Are un miros specific eteric, este volatilã şi nu este inflamabilã. Doza letalã este 90 –
100 ml pe cale oralã, cu o mare variabilitate individualã. Se absoarbe bine atât pe cale
digestivã, cât şi inhalatorie şi tegumentarã. Având un caracter liposolubil, se depoziteazã în
ţesuturile grase, rinichi şi ficat.
Cea mai mare parte se eliminã pe cale pulmonarã (50% - 80%). Restul se metabolizeazã
generând radicali liberi triclormetil, care vor produce peroxidarea lipidelor membranare
hepatocitare şi necrozã hepaticã. La nivel renal se produce necroza tubularã acutã cu
insuficienţã renalã consecutivã.
Clinic – debutul are loc prin fenomene deprimante asupra SNC
cefalee
slãbiciune
ataxie
convulsii tonico-clonice
ulterior
diaree
febrã
disfuncţie hepaticã
transaminaze crescute
hepatomegalie
icter
tulburãri de coagulare
Efectul letal se poate datora deprimãrii respiratorii sau a apariţiei tulburãrilor de ritm
ventricular.
In evoluţie leziunile hepatice apar în aproximativ 3 zile, iar insuficienţa hepaticã se
instaleazã aproximativ în 7 zile. In lipsa unui tratament eficient, decesul survine datoritã
2
insuficienţei hepato-renale severe. Insuficienţa renalã se poate instala chiar şi în lipsa

insuficienţei hepatice şi poate constitui cauzã de deces.
Tratament
Decontaminare – spãlãturã gstricã; cãrbune activat
Nu se administrează lapte (datorită liposolubilităţii hidrocarburilor)
Intoxicatul se plasează în poziţie de siguranţă
Terapie de susţinere:
Suportul funcţiilor vitale
Bronhodilatatoare
Nu există antidoturi specifice pentru hidrocarburi;
Tetraclorura de carbon beneficiazã de eficienţa N-acetilcisteinei ca antidot specific în dozã
de 140 mg/kg corp iniţial, 70 mg/kgc la 4 ore, 3-4 zile; se preferã calea de administrare
intravenoasã, diluat în glucozã 5%, 150 mg/kg în 15 min şi 50 mg/kg x 3/zi ulterior.
Antibioticele se administrează numai la apariţia semnelor de infecţie secundară şi se
ghidează după antibiogramă.
Corticosteroizii nu se recomandă datorită deprimării mecanismelor de apărare proprii ale
intoxicatului.
Diazepamul în dozã de 5-10 mg i.v. se foloseşte pentru tratamentul convulsiilor.
Antiaritmice folosite: lidocaină sau fenitoină.
INTOXICATIA CU HIDROCARBURI AROMATICE
INTOXICATIA CU DIOXINA
Hidrocarburã aromaticã polihalogenatã, dioxina a fost folositã în rãzboiul din Vietnam de
cãtre militarii americani, ca defoliant (determina cãderea frunzelor şi împiedica militarii
vietnamezi sã se ascundã în pom). In prezent dioxina s-a dovedit a avea o toxicitate de temut,
dar singura formã care poate produce efecte este “laptele de dioxinã”. Forma inhalatorie nu
prezintã consecinţe. In mod normal arderea substanţelor organice, a benzinei, a deşeurilor,
elibereazã în aerul atmosferic dioxinã, pe care populaţia o inhaleazã. Nu produce efecte toxice.
Ingestia “laptelui de dioxinã” duce la apariţia unor manifestãri clinice caracteristice, care au
duratã lungã şi nu au tratament.
3
Dioxina acţioneazã asupra unui receptor pentru hidrocarburi aromatice, localizat în

citoplasmã; de aici ajunge prin translocaţie la nivelul nucleului şi interacţioneazã cu elementele
de rãspuns la dioxinã; interferã cu:
genele care codificã citocromul P450;
genele care controleazã factorul de creştere epidermicã;
Receptorul pentru hidrocarburi aromatice induce expresia protooncogenelor şi a factorilor
care perturbã creşterea şi diferenţierea celularã.
Inducţia citocromului P450 duce la activarea unor xenobiotice.
De aici şi efectele toxice hepatice şi cancerigene.
Timpul de înjumãtãţire al dioxinei la om este de 7,1 ani. Fiind liposolubilã, se distribuie în
ţesuturile grase.
Efectele clinice confirmate sunt:
imunotoxicitate
toxicitate hepaticã
carcinogenezã
teratogenezã
cloracnee
Cloracneea este manifestarea caracteristicã intoxicaţiei cu dioxinã şi se caracterizeazã
prin erupţie vezicularã sub forma unor chisturi sebacee galbene la nivel facial, temporal,
periorbital şi la nivelul toracelui.
Pânã în prezent s-au încercat diferite procedee terapeutice (hemodializã, hemoperfuzie)
fãrã eficienţã terapeuticã. Singura posibilitate terapeuticã este terapia simptomaticã şi de
susţinere. Intoxicaţia cu dioxinã este o intoxicaţie produsã doar prin ingestie, iar manifestãrile
clinice duc la efecte pe termen lung.
INTOXICATIILE CU ALCOOLI
INTOXICATIA ACUTA CU ETANOL

Alcoolul etilic a fost folosit de oameni din cele mai vechi timpuri: aliment, bãuturã,
ingredient în ritualuri, conservant, medicament farmaceutic (dezinfecţia rãnilor) sau ca analgezic
cu eficacitate centralã şi perifericã. Alcoolul etilic se obtine prin fermentaţia alcoolicã a
diverselor sucuri dulci de fructe, continând glucide, urmatã apoi de distilare.
Implicaţiile consumului de alcool sunt numeroase:
4
sociale – comportamentul în societate în urma consumului exagerat

legale – infracţiuni sãvârşite sub influenţa alcoolului
medicale – stãri de deshidratare şi hipoglicemie prin consumul exagerat de alcool
Doza toxicã este calculatã pe kg corp. Doza toxicã la om este de 5 – 8 g/kg.
Formula de calcul a concentraţiei alcoelemiei tine cont de doza consumatã şi de greutatea
corporalã
INTOXICATIA ACUTA CU ETANOL
 NIVELUL CONCENTRATIEI SANGVINE=
DOZA (mg etanol consumat)

VD(l/kg) x greutate corp (kg) x 10
VD = 0,6 L/Kg
Alcoolul etilic este folosit în mai multe sectoare de activitate:

în industrie ca:
solvent pentru obţinerea unor diferite substanţe
conservant
în industria farmaceuticã ca vehicul şi prepararea unor forme
farmaceutice
în medicinã:
antiseptic
conservarea unor piese anatomice
antidot în intoxicaţiile cu alcooli grei
Absorbţia alcoolului este aproape integralã: 20% este absorbit în stomac şi restul de
80% în intestin. Pilorospasmul datorat prezenţei alcoolului sau prezenţa alimentelor în stomac
poate întârzia absorbţia. Iniţial absorbţia este foarte rapidã, ulterior scade la o ratã foarte
5
redusã. Absorbţia la nivelul intestinului subţire este extrem de rapidã şi completã, fiind
independentã de alimente.
In cea mai mare parte, alcoolul etilic se metabolizeazã la nivelul alcool dehidrogenazei
sau prin oxidare microzomialã hepaticã. Cantitatea de alcool oxidatã pe unitatea de timp este
proporţionalã cu greutatea corporalã şi greutatea ficatului. Viteza de matabolizare este de 100 –
125 mg/kg/orã.
Metabolizarea enzimaticã la nivelul alcool-dehidrogenazei are loc în douã etape:
- transformarea oxidativã a etanolului la acetaldehidã;
Metabolism I
H H H
ADH
H C C OH H C C =O
H H H H
Ethanol Acetaldehyde
(ADH – Alcohol Dehydrogenase)
- transformarea acetaldehidei în acid acetic
Metabolism II
H H
ALDH
H C C =O H C C =O
H H H OH
Acetaldehyde Acetate
(ALDH – Acetaldehyde Dehydrogenase)
6
Alcoolul etilic este asimilat de cãtre organismul uman deoarece gruparea acetil din cei doi
metaboliţi rezultaţi din metabolizare (acetaldehida şi acidul acetic) sunt regãsite şi în substratul
enzimatic propriu al organismului (acetilcoenzima A). Prin urmare, este recunoscut şi asimilat.
Aproximativ 2% din alcoolul ingerat se eliminã nemodificat, putând fi detectat în variate
probe biologice (urinã). O parte se eliminã prin plãmâni, fiind simtitã halena acetonicã specificã
etilismului acut.
Alcoolul etilic are efecte de deprimare a SRAA şi modificã transportul transmembranar
ionic. Existã o relaţie clarã între gradul de intoxicaţie şi gradul de dezorganizare membranarã.
Cea mai mare sensibilitate la alcool o prezintã lobul frontal, afectarea sa ducând la afectarea
cunoaşterii; urmeazã lobul occipital, cu afectarea vederii şi ulterior cerebelul, cu afectarea
echilibrului.
Efectele alcoolului etilic sunt corelate cu concentraţiile sangvine:
CONC SANG. STADIU SIMPTOME

(g %)
0.01 – 0.05 SOBRIETATE FARA EFECTE APARENTE

COMPORTAMENT – NORMAL
MODIF USOARE TESTE SPECIFICE
0.03 – 0.12 EUFORIE EUFORIE MEDIE, SOCIABIL,
LOGOREE, ↑ AUTOINCREDEREA
↓ INHIBITIILE, ↓ ATENTIA,
↓ JUDECATA, ↓ CONTROLUL,
↓ PERFORMANTELE
0.09 – 0.25 EXCITATIE INSTABIL EMOTIONAL,
↓INHIBITIILE,PIERDEREA JUDECATII
CRITICE, ↓MEMORIA, INTELEGEREA, ↓
RASPUNSUL SENZORIAL
↑ TIMP REACTIE,
TULB COORDONARE
In stadiul de euforie, o anumitã categorie de neuroni, denumiţi neuroni inhibitori, sunt

stimulaţi de alcool, ducând la efecte pseudoexcitatorii – scad inhibiţiile, pacientul devine
logoreic, euforic, creşte autoîncrederea, dar scad atât atenţia, cât şi controlul, judecata şi
performanţele.
In continuare, creşterea concentraţiilor sangvine ale alcoolului etilic duc la apariţia unor
efecte ce paot avea chiar şi efecte letale, dacã nu se intervine terapeutic
7
CONC SANG. STADIU SIMPTOME

(g %)
0.18 – 0.30 CONFUZIE DEZORIENTARE, CONFUZIE MENTALA,

AMETEALA, STARI EMOTIONALE EXAG,
DIPLOPIE, ↓ SENS DURERE, TULBURARI
VORBIRE, INCOORDONARE MOTORIE
0.27 – 0.40 STUPOARE APATIE, INERTIE GENERALA, ↓RASP. LA

STIMULI, DEPRIMARE COORD.
MUSCULARA, INCAPACITATE DE A STA SAU
MERGE, VOMA, INCONTINENTA, TULB
CONSTIENTA, SOMN, STUPOR
0.35 – 0.50 COMA ABOLIREA CONSTIENTEI, COMA, NARCOZA,
DEPRIMAREA SAU ABOLIREA REFLEXELOR,
↓ T°, INCONTINENTA, TULB.
CIRCULATORII, RESPIRATORII, POSIBILA
MOARTE
Paraclinic se deceleazã:
hiatus anionic (acidoza datã de acidul acetic)
hiatus osmolal
osmolalitatea crescutã a etanolului se traduce prin fenomenele de deshidratare
osmolaritatea crescutã duce la deshidratare
fiecare crestere cu 0.001 g% a alcoolemiei duce la crestere a osmolaritãtii cu 1
miliosmol;
hiatusul osmolal patologic este de 80 miliosmoli
hipoglicemie (prin inhibiţia gluconeogenezei hepatice)
Tratament
Stabilizarea în intoxicaţia acutã etanolicã cuprinde urmãtoarele mãsuri terapeutice de
bazã:
- Poziţionarea pacientului în poziţie de siguranţã (decubit lateral stâng) pentru a
preveni aspiraţia traheo-bronşicã
- Combaterea deshidratãrii – cu soluţii cristaloide
- Combaterea hipoglicemiei – soluţie de glucozã hipertonã
8
Decontaminarea – nu este indicatã datoritã absorbţiei rapide şi complete a etanolului.

Cãrbunele activat nu are eficienţã.
Nu existã antidot specific.
- un numãr de studii controlate vizând eficienţa naloxonei în intoxicaţia acutã
etanolicã; nu a fost doveditã eficienţa directã a naloxonei ca antidot specific;
- s-a încercat administrarea de fructozã; s-a constatat cã a crescut metabolizarea cu
25%, dar nu poate fi utilizatã în mod uzual, datoritã reacţiilor sistemice severe – rush,
greaţã, vãrsãturi abundente şi colici abdominale.
- datoritã caracterului hidrosolubil, alcoolul etilic poate fi eliminat prin
hemodializã, atunci când concentraţia sangvinã a alcoolului ajunge la 0,5g% sau în
cazuri de insuficienţã hepaticã severã; prin hemodializã creşte eliminarea
alcoolului de 3 – 4 ori.
Celelalte mãsuri terapeutice se referã la compensarea deficitelor nutriţionale (vitamina
B1, B6), neurotrope şi în cazurile însoţite de alterarea funcţiilor vitale, suport ventilator sau
vasopresor.
Sindromul de întrerupere la alcool este caracterizat de o patologie psihiatricã
(halucinaţii vizuale zoopsice – pacientul vede şerpi, şobolani), necesitând tratament adecvat. In
mod uzual se folosesc în tratament benzodiazepinele şi beta-blocantele. In cazurile de delirium
tremens dozele de diazepam sunt foarte mari (pânã la 80 mg/zi).
INTOXICATIA ACUTA CU METANOL

Alcoolul metilic (CH3 - OH), este întrebuinţat în industrie ca solvent pentru lacuri şi
vopsele, sau la prepararea formolului.
Metanolul e un lichid incolor, transparent, inflamabil şi volatil, cu miros asemănător
etanolului, dar mai puţin persistent, atunci când se află în stare pură. Este miscibil cu apa în
orice proporţii, ca de altfel si cu mulţi solvenţi organici.
Doza minimă letală (DML) pentru metanol este situatã între 0,3 – 1 g/kg sau 15 ml din
soluţia de metanol 40%.
Metanolul pãtrunde în organism pe cale digestivă, transdermică şi mai puţin inhalatorie,
fiind apoi distribuit rapid în compartimentele lichidiene ale organismului. Nivelul plasmatic
maxim se regãseşte la 30 – 60 minute dupã ingestie. Fenomenele clinice apar dupã o latenţã
de 4 ore.
9
Volumul aparent de distribuţie este de 0.6 l/kg. Se distribuie în compartimentele bine

irigate (lichid cefalorahidian, fluide oculare).
Metabolizarea are loc la nivel hepatocitar, prin oxidare secvenţială, trecând prin stadiile
de formaldehidă, acid formic şi, în final, dioxid de carbon şi apă. Formaldehida şi acidul formic
reacţioneazã cu proteinele organismului.
INTOXICATIA ACUTA CU METANOL
 DOZA MINIMA LETALA: 30 ml SOL. 40%

10 ml SOL. 40%ORBIRE
 METABOLIZARE – ELIMINARE
90 – 95% METABOLIZARE  FORMALDEHIDA SI ACID FORMIC
(METABOLITI TOXICI !)
H H
H C OH  C = O + H C =O
H H OH
Prima etapă constă în oxidarea metanolului la formaldehidă, sub cataliza alcool-

dehidrogenazei. Afinitatea enzimei pentru diferite substrate variază. Astfel, ea are pentru etanol
o afinitate de 10 ori mai mare decât pentru metanol, diferenţă cu implicaţii importante în terapia
intoxicaţiei acute cu metanol.
În etapa a doua, formaldehida este rapid oxidată la acid formic, sub cataliza aldehid-
dehidrogenazei. Acidul formic este oxidat lent în prezenţa acidului folic la dioxid de carbon şi
apã.
Simptomatologia cuprinde mai multe tipuri de manifestãri:
- Gastrointestinale
colici abdominale - uneori cu caracter de durere în barã, traducând o
posibilã pancreatitã acutã
greaţã
vomã
10
- SNC
cefalee
vertij
stare confuzionalã
comã
convulsii
- Oculare
fotofobie
scãderea acuitãţii vizuale
senzaţia de “câmp de zãpadã”
midriazã fixã
edem retinian
- Renale
Nivelele sangvine sunt corelate cu intensitatea fenomenelor clinice:

20 mg% metanol: ASIMPTOMATIC
> 20 mg% metanol: SIMPTOMATOLOGIE SNC
100 mg% metanol: SIMPTOME OCULARE
100-200 mg% metanol: EFECTE LETALE
Nivele de aproximativ 50 mg% metanol sunt sugestive pentru o intoxicaţie semnificativã

şi reprezintã o indicaţie pentru hemodializa de urgenţã.
Tratament
Stabilizarea în intoxicaţia acutã cu metanol cuprinde urmãtoarele mãsuri:
stabilizarea respiratorie
pipa Guedel
IOT şi ventilaţie asistatã în caz de necessitate
11
combaterea acidozei metabolice

administrarea de soluţii alcalinizante
instituirea de urgenţã a hemodializei.
Prin eliminarea metaboliţilor toxici care se produc permanent,
acidoza metabolicã este foarte severã, generând fenomene de
deprimare respiratorie şi cardiocirculatorie. Prin hemodializã se
eliminã metaboliţii toxici şi deci, se reduce şi acidoza
metabolicã.
Administrarea de bicarbonat de sodiu ca unicã metodã de
combatere a acidozei nu poate da rezultate.
- stabilizarea hemodinamicã
administrarea de soluţii de rehidratare
substanţe vasopresoare
decontaminare
spãlãturã gastricã
cãrbunele activat NU are eficienţã
- antidotism
administrarea de alcool etilic – pe principiul competiţiei metabolice; şi
etanolul şi metanolul sunt metabolizate pe calea alcooldehidrogenazei,
doar cã etanolul este preferat ca substrat enzimatic şi metabolizat de 10
ori mai rapid; astfel, în competiţie cu metanolul, etanolul blocheazã
metabolizarea metanolului şi apariţia produşilor toxici de metabolism
responsabili de toxicitatea acutã.
Concentraţia sangvinã a alcoolului etilic pentru a avea eficienţã antidoticã
trebuie sã fie situatã la valori de 100 – 150 mg%. Se administreazã
soluţie 10% intravenos 530 ml sau soluţie 43% pe cale oralã 125 ml.
Administrarea alcoolului etilic continuã şi în timpul dializei 228 ml/h sol.
10% intravenos pe injectomat cu 54 ml/h.
- acid folic
este cofactor în transformarea acidului formic în produşi netoxici; acidul
folic creşte transformarea acidului formic în dioxid de carbon şi apã
- inhibitorul enzimei de metabolizare - 4 – metil – pirazol
blocant de alcool dehidrogenazã – 4 – metil – pirazol blocheazã
metabolizarea metanolul
12
cunoscut sub denumirea comercialã de FOMEPIZOLE®, ANTIZOL®, a

fost introdus în practica terapeutică a intoxicaţiei cu metanol în ultimii ani.
La doză de 20 mg/kg intravenos, blochează formarea de acid formic
pentru 24 de ore.
terapia suportivã a funcţiei renale şi hepatice
tratament suportiv al funcţiilor vitale
terapia anticonvulsivantã
monitorizare a funcţiilor vitale
monitorizare paraclinicã a parametrilor hepato-renali
glicemie
uree
creatininã
transaminaze
bilirubinã
electroliţi
coagulare
INTOXICATIA CU ETILENGLICOL
Etilenglicolul este un lichid clar, incolor, inodor, cu aspect siropos, vâscos şi cu gust
dulceag. Este higroscopic şi nevolatil, solubil în apă, alcool şi acetonă. Intrã în componenţa
soluţiilor de rãcire pentru automobile (antigel) şi în compoziţia lichidului pentru frâne hidraulice
sau ca solvent industrial.
Absorbţia din tractul digestiv este rapidã, fiind apoi distribuit rapid în compartimentele
lichidiene ale organismului, cu un maxim de concentraţie plasmatică atins între 1 şi 4 ore.
Realizează un volum de distribuţie de 0,5 – 0,8 l/kg.
Etilenglicolul este transformat sub acţiunea alcoldehidrogenazei în mai mulţi metaboliţi
(glicolaldehida, acid oxalic, acid glioxilic). Toţi metaboliţii au toxicitate extrem de ridicatã. Acidul
oxalic precipitã în tubii renali şi determinã necrozã tubularã acutã. Ceilalti metaboliţi precipitã în
Sistemul Nervos Central şi determinã grade diferite de deprimare a stãrii de constienţã. Acidoza
metabolicã este factor cauzator al deprimãrii respiratorii şi cardiovasculare.
13
alcool-DH aldehid-DH
HO-CH2-CH2-OH ----------› HO-CH2-CHO ---------› HO-CH2-COOH
etilenglicol glicolaldehidă acid glicolic
alcool-DH aldehid-DH
HO-CH2-COOH ----------› OHC-COOH ---------› HOOC-COOH
acid glicolic acid glioxilic acid oxalic
Metaboliţii induc rapid o stare de acidoză metabolică, cu efect de deprimare a funcţiilor

vitale. Osmolalitatea crescutã va determina deshidratare, iar necroza tubularã acutã prin
precipitarea oxalaţilor în tubii renali va duce la insuficienţă renală acută. Acidul oxalic persistã
mai multe săptămâni, prin depunere în ţesuturile moi sub formă de oxalat de calciu. Acidul
glicolic este responsabil pentru acidoza metabolică.
Simptomatologia intoxicaţiei cu etilenglicol evolueazã în 3 faze, în funcţie de doza
ingerată şi de momentul scurs din momentul ingestiei.
1. Faza de debut :
deprimarea SNC (1-2 ore postingestie)
ataxie
nistagmus
oftalmoplegie
mioclonii
edem cerebral; convulsii
comă
fenomene digestive
greaţã
vomã
hematemezã
durerea abdominală
mialgii
hipocalcemie
14
2. Faza cardio-pulmonară (12 – 24 ore postingestie)

hipertensiune uşoară
tahicardie
tahipnee
pneumonie de aspiraţie
insuficienţă cardiacă sau şoc.
3. Faza de insuficienţã renalã acutã:

dureri în flancuri
oligurie
Tratament
Stabilizarea
- stabilizarea respiratorie
pipa Guedel
IOT şi ventilaţie asistatã în caz de necessitate
- combaterea acidozei metabolice

administrarea de soluţii alcalinizante
instituirea de urgenţã a hemodializei. Rolul hemodializei este acela de a
creşte eliminarea metaboliţilor toxici şi implicit acela de a reduce acidoza
metabolicã.
nivel plasmatic al etilenglicolului peste 50 mg/dl
- stabilizarea hemodinamicã
administrarea de soluţii de rehidratare
substanţe vasopresoare
- decontaminare
cãrbunele activat NU are eficienţã
15
- antidotism
administrarea de alcool etilic, care prin competiţie metabolicã blocheazã
metabolizarea etilenglicolului.
Se administreazã soluţie 10% intravenos 530 ml sau soluţie 43% pe cale
oralã 125 ml. Administrarea alcoolului etilic continuã şi în timpul dializei
228 ml/h sol. 10% intravenos pe injectomat cu ritm controlat.
terapia suportivã a funcţiei renale şi hepatice
tratament suportiv al funcţiilor vitale
terapia anticonvulsivantã
monitorizare a funcţiilor vitale
monitorizare ECG (hiperpotasemia poate cauza aritmii fatale)
monitorizare a parametrilor hepato-renali
glicemie
uree
creatininã
transaminaze
bilirubinã
electroliţi
coagulare
16
CURS 6
INTOXICATIILE CU SUBSTANTE CE PRODUC HIPOXIE
INTOXICATIA ACUTA CU MONOXID DE CARBON
Monoxidul de carbon este o substanţã gazoasã care rezultã din arderile incomplete din
motoare, sobe, arderile din incendii.
Prin proprietãtile sale - inodor, incolor şi neiritant, monoxidul de carbon este o substanţã
nedetectabilã senzorial.
Monoxidul de carbon pãtrunde inhalator şi se fixeazã pe hemoglbinã, substituind
oxigenul. Având în vedere cã afinitatea monoxidului de carbon faţã de hemoglobinã este de 270
ori mai mare decât afinitatea oxigenului faţã de hemoglobinã, se va fixa preferenţial pe
hemoglobinã, formând carboxihemoglobina (COHb). Ca urmare, transportul oxigenului la
nivelul ţesuturilor este perturbat. In condiţii de hipoxie metabolismul devine anaerob, iar acidoza
metabolicã rezultatã este cardiotoxicã şi generatoare de insuficienţã respiratorie.
Manifestãrile clinice în intoxicaţia acutã cu monoxid de carbon sunt corelate cu nivelul
concentraţiei sangvine a carboxihemoglobinei (COHb):
CO ATM % CO Hb SANG SIMPTOME
0.007 10 fara efecte nete, ↓ respiratiei in efort,senzatie

de pres. craniana
vasodilatatie cutanata
0.012 20 ↓ respiratiei in efort redus,

uneori cefalee
0.022 30 cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulb. de

rationament, vedere estompata
0.035 – 0.050 40-50 cefalee, confuzie, colaps, coma
0.080 – 0.122 60-70 inconstient, convulsii intermitente, insuf.

respiratorie, moarte la expunere prelungita
0.195 80 efecte letale rapide
1
Cauza leziunilor apãrute în contextul expunerii la monoxid de carbon este HIPOXIA.

Modificãrile în intoxicaţia acutã cu monoxid de carbon nu au specificitate.
Studiile necroptice au demonstrat prezenţa la nivel cerebral a infarctelor perivasculare,
necrozelor focale hemoragice, peteşiilor, modificãri ireversibile. Aşa se pot explica modificãrile
neurologice şi psihice dupã intoxicaţii severe cu monoxid de carbon.
Cele mai sensibile zone LA HIPOXIE sunt cortexul şi nucleii bazali.
Manifestãrile cardiovasculare se caracterizeazã prin
durere precordialã
diaforezã
modificãri electrocardiografice tip ischemic (modificãri de fazã terminalã).
Tegumentar pot apãrea în procent redus leziuni buloase, care nu sunt caracteristice
monoxidului de carbon (au fost descrise şi la antidepresive).
Coloraţia vişinie a buzelor apare la cei decedaţi prin intoxicaţie cu monoxid de carbon.
La nivelul musculaturii striate monoxidul de carbon poate determina:
rabdomiolizã
Tratament
Primul gest terapeutic este evacuarea din mediul toxic. Obligatoriu dupã evacuare se
administreazã oxigen 100% pe mascã facialã sau pe narine. Având în vedere competiţia dintre
oxigen şi monoxid de carbon la nivelul hemoglobinei, oxigenul este considerat antidot.
Prin reducerea timpului de înjumãtãţire al carboxihemoglobinei de la 240 min la 22 min,
oxigenoterapia hiperbarã (presiunea oxigenului este de 2,5 atm) este metoda de elecţie în
tratamentul intoxicaţiei cu monoxid de carbon.
- T1/2 COHb în aer atmosferic = 240 min
- T1/2 COHb în prezenţa oxigenului 100% = 47 min
- T1/2 în hiperoxibarism = 22 min
Hiperoxibarismul este controversat, deoarece costurile sunt foarte ridicate şi pot surveni
complicaţii – perforaţii de timpan, pneumotorax sau convulsii.
2
Criteriile în care se opteazã pentru oxigenoterapia hiperbarã sunt bine definite:

- pacienţi cu concentraţii de carboxihemoglobinã peste 40%;
- femei gravide cu concentraţii de carboxihemoglobinã peste 20%;
- comã sau fenomene neurologice severe.
3
Terapie de susţinere
- Monitorizare ECG
- Corectarea hipotensiunii arteriale: substanţe macromoleculare, substanţe
vasoactive (dobutamina, dopamina - 2 µg/kgc/min la 24 de ore)
- Corectarea acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu 1-2 mEq/kgc (numai
dacă este accentuată, pH < 7,15)
- Medicaţie antisludge (dextran 40%, ticlid - 2 fiole/24 ore, s.a.)
- Medicaţie antiedematoasă (manitol 20% - 200 ml/24 ore, furosemid -
40 - 80 mg/zi, sulfat de magneziu - 2 - 4 g/zi)
- Terapie de reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică şi metabolică
INTOXICATIA ACUTA CU CIANURI
Acidul cianhidric şi cianurile sunt cele mai rapide toxice letale cunoscute.
Sursele de cianuri sunt foarte variate:
industriale
laboratoare chimice
combustia unor mase plastice (poliuretan).
combustia mãtasei
arderea tutunului (o ţigarã prin ardere genereazã 150 – 200 mg acid cianhidric).
Dozele toxice sunt variabile, în funcţie de calea de pãtrundere:
- pe cale inhalatorie
100 ppm într-o orã
300 ppm în câteva minute
- digestiv – 50 mg HCN au efect letal
cianura de potasiu 200 – 300 mg
Decesul se poate produce la expunerea la 100 ppm timp de 1 orã sau 300 ppm timp de
câteva minute.
Absorbţia cianurilor este foarte rapidã. Se eliminã prin metabolizare. Reacţia metabolicã
a cianurilor are loc în prezenţa rodanazei:
4
RODANAZA
CN- + TIOSULFAT -------------- TIOCIANAT + SULFAT
Cianurile blocheazã sistemul enzimatic al citocromoxidazelor, blocând trasportul

electronilor în lanţul respirator mitocondrial. Prin blocarea citocromoxidazelor, oxigenul deşi este
fixat pe hemoglobinã, nu poate fi utilizat în mitocondrii, în scopul genezei ATP necesar
activitãţilor celulare. Se produce o hipoxie histotoxică cu hiperlactacidemie rapidă.
Metabolismul anaerob va duce la acidozã metabolicã extrem de severã, cu consecinţe
deprimante respiratorii şi cardiovasculare.
Simptomatologia clinicã apare şi se dezvoltã în cascadã, astfel încât în interval de
câteva minute, pacientul moare prin sufocare.
Inroşire / Cefalee / Tahipnee  Constricţie laringiană  respiraţie spasmodicã
Tahicardie  bradicardie
Aritmii ventriculare  hipotensiune  colaps
Convulsii  comã  exitus
Diagnosticul pozitiv al intoxicaţiei cu cianuri cuprinde:

acidoza metabolicã profundã
sânge roşu deschis
respiraţia cu miros de migdale amare
debutul rapid al comei
absenţa cianozei
tahipnee
Tratamentul reprezintã O URGENTA!!! In lipsa unei intervenţii terapeutice de urgenţã,

supravieţuirea este imposibilã!
Mãsura terapeuticã de MAXIMA URGENTA ESTE ANTIDOTISMUL !!!!!!!!
Antidotismul reprezintã unica şansa la viaţã a unui pacient intoxicat cu cianuri.
SCOPUL antidotismului este REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZELOR
METODA terapeuitcã este METHEMOGLOBINIZAREA controlatã paraclinic
MIJLOACELE sunt NITRITII
5
Methemoglobinizarea iatrogenã sub control paraclinic are o explicaţie logicã. Ionul de

cian (CN-) are afinitate faţã de fierul trivalent (Fe3+), NU faţã de cel bivalent. Fier trivalent se
gãseşte în hemoglobina oxidatã (methehemoglobinã - MetHb). In acest sens se practicã
methemoglobinizarea iatrogenã, pentru a induce o stare utilã pentru bunul mers al
antidotismului. In acest sens, NITRIŢII transformã oxidativ hemoglobina la methemoglobinã.
Methemoglobina (MetHb) interacţioneazã cu compelxul format de citocromoxidazã şi ionul de
cian legat de enzimã, reacţie care conduce la REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZEI şi
formarea de cianmethemoglobinã. Cianmethemoglobina intrã în reacţia metabolicã a cianurilor
sub acţiunea rodanazei, rezultând methemoglobinã liberã, ce reia ciclul de reacţii chimice şi
REACTIVEAZA PROGRESIV CITOCROMOXIDAZELE.
MeHb-Fe3+ + CN—CITOCROMOXIDAZA ------------→ MeHb-CN + CITOCROMOXIDAZA ACTIVĂ
RODANAZA
MeHb-CN + TIOSULFAT DE SODIU -----------→ TIOCIANAT + SULFIT DE SODIU + MeHb ----→
---→ MeHb-Fe3+ + CN—CITOCROMOXIDAZA ------------→ MeHb-CN + CITOCROMOXIDAZA ACTIVĂ
TRATAMENT
MeHb-Fe3+ + CN--CITOCROMOXIDAZA→MeHb-CN + CITOCROMOXIDAZA
RODANAZA
MeHb-CN + TIOSULFAT DE SODIU TIOCIANAT + SULFIT DE
SODIU + MeHb
6
Nivelul de methemoglobinã nu trebuie sã depãşeascã 40%
ANTIDOTURI – NITRIŢII
Kitul antidotic clasic

NITRIT DE AMIL - PRIMA URGENTA –
perle cu nitrit de amil administrate INHALATOR 30 secunde dintr-un minut,
urmate de inhalarea 30 secunde de aer atmosferic
asigurã un nivel de methemoglobinizare de maxim 5%, suficient pentru
supravieţuirea de urgenţã, dar insuficient pentru efectul de duratã
NITRIT DE SODIU 3% 10 ml i.v. LENT
asigurã un nivel de methemoglobinizare de pânã la 20%
TIOSULFAT DE SODIU: sol. 25% 50 ml i.v. LENT;

reprezintã un donor de grupãri sulfhidril (-SH) şi completeazã rezervele de
tiosulfat de sodiu
Alte antidoturi
HIDROXICOBALAMINA 50 mg/kg i.v.
în reacţie cu complexul format de citocromoxidazã şi ionul de cian care a blocat-o
rezultã citocromoxidaza reactivatã şi ciancobalaminã, care se detoxificã spontan în organism
CoEDTA (KELOCYANOR) 0.6 g i.v

un atom de cobalt fixeazã 8 ioni de cian
Decontaminare
în caz de ingestie de acid cianhidric sau derivaţi cianogeni – prin spãlãturã
gastricã
oxigenoterapia hiperbarã – dacã celelalte metode sunt ineficiente - creşte fracţia
de oxigen solvit în sânge
7
- monitorizare complexã – clinico-paraclinicã (echilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic)
- monitorizarea nivelului de methemoglobinizare
- combaterea activã a acidozei - administrarea de alcalinizante – în scopul reducerii
riscului deprimãrii cardiovasculare şi respiratorii
- susţinerea funcţiilor vitale
INTOXICATIA ACUTA CU HIDROGEN SULFURAT

Hidrogenul sulfurat este un gaz incolor, cu miros caracteristic şi înţepãtor, mai greu
dacât aerul. Rezultã din descompunerea materiilor organice, se obţine în industria petrolierã,
combinatele de apã grea şi în industria vopselelor.
Concentraţia maxim permisã pentru 10 minute de expunere pe zi este mai micã de 10
ppm.
Intr-un mod similar cu cianurile, hidrogenul sulfurat blocheazã citocromoxidazele, mai
activ decât cianurile, rezultând imposibilitatea utilizãrii oxigenului tisular şi un metabolism
anaerob cu hiperlactacidemie rapidã.
Efectele clinice sunt corelate cu nivelul concentraţiei hidrogenului sulfurat la care
pacientul este expus:
CONCENTRATIE (ppm) EFECTE____________________

0.2 – 0.3 ppm MIROS DETECTABIL, DISTINCT
10 ppm MIROS NEPLACUT
20 ppm MAXIM PERMIS PT. 8h/ZI EXP.
50 ppm IRITATIE CONJUNCTIVALA
SI RESP. dupa 1 h de expunere
100 ppm PIERDERE MIROS
150 ppm PARALIZIE NERV OLFACTIV
250 ppm EXPUN. PRELUNG → EDEM PULM
300 – 500 ppm EDEM PULMONAR, RISC VITAL
> 500 ppm CEFALEE, GREATA, VOMA, DEZORIENT.
COMA IN 30 MIN
> 700 ppm STOP CARDIORESPIRATOR,
MOARTE IMINENTA
8
Tratamentul intoxicaţiei cu hidrogen sulfurat este O URGENTA!!!!!

Evacuarea din zona contaminatã, se face folosind respiratoarele autonome (butelii cu
oxigen, din care salvatorul respira fãrã a utiliza oxigenul atmosferic, riscând contaminarea).
Având în vedere blocarea sistemului de utilizare a oxigenului la nivel tisular, prin
blocarea citocromoxidazei, singura soluţie terapeuticã este reactivarea citocromoxidazei.
ANTIDOTISMUL
Scop – REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZEI
Metoda terapeuticã – METHEMOGLOBINIZAREA IATROGENA
Mijloace terapeutice – NITRIŢII
Methemoglobina (MetHb) interacţioneazã cu compelxul format de citocromoxidazã şi

sulful legat de citocromoxidazã, reacţie care conduce la REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZEI
şi formarea de sulfmethemoglobinã. Sulfmethemoglobina se detoxificã spontan în organism.
MeHb + SH- → SHMeHb
ANTIDOTURI – NITRIŢII
Kitul antidotic clasic
NITRIT DE AMIL - PRIMA URGENTA
perle cu nitrit de amil administrate INHALATOR 30 secunde dintr-un minut,
urmate de inhalarea 30 secunde de aer atmosferic
asigurã un nivel de methemoglobinizare de maxim 5%, suficient pentru
supravieţuirea de urgenţã, dar insuficient pentru efectul de duratã
NITRIT DE SODIU 3% 10 ml i.v. LENT
asigurã un nivel de methemoglobinizare de pânã la 20%
nitritul de sodiu la adulţi se administreazã în doze de 300 mg timp de 4 minute
oxigenoterapia hiperbarã – dacã celelalte metode sunt ineficiente, creşte fracţia de
oxigen solvit în sânge
9
- monitorizare complexã – clinico-paraclinicã (echilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic)
- monitorizarea nivelului de methemoglobinizare
- combaterea activã a acidozei
In CONCLUZIE, cele trei substanţe produc HIPOXIE histotoxicã, doar mecanismul fiind diferit.
Dacã monoxidul de carbon produce o tulurare de TRANSPORT al oxigenului, cianurile şi
hidrogenul sulfurat produc o tulburare de UTILIZARE a oxigenului la nivel tisular. Consecinţa
este HIPOXIA.
INTOXICATIILE ACUTE CU METALE GRELE
Unele metale au toxicitate semnificativã, recunoscutã, prin similitudinea şi competiţia

acestora cu oxianioni endogeni de tip sulfat şi fosfat.
Similitudinea dintre compuşii cu arsenic şi compuşi tip fosfat, are consecinţã asupra
sintezei de ATP. Plumbul inhibã eliberarea de acetilcolinã din terminaţiile colinergice, prin
blocarea competitivã a influxului de calciu în terminaţiile nervoase.
INTOXICATIA ACUTA CU FIER
Intoxicaţia cu fier se produce atunci când survine ingestia unor cantitãţi mari de
medicamente ce conţin fier, folosite în terapia anemiilor. Toxicitatea produselor
medicamentoase depind de cantitatea de fier elemental încorporat. Doze peste 20 mg/kg sunt
toxice, iar peste 60 mg/kg intoxicaţia este foarte severã. Doze între 180 şi 300 mg/kg au efecte
letale.
Transportul şi distribuţia fierului este asiguratã de sistemul feritinã – transferinã. Când
cantitatea de fier este foarte mare, este depãşitã capacitatea de legare de cãtre transferinã,
fierul circulând liber în interiorul sistemului vascular. Depunerea în pereţii vaselor de sânge duce
la eliberarea de histaminã şi serotoninã, cu creşterea permeabilitãţii vasculare şi apariţia
hemoragiilor. La nivel gastrointestinal, lezarea vascularã prin efectul coroziv duce la apariţia de
ulceraţii şi hemoragii, exteriorizate prin hematemezã si melenã. Depunerile în hepatocit şi în
celulele Kupffer duc la apariţia insuficienţei hepatice cu hipoprotrombinemie şi tulburãri de
10
coagulare. Edemul cerebral poate sã aparã prin lezarea vascularã şi acidozei metabolice
(alterarea metabolismului oxidativ). La rândul sãu, edemul cerebral poate duce la convulsii.
Fenomenele clinice în intoxicaţia acutã cu fier se contureazã în patru stadii de evoluţie:

- faza de debut, caracterizat prin fenomene digestive şi hemoragice, la 1 – 2
ore postingestie; tot în acest stadiu pot apãrea fenomenele SNC – letargie,
comã; cardiovascular apare tahicardia şi ulterior hipotensiunea
- faza de aparentã stabilizare – fenomenele clinice scad în intensitate pânã la
dispariţie – pânã la 12 ore; stabilizarea este falsã, cu riscul de a genera
externarea pacientului
- faza recurentã – între 12 şi 24 ore – apar hemoragiile digestive, fenomenele
nervoase – convulsii, comã; se dezvoltã fenomenele cardiovasculare –
colapsul vasomotor, edem pulmonar; fenomenele de insuficienţã hepato-
renalã; acidoza metabolicã severã
- faza tardivã – descrisã dupã 4 – 6 sãptãmâni, constã în aparitia cicatricilor
gastrice - stenoza piloricã
Determinãrile sideremiei la 3 – 5 ore postingestie pot permite o corelaţie între

concentraţia plasmaticã şi gravitatea intoxicaţiei:
- 0 -100 µg%
- 500 – 1000 µg% intoxicaţie marcatã
- > 1000 µg% efect letal
Terapia intoxicaţiei cu fier vizeazã compensarea pierderilor volemice datorate

hemoragiilor, tratamentul cu chelator şi terapia simptomaticã
Decontaminare internã
administrarea de deferoxaminã pe sonda naso-gastricã
administrarea de cãrbune activat pe sonda naso-gastricã; deşi cãrbunele activat
nu adsoarbe fierul, adsoarbe complexul fier – deferoxaminã
Antidotism – chelatorii
DEFEROXAMINA – cheleazã fierul liber şi fierul intracelular
se administreazã intramuscular 40 - 90 mg/kg pânã la o dozã totalã maximã de 6
g/zi
11
fierul eliminat urinar coloreazã urina în negru; administrarea de deferoxaminã

duce la transformarea urinii în roz-roşu (în urinã se eliminã complexul fier -
deferoxaminã);
se administreazã deferoxaminã pânã când urina se limpezeşte
- compensarea pierderilor volemice prin mãsuri de reechilibrare hidricã şi
electroliticã
- combaterea acidozei metabolice
- tratamentul convulsiilor
- protectoare gastrice
INTOXICATIA ACUTA CU PLUMB
Cunoscut din cele mai vechi timpuri, plumbul este din ce în ce mai mult implicat în
fenomenul de poluare în ultimii ani, datoritã dezvoltãrii industriei. Cantitatea de plumb eliberatã
în aer şi apã depãseşte mult limitele admise. In organismul uman nu se cunoaşte niciun fel de
rol fiziologic al plumbului, fiind doar un element toxic. O cantitate de 15 g oxid de plumb la om
produce efecte letale.
Sursele de intoxicaţie cu plumb includ:
- fabricile de acumulatori, cabluri
- fabricile de armament
- vopsitorii
- tipografii
- industria petrolierã
Cei mai vulnerabili la expunerile la plumb sunt copiii. Absorbţia este mult mai mare, iar
excreţia mult mai redusã.
Plumbul se absoarbe diferit pe cale digestivã – la adulţi în proporţie variabilã, între 5% şi
10%. La copii absorbţia digestivã este mi importantã – pânã la 40% din doza ingeratã. In
schimb, pe cale inhalatorie 70% din cantitatea inhalatã este absorbitã în organism. Absorbţia
transcutanã a plumbului este foarte bunã şi suficientã pentru a genera fenomene sistemice
(exemplu tetraetilul de plumb).
Distribuţia plumbului în organism are loc în trei compartimente: în hematii, în ţesuturile
moi şi în oase. Dacã timpul de înjumãtãţire în hematii şi în ţesuturile moi variazã între 35 şi 40
12
zile, în oase timpul de înjumãtãţire este de 20 - 30 ani. Plumbul constituie depozite în oase.
Eliminarea se produce pe cale renalã prin filtrare glomerularã sau secreţie tubularã. Secundar
se eliminã prin transpiraţie şi digestiv.
 DISTRIBUTIE: CIRCULATIE, TESUTURI MOI, OASE (DEPOZIT)
HEMATII T 1/2 = 40 ZILE T1/2 = 20 – 30 ANI

T1/2 = 35 ZILE
Plumbul se leagã în organism de grupãrile sulfhidril enzimatice şi proteice, cu

consecinţe sistemice severe.
Prima perturbare la nivel sistemic este anemia, consecutivã blocãrii biosintezei hemului
(blocheazã conversia acidului δ- aminolevulinic la porfobilinogen şî inhibiţia ferochelatazei, cu
blocarea inserţiei fierului trivalent în protporfirinã pentru formarea hemului).
Demielinizarea segmentalã a nervilor periferici scade viteza de conducere nervoasã.
Neuropatia perifericã este expresia clinicã a a cestei afecţiuni. La copii apare cel mai frecvent
encefalopatia saturninã, caracterizatã prin vãrsãturi în jet şi cefalee atroce.
La nivel renal plumbul produce sindromul Fanconi – aminoacidurie, fosfaturie, glicozurie
şi acidozã tubularã renalã. Leziunile renale sunt reversibile, leziunile fiind mai frecvent
interstiţiale decât glomerulare.
Clinic, fenomenele intoxicaţiei acute cu plumb cuprind:
Manifestãri digestive
dureri abdominale colicative
constipaţie
13
vomă
salivaţie
Manifestãri sistemice
anemie
artralgii
slăbiciune
agitaţie
Manifestãri SNC
tulburãri de comportament
iritabilitate
convulsii
comă
neuropatie motorie
encefalopatie
insuficienţă renală
Toate aceste manifestãri pot fi reunite într-o triadã clinicã a intoxicaţiei:

ANEMIE
APATIE
ANOREXIE
Terapia intoxicaţiei cu metale grele se bazeazã pe chelatori. In cazul plumbului existã

mai mulţi chelatori
- Dimercaprol 5 mg/kg intramuscular - cheleazã plumbul intracelular şi cel
extracelular
poate produce frecvent reacţii adverse: greaţă, vomă,
parestezii, salivaţie, cefalee
este contraindicat în insuficienţa hepatică
- EDTA Na2Ca – cheleazã numai plumbul extracelular
1,5 g/zi i.m. sau i.v. în două prize
- D-penicilamina 20 - 40 mg/kgc/zi în 4 prize oral
utilizat în special pentru mobilizarea plumbului din oase
14
- Analogii orali ai dimercaprolului – acidul dimercaptosuccinic (succimer) 30

mg/kg în trei prize – reduce nivelul plumbului cu 70%
Administrarea de fluide pentru menţinerea unui flux urinar ridicat
Menţinerea chelatoterapiei trebuie corelată cu plumbemia şi plumburia
Terapia convulsiilor cu diazepam
INTOXICATIA ACUTA CU ARSENIC
Arsenicul este cunoscut ca toxic cu efecte letale.

Provine din:
pesticide
rodenticide
ierbicide
vopsele
hidrogenul arseniat (AsH3 sau gaz-arsina).
In mediul înconjurãtor, datoritã conversiei sale de cãtre microorganisme în
dimetilarseniat, se gãseşte sub formã de acid dimetilarsenic.
Nu are nici miros, nici gust, deci nu poate fi uşor depistat.
Arsenicul existã sub douã forme: o formã trivalentã şi o formã pentavalentã. Forma
trivalentã are o toxicitate mult mai mare decât forma pentavalentã. In forma trivalentã, în
combinaţie cu hidrogenul, poate produce hidrogenul arseniat sau gaz arsina, cel mai toxic
compus cu arsen. Ingestia a 200 – 300 mg de compus cu arsen poate produce efecte letale.
Gaz arsina produce hemolizã intravascularã.
Arsenicul circulã în sânge legat de o globulinã plasmaticã. Arsenicul trivalent blocheazã

grupãrile tiolice proteice din acetil –CoA (CoA-SH) şi din alte complexe enzimatice, cu
acumularea de acid piruvic în sânge. Prin decuplarea fosforilãrii oxidative, în competiţie cu
fosfatul anorganic, blocheazã geneza de ATP. O mare cantitate de arsenic se depoziteazã în
ficat, producând degenerescenţa grasã a ficatului. Modificãrile sistemice constau în:
- cardiovascular deprimarea contractilitãţii miocardice, vasodilataţie, leziuni
vasculare
- gastrointestinal – dilataţia vaselor splanhnice, rupturi vasculare, hemoragii
15
- renal – necrozã tubularã, oligurie, proteinurie, hematurie

- tegumentar – eritem palmar, hiperkeratozã, atrofii tegumentare, piodermite
- SNC - resorbţia mielinei, neuropatii senzoriale, atrofii musculare
- hepatic – degenerescenţa grasã a ficatului, necroza hepaticã, cirozã
- anexele tegumentare – alopecie, unghii sfãrâmicioase
Manifestãrile clinice cele mai pregnante sunt cele digestive

greaţă
vomă
diaree sanguinolentă
dureri abdominale intense
respiraţie şi salivă cu miros de usturoi
Sistemic
slăbiciune, ameţeală
delir
convulsii
comă
Cardiovascular
aritmii cardiace
hipotensiune
16
Cea mai severã manifestare clinicã este gastroenterita hemoragicã. Ruptura vaselor
splanhnice şi diareea severã duc la pierderi volemice mari şi insuficienţã circulatorie progresivã
pânã la colaps. Decesul se poate produce între 24 şi 96 ore prin insuficienţã circulatorie severã.
In expunerea la gaz arsinã, dupã 24 ore de latenţã apar dureri abdominale, hemolizã
intravascularã şi insuficienţã renalã, prin hemoglobinurie.
Diagnosticul pozitiv este susţinut de;
colici abdominale intense
diaree sangvinolentã
albuminurie
miros de usturoi
Nivelele ridicate în firele de pãr denotã expunerea exogenã.
Tratamentul se bazeazã pe compensarea volemicã a pierderilor datorate gastroenteritei

hemoragice şi administrarea de chelator
Corectarea hipotensiunii arteriale
substanţe macromoleculare
substanţe vasoactive (dobutamina, dopamina - 2 mcg/kgc/min la 24 de
ore)
Decontaminare
spălătură gastrică
decontaminarea tegumentelor, dacă acestea au fost expuse
Antidotism
dimercaprol 3 - 5 mg/kgc i.m. la 4 ore
penicilamina, doze orale de 500 mg x 4/zi
alcalinizare urinară
hidratare adecvată
Tratament de susţinere în terapie intensivă
Pentru gaz-arsina (AsH3, gaz) chelatoterapia nu este eficientă. Se recomandă
hemodializă pentru insuficienţa renală şi se evaluează necesitatea exsangvinotransfuziei (la
peste 1.5 g hemoglobină liberă).
17
CURS 7
INTOXICATIA ACUTA CU IZONIAZIDA
Izoniazida, denumită și hidrazida izonicotinică, este un antibiotic utilizat în tratamentul și

în profilaxia tuberculozei. Tuberculostatic major, izoniazida produce fenomene toxice la adult în
doze de 2 – 3 g. Substanţã cu proprietãţi convulsivante, izoniazida poate genera status
epilepticus la pacienţi cu antecedente de comiţialitate, la doze de 3 mg/kg. La doze de 6 – 10 g
intoxicaţia poate cãpãta caracter letal.
Sub acţiunea piridoxinkinazei, piridoxina se transformã în piridoxalfosfat, un cofactor în
sinteza GABA (neuromediator inhibitor, cu rol de protecţie al SNC). Printr-o similitudine
structuralã, izoniazida se constituie fals substrat pentru piridoxinkinazã, substituind piridoxina. In
locul piridoxalfosfatului se va produce un metabolit intermediar hepatotoxic.
PIRIDOXINKINAZA
PIRIDOXINA PIRIDOXALFOSFAT GABA
PIRIDOXINKINAZA NECROZA HEPATICA
IZONIAZIDA METABOLIT INTERMEDIAR
NECROZA TUBULARA RENALA
Manifestãrile clinice sunt o consecinţã a mecanismului toxicitãţii acute. Hiposinteza

piridoxalfosfatului va duce la scãderea sintezei de GABA şi deci la apariţia crizelor repetitive
convulsive tonico-clonice. Acumularea de acid lactic consecutivã statusului convulsivant va
determina o acidozã metabolicã severã, un factor determinant al deprimãrii respiratorii şi
1
cardiovasculare. Afectarea hepaticã va conduce la insuficienţã hepaticã şi exitus, în lipsa unei

intervenţii terapeutice corespunzãtoare.
- Convulsii tonico-clonice
Acidozã metabolicã
- Deprimare respiratorie
- Deprimare cardiocirculatorie
Tahicardie
Hipotensiune
Colaps
Cianoză
- Pupila
Midriază (predominanţã simpato-adrenergicã)
Fotofobie
Nistagmus
Modificãrile paraclinice sunt legate de o predominenţã simpatoadrenergicã, cu

hiperglicemie şi de asemeni de existenţa hiatusului anionic şi a osmolalitãţii crescute a
izoniazidei. Creşterea trasnaminazelor relevã instalarea fenomenelor de hepatotoxicitate.
hiperglicemie (predominanţã simpato-adrenergicã)
leucocitozã
diselectrolitemie (hiperkaliemie)
citoliza hepaticã (creşterea transaminazelor)
acidoza (hiatus anionic crescut)
osmolalitate crescutã (hiatus osmolal)
Toate manifestãtile pot fi reunite într-o triadã clinicã:

CONVULSII - ACIDOZĂ - COMĂ
In terapia intoxicaţiei acute cu izoniazidã, combaterea convulsiilor reprezintã prima

prioritate. In acest sens trebuie administrat un anticonvulsivant. Cel mai utilizat este
Diazepamul, administrat intravenos 5 mg. Cum crizele convulsive sunt repetitive, sunt necesare
doze repepate de diazepam i.v, cu riscul de a induce depresie respiratorie iatrogenã. In acest
caz, se ridicã necesitatea intubaţiei oro-traheale şi a ventilaţiei asistate, pentru a putea
2
administra dizepamul fãrã riscul de deprimare respiratorie. Administrarea altor anticonvulsivante

este contraindicatã. Fenobarbitalul şi fenitoina sunt inductori enzimatici şi cum mecanismul
toxicitãţii este enzimatic, se accelereazã producţia metabolitului intermediar cu toxicitate severã.
In scopul reducerii riscului de depresie cardiovascularã se impune combaterea acidozei
prin administrarea de substanţe alcalinizante de tipul bicarbonatului de sodiu 8.4% 1 – 2
mEq/kg.
Pentru reechilibrarea hidroelectroliticã şi acido-bazicã se cateterizeazã venele periferice
sau centrale şi se administreazã soluţii cristaolide. Pentru reechilibrare hemodinamicã - se
administrareazã substanţe vasopresoare.
Decontaminarea
emeza este contraindicatã datoritã riscului mare de producere a convulsiilor;
spãlãturã gastricã; introducerea pe sonda naso-gastricã a cãrbunelui activat în
suspensie apoasã 50 g;
administrarea de cãrbune activat
hemodializa poate fi utilã în caz de afectare concomitentã renalã
Antidot specific
Antidotismul se practicã de la începutul terapiei, chiar înaintea apariţiei crizelor
convulsive. Se va administra acea substanţã care a fost înlocuitã de cãtre izoniazidã în procesul
enzimatic de transformare metabolicã. Se administreazã PIRIDOXINA 5 g iniţial, urmate de câte
5 g la 30 minute. Antagonismul dintre piridoxinã şi izoniazidã nu explicã tulburãrile metabolice
asociate în aceastã intoxicaţie.
Pacientul trebuie monitorizat clinic şi paraclinic, pentru a preveni apariţia disfuncţiilor
ventilatorii şi cardiocirculatorii. Monitorizarea acido-bazicã este necesarã pentru controlul
paraclinic al acidozei.
Terapia de susţinere presupune:
reechilibrare
hidroelectrolitică
acido-bazică
metabolică
3
nursing
susţinerea funcţiilor vitale
monitorizarea presiunii arteriale, a echilibrului hidroelectrolitic şi acido-bazic
terapia statusului convulsivant se realizeazã prin administrarea de
benzodiazepine diluat în perfuzie
INTOXICATIA ACUTA CU ANTICOLINESTERAZICE
Anticolinesterazicele sunt substanţe care au ca principalã proprietate INHIBITIA

COLINESTERAZELOR.
Din acest punct de vedere existã douã tipuri de inhibitori de colinesterazã:
REVERSIBILI – inhibiţia colinesterazelor este temporarã; enzima îşi recapãtã
activitatea cataliticã spontan. Pot fi substanţe medicamentoase (Piridostigmina, Neostigmina)
utilizate în terapia unor afecţiuni neurologice, sau pot fi nonmedicamentoase (compuşii
carbamici sau carbamaţii heterociclici – Carbaryl Sevin, Furadan)
IREVERSIBILI – inhibiţia colinesterazelor este permanentã şi ireversibilã, fãrã
intervenţia terapeuticã. Aceştia pot fi de douã tipuri:
COMPUSI ORGANO-FOSFORICI – identificaţi ca insecticide
COMPUSI ORGANO-TIO-FOSFORATI – cunoscuţi ca

substanţe toxice folosite ca armã chimicã (Soman, Sarin,
Tabun, VX), compuşi supertoxici.
Substanţele toxice de luptã (STL) sunt substanţe organo-tio-fosforate, cu proprietãţi

supertoxice, care la doze foarte mici pe cale inhalatorie, pot determina insuficienţã respiratorie
severã şi moarte. Sunt interzise prin convenţiile internaţionale, dar pot fi utilizate în acţiuni
împotriva umanitãţii. Când şi când, în lume, au loc atacuri cu substanţe de tipul Sarinului,
atacuri în care mor femei, copii, bãtrâni, oameni nevinovaţi, doar pentru cã au inhalat în mod
accidental un gaz supertoxic, ce le-a provoat moartea rapidã. O imagine de acest gen (victimele
atacului cu Sarin din Siria) este grãitoare:
4
Sursa – Adevarul.ro
Unele insecticide cum sunt PARATIONUL, MALATIONUL SI DIAZINONUL sunt complet

inactive. Dupã pãtrunderea în organism şi transformarea lor metabolicã prin oxidare
microzomialã hapaticã la nivelul citocromului P450, aceştia se transformã în metaboliţi -
PARAOXON, MALAOXON SI DIAZOXON. Aceşti metaboliţi supertoxici sunt responsabili de
toxicitatea acutã a acestor substanţe. Fiind liposolubili, se depoziteazã în ţesuturile lipofile,
generând periodic crize colinergice cu insuficienţã respiratorie acutã severã. Deoarece
toxicitatea lor este legatã de transformarea iniţialã oxidativã şi ulterior apariţia acestor
metaboliţi, Parationul, Malationul şi Diazinonul se numesc organo-fosforice indirecte, iar
inhibiţia colinesterazelor este definitivã. Intoxicaţia cu Paration, Malation sau Diazinon este de
lungã duratã, datoritã apariţiei metaboliţilor supertoxici liposolubili, cu depozitare în ţesuturile
lipofile.
5
Urmãrind fiziologia sinapsei colinergice, impulsul nervos în componenta presinapticã

duce la eliberarea de cuante de acteilcolinã din butonii terminali (2), în fanta sinapticã (4). Prin
fixarea pe receptorii colinergici postsinaptici muscarinici şi nicotinici (5), generând fenomene de
tip muscarinic (secreţie exocrinã, hipotensiune, bradicardie) şi nicotinic (contracţie muscularã).
In fanta sinapticã o enzima – colinesteraza hidrolizeazã aceticolina, asigurãnd astfel un echilibru
fiziologic.
Fixarea inhibitorilor de colinesterazã de centrul esterazic al enzimei va duce la blocarea
activitãţii catalitice şi imposibilitatea hidrolizei acetilcolinei în fanta sinapticã a sinapsei
colinergice. Acetilcolina se va elibera continuu în fanta sinapticã, determinând acumularea în
exces şi stimulând continuu receptorii potsinaptici. Pentru un efect de inhibiţie colinergicã este
necesar ca blocarea colinesterazicã sã fie peste 50%. Compensator se produce o inhibiţie
dopaminergicã. Urmare a efectului exercitat de acetilcolinã continuu asupra celor doi receptori –
muscarinic şi nicotinic, se dezvoltã simptomatologia colinergicã muscarinicã şi nicotinicã:
6
- sindromul muscarinic – peste 90% din manifestãrile clinice

hipersecreţia glandelor exocrine (CARACTERISTIC!!!)
sialoree
hipersecreţie lacrimalã
diaforezã
rinoree
bronhoree
diaree
miozã punctiformã
bradicardie
hipotensiune
bronhospasm
wheesing
incontinenţã sfincterianã (urinarã şi materii fecale)
blocarea centrului respirator bulbar cu stop respirator consecutiv
- sindromul nicotinic – 10% sau mai putin,poate însoţi sindromul muescarinic

sau poate lipsi
fasciculaţii musculare (CARACTERISTIC!!!)
paralizia musculaturii striate – paralizia musculaturii respiratorii,
cu stop respirator consecutiv
Un alt sindrom ce este descris, cu fenomene clinice care nu se pot încadra în niciunul
din celelalte douã sindroame clinice, este reprezentat de:
anxietate
cefalee
tremor
tulburãri de vorbire
convulsii
Inhibiţia colinesterazei poate fi de duratã. S-au descris şi manifestãri neurologice tardive

în urma contactului cu anticolinesterazice, cunoscute sub denumirea de sindrom intermediar
acut şi polineuropatia tardivã.
7
Sindromul intermediar este caracterizat de afecţiuni ale musculaturii proximale şi leziuni

ale nervilor cranieni, cu prinderea musculaturii respiratorii şi stop cardio-respirator consecutiv.
Neuropatia tardivã se manifestã prin atingeri neuro-musculare severe, degenerescentã
axonalã şi demielinizare, prin inhibiţia toxicã a neuroesterazei.
Decesul se produce prin insuficienţã respiratorie acutã mixtã (muscarinicã şi nicotinicã).
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe urmãtoarele elemente:
- fenomenele clinice ale sindromului muscarinic
- mãsurarea nivelului de inhibiţie al colinesterazei (valori normale între 4000
UI/l şi 8000 UI/l; la un nivel de inhibiţie de peste 50% intoxicaţia este
relevantã)
- testul terapeutic la atropinã – administrarea 1 mg atropinã la pacienţii
intoxicaţi cu aticolinesterazice nu produce fenomene de atropinizare. Acest
tip de rãspuns dovedeşte şi rezistenţa la atropinã a acestor pacienţi, cât timp
sunt intoxicaţi. Din acest motiv, dozele de atropinã folosite ca antidot sunt
foarte mari.
Tratamentul este extrem de complex şi se bazeazã pe existenţa unui antidot specific.

Acesta are rolul de a proteja centrul respirator şi a bloca fenomenele muscarinice
Stabilizare
- permeabilizarea cãilor aeriene prin aspirarea secreţiilor şi introducerea unei
pipe Guedel
- oxigenoterapie cu oxigen 100%
- în caz de necesitate (insuficienţã respiratorie acutã) se practicã mãsuri de
intubaţie oro-trahealã şi ventilaţie mecancã
Antidotism
- mãsurã urgentã ce are în vedere protecţia centrului respirator şi reducerea
riscului de insuficienţã respiratorie acutã
Sunt douã grupe antidotice succesive
antidotul specific – cu rol de protecţie specificã
reactivatori enzimatici – cu rol de reactivare a colinesterazelor fosforilate
8
ANTIDOTUL SPECIFIC – blocant specific al receptorilor muscarinici, un antagonist

farmacodinamic competitiv – ATROPINA – blocheazã doar fenomenele muscarinice
- creşte alura ventricularã
- reduce semnificativ secreţia exocrinã
- prin scãderea secreţiei bronşice amelioreazã respiraţia
- acţiune specificã de PROTECŢIE a centrului respirator bulbar
- deoarece apare rezistenţa temporarã la atropinã, dozele de atropinã nu pot fi
stabilite; administrarea de atropinã se face SUB MONITORIZARE CLINICĂ,
având drept criteriu alura ventricularã (sã nu depãşeascã 100 – 110/min; o
frecvenţã mai mare ar putea sã scadã debitul cardiac)
- acţioneazã la nivel central şi periferic
REACTIVATORII DE COLINESTERAZĂ – oximele, desfac legãtura dintre enzima fosforilatã şi

substanţa toxicã, cu recãpãtarea activitãţii catalitice a colinesterazei; are indicaţie NUMAI în
intoxicaţiile cu compuşi organo-fosforici (reactiveazã enzimele fosforilate) şi sunt contraindicate
în intoxicaţiile cu compuşi carbamici (nu reactiveazã enzimele carbamilate). Administrarea lor se
face precoce în primele ore dupã intoxicaţie; administrarea tardivã este inutilã, datoritã
fenomenului de „ageing” a complexului toxic – enzimã fosforilatã. Dacã atropina blocheazã
fenomenele muscarinice, reactivatorii de colinesterazã blocheazã fenomenele nicotinice. Nu se
administreazã reactivatori de colinesterazã fãrã atropinizare prealabilã
- Obidoximã (comercial TOXOGONIN) – fiole de 250 mg – doza zilnicã de 1g
- Pralidoximã (PAM, PROTOPAM) – se regãseşte în complexul antidotic din
seringile de autoinjectare (2 mg atropinã şi 600 mg pralidoximã)
Decontaminarea
- externã – spãlarea tegumentelor contaminate cu apã din abundenţã şi
îndepãrtarea firelor de pãr contaminate
- internã – spãlãturã gastricã
- cãrbunele activat nu are eficienţã
- compensarea pierderilor volemice datorate vãrsãturilor, fenomenelor diareice
mãsuri de reechilibrare hidricã, electroliticã şi acido-bazicã
- suplimentarea necesarului de colinesterazã
9
administrarea de colinesterazã liofilizatã

administrarea de plasmã proaspãtã congelatã (PPC) izogrup izo-
Rh cu colinesterazã activã
- combaterea convulsiilor cu diazepam 5 mg intravenos la nevoie
INTOXICATIA ACUTA CU PARACETAMOL
Acetaminofenul, un compus chimic cu efecte analgezice şi antiinflamatorii, este larg

utilizat în diferite afectiuni, datoritã efectului remarcabil la doze terapeutice. Supradozarea poate
duce, prin apariţia produşilor de metabolism (metaboliţilor) la fenomene severe de insuficienţã
hepaticã şi renalã acutã.
Produşii de metabolism ai paracetamolului se eliminã inactivi prin reacţiile de conjugare

(glicurono şi sulfoconjugare). Oxidarea microzomialã hepaticã la nivelul citocromului P450
duce la apariţia unui metabolit intermediar – N-Acetil-benzochinonimina – care se conjugã in
mod normal cu glutationul hepatic, fiind inactivat. In supradozã, cantitatea de metabolit
intermediar va fi foarte mare, depãşind capacitatea de conjugare cu glutation hepatic (scade
sub 30%); excesul de metabolit intermediar se va lega covalent de hepatocit şi va genera
necrozã hepaticã centrolobularã. Acelaşi metabolit intermediar va avea şi efecte de necrozã
tubularã renalã şi necrozã miocardicã secundarã.
Simptomatologia în intoxicaţia cu paracetamol este legatã atât de fenomenele de iritaţie

digestivã, cât şi de cele de afectare hepato-renalã.
Evoluţia clinicã în intoxicaţia acutã cu paracetamol este înşelãtoare, cu perioade de

acutizare şi perioade de falsã acalmie
Stadiul iniţial - debutul (0 - 24 de ore) – este lent, caracterizat de fenomene digestive

şi vegetative
Anorexie
Greaţă, vomă
Letargie
Diaforeză
10
Stadiul intermediar (24 - 48 de ore) – un stadiu de aparentã stabilizare clinicã, în care

simptomatologia scade în intensitate pânã la dispariţie, dar se instaleazã citoliza hepaticã
Falsă bunăstare
Teste hepatice modificate (cresc transaminazele)
Stadiul hepatic (3-4 zile) – stadiu în care simptomatologia este recurentã, cu intensitate
mare şi apariţia fenomenelor de encefalopatie hepaticã progresivã (tulburãri de glicoreglare,
tulburãri metabolice, sângerare activã datoritã hiposintezei factorilor de coagulare, icter)
Vărsături
Confuzie
Letargie
Comă
Icter
Sângerare
Moarte posibilă, prin insuficienţă acută hepatică
Stadiul de refacere – dacã se instituie un tratament corespunzãtor antidotic şi mãsuri
de terapie intensivã, are loc refacerea funcţionalã, cu normalizarea testelor hepatice şi
ameliorarea fenomenelor sistemice. Refacerea arhitecturalã a zonei necrozate este de duratã
(luni de zile).
Tratament:
1. Decontaminarea
- spãlãturã gastricã
- cãrbune activat 50 g pe sonda naso-gastricã
2. Administrarea de vitamina K (Fitomenadionă) 2 fiole
3. Cateterizarea unei vene periferice sau centrale
4. Mãsuri de repleţie volemicã pentru compensarea pierderilor de fluide datorate
vãrsãturilor, hemoragiilor
5. Administrarea de antidot specific:
oral - N-acetilcisteina 140 mg/kg corp iniţial, 70 mg/kgc la 4 ore, 3-4 zile;
intravenos - soluţie terapeuticã preferatã în situaţii ciritice - diluat în glucozã
5%, 150 mg/kg în 15 min şi 50 mg/kg x 3/zi ulterior;
N-acetilcisteina este un donor de grupãri sulfhidril (-SH), contribuind la refacerea
glutationului epuizat prin agresiunea toxicã; nu se administreazã în bolus intravenos
11
pentru cã produce hipotesiune severã; se preferã precursorii de glutation şi nu

glutationul sintetic (nu penetreazã intracelular)
- se mai pot administra aminoacizi esenţiali (metionina 2,5g la 4 ore),
penetrabilitatea intracelularã fiind foarte bunã şi capacitatea de detoxifiere mare
6. Terapia edemului cerebral în contextul encefalopatiei (manitol i.v., corticosteroizi,
diuretice)
7. Transport în terapie intensivă pentru aplicarea unor metode de eliminare (alternativ) şi
terapie:
hemodializă
hemoperfuzie
plasmafereză
8. Terapie de susţinere
reechilibrare hidroelectrolitică
acido-bazică
metabolică
nursing
INTOXICATIA ACUTA CU SALICILATI
Salicilaţii sunt utilizaţi ca analgezice, antiinflamatoare şi antipiretice. Doze de aproximativ

500 mg/kg la adult au potenţial letal.
Studiile clinice au arãtat cã în funcţie de dozã, efectele clinice sunt diferite . La doze
normale se dezvoltã sindromul salicilat. La doze medii survin manifestãri clinice care pot evolua
cãtre insufucienţã renalã, insuficienţã respiratorie şi comã, iar dozele mari au efect letal.
12
 9000 mg:
HIPERVENTILATIE
ALCALOZA RESPIRATORIE
ACIDOZA METABOLICA
HIPERTERMIE
 21000 mg: COMA, CONVULSII

INSUFICIENTA RESPIRATORIE,
INSUFICIENTA RENALA
 30000 mg: MOARTE
Stimularea centrului respirator direct determinã creşterea producţiei de dioxid de carbon;

creşterea concentraţiei de dioxid de carbon în patul capilar la nivelul SNC stimuleazã centrul
respirator şi determinã apariţia hiperventilaţiei; hiperventilaţia conduce la alcalozã respiratorie;
intervenţia mecanismelor compensatorii cu eliberarea protonilor H+ extracelular şi eliminarea
bazelor (HCO3-) urinar va determinã apariţia acidozei metabolice. Decuplarea fosforilãrii
oxidative duce la creşterea metabolismului, intensificarea consumului de oxigen, creşterea
producţiei de cãldurã şi apariţia unei uşoare hipertermii. Succesiunea hiperventilaţie –
alcalozã respiratorie – acidozã metabolicã – hipertermie reprezintã sindromul salicilat
clasic.
Simptomatologia intoxicaţiei acute cu salicilaţi este dominatã de efectele salicilaţilor:
- Digestive
Epigastralgii
Greaţă, vomă
Hematemeză posibilă (efect coroziv cu afectare vascularã)
- Cardiovasculare
Tahicardie
Posibile aritmii (datorită hipopotasemiei)
- SNC
Letargie
Iritabilitate, dezorientare în intoxicaţiile moderate
13
Convulsii, halucinaţii, comă în intoxicaţiile severe

- Sistemice
Hipertermie
Deshidratare (datoratã hipertermiei şi pierderilor volemice repetate prin
vãrsãturi)
Prin efect asupra endoteliului pulmonar apare edem pulmonar acut noncardiogen
Tratamentul intoxicaţiei acute cu salicilaţi vizeazã combaterea efectelor erozive asupra

mucoasei digestive, compensarea pierderilor volemice datotrate vãsrsãturilor, hemoragiilor şi de
asemenea, corectarea deshidratãrii, a hipertermiei şi mãsuri de creştere a eliminãrii.
Stabilizare respiratorie
Oxigenoterapie pe mascã
intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică în cazul edemului pulmonar noncardiogen
Stabilizare cardiovascularã
Cateterizare venoasã
Rehidratare cu ser fiziologic, glucoza 5% ş.a.
Bicarbonat de sodiu 1-2 mEq/kg
Diazepam 5-10 mg în cazul convulsiilor
Decontaminare
Emeză în primele 4 ore dacă bolnavul este conştient
Spălătură gastrică dacă bolnavul este comatos
Cărbune activat 1 g/kg corp în administrări repetate
metodã specificã - alcalinizare plasmaticã şi urinarã
Terapie de susţinere
reechilibrare hidroelectrolitică
acido-bazică
metabolică
nursing
Vitamina K 2,5 - 5 mg i.v.
In unitatea de terapie intensivă:
posibil hemodializă în cazurile severe
14
INTOXICATIA ACUTA CU AMONIAC
Amoniacul este o substanţã gazoasã, incolorã, cu miros înţepãtor şi extrem de iritant.

Caracterul sãu nu îl recomandã ca mijloc suicidar. In schimb, accidentele industriale pot duce la
efecte dramatice.
Amoniacul are caracter hidrosolubil. In contact cu apa, formeazã hidroxid de amoniu, o
bazã cu efecte necrotizante. Inhalarea de vapori de amoniac este urmatã de formarea de
hidroxid de amoniu în cãile aeriene mari şi mici şi necrozã de lichefacţie la acest nivel.
Disfuncţia ventilatorie consecutivã este extrem de severã şi are efect letal. Şansele de
supravieţuire sunt extrem de reduse şi depind de severitatea leziunilor, de timpul de expunere şi
de rapiditatea intervenţiei terapeutice
Ca mãsuri teraputice se impun:
- evacuarea din mediul toxic
- decontaminarea tegumentelor şi conjunctivei oculare cu soluţie salinã
izotonã
- administrarea de oxigen umidificat – prin fenomenul de diluţie scade
concentraţia hidroxidului de amoniu de la nivelul cãilor aeriene, reducând
amploarea arsurilor chimice auzate la acest nivel
- bronhodilatatoare
- în caz de insuficienţã respiratorie acutã – IOT şi ventilaţie mecanicã
- administrarea de corticosteroizi sistemic este controversatã (util în şoc,
dar scade capacitatea de apãrare imunã)
- antibioterapie sistemicã
Sursa: Body by Darwin - explozie la o fabrică de îngrășăminte anhidră de amoniac din orașul Texas din West
15

PDF PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PDF PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Toxicologie clinicã - Dr.

Parametru Farmacocineticã Toxicocineticã

Farmacocinetica - curba dozã – efect (Wilkipedia.org)

Toxicocinetica – Curba dozã – efect (toxlearn.nlm.nih.gov)

Mecanismele intime moleculare ale toxicitãţii acute au la bazã fenomene biochimice,

Metabolismul xenobioticelor cuprinde reacţii de faza I şi reacţii de faza II. In reacţiile de

Substanţe precum paracetamolul, prin oxidarea microzomialã hepaticã la nivelul

CARACTERISTICILE COMPUSILOR CONJUGATI

 GLUTATION S-TRANSFERAZA (GLUTATION - CONJUGAREA)

micotoxinã ce contamineazã legumele care, fiind consumate de om, produc cancer

cãtre cianuri şi hidrogen sulfurat; prin blocarea citocromoxidazelor, este blocat

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

1. Stabilizarea – constã dintr-un ansamblu de mãsuri terapeutice, cu aplicabilitate imediatã,

Mecansimele deprimante circulatorii sunt complexe:

- Decontaminarea digestivã se poate realize prin emezã sau lavaj gastric

Creşterea eliminãrii toxicului

o Administrarea de cãrbune activat seriat înseamnã stabilirea dozei de cãrbune

o Reacţia de neutralizare de tip antigen-anticorp

DIAGNOSTICUL IN INTOXICATIILE ACUTE

In orice specialitate medico-chirurgicalã, diagnosticul unei afecţiuni presupune

Dupã examinarea fizicã, medicul clinician îşi formeazã o suspiciune de diagnostic,

Reprezintã diagnosticul de certitudine. Punerea în evidenţã a substanţei sau

Analiza calitativa pe chituri rapide

identificarea din probele biologice a compuşilor incriminaţi reprezintã diagnosticul de

Prepararea probelor (extractia)

Imagini din laboratorul de toxicologie analiticã Spitalul Clinic de Urgenţã Bucureşti

Proba respectivã va fi examinatã ulterior prin metoada GAZ CROMATOGRAFIE

Gaz-cromatografia cuplata cu spectrometria de

Imagini cromatografe cu spectrometrie de masã din laboratorul de toxicologie analiticã

Spitalul Clinic de Urgenţã Bucureşti

Prin examinarea cromatograficã se obţine cromatograma totalã, în care chimistul analist

Cocaina - M (cinnamoilcocaina) in SIS 25% 105 303

214 244 259

50 S p e c tru m fro m c :\... \c o c a in a m s -m s + s is \g e o rg e d a n s is .s m s

50 100 150 200 250 300 350

CROMATOGRAFE FOLOSITE IN DIAGNOSTICUL ANALITIC

VARIAN GC STAR 3400 CX  VARIAN GC STAR 3600 CX VARIAN Crompack GC 3800

Metodele de laborator de toxicologie analiticã sunt multe şi adaptate tipurilor de intoxicaţii:

▪ identificarea calitativã a alcoolilor

In urma identificãrii compuşilor toxici în probele examinate, se spune cã:

In toxicologia clinicã, la fel ca în medicina internã, se întâlnesc toate semnele si

Scãderea valorilor tensiunii arteriale, prin intervenţia mecanismelor deprimante

♦ mecanism periferic – alfa blocantele periferice (prazosinul)

REFLEXUL PUPILAR FOTOMOTOR (RFM)

ASPECTE PARTICULARE DE DIAGNOSTIC CLINIC

MIROSURI SPECIFICE ÎN STARILE PATOLOGICE

COLORATII URINARE SPECIFICE

MONOXID CARBON ANTICONVULSIVANTE

SCALA GLASGOW (GCS)

SCALA COME REED

Grad Nivel Raspuns Raspuns Reflex Respiratie Circulatie

I comatos negativ pozitiv intact normal normal

II comatos negativ negativ intact normal normal

III comatos negativ negativ absent normal normal

IV comatos negativ negativ absent cianoza soc

MODIFICARI ACIDO-BAZICE IN INTOXICATIILE ACUTE

In formele de agresiune metabolicã, printre care şi agresiunea toxicã, se produc o serie de

HIATUS ANIONIC (ANIONIC GAP)

pH = 6.8;  ACIDOZA METABOLICA

Hiatus anionic normal= [Na+]-([HCO3-]+ [Cl-])=12 mEq/l

 COMPUSI CARE GENEREAZA  ACIDOZA LACTICA TOXICA:

HIATUS ANIONIC PRIN

Osmolalitatea crescutã a unor substanţe se traduce prin capacitatea lor de a produce