TOXIC. TOXICITATE.

XENOBIOTICE

1.Parametrii cantitativi ai toxicitatii acute

Doza medie letala (DL50) – parametru determinat experimental. Reprezinta cantitatea de substanta (solida/
lichida ) care omoara 50% din lotul de animalele de experienta. Se masoara in mg/kg, mg/m3, mM/kg.

Concentratia medie letala (CL50) - pentru substantele gazoase, ce patrund inhalator, reprezinta
concentratia care omoara 50% din lotul de animalele de experienta. Unitatea de masura este g/m 3 sau
ppm (parti per milion).

2.Clasificarea Sterner a substantelor toxice conform toxicitatii relative

Paramentrul de referinta este reprezentat de doza medie letala.

Grupa Gradul toxicitatii DL50 – doza unica orala

toxicitatii
1 SUPERTOXICE (cianuri; H2S; organo-fosforice + Sub 1mg/kg
insecticide)
2 EXTREM DE TOXICE 5-50 mg/kg
3 FOARTE TOXICE 50-500 mg/kg
4 MODERAT TOXICE 500-5000 mg/kg
5 CU TOXICITATE REDUSA 5000-15000 mg/kg
6 NETOXICE ! (Paracelsus : nu exista substanta Peste 15 g/kg
netoxica)

3.Metabolismul xenobioticelor. Reactiile de faza I si faza II

Xenobioticele(straine organismului) patrund pe cale digestiva, inhalatorie, tegumentara, injectabil etc.

Odata patrunse in organism, sufera faze de transformare=>compusi cu toxicitate mai mare. (ex Paration,
Paracetamol)

Reactiile de faza I – procese de oxidare, reducere si hidroliza prin care compusii chimici se
transforma in metaboliti cu o toxicitate mult mai mare decat compusul parental:
OXIDAREA(TOXICITATE MARE) HIDROLIZA REDUCEREA

 monooxigenaze (P450)  hidroliza esterolor  monooxigenaza (P450)

 xantinoxidaze  carboxilesterazele  cetoreductaze
 peroxidaze  amidaze  glutationperoxidaze
 aminoxidaze CONJUGARI  epoxidihidrolaze
 MAO  SOD
 dioxigenaze  glucuroniltransferaza
(glucuronidarea)
 sulfotransferaza (sulfoconjugarea)
 glutation s-transferaza
(glutationconjugarea)
 tioltransferaza
 metiltransferaza (metilarea)
 n-acetiltransferaza (acetilarea)
Faza II este faza in care organismul arunca “in lupta” substante endogene, cu ajutorul carora incearca sa
reduca, sa neutralizeze merabolitii agresivi rezultati in faza I. Aceste reactii sunt reactiile de conjugarae
in urma carora compusii conjugati devin inactivi dpdv toxicodinamic, din liposolubili devin hidrosolubili
si ulterior pot fi eleiminati urinar. Atunci cand aceste substante endogene se epuizeaza apare stare
toxica.

1
4.Entitati toxice consecutive metabolismului xenobioticelor

Entitati=structuri macromoleculare (nu substante)

 epoxizi – structuri chimice in care intre doua legaturi C-C apare o punte de oxigen. Acesti
compusi se leaga covalent de tesuturi producand fie efecte de tip necrotic, fie efecte de tip
carcinogen . ex. alfatoxina B1(legume) – cancer hepatic; hidrocarburi aromatice halogenate
(brombenzen)-necroza hepatica ; exesul de furosemid –necroza hepatica
 radicali liberi – atom, ion sau molecula cu un electron impar pe ultima orbita care are o miscare
haotica si de spin. Acesta interactioneaza cu lipidele structurale de la nivelul membranei celulare
determinand peroxidarea lor si necroza celulara (ex. radiatii ionizante, inflamatii, metabolizarea
halotanului sau tertraclorurii de carbon-necroza hepatica);
 derivati n-hidroxilati – metaboliti extrem de toxici ce produc efecte necrotice (paracetamolul –
n-acetilbenzochinonimina->necroza centrolobulara hepatica; renala; miocardica);
 nitrozamine – combinatia dintre amine si nitriti in tubul digestiv si au efect carcinogen(cancer de
colon).

5.Receptorii toxicodinamici. Interactiunea cu structurile receptoare.

Receptorii = structuri macromoleculare ce recunosc specific o substanta datorita existentei pe suprafata

receptorului a unui situs de legare complementar chimic sau electric.

 colinesterazele – receptori toxicodinamici pentru compusii organo-fosforici (Paration,

Malation, Diazinon; Soman, Sarin, Tabun) care se leaga de centrul esterazic al enzimei,
inactivand-o si generand fenomene de tip colinergic muscarinic si nicotinic;
 citocromoxidazele – complex de enzime de la nivelul mitocondriei generatoare de ATP, blocate
de cianuri si hidrogen sulfurat – aparitia hipoxiei celulare severe si moarte iminenta;
 gruparile tioliceenzimatice si proteice – gruparile SH sunt inactivate de metale grele
(neuropatii, encefalopatii, anemii, tulburari trofice, etc);
 hemoglobina –receptor farmacodinamic pt oxigen si receptor toxicodinamic pentru monoxidul
de carbon, nitriti si nitrati - perturba oxigenul in periferie si determina hipoxie severa;
 acizii nucleici - receptori toxicodinamici pentru alchilantele radiomimetice(anticanceroase) –
determina modificari in structura acizilor nucleici si moarte celulara;
 lipidele structurale – din membrana celulara ; sunt peroxidate de CCl4 sau halotan
 receptorii muscarinici si nicotinici – stimularea receptorilor muscarinici deterermina
hipersecretie exocrina si paralizie a centrului respirator bulbar cu stop respirator ; stimularea
prelungita a receptorilor nicotinici din placa neuro-motorie va duce la epuizarea acestor receptori
si paralizia lor, cu paralizia motorie a musculaturii striate.

6.Conduita medicala in intoxicatiile acute

In cazul intoxicatiilor acute, eficienţa mãsurilor terapeutice depinde de mai mulţi factori: rapiditatea
intervenţiei terapeutice, timpul scurs de la momentul contaminãrii, doza de substanţã, tipul de substanţã
şi de asemenea, de rãspunsul organismului la mãsurile terapeutice.

Ansamblul de mãsuri terapeutice aplicate în scopul sprijinului medical acordat pacienţilor intoxicaţi face
parte din protocolul terapeutic. In acest sens, principalele etape constau în:

 Stabilizare
 Evaluare clinicã şi paraclinicã
 Mãsuri de scãdere a absorbţiei toxicului
 Mãsuri pentru creşterea eliminãrii toxicului
 Administrarea antidotului specific
 Terapia de susţinere
 Evaluare psihiatricã

2
7. Prioritãţile în stabilizarea pacientului intoxicat

Stabilizarea – constã dintr-un ansamblu de mãsuri terapeutice, cu aplicabilitate imediatã, mãsuri ce au

menirea de a asigura susţinerea funcţiilor vitale. Ordinea prioritãţilor în stabilizare este:

1.Respiraţia – aportul oxigenului la ţesuturi este necesar pentru o bunã oxigenare; organe vitale precum
creierul, inima, nu pot funcţiona fãrã oxigen; în condiţii de hipoxie, se poate produce decerebrarea sau
degenerescenţa fibrei miocardice. Mãsurile de stabilizare respiratorie constau în:

- Aspirarea secreţiilor traheo-bronşice

- Indepãrtarea corpilor strãini; lichidul de vãrsãturã aspirat în cãile aeriene constituie corp strãin

-Introducerea unei pipe Guedel, care împiedicã fenomenul de “înghiţire a limbii” (cãderea posterioarã a
rãdãcinii limbii şi obturarea orificiului glotic)

- Oxigenoterapie pe mascã sau pe narine, pentru corectarea hipoxemiei

- Intubaţia oro-trahealã (IOT) şi ventilaţia asistatã (VM) în caz de insuficienţã respiratorie acutã

2. Circulaţia – pacientul intoxicat este într-o stare de şoc, în care intervin mecanisme deprimante cardio-
circulatorii. Scãderea tensiunii arteriale (hipotensiunea) este asociatã cu hipoperfuzia tisularã, care se
traduce prin:

 Scãderea sau abolirea stãrii de conştienţã (scade irigaţia cerebralã)

 Vasoconstricţie arterialã perifericã (mecanism compensator)
 Oligo-anurie (prin scãderea perfuziei renale)
 Acidozã metabolicã

Mecansimele deprimante circulatorii sunt complexe:

 Scãderea presarcinei (scade întoarcerea sângelui venos prin sistemul venos cav,
datoritã venodilataţiei) - datã de nitriţi şi nitraţi
 Creşterea postsarcinii – ejecţia sângelui din ventriculul stâng cãtre periferie întâmpinã
o rezistenţã crescutã, prin vasoconstricţia vaselor mari arteriale, aspect generat de
substanţele simpatoadrenergice (amfetaminele, cocaina)
 Hipovolemia – scãderea volumului circulant, apare prin pierderea de fluide, datoritã
sindroamelor diareice, hemoragiilor sau aspectelor de diaree şi hemoragie
concomitentã : Diaree – colchicina, compuşii organo-fosforici, ciupercile;
Hemoragii – preparatele medicamentoase cu fier ; Diaree concomitentã cu hemoragie
– compuşii cu arsenic
 Scãderea contractilitãţii miocardice – data de beta-blocante, barbiturice, clonidinã

3.Starea Sistemului Nervos central – aspectul deprimant SNC se poate caracteriza prin grade diferite
ale profunzimii comei toxice, fiind un aspect care nu prezintã particularitãţi distincte. Terapia comelor
toxice este dictatã de tipul de substanţã incriminatã, în aplicarea mãsurilor de creştere a eliminãrii.

8. Metode de decontaminare. Decontaminarea internã şi externã

Decontaminare EXTERNA - Indepãrtarea toxicului de la poarta de intrare în organism se realizeazã

diferit. Astfel:
!Calea inhalatorie nu beneficiazã de metode specifice de decontaminare.
Decontaminarea tegumentarã se realizeazã prin spãlarea tegumentelor cu apã din abundenţã şi
îndepãrtarea firelor de pãr din zonele contaminate
Decontaminarea conjunctivalã – se spalã conjunctiva ocularã cu soluţie salinã izotonã
Decontaminarea digestivã :

3
1. Provocarea de vãrsãturi (emeza) se poate realiza prin administrarea unui emetic – Siropul de Ipeca
30 ml; dacã în 15 minute nu apare voma, se poate repeta administrarea; cu mult timp în urmã se
obişnuia administrarea de apomorfinã, la care s-a renunţat, deoarece fiind derivat morfinic, inducea
deprimare centralã şi putea genera fenomene de aspiraţie. Provocarea de vãrsãturi se poate realiza
doar dacã pacientul este conştient.!! Este contraindicatã la pacienţii în comã (risc de aspiraţie), la
hipertensivi, femei gravide, copii sub 6 luni(fac uşor convulsii),în ingestiile de subst corozive sau caustice

2. Spãlãtura gastricã (lavajul gastric) se realizeazã prin introducerea unui tub din material plastic pe
cale oro-gastricã sau naso-gastricã; pe acest tub se introduce ser fiziologic şi se aspirã conţinutul
gastric, repetându-se manevra, pânã când lichidul aspirat devine limpede. Se poate realiza atât la
pacienţii comatoşi, cât şi la cei conştienţi. Este contraindicatã la cei care au ingerat substanţe
caustice sau corozive (risc de perforaţie esofagianã)

3. Diluţia – la pacienţii care au ingerat subtanţe caustice (soda causticã, potasã causticã, acid sulfuric,
acid azotic) sau substanţe corozive (clor), se dezvoltã leziuni cantonate la nivelul porţii de intrare
(arsurã chimicã a buzelor, mucoasei bucale, faringiene, gastrice). Simptomatologia care se dezvoltã
constã în durere, disfagie, sialoree. Dacã la început disfagia este selectivã (doar pentru solide), ulterior
devine totalã (şi pentru lichide). Prin urmare, singura soluţie de decontaminare este scãderea
concentraţiei subtanţei prin diluţie, adicã administrarea de apã sau lapte, PRECOCE, pânã nu intervine
disfagia totalã. Singura indicaţie a laptelui în toxicologie este legatã de acest fenomen de diluţie; în alte
situaţii este contraindicatã (poate creşte absorbţia ssubstanţelor liposolubile).

4. Administrarea de cãrbune activat – o pulbere provenitã din distilarea uscatã a lemnului, administratã
în suspensie apoasã, pe cale digestivã (. Pe sonda naso-gastricã). Cãrbunele activat adsoarbe toate
substanţele medicamentoase; este ineficient în cazul alcoolilor, cianurilor, substanţelor caustice sau
corozive, electoliţilor, derivatelor din petrol, insecticidelor. Doza de cãrbune activat este de 1g/kg. In
medie se administreazã 50 g.

9. Cãrbunele activat. Mecanisme de acţiune. Indicaţii şi contraindicaţii

Cãrbune activat – o pulbere provenitã din distilarea uscatã a lemnului, administratã în suspensie
apoasã, pe cale digestivã ( Pe sonda naso-gastricã). Doza de cãrbune activat este de 1g/kg. (50 g)
Mecanism de actiune si indicatii : Cãrbunele activat adsoarbe toate substanţele medicamentoase
Contraindicatii : ineficient în cazul alcoolilor, cianurilor, substanţelor caustice sau corozive, electoliţilor,
derivatelor din petrol, insecticidelor.

10. Alcalinizarea plasmaticã şi urinarã. Mecanisme

Alcalinizarea plasmaticã - în cazul intoxicaţiilor cu substanţe cu caracter slab acid, în compartimentul

sangvin substanţa respectivã va ioniza; din cele douã componente rezultate, neionizatã şi ionizatã, cea
neionizatã va traversa barierele biologice cãtre structuri centrale, determinând modificãri
(deprimare centralã); prin alcalinizarea plasmaticã, adicã administrarea unei substanţe alcaline
(bicarbonat de sodiu), componenta neionizatã din sânge va ioniza din nou, reducându-se şi mai mult; în
acest fel apare o diferenţã semnificativã între cele douã compartimente, central (concentraţie mare) şi
periferic (concentraţie micã), ce se va echilibra prin trecerea în sens invers din compartimentul central
(creier) în compartimentul periferic (sânge) a substanţei neionizate şi superficializarea deprimãrii
centrale; fenomenul se numeşte redistribuţie; alcalinizarea urinarã se bazeazã pe scãderea
reabsorbţiei urinare a substanţei neionizate şi creşterea eliminãrii urinare. Aceastã metodã creşte
specific eliminarea barbituricelor şi salicilaţilor.

11. Hiperoxibarismul. Indicaţii. Complicaţii

Hiperoxibarismul reprezinta administrarea de oxigen la 2,5 atm, metodã de elecţie în tratamentul

intoxicaţiilor cu monoxid de carbon, are avantajul de a scãdea semnificativ timpul de înjumãtãţire al
carboxihemoglobinei de la 250 min la 22 min. Complicatii : Pneumotorax, convulsii, perforatia timpanului.

4
12. Diureza forţatã. Indicaţii

Diureza fortata –reprezinta administrarea unui diuretic de ansã. Indicatii: pentru substanţele cu
eliminare urinarã; se poate realiza numai dupã repleţia volemicã prealabilã, astfel încât sã poatã fi
menţinut echilibrul hemodinamic

13. Hemodializa. Caracteristicile toxicelor dializabile. Eficienţã

Hemodializa reprezintã eliminarea substanţelor toxice prin schimburile unisens dintre sânge şi un lichid
cu o compoziţie similarã, printr-o membranã semipermeabilã. Pentru a fi dializate, substanţele trebuie sã
fie hidrosolubile, cu greutate molecularã mai micã de 500 daltoni, cu volum de distribuţie redus şi
legare redusã de proteinele plasmatice. Dializeazã foarte bine alcoolii, poliolii, barbituricele.

14. Cãrbunele activat seriat. Eficienţã

Administrarea de cãrbune activat seriat înseamnã stabilirea dozei de cãrbune activat, care se
fragmenteazã în doze ce urmeazã a fi administrate din 4 în 4 ore, blocând circuitul entero-hepatic al unor
substanţe toxice: digitalice, salicilaţi, fenotiazine, antidepresive, fenitoina, izoniazida.

15. Antidotism. Antidoturi. Meanisme antidotice cu specificitate.

Antidoturile sunt substanţe care, acţionând prin mecanisme specifice, împiedicã sau blocheazã efectele
toxice ale diferitelor structuri chimice. Antidoturile sunt medicamente orfane, sunt rare şi nu se pot
constitui în stocuri. Un numãr mic de substanţe din cele cunoscute (aproximativ 5%) au un antidot
specific. Se considerã cã administrarea triadei terapeutice glucozã + naloxonã + vitamina B1
reprezintã aşa numitul “cocktail de comã” folosit în intoxicaţiile cu substanţe deprimante ale
sistemului nervos central. Glucoza, pentru refacerea depozitelor glucidice epuizate în agresiunea
toxicã, vitamina B1 pentru refacerea depozitelor de vitamine spoliate, iar naloxona pentru antagonizarea
endorfinelor.

Dintre mecanismele cele mai importante şi cu cea mai mare specificitate amintim:

-Antagonismul farmacodinamic competitiv

 Atropina – blocheazã specific receptorii muscarinici, competiţionând cu acetilcolina

 Flumazenilul – blocheazã specific receptorii benzodiazepinici
 Naloxona – blocheazã specific receptorii opiacei
 Noradrenalina – blocheazã specific receptorii alfa adrenergici

-Reacţia de neutralizare de tip antigen-anticorp

 Anticorpii antidigitalici
 Serul antivenin

- Reactivarea enzimaticã : Reactivatorii de colinesterazã – reactiveazã enzimele fosforilate

-Competiţia metabolicã: Alcoolul etilic blocheazã alcooldehidrogeneaza, blocând apariţia produşilor

toxici de metabolism ai metanolului sau etilenglicolului

16. Principiile terapiei de stabilizare

Terapia de susţinere continuã mãsurile terapeutice de creştere a eliminãrii. Principiile terapiei de

susţinere au la bazã, pe lângã suportul funcţiilor vitale, terapia simptomaticã.

- Susţinerea funcţiei ventilatorii

- Menţinerea echilibrului hemodinamic

5
  Combaterea hipotensiunii (soluţii de repleţie volemicã, suport vasopresor)
 Combaterea hipertensiunii (diuretice de ansã, diuretice osmotice)

- Combaterea riscului de apariţie a edemul cerebral – antidematoase de tipul manitolului,

corticosteroizi şi diuretice de ansã

- Combaterea convulsiilor – cel mai folosit anticonvulsivant este Diazepamul 5 – 10 mg i.v.

- Combaterea tulburãrilor de termoreglare

 Hipotermia – încãlzirea activã (administrarea de lichide încãlzite) sau pasivã (învelişuri externe
multiple)
 Hipertermia – împachetãri reci; rehidratare

DIAGNOTICUL INTOXICATIILOR ACUTE

1.Hipotensiunea. Hipoperfuzia tisularã

HIPOTENSIUNEA - Scãderea valorilor tensiunii arteriale, prin intervenţia mecanismelor deprimante

circulatorii reprezintã o stare obişnuitã în intoxicaţiile acute. Hipoperfuzia tisularã asociatã hipotensiunii
este caracterizatã prin scãderea sau abolirea stãrii de conştienţã, vasoconstricţie reflexã, oligo-anurie şi
un metabolism acidotic.

2. Mecanismele hipoperfuziei tisulare

 scãderea presarcinii – nitriţi, nitraţi

 creşterea postsarcinii – adrenergicele
 stãrile de hipovolemie – diaree severã, hemoragie, diaree şi hemoragie
 scãderea contractilitãţii miocardice – betablocante, clonidinã, barbiturice, antidepresive
 scãderea debitului cardiac – prin creşterea frecvenţei cardiace peste 150/min şi scãderea
diastolei, sau prin bradicardii extreme
 tulburãrile de ritm – extrasistole ventriculare sau atriale, tahicardii ventriculare sau fibrilaţii
ventricluare (antidepresive, cianuri, H2S)
 tulburãrile de conducere – gradul I, II sau blocurile totale(digitalice-subdenivelare in covata)

3. Compuşi chimici care scad pragul convulsivant

Se leagã de pragul convulsivant (este al individului, NU al substanţei); cu cât pragul convulsivant este
mai scãzut, cu atât individul face mai uşor convulsii. Substanţele care scad pragul convulsivant, produc
convulsii.

izoniazida
antidepresivele
antipsihoticele
organo-fosforicele
hipoglicemiantele orale
monoxidul de carbon
plumbul
stricnina
oxigenoterapia
hiperbara

4. Neuropatia opticã

Sunt senzoriale, motorii sau senzitivo-motorii. Unele din cele mai severe forme de neuropatie sunt date
de cãtre izoniazidã şi etambutol (tuberculostatice majore), forme de neuropatie senzitivo-motorie, dar
şi nevritã opticã. Nevrita opticã este cunoscutã ca fiind apanajul metanolului.

6
5. Mioza prin mecanism: central, periferic, local

Diametrul pupilar mic, punctiform, defineşte mioza. Mioza poate sã aparã prin mecanisme diferite, atât
centrale, periferice, cât şi locale

♦ mecanism central

-agonişti alfa adrenergici de tip central (clonidina) – scade tonusul simpatic central şi produce mioza

-opiaceele – efect asupra receptorilor opiacei

-benzodiazepinele şi barbituricele, având receptor comun (receptorul GABA-ergic, cu douã situri de

legare, unul pentru benzodiazepine şi unul pentru barbiturice), genereazã miozã

♦ mecanism periferic

- alfa blocantele periferice (prazosinul)

-neurolepticele fenotiazinice

-anticolinesterazicele carbamice şi oargano-fosforice

-muscarina

♦ mecanism local – pilocarpina – prin efect local produc miozã, de deschide unghiul irido-
cornean, scãzând presiunea în camera anterioarã a globului ocular

♦la nivel ganglionar - nicotina

6. Midriaza toxicã

Pupila dilatatã, poate apãrea în condiţii de utilizare uzualã a unor substanţe în terapeuticã (atropina,
antidepresivele, glutetimida, adrenalina, amfetamina), dar poate fi datã şi de compuşî cu toxicitate
extremã şi fãrã efecte terapeutice (monoxid de carbon, cianuri, toluen, benzen, cloroform,
etilenglicol, metanol)

7. Reflexul pupilar fotomotor

Reflexul pupilar fotomotor este conservat în comele exogene (coma toxicã), fiind element de diagnostic
diferenţial cu alte come (coma endogenã – accidentele vasculare cerebrale sau traumaticã), datoritã
rezistenţei cãilor reflexului pupilar fotomotor la agresiunea toxicã. Excepţia de la regulã este datã de
anticolinergice şi glutetimidã!!

8. Hepatotoxice industriale şi medicamentoase

Substanţele hepatotoxice sunt în general hidrocarburile şi solvenţii organici, dar şi substanţele

medicamentoase, folosite în mod uzual în terapeuticã.
Dintre cele industriale:
hirocarburi aromatice solvenţi organici
benzen -triclormetan (cloroform) – utilizat ca solvent
toluen organic, dar şi ca narcotic inhalator, scos din
uzul terapeutic, pentru cã producea
sensibilizarea cordului la catecolamine şi
apariţia fibrilaţiei ventriculare în timpul actului
chirurgical
-tetraclorura de carbon, urmaşul
cloroformului, cu un atom de carbon în plus,
atre o toxicitate mult mai mare

7
Medicamentoase:
halotanul – narcotic inhalator, scos din terapie fiind un hepatotoxic redutabil
paracetamolul – cazuri de hapatopatii dupã paracetamol au fost înregistrate şi la doze
terapeutice
hipoglicemiantele orale – pe lângã furtunile glicemice, induc şi fenomene de hepatopatie
toxicã severã
9. Nefrotoxice industriale şi medicamentoase

In acelaşi mod ca hepatotoxicele, şi nefrotoxicele sunt industriale şi medicamentoase. Având agenţi

etiologici comuni, genereazã sindrom hepato-renal.

Industriale : hidrocarburi şi solvenţi organici +metale grele – As, Mn, Ag, Al, Pb

Medicamentoase:

Captopril Proteinurie
Analgezice Necroza papilara
Sulfamide Nefrita interstitiala
Aminoglicozide Ataca tubii proximali
Cefalosporine, Penicilina, Ciclofosfamida Hematurie microscopica

10. Hipertermia. Mecanisme hipertermizante

Creşterea temperaturii corporale la 37,50C – 380C reprezintã hipertermie (hiperpirexie). Creşterea

temperaturii corporale poate fi uzualã în cazul utilizãrii terapeutice a unor antibiotice cefalosporine, a
utilizãrii terapeutice a salicilaţilor, în trombilizele cu streptokinazã.

Mecanisme :

 interferenţa cu metabolismul oxidativ – intoxicaţiile cu salicilaţi, hormoni tiroidieni, sau în

sindroamele de întrerupere (sevraj)
 rigiditatea muscularã crescutã – drogurile de abuz de tip halucinogen (fenciclidina), stricnina
 uscarea tegumentelor şi mucoaselor – fenomene de tip anticolinergic (antidepresive,
antihistaminice, neuroleptice fenotiazine)
 hiperactivitate adrenergicã - Lisergida, amfetaminele, cocaina

11. Hipertermia malignã

Existã douã situaţii rare, în care valoarea temperaturii corporale ajunge la 400C – 420C, cunoscute sub
denumirea generalã de hipertermie malignã

● o afecţiune cu determinism genetic, o boalã autozomal dobânditã, cu incidenţã de 1:150.000 adulţi;

apare ca o formã de rãspuns hipermetabolic la asocierea unui narcotic inhalator, asociat cu un
curarizant(halotan plus succinilcolina); o situaţie de intervenţie chirurgicalã la un individ cu acest fel
de afecţiune geneticã, încondiţiile în care se utilizeazã un narcotic inhalator pentru inducţia anestezicã şi
se asociazã un miorelaxant pentru comfortul chirurgical, va genera n rãspuns hipermetabolic de
eliberare anormalã a calciuliu din reticulul endoplasmic, cu contracturã muscularã severã, creşterea
temperaturii corporale la valori de 40 – 420C, degradare a fibrei musculare şi evoluţie dramaticã spre
exitus.

● sindromul neuroleptic mailgn – situaţie oarecum similarã, ca tip particular de rãspuns la

neuroleptice, fãrã corelaţie cu doza sau durata de acţiune, caracterizat prin: hipertermie, conştienţã
fluctuantã, contracturã muscularã generalizatã, rabdomiolizã, reacţii vegetative de însoţire severe; are
drept consecinţã insuficienţa renalã acutã, deshidratarea marcatã şi posbilitatea de apariţie a
convulsiilor.

8
12. Hipotermia toxicã. Aspecte caracteristice

Scãderea temperaturii corporale prin creşterea rezistenţei vasculare periferice şi scãderea indexului
cardiac, apare în intoxicaţiile cu narcotice morfinice, cu monoxid de carbon, cu barbiturice, în
supradozele de insulinã.

Datele din literatura de specialitate citeazã în cazul hipotermiei toxice “bradicardia cu unde Osborne”,
aspect electrocardiografic de bradicardie, cu supradenivelarea punctului joncţional (j) creâund un aspect
de pseudosupradenivelare de segment ST.

13. Mirosuri caracteristice unor stãri patologice

Unele stãri patologice pot fi uşor recunoscute dupã halena specificã. Astfel de stãri patologice apar şi în
toxicologia clinicã:

 halena cetonicã – stãrile de diabet zaharat dezechilibrat (stãrile cetoacidozice), etilismul acut
 mirosul amoniacal – stãrile uremice
 migdale amare – cianurile
 ouã alterate – hidrogenul sulfurat
 peşte – insuficienţa hepaticã
 usturoi – arsenicul, compuşii organo-fosforici

14. Coloraţii urinare caracteristice

Pacienţii în stare criticã în unitãţile de terapie intensivã toxicologicã, fiind cateterizaţi uretro-vezical, urina
colectatã în pungile colectoare paote avea coloraţii diferite, în funcţie de substanţele care sunt eliminate

 negru – compuşîi cu fier

 roz-roşu – complexul deferoxaminã-fier (ulterior administrãrii de chelator de fier, în urinã nu se
mai eliminã fierul liber, ci fierul legat de chelator, geberând schimbarea culorii din negru în roz-
roşu)
 maron – metronidazol, L-Dopa
 albastru – albstrul de metilen
 albastru-verzui - amitriptilina

15. Scala Reed de evaluare a comelor

Coma este o stare patologicã, în care organismul nu mai reacţioneazã cu mediul înconjurãtor şi în
funcţie de gradul de afectare a funcţiilor vitale, poate fi mai superficialã sau mai profundã. Coma nu are
specificitate pentru cazurile de intoxicaţii acute, nu sunt elemente care sã defineascã o comã toxicã în
mod specific. Poate un debut brusc, în urma unei supradoze de opiacee, sau barbiturice, sau inhalarea
de cianuri, dar nu sunt elemente de spcificitate generale care sã defineascã coma toxicã.

Toate substanţele psihotrope în supradozã duc la apariţia comei toxice

Scala Reed de come este scala dupa care se face evaluarea comelor toxice. Parametrii de referintã
sunt: rãspunsul verbal, rãspunsul la stimuli dureroşi, reflexele şi funcţiile vitale. Scala de come Reed este
o scalã progresivã în care abolirea unui parametru duce la trecerea în gradul urmãtor:

 coma gradul 0 - o comã superficialã, vigilã, în care pacientul este somnolent, poate fi uşor trezit
prin orice fel de stimuli, fãrã afectarea reflexelor sau a funcţiilor vitale, are prognostic bun
 coma gradul I – primul parametru este abolit, pacientul nu rãspunde la stimuli verbali, dar
pãstreazã rãspunsul la stimuli nociceptivi, reflexele şi funcţiile vitale nealterate; prognosticul este
favorabil;

9
  coma gradul II – şi al doilea parametru este abolit, nu mai rãspunde nici la stimuli dureroşi,
dar pãstreazã reflexele şi funcţiile vitale nealterate; prognosticul este favorabil;
 coma gradul III – al treilea parametru de referinţã este abolit – pacientul este complet areactiv,
reflexele sunt abolite, dar funcţiile vitale încã se pãstreazã; prognostic rezervat;
 coma gradul IV – şi ultimul parametru de referinţã este abolit – pacientul este areactiv, fãrã
reflexe, iar funcţiile vitale – circulaţia şi respiraţia sunt profund alterate; progn. nefavorabil

16. Hiatusul anionic

In formele de agresiune metabolicã, printre care şi agresiunea toxicã, se produc o serie de modificãri în
echilibrul acido-bazic. Termenul de “anionic gap” reprezintã un deficit, o lipsã de anioni, o “groapã”
anionicã. In realitate, “groapa de anioni”, deficitul anionic înseamnã cã anionii sunt deficitari. Cum
anionul bicarbonic este cel mai important, deficitul de bicarbonat traduce acidoza metabolicã. Cum în
ecuaţia matematicã, acest anionic gap reprezintã diferenţa între suma cationilor şi cea a anionilor, în
valoare absolutã de 12 mEq/l, scãderea anionilor va duce la creşterea valorii anionic gap, deci a
acidozei metabolice. Hiatus anionic= Na+Cl- HCO3

Hiatusul anionic apare prin ingestia crescutã de substanţe acide (ingestia unor doze mari de
barbiturice) sau producţia endogenã de acizi organici (ingestia de metanol genereazã prin
metabolizare endogenã acid formic, crizele convulsive duc la o acidozã lacticã).

Ca exemple de substanţe care genereazã anionic gap cele mai cunoscute sunt substanţele cu grupãri
hidroxil (alcoolii şi poliolii), la care se mai pot adãuga şi substanţele convulsivante ,stricnina,
salicilati, izoniazida.

17. Hiatusul osmolal

Osmolalitatea crescutã a unor substanţe se traduce prin capacitatea lor de a produce deshidratare.
Diferenţa dintre osmolalitatea mãsuratã şi cea calculatã defineşte hiatusul osmolal, cu o valoare de 10
mosm. Valori mai mari de 10 mosm reprezintã o osmolalitate crescutã. Ca exemple, tot substanţele cu
grupãri hidroxil sunt reprezentative, având efecte hiperosmolare.(manitol, glicerol, sorbitol, etilenglicol,
etanol, metanol, izoniazida, acetona)

18. Toxidroame. Descriere. Aspecte clinice specifice

Asocierea coerentã de semne şi simptome contureazã un sindrom. In toxicologie aceste sindroame se

numesc toxidroame. Cele mai importante toxidroame sunt:

1.toxidromul colinergic – inhibiţia colinesterazelor prin legarea substanţelor organo-fosforice de centrul

esterazic al enzimei va genera inactivarea acesteia, eliberarea continuã de acetilcolinã în fanta sinapsei
colinergice şi timularea continuã şi prelungitã a receptorilor muscarinici şi nicotinici

 toxidromul colinergic muscarinic este caracterizat de hipersecreţia glandelor exocrine

(lacrimaţie, salivaţie, sudoraţie, rinoree, bronhoree, diaree); alte semne muscarinice
completeazã tabloul clinic – miozã punctiformã, bradicardie, hipotensiune, bronhospasm,
încãrcare traheo-bronşicã, depresie resipiratorie prin acţiune a acetilcolinei asupra centrului
respirator, incontinenţã sfincterianã cu emisia de urinã şi fecale;
 toxidromul colinergic nicotinic – fasciculatii musculare; stimularea prelungitã a receptorilor
nicotinici din placa neuromotorie va duce la epuizarea lor şi paralizie; paralizeazã musculatura
striatã, inclusiv a celei respiratorii; stimularea nicotinicã a receptorilor nicotinic ganglionari va
genere enomene tranzitorii de hipertensiune şi tahicardie;

2.toxidromul anticolinergic – dacã sindromul colinergic este caracterizat de hipersecreţie exocrinã, cel
anticolinergic este exact opus, cu tegumente şi mucoase uscate, ileus, tahicardie, glob vezical, midriazã,
halucinaţii;

10
3.toxidromul narcotic – supradozele de opiacee duc la depresie centralã, depresie respiratorie,
bradicardie, colici abdominale, miozã punctiformã; ! Dg. Diferential cu sindromul muscarinic:
sindromul narcotic NU prezinta hipersecretie exocrina.

4.toxidromul simpatomimetic – simuleazã stimularea simpatoadrenergicã – tahicardie, hiperreflexie,

agitaţie psihomotorie,hipertensiune,tremurãturi,diaforezã,convulsii–cocainaamfetamine, cofeina, teofilina

5.toxidrom de întrerupere – stare de conştienţã pãstratã, agitaţie psihomotorie extremã, agresivitate

verbalã şi fizicã, dureri musculare, osoase şi articulare, insomnii, anorexie, diaree, colici
abdominale,diaforezã

INTOXICAŢII ACUTE MEDICAMENTOASE

1. Benzodiazepinele. Antidot specific. Mecanism antidotic. Indicaţii şi contraindicaţii. Dezavantaje

Benzodiazepinele fac parte dintr-o categorie de medicamente cu o largã utilizare în scop terapeutic,
având efect miorelaxant, anxiolitic şi hipnotic. Pe lângã efectul lor terapeutic, benzodiazepinele au şi
efecte secundare. Unul din aceste efecte constã în deprimrea respiraţiei. O dozã de 2 g produc
deprimarea moderatã a respiraţiei. Cu cât durata de acţiune a benzodiazepinei este mai scurtã, cu
atât deprimarea respiratorie este mai accentuatã.
◊ ULTRASCURTĂ :Midazolam;Triazolam
◊ SCURTĂ:Lorazepam, Oxazepam
◊ LUNGĂ:Clordiazepoxid, Clorazepat,Clonazepam,Diazepam,Flurazepam
Mecanismul toxicitãţii acute :Benzodiazepinele sunt agonişti GABA-ergici. Acţioneazã asupra
situsului de legare al benzodiazepinelor din receptorul GABA-ergic, având efecte protectoare asupra
Sistemului Nervos Central.

Simptomatologia intoxicaţiei acute cu benzodiazepine este de tip deprimant SNC, cu fenomene clinice
de sedare, somnolenţã, diplopie, disartrie, ataxie, deprimarea funcţiilor ,intelectuale.

Coingestia altor deprimante SNC poate face ca intoxicaţia sã capete un caracter mai sever, prin
potenţarea reciprocã a efectlului deprimant.

Principalele mãsuri terapeutice necesare în intoxicaţia acutã cu benzodiazepine cuprind:

1. Stabilizarea :

 Respiratorie , eliberarea cãilor aeriene , introducerea unei pipe Guedel ,oxigenoterapie pe mascã
sau pe narine cu oxigen 100%
 Cardiocirculatorie :cateterizare venoasã perifericã, soluţii de reechilibrare hidroelectroliticã ,
cocktail de comã (glucozã + naloxonã + tiaminã)

2. Decontaminarea :emezã, dacã pacientul este conştient , spãlãturã gastricã dacã pacientul este
comatos , cãrbune activat 50 g

3. Creşterea eliminãrii - antidot specific

FLUMAZENIL 0.3 mg în bolus iniţial; se pot administra în bolus pânã la 2 mg în interval de 1 minut; în
perfuzie continuã pe injectomat ; doza totalã/24 ore – 10 mg

-antagonist farmacodinamic competitiv, blocheazã specific receptorii benzodiazepinici ; se administreazã

în intoxicaţia acutã cu benzodiazepinereverseazã atât coma, cât şi deprimarea respiratorie datã de
benzodiazepine ;
este contraindicat în sindromul de întrerupere la benzodiazepine

11
2. Barbituricele. Manifestãri clinice precoce şi tardive în intoxicaţia acutã. Metode specifice de creştere a
eliminãrii

Barbituricele sunt substanţe medicamentoase foarte folosite în terapie, datoritã efectului lor hipnotic. Un
alt efect al barbituricelor este efectul anticonvulsivant. Utilizarea lor în terapie îşi gãseşte locul în
anesteziologie. Unele anestezice cu duratã ultrascurtã (tiopental) sunt folosite în inducţia hipnoticã, dar
produc şi efecte deprimante respiratorii. Cu cât durata de acţiune este mai scurtã, cu atâţ deprimarea
respiratorie este mai severã:

Durata ultrascurtã 0,3 h Tiopental

Durata scurtã 3 h Pentobarbital Secobarbital Hexobarbital

Durata medie 3 – 6 h Amobarbital

Durata lungã 6 – 12 h Fenobarbital

Doza toxicã în cazul barbituricelor este de 5 – 10 ori mai mare decât doza hipnoticã.

Efectele deprimante respiratorii sunt mediate de sinapsele inhibitorii gaba-ergice, prin fixarea lor pe
situsul de legare pentru barbiturice. Pe fondul deprimãrii respiratorii, al deprimãrii centrale şi comei,
poate surveni efectul letal. Barbituricele reduc transmisia noradrenergicã; produc efecte deprimante
respiratorii de tip central şi efecte deprimante cardio-circulatorii.

Simptomatologie

 Efectele precoce apar în primele douã ore de la ingestie şi constau în deprimare respiratorie. Pe
fondul depresiei respiratorii poate surveni decesul.
 Efectele tardive constau în deprimarea cardio-circulatorie, deprimare miocardicã, insuficienţã
circulatorie perifericã. Clinic, pacientul prezintã tegumente cianotice, reci, un puls slab, filiform şi
rapid şi este oligo-anuric, pe fondul scãderii perfuziei renale.

Pupila are iniţial aspect miotic; în stadiile de comã depãşitã apare midriaza.

Coma barbituricã cuprinde 5 stadii de comã dupã Scala Reed. Stadiile III şi IV, fiind însoţite de
hipotermie toxicã, pe lângã suportul ventilator, vasopresor şi inotrop pozitiv, necesitã şi mãsuri de
încãlzire.

Un aspect mai putin specific, ce poate fi înregistrat în intoxicaţia cu barbiturice se referã la leziunile
buloase, ce apar într-un procent de 4 – 7%, nefiind specifice barbituricelor; ele pot fi semnalate şi în
intoxicaţiile cu antidepresive triciclice sau intoxicaţiile cu monoxid de carbon. Aceste leziuni se
localizeazã în zona calcaneanã, retromaleolarã, a geunchilor şi se prezeintã sub forma unor flictene
mari, cu conţinut sero-citrin sau sangvinolent; necesitã îndepãrtarea lor chirurgicalã, mãsuri locale de
antisepsie şi generale de antibioterapie profilacticã.

In terapia intensivã a intoxicaţiei cu barbiturice, primele mãsuri se referã la mãsurile de combatere a

depresiei respiratorii şi de asemenea, de a împiedica deteriorarea respiratorie.

1.Stabilizarea :Respiratorie, Cardiocirculatorie- cocktail de comã (glucozã + naloxonã + tiaminã)

2.Decontaminarea: emezã, dacã pacientul este conştien, spãlãturã gastricã dacã pacientul este
comatos, cãrbune activat 50 g

3.Creşterea eliminãrii – barbituricele nu au antidot specific

12
Cãrbunele activat, având eficienţã în intoxicaţiile medicametoase, administrarea de doze seriate creşte
gradul de eliminare, prin scãderea timpului de înjumãtãţire al barbituricului, prin exsorbţia entero-
capilarã; în cazul fenobarbitalului aceastã scãdere a fost calculatã, de la 110 ore la 19 ore;

- Alcalinizarea plasmaticã şi urinarã, prin administrarea de bicarbonat de sodiu 1 – 2 mmol/kg – prin

fenomenul de trapã ionicã, redistribuţia formei neionizate între Sistemul Nervos Central (scade) şi sânge
(creste) şi scãderea reabsorbţiei tubulare renale, cu creşterea eliminãrii.

- Hemodializa – creşte eliminarea barbituricelor cu duratã lungã de acţiune

- Hemoperfuzia creşte eliminarea barbituricelor cu duratã scurtã şi medie de acţiune

3. Antidepresivele. Manifestãri clinice specifice. Aspecte specifice în terapia de stabilizare. Creşterea

eliminarii

Incã de la descoperirea lor, antidepresivele au fost folosite în tratamentul depresiei. Ele reduc simptome
precum tristeţea, pierderea speranţei. Altele sunt folosite pentru combaterea bulimiei, atacurilor de
panicã, enurezisului, manifestãrilor compulsiv – obsesive. Efectul antidepresivelor se instaleazã dupã 2
– 3 sãptãmâni de tratament. Principalul efect al antidepresivelor este reprezentat de blocarea aminelor
în terminaţiile nervoase, prin competiţie cu carrierul. Astfel influenţeazã indirect eliberarea
transmiţãtorilor prin blocarea presinapticã a receptorilor α2 adrenergici. Produşii de metabolism ai
antidepresivelor au activitate farmacologicã importantã şi diferã de compusul iniţial prin selectivitatea lor
pentru serotoninã şi noradrenalinã.

O altã acţiune a antidepresivelor se manifestã prin intermediul receptorilor histaminici, serotoninici şi

muscarinici.

Efectele clinice în intoxicaţia acutã cu antidepresive apar dupã un timp de latenţã de aproximativ 4 ore.
Sunt descrise 3 sindroame clinice mari:

SINDROMUL CARDIOVASCULAR - sunt cele mai importante;

- datoritã blocãrii recaptãrii noradrenalinei în cord, existã riscul producerii unor aritmii ventriculare
maligne şi al apariţiei morţii subite;

- tahicardia sinusalã reprezintã ritmul cardiac de fond în intoxicaţia acutã cu antidepresive;

- efectul stabilizator de membranã (deprimarea fazei 0 a potentialului de acţiune în celula miocardicã şi

blocarea canalelor de sodiu) duce la apariţia blocurilor de conducere intracardiacã;

- în intoxicaţiile severe cu doze mari de antidepresive, pe fondul tahicardiei sinusale apar bradiaritmii, ce
pot genera asistolã, refractarã la manevrele de resuscitare;

- modificãrile electrocardiografice sugereazã tulburãri de repolarizare (modificãri ale segmentelor ST şi

undei T, alungiri ale intervalului QT), alungiri ale complexelor QRS (alungirea peste 0.10 sec denotã risc
de apariţie a convulsiilor, iar alungirea peste 0.16 sec denotã risc de apariţie a aritmiilor ventriculare -
tahicardie şi fibrilaţie ventricularã);

- tulburãrile de repolarizare sunt datorate acumulãrii antidepresivelor, motiv ce necesitã monitorizare

atentã.

- deprimarea respiratorie este moderatã. Hipoxemia consecutivã poate fi un factor agravant pentru
tulburãrile cardiovasculare.

13
SINDROMUL ANTICOLINERGIC - precede coma şi este prezent constant pe toatã durata comei.
Manifestãrile anticolinergice sunt complete: tahicardie, midriazã, uscãciunea tegumentelor şi
mucoaselor, ileus, glob vezical; tremorul fin al extremitãţilor, agitaţia psiho-motorie, delirul, vorbirea
sacadatã.

SINDROMUL NERVOS CENTRAL ACUT - coma reprezintã o manifestare ce apare la 60% din cazuri.
Profunzimea comei depinde de dozã şi este caracterizatã de agitaţie, manifestãri de tip piramidal,
miscãri distonice, hipertonie, hiperreflexie tendinoasã. Durata comei este redusã (sub 24 ore). O comã
prelungitã sugereazã asocierea cu alte deprimante SNC. Convulsiile mimeazã starea de grand mal şi
sunt consecinţa scãderii pragului convulsivant.

Tratamenul intoxicaţiei acute cu antidepresive ciclice este complex. Efectul terapeutic depinde de
rapiditatea instituirii tratamentului, dacã luãm în considerare efectele cardio-vasculare ce pot evea efect
letal. Aceste manifestãri sunt de o gravitate extremã, producându-se pe fondul unei acidoze cu efect
cardiotoxic.

1. Reechilibrarea respiratorie se adreseazã reducerii hipoxiei şi redresãrii hipercapniei. Presiunea

parţialã a O2 în sângele arterial trebuie sã fie cuprinsã între 79 - 100 mmHg, iar presiunea CO2 sub 40
mmHg. In acest scop se administreazã oxigen 100% pe mascã, iar în caz de depresie respiratorie, IOT
şi ventilaţie asistatã.

2. Combaterea acidozei este necesarã pentru a scãdea riscul deprimãrii circulatorii, pentru a reduce
hipotensiunea, bradicardia, ectopiile ventriculare In acest scop se administreazã bicarbonat de sodiu
8.4% 1 – 2 mEq/kg. Creşterea contractilitãţii miocardice şi a conducerii intracardiace se poate realiza cu
fenitoin 5 – 7 mg/kg administrat pe injectomat, cu ritm controlat. Combaterea disritmiilor ventriculare se
realizeazã prin administrarea de lidocainã iniţial în bolus, ulterior în perfuzie endovenoasã. Restabilirea
echilibrului volemic se asigurã prin administrarea intravenoasã de soluţii cristaloide sau polielectrolitice,
sânge, plasmã. In asigurarea cãii de administrare este preferabilã cateterizarea unei vene periferice sau
centrale. Substituenţii de plasmã (dextranii, derivaţii de gelatinã Haes, albuminã umanã, derivaţii de
amidon, polivinilpirolidonã) sunt frecvent întrebuintati în terapia intensivã de înlocuire volemicã. In acest
scop se folosesc:• Derivaţii de gelatinã. Produsele cele mai întrebuinţate de gelatinã sunt: Plasmagel,
Physiogel, Haemacel;Albumina umanã soluţie 5% sau 15 - 25% (soluţie hipertonã) creşte presiunea
osmoticã a plasmei, transferul de lichid interstiţial în vase începând de la 15 minute dupã
administrare.Haes sol 6% sau 10% (Hidroxi Ethyl Starch ) cu activitate coloid oncoticã mare;,
Vasopresoarele - cu indicaţii - legate de menţinerea temporarã a funcţiei circulatorii pe timpul
transportului şi pânã la începerea unui tratament eficace intensiv de refacere volemicã.

Decontaminarea

emeza este contraindicatã datoritã absorbţiei rapide a antidepresivelor şi riscului mare de producere a
convulsiilor;

 spãlãturã gastricã; introducerea pe sonda naso-gastricã a cãrbunelui activat în suspensie apoasã

50 g;

Creşterea eliminãrii -datoritã legãrii puternice de proteinele plasmatice, hemodializa nu are eficienţã în
eliminarea antidepresivelor din organism;

 administrarea de cãrbune activat seriat blocheazã circuitul entero-hepatic al antidepresivelor;

 plasmafereza creşte eliminarea antidepresivelor, prin îndepãrtarea unei cantitãţi de 800 – 1000
ml plasmã; odatã cu înlãturarea proteinelor plasmatice, se eliminã şi substanţa activã cu legare
semnificativã deproteinele plasmatice; hipoproteinemia, hipocalcemia şi hipotensiunea arterialã
sunt compensate prin soluţii de înlocuire.

14
  Nu existã antidot specific. Fizostigmina poate fi utilizatã, prin faptul cã produce fenomene
colinergice reversibile, care antagonizeazã într-o anumitã mãsurã pe cele anticolinergice,
produse de antidepresive.

4. Neurolepticele. Mecanisme de acţiune. Manifestãri clinice. Aspecte particulare ale terapiei de

stabilizare şi terapia de susţinere

Neurolepticele sunt substanţe medicamentoase utilizate în tratamentul psihozelor (paranoia,

schizofrenia). Efectele neurolepticelor diferã în funcţie de proprietãţile fizico-chimice şi sunt
asemãnãtoare cu cele ale antidepresivelor, dar manifestãrile neurologice au intensitate mai mare,
efectele cardiovasculare sunt mai reduse, iar manifestãrile anticolinergice sunt doar periferice.

Principalul efect al neurolepticelor este legat de blocarea receptorilor dopaminergici D1 si D2 la nivel

central şi periferic. Efectele terapeutice sunt legate mai mult de blocarea receptorilor D2 şi a subtipurilor
acestora, respectiv D2, D3 şi D4. Blocarea recaptãrii neuronale a catecolaminelor explicã în mare
mãsurã hipertensiunea tranzitorie în intoxicaţiile acute cu neuroleptice de intensitate medie.

In intoxicaţia acutã cu neuroleptice sunt manifeste trei tipuri de manifestãri clinice:

SINDROMUL NEUROLOGIC - apare ca urmare a deprimãrii SRAA (Sistemul Reticulat Activator

Ascendent), a deprimãrii hipotalamice, cu apariţia vasodilataţiei, hipotermiei toxice şi a hipotensiunii
ortostatice; reacţiile extrapiramidale sunt de tip distonic, parkinsoniene, akatizie şi diskinezie tardivă şi
apar consecutiv dezechilibrului dintre neurotransmisia dopaminergică şi cea colinergică la nivelul
ganglionilor bazali

*sindromul neuroleptic malign (nu semnifică supradozare, ci o reacţie idiosincrazică, cu determinare

genetică) are o frecvenţă rară dar cu risc vital major (se caracterizează prin hipertonie a musculaturii
striate, cu rabdomiolizã consecutivã şi insuficienţã renalã acutã, hipertermie severã – 400C – 420C,
conştienţã fluctuantã şi reacţii vegetative de însoţire severe,hipotensiune arterială)

- convulsiile sunt consecinţa scãderii pragului convulsivant.

SINDROMUL CARDIOVASCULAR - efectul de tip chinidinic (efectul “stabilizator de membranã”) duce la

deprimarea contractilitãţii miocardice şi tulburãri de conducere intracardiacã, decelabile
electrocardiografic prin prelungirea intervalului QT; deprimarea contractilitãţii miocardice are drept
consecinţã apariţia unei hipotensiuni severe şi extrem de dificil de corectat terapeutic; lãrgirea
complexelor QRS pe electrocardiogramã este un semnal de alarmã pentru apariţia disritmiilor
ventriculare maligne, cu potenţial letal. Tulburãrile cardio-vsculare pot fi accentuate de apariţia deprimãrii
respiratorii.

SINDROMUL ANTICOLINERGIC - este incomplet; alfa blocarea perifericã face ca pupila sã fie mioticã;
celelalte semne anticolinergice periferice sunt manifeste - tahicardie, uscãciunea tegumentelor si
mucoaselor, ileus, glob vezical.

Tratamenul intoxicaţiei acute cu neuroleptice cuprinde mãsuri de terapie intensivã, uneori cu o mare
complexitate, datoritã rãspunsului terapeutic dificil.

Stabilizarea

1.Stabilizarea respiratorie

2.Stabilizarea cardiovascularã

- combaterea acidozei pentru a reduce hipotensiunea, bradicardia, ectopiile ventriculare, bradicardia

• bicarbonat de sodiu 8.4% 1 – 2 mEq/kg

15
- creşterea contractilitãţii miocardice şi a conducerii intracardiace

• fenitoin 5 – 7 mg/kg administrat pe injectomat

- combaterea disritmiilor ventriculare

• lidocainã – administrare iniţialã în bolus, ulterior în perfuzie endovenoasã

- substituţia volemicã pentru reechilibrare hemodinamicã - restabilirea volumului circulant se asigurã prin
administrarea intravenoasã de sânge, plasmã; administrarea de

vasopresoare nu are eficienţã terapeuticã, datoritã blocãrii dopaminergice. Este preferabilã cateterizarea
unei vene periferice sau centrale.

Noradrenalina este utilizatã în reechilibrarea hemodinamicã, atunci când celelalte mãsuri de terapie
intensivã sunt ineficiente; prin efectul competitiv la nivelul receptorilor alfa adrenergici, noradrenalina
este un excelent mijloc terapeutic de reechilibrare hemodinamicã.

Decontaminarea

- emeza este contraindicatã datoritã riscului mare de producere a convulsiilor;

- spãlãturã gastricã; introducerea pe sonda naso-gastricã a cãrbunelui activat în suspensie apoasã 50

g;

Creşterea eliminãrii

- datoritã legãrii puternice de proteinele plasmatice, hemodializa nu are eficienţã în eliminarea

neurolepticelor din organism;

- administrarea de cãrbune activat seriat blocheazã circuitul entero-hepatic al neurolepticelor;

- plasmafereza este o soluţie terapeuticã adecvatã creşterii eliminãrii neurolepticelor.

Tratamentul distoniei acute se bazeazã pe administrarea unui anticolinergic de tipul trihexifenidilului

sau benztropinei; nu In cazul hipertermiei maligne generate de neuroleptice se administreazã un
decontracturant muscular (dantrolen sodic 1 mg/kg intravenos).

5. Izoniazida. Mecanismul toxicitãţii acute. Aspecte terapeutice caracteristice

Izoniazida, denumită și hidrazida izonicotinică, este un antibiotic utilizat în tratamentul și în profilaxia

tuberculozei. Tuberculostatic major, izoniazida produce fenomene toxice la adult în doze de 2 – 3 g.
Substanţã cu proprietãţi convulsivante, izoniazida poate genera status epilepticus la pacienţi cu
antecedente de comiţialitate, la doze de 3 mg/kg. La doze de 6 – 10 g intoxicaţia poate cãpãta
caracter letal.

Mecanism : Sub acţiunea piridoxinkinazei, piridoxina se transformã în piridoxalfosfat, un cofactor în

sinteza GABA (neuromediator inhibitor, cu rol de protecţie al SNC). Printr-o similitudine structuralã,
izoniazida se constituie fals substrat pentru piridoxinkinazã, substituind piridoxina. In locul
piridoxalfosfatului se va produce un metabolit intermediar hepatotoxic.

Manifestãrile clinice : Hiposinteza piridoxalfosfatului va duce la scãderea sintezei de GABA şi deci la

apariţia crizelor repetitive convulsive tonico-clonice. Acumularea de acid lactic consecutivã statusului
convulsivant va determina o acidozã metabolicã severã, un factor determinant al deprimãrii
respiratorii şi cardiovasculare(Tahicardie , Hipotensiune, Colaps, Cianoză.). Afectarea hepaticã va
conduce la insuficienţã hepaticã şi exitus, în lipsa unei intervenţii terapeutice corespunzãtoare.

Pupila : Midriază (predominanţã simpato-adrenergicã) , Fotofobie, Nistagmus

16
Modificãrile paraclinice sunt legate de o predominenţã simpatoadrenergicã, cu hiperglicemie şi de
asemeni de existenţa hiatusului anionic şi a osmolalitãţii crescute a izoniazidei. Creşterea
trasnaminazelor relevã instalarea fenomenelor de hepatotoxicitate.hiperglicemie (predominanţã simpato-
adrenergicã), leucocitozã m diselectrolitemie (hiperkaliemie) , citoliza hepaticã (creşterea
transaminazelor).

Toate manifestãtile pot fi reunite într-o triadã clinicã: CONVULSII - ACIDOZĂ - COMĂ

In terapia intoxicaţiei acute cu izoniazidã, combaterea convulsiilor reprezintã prima prioritate. In acest
sens trebuie administrat un anticonvulsivant. Cel mai utilizat este Diazepamul, administrat intravenos 5
mg. Cum crizele convulsive sunt repetitive, sunt necesare doze repepate de diazepam i.v, cu riscul de a
induce depresie respiratorie iatrogenã. In acest caz, se ridicã necesitatea intubaţiei oro-traheale şi a
ventilaţiei asistate, pentru a putea administra dizepamul fãrã riscul de deprimare respiratorie.
Administrarea altor anticonvulsivante este contraindicatã( Fenobarbitalul şi fenitoina). In scopul reducerii
riscului de depresie cardiovascularã se impune combaterea acidozei prin administrarea de substanţe
alcalinizante de tipul bicarbonatului de sodiu 8.4% 1 – 2 mEq/kg.

Pentru reechilibrarea hidroelectroliticã şi acido-bazicã se cateterizeazã venele periferice sau centrale şi

se administreazã soluţii cristaolide. Pentru reechilibrare hemodinamicã - se administrareazã substanţe
vasopresoare.

Decontaminarea

 emeza este contraindicatã datoritã riscului mare de producere a convulsiilor; !!!

 spãlãturã gastricã; introducerea pe sonda naso-gastricã a cãrbunelui activat în suspensie
apoasã 50 g;

Creşterea eliminãrii

 administrarea de cãrbune activat

 hemodializa poate fi utilã în caz de afectare concomitentã renalã

Antidotismul se practicã de la începutul terapiei -Se administreazã PIRIDOXINA 5 g iniţial, urmate de

câte 5 g la 30 minute. Antagonismul dintre piridoxinã şi izoniazidã nu explicã tulburãrile metabolice
asociate în aceastã intoxicaţie.

Terapia de susţinere : Pacientul trebuie monitorizat clinic şi paraclinic, pentru a preveni apariţia
disfuncţiilor ventilatorii şi cardiocirculatorii. Monitorizarea acido-bazicã este necesarã pentru controlul
paraclinic al acidozei.

6. Paracetamol. Stadiile clinice ale intoxicaţiei acute – particularitãţi. Terapie antidoticã

Acetaminofenul, un compus chimic cu efecte analgezice şi antiinflamatorii, este larg utilizat în diferite
afectiuni, datoritã efectului remarcabil la doze terapeutice. Supradozarea poate duce, prin apariţia
produşilor de metabolism (metaboliţilor) la fenomene severe de insuficienţã hepaticã şi renalã acutã.

Produşii de metabolism ai paracetamolului se eliminã inactivi prin reacţiile de conjugare (glicurono şi

sulfoconjugare). Oxidarea microzomialã hepaticã la nivelul citocromului P450 duce la apariţia unui
metabolit intermediar – N-Acetil-benzochinonimina – care se conjugã in mod normal cu glutationul
hepatic, fiind inactivat. In supradozã, cantitatea de metabolit intermediar va fi foarte mare, depãşind
capacitatea de conjugare cu glutation hepatic (scade sub 30%); excesul de metabolit intermediar se va
lega covalent de hepatocit şi va genera necrozã hepaticã centrolobularã. Acelaşi metabolit intermediar
va avea şi efecte de necrozã tubularã renalã şi necrozã miocardicã secundarã.

17
Simptomatologia în intoxicaţia cu paracetamol este legatã atât de fenomenele de iritaţie digestivã, cât şi
de cele de afectare hepato-renalã. Evoluţia clinicã în intoxicaţia acutã cu paracetamol este înşelãtoare,
cu perioade de acutizare şi perioade de falsã acalmie

1.Stadiul iniţial - debutul (0 - 24 de ore) – este lent, caracterizat de fenomene digestive şi

vegetative

 Anorexie
 Greaţă, vomă
 Letargie
 Diaforeză

2.Stadiul intermediar (24 - 48 de ore) – un stadiu de aparentã stabilizare clinicã, în care

simptomatologia scade în intensitate pânã la dispariţie, dar se instaleazã citoliza hepaticã

 Falsă bunăstare
 Teste hepatice modificate (cresc transaminazele)

3.Stadiul hepatic (3-4 zile) – stadiu în care simptomatologia este recurentã, cu intensitate mare şi
apariţia fenomenelor de encefalopatie hepaticã progresivã (tulburãri de glicoreglare, tulburãri metabolice,
sângerare activã datoritã hiposintezei factorilor de coagulare, icter)

 Vărsături  Icter
 Confuzie  Sângerare
 Letargie  Moarte posibilă, prin insuficienţă acută
 Comă hepatică(4-18zile)

4.Stadiul de refacere – dacã se instituie un tratament corespunzãtor antidotic şi mãsuri de terapie

intensivã, are loc refacerea funcţionalã, cu normalizarea testelor hepatice şi ameliorarea fenomenelor
sistemice. Refacerea arhitecturalã a zonei necrozate este de duratã (luni de zile).

Tratament:

1. Decontaminarea: spãlãturã gastricã; cãrbune activat 50 g pe sonda naso-gastricã

2. Administrarea de vitamina K (Fitomenadionă) 2 fiole

3. Cateterizarea unei vene periferice sau centrale

4. Mãsuri de repleţie volemicã pentru compensarea pierderilor de fluide datorate vãrsãturilor,

hemoragiilor

5. Administrarea de antidot specific:oral - N-acetilcisteina 140 mg/kg corp iniţial, 70 mg/kgc la 4 ore,
3-4 zile; intravenos - soluţie terapeuticã preferatã în situaţii ciritice - diluat în glucozã 5%, 150
mg/kg în 15 min şi 50 mg/kg x 3/zi ulterior; N-acetilcisteina este un donor de grupãri sulfhidril (-SH),
contribuind la refacerea glutationului epuizat prin agresiunea toxicã; nu se administreazã în bolus
intravenos pentru cã produce hipotesiune severã; se preferã precursorii de glutation şi nu glutationul
sintetic (nu penetreazã intracelular)

Se mai pot administra aminoacizi esenţiali (metionina 2,5g la 4 ore), penetrabilitatea intracelularã fiind
foarte bunã şi capacitatea de detoxifiere mare

6. Terapia edemului cerebral în contextul encefalopatiei (manitol i.v., corticosteroizi, diuretice)

7. Transport în terapie intensivă pentru aplicarea unor metode de eliminare (alternativ) şi terapie:
hemodializă, hemoperfuzie, plasmafereză

18
7. Salicilaţi. Efecte sistemice în intoxicaţia acutã cu salicilaţi. Terapia specificã de creştere a eliminãrii

Salicilaţii sunt utilizaţi ca analgezice, antiinflamatoare şi antipiretice. Doze de aproximativ 500 mg/kg la
adult au potenţial letal.

Studiile clinice au arãtat cã în funcţie de dozã, efectele clinice sunt diferite . La doze normale se dezvoltã
sindromul salicilat. La doze medii survin manifestãri clinice care pot evolua cãtre insufucienţã renalã,
insuficienţã respiratorie şi comã, iar dozele mari au efect letal.

9000 mg: HIPERVENTILATIE ; ALCALOZA RESPIRATORIE; ACIDOZA METABOLICA

HIPERTERMIE

21000 mg: COMA, CONVULSII, INSUFICIENTA RESPIRATORIE,, INSUFICIENTA RENALA

30000 mg: MOARTE

!Stimularea centrului respirator direct determinã creşterea producţiei de dioxid de carbon creşterea
concentraţiei de dioxid de carbon în patul capilar la nivelul SNC stimuleazã centrul respirator şi
determinã apariţia hiperventilaţiei; hiperventilaţia conduce la alcalozã respiratorie; intervenţia
mecanismelor compensatorii cu eliberarea protonilor H+ extracelular şi eliminarea bazelor (HCO3 -)
urinar va determinã apariţia acidozei metabolice. Decuplarea fosforilãrii oxidative duce la creşterea
metabolismului, intensificarea consumului de oxigen, creşterea producţiei de cãldurã şi apariţia unei
uşoare hipertermii. Succesiunea hiperventilaţie – alcalozã respiratorie – acidozã metabolicã –
hipertermie reprezintã sindromul salicilat clasic.

Simptomatologia intoxicaţiei acute cu salicilaţi este dominatã de efectele salicilaţilor:

- Digestive : Epigastralgii, Greaţă, vomă , Hematemeză posibilă (efect coroziv cu afectare vascularã)

- Cardiovasculare : Tahicardie ; Posibile aritmii (datorită hipopotasemiei)

- SNC : Letargie; Iritabilitate, dezorientare în intoxicaţiile moderate; Convulsii, halucinaţii, comă în

intoxicaţiile severe

- Sistemice : Hipertermie; Deshidratare (datoratã hipertermiei şi pierderilor volemice repetate prin

vãrsãturi)

Prin efect asupra endoteliului pulmonar apare edem pulmonar acut noncardiogen

Tratamentul intoxicaţiei acute cu salicilaţi vizeazã combaterea efectelor erozive asupra mucoasei
digestive, compensarea pierderilor volemice datotrate vãsrsãturilor, hemoragiilor şi de asemenea,
corectarea deshidratãrii, a hipertermiei şi mãsuri de creştere a eliminãrii.

Stabilizare respiratorie: Oxigenoterapie pe mascã, intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică în cazul

edemului pulmonar noncardiogen

Stabilizare cardiovascularã: Cateterizare venoasã, Rehidratare cu ser fiziologic, glucoza 5% ş.a.

Bicarbonat de sodiu 1-2 mEq/kg

Diazepam 5-10 mg în cazul convulsiilor

Decontaminare

 Emeză în primele 4 ore dacă bolnavul este conştient

 Spălătură gastrică dacă bolnavul este comatos

19
  Cărbune activat 1 g/kg corp în administrări repetate

Creşterea eliminãrii metodã specificã (de 10 ori)- alcalinizare plasmaticã şi urinarã

*posibil hemodializă în cazurile severe ; vit K

INTOXICAŢII ACUTE NONMEDICAMENTOASE

1. Opiaceele. Sindromul narcotic. Antidotism specific. Mecanism antidotic

Opiaceele sunt folosite din cele mai vechi timpuri ca analgezice majore.

Cele mai utilizate droguri de abuz, sunt drogurile opioide. Cuvântul “opiu” provine din numele grecesc
“opion” pentru suc. Din sucul capsulelor de mac este obţinut opiul. Opioizii interacţioneazã cu receptorii
μ, k, δ si σ, având drept consecinţe obţinerea unor efecte analgezice şi deprimante. Intoxicaţia acutã
apare în urma folosirii de cãtre toxicoman a unor doze de substanţã opioidã, în scopul obţinerii
senzaţiilor de euforie şi detaşare. Dozele diferã de la un individ la altul. Toxidromul narcotic (opioid) se
caracterizeazã prin urmãtoarele semne:

 deprimare nervoasã +/- deprimare  hipotonie muscularã

respiratorie  Miozã
 hipotensiune  edem pulmonar acut
 Bradicardie  convulsii
 Hipotermie

Injectarea provoacã imediat o reacţie intensã de euforie (flash), dupã care urmeazã o stare de relaxare,
destindere, stare ce dureazã 2-6 ore. Supradozarea provoacã fenomene de depresie respiratorie şi/sau
centralã.

Tratamentul intoxicaţiei acute cu opiacee este complex şi trebuie instituit rapid, în scopul combaterii
efectelor deprimante respiratorii şi a stãrilor hipoxice, cu efecte letale:

- punerea în poziţie de siguranţã

- oxigenoterapie

- suport ventilator în caz de necesitate

- cateterizarea venoasã perifericã sau centralã pentru:reechilibrare hidroelectroliticã şi acido-bazicã

combaterea hipotensiunii

Administrarea antidotului specific – Naloxona – un antagonist farmacodinamic competitiv, reverseazã

atât deprimarea respiratorie, cât şi coma. Naloxona se administreazã intravenos. Doza este de 0.2 – 0.4
mg pânã la 2 mg odatã, nedepãşind o dozã totalã de 10 mg/zi.

2. Sindromul de întrerupere la opiacee. Aspecte clinice. Terapie

Toxicomania este definitã ca “obişnuinţa morbidă de a folosi doze repetate şi crescânde de substanţe
toxice”. Toxicomania este caracterizată de dorinţa de a continua consumarea drogului în scopul
dobândirii stării de bine pe care acesta o generează.

“Dependenţa de drog”, conform definiţiei date de OMS, în 1969 reprezintă: “starea psihică sau fizică ce
rezultă din interacţiunea unui organism şi a unui drog caracterizată prin modificări de comportament şi
alte reactii, însoţite întotdeauna de nevoia (compulsiunea) de a lua substanţa respectivă în mod continuu
sau periodic pentru a-i resimţi efectele sale psihice şi uneori pentru a evita suferinţele generate de
absenţa lui. Starea de dependenţă este însoţită sau nu de toleranţă”.

20
Toxicodependenţa presupune existenţa a trei componente distincte şi independente:

- dependenţa psihică – dorinţa imperioasă şi irezistibilă de a continua consumul unui drog pentru a retrăi
efectele acestei substanţe psihoactive;

- dependenţa fizică – o stare patologică a organismului consumatorului cauzată de administrarea

repetată a drogului, care se evidenţiază, numai la întreruperea administrării sau la reducerea drastică a
dozelor, prin apariţia „sindromului de abstinenţă”, „de retragere” sau „sevraj”;

- toleranţa – o rezistenţă sporită a organismului la efectele drogului, după administrarea repetată a

acestuia, fapt ce necesită utilizarea unor doze din ce în ce mai mari pentru a obţine efectele observate la
doza iniţială.

Gravitatea manifestãrilor sindromului de întrerupere este datã de fenomenele de dependenţã fizicã,

completate şi amplificate de cele de dependentã psihicã; apar la 8 – 12 ore; cresc în intensitate la 24
ore, iar ulterior devin stabile.

Tratamentul sindromului de întrerupere este complex, constând în prima fazã în cura de dezintoxicare
somaticã (terapie de reechilibrare hidroelectroliticã, acido-bazicã, antiinflamator, sedativ-hipnotic,
antispastic, antiemetic, hepatotrop, neuroleptic); clonidina reduce intensitatea fenomenelor de
abstinenţã, prin blocarea fenomenelor de tip simpatoadrenergic de însoţire. O a doua curã terapeuticã
este cura de terapie pshihicã, cu psihotrope, dublatã de consiliere psihologicã.

somn agitat rinoree

trezire dezagreabilã depresie psihicã
midriazã greaţã
anorexie vomã
agitaţie spasme intestinale
iritabilitate diaree
tremor tahicardie
insomnie hipertensiune
anorexie intensã dureri şi crampe musculare
agitaţie extremã scãdere în greutate
anxietate deshidratare
lacrimaţie tulburãri de echilibru acido-bazic

3. Hidrocarburile alifatice. Manifestãri clinice caracteristice

Ingestia sau inhalarea de hidrocarburi alifatice creazã fenomenul de iritaţie chimicã a parenchimului
pulmonar, generând aşa numita pneumonitã chimicã. Respectiv o zonã de inflamaţie acutã chimicã a
parenchimului pulmonar, care se poate suprainfecta cu germeni bacterieni şi sã se suprapunã o
adevãratã pneumonie de tip infecţios. De asemeni, ingestia de hidrocarburi alifatice comportã riscul de
aspiraţie pulmonarã; inhalarea de vapori sau aspiraţia va determina aceleaşi fenomene de pneumonitã
chimicã şi ulterior infecţioasã.

Compuşi de tipul lubrefianţi, motorinã, ulei de motor, pot genera prin aspiraţie fenomene de pneumonie
lipoidã.

4. Tetraclorura de carbon. Mecanismul toxicitãţii acute. Aspecte clinice. Antidotism

Generaţia urmãtoare cloroformului (triclormetan), tetraclorura de carbon are un atom de clor în plus.
Dacã în urmã cu câtiva zeci de ani cloroformul era folosit ca narcotic inhalator, dar şi un bun solvent
organic, a fort eliminatã din uzul terapeutic datoritã faptului cã sensibiliza cordul la catecolamine.
Tetraclorura de carbon recunoscutã ca având toxicitate extrem de ridicatã. Are un miros specific eteric,
este volatilã şi nu este inflamabilã. Doza letalã este 90 – 100 ml pe cale oralã, cu o mare variabilitate

21
individualã. Se absoarbe bine atât pe cale digestivã, cât şi inhalatorie şi tegumentarã. Având un caracter
liposolubil, se depoziteazã în ţesuturile grase, rinichi şi ficat.

Cea mai mare parte se eliminã pe cale pulmonarã (50% - 80%). Restul se metabolizeazã generând
radicali liberi triclormetil, care vor produce peroxidarea lipidelor membranare hepatocitare şi
necrozã hepaticã. La nivel renal se produce necroza tubularã acutã cu insuficienţã renalã
consecutivã.

Clinic – debutul are loc prin fenomene deprimante asupra SNC : cefalee , slãbiciune , ataxie convulsii
tonico-clonice

Ulterior diaree ,Febrã ,disfuncţie hepaticã transaminaze crescute , hepatomegalie , icter ,

tulburãri de coagulare

Efectul letal se poate datora deprimãrii respiratorii sau a apariţiei tulburãrilor de ritm ventricular.

In evoluţie leziunile hepatice apar în aproximativ 3 zile, iar insuficienţa hepaticã se instaleazã
aproximativ în 7 zile. In lipsa unui tratament eficient, decesul survine datoritã insuficienţei hepato-renale
severe. Insuficienţa renalã se poate instala chiar şi în lipsa insuficienţei hepatice şi poate constitui
cauzã de deces.

Tratament : Decontaminare – spãlãturã gstricã; cãrbune activat

Nu se administrează lapte (datorită liposolubilităţii hidrocarburilor)

Tetraclorura de carbon beneficiazã de eficienţa N-acetilcisteinei ca antidot specific în dozã de 140

mg/kg corp iniţial, 70 mg/kgc la 4 ore, 3-4 zile; se preferã calea de administrare intravenoasã,
diluat în glucozã 5%, 150 mg/kg în 15 min şi 50 mg/kg x 3/zi ulterior.

Antibioticele se administrează numai la apariţia semnelor de infecţie secundară şi se ghidează după

antibiogramă. Diazepamul în dozã de 5-10 mg i.v. se foloseşte pentru tratamentul convulsiilor. ;
Antiaritmice folosite: lidocaină sau fenitoină.

5. Dioxina. Aspecte clinice caracteristice. Efecte pe termen lung. Timp de înjumãtãţire.

Hidrocarburã aromaticã polihalogenatã, dioxina a fost folositã în rãzboiul din Vietnam de cãtre militarii
americani, ca defoliant (determina cãderea frunzelor şi împiedica militarii vietnamezi sã se ascundã în
pom). In prezent dioxina s-a dovedit a avea o toxicitate de temut, dar singura formã care poate produce
efecte este “laptele de dioxinã”. Forma inhalatorie nu prezintã consecinţe. In mod normal arderea
substanţelor organice, a benzinei, a deşeurilor, elibereazã în aerul atmosferic dioxinã, pe care populaţia
o inhaleazã. Nu produce efecte toxice. Ingestia “laptelui de dioxinã” duce la apariţia unor manifestãri
clinice caracteristice, care au duratã lungã şi nu au tratament.

Dioxina acţioneazã asupra unui receptor pentru hidrocarburi aromatice, localizat în citoplasmã; de aici
ajunge prin translocaţie la nivelul nucleului şi interacţioneazã cu elementele de rãspuns la dioxinã;
interferã cu:

 genele care codificã citocromul P450;

 genele care controleazã factorul de creştere epidermicã;

Receptorul pentru hidrocarburi aromatice induce expresia protooncogenelor şi a factorilor care perturbã
creşterea şi diferenţierea celularã.Inducţia citocromului P450 duce la activarea unor xenobiotice.
Timpul de înjumãtãţire al dioxinei la om este de 7,1 ani. Fiind liposolubilã, se distribuie în ţesuturile
grase.
Efectele clinice confirmate sunt:

 imunotoxicitate  toxicitate hepaticã

22
  carcinogenezã  cloracnee
 teratogenezã

Cloracneea este manifestarea caracteristicã intoxicaţiei cu dioxinã şi se caracterizeazã prin erupţie

vezicularã sub forma unor chisturi sebacee galbene la nivel facial, temporal, periorbital şi la nivelul
toracelui.

Singura posibilitate terapeuticã este terapia simptomaticã şi de susţinere.

6. Etanolul. Etape de transformare metabolicã. Efecte clinice în diferite stadii funcţie de nivelul
alcoolemiei. Principiile terapiei în etilismul acut

Alcoolul etilic a fost folosit de oameni din cele mai vechi timpuri: aliment, bãuturã, ingredient în ritualuri,
conservant, medicament farmaceutic (dezinfecţia rãnilor) sau ca analgezic cu eficacitate centralã şi
perifericã. Alcoolul etilic se obtine prin fermentaţia alcoolicã a diverselor sucuri dulci de fructe, continând
glucide, urmatã apoi de distilare.

Implicaţiile consumului de alcool sunt numeroase: sociale – comportamentul în societate în urma

consumului exagerat legale – infracţiuni sãvârşite sub influenţa alcoolului ; medicale – stãri de
deshidratare şi hipoglicemie prin consumul exagerat de alcool

Doza toxicã este calculatã pe kg corp. Doza toxicã la om este de 5 – 8 g/kg.

NIVELUL CONCENTRATIEI SANGVINE= DOZA (mg etanol consumat) / VD(l/kg) x greutate corp (kg) x
10

VD = 0,6 L/Kg

Alcoolul etilic este folosit în mai multe sectoare de activitate:

în industrie ca: solvent pentru obţinerea unor diferite substanţe ; conservant ; în industria farmaceuticã
ca vehicul şi prepararea unor forme farmaceutice

în medicinã:antiseptic, conservarea unor piese anatomice, antidot în intoxicaţiile cu alcooli grei

Absorbţia alcoolului este aproape integralã: 20% este absorbit în stomac şi restul de 80% în intestin.
Pilorospasmul datorat prezenţei alcoolului sau prezenţa alimentelor în stomac poate întârzia absorbţia.
Iniţial absorbţia este foarte rapidã, ulterior scade la o ratã foarte redusã. Absorbţia la nivelul intestinului
subţire este extrem de rapidã şi completã, fiind independentã de alimente. In cea mai mare parte,
alcoolul etilic se metabolizeazã la nivelul alcool dehidrogenazei sau prin oxidare microzomialã
hepaticã. Cantitatea de alcool oxidatã pe unitatea de timp este proporţionalã cu greutatea corporalã şi
greutatea ficatului. Viteza de matabolizare este de 100 – 125 mg/kg/orã.

Metabolizarea enzimaticã la nivelul alcool-dehidrogenazei are loc în douã etape: transformarea oxidativã
a etanolului la acetaldehidã;- transformarea acetaldehidei în acid acetic

Alcoolul etilic este asimilat de cãtre organismul uman deoarece gruparea acetil din cei doi metaboliţi
rezultaţi din metabolizare (acetaldehida şi acidul acetic) sunt regãsite şi în substratul enzimatic propriu al
organismului (acetilcoenzima A). Prin urmare, este recunoscut şi asimilat.

Aproximativ 2% din alcoolul ingerat se eliminã nemodificat, putând fi detectat în variate probe biologice
(urinã). O parte se eliminã prin plãmâni, fiind simtitã halena acetonicã specificã etilismului acut.

Alcoolul etilic are efecte de deprimare a SRAA şi modificã transportul transmembranar ionic. Existã
o relaţie clarã între gradul de intoxicaţie şi gradul de dezorganizare membranarã. Cea mai mare
sensibilitate la alcool o prezintã lobul frontal, afectarea sa ducând la afectarea cunoaşterii; urmeazã lobul
occipital, cu afectarea vederii şi ulterior cerebelul, cu afectarea echilibrului.

23
Efectele alcoolului etilic sunt corelate cu concentraţiile sangvine:

0.01 – 0.05 SOBRIETATE FARA EFECTE APARENTE ;COMPORTAMENT – NORMAL ; MODIF

USOARE TESTE SPECIFICE

0.03 – 0.12 EUFORIE EUFORIE MEDIE, SOCIABIL, LOGOREE, ↑ AUTOINCREDEREA ; ↓

INHIBITIILE, ↓ ATENTIA, ; ↓ JUDECATA, ↓ CONTROLUL, ;↓ PERFORMANTELE

0.09 – 0.25 EXCITATIE INSTABIL EMOTIONAL, ↓INHIBITIILE,PIERDEREA JUDECATII CRITICE,

↓MEMORIA, INTELEGEREA, ↓ RASPUNSUL SENZORIAL ↑ TIMP REACTIE, TULB COORDONARE

In stadiul de euforie, o anumitã categorie de neuroni, denumiţi neuroni inhibitori, sunt stimulaţi de alcool,
ducând la efecte pseudoexcitatorii – scad inhibiţiile, pacientul devine logoreic, euforic, creşte
autoîncrederea, dar scad atât atenţia, cât şi controlul, judecata şi performanţele.

In continuare, creşterea concentraţiilor sangvine ale alcoolului etilic duc la apariţia unor efecte ce paot
avea chiar şi efecte letale, dacã nu se intervine terapeutic

0.18 – 0.30 CONFUZIE DEZORIENTARE, CONFUZIE MENTALA, AMETEALA, STARI EMOTIONALE

EXAG, DIPLOPIE, ↓ SENS DURERE, TULBURARI VORBIRE, INCOORDONARE MOTORIE

0.27 – 0.40 STUPOARE APATIE, INERTIE GENERALA, ↓RASP. LA STIMULI, DEPRIMARE COORD.
MUSCULARA, INCAPACITATE DE A STA SAU MERGE, VOMA, INCONTINENTA, TULB
CONSTIENTA, SOMN, STUPOR

0.35 – 0.50 COMA ABOLIREA CONSTIENTEI, COMA, NARCOZA, DEPRIMAREA SAU ABOLIREA
REFLEXELOR,↓ T°, INCONTINENTA, TULB. CIRCULATORII, RESPIRATORII, POSIBILA MOARTE

Paraclinic se deceleazã:

 hiatus anionic (acidoza datã de acidul acetic)

 hiatus osmolal
 osmolalitatea crescutã a etanolului se traduce prin fenomenele de deshidratare - fiecare
crestere cu 0.001 g% a alcoolemiei duce la crestere a osmolaritãtii cu 1miliosmol; ; hiatusul
osmolal patologic este de 80 miliosmoli
 hipoglicemie (prin inhibiţia gluconeogenezei hepatice)

Tratament

- Poziţionarea pacientului în poziţie de siguranţã (decubit lateral stâng) pentru a preveni aspiraţia traheo-
bronşicã

- Combaterea deshidratãrii – cu soluţii cristaloide

- Combaterea hipoglicemiei – soluţie de glucozã hipertonã

Decontaminarea – nu este indicatã datoritã absorbţiei rapide şi complete a etanolului. Cãrbunele activat
nu are eficienţã.

Creşterea eliminãrii

- un numãr de studii controlate vizând eficienţa naloxonei în intoxicaţia acutã etanolicã; nu a fost
doveditã eficienţa directã a naloxonei ca antidot specific;

- s-a încercat administrarea de fructozã; s-a constatat cã a crescut metabolizarea cu 25%, dar nu poate
fi utilizatã în mod uzual, datoritã reacţiilor sistemice severe – rush, greaţã, vãrsãturi abundente şi colici
abdominale.

24
- datoritã caracterului hidrosolubil, alcoolul etilic poate fi eliminat prin hemodializã, atunci când
concentraţia sangvinã a alcoolului ajunge la 0,5g% sau în cazuri de insuficienţã hepaticã severã; prin
hemodializã creşte eliminarea alcoolului de 3 – 4 ori.

Celelalte mãsuri terapeutice se referã la compensarea deficitelor nutriţionale (vitamina B1, B6),
neurotrope şi în cazurile însoţite de alterarea funcţiilor vitale, suport ventilator sau vasopresor.

7. Terapia specificã sindromului de întrerupere la etanol

Sindromul de întrerupere la alcool este caracterizat de o patologie psihiatricã (halucinaţii vizuale

zoopsice – pacientul vede şerpi, şobolani), necesitând tratament adecvat. In mod uzual se folosesc în
tratament benzodiazepinele şi beta-blocantele. In cazurile de delirium tremens dozele de diazepam
sunt foarte mari (pânã la 80 mg/zi).

8. Metanolul. Etape de transformare metabolicã. Manifestãri clinice sistemice. Hemodializa în intoxicaţia

acutã cu metanol. Indicaţii; eficienţã. Antidotism.

Alcoolul metilic (CH3 - OH), este întrebuinţat în industrie ca solvent pentru lacuri şi vopsele, sau la
prepararea formolului. Metanolul e un lichid incolor, transparent, inflamabil şi volatil, cu miros
asemănător etanolului, dar mai puţin persistent, atunci când se află în stare pură. Este miscibil cu apa în
orice proporţii, ca de altfel si cu mulţi solvenţi organici.

Doza minimă letală (DML) pentru metanol este situatã între 0,3 – 1 g/kg sau 15 ml din soluţia de
metanol 40%.

Metanolul pãtrunde în organism pe cale digestivă, transdermică şi mai puţin inhalatorie, fiind apoi
distribuit rapid în compartimentele lichidiene ale organismului. Nivelul plasmatic maxim se regãseşte la
30 – 60 minute dupã ingestie. Fenomenele clinice apar dupã o latenţã de 4 ore. Volumul aparent de
distribuţie este de 0.6 l/kg. Se distribuie în compartimentele bine irigate (lichid cefalorahidian, fluide
oculare). Metabolizarea are loc la nivel hepatocitar, prin oxidare secvenţială, trecând prin stadiile de
formaldehidă, acid formic şi, în final, dioxid de carbon şi apă. Formaldehida şi acidul formic reacţioneazã
cu proteinele organismului.

Prima etapă constă în oxidarea metanolului la formaldehidă, sub cataliza alcooldehidrogenazei.

Afinitatea enzimei pentru diferite substrate variază. Astfel, ea are pentru etanol o afinitate de 10 ori
mai mare decât pentru metanol, diferenţă cu implicaţii importante în terapia intoxicaţiei acute cu
metanol.

În etapa a doua, formaldehida este rapid oxidată la acid formic, sub cataliza aldehiddehidrogenazei.
Acidul formic este oxidat lent în prezenţa acidului folic la dioxid de carbon şi apã.

Simptomatologia cuprinde mai multe tipuri de manifestãri:

 Gastrointestinale : colici abdominale - uneori cu caracter de durere în barã, traducând o

posibilã pancreatitã acutã , greaţã ,vomã
 SNC- cefalee ; vertij ; stare confuzionalã ; comã ; convulsii
 Oculare – fotofobie , scãderea acuitãţii vizuale , senzaţia de “câmp de zãpadã” , midriazã fixã,
edem retinian
 Renale- insuficienţã renalã acutã

Nivelele sangvine sunt corelate cu intensitatea fenomenelor clinice:

 20 mg% metanol: ASIMPTOMATIC

 > 20 mg% metanol: SIMPTOMATOLOGIE SNC
 100 mg% metanol: SIMPTOME OCULARE
 100-200 mg% metanol: EFECTE LETALE

25
Nivele de aproximativ 50 mg% metanol sunt sugestive pentru o intoxicaţie semnificativã şi reprezintã o
indicaţie pentru hemodializa de urgenţã.

Tratament

Stabilizarea în intoxicaţia acutã cu metanol cuprinde urmãtoarele mãsuri: stabilizarea respiratorie,

combaterea acidozei metabolice, administrarea de soluţii alcalinizante , instituirea de urgenţã a
hemodializei.

Prin eliminarea metaboliţilor toxici care se produc permanent, acidoza metabolicã este foarte severã,
generând fenomene de deprimare respiratorie şi cardiocirculatorie. Prin hemodializã se eliminã
metaboliţii toxici şi deci, se reduce şi acidoza metabolicã.

Administrarea de bicarbonat de sodiu ca unicã metodã de combatere a acidozei nu poate da rezultate.

stabilizarea hemodinamicã - administrarea de soluţii de rehidratare ; substanţe vasopresoare

decontaminare - spãlãturã gastricã ; cãrbunele activat NU are eficienţã

- antidotism : administrarea de alcool etilic – pe principiul competiţiei metabolice; şi etanolul şi

metanolul sunt metabolizate pe calea alcooldehidrogenazei, doar cã etanolul este preferat ca substrat
enzimatic şi metabolizat de 10 ori mai rapid; astfel, în competiţie cu metanolul, etanolul blocheazã
metabolizarea metanolului şi apariţia produşilor toxici de metabolism responsabili de toxicitatea acutã.

Concentraţia sangvinã a alcoolului etilic pentru a avea eficienţã antidoticã trebuie sã fie situatã la valori
de 100 – 150 mg%. Se administreazã soluţie 10% intravenos 530 ml sau soluţie 43% pe cale oralã
125 ml. Administrarea alcoolului etilic continuã şi în timpul dializei 228 ml/h sol. 10% intravenos
pe injectomat cu 54 ml/h.

- acid folic - este cofactor în transformarea acidului formic în produşi netoxici; acidul folic creşte
transformarea acidului formic în dioxid de carbon şi apã

- inhibitorul enzimei de metabolizare - 4 – metil – pirazol - blocant de alcool dehidrogenazã – 4 – metil –

pirazol blocheazã metabolizarea metanolul cunoscut sub denumirea comercialã de FOMEPIZOLE®,
ANTIZOL®, a fost introdus în practica terapeutică a intoxicaţiei cu metanol în ultimii ani. La doză de 20
mg/kg intravenos, blochează formarea de acid formic pentru 24 de ore.

9. Etilenglicolul. Etape de transformare metabolicã. Manifestãri clinice în diferite stadii ale intoxicaţiei.
Hemodializa în intoxicaţia acutã cu etilenglicol. Indicaţii; eficienţã. Antidotism.

Etilenglicolul este un lichid clar, incolor, inodor, cu aspect siropos, vâscos şi cu gust dulceag. Este
higroscopic şi nevolatil, solubil în apă, alcool şi acetonă. Intrã în componenţa soluţiilor de rãcire pentru
automobile (antigel) şi în compoziţia lichidului pentru frâne hidraulice sau ca solvent industrial.

Absorbţia din tractul digestiv este rapidã, fiind apoi distribuit rapid în compartimentele lichidiene ale
organismului, cu un maxim de concentraţie plasmatică atins între 1 şi 4 ore. Realizează un volum de
distribuţie de 0,5 – 0,8 l/kg.

Etilenglicolul este transformat sub acţiunea alcoldehidrogenazei în mai mulţi metaboliţi (glicolaldehida,
acid oxalic, acid glioxilic). Toţi metaboliţii au toxicitate extrem de ridicatã. Acidul oxalic precipitã în
tubii renali şi determinã necrozã tubularã acutã. Ceilalti metaboliţi precipitã în Sistemul Nervos
Central şi determinã grade diferite de deprimare a stãrii de constienţã. Acidoza metabolicã este factor
cauzator al deprimãrii respiratorii şi cardiovasculare.

26
Metaboliţii induc rapid o stare de acidoză metabolică, cu efect de deprimare a funcţiilor vitale.
Osmolalitatea crescutã va determina deshidratare, iar necroza tubularã acutã prin precipitarea
oxalaţilor în tubii renali va duce la insuficienţă renală acută. Acidul oxalic persistã mai multe
săptămâni, prin depunere în ţesuturile moi sub formă de oxalat de calciu. Acidul glicolic este
responsabil pentru acidoza metabolică.

Simptomatologia intoxicaţiei cu etilenglicol evolueazã în 3 faze, în funcţie de doza ingerată şi de

momentul scurs din momentul ingestiei.

1. Faza de debut :
 deprimarea SNC (1-2 ore postingestie)
ataxie mioclonii
nistagmus edem cerebral; convulsii
oftalmoplegie comă
 fenomene digestive
greaţã durerea abdominală
vomã mialgii
hematemezã hipocalcemie

2. Faza cardio-pulmonară (12 – 24 ore postingestie)

hipertensiune uşoară
tahicardie
tahipnee
pneumonie de aspiraţie
insuficienţă cardiacă sau şoc.

3. Faza de insuficienţã renalã acutã: dureri în flancuri , oligurie, insuficienţã renalã acutã

Tratament

Stabilizarea

- stabilizarea respiratorie

- combaterea acidozei metabolice -administrarea de soluţii alcalinizante

instituirea de urgenţã a hemodializei. Rolul hemodializei este acela de a creşte eliminarea metaboliţilor
toxici şi implicit acela de a reduce acidoza metabolicã. nivel plasmatic al etilenglicolului peste 50 mg/dl

- stabilizarea hemodinamicã:administrarea de soluţii de rehidratare ; substanţe vasopresoare

- decontaminare : spãlãturã gastricã

cãrbunele activat NU are eficienţã

- antidotism- administrarea de alcool etilic, care prin competiţie metabolicã blocheazã metabolizarea
etilenglicolului. Se administreazã soluţie 10% intravenos 530 ml sau soluţie 43% pe cale oralã 125 ml.
Administrarea alcoolului etilic continuã şi în timpul dializei 228 ml/h sol. 10% intravenos pe injectomat cu
ritm controlat.

27
SUBSTANŢE CARE GENEREAZĂ HIPOXIE HISTOTOXICĂ

1. Monoxidul de carbon. Mecanism de acţiune. Efecte sistemice corelate cu concentraţia

carboxihemoglobinei. Antidotism. Eficienţã antidoticã.

Monoxidul de carbon este o substanţã gazoasã care rezultã din arderile incomplete din motoare, sobe,
arderile din incendii. Prin proprietãtile sale - inodor, incolor şi neiritant, monoxidul de carbon este o
substanţã nedetectabilã senzorial. Monoxidul de carbon pãtrunde inhalator şi se fixeazã pe
hemoglbinã, substituind oxigenul. Având în vedere cã afinitatea monoxidului de carbon faţã de
hemoglobinã este de 270 ori mai mare decât afinitatea oxigenului faţã de hemoglobinã, se va fixa
preferenţial pe hemoglobinã, formând carboxihemoglobina (COHb). Ca urmare, transportul oxigenului la
nivelul ţesuturilor este perturbat. In condiţii de hipoxie metabolismul devine anaerob, iar acidoza
metabolicã rezultatã este cardiotoxicã şi generatoare de insuficienţã respiratorie.

Manifestãrile clinice în intoxicaţia acutã cu monoxid de carbon sunt corelate cu nivelul concentraţiei
sangvine a carboxihemoglobinei (COHb):

CO HB sange 10- fara efecte nete, ↓ respiratiei in efort,senzatie de pres. Craniana vasodilatatie
cutanata

20 ↓ respiratiei in efort redus, ; uneori cefalee

30 cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulb. De rationament, vedere estompata

40-50 cefalee, confuzie, colaps, coma

60-70 inconstient, convulsii intermitente, insuf. respiratorie, moarte la expunere prelungita

80 efecte letale rapide

Cauza leziunilor apãrute în contextul expunerii la monoxid de carbon este HIPOXIA. Modificãrile în
intoxicaţia acutã cu monoxid de carbon nu au specificitate. Studiile necroptice au demonstrat prezenţa la
nivel cerebral a infarctelor perivasculare, necrozelor focale hemoragice, peteşiilor, modificãri ireversibile.
Aşa se pot explica modificãrile neurologice şi psihice dupã intoxicaţii severe cu monoxid de carbon. Cele
mai sensibile zone LA HIPOXIE sunt cortexul şi nucleii bazali.

Manifestãrile cardiovasculare se caracterizeazã prin : durere precordialã ; diaforezã ; modificãri

electrocardiografice tip ischemic (modificãri de fazã terminalã).

Tegumentar pot apãrea în procent redus leziuni buloase, care nu sunt caracteristice monoxidului de
carbon (au fost descrise şi la antidepresive).

Coloraţia vişinie a buzelor apare la cei decedaţi prin intoxicaţie cu monoxid de carbon. La nivelul
musculaturii striate monoxidul de carbon poate determina: rabdomiolizã ,insuficienţã renalã acutã

Tratament - Primul gest terapeutic este evacuarea din mediul toxic. Obligatoriu dupã evacuare se
administreazã oxigen 100% pe mascã facialã sau pe narine. Având în vedere competiţia dintre oxigen şi
monoxid de carbon la nivelul hemoglobinei, oxigenul este considerat antidot. Prin reducerea timpului de
înjumãtãţire al carboxihemoglobinei de la 240 min la 22 min, oxigenoterapia hiperbarã (presiunea
oxigenului este de 2,5 atm) este metoda de elecţie în tratamentul intoxicaţiei cu monoxid de carbon.

Hiperoxibarismul este controversat, deoarece costurile sunt foarte ridicate şi pot surveni complicaţii –
perforaţii de timpan, pneumotorax sau convulsii.

Criteriile în care se opteazã pentru oxigenoterapia hiperbarã sunt bine definite:

 pacienţi cu concentraţii de carboxihemoglobinã peste 40%;

28
  femei gravide cu concentraţii de carboxihemoglobinã peste 20%;
 comã sau fenomene neurologice severe.

2. Cianurile. Mecanism toxic. Manifestãri clinice. Aspecte ale terapiei de urgenţã. Antidotism: scop,
metodã, mijloace.

Acidul cianhidric şi cianurile sunt cele mai rapide toxice letale cunoscute. Sursele de cianuri sunt foarte
variate: industriale , laboratoare chimice ,combustia unor mase plastice (poliuretan),combustia mãtasei,
arderea tutunului (o ţigarã prin ardere genereazã 150 – 200 mg acid cianhidric).

Dozele toxice sunt variabile, în funcţie de calea de pãtrundere:pe cale inhalatorie 100 ppm într-o orã ;
300 ppm în câteva minute; digestiv – 50 mg HCN au efect letal ; cianura de potasiu 200 – 300 mg

Decesul se poate produce la expunerea la 100 ppm timp de 1 orã sau 300 ppm timp de câteva minute.

Absorbţia cianurilor este foarte rapidã. Se eliminã prin metabolizare. Reacţia metabolicã a cianurilor are
loc în prezenţa rodanazei: CN- + TIOSULFAT -------------- TIOCIANAT + SULFAT

Cianurile blocheazã sistemul enzimatic al citocromoxidazelor, blocând trasportul electronilor în

lanţul respirator mitocondrial. Prin blocarea citocromoxidazelor, oxigenul deşi este fixat pe hemoglobinã,
nu poate fi utilizat în mitocondrii, în scopul genezei ATP necesar activitãţilor celulare. Se produce o
hipoxie histotoxică cu hiperlactacidemie rapidă.

Metabolismul anaerob va duce la acidozã metabolicã extrem de severã, cu consecinţe deprimante

respiratorii şi cardiovasculare. Simptomatologia clinicã apare şi se dezvoltã în cascadã, astfel încât în
interval de câteva minute, pacientul moare prin sufocare.

 Inroşire / Cefalee / Tahipnee  Constricţie laringiană  respiraţie spasmodicã

 Tahicardie  bradicardie
 Aritmii ventriculare  hipotensiune  colaps
 Convulsii  comã  exitus

Diagnosticul pozitiv al intoxicaţiei cu cianuri cuprinde:

 acidoza metabolicã profundã

 sânge roşu deschis
 respiraţia cu miros de migdale amare
 debutul rapid al comei
 absenţa cianozei
 tahipnee

Tratamentul reprezintã O URGENTA!!! In lipsa unei intervenţii terapeutice de urgenţã, supravieţuirea

este imposibilã!

SCOPUL antidotismului este REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZELOR . METODA terapeuitcã este

METHEMOGLOBINIZAREA controlatã paraclinic .MIJLOACELE sunt NITRITII

Methemoglobinizarea iatrogenã sub control paraclinic are o explicaţie logicã. Ionul de cian (CN-) are
afinitate faţã de fierul trivalent (Fe3+), NU faţã de cel bivalent. Fier trivalent se gãseşte în hemoglobina
oxidatã (methehemoglobinã - MetHb). In acest sens se practicã methemoglobinizarea iatrogenã, pentru
a induce o stare utilã pentru bunul mers al antidotismului. In acest sens, NITRIŢII transformã oxidativ
hemoglobina la methemoglobinã. Methemoglobina (MetHb) interacţioneazã cu compelxul format de
citocromoxidazã şi ionul de cian legat de enzimã, reacţie care conduce la REACTIVAREA
CITOCROMOXIDAZEI şi formarea de cianmethemoglobinã. Cianmethemoglobina intrã în reacţia
metabolicã a cianurilor sub acţiunea rodanazei, rezultând methemoglobinã liberã, ce reia ciclul de reacţii
chimice şi REACTIVEAZA PROGRESIV CITOCROMOXIDAZELE.

29
Nivelul de methemoglobinã nu trebuie sã depãşeascã 40%

Kitul antidotic clasic

 NITRIT DE AMIL - PRIMA URGENTA – perle cu nitrit de amil administrate INHALATOR 30

secunde dintr-un minut, urmate de inhalarea 30 secunde de aer atmosferic asigurã un nivel de
methemoglobinizare de maxim 5%, suficient pentru supravieţuirea de urgenţã, dar insuficient
pentru efectul de duratã
 NITRIT DE SODIU 3% 10 ml i.v. LENT asigurã un nivel de methemoglobinizare de pânã la 20%
 TIOSULFAT DE SODIU: sol. 25% 50 ml i.v. LENT; reprezintã un donor de grupãri sulfhidril (-SH)
şi completeazã rezervele de tiosulfat de sodiu

Alte antidoturi

HIDROXICOBALAMINA 50 mg/kg i.v. - în reacţie cu complexul format de citocromoxidazã şi ionul de

cian care a blocat-o rezultã citocromoxidaza reactivatã şi ciancobalaminã, care se detoxificã spontan în
organism

CoEDTA (KELOCYANOR) 0.6 g i.v - un atom de cobalt fixeazã 8 ioni de cian

Decontaminare -în caz de ingestie de acid cianhidric sau derivaţi cianogeni – prin spãlãturã gastricã

Creşterea eliminãrii - oxigenoterapia hiperbarã – dacã celelalte metode sunt ineficiente - creşte fracţia de
oxigen solvit în sânge

3. Hidrogen sulfurat. Mecanism toxic. Manifestãri clinice. Aspecte ale terapiei de urgenţã. Antidotism:
scop, metodã, mijloace.

Hidrogenul sulfurat este un gaz incolor, cu miros caracteristic şi înţepãtor, mai greu dacât aerul.
Rezultã din descompunerea materiilor organice, se obţine în industria petrolierã, combinatele de apã
grea şi în industria vopselelor. Concentraţia maxim permisã pentru 10 minute de expunere pe zi este mai
micã de 10 ppm. Intr-un mod similar cu cianurile, hidrogenul sulfurat blocheazã citocromoxidazele, mai
activ decât cianurile, rezultând imposibilitatea utilizãrii oxigenului tisular şi un metabolism anaerob cu
hiperlactacidemie rapidã.

Efectele clinice sunt corelate cu nivelul concentraţiei hidrogenului sulfurat: MIROS DETECTABIL,
DISTINCT, MIROS NEPLACUT,IRITATIE CONJUNCTIVALA SI RESP,PIERDERE MIROS,PARALIZIE
NERV OLFACTIV,EXPUN. PRELUNG → EDEMPULM,CEFALEE, GREATA, VOMA,
DEZORIENT.CARDIORESPIRATOR, MOARTE IMINENTA

Tratamentul intoxicaţiei cu hidrogen sulfurat este O URGENTA!!!!! Evacuarea din zona contaminatã, se
face folosind respiratoarele autonome (butelii cu oxigen, din care salvatorul respira fãrã a utiliza oxigenul
atmosferic, riscând contaminarea). Având în vedere blocarea sistemului de utilizare a oxigenului la nivel
tisular, prin blocarea citocromoxidazei, singura soluţie terapeuticã este reactivarea citocromoxidazei.

ANTIDOTISMUL

Scop – REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZEI

Metoda terapeuticã – METHEMOGLOBINIZAREA IATROGENA

Mijloace terapeutice – NITRIŢII

Methemoglobina (MetHb) interacţioneazã cu compelxul format de citocromoxidazã şi sulful legat de

citocromoxidazã, reacţie care conduce la REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZEI şi formarea de
sulfmethemoglobinã. Sulfmethemoglobina se detoxificã spontan în organism. MeHb + SH- → SHMeHb

30
NITRIT DE AMIL - PRIMA URGENTA

NITRIT DE SODIU 3% 10 ml i.v. LENT

Creşterea eliminãrii - oxigenoterapia hiperbarã – dacã celelalte metode sunt ineficiente, creşte fracţia de
oxigen solvit în sânge

4. Anticolinesterazicele. Clasificare. Mecanism de acţiune. Sindroame clinice. Tratament

Anticolinesterazicele sunt substanţe care au ca principalã proprietate INHIBITIA COLINESTERAZELOR.

Din acest punct de vedere existã douã tipuri de inhibitori de colinesterazã:

 REVERSIBILI – inhibiţia colinesterazelor este temporarã; enzima îşi recapãtã activitatea

cataliticã spontan. Pot fi substanţe medicamentoase (Piridostigmina, Neostigmina) utilizate în
terapia unor afecţiuni neurologice, sau pot fi nonmedicamentoase (compuşii carbamici sau
carbamaţii heterociclici – Carbaryl Sevin, Furadan)
 IREVERSIBILI – inhibiţia colinesterazelor este permanentã şi ireversibilã, fãrã intervenţia
terapeuticã. Aceştia pot fi de douã tipuri:

a)COMPUSI ORGANO-FOSFORICI – identificaţi ca insecticide. Unele insecticide cum sunt

PARATIONUL, MALATIONUL SI DIAZINONUL sunt complet inactive. Dupã pãtrunderea în organism şi
transformarea lor metabolicã prin oxidare microzomialã hapaticã la nivelul citocromului P450, aceştia se
transformã în metaboliţi - PARAOXON, MALAOXON SI DIAZOXON. Aceşti metaboliţi supertoxici sunt
responsabili de toxicitatea acutã a acestor substanţe. Fiind liposolubili, se depoziteazã în ţesuturile
lipofile, generând periodic crize colinergice cu insuficienţã respiratorie acutã severã. Deoarece
toxicitatea lor este legatã de transformarea iniţialã oxidativã şi ulterior apariţia acestor metaboliţi,
Parationul, Malationul şi Diazinonul se numesc organo-fosforice indirecte, iar inhibiţia colinesterazelor
este definitivã. Intoxicaţia cu Paration, Malation sau Diazinon este de lungã duratã, datoritã apariţiei
metaboliţilor supertoxici liposolubili, cu depozitare în ţesuturile lipofile.

b)COMPUSI ORGANO-TIO-FOSFORATI – cunoscuţi ca substanţe toxice folosite ca armã chimicã

(Soman, Sarin, Tabun, VX), compuşi supertoxici.

Substanţele toxice de luptã (STL) sunt substanţe organo-tio-fosforate, cu proprietãţi supertoxice, care la
doze foarte mici pe cale inhalatorie, pot determina insuficienţã respiratorie severã şi moarte

Urmãrind fiziologia sinapsei colinergice, impulsul nervos în componenta presinapticã duce la eliberarea
de cuante de acteilcolinã din butonii terminali (2), în fanta sinapticã (4). Prin fixarea pe receptorii
colinergici postsinaptici muscarinici şi nicotinici (5), generând fenomene de tip muscarinic (secreţie
exocrinã, hipotensiune, bradicardie) şi nicotinic (contracţie muscularã). In fanta sinapticã o enzima –
colinesteraza hidrolizeazã aceticolina, asigurãnd astfel un echilibru fiziologic.

Fixarea inhibitorilor de colinesterazã de centrul esterazic al enzimei va duce la blocarea activitãţii

catalitice şi imposibilitatea hidrolizei acetilcolinei în fanta sinapticã a sinapsei colinergice. Acetilcolina se
va elibera continuu în fanta sinapticã, determinând acumularea în exces şi stimulând continuu receptorii
potsinaptici. Pentru un efect de inhibiţie colinergicã este necesar ca blocarea colinesterazicã sã fie peste
50%. Compensator se produce o inhibiţie dopaminergicã. Urmare a efectului exercitat de acetilcolinã
continuu asupra celor doi receptori – muscarinic şi nicotinic, se dezvoltã simptomatologia colinergicã
muscarinicã şi nicotinicã:

- sindromul muscarinic – peste 90% din manifestãrile clinice -hipersecreţia glandelor exocrine
(CARACTERISTIC!!!)

31
Sialoree, hipersecreţie lacrimalã, diaforezã, rinoree, bronhoree, diaree, miozã punctiformã, bradicardie,
hipotensiune, bronhospasm, wheesing, incontinenţã sfincterianã (urinarã şi materii fecale), blocarea
centrului respirator bulbar cu stop respirator consecutiv

- sindromul nicotinic – 10% sau mai putin,poate însoţi sindromul muescarinic sau poate lipsi-
fasciculaţii musculare (CARACTERISTIC!!!) ; paralizia musculaturii striate – paralizia musculaturii
respiratorii, cu stop respirator consecutiv

Un alt sindrom ce este descris, cu fenomene clinice care nu se pot încadra în niciunul din celelalte douã
sindroame clinice, este reprezentat de:

 Anxietate
 Cefalee
 Tremor
 tulburãri de vorbire
 convulsii

Inhibiţia colinesterazei poate fi de duratã. S-au descris şi manifestãri neurologice tardive în urma
contactului cu anticolinesterazice, cunoscute sub denumirea de sindrom intermediar acut şi
polineuropatia tardivã.

Sindromul intermediar este caracterizat de afecţiuni ale musculaturii proximale şi leziuni ale nervilor
cranieni, cu prinderea musculaturii respiratorii şi stop cardio-respirator consecutiv.

Neuropatia tardivã se manifestã prin atingeri neuro-musculare severe, degenerescentã axonalã şi

demielinizare, prin inhibiţia toxicã a neuroesterazei.

Decesul se produce prin insuficienţã respiratorie acutã mixtã (muscarinicã şi nicotinicã).

Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe urmãtoarele elemente:

 -fenomenele clinice ale sindromului muscarinic

 mãsurarea nivelului de inhibiţie al colinesterazei (valori normale între 4000 UI/l şi 8000 UI/l; la un
nivel de inhibiţie de peste 50% intoxicaţia este relevantã)
 testul terapeutic la atropinã – administrarea 1 mg atropinã la pacienţii intoxicaţi cu
aticolinesterazice nu produce fenomene de atropinizare. Acest tip de rãspuns dovedeşte şi
rezistenţa la atropinã a acestor pacienţi, cât timp sunt intoxicaţi. Din acest motiv, dozele de
atropinã folosite ca antidot sunt foarte mari.

Tratamentul este extrem de complex şi se bazeazã pe existenţa unui antidot specific. Acesta are rolul de
a proteja centrul respirator şi a bloca fenomenele muscarinice

Stabilizare: permeabilizarea cãilor aeriene prin aspirarea secreţiilor şi introducerea unei pipe Guedel,
oxigenoterapie cu oxigen 100%; în caz de necesitate (insuficienţã respiratorie acutã) se practicã mãsuri
de intubaţie oro-trahealã şi ventilaţie mecancã

Antidotism- mãsurã urgentã ce are în vedere protecţia centrului respirator şi reducerea riscului de
insuficienţã respiratorie acutã

ANTIDOTUL SPECIFIC – blocant specific al receptorilor muscarinici, un antagonist farmacodinamic

competitiv – ATROPINA – blocheazã doar fenomenele muscarinice. Deoarece apare rezistenţa
temporarã la atropinã, dozele de atropinã nu pot fi stabilite; administrarea de atropinã se face SUB
MONITORIZARE CLINICĂ, având drept criteriu alura ventricularã (sã nu depãşeascã 100 – 110/min; o
frecvenţã mai mare ar putea sã scadã debitul cardiac); acţioneazã la nivel central şi periferic

32
REACTIVATORII DE COLINESTERAZĂ – oximele, desfac legãtura dintre enzima fosforilatã şi
substanţa toxicã, cu recãpãtarea activitãţii catalitice a colinesterazei; are indicaţie NUMAI în
intoxicaţiile cu compuşi organo-fosforici (reactiveazã enzimele fosforilate) şi sunt contraindicate în
intoxicaţiile cu compuşi carbamici (nu reactiveazã enzimele carbamilate). Administrarea lor se face
precoce în primele ore dupã intoxicaţie; administrarea tardivã este inutilã, datoritã fenomenului de
„ageing” a complexului toxic – enzimã fosforilatã. Dacã atropina blocheazã fenomenele muscarinice,
reactivatorii de colinesterazã blocheazã fenomenele nicotinice. Nu se administreazã reactivatori de
colinesterazã fãrã atropinizare prealabilã!

- Obidoximã (comercial TOXOGONIN) – fiole de 250 mg – doza zilnicã de 1g

- Pralidoximã (PAM, PROTOPAM) – se regãseşte în complexul antidotic din seringile de autoinjectare (2

mg atropinã şi 600 mg pralidoximã)

Decontaminarea

 externã – spãlarea tegumentelor contaminate cu apã din abundenţã şi îndepãrtarea firelor de pãr
contaminate
 internã – spãlãturã gastricã

cãrbunele activat nu are eficienţã

5. Amoniacul. Mecanism de actiune. Aspecte ale terapiei de urgenţã.

Amoniacul este o substanţã gazoasã, incolorã, cu miros înţepãtor şi extrem de iritant. Caracterul sãu nu
îl recomandã ca mijloc suicidar. In schimb, accidentele industriale pot duce la efecte dramatice.

Amoniacul are caracter hidrosolubil. In contact cu apa, formeazã hidroxid de amoniu, o bazã cu efecte
necrotizante. Inhalarea de vapori de amoniac este urmatã de formarea de hidroxid de amoniu în cãile
aeriene mari şi mici şi necrozã de lichefacţie la acest nivel. Disfuncţia ventilatorie consecutivã este
extrem de severã şi are efect letal. Şansele de supravieţuire sunt extrem de reduse şi depind de
severitatea leziunilor, de timpul de expunere şi de rapiditatea intervenţiei terapeutice

Ca mãsuri teraputice se impun:

- evacuarea din mediul toxic

- decontaminarea tegumentelor şi conjunctivei oculare cu soluţie salinã izotonã

- administrarea de oxigen umidificat – prin fenomenul de diluţie scade concentraţia hidroxidului de

amoniu de la nivelul cãilor aeriene, reducând amploarea arsurilor chimice auzate la acest nivel

- în caz de insuficienţã respiratorie acutã – IOT şi ventilaţie mecanicã

- administrarea de corticosteroizi sistemic este controversatã (util în şoc, dar scade capacitatea de
apãrare imunã); antibioterapie sistemicã; bronhodilatatoare

INTOXICAŢII ACUTE CU METALE GRELE

1. Fierul. Mecanismul toxicitãţii. Stadii ale intoxicaţiei acute. Terapia cu chelatori

Intoxicaţia cu fier se produce atunci când survine ingestia unor cantitãţi mari de medicamente ce conţin
fier, folosite în terapia anemiilor. Toxicitatea produselor medicamentoase depind de cantitatea de fier
elemental încorporat. Doze peste 20 mg/kg sunt toxice, iar peste 60 mg/kg intoxicaţia este foarte
severã. Doze între 180 şi 300 mg/kg au efecte letale.

33
Mecanism - Transportul şi distribuţia fierului este asiguratã de sistemul feritinã – transferinã. Când
cantitatea de fier este foarte mare, este depãşitã capacitatea de legare de cãtre transferinã, fierul
circulând liber în interiorul sistemului vascular. Depunerea în pereţii vaselor de sânge duce la eliberarea
de histaminã şi serotoninã, cu creşterea permeabilitãţii vasculare şi apariţia hemoragiilor. La nivel
gastrointestinal, lezarea vascularã prin efectul coroziv duce la apariţia de ulceraţii şi hemoragii,
exteriorizate prin hematemezã si melenã. Depunerile în hepatocit şi în celulele Kupffer duc la apariţia
insuficienţei hepatice cu hipoprotrombinemie şi tulburãri decoagulare. Edemul cerebral poate sã
aparã prin lezarea vascularã şi acidozei metabolice (alterarea metabolismului oxidativ). La rândul sãu,
edemul cerebral poate duce la convulsii.

Stadii de evoluţie:

 faza de debut, caracterizat prin fenomene digestive şi hemoragice, la 1 – 2 ore postingestie;

tot în acest stadiu pot apãrea fenomenele SNC – letargie, comã; cardiovascular apare
tahicardia şi ulterior hipotensiunea
 faza de aparentã stabilizare – fenomenele clinice scad în intensitate pânã la dispariţie – pânã la
12 ore; stabilizarea este falsã, cu riscul de a genera externarea pacientului
 faza recurentã – între 12 şi 24 ore – apar hemoragiile digestive, fenomenele nervoase –
convulsii, comã; se dezvoltã fenomenele cardiovasculare – colapsul vasomotor, edem
pulmonar; fenomenele de insuficienţã hepato-renalã; acidoza metabolicã severã
 faza tardivã – descrisã dupã 4 – 6 sãptãmâni, constã în aparitia cicatricilor gastrice - stenoza
piloricã

Determinãrile sideremiei la 3 – 5 ore postingestie pot permite o corelaţie între concentraţia plasmaticã şi
gravitatea intoxicaţiei:- 500 – 1000 μg% intoxicaţie marcatã; > 1000 μg% efect letal

Terapia intoxicaţiei cu fier vizeazã compensarea pierderilor volemice datorate hemoragiilor, tratamentul
cu chelator şi terapia simptomaticã

Decontaminare internã : spãlãturã gastricã; administrarea de deferoxaminã pe sonda naso-gastricã;

administrarea de cãrbune activat pe sonda naso-gastricã; deşi cãrbunele activat nu adsoarbe fierul,
adsoarbe complexul fier – deferoxaminã

Antidotism – chelatorii- DEFEROXAMINA – cheleazã fierul liber şi fierul intracelular (intramuscular

40 - 90 mg/kg pânã la o dozã totalã maximã de 6 g/zi) ; fierul eliminat urinar coloreazã urina în negru;
administrarea de deferoxaminã duce la transformarea urinii în roz-roşu (în urinã se eliminã complexul
fier - deferoxaminã);se administreazã deferoxaminã pânã când urina se limpezeşte

2. Plumbul. Efecte sistemice. Terapia cu chelatori

Cunoscut din cele mai vechi timpuri, plumbul este din ce în ce mai mult implicat în fenomenul de poluare
în ultimii ani, datoritã dezvoltãrii industriei. Cantitatea de plumb eliberatã în aer şi apã depãseşte mult
limitele admise. In organismul uman nu se cunoaşte niciun fel de rol fiziologic al plumbului, fiind doar un
element toxic. O cantitate de 15 g oxid de plumb la om produce efecte letale.

Sursele de intoxicaţie cu plumb includ:fabricile de acumulatori, cabluri, fabricile de armament, vopsitorii,

tipografii, industria petrolierã

Cei mai vulnerabili la expunerile la plumb sunt copiii. Absorbţia este mult mai mare, iar excreţia mult mai
redusã. Plumbul se absoarbe diferit pe cale digestivã – la adulţi în proporţie variabilã, între 5% şi 10%.
La copii absorbţia digestivã este mi importantã – pânã la 40% din doza ingeratã. In schimb, pe cale
inhalatorie 70% din cantitatea inhalatã este absorbitã în organism. Absorbţia transcutanã a plumbului
este foarte bunã şi suficientã pentru a genera fenomene sistemice (exemplu tetraetilul de plumb).

34
Distribuţia plumbului în organism are loc în trei compartimente: în hematii, în ţesuturile moi şi în oase.
Dacã timpul de înjumãtãţire în hematii şi în ţesuturile moi variazã între 35 şi 40 zile, în oase timpul de
înjumãtãţire este de 20 - 30 ani. Plumbul constituie depozite în oase.

Eliminarea se produce pe cale renalã prin filtrare glomerularã sau secreţie tubularã. Secundar se eliminã
prin transpiraţie şi digestiv.

Mecanism : Plumbul se leagã în organism de grupãrile sulfhidril enzimatice şi proteice, cu

consecinţe sistemice severe.

Efecte : Prima perturbare la nivel sistemic este anemia, consecutivã blocãrii biosintezei hemului
(blocheazã conversia acidului δ- aminolevulinic la porfobilinogen şî inhibiţia ferochelatazei, cu blocarea
inserţiei fierului trivalent în protporfirinã pentru formarea hemului). Demielinizarea segmentalã a nervilor
periferici scade viteza de conducere nervoasã. Neuropatia perifericã este expresia clinicã a a cestei
afecţiuni. La copii apare cel mai frecvent encefalopatia saturninã, caracterizatã prin vãrsãturi în jet şi
cefalee atroce. La nivel renal plumbul produce sindromul Fanconi – aminoacidurie, fosfaturie,
glicozurie şi acidozã tubularã renalã. Leziunile renale sunt reversibile, leziunile fiind mai frecvent
interstiţiale decât glomerulare.

Clinic, fenomenele intoxicaţiei acute cu plumb cuprind:

 Manifestãri digestive : dureri abdominale colicative ; constipaţie; vomă ; salivaţie

 Manifestãri sistemice : anemie; artralgii; slăbiciune ; agitaţie
 Manifestãri SNC : tulburãri de comportament; iritabilitate; convulsii; comă; neuropatie motorie;
encefalopatie
 Insuficienţă renală

Toate aceste manifestãri pot fi reunite într-o triadã clinicã a intoxicaţiei: ANEMIE; APATIE; ANOREXIE

Terapia intoxicaţiei cu metale grele se bazeazã pe chelatori. In cazul plumbului existã mai mulţi chelatori

- Dimercaprol 5 mg/kg intramuscular - cheleazã plumbul intracelular şi cel extracelular; poate produce
frecvent reacţii adverse: greaţă, vomă, parestezii, salivaţie, cefalee; este contraindicat în insuficienţa
hepatică

- EDTA Na2Ca – cheleazã numai plumbul extracelular 1,5 g/zi i.m. sau i.v. în două prize

- D-penicilamina 20 - 40 mg/kgc/zi în 4 prize oral; utilizat în special pentru mobilizarea plumbului din
oase

- Analogii orali ai dimercaprolului – acidul dimercaptosuccinic (succimer) 30 mg/kg în trei prize –

reduce nivelul plumbului cu 70%

3. Arsenicul. Efecte sistemice. Terapia cu chelatori

Arsenicul este cunoscut ca toxic cu efecte letale.

Provine din: pesticide; ierbicide ; vopsele ; hidrogenul arseniat (AsH3 sau gaz-arsina). In mediul
înconjurãtor, datoritã conversiei sale de cãtre microorganisme în dimetilarseniat, se gãseşte sub formã
de acid dimetilarsenic.

Nu are nici miros, nici gust, deci nu poate fi uşor depistat.

Arsenicul existã sub douã forme: o formã trivalentã şi o formã pentavalentã. Forma trivalentã are o
toxicitate mult mai mare decât forma pentavalentã. In forma trivalentã, în combinaţie cu hidrogenul,

35
poate produce hidrogenul arseniat sau gaz arsina, cel mai toxic compus cu arsen(hemolizã
intravascularã). Ingestia a 200 – 300 mg de compus cu arsen poate produce efecte letale.

Arsenicul circulã în sânge legat de o globulinã plasmaticã. Arsenicul trivalent blocheazã grupãrile
tiolice proteice din acetil –CoA (CoA-SH) şi din alte complexe enzimatice, cu acumularea de acid
piruvic în sânge. Prin decuplarea fosforilãrii oxidative, în competiţie cu fosfatul anorganic,
blocheazã geneza de ATP. O mare cantitate de arsenic se depoziteazã în ficat, producând
degenerescenţa grasã a ficatului. Modificãrile sistemice constau în:

 cardiovascular deprimarea contractilitãţii miocardice, vasodilataţie, leziuni vasculare

 gastrointestinal – dilataţia vaselor splanhnice, rupturi vasculare, hemoragii
 renal – necrozã tubularã, oligurie, proteinurie, hematurie
 tegumentar – eritem palmar, hiperkeratozã, atrofii tegumentare, piodermite
 SNC - resorbţia mielinei, neuropatii senzoriale, atrofii musculare
 hepatic – degenerescenţa grasã a ficatului, necroza hepaticã, cirozã
 anexele tegumentare – alopecie, unghii sfãrâmicioase

Manifestãrile clinice cele mai pregnante sunt cele digestive : greaţă, vomă, diaree sanguinolentă, dureri
abdominale intense , respiraţie şi salivă cu miros de usturoi

Sistemic : slăbiciune, ameţeală , delir, convulsii , comă

Cardiovascular : aritmii cardiace , hipotensiune

Cea mai severã manifestare clinicã este gastroenterita hemoragicã. Ruptura vaselor splanhnice şi
diareea severã duc la pierderi volemice mari şi insuficienţã circulatorie progresivã pânã la colaps.
Decesul se poate produce între 24 şi 96 ore prin insuficienţã circulatorie severã.

In expunerea la gaz arsinã, dupã 24 ore de latenţã apar dureri abdominale, hemolizã intravascularã şi
insuficienţã renalã, prin hemoglobinurie.

Diagnosticul pozitiv este susţinut de:

colici abdominale
intense
diaree
sangvinolentã
albuminurie
miros de usturoi

Nivelele ridicate în firele de pãr denotã expunerea exogenã.

Tratamentul se bazeazã pe compensarea volemicã a pierderilor datorate gastroenteritei hemoragice şi

administrarea de chelator . Corectarea hipotensiunii arteriale : substanţe macromoleculare / substanţe
vasoactive (dobutamina, dopamina - 2 mcg/kgc/min la 24 de ore)

Decontaminare : spălătură gastrică ; decontaminarea tegumentelor, dacă acestea au fost expuse

Antidotism : dimercaprol 3 - 5 mg/kgc i.m. la 4 ore ; penicilamina, doze orale de 500 mg x 4/zi

Creşterea eliminãrii : alcalinizare urinară ; hidratare adecvată

Pentru gaz-arsina (AsH3, gaz) chelatoterapia nu este eficientă. Se recomandă hemodializă pentru
insuficienţa renală şi se evaluează necesitatea exsangvinotransfuziei (la peste 1.5 g hemoglobină
liberă).

36