Subiecte Rezolvate Toxico-1

LISTA SUBIECTELOR PENTRU EXAMENTUL ORAL DE MĂRIRI DE NOTĂ
TOXICOLOGIE CLINICĂ
ANUL V
TOXIC. TOXICITATE. XENOBIOTICE
1. Parametrii cantitativi ai toxicitãţii acute – DL50, CL50

Pentru caracterizarea unei substanţe din punct de vedere al toxicitãţii acute, se impune
definirea unor parametri cantitativi. Astfel:
- Doza medie letalã, cunoscutã ca DL50 este un parametru determinat EXPERIMENTAL,
reprezentând cantitatea de substanţã ce omoarã 50% din LOTUL DE ANIMALE DE
EXPERIENTA. Unitãţile de mãsurã pentru DL50 sunt mg/kg, mg/m2 sau mM/kg. Cea mai
CORECTA modalitate de exprimare este în mM/kg, deoarece în caracterizarea corectã din punct
de vedere ştiinţific, se ia în calcul şi masa molecularã. Pentru douã substanţe, 1 mol din substanţa
A şi 1 mol din substanţa B au acelaşi numãr de molecule, dat de numãrul lui Avogadro, dar masa
molecularã este diferitã.
- Concentraţia medie letalã - CL50 – pentru substanţele gazoase, ce pãtrund inhalator, reprezintã
concentraţia unei substanţe gzoase, care omoarã 50% ditr-un lot de animale de experienţã.
Unitatea de mãsurã pentru CL50 este g/m3 sau ppm (pãrţi per milion).
2. Clasificarea Sterner a substanţelor toxice conform toxicitãţii relative
Doza medie letalã reprezintã parametrul de referinţã pentru Scala toxicitãţii acute (dupã Hodge şi
Sterner):
3. Metabolismul xenobioticelor. Reacţiile de faza I şi de faza II
Odatã pãtrunse în organism, xenobioticele intrã în mai multe faze de transformare:
- prima fazã – faza biofarmaceuticã, sau galenicã, în care are loc dizolvarea substanţei în
lichidele organismului, urmatã de eliberarea substanţei active, fãcând posibilã disponibilitatea
acesteia
- faza toxicocineticã, ce constã în procesele de absorbţie, distribuţie, metabolism şi eliminare
(A.D.M.E.)
- faza toxicodinamicã – în care metaboliţii rezultaţi în urma metabolismului din etapa
toxicocineticã, interacţioneazã cu structuri receptoare, generând efectele clinice
Metabolismul xenobioticelor cuprinde reacţii de faza I şi reacţii de faza II. In reacţiile de faza I,
prin procese de oxidare, reducere şi hidrolizã, compuşii chimici se transformã în metaboliţi cu o
toxicitate mult mai mare decât compusul parental:
Substanţe precum paracetamolul, prin oxidarea microzomialã hepaticã la nivelul citocromului

P450, genereazã un metabolit extrem de agresiv, cu efect de necrozã a lobulului hepatic.
Substanţe inactive, cum ar fi insecticidele Parathion, Malathion sau Diazinon, prin oxidarea
microzomialã hepaticã, genereazã metaboliţi liposolubili SUPERTOXICI (Paraoxon, Malaoxon
şi Diazoxon); aceştia de distribuie în ţesuturile lipofile, de unde periodic se descarcã în circulaţie,
producând efecte de insuficienţã respiratorie acutã sau paralizie neuromuscularã (intoxicaţii de
lungã duratã).
Faza II este faza în care organismul aruncã în “luptã” substanţe endogene, cu ajutorul cãrora
încearcã sã reducã, sã neutralizeze metaboliţii agresivi rezultaţi în faza I. Aceste reacţii sunt
reacţiile de conjugare, în urma cãrora, compuşii conjugaţi devin INACTIVI din punct de vedere
toxicodinamic, din liposolubili (toxici) devin HIDROSOLUBILI şi ulterior ELIMINABILI
URINAR.
4. Entitãţile toxice consecutive metabolismului xenobioticelor

Conversia unor compuşi inactivi în structuri chimice cu toxicitate înaltã genereazã mai multe
tipuri de entitãţi toxice:
- EPOXIZI – structuri chimice în care, într-o legaturã simplã carbon - carbon, apare şi o punte de
oxigen; aceşti compuşi se leagã covalent de ţesuturi producând fie efecte de tip necrotic, fie
efecte carcinogene. Exemplul clasic este aflatoxina B1, o micotoxinã ce contamineazã legumele
care, fiind consumate de om, produc cancer hepatic. Hidrocarburile aromatice şi mai ales cele
halogenate (brombenzen) produc prin metabolizare epoxizi cu efect de necrozã hepaticã. Excesul
de furosemid genereazã un epoxid cu efect de necrozã hepaticã.
- RADICALII LIBERI – atom, ion sau moleculã, cu un electron impar pe ultima orbitã, cu o
mişcare haoticã şi de spin, interacţioneazã cu lipidele structurale (din structura membranei
celulare), urmatã de peroxidarea lor şi necroza celularã. Radicalii liberi au fost identificaţi în
studiile radiaţiilor ionizante, în patologia inflamatorie, în procesele patogenice (aritmii
miocardice din infarctul miocardic acut); metabolizarea unor compuşi chimici precum halotanul
sau tetraclorura de carbon genereazã radicali liberi, cu efect de necrozã hepaticã.
- DERIVATI N-HIDROXILATI – sunt metaboliţi extrem de toxici, ce produc efecte necrotice.
Metabolitul paracetamolului, N-Acetilbenzochinonimina, se leagã de hepatocit, dupã ce
epuizeazã rezervele de glutation hepatic şi genereazã necrozã centrolobularã.
- NITROZAMINE – combinaţia dintre amine şi nitriţi în tubul digestiv, va duce la apariţia
nitrozaminelor, cu efect carcinogen (cancer de colon)
5. Receptorii toxicodinamici. Interacţiunea cu structurile receptoare

Receptorii toxicodinamici şi substanţele care acţioneazã asupra lor sunt bine cunoscute:
- colinesterazele – receptori toxicodinamici pentru compuşii organo-fosforici, care se leagã de
centrul esterazic al enzimei, inactivând-o şi generând fenomene de tip colinergic muscarinic şi
nicotinic;
- citocromoxidazele, un complex de enzime aflate în mitocondrii, la nivelul cãrora este utilizat
oxigenul tisular, generând ATP necesar activitãţilor celulare, sunt blocate de cãtre cianuri şi
hidrogen sulfurat; prin blocarea citocromoxidazelor, este blocat transferul de elctroni în lanţul
respirator mitocondrial, cu apariţia hipoxiei celulare severe şi moartea iminentã;
- grupãrile tiolice enzimatice şi proteice sunt inactivate de metalele grele, producând efecte
sistemice polimorfe (neuropatii, encefalopatii, anemii, tulburãri trofice etc)
- hemoglobina este receptor farmacodinamic pentru oxigen şi toxicodinamic pentru monoxid de
carbon, nitriţi şi nitraţi (se formeazã carboxihemoglobina sau methemoglobina), perturbând
transportul oxigenului în periferie şi hipoxie severã;
- acizii nucleici sunt receptori toxicodinamici pentru alchilantele radiomimetice (mimeazã efectul
radiaţiilor ionizante) generând modificãri în structura acizilor nucleici şi moartea celularã;
- receptorii muscarinici şi nicotinici au fost descoperiţi folosind muscarina şi nicotina; receptorii
muscarinici sunt rãspândiţi în glandele exocrine şi stimulaţi de acetilcolinã, produc hipersecreţie
exocrinã (lacrimaţie, salivaţie, rinoree, sialoree, diaforezã, bronhoree, diaree); receptorii
nicotinici sunt situaţi în ganglionii simpatici şi în placa neuro-motorie colinergicã; prin
stimularea lor de cãtre acetilcolinã apare hipertensiunea şi tahicardia, cu efect trecãtor, iar
stimularea prelungitã a receptorilor nicotinici din placa neuro-motorie va duce la epuizarea
acestor receptori şi paralizia lor, cu paralizie motorie a musculaturii striate.
6. Conduita medicalã în intoxicaţiile acute

In cazul intoxicatiilor acute, eficienţa mãsurilor terapeutice depinde de mai mulţi factori:
rapiditatea intervenţiei terapeutice, timpul scurs de la momentul contaminãrii, doza de substanţã,
tipul de substanţã şi de asemenea, de rãspunsul organismului la mãsurile terapeutice.
Ansamblul de mãsuri terapeutice aplicate în scopul sprijinului medical acordat pacienţilor
intoxicaţi face parte din protocolul terapeutic. In acest sens, principalele etape constau în:
- Stabilizare
- Evaluare clinicã şi paraclinicã
- Mãsuri de scãdere a absorbţiei toxicului
- Mãsuri pentru creşterea eliminãrii toxicului
- Administrarea antidotului specific
- Terapia de susţinere
- Evaluare psihiatricã
7. Prioritãţile în stabilizarea pacientului intoxicat

Ordinea prioritãţilor în stabilizare este:
- Respiraţia – aportul oxigenului la ţesuturi este necesar pentru o bunã oxigenare; organe vitale
precum creierul, inima, nu pot funcţiona fãrã oxigen; în condiţii de hipoxie, se poate produce
decerebrarea sau degenerescenţa fibrei miocardice. Mãsurile de stabilizare respiratorie constau
în:
o Aspirarea secreţiilor traheo-bronşice
o Indepãrtarea corpilor strãini; lichidul de vãrsãturã aspirat în cãile aeriene constituie corp strãin,
obturând cãile aeriene;
o Introducerea unei pipe Guedel, care împiedicã fenomenul de “înghiţire a limbii” (cãderea
posterioarã a rãdãcinii limbii şi obturarea orificiului glotic)
o Oxigenoterapie pe mascã sau pe narine, pentru corectarea hipoxemiei
o Intubaţia oro-trahealã (IOT) şi ventilaţia asistatã (VM) în caz de insuficienţã respiratorie acutã
- Circulaţia – pacientul intoxicat este într-o stare de şoc, în care intervin mecanisme deprimante
cardio-circulatorii. Scãderea tensiunii arteriale (hipotensiunea) este asociatã cu hipoperfuzia
tisularã, care se traduce prin:
o Scãderea sau abolirea stãrii de conştienţã (scade irigaţia cerebralã)
o Vasoconstricţie arterialã perifericã (mecanism compensator)
o Oligo-anurie (prin scãderea perfuziei renale)
o Acidozã metabolicã
Mecansimele deprimante circulatorii sunt complexe:
 Scăderea presarcinei (scade intoarcerea sangelui venos prin sistemul venos cav, datorită
venodilataţei) – dată de nitriţi şi nitraţi
 Creşerea postsarcinii – ejecţa sangelui din ventriculul stang catre periferie intampina o
rezistenţa crescuta prin vasoconstricţa vaselor mari arteriale, aspect generat de substanţle
simpatoadrenergice (amfetaminele, cocaina)
 Hipovolemia – scaderea volumului circulant, apare prin pierderea de fluide, datorit?
sindroamelor diareice, hemoragiilor sau aspectelor de diaree ş hemoragie concomitent?
 Diaree – colchicina, compuşi organo-fosforici, ciupercile
 Hemoragii – preparatele medicamentoase cu fier
 Diaree concomitent?cu hemoragie – compuşi cu arsenic
 Scaderea contractilitaţi miocardice – data de beta-blocante, barbiturice, clonidin?
- Starea Sistemului Nervos central – aspectul deprimant SNC se poate caracteriza prin grade
diferite ale profunzimii comei toxice, fiind un aspect care nu prezinta particularitaţ distincte.
Terapia comelor toxice este dictata de tipul de substanta incriminata si aplicarea masurilor de
creşere a eliminarii.
8. Metode de decontaminare. Decontaminarea internã şi externã

Indepãrtarea toxicului de la poarta de intrare în organism se realizeazã diferit. Astfel:
- Calea inhalatorie nu beneficiazã de metode specifice de decontaminare.
- Decontaminarea tegumentarã se realizeazã prin spãlarea tegumentelor cu apã din abundenţã şi
îndepãrtarea firelor de pãr din zonele contaminate
- Decontaminarea conjunctivalã – se spalã conjunctiva ocularã cu soluţie salinã izotonã
- Decontaminarea digestivã se poate realize prin emezã sau lavaj gastric:
● Provocarea de vãrsãturi (emeza) se poate realiza prin administrarea unui emetic – Siropul
de Ipeca 30 ml; dacã în 15 minute nu apare voma, se poate repeta administrarea;
● Spãlãtura gastricã (lavajul gastric) se realizeazã prin introducerea unui tub din material
plastic pe cale oro-gastricã sau naso-gastricã; pe acest tub se introduce ser fiziologic şi se
aspirã conţinutul gastric, repetându-se manevra, pânã când lichidul aspirat devine
limpede;
● Diluţia – la pacienţii care au ingerat subtanţe caustice (soda causticã, potasã causticã, acid
sulfuric, acid azotic) sau substanţe corozive (clor), se dezvoltã leziuni cantonate la nivelul
porţii de intrare (arsurã chimicã a buzelor, mucoasei bucale, faringiene, gastrice);
● Administrarea de cãrbune activat – o pulbere provenitã din distilarea uscatã a lemnului,
administratã în suspensie apoasã, pe cale digestivã (. Pe sonda naso- gastrică)
9. Cãrbunele activat. Mecanisme de acţiune. Indicaţii şi contraindicaţii

Administrarea de cãrbune activat – o pulbere provenitã din distilarea uscatã a lemnului,
administratã în suspensie apoasã, pe cale digestivã (. Pe sonda naso-gastricã). Cãrbunele activat
adsoarbe toate substanţele medicamentoase; este ineficient în cazul alcoolilor, cianurilor,
substanţelor caustice sau corozive, electoliţilor, derivatelor din petrol, insecticidelor. Doza de
cãrbune activat este de 1g/kg. In medie se administreazã 50 g.
MECANISM DE ACTIUNE
ADSORBTIE
EXSORBTIE ENTEROCAPILARA
INDICATII: INTOXICATII MEDICAMENTOASE
FENOBARBITAL, TEOFILINA, DIGOXIN, NORTRIPTILINA, AMITRIPTILINA,
MEPROBAMAT, SALICILATI, NADOLOL,
CARBAMAZEPINA, FENILBUTAZONA, BENZODIAZEPINE, FENITOINA
INEFICIENT: METALE (Fe, Li, Bo), ACID BORIC, MALATION, DDT,
CARBAMATI, CIANURI, ACIZI, ALCALI;
ETANOL, METANOL, ELECTROLITI, GLICOLI,
DISTILATE DE PETROL
DOZA: 30 – 100 g ( 10 x DOZA DE TOXIC)
REPETAT, DOZE SERIATE
(BLOCHEAZA CIRCUITUL ENTEROHEPATIC AL TOXICELOR)
10. Alcalinizarea plasmaticã şi urinarã. Mecanisme

Alcalinizarea plasmaticã - în cazul intoxicaţiilor cu substanţe cu caracter slab acid, în
compartimentul sangvin substanţa respectivã va ioniza; din cele douã componente rezultate,
neionizatã şi ionizatã, cea neionizatã va traversa barierele biologice cãtre structuri centrale,
determinând modificãri (deprimare centralã); prin alcalinizarea plasmaticã, adicã administrarea
unei substanţe alcaline (bicarbonat de sodiu), componenta neionizatã din sânge va ioniza din
nou, reducându-se şi mai mult; în acest fel apare o diferenţã semnificativã între cele douã
compartimente, central (concentraţie mare) şi periferic (concentraţie micã), ce se va echilibra
prin trecerea în sens invers din compartimentul central (creier) în compartimentul periferic
(sânge) a substanţei neionizate şi superficializarea deprimãrii centrale; fenomenul se numeşte
redistribuţie; alcalinizarea urinarã se bazeazã pe scãderea reabsorbţiei urinare a substanţei
neionizate şi creşterea eliminãrii urinare. Aceastã metodã creşte specific eliminarea
barbituricelor şi salicilaţilor.
 Acidifierea plasmatica si urinara– mai rar aplicata in cazul drogurilor de abuz de tipul
halucinogenelor (fenciclidina) sau amfetaminei
11. Hiperoxibarismul. Indicaţii. Complicaţii

Hiperoxibarismul – administrarea de oxigen la 2,5 atm, metodã de elecţie în tratamentul
intoxicaţiilor cu monoxid de carbon, are avantajul de a scãdea semnificativ timpul de
înjumãtãţire al carboxihemoglobinei de la 250 min la 22 min.
HIPEROXIBARISM: MONOXID DE CARBON, CIANURI
T1/2 CARBOXIHEMOGLOBINA:
IN AER ATMOSFERIC: 250 min
LA CONC.100% OXIGEN: 47 min
HIPEROXIBARISM -2,5 atm : 22 min
Hiperoxibarismul este controversat, deoarece costurile sunt foarte ridicate şi pot surveni
complicaţii – perforaţii de timpan, pneumotorax sau convulsii.
12. Diureza forţatã. Indicaţii
Diureza forţatã – administrarea unui diuretic de ansã, eficientã pentru substanţele cu
eliminare urinarã; se poate realiza numai dupã repleţia volemicã prealabilã, astfel încât sã poatã
fi menţinut echilibrul hemodinamic
* INCARCAREA CU FLUIDE
* DIURETICE: FUROSEMID,MANITOL
* FLUX URINAR  3 – 5 ml/kg/ora
INDICATII: BARBITURICE, BROMURI, Li,
SALICILATI, AMFETAMINE
13. Hemodializa. Caracteristicile toxicelor dializabile. Eficienţã
Hemodializa reprezintã eliminarea substanţelor toxice prin schimburile unisens dintre sânge
şi un lichid cu o compoziţie similarã, printr-o membranã semipermeabilã. Pentru a fi dializate,
substanţele trebuie sã fie hidrosolubile, cu greutate molecularã mai micã de 500 daltoni, cu
volum de distribuţie redus şi legare redusã de proteinele plasmatice. Dializeazã foarte bine
alcoolii, poliolii, barbituricele.
TOXICE DIALIZABILE:
BROMURI, CLORALHIDRAT
ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL,
ALCOOL IZOPROPILIC, Li, ACID SALICILIC
14. Cãrbunele activat seriat. Eficienţã

Administrarea de cãrbune activat seriat înseamnã stabilirea dozei de cãrbune activat, care se
fragmenteazã în doze ce urmeazã a fi administrate din 4 în 4 ore, blocând circuitul entero-hepatic
al unor substanţe toxice: digitalice, salicilaţi, fenotiazine, antidepresive, fenitoina, izoniazida.
RECIRCULATIE ENTEROHEPATICA
• CLORALHIDRAT, FENOTIAZINE, COLCHICINA, FENITOINA, DIGITOXINA,
SALICILATI, DIGOXINA, A.D. TRICICLICE,
HIDROCARBURI HALOGENATE, DDT, IZONIAZIDA
15. Antidotism. Antidoturi. Meanisme antidotice cu specificitate.

Antidoturile sunt substanţe care, acţionând prin mecanisme specifice, împiedicã sau
blocheazã efectele toxice ale diferitelor structuri chimice. Antidoturile sunt medicamente orfane,
sunt rare şi nu se pot constitui în stocuri. Un numãr mic de substanţe din cele cunoscute
(aproximativ 5%) au un antidot specific. Se considerã cã administrarea triadei terapeutice
glucozã + naloxonã + vitamina B1 reprezintã aşa numitul “cocktail de comã” folosit în
intoxicaţiile cu substanţe deprimante ale sistemului nervos central. Glucoza, pentru refacerea
depozitelor glucidice epuizate în agresiunea toxicã, vitamina B1 pentru refacerea depozitelor de
vitamine spoliate, iar naloxona pentru antagonizarea endorfinelor.
Dintre mecanismele cele mai importante şi cu cea mai mare specificitate amintim:
o Antagonismul farmacodinamic competitiv
 Atropina – blocheaza specific receptorii muscarinici, competiţon 滱 d cu acetilcolina
 Flumazenilul – blocheaza specific receptorii benzodiazepinici
 Naloxona – blocheaza specific receptorii opiacei
 Noradrenalina – blocheaza specific receptorii alfa adrenergici
o Reacţa de neutralizare de tip antigen-anticorp

 Anticorpii antidigitalici
 Serul antivenin
o Reactivarea enzimatica
 Reactivatorii de colinesteraza– reactiveaza enzimele fosforilate
o Competiţa metabolica
 Alcoolul etilic blocheaza alcooldehidrogeneaza, blocand apariţa produşlor toxici de
metabolism ai metanolului sau etilenglicolului
16. Principiile terapiei de stabilizare

Stabilizarea – constã dintr-un ansamblu de mãsuri terapeutice, cu aplicabilitate imediatã,
mãsuri ce au menirea de a asigura susţinerea funcţiilor vitale. Ordinea prioritãţilor în stabilizare
este:
Respiraţia – aportul oxigenului la ţesuturi este necesar pentru o bunã oxigenare; organe vitale
precum creierul, inima, nu pot funcţiona fãrã oxigen; în condiţii de hipoxie, se poate produce
decerebrarea sau degenerescenţa fibrei miocardice. Mãsurile de stabilizare respiratorie constau
în:
● Aspirarea secreţiilor traheo-bronşice
● Îndepărtarea corpilor străini; lichidul de vărsătură aspirat în căile aeriene constituie corp
strain, obturând căile aeriene;
● Introducerea unei pipe Guedel, care împiedicã fenomenul de “înghiţire a limbii” (cãderea
posterioarã a rãdãcinii limbii şi obturarea orificiului glotic)
● Oxigenoterapie pe mascã sau pe narine, pentru corectarea hipoxemiei
● Intubaţia oro-trahealã (IOT) şi ventilaţia asistatã (VM) în caz de insuficienţã respiratorie
acutã
Circulaţia – pacientul intoxicat este într-o stare de şoc, în care intervin mecanisme deprimante
cardio-circulatorii. Scãderea tensiunii arteriale (hipotensiunea) este asociatã cu hipoperfuzia
tisularã, care se traduce prin:
o Scãderea sau abolirea stãrii de conştienţã (scade irigaţia cerebralã)
o Vasoconstricţie arterialã perifericã (mecanism compensator)
o Oligo-anurie (prin scãderea perfuziei renale)
o Acidozã metabolicã
Mecansimele deprimante circulatorii sunt complexe:
 Scãderea presarcinei (scade întoarcerea sângelui venos prin sistemul venos cav, datoritã
venodilataţiei) - datã de nitriţi şi nitraţi
 Creşterea postsarcinii – ejecţia sângelui din ventriculul stâng cãtre periferie întâmpinã o
rezistenţã crescutã, prin vasoconstricţia vaselor mari arteriale, aspect generat de substanţele
simpatoadrenergice (amfetaminele, cocaina)
 Hipovolemia – scãderea volumului circulant, apare prin pierderea de fluide, datoritã
sindroamelor diareice, hemoragiilor sau aspectelor de diaree şi hemoragie concomitentã
▪ Diaree – colchicina, compuşii organo-fosforici, ciupercile
▪ Hemoragii – preparatele medicamentoase cu fier
▪ Diaree concomitentã cu hemoragie – compuşii cu arsenic
 Scãderea contractilitãţii miocardice – data de beta-blocante, barbiturice, clonidinã

Starea Sistemului Nervos central – aspectul deprimant SNC se poate caracteriza prin grade
diferite ale profunzimii comei toxice, fiind un aspect care nu prezintã particularitãţi distincte.
Terapia comelor toxice este dictatã de tipul de substanţã incriminatã, în aplicarea mãsurilor de
creştere a eliminãrii.
DIAGNOSTICUL INTOXICATIILOR ACUTE

1. Hipotensiunea. Hipoperfuzia tisulara
Hipotensiunea
- aociata sau nu cu hipoperfuzie tisulara, deprimarea constientei, vasoconstrictie periferica,
acidoza metabolica, oligurie
Disritmii: solventi, fenol, fluoroacetat
Tulburari de conducere: dinitrofenol, As, P, OP, carbamati, Li, CO, CN, H2S, cloralhidrat,
antidep.triciclice, chinidin, fenotiazine,
succinilcolina, cocaina, digitalice, β-blocante, teofilina, hidantoina, verapamil
2. Mecanismele hipoperfuziei tisulare

- mecanismele hipoperfuziei:
- ↓ presarcina: nitriti, nitrati
- hipovolemie: metale grele, colchicina, intox alimen
- ↑ postsarcina
- ↓ contractilitatea: clonidina, barbiturice, alte hipnotice, narcotice, antidepresive triciclice
- ↑↓ frecventa cardiaca (60/min / 150/min) àdebit cardiac↓
3. Compusi chimici care scad pragul convulsivant

4. Neuropatia optica
- neuropatie senzoriala: etionamida
- parestezii: streptomicin, acid nalidixic
- neuropatie mixta (S-M): izoniazida, etambutol
- predominant motor: sulfamide
- nevrita optica: metanol, arsenic organic, etambutol, HIN, Pb, sulfamide
5. Mioza prin mecanism central, periferic, local

Compusi miotici
A. central – locus coeruleus → scade tonus simpatic central
1. agonisti α : clonidina
2. receptori opiacei: morfina, heroina
3. coma profunda: deprimante, barbiturice, benzodiazepine, etanol
4. hemoragia pontina
B. Efecte pe rec periferici
5. α blocare: prazosin, fenotiazine
6. anticolinesterazice: carbamati, OF, fenciclidina
7. stimulare muscarinica: amanita muscaria
C . efecte ganglionare
8. stimulare nicotinica: NICOTINA
D. efecte locale: pilocarpina
Miotice diverse: bromura
Cai rezistente la agresiunea toxico-metabolica
Conservarea raspunsului foto-motor (diagnostic diferential cu coma structurala)
Exceptie: anticolinergice, glutetimida
6. Midriaza toxicã
Pupila dilatatã, poate apãrea în condiţii de utilizare uzualã a unor substanţe în terapeuticã
(atropina, antidepresivele, glutetimida, adrenalina), dar poate fi datã şi de compuşi cu
toxicitate extremã şi fãrã efecte terapeutice (monoxid de carbon, cianuri, toluen, benzen,
cloroform, etilenglicol, metanol).
MIDRIAZA MEDICAMENTOASA
Atropina, Antihistaminice, Carbamazepina, Cocaina, Eter, Efedrina, Adrenalina, Glutetimid,
LSD
Nicotina, Fenilefrina, Antidepresive tricice, Amfetamine, Pralidoxima
MIDRIAZA TOXICA
ACONITINA, BENZEN, TOXINA BOTULINICA, MONOXID CARBON, CLOROFORM,
CIANURI, ETILENGLICOL, FLUORURI, ALCOOL METILIC
PSILOCIBINA, SOLAMINA, TALIU, TOLUEN
7. Reflexul pupilar fotomotor

Reflexul pupilar fotomotor este conservat în comele exogene (coma toxicã), fiind element de
diagnostic diferenţial cu alte come (coma endogenã – accidentele vasculare cerebrale sau
traumaticã), datoritã rezistenţei cãilor reflexului pupilar fotomotor la agresiunea toxicã. Excepţia
de la regulã este datã de anticolinergice şi glutetimidã.
8. Hepatotoxice industriale şi medicamentoase

Substanţele hepatotoxice sunt în general hidrocarburile şi solvenţii organici, dar şi substanţele
medicamentoase, folosite în mod uzual în terapeuticã.
Dintre cele industriale
● hirocarburi aromatice
benzen
toluen
● solvenţi organici
triclormetan (cloroform) – utilizat ca solvent organic, dar şi ca narcotic inhalator,
scos din uzul terapeutic, pentru cã producea sensibilizarea cordului la catecolamine şi
apariţia fibrilaţiei ventriculare în timpul actului chirurgical
tetraclorura de carbon, urmaşul cloroformului, cu un atom de carbon în plus, atre o
toxicitate mult mai mare
BENZEN, BROMOFORM, CBr4, CCL4, CLOROFORM, ETANOL, HIDRAZINA,

TETRACLORETAN
Medicamentoase
● halotanul – narcotic inhalator, scos din terapie fiind un hepatotoxic redutabil
● paracetamolul – cazuri de hapatopatii toxice dupã paracetamol au fost înregistrate şi la
doze terapeutice
● hipoglicemiantele orale – pe lângã furtunile glicemice, induc şi fenomene de hepatopatie
toxicã severã
● ANTIMICROBIENE - HIN, RIFAMPICINA
9. Nefrotoxice industriale şi medicamentoase

In acelaşi mod ca hepatotoxicele, şi nefrotoxicele sunt industriale şi medicamentoase. Având
agenţi etiologici comuni, genereazã sindrom hepato-renal.
Industriale
● hidrocarburi şi solvenţi organici
● metale – As, Mn, Ag, Al, Pb, Cr, Cd, Bi, Fe, Ag, Be
SOLVENTI: metanol, tricloretan, CCl4, metilceluloza

TETRACLORETAN
ALTE SUBSTANTE (?)

TOXICE DIN MEDIU: Ciuperci, CO
Medicamentoase
● analgezicele – necrozã papilarã
● sulfamidele – nefritã interstiţialã
● aminoglicozidele – atacã tubii proximali
● hematurie – datã de cefalosporine, peniciline, ciclofosfamida
PROTEINURIE: penicilina, EDTA, captopril

TUB PROXIMAL: salicilati, aminoglicozide
NECROZA PAPILARA: analgezice
NEFRITA INTERSTITIALA sulfamide
INSUF. RENALA ACUTA analgezice, aspirina, EAC indometacin, fenilbutazona
aminoglicozide, cefalosporine
HEMATURIE: cefalosporine, peniciline, ciclofosfamida
10. Hipertermia. Mecanisme hipertermizante
Creşterea temperaturii corporale la 37,50C – 380C reprezintã hipertermie (hiperpirexie).

Creşterea temperaturii corporale poate fi uzualã în cazul utilizãrii terapeutice a unor antibiotice
cefalosporine, a utilizãrii terapeutice a salicilaţilor, în trombilizele cu streptokinazã. Hipertermia
de cauzã toxicã are la bazã mecanisme toxice hipertermizante diferite:
● interferenţa cu metabolismul oxidativ – intoxicaţiile cu salicilaţi, hormoni tiroidieni, sau
în sindroamele de întrerupere (sevraj)
● rigiditatea muscularã crescutã – drogurile de abuz de tip halucinogen (fenciclidina)
● uscarea tegumentelor şi mucoaselor – fenomene de tip anticolinergic (antidepresive,
antihistaminice, fenotiazine)
● hiperactivitate adrenergicã - Lisergida, amfetaminele, cocaina
Existã douã situaţii rare, în care valoarea temperaturii corporale ajunge la 400C – 420C,
cunoscute sub denumirea generalã de hipertermie malignã.
● o afecţiune cu determinism genetic, o boalã autozomal dobânditã, cu incidenţã de 1:150000
adulţi; apare ca o formã de rãspuns hipermetabolic la asocierea unui narcotic inhalator, asociat cu
un curarizant; o situaţie de intervenţie chirurgicalã la un individ cu acest fel de afecţiune
geneticã, încondiţiile în care se utilizeazã un narcotic inhalator pentru inducţia anestezicã şi se
asociazã un miorelaxant pentru comfortul chirurgical, va genera n rãspuns hipermetabolic de
eliberare anormalã a calciuliu din reticulul endoplasmic, cu contracturã muscularã severã,
creşterea temperaturii corporale la valori de 40 – 420C, degradare a fibrei musculare şi evoluţie
dramaticã spre exitus.
● sindromul neuroleptic mailgn – situaţie oarecum similarã, ca tip particular de rãspuns la
neuroleptice, fãrã corelaţie cu doza sau durata de acţiune, caracterizat prin: hipertermie,
conştienţã fluctuantã, contracturã muscularã generalizatã, rabdomiolizã, reacţii vegetative de
însoţire severe; are drept consecinţã insuficienţa renalã acutã, deshidratarea marcatã şi
posbilitatea de apariţie a convulsiilor
1. INTERFERENTA CU METABOLISMUL OXIDATIV: SALICILATI, DINITROFENOL,

SDR. INTRERUPERE, H. TIROIDIENI
2. CRESTEREA RIGIDITATII MUSCULARE: STRICNINA, FENCICLIDINA
3. HIPERACTIVITATE: AMFETAMINE, LSD, COCAINA, FENCICLIDINA, MESCALINA,
IMAO, GLUTETIMIDA, TRICICLICE
4. IMPIEDICAREA TRANSPIRATIEI: ANTICOLINERGICE, ANTIHISTAMINICE, ADT,
FENOTIAZINE
5. HIPERTERMIA MALIGNA: RAR – ASOCIERE HALOTAN – SUSCINILCOLINA
6. SDR. NEUROLEPTIC MALIGN: RAR, TERAPIA CU : FENOTIAZINE,
BUTIROFENONE, Li, TIOXANTENI, INTRERUPERE L-DOPA
- hiperpirexie
- hipertonie musculara
- instabilitate vegetativa
- constienta fluctuanta
- fara corelatie cu durata sau doza
• HIPERTERMIA MALIGNA BAZATA PE UN DEFECT CONGENITAL (boala

autozomal dobandita extrem de rara)
– DELANSARE : ASOCIEREA NARCOTICE + CURARIZANTE
– DEBUT LENT
RAPID
– EVOLUTIE DRAMATICA: 39 – 40 C
– ELIBERARE ANORMALA DE CALCIU DIN RETICULUL ENDOPLASMIC CU
RABDOMIOLIZA
50 % PREDISPOZITIE /CPK ↑
● NARCOTICE INHALATORII:
o ENFLURAN, ETER ETILIC, FLUOREXEN, HALOTAN,
o IZOFLURAN, METOXIFLURAN, TRICLORETILEN
● RELAXANTE MUSCULARE (CURARIZANTE)
o DECAMETONIU, D-TUBOCURARINA, SUCCINILCOLINA
• SINDROM NEUROLEPTIC MALIGN

o HIPERTONIE MUSCULARA GENERALIZATA
o RABDOMIOLIZA
o INSUFICIENTA RENALA ACUTA
o INSTABILITATE VEGETATIVA
o CONSTIENTA FLUCTUANTA
o FARA LEGATURA CU DOZA SAU DURATA DE ACTIUNE
Subiectul 11: Hipertermia maligna
Creşterea temperaturii corporale la 37,5°C –38°C reprezintã hipertermie (hiperpirexie).

Existã douã situaţii rare, în care valoarea temperaturii corporale ajunge la 40°C –42°C, cunoscute
sub denumirea generalã de hipertermie malignã
● o afecţiune cu determinism genetic, o boalã autozomal dobânditã, cu incidenţã de
1:150000 adulţi; apare ca o formã de rãspuns hipermetabolic la asocierea unui narcotic
inhalator, asociat cu un curarizant; o situaţie de intervenţie chirurgicalã la un individ cu acest
fel de afecţiune geneticã, în condiţiile în care se utilizeazã un narcotic inhalator pentru inducţia
anestezicã şi se asociazã un miorelaxant pentru confortul chirurgical, va genera un rãspuns
hipermetabolic de eliberare anormalã a calciului din reticulul endoplasmic, cu contracturã
muscularã severã, creşterea temperaturii corporale la valori de 40 –42°C, degradare a fibrei
musculare şi evoluţie dramaticã spre exitus.
● sindromul neuroleptic mailgn –situaţie oarecum similarã, ca tip particular de rãspuns la
neuroleptice, fãrã corelaţie cu doza sau durata de acţiune, caracterizat prin: - hipertermie
- conştienţã fluctuantã
- contracturã muscularã generalizatã
- rabdomiolizã
- reacţii vegetative de însoţire severe; are drept consecinţã insuficienţa renalã acutã,
deshidratarea marcatã şi posbilitatea de apariţie a convulsiilor.
Subiect 12: Hipotermia toxica. Aspecte caracteristice
Scãderea temperaturii corporale prin creşterea rezistenţei vasculare periferice şi scãderea

indexului cardiac, apare în intoxicaţiile cu narcotice morfinice, cu monoxid de carbon, cu
barbiturice, în supradozele de insulinã.
Datele din literatura de specialitate citeazã în cazul hipotermiei toxice “bradicardia cu unde
Osborne”, aspect electrocardiografic de bradicardie, cu supradenivelarea punctului joncţional (j)
creâund un aspect de pseudosupradenivelare de segment ST:
Subiect 13: Mirosuri specifice in starile patologice
Unele stãri patologice pot fi uşor recunoscute dupã halena specificã. Astfel de stãri patologice
apar şi în toxicologia clinicã:
-halena cetonicã –stãrile de diabet zaharat dezechilibrat (stãrile cetoacidozice), etilismul acut
-mirosul amoniacal –stãrile uremice
-migdale amare –cianurile
-ouã alterate –hidrogenul sulfurat
-peşte –insuficienţa hepaticã
-usturoi –arsenicul, compuşii organo-fosforici.
Subiect 14: Coloratii urinare specifice
Pacienţii în stare criticã în unitãţile de terapie intensivã toxicologicã, fiind cateterizaţi uretro-
vezical, urina colectatã în pungile colectoare paote avea coloraţii diferite, în funcţie de
substanţele care sunt eliminate:
- negru –compuşii cu fier
- roz-roşu –complexul deferoxaminã-fier (ulterior administrãrii de chelator de fier, în urinã nu se
mai eliminã fierul liber, ci fierul legat de chelator, generând schimbarea culorii din negru în roz-
roşu)
- maron –metronidazol, L-Dopaalbastru –albstrul de metilen
- albastru-verzui -amitriptilina
Subiect 15: Scala Reed de evaluare a comelor
Scala Reed de come este scala dupa care se face evaluarea comelor toxice. Parametrii de
referintã sunt: rãspunsul verbal, rãspunsul la stimuli dureroşi, reflexele şi funcţiile vitale. Scala
de come Reed este o scalã progresivã în care abolirea unui parametru duce la trecerea în gradul
urmãtor:
- coma gradul 0-o comã superficialã, vigilã, în care pacientul este somnolent, poate fi uşor trezit
prin orice fel de stimuli, fãrã afectarea reflexelor sau a funcţiilor vitale, are prognostic bun
- coma gradul I–primul parametru este abolit, pacientul nu rãspunde la stimuli verbali, dar
pãstreazã rãspunsul la stimuli nociceptivi, reflexele şi funcţiile vitale nealterate; prognosticul este
favorabil;
- coma gradul II–şi al doilea parametru este abolit, nu mai rãspunde nici la stimuli dureroşi, dar
pãstreazã reflexele şi funcţiile vitale nealterate; prognosticul este favorabil;
- coma gradul III–al treilea parametru de referinţã este abolit–pacientul este complet areactiv,
reflexele sunt abolite, dar funcţiile vitale încã se pãstreazã; prognostic rezervat;
- coma gradul IV–şi ultimul parametru de referinţã este abolit–pacientul este areactiv, fãrã
reflexe, iar funcţiile vitale –circulaţia şi respiraţia sunt profund alterate; prognostic nefavorabil.
16. Hiatusul anionic
Hiatusul anionic apare prin ingestia crescutã de substanţe acide (ingestia unor doze mari de
barbiturice) sau producţia endogenã de acizi organici (ingestia de metanol genereazã prin
metabolizare endogenã acid formic, crizele convulsive duc la o acidozã lacticã). Ca exemple de
substanţe care genereazã anionic gap cele mai cunoscute sunt substanţele cu grupãri hidroxil
(alcoolii şi poliolii), la care se mai pot adãuga şi substanţele convulsivante.
HIATUS ANIONIC (ANIONIC GAP) pH = 6.8; HCO3 - = 3.3 mmol/l; anionic gap = 34. 3
mmol/l; lactat = 43 mg/dl. • ACIDOZA METABOLICA:
INGESTIE
PRODUCTIE
EXCRETIE
PIERDERE
ALCALINA . Hiatus anionic normal= [Na+ ]-([HCO3 - ]+ [Cl- ])=12 mEq/l
Hiatus anionic toxic = acumulare de acizi organici : ACID LACTIC (CO, CN- , HIN, Fe) ACID
FORMIC
COMPUSI CARE GENEREAZA HIATUS ANIONIC PRIN METABOLIZARE : ETANOL,
METANOL, ETILENGLICOL, ALCOOL IZOPROPILIC, IZONIAZIDA, SALICILATI,
STRICNINA, FIER, PARALDEHIDA
ACIDOZA LACTICA TOXICA:

⊇ COMPUSI HIPOTENSORI
⊇ COMPUSI CONVULSIVANTI
⊇ DEPRIMANTE RESPIRATORII
⊇ COMPUSI HEPATOTOXICI
⊇ COMPUSI NEFROTOXICI
17. Hiatusul osmolal
Osmolalitatea crescutã a unor substanţe se traduce prin capacitatea lor de a produce deshidratare.
Diferenţa dintre osmolalitatea mãsuratã şi cea calculatã defineşte hiatusul osmolal, cu o valoare
de 10 mosm. Valori mai mari de 10 mosm reprezintã o osmolalitate crescutã. Ca exemple, tot
substanţele cu grupãri hidroxil sunt reprezentative, având efecte hiperosmolare
HIATUS OSMOLAL
• Hiatus osmolal = osmolalitate masurata _ osmolalitate calculata
• Osmol. calculata = 2[Na+ ] + glucoza/18 + BUN 18/2,8
• VALOARE > 10 Mosm = anormal
MANITOL TRICLORETAN GLICEROL CLOROFORM SORBITOL METANOL
ETILENGLICOL PARALDEHIDA ETANOL IZONIAZIDA METANOL ACETONA
TOXIDROAME Asocierea coerentã de semne şi simptome contureazã un sindrom. In

toxicologie aceste sindroame se numesc toxidroame.
Cele mai importante toxidroame sunt;
toxidromul colinergic – inhibiţia colinesterazelor prin legarea sunstanţelor
organofosforice de centrul esterazic al enzimei va genera inactivarea acesteia, eliberarea continuã
de acetilcolinã în fanta sinapsei colinergice şi timularea continuã şi prelungitã a receptorilor
muscarinici şi nicotinici toxidromul colinergic muscarinic este caracterizat de hipersecreţia
glandelor exocrine (lacrimaţie, salivaţie, sudoraţie, rinoree, bronhoree, diaree); alte semne
muscarinice completeazã tabloul clinic – miozã punctiformã, bradicardie, hipotensiune,
bronhospasm, încãrcare traheo-bronşicã, depresie resipiratorie prin acţiune a acetilcolinei asupra
centrului respirator, incontinenţã sfincterianã cu emisia de urinã şi fecale;
toxidromul colinergic nicotinic – stimularea prelungitã a receptorilor nicotinici din
placa neuromotorie va duce la epuizarea lor şi paralizie; paralizeazã musculatura triatã, inclusiv a
celei respiratorii; stimularea nicotinicã a receptorilor nicotinic ganglionari va genere enomene
tranzitorii de hipertensiune şi tahicardie;
toxidromul anticolinergic – dacã sindromul colinergic este caracterizat de
hipersecreţie exocrinã, cel anticolinergic este exact opus, cu tegumente şi mucoase uscate, ileus,
tahicardie, glob vezical, midriazã, halucinaţii;
toxidromul narcotic – supradozele de opiacee duc la depresie centralã, depresie respiratorie,
bradicardie, colici abdominale, miozã punctiformã;
toxidromul simpatomimetic – simuleazã stimularea simpatoadrenergicã – tahicardie,
hiperreflexie, agitaţie psihomotorie, hipertensiune, tremurãturi, diaforezã, convulsii – cocaina,
amfetaminele, cofeina, teofilina
toxidrom de întrerupere – stare de conştienţã pãstratã, agitaţie psihomotorie extremã,
agresivitate verbalã şi fizicã, dureri musculare, osoase şi articulare, insomnii, anorexie, diaree,
colici abdominale,diaforezã
INTOXICATII ACUTE NONMEDICAMENTOASE
1. Opiaceele. Sindromul narcotic, Antidotism specific. Mecanism antidotic
(((Opiaceele sunt folosite din cele mai vechi timpuri ca analgezice majore.
Drogul este definit ca orice substanţã ilicitã sau licitã, care consumatã fie din motive medicale,
fie din alte motive, determinã fenomene de dependenţã, adicã necesitã creşterea progresivã a
dozei consumate şi face foarte dificilã întreruperea consumului.
Cele mai utilizate droguri de abuz, sunt drogurile opioide. Cuvântul “opiu” provine din numele
grecesc “opion” pentru suc. Din sucul capsulelor de mac este obţinut opiul. Opioizii
interacţioneazã cu receptorii μ, k, δ si σ, având drept consecinţe obţinerea unor efecte analgezice
şi deprimante. Intoxicaţia acutã apare în urma folosirii de cãtre toxicoman a unor doze de
substanţã opioidã, în scopul obţinerii senzaţiilor de euforie şi detaşare. Dozele diferã de la un
individ la altul. )))
Naturale:
-Opiu
-Morfina
-Codeina (Metilmorfina)
Sintetice:
-Heroina
-Hidromorfona, oximorfina
-Meperidina (Mialgin)
-Metadona
-Pentazocina
-Propoxifen
-Tramadol (Tramal)
Sindromul/Toxidromul narcotic (opioid) se caracterizeazã prin urmãtoarele semne:

• - deprimare nervoasã +/- deprimare respiratorie
• - hipotensiune
• - bradicardie
• - hipotermie
• - hipotonie muscularã
• - miozã (pupile punctiforme, exceptie meperidina-midriaza)
• - edem pulmonar acut
• - convulsii
Administrarea antidotului specific – Naloxona – un antagonist farmacodinamic competitiv,

reverseazã atât deprimarea respiratorie, cât şi coma. Naloxona se administreazã intravenos. Doza
este de 0.2 – 0.4 mg pânã la 2 mg odatã, nedepãşind o dozã totalã de 10 mg/zi.
2. Sindrom de intrerupere la opiacee. Aspecte clinice. Terapie
(((((Toxicodependenţa presupune existenţa a trei componente distincte şi independente:
- dependenţa psihică – dorinţa imperioasă şi irezistibilă de a continua consumul unui drog pentru
a retrăi efectele acestei substanţe psihoactive;
- dependenţa fizică – o stare patologică a organismului consumatorului cauzată de administrarea
repetată a drogului, care se evidenţiază, numai la întreruperea administrării sau la reducerea
drastică a dozelor, prin apariţia „sindromului de abstinenţă”, „de retragere” sau „sevraj”;
- toleranţa – o rezistenţă sporită a organismului la efectele drogului, după administrarea
repetată a acestuia, fapt ce necesită utilizarea unor doze din ce în ce mai mari pentru a obţine
efectele observate la doza iniţială. ))))
Gravitatea manifestãrilor sindromului de întrerupere este datã de fenomenele de dependenţã

fizicã, completate şi amplificate de cele de dependentã psihicã; apar la 8 – 12 ore; cresc în
intensitate la 24 ore, iar ulterior devin stabile :
-somn agitat
-trezire dezagreabilã midriazã
-anorexie
-agitaţie
-iritabilitate
-tremor
-insomnie
-anorexie intensã
-agitaţie extremã
-anxietate
-lacrimaţie
-rinoree
-cascat
-diaforeza
-depresie psihicã
-greaţã
-vomã
-spasme intestinale
-diaree
-tahicardie
-hipertensiune
-dureri şi crampe musculare
-scãdere în greutate
-deshidratare
-tulburãri de echilibru acido-bazic , cetoacidoza
Tratamentul sindromului de întrerupere este complex, constând în prima fazã în cura de

dezintoxicare somaticã (terapie de reechilibrare hidroelectroliticã, acido-bazicã, antiinflamator,
sedativ-hipnotic, antispastic, antiemetic, hepatotrop, neuroleptic);
insomia-nitrazepam; crampe digestive-propantelina, preparate de belladona; anxietate-

clordiazepoxid
Clonidina 0.1mg x3 zi — reduce intensitatea fenomenelor de abstinenţã, prin blocarea

fenomenelor de tip simpatoadrenergic de însoţire. (PREVINE sdr de abstinenta)
Preferabil intraspitalicesc
O a doua curã terapeuticã este cura de terapie pshihicã, cu psihotrope, dublatã de consiliere
psihologicã.
3. Hidrocarburile alifatice. Manifestarile clinice caracteristice
Hidrocarburile alifatice nu au abs digestiva buna (ca cele aromatice), sunt slab absorbabile, in
schimb inhalarea vaporilor acestori hidrocarburi genereaza fenomene de deprimare a SNC si
fenomene de iritaţie chimicã a parenchimului pulmonar, generând aşa numita pneumonitã
chimicã. Respectiv o zonã de inflamaţie acutã chimicã a parenchimului pulmonar, care se poate
suprainfecta cu germeni bacterieni şi sã se suprapunã o adevãratã pneumonie de tip infecţios.
De asemeni, exista riscul aspirației atunci cand bolnavul varsa si isi aspira propria voma.;
inhalarea de vapori sau aspiraţia va determina aceleaşi fenomene de pneumonitã chimicã şi
ulterior infecţioasã.
((Terapia specificã cuprinde mãsuri de:

Stabilizarea respiratorie
menţinerea permeabilitãţii cãilor aeriene
oxigenoterapie
ventilaţie asistatã în caz de nevoie
Administrarea de bronhodilatatoare
Decontaminarea
spãlarea tegumentelor cu apã în cantitãţi mari
decontaminare ocularã cu soluţie salinã izotonã
spãlãturã gastricã în caz de ingestie
Tratament suportiv
suportul funcţiilor vitale
terapie simptomaticã ))
4. Tetraclorura de carbon. Mecanism toxicitatii acute. Aspecte clinice. Antidotism

Tetraclorura de carbon (CCl4) recunoscutã ca având toxicitate extrem de ridicatã. Are un miros
specific eteric, este volatilã şi nu este inflamabilã. Se gaseste in extinctoarele de incendiu.
Doza letalã este 90 – 100 ml pe cale oralã, cu o mare variabilitate individualã.
Se absoarbe bine atât pe cale digestivã, cât şi inhalatorie şi tegumentarã. Este foarte liposolubilă,
se depoziteazã în ţesuturile grase, rinichi şi ficat.
Cea mai mare parte se eliminã pe cale pulmonarã (50% - 80%).

Restul se metabolizeazã generând radicali liberi — triclormetil, care vor produce peroxidarea
lipidelor membranare hepatocitare şi necrozã celulară - hepaticã. La nivel renal se produce
necroza tubularã acutã cu insuficienţã renalã consecutivã.
(leziuni hepato-celulare — hepatita supraacuta, leziuni renale- necroza-acuta tubulara)
Clinic – debutul are loc prin fenomene deprimante asupra SNC si de euforie:
-cefalee
-slãbiciune
-ataxie
-convulsii tonico-clonice
ulterior
-diaree
-febrã
-disfuncţie hepaticã :transaminaze crescute ,hepatomegalie
-icter
-tulburãri de coagulare (creste timp protrombina)
(-anurie in 3 zile)
Efectul letal se poate datora deprimãrii respiratorii sau a apariţiei tulburãrilor de ritm ventricular.
(fibrilatie ventriculara)
In evoluţie leziunile hepatice apar în aproximativ 3 zile, iar insuficienţa hepaticã se instaleazã
aproximativ în 7 zile . In lipsa unui tratament eficient, decesul survine datoritã
insuficienţei hepato-renale severe. Insuficienţa renalã se poate instala chiar şi în lipsa
insuficienţei hepatice şi poate constitui cauzã de deces.
(((Tratament
Primele masuri care se aplica se refera la functia ventilatorie, permeabilizarea cailor aeriene
urmate de oxigenoterapie
Decontaminare – spãlãturã gstricã; cãrbune activat, purgative saline in primele 4 ore
cresterea eliminarii- hiperventilatie, hiperoxibarism 2,5 atm O2
Nu se administrează lapte (datorită liposolubilităţii hidrocarburilor) Intoxicatul se plasează în
poziţie de siguranţă
Terapie de susţinere:
Suportul funcţiilor vitale
Bronhodilatatoare))
Antidotism
N-acetilcisteina donor de grupari sulfhidril SH, reface depozitele de glutation de la niv hepatic
ca antidot specific
PO în dozã de 140 mg/kg corp iniţial - doza de atac
, apoi 70 mg/kgc doza de intretinere la 4 ore, 3-4 zile;
se preferã calea de administrare intravenoasã, diluat în glucozã 5%, 150 mg/kg în 15 min şi 50
mg/kg x 3/zi ulterior. (niciodata in bolus deoarece produce hipotensiune severa)
((((Antibioticele se administrează numai la apariţia semnelor de infecţie secundară şi se ghidează

după antibiogramă.
Corticosteroizii nu se recomandă datorită deprimării mecanismelor de apărare proprii ale
intoxicatului.
Diazepamul în dozã de 5-10 mg i.v. se foloseşte pentru tratamentul convulsiilor. Antiaritmice
folosite: lidocaină sau fenitoină.))))
5. Dioxina. Aspecte clinice caracteristice. Efecte pe termen lung. Timp de injumatatire

Hidrocarburã aromaticã polihalogenatã, sunt 75 de izomeri dioxina e cea mai toxica si a fost
folositã în rãzboiul din Vietnam de cãtre militarii americani .
Singura formã care are toxicitate este cea LICHIDA “laptele de dioxinã”. Forma inhalatorie nu
prezintã consecinţe.
Actioneaza asupra unui receptor pt hidrocarburi aromatice care se gaseste in citoplasma, de aici
prin translocatie ajunge la nivelul nucleului unde interfera cu genele care :
-genele care controleaza cresterea epidermica
-citrocromul P450 care controleaza cresterea si diferentierea celulara
-inducerea protooncogenelor
Efectele clinice pe termen lung confirmate sunt foarte grave:
teratogeneza, carcinogeneza, imuno-toxicitate, toxicitate hepatica, cloracnee
Cloracneea este manifestarea caracteristicã intoxicaţiei cu dioxinã şi se caracterizeazã prin

erupţie vezicularã sub forma unor chisturi sebacee galbene la nivel facial, temporal, periorbital şi
la nivelul toracelui.
Timp de injumatatire, la om, este de 7,1 ani. Fiind liposolubila se distribuie in testuturile grase.
8. Metanolul. Etape de transformare metabolicã. Manifestãri clinice sistemice. Hemodializa în

intoxicaţia acutã cu metanol. Indicaţii; eficienţã. Antidotism.
Metabolizarea are loc la nivel hepatocitar, prin oxidare secvenţială, trecând prin stadiile de
formaldehidă, acid formic şi, în final, dioxid de carbon şi apă. Formaldehida şi acidul formic
reacţioneazã cu proteinele organismului
Prima etapă constă în oxidarea metanolului la formaldehidă, sub cataliza alcooldehidrogenazei.
Afinitatea enzimei pentru diferite substrate variază. Astfel, ea are pentru etanol o afinitate de 10
ori mai mare decât pentru metanol, diferenţă cu implicaţii importante în terapia intoxicaţiei acute
cu metanol. În etapa a doua, formaldehida este rapid oxidată la acid formic, sub cataliza
aldehiddehidrogenazei. Acidul formic este oxidat lent în prezenţa acidului folic la dioxid de
carbon şi apã. Simptomatologia cuprinde mai multe tipuri de manifestãri: - Gastrointestinale
colici abdominale - uneori cu caracter de durere în barã, traducând o posibilã pancreatitã acutã
greaţã vomã
SNC cefalee vertij stare confuzionalã comã convulsii
- Oculare fotofobie scãderea acuitãţii vizuale senzaţia de “câmp de zãpadã” midriazã fixã edem
retinian
- Renale insuficienţã renalã acutã
Nivele de aproximativ 50 mg% metanol sunt sugestive pentru o intoxicaţie semnificativã şi
reprezintã o indicaţie pentru hemodializa de urgenţã.
instituirea de urgenţã a hemodializei. Prin eliminarea metaboliţilor toxici care se produc
permanent, acidoza metabolicã este foarte severã, generând fenomene de deprimare respiratorie
şi cardiocirculatorie. Prin hemodializã se eliminã metaboliţii toxici şi deci, se reduce şi acidoza
metabolicã.
Antidotism administrarea de alcool etilic – pe principiul competiţiei metabolice; şi etanolul şi
metanolul sunt metabolizate pe calea alcooldehidrogenazei, doar cã etanolul este preferat ca
substrat enzimatic şi metabolizat de 10 ori mai rapid; astfel, în competiţie cu metanolul, etanolul
blocheazã metabolizarea metanolului şi apariţia produşilor toxici de metabolism responsabili de
toxicitatea acutã. Concentraţia sangvinã a alcoolului etilic pentru a avea eficienţã antidoticã
trebuie sã fie situatã la valori de 100 – 150 mg%. Se administreazã soluţie 10% intravenos 530
ml sau soluţie 43% pe cale oralã 125 ml. Administrarea alcoolului etilic continuã şi în timpul
dializei 228 ml/h sol. 10% intravenos pe injectomat cu 54 ml/h.
9. Etilenglicolul. Etape de transformare metabolicã. Manifestãri clinice în diferite stadii ale

intoxicaţiei. Hemodializa în intoxicaţia acutã cu etilenglicol. Indicaţii; eficienţã. Antidotism.
Etilenglicolul este transformat sub acţiunea alcoldehidrogenazei în mai mulţi metaboliţi

(glicolaldehida, acid oxalic, acid glioxilic). Toţi metaboliţii au toxicitate extrem de ridicatã.
Acidul oxalic precipitã în tubii renali şi determinã necrozã tubularã acutã. Ceilalti metaboliţi
precipitã în Sistemul Nervos Central şi determinã grade diferite de deprimare a stãrii de
constienţã. Acidoza metabolicã este factor cauzator al deprimãrii respiratorii şi cardiovasculare.
Metaboliţii induc rapid o stare de acidoză metabolică, cu efect de deprimare a funcţiilor vitale.
Osmolalitatea crescutã va determina deshidratare, iar necroza tubularã acutã prin precipitarea
oxalaţilor în tubii renali va duce la insuficienţă renală acută. Acidul oxalic persistã mai multe
săptămâni, prin depunere în ţesuturile moi sub formă de oxalat de calciu. Acidul glicolic este
responsabil pentru acidoza metabolică. Simptomatologia intoxicaţiei cu etilenglicol evolueazã în
3 faze, în funcţie de doza ingerată şi de momentul scurs din momentul ingestiei.
1. Faza de debut : deprimarea SNC (1-2 ore postingestie) ataxie nistagmus oftalmoplegie
mioclonii edem cerebral; convulsii comă, fenomene digestive greaţã vomã hematemezã durerea
abdominală mialgii hipocalcemie
2. Faza cardio-pulmonară (12 – 24 ore postingestie) hipertensiune uşoară tahicardie tahipnee

pneumonie de aspiraţie insuficienţă cardiacă sau şoc.
3. Faza de insuficienţã renalã acutã: dureri în flancuri oligurie insuficienţã renalã acutã
Antidotism: administrarea de alcool etilic, care prin competiţie metabolicã blocheazã

metabolizarea etilenglicolului. Se administreazã soluţie 10% intravenos 530 ml sau soluţie 43%
pe cale oralã 125 ml. Administrarea alcoolului etilic continuã şi în timpul dializei 228 ml/h sol.
10% intravenos pe injectomat cu ritm controlat.
Rolul hemodializei este acela de a creşte eliminarea metaboliţilor toxici şi implicit acela de a
reduce acidoza metabolicã. Nivel plasmatic al etilenglicolului peste 50 mg/dl
Substante care genereaza hipoxie histotoxica

1. Monoxidul de carbon. Mecanism de acţiune. Efecte sistemice corelate cu concentraţia
carboxihemoglobinei. Antidotism. Eficienţã antidoticã.
Mecanism de actiune:
Monoxidul de carbon pãtrunde inhalator şi se fixeazã pe hemoglbinã, substituind
oxigenul. Având în vedere cã afinitatea monoxidului de carbon faţã de hemoglobinã este de 270
ori mai mare decât afinitatea oxigenului faţã de hemoglobinã, se va fixa preferenţial pe
hemoglobinã, formând carboxihemoglobina (COHb). Ca urmare, transportul oxigenului la
nivelul ţesuturilor este perturbat. In condiţii de hipoxie metabolismul devine anaerob, iar acidoza
metabolicã rezultatã este cardiotoxicã şi generatoare de insuficienţã respiratorie.
Efecte sistemice corelate cu concentratia carboxi hemoglobinei:
Antidotism si Eficienta antidotica
Primul gest terapeutic este evacuarea din mediul toxic. Obligatoriu dupã evacuare se
administreazã oxigen 100% pe mascã facialã sau pe narine. Având în vedere competiţia dintre
oxigen şi monoxid de carbon la nivelul hemoglobinei, oxigenul este considerat antidot.
Prin reducerea timpului de înjumãtãţire al carboxihemoglobinei de la 240 min la 22 min,
oxigenoterapia hiperbarã (presiunea oxigenului este de 2,5 atm) este metoda de elecţie în
tratamentul intoxicaţiei cu monoxid de carbon.
- T1/2 COHb în aer atmosferic = 240 min
- T1/2 COHb în prezenţa oxigenului 100% = 47 min
- T1/2 în hiperoxibarism = 22 min
Hiperoxibarismul este controversat, deoarece costurile sunt foarte ridicate şi pot surveni
complicaţii – perforaţii de timpan, pneumotorax sau convulsii.
Criteriile în care se opteazã pentru oxigenoterapia hiperbarã sunt bine definite:
- pacienţi cu concentraţii de carboxihemoglobinã peste 40%;
- femei gravide cu concentraţii de carboxihemoglobinã peste 20%;
- comã sau fenomene neurologice severe
2. Cianurile. Mecanism toxic. Manifestãri clinice. Aspecte ale terapiei de urgenţã.

Antidotism: scop, metodã, mijloace.
Mecanism toxic:
Dozele toxice sunt variabile, în funcţie de calea de pãtrundere:
- pe cale inhalatorie
100 ppm într-o orã
300 ppm în câteva minute
- digestiv – 50 mg HCN au efect letal
cianura de potasiu 200 – 300 mg
Decesul se poate produce la expunerea la 100 ppm timp de 1 orã sau 300 ppm timp de
câteva minute.
Absorbţia cianurilor este foarte rapidã. Se eliminã prin metabolizare. Reacţia metabolicã
a cianurilor are loc în prezenţa rodanazei.
Cianurile blocheazã sistemul enzimatic al citocromoxidazelor, blocând trasportul
electronilor în lanţul respirator mitocondrial. Prin blocarea citocromoxidazelor, oxigenul deşi
este
fixat pe hemoglobinã, nu poate fi utilizat în mitocondrii, în scopul genezei ATP necesar
activitãţilor celulare. Se produce o hipoxie histotoxică cu hiperlactacidemie rapidă
Manifestari clinic:
Metabolismul anaerob va duce la acidozã metabolicã extrem de severã, cu consecinţe
deprimante respiratorii şi cardiovasculare.
Simptomatologia clinicã apare şi se dezvoltã în cascadã, astfel încât în interval de
câteva minute, pacientul moare prin sufocare.
Inroşire / Cefalee / Tahipnee -> Constricţie laringiană -> respiraţie spasmodicã
Tahicardie -> bradicardie
Aritmii ventriculare -> hipotensiune -> colaps
Convulsii ->comã -> exitus
Diagnosticul pozitiv al intoxicaţiei cu cianuri cuprinde:
● acidoza metabolicã profundã
● sânge roşu deschis
● respiraţia cu miros de migdale amare
● debutul rapid al comei
● absenţa cianozei
● tahipnee
Aspecte ale terapiei de urgenta. Antidotism: scop, metoda, mijloace:
Tratamentul reprezintã O URGENTA!!! In lipsa unei intervenţii terapeutice de urgenţã,
supravieţuirea este imposibilã!
Mãsura terapeuticã de MAXIMA URGENTA ESTE ANTIDOTISMUL !!!!!!!!
Antidotismul reprezintã unica şansa la viaţã a unui pacient intoxicat cu cianuri.
SCOPUL antidotismului este REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZELOR
METODA terapeuitcã este METHEMOGLOBINIZAREA controlatã paraclinic
MIJLOACELE sunt NITRITII
Methemoglobinizarea iatrogenã sub control paraclinic are o explicaţie logicã. Ionul de
cian (CN-) are afinitate faţã de fierul trivalent (Fe3+), NU faţã de cel bivalent. Fier trivalent se
gãseşte în hemoglobina oxidatã (methehemoglobinã - MetHb). In acest sens se practicã
methemoglobinizarea iatrogenã, pentru a induce o stare utilã pentru bunul mers al
antidotismului. In acest sens, NITRIŢII transformã oxidativ hemoglobina la methemoglobinã.
Methemoglobina (MetHb) interacţioneazã cu compelxul format de citocromoxidazã şi ionul de
cian legat de enzimã, reacţie care conduce la REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZEI şi
formarea de cianmethemoglobinã. Cianmethemoglobina intrã în reacţia metabolicã a cianurilor
sub acţiunea rodanazei, rezultând methemoglobinã liberã, ce reia ciclul de reacţii chimice şi
REACTIVEAZA PROGRESIV CITOCROMOXIDAZELE.
Nivelul de methemoglobinã nu trebuie sã depãşeascã 40%
ANTIDOTURI – NITRIŢII
Kitul antidotic clasic :
NITRIT DE AMIL - PRIMA URGENTA – perle cu nitrit de amil administrate INHALATOR
30 secunde dintr-un minut, urmate de inhalarea 30 secunde de aer atmosferic asigurã un nivel de
methemoglobinizare de maxim 5%, suficient pentru supravieţuirea de urgenţã, dar insuficient
pentru efectul de duratã
NITRIT DE SODIU 3% 10 ml i.v. LENT asigurã un nivel de methemoglobinizare de pânã la
20%
TIOSULFAT DE SODIU: sol. 25% 50 ml i.v. LENT; reprezintã un donor de grupãri sulfhidril
(-SH) şi completeazã rezervele de tiosulfat de sodiu
Alte antidoturi:
HIDROXICOBALAMINA 50 mg/kg i.v. în reacţie cu complexul format de citocromoxidazã şi
ionul de cian care a blocat-o rezultã citocromoxidaza reactivatã şi ciancobalaminã, care se
detoxificã spontan în organism
CoEDTA (KELOCYANOR) 0.6 g i.v un atom de cobalt fixeazã 8 ioni de cian
Decontaminare în caz de ingestie de acid cianhidric sau derivaţi cianogeni – prin spãlãturã
gastricã Creşterea eliminãrii oxigenoterapia hiperbarã – dacã celelalte metode sunt ineficiente -
creşte fracţia de oxigen solvit în sânge
Terapia de susţinere
- monitorizare complexã – clinico-paraclinicã (echilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic)
- monitorizarea nivelului de methemoglobinizare
- combaterea activã a acidozei - administrarea de alcalinizante – în scopul reducerii
riscului deprimãrii cardiovasculare şi respiratorii
- susţinerea funcţiilor vitale
3. Hidrogen sulfurat. Mecanism toxic. Manifestãri clinice. Aspecte ale terapiei de urgenţã.
Antidotism: scop, metodã, mijloace.
Mecanism toxic:
Concentraţia maxim permisã pentru 10 minute de expunere pe zi este mai micã de 10
ppm.
Intr-un mod similar cu cianurile, hidrogenul sulfurat blocheazã citocromoxidazele, mai
activ decât cianurile, rezultând imposibilitatea utilizãrii oxigenului tisular şi un metabolism
anaerob cu hiperlactacidemie rapidã.
Manifestari clinice:
Efectele clinice sunt corelate cu nivelul concentraţiei hidrogenului sulfurat la care
pacientul este expus:
Aspecte ale terapiei de urgenta. Antidotism: scop, metoda, mijloace:
Tratamentul intoxicaţiei cu hidrogen sulfurat este O URGENTA!!!!!
Evacuarea din zona contaminatã, se face folosind respiratoarele autonome (butelii cu
oxigen, din care salvatorul respira fãrã a utiliza oxigenul atmosferic, riscând contaminarea).
Având în vedere blocarea sistemului de utilizare a oxigenului la nivel tisular, prin
blocarea citocromoxidazei, singura soluţie terapeuticã este reactivarea citocromoxidazei.
ANTIDOTISMUL
Scop – REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZEI
Metoda terapeuticã – METHEMOGLOBINIZAREA IATROGENA
Mijloace terapeutice – NITRIŢII
Methemoglobina (MetHb) interacţioneazã cu compelxul format de citocromoxidazã şi
sulful legat de citocromoxidazã, reacţie care conduce la REACTIVAREA
CITOCROMOXIDAZEI
şi formarea de sulfmethemoglobinã. Sulfmethemoglobina se detoxificã spontan în organism.
ANTIDOTURI – NITRIŢII
Kitul antidotic classic:
NITRIT DE AMIL - PRIMA URGENTA
perle cu nitrit de amil administrate INHALATOR 30 secunde dintr-un minut, urmate de
inhalarea 30 secunde de aer atmospheric asigurã un nivel de methemoglobinizare de maxim 5%,
suficient pentru supravieţuirea de urgenţã, dar insuficient pentru efectul de duratã
NITRIT DE SODIU 3% 10 ml i.v. LENT
asigurã un nivel de methemoglobinizare de pânã la 20%
nitritul de sodiu la adulţi se administreazã în doze de 300 mg timp de 4 minute
Creşterea eliminãrii
oxigenoterapia hiperbarã – dacã celelalte metode sunt ineficiente, creşte fracţia de
oxigen solvit în sânge
- monitorizare complexã – clinico-paraclinicã (echilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic)
- monitorizarea nivelului de methemoglobinizare
- combaterea activã a acidozei
- susţinerea funcţiilor vitale
4. Anticolinesterazicele. Clasificare. Mecanism de acţiune. Sindroame clinice. Tratament

Clasificare:
Anticolinesterazicele sunt substanţe care au ca principalã proprietate INHIBITIA
COLINESTERAZELOR.
Din acest punct de vedere existã douã tipuri de inhibitori de colinesterazã:
REVERSIBILI – inhibiţia colinesterazelor este temporarã; enzima îşi recapãtã activitatea
cataliticã spontan. Pot fi substanţe medicamentoase (Piridostigmina, Neostigmina)
utilizate în terapia unor afecţiuni neurologice, sau pot fi nonmedicamentoase (compuşii
carbamici sau carbamaţii heterociclici – Carbaryl Sevin, Furadan)
IREVERSIBILI – inhibiţia colinesterazelor este permanentã şi ireversibilã, fãrã intervenţia
terapeuticã. Aceştia pot fi de douã tipuri:
● COMPUSI ORGANO-FOSFORICI – identificaţi ca insecticide
● COMPUSI ORGANO-TIO-FOSFORATI – cunoscuţi ca substanţe toxice folosite ca
armã chimicã (Soman, Sarin,Tabun, VX), compuşi supertoxici.
Substanţele toxice de luptã (STL) sunt substanţe organo-tio-fosforate, cu proprietãţi
supertoxice, care la doze foarte mici pe cale inhalatorie, pot determina insuficienţã respiratorie
severã şi moarte. Sunt interzise prin convenţiile internaţionale, dar pot fi utilizate în acţiuni
împotriva umanitãţii. Când şi când, în lume, au loc atacuri cu substanţe de tipul Sarinului,
atacuri în care mor femei, copii, bãtrâni, oameni nevinovaţi, doar pentru cã au inhalat în mod
accidental un gaz supertoxic, ce le-a provoat moartea rapidã.
Unele insecticide cum sunt PARATIONUL, MALATIONUL SI DIAZINONUL sunt
complet inactive. Dupã pãtrunderea în organism şi transformarea lor metabolicã prin oxidare
microzomialã hapaticã la nivelul citocromului P450, aceştia se transformã în metaboliţi -
PARAOXON, MALAOXON SI DIAZOXON. Aceşti metaboliţi supertoxici sunt responsabili de
toxicitatea acutã a acestor substanţe. Fiind liposolubili, se depoziteazã în ţesuturile lipofile,
generând periodic crize colinergice cu insuficienţã respiratorie acutã severã. Deoarece toxicitatea
lor este legatã de transformarea iniţialã oxidativã şi ulterior apariţia acestor metaboliţi,
Parationul, Malationul şi Diazinonul se numesc organo-fosforice indirecte, iar inhibiţia
colinesterazelor este definitivã. Intoxicaţia cu Paration, Malation sau Diazinon este de lungã
duratã, datoritã apariţiei metaboliţilor supertoxici liposolubili, cu depozitare în ţesuturile lipofile.
Urmãrind fiziologia sinapsei colinergice, impulsul nervos în componenta presinapticã
duce la eliberarea de cuante de acteilcolinã din butonii terminali (2), în fanta sinapticã (4). Prin
fixarea pe receptorii colinergici postsinaptici muscarinici şi nicotinici (5), generând fenomene de
tip muscarinic (secreţie exocrinã, hipotensiune, bradicardie) şi nicotinic (contracţie muscularã).
In fanta sinapticã o enzima – colinesteraza hidrolizeazã aceticolina, asigurãnd astfel un echilibru
fiziologic.
Fixarea inhibitorilor de colinesterazã de centrul esterazic al enzimei va duce la blocarea
activitãţii catalitice şi imposibilitatea hidrolizei acetilcolinei în fanta sinapticã a sinapsei
colinergice. Acetilcolina se va elibera continuu în fanta sinapticã, determinând acumularea în
exces şi stimulând continuu receptorii potsinaptici. Pentru un efect de inhibiţie colinergicã este
necesar ca blocarea colinesterazicã sã fie peste 50%. Compensator se produce o inhibiţie
dopaminergicã. Urmare a efectului exercitat de acetilcolinã continuu asupra celor doi receptori –
muscarinic şi nicotinic, se dezvoltã simptomatologia colinergicã muscarinicã şi nicotinicã.
Sindroame clinice:
Sindromul muscarinic – peste 90% din manifestãrile clinic
hipersecreţia glandelor exocrine (CARACTERISTIC!!!)
● sialoree
● hipersecreţie lacrimalã
● diaforezã
● rinoree
● bronhoree
● diaree
● miozã punctiformã
● bradicardie
● hipotensiune
● bronhospasm
● wheezing
● incontinenţã sfincterianã (urinarã şi materii fecale)
● blocarea centrului respirator bulbar cu stop respirator consecutiv
Sindromul nicotinic – 10% sau mai putin,poate însoţi sindromul muescarinic sau poate lipsi
fasciculaţii musculare (CARACTERISTIC!!!)
paralizia musculaturii striate – paralizia musculaturii respiratorii, cu stop respirator consecutive
Un alt sindrom ce este descris, cu fenomene clinice care nu se pot încadra în niciunul din
celelalte douã sindroame clinice, este reprezentat de:
● anxietate
● Cefalee
● Tremor
● tulburãri de vorbire
● convulsii
Inhibiţia colinesterazei poate fi de duratã. S-au descris şi manifestãri neurologice tardive în
urma contactului cu anticolinesterazice, cunoscute sub denumirea de sindrom intermediar acut şi
polineuropatia tardivã.
Sindromul intermediar este caracterizat de afecţiuni ale musculaturii proximale şi leziuni ale
nervilor cranieni, cu prinderea musculaturii respiratorii şi stop cardio-respirator consecutiv.
Neuropatia tardivã se manifestã prin atingeri neuro-musculare severe, degenerescentã axonalã şi
demielinizare, prin inhibiţia toxicã a neuroesterazei.
Decesul se produce prin insuficienţã respiratorie acutã mixtã (muscarinicã şi nicotinicã).
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe urmãtoarele elemente:
- fenomenele clinice ale sindromului muscarinic
- mãsurarea nivelului de inhibiţie al colinesterazei (valori normale între 4000
UI/l şi 8000 UI/l; la un nivel de inhibiţie de peste 50% intoxicaţia este
relevantã)
- testul terapeutic la atropinã – administrarea 1 mg atropinã la pacienţii
intoxicaţi cu aticolinesterazice nu produce fenomene de atropinizare. Acest
tip de rãspuns dovedeşte şi rezistenţa la atropinã a acestor pacienţi, cât timp
sunt intoxicaţi. Din acest motiv, dozele de atropinã folosite ca antidot sunt
foarte mari.
Tratamentul este extrem de complex şi se bazeazã pe existenţa unui antidot specific.

Acesta are rolul de a proteja centrul respirator şi a bloca fenomenele muscarinice
Stabilizare
- permeabilizarea cãilor aeriene prin aspirarea secreţiilor şi introducerea unei
pipe Guedel
- oxigenoterapie cu oxigen 100%
- în caz de necesitate (insuficienţã respiratorie acutã) se practicã mãsuri de
intubaţie oro-trahealã şi ventilaţie mecancã
Antidotism
- mãsurã urgentã ce are în vedere protecţia centrului respirator şi reducerea riscului de
insuficienţã respiratorie acutã
Sunt douã grupe antidotice succesive
antidotul specific – cu rol de protecţie specificã
reactivatori enzimatici – cu rol de reactivare a colinesterazelor fosforilate
ANTIDOTUL SPECIFIC – blocant specific al receptorilor muscarinici, un antagonist
farmacodinamic competitiv – ATROPINA – blocheazã doar fenomenele muscarinice
- creşte alura ventricularã
- reduce semnificativ secreţia exocrinã
- prin scãderea secreţiei bronşice amelioreazã respiraţia
- acţiune specificã de PROTECŢIE a centrului respirator bulbar
- deoarece apare rezistenţa temporarã la atropinã, dozele de atropinã nu pot fi stabilite;
administrarea de atropinã se face SUB MONITORIZARE CLINICĂ, având drept criteriu alura
ventricularã (sã nu depãşeascã 100 – 110/min; o frecvenţã mai mare ar putea sã scadã debitul
cardiac)
- acţioneazã la nivel central şi periferic
REACTIVATORII DE COLINESTERAZĂ – oximele, desfac legãtura dintre enzima
fosforilatã şi
substanţa toxicã, cu recãpãtarea activitãţii catalitice a colinesterazei; are indicaţie NUMAI în
intoxicaţiile cu compuşi organo-fosforici (reactiveazã enzimele fosforilate) şi sunt contraindicate
în intoxicaţiile cu compuşi carbamici (nu reactiveazã enzimele carbamilate). Administrarea lor se
face precoce în primele ore dupã intoxicaţie; administrarea tardivã este inutilã, datoritã
fenomenului de „ageing” a complexului toxic – enzimã fosforilatã. Dacã atropina blocheazã
fenomenele muscarinice, reactivatorii de colinesterazã blocheazã fenomenele nicotinice. Nu se
administreazã reactivatori de colinesterazã fãrã atropinizare prealabilã
- Obidoximã (comercial TOXOGONIN) – fiole de 250 mg – doza zilnicã de 1g
- Pralidoximã (PAM, PROTOPAM) – se regãseşte în complexul antidotic din
seringile de autoinjectare (2 mg atropinã şi 600 mg pralidoximã)
Decontaminarea
- externã – spãlarea tegumentelor contaminate cu apã din abundenţã şi
îndepãrtarea firelor de pãr contaminate
- internã – spãlãturã gastricã
- cãrbunele activat nu are eficienţã
- compensarea pierderilor volemice datorate vãrsãturilor, fenomenelor diareice
mãsuri de reechilibrare hidricã, electroliticã şi acido-bazicã
- suplimentarea necesarului de colinesterazã
administrarea de colinesterazã liofilizatã
administrarea de plasmã proaspãtã congelatã (PPC) izogrup izo-Rh cu colinesterazã
activã
- combaterea convulsiilor cu diazepam 5 mg intravenos la nevoie
- susţinerea funcţiilor vital
5. Amoniacul. Mecanism de actiune. Aspecte ale terapiei de urgenţã.

Amoniacul este o substanţã gazoasã, incolorã, cu miros înţepãtor şi extrem de iritant.
Caracterul sãu nu îl recomandã ca mijloc suicidar. In schimb, accidentele industriale pot duce la
efecte dramatice.
Amoniacul are caracter hidrosolubil. In contact cu apa, formeazã hidroxid de amoniu, o
bazã cu efecte necrotizante. Inhalarea de vapori de amoniac este urmatã de formarea de
hidroxid de amoniu în cãile aeriene mari şi mici şi necrozã de lichefacţie la acest nivel.
Disfuncţia ventilatorie consecutivã este extrem de severã şi are efect letal. Şansele de
supravieţuire sunt extrem de reduse şi depind de severitatea leziunilor, de timpul de expunere şi
de rapiditatea intervenţiei terapeutice
Aspecte ale terapiei de urgenta:
Ca mãsuri teraputice se impun:
- evacuarea din mediul toxic
- decontaminarea tegumentelor şi conjunctivei oculare cu soluţie salinã
izotonã
- administrarea de oxigen umidificat – prin fenomenul de diluţie scade
concentraţia hidroxidului de amoniu de la nivelul cãilor aeriene, reducând
amploarea arsurilor chimice auzate la acest nivel
- bronhodilatatoare
- în caz de insuficienţã respiratorie acutã – IOT şi ventilaţie mecanicã
- administrarea de corticosteroizi sistemic este controversatã (util în şoc,
dar scade capacitatea de apãrare imunã)
- antibioterapie sistemicã
INTOXICAŢII ACUTE MEDICAMENTOASE
1. Benzodiazepinele. Antidot specific. Mecanism antidotic. Posologie. Indicaţii şi

contraindicaţii. Dezavantaje
Antidot specific : FLUMAZENIL
🡺 antagonist farmacodinamic competitiv, blocheazã specific receptorii benzodiazepinici.
Se administreazã în intoxicaţia acutã cu benzodiazepine reverseazã atât coma, cât şi deprimarea
respiratorie datã de benzodiazepine.
Dezavantaj: T1/2 scazut (1-2 ore).
Este contraindicat în sindromul de întrerupere la benzodiazepine
Doze: 0.3 mg în bolus iniţial; se pot administra în bolus pânã la 2 mg în interval de 1 minut; în
perfuzie continuã pe injectomat doza totalã/24 ore – 10 mg
Mecanism Antidotic ????
2. Barbituricele. Manifestãri clinice precoce şi tardive în intoxicaţia acutã. Metode
specifice de creştere a eliminãrii
Manifestari clinice :
PRECOCE: DEPRIMARE RESPIRATORIE (2 – 4 h)
TARDIV: INSUFICIENTA CIRCULATORIE
EDEM PULMONAR
EDEM CEREBRAL
EFECTE SNC: COMA (REED)

STADIILE 3 – 4: HIPOTERMIE
PUPILA
MIOTICA SI REACTIVA INITIAL TARDIV: DILATATIE PUPILARA
CARDIOVASCULAR: PULS SLAB SI RAPID CIANOZA
PIELE UMEDA RECE, DIUREZA ↓
PIELE:
LEZIUNI BULOASE 4 – 7 %
Metode specifice de crestere a eliminarii:
Creşterea eliminãrii – barbituricele nu au antidot specific
Cãrbunele activat, având eficienţã în intoxicaţiile medicametoase, administrarea de doze seriate
creşte gradul de eliminare, prin scãderea timpului de înjumãtãţire al barbituricului, prin exsorbţia
entero-capilarã; în cazul fenobarbitalului aceastã scãdere a fost calculatã, de la 110 ore la 19 ore;
- Alcalinizarea plasmaticã şi urinarã, prin administrarea de bicarbonat de sodiu 1 – 2 mmol/kg –
prin fenomenul de trapã ionicã, redistribuţia formei neionizate între Sistemul Nervos Central
(scade) şi sânge (creste) şi scãderea reabsorbţiei tubulare renale, cu creşterea eliminãrii.
- Hemodializa – creşte eliminarea barbituricelor cu duratã lungã de acţiune
- Hemoperfuzia creşte eliminarea barbituricelor cu duratã scurtã şi medie de acţiune
TRATAMENT
ANTIDOT : 0
🡪 STABILIZARE RESPIRATORIE
🡪 CATETER VENOS
🡪 GLUCOZA + NALOXON + VIT. B1
🡪 DECONTAMINARE DIGESTIVA (↓ MOTILITATEA DIGESTIVA)à 6 – 8 h
POSTINGESTIE
SPALATURA GASTRICA CARBUNE ACTIVAT
CARBUNE ACTIVAT SERIAT (EXSORBTIE)
scade T1/2 110 h à 19 h
🡪 CRESTEREA ELIMINARII:
DIUREZA ALCALINA: Fenobarbital 5 – 10 x EXCRETIA
HEMODIALIZA: Barbiturice cu durata LUNGA
HEMOPERFUZIA: Barbiturice cu durata SCURTA, MEDIE
3. Antidepresivele. Manifestãri clinice specifice. Aspecte specifice în terapia de stabilizare.
Creşterea eliminãrii
Manifestari Clinice:
SINDROMUL CARDIOVASCULAR - sunt cele mai importante;
- datoritã blocãrii recaptãrii noradrenalinei în cord, existã riscul producerii unor aritmii
ventriculare maligne şi al apariţiei morţii subite;
- tahicardia sinusalã reprezintã ritmul cardiac de fond în intoxicaţia acutã cu antidepresive;
- efectul stabilizator de membranã (deprimarea fazei 0 a potentialului de acţiune în celula

miocardicã şi blocarea canalelor de sodiu) duce la apariţia blocurilor de conducere intracardiacã;
- în intoxicaţiile severe cu doze mari de antidepresive, pe fondul tahicardiei sinusale apar
bradiaritmii, ce pot genera asistolã, refractarã la manevrele de resuscitare;
- modificãrile electrocardiografice sugereazã tulburãri de repolarizare (modificãri ale

segmentelor ST şi undei T, alungiri ale intervalului QT), alungiri ale complexelor QRS
(alungirea peste 0.10 sec denotã risc de apariţie a convulsiilor, iar alungirea peste 0.16 sec denotã
risc de apariţie a aritmiilor ventriculare - tahicardie şi fibrilaţie ventricularã);
- tulburãrile de repolarizare sunt datorate acumulãrii antidepresivelor, motiv ce necesitã

monitorizare atentã.
- deprimarea respiratorie este moderatã. Hipoxemia consecutivã poate fi un factor agravant
pentru tulburãrile cardiovasculare.
SINDROMUL ANTICOLINERGIC - precede coma şi este prezent constant pe toatã durata
comei. Manifestãrile anticolinergice sunt complete: tahicardie, midriazã, uscãciunea
tegumentelor şi mucoaselor, ileus, glob vezical; tremorul fin al extremitãţilor, agitaţia psiho-
motorie, delirul, vorbirea sacadatã.
SINDROMUL NERVOS CENTRAL ACUT - coma reprezintã o manifestare ce apare la 60%

din cazuri. Profunzimea comei depinde de dozã şi este caracterizatã de agitaţie, manifestãri de tip
piramidal, miscãri distonice, hipertonie, hiperreflexie tendinoasã. Durata comei este redusã (sub
24 ore). O comã prelungitã sugereazã asocierea cu alte deprimante SNC. Convulsiile mimeazã
starea de grand mal şi sunt consecinţa scãderii pragului convulsivant.
Tratamenul intoxicaţiei acute cu antidepresive ciclice este complex. Efectul terapeutic depinde
de rapiditatea instituirii tratamentului, dacã luãm în considerare efectele cardio-vasculare ce pot
evea efect letal. Aceste manifestãri sunt de o gravitate extremã, producându-se pe fondul unei
acidoze cu efect cardiotoxic.
1. Reechilibrarea respiratorie se adreseazã reducerii hipoxiei şi redresãrii hipercapniei. Presiunea
parţialã a O2 în sângele arterial trebuie sã fie cuprinsã între 79 - 100 mmHg, iar presiunea CO2
sub 40 mmHg. In acest scop se administreazã oxigen 100% pe mascã, iar în caz de depresie
respiratorie, IOT şi ventilaţie asistatã.
2. Combaterea acidozei este necesarã pentru a scãdea riscul deprimãrii circulatorii, pentru a
reduce hipotensiunea, bradicardia, ectopiile ventriculare In acest scop se administreazã
bicarbonat de sodiu 8.4% 1 – 2 mEq/kg. Creşterea contractilitãţii miocardice şi a conducerii
intracardiace se poate realiza cu fenitoin 5 – 7 mg/kg administrat pe injectomat, cu ritm
controlat. Combaterea disritmiilor ventriculare se realizeazã prin administrarea de lidocainã
iniţial în bolus, ulterior în perfuzie endovenoasã. Restabilirea echilibrului volemic se asigurã prin
administrarea intravenoasã de soluţii cristaloide sau polielectrolitice, sânge, plasmã. In
asigurarea cãii de administrare este preferabilã cateterizarea unei vene periferice sau centrale.
Substituenţii de plasmã (dextranii, derivaţii de gelatinã Haes, albuminã umanã, derivaţii de
amidon, polivinilpirolidonã) sunt frecvent întrebuintati în terapia intensivã de înlocuire volemicã.
In acest scop se folosesc:
• Dextran (70 Macrodex, 40 Rheomacrodex);
• Derivaţii de gelatinã. Produsele cele mai întrebuinţate de gelatinã sunt: Plasmagel, Physiogel,
Haemacel;
• Albumina umanã soluţie 5% sau 15 - 25% (soluţie hipertonã) creşte presiunea osmoticã a
plasmei, transferul de lichid interstiţial în vase începând de la 15 minute dupã administrare.
• Haes sol 6% sau 10% (Hidroxi Ethyl Starch ) cu activitate coloid oncoticã mare;
• Vasopresoarele - cu indicaţii - legate de menţinerea temporarã a funcţiei circulatorii pe timpul
transportului şi pânã la începerea unui tratament eficace intensiv de refacere volemicã.
Decontaminarea
emeza este contraindicatã datoritã absorbţiei rapide a antidepresivelor şi riscului mare de
producere a convulsiilor;
spãlãturã gastricã; introducerea pe sonda naso-gastricã a cãrbunelui activat în suspensie apoasã
50 g;
datoritã legãrii puternice de proteinele plasmatice, hemodializa nu are eficienţã în
eliminarea antidepresivelor din organism;

administrarea de cãrbune activat seriat blocheazã circuitul entero-hepatic al
antidepresivelor;
plasmafereza creşte eliminarea antidepresivelor, prin îndepãrtarea unei cantitãţi de 800
– 1000 ml plasmã; odatã cu înlãturarea proteinelor plasmatice, se eliminã şi substanţa activã cu
legare semnificativã deproteinele plasmatice; hipoproteinemia, hipocalcemia şi hipotensiunea
arterialã sunt compensate prin soluţii de înlocuire.
Schema procedurii de plasmaferezã
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
Nu existã antidot specific. Fizostigmina poate fi utilizatã, prin faptul cã produce fenomene
colinergice reversibile, care antagonizeazã într-o anumitã mãsurã pe cele anticolinergice, produse
de antidepresive.
4. Neurolepticele. Mecanisme de acţiune. Manifestãri clinice. Aspecte particulare ale
terapiei de stabilizare şi terapia de susţinere
Mecanismul efectelor toxice

BLOCAREA RECEPTORILOR:
🡪 D1, D2 H1, H2
🡪 α 1, α 2,
🡪 MUSCARINICI, SEROTONINICI
🡪 α BLOCARE PERIFERICA EFECTE ANTICOLINERGICE
Principalul efect al neurolepticelor este legat de blocarea receptorilor dopaminergici D1 si D2 la

nivel central şi periferic. Efectele terapeutice sunt legate mai mult de blocarea receptorilor D2 şi
a subtipurilor acestora, respectiv D2, D3 şi D4. Blocarea recaptãrii neuronale a catecolaminelor
explicã în mare mãsurã hipertensiunea tranzitorie în intoxicaţiile acute cu neuroleptice de
intensitate medie.
In intoxicaţia acutã cu neuroleptice sunt manifeste trei tipuri de manifestãri clinice:
SINDROMUL NEUROLOGIC - apare ca urmare a deprimãrii SRAA (Sistemul Reticulat
Activator Ascendent), a deprimãrii hipotalamice, cu apariţia vasodilataţiei, hipotermiei toxice şi
a hipotensiunii ortostatice;
- reacţiile extrapiramidale sunt de tip distonic, parkinsoniene, akatizie şi diskinezie tardivă şi
apar consecutiv dezechilibrului dintre neurotransmisia dopaminergică şi cea colinergică la
nivelul ganglionilor bazali
- sindromul neuroleptic malign (nu semnifică supradozare, ci o reacţie idiosincrazică, cu
determinare genetică) are o frecvenţă rară dar cu risc vital major (se caracterizează prin
hipertonie a musculaturii striate, cu rabdomiolizã consecutivã şi insuficienţã renalã acutã,
0 0
hipertermie severã – 40 C – 42 C, conştienţã fluctuantã şi reacţii vegetative de însoţire
severe,hipotensiune arterială)
- convulsiile sunt consecinţa scãderii pragului convulsivant.
SINDROMUL CARDIOVASCULAR - efectul de tip chinidinic (efectul “stabilizator de
membranã”) duce la deprimarea contractilitãţii miocardice şi tulburãri de conducere
intracardiacã, decelabile electrocardiografic prin prelungirea intervalului QT; deprimarea
contractilitãţii miocardice are drept consecinţã apariţia unei hipotensiuni severe şi extrem de
dificil de corectat terapeutic; lãrgirea complexelor QRS pe electrocardiogramã este un semnal de
alarmã pentru apariţia disritmiilor ventriculare maligne, cu potenţial letal. Tulburãrile cardio-
vsculare pot fi accentuate de apariţia deprimãrii respiratorii.
SINDROMUL ANTICOLINERGIC - este incomplet; alfa blocarea perifericã face ca pupila sã
fie mioticã; celelalte semne anticolinergice periferice sunt manifeste - tahicardie, uscãciunea
tegumentelor si mucoaselor, ileus, glob vezical.
Din PPT:
• STABILIZAREA: PREVENIREA ASPIRATIEI
CARDIOVASCULARA
MONITORIZARE CARDIACA
CATETER VENOS + GLUCOZA. NALOXON,TIAMINA
HIPOTENSIUNEA: RINGER LACTAT, NORADRENALINA
Tulburari De Ritm: Lidocaina, Fenitoina, Bicarbonat Na
• DECONTAMINARE DIGESTIVA:
-Lavaj
-Carbune Activat
Metode De Crestere A Eliminarii:
-Ineficiente
-Carbune Activat Seriat
ANTIDOT : 0
TRATAMENT DE SUSTINERE
• Normalizarea Ekg Minim 24 Ore
• Convulsii : Diazepam
• Reactii Distonice Acute: Benztropina (2 Mg I.V.)
• Hipertermia Maligna: Dantrolen I.V. 1 Mg/Kg
DIN CURS:
Tratamenul intoxicaţiei acute cu neuroleptice cuprinde mãsuri de terapie intensivã, uneori cu o

mare complexitate, datoritã rãspunsului terapeutic dificil.
STABILIZAREA
1.Stabilizarea respiratorie
- asigurarea permeabilitãţii cãilor aeriene (aspirarea secreţiilor, a corpilor strãini)

- oxigenoterapie (pe mascã, narine sau sonda de intubaţie oro-trahealã)
- intubaţie oro-trahealã şi ventilaţie asistatã în caz de insuficienţã respiratorie acutã)
2.Stabilizarea cardiovascularã
- combaterea acidozei pentru a reduce hipotensiunea, bradicardia, ectopiile ventriculare,
bradicardia
• bicarbonat de sodiu 8.4% 1 – 2 mEq/kg

- creşterea contractilitãţii miocardice şi a conducerii intracardiace
• fenitoin 5 – 7 mg/kg administrat pe injectomat
- combaterea disritmiilor ventriculare
• lidocainã – administrare iniţialã în bolus, ulterior în perfuzie endovenoasã

- substituţia volemicã pentru reechilibrare hemodinamicã - restabilirea volumului circulant se
asigurã prin administrarea intravenoasã de sânge, plasmã; administrarea de vasopresoare nu are
eficienţã terapeuticã, datoritã blocãrii dopaminergice. Este preferabilã cateterizarea unei vene
periferice sau centrale.
Noradrenalina este utilizatã în reechilibrarea hemodinamicã, atunci când celelalte mãsuri de
terapie intensivã sunt ineficiente; prin efectul competitiv la nivelul receptorilor alfa adrenergici,
noradrenalina este un excelent mijloc terapeutic de reechilibrare hemodinamicã.
Decontaminarea
● - emeza este contraindicatã datoritã riscului mare de producere a convulsiilor;

● - spãlãturã gastricã; introducerea pe sonda naso-gastricã a cãrbunelui activat în suspensie
apoasã 50 g;
CREŞTEREA ELIMINÃRII
- datoritã legãrii puternice de proteinele plasmatice, hemodializa nu are eficienţã în

eliminarea neurolepticelor din organism;
- administrarea de cãrbune activat seriat blocheazã circuitul entero-hepatic al

neurolepticelor;
- plasmafereza este o soluţie terapeuticã adecvatã creşterii eliminãrii
neurolepticelor. Nu existã antidot specific.
TERAPIA DE SUSŢINERE
Pacientul trebuie monitorizat clinic şi paraclinic, pentru a preveni apariţia disfuncţiilor
ventilatorii şi cardiocirculatorii. Monitorizarea acido-bazicã este necesarã pentru controlul
paraclinic al acidozei. In caz de convulsii se administreazã diazepam 5 – 10 mg intravenos.
Tratamentul distoniei acute se bazeazã pe administrarea unui anticolinergic de tipul

trihexifenidilului sau benztropinei; nu se utilizeazã metoclopramid (triclorperazina) în
tratamentul manifestãrilor extrapiramidale induse de neuroleptice, triclorperazina însãşi putând
produce efecte extrapiramidale.
In cazul hipertermiei maligne generate de neuroleptice se administreazã un decontracturant

muscular (dantrolen sodic 1 mg/kg intravenos), se administreazã cantitãţi mari de fluide în
scopul combaterii deshidratãrii şi se combate hipertermia prin împachetãri reci. Dantrolenul
sodic este considerat antidotul hipertermiei maligne.
5. Izoniazida. Mecanismul toxicitãţii acute. Aspecte terapeutice caracteristice. Antidotism.

Mecanismul toxicitatii:
Izoniazida, denumită și hidrazida izonicotinică, este un antibiotic utilizat în tratamentul și în
profilaxia tuberculozei. Tuberculostatic major, izoniazida produce fenomene toxice la adult în
doze de 2 – 3 g. Substanţã cu proprietãţi convulsivante, izoniazida poate genera status epilepticus
la pacienţi cu antecedente de comiţialitate, la doze de 3 mg/kg. La doze de 6 – 10 g intoxicaţia
poate cãpãta caracter letal.
Sub acţiunea piridoxinkinazei, piridoxina se transformã în piridoxalfosfat, un cofactor în sinteza
GABA (neuromediator inhibitor, cu rol de protecţie al SNC). Printr-o similitudine structuralã,
izoniazida se constituie fals substrat pentru piridoxinkinazã, substituind piridoxina. In locul
piridoxalfosfatului se va produce un metabolit intermediar hepatotoxic.
Toate manifestãtile pot fi reunite într-o triadã clinicã: CONVULSII - ACIDOZĂ - COMĂ
Tratament
In terapia intoxicaţiei acute cu izoniazidã, combaterea convulsiilor reprezintã prima prioritate. In
acest sens trebuie administrat un anticonvulsivant. Cel mai utilizat este Diazepamul, administrat
intravenos 5 mg. Cum crizele convulsive sunt repetitive, sunt necesare doze repepate de
diazepam i.v, cu riscul de a induce depresie respiratorie iatrogenã. In acest caz, se ridicã
necesitatea intubaţiei oro-traheale şi a ventilaţiei asistate, pentru a putea administra dizepamul
fãrã riscul de deprimare respiratorie. Administrarea altor anticonvulsivante este contraindicatã.
Fenobarbitalul şi fenitoina sunt inductori enzimatici şi cum mecanismul toxicitãţii este enzimatic,
se accelereazã producţia metabolitului intermediar cu toxicitate severã.
In scopul reducerii riscului de depresie cardiovascularã se impune combaterea acidozei prin
administrarea de substanţe alcalinizante de tipul bicarbonatului de sodiu 8.4% 1 – 2 mEq/kg.
Pentru reechilibrarea hidroelectroliticã şi acido-bazicã se cateterizeazã venele periferice sau
centrale şi se administreazã soluţii cristaolide. Pentru reechilibrare hemodinamicã - se
administrareazã substanţe vasopresoare.
Decontaminarea
emeza este contraindicatã datoritã riscului mare de producere a convulsiilor; spãlãturã gastricã;
introducerea pe sonda naso-gastricã a cãrbunelui activat în suspensie apoasã 50 g;
-administrarea de cãrbune activat
-hemodializa poate fi utilã în caz de afectare concomitentã renalã
Antidot specific
Antidotismul se practicã de la începutul terapiei, chiar înaintea apariţiei crizelor convulsive. Se
va administra acea substanţã care a fost înlocuitã de cãtre izoniazidã în procesul enzimatic de
transformare metabolicã. Se administreazã PIRIDOXINA 5 g iniţial, urmate de câte 5 g la 30
minute. Antagonismul dintre piridoxinã şi izoniazidã nu explicã tulburãrile metabolice asociate
în aceastã intoxicaţie.
6. INTOXICATIA ACUTA CU PARACETAMOL Acetaminofenul, un compus chimic cu
efecte analgezice şi antiinflamatorii, este larg utilizat în diferite afectiuni, datoritã efectului
remarcabil la doze terapeutice. Supradozarea poate duce, prin apariţia produşilor de
metabolism (metaboliţilor) la fenomene severe de insuficienţã hepaticã şi renalã acutã.
Produşii de metabolism ai paracetamolului se eliminã inactivi prin reacţiile de conjugare
(glicurono şi sulfoconjugare). Oxidarea microzomialã hepaticã la nivelul citocromului P450
duce la apariţia unui metabolit intermediar – N-Acetil-benzochinonimina – care se conjugã in
mod normal cu glutationul hepatic, fiind inactivat. In supradozã, cantitatea de metabolit
intermediar va fi foarte mare, depãşind capacitatea de conjugare cu glutation hepatic (scade
sub 30%); excesul de metabolit intermediar se va lega covalent de hepatocit şi va genera
necrozã hepaticã centrolobularã. Acelaşi metabolit intermediar va avea şi efecte de necrozã
tubularã renalã şi necrozã miocardicã secundarã. Simptomatologia în intoxicaţia cu
paracetamol este legatã atât de fenomenele de iritaţie digestivã, cât şi de cele de afectare
hepato-renalã. Evoluţia clinicã în intoxicaţia acutã cu paracetamol este înşelãtoare, cu
perioade de acutizare şi perioade de falsã acalmie Stadiul iniţial - debutul (0 - 24 de ore) –
este lent, caracterizat de fenomene digestive şi vegetative Anorexie Greaţă, vomă Letargie
Diaforeză.
Stadiul intermediar (24 - 48 de ore) – un stadiu de aparentã stabilizare clinicã, în care
simptomatologia scade în intensitate pânã la dispariţie, dar se instaleazã citoliza hepaticã. Falsă
bunăstare. Teste hepatice modificate (cresc transaminazele)
Stadiul hepatic (3-4 zile) – stadiu în care simptomatologia este recurentã, cu intensitate mare şi
apariţia fenomenelor de encefalopatie hepaticã progresivã (tulburãri de glicoreglare, tulburãri
metabolice, sângerare activã datoritã hiposintezei factorilor de coagulare, icter) Vărsături
Confuzie,Letargie, Comă, Icter, Sângerare, Moarte posibilă, prin insuficienţă acută hepatică
Stadiul de refacere – dacã se instituie un tratament corespunzãtor antidotic şi mãsuri de terapie
intensivã, are loc refacerea funcţionalã, cu normalizarea testelor hepatice şi ameliorarea
fenomenelor sistemice. Refacerea arhitecturalã a zonei necrozate este de duratã (luni de zile).
Tratament:
1. Decontaminarea - spãlãturã gastricã - cãrbune activat 50 g pe sonda naso-gastricã
2. Administrarea de vitamina K (Fitomenadionă) 2 fiole
3. Cateterizarea unei vene periferice sau centrale
4. Mãsuri de repleţie volemicã pentru compensarea pierderilor de fluide datorate vãrsãturilor,
hemoragiilor
5. Administrarea de antidot specific: oral - N-acetilcisteina 140 mg/kg corp iniţial, 70 mg/kgc la
4 ore, 3-4 zile; intravenos - soluţie terapeuticã preferatã în situaţii ciritice - diluat în glucozã 5%,
150 mg/kg în 15 min şi 50 mg/kg x 3/zi ulterior; N-acetilcisteina este un donor de grupãri
sulfhidril (-SH), contribuind la refacerea glutationului epuizat prin agresiunea toxicã; nu se
administreazã în bolus intravenos pentru cã produce hipotesiune severã; se preferã precursorii de
glutation şi nu glutationul sintetic (nu penetreazã intracelular) - se mai pot administra aminoacizi
esenţiali (metionina 2,5g la 4 ore), penetrabilitatea intracelularã fiind foarte bunã şi capacitatea
de detoxifiere mare
6. Terapia edemului cerebral în contextul encefalopatiei (manitol i.v., corticosteroizi, diuretice)
7. Transport în terapie intensivă pentru aplicarea unor metode de eliminare (alternativ) şi terapie:
hemodializă hemoperfuzie plasmafereză
8. Terapie de susţinere reechilibrare hidroelectrolitică acido-bazică metabolică nursing susţinerea
funcţiilor vitale
7. INTOXICATIA ACUTA CU SALICILATI Salicilaţii sunt utilizaţi ca analgezice,
antiinflamatoare şi antipiretice. Doze de aproximativ 500 mg/kg la adult au potenţial letal.
Studiile clinice au arãtat cã în funcţie de dozã, efectele clinice sunt diferite. La doze normale se
dezvoltã sindromul salicilat. La doze medii survin manifestãri clinice care pot evolua cãtre
insufucienţã renalã, insuficienţã respiratorie şi comã, iar dozele mari au efect letal.
Stimularea centrului respirator direct determinã creşterea producţiei de dioxid de carbon;
creşterea concentraţiei de dioxid de carbon în patul capilar la nivelul SNC stimuleazã centrul
respirator şi determinã apariţia hiperventilaţiei; hiperventilaţia conduce la alcalozã respiratorie;
intervenţia mecanismelor compensatorii cu eliberarea protonilor H+ extracelular şi eliminarea
bazelor (HCO3 - ) urinar va determinã apariţia acidozei metabolice. Decuplarea fosforilãrii
oxidative duce la creşterea metabolismului, intensificarea consumului de oxigen, creşterea
producţiei de cãldurã şi apariţia unei uşoare hipertermii. Succesiunea hiperventilaţie – alcalozã
respiratorie – acidozã metabolicã – hipertermie reprezintã sindromul salicilat clasic.
Simptomatologia intoxicaţiei acute cu salicilaţi este dominatã de efectele salicilaţilor:
- Digestive: Epigastralgii, Greaţă, vomă, Hematemeză posibilă (efect coroziv cu afectare
vascularã) - Cardiovasculare Tahicardie Posibile aritmii (datorită hipopotasemiei)
- SN: Letargie Iritabilitate, dezorientare în intoxicaţiile moderate, Convulsii, halucinaţii, comă în
intoxicaţiile severe
- Sistemice: Hipertermie, Deshidratare (datoratã hipertermiei şi pierderilor volemice repetate
prin vãrsãturi) Prin efect asupra endoteliului pulmonar apare edem pulmonar acut noncardiogen
Tratamentul intoxicaţiei acute cu salicilaţi vizeazã combaterea efectelor erozive asupra mucoasei
digestive, compensarea pierderilor volemice datotrate vãsrsãturilor, hemoragiilor şi de asemenea,
corectarea deshidratãrii, a hipertermiei şi mãsuri de creştere a eliminãrii.
Stabilizare respiratorie
Oxigenoterapie pe mascã intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică în cazul edemului pulmonar
noncardiogen
Stabilizare cardiovascularã: Cateterizare venoasã, Rehidratare cu ser fiziologic, glucoza 5% ş.a.
Bicarbonat de sodiu 1-2 mEq/kg, Diazepam 5-10 mg în cazul convulsiilor
Decontaminare: Emeză în primele 4 ore dacă bolnavul este conştient, Spălătură gastrică dacă
bolnavul este comatos, Cărbune activat 1 g/kg corp în administrări repetate
Creşterea eliminãrii metodã specificã - alcalinizare plasmaticã şi urinarã
Terapie de susţinere reechilibrare hidroelectrolitică acido-bazică metabolică nursing susţinerea
funcţiilor vitale Vitamina K 2,5 - 5 mg i.v. In unitatea de terapie intensivă: posibil hemodializă în
cazurile severe
1. Fierul. Mecanismul toxicitãţii. Stadii ale intoxicaţiei acute. Terapia cu chelatori

Mecanismul toxicitatii:
Intoxicaţia cu fier se produce atunci când survine ingestia unor cantitãţi mari de medicamente ce
conţin fier, folosite în terapia anemiilor. Toxicitatea produselor medicamentoase depind de
cantitatea de fier elemental încorporat. Doze peste 20 mg/kg sunt toxice, iar peste 60 mg/kg
intoxicaţia este foarte severã. Doze între 180 şi 300 mg/kg au efecte letale. Transportul şi
distribuţia fierului este asiguratã de sistemul feritinã – transferinã. Când cantitatea de fier este
foarte mare, este depãşitã capacitatea de legare de cãtre transferinã, fierul circulând liber în
interiorul sistemului vascular. Depunerea în pereţii vaselor de sânge duce la eliberarea de
histaminã şi serotoninã, cu creşterea permeabilitãţii vasculare şi apariţia hemoragiilor. La nivel
gastrointestinal, lezarea vascularã prin efectul coroziv duce la apariţia de ulceraţii şi hemoragii,
exteriorizate prin hematemezã si melenã. Depunerile în hepatocit şi în celulele Kupffer duc la
apariţia insuficienţei hepatice cu hipoprotrombinemie şi tulburãri de coagulare. Edemul cerebral
poate sã aparã prin lezarea vascularã şi acidozei metabolice (alterarea metabolismului oxidativ).
La rândul sãu, edemul cerebral poate duce la convulsii.
Stadiile intoxicatiei Acute:
Fenomenele clinice în intoxicaţia acutã cu fier se contureazã în patru stadii de evoluţie:
- faza de debut, caracterizat prin fenomene digestive şi hemoragice, la 1 – 2 ore

postingestie; tot în acest stadiu pot apãrea fenomenele SNC – letargie, comã;
cardiovascular apare tahicardia şi ulterior hipotensiunea
- faza de aparentã stabilizare – fenomenele clinice scad în intensitate pânã la dispariţie
– pânã la 12 ore; stabilizarea este falsã, cu riscul de a genera externarea pacientului
- faza recurentã – între 12 şi 24 ore – apar hemoragiile digestive, fenomenele nervoase
– convulsii, comã; se dezvoltã fenomenele cardiovasculare – colapsul vasomotor, edem
pulmonar; fenomenele de insuficienţã hepato- renalã; acidoza metabolicã severã
- faza tardivã – descrisã dupã 4 – 6 sãptãmâni, constã în aparitia cicatricilor gastrice-
stenoza piloricã .
ANTIDOTISM – CHELATORII
DEFEROXAMINA – cheleazã fierul liber şi fierul intracelular
se administreazã intramuscular 40 - 90 mg/kg pânã la o dozã totalã maximã de 6 g/zi

fierul eliminat urinar coloreazã urina în negru; administrarea de deferoxaminã duce la
transformarea urinii în roz-roşu (în urinã se eliminã complexul fier - deferoxaminã);
se administreazã deferoxaminã pânã când urina se limpezeşte .
2. Plumbul. Efecte sistemice. Terapia cu chelatori

Plumbul se leagã în organism de grupãrile sulfhidril enzimatice şi proteice, cu consecinţe
sistemice severe.
Prima perturbare la nivel sistemic este ANEMIA, consecutivã blocãrii biosintezei hemului
(blocheazã conversia acidului δ- aminolevulinic la porfobilinogen şî inhibiţia ferochelatazei, cu
blocarea inserţiei fierului trivalent în protporfirinã pentru formarea hemului).
DEMIELINIZAREA SEGMENTALÃ A NERVILOR PERIFERICI scade viteza de
conducere nervoasã. Neuropatia perifericã este expresia clinicã a a cestei afecţiuni. La copii
apare cel mai frecvent encefalopatia saturninã, caracterizatã prin vãrsãturi în jet şi cefalee atroce.
La nivel renal plumbul produce SINDROMUL FANCONI – aminoacidurie, fosfaturie,
glicozurie şi acidozã tubularã renalã. Leziunile renale sunt reversibile, leziunile fiind mai
frecvent interstiţiale decât glomerulare.
Clinic, fenomenele intoxicaţiei acute cu plumb cuprind:
Manifestãri digestive
dureri abdominale colicative
constipaţie
vomă
salivaţie
Manifestãri sistemice
anemie
artralgii
slăbiciune
agitaţie
Manifestãri SNC
tulburãri de comportament
iritabilitate
convulsii
comă
neuropatie motorie
encefalopatie
insuficienţă renală
Toate aceste manifestãri pot fi reunite într-o triadã clinicã a intoxicaţiei:
ANEMIE - APATIE - ANOREXIE
Terapia intoxicaţiei cu metale grele se bazeazã pe CHELATORi. In cazul plumbului existã mai
mulţi chelatori
- Dimercaprol 5 mg/kg intramuscular - cheleazã plumbul intracelular şi cel

extracelular. Poate produce frecvent reacţii adverse: greaţă, vomă, parestezii, salivaţie,
cefalee .Este contraindicat în insuficienţa hepatică
- EDTA Na2Ca – cheleazã numai plumbul extracelular
1,5 g/zi i.m. sau i.v. în două prize
- D-penicilamina 20 - 40 mg/kgc/zi în 4 prize oral
utilizat în special pentru mobilizarea plumbului din oase
- Analogii orali ai dimercaprolului – acidul dimercaptosuccinic (succimer) 30
mg/kg în trei prize – reduce nivelul plumbului cu 70%
3. Arsenicul. Efecte sistemice. Terapia cu chelatori
Gaz arsina produce hemolizã intravascularã.
Arsenicul circulã în sânge legat de o globulinã plasmaticã. Arsenicul trivalent blocheazã
grupãrile tiolice proteice din acetil –CoA (CoA-SH) şi din alte complexe enzimatice, cu
acumularea de acid piruvic în sânge. Prin decuplarea fosforilãrii oxidative, în competiţie cu
fosfatul anorganic, blocheazã geneza de ATP. O mare cantitate de arsenic se depoziteazã în ficat,
producând degenerescenţa grasã a ficatului. Modificãrile sistemice constau în:
- cardiovascular deprimarea contractilitãţii miocardice, vasodilataţie, leziuni vasculare
- gastrointestinal – dilataţia vaselor splanhnice, rupturi vasculare, hemoragii
- renal – necrozã tubularã, oligurie, proteinurie, hematurie

- tegumentar – eritem palmar, hiperkeratozã, atrofii tegumentare, piodermite
- SNC - resorbţia mielinei, neuropatii senzoriale, atrofii musculare
- hepatic – degenerescenţa grasã a ficatului, necroza hepaticã, cirozã
- anexele tegumentare – alopecie, unghii sfãrâmicioase
Manifestãrile clinice cele mai pregnante sunt cele digestive
greaţă
vomă
diaree sanguinolentă
dureri abdominale intense
respiraţie şi salivă cu miros de usturoi
Sistemic:
slăbiciune,
ameţeală
delir
convulsii
comă
Cardiovascular:
aritmii cardiace
hipotensiune
Cea mai severã manifestare clinicã este gastroenterita hemoragicã. Ruptura vaselor splanhnice
şi diareea severã duc la pierderi volemice mari şi insuficienţã circulatorie progresivã pânã la
colaps. Decesul se poate produce între 24 şi 96 ore prin insuficienţã circulatorie severã.
In expunerea la gaz arsinã, dupã 24 ore de latenţã apar dureri abdominale, hemolizã
intravascularã şi insuficienţã renalã, prin hemoglobinurie.
Antidotism -CHELATORI:
DIMERCAPROL 3 - 5 mg/kgc i.m. la 4 ore
PENICILAMINA, doze orale de 500 mg x 4/zi

Subiecte Rezolvate Toxico-1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Subiecte Rezolvate Toxico-1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

LISTA SUBIECTELOR PENTRU EXAMENTUL ORAL DE MĂRIRI DE NOTĂ

1. Parametrii cantitativi ai toxicitãţii acute – DL50, CL50

Substanţe precum paracetamolul, prin oxidarea microzomialã hepaticã la nivelul citocromului

4. Entitãţile toxice consecutive metabolismului xenobioticelor

5. Receptorii toxicodinamici. Interacţiunea cu structurile receptoare

6. Conduita medicalã în intoxicaţiile acute

7. Prioritãţile în stabilizarea pacientului intoxicat

8. Metode de decontaminare. Decontaminarea internã şi externã

9. Cãrbunele activat. Mecanisme de acţiune. Indicaţii şi contraindicaţii

10. Alcalinizarea plasmaticã şi urinarã. Mecanisme

11. Hiperoxibarismul. Indicaţii. Complicaţii

14. Cãrbunele activat seriat. Eficienţã

15. Antidotism. Antidoturi. Meanisme antidotice cu specificitate.

o Reacţa de neutralizare de tip antigen-anticorp

16. Principiile terapiei de stabilizare

 Scãderea contractilitãţii miocardice – data de beta-blocante, barbiturice, clonidinã

DIAGNOSTICUL INTOXICATIILOR ACUTE

2. Mecanismele hipoperfuziei tisulare

3. Compusi chimici care scad pragul convulsivant

5. Mioza prin mecanism central, periferic, local

7. Reflexul pupilar fotomotor

8. Hepatotoxice industriale şi medicamentoase

BENZEN, BROMOFORM, CBr4, CCL4, CLOROFORM, ETANOL, HIDRAZINA,

9. Nefrotoxice industriale şi medicamentoase

SOLVENTI: metanol, tricloretan, CCl4, metilceluloza

ALTE SUBSTANTE (?)

PROTEINURIE: penicilina, EDTA, captopril

10. Hipertermia. Mecanisme hipertermizante

Creşterea temperaturii corporale la 37,50C – 380C reprezintã hipertermie (hiperpirexie).

1. INTERFERENTA CU METABOLISMUL OXIDATIV: SALICILATI, DINITROFENOL,

• HIPERTERMIA MALIGNA BAZATA PE UN DEFECT CONGENITAL (boala

• SINDROM NEUROLEPTIC MALIGN

Subiectul 11: Hipertermia maligna

Creşterea temperaturii corporale la 37,5°C –38°C reprezintã hipertermie (hiperpirexie).

Subiect 12: Hipotermia toxica. Aspecte caracteristice

Scãderea temperaturii corporale prin creşterea rezistenţei vasculare periferice şi scãderea

Subiect 14: Coloratii urinare specifice

Subiect 15: Scala Reed de evaluare a comelor

ACIDOZA LACTICA TOXICA:

TOXIDROAME Asocierea coerentã de semne şi simptome contureazã un sindrom. In

1. Opiaceele. Sindromul narcotic, Antidotism specific. Mecanism antidotic

Sindromul/Toxidromul narcotic (opioid) se caracterizeazã prin urmãtoarele semne:

• - miozã (pupile punctiforme, exceptie meperidina-midriaza)

• - edem pulmonar acut

Administrarea antidotului specific – Naloxona – un antagonist farmacodinamic competitiv,

2. Sindrom de intrerupere la opiacee. Aspecte clinice. Terapie

(((((Toxicodependenţa presupune existenţa a trei componente distincte şi independente:

Gravitatea manifestãrilor sindromului de întrerupere este datã de fenomenele de dependenţã

Tratamentul sindromului de întrerupere este complex, constând în prima fazã în cura de

insomia-nitrazepam; crampe digestive-propantelina, preparate de belladona; anxietate-

Clonidina 0.1mg x3 zi — reduce intensitatea fenomenelor de abstinenţã, prin blocarea

3. Hidrocarburile alifatice. Manifestarile clinice caracteristice

((Terapia specificã cuprinde mãsuri de:

4. Tetraclorura de carbon. Mecanism toxicitatii acute. Aspecte clinice. Antidotism

Doza letalã este 90 – 100 ml pe cale oralã, cu o mare variabilitate individualã.

Cea mai mare parte se eliminã pe cale pulmonarã (50% - 80%).

((((Antibioticele se administrează numai la apariţia semnelor de infecţie secundară şi se ghidează

5. Dioxina. Aspecte clinice caracteristice. Efecte pe termen lung. Timp de injumatatire

Cloracneea este manifestarea caracteristicã intoxicaţiei cu dioxinã şi se caracterizeazã prin

8. Metanolul. Etape de transformare metabolicã. Manifestãri clinice sistemice. Hemodializa în

9. Etilenglicolul. Etape de transformare metabolicã. Manifestãri clinice în diferite stadii ale

Etilenglicolul este transformat sub acţiunea alcoldehidrogenazei în mai mulţi metaboliţi

2. Faza cardio-pulmonară (12 – 24 ore postingestie) hipertensiune uşoară tahicardie tahipnee