TOXIC. TOXICITATE.

XENOBIOTICE

1.Parametrii cantitativi ai toxicitatii acute

Doza medie letala (DL50) – parametru determinat experimental. Reprezinta cantitatea de

substanta (solida/ lichida ) care omoara 50% din lotul de animalele de experienta. Se masoara
in mg/kg, mg/m3, mM/kg.

Concentratia medie letala (CL50) - pentru substantele gazoase, ce patrund inhalator,

reprezinta concentratia care omoara 50% din lotul de animalele de experienta. Unitatea de
masura este g/m3 sau ppm (parti per milion).

2.Clasificarea Sterner a substantelor toxice conform toxicitatii relative

Paramentrul de referinta este reprezentat de doza medie letala.

Grupa Gradul toxicitatii DL50 – doza unica orala

toxicitat
ii
1 SUPERTOXICE (cianuri; H2S; organo-fosforice + Sub 1mg/kg
insecticide)
2 EXTREM DE TOXICE 5-50 mg/kg
3 FOARTE TOXICE 50-500 mg/kg
4 MODERAT TOXICE 500-5000 mg/kg
5 CU TOXICITATE REDUSA 5000-15000 mg/kg
6 NETOXICE ! (Paracelsus : nu exista substanta Peste 15 g/kg
netoxica)

3.Metabolismul xenobioticelor. Reactiile de faza I si faza II

Xenobioticele(straine organismului) patrund pe cale digestiva, inhalatorie, tegumentara,

injectabil etc. Odata patrunse in organism, sufera faze de transformare=>compusi cu toxicitate
mai mare. (ex Paration, Paracetamol)

Reactiile de faza I – procese de oxidare, reducere si hidroliza prin care compusii chimici se
transforma in metaboliti cu o toxicitate mult mai mare decat compusul parental:

OXIDAREA(TOXICITATE MARE) REDUCEREA

 monooxigenaze (P450)  monooxigenaza (P450)

 xantinoxidaze  cetoreductaze
 peroxidaze  glutationperoxidaze
 aminoxidaze  epoxidihidrolaze
 MAO  SOD
 dioxigenaze

HIDROLIZA

 hidroliza esterolor
 carboxilesterazele
 amidaze
Faza II este faza in care organismul arunca “in lupta” substante endogene, cu ajutorul carora
incearca sa reduca, sa neutralizeze merabolitii agresivi rezultati in faza I. Aceste reactii sunt
reactiile de conjugarae in urma carora compusii conjugati devin inactivi dpdv toxicodinamic, din
liposolubili devin hidrosolubili si ulterior pot fi eleiminati urinar. Atunci cand aceste substante
endogene se epuizeaza apare stare toxica.

CONJUGARI

 glucuroniltransferaza
(glucuronidarea)
 sulfotransferaza (sulfoconjugarea)
 glutation s-transferaza
(glutationconjugarea)
 tioltransferaza
 metiltransferaza (metilarea)
 n-acetiltransferaza (acetilarea)

4.Entitati toxice consecutive metabolismului xenobioticelor

Entitati=structuri macromoleculare (nu substante)

 epoxizi – structuri chimice in care intre doua legaturi C-C apare o punte de oxigen.
Acesti compusi se leaga covalent de tesuturi producand fie efecte de tip necrotic, fie
efecte de tip carcinogen . ex. alfatoxina B1(legume) – cancer hepatic; hidrocarburi
aromatice halogenate (brombenzen)-necroza hepatica ; exesul de furosemid –necroza
hepatica
 radicali liberi – atom, ion sau molecula cu un electron impar pe ultima orbita care are o
miscare haotica si de spin. Acesta interactioneaza cu lipidele structurale de la nivelul
membranei celulare determinand peroxidarea lor si necroza celulara (ex. radiatii
ionizante, inflamatii, metabolizarea halotanului sau tertraclorurii de carbon-necroza
hepatica);
 derivati n-hidroxilati – metaboliti extrem de toxici ce produc efecte necrotice
(paracetamolul – n-acetilbenzochinonimina->necroza centrolobulara hepatica; renala;
miocardica);
 nitrozamine – combinatia dintre amine si nitriti in tubul digestiv si au efect
carcinogen(cancer de colon).
5.Receptorii toxicodinamici. Interactiunea cu structurile receptoare.

Receptorii = structuri macromoleculare ce recunosc specific o substanta datorita existentei pe

suprafata receptorului a unui situs de legare complementar chimic sau electric.

1. colinesterazele – receptori toxicodinamici pentru compusii organo-fosforici (Paration,

Malation, Diazinon; Soman, Sarin, Tabun) care se leaga de centrul esterazic al enzimei,
inactivand-o si generand fenomene de tip colinergic muscarinic si nicotinic;
2. citocromoxidazele – complex de enzime de la nivelul mitocondriei generatoare de ATP,
blocate de cianuri si hidrogen sulfurat – aparitia hipoxiei celulare severe si moarte
iminenta;
3. gruparile tiolice enzimatice si proteice – gruparile SH sunt inactivate de metale grele
(neuropatii, encefalopatii, anemii, tulburari trofice, etc);
4. hemoglobina –receptor farmacodinamic pt oxigen si receptor toxicodinamic pentru
monoxidul de carbon, nitriti si nitrati - perturba oxigenul in periferie si determina
hipoxie severa;
5. acizii nucleici - receptori toxicodinamici pentru alchilantele radiomimetice
(anticanceroase) – determina modificari in structura acizilor nucleici si moarte celulara;
6. lipidele structurale – din membrana celulara ; sunt peroxidate de CCl4 sau halotan
7. receptorii muscarinici si nicotinici – stimularea receptorilor muscarinici deterermina
hipersecretie exocrina si paralizie a centrului respirator bulbar cu stop respirator ;
stimularea prelungita a receptorilor nicotinici din placa neuro-motorie va duce la
epuizarea acestor receptori si paralizia lor, cu paralizia motorie a musculaturii striate.

6.Conduita medicala in intoxicatiile acute

In cazul intoxicatiilor acute, eficienţa mãsurilor terapeutice depinde de mai mulţi factori:
rapiditatea intervenţiei terapeutice, timpul scurs de la momentul contaminãrii, doza de
substanţã, tipul de substanţã şi de asemenea, de rãspunsul organismului la mãsurile
terapeutice.

Ansamblul de mãsuri terapeutice aplicate în scopul sprijinului medical acordat pacienţilor

intoxicaţi face parte din protocolul terapeutic. In acest sens, principalele etape constau în:

1. Stabilizare
2. Evaluare clinicã şi paraclinicã
3. Mãsuri de scãdere a absorbţiei toxicului
4. Mãsuri pentru creşterea eliminãrii toxicului
5. Administrarea antidotului specific
6. Terapia de susţinere
7. Evaluare psihiatricã

7. Prioritãţile în stabilizarea pacientului intoxicat

Stabilizarea – constã dintr-un ansamblu de mãsuri terapeutice, cu aplicabilitate imediatã,
mãsuri ce au menirea de a asigura susţinerea funcţiilor vitale. Ordinea prioritãţilor în stabilizare
este:

1.Respiraţia – aportul oxigenului la ţesuturi este necesar pentru o bunã oxigenare; organe
vitale precum creierul, inima, nu pot funcţiona fãrã oxigen; în condiţii de hipoxie, se poate
produce decerebrarea sau degenerescenţa fibrei miocardice. Mãsurile de stabilizare respiratorie
constau în:

- Aspirarea secreţiilor traheo-bronşice

- Indepãrtarea corpilor strãini; lichidul de vãrsãturã aspirat în cãile aeriene constituie corp strãin

-Introducerea unei pipe Guedel, care împiedicã fenomenul de “înghiţire a limbii” (cãderea
posterioarã a rãdãcinii limbii şi obturarea orificiului glotic)

- Oxigenoterapie pe mascã sau pe narine, pentru corectarea hipoxemiei

- Intubaţia oro-trahealã (IOT) şi ventilaţia asistatã (VM) în caz de insuficienţã respiratorie acutã

2. Circulaţia – pacientul intoxicat este într-o stare de şoc, în care intervin mecanisme
deprimante cardio-circulatorii. Scãderea tensiunii arteriale (hipotensiunea) este asociatã cu
hipoperfuzia tisularã, care se traduce prin:

 Scãderea sau abolirea stãrii de conştienţã (scade irigaţia cerebralã)

 Vasoconstricţie arterialã perifericã (mecanism compensator)
 Oligo-anurie (prin scãderea perfuziei renale)
 Acidozã metabolicã

Mecansimele deprimante circulatorii sunt complexe:

 Scãderea presarcinei (scade întoarcerea sângelui venos prin sistemul venos

cav, datoritã venodilataţiei) - datã de nitriţi şi nitraţi
 Creşterea postsarcinii – ejecţia sângelui din ventriculul stâng cãtre periferie
întâmpinã o rezistenţã crescutã, prin vasoconstricţia vaselor mari arteriale,
aspect generat de substanţele simpatoadrenergice (amfetaminele, cocaina)
 Hipovolemia – scãderea volumului circulant, apare prin pierderea de fluide,
datoritã sindroamelor diareice, hemoragiilor sau aspectelor de diaree şi
hemoragie concomitentã : Diaree – colchicina, compuşii organo-fosforici,
ciupercile; Hemoragii – preparatele medicamentoase cu fier ; Diaree
concomitentã cu hemoragie – compuşii cu arsenic
 Scãderea contractilitãţii miocardice – data de beta-blocante, barbiturice,
clonidinã

3.Starea Sistemului Nervos central – aspectul deprimant SNC se poate caracteriza prin grade
diferite ale profunzimii comei toxice, fiind un aspect care nu prezintã particularitãţi distincte.
Terapia comelor toxice este dictatã de tipul de substanţã incriminatã, în aplicarea mãsurilor de
creştere a eliminãrii.

8. Metode de decontaminare. Decontaminarea internã şi externã

Decontaminare EXTERNA - Indepãrtarea toxicului de la poarta de intrare în organism se

realizeazã diferit. Astfel:

!Calea inhalatorie nu beneficiazã de metode specifice de decontaminare.

Decontaminarea tegumentarã se realizeazã prin spãlarea tegumentelor cu apã din

abundenţã şi îndepãrtarea firelor de pãr din zonele contaminate
Decontaminarea conjunctivalã – se spalã conjunctiva ocularã cu soluţie salinã izotonã

Decontaminarea digestivã :

1. Provocarea de vãrsãturi (emeza) se poate realiza prin administrarea unui emetic – Siropul de
Ipeca 30 ml; dacã în 15 minute nu apare voma, se poate repeta administrarea; cu mult timp în
urmã se obişnuia administrarea de apomorfinã, la care s-a renunţat, deoarece fiind derivat
morfinic, inducea deprimare centralã şi putea genera fenomene de aspiraţie. Provocarea de
vãrsãturi se poate realiza doar dacã pacientul este conştient.!! Este contraindicatã la pacienţii
în comã (risc de aspiraţie), la hipertensivi, femei gravide, copii sub 6 luni (fac uşor convulsii), în
ingestiile de substanţe corozive sau caustice

2. Spãlãtura gastricã (lavajul gastric) se realizeazã prin introducerea unui tub din material
plastic pe cale oro-gastricã sau naso-gastricã; pe acest tub se introduce ser fiziologic şi se
aspirã conţinutul gastric, repetându-se manevra, pânã când lichidul aspirat devine limpede. Se
poate realiza atât la pacienţii comatoşi, cât şi la cei conştienţi. Este contraindicatã la cei care
au ingerat substanţe caustice sau corozive (risc de perforaţie esofagianã)

3. Diluţia – la pacienţii care au ingerat subtanţe caustice (soda causticã, potasã causticã, acid
sulfuric, acid azotic) sau substanţe corozive (clor), se dezvoltã leziuni cantonate la nivelul porţii
de intrare (arsurã chimicã a buzelor, mucoasei bucale, faringiene, gastrice). Simptomatologia
care se dezvoltã constã în durere, disfagie, sialoree. Dacã la început disfagia este selectivã
(doar pentru solide), ulterior devine totalã (şi pentru lichide). Prin urmare, singura soluţie de
decontaminare este scãderea concentraţiei subtanţei prin diluţie, adicã administrarea de apã
sau lapte, PRECOCE, pânã nu intervine disfagia totalã. Singura indicaţie a laptelui în
toxicologie este legatã de acest fenomen de diluţie; în alte situaţii este contraindicatã (poate
creşte absorbţia ssubstanţelor liposolubile).

4. Administrarea de cãrbune activat – o pulbere provenitã din distilarea uscatã a lemnului,

administratã în suspensie apoasã, pe cale digestivã (. Pe sonda naso-gastricã). Cãrbunele
activat adsoarbe toate substanţele medicamentoase; este ineficient în cazul alcoolilor,
cianurilor, substanţelor caustice sau corozive, electoliţilor, derivatelor din petrol, insecticidelor.
Doza de cãrbune activat este de 1g/kg. In medie se administreazã 50 g.
9. Cãrbunele activat. Mecanisme de acţiune. Indicaţii şi contraindicaţii

Cãrbune activat – o pulbere provenitã din distilarea uscatã a lemnului, administratã în

suspensie apoasã, pe cale digestivã ( Pe sonda naso-gastricã). Doza de cãrbune activat este
de 1g/kg. (50 g)

Mecanism de actiune si indicatii : Cãrbunele activat adsoarbe toate substanţele

medicamentoase

Contraindicatii : ineficient în cazul alcoolilor, cianurilor, substanţelor caustice sau corozive,

electoliţilor, derivatelor din petrol, insecticidelor.

MECANISM DE ACTIUNE
ADSORBTIE
EXSORBTIE ENTEROCAPILARA

INDICATII: INTOXICATII MEDICAMENTOASE

FENOBARBITAL, TEOFILINA, DIGOXIN, NORTRIPTILINA, AMITRIPTILINA,
MEPROBAMAT, SALICILATI, NADOLOL,
CARBAMAZEPINA, FENILBUTAZONA, BENZODIAZEPINE, FENITOINA

INEFICIENT: METALE (Fe, Li, Bo), ACID BORIC, MALATION, DDT,

CARBAMATI, CIANURI, ACIZI, ALCALI;
ETANOL, METANOL, ELECTROLITI, GLICOLI,
DISTILATE DE PETROL

DOZA: 30 – 100 g ( 10 x DOZA DE TOXIC)

REPETAT, DOZE SERIATE
(BLOCHEAZA CIRCUITUL ENTEROHEPATIC AL TOXICELOR)

10. Alcalinizarea plasmaticã şi urinarã. Mecanisme

Alcalinizarea plasmaticã - în cazul intoxicaţiilor cu substanţe cu caracter slab acid, în

compartimentul sangvin substanţa respectivã va ioniza; din cele douã componente rezultate,
neionizatã şi ionizatã, cea neionizatã va traversa barierele biologice cãtre structuri
centrale, determinând modificãri (deprimare centralã); prin alcalinizarea plasmaticã, adicã
administrarea unei substanţe alcaline (bicarbonat de sodiu), componenta neionizatã din sânge
va ioniza din nou, reducându-se şi mai mult; în acest fel apare o diferenţã semnificativã între
cele douã compartimente, central (concentraţie mare) şi periferic (concentraţie micã), ce se va
echilibra prin trecerea în sens invers din compartimentul central (creier) în compartimentul
periferic (sânge) a substanţei neionizate şi superficializarea deprimãrii centrale; fenomenul se
numeşte redistribuţie;
Alcalinizarea urinarã se bazeazã pe scãderea reabsorbţiei urinare a substanţei neionizate şi
creşterea eliminãrii urinare. Aceastã metodã creşte specific eliminarea barbituricelor şi
salicilaţilor.

11. Hiperoxibarismul. Indicaţii. Complicaţii

Hiperoxibarismul reprezinta administrarea de oxigen la 2,5 atm, metodã de elecţie în

tratamentul intoxicaţiilor cu monoxid de carbon, are avantajul de a scãdea semnificativ
timpul de înjumãtãţire al carboxihemoglobinei de la 250 min la 22 min. Complicatii :
Pneumotorax, convulsii, perforatia timpanului.

HIPEROXIBARISM: MONOXID DE CARBON, CIANURI

T1/2 CARBOXIHEMOGLOBINA:
IN AER ATMOSFERIC: 250 min
LA CONC.100% OXIGEN: 47 min
HIPEROXIBARISM -2,5 atm : 22 min
Hiperoxibarismul este controversat, deoarece costurile sunt foarte ridicate şi pot surveni
complicaţii – perforaţii de timpan, pneumotorax sau convulsii

12. Diureza forţatã. Indicaţii

Diureza fortata –reprezinta administrarea unui diuretic de ansã. Indicatii: pentru substanţele
cu eliminare urinarã; se poate realiza numai dupã repleţia volemicã prealabilã, astfel încât sã
poatã fi menţinut echilibrul hemodinamic

* INCARCAREA CU FLUIDE
* DIURETICE: FUROSEMID,MANITOL
* FLUX URINAR à 3 – 5 ml/kg/ora
INDICATII: BARBITURICE, BROMURI, Li,
SALICILATI, AMFETAMINE
13. Hemodializa. Caracteristicile toxicelor dializabile. Eficienţã

Hemodializa reprezintã eliminarea substanţelor toxice prin schimburile unisens dintre sânge şi
un lichid cu o compoziţie similarã, printr-o membranã semipermeabilã. Pentru a fi dializate,
substanţele trebuie sã fie hidrosolubile, cu greutate molecularã mai micã de 500 daltoni, cu
volum de distribuţie redus şi legare redusã de proteinele plasmatice. Dializeazã foarte bine
alcoolii, poliolii, barbituricele.

TOXICE DIALIZABILE:
BROMURI, CLORALHIDRAT
ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL,
ALCOOL IZOPROPILIC, Li, ACID SALICILIC

14. Cãrbunele activat seriat. Eficienţã

Administrarea de cãrbune activat seriat înseamnã stabilirea dozei de cãrbune activat, care se
fragmenteazã în doze ce urmeazã a fi administrate din 4 în 4 ore, blocând circuitul entero-
hepatic al unor substanţe toxice: digitalice, salicilaţi, fenotiazine, antidepresive, fenitoina
(anticonvulsivante), izoniazida.

RECIRCULATIE ENTEROHEPATICA
• CLORALHIDRAT, FENOTIAZINE, COLCHICINA, FENITOINA, DIGITOXINA,
SALICILATI, DIGOXINA, A.D. TRICICLICE,
HIDROCARBURI HALOGENATE, DDT, IZONIAZIDA

15. Antidotism. Antidoturi. Meanisme antidotice cu specificitate.

Antidoturile sunt substanţe care, acţionând prin mecanisme specifice, împiedicã sau blocheazã
efectele toxice ale diferitelor structuri chimice. Antidoturile sunt medicamente orfane, sunt rare şi
nu se pot constitui în stocuri. Un numãr mic de substanţe din cele cunoscute (aproximativ 5%)
au un antidot specific. Se considerã cã administrarea triadei terapeutice glucozã + naloxonã +
vitamina B1 reprezintã aşa numitul “cocktail de comã” folosit în intoxicaţiile cu substanţe
deprimante ale sistemului nervos central. Glucoza, pentru refacerea depozitelor glucidice
epuizate în agresiunea toxicã, vitamina B1 pentru refacerea depozitelor de vitamine spoliate, iar
naloxona pentru antagonizarea endorfinelor.

Dintre mecanismele cele mai importante şi cu cea mai mare specificitate amintim:

 Antagonismul farmacodinamic competitiv

 Atropina – blocheazã specific receptorii muscarinici, competiţionând cu acetilcolina
 Flumazenilul – blocheazã specific receptorii benzodiazepinici
 Naloxona – blocheazã specific receptorii opiacei
 Noradrenalina – blocheazã specific receptorii alfa adrenergici

 Reacţia de neutralizare de tip antigen-anticorp

 Anticorpii antidigitalici
 Serul antivenin

 Reactivarea enzimaticã : Reactivatorii de colinesterazã – reactiveazã enzimele fosforilate

 Competiţia metabolicã: Alcoolul etilic blocheazã alcooldehidrogeneaza, blocând apariţia

produşilor toxici de metabolism ai metanolului sau etilenglicolului

16. Principiile terapiei de stabilizare

Vezi 6,7

Terapia de susţinere continuã mãsurile terapeutice de creştere a eliminãrii. Principiile terapiei

de susţinere au la bazã, pe lângã suportul funcţiilor vitale, terapia simptomaticã.

1. Susţinerea funcţiei ventilatorii

2. Menţinerea echilibrului hemodinamic

 Combaterea hipotensiunii (soluţii de repleţie volemicã, suport vasopresor)

 Combaterea hipertensiunii (diuretice de ansã, diuretice osmotice)

3. Combaterea riscului de apariţie a edemul cerebral – antidematoase de tipul manitolului,

corticosteroizi şi diuretice de ansã

4. Combaterea convulsiilor – cel mai folosit anticonvulsivant este Diazepamul 5 – 10 mg i.v.

5. Combaterea tulburãrilor de termoreglare

 Hipotermia – încãlzirea activã (administrarea de lichide încãlzite) sau pasivã (învelişuri

externe multiple)
 Hipertermia – împachetãri reci; rehidratare

6. Evaluarea psihiatricã are rolul de a pune în evidenţã tulburãrile de tip depresiv sau psihotic
ce au determinat gestul suicidar. Prima tentativã de suicid nu rãmâne niciodatã unicã, va fi
însoţitã mai devreme sau mai târziu de o nouã tentativã. Tratamentul psihiatric bine condus
poate sã reducã riscul de suicid şi reprezintã o şansã la viaţã pentru pacienţii care, din diverse
motive, au recurs la gestul suicidar ca unicã soluţie de rezolvare a problemelor existenţiale.

DIAGNOTICUL INTOXICATIILOR ACUTE

1.Hipotensiunea. Hipoperfuzia tisularã

HIPOTENSIUNEA - Scãderea valorilor tensiunii arteriale, prin intervenţia mecanismelor

deprimante circulatorii reprezintã o stare obişnuitã în intoxicaţiile acute. Scãderea tensiunii
arteriale (hipotensiunea) este asociatã cu hipoperfuzia tisularã, care se traduce prin:

 Scãderea sau abolirea stãrii de conştienţã (scade irigaţia cerebralã)

 Vasoconstricţie arterialã perifericã (mecanism compensator)
 Oligo-anurie (prin scãderea perfuziei renale)
 Acidozã metabolicã

Disritmii: solventi, fenol, fluoroacetat

Tulburari de conducere: dinitrofenol, As, P, OP, carbamati, Li, CO, CN, H2S, cloralhidrat,
antidep.triciclice, chinidin, fenotiazine,
succinilcolina, cocaina, digitalice, β-blocante, teofilina, hidantoina, verapamil

2. Mecanismele hipoperfuziei tisulare

 Scãderea presarcinei (scade întoarcerea sângelui venos prin sistemul venos

cav, datoritã venodilataţiei) - datã de nitriţi şi nitraţi
 Creşterea postsarcinii – ejecţia sângelui din ventriculul stâng cãtre periferie
întâmpinã o rezistenţã crescutã, prin vasoconstricţia vaselor mari arteriale,
aspect generat de substanţele simpatoadrenergice (amfetaminele, cocaina)
 Hipovolemia – scãderea volumului circulant, apare prin pierderea de fluide,
datoritã sindroamelor diareice, hemoragiilor sau aspectelor de diaree şi
hemoragie concomitentã : Diaree – colchicina, compuşii organo-fosforici,
ciupercile; Hemoragii – preparatele medicamentoase cu fier ; Diaree
concomitentã cu hemoragie – compuşii cu arsenic
 Scãderea contractilitãţii miocardice – data de beta-blocante, barbiturice,
clonidinã
 Scãderea debitului cardiac – prin creşterea frecvenţei cardiace peste
150/min şi scãderea diastolei, sau prin bradicardii extreme
 Tulburãrile de ritm – extrasistole ventriculare sau atriale, tahicardii
ventriculare sau fibrilaţii ventricluare (antidepresive, cianuri, H2S)
 Tulburãrile de conducere – gradul I, II sau blocurile totale(digitalice-
subdenivelare in covata)

3. Compuşi chimici care scad pragul convulsivant

Se leagã de pragul convulsivant (este al individului, NU al substanţei); cu cât pragul

convulsivant este mai scãzut, cu atât individul face mai uşor convulsii. Substanţele care scad
pragul convulsivant, produc convulsii.

+Ag contrast iodati, Ac nalidixic, Antihistaminice, Cocaina, CO, Pb, Li

izoniazida
antidepresivele
antipsihoticele
organo-fosforicele
hipoglicemiantele orale
monoxidul de carbon
plumbul
stricnina
oxigenoterapia hiperbara

4. Neuropatia opticã
Sunt senzoriale, motorii sau senzitivo-motorii. Unele din cele mai severe forme de neuropatie
sunt date de cãtre izoniazidã şi etambutol (tuberculostatice majore), forme de neuropatie
senzitivo-motorie, dar şi nevritã opticã. Nevrita opticã este cunoscutã ca fiind apanajul
metanolului.

5. Mioza prin mecanism: central, periferic, local (parasimp)

Diametrul pupilar mic, punctiform, defineşte mioza. Mioza poate sã aparã prin mecanisme
diferite, atât centrale, periferice, cât şi locale

♦ mecanism central

-agonişti alfa adrenergici de tip central (clonidina) – scade tonusul simpatic central şi produce
mioza

-opiaceele – efect asupra receptorilor opiacei

-benzodiazepinele şi barbituricele, având receptor comun (receptorul GABA-ergic, cu douã

situri de legare, unul pentru benzodiazepine şi unul pentru barbiturice), genereazã miozã

♦ mecanism periferic

- alfa blocantele periferice (prazosinul)

-neurolepticele fenotiazinice

-anticolinesterazicele carbamice şi oragano-fosforice

-muscarina

♦ mecanism local – pilocarpina – prin efect local produc miozã, de deschide unghiul
irido-cornean, scãzând presiunea în camera anterioarã a globului ocular

♦la nivel ganglionar - nicotina

6. Midriaza toxicã (simpatic)

Pupila dilatatã, poate apãrea în condiţii de utilizare uzualã a unor substanţe în terapeuticã
(atropina, antidepresivele, glutetimida, adrenalina, amfetamina), dar poate fi datã şi de
compuşi cu toxicitate extremã şi fãrã efecte terapeutice (monoxid de carbon, cianuri, toluen,
benzen, cloroform, etilenglicol, metanol)

7. Reflexul pupilar fotomotor

Reflexul pupilar fotomotor este conservat în comele exogene (coma toxicã), fiind element de
diagnostic diferenţial cu alte come (coma endogenã – accidentele vasculare cerebrale sau
traumaticã), datoritã rezistenţei cãilor reflexului pupilar fotomotor la agresiunea toxicã.
Excepţia de la regulã este datã de anticolinergice şi glutetimidã!!
8. Hepatotoxice industriale şi medicamentoase

Substanţele hepatotoxice sunt în general hidrocarburile şi solvenţii organici, dar şi substanţele

medicamentoase, folosite în mod uzual în terapeuticã.

Dintre cele industriale:

hirocarburi aromatice solvenţi organici

benzen -triclormetan (cloroform) – utilizat ca solvent
toluen organic, dar şi ca narcotic inhalator, scos din
uzul terapeutic, pentru cã producea
sensibilizarea cordului la catecolamine şi
apariţia fibrilaţiei ventriculare în timpul actului
chirurgical
-tetraclorura de carbon, urmaşul
cloroformului, cu un atom de carbon în plus,
are o toxicitate mult mai mare

Medicamentoase:

halotanul – narcotic inhalator, scos din terapie fiind un hepatotoxic redutabil

paracetamolul – cazuri de hapatopatii dupã paracetamol au fost înregistrate şi la doze
terapeutice
hipoglicemiantele orale – pe lângã furtunile glicemice, induc şi fenomene de hepatopatie
toxicã severã

9. Nefrotoxice industriale şi medicamentoase

In acelaşi mod ca hepatotoxicele, şi nefrotoxicele sunt industriale şi medicamentoase. Având

agenţi etiologici comuni, genereazã sindrom hepato-renal.

Industriale : hidrocarburi şi solvenţi organici +metale grele – As, Mn, Ag, Al, Pb

Medicamentoase:

Captopril Proteinurie
Analgezice Necroza papilara
Sulfamide Nefrita interstitiala
Aminoglicozide Ataca tubii proximali
Cefalosporine, Penicilina, Ciclofosfamida Hematurie microscopica
10. Hipertermia. Mecanisme hipertermizante

Creşterea temperaturii corporale la 37,50C – 380C reprezintã hipertermie (hiperpirexie).

Creşterea temperaturii corporale poate fi uzualã în cazul utilizãrii terapeutice a unor antibiotice
cefalosporine, a utilizãrii terapeutice a salicilaţilor, în trombilizele cu streptokinazã.

Mecanisme :

 interferenţa cu metabolismul oxidativ – intoxicaţiile cu salicilaţi, hormoni tiroidieni, sau în

sindroamele de întrerupere (sevraj)
 rigiditatea muscularã crescutã – drogurile de abuz de tip halucinogen (fenciclidina),
stricnina
 uscarea tegumentelor şi mucoaselor – fenomene de tip anticolinergic (antidepresive,
antihistaminice, neuroleptice fenotiazine)
 hiperactivitate adrenergicã - Lisergida, amfetaminele, cocaina

11. Hipertermia malignã

Existã douã situaţii rare, în care valoarea temperaturii corporale ajunge la 400C – 420C,
cunoscute sub denumirea generalã de hipertermie malignã

● o afecţiune cu determinism genetic, o boalã autozomal dobânditã, cu incidenţã de 1:150.000

adulţi; apare ca o formã de rãspuns hipermetabolic la asocierea unui narcotic inhalator,
asociat cu un curarizant (halotan plus succinilcolina); o situaţie de intervenţie chirurgicalã la
un individ cu acest fel de afecţiune geneticã, în condiţiile în care se utilizeazã un narcotic
inhalator pentru inducţia anestezicã şi se asociazã un miorelaxant pentru comfortul chirurgical,
va genera n rãspuns hipermetabolic de eliberare anormalã a calciuliu din reticulul endoplasmic,
cu contracturã muscularã severã, creşterea temperaturii corporale la valori de 40 – 420C,
degradare a fibrei musculare şi evoluţie dramaticã spre exitus.

● sindromul neuroleptic mailgn – situaţie oarecum similarã, ca tip particular de rãspuns la

neuroleptice, fãrã corelaţie cu doza sau durata de acţiune, caracterizat prin: hipertermie,
conştienţã fluctuantã, contracturã muscularã generalizatã, rabdomiolizã, reacţii vegetative de
însoţire severe; are drept consecinţã insuficienţa renalã acutã, deshidratarea marcatã şi
posbilitatea de apariţie a convulsiilor

12. Hipotermia toxicã. Aspecte caracteristice

Scãderea temperaturii corporale prin creşterea rezistenţei vasculare periferice şi scãderea

indexului cardiac, apare în intoxicaţiile cu narcotice morfinice, cu monoxid de carbon, cu
barbiturice, în supradozele de insulinã.
Datele din literatura de specialitate citeazã în cazul hipotermiei toxice “bradicardia cu unde
Osborne”, aspect electrocardiografic de bradicardie, cu supradenivelarea punctului joncţional (j)
creând un aspect de pseudosupradenivelare de segment ST.

13. Mirosuri caracteristice unor stãri patologice

Unele stãri patologice pot fi uşor recunoscute dupã halena specificã. Astfel de stãri patologice
apar şi în toxicologia clinicã:

 halena cetonicã – stãrile de diabet zaharat dezechilibrat (stãrile cetoacidozice),

etilismul acut
 mirosul amoniacal – stãrile uremice
 migdale amare – cianurile
 ouã alterate – hidrogenul sulfurat
 peşte – insuficienţa hepaticã
 usturoi – arsenicul, compuşii organo-fosforici

14. Coloraţii urinare caracteristice

Pacienţii în stare criticã în unitãţile de terapie intensivã toxicologicã, fiind cateterizaţi uretro-
vezical, urina colectatã în pungile colectoare poate avea coloraţii diferite, în funcţie de
substanţele care sunt eliminate

 negru – compuşi cu fier

 roz-roşu – complexul deferoxaminã-fier (ulterior administrãrii de chelator de fier, în urinã
nu se mai eliminã fierul liber, ci fierul legat de chelator, geberând schimbarea culorii din
negru în roz-roşu)
 maron – metronidazol, L-Dopa
 albastru – albstrul de metilen
 albastru-verzui - amitriptilina

15. Scala Reed de evaluare a comelor

Coma este o stare patologicã, în care organismul nu mai reacţioneazã cu mediul înconjurãtor şi
în funcţie de gradul de afectare a funcţiilor vitale, poate fi mai superficialã sau mai profundã.
Coma nu are specificitate pentru cazurile de intoxicaţii acute, nu sunt elemente care sã
defineascã o comã toxicã în mod specific. Poate un debut brusc, în urma unei supradoze de
opiacee, sau barbiturice, sau inhalarea de cianuri, dar nu sunt elemente de spcificitate generale
care sã defineascã coma toxicã.

Toate substanţele psihotrope în supradozã duc la apariţia comei toxice

Scala Reed de come este scala dupa care se face evaluarea comelor toxice. Parametrii de
referintã sunt: rãspunsul verbal, rãspunsul la stimuli dureroşi, reflexele şi funcţiile vitale. Scala
de come Reed este o scalã progresivã în care abolirea unui parametru duce la trecerea în
gradul urmãtor:
  coma gradul 0 - o comã superficialã, vigilã, în care pacientul este somnolent, poate fi
uşor trezit prin orice fel de stimuli, fãrã afectarea reflexelor sau a funcţiilor vitale, are
prognostic bun
 coma gradul I – primul parametru este abolit, pacientul nu rãspunde la stimuli verbali,
dar pãstreazã rãspunsul la stimuli nociceptivi, reflexele şi funcţiile vitale nealterate;
prognosticul este favorabil;
 coma gradul II – şi al doilea parametru este abolit, nu mai rãspunde nici la stimuli
dureroşi, dar pãstreazã reflexele şi funcţiile vitale nealterate; prognosticul este favorabil;
 coma gradul III – al treilea parametru de referinţã este abolit – pacientul este complet
areactiv, reflexele sunt abolite, dar funcţiile vitale încã se pãstreazã; prognostic
rezervat;
 coma gradul IV – şi ultimul parametru de referinţã este abolit – pacientul este areactiv,
fãrã reflexe, iar funcţiile vitale – circulaţia şi respiraţia sunt profund alterate;
prognostic nefavorabil

16. Hiatusul anionic

In formele de agresiune metabolicã, printre care şi agresiunea toxicã, se produc o serie de

modificãri în echilibrul acido-bazic. Termenul de “anionic gap” reprezintã un deficit, o lipsã
de anioni, o “groapã” anionicã. In realitate, “groapa de anioni”, deficitul anionic înseamnã cã
anionii sunt deficitari. Cum anionul bicarbonic este cel mai important, deficitul de bicarbonat
traduce acidoza metabolicã. Cum în ecuaţia matematicã, acest anionic gap reprezintã
diferenţa între suma cationilor şi cea a anionilor, în valoare absolutã de 12 mEq/l, scãderea
anionilor va duce la creşterea valorii anionic gap, deci a acidozei metabolice. Hiatus anionic=
Na-(Cl+ HCO3)

Hiatusul anionic apare prin ingestia crescutã de substanţe acide (ingestia unor doze mari de
barbiturice) sau producţia endogenã de acizi organici (ingestia de metanol genereazã prin
metabolizare endogenã acid formic, crizele convulsive duc la o acidozã lacticã).

Ca exemple de substanţe care genereazã anionic gap cele mai cunoscute sunt substanţele cu
grupãri hidroxil (alcoolii şi poliolii), la care se mai pot adãuga şi substanţele
convulsivante, stricnina, salicilati, izoniazida.

17. Hiatusul osmolal

Osmolalitatea crescutã (adica presiune osmotica crescuta) a unor substanţe se traduce prin
capacitatea lor de a produce deshidratare. Diferenţa dintre osmolalitatea mãsuratã şi cea
calculatã defineşte hiatusul osmolal, cu o valoare de 10 mosm. Valori mai mari de 10 mosm
reprezintã o osmolalitate crescutã. Ca exemple, tot substanţele cu grupãri hidroxil sunt
reprezentative, având efecte hiperosmolare.(manitol, glicerol, sorbitol, etilenglicol, etanol,
metanol, izoniazida, acetona)

18. Toxidroame. Descriere. Aspecte clinice specifice

Asocierea coerentã de semne şi simptome contureazã un sindrom. In toxicologie aceste

sindroame se numesc toxidroame. Cele mai importante toxidroame sunt:
1.toxidromul colinergic – inhibiţia colinesterazelor prin legarea substanţelor organo-fosforice de
centrul esterazic al enzimei va genera inactivarea acesteia, eliberarea continuã de acetilcolinã
în fanta sinapsei colinergice şi stimularea continuã şi prelungitã a receptorilor muscarinici şi
nicotinici

 toxidromul colinergic muscarinic este caracterizat de hipersecreţia glandelor

exocrine (lacrimaţie, salivaţie, sudoraţie, rinoree, bronhoree, diaree); alte semne
muscarinice completeazã tabloul clinic – miozã punctiformã, bradicardie, hipotensiune,
bronhospasm, încãrcare traheo-bronşicã, depresie resipiratorie prin acţiune a
acetilcolinei asupra centrului respirator, incontinenţã sfincterianã cu emisia de urinã şi
fecale;
 toxidromul colinergic nicotinic – fasciculatii musculare; stimularea prelungitã a
receptorilor nicotinici din placa neuromotorie va duce la epuizarea lor şi paralizie;
paralizeazã musculatura striatã, inclusiv a celei respiratorii; stimularea nicotinicã a
receptorilor nicotinic ganglionari va genere fenomene tranzitorii de hipertensiune şi
tahicardie;

2.toxidromul anticolinergic – dacã sindromul colinergic este caracterizat de hipersecreţie

exocrinã, cel anticolinergic este exact opus, cu tegumente şi mucoase uscate, ileus, tahicardie,
glob vezical, midriazã, halucinaţii;

3.toxidromul narcotic – supradozele de opiacee duc la depresie centralã, depresie

respiratorie, bradicardie, colici abdominale, miozã punctiformã; ! Dg. Diferential cu
sindromul muscarinic: sindromul narcotic NU prezinta hipersecretie exocrina.

4.toxidromul simpatomimetic – simuleazã stimularea simpatoadrenergicã – tahicardie,

hiperreflexie, agitaţie psihomotorie, hipertensiune, tremurãturi, diaforezã, convulsii – cocaina,
amfetaminele, cofeina, teofilina

5.toxidrom de întrerupere – stare de conştienţã pãstratã, agitaţie psihomotorie extremã,

agresivitate verbalã şi fizicã, dureri musculare, osoase şi articulare, insomnii, anorexie, diaree,
colici abdominale,diaforezã

INTOXICAŢII ACUTE MEDICAMENTOASE

1. Benzodiazepinele. Antidot specific. Mecanism antidotic. Indicaţii şi contraindicaţii.

Dezavantaje

Benzodiazepinele fac parte dintr-o categorie de medicamente cu o largã utilizare în scop

terapeutic, având efect miorelaxant, anxiolitic şi hipnotic. Pe lângã efectul lor terapeutic,
benzodiazepinele au şi efecte secundare. Unul din aceste efecte constã în deprimarea
respiraţiei. O dozã de 2 g produce deprimarea moderatã a respiraţiei. Cu cât durata de
acţiune a benzodiazepinei este mai scurtã, cu atât deprimarea respiratorie este mai accentuatã.

◊ ULTRASCURTĂ :Midazolam;Triazolam
◊ SCURTĂ:Lorazepam, Oxazepam

◊ LUNGĂ:Clordiazepoxid, Clorazepat,Clonazepam,Diazepam,Flurazepam

Mecanismul toxicitãţii acute: Benzodiazepinele sunt agonişti GABA-ergici. Acţioneazã

asupra situsului de legare al benzodiazepinelor din receptorul GABA-ergic, având efecte
protectoare asupra Sistemului Nervos Central.

Simptomatologia intoxicaţiei acute cu benzodiazepine este de tip deprimant SNC, cu fenomene

clinice de sedare, somnolenţã, diplopie, disartrie, ataxie, deprimarea funcţiilor
intelectuale.

Coingestia altor deprimante SNC poate face ca intoxicaţia sã capete un caracter mai sever, prin
potenţarea reciprocã a efectului deprimant.

Principalele mãsuri terapeutice necesare în intoxicaţia acutã cu benzodiazepine cuprind:

1. Stabilizarea :

 Respiratorie , eliberarea cãilor aeriene , introducerea unei pipe Guedel, oxigenoterapie

pe mascã sau pe narine cu oxigen 100%
 Cardiocirculatorie: cateterizare venoasã perifericã, soluţii de reechilibrare
hidroelectroliticã, cocktail de comã (glucozã + naloxonã + tiaminã)

2. Decontaminarea: emezã, dacã pacientul este conştient , spãlãturã gastricã dacã pacientul
este comatos, cãrbune activat 50 g

3. Creşterea eliminãrii - antidot specific

FLUMAZENIL 0.3 mg în bolus iniţial; se pot administra în bolus pânã la 2 mg în interval de 1

minut; în perfuzie continuã pe injectomat ; doza totalã/24 ore – 10 mg

- antagonist farmacodinamic competitiv, blocheazã specific receptorii benzodiazepinici; se

administreazã în intoxicaţia acutã cu benzodiazine reverseazã atât coma, cât şi deprimarea
respiratorie datã de benzodiazepine;

- este contraindicat în sindromul de întrerupere la benzodiazepine

4. Terapia de susţinere

- suportul funcţiilor vitale

- monitorizarea gradului de eliminare prin determinãri analitice succesive

2. Barbituricele. Manifestãri clinice precoce şi tardive în intoxicaţia acutã. Metode specifice de

creştere a eliminãrii
Barbituricele sunt substanţe medicamentoase foarte folosite în terapie, datoritã efectului lor
hipnotic. Un alt efect al barbituricelor este efectul anticonvulsivant. Utilizarea lor în terapie îşi
gãseşte locul în anesteziologie. Unele anestezice cu duratã ultrascurtã (tiopental) sunt folosite
în inducţia hipnoticã, dar produc şi efecte deprimante respiratorii. Cu cât durata de acţiune
este mai scurtã, cu atâţ deprimarea respiratorie este mai severã:

ULTRASCURTA: 0,3 h Tiopental

SCURTA: 3 h Pentobarbital Secobarbital Hexobarbital

MEDIE: 3 – 6 h Amobarbital

LUNGA: 6 – 12 h Fenobarbital

Doza toxicã în cazul barbituricelor este de 5 – 10 ori mai mare decât doza hipnoticã.

Efectele deprimante respiratorii sunt mediate de sinapsele inhibitorii gaba-ergice, prin fixarea lor
pe situsul de legare pentru barbiturice. Pe fondul deprimãrii respiratorii, al deprimãrii centrale şi
comei, poate surveni efectul letal. Barbituricele reduc transmisia noradrenergicã; produc efecte
deprimante respiratorii de tip central şi efecte deprimante cardio-circulatorii.

Simptomatologie

 Efectele precoce apar în primele douã ore de la ingestie şi constau în deprimare

respiratorie. Pe fondul depresiei respiratorii poate surveni decesul.
 Efectele tardive constau în deprimarea cardio-circulatorie, deprimare miocardicã,
insuficienţã circulatorie perifericã. Clinic, pacientul prezintã tegumente cianotice, reci, un
puls slab, filiform şi rapid şi este oligo-anuric, pe fondul scãderii perfuziei renale.

Pupila are iniţial aspect miotic; în stadiile de comã depãşitã apare midriaza.

Coma barbituricã cuprinde 5 stadii de comã dupã Scala Reed. Stadiile III şi IV, fiind însoţite de
hipotermie toxicã, pe lângã suportul ventilator, vasopresor şi inotrop pozitiv, necesitã şi mãsuri
de încãlzire.

Un aspect mai putin specific, ce poate fi înregistrat în intoxicaţia cu barbiturice se referã la

leziunile buloase, ce apar într-un procent de 4 – 7%, nefiind specifice barbituricelor; ele pot fi
semnalate şi în intoxicaţiile cu antidepresive triciclice sau intoxicaţiile cu monoxid de carbon.
Aceste leziuni se localizeazã în zona calcaneanã, retromaleolarã, a geunchilor şi se prezeintã
sub forma unor flictene mari, cu conţinut sero-citrin sau sangvinolent; necesitã îndepãrtarea lor
chirurgicalã, mãsuri locale de antisepsie şi generale de antibioterapie profilacticã.

In terapia intensivã a intoxicaţiei cu barbiturice, primele mãsuri se referã la mãsurile de

combatere a depresiei respiratorii şi de asemenea, de a împiedica deteriorarea respiratorie.

1.Stabilizarea: Respiratorie, Cardiocirculatorie- cocktail de comã (glucozã + naloxonã +

tiaminã)
2.Decontaminarea: emezã, dacã pacientul este conştient, spãlãturã gastricã dacã pacientul este
comatos, cãrbune activat 50 g

3.Creşterea eliminãrii – barbituricele nu au un antidot specific

Cãrbunele activat, având eficienţã în intoxicaţiile medicametoase, administrarea de doze

seriate creşte gradul de eliminare, prin scãderea timpului de înjumãtãţire al barbituricului, prin
exsorbţia entero-capilarã; în cazul fenobarbitalului aceastã scãdere a fost calculatã, de la 110
ore la 19 ore;

- Alcalinizarea plasmaticã şi urinarã, prin administrarea de bicarbonat de sodiu 1 – 2

mmol/kg – prin fenomenul de trapã ionicã, redistribuţia formei neionizate între Sistemul Nervos
Central (scade) şi sânge (creste) şi scãderea reabsorbţiei tubulare renale, cu creşterea
eliminãrii.

- Hemodializa – creşte eliminarea barbituricelor cu duratã lungã de acţiune

- Hemoperfuzia creşte eliminarea barbituricelor cu duratã scurtã şi medie de acţiune

4.Terapia de susţinere este o continuare a mãsurilor de susţinere a funcţiilor vitale, monitorizare

complexã, terapie simptomaticã (terapia suprainfecţiilor intraspitalicesti asociate, combaterea
hipotermiei, combaterea insuficienţei renale)

3. Antidepresivele. Manifestãri clinice specifice. Aspecte specifice în terapia de stabilizare.

Creşterea eliminarii

Incã de la descoperirea lor, antidepresivele au fost folosite în tratamentul depresiei. Ele reduc
simptome precum tristeţea, pierderea speranţei. Altele sunt folosite pentru combaterea bulimiei,
atacurilor de panicã, enurezisului, manifestãrilor compulsiv – obsesive. Efectul antidepresivelor
se instaleazã dupã 2 – 3 sãptãmâni de tratament. Principalul efect al antidepresivelor este
reprezentat de blocarea aminelor în terminaţiile nervoase, prin competiţie cu carrierul. Astfel
influenţeazã indirect eliberarea transmiţãtorilor prin blocarea presinapticã a receptorilor α2
adrenergici. Produşii de metabolism ai antidepresivelor au activitate farmacologicã importantã şi
diferã de compusul iniţial prin selectivitatea lor pentru serotoninã şi noradrenalinã.

O altã acţiune a antidepresivelor se manifestã prin intermediul receptorilor histaminici,

serotoninici şi muscarinici.

Efectele clinice în intoxicaţia acutã cu antidepresive apar dupã un timp de latenţã de

aproximativ 4 ore. Sunt descrise 3 sindroame clinice mari:

SINDROMUL CARDIOVASCULAR - sunt cele mai importante;

- datoritã blocãrii recaptãrii noradrenalinei în cord, existã riscul producerii unor aritmii
ventriculare maligne şi al apariţiei morţii subite;

- tahicardia sinusalã reprezintã ritmul cardiac de fond în intoxicaţia acutã cu antidepresive;

- efectul stabilizator de membranã (deprimarea fazei 0 a potentialului de acţiune în celula
miocardicã şi blocarea canalelor de sodiu) duce la apariţia blocurilor de conducere
intracardiacã;

- în intoxicaţiile severe cu doze mari de antidepresive, pe fondul tahicardiei sinusale apar

bradiaritmii, ce pot genera asistolã, refractarã la manevrele de resuscitare;

- modificãrile electrocardiografice sugereazã tulburãri de repolarizare (modificãri ale

segmentelor ST şi undei T, alungiri ale intervalului QT), alungiri ale complexelor QRS (alungirea
peste 0.10 sec denotã risc de apariţie a convulsiilor, iar alungirea peste 0.16 sec denotã risc de
apariţie a aritmiilor ventriculare - tahicardie şi fibrilaţie ventricularã);

- tulburãrile de repolarizare sunt datorate acumulãrii antidepresivelor, motiv ce necesitã

monitorizare atentã.

- deprimarea respiratorie este moderatã. Hipoxemia consecutivã poate fi un factor agravant

pentru tulburãrile cardiovasculare.

SINDROMUL ANTICOLINERGIC - precede coma şi este prezent constant pe toatã durata

comei. Manifestãrile anticolinergice sunt complete: tahicardie, midriazã, uscãciunea
tegumentelor şi mucoaselor, ileus, glob vezical; tremorul fin al extremitãţilor, agitaţia psiho-
motorie, delirul, vorbirea sacadatã.

SINDROMUL NERVOS CENTRAL ACUT - coma reprezintã o manifestare ce apare la 60% din
cazuri. Profunzimea comei depinde de dozã şi este caracterizatã de agitaţie, manifestãri de tip
piramidal, miscãri distonice, hipertonie, hiperreflexie tendinoasã. Durata comei este redusã (sub
24 ore). O comã prelungitã sugereazã asocierea cu alte deprimante SNC. Convulsiile
mimeazã starea de grand mal şi sunt consecinţa scãderii pragului convulsivant.

Tratamenul intoxicaţiei acute cu antidepresive ciclice este complex. Efectul terapeutic depinde
de rapiditatea instituirii tratamentului, dacã luãm în considerare efectele cardio-vasculare ce pot
evea efect letal. Aceste manifestãri sunt de o gravitate extremã, producându-se pe fondul unei
acidoze cu efect cardiotoxic.

1. Reechilibrarea respiratorie se adreseazã reducerii hipoxiei şi redresãrii hipercapniei.

Presiunea parţialã a O2 în sângele arterial trebuie sã fie cuprinsã între 79 - 100 mmHg, iar
presiunea CO2 sub 40 mmHg. In acest scop se administreazã oxigen 100% pe mascã, iar în
caz de depresie respiratorie, IOT şi ventilaţie asistatã.

2. Combaterea acidozei este necesarã pentru a scãdea riscul deprimãrii circulatorii, pentru a
reduce hipotensiunea, bradicardia, ectopiile ventriculare In acest scop se administreazã
bicarbonat de sodiu 8.4% 1 – 2 mEq/kg. Creşterea contractilitãţii miocardice şi a conducerii
intracardiace se poate realiza cu fenitoin 5 – 7 mg/kg administrat pe injectomat, cu ritm
controlat. Combaterea disritmiilor ventriculare se realizeazã prin administrarea de lidocainã
iniţial în bolus, ulterior în perfuzie endovenoasã. Restabilirea echilibrului volemic se asigurã prin
administrarea intravenoasã de soluţii cristaloide sau polielectrolitice, sânge, plasmã. In
asigurarea cãii de administrare este preferabilã cateterizarea unei vene periferice sau centrale.
Substituenţii de plasmã (dextranii, derivaţii de gelatinã Haes, albuminã umanã, derivaţii de
amidon, polivinilpirolidonã) sunt frecvent întrebuintati în terapia intensivã de înlocuire volemicã.
In acest scop se folosesc:• Derivaţii de gelatinã. Produsele cele mai întrebuinţate de gelatinã
sunt: Plasmagel, Physiogel, Haemacel; Albumina umanã soluţie 5% sau 15 - 25% (soluţie
hipertonã) creşte presiunea osmoticã a plasmei, transferul de lichid interstiţial în vase începând
de la 15 minute dupã administrare.Haes sol 6% sau 10% (Hidroxi Ethyl Starch ) cu activitate
coloid oncoticã mare;, Vasopresoarele - cu indicaţii - legate de menţinerea temporarã a funcţiei
circulatorii pe timpul transportului şi pânã la începerea unui tratament eficace intensiv de
refacere volemicã.

Decontaminarea

emeza este contraindicatã datoritã absorbţiei rapide a antidepresivelor şi riscului mare de

producere a convulsiilor;

 spãlãturã gastricã; introducerea pe sonda naso-gastricã a cãrbunelui activat în

suspensie apoasã 50 g;

Creşterea eliminãrii -datoritã legãrii puternice de proteinele plasmatice, hemodializa nu are

eficienţã în eliminarea antidepresivelor din organism;

 administrarea de cãrbune activat seriat blocheazã circuitul entero-hepatic al

antidepresivelor;
 plasmafereza creşte eliminarea antidepresivelor, prin îndepãrtarea unei cantitãţi de 800
– 1000 ml plasmã; odatã cu înlãturarea proteinelor plasmatice, se eliminã şi substanţa
activã cu legare semnificativã deproteinele plasmatice; hipoproteinemia, hipocalcemia şi
hipotensiunea arterialã sunt compensate prin soluţii de înlocuire.
 Nu existã antidot specific. Fizostigmina poate fi utilizatã, prin faptul cã produce
fenomene colinergice reversibile, care antagonizeazã într-o anumitã mãsurã pe cele
anticolinergice, produse de antidepresive.

4. Neurolepticele. Mecanisme de acţiune. Manifestãri clinice. Aspecte particulare ale terapiei de

stabilizare şi terapia de susţinere

Haloperidol, trifluoperazina, flufenazina, risperidona, paliperidona

Neurolepticele sunt substanţe medicamentoase utilizate în tratamentul psihozelor (paranoia,

schizofrenia). Efectele neurolepticelor diferã în funcţie de proprietãţile fizico-chimice şi sunt
asemãnãtoare cu cele ale antidepresivelor, dar manifestãrile neurologice au intensitate mai
mare, efectele cardiovasculare sunt mai reduse, iar manifestãrile anticolinergice sunt doar
periferice.

Principalul efect al neurolepticelor este legat de blocarea receptorilor dopaminergici D1 si D2 la

nivel central şi periferic. Efectele terapeutice sunt legate mai mult de blocarea receptorilor D2 şi
a subtipurilor acestora, respectiv D2, D3 şi D4. Blocarea recaptãrii neuronale a catecolaminelor
explicã în mare mãsurã hipertensiunea tranzitorie în intoxicaţiile acute cu neuroleptice de
intensitate medie.

In intoxicaţia acutã cu neuroleptice sunt manifeste trei tipuri de manifestãri clinice:

SINDROMUL NEUROLOGIC - apare ca urmare a deprimãrii SRAA (Sistemul Reticulat

Activator Ascendent), a deprimãrii hipotalamice, cu apariţia vasodilataţiei, hipotermiei toxice şi a
hipotensiunii ortostatice; reacţiile extrapiramidale sunt de tip distonic, parkinsoniene, akatizie şi
diskinezie tardivă şi apar consecutiv dezechilibrului dintre neurotransmisia dopaminergică şi cea
colinergică la nivelul ganglionilor bazali

*sindromul neuroleptic malign (nu semnifică supradozare, ci o reacţie idiosincrazică, cu

determinare genetică) are o frecvenţă rară dar cu risc vital major (se caracterizează prin
hipertonie a musculaturii striate, cu rabdomiolizã consecutivã şi insuficienţã renalã acutã,
hipertermie severã – 400C – 420C, conştienţã fluctuantã şi reacţii vegetative de însoţire
severe,hipotensiune arterială)

- convulsiile sunt consecinţa scãderii pragului convulsivant.

SINDROMUL CARDIOVASCULAR - efectul de tip chinidinic (efectul “stabilizator de

membranã”) duce la deprimarea contractilitãţii miocardice şi tulburãri de conducere
intracardiacã, decelabile electrocardiografic prin prelungirea intervalului QT; deprimarea
contractilitãţii miocardice are drept consecinţã apariţia unei hipotensiuni severe şi extrem de
dificil de corectat terapeutic; lãrgirea complexelor QRS pe electrocardiogramã este un semnal
de alarmã pentru apariţia disritmiilor ventriculare maligne, cu potenţial letal. Tulburãrile cardio-
vsculare pot fi accentuate de apariţia deprimãrii respiratorii.

SINDROMUL ANTICOLINERGIC - este incomplet; alfa blocarea perifericã face ca pupila sã fie
mioticã; celelalte semne anticolinergice periferice sunt manifeste - tahicardie, uscãciunea
tegumentelor si mucoaselor, ileus, glob vezical.

Tratamenul intoxicaţiei acute cu neuroleptice cuprinde mãsuri de terapie intensivã, uneori cu o

mare complexitate, datoritã rãspunsului terapeutic dificil.

Stabilizarea

1.Stabilizarea respiratorie

2.Stabilizarea cardiovascularã

- combaterea acidozei pentru a reduce hipotensiunea, bradicardia, ectopiile ventriculare,

bradicardia

• bicarbonat de sodiu 8.4% 1 – 2 mEq/kg

- creşterea contractilitãţii miocardice şi a conducerii intracardiace

• fenitoin 5 – 7 mg/kg administrat pe injectomat

- combaterea disritmiilor ventriculare

• lidocainã – administrare iniţialã în bolus, ulterior în perfuzie endovenoasã

- substituţia volemicã pentru reechilibrare hemodinamicã - restabilirea volumului circulant se

asigurã prin administrarea intravenoasã de sânge, plasmã; administrarea de vasopresoare nu
are eficienţã terapeuticã, datoritã blocãrii dopaminergice. Este preferabilã cateterizarea unei
vene periferice sau centrale.

Noradrenalina este utilizatã în reechilibrarea hemodinamicã, atunci când celelalte mãsuri de

terapie intensivã sunt ineficiente; prin efectul competitiv la nivelul receptorilor alfa adrenergici,
noradrenalina este un excelent mijloc terapeutic de reechilibrare hemodinamicã.

Decontaminarea

- emeza este contraindicatã datoritã riscului mare de producere a convulsiilor;

- spãlãturã gastricã; introducerea pe sonda naso-gastricã a cãrbunelui activat în suspensie

apoasã 50 g;

Creşterea eliminãrii

- datoritã legãrii puternice de proteinele plasmatice, hemodializa nu are eficienţã în eliminarea

neurolepticelor din organism;

- administrarea de cãrbune activat seriat blocheazã circuitul entero-hepatic al neurolepticelor;

- plasmafereza este o soluţie terapeuticã adecvatã creşterii eliminãrii neurolepticelor.

Tratamentul distoniei acute se bazeazã pe administrarea unui anticolinergic de tipul

trihexifenidilului sau benztropinei (antagonisti receptori muscarinici);

In cazul hipertermiei maligne generate de neuroleptice se administreazã un decontracturant

muscular (dantrolen sodic 1 mg/kg intravenos).

5. Izoniazida. Mecanismul toxicitãţii acute. Aspecte terapeutice caracteristice

Izoniazida, denumită și hidrazida izonicotinică, este un antibiotic utilizat în tratamentul și în

profilaxia tuberculozei. Tuberculostatic major, izoniazida produce fenomene toxice la adult în
doze de 2 – 3 g. Substanţã cu proprietãţi convulsivante, izoniazida poate genera status
epilepticus la pacienţi cu antecedente de comiţialitate, la doze de 3 mg/kg. La doze de 6 – 10 g
intoxicaţia poate cãpãta caracter letal.

Mecanism : Sub acţiunea piridoxinkinazei, piridoxina se transformã în piridoxalfosfat, un

cofactor în sinteza GABA (neuromediator inhibitor, cu rol de protecţie al SNC). Printr-o
similitudine structuralã, izoniazida se constituie fals substrat pentru piridoxinkinazã, substituind
piridoxina. In locul piridoxalfosfatului se va produce un metabolit intermediar hepatotoxic.
Manifestãrile clinice : Hiposinteza piridoxalfosfatului va duce la scãderea sintezei de GABA şi
deci la apariţia crizelor repetitive convulsive tonico-clonice. Acumularea de acid lactic
consecutivã statusului convulsivant va determina o acidozã metabolicã severã, un factor
determinant al deprimãrii respiratorii şi cardiovasculare(Tahicardie , Hipotensiune, Colaps,
Cianoză.). Afectarea hepaticã va conduce la insuficienţã hepaticã şi exitus, în lipsa unei
intervenţii terapeutice corespunzãtoare.

Pupila : Midriază (predominanţã simpato-adrenergicã) , Fotofobie, Nistagmus

Modificãrile paraclinice sunt legate de o predominenţã simpatoadrenergicã, cu hiperglicemie şi

de asemeni de existenţa hiatusului anionic şi a osmolalitãţii crescute a izoniazidei.
Creşterea trasnaminazelor relevã instalarea fenomenelor de hepatotoxicitate. Hiperglicemie
(predominanţã simpato-adrenergicã), leucocitozã, diselectrolitemie (hiperkaliemie), citoliza
hepaticã (creşterea transaminazelor).

Toate manifestãrile pot fi reunite într-o triadã clinicã: CONVULSII - ACIDOZĂ - COMĂ

In terapia intoxicaţiei acute cu izoniazidã, combaterea convulsiilor reprezintã prima prioritate. In

acest sens trebuie administrat un anticonvulsivant. Cel mai utilizat este Diazepamul,
administrat intravenos 5 mg. Cum crizele convulsive sunt repetitive, sunt necesare doze
repepate de diazepam i.v, cu riscul de a induce depresie respiratorie iatrogenã. In acest caz, se
ridicã necesitatea intubaţiei oro-traheale şi a ventilaţiei asistate, pentru a putea administra
dizepamul fãrã riscul de deprimare respiratorie. Administrarea altor anticonvulsivante este
contraindicatã( Fenobarbitalul şi fenitoina). In scopul reducerii riscului de depresie
cardiovascularã se impune combaterea acidozei prin administrarea de substanţe alcalinizante
de tipul bicarbonatului de sodiu 8.4% 1 – 2 mEq/kg.

Pentru reechilibrarea hidroelectroliticã şi acido-bazicã se cateterizeazã venele periferice sau

centrale şi se administreazã soluţii cristaolide. Pentru reechilibrare hemodinamicã - se
administrareazã substanţe vasopresoare.

Decontaminarea

 emeza este contraindicatã datoritã riscului mare de producere a convulsiilor; !!!

 spãlãturã gastricã; introducerea pe sonda naso-gastricã a cãrbunelui activat în
suspensie apoasã 50 g;

Creşterea eliminãrii

 administrarea de cãrbune activat

 hemodializa poate fi utilã în caz de afectare concomitentã renalã

Antidotismul se practicã de la începutul terapiei -Se administreazã PIRIDOXINA 5 g (vit B6)

iniţial, urmate de câte 5 g la 30 minute. Antagonismul dintre piridoxinã şi izoniazidã nu explicã
tulburãrile metabolice asociate în aceastã intoxicaţie.
Terapia de susţinere: Pacientul trebuie monitorizat clinic şi paraclinic, pentru a preveni apariţia
disfuncţiilor ventilatorii şi cardiocirculatorii. Monitorizarea acido-bazicã este necesarã pentru
controlul paraclinic al acidozei.

6. Paracetamol. Stadiile clinice ale intoxicaţiei acute – particularitãţi. Terapie antidoticã

Acetaminofenul, un compus chimic cu efecte analgezice şi antiinflamatorii, este larg utilizat în

diferite afectiuni, datoritã efectului remarcabil la doze terapeutice. Supradozarea poate duce,
prin apariţia produşilor de metabolism (metaboliţilor) la fenomene severe de insuficienţã
hepaticã şi renalã acutã.

Produşii de metabolism ai paracetamolului se eliminã inactivi prin reacţiile de conjugare

(glicurono şi sulfoconjugare). Oxidarea microzomialã hepaticã la nivelul citocromului P450 duce
la apariţia unui metabolit intermediar – N-Acetil-benzochinonimina – care se conjugã in mod
normal cu glutationul hepatic, fiind inactivat. In supradozã, cantitatea de metabolit intermediar
va fi foarte mare, depãşind capacitatea de conjugare cu glutation hepatic (scade sub 30%);
excesul de metabolit intermediar se va lega covalent de hepatocit şi va genera necrozã
hepaticã centrolobularã. Acelaşi metabolit intermediar va avea şi efecte de necrozã tubularã
renalã şi necrozã miocardicã secundarã.

Simptomatologia în intoxicaţia cu paracetamol este legatã atât de fenomenele de iritaţie

digestivã, cât şi de cele de afectare hepato-renalã. Evoluţia clinicã în intoxicaţia acutã cu
paracetamol este înşelãtoare, cu perioade de acutizare şi perioade de falsã acalmie

1.Stadiul iniţial - debutul (0 - 24 de ore) – este lent, caracterizat de fenomene digestive şi

vegetative

 Anorexie
 Greaţă, vomă
 Letargie
 Diaforeză

2.Stadiul intermediar (24 - 48 de ore) – un stadiu de aparentã stabilizare clinicã, în care

simptomatologia scade în intensitate pânã la dispariţie, dar se instaleazã citoliza
hepaticã

 Falsă bunăstare
 Teste hepatice modificate (cresc transaminazele)

3.Stadiul hepatic (3-4 zile) – stadiu în care simptomatologia este recurentã, cu intensitate
mare şi apariţia fenomenelor de encefalopatie hepaticã progresivã (tulburãri de glicoreglare,
tulburãri metabolice, sângerare activã datoritã hiposintezei factorilor de coagulare, icter)

 Vărsături
 Confuzie
 Letargie
  Comă
 Icter
 Sângerare
 Moarte posibilă, prin insuficienţă acută hepatică(4-18zile)

4.Stadiul de refacere – dacã se instituie un tratament corespunzãtor antidotic şi mãsuri de

terapie intensivã, are loc refacerea funcţionalã, cu normalizarea testelor hepatice şi ameliorarea
fenomenelor sistemice. Refacerea arhitecturalã a zonei necrozate este de duratã (luni de zile).

Tratament:

1. Decontaminarea: spãlãturã gastricã; cãrbune activat 50 g pe sonda naso-gastricã

2. Administrarea de vitamina K (Fitomenadionă) 2 fiole

3. Cateterizarea unei vene periferice sau centrale

4. Mãsuri de repleţie volemicã pentru compensarea pierderilor de fluide datorate vãrsãturilor,

hemoragiilor

5. Administrarea de antidot specific:oral - N-acetilcisteina 140 mg/kg corp iniţial, 70 mg/kgc

la 4 ore, 3-4 zile; intravenos - soluţie terapeuticã preferatã în situaţii ciritice - diluat în
glucozã 5%, 150 mg/kg în 15 min şi 50 mg/kg x 3/zi ulterior; N-acetilcisteina este un donor
de grupãri sulfhidril (-SH), contribuind la refacerea glutationului epuizat prin agresiunea toxicã;
nu se administreazã în bolus intravenos pentru cã produce hipotesiune severã; se preferã
precursorii de glutation şi nu glutationul sintetic (nu penetreazã intracelular)

Se mai pot administra aminoacizi esenţiali (metionina 2,5g la 4 ore), penetrabilitatea

intracelularã fiind foarte bunã şi capacitatea de detoxifiere mare

6. Terapia edemului cerebral în contextul encefalopatiei (manitol i.v., corticosteroizi, diuretice)

7. Transport în terapie intensivă pentru aplicarea unor metode de eliminare (alternativ) şi

terapie: hemodializă, hemoperfuzie, plasmafereză

7. Salicilaţi. Efecte sistemice în intoxicaţia acutã cu salicilaţi. Terapia specificã de creştere a

eliminãrii

Salicilaţii sunt utilizaţi ca analgezice, antiinflamatoare şi antipiretice. Doze de aproximativ 500

mg/kg la adult au potenţial letal.

Studiile clinice au arãtat cã în funcţie de dozã, efectele clinice sunt diferite . La doze normale se
dezvoltã sindromul salicilat. La doze medii survin manifestãri clinice care pot evolua cãtre
insufucienţã renalã, insuficienţã respiratorie şi comã, iar dozele mari au efect letal.

9000 mg: HIPERVENTILATIE ; ALCALOZA RESPIRATORIE; ACIDOZA METABOLICA

HIPERTERMIE
21000 mg: COMA, CONVULSII, INSUFICIENTA RESPIRATORIE,, INSUFICIENTA RENALA

30000 mg: MOARTE

!Stimularea centrului respirator direct determinã creşterea producţiei de dioxid de carbon

creşterea concentraţiei de dioxid de carbon în patul capilar la nivelul SNC stimuleazã centrul
respirator şi determinã apariţia hiperventilaţiei; hiperventilaţia conduce la alcalozã respiratorie;
intervenţia mecanismelor compensatorii cu eliberarea protonilor H+ extracelular şi eliminarea
bazelor (HCO3 -) urinar va determinã apariţia acidozei metabolice. Decuplarea fosforilãrii
oxidative duce la creşterea metabolismului, intensificarea consumului de oxigen, creşterea
producţiei de cãldurã şi apariţia unei uşoare hipertermii. Succesiunea hiperventilaţie –
alcalozã respiratorie – acidozã metabolicã – hipertermie reprezintã sindromul salicilat
clasic.

Simptomatologia intoxicaţiei acute cu salicilaţi este dominatã de efectele salicilaţilor:

- Digestive : Epigastralgii, Greaţă, vomă , Hematemeză posibilă (efect coroziv cu afectare

vascularã)

- Cardiovasculare : Tahicardie ; Posibile aritmii (datorită hipopotasemiei)

- SNC : Letargie; Iritabilitate, dezorientare în intoxicaţiile moderate; Convulsii, halucinaţii, comă

în intoxicaţiile severe

- Sistemice : Hipertermie; Deshidratare (datoratã hipertermiei şi pierderilor volemice repetate

prin vãrsãturi)

Prin efect asupra endoteliului pulmonar apare edem pulmonar acut noncardiogen

Tratamentul intoxicaţiei acute cu salicilaţi vizeazã combaterea efectelor erozive asupra

mucoasei digestive, compensarea pierderilor volemice datotrate vãsrsãturilor, hemoragiilor şi de
asemenea, corectarea deshidratãrii, a hipertermiei şi mãsuri de creştere a eliminãrii.

Stabilizare respiratorie: Oxigenoterapie pe mascã, intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică în

cazul edemului pulmonar noncardiogen

Stabilizare cardiovascularã: Cateterizare venoasã, Rehidratare cu ser fiziologic, glucoza 5% ş.a.

Bicarbonat de sodiu 1-2 mEq/kg

Diazepam 5-10 mg în cazul convulsiilor

Decontaminare

 Emeză în primele 4 ore dacă bolnavul este conştient

 Spălătură gastrică dacă bolnavul este comatos
 Cărbune activat 1 g/kg corp în administrări repetate

Creşterea eliminãrii metodã specificã (de 10 ori)- alcalinizare plasmaticã şi urinarã

*posibil hemodializă în cazurile severe ; vit K

INTOXICAŢII ACUTE NONMEDICAMENTOASE

1. Opiaceele. Sindromul narcotic. Antidotism specific. Mecanism antidotic

Opiaceele sunt folosite din cele mai vechi timpuri ca analgezice majore.

Drogul este definit ca orice substanţã ilicitã sau licitã, care consumatã fie din motive medicale,
fie din alte motive, determinã fenomene de dependenţã, adicã necesitã creşterea progresivã a
dozei consumate şi face foarte dificilã întreruperea consumului. Efecte generale majore
determinate de consumul de droguri constau în tulburãri majore ale activitãţii fizice,
comportamentului, percepţiei, conştienţei, modificarea radicalã a comportamentului social.

Cele mai utilizate droguri de abuz, sunt drogurile opioide. Cuvântul “opiu” provine din numele
grecesc “opion” pentru suc. Din sucul capsulelor de mac este obţinut opiul. Opioizii
interacţioneazã cu receptorii μ, k, δ si σ, având drept consecinţe obţinerea unor efecte
analgezice şi deprimante. Injectarea provoacã imediat o reacţie intensã de euforie (flash), dupã
care urmeazã o stare de relaxare, destindere, stare ce dureazã 2-6 ore. Supradozarea
provoacã fenomene de depresie respiratorie şi/sau centralã.

Intoxicaţia acutã apare în urma folosirii de cãtre toxicoman a unor doze de substanţã opioidã, în
scopul obţinerii senzaţiilor de euforie şi detaşare. Dozele diferã de la un individ la altul.
Toxidromul narcotic (opioid) se caracterizeazã prin urmãtoarele semne:

 deprimare nervoasã +/- deprimare respiratorie

 hipotensiune
 Bradicardie
 Hipotermie
 hipotonie muscularã
 Miozã
 edem pulmonar acut
 Convulsii

“Bila” de heroinã, aşa cum este cunoscutã, poate fi utilizatã dupã dizolvarea într-o lingurã cu ser
fiziologic şi sare de lãmâie; ulterior acest amestec se fierbe la flacãrã (brichetã, lumânare),
lichidul este tras în seringã şi ulterior administrat intravenos. Un amestec fierbinte, total nesteril
şi cu un caracter iritant pentru endoteliul venos, va provoca apariţia la locul de puncţie a unor
adevãrate ˮcratereˮ ce se pot suprainfecta, distrucţii endoteliale ale pereteului venos şi apariţia
la locul de puncţie a fenomenelor trombotice. Suprainfecţiile la nivelul locului de puncţie poate
genera prin diseminare complicaţii septice la distanţã (endocardite). Este posibilã inclusiv
transmiterea de virus hepatic B sau C, prin folosirea în comun a aceloraşi seringi de cãtre mai
mulţi consumatori.
Tratamentul intoxicaţiei acute cu opiacee este complex şi trebuie instituit rapid, în scopul
combaterii efectelor deprimante respiratorii şi a stãrilor hipoxice, cu efecte letale:

- punerea în poziţie de siguranţã

- oxigenoterapie

- suport ventilator în caz de necesitate

- cateterizarea venoasã perifericã sau centralã pentru:reechilibrare hidroelectroliticã şi acido-

bazicã combaterea hipotensiunii

Administrarea antidotului specific – Naloxona – un antagonist farmacodinamic competitiv,

reverseazã atât deprimarea respiratorie, cât şi coma. Naloxona se administreazã intravenos.
Doza este de 0.2 – 0.4 mg pânã la 2 mg odatã, nedepãşind o dozã totalã de 10 mg/zi.

2. Sindromul de întrerupere la opiacee. Aspecte clinice. Terapie

Toxicomania este definitã ca “obişnuinţa morbidă de a folosi doze repetate şi crescânde de

substanţe toxice”. Toxicomania este caracterizată de dorinţa de a continua consumarea
drogului în scopul dobândirii stării de bine pe care acesta o generează.

“Dependenţa de drog”, conform definiţiei date de OMS, în 1969 reprezintă: “starea psihică sau
fizică ce rezultă din interacţiunea unui organism şi a unui drog caracterizată prin modificări de
comportament şi alte reactii, însoţite întotdeauna de nevoia (compulsiunea) de a lua substanţa
respectivă în mod continuu sau periodic pentru a-i resimţi efectele sale psihice şi uneori pentru
a evita suferinţele generate de absenţa lui. Starea de dependenţă este însoţită sau nu de
toleranţă”.

Toxicodependenţa presupune existenţa a trei componente distincte şi independente:

- dependenţa psihică – dorinţa imperioasă şi irezistibilă de a continua consumul unui drog

pentru a retrăi efectele acestei substanţe psihoactive;

- dependenţa fizică – o stare patologică a organismului consumatorului cauzată de

administrarea repetată a drogului, care se evidenţiază, numai la întreruperea administrării sau la
reducerea drastică a dozelor, prin apariţia „sindromului de abstinenţă”, „de retragere” sau
„sevraj”;

- toleranţa – o rezistenţă sporită a organismului la efectele drogului, după administrarea

repetată a acestuia, fapt ce necesită utilizarea unor doze din ce în ce mai mari pentru a obţine
efectele observate la doza iniţială.

Gravitatea manifestãrilor sindromului de întrerupere este datã de fenomenele de dependenţã

fizicã, completate şi amplificate de cele de dependentã psihicã; apar la 8 – 12 ore; cresc în
intensitate la 24 ore, iar ulterior devin stabile.

somn agitat
trezire dezagreabilã
midriazã
anorexie
agitaţie
iritabilitate
tremor
insomnie
anorexie intensã
agitaţie extremã
anxietate
lacrimaţie
rinoree
depresie psihicã
greaţã
vomã
spasme intestinale
diaree
tahicardie
hipertensiune
dureri şi crampe musculare
scãdere în greutate
deshidratare
tulburãri de echilibru acido-bazic

Tratamentul sindromului de întrerupere este complex, constând în prima fazã în cura de

dezintoxicare somaticã (terapie de reechilibrare hidroelectroliticã, acido-bazicã,
antiinflamator, sedativ-hipnotic, antispastic, antiemetic, hepatotrop, neuroleptic);
clonidina reduce intensitatea fenomenelor de abstinenţã, prin blocarea fenomenelor de tip
simpatoadrenergic de însoţire. O a doua curã terapeuticã este cura de terapie pshihicã, cu
psihotrope, dublatã de consiliere psihologicã.

3. Hidrocarburile alifatice. Manifestãri clinice caracteristice

Ingestia sau inhalarea de hidrocarburi alifatice creazã fenomenul de iritaţie chimicã a parenchimului
pulmonar, generând aşa numita pneumonitã chimicã. Respectiv o zonã de inflamaţie acutã chimicã a
parenchimului pulmonar, care se poate suprainfecta cu germeni bacterieni şi sã se suprapunã o
adevãratã pneumonie de tip infecţios. De asemeni, ingestia de hidrocarburi alifatice comportã riscul de
aspiraţie pulmonarã; inhalarea de vapori sau aspiraţia va determina aceleaşi fenomene de pneumonitã
chimicã şi ulterior infecţioasã.

Compuşi de tipul lubrefianţi, motorinã, ulei de motor, pot genera prin aspiraţie fenomene de pneumonie
lipoidã.

4. Tetraclorura de carbon. Mecanismul toxicitãţii acute. Aspecte clinice. Antidotism

Generaţia urmãtoare cloroformului (triclormetan), tetraclorura de carbon are un atom de clor în plus.
Dacã în urmã cu câtiva zeci de ani cl oroformul era folosit ca narcotic inhalator, dar şi un bun solvent
organic, a fort eliminatã din uzul terapeutic datoritã faptului cã sensibiliza cordul la catecolamine.
Tetraclorura de carbon recunoscutã ca având toxicitate extrem de ridicatã. Are un miros specific eteric,
este volatilã şi nu este inflamabilã. Doza letalã este 90 – 100 ml pe cale oralã, cu o mare variabilitate
individualã. Se absoarbe bine atât pe cale digestivã, cât şi inhalatorie şi tegumentarã. Având un caracter
liposolubil, se depoziteazã în ţesuturile grase, rinichi şi ficat.

Cea mai mare parte se eliminã pe cale pulmonarã (50% - 80%). Restul se metabolizeazã generând
radicali liberi triclormetil, care vor produce peroxidarea lipidelor membranare hepatocitare şi necrozã
hepaticã. La nivel renal se produce necroza tubularã acutã cu insuficienţã renalã consecutivã.

Clinic – debutul are loc prin fenomene deprimante asupra SNC : cefalee , slãbiciune , ataxie, convulsii
tonico-clonice

Ulterior diaree ,Febrã ,disfuncţie hepaticã, transaminaze crescute , hepatomegalie , icter , tulburãri de
coagulare

Efectul letal se poate datora deprimãrii respiratorii sau a apariţiei tulburãrilor de ritm ventricular.

In evoluţie leziunile hepatice apar în aproximativ 3 zile, iar insuficienţa hepaticã se instaleazã
aproximativ în 7 zile. In lipsa unui tratament eficient, decesul survine datoritã insuficienţei hepato-renale
severe. Insuficienţa renalã se poate instala chiar şi în lipsa insuficienţei hepatice şi poate constitui cauzã
de deces.

Tratament : Decontaminare – spãlãturã gstricã; cãrbune activat

Nu se administrează lapte (datorită liposolubilităţii hidrocarburilor)

Tetraclorura de carbon beneficiazã de eficienţa N-acetilcisteinei ca antidot specific în dozã de 140

mg/kg corp iniţial, 70 mg/kgc la 4 ore, 3-4 zile; se preferã calea de administrare intravenoasã, diluat în
glucozã 5%, 150 mg/kg în 15 min şi 50 mg/kg x 3/zi ulterior.

Antibioticele se administrează numai la apariţia semnelor de infecţie secundară şi se ghidează după

antibiogramă. Diazepamul în dozã de 5-10 mg i.v. se foloseşte pentru tratamentul convulsiilor. ;
Antiaritmice folosite: lidocaină sau fenitoină.

5. Dioxina. Aspecte clinice caracteristice. Efecte pe termen lung. Timp de înjumãtãţire.

Hidrocarburã aromaticã polihalogenatã, dioxina a fost folositã în rãzboiul din Vietnam de cãtre militarii
americani, ca defoliant (determina cãderea frunzelor şi împiedica militarii vietnamezi sã se ascundã în
pom). In prezent dioxina s-a dovedit a avea o toxicitate de temut, dar singura formã care poate produce
efecte este “laptele de dioxinã”. Forma inhalatorie nu prezintã consecinţe. In mod normal arderea
substanţelor organice, a benzinei, a deşeurilor, elibereazã în aerul atmosferic dioxinã, pe care populaţia
o inhaleazã. Nu produce efecte toxice. Ingestia “laptelui de dioxinã” duce la apariţia unor manifestãri
clinice caracteristice, care au duratã lungã şi nu au tratament.

Dioxina acţioneazã asupra unui receptor pentru hidrocarburi aromatice, localizat în citoplasmã; de aici
ajunge prin translocaţie la nivelul nucleului şi interacţioneazã cu elementele de rãspuns la dioxinã;
interferã cu:

 genele care codificã citocromul P450;

 genele care controleazã factorul de creştere epidermicã;

Receptorul pentru hidrocarburi aromatice induce expresia protooncogenelor şi a factorilor care perturbã
creşterea şi diferenţierea celularã.Inducţia citocromului P450 duce la activarea unor xenobiotice.

Timpul de înjumãtãţire al dioxinei la om este de 7,1 ani. Fiind liposolubilã, se distribuie în ţesuturile
grase.

Efectele clinice confirmate sunt:

 imunotoxicitate
 toxicitate hepaticã
 carcinogenezã
 teratogenezã
 cloracnee

Cloracneea este manifestarea caracteristicã intoxicaţiei cu dioxinã şi se caracterizeazã prin erupţie

vezicularã sub forma unor chisturi sebacee galbene la nivel facial, temporal, periorbital şi la nivelul
toracelui.

Singura posibilitate terapeuticã este terapia simptomaticã şi de susţinere.

6. Etanolul. Etape de transformare metabolicã. Efecte clinice în diferite stadii funcţie de nivelul
alcoolemiei. Principiile terapiei în etilismul acut

Alcoolul etilic a fost folosit de oameni din cele mai vechi timpuri: aliment, bãuturã, ingredient în
ritualuri, conservant, medicament farmaceutic (dezinfecţia rãnilor) sau ca analgezic cu eficacitate
centralã şi perifericã. Alcoolul etilic se obtine prin fermentaţia alcoolicã a diverselor sucuri dulci de
fructe, continând glucide, urmatã apoi de distilare.

Implicaţiile consumului de alcool sunt numeroase: sociale – comportamentul în societate în urma

consumului exagerat legale – infracţiuni sãvârşite sub influenţa alcoolului ; medicale – stãri de
deshidratare şi hipoglicemie prin consumul exagerat de alcool

Doza toxicã este calculatã pe kg corp. Doza toxicã la om este de 5 – 8 g/kg.

NIVELUL CONCENTRATIEI SANGVINE= DOZA (mg etanol consumat) / (VD(l/kg) x greutate corp (kg) x 10)

VD = 0,6 L/Kg
Alcoolul etilic este folosit în mai multe sectoare de activitate:

în industrie ca: solvent pentru obţinerea unor diferite substanţe ; conservant ; în industria farmaceuticã
ca vehicul şi prepararea unor forme farmaceutice

în medicinã:antiseptic, conservarea unor piese anatomice, antidot în intoxicaţiile cu alcooli grei

Absorbţia alcoolului este aproape integralã: 20% este absorbit în stomac şi restul de 80% în intestin.
Pilorospasmul datorat prezenţei alcoolului sau prezenţa alimentelor în stomac poate întârzia absorbţia.
Iniţial absorbţia este foarte rapidã, ulterior scade la o ratã foarte redusã. Absorbţia la nivelul intestinului
subţire este extrem de rapidã şi completã, fiind independentã de alimente. In cea mai mare parte,
alcoolul etilic se metabolizeazã la nivelul alcool dehidrogenazei sau prin oxidare microzomialã hepaticã.
Cantitatea de alcool oxidatã pe unitatea de timp este proporţionalã cu greutatea corporalã şi greutatea
ficatului. Viteza de matabolizare este de 100 – 125 mg/kg/orã.

Metabolizarea enzimaticã la nivelul alcool-dehidrogenazei are loc în douã etape: transformarea

oxidativã a etanolului la acetaldehidã;- transformarea acetaldehidei în acid acetic

Alcoolul etilic este asimilat de cãtre organismul uman deoarece gruparea acetil din cei doi metaboliţi
rezultaţi din metabolizare (acetaldehida şi acidul acetic) sunt regãsite şi în substratul enzimatic propriu al
organismului (acetilcoenzima A). Prin urmare, este recunoscut şi asimilat.

Aproximativ 2% din alcoolul ingerat se eliminã nemodificat, putând fi detectat în variate probe biologice
(urinã). O parte se eliminã prin plãmâni, fiind simtitã halena acetonicã specificã etilismului acut.

Alcoolul etilic are efecte de deprimare a SRAA şi modificã transportul transmembranar ionic. Existã o
relaţie clarã între gradul de intoxicaţie şi gradul de dezorganizare membranarã. Cea mai mare
sensibilitate la alcool o prezintã lobul frontal, afectarea sa ducând la afectarea cunoaşterii; urmeazã
lobul occipital, cu afectarea vederii şi ulterior cerebelul, cu afectarea echilibrului.

Efectele alcoolului etilic sunt corelate cu concentraţiile sangvine:

0.01 – 0.05 SOBRIETATE FARA EFECTE APARENTE ;COMPORTAMENT – NORMAL ; MODIF USOARE TESTE
SPECIFICE

0.03 – 0.12 EUFORIE EUFORIE MEDIE, SOCIABIL, LOGOREE, ↑ AUTOINCREDEREA ; ↓ INHIBITIILE, ↓

ATENTIA, ; ↓ JUDECATA, ↓ CONTROLUL, ;↓ PERFORMANTELE

0.09 – 0.25 EXCITATIE INSTABIL EMOTIONAL, ↓INHIBITIILE,PIERDEREA JUDECATII CRITICE, ↓MEMORIA,

INTELEGEREA, ↓ RASPUNSUL SENZORIAL ↑ TIMP REACTIE, TULB COORDONARE

In stadiul de euforie, o anumitã categorie de neuroni, denumiţi neuroni inhibitori, sunt stimulaţi de
alcool, ducând la efecte pseudoexcitatorii – scad inhibiţiile, pacientul devine logoreic, euforic, creşte
autoîncrederea, dar scad atât atenţia, cât şi controlul, judecata şi performanţele.
In continuare, creşterea concentraţiilor sangvine ale alcoolului etilic duc la apariţia unor efecte ce paot
avea chiar şi efecte letale, dacã nu se intervine terapeutic

0.18 – 0.30 CONFUZIE DEZORIENTARE, CONFUZIE MENTALA, AMETEALA, STARI EMOTIONALE EXAG,
DIPLOPIE, ↓ SENS DURERE, TULBURARI VORBIRE, INCOORDONARE MOTORIE

0.27 – 0.40 STUPOARE APATIE, INERTIE GENERALA, ↓RASP. LA STIMULI, DEPRIMARE COORD.
MUSCULARA, INCAPACITATE DE A STA SAU MERGE, VOMA, INCONTINENTA, TULB CONSTIENTA, SOMN,
STUPOR

0.35 – 0.50 COMA ABOLIREA CONSTIENTEI, COMA, NARCOZA, DEPRIMAREA SAU ABOLIREA
REFLEXELOR,↓ T°, INCONTINENTA, TULB. CIRCULATORII, RESPIRATORII, POSIBILA MOARTE

Paraclinic se deceleazã:

 hiatus anionic (acidoza datã de acidul acetic)

 hiatus osmolal
 osmolalitatea crescutã a etanolului se traduce prin fenomenele de deshidratare - fiecare
crestere cu 0.001 g% a alcoolemiei duce la crestere a osmolaritãtii cu 1miliosmol; ; hiatusul
osmolal patologic este de 80 miliosmoli
 hipoglicemie (prin inhibiţia gluconeogenezei hepatice)

Tratament

- Poziţionarea pacientului în poziţie de siguranţã (decubit lateral stâng) pentru a preveni aspiraţia
traheo-bronşicã

- Combaterea deshidratãrii – cu soluţii cristaloide

- Combaterea hipoglicemiei – soluţie de glucozã hipertonã

Decontaminarea – nu este indicatã datoritã absorbţiei rapide şi complete a etanolului. Cãrbunele activat
nu are eficienţã.

Creşterea eliminãrii

- un numãr de studii controlate vizând eficienţa naloxonei în intoxicaţia acutã etanolicã; nu a fost
doveditã eficienţa directã a naloxonei ca antidot specific;

- s-a încercat administrarea de fructozã; s-a constatat cã a crescut metabolizarea cu 25%, dar nu poate fi
utilizatã în mod uzual, datoritã reacţiilor sistemice severe – rush, greaţã, vãrsãturi abundente şi colici
abdominale.

- datoritã caracterului hidrosolubil, alcoolul etilic poate fi eliminat prin hemodializã, atunci când
concentraţia sangvinã a alcoolului ajunge la 0,5g% sau în cazuri de insuficienţã hepaticã severã; prin
hemodializã creşte eliminarea alcoolului de 3 – 4 ori.
Celelalte mãsuri terapeutice se referã la compensarea deficitelor nutriţionale (vitamina B1, B6),
neurotrope şi în cazurile însoţite de alterarea funcţiilor vitale, suport ventilator sau vasopresor.

7. Terapia specificã sindromului de întrerupere la etanol

Sindromul de întrerupere la alcool este caracterizat de o patologie psihiatricã (halucinaţii vizuale

zoopsice – pacientul vede şerpi, şobolani), necesitând tratament adecvat. In mod uzual se folosesc în
tratament benzodiazepinele şi beta-blocantele. In cazurile de delirium tremens dozele de diazepam
sunt foarte mari (pânã la 80 mg/zi).

8. Metanolul. Etape de transformare metabolicã. Manifestãri clinice sistemice. Hemodializa în intoxicaţia

acutã cu metanol. Indicaţii; eficienţã. Antidotism.

Alcoolul metilic (CH3 - OH), este întrebuinţat în industrie ca solvent pentru lacuri şi vopsele, sau la
prepararea formolului. Metanolul e un lichid incolor, transparent, inflamabil şi volatil, cu miros
asemănător etanolului, dar mai puţin persistent, atunci când se află în stare pură. Este miscibil cu apa în
orice proporţii, ca de altfel si cu mulţi solvenţi organici.

Doza minimă letală (DML) pentru metanol este situatã între 0,3 – 1 g/kg sau 15 ml din soluţia de
metanol 40%.

Metanolul pãtrunde în organism pe cale digestivă, transdermică şi mai puţin inhalatorie, fiind apoi
distribuit rapid în compartimentele lichidiene ale organismului. Nivelul plasmatic maxim se regãseşte la
30 – 60 minute dupã ingestie. Fenomenele clinice apar dupã o latenţã de 4 ore. Volumul aparent de
distribuţie este de 0.6 l/kg. Se distribuie în compartimentele bine irigate (lichid cefalorahidian, fluide
oculare). Metabolizarea are loc la nivel hepatocitar, prin oxidare secvenţială, trecând prin stadiile de
formaldehidă, acid formic şi, în final, dioxid de carbon şi apă. Formaldehida şi acidul formic reacţioneazã
cu proteinele organismului.

Prima etapă constă în oxidarea metanolului la formaldehidă, sub cataliza alcooldehidrogenazei.

Afinitatea enzimei pentru diferite substrate variază. Astfel, ea are pentru etanol o afinitate de 10 ori
mai mare decât pentru metanol, diferenţă cu implicaţii importante în terapia intoxicaţiei acute cu
metanol.

În etapa a doua, formaldehida este rapid oxidată la acid formic, sub cataliza aldehiddehidrogenazei.
Acidul formic este oxidat lent în prezenţa acidului folic la dioxid de carbon şi apã.

Simptomatologia cuprinde mai multe tipuri de manifestãri:

  Gastrointestinale : colici abdominale - uneori cu caracter de durere în barã, traducând o
posibilã pancreatitã acutã , greaţã ,vomã
 SNC- cefalee ; vertij ; stare confuzionalã ; comã ; convulsii
 Oculare – fotofobie , scãderea acuitãţii vizuale , senzaţia de “câmp de zãpadã” , midriazã fixã,
edem retinian
 Renale- insuficienţã renalã acutã

Nivelele sangvine sunt corelate cu intensitatea fenomenelor clinice:

 20 mg% metanol: ASIMPTOMATIC

 > 20 mg% metanol: SIMPTOMATOLOGIE SNC
 100 mg% metanol: SIMPTOME OCULARE
 100-200 mg% metanol: EFECTE LETALE

Nivele de aproximativ 50 mg% metanol sunt sugestive pentru o intoxicaţie semnificativã şi reprezintã o
indicaţie pentru hemodializa de urgenţã.

Tratament

Stabilizarea în intoxicaţia acutã cu metanol cuprinde urmãtoarele mãsuri: stabilizarea respiratorie,

combaterea acidozei metabolice, administrarea de soluţii alcalinizante , instituirea de urgenţã a
hemodializei.

Prin eliminarea metaboliţilor toxici care se produc permanent, acidoza metabolicã este foarte severã,
generând fenomene de deprimare respiratorie şi cardiocirculatorie. Prin hemodializã se eliminã
metaboliţii toxici şi deci, se reduce şi acidoza metabolicã.

Administrarea de bicarbonat de sodiu ca unicã metodã de combatere a acidozei nu poate da rezultate.

stabilizarea hemodinamicã - administrarea de soluţii de rehidratare ; substanţe vasopresoare

decontaminare - spãlãturã gastricã ; cãrbunele activat NU are eficienţã

- antidotism : administrarea de alcool etilic – pe principiul competiţiei metabolice; şi etanolul şi

metanolul sunt metabolizate pe calea alcooldehidrogenazei, doar cã etanolul este preferat ca substrat
enzimatic şi metabolizat de 10 ori mai rapid; astfel, în competiţie cu metanolul, etanolul blocheazã
metabolizarea metanolului şi apariţia produşilor toxici de metabolism responsabili de toxicitatea acutã.

Concentraţia sangvinã a alcoolului etilic pentru a avea eficienţã antidoticã trebuie sã fie situatã la valori
de 100 – 150 mg%. Se administreazã soluţie 10% intravenos 530 ml sau soluţie 43% pe cale oralã 125
ml. Administrarea alcoolului etilic continuã şi în timpul dializei 228 ml/h sol. 10% intravenos pe
injectomat cu 54 ml/h.

- acid folic - este cofactor în transformarea acidului formic în produşi netoxici; acidul folic creşte
transformarea acidului formic în dioxid de carbon şi apã
- inhibitorul enzimei de metabolizare - 4 – metil – pirazol - blocant de alcool dehidrogenazã – 4 – metil –
pirazol blocheazã metabolizarea metanolul cunoscut sub denumirea comercialã de FOMEPIZOLE®,
ANTIZOL®, a fost introdus în practica terapeutică a intoxicaţiei cu metanol în ultimii ani. La doză de 20
mg/kg intravenos, blochează formarea de acid formic pentru 24 de ore.

9. Etilenglicolul. Etape de transformare metabolicã. Manifestãri clinice în diferite stadii ale intoxicaţiei.
Hemodializa în intoxicaţia acutã cu etilenglicol. Indicaţii; eficienţã. Antidotism.

Etilenglicolul este un lichid clar, incolor, inodor, cu aspect siropos, vâscos şi cu gust dulceag. Este
higroscopic şi nevolatil, solubil în apă, alcool şi acetonă. Intrã în componenţa soluţiilor de rãcire pentru
automobile (antigel) şi în compoziţia lichidului pentru frâne hidraulice sau ca solvent industrial.

Absorbţia din tractul digestiv este rapidã, fiind apoi distribuit rapid în compartimentele lichidiene ale
organismului, cu un maxim de concentraţie plasmatică atins între 1 şi 4 ore. Realizează un volum de
distribuţie de 0,5 – 0,8 l/kg.

Etilenglicolul este transformat sub acţiunea alcoldehidrogenazei în mai mulţi metaboliţi (glicolaldehida,
acid oxalic, acid glioxilic). Toţi metaboliţii au toxicitate extrem de ridicatã. Acidul oxalic precipitã în tubii
renali şi determinã necrozã tubularã acutã. Ceilalti metaboliţi precipitã în Sistemul Nervos Central şi
determinã grade diferite de deprimare a stãrii de constienţã. Acidoza metabolicã este factor cauzator al
deprimãrii respiratorii şi cardiovasculare.

Metaboliţii induc rapid o stare de acidoză metabolică, cu efect de deprimare a funcţiilor vitale.
Osmolalitatea crescutã va determina deshidratare, iar necroza tubularã acutã prin precipitarea
oxalaţilor în tubii renali va duce la insuficienţă renală acută. Acidul oxalic persistã mai multe săptămâni,
prin depunere în ţesuturile moi sub formă de oxalat de calciu. Acidul glicolic este responsabil pentru
acidoza metabolică.

Simptomatologia intoxicaţiei cu etilenglicol evolueazã în 3 faze, în funcţie de doza ingerată şi de

momentul scurs din momentul ingestiei.

1. Faza de debut :

 deprimarea SNC (1-2 ore postingestie)

ataxie

nistagmus

oftalmoplegie

mioclonii

edem cerebral; convulsii

comă

 fenomene digestive

greaţã

vomã

hematemezã

durerea abdominală

mialgii

hipocalcemie

2. Faza cardio-pulmonară (12 – 24 ore postingestie)

hipertensiune uşoară

tahicardie

tahipnee

pneumonie de aspiraţie

insuficienţă cardiacă sau şoc.

3. Faza de insuficienţã renalã acutã:

dureri în flancuri , oligurie, insuficienţã renalã acutã

Tratament

Stabilizarea

- stabilizarea respiratorie

- combaterea acidozei metabolice -administrarea de soluţii alcalinizante

instituirea de urgenţã a hemodializei. Rolul hemodializei este acela de a creşte eliminarea metaboliţilor
toxici şi implicit acela de a reduce acidoza metabolicã. nivel plasmatic al etilenglicolului peste 50 mg/dl
- stabilizarea hemodinamicã:administrarea de soluţii de rehidratare ; substanţe vasopresoare

- decontaminare : spãlãturã gastricã

cãrbunele activat NU are eficienţã

- antidotism- administrarea de alcool etilic, care prin competiţie metabolicã blocheazã metabolizarea
etilenglicolului. Se administreazã soluţie 10% intravenos 530 ml sau soluţie 43% pe cale oralã 125 ml.
Administrarea alcoolului etilic continuã şi în timpul dializei 228 ml/h sol. 10% intravenos pe injectomat
cu ritm controlat.

SUBSTANŢE CARE GENEREAZĂ HIPOXIE HISTOTOXICĂ

1. Monoxidul de carbon. Mecanism de acţiune. Efecte sistemice corelate cu concentraţia

carboxihemoglobinei. Antidotism. Eficienţã antidoticã.

Monoxidul de carbon este o substanţã gazoasã care rezultã din arderile incomplete din motoare, sobe,
arderile din incendii. Prin proprietãtile sale - inodor, incolor şi neiritant, monoxidul de carbon este o
substanţã nedetectabilã senzorial. Monoxidul de carbon pãtrunde inhalator şi se fixeazã pe
hemoglbinã, substituind oxigenul. Având în vedere cã afinitatea monoxidului de carbon faţã de
hemoglobinã este de 270 ori mai mare decât afinitatea oxigenului faţã de hemoglobinã, se va fixa
preferenţial pe hemoglobinã, formând carboxihemoglobina (COHb). Ca urmare, transportul oxigenului la
nivelul ţesuturilor este perturbat. In condiţii de hipoxie metabolismul devine anaerob, iar acidoza
metabolicã rezultatã este cardiotoxicã şi generatoare de insuficienţã respiratorie.

Manifestãrile clinice în intoxicaţia acutã cu monoxid de carbon sunt corelate cu nivelul concentraţiei
sangvine a carboxihemoglobinei (COHb):

CO HB sange 10- fara efecte nete, ↓ respiratiei in efort,senzatie de pres. Craniana vasodilatatie
cutanata

20 ↓ respiratiei in efort redus, ; uneori cefalee

30 cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulb. De rationament, vedere estompata

40-50 cefalee, confuzie, colaps, coma

60-70 inconstient, convulsii intermitente, insuf. respiratorie, moarte la expunere prelungita

80 efecte letale rapide

Cauza leziunilor apãrute în contextul expunerii la monoxid de carbon este HIPOXIA. Modificãrile în
intoxicaţia acutã cu monoxid de carbon nu au specificitate. Studiile necroptice au demonstrat prezenţa
la nivel cerebral a infarctelor perivasculare, necrozelor focale hemoragice, peteşiilor, modificãri
ireversibile. Aşa se pot explica modificãrile neurologice şi psihice dupã intoxicaţii severe cu monoxid de
carbon. Cele mai sensibile zone LA HIPOXIE sunt cortexul şi nucleii bazali.

Manifestãrile cardiovasculare se caracterizeazã prin : durere precordialã ; diaforezã ; modificãri

electrocardiografice tip ischemic (modificãri de fazã terminalã).

Tegumentar pot apãrea în procent redus leziuni buloase, care nu sunt caracteristice monoxidului de
carbon (au fost descrise şi la antidepresive).

Coloraţia vişinie a buzelor apare la cei decedaţi prin intoxicaţie cu monoxid de carbon. La nivelul
musculaturii striate monoxidul de carbon poate determina: rabdomiolizã ,insuficienţã renalã acutã

Tratament - Primul gest terapeutic este evacuarea din mediul toxic. Obligatoriu dupã evacuare se
administreazã oxigen 100% pe mascã facialã sau pe narine. Având în vedere competiţia dintre oxigen şi
monoxid de carbon la nivelul hemoglobinei, oxigenul este considerat antidot. Prin reducerea timpului de
înjumãtãţire al carboxihemoglobinei de la 240 min la 22 min, oxigenoterapia hiperbarã (presiunea
oxigenului este de 2,5 atm) este metoda de elecţie în tratamentul intoxicaţiei cu monoxid de carbon.

Hiperoxibarismul este controversat, deoarece costurile sunt foarte ridicate şi pot surveni complicaţii –
perforaţii de timpan, pneumotorax sau convulsii.

Criteriile în care se opteazã pentru oxigenoterapia hiperbarã sunt bine definite:

 pacienţi cu concentraţii de carboxihemoglobinã peste 40%;

 femei gravide cu concentraţii de carboxihemoglobinã peste 20%;
 comã sau fenomene neurologice severe.

2. Cianurile. Mecanism toxic. Manifestãri clinice. Aspecte ale terapiei de urgenţã. Antidotism: scop,
metodã, mijloace.

Acidul cianhidric şi cianurile sunt cele mai rapide toxice letale cunoscute. Sursele de cianuri sunt foarte
variate: industriale , laboratoare chimice ,combustia unor mase plastice (poliuretan),combustia mãtasei,
arderea tutunului (o ţigarã prin ardere genereazã 150 – 200 mg acid cianhidric).

Dozele toxice sunt variabile, în funcţie de calea de pãtrundere:pe cale inhalatorie 100 ppm într-o orã ;
300 ppm în câteva minute; digestiv – 50 mg HCN au efect letal ; cianura de potasiu 200 – 300 mg

Decesul se poate produce la expunerea la 100 ppm timp de 1 orã sau 300 ppm timp de câteva minute.

Absorbţia cianurilor este foarte rapidã. Se eliminã prin metabolizare. Reacţia metabolicã a cianurilor are
loc în prezenţa rodanazei: CN- + TIOSULFAT -------------- TIOCIANAT + SULFAT
Cianurile blocheazã sistemul enzimatic al citocromoxidazelor, blocând trasportul electronilor în lanţul
respirator mitocondrial. Prin blocarea citocromoxidazelor, oxigenul deşi este fixat pe hemoglobinã, nu
poate fi utilizat în mitocondrii, în scopul genezei ATP necesar activitãţilor celulare. Se produce o hipoxie
histotoxică cu hiperlactacidemie rapidă.

Metabolismul anaerob va duce la acidozã metabolicã extrem de severã, cu consecinţe deprimante

respiratorii şi cardiovasculare. Simptomatologia clinicã apare şi se dezvoltã în cascadã, astfel încât în
interval de câteva minute, pacientul moare prin sufocare.

 Inroşire / Cefalee / Tahipnee  Constricţie laringiană  respiraţie spasmodicã

 Tahicardie  bradicardie
 Aritmii ventriculare  hipotensiune  colaps
 Convulsii  comã  exitus

Diagnosticul pozitiv al intoxicaţiei cu cianuri cuprinde:

 acidoza metabolicã profundã

 sânge roşu deschis
 respiraţia cu miros de migdale amare
 debutul rapid al comei
 absenţa cianozei
 tahipnee

Tratamentul reprezintã O URGENTA!!! In lipsa unei intervenţii terapeutice de urgenţã, supravieţuirea

este imposibilã!

SCOPUL antidotismului este REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZELOR . METODA terapeuitcã este

METHEMOGLOBINIZAREA controlatã paraclinic .MIJLOACELE sunt NITRITII

Methemoglobinizarea iatrogenã sub control paraclinic are o explicaţie logicã. Ionul de cian (CN-) are
afinitate faţã de fierul trivalent (Fe3+), NU faţã de cel bivalent. Fier trivalent se gãseşte în hemoglobina
oxidatã (methehemoglobinã - MetHb). In acest sens se practicã methemoglobinizarea iatrogenã, pentru
a induce o stare utilã pentru bunul mers al antidotismului. In acest sens, NITRIŢII transformã oxidativ
hemoglobina la methemoglobinã. Methemoglobina (MetHb) interacţioneazã cu compelxul format de
citocromoxidazã şi ionul de cian legat de enzimã, reacţie care conduce la REACTIVAREA
CITOCROMOXIDAZEI şi formarea de cianmethemoglobinã. Cianmethemoglobina intrã în reacţia
metabolicã a cianurilor sub acţiunea rodanazei, rezultând methemoglobinã liberã, ce reia ciclul de reacţii
chimice şi REACTIVEAZA PROGRESIV CITOCROMOXIDAZELE.

Nivelul de methemoglobinã nu trebuie sã depãşeascã 40%

Kitul antidotic clasic

 NITRIT DE AMIL - PRIMA URGENTA – perle cu nitrit de amil administrate INHALATOR 30

secunde dintr-un minut, urmate de inhalarea 30 secunde de aer atmosferic asigurã un nivel de
 methemoglobinizare de maxim 5%, suficient pentru supravieţuirea de urgenţã, dar insuficient
pentru efectul de duratã
 NITRIT DE SODIU 3% 10 ml i.v. LENT asigurã un nivel de methemoglobinizare de pânã la 20%
 TIOSULFAT DE SODIU: sol. 25% 50 ml i.v. LENT; reprezintã un donor de grupãri sulfhidril (-SH) şi
completeazã rezervele de tiosulfat de sodiu

Alte antidoturi

HIDROXICOBALAMINA 50 mg/kg i.v. - în reacţie cu complexul format de citocromoxidazã şi ionul de cian

care a blocat-o rezultã citocromoxidaza reactivatã şi ciancobalaminã, care se detoxificã spontan în
organism

CoEDTA (KELOCYANOR) 0.6 g i.v - un atom de cobalt fixeazã 8 ioni de cian

Decontaminare -în caz de ingestie de acid cianhidric sau derivaţi cianogeni – prin spãlãturã gastricã

Creşterea eliminãrii - oxigenoterapia hiperbarã – dacã celelalte metode sunt ineficiente - creşte fracţia
de oxigen solvit în sânge

3. Hidrogen sulfurat. Mecanism toxic. Manifestãri clinice. Aspecte ale terapiei de urgenţã. Antidotism:
scop, metodã, mijloace.

Hidrogenul sulfurat este un gaz incolor, cu miros caracteristic şi înţepãtor, mai greu dacât aerul. Rezultã
din descompunerea materiilor organice, se obţine în industria petrolierã, combinatele de apã grea şi în
industria vopselelor. Concentraţia maxim permisã pentru 10 minute de expunere pe zi este mai micã de
10 ppm. Intr-un mod similar cu cianurile, hidrogenul sulfurat blocheazã citocromoxidazele, mai activ
decât cianurile, rezultând imposibilitatea utilizãrii oxigenului tisular şi un metabolism anaerob cu
hiperlactacidemie rapidã.

Efectele clinice sunt corelate cu nivelul concentraţiei hidrogenului sulfurat: MIROS DETECTABIL,
DISTINCT, MIROS NEPLACUT,IRITATIE CONJUNCTIVALA SI RESP,PIERDERE MIROS,PARALIZIE NERV
OLFACTIV,EXPUN. PRELUNG → EDEMPULM,CEFALEE, GREATA, VOMA, DEZORIENT.CARDIORESPIRATOR,
MOARTE IMINENTA

Tratamentul intoxicaţiei cu hidrogen sulfurat este O URGENTA!!!!! Evacuarea din zona contaminatã, se
face folosind respiratoarele autonome (butelii cu oxigen, din care salvatorul respira fãrã a utiliza
oxigenul atmosferic, riscând contaminarea). Având în vedere blocarea sistemului de utilizare a
oxigenului la nivel tisular, prin blocarea citocromoxidazei, singura soluţie terapeuticã este reactivarea
citocromoxidazei.

ANTIDOTISMUL

Scop – REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZEI

Metoda terapeuticã – METHEMOGLOBINIZAREA IATROGENA

Mijloace terapeutice – NITRIŢII

Methemoglobina (MetHb) interacţioneazã cu compelxul format de citocromoxidazã şi sulful legat de

citocromoxidazã, reacţie care conduce la REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZEI şi formarea de
sulfmethemoglobinã. Sulfmethemoglobina se detoxificã spontan în organism. MeHb + SH- → SHMeHb

NITRIT DE AMIL - PRIMA URGENTA

NITRIT DE SODIU 3% 10 ml i.v. LENT

Creşterea eliminãrii - oxigenoterapia hiperbarã – dacã celelalte metode sunt ineficiente, creşte fracţia de
oxigen solvit în sânge

4. Anticolinesterazicele. Clasificare. Mecanism de acţiune. Sindroame clinice. Tratament

Anticolinesterazicele sunt substanţe care au ca principalã proprietate INHIBITIA COLINESTERAZELOR.

Din acest punct de vedere existã douã tipuri de inhibitori de colinesterazã:

 REVERSIBILI – inhibiţia colinesterazelor este temporarã; enzima îşi recapãtã activitatea cataliticã
spontan. Pot fi substanţe medicamentoase (Piridostigmina, Neostigmina) utilizate în terapia
unor afecţiuni neurologice, sau pot fi nonmedicamentoase (compuşii carbamici sau carbamaţii
heterociclici – Carbaryl Sevin, Furadan)
 IREVERSIBILI – inhibiţia colinesterazelor este permanentã şi ireversibilã, fãrã intervenţia
terapeuticã. Aceştia pot fi de douã tipuri:

a)COMPUSI ORGANO-FOSFORICI – identificaţi ca insecticide. Unele insecticide cum sunt PARATIONUL,

MALATIONUL SI DIAZINONUL sunt complet inactive. Dupã pãtrunderea în organism şi transformarea lor
metabolicã prin oxidare microzomialã hapaticã la nivelul citocromului P450, aceştia se transformã în
metaboliţi - PARAOXON, MALAOXON SI DIAZOXON. Aceşti metaboliţi supertoxici sunt responsabili de
toxicitatea acutã a acestor substanţe. Fiind liposolubili, se depoziteazã în ţesuturile lipofile, generând
periodic crize colinergice cu insuficienţã respiratorie acutã severã. Deoarece toxicitatea lor este legatã
de transformarea iniţialã oxidativã şi ulterior apariţia acestor metaboliţi, Parationul, Malationul şi
Diazinonul se numesc organo-fosforice indirecte, iar inhibiţia colinesterazelor este definitivã. Intoxicaţia
cu Paration, Malation sau Diazinon este de lungã duratã, datoritã apariţiei metaboliţilor supertoxici
liposolubili, cu depozitare în ţesuturile lipofile.

b)COMPUSI ORGANO-TIO-FOSFORATI – cunoscuţi ca substanţe toxice folosite ca armã chimicã (Soman,

Sarin, Tabun, VX), compuşi supertoxici.

Substanţele toxice de luptã (STL) sunt substanţe organo-tio-fosforate, cu proprietãţi supertoxice, care la
doze foarte mici pe cale inhalatorie, pot determina insuficienţã respiratorie severã şi moarte

Urmãrind fiziologia sinapsei colinergice, impulsul nervos în componenta presinapticã duce la eliberarea
de cuante de acteilcolinã din butonii terminali (2), în fanta sinapticã (4). Prin fixarea pe receptorii
colinergici postsinaptici muscarinici şi nicotinici (5), generând fenomene de tip muscarinic (secreţie
exocrinã, hipotensiune, bradicardie) şi nicotinic (contracţie muscularã). In fanta sinapticã o enzima –
colinesteraza hidrolizeazã aceticolina, asigurãnd astfel un echilibru fiziologic.

Fixarea inhibitorilor de colinesterazã de centrul esterazic al enzimei va duce la blocarea activitãţii

catalitice şi imposibilitatea hidrolizei acetilcolinei în fanta sinapticã a sinapsei colinergice. Acetilcolina se
va elibera continuu în fanta sinapticã, determinând acumularea în exces şi stimulând continuu receptorii
potsinaptici. Pentru un efect de inhibiţie colinergicã este necesar ca blocarea colinesterazicã sã fie peste
50%. Compensator se produce o inhibiţie dopaminergicã. Urmare a efectului exercitat de acetilcolinã
continuu asupra celor doi receptori – muscarinic şi nicotinic, se dezvoltã simptomatologia colinergicã
muscarinicã şi nicotinicã:

- sindromul muscarinic – peste 90% din manifestãrile clinice -hipersecreţia glandelor exocrine
(CARACTERISTIC!!!)

Sialoree, hipersecreţie lacrimalã, diaforezã, rinoree, bronhoree, diaree, miozã punctiformã, bradicardie,
hipotensiune, bronhospasm, wheesing, incontinenţã sfincterianã (urinarã şi materii fecale), blocarea
centrului respirator bulbar cu stop respirator consecutiv

- sindromul nicotinic – 10% sau mai putin,poate însoţi sindromul muescarinic sau poate lipsi- fasciculaţii
musculare (CARACTERISTIC!!!) ; paralizia musculaturii striate – paralizia musculaturii respiratorii, cu
stop respirator consecutiv

Un alt sindrom ce este descris, cu fenomene clinice care nu se pot încadra în niciunul din celelalte douã
sindroame clinice, este reprezentat de:

 Anxietate
 Cefalee
 Tremor
 tulburãri de vorbire
 convulsii

Inhibiţia colinesterazei poate fi de duratã. S-au descris şi manifestãri neurologice tardive în urma
contactului cu anticolinesterazice, cunoscute sub denumirea de sindrom intermediar acut şi
polineuropatia tardivã.

Sindromul intermediar este caracterizat de afecţiuni ale musculaturii proximale şi leziuni ale nervilor
cranieni, cu prinderea musculaturii respiratorii şi stop cardio-respirator consecutiv.

Neuropatia tardivã se manifestã prin atingeri neuro-musculare severe, degenerescentã axonalã şi

demielinizare, prin inhibiţia toxicã a neuroesterazei.

Decesul se produce prin insuficienţã respiratorie acutã mixtã (muscarinicã şi nicotinicã).

Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe urmãtoarele elemente:

 -fenomenele clinice ale sindromului muscarinic

  mãsurarea nivelului de inhibiţie al colinesterazei (valori normale între 4000 UI/l şi 8000 UI/l; la
un nivel de inhibiţie de peste 50% intoxicaţia este relevantã)
 testul terapeutic la atropinã – administrarea 1 mg atropinã la pacienţii intoxicaţi cu
aticolinesterazice nu produce fenomene de atropinizare. Acest tip de rãspuns dovedeşte şi
rezistenţa la atropinã a acestor pacienţi, cât timp sunt intoxicaţi. Din acest motiv, dozele de
atropinã folosite ca antidot sunt foarte mari.

Tratamentul este extrem de complex şi se bazeazã pe existenţa unui antidot specific. Acesta are rolul de
a proteja centrul respirator şi a bloca fenomenele muscarinice

Stabilizare: permeabilizarea cãilor aeriene prin aspirarea secreţiilor şi introducerea unei pipe Guedel,
oxigenoterapie cu oxigen 100%; în caz de necesitate (insuficienţã respiratorie acutã) se practicã mãsuri
de intubaţie oro-trahealã şi ventilaţie mecancã

Antidotism- mãsurã urgentã ce are în vedere protecţia centrului respirator şi reducerea riscului de
insuficienţã respiratorie acutã

ANTIDOTUL SPECIFIC – blocant specific al receptorilor muscarinici, un antagonist farmacodinamic

competitiv – ATROPINA – blocheazã doar fenomenele muscarinice. Deoarece apare rezistenţa
temporarã la atropinã, dozele de atropinã nu pot fi stabilite; administrarea de atropinã se face SUB
MONITORIZARE CLINICĂ, având drept criteriu alura ventricularã (sã nu depãşeascã 100 – 110/min; o
frecvenţã mai mare ar putea sã scadã debitul cardiac); acţioneazã la nivel central şi periferic

REACTIVATORII DE COLINESTERAZĂ – oximele, desfac legãtura dintre enzima fosforilatã şi substanţa

toxicã, cu recãpãtarea activitãţii catalitice a colinesterazei; are indicaţie NUMAI în intoxicaţiile cu
compuşi organo-fosforici (reactiveazã enzimele fosforilate) şi sunt contraindicate în intoxicaţiile cu
compuşi carbamici (nu reactiveazã enzimele carbamilate). Administrarea lor se face precoce în primele
ore dupã intoxicaţie; administrarea tardivã este inutilã, datoritã fenomenului de „ageing” a complexului
toxic – enzimã fosforilatã. Dacã atropina blocheazã fenomenele muscarinice, reactivatorii de
colinesterazã blocheazã fenomenele nicotinice. Nu se administreazã reactivatori de colinesterazã fãrã
atropinizare prealabilã!

- Obidoximã (comercial TOXOGONIN) – fiole de 250 mg – doza zilnicã de 1g

- Pralidoximã (PAM, PROTOPAM) – se regãseşte în complexul antidotic din seringile de autoinjectare (2

mg atropinã şi 600 mg pralidoximã)

Decontaminarea

 externã – spãlarea tegumentelor contaminate cu apã din abundenţã şi îndepãrtarea firelor de

pãr contaminate
 internã – spãlãturã gastricã

cãrbunele activat nu are eficienţã

5. Amoniacul. Mecanism de actiune. Aspecte ale terapiei de urgenţã.

Amoniacul este o substanţã gazoasã, incolorã, cu miros înţepãtor şi extrem de iritant. Caracterul sãu nu
îl recomandã ca mijloc suicidar. In schimb, accidentele industriale pot duce la efecte dramatice.

Amoniacul are caracter hidrosolubil. In contact cu apa, formeazã hidroxid de amoniu, o bazã cu efecte
necrotizante. Inhalarea de vapori de amoniac este urmatã de formarea de hidroxid de amoniu în cãile
aeriene mari şi mici şi necrozã de lichefacţie la acest nivel. Disfuncţia ventilatorie consecutivã este
extrem de severã şi are efect letal. Şansele de supravieţuire sunt extrem de reduse şi depind de
severitatea leziunilor, de timpul de expunere şi de rapiditatea intervenţiei terapeutice

Ca mãsuri teraputice se impun:

- evacuarea din mediul toxic

- decontaminarea tegumentelor şi conjunctivei oculare cu soluţie salinã izotonã

- administrarea de oxigen umidificat – prin fenomenul de diluţie scade concentraţia hidroxidului de

amoniu de la nivelul cãilor aeriene, reducând amploarea arsurilor chimice auzate la acest nivel

- în caz de insuficienţã respiratorie acutã – IOT şi ventilaţie mecanicã

- administrarea de corticosteroizi sistemic este controversatã (util în şoc, dar scade capacitatea de
apãrare imunã); antibioterapie sistemicã; bronhodilatatoare

INTOXICAŢII ACUTE CU METALE GRELE

1. Fierul. Mecanismul toxicitãţii. Stadii ale intoxicaţiei acute. Terapia cu chelatori

Intoxicaţia cu fier se produce atunci când survine ingestia unor cantitãţi mari de medicamente ce conţin
fier, folosite în terapia anemiilor. Toxicitatea produselor medicamentoase depind de cantitatea de fier
elemental încorporat. Doze peste 20 mg/kg sunt toxice, iar peste 60 mg/kg intoxicaţia este foarte
severã. Doze între 180 şi 300 mg/kg au efecte letale.

Mecanism - Transportul şi distribuţia fierului este asiguratã de sistemul feritinã – transferinã. Când
cantitatea de fier este foarte mare, este depãşitã capacitatea de legare de cãtre transferinã, fierul
circulând liber în interiorul sistemului vascular. Depunerea în pereţii vaselor de sânge duce la eliberarea
de histaminã şi serotoninã, cu creşterea permeabilitãţii vasculare şi apariţia hemoragiilor. La nivel
gastrointestinal, lezarea vascularã prin efectul coroziv duce la apariţia de ulceraţii şi hemoragii,
exteriorizate prin hematemezã si melenã. Depunerile în hepatocit şi în celulele Kupffer duc la apariţia
insuficienţei hepatice cu hipoprotrombinemie şi tulburãri decoagulare. Edemul cerebral poate sã aparã
prin lezarea vascularã şi acidozei metabolice (alterarea metabolismului oxidativ). La rândul sãu, edemul
cerebral poate duce la convulsii.
Stadii de evoluţie:

 faza de debut, caracterizat prin fenomene digestive şi hemoragice, la 1 – 2 ore postingestie;

tot în acest stadiu pot apãrea fenomenele SNC – letargie, comã; cardiovascular apare tahicardia
şi ulterior hipotensiunea
 faza de aparentã stabilizare – fenomenele clinice scad în intensitate pânã la dispariţie – pânã la
12 ore; stabilizarea este falsã, cu riscul de a genera externarea pacientului
 faza recurentã – între 12 şi 24 ore – apar hemoragiile digestive, fenomenele nervoase –
convulsii, comã; se dezvoltã fenomenele cardiovasculare – colapsul vasomotor, edem
pulmonar; fenomenele de insuficienţã hepato-renalã; acidoza metabolicã severã
 faza tardivã – descrisã dupã 4 – 6 sãptãmâni, constã în aparitia cicatricilor gastrice - stenoza
piloricã

Determinãrile sideremiei la 3 – 5 ore postingestie pot permite o corelaţie între concentraţia plasmaticã
şi gravitatea intoxicaţiei:- 500 – 1000 μg% intoxicaţie marcatã; > 1000 μg% efect letal

Terapia intoxicaţiei cu fier vizeazã compensarea pierderilor volemice datorate hemoragiilor, tratamentul
cu chelator şi terapia simptomaticã

Decontaminare internã : spãlãturã gastricã; administrarea de deferoxaminã pe sonda naso-gastricã;

administrarea de cãrbune activat pe sonda naso-gastricã; deşi cãrbunele activat nu adsoarbe fierul,
adsoarbe complexul fier – deferoxaminã

Antidotism – chelatorii- DEFEROXAMINA – cheleazã fierul liber şi fierul intracelular (intramuscular 40 -

90 mg/kg pânã la o dozã totalã maximã de 6 g/zi) ; fierul eliminat urinar coloreazã urina în negru;
administrarea de deferoxaminã duce la transformarea urinii în roz-roşu (în urinã se eliminã complexul
fier - deferoxaminã);se administreazã deferoxaminã pânã când urina se limpezeşte

2. Plumbul. Efecte sistemice. Terapia cu chelatori

Cunoscut din cele mai vechi timpuri, plumbul este din ce în ce mai mult implicat în fenomenul de
poluare în ultimii ani, datoritã dezvoltãrii industriei. Cantitatea de plumb eliberatã în aer şi apã
depãseşte mult limitele admise. In organismul uman nu se cunoaşte niciun fel de rol fiziologic al
plumbului, fiind doar un element toxic. O cantitate de 15 g oxid de plumb la om produce efecte letale.

Sursele de intoxicaţie cu plumb includ:fabricile de acumulatori, cabluri, fabricile de armament, vopsitorii,

tipografii, industria petrolierã

Cei mai vulnerabili la expunerile la plumb sunt copiii. Absorbţia este mult mai mare, iar excreţia mult mai
redusã. Plumbul se absoarbe diferit pe cale digestivã – la adulţi în proporţie variabilã, între 5% şi 10%. La
copii absorbţia digestivã este mi importantã – pânã la 40% din doza ingeratã. In schimb, pe cale
inhalatorie 70% din cantitatea inhalatã este absorbitã în organism. Absorbţia transcutanã a plumbului
este foarte bunã şi suficientã pentru a genera fenomene sistemice (exemplu tetraetilul de plumb).
Distribuţia plumbului în organism are loc în trei compartimente: în hematii, în ţesuturile moi şi în oase.
Dacã timpul de înjumãtãţire în hematii şi în ţesuturile moi variazã între 35 şi 40 zile, în oase timpul de
înjumãtãţire este de 20 - 30 ani. Plumbul constituie depozite în oase.

Eliminarea se produce pe cale renalã prin filtrare glomerularã sau secreţie tubularã. Secundar se eliminã
prin transpiraţie şi digestiv.

Mecanism : Plumbul se leagã în organism de grupãrile sulfhidril enzimatice şi proteice, cu consecinţe

sistemice severe.

Efecte : Prima perturbare la nivel sistemic este anemia, consecutivã blocãrii biosintezei hemului
(blocheazã conversia acidului δ- aminolevulinic la porfobilinogen şî inhibiţia ferochelatazei, cu blocarea
inserţiei fierului trivalent în protporfirinã pentru formarea hemului). Demielinizarea segmentalã a
nervilor periferici scade viteza de conducere nervoasã. Neuropatia perifericã este expresia clinicã a a
cestei afecţiuni. La copii apare cel mai frecvent encefalopatia saturninã, caracterizatã prin vãrsãturi în
jet şi cefalee atroce. La nivel renal plumbul produce sindromul Fanconi – aminoacidurie, fosfaturie,
glicozurie şi acidozã tubularã renalã. Leziunile renale sunt reversibile, leziunile fiind mai frecvent
interstiţiale decât glomerulare.

Clinic, fenomenele intoxicaţiei acute cu plumb cuprind:

 Manifestãri digestive : dureri abdominale colicative ; constipaţie; vomă ; salivaţie

 Manifestãri sistemice : anemie; artralgii; slăbiciune ; agitaţie
 Manifestãri SNC : tulburãri de comportament; iritabilitate; convulsii; comă; neuropatie motorie;
encefalopatie
 Insuficienţă renală

Toate aceste manifestãri pot fi reunite într-o triadã clinicã a intoxicaţiei: ANEMIE; APATIE; ANOREXIE

Terapia intoxicaţiei cu metale grele se bazeazã pe chelatori. In cazul plumbului existã mai mulţi chelatori

- Dimercaprol 5 mg/kg intramuscular - cheleazã plumbul intracelular şi cel extracelular; poate produce
frecvent reacţii adverse: greaţă, vomă, parestezii, salivaţie, cefalee; este contraindicat în insuficienţa
hepatică

- EDTA Na2Ca – cheleazã numai plumbul extracelular 1,5 g/zi i.m. sau i.v. în două prize

- D-penicilamina 20 - 40 mg/kgc/zi în 4 prize oral; utilizat în special pentru mobilizarea plumbului din
oase

- Analogii orali ai dimercaprolului – acidul dimercaptosuccinic (succimer) 30 mg/kg în trei prize – reduce
nivelul plumbului cu 70%

3. Arsenicul. Efecte sistemice. Terapia cu chelatori

Arsenicul este cunoscut ca toxic cu efecte letale.

Provine din: pesticide; ierbicide ; vopsele ; hidrogenul arseniat (AsH3 sau gaz-arsina). In mediul
înconjurãtor, datoritã conversiei sale de cãtre microorganisme în dimetilarseniat, se gãseşte sub formã
de acid dimetilarsenic.

Nu are nici miros, nici gust, deci nu poate fi uşor depistat.

Arsenicul existã sub douã forme: o formã trivalentã şi o formã pentavalentã. Forma trivalentã are o
toxicitate mult mai mare decât forma pentavalentã. In forma trivalentã, în combinaţie cu hidrogenul,
poate produce hidrogenul arseniat sau gaz arsina, cel mai toxic compus cu arsen(hemolizã
intravascularã). Ingestia a 200 – 300 mg de compus cu arsen poate produce efecte letale.

Arsenicul circulã în sânge legat de o globulinã plasmaticã. Arsenicul trivalent blocheazã grupãrile tiolice
proteice din acetil –CoA (CoA-SH) şi din alte complexe enzimatice, cu acumularea de acid piruvic în
sânge. Prin decuplarea fosforilãrii oxidative, în competiţie cu fosfatul anorganic, blocheazã geneza de
ATP. O mare cantitate de arsenic se depoziteazã în ficat, producând degenerescenţa grasã a ficatului.
Modificãrile sistemice constau în:

 cardiovascular deprimarea contractilitãţii miocardice, vasodilataţie, leziuni vasculare

 gastrointestinal – dilataţia vaselor splanhnice, rupturi vasculare, hemoragii
 renal – necrozã tubularã, oligurie, proteinurie, hematurie
 tegumentar – eritem palmar, hiperkeratozã, atrofii tegumentare, piodermite
 SNC - resorbţia mielinei, neuropatii senzoriale, atrofii musculare
 hepatic – degenerescenţa grasã a ficatului, necroza hepaticã, cirozã
 anexele tegumentare – alopecie, unghii sfãrâmicioase

Manifestãrile clinice cele mai pregnante sunt cele digestive : greaţă, vomă, diaree sanguinolentă, dureri
abdominale intense , respiraţie şi salivă cu miros de usturoi

Sistemic : slăbiciune, ameţeală , delir, convulsii , comă

Cardiovascular : aritmii cardiace , hipotensiune

Cea mai severã manifestare clinicã este gastroenterita hemoragicã. Ruptura vaselor splanhnice şi
diareea severã duc la pierderi volemice mari şi insuficienţã circulatorie progresivã pânã la colaps.
Decesul se poate produce între 24 şi 96 ore prin insuficienţã circulatorie severã.

In expunerea la gaz arsinã, dupã 24 ore de latenţã apar dureri abdominale, hemolizã intravascularã şi
insuficienţã renalã, prin hemoglobinurie.

Diagnosticul pozitiv este susţinut de:

 colici abdominale
intense
diaree sangvinolentã
albuminurie
miros de usturoi

Nivelele ridicate în firele de pãr denotã expunerea exogenã.

Tratamentul se bazeazã pe compensarea volemicã a pierderilor datorate gastroenteritei hemoragice şi

administrarea de chelator . Corectarea hipotensiunii arteriale : substanţe macromoleculare / substanţe
vasoactive (dobutamina, dopamina - 2 mcg/kgc/min la 24 de ore)

Decontaminare : spălătură gastrică ; decontaminarea tegumentelor, dacă acestea au fost expuse

Antidotism : dimercaprol 3 - 5 mg/kgc i.m. la 4 ore ; penicilamina, doze orale de 500 mg x 4/zi

Creşterea eliminãrii : alcalinizare urinară ; hidratare adecvată

Pentru gaz-arsina (AsH3, gaz) chelatoterapia nu este eficientă. Se recomandă hemodializă pentru
insuficienţa renală şi se evaluează necesitatea exsangvinotransfuziei (la peste 1.5 g hemoglobină liberă).