Prezentare de caz

Coinfecția HIV-HPV
Case 16-2014 published in “The new England journal of medicine”
Grupa 32, Seria 6
 Femeie în vârstă de 46 de ani din Botswana
cunoscută cu HIV, se prezintă la medic acuzând
sângerări postcoitale nedurerose.

Sângerări postcoitale= dupa contactul sexual

Alte simptome :
 disurie ( dificultatea de a urina)
 frecvență urinară inconstantă
 dureri pelvine
 prurit vaginal ( mâncărime)

Antecente personale fiziologice:

Menarha la 15 ani, primul contact sexual la 17
A fost gravidă de 7 ori, are 5 copii

Antecente personale patologice:

infecție HIV sub tratament de 4 ani.

Antecente personale patologice: nu are istoric familial de cancer

• Condiții de viață:
locuiește in mediul urban împreună cu soțul și cei 5
copii.
Nu consumă alcool, nu fumează și nu utilizează droguri
ilicite
Lucrează în comerț

Medicația administrată cronic înaintea internării:

 Tratament antiretroviral ( tenofovir, efavirenz & emtricitabine)
Examen clinic

Examenul ginecologic:
 ulcerații la nivelul vulvei și la nivelul orificiului vaginal
 pe peretele lateral al vaginului: leziune de 6cm lungime ce
se întinde de la fornix către orificiul vaginal.
 leziunea este ulcerativă, sângerează la contact și emite un
miros neplăcut
 noduli albicioși pe porțiunea cervicală a uterului
ISTORIC
C
cu 6 ani în TERAPIA
Al doilea O
ANTIRETROVIR
urmă ALĂ test PAP N
T
R
Cu 4 ani în Primul test Apariția O
urmă PAP sngerărilor
vaginale L

În urmă cu 6 ani: pacienta a slăbit mult, avea dureri pelvine. A efectuat un test la
o clinică de stat care a ieșit HIV+

În urmă cu 4 ani: LT CD4+ 193 celule/cm3

limfocite 340 celule /cm3
Condițiile necesare pentru începerea tratamentului antiretroviral au fost
indeplinite

Tratamentul a inceput după 2 luni

 C
cu 6 ani în TERAPIA
Al doilea O
ANTIRETROVIR
urmă ALĂ test PAP N
T
R
Cu 4 ani în Primul test Apariția O
urmă PAP sngerărilor
vaginale L

Schema de tratament in HIV

2 NRTI + 1PI
Tenofovir&Emtricitabină NRTI
2 NRTI + 1NNRTI Efavirenz NNRTI

2NRTI + 1 II
celule/cm3
600

500 483

400 373
352
330
308
300 281
249

193
200

100

Evoulția numărului de LT CD 4+ după începerea tratamentului

 C
cu 6 ani în TERAPIA
Al doilea O
ANTIRETROVIR
urmă ALĂ test PAP N
T
R
Cu 4 ani în Primul test Apariția O
urmă PAP sngerărilor
vaginale L

După 1 lună de la începerea tratamentului:

 pacienta acuză disurie, dureri adbominale si secreții vaginale
 s-a suspicionat o infecție urinară: amoxicilină 10 zile

S-a facut si un Papanicolau

leziuni scuamoase intraepiteliale de grad scazut, rezultatul nu a fost primit niciodată
de pacient ( si nu a fost disponibil pentru acest studiu)
Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad scazut

-este recunoscută în primul rând

prin structura anormală a
cromatinei și membrana nucleară
neregulată

-Nucleul este mărit, hipercromatic

cromatina are o structură
anormală- granulară
-Citoplasmă eozinofilă , raport N/C
pentru mai mic de 50%
- Discheratoza (cheratinizarea
intracitoplasmatică) și
paracheratoza
Dupa 5 luni:
Pacienta acuză in continoare disurie
S-a prescris acid nalidixic ( chimioterapic de sinteză indicat în infecţii
urinare cu unul sau mai mulţi microbi)

In urmatoare 18 luni
 Pacienta a continuat să aibă dureri pelvine, disurie și secreții vaginale.
 A apelat la vraci si a încetat să mai meargă la medic.
 C
cu 6 ani în TERAPIA
Al doilea O
ANTIRETROVIR
urmă ALĂ test PAP N
T
R
Cu 4 ani în Primul test Apariția O
urmă PAP sngerărilor
vaginale L

Cu 13 luni inaintea controlului din prezent: apariția pruritului vaginal

- consult ginecologic: pete albe la nivelul cervixului
- Testul PAPANICOLAU: Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad inalt
- S-a programat colposcopia
Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad inalt

Grămăjoare de celule mici.

Celule mono/polinucleate, cu nuceli hipercromatici de diverse
dimensiuni.
S-au identificat si celule cu koilocitoză (efecte citopatice specifice HPV)
 Caracteristicile citologice ale koilocitelor

•În general, koilocitoza are loc în

straturile intermediare și superficiale
ale epiteliului scuamos
•În jurul nucleului se află o zonă
circumscrisă de cliring cunoscută sub
denumirea de koilocită

Atunci când este examinată

ultrastructural, această zonă de cliring
este umplută cu particule virale viabile.
 C
cu 6 ani în TERAPIA
Al doilea O
ANTIRETROVIR
urmă ALĂ test PAP N
T
R
Cu 4 ani în Primul test Apariția O
urmă PAP sngerărilor
vaginale L

Cu 10 luni inaintea controlului au inceput să apară sângerări

vaginale nedureroase după fiecare contact sexual

Cu 1 lună inainte de consult, hemoleucograma, creatinina, și

funcția hepatică- normale, LT CD4+ 483 cel/mm3
Ce s-a facut?
Diagnostic diferențial sângerări postcoitale
Apar in cazul leziunilor TG inferior/ leziunilor
endometriale și pot fi confundate cu leziuni ale TU

În cazul nostru

a) nu s-au indentificat leziuni ale TU
b) pruritul vaginal+ secretii+ leziune ulcerativă urât
mirositoare situată pe peretele lateral vaginal +noduli cervicali
+ sangerările vaginale recurente
c) cele 2 teste Papanicolau
d) Cancerul cervical: prevalență mărită in țările AFRICANE

Dg. Inițial: CANCER CERVICAL

Pentru stabilirea diagnosticului s-au realizat:
 biopsii vaginale/ cervicale
 teste moleculare
 Teste de imunohistochimie
 Examenul de biopsie cervicală

Stroma modificări in toate sraturile, cu

Epiteliul de suprfață: ingroșat, modificări in morfologia celulară
hipercheratoză. specifice
Biopsia vaginală

• A pus in evidență modificări specifice cacerului scuamos invaziv

• Prezenta in lamina proria a unor insule celulare formate din celule
malignante scuamoase ce conțin granulații keratinocitare sub formă de
perle ( semn patognomonic in tumora maligna scuamoasa)
Teste moleculare si de imunohistochimie

• identificarea acidului nucleic din cele 2 biopsi,

rezultatul fiind pozitiv pentru niște tulpini inalt
patogene de HPV, dar nu și cele mai ocogene tipuri
( 16 și 18)
Testul de hibridizare in situ
Biopsia cervicală Biopsia vaginală

1. Exită un pattern de distribuție a 2. prezența unor granulații distribuite difuz

ADN-ului in interiorul nucleului, ce intranucelar sugerează integrarea genomului viral
sugerează prezenta lui sub forma in genomul gazdei, implicit o infecție benignă
episomilor
 Imunohistochimie pentru prot p16
*prot p16 este o proteina care scade viteza ciclului celular ipiedicând trecerea din faza G1 in
faza S a ciclului celular. Expresia acestei proteine este asociată cu prezenta HPV
Biopsia Cervicală Biopsia vaginală

colorare intensă si difuză, sugestibilă pentru Test negativ

forme de cancer Este vorba despre metaplazia
scuamoaza
 Concluzia testelor

Carcinom scuamos vaginal & infecție HPV

Condiloame Acuminate (negi genitali) .

Pacienta nu a avut carcinom cervical așa cum s-a suspicionat pe baza

examenului clinic.
TRATAMENT
• Urmărește eliminarea tesutului tumoral și afectarea minimă a
țesutului sănătos.
• Nu s-a putut efectua operație de excizia tesutului tumoral pentru
ca acesta avea dimensiuni prea mari ( 6cm lungime aprope tot
peretele lateral al vaginului)

• Tratament cu radiații si chemoterapice:

 Radierea ggl limfaticii asocialti art iliace int si ext, ggl
inghinali, și ggl femurali
 Cisplatin iv, 1 dată pe săptămână timp de 5 saptamani

• Suplimentar s-a administrat radiere intravaginala prin

brachiterapie cu Iridiu192
• Rezultatul tratamentului: dispariția clinică a
sediului primar al cancerului, fără tumoră
palpabilă.La un an după tratament, tumora este
remisă, iar pacienta are o viață sexuală normală

• Reacțiile adverse ale tratamentului: diaree și

stenozarea ușoară a vaginului
Dicuții
• Infectiile cu HPV sunt cele mai comune BTS-uri, insă
doar o mică parte din infecție duc la boală cu
manifestări clinice
• Există peste 130 tipuri de HPV, dintre care 30-40
prezintă tropism pt mucoasa genitală.
• Infecția cronică cu tulpini înalt patogene predispun
la dezvoltarea de cancere
• Factorii de risc care predispun la infecție:
Intrarea in contact repetată cu specii de HPV cu
patogenie ridicată
Debutul vieții sexuale la vârste fragede, multiplii
parteneri sexuali, multiparitatea
Fumatul, consum de aclool
Imunodeficiența
Influente hormonale
Coinfecția HIV-HPV

• Cei doi viruși se transmit prin contact sexual,

împart acceiași factori de risc si probabil iși
facilitează achiziția recirpoca.
• Femeile cu HIV au șansă mult mai mare să dezvolte
infecții cu HPV tipuri inalt patogene și iplicit cancer
cervical.
• Medicația antiretrovirală administrată in cazul
infectiei HIV nu influențează deloc evoluția rapidă a
cancerului HPV.
Vaccinarea

• Se realizează împotriva HPV16 si HPV18(tulpinile

cele mai oncogene) .
• Se consideră că vaccinarea HPV este utilă si in cazul
persoanelor HIV+
• Există variante noi de vacin ce conțin și si tulpinile
HVP31,33,45, 52 si 58
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

• Case 16-2014: A 46-Year-Old Woman in Botswana with Postcoital

Bleeding published in The new England journal o f medicine
• https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_421_31.12.07.pdf
• https://www.eurocytology.eu/ro/course/1289
• https://ro.wikipedia.org/wiki/Neg_genital
• https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=brachy
• https://en.wikipedia.org/wiki/Cisplatin
VĂ MULȚUMIM!