Contraindicații: degenerescența maculară sau tulburările de acuitate vizuală dezvoltate

sub HQ în antecedente; psoriazis (poate accentua leziunile cutanate); deficit G6PD. Risc gra-
vidic FDA: categoria C (studiile pe animale au evidențiat efecte adverse pe fat; nu există studii
adecvate și bine controlate la om, dar beneficiul potențial poate permite utilizarea la gravida în
ciuda riscului potențial). În ciuda acestor reticente există un consens în a administra HQ în
timpul sarcinii. În cazul particular al unei gravide cu LES, este de temut mai degrabă riscul
agravării LES în condițiile opririi HQ.
Interferențe medicamentoase: scade biodisponibilitatea metotrexatului.
Monitorizare: examen oftalmologic la inițiere și la fiecare 6 luni (unii specialiști reco-
mandă acest control mult mai rar).
Locul în strategia terapeutică: HQ este larg utilizat practic în toate formele de lupus,
atât cutanat cât și sistemic. Este util în sindromul antifosfolipidic din cauza efectelor antiagre-
gant și de scădere a sintezei anticorpilor antifosfolipidici. În artrita reumatoidă rolul este cel
mult minor și periferic.

 METOTREXAT (MTX)
Mecanism: MTX este un antimetabolit al acidului folic, prin inhibarea dihidrofola-
treductazei; prin aceasta inhibă sinteza ADN (atât a nucleotidelor purinice, cât și pirimidinice);
sub influența MTX se produce de asemenea creșterea concentrației tisulare de adenozină [85,
86], un autacoid cu proprietăți antiinflamatorii importante.
Farmacocinetica: biodisponibilitatea orală este de circa 60%. Aceasta face ca eficiența
terapeutică a căii injectabile să fie mai mare decât a celei orale, la doze egale. Distribuția tisulară
este largă. Metabolizarea este hepatică, dar și intracelulară, rezultând poliglutamați. Eliminarea
este predominant renală.
Doze: inițial 10-15 mg/săptămână (p.o., SC sau IM), apoi se crește treptat până la un
maxim de 20-25 mg/săptămână (dozele se pot crește cu 5 mg la 2-4 săptămâni). În cazul ad-
ministrării parenterale aceasta se face într-o singură doză săptămânală. În cazul administrării
per os, doza poate fi unică sau fracționată în 2-3 prize la câte 12 ore interval. Administrarea
fracționată poate avea avantajul unei mai bune absorbții și al unei mai bune tolerante.
Debutul acțiunii: 3-6 săptămâni.
Efecte adverse: creșterea transaminazelor, citopenii, stomatita, diaree, greața, fibroză
pulmonară. Multe dintre reacțiile adverse ale MTX pot fi atenuate prin utilizarea concomitentă
de acid folic 1 mg/zi.
Contraindicații și precauții [82]: FDA avertizează (boxed warning) asupra riscurilor
de: insuficiență renală acută, aplazie medulara, reacții adverse dermatologice–inclusiv necroza
epidermică toxică, diaree, stomatită, hepatotoxicitate, limfoame, infecții, pneumonie, serozite.
MTX este contraindicat în insuficiența renală cronică (interzis la creatinină>2 mg/dl) și la
pacienții cu etilism cronic. Risc gravidic FDA: categoria D (dovezi certe de risc fetal uman
bazate pe date de investigație, studii de marketing sau studii clinice, dar beneficiile potențiale
pot permite utilizarea la gravide în ciuda riscurilor potențiale). Alaptarea este contraindicată.
Interferențe medicamentoase: AINS pot produce scăderea filtrării glomerulare renale
și prin aceasta creșterea nivelului seric de MTX; cotrimoxazolul și probenecidul, antagoniști ai
acidului folic, pot crește toxicitatea MTX.

96
 Monitorizare: evaluarea inițială implică biochimie serică, hemograma și radiografie
pulmonară. Transaminazele și hemograma trebuie repetate la 2-4 săptămâni în primele 3 luni,
apoi la 8-12 săptămâni în următoarele 3-6 luni, apoi la 12 săptămâni tot restul tratamentului. În
cazul unor anomalii persistente ale funcțiilor hepatică sau respiratorie pot fi recomandate
puncție-biopsie hepatică, respectiv probe funcționale respiratorii. Terapia cu MTX trebuie
întreruptă pe perioada unor eventuale infecții intercurente sau cand valorile transaminazelor
serice GPT>3xN.

 LEFLUNOMIDA (LEF)
Mecanism de acțiune [82]: inhiba sinteza de novo a pirimidinelor prin inhibarea dihi-
droorotatdehidrogenazei. Metabolitul activ este teriflunomida (în mod interesant, aceasta este
utilizată și în terapia sclerozei multiple). LEF are o multitudine de efecte asupra sistemului
imun, precum: reducerea adeziunii leucocitare; inhibarea celulelor T cu memorie, a celulelor
dendritice și a sinoviocitelor tip I; diminua activitatea: NFKB, tirozinkinaze, diverse interleu-
kine, TGF beta.
Farmacocinetica: leflunomida se absoarbe bine digestiv. Timpul de înjumătățire al teri-
flunomidei este de 15 zile. Se adaugă o circulație enterohepatică extensivă a medicamentului.
Acestea duc la un clearance lent. De exemplu metabolitul poate fi detectat în ser și după 2 ani
de la oprirea tratamentului, ceea ce poate avea, de pildă, implicații obstetricale. Eliminarea este
în egală măsură digestivă și renală. Accelerarea clearance-ului leflunomidei poate fi realizată
prin utilizarea colestiraminei, tocmai deoarece aceasta are circuit enterohepatic.
Doze: 10-20 mg pe zi. Unii experți recomandă o doză de încărcare de 100 mg/zi 3 zile
urmată de doza de întreținere mentionată. Utilizarea dozei de încărcare se corelează însă cu o
mai mare rată a reacțiilor adverse digestive; de aceea mulți autori recomandă începerea trata-
mentului direct cu doza de întreținere [87, 88].
Debutul acțiunii: circa 4 săptămâni.
Reacții adverse: sunt de ordin digestiv (în primul rând diaree, dar și hepatocitoliza-
aceasta din urma mai ales când se utilizează asocierea: leflunomida-metotrexat), hematologic
(citopenii), alopecie, rash cutanat, infecții intercurente, polineuropatie axonală, hipertensiune
arterială. Aceasta din urmă se semnalează îndeosebi la pacienții tratați concomitent cu AINS și
poate fi explicată prin deplasarea AINS de pe albumină.
Contraindicații și precauții: FDA avertizează (boxed warning) în legatură cu o posi-
bilă afectare hepatică severă. Contraindicații pentru tratamentul cu leflunomidă sunt de ase-
menea: insuficiența hepatică sau renală, citopeniile, alcoolismul. Ciroza hepatică de orice eti-
ologie și hepatitele virale B sau C, tratate sau nu, reprezintă contraindicații. Medicamentul este
un puternic teratogen: risc gravidic FDA: categoria X (studii la animale sau oameni au demon-
strat anomalii fetale și/sau există dovezi clare de risc fetal uman bazate pe reacțiile adverse din
experiența investigațională sau de marketing, iar riscul la gravide depășește clar beneficiul po-
tențial). Este de asemenea contraindicată în timpul lactației.
Interferențe medicamentoase: sunt multiple și legate probabil de competiția pe
citocromi: warfarina, sulfamide antidiabetice, celecoxib, fluvastatina, etc.
Monitorizare: toxicitățile potențiale ale medicamentului impun screening-ul pentru
sarcina și pentru tuberculoza la inițiere. Biochimia serică și hemograma trebuie de asemenea
efectuate la inițiere și apoi monitorizate lunar în primele 6 luni, iar apoi la interval de 3 luni

97
[82]. Hepatocitoliza cu valori GPT>2xN impune oprirea leflunomidei și inițierea tratamentului
cu colestiramina.
Locul în strategia terapeutică: leflunomida se prescrie de regulă atunci când nu există
răspuns la metotrexat iar pacientul este neeligibil pentru alte terapii. Asocierea: leflunomida-
metotrexat (LEF-MTX) se utilizează dacă pacientul nu poate fi tratat nici cu medicație biolog-
ică, nici cu tripla schema: metotrexat+salazopirin+hidroxiclorochin [89, 90]. Asocierea LEF-
MTX impune control atent al funcției hepatice (monitorizarea transaminazelor cel puțin lunar).

 SULFASALAZINA (SSZ)
Mecanism de acțiune: în PAR elementul activ pare a fi sulfapiridina (SP) sau chiar
SSZ ca atare. Este puțin probabil ca mecanismul să aibă legătura cu efectul antibacterian al SP
(întrucât alte sulfamide precum cotrimoxazolul nu au efect favorabil asupra PAR). SP reduce
producția unor citokine proinflamatoare precum: IL8 si MCPI (monocyte chemoattractant pro-
tein I).
Este de asemenea posibil ca unele efecte să aparțină SSZ ca atare; acestea pot fi mediate
de creșterea adenozinei tisulare (similar cu MTX), de inhibarea NFKB, de un efect anti TNF
alfa generat de inducerea apoptozei macrofagelor, de reducerea activității celulelor B.
Farmacocinetica: SSZ se absoarbe în intestinul subțire; efectuează circuit enterohe-
patic și este excretată biliar; în colon flora locală reduce SSZ la sulfapiridina (SP) și acid 5
aminosalicilic (5ASA). SP este probabil agentul activ în PAR iar 5ASA-în bolile inflamatorii
intestinale. SP este metabolizată hepatic prin hidroxilare și acetilare; timpul de înjumătățire este
crescut la acetilatorii lenți.
Doze: doza inițială este de 500-1000 mg/zi, cu creștere săptămânală până la doza de 2-
3 g/zi divizată în două doze [82].
Debutul acțiunii: 8-12 săptămâni.
Reacții adverse: dispepsie, hepatocitoliza, rash cutanat, cefalee, vetrige, oligospermie,
citopenii.
Contraindicații și precauții: alergia la componente (sulfamide sau aspirina), insufi-
ciența hepatică sau renală, deficitul de G6PD. Risc gravidic FDA: categoria B (studiile pe ani-
male nu au demonstrat risc fetal și nu există studii adecvate și bine controlate pe femei gravide
sau studiile pe animale au arătat un efect advers, dar studii adecvate și bine controlate pe femei
gravide nu au evidențiat risc fetal în niciun trimestru).
Interferențe medicamentoase notabile nu sunt cunoscute.
Monitorizare: biochimia serică și hemograma trebuie efectuate la inițiere si repetate la
2 săptămâni în primele 3 luni, apoi la 4 săptămâni în următoarele 3 luni, ulterior la 12
săptămâni.
Loc în strategia terapeutică: în formele moderate sau severe de PAR în general MTX
este preferat față de SSZ ca terapie inițială. Este discutabil dacă SSZ își găsește locul ca agent
inițial în formele ușoare de boala. Un avantaj față de MTX este acela ca exacerbarea nodulilor
reumatoizi, observată sub MTX, nu se petrece la utilizarea SSZ. SSZ poate fi folosită și în
combinații precum: SSZ-MTX, SSZ-MTX-HQ. Eficiența terapeutică a SSZ poate fi prezisă de
polimorfismul genic pentru: MTR, SLC19A1 și TYMS–gene ce sunt implicate în metabolismul
acidului folic.

98
  AZATIOPRINA (AZA)
Mecanism de acțiune: antagonizează nucleotidele purinice. Metabolitul active este
6MP. Cea mai mare parte a efectelor AZA sunt mediate de nucleotidele conținând 6-tioguanină
[82]. Efectele imunologice sunt complexe, și anume: scăderea numărului de limfocite B și T;
reducerea producției de imunoglobuline și interleukina 2; inhibarea costimulării celulelor
CD4+; efect proapoptotic pentru celulele CD4+.
Farmacocinetica: AZA este bine absorbit digestiv. Timpul de înjumătățire biologic
este de circa 24 ore. AZA este un prodrog care este transformat în hematii, sub acțiunea gluta-
tionului în 6 mercaptopurina (6MP), care este metabolitul activ. 6MP este ulterior, fie eliminată
renal ca atare, fie metabolizată pe două căi competitive:
a) oxidare catabolică la acid 6 tiouric, via xantinoxidaza
b) transformare anabolică - în metilmercaptopurine și 6 tioguanină (6TG). Două en-
zime sunt responsabile: tiopurinmetiltransferaza (TPMT) și hipoxantin fosforibozil
transferaza. Deficitul de TPMT se corelează cu toxicitatea AZA, prin deturnarea meta-
bolizării sale către 6TG, responsabilă de unele efecte toxice.
Doze: se începe cu 1 mg/kg/zi p.o.; după 6-8 săptămâni se crește doza cu 0,5 mg/kg la
fiecare 4 săptămâni până se atinge efectul scontat sau până la limita dozei de 2,5 mg/kg/zi [82].
Debutul acțiunii: 6-8 săptămâni.
Reactii adverse: citopenii (îndeosebi leucopenie), creșterea transaminazelor, greața,
voma, diaree, vertije, infecții intercurente, infertilitate. Majoritatea acestor reacții adverse sunt
dependente de doză.
Contraindicații și precauții: Avertizările FDA (boxed warning) sunt în legătură cu
creșterea riscului de neoplazii și cu folosirea doar de către medici experimentați. Precauții la
folosirea în antecedente a agenților alchilanți. Risc gravidic FDA: catergoria D.
Interferențe medicamentoase: doi inhibitori de xantinoxidaza, alopurinol și febuxo-
stat întârzie eliminarea AZA. Asocierea trebuie evitată.
Monitorizare: În mod ideal, înainte de inițierea tratamentului cu AZA trebuie efectuată
genotiparea sau fenotiparea pentru TPMT (tiopurinmetiltransferaza). Unii autori consideră că
dozarea TPMT este prea scumpă și poate fi înlocuită cu administrarea inițială a unei doze mici
de AZA, crescută cu atenție și sub control hematologic strict. De asemenea, la inițiere trebuie
efectuate hemograma și biochimia serică. Hemograma trebuie repetată săptămânal în prima
lună, la 2 săptămâni în următoarele 2 luni și apoi lunar; la 3 luni interval se recomandă moni-
torizarea testelor de biochimie serică.
Locul în strategia terapeutică: în artrita reumatoidă AZA este mai eficientă decât pla-
cebo, este similară cu sarurile de aur injectabile dar mai puțin eficientă decât MTX.
AZA este utilă și în alte boli inflamatoare de țesut conjunctiv, în general ca agent de întreținere:
poliarterita nodoasă, vasculite ANCA pozitive, artropatie psoriazică, boala Behcet, lupus
eritematos sistemic, etc.

 MICOFENOLAT MOFETIL (MMF):

Mecanism de acțiune [91, 92]: MMF inhibă sinteza nucleotidelor cu conținut de
guanozină, prin inhibarea inosine monofosfat dehidrogenazei; prin aceste efecte se reduce pro-
liferarea limfocitelor, atât B cât și T. Alte mecanisme imunomodulatorii includ: inducerea apop-
tozei limfocitelor T activate; scăderea expresiei ICAM și a recrutării limfocitelor.

99
 Farmacocinetica: absorbție foarte bună (94%). Hidrolizat în acid micofenolic (AMF)
care este metabolitul activ. Realizează circuit enterohepatic. Timpul de înjumătățire este de 11
ore [93]. AMF circulă legat masiv de albuminele serice (așadar nivelul seric crește în cazul unor
boli hepatice severe sau în alte cazuri de hipoalbuminemie). Metabolizat prin glucuronidare.
Eliminarea este atât urinară cât și fecală. Dozele trebuie ajustate în insuficiența renală severă.
Doze: inițial 500 mg de două ori pe zi; se crește cu 1 gram la 3-4 săptămâni până la doza
maximă de 3 g/zi (repartizată în două prize).
Debutul actiunii: necunoscut
Reacții adverse: în principal digestive (greață, diaree sau constipație). Sunt însă citate
multe alte reacții adverse, precum: tahicardie, dureri precordiale, modificări (în ambele sensuri)
ale tensiunii arteriale, infecții intercurente, tulburări metabolice (hipercolesterolemie, hipomag-
nezemie, hipokalemie), anxietate, insomnii, citopenii, insuficiență renală acută, serozite.
Contraindicații și precauții: MMF trebuie folosit doar de către medici experimentați.
Este asociat cu proliferări maligne (îndeosebi limfoame și tumori cutanate), ca și cu o incidență
crescută a infecțiilor. Risc gravidic FDA: categoria D. Prudență la pacienții cu insuficiență re-
nală (maxim 2 g/zi dacă cl cr< 25 ml/min) sau ulcer gastroduodenal.
Interacțiuni medicamentoase: absorbția MMF poate fi scăzută de: antiacide, supli-
mente minerale, colestiramina, inhibitori de pompă de protoni. Acyclovirul și probenecidul
cresc nivelul seric al MMF.
Monitorizare: hemograma trebuie efectuată inițial și apoi săptămânal în prima lună, la
2 săptămâni în lunile 2 și 3, apoi lunar. Biochimia serică se efectuează la inițiere și apoi la
intervale de 3 luni.

 CICLOFOSFAMIDA (CYC)
Mecanism: agent alkilant, care interferează cu sinteza ADN.
Farmacocinetica: CYC se absoarbe rapid per os, aproape complet. Este metabolizată
hepatic, la 4 hidroxiciclofosfamida și aldofosfamida; aceasta din urmă este transformată ulterior
în acroleina - iritant și carcinogen vezical. Distribuția tisulară este largă. Eliminarea se face pe
cale urinară.
Doze: per os 1-2 mg/kg/zi; sau iv 0,5-1 g/mp/lună (subliniem că administrarea p.o. este
continuă, în vreme ce cea iv este intermitentă). Dozele și calea de administrare depind de severi-
tatea bolii și de experiența medicului [82]. În general se recomandă ca prima doză sa fie de 0,5-
0,75g/mp, iar dozele ulterioare se ajustează în funcție de numărul de leucocite la 14 zile după cură
(atunci numărul de leucocite postcură atinge nadirul). Dacă numărul de PMN<1500 doza
următoare trebuie scăzută cu 20-25%; dacă numărul de leucocite este mai mare de 4000 doza
următoare poate fi crescută cu 20-25%. Doza maximă admisă este de 1g/mp.
Debutul acțiunii: 4- 7 zile.
Reacții adverse: alopecie, sterilitate, intoleranța digestivă (greață, vomă, mucozită/sto-
matită), cistită hemoragică (ce poate avea drept complicație tardivă carcinomul de uroteliu; in-
cidența cistitei hemoragice este redusă de administrarea comcomitentă de MESNA), citopenii,
rash.
Contraindicații și precauții: CYC este contraindicată la pacienții cu citopenii prin in-
suficiența medulară, infecții, insuficiență hepatică sau renală. Risc gravidic FDA: categoria D.

100
Două probleme de prevenție sunt deosebit de importante: prevenirea infecției cu Pneumocystis
jirovecii (PJ) și prevenirea cistitei hemoragice.
a) Pneumonia cu PJ se previne prin administrarea zilnică a 1 cp biseptol. Ca alternative,
la alergici, putem utiliza: dapsona, atovaquone, pyrimetamina, pentamidin în aero-
soli.
b) În prevenția cistitei hemoragice sunt utile următoarele măsuri: scurtarea curelor; fol-
osirea cu precădere a căii intravenoase (deci cu administrare intermitentă); hidratare
viguroasă; pacientul este sfătuit să micționeze frecvent; de evitat CYC la pacienții
cu risc de retenție urinară; folosirea MESNA ca agent cistoprotector.
Monitorizare: hemograma, biochimia serică și sumarul de urină sunt necesare la inițiere,
apoi săptămânal în perioada creșterii dozei, apoi lunar. Limfopenia nu este o indicație de
oprire/reducere de doză; neutropenia trebuie evitată prin reducerea dozei [82].
Loc în strategia terapeutică: imunosupresor energic, folosit în tratamentul mani-
festărilor severe, amenințătoare de viață, din boli precum: lupus eritematos sistemic, boala We-
gener, poliangeita microscopică, sindrom Churg- Strauss, boala Behcet, etc.

 CICLOSPORINA (CS)
Mecanism de acțiune: inhibă producția de interleukina 2, precum și eliberarea sa din
limfocite, îndeosebi din limfocitul T helper. Mecanismul este dependent de blocarea calcineurinei.
Farmacocinetica: Absorbția CS după administrare orală este variabilă și parțială. Ab-
sorbția depinde de prezența sărurilor biliare. Distribuția este largă, substanța fiind foarte
lipofilă. Metabolizarea este hepatică, iar excreția, biliară.
Doze [82]: în PAR – inițial 2,5 mg/kg/zi p.o divizat în două doze; se crește cu 0,5-0,75
mg/kg/zi după 8 săptămâni. Doza poate fi crescută suplimentar la 12 săptămâni până la un
maximum de 4 mg/kg/zi. În lupusul eritematos sistemic cu afectare renală se începe cu 4
mg/kg/zi – o lună, apoi se reduc dozele cu 0,5 mg/kg/zi la fiecare 14 zile până la o doză de
întreținere de 2,5-3 mg/kg/zi.
Debutul acțiunii: 4-12 săptămâni.
Reacții adverse: cele mai frecvente sunt hipertensiunea arterială și edemele. Alte reacții
adverse includ: fenomene digestive (greața, diaree), neurologice (cefalee, tremor), renale (insu-
ficiența renală), metabolice (hipertrigliceridemie, diabet zaharat), infecții intercurente, risc on-
cologic (neoplazii limfoide și cutanate).
Contraindicații și precauții: avertizarea FDA menționează că CS trebuie folosită nu-
mai de către medici experimentați și ca trebuie monitorizate riscurile de: HTA, infecții, neopla-
zii limfoide și cutanate, nefrotoxicitate. Risc gravidic FDA: categoria C.
Interferențe medicamentoase:
a) Cresc nivelul CS: blocantele de canale de calciu, antifungicele imidazolice,
eritromicina și derivatele, alopurinolul, etc.
b) Scad nivelul CS: rifampicina, carbamazepina, fenobarbitalul, etc.
Monitorizare: la inițiere: TA și creatinina. Apoi trebuie monitorizată creatinina la 2
săptămâni timp de 3 luni, apoi lunar. Dacă se dezvoltă HTA, trebuie redusă doza cu 25-50%;
dacă persistă HTA, CS trebuie oprită. Nu pare utilă monitorizarea nivelului seric al CS.
Loc în strategia terapeutică: medicație imunosupresoare foarte activă, dar folosită cu
indicație de rezervă din cauza marii toxicități. Poate fi utilizat atât sistemic (per os, intravenos)

101
cât și topic (percutan sau intraconjunctival). Gama de boli în care poate fi utilizată este foarte
variată: artrita reumatoidă, artita psoriazică, psoriazis, artrita idiopatică juvenilă, polimiozita și
dermatomiozita (atât a adultului cât și a copilului), lupusul eritematos sistemic la adult și copil,
glomerulonefrita membranoasă lupică, scleroza sistemică.

Notă: tacrolimusul are mecanism de acțiune, profil toxic și indicații similare CS, deși
este diferit structural (tacrolimus este antibiotic, ciclosporina- peptid).

 SĂRURILE DE AUR [94]

Sunt folosite încă din 1929 (Forestier). Utilizarea lor a diminuat din anii ’80 pe fondul
introducerii metotrexatului, medicament cu eficiența cel puțin similară, dar cu toxicitate mult
mai redusă.
Preparate: aurotiomalat (ATM) disponibil ca injecție în și auranofin (ANF) preparat oral.
Mecanism de acțiune: necunoscut. Este posibil un efect al sărurilor de aur de a disocia
peptidele antigenice de antigenul de histocompatibilitate de clasa a doua; a fost descris și un
efect antiPgE2.
Farmacocinetica: ATM-40% este eliminat (mai mult renal decât digestiv); procentul
rămas se distribuie mai ales în: rinichi, suprarenale, sistem reticuloendotelial, unde are o rema-
nentă îndelungată (chiar 25 ani!). ANF se absoarbe digestiv slab (25-30%); se excretă predo-
minant fecal. Retenția tisulară este mai mică decât la ATM.
Doze: ATM (se injectează im): se folosesc inițial doze test de 10 apoi 25 mg
săptămânal, apoi se administrează doza de 50 mg/săptămână până la atingerea remisiei sau a
statusului de activitate minimă a bolii. După atingerea acestui obiectiv frecvența injectărilor
scade, inițial la 2 săptămâni, posibil chiar la 3-4 săptămâni-nedefinit. ANF se administrează per
os în doza de 6 mg/zi.
Debutul acțiunii: foarte lent și variabil
Reacții adverse: cele mai frecvente sunt: dermatita, mucozitele, nefrotoxicitatea (înde-
osebi proteinurie până la sindrom nefrotic), citopenii.
Contraindicații și precauții: boli renale; folosirea anticoagulantelor (injecții im!); uti-
lizarea inhibitorilor de enzimă de conversie a angiotensinei; lupusul eritematois sistemic; pru-
dență în sarcină și lactație.
Monitorizarea reacțiilor adverse: examen clinic (pentru mucozită), hemograma, bio-
chimie serică și urinară.
Loc în strategia terapeutică în PAR: actualmente locul este unul periferic. Indicațiile
sunt: răspuns inadecvat la alte DMARDs; opțiuni limitate de DMARDs-în special din cauza
hepatotoxicității; pacient neeligibil pentru medicație biologică; istoric de folosire cu bune re-
zultate a sărurilor de aur; planificarea unei sarcini. Studiile au arătat o eficiență a sărurilor de
aur superioară placebo și similară cu alte DMARDs, dar cu o toxicitate mai mare decât a aces-
tora. Sărurile de aur sunt folosite mai rar în monoterapie și mai adesea în combinație cu: meto-
trexat, hidroxiclorochin, ciclosporina.

 INHIBITORII JAK [95]

JAK (Janus kinazele) sunt tirozinkinaze citoplasmatice implicate în transducția sem-
nalelor intracelulare de la nucleu către lanțul comun gamma al receptorilor pentru IL2, 4, 7, 9,

102