Cancerul gastric

MEDIC REZIDENT MEDICINA INTERNA

PANAIT VLAD
Epidemiologie

• Cancerul gastric (CG) reprezintă a treia cauză de deces prin cancer

în lume (12.1% din totalitatea deceselor prin cancer) şi a cincea
neoplazie ca frecvenţă.
• Incidenţa CG în UE este la moment de 18.9 cazuri/ 100.000
locuitori/ an, cu rate de 1.5 ori mai crescute la sexul masculin şi cu
vârful de incidenţă în decada a şaptea.
• Mortalitatea este de 14.7 cazuri/ 100.000 locuitori/ an.
Factori de risc

1. Infecția cu H. pylori
2. Alimentația: bogată în alimente conservate, cu conținut exagerat de
sare, săracă în legume și fructe proaspete
3. Factori genetici: rudele de gradul I ale pacienților cu cancer gastric,
cancerul colorectal ereditar non-polipozic, polipoză adenomatoasă
familială, grupul sanguin A
4. Condiții asociate: gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală,
anemia Biermer, polipii gastrici adenomatosi, stomacul rezecat pentru
ulcer gastric/duodenal, boala Menetrier
Anamneza

1. Lucrul în condiţii nocive

2. Prezenţa la rudele apropiate a tumorilor maligne
3. Prezenţa maladiilor gastrice cronice, caracterul evoluţiei
bolii
4. Prezenţa stresurilor excesive
5. Particularităţile modului de viaţă: abuz de alcool,
alimentaţie cu exces de sare, carne, mezeluri, fumatul
Manifestari clinice
• De regulă, sunt nespecifice şi cu atît mai necaracteristice cu cît boala
este mai precoce suspectată.
• Cele mai caracteristice manifestări clinice sunt: tulburări de apetit,
saţietate precoce, repulsie pentru carne şi grăsimi, discomfort epigastric,
greţuri, astenie fizică şi psihică progresivă, scădere în pondere
nemotivată.
Manifestari clinice

• Cancerul gastric complicat se manifestă în dependenţă de

caracterul complicaţiei: hemoragiile gastrice oculte şi masive
duc la manifestări clinice de anemie; stenoza pilorică se
manifestă prin vome zilnice, scădere în pondere, semne
dismetabolice. Disfagia cu diferite grade de manifestare este
caracteristică pentru stenozarea cardiei.
Manifestari clinice

• În stadiile avansate bolnavul de cancer gastric prezintă: sindrom

algic pronunţat, scădere în ponderală considerabilă, tegumente
uscate cu turgor pierdut, adenopatie supraclaviculară pe stînga
(semnul Virchow), tumoare palpabilă, ascită, hepatomegalie.
Endoscopie
EUS – ultrasonografie endoscopica
Multidetector computed tomography (MDCT)
PET
Clasificare
Peste 90% din cancerele gastrice sunt
adenocarcinoame.
Tipul intestinal se caracterizează prin
tendinţa celulelor maligne de a forma
glande: tumorile sunt bine diferenţiate, se
asociază cu metaplazie intestinală a
mucoasei gastrice, apare la bolnavii de
vîrstă tardivă şi are tendinţă de a
metastaza hematogenic în organe la
distanţă.
Tipul difuz se caracterizează prin lipsa
formării glandelor organizate, este slab
diferenţiat. Se întâlneşte mai frecvent la
pacienţii mai tineri, fără anamneză de
gastrită şi se extinde local prin extensie
transmurală, regional -prin metastazare în
ganglionii limfatici.
Clasificarea TNM
Profilaxie

• Informarea populaţiei privitor la modul sănătos de viaţă

• Evitarea consumului abuziv de alcool.
• Schimbarea modului de alimentatie.
• Asanarea cavităţii bucale.
• Combaterea tabagismului.
• Controlul asupra supravegherii bolnavilor grupelor de risc înalt în
dezvoltarea cancerului gastric
Evoluție. Complicații. Prognostic

Evoluția cancerului netratat este inevitabila spre deces.

Complicații:
a) mecanice: în functie de localizarea tumorii, cu sindrom obstructiv
proximal (disfagie) sau distal (vărsături)
b) hemoragice (acute și cronice) și instalarea anemiei posthemoragice
acute și, respective, a anemiei feriprive
c) perforația/penetrarea în organele vecine cu realizarea de fistule
d) metastatice (ovariene, hepatice, pulmonare, cerebrale etc.)

Prognosticul este în funcție de stadiul leziunii (incipient sau avansat),

vârsta pacienților (tinerii au prognostic mai sever), localizarea tumorii
(antrală – prognostic mai bun), tipul histologic și gradul de diferențiere.
Pentru cancerul gastric incipient, supraviețuirea la 5 ani depăseste 90%,
dar pentru cel avansat supraviețuirea la 5 ani este mai mică de 10%.
Tratament
Tratament

• Selectarea tratamentului depinde de stadiul procesului.

• În stadiul IA se recomandă rezecția endoscopică – în tumorile cu

diferențiere înaltă și tumorile neulceroase. Ghidul European al
Societății de Endoscopie Gastrointestinală recomandă rezecția
submucoasă endoscopică.
Tratament

• În stadiile IB-III sunt indicații certe pentru tratament chirurgical în

volum de gastrectomie plus limfodisecție D2 și tratament perioperator
terapeutic: neoadjuvant sau adjuvant.
Tratament

• Rezecția gastrică se recomandă să fie efectuată în stadii mai precoce și

în cazul localizării procesului în regiunea distală a stomacului. În
cancerul de tip intestinal este suficientă o margine de siguranţă de 5
cm de la periferia tumorii macroscopice. Pentru cancerul de tip difuz
marginea de siguranță se majorează pană la 8 cm.
Tratament

• Limfodisecția D2 presupune înlaturarea ganglionilor limfatici

perigastrali, a vasele gastrice stângi, a.hepatică comună și a.lienală și
de pe trunchiul celiac. Ghidul ESMO recomandă înlaturarea unui
minim de 15 ganglionii limfatici pentru stadializarea postoperatorie
corectă
Tratamentul chirurgical cu intenţie curativă:

• Obiectivele tratamentului chirurgical în CG potenţial curabil sunt:

confirmarea rezecabilităţii, rezecţia extinsă, stadializarea patologică
cât mai corectă, refacerea continuităţii tubului digestiv şi a funcţiei
gastrointestinale. Rezecţia organelor adiacente este indicată în cazul
diverselor complicaţii ale CG, cum ar fi ocluziile, perforaţiile în
cavitatea peritoneală sau penetrarea în organele vecine.
Splenectomia nu este indicată de rutină datorită ratei crescute a
complicaţiilor ulterioare, cu excepţia extensiei tumorale directe.
Tratamentul chirurgical paliativ:

• Deoarece supravieţuirea pacienţilor cu CG avansat este redusă, există

beneficiul oricărei operaţii efectuate cu scopul ameliorării
simptomatice. Tehnica operatorie constă în rezecţia gastrică paliativă
sau by-pass-ul gastro-intestinal. La anumiţi pacienţi selectați, rezecţia
tumorii primare duce la o ameliorare simptomatică mai evidentă, chiar
și în prezenţa bolii reziduale macroscopice, cu o morbiditate şi o
mortalitate acceptabilă.
Complicațiile în tratamentul chirurgical

• Complicaţii intraoperatorii:
• hemoragie intraabdominală;
• şoc hemoragic
Complicațiile în tratamentul chirurgical

• Complicaţii postoperatorii precoce:

• hemoragii intraperitoneale
• hemoragii digestive
• fistule digestive
• abces intraabdominal
• peritonită acută
Complicațiile în tratamentul chirurgical

• Complicaţii postoperatorii precoce:

• pancreatită postoperatorie
• scurgeri limfatice
• ischemii postoperatorii
• necroză duodenală
• tulburări de tranzit
• stenoze anastomotice
Complicațiile în tratamentul chirurgical

• Complicaţii tardive:
• boala aderenţială
• sindroame postrezecţionale (Dumping)
• anemie agastrală
• recidivarea şi progresarea procesului
Chimioterapie preoperatorie

• Chimioterapia perioperatorie cu fluoropirimidine și agenți pe bază de

platină se recomanda la pacienții cu cancer gastric rezecabil ≥ IB.
• Regimurile pe bază de capecitabina pot fi de asemenea folosite în
contextual perioperator.
Terapia adjuvantă

• Se recomandă chimioradioterapia postoperativă sau chimioterapia

adjuvantă la pacienții operați fără administrare de chimioterapie
preoperativă.
• Terapia adjuvantă cu 5-fluorouracil/leucovorin și radioterapie rezultă
într-o îmbunătațire a anilor OS (overall survival).
Terapia adjuvantă

• Chimioradioterapia postoperativă poate compensa pentru chirurgia

suboptimă.
• La pacienții cu rezecție microscopică incompletă, s-au observat
îmbunătațiri semnificative ale OS și a ratei de recurențe locale prin
folosirea chimioradioterapiei după o rezecție R1.
Radioterapia adjuvantă:

• Carcinomul gastric este relativ rezistent la radioterapie (RT).

Radioterapia poate scădea rata recidivelor locale dar nu ameliorează
supravieţuirea ca modalitate unică postoperatorie. RT postoperatorie
poate fi preconizată la pacienţii care nu sunt candidaţi pentru
chimioterapie.
Radioterapia adjuvantă:

• Pacienţii cu tumori T3-T4 prezintă un risc crescut de recidivă locală

după tratamentul chirurgical radical (ablaţia tumorii macroscopice),
chiar şi cei fără adenopatii prezente (N0) având o supravieţuire la 5 ani
de doar 50%. Se pare că radioterapia externă acţionează asupra
adenopatiilor regionale sau seroasei gastrice invadate şi sterilizează
marginile de rezecţie. Se poate administra o doză moderată de RT (40
Gy), eventual asociată cu chimioterapia cu 5- fluorouracil (5-FU) şi
leucovorin [15].
Radioterapia paliativă:

• La pacienţii cu recidivă locală/metastaze, se utilizează uneori doze

moderate de RT externă cu scopul paliaţiei simptomelor, decât al
ameliorării supravieţuirii. Recidiva gastrică locală/locoregională sau
adenopatiile metastatice survin în 40-65% din pacienţi după o rezecţie
gastrică cu intenţie curativă. RT simplă nu a demonstrat un efect de
creştere a supravieţuirii, dar RT (DT 40 Gy, în 4 săptămâni) în
asociaţie cu 5-FU (15 mg/kg/zi I.V., în primele 3 zile de RT) poate
ameliora supravieţuirea la pacienţii cu boală localizată dar
nerezecabilă.
Radioterapia paliativă:

• Această modalitate este limitată de posibilităţile tehnice, riscurile

inerente ale iradierii abdominale, delimitarea optimă necunoscută a
câmpurilor de iradiere şi diminuarea statusului de performanţă al
acestor pacienţi.
Radioterapia paliativă:

• La pacienţii cu recidivă locală focală se poate încerca administrarea

postoperatorie a unor doze crescute de RT, cu scopul prelungirii
supravieţuirii, deşi în literatura actuală nu există date care să susţină
această indicaţie. În boala avansată, RT poate fi utilizată pentru
paliaţia hemoragiei gastrice, durerilor şi vomelor datorate obstrucţiei,
metastazelor osoase sau cerebrale. Dozele administrate pentru paliaţia
durerii sunt mai mici decât în terapia adjuvantă.
Managementul bolii avansate/metastatice

Prima linie de tratament

• Combinațiile duble sau triple de agenți pe bază de

platină/fluoropirimidine sunt recomandate pentru pacienții cu cancer
gastric avansat.
• Pacienții cu cancer avansat local inoperabil/ metastatic trebuie luați in
considerare pentru chimioterapia sistemică.
Pentru pacienții vârstnici cu cancer gastric

• Regimuri ce includ capecitabine, oxaliplatin, FOLFOX (leucovorin, 5-

FU and oxaliplatin).
• Regimul FLOT (fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin and docetaxel) se
asociază cu o îmbunătațire PFS (progression-free survival), dar si cu o
crestere a toxicității.
Linia a doua de tratament

• Docetaxel, paclitaxel, irinotecan, ramucirumab sau o combinație de

ramucirumab cu paclitaxel pentru pacienții cu PS (performance status)
0-1.
Terapie țintită

• Trastuzumabul este recomandat în combinație cu chimioterapia bazată

pe fluoropirimidine și agenți pe bază de platină pentru pacienții HER2
pozitivi cu cancer gastric avansat.
Monitorizarea pacienților

• Regimul de supraveghere:
• 1. I an – o dată în 3 luni, cu investigaţii clinice (palparea abdomenului,
ganglionilor limfatici periferici) şi paraclinice;
• 2. al II-lea an – o dată la 6 luni, cu investigaţii clinice şi paraclinice;
• 3. peste 2 ani – o dată pe an, cu investigaţii clinice şi paraclinice.
Bibliografie:
• Smith, E. C., Verheij, M., Cunningham, D. et al. Gastric cancer: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology
2016; 27(5): v38-v49.
• García-Argüelles, J. S., Endoscopy in gastric cancer: New imaging techinques,
new treatment modalities (EMR, ESD) [online] 2018, disponibil:
https://oncologypro.esmo.org/content/download/170041/3092662/file/2018-ESM
O-Preceptorship-Gastric-Endoscopy-New-Imaging-New-Treatment-EMR-ESD-Ja
vier-Sempere.pdf
• Hallinan, J. T., Venkatesh, S. K., Gastric carcinoma: imaging diagnosis, staging
and assessment of treatment response [online] 2013, disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3667568/
Bibliografie:
• MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, MUNCII ŞI PROTECŢIEI SOCIALE AL
REPUBLICII MOLDOVA, Cancerul gastric. Protocol clinic national. [online]
2020, disponibil:
https://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2021/01/PCN-104-Cancerul-gastric.pd
f

• Stanciu, C., Trifan, A., Note de curs GASTROENTEROLOGIE, Iasi: Editura “Gr.
T. Popa”, 2017, 115-125.
• Di Muzio, B., Niknejad, M. Gastric adenocarcinoma [online] 2021, disponibil:
https://radiopaedia.org/articles/gastric-adenocarcinoma