CANCERUL GASTRIC

Tabel I Clasificarea histologica a cancerului gastric (Lauren) – scris de

mana

I.2. Metode şi criterii de diagnostic (MOV)

Diagnosticul cancerului gastric este fundamentat pe: 1) anamneză şi examen
clinic; 2) examen radiologi; 3) endoscopie digestivă superioară cu biopsii/
citologie. Diagnosticul de certitudine este cel bioptic.
I.2.1. Anamneza şi examenul clinic
Cancerul gastric precoce este, în aproximativ 80% din cazuri, asimptomatic
și negativ în cadrul examenului obiectiv. Atunci câ nd există simptome,
acestea sunt, de tip dispeptic. Diagnosticul este rar, ocazional în Europa și
America de Nord, în afara programelor de supraveghere la grupurile cu risc
crescut; este condiţionat de suspicionarea afecţiunii la pacienții cu sindrom dispeptic
și factori de risc prezenți.
În cancerul gastric avansat, semnele şi simptomele clinice sunt prezente
la 90% dintre pacienţi. Manifestă rile pot fi sistematizate în:
1) manifestă ri sugestive pentru o afecţiune a tubului digestiv superior
(sindrom dispeptic);
2) manifestă ri sugerâ nd o anumită topografie la nivelul stomacului;
3) manifestă ri datorate complicaţiilor;
4) sindroamele paraneoplazice;
5) semne generale nespecifice.
1) Manifestări sugestive pentru o afecţiune digestivă
Durerea este, de obicei, primul simptom, fiind asociată , în momentul prezentă rii,
cu scă dere ponderală . Durerea poate fi acută sau cronică şi este întâ lnită
la 70% din pacienţi. Durerea epigastrică poate fi asemă nă toare celei întâ lnite în
ulcer (la 25% dintre pacienţi), mai ales în cazul tumorilor ulcerate sau poate fi
descrisă ca o „arsură ” sau senzaţie de „plenitudine epigastrică ”.
2) Manifestări sugerând o topografie la nivelul stomacului
Disfagia poate fi primul simptom în cancerul gastric proximal care
infiltrează cardia (Figura 2). Vărsăturile alimentare repetate, zilnice, cu alimente
nedigerate, apar, de obicei, tardiv în cancerul gastric antral obstructiv (Figura 3).
Saţietatea precoce este un simptom rar şi neglijat (datorâ ndu-se lipsei de distensibilitate
a peretelui gastric) și caracterizează formele difuz infiltrative (linita
plastică ).

3) Manifestări datorate complicaţiilor sau metastazelor

Hemoragia digestivă superioară (HDS) poate fi prezentă sub formă de
melenă (frecvent) sau hematemeză cu sâ nge digerat (10-15% din cazuri). Perforaţia,
cu peritonită şi abdomen acut, se produce rareori şi poate simula ulcerul
perforat. Extensia la colonul transvers poate determina o fistulă gastro-colică
manifestată prin vă rsă turi cu caracter fecaloid sau apariţia alimentelor recent
ingerate în scaun. Metastazele cancerului gastric pot determina hepatomegalie
frecvent asociată cu icter, distensie abdominală datorată ascitei prin metastaze
hepatice sau peritoneale, splenomegalie prin invazia axului spleno-portal şi hipertensiune
portală segmentară , masă tumorală palpabilă în fundul de sac Douglas
(semn Blumer) prin diseminarea peritoneală a tumorii, metastaze ganglionare:
adenopatie supraclaviculară stâ ngă (semnul Virchow) şi axilară anterioară stâ ngă
(Irish’s node), infiltrare ombilicală (Sister Joseph’s nodule), epididimală sau
testiculară , metastaze ovariene, de obicei bilaterale (tumoră Kruckenberg), metastaze
la nivelul SNC (diseminarea cancerului gastric reprezintă cea mai frecventă
cauză de metastaze meningeale), metastaze pleuro-pulmonare manifestate prin
tuse, expectoraţie hemoptoică şi revă rsat pleural.
4) Sindroamele paraneoplazice
Pot preceda uneori detecţia tumorilor digestive. Au fost descrise: tromboflebita
recurentă migratorie (sindrom Trousseau), acanthosis nigricans, dermatomiozite,
keratoza verucoasă şi pruriginoasă brusc instalată (semnul Leser-
Trelat), osteoartropatia, sindromul nefrotic, afectare neurologică (neuropatie
senzitivă şi/sau motorie, ataxie) şi psihică (tulbură ri comportamentale, tulbură ri
de memorie).
5) Semne generale nespecifice
Anorexia este un simptom comun în cancerul gastric avansat. Anorexia
selectivă pentru carne poate fi sugestivă pentru diagnosticul de cancer gastric,
deşi poate fi întâ lnită şi în alte cancere ale tractului gastrointestinal. Scăderea
ponderală se corelează semnificativ cu durata de supravieţuire; 80% din pacienţii
cu cancer gastric avansat au o scă dere ponderală de peste 10% din greutatea
ideală . Febra poate apare în stadii terminale prin necroza tumorală . Paloarea are
ca substrat anemia cu multiple mecanisme: hemoragie digestivă acută /cronică ,
gastrită atrofică cu anemie pernicioasă , metastaze interesâ nd mă duva hematogenă ,
hemoliză . În localiză rile antrale, poate fi detectată o masă tumorală palpabilă în
epigastru.
I.2.2. Examenul radiologic
Identificarea radiologică a cancerului gastric precoce necesită tehnici
speciale de compresie şi examinare cu dublu contrast, prin care se poate pune în
evidenţă tumora cu diametrul de 5-10 mm, în 75% din cazuri. Cancerul gastric
avansat se poate prezenta ca o formațiune vegetantă, ulcer (nișă gastrică
malignă) sau ca aspect infiltrativ parietal. În cancerul gastric infiltrativ (linita
plastică ) se consideră , în unele centre, că explorarea radiologică este superioară
endoscopiei.
I.2.3. Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii/citologie
Orice modificare radiologică sugestivă pentru cancer gastric impune examenul
endoscopic şi bioptic. Aspectul endoscopic al cancerului gastric avansat
poate fi sistematizat în aceleași trei tipuri ca pentru cel descris radiologic: tipul
vegetant (Figura 4), aspectul de ulcer (nișă gastrică malignă ) (Figura 5) sau tipul
infiltrativ (Figura 6).
Cancerul gastric precoce poate avea aspect polipoid (Figura 7), ulcerație
(Figura 8) sau uneori numai modificare de culoare a mucoasei (Figura 9a), pentru
care endoscopia cu cromoendoscopie virtuală (NBI, de exemplu) este esențială
pentru caracterizarea leziunii (Figura 9b și 9c). Cancerul gastric precoce are de
regulă dimensiuni de pâ nă la 2 cm. Sistematizarea cancerului gastric precoce după
aspectul endoscopic este prezentată în Figura 10. Pentru certitudinea diagnosticului
se recomandă prelevarea a 4-8 fragmente mucosale. Citologia endoscopică
se poate efectua înainte sau după biopsie prin periajul leziunii și poate crește rata
diagnostică .

Clasificarea endoscopică Paris a leziunilor neoplastice superficiale (scris de mana)

I.3. Screening şi supraveghere în cancerul gastric

Diagnosticul cancerului gastric precoce
Metodologia depistă rii cancerului gastric precoce diferă în raport cu
grupul populaţional şi riscul de dezvoltare a cancerului gastric Depistarea precoce
a cancerului gastric prin aplicarea screeningului în masă este indicată numai în
regiunile cu incidenţă crescută (Japonia, Coreea). În celelalte arii geografice este
indicată numai supravegherea endoscopică a subiecţilor cu risc crescut. Supravegherea
endoscopică se indică la pacienţii cu gastrită cronică atrofică cu metaplazie
intestinală şi anemie pernicioasă , adenoame gastrice, ulcer gastric, stomac
rezecat, sindroame de polipoză , HNPCC sau cancere gastrice familiale.
I.3.1. Populaţia asimptomatică cu risc standard
Utilizarea endoscopiei digestive pentru diagnosticul precoce în screening,
în Japonia, a condus la o rată de detecţie precoce de 40% din cazurile nou diagnosticate
şi o rată mare de curabilitate chirurgicală (supravieţuirea la 5 ani fiind de
89-96%).
Cancerul gastric 161
I.3.2. Populaţia cu risc crescut
Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală şi anemia pernicioasă.
Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală se asociază cu tipul intestinal de
cancer gastric. Datorită frecvenţei crescute a gastritei atrofice cu metaplazie
intestinală în populaţie, în 1994, la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la
Los Angeles, s-a stabilit utilitatea urmă ririi periodice a acestor pacienţi, îndeosebi
în ariile cu incidenţă crescută şi la subiecții cu istoric familial pozitiv. Deşi intervalul
de urmă rire nu este standardizat, se recomandă efectuarea unei endoscopii
digestive superioare la 3-5 ani, cu prelevare standardizată de biopsii multiple pentru
detecţia displaziei gastrice; detecţia displaziei gastrice severe impune intervenţie
chirurgicală .
Adenoamele gastrice se recomandă a fi excizate endoscopic și ulterior
urmă rire endoscopică anuală pentru a diagnostica eventuala recurență .
Ulcerul gastric se urmă reşte endoscopic la 8 şi 12 să ptă mâ ni de tratament
pentru evaluarea cicatriză rii, prin prelevare de biopsii multiple (6-8 fragmente).
Ulcerul gastric confirmat ca benign şi cicatrizat la 12 să ptă mâ ni de tratament nu
necesită urmă rire endoscopică . Ulcerul gastric nevindecat la 12 să ptă mâ ni de tratament
corect condus (ulcer gastric refractar) se mai poate trata încă 8 să ptă mâ ni
cu inhibitori de pompă de protoni doză maximă sau se operează . Ulcerul refractar
ră mas nevindecat după cele 8 să ptă mâ ni de tratament are indicaţie chirurgicală .
Displazia detectată bioptic și asociată ulcerului constituie o indicaţie chirurgicală .
Stomacul rezecat pentru o afecţiune benignă necesită urmă rire endoscopică ,
dacă este asimptomatic, începâ nd de la 15-20 de ani de la momentul rezecţiei,
prin prelevare de biopsii multiple de la nivelul gurii de anastomoză destinate
detectă rii displaziei sau carcinomului de bont gatsric