Colonoscopia virtual

Colonoscopia virtual (denumit i colonografia CT) este o procedur medical imagistic care se folosete de aparatul de CT pentru a produce imagini bidimensionale i tridimensionale ale colonului. Procedura este folosit pentru diagnosticul polipilor, diverticulozei, cancerului, dar i pentru screeningul pentru cancer colorectal.

1. Utilitatea CTC. Screeningul cancerului colorectal.

1.1. Introducere
Screeningul este o metod de prevenie secundar prin testare pentru detectarea unui esut int la indivizi fr simptome ale unei boli, pentru a-i identifica pe cei cu risc crescut de a face boala. Nu este echivalentul diagnosticului neaparat, dar identific pe cei cu un risc crescut s fac boala. De cele mai multe ori este nevoie s se efectueze alte teste diagnostice adiacente.

1.2. Tipuri de screening Screeningul unei populaii intregi Screeningul selectiv Screeningul cu detectarea leziunii

1.3. Screeningul pentru cancerul colorectal

Este o afeciune ce satisface condiiile OMS de screening: Boala int este una important i/sau comun, cu o morbiditate i mortalitate ridicate. Evoluia natural a bolii trebuie neleas. Trebuie s existe o faz latent sau incipient de recunoscut. Ar trebui s existe un tratament eficace i acceptabil pentru cei care au boala. Tratamentul trebui s fie mai eficace daca este inceput n stadiile incipiente ale bolii. Testele trebuie s fie: aplicabile populaiei generale, repetabile, rapid i uor de interpretat, sigure i s aiba specificitate si sensibilitate mare. Testele trebuie s fie cost-eficiente.

1.4. Colonografia CT ca i test de screening pentru neoplasmul colorectal S-a pus n eviden o sensibilitate de 85-93 % pentru pacieni
cu polipi mari i o specificitate de 95% sau mai mare.

CTC poate s aiba probleme n diagnosticarea leziunilor aa zis

plate; aceste leziuni sunt totui greu de diagnosticat i prin alte metode imagistice, dar i prin colonoscopie clasic.

Date din Japonia din anii 1980 i 1990 arat c aceste leziuni
plate sau depresionate sunt destul de frecvente i de cele mai multe ori cu structura unui carcinom. Aceste leziuni sunt denumite ca i neoplasm colorectal non-polip i sunt ca i frecven situate n jurul a 9,3%.

1.5. Tehnica explorrii

1.5.1. Prepararea Prepararea colonului n prezent este esenial pentru efectuarea

colonografiei CT. Materiale fecale reziduale pot mima prezena unor polipi. Prepararea const n trei elemente: diet, purgaie i tagging fecal sau fluid (contrast gastro-intestinal).

Ca diet se recomand una lichidian i cu puine reziduuri cu 24-48

de ore nainte de examinare.

Purgaia colonului poate fii umed sau uscat. n cazul celei umede se
folosesc soluii de lavaj, deobicei polietilen glicol (PEG), pn la 4 litrii. Este aceai pregtire folosit de muli colonoscopiti. Are dezavantajul fa de cea uscat, ca fiind mai puin tolerabil, deasemenea las mai mult lichid rezidual.

Folosirea de substane de contrast este opional, dar n general se

folosete.

1.5.2. Distensia colonului O distensie adecvat a colonului este imperativ pentru o examinare
de calitate. Variabilele care determin gradul distensiei depinde de metoda de insuflare (manual sau automatic), folosirea spasmoliticelor, rata i volumul inflaiei i punctul lor limit pentru obinerea imaginilor CT.

Trebuie luat n considerare dac folosim dioxid de carbon sau aerul

din camer, dac folosim aparat de insuflare manual sau automatic, marimea cateterului rectal, sau dac folosim spasmolitice.

2. Indicaii i contraindicaii

2.1. Indicaii nainte CTC era indicat pacienilor care nu puteau sau nu vroiau s fie
supui colonoscopiei clasice.

Indicaiile Colegiului American de Radiologie includeau: screeningul

indivizilor cu risc mediu sau crescut de cancer colorectal, sau a celor care au o rud de gradul I cu aceast boal, supravegherea celor cu neoplasm colonic n antecedente, examinarea pacienilor cunosui cu cancer colorectal i a pacienilor cu simptome ca durere abdominal, diaree, constipaie, obstrucie intestinal, hemoragie digestiv, anemie, pierdere n greutate, deasemenea indincat i pacienilor ce necesit colonoscopie dar sunt pe tratament anticoagulant.

n SUA cancerul colorectal este al treilea cel mai frecvent, diagnosticat

att la brbai ct i la femei i este a doua cauz de deces prin cancer. Supravieuirea la 5 ani este de 90% dac boala este diagnosticat cnd leziunea este localizat. Aproximativ de 75% din cancerele colorectale apar la cei cu predispoziii ca i: boala inflamatorie a intestinului, polipoz adenomatoas familial, cancer colorectal non-polipoid ereditar, sau o rud de gradul I cu istorie de cancer colorectal naintea vrstei de 60 de ani.

CTC este n prezent indicat pentru screeningul polipilor adenomatoi

colorectali i a cancerului colorectal pentru pacieni asimptomatici care sunt la vrsta de risc mediu pentru cancerul colorectal (50 de ani); pacieni cu o ruda de gradul I cu cancer colorectal.

CTC este deasemenea o opiune pentru cei cu istorie de polipi

hiperplazici.

Practic indicaiile CTC sunt aproape aceleai cu ale colonoscopiei clasice:

pacieni cu simptome intestinale ca durere, schimbri n tranzitul intestinal, hemoragie digestiv inferioar, anemie, obstrucie intestinal, pierdere n greutate.

 De multe ori diagnosticul prin CTC vine ca s completeze pe cel pus de

colonoscopia optic la cei cu mase suspicioase intramurale sau extramurale.

Pacienii care au o strictura intestinal nu pot beneficia de colonoscopia

optic, n acest caz CTC putnd diagnostica i stadializa leziunea.

Are indicaieeste cea pre-operatorie, dar i post-operatorie n evoluia

bolii, de multe ori post-operator aprnd stricturi, sau apariia unui mezenter rigid, colonoscopia optic neputnd fi folosit la aceti pacieni; deasemenea prin CTC se pot evalua i organele pelvine i abdominale cu ocazia aceleai examinri.

CTC are indicaie n supravegherea pacienilor cu boal inflamatorie

intestinal, tiindu-se ca pacienii cu colit ulcerant i boal Crohn au un risc crescut de a face cancer colorectal.

2.2. Contraindicaii Absolute: o Limita de greutate i de circumferin a aparatului CT o Abdomen acut o Diverticulit acut o Intervenii chirurgicale recente pelvine sau abdominale o Megacolon toxic o Hernie colic o Valv ileocecal incompetent (este i o indicaie relativ) Relative: o Sarcin o Proteze de old (artefacte)

3. Prepararea pacientului
Implic dup cum s-a menionat mai sus trei deziderate: prepararea
colonului, distensia colonului i ageni anti-spasmodici.

3.1. Prepararea colonului Curarea corect a colonului este imperativ pentru a putea obine o examinare cu acuratee mare. Scaune solide reziduale pot fi diagnosticate ca i polip, mai ales daca aceste sunt omogene i imobile. Deasemenea cantiti mari de scaun rezidual pot masca polipi sau chiar cancer de colon. Exist doua strategii n prepararea colonului: prima este de a menine o diet fluid cu 24-48 de ore nainte de examinare, iar cea de a doua este de a folosi ageni laxativi pentru golirea colonului. Se foloseste polietilen glicocol, ca fiind un electrolit intr-un mediu nonabsorbabil, pe care pacienii l beau in cantiti mari i fosfat de sodiu i magneziu citrat, care sunt urgative saline, ageni osmotici, ce conin ioni inorganici ce atrag fluidul n lumen i induc peristaltism i evacuarea coninutului. Polietilen glicolul este folosit i de gastroenterologi nainte de colonoscopie optic. O unitate este format din 236 g de PEG , i de asemenea conine i sodiu i potasiu. Produsul vine sub form de pudr i se combin cu aproximativ 4 litrii de ap. Pacienii sunt instruii sa bea aceast cantitate de 4 litrii n decursul a 3 ore. Fosfatul de sodiu genereaz purgaie prin osmoz. Se folosete cca 45 de ml sulfat de sodiu amestecat cu 125 de ml de ap, se bea de ctre pacient cu ali 250 de ml adiaceni de ap, n jurul orei 6 pm cu o zi nainte de examinare; pacientul este instruit s rmn n preajma wcului, iar la ora 9 pm se administreaz patru tablete de bisacodil, care este un laxativ de contact, care stimuleaz reflexele parasimpatice pentru inducerea evacurii, i tot la ora 9 pm se administraz i un supozitor bisacodil.

 Se folosete i citratul de magneziu, acesta fiind un purgativ salin; el impiedic apa s fie absorbit de la nivelul intestinului, dar faciliteaz i secreia de colecistokinin, care duce la o secreie de lichid n intestinul subire.

3.2. Distensia colonului Este foarte important, pentru a vizualiza bine cadrul colic, pentru a diferenia diferite formaiuni pediculate, plonjate n lumen; o poriune de intestin nedestins bine poate simula un cancer de colon. Insuflarea se poate face manual sau automatic i ncepe cu pacientul n poziie de decubit dorsal lateral drept pentru distensia rectosigmoidian, iar apoi pacientul este poziionat n decubit dorsal pentru distensia colonului transvers i asccendent. Se folosesc n general 3 litrii de aer din camer sau de dioxid de carbon.

3.3. Ageni anti-spastici Ei sunt folosii pentru a relaxa peretele intestinului i a minimiza peristaltica. n SUA se folosete glucagonul, care este un hormon polipeptidic secretat normal de insulele Langerhan pancreatice, el provocnd o cretere a glicemiei. n CTC este folosit pentrul efectul su hipotonic la nivelul stomacului, intestinului subire i al colonului. n Europa se folosete Buscopan (hioscin n-butilbromid), care este un anticolinergic, deci induce hipotonie la nivelul colonului prin aciunea sa asupra receptorilor postganglionilor parasimpatici din muchiul neted.

4. Contrastul gastro-intestinal
Se folosete pentru a pune n eviden fie resturile de scaun rmase n
intestin, fie lichidul rezidual rmas n intestin.

Tehnica se bazeaz pe ingestia unei substane de contrast (bariu sau

bazat pe iod). Substana igerat impregneaz scaunul rezidual i se amestec cu lichidul rezidual din lumen. Astfel, scaunul i lichidul rezidual dup preparare capt valori densitometrice ridicate. Scaunul rezidual hiperdens se afl n contrast cu densitile de esut moale prezentate de peretele intestinal i de o eventual tumor. Lichidul hiperdens ne permite inspecia structurilor normale dedesubtul lui i pune n eviden structurile colonice normale sau leziunile ca printr-un defect de umplere.

Folosirea contrastului gastro-intestinal duce la o mbuntire a

diagnosticului.

Uzitarea fosfatului de sodiu i citratului de magneziu a fost menionat

anterior. Ambele produse produc o curare intens i uscat a colonului. Chiar dac aceast curare are loc, radiologul este pus n faa unor probleme considerabile. Datorit aspectului izodens al resturilor de materii fecale, acestea pot imita aspectul unui polip, iar lichidul rezidual poate masc o formaiune patologic. Un polip cu un pedicol lung poate mima scaun rezidual datoit micrii acestuia cu schimbarea poziiei pacientului.

Dei caracteristicile imagistice ale scaunului sunt bine stabilite (incluziuni

gazoase centrale, schimbarea poziiei cu schimbarea poziiei pacientului), probleme pot s apar dac scaunul se prezint ca imobil, cu structur de esut moale.

5. Evaluarea morfologiei diferitelor leziuni

Imaginile pot fi interpretate fie 2D, fie 3D (endoscopic fly-through).

5.1. Detectarea/caracterizarea leziunilor focale

Sunt patru pai de baz pentru detectarea i caracterizarea unei leziuni colorectale, folosind tehnici 2D sau 3D. Prima dat este evaluat morfologia leziunii. Un polip adevarat este tipic cu margini fine, fr protuberane, n contrast cu marginile potenial angulate care pot fi vazute n cazul unui scaun reinut. n al doilea rnd densitatea leziunii este un parametru important i uor de stabilit. Al treilea pas este localizarea anatomic a leziunii. Al patrulea pas este msurarea leziunii, n cele trei dimensiuni.

5.2. Categorii majore de morfologii ale leziunilor colorectale

Exist cateva tipuri comune de morfologii colorectale evaluate prin CTC. Acestea includ leziunea polipoid focal, leziunea pedunculat, leziuni plate sau sesile i leziuni murale avansate.

5.2.1. Leziunea polipoid focal Este una dintre cele mai ntlnite morfologii colorectale. Este deasemenea i cea mai comuna morfologie n cazul leziunilor falspozitive formate din scaun rezidual. Aadar diferenierea ntre un polip i scaun rezidual este foarte important.

 Polipii focali sunt cu margini fine, sunt rotunzi i prezint densiti de esut moale. n contrast o leziune hiperdens ar putea fi scaun rezidual impregnat sau diferite tablete medicamentoase. Un polip poate avea bule gazoase n vecinatate, dar totui dac observm aceste bule de gaz n interiorul leziunii, putem spune ca acesta nu este polip, ci scaun rezidual. Polipii rmn adereni la perete cu schimbarea poziiei pacientului, n schimb ce scaunul rezidual cade, respectnd gravitaia. Sunt excepii de la regul n cazul unui scaun aderent sau n cazul unui polip pedunculat cu pedicul lung.

5.2.2. Leziunea pedunculat Este format dintr-un polip cu o prelungire la perete, reprezentat de peduncul. Este foarte uor de evideniat. Un aspect important este morfologia diferit a acestei leziuni n funcie de poziia pacientului; ntr-o poziie poate s apar ca polip fixat peretelui intestinal, n poziie opus ca polip suspendat de pedicolul su.

5.2.3. Leziunea plan/sesil Sunt leziuni care pot fi greu de detectat i de difereniat de plicele groase intestinale. O leziune sesil are practic o baz cu morfologie polipoid, dar nlimea ei este de dou ori mai mic dect limea, oar o leziune plan prezint o nlime mic de pn la 3 mm.

5.2.4. Leziuni murale avansate Colonografia CT are o sensibilitate mare pentru detectarea acestor leziuni de perete intestinal.

 Diagnosticul diferenial ntre o leziune mural avansat i zonele de colon colapsat, cu pereii ngroai, fiziologic, in special la nivelul flexurilor sau n zone cu hipertrofie muscular este important de fcut. La CTC, un cancer avansat parietal va sta fixat, cu schimbarea poziiei pacientului, n timp ce aceste zone de aazis colaps se schimb n funcie de schimbarea poziiei. Un cancer apare tipic iregular, n timp ce zonele de hipertrofie, sau de flexur sunt plane i simetrice. Deasemenea leziunea canceroas se incarc iregulat, n timp ce zonele de hipertrofie si de colaps se ncarc simetric.