Autor: Silvia Mitroi

 Managementul bolnavului stomizat este

efortul unei întregi echipe de îngrijire şi
constă în totalitatea etapelor urmate de
pacient, de la primele simptome ale bolii
la internarea în spital, de la stabilirea
diagnosticului la intervenţia chirurgicală
soldată cu o stoma digestivă, de la
îngrijirile pre- şi postoperatorii imediate
la integrarea în familie şi societate.
 Conform Asociaţiei Purtătorilor de Stomă Cutanată, în
România existau in 2014 peste 10.000 de stomizaţi, în
timp ce Asociaţia Stomizaţilor din SUA estimează un
număr de 800.000 pacienţi stomizaţi în anul 2000, iar
numărul acesta are o rată anuală de creştere de 3%.
 Ȋn fiecare an, aproximativ 11.000 de nou colostomizaţi
şi 9.000 de ileostomizaţi apar în Marea Britanie (2009).
 Ȋn SUA, estimările referitoare la intervenţiile
chirurgicale care au ca rezultat o stomă variază de la
42.000 la 65.000 în fiecare an, iar aproximativ jumătate
din aceste stome sunt temporare.
 Intervenţiile chirurgicale de urgenţa pentru obstrucţia
intestinală şi/sau perforaţie intestinală reprezintă 10-
15% din totalul intervenţiilor chirurgicale colorectale,
o mare parte din acestea ducând la stomizare.
 Cancerul colorectal reprezintă o problemă majoră de
sănătate a populaţiei actuale, a cărui incidenţă a
crescut mult în ultimii ani. Colostomia rămâne
principala opţiune de tratament, motiv pentru care
aproximativ 100.000 de colostomizaţi permanent
trăiesc în Marea Britanie, 750.000 în SUA şi
1.000.000 în China.
 Stoma este deschiderea temporară sau permanentă a
unui organ cavitar (intestin subţire sau gros, ureter) la
nivelul pielii, cu scopul de a elimina materii fecale
sau urină pentru a fi colectate într-o pungă închisă sau
deschisă, fixată pe piele cu un adeziv.
 Stoma înseamnă în limba greacă gură sau deschidere.
În funcţie de organul cavitar deschis, există:
colostomă, ileostomă şi urostomă.
 Stoma reprezintă mijlocul prin care se tratează chirurgical:
❖leziuni obstructive ale colonului distal inextirpabile
(unde colostomia reprezintă singura soluţie) sau
extirpabile (operaţie Hartmann sau amputaţie
abdominoperineală), incluzând şi intervenţiile de urgenţă
în care colostomia reprezintă un prim pas, pentru
decomprimare, fiind urmată într-un timp ulterior de
operaţie radicală.
❖leziuni care necesită punerea în repaus a colonului distal
pentru protejarea ţesuturilor sau a anastomozelor.
 Afecţiunile care pot necesita o stomă digestivă temporară
sau definitivă sunt:
❖leziunile maligne ale intestinului;
❖bolile inflamatorii intestinale (rectocolită ulcero-
hemoragică, boala Crohn), diverticulită, polipoza
familială);
❖ischemia vaselor de sânge care irigă colonul (infarct
enteromezenteric);
❖defectele congenitale;
❖traumatismele rectale sau ale bazinului osos;
❖enterită radică;
❖cancerele urogenitale avansate;
❖alte cauze.
 TEMPORARĂ

STOMĂ DIGESTIVĂ

PERMANENTĂ
 ILEOSTOMĂ

STOMĂ DIGESTIVĂ

COLOSTOMĂ
 TERMINALĂ

STOMĂ DIGESTIVĂ LATERALĂ

“ȊN ŢEAVĂ DE
PUŞCĂ”
 Pregătirea preoperatorie bine informată a viitorului
pacient stomizat şi a rudelor va ajuta foarte mult în
recuperarea şi reabilitarea acestuia.
 Dezvoltarea unei echipe multidisciplinare specializate
are o influenţă pozitivă asupra pacientului.
 Ȋn intervenţiile chirurgicale efectuate de urgenţa,
pregătirea preoperatorie este mult limitată.
 PREGĂTIREA
PREOPERATORIE

CONSILIEREA PREGĂTIREA
PSIHOLOGICĂ FIZICĂ
 PREGĂTIREA
FIZICĂ

POZIŢIONAREA PREGĂTIREA
STOMEI INTESTINULUI
“Better to create an ugly stoma in
a good location than a pretty
stoma in an ugly location.”

Peter Cataldo
 Un loc potrivit pentru o stomă va asigura o calitate
optimă a vieții pacientului după operație.
 O stomă bine situată poate ajuta individul să accepte
mai uşor existenţa acesteia.
 O amplasare bună sporește gradul de independență al
pacientului în îngrijirea stomei și reluarea activităţilor
normale.
 Locul ideal pentru stomă este unul ușor de văzut de
către pacient, permite o aderență sigură a aparatului și
oferă libertate de mișcare.
 Este necesar pentru o bună poziţionare a stomei să se
cunoască:
❖diagnosticul;
❖tipul intervenţiei;
❖caracterul stomiei- temporar/definitiv;
❖derularea şi durata spitalizării.
 Dacă există dubii, se pot marca mai multe locuri.
 Este esențial ca procedura să fie explicată pe deplin și
discutată cu pacientul, ale cărui nevoi trebuie să se verifice.
 Poziţionarea stomei şi consilierea preoperatorie reduc
semnificativ complicaţiile postoperatorii şi anxietatea
(Milan et al 2009).
 Trebuie evitate următoarele zone:
❖proeminenţele osoase (creasta iliacă, simfiza pubiană,
rebordul costal);
❖cicatricile vechi / incizia chirurgicală actuală;
❖zonele cu afecţiuni dermatologice sau afectate de
radiaţii, arsuri, grefă de piele;
❖regiunea periombilicală, talia, zona pubiană;
❖pliurile cutanate, faldurile abdominale, sânii căzuţi;
❖alte stome.
 Trebuie să considerăm
următoarele aspecte:
❖ alegerea unei suprafeţe
plane (cca. 7 cm
diametru);
❖ să traverseze muşchii
drepţi abdominali;
❖ loc vizibil de către
viitorul stomizat în
clinostatism, ortostatism
şi şezând.
 Pentru o bună poziţionare a
stomei trebuie luate în
considerare şi urmatoarele
aspecte:
❖etapa de creştere şi
dezvoltare;
❖ sex;

❖ stil de viaţă;

❖ activitate profesională;

❖stil vestimentar;
❖ statusul ponderal
(obez,caşectic);
❖ preexistenţa unui handicap
(vedere slabă, artrită, degete
lipsă de la mână);
❖ abilităţi de autoîngrijire;
❖ putere fizică şi mobilitate.
 Ȋn cazurile de urgenţă, reperajul se
realizează ţinând cont de maximum de
criterii posibile.
 Timpul este esențial înainte de
intervenția chirurgicală, dar, dacă este
posibil, alegerea locului viitoarei stome
va îmbunătăți rezultatele cu siguranţă.
1. Se explică pacientului procedura de poziţionare a
stomei și se încurajează participarea pacientului.
2. Se observă cu atenție pacientul, începând cu
pacientul complet îmbrăcat mai întâi în ortostatism şi
apoi în poziție sezândă cu picioarele pe podea. Se
observă prezența curelelor, bretelelor, precum și
orice alt handicap preexistent.
3. Se examinează abdomenul pacientului expus în diferite
poziții (în picioare, culcat, așezat și aplecat înainte) pentru a
observa lungimea abdomenului, conturul, cutele, faldurile
abdominale, cicatrici, turgescenţa pielii, sânii lăsaţi, alte
stome, etc.
4. Imaginar se împarte
abdomenul în patru
cadrane.
5. Cu pacientul în
clinostatism se identifică
mușchiul drept abdominal
(se solicită pacientului să
ridice capul). Amplasarea
stomei prin mușchiul
drept abdominal previne
eventraţia peristomală
și/sau prolapsul.
6. Se alege un loc vizibil pentru pacient în cadranul
inferior (drept sau stâng, în funcţie de tipul de stomă), o
suprafaţă plană de cca 7 cm2. Ȋn cazul în care pacientul
este obez stoma se poziţionează în cadranul superior,
evitând linia de centură. La pacienţii cu exenteraţie
pelvină stoma urinară trebuie plasată mai sus decât
stoma digestivă, mai ales dacă pacientul va purta o
centură pentru stome digestivă. Pentru un copil este
nevoie de o suprafață mai mică și depinde de suprafaţa
corporală.
7. Odată ales locul stomei, se evaluează pacientul în
ortostatism, clinostatism şi şezând pentru a confirma
alegerea.
8. Se curăța locul ales cu alcool și se lasă să se usuce,
se delimitează cu ajutorul unui marker permanent
şi se poate acoperi cu un film transparent.
9. Dacă pacientul acceptă şi este pregătit psihic, cu 12
h înaintea intervenţiei i se poate aplica un sac
colector.

ATENTIE!!!! Orice alergie la adezivi sau materiale

plastice raportată de pacient, va fi adusă la cunoştinţă
echipei de îngrijire!
 O stomă inaccesibilă pacientului face dificilă, dacă nu
chiar imposibilă, curăţarea şi igiena obişnuită.
 Cele mai multe complicaţii postoperatorii precoce sunt
urmarea unei amplasări necorespunzătoare.
 O stomă dificil de îngrijit va avea un impact negativ
asupra sănătății fizice, psihice şi emoţionale.
 Pregătirea preoperatorie a intestinului trebuie să fie
efectuată în conformitate cu practicile acceptate pe
plan local, metoda utilizată este cea indicată de
chirurg și poate varia de la o unitate la alta.
 Asistenta trebuie să se asigure că pacientul este pe
deplin informat cu privire la procedură, înțelege
motivele și este dispus să coopereze.
 Este reducerea cantităţii de materii fecale pentru:
❖ a îmbunătăți vizibilitatea în timpul intervenţiei;
❖ a preveni deteriorarea anastomozelor;
❖ a diminua complicaţiile septice parietale şi
intraabdominale.
 Pregătirea ideală a colonului trebuie:
❖ să fie sigură;
❖ să fie relativ ieftină;
❖ să asigure o bună curăţare a colonului şi rectului;
❖ să nu producă disconfort pacientului;
❖ să nu modifice echilibrul hidro-electrolitic şi acido-
bazic;
❖ să poată fi uşor de administrat în spital, dar şi în
ambulator.
 PREGĂTIREA
INTESTINULUI

PREGĂTIREA MECANICĂ PROFILAXIE

COLORECTALĂ ANTIMICROBIANĂ
 Regim alimentar: dietă fără reziduuri celulozice 3-5 zile şi regim hidric 1
zi înaintea intervenţiei.
 Clismele: clisme cu soluţii saline timp de 3-5 zile, fiind indicate la
bolnavii cu leziuni obstructive.
 Laxativele: se asociază cu restricţii alimentare şi clisme pe o perioadă de
3-4 zile.
 Lavaje orale : scurtează şi îmbunătăţesc calitatea pregătirii preoperatorii
colorectale:
❖ Spălarea mecanică totală a tubului digestiv (wash-out), actualmente
foarte rar folosită.
❖ Manitolul 10% acţionează ca agent osmotic, producând diaree apoasă.
❖ Soluţia de polietilenglicol-electroliti (Fortrans, Golytely, Colyte) a
devenit cea mai populară metodă de pregătire preoperatorie a
colonului (dar şi pentru explorarea diagnostică), putând fi aplicată şi
în ambulator în condiţii de siguranţă.
 Studiile clinice au demontrat că numai pregătirea
mecanică a colonului nu reduce substanţial riscul de
complicaţii septice, deoarece nu modifică semnificativ
concentraţia bacteriilor restante în colon.
 Asocierea antibioticoprofilaxiei cu pregătirea mecanică
în chirurgia colorectală a redus semnificativ
complicaţiile septice după rezecţiile colice.
 Nu există consens în privinţa preparatului, căii de
administrare, momentului şi duratei pregătirii
antimicrobiene a colonului şi rectului.
 Antibioticoprofilaxia trebuie:
❖ să acopere atât germenii gramnegativi, cât şi
anaerobi;
❖ trebuie administrată astfel încât să aibă concentraţii
maxime intraluminale şi tisulare în momentul
operaţiei;
❖ să fie administrată pe o perioadă scurtă pentru a nu
produce rezistenţă bacteriană;
❖ să aibă toxicitate minimă;
❖ să aibă preţ relativ redus.
 Pregătirea mecanică a colonului şi rectului este dificilă la
bolnavii cu leziuni stenozante colorectale datorită riscului de
precipitare a ocluziei, perforaţiei şi de exacerbare a florei
microbiene în colonul stazic. De asemenea, este relativ
ineficientă la bolnavii cu megadolicocolon şi numeroase
fecaloame.
 Bolnavii cu ocluzii intestinale, sângerări masive, perforaţii,
ischemii, abcese pericolice, traumatisme au
contraindicaţie pentru pregătirea mecanică colonică
preoperatorie.
 Profilaxia antibiotică nu poate fi aplicată decât pe cale
sistemică, iniţiată preoperator şi continuată postoperator.
 Deşi unele studii recente sugerează omiterea pregătirii
locale a colonului, majoritatea chirurgilor sunt de acord
că, pe lângă o tehnică operatorie impecabilă cu
manevrarea blânda a ţesuturilor, hemostaza adecvată
şi evitarea contaminării intraoperatorii, un colon fără
conţinut fecal şi cu flora bacteriană diminuată permite
obţinerea celor mai bune rezultate în chirurgia
colorectală.
Opregătire preoperatorie adecvată impune şi alte obiective
general valabile pentru un pacient ce urmează să fie operat:
❖ recoltarea probelor biologice pentru laborator;
❖ efectuarea unei electrocardiograme, a probelor
ventilatorii şi a unei radiografii pulmonare;
❖ monitorizarea funcţiilor vitale;
❖ corectarea anemiei şi reechilibrare hidroelectrolitică,
dacă este cazul;
❖ prevenirea complicaţiilor tromboembolice;
❖ convertirea tratamentelor orale pentru afecţiuni
asociate în tratament administratat parenteral;
❖ aspirarea stazei gastrice cu ajutorul unei sonde
nazogastrice, montarea unei sonde urinare, etc.
 Pregătirea pacientului pentru a se adapta la viaţa cu o
stomă temporară sau permanentă începe în perioada
preoperatorie, ori de câte ori este posibil.
 Pregătire preoperatorie atentă este necesară pentru a
obține din partea pacientului în perioada postoperatorie
imediată o bună colaborare, acceptarea şi înţelegerea
stomei şi depăşirea problemelor emoţionale legate de
modificarea imaginii corporale.