1

Subiectul 1
Razele X
Mod de producere. Proprieti fizice, chimice, biologice. Formarea imaginii radiologice.
Particularitile i legile formrii imaginii. Dozarea razelor X.
Dr. Mircea Ghinea, Prof. Dr. erban Georgescu UMF Carol Davila Bucureti

Modul de producere
Prin bombardament electronic al anodei
Deplasarea unui electron dintr-o ptur electronic inferioar
Rearanjare electronic cu emisie de radiaie X i cldur
Radiaie de frnare
La trecerea pe lng nucleu, electronul incident i schimb direcia i emite radiaie
electromagnetic X

Proprieti fizice
Und electromagnetic cu caracter dual energie i particul, adic fotoni
Prezint o micare periodic cu frecvene foarte mari i cu lungimi de und foarte mici
(0,1-150)
Situare n spectru ntre ultraviolete i radiaia

Caracteristicile fizice ale fasciculului
Intensitate
Depinde de nr. de electroni emii de catod, de materialul anodei i de diferena de
potenial din tub
Invers proporional cu ptratul distanei
Lungime de und (penetrabilitate)
Depinde de lungimea de und a radiaiei, prin urmare de diferena de potenial din tub
Proprieti optice
Propagare n linie dreapt
Prezint fenomenele de refracie, difracie i polarizare
Alte proprieti : fotografice, de fluorescen

Efecte chimice ale radiaiei X
Consecin a interaciunilor fizice cu materia
Tipuri de interaciuni
Direct ionizante
Coliziunea: emitere de electroni n materie
Frnarea: absorbie de electroni i emitere de radiaie electromagnetic
Indirect ionizante
Efectul Compton: transfer energetic foton electron al mediului traversat
Efectul fotoelectric: transfer total al energiei fotonului ctre un electron al
mediului, cu rearanjare electronic i emisie de radiaie electromagnetic; are
drept rezultat absorbia fotonului
Efect de materializare: electron + proton = neutron
Efectul Thompson: devine preponderent fa de efectul Compton la energii mici

Efecte chimice ale radiaiei X
Fenomene comune:
Rezult particule ionizate i radiaie ce nu mai respect traiectoria iniial a fotonilor
X
2
radiaie difuzat sau secundar
Coeficieni de reacie
Coeficient de atenuare: depinde de i de masa traversat
Coeficient de difuziune: fotoni ce ies din mediu pe alt traiectorie (deturnai sau nou
formai)
Coeficient de absorbie: fotoni ce dispar total n mediu
Coeficient masic de atenuare: depinde de Z i de energia radiaiei incidente
Coeficient de distan: intenstitatea invers proporional cu ptratul distanei

Efecte biologice
Vectori:
Ion pozitiv (molecul ionizat)
Ion negativ (electron sau atom care a absorbit un electron)
Efecte celulare
Mecanisme de aciune:
Direct: dezorganizarea structurii moleculare; teoria intei; rolul dozei de iradiere
Indirect: prin substanele rezultate din primele reacii.
Natura leziunilor: inta predilect ADN
Efecte tisulare

Efecte biologice
Efecte somatice
Legea Bergonier Tribondeau, relaia doz efect
Tipuri de leziuni radice: cutanate, oculare, hematopoetice, gonadice, etc.
Efecte feto-embrionare:
Relaia doz vrsta produsului de concepie
Efecte genetice:
Relaia doz efect
Efecte cancerigene

Formarea imaginii radiologice
Principii geometrice ale formrii imaginii
Propagare n linie dreapt
Traverseaz corpurile ntlnite n cale
Form conic a fasciculului
Surs punctiform
Proiecia unui obiect pe filmul radiografic este mai mare dect obiectul
Dimensiunea proieciei crete cu creterea distanei dintre obiect i film
Obiectele plane paralele cu filmul apar mrite, dar nedeformate
Obiectele al cror plan este oblic fa de film se proiecteaz deformate
Obiectul plan dispus paralel cu razele i perpendicular pe planul filmului apare
proiectat ca o umbr linear.
Dou obiecte suprapuse situate la distane diferite fa de surs i de planul filmului
se proiecteaz sumate.
Efectul de paralax: nclinarea fasciculului de raze pentru departajarea celor dou
obiecte suprapuse determin deplasarea pe film a obiectelor, cu att mai mult cu ct
obiectul este mai apropiat de surs.

Formarea fotografic a imaginii
Curba de nnegrire
Zonele curbei: laten, prag, proporionalitate, saturaie, solarizare.
3
Aprecierea calitii fotografice
Voal de fond (al zonei de laten)
Sensibilitate
Contrast
Gradaie

Contrastul imaginii
Diferena de nnegrire ntre zone adiacente
Gama de contrast: diferena ntre zona cea mai alb i cea mai neagr de pe film.
Factori:
Diferenele de absorbie a radiaiei incidente la traversarea corpului de radiografiat
Fluctuaia quantic: scade cu creterea mA
Pierderi de contrast pe lanul radiologic
Calitatea filmului gama medie de contrast
Developarea filmului

Definiia imaginii
Netitatea contururilor unor obiecte cu densiti diferite
Fluul radiografic:
Geometric sursa de radiaie nu este niciodat punctiform
Cinetic deplasarea obiectului n timpul expunerii
De difuziune datorat radiaiei difuzate
De ecran datorat ecranelor ntritoare
Total condiionare reciproc a fluurilor, cu interdependen major
Puterea de rezoluie
Perechi de linii perceptibile separat pe unitatea de suprafa

Ameliorarea calitii imaginii
Ameliorarea contrastului
Combinaie film-folie ntritoare
Alegere kV mA
Modificarea kV aciune complex asupra penetrabilitii razelor, a contrastului
imaginii, a aciunii directe asupra filmului
Ameliorarea definiiei
Scderea fluurilor (cinetic, geometric, de difuziune)
Folosirea substanelor de contrast

Dozarea razelor X - principii
Utilizarea numrului minim necesar de investigaii iradiante pentru realizarea diagnosticului
Utilizarea dozelor minim necesare pentru obinerea unei imagini interpretabile
Inlocuirea unora dintre metodele iradiante cu metode neiradiante: IRM, ecografie.

Dozarea razelor X
Din balansul ntre valorile kV mA - timp
Temporizatoare: nchid i deschid curentul prin tubul radiogen
Manual
Automat (Exponometre automate sau fototimere)
Prin utilizarea camerelor de ionizare sau fotodiodelor cuplate la temporizatoare
Sunt totdeauna preferate
Pot fi utilizate n fluoroscopie (standard sau digital, inclusiv n angiografie) sau n
4
radiografie.

Uniti de msur a radiaiei
Radiaie emis
Msurat n roentgeni (1 roentgen = cantitatea de raze X sau radiaie gamma
necesar pentru eliberarea unei sarcini electrice de 2,5810
-4
coulombi per kilogram
de aer)
Radiaie absorbit = energia depus de radiaia ionizant n unitatea de mas
Msurat n Gray (1 Gy = 1 joule/kg) sau n rad (1 rad = 10 mGy = 0,01 J/kg)
Radiaia absorbit biologic se msoar n rem roentgen-equivalent-man (1 rem =
doza absorbit ce are acelai efect biologic ca 1 rad de radiaie X cu ionizare
specific medie de 100 de perechi de ioni per micron cub de ap) sau n sievert (1
sievert = 100 rem)

Bibliografie
1. Radiologie si Imagistica Medicala . A. Georgescu, C. Zaharia Editura
Universitar Carol Davila, 2003 , pg. 18-22, 30-35.
2. The Encyclopaedia of Medical Imaging Holger Pettersson et al. Isis Medical
Media-The NICER Institute, 2000, pag. 19, 31, 56, 79, 82, 86-88, 117-119, 140-142,
174-175, 180, 217, 259, 286, 303, 307, 309, 331, 333-335, 363, 368-371, 378, 403,
419, 429, 440, 454, 459.




5
Subiectul 2
Aparatul Roentgen
Pri componente. Principii de funcionare. Tipuri particulare dedicate
Dr. Mircea Ghinea, Prof. Dr. erban Georgescu UMF Carol Davila Bucureti

Lanul diagnostic Rx
Sursa de radiaii tub radiogen + accesorii
Vector radiaie X
Modulator - pacient
Receptor film, ecran radioscopic, receptori digitali
Decodor medic radiolog

Alctuirea unui aparat Roentgen
Generator de nalt si joas tensiune
Transformator
Redresoare
Temporizatoare
Panou de comand
Linia de alimentare
Tub radiogen + accesorii
Receptori

Generatoare de tensiune
Transformatoare:
Construcie: standard, autotransformatoare
De nalt si joas tensiune
Rapoarte de transformare inalte
Redresoare:
Tipuri
Supape cu vid
Redresori uscai (solid-state): Se, Si In
Avantaje si dezavantaje
Forma undei transformate: monofazate, trifazate, caracteristici, pierderi de tensiune.

Generatoare de tensiune
Tipuri particulare
Generatoare de medie/nalt frecven
Rezultat al V = f n A
Avantaje: dimensiuni mici, tensiune n platou
Dezavantaje: costuri, apariia filtrului tietor-inversor de nalt frecven
Generatoare cu condensatori
Avantaje: far redresori
Dezavantaje: limitarea capacitii, platou tensional n scdere, timp lung de ncrcare
Utilizri limitate

Temporizatoare
nchid i deschid curentul prin tubul radiogen
Funcionare n doi timpi:
Pregtire
Poz
6
Tipuri:
De joas tensiune
De nalt tensiune
Exponometre automate (iontomate)

Alte componente
Linia de alimentare
Caracteristici: lungime, grosime, rezisten proprie, legturi cu celelalte componente
Pupitrul de comand
Buton pornire-oprire
Selector post lucru
Selector focar
Aparate de masura si control: U, I, t
Regimuri prestabilite
Stabilirea regimului de expunere: kV, mA, s (dou din trei)
Totalizator al timpului de scopie

Tubul radiogen
Cel mai important element al aparatului Roentgen
Pri componente:
Catod
Anod
Conintor vidat (sticl ceramic metal)
Catodul
Filament de tungsten nclzit la 2700 K
ncrcare electric negativ
Efectul Edison nor de electroni n jurul catodului
Pies de concentrare
Prenclzire la 1500 K (joas tensiune)
Tuburi cu unul sau mai multe focare
Anoda
Receptor al electronilor emisi de catod
Emitor de radiaie X i cldur (cantiti foarte mari)
Tipuri
Staionare:
simple, stabile, ieftine,
limitate n capacitate, int de tungsten-rheniu pe un bloc de cupru
Rotative
Disc cu suprafee nclinate la 15-20
Materiale:
Piste int: aliaje de tungsten-rheniu, beriliu, titan, zirconiu
Disc: molibden grafit (crete capacitatea de nmagazinare termic)
Rotaie: 3000-9000 min
-1

Randament energetic al tubului: funcie de intensitatea curentului, ptratul
tensiunii, numr atomic al materialului anodei

Caracteristicile tubului radiogen
Mecanice (de construcie):
7
Focare i pant
Diametrul discului anodei
Vitez de rotaie
Materialul anodei
Modul de disipare al cldurii
Fizice (de utilizare):
Tensiuni maximale de utilizare
Putere instantanee i convenional
Capacitate termic
Sarcina permanent medie

Caracteristici mecanice
Focarul optic al tubului
Form, suprafa (mic/mare), relaia cu netitatea imaginii i puterea util a tubului,
dimensiuni uzuale
Panta anodei:
Unghi de nclinare uzual
Relaie focar optic focar real
Viteza de rotaie
Valori uzuale
Relaie vitez de rotaie putere util, avantajele i dezavantajele anodelor
ultrarapide
Materialul de construcie al anodei
Non-fuzibil
Numr atomic Z ct mai mare
Conductibilitate termic foarte bun
Disiparea cldurii
Depinde de conductibilitatea termic a anodei i de gradientul de temperatur ntre
pist i corp
Realizat prin conductibilitate termic direct i prin radiaie caloric (IR i lumin)
Sisteme de rcire
Tipuri noi de anode

Caracteristici fizice
Tensiunea maximal
Funcie de tipul de explorare
Mamografie
Radiografie standard
Fluoroscopie
Adaptri ale tubului necesare pentru lucrul cu tensiuni nalte
Distan anod-catod
Vid
Degazarea metalului
Grosime a conintorului i calitatea lichidului de rcire
Puterea instantanee:
U (kV) x I (mA) = P (W)
Energia furnizat (J): funcie de putere i timp
Scade cu creterea nclzirii
Puterea convenional (W)
Puterea acceptat de tub n 0,1 secunde
Variabil n funcie de dimensiunea focarului
8
Capacitatea termic a anodei (HU)
Cantitatea maximal de cldur nmagazinat de anod = Capacitate termic
maximal
Factori:
Temperatura maxim permis
Masa anodei
Cldura specific a materialului anodei
Dimensiunile focarului
Sarcina permanent
Cantitatea maximal de energie ce determin o nclzire a anodei sub limita permis
de sistemul de rcire

mbatrnirea i moartea tuburilor
Fenomene de mbtrnire:
Craterizarea anodei
Metalizarea pereilor tubului
Compromiterea vidului intern
Accidente:
Catod: rupere
Anod: fuziunea pistei, supranclzirea pistei, pn la rupere complet sau blocarea
rulmenilor
Conintor: spargere, permeabilizare

Accesoriile tubului radiogen
Cupola
Recipient metalic ce conine tubul i baia de ulei
Orificii pentru cabluri i fereastra pentru radiaia X
Protecie a tubului
Protecie contra radiaiilor din afara fasciculului util
Dimensionarea fasciculului
Diafragmele
Solidare i externe ferestrei tubului
Moduleaz forma i dimensiunea fasciculului
Simple, duble, triple
Lamele metalice
Centrorul
Obiectiveaza limitele fasciculului de radiaie X
Folosete lumina vizibil sau LASER
Filtrele
Membrane metalice la ieirea din tub
Elimin radiaia moale
Omogenizeaz fasciculul
60-120 kV AlCu 2 mm
>120 kV Cu 0,2-0,3 mm + Al 1 mm

Receptori
Modaliti de receptare a informaiei radiologice
Radioscopia
Radiografia
Dup tipul receptorului
9
Analogic
Digital

Radioscopia analogic
Receptor direct: ecran de sulfur de zinc sau iodur de cesiu
Folosete amplificatoare de luminiscen
Formarea imaginii
Ecran de ZnS sau CsI
Fotocatod emitoare de electroni
Transferul imaginii
Accelerare i amplificare n cmp electric
Receptarea electronilor pe un anod (+) cu formarea de puncte optic conjugate
Preluarea imaginii de ctre o camer TV afiare pe monitor

Amplificatoare de luminescen -caracteristici
Dimensiunile cmpului receptat
Randamentul i factorul de conversie
Raport semnal-zgomot
Remanena
Puterea de separare
Contrastul n imagine

Lanul de televiziune - caracteristici
Componen:
Camer TV
Sistem de transmisie i prelucrare a semnalului TV
Monitor de imagine
Numr de linii / cm
Putere de separare
Stabilizarea imaginii
Radiaie suficient
Luminozitate suficient a imaginilor primare i secundare
Amplitudine corect a transmisiei semnalului
Reglaje corecte ale monitoarelor

Reglaje n radioscopie
Intensitate (mA)
Simpl
Limitativ
Tensiune (kV)
Crete penetrabilitatea razelor
Crete contrastul, cu pierderea detaliilor
Ambele compromis kV-mA

Radioscopia cu amplificator de luminescen
Avantaje:
La lumina zilei
Creterea acuitii vizuale
10
Scade doza de radiaie
Stabilitate automat a claritii imaginii
Lectura multipl, chiar la distan
Telecomandare, nregistrare video
Posibiliti de prelucrare i nregistrare digital a imaginii
Dezavantaje
Lipsa contactului cu pacientul
Posibile doze ridicate pentru pacient

Radiografia convenional
Obiectivarea imaginii pe film sensibil radiografic
Materiale necesare
Pupitru de comand
Coloan porttub
Stative
Mese de examinare
Selector al formatului radiografiei
compresor, frne, etc
Receptorul pri componente
Grile antidifuzoare
Lamele radioopace foarte subiri cu interstiii radiotransparente,
Focalizarea grilei: alinierea lamelelor cu direcia radiaiei incidente i cu conicitatea
fasciculului
60-70 % din radiaia incident trece nestingherit
Caracteristici:
Dimensiuni
Distan de focalizare
Numr de lamele pe unitatea de lungime
Raport interval/nlime al lamelelor
Tipuri:
Fixe, cu lamele foarte fine
Mobile, cu lamele groase, i micare de du-te-vino
Casete
conin ecranele ntritoare i filmul radiografic
Feele casetei
Anterioar
Posterioar
Ecrane ntritoare
Transformarea fotonilor X n fotoni luminoi
Permit dubla expunere, X i luminoas
Tipuri de lumin:
Albastr: tungstat de calciu
Verde: lantanide (pmnturi rare); avantaje
Clasificare pe viteze (sensibiliti)
Filme radiografice
Suport transparent
Dou straturi de emulsie fotosensibil
Cristale de AgBr impurificat ncorporate ntr-un gel
Expunerea la lumin determin sensibilizarea emulsiei
Prin developare Ag expus devine Ag metalic vizibil pe film
Clasificare n funcie de sensibilitate i rezoluie
11
Depind de cantitatea i dimensiunea cristalelor
Uzual: 0,5 3 , 10
9
-10
12
pe unitatea de volum
Prin utilizarea ecranelor ntritoare: creterea dimensiunii cristalului cu creterea
sensibilitii, ameliorarea rezoluiei prin fineea granulului ecranului

Receptori digitali
Bazat n principal pe efectul de scintilaie al detectorilor lumin convertori analog-
digitali impulsuri electrice prelucrare digital reconversie digital-analog afiare
imagine
Modaliti
Fluoroscopie digital
Radiografie digital
Fluoroscopia digital
Semnale digitalizate, cu reconstrucie i afiare n timp real a imaginii
Diferene:
Diafragmare optic naintea ecranului primar
Camere TV cu remanen minim
Eliminarea la maximum a fluctuaiei quantice
Utilizarea de cureni pulsai n tubul radiogen
Radiografia digital
Diferene majore:
Compunerea imaginii din pixeli, prin sumare de densiti crete rezoluia de
densitate, scade rezoluia spaial
Minim de pixeli acceptabil 500 ppi, adic 3600x4800 pixeli pentru o imagine de
18x24 cm
Ofer multe posibiliti de postprocesare a imaginii
Tipuri de detectori
Plci fotostimulabile de fosfor
Plci de oxisulfat de gadolinium
Plci de seleniu amorf ncrcate negativ
Cristale de scintilaie cuplate direct cu fotodiode sau fototranzistori

Tipuri speciale de aparate Roentgen
Mamograful
Construcie special adaptat la lucrul cu tensiuni mici (25-30 kV)
Anode speciale din molibden sau tungsten, cu fereastra tubului din sticl sau, respectiv,
beriliu, cu filtre de molibden sau palladiu.
Focar foarte mic (0,1-0,2 mm uzual, maximum 0,6 mm)
Gril antidifuzoare mobil
Filme cu emulsie simpl, un singur ecran ntritor, pentru ctig de rezoluie spaial.
Expunere controlat automat.
Angiograful cu substracie digital:
Apreciaz vasele sanguine fr a afia structurile adiacente
Particulariti de construcie:
Memorie pentru masc
Memorie pentru imaginea real
Substracie computerizat a punctelor idnetice att pe masc, ct i pe imaginea
real
Camerele utilizate: TV obinuite sau CCD
Posibiliti de postprocesare a imaginii
12
Radiomicrofotografia
Vizualizarea imaginii radiografice pe un film fotografic de mici dimensiuni, prin
fotografierea unei imagini produse prin radioscopie fr amplificator de imagine.
Radiocinematografia
Achiziia de imagini seriate n caden rapid, nlocuit actual de achiziie rapid
digital
Tomograful computerizat (vezi subiectul Construcia unui aparat CT).
Tomograful plan
o Utilizeaz efectul de paralax pentru evidenierea unei anume seciuni din corp.
Aparatele mobile de radiografie
o Caracteristici constructive, limitri ale parametrilor de expunere.
Aparatele pentru explorri dentare
o Aparatul pentru radiografii dentare
Caracteristici constructive (tensiuni mici de lucru, distan focar-film mic,
utilizarea de filme de mici dimensiuni i colimare foarte marcat a
fasciculului de raze X)
o Ortopantomograful


Bibliografie
1. Radiologie si Imagistica Medicala . A. Georgescu, C. Zaharia Editura
Universitar Carol Davila, 2003 , pg. 7-17, 24-30, 37-39.
2. The Encyclopaedia of Medical Imaging Holger Pettersson et al. Isis Medical
Media-The NICER Institute, 2000, 28-30, 37, 39, 83-84, 105-106, 108-112, 119-121,
127-128, 146-149, 157-159, 173-174, 180-181, 185-186, 197-198, 206, 218, 228, 230-
231, 247-249, 252, 286, 308-312, 320, 347-348, 351-352, 362, 370-372, 380, 398,
404, 414-416, 422, 428, 454, 457-460.

13
SUBIECTUL 3
PROTECTIA IN RADIOLOGIE
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti

Definirea conceptului de radioprotecie:
- Totalitatea msurilor care duc la reducerea iradierii populaiei i personalului.
In accepiunea noii legislaii, care se acord cu cerinele Directivei 97/43 a Euratom,
aceste msuri contribuie la securitatea radiologic a personalului expus profesional, a
populaiei i a mediului.
Radiaia semnific emisia i propagarea energiei prin spaiu sau orice material din
mediu. Fiecare fiin este expus inevitabil la radiaii ionizante provenind din surse naturale i
artificiale. Folosirea n multiple scopuri a radiaiei ionizante conduce la expunerea populaiei
la nivele ce se adaug celor rezultate din surse naturale.

Expunerea unei persoane sau a unei inte n fascicolul de radiaii se numete iradiere.
Iradierea este un fenomen datorat mai multor surse:
- natural 66%
-cosmic
-teluric
-organic
-radon
- artificial 1%
- medical 31 33%

Uniti de msur :
-doza absorbit cantitatea de energie cedat de radiaie n unitatea de mas a
obiectului iradiat.
U.M. = Gy (Gray)
1 Gy= 1 Joule/Kg
1 Gy= 100 Rad
-doza absorbit pe unitatea de timp
U.M. Gy/s = Roentgen
-efectul radiaiei asupra organismului
U.M. = Sievert
1 Sv = 100 remi

Doza cumulat de radiaie la care este expus populaia este exprimat :
-pentru iradierea medical n rem/min sau mrem/an

Principiile radioproteciei:
-justificarea

Toate practicile care implic expunerea medical la radiaii X trebuie justificate,
cntrind beneficiile aduse de diagnostic, pe care aceste practici le pot aduce, cu detrimentul
pe care radiaiile X le pot cauza, lund n considerare beneficiile i riscurile tehnicilor
alternative disponibile, dar care nu implic expunerea la radiaii X.
In funcie de solicitarea de examinare, decizia final a practicii radiologice aparine
radiologului. In acest sens SRIM a elaborat un Indreptar de utilizare corect a tehnicilor
radiologice i imagistice, material care a primit agrementul Colegiului Naional al Medicilor din
Romnia. Din acest material prezentm indicaiile celei mai utilizate practice radiologice,
radiografia pulmonar i a celei mai iradiante examinri fluoroscopice examenul irigografic.
Radiografia pulmonar
14
Context clinic Recomandare
- BPOC, astm +
- Cardiopatii congenitale +
- Cianoz +
- Examene de screening -
- Durere izolat a peretelui toracic - temporizare
- Dispnee +
- Febr cu simptomatologie respiratorie +
- Hemoptizie +
- IACRS -
- Insuficien cardiac +
- Pneumonie la adult control +
- Pneumotorax +
- Tuse cronic +
- Traumatism toracic minor
- ( rgr grilaj costal) nerecomandat de rutin
- Pleurezie +

Examen irigografic
Context clinic Recomandare
- Colit inflamatorie sau
tumor sugerate clinic -
- Depistarea unei tumori de colon - de rutin
- Diaree evocnd o gastroenterit -
- Diverticulit - de rutin
- Melen -
- Rectocoilt hemoragic -
Indicaiile, nonindicaiile i contraindicaiile tuturor tehnicilor radiologice utilizabile sunt
prezentate n detaliu n materialul bibliografic.

-limitarea dozei

Limitarea dozelor nu se aplic la expunerea medical a pacienilor.
Pentru personalul expus professional, pentru gravide, pentru persoanele aflate n
pregtire i pentru celelalte categorii populaionale se aplic limitele de doz conform
legislaiei.
Expunerea medical doza limit individual:
-Expunerea medicala pentru personalul medical:
-Doza efectiva (pe tot corpul) 5 rem/an, (0,05Sv)
-Pentru regiunea ochilor 15 rem/an, (0,15Sv)
-Piele sau orice extremitate 50 rem/an, (0,5Sv)
-Pentru embrion 0.5 rem pentru ntreaga perioad de sarcin (0,005Sv)
-Minori 10% din toate limitele de mai sus.
-Expunerea medicala pentru populatie 0.1 rem/an (1 mSv)

-optimizarea proteciei i siguranei

Pentru expunerile medicale n scop diagnostic, optimizarea proteciei se realizeaz
prin meninerea expunerii pacientului la minimul necesar pentru realizarea obiectivului
diagnostic.
15
In scopul optimizrii se utilizeaz constrngeri de doz n stadiul de planificare a
fiecrei instalaii i surse Rx. Cnd se stabilesc decizii de constrngeri de doz se ia n calcul
i faptul c personalul expus profesional poate lucra la mai multe tipuri de instalaii.

La realizarea principiilor securitii radiologice se pornete de la dou definiii :
Acceptana populaia accept riscurile unei expuneri la radiaii ionizante atta timp
ct beneficiul diagnostic i terapeutic al practicii radiologice efectuate este real.
Practica orice activitate uman care conduce la expunerea suplimentar la radiaii a
populaiei, ce se adaug celei primite din surse naturale.

Modaliti de realizare a radioproteciei
a. constructive ale instalaiilor
- filtre
Filtrarea este necesar pentru a se mbunti calitatea fascicolului de raze X, prin
atenuarea preferenial a energiilor nedorite. Filtrarea se realizeaz nsi prin construcia
cupolei, care, prin envelopa de sticl, uleiul de rcire si fereastra de iesire din tub realizeaz
o atenuare similar cu atenuarea realizat de un filtru de Al de 1mm Aceasta se numete
filtrare fireasc. La aceasta se adaug filtre suplimentare, realizate din combinaii metalice, n
funcie de destinaia instalaiei.
- cupol
- colimator
Colimarea se realizeaz n aa fel nct fascicolul incident s nu depeasc regiunea
de examinat.
b. de tehnic
c. oruri i ecrane
Personalul expus professional i persoanele expuse incidental trebuie s fie asigurate
cu oruri sau protejate de ecrane plumbate, de diferite grosimi, n funcie de tipul de
instalaie radiologic.
d. filme, casete i folii ntritoare
Ecranele ntritoare trebuie s emit o luminiscen capabil s reduc doza de
suprafa i doza efectiv.
Filmele trebuiesc s fie alese n funcie de ecranele ntritoare i cu o vitez corelat
cu tipul de examen efectuat, n aa fel nct calitatea imaginii s fie ct mai bun.
Casetele trebuiesc s fie construite dintr-un material ct mai puin absorbant
( materiale plastice, eventual fibre de carbon).
e. legislative
- nivele de referin
Reprezint valori de doz medii admise care sunt necesare pentru efectuarea unui
examen n condiii minime necesare fr a altera calitatea imaginii.
- constrngeri de doz
- monitorizarea personalului expus profesional
Se realizeaz prin aprecierea cantitativ a dozelor ncasate de personalul expus
profesional prin utilizarea fotodozimetrelor i a dozimetrelor termoluminiscente.
Fotodozimetre:
Filmul utilizat este similar cu un film radiografic obinuit.
Filmul este ncapsulat ntr-o casetprevzute cu mai multe tipuri de filtre, iar radiatiile
care penetreaz caseta expun filmul.
La intervale regulate, (o lun sau trimestrial) filmele sunt developate i se citete
densitatea de nnegrire, care pe curbe de etalonare, corespund dozei ncasate.
Nu sunt sensibile la radiaii de energii mici: sau .

Interrelaia caracteristici doz - calitatea imaginii:
16
- densitatea de nnegrire
- viteza filmului
- timp de expunere
- contrastul imaginii
- latitudine
- densitate de voal
- pierderea imaginii latente
- zgomot
Aceste caracteristici sunt detaliate n cadrul subiectelor 1 i 2.

Legislaie:
- Legea nr. 111/1996, modificat n 1998 privind desfurarea n siguran a
activitilor nucleare
- Norme fundamentale de securitate radiologic 2002
- Normele privind radioprotecia persoanelor n cazul expunerilor medicale 2002
- Indreptar de utilizare corect a tehnicilor radiologice i imagistice Imagistica
Medical nr2 2000, nr3 pag 5 83.

BIBLIOGRAFIE

- Legea nr. 111/1996, modificat n 1998 privind desfurarea n siguran a
activitilor nucleare
- Norme fundamentale de securitate radiologic 2002
- Normele privind radioprotecia persoanelor n cazul expunerilor medicale 2002

17
Subiectul 4
Prelucrarea materialului fotografic in radiologie
Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures

Camera obscuraSector de prelucrare
-Uscat
-Umed
Operatiuni
-Prelucrarea manuala a filmelor
-Incarcarea casetelor Conditii de mediu
-21 grade Celsius
-58-60% RHEcranata contra radiatiilor.Sa nu permita accesul direct in timpul procesarii
filmelor (incuietoare, usi duble sau labirint).Avertizare cu lumina rosie la exterior pentru a
atentiona cand se manipuleaza filmele.Luminile din interior
-Intensitate corecta
-Filtre potrivite pentru filmele utilizate
-Pozitionare la distanta corecta a surselor luminoase

Film radiologicEmulsie fotosensibila pe ambele fete
Suport: poliester cu grosime de 0,15-0,25 mm
Strat sensibil: bromura de argint (diametrul 1,5 )Dimensiuni standard
-13/18 -18/24-24/30-30/40-35/35
-2/2, 7/7, 10/10, 12/12- radiografii dentare

Filmele radiografice produse de Azomures :
-AZOIX RXR 2, utilizat n radiografia conventionala ;-AZOIM RXO, utilizat in radiografia
conventionala ;-AZOIM AM 1, utilizat in imagistica medicala ;-AZOIX MI, utilizat n
mamografie ;-AZOIX MX 1, utilizat pentru micrografii ;-AZOIX AX 1, utilizat pentru cine
angiografie ;-AZOIX SX 1, utilizat pentru seriografie ;-AZOIX ASX 1, utilizat pentru
angioseriografie.

Filmul termicUtilizat de sisteme asemanatoare imprimantelor laser, fara a mai folosi
developarea chimica.
Pana la 256 nuante de gri.
Viteza mai mare decat la developarea automata.
Se pot realiza oricate copii dupa o imagine.
Elimina greselile de prelucrare datorate manipularii si developarii prin mijloace clasice.
Ecrane intaritoareInegrirea se datoreaza 90% luminii emisa de ecranele intaritoare.
Emisie in verde sau albastru.
Caracteristici:
-Putere de luminare
-Ecrane fine (FI=7)
-Ecrane standard (FI:7-12)
-Ecrane dure (FI: 15-20)
-Netitate

CasetaMentine integritatea filmului radiologic si asigura protectia.
Contine folii intaritoare.
Curatirea se va face cu solutii apoase, cu sapunuri sau benzina, niciodata cu alcooli sau
eteri.
18
Developarea - PrincipiiScoate in evidenta modificarile suferite de bromura de Ag sub
influenta razelor X.
Etape in developarea manuala:
-Developarea
-Spalarea intermediara
-Fixarea
-Spalarea finala
-Uscarea
Revelatorul
-Contine substante: -Reductoare
-Neutralizante
-Conservante
-Care prelungesc timpul de developare
-Se tine filmul in solutie pentru 5-6 minute
-Temperatura constanta (18-20
o
C)
Fixatorul
-Contine: -Hiposulfit de sodiu
-Metabisulfit de potasiu
-Apa
-Filmul se fixeaza in 7-8 minute
-Temperatura constanta (18-20
o
C)
Developarea automataAr trebui sa fie obligatorie.
Reduce de 4 ori timpul de procesare al filmelor fata de developarea manuala.Se vor verifica
revelatorul si fixatorul:
-Chimic- pH se masoara si se inregistreaza zilnic
-Senzitivitatea- la intervale de 1 C - se evalueaza totodata si filmele

Deficiente si greseli, in manipularea filmelor radiografice medicalePot fi date de:
-Conditiile de stocare
-Modul de manipulare
-Procesarea automata
-Procesarea manuala
Deficiente in prelucrareVoalarea.
Artefactele.
Zgarieturile si striatiile.
Murdaria filmului.
Fixarea inadecvata.
Decolorarea filmului.
Uscarea insuficienta.Aprecierea calitatii.

Imagine incetosata (neclara) Miscarea pacientului sau filmului
Film supraexpus Tensiune/Amperaj prea mare
Film subexpus Tensiune/Amperaj prea mic
Sectiuni deplasate (in trunchi de con) Pozitionare gresita a filmului sau capului
tubului
Linii negre la colturi Indoirea colturilor filmului
Linii albe pe film Scris pe pachetul de filme
Lipsa varfurilor radacinilor dentare Pozitionare gresita a filmului sau capului
tubului
Puncte gri pe film Contaminare cu umezeala
Imagine dubla Dubla expunere
19
Filme cu graunte Revelator prea fierbinte
Film incetosat Contaminare cu lumina
Film prea intunecat Supraexpunere/supradevelopare
Film prea deschis Subexpunere/subdevelopare
Pete galbene/maro/albe, zgarieturi pe film,
disparitia imaginii in timp
Fixare inadecvata
Controlul calitatiiCu ajutorul indicatorilor de calitate a imaginii (ICI).
ICI dau amanunte despre contrastul, definitia radiografiei.
Tipuri:
-Cu gauri
-Cu fire
Sunt realizate din materiale variate, producand absorbtii de intensitati diferite.
Tehnologia cu placa de fosfor fotosensibila - radiografia computerizataCea mai noua
metoda de achizitionare a imaginilor radiografice conventionale in format digital.
Placile fostosensibile de fosfor inlocuiesc filmul.
Placile de fosfor sunt refolosibile- permit 1000 de expuneri.Densitate optica lineara a placii de
fosfor la expunere la radiatii (filmele conventionale curba sigmoida).

Avantajele tehnologiei cu placi de fosfor fotosensibileDa o mare libertate de expunere.
Permite relevarea diferitelor densitati radiografice pe aceeasi imagine- detalii de finete.
Reduce numarul de imagini repetate.
Rezolutie spatiala de 2 linii/mm (fata de 5 linii/mm la filmele clasice).
Contrast superior in compensatie cu rezolutia spatiala limitata.
Folosibila pentru aparate radiologice mobile.
Dezavantajele tehnologiei cu placi de fosfor fotosensibileDurata de viata limitata-
inlocuire dupa 1000 de expuneri.Pret de cost deocamdata destul de crescut.


ConcluziiImaginile de calitate implica prelucrare manuala corecta.
Developarea automata este de preferat celei manuale.
Developarea uscata, fara substante chimice este de preferat.
Tehnologia cu placi de fosfor fotosensibile reprezinta perspectiva de viitor in achizitionarea
imaginilor.

Bibliografie: M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg.
21-43; Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology,Churchill Livingstone,2001, vol I, pg. 6-8
Principiul tehnologiei cu placi de fosfor
Citire a placii prin sistem laser
PACS
Imagine finala
Convertire in semnal digital final
Emisie de fotoni
reintoarcere la nivelele de baza a electronilor pe baza energiei primite
Placa cu imagine latenta prin promovare de electroni pe un nivel energetic mai crescut
Placa de fosfor
Protoni/ Raze X
20
Subiectul 5

ALTE MODALIATATI DE OBIECTIVARE A IMAGINII RADIOLOGICE
IMAGINEA DIGITALA
Prof. Dr. Silviu Sfrangeu - UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca

1. Percepia uman i procesarea de imagini
1.1. Introducere

Procesarea de imagini cu ajutorul calculatoarelor ncearc ca pornind de la simul
vizual s realizeze echipamente care s poat integra faciliti vizuale in cadrul
echipamentelor electronice ntr-un mod ct mai facil. Exist posibilitatea ca pornind i de la
celelate simuri (auz, miros, gust si pipit) specifice oamenilor obinuii s se conceap
echipamente inteligente care s ofere rezultate mult mai bune dect cele existente n acest
moment.
Trebuie spus de la nceput c exist o diferen n ceea ce privete tipul de informaie
preluat din imagini de ctre vederea uman i modul cum utilizeaz imaginile sistemele de
calcul n scopuri tehnice.
Vederea uman este n mod primar calitativ i comparativ mai degrab dect
cantitativ.
n schimb, analiza de imagini realizat de ctre sistemele de calcul este dominant
orientat spre o apreciere cantitativ a imaginii.
Lumina care provine de la obiecte este colectat prin mediile transparente ale ochiului,
dup care este focalizat i proiectat pe retin. Pe retin sunt excitai peste 125 milioane de
senzori sensibili la lumin sub form de conuri i bastonae (125 mil. bastonae, 7 mil.
conuri). Bastonaele sunt foarte senzitive la intensitatea luminoas pe cnd conurile
detecteaz culoarea i detaliile fine din imagine.
Exist trei tipuri de conuri, referite ca rou (Red), verde (Green) i albastru (Blue).
Senzorii excitai trimit impulsuri prin nervul optic ctre cortexul vizual n vederea analizei,
interpretrii i recunoaterii imaginilor.
Percepia color a imaginilor este fcuta innd cont de 3 variabile perceptuale:
1. Nuana de culoare (Hue), care permite distincia ntre culori cum ar fi ntre verde i
galben. Senzaia de albastru (B) este ntre 430-480 nm, pentru verde (G) ntre 500-550 nm,
pentru galben ntre 570-600 nm iar pentru rou (R) este peste 610 nm.
2. Saturaia (Saturation), reprezint gradul n care o culoare este perceput ca fiind
nediluat cu culoarea alb. De cele mai multe ori este cunoscut ca i puritatea unei culori.
Culorile nesaturate apar splcite, fade pe cnd cele saturate sunt vibrante, puternice. Rou
reprezint o culoare saturat iar roz o culoare nesaturat.
3. Claritatea culorii (Lightness) este intensitatea perceput a luminii reflectate a unui
obiect. Se refer la gama culorilor de la alb la negru trecnd prin gri sau de la rou nchis la
rou deschis trecnd prin celelalte nuane. Practic reprezint nuanele de gri (gray level),
ducnd la definirea noiunii de intensitate (Intensity), aceast tratare a imaginilor fiind
cunoscut ca i tratare a imaginilor de intensitate. Pornind de la aceste trei variabile se
definete modelul color, HSI.
Relaia dintre intensitatea luminoas pe fotoreceptorii bastonae i percepia
luminozitii este mai degrab logaritmitic dect liniar. Astfel pentru aceiai schimbare n
intensitatea luminoas, exist o mult mai mare schimbare perceput la regiunile de
luminozitate nchisa din imagine fa de cele strlucitoare. Printr-o simpl negrire a imaginii,
detaliile precedente neiluminate pot fi luminate (Figura 1.)

21



















Figura 1. Percepia luminozitii i intensitatea luminoas, X =X, YY

Luminana (luminance) sau intensitatea spaial a unui obiect spaial. Luminana unui
obiect (privit ca i o surs de emisie) este independent de luminana obiectelor
nconjurtoare.
Strlucirea( brightness) numit de asemenea strlucirea aparent a unui obiect este
percepia luminanei depinznd de luminana nconjurtoare. Dou obiecte avnd medii
nconjurtoare diferite pot avea luminanaa identic dar s difere prin strlucire.















Figura 2. Contrast simultan a) si b)

Deci n al doilea mod, ochiul uman vizualizeaz un efect simultan de contrast prin care
percepia luminoziii unei zone (arii) depinde de intensitatea ariei nconjurtoare (fond). n
Figura 2.a, cele dou patrate mici din mijloc au aceeai valoare a luminanei dar cel din
stnga apare mai strlucitor. n Figura 2.b cele dou patrate par a avea aceeai strlucire
dar luminanele lor sunt diferite.
Deci:
a) patrate mici n mijloc cu luminana egal dar care nu par a avea aceeai
strlucire
22
b) patrate mici n mijloc, care par a avea strlucirea egal dar luminana lor e
diferit
Realitatea este c percepia uman este mai sensibil la contrastul luminanei dect la
valorile absolute ale ei.
O alt definiie a contrastului ine cont de intensitatea maxim i minim a unei regiuni
sau a unei imagini.
Imaginile cu contrast ridicat au regiuni mari ntunecoase i luminoase.

De asemenea, este de remarcat faptul c rezoluia ochiului uman este de circa 25x10
6

uniti/cm
2
fa de 500-4000 unitti/cm
2
la senzorii uzuali folosii n prezent.
Percepia uman permite procesarea a circa 16 imagini pe secund n timp ce exist
unele sisteme de analiz a imaginilor care proceseaz pn la 300 de imagini pe secund.
Aceste sisteme de analiz a imaginilor sunt ns extrem de dedicate unor aplicaii. Percepia
uman rmne nc superioar n ceea ce privete nelegerea i clasificarea imaginilor.


1.2. Caracteristici specifice procesrii de imagini

Procesarea imaginilor este utilizat n multe domenii ale activitii industriale, n
domeniul educaional, sntate, cercetare, etc.
Prelucrrile efectuate asupra imaginilor se pot grupa n mai multe categorii.

Aceste categorii pot fi:
a)-prelucrri de nivel inferior (datele de intrare i de ieire sunt de tip imagine
reprezentate prin matrici de puncte). Ca i principale prelucrri la acest nivel avem:
-achiziie, vizualizare,
-mbuntirea imaginii,
-accentuarea unor caracteristici.

b)-prelucrri de nivel intermediar (datele de intrare sunt de tip imagine, iar cele de
ieire sunt reprezentate sub forma unor structuri simbolice). Principalele operaii care se
refer la acest nivel reprezint extragerea de trsturi:
-locale,
-globale.

c)-prelucrri de nivel superior (opereaz pe reprezentri simbolice) unde ntlnim mai
ales:
-recunoaterea imaginilor bazate pe forme,
-interpretarea rezultatelor.

Procesarea imaginilor (Image Processing) are mai multe subdomenii, cum ar fi:

-Restaurarea imaginii (Image Restoration) - are ca scop reducerea deformrilor
introduse la formarea imaginii digitale
-mbuntirea imaginii (Image Enhancement) - se ocup cu creterea contrastului,
eliminarea zgomotelor etc.
-Compresia imaginilor (Image Compression) - are ca obiectiv reprezentarea imaginii
astfel nct aceasta s ocupe mai puin spaiu dect imaginea iniial. Deci, aceasta are ca
scop reducerea cantitii de informaie necesar reprezentrii imaginii. Aceste tehnici de
compresie a imaginilor pot fi extrem de utile la stocarea i transmiterea imaginilor. Aceste
prime trei subdomenii includ n general prelucrri la nivel inferior.
23
-Analiza imaginilor (Image Analysis) are ca scop determinarea obiectelor care apar
ntr-o imagine i descrierea suprafeelor acestor obiecte. Intrarea este o imagine digital, iar
ieirea este o reprezentare simbolic a imaginii iniiale.

1.3. Etape ale procesrii de imagini i reprezentarea imaginilor digitale

Termenul de imagine monocrom bidimensional se refer la funcia de intensitate
bidimensional f(x,y), unde x i y reprezint coordonatele spaiale ale unui punct din imagine
numit pixel, iar f este funcia proporional n fiecare punct care precizeaz intensitatea
pixelului din imagine.
O imagine digital este o imagine f(x,y) care a fost discretizat att n coordonate
spaiale ct i ca intensitate. Elementele unei asemenea reele digitale sunt deci numii pixeli.
n spaiu elementul spaial de procesarea a imaginilor se numete voxel, v(x,y,z).
Prelucrarea digital este mult facilitat dac se folosesc matrici ptratice, iar numrul
nivelelor de gri se alege ca putere intreag a lui 2.
Prelucrarea digital a imaginilor presupune o succcesiune de etape de procesare hard
i soft, precum i de implementare a unor metode teoretice.
Prima etap a prelucrrii este achiziia de imagine. Dup obinerea imaginii digitale urmeaz
preprocesarea care const n aplicarea unor algoritmi de mbuntire, curare de zgomot i
izolare a regiunilor a cror structur a pixelilor indic o asemnare cu informaia alfanumeric
avut n vedere. Etapa urmtoare const n segmentarea imaginii, repectiv mprirea ei n
obiecte distincte (segmentarea este una dintre cele mai dificile etape n prelucrarea digital
de imagini datorit algoritmilor sofisticai).
Ultima etap este recunoatera i interpretarea datelor.
Recunoaterea datelor reprezint procesul de clasificare a unui obiect ntr-o anumit
categorie, pe baza informaiei rezultate (descriptorilor) n urma descrierii imaginii
segmentate.
Interpretarea presupune gsirea unei anumite semnificaii pentru un ansamblu de
obiecte recunoscute.

2. Elemente privind procesarea de imagini

2.1 Achiziia i pstrarea imaginilor

Prin digitizare, scena din realitate este convertit ntr-o imagine compus din uniti
digitizate (pixeli n cadrul spaiului 2D, voxeli n spaiul 3D) crora n general le este asociat
o valoare, valoarea de gri, cuprins uzual ntre 0 i 255, reprezentnd intensitatea spotului
luminos convertit.
Scena reprezint acea zon "vzut" de ctre captor format dintr-o mulime de
obiecte fizice ntr-o zon a mediului, iar imaginea reprezint n general o matrice de pixeli
stocat ntr-o memorie de imagini care urmeaz a fi prelucrat de ctre un sistem de calcul,
reprezentnd proiecia scenei pe un plan bidimensional.
Prima diferen important ntre vederea uman i imaginea analizat de sistemul de
calcul este modul n care se achiziioneaz imaginea. Cei mai obinuii senzori utilizai pentru
a capta imagini sunt camera video i scanerul.
In general imaginile se memoreaz n calculator ca i o matrice bidimensional de
numere. Aceste numere corespund diferitelor informaii cum ar fi:
-intensitatea nivelelor de gri
-luminana
-crominana, etc.
Pentru a putea procesa o imagine, ea trebuie trecut n calculator ntr-o form digital.
Pentru a digitiza imaginile analogice ele trebuie eantionate i cuantizate.
24
Eantionarea presupune procesul de captur de eantioane din semnalul analogic,
adic preluarea punctelor de informaie aflate la diferite distane unele de altele.
Cuantizarea reprezint procesul asignrii unei valori binare pentru fiecarea valoare
eantionat.
Aceste valori memorate reprezint intensiti astfel nct de obicei Negru = 0 i Alb
este valoarea maxim posibil (de obicei 255).

2.2. Stocarea imaginilor digitale

Cnd se lucreaz cu un sistem de analiz computerizat a imaginilor, imaginile trebuie
salvate pe disc sub form de fiiere care sunt oarecum asemntoare cu celelalte tipuri de
fiiere, (text, programe, etc.), dar din anumite motive, fiierele cu imagini digitale trebuie s
fie considerate distincte din anumite puncte de vedere.
Fiierele de imagini sunt de obicei mari. O singur imagine de 640x480 pixeli
monocrom ocup aproximativ 300 KB n timp ce o imagine color necesit aproximativ 1 MB.
Imaginile 3D sunt mult mai mari (de exemplu 500 x 500 x 500 imagine de reconstrucie
tomografic 3D ocup aproximativ 125 MB), deci necesit o mare capacitate de stocare.

2.3. Memorarea imaginilor

Memoria ocup un loc important n sistemele de prelucrare de imagini.
Pentru aplicaii de prelucrare a imaginilor se poate realiza:
- memorare pe termen scurt, necesar procesrii propiu-zise, ea reprezint memoria
temporar de lucru, ntr-un calculator fiind memoria de tip RAM
- memorarea on-line, necesar pentru accesare rapid sau memoria de scurt durat,
suporturi magneto-optice i chiar stocarea holografic
- memorarea n vederea arhivrii, de lung durat n care accesul la imagine este mai
puin frecvent.
Memoria de arhivare se caracterizeaz prin capacitti foarte mari de memorare
necesare dar cu accesare mai puin frecvent. Acestea sunt discurile optice i benzile
magnetice. CD-ROM-ul este o modalitate ieftin de stocare i de aceea CD-urile reprezint
modalitatea cea mai frecvent de a avea la dispoziie bilioteci de imagini. Exist CD-uri de
inalt densitate (DVD Digital Video Disk) care ofer stocarea unei cantiti mai mari de
informaie pe acelai format.
Discurile optice (WORM drives = write once read many) ofer mai multe posibiliti
ca CD-ROM-ul, oferindu-ne att arhivarea i stocarea imaginilor ct i accesul acestora prin
citire / scriere. Acestea sunt utile mai ales n medicin dar i n alte domenii n care imaginile
trebuie stocate n mod permanent acestea avnd o capacitate mare.
Discurile de mare capacitate (ZIP-drive), cu o capacitate n medie de peste 100MB,
sunt astzi competitive ca pre i performan cu discurile optice, avnd o vitez de acces
sub cea a hard-discurilor dar sunt mult mai rapide dect CD-urile.
Benzile magnetice sunt extrem de lente, dar au capacitate mare de stocare.
La alegerea mediului de stocare a imaginilor trebuie avut n vedere volumul de imagini
care va fi stocat, scopul utilizarii acestor imagini (viteza de acces ) i preul de cost al stocarii.

2.4. Formate de imagine

Acestea pot fi apreciate dup mai multe criterii cum ar fi, gradul de compresie pe care
l realizeaz i timpul necesar mpachetrii i despachetrii acestora. Cele mai importante
formate din aceasta categorie sunt: PCX, BMP, IMG, TARGA, IBM, TIFF, GIF, WPG, JPEG,
PIC, CDR, PCD, PNG, PPG, PPM,etc.
25
O imagine 2D este un tablou bidimensional de pixeli, denumit adesea rastru (raster).
Fiecare linie orizontal este numit linie de scanare, sau linie de rastru. n calculator,
culoarea fiecrui pixel este reprezentat printr-una din urmtoarele metode:
- dac imaginea este binar, culoarea fiecrui pixel este exprimat printr-o valoare de
1 bit 1 0, iar dac e monocrom fiecare pixel va avea o intensitate ntr-o plaj de obicei
0,255.
- pentru o imagine True Color, culoarea fiecarui pixel este exprimat n general, n
termenii intensitilor de rou (R), verde (G) i albastru (B) care creeaz culoarea.
- pentru o imagine bazat pe o palet de culori, valoarea fiecarui pixel este
interpretat ca un index ntr-un tabel cu valori RGB cunoscut sub numele de palet de culori,
sau hart de culori (Colormap).

Caracteristici comune ale fiierelor de imagine

Pentru a v asigura c putei citi, interpreta i afia o imagine stocat electronic,
imaginea trebuie s conin cel puin urmtoarele informaii:
- dimensiunile imaginii limea i nlimea
- numrul de bii pe pixel
- tipul imaginii dac valorile pixelilor trebuie interpretate ca fiind culori RGB sau
elemente ntr-o palet de culori
- paleta de culori dac imaginea folosete vreuna
- datele imaginii, care reprezint tabloul cu valorile pixelilor

Formate uzuale pentru fiiere imagine

Exist mai multe metode de stocare a unei imagini ntr-un fisier, acesta fiind motivul
pentru care vei gsi att de multe tipuri diferite de formate pentru fiiere imagine. Iat cteva
dintre cele mai populare formate de fiiere imagine:
-Formatul PCX, folosit la nceput de programul Paint Brush al companiei Zsoft, este un
format pentru fiiere imagine pe care-l suport multe programe de desenare si scanere.
Fiierele PCX folosesc o schem de codare pe baza lungimii (Run-Length-Encoding RLE)
pentru a stoca imaginea ntr-o form comprimat.
- Formatul BMP Windows sau DIB (un format introdus de Microsoft Windows 3.0)
stocheaz imaginea ca pe o hart de bii independent de dispozitiv. Formatul DIB include o
palet de culori i stocheaz datele imaginii ntr-o manier standard pentru a face fiierul
imagine independent de dispozitiv. Formatul Windows BMP poate stoca imagini folosind 1
(monocrom), 4 (16 culori), 8 (256 culori) sau 24 (16 milioane de culori) de bii pe pixeli.
Formatul BMP nu este la fel de eficient ca PCX i alte formate, dar interpretarea fiierelor
BMP este relativ uoar.
-Formatul pe 24 de bii Truevision Targa provine de la adaptoarele de ecran de nalt
performan pentru PC-uri Truevision. Exist cteva tipuri diferite de fiiere Targa. Cea mai
popular este versiunea cu 24 de bii pe pixel care foloseste 8 bii pentru fiecare dintre
componentele R, G i B. Acest format poate stoca fiiere imagine cu pna la 16 milioane de
culori. Totui, dimensiunea fiierului pentru o imagine pe 24 de bii este foarte mare o
imagine 640 x 480 pe 24 de biti necesit 3 x 640 x 480 = 921600 octei, adic aproximativ un
1Mb.
-TIFF, sau Tagged Image File Format a fost dezvoltat n colaborare de Microsoft
Corporation i Aldus Corporation ca un format flexibil, independent de sistem, pentru
stocarea de imagini monocrome pna la imagini cu culori pe 24 de bii. Multe programe de
tehnoredactare computerizat i procesoare de texte pot citi i folosi imagini TIFF. n plus,
toate scannerele dispun de programe de control care pot salva imagini n formatul TIFF.
26
-GIF sau Graphics Interchange Format a fost dezvoltat de CompuServe pentru
stocarea ntr-o form compact a imaginilor cu pn la 256 de culori. Fiierele GIF stocheaz
imagini folosind schema de compresie LZW (denumit astfel dup autorii ei, Lempel-Ziv-
Welsh).
-JPEG (Joint Photographers Expert Group) este cel mai utilizat format de imagine n
reeaua Internet. Este un format comprimat de imagine ceea ce i confer avantaje extrem de
mari n comparatie cu celelalte formate de imagine.

2.5. Metode de compresie a imaginilor

Metodele de compresie ale imaginilor faciliteaz comunicarea rapid ntre diferite
sisteme pe baza imaginilor, precum i stocarea lor n vederea unei utilizri ulterioare. n
ultimii ani s-a trecut la standardizarea procesului de compresie a imaginilor n vederea
utilizrii imaginilor n diverse aplicaii de prelucrri de imagini.
Exist metode de compresie a imaginilor care conduc la degradarea informaiilor n
momentul decompresiei lor, funcie de gradul de compresie ales (lossy compression). Aceste
metode duc la pierderea informaiilor neeseniale i redundante. Ratele de compresie sunt
relativ mari necesitnd ns algoritmi mai complicai i mai multe calcule. Aceste metode pot
fi folosite la imagini care urmeaz doar s fie vizualizate, omul nesesiznd pierderile.
Exist i metode de compresie a imaginilor, metode care nu duc la degradarea
informaiilor (lossles compresion) prin refacerea lor prin decomprimare, ns eficiena acestor
metode este relativ sczut fiind tot mai puin folosite.

Alte considerente referitor la compresia imaginilor

Compresia este necesar stocarii i transmisiei imaginilor deoarece reduce mrimea
lor. Stocarea este esenial n mai multe domenii, unul important fiind tehnica video digital,
n timp ce transmisia de imagini se ntlnete la reelele de telecomunicaii , teleconferine,
etc.
Exist mai multe criterii dup care metodele de compresie pot fi judecate, i anume:
- timpul necesar comprimrii/decomprimrii acest criteriu este important mai ales n
transmisiile n timp real, cum ar fi videoconferinele
- gradul de conservare al imaginii
- costurile impuse de algoritmii alei i resursele de calcul
- standardul de compresie utilizat, dac este sau nu universal pentru a putea fi utilizat
i de ctre alii


27
SUBIECT 6
SUBSTANE DE CONTRAST N RADIOLOGIE
Dr. Mihai Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti

Substanele de contrast au drept scop creterea sensibilitii unei metode imagistice, cu
vizualizarea unor structuri care nu sunt vizibile fr utilizarea acestor substane, si
caracterizarea mai bun a leziunilor n vederea elaborrii unui diagnostic. Ele sunt prezente
att n radiologia clasic ct i n restul metodelor imagistice ecografie, tomografie
computerizat, imagistica prin rezonan magnetic, angiografie avnd structuri chimice
adecvate explorrii n cauz.

n radiologia clasic pot fi mprite dup tipul de modificare a imaginii n substane care
realizeaz contrast pozitiv i substane care realizeaz contrast negativ. Substanele care
realizeaz contrast pozitiv sunt sulfatul de bariu i substanele iodate. Acestea au n
compoziie elemente chimice care determin absorbie crescut a radiaiei X bariu sau iod.
Contrastul negativ este realizat prin utilizarea aerului, mecanismul care genereaz contrastul
fiind n acest caz substracia.

Sulfatul de bariu este destinat explorrii tractului digestiv tranzit esogastroduodenal,
enteroclisma, irigografia. Nu este indicat n cazul suspicionrii unei fistule digestive,
perforaiilor - sulfatul de bariu fiind iritant pentru peritoneu - sau a ocluziei intestinale -
precipitarea cu formarea de conglomerate poate agrava o ocluzie. De regul n explorrile
menionate se folosete i tehnica dublului contrast, ceea ce presupune folosirea aerului
drept contrast negativ adugat contrastului pozitiv (bariu), avnd drept rezultat aprecierea
mai fidel a morfologiei mucoasei digestive.

Substanele de contrast iodate sunt destinate explorrii altor lumene dect cele digestive sau
pentru lumene digestive n cazul contraindicaiilor sulfatului de bariu. Astfel, pot fi utilizate
pentru opacifierea vaselor sanguine (arteriografie, flebografie), cilor biliare (colangiografie
anterograd sau retrograd), cilor excretorii urinare (urografie intravenoas,
ureteropielografie retrograd sau percutan, uretrografie, cistografie), canalului rahidian
(mielografie),articulaiilor (artrografie), tub digestiv, explorri complexe (tomografie
computerizat),fistulelor
Au nceput a fi folosite pe scar larg n 1950 odat cu apariia srurilor monomerice de acid
benzoic triiodat. Aceste prime substane sunt monomeri ionici cu osmolaritate ridicat de 5-
8 ori osmolaritatea plasmei ceea ce determin apariia relativ frecvent a reaciilor adverse
(toxice, anafilactice i hemodinamice) la injectarea intravascular. n anii `70 au aprut primii
monomeri non-ionici, substane de contrast care nu disociaz n soluie, realiznd un raport
iod : particul chimic activ de 3 : 1, cu riscuri mai reduse de reacii adverse. Osmolaritatea
acestor substane este de aproximativ dou ori mai mare dect cea a plasmei, similar
urmtoarei generaii de medii de contrast iodate, substanele ionice dimerice. Spre sfritul
anilor `80 apar substanele de contrast dimerice non-ionice, care au osmolaritate practic
egal osmolaritii plasmei (300 mg/ml) i un raport iod : particul chimic activ de 6 : 1.
Avantajul principal al substanelor de contrast dimerice non-ionice este o toleran foarte
bun la injectarea intravascular, cu creterea securitii pentru pacient. Dezavantajele sunt
preul de cost relativ ridicat i o vscozitate ce crete pe msur ce scade osmolaritatea,
fcnd injectarea intravascular mai dificil mai ales pentru debite mari. Chiar i n aceste
condiii n multe ri s-a renunat la injectarea intravascular a substanelor hiperosmolare,
securitatea pacientului fiind prioritar.
Injectarea intravascular a substanelor de contrast iodate va produce opacifierea vaselor
mari (timp vascular-vizibil n funcie de debitul de injectare i concentraia produsului), urmat
de opacifierea capilarelor parenchimatoase (timp parenchimatos) i n final eliminarea din
28
organism (timp excretor). Agenii de contrast iodai nu depesc n mod normal bariera
hematoencefalic. Eliminarea substanelor de contrast iodate se face pe cale renal (filtrare
glomerular), timpul de njumtire fiind de aproximativ dou ore, la 4 ore fiind eliminat
aproximativ 75% din substan. Reducerea filtratului glomerular are drept consecin
eliminarea contrastului iodat si pe alte ci (biliar, cutanat). De notat ns c prezena
contrastului iodat n vezicula biliar poate apare dup injectare i.v. i la indivizii cu funcie
renal normal, fr a avea o semnificaie patologic.
Efectele adverse apar aproape n exclusivitate la injectarea intravascular, fiind relativ rare,
cu o frecven a reaciilor severe sub 1% din totalul injectrilor. Sub aspectul mecanismului
pot fi clasificate n reacii idiosincrazice sau chemotoxice. Primele sunt reacii anafilactoide i
apar imprevizibil, independent de doza sau concentraia contrastului., fiind implicate
mecanismele de tip alergic. Reaciile de tip chemotoxic depind de doz i de caracteristicile
fiziologice a fiecrei substane (osmolaritate, viscozitate, ncrctur electric, capacitatea
de chelare a calciului, coninutul de sodiu). Acestea apar mai frecvent la pacieni cu
insuficiene de organ, manifestndu-se cel mai frecvent sub forma nefrotoxicitii. Mai
practic i mai frecvent utilizat este clasificarea reaciilor adverse n renale i non-renale
(1,2), ultimele fiind subdivizate n imediate i tardive.
Reaciile non-renale imediate la substane de contrast pot fi clasificate n minore,
intermediare i grave. Reacii minore sunt considerate greaa, vrsturi, pruritul, eritemul,
cefaleea, urticari moderat. De regul sunt de intensitate mic nu necesit tratament,
disprnd spontan odat cu terminarea injectrii. Frecvena este mai mare n cazul folosirii
substanelor hiperosmolare, ajungnd la 5-15%. Reaciile medii includ, pe lng cele
anterioare cu intensitate mai mare, hipotensiunea i bronhospasmul. Apar n 1-2% din
cazurile injectate cu substane hiperosmolare. Necesit tratament care induce de regul
remisia prompt. Reaciile grave au potenial fatal i includ pe cele enumerate anterior plus
convulsii, pierderea cunotinei, edem laringian, edem pulmonar, aritmii cardiace i stop
cardiorespirator. Frecvena lor pentru substanele hiperosmolare este de 0,2-0,06%. Toate
aceste reacii au o frecven de aproximativ 5 ori mai mic n cazul folosirii substanelor de
contrast cu osmolaritate joas, motiv pentru care utilizarea mediilor de contrast cu
osmolaritate joas este preferabil folosirii substanelor de contrast hiperosmolare asociat
cu profilaxie cu corticosteroizi (1-7).
Factorii de risc care predispun la apariia reaciilor adverse de tip non-renal sunt existena
reaciilor adverse n antecedente, antecedente de astm, bronhospasm, alergie sau atopie,
suferine cardiace, deshidratare, boli hematologice (sickle-cell anemia, policitemie,
mielomatoza), nou-nscui, pacieni foarte vrstnici, medicamente ( blocante, interleukin 2,
AINS). O modalitate de prevenire a reaciilor este identificarea acestor factori i evitarea
folosirii de substane de contrast hiperosmolare. Este recomandabil folosirea n aceste
cazuri a substanelor de contrast cu osmolaritate joas sau, ca alternativ, injectarea unei
substane hiperosmolare precedat de administrarea de metilprednisolon per os cu 12 i 2
ore nainte de injectare.
Odat recunoscute, tratamentul acestor reacii trebuie s fie prompt. Primul element care
trebuie asigurat este posibilitatea accesului venos i perfuzie cu ser fiziologic. Administrarea
i.v. de calciu poate diminua reaciile uoare sau medii, fiind cunoscut faptul c substanele de
contrast iodate sunt chelatoare de calciu, producnd o hipocalcemie pasager.
Bronhospasmul este tratat prin administrare de oxigen 100% pe masc i salbutamol prin
vaporizator 5 mg n 2 ml de ser fiziologic. Reaciile vagale necesit perfuzie rapid cu ser
fiziologic, ridicarea picioarelor pacientului i atropin 0,6 mg, i.v., cu repetare dac este
nevoie la 3-5 minute, pn la un total de 3 mg. Reaciile grave impun chemarea serviciului de
terapie intensiv n paralel cu perfuzia i.v. rapid de ser fiziologic, administrarea de
hidrocortizon 500 mg bolus i.v., oxigen pe masc (6-10 l/min) dup asigurarea permeabilitii
cilor aeriene. Adrenalina este de regul necesar n administrare i.v. (0,5-1 ml diluie
1/10.000 cu controlul pulsului sau ECG) sau i.m. (recomandabil, 0,5 ml diluie 1/1.000).
29
Reaciile non-renale tardive nu amenin de regul viaa i cuprind stri flu-like, parotidite,
dureri abdominale, grea i vrsturi. Fiziopatologia acestor reacii este incomplet
cunoscut.
Reaciile adverse la nivel renal sunt descrise clasic cu termenul de nefrotoxicitate la
substane de contrast (NSC). Este definit drept reducerea funciei renale (creterea
creatininemiei cu 25% sau 44 mol/l) aprut n maxim trei zile dup administrarea
intravascular a unei substane de contrast, fr depistarea unei etiologii alternative (1-11).
Rinichii sunt principalul organ asupra cruia acioneaz substanele de contrast iodate,
acestea fiind eliminate n proporie de 99% pe aceast cale, cu reducerea nivelului plasmatic
la jumtate dup 2 ore i cu 75% dup 4 ore de la administrarea intravascular. n plus, prin
reabsorbia apei filtrate glomerular n proporie de 99% (75% n tubii contori proximali, 5% n
ansa Henle, 15% n tubii contori distali i 5% n tubii colectori), concentraia substanei de
contrast n urin este de 50-100 de ori mai mare n urin dect n plasm. La pacienii cu
alterarea funciei renale, eliminarea contrastului iodat este prelungit cu creterea
concomitent a eliminrii extra-renale prin ansele intestinale i pe cale biliar. Acumularea la
nivelul veziculei biliare a contrastului iodat nu traduce obligatoriu o afectare a funciei renale,
acest aspect fiind prezent i la pacieni cu funcie renal normal.
NSC poate fi considerat nesemnificativ la pacienii cu funcie renal normal, dar poate
avea implicaii grave la pacienii cu afectare renal preexistent, n special diabetici. Pe lng
creterea creatininemiei i reducerea clearance-ului creatininei, traducnd o reducere a
filtratului glomerular, NSC poate asocia drept manifestri oligurie i proteinurie. n majoritatea
cazurilor simptomatologia se remite n 1-2 sptmni, afectarea ireversibil fiind rar. Cele
mai eficiente metode de tratament sunt folosirea substanelor de contrast normoosmolare
i/sau creterea volumului extracelular prin hidratare sau perfuzii cu ser fiziologic 100 ml/h
ncepnd cu 4 ore nainte de administrarea contrastului iodat i continuat 24 de ore dup
injectare.

Substanele de contrast ecografice se bazeaz pe observaia c microparticulele de aer
cresc reflexia fascicolului de ultrasunete, ducnd la creterea intensitii semnalului receptat.
Astfel, microbule de dioxid de carbon injectate intravenos cresc ecogenitatea vaselor i a
oricrei leziuni vascularizate, reducndu-se dimensiunile leziunilor detectate (crete
sensibilitatea metodei), mai ales n cazul leziunilor izoecogene cu un parenchim dat.
Dimensiunile microbulelor sunt de civa microni permind trecerea fr probleme prin
capilare. Pentru asigurarea duratei necesare examenului, microbulele sunt ataate altor
componente (galactoz Echovist, Levovist , microsfere de albumin uman Albunex ),
eventual protejate cu un strat de acid palmitic 0,1% (Levovist) sau fosfolipide (Sonovue,
Definity), prevenind astfel difuzia rapid a aerului n interstiiu i confer stabilitate la variaiile
de presiune. Astfel contrastul persist de la 60 secunde pn la 7 minute. Leziunile
parenchimatoase sunt mai uor de vizualizat att n ecografia mod B, ct i Doppler (color,
power Doppler sau armonic). Stenozele, vasele cu fluxuri lente i modificrile la nivelul
acestora sunt de asemenea mai uor de vizualizat. Principalele indicaii ale substanelor de
contrast ecografice sunt evaluarea tumorilor hepatice (se poate aprecia vascularizaia i
dimensiunea zonelor de necroz), evaluarea ramurilor venoase portale n ciroz, unturile
TIPS, stenoza de arter renal, stenoza strns a a. carotide, sonosalpingografie (evaluarea
permeabilitii conductelor tubare). Reaciile adverse sunt practic inexistente dup
administrarea intravenoas a substanelor de contrast ecografice.

Substanele de contrast pentru imagistica prin rezonan magnetic (IRM) i datoreaz
efectul modificrii timpului de relaxare spin-reea (T1) i spin-spin (T2). Sunt denumite
substane de contrast paramagnetice i conin ioni cu unul sau mai muli electroni liberi.
Efectul pe timpul de relaxare protonic (proton relaxation time) apare datorit interaciunii
dipolului magnetic electronic al substanei de contrast cu dipolul magnetic al protonilor vecini.
30
Datorit faptului c dipolul magnetic electronic este de 1000 ori mai mare dect al protonului
cantitatea de substan paramagnetic necesar pentru a reduce timpul de relaxare este
foarte mic.
Dintre toi atomii gadoliniul (Gd), un element natural rar, are efectul de relaxare cel mai
puternic. Reducerea timpului de relaxare va avea drept efect T1 o cretere a intensitii
semnalului, realiznd un contrast pozitiv utilizat n practic, iar n T2 o reducere a intensitii
semnalului, efect nefolosit n practic. n stare natural, ionii au o toleran redus cu efecte
toxice care au fost controlate prin chelarea acidului dietilentriamin-penta-acetic-Gd (Gd-
DTPA) cu N-metilglucamin (meglumin).
Compusul rezultat, Gd-DTPA (gadopentat) dimeglumin (Magnevist) este un agent de
contrast nespecific extracelular, cu o toleran foarte bun administrat i.v. Este utilizat pe
secvenele T1 pentru vizualizarea vaselor i a cordului (angio-IRM) sau caracterizarea
leziunilor cu diferite localizri, ntr-o manier similar utilizrii compuilor iodai n TC, doza
uzual fiind de 0,1 mmol/kgcorp. Fa de acetia din urm, Gd-DTPA are avantajul absenei
nefrotoxicitii, putnd fi administrat pacienilor cu insuficien renal. Timpul de njumtire
plasmatic este de aprox. 90 min, eliminarea fiind aproape integral renal. Reaciile adverse
la Gd-DTPA dimeglumin sunt rare, de intensitate redus i necesit de regul doar
tratament simptomatic i urmrire.
Dezvoltarea produilor de contrast a dus la apariia unor substane cu specificitate de
organ, n mod special hepatici. Gadobenatul de dimeglumin (Gd-BOPTA Multihance) este
exponentul unei clase de ageni de contrast specifici hepatobiliari extracelular, avnd
efect de scurtare T1 i eliminare biliar ntre 2 i 5%, restul pe cale renal.
Alt categorie de substane de contrast specifice cu localizare intracelular include agenii
cu particule degradabile de oxid de fier. Aceste particule sunt fagocitate de sistemul reticulo-
endotelial din ficat (celule Kupffer-predominant, pn la 80% din doza injectat), splin
(macrofagele din pulpa roie) i mduva hematopoetic, determinnd reducerea semnalului
n esuturile normale. esuturile care nu conin acest tip de celule, de regul esuturi
tumorale, nu vor fagocita particulele de oxid de fier pstrnd un semnal de intensitate
ridicat, fiind mai bine vizualizate dup folosirea acestui tip de contrast. Dup dimensiunile
particulelor de oxid de fier aceste substane de contrast specifice includ substanele cu
particule mici (small particles iron oxide SPIO) cu efect de scurtare T1 i substanele cu
particule foarte mici (ultrasmall particles iron oxide USPIO) cu efect de scurtare a T1 i T2.
Ultimele pot fi utilizate att pentru contrastul parenchimului hepatic ct i vascular.
O alt substan de contrast cu specificitate hepatobiliar este Mangofodipirul trisodium
(Mn-DPDP - Teslascan) care produce o scurtare a T1 n ficatul normal (intensitate crescut a
semnalului), leziunile patologice aprnd n hiposemnal. Se elimin n proporie mare (>40%)
pe cale biliar.
Reaciile adverse sunt rare, cu o inciden de 1-2%, reaciile anafilactoide severe fiind de 6
ori mai rare dect n cazul substanelor de contrast non-ionice.

Referine bibliografice
1. Thomsen H.S., Morkos S.K. Radiographic contrast media , British Journal of Urology
(2000), 86 Suppl. 1. 1-10
2. Morkos S.K., Thomsen H.S. Adverse reaction to iodinated contrast media. Eur.
Radiol (2001),11:1267-1275
3. A. Pop, L. Ghilencea, A. Costache Ghid practic de ultrasonografie clinic. Editura
Infomedica 2003, p. 95-108
4. xxx Ultrasound echo enhancing agents a reference database (Schering A.G.)
5. P. Reimer Clinical MRI/A practical approach , Edit.Springer 1999 , p. 36-47


31
SUBIECT 7
ULTRASONOGRAFIE (US)
Bazele fizice si tehnice
Prof. Dr. C. DANIIL - UMF Gr. T POPAIasi

TERMENI UZUALI IN ULTRASONOGRAFIE
ATENUARE=reducerea energiei fasciculului US la trecerea prin corp, prin absorbtie, difuzie
si reflectare
ABSORBTIE= diminuarea energiei fasciculului datorita impedantei acustice tisulare
AMPLITUDINE=inaltimea undei US masurata in decibeli (dB)
CRISTAL PIEZOELECTRIC=cristale speciale (zirconat,titanat) care isi schimba forma in
cimp electric si/sau la presiune mecanica
CICLU=frecventa pe secunda cu care vibreaza cristalul;numarul de cicluri /sec =frecventa
DECIBEL(dB)=unitate de masura a intensitatii amplitudinii undei (U)Sonore
EFECT PIEZOELECTRIC=producerea de vibratie mecanica US prin impuls electric asupra
cristalelor si vice versa
FOCUS (zona focala)=profunzimea la care fasciculuil US are rezolutie optima (maxima)
FOCALIZARE=reglarea (electronica) a fasciculului US (intensitate, largimea etc) pentru
obtinerea rezolutiei maxime
FRECVENTA=numar de repetitii/secunda a undei US masurata in hertzi; frecvente utilizabile
in diagnostic:2-13 milioane hertzi;
1 mil Hertzi=1 MHz (Megahertz)
FRAUNHOFER=zona-distala de la care fasciculul US diverge
FRESNEL=zona apropiata de traductor-in care fasciculul este inomogen si ineficace
(creeaza artefacte)
GAIN=sistem de reglaj a gradului de amplificare a ecoului-care creste/scade stralucirea
semnalului pe display
INTERFATA=limita de separatie intre 2 medii/tesuturi cu impedanta acustica diferita
PUTERE ACUSTICA= cantitatea de energie generata de traductor, exprimata in wati
PULSE-REPETITION RATE (PRR)-numar de repetitii/sec a ciclului transmisie/receptie a
US.
REZOLUTIE= posibilitatea sistemului US de a realiza/ reproduce distinctia intre 2
structuri/tesuturi adiacente
TRADUCTOR=instrument capabil sa converteasca energia din o forma de existenta in alta:
in US-energia impulsurilor electrice in vibratie mecanica ultrasonora si invers; traductor in
Us=cristalul ssi efectul piezoelectric + accesoriile de contentie si aplicare
SCAN-CONVERTER=instrument digital ce primeste semnalele electrice de la traductor si le
proceseaza in functie de localizare si intensitate, realizind o imagine bi-dimensionala pe
display (monitor )
VELOCITATE= viteza undei US, ce depinde de densitatea tesuturilor strabatute; in parti moi
V=1500-1600 m/sec; V standard in echipamentelUS actuale =1540 m/sec.

- Producerea US -proprieti -
Undele ultrasonore utilizate in imagistic sunt produse de cristalele piezoelectrice prezente
n sond. Exist multiple tipuri de traductoare pentru ecografie n funcie de aplicaia creia
i se adreseaz.
Undele ultrasonore propagate n esuturi sunt atenuate i reflectate de diferitele tipuri de
esuturi i de interfeele dintre acestea.
Semnalele generate de undele reflectate sunt utilizate i interpretate pentru a obine
imaginea precum i informaiile Doppler.
Viteza de propagare a undelor ultrasonore depinde de tipul de esut;
Majoritatea esuturilor din organism au viteze de propagare apropiate;
32
Aerul i osul au ns viteze total diferite de propagare a US, ceea ce face ca propagarea
s fi afectat dramatic scznd calitatea imaginii;
Cu ct frecvena undelor US este mai mare cu att scade adncimea de penetrare a US
dar crete rezoluia spaial, i invers;
Rezoluia este determinat n principal de frecvena US produse de sond precum i de
calitatea echipamentului (hardware, software);
Lungimea de und este invers proporional cu frecvena; o sond de 10 MHz emite US cu
o lungime de und de 3x mai mic dect o sond de 3,5 MHz, teoretic, are o rezoluie
spaial de 3x mai mare;
US sunt caracterizate i de amplitudine (puterea semnalului), de care depinde
amplitudinea semnalului reflectat.
FRECVENA
2-12 MHz;
cu ct frecvena este mai mare cu att penetrarea este mai redus.
LUNGIMEA DE UND
inversul frecvenei;
determin rezoluia spaial.
AMPLITUDINEA
puterea semnalului;
determin amplitudinea semnalelor reflectate.

- Principiul US medicale -aparatura -
PRINCIPIU: reflexia ultrasunetelor (US) n structurile corpului omenesc, difereniat de
impedana acustic a acestora, permite realizarea unor imagini anatomice (mod B) sau
curbe grafice (mod A, TM).
ENERGIA folosit este vibraia mecanic cu foarte mare frecven (ultrasunete) = 2-13
Mhz.
COMPONENTE CONSTRUCTIVE:
traductor (sonda) = emitor/receptor de US; conine generatorul de US;
Amplificator semnal
Computer (procesare semnal);
Consola/tastatura/reglaje a emisiei si postprocesare semnal;
Monitor TV;
Accesorii pentru stocare imagini, transmisie, printare etc.












Tipuri de traductoare si fascicul ultrasonor: A) linear; B)sectorial; C)convex

Aplicaii clinice
US ABDOMINAL = toate organele parenchimatoase, vase;
US CARDIAC = studiu morfologic, dinamic, fluxuri;
US VASCULAR = mod B, Doppler, duplex, triplex, Power;
33
US PARI MOI = tiroid, sn, muscular, articular, ochi;
US N OBSTETRIC = sarcin normal i patologic;
US DIGESTIV = ENDOSONOGRAFIA (esofag, rect);
US TRANSCRANIAN (Doppler);
US INTERVENTIONAL = ghidare puncii percutane diagnostice i terapeutice
Relativ recent, s-au realizat aparate care utilizeaz US pentru msurarea densitii
osoase, avnd aplicaii n studiul osteoporozei.
Afisajul informatiei in ultrasonografie

MOD B = vizualizarea directa a vaselor/cavit. cordului (imagini transsonice), in contrast cu
peretii (interfete reflectogene);
-MOD M (TM) = vizualizare grafica a miscarilor/pulsatiilor vasculare/cardiace in timp,
permitind masurarea parametrica de volume, fluxuri si calcularea performantelor cardiace;
-MOD DOPPLER: -spectral = inregistrare grafica a pulsatiilor vasculare sistola/ diastola si
masurare de fluxuri (velocitate);
-Color Flow Imaging(CFI)=traducere in cod de culoare a scurgerii singelui cu vizualizarea
directiei, fluxului, curgerii etc;
-Power Doppler Imaging(PDI) = vizualizarea angiografic-like a lumenului vaselor (Angio
Power Doppler).

Semiologie generala-mod B
REFLECTOGEN=ECOGENDisplay=ALB:
-linie,banda= interfata intre doua structuri cu impedanta acustica
diferita; ex. capsula, perete, vas;
-plaje..zone alternante reflectogene/normale/hipo;
-reticul.retea;
-granular.difuz;
-solidnodular;
HIPOECOGEN= display :CENUSIU-ANTRACIT: -SEMISOLID/SEMILICHID
(tesut patologic <reflectogen decit parenchimul normal) ex:tumori, abcese, inflamatie, edem.
TRANSSONIC = display :NEGRU INTENS
-LICHID.ex.:chist, vas, vezica, colecist etc.
-VID SONIC POSTERIOR (post-refelexie maxima); ex.: dupa gaz, calculi, calcificari,
interfete sumate optic;
MIXT = display:NEGRU+CENUSIU+ALB -SOLID+LICHID+SEMIETC.

CONTUR :-net,regulat,linear=interfata,capsula,lumen;
-net,neregulat,anfractuos=perete cavitate etc;
-sters,estompat,difuz= halou;
STRUCTURA:-omogena/neomogena;
-lichid,solid,semi-solid,mixt;
DIMENSIUNI:-globale/partiale;directe,relative,comparate;
-circumferinte,volume;formule de calcul;
DINAMICA/PLASTICITATE: -expansiune/regresiune; pulsatii;respiratie (vase, chist hidatic)

ULTRASONOGRAFIE DOPPLER
Termeni uzuali
ALIASING=artefact tehnic:frecventa prea mare a semnalelor depaseste posibilitatea de
masurare a echipamentului,astfel ca un semnal se returneaza dupa ce al 2-lea semnal a si
fost trimis; rezultatul=virful curbei de semnal se afiseaza sub linia 0-in partea inferioara;se
remediaza reducind frecventa de repetitie a pulsurilor
34
CFI(Color Flow Imaging)=reproducere in culori a prezentei si directiei de miscare a singelui
in vase relativ la pozitia traductorului:conventional:rosucatre traductor;albastru dela
Singele turbionar,cu directii aleatorii sau cu viteza mare de flux in vas realizeaza o paleta de
culori spectrale amestecate (verde,galben alb,bleuetc)
DUPLEX= afisaj simultan a modului B (brightness=nuante de gris sect.anatomica) si
Doppler (spectral sau color)
FILTRU=sistem electronic de reducere a semnalului color dat de miscarile
respiratorii,pulsatiile cordului,vaselor etc(artefactat)
FLUX LAMINAR =aspect normal al fluxului sanguin in vase;
fluxul este mai rapid in centrul vasului decit linga perete
FLUX cu rezistenta inalta=virf sistolic inalt, flux diastolic redus, absent sau inversat (ex
art.femurala)
FLUX cu rezistenta joasa=virf sistolic bifazic,flux diastolic prezent,relativ inalt (ex.art
carotida,art.renala,vene)
GAIN- COLOR Doppler=control al afisajului fluxului color:gain redus neadecvat poate
conduce la incompleta colorare a vasului;gain prea mare poate conduce la colorare tisulara
extra/ perivasculara-in tesuturile adiacente (artefacte )
PRF(Pulse Repetition Frequency)=flow velocity range =sistem de control al numarului de
impulsuri US transmise /secunda pentru o anumita profunzime;cu cit profunzimea tintei este
mai mare,cu atit PRF este mai joasa(ex VCI,fata de art.carotida)); o frecventa de repetitie
prea mare conduce la artefacte (aliasing)
PDI (Power Doppler Imaging)=Power Color Doppler=miscarea singelui este vizualizata
fara codificarea directiei de flux;metoda este mai sensibila la fluxuri sanguine foarte reduse
decit CFI (ex.1-2 cm/sec); este utila in caracterizarea vaselor viscerale cu debit mic si a celor
tumorale; artefactarea este mai frecventa si reglajele de ajustare a PRF si Gain-ului sunt
necesare individualizat
REZISTENTA=fluxul arterial normal are aspect grafic diferit in functie de rezistenta
vasculara la flux;
-mare in artere priferice,tradusa prin virfuri sistolice inalte si fluxuri diastolice reduse/negative
(ex.a.femurala);
-mica in artere viscerale (ex carotida,renala),cu fluxul diastolic prezent,amplu;
-patologic, in stenoze, creste rezisenta la flux si aspectul curbei Doppler spectral se modifica
caracteristic
IR(Index de rezistenta)= pres Sstolica-Pres.diastolic/pres sistolica
ROI=Region Of Interest= cadrare cu calipere lineare pe display a zonei de interes pentru
afisaj Doppler color; limitarea zonei are drept scop cresterea rezolutiei si acuratetea
masuratorilor; boxul de ROI poate fi modificat dimensional si inclinat angular fata de vas,
pentru a realiza o masurare corecta a vitezelor /fluxului
SAMPLE VOLUME(GATE) = sediul de inregistrare a semnalului Doppler pulsat in vas;
sediul,pozitia si volumul zonei de eveluare pot fi variate de catre operator (box, repere
liniare,etc) prin pozitionarea pe display/imaginea B/Color a vasului cercetat unor calipere
dedicate
SPECTRAL (Doppler) = reprezentare grafica a frecventelor sistolice si diastolice sub forma
de curbe pe abscisa/ordonata, in timp; frecventele sistolice sunt reprezentate prin curbe cu
virfuri inalte, cele diastolice-curbe joase sau chiar negative (reflux);
VELOCITATEA fluxului=se deduce din forma undei arteriale, cunoscind unghiul de
incidenta al fasciculului US la peretele vascular si este calculata de masina dupa
pozitionarea unor calipere;viteza este calculata in m/cm/sec si este corecta doar pentru
unghiuri de incidenta sub 60

US DOPPLER:principiu

Fd(flow)=Fr-Ft=
2Ft Vo cos
C(1540 sec)
35

Ecuatia Doppler:Fr=frecventa de retur;Ft=frecv.transmisa;Vo=flux cm/s
= unghiul de incidenta a fascicului US
Doppler spectral: analizeaz distribuia velocitilor de flux, ntr-un eantion ales, de-a lungul
unui fascicul US ce traverseaz un vas, afind informaia sub forma unui spectru a crui
form depinde de tipul de vas (arter, ven) i rezistena la flux;
Doppler color (Color Flow Imaging): combinaie ntre informaia anatomic oferit de
afiarea n mod B i informaia Doppler privind amplitudinea i direcia de flux dintr-un
eantion ales (n cod de culoare rou flux ctre traductor, albastru flux dinspre
traductor);
Power Doppler: principiu asemntor cu Doppler-ul color, dar n care se ignor informaia
privind direcia de flux; mai sensibil n a detecta prezena vaselor informaie de tip
angiografic;
Duplex Doppler: metod care combin afiarea n mod B, cu afiarea n mod Doppler
spectral;
Triplex Doppler: metod care combin afiarea n mod B & Doppler color cu afiarea n
mod Doppler spectral.

ULTRASONOGRAFIA VASCULARA
US mod B-traductor liniar 7,5-12 MHz -evidentiaza direct lumenul (transsonic) si peretii
vasculari (reflectogeni);
US Doppler spectral inregistreaza fluxul si cuantifica viteza de curgere a singelui;
US Doppler color-vizualizeaza in cod de culoare directia de curgere (rosutraductor ;
albastru+ dela traductor) ;
-culori spectrale amestecate (mozaic) = flux sanguin turbionar;
Artere abordabile uzual: carotida, vertebrala, aorta, renale, mezenterica sup., tr celiac,
iliace, femurale, poplitee;
Vene abordabile: vena cava inf., v.renale, iliace, femurale, safena interna, poplitee,
v.subclavie, jugulara, venele m.sup.
US DOPPLER: semeiologie
FLUX DISTORSIONAT = schimbarea aspectului undelor spectrale si a culorii in CFI; apare la
zone de neregularitate parietala, placi ateromatoase, sinuozitati ale peretilor;
-fluxul devine NON-LAMINAR, cu velocitate crescuta in zone de stenoza a vasului cu
virfuri sistolice inalte si ecouri multiple anormale ce realizeaza LARGIREA SPECTRULUI;
FLUXUL POST-STENOTIC=TARDUS ET PARVUS (intirziat si slab)=virf sistolic redus,
rotunjit si diastolic coborit

SUBSTANE DE CONTRAST N ULTRASONOGRAFIE
Pentru uz intravascular diverse suspensii de microparticule ce conin gaz (dimensiuni
1-8 m), care amplific semnalul Doppler color si spectral;
unele substante mbunttesc contrastul in n mod B asa-numitele substante
schimbtoare de faz (lichid la temperatura mediului ambiant, se transform n
microbule de gaz la temperatura corpului);
altele specifice tisulare sunt captate de celulele sistemului reticulo-endotelial (ex.
cel. Kuppfer din ficat);
Agenti de contrast oral n studiu;

Bibliografie
1. Badea R, Dudea S, Mircea P, Stamatian F.: Tratat de ultrasonografie clinic vol.1, Editura
Medical, Bucureti, 2000
2. McGahan J.P., Goldberg B.B.: Diagnostic Ultrasound on CD-ROM
Ed. Lippincott-Raven, 1999.
36
SUBIECTUL 8
Bazele fizice si tehnice ale computertomografiei. Principii de constructie ale unui
aparat CT. Tipuri de aparate. Achizitia de date de masura. Reconstructia imaginii.
Prelucrarea imaginii. Artefacte specifice metodei.
Prof. Dr. S.A. Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

I.Principiile de baza
o Masoara indicele de atenuare a structurilor traversate
o Structura interna a unei obiect poate fi reconstruita prin utilizarea proiectiilor
multiple
o Utilizeaza ca surse de date un volum limitat la un slice de grosime maxima de
1 cm
o Utilizeaza un algoritm de reconstructie in care plecind de la un numar
determinat de densitati traversate le transforma intr-un numar identic de nuante
de gri.
II. Parti componente:
o Sursa de radiatii si complexul de detectori se rotesc in jurul bolnavului. Tubul
emite raze X in timpul rotatiei - tubul , detectorii si mecanismul de rotatie sint
incluse in gantry
o Datele de masura culese in gantry sunt transferate intr-un calculator de viteza
mare si putere medie care le prelucreaza
o Imaginea finita este realizata pe un monitor video incorporat in masa de
comanda de unde se monitorizeaza si toate functiile aparatului
o Operatiunile de prelucrare de imagine se efectueaza pe masa de comanda sau
pe accesorii legate direct sau prin retele de transmisie de date .
IV.Bazele fizice si tehnice ale CT
Sunt legate de cele doua etape necesare pe parcurs pentru obtinerea unei imagini
analoge cu valoare diagnostica
o Achizitia de date de masura
o Reconstructia, posprocesarea si stocarea imaginilor

ACHIZITIA DE DATE DE MASURA

Se face cu un sistem emitator de raze Rontgen cu urmatoarele particularitati:
1. Generatoarele :
o inalta frecventa
o mx.150Kv si 500mA
o stationare sau imbarcate
2. Tuburile :
Anodele
- majoritatea cu focar unic
- viteza de rotatie normala (3000 ture/min)
- plasate pe pastile
- de grafit
- rotatie pe lagare mecanice sau fluide
- generare de caldura in cantitate mare (expunere indelungata, cadenta rapida)
37
- viata scurta craterizare precoce
Peretii Tuburilor: sticla si din ce in ce mai mult ceramice
Sistemele de racire: foarte eficiente pentru ca necesita disiparea unor cantitati foarte
mari de caldura generate timp indelungat
- numai sistem active
- schimbatoare ulei apa sau aer
- capacitatea de disipare masurata la aparatele moderne in milioane de HU(minim
2 milioane HU capacitate de stocare cu 300 HU/min.capacitate de disipare)
- blocare automata la temperaturi critice a intregii instalatii
- anodele pe lagar fluid:geneza mai mica de caldura in lipsa frecarii + sisteme de
racire activa interna)
3. Filtrele: omogenizarea fascicolului imperios necesara pentru impresionarea
detectorilor.
o elimina radiatiile moi (lungimea de unda mare)
o diminua efectul durizarii fascicolului
o Sunt diferite dupa regiunea explorata
4. Colimatoarele :
a. colimare automata
b. grosime minima 1 mm si maxima 10 mm
5. Detectorii: transforma radiatia reziduala in semnal electric pe care masurat, digitizat
si stocat il foloseste pentru reconstructia de imagine
a. Sunt de doua tipuri:
- Solizi; un cristal de scintilatie absoarbe radiatia si o fotodioda transforma
scintilatia in curent electric . Cristalele sunt confectionate din: iodura de cesiu,
tungstat de cadmiu sau amestecuri ceramice.
- Cu gaz (xenon) functioneaza ca o camera de ionizare
b. Conditii de eficienta : raspunsul lor sa fie linear proportional cu intensitatea
razelor X, sa rectioneze rapid, sa nu emita fotoni proprii
6. Relatia tub /detectori (sistemele de miscare)
a. Generatia I si II de interes istoric
b. Generatia III (rotativ/rotativ) permite construirea unui cimp fix cu colimare foarte
buna a detectorilor.
- Creste numarul de detectori pe unitatea de lungime
- Nu necesita compensatii de calcul pentru radiatia secundara sau
ineficienta
- S-a ameliorat prin utilizarea focarului dinamic si prin utilizarea unor
sisteme de inalta performanta de masurare a microcurentilor .
c. Generatia IV(rotativ/fix)
- Impresionarea detectorilor este in functie de unghiul radiatiei incidente
- Detectorii cit mai desi cu suprafata activa cit mai mare
- Masuratori foarte multe care lungesc timpul de calcul
- Cele mai bune rezolutii geometrice.
Sistemul de achizitie spirala :
38
Expunere si miscare concomitenta din care rezulta date de masura a unui volum
nu numai a unui slice .
Exista trei parametrii definitorii :
- Achizitia = volumul scanat in timpul unei spire
- Revolutia = numarul de rotatii de 360
0
in timpul unei achizitii
- Pitch = distanta axiala parcursa de corpul scanat in timpul unei revolutii de 360
0

Avantajele sistemului spiral :
- reduce artefactele de miscare
- reduce incidenta zonelor nescanate la scanarile secventiale
- creste rezolutia geometrica
- reduce doza de iradiere
- amelioreaza reconstructiile multiplanare si 3D
Sistemul spiral multislice :
- emisia din focar unic
- achizitia pe mai multe siruri de detectori
rezulta :
- reducerea grosimii sectiunii
- cresterea volumului scanat
- ameliorarea rezolutiei
- nu se modifica iradierea
Sistemul cu flux de electroni (ultrarapid)
Un flux de electroni accelerat in axul de rotatie este deflectat si orientat asupra unei
coroane tinta din tungsten orientata la 210
0
fata de axa de rotatie . Fotonii emisi sunt
orientati spre o coroana de detectori si traverseaza corpul de scanat.
- timpul de scanare se reduce la 0,02 secunde /scan
- reconstructia se face din 180
0
deci este inferioara calitativ
- utilizarea principala este in explorarea cardio



RECONSTRUCTIA DE IMAGINE

Este conditionata de existenta unor componente ale sistemului necesar transformarii
matematice a datelor de achizitie (logaritmul coeficientilor de atenuare) in elemente
vizuale, (nunte de gri) afisate pe un monitor . Reconstructia utilizeaza ca element de baza
pentrul calcul voxelul iar pentru afisare pixelul . Pixelul reprezinta coeficientul de atenuare
al unui element volumetric (voxel) cu lungimea determinata de grosimea sectiunii si cu
suprafata de sectiune aleasa optional in prealabil .
39
Reconstructia se face on-line pentru fiecare raza emisa, datele razelor multiple se
sumeaza pe pacursul achizitiei. In acest fel se scade la maxim timpul . de reconstructie .
Pentru ameliorarea rezultatelor se folosesc filtre.

Particularitatile reconstructiei pentru achizitia spirala

Miscarea concomitenta a mesei in timpul expunerii produce artefacte de miscare daca
s-ar reconstrui din fiecare slice separat. Pentru evitarea acestui neajuns reconstructia
foloseste sistemul prin interpolare.
Utilizatorul are posibilitatea sa aleaga pitch-uri mici pentru rezolutie mai buna (mA
mai mare /sectiune) si pitch-uri mari pentru acoperirea unui spatiu cit mai intins .

AFISAREA IMAGINII

Se face pe un display. Are rolul de a converti datele digitale ale sistemului de
reconstructie in semnale electrice corepunzatoare coeficientului de atenuare . Totul se
materializeaza in nunate de gri.
Afisajul mai contine date de identificare , protocolul de scan si parametrii de
reconstructie .

Operatiuni posibile pe imaginea afisata

1. Scara numerelor CT (unitati de densitate)
Este o scara conventionala impartita in 2000 de unitati =UH=unitate Hounsfield care
reprezinta 1 UH = 1/1000 din diferenta de gri intre griul apei(0-zero) si al aerului (-1000
minus o mie)
Nuante putine = contrast mare= necesar structurii parenchimatoase
Nuante multe = contrast mic = necesar structurilor care in mod normal sunt foarte
contrastante (osul , aerul. subs. de contrast)
2. Zoom ROI (Region of Interest)
Este o facilitate de a studia o anumita parte din imagine , marita .
Zoom ul poate fi obtinut prin marirea pixelului din imaginea gata a fisata sau prin
reconstructia unei parti limitate din imagine pe o suprafata cu dimensiuni nominale cu
pixeli de dimensiuni nemodificate . Prima este rapida dar cu imagine de calitate inferioara
a doua este mai lenta dar cu imagine de calitate identica imaginii primare.
3. Reconstructiile multiplanare
Reprezinta reconstruirea structurilor in alte planuri decit cel axial in care au fost
achizitionate .Pentru acest tip de reconstructie sistemul de calcul utilizeaza diferite
diametre ale prismei voxelului. Din acesta cauza imaginea nu este de aceeasi calitate
cind se utilizeaza axul lung cu aceea cind se foloseste cel scurt. Defectul este remediabil
prin utilizarea voxelilor cit mai mici sau prin scanare spirala

CALITATEA IMAGINII

Se apreciaza in functie de urmatorii parametrii:
40
1.Rezolutia spatiala: reprezinta posibilitatea unei instalatii CT de a deosebi doua obiecte
de mici diemnsiuni intens contrastante situate foarte aproape unul de altul .
Se apreciaza cel mai adesea in numar de linii/cm = numarul de perechi de linii subtiri
care se disting separat pe o imagine lata de 1 cm.
Depinde de:
a. filtrele utilizate in reconstructie
b. deschiderea fantei detectorului
c. numarul de masuratori de densitate utilizate
d. dimensiunea pixelului
e. dimensiunea focarului optic al tubului X
f. contrast relativ intre obiectul de interes si fondul imaginii
la instalatiile moderne se considera minima de 12-14 linii/cm ca limita inferioara si
aproximativ 20 de linii / cm rezolutie inalta .

2. Rezolutia de densitate si zgomotul in imagine

Este functia de a diferentia indicele de atenuare a unor structuri contigue.Se apreciaza
cit este procentul de diferenta a indicelui pe care instalatia il percepe , el trebuie sa fie cit
mai mic .
Zgomotul in imagine sau aspectul granulat este functie de urmatorii parametrii:
- omogenitatea fluxului fotonic
- radiatia secundara
- erorile de calcul
- gradul de actiune al filtrelor
- dimensiunea voxelului.

ARTEFACTE IN COMPUTERTOMOGRAFIE

Definiie: reprezint o discrepan sistematic ntre numerele CT din imaginea reconstruit
i valoarea real a coeficienilor de atenuare a obiectului scanat.

1. Artefacte datorate unei funcionri defectuoase i unei reglri
necorespunztoare a computer-tomografului:
- anomalie de aliniere a tubului i detectorilor;
- fluctuaii n emisia razelor X ce determin un aspect de moar al seciunilor;
- artefacte de aliasing n raport cu un subeantionaj; apare la nivelul interfeelor
dintre dou structuri cu densiti foarte diferite (ntre os- ap, metal-os-aer, os-
parenchim, aer-lichid- structur dens); pot fi atenuate prin creterea numrului de
proiecii i retroproiecii sau utiliznd o corecie asemntoare principiului de
convoluie; n aceast categorie intr artefactele de coast ce pot mima leziuni
focalizate hepatice, artefactele de col de la nivelul stomacului; contrastul iodat din
vezica urinar determin apariia benzilor de atenuare joas localizate ntre peretele
vezical i pereii osoi ai bazinului; resturile de Bariu din tubul digestiv duc la apariia
de artefacte striate sau n zebr.
- ring artefacte, secundare un reglaj deficitar al unui sau mai multor detectori.
2. Artefacte legate de pacient:
- metalice
- de micare; respiraie; pulsaie
3. Artefacte date de contrastul iodat
- Pseudotrombusul: la nivelul confluenelor venoase; n vv pulmonare; n trunchiul
venos brahiocefalic i VCS; pseudoleziuni n vv hepatice
4. Artefacte specifice modului spiral
41
- n plan transversal aceleai ca cele din achiziia secvenial;
- artefacte suplimentare datorit proceselor de interpolare; sunt amplificate cnd se
utilizeaz un pitch mare; deformarea structurilor n direcia axei z;
- calibrarea necorespunztoare a detectorilor duce la apariia de ringuri hipodense n
jurul pacientului ducnd la un aspect de zebr pe reconstruciile MPR.

Efectul de volum parial. ntr-un mediu heterogen compus din structuri ce prezint
coeficieni de atenuare diferii, msurarea densitii ntr-un punct al unei seciuni groase,
reflect coeficientul de atenuare mediu care nu permite individualizarea diferitelor
elemente ce intr n alctuirea grosimii seciunii.
Fotopenia i zgomotul. O imagine CT este cu att mai fotopenic cu ct numrul de
fotoni este mai mic. Acest fenomen afecteaz rezoluia n densitate. Creterea rezoluiei
n densitate se poate obine crescnd grosimea seciunii, crescnd durata de expunere
(risc de artefacte de micare) sau crescnd intensitatea fasciculului de raze X. Dublarea
rezoluiei n densitate conservnd rezoluia spaial se poate obine prin creterea dozei
de iradiere de 4 ori.
Artefactele de micare: numrul i amplitudinea lor pot crete cu durata scanrii;
scurtarea timpului de achiziie n achiziia spiral mai ales n CT multislice minimalizeaz
artefactele de micare.
Trecerea fasciculului de raze X prin esuturi cu coeficieni de absorbie ridicai este
responsabil de o autofiltrare i de absorbia fotonilor ce au energia cea mai slab;
fasciculul rezidual este astfel constituit numai din fotoni de energie ridicat, pentru
anumite traiecte profilul de atenuare putnd fi alterat. Un exemplu l constituie artefactele
de os din fosa cerebral posterioar materializate sub forma unor benzi hipodense
proiectate peste trunchiul cerebral ntre cele dou piramide pietroase; pentru
minimalizarea sa este necesar realizarea unei filtrri ale fasciculului de raze X i utilizarea
unui KV ridicat.
Fereastra afecteaz contrastul i zgomotul. Dac fereastra este larg, contrastul din
imagine este redus, ducnd la o limitarea a detecie leziunilor focale din ficat i pancreas.
O fereastr ngust determin creterea zgomotului i terge posibilitatea individualizrii
structurilor lipomatoase, i a leziunilor cantonate n grsimea intra sau extraperitoneal:
edem, infiltraie sau acumulri aerice.

IRADIEREA BOLNAVULUI

Doza la piele depinde de:
- energia primara a fascicolului
- nivelul de filtrare
- grosimea si numarul de sectiuni
- unghiul de inclinatie a fascicolului
Iradierea in profunzime, sumeaza iradierea secundara cu cea din volumul scanat. Ea este
mica si depinde de aceeasi factori ca la doza la piele + distanta fata de planul de
sectiune: la 1 cm distanta de planul de sectiune in axul de rotatie , iradierea in
profunzime este practic nula.

POSTPROCESAREA, STOCAREA SI TRANSMISIA

Reprezinta suma unor functii ce utilizeaza imaginea primara sub forma ei digitala. Pe
linga operatiunile descrise mai sus se pot face analize histografice pe baza de densitati,
reconstructii de suprafata sau ale unor lumene si altele.
42
Stocarea de scurta durata se adreseaza unui numar de imagini recent achizitionate.
Capacitatea de stocare pe hard disk sub forma de imagini operationale este variabila de
la instalatie la instalatie .
Stocarea indelungata sau arhivarea se face pe medii magnetice, cel mai frecvent pe CD-
uri.
Transmisia imaginilor este posibila in orice retea in baza compatibilitatii Dicom 3 a
tuturor instalatiilor digitale moderne .


Bibliografie:

1. Radiologie si Imagistica Medicala S.A.Georgescu, C.Zaharia
Editura Univ. Carol Davila 2003 , pg 39-41
2. CT and MR Imaging of the Whole Body- J.R. Haaga,
Ch.F.Lanzieri, R.C. Gilkeson ed. Mossby; 2002, pg 2- 36


43
Subiectul 9
Bazele fizice i tehnice ale Imagisticii prin Rezonan Magnetic. Magnetism.
Fenomenul de rezonan magnetic. Fenomenul de relaxare. Secvene de baz.
Formarea imaginii RM. Prelucrarea imaginii RM. Artefacte specifice metodei. Indicaii
i contraindicaii.

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Noiuni de magnetism nuclear
Magnetismul i deplasarea sarcinilor electrice sunt fenomene legate ntre ele (de
exemplu un cmp magnetic n micare genereaz un curent electric).
Nucleul atomului: alctuit din protoni i neutroni, n micare de rotaie n jurul propriei
axe.
Particulele n rotaie, induc un moment cinetic: spin - S (vectorial).
Similar, o sarcin electric n micare induce un moment magnetic: .
Numai atomii cu nuclee ce posed un numr impar de nucleoni posed un moment
magnetic total (intrinsec).
Atomii cu proprieti magnetice:
1
H,
13
C,
19
F,
31
P,
23
Na
Atomul ce joac rolul de baza in IRM:
1
H.

1
H: 2/3 din atomii organismului; posed un moment magnetic intrinsec ridicat; momentul su
magnetic este aliniat pe axa sa de rotaie.
IRM - imagistica protonic.

Principalele etape ale examinrii IRM:
Pacientul este introdus ntr-un cmp magnetic omogen (magnet);
O und radio generat de ctre aparatul de rezonan magnetic este trimis ctre
esuturile pacientului, interacionnd cu acestea;
Dup un interval scurt de timp aceast und radio este ntrerupt;
Ca rspuns la stimulul iniial, esuturile pacientului emit la rndul lor un nou semnal
radio, care este recepionat de aparat;
Semnalul radio (provenit din esuturi), recepionat de aparat, este utilizat pentru
reconstrucia imaginii.
Sursa semnalelor recepionate de aparat i care servesc la formarea imaginii este corpul
pacientului, ce rspunde la magnetizarea la care a fost supus n timpul stimulului iniial.

Magnetizarea
n repaus, magnetizarea esuturilor este nul (suma magnetizrilor elementare).
Pentru a fi vizualizate prin RM, esuturile trebuie magnetizate prin aplicarea unui cmp
magnetic exterior.
La aplicarea magnetizrii externe, magnetizarea esuturilor are nivele diferite.
Relaxarea (revenirea la starea magnetizrii de repaus) se produce cu viteze diferite n funcie
de natura esutului respectiv.
Tocmai aceast diversitate n rapiditatea de modificare a magnetizrii este cea care
difereniaz esuturile i conduce, n final, la obinerea contrastului din imagine.

Fenomenul de rezonan magnetic
Cuprinde modificrile magnetizrii nucleilor atomilor ntr-o substan.
Magnetizarea nu se modific de la sine, ci pentru c sistemul aplic pentru un timp limitat
anumite cmpuri magnetice externe.
Cmpuri utilizate: un cmp magnetic static fix intens B
0
i un cmp magnetic rotativ B
1
.
La aplicarea unui cmp magnetic
44
protonii i aliniaz direcia vectorului de magnetizare la direcia cmpului magnetic
extern.
Vor prezenta o micare de precesie n jurul axei ce definete direcia vectorului
magnetizrii.
Privitor la sensul vectorului de magnetizare, protonii se vor mpri n 2 populaii:
orientare paralel si antiparalel (mecanica cuantic).

Interaciunea cmp magnetic-nucleu
n starea normal, de repaus, spinii sunt orientai aleatoriu. n prezena unui cmp magnetic,
spinii se orienteaz dup direcia liniilor de cmp; sens + i -.
Micarea protonilor sub aciunea cmpului magnetic
Micarea de precesie: rezultata din interaciunea momentului magnetic (de spin) al protonului
cu cmpul magnetic extern. Model: rotaia unui titirez.

Micarea de precesiune si ecuaia Larmor
Frecvena de precesie a protonilor depinde de intensitatea cmpului magnetic n care acetia
sunt plasai (B0). Relaia exact dintre frecvena de precesie i intensitatea cmpului
magnetic extern este stabilit de ecuaia Larmor:
0 = B0, unde:
0= frecvena de precesie
B0= intensitatea cmpului magnetic
= factorul giromagnetic
Frecvena de precesie a protonilor este diferit n cmpuri magnetice de diferite intensiti (la
0,5 T este de 21,3 MHz, la 1,5 T este de 63,9 Mhz
- Noiunea de vector de magnetizare macroscopic: M: data de vectorul surplusului de
protoni cu o anumit orientare (paralel sau antiparalel).

- La echilibru:
M este aliniat cu B
0
dup axa Oz in jurul creia precesioneaz.
Componenta longitudinal a lui M =Mz corespunde magnetizrii longitudinale.
Componenta lui M perpendicular pe Oz (B
0
)=Mxy este nul.
Nulitatea lui Mxy este datorat defazajului protonilor.
Mz
0
crete cu densitatea protonilor din volumul studiat i cu fora cmpului B
0
.
Cmpul magnetic B1 - perturbarea echilibrului: B1 se aplic n planul xOy (perpendicular pe
Oz).
Pentru a exista transfer de energie, trebuie ca frecvena de rotaie a lui B1(B1 este o und
electromagnetic de radiofrecven) s fie egal cu frecvena lui Larmor din cmpul B
0
:
condiia de rezonan.

Condiia de rezonan este ca frecvena pulsului RF s fie egal cu frecvena
micrii de precesie a protonilor din esuturi.
Rezultat:
Vectorul M va cpta o dubla micare de precesie: dup Oz i Ox.
Astfel, extremitatea lui M va cobori spre planul xOy descriind o spiral pe o calot
sferic.
Progresiv, proiecia lui M pe Oz va scdea, iar proiecia pe xOy va crete.
La limit, toata magnetizarea longitudinal se va transforma n magnetizare
transversal (Mxy)
Dup ncetarea pulsului de radiofrecven se produce fenomenul invers: relaxare.
Modelul cuantic
n cmpul magnetic B
0
, un spin nu poate prezenta dect 2 orientri: paralel sau
antiparalel.
Energia protonului cu orientarea antiparalel este mai mare dect cea din orientarea
paralel.
45
La echilibru, se menine n permanen un mic surplus de protoni paraleli, prin
permanente schimburi ntre cele 2 nivele de energie.
La aplicarea impulsului de radiofrecven:
Tranziie E1 E2 (paralel antiparalel)
Egalizarea numrului de protoni de pe cele 2 nivele de energie Mz=0, Mxy=max
(impulsul de 90
o
).
Refazarea protonilor (Mxy crete).
Fenomenul de magnetizare- concluzii
Magnetizarea longitudinal nu poate fi msurat direct (este infim fa de cmpul
magnetic B
0
).
Pulsul de radiofrecven de 90
o
diminueaz (pn la anulare) magnetizarea longitudinal,
pe care o transform n magnetizare transversal.
Intensitatea semnalului radio recepionat de anten dup ncetarea undei de
radiofrecven este proporional cu mrimea magnetizrii transversale, ce poate fi astfel
msurat.


Relaxarea
Relaxarea este procesul prin care protonii, dup ncetarea pulsului de radiofrecven,
revin la starea iniial. Are 2 componente:
Relaxarea transversal: descreterea treptat a magnetizrii transversale ctre 0;
Relaxarea longitudinal: creterea treptat a magnetizrii transversale ctre
valoarea maxim, iniial.
Cele dou fenomene sunt independente.
Se produce totodat o defazare a spinilor (dup refazarea dat de pulsul de
radiofrecven.
Relaxarea longitudinal- relaxare spin-reea
Relaxare T1 (exponenial cresctoare, a crei constant de timp T1 este
caracteristic unui anumit esut = 63% din creterea magnetizrii longitudinale).
T1 este mai lung n lichide dect n solide;
T1 este foarte scurt n esutul adipos (reeaua este strns, schimburile de energie
sunt foarte rapide).
Relaxarea transversal- relaxare spin-spin
Defazare rapid a protonilor (pierderea coerenei de faz).
Mxy descrete i se anuleaz mai repede dect Mz.
Relaxare T2 (exponenial descresctoare cu constanta de timp T2 caracteristic unui
anumit esut = 63% din descreterea magnetizrii longitudinale, persit 37% din
magnetizarea transversal).
Mxy mic T2 scurt
T2 mai lung n lichide fa de solide.
Mxy descrie o spiral n planul xOy=cmp magnetic = FID (free induction decay).
Relaxarea T2*

Contrastul n IRM
Reprezint capacitatea de a discrimina tonurile de gri din regiuni apropiate ale imaginii.
Contrastul traduce diferenele dintre timpii de relaxare ai esuturilor (i diferenele ntre
densitile lor protonice).
Poate fi stabilit o corelaie ntre contrast i magnetizarea (ntr-o anumita ponderaie) a
unui esut.
Aspectul imaginii (i totodat contrastul) este diferit n funcie de tipul de ponderaie
utilizat.
46
Operatorul poate favoriza unul din factori (T1, T2, DP) n generarea semnalului = a
pondera o secven).

Secvena de baz: echo de spin
FID este dependent de:
neomogenitile cmpului de origine molecular (T2)
neomogenitile proprii ale lui B
0
(T2*).
Raiunea secvenei echo de spin:
obinerea fenomenului de ecou, prin refazarea spinilor;
accesul la adevratul T2, prin nlturarea neomogenitilor lui B
0
.
Principiul secvenei echo de spin:
la momentul T=0 aplicarea impulsului de 90
o
; spinii sunt n faz, Mt este maxim;
ncepe defazarea spinilor datorit neomogenitilor moleculare i ale B
0.

aplicarea unui impuls RF de 180
o
(la un timp=TE/2); impulsul de 180
o
va inversa
defazajele spinilor, fr a le modifica sensul de rotaie;
dup un timp 2 x TE/2 = TE, spinii vor fi din nou n faz i vor genera un semnal: echo
de spin.
Astfel, dup timpul 2xTE/2=TE, Mt va fi din nou maxim (dar mai mic dect Mt iniial).
Pentru a obine liniile urmtoare ale matricei imagine, ciclul de impulsuri trebuie repetat.
Timpul de ecou TE = timpul de msur
Timpul de repetiie TR = timpul ce separ dou cicluri elementare (timpul de revenire al lui
Mz)
Dezavantaje:
- timpul lung de achiziie
- dificultatea obinerii imaginilor cu TE scurt


Influena TR asupra contrastului
M
T
descrete mult mai repede dect crete M
L

M
L
atinge deci un anumit nivel in funcie de lungimea TR.
TR determin deci nivelul semnalului disponibil.
Cum T1>>T2, TR condiioneaz mrimea semnalului disponibil n T1, adic contrastul
n T1.
Influena TE asupra contrastului
Cu ct cretem TE, cu att secvena este mai ponderat n T2
Cu cat scdem TE, cu att secvena este mai deponderat n T2.
Concluzie: scurtnd sau alungind TE si TR, favorizm (sau nu) contrastul in T1 sau T2
al unei secvene echo de spin.
Imaginea final este totdeauna un compromis n care favorizm ct mai mult influena
unui singur factor (T1 sau T2).

Secven ponderat T1 (scurt)
TR scurt (400-600 ms) - ponderare T1
TE scurt (aprox 20 ms) - deponderare T2
esutul cu cel mai scurt T1 va produce semnalul cel mai intens (alb)
Secven ponderat T2 (lung)
TE lung (cca. 120 ms) - ponderare T2
TR lung (cca. 2000 ms) - deponderare T1
esutul cu T2-ul cel mai lung va produce semnalul cel mai intens (alb)
In concluzie: contrastul este superior ntr-o secven T2, dar raportul semnal/zgomot este
mai slab.
47
Ponderaia in densitate de protoni (DP)
TR lung (deponderare T1)
TE scurt (deponderare T2)
Diferenele de semnal dintre esuturi sunt produse doar de diferenele n densitatea
protonilor.
Contrastul este totdeauna slab, dar raportul S/N este bun.

Timpul de achiziie
Tac = TR Np Nex, unde:
Tac = timpul de achiziie al unei imagini (2D)
TR = timpul de repetiie
Np = numrul de linii (al matricei imagine)
Nex = numrul de excitaii

Noiuni importante!
- O secven echo de spin conine un impuls RF de 90
o
i altul de 180
o
.
- Impulsul de 180
o
permite obinerea unui ecou i eliminarea defazajelor constante induse
de neomogenitatea lui B
0
.
- Spinii se refazeaz dup un timp TE (2xTE/2), iar M
T
are un nou maxim, inducnd un
semnal echo de spin ce poate fi msurat.
- TE = timpul dup care este msurat semnalul.
- TR = timpul de trecere de la o linie la alta = intervalul ce separ dou impulsuri de 90
o

succesive (dou cicluri elementare).
- TR = timpul de cretere al magnetizrii longitudinale.
- TR condiioneaz ponderarea T1 a unei secvene:
- cu ct scdem TR, cu att secvena este mai ponderat T1;
- cu ct cretem TR, cu att secvena este mai deponderat T1.
- TE condiioneaz ponderarea T2 a unei secvene:
- cu ct alungim TE, cu att secvena este mai ponderat T2;
- cu ct scurtm TE, cu att secvena este mai deponderat T2.
- Secvena n densitate de protoni se obine cu un TR lung (deponderare T1) i TE scurt
(deponderare T2).

Formarea imaginii n IRM. Matricea imagine i FOV
- Noiuni elementare: pixel, voxel.
- FOV (cmp de reconstrucie) reprezint dimensiunile reale ale planului de seciune
alctuit din pixeli / voxeli.
- Talia matricei corespunde numrului de linii x numrul de coloane.
- FOV i talia matricei determin rezoluia spaial (dimensiunea pixelului).
Localizarea spaial a semnalului
- Gradient - variaie a intensitii cmpului magnetic intr-o anumit direcie a spaiului.
- Gradienii de cmp se suprapun lui B0 producndu-se o variaie liniar a acestuia ntr-o
anumit direcie a spaiului.
- Selecia planului de seciune Gradientul de selectare a seciunii (Gss)
Gss - un singur volum de seciune, perpendicular pe direcia gradientului va avea
frecvena de rezonan la aplicarea pulsului de RF - excitarea selectiv a unei
seciuni.
Gss poate fi orientat dup orice direcie (axial, sagital, frontal, combinaii) - se
pot obine seciuni n orice plan.
- Grosimea planului de seciune depinde:
- lrgimea benzii de RF
- fora gradientului de cmp magnetic
48
Codificarea n frecven
Codificarea n faz i n frecven sunt artificii pentru diferenierea pixelilor dintr-un plan de
seciune.
1. Aplicarea unui gradient de codificare n faz i n frecven nu permite obinerea de
informaii dect asupra unei singure linii a matricei imagine.
2. Pasul de eantionare n faza corespunde nr. de linii egal cu numrul de pixeli n direcia
Gf.
3. TR reprezint timpul de trecere de la o linie la alta este.
4. De fapt, gradientul liniar aplicat (att in faz ct i n frecven) prezint o simetrie perfecta
in jurul lui 0:
- simetria hermitian a planului Fourier prezint un interes deosebit n imagistica rapid.
- Pentru extragerea frecvenelor individuale dintr-un semnal compus alctuit din mai multe
frecvene se folosete un instrument matematic numit Transformata Fourier.
- Transformata Fourier realizeaz legtura dintre planul de seciune si imaginea definitiv
afiat pe monitor. Este operaia matematic ce permite transformarea timpului n frecven
conservnd intensitatea semnalului i reprezint baza codajului spaial.
- Elementul de legtur este numit Planul Fourier (Spaiul K) ce conine datele brute (raw
data).

Imaginea este format din cercuri concentrice alternnd n amplitudine i frecven.
Spaiul k:
- datele brute eantionate n faza i frecven sunt stocate sub form de coloane i linii, intr-o
matrice.
n concluzie:
- Imaginea este obinut secvenial, linie cu linie.
- Tac = TR Np Nex.
- Pentru selecia seciunii de investigat, cmpului B0 i se suprapune un gradient de cmp
magnetic, n direcie perpendicular pe planul seciunilor dorite (Oz).
- Pentru a discrimina spaial semnalul obinut ntr-o seciune, se recurge la varierea
caracteristicilor spinilor din seciune pe cele dou direcii ale planului (gradieni):
- codificare n faz (pe Oy);
- codificare n frecven (pe Ox)
- Se obine un plan (Fourier, spaiul k) ce conine datele brute culese prin codificarea n faz
i frecven.
- n spaiul k, datele brute eantionate (codificate n faz i n frecven) sunt stocate n rang
de coloane i linii ntr-o matrice 2D.
- Trecerea de la spaiul k la matricea final imaginea se realizeaz printr-o dubl
transformat Fourier (n direciile frecvenei i fazei).


Secvene de pulsuri
- O spir (coil - anten) plasat de-a lungul axei X va furniza un cmp magnetic adiional de-
a lungul acestei axe atunci cnd un curent va strbate antena.
- In IRM, cmpul magnetic creat de anten prin introducerea unui curent alternativ (la
frecvena Larmor) este notat B1.
- Atunci cnd curentul alternativ ce strbate antena este pornit i oprit repetat va produce un
cmp magnetic pulsativ de-a lungul axei X.
- ntotdeauna vectorul magnetizare se va roti i va cuta s se alinieze dup direcia
cmpului magnetic suplimentar B1.
- Aceasta este explicaia modului de acionare a secvenelor de pulsuri.
- Prin aplicarea cmpului magnetic suplimentar se va putea pondera imaginea in T1, T2 sau
DP.
49

PRINCIPALELE SECVENTE DE PULSURI INTALNITE:
Spin Echo
Inversion Recovery
Gradient Echo

SCOPUL UTILIZARII ACESTOR SECVENTE:
S conduc la emiterea unui semnal de ctre esuturile examinate
S genereze contrast ntre esuturi

Parametrii ntlnii la construirea unei secvene
Coil se va introduce antena cu care urmeaz s se fac investigaia.
Plane se alege planul n care se vor obine imaginile.
Mode se alege modul in care se vor prezenta informaiile: 2D, 3D, CINE, Spectro.
Pulse sequence se alege secvena de pulsuri dorit pentru vizualizarea anatomiei
de interes.
Numrul de ecouri se aleg numrul de ecouri (opiune disponibil numai la anumite
secvene).
TE Timpul de ecou - timpul care separ mijlocul unui puls de 90 de mijlocul
ecoului provenit de la aplicarea pulsului de 180
TR Timpul de repetiie - timpul ntre doua pulsuri de 90 succesive. Intr-o secven
, numrul de pulsuri de 900 este egal cu numrul de linii ale matricei de achiziie.
INV TIME parametru disponibil cu secvenele IR - Prepared.
Flip Angle unghiul de bascul (GRE, SPGR, etc).
ETL Echo Train Length (FSE) se aleg numrul de trenuri de ecou (cu implicaii n
stabilirea duratei secvenei i a numrului de slice-uri disponibile pentru achiziie).
Bandwidth lrgimea bandei de frecven (parametru important fiindc determin
lrgimea de banda pe care se face eantionarea spaiului k).
Lrgimea de band = numrul de codri n frecven / timpul de aplicare a
gradientului de citire
FOV Field of View - se alege dimensiunea necesar acoperirii ntregii regiuni de
interes.
Slice Thickness se alege grosimea pe care o va avea fiecare slice.
Spacing se stabilete care va fi distana dintre doua slice-uri.
Slice Thickness se alege grosimea pe care o va avea fiecare slice.
Spacing se stabilete care va fi distana dintre dou seciuni.
Frequence and phase doi parametri importani, se va alege matricea de achiziie
dorit (de fapt, tradus n spaiul k, aceasta nseamn ca se alege numrul de codri in
frecven i faza care vor umple spatiul k).
NEX Number of Excitations stabilete de cate ori este aplicat secvena de
pulsuri selectat.
Phase FOV opiune ce stabilete FOV-ul rectangular (utilizat pentru scderea
timpului de achizitie).
Freq Dir direcia pe care se va face codarea n frecven (ca regul, este de reinut
c pentru evitarea artefactelor direcia de codare n frecven sa se fac pe distana
cea mai scurt).

Tipuri de secvene
Echo de Spin (SE): imagini adevrate n T2
Echo de gradient (EG): imagini dependente de T2*
Asocierea SE cu EG formeaz secvenele hibride (foarte rapide)

50
Familia SE cuprinde:
SE clasic: unghi de bascul de 90; impuls de 180 de refazare a spinilor.
Inversiune Recuperare (IR). Scopul secvenei inversie-revenire este de a mbunti
contrastul dintre esuturi prin suprimarea selectiva a semnalului emis de anumite esuturi:
- Supresia selectiv a grsimii (STIR) pe imaginile T1
- Supresia selectiv a fluidului (FLAIR) pe imaginile T2
SHORT TIME INVERSION RECOVERY (STIR)
- Grsimea, avnd cel mai scurt timp T1 (260 ms), i recapt magnetizarea
longitudinal mai repede dect celelalte esuturi, dup pulsul de 1800 de inversie. Ca
atare, magnetizarea grsimii trece prin valoarea 0 naintea tuturor celorlalte esuturi.
- Timpul TI este astfel selectat nct sa surprind momentul in care grsimea are
magnetizare nula, nu produce semnal radio i va aprea neagr pe imagine.
- TR are valori mari (1500-2000 ms), pentru a permite magnetizrii longitudinale sa
recupereze cat mai mult nainte de nceperea urmtorului ciclu.
FLUID ATTENUATION INVERSION RECOVERY (FLAIR)
- Datorit relaxrii longitudinale lente, fluidul este ultimul dintre esuturi care ajunge la
nivelul 0 al magnetizrii.
- Supresia semnalului RF emis de fluide se poate obine prin selectarea unui timp TI
relativ lung in protocolul inversie-revenire. Prin selectarea adecvata a TI, fluidul apare
negru pe imagine. atenuarea fluidului in inversie-revenire).
- Timpii TE si TR ai acestei secvene sunt relativ lungi, pentru a produce imagini cu
contrast T2, deci timpul de achiziie este foarte lung.
SE rapid (Fast Spin Echo-FSE; Turbo Spin Echo-TSE): impulsul iniial de 180 este urmat
de un tren de impulsuri de 180 (tren de ecouri), pentru fiecare ecou este utilizat un gradient
de codaj de faz diferit ce determin scurtarea timpului de achizie (factor turbo).Atunci cnd
factorul turbo este mare doar lichidele se menin n imagine (vezi secvena de colangio-MR).

Familia EG
- Este o tehnic cu timp de achiziie scurt.
- Utilizeaz un gradient de cmp magnetic care produce o defazare forat a protonilor,
urmata de o refazare a acestora.
- Are 3 parametri:
- TR
- TE
- Flip-angle (unghi de bascul - )
a. Caracteristic: absena impulsului de 180 (de refazare a spinilor). Refazarea spinilor este
obinut inversnd gradienii.
Unghiul de bascul mic: contrast T2*
Un TR foarte scurt: contrast T1
Un TE foarte scurt: contrast T1.
b. Secvene rapide EG (Turbo Gradient Echo: TGE)
Principiu similar cu secvenele FSE.

Factori de calitate ai imaginii n IRM- prelucrarea imaginii IRM
Factorii de care depinde calitatea imaginii
Raportul semnal / zgomot (SNR)
Contrastul
Rezoluia spaial
Timpul de achiziie: factor suplimentar ce influeneaz calitatea imaginii

Contrastul (C)
C = variaia intensitii semnalului dintre dou structuri adiacente.
51
C depinde de: T1, T2, DP, magnetism local, TR, TE, Flip, tipul secvenei.
SNR
SNR este considerat a fi factorul ce condiioneaz cel mai mult calitatea imaginii n
IRM.
Zgomotul: ansamblul semnalelor nedorite ce degradeaz formarea imaginii. Depinde de:
fluctuaiile electronice din anten, micrile moleculare, artefacte.
Rezoluia spaial (SR)
Permite dimensiunilor celui mai mic volum observabil.

Pentru un anumit contrast, obinerea unei imagini de calitate presupune identificarea unui
echilibru ntre SNR, SR i TA.
Parametrii non-operator dependeni:
DP, T1, T2
antene, magnet, gradieni
Parametrii operator-dependeni:
ce modific contrastul:
TR, TE, Flip
ce nu modific contrastul:
grosimea seciunii, FOV, matricea
Nex
Bw
Folosirea matricelor asimetrice permit o reducere important a TA .
Prelucrarea imaginii (contrast/luminozitate) este similar cu cea utilizat pentru toate
imaginile analoge.

Artefacte specifice metodei
- Artefacte legate de pacient:
metalice
de micare; flux
- Artefacte datorate concepiei sistemului:
de trunchiere
de repliere (aliasing)
de deplasare chimic
de susceptibilitate magnetic
fenomenul de excitabilitate ncruciat
Artefactele metalice: prezena de material feromagnetic - distorsiuni locale ale cmpului
magnetic:
Apar ca zone de vid de semnal; periferie: hipersemnal; deformare a imaginii. Artefactele sunt
mai importante pe aparatele cu cmp intens.
Remediu: anamneza atent; secvenele echo de spin: ceva mai puin sensibil ca echo de
gradient; soluie definitiv: nlocuirea completa a materialelor chirurgicale actuale cu cele
neferomagnetice: titan, aluminiu, platina.
Artefactele de micare sunt cele mai frecvent ntlnite. Precauiuni: selectare atent a
bolnavilor / anestezie (pacieni pediatrici). Mai pronunate pe aparatele cu cmp intens si n
secvenele lungi.
Perturbaiile apar de obicei in direcia codrii n faza. 2 tipuri de aspecte ale imaginii:
1. Imagine flue n ambele direcii (faz si frecven) - dispersia semnalului;
2. Imagini - fantom: numai in direcia codajului de faz. Remedii: gating (ex: cardiac);
reducerea timpilor de achiziie: conteniune (ex: centura abdominala); creterea Nex (scade
intensitatea fantomelor) - utila in secvenele cu TA scurt; folosirea benzilor de presaturare;
inversarea direciilor de codificare in faz i n frecven.
52
Caz particular-artefactele de flux datorate fluxului pulsatil (snge, LCR). Apar ca imagini-
fantom in direcia fazei: hiper sau hipointense. Mai importante in echo de gradient. Pot
aprea ca fluxuri in afara lumenului vascular. Remedii: sincronizarea cardiac,
presaturarea.
Artefactele de trunchiere. n zonele cu tranziie brusc de semnal (grsime/muchi,
mduv/LCR); benzi periodice paralele hiper/hipo intense (striaii); mai frecvent in direcia
codajului n faz.
Remedii: creterea matricei de achiziie; scderea FOV (dar scade si raportul S/N).
Replierea (aliasingul). Apare in ambele direcii (faz i/sau frecven) atunci cnd FOV-ul
este mai mic dect regiunea studiata. Replierea structurilor din afara FOV-ului de partea
controlateral a imaginii.
Artefactele de deplasare chimic. Consecina variaiei frecvenelor de rezonan (Larmor) ale
protonilor situai in medii chimice diferite. Mai importante: pe aparatele cu cmp intens; la
folosirea de Bw ngust; la interfeele esut gras/esut moale-apos: splina, rinichi, VU, orbite,
disc/corp vertebral.
Artefacte de susceptibilitate magnetic- apariia unui gradient intrinsec la interfaa
structurilor cu susceptibiliti magnetice foarte diferite (aer/apa). Consecina: creterea ariilor
de semnal hipointens (plmni, sinusuri craniene). Remedii: folosirea secvenelor echo de
spin; scurtarea TE; creterea rezoluiei spaiale.
n IRM, artefactele duc la o deteriorare a calitii imaginii, frecvent aceasta devenind
neinterpretabil.
Marea majoritate a artefactelor sunt relativ uor de nlturat, cu condiia unei adecvate
cunoateri a mecanismului de producere i a remediilor respective. Rareori: pot fi utile
diagnosticului (susceptibilitatea magnetic).
Indicaii i contraindicaii
Indicaii
n completarea altor metode radioimagistice
De prim intenie (situaii particulare, rare- seciunea medular)
Principalele indicaii:
- Neuroradiologie
- Osteoarticular
- Cord i vase mari
- Ficat, CB, pancreas
- Retroperitoneu: rinichi, SR, RP median
- Ginecologie/ Obstetric (IRM fetal)
- Pediatrie
- Spectroscopie/ IRM funcional

Contraindicaii

Absolute:
- pacemakeri cardiaci
- corpi strini feromagnetici
clipuri anevrismale
clipuri vasculare
corpi strini intraoculari
valve cardiace metalice,
filtre cave,
implante cohleare,
- obezii (peste 130 Kg)

53
Relative:
- femeile nsrcinate n I-ul trimestru
- claustrofobii
- pacienii intubai, ventilai

Bibliografie
B Kastler. S nelegem IRM. Manual de autoinstruire. Editat sub egida GREF, 2002: 1-34,
57-86, 101, 161-184, 202-204.

54
SUBIECTUL 10
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A PLAMANULUI
( tehnici, aspecte normale, semiologie)
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti


TEHNICI DE EXPLORARE:
- radiografie toracic PA
- radiografie toracic LL
- incidene speciale (OAD; OAS)
- tomografia computerizat nativ i cu substan de contrast i.v.
- angiografie
- bronhografie
- Ex. fluoroscopic este utilizat doar pentru completarea examenului radiografic cu
informaii funcionale. De regul nu este nici necesar, nici indicat.
- Tompografia plan - se utiliza frecvent n perioada premergtoare tomografiei
computerizate. Este deosebit de iradiant i aduce informaii incomplete n raport
cu tomografia computerizat.

NOIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGIC
Pe radiografia toracic se vizualizeaz n mod normal cutia toracic, cei doi plmni,
mediastinul i cordul.

Cutia toracic
Cutia toracic este alctuit din:
- coloan vertebral toracal
- stern
- coaste
Pe radiografie se mai vd, dar nu constituie elemente constitutive ale cutii toracice,
claviculele i scapulele.
1. Coaste
Se analizeaz:
- numr
- orientare
- dimensiuni
- contururi
- structur
- spaii intercostale
Coastele sunt vizualizabile:
- arc anterior i posterior radiografie PA
- arc lateral radiografie LL
2. Stern
- poziie
- form
- dimensiuni
- contururi
- structur
- vizualizabil:
- radiografie LL
- incidene speciale
3. Coloan vertebral toracal
55
De principiu nu face obiectul analizei unei radiografii toracice efectuate pentru
supoziii diagnostice de patologie pulmonar. Totui se pot furniza unele informaii
privind:
- numrul vertebrelor
- form
- dimensiuni
- contururi
- structur
Este vizualizabil:
- parial n inciden PA
- complet n inciden LL

Prile moi:
- reprezentate de:
- muchi
- grsime subcutanat
- glanda mamar
- pliuri cutanate
- Pe radiografia n inciden PA se vizualizeaz:
- pliuri cutanate
- pliuri axilare
- umbrele snilor
- dublul contur al claviculei
- muchiul sterno-cleido-mastoidian
- fosa jugular

Se apreciaz:
- contur
- omogenitate
- intensitate
-creterea sau reducerea transparenei pulmonare n zonele de suprapunere

Pulmonul
Pe radiografia toracic plmnul apare ca o plaj de intensitate gazoas,
determinat de aerul coninut n alveole i bronii, peste care se suprapune reeaua
de opaciti lineare determinate de vase i interstiiu.
a. traheea si bronhiile - crora li se apreciaz:
- poziie
- dimensiuni/calibru
- contururi
- raporturi
Ele sunt vizualizabile pe:
- radiografie PA
- radiografie LL
- CT
Scizurile si segmentaia
- mprirea plmnului este determinat:
-n lobi de ctre ci aeriene, vase i pleur
-n segmente de ctre ci aeriene i vase
- scizurile vizibile normal doar cnd fascicolul este paralel cu planul de orientare
- plmn drept 3 lobi, 10 segmente
- plmn stng 2 lobi, 10 segmente
56
- vizualizabile pe:
- radiografie toracic PA
- radiografie toracic LL
- CT
Vasele pulmonare
- trunchiul arterei pulmonare este parte component a conturului mediastinului
- arterele pulmonare constituie desenul pulmonar normal. Se analizeaz:
-orientare
-dimensiuni
-contururi
-mod de divizare
Sunt mai bine vizualizate la baze dect la vrfuri
-tehnica de explorare cea mai fiabil CT
- capilarele pulmonare la periferie constituie mantaua pulmonar
- venele pulmonare:
-orientare
-dimensiuni
-mod de confluare
-normal vizualizate pe radiografia PA i LL doar cele lobare
Parenchimul pulmonar
Pentru a interpreta corect o explorare radiologic, trebuie cunoscute:
- morfologia parenchimului pulmonar
- lobulul pulmonar secundar
- cile aeriene intrapulmonare
Hilurile pulmonare
- morfologia hilurilor
- orientare
- dimensiuni
- poziie
- contururi
- raporturi
Mediastinul
- mprire
- morfologie
- contururi
- linii mediastinale
- tehnici de explorare:
-radiografie toracic PA
-radiografie toracic LL
-CT seciuni anatomice standard dinspre cranial spre caudal
Cordul
- vezi subiectul nr. 21
Diafragmul
- poziie
- raporturi
- contururi
- unghiuri costo-diafragmatice
- mobilitate diferena dintre inspir i expir

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
Examinarea unei radiografii toracice impune:
- constatarea caracteristicilor tehnice de executare:
57
- inspir adecvat
- poziionarea subiectului, centrare, rotaie
- expunere/penetrare adecvat
- diafragmare
- studiul esuturilor moi:
- mastectomii
- transparene anormale (prezena de gaz)
- creterea intensitii (densiti crescute) localizate sau difuze
- prezena de corpi strini sau de calcificri
- modificri de dimensiuni i form
- studiul componentelor cutiei toracice:
- forma cutiei toracice
- simetria celor dou hemitorace
- studiul poziiei, formei, dimensiunilor, structurii segmentelor
osoase ale cutiei toracice
- studiul transparenei pulmonare de fond:
- simetria ntre cmpurile pulmonare
- studiul desenului pulmonar
- studiul modificrilor radiologice elementare ale cmpurilor pulmonare
- studiul hilurilor:
- modificri de poziie
- modificri de dimensiune
- modificri de contur
- modificri de structur
- studiul mediastinului i cordului:
- dimensiuni
- contururi
- modificri de poziie
- studiul traheii:
- poziie
- dimensiuni/calibru
- deplasri
- prezena de transparene sau opaciti
- studiul diafragmului:
- poziie
- mobilitate
- contururi

Modificari radiologice elementare
1. OPACITATI
A.Clasificarea opacitilor:
- dup form:
- lineare
- n band
- nodulare
- dup dimensiuni valabil numai pentru cele nodulare:
- micronodulare
- nodulare
- macronodulare
- masive
- dup topografie:
- sistematizate (respect un teritoriu anatomic constituit)
58
- nesistematizate
B.Caracterele opacitilor:
- numr
- form
- dimensiuni
- localizare
- contururi
- intensitate
- structur
- existena leziunilor limitrofe
2. HIPERTRANPARENTELE
Definiie
A.Clasificarea hipertranparenelor:
- difuze nu au delimitare
- circumscrise au delimitare
B.Caracterele hipertransparenelor circumscrise:
- numr
- form
- dimensiuni
- localizare
- contururi
- structur
- existena leziunilor limitrofe
C.Caracterele hipertransparenelor difuze:
- dimensiuni
- localizare
- structur
- existena leziunilor limitrofe
3. SEMNUL SILUETEI
4. BRONHOGRAFIE AERICA

Rezultatele studiului analitic al radiografiilor permit sistematizarea modificrilor radiologice
elementare n sindroame. Dup localizarea lor acestea sunt:
- sindromul parietal
- sindromul pleural
- sindroame pulmonare:
-sindrom alveolar
-sindrom interstiial
-sindrom bronic
-sindrom vascular
-sindrom parenchimatos
- sindrom mediastinal
- sindrom cardiac

Sindromul parietal
Insumeaz leziunile dezvoltate la nivelul toracelui osos i a prilor moi. Fr s fie
ncadrate n sindromul parietal, tot aci se citeaz i modificrile de poziie i contur ale
cupolelor diafragmatice.
In general existena unor opaciti sau transparene + vascularizaie pulmonar
normal = localizare parietal a leziunii.

Leziunile prilor moi pot avea urmtoarele aspecte:
59
- creterea localizat a grosimii peretelui toracic
- creterea difuz a peretelui toracic
- calcificri parietale
- hipertransparene ale structurilor moi

Leziunile scheletului osos toracic se refer preponderent la coaste i n mai mic
msur la stern.
In cazul studiului arcurilor costale, analiza se face comparativ bilateral i separat pe
fiecare poriune a unui arc costal. Se urmresc:
- modificri de numr
- modificri de poziie i orientare
- modificri de calibru
- modificri de contur
- modificri de structur
- modificri de spaiu intercostal

Sindromul pleural
Grupeaz ansamblull de modificri elementare care permit afirmarea existenei unui
epanament lichidian sau gazos, liber sau nchistat, sau prezena unei structuri solide n
marea cavitate pleural sau n scizuri.
In general existena unor opaciti sau transparene + vascularizaie pulmonar absent =
localizare pleural.
Opacitile pleurale se racordeaz de principiu n pant lin cu peretele toracic, iar prezena
lor n contact cu o structur dens (mediastin, diafragmul de pe partea dreapt), terg
conturul acestor structuri.
Hipertransparenele se delimiteaz de obicei de parenchimul pulmonar printr-un fin lizereu
opac.

Sindromul alveolar
Este reprezentat de totalitatea modificrilor radiologice care apar ca i consecin a
dispariiei aerului din alveole, cu sau fr nlocuirea lui cu un fluid care se poate eventual
solidifica. Prin nlocuirea volumului de aer din alveolele afectate, volumul teritoriului afectat
nu se modific, pe cnd n apneumatoze volumul este redus.
Elementul caracteristic al sindromului alveolar este opacitatea. Ea are urmtoarele caractere:
- este o opacitate sistematizat
- are contururi terse, sau determinate de scizuri
- intensitatea este mare (hidric)
- structura este omogen
- prezint bronhografie aeric
- are evoluie rapid, de ordinul zilelor

Sindromul interstiial
Reprezint totalitatea modificrilor radiologice care traduc afectarea structurilor conjunctive
pulmonare din cele trei compartimente (peribronhovascular, interlobular, parietoalveolar).
Elementul radiologic caracteristic este tot opacitatea, de tip linear, reticular, sau nodular, dar
care are alte caractere de specificitate:
- contur net,
- absena confluenei,
- absena sistematizrii
- absena bronhografiei aerice
- evoluie lent

60
Sindromul bronic
Este definit ca ansamblul modificrilor radiografice care permite vizualizarea cilor aeriene
de transport i colrelarea lor cu modificrile anatomice sau funcionale ale teritoriilor conexe.
Semnele radiologice pot fi:
- directe
- ngroarea peretelui bronic fr modificarea calibrului cii aeriene
- ngroarea peretelui bronic cu modificarea calibrului cii aeriene
- indirecte
- tulburri de ventilaie
- modificri de vascularizaie pe teritoriul conex.

Sindromul vascular - tratat la subiectul 21.

Sindromul parenchimatos
Este definit de totalitatea informaiilor radiografice privitoare la afeciunile neoplazice primitive
sau secundare i la afeciunile inflamatorii foarte agresive care n evoluie asociaz caviti.
In cadrul acestui sindrom se descriu dou tipuri de leziuni principale:
- nodulii pulmonari intraparenchimatoi
- cavitile intrapulmonare
Caracterele semiologice generale ale nodulilor solitari sunt:
- dimensiunea
- conturul
- coninutul opacitii
- imaginile radiologice asociate

Sindromul mediastinal -tratat la subiectul 19

BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 1 54; 87 246.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:83 137;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 75 88.
61
Subiectul 11
Malformaiile congenitale bronhopulmonare
Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures

Examenul radiologic va viza punerea n eviden a unor malformaii bronho-alveolare i a
unor malformaii vasculare.
Malformaiile bronho-alveolare includ anomalii pulmonare, anomalii ale traheii i broniilor i
anomalii scizurale.
Anomaliile pulmonare sunt reprezentate de agenezie, aplazie, hipo-plazie parial/total i
plmn supra-numerar.

Malformaiile congenitale bronho-pulmonare sunt multiple, cuprinznd :
Agenezia pulmonar
Const din lipsa unui pulmon, respectiv a parenchimului i sistemului bronho-vascular.
Aplazia pulmonar
Este definit prin lipsa parenchimului i a vaselor pulmonare, cu prezena unei bronhii
rudimentare.
Hipoplazia parial/total pulmonar
Se caracterizeaz prin prezena unor rudimente bronice i parenchimatoase, iar radiologic
se constat absena parial sau total a transparenei pulmonare la nivelul unui hemitorace,
cu ngustarea spaiilor intercostale, ascensionarea hemidiafrag-mului cu atracia cordului i a
medias-tinului.
ntr-un procentaj de 60% din cazuri se asociaz i alte anomalii cardio-vasculare, osoase,
diafragmatice, etc.
Plmnul polichistic
Se caracterizeaz prin prezena unor hipertransparene buloase multiple, mai mult sau mai
puin deformate, intersectate, cu aspect de fagure de miere, ciorchine de strugure, bule
de spun, n reea.
Chistul aerian pulmonar
Din punct de vedere radiologic se caracterizeaz ca hipertransparene ro-tunde, ovalare, de
volum mijlociu, fin conturate.
Chistul bronhogenic
Cel intraparenchimatos - este greu de difereniat de sechestraia pulmonar; radiologic se
constat opacitate rotun-jit/ovalar, dispus n lobii inferiori, omogen, bine circumscris,
solitar, de dimensiuni variabile.
Broniectazia congenital
Malformaie congenital independent sau asociat cu alte malformaii, intrnd n
componena unor sindroame complexe (exemplu: sindrom Kartagener dextro-cardie,
sinuzit, broiectazie).
Aspectul radiologic este compus din prezena unor opaciti sistematizate,
retractile/neretractile, n lobul inferior sub forma unui triunghi paracardiac - triunghiul
broniectatic ; bronhografia demonstreaz o cretere a diametrului lumenului bronic ; mai
putem avea imagini hipertransparente multiple, circumscrise, de aspect chistic.
Hamartocondromul
Radiologic apare ca o opacitate, rotunjit sau polilobat, de mrime variabil, cu zone de
calcificare n interior; poate s se infecteze sau s produc atelectazie prin obstrucie.
Hamartocondromul are n componena sa cartilaj, muchi, esut conjunctiv fibros (care
predomin), grsimi i elemente epiteliale; practic nu se poate vorbi de hamartocondrom fr
componenta cartilaginoas.
Tumora se dezvolt n plin parechim pulmonar sau n lumenul unei bronii, cu sediul periferic
i anterior, dar i n apropierea hilului pulmonar.
62
Din punct de vedere clinic tumora este asimptomatic, descoperirea fiind pur ntmpltoare;
n cazul n care dezvoltarea tumorii are loc intrabronic se constat diferite grade de
obstrucie bronic, nsoit de febr i de dispnee.
Radiologic hamartocondromul intra-pulmonar prezint o opacitate rotund, solitar, bine
conturat, de dimensiuni reduse, cuprinse ntre 3-4 cm, nefiind excluse dimensiunile de 10
cm diametru. Intensitatea opacitii este mare, structura omogen, conturul bine delimitat,
regulat , uneori polilobulat.
Calcificrile, ca indicator al benigni-tii sunt rar prezente, iar osificrile intratumorale numai
ocazional ; n lipsa calcificrilor imaginile sunt greu de difereniat de o tumor pulmonar
malign. n evoluia sa, hamartocondromul se poate escava, cu apariia cavernei de
dimensiuni variabile.
n afara hamartocondromului intrapulmonar, exist i posibilitatea dezvoltrii lui la nivel
endobronic. Bronhoscopia obiectiveaz tumora sub forma unei mase rotunde, dure,
polipoide, mamelonat, de obicei mobil n lumenul bronic, cu grad de obstrucie bronic
variabil. Ritmul de cretere al tumorii este de 0,5 cm pe an.
Hamartocondromul nu evolueaz niciodat spre malignizare i nu recidiveaz dup
intervenia chirurgical, care const din simpla enucleere sau prin exerez parenchimatoas
reglat n funcie de afectarea plmnilor i a broniilor din jur.
Sechestraia pulmonar
Constituie un grup de anomalii sau stri de grani cu malformaii vasculare.
Circulaia de ntoarcere este asigurat de sistemul venos pulmonar. Teritoriul cu caracter
mixt, vascular i pulmonar nu mai are legturi funcionale cu restul plmnului.
Sediul teritoriului sechestrat poate fi n plin parenchim pulmonar, cnd se vorbete de
sechestraie intralobar sau poate dispus n afara plmnului, situaie n care se constat
varianta extralobar.
n ambele cazuri localizarea se constat ntre faa inferioar a plmnului i diafragm.
Sechestraia intralobar poate prezenta dou variante:
tipul Pryce cnd se constat absena unei bronhii segmentare sau sub form de bont;
tipul LeBrigand-Duprez cnd se pune n eviden un mugure bronic aberant sau arbore
bronic refulat de masa chistic. Este caracteristic prezena unei imagini anormale postero-
bazale cu vascularizaie prin arter sistemic anormal.
Spre deosebire de sechestraia intralobar, sechestraia extralobar este legat de aort
printr-un pedicul vascular mai lung sau mai puin lung care poate avea legtur cu tubul
digestiv.
Radiografic, zona sechestrat se prezint sub forma unei opaciti ovalare, relativ omogene,
fie sub forma unei imagini hidro-aerice, situat frecvent n segmentul postero-bazal al lobului
inferior stng. Aerul este rar prezent i numai cnd exist comunicare cu tubul digestiv.
Numai examenul angiografic poate pune n eviden situaia anormal a vasului care irig un
asemenea teritoriu pulmonar.
Examenul bronhografic pune n eviden lipsa unor legturi ntre arborele bronic i teritoriul
pulmonar anormal.
Are drept caracteristic faptul c o parte din parenchimul pulmonar prezint conexiunile
normale bronice i vasculare, irigaia normal fiind asigurat de vase anormale, cu punct de
plecare din aort sau alte ramuri ale acesteia (examenul angiografic traneaz diagnosticul).
Plmnul supranumerar
Este excepional de rar ntlnit n cadrul bolilor congenitale pulmonare bronho-alveolare.
Anomaliile traheii i broniilor formeaz cea de a doua grup a malformaiilor bronho-
alveolare, fiind re-prezentat de o serie de anomalii morfo-logice i topografice.

Dintre anomaliile morfologice ale traheii i broniilor trebuie amintite: diverticuloza
traheal, traheo-bronhomegalia, traheomalacia, fistula eso-traheo-bronic, ngustarea
63
congenital a traheii, atrezia bronic congenital, broniectazia congenital, sindromul
Kartagener etc.
Ca anomalii topografice ale traheii i broniilor este necesar s amintim bronhiile traheale,
bronhia lobar de-dublat i plmnul n oglind.

Cea de a treia grup a malformaiilor bronho-alveolare este reprezentat de anomaliile
scizurale, care cuprind: variante banale ale scizurilor normale, scizuri suplimentare, false
scizuri cu 4 foie tip azygos, teritoriu pulmonar cu bronhii ectopice separate de rest prin
scizuri.

Malformaiile vasculare pulmonare
Formeaz un grup compact, foarte heterogen, reprezentat de malformaiile arteriale,
venoase, mixte, malformaii ale circulaiei limfatice, anomalii ale cordului i vaselor mari cu
creterea sau diminuarea consecutiv a fluxului sangvin pulmonar, etc.
Sindromul Mac Leod
n cadrul malformaiilor arteriale, sindromul MacLeod este constituit de absena sau
ntreruperea proximal a unei artere pulmonare primitive drepte sau stngi. Plmnul de
partea anomaliei este hipoplazic i este vascularizat de circulaia bronic. Radiologic se
constat hipertransparena difuz a plmnului afectat, realiznd aspectul de plmn
hipertransparent cu hil mic, fr semne de distensie a hemitoracelui. n inspir profund
hipertransparena crete prin fenomenul de air trapping, iar mediastinul se deplaseaz spre
partea sntoas, n timp ce plmnul opus este hiperdestins, bine vascularizat.
Angiopneumografia pune n eviden o arter pulmonar de dimensiuni foarte reduse, cu
ramuri emergente abia vizibile, la acesta adugndu-se o circulaie arterial bronic cu
origine din aort.
Hipoplazia arterei pulmonare
Este foarte greu de difereniat de afluxul sczut de snge din embolismul pulmonar.
Originea anormal a arterei pulmonare stngi din artera pulmonar dreapt
Se caracterizeaz prin faptul c originea aberant a arterei pulmonare trece posterior de
bronia principal dreapt, apoi anterior de trahee i posterior de esofag i apare n hilul
pulmonar stng, realiznd astfel raporturi anatomice anormale sau laul pulmonar. Se
produc compresiuni ale broniei principale drepte, cu grade diferite de hiperinflaie
obstructiv sau chiar atelectezie dreapt. Angiopneumografia este cea care confirm
diagnosticul.
Stenoza sau coarctaia arterei pulmonare
Este o anomalie rar, unic sau multipl, asociat cu dilatare postenotic. Diagnosticul se
pune numai angio-cardiografic.
Anevrismele congenitale ale arterei pulmonare
Sunt de asemenea rare, de obicei asociate cu fistule arterio-venoase, sechestraii bronho-
pulmonare, anomalii cardiovasculare, fiind evideniate numai angiografic.
Grupa malformaiilor venoase include drenajul venos pulmonar anormal i dilataii varicoase
ale venelor pulmonare.
Drenajul venos pulmonar anormal
Se poate face n VCS, sinusul coronar, atriul drept, vena port, vena hepatic sau vena cav
inferioar etc. Poate apare o hipertensiune venoas pulmonar cu edem pulmonar interstiial,
dar cu imagine cardiac normal.
Dilataiile varicoase ale venelor pulmonare
Sunt extrem de rare, n literatura mondial fiind raportate 20 de cazuri pn n 1956. Venele
pulmonare prezint dilataii i tortuoziti pn la intrarea n atriul stng. Radiologic se
constat opacitate rotund-ovalar, omogen, dens, cu contur neregulat, dispus n 1/3
medie, n vecintatea atriului stng.
64
Manevrele Valsalva i Muller la examenul radioscopic demonstreaz natura vascular a
leziunii prin modificrile dimensionale ale opacitilor.
Examenul angiocardiografic este cel care precizeaz diagnosticul pozitiv.

Malformaiile mixte arterio-venoase
Sunt reprezentate de fistulele arterio-venoase i anevrismele arterio-venoase.
Fistulele arterio-venoase
Constau ntr-o comunicare ntre artera i vena pulmonar, fiind unice sau multiple.
Leziunile sunt situate subpleural i peribronhovascular.
Radiologic se constat opacitate intens rotund sau ovalar, omogen, cu contur net,
uneori lobulat, cu dimensiuni ntre unul i civa centimetri, dispuse n 2/3 din cazuri n lobii
inferiori.
Manevrele Valsalva i Muller dovedesc natura vascular a leziunii : manevra Valsalva i
crete dimensiunile iar manevra Muller diminueaz diametrul opacitii.
Anevrismele arterio-venoase
Anevrismul arterio-venos pulmonar mai este cunoscut i sub denumirea de angiom
pulmonar, fiind de natur congenital.
Din punct de vedere anatomo-patologic este vorba despre o scurt-circuitare congenital, care
datorit faptului c permite circulaia ntre arterele i venele pulmonare, fac ca o parte din
snge s scape oxigenrii. Comunicarea ntre arterele i venele pulmonare se face prin
intermediul unei pungi anevrismale voluminoase, cu diametrul ntre 10-15 cm sau prin
intermediul a numeroase mici formaiuni angiomatoase.
Clinic, cnd untul arterio-venos este mare, bolnavul prezint dispnee i cianoz care apar
cel mai adesea aproape de pubertate ; bolnavul prezint degete hipocratice i poliglobulie.
Este important de reinut hemoptizia care poate fi primul simptom al afeciunii, de altfel un
element decisiv pentru diagnostic.
Comunicrile aorto-pulmonare i interventriculare se pot asocia n contextul prezenei
anevrismelor arterio-venoase.
Anatomo-patologic se constat o pung anevrismal, cu sediul de elecie n lobii inferiori i n
lobul mediu, prin care se face scurt-circuitarea sngelui.
Radiologic se pune n eviden o opacitate rotund, dens, omogen, bine delimitat,
adesea alungit, lobat, nconjurat de parenchim normal. Opacitile sunt mai frecvent
multiple, dispuse ntr-un cmp sau ambele cmpuri pulmonare, cu predilecie n lobii inferiori i
n lobul mediu.
Opacitile anevrismale au ntotdeauna legtur cu hilul pulmonar,datorit existenei unei
opaciti lineare dispuse ntre cele dou imagini. Opacitile lineare i sporesc dimensiunile
de la hil spre peretele toracic, modificndu-i suprafaa n funcie de presiunea intratoracic,
fiind pulsatile, prezentnd deplasri sincrone cu cordul, de tip arterial.
Angiocardiografia confirm originea vascular a leziunilor, preciznd dispoziia, topografia,
conexiunile vasculare i numrul real al anevrismelor. Arteriografia selectiv bronic poate
decela eventualele anastomoze ntre anevrismul arterio-venos i arterele bronice i/sau
intercostale.
Asocierea malformaiilor cardio-vasculare agraveaz prognosticul anevris-mului datorit
complicaiilor care pot surveni n evoluie : hemoptizii, infecii bronho-pulmonare, accidente
vasculare cerebrale etc.
Malformaiile circulaiei limfatice
Congenitale sau dobndite constau n blocajul ductului toracic sub diferite forme, cu
producerea de chilotorax i dilataia limfaticelor. Cele mai frecvente sunt cele dobndite, iar
limfangiograma evideniaz sediul, comunicarea cu limfaticele pulmonare sau cu spaiul
pleural n unele cazuri evideniindu-se cauza.

65
Anomaliile asociate bronhoalveolare i arteriovenoase
Sunt anomalii rare i constau din hipoplazia parial a plmnului drept, cu sau fr
hipoplazia arterei pulmonare drepte, cu anomalii ale arborelui bronhic drept, cu retur venos
pulmonar drept anormal spre vena cav inferioar.
Circulaia n plmnul drept este preluat de artere sistemice, cu unt arterio-venos
stng-drept.

Anomalii ale cordului i marilor vase cu creterea consecutiv a fluxului sanguin
pulmonar
Constau din DSA, DSV, persistena de canal arterial, cu unt dreapta-stnga ce cresc debitul
sanguin pulmonar (detalii la malformaiile cardiace congenitale).

Anomaliile cordului i marile vase cu scderea consecutiv a debitului sanguin
pulmonar
Sunt reprezentate de stenoza artrerei pulmonare, tetralogia Fallot, boala Ebstein etc (detalii
n cap. 4).

Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, p. 65-70
Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology, The Respiratory systemChurchill Livingstone,
vol I, pg. 275


Patologia Traheei si a bronsiilor mari
Anatomie i imagistic
Traheea este un tub cartilaginos membranos ce ine de la cervicala 6 la dorsala 5 unde
se divide prezentnd numeroase variante anatomice. Este dispus n poziie paramedian
dreapt pe seciunile n plan axial putnd avea form rotund, oval, concav, etc.
Dimensiunile normale ale traheii pe radiografia standard sunt:
11-25 mm (lrgime medie);
14-27 mm (diametrul antero-posterior).
De reinut c n expir calibrul scade cu 10% n lrgime i 20% n lungime; bifurcaia urc
cu 10 mm, iar unghiul acesteia crete n expir cu 10-15.
Dimensiunile la explorarea CT sunt:
diametrul sagital mediu 15 mm (traheea extratoracic);
diametrul transversal 14 mm (traheea extratoracic);
diametrul transversal mediu (traheea intratoracic) 15,2 mm la femei i 18,2 mm la
brbai.

66



B
L
- bronhia principala stng
B
R
- bronhia principala dreapt
B
OL
- bronhia lobara superioara
B
UL
- bronhia lobara inferioara
b
1-10
- bronhiile segmentare 1-10
Tehnica examinrii
Poziionarea bolnavului: va avea braele de-a lungul corpului cu umerii czui la maximum
pentru prima poriune a traheii; pentru traheea intratoracic braele sunt ridicate deasupra
capului pentru eliminarea artefactelor date de umeri i brae.
Timp respirator de examinare: calibrat n apnee inspiratorie.
Asocierea de manevre dinamice:
proba Valsalva: crete presiunea intratraheal i produce destinderea ei, destindere ce
evideniaz zonele traheale cu complian anormal;
expirul forat: reduce diametrul antero-posterior.
Administrarea de contrast este indicat n cazul n care este necesar departajarea
structurilor vasculare.
Grosimea seciunilor va fi de 8-10 mm si de 4 mm pe leziune n cazul unor detalii.

Malformaii generalizate
Se pot ntlni mriri ale calibrului traheii - traheo-bronhomegalie asociat sau nu cu
traheo-bronhomalacie.
Micorrile n calibru realizeaz traheea n lam descris de Sabre; etiologia micorrilor
de calibru este mai ales legat de amiloidoz, traheo-bronhopatia osteocondroplastic,
policondrita recidivant, etc.
Malformaii localizate
Sunt de obicei urmarea unor stenoze traheale post-traheostomie, post-intubaie n-
delungat i/sau posttraumatism cervical.
Traumatismele traheo-bronice
Leziunile traheo-bronice sunt rare, avnd o inciden de 1,5% din toate cazurile de
traumatism toracic nchis.
n general apar drept consecin direct sau indirect a traumatismelor toracice severe.
Mecanismul exact de producere este nc controversat.
Ipotezele postulate includ compresia sever datorat leziunilor cauzate de izbirea de
volan n timpul conducerii autovehiculelor, cnd compresia toracic se produce n inspi-
67
raie cu glota nchis (crete presiunea intraluminal) i acioneaz puternice fore
rezultate din accelerare sau decelerare forat, n accidentele de circulaie rutier.
Localizarea tipic n 80-90% din cazuri sunt primii 2,5 cm ai broniei principale sau
traheea n imediata vecintate a bifurcaiei.
Ruptura este n general unilateral, mult mai frecvent pe dreapta.
Tumorile bronice
Cuprind tumori primare benigne i tumori primare maligne; carcinomul epidermoid se
ntlnete ntr-un procent de 80-90% din leziuni.
Tumori secundare maligne n general sunt metastatice.
Explorarea CT poate pune n eviden multiple mase traheale cu etiologie foarte variat.
Afeciunile cele mai frecvente care pot da natere unor mase traheale sunt:
adenoamele (carcinoide, cilindrom, adenom mucoepidermoid);
tumorile primare (carcinoame, limfosarcoame);
tumorile maligne cu punct de plecare din organele de vecintate (esofag, plmn, tiroid);
diversele afeciuni care simuleaz o mas: corpi strini, stenoze post-intubaie prelungit.
ntre afeciunile mai rare care dau natere unor mase traheale sunt: amiloidoza,
chemodectomul i gua intratraheal.

Sindromul bronic
La explorarea CT distingem un sindrom bronic focalizat i un sindrom bronic difuz.
Sindromul bronic focalizat poate fi congenital i dobndit.
Sindromul bronic focalizat congenital poate fi ntlnit n bronectazia congenital, emfizemul
lobar congenital i atrezia bronic.
Sindromul bronic focalizat dobndit poate apare n urma unei bronectazii secundare unui
obstacol bronic sau unui proces infecios vechi.
Obstacolul bronic proximal poate fi cauzat de o stenoz tumoral (benign, malign), de
stenoze inflamatorii (TBC bronic), de compresie extrinsec i de bronholitiaz.
Procesele infecioase vechi reprezentate de bronectazia secundar abcedrii paren-
chimatoase i sechelele bronice ale infeciilor respiratorii din copilrie, completeaz lista
afeciunilor ce pot da natere sindromului bronic focalizat.
Sindromul bronic difuz este cauzat n principal de bronectazia difuz i de bronita
cronic.
Bronectazia difuz poate fi cauzat fie de boli aparinnd copilriei (deficit imunitar central,
anomalii de motilitate ciliar, mucoviscidoz, etc.), fie de boli ce in de vrsta adult (TBC
sever, aspergiloz bronhopulmonar, astm sever vechi, etc.).
Broniectaziile
Bronectazia reprezint o dilatare ireversibil a calibrului bronic cu alterarea important a
funciilor respiratorii. Se deosebesc urmtoarele categorii de bronectazii (dup Reid):
bronectazia cilindric;
bronectazia moniliform (ampular);
bronectazia chistic (sacciform).
Bronectazia cilindric i moniliform se evideniaz de obicei la nivel lobar i segmental
proximal, fiind caracterizat printr-un perete ngroat care poate s fie paralel (bronectazie
cilindric) sau cu contur neregulat (bronectazia moniliform).
Bronectazia chistic se caracterizeaz prin prezena unor caviti cu perei ngroai, uneori
cu nivele hidroaerice.
Diagnosticul diferenial CT al bronectaziilor se face cu bula de emfizem, falsele imagini din
bronectazie i pseudobroniectaziile.
Stenozele bronice
Stenozele bronice pot fi produse prin obstacol endoluminal, prin reducerea lumenului
datorit ngrorii peretelui, ct i prin compresie extrinsec.
68
Semnele de stenoz bronic sunt reprezentate n principal de reducerea progresiv sau
brutal a lumenului bronic, cu instalarea secundar a atelectaziei.
Stenoza bronic poate avea etiologie tumoral, compresie extrinsec i bronholitiazic
(histoplasmoz, TBC).
Bronholitiaza
Bronholitiaza la explorarea CT arat prezena unor calcificri care nu au fost evideniate prin
examen standard, permind n acelai timp aprecierea strii peretelui bronic (dac este sau
nu erodat).
Calcificrile endobronice pot fi vizualizate endoluminal ca i unele zone tisulare
endobronice afectate prin eroziune datorit unor calcificri ganglionare adiacente.


Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg. 45, 70-74
D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003, pg.161-186
Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology- A textbook of Medical Imaging, Churchill
Livingstone,London, Edinbourgh, New York, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto, 2001,
vol I, pg. 419-438,


Traumatismele toracice

Cele mai importante 10 ntrebri n caz de traumatisme toracice nchise:
Starea circulatorie indic hipovolemie?
Care este starea respiratorie?
Exist pneumotorace sub tensiune?
Tamponada cardiac este prezent?
Examenul clinic indic un torace moale?
Exist pneumotorace? Emfizem mediastinal?
Se pune n eviden hemotorace?
Se suspicioneaz ruptur aortic?
Exist ruptur de diafragm?
Avem contuzie miocardic?

Mecanismul de producere i rezultatele lui
Coliziune autovehicule rutiere lezarea coloanei vertebrale
Impact frontal - leziuni toracice/volet costal anterior
Impact cu volanul - pneumotoraxul
Impact cu bordul - contuzie pulmonar, transseciune de aort, contuzie miocardic,
leziuni intraabdominale (splin, ficat),
fracturi de pelvis, old
Impact pe o parte: fractura coloanei cervicale, volet costal lateral, pneumotorax, ruptur de
aort, leziuni intraabdominale
(ficat, splin), fracturi de pelvis, acetabulum
Impact posterior - lezarea coloanei cervicale
Coliziunea corpului cu autovehicule
Leziuni cranio-cerebrale
Leziuni toraco-abdominale
Leziuni ale extremitilor
Cderi de la nlime
Fracturi de calcaneu
Fracturi axiale de coloan
69
Fracturi de tibie
Implicarea toracica in politraumatisme
biregionale: ase tipuri CT, CA, CL, TA, TL, AL;
triregionale, patru tipuri CTA, CTL, CAL, TAL;
cvadriregionale, un singur tip CTAL.
C extremitatea cefalic;
T torace;
A abdomen;
L aparat locomotor (membre, coloan, bazin).
Principiile efecturii studiilor radio-imagistice
Cu ct pacientul este mai sever traumatizat, cu att sunt necesare mai puine studii radio-
imagistice n camera de urgen;
Conduit sistematic n cererea i interpretarea filmelor
Important: a se evita tendina de focalizare pe aspectele clinice i radiologice
dramatice, pierznd astfel leziunile mai puin
evidente, dar potenial letale
Conducere a studiilor radiografice asemntor cu o resuscitare; supraspecialitii pot acorda
prea mult atenie poriunii lor de
interes, mergnd pn la cererea unor studii secveniale nenecesare sau improprii !
Important: Focalizarea conduitei asupra ntregului tablou clinic de evoluie.
Comunicarea cu radiologul privind istoricul i datele clinice pentru alegerea secvenelor i
testelor cele mai adecvate pentru a
minimaliza expunerea la radiaii i a reduce durata de edere n afara camerei de urgen.
De insistat asupra unor filme adecvate
De repetat n cazul unor zone nevizualizate corect;
De efectuat studii alternative pentru vizualizarea unor arii afectate;
Abordarea inflexibil este periculoas pentru pacient;
De evitat ncercrile prelungite de a obine imagini de calitate n departamentul de
radiologie.
De evitat studiile care nu afecteaz evoluia clinic, dar sunt consumatoare de timp.
Interpretarea filmelor solicitate: cel care le-a solicitat le analizeaz mpreun cu radiologul
pentru un diagnostic ct mai rapid
i mai precis.
n caz de dubiu, de rentors la pacient, la ABC-ul su, a crui stare se deterioreaz !
Discrepana examen clinic aspecte
radiologice oblig la reexaminarea pacientului !
Contuzia toracic pulmonar
Cea mai frecvent leziune
Potenial letal datorit extinderii
Observabil pe radiografie la 6 ore de la producere
Management bazat pe statusul ventilator al pacientului
Fracturile costale
Apar n traumatisme toracice nchise
Voletul costal = fractur dubl de arc costal
Pe mai mult de 3 coaste
Combinare cu fracturi sternale / condrocostale
Fracturile contigue ale primelor 3 coaste sunt asociate cu leziuni vasculare importante
Fractura coastelor 1 i 2 asociate cu fractura scapular semnific leziune vascular major!
70
Fractura ultimelor 3 coaste se asociaz cu leziuni de organ parenchimatos (ficat, rinichi,
splin)
Complicaii: pneumotorace, hemotorace
Pneumotoracele
Inciden de 15-38 % din traumatismele toracice nchise
Pneumotoracele de 1 cm reduce volumul pulmonar cu 50%, iar cel de 5 cm reducere cu
90%
30% din pneumotoracele diagnosticate CT nu sunt observate pe radiografia convenional
Caracteristici:
Unghi costo-frenic adncit
Creterea transparenei n etajul abdominal superior strlucire bazal
Definiie neobinuit a conturului cardiac i marginilor mediastinului
Deplasarea organelor mediastinale din linia median ctre partea controlateral
Depresiune i aplatizare/turtire a diafragmului ipsilateral
Atelectazie prin compresie a plmnului
Lezarea aortei toracice
Inciden de 95%
Aspecte clinice sugestive:
Leziune urmnd deceleraiei la vitez mare; durere interscapular sau retrosternal
Murmur interscapular; HIPOTENSIUNE !; Puls diminuat / absent
HTA la nivelul extremitii superioare; fracturi costale multiple sau volet costal
Hematom cu extindere extratoracic; sindrom de ven cav superioar
Fractur sternal palpabil; fracturi ale celor 3 coaste superioare
NICI un semn extern de leziune toracic (10-25%)
Rezoluia CT convenional cu contrast este prea sczut pentru detectarea neregularitilor
intimale ale aortei!
RUPTURA DE AORT PROPRIU-ZIS ESTE RAPID FATAL!
AORTOGRAFIA se efectueaz cnd:
Exist istoric cu traumatism violent
Exist un aspect radiografic anormal
Hematomul mediastinal este NESPECIFIC pentru ruptura aortic!
CT helicoidal i CTA promit nlocuirea aortografiei
Aspecte radiologice sugestive:
Lrgire mediastinal mai mare de 8 cm !
Contur mediastinal superior anormal (obliterarea arcului aortic sau aortei
descendente)
Rata mediastin / torace > 0,25; capion apical stng; obliterarea ferestrei aorto-
pulmonare
Linia paraspinal stng lrgit sau extins deasupra arcului aortic (lrgime pn la 5
cm sau mai mult de
dou ori distana de la coloan la marginea stng a aortei descendente)
Lrgirea sau obliterarea liniei paratraheale drepte
Sonda nazogastric deplasat mai mult de 2 cm la dreapta la nivel de D4
Depresiunea bronhiei principale stngi (mai mult de 40% sub orizontal)
Deviaia traheal spre dreapta (fa de procesul spinos al D4)


71
Subiectul 12
Radiodiagnosticul pneumopatiilor acute
Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures

n funcie de stadiul de evoluie, modificrile radiologice vor fi oglinda celor morfopatolo-gice.
Faze de evoluie:
Faza de congestie alveolar - pereii alveolari ngroai - radiografic prezint drept
corespondent voalul difuz;
Faza de hepatizaie roie - pe lng pereii alveolari ngroai apare exudatul seros, care
treptat ocup alveolele ce nu mai conin aer - radiografic constatm opacitate de intensitate
medie;

Alveole normale
Voal Opacitate Resorbtie
Faze de evoluie ale pro-cesului acut pneu-monic tipic

Faza de hepatizaie cenuie se caracterizeaz prin scderea opacitii n intensitate, precum
i scderea edemului alveolar, cnd alveolele conin un rest fluid i ncepe s reintre aerul n
ele - radiografic opacitate neomogen, n funcie de gradul de hepatizaie deoarece se trece
la faza de resorbie;

Faza de resorbie i vindecare complet a procesului cnd dispare edemul alveolar i restul
fluid - radiografic se constat treptat transparen pulmonar normal.



146
Fig 3.30. Modaliti de evoluie ale procesului acut pneumonic tipic : A rezorbie periferic cu aspirarea
scizurii orizontale, B compresia scizurii orizontale, C rezorbie de la periferie spre centru, D rezorbie
de la centru spre periferie, E rezorbie n tabl de ah, F pneumonie migratorie (distelectatic
paravertebral).
Deoarece arsenalul terapeutic actual este foarte bogat (antiinflamatoare, antibiotice, etc)
vom constata prezena unor procese patologice segmentare i nu lobare.

Opacitile segmentare vor fi difereniate de alte afeciuni care dau imagini radiografice
asemntoare, dar al cror context clinic de evoluie este particular i caracteristic ; ntre
acestea pot fi enumerate :
Cancerul pulmonar periferic;
Pneumonia bacterian;
Pneumonia cazeoas
Epituberculoza;
Pneumonia cu b. Friedlander;
Pneumonia interstiial;
Bronhopneumonia pseudo-lobar;
Atelectazia prin obstrucie;
Infarctul pulmonar;
Supuraiile pulmonare;
Coleciile lichidiene din mica scizur, marea scizur, marea Cavitate Pleural.
Radiodiagnosticul pneumoniei atipice (virotice)
Radiologic se pun n eviden aspecte extrem de variate, izolate sau asociate :
Hiluri mari opace, imprecis conturate;
Cordoane opace prin edem i infiltraii peribronho-vasculare, care pleac de la hil spre
periferie, mai ales spre baz i posterior;
Voalare circumscris a unei zone pulmonare;
Desen pulmonar accentuat (prin accentuarea tramei interstiiale) realiznd aspecte n
reea, reticulo-nodulare, etc. ;
Prezena de cordoane hilare terminate n mciuc (prin atelectazie) - semn de mare
valoare diagnostic;
Aspectul de evantai n inspir forat prin ndeprtarea cordoa-nelor peribronho-
vasculare ca i dimunuarea opacitii prin distensie alveolar - semn de importan
diagnostic

Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, p. 71-77
Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology, The Respiratory system Churchill
Livingstone, 2001, vol I, pg. 377-418
D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003,131-160

147

Subiectul 13
Supuraii bronhopulmonare
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova

Sunt afeciuni acute, subacute sau cronice, urmarea unor procese necrotice care
intereseaz parenchimul pulmonar, iniial indemn, sau care complic o afeciune
bronhopulmonar preexistent.
Apariia i evoluia supuraiilor pulmonare este influenat de reactivitatea
organismului i prezena unor ageni patogeni cu virulen crescut.
Se clasific n:
1. supuraii pulmonare localizate (abcesul) sau difuze;
2. dilataii bronice (broniectazii).
Agenii patogeni care determin apariia supuraiilor pulmonare sunt piogeni banali
(stafilococ, streptococ, pneumococ) singuri sau asociai cu anaerobi , fusospirili, etc.
Abcesul pulmonar
Este o supuraie circumscris, asociat cu necroz a parenchimului pulmonar.
Clasificare:
a. primitive apar pe un parenchim indemn, fiind n dependen de prezena
unor factori favorizani. Calea de infecie este n general aerian.
b. secundare apar prin evoluia nefavorabil i/sau suprainfectarea altor leziuni
ale parenchimului pulmonar
Originea germenilor: bronic (prin aspiraie), hematogen (n septicemii, embolisn),
subdiafragmatic, parietotoracic (traumatic).
Anatomie patologic: iniial proces pneumonic exudativ, apoi necroz cu apariia
puroiului, vomic urmat de expectoraie purulent i hemoptizii.
Clinic: debut de tip pneumonic sau insidios urmat de expectoraie purulent crescut,
fetid, durere toracic, hemoptizii.
Aspect radiologic: n faza de constituire opacitate omogen de tip alveolar cu contur
difuz cu topografie segmentar sau plurisegmentar. Nu se evideniaz adenopatii
satelite. Localizarea de elecie n segmentele posterioare (DS, LM sau, ALI). Dup
vomic aspectul tipic este reprezentat de imaginea hidroaeric cu contur neregulat, cu
axul mare de obicei vertical, dispus ntr-o zon de condensare pulmonar. Nivelul de
fluid este mobil cu poziia pacientului. Pot apare mici noduli opaci n jurul abcesului.
Peretele abcesului este iniial cu contur neregulat, cu apoi se fibrozeaz devenind net
Abcesele pulonare pot fi unice, polilobate sau multiple. Pot fi nsoite de un revrsat fluid
pleural. Dac abcesul este complet evacuat nu se vizualizeaz nivelul orizontal lichidian.
Bronhia de drenaj este frecvent vizibil.
Bronhografia poate localiza abcesul i identifica eventualele fistule bronice pericavitare.
Diagnostic diferenial se face cu:
a. n faza de instalare cu procesele pneumonice (numai evoluia poate elucida
diagnosticul), cu infiltratele fugace, infiltratele tuberculoase, tumori benigne,
maligne, chisturi hidatice.
b. Dup vomic: cu caverna bacilar, chistul hidatic infectat, evacuat, cancerul
excavat.
Prognostic, evoluie, depind de: topografia abcesului (posibiliti de drenaj), existena i
natura unei leziuni preexistente, virulena agentului patoge, rezistena organismului.
Evoluie favorabil abcesul scade n dimensiuni apoi dispare. Pot rmne sechele
fibroase, stelate sau o cavitate steril;
Evoluie prelungit cele situate n lobul mediu sau segmantul Fowler.
148
Cronicizare pioscleroz.
Complicaii: pneumonii de vecintate, pneumatocele compresive, abcese bilaterale,
broniectazii, empiem. Complicaii la distan abces cerebral, renal, pericardit,
amiloidoz.

Supuraii difuze reprezint un proces de necroz septic, determinat de germeni
anaerobi, ce se ntinde difuz n parenchimul pulmonar.

Gangrena pulmonar
Se datoreaz florei anaerobe asociat celei banale, pe un teren anergic, cu leziuni
difuze cu focare de necroz septic multiple, avnd evoluie grav.
Clinic: debut acut, septic, expectoraie fetid abundent.
Anatomopatologic transformarea gangrenoas a parenchimului pulmonar.
Aspect radiologic: opacitate intens cu caracter pneumonic, ce cuprinde o zon extis
sau chiar un lob, la nceput omogen care devine apoi neomogen (necroz i
eliminarea parenchimului necrozat) i chiar imagini hidroaerice. Pot apare opaciti
micronodulare n jur ceea ce reprezint diseminrile piogene. Se nsoete frecvent de
revrsat pleural purulent.
Localizare mai frecvent n lobul inferior i mediu.
Forme clinico-etiologice de supuraii pulmonare
1. Abcese pulmonare bacteriene:
a- cu Gram negativi (grave cu evoluie necrozant),
b- cu Freindlander (caviti mari anfractuoase cu septuri i nivele hidro-aerice;
predominant n lobii superiori, se asociaz cu revrsat pleural purulent,
adenopatii, interesare pericardic); evoluie spre cronicizare.
c- cu proteus (caviti cu perei groi, condensri periferice care abcedeaz
rapid, revrsat pleural asociat; apar la tarai)
d- cu E.coli (localizate n lobii inferiori, cu perete subire, empiem frecvent; apar
la tarai);
e- cu Salmonella (prin aspiraie; se asociaz cu empiem)
f- cu stafilococ coexist caviti pline, parial evacuate sau complet evacuate;
se asociaz cu revrsat pleural i pneumotorax.
2. Abcese fungice rare.
a. Actinomicoza Aspect Rx: pneumonie acut periferic, nesegmentar, cu
evoluie spre abcedare n ciuda tratamentului, empiem, osteomielit costal,
fistule externe.
b. Aspergiloza i candidoza de obicei condensri pulmonare care se
excaveaz.
3. Abcese parazitare.
a. chistul hidatic rupt, suprainfectat imagine hidroaeric cu condensare
pneumonic n jur, adenopatii hilare, hidro-sau piopneumotorax.
b. Amibiaza mai rar aspect de abces pulmonar primitiv cu evoluie spre
evacuare. Mai frecvent evolueaz simultan cu leziuni hepatice opacitate
bazal dreapt, iar dup vomic imagine hidroaeric i revrsat pleural.
4. Abcese pulmonare secundare apar prin suprainfecie n:
a. malformaii pulmonare (sechestraia pulmonar intralobar, chistul
bronhogenic),
b. neoplasme n cancere (cavitatea are perete gros, neregulat, cu noduli
murali), metastaze hematogene (mai ales adenocarcinom i sarcom), boala
Hodgkin;
149
c. tromboembolii infarct pulmonar imagine cavitar ntr-o opcitate rotund
sau triunghiular; dup suprainfecie apare imagine hidroaeric.
d. pneumoconioze n blocurile silicotice sau antracozice imagini cavitare cu
perete gros, neregulat, cu nivel fluid dup suprainfectare; pot apare
adenopatii cu calcificri periferice n coaj de ou.
e. Traumatisme chisturi pulmonare supreinfectate, hematoame
suprainfectate.
Diagnostic pozitiv este facil n cazul aspectului tipic de imagine hidroaeric de
dimensiuni acceptabile; este dificil n abcesele neevacuate, mici, sau mascate de alte
procese patologice (revrsat fluid,condrensri masive) sau anatomice (paramediastinal,
sinusul c-d posterior).
Diagnostic diferenial:
nainte de vomic este dificil; antecedentele pot orienta diagnosticul.
Dup vomic cu toate cavitile pulmonare (cavern, chist hidatic supurat, etc.).

Broniectazia
Reprezint dilataia anormal permanent a uneia sau mai multor bronhii datorit
distrugerii esutului musculo-elastic parietal. Cauze: infecii bronice cronice, retenia
secreiilor infectate cu obstrucie bronic.
Anatomopatologic apar dilataii bronice mai ales n lobii inferiori i ngrpri pleurale.
Clinic se instaleaz tuse cronic cu expectoraie purulent exacerbat de infecii
intercurente.
Complicaiile sunt legate de infecia bronic pneumonii repetate, supuraii pulmonare,
amiloidoz, remanieri vasculare pulmonare cu HTP, CPC.
Clasificarea broniectaziilor:
- broniectazii cilindrice calibrul nu se recuce treptat dup fiecare
dichotomizare (nu se reduce pe o distan mai mare de 2 cm), aspect de pom
desfrunzit.
- Broniectazii varicoase lumen dilatat neuniform, cu perete neregulat,
moniliform (afecteaz bronhiile segmentare i subsegmentare),
- Broniectazii sacciforme dilataii rotunde sau ovalare cu aspect de ciorchine;
pot apare nivele hidro-aerice.
Aspect radiologic:
- uneori aspectul poate fi normal;
- opaciti trabeculare bazale (bronhii pline cu secreii) sau nodulare (atelectazii
periferice),
- hipertransparene circumscrise sau cu nivel fluid (plmn n fagure),
- semne de hiperinflaie compensatorie,
- opaciti sistematizate retractile sau neretractile (atelectazii sau condensri)n
lobii inferiori, mai ales paracardiac.
Bronhografia arat:
- semne directe creterea diametrului bronic, reducerea sau dispariia
ramificaiilor bronice,
- semne indirecte vizualizarea musculaturii transversale, hipersecreie.

Bibliografie:
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 151-162.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 138.
150
SUBIECTUL 14
Pneumopatiile difuze cronice
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova

Radiografiile pulmonare reprezint o investigaie de baz la aceti pacieni, dei
aspectul radiologic este normal n 10-20% din cazurile confirmate.
Afeciunile pulmonare difuze apar n diverse circumstane etiologice.
Sarcoidoza este o afeciune sistemic cu etiologie necunoscut, caracterizat prin
leziuni granulomatoase, care se remit integral sau se vindec cu dezvoltarea unor
cicatrici fibroase. Radiografic se evideniaz adenopatii hilare, care tipic sunt bilaterale,
simetrice; mai rar sunt afectai ganglionii paratraheal drept i ali ganglioni mediastinali.
Rareori nodulii limfatici afectai se pot calcifica. De obicei se remit iar recurenele sunt
rare. Nodulii pulmonari sunt mai bine vizualizai la baze, dei sunt mai frecveni n ariile
pulmonare medii i, de regul, au dimensiuni reduse (opaciti miliare i micronodulare).
Forma macronodular se localizeaz mai des perihilar. La aproximativ o treime din
cazuri evolueaz spre fibroz pulmonar, care afecteaz mai frecvent zonele mijlocii i
superioare i poate avea diverse aspecte: opaciti liniare fine sau grosiere, aspect
reticulo-nodular, infiltrativ sau chistic (caviti, pseudochisturi, bule de emfizem). Rareori
apar opaciti liniare bazale, revrsat pleural, pneumotorax spontan, atelectazii
segmentare prin stenoze bronice fibroase.
Aspirarea sau inhalarea unor substane poate determina obstrucie mecanic i, n
funcie de natura lor, grade variate de inflamaie. n sindromul Mendelson (aspirarea
masiv de coninut gastric) bronhospasmul intens este urmat de pneumopatie chimic.
Radiografic se evideniaz edem pulmonar. Pneumonia lipoidic este determinat de
aspiraia de uleiuri minerale. Se evideniaz opaciti mari, intense, pseudotumorale.
Aspiraia de hidrocarburi sau parafin determin pneumopatii, de obicei bazale, cu
posibil dezvoltare ulterioar de pneumatocele. Inhalarea unor gaze iritante poate
determina edem pulmonar, urmat de broniolit obliterant i emfizem. Dup
administrarea prelungit de oxigen n concentraii de peste 50% apare edem pulmonar
i, ulterior, fibroz interstiial.
Alveolitele alergice extrinseci reprezint o reacie granulomatoas inflamatorie alergic
pulmonar determinat de inhalarea unor particule de praf cu dimensiuni sub 10 m, ce
conin anumite microorganisme sau proteine. Aspectul radiologic depinde de
intensitatea expunerii i raportul dintre modificrile inflamatorii i cele fibroase: iniial,
opaciti micronodulare diseminate sau aspect n geam mat, arii neregulate de
consolidare i linii septale, ulterior opaciti reticulare i nodulare, care pot evolua spre
opaciti liniare groase, localizate tipic n ariile pulmonare mijlocii i superioare, iar n
stadiile finale, aspect de fagure de miere, chisturi i broniectazii.
Colagenozele reprezint un grup de boli care includ numeroase tulburri inflamatorii
cronice, autoimune i care, n evoluie, afecteaz plmnii i pleura. n lupusul
eritematos sistemic se pot evidenia: revrsat pleural minim, uneori bilateral, cu
reducerea amplitudinii micrilor diafragmului, care poate determina atelectazii bazale;
condensare neregulat, uneori cu excavare, datorat infeciilor, edemului pulmonar sau
infarctului pulmonar; mrirea opacitii cordului prin revrsat pericardic, miocardit sau
endocardit. n poliartrita reumatoid pot apare: revrsat pleural uni sau bilateral, care
poate evolua spre fibroz, noduli reumatoizi intrapulmonari care se pot excava, leziuni
fibroase care se pot hialiniza sau calcifica, alveolit fibrozant cu aspect identic cu cel
din alveolita fibrozant criptogenic (opaciti reticulare i nodulare bazale, care uneori
evolueaz spre un aspect n fagure de miere) i broniolit obliterant. n sclerodermia
difuz apare frecvent fibroz pulmonar, cu evidenierea unor opaciti reticulo-
151
nodulare, care pot progresa spre imagini n fagure de miere, hipertensiune arterial
pulmonar, calcificri ganglionare n coaj de ou i, rareori, revrsat pleural. Alte boli
ale esutului conjunctiv care afecteaz difuz plmnul sunt: dermatomiozita i
polimiozita: fibroz bazal, pneumonie de aspiraie; spondilita anchilopoetic: fibroz
apical, frecvent bilateral; sindromul Sjgren: revrsate pleurale, alveolit fibrozant,
infecii recurente i pneumopatie interstiial limfocitic; vasculitele sistemice includ:
granulomatoza Wegener (mase pulmonare unice sau multiple, cu excavare frecvent,
opaciti reticulare sau nodulare, revrsate pleurale mici, pneumotorax, adenopatii hilare
sau mediastinale reactive); poliarterita nodoas (noduli pulmonari, opaciti segmentare,
uneori tranzitorii, atelectazii, revrsate pleurale mici i fibroz interstiial difuz, edem
pulmonar secundar insuficienei cardiace, arii de condensare datorate hemoragiilor);
granulomatoza i vasculita alergice (condensri alveolare uneori masive, opaciti
reticulare, opaciti date de infarctele pulmonare); vasculita sarcoid necrozant (noduli
unici sau multipli, infiltrate, adenopatii hilare); granulomatoza limfomatoid (aspecte
nespecifice) i granulomatoza bronhocentric (opaciti unice sau multiple, condensri,
atelectazii, caverne sau infiltrat reticulo-nodular).
Eozinofilia pulmonar
n sindromul Lffler apar arii de condensare prost delimitate, care i schimb
localizarea la cteva zile (infiltrat fugace). Este ntlnit n parazitoze i dup
administrarea unor medicamente. Acelai aspect radiologic apare i n eozinofilia
pulmonar cronic, dar n acest caz modificrile persist mai mult timp. n aceast form
poate apare un aspect particular: condensare n band vertical paralel cu peretele
toracic. Modificri pulmonare mai apar n: eozinofilia pulmonar tropical, eozinofilia
pulmonar astmatic i eozinofilia pulmonar asociat cu vasculite sistemice.
Hemoragiile pulmonare i hemosideroza
n episoadele acute de hemoragii pulmonare apar arii de condensare prost delimitate,
neregulate, care pot conflua i prezint bronhogram aerian. Dup episoade repetate
de sngerare poate apare fibroz pulmonar cu aspect reticular sau nodular. La
pacienii cu nefrite apar edem pulmonar i pneumonii. Hemosideroza din afeciunile
cordului cu presiune atrial stng crescut (stenoza mitral) are aspect distinctiv -
opaciti miliare.
Pneumopatiile induse de medicamente
Pot apare: fibroz pulmonar (opaciti micronodulare diseminate bilateral, uneori
confluente), eozinofilie pulmonar, sindrom de detres respiratorie a adultului,
broniolit obliterant, edem pulmonar, tromboembolism pulmonar, infecii oportuniste,
adenopatii mediastinale i talcoz pulmonar.
Amiloidoza
n amiloidoza secundar nu se evideniaz modificri radiologice dect dac aceasta
este determinat de o afeciune pulmonar. n amiloidoza primar pot apare noduli
multipli, care se pot excava sau calcifica, cu dimensiuni variate sau opaciti reticulo-
nodulare ori n fagure de miere i, uneori, adenopatii hilare i mediastinale. n formele
solitare endobronice pot apare efectele obstruciei: atelectazie, broniectazii distale i
infecii.
Proteinozele alveolare pot determina aspecte radiologice similare cu cele din edemul
pulmonar: mici opaciti acinare, perihilare, bilaterale, care pot conflua.
n microlitiaza alveolar apar opaciti foarte mici, intense, diseminate.
Fibroza pulmonar
Este un proces de metaplazie pulmonar care apare ntr-un teritoriu pulmonar mai mult
sau mai puin ntins, ca expresie a evoluiei unui proces exsudativ sau ca urmare a unui
proces al esutului de susinere. Exist cazuri n care fibroza pulmonar apare primar. n
152
funcie de elementele structurale pe care le modific, prezint dou forme: mutilant, cu
modificarea ntregii structuri pulmonare i sistematizat.
Fibrozele mutilante au diverse etiologii i prezint aspecte radiologice care corespund
substratului morfologic lezional. Fibrozele cu dimensiuni reduse au aspect stelat, cu
prelungiri, sunt intense, coexistnd cu opaciti liniare i n benzi hilipete. Fibrozele
mutilante care afecteaz teritorii ntinse (lob, plmn) realizeaz aspectul de fibrotorax
(plmn distrus): opacitate intens, neomogen prin prezena bronhogramei aeriene
(element de diagnostic diferenial cu atelectazia), care are deseori aspect chistic, n
ciorchine, cu caracter retractil (element obligatoriu de diagnostic).
Fibroza pulmonar sistematizat reprezint modificarea fibroas a esutului interstiial,
cu pstrarea, cel puin n fazele iniiale, a unui aspect normal al arborelui bronic i
vascular. Cauzele fibrozelor pulmonare sistematizate sunt multiple: -exogene: inhalarea
de pulberi anorganice, de gaze sau vapori iritani, alveolite alergice dup inhalarea de
pulberi organice (plmn de fermier, bisinoz, bagasoz etc), iradiere cu radiaii
ionizante, inhalarea de vapori grai (lanolin, oleu gomenolat), administrarea unor
medicamente; -endogene: forme familiale, facomatoze (scleroza tuberoas Bourneville),
boala Sturge Weber, colagenoze, reticuloze (boala Letterer-Siwe, boala Hand Schuller
Cristian etc), tromboza venelor pulmonare, sarcoidoza, forme criptogenice acute (fibroz
Hamman-Rich) i subacute (fibroza Scadding-Wolfard i Kaplan-Sors),
limfangioleiomiomatoza, neurofibromatoza tip I.
Aspectul radiologic al fibrozei interstiiale nu difer n funcie de cauza determinant.
n funcie localizarea procesului fibros se pot realiza mai multe aspecte. Dei sunt
ntotdeauna mixte, prezint o localizare predominant.
a. Fibrozele alveolare se caracterizeaz prin prezena unor mici granulaii fibroase pe
pereii alveolari; nu au expresie radiologic.
b. Fibrozele pleuro-septale care apar pe seama esutului conjunctiv subpleural i
interstiial pulmonar. Radiologic se evideniaz opaciti cu caracter fibros (intensitate
mare, contur net, retractile), dispuse n band de-a lungul grilajului costal sau
diafragmului, cu prelungiri liniare i n benzi hilipete.
c. Fibroza peribronhovascular intereseaz predominant tecile peribronhovasculare cu
esutul conjunctiv respectiv, afectnd bronhiile pn la gradul 10. Radiologic se
constat: desen interstiial vizibil, cu contur net i opaciti micronodulare, intens opace,
localizate de-a lungul vaselor (granuloame fibroase), precum i creterea dimensiunilor
i opacitii hilurilor ca rezultat al fibrozei esutului conjunctiv perihilar i al hipertoniei n
mica circulaie.
d. Fibroza interstiial difuz reprezint o modificare fibroas a septurilor alveolare n
care predomin reticulina, localizat n principal n peretele alveolar i secundar n
septurile conjunctive. Exist o discrepan ntre modificrile funcionale foarte
importante i aspectul radiologic uneori discret, ceea ce difereniaz aceast form de
cea peribronhovascular.
Reid a descris evoluia fibrozei interstiiale difuze n 5 stadii:
Stadiul I modificri limitate la pereii alveolari; nu are expresie radiologic.
Stadiul II alveolele au perei ngroai i conin exsudat; radiologic apar modificri
progresive: opaciti reticulare i areolare n mantaua pulmonar, mai nti n cmpurile
mijlocii, cu extindere spre vrfuri i baze, apoi opaciti miliare, localizate n aceleai
zone.
Stadiul III arhitectura plmnului ncepe s dispar; radiologic se evideniaz opaciti
areolare i reticulare mai grosolane i opaciti nodulare cu caractere fibroase,
diseminate uni- sau bilateral, la care se adaug modificrile corespunztoare fibrozei
peribronhovasculare i pleuroseptale.
153
Stadiul IV arhitectura pulmonar normal este nlocuit de esut fibros; radiologic apar
opaciti macronodulare, neregulate, intense, cu prelungiri.
Stadiul V plmnul este transformat n caviti chistice; radiologic se evideniaz
aspectul de fagure de miere, cu imagini de hipertransparen rotunde i poligonale cu
diametre de 1-2 cm, bine conturate, situate n manta printre opaciti fibroase mari,
creterea calibrului i netitii ramurilor arteriale din manta i, pe msur ce fibroza
avanseaz, aspect amputat al hilurilor pulmonare.
Diagnosticul de fibroz pulmonar se face pe baza caracterului ireversibil al modificrilor
(examene radiologice succesive).


BOALA VASCULAR PULMONAR
Ansamblu de semne care traduc o anomalie vascular localizat sau difuz.
Modificri de calibru:
1. Mrire localizat a calibrului - cretere a debitului sau presiunii: anevrism arterial
pulmonar, fistul arterio-venoas pulmonar, anomalie a unei artere sistemice
(sechestraie).
2. Creterea generalizat a calibrului - cretere global a debitului: unturi stnga-
dreapta, defect septal interatrial, defect septal interventricular
3. Diminuarea localizat sau generalizat a calibrului. Se traduce printr-o
hipertransparen pulmonar. Poate fi vorba de: obstrucie vascular (congenital
atrezie; secundar embolie), reducerea patului capilar sau distrugerea sa prin
hiperpresiune alveolar (Mac Leod sau emfizem), fenomen secundar unei creteri a
presiunii intrapleurale (pneumotorax).
4. Creterea calibrului arterelor pulmonare proximale, asociate unei diminuri a
calibrului arterelor distale hipertensiunii arteriale pulmonare; bronhopneumopatii
cronice obstructive, unturi stnga-dreapta vechi; stenoz mitral veche
5. Redistribuia este modificarea repartiiei vasculare pulmonare normale.
ETIOLOGIA SINDROAMELOR VASCULARE
1. Hipovascularizaie pulmonar unilateral sau localizat
a. Origine vascular primitiv: agenezie pulmonar; atrezia unui ram al arterei
pulmonare; embolie; cardiopatii congenitale cu ngustare localizat a cii pulmonare
b. Origine vascular secundar unei hiperpresiuni alveolare: emfizem obstructiv prin
obstacol pe marile trunchiuri bronice, prin polistenoza distal (Mac Leod), emfizem
distrofic, hiperaeraie de compensaie
2. Hipovascularizaie pulmonar generalizat: cardiopatii congenitale cu stenoz
orificial sau troncular a arterei pulmonare
3. Hipervascularizaie pulmonar localizat: varice pulmonare, anevrisme arteriale,
anevrisme arterio-venoase, obstrucie arterial contralateral (embolie sau atrezie)
4. Hipervascularizaie pulmonar generalizat: cardiopatii congenitale (unturi stg-dr)
5. Hipervascularizaie pulmonar central cu hipovascularizaie periferic: HTAP cu
origine cardiac (stenoz mitral, unturi vechi) i origine pulmonar.
Embolia pulmonar: cea mai frecvent boal vascular pulmonar; afecteaz bolnavi cu
patologie medical sau chirurgical, subieci purttori ai unei afeciuni cardiace sau nu.
Se disting dou tipuri de embolie pulmonar:
1. Embolia marilor trunchiuri: imaginea radiologic este adesea normal; rar se observ
semnul Westermark: hipertransparen (prin hipovascularizaie); amputarea unei arterei
pulmonare; ascensionarea cupolei diafragmatice.
2. Embolia periferic: imaginea radiologic poate fi de asemenea normal.
154
Embolia poate antrena un infarct: opacitate: de tip alveolar; periferic, tangent la
pleur; acompaniat de un mic epanament pleural; cteodat medio-toracic, acolat
la o scizur. Opacitatea regreseaz obinuit lent, concentric, disprnd total sau lsnd
ca sechele opaciti liniare asemntoare atelectaziei plane. Complicaii: necroza,
infecia, excavarea. Embolia poate fi mascat de un edem pulmonar acut (la cardiaci).
Diagnosticul este dificil, cteodat pus pe o cardiomegalie brusc.Un infarct postembolic
trebuie suspectat n faa oricrei opaciti pulmonare periferice acompaniat de o reacie
pleural i care nu cedeaz la antibiotice
A. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL PULMONAR
Hipertensiunea arterial pulmonar (HTAP) poate fi definit arbitrar ca presiunea
sistolic n circulaia pulmonar peste 30mmHg (4KPa). Se distinge:
- HTAP post capilar sau pasiv consecutiv creterii presiunii pulmonare cu originea
cardiac stng sau venoas pulmonar.
- HTAP precapilar
- hiperchinetic consecutiv unei mriri a fluxului arterial pulmonar
- obstructiv secundar unei obstrucii a arterelor pulmonare
- restrictiv reducerea patului vascular n afeciunile pulmonare, pleurale sau parietale.
- vasoconstrictiv secundar unei reacii funcionale a vaselor pulmonare
- primitiv la care mecanismul e necunoscut
HTAP SECUNDAR
Etiopatogenie
1. Reducerea ariei de seciune a patului vascular pulmonar
- vasoconstricia hipoxemia de orice cauz Hipoxia reprezint factorul principal, dac
nu unicul responsabil de HTAP n bronita cronic, boli infiltrative pulmonare de cauze
diverse , cifoscolioze, sindromul obezitate-hipoventilaie, obstrucia cilor aeriene
superioare, boli neuromusculare, la cei care triesc la mare altitudine.
- acidoza
- distrugerea vaselor rezeciile pulmonare, emfizemul pulmonar, vascularitele, fibroza
pulmonar, colagenozele (SD,LES, PR)
- obstruarea vaselor tromboembolism pulmonar, schistosomiaza, stenoze de artere
pulmonare
2. Creterea presiunii venoase pulmonare HTAP pasiv
Origine cardiac: pericardita constrictiv; IVS congestiv sau restrictiv; stenoza mitral;
mixomul atrial stng; Origine venoas pulmonar: stenoze congenitale; boala veno-
ocluziv pulmonar; tumori mediastinale
Radiologic: n fazele iniiale hiluri mrite, cu circulaie vizibil pn la periferie n special
la nivelul lobilor superiori. Edemul interstiial: linii Kerley B sau linii Kerley A. Liniile
Kerley apar mai frecvent dac presiunea din atriul stng depete 20mmHg. Uneori se
evideniaz bine scizura orizontal; reacii pleurale nchistate. IVS este etiologia cea mai
frecvent. HTAP apare dup o evoluie de mai muli ani i apariia sa amelioreaz
semnele radiologice de staz (linii Kerley, edem pulmonar) n msura n care apare un
baraj precapilar. Apariia hipertensiunii pulmonare arteriale determin o clarificare a
cmpurilor pulmonare, prelungirile din hil se ntrerup brusc, spaiul interhilocardiac
devine liber, circulaia periferic srac, trunchiul arterei pulmonare este dilatat i
proeminent n partea superioar a arcului mijlociu stng. Formele cu evoluie
ndelungat (stenozele mitrale) realizeaz aspectul de hemosideroz pulmonar.
3. Creterea fluxului sanguin pulmonar HTAP hiperchinetic unturile intracardiace
congenitale stnga-dreapta: DSV, PCA determin HTAP de la natere, prin transmiterea
direct a presiunii arteriale sistemice i fluxului sanguin n circulaia pulmonar (unturi
post-tricuspid); DSA- unturile pre-tricuspid produc HTAP la adolesceni i adulii
155
tineri prin efectul fluxului sanguin excesiv, prelungit asupra vascularizaiei pulmonare.
Dac presiunea arterial pulmonar crete rapid sau la valori foarte mari, poate
determina necroza fibrinoid ntins a arterelor pulmonare mici. Aceast form de boal
vascular pulmonar hipertensiv, denumit arteriopatie pulmonar plexogenic este
caracteristic HTAP din unturile cardiace congenitale, dar poate apare i n HTAP
primar, i rareori n ciroza hepatic i tromboza venei porte.
4. Creterea vscozitii sanguine policitemia
5. Diverse: ciroza hepatic; abuzul de droguri intravenos; ingestia de aminorex fumarat
Modificrile radiologice depind de cauza HTAP:
HTAP produs prin creterea debitului n circulaia pulmonar (unturi intracardiace
congenitale stg-dr): ncrcarea pulmonar global predominant hilar cu diametrul
arterei pulmonare drepte peste 20mm; egalizarea apico-bazal a vascularizaiei
Modificri radiologice n HTAP prin rezisten vascular crescut (rezecii pulmonare,
emfizemul pulmonar, fibroza pulmonar, vascularitele, colagenozele): vase dilatate n
hil, bine conturate; hil amputat, plmn hipertransparent contrastnd cu hilurile
ncrcate; bombarea trunchiului arterei pulmonare.
HTAP provocat prin microembolii repetate: imagini vasculare extinse pn la ramurile
mici periferice (imagine n pnz de pianjen); lrgirea conului AP i a conturului VD;
pulsaii hilare. Cnd HTAP evolueaz spre insuficien cardiac dreapt se observ
semne radiologice de hipertrofie, apoi dilatare a VD i AD
HTAP PRIMITIV
Este o boal rar, de etiologie necunoscut, caracterizat prin ngustarea difuz a
arteriolelor pulmonare, urmat de creterea presiunii arteriale pulmonare. Presiuni
stngi normale i absena leziunilor ocluzive ale arterelor pulmonare. Radiografia
pulmonar evideniaz creterea calibrului arterelor pulmonare n hil i accentuarea
transparenei cmpurilor pulmonare; HVD i dialaie AD. Radioscopie: pulsaii exagerate
ale ramurilor secundare pulmonare, reflectnd o cretere n presiunea pulmonar
arterial. n contrast cu hiperemia cmpurilor pulmonare la pacienii cu unt stnga-
dreapta, oligemia este notat n aceste regiuni la pacienii cu HTAP. S-a sugerat c
supravieuirea n HTAP este invers proporional cu mrimea AP principale o sugestie
rezonabil deoarece aceasta din urm este corelat cu mrimea presiunii arteriale
pulmonare.
B. Patologia arterial pulmonar
1. Malformaii arterio-venoasecomunicri arterio-venoase congenitale; localizate n
70% din cazuri i afectnd preferenial lobii inferiori; un singur pedicul arterial
alimenteaz obinuit malformaia; MAV pot fi multiple n teleangiectazia congenital
Rendu Osler.
2. Fistule arterio-venoase pulmonare sunt comunicri arterio-venoase dobndite; pot fi
unice sau multiple; cauze: traumatisme, parazitoze, metastazele din cancerul tiroidian.
3. Anevrismele arteriale pulmonare: sunt dilataii fuziforme sau saculare (anevrisme) ale
arterelor pulmonare complicate cu o stenoz orificial pulmonar. Frecvent punga
anevrismal rezult dintr-o soluie de continuitate a peretelui vascular cu extravazare
focal a sngelui coninut printr-un esut perivascular (fals anevrism). Radiografia: una
sau mai multe opaciti nodulare. CT i IRM permit un diagnostic precis.
4. Stenoze arteriale pulmonare: congenitale (unice sau multiple), dobndite: panarterita
inflamatorie Takayasu, fibroza mediastinal.
C. Patologie venoas pulmonar
1. ntoarcerea venoas pulmonar anormal: sngele venos pulmonar se dreneaz n
urechiua dr; poate fi izolat sau asociatnunei malformaiin cardiace
2. Varicele pulmonare se ntlnesc n malformaii complexe aortice sau pulmonare
156
3. Altele: agenezii i hipoplazii ale venelor pulmonare, tromboze venoase secundare
(tumori, mediastinite, traumatisme, stri septice)
Bibliografie
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 231-242.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill
Livingstone, International Edition, 2003, pg. 237-239; pg. 287-290.


Diagnosticul radiologic al bolilor profesionale pulmonare

Bolile profesionale pulmonare sunt afeciuni care apar n cursul unor activiti
profesionale. Ele se produc prin:
1. inhalarea prelungit a unor pulberi anorganice (pneumoconioze);
2. inhalarea unor pulberi care conin anumite microorganisme sau proteine care
determin alveolite alergice extrinseci (plmnul de fermier, boala cresctorilor de
porumbei, boala cultivatorilor de ciuperci, bagasoza);
3. inhalarea de lichide toxice n stare de dispersie fin (pneumonefeloze);
4. inhalarea gazelor degajate de silozuri (boala silozurilor);
5. inhalarea accidental a unor gaze toxice (pneumoatmoze).
1.Pneumoconiozele
Sunt consecina acumulrii n plmn de substane solide sub form de praf.
Reaciile pulmonare depind de natura chimic (particule inerte i particule citotoxice),
dimensiunile i concentraia particulelor de praf, de durata expunerii i de sensibilitatea
individual.
n funcie de tipul de leziuni anatomo-patologice i de natura particulelor
anorganice inhalate se clasific n pneumoconioze: sclerogene, de suprancrcare, cu
prafuri mixte i caracterizate printr-o fibroz intens difuz.
Pneumoconioze sclerogene. Silicoza
Este o pneumoconioz produs prin inhalarea prelungit a pulberilor fin
dispersate de bioxid de siliciu, cu diametre ntre 0,5 i 5 , n concentraie de minim 5
mg/m aer. Expunerea profesional se realizeaz n: industria minier, carierele de
materiale silicoase, construciile n roci silicoase, industria metalurgic, industria
materialelor refractare, industria porelanului, faianei etc. Anatomo-patologic leziunea
caracteristic o reprezint nodulul silicotic. Patogenia silicozei nu este suficient
elucidat. Exist mai multe teorii: mecanic, inflamatorie, piezoelectric, chimiotoxic i
imunologic. Aspect clinic: muli ani bolnavii sunt asimptomatici, apoi prezint dispnee
de efort, care devine cu timpul permanent, ulterior apar dureri toracice, bronite
repetate, hipertensiune pulmonar, iar n final se ajunge la cord pulmonar. Evoluia este
de obicei lent, leziunile putnd s progreseze i dup ncetarea expunerii. Testele
funcionale pulmonare sunt nemodificate n primul stadiu. Apoi insuficiena respiratorie
poate fi de tip obstructiv sau restrictiv sau o combinaie a acestora.
Aspectul radiologic
n general este necesar o expunere ndelungat (de circa 10-20 de ani) pn la
apariia semnelor radiologice, dar debutul poate fi i mai rapid. Examenul radiologic
depisteaz afeciunea, stabilete diagnosticul i precizeaz stadiul evolutiv.
Silicoza se caracterizeaz prin leziuni multiple, bilaterale i simetrice, ce se extind
lent n ambele arii pulmonare, cu predilecie pentru etajele mijlocii, asociate cu hipertrofii
accentuate ale ganglionilor traheo-bronici.
Clasificarea radiologic a silicozei (dup Biroul Internaional al Muncii - Geneva):
157
- Suspiciunea de silicoz: hiluri pulmonare cu dimensiuni i intensitate crescute,
cu contururi distincte, accentuarea desenului vascular, prezena unei reticulaii cu
ochiuri poligonale sau rotunde de 2-5 mm, localizat n etajele mijlocii ale ariilor
pulmonare. Dac se adaug liniile Kerley A i B diagnosticul de silicoz poate fi susinut
chiar n absena nodulilor (Fraser).
- Stadiul I: la modificrile anterioare se adaug opaciti punctiforme sau
micronodulare cu limite nete, de intensitate redus, decelabile n etajele mijlocii ale
cmpurilor pulmonare, mai nti n dreapta.
- Stadiul II: creterea numrului, dimensiunilor (pn la 5 mm) i intensitii
opacitilor nodulare, care pot ocupa aproape n ntregime ariile pulmonare, cu excepia
vrfurilor i zonelor bazale externe; hiluri amputate.
- Stadiul III (pseudotumoral): opacitile au tendin la confluare, realiznd
aspecte pseudotumorale, care apar mai nti n zona subclavicular extern dreapt,
cresc cu timpul n dimensiuni i n intensitate, se pot excava (necroze ischemice,
tuberculoz supraadugat); hiluri foarte mari, neomogene, tracionate apical; ngrori
pleurale; broniectazii; calcificri ale ganglionilor hilari i mediastinali n coaj de ou.
Forme radio-clinice: silicoza cu fibroz masiv progresiv; silicoza cu evoluie
rapid (supraadugarea frecvent a tuberculozei); silicoza cu evoluie ntruiat
(uneori dup prsirea mediului silicogen); sindromul Caplan-Colinet (asocierea
cu poliartrita reumatoid noduli multipli, inteni, bine delimitai, cu dimensiuni
de 0,5-5 cm, pe fond pneumoconiotic discret micronodular).
Complicaiile silicozei: afeciuni bronice (bronit cronic, broniectazii);
emfizem obstructiv (bulos n stadiile avansate, complicat cu pneumotorax spontan);
tuberculoza pulmonar (n peste 50% din cazuri; diagnostic radiologic dificil); complicaii
pleurale (scizurite, pahipleurite bazale, epanamente pleurale); cord pulmonar cronic.
Diagnostic pozitiv: expunere la pulberi coninnd bioxid de siliciu, radiografie
pulmonar, examen clinic complet.
Diagnostic diferenial radiologic: alte pneumoconioze (tipul de expunere
profesional); plmnul de staz (aspectul hilurilor, absena expunerii);
carcinomatoza miliar i limfangita carcinomatoas (existena unui cancer
primar, noduli mai frecveni la baze, evoluie rapid); tuberculoza pulmonar
(localizarea n 1/3 superioar, asimetria, prezena calcificrilor, leziuni de vrste
diferite n aceeai zon, examene de laborator); sarcoidoza pulmonar n
formele mediastino-pulmonare (absena expunerii, leziuni osoase, cutanate,
reacia Kweim pozitiv); micozele pulmonare; sifilisul pulmonar; unele
colagenoze.
Pneumoconioze cu prafuri mixte sau silicoze mixte
Sunt produse de inhalarea i acumularea intrapulmonar de prafuri constituite dintr-
un amestec n proporii variabile de particule de siliciu liber, silicai i particule inerte
(hidroxid de fier, crbune, hematit). Leziunile sunt cu att mai fibrozante i evolutive
cu ct cantitatea de siliciu liber este mai mare. Silicoantracoza este ntlnit la
muncitorii care foreaz rocile n minele de crbune. Leziunile pulmonare sunt
reprezentate de fibroza nodular. Silicoantracosideroza apare la minerii din minele de
crbune i cele de fier, muncitorii care lucreaz n grafit i cei din turntorii. Aspectul
radiologic este similar cu cel din silicoz. Alte silicoze mixte se ntlnesc la muncitorii
din industria ceramic, pietrelor refractare i de mic. Aspectul lor radiologic i
evoluia sunt similare cu cele din silicoz.
Pneumoconioze de suprancrcare cu particule inerte
Pneumoconiozele determinate de prafuri minerale sau metalice inerte biologic
sunt caracterizate prin semne clinice i modificri funcionale (obstructive)absente sau
158
minime. Antracoza este o pneumoconioz benign, ntlnit foarte frecvent la muncitorii
din minele de crbune, cu evoluie foarte lent, caracterizat radiologic prin noduli fini,
cu apariie tardiv. Sideroza apare dup expunere prelungit la oxid de fier i se
caracterizeaz prin opaciti reticulare i nodulare care dispar dup ncetarea expunerii.
Mai frecvent sunt siderosilicoze, situaie n care poate apare fibroza pulmonar. Zincoza
apare la muncitorii care manevreaz zincul. Baritoza este determinat de inhalarea
prafurilor de barit. Se pot constata opaciti intense, diseminate, care pot regresa dup
ncetarea expunerii. Bauxitoza (aluminoza) are o perioad de laten de mai muli ani;
apare dup expunere la aerosoli de aluminiu Radiologic, se evideniaz iniial aspect fin
granular n ariile pulmonare superioare, apoi aspect de reea cu ochiuri inegale iar n
stadiile finale, fibroz. Stanoza este determinat de inhalarea de oxid de staniu; se pot
evidenia opaciti punctiforme, intense, diseminate.
Pneumoconiozele cu fibroz intens i difuz
Silicatozele sunt pneumoconioze produse prin inhalarea prafurilor de silicai: talc,
caolin, azbest, mic, adesea n asociere cu siliciu liber. Caolinoza este produs prin
inhalarea silicailor de aluminiu, potasiu i magneziu. Talcoza apare prin inhalarea
pulberii de talc (muncitorii din minele de talc, industria cauciucului, a produselor
farmaceutice i cosmetice). Radiologic apar: fibroz difuz i scderea transparenei
pulmonare n ariile mijlocii i inferioare, cu predilecie pentru partea dreapt, opaciti
nodulare n o treime din cazuri i, n 6% din cazuri plci de intensitate calcar la periferia
plmnului, la baze i de-a lungul siluetei cardiace.
Azbestoza este determinat de inhalarea de prafuri de azbest i apare la
muncitorii din industria de textile ignifuge, izolaii termice i fonice etc. Manifestrile
patologice apar ntre 10 i 14 ani de la nceputul expunerii. Azbestul produce: fibroz
pulmonar difuz, cancer pulmonar, ngrori pleurale i calcificri pleurale n placarde
(ambele bilaterale i mai accentuate bazal) i mezotelioame pleurale. Modificrile
radiologice pot fi mprite n trei stadii: - reticulare fin predominant n etajele inferioare
i aspect de sticl pisat; - aspect de fagure de miere, noduli, tergerea conturului
cordului; - modificrile se accentueaz i cuprind i restul cmpului pulmonar.
Expunerea prelungit la azbest (cel puin 20 de ani) crete semnificativ riscul apariiei
carcinoamelor bronhopulmonare (cu celule mici sau anaplastic), bronhioloalveolare i, n
special, a mezotelioamelor pleurale.
Berilioza este produs prin inhalarea de beriliu sau silicat de aluminiu i beriliu i
realizeaz o fibrogranulomatoz de tip sarcoid. Intoxicaia acut determin leziuni de
tipul pneumoniei (opaciti mari, de intensitate redus, n etajele mijlocii i inferioare) iar
n intoxicaia cronic se evideniaz iniial opaciti de tip miliar, apoi desen reticular
(mai marcat n etajele medii i inferioare), iar tardiv confluarea nodulilor miliari, formnd
noduli de circa 5 mm; hipertrofia ganglionilor hilari.
2.Boli profesionale pulmonare determinate de inhalarea unor pulberi organice
Bisinoza, dat de inhalarea de pulberi vegetale rezultate la prelucrarea
bumbacului, determin modificri de bronit cronic, fibroz pulmonar, emfizem
compensator.
Bagasoza apare la muncitorii de pe plantaii i din industria trestiei de zahr.
Radiologic: la nceput opacifiere de tip bronhopneumonic, care poate regresa sau
evolua spre fibroz pulmonar, nsoit de bronit cronic, uneori broniectazii,
emfizem pulmonar.
3.Pneumonefelozele sunt produse prin inhalarea de lichide toxice n stare de
dispersie fin (industria chimic i frigorific, metalurgie, industria rinilor sintetice,
ngrmintelor chimice, rafinrii petrolului, vopsitorie, sudur etc). Radiologic, n stadiile
incipiente apar zone de voalare, noduli miliari, emfizem lobar sau lobular, atelectazii
159
segmentare, liniare sau n mozaic, predominant la baze, iar n cele avansate fibroz
pulmonar difuz.
4. Boala silozurilor apare la muncitorii care inhaleaz gaze degajate din silozuri.
Debutul poate fi scurt (ore zile). Radiologic se evideniaz desen peribronhovascular
vizibil, opaciti micronodulare multiple, diseminate bilateral.
5. Pneumoatmozele sunt provocate de inhalaia de gaze toxice. n formele grave
(inhalare accidental) moartea survine rapid. n formele de gravitate medie se
evideniaz opacitate neomogen (de tip bronhopneumonic) sau omogen, emfizem
compensator; se pot aduga supuraii pulmonare. Poate evolua spre vindecare, spre
apariia de cicatrici scleroase sau sechele (bronite, broniectazii, pneumonii cronice,
abcese pulmonare cronice, pioscleroz, emfizem). n formele cu evoluie ndelungat se
pot aduga opaciti micronodulare.


Bibliografie:
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 204-215.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 189-195.



160
SUBIECTUL 15
RADIODIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI PULMONARE
Prof. Dr. A. Bondari UMF Craiova

Tuberculoza pulmonar
Afeciune caracterizat prin intricarea de leziuni exudativ-cazeoase i productiv-fibroase
determinat de localizarea bacilului Koch la nivelul parenchimului pulmonar.
Poarta de intrare a infeciei este n marea majoritate a cazurilor, aerian.
Manifestrile radiologice ofer aspecte variate care oglindesc diversitatea leziunilor care
survin pe parcursul evoluiei bolii.
Ciclul infeciei tuberculoase are dou etape distincte:
- infecia primar caracterizat prin prezena complexului primar Ranke, format din:
afectul primar (nodulul Ghon), limfangit i adenopatie;
- infecia secundar produs prin reactivarea unor leziuni vechi primare cu
potenial ftiziogen, ( focarele apicale postprimare, focarele de tip iniial ) i care
debuteaz sub forma diferitelor tipuri de infiltrate.
Procesul patologic ncepe prin alterri tisulare inaparente. n caz de evoluie
nefavorabil se produce hiperemie local ce poate duce la formarea unui exudat seros
iniial, iar ulterior sero-fibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
Contactul bacilului Koch esuturile i reaciile locale produc mai multe tipuri principale
de leziuni la nivelul plmnului: proliferative, exudative, cazeoase i fibroase.
Leziunea proliferativ prezena nodulului epiteloid care se dezvolt oriunde n
plmn: septuri alveolare, peribronic, interlobar, perivascular i subpleural. Nodulii pot
conflua, fiind nconjurai de esut de granulaie se pot cazeifica sau se pot fibroza.
Leziunea exudativ caracteristic ftiziei, fiind favorizat de reeaua vascular dens
i vecintatea cu spaiile aerice n care se poate acumula exudatul. Evoluia poate fi
spre resorbie, fibrozare / cazeificare, ulcerare.
Leziunea cazeoas mas de necroz se poate deshidrata, fibroza n caz de evoluie
favorabil sau, dimpotriv, lichefierea cazeumului poate crea premisa evacurii cu
apariia cavernei.
Leziunea fibroas apariia unui esut de fibroz, ca reacie de rspuns a esutului
conjuctiv la agresiunea bacilului Koch. Remanierea fibroas determin alterri
structurale lobulare, distorsiuni bronice, retracii mediastinale, costale, scizurale.
n orice moment, oricare leziune tuberculoas poate evolua pe cont propriu n sens
favorabil sau nefavorabil.
Favorabil: deshidratare cu restitutio ad integrum; fibrozare; calcificare;
Nefavorabil: hidratare, lichefiere cu eliminarea coninutului i diseminare n vecintate.
TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR (primoinfecia tuberculoas)
Prezena complexului primar tuberculos Ranke, format din trei elemente distincte:
1. Afectul primar nodulul Ghon reprezint leziunea princeps din parenchimul
pulmonar = conglomerat de foliculi tuberculoi nconjurai de macrofage i celule
epiteloide.
Aspect Rx: opacitate de obicei unic ( 90% din cazuri ) sau multipl localizat n 75%
de aceeai parte, n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare, mai frecvent n dreapta, cu
dimensiuni de la civa mm la 2-3 cm; form rotund ovalar, intensitate
submediastinal, foarte slab, structur omogen. Uneori poate s nu se evidenieze
radiografic datorit dimensiunilor mult prea mici, intensitii mult prea reduse sau
161
mascrii acestuia de ctre elemente anatomice normale ( coaste, mediastin ) sau leziuni
asociate ( pleurezie, leziuni pneumonice );
Posibilitile de evoluie ale afectului primar sunt:
Evoluie favorabil: a. Restitutio ad integrum scderea dimensiunilor i a intensitii
acestuia pn la dispariia complet. b. Deshidratare i impregnare calcar scderea
dimensiunilor i creterea intensitii (fr potenial ftiziogen);
Evoluie nefavorabil: Congestie perifocal opacitatea afectului primar crete n
dimensiuni i n intensitate, se poate ulcera cu evacuarea coninutului su i apariia
cavernei primare. Aceast cavern primar se nsoete ntotdeauna de adenopatie.
Radiologic se traduce prin prezena unei imagini de hipertransparen circumscris cu
contur fin situat n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare. Apare la 3-6 luni de la debut.
2. Limfangita radiologic: opaciti lineare fine, neregulate de intensitate slab, cu
contururi terse ce leag afectul primar de hil.
3. Adenopatia traheo-bronic element indispensabil al complexului primar. Uneori
este unicul semn radiologic al primoinfeciei tuberculoase (25% din cazuri).
Localizat la nivelul hilului, de aceeai parte cu afectul primar sau contralateral
(30%), sau cu alte localizri (paratraheal, la nivelul bifurcaiei, etc. ). Radiologic:
opacitate hilar policiclic, uni- sau bilateral, de intensitate medie, structur
omogen. Este elementul cel mai bine reprezentat din triada complexului primar i
totodat cel mai evocator.
Cele trei elemente realizeaz un aspect de halter , aspect care se constitue mai rar;
de obicei se pot observa adenopatia i afectul care realizeaz complexul primar bipolar.
Posibiliti evolutive ale adenopatiei:
Favorabil: Regresiune scderea dimensiunilor adenopatiei pn la dispariie; uneori
depuneri calcare micronodulare (aspectul de mur) proiectat n hil.
Nefavorabil: aspect pseudotumoral creterea dimensiunilor adenopatiei; ulterior
apare o periadenit bacilar dat de extensia procesului patologic dincolo de capsula
ganglionar interesnd parenchimul i interstiiul din jur. Radiologic: adenopatia crete
n dimensiuni contururile devin difuze. Pot apare modificri ale lumenului bronic:
compresie dat de masa ganglionar, leziuni parietale endo- sau exobronice. n
aceast etap poate apare pleurezie mediastinal sau la nivelul marii caviti pleurale.
Fistulizarea cea mai grav complicaie, poate fi:-a. gangliobronic( eliminarea
cazeumului prin lumenul unei bronhii n teritoriul aerat de aceasta). Radiologic se
evideniaz opaciti micronodulare de intensitate mic, cu contururi terse la nivelul
unui segment, lob, etc. b. gangliovascular. Fistulizarea ganglionar ntr-un ram de
calibru mare poate produce hemoragie masiv iar ntr-un ram arterial de calibru mic
duce la diseminarea hematogen a cazeumului cu apariia tabloului de miliar sau
granulie. Radiologic se evideniaz opaciti micronodulare, de intensitate foarte
slab, diseminate n ambele arii pulmonare cu dispoziie strict simetric, imagine n
oglind, mai evidente n superioare ale ariilor pulmonare, inclusiv pe vrfuri, mai
puin numeroase la nivelul bazelor. Dac evoluia este nefavorabil n continuare pot
apare cavernule mici imagini cavitare.
Sechelele tuberculozei primare
Calcificri parenchimatoase i ganglionare; scleroze pulmonare sistematizate; scizurite,
simfize, ngrori pleurale; Nodulii apicali postprimari (focare apicale postprimare ) cu
potenial ftiziogen.
1. Focarele apicale postprimare nodulii Simon Abricosov sunt cei mai
frecveni, prezint potenial ftiziogen. Radiologic: opaciti micronodulare, situate
162
apical, de intensitate calcar, n numr de 5 pn la 20, cu potenial ftiziogen
variabil, invers proporional cu intensitatea lor.
2. Focarele de tip Aschoff Puhl aspect asemntor cu cei Simon Abricosov.
3. Focarele de tip iniial nodulii Malmros Hedval cu potenial ftiziogen , dup unii
autori, de 100%. Radiologic: opaciti micronodulare cu aspect stelat, de intensitatea
prilor moi localizate apical.
Aceste focare apicale iau natere n tuberculoza pulmonar primar prin diseminri
hematogene paucibacilare. Potenialul global al acestor noduli este de aproximativ 25%;
aceste nsmnri paucibacilare reprezint veriga de legtur ntre tuberculoza primar
i cea secundar.
TUBERCULOZA SECUNDAR ( FTIZIA )
Tuberculoza secundar se datoreaz reactivrii focarelor apicale postprimare ale
tuberculozei primare, n condiiile n care rezistena organismului este sczut. Ftizia
apare de obicei la adolesceni i adulii tineri existnd un interval liber de timp ntre
prima infecie bacilar i constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.
Ftizia se caracterizeaz anatomo-patologic prin intricarea de leziuni exudativ -
cazeoase i productiv fibroase cu evoluie cronic de tip ondulant cu perioade de
acalmie i exacerbri. Debuteaz sub forma diferitelor forme de infiltrate precoce:
a. Infiltratul rotund Assman radiologic: opacitate rotund de obicei unic, rar dubl,
localizat subclavicular, cu dimensiuni de 2-4 cm, structur omogen, net conturat
de intensitate redus. Uneori n parenchimul din jur se pot vizualiza cteva opaciti
micronodulare noduli Simon cu prognostic mai sever.
b. Infiltratul neomogen Redeker - radiologic: conglomerat obinut prin confluena mai
multor opaciti de dimensiuni i intensiti diferite situate subclavicular cu contururi
foarte terse i aspecte de nebuloas astral.
c. Infiltratul de tip pneumonic opacitate de tip pneumonic localizat segmentar care
nu se difereniaz de o pneumonie dect pe baza evoluiei clinice sub tratament.
d. Infiltratul bronholobular Hernheiser conglomerat de opaciti de 1- 1,5 cm
repartizate la nivelul unui segment.
Posibiliti evolutive ale infiltratelor: Favorabil: deshidratare cu restitutio ad integrum;
deshidratare urmat de fibrozare (radiologic: opaciti n benzi care persist toat viaa);
impregnare calcar (radiologic: conglomerat de opaciti calcare). Nefavorabil: instalarea
ftiziei n faze tot mai avansate de boal care realizeaz un tablou radiologic polimorf realizat
de asocierea n proporii i etape diferite a celor trei tipuri de leziuni: nodulul, banda de
fibroz i cavern.
Coninutul infiltratului se poate lichefia i elimina prin bronhiile de drenaj care radiologic
se prezint sub forma unor opaciti n benzi ce leag infiltratul de hil. Acestea sunt de
intensitate slab n prima etap (date de pereii bronhiilor de drenaj). n fazele avansate
aceste opaciti liniare devin mai intense i capt caracter retractil datorit sclerozrii
pereilor bronici.
n timpul eliminrii infiltratul devine intens neomogen n prima etap prin apariia unor zone
de hipertransparen n interiorul lui, (caverna de gradul I sau recent) care nu are perete
propriu. Aspectul de plmn mncat de molii sau de miez de pine.
ntr-o faz ulterioar, caverna recent i formeaz un perete propriu care este cu att
mai gros, mai puin intens i cu conturul extern mai ters cu ct este mai recent
(caverna de gradul II). n timpul eliminrii coninutului infiltratului se poate produce o
nsmnare bronhogen care radiologic se traduce prin prezena unor opaciti
micronodulare, de intensitate redus, cu contururi terse i marcat tendin la
confluare. Aceti noduli denumii Simon (sunt diferii de nodulii Simon-Abricosov), prin
163
confluarea lor formeaz opaciti nodulare. Fiecare din aceste opaciti nodulare poate
avea o evoluie nefavorabil pe cont propriu asemntoare infiltratelor cu cazeificare,
eliminare, diseminare bronhogen .a.m.d. n timpul evoluiilor nodulilor nou aprui,
caverna de gradul II i subiaz peretele, se transform n cavern de gradul III cu
perete fibrozat i elasticitate redus.
Tuberculomul. Rezult din cazeificarea infiltratului precoce, coninutul acestuia se
nchisteaz i nu se mai elimin. Radiologic opacitatea infiltratului i diminueaz
dimensiunile, capt contururi mai nete, iar decelarea unor microopaciti calcare n
interiorul ei (20%) din cazuri constituie un semn patognomonic.
Forme de ftizie: sunt determinate i denumite n funcie de preponderena a uneia sau
a mai multor leziuni elementare (noduli, band de fibroz, cavern). Astfel putem
distinge o ftizie fibrocavitar, o form fibronodular etc.
a. Ftizia fibrocazeoas cu evoluie acut (ftizia galopant) se nsoete frecvent
de complicaii ca pneumotorax spontan, pleurezii sau diseminri micronodulare
masive cu afectare bilateral frevcvent.
b. Forma fibroas domin leziunile fibroase, leziunile cavitare i nodulii sunt rari.
Are o evoluie mai lent, n cadrul acestei forme descriindu-se trei entiti
anatomo-radiologice:
1. fibroze nodulare radiologic: opaciti nodulare care coexist cu opaciti n benzi
date de procesul de fibroz;
2. fibroze difuze sistematizate radiologic: printre opacitile liniare date de fibroz
apar zone de transparen crescut date de prezena unor bule de emfizem sau a
broniectaziilor,
3. fibroze dense radiologic: pe anumite zone restrnse ale ariilor pulmonare apar
opacifieri ntinse dispuse preferenial n lobii superiori cu caracter retractil i
apicalizarea hilulilor pulmonare.
Fibrotoraxul reprezint marele plmn distrus care are ca expresie radiologic
marele plmn opac opacitate neomogen cu intens caracter retractil, efect exercitat
asupra traheei, mediastinului, hilulilor i grilajului costal. Reprezint forma cea mai
avansat a unei tuberculoze fibroase dense, unilaterale sau consecina unei ftizii
fibrocavitare extinse unilateral nsoit de pleurezie masiv i/sau pneumotorax
abandonat.

Bibliografie:

1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 163-183.
2. Moisescu V. i colab. Tratat de ftiziologie. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977, pg. 341-
344.


Parazitoze pulmonare
Agenii patogeni sunt parazii animali ce determin simptome legate de corpul strin
parazitar sau reaciile imunitare.
Paraziii se comport n organism ca antigen i provoac anticorpi tisulari i serici.
Manifestrile radiologice sunt nespecifice
Infestrile cu helmini.
Plathelminii (cestode)
Unele din parazitozele pulmonare au o arie foarte larg de rspndire (ascaridoza i
echinococoza).
164
Principalele cauze ale parazitozelor pulmonare sunt:
- helminii 1.plathelminii (cestode ): echinococoza, cisticercoza, paragonimiaza,
bilharioza;
o 2. nemathelmini (nematode): ascaridoza, filarioza, strongiloidoza,
anchilostomiaza, trichinoza.
- protozoarele: amibiaza, toxoplasmoza, pneumopatia cu Pneumocistis Carinii;
- arahnidele: porocefaloza.
Echinococoza pulmonar
Este cea mai frecvent form de parazitoz pulmonar cauzat de tenia echinococus.
Viermele adult se dezvolt n tubul digestiv al cinelui, unde i depune oule.
Contaminarea omului se face pe cale digestiv. Larva se dezvolt n duoden i trece n
ficat pe care l traverseaz ajungnd n plmni sau n vasele sistemice (localizri
cerebrale, splenice, cord).
Chistul hidatic este situat n 95% din cazuri n plmni i restul n mediastin, pleur,
diafragm.
Chistul hidatic este format din perete i cuninut lichidian. Peretele are trei straturi:
- perichist (adventicea) tasare i inflamaie perichistic;
- exochistul membran exterioar chitinoas,
- endochistul membrana proliger.
Chistul conine lichid cu numeroase vezicule fiice n suspensie. Chisturile voluminoase
conin numeroase vezicule fiice de talie mare.
Aspect radiologic:
Chistul necomplicat; opacitate rotund, ovalar, sau cu contururi aplatizate cnd vine n
contact cu peretele toracic, mediastin, diafragm, scizuri. Uneori poate prezenta o anco
sau un aspect polilobat cnd ntlnete structuri bronhovasculare rigide; limitele sunt
nete dar pot deveni difuze cnd se produce inflamaie perichistic; dimensiunile sunt
foarte variate, de la 1-20 cm; intensitatea este n general mediastinal, prin ea putndu-
se vedea desenul vascular pulmonar. Structura este omogen. n timpul micrilor
respiratorii i modific forma (semnul Escudero- Nemenhoff). Frecvent sunt solitare dar
pot fi i multiple (25%).
Chistul hidatic complicat cnd se produce o fisur a adventicei sau a unei bronhii
nvecinate, aerul ptrunde printr-un sisttem de supap cu ventil expirator n spaiul dintre
adventice i exochist unde este reinut. Aspect Rx: transparen semilunar la polul
superior al opacitii chistului. Uneori se produce o ruptur a chistului, producerea unei
fistule mari i apariia unei vomici cu lichid clar. Dup vomic chistul prezint aspect
radiologic variat n funcie de mrimea orificiului de comunicare, sistemul bronic de
drenaj, gradul de evacuare a lichidului hidatic, retenia total sau parial a membranei
proligere:
1. semnul dublului arc la polul superior al chistului apare un arc dublu dat de
adventice i membrana proliger;
2. imagine hidroaeric tipic membrana se afl sub nivelul lichidului
3. semnul membranei plutitoare membrana plutete ondulat deasupra lichidului;
4. semnul membranei ncarcerate pe fundul cavitii complet evacuate de lichid se
observ o membran neregulat;
5. imagine cavitar simpl cnd s-a evacuat i lichidul i membrana proliger (f.rar).
6. foarte rar imagine cavitar balonizat prin supap bronic expiratorie.
n parenchimul pulmonar perichistic apar zone de atelectazie ca i modificri inflamatorii
care pot merge pn la supuraie.
Cel mai frecvent supuraia chistului se produce dup vomic ajungndu-se la un abces
pulmonar (greu de difereniat de un abces pulmonar).
165
Suferinele pleurale apar mai ales dup chisturile hidatice cu localizate cortical. Cel mai
frecvent apar revrsate pleurale care pot avea origine mecanic (compresiunea
exercitat de chist) sau alergic (apar indiferent de sediul chistului).
Chistul hidatic mascat de cord (la dimensiuni mici) sau leziuni pleurale (pahipleurite,
pleurezii).
Chistul hidatic mediastinal (3%) cele posterioare dau eroziuni costale i vertebrale.
Chistul hidatic diafragmatic f. rar.
Evoluie:
a. vindecare fr vomic se oprete n dezvoltare, se ratatineaz.
b. Impregnare cu sruri calcare periferic sau pe ntrega arie chistic.
c. Vindecare dup vomic cu eliminarea lichidului n totalitate i a membranei
proligere.
d. Infecia chistului cu transformare n abces cu evoluie lung.
Echinococoza secundar apare dup o diseminare bronhogen. Aspect Rx: opaciti
multiple rotunde sau ovoide, cu contur net, cu structur omogen, situate bilateral.
Diagnostic diferenial se face cu toate formaiunile rotunde sau ovalare (infiltrat rotund
tuberculos, tuberculom, cancer pulmonar periferic, metastaz solitar, sarcom, tumori
benigne, goma, histoplastomul, pleureziile nchistate, abcesele reci costale).
Cisticercoza
Este determinat de tenia solium. Aspect Rx: n faza evolutiv apar multiple opaciti
nodulare rotunde sau ovalare bine delimitate, rspndite n ambele cmpuri pulmonare
de intensitatea prilor moi. Dup moartea parazitului nodulii se calcific periferic sau
central.
Aspectul radiologic este de mici chisturi lichidiene n interiorul crora se observ
parazitul mort, calcificat.
Paragonimiaza. Aspect radiologic necaracteristic. Leziunile de tip infiltrativ pot evolua
spre excavare. Leziunile nodulare sunt dispuse bilateral (15-20), au diametru de 2-2,5
cm i se pot calcifica.
Bilharzioza. Este datorat Bilharziei. Are dou forme:
1. infiltrate fugace de tip lofflerian
2. manifestri cronice pulmonare.
Aspect Rx: opaciti nodulare multiple micro sau macronodulare dispuse predominant
perihilar i bazal, zone de condensare pulmonar i fibroz.
Nemathelminii.
Ascaridoza. Determinat de ascaris lumbricoides. Aspect Rx: larvele trec n plmn i
determin reacii alergice de tipul infiltratelor Loffler localizate n regiunile periferice
pulmonare. Caracteristic este labilitatea lor.
Strongyloidoza este cauzat de Strongyloides stercoralis. Aspect Rx: infiltrate fugace
de tip Loffler.
Anchylostomiaza este dat de Anchylostoma duodenalis. D reacii alergice de tipul
infiltratelor Loffler.
Trichinoza dat de Trichinella spiralis.
Infecii cu protozoare
Amibiaza dat de Entameoba coli sau histolytica. Aspect Rx: modificri de reacie a
bazei drepte cupola diafragmatic dreapt este uor ascensionat, iar mai trziu apar
zone de condensare neomogen a bazei pulmonare drepte. n evoluie apar frecvent
revrsate pleurale. Caracteristic este apariia modificrilor radiologice la baza dreapt.
Toxoplasmoza determinat de Toxoplasma gondii; poate fi congenital sau ctigat.
Modificrile pulmonare sunt foarte rare. Aspect Rx: este necaracteristic focare de tip
166
pneumonic sau de tip bronhopneumonic. Foarte rar pot apare diseminri de tip miliar.
Are pronostic grav.
Pneumopatia cu Pneumocistis carinii afecteaz persoanele tarate sau cu deficiene
imunologice. Aspecr Rx. Infiltrate pneumonice de tip interstiial.
Micozele pulmonare
Aspergiloza pulmonar 95% din cazuri Aspergillus fumigans. Ciuperca prolifereaz
n anumite condiii (depresie imunitar, tratamente prelungite cu corizon, antibiotice,
antimitotice, radioterapie, etc). Forme radioclinice:
1. bronita aspergilar reacie inflamatorie acut a mucoasei bronice. Aspect Rx:
desen pulmonar accentuat, mai rar atelectazie pulmonar (obstrucie bronic).
2. pneumopatia aspergilar focare de tip pneumonic
3. aspergiloza diseminat invadant cu evoluie rapid, focare bronhopneumonice
cu tendin la necroza.
4. aspergilomul cea mai frecvent form; se grefeaz pe orice cavitate pulmonar
preexistent (tuberculoase, reziduale, dup abces pulmonar, cancer pulmonar
excavat, broniectazii cavitare, chisturi aeriene). Aspect Rx: ngroarea pereilor
cavitii sechelare, apoi apariia maselor fungice intracavitar masa micelian
apare ca o opacitate rotund, ovalar sau reniform de 3-5 cm de intensitate
medie, omogen, de obicei cu contururi nete, fiind mobil n interiorul cavitii. n
evoluie masa micelian crete ocupnd aproape integral cavitatea rmnnd o
zon transparent semilunar la polul superior. Evoluia depinde de
caracteristicile cavitii i calitatea esuturilor., n 50-60% din cazuri fiind
nefavorabil. Unicul tratament este chirurgical. Mult mai rar apare colonizare
fungic masiv i difuz a spaiilor aerice pulmonare (plmn mucegit).
Diagnostic pozitiv mas opac pe o cavitate preexistent (creterea masei
opace la examene succesive) i mobilitatea ei. Diagnostic diferenial cu chist
hidatic decolat, tuberculom lizat, cancer excavat la periferie, cavitate cu cheag
sanguin, abces pulmonar evacuat.
Histoplasmoza
Histoplasmoza primar are formele:
a. pneumonic opaciti segmentare sau nesegmentare similare celor bacteriene,
cu sediu n lobii inferiori, cu adenopatii hilare uni sau bilaterale frecvente.
b. Nodular imagini rotunde de 0,5-3cm asociate cu hipertrofia ganglionilor hilari.
c. Histoplastomul opacitate macronodular cu contur net, intensitate medie i
structur omogen, localizat n lobii inferiori. Pot apare calcificri centrale
aspect de cocard.
Histoplasmoza cronic opaciti de tip infiltrativ frecvent n lobii superiori.
Histoplasmoza diseminat opaciti miliare diseminate n ambele arii pulmonare care
se calcific.
Actinomicoza. Frecven maxim la 20-40 ani.
Aspect Rx:- forma pneumonic focare de tip pneumonic sau bronhopneumonic
frecvent n lobii inferiori;
- forma miliar diseminare hematogen (focare de tip miliar simetrice n ambele
cmpuri pulmonare)
- forma mediastino-pulmonar lrgirea opacitii mediastinale;
- forma cu focare mari rotunde sau ovalare de aspect pseudotumoral.
Complicaii: abces pulmonar, excavarea leziunilor, empiem pleural, interesarea
peretelui toracic.
Nocardioza. Aspect Rx: pneumopatie cu posibil interesare a peretelui toracic (stern).
Candidoza. Dat de Candida albicans. Este foarte rar la plmn. Are dou forme:
167
1. Candidoza bronic desen peribronhovascular accentuat i hipertrofie
moderat a ganglionilor hilari;
2. candidoza bronhopulmonar opaciti de tip pneumonic sau diseminate de tip
miliar cu adenopatie hilar asociat frecvent.
Alte micoze pulmonare: coccidioidomicoza, blastomicoza, criptococoza.


Bibliografie:

1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 216-230.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 145-152.



168
SUBIECTUL 16
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL TUMORILOR PULMONARE
BENIGNE I MALIGNE
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova

Tumorile benigne
Tumorile benigne reprezint 5-10% din tumorile pulmonare. Radiologic: opacitate unic,
excepional multipl; vorbim de nodul dac diametrul este inferior 3cm. Pune probleme
de diagnostic n cazul urmririi unui pacient care are sau a avut o alt patologie, n
particular neoplazic; n cazul unei tumori centrale cu tulburri ventilatorii apar:
atelectazie lobar sau segmentar, rar pulmonar; hipertransparen, broniectazii
putnd chiar ajunge n stadiul de plmn distrus, modificri alveolare cronice. n cazul
unei tumori de talie mic se pot observa doar aceste semne. n cazul unei tumori
voluminoase semnele sunt asociate cu opacitate central. Radiografia normal n cazul
unei tumori mai mici de 6mm tumora Abrikossof descoperit endoscopic
n faa unei imagini suspecte de malignitate radiologul are trei elemente de definit:
1. Argumente pentru benignitate
Pentru nodulii unici factorii de apreciere sunt:
- contextul clinic: vrsta pacientului: benignitatea este regula sub 30 ani (90%),
reducndu-se la 45% peste 50ani; i disprnd peste 80 ani; semnele asociate cu
antecedentele de neoplazie cresc probabilitatea malignitii unui nodul.
-dimensiuni: 80% din nodulii benigni au mai puin de 2cm diametru; conturul: net i
regulat orienteaz spre benignitate; n mai puin de 30% din cazuri este vorba de o
leziune malign, n general metastatic; invers conturul difuz i cu spiculi este evocator
pentru malignitate dar se poate ntlni n 30% din cazuri n leziunile benigne;
- structura - imaginea mixt se poate ntlni att n leziunile benigne ct i n cele
maligne: leziunile benigne au un inel subire i net; leziunile maligne au inel gros i
neregulat; - calcificrile detectarea lor este un argument n favoarea benignitii; -
reinem: nidus central calcificat; calcificri lamelare i/sau concentrice, o impregnare
calcic difuz; calcificri pop corn. Leziunile maligne se pot calcifica- 14% din cazuri.
CT este mult mai sensibil n detectarea calcificrilor.
- aprecierea n dinamic. Absena creterii timp de doi ani este un argument clasic n
favoarea benignitii dar nu este absolut i impune un grad de pruden.
Adenocarcinoamele pot fi stabile n timp mai muli ani.
2. Orientarea etiologic
Dou tumori au caracteristici imagistice evocatoare pentru diagnostic: hamartomul:
opaciate rotund de talie mic, sub 2,5cm, cu contur net i regulat, adesea boselat. n
mai puin de 20% din cazuri exist calcificri; lipomul aspect caracteristic CT ( mas
omogen, bine delimitat, cu densiti de grsime).
3. Evaluarea tratamentului - Radiografia standard dar n special CT au rol major n
localizarea tumorilor i apreciaz mai bine raporturile anatomice

CANCERUL BRONHO-PULMONAR
Examenul radiologic are rol att n diagnostic ct i n depistarea cancerului pulmonar,
simptomatologia clinic fiind foarte srac sau lipsind cu desvrire n perioada de
nceput, iar cnd apare, tumora a depit de mult limitele operabilitii.
Varieti:
- carcinom epidermoid: cel mai frecvent (40%). Poate fi periferic sau central, cu un
burjon endobronic. Aceste tumori sunt adesea necrozate.
169
- adenocarcinom (20%). Poate fi central sau mai frecvent periferic, cteodat
dezvoltat pe o cicatrice. Diferena ntre un adenocarcinom primitiv i metastaza
pulmonar a unui adenocarcinom extratoracic poate fi dificil.
- carcinom anaplazic cu celule mici (20%). Sunt cel mai frecvent centrale. Este o
tumor cu evoluie i extensie ganglionar mediastinal i metastatic rapid.
- carcinomul cu celule mari formeaz un grup heterogen
- carcinom bronhiolo-alveolar este un subtip de adenocarcinom; tumori periferice
dezvoltate la nivelul bronhiolelor terminale sau alveolelor.
- tumori mixte au o compoziie histologic variat
Radiologul trebuie s observe imaginea anormal, natura tumoral,s ghideze
puncia biopsie, s fac bilanul operatibilitii i urmrirea CBP sub tratament.
1. Depistarea
Autorii americani susin c din existena natural a unui cancer pulmonar s-a scurs n
momentul n care el devine detectabil radiologic Fraser. Carcinoamele bronice au de
obicei un timp de dedublare ntre 1 i 18 luni. De aceea compararea cu radiografiile
anterioare poate fi util i o mas sau un nodul care nu i-a modificat aspectul ntr-un
interval de 2 ani este aproape sigur benign.
2. Interesul diagnostic
Imagistica evideniaz o imagine anormal i evoc natura sa tumoral, dar diagnosticul
este histologic sau eventual citologic. Semnele radiografice sunt variate:
- imaginea tumoral poate fi nodul pulmonar solitar, cavitate, condensare
parenchimatoas, opacitate hilar sau mediastinal.
- consecina obstruciei bronice: atelectazie, pneumonie obstructiv, abces pulmonar,
- semne de extensie loco-regional: liz costal, pleurezie tumoral, paralizie frenic.
- radiografie toracic normal n 5% din cazuri.
3. Bilanul extensiei
Examenul CT este principalul examen pentru studiul extensiei anatomice. Este
important identificarea pacienilor inoperabili evideniind invadarea structurilor
nerezecabile (T4), invadarea ganglionilor contralaterali (N3) sau metastazelor (M1).
Stadializarea TNM preoperatorie va fi reevaluat dup intervenia chirurgical i
examenul anatomo-patologic.
a. Extensia local a tumorii
Trebuie precizat: localizarea: central sau periferic; talia tumorii uor de msurat
cnd tumora este nconjurat de parenchim aerat i dificil de precizat cnd este n
contact cu o zon de condensare sau atelectazie; atelectazia; invadarea pleuro-
parietal- cnd exist osteoliz costal sau penetrarea tumorii n planurile grsoase i
musculare ale peretelui. Cnd invadarea parietal intereseaz vertebra sau apexul este
T4. Invadarea pleural T4 poate fi afirmat cnd exist mase pleurale, pleur ngroat
i nodular, epanament pleural circumferenial sau epanament pleural malign. Rareori
o tumor subpleural excavat va determina un pneumotorax spontan; invadarea
grsimii mediastinale i pericardului; invadarea structurilor mediastinale: trahee, carena,
esofag, cord, marilor vase. Rolul este de a separa T1, T2, T3 care sunt chirurgicale de
T4 care este nechirurgiocal; invazia mediastinal poate interesa nervul frenic
ascensionarea hemidiafragmului. Radioscopia sau ecografia pot fi utilizate pentru a
determina dac hemidiafragmul se mic paradoxal sau este paralizat.
b. Extensia ganglionar
Stadializarea are rolul de a separa N0, N1, N2 care pot fi operate de N3 care este
inoperabil. Extensia real a adenopatiilor este mai bine evideniat CT sau RM.
c. Evaluarea metastatic CT i RM
d. Informaii oferite de imagistic asupra strii pulmonare i cardiovasculare. Radiografia
170
toracic i CT caut un emfizem, hipovascularizaie pulmonar, mrire de volum a
arterelor pulmonare, semne de hipertensiune venoas pulmonar, cardiomegalie
dreapt, stng sau global.
Caz particular al cancerului cu celule mici: nu beneficiaz de tratament chirurgical.
Bilanul extensiei este simplificat existnd 2 categorii: cancere limitate, unilaterale, fr
epanament pleural malign i fr metastaze extratoracice; cancere diseminate.
Metastazele bronho-pulmonare
Mijlocul de diagnostic: radiografie standard i/sau CT. O radiografie toracic normal nu
permite eliminarea diagnosticului; nodulii de talie mic (cu diam sub 6mm), o limfangit
localizat, o form embolic pot scpa i n acest caz CT este util. (cancerul tiroidian
cu metastaze pulmonare cu imagine toracic normal).
Forme radiologice Aspectele observate sunt n funcie de calea de diseminare:
hematogen, limfatic, bronhogen.
A. Forma nodular: este cea mai frecvent; nodulii sunt variabili ca numr i
dimensiune; pot fi unici, dar frecvent multiplii, aprnd ca opaciti diseminate n ambele
arii pulmonare predominant la baze i la periferie. Aceast distribuie poate fi modificat
de condiiile anatomice locale de vascularizaie (emfizemul pulmonar). Sunt n general
rotunde, omogene, nete. Pot fi ntlnite forme atipice: contururile pot fi difuze printr-o
hemoragie perimetastatic; contururi spiculiforme simulnd un cancer bronho-pulmonar
primitiv; leziuni excavate (4% din cazuri), n metastazele epidermoide ORL, genitale sau
n curs de chimioterapie. Excavaia realizeaz cteodat un aspect pseudochistic care
explic posibilitatea unui pneumotorax revelator; cteodat exist calcificri n
metastaze de osteosarcom, cancer colic sau tiroidian; aspect particular disembrioame
testiculare cu metastaze nodulare stabile i dup chimioterapie (sterile).CT este metoda
cea mai sensibil pentru detectarea metastazelor. Detecteaz metastaze cu diametrul
de la 2 la 3mm.
B. Forma infiltrant
1. Limfangita carcinomatoas- reprezint a 2-a mare form de metastazare. Este o
form dramatic pentru pacient. Radiologic: sindrom interstiial bilateral cu opaciti
liniare mai mult sau puin groase, reticulo-nodulare i contur difuz perihilar; mrirea
progresiv a acestor imagini se acompaniaz rapid de o pierdere a volumului pulmonar,
epanament pleural frecvent i adenopatii hilare sau mediastinale.
2. Forma microembolic: radiografia normal n 25% din cazuri; aspect compatibil cu
infarctul pulmonar n 50% din cazuri: cteodat hipertransparen localizat.
3. Forme endobronice: puin frecvente (2% din metastaze) metastazare pe cale
limfatic n submucoas spre caren i trahee; semnele radiologice sunt ale cancerului
central (opacitate hilar cu sau fr tulburri de ventilaie), dg fiind endoscopic.
4. Forme bronhogene n carcinomul bronhiolo-alveolar cu expresie pneumonic,
posibilitatea de propagare spre alte teritorii segmentare sau lobare homo sau
contralaterale este frecvent pe cale endo-aerian; aspectul radiologic este de
condensare alveolar pseudopneumonic cu bronhogram.

Bibliografie
3. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 184-203.
4. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 107-124

171
SUBIECTUL 17
Diagnosticul radiologic al afeciunilor pleurale
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova

Seroasa pleural reacioneaz la agresiunile locale prin modificri exudative,
proliferative, fibrinoase i calcificri. Mai pot apare imagini hipertransparente pneumo-
sau hidropneumotorax.

Revrsatele pleurale
Acumulare de lichid ntre foiele pleurale ( transudat, exudat, snge, limf, puroi).
Clinic: durere pleural cu reducerea micrilor respiratorii, tuse usact, matitate la
percuie, reducerea sau abolirea murmurului vezicular; debut insidios asu acut.
Etiologie: infecii (tuberculoza cea mai frecvent), neoplasme, boli imunologice, boli
tromboembolice (infarct pulmonar), traumatisme, boli cardiace, cauze extratoracice.
Revrsatele pleurale libere.
Cauza cea mai frecvent la tineri este tuberculoza (manifestare precoce la cteva luni
de la primoinfecie sau n ftizie), iar la vrstnici cancerul. Apar predominent n dreapta.
Aspect Rx: difer n funcie de cantitatea de fluid; este rezultatul interacciunii forei
gravitaionale cu presiunea negativ pleural presiunea capilar i elasticitatea
plmnului.
Sub 250-300 ml: poziie mai nalt a hemidiafragmului, cu mobilitate redus, opacifierea
sinusului costo-diafragmatic posterior (vizibil n incidena de profil sau n decubit lateral).
La aproximativ 250-300 ml lichidul devine vizibil n sinusul costo-diafragmatic lateral, cu
opacifierea sinusului.
La cantiti mai mari (500-1000 ml) opacvitatea lichidian are aspect tipic - opacitate n
menisc, situat decliv, mobil cu poziia pacientului, cu contur superior concav cranial
(linia Damoiseau-Ellis), difuz, care urc de-a lungul peretelui toracic prin capilaritate.
Dac plmnul subiacent este atelectaziat, curba meniscului este mai ridicat medial.
Lichidul poate urca pe peretele axilar pn aproape de apex. Lichidul poate ptrunde n
scizuri apare sub forma unor benzi opace. n decubit dorsal, se opacifiaz ntreaga
arie pulmonar, lichidul distribuindu-se uniform.
Pleurezia n cantitate mare (peste 1500 ml) opacifiaz peste jumtate din aria
pulmonar i urc spre vrful pulmonar n funcie de cantitate. Intensitatea opacitii
diminu treptat spre vrf. Prezint efect de mas prin mpingerea organelor
mediastinale contralateral, orizontalizarea arcurilor costale, coborrea hemidiafragmului.
Deasupra nivelului lichidian parenchimul pulmonar voalat prin colaps i hipoventilaie.
Dac plmnul are complian redus, o cantitate mai mic de fluid poate determina
opacitate ntins.
Dup puncie exploratorie sau evacuatorie nivelul revrsatului fluid devine orizontal
(hidro-aeric).
Evoluie:
1. resorbie fr sechele,
2. resorbie cu pahipleurite i simfize pleurale restante.
Revrsatele lichichidiene nchistate pot simula o condensare pulmonar, colaps sau
tumor; pot apare n marea cavitate sau n scizurile interlobare. nchistarea se
datoreaz aderenelor pleurale consecutive unui hemo-sau piotorax. Dup localizare pot
fi:
a. costale (opaciti dense cu contur net unice sau multiple; dup puncie apar
niveluri multiple).
172
b. nchistri diafragmatice (opacitate omogen cu limita superioar aproape
orizontal);
c. nchistrile apicale (aspect n casc),
d. axilare i mediastinale mai rare.
Diagnosticul diferenial se face cu opacitile triunghiulare ale regiunii cardio-frenice.
nchistrile interlobare sunt rare, pot simula tumori i se pot resorbi (tumori fantom).
Localizarea pe scizura orizontal dreapt este mai frecvent (opacitate slab cu
intensitate mai mare central, fusiform. Cele localizate n scizurile oblice apar ca
opaciti difuze ce voaleaz regiunea parahilar i bazal.
Particularitile revrsatelor n funcie de etiologie
Revrsatele pleurale bacteriene:
a. Tuberculoase sunt frecvente, precoce (la cteva luni de la primoinfecie), sau
apar n faza de reinfecie, asociate cu leziuni parenchimatoase, sau n
tuberculoza miliar.
b. n pneumonia cu Klebsiella sunt frecvente, pot apare meta sau para-pneumonic.
c. n stafilocociile pleuro-pulmonare, la copii i tineri se asociaz cu
bronhopneumonii abcedate.
d. n pneumonia pneumococic revrsatul este seros, meta-sau parapneumonic.
Revrsate pleurale fungice:
a. Actinomicoza i nocardioza dau frecvent revrsate pleurale purulente asociate
unei pneumonii acute nesegmentare, asociate uneori cu osteolize costale;
b. Aspergillus se grefeaz de obicei pe caviti pleurale purulente; poate da un
revrsat seros.
Revrsatele virale sunt seroase, n cantitate mic, situate n marea cavitate; se
asociaz cu leziuni parenchimatoase i/sau revrsat pericardic.
Revrsatele parazitare: amibian este n cantitate mic, ascensioneaz hemidiafragmul
drept. Revrsatul din hidatidoz este seros sau cu scoleci i vezicule fiice.
Revrsatele neoplazice sunt serofibrinoase, hemoragice sau chiloase. Apar n
cancerul primitiv (poate masca tumora), n cancerul bronhiolo-alveolar(este rar), n
tumori de vecintate (esofag, mediastin), n tumori la distan (mamar, hepatic,
pancreatic) prin invazie direct sau metastazare n pleur; n mezoteliom revrsatul este
totdeauna hemoragic, mai frecvent n forma difuz; n limfoame i leucemii revrsatul
este serohemoragic sau chilos, se asociaz adenopatii hilare sau mediastinale.
n majoritatea cazurilor diagnosticul etiologic se pune pe examenul citologic al lichidului.
Revrsatul pleural este frecvent n colagenoze, iar cel din tromboembolismele
pulmonare este n cantitate redus, serosanguinolent.
AspectRx: opacitate dens, omogen, situat bazal, cu ascensionarea diafragmului.
Revrsate pleurale posttraumatice apar dup toracotomie (la 2-3 zile), traumatisme,
ruptura esofagului. Sunt sanguinolente i se pot infecta. Hemotoraxul masiv stng apare
n rupturile aortei.
Revrsatele chiloase apar dup traumatisme (au un interval liber), plgi sau
postoperator.
Revrsatele pleurale de origine cardio-vascular apar n insuficiena cardiac
congestiv, pericardita constrictiv, obstrucia VCS. Sunt transudate, mai frecvent n
dreapta; se asociaz semne de decompensare, hipertensiune i staz venoas
sistemic.
Mai pot apare revrsate pleurale n: pancreatite, abces subfrenic, cancere abdominale,
ciroz hepatic, hidronefroze i sindroame nefrotice, mixedem.

Modificri proliferative ale pleurei
173
Pleurezii fibrinoase sunt rar vizibile radiologic, intereseaz mai ales pleura parietal;
apar mici depozite fibrinoase, sau de esut sclerotic hialin, care se pot calcifica.
Radiologic n incidena PA apar ca noduli solitari
Tumorile pleurale primare
Sunt mai frecvente spre 50 de ani; clinic tuse rebel, dispnee, dureri toracice, astenie.
a. Tumori benigne: fibrom, angiom, condrom, tumora amiloid pleural, lipomul
pleurei parietale. Aspect RX: opaciti parietale unice, cu contur net,
dense i onogene, rotunde sau lobulate, uneori voluminoase. La
examenul radioscopic sunt mobile cu grilajul costal.
b. Tumori maligne sau cu potenial malign (fibrosarcomul). Aspect Rx: opacitate
rotund sau ovalar cu contur net, ataat parietal, cu unghi Bernou
obtuz; uneori pot apare osteolize costale i revrsat pleural.
c. Mezotelioamele 1. mezoteliomul local benign (Rx opacitate larg omogen,
circumscris de 2-15 cm, mobil cu respiraia; cnd este localizat n
scizuri simuleaz un nodul solitar sau pleurezie nchistat).2.
mezotelioamele difuze (foarte maligne - ngrori mari i multiple ale
pleurei cu baz larg de implantare; iniial sunt localizate pe convexitate
la dreapta. Apare revrsat pleural masiv hemoragic, care poate avea
efect de mas; rareori apar eroziuni costale i metastaze).
Modificri fibro-calcare pleurale reprezint faza final de vindecare (pahipleurite).
Aspect Rx: ngroarea i lipirea foielor pleurale (simfiza) i semne de retracie.
Pahipleurita este frecvent la nivelul convexitii toracelui i scizurilor.
Poate reduce sau suprima expansiunea plmnului. Mai frecvent este uniform pe toat
suprafaa plmnului.
Pahipleurita generalizat
1. fibrotorax apare dup un hemotorax traumatic, sau empiem tuberculos. Aspect
Rx: hemitorace retractat i opac cu intensitate crescut periferic.
2. pahipleurita bilateral difuz (silicatoza) opacitate ntins cu placarde dense,
rotunde sau poligonale i calcificri.
Pahipleurita localizat. Aspect Rx benzi opace, uneori festonate cu topografie
pleural. Dup localizare poate fi:
1. apical voaleaz vrful pulmonar
2. axilar opacitate n band care ngroa conturul extern al hemitoracelui;
3. diafragmatic sinusurile costo-frenice sunt parial sau total obliterate;
4. mediastinal lrgirea opacitii mediastinale
5. scizurite i pahipleurite scizurale.
Calcificri pleurale sunt determinate de organizarea unui revrsat pleural (empiem
sau hemotorax). Se localizeaz: unilateral (dup hemo- sau piotorax, asbestoz,
fibrotorax); bilateral n silicatoze (asbestoz, talcoz). Aspect Rx: calcificri pleurale
placarde neomogene cu intensitate calcar de diferite aspecte.
Hipertransparene i imagini hidro-aerice pleurale
Pneumotoraxul simplu aer n cavitatea pleural (transparen crescut la nivelul
unui hemitorace sau bilateral), pneumotoraxul spontan durere toracic, dispnee,
pneumotoraxul traumatic n caz de fracturi costale, sau plgi penetrante ale peretelui
toracic, ruptura esofagului, intubaie traheal; revrsatul pleural este frecvent.
Dup gradul de extensie pneumotoraxul poate fi: total (plmnul este retractat spre hil),
parial (n caz de aderene pleurale), n manta (aerul se dispune ca o lam
transparent n jurul plmnului), cu dislocarea lobilor.
Dup legtura cu aerul exterior: nchis, deschis, cu supap (creterea presiunii n
cavitatea pleural, cu deplasarea mediastinului).
174
Aspect Rx: zon de transparen crescut fr desen pulmonar.
Pneumotoraxul cu lichid
Diagnosticul se pune pe prezena unui nivel aero-lichidian.



Bibliografie :
Barcan Fl., Popescu P., Voicu T., Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale,
Ed. Medical, Bucureti 1980, pag. 243-261
Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill
Livingstone, International Edition 2003, pag. 87-105
175
Subiectul 18
Afeciunile diafragmului
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova

Diafragmul reprezint o formaiune musculo-tendinoas situat la limita dintre cavitatea
toracic i cavitatea abdominal prin care trec vasele mari, esofagul i nervii. Este
format dintr-un centru tendinos i periferie muscular.
Poziia final a diafragmului se stabilete n luna a IIIa fetal. Poziia normal la adult
este n spaiul intercostal IX, hemidiafragmul drept fiind cu 1-3 cm mai sus dect stngul
datorit cordului.
Malformaii congenitale ale diafragmului.
Dac oprirea dezvoltrii diafragmului se produce pn n luna a II-a se produce o
hernie fr sac (nu este format peritoneul). Dup luna a II-a herniile sunt de tip fetal
cu sac.
a. aplazia sau hipoplazia diafragmului diafragmul prezint diferite grade de
dezvoltare greu de clasificat.
b. Diafragm accesoriu rar, apare sub forma unei membrane musculo-
tendinoase ce separ de obicei lobul inferior drept pulmonar, fiind situat n
scizura oblic. Aspect radiologic scizur oblic ngroat. Este
asimptomatic.
Variante anatomice.
1. diafragm festonat (dinat) apar mici boseluri ale diafragmului cu concavitate
cranial, vizibila mai ales n dreapta.
2. Diafragm glisat apare n special la pacieni astenici (longilini) sau
emfizematoi. Aspect Rx - mici concaviti orientate cranial, vizibile mai ales
n dreapta.
3. Diafragm boselat i diafragm n dromader sunt probabil forme medii de
eventraie dar fr defect muscular. Apar n poriunea anterioar, de obicei n
dreapta. Aspect Rx: opacitate n unghiul cardiofrenic drepr care trebuie
difereniat de un panicul adipos, lipom, chist pericardic sau hernie Morgagni.
n incidena de profil se suprapune peste opacitatea cardiac i trebuie
difereniat de opacifierea lobului mediu. Diafragmul n dromader este o
form mai sever de boselare a diafragmului cu contur dublu pe incidena PA.
Anomalii de poziie.
Poziia normal n dreptul arcului costal anterior V care corespunde spaiului
intercostal posterior IX.
Poziie joas:
a. bilateral n hiperinflaie pulmonar. Aspect Rx: diafragm aplatizat, cu unghi
costo-diafragmatic aproape drept, cord n pictur. Radioscopic
amplitudinea micrilor diafragmului este redus sau absent. ntre crizele de
astm aspectul poate fi normal.n emfizemul esenial scade compliana
pulmonar ceea ce duce la reducerea amplitudinii micrilor pe seama
expirului.
b. Unilateral foarte rar, n caz de stenoz cu supap sau pneumotorax cu
supap.
Poziie nalt mult mai frecvent. Cauze:
1. Bilateral reducerea complianei pulmonare (alveolit fibroas), limfangit
carcinomatoas, procese subdiafragmatice (ascit, obezitate, tumori
abdominale voluminoase, sarcin, distensie intestinal, decubit dorsal,
pacient n expir, dureri postoperatorii);
176
2. Unilaterale:
a. paralizie postchirurgical sau traumatic, radioterapie, tumoral, diabet,
herpes zoster.
b. congenital eventraie i boselare diafragmatic;
c. cauze pulmonare colaps, hipoplazie pulmonar, pneumectomie sau
lobectomie, embolism, pneumonie bazal.
d. cauze pleurale pahipleurit, pleurazie;
e. cauze osoase scolioz, fracturi costale;
f. cauze subdiafragmatice distensie gazoas intestinal, abces subfrenic,
pancreatit, tumori abdominale, hepatomegalie, splenomegalie.
Paralizia: cauze: - tumori pulmonare sau mediastinale cu invazia frenicului,
frenicectomie. Aspect Rx: diafragm ascensionat, cu contur net, mobilitate redus,
micri paradoxale, deplasarea mediastinuluin timpul respiraiei.
Eventraia diafragmatic (relaxarea diafragmatic) apare mai frecvent n
stnga.
Forme: 1. Total centrul i poriunea muscular particip la proces, diafragmul avnd
aspect de curb regulat.
2 Parial mai frecvent n partea antero-intern dreapt.
3. Localizat rar , aspect de diverticul diafragmatic. Schinz nu le acord
importan patologic.
Anatomo-patologic, diafragmul apare ca o membran subire, prezentnd micri
reduse.
Cauza poate fi reprezentat de alterarea nervului frenic i poate fi congenital
asociat sau nu cu situs inversus, sau dobndit (aerofagie, aerocolie, megacolon,
constipaie cronic.
Clinic este de obicei asimptomatic sau tuse iritativ, dispnee, palpitaii, extrasistole,
pirozis regurgitaii.
Examenul radiologic cuprinde un examen pulmonar n inciden PA i examen baritat
gastro-duodenal i irigoscopie care opacifiaz colonul. Aspect Rx cupola
diafragmatic urc pn la coasta a IV-a sau a IIIa fa de cea contralateral care este
normal situat.diafragmul relaxat are contur regulat, net trasat. Motilitatea diafragmului
este redus sau absent. Examenul digestiv cu opacifiera oral i/sau prin clism
baritat evideniaz flexura splenic ascensionat i fornixul gastric ascensionat.
Eventraiile localizate fr semnificaie patologic apar frecvent ca o boselur n
partea anterioar a hemidiafragmului drept care se accentueaz n inspir forat.
Diagnosticul diferenial se face cu hernia diafragmatic, n care caz stomacul i flexura
splenic sunt situate la nivele diferite.
n eventraiile localizate diagnosticul diferenial se face cu tumori hepatice (maligne sau
benigne), tumori pulmonare bazale, chisturi pericardice. La nevoie se poate face
pneumoperitoneu explorator, examen CT sau IRM.
Micri anormale ale diafragmului.
Excursia normal este de 3-6 cm, cu amplitudie ceva mai redus n dreapta.
Cauze: - abdominale (abces subfrenic), pulmonare (pneumonie bazal), diafragmatice
(paralizie, eventraie), generale (tetanos, turbare, intoxicaie cu stricnin).
Hernii diafragmatice
Cauze: traumatice, netraumatice.
Hernii diafragmatice traumatice. Apar n cazul traumatismelor toraco-abdominale. Pot
fi nchise (rupturi) sau deschise (plgi).
Rupturile diafragmatice reprezint soluii de continuitate a diafragmului produse prin
traumatism toraco-abdominal.
177
Mecanismul de producere este reprezentat de:
1. hiperpresiune abdominal
2. compresie toracic,
3. contracie excesiv a diafragmului.
Plgile diafragmului se produc prin traumatism deschis prin arm alb, arm de foc sau
iatrogen. Apar n majoritatea cazurilor n stnga (90%) i foarte rar (1%) bilateral. Dac
este interesat nervul frenic apar tulburri de motilitate.
Clasificare: a. mici (5-9cm) se pot nsoi de herniera a 1-2 viscere, de regul colon;
b. mari (15-20 cm) se nsoesc de hernii multiviscerale
c. totale se produce herniera majoritii viscerelor.
Caracteristic rupturilor diafragmatice este absena sacului herniar.
Herniile pot apare imediat posttraumatic sau tardiv la cteva luni sau chiar ani de la
traumatism. n cele mari i totale imediate simptomele sunt teprezentate de dureri
retrosternale intense, vrsturi, dispnee, oc.
n cele tardive cu hernierea colonului poate apare strangulare prin constricie, torsiunea
organului sau aspiraie toracic.
Hernierea stomacului este frecvent i nsoit de obstrucie gastric. Diagnosticul
diferenial se face cu pneumotoraxul, i eventraia.
Aspect Rx: la examenul pulmonar apare o ascensiune a hemidiafragmului, voalarea
regiunii bazale, contur difuz al diafragmului; poate apare opacitate neomogen cu
imagini hidro-aerice, variabile n timp.
Examenul digestiv cu opacifiere baritat a stomacului i colonului, utiliznd poziia
Trendelenburg stabilete poziia organelor digestive. Examenul CT i ecografic sunt
utile.
Herniile netraumatice (herniile hiatale) sunt cele mai frecvente.
Cauze: - creterea presiunii abdominale (obezitate, sarcin, constipaie cronic, ascit)
- relaxarea pensei diafragmatice (vrstnici, hipotonie general)
- pahipleurite bazale stngi.
Akerlund descrie trei tipuri:
1. brahiesofag (congenital sau dup esofagit peptic, postcaustic) ectopie a
stomacului n torace. Cardia este intratoracic, pe peretele superior al
fornixului.
2. Paraesofagiene fornixul herniaz transhiatal. Cardia este subdiafragmatic.
3. De alunecare fornixul, esofagul abdominal i cardia sunt intratoracic.
Esofagul toracic este sinuos.
Simptomele apar la hernii mari cu reflux gastro-esofagian (pirozis, palpitaii, dureri
precordiale, care se accentueaz postprandial).
Aspect Rx: pe radiografia pulmonar n inciden PA se constat lrgirea opacitii
mediastinale, imagine hidro-aeric pe aria cordului.
Examenul baritat eso-gastro-duodenal i utilizarea poziiilor Trendelenburg i Brombardt
precizeaz poziia acestor viscere.
Hernii prin fanta Larrey de regul sunt asimptomatice. Sunt hernii cu sac ce pot
conine epiploon, colon, i mai rar stomac, intestin subire. Cauzele pot fi congenitale
sau traumatice.
Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalar cu contur net, structur omogen sau
neomogen, n funcie de organul herniat, cu diametru de 5-10 cm, situat n sinusul
sterno-diafragmatic. Opacifierea tubului digestiv poate evidenia organul herniat.
Diagnosticul diferenial se face cu chisturi aerice infectate, broniectazii, abcese
evacuate, chist hidatic evacuat infectat, tumori necrozate suprainfectate. Hernierea
178
organelor pline se difereniaz de tumori maligne sau benigne, chisturi pulmonare,
pericardice.
Herniile prin orificiul Bochdalek apar postero-lateral n 90% din cazuri n stnga,
prin canalul pleuro-peritoneal. Sunt frecvent congenitale. Aspecttu clinic la natere:
insuficien cardio-respiratorie.
Aspect Rx: depinde de dimensiunea defectului i coninutul herniei (epiploon, splin,
rinichi, intestin). Opacitate neomogen cu zone de transparen situat n regiunea
bazal stng, cu aspect variabil de la un examen la altul. n defectele mari opacitatea
poate ocupa tot hemitoracele. Plmnul este hipoplazic, cu deviaia mediastinului.
Diagnosticul diferenial se face cu malformaia adenomatoid chistic la nou-nscut, cu
broniectaziile ampulare, supuraiile pulmonare.
Tumorile diafragmului
Sunt rare.
Pot fi: a. benigne (lipom, fibrom, leiomiom, angiofibrom, teratom, chisturi, etc). aspect
radiologic opacitate cu sediul pe diafragm, cu contur net, uneori polilobat, structur
omogen.
Pot apare calcificri
Chistuirile diafragmatice pot fi parazitare sau sechestrri extralobare (mezoteliale,
bronice, cu perete fibros).
b.maligne sarcoame (neuro-, fibro- angiosarcoame). Invadeaz diafragmul i se extind
spre torace sau mai rar spre abdomen. Se nsoesc de revrsat pleural.
Diagnosticul diferenial se face cu:1. formaiuni chistice, tumorale inflamatorii pleurale,
abdominale, eventraia localizat.
Examinarea computer-tomografic este util n stabilirea diagnosticului.


Bibliografie:
5. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 262-276.
6. Fraser R.G., Par J.A.P. Diagnostic of Diseases of the Chest. Second Edition,
Vol III, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1979, pg. 1871-1891.

Torace operat


Chirurgia pulmonara cunoaste diverse tipuri de interventii: exereze partiale sau
totale, toracoplastii, pneumotorax extrapleural, plombaj extramusculo-periostal.

Toracotomia

rezectiile pulmonare se realizeaza de obicei prin abord postero-lateral prin spatiul
intercostal 4 sau 5
imagistic se evidentiaza: modificare de forma si dimensiuni ale toracelui in urma
rezectiilor partiale ale coastelor, eventual fracturi costale; uneori numai
ingustarea spatiului intercostal
dupa pneumectomie se urmareste evidentierea:
- gradului de reexpansiune a plamanului
- pozitiei mediastinului
- cantitatii de fluid din spatiul postpneumectomie
179
- pozitia tuburilor de dren
dupa lobectomie se evidentiaza:
- expansionarea plamanului restant in spatiul postlobectomie
- prezenta drenajului pleural
- pozitia mediastinului
dupa segmentectomie sau rezectii subsegmentare se evidentiaza: lame de
atelectazie, pneumotorax persistent

Complicatiile toracotomiei:
spatii postoperatorii care pot persista dupa lobectomie si rezectii segmentare sau
subsegmentare la nivelul carora se poate acumula lichid
empiemul postpneumectomie, rareori postlobectomie, apare frecvent la cateva
saptamani dupa interventie; acumularea rapida de fluid determina deplasarea
mediastinului spre partea indemna; pot apare fistule intre cavitatea
postpneumectomie si bronhii sau tegument
fistula bronhopleurala poate apare dupa rezectii pulmonare complete sau
partiale, precoce sau mai frecvent tardiv
colectii pleurale datorate hemotoraxului sau chilotoraxului cand sunt
voluminoase
ascensionarea diafragmului poate indica afectarea nervului frenic
alte complicatii: atelectazia, pneumonia de aspiratie, embolia pulmonara, edemul
pulmonar

Modificari toracice postinterventii chirurgicale cardiace:
largirea mediastinului cand este marcata sugereaza hemoragia; poate fi
prezent pneumopericard
atelectazii
revarsat pleural
pneumotorax
pareze sau paralizii ale hemidiafragmului
dehiscenta sternului
mediastinita acuta largirea mediastinului sau pneumomediastin
infectii mediastinale cronice
sindrom postpericardiotomie: febra, pleurezie, pericardita

Toracoplastia
consta in indepartarea pe cale operatorie a mai multor segmente costale, de
obicei posterioare, pentru a favoriza colabarea plamanului si prin aceasta
cicatrizarea leziunilor pulmonare
uneori se poate asocia cu pneumectomie
examenul imagistic evidentiaza: modificare de forma si dimensiune a toracelui,
gradul de reexpansiune a plamanului si pozitia mediastinului

Pneumotoraxul extrapleural
180
se decoleaza pe cale operatorie, prin incizie costala, doua treimi superioare ale
plamanului pentru a obtine colabarea leziunilor pulmonare bacilare
imagistic se evidentiaza: prezenta aerului, eficienta decolarii, aparitia aderentelor
si a revarsatelor serohemoragice sau purulente in hemitorace

Pneumotoraxul extramusculo-periostal
este o interventie operatorie prin care se cauta sa se obtina o colabare
satisfacatoare a plamanului la bolnavii carora nu li se pot efectua interventii
chirurgicale radicale din cauza intinderii mari a leziunilor pulmonare si a
deficientelor grave respiratorii
se indeparteaza periostul si muschii intercostali de pe un numar de coaste, in
functie de intinderea modificarilor patologice
intre coastele denudate, periost si muschii intercostali se realizeaza un plombaj

Tardiv postoperator se pot evidentia:
posttoracotomie aspectul toracelui frecvent normal; ingrosarea periostului,
ingrosare pleurala discreta, ingustarea spatiului intercostal
postlobectomie modificare discreta a transparentei pulmonare; modificari de
pozitie ale scizurilor
dupa esofagoplastii: imagini hidroaerice la nivelul mediastinului
dupa interventii chirurgicale in tuberculoza pulmonara: toracoplastie, plombaj
extrapleural

Computer tomografia si rezonanta magnetica permit analiza performanta a
continutului mediastinului, detecteaza complicatiile precoce si tardive precum si
recidivele tumorale. Aparitia semnelor clinice de recidiva (paralizia recurentiala, sindrom
de vena cava superioara, dureri, disfagie) constituie indicatii pentru examenul CT.


Bibliografie
1. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill
Livingstone, International Edition 2003, 224-229
2. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier 2
e
Edition Ed. Vigot 1990 Paris; 166-
167



181
SUBIECTUL 19
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A MEDIASTINULUI
Tehnici de examinare, aspecte normale, semiologia afeciunilor mediastinale
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici de explorare:
- radiografia toracic n inciden PA
- radiografia toracic n inciden lateral
Examenul radiologic convenional poate pune n eviden doar modificrile de
diametru transversal al mediastinului, eventual o mas mediastinal de intensitate
mare, prezena calcificrilor, a adenopatiilor hilare i indirect al celor paratraheale
sau subcarinare.
- tomografia computerizat
- IRM
Tomografia computerizat i IRM sunt tehnicile cele mai fiabile n explorarea
radioimagistic a patologiei mediastinale. Rezultatele celor dou metode sunt
aproape superpozabile, doar c tomografia computerizat pune n eviden
calcificrile, spre deosebire de IRM. Rolul tomografiei computerizate:
- diagnostic
- topografic
- morfologic
- densitometric
Alte metode de explorare:
- angiografie
- bronhografie
Se mai poate utiliza tomografia plan, dar iradierea subiectului este deosebit de
mare, pentru un bilan informaional incomplet. De fapt introducerea tomografiei
computerizate a diminuat pn la dispariie utilizarea tomografiei plane.

Aspecte normale
Anatomic, mediastinul este spaiul celulogrsos delimitat lateral de cei doi plmni
prin intermediul pleurelor, ventral de stern i dorsal de coloana vertebral.
Spre cranial mediastinul comunic cu spaiul cervical, iar caudal cu spaiul
retroperitoneal prin intermediul spaiului retrocrural.
In mod convenional mediastinul este mprit n compartimente determinate de
planuri de delimitare coronal i axiale. Exist mai multe tipuri de mprire a
mediastinului.
Examenul radiologic convenional nu poate furniza dect informaii privind:
- contururile mediastinului, cu arcurile sale
- diametrul lateral al mediastinului, informaie destul de subiectiv
- liniile mediastinale
- mediane
- linia paramediastinal anterioar
- linia paramediastinal posterioar
- de partea dreapt
- linia paravertebral
- linia paraesofagian
- liniile paravenoase
- de partea stng
- linia paravertebral
182
- linia paraaortic
- coninutul mediastinal poate fi apreciat doar parial, fiind mai bine vizualizabil n
incidena de profil
Seciunile axiale datorate tomografiei computerizate i seciunile coronale i sagitale
din explorarea IRM vizualizeaz mult mai bine coninutul mediastinal.
Studiul anatomic axial al mediastinului se realizeaz prin nou seciuni standard,
dinspre cranial spre caudal:
- seciunea prin articulaiile sterno-claviculare
- seciunea prin trunchiul brahio-cefalic venos stng
- seciunea prin crosa aortei
- seciunea prin fereastra aorto-pulmonar
- seciunea prin hilul pulmonar stng
- seciunea prin hilul pulmonar drept
- seciunea cardiac cranial (la nivelul atriilor)
- seciunea cardiac caudal (la nivelul ventriculilor)
- seciunea prin spaiile retrocrurale
Unul din obiectivele explorrii radioimagistice a mediastinului este decelarea
adenopatiilor. Lanurile ganglionare mediastinale principale se afl localizate n
compartimentul esotraheal i cuprind:
- ganglionii paratraheali
- ganglionii traheobronici
- ganglionii subcarinali
- ganglionii bronhopulmonari(hilari)

Semiologia radioimagistic
Semiologia patologiei mediastinale este ncadrabil n sindromul mediastinal. Acesta
este definit de existena anormal a unor structuri dense, fluid sau gaz n interiorul
mediastinului, asociind de regul mriri a volumului mediastinal localizate sau difuze.
In acest context se pot descrie trei tipuri de modificri:
- opaciti mediastinale
- hipertransparene
- calcificri
OPACITATI
Caracterele specifice ale unei opaciti mediastinale, decelabile radiografic sunt:
- de densitate mare (hidric)
- omogen
- cu contur extern continuu, regulat, neregulat sau policiclic
- convex spre plmn
- se racordeaz n pant lin cu conturul mediastinal pe care-l terge n poriunea
de contact
Opacitile mediastinale asociaz o serie de modificri radiologice de nsoire:
- semnul cervico-toracic
- deplasarea unui organ mediastinal
- deplasarea uneia sau a mai multor linii mediastinale
- semnul convergenei hilare
- semnul acoperirii hilare
- semnul icebergului
- semnul atraciei esofagului.
Tomografia computerizat aduce n plus informaii densitometrice, astfel nct
definete opacitatea ca:
183
- vascular
- parenchimatoas, fiind iodofil sau neiodofil
- chistic
- lipomatoas
Metoda face precizri exacte privind localizarea masei mediastinale, raporturile sau
eventual invazia n organele din mediastin i ofer posibilitatea unui examen
histopatologic.
HIPERTRANSPARENTE
Tomografia computerizat reprezint metoda de elecie pentru decelarea prezenei
de aer sau alt gaz n mediastin, preciznd localizarea (n esuturile de mpachetare sau
existena unui lumen) i existena lui n cantiti chiar foarte mici. Hipertransparenele
pot fi:
- pneumomediastin
- megaesofag
- hernie hiatal
- abces mediastinal
CALCIFICARI MEDIASTINALE
Prezena calcificrilor poate fi decelat n oricare din structurile mediastinale.
Caracterele lor pot defini:
- adenopatii calcificate
- calcificri vasculare
- calcificri cardiace
- calcificri n masele tumorale mediastinale.

BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 57 86.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:138 - 141;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 61 74; 89 95;
127 - 128.



184
Subiectul 20
Afeciunile mediastinului
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova

Topografia mediastinului
Mediastinul este divizat prin dou planuri frontale i dou orizontale n trei compartimete
i nou etaje (mediastin anterior, mijlociu i posterior, fiecare cu trei etaje superior,
mijlociu i ionferior).
Afeciunile mediastinului se pot clasifica n:
- hernia mediastinal, pneumomediastinul sau emfizemul mediastinal
(hipertransparene),
- inflamaii, tumori (opaciti).
Hernia pulmonar transmediastinal
Protruzia unei mase pulmonare dintr-un hemitorace n cellalt prin puncte de slab
rezisten: ntre stren i cord sau ntre cord i aorta descendent, n cazul unei
hiperinflaii unilaterale de diferite etiologii.
Aspect Rx: hipertransparen rotund-ovalar paramediastinal fr structur pulmonar
cu contur net, fiind dat de cele patru foie pleurale mediastinale parietal i visceral
bilateral.
Pneumomediastinul (emfizemul mediastinal)
Reprezint o acumulare de aer n esutul conjunctiv mediastinal, frecvent secundar
emfizemului interstiial prin ruperea unor bule de emfizem, perforaii esofagiene,
traumatisme bronice, etc.
Aspect Rx: opacitate lamelar subire la 1-2 mm de opacitatea cardiac, separate de o
imagine hipertransparent alungit. Pe incidena de profil band transparent pe faa
posterioar a sternului.
Inflamaii. Mediastinitele
Forma acut: inflamaia esutului conjunctiv mediastinal prin perforaia faringelui sau
esofagului n cancer, diverticulit, esofagit postcaustic, manevre instrumentale,
supuraii periesofagiene, perifaringiene fuzate, fistule bronhomediastinale.
Aspect Rx: lrgirea opacitii mediastinale mai ales n etajul superior cu intensitate mic,
net conturat, (prin pleura mediastinal) sau difuz (edem inflamator), omogen sau
neomogen (aer sau nivele hidroaerice), uneori cu aspect de virgul la nivelul apexului
pulmonar (dg diferenial cu pleurezia mediastinal); poate apare uneori emfizem
subcutanat laterocervical, revrsat pleural, pericardic, n formele grave, fistule bronho-
mediastino pleurale nsoite de hidro-pneumotorax.
Forma cronic: inflamaia cronic a esutului conjunctiv mediastinal, plecat de la
adenopatii tuberculoase cu periadenit, sifilis, sarcoidoz, silicoz, histoplasmoz. Se
prezint sub dou aspecte : granulomatos i fibros (stadiu final).
Aspect Rx: lrgirea mediastinului superior printr-o opacitate de aceai intensitate,
omogen, cu contur net i rectiliniu sau polilobat, frecvent unilateral (pe dreapta) iar
pe incidena de profil frecvent retrosternal. Uneori aspectul este normal, aprnd staz
n VCS. Forma fibroas prezint acelai aspect dar are intensitate mai mare, dimensiuni
mai mici, contur net, neregulat cu stenoze mai importante pe organele vecine.
Tumori i pseudotumori mediastinale
Tumori ganglionare mediastinale
Limfogranulomatoza malign Hodgkin
Neoplazie a sistemului reticulohistiocitar din ganglionii limfatici, splin, ficat.
185
Afecteaz frecvent i uneori incipient ganglionii mediastinali, evolund iniial n
mediastinul mijlociu, cu tendin marcat de extindere n mediastinul anterior (foarte rar
posterior).
Aspect radiologic: lrgirea mediastinului n 2/3 superioare, iniial unilateral apoi bilateral
dar frecvent asimetric, omogen cu contur net mai frecvent uor convex sau liniar rar
policiclic.
n formele avansate se extinde la parenchimul pulmonar vecin i conturul devine difuz,
cu prelungiri n benzi peribronhovasculare, cu aspect limbi de flcri.
Infiltratele pulmonare pot avea i aspecte nodulare sau ntinse i nesistematizate.
Invazia pleurei sau pericardului determin revrsat fluid, iar cea osoas osteolize
costale i mai ales sternale.
Limfoamele nonhodgkiniene
Clasificare histologic:
1. limfosarcom cu origine n celulele limfoide i limfopoetice
2. reticulosarcom (SRH, stroma ganglionar)
3. limfom gigantocelular Brill Symmers (form atipic de limfosarcom, cu evoluie
mai prelungit form de trecere ntre limfoamele benigne i maligne).
Limfosarcoamele apar la persoanele tinere, iar forma generalizat (ganglioni profunzi i
periferici) poart denumirea de boal Kundrat.
Aspect radiologic este asemntor n limfo- i reticulosarcoame.
Forma mediastinal lrgirea mediastinului n 2/3 superioare bilateral cu contur mai
frecvent policiclic, rar convex sau liniar simetric, pe incidena de profil ocupnd iniial
mediastinul mijlociu, apoi i pe cel anterior i posterior. Infiltraia parenchimului
pulmonar vecin este mai rar, adenopatiile cresc foarte rapid.
Forma mediastino-pulmonar i mediastino-pleural opaciti infiltrative d ediferite
dimensiuni, frecvent bilaterale i revrsate pleurale
Limfomul Brill Symmers adenopatii uni- sau bilaterale asimetrice, frecvent bine
individualizate, rar cu calcificri.
Radiosensibilitatea limfosarcoamelor este mare dar scade cu doza i recidivele sunt
precoce. Reticulosarcoamele sunt rezistente, limfosarcomul Brill Symers este foarte
sensibil (chiar 400 r).
Adenopatiile leucemice (LLC) radiologioc lrgirea mediastinului frecvent prin
adenopatii paratraheale care rmn mult timp izolate cu aspect de opaciti rotunde sau
ovoide.
Adenopatiile metastatice frecvent sunt pauciganglionare. Aspect Rx opaciti
rotund-ovalare sau policiclice, frecvent unilaterale, rar bilaterale asimetrice cu contur net
sau difuz. Frecvent coexist metastaze pulmonare. Apar mai frecvent n carcinoamele
bronhopulmonare, esofagiene, gastrice, pancreatice, mamare etc. majoritatea sunt
radiorezistente (seminomul i melanosarcomul sunt radiosensibile).
Adenopatii benigne.
Adenopatia sarcoidozic coexist cu leziuni infiltrative pulmonare, manifestri
cutanate i chisturi osoase falangiene; este mai ales hilar, rar i paratraheal. Aspect
Rx: hil cu arie de proiecie crescut, contur policiclic, bilateral simetric (excepional
asimetric) cu delimitare net i frecvent calcificri neregulate.
Adenopatia tuberculoas apare de obicei n primoinfecie, mult mai rar n ftizie,
unde coexist leziuni pulmonare. Aspect Rx: opacitate unic rotund sau policiclic,
frecvent unilateral, mai ales n dreapta, n ordinea frecvenei paratraheal,
interbronic, intertraheo-bronic sau mai multe grupuri ganglionare (etajat) cu
contur net sau difuz (periadenit); n ftizie apar frecvent calcificri.
186
Adenopatiile inflamatorii nespecifice apar n infeciile acute sau cronice pulmonare
(bronite, bronhopneumonii, micoze) sau generalizate (grip, varicel). Sindromul
Lfgren const din eritem nodos i adenopatie hilar bilateral de etiologie
necunoscut. Aspect Rx: opaciti hilare policiclice hilare bilaterale simetrice, uneori
voluminoase ce regreseaz cu afeciunea de baz i coexist cu leziunile pulmonare
primare.
Adenopatia pneumoconiotic. Aspect Rx opacitate policiclic bilateral simetric cu
contur difuz (periadenit), frecvente calcificri n coaj de ou.
Adenopatii cu aspect necaracteristic i evoluie benign mai apar n colagenoze
(granulom Wegener), boli dismetabolice (amiloidoz, xantomatoz), limfom Castelman
(adenopatia hiperplazic).
Pseudotumorile i disembrioamele homoplazice tiroidiene
Gui benigne
Clasificare:
1. gu cervico- mediastinal (hiperplazie tiroidian) dezvoltarea polului inferior al
glandei n torace.
2. gua aberant (accesorie) intratoracic dezvoltare din resturi disembrioplazice
tiroidiene situare de-a lungul canalului tireoglos fr continuitate cu tiroida
cervical.
Ambele varieti sunt situate n mediastinul anterior (gua retrosternal mai frecvent) iar
gua accesorie i n mediastinul posterior (intervisceral i retrovisceral). Aspect Rx:
lrgirea superioar trapezoidal a mediastinului cu latura mare superior, pierzndu-se n
prile moi cervicale, cu contur lateral i inferior net, omogen (gu parenchimatoas)
i neomogen (gua nodular, cu contur policiclic), uneori aspect n clepsidr prin
bilocularea la apertura toracic superioar, frecvent calcificri (prin hemoragii
intraglandulare), este mobil cu deglutiia (dac nu e foarte mare i aderent),
deplasarea i amprentarea traheei i esofagului, chiar la dimensiuni mici,cu traheo-
malacie.
Aspect Rx: gu aberant - de fa - nodul rotund-ovoid, net conturat cu pol superior
izolat de prile moi cervicale, care nu se mobilizeaz cu deglutiia, uneori cu calcificri;-
de profil - frecvent retrosternal, foarte rar posterior de trahee i esofag pe care le
mpinge i le deformeaz.
Cancer tiroidian intratoracic - degenerare malign, rar, intensitatea crete, conturul se
estompeaz, mobilitatea dispare, apar rapid meta pulmonare i osoase.
Tumori ale mediastinului anterior
Tumorile timusului.
Hipertrofia de timus-prezent la nou nscui. Aspect Rx: opacitate alungit,
paramediastinal bilateral, asimetric cu o mare varietate de forme, dimensiuni i
contururi (ovoidal, n clepsidr, n coloan, trapezoidal angulat, poate nfura
silueta cordului, ajungnd pn la diafragm), animat de pulsaiile cardiace, net
conturat, omogen sau neomogen prin calcificri sau transformare chistic, n
inspir se alungete cranio-caudal, iar n expir se lete (semnul pendulei ). De profil
e situat retrosternal.
Timomul.
Este o tumor malign prezent la adult. Aspect Rx: opacitate ovoid ce lrgete
asimetric mediastinul, omogen, cu calcificri frecvent periferice, ce mpinge posterior
traheea, esofagul, comprim vasele mari de la masa cordului, poate determina paralizia
nervului frenic (ascensionarea diafragmului). Malignitatea este local, foarte rar
determin metastaze la distan.
Se asociaz frecvent cu miastenia gravis i leucemie.
187
Tumori neganglionare
1. Disembrioame.
Sunt tumori disembrioplazice care conin incluziuni de esuturi extratoracice embrionare
(disembriom heteroplazic) sau esuturi embrionare cu origine mediastinal (disembriom
homoplazic).
Chistul dermoid teratom bidermic predominant ectodermic, heteroplazic cu coninut
lichid.
Aspect Rx opacitate rotund-ovalar situat n mediastinul antero-superior, depind
conturul mediastinal, omogen (cnd nu conine dini, fragmente osoase sau calcificri),
net conturat, intensitate medie, ce se deformeaz cu respiraia; rar poate avea un
coninut bistratificat (semnul Phemister).
Teratomul. Tumor solid disembrioplazic tridermic. Aspect Rx. Opacitate alungit
proiectat pe unul dintre contururile mediastinului, care prin cretere poate cpta limit
ondulat i poate forma n ntregime marginea mediastinului, cu intensitate medie-mare,
neomogen prin prezena de structuri osoase dentare sau calcare, net conturate; pe
incidena de profil este situat n mediastinul anterior. Poate degenera malign cnd
conturul devine boselat, difuz.
Tumori mezenchimale
Sunt rare: lipom, fibrom, hemangiom, foarte rar maligne (sarcoame).
Aspect radiologic:
- Lipom uneori opacitate n clepsidr la polul superior al toracelui, lrgirea
mediastinului, frecvent bilateral cu contur net, de intensitate mic.
- Fibromul acelai aspect dar intensitate mult mai mare
- Hemangiomul aspect similar fibromului uneori multiplu; sunt caracteristici
fleboliii.
- Limfangiomul acelai aspect cu hemangiomul dar lobulat; se asociaz
chilotorax.
Tumori ale mediastinului mijlociu
Chistul bronhogen. Disembriom homoplazic dezvultat din muguri bronici aberani care
s-au detaat de conductele aeriene mari cu care excepional mai pstreaz legtur.
Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalatr cu axul mare vertical, proiectat
paramediastinal, omogen, cu contur net de intensitate media situat n mediastinul
mijlociu, frecvent etajul superior, sau la nivelul bifurcaiei traheale sau bronice
principale ce se deformeaz cu respiraia.
Chistul pleuro-pericardic (celomic). Disembriom homoplazic cu originea n pungi ale
cavitii celomice primitive. Este situat n etajul inferior al mediastinului mijlociu sau
anterior; comunic uneori cu pericardul. Aspect Rx opacitate rotund sau ovalar cu
axul mare orizontal situat frecvent n unghiul cardio-frenic drept, pe incidena de profil
n sinusul costo-diafragmatic anterior, omogen de intensitate medie, contur net,
deformabil cu respiraia i prezentnd pulsaii cardiace transmise.
Tumori ale mediastinului posterior
Tumori i disembrioame homoplazice nervoase
Localizare de elecie mediastinul posterior, etaj superior i mediu dar i pe traiectul
nervilor intercostali. Nervii din care provin tumorile localizate n mediastin sunt n ordine
simpaticul, apoi nervii spinali i excepional vagul i frenicul.
Unele tumori sunt formate din celule asemntoare celor embrionare (neuroblastoame).
Neurinoamele i neurofibroamele sunt evideniate n majoritatea cazurilor la adult,
ganglioneuroamele i simpatoamele fiind apanajul copiilor i adolescenilor. Aspect Rx:
opacitate rotund-ovalar de intensitate medie net conturat, omogen ce flancheaz
lateral coloana de care nu se disociaz n nici o inciden, lrgirea gurii de conjugare
188
prin eroziunea pediculilor vertebrali, a corpilor vertebrali, ndeprtarea i eroziunea
coastelor peritumoral.
Pot determina compresiuni medulare i nervoase (sindrom simpatic cervical sau cervico-
brahial), se pot maligniza (rar), conturul devenind neregulat i difuz.
Chistul gastro-enteric disembriom heteroplazic situat de obicei paravertabral legat
prin pedicul de esofag, stomac, intestin, tapetat cu mucoasa segmentului digestiv
respectiv. Aspect Rx: opacitate rotund-ovalar omogen cnd nu conine aer sau bariu.
Cancerul esofagian invadeaz mediastinul (opaciti cu contur difuz) i/sau fistule.
Diverticulul esofagian localizat de la gura Kilian (Zenker) pn la diafragm. Pot fi de
pulsiune sau de traciune. Se opacifiaz cu emulsia baritat.
Tumori vasculare mediastinale vezi Subiectul 25.


Bibliografie:
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg.277-303.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 57-80.


189
SUBIECTUL 21
ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL CORDULUI SI VASELOR MARI.
ELEMENTE DE ECOCARDIOGRAFIE SI RM
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Elemente de anatomie generala

Forma si pozitionarea cordului
Rapoarte cu plaminul si pericardul
Anatomia cavitatilor cordului si a aparatelor valvulare
Marile vase + anatomia coronarelor si emergentelor supraortice
Elemente de anatomie pe viu: proiectia cutanata a cordului si a orificiilor
vcalvulare
Tehnicile de explorare
A. Tehnici radio-imagistice iradiante

1. Radiografia toracica: este cea mai curenta si simpla metoda
a. Avantaje:
- evidentiaza dimensiunile si conturul cordului
- evidentiaza pulmonul
- poate evidentia alte modificari toracice in legatura cu boli cardiace
b. Tehnica
- radiografie dura
- incidenta de fata + profil cu bariu
- OAD OAS - importantasecundara
c. Corespondentul vascular al arcurilor mediastinale
-Fata
- drept(venoasa)
-trunchiul brahiocefalic venos drept
- vena cava superioara
- ventriculul drept
- sting(arteriala)
- artera subclavie stinga
- butonul aortic
- artera pulmonara
- ventricolul sting
- Profil
- posterior
- atriul sting superior
- ventriculul sting
- anterior inferior
- ventricolul drept
- artera pulmonara superior
- aorta



d. Proiectia anatomica a cavitatilor
-Atriul sting
- de fata
190
- nu se vede
- cel mai cranial si posterior
- de profil
- rapoarte cu esofagul
- mediat de esofag cu corpii vertebrali
- Ventricolul sting
- de fata
- arc inferior sting
- intersecteaza diafragmul sting
- de profil- conturul posterior supradiafragmatic
- Ventricolul drept
- de fata portiunea cea mai craniala a arcului inferior stg(mediat de VS)
- de profil anterior in unghiul cardiofrenic anterior retro-sternal
- Atriul drept
- de fata- arcul inferior drept(cea mai caudala dintre cavitati)
- de profil fara corespondent
e. proiectia anatomica a marilor vase
- Aorta
- ascendenta arc superior drept(mediat de vena cava superioara)
- crosa portiunea orizonatala , conturul exterior=buton aortic
- descendenta paravertebral sting prin transparenta cordului
- Artera pulmonara
- trunchi= arc mijlociu sting
- ramuri in hilurile pulmonare
- Vena cava superioara arcul superior drept
- Vana cava inferioara
- de fata in unghiul cardiofrenic drept
- de profil in unghiul cardiofrenic posterior
f. Variatii normale
- virsta
- conformatia toracelui
- pozitia ortostaica sau clinostatica
- gradul de inspir
g. Aspecte ale circulatiei pulmonare
- aspectul standardizat in ortostatism si inspir profund
- conditii de redistributie vasculara fiziologica
h.alte elemente anatomice toracice
- corpii vertebrali
- sternul
- timusul
- diafragmele
2. Computer tomografia
- din cauza artefactelor de miscare nu poate nici macar prin tehnica multi-slice sa
precizeze anatomia intracavitala
- da rezultate foarte bune in studiul marilor vase si a structurilor paracardiace
- este metoda de maxim randament in precizarea calcificarilor si a gazului
patologic

3. Angiografia
- este metoda de gold-standard in studiul lumenelor circulate
191
- coronarografia tehnicile interventionale, este in acest moment cea mai utilizata
tehnica angiografica
- aortografia , se utilizeaza in principal pentru patologia valvulara
- angiopneumografia , injectare in circulatia pulmonara
- pentru permeabilitatea vaselor pulmonare(embolism)
- tumori vasculare sau shunturi
- angiocardiografia(+cateterism+oximetrie)
- anomaliile morfologice de cavitate
- shunturi
- anomalii de conexiune ale cavitatilor cu marile vase
- angiografia interventionala
- angiplastia coronariana translumenala percutana
- dilatatii de stenoze (valvulare sau marile vase)
- ocluzii de shunturi
B. Tehnici Imagistice neiradiante
1. Ecocardiografia
- Este considerata simpla neagresiva dar foarte operator dependenta
- Porti de acces si moduri de lucru
- Mod M pentru dimensiuni
- 2D pentru anatomie
- Doppler pentru fluxuri
Necesar sa existe interschimbabile optional de catre operator
2. Doppler
- Continuu, destinat aprecierii fluxurilor rapide
- Pulsat , poate explora fluxuri la anumite adincimi selectate
- Color pulsat
- identifica mai usor fluxurile anormale
- dupa identificare se detaileaza continuu sau pulsat
3. Ecocardiografia transesofagiana
- cea mai buna pentru structurile posterioare (atriul stg si valva mitrala)
- transductori rotativi permit planuri multiple
- nu necesita pregatire speciala
4. Ecocardiografia cu contrast
- se utilizeaza in special pentru cordul drept si pentru shuntul dr- stg sau alte tulburarai
de mixica intracavitara
- particulele injecate se absorb pulmonar si nu se poate utiliza in studiul cordului sting
- exista agenti de contrast trans pulmonar pentru studiul cordului sting si a irigatiei
miocardice
5. Ecocardiografia de stres
- apreciaza tulburarile de motilitate miocardica in conditii de ischemie
- are aceleasi aplicatii cu ECG si Scintigrafia de stres
6. Imagistica prin Rezonanta Magnetica
- In plina expansiune poate aprecia cordul la exterior si la interior
- poate diferentia singele de structurile solide intracavitare, fara contrast
- opereaza in toate planurile posibile
- dezavanataje: achizitia de imagine(spin-echo) este lunga si necesita gating ECG si
achizitie pe revolutii multiple
- morfologia prefera secvente cu singe negru
- fluxurile si imaginile - cine se realizeaza cu singe alb
192
- tehnica este flexibila si adaptabila, are valente morfologice si functionale dar are inca
randament scazut in boala coronariana .
C. Imagistica radio-izotopica
- Se face cu hematii marcate cu tecnetiu in vivo , are doua utilizari:
- studiul fluxului
- irigatia miocardului
- se urmareste fluxul de hematii marcate in cavitati. Dezavantajul este suprapunerea
cavitatilor si dificultatea de departajare a lor. A scazut din importanta odata cu aparitia
echo si RM
- pentru irigatie se marcheaza miocardul radioactiv si se compara inainte si dupa stress.
- Se utilizeaza Thaliu care are avantajul unei injectari unice pentru stress si pentru
studiul tardiv (dupa 4-6 ore)
- tecnetiu ofera imagini de mai buna calitate , dar necesita studii la distanta de 1-2 zile
pentru stress si pentru fixarea tardiva
- Achizitia se face cu 2 camere rotative in jururl bolnavului sub forma de sectiuni
tomografice care se pot dirija in planuri selectionate
- Positron Emission Tomogrphy este tehnica optionala, foarte scumpa


Bibliografie:
1.Radiologie si Imagistica Medicala : S.A. Georgescu , C.Zaharia, Editura Univ. Carol
Davila, Bucuresti 2003, pg. 86-87, 91-93, 124-125
2. Text book of radiology and Imaging David Sutton, Ed.Churchil Livingstone 2003,
Vol I, pg. 265-282



193
SUBIECTUL 22
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL MODIFICARILOR DE VOLUM ALE CORDULUI
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

I. Definitie
- volum extern - radiografic
- global
- partial (cavitati) = configuratie
- volum intern
- ecocardio
- RM
- CT(?)
- grosimea peretelui=hipertrofia
- eco
- RM
II. Date clinice necesare definirii modificarilor de volum ale cordului
- virsta
- istoricul bolii
- modificarile subiective
- dispneea
- durerea toracica
- modificari obiective
- cianoza
- suflurile cardiace
- hemoptizia
- ensiunea arteriala si pulsul
- semnele de insuficienta cardiaca periferica
- dimensiunea matitatii cardiace
- deformari scheletice
- suferinta pulmonara (matitati , raluri)
III. Marirea de volum a cordului
A. Globala
- Se defineste in raport cu diametrele toracelui
- Semnele radiografice
- directe
- cordul mai mare de din diametrul maxim al toracelui
- unghiuri cardiofrenice obtuze
- reducerea amplitudinii pulsatiilor
- indirecte
- redistributia vasculara pulmonara
- calcificari patologice
- Diagnosticul diferential cu conditii nepatologice
- virsta
- pozitia subiectului radiografiat
- conformatia toracelui
- distanta focar / film
- Cauzele maririlor globale ale cordului
a. Leziuni valvulare
- asociatii de doua sau mai multe valve
- domina leziunile de insuficienta
194
b. leziuni congenitale
- cu shunt
- canal atro-ventricular comun
- boala Lutembacher
- fara shunt boala Ebstein
c. leziuni miocardice
- cardiomiopatia dilatativa - post infectioasa (virala)
- inflamatorie neinfectioasa
- boli de colagen
- granulomatosa
- toxica- cobalt, alcoolism, ?,?, plumb, monoxid
de carbon, litiu, ciclophosfamida cocaina,
muscaturi de insecte sau serpi , etc.
- endocrina (mixedem, acromegalie, Cushing,
etc
- peri? (tranzitorie)
- nutritionala (deficit de vitamina B1)
- metabolic
- lezauroza (hemocromatoza)
- guta
- porfiria
- ischemic
-hematologica: policitemia vera, Sickle
cell,anemia, leucemia
- genetica
-neuromusculara (distr. Duchenne, miastenia)
-idiopatica (cea mai curenta)
- sindromul hiperchinetic (asociaza pletora pulmonara)
- ciroza hepatica
- hipertiroidism
- shunturi arteriovenoase periferice
(N.B.! cardiomegalie moderata cu tonus pastrat)
d. leziuni pericardice
- pericardita exudativa
- tumorile pericardice difuze(mezotelioame)
- acumulari hemoragice) traumatice)

B. Partiala
uni sau policavitara= modificare de configuratie
Marirea de atriu sting (AS)
- pe radiografia de fata in trei directiii
- lateral sting
- cranial
- lateral drept
- pe radiografia de profil , posterior depaseste corpii vertebrali

- cauzele de marire a AS
- stenoza mitrala
- marire de atriu sting
- staza pulmonara cronica
195
- marirea cordului drept si arterei pulmonare
- ventricul sting normal
- buton aortic mic
- insuficienta mitrala
- AS dilatat, uneori enorm
- marirea VS
- buton Ao normal
- shunturi stinga - dreapta
- pletora pulmonara
- dilatatia AP
- cord dr si Ao variabile dupa tipul de leziune
- mixomul de AS
- cord normal pina apare disfunctia mitrala
- calcificari (10% din cazuri)
- shunturi dr- stg alte cavitati marite mai caracteristic
- fibroelastoza subendocardica
- cord globulos
- AS enorm
- circulatie pulmonara normala
Marirea de Ventricul Sting (VS)
dilatatia
- aspect radiografic
fata deplasare lateral stinga
apex subdiafragmatic
profil deplasare post a ? de intersectie a marginilor posteriore a cordului cu
diafragmul
hipertrofia
- aspect radiografic apex globulos
- diagnostic ecocardiografic sau RM
- cauzele maririi de VS
- ins.cardiaca congestiva
- staza pulmonara
- epansament pleural
- sindromul hiperchinetic
- accentuarea circulatie pulmonare
- dilatatia AP
- ischemia miocardica cronica
- in infarctele mari
- calcificari coronariene
- infarctul miocardic acut
- asociaza staza pulmonara
- anevrismul de VS= forma extrema
- calcificari parietale de anevrism
- hipertensiune arteriala
- hipertrofie urmata de dialatatie
- dilatatie de aorta si aspect sinuos
196
- semne asociate
- largirea mediastinului in Cushing
- modificare de buton in coarctatie
- masa paravertebrala = feocromocitom
- insuficienta aortica
- dilatatie + hipertrofie
- dilatatie aortica ascendenta + buton
- dilatatie AS + staza pulmonara in fAze tardive
-etiologie reumatica, endocardita septica, sifilis, disectii, sidrom
Marfan
- stenoza aorica
- hipertrofie urmata de dilatatii
- dilatatie de atriu sting si staza pulmonara
-etiologie rematica, congenitala(valva bicuspida), degenerativa(stenoza
calcifianta idiopatica de virsta)
- coartactia de aorta
- anomaliile de buton aortic
- uzuri costale
- insuficienta mitrala
- largire de atriu sting
- circulatie pulmonara in limite normale
- cauza congenitala, reumatica, rupturi de pilier, etc
- miocardiopatii
- asociaza cord global marit
- staza pulmonara
- cauzele (vezi cauzele de cardiomegalie globala)
- shunturi stg-dr
- asociaza pletora pulmonara
- defect septal ventricular, persistenta de canal arterial, fereastra
aorto-pulmonara
- shunturi dr-stg si altele transpozitia de mari vase, atrezia de tricuspida ,
stenoza de AP
- fibrolestaza subendocardica
- marirea globala a cordului cu hipertrofie si dilatatie de VS
- marire dominanta de atriu stg
- in primul an de viata
Marirea de Atriu Drept (AD)
- Aspectul radiografic
- de fata
- marirea cordului transversal spre dreapta
- stergerea unghiului cardiofrenic drept
- de profil
- umplerea spatiului retrosternal
- asociaza frecvent modificari de circulatie pulmonara
- aspect de hipertensioune pulmonara arteriala
- asu aspect de olighemie pulmonara
N.B.! Exista rareori izolata. Asociaza de regula marire de VD
- Cauzele de marire a atriului drept
- shunt stg-dr daca atriul drept este punctul final al shuntului
- defect de sept atrial
197
- canal atrio ventricular comun
- drenaj pulmonar venos aberant
- anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept
- maririle de volum insuficienta de VD
- cord pulmonar
- insuficienta cardiaca stinga cronica
- stenoza mitrala tricuspidalizata
- tetralogia Fallot faza finala
- stenoza sau atrezia de artera pulmonara
- asociaza marire de VD si olighemie pulmonara
- sindromul de hipoplazie a cordului sting
- in prima saptamina de viata
- stenoze sau atrezii de mitrala sau AO
- atrezia de tricuspida
- AD si VS mari, VD mic
- asociaza defect de sept atrial,cu cit e mai micDSA este marirea de AD
mai importanta
- B.Ebstein
- aspect caracteristic de cord patratos sau in forma de manusa de box
- calea de iesire a VD + AP scobita
- pedicolul vascular redus
- circulatie pulmonara saraca
- B. Uhl (absenta completa sau focalizata a miocardului VD)
- identic cu Boala Ebstein

Marirea de ventricul Drept (VD)
- aspectul radioghrafic
- de fata
- bombarea portiunii celei mai craniale a arcului inferior sting
- ascensionarea apexului cardiac
- de profil
- umple cea mai caudala parte a spatiului retrosternal, incepind din unghiul
cardiofrenic anterior
N.B.! Asociaza de regula marire de atriu drept si frecvent modificari ale circulatiei
pulmonare.

- Cauzele maririi de VD
- tetralogia Fallot
- adincirea arcului de pulmonara
- circulatia pulmonara saraca cu hiluri mici
- aorta dextropusa (25%) si dilatata in formele extreme
- stenoza pulmonara
- apare tardiv dupa o perioada de cord normal
- dilatatie poststenotica de AP
- stenoza mitrala
- asociaza AS marit
- aspect de staza pulmonara cronica
- asociaza in timp marire de AD
- cord pulmonar asociaza modificari masive de circulatie pulmonara
apare cel mai frecvent:
198
- emfizem obstructiv cronic
- fibroza interstitiala pulmonara
- embolismul pulmonar
- hipertensiune pulmonara de debit (sindr. Eisenmenger)
- insuficienta cardiaca stinga cronica
- shunturi stg-dr
- bombarea caii de iesire a VD si Arterei pulmonare
- circulatie pulmonara arteriala accentuata
- insufiucienta tricuspidiana
- VD mascat de marirea accentuata de AD
- cel mai adesea functionala secundara
- shunturi dr. stg transpozitia de mari vase, Ebstein, Uhl
- diverse
- sindrom de hipoplazie a cordului sting
- obstructia intoarcerii venoase pulmonare
- atrezia de pulmonara


Marirea aortei ( vezi subiectul nr. 38)
Marirea arterei pulmonare ( vezi subiectul nr. 38)

Marirea venei cave superioare (VCS)

Aspectul radiografic
- de fata: bombarea sau rectitudinea arcului mediastinale. sup. dr., fara
depasirea proiectiei claviculei
- de profil : nimic specific
Cauzele mariirii elective de VCS
- sindromul de crestere a presiunii venoase centrale
- insuficienta cardica
- pericardita
- exudativa
- constrictiva
- tumori intratoracice
- asociaza mase pulmonare sau mediatinale
- cel mai adesea
- pulmonare centrale
- esofag
- mediastinale
- fibroza mediastinala
- idiopatica
- secundara
- postradica
- histoplasmoza
- adenopatii
- rar limfoame
- histoplasmoza
- metastaze cc.pulmonare
- anevrism de aorta sau mari vase supraaortice
199
- emfizemul mediastinal
- tromboza venei cave superioare
- post chir.
- corectia tetralogiei Fallot
- shunturi ventriculare cerebrale
- catetere centrale in situ
- extensie tromboflebite pe brate
IV. Reducerea de volum a cordului

- nu exista decit sub forma globala
- definitie: cordul reprezinta semnificativ mai putin de 50% din diametrele transverese
ale toracelui
- falsa imagine de cord redus de volum
- in toracele longilin
- in sindromul de hiperinflatie pulmonara (emfizem)
- cord mic congenital
- microcardia asimptomatica
- tetralogia Fallot cu atrezie de pulmonara
- cord mic prin afectiuni dobindite
- pericardita constrictiva
- boala Addison
- sindrom de deshidratare sau malnutritie

V. Aportul metodelor imagistice neinvazive la diagnosticul modificarilor de volum ale
cordului

- Indicatiile ecografiei transtoracice
- evaluarea functiei VS
- cavitati
- pereti
- fractii de ejectie
- determinarea cauzelor unei insuficiente cardiace
- morfologie
- fluxuri
- evaluarea unui pacient cu un suflu cardiac
- evaluarea unui pacient cu cord mare sau mic radiografic
- evaluarea oricarei valvulopatii stiute sau suspectate
- evaluarea oricarei leziuni congenitale cunoscute sau prezumate
- urmarirea in timp a ? celor de mai sus
- Indicatiile ecografiei transesofagiene
- evaluarea detailata a AS pentru tromb. Sau tumora
- evaluarea detailata a valvei mitrale native sau protezei
- evaluarea septului interatrial
- evaluarea tuturor valvelor in endocardita
- evaluarea valvei aortice
- diagnosticul disectiei aortice
- studiul unor forme de boli congenitale (structuri profunde sau posterioare)
- Indicatiile examenelor radioisotopice
- evaluarea perfuziei si fiabilitatii miocardului
- Indicatiile Computer Tomografie
200
- evaluarea maselor intra sau para cardiace
- studiul aortei toracice
- studiul arterei pulmonare si ramurilor mari
- Indicatiile IRM
- evaluarea modificarilor morfologice complexe
- evaluarea functiei ventriculilor (stg. si dr)
- studiul aortei si arterei pulmonare
- studiul morfologic al shunturilor bolilor congenitale


Bibliografie :
1. Radiologie si Imagistica Medicala : S.A.Georgescu, C.Zaharia, Ed. Universitara
C. Davila Bucuresti 2003, pg 124-130, 141-153
2. Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone
2003, pg 283-286, 318-320
3. Optional : Clinical Imaging In Atlas of Differential Diagnosis : Ronald Eisenberg,
Ed. Lippincot Williams &Wilkins 2002, pg 230-241, 270-271


201
SUBIECTUL 23
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL VALVULOPATIILOR
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti


VALVULOPATII DOBINDITE

I. Modificari radiologice generale
A. Modificari ale circulatiei pulmonare
- aspecte normale ale ciculatiei pulmonare
- modificari fiziologice ale circulatiei pulmonare redistributie
- modificari patologice ale circulatiei pulmonare
- staza pulmonara cronica
- hipertensiunea pulmonara
- venoasa
- arterializata
- olighemia
- difuza
- periferica
B. Modificari ale opacitatii cardio-pericardice
- Modificari globale de volum
- Modificari de configuratie prin modificari de volum elective ale
- Atrul stgurechiusa stinga
- ventricul sting
- ventricul drept
- atrul drept

II. Modificari radiologice specfice
A. Bolile valvei mitrale
1. Stenoza
- elemente clinice necesare diagnosticului radiologic
- uruitura diastolica
- intensitate
- lungime (durata)
- hemoptizia
- prezenta
- frecventa
- dispneea
- embolii periferice
- s. de insuficienta cardiaca periferica
- Modificari radiologice pulmonare (staza pulmonara cronica)
- Edemul interstitial
- central/periferic
- liniile Kerley
- hemosideroza
- Leziunile alveolare (distributie aleatorie)
- edemul pulmonar acut
- infarctul pulmonar(localizare , forma, retea pleurala, evolutie)
Leziuni vasculare pulmonare - arterializarea hipertensiunii pulmonare de staza
olighemia pulmonara periferica
202
Alte leziuni pulmonare
- nodulii de osificare
- atelectazii de compresiune lobul inferior drept in caz de atrii foarte mari
Modificari radiologice cardiace:
- Marirea atriului sting
- creste in timp
- este variabila de la discreta la atriu anevrismal
- Marirea urechiusii stingi
- este mai mare in cadrul bolii rematismale
- este sediul cel mai frecvent al trombozelor
- ventricolul sting este mic
- butonul aortic asemenea
- calcificari
- valvulare
- ale inelului valvular(in forma de C sau J)
- ale trombilor parietali vechi
- cavitati drepte marite in stadii tardive

2.Insuficienta
- Cea pura este cel mai adesea congenitala sau degenerativa
- Modificari radiologice pulmonare de acelasi tip ca stenoza dar mai putin
evidente
- Modificari radiologice cardiace :
- Insuficienta mitrala pura
- domina marirea de ventricul sting
- atriul sting este moderat dilatat
- urechiusa stinga si cordul dret sunt normale
- Insuficienta mitrala reumatica.Asociaza semne de stenoza mitrala.
- dilatatii foarte mari de atriu sting si urechiusa stg
- V.S. aproximativ normal ( mic ca in stenoza pura)
- staza pulmonara moderata
- fara modificari de cord drept

B.Bolile valvei tricuspide
- Sunt reprezentate in exclusivitate de insuficienta
- sunt exceptional primitive (endocardita lenta etc)
- semnul clinic specific este pulsul jugular si hepatic
- Modificari radiologice pulmonare
- staza cronica in faza de fibroza pentru leziunile secundare
- olighemie
- de tip hipertensiune pulmonara (decalibrare vasculara perihilara)
- de tip embolism (cu hiluri mari)
- de tip insuficienta de flux in leziunile primitive(cu hiluri mici)
- pulsatii hilare (examen radioscopic)
- Modificari radiologice cardiace
- marirea dominanta a atriului drept(arcul inferior drept se deplaseaza la dreapta ,
contur drept unic, vena cava inferioara se deplaseaza odata cu atriul drept)
- dilatatia venei cave superioare cu prezenta de pulsatii.

C. Bolile valvei aortice
203
1. Stenoza
- Este din ce in ce mai rara cea de etiologie reumatismala
- Domina stenoza aortica la virsta mare , aterosclerotica, pe fondul unei malformatii
preexistente (valva bicuspida)
- Clinic
- simuleaza suferinta coronariana
- suflul sistolic esre intens si rugos
- Modoficari radiologice pulmonare
- sunt rare si tardive
- nu exista nici o proportionalitate cu gradul de stenoza
- apar odata cu insuficienta de ventricul sting
- Modificari radiologice cardiace
-evolueaza vreme indelungata cu aspect cardiac normal
- ulterior ipertrofia de VS se materializeaza prin rotunjirea (aspect globulos) al
apexului cardiac
- Modificari radiologice ale aortei sunt caracteristice
- dilatatie a primei portiuni (supravalvulare)
- restul crosei de aspect normal
- pulsatii de amplitudine mica
- calcificari in bulgari vizibile in special pe radiografia de profil

2. Insuficienta
- apare intr-un din situatiile de mai jos:
- endocardita bacteriana sau rematismala
- dilatatia inelului valvular in sindromul Marfan
- valva bicuspida congenitala
- aortitele (in special cea sifilitica)
- disectia de aorta
- Clinic are ca semn specific pulsul periferic caeler et altus
- Aspectele radiologice caracteristice apar in leziunile cronice
- Semne radiografice pulmonare nu exista
- Modificari radiologice ale cordului:
- Domina marirea de ventricul sting, care este precoce si importanta
- Atriul sting este putin si tardiv modificat
- Dilatatia aortei intereseaza toata crosa si chiar prima portiune a aortei
descendente
- Pulsatiile sunt ample pe:
- arcul inferior stg
- arcul superior drept
- butonul aortic
- Calcificarile sunt cele mai frecvente in leziunile duble(stenoza + insuficienta)
D. Bolile valvei pulmonare
- leziunile dobindite sunt practic inexistente
- pot apare exceptional in endocardita bacteriana sau in boala carcinoida

VOLVULOPATIILE CONGENITALE

Sunt rare ca leziuni independente si unice
Nu au modificari radiologice specifice esentiale diferite de valvulopatiile
dobindite.
204

1. Bolile valvei mitrale
a. Stenoza mitrala cu defect septal atrial asociat (sindromul Lutembacher)
- marire moderata de atriu sting fara urechiusa
- pletora pulmonara accentuata fara semne de staza cronica
- marirea de volum a cordului drept
b. Prolapsul valvei mitrale
- descoperire ecocardiografica
- fara sufluri de stenoza sau insuficienta
- fara modificari de circulatie pulmonara
- exceptional un VS dominant pe imaginea radiografica de fata
c. Canalul atrio- ventricular comun
Anomalii multiple ale locului de intersectie a septului interatrial si interventricular
cu planseul atrioventricular care include aparatele valvulare mitral si
tricuspidian.
- Insuficienta mitrala prin displazia valvei septale este de obicei mascata ca
aspect radiologic de alte anomalii
- radiologic in formele complexe cordul este mult marit
- circulatia pulmonara are aspect de circulatie de debit
d. Inelul supramitral si cortriatriatum
Inel fibros sau membrana care imparte atriul sting in doua obstruind calea de
scurgere spre ventricolul sting.
- staza pulmonara foarte severa
- Cord de dimensiuni normale cu AS normal.

2. Bolile valvei tricuspide
a. Atrezia de tricuspida
Orificiul lipseste . Circulatia este deviata spre AS prin defect septal atriual si
redirectionat spre VD si circulatia pulmonara prin defect de sept ventricular
Aspectul radiologic:
- circulatie pulmonara saraca
- reducerea de volum a arcului de pulmonara
- marirea moderata a ventricolului sting (aspect globulos de tip hipertrofic)

3. Bolile valvei aortice
a. Stenoza aortica
Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara, sub sau
supravalvulara
- dilatatia de aorta ascendenta apare tardiv in primii ani dar nu poate fi identificata
la copilul mic
- cordul global marit
- circulatie pulmonara normala

4. Bolile valvei pulmonare
a. Stenoza pulmonara
Poate fi valvulara sau infundibulara
Asociaza frecvent stenoze ale trunchiului sau ramurilor arterei pulmonare
Aspect radiologic
- circulatie pulmonara normala sau putin scazuta in cazurile extreme
- dilatatia (post stenotica) a arcului de pulmonara (in stenoza valvulara)
205
- dilatatia ramului stg al arterei pulmonare (poststenotica prin transmisia
turbulentei de flux)
- marirea (hiertrofia) ventricolului dr

N.B.! In organica subiectului sunt incluse toate elementele de semiologie a
maririlor cavitatilor cordului (vezi subiectul nr. 34)
Optional se poate include si diagnosticul diferential al acestor mariri.

Bibliografie:

Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone 2003,
vol I, pg 299-304, 329,378-379, 381-382, 393-394


SUBIECTUL 24

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL MALFORMATIILOR CONGENITALE
CARDIACE
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

I. Diagnosticul bolilor cogenitale cardiace cere imagistului sa parcurga in
diagnosticare mai multe etape :

1. Recunoasterea radiografica a unei anomalii. Este valabila numai cu caracter
general sau de incadrare intr-o anumita clasa (Ex. cordiopatii cu shunt stg dr)
2. Integrarea aspectului radiografic intr-un context clinic :
- sufluri
- dispnee
- cianoza
- pulsuri
- t.arteriala
3. Detalii morfologice si functionale imagistice neinvazive(ecocardiografia
transtoracica sau transesofagiana, Doppler, RM, angio)
4. Aplicarea tehnicilor de tratament interventional
5. Urmarirea evolutiei in timp fara sau cu tratament paleativ sau corector
(pctele 1,2 si 5 sunt obligatorii pentru radiolog.)
II. Clasificarea bolilor congenitale cardiace se face in functie de urmatorii
factori:
- situsul
- conexiunile intra sau extraxardicae
- bucla complexului cord/ pedicol vascular (la stinga sau la dreapta)
- pozitia in torace a cordului si vaselor mari
- malformatiile propriu-zise
- modificari radiologice asociate
- pulmonare
- mediastinale
- osoase
III. Tehnicile radioimagistice utilizate in diagnosticul bolilor congenitale cardiace
A. Radiografia toracica
Trebuie sa raspunda la urmataorele ;
206
1. Situsul obdominal si toracic
2. Dimensiunile cordului (importanta radiografiilor seriate)
3. Aspectul mediastinului(vase, timus, configuratie)
4. Circulatie pulmonara
- daca este clar vizibila
- daca este stersa de opacitati
daca circulatia este clar vizibila:
- este sigur olighemica
- este normala dar saraca
- este franc normala
- este pletorica ( difuz sau localizat)
- este normala dar bogata sau redistribuita
5.Forma opacitatii cordului este caracteristic neobisnuita si sugereaza o anumita
anomalie congenitala cardiaca .
6. Sunt urme ale unei precedente interventii chrurgicale
7.Exista anomalii ale scheletului sau a altor segmente

- tehnica radiografica recomandata este:
- incidenta postero-anterioara, ortostatism, raze dure pentru adulti si copilul
mare
- radiografia in decubit dorsal (acceptata pentru copilul mic=
- radiografie de profil sting , numai cu indicatie speciala in functie de radiografia
de
fata
B. Radioscopia toracica
- este de principiu nonindicata
- ramine utila numai in tehnicile interventionale
C. Tranzitul baritat esofagian
- numai pentru anomaliile vasculare ale sistemului aortic
- diagnosticul diferential al AS fata de atriu impins posterior
D. Ecocardiografia
1. bidimensionala in trei planuri
- ax lung
- ax scurt
- 4 camere
2. Mod M
- pentru masuratori
- si timinguri
3. Doppler (pulsat, color) pentru fluxuri
- debite
- sens
- viteza
4. Trans esofagiana
- pacientii voluminosi
- analiza structurilor situate dorsal
E. Medicina Nucleara
1. Perfuzia miocardica (exceptional)
2. Prima trecere - quantificarea fluxurilor dinspre pulmon spre circulatia
sistemica
3. Scintigrama pulmonara de perfuzie
207
- perfuzia relativa
- efectul postoperator asupra fluxului pulmonar
- screening al trombilor
- quantificarea sunturilor dreapta stinga
F. Computer Tomografia
A devenit utila in conditiile utilizarii achizitiei spirale si multislice. Necesita contrast
obligatoriu.
- are indicatie in special in studiul maselor mediastinale si a structurilor
extracardiace
- reconstructiile 3D sunt edificatoare in studiul marilor vase
G. Imagistica prin Rezonata Magnetica
- are indicatie in :
- analiza structurilor extracardiace
- situatiile in care eco nu a putut clarifica anatomia intracavitara
- avanatajele IRM, pot fi sintetizate astfel
- timpii scurti pot ingheta miscarile cordului
- achizitia se poate face in orice plan
- cavitatile cardicae si peretii pot fi studiati fara contrast
- fluxurile sangvine pot fi identificate
- reconstructiile 3D permit studii anatomice complete
H. Angiocardiografia
- a cedat locul metodelor neinvazive pt scopuri diagnostice
- ramine indispensabila pt scopuri terapeutice (radiointerventionale percutane)
- indicatiile diagnostice ale angiografiei prin cateterism cardiac sunt legate de
injectarea de contrast si recoltarea de presiuni si oximetrie in cavitati
- stabilirea conexiunii cavitatilor cu caile de acces arteriala sau respectiv venoasa
- stabilirea morfologiei intracavitare si identificarea fiecarei cavitati
- stabilirea conexiunilor cavitatilor intre ele
- identificarea fluxurilor anormale si a cauzelor lor
- shunturi
- regurgitatii valvulare
- fistule
- identificarea extinderii anormale a lumenelor cavitatilor si marilor vase
(anevrisme,
fistule, etc)
- principalele dezavantaje ale angiografiei fata de metodele neinvazive sectionale
sunt
- limitarea studiului morfologic la lumenele circulate
- iradierea foarte mare
- ramane explorarea principala si indispensabila preoperator

IV. Principalele anomalii congenitale cardiace
A. Boli congenitale necianogene cu flux sanguin pulmonar crescut
Sunt cele mai frecvente anomalii congenitale cardiace (cca 50%)
1. Defectul septal atrial shunt stg/dr la nivel atrial
- debitul shuntului depinde de
- diametrul defectului
- complianta ventriculilor
- gradientul presional interatrial
- produce o supraincarcare a cordului dr
208
- se poate asocia cu
- stenoza mitrala (sdr. Lutembacher)
- drenaj venos pulmonar aberant
- aspectul radiografic
- circulatie pulmonara accentuata prin debit
- largirea AD, VD si a caii de iesire a VD
- atriu si ventricul stg. normale
- aorta mica
2. Defectul septal ventricular
- debitul de shunt depinde de
- diametrul defectului
- gradientul de presiune interventricular
- poate functiona dinspre VS spre AD
- are forme minore (b. Roger) fara rasunet radiologic, uneori cu remisiune
spontana

- aspectul radiologic
- circulatie pulmonara de debit cu semne de hipertensiune
pulmonara
mai precoce decit in DSA (Eisenmenger)
- marirea VD, a caii de iesire a VD, a AS
- AD, VS si aorta normale
3. Persistenta canalului arterial
- se afla situat in viata intrauterina de la bifurcatiei pulmonarei pana la
nivelul
aortei descendente imediat sub emergenta subclaviei stg
- aspect radiologic
- circulatie de debit moderat
- cavitatile stg (AS si VS), aorta si calea de iesire a VD dilatate
- AD normal
- VD variabil, de regula normal
- convexitate rotunjita situata sub butonul aortic data de dilatatia
infundibulului canalului (portiunea de legatura cu aorta)
4. Canalul atrioventricular comun
- defect septal atrial jos situat si ventricular sus situat
- asociaza insuficienta mitrala si (sau) tricuspida
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit moderata/mare
- marire nespecifica globuloasa a cordului (toate patru cavitatile)
5. Fereastra aortico-pulmonara
- separatie incompleta a truncus arteriosus primitiv cu existenta unei
comunicari intre aorta si artera pulmonara exact deasupra valvelor
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit hipertensiune pulmonara
- marirea cavitatilor stg + calea de iesire VD
- bombarea butonului aortic
6. Drenajul venos pulmonar partial aberant
- una sau mai multe vene pulmonare se varsa in atriul dr.
- asociaza frecvent defect septal atrial
- aspect radiologic
209
- circulatie pulmonara de debit
- sdr. scimitar de parte dr hipoplazie pulmonara dreapta
- marire de cavitati drepte si cale de iesire a VD
- cavitati stingi normale
- aorta mica
B. Boli congenitale cianogene cu flux pulmonar crescut
1. Cu cianoza existenta de la nastere
a. persistenta trunchiului arterial
- irigatie sistemica si pulmonara printr-o cale de iesire unica
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit
- largirea VD
- aspect variabil al arcului AP
b. transpozitia de mari vase
- aorta iese din VD si artera pulmonara din VS
- presupune pentru supravieturie existenta unui shunt (ventricular
sau
canal arterial )

- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit
- marire biventricular cu cord in forma de ou culcat pe
diafragm
c.Drenajul venos pulmonar total aberant
- toate cele 4 vene pulmonare se conecteaza cu AD sau cu sistemul
cav
- necesita existenta unui defect de sept atrial pentru supravietuire
- aspect radiologic
- circulatie de debit
- aspect de om de zapada sau 8 al opacitatii cardio
mediastinale
- amprenta esofagiana inferioara in tipul de conexie
subdiafragmatica cu sistemul cav inferior
2. Cu cianoza aparuta tardiv
- se datoreaza inversarii unor shunturi stinga dreapta prin instalarea hipertensiunii
pulmonare cu cresterea valorilor presionale in mica circulatie peste cele sistemice
- instalarea este progesiva . In faza de egalizare a presiunilor cianoza apare
intermitent(efort, proba Valsalva, etc)
- complexul poarta numele de sindrom Eisenmenger, iar procesul progresiv pe
cel de Eisenmengerizare
Aspect radiologic
- hipertensiune pulmonara severa cu amputarea perihilara a vaselor si
olighemie periferica
- cord marit globulos
- predominenta cavitatilor drepte si a caii de iesire a VD + trunchiul arterei
pulmonare
C. Boli congenitale cianogene cu flux pulmonar scazut
1. Tetralogia Fallot : cea mai frecventa cauza de cianoza de la nastere
Aspect radiologic
- la copilul mic
210
- circulatie pulmonara saraca
- hiluri invizibile
- adincirea golfului cardiac
- hipertrofia ventriculului drept(cord in sabot)
- la adult sau copilul mare
- circulatie pulmonara periferica prezenta saraca
- hiluri mici sau absente
- cord mic cu apex supradiafragmatic
- largirea mediastinului spre dreapta (dextropozitia aortei si 25% arc
aortic drept)
- deformari vertebrale (cifoscolioza)
2. Trilogia Fallot
- asociere de stenoza strinsa de artera pulmonara cu defct septal atrial
- shunt-ul este dr-stg prin hiperpresiune in amonte de stenoza pulmonara
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara saraca cu hiluri vizibile
- dilatatie poststenotica a arterei pulmonare
- cord de dimensiuni si configuratie normala
3. Atrezia de tricuspida
- Asociaza DSA DSV
- cu cit shuntul e mai mic marirea cavitatilor drepte e mai mare
- Aspect radiologic
- circulatie pulmonara saraca
- marirea accentuata a arcului inferior drept si moderata a VS
- VD mic
4. Boala Ebstein
- valva tricuspida se insera in ventriculul drept si exercita efect obstructiv
- septul interatrial este incomplet( forameni ovale)
- Aspect radiologic
- circulatie pulmonara redusa
- arcul arterei pulmonare si calea de iesire a VD redusa
- cord mult marit globulos
- pedicol vascular disproportionat de subtire fata de cordul mare
5. Ale entitati rare
- B.Uhl: aspect identic cu cel din boala Ebsetein
- Atrezia de artera pulmonara : absenta arcului AP

D. Boli congenitale necianogene cu flux pulmonar normal
1. Coarctatia de aorta :
Este o stenoza a aortei imediat in aval de emergenta aortei subclavie stingi . Are
multiple variante ca pozitie. Gravitatea este determinata de gradul stenozei
(gradientul presional). Asociaza frecventa anomalii ale aparatului valvular aortic .
Asociaza persistenta de canal arterial.
- aspectul radiologic se bazeaza pe doua semne :
- anomalia de buton aortic
- leziunile costale
- variantele radiologice sunt in functie de:
- virsta la copilul mic nu exista buton aortic deci nu se pot evidentia anomalii ale
lui
211
- pozitia stenozei- localizarea in amonte de subclavia stinga da leziuni costale
unilaral dreapta si sterge complet butonul aortic
- asocierile de leziuni anomaliile de valve aortice dau marire accelerata de
volum a V.S.
- diagnosticul imagistic
- ecografia este incerta din cauza dificultatilor de acces
- doppler permite masurarea gradientului prin stenoza dar este incert din cauza
dificultatii de acces
- IRM este metoda neinvaziva de cel mai mare randament(pentru zona de
stenoza si pentru toate colateralele)
- Angiografia esate dependenta de posibilitatea tehnica de depasire a stenozei
cu cateterul.
2. Stenoza aortica
Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara , sub sau supravalvulara.
- dilatatia de aorta ascendenta apare tardiv in primii ani dar nu poate fi identificata
la copilul mic
- cordul global marit
- circulatie pulmonara normala
3. Stenoza valvulara pulmonara
Asociaza frecvent stenoze ale trunchiului sau ramurilor arterei pulmonare
Aspect radiologic
- circulatie pulmonara normala sau putin scazuta in cazurile
extreme
- dilatatia (poststenotica) a arcului de pulmonara (in stenoza
valvulara)
- dilatatia ramului sting al arterei pulmonare (post stenotica
prin transmisia turbulentei de flux)
- marirea hipertrofia ventriculului drept.
4. Fibroelastaza subendocardica
- ingrosarea difuza a endocardului VS cu ciolagen
- cauza frecventa de insuficienta cardiaca in primul an de viata
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara normala
- staza discreta in formele avansate
- cardio-megalie cu predomineta VS
Bibliografie
1. Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone
2003, vol I, pg 363-370, 405-407
2. Clinical Imaging an Atlas of Differential Diagnosis : Ronald Eisenberg, Ed.
Lippincot Williams &Wilkins 2002, pg 242-252
212
SUBIECTUL 25
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL BOLILOR AORTEI SI ARTEREI PULMONARE
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

I. AORTA

A. Anatomia aortei toracice
- versantul aortic al aparatului valvular aortic
- valve
- sinusuri Valsalva
- emergente artere coronare
- aorta ascendenta
- traect
- rapoarte
- dimensiuni
- crosa aortica
- traoect
- rapoarte
- dimensiuni
- ramuri
- aorta descendenta toracica - idem
B. Metode de explorare a aortei toracice
1. Radiografia toracica
(PA)
- Ao ascendenta = arc mediastinal superior drept
- Crosa
- marginea exterioara=buton
- marginea interioara
- amprenta traheala
- amprenta esofagiana
- Descendenta toracica-transcardiac
(lateral.stg) - asecendenta
- crosa
- descendenta
(OAS) - idem in planul radiografiei
2. CT - sect. supraaortice- ramuri - tr.brahiocefalic
- carotida pr. stg
- suclavie stg.
- fereastra aortopulmonara
- aorta ascendenta si descendenta (asc. artefactata)
- descendenta pina la hiatus
de descris - calibru
(cu contrast) - structura peretilor
- traect
3. IRM este superioara CT si Angio in : anevrisme, coarctatii
- poate evidentia planseul valvular si emergentele crosei
- poate aprecia si diferentia fluxurile lente de tromboza (de mare utilitate in
disectii)
- achizitioneaza in planuri multiple si reconstruieste 3D
4. Aortografia toracica
213
- lumene + ramuri
- regurgitatia valvulara
- abord si injectare prudenta in anevrisme si disectii

C. Anomaliile congenitale ale aortei
1. Coartactia de aorta :
Este o stenoza a aortei imediat in aval de emergenta aortei subclavie stingi . Are
multiple variante ca pozitie. Gravitatea este determinata de gradul stenozei
(gradientul presional). Asociaza frecventa anomalii ale aparatului valvular aortic .
Asociaza persistenta de canal arterial.
- aspectul radiologic se bazeaza pe doua semne :
- anomalia de buton aortic
- uzurile costale
- variantele radiologice sunt in functie de:
- virsta la copilul mic nu exista buton aortic deci nu se pot evidentia anomalii ale
lui
- pozitia stenozei- localizarea in amonte de subclavia stinga da leziuni costale
unilateral dreapta si sterge complet butonul aortic
- asocierile de leziuni anomaliile de valve aortice dau marire de volum a V.S.
- diagnosticul imagistic
- ecografia este incerta din cauza dificultatilor de acces
- Doppler permite masurarea gradientului prin stenoza, dar este incert din cauza
dificultatii de acces
- IRM este metoda neinvaziva de cel mai mare randament(pentru zona de
stenoza si pentru toate colateralele)
- Angiografia este dependenta de posibilitatea tehnica de depasire a
stenozei cu cateterul.
2. Stenoza aortica
Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara , sub sau supravalvulara.
- dilatatia de aorta ascendenta apare in primii ani de viata dar nu poate fi
identificata la copilul mic
- cordul global marit
- circulatie pulmonara normala
3. Sindromul de hipoplazie al cordului sting (atrezia aortica)
Este o imperforatie a valvei aortice , cu hipoplazia extrema a arcului aortic.
Supravietuirea este rara si asigurata prin canalul arterial (flux periferic din circulatia
pulmonara)
Diagnosticul este esentialmente ecografic si se bazeaza pe:
- hipoplazia aortica
- absenta de flux sanguin in VS
4. Anomalii ale arcului aortic
a. Arc aortic drept- Rx nu exista amprenta esofagiana post.
b. Artera subclavie stinga intrerupra- lipseste primul segment. Se incarca retrograd
din anastomoze.Nu da amprenta esofagiana
c. Arc aortic drept cu aorta descendenta la stinga crosa intersecteaza mediastinul
posterior de esofag amprenta voluminoasa pe peretele posterior al esofagului
baritat
d.Arc aortic cervical aorta ascendenta foarte sus situata . Amprenta esofagiana
posterioara foarte sus situata.
214
e. Arc aortic dublu- cele doua brate ale crosei incercuiesc traheea si esofagul. Buton
aortic bilateral(cel drept este mai mare si mai sus situat) Amprenta pe trahee si in
forma de s inversat pe esofag.
f. Artera ensoria (artera subclavie dreapta emergenta in aval de cea stinga , cu
traveresarea mediastinului). Amprenta esofagiana posterioara pe imaginea de profil.
D. Boli dobindite ale aortei
1. Disectia aortica
- Incidenta si patogenie
- Clasificare
- de Bakey ( tip I, II, III)
- Stanford (tip A si B)
- Semne radiologice
- largirea mediastinului ( 50-80% din cazuri)
- conturul sters si (sau) festonat al mediastinului (datorita hematomului)
- bombarea aortei toracice la stinga
- impingerea treheei si esofagului
- Semne computer tomografice (cu contrast)
- e simpla rapida si repetabila
- pune in evidenta faldul = patognomonic
- precizeaza permeabilitatea si fluxurile in cele doua canale
- apreciaza hematoamele periaortice
- inventariaza si aorta abdominala
- apreciaza permeabilitatea emergentelor
- IRM este superpozabila ca informatie cu CT, dar greu de realizat pe un bolnav in
stare clinica precara
- Eco-cardio( transesofagiana) este gest de prima intentie
2. Anevrismul aortei toracice
- Reprezinta o forma de manifestare a unor leziuni de etiologie diferita:
- congenital
- infectios
- degenerativ
- traumatic
- postdisectie
- prin vasculita necrotica
- poststenotic
- Are localizari diferite in functie de etiologie ( cel aterosclerotic in special pe
descendenta, cel din Marfan pe ascendenta)
- Explorarea imagistica determina
- localizarea
- forma si dimensiunile
- rapoartele
- gradul de tromboza
- Expolorarea radiologica
- bombarea pe conturul medistinului
- eventuale leziuni de amprenta osoasa (vertebrale)
- pozitia calcificarilor ateromatoase fata de conturul extern
- Examenele CT si IRM sunt ambele examene de electie

3. Anevrismul sinususlui Valsalva
215
Apare ca urmare a unei deficiente a liniei de unire intre media aortica si inelul fibros
valvular aortic . Are variante dupa sinusul interesat.
Aspect radiologic se comporta ca o boala cu shunt stg-dr., ca urmare a ruperii sale
in cavitatile drepte
Aspect imagistic ecocardiografia + doppler sunt investigatia de electie
- metoda de confirmare ramine angiografia
4. Sindromul Marfan este o leziune displazica (necroza chistica) a mediei aortice
cu localizare electiva pe aorta ascendenta
- aspect radiologic
- largirea acc. a mediastinului in special spre dreapta
- modificari scheletice caracteristice
- deplasarea traheei si(sau) esofagului
- pulsatii reduse
- aspect imagistic
- ecocardiografia relevanta
- CT si RM fac precizari
- intinderea leziunii
- starea peretelui aortei
- angio sub randamentul CT si RM
Are aspecte particulare in unele situatii:
- asocierea cu anevrism al sinusului Valsalva
- camplicatii prin disectie de ascendenta
- asocierea cu anevrism (care in mod particular este flasc si de forma plata)
Din aceeasi familie etiologica mai face parte si sindromul Ehlers-Danlos
5. Ruptura de aorta
Este o solutie de continuitate traumatica cu localizare la jonctiunea crosei cu
portiunea descendenta fixa
Mortalitatea este foarte ridicata si semnele de diagnostic nespecifice.
Aspect radiologic
- poate aparea dupa intervale de ordinul orelor
- largirea mediastinului (peste 8 cm)
- contur sters al aortei descendente
- deplasarea spre dreapta a traheei si esofagului
- compresia bronhiei primare stangi in sens antero-inferior
- ca semne indirecte mai sunt sugestive
- fractura primelor doua coaste
- fractura vertebrelor oricare intre C6 si T8
Aspect imagistic
- CT spiral este proba de electie
- 44% mai multe diagnostice pozitive de ruptura de ao la bolnavi cu radiografie
toracica fara modificari
6. Boala ateromatoasa- aortica difuza
Da dilatatie anevrismala difuza a intregii aorte toracice ( abd)
Se defineste prin diametrul mai mare de 4 cm
Diametrul stabileste prognosticul diametrul peste 6 cm si semne clinice de
anevrism = ruptura iminenta.
7. Aortita Takayasu
Este o boala inflamatorie difuza care intereseaza parti din aorta uneori circ.
pulmonara. Evolueaza cu febra nespecifica si disparitia progresiva a pulsurilor.

216
Aspect radiologic
- nespecific
- largirea umbrei mediastinale supraaortyice la mai mult de 3 cm
Aspect imagistic
- eco Doppler fluxuri, gradienti
- IRM morfologie, fluxuri
- angio in functie de cum exista posibilitate de abord (puls)
II. ARTERA PULMONARA
A.Anatomie si metode de explorare
B. Leziuni primitive izolate
1. Atrezia de pulmonara
Absenta fluxului pulmonar determina aparitia de shunturi sistemico-pulmonare
- prin canalul arterial duce la circulatie pulmonara de aspect Rx normal
- prin shunturi periferice (tardiv) apare o circulatie pulmonara periferica dar cu
hiluri absente
Operatiile paleative de revascularizatie pulmonara prin shunt sistemic duc la o
relativa normalizare a circulatiei
- Radiografic, cordul are o configuratie de Fallot prin absenta arcului AP, dar cu VD
mic.
2. Artera pulmonara stinga aberanta
Se naste din artera pulmonara dreapta traverseaza mediastinul intre esofag si trahee
pentru a ajunge in hilul sting.
Aspect radiologic
- amprenta posterioara pe trahee imediat deasupra carinei
- amprenta anterioara pe esofag la acelasi nivel
3. Anevrismele de artera pulmonara
Au aceasi etiologie si patogenie cu cele aortice
Intereseaza in mod particular trunchiul AP
Aspect radiografic bombarea arcului AP
Aspect imagistic RM este proba de electie
4. Stenoza distala de artera pulmonara
Este reducerea de calibru si flux a trunchiului sau ramurilor principale . Apare
frecvent ca asociere in alte malformatii congenitale.
Aspect radiografic
- bombarea (poststenotica)
- reducerea de dimensiuni a arcului AP
- olighemie pulmonara unilaterala
5. Agenezia unilatarala de ram de artera pulmonara (Sindrom Mc Leod)
Determina olighemie severa de partea afectata si redistributia vasculara
caontralaterala
Aspect radiografic
- de partea afectata
- absenta hilului
- hipertransparenta pulmonului fara semne de hiperinflatie
- desen pulmonar sarac
- de partea sanatoasa
- redistributia vasculara spre virfuri
- aspect de circulatie de debit moderat crescut
- aspect imagistic
- CT sau RM pot fcae anatomia hilului
217
- angiopneumografia permite diagnostic de certitudine
C. Dilatatii secundare ale trunchiului arterei pulmonare
Se pun in evidenta Radiografic, dar fac parte din entitati patologice complexe
1. Staza venoasa pulmonara
2. Cardiopatiile cu debit pulmonar crescut
3. Cordul pulmonar
4. Shunturile stg/dr
5. Boala tromboembolica pulmonara
6. Stenoza valvulara pulmonara
7. drenajul venos pulmonar aberant
8. Trilogia Fallot
D. Modificari circulatorii pulmonare difuze
1. Hipertensiunea pulmonara
- venoasa (staza pulmonara cronica)
- arteriala
2. Embolismul pulmonar
- acut masiv
- boala pulmonara embolica non acuta
- boala pulmonara embolica cronica
3. Tromboza arterei pulmonare
4. Sindrom Scimitar: anomalie de drenj venos pulmonar prin vena pulmonara
aberanta cu varsare in vena cava inferioara . Este deobicei descoperire radiologica
aspectul radiologic este absolut caracteristic
- opacitate in forma unui iatagan inversat(scimitar sword) la baza dreapta ce se
termina la diafragm sau sub acesta
- se asociaza cu hipoplazie de lob inferior pulmonar drept si hernierea
transdiafragmatica a lobului inferior stg


Bibliografie

1. Clinical Imaging Ronald Eisenberg, Ed. Lippincott Wiliams&Wilkins 2002, pg 254-
264
2. Text book of Radiology an Imaging David Sutton, Ed. Churchill & Livingstone 2003,
vol I, pg 83, 254-264,2 68-270,286-290, 309, 314-316, 338-342, 370, 380-382, 394,
399-400, 423-429



218
SUBIECTUL 26
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL PERICARDITELOR
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

I . Anatomia pericardului : particularitati
- pericardul parietal este o foita seroasa care tapeteaza un sac fibros
- pericardul visceral are recesuri delimitate de falduri
- un fald care include venele cave + cele 4 vene pulmonare
- un fald care include aorta + artera pulmonara
- sacul fibros se continua cu tendonul central al diafragmului
- cordul este integral mobil in sacul pericardic , cu exceptia locului de intrare al marilor
vase
- cele doua foite se reflecta pe marile vase arteriale formind funduri de sac proiectate.:
- pe Ao la jumatatea distantei intre valva si tr.brahiocefalic
- pe AP la nivelul bifurcatiei
- pericardul are aceeasi densitate radiologica cu marginile cordului si nu este vizibil decit
in caz ca este separat de acesta printr-un strat gros de grasime
- unghiurile cardio-frenice pot fi vizibile , uneori lateralizate si trebuie eliminate din
analiza dimensiunilor si configuratia opacitatilor cardiace.
II. Metodele de explorare
a. Radiografia standard
- incidenta de fata
- profilul OAS incidente de electie pentru calcificari
- pulmonul in general cu circulatie saraca
+ radioscopia in cautarea modificarii pulsatiilor
b. Ecocardiografia
- diferentiaza bine pericardul de mediastin
- evidentiaza bine spatiul pericardic in special atunci cind este ocupat
- percepe formatiunile dense in masa lichidiana
(Transesofagiana , importanta pentru structurile med.post)
c. CT
- percepe foarte bine pericardul parietal separat de structurile adiacente
-. Mai putin eficienta in spatiul retrocardiac in dec.dorsal.
- cea mai precoce si sigura metoda de diagnosticare a calcificarilor
- dgn. posib. al efractiilor acoperite ale perertelui cordului sau Ao ascendente
- nu poate certifica dgn-dif seros/purulent/hemoragic
d.RM superpozabila fata de CT dar cu:
- posibilitati de diferentiere a miocardului
- precizarea naturii hemoragice a epansamentelor
- analiza morfologica superioara a spatiului retro cardiac.
III. Epansamentul pericardic :
1. Diagnosticul pozitiv
Este cel mai obisnuit semn de boala pericardica
Simptomatologia clinica este legata mai mult de viteza de aparitie a epansamentului
decit de volumul lui
a. Aspectul radiologic : este caracteristic in caz de colectii mari
- marirea de volum a opacitatii cardiopericardice
- forma globuloasa a opacitatii
- contur foarte bine delimitat(static)
- pulmon hipertransparent cu circulatie saraca
219
- dimensiunile si aspect sunt rapid variabile in timp
b. Ecocardiografia : a fost si a ramas prima metoda de diagnostic in pericardite
- spatiul eco liber pericardiac este specific
- studiul spatiului se face bidimensional si in mod M
- nu poate diferentia seros de purulent sau hemoragic, dar aduce argumente colaterale
care legate cu clinica pot fi edificatoare.
- ingrosarea pericardului
- elemente solide in masa fluida
- septuri sau cloazonari
- este foarte utila in ghidajul acului de punctie
Studiul eco sau doppler al cavitatilor este un adjuvant util.
c. Comuter tomografia
- minimumul de vizualizare = colectie de peste 3 mm grosime
- localizare electiva retroatriala stg
- in functie de HU se poate diferentia hemoragia de restul (?!)
- detecteaza modificari de pericard fibros , calcificarile , modificari ale structurilor
adiacente (mediastin, pleura, peritoneu, pulmon, etc)
d. Rezonanta Magnetica
- detecteaza singele
- este operanta in epansamente foarte mici
- apreciaza motilitatea cordului (cine)
2. Diagnosticul diferential
a. Ins. cardiaca congestiva
- staza pulmonara
- epansamente pleurale (dr. sau bilateral)
b. Boli de colagen (lupus, periarterita, sclerodermie, artr. Reumatoida)
- epansamente pleurale
- leziuni pulmonare reticulonodulare
c. Infectioase si parazitare
- virale (coxsakie)
- bacteriene, tbc, histoplasmoza, amebiana, toxoplasmoza
d. Postoperatorii
- normale
- suturi, clipuri, electrozi restanti etc.
e. Postinfarct miocardic (Sindrom Dressler)
- mecanism aotoimun
- febra + durere la 1-6 sapt. de la debut
+ 50% epansamente pleurale si leziuni alveolare pulmonare
f. Traumatica
g. Tumori pericardice sau cardiace
- invazie directa (pleura, pulmon, mediastin)
- metastaze (melanom, pulmon, sin)
- remisiune dupa radioterapie
h. Uremica- 15% din boalnavii cu hemodializa cronica
i. Postradica
- apare la doze medii
- in special in Hodgkin
j. Mixedematoasa ; de obicei voluminoasa
k. Idiopatica
IV. Pericardica constrictiva
220
1. Diagnosticul pozitiv
Este deobicei efectul unei inflmatii si consta in reducerea elasticitatii si a compliantei
sacului fibros pericardic
a. Aspectul radiologic
- dimensiuni orice varianta (mic, normal, marit)
- contur sters (infiltratie mediastinala)
- calcificari (50%, lateral stg. sau OAS)- exceptionale posterior
- marirea atriilor (jena pe santul atro-ventricular)
- pulmon normal sau sarac
b. Ecocardiografia departajeaza bine sacul pericardic si structurile limitrofe
c. CT : cea mai sigura in depistarea si localizarea calcificarilor
d. RM cea mai buna analiza a spatiului retro-cardiac
2. Diagnosticul diferential
a. Tuberculoza; cea mai frecventa cauza (1/3) in trecut
b. Alte infectii
- piogeni(staphilococ si pneumococ)
- histoplasmoza
- virale (coxsackie B)
c. Radica: - expunere directa la doze medii, 4-5 saptamini
d. Uremica relativ frecventa la dializati
e. Traumatica- tardiva posthemopericard
f. Idiopatica este considerata un efect tardiv al unei pericardite acute asimptomatice
V. Absenta congenitala a pericardului
Poate fi totala sau partial. Cind este partiala este de luat in consideratie numai cind
depaseste 5 cm.
Diagnosticul se pune CT sau RM
Asociaza alte afectiuni congenitale(defect de sept atrial, sechestratii pulmonare, chist
bronhogen)
Poate fi fatala in caz de herniere de urechiusa stinga sau artera pulmonara.
VI. Mase pericardice
1. Cele mai frecvente sunt lipoamele
- Aspect radiologic : opacitate triunghiulara in unghiurile cardiofrenice
- CT
- defineste componenta lipomatoasa
- evidentiaza eventuale leyiuni supraadaugate)chiste, fibroya=
2. Chistele pericardice: 70 % din masele mediastinale
- aspect radiografic
- bombeaza pe marginea medie a umbrei mediastinale in unghiul
cardiofrenic
anterior
- are margine neta
- localizare in jumatatea inferioara a mediastinului, dr>stg. cu pulsatii
transmise la examenul scopic
- aspect imagistic
- ecografia este incerta de multe ori
- CT este proba concludenta
- pereti subtiri
- 20-40 HU (mai mult daca e complicat sau de alta natura)
3. Chistele pericardice de etiologii particulare (sau chist like)
a. Hidatice
221
- unice sau multiple
- CT cu elemente specifice
b. Septice cloazonari ale unor pericardite tuberculoase
c. Hemoragice
- CT cu indice de atenuare mai mare de 40 HU
- RM este proba concludenta
d. Fistule coronariene anevrismale
- pulsatii proprii
- CT, RM precizeaza natura vasculara
- Coronarografia proba concludenta
e. Agenezia partiala de pericard cu hernia de urechiusa stinga
- localizare pe stg
- CT , RM , precizeaza afectiunea congenitala pericardica
f. Hernia hiatusului Morgagni
- la persoane in virsta
- in functie de continut examen CT(deobicei contine numai fragmente din ? mare)
4. Tumori solide
Sunt tumori de vecinate, mediastinale sau cardiace.
Masele tumorale pericardice maligne;
- sunt multiple
- au contururi sterse
- au indice de atenuare CT mare si sunt iodofile

Bibliografie
1. Text book of Radiology an Imaging David Sutton, Ed. Churchill & Livingstone 2003,
vol I, pg. 265,305-308, 332 - 336
2. Clinica Imaging Ronald Eisenberg , Ed. Lippincott Wiliams&Wilkins 2002, pg 290-
292


222
SUBIECTUL 27
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR VASELOR PERIFERICE,
ARTERELOR, VENELOR, VASELOR LIMFATICE

Prof. Dr. S. Sfrangeu - UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca

Modificrile lezionale ale peretelui arterial, cunoscute sub numele de arteriopatii,
sunt de mai multe tipuri n funcie de tipul de modificare care predomin. Acestea sunt:
arteriopatii inflamatorii, distrofice, scleroase, prin dezechilibru imunologic i n cadrul
bolilor mezenchimale (boli de colagen).
1. Arteriopatii inflamatorii
Procesele inflamatorii ale peretului arterial sunt cunoscute sub numele de arterite.
Acestea pot fi specifice sau nespecifice.
1.1.. Procese inflamatorii specifice
Aceste afeciuni se intlnesc n sifilis i tuberculoz (TBC).
Sifilisul arterial afecteaza vasele mari numai n stadiul teriar, leziunile fiind
circumscrise la o singura artera sau la un grup de artere, determinnd dezorganizarea
arhitecturii vasculare. Vasele mai frecvent afectate sunt aorta i arterele cerebrale iar
mai rar arterele pulmonare i periferice. Din punct de vedere macroscopic, leziunile
luetice din aorta sunt centripete, i intereseaza poriunea ascendent i crosa. Ele apar
sub forma unor zone proeminente, translucide cu aspect de porelan, ce alterneaz cu
zone retractate. Intima este nemodificata, leziunile interesnd straturile peretelui extern.
Sitemul valvular aortic este largit putnd dtermina insuficientnd dtermina insuficiea
aortica. Microscopic se observ o infiltrare limfoplasmocitar perivascular i tumefierea
endoteliului intimal, cu reducerea lumenului vascular i uneori cu tromboz. Aceste
modificari detemin tulburari n irigarea peretelui arterial cu apariia unor zone de
necroz, n special n jurul vaselor nutritive. n stadiile avansate apare o reparare a
zonelor distruse printr-un esut de granulaie cu numeroase vase nconjurate de esut
limfoplasmocitar. Apare astfel o cicatrice retractil care d un aspectat cutat, specific
aortitei luetice. Perivascular se produce o reacie fibroas, care prinde i filetele
nervoase, ceea ce explic durerile anginoase.
Tuberculoza arterelor este o afectare rar ncepnd de la adventice i
propagndu-se n jur. n peretele arterelor mari apar focare de necroz cazeificat cu
remanieri epiteloido-giganto-celulare. La nivelul vaselor mici se produc proliferri ale
endoteliului cu obstruarea lumenului i cu fibroz secundar. Obstruarea lumenului
vascular este favorabil, mpiedicnd diseminaea procesului tuberculos i hemoragia ce
poate s apar n masa de necroz.
1.2. Procese inflamatorii nespecifice
Este vorba de arterita acut cunoscut sub numele de endarterita obliterant,
care apare n urma aciunii agenilor iritani asupra esuturilor, pe care le strbate vasul.
Sunt afectate att arterele ct i arteriolele, leziunea putnd apare n meningita
purulent, ulcerul duodenal i ulcerele trofice cutanate.
1.3. Trombangeita obliterant (boala Buerger)
Afectiune inflamatorie cronic, ce intereseaz n special pachetul vasculo-nervos
profound al membrelor inferioare. Afectarea vaselor este segmentar, portiuni normale,
alternnd cu zone profound modificate. Boala evolueaz n puseuri progressive, astfel,
c se poate descrie un tablou acut granulomatos ocluziv i un tablou cronic cicatricial cu
fibroz vascular i perivascular. Microscopic se evideniaz faza precoce, o tumefiere
a endoteliului i esut periarterial edematous. Celulele inflamatorii, n special, limfocitele
223
i fibroblatii invadeaz complet media i adventiia, ns nu apar leziuni deosebite n
medie. n faza urmtoare, stratul subendotelial din intim este invadat de esut de
granulaie, bogat n vase de neoformaie, leucocite i puine celule gigante. La aceast
afeciune, caracteristic este faptul c limitanta elastic intern este intact ca i
arhitectonica peretelui vascular, spre deosebire de afectarea vascular din
ateroscleroz. Obliterarea vasului este complicat printr-un tromb, care la rndul su
este invadat de un esut de granulaie. n faza intermediar, reacia inflamatorie din
peretele vasului se reduce n intensitate i trombul ncepe s se organizeze, cu
formarea de noi vase. n tromb, microabcesele dispar, persistnd doar celulele gigante.
Leziunea avansat se caracterizeaz printr-o ngroarea fibroas a intimei,
recanalizare marcat a trombului i o cantitate crescut de esut n medie i adventiie.
Dei membran elastic intern este parial distrus, arhitectura general a peretelui
vascular este bine reprezentat. Perivascular se produce o reacie inflamatorie acut,
care cuprinde vena i nervul din vecintate, constituindu-se un cordon fibros n care nu
se mai recunosc cele trei structuri anatomice.

1.4.Boala Takayasu (boala far puls)
Este o afeciune a ramurilor arteriale mari, cu originea din crosa aortic i care au
ca semn caracteristic diminuarea sau absena pulsului. Boala Takayasu prezint
obliterarea unuia sau mai multor trunchiuri arteriale mari n apropieria originii acestora,
determinnd ischemie n regiunea brahiocefalic. Cauza poate fi de natura luetic,
aterosclerotic sau reumatismal. Din punct de vedere histologic, leziunea de baz este
un proces inflamator, care interesez ntreg peretele vascular i invadeaz vasul din
exterior n interior. Tesutul de granulaie format este bogat n limfocite, plasmocite i
celule gigante. n cele din urm se realizeaz o fibroz a peretelui arterial cu ngustarea
lumenului vascular
1.5.. Artrita temporal sau boala Horton
Apare la vrst naintat n special la femei, la nivelul arterei temporale, dar
poate afecta i aorta cu ramurile ei. Artera apare ngroat cu aspect de cordon.
Teritoriul din jurul arterei are aspect de imflamaie acut. Microscopic arterita temporal
este o reacie granulomotoas cronic pe limitanta elastic intern, ocupnd ntreaga
circumferin a arterei. Granulomul cuprinde celule gigante, multinucleate. Lumenul
vasului este ngustat i rar trombozat.
1.6. Arteritele bolilor de colagen
Periaterita nodoas afeciune vascular de etiologie necunoscut, care afectez
arterele musculare medii i mici. Arterele afectate au aspect moniliform pentru c zonele
afectate cu aspect nodular alterneaz cu zone dilatate. Microscopic se evideneaz
focare de necroz fibrinoid care pot ocupa numai o parte sau intreaga circumferina
vasului. n timp, apare o reaie granulomatoas intens de tip acut care pornete din
adventice i ajunge n intim. Aceasta sufer un process fibros care modifica structura
vasului.
Lupusul eritematos diseminat difuz se caracterizeaz prin focare de necroz
fibrinoid n adventice i n zona extern a mediei. Prezint o reacie fibroas, care i d
un aspect de bulb de ceap, arteriolei afectate. Boala afectez arterele mici i arteriolele
i nu prezint tromboze vasculare.
Arterita reumatic (RAA) afecteaz arterele mici i arteriolele, uneori
evideniindu-se noduli de tip Aschoff, n peretele arterial. Nodulii alterneaz cu zone de
necroze fibrinoide iar la nivelul aortei apar leziuni de tipul vegetaiilor verucoase pe
intim.
224

2. Arteriopatii de tip scleros (arterioscleroza)
Reprezint ngrosarea i indurarea peretelui arterial prin hiperplazia esutului
conjunctiv, n urma unei suprasolicitrii hemodinamice, n procesele reparatorii
postinflamatorii sau n procesele de nlocuire a structurilor distruse.
Aceste modificari se ntlnesc n mai multe situaii:
2.1.. Arteriopatii datorate vrstei.
Peretele arterial este supus suprasolicitrilor hemodinamice pe tot parcursul
vieii. Aceasta determin uzur la nivelul celor trei structurii ale peretelui arterial:
-modificri la nivelul intimei; - apar cantitai mici de lipide, sub form de striuri din
primii ani de via i cresc treptat pe msur ce naintm n vrst. Aceste depunerii
sunt semnificative la nivelul arterelor coronare, aortei terminale i ramurilor sale
periferice.
-modificri la nivelul structuriilor elastice; - modificrile degenerative de la nivelul
fibrelor elastice ale mediei i limitantei elastice intern i extern, apar la btrni.
-modificri de la nivelul esutului fibroconjunctiv al mediei, prin hiperplazie de
colagen producndu-se o ngroare moderat a mediei, pe tot parcursul vieii. Tesutul
conjunctiv nlocuiete, parial, stratul musculo-elastic al mediei, pierznd astfel calitile
elastice i contractile.
2.2.. Arteriopatii hipertensive
Modificriile musculare sunt n funcie de vrsta la care apare afeciunea:
-hipetensiunea benign;- afeciunea apare progresiv, iar aspectul anatomopatologic
difer n funcie de aspectul normal sau patologic al vasului. Modificrile vasculare sunt
diferite de cauza care a produs creterea tensiunii arteriale. Aceste modificarii se
caracterizez prin hiperplazia i hipertrofia celulelor musculare netede din intim i din
medie. Celulele musculare netede se dispun sub forma unor benzi circulare n vase i
sub form de coloane longitudinale n inim. De asemenea, are loc creterea
elementelor elastice din membranele limitante cu dedublarea i multiplicarea lor.
Elementul dominant n aceasta, este proliferarea fibronjunctiv cu ngroarea intimei i a
mediei. n timp esutul conjunctiv se hialinizeaz i apar calcificri.
- hipertensiunea malign; - afeciunea apare rapid la oameni tineri. Apar leziuni
necrotice ale fibrelor musculare netede i mai puin la elementele elastice ale mediei i
intimei. Endoteliul vascular sufer modificri prin ptrunderea lichidelor n intim,
dislocnd structurile peretelui vascular. n timp apare necroza fibrinoid, element
caracteristic hiprtensiunii maligne. Sediul caracteristic afeciunii sunt arterele mici i
arteriolele. n stadiul avansat, modificarile vaselor mici sunt asemntoare cu cele din
arterioloscleroza hialin, punndu-se problema diagnosticului diferenial.
2.3.. Hipertrofia fibromuscular a mediei
Este o afeciune specific arterelor renale, dar poate afecta i arterele
coronare i carotida.
Se caracterizeaz prin stenoze multifocale, avnd un aspect moniliform. Etiologia bolii
este puin cunoscut.
2.4.. Ateroscleroza
Este o afeciune, complex, de tip distrofic care intereseaz vasele mari i milocii,
de tip elastic i musculoelastic. Macroscopic, lezinea se caracterizeaz printr-o plac de
dimensiuni variate cu contururi neregulate, alctuit din acumulri de lipide i
hiperplazia esutului fibros la nivelul intimei. Dimensiunea plcilor aterosclerotice i
numarul lor este n funcie de gravitatea bolii. Boala este polimorf i multifactorial
cuprinznd mai multe stadii:
225
- stadiul de nceput sau perioada de constituire, se caracterizeaz printr-o
ngroare a straturilor subendoteliale, prin hiperplazia esutului conjunctiv. Paralel apar
acumulari de grsime, depuse n intim.
- perioada de stare se caracterizeaz prin apariia plcii de aterom i
ngroarea intimei
- perioada de organizare, n care placa de aterom este constituit n ntregime
la nivelul peretelui arterial, iar lipidele depuse sunt reabsorbite printr-un
process de neoformare capilar i proliferare fibroblastic. Apare astfel n
final, o scleroz vascular reparatorie, ateromul fiind nlocuit de un esut
sclerohialin.
Ateroscleroza determin, n timp, modificri n arhitectonica peretelui vascular i
complicaii de tipul hemoragiilor intramurale, ulcerarea plcii de aterom sau obstrucia
complet a vasului cu fenomene de ischemie i necroz.
2.5. Angiopatia diabetic
Exist dou tipuri de angiopatii: macroangiopatia care afecteaz arterele
coronare, cerebrale i ale extremitailor i microangiopatia retinian i renal.
Leziunile vasculare se caracterizeaz prin proliferarea endoteliului vascular i
leziuni importante de ateroscleroz cu evoluie rapid spre complicaii.

3.Arteriopatii de tip distrofic
3.1. Boala Marfan
Boal congenital, care se caracterizeaz prin: articulaii laxe, malformaii oculare,
malformaii cardiovasculare, arahnodactilie, etc.. Se ntlnesc i modificri importante
ale aortei care prezint pereii subiri i este larg. Din punct de vedere histologic
aceasta prezint o degenerescen a mediei cu dispariia elementelor elastice. n
urma fenomenelor reparatorii, apare o fibroz a adventicei i o vascularizare a mediei
3.2. Scleroza Monckererg (mediocalcinoz)
Este vorba de o leziune sclerocalcar a mediei. Depunerea calcar poate fi
minim sau crescut i lipsete la nivelul articulaiilor. Depunerile de calciu se gsesc n
cantitate mare n zona central a mediei, far s depaeasc membrana elastic
intern. n timp apare o fibroz a mediei cu nlocuirea elementelor musculare i
calcificri multiple cu reacie fibrohialin.
3.3. Boala Erdehim (Medionecroza idiopatic chistic)
Aa dup cum i arat i numele, afecteaz tunica medie a arterelor mari i n
special aorta. Afeciunea se caracterizeaz prin apariia unor zone de necroz care
distrug celulele musculare netede i elastice din zona central a mediei. n timp, apare o
reaie reparatorie fibroas, local, care determin o scadere a rezistenei mediei, cu
apariia diseciei arteriale (anevrism disecant). Cauza este multifactorial, rolul important
avndu-l reactivitatea vascular n cadrul hipertensiunii arteriale.
3.4.. Calcificri arteriale
Este o boal specific copilului mic i se caracterizeaz prin depuneri calcare n
peretele vascular, n special la nivelul tunicii elastice interne. Boala apare n cadrul unui
hiperparatiroidism primar, metastaze, insuficien renal cronic, sau n boli primitive
osoase prin mobilizare de calciu. Principalele artere afectate sunt:arterele coronare,
renale, splenice i uneori aorta.
4. Anevrisme ale arterelor
Anevrismele reprezint o dilatare localizat a vaselor prin modificare de arhitectonic
i de grosime a peretelui, aceste modificri, determinnd subierea i diminuarea
226
rezistenei peretelui arterial. n funcie de forma dilataiei vasculare anevrismele sunt de
mai multe tipuri:
- anevrisme fusiforme apar cnd se produce o dilataie n axul lung al vasului
- anevrisme saculare au aspect de pung situat lateral de axul vasului i
care comunic cu acesta printr-un orificiu.
- anevrisme disecante se produc prin clivarea n lung a peretelui vascular i
creerea a unui al doilea lumen (aspect de eav de puc dubl).
- anevrisme ale sinusurilor Valsalva, sunt dilataii ale peretelui aortic n
drreptul unuia dintre sinusuri. Aceste anevrisme sunt congenitale sau dobndite n urma
unor procese inflamatorii.
- anevrisme ale aortei descendente i a crosei sunt de natur luetic i au
aspect sacular
- anevrisme ale aortei descendente sunt de natur arterosclerotic i au
aspect fusiform; se ntlnesc frecvent i la nivelul arterelor iliace, femurale i poplitee.
- anevrisme inflamatorii sunt de natur inflamatorie i determin dilataii prin
pierderea rezistenei i a elasticitii peretelui vascular.
- anevrisme miliare ale arterelor au aspect sacular i apar prin defecte ale
mediei.
- anevrisme traumatice care apar n urma traumatismului asupra adventicei i
a mediei vasului care determin apariia unei dilataii anevrismale.
- disecia de aort (anevrism disecant) apare la nivelul aortei ascendente,
cros i artera descendent i se caracterizeaz printr-un clivaj ce se produce n lungul
mediei i care separ intima i faa intern a mediei de faa extern a mediei i
adventice. Aceast afeciune apare pe o aort cu tulburri de arhictectonic a mediei i
duce frecvent la moarte prin rupturi a peretelui arterial i hemoragie.

5.Fistule arterio-venoase (comunicri arterio-venoase)
Sunt comunicrii anormale care se produc ntre o artera i o ven.
Comunicarea se poate realiza direct, perete la perete, printr-un scurt canal fistulos
sau latero-lateral. Cauzele pot s fie congenitale sau dobndite (inflamatorii,
traumatice etc.) mai pot s apar fistule arterio-venoase terapeutice sau prin
deschiderea unui anevrism arterial ntr-o ven. n jurul traiectului de fistul care este
un canal n esutul conjuctiv, se poate forma un hematom care poate da natere unui
anevrism. Artera i vena se dilat, proximal de fistul, iar pereii venei sufer o
superplazie fibromuscular i elastic, aprnd arterializarea sngelui venos.
Peretele arterei, spre deosebire de al venei se subiaz.


Bibliografie:

H.Petterson: A Global Textbook of Radiology, Ed. The Nicer Institute, Oslo, Noeway, pg.
809-852
B.Menanteau, C.Marcus: Arteriopathies des membres, Ed. Internet www.med.univ-
rennes.fr


227
SUBIECTUL 28
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI
Dr. Mihaela Verga UMF "Carol Davila", Bucuresti

ologia esofagului - CLASIFICARE
-Afectiuni congenitale
-Afectiuni vasculare
-Dischinezii
-Diverticuli
-Afectiuni inflamatorii
-Corpi straini
-Tumori

Etape ce trebuie parcurse in vederea diagnosticului:
-Definitia bolii
-Etiopatogenia
-Anatomopatologia
-Clinica
-Examinare radio-imagistica
Tehnica
Aspecte caracteristice
-Complicatii
-Diagnostic diferential
TEHNICI DE EXAMINARE A ESOFAGULUI

RADIODIAGNOSTIC
RGR.TORACICA DE FATA SI DE PROFIL
-normala
-corpi straini radioopaci
-mediastin larg spre dr.+opacitate in mediast. post. acalazie
-largirea mediast. bilateral, cu contururi difuze mediastinite
-largirea mediastinului adenopatii
-pneumonii de aspiratie sau sec. fistulelor, abcese pulmonare
-imagini H-A mediastinale diverticuli mari sau acalazie
-metastaze pulmonare, osoase, revarsate pleurale
TRANZITUL BARITAT DE ELECTIE
-suspensie, pasta baritate, in strat subtire si in repletie
-pozitii ortostatica, decubit dorsal,Trendelenburg, B-H
-incidente - O.A.D. de referinta, dar si de fata si O.A.S.
-manevre Valsalva (expir cu glota inchisa dupa inspir fortat) pentru incetinirea
tranzitului si Muller (inspir cu glota inchisa dupa expir fortat) pentru tonus si distensia
peretilor
MODIFICATORI DE COMPORTAMENT
*subst. antispastice
- pentru relief (dau hipotonie si incetinesc tranzitul, se umple un diverticul cu colet
ingust, aparitia r.g.e., herniei hiatale)
- dispare spasmul, dif. lez. organice de functionale)
*subst. hipertonice mai putin folosite
DISTENSIA GAZOASA la sfarsitul ex. baritat, in ortostatism
228
-evid. modif. morfologice parietale si de relief, se urmareste lizereul de siguranta
-se precizeaza intinderea leziunilor stenozante

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
seciuni de la nlimea cartilajului cricoid +torace i etaj abdominal superior
cupe contigue
cupe10 mm grosime/ 5 mm pentru regiuni ca bifurcaia traheobronic
se administraz per os suspensie baritat sau omnipaque (dac bnuim fistul
traheobronic)
administrare de 60-120 ml substan de contrast i.v. n bolus pentru
-diferenierea ganglionilor limfatici de elementele vasculare (n reg. aperturii toracice
sup.i abd. superior)
-evidenierea metastazelor hepatice.

AFECIUNI CONGENITALE

ATREZIILE ESOFAGIENE
Cauze
-fie lipsa de unire ntre mugurele gastric i cel faringian al esofagului primitiv,
-fie lipsa de vacuolizare a mucoasei.
nsoite de fistule congenitale

Clasificare
fr comunicare cu arborele respirator
segmentul superior comunic cu traheea
segmentul inferior comunic cu traheea
ambele segmente comunic cu traheea

ESOFAGUL SCURT CONGENITAL (brahiesofagul)
lipsa de dezvoltare n sens longitudinal + anomalii ale diafragmului i hiatusului
esofagian.
Rx
aspect n clepsidr sau
esofagul este median i rectiliniu
pliuri gastrice n segmentul supradiafragmatic
absena camerei cu aer gastrice subdiafragmatic.
marcat reflux gastroesofagian.
Endobrahiesofag
aspect exterior normal al esofagului, doar mucoasa fiind scurt
jonciunea se face la 5-10-12 cm deasupra cardiei

INELUL ESOFAGIAN (SINDROMUL SCHATZKY)
inel concentric de 2-4 mm. la 4-6 cm de diafragm
Rx
se recomand radiografii n inspir profund n momentul apropierii de jonciunea eso-
gastric
ngustare vizibil la nivelul esofagului inferior
Dg. dif
esofagite
forme incipiente ale cancerului esofagian.
229

MALPOZIIILE CARDIOTUBEROZITARE
Rx
Aspecte mai frecvent ntlnite:
modificarea unghiului His care apare larg deschis
cardia mobil hernia hiatal intermitent
relaxarea cardioesofagian
cardia apare larg deschis (ca n acalazie)
unghiul Hiss lrgit
esofagul abdominal hipoton
Sunt obligatorii radiografii n incidena de fa.

STENOZELE CONGENITALE
- compatibile cu viaa
- provocate de diafragme membranoase intraluminale, ca nite valvule

Stenozele complete Stenozele incomplete
Membran relativ solid, dispus orizontal,
frecvent deasupra diafragmului, obstrund
complet lumenul.

Rx:
stop al substanei de contrast
supradiafragmatic
lipsa gazelor subdiafragmatic.
Rx:
Permeabile la suspensia baritat, dar
impermeabile la pasta baritat. Mai
frecvent n jumtatea inferioare
Dg. Dif.: Atrezia congenital cu sau fr
fistul traheoesofagian.
Dg. Dif.: Dificil cu inelul esofagian.

AFECIUNILE VASCULARE
Varicele esofagiene = dilataii venoase n submucoas n HTP predominant in 1/3
inferioara
-rar n absena HTP
-anomalii congenitale ale sistemului venos cardioesofagian,
- n angiomatoza intestinal generalizat sau
-n gua retrosternal (prin compresie).
-la copii in tromboza venei splenice (dispar dup splenectomie)
dilataii venoase ale marii tuberoziti gastrice (60-70 %)
Rx
Tehnica: - past opac n cantitate medie; folosirea probelor Valsalva i Mller
- decubit dorsal sau Trendelenburg n inciden oblic; poziia Brombart
vizibile n 60-70 %n faza de repaus ce urmeaz trecerii undei peristaltice
pom mncat de carii, pielea de arpe, colier de perle, mozaic sau cuie de tapier prin
multiple imagini pseudolacunare, de mrimi diferite, orientate n axul organului i pe
pliurile de mucoas
lumenul apare dilatat
tranzitul ncetinit, curirea mucoasei mult diminuat
contururi neregulate i chiar ntrerupte n varicele mari
Dg. Dif.
bulele de aer ( tranzitorii i mobile),
forme de neoplasm vegetant (implic rigiditate)
mai rar cu esofagitele (nu au imagini lacunare).
230
contraciile teriare din dischinezii
hernia hiatal.

Angiomatoza hemoragic familial (maladia Rendu-Osler) = angioame i
teleangiectazii pe toat lungimea esofagului, dar mai ales n 1/3 superioar i mijlocie +
disfagie intens + angiomatoze ale tb digestiv.

DISCHINEZIILE ESOFAGULUI
= manifestri patologice ce intereseaz tonusul i peristaltica
Clinic - disfagie intermitent influenat de stri afective, tuse, pirozis, eructaii.

DISCHINEZIILE ESOFAGULUI TORACIC

I. Dischineziile primare
Contraciile secundare - n 1/3 medie a esofagului
- imagine de clepsidr
Contraciile teriare - 2/3 inf. ale esofagului
- mici dilataii cu incizuri spasmodice, fr simetrie, pe ambele contururi ale
viscerului.
Spasmele etajate (pseudodiverticulii) - 2/3 inf.
- 3-5 dilataii separate de incizuri stenozante (colier de perle, tirbuon sau irag de
mtnii)
Hipotonia i hipochinezia
- calibru mare al esofaguluii
- aer n esofag
- s.c. cade cade sub aciunea gravitaiei
- pliuri terse, contururi netede
- n decubit dorsal suspensia stagneaz n esofag
- curirea mucoasei: insuficient i tardiv
- cu timpul esofagit n 1/3 inferioar
dg. dif. acalazia sau cardiospasmul

II. Dischineziile secundare
Spasmele simptomatice - suprajacent i subjacent de leziunea esofagian, dar i n
nevroze, hipertiroidii, colecistopatii.
Dilatarea suprastrictural - n toate stenozele, fiind n funcie de gradul stenozei.
Rigiditatea segmentar - in neoplasm i mai putin in tumorile benigne i stenozele
caustice

DISCHINEZIILE JONCIUNII ESOFAGOGASTRICE

Cardiospasmul = contracie total dar intermitent, ntrerupe complet tranzitul i
cedeaz la spasmolitice.
Rx.
- segment terminal efilat axial (rdcina de ridiche), cu stop complet prin cardie timp de
ore
- segment suprajacent dilatat n totalitate, se umple de jos n sus, contururi netede,
peristaltic vie.
- esofagit n urma stazei
231
Precede achalazia (ischemie > degenerarea celulelor ganglionare)!

Achalazia =lipsa de relaxare a segmentului distal esofagian cnd crete tonusul n
segmentele proximale suprajacente, datorit alterrii plexurilor nervoase mienterice, cu
hipertrofia fibrelor musculare i hipertrofia segmentului distal.
mai ales la 20-40 de ani
Clinic - disfagie, de lung durat, continu, aproape fr perioade de acalmie, frecvent
regurgitaie i sialoree.
Rx. Rgr. toracic de fa i de profil -normale la dilataii mici, megaesofag
Ex baritat
hipertonia segmentului distal
dilatarea i chiar alungirea segmentului suprajacent i evacuarea cnd presiunea
intraluminal atinge anumite valori
segment subdiafragmatic de 1-3 cm ngustat axial
segmentul supajacent mult dilatat i sinuos, cu aspect de megaesofag sau
megadolicoesofag, cu pliurile terse, se umple de sus n jos, neomogen datorit stazei
i resturilor alimentare
Dg.dif.- tumorile polului inferior esofagian
- cardiospasmul.
Complicaii
esofagit datorit stazei
pneumoniile acute, cronice sau chiar supuraiile pulmonare (refluxul alimentar n cile
aeriene)

Refluxul gastroesofagian (chalazia) = trecerea involuntar n esofag a unei cantiti
de suc gastric n absena vrsturilor, greurilor i fr participarea musculaturii gastrice
sau abdominale.
Este un sindrom ntlnit n stenoze, tumori gastrice, intervenii abdominale.
Refluxul este realizat de un complex de factori:
1) Lrgirea unghiului His
2) Deschiderea cardiei
3) Relaxarea pensei diafragmatice
4) Modificarea mijloacelor de susinere i fixare a segmentului esofagian la canalul
diafragmatic
5) Modificarea gradientului de presiune dintre stomac i esofag
Cauze favorizante:
Brahiesofag, hiatusul lrgit, esofagul scurt abdominal, ligamentul frenogastric alungit,
traumatism regional, cifoscolioze, boli organice ale esofagului sau stomacului.
Clinic - pirozisul retrosternal ce apare la circa o or dup mas.
Complicaii - esofagit cronic peptic
- favorizeaz formarea herniilor hiatale
- esofagite stenozante.
Rx.
tranzit anticurent ce poate ajunge pn la gura esofagului, de obicei pn n 1/3 medie
n ortostatism, dar mai ales n decubit sau Trendelenburg. poziia Brombart-Hillemand
(a iretului)
refluxul postoperator este relativ frecvent, dup gastrectomii 2/3 sau chiar
gastroenteroanastomoze.

232
DIVERTICULII ESOFAGIENI
= evaginri ale straturilor superficiale sau chiar profunde ale peretelui esofagian
secundare presiunii intraluminale crescute sau traciunii externe.
Clasificare
dup mecanismul de formare: diverticuli de pulsiune i diverticuli de traciune
dup localizare: faringoesofagieni si toracali
Diverticulii faringoesofagieni
- hipofaringieni
la vrsta adult,frecvent la barbati
=hernia mucoasei hipofaringelui prin constrictorul inf. al faringelui
Clinic
hipersalivaie
disfagie pentru solide, apoi lichide
halen fetid i dureri
Patog.:teoria congenital/pulsiunii
Rx. - iniial un mic pinten pe peretele post. al hipofaringelui sau al gurii esofagului, apoi
aspect de mciuc
- are colet, comprim esofagul pe care-l mpinge anterior.
- stadiu mai avansat: form ovalar, apoi sacciform, se umple naintea esofagului i se
golete prin prea plin sau n poziii speciale; poate prezenta nivel hidroaeric.
- stadiul IV:diverticulite
- resturile alimentare creaz imagini lacunare, punga este complet aton.
Diverticulii esofagului toracic
- epibronici i epifrenici
- de traciune, apoi de pulsiune (traciune prin procese inflamatorii
mediastinale i mai ales prin ganglionii mediastinali post tbc)
Diverticulii epibronici
- n interaorticobronic (pe peretele anterior sau lateral drept)
- unici sau multipli, prin traciune sau pulsiune sau micsti
- 1-4 cm, colet scurt, constituii din mucoas i submucoas herniate prin straturile
musculare
Rx. OAD/OAS, mai ales OPD/OPS, de fa pt. stabilirea raporturilor
- past opac
- n ortostatism, decubit sau chiar Trendelenburg.
=plus de umplere cu contur regulat in care intra pliuri prin colet
- cand crete > imagine H-A prin staz
Diverticulii epifrenici
- pe esofagul toracic inferior la 4-6 cm deasupra cardiei
=diverticuli de pulsiune
Sec. dischinezie esofagiana / stenoze de brahiesofag / endobrahiesofag / malpoziii
cardiotuberozitare
Clinica necaracteristic
Complicaii:diverticulita, perforaia, torsiunea, ulceraia, hemoragia
Dg.dif.
233
- esofagul scurt: fornix parial supradiafragmatic
- ampula epifrenic: aspect piriform cu vrful superior,in axul org.
- hernia hiatal: pliurile gastrice transdiafragmatice
! atenie la hernia paraesofagian !

AFECIUNI INFLAMATORII ESOFAGIENE
Esofagitele acute
Primare:cauz alergic sau infecioas (difterie, febr tifoid, grip i chiar RAA)
Rx: - necaracteristic
- semne funcionale indirecte: ncetinirea tranzitului, hipotonie,contracii secundare
i teriare
Secundare infectia grefata pe lez. prin corp strin/substane chimice corozive/ arsuri
Esofagitele cronice
evoluie prelungit a esofagitelor ac.
esofagitele din afeciuni ale tubului digestiv (colecistopatii, boala ulceroas), esofagita
sideropenic, esofagita de reflux, cea alcoolic
inflamaii cronice specifice: tuberculoza, sifilisul i micozele.
Rx. - de excludere (tumori esofagiene)
- evideniaz leziunea la distan
- precizeaz leziuni ale mucoasei
- semne morfologice
-pliuri neregulate, contur dintat prin ulceraii
-calibrul redus, cu ncetinire a tranzitului
-dilatare suprajacent foarte redus
-in cazuri avansate: ngustri localizate ale lumenului
- semne funcionale
-hipotonie, hipertonie localizat sau difuz
-contracii secundare i teriare, spasme etajate
Esofagita peptic (de reflux) =secundar aciunii acidopeptice
- a sucului gastric sau bilei pe mucoasa esof.
- a secreiei peptice esofagiene prin insule heterotope de mucoas gastric (n cazul
brahiesofagului)
Factori favorizanti:
malpoziii cardiotuberozitare (modificarea unghiului His, cardia mobil, hernia hiatal)
dup intervenii pe cardie si rezecii gastrice
anastomoze esogastrice, cardiomiotomia Heller
vagotomie, ligaturi de varice esofagiene
Esofagita stenozant sau limitat (Welin) = urmeaz esofagitei peptice
! transformare malign n 18% din cazuri
Clinic:disfagie progresiv, scdere ponderal
Rx. -stenoz ntins ntre 1 i 10 cm,de obicei n 1/3 inferioar pn la cardie
(ntotdeauna intratoracic!) cu calibru uniform, regulat, contururi nete dar rigide
aspect tubular uneori aspect de fir axial brahiesofag ctigat
-apariia periesofagitei fixeaz viscerul, simulnd un neoplasm care invadeaz
mediastinul
-dilatarea esofagului suprajacent, axat pe stenoz (aspect de plnie)
Dg.dif.
- neoplasmul stenozant (calibru i contur neregulate, anfractuoziti i uneori chiar
imagini lacunare - n formele mixte)

234
Esofagitele specifice
*Tuberculoza esofagului
=prin propagarea unei leziuni extraesofagiene, mai ales prin fistulizarea unui ganglion
tuberculos
Localizarea:1/3 medie esofag toracic, aproape de bifurcaia traheei.
Forme: ulcerat, hipertrofic sau mixt.

*Actinomicoza, Candida
Rx: ptr.difereniere de alte afeciuni esofagiene sau extraesofagiene
*Esofagita sideropenic (boala Plummer-Vinson)
-mai ales n rile nordice si la femei (menopauzei)
Clinic: disfagie, anemie hipocrom microcitar i regurgitaii, leziuni ale
mucoaselor/pielii/fanerelor, glosit.
Anatomopat:esofagit cronic a segmentului cervical+hipofaringe; Semnele
caracteristice: membranele, rezultate din cicatrizarea leziunilor mucoasei i
submucoasei.
Rx. - stadiul incipient: fine proeminene ale peretelui anterior al cricoidului, ancoe pe
peretele esofagian
- stadii avansate: rigiditatea peretelui
- semne secundare: staza valecular/hipofaringian, spasmul sub gura esofagului.

Esofagita postcaustic
= este rezultatul ingestiei de substane corozive (locul i importana lezinilor depinde de
natura, vscozitatea i concentraia substanei, de modul de ingerare si dinamica
esofagului); leziunile cele mai grave: deasupra strmtorilor fiziologice; in ingestiea
accidental - leziunile cele mai grave sunt n regiunea superioar a esofagului.
ANATOMOPATOLOGIE
Faza acut
1.Congestie precoce a stratului mucos
2.Ulceraie in mucoasa, muscularei sau chiar periesofagian
3.Reparaie, cu apariia burjeonilor
4.Cicatrizare, cu apariia de stenozri
Faza cronic dominat de cicatrice.
Grd. I intereseaz mucoasa i submucoasa, peristaltismul nu e afectat iar cicatricea nu
are urmri deosebite
Grd. II afectat stratul muscular , peristaltismul este disprut stenoze cicatriceale
stenozante
Grd. III intereseaz tot esofagul periesofagit risc perforare.
Stenoza-anatomoradiologic
Valvular - brid unilateral care permite tranzitul parial
Inelar - diafragm ce lasa un orificiu redus pentru tranzit, uneori excentric
- Rx dubl incizur
Tubular - stenoza de 5-15 cm, sinuoasa prin periesofagit, neregulata, fr semiton
in timp form de plnie prin dilatare suprastenotica lipsita de peristaltic, cu lichid de
staz + resturi alimentare
Rx
1.Stadiu de congestie
- fr substan baritat, cel mult substane opace sterile; mediastin larg trahee,
esofag mpinse n fa sau lateral
235
- diafragm imobil prin paralizia frenicului; extrem de rar fistule (perforaiile apar foarte rar
imediat)
2.Din ziua a 7-a
- suspensii opace f. diluate, n cantitate redus, preferabil sterile
- contur dinat, relieful mucos cu aspect de mozaic
- peristaltica slab/absent, uneori hipertonie supralezional
3.Dup 40 de zile
- se poate folosi suspensie sau chiar past; deglutiie ezitant, parial, unilateral
- bariu n cile aeriene prin reflux faringotraheal; oprirea bariului la fiecare strmtoare
- stop complet la o stenoz strns; deasupra segment dilatat (bariul se dilueaz n
lichidul de staz)
+Examinarea stomacului
- ptr.depistarea leziunilor, aprecierea dimensiunilor n vederea plastiei de esofag
+ Complicaii
Stenoza piloric:cea mai frecvent;1/2 inferioar
Stenoza mediogastric:stomacul biloculat, contur neregulat, fr imagini de semiton
Perforaia gastric - pneumoperitoneu, imobilitate diafragmatic trecerea substanei
opace n peritoneu.
Starea mediastinului- periesofagit, mediastinit difuza, abcesul mediastinal, fistule,
pneumopatii

Ulcerul peptic esofagian = localizare nalt a ulcerului peptic gastric, datorat
-unei mucoase gastrice heterotope; refluxului gastroesofagian
-brahiesofagului; interveniilor nereuite pe segmentul cardiotuberozitar
Clinica: necaracteristic
Rx.
*semne directe = nia
- inconstant, dimensiuni reduse
- n ulcerele vechi; form conic sau aspect ascuit, ca un ghimpe- de profil
- de fata: pat persistent ntre pliuri resturile baritate; mai frecvent pe peretele
anterior
- distensia gazoas: bun evideniere a niei
*semne indirecte = incizura spasmodic, stenoza organului cu dilatare i staz
suprajacent
Incizura spasmodic -3 aspecte:
1.uni- sau bilateral deasupra niei
2. cu stenoz esofagian de 1-2 cm la nivelul leziunii
3. stenoz ntins n treimea inferioar a esofagului, cu incizur foarte discret
Stenoza se instaleaz lent
Dg. Dif.
- neoplasmul infiltrant sau ulcerant incipient(contur neregulat, cu dispariia pliurilor,
rigiditate i imagini lacunare)
- mic diverticul epifrenic- fara stenoz , volum variabil
- esofagita peptic stenozant- stenoz tubular mai lung, axial,regulata,margini
netede

Sclerodermia esofagului
= afectarea esutului conjunctiv din submucoas i dispariia epiteliului care este nlocuit
cu esut de granulaie.
236
Clinica: disfagie de decubit (prin pierderea tonicitii i peristalticii n cazurile incipiente i
prin reducerea lumenului n cazurile avansate), tensiune dureroas retrosternal,
senzaia de oprire a alimentelor solide la nivelul esofagului.
Rx.
1.modificri morfologice:
- calibru crescut, pliuri terse
- brahiesofag (prin caracterul retractil al esutului conjunctiv)
2.modificri funcionale:
- hipotonie, chiar atonie n segmentul interaortobronic prin periesofagit
- absena peristalticii, evacuare doar n poziie ortostatic
- aciune de curire a mucoasei mult ncetinit
- aer persistent n esofag, meninndu-l destins esofag de sticl
Tardiv: megaesofag, cu strmtare la 3-4 cm deasupra diafragmului
Tehnic - past baritat urmat de deglutiii de suspensie lichid ce scot n eviden
aspectul dilatat i aton al esofagului
Diagnostic diferenial: achalazie, esofagit peptic, ulcer esofagian, tumor
stenozant

Corpii strini ai esofagului
Clasificare
1.Corpi strini netezi, cu form regulat, care respect mucoasa blocare a esofagului
2.Corpi strini cu contur neregulat,ascutiti, care lezeaz peretele complicaii septice
Rx:
- cu atenie, n incidene diferite i obligatoriu n dou incidene perpendiculare
- corpi strini radioopaci / radiotransparenti
- corpi strini oprii n esofag i penetrai n spaiul periesofagian
-prezena bulelor de aer n esofagul cervical
-lrgirea spaiului prevertebral; prezena de aer n mediastin
- corpul strin s-a oprit la gura esofagului
-deglutiie ezitant, unilateral i chiar staz n sinusurile piriforme
- perforaie esofagian
-lrgirea spaiului prevertebral
-lam transparent aeric ce separ esofagul plin cu substana opac de prile
moi
Tumorile benigne (rare)
1. tumori ce se dezvolt n lumenul esofagului
= tumorile pornite din mucoas:granuloame, adenoame, papiloame, polipi
- 1/3 superioara
2. tumori intramurale
= chisturile intramurale si toate tumorile care pornesc din alt esut dect
mucoasa:leiomioame, fibroame, neurinoame, lipoame, fibrolipoame, angioame
- 1/3 mijlocie i inferioar
Rx
Leiomioamele (cele mai frecvente)
-leziune nodular izolata; defect net delimitat, cu dilataie a esofagului suprajacent.
Chisturile esofagiene rare
-la sugari i copii mici, n primele sptmni dup natere
-sd de compresie esof. / tulb traheobronice
Fibroamele
237
-uneori pediculate, localizate n 1/3 inf. a esofagului, rar depesc 3-4 cm
CT -leiomiom: ngroare limitat a peretelui !semn nespecific! trebuie diferentiat de:
-ingrosare localizata: diverticul, tumori maligne
-ingrosare circular, pe o lungime mare n:
esofagit de reflux, esofagit infecioas (candidoz)
varice esofagiene, stricturi cicatriceale
dup radioterapie, dup ingestie de substane caustice

Tumorile maligne
Neoplasmul faringoesofagian
= include hipofaringele, gura esofagului i esofagul cervical juxtatraheal; frecven mai
mare la sexul feminin; legat mai mult de sindromul Plummer-Vinsonboal
precanceroas.
Dup localizare i aspect radiologic
pe marginea liber a epiglotei/ pliuri aritenoepiglotice/ sinusuri piriforme/ la gura
esofagului/ esofag paratraheal
Rx. - tulburrile funcionale - primele care atrag atenia
- deglutiie ezitant, fracionat i asimetric
- hipotonie cu staz n valecule i sinusurile piriforme
- spasticitatea gurii esofagului; reflux n cile aeriene superioare
Tehnica :fa i profil n faza activ a deglutiiei, n faza de evacuare i dup manevra
Valsalva
- semne directe
- modificrile reliefului mucos: dezorganizat, cu imagini lacunare (evidente cnd
esofagul este n semievacuare
sau evacuare)
- contururi neregulate; rigiditate segmentar (n special dup manevra Valsalva)
- distorsiunea pliurilor pe o zon restrns (forme incipiente)
- deplasarea i asimetria pliurilor aritenoepiglotice
- lrgirea spaiului faringovertebral (rgr profil strict n momentul trecerii bolului
opac)
- refluxul de bariu n cile aeriene(lipsa de coordonare a reflexului de deglutiie
prin infiltrarea epiglotei)
- spasm al gurii esofagului
- segmentul juxtatraheal infiltrat: stenoz cu caractere de malignitate (puin
ntins, contururi neregulate, uneori
cu imagini de semiton)
Dg.dif. - dischineziile nalte ale esofagului

Neoplasmul esofagului toracic
-cel mai frecvent n 1/3 medie
Rx. pasta, suspensia baritat ct i distensia gazoas + rgr. toracica
Forma infiltrativ
*stadiul incipient - dificil
-lipsa de peristaltism i rigiditate datorate infiltrrii stratului submucos
*interesat i musculara stenoza
-cu aspect fusiform,excentric, cu margini festonate
- redus ca ntindere (4-5 cm) dar fals mai lung (+spasm suprajacent sau procese
inflamatorii) poiunea efervescent(limitele)
238
! In reg.toracal inf.~ stenozele ben.
-tranzitie treptata ntre segmentele sntoase i cel patologic
Forma ulcerat (rar ca form pur)
1.plus de umplere pe contururi ncastrat
2.opacitate persistent de fa "n farfurie /menisc
-menisc: ulceraie nconjuratade burelet cu versante simetrice, la marginile cruia pliurile
mucoasei se opresc brusc + ancoe constante
-fundul niei: plat/festonat/neregulate +infiltrare, semiton sau imagini vegetante.
Forma vegetant
- rara n form pur
-imaginile lacunare cu aspect conopidiform sau pseudopolipoid; aspect polipoid al
mucoasei
-contururi neregulate; rigiditate supra- i subjacenta varicele esofagiene mari, mai ales
la examinarea n strat subire
-ntreruperea pliurilor; aspect de pinten pe marginile coloanei baritate
Forma mixt-majoritatea
-defecte de umplere cu contururi neregulate; aspect polipoid
-imagine de ni de mrime variabil; imagine de semiton a conturului, "rupt"
-dezorganizarea pliurilor ntr-o regiune limitat; ingustarea lumen+dilatare moderat
suprajacent
n toate formele
+procese inflamatorii perilezionale
adenopatii; modificri infecioasemediastinale/pulmonare
fistule esotraheale, esobronice, esomediastinale
Neoplasmul esofagului abdominal i al cardiei
-majoritatea pornesc de la cardia cu extindere spre esofagul abdominal i stomac
Histologic: epitelioame cilindrice glandulare
Clinic : disfagie capricioas, uneori intermitent, dureroasa + eructaii
Neoplasmul esofagului abdominal-Rx
Forma infiltrant
-stenoz a esofagului terminal; pliurile mucoasei dezorganizate, rigide, ntrerupte
-uneori cu semiton la nivelul conturului; segmentele hiatal i suprahiatal sunt dilatate
-cardia poate apare beant imagini lacunare
Forma vegetant
-dilatarea segmentului abdominal; imagini lacunare, cu aspect polipoid + semiton
Forma ulcerat este extrem de rar singur
Neoplasmul esofagogastric-Rx (cel mai frecvent)
- modificarea unghiului His
- neregularitile fornixului i micii curburi gastrice
*unghiul His deschis; mica curbur rigid
*cascade gastrice (prin infiltrarea pereilor, mase ggl retrogastrice, metastaze
hepatice)
Neoplasmul cardial si juxtacardial-Rx
- cea mai frecvent la nivelul esofagului inferior
- de aici procesul malign se extinde la esofagul abdominal i stomac.
Rx.
-semiton care apare n unghiul intern al fornixului; deviere a coloanei de bariu
-ntrzierea tranzitului la nivelul cardiei; dezorganizarea pliurilor
-prezena de imagini lacunare "delt de fluviu"
Tehnica
239
-examen n poziie vertical + incidene speciale (incidena B-H, inciden lateral)
-rgr n inspir profund n momentul trecerii coloanei de bariu prin regiunea esogastric

Tumorile maligne - CT
Aportul CT n bilanul preterapeutic si postterapeutic
- permite definirea volumului tumoral planificarea tratamentului radioterapic
- date asupra interesarii arborelui traheobronic: peretele posterior al traheei i
bronhiei stngi drept sau concav
= interesare inflamatorie peritumoral sau infiltraie tumoral
- interesarea aortei descendente: se ia n considerare unghiul intre tumor i aorta
> 90 interesare
< 45 neinteresare
45-90 situaie nedeterminabil
- interesarea pericardului i pilierilor diafragmatici este rar, greu de apreciat
(pulsaiilor cordului i contactului normal al esofagului cu pilierii)
- extensia gastric ngroare a peretelui gastric n continuitatea tumorii este bine
evideniabil pe mica curbur
(grosimea normal fiind de 6 mm3 mm), dac stomacul e destins
- evaluarea postoperatorie : recidive n mediastin i la distan
- in procese expansive mediastinale extraesofagiene care comprim i refuleaz
esofagul (gua, limfomul, adenopatii inflamatorii, tuberculoase, metastaze limfatice ale
cancerului bronic) - greu de stabilit dac esofagul este infiltrat sau doar refulat
Corelaii ntre datele CT i clasificarea TNM
T1: invazie lamina propria sau submucoas
T2: invazie muscularis propria
T3: invazie adventice
T4: invazie structuri adiacente
N0: absena ganglionilor limfatici
N1: metastaze ganglionare
M: metastaze la distan
(include si ganglionii celiaci i paraaortici)
- ! nu este posibil distincia T1 de T2 la CT
- teoretic este posibil diferenierea T1/T2 de T3/T4 (doar daca infiltrarea grsimii
periesofagiene este avansat)
- criterii ca neregularitatea sau conturul fluu sunt puin fiabile (grsime periesofagian
redus/ imagini parazite date de pulsaiile cordului)
- invazia esuturilor adiacente-important ptr alegerea tratamentului
- ganglionii peste 0,5-1,5 cm semnific metastaze
- ganglionii din imediata vecintate a tumorii sunt metastatici, mai ales dac sunt multipli
- ganglionii paraesofagieni nu se delimiteaz de tumora primitiv
- diagnosticul ganglionilor metastatici abdominali: sensibilitatea CT , specificitatea
- metastaze la distan: hepatice, pulmonare, pleurale.
Stadii prognostice:
Std. 1: T1N0M0; Std. 2A: T2N0M0 i T3N0M0
Std. 2B: T1N1M0 i T1N2M0; Std. 3: T3N1M0 i T4N0-1M0
Std. 4: T1-4N0-1M1
Bibliografie
1.C.Margineanu Radiologia clinica a esofagului, Ed.Med. Bucuresti, 1977
2.Norbert Vasile Tomodensitometrie de corp entier, a 2-a ed., Paris, 1990
240

SUBIECTUL 29
Explorarea radioimagistica a stomacului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologia
modificarilor morfologice si functionale. Anomalii congenitale. Modificari de
forma si pozitie. Leziuni parietale difuze.
Prof. Dr. MARIA MOGOEANU UMF "Victor Babes", Timisoara
Conf. Dr. C. ZAHARIA UMF "Carol Davila", Bucuresti

MALFORMAII CONGENITALE
DEZVOLTARE EMBRIOLOGIC
TIPURI DE MALFORMAII:
MICROGASTRIA, MEGAGASTRIA
STOMACUL FLOTANT
DUPLICAIA GASTRIC
Duplicaia este o malformaie foarte rar ntlnit. Dintre cele dou forme, forma deschis
a duplicaiei care comunic cu stomacul - este rarisim. Duplicaia nchis, de aspect
chistic, se situeaz intramural semnnd cu leiomiomul sau este ataat peretelui
gastric fiind greu de diagnosticat radiologic .
DIVERTICOLII GASTRICI
Diverticolii sunt ntlnii 1 la 1500-2000 de examinri gastrice. Ei sunt localizai
subcardial, la nivelul micii curburi, pot avea incluzii ectopice de esut pancreatic, se pot
ulcera i pot perfora.
Radiologic apare ca un plus de substan de form rotund sau ovalar, bine delimitat
de dimensiuni variabile, legat de stomac printr-un colet. Atunci cnd acesta este ngust,
bariul retenioneaz n punga diverticular i dup evacuarea stomacului.
NODULII PANCREATICI ECTOPICI
Acetia se localizeaz n peretele gastric sau duodenal. Au dimensiuni variabile de la
civa mm la peste 1 cm.Radiologic se prezint ca o lacun de dimensiuni mici avnd n
centru un duct filiform radioopac .Nodulii se pot ulcera sau pot sngera.
SITUS INVERSUS - Stomacul mpreun cu celelalte viscere abdominale poate fi
situat n partea dreapt a abdomenului. De cele mai multe ori aceasta este asociat cu
inversia viscerelor toracice constituind situsul inversus total.
STOMACUL INTRATORACIC
STENOZA HIPERTROFIC A PILORULUI
Se cunosc 2 forme de hipertrofie ale sfincterului piloric: forma congenital i forma
adult.
n forma congenital, infantil, simptomele apar imediat dup natere, vrsturile
domin tabloul clinic.
Stomacul este dilatat i prezint unde peristaltice adnci, frecvente, ineficiente.
Evacuarea este ncetinit. Canalul piloric este ngustat alungit de 1-2 cm, avnd aspect
de pilor ntre paranteze sprijinite, de pilor ntre paranteze cnd muchiul piloric protrude
n baza bulbului duodenal sau n antru, sau pilor n duble paranteze.
Ea poate fi decelat i ultrasonografic.
Se presupune ca n aceast form exist o deficien congenital a musculaturii
longitudinale cu hipertrofia musculaturii circulare.
MODIFICRI DE FORM ALE STOMACULUI
FORMA NORMAL A STOMACULUI: - form de crlig
- form de corn
- form de J

241
MODIFICRI DE FORM :
1. STOMACUL N CASCAD
2.STOMACUL VOLVULAT:
Volvulusul gastric reprezint o rsucire permanant sau temporar a stomacului
n jurul a trei axe: axul longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial
i axul cardio-spleno-axial.
Volvulusul organo-axial const n rsucirea parial sau total a stomacului n jurul
axullui cardiopiloric. n volvulusul total faa posterioar devine anterioar , marea
curbur ia locul micii curburi.
n volvulusul parial aceast rsucire intereseaz segmentul orizontal al stomacului. n
acest caz, la locul de trecere ntre poriunea normal i cea volvulat pliurile mucoase
sunt dispuse n spiral.
n volvulusul mezentericoaxial stomacul este pliat n jurul axului orizontal, cardia i
pilorul fiind situate la acelai nivel.
3. STOMACUL ALUNGIT
4. STOMACUL FALOID
5. STOMACUL N CHIUVET
6. STOMACUL N CIMPOI
7. AMPRENTE ALE ORGANELOR VECINE
MODIFICRI DE POZIIE ALE STOMACULUI
POZIIA NORMAL
Stomacul este localizat n epigastru, avnd fornixul sub cupola diafragmatic.
Polul inferior al stomacului are ca limit orizontal care trece prin crestele iliace.
MODIFICRI DE POZIIE CONGENITALE:
EVENTRAIA DIAFRAGMATIC
n eventraia diafragmatic stomacul urmeaz diafragmul fiind ascensionat n cavitatea
toracic, ca urmare i modific forma lund aspectul de U inversat.
STOMACUL TORACIC
Este foarte rar ntlnit. Stomacul n totalitate sau n majoritate are o situaie intratoracic.
Pilorul este subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm. De obicei stomacul
este rotat de-a lungul axului mare.
SITUS INVERSUS, DEXTROPOZIIA
PTOZA GASTRIC reprezint o deplasare n totalitate a stomacului n jos, ntre
fornix i diafragm rmnnd un spaiu liber. Ptoza trebuie difereniat de alungirea
gastric, n care polul inferior ajunge n pelvis, fornixul pstrndu-i situaia
subdiafragmatic.
HERNIA HIATAL
Hernia hiatal reprezint ptrunderea stomacului n cavitatea toracic prin hiatusul
diafragmatic.
Congenital
Dobndit - traumatic, atraumatic
Hernia poate fi fixat, stomacul meninndu-i n permanen situaia intratoracic sau
intermitent. n acesta din urm caz este necesar s facem uz de toate manevrele
(Valsalva, poziia Trendelenburg, poziia iretului ) pentru a antrena deplasarea
stomacului n torace i producerea refluxului gastroesofagian.
Pe radiografiile simple toracice, n herniile fixate se evideniaz o imagine aeric sau
hidroaeric localizat n mediastinul inferior.
Examenul cu bariu confirm diagnosticul i precizeaz tipul de hernie.
HERNIA PRIN ALUNECARE - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul
mpreun cu cardia sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, buclat, cudat
242
(kinking), orificiul cardial este situat posteromedial. Refluxul gastroesofagian este
frecvent. El produce esofagita care poate evolua spre stenoz.
HERNIA PARAESOFAGIAN
n hernia paraesofagian cardia are situaie intraabdominal, fornixul herniaz prin
hiatus i se altur marginii stngi a esofagului. n acest tip de hernie refluxul este rar
ntlnit.
HERNIA CU ESOFAG SCURT
Acest tip de hernie seamn cu cea prin alunecare, esofagul este scurt, congenital sau
dobndit (esofagite postcaustice, ischemice).
Complicaiile herniei hiatale sunt:
Hemoragia - care poate fi produs de un ulcer n poriunea herniat sau eroziuni
superficiale.
Obstrucia se ntlnete n stomacul toracic i e produs prin volvulusul parial
sau total de-a lungul axului longitudinal.
Esofagita i stenoza esofagian inferioar sunt consecina refluxului.
MODIFICRI DOBNDITE ALE POZIIEI STOMACULUI
DEPLASRI, prin traciune sau mpingere
n sus: aerocolie, sarcin, fibrom uterin, chist de ovar, ascit, chist pancreatic,
glob vezical, anevrism de aort, etc.
n jos: hepatomegalie, chist pancreatic, etc.
Anterior: tumor renal, suprarenal, tumori retroperitoneale, etc.
Spre stnga: tumori hepatice, retroperitoneale, renale, etc.
Spre dreapta: splenomegalii, hidronefroz, tumori renale, chist sau tumori ale
cozii pancreasului, scolioz, pericolecistit, etc.

GASTRITELE

Gastritele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice.
Examenul radiologic are posibiliti limitate de diagnostic datorit faptului c
modificrile nu sunt patognomonice.
n formele cronice putem ntlni 2 aspecte:
GASTRITA HIPERTROFIC prezint pliuri largi separate prin vi nguste, care
uneori i pstreaz dispoziia, alteori sunt orientate anarhic, la compresiune sunt rigide,
au o mobilitate redus. Uneori hipertrofia este accentuat de aspect pseudopolipoid.
Trebuie s fim precaui n interpretarea dimensiunilor pliurilor datorit modificrilor
induse de autoplastica muscularei mucoasei.
Atestarea imaginii de hipertrofie trebuie acceptat numai dac ea se menine la
examinri repetate i are confirmare anatomopatologic.
Hipertrofia pliurilor antrale are o semnificaie patologic mai mare dect cea din fornix,
unde pliurile sunt n mod normal mai groase .
n hipertrofiile localizate, imaginea fiind asemntoare carcinomului se indic explorarea
chirurgical i rezecia.
GASTRITA ATROFIC - este caracterizat prin pliuri nguste sau absente.
Eroziunile sau ulceraiile sunt greu de vizualizat la examenul cu bariu, sunt ns bine
evidente prin fibroscopie.
Inflamaia mucoasei gastrice poate fi generalizat sau segmentar. Cauzele gastritelor
sunt multiple. Gastritele prin ageni extrinseci: unele substane n combinaie cu mediul
acid-pepsina din sucul gastric produc eroziuni i ulceraii. Alcoolul, drogurile
antiinflamatoare sunt factorii cei mai incriminai. Mai intr n discuie acizii i alcalinele n
concentraii mari, sulfatul feros.
243
Infeciile
Tuberculoza, sifilisul produc rar modificri gastrice - de obicei se observ o ngroare
localizat a peretelui gastric i rigiditate. Bolnavii debili sau cu imunodeficien pot
prezenta gastric herpetic
Boala Crohn gastric se localizeaz n regiunea antropiloric. Tabloul radiologic este
asemntor cu cel din localizrile ileocolice. Diagnosticul radiologic este dificil.
Asocierea cu alte localizri este sugestiv.
GASTRITA MENETRIER - este caracterizat printr hipertrofie marcat a reliefului
mucos de aspect pseudopolipoid, cu dispoziie anarhic, localizat mai ales n 1/3
medie, implicnd att mica curbur ct i marea curbur.
Ea este considerat stare precanceroas.
GASTRITA ANTRAL
O form particular de gastrit este gastrita antral. Zona prepiloric a stomacului este
ngustat uniform, concentric. Peretele este ngroat prin hipertrofie muscular
secundar spasmului cronic i inflamaie. n unele forme mucoasa este hipertrofic, de
cele mai multe ori ea este ns atrofic.
Gastrita antral trebuie difereniat de carcinomul anular. Elemente de difereniere: zona
de trecere ntre peretele gastric normal i cel implicat este net; ngustarea este
concentric (n carcinom, este asimetric - mai mare la nivelul unei curburii). Pliurile
mucoase sunt prezente la zona de contact, sunt absente n carcinom. Undele
peristaltice sunt diminuate, peretele gastric este mai suplu, e cnd n carcinom el este
complet rigid.
BOALA CROHN - localizare antral
- aspect infiltrativ rigid, fr peristaltic
- neregulariti ale contururilor
TBC GASTRIC - poriune orizontal
- form vegetant asemntoare cancerului
- mai rar infiltrativ (biloculare)
- diagnostic anatomopatologic, antecedente TBC,
LUESUL - perioada teriar
- goma - lacune
- scleroz - stenoz
- ulceraii pe fond calos
MICOZE GASTRICE - actinomicoza - localizare i n alte organe
- form vegetant
- fistulizare frecvent
- infiltrarea peretelui
- mucormicoza - form vegetant
- candidoza - n niele gastrice
- ulceraii

BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003

244

SUBIECTUL 30
ULCERUL GASTRIC
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara

Ulcerul gastric are o frecven mai sczut comparativ cu ulcerul duodenal, raportul fiind
de 1/5. El se localizeaz mai frecvent la nivelul micii curburi, n 1/3 medie.
Diagnosticul se pune prin fibroscopie care d posibilitate efecturii biopsiei. Rolul
examenului radiologic a sczut simitor n ultimii ani.
Modificrile radiologice constau n semne directe i semne indirecte.

Semne directe
Semnul direct cel mai important este prezena niei, imagine de plus de SDC,
corespunztoare escavaiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din contur.
Ea are o form rotund sau oval i e dispus de obicei perpendicular. Uneori fundul
craterului poate prezenta o mic zon lacunar care ar putea reprezenta captul unei
artere trombozate. Din fa, ortograd, nia se prezint ca o opacitate rotund,bine
delimitat sau ca un inel radioopac cnd are coninut aeric. Mrimea niei este variabil
de la civa mm la 6-8 cm , conturul ei este bine delimitat, structura omogen. Uneori
poate avea un coninut aeric (acest tip de ni a fost descris de Haudeck).
De cele mai multe ori nia se localizeaz la nivelul micii curburi n vecintatea unghiului
gastric, dar o putem ntlni i la nivelul micii curburi orizontale, a marii curburi, precum i
la nivelul feelor.
Semne indirecte
Semne organice
n jurul niei exist o reacie inflamatorie edematoas care se vizualizeaz ca o linie
transparent (linia Hampton), bine delimitat, avnd o grosime uniform (gulerul
ulcerului). Cnd edemul este foarte pronunat el poate proemina n lumenul gastric fiind
greu de difereniat de imaginea unui carcinom. La fel el poate oblitera baza niei astfel
nct aceasta nu se mai vizualizeaz. n cazul nielor localizate pe feele gastrice,
edemul apare ca o zon transparent care circumscrie nia ca un halou. El are un
contur intern net bine delimitat, conturul extern se estompeaz continundu-se cu
mucoasa normal.
Incizura controlateral reprezint un spasm al musculaturii circulare care apropie
marea curbur de mica curbur. Iniial intermitent, devine ulterior permanent prin
formarea la acest nivel a unui esut fibros cicatriceal, realiznd o stenoz gastric
excentric care biloculeaz asimetric stomacul.
Gastrita hipertrofic acompaniaz leziunile principale. Poate fi localizat
segmentar n apropierea niei sau generalizat la ntreg stomacul. n evoluie spre
vindecare pliurile devin convergente spre ni realiznd o imagine stelar.
Spasmul segmentului piloric poate produce dup o perioad de timp o ngustare
permanent a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare.
Rigiditatea segmentar, ntlnit n ulcerele cronice, afecteaz o zon limitat a
peretelui gastric, din vecintatea niei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea
superioar a zonei rigide i se continu la extremitatea ei inferioar.
Retracia micii curburi.
Semnele funcionale: hiperperistatismul, hipersecreia i tulburrile evacurii
gastrice sunt cunoscute sub numele de triada Schlessinger Evacuarea gastric poate fi
accelerat dar de multe ori se ntlnete retenia mai mult sau mai puin ndelungat a
coinutului.
245


DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ULCERULUI

NIA BENIGN NIA MALIGN
Este sitat nafara conturului gastric
(excepie n cazul edemului marcat care
proemin n lumen).
Este situat n conturul gastric.
Este bine delimitat, contur regulat. Contur neregulat.
Edemul din jur este fin, neted, uniform,
nlimea lui scade spre periferie.
Haloul transparent este larg, nodular i bine
delimitat de peretele gastric i periferie din
profil nia endoluminal. Din profil nia
endoluminal mpreun cu haloul transparent,
nodular, neregulat. Realizeaz aa numitul
meniscuscomplex descris de Carman. Nia are
conturul dinspre lumenul stomacului concav
dnd impresia unui menisc, dei mai frecvent
suprafaa intern e convex.
Pliurile dispuse radiar. Pliurile ntrerupte.
Dimensiunile i localizarea niei nu constituie un element de difereniere.
Dup o lun de tratament antiulceros nia
dispare.
Nu reacioneaz la tratamentul antiulceros.

DIVERTICOLUL GASTRIC
REST DE BARIU NTRE PLIURI
RECESUL SUBCARDIAL
UNGHIUL TREITZ
ADRERENE
UNDE PERISTALTICE
Forme particulare - ulcerul polului superior juxtacardial
- ulcerul feelor gastrice
- ulcerul marii curburi
- ulcerul pilorului
Complicaii: - perforaia
- penetraia
- hemoragia (angiografie, scintigrafie)
- perigastrita
- stenoza

BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003




246
SUBIECTUL 31
Diagnosticul imagistic n afeciunile stomacului (cancerul gastric, alte tumori maligne,
tumori benigne)
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes". Timisoara

TUMORILE BENIGNE
- frecven mai mic ca i cele maligne
- evoluie lent
- asimptomatice
Radio-imagistic:
Radiologic - lacun bine delimitat
- pliuri mucoase suple ocolesc tumora
- perete gastric suplu, elastic cu peristaltic normal
- sunt elastice, se aplatizeaz la compresie
Ultrasonografic - ngroare localizat a peretelui gastric
CT - lacun bine delimitat
FORME ANATOMO PATOLOGICE
POLIPII
Polipii adenomatoi cu localizare gastric se ntlnesc mai rar ca cei cu localizare colic.
Ei pot fi unici sau multiplii. Se malignizeaz ntr-un numr apreciabil de cazuri, de aceea
polipoza este considerat stare precanceroas.
Polipii inflamatori se aseamn cu cei adenomatoi, examenul anatomopatologic fiind
cel care precizeaz diagnosticul.
Imagistic polipii apar ca formaiuni rotunde de dimensiuni variabile, bine delimitate,
legate de peretele gastric printr-un pedicol mai lung care i confer mobilitate, sau mai
larg i scurt. Cnd se afl n antrul prepiloric polipul poate prolaba n bulbul duodenal.
La examenul baritat polipul poate produce o imagine lacunar cu pedicol de dimensiuni
diferite (devine evident de la dimensiuni peste 0,5 cm), omogen, mobil.
Polipul prolabat prin pilor poate produce semne de obstrucie cu retenie gastric,
evacuare ntrziat. Prolabat n duoden polipul se evideniaz ca un defect de umplere
la baza bulbului.
Sindromul Cronkhite Canada reprezint o asociere a polipozei gastrice intestinale,
colice cu sindromul de malabsorbie i modificri ectodermale (alopecie, atrofia unghiilor
hiperpigmentaia).
FIBROMUL (mixofibrom, fibrolipom) - crete ajungnd la dimensiuni mari (30cm).
GRANULOMUL EOZINOFIL
Granulomul eozinofil poate avea o form difuz, generalizat a stomacului, intestinului
subire, de obicei acompaniat de creterea eozinofiliei sanguine sau o form localizat
intramural cnd apare ca o masa polipoid foarte asemntoare cu polipul.
LEIOMIOMUL
Leiomiomul provine din stratul muscular al stomacului. El se dezvolt predominant n
afara peretelui gastric, mucoasa rmnnd mult timp intact. Creterea tumorii este
lent, poate ajunge la dimensiuni mari, comprim i ngusteaz lumenul gastric. Uneori
se ulcereaz.

NEUROFIBROAMELE
Au ca punct de plecare fibrele nervoase din peretele gastric.
SCHWANOMUL se formeaz din teaca neuronal Schwan.
Radiologic ele realizeaz o imagine lacunar, bine delimitat, dimensiuni
variabile ce ndeprteaz pliurile mucoasei care ocolesc formaiunea fr a fi ntrerupte.
247
Uneori tumora se exulcereaz astfel nct apare nia de obicei n centrul tumorii
realiznd imaginea n roat de automobil.
Ca simptom clinic poate apare hemoragia.
Pertele gastric este suplu cu peristaltic normal.
LIPOAMELE - sunt tumori benigne moi situate submucos, lacunele realizate sunt
depresibile , i schimb contururile la compresiune.
SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON
Tumor benign, insular, nesecretant, pancreatic, se poate localiza ectopic n 10%
din cazuri n peretele gastric. De obicei se asociaz cu alte localizri glandulare:
paratiroida, hipofiza, medulosuprarenala. Ea secret o cantitate crescut de hormon
gastrinic,care produce hiperclorhidria.
Modificri imagistice: hipersecreie gastric marcat, hipertrofie a pliurilor mucoase de
aspect pseudopolipoid asemntor gastritei Menetrier, prezena de ulceraii peptice
uneori cu localizare atipic, dilatarea duodenului n special n poriunea descendent
dup o perioad iniial de ngustare prin spasm asociat cu hipertrofia pliurilor, sindrom
de malabsorbie. Dei exist un hiperperistaltism intestinul are un coninut fluid crescut.
Uneori pliurile sunt atrofice iar bariul opacifiaz doar pereii, semnul mulajului. Ulcerul
este rezistent la tratament i are un caracter recidivant dup rezecii.
BEZOARUL GASTRIC
Reaprezint un corp strin intragastric format din fire de pr (trichobezoar) sau din
resturi vegeatale (fitobezoar).
Imaginea radiologic este reprezentat de o lacun rotund striat sau neted, mobil.
TUMORILE GASTRICE MALIGNE
Sunt mai frecvente la brbai.
Diagnosticul de certitudine se pune prin endoscopie cu biopsie.
CARCINOAMELE SAU ADENOCARCINOAMELE GASTRICE - produc modificri
imagistice variabile cu tipul anatomopatologic al tumorii.
CARCINOAMELE VEGETANTE- se dezvolt ca mase tumorale n interiorul
lumenului gastric. Expresia radiologic a acestui tip de tumor este lacuna care are un
contur neregulat cu imagini de semiton. Jonciunea cu peretele normal este distinct i
formeaz un unghi ascuit. Leziunea poate fi mic, dar poate ajunge la dimensiuni mari
putnd cuprinde 1/3 -2/3 din stomac. Pliurile mucoasei gastrice sunt ntrerupte la nivelul
leziunii, iar peretele este rigid. Tumora se poate localiza oriunde la nivelul stomacului,
dar de cele mai multe ori prefer regiunea antral. O atenie deosebit trebuie acordat
regiunii cardiotuberozitare. Cnd tumora se dezvolt circular determin o stenoz
gastric excentric.
CARCINOMUL INFILTRATIV
n aceast form procesul ncepe n submucoas i muscular, mucoasa rmnnd un
timp ndelungat intact.
Iniial procesul este limitat la o zon mic a peretelui. Aceast este rigid nu particip la
peristaltic, undele ajung la extremitatea ei proximal i se continu la extremitatea
distal. Ea poate prezenta micri de basculare, fiind asemnat cu micarea unei
scnduri pe valuri.
Cnd procesul cuprinde circular peretele gastric, lumenul se stenozeaz stomacul
devenind bilocular. Zona de stenoz este axial, contururile sunt netede, regulate,
rigide, pliurile mucoase sunt infiltrate.
n forme mai avansate, infiltraia poate cuprinde o regiune gastric mai extins cum ar fi
regiunea antrului piloric sau a fornixului. n acest caz observm o ngustare a regiunii
interesate, rigiditatea peretelui gastric, absena undelor peristaltice. Trecerea spre
regiunea sntoas se face gradual.
248
n formele mai avansate se produce infiltrarea peretelui ntregului stomac realizndu-se
schirul gastric sau linita plastic malign. Stomacul este mult micorat tubular
(microgastrie), volumul gastric este redus, pereii rigizi, pliurile infiltrative, undele
peristaltice sunt absente. Infiltraia sfincterelor le menine destinse astfel nct
evacuarea gastric este accelerat.
n aceast form biopsia stomacului este echivoc.
CARCINOM ULCERATIV
Ulceraia se poate produce ntr-o leziune vegetant cnd se observ un plus de
substan mare, cu contur neregulat ntr-o lacun, sau ntr-o ngroare prin infiltraie a
peretelui.
Nia malign prezint o serie de caracteristici care o difereniaz de cea benign. n
cazurile n care aceasta nu se poate face, biopsia este deosebit de util.
Calcificrile n tumori se produc n leiomiom i adenocarcinoamele mucinoase.
CARCINOAME MIXTE
- ulcerovegetante
- infiltrativ ulceroase
FORME DUP LOCALIZARE:
- carcinoame de formix
- carcinoame ale corpului gastric
- carcinoame antrale
LEIOMIOSARCOAMELE ncep intramural, proeminnd spre exterior. Se
necrozeaz rapid prezentnd ulceraii mari.
TUMORILE CARCINOIDE sunt asemntoare tumorilor benigne. Diagnosticul se
pune bioptic.
LIMFOAMELE GASTRICE
LIMFOAME GASTRICE NONHODGKINIENE
Limfoamele se localizeaz rar la nivelul stomacului. Imagistic ele pot nbrca mai multe
aspecte:
n formele infiltrative, difuze, peretele este ngroat, pliurile sunt hipertrofice
ngroarea localizat a pliurilor mucoase
tumori proliferative n lumen - mai rare
tumori multiple gastrice i colice
LIMFOAME GASTRICE HODGKINIENE - se pot localiza la nivelul stomacului. Ea
poate produce ulceraie a peretelui simulnd o ni benign. Alteori infiltreaz peretele
semnnd cu carcinomul schiros sau formeaz o mas proeminent n lumen de aspect
pseudopolipoid. Mai este descris n literatur o form ectaziant caracterizat prin
dilatarea unei poriuni a stomacului avnd caractere neregulate, angulate.
LEUCEMIA -aspect pseudopolipoid
METASTAZELE GASTRICE
Cancerul mamar, limfomul, sarcomul Kaposi, melanomul, reprezint tumorile care pot
metastaza n peretele gastric.
Ele au aspect de noduli submucoi care se ulcereaz.


ULTRASONOGRAFIA I CT
Pot diagnostica tumorile gastrice fr a reprezenta metoda primar de diagnostic. Ele
sunt utile pentru evidenierea limfadenopatiei, metastazelor hepatice, mai puin utile n
precizarea extensiei i stadializarea tumorii.
Ultrasonografia endoscopic este performant n precizarea extensiei n suprafa i
profunzime a peretelui gastric.
249

Diagnosticul radiologic al stomacului operat (aspecte normale i suferine
secundare)

Stomacul este supus unor mari varieti de intervenii chirurgicale pe care radio-
imagistul trebuie s le cunoasc nainte de a efectua examinarea pentru a interpreta
corect o imagine.
TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE
1 Repunerea stomacului n poziii normale (ptoze, volvulus, hernie hiatal) -
gastropexia, devolvulare, fixarea stomacului la peretele anterior abdominal,
refacerea inelului hiatal, fixarea cardiei i formixului
2 Gastrotomia
3 Gastroplastii, piloroplastii (cardiomiotomia - op. Heller n cardiospasm,
piloromiotomia - Fredet)
4 Gastroenteroanastomozele
- GEA antecolic izo sau antiperistaltic
- GEA transmezocolic posterioar, izo sau antiperistaltic + anastomoz
Braun
5 Excizia i sutura ulcerului sau a soluiilor de continuitate post traumatice
6 Rezeciile gastrice pariale, largi
- Rezecii pariale: triunghiulare, n gutier, inelare
- Rezecii largi (2/3)cu meninerea canalului gastroalimentar Bilroth I,
Horsley, Haberer Finsterer, Schoemacher, Koher Haberer
- Rezecii largi cu anastomoz gastrojejunal Bilroth II, Krnlein, Balfour,
Moyniham, Reichel Polya, Hoffmeister Finsterer
- Rezecii asociate - cu proteze intestinale - Henley
- cu protez jejunal - Moroney
- cu protez colic
7 Gastrectomia total 96 de tehnici de refacerea continuitii tubului digestiv
- anastomoz eso-duodenal
- anastomoz esojejunal
- anastomoz cu protez
8 ntreruperea inervaiei gastroduodenale - simpatectomie
- denervarea gastric Wertheimer
- vagotomie Dragstedt
Examinarea stomacului operat se face prin radiografie simpl abdominal i cu SDC
hidrosolubil, apoi sulfatul de bariu.
n gastroenteroanastomoze examenul ncepe cu administrarea a cteva nghiituri de
bariu care vor trece prin gura de anastomoz n jejun. Dac anastomoza este situat
aproape de pilor sau departe de marea curbur este necesar o cantitate mai mare de
bariu pentru a se realiza trecerea prin anastomoz. Cnd stomacul este plin o parte din
cantitatea administrat trece i prin pilor i opacifiaz duodenul. Pliurile mucoase sunt
hipertrofice n jurul gurii de anastomoz.
n cazul rezeciilor gastrice, refacerea continuitii tubului digestiv se face prin dou
tipuri fundamentale de anastomoze :terminoterminal i terminolateral.
n anastomozele terminolaterale poriunea terminal a stomacului este anastomozat cu
poriunea lateral a ansei jejunale. Bariul opacifiaz iniial stomacul, trece prin gura de
anastomoz n ansa eferent, ansa aferent nu se opacifiaz.
n anastomoza terminoterminal - poriunea terminal a stomacului se anastomozeaz
cu poriunea terminal a duodenului. Este una din anastomozele cele mai fiziologice.
250
Gastrectomiile totale sunt urmate de anastomoze esoduodenale sau esojejunale
terminolaterale.
Sunt descrise n prezent peste 90 de tehnici de refacere a continuitii tubului digestiv
dup gastrectomiile totale. Examinarea cu SDC trebuie fcut n clinostatism i cu
concentraii mari i cantiti mici avnd n vedere tranzitul accelerat.
Dup vagotomie, stomacul este hipoton, dilatat, peristaltica este lent, evacuarea
gastric ntrziat, exist lichid de staz i resturi alimentare. Opacifierea duodenului n
timpul examinrii l difereniaz de o stenoz piloric.
Suferinele stomacului operat pot surveni precoce sau tardiv.

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT
SUFERINE PRECOCE
Atonia gastric acut
Edemul gurii de anastomoz - poate apare la cteva zile postoperator. El
determin o ntrziere a trecerii SDC prin gura de anastomoz unde pliurile sunt
ngroate. Cnd acestea sunt mult ngroate se observ o imagine lacunar, oprirea
pasajului gastric poate fi total ceea ce produce o dilatare a stomacului i prezena unui
lichid de staz.
Invaginaia anselor la nivelul gurii de anastomoz se produce n cazul
anastomozei terminolaterale. Ansa aferent i eferent invaginat opresc tranzitul i
realizeaz o lacun avnd forma cifrei trei inversate.
Stenoza gurii de anastomoz
Dezunirea suturilor este o complicaie grav. Radiologic se observ
extravazarea SDC n cavitatea peritoneal.
Fistulele interne sau externe apar de obicei dup 7 zile de la intervenia
chirurgical.
Abcesul subfrenic, se diagnosticheaz radiologic, ultrasonografic i CT.
SUFERINE TARDIVE
Stomacul mic
Stomita - inflamaie limitat, gur mic, pliuri hipertrofice pseudopolipoide,
conopidiforme, staz gastric, evacuare ntrziat
Ulcerul peptic- poate s apar ntr-un interval variabil de timp dup intervenia
chirurgical. Asistm clinic la o recidiv a simptomelor ulceroase. Imagistic examinnd
stomacul cu SDC vom observa prezena niei. Aceasta este situat de obicei la nivelul
jejunului n anastomoza terminolateral i la nivelul gurii de anastomoz n cele
terminoterminale. Uneori, nia fiind plat i ntins n suprafa, poate fi mascat de
pliurile mucoasei hipertrofice. Spasmul este localizat la nivelul jejunului producnd
ngustarea lumenului.
Gastrita bontului - este frecvent ntlnit . Ea poate cuprinde tot bontul sau
poate fi localizat la nivelul gurii de anastomoz (stomit). Radiologic se observ pliuri
mari care de multe ori i pierd orientarea normal.
Sindromul de ans aferent
n mod normal ansa aferent nu trebuie s se umple cu bariu. n sindromul de ans
aferent aceasta este dilatat, opacifiat n totalitate, mucoasa este hipertrofiat, exist
micri de brasaj. Dup 15-20 min, unde peristaltice puternice reuesc s evacueze
coninutul.
Clinic bolnavul prezint dureri colicative 15-20 min localizate n hipocondrul drept.

Sindromul postprandial precoce i tardiv
251
Clinic bolnavii prezint semne vegetative, stare de ru general, tremurturi, astenie.
Tranzitul intestinal este accelerat, indexul baritat poate ajunge la cec n 15 -20 min ,
undele peristaltice sunt frecvente i profunde.
Fistulele - reprezint comunicri ale stomacului cu organele din jur - (jejun, ileon,
colon) sau fistule oarbe interne sau externe. Ele se vizualizeaz prin examen cu bariu
administrat per os sau prin clism n fistulele gastrocolice.
Cancerul bontului
Cancerul primar sau recidivat este greu de diagnosticat n fazele incipiente. Leziunea se
evideniaz cnd este mai mare i proemin n lumen. Forma vegetant este mai uor
de diagnosticat ca form infiltrativ. Imaginea lacunar cu pinteni i semitonuri poate
oblitera uneori gura de anastomoz.
Hernia hiatal
Perigastrita
Suferine iatrogene (gur de anastomoz prea sus i la dreapta, anastomoz
gastroileal, gastrocolic)


BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003





252
SUBIECTUL 32
Diagnosticul imagistic n afeciunile duodenului (malformaii congenitale, dudenite, ulcer
duodenal, tumori duodenale, comunicri bilio-digestive)
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara

Tehnici de explorare
Aspecte radiologice normale ale duodenului

INDICAII CLINICE DE EXPLORARE DUODENALA: dureri epigastrice
sistematizate sau nesistematizate, greuri, vrsturi, melen, inapeten, scdere n
greutate, mas abdominal palpabil n epigastru sau hipocondru drept, duodenite,
ulcer duodenal, tumori duodenale, ampulom Vaterian, stenoze duodenale, malformaii.
MALFORMAII CONGENITALE
EMBRIOLOGIE
MALFORMAII DE FORM I CALIBRU
Megaduodenul congenital const n creterea total sau parial (bulb) a
calibrului duodenal, tranzitul i peristaltica fiind normale. Acesta constituie elementul de
diagnostic diferenial cu megaduodenul secundar unei obstrucii.
Atrezia duodenal poate fi parial sau total. Ea e produs de oprirea dezvoltrii
ntr-un anumit stadiu al evoluiei embrionare duodenale. Astfel, un segment duodenal
are calibru ngustat n diferite grade pn la obstrucie complet.
Pe radiografiile simple abdominale stomacul i duodenul, pn n poriunea atrezic sunt
destinse , au un coninut mare de aer, restul abdomenului fiind radioopac (double-
bubble sign). Dup administrarea de SDC indexul radioopac se oprete la nivelul
stenozei. n atreziile pariale, o cantitate mic de aer este vizibil la nivelul tractului
intestinal poststenotic. Stomacul i duodenul prestenotic sunt mult destinse aeric.
Stenozele congenitale pot fi produse i de anumii factori extrinseci:
aderene, bandelete i membrane congenitale
mezoul duodenal care favorizeaz volvulusul
pancreas inelar - acesta circumscrie poriunea a-ll-a a duodenului ngustndu-i
lumenul .
Simptomele apar imediat n perioada neonatal sau se pot manifasta mai trziu, la
vrsta adult. Radiologic se observ o stenoz circular neted a duodenului ll mai
frecvent n jumtatea sa superioar.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu stenozele maligne (conturul este neregulat,
afecteaz un segment mai mic al duodenului), stenozele prin bride congenitale (aceasta
implic un segment mai mic al duodenului), ulcerul postbulbar (reprezit ca semn
caracteristic nia), duplicaia chistic.
MALFORMAII DE TORSIUNE
ABSENA TORSIUNII
MEZENTERUL COMUN
Oprirea rotaiei intestinului la un anumit nivel (0-90) determin o modificare a topografiei
intestinale. Astfel n mezenterul comun D ll se continu cu ansele jejunale.
Intestinul subire, n totalitate este situat n partea dreapt a abdomenului, iar colonul n
stnga.
SITUSUL INVERSUS const ntr-o inversare total a poziiei organelor toracice i
abdominale, stomacul fiind situat n partea dreapt, ficatul n stnga.
DUODENUL INVERSAT este caracterizat prin modificarea poziiei cadrului
duodenal: D ll i menine poziia vertical dar are un traect ascendent, D lll este
253
orizontal situat deasupra bulbului duodenal D lV este oblic de sus n jos i dinafar
nuntru.
MALFORMAII DE FIXARE
Uneori poriunile retroperitoneale ale duodenului prezint un mezou care le confer o
mobilitate mai mult sau mai puin accentuat.
Duodenul poate fi parial mobil - cnd este afectat segmentul extern al lui D ll care
este lung i atrn n jos putnd crea confuzia cu o deformare ulceroas a bulbului sau
total mobil cnd prezena mezoului care i confer mobilitate i predispune la volvulus.
DUPLICAIA DUODENAL
Aceast malformaie este rar. Ea are aspectul unui chist intramural, subseros sau
submucos avnd peretele format din toate straturile peretelui duodenal. Mucoasa poate
fi gastric sau colonic. Formaiunea apare ca o mas care protrude n lumenul
duodenal avnd mucoasa intact. Dac dimensiunile ei sunt mari poate produce
obstrucia lumenului.
DIVERTICOLI DUODENALI
Diverticolii duodenali pot fi congenitali (adevrai) - formai din toate straturile peretelui
duodenal i dobndii, reprezentnd hernieri ale mucoasei prin punctele slabe ale
peretelui.
Diverticolii sunt localizai mai frecvent pe marginea intern a duodenului ll i lll.
Dimensiunile lor sunt variabile ntre 0,5 - 8 cm.
n majoritatea cazurilor sunt asimptomatici. Inflamaia lor sau ulceraia determin
apariia unei simptomatologii clinice asemntoare ulcerului duodenal. Uneori la nivelul
lor se pot produce hemoragii .
Imagistic - diverticolul realizeaz o imagine de plus de substan avnd forma
ovalar sau rotund, bine delimitat, structura omogen, legat de duoden printr-un
colet prin care ptrund pliurile mucoase. n inflamaii conturul este neregulat , iar
structura devine neomogen.
Diverticulita se asociaz cu duodenita. Diverticolii segmentului III, lV sunt acoperii de
stomac.
Uneori diverticolul este situat endoluminal, aprnd ca o imagine lacunar proiectat n
lumen, pe care l poate oblitera.

DUODENITELE
Duodenitele sunt procese inflamatorii ale mucoasei duodenale. Ele pot afecta ntreg
duodenul dar mai frecvent bulbul duodenal. Din punct de vedere evolutiv distingem
duodenite acute i cronice.
Dup localizare: duodenite segmentare sau totale.
Etiologic: primare, secundare
Faza iniial a ulcerului duodenal se manifest clinic i radiologic ca o duodenit.
Modificrile imagistice sunt complexe, ele se refer la funcionalitatea duodenului
precum i la aspectul morfologic.
La examenul cu bariu vom observa modificri ale tonusului: hipertonia care produce o
diminuare a calibrului bulbar (bulb spastic) i o accentuare a reliefului mucos sau
hipotonia cnd duodenul este dilatat cu pliuri terse. Peristaltica duodenului este
accelerat, tranzitul este rapid - se realizeaz aspectul de bulb iritabil, intolerant sau
fugace.
Modificrile organice constau n edemul inflamator al mucoasei care se hipertrofiaz
putnd realiza diferite aspecte:
pseudopolipoid, zone lacunare rotunde bine delimitate localizate n regiunea bulbar
254
inelar - edemul mucos central, circumscris de bariul care se prelinge de-a lungul
curburilor delimitnd o lacun central.
n secer - produs de un edem pronunat care determin bariul s se preling de-a
lungul unei singure curburi
ftizic - form tubular a bulbului , datorit edemului marcat care l circumsrie
La nivelul celorlalte segmente duodenale inflamaia ngroa falturile Kerckring
realiznd imagine acordeon sau teanc de farfurii.
Infrecvent, glandele Brunner se pot hipertrofia producnd lacune multiple , bine
delimitate care se pot confunda cu polipii, sau o lacun solitar determinat de o mas
glandular intramural.
Duodenita de tip Crohn se localizeaz rar la nivelul acestui segment intestinal.
Radiologic la examenul cu bariu vom observa o hipertrofie a reliefului mucos,
prezenta de ulceraii liniare i transversale adnci, aspect de cobble-stone. n faza de
stenoz, un segment mare al duodenului i micoreaz calibrul datorit fibrozei,
conturul este neted, regulat. Segmentele suprastenotice sunt dilatate.

ULCERUL DUODENAL
Ulcerul duodenul este de 4 -5 ori mai frecvent ca ulcerul gastric. Se localizeaz n 90%
la nivelul bulbului i n 10% postbulbar.
ULCERUL DUODENAL BULBAR
Semnele imagistice n ulcerul duodenal sunt dependente de faza de evoluie. n
perioada incipient modificrile sunt identice cu cele din duodenite de care nu pot fi
deosebite. n perioada de stare ulcerul se diagnosticheaz prin modificrile funcionale
sau organice pe care le produce.
Semnele directe de ulcer:
NIA - spre deosebire de ulcerul gastric, este localizat n 75% din cazuri pe faa
posterioar, n 24% din cazuri pe faa anterioar i n 1% pe curburi. Radiologic n
localizrile la nivelul feelor nia se evideniaz prin compresiune dozat, ca o pat
radioopac bine delimitat, rotund, avnd dimensiuni variabile de la civa mm pn la
dimensiuni ce cuprind aproape toat faa bulbar. n OAS nia apare ca un plus de
substan ce iese din contur localizat pe una din feele bulbare sau pe ambele (kissing
ulcus). n cazul localizrii niei la nivelul curburilor ea se vizualizeaz ca un plus de
substan ce iese din contur.
Semnele indirecte
Semne duodenale
EDEMUL PERIULCEROS poate fi mai mult sau mai puin ntins n suprafa dar
avnd nlime redus. El realizeaz o imagine lacunar care circumscrie nia.
MODIFICRILE MUCOASEI
Pliurile mucoase sunt ngroate i converg spre imaginea de ni, avnd o dispoziie
radiar.
MODIFICRI ALE CONTURULUI
Conturul bulbar poate fi normal dar de cele mai multe ori este modificat prin imagini
care intr n contur i ies din contur.
Dintre imaginile care intr n contur menionm ancoa i incizura - acestea la nceput
sunt expresia unui spasm local dar pe parcurs se pot organiza prin fibroz devenind
permanente.
Imaginile care ies din contur sunt reprezentate de diverticoli paraulceroi. Diverticolii
Ackerlund reprezint hernii ale mucoasei printre zonele de stenoz, ei au un caracter
pasager. Recesul Cole este o dilatare diverticuliform a marii curburi bulbare.
Cnd recesul extern este mult dilatat se formeaz aa numit pung a lui Hart.
255
Retracia recesurilor determin deformarea bulbului prin apropierea vrfului de baza sa.
Semnele gastrice: sunt reprezentate de: hipersecreie, hiperchinezie i tulburrile
evacurii.
Semnnele pilorice: pilorul excentric nu centreaz baza bulbului. Pilorul beant
determin o evacuare rapid. Spasmul piloric ntrzie evacuarea gastric.
n faza final bulbul duodenal se deformeaz datorit proceselor de fibroz realizndu-
se bulbul n trefl trifoi, bulbul n jerb de flori, bulb n ciocan, bulb ftizic.

ULCERUL POSTBULBAR
Ulcerul postbulbar se localizeaz la nivelul segmentului extern a lui D l i al 1/3
superioare a duodenului ll. Semnul cel mai frecvent ntlnit este spasmul care
ngusteaz mult lumenul duodenal. Nia apare ca o opacitate rotund bine delimitat.
Aspectul de ansamblu a fost comparat cu o mrgic nirat pe a.
Complicaiile care pot aprea n cursul evoluiei ulcerului sunt: hemoragia, stenoza,
perforaia i penetraia.

TUMORILE DUODENALE
Tumorile duodenale sunt rar ntlnite n practica medical. Ele pot fi benigne sau
maligne.
Tumorile maligne primare au o frecven mai redus ca cele secundare (tumori
pancreatice, tumori pancreatice, hepatice).
TUMORI BENIGNE
Polipii adenomatoi duodenali se localizeaz la nivelul bulbului. Imaginea lor
este asemntoare cu a polipilor localizai n restul tractului digestiv. Ei trebuie deosebii
de resturi alimentare, bule de aer care sunt imagini pasagere. Uneori polipii antrali pot
prolaba n bulb. Polipul apare ca o lacun cu contururi netede, fixat de peretele
duodenal printr-un pedicol radiotransparent.
Polipi migrai, Leiomioame, Adenoame Bruneriene, Neurofibroame,
Angioame,
Hamartoame,Duplicaia chistic sunt tumori intramurale extramucoase care produc
lacune cu caracteristici de benignitate.
Lipoamele i modific forma cu peristaltica, fiind tumori cu coninut moale.
Uneori ele se exulcereaz n partea central lund aspect de target sign. Cnd
formaiunile se dezvolt predominant extraluminal ele diminu moderat calibrul
duodenal prin compresie.

TUMORI MALIGNE
TUMORI MALIGNE PRIMARE
CARCINOAMELE DUODENULUI
Carcinoamele duodenale pot fi supraampulare (foarte rare), ampulare, subampulare.
Carcinoamele supraampulare sunt rar ntlnite n practica medical.
Radio-imagistic: carcinoamele duodenale produc o stenoz circular, scurt.
Relieful mucos este infiltrat rigid. Pereii zonei de stenoz sunt lipsii de undele
peristaltice. Duodenul suprastenotic este dilatat moderat.
Carcinoamele periampulare au ca punct de plecare ampula Vater. Ele pot fi de tip
coledocian (epiteliom cilindric)Wirsungian (epiteliom cubic), ampular (din epiteliul papilei
Vater). Radiologic sunt caracterizate prin: stenoz, rigiditatea peretelui lacun n form
de 3 inversat (semnul Frostberg). Ele mai pot fi secundare unui carcinom pancreatic
care invadeaz duodenul. n acest caz marginea intern a duodenului devine rigid,
liniar, neted.
256
Carcinoame subampulare se manifest ca stenoze duodenale cu perei rigizi, calibru
neregulat, uneori aspect polipoid lacunar. Metastazeaz rapid n ficat.
COMUNICRI BILIODIGESTIVE
FISTULELE BILIODIGESTIVE
Reprezint comunicri ale cilor biliare cu tractul digestiv. n ordinea frecvenei
distingem fistule colecistoduodenale, coledocoduodenale, coledocogastrice, biliobiliare,
biliocolice.
Cauze: procese inflamatorii, perforaii ale unui ulcer duodenal sau gastric n cile
biliare, anastomoze biliodigestive chirurgicale, traumatice, iatrogene.
Imagistic - ultrasonografic i CT se observ prezena de aer n cile biliare. Pe
radiografia simpl a hipocondrului drept, cile biliare apar radiotransparente
reproducnd anatomia lor. Uneori pot fi vizualizai calculii radioopaci n tractul digestiv.
La examenul cu bariu acesta opacifiaz parial sau total, cile biliare extra i
intrahepatice. Ceea ce este important n acest tip de leziune este timpul de stagnare al
SDC la acest nivel.
COMUNICRI BILIODIGESTIVE PRIN ANOMALII
- coledoc scurt implantat pe faa posterioar a bulbului
- coledoc lung implantat pe D3
- traiect intramural scurt cu dechidere a coledocului perpendicular pe peretele
duodenal
- creterea presiunii intraduodenale prin: tonus crescut al sfincterului
medioduodenal; pens mezenteric, alte cauze de stenoz; insuficiena sfincterului
Oddi.
COMUNICRI BILIODIGESTIVE PRIN ANASTOMOZE:
- colecistogastrostomia
- coledocodoudenostomia
- cisticoduodenostomia
- hepaticoduodenostomia
- hepaticojejunostomia
TUMORI MALIGNE SECUNDARE (METASTAZE)
Datorit rapoartelor de vecintate dintre duoden i pancreas, acesta poate suferi
modificri morfofuncionale caracteristice.
Asfel cadrul duodenal lrgit, cu genunchiurile rotunjite se poate ntlni n pancreatite,
pseudochiste pancreatice, tumori maligne ale capului pancreatic;
rigiditatea conturului intern, pliuri mucoase care se termin brusc, (semnul
rabotajului) se observ n tumorile cefalice pancreatice invadante
imagini lacunare mici pe cadrul intern al duodenului sunt caracteristici pancreatitei
nodulare fiind asociate i cu modificri ale coledocului retropancreatic
semnul Frostberg - imagine lacunar - n form de cifra 3 inversat; caracterizeaz
ampulomul Vaterian.
Fistula duodenopancreatic poate apare n tumorile pancreatice cefalice necrozate.



BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003

257

SUBIECTUL 33
Diagnosticul imagistic n afeciunile intestinului subire (malformaii congenitale,
modificri de poziie, tulburri funcionale,
enterite cronice, boala Crohn, tuberculoza ileo-cecal, tumori intestinale, tulburri
vasculare)
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara

TEHNICI DE EXPLORARE ALE INTESTINULUI SUBTIRE
ASPECTE NORMALE

Examenul radioimagistic al intestinului subire mezenteric este dificil, pretenios,
greu de condus datorit particularitilor sale anatomice; lungime mare cu anse care se
suprapun, ceea ce nu confer certitudinea unei explorri complete. La acestea se
adaug nespecificitatea semnelor radiologice, endoscopia cu endobiopsie fiind de un
real folos.
INDICAII: dureri abdominale, modificri ale tranzitului vrsturi, melen,
steathoree, enterocolopatia nespecific, boala Crohn, TBC, boala Wipple, tumori
intestinale, sindrom de malabsorbie, malformaii, ulcer primitiv, fistule intestinale,
pneumatoza chistic intestinal, hematoame parietale intestinale, boala ischemic
intestinal, intestinul iradiat, limfangiectazia intestinal, boli parazitare etc.
EMBRIOLOGIE
5-6 sptmni - 3 anse: - superioar, stomac + superioar a duodenului
- mijlocie, inferioar a duodenului, intestinul subire, cecul,
ascendentul, transversul pn la flexura stng
- inferioar, colon descendent, sigmoid, rect
- stomac dilatat, tubul digestiv este dispus sagital
- dezvoltarea ficatului i pancreasului (orizintalizeaz stomacul, duodenul
formeaz potcoav)
ST I - ansa mijlocie se torsioneaz, genunchiul superior se deplaseaz n jos i
spre dreapta, genunchiul inferior cranial anterior spre stnga
ST II - ansa mijlocie nu mai are loc n sacul henial i reintr n cavitatea
abdominal n urmtoarea ordine: intestinul subire, cecul, ansa inferioar cu AMI care
ocup poziie central este deplasat de ansele I.S. spre stnga i napoi. n acest
stadiu tubul digestiv se roteaz n jurul AMS iar colonul n fa
ST III - cecul se deplaseaz din regiunea subhepatic n fosa iliac dreapt.
MALFORMAII CONGENITALE
DUPLICAIA INTESTINULUI SUBIRE
Duplicaia intestinului subire se poate ntlni la orice nivel intestinal, dar este cel mai
frecvent la nivel ileal.
Segmentul intestinal suplimentar poate comunica sau nu cu restul intestinului. n cazul
n care acesta comunic, el apare ca o opacitate tubular paralel cu intestinul normal.
Duplicitatea nchis are aspectul unui chist situat de obicei intramezenteric aprnd ca
o mas caare comprim ansele din jur. Cnd este mic poate fi situat intramural
obliternd lumenul intestinal.
Coninutul lichid al chistului permite recunoaterea lui prin ultrasonografie i CT.
DIVERTICOLII INTESTINALI - pot exista fr a produce simptome clinice. Ei apar
ca imagini de plus de substan de dimensiuni variabile legate de lumen printr-un colet
prin care ptrund pliurile mucoase.
Inflamaia lor - determin apariia diareei, steatoreei, anemiei megaloblastice.
258
Diverticolul Meckel este un rest al canalului omfalomezenteric. El are o frecven
de 4% i n marea majoritate a cazurilor este asimptomatic. Se poate invagina
producnd ocluzia, sau poate fi sediul volvulusului. Celulele secretante de acid pe care
le conine mucoasa diverticular pot cauza ulceraii i hemoragii.
Enteroclisma reprezint metoda de elecie pentru evidenierea lui.
Examenele cu izotopi radioactivi sunt utile la bolnavi pentru precizarea sediului
diverticular al hemoragiei la cei cu incluzii diverticulare ectopice ale mucoasei gastrice.
MALFORMAII ALE LUMENULUI INTESTINAL
Atrezia i stenozele intestinale pot fi unice sau multiple. Simptomele se manifest
imediat dup natere. Radiografiile simple pun n eviden anse intestinale destinse de
aer i lichid pn la nivelul leziunii.
MALFORMAII DE ROTAIE
Iniial intestinul subire este situat n cavitatea abdominal. Creterea lui rapid face ca
acesta s ias nafara ei. n viaa embrionar rotaia intestinului mijlociu (unghi
duodenojejunal, 1/3 mijlocie a colonului transvers) ncepe n sptmna a 8-a i se face
n sens invers acelor de ceasornic. Prima rotaie se produce nafara cavitii celomice,
are ca ax AMS i este de 180 grade, a doua este mai scurt de 90 grade. Intestinul
revine n abdomen n urmtoarea ordine: jejun, ileon, cec, ascendent transvers.
Cecoascendentul este situat n hipocondrul drept, apoi coboar n fosa iliac dreapt.
Fixarea cecului , ascendentului i duodenului se face tot n aceast faz.
Oprirea rotaiei n prima faz determin hernierea intestinului mijlociu prin ombilic
(omfalocel). Ocazional mai pot hernia: ficatul splina, stomacul.
n stadiul al doilea intestinul poate reveni n abdomen fr a se rota realiznd
mezenterul comun. n acest caz se observ absena potcoavei duodenale Dll se
continu cu jejunul. Ansele intestinului subire sunt situate n partea dreapt a liniei
mediene, colonul n stnga. Cecul este median, ileonul i valvula ileocecal se
implanteaz pe partea dreapt a cecului.
Cnd rotaia se face n sensul acelor de ceasornic, duodenul este situat anterior
AMS, iar colonul transvers posterior ei.
Oprirea rotaiei n stadiul III poate determina:
mezenter excesiv de lung, cu baza de fixare redus ceea ce predispune la volvulus;
absena fixrii cecului i ascendentului cu mobilitate excesiv
cec subhepatic
apendice retrocecal
prezena de benzi peritoneale care comprim lumenul i pot produce ocluzie
MODIFICRI DE POZIIE ALE INTESTINULUI SUBIRE
Topografia normal a intestinului subire
Modificri de poziie: congenitale i dobndite
Ptoza visceral - unghiul Treitz alungit
- jejun n micul bazin
- staz, atonie
Modificri de poziie prin mrirea organelor vecine: sarcin,glob vezical,
aerocolie, tumor uterin, t. renal stg., splenomegalie, ascit, aderene
postoperatorii, peritonite chistate
- anse (conglomerate, nedisociabile, fixate, supraumplute cu SDC)
- disociere de anse prin edem sau infiltraie mezenteric
Modificri de poziie prin angajare n sac herniar, eventraie.
RADIOLOGIC: ansele pot fi angajate n: hernie ombilical,hernii interne, hernii
diafragmatice, nghinale, scrotale, hernii ale liniei albe, etc.
- putem decela segmentele de intestin angajate n sacul herniar
259
TULBURRILE FUNCIONALE ALE INTESTINULUI SUBIRE
Tulburrile funcionale pure - factori corticali
- afeciuni ale unor organe vecine i la distan
Tulburri organo-funcionale
ETIOLOGIE
-Tulburri funcionale primare
factori neuropsihici: emoii, fric, stres, dereglri neurovegetative
factori toxici exogeni sau endogeni
factori endocrini:mecanism neuroendocrin ex. n hipertiroidism
factori alergici: histamina
factori inflamatorii (colecist, pancreas, stomac )
avitaminozele
-Tulburri funcionale secundare
factori mecanici - ocluzia -hiperperistaltism al segmentelor superioare
factori inflamatori: hipersecreie distensie
insuficiene enzimatice: lactaz
TIPURI DE TULBURRI FUNCIONALE
TULBURRI MOTORII
1. Modificri de tonus: - hipertonie
- hipotonie - atonie
2. Modificri de peristaltic: - hipoperistaltism
- hiperperistaltism
De obicei asociere distonie - diskinezie
- muscular
- musculara mucoasei - imagini de fulgi de zpad
Marina Fiol - opaciti neregulate de diferite
mrimi, de obicei mari (spre deosebire de camerele de
digestie)
3. Modificri de tranzit: - normal
- accelerat
- ncetinit
INVAGINAIA FUNCIONAL
- alunecarea mucoasei intestinale pe stratul muscular
- mai frecvent la nivel jejunal
Radiologic: - pliuri circulare, concentrice care se termin n form de con ntr-un punct
median central unde ncepe o ans ngust
- profil ans dilatat cu pliuri circulare dispuse n form de spiral. n
interiorul acestei anse se observ mucoasa ansei invaginate
care se prelungete cu un pliu longitudinal
- aspectul este reversibil
TULBURI DE SECREIE I ABSORBIE
1. Prezene de lichid n exces
hiperfuncie secretorie - sol. hipertone, hipertermice, tulb. vasomotorii
produse de inflamaii semnul coardei Marina Fiol se observ ca
o dr a ansei superioare ce se vars ntr-o ans inferioar
oprirea tranzitului
2. Prezen de aer
normal - adultul nu are aer n intestinul subire
- copii pn la 10 ani - aeroenterie fiziologic

260
aeroenteria
- aeroenteria generalizat: la bolnavi imobilizai, toxicomani, operai,
colici abdominale,contuzii abdominale i lombare
- aeroenteria segmentar: - apendicite cornice, diverticoli, afeciuni renale
i retroperitoneale, stomac operat,
periviscerite, postinflamatorii,
postoperatorii, enterite

ENTERITELE CRONICE
- jejunite
- ileite
- entrocolite - enterocolopatia nespecific
Etiologie: inflamaii, factori alergici, factori toxici, factori toxiinfecioi, factori fizici.
Radioimagistic: evoluia n 3 faze:
1. Perioada incipient - tulburri de tonus - hipertonie (intestin de pui)
- hipotonie (segmentar)
- hipotonie + hipertonie
- segmentare anormal: alternan de zone spastice i
zone dilatate
- retenie de gaze
- retenie de lichide
- imagini reziduale Fulgi de zpad marina Fiol
2. Perioada de stare - edem inflamator
- hipertrofia sistemului limfatic
- ulceraii, plus de SDC care iese din contur uneori neregulat
3. Perioda leziunilor organice tardive
- stenoz prin fibroscleroza pereilor intestinali (semnul Kantor)
- rigiditate
- fixarea anselor prin bride adereniale care modific topografia
normal a intestinului implicat
ENTERITE PRODUSE PRIN AGENI FIZICI
Enteritele produse prin ageni extrinseci sunt rar ntlnite, totui merit s amintim
cteva dintre ele.
Clorura de potasiu poate produce ulceraii intestinale i stenoze.
Floxuridiene (Pyrimidine) utilizat pentru tratamentului carcinomului rectal i colic
metastazant, administrat intraarterial i i.v. produce diaree accentuat. Radiologic
pliurile sunt ngroate mai ales la nivel ileal, lumenul intestinal este ngustat , leziunile
sunt reversibile.
Antiinflamatoarele nesteroide pot produce stenoze asemntoare bolii Crohn.
Flucytozine (antifungic) utilizat n tratamentul meningitelor cryptococice, cauzeaz
ulceraii, ngrori ale peretelui intestinal i stenoze.
Enteropatia de iradiere este caracterizat prin edem, ngroare parietal urmat de
stenoz, fixare a anselor, uneori kinking.
ENTEROPATII PARAZITARE
Prezena paraziilor intestinali poate fi pus n eviden att prin prezena modificrilor
care le induc -(sindromul de malabsorbie)- ct i imaginile pe care le realizeaz la
examenul cu bariu. Astfel viermii rotunzi apar ca imagini lacunare tubulare, care
prezint n centru o opacitate liniar reprezentnd prezena bariului n tubul digestiv al
parazitului.
Paraziii lai au o lungime mai mare dect cei rotunzi i nu prezint canal alimentar.
261
Campilobacterul i Giardia intestinal pot cauza edem al mucoasei n jejunul proximal.
Strongyloides stercoralis produce modificri importante n jejun: edem, noduli, stenoze.
La bolnavii cu imunodeficien cryptosporidioza mycobacterium produce o enterit cu
edem i ngroarea peretelui intestinal.
Yersinia enterolitica se localizeaz la nivelul ileonului producnd leziuni asemntoare
enteritei regionale care sunt reversibile n 6-8 sptmni.
SINDROAMELE DE MALABSORBIE
Sindroamele de malabsorbie reunesc o serie ntreag de afeciuni caracterizate printr-o
absorbie deficitar a hidrailor de carbon, proteinelor i grsimilor la nivelul intestinului
subire. Acestea produc osteomalacia, rahitismul, scdere ponderal, anemie.
SPRUE (BOALA CELIAC)
Este caracterizat prin dilatarea lumenului (de 2 pn la 3 ori) a unor anse intestinale
mai ales la nivelul jejunului distal, ce alterneaz cu zone ngustate.
Segmentarea anselor duce la acumularea bariului n anumite segmente separate de
altele neopacifiate.
Pliurile mucoase n majoritatea cazurilor sunt micorate dispar valvele conivente,
intestinul devine tubular cu perei netezi (semnul mulajului). Hipersecreia produce
diluarea SDC i flocularea ei. Tranzitul intestinal este variabil: normal, accelerat,
ncetinit.
MALADIA WIPPLE
Clinic bolnavii prezint diaree, dureri abdominale, tranzit accelerat, scdere n greutate,
steatoree.
Limfadenopatia i poliserozita se deceleaz prin ultrasonografie i CT (ganglionii au
densitate de esut grsos )
Anatomopatologic - peretele intestinal este ngroat i edemaiat. n lamina propria i
ganglionii limfatici se evideniaz macrofage Sudan-negative i PAS(periodic acid
schiff)-pozitive.
Radiologic se observ o ngroare a mucoasei mai accentuat n Sprue,
localizat la nivel jejunal, dilatare segmentar, floculare moderat.
SCLERODERMIA (SCLEROZA SISTEMIC PROGRESIV)
n sclerodermie se produce o atrofie a musculaturii i nlocuirea ei cu esut fibros.
Radiologic vom observa: atonie, hipomobilitate, dilatarea calibrului, ntrzierea
tranzitului.
Mucoasa intestinal este normal. n formele avansate pot aprea pseudodiverticolii.
AMILOIDOZA
Amiloidoza reprezint infiltraia cu amiloid a pereilor tractului intestinal.
Semnul radiologic cel mai important este ngroarea accentuat a pliurilor mucoase ale
ntregului intestin Diagnosticul se pune prin biopsie.
LIMFANGIECTAZIA
Limfangiectazia este caracterizat prin dilatarea vaselor limfatice la nivelul mucoasei i
submucoasei.
Clinic bolnavii au diaree care cauzeaz pierderi de proteine, ascit chiloas.
Semnele radiologice: ngroarea simetric a reliefului mucos, hipersecreia, ngroarea
peretelui.
Edemul intestinal poate fi ntlnit ntr-o serie de afeciuni care constituie grupul
enteropatiilor cu pierderi de proteine: gastrita Menetrier, limfangiectaziii intestinale,
enterita regional, maladia Wipple, ciroza, nefrozele, colita ulceroas, limfosarcomul,
insuficiena cardiac, arsuri, alergii, histoplasmoza, sindromul Cronkite Canada,
pericardita constrictiv, etc.
DISGAMAGLOBULINEMIA
262
Disgamaglobulinemia - deficiena de imunoglobuline produce o hipertrofie a foliculilor
limfatici n ileonul terminal.
n macroglobulinemia Waldenstrom se observ o hipertrofie a pliurilor mucoase.
Mastocitoza poate produce mici zone lacunare asemntoare hipertrofiei foliculare.
Abetalipoproteinemia caracterizat prin diaree produce ngroarea pliurilor mucoase.
n sindromul Behccet - se produc ulceraii la nivelul ileonului i colonului.
Sindromul de cavitaie a ganglionilor este caracterizat prin:
diaree cronic
atrofie splenic
mucoas plat
ganglioni limfatici abdominali cu coninut lichidian , care se evideniaz CT.
ENTERITA REGIONAL (BOALA CROHN)
Enterita regional este o inflamaie cronic recidivant a tubului digestiv a crei
etiologie nu este deplin elucidat. Datorit localizrii mai frecvente la nivelul ileonului
terminal boala este denumit impropriu ileit terminal.
Termenul de enterit regional este cel mai corect - indicnd posibilitatea localizrii bolii
pe tot traseul tractului digestiv. Pentru localizrile n exclusivitate la nivelul la nivelul
colonului se utilizeaz denumirea de colit granulomatoas.
Inflamaia cuprinde, de obicei , mai multe segmente, separate prin zone de intestin
normal (arii skip).
Dac statisticile autorilor americani indic cifre foarte mari ale frecvenei acestei boli,
studiile noastre statistice pot surprinde printr-o frecven sczut.
Semnele radiologice depind de stadiul de evoluie a bolii.
n faza iniial se produc:
Modificri funcionale ileale:
hipotonie
hipertoni
tranzitul accelerat la nivelul zonei inflamate, nu permite vizualizarea ansei, sunt
opacifiate numai ansele pre- i postlezionale (semnul Stierlin)
Modificri funcionale cecale:
spasmul controlateral valvulei Bauchin
accentuarea haustrelor (cec n frunz de stejar)
Modificri organice ileale:
ngroarea pliurilor mucoasei cu dispunerea lor perpendicular pe axul intestinal
(aspect de jejunalizare a mucoasei ileale )
hipertrofia foliculilor limfatici care apar ca imagini lacunare mici, rotunde separate
prin spaii largi de mucoas (aspect de ileon intuit) sau mari lund aspect de fagure
de miere. Proiecia periferic a foliculilor confer marginilor ileonului un aspect n
timbru potal
hipertrofia plcilor Payer - apare ca imagine lacunar ovalar, bine delimitat
orientat paralel cu axul intestinal. Cea mai constant este placa sentinel ,
localizat prevalvular.
eroziuni superficiale ale mucoasei ulceraii caracteristice, liniare, profunde care se
extind pn la seroas dispuse longitudinalsau transversal asociate cu proliferarea
granulomatoas realiznd aspectul de cobblestone
fistulele sunt consecina ulceraiilor profunde. Ele se formeaz ntre ansele
intestinale vecine, ileon, cec, ileon-sigmoid, vagin, rect, vezic urinar, fistule
perianale, fistule externe, fistule oarbe.
abcesele - apar ca mase de esut moale care amprenteaz ansele . Se pun n
eviden ultrasonografic i prin CT .
263
edemul mezenteric determin o ndeprtare a anselor ileale cu realizarea aspectului
de ans n omega. Poriunea terminal a ileonului ia forma de gt de lebd.
Semnele cecale: hipertrofia folicular produce apariia de lacune multiple rotunde de
dimensiuni mici bine delimitate
n faza stenotic - peretele intestinal se ngroa, devine rigid, suprafaa intern
este neted , dar de cele mai multe ori este neregulat, lumenul se ngusteaz.
Radiologic se observ o stenoza mai mult sau mai puin strns cu contur net sau
neregulat cu pseudodiverticoli, avnd o lungime variabil (semnul sforii sau string sign).
Segmentele intestinale prestenotice sunt dilatate.


ILEITELE NESPECIFICE BENIGNE
Ileitele nespicifice benigne par s se contureze din ce n ce mai mult, formnd o entitate
patologic distinct, a crei frecven este mai mare la noi n ar comparativ cu boala
Crohn.
n literatur vom gsi acordate diferite denumiri acestor forme de ileit - toate avnd
aceeai semnificaie - inflamaie ileal cu evoluie benign nerecidivant - ileit
folicular(Maria Fiol), ileita nestenozant, pseudopolipoza limfatic , ileita cataral,
adenolimfoileita.
Greu de difereniat de boala Crohn, mai ales n faz iniial a bolii, prin dificultatea
abordrii anatomopatologice a regiunii ileocecale, singura n msur s dea verdictul
diagnostic, ele impun o analiz minuioas i o strns colaborare ntre clinician,
radiolog, chirurg, endoscopist, anatomopatolog.
Evoluia bolii se face lent, leziunile se vindec n 1 - 2 luni.
Cauzele incriminate sunt adenovirusurile, bacilul Melassez i Vignal, richetzii,
mycoplasme, corinebacterium, etc.
Modificrile radiologice nu sunt specifice, se aseamn cu cele n enterit regional i
TBC - se remarc printr-o predominan a modificrilor induse de hipertrofia aparatului
limfoid.
Ultrasonografic se observ o ngroare a pereilor ansei afectate, lumenul intestinal este
neomogen, pot exista abcese perilezionale. Intestinul supraiacent este dilatat.
CT evideniaz nngroarea peretelui, ngustarea lumenului, adenopatii regionale,
prezena fistulelor (imagini liniare cu contur aeric sau SDC) ntre ileon i organele din jur
sau n spaiul perirectal.
De multe ori ele sunt confundate cu apendicita, recurgndu-se la tratament chirurgical.
TUBERCULOZA INTESTINAL
Tuberculoza intestinal este sczut n rile din vestul Europei i n Statele Unite, la
noi n ar ns, nregistreaz o cretere apreciabil.
Leziunile se localizeaz la nivelul ileonului, cecului i colonului ascendent fiind n
majoritatea secundare localizrilor pulmonare.
Aspectul radiologic n faza de debut este similar celui din enterita regional exceptnd
ulceraiile care au form rotund.
Alteori leziunile sunt limitate la o anumit arie aprnd ca un defect de umplere care se
poate confunda cu carcinomul. Proliferarea fibrolipomatoas determin o hipertrofie
local a esutului adipos mezenteric care disociaz ansele.
n fazele tardive, fibroza parietal determin dispariia haustrelor, ngustarea moderat
i neuniform a lumenului ileonului i cecoascendentului.



264
TUMORILE INTESTINALE
TUMORILE BENIGNE
Tumorile benigne sunt puin frecvente i greu de identificat cnd au dimensiuni mici.
Polipii adenomatoi se ntlnesc mai rar ca tumorile de provenien din esutul
conjunctiv: fibroame, leiomioame, mixoame, angioame, lipoame.
Polipii se evideniaz ca imagini lacunare bine delimitate, de dimensiuni variabile,
sesili sau pediculai, greu de identificat mai ales n jejun. Ei pot apare n cadrul unor
sindroame - Peutz - Jeghers, sub form de polipoz generalizat familial asociat
cu o pigmentaie melanic perioral sau sindrom Cronkite Canada (polipoz,
pigmentaia pielii, atrofia unghiilor degetelor de la mini i a degetului mare de la
picior).
Hemangioamele - produc flebolii (calcificri n masa angiomatoas). Clinic bolnavii
prezint melen sau uneori semne de ocluzie prin invaginaie.
Leiomioamele - determin mase tumorale intramurale care las mucoasa intact.
Ele se dezvolt nspre lumen ngustndu-l moderat fr a produce obstrucie chiar
cnd dimensiunile tumorii sunt mari. Alteori ele proemin nafara conturului intestinal
fr a modifica lumenul fiind greu de identificat.
Tumorile carcinoide sunt tumori intramurale localizate n intestinul subire distal. Ele
sunt greu de diagnosticat, aspectul lor fiind a unor lacune bine delimitate. Ele pot
dezvolta o reacie fibroas desmoid, invadnd mezenterul. Astfel ansele se
anguleaz, apare Kinking-ul i se produce ocluzia. Clinic bolnavii au diaree, bufeuri
de cldur, cianoz, tulburri respiratorii.
Lipomatoza intestinului a fost descris n literatur, diagnosticul ei fiind pus prin CT.
TUMORILE MALIGNE
TUMORILE MALIGNE PRIMARE
Tipuri histologice: adenocarcinoame, limfoame, tumori carcinoide, leiomiosarcoame
ADENOCARCINOAMELE - cele mai frecvente
Tipuri histologice: adenocarcinoame mucinoase, nedifereniate, difereniate
Radiologic: Forma infiltrativ - zon scurt de ngustare a calibrului, axial rigid,
ntreruperea pliurilor mucoase,reacia desmoplastic mpiedic stenoza
complet
Forma vegetant - lacun endoluminal unic sau multipl, contur
neregulat, semitonuri, ngustare excentric a lumenului, pliuri
amputate, uneori ulceraii
Ultrasonografie, CT: ngroare local a peretelui sau mas omogen, heterogen slab
iodofil, neomogen metastaze ganglionare regionale,
peritoneale, metastaze la distan
LIMFOMUL
- frecve 10% asociat cu alte localizri limfatice (adenopatii) sau viscerale
Localizare: ileon terminal, cec
Radiologic: - tablou radioimagistic polimorf
- forma infiltrativ: ngroarea peretelui intestinal cu lumen normal sau
crescut, uneori anevrismal, fr unde peristaltice
- forma nodular: lacun intraluminal multipl, variabil ca numr i
mrime
- forma ulcerovegetant: ulceraie larg, ntins n suprafa
- limfom mediteranean: ngroarea pliurilor noduli localizai la niv. unui
segment ntins al intestinului subire, evoluie spre stenoz, adenomegalii mari
CT: este util pentru stadializare, ea poate evidenia modificrile peretelui intestinal,
dilatarea lumenului cu acumulare de Ba, adenopatia mezenteric i retroperitoneal
265
Particulariti: - localizare distal
- implicarea n procesul patologic a unor segmente mai largi de intestin
- se nsoete de alte localizri
TUMORILE CARCINOIDE
- frecven 25% din tumorile intestinului subire
- localizare distal
- sunt multiple
- asociate cu alte neoplasme primare
- au dimensiuni mici i medii
- corelaie ntre mrimea tumorii i gradul de malignitate
Difereniere ntre formele benigne i maligne este dificil (metastazele - element
definitoriu)
Provenien din celulele endocrine ale stratului bazal al mucoasei intestinale
- dezvoltare exoluminal
- reacie desmoplastic apreciabil
- diseminare ganglionar
- ascit
Radiologic: - una sau mai multe lacune mici bine delimitate
- mas mezenteric care distaneaz i fixeaz ansele intestinale
- modificri de fibroz care produc o angulare a anselor cu aspect stelat
sau spokelike (produs prin tulburri de circulaie)
CT: - modificri parietale greu de identificat
- modificri mezenterice specifice
- mas de esut moale, unifocale cu opaciti liniare n form de stea
- anenopatii mezenterice uneori calcificate
- diseminare peritoneal ganglionar hepatic
- ascit
LEIOMIOSARCOMUL
- frecven 15% din tumori
- leziune solitar
- localizare jejun - ileon
- punct de plecare: musculatura neted intestinal sau vascular
- cretere lent exoluminal
- tendin la necroz
- hemoragie
- calcificri
- fistule
Radiologic: - evideniaz mas tumoral care disloci distorsioneaz ansele
intestinale
- ulceraii mari
CT: - deceleaz masa tumoral i extinderea ei
- deceleaz metastazele peritoneale i hepatice
Indicii de malignitate: - mrime peste 6cm
- densitate neuniform (necroze)
- ulceraii largi
- metastaze hepatice largi, necrotico-chistice
- metastaze perioneale multiple, bine delimitate, diseminate n
tot peritoeul
TUMORILE MALIGNE SECUNDARE METASTATICE
- puin frecvente
266
- tumori primare metastazante: melanomul, carcinom mamar, bronic
Radiologic: - lacune mici, pediculate
CT: - ngroare localizat a peretelui intestinal, reacie desmoplastic
BOLILE VASCULARE ALE INTESTINULUI SUBIRE
INFARCTUL INTESTINAL
Obstrucia prin trombi sau emboli a AMS, AMI sau a VMS produce infarctul intestinal
precoce cu necroz, peritonit, stare general grav ce poate duce la exitus.
Dac ocluzia vascular se produce gradua, se dezvolt circulaia colateral care
mpiedic infarctul. La fel n ocluzia venelor mici - cnd se produce ischemia
segmentar a jejunului, a ileonului (ileit), sau colonului(colita ischemic).
Radiologic apar urmtoarele modificri:
Pe radiografia simpl:
aeroenterie (aerojejunie, aeroileie)
ngroarea peretelui intestinal
aspect neted al reliefului mucos prin aplatizarea valvulelor conivente
rigiditatea segmentului avascular cu absena peristalticii (se apreciaz pe
seriografie)
n caz de necroz - pneumatoza intestinal (aer n peretele intestinului) - apar sub
form de striuri transparente parietale, paralele cu lumenul intestinal
gaz n vena port
Dup administrarea de bariu se evideniaz:
ngroarea pliurilor mucoase i lacune nodulare a conturului(datorit edemului i
hemoragiilor)
ulceraii care determin un aspect neted al reliefului mucos ntr-o anumit zon
odat cu vindecarea fibroza produce la nceput o scurtare parietal asimetric cu
pseudodiverticoli n partea opus, apoi apare stenoza axial , cu contururi netede,
limitat.
Ultrasonografic i CT - se evideniaz ngroarea peretelui, dilatarea lumenului, anse
intestinale cu coninut lichidian.
Angiografia - pune n eviden existena ocluziei i localizarea ei, gradul ocluziei.
Ea poate fi utilizat ca metod terapeutic (tromboliz, dezobstrucie)
HEMORAGIA I EDEMUL peretelui intestinal se poate produce: n traumatisme,
terapie anticoagulant, hipoproteinemie, edem angioneurotic, diateze hemoragice.
Aspectul imagistic este asemntor cu cel din ischemie; pliurile sunt ngroate,
proeminente.


BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003


267
Subiectul 34. Diagnosticul imagistic n afeciunile colonului (anomalii congenitale,
modificri de poziie i form, colitele, enteropatiile cronice nespecifice
rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn, TBC, colita de iradiere, leziuni
ischemice)
Prof. Dr. Mihai Covalcic, U. M. F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Anomalii congenitale

Anomaliile congenitale ale colonului nu sunt excepionale, ele fiind nsoite de
altfel i de modificri de poziie, form, lungime i calibru. Ele sunt frecvent localizate, pe
segmente anatomice i mai rar generalizate. O ncercare de sistematizare a lor este
destul de dificil i ar consta n urmtoarele:
1. Anomalii de poziie: mai frecvent localizate, interesnd ndeosebi cecul,
flexurile i transversul: cecul pelvian, cecul lombar, cecul subhepatic, cecul
ectopic (periombilical sau fosa iliac stng); variante ale flexurilor (mai ales
hepatic) n unghi obtuz, drept sau ascuit; colonul transvers (datorit lungimii
i prezenei mezocolonului transvers) poate avea form arcuat: n U sau n
V, cu deschidere superioar sau inferioar, sau n W; se mai poate
interpune ntre ficat i hemidiafragm (sindromul Chilaiditi). O anomalie rar,
generalizat, de poziie, o realizeaz mezenterul comun (absena unghiului
duodeno-jejunal Treitz, poziia n ansamblu a intestinului subire i integral a
intestinului gros n stnga coloanei vertebrale, cecul situndu-se cel mai
frecvent pe o ax ntre fosa iliac stng i ombilic). Amintim i situsul
inversus total sau parial (abdominal).
2. Anomalii de fixare: cecul fix (datorat fasciei de coalescen retrocolic) Toldt
I; cecul flotant (care provine dintr-o rotaie excesiv de peste 270 a ansei
ombilicale, datorit lipsei de sudare a mezoului la peretele abdominal
posterior, cnd ascendentul i cecul mobil permit o deplasare a cecului chiar
la nivelul flexurii splenice a colonului). Anomaliile de fixare a flexurilor permit
colonoptoza.
3. Anomaliile de lungime i calibru: dolicocolonul, dolicosigma (poriunea
lui pelvin este lung (80 cm) sau sigmoidul scurt. Megacolonul congenital
(boala Hirschprung) la copii, este foarte rar la aduli, el traducndu-se printr-o
ampul rectal i sigmoid terminal mic, filiform, datorat unei achalazii a
jonciunii recto-sigmoidiene prin absena celulelor ganglionare Meissner i
Auerbach. Megacolonul congenital este foarte rar i se nsoete i de
malformaii ale regiunii ano-genitale.
4. Duplicaiile colonului i apendicelui sunt foarte rare, fiind de tip chistic, mai
frecvent localizate la nivelul cecului, uneori cauzatoare de invaginaii colo-
colice.

Modificrile de poziie, form i calibru dobndite

Sunt frecvente i deosebit de complexe, fiind att de natur intrinsec (n cadrul
multor boli primare ale intestinului gros, inflamatorii, tumorale sau funcionale, care
determin n primul rnd modificri de calibru vezi megacolonul dobndit, retrodilataii
segmentare prin obstrucii, procese inflamatorii sau tumorale, sau aspect de microcolie,
determinat de colitele scleroase retractile, boala Crohn, tuberculoz, rectocolita
hemoragic, etc.).
268
Modificrile de natur extrinsec pot fi datorate unor hernii inghino-scrotale,
refulrii compresive date de splenomegalii, chiste ovariene, fibroame, chiste
mezenterice, abcese apendiculare, adenopatii de vecintate. Modificrile adereniale
sau invazive de natur malign ale organelor nvecinate, tratamentele radioterapice sunt
frecvente ca i cauze ale acestor modificri.
Diagnosticul radio-imagistic este dificil i complex, att preoperator, ct i
postoperator (vezi i colonul operat).

Colitele infecioase

Colitele infecioase sunt afeciuni de etiologii diverse i numeroase, examenul
radiologic evideniind topografia leziunilor parietale, iar examenul ecografic i CT pe cele
intra- i extraparietale. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe anamnez, coprocultur i
colonoscopie.
Colitele infecioase acute determinate de Salmonella, Shigella, Yersinia,
Schistosoma, nu au specificitate radiologic, putnd fi segmentare sau pancolite.
ngroarea parietal este moderat, iar leziunile ulcerative care apar sunt superficiale
sau profunde, n funcie de evoluia bolii. Pot apare i leziuni lacunare estompate, leziuni
pseudoproliferative i microadenopatii pericolonice, vizibile ecografic i CT.
Colita pseudomembranoas apare dup antibioterapie i este determinat de
toxinele lui Clostridium difficile. n forma pseudoproliferativ cu nodulaie i ngroare
parietal, diagnosticul este mai facil n comparaie cu forma ulcerativ, non-specific;
localizare sigmoidian sau paracolic.
Colita amibian dat de Entamoeba histolytica se poate prezenta ca o pancolit
ulcerativ sau segmentar de obicei bilocalizat (cec i sigmoidorectal). Atingerea
cecal este cea mai frecvent (aspect ulcero-nodular sau tumoral), diagnosticul fiind
uurat i prin asocierea cu localizarea hepatic a infeciei.
Actinomicoza este o afeciune cronic supurativ i granulomatoas dat de
ciuperca anaerobic Actinomyces israelli, cu localizare predominant n regiunea ileo-
cecal (actinomicoza fosei ilace drepte). Determin multiple abcese, fistule interne i
externe, esut granulativ i fibroz dens.
Colita cu Cytomegalovirus ntlnit la pacienii cu AIDS se caracterizeaz prin
ulceraii profunde determinate de o vascularit necrozant.
Colita TBC este o infecie specific cronic cu bacilul Koch, care afecteaz
regiunea cecal i ultima ans ileal. Prinde i peritoneul. Sunt asociate la ngroarea
parietal, ulceraii, mici noduli i o fibroz profund, de tip stenozant. Adenopatiile
locoregionale din mezou i retroperitoneale sunt decelabile ecografic i CT. Adenopatiile
mezenterice multiple i voluminoase din mezenter au centrul necrozat. n zona
ileocecal se observ colecii lichidiene multiple, intercomunicante prin fistule, sau
colecie lichidian n marea cavitate peritoneal.

Rectocolita ulcero-hemoragic (Colita ulceroas)

Rectocolita ulcero-hemoragic reprezint o afeciune idiopatic
inflamatorie/ulcerativ acut sau cronic a rectului i/sau colonului n totalitate, cu
evoluie n pusee (exacerbri acute i remisiuni), de etiologie necunoscut, fr substrat
histologic caracteristic, diagnosticul diferenial fiind esenial fa de alte colite cu
etiologie cunoscut sau fa de boala Crohn. Afecteaz pacienii tineri, ntre 15-35 ani,
269
cu un al doilea pic de frecven ntre 50-60 de ani, evolund clinic n pusee, prezint
forme subacute, medii i grave, fulminante, cu prognostic vital sever.
Evolutiv prezint un stadiu incipient, congestiv, preulcerativ, urmat de stadiul
ulcerativ. Aceste stadii pot evolua spre vindecare sau spre cronicizare, cnd apar
leziunile de fibroz, atrofie i complicaii numeroase i grave loco-regionale: colectazie
cu megacolon toxic, perforaii cu peritonit fecal, cancer n formele pancolonice cronice
cu evoluie ndelungat.
De remarcat urmtoarele fapte importante n diagnostic: boala respect n
principiu ileonul terminal, nu exist segmente colonice sntoase ntre zonele cu
ulceraii, leziunile care afecteaz rectul se extind, n evoluie, proximal, adic de la
stnga spre dreapta.
Examenul n dublu contrast al colonului evideniaz leziuni n funcie de faza bolii.
Pe fondul tulburrilor funcionale de tipul hipertoniei, hipermobilitii i modificrilor
haustraiilor apar leziunile mucoasei colonice: granulozitatea suprafeei mucoasei
(aspect n praf de zahr), contur ptat, neregulat, prin edemul submucoasei, tergerea
haustrelor (dehaustrarea) n zona lezat, contur zimat (dini de fierstru), ulceraii
superficiale sau profunde n buton de cma sau cu aspect n T. Treptat apar polipii
postinflamatori (pseudopolipi sesili, filiformi). Examenul CT evideniaz leziunile
parietale, pe un perete ngroat pn la 10 mm cu densitate inomogen, determinnd
semnul intei (cocardei): lumenul rectului afectat este nconjurat inelar de dou
straturi hiperdense (al mucoasei i muscularei), ntre care se gsete stratul hipodens al
submucoasei. Grsimea perirectal i presacrat este mult ngroat. Numrul
ganglionilor mezenterici crescut.
De menionat faptul c semnele specifice ale bolii sunt n primul rnd topografice.
Atingerea rectal este constant, boala putnd evolua n pusee spre o pancolit
generalizat, uneori asociat cu ileita terminal de reflux prin valvula ileo-cecal beant.
Leziunile parietale sunt circumfereniale, putndu-se constata asocierea de
leziuni cicatriciale i acute, datorit evoluiei bolii n pusee.
Boala n evoluia ei ndelungat va determina colon tubular cu ulceraii, polipi
postinflamatori, stricturi, perforaii, precum i alte complicaii de tipul ileusului,
pneumatozei, aerului intraportal, megacolonului toxic. Diagnosticul se face prin CT, fiind
contraindicat examinrea baritat. Colita ulcerativ (formele cronice pancolonice) poate
dezvolta sau asocia un carcinom de tip schiros.

Boala Crohn (Colita granulomatoas)

Maladia Crohn este o afeciune idiopatic, cronic, ce poate interesa orice
regiune a tubului digestiv, boal transmural inflamatorie/ulcerativ, prezentnd
exacerbri acute i remisiuni. Boala Crohn afecteaz n particular ileonul terminal, dar i
colonul, regiunea anorectal, esofagul, stomacul, orofaringele, etc.
Frecvena ei este maxim ntre 20-50 de ani, fr diferene ntre sexe. Sunt
individualizate clinic 4 stadii ale bolii: incipient, intermediar, proliferativ i avansat (cu
multiple complicaii). Aceste stadii pot fi ntlnite simultan n segmente separate ale
colonului. ngroarea parietal, localizarea discontinu i ulceraiile polimorfe
caracterizeaz boala. Diagnosticul se bazeaz pe endoscopie.
Examenul baritat n dublu contrast evideniaz tulburri funcionale cu anomalii
haustrale, care apar asimetric lrgite, mai ales ale bordului mezocolic, ulceraii aftoide
polimorfe, n fazele incipiente; ulterior imagini lacunare intraluminale date de pseudo-
polipi, stenoze axiale i fistule intraparietale, intramezocolice sau cu organele vecine
(fistule ileocecale, colovezicale, rectovaginale, perianale).
270
Leziunile de tip specific se refer la: topografie (ascendentul este cel mai
frecvent prins, asociat cu leziuni ileale, formele pancolonice sunt relativ frecvente),
repartiie asimetric cu prinderea marginii mezocolice i repartiia leziunilor
segmentare cu persistena de mucoas sntoas ntre ulceraii.
Ecografia vizualizeaz leziunile segmentare parietale, infiltraiile circulare, pe o
ntindere axial nu mai mare de 5 cm. Peristaltica este disprut; ngroarea i
creterea ecogenitii esutului grsos pericolonic.
Examenul CT este performant n vizualizarea leziunilor parietale, a reaciei
sclero-lipomatoase, a complicaiilor (microabcese, fistule).
Spre deosebire de colita ulcerativ, n boala Crohn, examenul CT evideniaz o
ngroare parietal mai mare de 10 mm, densitate omogen mural, leziunile intestinului
subire, modificrile mezenterice (proliferarea fibro-grsoas, localizarea abceselor),
prezena fistulelor. Permite ghidajul punciei percutane evacuatorii a abceselor i
fistulografia sub CT.
Rezonana magnetic permite un bilan complet al fistulelor ano-perineale.


Colita de iradiere
Iradierea pelvisului mai ales n cazul tumorilor ginecologice (cervicale sau
endometriale), afecteaz rectul, sigmoidul, colonul i ansele intestinale din zon, la doz
de iradiere ce depete n total 45 Gy. Forma acut apare n timpul iradierii,
nepretndu-se investigaiilor radiologice; forma tardiv, cronic apare ca i o complicaie
postiradiere, dup un interval de 1 pn la 20 ani, n urma inducerii unei ischemii
vasculare i endarterite obliterante.
Ischemia acut va provoca hemoragii, malabsorbii i apariia unor ulceraii,
perforaii i fistule, iar n forma tardiv vor apare fibrozele i stricturile, toate acestea n
direct legtur cu volumul iradiat, doza total i rata dozei. Rectita radic prezint o
ngroare a pereilor tubului digestiv i un semnal vascular Doppler exagerat. Examenul
CT evideniaz ngroarea parietal circumferenial, fistulele i absena unor eventuale
recidive.
RMN-ul, dup injectare de Gadoliniu difereniaz fibroza postradiativ i
postchirurgical (hipointensitate n T1 i T2) de recidiva tumoral (hipersemnal n T2).

Leziunile ischemice colono-rectale

Colita ischemic afecteaz de obicei pacieni peste 50 de ani i se datoreaz
diminurii debitului sangvin colic, deci este secundar aterosclerozei arterelor
mezenterice, vasculitelor (n lupusul eritematos), bolii Buerger, ocului hemoragic, bolii
venoocluzive sau trombozelor venoase.
Localizarea este mai frecvent la flexura splenic i zona recto-sigmoidian, adic la
nivelul zonelor de anastomoz dintre ansele mezenterice superioar i inferioar i
artera mezenteric inferioar i hipogastric. n funcie de gravitate exist dou tipuri:
colita ischemic non-gangrenoas i colita gangrenoas.
Irigografia evideniaz n primul tip zone mai mult sau mai puin extinse, spastice
i rigide, cu aspect de ,,amprente digitale, date de edemul mucoasei i hemoragii,
hematoame submucoase.
Demarcarea zonei ischemice, fa de zonele normale adiacente este direct, abrupt.
Pot apare i ulceraii, care se pot vindeca integral sau evolua spre stenoze. Ansele
colonului i intestinului subire apar dilatate gazos sau lichidian n majoritatea cazurilor.
Mezenterul este infiltrat edematos i/sau hemoragic, realiznd imagini de densitate
271
tisular la CT. Ecografia evideniaz zonele respective cu pliuri mai proeminente,
peretele colonului ceva mai gros i peristaltica absent (,,colon ngheat). Se pun n
eviden leziunile ecografice de ateroscleroz la nivelul aortei i arterelor mezenterice.
Acelai lucru se obine i prin angiografie RMN !!
Colita gangrenoas, reprezint o urgen chirurgical. Radiografia abdominal
pe gol evideniaz pneumoperitoneu, aeroportie, pneumatoz parietal colic, semne
mai bine vizibile la CT, chiar dac sunt mai discrete. Ascita hemoragic este frecvent
depistat prin CT.
Tromboflebita venelor mezenterice determin ischemii venoocluzive, cu
dilatarea acestor vene, care sunt nconjurate de un manon de grsime mezenteric
edemaiat. Peretele colonului apare moderat ngroat.

Bibliografie:

1. Grainger & Allisons Diagnosis Radiology: A Textbook of Medical Imaging,
Third Ed., Churchill Livingstone Ed., 1997, vol. 2, pag. 1009-1044.
1. Badea R., Mircea P., Dudea S., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie
clinic, Ed. Medical Bucureti, vol. I, 2000, pag. 274-287, 310-349.
2. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, 2 Ed., Ed. Vigot, Paris, 1990,
pag. 297-315.


272
Subiectul 35.
Diagnosticul imagistic n afeciunile colonului. Tumori maligne, benigne. Polipoze.
Colon operat.
Prof. Dr. Mihai Covalcic, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Tumori maligne

Marea majoritate a tumorilor maligne ale colonului sunt adenocarcinoame, 60%
localizate rectosigmoidian, 30% n poriunea proximal a flexurii splenice. n prezent
crete incidena localizrii pe colonul drept (20%).
Explorarea imagistic a cancerului rectocolic primitiv este complex, urmrind
prin tehnicile i aparatura existent (radiologia clasic, ecografia, CT-ul i RMN-ul) s
stabileasc un diagnostic pozitiv ct mai complex, s fac un bilan al extensiei i
stadializrii, un bilan preoperator care s permit aplicarea judicioas a diferitelor
metode terapeutice (chirurgie, chimioterapie, radioterapie), s supravegheze evoluia
posttratament i s depisteze eventualele recidive.
n majoritatea cazurilor, cancerul incipient se datoreaz unui polip cancerizat.
Sunt prezentate semnele radiologice de malignizare la capitolul POLIPOZE. Trebuie
remarcat rolul important al colonoscopiei cu prelevare bioptic, pentru diagnosticul
pozitiv din aceast faz.
n cancerul evoluat aspectele radiologice variaz dup tipul morfologic al
tumorii: focare polipoide, vegetante, formele infiltrative, circumfereniale, stenozante,
formele ulcerative, cu necroz central. De menionat c n cancer lungimea zonei
stenozante nu prea depete 5 cm. Examenul radiologic contribuie i la depistarea
altor polipi, a unei localizri canceroase secundare, la aprecierea distanei formaiunii
fa de anus n cancerul rectal. (Aspectele radiologice elementare sunt prezentate la
subiectul Nr. 14).
Ecografia endo-rectal, CT-ul i RMN-ul prin aprecierea extensiei tumorale
dincolo de peretele colonului i evaluarea adenopatiilor peritumorale i/sau a
eventualelor metastaze la distan permite stadializarea bolii, n vederea stabilirii
conduitei terapeutice.
Examenul radiologic i eco-endoscopic stabilesc diagnosticul acestui cancer
dup clasificarea TNM.

T
is
Tumor in situ
T
1
Atingerea submucoasei
T
2
Atingerea muscularei
T
3
Extensia dincolo de muscular
T
T
4
Extensie dincolo de seroas n cavitatea peritoneal sau la
organele nvecinate
N
0
Fr ganglioni metastatici
N
1
1 3 ganglioni metastatici N
N
2
4 sau mai muli ganglioni metastatici
M
0
Fr metastaze
M
M
1
Metastaze la distan
Clasificarea TNM modificat n 1987

Examenul CT aduce contribuii n evaluarea preoperatorie i n supravegherea
statusului bolnavului postterapie. CT-ul preoperator poate decela: ngroarea excentric
273
a peretelui, invadarea esutului adipos subseros, a organelor nvecinate, starea
ganglionilor loco-regionali, prezena ascitei i eventualele determinri hepatice. Toate
aceste elemente permit o stadializare a bolii, cu mare importan n prognostic.

O clasificare anatomopatologic este urmtoarea:

A Tumor limitat la mucoas
B Tumor depind musculara. Fr ganglioni
C Extensie la perete. Ganglioni peritumorali prezeni.
Clasificarea lui Dukes

STADIUL I Mas intraluminal fr ngroarea peretelui
STADIUL II ngroare parietal peste 6 mm sau mas pelvian fr
extensie la pereii pelvieni
STADIUL IIIa ngroare parietal sau mas pelvian cu invazia structurilor
adiacente, fr invazia pereilor pelvieni sau a peretelui
abdominal
STADIUL IIIb ngroare parietal sau mas pelvian cu extensie la pereii
pelvieni i/sau la peretele abdominal
STADIUL IV Metastaze la distan
Clasificare CT (Balthazar 1988)

Examinarea prin RMN, n bilanul cancerelor recto-colice, apreciaz extinderea
tumoral, ndeosebi a cancerului rectal i raporturile cu structurile adiacente, mai ales
prin utilizarea de antene endo-rectale (cnd se analizeaz mult mai precis infiltrarea
peretelui).
Colonoscopia, dozajul ACE, CT-ul i RMN-ul are o mare importan n
supravegherea pacienilor operai pentru depistarea recidivelor, cu att mai mult cu ct
recidiva tumoral apare la 1/3 din pacienii operai cu 2 ani nainte. CT-ul are dificulti n
diagnosticul diferenial dintre o mas postoperatorie normal i o recidiv tumoral.
RMN-ul permite o difereniere ntre o fibroz postoperatorie sau postradic i recidiva
tumoral (care are un semnal crescut n secvena T
2
).
Alte tumori maligne ntlnite la acest nivel sunt:
Tumora carcinoid, rar la nivelul rectului i colonului, apare sub forma unor
mici noduli submucoas, i mult mai rar ca o mas polipoid intraluminal.
Limfomul malign non-Hodgkin, foarte rar cecal, adesea asociat cu atingerea
ileonului terminal. Apare ca o mas tumoral intraluminal de 5-10 cm, adesea
obstructiv.
Boala Hodgkin este foarte rar, cu localizare mai ales cecal.
Leiomiosarcomul recto-colic i melanomul malign primitiv (cu localizare
anal) sunt cancere excepional de rare.

Tumori benigne

Lipomul recto-colic situat mai frecvent pe colonul ascendent, n submucoas,
se traduce irigografic printr-o formaiune lacunar, cu un contur regulat, deformabil la
compresiune. Poate fi sesil sau pediculat, dac este mai mare, putnd produce n acest
caz invaginaie parial sau complet. Natura grsoas este dovedit la CT (-90 pn la
-120 UH).
274
Neurofibromul colonului sau rectului se ntlnete foarte rar, n cadrul bolii
Recklinghausen.
Leiomiomul se prezint radiologic ca o mas polipoid, sesil, cu baz larg de
implantare i unghi obtuz de racordare la lumenul intestinal. Conturul este boselat.
Tumora este hipervascularizat i uneori prezint ulceraii. Leiomioamele multiple au
fost semnalate la pacienii cu SIDA.
Hemangiomul, cu localizare mai ales pe rect i sigmoid, fiind o tumor
congenital, se depisteaz n 3/4 din cazuri la pacieni sub vrsta de 30 de ani. Tumora
are un caracter difuz, ngrond peretele intestinal, iar un semn evocator l constituie
prezena fleboliilor n venele anormale peritumorale, la peste 50% din cazuri.
Limfangiomul este rar ntlnit, mai ales pe colonul transvers, manifestndu-se
printr-o mas polipoid mic, bine conturat avnd densitatea hidric la examenul CT (
2 pn la 10 UH).
Endometrioza recto-colic este o tumor benign dat de esutul uterin
heterotopic n peretele rectului sau colonului, mai ales rectosigmoidian. Este tumora
femeilor n perioada de activitate genital sau la vrsta menopauzei.

Polipul si polipozele

Pn nu demult cuvntul polip reprezenta o noiune clinic descriptiv prin care
se nelege orice formaiune tumoral cu dimensiuni ntre 2-4 cm, ce proemin din
mucoas n lumenul intestinal. Aceast noiune nc mai este folosit pentru a defini o
formaiune benign.
Examenul irigografic n dublu contrast a permis apariia unei semiologii
radiologice complexe, de difereniere a polipilor pediculai, sesili sau intermediari i de
stabilire a unor criterii de benignitate sau malignitate. Investigaiile endoscopice cu
prelevare de biopsie au permis o clasificare histologic a lor. Astfel, s-a dovedit c
polipul adenomatos, relativ frecvent la populaia peste 50 ani st la originea majoritii
cancerelor colonului.
Histologic se disting: polipi inflamatori, polipi metaplastici, polipi hamartomatoi i
polipii zii neoplazici - adenomatoi (cu trei tipuri: tubulari, tubuloviloi (intermediari) i
viloi). Cu ct un polip este mai mare i mai vilos, malignizarea ajunge la 70% din
cazuri. Localizarea polipilor adenomatoi pe sigmoid are un risc mult mai mare de
degenerescen dect leziunile pe colonul ascendent.
Amintim principalele semne radiologice de difereniere ntre polipul benign
(diametru sub 1cm, polip pedunculat, suprafa neted, conturul colonului i relieful
peretelui nemodificat) i polipul malign (dimensiuni mai mari de 1-2 cm, polip sesil, cu
baz larg de implantare, suprafa neregulat, indentaia peretelui colonului la baza
polipului datorat traciunii exercitate de polip asupra peretelui). Existena unei ulceraii
la nivelul polipului evoc un cancer debutant.
Polipozele:
Aceast noiune definete existena unor leziuni polipoase multiple,
indiferent de tipul lor histologic. Apar n diverse afeciuni.
Polipoza adenomatoas rectocolic familial, cu transmitere autosomal-
dominant; debuteaz la vrsta de 20-30 ani i are o evoluie spre degenerescen
malign. Polipii sunt foarte mici (5 mm) i extrem de numeroi.
Sindromul Gardner este practic similar cu polipoza familial, dar prezint triada:
polipoz colonic osteoame tumori de pri moi (fibroame, lipoame, neurofibroame,
etc.) i chiste sebacee multiple.
275
Polipoza juvenil familial: polipi cu localizare mai frecvent rectosigmoidian;
de 1-3 cm, unici, mai rar multipli, pediculai sau sesili, de natur hamartomatoas; se pot
localiza i la intestinul subire sau stomac.
Sindromul Peutz-Jeghers - polipoza hamartomatoas gastro-intestinal (mai
des la nivelul intestinului subire) cu pete pigmentare brune, de 1-5 mm pe membre i
periorificiale (bucal, nazal, palpebral, genital, anal). Buzele i mucoasa buzelor sunt cele
mai frecvent pigmentate.
Sindromul Cowden - hamartoame multiple la nivel gastro-intestinal, cutanat i la
nivelul mucoaselor. Transmitere autosomal-dominant.
Sindromul Turcot - boal autosomal - recesiv, cu polipoz adenomatoas a
colonului (sub 100 de polipi), tumori ale S.N.C. (n special glioblastoame supratentoriale)
i adesea pigmentaie caf-au-lait.
Sindromul Cronkhite-Canada - polipoza hamartomatoas gastro-intestinal
generalizat cu anomalii ectodermice (alopecie, unghii friabile, pigmentaie cutanat) la
pacieni mai n vrst.
Neurofibromatoza cu polipoz gastro-intestinal.

Colonul operat

Patologia divers i complex a colonului, de la cec pn la nivelul orificiului anal
implic bineneles i o terapie chirurgical curativ, radical, sau doar paleativ,
perfect justificat n urma unui diagnostic clinic i radioimagistic corect i complet. Dintre
afeciunile cele mai frecvente ale acestui segment al tubului digestiv, care necesit i un
tratament chirurgical, menionm cancerul colorectal, boala Crohn, colita ulcerativ,
diverticuloza, etc., amploarea operaiei extinzndu-se de la o simpl rezecie electiv a
colonului pn la colectomie total cu ileostomie continent (i pung Koch).
Avnd n vedere incidena crescnd a cancerului colorectal, vom insista asupra
acestor tehnici de intervenii chirurgicale, condiionate, ca frecven i de distribuia
topografic a neoplaziei (cancere i adenoame): 20% cecal i ascendent, 10% colon
transvers, 70% flexur splenic i descendent, 45% rectosigmoidian.
n cancerul de colon se practic:
- hemicolectomia dreapt: pentru localizarea cancerului pe cec, ascendent,
flexura hepatic, 1/3 proximal a transversului;
- rezecie segmentar: pentru localizare limitat la regiunea medie a
transversului;
- hemicolectomia stng: pentru localizare la nivelul flexurii splenice,
descendent i sigmoid;
- rezecie segmentar cu anus terminal pe captul colonic proximal i
nchiderea bontului colonic distal (operaia Hartmann): pentru cancerul
complicat al sigmei (ocluzie - perforaie);
- colectomia total: pentru cancere colice multiple sau succesive, cancere
extinse ale colonului transvers sau n cancerele obstructive pe descendent.
Continuitatea digestiv se obine prin anastomoz ileo-rectal T-T, L-L sau L-T.

Operaii paleative temporar (ca prim timp operator) sau definitive n cancerele
inoperabile:
- cu derivaii interne: - anastomoza ileo-transvers n cancerul pe colonul
ascendent;
276
- anastomoza transverso-sigmoidian n cancerul pe colonul
descendent;
- anastomoza ileo-sigmoidian n cancerul pe colonul
descendent;
-cu derivaii externe:- cecostomie sau ileostomie n cancerul colonului ascendent
i transvers;
- anus pe transvers n cancerul pe colonul descendent;
- anus iliac stng n cancerul jonciunii recto-sigmoidiene.

n cancerul rectal:
- n tumorile situate la cel puin 6 cm de orificiul anal se conserv funcia
sfincterian prin rezecii rectale cu anastomoz colo-rectal sau colo-anal
sau prin telescopaj de colon prin canalul anal.
- n tumorile inoperabile se practic amputaiile (exciziile) cu sacrificarea
sfincterului anal, prin abord abdomino-perineal, finalizate prin anus iliac stng
uniorificial. De regul colostomia definitiv se plaseaz ct mai proximal de
tumor pentru a deversa complet coninutul intestinal.
Sutura mecanic cu staplerul EEA (end to end anastomoses) permite o limit a
rezeciei la 4-5cm de orificiul anal.
Colostomia continent se poate asigura prin material magnetic pe timpul zilei, iar
noaptea capacul este nlocuit cu clasicele pungi colectoare.
Examenul radiologic al colonului operat va evidenia tipul rezeciei (prin lipsa
segmentului rezecat), tipul anastomozei, tranzitul i funcionalitatea anastomozei.
Examinarea radiologic se face cu Gastrografin (1 + 3 pri ap), n principiu dup 12
zile de la operaie i n rest examen radioimagistic n funcie de cerinele unui diagnostic
clinic.


Bibliografie:

1. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Sixth ed., Churchill
Livingstone Ed., 1998, vol. 2, pag. 891-915.
2. Badea R., Mircea P., Dudea S., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie
clinic, Ed. Medical Bucureti 2000, vol. I, pag. 326-349.
3. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, 2 Ed., Ed. Vigot, Paris, 1990,
pag. 297-315.
4. Morris P. J., Malt R. A. Oxford Textbook of Surgery, Ed. Oxford University
Press, vol. 1, 1994, pag. 1075-1078.





277
SUBIECTUL 36
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC IN URGENE MEDICO-CHIRURGICALE
ABDOMINALE
Conf. Dr. Magda Pascut UMF "Victor Babes", Timisoara


Din punct de vedere semiotic, n radiologia clasic, urgenele medico chirurgicale
se manifest prin pneumoperitoneu, nivele hidroaerice sau corp strin radioopac n
tractul digestiv.
Pneumoperitoneul - imagine radiotransparent semilunar sub cupolele
diafragmatice - semnific prezena de aer liber n peritoneu. Dac pacientul este
examinat n ortostatism, aerul se ridic sub cupolele diafragmatice. Dac starea
pacientului nu permite ortostatismul, aerul se poate vizualiza ntre faa lateral a ficatului
i peretele abdominal (pacientul n decubit lateral stng, cu tub lateral) sau sub peretele
abdominal anterior (pacientul n decubil dorsal cu tubul orizontal).
Aerul ptrunde n peritoneu prin perforaia unui organ cavitar (ulcer duodenal sau
gastric perforat, cancer gastric / intestinal perforat ), ruperea unui organ cavitar
(traumatisme, arm alb, etc) - urgene chirurgicale - sau iatrogen (postoperator, n
scop diagnostic, post insuflaie de trompe sau contact sexual recent).
n prezena pneumoperitoneului, subtanele de contrast permise sunt cele
hidrosolubile - Gastrografin - care pot pune n eviden locul perforaiei.
Nivelele hidroaerice - imagini mixte cu lichid inferior i aer superior, cu limita dintre
ele orizontal. Se evideniaz pe o radiografie abdominal n ortostatism sau n decubit
dorsal cu tub orizontal. Semnificaia nivelelor hidroaerice este de ocluzia intestinal
(dinamic - postoperator, colic biliar, renal, modificri electrolitice - sau mecanic
endo sau extraluminal).
Dup aspectul i dispoziia nivelelor hidroaerice putem deduce locul ocluziei.
Nivelele hidroaerice cu diametrul vertical mai mare dect cel orizontal (aspect de
tuburi de org ) apar n ocluziile de intestin subire. Dac ele se localizeaz n flancul i
hipocondrul stng, ocluzia este pe jejun. Dac localizarea este n mezogastru,
hipogastru i fosa iliac dreapt, ocluzia este pe ileon.
Nivelele hidroaerice cu diametrul orizontal mai mare dect cel vertical (aspect de
cuiburi de rndunic ) ocluzia este pe colon. Dispoziia lor este la periferia abdomenului
n funcie de anatomia topografic a segmentelor colorectale.
n ocluziile neglijate, nivelele hidroaerice sunt prezente pe tot tractul digestiv
abdominal.
O semnificaie deosebit o are ansa sentinel - un nivel hidroaeric n hipocondrul
stng, eventual nsoit de o pleurezie n cantitate mic n pleura stng, modificri ce
pot aprea ntr-o pancreatit acut.
Corpul strin n tractul digestiv poate fi evideniat pe o radiografie toracic sau
abdominal dac este radioopac. Se pot nghii ace, vesel, ceasuri sau ntroduce pe
cale rectal tuburi de spay sau diverse alte obiecte ce conin atomi cu numr atomic
mare.

URGENE ABDOMINALE
Sunt multiple putnd fi grupate n urmtoarele sindroame :
1. sindromul de iritaie peritoneal,
2. sindrom ocluziv,
3. sindrom hemoragic,
4. sindrom de torsiune de organ normal sau tumoral,
278
5. sindrom abdominal supraacut,
6. sindrom abdominal acut de origine vascular,
7. abdomen acut traumatic.
Traumatismul abdominal
Frecvena traumatismului abdominal n cadrul politraumatismelor este de 10 12%.
n principiu, trebuie s se acorde prioritate absolut oricrei leziuni precoce letale.
Leziunile abdominale care intereseaz organele cavitare nu amenin imediat viaa, pe
cnd ruptura de organe parenchimatoase sau vase sunt marile urgene. Investigaia de
preferat este CT-ul. Radiografia abdominal pe gol poate depista pneumoperitoneul,
nivele hidroaerice, leziuni asociate (coloan, bazin, coaste). Radiografia toracic
furnizeaz date asupra strii parenchimului pulmonar, pleur, coaste i diafragm.
CT-ul poate evidenia: contuzie/ruptur de pancreas; contuzie/ruptur de ficat
capsul, contuzie/ruptur de splin capsul, contuzie/ruptur renal capsul ci
de excreie, ruptur de vezic urinar, snge n peritoneu, Douglas, spaiul perihepatic,
subhepatic, paracolic, bursa omental, traumatismele cilor biliare extrahepatice, aer
liber n cavitatea peritoneal.
Ecografia este orientativ.
ERCP poate fi folosit n scop diagnostic i terapeutic prin plasare de stenturi.
Arteriografia selectiv are, la fel, rol diagnostic i terapeutic.
Sindromul de iritaie peritoneal
Este cel mai frecvent. Poate fi chimic, caustic, bacterian sau mixt. Diagnosticul se
bazeaz pe radiografia abdominal pe gol ( peumoperitoneu, nivele hidroaerice ),
examinarea cu substan de contrast hidrosolubil n caz de suspiciune de perforaie,
ecografia ( pancreas, colecist, apendice, adenit, sarcin ), irigografie ( diverticulit,
sigmoidit ), CT pentru colecii localizate ( abcesul bursei omentale, colecii
sub/perihepatice, paracolice, la nivelul promontoriului, pelviene laterale ).
Ocluziile intestinale - oprire complet i persistent a tranzitului intestinal
determinat de o cauz macanic sau dinamic care are ca i consecin apariia unor
tulburri metabolice cu expresii la nivelul ntregului organism. Diagnosticul se
precizeaz pe radiografia abdominal pe gol n ortostatism sau n decubit cu raz
orizontal, irigografie, enteroclism sau urmrire de tranzit pentru intestinul subire, cu
substan de contrast hidrosolubil.
Sindromul hemoragic poate fi dramatic. HDS = hemoragia de la esofag la unghiul
Treitz; HDI - din restul tractului digestiv. Examinarea cu substan de contrast nu aduce
informaii. Angiografia selectiv ( dup endoscopie ) are rol diagnostic i terapeutic.
Ecografia Doppler de VP ( inversarea fluxului n sistemul port n HTP ) aduce informaii
utile n diagnosticul varicelor.
Sindromul torsiunii de organ = totalitatea tulburrilor consecutive fenomenului
mecanic de rotire axial a unor organe normale sau formaiuni tumorale ( din puncul de
vedere al tubului digestiv - apendice, diverticol Meckel, colon transvers, sigmoid,
marele epiplon, etc. ). Pentru diagnostic apelm la radiografia abdominal pe gol,
ecografie, eco Doppler, CT.
Sindromul abdominal supraacut
Pancreatita acut - edem, hemoragie, necroz. Diagnosticul de urgen de pune pe
CT. Ecografia poate fi dificil datorit parezei intestinale. Ea poate preciza litiaza biliar,
eventual revrsat peripancreatic, perihepatic, omental, n Douglas sau paracolic.
n urmrirea evoluiei PA se pot efectua: examenul baritat ( cu Gastrografin dac se
suspicioneaz fistule interne ), colangio-wirsungografia endoscopic, angiografia
selectiv de trunchi celiac - n complicaiile hemoragice - cu scop diagnostic i
terapeutic.
279
Infarctul enteromezenteric poate fi arterial, venos, mixt sau fr obstrucie vascular
(scderea debitului cardiac, vasoconstricie, deshidratare, oc anafilactic, alergic ).
Diagnosticul se bazeaz pe eco Doppler, +/- CT ( nu aduce informaii decisive n faza
supraacut ), angioCT, angioIRM.

URGENE ONCOLOGICE
Pot fi grupate n:
- efecte locale ale procesului malign
- sindromul de VCS sau VCI
- complicaii tromboembolice cauzate de efectele sistemice ale tumorii
- leziuni vasculare: legate de terapia intravascular, leziuni vasculate post
radioterapie, limfedemul cu limfangit i erizipel.
Radiografia toraco-abdominal poate preciza perforaia au ocluzia cancerelor
digestive, investigaiile cu substan de contrast hidrosolubile se folosesc pentru dg.
fistulelor. Angiografiile pot fi utile n scop diagnostic i terapeutic.


BIBLIOGRAFIE
Megibow A., Balthazar E.J. Computed Tomography of the Gastrointestinal Tract
86
Shaff M.I., Himmelfarb E.- The whirl sign:a CT finding in volvulus of the large bowel, J.
Comput.Assist. Tomogr.9:410 412, 1985



280
Subiectul 37
Explorarea radioimagistic a ficatului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologie.
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Aspecte normale
Anatomia segmentar i funcional a ficatului se bazeaz pe distribuia vv
hepatice. - vena hepatic medie: mparte ficatul ntr-un
lob drept i unul stng; linie imaginar trasat ntre VCI, patul colecistic i
peretele abdominal.
- vena hepatic stng: mparte LS ntr-un sector medial i unul lateral.
- vena hepatic dreapt: mparte LD hepatic ntr-un sector anterior i unul
posterior.
Fiecare sector este mprit printr-o linie ce trece prin porta dreapt i stng ntr-un
segment anterior i altul posterior; segmentele sunt numerotate antiorar ncepnd din
dreptul VCI.

Ramurile portale intrahepatice
Port dreapt (PD)
- Ram anterior (RA): ram antero superior/ ram antero-inferior
- Ram posterior (RP): ram postero superior/ ram posteroinferior
Porta stng (PS): ram medial (superior, inferior)/ lateral (superior, inferior)

Variaii ale ramurilor portale intrahepatice
- Trifurcaie portal (11%c)
- Originea RP din TP (5%c)
- Originea RA din PS (4%c)
- Absena RA, RP i a PD

Anatomia arterei hepatice (AH): clasificarea Michels- 10 tipuri
Tip I (55%c)- cel mai frecvent: tr celiac (TC) se trifurc n art gastric stg., art
splenic, art hepatic comun (AHC) . AHC se divide n art gastroduodenal i AH
proprie. AHP se divide n AH dreapt i stg. AH medie ce d ramuri pentru lobul
caudat are originea n AHD/ AHS/ AHP (10%c).
Index de rezistivitate artera hepatic- 0,60-0,640,06

Artere hepatice aberante: artere hepatice cu traiect ntre VCI i VP (ex arter
hepatic accesorie dreapt/ nlocuirea trunchiului AH cu artera mezenteric
superioar-AMS).

Fisurile hepatice
Fisura ligamentului teres- fisura ombilical; separ segmentul 3 de segmentul 4
Fisura ligamentului venosum: separ lobul caudat de LS hepatic
Fisura pentru VB: separ LD de LS hepatic
Fisura transvers: invaginaia pediculului hepatic n ficat.
Fisurile accesorii: fisura accesorie inferioar

Dimensiunile ficatului
Copii mici: LD hepatic nu trebuie s depeasc marginea inferioar dreapt a
grilajului costal > 1cm.
Copii: marginea inferioar a LD hepatic nu depete marginea inferioar dreapt a
281
grilajului costal.
Aduli: diametrul cranio-caudal pe linia medioclavicular<13 cm

Variante de normal:
- LS n caschet;
- Lob Reidel: prelungire a segmentului VI LD hepatic.

Ecogenitate. Coeficient de atenuare parenchim hepatic.
ECO: ecogenitate pancreas > ficat > rinichi
CT (computer-tomografie): densitate spontan ficat: 50-70 UH;
CTS (computer-tomografia n mod spiral): faz arterial 20-30 sec;
faz venoas 50-70 sec;
ncrcare maxim a
parenchimului hepatic: 45-60 sec;
faz parenchimatoas tardiv: 3-5 minute.

Vena port
Diametru axial
1. copii <10 ani- 8,5 mm;
2. ntre 10 i 20 ani- 10 mm;
3. aduli- 13 mm.
Hemodinamica normal
Velocitate VP > 11cm/ sec;
Index de congestie- 0,0700,09.

Tehnici de diagnostic radio-imagistice

Ecografia: metoda de screening
- Explorare Doppler/ power: vascularizaie intrahep/extrahepatic; vascularizaia
intratumoral.
Computer-tomografia convenional i n mod spiral. CTS (monoslice/ multislice)-
examinare nativ i cu sc nonionic iv n faze multiple (timp arterial, venos i
parenchimatos): detecia i caracterizarea leziunilor focale hepatice.
Portografia CT- injectare selectiv de contrast n AMS sau artera splenic: cea mai
sensibil tehnic de detectare a leziunilor tumorale hepatice multiple.
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) n competiie cu CTS: detecia i
caracterizarea proceselor focalizate i difuze hepatice; utilizarea de contrast specific
pentru hepatocite i celulele Kupffer.
Colangiopancreatografia RM (CPRM): rsunetul proceselor focalizate sau difuze
asupra arborelui biliar.
Angiografie utilizat actualmente doar n scop terapeutic; cateterizarea selectiv a
trunchiului celiac i AMS; chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice (hepatom).
Explorrile scintigrafice (99 m Tc, hematii marcate, acid imidodiacetic IDA):
inferioare examinrilor CT i IRM; ofer informaii funcionale.
SPECT (single photon emission CT): nu ofer nc delaliile
diagnostice din CT i IRM.
PET (positron emission tomography):aplicaii restrnse
Radiografia abdominal simpl: calcificri, acumulri aerice, imagini mixte de tip
hidroaeric.

282
Ecografia
- Sonde cu frecven de 3,5-5 MHz;
- Explorare subcostal/ intercostal;
- Modul tissue harmonic: ameliorarea rezoluiei n profunzime, diminuarea
artefactelor.
- N: ficatul este ecogen, cu ecostructur omogen.
pancreasul> ecogenitate ficat> rinichiul

- Ecografia Doppler color: sensul de deplasare a sngelui i vitezele medii de flux.
- Tehnica Doppler pulsat: msurarea vitezelor de flux i a debitelor sanguine.
- Ecografia cu substan de contrast (microparticule de aer) cuplat cu modul Doppler:
aprecierea vascularizaie intratumorale; detecia metastazelor hepatice.
- Ecografia intraoperatorie
- Intervenional: puncie biposie tumori, aspiraie/ drenaj abcese hepatice, tratament
percutanat (CHH, tumori) ecoghidat.

Computer tomografia
Bolnav jeun.
- CT abdominal nativ
- CT cu contrast iodat nonionic n mod spiral (aduli 100 ml concentraie 300-370
mg/ml; debit 3 ml/sec).
- faz arterial: 20-30 sec
- faz portal: 50-70 sec
- faz parenchimatoas: 3-5 min

IRM
Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice.
Caracterizarea RM include:
- aspectul morfologic (form, contur, structur, dimensiune, modificri de
vecintate); - aprecierea componentelor lezionale (ap, grsime,
snge, Fe, Cu, proteine) - comportarea la administrarea
contrastului paramagnetic extracelular (precoce/ tardiv)
- funcia celular: utilizarea de contrast specific hepatocitar (Gd- BOPTA, Mn-
DPDP) i pentru celulele Kupffer (SPIO- Small Particles Iron Oxide ).
IRM este indicat n cazurile n care CT este neconcludent.

IRM- tehnic
Anten body/ phase-array; Pacientul n decubit dorsal, feed in;
Trigger respirator; +/-linie venoas;
Reperaj 3 planuri EG T1;
Axial T2 FSE+/-Fs;
HASTE (TE scurt) i RARE (TE lung): diferenierea leziunilor chistice de cele solide.
Axial, +/-coronal T1 nativ;
Axial T1 in phase/ out of phase: demonstrarea coninutului lipomatos al unei leziuni.
Explorare cu contrast paramagnetic (Gadolinium) n mod dinamic:
- faz arterial 20-30 s;
- venoas ntre 45-70 s;
- parenchimatoas 2-5 min.
Explorare vascular 3D EG (FSPGR): emergenele aortei abdominale, sistemul port,
sistemul cav inferior.
283
Axial i coronal T1 postGd tardiv.
n utilizarea SPIO de elecie sunt secvenele ponderate T2 FSE i T2 EG (*) pre i
postinjectare (la 10 minute) cu msurarea semnalului intralezional nainte i dup
injectare.

Semiologie

Hepatomegalie difuz
Metabolic
- infiltraie de tip lipomatos; amiloid
- boal Wilson
- boal Gaucher
- boal von Gierke
- boal Niemann-Pick
- boal Weber-Cristian
- galactozemie
Tumoral
- limfom; metastaze difuze
- carcinom hepatocelular difuz
- angiosarcom
Inflamatorie/ Infecioas
- hepatite
- mononucleoz
- tuberculoz miliar, histoplasmoz, sarcoid
- malarie
- sifilis
- leptospiroz
- boal granulomatoas cronic a copilului
- sarcoidoz
Vascular
- congestie pasiv
Alte cauze
- ciroz la debut
- boal polichistic hepatic

Creterea ecogenitii hepatice: steatoz; steatofibroz; ciroz; degenerescen
vacuolar; infiltraii tumorale difuze: hepatom, limfom, metastaze; artefacte tehnice.

Descreterea ecogenitii hepatice: hepatit; infiltraii tumorale: limfom, leucemie,
amiloidoz.

Leziuni hepatice cu con de umbr: calcificri: aer n: cile biliare/ vena port; aspect
normal: n plan sagital n parenchimul hepatic din apropierea colului VB.

Creterea generalizat a coeficientului de atenuare hepatic
Depozite anormale de substane cu numr atomic mare.
Fier
a. difuz
- hemocromatoz primar
- hemocromatoz eritropoietic
284
- sideroz
- ncrcare posttransfuzional cu fier
b. focal
- metastaze hemoragice: choriocarcinom, melanom
- adenom hepatic
- noduli de regenerare siderotici (ciroz)
- hemocromatoz focal
Cupru
- boal Wilson: degenersecen hepatolenticular- depozite de Cu n ficat i n
nucleii bazali.
Iod
- amiodaron (antiaritmic cu 37% iod n compoziie)
- densitate spontan ficat: 95-145 UH
Aur
- terapia cu aur coloidal n artrita reumatoid
Thorotrast
Thalium
- ingestie accidental/ suicid
Depozite proteice masive
Depozite de glicogen

Scderea generalizat a coeficientului de atenuare hepatic
Steatoz hepatic
Sindrom Budd-Chiari
Ficatul cardiac
Amiloidoza

Leziuni hepatice solitare
Tumori benigne: hemangiom; adenom; hiperplazia nodular focal.

Tumori maligne: primitive; secundare.

Infecii: abces piogenic; chist hidatic; pseudotumori inflamatorii.
Traumatisme: hematoame; chist traumatic.

Alte leziuni: chist simplu; steatoz focal.

Leziuni hepatice multiple
Tumorale benigne: hemangioame; adenoame; noduli de regenerare; hamartoame
biliare.
Infecioase: abcese multiple; infecii fungice i cu micobacterii; pseudotumori
inflamatorii.
Congenitale: boal polichistic; boal Caroli.
Tumorale maligne: hepatom multicentric; metastaze; limfom.
Alte leziuni: sarcoidoz: chisturi simple; histiocitoz.

Leziuni hepatice de tip miliar: tuberculoz; infecii fungice; sarcoidoz; limfom;
metastaze.

Mase hepatice solitare ecogene: hematom; hemangiom; hiperplazie nodular focal;
285
adenom; lipom; hepatom; metastaze; hemocromatoz; fibroz.

Mase hepatice cu inel ecogen periferic: adenom; hemangiom; metastaze: n special
cele din tumori endocrine.

Leziuni hepatice n ochi de taur: embolii septice; infecii cu germeni oportuniti;
candidoz (imunodeprimai); sarcoidoz; metastaze; limfoame/ leucemii; sarcom Kaposi.

Leziuni hepatice chistice
Nonneoplazice: chist hepatic congenital; boal polichistic hepatic; abcese; chist
hidatic hepatic; hematom.
Neoplazice: chistadenom/ chistadenocarcinom biliar; hamartom mezenchimal;
limfangiom; sarcom embrionar; neoplasme necrozate; metastaze chistice (ovar/
carcinom gastric).

Leziuni hepatice cu cicatrice central: hiperplazia nodular focal; adenom Hepatic;
hemangiom cavernos; carcinom fibrolamelar; carcinom hepatocelular bine difereniat;
colangiocarcinom intrahepatic; metastaze

Mase hepatice hipodense spontan, iodofile: hepatom; hemangiom ; hiperplazie
nodular focal; adenom hepatic; metastaze (carcinoid, melanom, feocromocitom,
carcinom renal/ de sn).

Mase hepatice cu coninut lipomatos: angiomiolipom; hepatom

Calcificri hepatice
Infecioase:
1. granuloame- TBC (48%), histoplasmoz, bruceloz, coccidioidomicoz- n
ntreaga leziune; 2. chist hidatic- curbilinii, inelare;
3. CMV, toxoplasmoz, pneumocistis carinii;
4. granulomatoz cronic a copilului;
5. abcese vechi/ abcese amibiene;
6. schistosomiaz, cisticercoz, filarioz;
7. goma sifilitic.
Vasculare:
1. anevrism arter splenic;
2. tromboz de ven port;
3. hematom.
Biliare:
1. calculi CBIH;
2. ascarizi, clonorchiasis.
n tumori benigne
1. chist congenital;
2. hemangiom cavernos;
3. adenom hepatic;
4. hemangioendoteliom infantil;
5. capsula nodulilor de regenerare;
n tumori maligne primitive
1. carcinom fibrolamelar (15-25% din cazuri);
2. carcinom hepatocelular;
286
3. hepatoblastom (10-20%);
4. colangiocarcinom intrahepatic (18%);
5. hemangioendoteliom epitelioid;
6. chistadenocarcinom.
n metastaze
1. neoplasme productoare de mucin: carcinom de colon /sn/ stomac;
2. carcinom ovarian (calcificri psamomatoase);
3. melanom, carcinom tiroidian/ pleural/mezoteliom; condro i
osteosarcom, carcinoid, leiomiosarcom, neuroblastom.

Hemoragie intrahepatic: carcinom hepatocelular; adenom hepatic; hiperplazie
nodular focal; hemangiom hepatic; metastaze hepatice: neo pulmonar/ renal /
melanom; sindrom HELLP; amiloidoz; pelioz hepatic; angiomiolipom.

Metastazele hepatice calcificate: carcinom mucinos GI (colon, rect, stomac); tumori
endocrine pancreatice; leiomiosarcom, osteosarcom; melanom malign;
chistadenocarcinom ovarian; limfom; mezoteliom pleural; neuroblastom; cancer de sn;
carcinom tiroidian; carcinom renal; carcinom pulmonar; carcinom testicular

Metastazele hepatice chistice: carcinom ovarian mucinos; carcinom colonic; sarcom;
melanom; carcinom pulmonar; carcinoid.

Metastazele hepatice hemoragice: carcinom colonic; carcinom tiroidian; carcinom de
sn; choriocarcinom; melanom; carcinom renal

Metastaze hipervascularizate: carcinom renal; carcinoid; tumori endocrine
pancreatice; melanom; cancer tiroidian; choriocarcinom; chistadenocarcinom; sarcom;
feocromocitom

Metastaze hipovascularizate: stomac; colon; pancreas; plmn; sn.

Bibliografie
1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-
741.
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and
Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.
287
Subiectul 38
Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor difuze parenchimatoase
i vasculare ale ficatului
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Patologie hepatic difuz
Steatoz
Amiloidoz
Hemocromatoz
Glicogenoz
Hepatite
Ciroz
Sdr Budd Chiari

Steatoza hepatic
Steatoza hepatic se caracterizeaz printr-o ncrcare de tip lipomatos n citoplasma
hepatocitelor.
Cauzele : de ordin metabolic (diabet, obezitate, corticosteroizi) sau toxic (alcool,
chimioterapie).
Steatoz: - focal, pseudotumoral, n hart geografic;
- difuz.
Eco: creterea ecogenitii hepatice.
CT: ficat hipodens (mai hipodens dect splina), vasele hiperdense; fr efect
de mas asupra vaselor; densitile ficatului steatozic: ntre 30UH si valori negative,
uneori foarte joase.
IRM: utilizarea secvenelor in phase/ out of phase scderea semnalului pe secvena
n opoziie de faz n zonele lipomatoase prin efectul de chemical shift.

Amiloidoza- hepatomegalie; hipodensitatea difuz a parenchimului hepatic. Alte
localizri: ngroarea pereilor gastrici; infiltraia mezenterului; adenopatii
retroperitoneale uneori calcificate.

Hemocromatoza- primitiv sau secundar: mrire a depozitelor de fier intrahepatice
corelat cu creterea densitii parenchimului hepatic, splenic i pancreatic.
CT nativ: parenchimul hepatic apare hiperdens (densitate: 80 i 130 UH ). Vasele
intrahepatice apar hipodense.
RM: hiposemnal T1, hiposemnal accentuat T2.

Glicogenozele. CT- hepatomegalie, asociat cu creterea densitii hepatice pn la 90
UH. n evoluiile de lung durat densitatea hepatic scade asemntor steatozei.

Hepatita acut
Imagistica : aspect N
n formele edematoase:
Eco: ficat hipoecogen,
CT: hipodens.
n formele fulminante: necroz extensiv.
CT: hipodens difuz, neiodofil.

Ciroza hepatic
288
Ciroza hepatic reprezint stadiul terminal al hepatopatiilor cronice putnd mbrca
aspecte morfologice variate,
Etiologia cirozei hepatice este variat:
ageni toxici: alcool (60-70% cazuri); medicamente, depozite de fier
(hemocromatoz) sau cupru (boala Wilson);
inflamaii (postviral: 10% cazuri);
obstrucii biliare (fibroz chistic, ciroz biliar primitiv);
alte cauze (vasculare, nutriionale, ereditare).
Complicaiile cirozei hepatice sunt: ascita, hipertensiunea portal, encefalopatia
hepatic, grefarea pe ficatul cirotic a carcinomului hepatocelular (CHC).
Ficat mare- n stadiile incipiente; ficat mic deformat- n stadiile terminale.
Structur micro / macronodular.
Eco: ficat cu structur alterat, contur , volum i form modificate (ecogenitate
crescut, contururi boselate, suprafa nodular, uneori aspect heterogen); vv
hepatice dislocate, colabate; semne de HTP.
CT semne variate, niciunul nu este specific.
- hepatomegalie ce predomin la nivelul lobului stng sau a lobului caudat;
- contururi hepatice deformate i boselate; incizuri adnci;
- plaje steaozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoz: ficat
hiperdens peste 90UH
- benzi hipodense spontan, iodofile: benzi fibrotice;
- semne de hipertensiune portal (HTP).
CT- rol: evidenierea grefrii CHC la nivelul ficatului cirotic.
Nodulii siderotici: hiperdeni spontan, neiodofili.
IRM cea mai sensibil n caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic.
Noduli de regenerare siderotici: dimensiuni<10 mm
hiposemnal accentuat T2.
Noduli de regenerare cu coninut lipomatos (TG): hipersemnal T1
Nodul n hipersemnal T2 ntr-un ficat cirotic semnific atipia celular.
Fibroza: benzi n hiposemnal T1, hipersemnal T2.

Hipertensiunea portal
Imagistica are rolul de a confirma hipertensiunea portal (HTP), de a preciza sediul
obstacolului prehepatic, intrahepatic sau posthepatic i etiologia HTP, de a ajuta n
stabilirea deciziilor terapeutice i eventual n realizarea unui tratament intervenional
tip unt porto-cav pe cale tranjugulo-hepatic.
Cauze: infrahepatice (tromboze portale, compresii portale extrinseci); intrahepatice (
ciroz hepatic); suprahepatic (Budd-Chiari).
Diagnosticul HTP: evidenierea a derivaiilor porto-sistemice ce cuprind cinci grupuri:
grupul superior: vena coronar gastric cu circulaie n contracurent spre
plexurile venoase esofagiene cu formarea varicelor esofagiene
grupul anterior: vena ombilical (n ligamentul rotund), anastomoze spleno-
renale directe ce dreneaz sngele spre vena renal stng, circulaie
colateral abdominal anterioar.
grupul posterior: anastomoze splenorenale indirecte (spleno-gastro-freno-
suprareno-renale), vena mezentric inferioar
grupul inferior cu circulaie n contracurent ctre venele hemoroidale
superioare i VCI
altele: transperitoneale, mezenterico-gonadice sau mezenterico-lombare,
vene gastro-epiploice, cavernoame.
289
Eco: creterea diametrului venei porte peste 13 mm, al venei mezenterice
superioare peste 9 mm, al venei splenice peste 9 mm.
Eco Doppler: modificri de direcie ale fluxului sanguin n sistemul port- inversarea
fluxului portal. Fluxul poate fi variabil funcie de micrile respiratorii i poziia
pacientului.
Punerea n eviden a circulaiei colaterale
- vena ombilical cu diametru mai mare de 3 mm i prezena unui flux hepatofug;
- anastomoze spleno-renale directe ;
- vena coronar gastric;
- vizualizarea varicelor esofagiene i gastrice;
- splenomegalie i ascit.
Examenul Doppler pulsat: evaluarea fluxului portal.
CT cu contrast: analiz superioar a cilor de derivaie paraesofagiene, a
anastomozelor splenorenale directe i indirecte; Calcificri i tromboza
sistemului port.
IRM : informaii morfologice identice cu cele din CT; IRM - cea mai bun metod de
explorare atraumatic a HTP cu sediu suprahepatic preciznd starea VCI, a
venelor hepatice i a parenchimului hepatic.

Angiografia : nu mai are indicaie n bilanul HTP n afara situaiilor n care se
preconizeaz un tratament endovascular.
Diagnosticul de sediu i a naturii obstacolului
- Tromboza portal: tromb ecogen endolumenal n trombozele recente; reea
cavernomatoase n formele vechi.
- Semne indirecte de tromboz a vv hepatice n sindromul Budd-Chiari.
- Permeabilitatea conservat a trunchiului port i a venelor hepatice permite
localizarea obstacolului la nivelul ficatului.

Tromboza venei porte: tumoral; netumoral
Cauze: complicaie n ciroza hepatic, invazie tumoral direct, inflamaii
(pancreatit), hipercoagulabilitate, idiopatic (8-15%).
Dou elemente domin datele de imagistic:
- trombul, vizibil n stadiu precoce ce se organizeaz progresiv cu transformarea
fibroas a venei;
- apariia dup aproximativ 5-6 sptmni a unui ghem vascular pedicular,
respectiv a cavernomului portal.
Ecografia: trombul -imagine ecogene n snul unei vene porte dilatate. Cavernomul -
ghem serpiginos de structuri canalare anecogene cu sediu periportal ce asociaz
absena de vizualizare a venei porte.
Doppler pulsat i color i power - absena fluxului portal, semnul direct i major de
tromboz cruoric. Cavernomul portal prezint un semnal continuu, puin modulat,
hepatopet de tip portal.
CT. Trombul: leziune hiperdense n faz precoce, n timp devine hipodens.
Postcontrast trombul este neiodofil; pereii vasului afectat sunt iodofili. Dilataia
vasului trombozat. n faz portal postcontrast- bilan complet al cavernomului portal.
Anomaliile de perfuzie hepatic, vizibile n examinarea cu contrast n mod spiral:
hipervascularizaie periferic n timp arterial (arterializare vicariant), hipoperfuzie n
regiunile perihilare. Atrofia moderat a lobului drept hepatic, n fazele tardive.
IRM. Semnalul sngelui circulant (hiposemnal accentuat n SE i FSE i hipersemnal
n EG) difer de cel al trombusului ce apare funcie de vechimea sa: hipersemnal n
290
faz precoce/ hiposemnal n faz tardiv. Injectarea de contrast paramagnetic ofer
n mod neinvaziv o imagine global multiplanar a ntregului sistem port.
Arteriografia. Injectarea selectiv n artera mezenteric sau splenic cu opacifierea
portal de retur evideniaz obstrucia total sau parial a ramului portal implicat,
evideniind precoce cile de derivaie i formarea cavernomului portal.

Sindromul Budd-Chiari
Boala Budd-Chiari reprezint obstrucia sau tromboza venelor hepatice. Exist o
form acut i una cronic.
Cauze: congenitale(diafragm), idiopatice(1/3 din c), dobndite (tromboze venoase,
inflamaii, patologie hepatic, tumori ).
Eco, CT i IRM
a. Anomalii morfologice: atrofia segmentelor laterale cu hipertrofia lobului caudat
si a sectorului paramedian. Tromboza localizat la nivelul unei singure vene hepatice-
atrofia predomin in lobul hepatic corespunzator. Structura hepatic: omogen
/heterogen (zone de fibroz/ necroz).
b. Anomalii de perfuzie - datorit alterrii drenajului venos hepatic.
Examinare CT/ IRM cu contras iv:
n faz precoce : bulgri hipercaptani cu distribuie central i hipocaptare
periferic (inversiune a fluxului portal); priz de contrast normal i omogena in lobul
caudat. Seciunile tardive : ncrcare cu contrast la nivelul zonelor
hipofixante precoce (proces de fibroza); reducerea de calibru a VCI (aspect aplatizat)
n segmentul ei retrohepatic; absena de vizibilitate a vv hepatice; imagine
hipodens intralumenal vizibil postcontrast la nivelul VCI sau unei vene hepatice
(ltromboz); semne de HTP i de tromboz portal.

Congestia hepatic pasiv
Cauze: insuficiena cardiac/ pericardita constrictiv.
Eco, CT, IRM:
- cardiomegalie;
- hepatomegalie ;
- revrsat pleural;
- ascit;
- distenie de vv hepatice i VCI;
- pulsatilitate crescut VP (eco);
- refluxul contrastului (CT, IRM);
- ncrcare neomogen ficat (CT, IRM);

Ficatul vascular

- Patologia structurilor vasculare aferente
. Anomalii arteriale
- anevrismul de arter hepatic (AH)
- pseudoanevrismul de AH
- infarctele hepatice
. Anomalii portale
- tromboza portal
- cavernomul portal
- hipertensiunea portal
- fistulele arterio-portale
291
- comunicaiile porto-cave congenitale
- Patologia structurilor vasculare eferente (interesarea n special a vv hepatice)
- sindromul Budd Chiari: acut/ cronic
- boala veno-ocluziv
- ficatul cardiac
- pelioza hepatic
- boala Rendu-Osler-Weber
- ncrcare tranzitorie postcontrast a parenchimului hepatic

Dilataia arterei hepatice
Ciroz (compensator datorit scderii fluxului portal)
unturi arterio-venoase:
- tumori
- postbiopsie hepatic
- traumatisme
Teleangiectazie hemoragic ereditar
- artere tortuoase, dilatate
- multiple traiecte vasculare AV
- vene de drenaj dilatate
- fibroz i infiltraie steatozic
Hepatit cronic activ

ncrcare tranzitorie a parenchimului hepatic
Anomalii de hiperperfuzie hepatic- arii de ncrcare precoce postcontrast n faz
arterial secundare:
- scderii fluxului portal;
- dezvoltrii unturilor arterio-venoase intrahepatice;
- drenajului aberant prin vv hepatice.
Anomaliile de hiperperfuzie hepatic:
Lobar/ segmentar
- obstrucie ven port (tromboz/ invazie tumoral/ ligatur chirurgical)
- ciroz cu unt arterioportal
- patologie VB
Subsegmentar
- obstrucia ramurilor portale periferice
- postbiposie/ drenaje percutanate/ postalcoolizare)
Subcapsular
- compresie date de grilajul costal
- implante peritoneale
- pseudomixoma peritonei
- colecii fluide perihepatice
Pseudoleziune
- ven cistic accesorie
- ven gastric aberant
- vene capsulare
n mozaic, reea
- ciroz
- teleangiectazie hemoragic ereditar
- obstrucie vv hepatice
292
CT spiral cu PCNI/ explorare IRM 2D FSPGR n mod dinamic cu Gd sau angio-RM
(faze multiple).

unturi arterio-portale
Comunicaii organice/ funcionale ntre ramurile arteriale hepatice (presiune mare)
i ramurile portale (presiune mic).
Tumori hepatice primitive
- carcinom hepatocelular
- colangiocarcinom
- hemangiom
Metastaze
Traumatisme hepatice
Iatrogen: biopsie, drenaj percutanat
Ciroz
Pseudoanevrism arter hepatic rupt
Malformaie congenital
Ci: fistul macroscopic/ transinusoidal/ transtumoral/via trombus tumoral/ peribilar
CTS (faz arterial):
- pseudoleziune nodular sau triunghiular, iodofil cu tergere n faz portal.
- ncrcarea ramurilor portale periferice a venei porte n absena opacifierii v
splenice i a VMS



Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-
741.
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and
Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.




293
Subiectul 39
Diagnosticul radioimagistic al leziunilor hepatice focale. Modificri postoperatorii
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tumori hepatice benigne primitive
A. Tumori epiteliale
a. origine hepatocelular
- noduli de regenerare
- noduli hiperplazici adenomatoi
- hiperplazie nodular focal
- adenom hepatic
b. origine n epiteliul biliar
- hamartom duct biliar/ adenom
- chistadenom biliar
- adenom papilar
B. Tumori mezenchimatoase
a. origine n esutul lipomatos
- lipom hepatic
- mielolipom hepatic
- angiomiolipom hepatic
b. origine n esutul muscular
- leiomiom
c. origine n structurile vasculare
- hemangioendoteliom infantil
- hemangiom
- pelioz hepatic
d. tumori mezoteliale
- mezoteliom benign
C. Tumori cu esuturi multiple
- hamartom mezenchimal
- teratom benign
D. Alte tumori

Tumori hepatice maligne
Tumori epiteliale
a. origine hepatocelular
- hepatoblastom (7%)
- carcinom hepatocelular (75%)
- carcinom fibrolamelar
b. origine n epiteliul biliar
- colangiocarcinom
- chistadenocarcinom biliar
Tumori mezenchimale
a. origine n structurile vasculare
- angiosarcom
- hemangioendoteliom epitelioid
- sarcom Kaposi
b. alte tumori
- sarcom embrionar
- fibrosarcom
294
Tumori cu originea n esutul muscular
- leiomiosarcom
- rabdomiosarcom embrionar al arborelui biliar
Alte tumori
- carcinosarcom
- teratom
- tumor de sac Yolk
- carcinoid
- carcinom scuamos
- limfom primar

TUMORI HEPATICE BENIGNE CHISTICE
Chistul hepatic simplu: a 2-a tumor benign dup hemangiom.
Inciden: 2-7%; crete cu vrsta; F>B.
Chist hepatic dobndit: postraumatic, postinflamator, parazitar.
Chist hepatic congenital- asociat cu scleroza tuberoas, boal polichistic renal,
polichistoz hepatic.
Eco: mas anecogen cu contururi regulate, fr perete propriu vizibil; chisturile
complicate (infectate sau hemoragice) pot prezenta septuri, depozite declive i perei
ecogeni.
CT: imagini circumscrise de form rotund /ovalar, cu contur net fa de parenchimul
adiacent i densitate fluid (0-10UH), omogen, neiodofil; dimensiuni: de la civa mm
la 20 cm. Peretele chistului este frecvent invizibil.
IRM: chistul necomplicat apare sub forma unor leziuni nlocuitoare de spaiu net
delimitate, cu semnal omogen, n izosemnal T1 i T2 cu LCR ; IRM este mai sensibil
dect CT n caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu
coninut modificat.
Alte mase chistice hepatice: boala polichistic hepatic;
hamartoamele mezenchimale;
chistadenomul;
boala Caroli (a se vedea la patologia CB);
Hamartomul mezenchimal: tumor voluminoas, chistic, rar; mai frecvent la copilul
mic de sex masculin.
Eco: arii multiple chistice pe un fundal ecogen.
CT: aspect variabil funcie de cantitatea de esut stromal i chistic; hemoragie rar;
priz de contrast la nivelul structurilor tisulare.
IRM: semnal variabil funcie de coninutul proteic al chisturilor i zonele de fibroz;
hiposemnal T1 i T2 predomin componenta stromal.
Scintigrafia: captarea radiotrasorului sczut.
Angio: tumor hipovascular.
Chistadenomul biliar: tumor rar, chistic, multilocular cu punct de plecare n CBIH.
Inciden maxim: decada a 5a.
Eco: mas anecogen/ hipoecogen cu septuri ecogene n interior, delimitat de un
perete gros ecogen (mimeaz CHH).
CT se prezint sub forma unei leziuni circumscrise cu perei groi,cu coninut fluid sau
parafluid (mucinos/ gelatinos) ce conine in interior septuri ce delimiteaz multiple caviti
chistice. Iodofilie prezent la nivelul pereilor i septurilor.
IRM:aspectul componentelor chistice variaz funcie de cantitatea de proteine coninut.
Angio: mas avascular, deplasarea structurilor vasculare din vecintate.
295
Complicaii: riscul degenerrii maligne n chistadenocarcinom; ruptura tumorii intra sau
retroperitoneal.

TUMORI HEPATICE BENIGNE cu componenta solid dominant
Hemangiomul: cea mai frecvent tumor benign hepatic (78%).
Inciden: 1-4%; B/F-1:5.
Asociat cu: hemangioame n alte organe; hiperplazia nodular focal; boal Rendu
Osler Weber.
Clinic: asimptomatic (hemangioamele mici); durere, hipotensiune: hemoragie
intratumoral (5%).
Dimensiuni: < 4cm (90%); > 4-6 cm hemangiom cavernos (zon de fibroz central,
calcificri).
Eco: hiperecogen omogen (hemangioamele mici); heterogen (hemangioamele mari);
flux Doppler absent.
CT spontan: leziunea este hipodens omogen (densitate apropiata de cea a sngelui
circulant) hem. mici, heterogen n hem. mari
CT cu contrast: hemangioamele mici (<1 cm) umplere rapid complet.
Hemangioamele peste 2 cm: priz de contrast intens n periferie sub forma unor
bulgri iodofili ce progreseaz spre centru; CT tardiv- umplerea total a leziunii cu
contrast cu persistena intralezional a contrastului. Hemangiomul cavernos : structura
heterogen; nu se ncarc complet cu contrast
IRM: acuratee diagnostic (95%); hipo/izosemnal T1, hipersemnal accentuat T2;
hipersemnalul crete odat cu creterea TE; postcontrast comportare similar cu
examinarea CT
Angiografia: standardul de aur n deceniile anterioare
Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc: acuratee 95% (SPECT)

Hiperplazia nodular focal (HNF)
Inciden: 8% din tumorile primare (adult); a doua cauz de tumor benign solid
hepatic.
Vrsta: decada 3-4 (limite ntre 7 luni i 75 ani; B/F-1: 2-4).
Dimensiuni <5 cm, solitare.
Cicatrice central stelat (20-30% c); tumor hipervascularizat; hemoragia
intratumoral rar; calcificrile foarte rare.
Eco:izo/ hipo/ hiperecogen (33%); cicatricea- hiperecogen; deplasarea structurile
vasculare adiacente.
Doppler: structuri vasculare cu dispoziie radiar de la centru spre periferie conectate cu
o arter nutritiv dispus central.
CT: izo/ discret hipodens sp; hipercaptant n faz arterial, cu splare n faz portal;
cicatricea central hipodens spontan, hipercaptant tardiv.
IRM: izo/ hiposemnal T1, discret hipersemnal T2; cicatricea mai bine evideniabil
(hiposemnal T1, hipersemnnal T2); aceeai comportare la administrarea postinjectare
de contrast paramagnetic. SPIO este captat de celulele Kupffer din HNF.
Scintigrafia cu sulfur de Tc coloidal (captare de ctre cel Kupffer); Tc-HIDA; hematii
marcate.
Angiografie: mas hipervascular (90%) cu o arter nutritiv larg dispus central.

Adenomul hepatocelular: cea mai frecvent tumoare la femeile tinere ce utilizeaz
tratament anticoncepional.
Inciden: din prevalena HNF; risc de degenerare malign
296
Tumori unice, voluminoase pn la 30 cm; structur heterogen (necroz, hemoragie).
Eco: ecogenitate variabil.
CT: hipodens spontan, hiperdens (hemoragie intratumoral); hipercaptant heterogen
n faz precoce, hipocaptant n faz tardiv.
IRM: heterogen T1 i T2; frecvent n hipersemnal T1 (grsime / hemoragie);
hipersemnal T2( necroz, hemoragie); pseudocapsul periferic- hiposemnal T1.
Scintigrafia cu HIDA
Angiografia: mas hipervascular.

Alte tumori hepatice benigne solide
- Hiperplazia nodular regenerativ
- Hemangioendoteliomul infantil

TUMORI HEPATICE BENIGNE cu coninut lipomatos
Lipomul i angiomiolipomul (AML). AML tumor rar mezenchimatoas; asociat cu
scleroza tuberoas. Complicaie: hemoragia intratumoral.
Eco: hiperecogene, net delimitate cu atenuare posterioar
CT: insulele lipomatoase cu densiti negative: -40 /-80 UH.
IRM. AML sunt n hipersemnal T1 i T2. IRM cu supresie de grsime sau secvenele in
phase/ out of phase evideniaz tergerea semnalului n AML.

ABCESELE HEPATICE
Abcesele piogene -apar dupa interventii chirurgicale biliare sau digestive.
Eco: perete hipoecogen, neregulat centrul anecogen omogen /heterogen.
CT- aspectul depinde de stadiul evolutiv :
- faza presupurativ- zon hipodens ce capteaz heterogen contrastul
(aspect nespecific);
- faza de supuraie colectat: zon hipodens central (densitate:20-40 UH),
neiodofil, nconjurat de o capsul regulat cu grosime de 2-4mm, discret
hipodens spontan, ce se ncarc moderat cu contrast
Eco, CT- puncie diagnostic i drenaj percutanat.


Abcese amibiene (Entamoeba hystolitica)
Eco: mase hipoecogene voluminoase
CT: hipodens central cu inel discret hiperdens, iodofil n periferie; unilocular/
multilocular; detritusuri, neregulariti perete.

Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergiloza) apar la imunodeprimai.
CT : multiple leziuni hipodense circumscrise de mici dimensiuni, neiodofile
distribuite n ntreg parenchimul hepatic dar i n cel splenic.
Diagnosticul de certitudine: puncie biopsie.

Chistul hidatic- descoperit ntmpltor prin ecografie. Complicaii: infecia sau ruptura
chistului.
CT: aspectul chistului hidatic variaz cu stadiul evolutiv. Semnele CT de
certitudine: veziculele fiice; membrana proligera decolat; calcificarile parietale.
Fisurarea chistului n cile biliare -complicaie major (10-15% c).Semnul direct:
comunicarea bilio-chistic. Semnele indirecte: turtirea peretelui chistului i dilataie de
ci biliare intrahepatice.
297
Infectarea chistului: creterea densitii intrachistice, apariia unui nivel orizontal,
imagini aerice.

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE cu originea hepatocit
Carcinomul hepatocelular (CHC)
- cea mai frecvent tumor hepatic primar (80-90%)
- 60-90% din CHC apar pe un ficat cirotic.
- factori de risc: ciroza (alcoolic); hepatita cronic; carcinogeni (hormoni,
aflatoxin, thorotrast).
- mas solid unic/ multipl/ form difuz.
- 24% incapsulat; calcificri (10-20%c); invazie vascular (48%).
- meta: pulmonare; suprarenale; osoase; ganglioni.
- fetoproteina crescut la 90% din pacieni.
Eco: ecogenitate variabil.
Doppler cuplat cu injectarea de ageni de contrast specifici (Levovist): evidenierea
vaselor de neoformaie; analiza trombului tumoral.
CT nativ: mas hipodens/ rar izodens/ hiperdens (hemoragie, arii lipomatoase).
CT cu sc trifazic: hipercaptare precoce (80%) cu splare n faz portal; aspect
heterogen tardiv; capsula peritumoral hipodens spontan cu ncrcare tardiv.
IRM: caracterizarea superioar a structurii intratumorale; hiposemnal/ hipersemnal T1
(Cu, snge, grsime), hipersemnal T2; capsula hiposemnal T1 i hipo/ hipersemnal T2;
comportare similar post contrast paramagnetic cu ex CT. SPIO amelioreaz detecia
nodulilor de mici dimensiuni.
Scintigrafia cu Tc-HIDA, Gallium.
Angiografia: vase de neoformaie, unturi arterio-venoase.

Carcinomul fibrolamelar
- tineri (vrsta medie: 23 de ani), pe ficat indemn; fetoproteina N.
- mas lobulat,ncapsulat.
- cicatrice central (45-60%).
- calcificri (nodulare, stelate, punctate) (35-55%).
- retracie capsular (10%).
- invazia vascular rar (sub 5%).
- meta ggl (50-70%); pulmonare, peritoneale.
Eco: ecogenitate mixt; cicatricea hipoecogen.
CT: hipodens; aspect heterogen postcontrast; ncrcare tardiv cicatrice;
pseudocapsul periferic.
IRM: hiposemnal T1, hipersemnal heterogen T2 ; cicatricea n hiposemnal T1 i T2.

Hepatoblastomul
- cea mai frecvent tumoare malign la copilul sub 3 ani.
- unic cu dimensiuni de 10-12 cm; multifocal (20%); calcificri (12-30%).
Eco: mas heterogen ecogen.
CT: hipodens cu periferia iodofil.
IRM: aspect heterogen T1 i T2; benzi de fibroz n hiposemnal T2.

Tumori maligne hepatice cu originea n cile biliare
( a se vedea i la patologia CB i VB)
Colangiocarcinomul intrahepatic. Originea n epiteliul CBIH mici; vrsta: 50-60 ani;
B>F.
298
Extensie de-a lungul CB, n parenchimul hepatic; meta ggl (15%). Mas de 5-20 cm, cu
noduli satelii, calcificri punctiforme (18%).
Eco. Mas omogen/ heterogen hiperecogen (75%), izo/hipo (14%); dilataie de CBIH
n periferia tumorii. Uneori mas chistic.
CT. Mas omogen rotund, hipodens cu margini neregulate; hipocaptant; iodofilie
mic, fugage, precoce, n periferie cu progresia ncrcrii spre centrul tumorii, periferia
splndu-se (semnul splrii periferice). ncrcare omogen tardiv (74%).
IRM. Mas heterogen cu hiposemnal T2 central- fibroz, hipersemnal periferic (tumor
viabil), hiposemnal T1, hiperfixant postGadolinium.
Angio. Mas avascular/ hipo/ hipervascular.

Colangiocarcinomul (CC) centrohilar (tumora Klatskin). Origine n poriunea
proximal a ductului hepatic comun, cu extensie la nivelul ductului hepatic drept i
stng. Incidena 70% din totalitatea CC, vrsta: decadele 6-7.
Imagistica (eco, CT i n special IRM- CPRM) au rolul de a identifica i stadializa tumora
n vederea tratamentului.
Clasificarea Bismuth cuprinde 4 tipuri de CC. Tipul I: tumor la nivelul ductului hepatic
comun cu respectarea bifurcaiei. n tipul II, tumora infiltreaz ductul hepatic comun
extinzndu-se la nivelul bifurcaiei. Tipul III a: afectarea ductului hepatic comun, a
bifurcaiei cu extensie la nivelul hepaticului drept i ramificaiilor de ordinul doi ale
acestuia. Tipul III b: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaiei, tumora extinzndu-
se la nivelul hepaticului stng i ramificaiilor biliare stngi. Tipul IV: extensia tumorii de
la nivelul ductului hepatic comun, la nivelul hepaticului drept, stng i a ramificaiilor de
ordinul doi.

Neoplasmul VB. Inciden: 0,4-4,6 din pacienii supui interv. chir. pe CB; cel mai
comun neo. biliar.
Vrsta medie : 73 ani. Asociat cu litiaza biliar, vezicula de porelan, colecistita cronic,
polipii VB; colangita sclerozant primitiv chistul de coledoc. Sediul de elecie- regiunea
fundic (60%c).
Eco: mas ce nlocuiete VB, heterogen; tumor inseparabil de ficat; mici imagini
ecogene (calculi/ calcificri).
CT i IRM stadializarea exact :ngroarea focal sau difuz asimetric a peretelui
vezicular; masa tumoral pericolecistic hipocaptant cu zone de necroz incluse; n
90% din cazuri litiaza vezicular asociat.
Contraindicaiile unei rezecii chirurgicale: atingerea parenchimului hepatic(segmentele
IV si V) n contact cu patul vezicular; infiltrarea CB este frecvent (60-90%din cazuri);
prezena adenopatiilor celiace si pediculare; nglobarea venei porte si a arterei hepatice.

Chistadenocarcinomul- tumor malign chistic multilocular cu originea n CB;
aspectul imagistic superpozabil peste chistadenom. Se poate supraaduga hemoragia
intratumoral; exist multiple neregulariti de tip nodular la nivelul pereilor; calcificri
grosiere.

Alte tumori hepatice
Limfomul hepatic
- primar (rar): mas unic
- secundar: boal Hodgkin (60%); limfom non Hodgkin (50%).
Form: infiltrativ difuz; nodular.

299
Angiosarcomul sau sarcomul cel Kupffer afecteaz predominant sexul masculin n
decadele 6-7.
Eco: mas neomogen cu zone anecogene (necroz/ hemoragie).
CT i IRM: mas heterogen (zone hemoragice i necrotice); ncrcare hemangiom like.

Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE): tumor mezenchimatoas rar, mai
frecvent la femei n decada a 5-a.
Diagnosticul imagistic al HEE poate fi afirmat pe:
- localizarea tumorii la periferia ficatului,
- calcificrile intratumorale,
- modificrile de contur hepatic (retracie capsular),
- invazia ramurilor portale i a venelor hepatice,
- tendin la confluarea nodulilor ntr-o mas unic.

Metastazele hepatice (a se vedea i semiologia metastazelor) cele mai frecvente
tumori maligne ale ficatului (24-36%).
Eco- Sb ntre 57-92% pentru leziunile secundare cu dimensiuni de peste 2 cm.
hiperecogene (60% c) cu halou periferic hipoecogen; hipoecogene (20%c); aspect n
cocard (20%c).
CT: hipodense, hipocaptante (majoritatea).
IRM: caracterizare superioar a aspectului, a numrului i a topografiei metastazelor;
hiposemnal T1, hipersemnal T2; hipocaptante
Melanina, hemoragia, grsimea apar n hipersemnal T1.

Ficatul operat
Rezecii chirurgicale tipice/ atipice (pentru metastaze).
Complicaii: abcese hepatice, caviti restante infectate, colecii hematice (hematoame)
intra/ perihepatice, bilioame, stenoze iatrogene de CB.
Imagistic: eco, CT.
n leziunile de CBIH/ EH: se adug CPRM, CTH i eventual ERCP.
Evaluare imagistic la 3 luni postrezecie: detectarea recidivelor
Ablaia tumorilor cu unde de radiofrecven- necroz de coagulare intratumoral: cel mai
bine apreciat n IRM.
Terapia cu laser: control imagistic la 2-3 luni.
Crioterapia: distrucie tumoral in situ.

Ficatul transplantat
Indicaii: hepatita cronic activ; boli metabolice (hemocromatoz, Wilson); boli hepatice
cu colestaz
(ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant); hepatita autoimun; hepatita acut
fulminant.
Aspect posttransplant precoce:
- edem periportal (21%): hipodens (CT), hiperecogen (eco)
- colecii fluide n lig falciform, centrohilare
- mic revrsat pleural stg
- hematom peri/ subhepatic
Complicaii vasculare: monitorizare eco/ Doppler; CT/IRM-ARM; arteriografie.
- stenoz VCI, VP la nivelul anastomozei
- tromboz VP, VCI
300
- stenoz arter hepatic (5-13%)
- tromboza arterei hepatice
- pseudoanevrism arter hepatic
Complicaii intraparenchimatoase: eco, CT/ IRM
- rejet
- infarct
- infecie grefon
Complicaii biliare: eco, IRM, CTH
- obstrucie biliar
- fistul biliar
- sludge, litiaz CBIH, CBP

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-
741.
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and
Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.




301
Subiectul 40

Explorarea radioimagistic a cilor biliare. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul
radioimagistic al afeciunilor cilor biliare i colecistului. Aspecte postoperatorii.

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Anatomia cilor biliare (CB) intra/ extrahepatice
CBIH au origine n canalicule intralobulare cu vrsare n canalele perilobulare i n
spaiile porte; cile biliare sunt grupate mpreun cu ramurile arteriale i portale.
- distribuia cilor biliare intrahepatice se suprapune distribuiei venei porte.
- fiecrui pedicul venos segmentar i sunt acolate unul sau dou canale biliare ce se
dirijeaz ctre hilul hepatic pentru a forma n final cele dou canale hepatice drept i
stng.
Anatomia cilor biliare extrahepatice: calea biliar principal (CBP) i vezicula biliar
(VB)
CB extrahepatice ncep la unirea dintre cele dou canale (ductul hepatic drept i stng)
ce formeaz canalul hepatic comun (anterior de VP) ce se ntinde pn la unirea cu
canalul cistic (CC), dup care poart denumirea de canal coledoc.
CBP: un segment hilar;
un segment intraepiploic;
un segment retroduodenopancreatic;
un segment intraparietal
VB: rezervor membranos aplicat pe faa inferioar a ficatului.
VB i se descriu mai multe zone: fundul; corpul; colul ce se continu cu canalul cistic.

Dimensiunile normale ale CBP, DHC i CC
Coledoc: la nivelul ligamentul gastrohepatic
- adolesceni/ aduli- diametru ax:5-6mm; diametru ax>8-10 mm= dilataie
- dup 60 de ani cretere cu 1 mm/10 ani;
- dup colecistectomie diametru.8 mm.
- nou-nscut diametru<1 mm
- copii diametru<4 mm
DHC- diametru aprox 5mm; DHD- diametru aprox 2-3 mm
Duct cistic diametru: 1,8 mm; lungime: 1-2cm

Variante anatomice ale CB
Inciden: 2-4% la autopsie; 13-18% n colangiografia intraoperatorie
Ducte aberante intrahepatice: n proximitatea VB, CHC, CBP, CC, DHD
CC cu vrsare n DHD; ductele Luschka; duplicaia CC; fistula congenital
traheobiliar: comunicare ntre carin i DHS

Variante ale inseriei canalului cistic (CC)
Inciden:18-23%
Direcie.
1. Craniocaudal
Inserie: proximal n regiunea hilar; n 1/3 medie a CBP extrahepatice (75%
cazuri); n 1/3 distal a CBP extrahepatice (10%)
2. Mediolateral
Inserie: lateral dreapt; anterioar n spiral; posterioar n spiral; proximal;
302
lateral joas; medial joas (n proximitatea ampulei Vater)
3. Inserie ntr-un duct biliar intrahepatic
4. Absena CC: VB dreneaz direct n DHC

Dimensiunile normale ale VB
Lungime
- sugari L: 1,5-3 cm
- copii L: 3-7cm
- aduli L: 7-10 cm
Capacitate: 30-50ml
Grosimea peretelui: 2-3 mm
Volumul biliar/ zi: 250-1000ml secretat de hepatocite

Tehnici de explorare radio-imagistic
Ecografia: abdominal, endoscopic
Computer-tomografia (CT)
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) i colangiopancreatografia RM (CPRM)
Colangiografia transhepatic
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)
Coledocoscopia percutanat
Studiile radioizotopice: 99mTc-HIDA
Radiografia abdominal simpl: calcificri, acumulri aerice
Colecistografia oral
Colangiografia:
- oral,
- intravenoas,
- percutanat,
- intraoperatorie i postoperatorie pe tub Kher

Ecografia
Metoda de prim intenie
- diagnostic pozitiv i diferenial
- orientare spre o alt metod de explorare
Avantaje
- accesibilitate
- cost sczut
- repetabilitate monitorizare
Sensibilitate diagnostic limitat pentru
- leziunile mici, de CBP distal
- litiaza de ci biliare nedilatate
Operator i pacient dependent!
Sonde de 3,5-5 MHz
n decubit dorsal, decubit lateral stng, cu realizarea de seciuni axiale, oblice i
sagitale, extremitatea cefalic pancreatic reprezint fereastra acustic pentru
coledoc.
Pacienii cu distensie aeric500 ml de apa reducerea gazelor vizualizarea
capului pancreatic si a CBP (95%).
Poziia de Trendelenburg decelarea calculului, prin migrarea acestuia din
coledocul distal.
Ecografie+ adm. unui prnz grasevidenierea calculilor prin creterea calibrului
303
cii biliare n amonte de obstacol.

Non vizualizarea colecistului n ecografie: status postcolecistectomie; mascat de
grilajul costal; anomalii de poziie ( poziie subcostal/ intrahepatic); carcinom VB;
perforaie VB; absen congenital;VB contractat postprandrial

Computer tomografia
Mod secvenial nativ i cu contrast nonionic injectat iv; la nivelul zonelor de
decalibrare seciuni fine de 2-3mm, contigue n vederea evidenierii obstacolului.
Mod spiral + contrast iv - colimare: 3-6 mm; pitch: 1-1,5; increment: 1,5-3 mm;
reconstrucii MPR, MIP, 3D.
- bilan complet: CB, pancreas, vase, leziuni asociate.
Colangio-CT: achiziia spiral post colangiografie transparietal.
Contrastul biliar oral sau n perfuzie iv este contraindicat la pacienii cu bilirubin
peste 2 mg%.

IRM i CPRM
- Evaluare neinvaziv a: arborelui biliar; parenchimului hepatic i pancreatic; structurilor
vasculare intra/ extrahepatice.
- Antena body sau phased array; intensitate magnet peste 0,5 T.
- Secvene ponderate T2 FSE cu supresie de grsime centrate la nivelul regiunii
hepatopancreatice.
- CPRM: secvene ssFSE (Single Shot Fast Spin Echo) cu TE scurt (HASTE) i TE
lung (RARE), multiplanare (radiare) centrate la nivelul arborelui biliar.
- Explorarea n mod dinamic sau angio-MR cu contrast paramagnetic T1 EG la nivel
hepato-pancreatic.

Colecistografia oral: actualmente n majoritatea centrelor abandonat; rol limitat n
evaluarea anatomiei i funciei VB.
Doz: 6x0,5g Razebil la 2 ore dup mas de sear. Ex se realizeaz la 14-16 ore
postadministrare de contrast, cu VB n repleie i dup administrarea prnzului
Boyden (prnzul colecistochinetic). Selecia pacienilor: bilirubin sub 5 mg%.
Contraindicaie relativ: pacieni cu hepatopatii grave. Contraindicaie absolut:
peritonit, ileus postoperator, pancreatit acut. Toxicitate: grea, vrsturi; reacie
anafilactic imediat; reacie hipotensiv tardiv; insuficien renal.

Non vizualizarea colecistului n colecistografia oral
Vrful de opacifiere a VB: la 14- 19 ore.
1. Cauze extrabiliare: absena ingestiei contrastului; absorbie intestinal deficitar;
vrsturi, obstrucie esofagian, obstrucie gastric; hernie inghinal, hiatal,
ombilical; diverticuli: Zencker, epifrenic, gastric, duodenal, jejunal; ulcer gastric;
fistul gastro-colic ;diaree, malabsorbie; ileus postoperator; traumatism sever;
inflamaii: pancreatit acut; peritonit: patologie hepatic: colestaz intra/
extrahepatic; fistule bilio-enterice, anastomoze chirurgicale; pancreatita acut.
2. Cauze intrinseci VB: colecistectomie; anomalii de poziie; obstrucie duct cistic;
colecistit cronic

Colangiocolecistografia iv: nlocuit de CPRM i ERCP
Indicaie izolat: bilan nainte de colecistectomia celioscopic
diagnostic de litiaz CBP i evaluarea variantelor anatomice
304
Contrast: Pobilan/Biligrafin/Endocistobil, injectat iv lent (6-10 min) n doz de 20-40 ml
funcie de greutatea corpului. Cantiti mai mari de contrast introduse iv nu
realizeaz o opacifiere mai bun a CB, excesul de produs fiind eliminat pe cale
renal. Examenul colangiocolecistografic iv cuprinde dou etape: timpul coledocian i
timpul vezicular; pentru aprecierea funciei VB se poate administra prnzul Boyden.
Rezoluie mic n comparaie cu ERCP
Reacii de hipersensibilitate: mortalitate 1/ 7000.

Colangiografia percutanat (CPT)
Injectarea de substan de contrast iodat direct n arborele biliar intrahepatic.
Tehnic: ac Chiba 22G; PCI minim 300 mgI/ml; bolnav n decubit dorsal premedicat;
reperaj fluoroscopic/ecografic- arbore biliar drept pe LMA n plan orizontal, ac cu
direcie uor ascendent n planul arcului costal XI XII.
CTH are indicaie n special n bilanul icterelor obstructive de CBP proximal sau n
cazurile n care ERCP nu se poate realiza.
n obstacolul hilar este uneori necesar opacifierea separat a arborelui biliar drept i
stng.
Incidene oblice, opacifieri multiple.
CPT ofer o alternativ diagnostic si terapeutic.


Ecoendoscopia: sonda de inalta frecventa 7,5-12 MHz.
Aplicare sistematic dificil; explorare transduodenal a: capului de pancreas; CBP
segment distal; regiunii ampular; a raporturilor vasculare

ERCP: pe cale endoscopic prin cateterizare papilei i opacifierea CBP, a CBIH i a
Wirsungului.
Avantajele ERCP:
- Posibilitatea efecturii i la bolnavii cu tulburri de coagulabilitate, evaluarea
papilei, a regiunii ampulare, a CBP i a CBIH.
- Evitarea producerii pneumotoraxului,
hemoperitoneului sau a coleperitoneului prin injectarea contrastului iodat direct n
CBP.
ERCP este o metod diagnostic i terapeutic permind drenajul biliar
endoscopic, extragerea calculilor coledocieni transendoscopic, dilatarea stenozelor
biliare benigne sau maligne sau papilosfincterotomia endoscopic.

Algoritmul de explorarea a CBIH, VB i CBP
Ecografia
examen iniial sistematic
uneori suficient diagnostic pozitiv
alegerea strategiei de explorare suplimentar
Colangio-IRM
Inlocuiete tehnicile de opaciefiere
Confirm sindromul obstructiv
Diagnostic etiologic - stenoz malign/ benign, litiaz, etc
CT spiral
Explorare canalar i parenchimatoas leziuni tumorale
Ecoendoscopie cazuri complexe
ERCP i CPT aproape exclusiv n scop terapeutic
305

Bil hiperdens: colecistit hemoragic; hemobilie; bil calcic; postadministrare de
contrast: ageni urografici/ colecistoopaci/ paramagnetici (Multihance).

Deplasarea VB
Impresiune normal dat de duoden/ colon
Mase hepatice: hepatom, hemangiom, noduli de regenerare, chist biliar, chist hidatic,
abcese, granuloame
Mase extrahepatice: tumori retroperitoneale; boal polichistic renal; limfom;
adenopatii hilare hepatice; pseudochist pancreatic.


VB mare
Hidrops vezicular- colecistomegalie
Dimensiune
- copii sub 1 anL>3 cm
- copii. L>7 cm
- aduli L > 10 cm
Obstrucie
- obstrucie duct cistic
- litiaz
- colecistit cu litiaz
- semnul Courvoisier pozitiv (tum pancreatic, duodenal, papilar, ampular,
duct hepatic comun)
- pancreatit
- infecii: leptospiroz, ascaridoz, febr tifoid, febr mediteranean
Nonobstrucie (neuropatic)
- vagotomie
- diabet/ alcoolism/ apendicit/ analgezie /hiperalimentaie/ acromegalie/ sdr
Kawasaki /anticolinergice/ SIDA/ deshidratare/ nutriie parenteral/ sepsis
Normal (2%)

VB mic: colecistit cronic; fibroz chistic: n 25% din pacieni; hipoplazie
congenital/ colecist multiseptat; postprandrial; colestaz intrahepatic
VB cu perete ngroat difuz
grosime >3 mm
Cauze intrinseci: colecistit acut ; colecistit cronic; colecistit
xantogranulomatoas; colecistoz hiperplazic; perforaie VB; sepsis; carcinom
VB(41% difuz); SIDA; colangit sclerozant; varice VB; ischemie
Cauze extrinseci: hepatit; hipoalbuminemie; insuficien renal; insuficien
cardiac dreapt; hipertensiune venoas sistemic; obstrucie vv hepatice; ascit;
mielom multiplu; ciroz; leucemie mielogenic acut; bruceloz
Fiziologic
- postprandrial

VB cu perete ngroat focalizat
Metabolic
Tumori benigne: adenom, papilom, fibroadenom, chistadenom, neurinom,
hemangiom, carcinoid
Tumori maligne: carcinom, leiomiosarcom, metastaze (melanom, neoplasm
306
bronhopulmonar, renal, esofag, sn, carcinoid, sarcom Kaposi, limfom, leucemie).
Inflamaii: polip inflamator; granulom parazitar, chist epitelial intramural, colecistit
xantogranulomatoas).
Calculi adereni la perete
Hipertrofie de mucoas: esut pancreatic ectopic; glande gastrice ectopice, glande
intestinale ectopice, esut hepatic ectopic, esut prostatic ectopic.

Imagini lacunare n VB
Fixe: polipi; adenomiomatoz; neurinom; tumori primare/ secundare; calculi
adereni la peretele VB
Mobile: sludge; cheaguri de snge; calculi

Artefact n coad de comet n ficat i VB
Ficat : clip metalic; calcificri intrahepatice; pneumobilia; hamartoame multiple
VB: sinus Rokitansky-Aschoff; calculi intramurali; colesteroloz VB

Ci biliare
Hemobilie
- traumatisme iatrogene: biposie percutanat, colangiografie transhepatic
percutanat, drenaj biliar, portografie
- traumatisme penetrante
- ruptur anevrism/ pseudoanevrism
Pneumobilie: aer n CB: incompeten sfincter Oddi; ileus biliar; colecistit
emfizematoas; traumatism; ulcer; postoperator (colecistoenterostomie).

Diagnosticul imagistic al icterului obstructiv la aduli
Etiologie
A. patologie benign (76%): calculi (21%); pancreatit cronic (8%); colangit
sclerozant (1%); colangit recurent cu piogeni; boli parazitare (ascarizi);
chisturi hepatice; stenoz papilar traumatisme/ strictur postoperatorie; anevrism
aortic.
B. patologie malign: carcinom pancreatic (18%); carcinom ampular/ duodenal
(8%); colangiocarcinom (3%); metastaze (2%): de la neoplasm gastric
/pancreatic/ pulmonar/ sn / colon/ limfom.

Icterul obstructiv neonatal
Icter sever la nou- nscut persistent la 3-4 sptmni dup natere.
Cauze:
Infecioase
- bacteriene: E coli, Listeria monocytogenes
- virale: Coxackie, echovirus,adenovirus
Metabolice:
- congenitale: deficit de alfa- 1 antitripsin, fibroz chistic, galactozemie,
tirosinemie - dobndite: colestaz secundar eritoblastozei;
coledocolitiaz; colestaz secundar nutriiei parenterale.
Anomalii de tract biliar
- extrahepatic: atrzie, hipoplazie, chist de coledoc, perforaie spontan a DHC
- intrahepatic: hipoplazie/ atrezie CBIH
Hepatit neonatal idiopatic

307
NB. Cele mai frecvente cauze de icter la nou-nscut: atrezia de CB; chistul de coledoc;
hepatita neonatal.

Icterul la copilul mare
Boli hepatocitare
- hepatite acute/ cronice
- metabolice: boal Wilson; fibroz chistic; tezaurismoze (depozite de glicogen);
tirosinemie; deficit de alfa- 1 antitripsin.
Obstrucii
- tumori maligne: hepatoblastom, hepatom, sarcoame (angiosarcom, limfosarcom,
rabdomiosarcom), metastaze (neuroblastom, tumor Wilms, leucemie/ limfom).
- tumori benigne: hemangioendoteliom infantil; hamartom
- stenoze benigne
- coledocolitiaz, colelitiaz (rar)

Lrgirea ductului hepatic comun de cauze neobstructive
Pasajul unui calcul (revenire la normal dup zile/ sptmni)
Postchirurgical (revenire la normal dup 30-60 de zile)
Postcolecistectomie
Hipomotilitate intestinal
Variant de normal la vrstnici
Ecografie + prnz gras cuplat permite diferenierea de procesele obstructive prin
msurarea diam DHC nainte i la 45, 60 de min dup stimulare. Sb: 74%; Sp: 100%.
- modificare minim, scderea n dimensiune: rspuns
normal ; cretere n dimensiune cu peste 2 mm semnific obstrucie parial.

Imagini lacunare n CBP
Pseudocalcul: contracia sfincterului Oddi
Aer: seciuni axiale/ sagital
Cheaguri sanguine
Calculi biliari
Sindrom Mirizzi
Tumori
- maligne: colangiocarcinom, hepatom, rabdomiosarcom embrionar, hamartom,
carcinoid, tumori metastatice (tract GI, pancreas, sn, melanom, limfom)
- benigne: adenom, papilom, fibrom, lipom, sarcom,
mieloblastom.
Parazii: ascarizi, schistosoma japonicum, chist hidatic.

Material ecogen n CB: calculi; aer; snge; tumori; parazii

Rolul imagisticii: stabilirea nivelului i cauzei obstruciei
Intrapancreatic: coledocolitiaz (cea mai comun cauz de obstrucie biliar; n 15%
din pacienii cu litiaz biliar); pancreatit cronic; carcinom pancreatic.
Suprapancratic (ntre pancreas i hilul hepatic): colangiocarcinom; adenopatii
tumorale
n hilul hepatic: tumor Klaskin; extensie tumoral de vecintate ( neoplasm colecist/
hepatom)
Intrahepatic: chistadenom/ chistadenocarcinom; sindrom Mirizzi; boal Caroli;
308
colangite: sclerozant/ din SIDA / recurent piogenic.

Stenoz CBP
Benign (44%): chist de coledoc; colangit sclerozant; colangit recurent cu
piogeni; pancreatit acut/ cronic; pseudochist pancreatic; ulcer duodenal perforat;
colecistit litiazic; abces; postradioterapie; stenoz papilar; SIDA
Malign: neoplasm pancreatic; carcinom ampular; colangiocarcinom; adenopatii
tumorale; metastaze.

Stenoze multiple CB: anomalii congenitale de CB; colangit sclerozant primitiv;
colangit ascendent secundar unei stricturi, calcul, anomalii de CB; colangiohepatit
oriental; SIDA; ischemie (tratament cu floxuridine, tromboz arter hepatic
posttransplant hepatic); neoplasme (colangiocarcinom, metastaze); postchirurgical.

Stenoz papilar
Primar (10%): malformaii congenitale papilare; sechele postinflamaii acute/cronice;
adenomioz
Secundar (90%): n context de coledocolitiaz/ litiaza VB; stenoz funcional:
pancreas divisum; spasm reflex: dischinezie; postchirurgical; tumori periampulare.
Dilataie prestenotic CBP; dilataie de duct pancreatic n 83% din cazuri.
Stenoz lung regulat (stenoz fibrotic)
Creterea timpului de tranzit ntre bil i intestin al radiotrasorului n scintigrafia cu
Tc- IDA
Semnul dublului canal pozitiv: dilataia CBP i a ductului pancreatic.
1. tumori ampulare
2. tumori periampulare
3. stenoz papilar
4. calculi inclavai n ampula Vater

Anomalii de dezvoltare a CB : atrezia de CB, boala Caroli, chistul de coledoc,
coledococelul.
Atrezia congenital de ci biliare apare probabil secundar unor procese de tip
inflamator tip hepatit neonatal la care se adaug fenomene de colangit sclerozant
i tulburri vasculare locale.
Incidena < de 10 cazuri/ 100000 nou nscui, M/F- 2:1
Clasificare :
tipul I (A): rar, afectare multifocal a arborelui biliar (injurii vasculare n viaa
intrauterin);
tipul II (B): atrezie de CBIH;
tipul III (C): atrezie de CBP extrahepatic cu respectarea CBIH.
Eco: N/ creterea dimensiunilor ficatului/ ecogenitate crescut; absena vizualizrii
structurilor portale periferice datorit fibrozei; absena vizualizrii VB/ VB mic; absena
vizualizrii CBIH; dilataie chistic CBP
Colescintigrafia: absena excreiei biliare
CPRM: VB atrofic; absena vizualizrii CBP; ngroarea spaiilor periportale.
Colangiografia (endoscopic/ intraoperatorie)
Biopsia hepatic: acuratee: 60-97%.

Boala Caroli- afeciune autosomal recesiv; ectazii localizate la nivelul canaliculelor
biliare ce comunic cu multiple dilataii neobstructive de tip sacular.
309
Incidena: rar; mai frecvent ntlnit la copii i n decada a 2-a /a-3-a de vrst.
Asocieri lezionale: fibroz hepatic, chisturi de coledoc, boal polichistic renal
IRM : multiple dilataii de tip sacular ale CBIH cu dimensiuni variate i distribuie n
general difuz n ntreg parenchimul hepatic. Central dot sign pozitiv, corespunde
unui ram portal nconjurat complet de canaliculul biliar dilatat.
Colangiografia transhepatic, afirmarea diagnosticului.
Complicaii: litiaz biliar n 34% cazuri, cu leziuni de tip inflamator (colangite,
abcese), grefarea unui colangiocarcinom sau fenomene de HTP

Chistul de coledoc: dilataie chistic a cii biliare extrahepatice reprezentnd 50-80%
din totalitatea
leziunilor chistice localizate la nivelul CB; raport F/B de 3/1.
- Asocieri lezionale: dilatri, stenoze sau atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii
ale veziculei biliare, boal polichistic hepatic, carcinom de vezicul biliar.
- Clinic: icter intermitent febril, dureri colicative hepatobiliare, tumefacie la nivelul
hipocondrului drept.
- Complicaii: litiaza coledocian (8-70% din cazuri), colangitele (20% din cazuri),
degenerescena malign (3-28% din cazuri), ciroza biliar (1-13% cazuri), ruptura
chistului cu peritonit biliar.
Eco: dilataie fuziform de CBP cu decalibrare brusc
Eco obsterical: diag S25
Scintigrafia cu HIDA
CPRM/ colangiografia confirm diagnosticul: dilataie marcat de CBP extrahepatic,
de obicei de tip sacular; CBIH- de aspect normal sau pot fi discret dilatate;
decalibrarea dilataiei chistice de CBP se produce brusc.
Clasificarea chisturilor de ci biliare

Malformaii congenitale de ci biliare (Todani)
Tip I
a. chist coledocian pur
b. dilataie segmentar a cii biliare principale
c. dilataie fusiform difuz a cii biliare
principale
Tip II diverticul coledocian
Tip III coledococel
Tip IV
a. dilataie chistic a cilor biliare intrahepatice
i a cii biliare principale
b. chisturi multiple de cale biliar principal
Tip V boal Caroli

.
Coledococel: dilataie chistic a poriunii distale sau a segmentului intraparietal D2 al
coledocului cu hernierea intraduodenal (similar cu ureterocelul).
Congenital/ dobndit (trecerea unui calcul cu stenoz i inflamaie asociat).
Complicaii: obstrucia duodenal, pancreatita.
Tranzitul baritat GD: imagine lacunar n D2 la nivelul proieciei papilei, ce-i modific
forma la compresie i n timpul peristalticii.
Colangiopancreatografia RM i colangiografia iv: diagnostic
ERCP: tratament- sfincterotomie/ sfincteroplastie
310
Anomalii congenitale ale VB i canalului cistic
Agenezie VB
Inciden: 0,04-0,07% (autopsie). Asociat cu fistul rectovaginal, imperforaie
anal, unt intracardiac, hipoplazie scapul, radius. Rar, se poate asocia cu
agenezia de corp calos, microcefalie, atrezie de CAE, absena splinei,
dextropozie pancreas i esofag etc.
Hipoplazie VB: congenital; asociat cu fibroza chistic
Septri intraveziculare: longitudinal (duplicaie, bifiditate, VB tripl); transversal
(multiseptat/ frigian); diverticul VB.
Ectopie. Mai frecvent: sub LS hepatic; intrahepatic; retrohepatic. Rar: n interiorul
ligamentului falciform, fisurii interlobare; suprahepatic;n interiorul peretelui abdominal
anterior; n mezocolonul transvers; retrorenal; n proximitatea col.vertebrale i VCI;
intratoracic. VB foltant: herniere prin foramen Winslow n bursa omental.
Canalul cistic poate s fie: dublu; absent; cu lungime crescut.

Colangita sclerozant primitiv (CSP)
CSP : boal autoimun, materializat sub forma unei fibroze obliterante a cilor
biliare intra- i extrahepatice.
- 70% din cazuri diagnosticai < 45 de ani. CSP afecteaz mai frecvent sexul feminin
F/B de 2/1.
- n 72-96% din cazuri CSP afecteaz att CBIH ct i CBP. n 1-25% din cazuri CSP
este localizat la nivelul CBIH, iar n 3% din cazuri CSP este cantonat numai la
nivelul CBP.
- CSP se poate asocia cu: boli inflamatorii intestinale (70% din pacieni au colite
ulceroase), fibroz retroperitoneal, pancreatit cronic, tiroidita Riedel, pseudotumori
retroorbitare.
Clinic: icter intermitent i prurit.
Complicaiile: ciroza biliar, litiaza intrahepatic i de CBP, colangitele bacteriene,
grefarea unui colangiocarcinom.
Eco: creterea ecogenitii triadei portale, dilataii moniliforme
CT: alternarea dilataiilor cu zone de stenoz; aspect de arbore iarna; atrofie lobar
n zonele afectate.
IRM, CPRM: infiltraie inflamatorie periportal (hipersemnal T2), aspect monilifom CB
Scintigrafia cu Tc-99m.IDA
Colangiografia

Colangite sclerozante secundare
Cauze: colangite bacteriene cronice secundare stricturilor biliare / coledocolitiazei;
modificri CB postischemice; colangita infecioas n SIDA; anomalii congenitale
arbore biliar; neoplasme CB; modificri postoperatorii CB

Colangita oriental
sinonime: colangita piogen recurent, boala Hong Kong, litiaza intrahepatic
pigmentar
reprezint o infecie cronic sau recurent a CB, ce asociaz procese de tip
inflamator n parenchimul hepatic adiacent, leziuni fibrotice periportale, inflamaii i
fibroz a complexului sfincterian vaterian, litiaz biliar pigmentar (calculi
bilirubinici).
Complicaiile: abcesele (18% cazuri), atrofie segmentar sau lobar, splenomegalie,
biliom, colangiocarcinom.
311
CT: priz de contrast la nivelul pereilor CB; calculi hiperdeni.
IRM: dilataie important a CBIH mari; stenoze la nivelul ductelor hepatice; amputarea
i tergerea vizibilitii cilor biliare periferice; imagini lacunare n hiposemnal T2 n
lumenul CB (calculi bilirubinici sau sludge);; atrofie hepatic segmentar; abcese .
ERCP

Litiaza biliar
Inciden: 10% din populaie i 2% la copii; crete cu vrsta (40% din femei n decada a
9-a). n decada a
7-a, M/F- 10%: 25%.
Patogenez: tulburri metabolice, diskinezie biliar, tranzit intestinal prelungit, stil de
via sedentar, diet
favorizant; boli hemolitice: sferocitoz, talasemie, anemie, ciroz,incompatibilitate de
grup /Rh; tulburri metabolice:diabet, obezitate, boli pancreatice, fibroz chistic,
hiperlipidemie, hipertrigliceridemie, sarcin, hiperparatiroidism, hipotiroidism; colestaz:
disfuncii hepatice, malformaii de CB, obstrucii biliare benigne i maligne, malnutriie
parenteral; malabsorbii intestinale: inflamaii (boal Crohn), rezecii ileale, bypass
chirurgical; predispoziie genetic: indieni; alte cauze: distrofie muscular
Compoziie:
colesterol (70%): transpareni (93%), calcificai (7%); discret hipodeni fa de bil;
calculi de colesterol pur (transpareni); calculi micti (colesterol+bilirubin+calciu)
radioopaci n 15-20% din cazuri- vizibili radiografic.
pigmentari (30%): conin biulirubin, calciu i mic cantitate de colesterol; faetai;
radioopaci; CT- hiperdeni.
Calculi opaci/transpareni:
- transpareni: 84%- colesterol (85%); pigmentari (15%)
- calcificai: pigmentari (67%); colesterol (33%)
. vizibili radiografic: 15-20%
. vizibili CT: 60%
calcificri centrale: fosfat de calciu/ n calculii micti colesterinici.
calcificri radiare sau periferice: calciu carbonat n calculii micti pigmentari
Sludge (noroi biliar) apare n staza biliar i corespunde unor granule de bilirubinat de
calciu i colesterol.
Eco: material ecogen dispus decliv, structurat sub forma unui nivel orizontal fluid-sludge.

Litiaza intrahepatic este rar ntlnit ca entitate de sine stttoare. Dintre
factorii predispozani
amintim: colangitele primare i secundare, boala Caroli i ascarizii biliari.
Complicaii: colangite, abcese hepatice, fistule.
Clinic: durei n hipocondrul drept; icter intermitent
Ecografia poate evidenia dilataie de CBIH cu mici imagini ecogene n lumen cu sau
fr con de umbr posterioar.
CPRM. Calculii- imagini lacunare n hiposemnal accentuat T2, hiposemnal T1, contur
net delimitat.
Diag. dif.: aerobilia. Cantiti mici de aer n CBIH duc la neomogeniti de semnal fiind
dificil de diagnosticat prin IRM, CT fiind metoda de elecie n aceste cazuri.
Litiaza de cale biliar principal (CBP) cea mai frecvent cauz de obstrucie
biliar.
Incidena este de 12-15% la pacienii colecistectomizai; de 3-4% la pacienii
postcolecistectomie; de 75%
312
n obstruciile biliare cronice.
Factorii predispozani: litiaz de colecist, stenoza CBP, colangitele sau disfuncia
complexului vaterian.
Complicaii: pancreatite acute, de stricturi CBP, fistule biliare, colangite sau abcese
hepatice.
Clinic: dureri n hipocondrul drept, icter de apariie recent.
Eco. Sb: 22-82%- calcul vizibil n 13-75% (n condiii de dilataie CBP i bun vizualizare
a capului pancreatic.
CT. Sensibilitate (Sb): 88%, specificitate:97%, acuratee: 94%; calcul vizibil n 75-88%
din cazuri (calcul mixt, cu calcificare inelar periferic, calcul n tras la int)
CPRM. Sb 81-100%; Sp 85-100% (calculii trebuie s fie mai mari de 2mm).
Colangiografia. Calculii sunt vizibili n 92%.
Colangiografia intraoperatorie. Fali negativi: 4%. Fali pozitivi: 4-10%.
Litiaza veziculei biliare. Clinic- colici biliare n 30-35% din cazuri; asimptomatic n 60-
65% din cazuri.
Complicaii: colecistita acut (30%c), coledocolitiaza, colangite, pancreatite, duodenite,
ileus biliar, sindrom Mirizzi, neoplasm VB.
Rg abdominal simpl- Sb: 10-16% (calculii calcificai)
Colecistografia oral- Sb: 65-90%; imagine lacunar unic/ multipl; aspectul ductului
cistic; contractilitatea VB dup prnzul gras.
Eco- Sb: 91-98%; fali negativi n 5% cazuri.
Imagine hiperecogen, mobil, cu con de umbr posterioar i artefact de
reverberaie; calcificrile sub 2 mm pot s nu aib con de umbr posterioar.
Nevizualizarea VB cu prezena unei acumulri ecogene cu con de umbr posterioar.
CT- Sb: 80%; calculi hiperdeni/ calcari-60%c; hipodeni - colesterinici; izodeni cu bila,
nedetectabili CT n 21-24% din cazuri.
Sindromul Mirizzi determinat de compresia lateral dreapt a ductului hepatic comun
prin calcul voluminos inclavat n canalul cistic/n reginunea infundibular VB/n bontul
cistic nsoit de o reacie inflamatorie cronic.
Frecvent asociat cu apariia unei fistule ntre vezicula biliar i ductul hepatic comun.
Sindromul Mirizzi apare mai frecvent la pacienii cu inserie anormal joas a canalului
cistic n ductul hepatic comun sau la pacienii cu un cistic paralel cu traiectul ductului
hepatic comun.
Triad: calcul inclavat n infundibulul VB; dilataie de CB n amonte de abuarea
cisticului n CBP; amprent i stenoz excentric DHC.
Colangiografie i CPRM: obstrucie parial DHC prin compresie extrinsec.
Diag. dif: adenopatii, neoplasm de DHC i VB.

Colecistita acut. Vrst: decada a 5-a- a 6-a; B/F- 1:3.
a. Litiazic- inciden 80-95% secundar unui calcul inclavat n canalul cistic
b. Alitiazic- inciden 10% cazuri.
Eco. Sb-81-100%; Sp-60-100%. Perete VB>3mm (Sb- 45-72%; Sp-76-88%); aspect
stratificat al peretelui; hidrops VB (diam ax>5 cm); semnul Murphy ecografic pozitiv
(Sb:63-94%; Sp:85-93%); fluid pericolecistic; calculi intraveziculari, n canalul cistic;
sludge.
CT cu contrast iv: VB destins; perete cu grosime peste 3mm, hiperdens; coninut VB
densificat; fluid pericolecistic; modificri de perfuzie hepatic n faz precoce cu
iodofilie tranzitorie n parenchimul pericolecistic.
CPRM (Sb mare). Hiposemnal T2 inelar nconjurat de hipersemnalul lichidului biliar.
Complicaii: abcesul pericolecistic; sindromul Mirizzi; gangrena; colecistita
313
emfizematoas; sindrom Bouveret (calcul ce a erodat peretele VB, migrat n lumenul
duodenal pe care-l obstrueaz); ileusul biliar (migrarea calculului VB n tractul
gastrointestinal secundar fistulei bilio-digestive i inclavarea acestuia n zonele de
ngustare ale tractului digestiv-unghiul Treitz, valv ileocecal, colon sigmoid).
Colecistita acut emfizematoas- asocierea ischemiei peretelui VB cu infecia
determinat de microorganisme productoare de gaz (Costridium perfringens, E coli,
Staphylococus, Streptococus).
Factori predispozani: diabetul, obstrucie litiazic/ alitiazic de canal cistic; boli
debilitante.
Rg abdominal simpl: acumulri hipertransparente pe aria de proiecie a VB la 24-48
de ore de puseul acut; nivel hidroaeric n lumenul VB, n peretele VB; pneumobilie
Eco: litiaz VB (50% c); imagini hiperecogene arcuate ce contureaz peretele VB.
Complicaie: gangrena; perforaia.
Diag.dif.: fistula enteric; incompeten sfincter Oddi; abces periduodenal; abces
periapendicular n ectopia apendicelui.
Colecistita gangrenoas-apare la imunodeprimai; evolueaz spre necroz parietal i
perforaie.
Perforaia vezicular se poate face intraperitoneal, n tubul digestiv (duoden,colon) cu
apariia unei
aerobilii sau se poate colecta n patul VB sub forma unui abces perivezicular.
Fistula colecistoenteric. Etiologie: litiaz biliar (90%) acut/ cronic; colecistit;
neoplasm CBP; diverticulit; boli inflamatorii de intestin subire; ulcer peptic;
traumatisme; comunicare congenital; iatrogen.
Comunicare cu: duodenul (70%), colonul (26%), stomacul (4%), jejunul, artera hepatic,
vena port, arborele bronic, pericardul, bazinetul, ureterul, vezica urinar, ovarul,
vaginul.
Fistul: colecistoduodenal (50-80%); colecistocolic (13-21%); coledocoduodenal (13-
19%); fistule multiple (7%).
Aspecte imagistice: pneumobilie- imagini transparente tubulare ce predomin n
poriunea central a ficatului; opacifierea CB de ctre bariu/ Gastrografin;VB mic
mimnd un diverticul de bulb duodenal; imagini multiple hiperecogene cu umbr
posterioar vag.
Ileusul biliar- triada diagnostic: sindrom ocluziv, aerobilie si opacitate litiazic. Rg
abdominal simpl i mai ales CT evideniaz cu sensibilitate crescut aceste
modificri.

Colecistita cronic este o inflamaie cronic a pereilor veziculei biliare.
Anatomopatologic procesul inflamator cronic intereseaz toate tunicile parietale,
peretele devenind gros i fibros. Reprezint cea mai frecvent inflamaie a
colecistului.
Cauzele ce duc la apariia colecistitei cronice sunt litiaza veziculei biliare i obstrucia de
canal cistic.
Peretele VB este cu grosime crescut n medie de 5 mm cu contur regulat sau
neregulat.
Colecistita xantogranulomatoas este ncadrat n inflamaiile cronice ale veziculei
biliare simulnd att clinic ct i imagistic un carcinom vezicular. Inciden: 1-2%.
Vrst: decada 7-8. n 11% din cazuri este asociat cu neoplasmul VB.
Eco. VB cu perete ngroat neregulat; noduli hipoecogeni intraparietali
CT. Noduli hipodeni intraparietali (5-20 mm); priz de contrast heterogen.
Diag.dif: neoplasmul VB (59% focal, 41% difuz).
314
Vezicula de porelan reprezint depunerea de carbonat de calciu n peretele VB.
Inciden de 0,6-0,8% la pacienii colecistectomizai; B/F- 1:5. Asociat cu litiaza VB
n 90% din cazuri.
Eco: imagine hiperecogen cu umbr posterioar n patul colecistic.
CT: imagini calcare n peretele VB; coninut hiperdens.
Colecistografia oral: VB exclus.
Colesteroloza corespunde unor depozite anormale de colesterol n macrofagele din
lamina propria. Exist dou forme: vezicula frag (ngroare difuz a pereilor VB i
litiaza colesterinic n 50-70%c); polipul colesterolic: imagine lacunar unic/ multipl
fixat la peretele VB.
Adenomiomatoza focal i difuz a VB. Inciden-5% din pacienii colecistectomizai;
vrsta peste 35 de ani; M/F-1:3. Exist 4 tipuri: difuz (adenomiomatoza);
segmentar (infundibul); localizat n regiunea fundic (adenomioma); inelar
septat.
Eco. Aspect de coad de comet- artefact produs ntre cristalele de colesterol n sinusul
Rokitansky- Aschoff.
ngrori reactive ale pereilor VB biliare pot aprea n : hepatita acut,
hipoalbuminemie, ascit, ciroz, boala venoocluziv, pancreatita acut, insuficient
cardiac.
Diag. dif: aspectul colecistului postprandrial, colecistite, tumori etc.
Varice n peretele VB apar n cadrul hipertensiunii portale sau n procesele de tip
trombotic din sistemul port.
Eco cuplat cu modul Doppler: VB cu perete ngroat cu structuri hipoecogene tortuoase
cu semnal Doppler prezent.
CT cu contrast iv: traiecte serpiginoase opacifiate cu contrast iodat n peretele VB i n
jurul acesteia.
IRM: perete vezicular ngroat ce prezint n interior multiple traiecte serpiginoase cu
flow void (n asemnal T1 i T2) i hipersemnal T1 postadministrare de contrast
paramagnetic.

Anomaliile arborelui biliar n patologia hepatic difuz
Ciroza hepatic. CPRM poate evidenia:
- ngustri i stenoze parcelare ale ductelor hepatice proximale, amputri de ci biliare
n amonte, prin procese fibrotice;
- tuortuoziti de CBIH mari;
- deplasri de CBIH secundare nodulilor i macronodulilor de regenerare.
Ciroza biliar primitiv - stadiul final al colangitei progresive distructive asociat cu
infiltrat inflamator intracelular, fibroza portal i noduli de regenerare. Vrsta: 35-55
de ani; F/B: 9/1. Poate fi asociat cu artrita reumatoid, sindrom Sjgren, tiroidit
Hashimoto, dermatomiozit, lupus eritematos sistemic. Mecanismul de producere al
cirozei biliare primitive este autoimun.
CT. Dilataie parcelar de CBIH fr conexiune cu DHD i DHS; hipertrofi de lob caudat;
atrofie de segment lateral LS hepatic; litiaz biliar intrahepatic (20%).
CPRM aspect de copac n iarn.
Scintigrafia cu Tc-99m IDA
Steatoza hepatic- n anumite cazuri CPRM evideniaz modificri minime: ntindere
i
aplatizarea cilor biliare intrahepatice mari

Stenoze benigne CBP (vezi clasificarea).
315
Stenozele iatrogene. Imagistica (CPRM, colangiografia iv, ERCP, CTH) ofer informaii
privind localizarea, extinderea i gradul stenozei conform clasificrii Bismuth.
Tipul I stenoza la 2 cm caudal de originea ductul hepatic comun; tipul II afecteaz ductul
hepatic comun cu respectarea segmentului proximal (sub 2 cm); tipul III stenoza se
extinde la nivelul bifurcaiei; tipul IV stenoza afecteaz poriunea distal a hepaticului
drept i stng.
Pseudochistul pancreatic cu localizare cefalic pancreatic poate comprima CBP,
determinnd dilataie n amonte de arbore biliar. Metode imagistice utilizate: eco, CT,
CPRM.
Pancreatit cronic. 30% din pacienii cu pancreatita cronic prezint o mas focal
de tip inflamator localizat frecvent n regiunea cefalic determinnd semnul dublului
canal pozitiv (dilataie de CBP i Wirsung cu decalibrare n regiunea cefalic). Metode
imagistice de elecie CT i IRM (a se vedea la patologia pancreasului).

Patologia cilor biliare de tip malign
Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic centrohilar (tumora Klatskin). Dilataia focal
sau segmentar de CBIH este considerat un semn precoce de colangiocarcinom;
ngustri segmentare de ci biliare i prezena de mase polipoide endolumenal.
Examen de elecie CPRM.
Diag.dif se face cu CHC prin CT sau IRM n mod dinamic: colangiocarcinomul este mai
puin vascularizat n faz arterial ; se poate asocia atrofie segmentar; invazia
portal este rar ntlnit.
Carcinomul hepatocelular. Invazia de ci biliare este rar ntlnit n CHC.
CPRM: stenoze neregulate n formele infiltrative sau mase polipoide procidente
intralumenal.
Metastazele pot determina : zone de stenoz, obstrucie, deplasri, amputri, tergerea
arborizaiei biliare normale
Colangiocarcinomul extrahepatic- CC de CBP (DHC i coledoc). Exist forma:
obstructiv cu amputaie n U sau V (70-85%)
stenozant (10-25%), margini neregulate, aspect rigid; dilataie CB n amonte.
vegetant (polipoid) (5-6%).
Extensie limfatic (48%), infiltraie n parenchimul hepatic (23%);determinri peritoneale
(9%); nsmnri hematogene- rare (ficat, plmn, peritoneu).
Eco, CT, CPRM: dilataie de CBIH, fr dilataie de CBEH distale; absena vizualizrii
carrefurului biliar; mas ce circumscrie DHC la nivelul obstruciei; tumor infiltrativ
pe traiectul CBP; tumor vegetant intralumenal; tumor exofitic.
CC de coledoc mai frecvent leziune infiltrative i rar leziune polipoid. Se asociaz
dilataie de colecist, DHC i CBIH.
CTH i ERCP- tratament: drenaj biliar.
Carcinomul veziculei biliare. Mecanismele de implicare a CBP sunt reprezentate de
invazie
direct prin contiguitate sau de compresie asupra CBP date de adenopatii sau de nsi
masa tumoral. CT i IRM- bilan preterapeutic.
Metastazele veziculare: apar n- cancerul de ovar, melanoame i rar n alte tipuri de
tumori primare. Sunt asociate cu metastaze hepatice. O forma particular este
hidrocolecistul secundar unei metastaze cu localizare la nivelul cisticului. Imagistica
este nespecific.
Neoplasme extrabiliare, extrahepatice cu invazie de ci biliare
Tumorile periampulare (cefalice pancreatice, de regiune ampular, duodenale
invazive) evaluate CT i mai ales IRM i CPMR pot prezenta, fie aspectul de stop
316
total al CBP la contactul cu procesul tumoral, fie semnul dublului duct, adic dilataie
de coledoc i duct pancreatic.

Patologia cilor biliare de cauz traumatic, iatrogen, postoperatorie

Incidena leziunilor de CB posttraumatisme abdominale este rar (sub 0,1%).
Mecanismul: dilacerare hepatic extins la nivelul DH.
Complicaii: obstrucia biliar; biliom; extravazarea de bil; atrofia parial de ficat .
Eco, CT: colecie fluid (biliom). IRM: stenoze, amputaie de cale biliar; colecie cu
semnal lichidian dezvoltat n contiguitate cu un ram biliar (biliom).
Colangiografie iv: extravazarea substanei de contrast din CB.

Complicaii biliare dup proceduri percutanate
- Colangiografia transhepatic percutanat cu ac Chiba, incidena complicaiilor: de
aproximativ 1,8%. Complicaii postCTH: bacteriemia, hematomul subcapsular, fistula
biliar, biliomul, peritonita, fistula arteriovenoas, fistula vasculobiliar.
CPRM poate evidenia, n anumite cazuri, imagini adiionale cilor biliare ce
caracterizeaz fistulele biliare iatrogene.
Fistule arteriovenoase sau vasculobiliare: explorate prin CTS cu contrast sau angio-RM.
- Drenajul biliar extern incidena complicaiilor: 10-15% din
cazuri.
- Biopsia hepatic rata complicaiilor: sub 1% .

Complicaii dup colecistectomie.
- Stenoza ductului hepatic comun. Incidena dup colecistectomia convenional este de
aproximativ 0,1%; 0,6% dup colecistectomia laparoscopic.
- Extravazarea de bil postcolecistectomie se produce fie de la nivelul bontului restant
de canal cistic, fie prin leziunile parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic
drept. Extravazarea de bil poate duce la apariia unei peritonite biliare, unui biliom
sau unui abces.
- Sindromul postcolecistectomie, reprezint persistena/ recurena simptomatologiei de
tip biliar dup colecistectomie. Cauzele : biliare : chirurgie incomplet (calculi restani
n bontul cistic sau migrai la nivelul CBP), stenoze iatrogene de duct hepatic comun,
extravazare de bil, patologie de coledoc (fibroza complexului sfincterian vaterian,
dischinezie biliar); extrabiliare:pancreatite, hepatite cronice.
- Calculii biliari migrai n CBP sau restani n bontul cistic ( n 34% din cazuri).

Stenoza postanastomoz hepaticojejunal
Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; aspect nespecific.
20-23% din pacienii cu hepaticojejunostomie dezvolt stenoze cu fenomene de
colangit sau litiaz. Mecanismele ce duc la apariia stenozelor anastomotice sunt
reprezentate de procesele de fibroz i neoplasmele recurente.
Semne imagistice (CPRM, CTH): dilataii de CBIH; stenoz de la nivelul gurii de
anastomoz.
Fibroza: stenoz scurt, limitat zonei de anastomoz, limite nete de demarcaie.
Recidiv tumoral: mas tisular neregulat ce amputeaz i terge vizibilitatea
anastomozei.
n comparaie cu CTH, CPRM supraestimeaz zonele de stenoz, ERCP este n
majoritatea acestor cazuri imposibil de realizat.

317
Complicaii biliare posttransplant hepatic: stenoza gurii de anastomoz
anastomoza coledococoledocian incidena stenozei: 5%,
anastomoza coledocojejunal inciden: 27% din cazuri. Cauze: fibroz sau sutur
anastomotic foarte strns.
IRM evideniaz existena unei stenoze scurte, la nivelul anastomozei, cu limite net
trasate.
CTH: tratament percutanat.

Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-
721.
2. J. Karani. The biliary tract n D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed.
Elseiver Science, 2003: 711-735.




Subiectul 41
Explorarea radioimagistic a pancreasului. Tehnici. Aspecte normale.
Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor inflamatorii acute i cronice,
degenerative i traumatice.

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Pancreas (P): dezvoltare i anatomie

Dimensiuni (n plan axial)
- cap pancreatic 1- 2,2 cm
- corp pancreatic 0,4- 1 cm
- coad pancreas 0,8- 1,8 cm
Dezvoltare i anatomie
Se formeaz ncepnd cu S4 se formeaz doi 2 muguri endodermali:
- mugure dorsal d natere pancreasului dorsal
- mugure ventral d natere: pancreasului ventral, ficatului, VB, CB.
Mugurele dorsal formeaz partea superioar a capului P, istmului, corpului i cozii;
dreneaz n papila minor prin ductul accesor Santorini. Mugurele ventral formeaz
partea distal a capului P, procesul uncinat i CBP; ductul ventral dreneaz mpreun
cu CBP n ampula Vater.
Mugurele dorsal fuzioneaz cu cel ventral n S6.
Ductul pancreatic (Wirsung) rezult prin unirea poriunii distale a ductului dorsal
cu ductul ventral; poriunea proximal a ductului dorsal dispare.
Dimensiuni duct Wirsung: 1-2 mm. Primete 20-35 canalicule ce ntr n
unghi drept.
Drenaj: papila major.
Ductul accesor Santorini: poriunea proximal a ductului dorsal care nu s-a
atrofiat; prezent la 44% din indivizi.
Ampula Vater: spaiu n peretele medial al D2
Papila major: dreneaz CBP i n 90% cazuri Wirsungul.
318
Papila minor: dreneaz ductul Santorini, Wirsungul n 10%c; localizat la civa
cm cranial de papila major.

Pancreasul: organ RP, la nivel L1 L2 (cu variaii ntre L1-L5), anterior de marile
vase abdominale. Pancreasul este format din :
- capul pancreatic dispus n inelul duodenal;
- procesul uncinat situat posterior de vasele mezenterice;
- istmul pancreatic situat anterior de vasele mezenterice, leag
capul de corpul pancreatic. O linie trasat de-a lungul marginii stngi a venei porte i
mezenterice superioare constituie limita exact ntre corp i col;
- corpul pancreasului forma aplatizat
n sens AP; - coada pancreasului separat
de corpul pancreasului printr-o linie ce pornete de la nivelul venei splenice i
ncrucieaz marginea superioar a pancreasului.

Variante de jonciune pancreatico-biliar

A. Unghiul dintre CBP i ductul pancreatic
Frecvent: 5-30; rar: 90.
B. Sfincterul Oddi: fibre musculare ce nconjur CBP i ductul pancreatic la nivelul
jonciunii coledocoduodenale.
- sfincter CBP (Boyden)
- sfincter duct pancreatic
- sfincter ampular
C. Tipuri de jonciune ntre CBP i DP
1. Normal: n peretele duodenal; canal comun de 2-10 mm lungime (n medie-5
mm) cu diametru de 3-5 mm; intrare separat; canal comun lung de 8-15 mm.
2. Jonciune anormal n afara peretelui duodenal. DP se inser n
CBP; CBP se inser n DP


Metode de diagnostic radio-imagistice
Ecografia abdominal: metoda diagnostic de prim intenie.
endoscopic;
intraoperatorie
Computertomografia (CT) n mod spiral (monoslice i multislice) cu contrast
iodat nionionic iv n faze multiple: metoda de elecie i cea mai accesibil n
bilanul preterapeutic.
Imgistica prin rezonan magnetic (IRM)
i colangiopancreatografia RM (CPRM): detecia, caracterizarea leziunilor
pancreatice i rsunetul acestora asupra arborelui biliar i ductului pancreatic.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) bilanul i
posibilitatea rezolvrii terapeutice n procesele lezionale de regiune ampular i
periampular.
Arteriografia: indicaii restrnse- tumori hipervascularizate, pseudoanevrisme/
anevrisme de arter splenic.
Drenajul percutanat al coleciilor fluide de loj pancreatic- sub ghidaj eco sau
CT.
Puncie biopsie/aspiraie citologic- sub ghidaj eco sau CT.

319
Bilanul preterapeutic al proceselor patologice pancreatice mai cuprinde:
- Rg cardiopulmonar: determinri secundare, revrsat pleural, leziuni
asociat - Rg abdominal simpl: calcificri, deplasarea lumenelor
intestinale/stomac. - Tranzitul baritat GD: modificri de traiect, contur i
opacifiere.
Alte metode: venografie transhepatic percutanat, pancreatografie percutanat.

Ecografia
Eco extern
- Transductor 3,5-5 MHz; pacieni supraponderali: sonde de 2,5 MHz.
- Examinare a jeun, planuri multiple, n DD, DLD, DLS; fereastr epigastric;
Valsalva (inspir profund blocat).
- n distensiile aerice: ameliorarea examinrii prin ingestia de 300-400 ml
H2O i explorare eco dup 10-15 min.
Eco endocavitar
- Transductori de 7,5-12 MHz sau microtransductori cu frecvene de pn la
20 MHz.

Ecogenitate pancreas> ficat> rinichi.
Ecogenitatea pancreasului crete cu vrsta.

Computer tomografia
Bolnav jeun.
administrarea de ap/ contrast oral (Gastrografin) 500 ml cu 30 min nainte de
ex CT, i 250 ml nainte de ex propriu-zis.
- CT abdominal nativ : poziia pancreasului, calcificri.
n plan transversal pancreasul apare sub forma unei structuri parenchimatoase,
lobulate omogene, uneori cu structur polinodular nconjurate de grsimea
retroperitoneal. Posterior de colul pancreasului trece vena mezenteric
superioar pentru a se uni cu vena splenic i a forma vena port. Vena splenic
marcheaz marginea posterioar a corpului i cozii pancreasului. Calea biliar
principal trece posterior de D2 pentru a intra n capul pancreasului i a se
deschide n duoden prin ampula Vater.
- CT cu contrast iodat nonionic n mod spiral (aduli 100 ml conc. 300-370
mg/ml; debit 3-4 ml/sec). Obligatoriu de utilizat seciuni fine: 1-3 mm.
- faz arterial: 20-30 sec
- faz portal: 50-70 sec
ncrcare optim a esutului pancreatic- faz parenchimatoas pancreatic: 40
sec de la debutul injectrii. ncrcarea este omogen n ntreg parenchimul.

IRM
- anten phased array
- T2 Fast Spin Echo (FSE) cu sau fr supresie de grsime (FS), cu
compensare respiratorie
- T1 Echo de gradient EG n apnee cu FS nativ i cu contrast paramagnetic iv.
- Examinare n mod dinamic postGadolinium (Gd) sau achiziie 3D n apnee cu
seciuni de 2-3 mm, n faz arterial, venoas i parenchimatoas.
- Explorare n plan axial i coronal; reconstrucii multiplanare i MIP post achiziie
3D.
320
Normal, esutul pancreatic este n discret hipersemnal T1 FS i moderat
hipersemnal T2 fa de parenchimul hepatic. Intensitatea semnalului esutului
pancreatic descrete cu vrsta. T2 este util n diferenierea leziunilor fluide de
cele solide.

CPRM
Total neinvaziv
Vizualizarea arborelui biliar i a ductelor pancreatice n incidene multiple.
Secvene hiperponderate T2 -RARE (timp de ecou- TE lung) cu supresia
semnalului esuturilor din etajul abdominal, n imagine rmnnd doar structurile
fluide; seciuni groase: 20-70 mm
Secvene Single Shot Fast Spin Echo (ssFSE)- HASTE (TE scurt); seciuni de 4-7
mm.

ERCP
Invaziv
Operator dependent
Cateterizarea endoscopic a CBP i DP cu injectarea direct a
contrastului iodat i obinerea de imagini.
Explorarea arborelui biliar CBP, CBIH i Wirsung n cazurile n care
celelalte metode imagistice au fost neconcludente.
Metod
- diagnostic: citologie/biopsie
- terapeutic: sfincterotomie; extracie calculi; endoproteze.

Patologie congenital

Pancreatita ereditar
- B autosomal dominant, penetran variabil; form acut/ cronic; calcificri +
calculi cu centrul transparent; 20% din cazuri degenereaz malign.
Fibroza chistic
- Insuficien pancreatic/ pancreatit, obstrucia ductului pancreatic prin secreii;
calcificri fine i calculi VB.
Sindromul Schwachman-Diamond
- Boal autosomal recesiv. Degenerescen lipomatoas a pancreasului
demonstrabil prin CT; anomalii osoase (hipostaturali, hipoplazie mduv
osoas).
Pancreasul inelar
- Anomalie de migrare a pancreasului ventral; esutul pancreatic ncercuiete
duodenul (D2 n 85% cazuri) mai frecvent ntlnit la sexul masculin; 50% din
nou-nscui prezint vrsturi sec. obstruciei duodenale; 75% din cazuri prezint
anomalii congenitale cardiace, sdr Down, imperforaie anal, atrezie esofagian.
ERCP: metoda diagnostic de elecie, cu cea mai mare specificitate- wirsungul
ncercuiete duodenul; n 15% din cazuri segmentul inelar nu dreneaz n
Wirsung, ERCP fiind n aceste cazuri fr valoare.
CPRM: aceleai modificri ca i la ERCP
CT: mas tisular de jur mprejurul D2.
Tranzit baritat GD: stenoz D2 concentric; antiperistaltic; incompeten pilor.
Aplazia/ agenezia pancreasului (foarte rare); polisplenia poate fi asociat.
321
esut pancreatic ectopic (10% din pacieni postmortem); nodul ce poate conine
esut endocrin sau exocrin funcional; stomacul i duodenul sunt cele mai
frecvente sedii; voluminoase mase pancreatice ectopice pot fi asociate cu
duplicaia chistic de intestin.
Pancreas divisum (absena fuzionrii ductului Santorini cu ductul Wirsung;
ductul Santorini dreneaz pancreasul dorsal- pancreatite repetitive. Inciden:
0,5-11% (autopsie); 2-8% ERCP; 3-7% n populaia N; 12-26% la pacienii cu
pancreatit recurent idiopatic.
ERCP- diag. de certitudine: injectarea contrastului n papila major- opacifierea
CBP i a unui duct pancreatic ventral scurt; injectarea n papila minor- opacifierea
ductului dorsal; nu exist comunicaie ntre ductul ventral i cel dorsal.
CT- band lipomatoas ntre pancreasul ventral i cel dorsal.
CPRM- vizualizarea ductului dorsal cu drenaj n duoden via papila minor separat
de coledoc

Calcificri pancreatice
1. Pancreatit cronic.
- Pancreatit alcoolic: 40% din pacieni dezvolt n 5-10 ani calcificri
(dimensiuni variabile, sediu intraductal).
- Pancreatita idiopatic: stenoz de duct pancreatic i calcificri intrapancreatice.
- Pancreatita ereditar (30-60%)
- Pancreatita biliar
- Pseudochistul pancreatic.
2. Tumori
- Tumori chistice: 10% din cazuri- adenom microchistic/ chistadenom
macrochistic.
- Adenocarcinom
- Tumori endocrine maligne
- Hemangiomul i limfangiomul cavernos
- Metastaze din cancerul colonic
3. Hemoragie intraparenchimatoas
- hematomi vechi / anevrism rupt intrapancreatic
4. Infarct/ abces
5. Hiperparatiroidism (20%)
6. Fibroz chistic
7. Hemocromatoz
8. Kwashiorkor- pancreatit juvenil tropical.
CT metoda de elecie n bilanul calcificrilor pancreatice.

Atrofia pancreasului
Secundar obstrucie Wirsungului
Fibroza chistic (cea mai comun cauz n copilrie)
Sdr Schwachman-Diamond
Sdr Johanson- Blizzard (insuficien pancreatic, hipoplazie nazal,
absena dentiiei definitive, hipostaturali, surditate)
Hemocromatoz
Infecii virale
Malnutriie
Sindrom Cushing, obezitate, terapie cu steroizi.
CT: metoda de elecie n afirmarea atrofiei de pancreas.
322

Lipomatoza pancreatic
Definiie: infiltraie lipomatoas a esutului pancreatic secundar ncrcrii cu
grsime a celulelor pancreatice; pseudohipertrofie lipomatoas; uneori creterea
diametrului AP al capului pancreatic, contururi lobulate.
Factori predispozani: ateroscleroz; obezitate; terapia cu steroizi; sindrom
Cushing; pancreatit cronic; obstrucie duct pancreatic; fibroza
chistic;malnutriie;patologie hepatic; hemocromatoz ; infecii virale.
Eco: creterea ecogenitii esutului pancreatic
CT: infiltraie lipomatoas difuz sau focalizat pseudohipertrofic.

Mase pancreatice
Inflamatorii: Pancreatit acut. Pseudochist. Abces pancreatic
Neoplazice: Adenocarcinom. Tumori endocrine. Chistadenom/
chistadenocarcinom. Neoplasm solid/ papilar. Limfom

Patologia pancreatic benign de tip inflamator
Pancreatita acut
- Definiie: inflamaie acut a esutului pancreatic ce determin modificri
de structur i funcie.
- Cauze: alcoolism (50% din cazuri); biliare-litiaza de coledoc; alte cauze
(metabolic: hipercalcemie/ hiperpartiroidism, hipertrigliceridemie, fibroza
chistic, pancreatita ereditar; iatrogen; posttraumatic, toxic-medicamente,
ischemic/ infecioas: infecii virale, parazitare; malformativ- pancreas
divisum/coledococel; tumoral: ADK pancreatic, limfom, metastaze; idiopatic-
20% cazuri).
- Mortalitate: 10-15% cazuri
- Etape: edem focal (48%) sau difuz (52%)/ distrucie proteolitic- necroz,
hemoragie.
- Complicaii: pseudochist, abces, flegmon, necroz extensiv
peripancreatic, obstrucie CB, pseudoanevrism (arter splenic / arter
gastroduodenal), tromboz de ven splenic/ VMS, ascit, fistul
toracopancreatic (pancreaticopleural, pancreaticopericardic,
pancreaticoesofagian, pancreaticobronic, pseudochist mediastinal).
Eco: metoda de diagnostic iniial. Poate evidenia: litiaza VB/ dilataie de CB.
Limite- distenie aeric de lumene digestive, aprecierea atmosferei
peripancreatice, implicaiile vasculare.
ERCP:contraindicat; excepie calcul cunoscut inclavat pe coledocul terminal-
sfincterotomie.
CT: metoda diagnostic de elecie.
Clasificarea CT(Balthazar) a pancreatitelor acute grupeaz 5 stadii:
- stadiile A i B corespund formei edematoase de pancreatit;
- stadiul C corespunde pancreatitei ce asociaz inflamaie peripancreatic;
- stadiile D i E corespund pancreatitelor extensive complicate cu colecii
prost delimitate de tip flegmon.
IRM indicat n evidenierea cauzei ce a determinat pancreatita ac. (pancreas
divisum, calcul parial obstructiv n coledocul distal). IRM este mai sensibil dect
CT n detecia componentelor hemoragice prin utilizarea secvenelor T1 EG.
Radiografia abdominal simpl:ansa santinel; tergerea umbrei psoasului
stng; modificri de poziie a RS- deplasare caudal i halou perirenal (edem);
323
acumulri aerice sau hidroaerice pe aria de proiecie ipotetic a lojei pancreatice;
dilataie de colon transvers cu amputare brusc n regiunea flexurii splenice
Rg cardio-pulmonar: ascensionarea hemidiafragmului stng; revrsat pleural
stng; reducerea transparenei pulmonare bazale stng/ atelectazie/ infarct
pulmonar; edem pulmonar; revrsat pericardic; pseudochist/ abces mediastinal;
fistul pancreatico-bronic/ pleural/ pulmonar.
Modificri osoase: infarct osos; necroz aseptic cap femural/ humeral; leziuni
osteolitice femur distal, tibie proximal.
Tranzit baritat GD: varice esofagiene (secundare obstruciei venei splenice);
aspect edematos al pliurilor antrale i de la nivelul marii curburi gastrice; lrgirea
spaiului retrogastric; scderea peristalticii duodenale, pliuri ngroate edemaiate;
semnul Poppel- aspect edematos al papilei; stenoz segmentar cu perete
ngroat a duodenului; pliuri jejunale/ileale ngroate.
Ecografia: vizualizeaz pancreasul n 62-78% cazuri.
- hipoecogen difuz; mrirea focal a pancreasului;
- dilataie de Wirsung dac este implicat capul pancreatic;
- colecie fluid: bursa omental (60%), spaiul pararenal anterior(54%),
spaiul pararenal posterior(18%), , n jurul LS hepatic,n splin (9%), n
mediastin (2%);
- pseudochist (52%)colecie hipoecogen delimitat de perei ecogeni;
- abces: aspect heterogen cu zone hipo i hiperecogene.
CT: vizualizeaz pancreasul n 98% cazuri.
- fr modificri dimensionale, structur (29%);
- mrirea difuz cu margini convexe;
- hipodens/ hipofixant;
- hiperdens (50-70UH) n pancreatita hemoragic;
- colecii fluide intra/ peripancreatice; bilanul exact al fuzeelor;
- absena iodofiliei esutului pancreatic-necroz;
- infiltraia grsimii peripancreatice; ngroarea fasciilor perirenale;
- pseudochist: colecie fluid delimitat de un perete propriu, dens;
- abces: colecie fluid delimitat de perei groi uneori coninnd bule de
gaz;
-apecierea oportunitii i cilor de abord optime n coleciile cloazonate
postpancreatit acut.

Pancreatita cronic
Reprezint o inflamaie progresiv a esutului pancreatic ce duce la alterri
ireversibile de arhitectur anatomic i de funcii pancreatice.
Exist mai multe tipuri de pancreatit cronic:
A. pancreatita cronic calcificat
- pancreatita tropical juvenil Kwashiorkor
- pancreatita ereditar
- hiperlipidemie
- hipercalcemie
- erori metabolice fetale
B. pancreatita cronic obstructiv
- leziuni congenitale/ dobndite ale ductului pancreatic
- traumatisme/ ligatur chirurgical
- disfuncie sfincter Oddi, stenoz ampular
- colangit sclerozant
324
- pancreatit idiopatic fibrotic
- insuficien renal -
tumori ampulare cu dezvoltare lent
- n 75% din cazuri n producerea pancreatitei cronice este incriminat alcoolismul.
n restul cazurilor un rol important este jucat de: hiperlipidemie,
hiperparatiroidism, traumatisme, pancreas divisum, fibroza chistic, malnutriie
proteic.
- Exist risc crescut pentru grefarea adenocarcinomului pancreatic.
Rg abdominal simpl: calcificri neregulate, multiple (20-50% din
pancreatitele alcoolice)- sunt patognomonice.
Tranzitul baritat GD: deplasarea stomacului/ duodenului de ctre un
pseudochist;
modificri pliuri gastrice cu aspect rigid i ngustarea stomacului (diagnostic
diferenial: linita plastic); stenoz duodenal
Colangiopancreatografia cea mai sensibil metod imagistic: ectazia
ramificaiilor aferente W (aspect incipient); ngustarea poriunii proximale a
ramificaiilor aferente W; dilataie peste 2 mm, tortuozitate, perete rigid i zon de
stenoz W (stadiu moderat); aspect tortuos, moniliform al Wirsungului (stadii
avansate); defecte de umplere: sludge, calculi, detritusuri; stenoz/ obstrucie i
dilataie prestenotic CBP; umplerea cu contrast a unui pseudochist.

Eco i mai ales CT:
- dilataie moniliform Wirsung;
- calcificri;
- aspect atrofic al esutului pancreatic;
- contururi neregulate;
- lrgirea focal/ difuz a pancreasului;
- pseudochist intra/ peripancreatic;
- dilataie moderat de CBP;
- fenomene de HTP (splenomegalie; tromboz de ven splenic);
- formarea de pseudoanevrisme arteriale;
- ngroarea fasciilor peripancreatice; conturi pancreatice terse;
- ascit; revrsat pleural.
IRM:
- scderea semnalului esutului pancreatic n ponderaie T1 FS (datorit
modificrilor fibrotice i a scderii coninutului de proteine din acini)
- scderea ncrcrii cu contrast secundar modificrilor
fibrotice.
CPRM:
- modificrile ductului pancreatic (aspect moniliform),
- imagini lacunare intraductale (calculi/ sludge)
- aspectul arborelui biliar.

Chistul simplu adevrat
- Leziune cu coninut lichidian delimitat de un perete subire format din celule
ductale. - Frecvent, chistul simplu este solitar i are inciden mai mic
dect cea a pseudochistului. - Poate apare la:
- 10% din pacienii cu boal polichistic cu
transmitere autosomal dominant - 30% din pacienii cu boal von Hippel
325
Lindau. - n anumite cazuri de fibroza
chistic.

Pseudochistul pancreatic

Definiie: colecie fluid incapsulat delimitat de esut fibros.
Etiologie: pancreatita acut (dup 4 sptmni); matur dup 6-8 sptmni;
pancreatita cronic; posttraumatic; cancer pancreatic.
Localizare: 2/3 n pancreas
- atipic: intraperitoneal, retroperitoneal, intraparenchimatoas /ficat, splin,
rinichi), mediastinal (fuzat prin hiatusul esofagian/ hiatusul aortic/ foramen
Morgagni), n regiunea cervical.
Comunicare: cu stomacul, duodenul, splina.
Rg abdominal simpl/ tranzit baritat: deplasarea structurilor digestive
adiacente, amprentri, stenoze.
Urografie: compresie ureteral cu ureterohidronefroz n amonte
Eco: mai frecvent unic, unilocular; multilocular n 6%.
- aspect heterogen cu ecouri n interior (detritusuri, cheaguri sanguine),
septuri. - poate crete n dimensiuni n comunicrile cu ductul
pancreatic, hemoragie i n eroziunile vasculare.
- poate determina dilataie de CBP i CBIH
CT: densitate fluid (0-30 UH)/ perete propriu
calcificri parietale extrem de rare
acumulri aerice: infectare- abcedare
IRM. Pseudochistul necomplicat poate fi unilocular (94%) sau multilocular, n
izosemnal T1 i T2 cu lichidul cefalorahidian (LCR); uneori aspect heterogen prin
prezena de detritusuri celulare, cheaguri hematice sau aer.
Pancreatografia- comunicarea dintre pseudochist i ductul pancreatic.
Complicaii: ruptura, hemoragia, infecia, obstrucia intestinal.
Diagnostic diferenial: chistadenom/chistadenocarcinom pancreatic, carcinom
pancreatic necrozat, diverticul duodenal, anevrism.

Patologie traumatic
Traumatism abdominal penetrant: afectare plurivisceral: ficat, splin, rinichi.
Leziuni pancreatice:
- pancreatit edematoas, colecie fluid peripancreatic, pseudochist
- dilacerare (aspect heterogen)
- ruptura ductului pancreatic
CT nativ i cu sc metoda de elecie n bilanul complet al leziunilor traumatice
abdominale.
ERCP i Wirsungografie percutan: extravazarea contrastului din ductul
pancreatic

Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-
741.
2. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver
Science, 2003: 787-821.

326


Subiectul 42
Diagnosticul radioimagistic al tumorilor pancreatice. Complicaii i aspecte
postoperatorii

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Clasificarea maselor pancreatice
Leziuni chistice pancreatice
A. Inflamatorii/ Infecioase
Pseudochist secundar : pancreatitelor acute (2-4%c), pancreatitelor cronice (10-
15%)/ traumatisme/ tumori.
Chist dobndit: retenional/ parazitar (echinococoz; amibiaz)
Abces
B. Congenitale (rare)
Chist adevrat solitar
Chisturi adevrate multiple
- Boal polichistic hepato-renal
- Boal von Hippel Lindau
- Fibroza chistic
C. Neoplazice
Neoplasme pancreatice chistice ( sub 5% din tum pancreatice)
- Chistadenom seros: adenom microchistic
- Tumori chistice mucinoase
tumori ductale periferice: adenom/ adenocarcinom macrochistic
tumori ductale cu originea n ductul pancreatic- tumori intraductale papilare :
adenom /
adenocarcinom mucinos
- Tumori chistice endocrine (rar)
- Sarcoame (foarte rar)
Metastaze chistice: carcinom renal, melanom, tumori pulmonare, carcinom de
sn, carcinom hepatocelular, carcinom ovarian
Hemangiom/ limfangiom RP

Leziuni microchistice pancreatice
Leziuni pancreatice ce grupeaz cel puin 6 chisturi cu diametru fiecare mai mic
de 2 cm.
1. Adenocarcinom pancreatic 50%
2. Adenom microchistic 19%
3. Pancreatite 11%
4. Metastaze 6%
5. Chistadenocarcinom mucinos 5%
6. T endocrine 3%
7. Limfom 3%
8. Sarcom 3%

Neoplasme pancreatice
Origine:
- 99% origine ductal exocrin
327
- 1% origine acinar
- 0,1% origine ampular
A. Neoplasme exocrine
1. Origine ductal
- Adenocarcinom ductal
- Tumor mucinoas ductectatic
- Neoplasm chistic (microchistic seros/ macrochistic mucinos)
- Neoplasm epitelial solid/ papilar
- Modificri chistice n boala von Hippel Lindau

2. Origine acinar
- Carcinom cu celule acinare
- Adenom
3. Origine nedeterminat
- Pancreatoblastom
- Chist dermoid
B. Neoplasme endocrine
a. nesecretante
b. secretante
- Insulinom (celule )
- Glugcagonom
- Stomatostatinom
- Vipom ( sdr WDHA)
- PP-om (polipeptide)
- Carcinoid
C. Origine nonepitelial
a. Tumori primare
- limfom primitiv
- tumori neuroectodermale primitive
- rabdomiosarcom
b. Metastaze
- determinri limfomatoase
- sarcom Kaposi
- carcinom renal
- melanom
- cancer pulmonar
- cancer de sn
- cancer ovarian
- carcinom hepatocelular
- sarcom

Tumori pancreatice hipervascularizate
Primitive
- endocrine
- adenom microchistic
- neoplasme epiteliale solide/ papilare
Secundare
- angiosarcom
- leiomiosarcom
- melanom
328
- carcinoid
- carcinom renal
- carciom suprarenalian
- carcinom tiroidian.
Tumori chistice seroase
Adenomul microchistic- chistadenom seros- chistadenom bogat n glicogen
Tumor benign lobulat compus din mici leziuni chistice (1-20 mm) separate
de septuri
Inciden: 50% din totalitatea tumorilor chistice pancreatice
Asociat cu sindromul von Hippel Lindau
Vrst medie: 65 ani; B/F-1:4.
Localizare: mai frecvent n regiunea cefalic
Clinic: scdere ponderal,dureri abdominale, icter
Eco: mas predominat ecogen cu zone hipoecogene i arii ecogene.
CT: arii chistice cu densiti franc fluide, grupate n fagure de miere; ncrcare cu
contrast la nivelul septurilor i n periferie. Caracteristic: cicatrice fibroas central uneori
calcificat.
IRM: leziuni chistice mici n hiposemnal T1, hipersemnal T2 grupate n buchet delimitate
periferic de un perete cu contururi net delimitate. Semnalul heterogen intratumoral dat
de: calcificri/ hemoragia intrachistic ce apare n hipersemnal T1. Postcontrast tardiv
priz de contrast la nivelul cicatricei centrale.
Angio: vase de neoformaie, unturi arteriovenoase, vene de drenaj proeminente.
Tumori chistice mucinoase
Chistadenom mucinos/chistadenocarcinom: formaiune chistic
uni/multilocular delimitat de un perete gros uneori cu burjoni pe conturul intern
coninnd n zonele chistice mucin.
Inciden: 10% din leziunile chistice pancreatice; 1% din neoplasme
Vrst medie de 50 de ani; B/F-1:19
Localizare de elecie: coada pancreasului (90%).
Clinic: asimptomatic
Eco: formaiune chistic cu mici ecouri n interior
CT: aspect septat vizibil postcontrast; densiti fluide la nivelul chisturilor; n
general tumora este hipovascular, hipofixant; iodofilie pozitiv n pereii
chistului. Seciunile fine demonstreaz septurile din interiorul tumorii i dilataia
micilor ducte pancreatice. Metastazele hepatice sunt de tip chistic, rotunde cu
perete gros regulat.
IRM. Semnalul intrinsec poate fi omogen: hiposemnal T1, hipersemnal T2 sau
heterogen atunci cnd tumora conine mucin, focare hemoragice i calcificri.
Aspectul peretelui, a septurilor din interiorul tumorii ct i coninutul fluid sunt cel
mai bine analizate n ponderaie T2 sau ssFSE cu TE scurt i TE lung.
Calcificrile nu sunt identificabile IRM dect n cazurile n care sunt voluminoase.
Angiografia: predominant mas avascular, deplasarea structurilor vasculare
adiacente
Diagnostic diferenial: pseudochistul; limfangiom/hemangiom; adenocarcinom
ductal; neoplasm epitelioid papilar chist; tumori endocrine chistice; chistadenom
seros; sarcom; meta chistice; infecii (amibiaz, Echinococcus multilocularis).
Tumori papilare mucinoase intraductale
Ectazie ductal mucinoas; potenial malign mic
Localizare : n ductul pancreatic determinnd dilataie global sau focal a W / n
ramificaiile aferente Wirsungului.
329
Tumorile intraductale mucinoase sunt de dimensiuni foarte mici, imposibil de
detectat, semnul indirect fiind reprezentat de dilataia focal sau difuz a ductului
pancreatic sau unui ram.
Eco/CT/IRM: nodul hiperecogen/ hiperdens/ lacun n hiposemnal T2; dilataie de W;
atrofie de esut pancreatic; obstrucie CBP
ERCP: polip mural intraductal; opacifiere neomogen a Wirsungului
Diag. dif: pancreatit cronic obstructiv; tumori chistice mucinoase; chistadenomul
seros.
Adenocarcinomul ductal pancreatic
Inciden: 80-95% din tumorile nonendocrine pancreatice
Etiologie: alcool, diabet, pancreatita ereditar, fumatul
Vrsta medie: 55 ani; B/F- 2:1
Stadiul I: localizare intrapancreatic
II: pancreas i adenopatii metastatice
III: diseminri metastatice la distan
65% din cazuri sunt tumori invazive i care prezint n momentul diagnosticrii
metastaze la distan. 21% din cazuri prezint invazie ganglionar. 14% prezint tumor
strict localizat n pancreas.
Extensie local- posterior(96%); anterior(30%); n hilul hepatic (15%); n hilul
splenic (13%). n organele adiacente: duoden, stomac, SR stng, splin,
rdcina mezenterului.
Metastaze: ficat (30-36%), ganglionare (15-28%), peritoneale (7-10%), plmn,
pleur, structuri osoase.
Clinic: scdere ponderal, oboseal, anorexie, icter obstructiv (75% cazuri),
dureri
Localizare: cap pancreatic (50-60%), corp (26%); coad (12%).
Eco: mas hipoecogen; mrire focalizat/ difuz (10%) a pancreasului, contururi
deformate; dilataie CBP i Wirsung.
CT: mas pancreatic (95%), lrgire difuz (4%), aspect N (1%); hipodens,
hipofixant; - dilataie de CBP i Wirsung fr mas tumoral evideniabil (4%);
- dilataie de CBP i CBIH (38%);
- dilataie de Wirsung (67%);
- atrofie corp/ coad de pancreas (20%);
- calcificri (2%);
- pseudochist (11%)
- ngroarea AMS, trunchi celiac (invazia limfaticelor perivasculare);
- circulaie colateral venoas;
- ngroarea fasciei Gerota;
- extensie tumoral posterioar, spre hilul splenic i hilul hepatic;
- invazia de contiguitate a organelor vecine (duoden, stomac, rdcina
mezenterului).
IRM fiabilitate similar cu CT
- mas n hiposemnal T1 FS;
- hipocaptare n explorarea dinamic cu sc.
CPRM: rsunetul tumorii asupra CBP i W- semnul dublului canal pozitiv.
Angiografie (70% acuratee)
- hipovascularitate intratumoral; vase de neoformaie (50%)
- nglobarea AMS (33%), arterei splenice (14%), trunchiul celiac (11%), arterei
hepatice (11%), arterei gastroduodenale (3%), arterei renale stngi (0,6%).
- obstrucia venoas: vena splenic (34%), VMS (10%)
330
- nglobarea VMS (23%), venei splenice (15%), VP(4%)
Pancreatografie: anormal n 97%- obstrucie excentric cu dilataie
prestenotic.
Diag. diferenial: pancreatita focal, carcinom endocrin, metastaze, limfom,
variant de normal.

Carcinomul pancreatic cu celule acinoase
Tumor rar exocrin;
Vrst: 40-80 ani (M-62 ani) cu afectarea sexului masculin;
Clinic/ paraclinic: poliartropatie, eritem nodos, creterea lipazelor i amilazelor;
rar obstrucie biliar.
Mas lobulat, net delimitat.
Diametru: 2-15 cm;
Aspect heterogen: necroz central i perete periferic ce se ncarc cu sc
Diag. diferenial: - ADK pancreatic;
- tumori endocrine nesecretante;
- adenom microchistic;
- neoplasm epitelial papilar sau solid.

Neoplasmul papilar sau solid pancreatic
Tumor chistic sau solid;
Grad mic de malignitate;
Inciden: 0,17-2,7% din tumorile nonendocrine;
Vrsta medie: 25 ani; B/F- 1:9;
Localizare: n coada de pancreas;
Aspect: mas incapsulat lobulat, rotund, neomogen. Poate fi complet
chistic, necrozat sau cu coninut hemoragic;
Diametru mediu: 9 cm
Hipo/ avascular
Metastazeaz n oment, ficat, ganglioni.
Eco: mas ecogen cu centru necrotic
CT: mas heterogen, hipofixant
IRM: hipersemnal T1 (necroz hemoragic)
Diag. diferenial: - adenom microchistic
- tumori endocrine nesecretante
- chistadenocarcinom mucinos
- pancreatoblastom (copii)
- pseudochist hemoragic calcificat
Tumori pancreatice endocrine
Origine neuroectodermal- celulele liniei APUD din insulele Langerhans
(APUDOMA)
Inciden 1/1.000.000
Izolate sau n cadrul sindromului MEN I
Tumori mici- solide bine delimitate
Tumori mari- chistice/ necrotice
Meta hepatice (60-90%) i ganglionare.
- meta hiperecogene (n tumorile endocrine pancreatice)
Metode imagistice
- Eco, CT, IRM, arteriografie
- Scintigrafia cu In DTPA: localizarea tumorii i detecia metastazelor
331
Diagnostic diferenial: - ADK ductal pancreatic;
- adenom microchistic;
- neoplasm papilar i solid al pancreasului;
- paragangliom;
- sarcom;
- meta (ADK renal);
Tumori pancreatice endocrine secretante
Tumora secretant de ACTH: determin apariia unui sdr. Cushing; cortizol seric
crescut.
Insulinomul
- mai frecvent funcional;
- vrst: decada 4-6; M/F-2:3;
- asociat cu sdr MEN;
- anatomopatologic: adenom unic (80-90%)/ multiple (5-10%);
hiperplazie(5-10%); malign (5-10%);
- clinic: crize hipoglicemice, cefalee,confuzie, palpitaii, com;
- diametru sub 2 cm;
- localizare: n orice segment pancreatic; 5% ectopice;
Eco: hipoecogen
CT: izodens; iodofil n faz arterial (achiziie n mod spiral - faze multiple )
IRM: hiposemnal T1; hipersemnal T2; hipercaptant (hipervascular) n T1 cu Gd
Arteriografie: hipervascularizaie; localizare corect (50-90%).

Gastrinomul
- a 2-a ca frecven; originea n celulele i ;
- vrst: 8% sub 20 de ani; B>F;
- anatomopatologic: hiperplazie (10%); adenom (30%); malign (50-60%) cu
metastazare n ficat, splin, ggl;
- asociat cu sdr. MEN I;
- clinic/ paraclinic: sdr Zollinger Ellison, hemoragie gastrointestinal;
- creterea gastrinei serice;
- localizare: pancreas (87%); ectopic (perete duodenal, peripancreatice,
stomac, jejun, oment, retroperitoneu, ovar)
- diametru: 3-15 cm;
Eco: mas hipoecogen.
CT: posibile calcificri la ex nativ; hipercaptare n explorarea dinamic/ spiral cu sc
iodat iv.
IRM: hiposemnal T1 FS; hipersemnal T2 FS; postcontrast ncrcare periferic.
Angiografie: leziune hipervascular (70%).

Glucagonomul
- tumor rar cu originea n cel ;
- clinic/ paraclinic:diaree,diabet, scdere n greutate, glosit, eritem
necrolitic migrator; creterea glucagonului seric;
- localizare: corp/ coad de pancreas;
- diametru: 2,5-25 cm (6,4 cm);
- structur heterogen: solid i component necrotic;
- 90% cazuri hipervascular;
- transformare malign n 60-80% cazuri.

332
Sindromul MEN I (Multiple endocrine neoplasia) - (sdr Wermer)
- transmitere autosomal dominant, defect genetic la nivelul cromozomului
11.
- afectare pluriorganic: hiperplazie paratiroidian; adenom hipofizar;
hiperplazie adrenocortical, tumori endocrine pancreatice (gastrinom, insulionom,
VIPom)

Tumori pancreatice endocrine nesecretante
Inciden: 15-25% din totalitatea tumorilor endocrine; pe locul 3 dup insulinom i
gastrinom.
Localizare: n capul pancreratic
Diametru: 6-20 cm
Transformare malign: 80-100%c cu metastazare n ficat, ggl
Structur heterogen: solid cu zone necrotice i calcificri (20-25%)
Eco: mas hipoecogen
CT: iodofilie pozitiv n 83% cazuri

Somatostatinomul
- origine n celulele ;
- clinic/ paraclinic: diabet, steatoree, litiaz biliar; somatostatin seric
crescut;
- localizare: n capul pancreatic;
- diametru: 0,6-20 cm (M>4 cm);
- hipervascular;
Vipomul
- sdr Verner Morrison- sdr WDHH (holera pancreatic)/ sdr WDHA: diaree
apoas, hipoKaliemie, aclorhidrie.
- localizare: pancreatic (celule) n corp i coad; extrapancreatic
(ganglioblastom RP, feocromocitom, plmn, neuroblastom).
- diametru: 5-10 cm.
- hipervascular.
- dilataie de VB.

Metastaze pancreatice
Inciden: 3-10% (autopsie).
Tumori primare: ADK renal, neo pulmonar, neo de sn, carcinom, colonic,
melanom, sarcom es moi.
Nodul unic (78%); noduli multiplii (17%); lrgire difuz (5%).
CT cu sc: aspect heterogen (60%), omogen (17%).
izo/ hipodense spontan; hipo/ hipercaptante.
Metastaze concomitente: ficat, ggl, suprarenale.


Aspecte postoperatorii

Rezecia pancreatic parial este indicat n: tumorile pancreatice i n
pancreatitele cronice nsoite de compresie asupra CBP.
Tehnicile chirurgicale utilizate n rezeciile pariale pancreatice sunt reprezentate
de
333
- tehnica Whipple clasic : pancreaticoduodenectomie cu rezecia extremitii
cefalice, rezecie de duoden i antru gastric;
- tehnica Whipple modificat : pilorul i prima poriune a duodenului rmn pe
loc, cu pstrarea integritii gastrice i mpiedicarea refluxului biliar.
- rezecia cozii pancreatice;
- tehnica Duval : rezecie a cozii de pancreas cu anastomoz termino-terminal
pancreaticojejunal;
- tehnica Puestow : anastomoz latero-lateral pancreaticojejunal.
Aspectele CT i IRM depind de tehnica chirurgical utilizat; tehnica IRM
preferat este ssFSE cu TE scurt i TE lung.
Complicaii: pancreatite focale (edematoase, necrotico-hemoragice) la nivelul
esutului pancreatic restant, colecii n rdcina mezenterului i de loja pancreatic,
lezarea ductului Wirsung, leziuni vasculare splenice, pseudoanevrisme de arter
splenic.
Transplant pancreatic este indicat la pacienii cu forme severe de diabet i este
de regul asociat transplantului renal pentru nefropatie diabetic.
Tehnica chirurgical const n amplasarea grefei pancreatice n interiorul cavitii
peritoneale la nivelul pelvisului ; secreiile pancreasului exocrin sunt dirijate ctre un
segment duodenal interpus ; trunchiul celiac i artera mezenteric superioar a
donorului sunt anastomozate mpreun cu un segment aortic cu artera iliac comun.
Grefa pancreatic este localizat n fosa iliac dreapt avnd traiect paralel cu colonul
ascendent; n perioada postoperatorie precoce dimensiunile grefei pot fi uor mrite n
suprafa datorit edemului; intensitatea semnalului la nivelul grefei pancreatice este
asemntoare esutului pancreatic in situ: hipersemnal T1, semnal intermediar T2 ;
ductul pancreatic apare sub forma unei imagini lineare fine n hipersemnal T2.


Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-
741 .
2. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver
Science, 2003: 787-821.



SUBIECTUL 43
IMAGISTICA SPLINEI

Dr. M. Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti

Anatomia normal
Organ parenchimatos cu o capsul fibroelastic, situat de regul n hipocondrul
stng ntre stomac i unghiul splenic al colonului, cu feele superioar i lateral
convexe
Axul lung paralel cu coasta a 10-a; dimensiuni 12 cm (lungime), 7 cm (antero-
posterior), 4 cm (transversal)

Metode imagistice de explorare
Radiografie abdominal simpl contururile splinei vizibile n 58% din cazuri.
334
o tergerea contururilor posttraumatic, hemoragie
o Calcificrile pe aria de proiecie arteriale, anevrism calcificat, chist calcificat,
sechele posttraumatice sau postinfarct, granuloame postinfecioase.
Ecografie parenchim omogen, ecogenitate discret crescut fa de rinichi
o Leziunile focale hipoecogene, hiperecogene, transsonice, calcificate
o Evaluarea dimensiunilor splenomegalie cu examinare Doppler a hilului
(dilataii, circulaie colateral)
o Posttraumatic detectarea lichidului liber intraperitoneal i a laceraiilor
splenice-hiperecogene fr flux la examenul Doppler
o Aspectul de fulgi de zpad (snowstorm) generat de microcalcificri i
fibroz este specific infeciilor oportunistice: Pneumocystis carinii,
citomegalovirus (CMV), Micobacterium avium complex, Candida, Aspergillus
Tomografie computerizat (TC)
o Examen nativ pentru calcificri; densitate discret inferioar ficatului
o Aspect neomogen, tigrat, post-contrast precoce (faza arterial) datorit
diferenei de vascularizaie dintre pulpa alb i pulpa roie, care dispare pe
seciunile tardive
o Contrast i.v. pentru leziuni focale tumorale, posttraumatice, infecioase
Imagistica prin rezonan magnetic
o Splina are T1 mai lung (semnal hipointens) i T2 mai scurt (semnal
hiperintens) dect ale ficatului
o Chelatul de gadoliniu (contrast vascular) genereaz aspecte similare TC
o Substanele de contrast cu specificitate de organ oxid de fier se fixeaz n
celulele sistemului reticulo-endotelial splenic i n celulele Kupffer hepatice,
rezultnd o pierdere de semnal a parenchimului normal; celulele anormale nu
fagociteaz substana realiznd un semnal crescut
Angiografia
o Rar folosit n scop diagnostic datorit nlocuirii cu angio-CT i angio-IRM
o Manevre intervenionale embolizri (hipersplenism, sngerare necontrolat,
anevrisme i pseudoanevrisme)
Tehnici intervenionale drenaje percutane ale abceselor sub control ecografic sau
TC

Patologie infecioas
Abcesul splenic
o Asociat cu infarctul splenic (10%) sau traumatisme (15%)
o Ecografie hipoecogen, uneori cu capsul vizibil
o TC hipodens, cu priz de contrast periferic, eventual bule de gaz
Infecii fungice
o Pacieni imunodeprimai (chimioterapie, SIDA)
o Candida de regul leziuni focale fr splenomegalie;
abcesele splenice sunt mai frecvente la pacieni cu pancitopenie
dup tratament n leucemie acut (diseminare hematogen)
microabcesele cu Candida sunt de regula multiple,<2 cm,
hipoecogene sau cu aspect ecografic n int cu centrul
hiperecogen (de multe ori vizibile doar dup normalizarea
leucopeniei), hipodense i hipocaptante la TC sau n hipersemnal
T2 fr priz de contrast la IRM
o coccidiomicosis de regul leziuni focale cu splenomegalie
o criptococosis de regul splenomegalie fr leziuni focale
335
Pneumocistis carinii leziuni focale >2 cm, uneori cu calcificri
Histoplasmoza de regul splenomegalie fr leziuni focale; prezena a peste 5
calcificri splenice i prezena de calcificri splenice > 4 mm sunt sugestive
pentru histoplasmoza n antecedente
Tuberculoza marea majoritate au doar splenomegalie;15% din pacieni au
leziuni focale sub 1 cm, hipoecogene, hipodense i hipocaptante la TC, asociind
adenopatii n hilul splenic i retroperitoneale, rar leziuni hepatice
Angiomatoza bacilar infecie viscerocutanat produs de Bartonella; leziunile
focale splenice au priz de contrast marcat la examenul TC, uurnd
diagnosticul

Leziuni tumorale benigne
Chiste bine delimitate cu caracterele tipice ale chistelor
Pseudochiste nu pot fi difereniate pe criterii imagistice de anterioarele;
antecedente traumatice, mai rar pancreatita, infecii, infarct
Limfangiom pot fi multiple, unele cu aspect chistic
Chiste hidatice relativ rare, cu caracteristici similare altor localizri
Hemangiom cea mai frecvent tumor splenic benign non-chistic
hiperecogen, hipodens spontan, de regul cu priz de contrast
centripet la TC, n hipersemnal T2 cu acelai tip de ncrcare post-
contrast
Hamartom tumoare cu structur heterogen,

Leziuni tumorale maligne
Limfoame de regul splenomegalie prin infiltrare difuz fr leziuni focale
83% din leziunile focale splenice sunt limfoame
leziunile focale sunt mai frecvente n limfoamele Hodgkin
imagistic: noduli hipoecogeni; TC: hipodeni i hipocaptani
Metastaze melanom, cancere de ovar , sn, colon, plmn i prostat
noduli hipoecogeni; hipodeni i hipocaptani la TC; IRM: noduli cu
uor hipersemnal T2, unele melanoame fiind n hipersemnal T1
IRM are sensibilitate foarte bun n detectarea sngerrii
(hipersemnal T1) i necrozei (hipersemnal T2) intratumorale
Angiosarcom tumoare primitiv rar, f.agresiv (rata de supravieuire 20% la 6
luni)
nodul heterogen, cu cretere rapid, priz de contrast variabil
70% din cazuri dezvolt metastaze hepatice i 1/3 asociaz
rupturi splenice cu hemoragie
Sarcomul Kaposi ecografic: noduli hiperecogeni similari hemagioamelor
TC: noduli hipodeni fr priz de contrast

Leziuni infiltrative i inflamatorii ale splinei
Sarcoidoza afectarea splenic prezent n 16-60% din cazuri sub forma
leziunilor focale sau splenomegaliei
leziunile focale sunt nespecifice: TC hipodense;
Boala Gaucher de regul splenomegalie
leziunile focale pot fi n hipo sau hipersemnal IRM (T2)
Hemocromatoza TC poate demonstra o splin cu densitate crescut
(peste..UH)
336
IRM poate diferenia hemocromatoza familial (eritropoetic) de cea
transfuzional: semnalul splinei este normal n hemocromatoza eritropoetic i cu
tendin la hiposemnal n depunerea de fier posttransfuzional
Sickle cell anemia splenomegalie cu hiposemnal T1 i T2
poate avea leziuni focale hipoecogene
Hematopoeza extramedular leziuni focale nespecifice

Infarctul splenic
Factori favorizani: endocardita bacterian, lupus, leucemie, anemii hemolitice,
hemoglobinopatii, SIDA
Pot fi arteriale sau venoase, avnd de regul o form triunghiular cu baza spre
periferie i vrful spre hil, rar putnd fi cu aspect focal nodular
Ecografie: faza acut aspect hipoecogen contururi terse, cu absena semnalului
Doppler; n evoluie contururile devin mai nete cu eventuale transformri chistice
TC: leziuni triunghiulare subcapsulare hipodense spontan fr priz de contrast;
leziunile vechi pot suferi transformri chistice sau pot calcifica
IRM: T1 leziunile pot fi hipo sau hipersemnal fa de restul splinei funcie de
cantitatea de snge din zona afectat i semnalul preexistent al splinei (de ex. n
sickle cell anemie leziunile sunt hipersemnal fa de restul splinei care este n
hiposemnal datorit ncrcrii cu fier); T2 - infarctul splenic apare n hipersemnal
Complicaii
o Ruptura suspicionat dac apare colecie subcapsular sau boselura
conturului
o Suprainfecia pe baze clinice

Leziunile traumatice
Trebuie cutate n orice traumatism care implic hipocondrul stng: laceraia,
fractura (laceraia care implic dou fee ale splinei), hemoragia subcapsular
sau intraperitoneal
Ecografie: leziune hiperecogen sau hipoecogen cu forme variabile; uneori
leziunea este izoecogen putnd fi decelat doar prin examen Doppler sau
suspicionat datorit prezenei de lichid intraperitoneal sau coleciei subcapsulare
TC cu substan de contrast i.v. este examenul de referin (sensibilitate 95% n
detectarea leziunilor posttraumatice splenice)
o Nativ: hiperdensitate uneori neomogen subcapsular sau perisplenic
hemoragie recent
o Contrast i.v.: laceraia apare ca hipodensitate linear asociind colecii
subcapsulare
o TC spiral: poate vizualiza sngerrile active arteriale sau venoase
consecutive lezrii pediculului vascular; ruptura pediculului poate avea
drept consecin absena opacifierii parenchimului splenic
Splenoza complicaie a traumatismelor cu rupturi splenice reprezentat de
nsmnarea cu esut splenic a cavitii peritoneale sau pleurale
splenoza toracic apare n 18% din cazurile cu lezare concomitent a
diafragmului i a splinei
337
imagistic: mase depistate fortuit; diagnosticul poate fi evocat dac
pacientul are antecedente traumatice cu splenectomie

Hipertensiunea portal (HTP)
Ecografie: splenomegalie cu dilataii vasculare hilare, uneori i hiperecogeniti
lineare perivasculare date de fibroz la acest nivel
TC cu contrast: splenomegalie cu tulburri de perfuzie, eventual infarcte, i
circulaie colateral
IRM: HTP ndelungat poate determina apariia de depozite de fier (corpi
Gamma-Gandy sau noduli siderotici) care apar ca noduli n hiposemnal pe
secvenele T2

Leziunile focale la pacienii cu SIDA diagnostice difereniale
o Tuberculoza 3 din 4 leziuni focale la aceti pacieni sunt de etiologie
tuberculoas
o Pneumocistis carinii
o Angiomatoza bacilar
o Histoplasmoza
o Citomegalovirus
o Limfom
o Sarcom Kaposi
o metastaze

Referine bibliografice
1. Sutton D. Textbook of radiology and imaging, Ed. Elseiver Science, 2003, p
737-786
2. Taveras & Ferrucci Radiology on CD-ROM, Lippincott Williams & Wilkins, 1998
, vol.4, cap. 65 The Spleen


Subiectul 44
Explorarea radioimagistic a retroperitoneului median. Tehnici. Aspecte normale.
Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor ganglionilor, vaselor sanguine i esuturilor de
mpachetare.

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Noiuni de anatomie

Spaiul retroperitoneal este ntins n sens cranio-caudal ntre sinusurile costofrenice
(cranial) i pelvis unde se continu cu spaiul pelvisuberitoneal, delimitat anterior de
peritoneul parietal posterior iar dorsal de fascia transversalis.
Spaiul retroperitoneal cuprinde 3 compartimente:
- spaiul pararenal anterior (ntre peritoneul parietal posterior i fascia perirenal
anterioar,)
- spatiul perirenal (ntre fascia perirenal anterioar i posterioar)
- spatiul pararenal posterior (ntre fascia perirenal posterioar i fascia
transversalis). Lateral, aceste dou fascii se unesc pentru a forma o singura fascie
fascia latero-conal .

338
Spaiul retroperitoneal cuprinde:
Compartiment median: aort, VCI, ggl, esut de mpachetare
Compartiment psoas iliac
Rinichii i spaiul perirenal
Compartimentul pararenal

Metode radio-imagistice
Ecografia bidimensional- metoda de prim intenie (limite la obezi, la cei cu distensie
aeric marcat; eco Doppler/ power Doppler: studiul vaselor RP
Computer-tomografia i angio-CT cu PCNI (faz arterial: 25-30 sec, timp cav: 60-70
sec)
IRM i angio-RM 3D FSPGR cu Gd
Rg abdominal simpl: calcificri, deplasarea lumenelor digestive, tergerea umbrei
psoasului.
Angiografia cu substracie digital i arteriografia selectiv emergene Ao prin tehnica
Seldinger
Cavografia
Limfografia (n trecut metoda de evaluare a ductelor limfatice i arhitecturii ggl)
nlocuit actualmente de IRM cu USPIO (Ultra Small Particles Iron Oxide)
Limfoscintigrafia: Tc99m cuplat cu albuminele serice.
PET; SPECT

Coninutul retroperitoneului median
Ganglioni
- diametru axial N: 10 mm
- creterea n dimensiuni poate fi secundar infiltraiei neoplazice sau proceselor
inflamatorii.

Aorta abdominal
- diam axial mai mic de 3 cm
- scderea progresiv a diam pn la nivelul bifurcaiei la niv. L3-L4

VCI
- se formeaz din vv iliace caudal de bifurcaia aortei; traiect paralel cu Ao abd pe
marginea dreapt
- diametru axial variabil: de la un aspect aplatizat linear pn la un aspect globulos de
2-3 cm; se modific cu respiraia.
- colaps VCI: hipovolemie; dilataie VCI: insuficien cardiac

esut de mpachetare

Rolul imagisticii n evaluarea patologiei spaiului RP median
Localizarea i extensia cranio-caudal a leziunilor RP
Densitometria CT/analiza semnalului IRM n T1 i T2 a proceselor lezionale
- Fluide
- Hematice
- Mixte: urohematoam, abces, flegmon
- Solide
- Vasculare
Etiopatogenia leziunilor RP
339
Bilanul leziunilor asociate intraabdominale
Existena sau nu a cii de abord percutanat (ptr coleciile RP): eco/ CT

Patologie RP- metode radioimagistice

Limfoame
- Mrirea de volum a ggl, uneori conflueni.
- Atingerea unui singur grup ggl sau a 2 grupe ggl de aceeai parte a diafragmului are
prognostic mai bun dect implicarea ggl de-o parte i de alta a diafragmului cu sau
fr afectarea organelor extralimfatice.
CT cu contrast oral (Gastrografin) metoda de elecie: stadializare la debut/ monitorizarea
evoluiei n timp; analizeaz doar topografia i dimensiunile ggl, fr a da relaii
despre structur; n 5-10% din BH ggl sunt de dimensiuni normale.
RM- omogeni izo/discret hipersemnal T1 fata de muchi; hipersemnal T2, uneori
heterogeni hiper/hiposemnal.
Tratai: hiposemnal fa de muchi, uneori heterogeni. Calcificrile apar n hiposemnal.

Tumorile testiculare
- Mrirea ggl paraaortici din apropierea hilului renal; cea mai comun neoplazie la
brbaii ntre 20-34 ani. 95% sunt seminoame, tumori cu cel embrionare,
teratocarcinoame, tumori cu componenta mixt.

Alte tumori metastatice
- Marirea ggl RP abdomino-pelvini. Orice nodul mai mare de 1 cm este suspect.

1. Limfadenopatii benigne (HIV, imunosupresie).
- nodulii reactivi pot atinge 2 cm mai ales n cazul pacienilor imunodeprimai.
2. Tuberculoza
- adenopatii n rad mezenterului i peripancreatice; adenopatii necrotice: hipodense
cu inel iodofil periferic-CT; hipersemnal T2, inel periferic in hipersemnal postGd- IRM.
3. Sarcoidoza
- adenopatii asociate cu hepatosplenomegalie; nu au tendina s conflueze; diagn dif
cu limfomul.
4. Amilodoza
- afectarea tractului gastrointestinal+ adenopatii
- depozite de polizaharide+proteine in organe variate

Mase chistice perirenale/ perigrefon

Comprima ureterul / vasele iliace hidronefroza si edem membrul inferior
Eco/CT/MRI
Limfocelul: cea mai comuna colecie
- se produce secundar ntreruperii limfaticelor extraperitoneale sau renale, dup
cteva sptmni-luni de la intervenia chirurgical.
- cele mici asimptomatice
- localizate la polul inferior si medial, pot contine septuri.
CT: acumulare fluid neiodofil, delimitat de un perete subire uneori cu septuri n
interior.
IRM: acumulare circumscris de un perete subire uneori cu septuri n interior;
hiposemnal/semnal intermediar-T1, hipersemnal T2, dependent de coninutul proteic.
340

Urinomul- colecie fluid ce se ncarc tardiv cu contrast iodat (CT) sau
paramagnetic (IRM); Cauze: posttraumatic/iatrogen/ischemic/
obstrucie sever.
Extravazarea urinei din
- bazinet
- ureter
- jonciune uretero-vezical
Localizare extraperitoneal / intraperitoneal sau ambele

Abces
Cauze: perforaia de colon, abcesele pancreatice, perforaia duodenal, iatrogen,
suprainfecie a unei colecii preexistente sau complicaie posttransplant renal (la 4-5
sptmni)
CT: aspect heterogen, bule de gaz.
IRM: perete gros, zon central de necroz; peretele hiposemnal T1, semnal variabil
in T2;

Hematomul:
- extrarenal
- subcapsular
Complicaie imediat a rinichiului transplantat.
Cauze: postbiopsie/ prin ruptura unui anevrism/ pseudoanevrism, spontan, tumori
vasculare, tratament anticoagulant, hemodializa
Eco, CT, IRM: aspectul hematomului este variabil funcie de vechimea sa; unele
aspect hetrogen.
Eco: ecogen n faza acut.
CT: hiperdens precoce cu diminuarea densitii n timp.
IRM - acut: hipoT1, hiperT2
- subacut: hiperT1, hipo/hiperT2
- cronic: hipoT1/hipoT2

Pseudochistul pancreatic:
Eco: acumulare hipoecogen delimitat de un perete ecogen.
CT: acumulare fluid/parafluid delimitat de un perete propriu (Ps matur)
IRM: colecie rotund n hiposemnal T1, hipersemnal T2, peretele se poate ncarca
dup adm de Gd. Chistul hemoragic apare n hipers T1/hipers T2.
Cauze: apare postpancreatit acut sau cronic; rar posttraumatic; rmne n afara
spaiului Gerota.

Anomalii vasculare
Anevrism de Ao abdominal
- sacular
- fuziform (diam peste 3cm), calcificri parietale (+++ CT)/ greu vizibile n
IRM (hiposemnal)
Cauze: ATS, traumatic, inflamator, infecios (micotic/ sifilitic); anevrisme asociate
sclerozei tuberoase. Eco bidimensional/Eco Doppler : imagine transonic omogen,
uneori cu turbulene endolumenale (Doppler); trombul apare ca o mas hipoecogen
sau ecogen parial obstructiv, parietalizat; calcificrile parietale: imagini
hiperecogene cu umbr posterioar.
341
CT nativ i angio-CT cu PCI iv : extensia cranio-caudal a anevrismului, tipul de
anevrism, dimensiuni, contur (calcificri/ ateroame moi parietale), opacifiere
(delimitarea lumen circulant- tromb: imagine n croissant/ tromb circumferenial),
coletul (superior/inferior) anevrismului, aspectul emergenelor vasculare : trunchi
celiac, AMS, artere renale ; aspectul bifurcaiei aorto- iliace ; modificri osoase
(atrofie prin presiune eroziuni) corpi vertebrali lombari.
IRM i angio-RM cu Gd iv: aceleai informaii semiologice ca i explorarea CT;
dificultate n evidenierea calcificrilor parietale. Indicaii : pacienii cu alergie la iod i
cu insuficien renal avansat.
Complicaii: ruptura anevrismului. Riscul de ruptur este corelat cu dimensiunea
anevrismului.
CT : acumulare hiperdens periaortic, fuzat parapsoic (hematom retroperitoneal) ;
postcontrast : extravazarea contrastului iodat.

Disecie Ao abdo (clasificarea Standford)
Definiie. Disecia de Ao reprezint un clivaj longitudinal al peretelui aortic la nivelul
mediei, cu formarea unei caviti intraparietale, lumenul fals, separat de lumenul
adevrat prin intim. Acest lumen fals comunic cu lumenul adevrat prin unul sau
mai multe orificii de intrare i reintrare. Exist disecii acute i cronice (tipul B)
- Tip A: urgen chirurgical (Ao ascendent+ cros+ desendent toraco-
abdominal)
- Tip B: tratament medical ( cros+Ao descendent; Ao ascendent respectat)
- Hematomul parietal- std predisecie
Lumenul adevrat circulaie rapid, lumenul fals: circulaie lent sau proces
trombotic.
Eco bidimensional- et abdominal/eco transesofagian- Ao toracic desecendent :
ecou linear flotant endolumnal (intima decolat) ce creeaz imaginea de dublu lumen
aortic.
Eco Doppler : flux inversat n lumenul fals. Tromboza lumenului fals: mas ecogen
cu eventuale calcificri.
CTnativ i angio-CT: examenul de elecie n bilanul preterapeutic;
CT n: hematom disecant (acumulare hiperdens spontan a crei densitate variaz
ntre 60 -80 UH sau ngroare parietal hiperdens. Calcificrile intimale sunt
inconstant ntlnite la nivelul faldului de disecie,
Angio-CT: faldul de disecie apare ca o structura hipodens net conturat ce separ
dou "canale " a cror ncrcare este de regul asimetric, rapid n lumenul
adevrat; lumenul adevrat este comprimat de lumenul fals, excentric semilunar;
lumenul fals voluminos, uneori trombozat n totalitate; precizarea permeabilitii i a
extensiei procesului disecant la nivelul emrgenelor arteriale aortice sau pe iliacele
comune.
IRM i angio-RM cu Gd: indicaii la pacienii cu contraindicaie de explorare CT; mai
sensibil n evaluarea hematomului disecant n stadiul de methemoglobin
(hipersemnal T1/T2).

Anomalii congenitale
- Hipoplazia Ao abdominale
- Coarctaia atipic Ao abdominale: foarte rar
CT/ IRM: evaluarea n ansamblu a Ao i a gradului de ngustare.

Stenoze i ocluzii Ao abdominal i emergene vasculare
342
- focale sau segmentare
Stenoz arter renal: HTA renovascular
Stenoze trunchi celiac i AMS: infarct de mezenter
Cauze: ATS, displazia fibro-muscular, boala Takayasu (ngroarea peretelui aortic
peste 5 mm, hipodens spontan, iodofil, asociat uneori cu calcificri i cu fibroz
periaortic; alternan de dilataii fuziforme i zone de stenoz la acelai pacient cu
afectarea trunchiurilor supraaortice) vasculitele.
Angio-CT i angio-RM: bilan neinvaziv
Aortografia pe cale femural (Seldinger): limitele stenozei /ocluziei, implicarea
arterelor viscerale i aprecierea vascularizaiei medulare (artera Adamkiewicz);
tratament endovascular; stenturi, proteze, dilataii.
Aortopatie emboligen. CT este indispensabil n evidenierea trombilor parietal
moi ce apar sub forma unor imagini lacunare ce confer conturului intern al aortei un
aspect festonat, neregulat asimetric.
Ulcerul ateromatos penetrant realizeaz o imagine de adiie ce bombeaz sub
adventice-ulcer perforant sau poate diseca media ulcer disecant crend un hematom
parietal sau un veritabil canal circulant. Localizarea de elecie: aorta descendent

Patologia aortic rar
Traumatismele aortice: CT spiral metoda de elecie n cazul politraumatizailor
Pseudoanevrismul: imagine adiional, proiectat n dreptul zonei de ruptur; se
poate nsoi de hematom periaortic.
Tumorile aortice: leiomiosarcoame (extrem de rare)

Supravegherea protezelor aortice
CT metoda de elecie/ IRM (n caz de contraindicaii CT)
Ocluzia: hipodensitate endolumenal, neiodofil (trombus)
Infecia protetic: colecie periprotetic cu densiti intermediare, contur imprecis i
iodofilie periferic, cu mici imagini aerice incluse; puncie biopsie sub CT ptr stabilirea
etiologiei infeciei periprotetice.
Fistula proteto-digestiv: prezena aerului n protez i un eventual pasaj al PCI din
protez n lumenul duodenului.
Falsele anevrisme anastomotice: apar la nivelul suturilor sub form de colecii
hipodense excentrice n raport cu proteza pe care-o comprim, cu iodofilie sincron
cu grefa; se pot complica cu tromboze intrasaculare.

Anomaliile embriologice ale VCI
Angio-CT/ angio-RM: bilan complet
Transpoziia VCI (segment infrarenal)
- pe marginea stg a Ao abdo, trece la dreapta la nivelul vv renale, anterior
sau posterior de Ao. Incidenta: 0,2-5%
Duplicaia VCI (segment infrarenal)
- o a 2-a VCI stg ce continu v iliac stg pna la nivelul VR unde se
anastomozeaz cu VCI ; Incidena: 0,2-3%; poate mima o vena gonadica
dilatat.
Anomalie de VRS (segment renal)
- ant i post de Ao (forma inelar) sau traiect retroaortic; incidena: 1,5-
8,2%; se poate asocia cu
ureterul retrocav, malf.cardiace (dextrocardie), situs inversus i polisplenie.
Agenezie de VCI continuat de vena azygos (segment suprarenal)
343
- absena VCI n segm intrahepatic; dilataie de v azygos i hemiazygos.
Segment terminal VCI
- ngustare sau obstrucie prin membran congenital n segmentul intrahepatic
al VCI cu
dilataie important supraiacent.
- anomalii de vrsare ale VCI: vrsare dubl AD, AS; n AS; n vena port.
Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale

Compresia VCI: tumori hepatice, tumori retroperitoneale
Traumatismele VCI
Tumorile VCI: CT/RM bilanul extensiei afectarea sau respectarea vv hepatice.

Tromboza de VCI: tumoral (tumori hepatice, renale, suprarenaliene)/ cruoric
(hematic)
Parial/ total
Eco/ eco Doppler: dilataie de VCI cu imagine ecogen n lumen
Angio-CT n timp venos (60-70 sec de la debutul injectrii)
Angio-RM 3D FSPGR sau 3D PC
- imagine lacunar hipodens, neiodofil, total sau parial obstructiv; VCI dilatat;
circulaie colateral;
- trombul vechi: hipodens parial repermeabilizat.
- trombul tumoral; aspect semiologic identic cu tumora mam.


Tumori retroperitoneale primitive
Majoritatea sunt voluminoase n momentul descoperirii.
Clinic : simptomatologie srac n stadiile incipiente; n tumorile mari simptomatologie
de tip compresiv.
Bilanul preterapeutic realizat de CT nativ i cu sc:
- dimensiune, structur (densitometrie) omogen/ heterogen, contur net/
infiltrativ, gradul de iodofilie, extensie cranio-caudal;
- compresia versus infiltraia structurilor adiacente (mai bine evideniabil IRM)
- calcificrile+++
- liposarcomul calcificri rare, structur hetrogen/ hemangiopericitomul:
calcificri frecvente
- singurele tumori cu aspect specific CT/ IRM: lipoamele: omogene, contur net
cu densiti negative (peste - 20UH)

Tumori mezodermale
CT: masa solid, chistic sau mixt; priz de contrast la nivelul poriunilor solide.
IRM: formaiune heterogen cu structur mixt- componenta solid n izosemnal cu
muchiul; hemoragia poate fi prezent; prezena zonelor lipomatoase i conturul
neregulat infiltrativ orienteaz diagn. spre liposarcom.
Tumori neurogene
CT: mas policiclic omogen n tum mici/ heterogen n tum mari, majoritarea intens
iodofile.
IRM apreciaz mai bine extensia intracanalar (neurofibroame- tumori n bisac);
masa lobulat izo/hipos T1, hipersemnal T2 de-a lungul unui nerv; tum vol aspect
heterogen; majoritatea se ncarc intens postGd; ganglioneurom, feocromocitom,
neurofibrom- tnr sub 30 de ani; neuroblastomul sub 6 ani. Atenie facomatozele:
344
NF (neurofibromatoza tip II), STB (scleroza tuberoas Bourneville), boala von Hippel
Lindau.

Alte procese patologice
Criptorhidism:
CT cu contrast oral (Gastrografin): formaiune nodular ovoidal, dens, omogen, net
delimitat descoperit ntre nivelul proieciei venelor renale i canalul inghinal.
IRM: nodul ovalar descoperit ntre VR i canalul inghinal, n izoT1 cu
muchiul/hipersemnal T2; n timp se fibrozeaz devine hipoT1/hipoT2;. Uneori paralel
cu vena gonadic.; risc crescut de malignizare, torsiune, infertilitate.
Fibroza retroperitoneal:
- idiopatic (primitiv) in 70% cazuri,
- secundar n 30% cazuri; asociat cu tumori (75% cazuri: sn, ovar, sarcom uterin,
limfoame) sau anevrisme de Ao, postradic, postchirurgical, posttraumatic,
postinflamatorie, iatrogen.
CT: acumulare tisular ce terge demarcaia planurilor RP, contur net, iodofilie medie
(cele inflamatorii intens iodofile) ce nglobeaz Ao i VCI fr s le decoleze
semnificativ (d dif cu limfoamele i determinrile metastatice); precizeaz rsunetul
asupra SPC (gradul de UHN).
IRM: studiu multiplanar; mas n hipo/izosemnal T1 i T2 (datorit esutului fibros),
uneori heterogen
(n fenomenele inflamatorii asociate), deplaseaz ureterele spre medial; uro-RM (ssFSE
cu TE scurt i TE lung) rsunetul fibrozei RP asupra SPC.
Diagn incert: puncie biposie ghidat CT sau eco.

Bibliografie selectiv

1. D. Buthiau. TDM et IRM cliniques. Ed Frison Roche, Paris, 1991: 693-698;759-
761; 764-771; 774-777.
2. R. Badea, SM Dudea, PA Mircea, F Stamatian. Tratat de ultrasonografie clinic.
Ed Medical, Bucureti 2000: 402-423; 437-439.




SUBIECTUL 45. EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A APARATULUI URINAR
Tehnici. Aspecte normale. Variante anatomice i malformaii congenitale la aduli.
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici
- RRVS
- Informaii privind umbrele renale, conturul rinichilor, spaiul pararenal, muchii
psoas, precum i prezena de calcificri pe aria de proiecie a aparatului urinar.
- Explorri cu substan de contrast toate tehnicile
-UIV
Informaii privind funcia renal, SPC, bazinet, uretere, vezica urinar.
Nu este relevant din cauza eliminrii insuficiente cantitativ sau calitativ a
substanei de contrast n insuficiena renal sau n colica renal.
-pielografia direct
- anterograd
345
- retrograd
Vizualizeaz cile urinare indiferent de funcia renal
Indicaii: obstrucia ureteral, tumori de mici dimensiuni, leziuni inflamatorii incerte
pe UIV, manevre intervenionale
-cistografia
Poate fi etap a UIV, sau prin opacifierea direct, transcutan sau retrograd a
vezicii urinare.
Indicaii: tumorile vezicii urinare, leziuni inflamatorii, traumatice,
malformaii,fistule.
-uretrografia
Poate fi anterograd, ca i continuare a UIV sau cistografiei, sau retrograd.
Indicaii: stenoze inflamatorii, tumorale sau mecanice, leziuni traumatice, fistule.
-angiografia aortic global
-angiografia selectiv renal (uni sau bilateral)
Evalueaz leziunile vaselor renale i a parenchimului renal, fiind utile i n
evaluarea pretransplant renal. Poate fi completat cu tehnici terapeutice.
- CT
Datorit posibilitii de determinri densitometrice, metoda poate demonstra existena
calciului, a grsimii, aerului sau a fluidelor specifice (ap, snge, etc).
Indicaii: depistarea i caracterizarea maselor renale, diagnosticul i stadializarea
tumorilor maligne i urmrirea postoperatorie, leziuni traumatice, inflamatorii,
obstrucii urinare nalte, leziuni retroperitoneale cu imolicare renal, patologie
vascular renal.
Ecografie
Poate examina orice regiune a aparatului urinar, cu excepia ureterelor iliace.
Este indicat ca metod de screening a aparatului urinar, pentru ghidarea n timp real a
manevrelor intervenionale. Utilizarea tehnicii Doppler aduce informaii funcionale
putnd aprecia fluxurile sanguine. Asocierea ecografiei cu explorarea CT permite
eliminarea examinrii urografice din algoritmul investigaional al patologiei reno
uretero vezicale.
- IRM
Are indicaii limitate n explorarea aparatului urinar. Rezultatele explorrii sunt
superpozabile cu cele ale explorrii CT, cu excepia vizualizrii calcificrilor. Are
randament superior n caracterizarea leziunilor vasculare. Exist variante de
explorare care realizeaz imagini similare urografiei.


346



Aspecte normale

RINICHII
- localizare retroperitoneal lateral
- spaii peri- i pararenal
La nivelul rinichilor, retroperitoneul se divide in trei spaii:
1 - anterior pararenal
2 - perirenal
3 - posterior pararenal
Ambii rinichi sunt nconjurai de grsimea perirenal, care este limitat de fascia renal.
Poriunea anterioar,.care este numita fascia lui Gerota, delimiteaz marginea
posterioar a spaiului anterior pararenal, care conine pancreas, duoden , colonul
descendent i ascendent.
Spaiul se continu cu tavanul mezocolonului transvers i al mezenterului.
Lateral de rinichi fascia anterioar i posterioar. fuzeaz formnd fascia lateroconal,
care separ grsimea perirenal de cea din flanc.
Spaiul pararenal posterior nu conine nici un organ retroperitoneal.
Medial fascia renal anterioar i posterioar nu formeaz un hotar anatomic bine
definit, dar fuzeaz cu adventicea aortei i VCI. Fuziunea separ efectiv cele doua spaii
perirenale ntre ele. Uneori aceste doua spaii comunic ntre ele peste linia median.
Medial de ambii rinichi i separai de ei prin grsimea perirenal exista seciunea
superioar a mm. psoai care leag poriunea anterioar a corpilor vertebrali i discurile
intervertebrale.
La acest nivel poriunea.cea mai inferioar. a pilierilor diafragmatici se ataeaz de
suprafaa anterioar a corpilor vertebrali L1-L2. delimitarea i vizualizarea acestor spaii
este posibil numai la examinarea CT sau IRM, n seciuni axiale sau sagitale.
- Poziie: oblic dinspre cranial spre caudal i dinspre medial spre lateral
precum i dinspre ventral spre dorsal. In radiologia convenional poziia rinichilor se
apreciaz n raport cu conturul mm. Psoai. In tomografia computerizat i IRM, poziia
rinichilor poate fia apreciat mult mai corect datorit posibilitii de reconstrucie n cele
trei planuri.
- Raporturi: radiologia convenional nu permite aprecierea raporturilor
rinichilor cu celelalte organe din vecintate. Tomografia computerizat i IRM apreciaz
real situaia rinichilor n raport cu organele de vecintate (ficat, glande suprarenale,
colon, duoden, pancreas, splin.) Ecografic raporturile pot fi decelate destul de uor,
folosind doferite incidene ale transductorului.
- Dimensiuni: 8 12cm n axul lung, 6 7cm transversal. Acest parametru
poate fi bine apreciat att n radiologia convenional ( RRVS sau UIV) ct mai ales
ecografic, CT i IRM.
- Contururi: regulate la adult. Sunt la fel de bine vizualizate n oricare din
metodele radioimagistice folosite. Totui n radiologia convenional, informaiile pot fi
grevate de slaba pregtire a bolnavului.
347
- Morfologie: radiologia convenional nu poate disocia corticala de medulara
renal dect prin vizualizarea SPC. De fapt rinichiul apare omogen opacifiat de
substana de contrast (nefrogram) putndu-se astfel aprecia i funcia de secreie i
ulterior de excreie renal. SPC, vizualizabil n urma umplerii lui cu substan de
contrast, este alctuit dinspre periferie spre hil din cupe calicewale, tije caliceale minore
i majore i n final bazinetul, care este localizat n patrulaterul Bazy Moyrand. Linia
imaginar care trece tangent la cele mai periferice cupe caliceale permite calcularea
indicelui parenchimatos.
Ecografic rinichiul este bine evideniat, spre periferie avnd o poriune de aceeai
grosime, hipoecogen n raport cu ficatul i omogen. Sinusul renal este hiperecogen
datorit coninutului su grsos. In interior se pot distinge zone anecogene,
corespunznd vaselor i cilor de excreie. Bazinetul apare ca o structur anecogen.
Tomografia computerizat apreciaz cel mai bine structura renal. Pe
examenul nativ se vizualizeaz parenchimul renal, avnd o densitate de circa 30
50uH, fr s se diferenieze corticala de medular. Sinusul renal care fiind o structur
grsoas are densiti negative (-50 - -120uH). In interiorul su, cile excretoare care au
o densitate hidric sunt bine vizibile. Injectarea de substan de contrast iodat
determin creterea densitii parenchimului renal la circa 60 90uH.
IRM permite cel mai bun studiu structural al rinichiului. In secvenele ponderate T1,
cortexul are un semnal intermediar ceva mai ridicat dect al medularei, permind
diferenierea coloanelor Bertin i a piramidelor. In secvenele ponderate T2 semnalul
global al rinichiului crete.
- Vascularizaie: radiologia convenional nu ofer informaii asupra
vasularizaiei renale dect indirect prein prezena nefrogramei. Absena ei nu se
datoreaz ntotdeauna unei patologii directe vasculare.
Ecografia ofer informaii mult mai complete privind arterele i venele renale. In
mod normal arterele renale sunt n numr de dou, una dreapt i una stng. Exist
multiple variante de artere renale supranumerare. Examenul Doppler poate evidenia
fluxurile cu debitele de la nivelul vaselor.
Venele renale se vars n vena cav inferioar. Exist diferene nete de raporturi ntre
cele dou vene renale. Vena renal dreapt este mai scurt, fiind situat posterior de
duoden, anterior de artera renal dreapt care este mai lung i avnd mai frecvent
un traiect uor oblic. Vena renal stng este situat anterior de artera renal, este
mai lung i trece anterior de aort i posterior de artera mezenteric superioar i
de o poriune a procesului uncinat a pancreasului.
Tomografia computerizat identific vasele renale att spontan ct i mai ales
dup administrare de substan de contrast iodat intravenos. Ea precizeaz att
raporturile vaselor ct i eventualele variante anatomice.
IRM este superpozabil ca metod tomografiei computerizate, avnd doar
avantajul reconstruciilor n plan coronal i sagital ct i a secvenelor de tip angio.

2. URETERE
348
- Localizare: retroperitoneal, n contact direct cu muchiul psoas. In mod
normal nu sunt vizibile pe toat lungimea lor ci pe segmente (fuse ureterale).
Sunt vizualizate n timpul UIV, sunt vizibile att spontan ct mai ales dup
injectare de substan de contrast iodat la examenul CT i la examenul IRM.
In mod normal ecografic ureterele nu sunt vizibile.
Radiologic ureterului i se descriu 3 poriuni: lombar, iliac i pelvin.
Segmentul pelvin se termin pe faa posterioar a vezicii urinare cu ostiumurile
ureterale, care se proiecteaz n patrulaterul Robert Gayet.
- Strmtorile fiziologice ureterale:
o jonciunea pielo ureteral
o pasajul de la nivelul pachetului vascular iliac comun
o ostiumul ureteral

3. VEZICA URINARA
- localizare: pelvin, cu raporturi diferite la brbai fa de femei.
Radiologic convenional se vizualizeaz dup umplerea ei cu substan de contrast,
n timpul UIV sau la cistografii. Are o form variabil n funcie de gradul de repleie,
cu contururi regulate, prezentnd amprente fiziologice determinate de uter la femeie
sau de prostat la brbat.
Ecografic este bine vizibil n repleie, putndu-se aprecia i peretele vezical care n
umplere complet are o grosime de cca 2mm. Coninutul este transonic. Volumul ei
este de aproximativ 500ml.
Tomografia computerizat i examenul IRM ofer informaii superpozabile privind
aspectul normal al vezicii urinare. Spre deosebire de ecografie, examenul CT i mai
ales IRM apreciaz mult mai bine spaiul perivezical.

4.URETRA: masculin i feminin
Uretra feminin este scurt, de cca 3 4cm, localizat anterior de vagin. Este
vizualizat cel mai bine de timpul micional al UIV.
Uretra masculin are din punct de vedere radiologic trei poriuni:
- poriunea posterioar, corespunznd uretrei prostatice i membranoase
- poriunea anterioar, corespunznd uretrei bulbare
- poriunea mobil, corespunznd uretrei peniene.
Este vizualizat fie n timpul micional al UIV, fie pe uretrografii. In timpul miciuni la
nivelul uretrei masculine se observ o ngustare la nivelul jonciunii vezicouretrale, o
dilataie fuziform n poriunea prostatic, o ngustare cilindric n poriunea
membranoas urmat de o dilataie predominent posterioar la nivelul poriunii
prostatice, iar apoi canalul de aproximativ acelai calibru pe toat lungimea uretrei
peniene, cu eventual o dilataie fuziform la nivelul glandului. Calibrul normal mediu al
uretrei masculine este de aproximativ 7 8mm.

Clasificarea variantelor anatomice i ale anomaliilor congenitale renale
1. de numr
agenezie
supranumerar
2. de poziie
nerotat
malrotat
349
ectopia -joas
-nalt
ureter retrocav
3. de fuziune
rinichi n potcoav
ectopia ncruciat
4. vasculare
anomalii de a. renale
anomalii de v.renale
anomalii de poziie ale venelor renale sau a venei cave inferioare
anomalii de numr ale venei cave inferioare
5. de structur
persistena lobulaiei fetale
pseudotumori renale -coloanele Bertin
-hilar lip
-duplicaia renal



BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.2 pg. 885 - 912.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:207 - 215;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 337 340, 439 -
441



Subiectul 46
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL LITIAZEI APARATULUI URINAR

Prof. Dr. Maria Mogoseanu, Conf. Dr. Magda Pascut UMF "Victor Babes", Timisoara
Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi

ETIOPATOGENIE

Litiaza este cea de-a doua boala urinara ca frecventa, dupa pielonefrita cronica
(circa 300 400 de cazuri la 100000 de locuitori).
Se admite existenta a doua tipuri de calculoza urinara :
- primitiva sau idiopatica ;
- secundara (determinata de cauze renale sau extrarenale de natura mecanica,
dinamica, infectioasa, dismetabolica sau endocrina).
Factorul etio-patogenetic principal ramane dezechilibrul coloido-osmotic si
electrolitic urinar.
Dupa nivelul la care este situata leziunea, litiaza renala se imparte in: prerenala
,renala si postrenala. Primele doua forme corespund litiazei primitive, sau, cum mai este
cunoscuta, litiaza nefro-urologica; calculoza postrenala sau urologica corespunde litiazei
secundare.
In calculoza prerenala si renala trebuie identificate cauzele si apoi indepartate,
indepartarea calculului fiind doar un tratament simptomatic; studiul structurii chimice a
calculului si efectuarea bilantului metabolic sunt obligatorii.
350
Litiaza postrenala este insotita de regula, de uropatie obstructiva si beneficiaza
prioritar de aportul metodelor radio-imagistice.
DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC
Medicul radiolog este chemat :
- sa recunoasca calculoza urinara;
- sa stabileasca cauza acesteia;
- sa evalueze consecintele litiazei asupra aparatului urinar.
Examenul radio-imagistic permite urmarirea evolutiei bolii, a rezultatelor
tratamentelor efectuate, precum si depistarea unor eventuale complicatii.
ULTRASONOGRAFIA este explorarea initiala, neinvaziva. Ea evidentiaza calculii
renali indiferent de compozitia lor chimica, de la dimensiunide 3-4 mm. Calculii dau
imagini hiperecogene de forma si dimensiuni variate, cu con de umbra posterioara;
frecvent, calculii mici, de 3 mm nu dau acest con de umbra. Se poate studia mobilitatea
calculilor, localizarea lor exacta, precum si repercursiunile asupra cavitatilor excretorii si
asupra parenchimului renal.
RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA releva calculii radioopaci si micsti.
Din punct de vedere al comportamentului fata de radiatiile Roentgen (determinat
de compozitia chimica a cristalelor), calculii se impart in :
radioopaci - oxalat de Ca (circa 63 %); fosfat de magneziu (21-22 %); fosfat de Ca (7-
8 %); cistina (2-3 %);
radiotransparenti acid uric, urati (5-6 %); xantina (2-3 %) ;
micsti
Radiografia renala simpla precizeaza sediul, dimensiunile, forma, numarul
calculilor, precum si unele semne indirecte, cum ar fi scolioza cu concavitatea de partea
calculului ureteral in colica renala, utile mai ales in cazurile cu calculi mici, milimetrici.
UROGRAFIA evidentiaza calculii urinari indiferent de compozitia lor chimica si de
comportamentul fata de razele Roentgen.
Ea precizeaza o serie de aspecte esentiale diagnostice, cum ar fi :
localizarea: in tubii uriniferi, calice, bazinet, ureter sau vezica urinara; stabileste
daca calculii sunt situati unilateral sau bilateral. Calculii caliciali sau bazinetali sunt
triunghiulari; cei ureterali sau vezicali sunt rotunzi-ovalari.
forma calculilor : pot ajuta in diagnosticul naturii lor; astfel, calculii coraliformi,
asociati eventual cu o infectie urinara cronica cu germeni gram-negativi pledeaza in
primul rand pentru structura fosfatica a calculilor, in al doilea rand pentru calculii
xantinici.; iar in al treilea rand pentru hiperparatiroidism.
Calculii stelati sau muriformi sunt de regula din oxalati de calciu.
Calculii conglomerati sunt sugestivi pentru natura cistinica a litiazei urinare.
Calculii rotunzi, netezi sau lobulati sunt de urati sau de acid uric.
Nefrocalcinoza, eventual asociata cu rinichiul in burete este relevanta pentru litiaza
oxalica.
marimea calculilor poate varia intre cativa milimetri si 5 6 cm.
conturul calculilor poate fi neregulat (caracteristic pentru litiaza oxalica sau
fosfatica); sau neted (in calculoza urica).
intensitatea si structura opacitatii calculilor reprezinta de asemenea, un indiciu
valoros etiologic: opacitatea intensa si conturul net pledeaza pentru o litiaza fosfatica;
opacitatea intensa si conturul neregulat, pentru componenta oxalica; opacitatea mai
redusa, pentru calculii amoniaco-magnezieni; aspectul sticlos este intalnit in litiaza
cistinica.
Calculii micsti rotunjiti, stratificati in cocarda se dezvolta in special in diferite cavitati
excretorii.
351
Calculii micsti cu miezul radiotransparent si cu conturul periferic opac sunt alcatuiti din
acid uric si saruri de calciu. In acest caz este neaparata nevoie de a-i diferentia de
calcificarile medulare secundare necrozei papilare.
- calculii radiotransparenti reprezinta 5-10 % din totalitatea calculozei urinare;
se descopera doar prin ultrasonografie sau urografie. Litiaza renala radiotransparenta
are calculi rotund-ovalari, cu contur regulat, daca sunt unici si poliedrici, cu contur
neregulat, daca sunt multipli. Trebuie diferentiata in special, de masele parietale
uroteliale tumorale sau de cheagurile de sange.
Calculii radiotransparenti ureterali sunt uneori dificil de deosebit de tumori sau de
cheaguri.
Repercursiunile calculozei asupra cailor excretorii. Sindromul obstructiv se
prezinta cu intarzierea secretiei renale, a excretiei si ectazia si deformarile cavitatilor
excretorii renale (aplatizarea si eversarea cupelor caliciale). Stadiul final al sindromului
rinichiul mut urografic. Sindromul obstructiv litiazic poate fi: global (uni- sau bilateral;
eventual uretero-hidronefroza) sau partial (hidrocalicoza).
Repercursiunile asupra parenchimului renal.
a). atrofia progresiva renala secundara poate fi difuza sau localizata (caliciala
sau bazinetala). Se determina prin reducerea distantei intre conturul renal extern si linia
Hodson.
b). suprainfectia parenchimului renal (pielonefrita cronica obstructiva, pionefroza,
pielonefrita xanto-granulomatoasa) radiologic si ecografic parenchimul renal este
neomogen, iar conturul renal extern este neregulat.
Bilantul functional renal se apreciaza prin urografie, arteriografie renala,
scintigrafie secventiala, computer-tomografie nativa si postcontrast.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I. Al calculilor radioopaci : alte calcificari renale (tuberculoza, chist hidatic),
calculii colecistici, vezica biliara de portelan, calcificarile suprarenale, calcificarile
hepatice, calcificarile vasculare, calculii pancreatici, calcificarile in peretele toraco-
lombar, calcificarile din micul bazin (fleboliti, coproliti, fibrom uterin, simpexioame
prostatice), chistele dermoide, status postradioterapie, abuzul de fenacetina, diabetul
zaharat, resturi de substanta de contrast in tubul digestiv, ganglioni limfatici calcificati,
calcificarea cartilajelor costale, calcificarea ligamentului ileo-lombar, apofize transverse
fracturate, franjuri epiploici calcificati .
II. Al calculilor radiotransparenti : edemul mucoasei uroteliale, cheaguri de
sange, corpi straini radiotransparenti, tumori benigne sau maligne de uroteliu, bule de
gaz, puroi, fibrina .
III. Al sindromului obstructiv urinar : calculozele din ectaziile tubulare
(nefrocalcinoza medulara), stenozele congenitale sau postinflamatorii caliciale,
bazinetale sau ureterale, tumorile primare sau secundare de uroteliu, membranele
endolumenale, vasele aberante compresive (vena cava inferioara, artera renala polara
inferioara, artera ovariana), aderente intraabdominale, tumorile compresive de
vecinatate, iatrogene, detritusuri, fibroza retroperitoneala idiopatica.




MONITORIZAREA POSTTERAPEUTICA A LITIAZEI URINARE
352
Tratamentul alcalinizant duce uneori la disparitia calculilor de acid uric, caz in
care este nevoie de ecografie abdominala, eventual si urografie pentru urmarirea
calculior restanti.
Mobilizarea calculilor radioopaci ureterali se urmareste prin radiografii renale
simple, iar starea cavitatilor excretorii si a functiei renale se face prin urografie sau
computer-tomografie abdomino-pelvina nativa si postcontrast.
Dupa litotritia ultrasonografica a calculior pielo-caliciali se apreciaza marimea si
localizarea calculior restanti prin radiografie renala simpla, ecografie, CT, urografie.
Dupa eliminarea spontana, chirurgicala sau prin alte manevre urologice a
calculilor urinari, este indicat examenul radio-imagistic pentru identificarea unor
eventuale recidive si pentru urmarirea modificarilor morfo-functionale renale si ale cailor
excretorii, care pot regresa, persista sau se pot agrava.

BIBLIOGRAFIE
1. G. NUBERT, H. BIGNION - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului, pg 48
70, Editura Facla 1982.
2. D. SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill
Livingstone 1969, 2003


DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL OBSTRUCIILOR URINARE

Definiie:obstrucia fluxului urinar n cile excretorii printr-un obstacol intrinsec sau
extrinsec ce are ca efect:
- dilatarea arborelui pielocalicial deasupra nivelului obstruciei = uropatie obstructiv
- alterarea funciei renale = nefropatie obstructiv
- alterarea parenchimului renal = atrofie obstructiv
Rapel fiziopatologic:
- cnd exist un obstacol, urina secretat de rinichi este incomplet evacuat i se
acumuleaz deasupra obstacolului
- presiunea intracavitar crete i ajunge s egaleze presiunea de filtrare glomerular
Obstrucia acut:
- n primele 2 ore crete fluxul sanguin renal
- cnd presiunea intranefronic este egal sau mai mare dect presiunea de filtrare -
funcia renal scade sau este suprimat
- scade fluxul plasmatic renal, scade rata de filtrare ceea ce duce la scderea gradual
i puterea de concentrare a tubilor
- cnd presiunea din arborele pielocalicial egaleaz filtrarea glomerular sunt activate
mecanisme de compensare care determin producerea unei mici cantiti de urin
- crete i mai mult presiunea n arborele pielocalicial - ruptura - extravazarea urinii;
astfel scade presiunea din arborele pielocalicial i filtrarea glomerular se reia parial
Fenomenele de mai sus explic n cazul reteniei acute:
- colica nefretic prin distensia brusc a arborelui pielocalicial
- creterea de volum a rinichiului
- nefropatia datorat stazei urinare n tubii renali
353
Atunci cnd calea urinar nu este deblocat apare obstrucia cronic, filtrarea
glomerular diminu rapid, semnele clinice diminu dar se produc modificri la nivelul:
- parenchimului renal = atrofie prin compresiunea direct datorat distensiei arborelui
pielocalicial i ischemie secundar compresiunii arterelor interlobare i arcuate
- cilor excretorii = dilataie maximal n obstruciile lent progresive i modificarea
peristaltismului (la debut se observ creterea acestuia iar n obstruciile cronice
peristaltica diminu progresiv sau chiar dispare)
Clasificare:
- n funcie de durat i modalitatea de instalare - acut i cronic
- n funcie de sediu - nalt (uni sau bilateral) i joas
- n funcie de etiologie - congenital i dobndit
- n funcie de gradul de afectare renal - uropatie obstructiv (hidronefroz fr
alterarea funciei renale) i nefropatie obstructiv nsoit de alterarea funciei renale

Etiologie:
Congenital:
- sdr.de jonciune (hidronefroza congenital) datorat unor factori intrinseci (stenoz,
atrofie, hipertrofie de jonciune) i extrinseci (vas polar, bride conjunctive) - UIV, eco,
UPR, angio
- stenoze ureterale - UIV, UPR
- ureter retrocav- UIV, CT, UPR, uroRM
- sdr. de ven ovarian
- ureterocel- UIV, eco
- anomalii de poziie i fuziune renal (ectopie, malrotaie, rinichi n potcoav) - UIV,
eco, CT
Ctigat:
1.litiaza - cea mai frecvent cauz - eco, UIV, UPR, CT spiral
2.patologie infecioas
- infecii ale parenchimului i cilor excretorii - acute (pielonefrita acut emfizematoas)
i cronice (pionefroza, PXG, tbc) - eco, UIV, CT
- infecii ce determin stenoze ureterale - intrinseci (tbc) i extrinseci (endometrioz,
diverticulit, enterit regional, abces paravertebral) - UIV, CT, RM
- infecii vezicale - cistite (cronic hipertrofic, buloas, tbc)
- infecii prostatice - prostatita acut
3. Patologie traumatic - iatrogen - post chirurgie- ligatura, seciunea, strivirea
ureterului), postcateterism - UPR antero i retrograd
4. Patologie tumoral - tumori primitive ale aparatului urinar (pielocaliciale, ureterale,
vezicale, uretrale), secundare (mts)
5. Patologie de vecintate - ce produce infiltrare i/sau compresiune extrinsec - tumori
retroperitoneale, limfom, adenopatii retroperitoneale, cancer uterin , ovarian, prostatic,
rectosigmoidian, de os i pri moi, HBP.
6. Patologie vascular - fibroz secundar unui anevrism de aort, limfocel
7. Cauze funcionale - tulburri ale peristalticii ureterale, vezic neurogen
8. Alte cauze - fibroza retroperitoneal idiopatic i radic, cheaguri sanguine, sarcina,
parazitoze
Diagnosticul diferenial include boli ce pot simula hidronefroza:
- variaii morfologice - bazinet extrasinusal, megacalicoz, hipotonie pielocaliceal,
diverticuli
- existena unui flux urinar crescut - hiperhidratare, tratamente diuretice, diabet insipid
- altele - chisturi renale, rinichiul polichistic, chisturi parapielice, refluxul vezico-ureteral
354
Metode de explorare radioimagistic - scop:
- precizarea existenei sdr.obstructiv
- stabilirea sediului obstacolului
- identificarea etiologiei obstruciei
- precizarea rsunetului asupra parenchimului renal i a cilor excretorii
Ecografia
- este metoda de prim intenie n cazul suspiciunii clinice de sdr.obstructiv (colic
nefretic, anurie, retenie de urin)
- stabilete diagnosticul de obstrucie urinar prin evidenierea dilataiei pielocaliciale ca
imagini transsonice ce comunic ntre ele
- poate aprecia gradul hidronefrozei i msura grosimea parenchimului renal
- poate evidenia i cauza hidronefrozei: calculi bazinetali, anclavat n jonciunea pielo-
ureteral, precum i calculii localizai pe ureterul lombar sau pelvin (fereastr ecoic -
vezica plin)
- ecografia vezical poate decela tumorile vezicale infiltrative responsabile de obstrucia
aparatului urinar superior
- metoda este foarte util pentru aprecierea aspectului prostatei (hipertrofie omogen -
HBP sau cu noduli hipoecogeni-cancer), pentru msurarea dimensiunilor acesteia
precum i rsunetul asupra aparatului urinar inferior (reziduu vezical) i superior
(ureterohidronefroz bilateral i simetric n HBP sau UHN asimetric n cancer)
- ecografia pelvin poate identifica i diverse tumori pelvine (ovar, col uterin, uter) care
prin invazie ureteral determin obstrucie urinar nalt.
Radiografia renal simpl
- trebuie s precead ntotdeauna UIV
- evideniaz calculii radioopaci (de calciu i struvit) precum i pe cei semiopaci (cistin)
- se pot vizualiza calcificri intratumorale, nefrocalcinoza, rinichiul mastic
- RS + eco + (UPR) dein rolul esenial n stabilirea diagnosticului i a sediului
obstacolului n anuria obstructiv (nu se poate injecta contrast)
UIV
- este obligatorie n obstrucia urinar deoarece furnizeaz informaii att morfologice
ct i funcionale despre rinichiul afectat: eliminare cvasinormal, ntrziat, palid a
substanei de contrast sau rinichi mut urografic
- nu este posibil cnd obstrucia este bilateral iar funcia renal este alterat (uree
peste 100 mg%)
- verific dac imaginile radioopace detectate pe renala simpl se suprapun peste
imaginea aparatului urinar cu stop al substanei de contrast la acel nivel
- evideniaz eventuale imagini lacunare: calculi radiotranspareni, tumori de uroteliu
- UIV cu furosemid difereniaz pielectazia de sdr. de jonciune (hidronefroza obstructiv
de cea nonobstructiv - pielectazia - se evacueaz bazinetul)
- pune n eviden devieri ale ureterului n tumorile retroperitoneale (ureterul este
indicatorul spaiului retroperitoneal)
- cistografia urografic evideniaz imagini lacunare (tumori, calculi radiotranspareni) i
amprentele inferioare (neted - HBP, anfractuoas - cancer prostatic)
- cistografia post micional este util pentru diagnosticul litiazei ureterale pelvine i
pentru evidenierea reziduului vezical
Ureteropielografia retrograd i anterograd
- sunt indicate n rinichiul mut urografic pentru precizarea sediului i naturii obstacolului
- UPR ofer date mai precise asupra imaginilor lacunare ureterale ce permit diagnosticul
diferenial ntre calculii radiotranspareni i tumorile de ureter
Uretrografia
355
- este indicat n obstrucia urinar joas cnd aspectul imagistic al prostatei este
normal
- evideniaz stricturile uretrale, calculi i imagini lacunare
Tomografia computerizat
- CT spiral ctig un loc din ce n ce mai important n diagnosticul etiologic al colicii
renale
- CT este util n diagnosticul tumorilor pielocaliciale, ureterale, tumorile i fibroza
retroperitoneal, PXG



SUBIECTUL 47
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL INFLAMAIILOR RENALE I PERIRENALE

Prof. Dr. Maria Mogoseanu, Conf. Dr. Magda Pascut UMF "Victor Babes",
Timisoara

PIELONEFRITA
Cea mai frecvent boal nefrologic
Clasificare:
- pielonefrita acut
- pielonefrita cronic
PIELONEFRITA ACUT
Proces infalamtor interstiial care se extinde de la tubii renali spre cortical.
Se diagnosticheaz clinic i biologic.
Radio-imagistic:
Ultrasonografia:
n formele difuze- rinichi mari, hipoecogeni
- parenchimul renal ngroat
- lipsa diferenierii cortico-medulare
- dilatare moderat a calicelor i bazinetului
n formele focale - zone cu ecogenitate mic sau medie, uneori mai mare a
corticalei (greu de difereniat fa de o tumor)
Urografia - rinichi mare
- hipotonia cavitilor excretorii
- bazinet neomogen opacifiat
CT - rinichi mrit global sa u parial, contur difuz
- ngroarea septelor renofasciale
- trame n grsimea perirenal
dup SDC rinichiul devine heterogen ptat cu benzi hipodense medulare i
corticale
tardiv n regiunea tubular apare o hiperdensitate care contrasteaz cu restul
parenchimului hipodens
PIELONEFRITA CRONIC BACTERIAN
Pielonefrita ascendent: reflux vezico-ureteral.
Pielonefrita descendent hematogen.
Radio-imagistic:
Ultrasonografia :
asimetrie renal, scdere global a diametrelor
contur boselat, calcificri
356
incizuri scdere neuniform indexului parenchimatos
Urografie :
- modificri funcionale
- calice spastice sau hipotone atone
- aplatizare caliceal dar cu delimitare net, structur neomogen,
marmorat
- excreie tardiv a unui grup sau mai multor grupe caliceale cu
opacifiere mai slab
- rinichi mut urografic n fazele tardive
- modificri organice
- necroze papilare, form rotud delimitate de SDC prin demarkations
wall- lund aspect inelar
- cnd esutul necrozat se elimin se formeaz o cavitate care este
neregulat, se contopete cu cupa caliceal care se deformez
(aplatizare, eversare, mciuc)
- fibroz, scleroz interstiial reducerea parial a parenchimului renal
n unele zone, contur boselat, sau reducerea toatal, stricturi, alungiri
de calice i tije, elongaia bazinetului i ngustarea lui
- fibrolipomatoz sinusal
- micorare global n dimensiuni ale rinichiului (rinichi mic pielonefritic)

Angiografia
- AR renal normal pn n hil
- rarefierea arterelor arciforme i interlobulare, segmentare i lobare
- conturul arterial neregulat
- obliterri ale lumenului
- ectazii circumscrise
CT, RMN - modificri similare
NEFRITA INTERSTIIAL CRONIC ABACTERIAN
Cauze: noxe fizico-cimice, abuz de fenacetin, analgezice, hiperuricemie, guta.
Tablou radio-imagistic simetric i monoton.
- fibroz, scleroz difuz progresiv
- necroze papilare - simultan la mai multe papile bilateral cu aspect de
depozite mici de SDC punctiforme sau liniare
- ancoe pe conturul renal
- elongaii ale tijelor caliceale
- grosimea parenchimului normal
n stadii avansate:
- reducerea simetric moderat a parenchimului renal cu discrete
ancoe cicatriciale
- zona papilo-caliceal a ambilor rinichi deformat grosier
- calicele cu modificri moderate ale formei
- diferen de densitate ntre cortical i medular (mai slab opacifiat)
Modificri vasculare
- mai puin accentuate ca n PNC
PIELONEFRITA EMFIZEMATOAS
- germeni anaerobi
- la diabetici
- afectarerenal bilateral
357
- prezen de aer n cavitile excretorii; n forme grave n cortical i
spaiul perirenal
Ultrasonografia:
- imagini hipoecogene mobile n cavitile excretorii
Urografia:
- rinichi mare
- neomogen cu benzi transparente radiare
CT:
- imagini cu densitate aeric n cavitile excretorii i parenchimul renal
realiznd un aspect radiar
PIELONEFRITA XANTOGRANULOMATOAS
- asociat cu litiaz renal
- infiltrare focal sau difuz cu histiocite ncrcate cu grsime
- afectare unilateral
Radio-imagistic:
Ultrasonografia:
- rinichi mare
- litiaz renal deobicei coraliform (zone hipoecogene cu con de umbr
post.)
- parenchim hipoecogen n totalitate sau focal segmentar
CT:
- aspect similar
- calcul n pelvisul renal
- modificri caliceale discrete
- calice dilatate dispuse radiar
- mase solide - reprezentate de zonele inflamatorii granulomatoase
Urografia:
- rinichi mare
- calice dilatate
- calcul coraliform

TUBERCULOZA RENAL
- frecvena - n cretere la noi n ar
- antecedente TBC
- apare n perioada de diseminare
- precoce - primoinfecie
- tardiv - dup o perioad asimptomatic (uneori ani sau decenii)
- surs - ganglionar, pulmonar, tuberculoz extrapulmonar
Patogenez : diseminare hematogenparenchimul renal unde formeaz noduli miliari
n regiunea cortical asociai uneori cu caverne migrare spre medularpielon -
calice, bazinet, ureter, vezic urinar.
Radio-imagistic:
Ultrasonografia: nu exist semne patognomonice
faza iniial - aspect normal
faza de stare
- dilatri caliceale
- imagini transonice, hipoecogene+calcifieri n parenchim
- leziuni ureterale, dilatri
- vezic mic i inextensibil
faza tardiv:
358
- tuberculom - mas ecogen
- rinichi mic cu ecogenitate mixt destructuralizat
- calcificri mari, aspect heterogen
Renala simpl:
- calcificri renale sau ganglionare
- rinichi mastic
Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluie

ST. I
- focare miliare corticale, confluentecazeificare - caverene
- fr semne radiologice
ST.II
- focar ulcerocavitar rupt n cile excretorii
- cuprinde un calice sau un grup caliceal
- semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur ters, aspect
dinat (ros de molii)
- caverne cu contur neregulat zimat
ST. III
- modificri n parenchim care afecteaz >2/3 din rinichi
- fibroz, scleroze
- tije stenozate cu dilataii caliceale supraiacente (aspect n mciuc,
aspect n margaret)
- imaginea de spin
- caverne secundare-uneori mari de aspect peudotumoral
- bazinet stenozat
- ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform)
- vezic urinar, hemicontractur, opacifiere mai slab (semnul
Freundemberg-Constantinescu)
- vezic mic inextensibil
- rinichi mastic, rinichi mic nefuncional cu calcificri

CT:
- zone hipodense mici n cortical (leziuni exudative) difuz conturate
- caverne - zone hipodense contur neregulat calcificri pericavitare
- calice dilatate dispuse radiar
- cortical renal micorat
- calcificri mari cu contur neregulat
- ganglioni calcificai
- bazinet dilatat stenoz
- rinichi mastic
Modificri angiografice
St. I
- artere arcuate cu calibru neregulat
- ntreruperi vasculare la nivelul cavernelor primare
St. II
- artere cu contur, calibru neregulat
- artere ntrerupte cu dislocri de artere arcuate i interlobare la nivelul
cavernelor
- nefrografic - zone lacunare nconjurate de un inel radioopac
St. III
359
- caverne mari 1-8cm care disloc, amputeaz arterele care au un
calibru neregulat, traiecte sinuoase n tirbuon
- nefrografic zone avasculare


PIONEFROZA
Proces inflamator purulent ntr-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucia
parenchimului renal
Cauze:
- inflamaia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucie
- nefropatie obstructiv
Radio-iImagistic:
Ultrasonografia:
- rinichi cu index parenchimatos redus, contur neregulat
- caviti excretorii dilatate cu ecouri n interior
- calculi
Radiografia simpl:
- rinichi mare
- tergerea conturului muchiului psoas
- calculi
Urografia:
- rinichi mare
- sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat
Angiografia:
- artera renal cu calibru diminuat
- arterele intrarenale - subiate, dislocate, arcuate

ABCESUL RENAL
Proces inflamator renal localizat, unic, unilateral
Etiologie:
- abcese primare
- abcese secundare (chiste, hematoame, etc.)
- chiste i hematoame
Ultrasonografia:
1. Perioada de formare - zon ecogen difuz delimitat cu mici imagini
hipoecogene centrale
2. Perioada de stare - zon hipoecogen, transonic, delimitat de un perete
gros cu ecouri n interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv,
cloazonri
Renala simpl
- rinichi mare
- contur ters
Urografia
- proces localizat care disloc calicele i bazinetul
- poate fistuliza n cavitile excretoriiimagine de cavitate cu contur
neted
CT
- zon hipodens (20-30HU) cu efect de mas, contur neregulat cu zone
aerice n interior
360
- dup SDC peretele abcesului este bine conturat i delimitat de
structurile din jur
- modificrile grsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel

CARBUNCULUL RENAL
Multiple zone de inflamaie local care abcedeaz formnd microabcese confluente
Ultrasonografia:
- arie ecogen difuz delimitat cu multiple zone transonice mici
CT:
- arie izodens sau uor hiperdens cu mici zone hipodense n interior

PERINEFRITA
Inflamaia capsulei renale asociat uneori cu colecie purulent subcapsular
Radiologic
- rinichi mare
- psoas ters
- sistem pielocaliceal comprimat, dislocat

PARANEFRITA
Inflamaia esutului grsos perirenal i a spaiului retroperitoneal.
Cauze
- prin contiguitate (inflamaie renal)
- propagare hematogen
Ultrasonografie
- pierderea mobilitii renale
- zon hipoecogen, neomogen localizat n spaiul perirenal posterior
care are tendina de a circumscrie rinichiul
- uneori coazonri cu septuri groase
Urografia
- modificri funcionale: hiper, hipotonie pielocaliceal i ureteral
- modificri organice: contur renal ters, calice deformate
- forma flegmonoas cu exulceraii
- caviti excretorii neomogen opacifiate
- imagini lacunare neregulate, contur zimat
- uneori nefropatii obstructive
CT
- imagine hipodens, neomogen septat n spaiul perirenal
- modificri renale n cazul etiologiei renale

BIBLIOGRAFIE
1. G. Nubert, H. Bignion - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului, pg 48
70, Editura Facla 1982.
2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill
Livingstone 1969, 2003

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TRAUMATISMELOR APARATULUI URINAR




361

I. TRAUMATISMELE RENO-URETERALE

Sunt in continua crestere ca frecventa, odata cu cresterea incidentei
politraumatismelor toraco-lombare sau/si abdominale. In stabilirea conduitei terapeutice
adecvate, de la caz la caz (interventia chirurgicala de urgenta, interventia temporizata
electiva sau tratamentul conservator), examinarea radio-imagistica joaca un rol esential.

ALGORITMUL METODELOR DE INVESTIGATIE RADIO-IMAGISTICE
Pentru medicul radiolog problema vitala care se pune in fata unui traumatism
reno-ureteral este alegerea investigatiei optime care se impune la caz. La ora actuala se
admite urmatoarea ordine de intrare In scena a metodelor de examinare :
1.ultrasonografia este neinvaziva, poate fi efectuata de urgenta la bolnavii
instabili hemodinamic; are rol major in monitorizarea evolutiei renale in caz de
traumatism; limitele metodei sunt : nu evidentiaza rupturile mici sau incomplete, nu se
poate folosi in caz de plagi lombo-abdominale, pansamente, imobilizari in dispozitive
ortopedice; avantaje: vizualizeaza foarte bine hematoamele subcapsulare, perirenale,
urinoamele, rupturile renale intinse sau complete, rupturile vaselor renale importante (in
special in hil).
2.radiografia renala simpla este urmatoarea metoda care se impune; poate
arata o stergere a conturului renal sau a umbrei psoasului, opacifierea difuza a lojei
renale (sugestiva pentru un hematom perirenal), scolioza lombara cu concavitatea spre
rinichiul injuriat. Limitele metodei: interpretare deseori dificila prin meteorismul
abdominal reflex; nu diferentiaza un hematom perirenal de un rinichi mare prin hematom
intraparenchimatos.
3.computer-tomografia abdomino-pelvina de urgenta este indicata doar in
cazurile cu instabilitate hemodinamica, unde exista o suspiciune majora de revarsat
hematic retroperitoneal; face un bilant lezional cvasicomplet, permitand evaluarea
exacta a intinderii leziunilor, eventuala coexistenta a unor leziuni intraperitoneale,
parietale abdominale (de parti moi sau osoase), toracice. In restul cazurilor, care nu au
un pericol vital, CT se poate efectua la rece, in conditii de confort anestezic si dupa
reechilibrare corespunzatoare a constantelor biologice.
4 . urografia intravenoasa si angiografia renala sunt metode foarte utile de
diagnostic, dar nu in conditii de urgenta.

CLASIFICARE
Leziunile traumatice parenchimatoase si a cailor excretorii : fisurile
parenchimatoase
superficiale fara corespondent urografic; ruptura papilei; ruptura transversala a
parenchimului renal si a calicelui corespunzator cu extravazat al substantei de contrast;
ruptura ureterului sub jonctiunea pielo-ureterala cu fistulizare si extravazat urinar
(urinom) .
Leziunile traumatice vasculare renale : ruptura arterei renale; ruptura unui ram
segmentar; leziuni vasculare cu hematom intraparenchimatos; ruptura capsulei renale
cu hematom perirenal; ruptura transversala de pol renal superior cu hematom perirenal;
hematom perirenal cu dizlocarea arterelor; fistula arterio-venoasa subsecventa contuziei
parenchimatoase.

SEMNE SUGESTIVE PENTRU EXISTENTA HEMATOAMELOR RENALE
362
Colectia lichidiana intraperitoneala trebuie cautata in special in regiunile cele
mai declive abdomino-pelvine (recesul Morrison, fundul de sac Douglas, spatiul spleno-
renal, firidele parieto-colice).
Hematomul retroperitoneal produce disocierea elementelor vasculare, imagine
hipoecogena difuza, neomogena, care mansoneaza vasele mari.
Prezenta de cheaguri de sange intravezicale. Metoda de electie pentru
depistarea acestor simptome este ecografia aparatului urinar. Daca starea generala a
pacientului permite si exista dotarea corespunzatoare se poate efectua si o computer-
tomografie abdomino-pelvina, care precizeaza cu o acuratete superioara ecografiei
bilantul lezional.

1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PARENCHIMULUI RENAL

CONTUZIA RENALA
Se prezinta sub forma unui extravazat sero-hematic intraparenchimatos.
Ultrasonografic apare ca o arie hipoecogena difuz sau bine conturata, sau,
alteori, ca
arii hipoecogene dispuse neregulat, cu pierderea diferentierii cortico-medulare; conturul
renal este bombat in apropierea leziunii; in evolutie, structura parenchimului devine
heterogena, odata cu transformarile revarsatului.
La urografia intravenoasa se deceleaza pete radioopace difuz conturate situate
intrarenal si care pot estompa contururile caliciale sau/si ale bazinetului.
Examenul CT releva hipodensitate difuza, neomogena, imprecis conturata
intrarenala, cu bombarea juxta-lezionala a conturului renal.
Angiografic, fie nu apare nici o modificare, fie se observa o marire de volum a
rinichiului si o intarziere a vitezei de circulatie intrarenala.

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Ultrasonografia evidentiaza zone lichidiene cu contur neregulat, care au o
evolutie in trei faze: imagine transsonica, apoi imagine transsonica cu ecouri (datorita
cheagurilor), iar in final, imagine ecogena, neomogena (ceea ce denota organizarea
hematomului). Hematoamele cronice mari se prezinta ca mase parenchimatoase
hipoecogene, neomogene, fara semnal Doppler (fiind nevascularizate).
Computer-tomografia releva o arie hiperdensa, care in evolutie devine izodensa
si apoi hipodensa si care uneori, poate inlocui toata structura renala.
Urografia imagini de amprentare, dizlocare a cavitatilor excretorii; extravazat
intrarenal al sdc; rinichi marit de volum, in leziunile intinse, unde se produc micro-
obstructii prin cheaguri.

HEMATOMUL SUBCAPSULAR
Ultrasonografia pune in evidenta o zona hipoecogena de dimensiuni variabile,
biconvexa sau semilunara, care comprima si deformeaza parenchimul renal, situata
subcapsular; dupa litotritia ecografica sau mecanica se poate forma un mic hematom
subcapsular la nivelul polului inferior.
Urografia arata un rinichi mare, bombat la nivelul leziunii, precum si
comprimarea cavitatilor excretorii.
Computer-tomografia releva o imagine hiperdensa, semilunara sau biconvexa
subcapsulara, cu evolutie trifazica clasica.


363



RUPTURA RENALA
Anatomo-patologic pot fi fisuri superficiale discrete fara corespondent imagistic,
sau fracturi parenchimatoase cu sau fara interesarea capsulei renale, cu sau fara
implicarea cavitatilor excretorii.
Ecografia arata o discontinuitate liniara, anfractuoasa unica sau multipla;
indepartarea polilor renali; colectie subcapsulara, perirenala, retroperitoneala sau
intraperitoneala.
Radiografia renala simpla releva o marire a umbrei renale, eventual si un contur
sters al muschiului psoas si chiar al rinichiului.
Urografia in timpul nefrografic se observa solutia de continuitate unica sau
multipla (rinichiul explodat), care fragmenteaza parenchimul renal; extravazarea sdc in
cazul unor leziuni ale cavitatilor excretorii, cu aparitia urinomului (subcapsular, intra- sau
retroperitoneal).
Angiografia arata fragmentarea parenchimului renal in timpul nefrografic.
CT fragmentarea parenchimului; extinderea exacta a colectiilor perirenale,
retro- sau intraperitoneale.

2. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VASELOR RENALE
In rupturile arterei renale ecografic - apare o colectie intinsa hematica
retroperitoneala;
rinichiul are dimensiuni normale, dar fara semnal Doppler.
Angiografic apare extravazarea sdc; imaginea de fals anevrism al arterei
renale; lipsa de vizualizare a vascularizatiei intrarenale (corespondentul urografic
rinichiul mut).
In rupturile vasculare segmentare apar hematoame de diferite marimi.
Complicatiile tardive pseudoanevrisme; fistule arterio-venoase; tromboze;
infarct renal.

3. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE
Pot fi deschise sau inchise.
Ultrasonografia releva solutia de continuitate la nivelul peretelui vezical;
hematomul sau
urinomul perivezical apare ca o zona transsonica situata intraperitoneal, in fundurile de
sac declive, sau pelvi-subperitoneal, ca mase lichidiene bine delimitate, care comprima
vezica.
Cistografia pune in evidenta extravazatul sdc in spatiul perivezical, intra- sau
pelvi-subperitoneal; uneori se evidentiaza fracturile osoase pelvine.
Computer-tomografia evidentiaza: sediul efractiei; prezenta urinomului;
precizeaza localizarea intra- sau subperitoneala a colectiei lichidiene; depisteaza alte
leziuni traumatice conexe *de parti moi sau osoase); arata prezenta de cheaguri
intravezicale.
Radiografia renala simpla si urografia pot fi utile in stabilirea bilantului lezional
complet si in aprecierea functiei renale dupa traumatisme.


BIBLIOGRAFIE
364
1. G. NUBERT, H. BIGNION - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului,
Editura Facla 1982.
2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill
Livingstone 1969, 2003





SUBIECTUL 48
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TUMORILOR
RENO-URETERO-VEZICALE LA ADULT

Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi

TUMORI ALE PARENCHIMULUI RENAL

1. TUMORI BENIGNE
2. TUMORI MALIGNE

TUMORI BENIGNE RENALE
ANGIOMIOLIPOM
HISTOLOGIE: - 3 componente: esut adipos matur,fibre musculare lizate, vase de tip
arterial (cu perei groi dar fr fibre elastice)
Bilan radioimagistic:
Rg. renal simpl: deformare de contur, radiotransparen intrarenal datorit
contingentului grsos
UIV sindrom tumoral renal
Ecografia formaiune hiperecogen cu contur net i regulat, omogen
CT metoda de elecie deoarece msoar densitatea grsimii tumorale
- contingentul grsos 20-120UH, fr modificarea densitii dup administrarea
contrastului
- contingentul vascular densitate spontan solid (30-50UH) cu creterea
semnificativ dup administrarea contrastului
- contingentul muscular densitate solid precontrast; modificare moderat postcontrast
RMN - indicat cnd celelalte metode imagistice ofer date echivoce; capabil s
deceleze cantiti foarte mici de grsime hipersemnal n T
1

ARTERIOGRAFIE - rar utilizat n scop diagnostic; neovascularizaie cu dilataii
pseudoanevrismale; util n scop terapeutic n hemoragii cu rsunet hemodinamic

ONCOCITOM
Deriv din tubul contort distal, elementul fundamental oncocitul
UIV sindrom tumoral fr specificitate.
Ecografie tumor bine delimitat, ecostructur omogen, moderat hiperecogen, cu o
zon central hipoecogen stelar.
CT - precontrast tumor bine delimitat, izodens; postcontrast tumora are limit
precis de separaie cu parenchimul renal, hipodens comparativ cu parenchimul,
zon central hipodens stelar
Arteriografie - util pentru planificarea nefrectomiei pariale; vascularizaie radiar,
365
centripet, n spie de roat
RMN hiposemnal T1 i hipersemnal T2
ADENOM reprezint stadiul precoce al cancerului renal; imagistic nu poate fi
difereniat de cancerul renal
NEFROM CHISTIC MULTILOCULAR
Sinonime - adenom chistic, chistadenom, chist multilocular
UIV: - sindrom de mas nespecific, semn evocator bombarea intrasinusal a tumorii
Ecografia: - multiple formaiuni chistice separate prin septuri groase
CT: precontrast -evideniem densitile lichidiene i eventualele calcificri; postcontrast -
mas chistic cloazonat, cu limit net de separaie cu parenchimul adiacent, mai
buna delimitare a septurilor i capsulei
RMN evideniaz cavitile chistice, septurile i capsula


TUMORA CU CELULE JUXTAGLOMERULARE (RENINOM)
Proliferare de celule epitelioide ale aparatului juxtaglomerular ntr-o reea venoas foarte
bine dezvoltat, dimensiuni mai mici de 3 cm.
UIV datorit dimensiunilor mici - nici o modificare
Ecografia formaiune hiperecogen (datorit interfeelor vasculare multiple)
CT - precontrast - izodens; postcontrast - localizare cortical, hipodens
Arteriografie- tumor hipo- sau avascular, absena stenozei /compresiunii arterei
renale
Cateterism venos renal hipersecreie unilateral de renin

LEIOMIOM
Diametru foarte mic 0,5 cm
UIV sindrom tumoral nespecific
Ecografia tumor hipo- sau anecogen fr ntrire posterioar de ecou
CT tumor solid vascularizat
Arteriografia neovascularizaie fr unturi arterio-venoase.
LIPOM
Ecografia tumor hiperecogen
CT densiti de grsime
HEMANGIOM
- Leziune congenital de origine endotelial, unic sau multiplu, cu diametrul mai mic de
1 cm, poate fi capilar sau cavernos, sediu de predilecie medulara renal.
- ecografie - mas solid, CT - mas hipodens
Arteriografie: ghem vascular neregulat cu posibil fistul arterio-venoas i retur venos
precoce; util pentru embolizare
LIMFANGIOM CHISTIC
Tumor rar, constituit din vase dilatate cu perete fin, nconjurate de celule endoteliale.
Apare ca o mas renal voluminoas cu caracteristici similare nefromului chistic
multilocular.

TUMORI MALIGNE RENALE
PRIMITIVE
SECUNDARE

CANCERUL RENAL PARENCHIMATOS
366
Noiuni de epidemiologie:
- tumorile renale reprezint 3% din totalitatea neoplasmelor la adult.
- carcinomul renal reprezint 85% din totalitatea tumorilor renale primitive
- raport brbai/femei = 2,5 / 1, frecvena maxim n decadele 5-7
Aspect macroscopic - tumor rotund-ovalar, fr capsul histologic adevrat dar
nconjurat de o pseudocapsul rezultat din parenchimul renal comprimat de tumor
i esut fibros; pe seciune tumora are aspect galben-oranj indus de abundena
lipidelor i colesterolului.
Aspect microscopic: carcinom cu celule clare, carcinom cu celule granulare, carcinom
cu celule cromofobe, carcinom papilar, carcinom de duct colector, carcinom
sarcomatoid, sarcom renal
Semne clinice: hematurie macroscopic, durere, tumor palpabil, varicocel, febr,
poliglobulie
Forme clinice: astenic, anemic, metastatic, digestiv, endocrin (hipercalcemie),
cardio-vascular (HTA, tromboembolie, IC), neurologic, latent (10% asimptomatic)
Diagnostic pozitiv radio-imagistic:
UIV:sindrom de mas
Nefrografia poate evidenia:- n timpul vascular - deformarea conturului renal; n timpul
tubular lacun; n timpul excretor - modificri pielo-caliciale - compresiune, alungire,
subiere, refulare, amputaie

Semne asociate: calcificri intratumorale, centrale i polimorfe, localizri secundare
pulmonare (bazele pulmonilor) sau osoase (bazin,rahis)
Ecografia:
- mas solid ce deformeaz conturul i arhitectura renal, frecvent izo sau
hiperecogen; examen Doppler - neovascularizaie intratumoral; examen Doppler
color - semnale de flux colorate, lacuri vasculare, largi vene de drenaj n periferie.
nregistrrile Doppler pulsatil evideniaz semnale arteriale cu modulaie sistolo-
diastolic, semnale de tip venos i semnale sugestive de unt arterio-venos
Tomografia computerizat:
- seciuni fr contrast - formaiune solid (densiti 30-50 UH), omogen sau
heterogen, izo sau hipodens , foarte rar hiperdens.
- seciuni post contrast - cretere precoce i semnificativ a densitii, apoi ncrcare
difuz, mai mic dect a parenchimului dar mai mare dect a muchilor din seciune.
n faza tardiv (nefrografia tubular) tumora este hipodens comparativ cu
parenchimul renal, zonele de necroz sunt foarte bine evideniate, limita de separaie
cu parenchimul este imprecis
Rezonana magnetic:
- seciuni ponderate T1 - sindrom tumoral cu pierderea diferenierii cortico-
medulare,leziunea are semnal intermediar ntre cel al corticalei i al medularei
- seciuni ponderate T2 - leziunea prezint hipersemnal
Arteriografia: mas hipervascularizat, vase tortuoase, calibru neregulat, dilataii
pseudoanevrismale, unturi arterio-venoase, timp venos precoce. Scop diagnostic -
n tumorile de foarte mari dimensiuni. Scop terapeutic - embolizare
Forme atipice:
- Cancer chistic
- Cancer cu component grsoas
- Cancer hemoragic
- Cancer pe rinichi n potcoav
- Cancere multiple
367

Diagnosticul diferenial al cancerului renal: anomalii pseudotumorale , mas
inflamatorie, chistul atipic benign, tumori benigne,tumora infiltrativ pielocalicial,
limfom, metastaze
Stadializare: folosim clasificarea TNM
Obiective:
- chirurgical - aprecierea operabilitii i stabilirea tacticii operatorii mai ales n cazul
invaziei venoase
- prognostic - evaluarea anselor de supravieuire n funcie de stadiul tumoral
Aportul metodelor imagistice n stadierea cancerului renal
CT: accesibilitate larg, acceptat de clinicieni, rapid;CT - acurateea general a
metodei = 72-90%;CT - cel mai bun raport cost-eficien;CT - nu poate diferenia T1-
T2 de T3a;CT nu este specific pentru dg. pozitiv de metastaze ganglionare
Rezonana magnetic: apreciaz exact extensia trombilor n VCI; poate face
diagnosticul diferenial ntre trombul tumoral i netumoral; este scump; clipsurile
metalice i peace-makerii = contraindicaii absolute de examinare; evaluarea
ganglionilor retroperitoneali este dificil (nu exist mediu de contrast universal
acceptat pentru opacifierea tubului digestiv); n cazul tumorilor i adenopatiilor de
mari dimensiuni , VCI este dificil de evaluat
Ecografia: este foarte util pentru vizualizarea trombilor n VCI intrahepatic i atriul
drept; mai eficient dect CT n tumorile renale drepte polare superioare n contact cu
ficatul; nu evalueaz invazia grsimii perirenale; la aproximativ 50% din pacieni nu
poate evalua spaiul retroperitoneal; acurateea general a metodei este de 50-70%.



SARCOMUL RENAL
AP - deriv din elementele mezenchimatoase ale capsulei i sinusului renal
Clinic - hematurie - rar, semne de mas intraabdominal
Radioimagistic - greu de difereniat de carcinomul renal; poate prezenta calcificri
masive, este o tumor mai slab vascularizat; avnd punct de plecare capsula renal
va mpinge mult rinichiul; cnd punctul de plecare este sinusul renal tumora coafeaz
rinichiul ca o beret; prezena esutului grsos n tumor = liposarcom (arii
hiperecogene n ecografie, densiti negative n CT)
diagnostic diferenial cu AML - liposarcomul este hipovascularizat

TUMORI RENALE MALIGNE SECUNDARE
Limfomul renal
- limfomul renal primitiv este extrem de rar; mult mai frecvent rinichii sunt afectai la
pacienii cu limfom generalizat
- diagnostic imagistic - 5 forme: forma cu noduli multipli, mas unic , forma infiltrant
extensia prin contiguitate , afectare perirenal

METASTAZE RENALE
n ordinea frecvenei n rinichi metastazeaz melanomul, cancerul brohic, mamar i
colic
leziuni multiple - distribuite bilateral; eco - leziuni izo sau hiperecogene; CT - leziuni
hipodense nativ, bine delimitate ce i cresc puin densitatea post contrast;
dg.diferenial - cancer renal bilateral, abcese multiple, infarcte multiple, limfom
368
leziune solitar - puncia biopsie este util; diagnostic diferenial - cancerul renal

TUMORI ALE ARBORELUI PIELOCALICIAL
TUMORI PIELOCALICIALE (bazinet i calicii)
TUMORI URETERALE

TUMORI PIELOCALICIALE
Epidemiologie:
- 5-10% din totalitatea tumorilor renale i 5% din tumorile uroteliale ale tractului urinar,
raport brbai / femei = 3 / 1
Anatomie patologic:
- macrosopic - tumori papilare i sesile
- microscopic - carcinoame cu celule tranziionale, carcinoame squamoase sau
epidermoide, adenocarcinoame, sarcoame
Clinic - hematurie, durere (aspect de colic), scdere ponderal, paloare, anemie
Diagnostic pozitiv radioimagistic:
UIV - 5 tipuri de semne
- defecte de umplere unice sau multiple, cu suprafa neted sau neregulat cu
infiltrarea contrastului n interstiiu gravur punctat
- defecte de umplere n calice dilatate secundar unei obstrucii pariale sau complete a
infundibulului; nefrogram ntrziat i dens
- amputaii caliciale
- excreie sczut sau absent fr mrirea de volum a rinichiului (obstrucie de lung
durat)
- hidronefroz cu mrirea de volum a rinichiului (obstrucia jonciunii pieloureterale)
Ureteropielografia retrograd i anterograd
- retrograd - util cnd datele oferite de UIV sunt echivoce sau cnd rinichiul nu
secret suficient; aspectul cel mai frecvent ntlnit este defectul de umplere fix cu
suprafa neregulat
- anterograd - indicat la pacienii la care accesul prin vezica urinar nu este posibil;
permite i plasarea tuburilor de nefrostomie percutan
Ecografia - mase izo sau hipoecogene comparativ cu cortexul renal; rar carcinoamele
tranziionale squamoase sunt hiperecogene
CT:
- mas sesil intraluminal ce i crete puin densitatea post contrast
- ngroare concentric sau excentric a pereilor cavitilor excretorii
- mas infiltrativ n grsimea peribazinetal i/sau parenchimul adiacent fr
deformarea conturului renal
- foarte util n cazul rinichiului mut urografic
Rezonana magnetic
- utilizat la pacienii cu alergii majore la contrastul iodat; mase izointense n T1 i T2;
au semnal mai slab dect cel al urinii i i cresc puin densitatea postcontrast; uro-
RM
Diagnostic diferenial: calculi radiotranspareni, cheaguri sanguine, bule aerice sau
corpi strini, inflamaii, tumori benigne, chisturi parapelvice, anevrisme i MAV,
cancer renal parenchimatos, metastaze
Stadializare - folosim clasificarea TNM
- ecografia - ofer date insuficiente pentru stadializare
- CT - este util n aprecierea invaziei parenchimatoase, a hilului renal i a metastazelor
369
ganglionare; poate evidenia invazia esutului peribazinetal, invazia venoas,
metastazele hepatice i pulmonare; nu poate diferenia stadiul I (tumori limitate la
mucoas) de stadiul II (invazia muscularei)
- rezonana magnetic - nu exist avantaje semnificative fa de CT

TUMORI URETERALE
Aceleai tipuri histopatologice ca i n cazul tumorilor pielocaliciale
metode de diagnostic radioimagistic:
- UIV - imagine lacunar cu contur anfractuos (semnul Bergman); suprajacent - dilataie
sau nu n funcie de caracterul obstructi total sau parial al formaiunii
- ureteropielografie retrograd i anterograd
- CT, uro CT
- RM, uro RM
diagnostic diferenial
stadializare

TUMORI VEZICALE

TUMORI VEZICALE BENIGNE
Tumori mezenchimatoase: fibrom, lipom, miom, hemangiom
Papilom inversat - localizat de elecie la nivelul colului
Tumora glandular benign - adenom
UIV - lacun bine delimitat
Ecografia - mas ecogen cu pedicul subire sau sesil cu baz ngust de implantare
Cistoscopia + biopsie = diagnostic de certitudine !
Diagnostic diferenial: litiaza radiotransparent, cheagul sanguin, hiperplazia benign
de prostat,lacuna marginal

TUMORI VEZICALE MALIGNE
n cadrul tractului genito-urinar este a doua tumor ca frecven dup cancerul de
prostat
macroscopic - tumori pediculate, sesile, infiltrative
microscopic - tumori epiteliale 95% (carcinom tranziional, carcinom epidermoid,
adenocarcinom, carcinom anaplazic) i tumori mezenchimatoase 5% (leiomiosarcom,
fibrosarcom, mixosarcom, rabdomiosarcom)
Clinic - hematurie
UIV
- tumor vegetant - imagine lacunar sau defect de umplere cu contur neregulat
- tumor infiltrativ - lacun marginal, rigiditate parietal
Ecografia
- tumora vegetant - mas cu ecogenitate medie ce prolabeaz n lumenul vezical;
poate fi nconjurat de un halou hiperecogen ceea ce traduce sngerare
- tumora infiltrant - perete vezical ngroat; invazia peretelui apare ca o zon
hipoecoic parietal
CT
- tumora vegetant - mas de esut moale, cu limite imprecise i care i crete puin
densitatea postcontrast
- tumora infiltrativ - ngroare a peretelui vezical
Rezonana magnetic
370
T1 - tumora este n izosemnal cu esutul muscular
T2 - tumora este n hipersemnal
Diagnostic diferenial: cistite, infecii cronice (tbc, bilharzioz)
Stadializare:
- folosim clasificarea TNM sau Jewett Marshall
- CT - nu poate diferenia T1-T2 de T3a deoarece nu poate vizualiza straturile peretelui
vezical; poate decela invazia grsimii perivezicale i a organelor vecine; util pentru
vizualizarea adenopatiilor
- RM - apreciaz mai bine dect CT invazia peretelui vezical i a grsimii perivezicale




SUBIECTUL 49
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECIUNILOR URETREI, VEZICII URINARE,
PROSTATEI I VEZICULELOR SEMINALE

Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi


AFECIUNILE URETREI
Metode de explorare
- uretrografia descendent (micional)
- uretrografia retrograd
- ecografia - transperineal, transrectal, transvaginal
Anatomie radiologic
Uretrografia retrograd
- uretra anterioar - conduct larg cu contur net; deasupra fundului de sac bulbar calibrul
diminu progresiv pn la nivelul sfincterului extern
- uretra membranoas este filiform i msoar 1 cm; uretra prostatic are 3-4 cm i
prezint n partea mijlocie o lacun - veru montanum; uretra prostatic are 3
segmente - supramontanal, montanal i submontanal; glandele anexe - Cowper, Littre
i prostatice nu se opacifiaz
Uretrografia micional - uretra prostatic apare dilatat iar veru montanum apare
posterior; diametrul uretrei membranoase este variabil funcie de relaxarea
sfincterului extern
Malformaii:
- duplicaii - total , dedublare localizat
- hipospadias - meat uretral pe fa inferioar a penisului; uretrografia micional
precizeaz lungimea uretrei i existena veru montanum;
- diverticul congenital al uretrei anterioare - implantat pe faa inferioar a uretrei
spongioase i comunic cu uretra printr-un orificiu ngust; dg.dif. cu uretrocelul
(diverticul ctigat) care are comunicare larg cu uretra.
- implantarea ectopic a ureterului n uretr
- valve uretrale - apar la copii, localizarea fiind posterioar; nu se vizualizeaz dect
prin uretrografie micional - stenoze etajate a uretrei membranoase cu dilataie
suprajacent; vezic de lupt i eventual reflux vezico-ureteral.
Maladia colului (disectazia cervical) - cauze
- proces inflamator uretral, prostatic sau postoperator, afeciuni neurologice congenitale
sau ctigate, hipertrofie a detrusorului datorit unui obstacol
371
- Rx - vezic de lupt, anco posterioar la nivelul colului n incidena oblic (semn
clasic), uretra supramontanal este filiform i angulat anterior; vezica fiind n staz,
injecia contrastului se observ n jet
Stenoze uretrale - sunt explorate prin uretrografie micional i se analizeaz - gradul
stenozei, lungimea, numrul, staza vezical, leziunile asociate (uretrit, prostatit,
reflux)
Etiologie
- la nivelul meatului - congenital sau dup cura fimozei;
- uretra anterioar - uretrita gonococic sau origine iatrogen;
- stenozele traumatice apar mai ales pe uretra membranoas
Traumatisme
- traumatismele uretrei posterioare sunt cel mai frecvent rupturi care apar n urma unei
fracturi a arcului anterior al bazinului sau n urma unei disjuncii a simfizei pubiene
- triada - uretroragie, retenie complet vezical, hematom pelvin
- uretrografia retrograd evideniaz extravazarea contrastului
- complicaii - fistula perineal sau uretro rectal, prostatit i scleroza colului, stenoza
uretral
Uretrita cronic
- Rx - stenoze uretrale i opacifierea glandelor (n mod normal acestea nu se opacifiaz)
Litiaza uretral - calculi migrai din vezic i se opresc la o strictur; litiaza uretrei
posterioare se proiecteaz retrosimfizar median
Tumori - grefe ale tumorilor vezicale; t.benigne - condilom i fibrom de meat
Fistule - uretro-perineale, uretro-scrotale, uretro-rectale, uretro-vaginale
AFECIUNILE VEZICII URINARE
Metode de explorare:
- radiografia simpl - n decubitus, AP, lateral, oblic
- cistografia urografic - studiul umplerii vezicale, repleie complet, micional, post
micional
- cistografia retrograd
- ecografia - suprapubian, transrectal
- tomografia computerizat - fr i cu contrast
- rezonana magnetic - fr i cu contrast
- angiografie - doar pentru embolizare
Afeciuni congenitale:
- malformaii vezicale
- disfuncionaliti vezicale de cauz congenital
- reflux vezico-ureteral
Extrofia vezical:
- dehiscena peretelui abdominal anterior subombilical i a feei anterioare a vezicii ;
diagnostic clinic
- radiologia are rolul de a descoperi alte anomalii asociate i de a evalua rsunetul
asupra aparatului urinar superior (UIV)
- anomalii asociate - agenezia renal, rinichi n potcoav, duplicitate ureteral
- aprecierea statusului scheletic - spina bifida, hemivertebre
- jonciunea uretero-vezical este patologic - ureterul traverseaz detrusorul n unghi
drept i exist reflux
Duplicaia vezical:
- complet - dou vezici cu perete normal, hemitrigon i col; fiecare are un ureter i se
evacueaz prin uretra proprie
- incomplet - aspect bicorn, baza , trigonul, colul i uretra sunt unice i normale
372
- cloazonare sagital complet
- cloazonare frontal complet
- vezica multilocular
Aplazia peretelui abdominal (sdr.Prune-Belly)
- aplazia musculaturii abdominale, ectopie testicular bilateral, malformaii ap.urinar -
rinichi displazici, bazinet voluminos, megadolico-uretere, vezic de mare capacitate
cu perei flasci, trigon voluminos, col beant
Malformaii de urac:
- fistul - UIV i uretrocistografie micional
- chist - eco
- sinus- cavitate oarb deschis la piele - fistulografie
- diverticul - UIV
Diverticuli vezicali:
- diverticul postero-lateral
- diverticuli para ureterali
Disfuncionaliti vezicale de origine congenital:
- obstacole mecanice congenitale - favorizeaz staza vezical - agenezia parial de
uretr, duplicaia uretral, valve uretrale
- maladia colului vezical
- reflux vezico - ureteral - etiologie - reflux primitiv prin anomalie a jonciunii uretero-
vezicale, reflux secundar unei anomalii de implantare uretero- vezical (ureterocel,
diverticul, extrofie), reflux secundar unui obstacol cervico-uretral, reflux secundar unei
vezici neurologice, reflux secundar unei sleroze de detrusor; complicaii - infecia
renal; Rx (UIV, cistografie retrograd) + eco = evideniaz refluxul, eventualul
obstacol i rsunetul asupra aparatului urinar superior

Afeciuni dobndite:
-Hernii vezicale: inghinale i crurale - UIV precizeaz morfologia vezicii i rsunetul
asupra aparatului urinar superior - hernia este caracterizat prin prelungirea caudal
a peretelui antero-lateral vezical - orificiul herniar se gsete n faa arcului osos ilio-
pubian; timpul cistografic este important pentru localizarea trigonului
- Cistocel - hernie vezical vaginal, obinuit prolabeaz segmentul retrotrigonal; cisto
retrograd + eco (poziie i forma colului)

Traumatisme vezicale: explorare prin Rx, UIV, CT
Tip I - contuzia vezical (ruptura incomplet a peretelui vezical)
Tip II - ruptura intraperitoneal - contrast vizibil ntre ansele intestinale
Tip III - ruptur disecant fr perforaie complet (peretele vezical neregulat i
asimetric)
Tip IV - ruptura extraperitoneal - contrast vizibil perivezical, retroperitoneal, perineal,
perete abdominal anterior
- Tip V - ruptur intra i extraperitoneal
Vezica neurologic:
- cauze - sdr.extrapiramidal (leziuni nuclei centrali), sdr.cerebelos (atrofie), leziuni
medulare complete (traumatism), incomplete (traumatisme, tumori, vascular,
degenerativ), scleroza multipl, siringomielie, scleroza lateral amiotrofic + leziuni
periferice (coada de cal, nervi periferici)
- tipuri - vezica spastic (defect de neuron motor superior), vezica aton (defect de
neuron motor inferior)
- dg.radioimagistic - UIV + eco (aspect detrusor, hidronefroz) + dg etiologic (CT, RM)
373
Litiaza vezical: rolul radio-imagisticii
- dg de litiaz, evidenierea obstacolului subvezical, rsunetul asupra aparatului urinar
- Rx, UIV, eco
- dg.dif.calcul transparent (lacun) - t.vezical, ureterocel, cheag sanguin
- dg.dif.calcul opac - vascular, flebolit , genital (teratom), calcificri ale peretelui vezical
(tumor, infecie, parazii), litiaza prostatic, corpi strini
Cistite
- cistita acut - leziuni ale mucoasei - edem, hemoragii , ulceraii superficiale
- cistita subacut i cronic - leziuni ale submucoasei i muscularei - scleroz, retracie,
orificii vezico-ureterale beante
- complicaii - pielonefrita, staza vezical, litiaz, abces, gangren
- metode de explorare - UIV, eco
Cistit acut generalizat - hipertonie (vezic sferic, volum redus), edem mucos
(perete gros)
Cistita acut localizat - evoc o patologie de vecintate - abces pelvin sau
abdominal, prostatit acut, tumor digestiv sau ginecologic
Cistita emfizematoas - gaz n perete - eco, CT
Cistita cronic - vezic mic, contur deformat, perete gros scleros, reflux vezico-
ureteral - cisto, eco
Cistita tbc - iniial aspect de cistita acut cu edem al meatului ureteral, dilatarea
ureterului terminal, asimetrie de umplere, n stadiul cronic - scleroz vezical i
perivezical (vezic mic, contur regulat sau neregulat, asimetrie, perete gros,
calcificri parietale)
Bilharzioza - vezica are contur opac (ou de parazii infiltrate calcar n peretele vezical),
ureter larg, neregulat cu calcificri i care n partea inferioar se termin n con
Cistita radic
Cistita hipertrofic - cauze - sonde intravezicale sau inflamaie de vecintate - perete
gros - eco
Cistita chistic - eco - imagini chistice parietale
Cistita glandular - eco - important depozit intravezical, mobil, asociat unei arii
parietale neregulate
Amiloidoza
Malacoplazia
Fistule vezicale:
- vezico-vaginal - chirurgie, catetere, cancer, iradiere
- vezico-enteric - boala diverticular, boala Crohn, cancer
- vezico-cutanat - traumatism, chirurgie
- vezico-uterin - chirurgie
- vezico-ureteral histerectomie


AFECIUNILE PROSTATEI
Rapel anatomic
- uretra este axa anatomic ce mparte glanda ntr-o zon anterioar fibro-muscular
(30%) i o poriune posterioar glandular (70%) divizat n:
1. Zona periferic - reprezint 70% din regiunea glandular, nconjoar i cptuete
suprafaa dorsal, lateral i vrful prostatei (sediul de elecie al neoplaziei
prostatice)
2. Zona central - 25%din regiunea glandular, are form piramidal cu baza spre
vezic i vrful spre veru montanum. n aceast zon trec canalele ejaculatorii
374
3. Zona de tranziie - 5% din regiunea glandular i este constituit din 2 lobi localizai
pe ambele pri ale uretrei prostatice. Este sediul de elecie al HBP
4. Zona glandelor periuretrale - localizate n jurul uretrei prostatice proximale iar
hiperplazia lor determin creterea lobului median
Alte 3 elemente importante
- sfincterul proximal - cptuete uretra supramontanal
- sfincterul distal - localizat anterior i lateral de partea distal a uretrei prostatice
- capsula prostatic - band fibromuscular mai groas anterior i mai subire posterior,
inexistent la nivelul apexului i confluentului veziculo-deferenial
Volum = 11 cmc, greutate 12 gr.
Prostatita acut:
Eco - halou hipoecogen al esutului periuretral, ecogenitate diminuat a zonei periferice
i fr identificarea capsulei. Abces - colecie parenchimatoas cu structur mixt
CT - mrire de volum a glandei cu zone hipodense, apoi abcedare cu zon ntins
hipodens cu perete iodofil
RM - abces - hipersemnal T2
Prostatita cronic:complicaie a uretritei posterioare
Eco - calcificri, eventual arii localizate hipoecogene
CT - calcificri, mrire de volum sau atrofie
RM - hiposemnal T1 i T2
Prostatita granulomatoas:
- forma nodular a inflamaiei cronice; necesit biopsie
- clasificare - idiopatic, infecioas (tbc, fungi, parazii, viral), iatrogen (indus de
BCG, postchirurgie, postiradiere), n boli sistemice
- Eco - noduli hipoecogeni, zona periferic difuz hipoecogen
- RM - hiposemnal glandular n T2, fr enhancement postcontrast
Hiperplazia benign de prostat
Fiziopatologie:
1. Originea HBP
- HBP cu origine n zona de tranziie - bilateral, nodulii situai deasupra veru montanum
cu dezvoltare n fa i lateral de uretr; antreneaz creterea diametrului axial i AP
- HBP cu origine n glandele periuretrale - se dezvolt posterior de uretra proximal;
nodulii cresc cranial i refuleaz colul vezical spre nainte - apar rapid semne clinice;
greu accesibil examenului clinic
2. Efectele HBP asupra prostatei - diminuarea zonei centrale, comprimarea zonei
periferice, comprimarea capsulei, alungirea uretrei proximale, dilatarea vez.seminale
3. Efectele HBP asupra tractului urinar
- compresiunea uretrei prostatice i ridicarea colului vezical
- apariia hipertrofiei compensatorii a peretelui vezical, vezica de lupt, staz, litiaz i n
final ureterohidronefroza prin 3 mecanisme : compresiune direct a ureterelor,
hipertrofia detrusorului cu strangularea jonciunii uretero-vezicale, hiperpresiune
intravezical
Imagistica HBP:
UIV - amprenta planeului vezical, ascensionarea barei interureterale cu aspect n J sau
hamac a ureterelor, trabeculaii vezicale, diverticuli, reziduu
Ecografia
- calea de abord transrectal
- noduli hipoecogeni, omogeni sau heterogeni
- dac hiperplazia se dezvolt la nivelul glandelor periuretrale - lobul median apare
vizibil la partea posterioar a colului vezical
375
- pseudo capsula este o band arciform hipoecogen care separ zona periferic de
zona de hiperplazie
- vezica de lupt - diametru detrusor mai mare de 3 mm; diverticuli
- evaluarea reziduului vezical - V= diametru dom-reces anterior x diametru AP x 0,625
CT
- evideniaz o mas subvezical, cu contururi nete, cu densitate de esut moale,
calcificri
Distingem 3 tipuri de HBP:
- adenom infravezical - bombeaz planeul vezical
- adenomul intravezical - mai ales n hipertrofia lobului median
- adenomul ncapsulat - separat de glanda normal printr-o pseudocapsul
Examenul CT este indicat doar cnd datele ecografice sunt echivoce sau n suspiciunea
de neoplasm forma hipertrofic
RM
- n seciunile ponderate T1 arhitectura intern a prostatei nu este vizibil
- n seciunile ponderate T2 - zona periferic are hipersemnal n timp ce zona central i
cea de tranziie sunt n hiposemnal
- HBP cu predominan glandular = hipersemnal T2
- HBP cu predominan conjunctiv = semnal intermediar n T2
HBP - aspecte i urmrire postterapeutic
- UIV - loja de adenomectomie - imagine de adiie subvezical, form triunghiular cu
baza superior; baza comunic cu vezica urinar deoarece colul a disprut, limita
inferioar este reprezentat de veru montanum i este vizibil ca o mic lacun
- Eco - loja de adenomectomie = expansiune vezical intraprostatic median; se
evalueaz cantitatea de parenchim prostatic restant; recidiva = aspect neregulat al
marginilor lojei; scleroza colului = retracie a prii superioare a lojei
- CT - loja de adenomectomie vizibil doar dup ce vezica urinar s-a umplut cu
contrast
Cancerul de prostat
- 75% origine n zona periferic
- diagnostic - PSA (normal 2-4 U) i tueu rectal (25-45% rezultate fals negative)
- diagnostic radio-imagistic - prezena tumorii + stadiere
- UIV + eco + CT + RM + Rx torace i schelet + scintigrafie
UIV
- amprent vezical neregulat, contur franjurat, asimetric
- planeul vezical cu aspect lacunar (dg.dif cu tumor vezical)
- dilataie ureteral sau uretero pielocalicial unilateral
- uretrografie micional - uretr rigid
Uretrografie retrograd
- uretr rigid, alungit, neregulat, filiform, deviat lateral
- defecte de umplere marginale sau lacune centrale
- invazia zonei juxtacervicale
Ecografia
- transrectal
- cele mai multe cancere prostatice - noduli hipoecogeni
- 40% - isoecogeni deci nu pot fi depistai eco
-eco poate aprecia invazia capsular - ntreruperea ecourilor capsulei, asimetria
veziculelor seminale cu pierderea unghiului prostato vezicular
- eco este util pentru ghidarea punciei i pentru inseria surselor radioactive
CT
376
- rol minor n diagnosticul cancerului de prostat deoarece nu poate face diferenierea
benign - malign ntr-o prostat de mari dimensiuni
- neregulariti de contur - posibil invazie periprostatic
- vezicule seminale mrite de volum i obturarea planului grsos vezicule - vezic
urinar poate semnifica invazie
- CT poate fi util n determinarea metastazelor ganglionare, pulmonare, hepatice,
osoase
RM
- zona periferic - hiposemnal n T2
- dac zona periferic este n hiposemnal datorit fibrozei diagnosticul este dificil
- foarte util pentru invazia n grsimea periprostatic i invazia veziculelor seminale
(care au hipersemnal T2)
- anten endorectal - util pentru aprecierea invaziei capsulare
- posibile greeli de dg. - modificri postbiopsie pot mima cancerul, HBP extins n
zona periferic, artefacte, leziunile apicale greu de detectat

AFECIUNILE VEZICULELOR SEMINALE
Metode de explorare:
- deferento-veziculografia, eco, CT, RM
Deferento-veziculografia - indicaii:
- tumori primitive benigne i maligne ale veziculelor seminale
- tuberculoza seminal
- malformaii congenitale ale cilor genitale
- sterilitate masculin de tip excretor
Injecia contrastului se poate face:
- pe cale endoscopic - retrograd prin cateterism al canalelor ejaculatorii
- pe cale funicular prin injectarea contrastului n canalul deferent - 2 tehnici -
vasopuncia (cnd fertilitatea trebuie prezervat) i vasectomia (cnd bolnavul va fi
operat pentru o maladie prostato-vezicular i cnd ligatura canalului deferent se
impune)
- puncie direct - eco sau CT ghidat
Incidente i accidente: intoleran la contrast, accident mecanic prin hiperpresiune,
complicaii infecioase, leziuni ale deferentului cu stenoz secundar
Rapel anatomic - polimorfism extrem - greu de tipat
- vezicule arborescente
- vezicule tubulare
- vezicule n strugure
Descrierea minutioas e iluzorie de aceea considerm aspect normal cnd:
- umplerea este rapid
- omogenitate, contur net
- poziie simetric fa de linia median
- nu exist stenoze sau dilataii
- situate n acelai plan
Opacifierea spontan a veziculelor seminale:
- vizibil la UIV, cistoretrograd sau micional n cazul fistulei uretro-veziculare sau
vezico-veziculare (chist seminal, bilharzioz)
- refluxul poate fi observat la uretrografia retrograd la:
- prostatectomizai
- canale ejaculatorii beante (infecii)
- comunicare anormal (congenital sau dobndit) ntre uretr i veziculele seminale
377
Calcificri:
- pariale sau totale localizate n lumen sau n perete, uni sau bilaterale; Rx - se
suprapun cu arcul pubian sau sunt observabile deasupra simfizei pubiene (dg.dif:
litiaza vezical, ureteral, prostatic) - Eco, CT
Infecii
- acute - edem al mucoasei, lumen redus - explorare cu contrast interzis !, eco
- cronice - vezicule neomogene, contur flou, atrofice - eco
Tuberculoza seminal - secundar celei renale i epididimare
- vezicule dilatate cu contur neregulat
- vezicule dilatate cu structur profund remaniat - dilataii lobulare
- vezicule atrofice
- calcificri
Bilharzioz
- hipertrofie masiv cu dilataie important simetric
- forma edematoas - vezicul cu contur flou
- forma atrofic
- ectazie masiv prin stenoz de de canal ejaculator - complicaie - abcedarea
Tumori maligne - adenocarcinoame
- dg.dificil - semne clinice tardiv
- pot stenoza canalul ejaculator iar n stadiu avansat invadeaz vezicula controlateral,
canal deferent, vezic, prostat
- deplaseaz rectul dar invazia apare tardiv
- deferento-veziculografie - imagini lacunare, reducerea lumenului, stenoz de canal
ejaculator
- eco, CT, RM
Tumori benigne - mezenchimatoase i disembrioame
- se pot dezvolta n perete - aceleai semne ca la cele maligne n deferento-
veziculografie dar canalul ejaculator rmne permeabil
- se pot dezvolta n lumen - imagini lacunare cu contur net, vezicul seminal cu
diametru crescut, canalul deferent opacifiat ncercuiete polul superior al tumorii
Chisturi:
- congenitale - asociate cu alte malformaii ale tractului urinar (agenezia renal
homolateral)
- dobndite - stenoz de canal ejaculator
- veziculografie - cavitatea chistic comunic cu cile spermatice
- puncie transperineal
Malformaii congenitale
- hipoplazie
- hiperplazie
- agenezie


SUBIECTUL 50
Patologia reno-vascular
Dr. M. Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti

Etiologie leziuni vasculare renale majoritatea manifeste clinic sub forma hipertensiunii
1. extrarenale
ateroscleroz (stenoze, anevrisme)
arterite (b. Takayasu)
378
hiperpalzia fibromuscular
traumatisme
2. intrarenale
ateroscleroza
boli de sistem (poliarterita nodoas, lupus eritematos sistemic, sclerodermie)
infarctul renal
traumatisme (fistule arterio-venoase, pseudoanevrisme)

Modaliti de explorare imagistic a patologiei reno-vasculare
1. ecografie semne indirecte: dimensiuni reduse (diferene mai mari de 2 cm n
axul longitudinal ntre cei 2 rinichi), contur neregulat cu depresiuni =
ischemie cronic
Doppler a. renal cu viteza sistolic max.> 100 cm/s = stenoz
aa. intrarenale cu spectru de tip parvus et tardus= stenoz
2. urografie fr utilitate pentru aceast patologie n condiiile imagisticii moderne
3. tomografie computerizat (TC) spiral = angioTC
mai sensibil dect ecografia Doppler n detecia stenozelor
(96%)
specificitate similar (89%)
nu vizualizeaz artere< 2 mm sau artere intrarenale
4. imagistic prin rezonan magnetic angioRM
secvene TOF, PC (phase contrast) i post contrast
(gadolinium)
sensibilitate 93-100% i specificitate 92-98% n detecia
stenozelor
nu vizualizeaz artere< 2-2,5 mm
5. scintigrafia renal util pentru screening-ul pacienilor HTA cu component
renovascular semnificativ, selectnd pacienii care necesit explorare
suplimentar
Tc99m-DTPA scintigrafie de excreie
testul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(captopril 25 mg) produce o reducere a filtratului glomerular cu
>5-10% la nivelul rinichiului afectat
6. angiografie gold standard n evaluarea morfologiei vasculare
include de regul o aortografie completat eventual de
arteriografie selectiv cu urmrirea timpului venos
manevre intervenionale: angioplastia i plasarea de stenturi

Anevrismul de arter renal incidena angiografic aprox. 9,7%, frecvent
asimptomatic, uneori HTA; etiologia anevrismului extrarenal este cel mai frecvent
ateromatoas
risc de ruptur crescut: dimensiuni peste 1,5 cm, absena
calcificrilor, sarcina
angioTC nativ pentru evaluarea calcificrilor, urmat de injectarea de substan
de contrast i achiziie n mod spiral (numrul, dimensiunile, gradul de
tromboz, leziuni aortice asociate)
angiografie efectuat cnd riscul de ruptur este crescut, pentru a se decide
tratamentul optim (embolizare, chirurgical cu sau fr nefrectomie)

379
Stenoza ateromatoas de arter renal localizare frecvent pe treimea proximal
a a. renale, cu sau fr afectarea ostiumului; mai frecvent brbai >50 ani, HTA
ecografie dimensiunile reduse ale rinichiului cu prezena modificrilor ramurilor
intrarenale = beneficiul manevrelor intervenionale discutabil
viteza max.sistolic>100 cm/s
angioTC reducerea calibrului (gradul i lungimea stenozei) cu aprecierea
concomitent a pereilor arteriali (calcificri)
angiografia aortografia pune n eviden numrul, localizarea i ntinderea
stenozei
angioplastia i/sau stentarea arterei renale reducerea HTA i
pstrarea funciei renale

Displazia fibromuscular grup heterogen de anomalii clasificate pe baza aspectelor
histologice
1. displazia mediei cea mai frecvent form
arteriografie: stenoze inelare multiple, realiznd aspect
moniliform, localizate de regul pe regiunea distal a arterei
extinse uneori pe ramurile segmentare, de obicei bilateral
aorta este de obicei neafectat, dar pot fi afectate alte artere
(iliaca extern, carotide)
angioplastie percutan uoar, la presiuni mici, cu rezultate
bune pe termen lung
2. fibroplazia intimal - arteriografie stenoze mai frecvent unilateral,
netede,
3. hipoplazia fibromuscular putnd afecta i poriunea
proximal
4. fibroplazia subadventicial - angioplastia nu are totdeauna efecte
satisfctoare

Boala Takayasu (aortoarterit) pacieni tineri, de regul din Asia de sud-est i
India, fr antecedente de boli sistemice
arteriografie afectarea aortic -esenial pentru diagnostic- stenoz focal
sau difuz, anevrism fuziform
stenoze pe arterele abdominale, n special renale - stenoze
ostiale severe

Poliarterita nodoas afecteaz arterele intrarenale de calibru mediu i mic
angiografie sensibilitate 89%, specificitate 90%
anevrisme de 2-3 mm
tromboze arteriale cu infarcte de dimensiuni mici

Infarctul renal de regul subtotal, consecin a emboliei sau trombozei
adugate unei patologii arteriale; clinic: durere i hematurie (poate simula o colic
renal)
ecografie arii de ecogenitate redus, cu evoluie ctre cicatrice
Doppler: lipsa de perfuzie segmentar sau total
UIV faza precoce: absena excreiei cu nefrogram absent sau incomplet
380
dup 4 sptmni apar cicatricele, cu deformarea conturului renal i/sau a
sistemului pielocaliceal
TC arii hipocaptante vizibile dup contrast i.v., bine delimitate, triunghiulare, cu
o linie fin de captare cortical (cortical rim sign 47-90% din cazuri) n
faza acut
n evoluie apar retracii corticale, cu reducerea dimensiunilor renale
n vasculite zonele de infarct sunt multiple, realiznd un aspect ptat
IRM pierderea diferenierii cortico-medulare
arii de hiposemnal T1 i T2 sau hipersemnal dac este prezent hemoragia
arii de hiposemnal dup gadolinium i.v.
Angiografie localizarea ocluziei, fr a putea distinge ntre embolie i tromboz

Traumatismul renal 8-10% din traumatismele abdominale implic i rinichii; clinic
hematurie i/sau hipotensiune
- ecografie acumulare ecogen subcapsular/perirenal = hematom
- TC nativ: colecii hiperdense subcapsulare/perirenale = hematoame
contrast i.v. evaluarea vaselor, parenchimului i cii excretorii
(seciuni tardive)
severitatea poate fi apreciat n grade
grad I contuzii focale, laceraii superficiale fr atingerea
calicelor, infarcte segmentare; de regul nu necesit
tratament
grad II laceraii cu atingerea sistemului colector,
hematoame mari perirenale sau subcapsulare; tratament
funcie de evoluie
grad III lezarea pedicolului renal cu ocluzie de a. renal
(rupere intimal cu tromboz i absena perfuziei renale),
fragmentarea parenchimului renal cu hemoragie extins;
necesit tratament: repermeabilizarea (recomandabil n
primele 2 ore), embolizare angiografic (hemoragie extins)
sau nefrectomie
- angiografie embolizare n cazurile cu sngerare activ
cutarea fistulelor arterio-venoase n cazul traumatismelor
renale penetrante

Imagistica transplantului renal aspecte normale i complicaii

Aspecte de tehnic chirurgical
localizare extraperitoneal, n fosa iliac
anastomoza arterial termino-lateral cu a. iliac extern sau termino-terminal cu
a. iliac int.
anastomoza venoas termino-lateral cu v. iliac extern

Metode de explorare
ecografia examen cu vezica goal
dimensiuni renale, dilataii sistem excretor (normal poate exista
o minim dilataie, vizibil de la prima examinare
postoperator), colecii perigrefon
381
Doppler: examen artera, vena i vasele intrarenale; viteza
sistolic max.<150 cm/s, IR<0,8
Angiografie aprecierea vascularizaiei i funciei cu posibilitatea efecturii de
manevre intervenionale (dilatri)
TC explorare ce aduce n plus fa de ecografie informaii privind funcia i
eventualele fistule urinare
Urografia i.v. rar folosit datorit utilizrii ecografiei ca prim metod de
investigare
IRM T1 pentru diferenierea cortico-medular; injectare de Gd pentru
aprecierea vascularizaiei (gadoliniumul poate fi utilizat fr riscuri n insuficiena
renal)

Rejetul diagnosticul diferenial cu necroza tubular acut i nefrotoxicitate la
ciclosporina A este imposibil pe baze imagistice
nici una din metodele imagistice nu este specific, gold standardul fiind
biopsia renal

ecografie rejet acut: mrirea dimensiunilor renale (edem), lrgirea piramidelor
renale, reducerea ecogenitii sinusului
creterea indicelui de rezistivitate (IR>0,8), reducerea indicelui de
pulsatilitate
rejet cronic: rinichi mic, cu parenchim subire, hiperecogen i pierderea
diferenierii cortico-medulare; perfuzia cortical redus la examenul
Doppler
IRM rejet acut: creterea dimensiunilor cortexului cu pierderea diferenierii
cortico-medulare

Complicaii urologice
1. obstrucia 10% din transplantele renale; cauze: strictur ureteral, cheaguri,
compresie extrinsec prin colecii, reflux vezico-ureteral
ecografie dilataie de ci excretorii apreciat n dinamic (recomandabil
efectuarea unei ecografii imediat postoperator)
asocierea dilataiei cu deteriorarea funciei i IR>0,75 = sugestiv
pentru obstrucie
pielografie anterograd stabilirea sediului i etiologiei obstruciei, cu
posibilitatea de drenaj urinar percutan
2. fistule urinare pn la 5% din transplantele renale, de obicei n primele 2
sptmni postoperator la nivelul ureterului distal (ischemie)
ecografie scurgerile urinare nu se pot diferenia de alte colecii perigrefon
urografie poate evidenia acumulri de substan de contrast (necesar
funcie renal normal)
pielografie anterograd mai sensibil dect urografia
dificil de realizat dac dilataia de cale excretorie
este mic, dar permite instalarea unei nefrostomii (favorizeaz
nchiderea fistulei)
TC evideniaz extravazarea urinar postcontrast tardiv
3. colecii fluide pn la 50% din pacienii cu transplant renal, majoritatea fr
semnificaie clinic;
hematom, abces (postoperator imediat), limfocel (4-8 sptmni postoperator)
382
ecografie colecii transsonice, eventual cu septuri (limfocel) sau coninut
ecogen (snge sau puroi)
drenaj relativ uor sub ghidaj eco, cu excepia coleciilor din
vecintatea anselor intestinale unde este preferabil ghidajul TC
TC colecii fr priz de contrast pe seciunile tardive



Complicaii vasculare
1. ocluzia a. renale rar, sub 1% din transplantele renale
ecografie Doppler absena fluxurilor arteriale intra i extrarenale
angioIRM confirm ocluzia
2. stenoza a. renale pn la 10% din transplantele renale, de regul la nivelul
anastomozei sau regiunea proximal a arterei donorului
ecografia Doppler viteze max. sistolice> 180 cm/s, unde intrarenale de
tip tardus et parvus (stenoza > 80%)
angiografie abord pe a. femural contralateral
certific diagnosticul i se poate continua cu angioplastie
3. fistule arterio-venoase i pseudoanevrisme de regul complicaii ale biopsiilor
renale; hematurie, ischemie renal (fistule arterio-venoase mari)
ecografia Doppler fistula arterio-venoas: vitez sistolic crescut, cu
pulsatilitate arterial n venele de drenaj
pseudoanevrisme: colecii chistice (mod B) cu flux n
interior la examenul Doppler
arteriografie confirm diagnosticul i este continuat de regul cu o
manevr de embolizare ct mai intit a anomaliei
4. tromboza de v. renal ecografie Doppler: absena fluxului n vene, cu aspect
ascuit al spectrului sistolic arterial i flux retrograd diastolic
5. stenoza de v. renal viteze crescute la ecografia Doppler (diagnostic diferenial
cu fistula arterio-venoas); flebografia demonstreaz diagnosticul i poate fi
continuat cu dilataia

Referine bibliografice
1. Grainger & Allison Diagnostic Radiology 2002
a. Cap. 67 Renovascular Disease, pag 1513-1535
b. Cap. 74 Renal Failure and Transplantation, pag 1678-1691





SUBIECTUL 51
EXPLORAREA RADIOIMAGISTIC A PRINCIPALELOR GLANDE ENDOCRINE
(EPIFIZA, TIROIDA, PARATIROIDE, SUPRARENALE). TEHNICI. ASPECTE
NORMALE. DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR CONGENITALE
SI DOBANDITE

Dr. M, Ghinea, Prof. Dr. S. A. Georgescu UMF Carol Davila Bucureti

Leziunile glandei pineale (ale epifizei)
383

- sunt n cea mai mare parte leziuni de tip tumoral
- calcificrile sunt vizibile pe radiografia simpl de craniu i apar de obicei dup
pubertate, putand aduce date, atunci cnd poziia median a acestora este
modificat, dspre eventuale procese expansive intracraniene unilaterale,
nelegate strict de glanda pineal.
- actual regiunea glandei pineale se exploreaz prin tomografie computerizat i
prin imagistic prin rezonan magnetic

Tumorile regiunii pineale:
1. cu celule pineale
a. pinealoblastom
b. pinealocitom
2. cu celule gliale
a. astrocitom
b. glioblastom
3. tumori cu celule germinative
a. germinom
b. teratom (cea mai frecvent tumor a regiunii)
c. carcinom cu celule germinative
d. coriocarcinom
4. alte tumori:
a. chistele arahnoidiene
b. chistele pineale

Chistele pineale:
- sunt mai mici de 1 cm
- prezint hipersemnal T2 i sunt foarte bine delimitate
- nu afecteaz poriunea posterioar a ventricului III
- nu determin hidrocefalie prin obstrucia apeductului Sylvius
Pinealoblastoamele
- apar la copii, mai ales n prima decad de via
- CT:
o mase tumorale izo-hipodense, calcificate (50%), cu hipercaptare de
contrast iv.
o Determin hidrocefalie supraiacent n 90% din cazuri prin obstrucie a
apeductului (compresie pe lama tectal)
o Slab delimitate, pot fi heterogene, cu zone chistice, hemoragice sau
necrotice
- IRM: izo-hiposemnal T1, izosemnal T2, cu captare intens de contrast.
- Pot metastaza pe calea LCR n 10% din cazuri i se pot asocia cu retinoblastom
bilateral.
Pinealocitoamele
- apar la vrste peste 30 ani
- sunt mai bine definite dect blastoamele,
- dei au aceleai caracteristici la CT, la IRM apar n hipersemnal T2, n rest nu se
pot diferenia imagistic de pinealoblastoame
Teratoamele
- apar de obicei n copilrie
384
- sunt mase tumorale neomogene, cu coninut predominent lichid, grsos, eventual
cu calcificri i arii solide
- CT: mase lobulate, mixte, cu densiti grsoase, lichide i eventual solide, cu
priz de contrast n regiunile solide.
- IRM: hipersemnal T1 i T2 a ariilor cu coninut grsos, ce apar n hiposemnal pe
secvenele cu saturarea grasimii.

Patologia glandei tiroide

Anatomie normal
- gland unic, situat median, n compartimentul antero-inferior al gtului, pre-
laringian
- format din doi lobi unii printr-un istm parenchimatos
- poate exista un al treilea lob accesor, lobul piramidal, prezent la 1/3 din populaie,
situat anterior de cartilajul tiroid, pe linia median sau spre stnga
Tehnici de examinare:
- tomografia computerizat
o achiziie secvenial cu seciuni de 5 mm contigue, urmat de injectare de
substan de contrast iodat i achiziie preferabil spiral sau multi-slice,
eventual reconstrucii multiplanare.
o Glanda este spontan hiperdens fa de esuturile nconjurtoare, datorit
coninutului crscut n iod.
o Adenoamele i carcinoamele sunt vizibile ca mase dense situate
intraglandular, eventual prezentnd calcificri i arii chistice. CT-uil nu
poate face diferena ntre cele dou, cu excepia vizualizrii invaziei
extraglandulare sau a metastazelor la distan.
o ncrcare cu substan de contrast iodat poate bloca tiroida prin saturare
pentru pn la 6 luni (scintigrafia precede totdeauna tomografia)
o Evalueaz bine extensia intratoracic a tiroidei
- Ecografia tiroidian:
o Folosete sonde lineare de frecven nalt (7-10 MHz)
o Aspectul normal: ecogenitate omogen, capsula apare hiperecogen, se
poate aprecia vascularizaia glandei per total.
o Poate aprecia masele tiroidiene sau modificarea dimensiunilor acesteia
o Nu poate diferenia cert tumorile benigne de cele maligne
- Scintigrafia tiroidian
o Ofer date funcionale i de imagistic
o Folosete drept ageni anionii: pertechnetatul sodic (
99m
TcO
4
) sau iodul
(
123
I), folosit mai ales n cazul ectopiilor tiroidiene, n hipotiroidismul juvenil
sau n tumorile maligne.
o Chiziia se face la 2-3 ore de la injectare n cazul iodului i la 20-30 minute
pentru pertechnetat.
o Aspectul normal: lobi egali, cu incrcare omogen.

Leziuni tumorale tiroidiene
Chistele tiroidiene benigne
- cele epiteliale adevrate sunt rare
- cele mai multe provin prin degenerarea chistic a adenoamelor
- prezint perei groi, neregulai, cu componente solide
385
- prezena semnului cozii de comet (ecografie) este considerat drept specific n
chistele coloide benigne
- apar ca noduli reci la scintigrafie
Adenoamele tiroidiene
- pot fi funcionale sau nefuncionale, difereniabile scintigrafic
- adenoamele toxice devin clinic evidente la dimensiuni peste 3 cm.
- Imagistic: date nespecifice: mase chistice sau solide, posibil heterogene, cu
hemoragii sau calcificri (grosiere i la periferie, mai frecvente n leziunile
benigne)
- Vascularizaia este mpins periferic, cu puine vase intratumoral.
- Adenomul hiperfuncional (boala Plummer) se vizualizeaz scintigrafic sub forma
uni nodul hipercaptant ntr-o gland hipo sau afuncional
Gua multinodular
- este cea mai frecvent modificare patologic tiroidian
- rar se asociaz cu degenerare malign; se impune puncia aspirativ n orice
nodul mare, dur sau n cretere accelerat.
- Ecografic: gland mrit de volum, cu arii mixte solide i chistice, cu sau fr
calcificri
- Se poate extinde caudal intramediastinal sau cranial, putnd duce la compresii
esofagiene i pe cile respiratorii.
Boala Graves (hipetiroidia)
- apare prin prezena de anticorpi stimulatori ai tiroidei cu aciune lung
- mrire omogen a tiroidei
- captare omogen a radiotrasorului la scintigrafie
Neoplaziile maligne tiroidiene
- aspecte scintigrafice: de obicei apar ca noduli solitari hipo sau afunctionali intro
gland normal.
- Creterea rapid a nodulului ridic suspiciunea de malignitate i impune biopsia
Carcinomul papilar
- este cel mai frecvent (55-80%)
- la femeia tnr, are prognostic bun
- ecografic apare de obicei solid, hipoecogen, rar izoecogen
- poate prezenta calcificri sau hemoragii, eventual zone de degenerare chistic
intratumoral
- poate fi multifocal
- vascularizaie bogat intratumoral, cu vase anarhice de neoformaie
- metastaze ganglionare regionale prezente n 50% din cazuri, cu aceleai
caractere.
Carcinomul folicular
- mai rar
- nu poate fi difereniat ecografic sau bioptic de adenomul folicular
- este predominent solid, hiperecogen, omogen
- rareori prezint calcificri sau halou peritumoral.
- Vascularizaie intratumoral marcat, haotic
- Rar metastazeaz ganglionar, mult mai frecvent hematogen, n os, plmn,
cerebral, hepatic
Carcinomul tiroidian anaplastic
- foarte agresiv
- realtiv frecvent
386
- se prezint ca un nodul tiroidiancu cretere rapid, ce determin compresie pe
cile aeriene sau pe esofag
- ecografic: de obicei hipoecogen, cu arii de calcificare la mai mult de din cazuri
- are margini terse, cu zone de necroz inclusee
- se extinde frecvent extraglandular, eventual cu invazie vascular
- metastaze prezente la 80% la debut
Carcinomul medular
- in celulele C parafoliculare, secretante de calcitonin
- se asociaz cu MEN tip 2a (feocromocitoame, adenoame/hiperplazie
paratiroidian)
- familial la 10-20% (multifocale i agresive)
- de obicei solide, cu focare de calcificri ecogene n 80-90% din cazuri
- Vascularizaie intratumoral bogat, dezorganizat
- Metastazeaz ganglionar frecvent, dar i osos
- Se vizualizeaz scintigrafic ca noduli reci la I i Tc. Se poate folosi
111
In
octreotide sau
99m
Tc-DMSA, care au specificitate.
Limfomul tiroidian
- frecvent sub forma unui nodul solitar (80%)
- se asocciaz frecvent cu tiroidita Hashimoto
- frecvent se extinde extracapsular i invadeaz vasele
- ecografic: hipoecogeni, eventual pseudochistici
- forma infiltrativ: infiltraie difuz a glandei, discret heterogen
- pot exista adenopatii cervicale
Tumori cu celule Hurthle foarte rare, nedifereniabile imagistic.
Metastaze rare, de la melanom, cancer mamar, cancer renal.

Leziuni inflamatorii
- nu pot fi difereniate ecografic sau scintigrafic ntre ele
Tiroidita acut supurativ
- rar la copii
- ecografia confirm prezena de abcese intratiroidiene
Tiroidita Hashimoto
- autoimun, asociat cu hipotiroidism
- gland mrit de volum, sensibil
- ecografic:
o acut: marire difuz a glandei, cu hipovascularizaie i prezene de mici
noduli greu definibili
o cronic: mrire de volum, cu hipervascularizaie i prezena de arii
hipoecogene greu delimitabile, separate de septuri fibroase hiperecogene
o final: gland mic atrofic, fibroas
Tiroidita Riedel
- hipoecogenitate difuz a unei tiroide mrite de volum
- se asociaz cu fibroz mediastinal i retroperitoneal, colangit sclerozant i
pseudotumor orbitar
Tiroidita de Quervain
- dup infecii acute ale cilor aeriene superioare
- de obicei nodul slab definit, hipoecogen, ntr-o gland mrit de volum, sensibil,
hipoecogen
- scdere a vascularizaiei, cu sau fr adenopatii locoregionale.

387
Patologia glandelor paratiroide

Anatomie normal:
- 4 glande, dou superioare pe faa posterioar a polilor superiori tiroidieni, dou
inferioare, pe faa posterioar a polilor inferiori tiroidieni
- sunt greu delimitabile n mod normal la CT, IRM, ecografie sau la scintigrafie
- CT: arat paratiroide ectopice sau accesorii, situate n mediastin sau la nivelul
gtului.
Cauze de hiperparatiroidism
- pot fi date de
o adenoame: afecteaz o singur gland
o hiperplazie: afecteaz toate glandele
o carcinomul paratiroidian
- explorarea ecografic: glandele anormale sunt hipoecogene fa de esutul
tiroidian normal, prezentnd ns o capsul hiperecogen de separaie; se pot
vizualiza calcificri, rare n adenoame.
- 90% din leziuni sunt hipervasculare i mai mari de 1 cm
- asocierea cu scintigrafia crete foarte mult sensibilitatea diagnosticului
Scintigrafia paratiroidian
- localizeaz adenoamele, glandele hiperplastice sau sursele ectopice de
parathormon
- ageni:
99m
Tc-metoxiizobutilizinitril (
99m
Tc-MIBI) sau
99m
Tc-tetrafosmin.
- Achiziie la 10 minute i la 3-4 ore dup injectare, cu substracia imaginilor
obinute, pentru eliminarea captrii tiroidei
- Nu se vd glandele normale
- Se pot observa focare de hiperactivitate suprapuse sau adiacente tiroidei, unice
sau multiple, sau ectopice, n mediastinul superior, adiacent arcului aortic.

Patologia glandelor suprarenale

Anatomie normal
- organe pereche, situate la nivelul retroperitoneului, deasupra polilor superiori
renali bilateral
- organe endocrine, formate din cortical (secretoare de glucocorticoizi,
mineralocorticoizi i androgeni) i medular, care are origine comun cu sistemul
nervos simpatic, seretnd adrenalin i noradrenalin
- dimensiuni: 3-5 cm lungime, 2-3 cm lime, 0,5 cm grosime
- vascularizaie arterial: 1 arter inferioar, ram din a. renal, 1 arter medie, ram
din aort, 1 arter superioar, ram din a. frenic inferioar.
- Drenaj venos: pe stnga o ven ce se vars n vena renal, pe dreapta o ven ce
se vars n vena cava inferioar
Aspect normal la CT i IRM
- diferit de descrierea anatomic: pe dreapta: posterior de VCI, deasupra
rinichiului, ntre ficat i pilierul diafragmatic; pe stanga, mai jos dect pe dreapta,
ntre splin (pol inferior) situat lateral, pilierul diafragmatic situat medial,
pancreasul caudal i vasele splenice (anterior) i rinichi (caudal).
- Forme variate, cel mai frecvent ca o structur alungita, uneori cu un corp i dou
brae, uor ncurbat, pe stanga mai frecvent sub form de V inversat, sau de Y
inversat
- Sunt totdeauna separate de rinichi printr-o lam de grsime.
388
Modaliti imagistice
- cele mai utilizate:
o ecografia
o tomografia computerizat
o imagistica prin rezonan magnetic
- rar utilizate
o scintigrafia
o radiografia simpl a abdomenului
- ieite din uz sau rezervate unor cazuri speciale
o tomografia plan
o urografia i.v., asociat cu tomografii plane
o retropneumoperitoneul: scos din uz
o arteriografia: arat masele tumorale foarte mari sau foarte bine
vascularizate; are indicaii limitate.
o venografia (flebografia), cu recoltarea de snge venos cav i din venele
renale, indicat mai ales n feocromocitom i boala Conn, pentru dozri
hormonale.
1. Radiografia abdominal simpl arat
a. Mase tumorale care deplaseaz rinichiul, de obicei vizibile la mai mult de 5
cm diametru
b. Calcificri
i. Tumorale: boala Wolman, pseudotumora fibroas calcifiant,
chistele benigne, feocromocitomul, iar de tip neregulat apar in 1/3
din carcinoame, n din neuroblastoame i mai rar n
ganglioneuroame.
ii. non-tumorale: idiopatice (hemoragii vechi, infecii vechi,
tuberculoz, etc.) sau asociate atrofiilor suprarenaliene (de obicei
autoimune, asociate tiroiditei Hashimoto i anemiei Biermer)
2. Urografia i.v.: rar utilizat actual, poate arta deplasarea rinichiului spre caudal,
iar prin tomografia plan poate arta prezena unei mase cranial de rinichi.
3. Ecografia:
- arat mai ales masele mari
- preferat ca examen de prim intenie, mai ales la copii i gravide.
- poate scpa masele tumorale cu dimensiuni mici (de obicei sub 1 cm, ca
n sindromul Conn)
4. Tomografia computerizat
- Identific aproape ntotdeauna suprarenalele normale, vizualiznd tumori
de 1 cm sau mai mici
- Arat tumorile ectopice (feocromocitoamele)
- Are valoare limitat n caracterizarea tumorilor: mase solide (tumori) sau
cu coninut grsos (lipoame, mielolipoame sau adenoame, imposibil de
difereniat)
- Prezint avantajul stadializrii tumorilor maligne
- Arat ntotdeauna calcificrile intratumorale.
5. Imagistica prin rezonan magnetic
- Prezint diferene de semnal ntre diversele tumori, dup gradul de
incrcare cu substane grase
- Se folosesc secvene T1, T2, T1+ contrast iv, saturarea grsimii, etc.
6. Biopsia percutanat: rar folosit, n funcie de tumor, sub control imagistic (CT,
ecografie)
389
7. Scintigrafia
- Folosete trasori specifici pentru medular: metaiodobenzylguanidin
(mIBG), cu vizualizarea feocromocitomului i a neuroblastomului
- Pentru cortical: colesterol marcat (
75
Se): vizualizeaz adenoamele
funcionale din boala Cushing sau Conn. Se poate aduga testul de
supresie cu dexametazon a axului hipofizo-suprarenalian.

Patologia suprarenalian
1. Neoplazii
a. corticale
i. carcinoame
ii. adenoame
b. medulare
i. neuroblastom
ii. feocromocitom
iii. ganglioneurom
c. stromale
i. lipoame
ii. miolipoame
d. metastaze
2. Alte mase suprarenaliene
a. granuloame
i. tuberculoz
ii. histoplasmoz
iii. blastomicoz
b. hiperplazia bilateral
c. chistele
d. hematoamele

1.a.i Carcinomul cortical suprarenalian
- Sunt funcionale (secret cortizol, androgeni, estrogeni sau aldosteron) sau non-
funcionale (50%).
- 10% sunt bilaterale, restul sunt mai frecvente pe stnga
- 1/3 prezint calcificri neregulate, parcelare sau nodulare, vizibile att radiografic,
ct mai ales CT
- dimensiuni de obicei mari sunt vizibile radiografic sau urografic
- ecografia arat tumora, cu delimitarea ei i ofer informaii despre eventualele
metastaze hepatice; ecogenitatea este de obicei mixt, cu zone solide i fluide
(necroze, hemoragii).
- CT: arat extinderea local a tumorii, adenopatiile i eventualele metastaze.
1.a.ii Adenomul cortical
- foarte frecvent n populaie (5% din necropsii)
- poate fi funcional, secretnd cortisol (sdr. Cushing), aldosteron (sdr. Conn),
androgeni (sdr. virilizant), dar cele mai multe sunt nefucnionale, i deci
asimptomatice.
- Ecografic: mas tumoral de mici dimensiuni, hiperecogen
- CT: mas hipodens spontan, cu densiti negative; cele secretante se pot
ncrca persistent cu contrast iv.
- IRM: demonstreaz prezena de grsime (hipersemnal T1 i T2, hiposemnal pe
secvenele cu supresie de grsime)
390
- Sunt obligatorii seciunile subiri CT sau IRM pentru evaluarea corect a
densitilor maselor de mici dimensiuni
1.b.i. Neuroblastomul
- tumor a copilriei
- apar n suprarenale, restul n structurile nervoase simpatice
- Radiografic: mas tumoral abdominal ce deplaseaz rinichiul i calcific n mai
mult de 50%
- Urografia iv confirm radiografia, dar nu reuete totdeauna s diferenieze
tumora de opacitatea renal
- Ecografia: mase tumorale cu ecogenitate mixt (solid, chistic, calcar) cu
necroze sau hemoragii; poate ngloba marile vase abdominale sau le poate
deplasa.
- CT: confirm ecografia i realizeaz stadializarea tumorii.
- Scintigrafia cu mIBG arat att masa primar, ct mai ales metastazele (osoase,
hepatice, orbitale).
1.b.ii Feocromocitomul
- cea mai frecvent ntlnit tumor
- determin clinic atacuri de HTA paroxistic, cefalee, transpiraii, palpitaii,
anxietate, tremor
- tumorile de suprarenal secret n 90% din cazuri adrenalin, mai rar ali hormoni
- 90% n suprarenal 10 % pe lanurile nervoase simpatice (ectopic): hilul renal,
medial de VCI, subrenal, organul Zuckerkandl, dar i toracic sau pelvin.
o multiple, familiale, bilaterale, la copii, maligne, fiecare n 10%
- Asocieri cu neurofibromatoza (5%), sindrom von Hippel-Lindau, carcinom
medular tiroidian, hipoparatiroidism, multiple endocrine neoplasia (MEN) tip 2.
- Imagistic: dimensiuni de la 2 la 20 cm
- Ecografic: sunt vizibile tumorile mari suprarenaliene, rar cele ectopice sau mai
mici; eventuale necroze, arii chistice, foarte rar calcificri.
- CT: arat tumora uni sau bilateral, chiar i pe cele de mici dimensiuni, dar i pe
cele ectopice
- Scintigrafia cu mIBG arat tumora
- Angiografia: rar folosit actual
- Feocromocitoamele maligne sunt mai puin de 10% din totalul
feocromocitoamelor
o Metastazeaz rapid n ganglioni, oase, ficat, plmni
o Masa tumoral primar crete greu n dimensiuni
1.b.iii Ganglioneuromul.
- forma matur a tumorilor neurogene; frecvente la copii; 10% cresc n suprarenale
- pot prezenta calcificri i invazie la nivelul canalului spinal (diagnostic diferenial
cu neuroblastoamele
- CT: mase tumorale cu densiti mici, eventual calcificri punctiforme
- IRM: semnal de intensitate medie att n T1, ct i n T2; se ncarc precoce cu
contrast iv i se spal tardiv.
1.c. Tumorile stromale (lipoamele i miolipoamele)
- structuri tumorale rare, nefuncionale, mici, care prezint la CT densiti negative,
rar de esut mixt.
- Ecografic: tumori mici hiperecogene
- IRM: dovedete prezena de grsime
1.d. Metastazele suprarenaliene
391
- majoritatea provin de la tumorile pulmonare i de sn, i pot fi uni sau bilaterale
(un limfom poate da i el determinri bilaterale). Alte tumori primare mai pot fi
melanomul, tumorile de tub digestiv i cancerul renal.
- De obicei apar n hipersemnal T2 la IRM i ca mase solide la CT.
- Se poate efectua biopsie ghidat CT n cazurile dubioase: dimensiuni mici,
metastaz unic, etc.
- CT i IRM sunt puin sensibile pentru leziunile mai mici de 8 mm.
2.a. Granuloamele suprarenaliene:
- mici leziuni nodulare pseudotumorale, cu calcificri incluse, uneori grosiere
(tuberculoz), ce se reduc dimensional n cursul tratamentelor specifice.
2.b. Hiperplaziile bilaterale: sunt fie congenitale, fie ACTH-dependente, i se traduc prin
mrirea dimensiunilor glandelor cu pstrarea formei i poziiei acestora.
2.c. Chistele
- pot fi endoteliale, pseudochiste (prin necroze sau hemoragii, de obicei asociate
cu calcificri i tumori), epiteliale sau hidatice
2.d. Hemoragiile
- cauze: posttraumatice, la pacienii sub tratament anticoagulant, n septicemii,
hipertensiune arterial, tromboz de ven renal, tumori.
- CT: acumulare hiperdens a crei densitate scade n timp
- IRM: iniial hipersemnal T1-T2, apoi semnal n funcie de stadiul de degradare al
sngelui.
- Ecografic: leziune hiperecogen cu topografie suprarenalian.

Bibliografie:

1. Textbook of Radiology and Imaging David Sutton et al., 7th edition, Churchill-
Livingstone, 2003, pag. 825-848, 1747-1748, 1754, 1504-1515.
2. A Global Textbook of Radiology, edited by Holger Pettersson, The Nicer Institute,
1995, pag. 1207-1216.



SUBIECTUL 52
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR
Tehnici, aspecte normale, semiologia leziunilor elementare
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici de explorare:
-radiografia segmentelor de schelet n dou incidene sau n incidene
specifice
Explorarea radiografic rmne metoda de prim intenie de examinare n
patologia osteoarticular.
-artrografia
Este metoda de vizualizare a spaiilor normale articulare i eventualelor
modificri ale acestora ca i consecin a unor procese patologice. Const n realizarea
de imagini radiografice n incidene specifice dup injectarea de substan de contrast
(de obicei pozitiv iodat) intraarticular.
-CT
Este considerat ca examen complementar explorrii radiografice
convenionale, oferind informaii suplimentare privind existena unui proces patologic
392
intraosos, dar mai ales extensia lui n structurile moi de vecintate, starea axului
vascular, modificrile dimensiunilor spaiilor articulare i a unghiurilor normale formate
ntre extremitile osoase ale unor articulaii. Posibilitatea msurtorilor exacte
densitometrice pot face diagnosticul etiologic a unor acumulri fluide ntre snge i alte
fluide, prezena gazului i/sau a grsimii. Administrarea substanei de contrast
intravenos ofer informaii complementare privind iodofilia unor structuri patologice
detectate la examenul nativ. Injectarea de substan de contrast iodat intraarticular
(artroscanografia) ofer informaii superioare artrografiei convenionale datorit
posibilitilor de reconstrucie a imaginii. Permite efectuarea de gesturi intervenionale n
scop diagnostic sau terapeutic.
-IRM
Se utilizeaz pe ct posibil bobin de suprafa. Exist instalaii dedicate
explorrii osteoarticulare.
Secvene de baz:
- echo de spin T1
- echo de spin T2
Pentru studiul articulaiilor secvenele echo de gradient sunt de preferat ca
i informaii diagnostice. Secvenele EG T2 sunt utile mai ales pentru studiul cartilajului
articular, permind i evidenierea epanamentelor lichidiene articulare.
In studiul patologiei tumorale osoase i n studiul modificrilor de la nivelul
medularei osoase secvena cea mai util este secvena STIR.
Administrarea de substan de contrast paramagnetic permite un
diagnostic mai bun n patologia tumoral a prilor moi i n evaluarea corect a
eventualelor modificri a vascularizaiei regiunii.
Artrografia IRM cu injectare intraarticular de Gadolinium este
superpozabil explorrii artroscanografice i superioar artrografiei.
- ultrasonografia
Permite vizualizarea structurilor moi periosoase i articulare.
Se utilizeaz cel mai frecvent transductori liniari cu frecven mare (5,
7,5MHz) de preferin cu reglaj variabil. Sondele sectoriale cu frecven 5 10MHz sunt
de asemenea utilizabile, dar caracterul divergent al fascicolului constituie o limit de
tehnic n vizualizarea structurilor ceea ce necesit utilizarea unor materiale de
interpoziie (sculei cu gel sau ser fiziologic). Se realizeaz seciuni longitudinale, axiale
i oblice. Permite efectuarea de gesturi intervenionale n scop diagnostic sau
terapeutic.
In patologia tumoral, pentru evitarea suprapunerilor, sau pentru evaluarea
unor traiecte fistuloase se mai utilizeaz tomografia plan. Metoda este deosebit de
iradiant, tomografia computerizat fiind mult mai fiabil diagnostic i mult mai puin
iradiant.
In patologia de pri moi i n cea articular ultrasonografia are o valoare
diagnostic mult mai mare dect explorarea radiografic convenional.
- scintigrafia osoas
Metoda pune n eviden variaia acumulrii de radiotrasor n esuturi. Se
utilizeaz de obicei Tc-99 sau F-18. mai pot fi folosii Sr-85 sau Sr-87. izotopul radioactiv
este fixat de anumite molecule care au tropism pe esutul osos, cum ar fi n cazul Tc-99
metildifosfonatul (MDP) sau hidroximetildifosfonatul (HDMP).
Tehnica este deosebit de fiabil n diagnosticul timpuriu i diferenial al tumorilor
primitive osoase, n bilanul i urmrirea metastazelor osoase, dar i n aprecierea
metabolismului osos, fiind de un real folos n diagnosticul distrofiilor osoase.

393
Aspecte normale
- structura esutului osos
Imaginea radiologic normal a oricrui os este definit de structura
segmentului. Tesutul osos este constituit dintr-o matrice proteic, fr expresie
radiologic, i sruri minerale, n care calciul este elementul chimic preponderent.
- tipuri de esut osos
Exist esut osos compact i esut osos spongios. Diferena structural dintre
ele, respectiv sisteme hawersiene la osul compact i reea de travee la osul spongios,
face diferena ntre banda opac, omogen, amorf, reprezentnd aspectul radiologic al
esutului osos compact i aspectul reticular, definit de opacitile n band reprezentnd
traveele care delimiteaz areole, care definete imaginea esutului osos spongios.
IRM aspect normal
Att n secvenele ponderate T1, ct i n cele ponderate T2 esutul osos este n
asemnal. Aceasta nseamn c esutul osos compact are ca aspect imagistic o band
neagr n toate secvenele, iar esutul osos spongios apare constituit din benzi n
asemnal reprezentnd traveele osoase, delimitnd areole de semnal intermediar T1 la
copii i tineri sau hipersemnal T1 la aduli care semnific esut medular cu un grad de
ncrcare variabil adipoas. Periostul n mod normal nu este vizibil.
Cartilajul avnd un coninut mare de ap (75-80%) este n hiposemnal echo de
spin T1 i hipersemnal net n secvenele echo de spin T2.
- clasificarea oaselor
- oase lungi
- oase plate
- oase scurte
- oase pneumatice
- caracterele de specificitate ale segmentelor scheletului osos la copilul de
diferite vrste
Aspectul radiologic al oaselor la copil depinde de gradul de maturaie al
acestora. Oasele lungi prezint diafiz, care crete n lungime i grosime, i nuclei
epifizari, care cresc dimensional i ajung la forma definitiv pn la vrsta de 20 de ani.
Intre diafiz i viitoarele epifize exist o band transparent, cu structur cartilaginoas,
care reprezint matricea de cretere n lungime a osului. Ea dispare la vrsta adult.
Oasele scurte se formeaz din nuclei cartilaginoi, n cea mai mare parte
invizibili radiologic la natere, aprnd radiologic la diferite vrste. (vezi subiectul 72)
- morfologia segmentelor scheletului osos la adult
Oasele prezint neregulariti sub form de proeminene (apofize, creste,
tuberculi) i depresiuni (fovee, anuri).
- morfologia unei articulaii
Articulaiile se clasific n:
- sinartroze
- amfiartroze
- diartroze
Oricrei articulaii i se descriu radiologic un spaiu articular i capete osoase
articulare. Existena unor structuri moi, fibrocartilaginoase, n alctuirea unei articulaii
este decelabil n totalitate doar prin tehnici ultrasonografice sau IRM, i parial prin
tomografie computerizat.
Ultrasonografia evideniaz muchii, aponevrozele, tendoanele i structurile
vasculare i nervoase de vecintate. Muchii au un aspect ecografic n care fibra
muscular este hipoecogen n raport cu tendoanele i hiperecogenitatea normal
grsoas. Pe seciuni axiale aspectul este neomogen punctat datorit fibrilelor
394
musculare pe un fond de hipoecogenitate. Structurile moi articulare au un aspect fibrilar,
regulat, cu striuri liniare paralele i limite nete. Existena unei mici lame lichidiene
fiziologice ntrete intensitatea semnalului.
IRM este tehnica de explorare cu specificitatea cea mai mare n studiul
articulaiilor i prilor moi. Contrastul elementelor constitutive ale esuturilor moi
depinde de timpul lor de relaxare T1 i T2. Secvenele ponderate T1 produc un
hipersemnal net al grsimii n raport cu semnalul intermediar al muchilor, contrast care
se reduce n secvenele ponderate T2, grsimea rmnnd cu un semnal mai intens
dect cel al muchilor. Tendoanele avnd un coninut de ap mai redus au un semnal
de intensitate foarte mic n toate secvenele echo de spin. Acelai semnal l au i
meniscurile, bureletele i capsula articular.

1.Modificrile radiologice elementare osoase:
-modificri de esuturi moi
Sunt modificri proprii structurilor de mpachetare a osului sau determinate de
patologia osoas:
- calcificri
- modificri dimensionale
- modificri de structur
Ecografic existena unor subfuziuni hemoragice cu edem al prilor moi este
evideniat prin creterea dimensional a acestora cu un aspect general hiperecogen n
zona de impact. Existena unor soluii de continuitate la nivelul fibrelor musculare este
pus n eviden ecografic prin apariia unei zone transonice cu contururi prost precizate
cu ntrire posterioar. Fibrele musculare sunt nconjurate de plaja hiperecogen
reprezentnd subfuziunile hemoragice.
Calcificrile sunt traduse prin existena unor mici zone hiperecogene cu/fr con
de umbr posterioar.
Acumulrile fluide au o reprezentare ultrasonografic hipoecogenic pn la
trnsonic cu ntrire posterioar n funcie de coninutul su.
In IRM calcificrile apar n hiposemnal T1 i T2, edemul i hemoragiile recente
apar n hiposemnal pn la izosemnal n secvenele ponderate T1 i hipersemnal n
secvenele ponderate T2. Hematomul subacut este reprezentat de o plaj n
hipersemnal T1 i hipersemnal T2, iar dezvoltarea unor procese tumorale n structurile
moi au ca i corespondent general, dar nespecific hipoesmenalul n secvenele
ponderate T1 i hipersemnalul n secvenele ponderate T2; semnalul este variabil n
funcie de structura tumoral i de celularitatea procesului nlocuitor de spaiu.
Secvenele STIR, supresia de grsime i densitatea de protoni sunt elemente de baz
n diagnosticul diferenial.
-modificri de form:
-hiperostoza:
-este o ngroare segmentar sau total a unei piese scheletice,
determinnd modificarea formei osului
-exostoza:
-reprezint o producie osoas, avnd aceleai elemente
morfologice cu osul normal, aflndu-se n continuarea structurilor normale ale osului pe
care se dezvolt. Este considerat de diveri autori ca displazie osoas, tumor osoas
benign, modificare radiologic elementar.
-oedostoza:
395
-const n deformarea osului determinat de o modificare de
structur cu dezvoltare lent. Este caracterizat de termenul os suflat. Corticala i
compacta sunt balonizate i subiate.
-scoliostoza:
-reprezint ncurbarea osului datorat de obicei unor tulburri de
dezvoltare sau a unui proces patologic ce afecteaz structura osoas.
-modificri de dimensiuni ale osului:
-aplazii:
-reprezint absena uneia sau mai multor piese osoase datorat
lipsei de apariie a nucleilor de formare a osului respectiv.
-hipoplazii:
-os cu aspect armonios, dar cu dimensiuni reduse, pstrndu-i
forma i structura normale.
-hiperplazii:
-os cu dimensiuni crescute, pstrndu-i forma i structura normale.
-displazii:
-innd cont de fiziologia esutului osos termenul de displazie nu-i
are locul n semiologia radiologic, grupnd de fapt un capitol de patologie care
nsumeaz tulburri de dezvoltare osoas.
-modificri de contur:
-cauze:
- traumatice
- tulburri de dezvoltare
- modificri de structur osoas
-clasificare:
-ntreruperi de contur
-dedublri de contur
-neregulariti de contur
-modificri de poziie:
-cauze:
- traumatice
- modificri de form
- modificri de dimensiuni
-clasificare:
-deplasri n cele trei axe
-rotaii interne sau externe
-modificri de structur:
-modificri distructive:
-mecanisme de producere:
-halistereza
-osteoclazia
-rezorbia periosteocitar a osteocitului
-sunt reprezentate de:
-demineralizare osteoporoz:
-demineralizare = mas osoas joas, fr alterarea
microarhitectonicii
-osteoporoz = mas osoas joas cu alterarea
microarhitectonicii osoase
-factorii de producere:
-factori generali digestivi, renali, endocrini
396
-factori locali vasculari, mecanici, prin
alterarea fibrelor conjunctive
-aspect radiologic reducerea intensitii osoase i
diminuarea dimensional a elementelor structurale. Poate fi localizat, poliostic,
generalizat.
-aspect IRM examenul IRM poate oferi informaii
doar n cazul osteoporozelor avansate prin aspectul corpurilor vertebrale. Osteoporoza
se traduce prin existena unor zone n hiposemnal T1 n band n structura spongioasei
vertebrale i cu gadofilie variabil.
-osteoliz:
-distrucia att a matricei proteice, ct i a
componentei minerale determin apariia unei plaje transparente, astruscturate ntr-o
regiune a esutului osos. Poate fi monostic monotop, monostic politop, poliostic
politop.
-patogenie:
- procese inflamatorii
- procese toxice
- hemoragii
- proliferri maligne
-aspect IRM n funcie de structura coninutului zonei
de liz semnalul n IRM este variabil, traducnd esut de granulaie (hipo- sau izosemnal
T1 cu semnal intermediar sau chiar hipersemnal T2), fluid (hiposemnal T1, hipersemnal
T2) sau grsime (hipersemnal T1, hipersemnal T2).
-atrofia prin presiune:
-este consecina dezvoltrii unor factori presionari cu
evoluie lent asupra unui os, avnd ca rezultant modificarea de form a acestuia i
alterri structurale cu osteoscleroz compensatorie. Dac presiunea este prea mare pot
apare fracturi n os patologic.
-osteonecroz:
-este consecina unui stop vascular n microcirculaia
osoas avnd ca rezultant moartea biologic a unui teritoriu osos, distrucia n jurul lui
i nlocuirea esutului osos cu esut de granulaie.
-clasificare:
-osteonecroze aseptice
-osteonecroze septice
-aspect radiologic zon de liz cu eventuala
prezen n interior a unui sau mai multor sechestre, nconjurat de un teritoriu de
demineralizare circumscris.
-aspect IRM - n funcie de structura coninutului zonei
de liz semnalul n IRM este variabil, traducnd esut de granulaie (hipo- sau izosemnal
T1 cu semnal intermediar sau chiar hipersemnal T2), fluid (hiposemnal T1, hipersemnal
T2) sau grsime (hipersemnal T1, hipersemnal T2). Sechestrul osos este n asemnal n
toate tipurile de secvene.
-modificri constructive:
-sunt reprezentate de:
-osteocleroza:
-reprezint hiperproducie de esut osos determinnd
ngroarea compactei cu reducerea canalului medular sau ngroarea traveelor cu
reducerea spaiilor areolare pn la dispariia acestora
-periostoza:
397
-apariia anormal de esut osos la nivelul ariei de
proiecie periostale, nafara creterii normale n grosime a osului
-clasificare:
- liniar
- lamelar
- spicular
- pinteni periostotici
-n explorarea IRM se poate constata edemul
periosteal tradus prin vizualizarea periostului i ntrirea semnalului lui.
-osificri heterotope:
-dezvoltare de esut osos n teritorii extraosoase. Nu
este acelai lucru cu apariia de calcificri. Se datoreaz transformrii de diferite cauze
a unor structuri conjunctiv-cartilaginoase n esut osteogenic.
2.Modificrile radiologice elementare articulare:
Tehnicile de explorare cele mai fiabile sunt reprezentate de ultrasonografie,
tomografie computerizat i mai ales IRM. Radiologic nu se pot constata dect:
-modificri ale prilor moi tumefacii, osificri heterotope
-modificri ale suprafeelor articulare (vezi capitolul precedent):
-distructive osoase
-constructive osoase
-modificri ale spaiului articular:
-clasificare:
-de nlime
-de form
-de transparen
Examenul ultrasonografic poate pune n eviden existena unor acumulri fluide
intraarticulare, traduse prin punerea n eviden a unei colecii transonice cu ecogenitate
diferit n raport cu coninutul acesteia. In plus o instalaie ecografic performant poate
pune n eviden alterri ale sinovialei i eventual ale structurilor ligamentare.
Artroscanografia poate evidenia att modificrile de structur ale extremitilor
osoase articulare, ct i datorit posibilitilor de reconstrucie a imaginii, modificrile de
poziie ale capetelor osoase articulare.
Examenul IRM reprezint tehnica de explorare cu fiabilitatea diagnostic cea mai
mare n patologia articular.
Apreciaz corect epanamentele lichidiene intraarticulare, putnd face
diferenierea ntre hidrartroza nespecific i hemartroz utiliznd secvene specifice.
Examenul IRM deine supremaia n diagnosticul patologiei burselor, evideniind
acumulrile fluide la acest nivel, dar i modificrile structurilor tendinoase, ale sinovialei
i capsulei articulare. Apariia unor structuri fibroase cicatriciale sunt reprezentate de
creterea semnalului n teritoriul articular afectat fa de semnalul de baz. Leziunile
degenerative a structurilor conjunctive i cartilaginoase se traduc prin apariia unui
hipersemnal n secvenele ponderate T2 i n prezena gadofiliei.


BIBLIOGRAFIE

Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 1153 1159;
1201 1213; 1247 1253; 1417 1444.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg: 237
259.
398


SUBIECTUL 53
Diagnosticul radioimagistic al traumatismelor
osteo-articulare

Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures
Fracturi osoase
Fracturile (frango = a rupe) reprezint ntreruperea continuitii unui os, determinat
de aciunea unor ageni traumatici a cror intensitate a depit rezistena segmentului
scheletic.
Examenul radiologic are o importan deosebit n stabilirea diagnosticului,
prognosticului i n urmrirea evoluiei fracturii n timpul tratamentului, pn la
vindecare.
Examenul radiografic se va efectua n cel puin dou incidene perpendiculare una pe
cealalt, uneori fiind necesare i incidene suplimentare. Trebuie avute permanent n
vedere condiiile geometrice de vizualizare radiologic a unei fracturi.
Examenul radiologic furnizeaz informaii valoroase n traumatismele osoase:
confirm supoziia clinic de fractur, evideniind soluia de constinuitate osoas;
precizeaz sediul fracturii, numrul fragmentelor i deplasarea acestora;
aspectul traiectului fracturii permite aprecierea meca-nismului de aciune al agentului
traumatic, aducnd informaii importante din punct de vedere medico-legal;
furnizeaz informaii privind structura osului fracturat, permind stabilirea tipului de
fractur, n os sntos sau patologic;
arat dac reducerea i cooptarea fragmentelor fractu-rate s-a efectuat n poziie
corect sau vicioas;
permite urmrirea evoluiei fracturii, respectiv studiul formrii calusului.
Clasificarea fracturilor se face n raport cu mecanismul de producere, etiologia i
anatomia patologic.
Fracturile se pot produce n os sntos sau n os patologic.
Fracturile oaselor sntoase
Pot s fie: fracturi nchise (fragmentele fracturate nu comunic cu exteriorul) sau fracturi
deschise (datorit leziunilor prilor moi comunic cu exteriorul).

Fig 9.8. Tipuri de
fracturi : 1,2, -
fisuri, 3 fractur
n Y, 4 fractur
n T, 5 fractur
n lemn verde.
Fracturile produse n oase sntoase sunt grupate n funcie de intensitatea i durata
traumatismului n:
fracturi de for care sunt produse de un traumatism unic violent;
399
fracturi de oboseal sau de durat, sunt fracturi care produc datorit unor solicitri
mecani-ce, de intensitate redus dar de durat, care acioneaz mereu asupra
aceleiai regiuni.
Fracturile de oboseal mai sunt denumite i fracturi spontane (de primul tip): ele trebuie
difereniate de fracturile spontane de tipul al doilea care sunt reprezentate de fracturile
n os patologic.

Fig 9.9. Fractur de mar metatarsianul
II i cu calus postfractur de oboseal,
pe metatarsianul III
Fracturile n os patologic
Se produc cu uurin sub aciunea unor ageni traumatici de mic intensitate, datorit
fragilitii oaselor; astfel de fracturi se produc n rahitism, osteomalacie, n fragilitate
osoas congenital, n boala oaselor de marmur, n tumori.
Fractura se poate produce la locul de aplicare al agenilor traumatici (fracturi directe)
sau la distan (fracturi indirecte).
- Fracturile directe se produce la locul de aplicare al agentului traumatic, fiind mai ales
afectate oasele superficiale (clavicula, cubitus, tibia).
- Fracturi indirecte sunt cele mai frecvente i se produce la distan de locul de aplicare
al agentului traumatic. Astfel, n caz de cdere, prin sprijinire pe mn, fractura se poate
produce la nivelul radiusului sau la nivelul extremitii distale a humerusului. Fracturile
indirecte depind de o serie de factori: violena trauma-tismului, direcie, punctul de
aplicare, precum i rezistena osului. Fracturile indirecte se produc n regiunea cea mai
fragil a osului, care reprezint locul de elecie. Deseori se asocieaz cele dou feluri de
fracturi. Astfel un agent traumatic aplicat pe un os al bolii craniene determin o fractur
la acest nivel (mecanism direct), dar traiectul de fractur poate iradia la oasele bazei
craniului
(mecanism indirect).

Fig 9.10. Fractur spontan a femu-rului
n os patologic (osteosarcom osteogenic).
400

Fig 9.11. Fracturi
prin mecanism
direct aspecte
ale fragmentelor
de fractur : 1
deplasare
lateral, 2
angulare cu
poziie n unghi,
3 fragmente
nclecate, 4
fragmente
distanate.

Mecanismele de producere ale fracturilor indirecte pot s fie prin:
flexiune: agentul patogen pro-duce fie apropierea, fie nde-prtarea celor 2
extremiti, rea-liznd exagerarea sau dimi-nuarea curburii osului; osul ncurbat se
fractureaz, avnd un traiect oblic;
compresiune vertical : deter-min rareori fracturi, de obicei localizate la jonciunea
epifizei cu diafiza, uneori cu penetrarea diafizei n epifiza spongioas;
traciune : determin smulgerea unui fragment osos la nivelul de inserie a unor
tendoane.

Aspectul radiologic
Fracturile oaselor pot s fie complete sau incomplete.
Fracturile complete sunt constituite de soluii de continuitate n care fragmentele osoase
sunt complet separate. Pot s fie unice sau multiple.
Fracturile incomplete sunt reprezantate de cazurile n care fragmentul fracturat nu este
complet separat de restul segmentului osos.
Fracturile complete comport analiza : traiectului fracturii, aspectul fragmentelor osoase
fracturate i deplasarea fragmen-telor.
Traiectul fracturii
n descriere se vor preciza :
sediul fracturii poate s fie diafizar, diafizo-epifizar; o fractur epifizar care
afecteaz sinoviala devine o fractur articular; n cazul n care linia de fractur nu
ptrunde n articulaie este o fractur juxtaarticular;
numrul traiectelor de fractur: deosebim urm-toarele aspecte: fracturi unice, exist
un singur traiect de fractur; fracturi cominutive traiectul de fractur prezint o serie
de ramificaii, izolnd fragmente osoase mici, denumit eschile; fracturi multiple exist
mai multe traiecte situate la distan unul de altul pe acelai os sau pe oase diferite;
fracturi simultane: se constat conco-mitent fracturi pe dou oase simetrice;
direcia liniei de fractur se aprecieaz n raport cu axul longitudinal al oaselor; liniile
de fractur pot avea direcie: transversal, oblic, spiroidal, longitudinal:
- fracturile transversale produse prin mecanism direct sau prin flexiune, prezint
traiect
perpendicular pe axul longitudinal al osului; linia de fractur poate fi dinat sau
regulat;
- fracturile oblice se produce prin flexiune, realiznd uneori imaginea de cioc de
clarinet;
401
- fracturile spiroidale sunt produse prin torsiune, reprezentnd o variant de frac-tur
oblic;
- fracturile longitu-dinale sunt extrem de rare.
Fig 9.12. Direcia traectului de fractur : 1 transversal, 2 oblic, 3,4 spiroid,
5 longitudinal
Fragmentele osoase fracturate
Sunt variate numeric ; de obicei sunt dou, dar uneori sunt numeroase i au dimensiuni
diverse. Forma suprafeei fracturii are importan practic. Uneori fragmentele sunt
rugoase, neregulate, cu dinturi; acestea creeaz dificulti n manevrele de reducere,
dar odat repuse la locul lor se menin perfect. Alteori fragmentele au suprafaa de
fractur neted, regulat fr asperiti.
Deplasrile (dislocrile) fragmentelor fracturate
Se pot produce longitudinal (n axul osului), lateral (transversal) sau prin rotaie.
Deplasrile depind de fora i direcia traumatismelor, precum i de aciunea muchilor
care acioneaz asupra fragmentelor. Deplasarea se poate instala imediat i s fie fix,
n cazul n care fragmentele sunt nc n contact prin o parte a suprafeei lor,
producndu-se astfel o angrenare.
Alteori deplasarea se accentueaz progresiv, sub aciunea musculaturii i manevrelor
intempestive. Aceast deplasare secundar reprezint un obstacol n manvrele de
reducere. De aceea este indicat ca tratamentul fracturilor s se efectueze imediat
Fig 9.13. Fractur Dupuytren a
extremitii inferioare a tibiei i
peroneului, cu deplasare extern a
astragalului.
402
dup accident. Deplasrile prezint schematic mai multe varieti n funcie de cele
trei direcii ale spaiului, dar n realitate deplasrile sunt de obicei mixte.

1. Deplasrile longitudinale
(n sensul axului osului) se pot produce n dou feluri: cu scurtare i cu ndeprtare sau
diastaz.
Scurtarea se produce prin nclecare sau penetraie: nclecarea reprezint alunecarea
unui fragment osos fracturat pe lng cellalt, se constat frecvent n fracturile cu traiect
oblic; penetraia reprezint ntreptrunderea fragmentelor fracturate; se constat mai
ales n fracturile juxtaarticulare ale oaselor lungi: diafiza care este mai subire i mai
dens, ptrunde n epifiz care este mai larg i mai spongioas; scurtarea n acest caz
este redus. Penetraia difer de angrenarea fragmentelor fracturate, care reprezint
numai acroarea fragmentelor osoase datorit neregularitilor liniei de fractur, fr
penetraie i fr scurtare.
ndeprtarea fragmentelor se constat la nivelul segmentelor osoase pe care se inser
muchii puternici: rotul, olecran.
2. Deplasarea lateral a fragmentelor fracturate

Msurarea deplasrii fragmentelor de fractur : 1 deplasare lateral, trasnd axele
longitudinale ale fragmentelor, 2 ,3 nclecarea fragmentelor cu angulaie, trasnd
axele longitudinale ale fragmentelor, 4 msurarea separrii fragmentelor, cu deplasare
lateral
poate s fie parial sau total, fiind constatat n fracturile transversale. Se realizeaz
angulare sau imaginea n
baionet a osului fracturat..
Rotaia n jurul axului longitudinal determin decalarea fragmentelor.
Rotaia n jurul axului transversal determin aspectul de angulare a osului; vrful
unghiului poate s fie orientat variat: anterior, posterior, medial, lateral.
Fracturile incomplete
sunt apanajul vrstei tinere, oasele copiilor avnd o mare elasticitate. Se pot constata
mai multe aspecte:
1. Fractura n lemn verde - se produce prin ncurbarea diafizei unui os lung care se
poate fractura unilateral, la nivelul compactei care devine convex.
403
2. Fractura subperiostal are sediul diafizar, ns sunt afectate ambele compacte.
Oasele fracturate sunt meninute n poziie anatomic datorit integritii periostului.
Fractura se produce mai ales la jonciunea diafizei cu metafiza. Uneori diafiza ptrunde
n metafiz, determinnd o uoar neregularitate a conturului la acest nivel.
3. nfundarea este o fractur caracteristic oaselor bolii craniene, interesnd numai
tabla extern. La oasele lungi fractura cu nfundare se traduce prin linie mai opac,
datorit sumaiei trabecu-lare.

Fig 9.16. Fractur cu nfundare
(examinare computer tomografic ).
4. Turtirea este o fractur care se produce la nivelul spongioasei epifizelor i oaselor
scurte, compacta rmnnd neafectat. n acest tip de fractur se ncadreaz sindromul
Kummel-Verneuil; n cazul de turtiri (tasri) se constat o deformare i o ondulare a
trabeculelor osoase, fr a se decela un traiect de fractur .
5. Fisurile reprezint linii de fractur incomplete, fr deplasri de fragmente osoase.
Diagnosticul diferenial al fracturilor se va face cu alte leziuni traumatice: entorse,
luxaii, contuzii. Examenul radiologic furnizeaz informaiile necesare pentru stabilirea
diagnosticului.
Radiologic trebuie avute n vedere imaginile care pot simula existena unor fracturi:
canalele vasculare osoase, cartilajele de cretere i unele creste osoase;
anomalii congenitale osoase;
imagini de sumaie la nivelul oaselor (musculatura, grsime) care determin
imaginea de lizereu care ntretaie structura osului.
nucleii de osificare nesudai, persisteni ai unor oase.

3. Evoluia fracturilor
Poate s fie normal sau anormal.
Evoluia normal
a unei fracturi nchise se caracterizeaz prin apariia calusului, care, trecnd printr-o
serie de stadii intermediare, va realiza sudarea fragmentelor fracturate .
Fig 9.15. Fracturi n lemn verde : A
fractur Poutteau-Colle ; B,C -
proeminen n burelet, a compactei
osoase.
404
Radiologic, primele imagini ale calusului apar dup 20 zile sub forma de opaciti
neomogene, insulare, la nivelul focarelor de fractur; concomitent se constat
demineralizarea fragmentelor fracturate.
calusul provizoriu se constat n primele 6 luni de la fractur i se manifest ca o
opacitate ovalar neomogen, situat n jurul fragmentelor fracturate; calusul are
dimensiuni mari, aspect neomogen, contur neregulat .
calusul definitiv se realizeaz dup 6 luni; prezint dimen-siuni reduse, opacitate
intens, contururi regulate, nete.
Evoluia anormal a unei fracturi se caracterizeaz fie prin calusuri anormale, vicioase,
fie prin apariia unor complicaii.
Calusurile anormale
mbrac mai multe aspecte, consolidarea fragmentelor fcndu-se n poziii vicioase:
calus cu sudarea oaselor n form de baionet, aspect consemnat n fracturi cu
deplasare lateral sau nc-lecare;
calusuri cu sudarea oaselor n form de unghi, axul osului aprnd frnt i
determinnd tulburri de static;
calusuri anormale cu sudarea fragmentelor n poziie de rotaie ;
calusuri cu scurtarea osului.
2. Calusuri cu evoluie anormal a consolidrii:
calusuri exuberante, care i menin dimensiuni mari dup remanierea definitiv i
pot produce compresii ale trun-chiurilor nervoase (dureri, paralizii) i vaselor (edem);
uneori determin impoten funcional;
ntrzierea consolidrii calu-sului, din cauza unor factori locali sau generali (diverse
boli, carene) - este o stare tran-zitorie, prin tratament se ajunge la consolidare;
pseudoartroza, care este o stare definitiv necesitnd tratament chirurgical; se poate
manifesta sub dou forme anatomo-patologice principale:
- pseudoartroza fibroas n care nu exist pierdere de substan; fragmentele
osoase dei apropiate sunt independente unul fa de cellalt; extremitile
osoase sunt condensate, prezentnd osteofite; canalele medulare sunt
obstruate prin esut de osteoscleroz, iar ntre fragmentele osoase exist
esut fibros, dens i dur;

- pseudoartroza liber flotant cu pierderea de substan osoas, existnd un
interval variat ntre cele dou fragmente, care sunt efilate i demineralizate.
Radiografic, n pseudoartroz se constat :
spaiul liber ntre cele 2 fragmente fracturate i absena calusului;
extremitile oaselor sunt ngroate i lite sau ascuite n form conic;
osteoporoza fragmentelor osoase;
canalul medular obliterat prin osteoscleroz;
fragmentele osoase sunt mobile; uneori se constat pseudo-artroza cu pierderi
considerabile de substan osoas.
3. Osteoporoza dureroas post-traumatic se traduce clinic prin dureri care survin dup
vindecarea unei fracturi osoase.
4. Calcificri anormale i miozita osificant posttraumatic.
Se datoreaz transmutaiei calcice, iar aspectele decelate sunt variabile :
calcificri neregulate n jurul unei articulaii;
osificri la nivelul unui muchi - de exemplu osteomul n brahialul anterior ;
osificri posttraumatice n vecintatea condilului intern al femurului (boala Pellegrini-
Stieda) care se caracterizeaz prin calcificare ce dubleaz conturul osului, separat
405
printr-o mic zon transparent.

Luxaiile
Luxaiile sunt leziuni traumatice traduse prin ndeprtarea durabil a extremitilor
osoase ale unei articulaii, cu modificarea permanent a raporturilor articulare.
Radiologic se evidenieaz noua poziie a oaselor luxate, direcia de deplasare a
segmentelor osoase respective.
Luxaiile pot fi dobndite (patologice
sau traumatice) i congenitale.
Luxaiile patologice se produc n cazurile n care extremitile osoase articulare sunt
distruse prin diverse procese (artrite acute nespecifice, artrita tuberculoas, artrite
cronice, poliartrita cronic evolutiv ; n luxaiile patologice coxofemurale se
evidenieaz deformri ale capului femural.
Luxaiile traumatice se produc ntr-o articulaie normal, n urma aciunii unor factori
mecanici; se produc mai ales la nivelul membrelor: scapulo-humeral, cot, coxo-
femural.
A - DE COT CU PALET
HUMERAL SITUAT ANTERIOR
DE OLECRAN, B DE CAP
HUMERAL CU FRACTURA
CONCOMITENT DE TUBERCUL.
Radiologic se evidenieaz gradul de ndeprtare a oaselor, direcia deplasrii
elementelor osoase, precum i, eventual, mici fragmente osoase fracturate. Uneori,
leziunile traumatice sunt mai complexe, coexistnd fracturi i luxaii.
Luxaia congenital a oldului
Luxaia congenital a oldului reflect un proces anormal de dezvoltare al articulaiei
coxo-femurale sau al hemibazinului n viaa intrauterin: este mai frecvent la fete, fiind
mai des unilateral.
Radiologic se constat urmtoarele modificri:
nucleul capului femural se proiecteaz n cadranul infero-extern Ombredanne, n caz
de luxaie coxo-femural la copiii care nu au nceput s mearg i n cadranul
supero-extern la copiii care merg; cadranele Ombredanne sunt realizate de
orizontala care trece prin cartilajul n Y (zona de unire a celor trei componente ale
hemibazinului respectiv) i de verticala care este tangent la conturul extern al
sprncenei cotiloide; normal, nucleul de osificare a capului femural se proiecteaz n
cadranul infero-intern Ombredanne ;
planul cavitii cotiloide, care este turtit, are o oblicitate n sus i n afar, descriind
un unghi mai mare de 30 de grade la vrsta de un an; normal, linia tangent la planul
acetabular realizeaz cu orizontala care trece prin cartilajul n Y (reperele
Hilgenreiner), un unghi de 34 de grade la natere i de 24 de grade la un an ;
nucleii osoi ischiopubieni sunt mai ndeprtai de partea luxat, realiznd aspect n
ghiar de rac;
406
ntreruperea liniei cervico-obturatoare ; normal, conturul inferior al colului femural se
continu cu conturul superior al gurii obturatoare (linia cervico-obturatoare) sau
arcul Shenton-Menard ;
nucleul de osificare al capului femural de partea luxat apare mai trziu i are
dimensiuni mai mici;

sincondroza ischio-pubian se nchide mai trziu de partea luxaiei; normal,
sincondroza ischiopubian este osificat la 6 ani;
femurul de partea luxat este hipoplazic, cu o grosime i o opacitate mai redus;
colul femural este mai ndeprtat de acetabul, de partea luxat, distana d este mai
mare de 16 mm;
femurul de partea luxat este mai aproape de linia Hilglureiner (distana h mai mic
de 6 mm).

Fig 9.26. Luxaia congenital de old evaluare radiologic : nucleul capului femural
proiectat n cadranul infero-intern (aspect normal) ; unghiul acetabular, format de linia
orizontal Hilgenreiner i tangenta la planul acetabular msoar 340 la natere i 240 la
vrsta de 1 an ; nuclei osoi, ischipubieni dehisceni, cu aspect n ghiar de rac ; arcul
cervico obturator Shenton-Menard ntrerupt de partea luxat ; distana h (normal de 6
mm) lipsete din partea luxat ; distana d este mai mare 16 mm de partea luxat,
datorit lateralizrii femurului, al crui ax central nu mai trece prin sprnceana cavitii
cotiroide.

n cazuri de luxaie congenital netratat leziunile progreseaz, capul femural se
deplaseaz cranial i ajunge n fosa iliac extern unde se poate produce o
neoarticulaie. Capul femural se turtete, lund aspect de tampon, sprnceana cotiloid
dispare, cotilul continundu-se fr nici o delimitare cu fosa iliac.

Entorsele
Entorsele sunt leziuni traumatice produse prin micri forate sau n micri de rsucire,
caracterizate clinic prin dureri vii; n asemenea cazuri se produc rupturi sau ntinderi ale
ligamentelor paraarticulare, ale vaselor sau fibrelor nervoase; uneori se asocieaz cu
smulgeri de mici fragmente osoase din zona de inserie a ligamentului respectiv.
Entorsele nu sunt vizibile pe imaginea radiografic. n cazurile n care concomitent cu
ruperea unui ligament este smuls i un mic fragment osos din zona de inserie a
ligamentului respectiv, acesta devine vizibil radiografic.


Bibliografie:
407
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg. 358-372
D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003, pg.
1371-1389, 1417- 1449
Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology, Churchill Livingstone,2001, vol III, pg. 1777-
1834


Subiectul 54. Diagnosticul imagistic al inflamaiilor osteo-articulare
Osteomielita
Conf. Dr. Elisabeta Fazakas, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Osteitele infecioase apar n urma contaminrii esutului osos cu germeni
patogeni. Termenul de osteomielit a fost introdus de Nelaton n 1844. n majoritatea
cazurilor agentul patogen este Stafilococul aureu, urmat de streptococi i mult mai rar
de ali germeni.
Contaminarea esutului osos se face pe mai multe ci, cea mai important fiind
cea hematogen. Implantarea direct (accidental sau iatrogen) sau extinderea
infeciei prin contiguitate de la nivelul esuturilor moi nvecinate sunt modaliti de
contaminare mult mai rare.
Osteomielita apare cel mai frecvent la copii i adolesceni, dar poate fi ntlnit la
orice vrst.
Aspectul morfopatologic i implicit cel radiologic este influenat de vrsta
pacientului i de calea de implantare a germenului.
Forma tipic de osteomielit este monostic i apare la copii ntre 1 i 16 ani.
Localizarea sa este la nivelul metafizei oaselor lungi (zon cu circulaie bogat, de tip
terminal), adiacent cartilajului de conjugare, care reprezint o barier n calea propagrii
infeciei. Inflamaia de la nivelul capilarelor determin staz, hiperpresiune i ischemie.
Aceste modificri cu durat de 24-48 de ore sunt urmate de necroz parcelar a
esutului osos i exsudat purulent, care se extinde spre canalul medular, determinnd
edem i necroz medular, iar pe de alt parte decoleaz periostul, determinnd reacie
periostal i inflamaia esutulrilor din vecintate.
La sugari boala este mai sever, avnd localizare frecvent la nivelul femurului.
Necrozele sunt mult mai extinse, reacia periostal se extinde rapid, interesnd ntreaga
diafiz. Prin existena vaselor de comunicare ntre meta i epifiz n 60 % din cazuri
apare artrita septic.
La aduli localizarea mai frecvent este la nivelul vertebrelor, determinnd
spondilodiscit sau apare artrita septic.
Metodele imagistice de examinare sunt determinate de stadiul evolutiv al
osteomielitei i de localizarea acesteia. n fazele incipiente se utilizeaz o metod
sensibil pentru mduva osoas, cum este IRM, scintigrafia osoas sau ecografia
pentru esuturile moi. n stadiul de osteit cronic se utilizeaz radiografia standard i
TC pentru a evidenia focarele active de infecie i modificrile determinate de aceasta.
Radiografia standard se execut n cel puin dou incidene, pe care s fie inclus i
articulaia adiacent. Acestea se pot completa cu radiografii oblice sau tangeniale. La
CT se execut seciuni fine, continue, eventual cu reconstrucie sagital.
Computer tomografia:
- evideniaz zonele de demineralizare, apoziiile periostale;
- permite studiul strcturilor prilor moi i a mdeuvei osoase;
- evideniaz mai bine dect RMI sechestrele osoase i gradul distruciei
osoase;
408
- permite efectuarea unei puncii-biopsii percutane.
Cea mai bun tehnic, la ora actual, pentru explorarea mduvei osoase este
IRM. Seciunile sagitale i coronale n T1, axiale n T2 permit aprecierea extinderii
procesului. Administrarea substanei de contrast paramagnetice, precum i utilizarea
unor secvene speciale (STIR, fat sat) mbuntete sensibilitatea examinrii.
Modificrile radiologice reflect procesele patologice care au loc la nivelul
esutului osos i a prilor moi.
n osteomielita acut modificrile radiologice apar lent, primele radiografii pot fi
normale. Primele modificri pot fi observate n 24-48 de ore i constau n creterea
opacitii esuturilor moi i dispariia stratului grsos din vecintatea leziunii. Modificrile
mai evidente apar n 7-10 zile, constnd din mici focare de osteoliz cu axul lung in axul
osului, imprecis delimitate i osteoporoza regiunii. Reacia periostala devine vizibil
radiologic n 2 sptmni, ca i straturi de apoziie periostal paralele cu axul osului,
avnd aspect lamelar.
n perioada de debut, n primele 48 de ore scintigrafia osoas cu
99m
Tc-difosfonai
evideniaz la nivelul zonei patologice hiperfixare, a crei intensitate este n cretere
continu.
MRI evideniaz edemul prilor moi ca i hipersemnal flu delimitat n SE-T2, care
devine mai vizibil cu sevena STIR. Dup administrarea de Gadolinium se constat o
hiperfixare difuz n zona inflamat, artnd cu precizie extinderea procesului.
Ecografia cu transductor de 7,5-10 MHz poate evidenia modificrile de la nivelul
prilor moi, precum i neregularitatea suprafei osoase, determinat de apoziia
periostal.
Tratamentul corect n aceast faz conduce la vindecare complet clinic i
radiologic. n caz contrar evoluia este spre cronicizare, eventualitate rar ntlnit azi.
La ora actual forma cea mai frecvent de osteit cronic este cea de inoculare,
care apare dup fracturi deschise i diferite acte chirurgicale (osteotomii, osteosintez,
biopsii osoase). Modificrile radiologice n cazul osteomielitei cronice constau n:
- osteoscleroz endostal extins;
- periostit important;
- focare de osteoliz;
- sechestre osoase;
- traiecte fistuloase.
Modificrile scintigrafice sunt lipsite de specificitate, lipsa fixrii fiind un argument
pentru vindecarea procesului patologic.
CT are importan special n evidenierea sechestrelor care apar ca i
fragmente osoase dense n canalul medular sau n caviti cu contur neregulat.
Corticala osoas apare ngroat. De asemenea CT poate evidenia traiectele
fistuloase, putndu-se efectua fistulografie. n cazul infeciei cu anaerobi pot fi
vizualizate imagini gazoase n cavitatea medular. La nivelul prilor moi sunt constatate
abcese, a cror vizualizare este mai bun dup administrarea substanei de contrast.
IRM evideniaz:
- focarele active ca i hipersemnal n T2, STIR;
- abcesul i esutul de granulaie infectat ca i hiposemnal T1, hipersemnal T2;
- fibroza ca i hiposemnal T1 i T2;
- sechestrele ca i hiposemnal n toate secvenele, aspect care nu se modific
dup administrarea substanei de contrast;
- abcesele prilor moi ca i hiposemnal T1, hipersemnal T2;
- traiectele fistuloase.
Forme particulare de osteomielit
409
1. Abcesul central osos (abcesul Brodie) cu localizare metafizar, apare
radiologic ca o lacuna centro-osoas cu contur net, de 0,5-5cm, delimitat de o
zon de osteoscleroz. La CT se evideniaz o zon de osteoliz bine
delimitat. La IRM apare hiposemnal T1; hipersemnal T2, cu contur net,
delimitat de un lizeeu de hiposemnal T1, care dup administrarea de
Gadolinium are aspect de hiposemnal central, nconjurat de o zona de
hipersemnal.
2. Osteomielita condensant pseudotumoral Garr are aspect radiologic de
hiperostoz important prin apoziie periostal abundent i lipsa osteolizei i
sechestrelor osoase.
3. Panariiul osos apare n urma extinderii procesului infecios de la nivelul
prilor moi ale falangelor distale ale degetelor.



Tuberculoza osteoarticular

Localizrile osteoarticulare repezint 5 % din ansamblul infeciilor tuberculoase.
La ora actual se nregistreaz o cretere a incidenei bolii i n trile dezvoltate, n
particular la imigrani i la imunodeprimai. Boala afecteaz orice grup de vrst, dar
rar este ntlnit sub 1 an.
Localizarea tuberculozei osteoarticulare este n 50-60 % din cazuri la nivelul
coloanei vertebrale, mai frecvent dorsal inferior i lombar, determinnd spondilodiscit
tuberculoas sau morbul Pott, care reprezint 40 % din spondilodiscitelor infecioase.
Infecia debuteaz n 85 % din cazuri la nivelul corpului vertebral, anterior la
nivelul unghiului vertebral superior sau inferior, determinat de vascularizaia arterial a
corpului vertebral. n 10-15 % din cazuri procesul poate debuta la nivelul arcului
vertebral posterior (mai frecvent n zona pediculului) ca zon de osteoliz cu abces
perilezional, uneori disproporionat de mare.
Modificrile radiologice apar n 2-5 luni de la debut i constau n:
- eroziuni ale platourilor vertebrale;
- rarefierea osului spongios adiacen;
- ngustarea discului intervetebral;
- carie central n oglind;
- osteoporoz;
- extinderea procesului subligamentar (rar posterior), cu eroziunea corticalei
anterior i lateral a vertebrelor
- abces paravertebral cu aspect fusiform, eventual calcificri (fine, cu aspect
nouros sau n pictur de lacrim). n evoluie abcesul paravertebral poate
s migreze epidural, s penetreze n organe sau s fistuleze. n cazul
localizrii la nivelul L
1
-L
5
apare abcesul de psoas.
Modificrile avansate constau n distrucii vertebrale, cifoz, scolioz i anchiloza
corpilor veretebrali cu formarea blocului vertebral.
Modificarile scintigrafice sunt reprezentate de hiperfixare la nivelul focarului de
spondilodiscit.
Aspectul CT poate fi normal n stadiul incipient, apoi pot fi evideniate eroziuni ale
platourilor vertebrale, hipodensitatea discului vertebral, cu aspect anormal perivertebral.
Modificrile IRM sunt:
- hiposemnal n corpii vertebrali paradiscal n SE T1 i hipersemnal n T2;
- hipersemnal inomogen al discului n T2;
410
- dispariia liniei de hiposemnal a platoului vertebral cu tergerea limitei dintre
disc i vertebr;
- abces prevertebral cu decolarea ligamentului longitudinal anterior la nivelul
discului i zonei adiacente;
- abces epidural, n unele cazuri.
Tuberculoza articulaiilor periferice se localizeaz n 70 % din cazuri la nivelul
articulatiilor mari ale membrelor inferioare, mai frecvent la nivelul genunchilor. La
nceput modificrile radiologice sunt minime, de osteoporoz i tumefacia prilor moi.
Distruciile osoase apar ca i eroziuni marginale flu conturate. ngustarea spaiilor
articulare apare mai trziu, prin distrucia cartilajului articular. Modificrile alctuiesc
triada Phemister (osteoporoz intens, eroziuni osoase la periferia articulaiei,
ngustarea treptat a spaiului articular), la care se poate aduga anchiloza fibroas-
osoas.
Sunt descrise i forme speciale de tuberculoz osteoarticular. La cei
transplantai poate s apar o geod centrosomatic ntr-o vertebr condensat,
examenul CT sau IRM evideniind deschiderea geodei la suprafaa platoului vertebral.
Osteocondensarea poate fi progresiv i determin un aspect de vertebr de ivoriu,
observat mai ales la rasa neagr.
Osteita chistic se localizeaz la nivelul oaselor late, mai rar metafizar pe oasele
lungi, caz n care sunt greu de difereniat de abcesul Brodie.
Spina ventosa este o form de osteit care apare la copii, la nivelul falangelor n
urma dactilitei tuberculoase. Aspectul este acela al unui focar central de osteoliz, cu
apoziie periostal exuberant i cu localizare unic sau multipl.
Caria uscat (caria sicca) reprezint o osteoliz superficial bine delimitat, cu
localizare caracteristic la nivelul capului humeral la copii.


Osteita luetic

Sifilisul reprezint o infecie sistemic determinat de Treponema Pallidum.
Fecvena lui a sczut dup cel de-al doilea Razboi Mondial. Infecia poate fi transmis
direct (sifilis ctigat) sau transplacentar (sifilis congenital).

Sifilisul congenital

n cazul sifilisului congenital agentul patogen invadeaz periostul, pericondrul,
cartilajele articulare, mduva osoas, zona activ de cretere metafizar i inhib
osteogeneza prin degenerarea osteoblastelor.
Leziunile osoase precoce apar la ft, nou nscut i copilul mic. Acestea constau
n osteocondrita sifilitic, osteomielita diafizar, periostita i o serie de modifcri variate.
Osteocondrita sifilitic apare simetric n zona osificrii encondrale la nivel meta-epifizar,
condrocostal, iar n cazuri de invazie sever i la nivelul oaselor late i scurte tubulare,
precum i n focarele de osificare a sternului i vertebrelor. n zona metafizar
(genunchi, umeri, radiocarp) apare o linie lat, orizontal, radiotransparent. Zona de
calcifiere provizorie este lrgit, neregulat, zimat. Modificrile osoase pot determina
n evoluie fragmentare osoas. Eroziunea de pe conturul medial al diafizei tibiale
proximale poart denumirea de semnul Wimberger. Separarea epifizei prin esutul de
granulaie, de metafiz este cunoscut sub denumirea de pseudoparalizia Parrot i
apare pn la 3 luni, avnd predilecie pentru oasele lungi ale membrelor superioare.
Osteomielita (osteita) diafizar apare la copii cu sifilis congenital care nu au primit
411
tratametn corespuztor. esutul de granulaie metafizar se extinde n diafiz i
determin apariia zonelor de osteoliz delimitate de osteoscleroz i periostit. De
obicei sunt interesate mai multe oase, dar poate fi i monostic. Periostita poate fi
difuz, larg, simetric. Se ntlnete mai frecvent la copii i se poate asocia cu
osteomielita diafizar. Modificrile variate constau n: gome cu localizare la nivelul
oaselor late i tubulare, i revrsat articular.
Leziunile osoase tardive apar la copii i adolesceni (ntre 5 i 20 de ani) i
seamn cu cele din sifilisul ctigat. Osteolmielita i periostita gomoas sau
negomoas duce la apariia hiperostozei difuze, endostale, cu dispariia cavitii
medulare, iar reacia periostal determin un contur osos dens, ondulat. La nivelul tibiei
apare aspectul tipic de iatagan, cu ncurbarea anterioar a osului. Zonele
radiotransparente din hiperostit sunt determinate de gome. Modificrile craniene includ:
distrucia oaselor nazale, gome pe calot i dinii Hutchinson (care nu regreseaz
posttratament).
La copilul sifilitic mai apar revsate articulare nedureroase, n special la nivelul
genunchilor (articulaii Clutton).






Sifilisul ctigat

Frecvena leziunilor osoase n sifilisul ctigat este mai mic, aprnd n special
n faza latent i n cea tardiv.
n faza precoce durerile osoase pot fi prezente la bolnavul febril, fr modificri
radiologice. n stadiul II apar tumefacii ale prilor moi, n special la nivelul celor
adiacente oaselor superficiale. La acest nivel apare i periostita proliferativ, care poate
fi evident la nivelul tibiei, craniului, coastelor, sternului, claviculelor, femurului, fibulei i
oaselor minilor i picioarelor. Periostita determin o hiperostoz important, cu
ngroarea corticalei. Reacia periostal poate fi stratificat sau solid, chiar
perpendicular pe os, simulnd un osteosarcom.
Osteita i osteomielita apar rar, mai ales la nivelul calotei, dei orice os lat sau
tubular poate fi afectat. Radiologic apare osteoliz neregulat, eventual infiltrativ, iar
scleroza i periostita sunt minime sau lipsesc. La nivelul calotei localizarea este mai ales
frontal, paietal sau naso-palatin, interesnd tblia extern. n oasele lungi apar
focare de osteoliz, periostit, separarea epifizar i artrita ca i o complicaie.
m faza tardiv leziunile sunt legate de inflamaia gomoas sau negomoas, cu
interesarea oaselor superficiale.
Goma apare ca distrucie osoas, de dimensiuni variate, unice sau confluente.
Se produce resorbia osului cortical i reacie periostal n jur. Radiologic se observ
lezinui litice i sclerotice, eventual cu extindere important. Frecvent se ntlnete
periostita adiacent.
Leziunile negomoase se pot deosebi numai morfopatologic de cele gomoase.
Radiologic se pot observa leziuni distructive i productive, cu periostit, care poate fi
important, determinnd aspectul de tibie n iatagan (fr ncurbarea osului ca n
forma congenital).
412
Modificrile articulare pot fi prezente n sifilisul congenital (faza tardiv) i n cel
ctigat (teriar). Apare hidartroza dureroas bilateral n sifilisul ctigat i nedureroas
n cel congenital.
Neuroartropatia asociat sifilisului este de dou tipuri: periferic i axial.
Neuroartropatia periferic este localizat n 60-75 % din cazuri la nivelul
membrelor inferioare. Radiologic apare osteoscleroz exuberant i fragmentare
osoas.
Neuroartropatia axial se localizeaza predominant la nivelul coloanei lombare.
Leziunile pot fi productive sau distructive. n cazul leziunilor produtive apare ngustarea
discului intervertebral, eburnare osoas, osteofitoz gigant, subluxaii la nivelul
articulaiilo interapofizare, fracturi-fragmentri i cifoscolioz. Rar predomin osteoliza,
care n decurs de cteva luni determin ditrucii osoase mari.



Bibliografie:

1. Sutton D.: Textbook of Radiology and Imaging Sixth Edition, Ed. Churchill
Livingstone, vol. 1, pag. 55-58.
2. J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie osto-articulaire, Flammarion,
Paris, 1998.

Subiectul 55. Diagnosticul imagistic al osteoartropatiilor

Conf. Dr. Elisabeta Fazakas, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Spondilartropatiile cuprind unele afeciuni ale aparatului locomotor care au
urmtoarele caractere comune:
- absena factorului reumatoid;
- prezena sacroiliitei i artritelor periferice;
- caracterul familial, legat de antigenul HLA-B
27
.
n acest grup sunt incluse spondilita anchilozant, artrita psoriazic, sindromul
Reiter, artritele asociate enteropatiilor cronice i artro-osteita pustulotic.

Spondilita anchilozant

Spondilita anchilozant a fost descris de von Bechterew (1893), Strmpell
(1897) i Marie (1898). Frecvena bolii este apreciat la 0,1 % n rile europene. Boal
manifest fac mai frecvent brbaii (B/F = 5/1), dei unele studii epidemiologice afirm o
inciden egal ntre sexe.
Boala debuteaz la adultul tnr, n jurul vrstei de 20-30 de ani, prin durere
lombar inferioar, care se accentueaz n a doua parte a nopii. Mult mai rar simptomul
de debut este durerea dorsal, entezita sau artrita periferic Evoluia este variabil, cu
alternana perioadelor de exacerbare i remisie. La femei atingerea rahidian este mai
rar i evoluia lent.
Anatomopatologic procesul inflamator induce dou tipuri de leziuni:
- sinovita, care este mai puin agresiv comparativ cu poliartrita reumatoid;
- entezita, care determin eroziuni la inseria ligamentelor, tendoanelor i
capsulei articulare, ulterior producndu-se neoformaie osoas.
413
n cazul artritei sacroiliace modificrile radiologice apar simetrice i sunt grupate
n mai multe stadii:
- stadiul 0: aspect radiologic normal;
- stadiul I: aspect radiologic posibil anormal;
- stadiul II: scleroz marginal;
- stadiul III: scleroz marginal i eroziuni;
- stadiul IV: dispariia spaiului articular.
Examenul CT evideniaz distribuia diseminat a leziunilor. Examinarea prin
rezonan magnetic este superioar n aprecierea modificrilor spaiului articular i a
osului subcondral, prin apariia hipersemnalului T2. Scintigrafia are valoare n fazele
incipiente, preradiologice i la scheletul imatur.
La nivelul coloanei sunt descrise leziuni incipiente i avansate. Leziunile
incipiente alctuiesc spondilita anterioar. Aceasta cuprinde:
- veretebre ptrate (squaring);
- unghiuri luminoase (shining corner);
- sindesmofitoza D
11
-L
2
, care devine ulterior generalizat.
Tardiv se pot calcifica toate ligamentele paravertebrale (ligamentele longitudinale
anterioare i posterioare, ligamentele galbene, ligamentele supra i interspinoase),
determinnd aspecte cunoscute ca in de tramvai ligamentele galbene sau in de
tramvai cu conduct electric - ligamentele galbene mpreun cu cele supra i
interspinoase. Modificrile discale pot fi prezente relativ rar, constnd din defecte
circumscrise pn la distrucii extinse.
Leziunile articulaiilor posterioare sunt determinate de sinovita moderat agresiv
i de entezita capsulei articulare. Acestea pot antrena anchiloza, cu fuziunea
suprafeelor osoase. Leziuni asemntoare pot exista i la nivelul articulaiilor costo-
vertebrale.
ntr-un stadiu avansat coloana devine osteoporotic, rigid, cu accentuarea
cifozei dorsale, tergerea lordozei lombare i hiperlordoz cervical. ntr-un procent
redus se produce eroziunea apofizei odontoide i subluxaia C
1
-C
2
. Pe acest teren pot
surveni fracturi la traumatisme minore, mai frecvent cervical.
La nivelul toracelui se pot anchiloza toate articulaiile.
Spondilita anchilozant poate afecta toate articulaiile apendiculare, dar mai
frecvent sunt interesate articulaiile mari, rizomelice.
Un alt element patologic ntlnit n spondilita anchilozant este entezita
inflamatorie. Aceasta poate avea localizare variat, mai frecvent afectnd calcaneul
(poate fi modificare de debut) i regiunea pelvian (creste iliace, ischionul, trohanterele
mari).

Artrita psoriazic

n artrita psoriazic leziunile periferice sunt importante i sunt descrise 4 aspecte.
1. Artrita interfalangian distal este forma tipic, dar rar ntlnit (5 %) i care se
asociaz cu psoriazisul unghial. Aceast entitate poate fi greu de difereniat de artroza
eroziv.
2. Oligo-artrita asimetric (70 % din cazuri) poate avea tendin particular de
interesare radial (articulaiile unui deget).
3. Artrita simetric asemntoare poliartritei reumatoide.
4. Artrita mutilant determin un aspect particular, de telescopare sau n
lornietal degetului.
414
Entezopatia din artrita psoriazic are localizare frecvent calcanean, la inseria
aponevrozei plantare, tendonului i bursei retroachiliene. n fazele active se asociaz i
eroziuni.
Modificrile epifizei unghiale sunt asociate leziunilor unghiale i artritei
interfalangiene distale. Acestea constau n eroziuni (acro-osteoliz) i reacii
hiperostozante.
Diferena dintre artrita psoriazic i poliartrita reumatoid este o inflamaie loco-
regional, mai mult ca o simpl sinovit, cu interesarea radial, hiperostoz diafizo-
metafizar i tumefacia degetului, care dau un aspect n crna al degetului.
Artrita sacro-iliac i manifestrile de la nivelul coloanei vertebrale sunt
asemntoare celor din sindromul Reiter.

Sindromul Reiter

n sindromul Reiter modificrile au o distribuie frecvent oligo-articular asimetric
i constau din artrit i entezit cu minim osteoporoz sau cu hiperostoz para-
articular, uneori exuberant.
Localizarea este predominant la nivelul membrelor inferioare (84 % din cazuri),
iar debutul este acut, cu osteoporoz interesnd n special articulaiile
metatarsofalangiene i interfalangiene ale halucelui. Modificrile scheletului axial pot
domina aspectul clinic. Sacroiliita apare n 20 % din cazuri i este frecvent unilateral
sau asimetric, afectarea simetric nefiind ns exclus.
Modificrile rahidiene sunt mai puin severe. Sindesmofitele sunt frecvent
unilaterale, asimetrice, mai groase, la oarecare distan de coloan sau pornesc din
mijlocul corpului vertebral (parasindesmofite). Interesarea articulaiilor interapofizare
posterioare este rar.

Artro-osteita pustuloas (SAPHO)

Artrita pustuloas cuprinde un grup polimorf de afeciuni inflamatorii articulare i
osoase asociate inconstant cu diverse afeciuni cutanate, n particular cu pustuloz
palmo-plantar i cu acnee sever.
Modificrile radiologice sunt un amestec de osteit permeativ, hiperostoz
reactiv i apoziie periostal.
La copii se localizeaz preferenial la nivelul claviculelor, debutnd n poriunea
intern a claviculei cu o leziune posibil litic la nceput, care ulterior se asociaz cu
hiperostoz, inclusiv apoziii periostale n perioada de activitate.
La aduli localizarea frecvent este sterno-costo-clavicular cu osteoscleroz
extins n manubriul sternal, arcul anterior al primelor coaste i claviculele, putnd
interesa i articulaiile manubrio-sternale. Interesarea pelvi-rahidian este relativ
frecvent, aprnd numai la aduli. La nivelul coloanei leziunile pot fi uni sau multifocale
i constau din eroziuni ale platourilor vertebrale, condensri vertebrale extinse marginal,
mergnd pn la aspect de vertebr de ivoriu. La nivelul articulaiilor sacro-iliace apar
eroziuni subcondrale, hiperostoz extins cu formare de puni osoase i anchiloz.
Leziunile periferice afecteaz la copii i adolesceni membrul inferior, frecvent
tibia; iar la aduli localizarea este variabil.
Leziunile articulare constau n mono sau oligoartrit tranzitorie sau recidivant.

Artropatii metabolice (cu microcristale)
Artrita gutoas
415

Artrita gutoas a fost descris pentru prima dat n epoca modern de Thomas
Sydenham n 1863 i reprezint o artrit acut recidivant, cu depunerea cristalelor de
urat de sodiu n esuturile articulare, periarticulare i n medulara renal.
Boala este mai frecvent la sexul masculin, cu un raport B/F = 20:1, prima
manifestare a bolii aparnd n jurul vrstei de 50 de ani.
Sunt descrise dou forme de artrit gutoas: artrita acut recidivant i artropatia
gutoas cronic.
Modificrile radiologice sunt diferite n funcie de forma clinic. n artrita acut,
care afecteaz mai frecvent articulaia metatarsofalangian I, apare tumefacia
periarticular i osteoporoza subcondral. n artropatia cronic recidivant, care apare
la 5-10 ani de la primul atac, afectarea este mono sau poliarticular, asimetric i apar
modificri distructive, determinate de prezena tofilor, i hiperostoz. Localizarea este
frecvent la nivelul picioarelor, minilor, carpului, coatelor i genunchilor i rar la nivelu
oldului, umerilor, articulaieie sacro-iliace sau sterno-claviculare.
Modificrile esuturilor moi constau n tumefacia excentric sau asimetric,
avnd diverse dimensiuni, determinate de prezena tofilor, cu aspect omogen sau cu
calcificri (periferice, neregulate).
Modificrile spaiului articular sunt variabile; mult timp rmne pstrat, apoi se
ngusteaz uniform, n unele cazuri apare anchiloza (mai frecvent interfalangian i
metacarpian).
Modificrile osoase mbrac diferite aspecte. Eroziunile i chistele, cauzate de
depozitele tofacee, au localizare intra i paraarticular, excentric; vizibile cu
dimensiune de peste 5mm.. Acestea au form rotund-ovalar, n axul lung paralel cu
osul, i delimitare net, scleroas. Osteoporoza lipsete mult timp, iar calcificrile
intraosoase sunt determinate de tofii calcificai. Rar apare fin reacie periostal cu
aspect dantelat, overhanging margin i lrgirea epi- i diafizei. Osteofitoza este
secundar artropatiei degenerative, apare tardiv, iar localizarea la nivelul mediotarsian
cu aspectul caracteristic de picior scmoat are valoare diagnostic.
Modificrilor osteoarticulare se asociaz calculoza renal.

Condrocalcinoza articular

Condrocalcinoza articular este determinat de prezena calcificrilor la nivelul
cartilajului hialin i a fibrocartilajului articular. A fost desris de Zitan i Sitaj n 1957, iar
McCarty n 1962 a identificat cristalele de pirofosfat de calciu dihidrat, rectangulare, de
5-10 m, birefringente la lumina polarizat.
Sunt descrise mai multe forme ale bolii: primitiv, familial i secundar, asociat
altor afeciuni (diabet, gut, artroz, hiperparatiroidism, hemocromatoz, etc).
Simptomatologia clinic este variat: 10-20 % din cazuri evolueaz asimptomatic, 10-20
% debuteaz cu criz de pseudogut, 35-60 % au evoluie pseudoartrozic, 2-6 %
pseudoreumatoid, iar 0-2 % pseudoneuroartropatic. Anatomopatologic sunt evideniate
depozite de microcristale n structurile articulare i periarticulare, precum i alterarea
cartilajului i a osului subcondral.
Radiografia simpl i examenul CT evideniaz calcificrile articulare i
periarticulare. La nivelul cartilajului hialin apar dou aspecte: unul este cel de lizereu
opac, continuu sau discontinuu, fin paralel cu osul subcondral, de care este separat de
un spaiu liber de 1-2 mm; cellalt aspect fiind granular fin, dispus de-a lungul osului
subcondral. n fibrocartilaj apare aspect difuz, neregulat; n timp ce n sinovial apar
plaje opace, fluu conturate. Capsula apare cu calcificri fine, liniare. n tendoane, burse
416
i ligamente calcificrile sunt liniare n axul tendonului, la oarecare distan de os.
esuturile moi periarticulare sunt rar interesate, avnd aspect difuz, flu delimitat.
Artropatia mbrac doua aspecte: pseudoartrozic i pseudoartritic. Artropatia
pseudoartrozic apare bilateral, cu ngustarea spaiului articular, scleroz i chiste
subcondrale, osteofitoz marginal. Diferenierea de artroz se face prin:
- ngustarea spaiului articular, care este localizat, asimetric
- osteofitoza, care poate lipsi, dar poate fi i exuberant
- scleroza subcondral, care este fin, regulat, extin pe ambele versante, Cu
aspect de fotografie retuat
- chistele, care uneori apar naitea ngustrii spaiului articular, sunt grupate sau
nirate subcondral i pot fi voluminoase, cu aspect pseudotumoral
- distruciile severe i progresive, imitnd neuroartropatia.
Artropatia pseudoartritic const n ngustarea global a spaiului articular;
alterarea suprafeei articulare (eroziuni, angrenarea epifizelor) i evoluie spre distrucii
importante.
Localizarea la nivelul genunchilor se ntlnete n 85-90 % din cazuri, interesnd
toate structurile (mai frecvent meniscul extern) i toate inseriile. Aspectul este de
artropatie distructiv cu chiste voluminoase, dezaxare articular i prezena de corpi
strini intraarticulari. n cazul minii i carpului sunt interesate in special articulaiile
metacarpofalangiene II i III, cu calcificri n ligamentul triunghiular i n cartilajul hialin
(piramidal-semilunar), precum i cu ngustarea spaiului articular (radio-scafoidian,
scafo-trapezian). La nivelul bazinului (simfiz pubian, articulaie coxo-femural) i a
umrului aspectul este distructiv, cu artoz. n cazul coloanei apar calcificri n inelul
fibros i ligamente, dar i modificri asemntoare spondilodiscitei infecioase.

Artritele cu microcristale de apatit

Artritele cu microcristale de apatit sunt determinate de prezena srurilor de
fosfat de calciu bazic, cu cristale rectilinii arciforme, de 50-250 , curbate, descrise de
Mc Carty. Exist dou forme ale bolii: idiopatic i asociat altor afeciuni (colagenoze,
IRC hemodializat, etc.). Clinic apare aspect de monoartrit acut, leziuni poliarticulare
(simultane, succesive) sau artropatie distructiv. Frecvena de apariie a bolii este egal
la cele dou sexe, iar vrsta de apariie este la 40-70 de ani.
Radiologic se evideniaz calcificrile periarticulare, cu aspecte variabile: subiri,
flu delimitate; dense, omogene, net delimitate; liniare, circulare. Evoluia acestora este
fie neschimbat timp ndelungat, fie de cretere, cu modificarea formei i locului
(migrare din tendon n bursa adiacent) sau chiar scdere n dimensiuni i dispariie.
Osul subiacent poate apare normal, osteoporotic, neregulat, cu chiste sau scleroz.
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul umrului, cu calcificri n tendonul
supraspinosului. Pentru identificarea acestora se efectueaz radiografia umrului cu
braul n rotaie extern sau intern, aspectul putnd evolua spre artropatie distructiv
(Milwaukee shoulder). Ecografia i IRM pun n eviden ruptura rotatorilor i
calcificrile periarticulare. La nivelul coatelor se evideniaz calcificri n ligamentul
colateral, la nivelul condilului humeral medial i lateral, inseriei tricepsului sau bursei
olecraniane. Interesarea flexorului carpi ulnaris, a articulaiilor metacarpofalangiene i a
jonciunilor tendomusculare este ntlnit n localizarea carpian i de la nivelul minii.
n cazul oldului i pelvisului leziunile se localizeaz la nivelul trohanterului mare sau
inseriei gluteale, a marginii acetabulare i a trohanterului mic. Localizarea de la nivelul
genunchilor intereseaz ligamentul colateral intern (sindromul Pellegrini-Stieda), cel
417
patelar i capul fibulei. n cazul gleznei i piciorului sunt afectai flexorii halucelui, fascia
plantar i tendonul achilian.


Alte artropatii metabolice

Ocronozele sunt determinate de depunerile de alcapton n cartilajul articular, cu
apariia degenerescenei artrozice. Localizarea este variat, interesnd coloana lombar
i dorsal inferioar, simfiza pubian, articulaiile sacro-iliace i articulaiile mari ale
membrelor. Modificrile sunt reprezentate de ngustrile discurilor intervertebrale,
calcificri masive, dense, ocupnd discul n ntregime, eventual osteoporoz, precum i
osteoscleroz subcondral, cu puni interosoase, imitnd sindesmofitele.
Hemocromatoza este produs de depunerile de hemosiderin n sinoviala i
cartilajul articular, precum i de depozitele de pirofosfat de calciu intraarticular. Sunt
interesate mai frecvent articulaiile metacarpofalangiene II i III, carpul, genunchii,
soldurile, umerii i discurile intervertebrale. Modificrile radiologice constau n: artrita
subacut sau acut (pseudogutoas), artropatia cronic i asocierea elementelor de
artroz, condrocalcinoz si osteoporoz.
Artropatia din boala Wilson este frecvent asimptomatic, apare ca o artroz
banal, cu leziuni de condrocalcinoz la nivelul articulaiilor periferice; coloana fiind
respectat.
n hipercolesterolemia familial apar xanteloame n tendoane, evideniate
radiografic i ecografic ca i mase nodulare calcificate, asociate cu eroziuni
juxtaarticulare subperiostal. Depunerea cristalelor de colesterol n sinovial determin
artralgie simpl, oligo- sau poliartrit.
Oxaloza, primar sau secundar, este determinat de depunerea cristalelor de
oxalat de calciu. Radiologic se evideniaz benzi radioopace transversale metafizare, n
oasele late i vertebre. Lrgirea metafizelor metacarpienelor, metatarsienelor i a
falangelor produce aspectul degetelor n b de toboar. Fracturile patologice pot
apare ca i complicaii n formele tardive. De asemenea pot fi prezente calcificri n
esuturile moi, n special la nivelul esutului subcutanat al degetelor.

Manifestri osoase cauzate de ingestia de metale i metaloide

Intoxicaia cronic cu fluor. Fluorul are provenien hidroteluric sau n cazul
tratamentului cu fluor a osteoporozei. Modificrile determin:
- apariia tramelor osoase ngroate, cu trabeculaie grosier determinate de
osteoscleroz; la nivelul scheletul axial;
- lrgirea neregulat a compactei oaselor lungi;
- entezopatie calcificant;
- calcificarea membranelor interosoase i a unor ligamente.
Intoxicaia cu aluminiu. Apare la pacientii cu IRC, tratai cu hemodializ, la care
se evideniaz osteoporoz, osteomalacie i osteoscleroz n band subcondral la
nivelul vertebrelor.
418
Intoxicaia cu plumb. Plumbul provine din vopsele. Depunerea lui determin la
copii o band radioopac n regiunea metafizar, n contact cu cartilajul de conjugare,
cu grosime proporional cu durata intoxicaiei i care dispare dup sistarea aportului.
La aduli intoxicaia nu determin modificri radiologice osoase.
Intoxicaia cu bismut. Apare la pacienii sifilitici tratai cu bismut i const n
apariia osteoporozei cu tasare vertebral, a necrozei capului femural i a fracturilor
colului humeral.
Intoxicaia cu cadmiu. Cadmiul are provenien profesional i determin
osteomalacie.

Bibliografie:

1. Sutton D.: Textbook of Radiology and Imaging Sixth Edition, Ed. Churchill
Livingstone, vol. 1, pag. 55-58.
2. J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie osto-articulaire, Flammarion,
Paris, 1998.


SUBIECTUL 56
Diagnosticul radioimagistic al tumorilor osoase benigne si maligne; a afectarii osoase in
patologia sistemului limfo-reticular si hematopoetic.
Prof. Dr. I. Codorean UMF "Carol Davila", Bucuresti
CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE DUPA TESUTUL DE ORIGINE
esutul de
origine
Leziune benign Leziune malign
Osteoformator
(osteogenic)
Osteom
Osteom osteoid
Osteoblastom
Osteosarcom (i
variante)
Osteosarcom
juxtacortical (i variante)
Condrogenic

Encondrom (condrom)
Condrom periostal (juxtacortical)
Encondromatoz (boala Ollier)
Osteocondrom exostoz
osteocartilaginoas, solitar sau
multipl)
Condroblastom
Fibrom condromixoid
Mezenchimom fibrocartilaginos
Condrosarcom (central)
Convenional
Mezenchimal
Celule clare
Nedifereniat
Condrosarcom (periferic)
Periostal
(juxtacortical)
Fibros,
osteofibros i
fibrohistiocitar
(fibrogenic)
Defect fibros cortical (defect fibros
metafizar)
Fibrom neosifiant
Histiocitom fibros benign
Displazie fibroas (mono- sau
poliostotic)
Desmoid periostal
Fibrom desmoplazic
Displazie osteofibroas (leziune
Kempson-Campanacci)
Fibrom osifiant (leziune Sissons)
Fibrosarcom
Histiocitom fibros malign
419
Vascular
Hemangiom
Tumor de glomus
Angiomatoz chistic
Angiosarcom
Hemangioendoteliom
Hemangiopericitom
Hematopoietic,
reticuloendotelial
i limfatic
Tumor cu celule gigante
(osteoclastom)
Histiocitoz cu celule Langerhans
Limfangiom
Tumor malign cu
celule gigante
Limfom histiocitar
Limfom Hodgkin
Leucemie
Mielom (plasmocitom)
Sarcom Ewing
Nervoas
(neurogenic)
Neurofibrom
Neurilenom
Schwannom malign
Neuroblastom
Tumor primitiv
neuroectodermal
(PNET)
Notocordal Cordom
Grsime
(lipogenic)
Lipom Liposarcom
Necunoscut
Chist osos simplu
Chist osos anevrismal
Ganglion intraosos
Adamantinom
Sursa: A. Greenspan, Orthopedic Radiology-A Practical Approach, 3rd edd., Lippincott,
Williams & Wilkins, 2000

TEHNICI DE EXPLORARE DIAGNOSTICA
Radiografia
CT conventional nativ + s.c., spiral volumetric + 3D
IRM nativ si cu contrast iv static si dinamic
Scintigrafia osteoarticulara
Angiografia SD
Incidentele sunt alese in raport cu topografia leziunii
SEMIOLOGIE RADIOGRAFICA
Explorarea radiologica standard ramane si in prezent prima tehnica folosita
pentru caracterizarea tumorilor osoase.
In cele mai multe cazuri examenul radiografic furnizeaza date care permit
stabilirea diagnosticului pozitiv si diferential al unei tumori osoase.

Parametrii radiografici utilizai n caracterizarea tumorilor oase i aprecierea
agresivitii lor:

a) localizarea leziunii (la nivelul scheletului i la nivel osos individual)
b) marginile leziunii (zona de tranziie)
c) tipul matricei leziunii (compoziia esutului tumoral)
d) tipul distruciei osoase
e) tipul rspunsului periostal (reacie periostal)
f) natura i extensia afectrii prilor moi
g) aspectul unic sau multiplu al leziunii
420

Diagnosticul diferenial tumori osoase / pri moi (criterii radiografice)
EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC

Face un bilant locoregional i general, evidentiind:
dimensiunile si limitele tumorii;
localizarea la unul sau mai multe compartimente anatomice;
aspectul osului si a axului vascular adiacent tumorii;
gradul de vascularizatie al tumorii;
eventualele metastaze viscerale;
ofer informaii precise despre caracterul malign sau benign al tumorii;

Monitorizare postterapeutic.
EXPLORAREA IRM

Pe baza nivelului de intensitate a semnalului RM n secvenele ponderate T1 i T2SE,
se pot identifica, cu rezoluie anatomic, structurile componente ale sistemului musculo-
scheletal.

Se pot individualiza urmtoarele componente tisulare:

grsime subcutanat
muchi
tendoane
ligamente
vase
nervi
cartilaj hialin
fibrocartilaj
os cortical
os trabecular
maduv osoas roie
maduv osoas
galben

IRM este cea mai sensibil tehnic n aprecierea tumorilor osoase la nivel intramedular,
intraarticular sau n prile moi
In tumorile musculo-scheletale IRM este o tehnica de a doua intentie dupa
examinarea radiografica.
Este tehnica de ales n stadializarea pre-terapeutic.
Se efectueaza inaintea prelevarii bioptice, intrucat punctionarea poate induce
modificari intratumorale (hemoragii, edem sau reactie periostala) cu implicatii
asupra stadializarii corecte.
Efectuarea punctiei dupa examen IRM permite o mai precisa dirijare a punctiei
bioptice la nivelul partii viabile a tumorii cu obtinerea unui examen histologic
corect.
421
TUMORI MALIGNE OSOASE PRIMARE
CARACTERE GENERALE
FRECVENTA TUMORILOR OSOASE MALIGNE
SEMIOLOGIE RADIOIMAGISTICA
STADIALIZARE
TIPURI

Osteosarcomul
Sarcomul Ewing
Condrosarcomul
Mielomul multiplu
Limfomul
Fibrosarcomul si histiocitomul fibros malign
Adamantimomul
Cordomul

Osteosarcomul
Generalitati
20% din tumorile osoase maligne
Exist mai multe tipuri de osteosarcom , fiecare dintre acestea avnd caracteristici
distincte clinice, radiologice i histologice.
Cele mai des intalnite osteosarcoame ce pot fi individualizate histologic si radiologic
sunt :
osteoblastice,
condroblastice,
fibroblastice
teleangiectatice.
Trstura comun a tuturor acestor tipuri este aceea c esutul osteoid i matricea
osoas sunt formate din celule maligne de esut conjunctiv.
Majoritatea sunt primare.
Secundare: boal Paget, displazia fibroas, iradierea ionizant extern sau ingestia de
substane radioactive.
Dupa localizarea lor n interiorul osului se clasifica n centrale (medulare),
intracorticale i juxtacorticale.

Repere practice
Osteosarcomul este o tumora care produce esut osteoid sau os.
Cele mai caracteristice semne radiologice sunt:
o distrucia corticalei sau a poriunii medulare a osului
o reacie periostal agresiv "sunburst
Radiografia convenional este de obicei suficient pentru identificarea diferitelor
tipuri de osteosarcom: convenional, teleangiectatic, multifocal i juxtacortical.
422
CT i RM sunt utile pentru definirea extinderii tumorii n os i n prile moi i
pentru monitorizarea rezultatelor chimioterapiei prechirurgical i radioterapiei
Osteosarcomul teleangiectatic, forma cea mai agresiv de osteosarcom, poate fi
uneori asemntor unui chist osos anevrismal.
Osteosarcomul parosteal are gradul cel mai mic de malignitate:
o predilecie pentru poriunea posterioar a femurului distal
o ataat cortexului, fr invazia n cavitatea medular.
Osteosarcomul periostal este o leziune "de suprafa". Este mai agresiv i
conine o cantitate mare de esut cartilaginos. DD: condrosarcomul periostal i
miozita osificant.
Cea mai comun form de osteosarcom secundar complic evoluia bolii Paget.
Este o leziune extrem de agresiv: pacienii nu supravieuiesc de obicei mai mult
de 8 luni de la data diagnosticului.

Sarcomul Ewing
Generalitati
Tumor malign cu grad nalt de malignitate, afectnd mai ales copiii i adolescenii, cu
predominant masculin. Aproximativ 90% din SE apar pana la 25 ani
Localizat cu predilecie in diafizele oaselor lungi, coastelor i oaselor late de tipul
scapulei i pelvisului .
Din punct de vedere clinic, se manifest ca o formaiune localizat dureroas sau cu
simptome generale, cum ar fi: febr, grea, pierdere n greutate i VSH crescut.
DD: osteomielita, histiocitoza X

Repere practice
Aspectul radiologic este de obicei caracteristic:
o leziune slab definit:
o distrucie osoas de tip permeativ sau cu aspect "mncat de moli" asociat
o reacie periostal agresiv, cu aspect de "foi de ceap" sau mai rar, cu
aspect de raze de soare
o extensie in partile moi.
CT evideniaz aspectul distruciei osoase, extensia medular i extraosoas.
RM este esenial n stabilirea gradului de afectare intra i extra-osoas.
Poate vizualiza extensia prin platoul epifizar.
Gd-DTPA permite diferenierea tumorii de edemul peritumoral.

Condrosarcomul
Generalitati
De dou ori mai frecvent la sexul masculin dect la cel feminin, i mai ales la aduli, care
de obicei au depit a 3-a decad de via.
Cele mai frecvente localizri sunt pelvisul i oasele lungi, mai ales femurul i humerusul.
Sunt tumori cu cretere lent, deseori descoperite accidental.
Clinic, uneori, durere local i sensibilitate.

Radiologic: leziune expansiv a medularei, cu ngroarea cortexului, osteoscleroz
endostal caracteristic; n poriunea medular a osului se pot observa calcificri
inelare, in pop-corn sau sesile.
Uneori se extinde in partile moi .
n majoritatea cazurilor, radiografia convenional este suficient pentru diagnostic
423
CT i RM sunt utile pentru determinarea extinderii afectrii intraosoase i a extensiei in
partile moi
n stadiiile iniiale, condrosarcomul nu poate fi difereniat de encondrom.
Toate tumorile cartilaginoase localizate central n oasele lungi, mai ales la pacienii
aduli, trebuie considerate maligne pn la proba contrarie.
Condrosarcoamele situate la nivelul capetelor articulare ale oaselor i nu prezint
calcificri caracteristice pot mima tumora cu celule gigante.

Condrosarcom secundar
Se dezvoltat n cadrul unui encondrom preexistent sau al exostozei cartilaginoase
multiple.
Apar la o vrst ceva mai tnr (20-40 ani) i au o evoluie mai benign.
Deoarece ele sunt de obicei tumori cu grad redus de malignitate, prognosticul este mai
favorabil dect cel al condrosarcoamelor convenionale.

Repere practice
Tumor osoas malign capabil s formeze cartilaj.
Cele mai caracteristice semne radiografice sunt:
o Leziune expansiv, distructiv, n poriunea medular a osului.
o Prezena calcificrilor inelare i n form de virgul n interiorul matricei
tumorale
o ngroarea cortexului i osteoscleroz marginal (fiind singura tumor
malign care, uneori, nu ntrerupe corticala)
o Prezena unei mase n esuturile moi

Mielomul multiplu
Originea n mduva osoas
Cea mai frecvent tumor malign osoas primar.
Apare de obicei ntre decadele a V-a i a VII-a de vrst, i mai frecvent la brbai.
Afecteaz cel mai frecvent scheletul axial (calot, coloan, coaste i pelvis) dar nici un
os nu este exceptat.

Se pot individualiza 4 forme radiografice:
forma solitar (plasmacitom) - pelvis, coaste
mielomatoza difuzuz
osteoporoza difuz - coloan vertebrala
forma sclerozant - foarte rar

Limfomul
Limfoamele osoase sunt cunoscute n prezent ca limfoame histiocitare, sau cu celule
mari.
Limfomul osos primar este o tumor rar, cu un vrf de inciden n intervalul 45-75 ani,
i o prevalen uor mai mare la sexul masculin.
Localizat la nivelul oaselor lungi, vertebre, pelvis i coastelor

Aspect radiologic
Distrucie osoas cu aspect permeativ sau "mncat de molii" sau leziune
osteolitic pur.
Aspect in fildes", caracteristic leziunilor vertebrale sau de oase late.
424
De obicei NU se nsoete de reacie periostal semnificativ, ceea ce contribuie
contribuie la diagnosticul diferenial cu SE.
Fibrosarcomul si histiocitomul fibros malign
Sunt tumori fibrogene maligne care prezint aspecte radiologice i histologice foarte
asemntoare.
Ambele apar de obicei n decadele III-VI de vrst
Se localizeaz cu predilecie la nivelul femurului, humerusului i tibiei .
Pot fi att primare, ct i secundare unor afeciuni benigne preexistente: boala Paget,
displazia fibroas, infarctul osos , fistule cronice de drenaj ale osteomielitei leziuni post-
iradiere.

Aspect radiologic
Ambele se prezint ca arii de distrucie osoas prin osteoliz i zone largi de
tranziie.
n majoritatea situaiilor lipsete i reacia periostal.
DD: tumora cu celule gigante, osteosarcomul teleangiectatic i metastazele .
Scleroza reactiv e minim sau absent.
Leziunile sunt localizate de obicei excentric, n apropierea sau la nivelul
extremitii articulare a osului.
CT: ambele afeciuni prezint predominant densitate similar cu cea a muchilor.
Zonele hipodense reprezint arii de necroz n interiorul tumorii.
RM e util n aprecierea extensiei intra osoase a tumorilor.
Nu exist aspecte RM caracteristice pentru nici una dintre ele, semnalul RM fiind
comparabil cu cel al altor tumori osoase litice.

Adamantimomul
Tumor malign rar, ce apare cu frecven egal la brbai i femei, ntre a II-a i a V-a
decad de via
n 90% cazuri se localizeaz la nivelul tibiei.

Radiografic:
leziuni osteolitice bine delimitate, alungite, de dimensiuni variate, separate prin
regiuni de scleroz osoas, care uneori confer leziunii aspectul de "bule de
spun.
de obicei nu exist reacie periosteal.
uneori, poate afecta osul n ntregime, cu multiple leziuni satelite

Cordomul
Originea n resturile de notocord.
Localizate aproape exclusiv pe linia median a scheletului axial.
Reprezint 1-4% din totalul tumorilor maligne primare osoase.
Apar ntre a IV-a i a VII-a decad de via, mai frecvent la brbai.
3 regiuni mai frecvente afectate:
sacrococcigian,
sfenooccipital
vertebra C2

Aspect radiologic
425
Rx:leziune distructiv cu margini neregulate; calcificri n matrice, rezultat al
necrozei extensive tumorale.
CT i IRM evideniaz extensia n prile moi i invazia canalului medular.



TUMORI OSOASE BENIGNE

CLASIFICARE (dupa tesutul de origine)
LEZIUNI BENIGNE
OSTEOFORMATOARE
LEZIUNI BENIGNE ALE CARTILAJULUI
encondrom
encondromatoza
osteocondromul
osteomul
osteomul osteoid
osteoblastomul
insula osoasa
osteocondromatoza (exostoza ereditara
multipla)
LEZIUNI FIBROASE BENIGNE condroblastomul
condromul periostal
fibromul condromixoid

LEZIUNI VASCULARE
defectul cortical fibros si fibromul
neosificant
displazia fibroasa
fibromul desmoplazic
desmoidul periostal
defectul cortical fibros si fibromul
neosificant
LEZIUNI CHISTICE OSOASE
hemangiomul
limfangiomul
LEZIUNI DE ORIGINE NECUNOSCUTA chistul osos anevrismal
chistul osos solitar granulomul eozinofil
tumora cu mieloplaxe

CARACTERE GENERALE
Apar frecvent intre 20-30 ani, cu incidenta mai crescuta la sexul masculin
In general sunt asimptomatice si sunt descoperite ocazional
Simptomele clinice apar cand leziunea determina tulburari mecanice sau functionale
(prin compresia structurilor,organelor adiacente)
Nu infiltreaza si nu invadeaza pachetele vasculo-nervoase
Distrug arhitectura osasa normala, scad rezistenta segmentului osos afectat si
favorizeaza aparitia fracturilor spontane patologice
Nu determina adenopatie loco-regionala
FRECVENTA
Solitare Solitare sau multifocale
426
Frecvente
Osteom osteoid
Chist osos simplu
Abces osos (Brodie)
Insul osoas
Defect cortical fibros
Osteocondrom
Encondrom
Displazie fibroas
Fibrom neosifiant
Granulom eozinofilic
Mai puin frecvente Tumora cu celule gigante
Osteoblastom
Condroblastom
Condrom periostal
Chist osos anevrismal

Rare Fibrom condromixoid
Sursa: Felix S. Chew, Skeletal Radiology, 2nd ed., Williams & Wilkins, 1997

PARAMETRII RADIOGRAFICI
LEZIUNI BENIGNE OSTEOFORMATOARE
Osteom
Este o leziune osteoblastica cu dezvoltare lenta
Localizat frecvent la nivelul tabliei externe, sinusurilor frontale si etmoidale
Incidenta maxima in decadele V si VI de viata
Afecteaza in egala masura ambele sexe.
Leziunea se dezvolta la suprafata osului
Rx: masa sclerotica densa, in fildes cu contururi bine delimitate.
Aspectul radiologic poate mima osteosarcomul parosteal agresiv
Poate fi o component a sindromului Gardner, caracterizat prin:
chiste sebacee
fibroame ale pielii
tumori desmoide
polipoz intestinal
Osteom osteoid
Cea mai frecventa leziune benigna osteoformatoare.
Incidenta crescuta intre 10-35 ani.
Localizata cel mai frecvent la nivelul oaselor lungi, in special femur, tibie si membru
superior.
Nidus-ul are dimensiuni sub 1,5 cm si este alcatuit din tesut osteoid si conjunctiv fibro-
vascular.
Clinic: durere mai intens noaptea; cedeaz la salicilai.
Evaluarea radiografic:
Leziunea (nidusul) : mic arie radiotrasparent, uneori cu centru sclerotic; zona
dens ce nconjoar nidusul reprezint scleroza reactiv
Uneori exist mai mult de un nidus - osteom osteoid multifocal sau multicentric.
Caracteristicile radiografice depind de localizarea leziunii: intracortical,
intramedular, subperiostal sau periarticular (intracapsular).
CT are acuratete mai mare decat RM in localizarea si caracterizarea nidusului. Aspectul
caracteristic este nidus hipodens cu scleroza adiacenta si ingrosarea corticalei.
427
IRM evidentiaza nidus-ul ca o leziune focala, circumscrisa, bine delimitata, cu intensitate
redusa pe imaginile T1 si intensitate crescuta T2. In stadiile precoce, aspectele
radiografice pot lipsi sau pot fi nespecifice, de aceea, RM este utila in localizare si
sugerarea etiologiei leziunii.
DD: osteoblastom, fractura de stress, abces osos, insula osoasa si osteosarcom
intracortical
Complicatii:
recidiva
crestrere accelerata
scolioza
artrita cu debut precoce

Osteoblastom
Reprezinta aproximativ 3%din tumorile benigne osoase
Afecteaza persoanele tinere sub 30 ani (80%)
Leziune histologica similara cu osteomul osteoid, dar de dimensiuni mai mari (peste 1,5
cm)
Rx:
caractere similare osteomului osteoid
leziune expansiv, care bombeaz n afar, cu mici radioopaciti centrale,
asemntor chistului osos anevrismal
leziune cu caractere agresive, asemntoare unei tumori maligne (osteosarcom)
leziune periosteala fara scleroza osoasa.
LEZIUNI BENIGNE ALE CARTILAJULUI
Encondrom
Este ca frecven a doua tumor benign a osului, (10%) i prima tumor benign a
oaselor scurte ale minii.
Caracterizat de formarea de cartilajul hialin matur.
Cnd are localizare central, este denumit encondrom, iar cnd este extracortical
(periostal) este denumit eccondrom (periostal sau juxtacortical).
Este mai des ntlnit la pacienii de 30-40 ani.
Nu prezint predilecie pentru unul din sexe.
Oasele scurte ale minilor reprezint cea mai frecvent localizare.
Radiografic: leziuni radiotransparente bine delimitate ce contin un grad de calcificare;
frecvent au contur lobulat si eroziune endosteala.
Caracteristicile clinice i radiologice ale transformrii maligne ale encondromului sunt:
apariia durerii n absena fracturii n cazul leziunilor asimptomatice anterior
creterea n grosime a corticalei
apariia unei mase n esuturile moi
Encondromatoza - Boala Ollier
Localizat la nivelul metafizelor i diafizelor.
Dac scheletul este afectat predominent unilateral, se folosete termenul boala Ollier.
Clinic: diferena evident ntre lungimea antrebraelor sau picioarelor, ce apare nc din
copilrie sau adolescen.
Boala are o localizare preferenial pentru un segment al corpului.
Afeciunea nu are transmitere ereditar sau tendin familial.
Rx permite evaluarea encondromatozei:
428
n mod caracteristic, interferena leziunii cu platourile de cretere duce la
scurtarea membrelor.
Deformarea osoas este dat de mase transparente de cartilaj ce conin focare
de calcificare, localizate la nivelul minii sau piciorului.
Localizarea poate fi intracortical sau periostal.
Uneori poate eroda oasele scurte i lungi; DD: osteocondromul.
Complicatii:
Cea mai frecvent i sever complicaie: transformarea malign n
condrosarcom.
form particular este sindromul Maffucci, care se manifest prin
encondromatoz i hemangioame ale esuturilor moi, recunoscut Rx dupa
multiplii fleboliti calcificati.
Leziunile scheletale n acest sindrom au aceeai distribuie cu cea a bolii Ollier i
pstreaz aceeai predilecie pentru un segment unic.

Osteocondrom (exostoz osteocartilaginoas )
Relativ frecvent.
Cea mai ntlnit leziune osoas benign
Afecteaz pacienii tineri (pn la 30 ani).
Are propriul platou de cretere i stopeaz creterea segmentului afectat.
Afecteaz mai frecvent metafizele osoase lungi, n particular regiunea genunchiului i
humerusul proximal.
Rx:
Aspect caracteristic: leziune pediculat sau sesil
Cea mai important caracteristic: continuitatea cortexului osos cu cortexul
osteocondromului.
Regiunea medular a leziunii comunic cu cea a osului adiacent.
CT vizualizeaz fr echivoc nentreruperea cortical i continuitatea zonei
cartilaginoase a leziunii cu cea a osului, aspect ce l difereniaz de afeciuni similare:
osteom,
condromul periostal,
osteomul juxtacortical,
osteosarcomul de esut moale
miozita osificant juxtacortical.

Osteocondromatoza (exostoza ereditar multipl)
Una din cele mai des ntlnite displazii osoase
Mai frecvent la barbai
Scheletul este afectat simetric, membrele fiind mai afectate dect coloana
Deformri ale oaselor tubulare, cu scurtarea acestora.
Dezvoltarea incetinete odat cu maturarea scheletului
Radiologic i histologic nu pot fi difereniate de cele solitare
Risc crescut de transformare malign n condrosarcom, n special a leziunilor centurii
scapulare i pelvisului

429
Condroblastom
Leziune benigna rara cu origine cartilaginoasa.
Cunoscut i ca tumora Codman, condroblastomul reprezint 1% din toate tumorile
osoase primare.
Este o leziune benign ce apare nainte de maturarea scheletului i afecteaz epifizele
oaselor lungi: humerus, tibia i femurul.
De obicei este localizat excentric, prezint o margine sclerotic i calcificri diseminate
ale matricei (25% din cazuri).
Calcificarea este vizibila radiografic n 30-50% cazuri, iar periostita este frecvent
extensiva.
n cele mai multe cazuri Rx este suficient pentru a demonstrta calcificrile:
localizarea epifizar excentric
margine sclerotic
calcificri diseminate
reacie periostal (>50% cazuri)

Fibrom condromixoid
Tumor rar, derivat din esut cartilaginos, caractrizat printr-o proporie variabil de
esut condroid, fibros i mixoid.
Reprezint 0,5% din totalul cazurilor de tumori osoase primare i 2% din totalitatea
tumorilor benigne osoase.
Afecteaz predominant adolescenii i adulii tineri (M>F) i mai obinuit pacienii n a 2-
a, a 3-a decad de via.
Predilecie pentru oasele membrelor inferioare n special tibia (proximal) (32%) i
femurul (distal).
Rx:
Leziune metafizar excentric, transparent, ovoidal sau rotund, lobulat, cu
margini sclerotice.
Dimensiuni de 1-10 cm cu o medie de 3-4 cm.
Calcificrile nu apar radiografic, (au fost raportate calcificri focale microscopice
n 27% din cazuri).

LEZIUNI CHISTICE OSOASE
Chist osos solitar

Chistele osoase simple au predilecie pentru:
diafiza proximal a humerusului i femurului, la copii i adolesceni
bazinul i coccisul la aduli.
Radiografic, chistele apar ca leziuni transparente localizate central cu expansiune
osoasa si subtierea corticalei.
Se pot complica cu o fractur patologic, situaie n care este adesea prezent semnul
fragmentului czut, util n diagnosticul diferenial.

Chist osos anevrismal
Chistul osos anevrismal, ntlnit aproape n exclusivitate la copii i adolesceni sub 20
de ani, se caracterizeaz prin:
localizare excentric n os
430
reacie periostal prezent
de obicei este nvelit de un strat periostal subire.
Un chist osos anevrismal se poate dezvolta de novo sau ca rezultat al unor modificri
chistice pe o tumor benign preexistent (condroblastom, osteoblastom, tumor cu
celule gigante, displazie fibroas) sau malign (osteosarcom).
IRM evidentiaza o masa expansiva bine delimitata, de obicei cu multiple septuri interne.
De obicei, n chistul osos anevrismal IRM evideniaz nivele caracteristice lichid-lichid,
care reprezint sedimentarea eritrocitelor i serului n interiorul cavitilor chistice.
Se pot vizualiza multiple chiste cu hipersemnal pe T2 si T1, reflectand diferite grade de
hemoragie.

LEZIUNI BENIGNE DE ALTE CAUZE
Tumora cu celule gigante
Este o leziune agresiva ce reprezinta 5-8% din toate tumorile osoase primare si
aproximativ 24% din tumorile osoase benigne
60% din tumori sunt localizate in oasele lungi, in special la nivelul tibiei proximale,
femurului distal, radiusului distal si humerusului proximal.
Afecteaz invariabil epifiza, imadiat lng suprafaa articualr.
Localizat excentric, fr scleroz marginal sau reacie periostal
Apare dup osificarea cartilajului de cretere (spre deosebire de condroblastom)
ASPECTE SPECIFICE
Tumori osoase benigne cu risc de transfomare malign
Tumori benigne cu aspecte de agresivitate
Osteoblastom (agresiv): distrucie osoas i extensie n prile moi, similare
osteosarcomului
Fibromul desmoplastic: leziune distuctiv expansiv frecvent trabeculat
Desmoid periosteal: contur cortical neregulat, mimeaz osteosarcomul sau
sarcomul Ewing
Tumora cu celule gigante: ocazional poate prezenta aspecte de agresivitate cum
ar fi distrucie osoas osteolitic, penetrare cortical i extensie n prile moi
Chistul osos anevrismal: extensie n prile moi ocazional putnd mima o tumor
malign
Histiocitoza cu celule Langerhans: distrucie osoas, reacie periostal agresiv,
ocazional aspectul poate semna cu sarcomul Ewing
TUMORI BENIGNE CU POTENTIAL MALIGN LEZIUNEA MALIGN
Encondrom (al oaselor lungi sau plate; la oasele scurte,
tubulare, apare aproape ntotdeauna ca parte a bolii
Ollier sau a sindromului Maffuci)
Condrosarcom
Osteocondrom Condrosarcom periferic
Condromatoz sinovial Condrosarcom
Displazie fibroas (de obicei poliosic sau iradiat)
Fibrosarcom
Histiocitom fibros malign
Osteosarcom
Displazie osteofibroas (leziune Kempson
Campanacci
Adamantinom
431
Analiza datelor clinice si radiologice orienteaza spre un diagnostic de tumora
maligna sau benigna.
De cele mai multe ori, pentru un diagnostic de certitudine, este necesara biopsia
osoasa.

Leziuni "don`t touch" (care nu trebuie biopsiate)
Defect cortical fibros
Fibrom neosifiant (faza de vindecare)
Desmoid periosteal (cortical)
Focar mic, solitar, de displazie fibroas
Pseudotumor n hemofilie
Encondrom ntr-un os scurt, tubular.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. Greenspan, Orthopedic Radiology A Practical Approach, 3rd ed.,
Lippincott, Williams & Wilkins, 2000
2. Felix S. Chew, Skeletal Radiology, 2
nd
ed., Williams & Wilkins, 1997
3. D. Sutton, Textbook of Radiology and Medical Imaging, 5
th
ed., Churchill
Livingstone, 1992


SUBIECTUL 57
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL NECROZELOR OSOASE ASEPTICE SI
OSTEODISTROFIILOR
Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti


OSTEONECROZE ASEPTICE

DEFINITIE = moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce
rezulta printr-un fenomen ischemic local
TERMENI
OSTEONECROZA ASEPTICA = necroza epifizara la adult
INFARCT OSOS = necroza metafizara si diafizara la adult
OSTEOCONDRITA DISECANTA = necroza epifizara subcondrala de talie mica
(<1cm)
OSTEOCONDROZA, OSTEOCONDRITE de CRESTERE =necroza unui nucleu
epifizar

ANATOMIE PATOLOGICA:
moartea celulelor osoase consta din degenerescenta si apoi disparitia elementelor
celulare ale corticalei si medularei osoase, ramanand doar o matrice osoasa nelocuita
focarul de necroza osoasa va fi bordat de un tesut de granulatie, din care pornesc
burjoni conjunctivo-vasculari ce invadeaza zona mortificata ; procesul de reparatie poate
fi total sau partial
datorita fragilitatii focarului de necroza apar complicatii : deformatii, artroze secundare,
sechestre ce pot fi eliberate in articulatie

ETIOLOGIE:
432
cauze toxice : steroizi, antiinflamatorii, alcool, imunosupresoare
cauze traumatice : idiopatice, fracturi, degeraturi, radioterapie, embolii grasoase
cauze inflamatorii : PR, LED, sclerodermie, infectii, pancreatite
cauze metabolice / endocrine : sarcina, diabet, Cushing, hiperlipidemie, guta
cauze hematologice : drepanocitoza, poliglobulii, maladie Gaucher, hemofilie
cauze trombotice/ embolice : maladia chesoanelor, arterite

RADIOLOGIE, CT RM
Osteonecroze
aseptice
1.stadiu infraradiologic
2.modificare de structura
3.modificare de forma
4.artroza secundara
-zona necrozata
:semnal variabil
- lizereul de
demarcatie : hipoT1,
hipoT2

Infarct osos opacitate neregulata, de dimensiuni
variabile,
stabila pe examene succesive
-semnal variabil al
zonei necrozate
-lizereu neregulat,
hipoT1,T2
Osteocondrita
disecanta
Debut: linie radiotransparenta cu
concavitate inferioara inconjurand o zona
subcondrala heterogena
Sechestru : fragment necrotic individualizat,
separat de restul osului prin banda
radiotransparenta, ce e inconjurata de o
banda osteosclerotica
Sechestru eliberat: lacuna epifizara,corp
strain intra-articular

- asemanator
osteonecrozei
aseptice
Osteocondroze 1.nucleu mai opacheterogen,
demineralizare in jur, largire spatiu articular
2.fractura subcondrala = coaja de ou
3.aplatizarea, fragmentarea nucleului
4.deformarea regiunii, artroza
-diagnostic in stadiu
infraradiologic
-extensia, perfuzia
epifizara studiul
cartilajului

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL
DEFINITIE: moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce
rezulta din reducerea / obstructia / intreruperea vascularizatiei (arteriale, capilare,
sinusoidale,venoase); se enumereaza multiple cauze:
origine macrovasculara: traumatism cu fractura sau luxatie de cap femoral
origine microvasculara: embolii grasoase (hipercorticism, alcoolism, hiperlipidemie),
embolii gazoase (maladia chesoanelor, plonjori), citotoxicitate (radioterapie,
chimioterapie, maladie Gaucher)
EPIDEMIOLOGIE:
85% la sexul masculin, intre 4 si 10 ani (maladia Legg- Calve) respectiv intre 30 si 50
ani (maladia Chandler)
uni- sau bilaterala, simultan sau succesiv
CLINICA: simptomatologie saraca, nespecifica, inconstanta (jena la mers, schiopatare
dureroasa)

ANATOMIE PATOLOGICA: corespunzator stadiilor radiologice:
433
Stadiul 1 : moarte celulara la debut
Stadiul 2: aparitia unei interfete periferice reactive
2a = osteocondensare relativa prin scaparea de la demineralizare - ce apare prin
hiperemia reactiva si diminuarea activitatii
2b = osteocondensare reala survenind la nivelul suprafetei portante
Stadiul 3 si 4 Steinberg, 3 Ficat: resorbtia traveelor necrozate, fractura si stergerea
osului subcondral
Stadiul 5 Steinberg, 4 Ficat: distructia cartilajului de acoperire si aparitia coxartrozei

ASPECTE RADIOLOGICE:
Dupa FICAT si ARLET - 4 stadii:
1. infra-radiologic: anomalii hemodinamice, histologice si izotopice
2. la 5 saptamani de la debutul clinic: prima manifestare radiologica
= modificari structurale teoretic reversibile :
osteocondensare sectoriala a capului femoral si/sau
o plaja de demineralizare heterogena subcondrala inconjurata la periferie de
osteocondensare arciforma (situata de obicei in cadranul supero-extern si anterior)
+ forma capului femural pastrata
+ fara modificari ale spatiului articular, fara osteofite
3. fractura subcondrala liniara la interfata os mort - os viabil realizand o pseudartroza
cu pierderea sfericitatii capului femoral si prezenta unei osteocondensari ce margineste
zona osteonecrozata = sechestru; uneori aspect de coaja de ou subcondral
4. caracterizat prin leziuni articulare degenerative secundare: ingustarea spatiului
articular, remanieri osoase degenerative

ASPECTE IMAGISTICE:

SCINTIGRAFIE cu Technetium 99
precoce: hiperfixatie sau hipofixatie inconjurata de o hiperfixatie periferica
specificitate scazuta

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
cupe fine si filtru dur, apoi reconstructii sagitale (pentru a stabili intinderea leziunii
raportat la suprafata articulara)

corespunzator stadiilor radiologice dupa Steinberg:
stadiul 1-2
- hipodensitate subcondrala (sechestrul) inconjurata de lizereu curbiliniu hiperdens cu
concavitate anterioara ce pleaca din traveele centrale (periferia necrozei)
- imagine de asterix : modificarea arhitecturii normale a
traveelor osoase din cap si col prin hiperdensitate
heterogena
sensibilitate inferioara RM

REZONANTA MAGNETICA
diagnostic din stadiul precoce, mai specific si mai sensibil fata de scintigrafie
antena corp intreg analizand ambele articulatii coxo-femurale
secvente SE T1 si T2, DP , T1 gadolinium sau EG T2*
plan coronal si sagital (apreciaza extensia si amelioreaza indicatiile de foraj )
aspect:
434
lizereul de demarcatie (interfata reactiva) intre sectorul cefalic necrozat si
epifiza
femurala viabila: hipoT1, hiper T2, hiper T1gadolinium
zona de necroza : 4 tipuri de semnal :
1. grasos hiperT1, intermediarT2 stadiul 1 sau 2
2. hemoragic hiperT1, T2 stadiul 1 sau 2
3. edematos hipoT1, hiperT2 stadiul 3, 4 sau 5
4. fibros hipoT1, hipoT2 stadiul 5
postgadolinium zonele perfuzate apar in hipersemnal
prezenta de lichid intra-articular : hipoT1, hiperT2
anomalii de semnal ce intereseaza colul si regiunea intertrohanteriana : edem
hipoT1 si hiperT2

OSTEODISTROFII
= afectiuni caracterizate prin tulburari de origine nutritiva / sanguina / toxica cu rasunet
asupra scheletului, unde determina modificari (mai mult sau mai putin importante) ce
intereseaza forma si structurile segmentelor scheletice afectate
OSTEITA DEFORMANTA PROGRESIVA (PAGET)
OSTEITA FIBROCHISTICA PARATIROIDIANA (RECKLINGHAUSEN)
OSTEOPOROZA
OSTEOMALACIA
RAHITISM
SCORBUT

OSTEITA DEFORMANTA PROGRESIVA (PAGET)
afecteaza mai ales sexul masculin, peste 50 de ani
este de obicei generalizata, dar raman oase indemne sau portiuni normale in oasele
afectate; oasele mici sunt afectate in intregime (ex. vertebre)
afecteaza frecvent: bazin, vertebre, femur, tibia, craniu
consta dintr-o remaniere excesiva si anarhica a tesutului osos determinand aparitia
unui os de tip nou, hipertrofiat, cu structura anarhica si imatura.

FAZA ANATOMO-PATOLOGIE RADIOLOGIE
de debut activitate osteoclastica
resorptie travee
demineralizare intensa sau
osteoporoza circumscrisa cu limite
nete (craniu)

de stare

surplusul calcic din
demineralizare ramane in
limfaticele locale si este
folosit pentru osificare
anarhica
remaniere haversiana intensa


osteocondensare
- cu aspect vatos in oasele plate
- intereseaza si compacta si
spongioasa
osul compact trabecular, fibrilar
dediferentiere cortico-medulara
avansata remanierea continua modificare de forma
(hipertrofie globala, deformari)
modificare de densitate ( - )
modificare de structura
complic. deformarile osul mai putin
structurat,rezistent
artroze,compresiuni(CT,RM)
fracturi in pct max de deformare
435
degenerare sarcomatoasa osteoliza cu ruperea corticalei + mase
in partile moi (CT,RM)

SCINTIGRAFIA: hiperfixare inaintea semnelor radiologice

CT: bilantul formelor complicate

IRM: hipersemnal T2 medular

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
metastaze osteocondensante
displazie fibroasa
distrofie renala
osteomalacie axiala
fibrogeneza imperfecta
sleroza tuberoasa
hiperostoza frontala interna
drepanocitoza, talasemie, mielofibroza
hemangiom vertebral
limfom.

OSTEITA FIBROCHISTICA PARATIROIDIANA (RECKLINGHAUSEN)
= osteita fibroasa generalizata a scheletului cu evolutie cronica produsa prin
hiperparatiroidism I

Radiologic:
osteoporoza generalizata
formatiuni chistice si pseudotumorale: lacune rotund-ovalare, unele cu lizereu
osteosclerotic, expansive
resorbtii sub-periostale sau endostale
osteoscleroza: craniu pseudo-pagetic, vertebra sandwich
fracturi, deformatii osoase
manifestari articulare
NU: periostoza

OSTEODISTROFIA FIBROASA POLIOSTICA JAFFE
= consta in inlocuirea medularei osoase cu tesut fibros, de cele mai multe ori
sistematizata (mai ales oase lungi, metafizo-diafizar, unilateral)
Radiologic:
osteoporoza
imagini pseudochistice (lacune in spongioasa, cu ingustarea corticalei, aspect de sticla
pisata)
deformari (os incurbat)
fracturi diafizare
degenerescenta sarcomatoasa (Nu radioterapie!)
NU: reactie periostala, osteoscleroza (cu exceptia unui fin lizereu uneori)
Scintigrafie: hiperfixatie (important ptr leziuni multiple)
CT: extinderea, structura
IRM: hipo-izoT1, hipo-hiperT2 focare hemoragice

436
OSTEOPOROZA
=scaderea masei osoase cu pastrarea mineralizarii normale la nivelul matricei osoase
restante diminuarea intensitatii stratului osos modificarea formei
criterii cantitative densitometrie

OSTEOMALACIA
= osteodistrofie prin carenta fosfo-calcica intalnita la adult in care tesutul osos e inlocuit
cu tesut osteoid care nu se mai mineralizeaza os de sticla
zone Looser fracturi
deformari osoase (vertebre biconcave, cifoscolioza, protruzie acetabulara, coxa vara)

RAHITISM
Radiologic:
la 2 4 saptamani de la debut
= modificari de forma si structura:
demineralizare intensa
nucleul de osificare apare tardiv, opacitate slaba, contur sters
largire metafizara, cu contururi flu, concave bratari rahitice
cresterea spatiului metafizo-epifizar
deformarea coloanei vertebrale, bazin
opacitati liniare paralele cu cartilajul de crestere marcheaza recidivele

SCORBUT - lipsa vit. C (rol in sinteza colagenului)
Radiologic:
initial: demineralizare
perioada de stare: afectarea zonei de crestere - metafiza largita
Vezi ref 3.

REFERINTE:
1.Radiologie de lappareil locomoteur M. Runge, Imagerie Medicale Formation,
Masson, 2000, pag. 80-94
2.Radiodiagnostic osteo-articular Pana, Vladareanu, pag. 238-260, 371-411

SUBIECTUL 58
Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor esuturilor moi
Conf. Dr. Elisabeta Fazakas U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Afeciunile netumorale ale esuturilor moi

Acest grup conine entiti diverse cu caracter inflamator, infecios, degenerativ i
traumatic, care intereseaz n mod definit esuturile moi (muchi, tendoane, burse,
fascii) sau evolueaz n masa acestora, avnd originea n oase sau articulaii.
Miozita osificant progresiv are dou forme: cea circumscris este ctigat,
iar fibrodisplazia osificant progresiv are origine genetic i este rar. Miozita
osificant circumscris este o afeciune netumoral, uneori asociat unui traumatism,
interesnd suprafaa osoas sau esuturile moi la distan de periost. Apare ca rspuns
reparator la necroza tisular cu reacie fibroblastic i metaplazie osoas i
cartilaginoas. Apare mai frecvent la adolesceni i aduli tineri. Radiografic, n 2-3
sptmni de la debutul dureros, se poate observa creterea volumului i densitii
esuturilor moi, cu posibil reacie periostal (lamelar sau n raz de soare). La 3-8
437
sptmni apare o mas calcificat cu aspect floconos, care evolueaz treptat spre
osificri cu localizare n periferia masei. Zona central se osific progresiv de la periferie
spre centru, dar poate s rmn i neosificat, cu aspect n coaj de ou. Fa de
sarcomul periostal, se difereniaz printr-o linie radiotransparent ntre formaiune i
cortexul osului adiacent, mai bine evideniabil la examenul CT.
Para-osteo-artropatia neurogen (descris de Djrine n 1918) apare n caz
de deficit senzitivo-motor al SNC (hemiplegie, paraplegie) pe parcursul unei come,
tetanos sau n caz de arsuri extinse, ntr-un interval de o lun, pn la un an.
Intereseaz articulaia umrului, oldului, genunchiului i cotului, cu modificri
asemntoare miozitei osificante circumscrise. La old apare o punte osoas n spaiul
ilio-trohanterian, ntre femur i bazin. La genunchi calcificarea apare n proximitatea
condilului femural intern. La nivelul cotului calcificarea se produce n muchii brahiali
anteriori sau posteriori, iar la nivelul umrului calcificarea apare ori subacromial ori
infero-intern subcoracoidian. Scintigrafia osoas n 3 timpi a fost propus ca modalitate
de diagnostic precoce, naintea apariiei modificrilor radiografice.
Calcificrile extraarticulare sunt descrise n capitolul artropatiilor cu apatit.
Patologia infecioas a aparatului locomotor constituie o problem comun
att la copii, ct i la aduli. Un diagnostic precoce i precis constituie o condiie
important pentru tratamentul adecvat. Leziunile esuturilor moi, care nsoesc leziunile
osteoarticulare (osteomielita, artrita, spondilodiscita, etc.) sau care apar izolat,
beneficiaz de explorarea ecografic, CT, IRM i scintigrafic. Ecografia permite o bun
explorare a esuturilor moi, evideniind coleciile purulente (imagini transsonice, cu
celularitate crescut), precum i edemul inflamator. Examenul CT exploreaz att
esuturile moi, ct i leziunile osoase ale membrelor i coloanei vertebrale. Examinarea
IRM ofer o explorare multiplanar, cu diferenierea esuturilor, evideniind existena i
extinderea procesului. Bursele subcutanate (prepatelar, olecranian) pot fi localizri
izolate n procesele inflamatorii sau apar n cadrul bolilor generalizate (PR). Distensia
bursei se deceleaz pe radiografie, dar prezena lichidului se recunoate foarte bine prin
ecografie.
Piomiozita se caracterizeaz prin prezena abceselor musculare, avnd
localizare mai frecvent n regiunea fesier i a coapselor. Diabetul, consumul de
droguri, infecia HIV sunt factori de risc pentru apariia piomiozitei. Ecografia la debut
poate fi negativ, dar examinarea repetat la 24 de ore poate evidenia o colecie
hipoecogen, mai mult sau mai puin heterogen. Aspectul poate fi de colecie lichidian
hipoecogen cu fine septe sau un aspect dezorganizat al structurii musculare cu o
cantitate redus de lichid ntre fibrele musculare, care apar de asemenea hipoecodense.
Examenul CT va evidenia o zon cu centrul hipodens (20-30 UH), cu pseudocapsul
periferic, iodofil. Prezena gazului, dei rar, poate fi un semn important. La
examinarea prin IRM aspectul se caracterizeaz printr-o zon central de hiposemnal
T1 i hipersemnal T2, iar pseudocapsula periferic fixeaz intens Gadoliniu-ul. Apare de
asemenea o band cu hipersemnal n T1 i hiposemnal n T2 n jurul zonei centrale,
care separ zona central purulent de edemul muscular din jur.
Celulita apare ca o tumefacie acut a unui segment, avnd localizare mai
frecvent la nivelul membrelor. La examenul CT se evideniaz:
- ngroare cutanat, localizat sau difuz;
- edem subcutanat responsabil de creterea coeficientului de atenuare n esutul
grsos
subcutanat la 50-0 UH;
- ngroarea traveelor conjuctive din esutul subcutanat i al aponevrozelor.
438
Aspectul nefiind caracteristic, se impune diagnosticul diferenial cu limfedemul. IRM i
CT permit localizarea procesului subcutanat i diferenierea celulitei de abcesele
musculare.

Afeciunile tumorale ale esuturilor moi

Tumorile esuturilor moi reprezint un grup heterogen de tumori benigne i
maligne derivate din mezoderm i neuroectoderm. n mod clasic nu sunt incluse n acest
grup tumorile sistemului reticulo-endotelial, glial i al esutului conjunctiv din viscere i
sarcomul Kaposi. Incidena tumorilor esuturilor moi nu este cunoscut cu exactitate;
cele benigne fiind evident mai frecvente, fa de cele maligne, care reprezint 0,7 % din
mbolnvirile de cancer.
Toate esuturile sunt interesate, tumorile esuturilor moi avnd localizare mai
frecvent la nivelul membrelor. Cele mai frecvente tumori benigne includ: lipomul cu
variantele lui, histiocitomul fibros, fasciita nodular, tumorile neurogene, hemangiomul,
fibromatoza, sinovita pigmentar vilonodular i tumorile cu celule gigante ale tecilor
tendoanelor. Dintre tumorile maligne histiocitomul fibros/fibrosarcomul, liposarcomul,
sarcomul cu celule fusiforme nespecifice, leiomiosarcomul, tumorile maligne ale tecii
nervilor periferici, dermatofibrosarcomul protuberant i sarcomul sinovial au frecvena
cea mai mare.
Clasificarea acestor tumori se face dup tipul esutului histologic adult din care se
dezvolt. Pentru simplificare sarcoamele se pot mpri n 3 categorii:
1.sarcoamele cu tipuri de celule identificabile (liposarcom, leiomiosarcom,
rabdomiosarcom,
sinovialosarcom i schwanom malign). Ele reprezint 50 % din sarcoamele de
pri moi;
2.sarcoamele nedifereniate (histiocitofibroame maligne, fibrosarcoame i
sarcoame
neclasificabile), care reprezint 45 % din total;
3.sarcoamele de tip histologic particular (sarcoame alveolare i epitelioide,
sarcomul Ewing
i sarcomul cu celule clare) reprezentnd 5 % din sarcoamele de pri moi.
Diagnosticul diferenial al tumorilor benigne de cele maligne nu este posibil clinic.
Totui, leziunile superficiale sunt mai frecvent benigne, iar cele profunde cu diametrul de
peste 5 cm sunt mai frecvent maligne. Metodele imagistice trebuie s identifice tumora,
s i aprecieze extinderea cu precizie, dac este posibil s precizeze natura benign
sau malign i eventual tipul histologic al formaiunii.
n evaluarea radiologic a tumorilor de esuturi moi se ncepe cu radiografia
standard. Radiografia poate aprecia relaia formaiunii cu structurile osoase adiacente
(reacia periostal, distrucia corticalei cu invazia osoas) sau dac masa de pri moi
este n relaie cu o formaiune osoas (exostoz, deformare posttraumatic). Prezena
calcificrilor poate fi sugestiv pentru hemangioame, osteocondromatoza sinovial sau
miozita osificant. Calcificri de asemenea pot fi prezente n condrosarcom,
osteosarcomul extrascheletic i n sarcomul sinovial.
Ecografia este frecvent utilizat n evaluarea tumorilor de esuturi moi. Ea are un
real aport diagnostic n identificarea formaiunilor chistice pseudotumorale (formaiuni
fr ecou, cu ntrire acustic posterioar), care includ chistele sinoviale, chistele
meniscale, bursele i abcesele. Ecografia poate evidenia consistena solid cu ecouri
interne ale unor tumori de pri moi, incluznd mixomul i liposarcomul mixoid, care la
examenul CT i IRM pot simula un chist din cauza coninutului crescut n ap. n
439
diagnosticul lipomului superficial specificitatea ecografiei se apropie de 100 %
(formaiuni alungite, cu ecostructur frecvent omogen, hipo-, izo- sau hiperecodense,
nemobilizabile cu contracia muscular). n majoritatea cazurilor ns aspectul ecografic
este puin specific i interpretarea se face cu pruden. Ecografia Doppler se poate
utiliza pentru aprecierea vascularizaiei leziunii i rspunsului la chimio- i radioterapia
preoperatorie. Unul dintre dezavantajele ecografiei l reprezint diagnosticul tumorilor cu
localizare profund, avnd structur anatomic complex (pelvis), unde oasele pot
acoperi (masca) zona de interes.
Tomografia computerizat a pierdut din importan n diagnosticul tumorilor de
esuturi moi dup introducerea n practic a IRM. Ea i pstreaz importana n
aprecierea invaziei osoase tumorale i n analiza mineralizrii matricei tumorale. n
general examenul CT are indicaie n cazul n care pe radiografia simpl se evideniaz
calcificri ntr-o formaiune tumoral. Examinarea se face la 2-5 minute dup
administrarea substanei de contrast iodate, iar n cazul tumorilor extremitilor
examinarea se face comparativ.
Explorarea prin IRM este indispensabil n aprecierea preoperatorie a extensiei
tumorale, precum i n urmrirea postterapeutic. Examinarea se execut n cel puin
dou planuri perpendiculare. Planul axial este optim pentru evaluarea tumorii i se
execut n secvenele SE, T1 i T2, precum i n plan secund sagital sau coronal n
aceste secvene. Supresia de grsime n T2 sau STIR efectuate n planul secund aduc
informaii n caracterizarea tumorii. Utilizarea gradient echo-ului crete susceptibilitatea
magnetic n identificarea hemosiderinei i interfeei leziune-esut grsos n aprecierea
interesrii neuro-musculare. esuturile patologice (inclusiv tumorale) produc o
prelungire a timpului de relaxare n T1 i T2 n comparaie cu esuturile normale,
determinnd hiposemnal n T1 i hipersemnal T2. Dac formaiunile au component
adipoas sau hemoragic, aceste zone apar ca i hipersemnal n T1. Formaiunile cu
celularitate redus, bogate n colagen sau cu depozite de hemosiderin, vor produce
hiposemnal n T2. Tumorile mixoide au semnal asemntor cu cel al lichidelor.
Administrarea substanei de contrast poate mbunti contrastul ntre tumori i
esuturile moi din jur, administrarea este indicat n special la formaiunile necrotice,
hemoragice i mixomatoase, n care zonele de esut tumoral apare fixant (important n
executarea biopsiei).
Informaiile furnizate de metodele imagistice sunt importante n stadializarea
sarcoamelor de esuturi moi, care se bazeaz pe aprecierea extinderii procesului
(trecerea de fasciile mari, interesarea mai multor compartimente) i a interesrii oaselor,
articulaiilor i structurilor neurovasculare adiacente. n evaluare leziunilor un rol
important l joac localizarea formaiunii, caracterele intrinseci ale imaginii i vrsta
pacientului. Localizarea ntr-o zon anatomic i ntr-un compartiment anume
(subcutanat, intramuscular, intra/periarticular, leziuni multiple) pot oferi cheia
diagnosticului. Formaiunile cu localizare intermuscular au delimitare printr-un strat
subire de grsime, iar cele intramusculare nlocuiesc semnalul normal al muchiului n
examenul IRM. Masele cu localizare intra/periarticular sunt mai frecvent benigne. n
cazul leziunilor multiple diagnosticul diferenial este mai restrns (lipoame, fibromatoz,
angiomatoz neurofibromatoas, metastaze din melanoame i cancer mamar).
Caracterele intrinseci ale masei tumorale pot sugera diagnosticul. Evidenierea
unui esut adipos ntr-o mas tumoral va limita diagnosticul diferenial la: lipom,
hemangiom, liposarcom. Hiposemnalul evident n T2 semnific prezena curgerii rapide
a sngelui (hemangiom arterio-venos), a calcificrilor (osteosarcom extrascheletal), a
hemosiderinei (sinovita vilonodular pigmentar) sau coninutului ridicat de colagen.
Coninutul n ap (CT, IRM, ecografie) este sugestiv pentru leziunile chistice (chist
440
sinovial, burs, abces, hematom lichefiat) sau tumori mixoidiene. Tumorile de esut
moale benigne sau maligne sunt n general bine delimitate, cu minim edem n jur. Edem
important perilezional se ntlnete n procesele reactive sau inflamatorii i nu cele
tumorale. Vrsta pacientului (ca i n cazul tumorilor osoase) influeneaz diagnosticul
diferenial. Unele tumori au aspect caracteristic, n special la examinarea IRM, altele
sunt necaracteristice, doar natura lor benign sau malign putndu-se aprecia
(formaiunile sub 5 cm dimensiune, bine delimitate, omogene, care nu includ structuri
nervoase sunt mai frecvent benigne). n majoritatea cazurilor nu se poate renuna ns
la biopsie.

Bibliografie
1. J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie osto-articulaire, Flammarion, Paris,
1998.



SUBIECTUL 59. EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A SISTEMULUI NERVOS
CENTRAL SI A MADUVEI SPINARII. Tehnici. Apecte normale. Semiologie.
Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnicile de explorare radioimagistica, in functie de bazele fizice sunt:
- tehnici ce utilizeaza razele X: radiografii, mielografii, CT
- tehnici imagistice ce utilizeaza alte modalitati de obiectivare a structurilor
anatomice: ecografia, IRM
RADIOGRAFIA STANDARD
Tehnici:
- rgr. craniu standard:
o fata (sinusuri frontale, orbite, fante sfenoidale, calota craniana partial, planseu
selar)
o profil ( calota craniana, saua turceasca, jonctiunea occipito-cervicala)
- rgr. craniu particulare:
o incidenta Worms (fosa cerebrala mijlocie, bolta in ansamblu, stanci)
o Hirtz (baza craniului)
o Blondeau (masiv facial)
o centrate pe saua turceasca/ CAI/ urechi medii / fante sfenoidale / canale
optice / gauri rupte posterioare
Semiologie:
o modificari de forma, dimensiuni si structura a segmentelor osoase
o modificari de transparenta ale sinusurilor paranazale
o modificari de forma, dimensiuni, contururi ale seii turcesti
o calcificari intracraniene patologice
tumorale craniofaringiom, psamom, oligodendrogliom, pinealom,
cordom
vasculare, infectioase parazitare, facomatoze, boala Fahr
calcificarile fiziologice: glanda pineala, plexuri coroide, coasa
creierului, cort cerebelos, granulatii Pacchioni, ligamente
interclinoidiene si petroclinoidiene)
- rgr coloana vertebrala:
441
o fata ( axul in plan coronal, conturul corpurilor vertebrale, contururile si pozitia
pediculilor in incidenta ortograda, apofize transverse, lame, spinoase)
o profil (axul in plan sagital, inaltimea corpurilor vertebrale si a spatiilor
intervertebrale, pediculii, apofizele spinoase, articulatiile mici, dimensiunile
canalului vertebral)
o oblic (gauri intervertebrale, istm, pediculi, apofize articulare si articulatiile mici)
Semiologie:
modificari de ax ale coloanei
modificari de dimensiuni si structura ale spatiilor intervertebrale
modificari de forma, dimensiuni si structura a vertebrelor
modificari ale dimensiunilor canalului vertebral
modificari la nivelul articulatiilor coloanei vertebrale

MIELOGRAFIA
Tehnica
1. Premedicatie sedativa + 1/2 fiola de atropina
2. Se evita punctiile lombare cu cateva zile inaintea examinarii .
3. Pacientul asezat pe scaun, in profil.
4. Punctia lombara, de preferinta la nivelul spatiului L2-L3 sub control radioscopic.
5. Se injecteaza 5-10 ml substanta de contrast hidrosolubila nonionica dupa ce in
prealabil s-a extas o cantitate echivalenta de LCR.
6. Studiul global al continutului canalului rahidian se realizeaza prin opacifierea
progresiva cu substanta de contrast a spatiilor subarahnoidiene. Deplasarea
produsului de contrast necesita modificarea pozitiei bolnavului in decubit lateral
drept, stang, decubit ventral, Trendelenburg.
7. Se efectueaza radiografii in incidenta de fata, profil, 3/4 in decubit si ortostatism.
8. In cazul unui stop total este necesara injectarea produssului de contrast inetajul
cervical la nivel C1-C2 in vederea aprecierii nivelului superior al obstacolului.
Aspect normal :
Fata :
maduva apare ca o banda clara (transparenta) ,rectilinie, delimitata de proeminente
latero-medulare umplute cu produs opac ce au o margine mediala rectilinie si o
margine laterala ancosata determinata de emergenta radacinilor nervoase
radacinile apar ca niste transparente liniare , oblice in jos si in afara
tecile radiculare sunt inconstant opacifiate de catre produsele iodate liposolubile,
evidentierea lor fiind mult mai buna in cazul substantelor hidrosolubile, care
realizeaza cele mai demonstrative radiculografii
Profil
claritatea maduvei nu se mai obtine( ca pe imaginile de fata) din cauza suprapunerii
denivelarilor latero-medulare, opace
prin aceasta incidenta se studiaza cel mai bine limitele spatiului subarahnoidian si
raporturile acestuia cu canalul osteoligamentar
se recunosc discretele amprente supraetajate ale discurilor intervertebrale, la nivelul
fetei anterioare a acestui spatiu
Oblice
- se evidentiaza mai ales tecile si radacinile nervoase care sunt astfel disociate,
vizibile pe toata lungimea lor, descriind curbe armonioase si regulate
442
Interpretarea rezultatelor
Leziuni extradurale
- impingerea globala a coloanei opace
- ingustarea spatiului subarahnoidian perimedular homolateral
leziunii
- impingerea maduvei cu ingustarea spatiului perimedular
controlateral
Leziuni intradurale extramedulare
- Impingerea maduvei cu efilarea progresiva a spatiului perimedular controlateral
leziunii
- Largirea in general progresiva a spatiului perimedular leziunii
- Stopul total este cu aspect de cupa
Leziuni intramedulare
Tip 1:armonios- maduva groasa uneori de aspect fuziform
- ingustare progresiva si simetrica a spatiilor
subarahnoidiene
- aspect de stop total ( foarte rar )
Tip 2:disarmonic- boselura localizata sau simpla asimetrie a
contururilor medulare
- imagini tortuoase, serpinginoase ce corespund
dilatatiilor vasculare venoase
Leziuni radiculare asociate
- amputatia unei radacini, a carui teaca nu este opacifiata
- refluarea substantei de contrast in jurul unei ancose circumscrise
antero-lateral, radacina respectiva descriind o curba strinsa
dirijata antero-extern
- imagine de dilatare: mici imagini diverticulare si largirea in
ansamblu a tecilor sunt interpretate ca malformatii chistice
- imagini pseudodiverticulare, extradurale in caz de amputare radiculara ( pediculul
lor
corespunzand bazei de implantare a radacinii respective )
Alte imagini atipice ale coloanei opace
- neregularitati ale conturului, agatari, fragmentari, toate cu tranzit
incetinit frecvent intilnite in arahnoiditele spinale

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

Tehnici de examinare:
a. Tehnica standard:
- planuri de referinta:
o Planul dus prin marginea supraorbitala si conductul auditiv extern:
are o inclinare de 20-25 fata de linia de baza Reid
grosimea sectiunii era de obicei de in jur de 10 mm
acest plan nu mai este folosit
o Planul paralel cu linia Reid:
permite studierea mai buna a cerebelului
permite o vizualizare mai completa a bazei craniului, a sinusurilor
paranazale si a orbitei
443
aceasta angulare este mai avantajoasa pentru a studia lobul temporal
uneori o angulare negativa de 5-10 fata de marginea infraorbitala ne
permite o vizulalizare mai buna a cornului temporal si a structurilor
invecinate
o uneori se mai recomanda planul dus prin marginea superioara a dorsum-ului
selar si 3 mm inferior de tuberculul selar
- Pregtirea pacientului
-n general nu este necesar;
-n cazul utilizrii substanelor de contrast iodate la pacieni cu risc, se vor lua
msuri corespunztoare
- Cupe axiale
-poziia pacientului: decubit dorsal cu membrele superioare pe lng corp; capul
fixat pe tetiera standard, brbia n poziie indiferent;
-centrarea luminoas pe linia interpupilar, n axul de simetrie al regiunii;
-alegerea planului de referin:
-cel mai frecvent planul orbito-meatal (OM)
-nclinarea planului de referin n sens cranial (cu 15-30) pentru studiul
fosei posterioare i structurilor bazei craniului
-nclinarea planului de referin n sens caudal (cu 15-20)-pentru
studierea cilor optice
-imaginea digital a capului lateral: stabilete limitele anatomice ale
examenului
-alegerea seciunilor CT- grosime, interval:
Pas: se recomanda pas= grosime sectiune (sectiuni contigue)
Grosimea sectiunilor
- de obicei se recomanda:
- 3 mm grosime pentru fosa posterioara
- 5mm grosime pentru spatiul supratentorial
- acest protocol:
- reduce posibilitatea de a pierde procesele patologice mici
- ne permite sa facem reconstructii mai bune in plan sagital sau coronal,
daca este necesar
- sectiunile de 3 mm grosime pot fi facute in orice caz am considera ca este
necesar
- sectiuni de 1-1,5 mm grosime sunt indicate in examinarea regiunii pituitare
b. cupe frontale (coronale)
Se utilizeaz n continuarea examenului axial, rar de la nceput.
Indicat n explorarea leziunilor cu topografie particular:
-leziuni ale bazei craniului i vertexului
-leziuni situate n apropierea bazei craniului i vertexului: lobul temporal, regiunea
occipito-chiasmatic, ventriculul III
-explorarea hipofizei
Pregtirea pacientului: se nltur protezele dentare metalice, dac sunt mobile
444
Date tehnice:
-poziia pacientului:
-procubit cu capul n hiperextensie, sprijinit pe brbie sau
-decubit dorsal cu capul n hiperextensie, fixat pe o tetier destinat
studiului coronal al capului
-nclinarea corespunztoare a stativului aparatului este definit pe imaginea
digital de profil (n general 80 n raport cu linia OM)
-imaginea digital a capului profil: permite corecia nclinrii stativului n aa fel
nct s se evite scanarea protezelor dentare metalice
-pentru rezultate mai bune sunt necesare seciuni de 1,0 , 1,5 , de 2,0 mm; n
scopul de a reduce timpul i expunerea pacientului se vizualizeaz n detaliu
numai aria de interes
c. cupe sagitale
Se poate practica cu un aparat al crul stativ poate fi nclinat corespunztor
Pot fi obinute prin reconstrucie sau transformare dac seciunile originale au fost
suficient de subiri
Este rar indicat (atunci cnd IRM nu este posibil)
Pacientul este poziionat n decubit lateral; incidena solicit foarte mult pacientul,
iar de multe ori nici nu poate fi obinut.

ARTEFACTE IN CT

Artefactele rezulta din factori ce cauzeaza ca un voxel sa aiba un coeficient de absorbtie
diferit atunci cand sunt vizualizate dintr-un unghi opus. Marea majoritate a CT
scanerelor din ziua de azi utilizeaza o rotatie de 360
o
. Coeficientul de atenuare a unui
voxel dat masurat prin atenuarea fasciculului ce pleaca de la 1 la 180
o
trebuie sa fie
identic cu cel de la 180 la 360
o
daca nu este asa atunci rezulta artefactele (benzi
drepte hiperdense = albe sau hipodense = negre)

1.ARTEFACT DE MISCARE
- miscarea este una dintre cele mai comune cauze ale producerii unui artefact si poate
cel mai simplu de evaluat imagini in banda si degradarea rezolutiei de detaliu
- cele mai noi scanere folosesc un timp de expunere de 1-3 secunde ceea ce reduce
incidenta artefactelor de miscare.
2.EFECTUL DE DURIZARE A FASCICULULUI
- fasciculul X este policromatic, alcatuit din fotoni cu diferite lungimi de unda ; cu cat
lungimea de unda a unui fascicul de fotoni este mai mare cu atat este absorbit intr-un
procent mai mare cu cat raza penetreaza mai adanc se durizeaza. De exemplu, la
nivelul cutiei craniene, cortexul cerebral de pe partea stanga a pacientului este redat de
o raza moale cand fasciculul intra dinspre stanga spre dreapta spre deosebire de
situatia in care intra dinspre dreapta spre stanga (obisnuit).
3.ARTEFACTE STELATE
- sunt produse de obiecte metalice sau intens calcificate.
- constau in benzi dense ce iradiaza de la nivelul obiectului respectiv
4.ARTEFACTE DE FOSA POSTERIOARA (INTERPIETROASE)
- constau in benzi hipodense neregulate intre cele doua stanci
- determina vizualizarea incompleta a puntii
445
- se poate reduce prin folosirea unor cupe fine pentru aceasta regiune
5.ARTEFACTE DE OS SI AER
- intalnite frecvent cand sinusurile paranasale (mai ales sinusul frontal) si osul cortical au
o configuratie neobisnuita ce determina un coeficient de atenuare inegal al voxelilor
adiacenti
- acest coeficient este modificat exagerat la minime miscari ale pacientului
CONTRASTUL IN CT
se urmareste cresterea diferentelor de contrast prin folosirea substantelor de
contrast iodate.
se prefera o examinare anterioara nativa mai ales cand se suspicioneaza sangerari
endocraniene traumatice sau netraumatice.
contraindicatii absolute: creatininemie > 2mg%; alergie la iod.
contraindicatii relative: creatininemie 1,5-2mg%; deshidratare; diabet zaharat;
mielom multiplu; feocromocitom; alergii medicamentoase sau teren atopic.
cantitatea utilizata: 50-100 ml, concentratie 30-60%
pentru angioCT: 50-100 ml viteza de injectare 3-6 ml/sec.
indicatii: patologie tumorala, malformatii vasculare, tumori hipofizare, diferentierea
intre fibroza si recidiva herniara.
ANALIZA UNUI CT VERTEBRAL
1. gaura intervertebral:
-se ntinde de la pediculul superior la cel inferior
-poate fi mprit arbitrar n 3 zone:
-superioar: -e cea mai mare
-conine rdcina nervului
-delimitare: -anterior: corpul vertebral
-superior: pediculul
-posterior: lamela
-feele articulare nu sunt vizibile la acest nivel
-mijlocie: -corespunde spaiului discal
-se afl sub nervul respectiv
-feele articulare superioare se pot vizualiza i devin din ce n
ce mai mari pe msur ce seciunile sunt mai jos
-inferioar: -e foarte mic
-e situat deasupra pediculului inferior
-delimitare: -inferior: feele articulare superioare
-anterior: corpul vertebral
2. discul intervertebral:
-e mai dens dect LCR
-se pot observa modificri de structur (vacum discal), form, dimensiuni,
localizare
3. rdcinile nervoase:
+ Cele care ies trec pe sub pediculul respectiv i prin partea superioar a gurii
intervertebrale, deasupra nivelului discului
+ Cele de traversare i au originea n sacul dural. nainte de a iei din sacul dural
se orienteaz antero-lateral i apar ca formaiuni hiperdense n sac, la nivelul
discului. La L5-S1 ele pot fi complet separate de sac. La nivelul gurilor
intervertebrale inferioare ele se vizualizeaz la nivelul recesului lateral.
Dup ce au ieit din gaura intervertebral rdcinile se mresc i formeaz
ganglonul posterior.
446
Chiar dac sunt nconjurate de LCR de densitate mic, rdcinile individuale din
interiorul sacului dural nu pot fi vizualizate fr metrizamid intratecal
4. grsimea epidural:
-nconjoar i delimiteaz structurile din interiorul canalului medular i a gurilor
intervertebrale
-ea poate fi mascat n cazul unor hernii, a unor modificri degenerative, sau a
unei operaii anterioare
5. Venele vertebrale anterioare sunt de multe ori vizibile i nu trbuie confundate cu
rdcinile nervoase
Plexul venos intravertebral sau venele vertebrobazilare comunic cu vv.
epidurale i apar ca un defect pe linia median n spatele corpului vertebral.
Dac spaiul epidural anterior conine un plex vv. epidural proeminent el poate
aprea ca o zon de densitate crescut, neomogen situat anterior de sacul dural i n
acestcaz poate fi confundat cu o hernie de disc.
Un bolus rapid de contrast i.v. poate amplifica aceste structuri venoase epidurale.
6. lig. flava
-apare ca o band tisular subire situat ntre faetele articulare, n partea
postero-lateral a canalului medular
-ele pot fi uneori carcificate
7. feele articulare
-ncep s apar la nivelul poriunii mijlocii a gurilor intervertebrale
-faa articular superioar a vertebrei de inferioare e situat anterior i lateral fa
de faa articular inferioar a vertebrei superioare
Pe msur ce naintm cu seciunile faa articular inferioar se micoreaz iar
cea superioar se mrete.
La extremitatea inferioar a gurii intervertebrale faa articular superioar devine
continu cu pediculul de dedesupt. Faa articular superioar formeaz extremitatea
posterioar a recesului lateral.
ANALIZA UNUI CT CEREBRAL
Sistematic, se urmareste:
depistarea anomaliilor de densitate (hipo/ hiper) intraparenchimatoase
o hiperdensitate: sange, calcificari
o hipodensitate: edem, chist, cavitate porencefalica...
o mixte: procese expansive neomogena cu calcificari / necroza intratumorala,
/sangerari /componente chistice, edem perilezional
anomalii de densitate si dimensiuni ale spatiilor extracerebrale
o colectii subdurale, epidurale : hematice, seroase, mixte + rasunetul asupra
structurilor nervoase
efect de masa / tractiune
o compresia unui ventricul
o devierea structurilor liniei mediane (coasa creierului, ventriculIII, apeduct
Sylvius)
cautarea senmnelor de angajare cerebrala = angajare subfalciforma, temporala,
diencefalica, a amigdalelor cerebeloase in gaura mare occipitala
analiza spatiilor intergirale (reduse / dilatate)
INDICATII:
- in ansamblu, toata patologia neurologica s neurochirurgicala poate beneficia de
examinare CT


447
LIMITE:
- sensibilitate redusa in depistarea unor leziuni functie de natura acestora(placa de
demielinizare, astrocitom de grad mic)
- dimensiuni mici ale leziunii
- localizarea in fosa posterioara

REZONANTA MAGNETICA
TEHNICA:
- sectiunile axiale sunt cele mai importante si cele mai folosite; totusi, sectiunile
sagitale si in particular cele coronale sunt importante pentru o intelegere completa a
morfologiei leziunilor si pentru vizulalizarea relatiilor cu structurile din vecinatate
- examinarea de rutina:
o T1 sagital
o T2 axial:
Primul echou: densitate de protoni
Al doilea echou: adevaratul T2
- Secvente SE:
o FSE = avantaje:
mai ales pentru examinarea pediatrica ( reduce artefactele de miscare si
are durata scurta)
recomandata in special pentru ca reduce artefactele metalice
= dezavantaje:
este inferior secventelor spin echo in vizualizarea leziunilor mici in
hiposemnal ( dar este la fel de indicat ca acestea pentru leziunile in
hipersemnal)
are sensibilitate redusa la fenomenul de susceptibilitate magnetica => pot
fi pierdute leziunile hemoragice vechi => indicata o secventa echo de
gradient
o CIRCUMSTANTE CE DETERMINA MODIFICARI ALE SECVENTELOR
Nou nascut:
- protocol:
o T1 axial si sagital (ofera imagini anatomice clare)
o T2
o T1- IR: este cea mai buna secventa (detalii anatomice) dar timpul de
examinare este lung
Imaginile de rutina sunt suficiente dupa varsta de 1 am pentru evaluarea
mielinizarii
Pacienti cu convulsii:
o copii
secvente de rutina + coronal + T2 (pentru regiunea mediala a lobului
temporal, bilateral)
daca nu se vizualizeaza nici o anomalie: poate fi necesara examinarea cu
contrast (este discutabil)
o adult
o secventa postcontrast (axial si coronal) pentru a exclude un proces
vascular care s-ar putea sa nu fie vizualizat fara contrast
T2: pentru procese neoplazice; contrastul caracterizeaza mai bine
leziunea
Tumori: secvente de rutina + contrast
Conditii posttraumatice:
448
o stadiul acut: CT suficient
o stadiile subacut si cronic: secvente de rutina + studiile de susceptibilitate GRE
Stroke
- secvente in echo de gradient daca este suspectat un infarct hemoragic (recent
sau vechi)
- ARM: pentru vizualizarea portiunii cervicale si intracraniene a carotidelor si
sistemului vertebrobazilar
- daca CT este negativ in stadiul acut => se recomanda IRM (vizualizeaza mai bine
semnele precoce de ischemie)
- examinarea cu contrast in leziunile hemoragice sau ischemice este neobisnuita
(doar in circumstante speciale)
Conditii inflamatorii:
- protocol: imagini de rutina + examinare postcontrast
- daca se suspicioneaza diagnosticul de meningita, abcese sau alte procese
inflamatorii

CONTRASTUL IN RM
= este asigurat de diferenta de densitate a protonilor, T1 si T2.
- in structurile cerebral, exista o mica diferenta de densitate intre substanta alba si
substanta cenusie (discret mai mare in substanta cenusie) dar o densitate mai mare
de protoni in LCR.
- T1 si T2 ai LCR-ului sunt mai lungi decat ai substantei cenusii/ substantei albe.
- T2 s.c. > T2 s.a.
Apa intracelulara interactioneaza cu macromoleculele modificand timpii de relaxare,
explicand diferentele de semnal intre diferitele tesuturi si LCR (unde avem protoni
mobili, ceea ce determina timpi lungi de relaxare pentru lichide si timpi scurti de relaxare
pentru protonii din macromolecule).
= cresterea diferentei de semnal a structurilor anatomice sau patologice prin folosirea de
substanta de contrast paramagnetica ce scade timpii de relaxare ai tesuturilor normale
si patologice
Interpretarea imaginilor
n IRM nu exist o scal de densitate, iar interpretarea imaginilor presupune o
analiz a semnalului unui esut normal sau patologic comparat cu un esut de
referin. Vom vorbi de izosemnal, hipo- sau hipersemnal n raport cu acest esut de
referin.
analiza semnalului este diferit n funcie de ponderaia T1 sau T2 n care s-a facut
achiziia:
1. Secvene ponderate T1
Zonele de absen a semnalului (negre) corespund urmtoarelor structuri:
aer
os compact i calcificri
LCR
zone de necroz
vase cu flux rapid (exceptnd secvenele n echo de gradient)
artefacte legate de structuri metalice
Substana alb are un semnal puin mai intens dect substaa cenuie.
Zonele de hipersemnal (albe) corespund urmtoarelor structuri:
grsime
hematoame n stadiu subacut (methemoglobin)
449
melanin
vase (pentru secvenele de imagerie rapid n echo de gradient)
structuri lund contrast dup injectarea de contrast intravenos (sinus
cavernos, hipofiz, meninge, procese patologice implicnd ruptura barierei
hemato-encefalice).
Este util realizarea de serii comparative nainte i dup injectarea de produs
de contrast pentru a evita erorile de interpretare (semnal identic al grsimii,
sngelui i al prizei de contrast).
2. Secvene ponderate T2
Zonele de absen a semnalului (negre) corespund urmtoarelor structuri:
aer
os compact compact i calcificri
vase cu flux rapid
micrile fluxului LCR n spaiul dural, sau la nivelul apeductului lui Syilvius
(doar pentru secvenele non refocalizate)
snge n stadiu cronic (hemosiderin), la periferia hematoamelor, dnd o
imagine n inel de absen a semnalului, sau n cavernoame.
artefacte legate de structuri metalice
Substana alb apare relativ ntunecat, iar cea cenuie se traduce printr-un
semnal intermediar.
Zonele de hipersemnal (albe) corespund urmtoarelor structuri:
snge n stadiu subacut sau cronic
LCR i diverse lichide
edem
majoritatea proceselor patologice (ischemie, tumori, demielinizare, glioz)
Este important de analizat evoluia semnalului pe echo-uri succesive, din ce n
ce mai mult ponderate n T2:
plcile de demielinizare, esutul tumoral, se traduc adesea printr-un
hipersemnal precoce (ncepnd de la primul echou), n timp ce un proces
lichidian nu apare n hipersemnal dect pe echo-urile mai tardive.
grsimea apare cu semnal relativ crescut la primele echo-uri, dar cu
semnal mai slab pe echo-urile urmtoare.
Aspecte normale

cerebral
Secventa scurta T1 Secventa lunga T2, DP
contrast anatomic
(s.a. alba, s.c. gri, LCR negru)
leziune = hiposemnal
grasime, metHb, melanina:
hipersemnal
contrast invers
(LCR > s.c .> s.a.)
leziune = hipersemnal
lichide = hipersemnal



vertebro-medular
ELEMENT ANATOMIC
SEMNAL
T1 SE
SEMNAL
T2 SE
COMENTARII
GRASIMEA
s.c.,epidurala,foraminala
Hiper Hipo
(hiper in

__
450
FSE)
VERTEBRE
- OS SPONGIOS


-OS CORTICAL

HILUL VENOS
H
Rel.
omogen

h
(marcat)

h
h



h

H
Hipersemnalul intens in T1 e
datorat conversiei grasoase
fiziologice a maduvei
hematogene cu varsta.
__

-mai bine vizibil lombar
-dispus in plan orizontal
centrosomatic posterior
CORDONUL MEDULAR Izo
Omogen
de ob
h -T1:poate fi prezent uneori o
band hipointens central sau
posterioar, care se regsete pe
seciunile axiale si care se pare
c reprezint substana alb a
coloanelor posterioare
- T2: poate fi prezenta n interior
n plan sagital o imagine liniara
hiperintens verticala la
jonciunea 1/3anterioar-
2/3posterioare,reprezentnd
substana cenuie
periependimar; n plan axial
substana cenuie centro-
medular are forma literei H i
apare discret hiperintens fa de
substana alb periferic;
RADACINILE
NERVOASE
h H - examinate de electie in plan
axial + parasagital ptr.radacinile
cozii de cal

PLEXURI VENOASE
epidurale si foraminale
C: H
L: h
- aspectul e legat de calibrul
vascular ( mai dezvoltate la
nivel lombar ) si de viteza de
flux
DISCURILE
INTERVERTEBRALE
Izo,
omogen
H:
nucleul
pulpos /
h:periferic

__
COLOANELE LCR h marcat H -cu ct ponderaia T2 este mai
mare, cu att efectul "mielografic "
sporete, putndu-se obine
secvene mielo-IRM pure
LIGAMENTELE
PARAVERTEBRALE
h marcat H __
MUSCULATURA
PARAVERTEBRALA
Izo/discret
h
h relativ __

ARTEFACTE IN RM
451
1. ARTEFACTE METALICE
cauza : material feromagnetic ce distorsioneaza campul magnetic
aspect: zona de vid de semnal cu intarire periferica, mult mai intinsa decat
dimensiunea obiectului metalic
consecinte : explorarea dificila a coloanei vertebrale dupa interventii chirurgicale cu
prezenta de material de osteosinteza la acest nivel
remediere :
inlaturarea obiectelor metalice
nu se foloseste secvente in echo de gradient
2. ARTEFACTE DE MISCARE
Cauza : eroare de codificare spatiala datorita miscarii structurilor (inclusiv miscarile
respiratorii)
Aspect :
o contururi flu ale structurilor
o Imagini fantoma in sensul codajului de faza
Remediere : sedarea pacientului, sincronizare respiratorie, secvente rapide,
contentie abdominala prin chinga, presaturare, crester Nex, pozitionarea codajului de
faza in directia celei mai mici dimensiuni a matricei, inversarea fazei cu frecventa

3. ARTEFACTE DE TRUNCHIERE ( TRONCATURA )
Cauza : zona de tranzitie brusca a semnalului, ce nu poate fi descrisa corect
Aspect : benzi de hipo si hipersemnal paralele cu zona de variatie brusca de semnal
(ex. LCR- maduva), aparand un aspect pseudosiringomielic la nivelul maduvei
spinarii
Remediere : cresterea rezolutiei spatiale, cunoasterea aspectului pentru a nu fi
confundat cu patologic
4. ALIASING
Cauza : obiect mai mare decat campul de vedere (FOV)
Aspect : replierea structurilor din afara campului de cealalta parte a imaginii (in
directia codajului de faza si frecventa) simuland procese p[atologice
Remediu : largire FOV, folosirea corecta a axelor de codaj
ARTEFACTE DE DEPLASARE CHIMICA
Cauze : diferenta intre frecventele de rezonanta ale apei si grasimii la nivelul
interfetei in lungul codajului de frecventa (utilizat ptr. localizarea spatiala) apare o
decalare a pozitiei protonilor din tesuturile grasoase,
Aspect : se suprapune semnalul grasimii cu al apei (= banda alba) si apare o banda
de absenta de semnal la interfata (= banda neagra)
Remediere : secvente fatsat, STIR
Exemplu : la interfata disc-corp vertebral (corticala unui platou vertebral este mai
groasa fata de cealalta)
5. ARTEFACTE DE SUSCEPTIBILITATE MAGNETICA
Cauze : gradient de camp magnetic la interfata a doua structuri cu susceptibilitati
magnetice foarte diferite (aer-apa)
Aspect : zone largi de hiposemnal (cavitati aerice ale craniului)
Remediere : secvente echo de spin, cresterea rezolutiei spatiale

AVANTAJE
posibilitatea vizualizarii leziunilor in planuri diferite ale spatiului (mai bine
precizata extensia)
sensibilitate crescuta in depistarea leziunilor de fosa posterioara
452
sensibilitate excelenta pentru patologia medulara
posibilitatea studierii vaselor intracraniene, neinvaziv, prin angiorRM
CONTRAINDICATII. PRECAUTII
clipuri feromagnetice, corpi straini metalici, stimulator cardiac, valve de derivatie
ventriculara, valve cardiace metalice
pacient agitat
claustrofob

ECOGRAFIE DOPPLER CERVICALA SI TRANSCRANIANA
PRINCIPIU
efectul Doppler permite masurarea nesangeranda a vitezelor circulatorii din vase
consta in masurarea frecventei de reflexie a ultrasunetelor emise cu o frecventa
incidenta cunoscuta
diferenta dintre frecventa incidenta si ea reflectata este proportionala cu viteza de
circulatie sangvina ; aceasta se poate transcrie grafic sub forma unei curbe ce
permite determinarea de exemplu a consecintelor hemodinamice ale unei stenoze
arteriale
se completeaza la nivelul arterelor cervicale cu o ecografie in mod B pentru studiul
peretilor
informatii morfologice si hemodinamice
INDICATII
- trunchiuri supraaortice : esentiala si de prima intentie in bilantul etiologic AVC
ischemice tranzitorii sau constituite
- transcraniana : supravegherea spasmului in cursul HSA
LIMITE
- unele segmente arteriale nu sunt accesibile ultrasunetelor sau sunt prost vizualizate
( arterevertebrale la nivelul ostiumului si in traiectul intratransversar)
- dependenta de experienta examinatorului
- disectia arteriala poate fi nevizualizata
ARTERIOGRAFIA
ARTERIOGRAFIA CEREBRALA
= medoda imagistica de referinta (gold standard) in investigarea afectiuniilor vasculare
de la nivelul capului si gatului. Ea este efectuata de catre medicul radiolog si necesita un
echipament radiologic special conceput plasat intr-o sala sterila.
Este o metoda invaziva care presupune o punctie arteriala (obisnuit artera femurala
comuna dreapta, secundar artera brahiala stanga) folosind tehnica Seldinger. Pe la
nivelul locului de punctie se introduce intraarterial un cateter ce este condus apoi pana
in vasele de la baza gatului (artere carotide si vertebrale). Obisnuit vasele de sange nu
sunt vizibile nativ la un examen Rx. Pentru a le pune in evidenta este necesara uplerea
lor cu substanta de contrast injectata prin acest cateter, cu inregistrarea simultana a
imaginilor radiologice (modern in format digital, cu o frecventa de 3 cadre/sec.). Se
urmaresc cei trei timpi ai injectarii: timpul arterial, timpul capilar si timpul venos.
Angiografia cerebrala mai este numita si angiografie 4 vase si presupune cateterizarea
selectiva si injectarea de contrast in ambele artere carotide interne dr. si stg. precum si
in arterele vertebrale (obisnuit intr-o singura artera vertebrala, in cea dominanta).
Inregistrarea imaginilor se face in doua incidente: de fata si de profil.
Metoda permite descrierea exacta a anatomiei vasculare cranio-cerebrale si face
posibila detectarea unor afectiuni vasculare cerebrale cum ar fi:
- stenoze arteriale (obisnuit la nivelul bifurcatiei arterei carotide comune, mai rar la
originea arterelor vertebrale sau intracerebral)
453
- ocluzii vasculare (obisnuit a. carotida interna prin ateromatoza locala sau vase
mici intracerebrale, ramuri din a. cerebrala medie prin embolism cerebral AVC
ischemic)
- anevrisme cerebrale (situate cel mai frecvent la nivelul arterei comunicanta
anterioara, la bifurcatia / trifurcatia arterei cerebrale medii sau la bifurcatia arterei
bazilare)
- malformatii arterio-venoase intracerebrale (ghemuri vasculare cu efect de masa
si risc crescurt de hemoragie), sunturi carotido-cavernoase sau alte malformatii
complexe care pot cuprinde ramuri atat intracerebrale cat si ramuri din carotida
externa.
- malformatii vasculare extracraniene (hemangioame cranio-cervicale)
- malformatii venoase (sunt rare, angiome venoase, pachete varicoase cervico-
faciale)
Principalele indicatii:
- prezenta de AIT-uri repetate in teritoriul carotidian sau vertebral, la care
examenul Dopller (efectuat in prealabil) descrie prezenta unor stenoze vasculare.
Examenul angiografic permite descrierea exacta a acestor stenoze, precum si a
pemeabilitatii poligonului Willis, date esentiale chirurgiei carotidiene.
- Cazurile de hemoragii intracerebrale la care se suspicioneaza existenta unor
anevrisme cerebrala sau a unor malformatii arterio-venoase.
Contraindicatiile investigatiei sunt in general cele comune oricarei angiografii:
- prezenta alergiei la substanta de contrast
- prezenta tulburarilor de coagulare sau a insuficientei renale
- infectie activa.
- particular pentru angiografia cerebrala este spasmul arterial intracerebral maxim
la ~ o saptamana dupa un AVC hemoragic si care contraindica la momentul
respectiv angiografia.
Fiind o metoda invaziva sunt posibile unele complicatii:
- cea mai frecventa (si mai putin periculoasa) este formarea unui hematom la locul
de punctie.
- reactia alergica la substanta de contrast (foarte rara atunci cand se folosesc
substante non-ionice, normo-osmolare).
- cea mai periculoasa complicatie este embolizarea intracerebrala a unor
fragmente ateromatoase desprinse din crosa aortica sau din vasele mari de la
baza gatului.
Investigatie trebuie indicata numai daca celelalte metode diagnostice (eco-
Dopller, CT, MRI) nu au oferit informatii suficiente
In ultimii ani investigatia angiografica cerebrala s-a inbogatit, capatand si valente
terapeutice. Astfel astazi sunt posibile:
- terapia endovasculara a stenozelor carotidiene (stenting carotidian cu stenturi
autoexpandabile) si a altor stenoze de la baza gatului (a. subclavie, trunchi
comun, a. vertebrala)
- stentingul intracerebral
- terapia endovasculara a anevrismelor cerebrale (cu ajutorul spiralelor, elimina
necesitatea interventiei neuro-vasculare), a sunturilor carotido-cavernoase sau a
altor malformatii arterio-venoase intracerebrale.
- embolizarea meningioamelor cerebrale (metoda preoperatorie de devascularizare
a structurilor patologice, cu sangerare intraoperatorie minima)
- terapia prin embolizare a hemangioamelor cervico-faciale si a altor malformatii
vasculare
454
- tromboliza locala intracerebrala intra-arteriala sau intra-venoasa in cazuri
selectionate de AVC ischemic
ARTERIOGRAFIA MEDULARA
Tehnica:
La nivel dorso-lombar :
- se realizeaza prin cateterizarea selectiva a arterelor intercostale bilateral.
- maduva spinarii prezinta un ax longitudinal median anterior ce vascularizeaza
portiunea motorie anterioara si doua axe posterioare longitudinale paramediane. Este
necesar reperajul exact al locului unde ia nastere artera Adamkiewici pentru evitarea
lezarii sale in timpul interventiei chirurgicale .Aceasta artera mai poarta numele si de
artera radiculo-medulara a segmentului dorso-lombar, ea formand un ax continuu pe
toata lungimea fetei anterioare a maduvei .
La nivel cervical :
-este necesara cateterizarea selectiva de fiecare parte a arterelor vertebrale si a arterei
cervicala profunde
Aspect normal
= vizualizarea axului longitudinal median anterior si a celor doua axe posterioare
longitudinale paramediane.

SPECTROSCOPIA RM

RM DE DIFUZIE

RM DE PERFUZIE

Tratate la subiectele 60, 65.



SUBIECTUL 60. DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR
VASCULARE CEREBRALE CONGENITALE SI DOBANDITE
Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti

Patologia vasculara cerebrala include:
- accidente vasculare cerebrale
- malformatii vasculare cerebrale
- hemoragia subarahnoidiana
- hematomul intracerebral secundar
- efecte vasculare cerebrale secundare posttraumatice

I. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

Definitia unui AVC este simpla - vorbim de un deficit neurologic care are drept
origine presupusa o cauza vasculara. Un AVC implica o leziune la nivelul parenchimului
cu caracter temporar sau permanent si o leziune vasculara cel mai frecvent arteriala (
90%). AVC pot fi ischemice ( 80%) sau hemoragice ( 20%). Diagnosticul trebuie sa fie
rapid pentru a permite o conduita terapeutica imediata in vederea reducerii deficitului
neurologic.
Principalele mijloace utilizate sunt CT si IRM care pot sa raspunda cel mai bine
urmatoarelor probleme:
455
tipul de AVC (ischemic/ hemoragic, ischemic arterial/venos)
teritoriul vascular interesat
evantual mecanismul responsabil in cazul ischemiei ( trombotic sau hemodinamic)
Pentru o mai buna intelegere a substratului lezional cu etiologie vasculara este
necesara o minima cunoastere a distributiei vasculare cerebrale arteriale si venoase.
Vascularizatia arteriala cerebrala este asigurata de sistemul carotidian intern si vertebro-
bazilar. Cele doua sisteme prezinta constant elemente de conexiune la nivelul
poligonului Willis, prin aa. Comunicante anterioare si posterioare, ceea ce face posibila
suplinirea circulatiei intr-unul dintre teritorii cand una din surse isi reduce sau pierde
functionalitatea. Sistemul carotidian intern are ca ramuri de distributie:
- a. cerebrala anterioara
- a. cerebrala medie
- a. cerebrala posterioara
Din punct devedere al explorarii imagistice sunt de urmarit doua aspecte:
studiul structurilor nervoase, pentru a pune in evidenta rasunetul asupra
parenchimului al leziunilor vasculare;
studiul vascular care sa analizeze fluxul si morfologia vasculara.
Explorarea structurilor nervoase cerebrale
se face de prima intentie prin computer tomografie:
- explorarea fosei posterioare prin cupe de 3-5mm grosime cu pas de 5mm.
- explorare supra-tentoriala prin cupe de 5-10mm grosime si pas de 10mm.
Modificarile elementare sunt diferite in functie de:
- tipul de accident ischemic sau hemoragic
- de timpul scurs de la momentul producerii accidentului.
Examinarea vasculara in AVC
Diagnosticul de AVC ischemic sau hemoragic necesita o completare a
investigatiilor in vederea stabilirii etiologiei. Acestea presupun, in functie de tipul
accidentului si localizare, investigarea axelor vasculare supraaortice, si distributiei
intracraniene a acestora. Ca tehnici curente sunt utilizate:
- echografia Doppler a trunchiurilor supraaortice
- angiografie conventionala
- angioRM
Scopul explorarilor vasculare este de a pune in evidenta existenta unei eventuale
stenoze, gradul stenozei si pe cat este posibil mecanismul stenozei (tromboza, disectie).
1. Echografia Doppler poate furniza clinicianului sau chirurgului raspunsul l
aurmatoarele intrebari:
Exista de-a lungul axului vascular incriminat o leziune care poate explica
patologia ischemica?
Astfel. Se pot evidentia:
- o tromboza arteriala (prin confirmarea absentei de fux)
- inversarea sensului circulator intr-un vas (de exemplu in sindromul de furt
subclavicular)
- o stenoza arteriala (prin descrierea tomografica a placii de aterom, precum
si analiza spectrala a vitezelor de flux la nivelul stenozei, pre- si
poststenotic)
- fistule arterio-venoase
- disectia arteriala
- afectiuni congenitale sau vasculite neinfectioase.
Care este starea celorlalte vase destinate irigarii encefalului?
456
Care este starea retelei de supleere?
2. Angiografia conventionala
- Oricare ar fi tehnica utilizat, angiografie convenional sau numerizat,
cateterism selectiv, aortografie global sau puncie retrograd, ea trebuie s
permit precizarea unei ocluzii n caz de nesiguran diagnostic, s
precizeze circulaia cerebral n ansamblul su i s gseasc leziunea
responsabil de accidentul ischemic.
3. Angiografia prin IRM monitorizeaz n special fiziologia, nu anatomia.
- Cele dou metodologii principale ale angiografiei prin IRM sunt tehnica TOF i
cea a modificrii de faz (spin-phase-phenomena).
- Angiografia prin IRM este neinvaziv i nu utilizeaz substane de contrast cu
potenial toxic, dar nu ofer nc o rezoluie anatomic mai bun dect a
arteriografiei cu raze X, nu asigur date secveniale asupra ratei de umplere a
circulaiei cerebrale i poate prezenta un numr mare de artefacte care pot
duce la confuzii majore n interpretarea imaginilor.

A. Accidentele ischemice de origine arteriala parcurg mai multe etape:
Aspectul CT
1. Primele ore fara semne CT rar sunt descrise semne precoce CT
o Stergerea discreta a giratiei
o Stergerea diferentierii sunstanta alba-substanta cenusie in
teritoriul afectat
o Contrast spontan al a. Crebrale medii atunci cand ocluzia
intereseaza distl cerebrala medie.
2. Faza acuta edematoasa in care aspectul dominant este edem vasogenic =
hipodensitate difuza care poate asocia efect de masa, in functie de intinderea
teritoriului afectat.
3. Dupa cateva zile, teritoriul ischemiat se delimiteaza precis, aspectul fiind de
hipodensitate ce respecta un teritoriu vascular, cu limite nete, fara efect de masa.
4. Stadiul sechelar hipodensitatea are aspect lichidian si devine retractila.

Administrarea de produs de contrast iodat
nu este indicata in AVC ischemic acut din doua motive: nu aduce informatii
suplimentare si apare riscul lezarii barierei hemaro-encefalice fragilizate.
devine importanta atunci cand se suspecteaza un context tumoral.

In AIT examenul CT este de cele mai multe ori normal.

457
B. AVC ischemic de etiologie venoasa (infarct venos) presupune o infarctizare a
unui teritoriu parenchimatos in cazul trombozelor sinusurilor durei mater.
Aspectul CT
- hipodensitate de tip edematos (in faza acuta) ce nu respecta un teritoriu
arterial
- de multe ori leziunile sunt simetrice, situate cortico-subcortical, emisferic
inalt.
- frecvent transforma hemoragic => se recomanda explorarea CT cu
contrast cu sectiuni de 5mm (se evidentiaza astfel tromboza sinusului =
absenta incarcarii lumenului venos - trombusul ramane hipodens in
comparatie cu continutul sinusului opacifiat care este intens hiperdens -
semnul delta vid)
Explorarea prin rezonanta magnetica nucleara (IRM) nu este indicata de
rutina in urgentele vasculare din doua motive:
1. accesibilitate redusa
2. valoare informativa mai mica decat a examenului CT.
Cand poate fi facut axamenul IRM:
examinare in primele 3-6 ore de la debut in vederea unei eventuale trombolize
endarteriale
existenta unui sindrom clinic de fosa posterioara cu aspect vascular fara sa
existe leziuni evidentiate la examen CT.
in situatia in care se suspecteaza un infarct venos, deoarece poate evidentia
lipsa de flux in sinusul afectat (secventa 3D TOF venos) sau hipersemnal T
1
si
T
2
intrasinusal, in sinusul trombozat
Aspectul unei leziuni vasculare de tip ischemic este de hiposemnal T
1
,
hipersemnal T
2.


C. In accidentele vasculare hemoragice (hemoragii intraparenchimatoase
spontane) :
aspectul CT este variabil in functie de varsta accidentului:
a. Hemoragia recenta se traduce CT prin hiperdensitate (60-70 UH) cu efect
de masa si edem perihematic;
b. Hematomul in rezolutie trece printr-o faza izodensa (resorbtia
hemoglobinei) si apoi spre hipodensitate sechelara uneori retractila.
Examenul IRM nu este un examen de prima intentie.
Evolutia semnalului unei hemoragii in T
1
siT
2
este variabila, in functie de
varsta hemoragiei:
a. Stadiul acut hematomul este in izosemnal T
1
si hipersemnal T
2
;
b. Stadiul subacut hematomul este in hipersemnal T
1
si T
2
;
c. Stadiul cronic methemoblobina trece in hemosiderina => apare in
hiposemnal T
1
si T
2
, cu centru in hipersemnal T
2
;
d. In stadiul sechelar inelul de hemosiderina persista timp nelimitat.

II. MALFORMATII VASCULARE

458
Sub genericul de MALFORMATII VASCULARE sunt reunite anevrismele,
malformatiile arterio-venoase (MAV). Acest termen de malformatie vasculara nu exclude
si leziunile vasculare care au alta etiologie decat cele congenitale.

1. Anevrismele:

ca o definitie simpla, presupun o pierdere a paraleleismului peretilor unor artere.
cea mai frecventa localizare este poligonul lui Willis
etiologie: 90% congenitale

Diagnosticul este facil in cazul anevrismelor mari dar pune probleme serioase in
cazul anevrismelor mici, mai ales in teritoriul posterior.

Examenul de prima intentie este examenul CT nativ:
- evidentiaza o formatiune izodensa, uneori cu calcificari, cu contur net, atasata
cel mai frecvent poligonului Willis. Uneori poate fi pusa in evidenta prezenta
unei sangerari in spatiul subarahnoidian.
Examenul CT cu contrast intravenos este obligatoriu, si acolo unde este posibil
este indicat efectuarea unui angioCT. Se observa incarcarea intensa, de tip
vascular in faza arteriala. Prin reconstructii MIP si 3D se pot face aprecieri asupra
apartenentei tipului si dimensiunilor anevrismului.
Examenul IRM
- in conditiile absentei sangerarii ca zone de hiposemnal T
2
si
incarcare intensa la administrarea de gadolinium, sub forma unui nidus
vascular;
- In prezenta sangerarii aspectul este tipic hipersemnal T
1
, hipersemnal
T
2
.
Angiografia prin RM este deosebit de utila in special pentru diagnosticul
anevrismelor de dimensiuni mai mici si a celor din teritoriul posterior.
In toate situatiile, chiar daca angioCT si angioRM sunt negative la o persoana cu
hemoragie meningee, de varsta tanara, este obligatoriu examenul angiografic
selectiv., 4 vase, prin metoda Seldinger.

Acest algoritm de diagnostic este util in toate cazurile in care se suspecteaza o
malformatie vasculara.
In cazul punerii in evidenta a leziunii nu mai este necesara continuarea
explorarilor imagistice decat in situatia in care se piune problema conduitei terapeutice.


2. Malformatiile arterio-venoase

Divizarea Malformatiilor Vasculare Cerebrale in functie de curgerea
sangelui:

Prezenta suntului
arteriovenos
Fara sunt arteriovenos Malformatie vasculara
partial trombozata
Malformatie
arteriovenoasa
Fistula arteriovenoasa
Hemangiom cu flux inalt
Angiom venos
Angiom cavernos
Telangectazie capilara
Hemangiom cu flux scazut
Postembolizare
Postiradiere
Postchirurgie
Tromboza spontana
459

+ Malformatie arteriovenoasa propriu-zisa
= comunicare primitiva intre artere si vene prin intermediul unui ghem capilar.
- varsta > 40 ani
- pot fi solitare sau multiple (sdr. Osler-Weber-Rendu , sdr. Wyburn-Mason)
- MAV se numesc piale primesc ramuri din ACI
- hemoragia este comuna
- risc crescut de sangerare:
- cand drenajul venos e central
- cand e prezent anevrismul intranidal
- in hipertensiunea venoasa

Diagnostic imagistic:

CT IRM Angiografie
-formatiune hiperdensa
-frecvent prezinta
calcificari
-atrofie corticala
adiacenta
-relativ bine delimitate, cu
varful indreptat spre
ventricul
-cele mici prezinta cateva
artere aferente
-iodofilie marcata
-mai specific
decat CT-ul
-angioRM in
contrast de
faza: identifica
componentele
MAV


-diagnostic de aur (gold atandard)
-vizualizare: vasele aferente, vene de
drenaj, stabileste prezenta
anevrismului asociat
-diagnostic de sunt: cand se
vizualizeaza simultam fazele arteriala,
venoasa si capilara.
-aspectul central al MAV = nidus.
-bine ratate prin embolizare +/- RxT
stereotactica

+ Fistula arteriovenoasa
= conexiune arterio-venoasa intre ramurile ACE sau ACI (presiune sistemica crescuta)
si structurile venoase (presiune sistemica scazuta)
- etiologie: traumatisme, ruptura unui anevrism intracavernos
- majoritatea sunt de tip dural
- localizare: mai frecvent sinusul transvers, sinusul cavernos
- clasificare: FAV directe (prin interesarea ACI)
FAV indirecte (prin ramuri ACE)
- important pentru conduita terapeutica
Diagnostic imagistic
CT IRM Angio
-largirea venei oftalmice superioare
-sinus cavernos largit (si cel
controlateral poate sa fie mai mare)
-largirea canalelor transcavernoase si a
plexului bazilar
-vizualizarea venelor corticale (=HT
venoasa => prognostic prost)
-majoritatea
studiilor sunt
negative
-examen de referinta
-identifica pediculii
vasculari, talia suntului

+ Angiom venos
= anomalia venelor medulare profunde ce dreneaza intr-o vena transcerebrala care se
goleste apoi intr-o vena corticala, sinus venos, vena ependimara sau intr-o vena
cerebrala profunda larga
460
- cea mai frecventa MV cerebrala
- adesea descoperita intamplator
- localizare: mai frecvent lobii frontali;dar poate apare oriunde (inclusiv in trunchiul
cerebral)

Diagnostic imagistic:
CI IRM Angiografie
- normal in majoritatea
cazurilor
- uneori: o arie rotunda
hiperdensa
- administrarea de K: arie
iodofila rotunda, lineara sau
stelata, fara efect de masa
sau edem inconjurator
- formatiune stelata in
hiposemnal T1 si T2,
datorita fluxului venos
crescut, ce converge care
un canal tubular ce
traverseaza parenchimul
cerebral fie catre sistemul
ventricular, fie catre cortex
- faza arteriala si capilara
normala cu multiple venule
ce dreneaza in aspect de
umbrela sau stelat catre o
vena , care este adesea
perpendiculara pe cortex
sau ventricul

+ Angiom cavernos
= canale vasculare dilatate cu presiune si flux scazute, fara implicarea tesutului cerebral
- a II-a malformatie vasculara ca frecventa
- varsta: tineri si adulti de varsta medie
- localizare: supratentorial (~ 80%); pot fi localizate oriunde, inclusiv in trunchiul
cerebral si maduva)


Diagnostic imagistic
CT IRM Angiografia
-formatiune usor
hiperdensa
-iodofilie slaba
+/- calcificari
-halou periferic de hemosiderina +/- calcificari
( = hiposemnal constant T
1
si T
2
)
-semnal central heterogen (methemoglobina
HT
1
si HT
2
)
-priza de contast scazuta/ absenta
-tehnica echo de gradient: diferentiaza
calcificarile sau hemosiderina (hiposemnal
marcat) de fluxul vascular rapid.
- este invariabil
normala

+ Telangectazia capilara
= vase capilare dilatate, cu calibru foarte variat
- localizare: in punte ( dar pot fi observate si in cortexul cerebral si in substanta alba
subcorticala)
- este putin probabil sa asocieze hemoragii

Diagnostic imagistic
CT IRM Angiografie
- pe examenul nativ este putin probabil sa
fie descoperit
- dupa administrarea de K: mica arie
iodofila

- leziune in
hiposemnal T1 si
usor hipersemnal T2
- priza de K
- cel mai adesea
este negativa

III. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA
461
= prezenta sangelui necoagulabil in spatiul subarahnoidian
- etiologie: malformatii vasculare cerebrale, afectiuni sistemice (boli infecto-
contagioase, maladii cardio-vasculare, afectiuni hematologice, afectiuni imunoalergice
cu afectare vasculara difuza, intoxicatii, tumori cerebrale) si de cauza nedeterminata

Diagnostic imagistic:
CT IRM Angiografia
- nativ:
localizarea malformatiei
decelarea hidrocefaliei,
vasospasmului, a revarsatelor
sangvine intraparenchimatoase
- angioCT:
evalueaza malformatiile
vasculare, depisteaza tromboza
intraanevrismala
- secventa TOF, 3D utila
in cazul hemoragiei
subarahnoidiene vechi
- identificarea
sursei sangerarii, a
coletului
anevrismal, etc.

Schema de diagnostic:
Examen CT nativ la internare


Diagnostic confirmat CT normal


Angiografie 4 vase pentru identificarea punctie
lombara
Unei malformatii vasculare

Normala spasm vascular evidentiaza malformatia lichid
hemoragic normal

IRM


- normal ( se repeta angiografia si IRM peste 3 luni)
- evidentiaza malformatia=> embolizare +/- operatie

IV. HEMATOMUL INTRACEREBRAL SECUNDAR
= revarsatul sanghin intracerebral cu etiologie distincta: traumatica, secundar sangerarii
unei malformatii vasculare cerebrale, a unei tumori sau a unei metastaze

Diagnostic imagistic:
CT, IRM:
- precizeaza topografia revarsatului sanghin intracerebral, marimea efectului de masa,
edemul asociat
- pot identifica malformatii oculte, mici tumori
- pot decela complicatii posibile: inundatia ventriculara, hematomul subdural prin
efractia cortexului
- pot identifica etiologia posibila: tumora, malformatie vasculara, traumatism

462
V. EFECTE VASCULARE CEREBRALE SECUNDARE POST-TRAUMATICE

1. HEMATOMUL EPIDURAL CEREBRAL
= revarsat sanghin intracranian, traumatic sau netraumatic, care se dezvolta intre dura
mater si endocraniu, are caracter evolutiv, poate fi incapsulat sau neincapsulat
- topografie: 70% sunt supratentoriale, cel mai des in regiunea temporala
- sursa sangerarii: arteriala -85% (artera meningee medie sau rr ei), venoasa
(sinusurile durale sau venele lor emisare, vena meningee medie), osoasa (sistemul
de lacune diploice)
- cele netraumatice apar prin decolarea durei prin decompresiunea brusca a unei
hidrocefalii sau prin neglijarea suspendarii durale inainte de extirparea unei tumori
supratentoriale, dupa evacuarea unui hematom subdural

Diagnostic imagistic:
CT IRM Angiografie
- fereastra osoasa: indica
fractura
- hematomul epidural: colectie
biconvexa adiacenta tabliei
interne, obisnuit omogen, cu
margini bine definite
- (+) efect de masa
- leziunile cerebrale asociate
- in functie de stadiul cinic:
hiperdensitate in stadiul acut
si supraacut
izo-, hipodensitate in stadiul
cronic
- util in fazele
subacute si
cronice
- hipo-/
izosemnal T1
- hipersemnal
T2
- semne directe:
arie avasculara lenticulara
biconvexa
margine interna neregulata
centrata pe o linie de
fractura
decolarea arterei meningee
mijlocii
extravazarea substantei de
contrast din artera
meningee
- semne indirecte
deplasarea axului vascular
median de partea opusa


2. HEMATOMUL SUBDURAL
= revarsatul sanghin intracranian, incapsulat sau nu, uneori calcificat, de cauza
traumatica si netraumatica, uni- sau bilateral, dezvoltat intre creier si dura mater
- topografie: emisferica, fronto-temporo-parietala, mai rar occipital
- cele netraumatice apar la bolnavii invarsta (reducerea masei cerebrale), la cei cu
coagulopatii, cu drenaje ale LCR; tratament anticoagulant

CT IRM Angiografie
- colectie concava fata de
suprafata creierului sau cu
aspect lenticular
- rar asocierea unei fracturi
- marcat efect de masa
- dispus frecvent pe
convexitate (dar poate fi si
interemisferic, de-a lungul
tentoriului, in fosa cerebrala
post)
5 stadii evolutive:
- hiperacut: hipointens
fata de parenchimul
cerebral in T1
(oxihemoglobina)
- subacut precuce:
hiperT1 (prin
transformarea
deoxihemoglobinei in
methemoglobina)
- zona avasculara
biconvexa, plan
convexa, in forma de
semiluna, cu
deplasarea axului
vascular median al
creierului
463
Diagnostic imagistic:
- in functie de stadiul clinic:
colectie hiperdensa (ziua 1-
3)
colectie izodensa ( din ziua
4-3 saptamani)
colectie hipodensa (~LCR,
3 saptamani -3-4 luni)
- acut: izoT1, discret
hiperT2
- subacut tardiv: hiperT1
si T2
- cronic: semnal
hiperintens fata de LCR,
(transformarea oxidativa
a methemoglobinei in
compusi ferici
neparamagnetici)
Diagnos
tic de
natura
Este tumora?
Dg. diferential cu alte lez. expansive (infectii, parazitoze, AVC pseudotumoral,
hematom, MAV).
Caracte
r
benign/
malign
BENIGN
-datorita cresterii lente:
efect de masa mic
MALIGN
-edem
-efect de masa important
-priza de contrast
INTRANEVRAXIALE ENDOCRANIENE
EXTRANEVRAXIALE
SUPRATENTORIALE
-astrocitom
-oligodendogliom
-glioblastom
-limfom
-metastaze
- papiloame de plexuri
coroide
- chiste coloide
-tumorile glandei
pineale
INFRATENTORIALE
-hemangioblastom
-meduloblastom
-astrocitom
-ependimom
-metastaze
- papiloame de
plexuri coroide

SUPRATENTORIALE
-meningiom
-craniofaringiom
-chist epidermoid
-adenom hipofizar
INFRATENT
ORIALE
-neurinom
-
meningioam
e
-chist
epidermoid/
dermoid
-lipom
-chordom
-tumora de
glomus
jugular
-
metastazele.
T. INTRAVENTRICULARE: ependimom, meningiom,
papilom.
T. DE LINIE MEDIANA: chist coloid, lipom, teratom.
Localiza
re
Localizari
particulare
T. ALE BAZEI CRANIULUI: chordom, condrom, metastaze.
Numar Unice/ multiple
Caracte
ristici
imagisti
ce
-bine circumscrise/ slab delimitate, regulate/ neregulate, dimensiuni, densitate/
semnal, priza de contrast ...
Raportu
ri de
vecinata
-cu structurile vasculare (angiografie, angioCT, angioRM)
-cu ariile motorii (IRM functional)
464

3. HEMATOMUL INTRACEREBRAL POSTTRAUMATIC
= revarsatul sanghin intraparenchimatos secundar unui traumatism craniocerebral

Diagnostic imagistic:
-CR,IRM:
- precizeaza topografia revarsatului sanghin intracerebral, marimea efectului de masa,
edemul asociat
- diagnosticul diferential cu hematomul asociat unui infarct hemoragic, cu hemoragia
dintr-o tumora

REFERINTE:
P. Taourel- Imagerie des urgences:p158-179
Mauricio Castillo Neuroradiology: p248-252


te
Hernier
ea
cerebral
a
- subfalciforma, descendent transtentorial, ascendent transtentorial, tonsilara
Diagnos
tic
histologi
c
-in special ghidarea biopsiei
Prudenta!
465
SUBIECTUL 61
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL TUMORILOR CEREBRALE
Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti


Care este rolul imagisticii in diagnosticarea tumorilor cerebrale? Ce trebuie precizat?
Semne generale ce trebuiesc urmarite:
Particularitati dupa localizare:

localizare localizare Priza de
contrast
margini morfologie Efect de masa
Intranevraxial - profund
sau
superficial
- variabila,
mica,
nodulara
sau larga
- pot fi
infiltrative,
dificil de
separat de
parenchimul
inconjurator
-variabila,
substanta
cenusie este
rareori
implicata
- efect intrinsec
- parenchim/
giri mariti
Extranevraxial - de obicei
superficiale
- de obicei
densa si
uniforma,
cand este
prezenta
- margini
netede,
adesea bine
delimitate
- limitare
durala
- efect
extrinsec cu
deplasarea,
turtirea girilor si
a cortexului


TUMORILE SUPRATENTORIALE
1. EXTRANEVRAXIALE

+ MENINGIOM
- cea mai frecvent tumor primitiv intracranian, nonglial
- poate apare la orice vrst (frecvent: 45 ani); 60% la femei
- 1% - multiplu : n neurofibromatoz
- localizri comune: regiunea parasagital, convexitile, aripile sfenoidale, corpul
sfenoidal, regiunea periselar
Rx CT IRM Angiografie
- modificri
hiperostozice focale
ale craniului
- calcificri
- +/- eroziuni ale
- leziune hipodens
fa de cortexul
cerebral
- iodofilie omogen
- 20% - arii de
- T1 n izosemnal fa de
cortex
- n hiposemnal fata
de s.a.
- T2: hiper-izosemnal
-evideniaz tipul
i gradul de
vascularizatie
-posibil
embolizarea

+ CRANIOFARINGIOM
= tumor chistic cu componente solide, format din epiteliu scoamos stratificat;
prezint frecvent calcificri; poate fi complet solid
- localizare: la jonciunea dintre glanda pituitar i infundibul
- frecvent aderent de structurile adiacente
Rx CT IRM
+ calcificari
supraselare
-leziune chistic
+/-calcificari
+/- hidrocefalie
HT1, HT2
- calcificrile pot fi vizibile
n T2

466
+ TUMORA EPIDERMOIDA
= mas extraaxial format din celule epiteliale i produsele lor descuamate
- localizare: unghiul ponto-cerebelos, regiunea paraselar, calvarie
Rx. CT IRM Angiografie
- nespecific; poate
apare o lacuna la
nivelul calvariei, cu
osteoscleroza
marginala
-leziune
hipodens,
omogen (~ LCR)
- neiodofil
- HT2,
hT1(solid),HT1(chistic)
- aspect heterogen
- nu se ncarc cu Gd.
- evideniaz
natura
avascular a
tumorii

2. INTRANEVRAXIALE
+ GLIOAMELE
Astrocitomul
- localizare: oriunde n emisferele cerebrale
CT IRM Angiografie
- arii omogene, hipodense,
relativ bine delimitate; 20%
calcificri
- edem perilezional pp cu
gradul T.
- iodofilie pp cu gradul T.
- h T1, H T2
- leziune omogen, bine
delimitat
-ncrcarea cu Gd: sub
form nodular sau difuz
- tumor avascular
-deplasarea vaselor de
snge datorit efectului de
mas

Glioblastomul i astrocitomul anaplastic
= tumori nediferentiate, foarte agresive
CT IRM Angiografie
-aspect variabil (functie
componente)
- frecvent: leziune
neomogen pre si postK, cu
arii hipo- hiperdense, bine
delimitat + edem
nconjurtor
-aspect heterogen:
hemoragie, necroz,
componente solide
- h T1, H T2 modificri
hemoragice
- ncrcare Gd
marcat,neomogen
-neovascularizaie cu vase
patologice
- drenare venoasa precoce

Oligodendrogliomul
= tumori infiltrative, relativ bine delimitate
Rx. CT- IRM
- calcificri - nespecifice (asemntor altor tumori gliale)
- inciden a calcificrilor: hiperdense in CT,
asemnal in RM

+ LIMFOMUL
- cel mai frecvent: limfomul cu celule B
- 60%: mase solitare n momentul descoperirii
- au cretere rapid i rspuns iniial rapid (dar temporar) la steroizi i radioterapie
467
- localizare: tipic periventricular si adesea implic corpul calos, afectand si emisferul
controlateral
CT IRM
-leziune hiperdens,omogena, iodofil, bine/difuz delimitata;
efect de masa redus
-la pacieni cu SIDA: leziuni cu inel periferic ce ia contrast
- ncrcare cu Gd.

+ METASTAZELE
- apar frecvent n neoplasmele pulmonare i de sn
- localizare: frecvent la nivelul jonciunii sa-sc
- frecvent nconjurate de vasogenic.......
- leziuni unice/ multiple
CT IRM
- leziuni hipodense, majoritatea
iodofile
+/- edem nconjurtor, cel mai
frecvent important
- h T1, izoT2, incarcare cu Gd
- edemul bine vizualizat n T2 i
densitate de protoni

Metastaze hemoragice (ex. n melanoame)
CT IRM
- leziuni hiperdense, iodofile - H T1, h T2, se ncarc dup
administrarea de Gd.

Metastaze solitare chistice: diagnostic # cu astrocitomul chistic (metastazele
prezint edem important)
Metastaze cu calcificri: n tumorile pulmonare i gastro-intestinale

Alte tumori rare: papiloame de plexuri coroide, chiste coloide,
gangliomul,tumorile glandei pineale.

TUMORILE INFRATENTORIALE
1. ENDOCRANIENE EXTRANEVRAXIALE

+ MENINGIOMUL
- Localizare:stnca temporal, clivus, gaura occipital mare, tentorium / foarte rar:
ventriculul IV
- CT, IRM: asemntor leziunilor supratentoriale

+ NEURINOAME
- cel mai frecvent nervul VIIIi mai rar n. VII
- multiple - neurofibromatoz tip II: nn. XII, IX, X
Rx. CT IRM
T. de n. VIII:
lrgirea i
eroziunea
canalului
acustic
- leziuni izodense,intens
iodofile
- T de n. VIII: lrgirea
canalului acustic ce apare
ocupat de masa tumoral
- h T1; HT1+ Gd
+ Gd ptr decelarea mici neurinoame
acustic nainte modificrilor osoase sau
a unghiului pontocerebelos

+ TUMORI EPIDERMOIDE I DERMOIDE
468
= tumori congenitale benigne
CT IRM
- leziuni izodense cu LCR-ul, neiodofile
- nu invadeaz structurile nvecinate
-semnal ~ LCR-ului

+ LIPOAMELE
= tumori benigne
- localizare: cisternele cvadrigeminal i perimezencefalic
CT IRM
Leziune hipodens, cu densitate grsoas; uneori:
calcificri
hiper T1, izo- hiposemnalT2




+ CHORDOMUL
- localizare:frecvent pe clivus (la nivelul suturii sfeno-occipitale); rar pe stnca temporal
producand distrucie osoas
CT IRM
leziuni hipodense cu incluzii hiperdense (fragmente
de os), osteoliza
h T1, H T2; se ncarc cu Gd

Alte tumori rare: papilomul de plexuri coroide, tumora de glomus jugular,
metastazele.


2. INTRANEVRAXIALE

- pot prezenta: - semne focale datorit implicrii structurilor nervoase din fosa
posterioar, cerebel ,trunchi cerebral
- semne datorate hidrocefaliei supratentoriale
- tumori: - primare: copii (glioame de trunchi cerebral, meduloblastom cerebelos sau
astrocitom)
- secundare: adult (metastaze ale tumorilor pulmonare brbai sau de sn
femei)

+ ASTROCITOMUL
= cea mai frecvent tumor infratentorial la copii
= e o tumor slab infiltrativ, bine delimitat, cu component chistic (60%)
- localizare: emisferele cerebeloase

CT IRM
-componenta -solid: izodens -20%
prezint calcificri
-chistic: hipodens
-iodofilie marcat a componentei solide
capsulei chistului
-componenta - nodular: izoT1, uor H
T2
- chistic: izoT1, H T2
- ncrcare cu Gd la nivelul
componentei solide

+ MEDULOBLASTOMUL
-localizare: vermis (cu dezvoltare spre anterior n ventriculul IV)
469

CT IRM
- densitate tisular, omogen, izo/uor
hiperdens, intens iodofila
- rar: calcificri, chiste
-izosemnal T1 i T2
-ncrcare crescut dup
administrarea de Gd

+ EPENDIMOMUL
-de obicei tumor solid, ataat de podeaua ventriculului VI; frecvent prezint
calcificri, rar chiste
-tumora tinde s creasc i s se extind spre orificiile lui Luschka i Magendie
-CT, IRM: nu sunt specifice; diagnostic # cu meduloblastomul i papilomul de
plexuri coroide

+ HEMANGIOBLASTOMUL
= tumor chistic cu un mic nodul intramural vascular
-localizare: emisferele cerebeloase
-10% - tumori multiple (boala Hippel-Lindau)

CT IRM Angiografie
-nu
specific
-poate demonstra prezena
fluxului sangvin prin vasele
suficient de largi
-flux capilar marcat n interiorul nodulului
-vizualizarea aa. aferente i a vv. de
drenaj


+ TUMORI DE TRUNCHI CEREBRAL
-cea mai frecventa: astrocitomul
-localizare: punte
-sunt tumori cu cretere lent => - lrgirea progresiv a trunchiului cerebral
- compresia ventriculului IV => n stadiile avansate:
hidrocefalie

CT IRM
-leziune hipodens, slab delimitat
-slab iodofil/ neiodofil; uneori ncrcare
nodular
-h T1, H T2
-ncrcare cu Gd doar n forma nodular




470
SUBIECTUL 62. DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR
TUMORALE SI NETUMORALE VERTEBRO-MEDULARE
Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti

TUMORI MEDULARE

Similare celor intalnite endocranian, cu variatii (frecventa diferita, 50%
extramedulare, 10% glioame; metastazele spinale sunt extradurale fata de cele
endocraniene care sunt intracerebrale).

Canalul vertebral are mai multe componente concentrice, dinspre exterior spre interior:
spatiul
epidural
(extradural)
- cel mai extern: intre
structurile osoase si dura
mater
- contine: ligamentele
vertebrale, plexuri
venoase epidurale,
grasime epidurala...
compartim
ent
extra(epi)d
ural
epidurita carcinomatoasa
secundara
alte extensii epidurale de cauze
tumorale
rare: neurinom, meningiom,
lipom
spatiul
subdural
- intre dura mater si
arahnoida
- spatiu virtual
compartim
ent
intradural
extramedul
ar
spatiul
subarahnoi
dian
contine LCR
neurinom
meningiom
lipom, teratom, chist dermoid,
chist epidermoid
metastaze
maduva
spinarii
contine maduva spinarii;
pia mater adera intim la
suprafata ei
compartim
ent
intramedul
ar
astrocitom, oligodendroglioame
ependimom
meduloblastom
metastaze
melanom

TUMORI INTRAMEDULARE

o ASTROCITOM o EPENDINOM 70 %
VARSTA DE
APARITIE
30-60ani 30-60ani
LOCALIZAR
E
cervico-toracal, de-a lungul a 5-
6vertebre, excentric
mai ales la nivelul filum
terminale,de-a lungul a 3-6 v.
malignitate mai scazuta: grad I sau II tumora benigna din celule
ependimare ale canalului central sau
reziduuri ependimare din filum
terminale
ANATOMO-
PATOLOGI
C
-portiune
tisulara
+chiste
intra-
tumoral
e
+chiste
netumorale:
satelite,siringomi
elie
-portiune
tisulara
chiste
tumorale
mai rare
+++chis
te
satelite
471
-
h/izoT1,T2
-
heterogena
+ priza K
(
astrocitom
cerebral
grad )
T1>
LCR
hiperT2
priza
K
periferi
c
semnal ~ LCR - h/izoT1,
H/izoT2
- bine
delimitata
+ priza K
intensa,
omogena
T1> LCR
hiperT2
priza K
periferic
semnal
~ LCR
IRM

maduva dimensiuni maduva dimensiuni
CT

-poate fi normal
-modificari osoase
-uneori se vizualizeaza chist
tumoral:hipodens

-sensibilitate fata de RM
-poate fi normal
-modificari osoase
-uneori se vizualizeaza chist
tumoral:hipodens
+priza K a nodulului (slaba de ob.)
-sensibilitate fata de RM
MIELOCT -maduva dimensiuni cu efilare
treptata/stop al col.LCRK la nivelul
siringomieliei (tardiv)
-aceleasi informatii
RX -poate fi normal
modificari osoase: scaloping vertebral, cresterea distantei interpediculare,
largirea canalului rahidian


o HEMANGIOBLASTOM
- simptomatice catre 30 de ani
- pot fi localizate la orice etaj medular
IRM CT, MieloCT, Rx
- chiste tumorale + noduli murali cu priza intensa si
omogena de contrast + chiste netumorale+ vase
patologice dilatate, hematomielie
aceleasi informatii pentru toate
tumorile intramedulare

o METASTAZE INTRAMEDULARE
- rare (diseminare prin LCR de la tumori cerebrale sau cerebeloase/hematogen-
melanoame, cancer pulmonar, san...)
- maduva are dimensiuni crescute, dar metastazele au talie mica; in schimb prezinta
edem perilezional foarte intins.
- IRM: metastaza in hiperT1Gd, edem in hipoT1,hiperT2; se rec. CT ptr. cautarea
leziunii primara
- Aspecte particulare: componenta chistica tumorala / melanom HT1 si hT2 datorita
melaninei /hemoragice
Alte tumori: oligodendroglioame, glioblastom multiform, angioblastom, melanom.
Diagnostic #: scleroza multipla, sarcoidoza, tuberculom /abces intramedular,
ischemie medulara acuta, siringomielia
TUMORI INTRADURALE, EXTRAMEDULARE
Majoritatea benigne.
o MENINGIOM 40%
- cel mai frecvent toracice, la femei, 40-50 ani
- comprima maduva si radacinile fara sa le invadeze
472
IRM CT - inferior RM
- ovalara, izoT1si T2 fata de maduva+
priza K intensa,
- efectul mielografic: pol superior si
inferior al tumorii
- refuleaza maduva +racord in unghi
ascutit
- izodensa cu maduva, iodofila intens si
omogen
calcificari (uneori si pe Rx) modificari
osoase : scaloping
- mieloCT: ca si mieloRM; utila daca RM
imposibil

o NEURINOM.NEUROFIBROM 50%
- in toate regiunile, cu aceeasi frecventa; multiple=neurofibromatoza+astrocitom,
ependimom, schwanom intramedular
IRM CT - inferior RM
~ meningiom, dar cu priza de contrast
intensa mai tardiva
- frecvent: componenta chistica (hipoT1,
hiperT2) # meningiom
- extensie in foramen: aspect in clepsidra
- izodensa, iodofila intens, dar mai tardiv
- baza de implantare: antero-laterala +
extensie in foramen
+ atrofie osoasa prin presiune : scaloping,
largirea gaurii de conjugare ( si pe Rx)

Diagnostic diferential NEURINOM MENINGIOM
Baza de implantare antero-laterala posterioara
Structura chiste calcificari
Modificari osoase largirea gaurii de conjugare +/- scaloping vertebral
Priza de contrast mai intarziata precoce

o LIPOM
-mai frecvente la nivel lombosacrat
- asociaza de obicei malformatii rahidiene: maduva atasata, agenezie sacrata,
meningocel
- la nivel cervical pot prezenta extensie intramedulara
IRM CT
- hiperT1, semnalul descreste in T2
izo/hipoT2
- se pot studia si malformatiile medulare
asociate
- densitate negativa
- anomalii osoase asociate

LOCALIZARE IRM CT
o TERATOM cervical semnal heterogen T1 si
T2
o TUMORI DERMOIDE semnal variabil; uneori
hiperT1
o T. EPIDERMOIDE
in regiunea lombo-
sacrata, + leziuni
malformative ~ LCR
heterogen
densitati
grasoase,
calcificari, zone
izodense




o LEZIUNI MALIGNE: METASTAZE
- propagare pe calea LCR din: meduloblastom, carcinom de plexuri coroide,
ependimoblastom, glioblastom, retinoblastom, germinom pineal, pinealoblastom,
473
limfom, tumori ORL extinse intracranian dar si melanom, cancer pulmonar sau
mamar
- leziuni mici, multiple, evidentiabile prin RM post Gd (hipersemnal T1Gd) +/-
mieloCT.
Diagnostic #: MAV, arahnoidita, formatiuni epidurale
TUMORI EXTRADURALE
Majoritatea: tumori maligne, in special secundare.
o EPIDURITE CARCINOMATOASE SECUNDARE
- cel mai frecvent in cadrul cancerului de san, pulmon, prostata
- extensie prin contiguitate de la o leziune secundara vertebrala / invadare pe cale
hematogena
IRM CT
T1: hiposemnal al vertebrei afectate + disparitia
semnalului grasimii epidurale si a spatiilor
subarahnoidiene, inlocuite de o masa tisulara in
izosemnal cu maduva
T1Gd: priza contrast la nivelul tesutului neoplazic
vertebral si epidural (dar e suficient RM fara Gd ptr.
precizarea compresiei medulare, priza de K nu e
importanta ptr. tratament)
- analizeaza leziunile osoase
- uneori evidentiaza priza de
contrast anormala intracanalara
- mieloCT: defect in col. LCR /
ingustarea sau impingerea
coloanei homolat. / deplasarea
maduvei

o ALTE EXTENSII EPIDURALE DE ORIGINE TUMORALA
- in cadrul tumorilor vertebrale (tumora cu celule gigante, osteosarcom, chist
anevrismal, cordom, osteocondrom) / limfom (si fara distructie vertebrala),
neuroblastom, sarcom
- Rx, CT: analizeaza leziunile osoase; mieloCT: da relatii asupra compresiei medulare
Alte tumori extradurale: meningiom, neurinom, fibrom, lipom
Diagnostic #: hernii discale, chist sinovial, abces, hematom, paragangliom,
patologie degenerativa disco-vertebralaTUMORI OSOASE

1. TUMORI OSOASE BENIGNE intalnite: hemangiom vertebral, osteom
osteoid, osteoblastom, osteocondromul, tumora cu celule gigante, chistul
anevrismal, cordomul, granulomul eozinofil
2. TUMORI OSOASE MALIGNE PRIMITIVE condrosarcomul, osteosarcom,
sarcom Ewing
3. TUMORI OSOASE SECUNDARE - metastaze, limfom

AFECTIUNI NETUMORALE VERTEBRO-MEDULARE
I. AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE MADUVEI SPINARII

MIELITE
= diagnostic de excludere (in special clinic, IRM contribuind la diagnostic)

MIELITE IRM
IN GENERAL HT2 si DP localizat sau difuz de obicei pe mai multe
segmente incarcare Gd
474
cu piogeni
(STF, STR)
-presupurativ: maduva in h/izoT1, HT2, incarcare
postGd difuz maduva largita
-abces medular: arii rotunde cu priza periferica
neregulata si centru lichidian; incarcare a s.c.
periependimare; maduva largita; edem perilezional
important
Tbc (tuberculom) -largire localizata a maduvei
-leziunea in H/hT2 sau doar centru HT2(cazeum)
incarcare Gd periferica/ globala
fungice semne de meningita, abcese, infarct medular
virale (poliomielita) HT2 in coarnele anterioare (sect.ax./sag.) ce au dim.
in std. ac./atrofiate-sechelar
parazitare Cisticercoza:leziuni chistice cu perete gros ce se
incarca postGd
neurosifilis semne de meningo-mielita ischemie/ infarct medular
maduva atrofica cu demielinizare a coarnelor
posterioare si radacinilor dorsale
MIELITE
INFECTIOA
SE
in cursul SIDA vezi mai jos
ENCEFALOMIELITA AC. DISEM. ~SM +incarcareGd, necroza lezionala; modificarile
dispar prompt normalizare
mielop. vacuolara marire moderata in dim. a maduvei, discret HT2 in
s.a.normalizare/atrofie focala
mielita HIV arie HT2 mai localizata, afectand s.a si s.c. ,
heterogena
mieloradiculita cu CMV incarcare leptomeningeala postGd in regiunea conului
si radacinilor nervoase
tbc vezi mai sus
abcese medul. cu piogeni vezi mai sus
MIE
LO
PAT
IA
DIN
SID
A
toxoplasmoza intramed. leziune focala HT2+ largirea maduvei + incarcare cu
Gd
MIELITA POSTIRADIERE de ob.C-
T
>1-2 anilargire a maduvei, HT2 HT1Gdfaza cr.:
atrofie/ modif. postrad. vert.
SARCOIDOZA- Mielopatie
progres.
incarcare postGd multifocala medulara + meningeala


MENINGITA SPINALA
- diagnosticul se pune prin punctie LCR, dar IRM cu Gd poate fi util.
INDICATIILE IMAGISTICII IRM CT
- cand nu se depisteaza
microorganisme in LCR
- ptr.excluderea infectiei
extra-arahnoidiene sau
extradurale
- discret HT1 al sp.
perimedulare/maduva hT1
- Gd: incarcare meningeala liniara/
nodulara
- utile secventele in plan sagital
sau coronal
-exceptional: poate
evidentia o priza de K
meningeala, circulara

ADEZIUNILE ARAHNOIDIENE
475
- episod iritativ (traumatic, chimic, hemoragie) inflamatie saptamani, luni...
adeziuni intre pia si arahnoida nu inseamna un proces inflamator activ incorect
termenul de arahnoidita cronica adeziva utilizat pana acum
= sechele de meningite acute, traumatisme, interventii chirurgicale, administrarii
intratecale de anestezice/antibiotice/substante de contrast, rar asociat afectiunilor
degenerative sau tumorale spinale
- localizate de obicei in regiunea cervicala inferioara si toracala
- forme particulare:
INFECTIE PARAZITARA :cisticercoza (localizare in plexurile coroide de unde pot
infesta LCR) sau hidatidoza
adeziuni arahnoidiene groase la baza craniului si a cozii de cal
ARAHNOIDITA OSIFIANTA: rar, ~ adeziunilor arahnoidiene nespecifice dar +
calcificari/osificari meningeale

Mielogra
fia
- obstructie completa sau partiala a pasajului K intratecal, in mai multe puncte, de-
a lungul a mai multor segmente vertebrale ( intarziere a pasajului, aspect
neregulat, deviat al coloanei de K, retinerea K sub forme liniare, rotunde -in mici
pungute) - aspectul difera total de imaginile intalnite in tumori.
- anormalitati ale tecilor radiculare, ingrosari ale radacinilor (prin adeziunea mai
multor radacini)
IRM

- util in dgn. adeziunilor arahnoidiene posttraumatice - vizualizarea chistelor
arahnoidiene cu semnal LCR
- vizualizarea cavitatii
siringomielice secundare
IRM
mieloCT
-semne ale adeziunilor dintre radacinile nervoase/dintre radacini si periferia
sacului tecal:
- aglutinarea radacinilor in centrul sacului
- aspect ingrosat al durei prin aderarea radacinii la sacul tecal
- hipersemnal T1 al continutului sacului tecal

PAHIMENINGITA
- inflamare a durei ingrosare a durei constrictia sacului tecal
- cauze: sifilis, mucopolizaharidoze, b. Whipple
IRM ingrosarea membranei in afara spatiului
subarahnoidian
Mielografie cresterea spatiului intre canalul vertebral
si sacul tecal



ABCES SUBDURAL
- rar: iatrogen (punctii), diseminare hematogena (STF)
CT
IRM
pun diagnosticul (IRM superior
CT)
nu-l pot diferentia de un abces
epidural
(dar circumstantele de aparitie
ajuta la dgn.)

ABCES EPIDURAL
- diseminare hematogena de obicei
476
IRM: T1: cresterea spatiului epidural, ingustarea spatiului subarahnoidian; T1Gd:
incarcare in banda a peretelui abcesului ; extinderea in plan sagital: incarcarea Gd
poate persista postoperator pana la stingerea procesului inflamator
CT+K: incarcare cu K a peretelui abcesului; injectarea K intratecal trebuie evitata

SPONDILODISCITE. DISCITE : tbc, STF aureus, gram(-)
- Rx:
dorso-lombar
pensare discala
demineralizare; platouri vertebrale cu contur sters, cu geode / caverne in oglinda
tasare vertebrala
formare de bloc vertebral
abcese reci
- CT:
prezenta de sechestre osoase
abcese reci
- IRM:
detecteaza precoce modificari
hipersemnal T2 la nivelul platourilor vertebrale
sechestru osos in hiposemnal
anomalii de semnal discal (hiperT2, incarcare cu contrast)
-pot asocia: - abces epidural:
- uneori fara modificari vertebro-discale
- intins, spiroid in canal
IRM: - izoT1, HT2 (<semnalLCR), incarcare postGd periferic (aspect de
dublu canal)
- abces epidural posterior: hT1, HT2 in interliniul articular posterior
- flegmon epidural
- masa epidurala ce se incarca cu K nu numai periferic
- refuleaza ligamentul longitudinal posterior (poate fi si transfixiant in
infectiile cu
piogeni)



II. AFECTIUNI DEGENERATIVE MEDULARE

SCLEROZA MULTIPLA ex. cerebro-medulara
leziuni unice/multiple in HT2 HT1Gd;modificarile persista in
timp
SCLEROZA LATERALA
AMIOTROFICA
(SLA)
HT2 simetric la niv. tracturilor cortico-spinaleatrofie
(gir precentraltracturi spinale antero-laterale ~ degen.
walleriana)
DEGENERESCENTA
WALLERIANA
IRM: tractul piramidal in hT1, HT2 dat. AVC sechelare
MIELOPATIA
CERVICARTROZICA
- frecvent la nivel C4-C6
= suferinta medulara cr. prin
IRM: deformarea cordonului medular
+ semnal patologic la niv. compresiei =
HT2, izoT1(glioza) / lichidian(necroza sau siringomielie)
Rx, CT: analiza modificarilor osoase
477
spondilartrozei stenoza
canalara constitutionala
SINDROAME
PARANEOPLAZICE
mielomalacie multifocala
AVITAMINOZE B2, B12 degenerare a coloanelor posterioare, cu HT2

III. AFECTIUNI DEGENERATIVE VERTEBRALE

1. HERNIA DE DISC

- expresie a procesului de degenerare nucleara asociat exteriorizarii de material discal
in canalul spinal, hernia de disc apare in contextul unor factori constitutionali, cat si a
unor factori determinanti
- protruzia in canalul spinal= proeminenta in canalul vertebral a portiunii posterioara a
inelului discal fibros, ca expresie a maririiacestuia prin imbibitie sau deshidratare
- hernia in canalul vertebral, in foramen, anterior sau lateral= exteriorizarea unui
fragment discal constituit din nucleul pulpos, inel fibros, fragmente de cartilaj din
placile terminale
- hernia intraspongioasa (nodulul Schmorl)= hernia discului in corpul vertebral

A. Hernia de disc cervicala

Rx.
- Modificare de curbura fiziologica a coloanei cervicale
- Diminuarea gaurii de conjugare
- Pensarea spatiului intervertebral (nu constituie un element radiologicde
certitudine: hernia poate apare si la nivelul unui disc normal)
- Stenoze congenitale sau dobandite ale canalului vertebral
- Modificari degenerative: condensari ale platourilor, osteofitoza marginala (in
special posterioara ->ingusteaza diametrul ant-post), hipertrofia proceselor
uncinate
Mielografia: pentru evidetierea unei compresiuni medulare, respectiv medulo-
radiculare
CT
- Protocol: cupe fine de 1-2 mm grosime; se exploreaza 3 nivele (si nivelele supra
si subiacente nivelului incriminat); +/- injectare i.v. de K (opacifierea structurilor
epidurale, delimitand mai bine dura, discul, teaca radiculara)
- Semne directe:
Densitate discala extinsa in canalul rahidian
Refularea radacinii homolaterale
- Semne indirecte:
absenta vizualizarii grasimii epidurale
asimetrie de calibru a radacinilor nervoase
staza venoasa
- masurarea diametrului sagital median pt evaluarea unei interesari medulare in
caz de stenoza asociata
MieloCT : releva cu precizie natura compresiunilor sacului dural, a tecilor radiculare,
dimensiunile canalului, atrofia maduvei
IRM: de prima intentie
478
- Protocol: sectiuni sagitale T1 si T2, cu grosimi fine de 3-4 mm, si sectiuni axiale
T1
- precizeaza topografia herniei in raport cu lig longitudinal post (hipointens in T2)
- vizualizeaza direct maduva (secvente ponderateT2) cu eventuale leziuni
medulare
- apreciaza stergerea spatiilor subarahnoidiene, deformarea conturului medular
- identifica semne de suferinta medulara (hipersemnal intramedular)
- ! nu diferentiaza herniile de disc de osteofite

B. Hernia de disc lombara

Rx
Semne directe Semne de insotire Semne rare
- la debut: largirea
spatiului
intervertebral, globala
sau partiala (1/2 post)
- cel mai frecvent:
pensari discale
globale sau partiale
- scolioza, stergerea
lordozei lombare (+
pensarea= triada
Barr)
- scleroza marginala
- osteofitoza
- nodulii Schmorl
- leziunile articulatiilor
mici
- alunecari vertebrale
- calcificarile
intradiscale
- vizualizarea imaginii
posterioare a discului

Sacoradiculografia: utila cand semnele clinice sunt atipice si imaginile CT, RM sunt
imprecise; evidentiaza:
- stop total la nivelul discului, avand aspectul unei compresiuni extradurale
in baioneta, in pieptene
- stop partial
- imagini lacunare
- amputatii radiculare
CT:
- Protocol: sectiuni axiale de 3 mm grosime, in planul discului, fereastra de
parti moi, fereastra osoasa, reconstructii +/- contrast i.v. sau intratecal
- Topograma: stabilirea planului de sectiune
- Aspect:
modificare focalizata a conturului discului
deplasarea sacului dural
o radacina poate fi impinsa sau etalata
stergerea tesutului grasos epidural
in caz de discartroza: discul e tasat, depasind regulat, concentric
platoul vertebral, +/- vacum discal
fereastra osoasa: osteofite, stenoze canalare centrale si a
recesurilor laterale
administrarea de K: pentru # dintre o recidiva herniara si o cicatrice
epidurala (ia K)
+ criterii CT:
- clasificarea herniilor in functie de topografia lor pe sectiunea
axiala:
mediana
479
postero-laterala
foraminala
extraforaminala
- aprecierea diametrului antero-posterior al herniei: se imparte in
3 diametrul antero-posterior al canalului, notandu-se cu 1,2,3
dimensiunea antero-posterioara a herniei
- evaluarea migrarii eventuale craniale sau caudale: se imparte in
3 inaltimea unui corp vertebral, notandu-se cu +1 daca hernia
migreaza superior si -1 daca migreaza inferior
- aprecierea degenerescentei discale: +50 discul de grosime
normala, -50 discul degenerat
IRM
- Protocol: sectiuni sagitale si axiale T1, T2, +/- Gd; axiale pe zona de
interes
- T1:
hernia apare cu un semnal identic sau usor inferior celui din partea
centrala a discului
sectiunile axiale: indica compresiunea radiculara
- T2:
semnalul discului patologic este inferior celui normal (deshidratare);
uneori semnal usor crescut fenomene inflamatorii
aprecierea compresiunii sacului dural, ruptura lig longitudinal post
- injectarea de Gd:
nu modifica semnalul herniei (exceptie: hernia cu fragmente libere)
pentru diferentierea dintre o recidiva herniala si o cicatrice epidurala

2. CANALUL LOMBAR INGUST

congenital
stenoza degenerativa: intalnita la persoane invarsta expresie a hipertrofiei
proceselor articulare, a protuziilor discale, osteofite compresive, varice epidurale
lombare compresive, hipertrofiei, calcificarii sau osoficarii ligamentului galben
Rx:
profil fata Oblic
micsorarea diametrului antero-
posterior
pediculi vertebrali scurti
hipertrofia articularelor
ingustarea gaurilor de
conjugare
spondilolistezis

- se urmareste
interlinia articularelor
(orientare mai sagitala)

- identificarea
modificarilor
osoase

Sacoradiculografia
stenoza are un aspect neregulat, moniliform
in cazuri grave:
- blocajul total al spatiului subarahnoidian
- elongarea si aplatizarea radacinilor
CT:
480
precizeaza dimensiunea antero-posterioara a canalului
precizeaza amploarea diferitelor componente ce genereaza stenoza
frecvent:
- ingustare concentrica prin ingrosarea lig galbene si protruzie discala
- aspect in trifoi prin stenoza recesurilor laterale
mieloCT:
util in analiza diversilor constituenti ai stenozei
efectuarea masuratorilor suprafetei de sectiune a conului dural opacifiat
IRM:
- evaluarea extensiei pe inaltime a bolii
- compresiunea duro-radiculara
- sectiunile prin gaurile de conjugare:
aprecierea stenozelor laterale
evidentierea disparitiei hipersemnalului adipos periradicular in T1
- hipertrofia osoasa: hiposemnalT1 si T2
- lig galben hipertrofiat: semnal intermediar
- administrarea de Gd: priza de contrast intratecala la nivelul stenozei (staza
venoasa)

TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

+ Clasificarea traumatismelor vertebro-medulare:
a. dupa mecanismele lezionale incriminate: injurii de flexie, injurii de extensie, injurii
determinate de forte verticale, altele
b. dupa semnele de potentiala instabilitate:
- la nivel cervical se descriu:
o o coloana anterioara: corp vertebral, disc, inel fibros, ligg. longitudinal ant.
si post.
o O coloana posterioara: arcurile posterioare, articulatiile si ligamentele
respective
instabilitatea este prezenta cand ambele coloane sunt afectate
- la nivel toraco-lombar se descriu:
o o coloana anterioara: ligament longitudinal anterior, corp vertebral anterior
o o coloana medie: lig longitudinal post, corp vertebral post, inel fibros
o o coloana posterioara: lame vertebrale, articulatii, procese spinoase,
complexul ligamentar post
stabilitatea fracturii este conditionata de integritatea coloanei medii

A. .Afectarea coloanei cervicale
I. Injurii de flexie:

RX (+/- CT)
Subluxaia :
-mai frecvent la nivel cervical inferior
unde se produce o ruptura a lig. post.
=> alunecarea ant. a vertebrei
supraiacente
- in cazuri incerte: examinarea in
flexie si extensie
- alunecarea ant. a vertebrei supraiacente ce
determina o amgulare
- distanta crescuta intre procesele spinoase
- dislocare de diferite grade intre articulatiile
intervertebrale
Dislocaia bilateral interfaetar: - in situaiile grave: blocare ntre suprafeele
481
- determinat de o for mai
puternic dect n subluxaia
anterioar, dar sub celelalte
aspecte este de acelai tip
- este instabil deoarece apare o
ruptur a tuturor ligamentelor i a
discului
articulare
- uneori: fractura procesului articular
- muli pacieni sunt tetraplegici dac au un
canal ngust
Fractura cu deplasare
- n regiunea cervicala inferioara;
este stabil
- tasare a platoului superior al vertebrei, cu
pstrarea marginii superioare
- # cu fracturile cu fragmente, care ar putea
prezenta un fragment osos intracanalar
- in cazurile incerte: indicat s se efectueze
CT
Fracturi ale proceselor spinoase
- este stabil
- fractura izolat de proces spinos

Fractura prin flexie sub form de
lacrim
- coloana este total instabil
- fora acioneaz vertical, pe coloana aflat n
flexie=> smulgerea unui fragment
triunghiular de la nivelul marginii inferioare a
vertebrei (este de fapt singura parte a
vertebrei care rmne n poziie normal);
- partea posterioar este mpins napoi =>
gibus sever i o afectare important a
mduvei (1/2 din pacienti au tetraplegie)

Injurii prin extensie
Rx (+/- CT)
Hiperextensia fr fractur
- ruptura ligamentului longitudinal
anterior
- este instabil n extensie
- tipic asocierea unui traumatism
facial.
- marirea spatiului intervertebral ant.
- dislocaia este pronunat => compresiune
medular sever (tetraplegie)
Fractura prin hiperextensie
- hiperextensie + o component
vertical
- apare si o injurie la nivelul
ligamentului longitudinal anterior i
un hematom prevertebral
- este instabil.
- fracturi la baza pedicului => rotaie
anterioar a suprafeti articulare =>
poziionare orizontal a acesteia (radiografie
de fata)
- contralateral: fr fractur; apare o
subluxaie la nivelul articulaiei
intervertebrale
Fractura spnzuratului
- gradul instabilitii variaz
- de obicei fr deficit neurologic(in
functie de lungimea segmentului
cervical afectat)
- fracturi ale proceselor articulare C2
- ocazional: fracturi n masa lateral ( spre
partea posterioar a lamelei)
- fracturile afecteaz ambele pri, dar nu
obligatoriu simetric
Fractura prin extensie sub form
de lacrim
- este instabil n extensie
(ligamentul longitudinal anterior
este rupt), dat stabil n flexie
(ligamentul posterior este intact, la
- fractura cu smulgerea unui mic fragment
osos triunghiular la nivelul prii antero-
inferioare a corpului C2
482
fel ca i procesele articulare)
- frecvent se formeaz un hematom
prevertebral
- de obicei nu apar simptome
neurologice
Fractura izolat a arcului posterior
al atlasului
- in hiperextensie C1 este uneori
comprimat ntre C2 i osul
occipital => fractura izolat a
arcului posterior
- este stabil fr simptome
neurologice
- fractura izolat a arcului posterior
- # cu fractura Jefferson ( prin CT)


Injurii determinate de fore verticale
Rx (+/- CT)
Fractura cu fragmente
- este stabil (jonciunile
intervertebrale i ligamentele sunt
de obicei intacte)
- CT- necesar pentru a arta gradul
de afectare al canalului medular
- fracturi cu fragmente n corpurile vertebrale
cervicale inferioare; unul sau mai multe
dintre acestea pot fi mpinse posterior n
canal
- jonciunile intervertebrale sunt de obicei
intacte
Fractura Jefferson
- fractura cu fragmente a atlasului,
cauzat de o for orientat n jos,
dispre condilii occipitali spre atlas
- CT-ul este modalitatea cea mai
bun pentru evaluarea tuturor
fracturilor.

- fracturi ale arcurilor, anterior i posterior
- deplasarea laterala a maselor laterale n
ambele pri
- uneori este descoperit un fragment mic,
indicnd ruptura ligamentului transvers

Diverse
Fracturile odontoidei
- cauzate i prin flexie i prin extensie
- dou tipuri principale

o fractura afecteaz procesul odontoid
e mai instabila i are o mai mare tendin spre pseudartroz
adesea pacientul prezint simptome moderate => fractura
descoperit la o sptmn dup traumatism, cnd pacientul este
examinat datorit persistenei durerii
o fractura se extinde prin baza procesului odontoid spre corpul vertebrei C2

B. Afeciunile traumatice ale coloanei toracale i lombare
Rx (+/- CT)
483
determinat de o hiperflexie pur => fractura prin tasare a
prii anterioare a corpului vertebral
- elementele posterioare ale vertebrei nu sunt afectate i
fractura este astfel stabil
- uneori apare o ruptur de ligamente => alunecare
anterioar a vertebrei deasupra nivelului tasrii
Fracturile corpurilor vertebrale
-
cnd fora acioneaz axial => fractur cu fragmente
- un fragment este uneori mpins ctre canalul medular =>
compresiuni ale conului medular sau cozii de cal (indicatie
CT)
Fracturile prin pediculi, lame si procesele articulare sunt
neobinuite ca fracturi izolate; apar uneori n asociere cu
fracturi ale corpului vertebral
Fracturi ale elementelor
posterioare i ale proceselor
transverse
Fracturile proceselor transverse sunt ceva mai comune ca
fracturi izolate, dar sunt de obicei asociate cu fore focale
directe.
Leziuni prin forfecare
transversal. Fractura Chance
- neobinuite; de obicei la nivel
lombar superior
- ntlnit n accidentele rutiere
n cazul centurilor de
siguran numai la bru
- fractur orizontal prin corpul vertebral, pediculi i lame
Fracturi cu dislocare
- determinate printr-o
combinare a flexiei cu fore de
rotaie
- mai des ntlnite la nivel
lombar
- fracturi cu tasare + fracturi prin elementele posterioare

LEZIUNI POSTTRAUMATICE INTRACANALARE
LEZIUNI EPIDURALE
-hematom epidural = colectie cu contur convex,net
pana in ziua a5a: hipo-izoT1, hipoT2
faza subacuta: hiperT1,T2
- hernie discala posttraumatica = disparitia spatiului epidural anterior conflict
radicular
LEZIUNI MENINGEALE
- Bresa durala prin fragmente osoase, radacini nervoase incarcerate,
comprimate, lezate)
- Avulsii radiculare datorate tractiunii complete radacina se retracta lasand o
cavitate
(pseudomeningocel in teaca nervoasa ce se umple cu LCR)
- mieloCT:
o umplerea meningocelului
o extravazarea contrastului in afara spatiului subarahnoidian
- IRM: aceleasi date, darmai putin performanta
LEZIUNI MEDULARE
- Edem
o largirea mai mult sau mai putin focalizata a maduvei spinarii
484
o discret hipoT1, hiperT2 centromedular
- Hematomielia
o faza acuta: heterogen hipoT1, T2
o faza subacuta (3-4 zile): hipoT1, hiperT2 inconjurat de hiperT1




SUBIECTUL 63. DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC
AL AFECTIUNILOR INFLAMATORII, INFECTIOASE SI DEGENERATIVE ALE SNC
Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti

INFECIILE CEREBRALE

- infecia i inflamaia cerebral poate fi cauzat de toi agenii patologici cunoscui:
bacterii, virui, fungi, parazii etc.
- clinic: semne neurologice specifice (n funcie de localizarea leziunii) / semne de
infecie (febr, semne meningeale)

INFECII BACTERIENE
1. ENCEFALITA
CT IRM mai sensibil
-zona hipodensa prost delimitat, heterogena
(mici hemoragii petesiale), cu priza de K
giriforma + edem un.
-indicatii:cautarea portii de intrare / complicatiilor-
tromboflebita
-din primele ore: HT2; incarcare postGd
giriforma
-petesii hemoragice: HT1
-HT2 al sinusurilor venoase si cortului
(inflam.periven.)

2. ABCESUL CEREBRAL
ANATOMOPATOLOGI
E
CT IRM
iniial: cerebrita -leziune hipodens, prost
delimitat
-h T1, H T2
tardiv: abcesul
cerebral (aria central
din leziunea cerebral
se necrozeaz i e
nconjurat de o
capsul de colagen)
-leziune rotund-ovalar
hipodens, la jonct. s.a.-s.c.,cu
capsul izodens ce ia contrast
-important edem nconjurtor
-important in supravegherea
evolutiei
-capsula hemoragica
HT1/nehemor.-hT1
- centrul abcesului
h/izoT1,HT2
-capsula ia contrast dup
injectarea de Gd

3. MENINGITA
-precoce: CT, IRM: normale
-in evolutie:
CT IRM- mai sensibil-
- uoar cretere a densitii la nivelul cisternelor
bazale, fisurii interemisferice, plexurilor coroide
(simuleaza ncrcarea cu K)
-edem cerebral difuz, congestie corticala =>
ventriculii laterali i ventriculul III sunt simetric
amprentai i foarte mici; tergerea spaiilor
-T1:dilatatie a spatiilor subarahnoidiene
+hsemnal
- T2: Hsemnal difuz al parenchimului
-post Gd. incrcarea leptomeningeal
poate fi:
- periferic i difuz, nconjurnd
485
subarahnoidiene / arii focale hipodense de edem
-congestie vascular, distrugerea BHE => priza
giriforma / nodulara de K in spaiul
leptomeningeal, zonele corticale, pereti
ventriculari
-evolutia lunga dilatatie ventriculara prin
blocarea circul.LCR
ntregul creier
- periferic i focal localizat de ex. n
cisternele bazale sau doar la nivelul
unui singur lob
- nodular cnd agentul infecios este
localizat n spaiul subarahnoidian
- incetinirea fluxului in sinusurile
venoase

4. EMPIEMUL
= prezena de material purulent n spaiul epidural sau subdural
- de obicei reprezint extensia unui proces infecios din cavitile paranazale
- CT, IRM: colecie epi- subdural cu densitate i semnal asemntoare unui hematom
cronic epidural

5. TROMBOFLEBITE SEPTICE
- cauze:infecia sinusurilor paranazale si orofaringiene, mastoidite;asociate cu abcesul
epidural sau subdural, meningita
IRM, CT (+K): arat tromboza vv.

6. EPENDIMITELE
- cauze:leptomeningite (prin extensia retrograd a infeciei) sau ruptura spontan/
iatrogen a unui abces n ventriculi
CT IRM
- ncrcare difuz/ local cu
contrast a peretelui ventricular
- hidrocefalie
- de-a lungul peretelui ventricular: h T1 neregulat, H T2
- in cazurile severe:- hidrocefalie; septarea i
compartimentarea ventriculilor
- semnalul periventricular este mai
mult nodular

INFECII VIRALE
Encefalita cu Herpes Simplex
= encefalit necrozant fulminant cu hemoragii peteiale
- implicarea precoce a regiunilor frontale i temporale (insula)
CT IRM
- arie hipodens prost delimitat, la 5-6 zile de la
debutul clinic, uni/bilateral+efect masa pp.
- priza de K neomogen si precoce in periferia
leziunilor hipodense: giral /peteial
-precoce: leziune n HT2
+ priza Gd,efect de mas
-subacut: hT1, fara incarcare cu
Gd
- sechelar: porencefalie

Panencefalita sclerozanta subacuta
=complicatie encefalitica a rujeolei cu demielinizare + afectare a s.c. corticale si din
nucleii bazali
CT IRM
- hipodensitate difuza a nucleilor bazali si a s.a.
periventriculare
- in faza acuta poate exista priza de contrast
- in evolutie: dilatare ventriculara pe atrofie cortico-
subcorticala
- precoce: HT2 al ncl.
bazali afectare difuza
cortico-subcorticala
- tardiv: necroza in hT1
486

Leucoencefalopatia progresiva multifocala (infectie cu virusul papova)
- la imunodeprimati
- localizare: parieto-occipital, fosa posterioara cel mai frecvent
CT IRM
- hipodensitate in s.a. posterioara,
bilateral, asimetric, focalizata
- de obicei fara prize anormale de
K (exceptie forma inflamatorie)
- plaje HT2 in s.a. cu aspect digitiform (nu
intereseaza cortexul)
- intr-un stadiu evoluat acestea au hsemnal
T1(necroza)
(-) priza de K
(-) efect de masa important

INFECII FUNGICE

ANATOMOPATOLOGIC IMAGISTICA - obligatoriu
administrarea de contrast
Meningita +
Hidrocefalie
comunicanta +

Pseudochiste + largirea
sp.V-R
IRM : hiperT2 (T2 mai sensibil ca T1)
Granuloame +
(criptococom)

CT : hipo/izodens, priza
nodulara/inelara
IRM :mai sensibil, hipo/izo T1, hiperT2,
priza nodulara
CRIPTOCOCOZA
Calcificari +
Meningita + HISTOPLASMOZA
Granuloame
(histoplasmom)
CT : hiperdens, priza nodulara
BLASTOMICOZA Meningita purulenta
Granuloame +
(blastomicom)

CT :deseori unice,
voluminoase,hipodense,priza in
coroana, neregulata (~glioblastom)
IRM :T2-continut heterogen
Meningita (prin
contiguitate)

CT : incarcare a cisternelor bazale
Hidrocefalie
comunicanta +

Granuloame +
(aspergilom)
- unice, voluminoase




CT :hipodense
priza nodulara/inelara
edem perilezional important
se poate calcifica, dar tot are priza
de contrast
IRM : hipoT1, hiperT2 heterogen
~ pseudochistelor,multilobate
sau policloazonate
Calcificari +
ASPERGILOZA
Abcese +
487
Infarcte + + hemoragice si multiple abcese ce
incarca in coroana
Anevrisme micotice + + hemoragie intracraniana
Meningite + priza de K anormala cisternala
Abcese +

multiple, mici, in teritoriu ACM
CT :hipodense, priza in coroana +edem
perilezional
CANDIDOZA
Afectare osoasa + granuloame extradurale de origine
osoasa

INFECII PARAZITARE

PARAZITOZA CT IRM
CISTICERCO
ZA-de ob.
leziuni mixte,
in diferite
stadii de evol.

1.stadiul vezicular (larva vie)
- f. parenchimatoasa: vezicula
hipodensa neiodofila,cativa
milimetrii / 1cm , perete fin , net
delimitata, , unica/multiple, (-)edem
perilez
- f. intraventriculara :deformeaz
ventriculul
- f.meningeala ~ dilatatii de sp.
subarahnoidiene
2. stadiul de granulom
- periferia leziunii ia contrast
- edem perilezional
3. stadiu sechelar- nodul / inel
calcificat
-fara priza de
contrast
- n sc, jonc. sa-
sc, ggl. bazali
- complicatii: hidrocefalie, HIC
1. chist in hipo T1, hiperT2
heterogen
cu un nodul in hipersemnal
parietal
(scolexul)
-poate evidentia si chistele
subarahnoidiene / intraventriculare
- vizualizeaza mai bine peretele

2.ca in CT
+edemul parenchimatos sau
ependimita

3.dupa moartea parazitului si
calcificare CT este superior IRM
- poate evidentia obstructia ce det.
hidrocefalie
HIDATIDOZA -chist voluminos, sferic,izodens cu
LCR,perete fin,neiodofil sau f. putin
iodofil
+ efect de mas, hidrocefalie
-f. rar multiple sau
multiloculare/semisolide (Ech.
Multilocularis) + edem perifocal+
calcif.
+ priza K la nivelul reaciei
inflamatorii perilez.
acelasi aspect ca in CT (izosemnal
cu LCR)

INFECII GRANULOMATOASE
1. TUBERCULOZA
- afectare leptomeningeal (meningite) / parenchimatoas (granuloame, abcese,
cerebrite)
CT IRM
488
TUBERCULO
M
-arie hipo/izodens
-iodofilie periferic
sau nodulara
+edem+/- calcificari
-necroz central: H T2 si discret H in DP central / h
T2 periferic/ hT1
-incarcare cu Gd ~ prizei de K in CT
- leziunile mai organizate: h T2 (esut de granulaie)
- edem perilezional:hT1, HT2
TBC
MILIAR
- rara-


-T1: normal
- T2: multiple zone n hipersemnal, localizate n
special la jonc. sa-sc
- injectarea de Gd: ncrcarea leziunilor (+
evidentierea de leziuni noi)
MENINGITA
TBC
-dilatatie
tri/panventric.
-priza intensa de K
la niv. meningelui
bazal, plexuri
coroide, pereti
ventriculari
- mai sensibil fata de CT in:
-detectarea focarelor de encefalita (HT2)
- evidentierea precoce a resorbtiei
transependimare

2. SARCOIDOZA
- poate determina afectare meningeal / ependimala/ parenchimatoas
(granulomatoasa):
CT IRM
- arie hiperdens cu iodofilie omogen - leziune n hipo- izosemnal T1, hipersemnal
T2
- ncrcare omogen la administrarea de Gd

SIDA
Toxoplasmoza
- cea mai frecvent infecie a parenchimului cerebral la pacienii cu SIDA
- afecteaza frecvent: jonciunea cortico-medular; cerebelul, trunchiul cerebral
- caracteristic: lipsa de afectare a corpului calos, leptomeningelui i ependimului
CT IRM
- multiple leziuni intraparenchimatoase
hipodense cu ncrcare periferic sau
nodular
- formarea de abcese cu dezvoltarea
capsulei fibroase:
apare necroza central dar e n general slab
definit => ncrcarea cu contrast poate s
fie heterogen sau absent
- arii n h T1, H T2
- ocazional: leziuni n h T2 nconjurate de
edem (H T2)
- ncrcare periferic sau nodular la
administrarea de Gd

Criptococoza, Leucoencefalopatia difuza progresiva, Tuberculoza

LEZIUNI DEGENERATIVE ALE SNC

I. ATROFIA CEREBRALA DIFUZA

1. Atrofia legata de varsta:
- este frecvent descrisa in decada a sasea
489
- pierderile neuronale implica mai frecvent: girii frontal superior, temporal, precentral,
hipocampul, corpii amigdalieni, talamusul, trunchiul cerebral (asociaza de obicei boli
neurodegenerative ce afecteaza sistemul extrapiramidal)
- procesul de atrofie este accelerat in prezenta bolilor neurodegenerative

CT IRM
- largirea santurilor
- dilatarea
ventriculilor
- semne CT +
- T2: hipersemnal al s.a. periventriculare si
subcorticale

490
2. Dilatarea spatiilor perivasculare
- cu varsta si in bolile degenerative, spatiile perivasculare devin proeminente

CT IRM
- regiuni focale
hipodense
- sunt vizibile doar
daca sunt mari sau
confluente
- izosemnal cu LCR-ul pe secventele puls
- fara efect de masa
- pe sectiunile axiale sunt adiacente:
o comisurii anterioare
o fisurii coroidiene
o in s.a. subcorticala si profunda ( in centrul
semioval)
cu infarctul lacunar

3. Leukoaraioza

CT IRM
- scaderea densitatii s.a., de
obicei periventriculara,
uniforma, dar poate fi mai
pronuntata in ariile
periventriculare frontale si
occipitale.
- la unii pacienti modificarile
sunt mai pronuntate si se
intind uniform in jurul
ventriculilor, extinzindu-se
mai departe in centrul
semioval
- poate fi si focala
- leziunile nu sunt vizibile in T1
- T2: leziuni hiperintense in s.a.


4. Angiopatia amiloida cerebrala
= depozite de amiloid la nivelul peretilor vasculari => vasele devin friabile si se rup in
traumatisme minore, HTA, in tratamentele cu anticoagulante => hemoragii, de obicei
superficiale, in regiunile corticale si subcorticale, mai frecvent in lobii temporali si
occipitali
- mai frevent dupa decada sase sau sapte;
- la varste normale: la pacientii cu boala Alzheimer
- CT/IRM: arii focale hiperdense/hiperintense, localizate in regiunile corticale si
subcorticale, adesea in lobii temporal si occipital

5. Dementa si atrofia cerebrala

boala CT IRM
Maladia Alzheimer - atrofie, predominent F si T;
adancirea santurilor, dilatatia
ventriculului III si a cisternei
mezencefalice
- similar cu CT;
-T2:
cresterea semnalului in
partea mediala a lobul T,
s.a. subcorticala, ggl. bazali;
benzi hipointense in s.c. P
(depozite de feritina)
491
Boala Pick - similar cu b. Alzheimer, dar
atrofie marcata a nucleilor
caudati, a girilor frontal si
temporal inferior
- similar cu CT
Multi-infarct
dementia
- atrofie cu adancirea
generalizata a santurilor si
dilatatia ventriculilor laterali;
- hipodensitati difuze
periventriculare si subcorticale
- similar cu CT
- focare hiperintense in s.a.,
ggl. bazali, talamul, punte
- hemoragii reziduale mici
datorita angiopatiei amiloide
Boala Binswanger - reducerea atenuarii in s.a.
profunda (tiparul centrului
semioval)
- ventriculi (in special corpul
ventriculilor laterali) largiti
simetric
- mici infarcte in ganglionii
bazali / talamus / centru
semioval
- corpul calos si cortexul
cerebral nu sunt afectate
- corespunzator modificarilor
CT apare hipersemnal T2
periventricular
Sdr. Parkinson - similar cu maladia Alzheimer - similar cu maladia Alzheimer
+
- leziuni izo-/ hiperintense in
putamen, s.c., nucleul rosu
Sdr. Jacob-
Creutzfeldt
- dementa rapid
progresiva, la varste
tinere
- atrofia s.c.; dilatatie
ventriculara
- predominent sunt afectati
lobii T si O
- rar: modificari ale s.a.
- similar CT +
- focare in hipersemnal T2 in
corpul striat, talamus, cortexul
cerebral, nucleul caudat
Dementa in SIDA
- la varste tinere
- atrofie cerebrala difuza rapid
progresiva, dilatatie
ventriculara
- focare hipodense intinse in
s.a., ggl. bazali, punte,
cerebel; priza de K (exclude
limfomul, toxoplasmoza)
- arii intinse, confluente in
hipersemnal T2 si hiposemnal
T1 in s.a.
-priza de K (exclude limfomul,
toxoplasmoza)
Atrofia cerebrala
posttraumatica
-dementa la varste
tinere

- atrofie cerebrala difuza, mai
accentuata F si T; fisura
interemisferica larga
- dilatatie ventriculara
- subtierea corpului calos
- chiste ale septului pellucid
- similar cu CT

6. Bolile metabolice si tumorale

Boli metabolice Sindromul paraneoplazic
Etiologie:
- cauze nutritionale
- anorexia nervoasa
- tratament cronic cu ACTH
Etiologie:
- infectii virale la pacienti cu boli autoimune sau cu
supresia medicamentoasa a sistemului imun (pacienti cu
cancer pulmonar, neuroblastom, boala Hodgkin, tumori
492
- alcoolismul cronic
- insuficienta renala cronica
ce necesita dializa
ovariene)

CT IRM CT/IRM: atrofie cerebrala
difuza (reversibila dupa
echilibrarea nutritionala sau
electrolitica)
- obisnuit normal
- rar: hipodensitati
focale in portiunea
mediala a lobului T
(=posibil encefalita
herpetica)
1. - arii focale hiperintense la
nivelul portiunii mediale a
lobului T; (-) priza de K
2. atrofie focala la nivelul
cerebelului si maduvei (~
degenerarii spinocelulare)
3.- hiperintensitati difuze
corticale si subcorticale (~
infarctului), ce mascheaza
leziunile + priza durala de K

7. Atrofia secundara anoxiei (Leucomacia):
IRM- de electie
Cazuri moderate ca severitate Cazuri severe
- hiperT2 al s.a. periventriculare, in
regiunea de intersectii
- importanta diminuare a grosimii s.a.
periventriculare la nivelul intersectiilor
- nu afectata s.a. a centrilor semiovali
- afectarea s.a. a centrilor semiovali
- cvasidisparitia s.a. in jurul intersectiilor
- dilatatie verntriculara
- santurile corticale vin in contact cu peretii
ventriculari

8. Porencefalia
=cavitate lichidiana, de obicei secundara unui infarct cerebral, aparand de obicei in
timpul perioadei de gestatie; poate comunica cu ventriculul (= dilatatie porencefalica a
ventriculului)
CT IRM
- chistul are densitate ~ cu a LCR-ului
- cele periferice pot determina atrofia tabliei
interne a calvariei
# chistul arahnoidian, gliomul de grad mic(
tumora neuroectodermala
disembriogenica)
- chistul are semnal ~cu al LCR-ului
- hipersemnal perichistic = edem/ reactie
gliala

9. Hidrancefalia
= e o forma severa de porencefalie ce apare datorita ocluziei sau atreziei bilaterale a
circulatiei carotidiene
CT/IRM: absenta totala a parenchimului cerebral cu pastrarea unui fin inel cortical
ARM: ramurile ACM si ACA pot sa nu fie prezente (ne ajuta la # cu hidrocefalia)

II. ATROFIA FOCALA

posttraumatica:
- apare dupa contuzii cerebrale sau dupa evacuarea chirurgicala a hematomului
cerebral
- localizare: lobii F sau T
postinflamatorie: urmeaza abceselor cerebrale, encefalitei herpetice
493
secundara anomaliilor vasculare: urmeaza dupa accidente hemoragice sau
ischemice; se suprapun pe un teritoriu vascular de distributie
CT/IRM (tardiv): adancirea focala a santurilor corticale si/sau dilatarea ventriculului
ipsilateral

III. HEMIATROFIA CEREBRALA


Sindr. Dyke-Davidoff-
Masson
= atrofie cerebrala focala
ce intereseaza un emisfer
cerebral
- etiologie:
ocluzia vasculara
neonatala sau
gestationala, implicand
primar ACM
accesle febrile
prelungite ale copilariei
CT
- atrofie cerebrala focala ce
intereseaza un intreg emisfer cerebral
- adancirea santurilor de partea
afectata (adesea sunt inlocuite de
tesut gliotic)
- deplasarea ipsilaterala a ventriculului
- subtierea calvariei
-largirea sinusurilor aerice
- acoperisul orbitei este ridicat
IRM
- semne CT ( +)
- arii de glioza in
hipersemnalT2, in
s.a. si s.c., cu un fin
inel de s.c. corticala

CT IRM Boala Sturge-Weber
- asociaza: atrofie focala
sau hemisferica+ nev
facial+anomalii vasculare
- leziunea patologica
intracraniana: angiom
leptomeningeal cu drenaj
vv. anormal afectand foitele
meningeale
- atrofie focala sau hemisferica
- vv. si aa. Dilatate sub suprafata
cortexului
- calcificari girale in banda pe
suprafata cortexului
- dilatarea plexurilor coroide de partea
afectata
-priza de K
- pe suprafata cortexului
- incarcarea vaselor ce traverseaza
parenchimul
- ideal pentru a
demonstra:
incarcarea
leptomeningeala,
girala si a
plexurilor coroide
largirea vv.
medulare
profunde

IV. ATROFIA REGIONALA

1. Leziuni implicand predominent ganglionii bazali
Etiologie:
1. Sindroame hipoxice si ischemice
2. Agenti citotoxici: CO, toluen*,
methotexat*, radioterapia*
3. Boli metabolice
Boala Leigh*
MELAS
Deficiente enzimatice
Boala Wilson
Degenerescenta
hepatolenticulara
Boala Fahr*
4. Boli degenerative
Boala Huntington
5. Boli congenitale si de dezvoltare
sindromul Cockaine*
neurofibromatoza*
methemoglobinopatii*
scleroza tuberoasa*
6. Boli inflamatorii
toxoplasmoza*
citomegalovirus*
7. Boli demielinizante
boala Canavan
leucodistrofia metacromatica
494
Boala Hallervorden-Spatz
(*) asociaza calcificari ale ganglionilor bazali

Imagistica:
CT IRM
- hipodensitati focale sau calcificari la
nivelul ganglionilor bazali
- leziunile sunt adesea simetrice
leziunea acuta:
o hipodensitati simetrice in
globus pallidus
stadii tardive:
o atrofie difuza
- hio-/hipersemnal T2 la nivelul
ganglionilor bazali
o glioza in centrul putamen-ului
o glioza se poate extinde la alti
nuclei extrapiramidali
- hemoragii in antecedente
- depozite minerale anormale

2. Scleroza temporala meziala

- se asociaza cu atacuri partiale complexe ce nu raspund la terapia medicamentoasa;
mai frecvent la adultul tanar
- IRM (T2, FLAIR):
o glioza focala la nivelul hipocampului (ocazional si a amigdalei adiacente)
o atrofie focala a hipocampului
o diminuare s.a. sau s.c.
o asimetria fornixului si a corpilor mamilari
o dilatarea cornului temporal

495
V. ATROFIA SI BOLILE MOTORII

Boala CT IRM (T2)
Boala Parkinson
- cea mai comuna
afectiune degenerativa
subcorticala ce implica
ganglionii bazali si este
raspunzatoare de cele
mai multe sindroame
extrapiramidale.
- debut: de obicei dupa
decada a cincea
- clinic: tremor, rigiditate,
akinezie

- -atrofie severa
- hipodensitati focale in
ganglionii bazali
- -calcificari in ganglionii
bazali (=>raspuns slab
la tratamentul cu L-
dopa)
- -aspect CT normal: la
pacientii tineri, tipici
parkinsonieni, care nu
prezinta un sindrom
mental organic si care
nu pot fi diferentiati CT
de pacientii normali
- hiposemnal in pars
compacta (pierdere de
neuromelanina din
celule si depozite de
Fe); hipersemnal linear
adiacent acestor leziuni
(glioza)
- usor hiposemnal in
globus pallidus;
hipersemnal al s.c.
(glioza sau pierdere
neuronala); putamenul
are semnal normal
- sindromul Shy-Drager
si degenerescenta
striatonigrala:
putamenul apare marcat
hipointens (cresterea
depozitelor de Fe)
Boala Huntington
-debut: dupa decada a
patra
-clinic: choreoatetoza,
dementa
- atrofia nucleului caudat =>
pierderea convexitatii
peretelui lateral al cornului
frontal al ventriculului lateral
(apare plan sau concav)
- nucleul caudat si
putamenul apar in
hiposemnal T2 (depozite de
Fe)
Boala Wilson
(degenerescenta
hepatolenticulara)
- boala metabolica
autozomal recesiva
caracterizata prin: deficit
deceruloplasmina,
deficienta secretiei
biliare de Cu, depozite
de Cu excesive la nivel
hepatic si cerebral
- debut: intre decadele 1-
5
- clinic: tremor, rigiditate,
distonie, disartrie
- hipodensitati putaminale
bilaterale
- - atrofie corticala
- hipersemnal T2 bilateral,
simetric in putamen si
talamus (poate aparea
si afectarea asimetrica
sau unilaterala)
- pot fi implicati si nucleul
caudat, nucleul rosu si
s.c.
- hipoT1 si T2 in globus
pallidus
- -neobisnuit: afectarea
s.a. subcorticale si
periventriculare
Boala Leigh
(encefalomielita
sclerozanta subacuta)
- boala ereditata
autozomal recesiva ce
debuteaza la nivelul
encefalului si are o
evolutie fatala in cativa
- hipodensitati bilaterale,
simetrice, la nivelul partii
externe a nucleilor
lenticulari
- leziuni in hipoT1 si
hiperT2, bilaterale,
simetrice localizate la
nivelul nucleului caudat,
putamenului si in s.c.
periapeductala
496
ani
- debut: intre decadele 1-
2
- clinic: ataxie, distonie,,
regresie psihomotorie,
nistagmus
Paralizia supranucleara
progresiva Steele
Richardson
- debut: dupa decada 5
- clinic: rigiditate, paralizie
pseudobulbara,
oftalmoplegie
- nespecific; poate fi
observata atrofia
- atrofia mezencefalului si
a tectum-ului =>
dilatarea cisternelor
perimezencefalica si
cvadrigeminala, a
apeductului si
venriculului III


VI. ATROFIA TRUNCHIULUI CEREBRAL SI A EMISFERELOR
CEREBELOASE

Aspecte CT si IRM
Boala Trunchiul
cerebral
Ventriculul
IV
Vermis Cerebel Modificari
IRM
Atrofia
oligopontocerebeloasa
4 4 4 4 -usor
hipersemnal
in
pedunculul
cerebelos
mijlociu si
punte
Atrofia cerebeloasa 0 0-2 2-3 3-4 Atrofie
medulara
Ataxia Friedreich 0 0 0 0-2 + atrofie
cerebrala
Alcoolismul cronic 0 0 2-4
(afectarea
prtiunii
superioare
a
vermisului)
0-2
Intoxicatia cu fenitoina 0 0-2 0-2 1-3
Neoplasmul metabolic
ocult
0 0-2 1-2 0-2 +atrofie
cerebrala

0= normal, 1= ambiguu, 2= usor, 3= moderat,4= sever


SCLEROZA LATERALA
AMIOTROFICA
(SLA)
- Debut: dupa decada 5
- Clinic: hiperreflexie generalizata
IRM:
- hipoT1: atrofia partii inferioare a trunchiului cerebral si a
portiunii anterioare si laterale a maduvei
- HT2 simetric la niv. tracturilor cortico-spinaleatrofie
497
- Procesul degenerativ se intinde
intre girul precentral si partea
inferioara a trunchiului cerebral si
maduva
(gir precentraltracturi spinale antero-laterale ~ degen.
walleriana)
DEGENERESCENTA WALLERIANA
- Degenerare anteroretrograda , ce
apare la luni sau ani dupa injuria
initiala
- Afecteaza: tracturile
corticospinale, corticobulbare si
corticopontine
- Implicarea tracturilor
corticospinale: in atrofia
asimetrica a pedunculilor
cerebrali, puntii si a piramidelor
medulare
IRM:
- HT2 asimetric (atrofie asimetrica)
- tractul piramidal in hT1, HT2



LEZIUNI INFLAMATORII ALE SNC

1. Scleroza multipl (SM)
Diagnostic imagistic:
nativ - focare hipodense, n special n substana alb
periventricular supratentorial
- plcile mici < 7 mm localizate n mod particular n
corpul calos, n aria subcortical i n fosa
posterioar i cele periventriculare nu sunt de
obicei detectate
CT
- pozitiv la aproximativ
50% din pacienii cu
SM.
- mai puin sensibil i
specific dect IRM-ul
- nu exist o modalitate
de a distinge plcile
recente de cele vechi
atunci cnd ele
coexist la acelai
pacient
CT
cu K
- ncrcare variabil
- daca e (+) => plci active
- contrastul cu doz dubl crete sensibilitatea CT
pentru leziunile active
IRM
- modalitatea
neuroimagistic
preferat pentru
evaluarea SM
- diagnosticul pozitiv
IRM este n jur de
90%; procentul
ajunge la 100% n
cazurile de SM
definit
- -localizarea cea mai
comun este profund
n substana alb a
- T1 -plcile sunt n izo- sau hiposemnal
- T2:-leziunile apar n hipersemnal
-deoarece leziunile i LCR-ul au semnale simiare,
plcile periventriculare pot fi mascate
-o plac n orice stadiu poate fi n hipersemnal T2
-intensitatea semnalului poate fi cauzat de:
-edemul far demielinizare
-demielinizarea activ
-demielinizarea cronic cu glioz
- FLAIR
- leziunile apar n hipersemnal
- secvena este sensibil pentru detectarea leziunilor
din corpul calos (n plan sagital) i a celor situate
subcortical sau intramedular
a
b
498
emisferelor cerebrale;
pedunculii cerebrali
sau cerebeloi,
trunchiul cerebral,
fasciculul longitudinal
medial i corpul calos
- form ovalar cu o
distribuie radial de-a
lungul venelor
medualare, i au axul
mare orientat
perpendicular la
peretele lateral al
ventriculului (degetele
lui Dawson)
nu este posibil sa
difereniem plcile noi
de cele vech
- efectul de mas nu
este prezent n mod
obinuit, dar poate fi
vzut n cazul
leziunilor acute
ntinse
T1 postGd-DPA (3D T1)
- crete sigurana i sensibilitatea deteciei leziunilor
active
- corelare radiologico-patologic: ncarcarea leziunii
corespunde unei placi acute
- priza de contrast este variabil: inelar, omogen sau
heterogen
- ntinderea i intensitatea ncarcarii este corelat cu
gradul infiltratului cu macrofage
transferul magnetizrii (MT)
- permite detectarea schimbrilor de la nivelul mielinei
(structura sa molecular rigid formnd baza fizic a
MT)
- poate ajuta la detectarea plcilor ncrcate cu
contrast, oferind astfel noi avantaje.
-edemul far demielinizare poate scdea MT ntr-un
grad mic dar semnificativ
difuzia
-este o apreciere cantitativ i/sau calitativ a mobilitii
moleculelor de ap n spaiul inerstiial sau intracelular
-informeaz indirect asupra modificrilor structurale ale
esuturilor
perfuzia
- este o apreciere cantitativ i /sau calitativ a
hemodinamcii SNC
- exploreaz compartimenul vascular, mai ales n
cursul primului pasaj al Gd
spectroscopia
- poate oferi o hart metabolic temporal i spaial a
evoluiei plcilor
- reduceri persistente de NAA se coreleaz cu
pierderea axonal
- n leziunile acute: nivelul NAA este considerabil
redus, cu un punct culminant la 2-3luni, dup care
crete; nivelul cholinei este crescut
- n leziunile cronice: nielul NAA este redus persistent

Criterii IRM pentru diagnosticul SM
- ntrunirea a cel puin 3 dintre urmtoarele 4 condiii:

1. O leziune ce ia contrast sau 9 leziuni T2 hiperintense dac nu este prezent
ncrcarea cu Gd.
2. Cel puin o leziune infratentorial
3. Cel puin o leziune juxta-cortical (afectnd fibrele U subcorticale).
4. Cel puin 3 leziuni periventriculare

Not: o leziune medular poate substitui o leziune cerebral
499

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Aspectul clinic Date adiionale necesare pentru
diagnosticul de SM
dou sau mai multe atacuri; dovezi
clinice obiective pentru dou sau mai
multe leziuni
-
Dou sau mai multe atacuri; dovezi
clinice evidente pentru o leziune
Diseminarea n spaiu demonstrat prin:
IRM
sau
dou sau mai multe leziuni evideniate
IRM n concordan cu LCR pozitiv
caracteristic SM.
sau
ateapt urmtorul atac clinic implicnd
o alt localizare.
Un atac; dovezi clinice obiective pentru
dou sau mai multe leziuni
Diseminarea n timp demonstrat prin:
IRM
sau
Al doilea atac clinic
Un atac; dovezi clinice obiective pentru o
leziune (prezentare monosimptomatic;
sindrom clinic izolat)
Diseminarea n spaiu demonstrat prin:
IRM
sau
dou sau mai multe leziuni evideniate
IRM n concordan cu LCR pozitiv
caracteristic SM.
i
Diseminarea n timp demonstrat prin:
IRM
sau
Al doilea atac clinic
Aspect neurologic insidios sugestiv pt
SM
LCR pozitiv
i
Diseminarea n spaiu demonstrat prin:
1. Nou sau mai multe leziuni T2
cerebrale, sau
2. Dou sau mai multe leziuni medulare,
sau
3. 4-8 leziuni cerebrale plus o leziune
medular
sau
VEP anormal asociat cu 4-8 leziuni
cerebrale, sau mai puin de 4 leziuni
cerebrale plus o leziune medular
evideniate prin IRM.
i
Diseminarea n timp demonstrat prin
IRM
sau
500
Progresie continu de-a lungul unui an.

Diagnosticul diferenial imagistic al SM se face cu:

Encefalomielita acut diseminat (postinfecioas sau postvaccinal):
-multiple focare asimetrice, n substana alb, n hipersemnal T2; polimorfism al
leziunilor ca numr i talie

Leucoencefalopatia acut hemoragic
Leucoencefalopatia multifocal progresiva:
-leziuni unice sau multiple n hiposemnal T1 i hipersemnal T2, izolate sau
confluente i cu o distribuie asimetric; localizarea iniial cea mai frecvent este n
substana alb parietal subcortical

Maladia Marchiafava-Bignami:
-focare n hiposemnal T1 i hipersemnal T2 la nivelul corpului calos

Mielinoza osmotic, pontin i/sau extrapontin:
-puntea este n hiposemnal T1 i hipersemnal T2; epicentrul leziunii este n puntea
central, cu pstrarea intact a regiunii adiacente i a tegmentului pontin

Leziunile substanei albe legate de vrst:
-pete confluente, periventriculare, m izo- pn la hiposemnal T1 i hipersemnal T2
i PDWI; obinuit nu este afectat suprafaa septului calos

Efectele chimioterapiei si radioterapiei:
-leziuni n hiposemnal T1 i hipersemnal T2 i PDWI; leziunile prezint ncrcare
periferic sau multifocal (n funcie de forma injuriei); efectul de mas este uneori
prezent

Gliomatosis cerebri:
-tumori gliale difuze, infiltrative, afectnd mai muli lobi; leziunile sunt frecvent
bilaterale i adesea se extind la structurile infratentoriale i chiar la mduva spinrii
-ariile cele mai comun afectate sunt: cerebelul, mezencefalul, puntea i talamusul;
cnd leziunile implic emisferele cerebrale, centrul semioval este ntotdeauna afectat
n timp ce cortexul este infiltrat doar n 19% din cazuri

Patologia degenerativ vascular:
-la CT se observ diminuarea difuz a densitii substanei albe periventriculare, mai
accentuat n ariile periventriculare frontale i occipitale; la IRM leziunile descrise
apar n hipersemnal T2

2. Encefalomielita acut diseminat (ADEM)

DIAGNOSTIC IMAGISTIC:
IRM
-multiple focare asimetrice, n substana alb, n hipersemnal T2, fr efect de mas
sau hemoragie.
501
-polimorfism al leziunilor ca numr i talie
-de obicei leziunile sunt localizate n substana alb subcortical, centrum semiovale
si corona radiata; pot aprea leziuni periventriculare, n fosa posterioar i ale
nervului optic. Este destul de comun afectarea substanei cenuii.
-n 30% din cazuri a fost evideniat atingerea ganglionilor bazali
-afectarea medular este posibil
-priza de contrast este variabil n T1 postGd
-rezoluia clinic poate precede pe cea imagistic, unele leziuni mai putnd fi
evideniate pe IRM pn la 18 luni.
CT
-hipodensiti localizate n substana alb, tipic n regiunile parieto-occipitale

REFERINTE:
1. J. TAVERAS Neuroradiology 16. Spine and spinal canal, p 859-871
2. VIGNAUD 8.4. Infections , p 217-229
3. BUTHIAU 9. Pathologie infectieuse intra-cranienne , 25. Pathologie
medullaire, p 129-158
4. I. MIHAITA I.R.M. vertebro-medular
5. G. IANA Diagnosticul imagistic in patologia mielinei centrale
6. H.LEE Cranial MRI and CT p454-491, 494-508
7. H. PETTERSSON A global textbook of Radiology p 211-214
Subiectul 64
Explorarea radio- imagistica a regiunii selare si paraselare. Tehnici. Aspecte normale.
Afectiuni tumorale si netumorale.

Dr. D. Cuzino UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici de examinare:
Examenul radiografic
Aspectul radiografic normal al seii turcesti vizibil pe radiografia laterala poate
varia foarte mult ca dimensiuni. Diametrul A-P de cca. 11-16mm. si o inaltime de 8-
12mm. pot fi considerata in limite normale. Saua turceasca mica, vizibila pe radiografia
de profil nu are intotdeauna semnificatie patologica dar poate fi intalnita in miotonia
congenitala. Aspectul dorsumului selar prezinta importanta considerabila. La adultul
tanar cortexul osos trebuie sa delimiteze spongioasa osoasa ce variaza ca dimensiuni si
aspect radiologic. Exista variante de normal cu pneumatizare a dorsumului selar prin
extinderea sinusului sfenoidal. Stergerea conturului osos apare la pacientii varstnici
asociata osteoporozei generalizate, sau in hipertensiunea arteriala prelungita. Important
este diagnosticul diferential cu hipertensiunea intracraniana pentru care trebuie
completat examenul radiografic cu CT si IRM. Exista o anumita forma particulara a seii
turcesti asemanatoare literei J sau omega ce se poate datora impresiunii santului
chiasmatic dar poate fi si consecinta glioamelor chiasmei optice. ( dupa David Sutton-
Textbook of Radiology editia a VII a Churchill Livingstone)
Examenul Computer Tomografic
Regiunea selara si paraselara necesita utilizarea unor instalatii performante ce
pot efectua sectiuni de 1-2 mm. si achizitie rapida in dinamica. Atunci cand este posibil
502
planul coronal direct este de preferat celui axial cu reformatare a imaginii in plan
coronal si sagital. In cazul leziunilor voluminoase, sectiunile cu grosime de 4-5 mm.in
plan axial sau coronal sunt suficiente, pentru a evita iradierea inutila a regiunii. Atunci
cand este posibil se recomanda si explorarea creierului in intregime pentru excluderea
sau depistarea patologiei cerebrale asociate. Indicatiile obisnuite ale examenului CT
dupa efectuarea examenului radiografic al seii turcice sunt: adenomul secretant de
prolactina, acromegalia, boala Cushing, intarzierea in dezvoltare, insuficienta ante-
hipofizara, diabetul insipid, afectarea campului vizual, pubertatea precoce. (dupa
Imagerie du systeme nerveux- Henri Nahum 1991 Flammarion)
Imagistica prin Rezonanta Magnetica
Se utilizeaza protocoale speciale adaptate volumului redus al regiunii si
structurilor diverse din regiune: aer in sinusul sfenoidal, os, LCR, parenchim glandular si
cerebral ce favorizeaza aparitia artefactelor de susceptibilitate magnetica. Substanta de
contrast paramagnetica are importanta foarte mare in examinarea microadenoamelor
hipofizare si in evaluarea extensiei tumorale extraselare, in special la nivelul sinusului
cavernos. Protocolul obisnuit de examinare cuprinde o secventa T 1 sagitala de tip SE(
spin ecou), cu sectiuni de 2-3 mm. o secventa T2 de tip TSE ( turbo spin ecou) in plan
coronal. In cazul in care se hotareste utilizarea substantei de contrast paramagnetice
sunt recomandate secventele dinamice, cu timp de achizitie foarte scurt. In functie de
tipul de patologie examinarea se poate limita doar la secventele fara injectare de
substanta de contrast cum este cazul copiilor cu nanism hipofizar. In aceste cazuri se
poate evidentia lobul posterior hipofizar ectopic si absenta tijei hipofizare. (dupa Clinical
MRI- P. Reimer - Springer 2003)
Angiografia
Exista sectii de neurochirugie care solicita angiografie cu substanta de contrast
iodata inaintea interventiei chirurgicale, astfel incat sa se evidentieze raporturile
formatiunii tumorale cu structurile vasculare inaintea interventiei chirurgicale. Examenul
angiografic se recomanda dupa explorarea CT si IRM care au evidentiat si caracterizat
leziunea.
Aspecte normale
Saua turceasca este o depresiune sferica situata in suprafata osului sfenoidal.
Sinusul sfenoidal este situat inferior si anterior de saua turceasca, sinusurile
cavernoase sunt situate lateral, superior este situata cisterna supraselara, iar posterior
trunchiul bazilar si trunchiul cerebral. Glanda hipofiza cantareste cca. 0,5 grame la
adultul normal. Dimensiunile sunt variabile, dar sunt admise ca normale dimensiuni de
12 mm. latime, 8 mm. in sens antero-posterior si 3-8 mm. in inaltime. Atinge
dimensiunile maxime la adolescenti si femei gravide, iar la fetitele aflate la pubertate
poate avea 10 mm. in inaltime. Postpartum poate atinge o inaltime de 12 mm. Din punct
de vedere anatomic prezinta 3 lobi: anterior, intermediar si posterior. Cel intermediar
este vestigial si nu are rol fiziologic, dar poate fi sediul unor chisturi non- functionale.
Glanda hipofiza este vascularizata in principal de sistemul venos port hipofizar.
Mai exista si ramuri directe din artera carotida interna, arterele hipofizare inferioara si
superioara. Acest sistem dublu de vascularizatie explica aspectul particular al prizei de
contrast al glandei hipofize. Drenajul venos se face de catre sinusurile cavernoase
dispuse lateral.
Saua turceasca si glanda pituitara sunt invelite de diafragmul selar de natura
fibroasa, cu exceptia unui hiatus prin care trece tija pituitara.
Superior de saua turcica se afla chiasma optica, cu care un macroadenom
hipofizar poate veni in contact producand simptomatologie variata.
503
Cisterna supraselara contine ramuri arteriale din poligonul Willis, chiasma si nervii
optici, portiunea inferioara a hipotalamusului, si infundibulul pituitar.
Tija pituitara, reper anatomic central, masoara paroximativ 2mm grosime.
Elemente de anatomie vizibile IRM: glanda pituitara este formata din doi lobi
distincti din punct de vedere anatomic si fiziologic, cel anterior- adenohipofiza si cel
posterior- neurohipofiza. Aspectul IRM este dependent de varsta de sexul pacientului.
Caracteristic este izosemnalul cu substanta alba cerebrala si hipersemnalul in T1 al
neurohipofizei produs ( cel mai probabil de granulele neurosecretorii ce contin
vasopresina).
Peretii laterali ai sinusurilor cavernoase delimitate de reflexiile durale contin nervii
III, IV, V1 si V2. Nervul VI traverseaza deasemenea sinusul cavernos.( Normal Findings
in CT and MRI Torsten B. Moeller Thieme).

Patologia tumorala
Adenomul pituitar
Este o tumora benigna ce poate fi de tip secretor in adenoamele de tip
prolactinoame, sau poate fi de tip nesecretor. Exista si asa zisele incidentaloame care
sunt adenoame pituitare nesecretante sau chisturi pituitare. Pentru imagistica medicala
este foarte utila clasificarea adenoamelor hipofizare in microadenoame, cu diametrul
10 mm.si macroadenoame, cu diametrul > 10mm. CT poate evidentia adenoamele de
mari dimensiuni care produc compresie pe chiasma optica, si evidentiaza extensia si
relatiile cu componentele extraselare. Tumora se poate extinde in toate sensurile: lateral
in sinusul cavernos si in cisterna supraselara, superior catre V3 si pana la orificiul
Monro, inferior catre sinusul sfenoidal. Aspectul CT1 cel mai frecvent intalnit este de
imagine omogena izodensa sau discret hiperdensa fata de parenchimul cerebral cu
priza de contrast uniforma dupa injectare. In unele cazuri, intratumoral se evidentiaza
arii chistice sau necroza intratumorala cu aspect hipodens si inainte si dupa injectarea
substantei de contrast iodate. Prin CT diagnosticul de microadenom hipofizar poate fi
stabilit doar prin imagini cu rezolutie inalta obtinute prin sectiuni subtiri de 1-1,5mm.
contigue directe sau prin reformatare. Aspectul este de imagine hipodensa bine
delimitata, situata in interiorul glandei, cae isi mentine aspectul si dupa injectarea
substantei de contrast iodate. Semnele indirecte sunt deformarea conturului superior
hipofizar, si devierea tijei pituitare. Diagnosticul trebuie privit cu multa circumspectie mai
ales daca modifica tratamentul pacientei. In cazul macroadenoamelor diagnosticul este
comparabil ca valoare CT si IRM. In T1 macroadenomele prezinta de obicei hiposemnal
si hipersemnal T2, cu exceptia cazurilor in care apar hemoragii intratumorale, si in care
methemoglobina prezinta aspectul IRM caracteristic dar sangele poate prezenta in
functie de etapaa de evolutie aspecte ale semnalului foarte polimorfe. In cazul
microadenoamelor IRM este superioara si este foarte utila examinarea cu substanta de
contrast paramagnetica in dinamica.

Craniofaringioamele
Sunt neoplazii de origine epiteliala ce se dezvolta exclusiv in regiunea selara, in
cisterna supraselara sau in V3. Prezinta frecventa crescuta la categoria de varste 5-10
ani tipul adamantinomatos si la cei in jur de 60 de ani tipul papilar. Examenul
radiografic poate sugera diagnosticul la copii evidentiat prin calcificari ale structurilor de
pe linia mediana. CT poate identifica prezenta calcificarilor care pot fi chistice sau partial
chistice, iar chisturile pot fi unice sau multiple. Dupa injectarea substantei de contrast
iodate portiunile solide pot prezenta priza de contrast intensa. IRM evidentiaza cu
valoare aproximativ egala cu cea a CT prezenta tumorilor evidentiind in plus prin
504
planurile coronale si sagitale directe relatiile cu V3 si chiasma optica. Calcificarile
intratunorale pot fi evidentiate prin zone de lipsa de semnal.

Meningioamele
Pot aparea in regiunea supraselara si paraselara ( dezvoltate de la nivelul aripilor
sfenoidale sau ale sinusurilor cavernoase). In examinarea CT si IRM sunt importante
examinarile atat pre- cat si post contrast pentru evidentierea prizei de contrast si a
contactului dural sau extensiei catre cortul cerebelului al leziunii. ( semnul dural tail).
Prezinta caracterele semiologice CT si IRM general valabile ale meningioamelor.

Glioamele optochiasmatice sau hipotalamice
Sunt tratate impreuna deoarece punctul lor de plecare este de cele mai multe ori
necunoscut. Se asociaza cu neurofibromatoza de tip 1. Examenele imagistice
evidentiaza o masa supraselara lobulata care prezinta priza de contrast neomogena.
Hidrocefalia este un sindrom comun datorita obstructiei foramen Monro de catre tumori
de dimensiuni mari.

Germinoamele
Sunt tumori cu potential malign ridicat cu predilectie de dezvoltare in regiunea
supraselara si pineala. Sunt denumite si pinealoame ectopice. Germinoamele sunt
tumori care prezinta priza de contrast foarte intensa si pot metastaza foarte usor pe
calea LCR.

Diagnosticul diferential
Leziunile supraselare tumorale mai frecvente care intra in cadrul diagnosticului
diferential sunt adenoamele hipofizare, craniofaringioamele, anevrismele, si
meningioamele supraselare. Leziunile mai rare sunt glioamele chiasmei optice,
glioamele hipotalamice, germinoamele, ganglioglioamele, metastazele, chisturile
arahnoidiene, tumorile epidermoide, chisturile pungii Rathke, masele de origine
inflamatorie, histiocitoza X.

Chisturile pungii Rathke
Sunt leziuni rare si important de diferentiat de craniofaringioame datorita atitudinii
chirurgicale diferite. Nu prezinta componete solide si nu calcifica. Aspectul CT este de
masa rotunda proiectata in cisterna supraselara si fara calcificari. Valoarea densitatii
leziunii variaza intre cea a LCR si cea mixta a unor densitati vascoase. In acest ultim
caz capsula poate prezenta priza de contrast simuland uneori craniofaringiomul chistic.
In acest ultim caz foarte util este examenul IRM cu valoare complementara fata de
examenul CT.

Afectiuni non-tumorale (MRI of the brain and spine Scott W. Atlas Lippincott-
Raven1996)
Afectiunile inflamatorii
Infectiile

Abcesul pituitar
De obicei se asociaza prezentei altor mase selare cum sunt adenoamele
hipofizare, chisturile pungii Rathke, craniofaringioamele. Cele mai frecvente sunt cu
505
coci gram-pozitivi. Se poate datora infectiei sistemice sau extensiei locale din sinusul
sfenoidal sau cavernos.
IRM este metoda de electie si injectarea substantei de contrast paramagnetic este
obligatorie, in caz de abces evidentiindu-se priza de contrast periferica.

Infectiile paraselare
Meningele bazal din interiorul si din jurul cisternei supraselare sunt susceptibile
pentru tuberculoza sau alte forme de meningita granulomatoasa.

Afectiunile inflamatorii non-infectioase
Hipofizita limfocitica
Apare exclusiv la femei in ultima parte a sarcinii sau in perioada post-partum
precoce. Este probabil de origine autoimuna. CT si IRM se evidentiaza crestere difuza in
dimensiuni a lobului anterior hipofizar fara evidenta unei anomalii focale.



Sarcoidoza
Este o afectiune cronica inflamatorie multisistemica de etiologie incerta
caracterizata de granuloame non-cazeoase. Poate afecta orice regiune a sistemului
nervos central. Pot exista leziuni unice sau multiple cu dimensiuni diferite ce pot afecta
nervii cranieni si suprafetele meningeale. Nu prezinta aspect IRM specific.

Sindromul Tolosa Hunt
Oftamoplegie dureroasa datorata unei leziuni inflamatorii a sinusului cavernos.
CT poate evidentia asimetrie a sinusului cavernos, priza de contrast la nivelul cisternei
prepontine sau densitate anormala la nivelul apexuluiorbital. IRM evidentiaza leziuni
asemanatoare.

Leziuni ischemice si vasculare
Anevrismele
Anevrismele saculare in saua turceasca si paraselara pot proveni in portiunea
cavernoasa a arterei carotide sau a segmentului supraclinoidian al acesteia. Ocazional
se pot dezvolta intraselar si anevrisme ale arterei comunicante anterioare, comunicantei
posterioare si arterei bazilare. Prin IRM sau CT cu injectare de substanta de contrast pot
fi diferentiate de mase solide dezvoltate intratumoral.

Apoplexia pituitara
Necroza pituitara si hemoragia intrapituitara se asociaza adenoamelor pituitare si
pot insoti leziunile ischemice intrahipofizare. Pot fi diagnosticate CT si IRM prin
semiologia specifica.

Fistulele carotido-cavernoase si fistulele durale
Reprezinta comunicatii anormale intre artera carotida si sinusul cavernos ce apar
cel mai frecvent post-traumatic. Pot aparea si spontan datorita unor anomalii cum sunt
degenerarea aterosclerotica a peretelui arterial, defecte congenitale ale tunicii medii
arteriale sau rupturi ale anevrismelor carotidiene in sinusul cavernos. Malformatiile
arteriovenoase si fistulele durale se pot dezvolta in aceasta regiune. Examenele CT si
IRM cu injectare de substanta de contrast completate de examen angiografic cu
injectare de substanta de contrast iodata pot pune in evidenta aceste leziuni.
506

Afectiunile metabolice
Diabetul insipid
Apare datorita lipsei vasopresinei- hormon antidiuretic. Neoplaziile supraselare si
intraselare craniofaringioamele, germinoamele, glioamele hipotalamice, metastazele,
traumatismele craniene, chirurgia transfenoidala pot produce diabet insipid secundar.
CT si IRM pot demonstra eficient aceste leziuni. Exista controverse legate de
hipersemnalul in T1 prezent sau nu la nivelul neurohipofizei si asocierea acestui tip de
semnal neurohipofizar cu diabetul insipid.

Hemocromatoza
In aceasta afectiune pot aparea modificari de semnal vizibile datorate depozitelor
de fier la nivelul glandei pituitare evidentiate prin lipsa de semnal intraglandular.


Bibliografie recomandata: David Sutton Textbook of Radiology editia a VII-a.



SUBIECTUL 65. EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA IN URGENTELE NEUROLOGICE
SI NEUROCHIRURGICALE.
Indicatii. Nonindicatii. Contraindicatii. Limite. Protocoale de explorare.
Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti

Din punct de vedere al etiologiei, urgentele pot fi traumatice si netraumatice.
URGENTE TRAUMATICE
In explorarea radio-imagistica, in functie de gradul de interesare neurologica putem
vorbi despre:
- explorare radioimagistica in traumatismele cranio-cerebrale
- explorare radioimagistica in traumatismele vertebro-medulare
- explorare in politraumatisme cu semne neurologice
TRAUMATISME CRANIENE-CEREBRALE
1. Evaluarea clinica
In functie de tipul de traumatism si de starea clinica, Master descrie 3 GRUPE DE
RISC :
Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3
Risc mic Risc moderat Risc crescut
-pacient
asimptomatic
-cefalee
-senzatie ebrioasa
-absenta semnelor
intalnite la grupele
-alterarea constientei
-cefalee progresiva
-intoxicatii(droguri, alcool)
-crize comitiale dupa
accident
-leziuni osoase
-alterarea importanta a
constientei
-semne neurologice de focar
-diminuarea progresiva a
constientei
-plagi penetrante
507
2,3 -copil sub 2 ani - fractura intruziva

2.TEHNICI RADIO-IMAGISTICE
RADIOGRAFIA DE CRANIU
Protocol :
- incidenta de fata ptr. osul frontal
- profil drept si stang ptr. osul parietal si temporal
- incidenta Worms ptr. osul occipital
Indicatii:
- sistematica inainte considerandu-se ca existenta unei fracturi craniene este
dovada unui traumatism violent; de fapt, doar 10% din pacienti cu fracturi
au leziuni intracraniene si 50% din pacientii cu leziuni endocraniene
prezinta fracturi! Deci, ptr. bilantul unui traumatism cranio- encefalic nu se
mai justifica efectuarea de radiografii de craniu.
Limite :
- indicata doar la pacientii cu risc moderat
- nejustificata la pacientii cu traumatism grav
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
Protocol :
- cupe fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare (de la foramen magnum pana
la nivelul cisternelor bazale)
- supratentorial : cupe de 7-10 mm pana la nivelul vertexului
- utilizarea ferestrei parenchimatoase (adaptata SNC) si osoasa
- in orice suspiciune de leziune de talie foarte mica realizarea de cupe mai
fine
- eventual reconstructii in alte planuri ptr.a aprecia extensia unei leziuni
- de obicei fara injectare de contrast i.v.
- cu contrast:
1. in edem cerebral masiv, ptr. a cauta semne de devascularizatie
supratentoriala (stop vascular la sifon)
2. in suspiciunile de fistule carotido-cavernoase
- in traumatisme grave se adauga :
a. scanarea regiunii cervico-occipitale
b. scanarea jonctiunii cervico-toracice
Indicatii :
- realizarea examenului CT :
- de urgenta in traumatismele craniene grave (in primele 3 ore)
- in traumatismele de gravitate medie : la maxim 6-12 ore de la traumatism
in situatiile :
o pierdere de constienta initiala +/- cefalee, vertij sau varsaturi
o pacient sub anticoagulant
- impregnare etilica
- monitorizarea leziunilor - repetarea CT in traumatismele grave :
- la orice minima agravare clinica
- la 6-12 ore cel tarziu
- diagnosticarea leziunilor ce necesita interventie chirurgicala
- hematom extradural : I.K. de urgenta , rar tratament conservator daca
sunt de talie mica si nu antreneaza deplasari de structuri mediane ;
508
repetarea CT in primele 24 de ore (se poate constitui secundar) daca
primul a fost efectuat la mai putin de 3 ore de la traumatism]
- hematom subdural acut : I.K. daca masoara peste 5 mm si deplaseaza
structurile mediane cu peste 5 mm ; daca deplasarea liniei mediane
depaseste cu 5 mm grosimea hematomului semn de edem cerebral :
prognostic nefavorabil
- hematom/contuzie cerebrala cu volum > 15 ml, cu deplasarea liniei
mediane de peste 5 mm si obliterarea cisternelor bazale : I.K. de urgenta
- diagnosticarea leziunilor cu prognostic nefavorabil :
- edemul cerebral posttraumatic
- angajarea cerebrala ce traduce HIC: subfalciforma, diencefalica,
temporal, occipital
- leziuni ischemce prin anoxie (in teritoriile jonctionale)/ tromboze/
compresii/ disectie
- hemoragie subarahnoidiana
- hemoragie intraventriculara
- contuzii hemoragice cortico-subcorticale extinse in substanta alba
(centrii semiovali)
- hematoame in nucleii bazali si talamus: de obicei asociate cu distrugeri
axonale difuze
- distrugeri axonale :
- sediu splenium corp calos, centrii semiovali, bratul posterior al
capsulei interne, pedunculi cerebrali, coliculi cvadrigemeni
- rar hemoragice, deci nevizualizabile CT
Limite :
- rezultate fals pozitive sau negative :
o nerecunoasterea unor leziuni confundate cu efecte de volum partial
- hematoamele subdurale din fosa cerebrala mijlocie,
subtemporale
- hematoame extradurale mediane de vertex prin plagi de sinus
longitudinal superior
ECOGRAFIE DOPPLER
- traumatisme craniene cu semne deficitare si CT normal : se cauta disectie de a.
vertebrala, carotida interna sau silviana
IRM
Protocol :
- secvente ponderate in T 1 sensibile la leziunile hemoragice
- secvente ponderate in T2 sensibile ptr. leziuni nonhemoragice
- doua planuri , de preferat in doua secvente diferite (important pentru
leziuni de dimensiuni mici, situate la nivel jonctional
Indicatii :
- cel mai performant examen ptr. cartografierea leziunilor posttraumatice
endocraniene
- valoare prognostica
- in dgn. leziunilor axonale ale substantei albe : mai performant fata de CT
- disociere imagistico-clinica (traumatism cranian grav fara leziuni cranio-
encefalice care sa justifice starea clinica) evidentierea de leziuni non-
hemoragice corticale , axonale difuze, de trunchi cerebral :
neevidentiabile prin CT
509
- angioRM : in traumatisme craniene cu semne deficitare si CT normal
se cauta disectie arteriala traumatica
- in faza acuta : indicatii limitate
Limite :
- disponibilitatea redusa
- necesitatea materialelor de reanimare amagnetice
- leziunile cu indicatie neurochirurgicala se evidentiaza bine in CT
- necesitatea realizarii in acelasi timp a explorarii rahidiene dar si toraco-
abdominala, realizabila prin CT
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE
1.EVALUAREA CLINICA
A.sediul leziunii
-tetraplegie : leziune cervicala
-paraplegie : leziune sub C7
-sdr. de coada de cal : L2-L5
B. localizare in plan axial
-tulburari motorii: afectare medulara anterioara
-tulburari senzitive: contuzie medulara posterioara izolata
-sdr. Brown Sequard (pierderea sensibilitatii profunde, hemiplegie de aceeasi
parte, anestezie termo-algezica de partea opusa): afectare medulara unilaterala
2.INVESTIGATII RADIO-IMAGISTICE
RADIOGRAFII DE COLOANA VERTEBRALA
Protocol :
o rgr. cervicala gura deschisa : ptr jonctiunea cervico-occipitala
o rgr. cervicala fata si profil: ptr col. cervicala mijlocie si inferioara
o rgr. jonctiune cervico-toracala pozitia inotatorului - daca C6, C7 nu
sunt degajate pe rgr. cervicala de profil
o rgr. toracala fata si profil
o rgr. lombara fata si profil
+/- rgr. cervicale oblice
o in timpul II : rgr. cervicale dinamice (flexie, extensie)
Indicatii :
o prima examinare in majoritatea traumatismelor
o orientare in bilantul leziunilor posttraumatice
o orienteaza in strategia de urmat ptr. investigatii care sa completeze
bilantul
o Tomografia convenional: pentru evaluarea fracturilor odontoide
Avantaje:
o realizata de cele mai multe ori cu usurinta, chiar fara deplasarea din pat a
pacientului (calitatea depinde insa de respectarea tuturor conditiilor tehnice de
realizare)
o ofer cele mai bune informaii despre dislocaii (uneori pot fi dificil de apreciat
pe imaginile axiale de CT)
Limite:
510
o calitatea rgr.
o tehnica deficitara (in conditiile pacientului inconstient sau cu traumatism
facial imposibil de realizat rgr. cervicala fata gura deschisa,
jonctiunea cervico-toracala nedegajata, lipsa de vizualizare a vertebrelor
C6, C7)
o mai putin sensibila ptr. leziunile arcului posterior
o dificultati de interpretare : imagini fals pozitive
CT
Protocol :
o regiunea cervicala : cupe milimetrice, cel putin vertebra presupusa
lezata + vertebra sub si suprajacenta
o regiune dorso-lommbara : cupe 3 mm
o vizualizarea in ambele ferestre : de parenchim (parti moi perivertebrale,
structuri intracanalare) si osoasa
o reconstructii in plan frontal si sagital : ptr vizualizarea deplasarilor,
fracturilor orizontale
o reconstructii 3D: dgn. leziunilor prin rotatie (luxatii rotatorii atlanto-
axoidiene)
o MIELOCT : injectare intratecala de 10 ml contrast iodat pe cale lombara
(L2-L5), eventuala basculare sub scopie, scanare ulterioara, fereastra
adecvata ptr. vizualizarea radacinilor in contrast
Indicatii :
o complement indispensabil al rgr. patologice (cu exceptia tasarilor
vertebrale simple)
o precizarea prezentei fragmentelor osoase intracanalare
o disociatie radio-clinica
o de prima intentie la pacientii cu risc crescut
- accident de masina la viteza mare, care a antrenat un deces,
cadere de la inaltime de peste 3 m, sangerare intracraniana,
semne neurologice medulare)
o MIELOCT: mai performant fata de RM, practicat insa in timpul II
- dgn de avulsii radiculare
- brese durale
IRM
Protocol :
o plan sagital suficient de obicei
o secvente ponderate T1
- informatii morfologice despre cordonul medular
- dimensiunea canalului rahidian
- prezenta compresiei medulare
o secvente ponderate T2 :
- alterarile structurale medulare ( edem, hemoragie, necroza)
- leziuni disco-ligamentare
o secvente echo de gradient : hemoragiile recente mai bine vizibile
Indicatii :
o deficit neurologic fara leziuni evidente pe rgr.
o deficit neurologic partial ce ar justifica interventie chirugicala de urgenta
ptr. decompresie : dgn. hematom extramedular, hernii discale
o gradul de stabilitate al leziunilor
511






















URGENTE NONTRAUMATICE
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA ACUTA
1. paraplegia acuta deficit motor al membrelor inferioare brusc instalat
2. tetraplegie deficit motor al celor patru membre
- reprezinta o urgenta atat din punct de vedere diagnostic cat si terapeutic
- mecanismul este o leziune medulara sau la nivelul cozii de cal
- cauze :
- compresive
extradurale
o metastaze vertebrale sau epidurale
o modificari cervicartrozice cu compresie prin hipertrofie de articulare
posterioare sau/si osteofite ; aceste modificari pot asocia si o ischemie
cronica medulara
o hernia de disc agravata de traumatism minor
o infectii epidurale, spondilodiscite
EXAMEN
CT in caz de risc crescut de leziuni cervicale
RADIOGR
Fara deficit neurologic Deficit neurologic prezent
Rgr. normala
Rgr :
fractura
stabila
Rgr.:
fracturi
potential
instabile
Rgr :
-segmente
nevizualizate
-aspecte
incerte
Explicate prin
modificarile
vizibile pe rgr.
Inexplicabile
prin leziunile
vizibile pe rgr.
Clisee dinamice
daca persista
durerile
St
C
I
512
o hematoame epidurale (iatrogene) sau la pacientii in tratament cronic cu
anticoagulante
o tumori vertebrale primare; malformatii ale jonctiunii cervico-occipitale
o maladie Paget
o hematom epidural (postpunctie lombara, pacient sub anticoagulante)
intradurale, extramedulare
o procese expansive : meningiom, neurinom cauze extrem de rare de
para sau tetraplegie acuta
intradurale, intramedulare
o ependimom, astrocitom, MAV cauze rare de para sau tetraplegie
o in mod exceptional o sangerare intr-o tumora sau MV poate fi cauza unui
deficit motor brusc instalat
- vasculare (ischemice)
- infectioase
- inflamatorii (mielite)
- in mod exceptional o tetraplegie poate fi cauzata de o leziune ischemica sau
hemoragica a S.N.C. in teritoriul vertebro-bazilar
- patologia jonctiunii neuromusculare ( sdr. miastenic)
- patologia sistemului nervos periferic (sdr. Guillain Barre)

TEHNICI RADIO-IMAGISTICE
RADIOGRAFIA DE COLOANA VERTEBRALA
Protocol: fata si profil, centrat pe nivelul vertebral corespunzator nivelului
medular interesat
Indicatii: orienteaza asupra patologiei osoase degenerative, infectioase sau
tumorale
IRM
- de electie si suficienta in evaluarea tetra sau paraplegiilor acute
Indicatii:
- informatii importante asupra naturii procesului compresiv vertebro-
medular
- sediul si extensia leziunii
- consecintele asupra maduvei spinarii
Protocol:
- secvente ponderate T1 si T2, sagitale; apoi cupe axiale sau frontale
centrate
- cupe fine 3-4 mm
- injectare gadolinium ptr. caracterizarea leziunilor vasculare (tumori,
malformatii vasculare)
CT
Indicatii:
- justificat in absenta RM
- patologie osoasa sau de parti moi responsabile de paraplegie
Limite: nu vizualizeaza consecintele asupra maduvei sau leziunile
intramedulare
Protocol:
- cupe fine 3 mm, contigue / achizitie spirala
513
- fereastra osoasa si de parti moi
- reconstructii sagitale
- eventual injectare contrast i.v. (atentie- mielom)
- mieloCT: stop al coloanei de contrast ce informeaza asupra sediului si naturii
procesului compresiv

EX. NEUROLOGICTOPOGRAFIA POSIBILA A LEZIUNII ALGORITMUL DE
INVESTIGATII
























COMA NONTRAUMATICA
Indicatii: CT in urgenta ptr.
o eliminarea cauzelor vasculare: HSA, hematom intraparenchimatos, infarct,
tromboflebita cerebrala
o eliminarea cauzelor infectioase: abces cerebral, meningoencefalita
o eliminarea proceselor expansive: tumori, hematom subdural cronic




Examen CT nativ la internare


Diagnostic confirmat CT normal

DEFICIT MOTOR AL
COMPLET = INCOMPLET =
INTERESARE MEDULARA
DORSALA sau CERVICALA
INFERIOARA
I
+ deficit senzitiv al
membrelor inferioare
+/- tulburari sfincteriene
I
SDR. DE COADA DE CAL
+ nivel senzitiv net
toraco-abdominal
- hernie de disc : cel mai frecvent
- leziuni ischemice
- leziuni infectioase
ROT diminuate / abolite
POLIRADICULONEVRI
nu se poate preciza un nivel senzitiv
parestezii membre inferioare
PUNCTIE LOMBARA
EMG
Suspiciune HSA
514

Angiografie 4 vase pentru identificarea punctie
lombara
unei malformatii vasculare
AngioCT daca nu este disponibila angiografia clasica


normala spasm vascular evidentiaza malformatia lichid hemoragic
normal

IRM


- normal ( se repeta angiografia si IRM peste 3 luni)
- evidentiaza malformatia=> embolizare +/- operatie

SINDROMUL CEREBELOS ACUT
Indicatii:
o CT in urgenta
CT normal IRM ptr. cautarea leziunilor ischemice
CT : hemoragie cerebeloasa cautarea unei malformatii sau tumori
CT cu contrast i.v., angioCT sau IRM
Limite:
o nevizualizarea leziunilor ischemice pe CT (artefacte de fosa posterioara, mai
putin de 24 de ore de la instalarea simptomatologiei)

SINDROMUL VESTIBULAR ACUT
Indicatii:
o CT in urgenta
pentru cautarea de leziuni ischemice
excluderea leziunilor tumorale, abces, scleroza multipla, malformatii ale
jonctiunii cervico-occipitale
Protocol:
o cupe fine la nivelul fosei posterioare
Limite: limitele examenului CT in general
515
ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALEconstituite sau tranzitorii
Strategie de investigatie radio-imagistica:
CT nativ in urgenta
o Indicatii:
stabilirea caracterului ischemic sau hemoragic orienteaza
atitudinea terapeutica
precizarea teritoriului vascular interesat
cautarea de semne ce sugereaza mecanismul (tromboembolic
sau hemodinamic)
cauta sediul ocluziei
cautarea de semne incipiente de ischemie
o Protocol:
cupe 3-4 mm pe fosa posterioara, cupe 5-7 mm supratentorial
achizitie spirala ptr. pacientii agitati
de evitat adm. contrast i.v. (prea devreme ptr. ruperea BHE,
mascheaza artera hiperdensa); se administreaza la pacientii la care se
evoca dgn. de tromboza venoasa cerebrala
o Limite:
artefacte de fosa posterioara
aparitia relativ tardiva a diferentelor de densitate cauzate de edemul
din ischemie
Protocolul complet este descris in capitolul de patologie vasculara cerebrala.
CT de perfuzie
o Indicatii: stabilirea zonei de parenchim cerebral infarctizat cu potential de
recuperare
o Limite:
scanare redusa la 2 sectiuni
nu se poate realiza la nivelul fosei postreioare
injectare contrast in cantitate mare si cu debit crescut
AngioCT
o Indicatii:
CT
NORMAL HEMORAGIE
ISCHEMIE VERTEBRO-
BAZILARA
IRM
Repetarea CT la
24 ore daca RM nu
e disponibil
Control CT
in evolutie
IRM
+/- CT cu K i.v.
ANGIOGRAFIE
516
suspiciune tromboza trunchi bazilar
suspiciune disectie carotidiana - ptr. segmentul cervical sau vertebrala
daca nu este disponibila o alta tehnica (angiografie clasica, angioRM)
o Limite:
ateroame calcificate
durata lunga a posttratamentului (depinde de experienta
manipulatorului)
necesita injectare de contrast
Ecografie Doppler cervicala si transcraniana
o Indicatii: etiologia AVC sau AIT
o Limite:
unele segmente arteriale nu sunt accesibile ultrasunetelor sau sunt
prost vizualizate (arterele vertebrale la nivelul ostiumului si in traiectul
intratransversar)
depinde de experienta examinatorului
disectia arteriala poate fi nevizualizata
IRM
o Indicatii:
in suspiciune de disectie arteriala, tromboflebita venoasa,tromboza
trunchi bazilar
infarct de fosa posterioara
ischemia jonctionala mai bine explorata
transformarea hemoragica
mai buna vizualizare a leziunilor corticale
o Limite: accesibilitate mai redusa
o Protocol:
o sagitalT1 cautam hipersemnal hematic (petesii hemoragice pot fi evidentiate
din primele 24 de ore)
o axial T2 cautam hipersemnal edematos intraparenchimatos la peste 8 ore
o Flair leziuni ischemice cortico-subcorticale
o AngioRM TOF
o injectare gadolinium: mai sensibil fata de CT in ceea ce priveste ruperea BHE
ce determina crestera edemului si a efectului de masa; rar priza de contrast
inainte de 24 ore
IRM de difuzie
o vizualizarea precoce a teritoriului ischemiat
o Limite: rezolutie spatiala slaba
IRM de perfuzie
o calcularea volumelor sangvine cerebrale, debite sangvine cerebrale regionale,
timp de tranzit regional
o localizarea zonei de parenchim cerebral ischemiat
o definirea zonei de penumbra
o Limite:
dificil la pacientii instabili neurologic
disponibilitate scazuta
Spectroscopia RM
o modificari inaintea aparitia anomaliilor de semnal
o cresterea lactat nu pare sa aiba valoare prognostica
o diminuarea Nacetil aspartat corelata cu pierdere neuroonala prognostic
517
ARTERIOGRAFIA CEREBRALA
o Indicatii:
in etiologia AVC ischemic
stenoza stransa potential operabila
disectie arteriala
tromboflebita cerebrala
angeita cerebrala
fra cauze la tanar
hematom intracerebral nelegat de HTA (cautam malformatie vasculara)
o Protocol: 4 vase
o Contraindicatii, precautii:
legate de contrastul iodat
sarcina, mielom multiplu, insuficienta renala avansata -
contraindicatii
alergie la iod (antihistaminice 3 zile inainte)
hidratare buna la pacientii cu insufucienta renala moderata,
diabet zaharat, pacient deshidratat, varstnic
tulburari de hemostaza : risc de hematom la nivelul punctiei arteriale
supravegherea nivelului punctiei, puls
PARTICULARITATI
o TROMBOFLEBITA CEREBRALA
o RM:
o Protocol:
axial T1, T2, Flair
angioRM venoasa
o DISECTIE CAROTIDIANA SAU VERTEBRALA
- RM:
o Protocol:
axial T2 in 2 ecouri , axial Flair
axial T1 +/- gadolinium pe regiunea cervicala ptr. evidentierea hematomului
parietal
TOF Willis si vertebro-bazilar
o TROMBOZA DE TRUNCHI BAZILAR
Strategia de investigatie
- CT in urgenta, protocol obisnuit
rezultat: aspect hiperdens al trunchiului bazilar, fara modificari de densitate
parenchimatoasa

< 6 ore de la debut :
1. angioCT (inca nu foarte bine standardizat)
2. angiografie clasica beneficiaza de diagnostic si , in acelasi timp, de terapie
endovasculara (tromboliza +/- recanalizare mecanica)
> 6 ore : IRM :
o indicatii:
depistarea leziunilor parenchimatoase (hipersemnal T2)
nu e indicat in urgenta in primele 6 ore ptr. ca pune diagnosticul doar in
50% din cazuri si consuma timp foarte necesar pentru terapie
o protocol:
secvente T2 in 2 ecouri sau Flair
518
TOF vertebro-bazilar



Subiectul 66
Explorarea radio-imagistica a viscerocraniului, a regiunii cervicale si a osului
temporal. Principii de diagnostic radio-imagistic in afectiunile buco-maxilo-faciale
si O.R.L.
Dr. D. Cuzino UMF "Carol Davila", Bucuresti


Tehnici de explorare :
Radiografia simpla si digitalizata
Regimuri electrice adecvate incidente specializate pentru anumite regiuni, Schuller,
Chausse si Stenvers pentru mastoida si frunte nas placa, frunte menton- placa (
Blondeau) pentru sinusurile paranazale. Radiografie a bazei de craniu( Hirtz) pentru
examinarea nasofaringelui si sinusului sfenoidal. Poate evidentia sialoliti calcificati.
Poate fi completata in diagnosticul glandelor salivare cu sialografia.
Tomografia plana
Pastreaza un rol important in examinarea laringelui, in special in incidenta frontala si cu
elemente electrice ridicate.
Tranzitul baritat sau ala altei substante de contrast-cu cineradiografia
Pune in evidenta deglutitia prin urmarirea pasajului baritat. Poate evidentia prin semne
indirecte amprenta asupra coloanei baritate.
Ecografia
Prezinta aplicatii putine in aceasta zona limitate la Doppler pentru vasele gatului,
aspectul adenopatiilor profunde, precum si al patologiei tiroidiene si salivare.
Tomografia computerizata
Protocoale particularizate pentru patologia nasofaringelui, laringelui,
sinusurilor paranazale,
masivului facial, stancilor temporale, glandelor salivare, regiunii cervicale. Infunctie de
diagnosticul suspicionat se alege grosimea sectiunii, planul coronal direct, grosimea
sectiunii,
zoom-ul imaginii.
Prin semiologia CT ( de ex. disparitia planurilor fasciculare) contribuie la investigatia t.
maligne de exemplu in cele ale nasofaringelui ce nu pot fi investigate endoscopic si
biopsiate. Pune in evidenta atat structurile osoase cat si partile moi. Analizeaza
dimensiunile si relatiile formatiunilor tumorale inaintea biopsiei sau stabilirii
conduitei terapeutice.
Realizeaza stadializarea in patologia tumorala. (TNM)
Pune in evidenta naso-faringele si partile moi din fosa infratemporala.
Analizeaza dimensiunile si relatiile unor formatiuni tumorale inaintea interventiei
chirurgicale si a infiltratiei tumorale in vederea radioterapiei.
Este de neinlocuit in patologia traumatica si pentru detalii legate de structurile osoase.

Imagistica prin Rezonanta Magnetica
Protocoalele sunt particularizate pentru regiunile explorate. Prezinta avantajul
multiplanaritatii. Evidentiaza relatiile formatiunilor ocupatoare de spatiu cu sistemul
519
vascular al regiunii cervicale. Arata extensia si infiltratia tumorala utilizand tehnici
speciale de supresie de grasime si administrarea substantei de contrast i.v.
Ofera date complementare cu CT in privinta calcificarilor, structurilor osoase si a gazului
intralezional.
Prezinta aplicatii eficiente in explorarea articulatiei temporo-mandibulare din punct de
vedere morfologic si functional in dinamica.

Angiografia
Aplicatii limitate la anumite formatiuni tumorale ( fibromul nasofaringian, tumorile glomice
si hemangioamele). Angiografia poate fi utilizata in scop mixt terapeutic diagnostic.
Elemente de anatomie

Elemente de anatomie a stancii temporale.
Sectiunile prin stanca temporala la nivel vestibular si cohlear in plan axial si coronal
(direct sau reconstruite ) permit identificarea vestibulului, a lantului osicular, a cohleei, a
canalelor semicirculare, ferestrei rotunde si ovale, conductelor auditive interne (CAI),
traiectului nervului facial, fosei jugulare. Atunci cand se efectueaza CT se recomanda
sectiuni contigue cu sectiuni cat mai subtiri in functie de posibilitatile instalatiei astfel
incat sectiunile transversale sa poata fi reconstruite 2D. Restul parametrilor tehnici,
dimensiunile campului de examinat, alegerea filtrului si a ferestrelor trebuie sa se faca in
functie de posibilitatile instalatei CT.
Pentru sinusurile paranazale
Sectiunile in plan transversal intre bolta osoasa palatina si extremitatea craniala a
sinusului frontal cu posibilitati de reconstructie in plan frontal si sagital precum si
achizitiile in plan frontal direct cu craniul in hiperextensie cu planul de achizitie al
imaginilor perpendicular pe bolta palatina osoasa. In acest ultim caz prima sectiune
trebuie sa treaca prin sinusul frontal si ultima prin cel sfenoidal. Prin aceste planuri
sectionale pot fi identificate: sinusurile maxilare, frontale si sfenoidale, celulele etmoidale
anterioare si posterioare, recesurile alveolare, celulele Agger nasi, bulele etmoidale
septul nazal, cornetele nazale inferior si mijlociu, unitatea osto-meatala, canalul ostial
ale sinusului maxilar, procesul unciform, celulele Haller, coanele nazale, tavanul
etmoidal.
Elemente de anatomie a spatiilor cervicale
Spatiile suprahioidiene- spatiul parafaringian, spatiul mucoasei faringiene, spatiul
parotidian, spatiul maticator, fosa pterigopalatina, spatiul submandibular, spatiul
sublingual.
Spatiile infrahioidiene- spatiul visceral, spatiul cervical anterior
Spatii comune carotidian, retrofaringian, perivertebral, cervical posterior.
Anatomia sistemului limfatic cervical. Lanturile limfatice superficial si profund.
Elemente de anatomie ale orofaringelui si nasofaringelui limita de demarcatie
dintre oro- si nasofaringe este data de valul palatin. Elementele anatomice care trebuie
cunoscute sunt ostiumul faringian al trompei auditive, recesul faringian sau foseta
Rosenmuller, muschii pterigoidieni laterali si mediali precum si distributi stratului adipos,
fascia faringo-bazilara.
Elemente de anatomie a laringelui valeculele gloso-epiglotice, pliul gloso-epiglotic
median, zona celor trei repliuri gloso-epiglotic lateral, faringo-epiglotic, ari-epiglotic,
sinusul piriform, corzile vocale, aritenoidul, vestibulul laringian. Raporturi de vecinatate
cu gura esofagului, osul hioid, epiglota, cartilajele tiroidian si cel cricoid. Exista doua
regiuni anatomice inaccesibile endoscopiei. Acestea sunt loja hio-tiroido- epiglotica
520
spatiu celulo-adipos si spatiul paraepiglotic, lizereu fin adipos intre cartilajul tiroidian si
structurile musculo-ligamentare ale corzilor vocale.
Elemente de anatomie a glandelor salivare
Glandele salivare majore parotide submandibulare si sublinguale sunt perechi si
simetrice. Cele minore sunt situate pe mucoasa linguala, in planseul cavitatii bucale si la
nivel palatinal.
Spatiul parotidian- limite, structuri anatomice continute.
Ductul excretor principal al glandei parotide canalul Stenon se deschide in zona de
proiectie a celui de-al doilea molar superior.
Ductul excretor principal al glandei submandibulare canalul Wharton se deschide
sublingual.
Articulatia temporo-mandibulara
Este o articulatie de tip diartroza. Partile componente sunt condilul mandibular, cavitate
glenoida iar intre segmentele articulare exista menisc articular.

Principiile de diagnostic imagistic in patologia stancii temporale

Afectiunile inflamatorii- infectioase
Otitele grupeaza generic sub acest nume afectiunile infectioase si inflamatorii ale urechii
medii. Interesul examenelor imagistice este evident in special in otitele cronice in care
complementar CT si IRM pot analiza structurile osoase cele parenchimatoase si ale
mucoasei de acoperire. Diagnosticul diferential intre colesteatom si hiperplazia de
mucoasa se face pe baza analizei leziunilor structurilor osoase, a afectarii lantului
osicular si a acumularii de secretii sau de tesut ocupator de spatiu insotit de scaderea
gradului de pneumatizare a celulelor mastoidiene.
Patologia traumatica
Fracturile osului temporal sunt in general consecinta a unui traumatism violent. Pot fi
insotite de complicatii cum sunt surditatea de transmisie, consecinta frecventa a luxatiei
lantului osicular, aparitia unei fistule de LCR, sau paralizia nervului facial. Fracturile pot
fi extralabirintice, translabirintice, sau se pot produce la nivelul lantului osicular si pot fi
insotite de luxatii
Patologia malformativa si distrofica
Pot fi hipo- sau aplazii ale urechii externe, surditate de transmisie sau perceptie
malformatii asociate faciale. Distrofiile sunt forma mai frecventa otospongioza si forma
mai rara displazia fibroasa.
Patologia tumorala
Atat osul temporal cat si structurile adiacente pot fi sediul unor tumori primitive sau ale
unor tumori de vecinatate provenite de la nivelul nasofaringelui sau meningelui sau se
pot dezvolta metastaze.
Neurinomul acustico-vestibular poate sa apara izolat sau in cadrul maladiei
Recklinghausen. Diagnosticul poate fi stabilit atat CT si IRM cu valoare complementara.
CT sunt greu de evidentiat neurinoamele intracanaliculare sau de la nivelul cisternei
ponto-cerebeloase.
Neurinomul nervului facial, tumorile glomice timpano-jugulare, epitelioamele urechii
externe si medii , colesteatomul primitiv ( malformatie cu evolutie tumorala ) precum si
meningioamele prezinta aspecte CT si IRM diferentiate in privinta caracteristicilor legate
de localizare, forma, contururi, structura (densitate sau semnal), dimensiuni precum si
caracteristici dupa injectarea substantei de contrast iodate sau paramagnetice.

Principiile de diagnostic in explorarea sinusurilor paranazale:
521

Afectiunile inflamatorii - infectioase
Aplicand principiile de explorare imagistica ce cuprind examen radiografic standard
urmat atunci cand exista modificari ce persista de examen CT si IRM. Examenul
radiografic analizeaza aspectul opacitatii sinusale completat de examenul CT ce
evidentiaza forma si topografia hiperdensitatii intrasinusale ce o diferentiaza de de
hiperplazia de mucoasa de formatiunile polipoide, de chisturile submucoase, de
prezenta de lichid intrasinusal precum si de calcificari sau corpuri straine intrasinusale(
pasta de obturatie dentara). Tot CT pot fi evidentiate modificarile osoase ale peretilor
sinusali sde tip osteosclerotic sau osteolitic, si eventualele fistule buco-sinusale si
eventualele malformatii osaose ale structurilor osoase ce favorizeaza acumularea de
secretii.
Imagistic pot fi evidentiate formele particulare de sinuzita, sinuzita micotica, sechelele
post-operatorii, precum si complicatiile orbitare si endocraniene precum si aspectul
foramtiunilor polipomatoase intrasinusale.
Patologia traumatica
Fracturile fetei pot fi impartite in fracturi izolate si complexe :
Cele izolate sunt: fracturile nasului, fracturile arcadei zigomatice, cele zigomatico-
maxilare si cele de tip blow-out ale orbitei.
Cele complexe pot fi impartite in fracturi de tip Le Fort I- III si cele centro-faciale.
Patologia malformativa si distrofica
Absenta fuziunii si a dezvoltarii normale a burjonilor fetei produce aparitia de disrafii si
de fante alveolo-palatine si cranio-faciale precum si a unor sindroame malformative de
tip hipoplazic .
Coalescenta anumitor structuri antreneaza aparitia imperforatiilor, atreziilor coanale si a
chisturilor lacrimo-nazale.
Structurile osoase pot fi sediul evolutiei pseudo-tumorale : displazia fibroasa si fibromul
osifiant.
Relicvatele si incluziile embrionare sunt la originea chisturilor si ale fistulelor fetei.
Patologia tumorala
Tumorile benigne se pot dezvolta din tesutul osos- osteomul sau din tesutul conjunctiv-
fibromul naso-faringian. In cazul fibromului investigatiile imagistice trebuie sa cuprinda
CT, IRM si examen angiografic al celor patru axe carotidiene ca studiu pre-operator
insotita atunci cand este posibil de embolizare. Radiografia simpla si examenul CT pot
evidentia atrofia prin presiune asupra structurilor osoase din vecinatate. Un semn
frecvent identificat prin CT in special in plan coronal direct este deformarea lamei
pterigoide. IRM diferentierea intre angiofibrom si polipul antro-coanal poate fi facuta atat
prin priza accentuata a substantei de contrast paramagnetic cat si prin traiectele
serpiginoase de lipsa de semnal intratumoral.
Tumorile maligne cele mai frecvente sunt carcinoamele. Acestea prezinta caraterele
imagistice ale tumorilor maligne: sunt imprecis delimitate invadand structurile de
vecinatate, produc osteoliza si pot disemina perineural.

Principii de diagnostic in explorarea faringelui si laringelui
522
Patologia tumorala si pseudo-tumorala a oro si nasofaringelui
Tumori benigne fibromul nasofaringian, cordomul, formatiuni chistice- chistul mucoid si
chistul Thornwald( suprainfectie a bursei faringiene de regula asimptomatica dar care
poate deveni foarte voluminoasa.
Tumori maligne- epitelioame, carcinomul cu celule scumoase, carcinomul adenoid
chistic, tumorile limfatice, metastaze plasmocitoame, sarcoame.

Patologia tumorala a hipofaringelui si laringelui
La nivelul hipofaringelui marea majoritate a tumorilor sunt maligne si sunt epitelioame.
Tumorile maligne pot fi localizate sub-glotic, la nivel glotic si supra-glotic.
Criteriile de invazie loco-regionale se bazeaza pe analiza imagistica a lojei hio-tiro-
epiglotice- spatiu predominant celulo-adipos, a spatiului paraglotic, si a cartilajelor
laringiene.
Tumorile benigne laringiene pot fi condroame (mai frecvent de la nivelul cartilajului
cricoid) si lipoame, precum si adenoame pleomorfe.
Patologia non-tumorala si pseudo-tumorala a faringelui si laringelui
Modificari functionale
Leziuni traumatice fracturi, ale osului hioid, hematoame izolate, traumatisme iatrogene
post-intubati sau post- traheotomii.
Corpurile straine in caile aeriene superioare
Leziuni infectioase- laringotraheobronsita la copii, abcesele retrofaringiene, abcese
epiglotice.
Laringocelul dilatatie sacciforma a peretilor ventriculilor laringieni
Chisturile congenitale ale faringelui sau laringelui.
Malformatii vasculare pseudo-tumorale angioame si limfangioame.

Leziuni ale fosei infratemporale si ale regiunii parafaringiene

Anomalii de dezvoltare si congenitale-chisturi branhiale
Mase parafaringiene tumori ale portiunii profunde ale parotidei
Mase in spatiul post-stiloidian si carotidian
Tumorile glomice denumite si chemodectoame sau paraganglioame .Pot fi de tip
glomus tympanicum sau glomus jugulare cu eroziuni ale marginilor foramen
jugulare.CT si IRM pot avea valoare complementara evidentiind structura osoasa pe de
o parte si extensia, vascularizatia si raporturile cu structurile vasculare pe de alta.

Tumorile neurogene se dezvolta din celulele Schwann sunt denumite schwannoame si
pot afecta osul temporal dezvoltandu-se de la una dintre perechile de nervi cranieni : V,
VII, VIII, IX, X, XI sau XII.
80% dintre tumori se dezvolta de la nivelul perechii VIII, in interiorul CAI de la unul dintre
nervii vestibulari producand aspectul caracteristic de largire a sa vizibil CT cu sectiuni
fine si cu pacientul in pozitie simetrica pentru a permite comparatia stanga dreapta.
Tumori ale bazei de craniu- meningioame- semiologia caracteristica CT si IRM.

Meningioamele
Statistic reprezinta intre 15-20 % dintre neoplaziile primare la adult. ( A. Osborn).
Aspectul tipic al meningioamelor este acela de neoplazie cu dezvoltare lenta si
apartenta la grupul de histologie benigna.
523
Mai mult de dintre meningioame se dezvolta supratentorial. Cele mai frecvente
localizari sunt supratentoriale iar marea majoritate se localizeaza la nivelul convexitatii
osoase a craniului si coasei creierului. Alte sedii sunt aripile sfenoidale, santurile
sfenoidale, regiunea paraselara ( tuberculum selar, dorsumul selar, diafragma selara si
sinusul cavernos) si unghiurile pontocerebeloase. Se pot dezvolta si intraventricular
Exista forme particulare asa zisele aspecte de tip en plaque care infiltreaza dura pe
care o tapeteaza de-a lungul convexitatii, coasei creierului, sau tentoriumului. Baza de
insertie dural poate fi pediculata sau sesila. Intrucat pia- mater si arahnoida formeaza o
bariera membranoasa intre tumora si creier unele meningioame se dezvolta in spatiul
subarahnoidian fara a invada si creierul.
Obiectivul examenului IRM consta in evidentierea semnalului meningioamelor
care este izointens cu substanta cenusie. Poate fi discret hipointens in T1 si izointens
sau discret hiperintens in T2 fata de substanta cenusie. Capilarele meningioamelor nu
prezinta bariera hematoencefalica si dupa administrarea substantei de contrast
paramagnetice formatiunea isi intensifica in mod accentuat semnalul. Intensificarea
periferica in inel poate semnifica prezenta unei capsule tumorale.
Formele cu continut fibros (meningioamele fibroblastice) pot prezenta semnal
hipointens atat in T1 cat si in T2.
Semnalul hiperintens in T2 poate avea semnificatia prezentei unui continut
edematos important tumoral precum si unei neovascularizatii bogate , aspect sugestiv
pentru formele agresive tumorale intalnit in tumorile meningoteliale, angioblastice.
Sunt citate in literatura cazuri extrem de rare de formatiuni tumorale ce se
dezvolta in interiorul emisferelor cerebrale fara contact cu dura mater, derivate din
celulele stromale ce inconjoara vasele de sange perforante. World Health Organization
(WHO) clasifica meningioamele in 3 categorii : (1) tipice sau benigne (88-94%), (2)
atipice (5-7%), si (3) anaplastice sau maligne (1-2%).
Schwannomul nervului acustico-vestibular
Reprezinta cea mai frecventa tumora a fosei posterioare la adulti.
Schwannoamele intracraninene reprezinta in total aproximativ 8 % dintre tumorile
primare la adulti (A.G.Osborn ECR 2000), iar nervul vestibulo-cohlear reprezinta sediul
a cca. 80-90% dintre aceste tumori. Majoritatea apar din portiunea vestibulara a
nervului. Schwannoamele vestibulo-cohleare mici sunt initial intra- canalare. Se extind si
apar prin porul acustic in cisterna ponto-cerebeloasa luand aspectul tipic de cornet de
inghetata.
Obiectivul examenului IRM consta in evidentierea variatiilor de semnal IRM ale
schwannoamelor. Majoritatea schwannoamelor sunt izointense cu parenchimul cerebral
in T1 si prezinta hipersemnal in T2. Pot fi solide sau pot prezenta zone chistice
intratumorale ( cu semnal hiperintens T2 si hipointens T1). Atunci cand formatiunea
tumorala este voluminoasa pot aparea zone de necroza si de hemoragie intratumorala
cu semnalul caracteristic in functie de etapa de evolutie in care este vizualizata.
Caracteristic pentru schwannoame este priza de contrast intensa si heterogena
atat CT cat si IR.. In neurofibromatoza de tip 2 neurinoamele pot fi bilaterale si se
asociaza cu meningioame multiple si ependimoame. In neurofibromatoza de tip 1
conductele auditive interne pot fi largite dar nu exista procese tumorale intracanalare, iar
largirea se datoreaza unei ectazii durale de aceeasi natura cu cea de la nivelul canalului
rahidian.
524
Patologia glandelor salivare
Afectiuni infectioase inflamatorii
In sialoadenite acute ecografia si radiologia conventionala pot stabili diagnosticul.
In sialodenitele cronice sialografia este cea mai utila examinare pentru evidentierea
canalelor excretoare si a litiazei glandelor salivare impreuna cu ecografia . In algoritmul
de diagnostic imagistic un rol deosebit il joaca CT si IRM.


Tumorile benigne ale glandelor salivare
Adenoamele pleomorfe reprezinta majoritatea tumorilor benigne. Caracteristicile sunt
cele generale ale tumorilor benigne. Alte tumori sunt tumora Whartin, hemangiomul si
lipomul.
Tumorile maligne
Cele mai frecvente tumori sunt cele de tip carcinomatos cu caracterisitici generale de
malignitate.

Patologia articulatiei temporo-mandibulare

Ptologia traumatica
Este impartita in patologie contuziva, luxatii si fracturi. Poate fi investigata radiologic si
imagistic in functie de algoritmul de diagnostic cel mai potrivit.
Patologie inflamatorie
Poate fi consecinta unor afectiuni infectioase, sau degenerative cu afectarea sinovialei
structurilor cartilaginoase, osoase si ligamentare.
Modificarile sunt localizate in primele faze la nivelul suprafetelor articulare. Artrita
reumatoida, artrita reumatoida juvenila, artritele infectioase, condromatoza sinoviala
sunt afectiuni ce produc modificari ale structurilor articulatiilor temporo-mandibulare.
Patologia tumorala
Tumorile benigne sunt rare cu aceasta localizare osteomul, fibromul, condromul si
osteocondromul.
Tumorile maligne sunt condrosarcomul, sarcomul sinovial, fibrosarcomul.

Patologia tiroidei si paratiroidei tratata la subiectul 51



Bibliografie Textbook of Radiology and Imaging David Sutton editia a VII .


SUBIECTUL 67
Explorarea radioimagistica a regiunii oculo-orbitare.
Tehnici, semiologie, algoritm de investigatie,
indicatiile si limitele explorarii.
Dr. D. Cuzino UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici de examinare
Radiografia simpla
525
Tomografia computerizata
Arteriografia carotidiana
Dacrocistografia
Ecografia
Imagistica prin Rezonanta Magnetica

Tehnici rar utilizate : tomografia plana, flebografia orbitala si scintigrafia

Radiografia simpla
Proiectiile standard ale craniului incidenta occipito-frontala si laterala.
Suplimentar proiectia occipito-orala similara cu cea occipito-mentoniera din investigarea
sinusurilor paranazale( angulatie diferita a liniei orbito-meatale de 30 de grade in loc de 40 ).
Vizualizarea canalelor optice poate fi utila in investigarea tumorilor intraorbitare( gliom de
nerv optic cu largirea canalelor optice). Este prima etapa in algoritmul de investigatie a
traumatismelor si a corpurilor straine oculo-orbitare.
Tomografia computerizata
Sectiuni axiale fine intre 1-5 mm. contigue in plan axial , care sa poata permita reconstructia
multiplanara in functie de instalatia disponibila. Cristalinul este o structura radiosensibila
astfel incat orice examen CT trebuie evaluat sub raport cost/beneficiu.. Se pot efectua si
achizitii directe in plan coronal , perpendiculare pe planul nervilor optici.
Planul de referinta este cel neuro-ocular cu craniul pacientului in pozitie indiferenta si paralel
cu planul osos al fosei craniene anterioare si cu cel al nervilor optici.
In planul axial se pun in evidenta cristalinul si globii oculari, insertiile muschilor drepti laterali,
capetele nervilor optici, peretii externi ai orbitei si muschii temporali, peretii interni ai orbitei,
oasele proprii si osul etmoid, canalele optice. Totodata se evidentiaza clinoidele anterioare,
si santurile optice, cisternele supraselare si carotidele interne, dorsumul selar, cisterna
ponto-pedunculara, trunchiul bazilar si , artera cerebrala posterioara, mezencefalul,
apeductul lui Sylvius, polii si cortexul temporal temporal, polii occipitali si santurile calcarine.
Imagistica prin Rezonanta Magnetica
Sectiuni axiale oblice paralele cu planul nervului optic si in plan coronal.
Sunt utile si sectiunile sagitale oblice in planul nervului optic precum si secventele cu
supresie a grasimii si cu injectare a substantei de contrast paramagnetice. Indicatiile
obisnuite ale metodei sun proptoza, tulburarile de vedere instalate brusc si evaluarea
maselor oculare sau orbitale. Secventele T1 sunt foarte importante pentru morfologia orbitei
si pentru semnalul caracteristic hiperintens al melaninei in T1. Este limitata de prezenta
corpilor straini feromagnetici in organism, de accesibilitatea dificila a instalatiilor, de absenta
vizualizarii calcificarilor, a delimitarii de finete a structurilor osaose si a calcificarilor.
Angiografia
Este utila in malformatii vasculare intraorbitare, in fistule arteriovenoase sau anevrime
carotidiene in contact cu elementele anatomice ale orbitei.
Dacrocistografia
Este o tehnica radiologica ce examineaza patologia glandelor lacrimale dupa introducerea
de substanta de contrast iodata in canalul lacrimal.
Ecografia
Este tehnica de electie pentru examinarea ochiului in completarea examenului oftalmologic
cu ajutorul unor sonde cu frecventa de 10 MHz. reglate pentru o grosime de 3-4 cm Cele mai
frecvente aplicatii ale tehnicii sunt : explorarea patologiei camerei vitroase in prezenta
cataractei sau a opacitatii corneii, stabilirea posibilei asocierii dintre melanomul coroidian si
dezlipirea de retina, stabilirea naturii si a posibilelor complicatii ale hemoragiei vitroase,
526
evidentierea leziunilor post-traumatice si a etiologiei in proptoza. Limitele sunt legate in
special de evidentierea patologiei apexului orbitar si a peretilor ososi.

Elemente de anatomie a orbitei
Peretii ososi ai orbitei, globul ocular, nervul optic, muschii intraorbitari, corpul ciliar, glanda
lacrimala si ductul lacrimal, grasimea, vasele sanguine intraorbitare, corneea, irisul,
cristalinul, retina, structurile retrobulbare, traiectul cailor optice. .
Dimensiunile normale ale elementelor anatomice ale orbitei.


Afectiuni congenitale si anomalii de dezvoltare ale orbitei si globilor oculari
Hipo- sau hipertelorismul- anomalii ale oaselor orbitei
Microftalmia
Coloboma- insuficienta fuziune a elementelor globului ocular
Buftalmia- in Sturge- Weber sau neurofibromatoza- orbitele larg deschise in asociere cu
glaucom congenital
Displazia septico-optica ( hipoplazie bilaterala de n. optic)
Displazii osoase ale oaselor fetei.
Existenta unui sindrom malformativ ocular pur sau oculo-orbitar face necesara cautarea
existentei unui colobom si a explorarii danturii pacientului precum si a encefalului pentru
investigarea unui disrafism asociat astfel incat CT si IRM sunt indispensabile si
complementare.

Traumatisme
Fracturile de tip blow-out- protocol de examinare
Fracturile complexe ale fetei cu implicarea orbitei
Leziunile globului ocular
Dezlipirea de retina
Dezlipirea coroidiana
Leziunile nervului optic
Hemoragia retrobulbara- intraorbitara sau subperiostala
Localizarea corpurilor straine intraorbitare
Necesita explorare in urgenta de tip CT si in timp pentru evaluarea sechelelor la distanta
IRM. Atunci cand nu exista CT disponibil radiografia simpla asociata cu ecografia daca se
poate realiza in functie de starea pacientului pot stabili diagnosticul. In afara vizualizarii
directe a fragmentelor osoase din fracturi, emfizemul intraorbitar constituie semn indirect.
Hemoragia retrobulbara poate fi intraorbitaal sau subperiosatala si poate fi eficent explorata
si monitorizata prin compleementaritatea celor doua metode. Afectarea sistemului lacrimal
este mai frecventa in regiunea sistemului lacrimal canalului si sacului lacrimal. Localizarea
corpurilor straine intraorbitare se face radiografic prin metode speciale, ecpgrafic si CT
intrucat IRM este contraindicat la pacientii c corpuri straine metalice.
Efectel tardive ale traumtismelor oculo-orbitare fistulele carotido-cavernoase si
granuloamele de colesterol intraorbitare.

Afectiunile inflamatorii- infectioase
Infectii intraorbitare sau de vecinatate.
Inflamatii non-infectioase. Granulomul orbitar sau pseudotumora.
Celulita, abcesele
Pseudotumorile orbitei
Oftalmopatia tiroidiana
527
Leziuni diverse ale muschilor orbitei
Nevrita retrobulbara
Histiocitoza X
Granulomatoza Wegener
Ideal este examenul CT cu substanta de contrast iodata pentru evidentierea modificarilor
difuze infalmatorii, a celulitei a eventualelor abcese in patologia infectioasa si efectuarea de
masuratori raportate la datele normale. Secventele IRM cu sectiuni in toate planurile sunt
mai fidele in aceste cazuri. Metodele imagistice trebuie sa determine daca infectia
intraorbitara este difuza sau localizata. Infectiile cronice cum sunt cele fungice intraorbitare
por fi dificil de deosebit imagistic de afectiunile de tip granulomatos. Aspectul este polimorf si
algoritmul de examinare trebuie sa cuprinda radiografia care poate exclude sinuzita, urmate
de CT si IRM ce pot evidentia modificari ale structurii grasimii intraorbitare, de exemplu
acumulare de apa intraorbitara, crestera in dimensiuni ale muschilor orbitari sau ale glandei
lacrimale, ingrosarea sclerei si a tesuturilor moi perioculare. Alte boli granulomatoase pot
produce leziuni de necroza a structuirlor centrale faciale ca in cazul granulomului letal al
liniei mijlocii si granulomatoza Wegener. In histiocitoza X pot coexista leziuni osoase faciale
si mase amorfe intraorbitare. Maladia Graves ( oftalmopatia tiroidiana) este cea mai
frecventa cauza de exoftalmie bilaterala sau unilaterala. Modificarile sunt progresive, in
cazuri incipiente trebuie facute masuratori CT si IRm ale muschilor intraorbitari aprecieri ale
grasimii intraorbitare iar in cazuri avansate modificarile sunt vizibile si radiografic
Nevrita retrobulbara trebuie investigata dupa acelasi algoritm diagnostic, radiografia ce
eclude o cauza compresiva, CT are o minima valoare putand evidentia o crestere in
dimensiuni in cazurile incipiente si atrofie in cazurile avansate. IRM in special in secventel cu
supresie de grasime si in cele specificxe pentru scleroza multipla poate evidentia leziuni ale
nervilor optici sau asociate si inrestul parenchimului cerebral. Zone de hipersemnal in nervii
optici si cresteri de dimensiuni ale acestora mai pot aparea in sarcoidoza .
Tumori intraorbitare
Tumori ale globului ocular retinoblastoame, melanoame, metastaze
Tumori ale nervului optic si ale invelisurilor sale- gliomul de nerv optic,
Meningioame, invazia n. optic din vecinatate- in melanoame, in leucemii, limfoame,
metastaze, neurofibromul plexifom.
Tumori cu ale vaselor sanguine intraorbitare- hemangioamele, hemangio-pericitoamele,
histiocitomul fibros.
Tumori ale glandelor lacrimale- adenoame, carcinoame. Afectarea glandelor lacrimale cu
aspect tumoral in limfoame si boli inflamatorii- sarcoidoza
Tumori musculare- rabdomiosarcoame
Metastaze si limfoame cu localizare intraorbitara
Tumorile dermoide/ epidermoide
Tumori ale structurilor adiacente sinusuri, craniu, piele- meningiomul osului sfenoid.
Descrierea tumorilor oculo- orbitare trebuie sa indeplineasca din punctul de vedere al
semiologiei imagistice toate punctele necesare unei topografieri, a sustinerii unui diagnostic
pozitiv si diferential a sugerarii unei alte metode complementare de diagnostic a stadializarii
si a completarii cu atitudine terapeutica adecvata.
Sediul si eventual regiunea si segmentele anatomice implicate, numarul leziunilor, forma,
dimensiunile, structura, contururile, intensitatea respectiv densitatea si semnalul formatiunilor
precum si comportamentul la substanta de contrast si raportuirle cu structuirle inveciante
sunt elemntele care stau la baza constructiei diagnosticului radio-imagistic.
Leziunile mai pot fi impartite in :
Leziuni intraoculare de exemplu tumori de tipul retinoblastoamelor, melanoamelor,
metastazelor din cancerul pulonar si de san.
528
Leziuni intraconale
Leziuni vasculare hemangioame, limfangioame, varice.
Tumori glioame, meningioame
Inflamatorii infiltrative- depozite de amiloid.
Traumatice- corpuri straine, hematoame.
Extraconale
Inflamatorii cum apar in miopatia tiroidiana, miozita orbitala, dacrocistita.
Neoplazice tumori benigne sau maligne asociate continutului orbitar- muschi, nervi,
glande lacrimale, limfoame, tumora Burkitt.
Cu punct de plecare extraorbitar:
Din cavitatea nasofaringiana, sinusurile paranazale, oasele orbitei si fosa infratemporala,
dispalzia fibroasa, neopalzai osoasa, tumorile partilor moi, boli de tip granulomatos.
Cu punct de plecare extracranial encefalomeningocel, fistula carotido- cavernoasa extensii
tumorale in special meningioame.


Leziuni vasculare intraorbitare
Tromboza venei oftalmice
Fistula carotido-cavernoasa
Radiografia simpla poate identifica fleboliti sau calcificari in malformatiile arterio-venoas
intra- orbitare. CT cu injectarea substantei de contrast iodate poate identifica leziunea
vasculara. IRM si angiografia prin RM pot pune in evidenta fluxul arterial si venos precum si
anomaliile acestora precum si trombusul intravascular. Angiografia cu substanta de contrast
iodata trebuie utilizata in special atunci cand diagnosticul imagistic CT si IRM nu este clar
sau atunci cand se intentioneaza si terapie endovasculara.

Nevrita optica
Neuropatia indusa de radiatii
Neuropatia optica ischemica
Prezinta aspecte imagistice nespecifice ce trebuie corelate cu datele clinice si cu anamneza
pacientului.

Implanturile intraorbitare
Necesita anamneza amanuntita si documentatie asupra istoricului pacientului

Exoftalmia
Semn oftalmologic nespecific
De origine extra-orbitara - anterioare palpebrale
Nevrom plexiform, epiteliom bazocelular propagat, parazitoza
-posterioare vasculare
Fistula carotido-cavernoasa, anevrism al sifonului carotidian
-superioare si posterioare de origine cerebrala meningo-
encefalocel,
tumora cerebrala propagata.

Exoftalmii de origine parietala orbitara superioara si interna sinusala mucocel, osteom,
tumori O.R.L. peretele scheletic- meta, t. os primitiva, t. cu mieloplaxe, boala de sistem
Hand-Schuller- Cristian, granulom eozinofil, mielom, meningiom, displazie fibroasa.
Necesita investigatii imagistice complexe ecografie, CT si IRM ca metode
complementare. Dupa stabilirea diagnosticului necesita monitorizare imagistica.
529

Bibliografie David Sutton Textbook of Radiology and Imaging editia a VII a


SUBIECTUL 68
Explorarea radioimagistica a glandei mamare. Tehnici. Indicatii si limite.
Aspecte normale. Semiologie. Diagnosticul pozitiv si diferential
al principalelor afectiuni ale sanului.

Dr. M. Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti
Metode de explorare, indicaii
mamografie prim investigaie imagistic la femeile peste 35 de ani
metoda de screening pentru cancerul de sn la femeile peste 50 de
ani
ghidarea punciilor i marcajelor cu fir metalic pentru microcalcificri
galactografie opacifierea canalelor galactofore care prezint scurgeri
ecografie prima investigaie imagistic la femeile sub 35 de ani (caracterizarea
maselor mamare)
caracterizarea suplimentar a maselor descoperite mamografic
explorarea suplimentar a snilor deni mamografic
explorarea snilor cu proteze
imposibilitatea efecturii mamografiei sni foarte dureroi (leziuni
inflamatorii)
ghidarea manevrelor intervenionale (60% din cazuri)
NU poate fi folosit ca metod de depistare n mas a cancerului de
sn
imagistica prin rezonan magnetic
proteze silicon (rupturi, leziuni n parenchimul restant)
stadializare: multifocalitate (mai multe leziuni n acelai cadran)
multicentricitate (mai multe leziuni n cadrane diferite) n special
carcinomul lobular invaziv
cutarea unui carcinom mamar n cazul unei adenopatii pozitive, cu
bilan standard normal (mamografie i ecografie)
suspiciune recidiv n sn tratat conservator
anomalie clinic cu bilan standard normal

Anatomie normal corelaii imagistice
mamografie
o tegument opacitate linear fin ce delimiteaz snul anterior, discret mai
groas la nivelul areolei i pliului mamar inferior
o esut adipos transparen pre i retroglandular; grsimea preglandular
este traversat de linii fine opace ce leag glanda de tegument-
ligamentele Cooper
o esut conjunctiv opacitate omogen, cu contururi variabile
o esut epitelial imperceptibil (volumul ocupat este foarte mic n condiii
normale raportat la restul esuturilor)
o ganglion opacitate rotund-ovalar cu o zon transparent inclus
o vase (doar artere, venele fiind golite de snge n urma compresiei) benzi
opace cu sau fr calcificri
530
o muchi (pectoral i sternalis, ultimul inconstant) opacitate cu aspect
fibrilar
ecografie
o tegument band hiperecogen < 2mm grosime
o grsime preglandular (subcutanat) lobuli hipoecogeni (adipoi)
delimitai de benzi fine hiperecogene (ligamente Cooper)
o esutul conjunctivo-glandular plaje hiperecogene omogene sau
heterogene prin includerea unor imagini hipoecogene rotunde/ovalare
(grsime intra i interlobular); anterior prezint contur n valuri (creste
Duret)
o grsime retroglandular (prepectoral) lobuli hipoecogeni alungii
o muchi pectoral structur fibrilar cu ecogenitate intermediar


Semiologie mamografic
Opaciti (v. i clasificarea BIRADS)
o Cu contururi nete cu sau fr halou transparent (de securitate) n jur de
regul benigne
o Cu contururi terse total sau parial suspecte, de corelat cu contextul
clinic
o Stelate, cu sau fr centru clar foarte suspecte pt. cancer
o Ginecomastia opacitate retroareolar la brbat, de forme variabile
diagnostic diferenial: adipomastie-tumefacia regiunii
retroareolare, fr opacitate mamografic
Microcalcificri - se analizeaz numrul, distribuia, forma individual (vezi
clasificrile Le Gal i BIRADS) i forma focarului
o Izolate fr valoare
o Difuze, bilaterale, fr tendina de a se organiza n focare probabilitate
mare de benignitate
o Focare rotunde mai probabil benigne
o Focare triunghiulare/neregulate mai probabil maligne
Distorsiuni arhitecturale arhitectura normal a snului este modificat, n sensul
aspectului radiar, retractil, fr opacitate vizibil n centru
Asimetrii de densitate analizate prin compararea zonelor corespondente, fr
prezena unuia din semnele menionate anterior; poate fi rezultatul unei asimetrii
de esut conjunctivo-glandular, dar asocierea cu anomalii clinice impune
urmrirea prin examene suplimentare
Transparene circumscrise lipom, chist uleios, galactocel
Semne asociate (de regul leziunilor maligne, dar i inflamatorii)
o Retracia mamelonar i/sau tegumentar
o ngroarea tegumentului i/sau a ligamentelor Cooper
o Ganglioni axilari mrii, omogeni, fr zona central sinusal transparent

Semiologie ecografic
Semne de benignitate leziuni mamare
o Coninut transsonic cu amplificare acustic posterioar
o Aspect hiperecogen comparativ cu grsimea
o Contururi cu lobulaie larg
o Capsul fin ecogen
o Form elipsoid cu axul lung paralel cu pielea
531
o Compresibilitatea (prezent la 87% din leziunile benigne i la 28% din
cancere)
o Absena semnelor de malignitate
Semne de malignitate leziuni mamare
o Contururi angulate, spiculate sau microlobulate
o Ax lung perpendicular pe tegument (nlimea mai mare dect limea)
o Structur hipoecogen marcat
o Atenuare acustic posterioar
o Vase intratumorale cu viteze de circulaie mare (>30 cm/s) la examinarea
Doppler
Semne de malignitate ganglioni
o Pierderea formei ovalare, cu raportul lungime/lime (Solbiati) < 2
o Reducerea/dispariia sinusului ganglionar hiperecogen
o ngroarea excentric a cortexului
o ntreruperea capsulei



Semiologie IRM
Dinamica i tipul prizei de contrast pe secvene succesive
o Dinamica de tip wash-out: priz de contrast intens n primele 2 minute
dup injectare cu reducerea intensitii semnalului n achiziiile urmtoare
caracteristic leziunilor maligne
o Dinamica n platou sau ascendent : priz de contrast cu tendina de a fi
constant sau de intensitate cresctoare pe achiziii succesive
caracteristic leziunilor benigne
o Priza de contrast inelar sugestiv pentru carcinom invaziv
Morfologia leziunii
o Contururile neregulate, spiculate ale leziunii sugestive pentru malignitate
o Contururi nete sugestiv pentru benign
o Contururi polilobulate, cu septuri avasculare n interior sugestiv pentru
fibroadenom

Clasificarea BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) cuprinde un
ansamblu de dou cifre, prima referindu-se la densitatea global a snului, iar a doua la
tipul de leziune vizibil pe clieele mamografice.
Prima cifr
1 snul este aproape n ntregime alctuit din grsime: densitate grsoas omogen
2 sn cu densitate grsoas heterogen prin densiti fibroglandulare reziduale
3 sn cu densitate crescut heterogen; sensibilitatea mamografiei poate fi redus din
acest motiv
4 sn cu densitate crescut omogen care poate masca o leziune mamografic
n ultimele dou situaii ecografia este recomandabil ca examen complementar.

A doua cifr
0 ex. imagistice complementare sunt necesare
1 fr anomalii vizibile
2 anomalii tipic benigne nu necesit ex.suplimentare
-calcificri cutanate
-calcificri vasculare
532
-macrocalcificri grosiere ale fibroadenoamelor
-calcificri n coaj de ou la suprafaa chistelor i a citosteatonecrozei
-calcificri distrofice din snul iradiat
-calcificrile canalare benigne din mastita plasmocitar
-calcificri secretorii diverse (rotunde sau punctiforme)
-mase sau opaciti rotunde cu macrocalcificari
-opaciti ovale cu centru clar (gg)
-opaciti cu densiti lipidice incluse (chist uleios, lipom, galactocel, hamartom)
remanieri cicatriceale
3 anomalii foarte probabil benigne; probabilitate de malignitate <5%; recomandabil
control la interval scurt (6 luni)
-focare rotunde sau ovale de calcificri pulverulente sau amorfe, puin numeroase
(<20), evocatoare pt. debutul calcificrii unui fibroadenom sau pt. un nucleu de calcificri
lobulare
-mase/opaciti rotunde/ovale, discret lobulate, necalcificate, contur regulat vizibil n
ntregime
-asimetrie de densitate focal cu limite concave
4 anomalie suspect sau nedeterminat; probabilitate de malignitate 5-50%
- focare neregulate de microcalcificri pulverulente numeroase, prea fine pt. a putea fi
analizate morfologic
- microcalcificri rotunde i neregulate cu dispoziie canalar distribuite ntr-o arie cu
contururi angulate sau triunghiular cu vrful orientat spre mamelon
- focar de microcalcificri polimorfe i neregulate, <20
- imagini spiculate fr centru dens
- mase opace cu contur ters
- asimetrie de densitate focal evolutiv sau limite convexe
- distorsiuni arhitecturale
5 probabilitate mare de malignitate; trebuie luate decizii diagnostice i terapeutice
- microcalcificri neregulate numeroase, n focar sau cu dispoziie canalar
- microcalcificri vermiculare, lineare neregulat sau cu distribuie arborescent
Aceste calcificri sunt sugestive pt. comedonecroz, cu invazie tumoral la nivelul
canalului galactofor
- mase spiculate cu centru dens
- mase dense cu contur neregulat, imprecis

Leziuni benigne
Chiste cele mai frecvente leziuni benigne
o mamografie opaciti bine delimitate, cu halou transparent n jur vizibil
mai ales n snii deni
o ecografie leziuni transsonice, bine delimitate, cu amplificare posterioar
cu perete subire hiperecogen; coninutul ecogen poate traduce coninut
hemoragic sau vscos
Fibroadenom
o mamografie: opacitate bine delimitat, uneori contur uor policiclic, cu
micro sau macrocalcificri
o ecografie: nodul hipoecogen, omogen, bine delimitat, uneori cu o capsul
identificabil
Tumora phyllodes tumoare fibroepitelial de regul benign care poate ajunge
la dimensiuni gigante i poate recidiva postoperator; forma malign: sarcomul
phyllodes
533
o mamografic i ecografic aspecte asemntoare fibroadenomului
Hamartom conine toate componentele snului normal (sn n sn)
o mamografie: imagine mixt cu zone de transparen alternnd cu zone
opace, n ansamblu bine delimitat
o ecografie: nodul sau plaj foarte heterogene, uneori bine delimitate
Galactocel frecvent dup alptare; dilataii ale canalelor galactofore cu coninut
vscos
o mamografie: imagine transparent sau mixt bine delimitat
o ecografie: similare chistelor cu coninut ecogen, uneori heterogen i mobil
la compresie
Lipom
o mamografie: transparen bine delimitat
o ecografie: nodul hiperecogen bine delimitat, omogen
Papilom tumoare de regul de dimensiuni mici situat intraductal
o mamografie i ecografie: aspecte similare fibroadenomului, localizate de
regul retroareolar (cnd sunt de dimensiuni suficient de mari)
o galactografie: examenul de elecie pentru papiloame mici (clinic: scurgere
mamelonar)

Leziuni de grani
Hiperplazia ductal atipic mamografie: microcalcificri i/sau opaciti
spiculate suspecte pentru leziune malign (nespecific)
Hiperplazia lobular (neoplazia lobular in situ) imagistica (inclusiv IRM)
nespecific

Leziuni maligne
Carcinom ductal in situ (CDIS) mamografie: microcalcificri suspecte, uneori
mase stelate
Carcinom ductal invaziv (CDI) opaciti spiculate, cu sau fr microcalcificri
Carcinom lobular invaziv distorsiuni arhitecturale, opaciti asemntoare CDI;
frecvent multicentric i bilateral
Carcinom mucinos (coloid) de obicei la vrste mai inaintate (70 ani)
o mamografie: opacitate circumscris lobulat, fr calcificri
Carcinom medular mamografie: opacitate circumscris, rotund ovalar, de
regul fr calcificri
Carcinom inflamator clinic: sn de aspect inflamator fr durere prin invazia
limfaticelor dermice cu trombi carcinomatoi avnd punct de plecare frecvent un
CDI.
o mamografie: sn cu densitate global crescut; uneori se vizualizeaz CDI

Leziuni inflamatorii
Mastita acut diagnostic eminamente clinic, imagistica fiind util n faza de
abces (cutarea coleciilor prin ecografie)
Abcesul mamar evoluie nefavorabil a mastitei, cu apariia unei colecii
o mamografie: snul afectat are densitate global crescut (edem), cu
opacitate cu contururi terse; asociaz ngroare tegumentar local,
examenul este uneori imposibil de efectuat datorit durerii
o ecografie: acumulare hipoecogen/transsonic, cu perete vizibil uneori;
infiltrarea grsimii perilezionale (hiperecogen) i ngroarea tegumentului
534
Tuberculoza mamar
o forma nodular - opacitate nodular cu contururi terse, microcalcificri
o forma sclerozant opacitate spiculat cu microcalcificri
Abcesul subareolar recurent paciente fumtoare; imagistica valoare redus
Mastita cu plasmocite (galactoforita)
o mamografie: microcalcificri tipice n form de ace rupte, difuz distribuite,
de obicei bilateral, orientate spre mamelon sechele de galactoforit
Necroza lipoid (citosteatonecroza) posttraumatic, postoperator, postiradiere
o Mamografie: microcalcificri care evolueaz n timp spre macrocalcificri,
asociind uneori opaciti spiculate/neregulate;
Diagnosticul diferenial cu carcinomul sau recidiva postoperatorie este dificil
Lobulita sclerozant limfocitar (asociat cu patologie autoimun) aspectele
imagistice sugereaz leziuni maligne

Referine bibliografice
1. David Sutton Textbook of radiology and imaging, pag 1451-1488



SUBIECTUL 68
Explorarea radioimagistica a glandei mamare. Tehnici. Indicatii si limite.
Aspecte normale. Semiologie. Diagnosticul pozitiv si diferential
al principalelor afectiuni ale sanului.

Dr. M. Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti
Metode de explorare, indicaii
mamografie prim investigaie imagistic la femeile peste 35 de ani
metoda de screening pentru cancerul de sn la femeile peste 50 de
ani
ghidarea punciilor i marcajelor cu fir metalic pentru microcalcificri
galactografie opacifierea canalelor galactofore care prezint scurgeri
ecografie prima investigaie imagistic la femeile sub 35 de ani (caracterizarea
maselor mamare)
caracterizarea suplimentar a maselor descoperite mamografic
explorarea suplimentar a snilor deni mamografic
explorarea snilor cu proteze
imposibilitatea efecturii mamografiei sni foarte dureroi (leziuni
inflamatorii)
ghidarea manevrelor intervenionale (60% din cazuri)
NU poate fi folosit ca metod de depistare n mas a cancerului de
sn
imagistica prin rezonan magnetic
proteze silicon (rupturi, leziuni n parenchimul restant)
stadializare: multifocalitate (mai multe leziuni n acelai cadran)
multicentricitate (mai multe leziuni n cadrane diferite) n special
carcinomul lobular invaziv
cutarea unui carcinom mamar n cazul unei adenopatii pozitive, cu
bilan standard normal (mamografie i ecografie)
suspiciune recidiv n sn tratat conservator
anomalie clinic cu bilan standard normal
535

Anatomie normal corelaii imagistice
mamografie
o tegument opacitate linear fin ce delimiteaz snul anterior, discret mai
groas la nivelul areolei i pliului mamar inferior
o esut adipos transparen pre i retroglandular; grsimea preglandular
este traversat de linii fine opace ce leag glanda de tegument-
ligamentele Cooper
o esut conjunctiv opacitate omogen, cu contururi variabile
o esut epitelial imperceptibil (volumul ocupat este foarte mic n condiii
normale raportat la restul esuturilor)
o ganglion opacitate rotund-ovalar cu o zon transparent inclus
o vase (doar artere, venele fiind golite de snge n urma compresiei) benzi
opace cu sau fr calcificri
o muchi (pectoral i sternalis, ultimul inconstant) opacitate cu aspect
fibrilar
ecografie
o tegument band hiperecogen < 2mm grosime
o grsime preglandular (subcutanat) lobuli hipoecogeni (adipoi)
delimitai de benzi fine hiperecogene (ligamente Cooper)
o esutul conjunctivo-glandular plaje hiperecogene omogene sau
heterogene prin includerea unor imagini hipoecogene rotunde/ovalare
(grsime intra i interlobular); anterior prezint contur n valuri (creste
Duret)
o grsime retroglandular (prepectoral) lobuli hipoecogeni alungii
o muchi pectoral structur fibrilar cu ecogenitate intermediar


Semiologie mamografic
Opaciti (v. i clasificarea BIRADS)
o Cu contururi nete cu sau fr halou transparent (de securitate) n jur de
regul benigne
o Cu contururi terse total sau parial suspecte, de corelat cu contextul
clinic
o Stelate, cu sau fr centru clar foarte suspecte pt. cancer
o Ginecomastia opacitate retroareolar la brbat, de forme variabile
diagnostic diferenial: adipomastie-tumefacia regiunii
retroareolare, fr opacitate mamografic
Microcalcificri - se analizeaz numrul, distribuia, forma individual (vezi
clasificrile Le Gal i BIRADS) i forma focarului
o Izolate fr valoare
o Difuze, bilaterale, fr tendina de a se organiza n focare probabilitate
mare de benignitate
o Focare rotunde mai probabil benigne
o Focare triunghiulare/neregulate mai probabil maligne
Distorsiuni arhitecturale arhitectura normal a snului este modificat, n sensul
aspectului radiar, retractil, fr opacitate vizibil n centru
Asimetrii de densitate analizate prin compararea zonelor corespondente, fr
prezena unuia din semnele menionate anterior; poate fi rezultatul unei asimetrii
536
de esut conjunctivo-glandular, dar asocierea cu anomalii clinice impune
urmrirea prin examene suplimentare
Transparene circumscrise lipom, chist uleios, galactocel
Semne asociate (de regul leziunilor maligne, dar i inflamatorii)
o Retracia mamelonar i/sau tegumentar
o ngroarea tegumentului i/sau a ligamentelor Cooper
o Ganglioni axilari mrii, omogeni, fr zona central sinusal transparent

Semiologie ecografic
Semne de benignitate leziuni mamare
o Coninut transsonic cu amplificare acustic posterioar
o Aspect hiperecogen comparativ cu grsimea
o Contururi cu lobulaie larg
o Capsul fin ecogen
o Form elipsoid cu axul lung paralel cu pielea
o Compresibilitatea (prezent la 87% din leziunile benigne i la 28% din
cancere)
o Absena semnelor de malignitate
Semne de malignitate leziuni mamare
o Contururi angulate, spiculate sau microlobulate
o Ax lung perpendicular pe tegument (nlimea mai mare dect limea)
o Structur hipoecogen marcat
o Atenuare acustic posterioar
o Vase intratumorale cu viteze de circulaie mare (>30 cm/s) la examinarea
Doppler
Semne de malignitate ganglioni
o Pierderea formei ovalare, cu raportul lungime/lime (Solbiati) < 2
o Reducerea/dispariia sinusului ganglionar hiperecogen
o ngroarea excentric a cortexului
o ntreruperea capsulei



Semiologie IRM
Dinamica i tipul prizei de contrast pe secvene succesive
o Dinamica de tip wash-out: priz de contrast intens n primele 2 minute
dup injectare cu reducerea intensitii semnalului n achiziiile urmtoare
caracteristic leziunilor maligne
o Dinamica n platou sau ascendent : priz de contrast cu tendina de a fi
constant sau de intensitate cresctoare pe achiziii succesive
caracteristic leziunilor benigne
o Priza de contrast inelar sugestiv pentru carcinom invaziv
Morfologia leziunii
o Contururile neregulate, spiculate ale leziunii sugestive pentru malignitate
o Contururi nete sugestiv pentru benign
o Contururi polilobulate, cu septuri avasculare n interior sugestiv pentru
fibroadenom

537
Clasificarea BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) cuprinde un
ansamblu de dou cifre, prima referindu-se la densitatea global a snului, iar a doua la
tipul de leziune vizibil pe clieele mamografice.
Prima cifr
1 snul este aproape n ntregime alctuit din grsime: densitate grsoas omogen
2 sn cu densitate grsoas heterogen prin densiti fibroglandulare reziduale
3 sn cu densitate crescut heterogen; sensibilitatea mamografiei poate fi redus din
acest motiv
4 sn cu densitate crescut omogen care poate masca o leziune mamografic
n ultimele dou situaii ecografia este recomandabil ca examen complementar.

A doua cifr
0 ex. imagistice complementare sunt necesare
1 fr anomalii vizibile
2 anomalii tipic benigne nu necesit ex.suplimentare
-calcificri cutanate
-calcificri vasculare
-macrocalcificri grosiere ale fibroadenoamelor
-calcificri n coaj de ou la suprafaa chistelor i a citosteatonecrozei
-calcificri distrofice din snul iradiat
-calcificrile canalare benigne din mastita plasmocitar
-calcificri secretorii diverse (rotunde sau punctiforme)
-mase sau opaciti rotunde cu macrocalcificari
-opaciti ovale cu centru clar (gg)
-opaciti cu densiti lipidice incluse (chist uleios, lipom, galactocel, hamartom)
remanieri cicatriceale
3 anomalii foarte probabil benigne; probabilitate de malignitate <5%; recomandabil
control la interval scurt (6 luni)
-focare rotunde sau ovale de calcificri pulverulente sau amorfe, puin numeroase
(<20), evocatoare pt. debutul calcificrii unui fibroadenom sau pt. un nucleu de calcificri
lobulare
-mase/opaciti rotunde/ovale, discret lobulate, necalcificate, contur regulat vizibil n
ntregime
-asimetrie de densitate focal cu limite concave
4 anomalie suspect sau nedeterminat; probabilitate de malignitate 5-50%
- focare neregulate de microcalcificri pulverulente numeroase, prea fine pt. a putea fi
analizate morfologic
- microcalcificri rotunde i neregulate cu dispoziie canalar distribuite ntr-o arie cu
contururi angulate sau triunghiular cu vrful orientat spre mamelon
- focar de microcalcificri polimorfe i neregulate, <20
- imagini spiculate fr centru dens
- mase opace cu contur ters
- asimetrie de densitate focal evolutiv sau limite convexe
- distorsiuni arhitecturale
5 probabilitate mare de malignitate; trebuie luate decizii diagnostice i terapeutice
- microcalcificri neregulate numeroase, n focar sau cu dispoziie canalar
- microcalcificri vermiculare, lineare neregulat sau cu distribuie arborescent
Aceste calcificri sunt sugestive pt. comedonecroz, cu invazie tumoral la nivelul
canalului galactofor
- mase spiculate cu centru dens
538
- mase dense cu contur neregulat, imprecis

Leziuni benigne
Chiste cele mai frecvente leziuni benigne
o mamografie opaciti bine delimitate, cu halou transparent n jur vizibil
mai ales n snii deni
o ecografie leziuni transsonice, bine delimitate, cu amplificare posterioar
cu perete subire hiperecogen; coninutul ecogen poate traduce coninut
hemoragic sau vscos
Fibroadenom
o mamografie: opacitate bine delimitat, uneori contur uor policiclic, cu
micro sau macrocalcificri
o ecografie: nodul hipoecogen, omogen, bine delimitat, uneori cu o capsul
identificabil
Tumora phyllodes tumoare fibroepitelial de regul benign care poate ajunge
la dimensiuni gigante i poate recidiva postoperator; forma malign: sarcomul
phyllodes
o mamografic i ecografic aspecte asemntoare fibroadenomului
Hamartom conine toate componentele snului normal (sn n sn)
o mamografie: imagine mixt cu zone de transparen alternnd cu zone
opace, n ansamblu bine delimitat
o ecografie: nodul sau plaj foarte heterogene, uneori bine delimitate
Galactocel frecvent dup alptare; dilataii ale canalelor galactofore cu coninut
vscos
o mamografie: imagine transparent sau mixt bine delimitat
o ecografie: similare chistelor cu coninut ecogen, uneori heterogen i mobil
la compresie
Lipom
o mamografie: transparen bine delimitat
o ecografie: nodul hiperecogen bine delimitat, omogen
Papilom tumoare de regul de dimensiuni mici situat intraductal
o mamografie i ecografie: aspecte similare fibroadenomului, localizate de
regul retroareolar (cnd sunt de dimensiuni suficient de mari)
o galactografie: examenul de elecie pentru papiloame mici (clinic: scurgere
mamelonar)

Leziuni de grani
Hiperplazia ductal atipic mamografie: microcalcificri i/sau opaciti
spiculate suspecte pentru leziune malign (nespecific)
Hiperplazia lobular (neoplazia lobular in situ) imagistica (inclusiv IRM)
nespecific

Leziuni maligne
Carcinom ductal in situ (CDIS) mamografie: microcalcificri suspecte, uneori
mase stelate
Carcinom ductal invaziv (CDI) opaciti spiculate, cu sau fr microcalcificri
Carcinom lobular invaziv distorsiuni arhitecturale, opaciti asemntoare CDI;
frecvent multicentric i bilateral
Carcinom mucinos (coloid) de obicei la vrste mai inaintate (70 ani)
539
o mamografie: opacitate circumscris lobulat, fr calcificri
Carcinom medular mamografie: opacitate circumscris, rotund ovalar, de
regul fr calcificri
Carcinom inflamator clinic: sn de aspect inflamator fr durere prin invazia
limfaticelor dermice cu trombi carcinomatoi avnd punct de plecare frecvent un
CDI.
o mamografie: sn cu densitate global crescut; uneori se vizualizeaz CDI

Leziuni inflamatorii
Mastita acut diagnostic eminamente clinic, imagistica fiind util n faza de
abces (cutarea coleciilor prin ecografie)
Abcesul mamar evoluie nefavorabil a mastitei, cu apariia unei colecii
o mamografie: snul afectat are densitate global crescut (edem), cu
opacitate cu contururi terse; asociaz ngroare tegumentar local,
examenul este uneori imposibil de efectuat datorit durerii
o ecografie: acumulare hipoecogen/transsonic, cu perete vizibil uneori;
infiltrarea grsimii perilezionale (hiperecogen) i ngroarea tegumentului
Tuberculoza mamar
o forma nodular - opacitate nodular cu contururi terse, microcalcificri
o forma sclerozant opacitate spiculat cu microcalcificri
Abcesul subareolar recurent paciente fumtoare; imagistica valoare redus
Mastita cu plasmocite (galactoforita)
o mamografie: microcalcificri tipice n form de ace rupte, difuz distribuite,
de obicei bilateral, orientate spre mamelon sechele de galactoforit
Necroza lipoid (citosteatonecroza) posttraumatic, postoperator, postiradiere
o Mamografie: microcalcificri care evolueaz n timp spre macrocalcificri,
asociind uneori opaciti spiculate/neregulate;
Diagnosticul diferenial cu carcinomul sau recidiva postoperatorie este dificil
Lobulita sclerozant limfocitar (asociat cu patologie autoimun) aspectele
imagistice sugereaz leziuni maligne

Referine bibliografice
1. David Sutton Textbook of radiology and imaging, pag 1451-1488



SUBIECTUL 70
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA IN GINECOLOGIE. TEHNICI DE EXPLORARE.
ASPECTE NORMALE. DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR
UTERINE SI OVARIENE.
LEZIUNI DE VECINATATE.
Conf. Dr. S. M. Dudea - UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca


Tehnici radioimagistice utilizate:
a. Radiografia pelvisului
b. Histerosalpingografia (HSG)
c. Ecografia
540
d. Computertomografia
e. Rezonanta magnetica

A. Radiografia pelvisului
- calcificari
o tubare granulare, orizontale, pe peretii laterali TBC
o ovariene la extremitatea anexelor
o dermoid aspecte de dinti, osificare paramediana
o in fibromul uterin centrale, rotunde sau granulare
o ganglionare

B. Histerosalpingografia (HSG)

Tehnica
a. Instrumentar aparat Schultze, canularea colului
b. Pregatirea pacientei
- Ziua 7 18 a ciclului
- Evacuarea prealabila a vezicii si colonului (clisma)
c. Substanta de contrast incalzita la 37-40
0
!!
- Liposolubila Lipiodol 1-2 cmc, max. 5 cmc
- Hidrosolubila nonionica
d. Tehnica de examinare
- Instilarea substantei sub presiune si control manometric
- Control radioscopic (discutabil)
- Doua expuneri: la inceputul si la sfarsitul instilarii
- Proba Cotte: expunere la 24-48 h, pt. permeabilitatea tubelor: se face
doar la Lipiodol, la substante hidrosolubile se vede imediat prezenta
substantei in recesul Douglas, para- si retrovezical.
e. Indicatii:
- TBC utero-tubara
- Sinechii (uterine, tubare)
- Malformatii uterine
- Polipi endometriali, miom submucos
f. Contraindicatii:
- Inflamatii acute
- Stari febrile
- Metroragie
- sarcina
g. Accidente:
- Toxice comune cu ale substantelor hidrosolubile
- Infectioase anexita, hidro-piosalpinx, pelviperitonita
- Mecanice ruptura tubara/uterina, embolii grasoase, nidatie anormala

Aspecte normale
a. Uterul:
- Cavitatea endometriala: doua fete (ant. si post), 3 unghiuri (cele
doua superioare asigura comunicarea cu tubele), 3 laturi (cea sup.
= fundul uterin, rectilinie sau concava in jos)
- Cavitatea cervicala lunga de 4 cm, diametru 5 mm.
b. Trompele (tubele) uterine lungi de 7 14 cm - :
541
a. Portiune intramurala
b. Corpul istm (intern), diametru 2-4 mm, liniar ; ampula (externa),
diametru 7 9 mm, sinuoasa
c. Pavilionul (situat extern de ampula)

Patologie
a. Malformatii ale cavitatii uterine uter didelf, bicornuat, septat
b. TBC uterotubara microcaverne, traiecte fistuloase, lacune, rigiditatea
trompelor, retractia cavitatii uterine si a trompelor, contur neregulat,
moniliform, fracturat al trompelor
c. Sinechii uterine
d. Obstructia tubara
e. Abcesul tubar, hidrosalpixul
f. Miomul submucos
g. Refluxul venos, limfatic
h. Compresiuni, dislocari de la afectiunbi de vecinatate

C. Ecografia

Tehnica
a. Cale de abord si instrumente
- Transabdominala transductor 3,5 5 MHz,
- Endovaginala transductor 7,5 11 MHz.
- Speciale sonohisterografia hidrica sau cu substanta de contrast
ecografic
b. Pregatirea pacientei vezica urinara plina
c. Tehnica de examinare sectiuni transversale si sagitale pe linia mediana si
paramedian bilateral
d. Indicatii toate afectiunile utero-ovariene care au manifestare morfologica
(ale endometrului, miometrului, colului, malformatii, afectiuni ale ovarului si
tubelor)
e. Contraindicatii: nu exista. Nonindicatie in aprecierea permeabilitatii tubare, a
sinechiilor. Valoare limitata in patologia inflamatorie nesupurata si TBC in faze
incipiente.

Aspecte normale
a. Uterul:
- dimensiuni 7/5/4 cm nulipare: 9/6/4 cm la pare. Atrofie la menopauza.
- Aprecierea versiei si flexiei (atentie la false tumori la uter in retroversie)
- Miometrul; endometrul cu evolutie fazica a aspectului in cursul ciclului;
grosime maxima normala a endometrului 10 mm.
b. Ovarul
- Dimensiuni 2/3/4 cm
- Foliculi (diam max. 1 1,5 cm); folicul matur, preovulator max. 2 cm diam.
c. Trompele invizibile ecografic in mod normal

Patologie
a. Patologia endometrului:
- Hematometria, hidrometria, piometria
- Steriletul (diagnostic)
542
- Hiperplazia endometriala grosime > 10 mm.
- Boala trofoblastica gestationala mola hidatiforma
- Carcinomul endometrial
b. Patologia miometrului
- Fibromul uterim
- Adenomioza
- Malformatiile uterine
c. Hematocolpos
d. Patologia ovarului
- Chistul ovarian seros diametru > 2,5 cm
- Chistul hemoragic ecouri intrachistice, chistulciocolata
- Adenocarcinomul ovarian menopauza, septe groase, semnal vascular in
septe, proliferari murale, ascita, carcinomatoza peritoneala
- Endometrioza ovariana chist hemoragic, evolutie ciclica
- Chistul dermoid/teratomul plaje hiperecogene, uneori cu nivel fata de lichidul
din chist
e. Patologia tubara
- Hidrosalpinx- orice trompa vizibila, indiferent de tehnica, este patologica;
colectie lichidiana alungita in aria tubei

D. Computertomografia

Tehnica
a. Felii contigue de 8 10 mm; optional felii contigue de 5 mm pentru detalii
b. Contrast oral opacificarea intestinului; tampon cu contrast pentru
identificarea vaginei; contrast i.v. pentru componenta solida a tumorilor
c. Se examineaza regiunea cuprinsa intre marginea superioara a crestei iliace
si simfiza pubiana.

Aspecte normale
a. Uterul densitate de organ parenchimatos, localizare retrovezicala tipica
b. Ovarele mase moderat dense, situate laterouterin, in fosetele ovariene

Patologie
a. Cancerul de col uterin rolul CT este in principal, in stadializarea
adenopatiilor, mai putin in evaluarea gradului de invazie a parametrelor
b. Cancerul endometrial rol principal in stadializarea bolii avansate
c. Boala trofoblastica gestationala mola, coriocarcinomul dg. pozitiv si
stadializarea extensiei locale si a adenopatiilor
d. Cancerul ovarian multilocularitate, septe groase, mase heterodense,
proliferari endochistice, iodofilia componentelor solide, evaluarea
adenopatiilor si a metastazelor viscerale, ascita, carcinomatoza peritoneala
(implante > 5 mm), calcificari psamomatoase in placile metastatice
e. Chistul ovarian
f. Abcesul tuboovarian
g. Chistadenomul seros / mucinos
h. Chistul dermoid
i. Fibromiomul uterin

E. Rezonanta magnetica
543

Tehnica
a. Secvente: T2 FSE, T1 SE sau FSE, bobine de suprafata, multiple, sau
intrinseca (body), supresie de grasime, STIR, angiografie RM
b. Anatomia este definita pe sectiunile T2, secventele T1 sunt utile pentru
definirea planurilor adipoase, adenopatiilor, grasimii sau hemoragiei in
masele patologice
c. Planuri: axial, sagital, frontal, alese dupa tipul de detaliu necesar
d. Contrastul este rareori necesar

Aspecte normale
a. Uterul
o aspectul stratificat al endometrului si diferitelor zone ale miometrului;
o aspectul cu intensitate variabila in functie de perioada ciclului,
menopauza
o aspectul colului
b. Ovarele
o Stroma hipointensa, foliculii hiperintensi T2
c. Ligamentele rotunde; trompele normale nu se vad.

Patologie
Indicatiile RM:
- caracterizarea maselor uterine sau anexiale incomplet evaluate ecografic
- stadializarea neoplasmelor ginecologice
Aspecte patologice:
- Malformatii congenitale metoda cea mai buna de caracterizare
- Fibromiomul aspect variabil T2
- Adenomioza
- Chistele ovariene
- Chistul dermoid componenta lipidica
- Endometriomul- aspect variabil T1 si T2, in functie de continutul hemoragic
- Abcesul tuboovarian
- Carcinomul cervical metoda optima pentru stadializare invadarii
parametrelor
- Carcinomul endometrial stadializare
- Boala trofoblastica gestationala invazia regionala, adenopatiile
- Neoplasmele ovariene acuratete > de dg. a caracterului malign a unei
mase anexiale: diametru > 4 cm, componente solide intrachistice, septe
groase (> 3mm), invazie locala, metastaze peritoneale sau ganglionare

Bibliografie:
1. Schmitzer Gh. Radiologie Medicala, Vol. II, - Ed. Did. Ped. Bucuresti,
1966, pag. 523 534
2. Stamatian F. Ginecologie in: Badea R.I., Dudea S.M., Mircea P.A.
Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinica. Volumul I. Principii,
abdomen, obstetrica si ginecologie Ed. Medicala, Bucuresti, 2000,
pag. 675 711
3. Haaga J.R., Lanzieri C.F., Sartoris D.J., Zerhouni E.A. Computed
Tomography and Magnetic Resonance Imaging of the Whole Body, 3dr
Ed., Vol II, Mosby, St. Louis, 1994, cap. 38 si 39, pag. 1327 - 1404
544



Subiectul 71

Examinarea imagistic n afeciunile testiculare

Conf. Dr. Sorin M. Dudea - UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

A. Anatomie:
- bursa scrotal
- definiie, localizare, structur, divizare
- peretele bursei structur
- tunica vaginal, spaiul vaginal, ligamentul testiculului
- testiculul
- forma, dimensiuni
- structura: tunica albugineea, lobuli, ducte seminifere, esut interstiial,
tipuri de celule interstiiale (Leydig, Sertoli etc.)
- mediastinul testiculului poziie, coninut, rete testis, ductele eferente
- vascularizaia testiculului: artere, vene, plex pampiniform
- apendicele testiculare
- cile spermatice:
- epididimul: poziie, elemente componente, dimensiuni
- ductul deferent
- funiculul spermatic componente, poziie, traiect

B. Tehnici imagistice de examinare
- radiodiagnostic clasic nu se aplic
- radiodiagnostic intervenional deferento-veziculografia (canulare
intraoperatorie a ductului deferent doar n situaii particulare)
- medicina nuclear puin operant, doar pentru diferenierea orhit/torsiune
- ultrasonografia metoda imagistic de elecie
- CT + RM indicaii limitate, specifice

C. Ultrasonografia
1. Aparatura: transductor linear 7,5 10 MHz
2. Modaliti: bidimensional + Doppler color/pulsat
3. Tehnica de examinare
- pacientul: decubit dorsal, expunerea scrotului
- seciuni sagitale, transversale prin fiecare testicul i transversal prin
rafeul median
- evaluare bidimensional adesea suficient
- Doppler obligator n sindromul de scrot acut
4. Anatomie US normal
- testiculul
- epididimul
- spaiul vaginal i funiculul spermatic

5. Modificri patologice:
a. Anomalii criptorhidia
545
- localizare prin eco. doar pentru testiculele extraabdominale
- nodul hipoecogen, alungit, pe traiectul de migrare al testiculului
b. Colecii lichidiene:
i. Hidrocel mas transsonic, peritesticular, disloc testis
posterior i inferior
ii. Spermatocel transsonic, septe, ecouri sedimentate, dezvoltat
posterior de testis, disloc testis anterior. Rotund, de mici dimensiuni, n epididim chist
epididimar; n funicul chist de cordon.
iii. Chist testicular transsonic, rotund, dimensiuni mici, situat
periferic, sub albuginee
c. Traumatisme:
i. hematocel
ii. hematom intratesticular
iii. fractura testicular
d. Inflamaii acute:
i. Epididimita acut
ii. Orhita/orhiepididimita
iii. Orhita focal
iv. Abcesul testicular
Hipervascularizaie Doppler n inflamaii, mai ales n cele acute!!
e. Inflamaii cronice:
i. Orhiepididimita cronic
ii. Tuberculoza testicular
f. Leziuni vasculare
i. Arteriale
- torsiunea acut
- infarctul focal
- atrofia ischemic
Lipsa de vascularizaie Doppler n leziunile arteriale !!
ii. Venoase varicocel
g. Tumori:
i. Seminomul caractere generale, diagnostic diferential al
nodulului hipoecogen intratesticular
ii. Alte tumori: aspecte particulare n teratocarcinom, carcinom cu
celule embrionare, limfom, microlitiaza testicular
Orice nodul hipoecogen intratesticular trebuie considerat cancer pn la proba
contrarie !!

6. Indicaiile explorrii ecografice a scrotului:
- scrotul acut (orhit/torsiune)
- tumefiere scrotal cronic (starea test. n hidrocel)
- sdr. de masa tumoral scrotal (intratest = suspect mal., extratest =
benign)
- traumatisme (dg. fractur test. + evoluie)
- criptorhidie (localizarea + morfologia test. ectopic)
- infertilitate masculin (varicocel / tu cu celule secretante)
- meta/secreie hormonal anormal cu origine necunoscut se caut
sursa tumoral intratesticular
- screening la pacieni cu risc crescut seminom contralat., criptorhidie,
limfom, microlitiaza. Eco poate detecta tumori impalpabile, clinic.
546

7. Concluzii : US = metod larg accesibil, raport optim pre performan,
practic = singura metod imagistic folosit pe scar larg n evaluarea scrotului.

D. Rolul CT:
- avantaj detecteaz calcificri
- utilitate maxim n evaluarea limfadenopatiilor retroperitoneale asociate tumorilor
testiculare
- util n detectarea poziiei testiculelor ectopice i a tumorilor n testicule ectopice
- de utilizat pentru evaluarea test. ectopic doar la eec US

E. Rolul RM:
- avantaj detecteaz hemoragia
- ofer aceleai informaii ca i US (dar la pre mult mai mare i n condiii de
accesibilitate limitat)
- util n detectarea ectopiei testiculare i a tumorilor n testicul ectopic
- test ectopic hipo T1 i hiper T2
- util n caracterizarea tipurilor tumorale:
tumori
neseminomatoase heterogene, semnal mixt, capsul periferic
seminom: omogen, izoDP, hipoT2, fr capsul
limfom izo T1, hipo T2, amplific dup contrast
chist epidermoid hiper T2, cu focare hipo, cu band hipo periferic, fr
amplificare postcontrast T1
- poate fi mai bun decat eco n diagnosticul tumorilor infiltrative testiculare
- este ns incapabil sa diferenieze natura benign de cea malign a unei tumori.


Concluzie: ultrasonografia este metoda imagistic de elecie pentru evaluarea
morfologic a afeciunilor testiculare. CT i RM pot completa diagnosticul n cazuri strict
selecionate.


Bibliografie (pentru ultrasonografie)

1. Dudea SM Testiculul i scrotul n: Badea R., Dudea SM., Mircea PA., Stamatian F
Tratat de ultrasonografie clinic. Volumul I. Principii, abdomen, obstetric i
ginecologie Ed. Medical, Bucureti, 2000, pag. 547 - 563


Pentru CT i RM a se accesa Medline, perioada 1987 2003.


SUBIECTUL 72
PARTICULARITI ANATOMICE ALE IMAGINII RADIOGRAFICE NORMALE LA
COPIL: TORACE, ABDOMEN, SISTEM NERVOS CENTRAL
Conf. Dr. S. Petcu UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

1. TORACE
1.1. DEZVOLTAREA PLMNULUI
547
- La natere plmnul nu este complet dezvoltat. Alveolele se dezvolt dup natere
din sacii alveolari. Din cei 20-50 milioane de saci alveolari la natere, pn la 8 ani
se dezvolt 300 milioane alveole.
- Acinul pulmonar 1-2 mm la natere, 6-10 mm la 12 ani.
- Dimensiunile mici ale cilor aeriene, septele groase de esut conjunctiv, ventilaia
colateral puin eficient fac ca un mic edem al peretelui bronic s produc
obstrucie complet ceea ce duce la atelectazie sau incomplet cu supap ceea ce
d hiperinflaie.
1.2. METODE DE EXAMINARE
Radiografia toracic AP metoda de baz, radiografia toracic de profil, ecografia,
CT, IRM.
Tehnica radiografic este mult mai important dect la adult. Astfel o radiografie
efectuat cu capul ntr-o parte produce o minim rotaie i un hemitorace apare opac.
Radioprotecia la copil este obligatorie.
1.3. INTERPRETAREA RADIOGRAFIEI
1.Expunerea nu trebuie fcut n timpul plnsului deoarece inspirul profund produce
hipertransparena cmpilor pulmonari. Coloana nu trebuie s se vad net prin
opacitatea cordului. 2.Faza respiratorie. Deasupra diafragmului trebuie s se vad
minimun 6 arcuri costale anterioare i 8 posterioare. Expunera n expiraie face ca
diafragmul s fie sus situat, cordul apare mrit, accentuarea circulaiei n regiunile
parahilare, plmnul este opacifiat n special la baze, traheea este mult ncurbat.
3.Rotaia. Extremitile anterioare ale coastelor trebuie s fie simetrice. Simetria
claviculelor nu este un criteriu fidel la copil. n rotaia spre dreapta sau stnga, care
apare datorit capului lsat s stea ntr-o parte se constat: arcurile costale anterioare
apar scurtate iar cele posterioare alungite spre partea n care s-a fcut rotaia.
Mediastinul ocup cea mai mare parte a hemitoracelui spre care s-a fcut rotaia. Exist
o diferen de transparen ntre cei doi plmni. Astfel, cel spre care s-a fcut rotaia
este mai transparent. 4.Aprecierea lordozei. Exist o lordoz fiziologic, datorat
abdomenului proeminent al nou-nscutului. Braele trebuie aezate lng corp. Braele
ridicate deasupra capului produc hiperlordoz. n hiperlordoz, arcurile costale
posterioare sunt orizontale iar cele anterioare sunt orientate medial i n sus. Vrful
cordului este ridicat, diafragmul sus situat mascheaz poriunea inferioar a cmpurilor
pulmonare. Fasciculul centrat prea jos produce expunera oblic de jos n sus a toracelui
i ridicarea abdomenului de ctre copil sunt cauzele cele mai frecvente ce produc
hiperlordoz. 5.Poziia capului. Craniul trebuie orientat cu faa spre tub. Flectarea
capului face ca mandibula s se proiecteze peste vrful plmnilor. 6.Poziionare:
sonde nazo-gastrice, catetere vasculare. 7.Examinarea abdomenului la copil este
obligatorie. Stafilococia pleuro-pulmonar debuteaz cu o distensie abdominal
important. 8.Micarea copilului n timpul expunerii duce la apariia unor contururi flu
ale vaselor, diafragmului. 9.Semnul de stnga sau dreapta. 10.Examinarea
radiografiei se face centripet.
1.4. ANATOMIE RADIOLOGIC
Toracele nou-nscutului form aproape cilindric, coaste orizontalizate.
- diafragm situat la nivelul arcului costal 6 anterior i 8 posterior. La copil trebuie
apreciat vrsta osoas. Nucleul secundar de cretere al epifizei proximale a
humerusului apare n sptmna 42 de via fetal.
- hemidiafragmele situate la aceeai nlime
- plmnul nou-nscutului este mai transparent dect al copilului mare
548
- n primele ore dup natere: opaciti difuze date de persistena lichidului
intrapulmonar. Bronhogram fiziologic n 1/3 intern a cmpilor pulmonari. Trebuie
considerat patologic cnd este vizibil i la periferie.
- vasele pulmonare se vd doar n 1/3 intern a cmpilor pulmonari
- timusul apare mrit. Cord globulos cu vrf ridicat datorit hiperlordozei fiziologice i
datorit cavitilor drepte care sunt mai mari dect cele stngi.
Dup vrsta de 5 ani este asemntor cu cel al adultului
Traheea are mobilitate mare i se proiecteaz n jumtatea dreapt a coloanei;
deviaiile sunt patologice. n primul an de via calibrul traheei se modific odat cu
ciclul respirator diminundu-i diametrul cu pn la 50%, ceea ce nu trebuie
confundat cu traheomalacia. Atunci cnd traheea este situat median poate nsoi un
dublu arc aortic, cnd este situat n jumtatea stng este posibil ca arcul aortic s
fie situat pe dreapta. Uneori exist o amprent a trunchiului venos brahiocefalic stng
pe faa anterioar care dispare la copilul mare. La nou-nscut bifurcaia traheei se
situeaz la nivelul vertebrei D3; la 10 ani bifurcaia e situat la D5.
Esofagul opacifiat cu substan de contrast este amprentat lateral stng de aort i
de bronia stng
Timusul situat n mediastinul antero-superior; crete n dimensiuni pn la pubertate,
cnd atinge volumul maxim.
- raportul: volumul timusului / volumul cutiei toracice crescut n primii doi ani de via;
dup 5 ani timus decelabil radiografic la mai puin de 2% dintre copii.
- localizri ectopice: cervicale, mediastinale posterioare. Radiografic timusul apare
ca o opacitate hidric cu structur omogen, dimensiuni variabile (uzual se ntinde
de la manubriul sternal pn n dreptul cartilajului condro-costal IV, unilateral sau
bilateral.. Prin opacitatea timusului se vd vasele. Conturul timusului este ondulat
datorit amprentelor costale. Timusul histologic normal nu produce compresiune.
Forma opacitii timice variaz cu respiraia, crete n expir i scade n inspir. n
condiii de stres, inaniie, febr timusul se reduce n dimensiuni. Absena opacitii
timice: rubeol congenital. Opacitatea timic mbrac uneori cordul pe ambele
margini: imagine cardiotimic. Ecografic timusul apare ca o mas parenhimatoas,
omogen, cu ecogenitate mai mic dect a ficatului sau splinei. CT: mas omogen
cu densitate asemntoare cu cea a muchilor adiaceni. Coninutul su n grsime
crete odat cu vrsta. IRM: hiposemnal T1, hipersemnal T2
Circulaia pulmonar la nou nscut poate fi apreciat doar n regiunea hilar i
perihilar. Diametrul arterei pulmonare drepte la intersecia cu vena lobului superior
drept este egal cu diametrul traheei. Variaz cu vrsta 0-1an = 4mm, 5ani = 8mm,
10ani = 10mm, 15ani = 14mm.
Cordul, Aorta - cord globulos - inima dreapt este mai mare la natere, butonul
aortic nu apare naintea vrstei de 5 ani. Aorta este greu de identificat la copil mic
datorit suprapunerii timusului. Golful inimii este rectiliniu, dublu contur concentric
fiziologic. Incizurile dintre arcuri nu sunt nete. opacitatea cordului ocup 1/3 din
hemidiafragmul drept i 1/2 din cel stng; ICT > 0.65. Cordul este considerat mare
peste aceast valoare i dac pe radiografia LL opacifiaz spaiul retrocardiac.

2. APARAT DIGESTIV
2.1. METODE DE EXAMINARE
Radiografia abdominal pe gol, examinarea cu substan de contrast, ecografia, CT,
IRM
Examinarea cu substan de contrast
549
Tranzit esogastroduodenal - substane iodate hidrosolubile (170mg Iod/ml =
izotonic). Sulfat de bariu, gastrografin diluat 1:1, preferat n fistule
Irigoscopie - substane iodate hidrosolubile cu osmolaritate crescut; osmolaritate
joas suspiciune fistule
Contrast negativ aer la o presiune mic 120 mmHg. Este de preferat folosirea
aerului n toate suspiciunile de malformaie naintea folosirii substanelor cu contrast
pozitiv.
2.2. ANATOMIE RADIOLOGIC
Radiografia abdominal simpl pneumatizarea digestiv ncepe cu primul ipt;
aerul ajunge n stomac, duoden (dup 15 30 min), ileo-jejunal, cec la 3 ore, colon
stng, rect la 12 ore; Plnsul excesiv provoac hiperaeraie abdominal.
Examinarea cu substan de contrast
Esofag sinuos, pliurile mucoasei puin exprimate. Eructaiile fiziologice produc reflux
gastro-esofagian grad I.
Stomac orizontalizat, hiperton cu regiunea antropiloric orientat posterior. Golirea
stomacului este variabil n primul an putnd ncepe chiar la 15-20 minute dup
ingerare. Camera de aer a stomacului este mare n comparaie cu adultul. Pliurile
mucoasei sunt greu de identificat, undele peristaltice sunt superficiale i se succed la
intervale mai mari. Dup vrsta de 10 ani stomacul este asemntor cu cel al
adultului.
Duoden primul segment concav n sus: M ghirland
- unghiul Treitz n stnga coloanei, n dreptul spaiului intervertebral L1-L2.
Intestin subire se examineaz dup ingerarea bariului per os sau prin enteroclism.
Diametrul este egal cu nlimea L2 i crete odat cu vrsta. Hiperplazia
formaiunilor limfoide apare ca defecte de umplere nodulare fiind situat mai frecvent
la nivelul ultimei anse ilieale. n primele luni, pliurile mucoasei sunt greu de identificat
iar calibrul coloanei de bariu este neuniform.
Irigoscopie: cecul i colonul ascendent prezint mobilitate crescut
Cecul trebuie identificat n fosa iliac dreapt.
Ecografia
Ficatul la nou-nscut are ecostructur fin omogen iar dup 6 luni ecogenitate
crescut fa de corticala renal.
Vezicula biliar vizibil de la 3 ore dup natere i are lungime de 1,5 - 3 cm. Peste
3 ani lungimea este de 3 - 7 cm.
Calea biliar principal are calibrul mai mic de 3 mm.
Pancreasul este hipoecogen n comparaie cu ficatul, are dimensiuni mari comparativ
cu celelalte viscere. Dup 1 an diametrul antero-posterior este de 1,5 -2 cm.
Splina are structur omogen, ecogenitate inferioar parenchimului hepatic.
- lungime 4 cm la natere iar apoi crete cu 0,5 cm/an pn la vrsta de 15 ani.
Variante frecvent ntlnite: splina accesorie, splina mobil.
Tubul digestiv are un strat muscular extern hipoecogen cu grosime de 2 mm iar
mucoasa spre lumen apare hiperecogen. Coninutul este variabil: aeric, lichidian,
solid.

3. APARAT URINAR
3.1. METODE DE EXAMINARE
Radiografia abdominal simpl, ecografia, urografia, cistografia, pielografia
translombar, uretrografia, scintigrafia renal, nefrograma izotopic, CT, IRM.
Radiografia abdominal simpl mijloace de radioprotecie
550
Ecografia la copil necesit transductor de 3 sau 5 Mhz fiind metoda de prim intenie.
Examinarea ncepe cu vezica urinar deoarece contactul cu gelul sau traductorul rece
declaneaz miciunea..
Urografia nu trebuie fcut n primele dou sptmni de via datorit imaturitii
filtrrii glomerulare care la 10 zile atinge abia 50% din cea a adultului. Unii autori
recomand ca ultima alimentare s fie fcut nainte cu 3 ore. Este preferabil s nu se
fac nici o pregtire. Substan de contrast (300mg Iod/ml): 1,5-2 cm3/kg sub 10kg, 3
cm3/kg peste 10kg, la sugar maxim 10 cm3 sau nr. ml = greutatea + 6. Doza
total de iod/kg optim este de 300mg Iod/kg corp i nu trebuie s depesc 600mg
Iod/kg corp. Expunere la 3, 5 i 10 min. Folosirea unor substane cu concentraie mai
mare de 300mg iod/ml produce deshidratare sau convulsii. Chiar i substanele non-
ionice dau reacii secundare. Artificii tehnice distensia gastric prin alptare dup
injectarea substanei de contrast.
Cistografia nu se realizeaz n condiii de infecie urinar. Umplerea vezicii se
poate face n timpul urografiei sau prin injectare retrograd. n cazurile cu retenie
urinar la care nu se reueste cateterizarea uretrei, abordul este suprapubian.
Pielografia translombar n cazuri de dilatare major pentru drenare sub control
ecografic.
Scintigrafia renal, Nefrograma izotopic
CT contrast mai redus esut adipos redus. Substana de contrast: 0,5ml/kgc.
IRM n ponderaie T1 bun difereniere cortico-medular (piramidele semnal mai
slab fa de corticala renal).
3.2. ANATOMIE RADIOLOGIC
Radiografia abdominal simpl contururi slab delimitate, spaiul perirenal redus.
Rinichiul: n funcie de vrst, exist o mare variabilitate a formelor i dimensiunilor
renale:
- La nou-nscut rinichiul este globulos, (diametrul transversal - din cel longitudinal)
prezint incizuri profunde; hilul este ngust iar sinusul conine o cantitate mic de
grsime.
- La adolescent, rinichiul este alungit, contururile sunt nete, hilul este larg, iar n sinus i
perirenal se constat o cantitate moderat de grsime. Pe conturul renal se constat
frecvent unele boseluri. Astfel, pe rinichiul stng, pe conturul extern, sub amprenta
splinei apare o proeminen cu aspect de cocoa de cmil.
Ecografie:
- lungimea la natere aproximativ 4cm, la 1an ~ 6cm, la 5ani ~ 8cm, la 10ani ~ 10cm
- sinusul mic (1/3 lungime rinichi), bazinet intrasinusal. Sinusul la copilul mic are o
ecogenitate redus ce crete treptat. Dup vrsta de 10 ani este asemntor cu cea
a adultului.
- incizuri interlobare, papile aberante, defecte de fuziune
- linie hiperecogen situat la nivelul polului superior dat de o band de fuziune
La natere ecogenitatea medular <ficat <cortical <sinus
Peste 3 luni ecogenitatea medular <cortical <ficat <sinus
La copil, datorit diurezei crescute, aparatul pielocaliceal este frecvent vizibil i nu
trebuie considerat patologic.
Un aspect ecografic deosebit este cel de hipertrofie de coloan Bertin care nu trebuie
confundate cu o tumoare. n hipertrofie: amprentarea sinusului se face lateral, este bine
delimitat, are aceeai structur i intensitate ca i restul corticalei, conine piramide,
are dimensiuni mai mici de 3 cm, este delimitat de o linie hiperecogen datorat unui
defect de fuziune. La copii supraponderali extensia grsimii renale din sinus spre
551
parenchim poate produce o imagine hiperecogen care nu trebuie considerat
patologic.
Vascularizaia - indicele de rezisten crescut la natere: 0,8 1
scade progresiv pn la 0,6 la 7 ani
Vezica sus situat cu perei fini i regulai, jeturile ureterale vizibile. Se vizualizeaz
pliul interureteral. Capacitatea vezicii la natere 30 50 ml, la 7 ani 100 - 200 ml.
Suprarenale forma literei Y inversate
- la nou nscut: raport suprarenale:rinichi = 1:3
Urografia
Rinichii axul longitudinal uneori paralel cu coloana, dimensiunile = nlimea L1-L3,
calice compuse, tijele cu lungime redus, bazinet globulos
Uretere traiect sinuos fr dilataii
CT piramidele renale hipodense
IRM - piramide renale: hipointense T1, hiperintense n T2
- dup Gadolinium parenchim hiperintens
Uretra - Uretrografie
a. la fete opacitate fusiform, cilindric
b. la biei: uretra posterioar are o poriune prostatic ce prezint o lacun dat de
veru montanum i una membranoas care prezint o amprent dat de sfincterul
extern. Uretra anterioar penian i bulbar separate prin amprenta ligamentului
suspensor. Glandele Cowper se pot opacifia.

4.SISTEM NERVOS CENTRAL
4.1. METODE DE EXAMINARE
ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR, CT, IRM
4.2. ANATOMIE RADIOLOGIC
Ecografia transfontanelar metoda de elecie la nou nscut i sugar, transductor 5
7,5 MHz. Ferestre: fontanele. Seciuni coronale i sagitale.
Coronale (din anterior spre posterior)
Coronal anterior fisura interemisferic, coarnele frontale - vetriculi laterali, plafon,
orbite
Coronal intermediar anterior coarne frontale, gurile Monro, ventricul III, regiunea
supraselar, poligon Willis, vile sylviene, coarne temporale
Coronal intermediar posterior corpii ventriculari, corp calos, ventricul III, trunchi
cerebral, plex coroid, coarne temporale
Coronal posterior corp calos, vermis, plexuri coroide, ventriculi laterali
Sagitale
Sagital median fisura interemisferic, corp calos, ventricul III i IV,regiunea
supraselar, trunchi cerebral, vermis, cisterna magna, gaura occipital
Parasagital oblice - nucleul caudat, nucleul lenticular, talamus, capsula intern, plexuri
coroide, coarne temporale, hipocamp
Sagital lateral lobul insulei
Alte incidene fontanela posterioar, suturi coronale, poriunea scuamoas os
temporal.
Parenchimul cerebral are structur fin granular cu ecogeniate variabil; Centri
semiovali: discret hiperecogeni, situai posterior fa de ventriculii laterali. Substana
alb periventricular mai ecogen. Lobii temporali sunt bine delimitai de meninge
care apare hiperecogen. Corpii striai: simetrici, omogeni apar hipoecogeni comparativ
cu parenchimul. Trunchiul cerebral: anterior hiperecogen, posterior hipoecogen.
Ventriculii cerebrali: coninut transonic, bine delimitai.
552
La nou nscut: encefalul simetric. Septul pelucid este frecvent septat n poriunea
anterioar, formnd o cavitate: cavumul septului pelucid (variant anatomic). Pe linia
median exist i alte chiste fiziologice la nivelul plexurilor coroide sau subependimar.
Ele apar ca imagini hipoecogene, rotunde, de dimensiuni variabile.
Indicele de rezisten 0.7
CT
Preferat n perioada neonatal (mpreun cu eco transfontanelar) i n urgen, n
cazul suspiciunii de leziuni hipoxice ischemice sau traumatisme.
CT este superior IRM n aprecierea hemoragiei subarahnoidiene, a leziunilor osoase i
calcifierilor.
- volumul cerebral este de 350 ml la natere i atinge volumul definitiv la 4 ani odat cu
nchiderea suturilor
- densitatea parenchimului mai redus dect la adult (datorit mielinizrii insuficiente i
hidratrii - 90% la copil fat de 75% la adult)
- structurile durale i sinusurile venoase apar mai dense dect la adult
IRM
Indicaii IRM: aprecierea mielinizrii, anomalii congenitale, patologie tumoral i de fos
posterioar (superior CT), traumatisme, leziuni vasculare.
Coninutul crescut n ap al creierului la copiii sub 1 an i abundena substanei albe
nemielinizate necesit folosirea unor TR, TI mai lungi (TR = 3500 ms, TI = 300 ms).
Secvena ponderat T1 SE sagital este util n evaluarea corpului calos, anomaliilor
liniei mediane.
Copiii sub 8 ani necesit sedare care este contraindicat la nou nscui, epilepsie,
hipertensiune intracranian. Administrarea substanei de contrast scurteaz procesele
de relaxare T1, T2 i poate persista cteva ore datorit clearance-ului renal i filtrarii
glomerulare sczute.
Cauze de artefacte: fluxul sangvin, diverse unturi, micarea pacientului.
Mielinizarea cortexului prezent la natere n regiunea hipocampic, temporal,
occipital i rolandic se ntinde n pat de ulei i devine complet n primele sptmni
de via; mielinizarea substanei albe se face fascicul cu fascicul de la mduv spre
emisfere i dinspre posterior spre anterior i devine definitiv dup 15-18 luni;
mielinizarea are corespondent n creterea progresiv a semnalului n T1 i diminuarea
progresiv a semnalului n T2 (hiposemnal de mielinizare).

Bibliografie:
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. Imaging Children Churchill
Livingstone, London, New York 1994
Kirks D.R., Diagnostic Radiology of Infants and Children Little, Brown and
Company, Boston, 1991
Petcu S. Radiologie pediatric. Aparatul respirator Editura Daco Press, Cluj-
Napoca, 1995



SUBIECTUL 73. EXAMENUL IMAGISTIC AL
AFECIUNILOR PULMONARE SPECIFICE COPILULUI
Conf. Dr. S. Petcu UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca


I. AFECIUNI NEONATALE
553
DETRESA RESPIRATORIE NEONATAL
Prematuri sau copiii cu greutate mic la natere
radiografie toraco-abdominal
aspect reticulonodular al plmnului-semnul cel mai constant
transparena redus, bronhogram pozitiv pn la periferie datorit atelectaziilor ce
nconjoar broniile
Dilataiile bronice pot duce la emfizem interstiial
Forme moderate: opacitile granulare i hipertransparena persist 3-5 zile
Forme severe: opacifiere progresiv difuz bilateral
Cauze pulmonare, digestive, cardiovasculare etc
Bolile pulmonare care produc cel mai frecvent detres respiratorie sunt:
1. BOALA MEMBRANELOR HIALINE
Deficien calitativ i/sau cantitativ a surfactantului pulmonar
Forma medie: opaciti liniare fine reticulare simetrice, accentuarea bronhogramei
aerice, opacitile sunt simetrice i pornesc de la vrf ctre baze i pot conflua.
Opacitile asimetrice se datoreaz mai ales sondei traheale. Timusul este mrit.
Evoluie nefavorabil: torace opac, brohograma aeric pn la periferie, bronhiile
mari dilatate.
Ecografia - plmn cu ecogenitate crescut datorit pereilor alveolari colabai.
2. TAHIPNEEA TRANZITORIE (RETENIA DE LICHID INTRAPULMONAR)
Lichidul pulmonar nu se elimin la natere sau se resoarbe lent. Mai frecvent la
prematuri sau nscui prin cezarian sau din mame diabetice
Radiografia toracic n primele ore dup natere:
opaciti alveolare difuze, simetrice, bronhograma aeric accentuat, distensie
toracic i hiperinflaie, care o deosebete de boala membranelor hialine. n formele
medii opacitile dispar n 48-72 ore, dar hiperinflaia persist cteva zile. n formele
severe: pneumotorace, pneumomediastin.
3. ASPIRAIA NEONATAL
Aspiraia unor cantiti mici de lichid amniotic, meconiu sau snge la nivel pulmonar
este relativ inofensiv, dac nu depete ramurile mari bronice, iar aspiraia
postnatal este corespunztoare
Formele medii: aspect normal sau opaciti nodulare tranzitorii, cu hiperinflaie
important, cu aplatizarea diafragmului.
Formele severe: hiperinflaie cu retenie de aer, pneumotorace sau
pneumomediastin care produc hipoxie ce duce la vasoconstricie cu HTPA i unt
dreaptastnga prin ductul arterial i persistena circulaiei fetale. Recuperarea se
produce lent, aspectul radiologic persist chiar sptmni.
4. COMPLICAIILE TERAPIEI INTENSIVE NEONATALE
Emfizemul interstiial pulmonar, pneumotorace, pneumomediastinul, hemoragia
pulmonar, displazia bronhopulmonar, boala de ventilaie i sindromul Wilson-Mikity
4.1 DISPLAZIA BRONHO-PULMONAR
Modificri pulmonare aprute n urma barotraumelor ventilaiei artificiale i
oxigenoterapiei la copiii cu detres respiratorie. n a treia sptmn apar zone
transparente rotunde la baze care cresc n dimensiuni i numr lund aspect chistic,
hiperaeraie, opaciti liniare cu aspect de fagure. Mortalitate mare-40%, vindecare cu
sechele.
4.2 BOALA DE VENTILAIE I SINDROMUL WILSON MIKITY
Descris iniial la prematuri, s-a constatat acelai aspect radiologic, anatomopatologic
la copii tratai cu oxigenoterapie i ventilaie artificial. n sptmna 2-4: hiperinflaie,
554
transparene rotunde bazale, atelectazie n band. Aspect reticular grosier n fagure
de miere. Aspectul radiologic dispare progresiv n cteva luni dac copilul
supravieuiete
5. ALTE CAUZE PULMONARE DE DETRESA RESPIRATORIE
Emfizem interstiial spontan localizat, chiste subpleurale idiopatice, emfizemul lobar,
pneumonia
neonatal, traheobronhomalacia, aplazia, hipoplazia pulmonar
II. ANOMALII CONGENITALE
1. STENOZA TRAHEAL
ngustare localizat la 1-2 inele cartilaginoase
2. TRAHEOMALACIA
Modificare structural a pereilor cartilaginoi ai traheei care i pierd rigiditatea, pot fi
comprimai. Radiologic: ngustarea lumenului traheo-bronic n expiraie.
Bronhomalacia localizat -bronhografie selectiv. CT
3. AGENEZIA I HIPOPLAZIA PULMONAR
Afecteaz ntotdeauna plmnul drept. Agenezia pulmonar - absena complet a unui
lob pulmonar i a broniei aferente. Aplazia - absena esutului pulmonar, ns prezena
unei bronii rudimentare. Radiografic apare un hemitorace mic, opac, cu caractere
retractile. Bronhografia pune n eviden absena arborelui bronic. Angiografia
deceleaz lipsa vascularizaiei bronice i pulmonare.
4. HIPOPLAZIA LOBAR
Broniile i alveolele sunt subdezvoltate n teritoriul unui lob. Radiologic: opacitate n
lobul afectat cu caractere retractile. Hemitorace mic. Deplasarea mediastinului se
accentueaz n inspir. Hiperinflaie compensatorie n plmnul contralateral. Opacitate
inomogen, difuz delimitat peste marginea dreapt a cordului dat de un esut areolar
care ia locul lobului hipoplazic i se ntinde ntre stern i diafragm.
5. SINDROMUL VENOLOBAR CONGENITAL (SCIMITAR SYNDROME)
Agenezia, hipoplazia se asociaz cu malformaii venoase. Radiologic: hemitorace mic,
opacitate situat peste marginea dreapt a cordului (ca n hipoplazie), opacitate
retrosternal pe radiografia LL. Venele pulmoare anormale apar ca benzi opace
ncurbate n iatagan, urmeaz marginea dreapt a cordului i dreneaz sngele
pulmonar spre vena port, vena cav inferioar, atriul drept.
6. ABSENA ARTEREI PULMONARE, plmn hipolplazic, cu vascularizaie foarte
redus, atragerea mediastinului
7. EMFIZEMUL LOBAR
Distensie aeric a unui lob sau mai multora (deficien a cartilajelor bronice care
produc obstrucie; alteori se constat un numr mare de alveole). Lobii superiori mai
frecvent afectai (mai ales cel stng). Radiologic: n primele sptmni de via lobul
afectat este plin cu lichid i apare opac. Apoi are loc o rezorbie a lichidului rmnnd un
aspect reticulat. Aspectul clasic: hipertransparena unui lob prin care se vd vasele
pulmonare este ntlnit dup vrsta de 1 an. Lobul indemn este comprimat. Se asociaz
cu malformaii cardiace.
8. FIBROZA CHISTIC (MUCOVISCIDOZA)
Boal ereditar autosomal recesiv caracterizat printr-o secreie exocrin vscoas cu
manifestri pulmonare i digestive. Apare la copilul mare. n primele stadii: aspect
normal sau uoar hiperinflaie focal sau generalizat, opaciti liniare parahilare,
ngroarea pereilor bronici. n formele medii: obstruciile incomplete produc
emfizem difuz, iar cele complete atelectazie. Frecvent broniectazii, supuraii
pulmonare. Hilii apar mrii fie datorit adenopatiilor fie arterelor pulmonare mari datorit
hipertensiunii arteriale pulmonare ce duce la cord pulmonar cronic. Cordul pare mic n
555
comparaie cu cmpii pulmonari hiperaerai dar trunchiul pulmonarei este bombat.
Frecvent pneumotorace compresiv. Sinusurile paranazale bine dezvoltate dar opace.
Transparena sinusurilor constituie un semn de excludere a mucoviscidozei.
9. BRONIECTAZIA
Dilataii bronice sacciforme sau varicoase nsoite de ngroarea peretelui bronic.
Radiologic, n seciune transversal, opaciti liniare care mrginesc benzi transparente
cnd bronia conine aer, ortorontgenograd noduli opaci atunci cnd bronia conine
lichid sau zone transparente, rotunde, mrginite de un inel opac cu peretele gros,
neregulat, cnd conine aer. Imagine hidroaeric, cnd dilataia bronic este parial
umplut. Aspect de fagure n condiiile unor multiple dilataii chistice. Trunchiul arterei
pulmonare bombat datorit hipertensiunii pulmonare. CT precizeaz tipul, sediul,
aspectul parenchimului adiacent. Bronhografia preoperator.
10. SINDROMUL KARTAGENER: sinuzit, situs inversus, broniectazie
11. SECHESTRAIA PULMONAR
Este o malformaie n care un anumit volum de esut pulmonar are o vascularizaie
arterial sistemic, dintr-o ramur a aortei.
Sechestraie intralobar sau extralobar: n afara cmpului pulmonar avnd
propria sa pleur
Radiologic: opacitate rotund, situat frecvent bazal posterior, nu comunic cu bronia.
12. HERNIA DIAFRAGMATIC CONGENITAL
Membrana pleuro-peritoneal nchide comunicare ntre cavitatea toracic i abdominal
n sptmna a 8-a a vieii embrionare. Dac aceast nchidere ntrzie ansele
abdominale ajung n torace i apare astfel o hernie fr sac numit i embrionar.
Hernierea se poate produce i mai trziu n perioada fetal cnd membrana pleuro-
peritoneal nu este consolidat corespunztor prin fibre musculare cnd vorbim de
hernie cu sac sau fetal. Radiologic: zone transparente pulmonare date de aerul din
intestin, deviere contralateral a mediastinului, hipoplazie pumonar ce poate da
hipoxie, acidoz ce favorizeaz persistena circulaiei fetale.

III. INFECII PULMONARE
Aspectul radiologic asemntor cu al adultului
nainte de 6 ani, pneumopatii virale - 95% cazuri
Teren imunodeprimat - infecii cu germeni oportuniti ca pneumocystis carinii
Pneumoniile pot lsa sechele: atelectazie, broniectazie, plmnul hipertransparent
unilateral (sindromul Mac Leod sau sindromul Swyer-James). Plmnul
hipertransparent unilateral apare radiologic ca o hipertransparen asociat cu
diminuarea dimensiunilor i numrului vaselor pulmonare. Pe radiografia n expir se
constat air trapping. Aspectul radiologic apare ntre 7 i 30 de luni dup o infecie
pulmonar. Bronhografic broniile periferice nu se opacifiaz. Infeciile pulmonare
produc broniolite obliterante care se vindec prin fibroz ce produce obstrucie cu
retenie de aer.
PNEUMONIILE INTERSTIIALE
afecteaz predominent arborele bronic.
1.BRONITA are acelai aspect radiologic ca i la adult
2.BRONIOLITA nainte de 3 ani apare frecvent o inflamaie a broniilor terminale cu
obstrucie i retenie de aer. Radiologic, important hiperinflaie: hipertransparen
pulmonar, distensia cutiei toracice. n formele grave opaciti variate. Discrepan ntre
aspectul radiologic i starea clinic grav.
3.PNEUMONII VIRALE
Urmeaz de obicei unei rinofaringite. Afecteaz ambii plmni. Radiologic: intestiiul
556
peribronhovascular ngroat se traduce prin opaciti liniare, cu contur flu i intensitate
redus ce pornesc radial de la hil spre periferie fiind mai evidente n regiunea parahilar.
Transparena pulmonar este redus. Uneori plmnul are aspect reticular sau reticulo-
nodular (datorit sumaiei acestor linii). Hilii au dimensiuni crescute, contur flu. Uneori,
predomin o hiperinflaie generalizat. Frecvent se constat tulburri de ventilaie
tranzitorie manifestate radiologic printr-o alternan de zone opace date de atelectazie i
zone transparente datorate hiperinflaiei.
PNEUMONIA RUJEOLIC
Imunizarea inadecvat sau apariia rujeolei la copii neimunizai produce o pneumonie
atipic cu simtomatologie clinic important i cu aspect radiologic particular. Se
constat opaciti acinare, nodulare, situate ntr-un hemitorace, la periferie cu
dimensiuni de 1-4 cm singulare sau multiple dar nu mai mult de 10. Frecvent adenopatie
n partea afectat. Este considerat o reacie antigen-anticorp care afecteaz plmnul.
PNEUMONIILE BACTERIENE
Radiologic - acelai aspect ca i la adult
PNEUMONIA PSEUDOTUMORAL
nainte de 8 ani apare o pneumonie cu aspect pseudotumoral: opacitate rodund, bine
delimitat situat posterior. n 20% din cazuri bronhograma aeric este pozitiv. Se
datoreaz circulaiei colaterale a aerului insuficient dezvoltat. Porii Kohn i canalele
Lambert au la aceast vrst dimensiuni foarte mici. Poate fi confundat cu o mas
mediastinal. Apariia dup vrsta de 8 ani sugereaz fie o etiologie atipic fie o
rezisten imunitar deficitar.
ABCESUL PULMONAR - aspect ca la adult
STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONAR
La debut semnele radiologice sunt puin alarmante: important distensie abdominal
(aerocolie, aeroilie), opaciti nodulare, nconjurate de o linie fin transparent nodul
sechestrat. ngroarea pleural este semnul cel mai constant. Uneori semnele
radiologice sunt puin importante, contrastnd cu starea clinic grav
La cteva ore, se produce: agravarea coleciei pleurale adesea bilaterale, uneori
compresiv. Focarele alveolare se excaveaz; apar zone transparente bine delimitate,
cu perete fin, denumite pneumatocele care cresc n dimensiuni i devin compresive.
Se pot rupe n pleura dnd hidropneumotorace sau piopneumotorace. Dei aspectul
radiologic este impresionant, vindecarea se face n cteva luni prin restituio ad
integrum.
PNEUMONIA CU PNEUMOCYSTIS CARINII
Afecteaz copiii cu imunitate deficitar
Radiologic la copilul mic: hiperinflaie, infiltrat difuz reticulonodular, cu aspect de sticl
mat, bronhograma aeric este accentuat. La copilul mare: opacifiere hilar i
perihilar progresiv, opacifierea ambilor cmpi pulmonari, bronhogram bine vizibil,
frecvent adenopatii hilare, hiperinflaie compensatorie la vrf i baze.
TUBERCULOZA
Poarta de intrare a bacilului Koch este aparatul respirator, contactul avnd loc n
copilrie.
Granulomul de inoculare are de obicei diametrul sub 1 cm i este rareori vizibil
radiologic sub forma unei opaciti mici alveolare cu intensitate redus, situat n
parenchimul subpleural.
Complexul primar clasic: alveolit, limfangit, adenopatie, rar ntlnit
Complexul primar lrgit: opacitate i adenopatia hilar. Adenopatia este mai bine
vizibil pe radiografia LL. n cazurile cu rezisten individual redus, adenopatia are
557
dimensiuni mari, produce compresiune bronic urmat de hiperinflaie sau chiar
atelectazie. n aceste cazuri, are loc diseminarea procesului.
Complexul primar se vindec fr sechele sau las o mic cicatrice calcificat
CT cu seciuni fine poate evidenia micronodulii i adenopatia, care n unele cazuri
poate fi compresiv sau calcifiat.
Tuberculoza: prima cauz a opacitilor pulmonare miliare la copil. Orice copil cu
opacitate alveolar nsoit de pleurezie sau adenopatie trebuie suspectat de
tuberculoz mai ales dac debutul
bolii nu este acut.
Tuberculoza primar i secundar aspect radiologic ca la adult
SIDA
Frecvent pneumonii: Pneumocystis carinii, citomegalovirus
Uneori modificri ca n detresa respiratorie ns agentul infecios nu este pus n
eviden prin examene de laborator sau biopsie
De cele mai multe ori aspectul radiologic este nespecific: opaciti difuze perihilar,
adenopatie hilar sau opaciti alveolare difuze. Corespondentul histologic al
aspectului radiologic este de pneumonie interstiial limfocitar, pneumonie intersiial
cronic sau limfosarcom. Adenopatia hilar poate fi produs n infecii cu diverse
etiologii sau limfoame, sarcom Kapposi. Cardiomegalia este datorat infiltrrii
limfocitare a miocardului

IV. AFECIUNI PLEURALE
1. COLECIILE PLEURALE
Cea mai comun cauz a hemitoracelui opac. La nou nscut, datorit dimensiunilor
reduse colecia nconjoar ntreg plmnul i nu urc pe peretele toracic ca la adult.
Frecvent la copil coleciile lichidiene ptrund n scizuri. La nou-nscut o cantitate mic de
lichid pleural este frecvent ntlnit i bine evideniat pe o radiografie n decubit cu
partea afectat n jos. Se constat o opacitate sub form de band paralel cu peretele
toracic dar nu mai lat de 2 mm. Este bilateral. O cantitate mare de lichid este produs
uzual de chilotorace. Uneori colecia lichidian este situat subpulmonar ntre plmn
i diafragm. Radiologic diafragmul este mai sus situat iar vrful curburii este mai lateral.
O radiografie n decubit lateral evideniaz deplasarea lichidului pe peretele toracic. Este
de preferat ns un examen ecografic care evideniaz o colecie anecogen.
2. PNEUMOTORACELE
La nou nscut, datorit aderenei mari a pleurei de parenchim rareori se ntlnete
retracia plmnului. Uzual se localizeaz n jurul cordului. Alteori anterior deplasnd
posterior plmnul fiind cauz de hemitorace hipertransparent.
La copilul mic aerul se localizeaz la vrf i la baze pe versantul posterior al
diafragmului sau ntre conturul stng al cordului i plmn. Pe radiografia PA n
ortostatism se constat hipertransparen patologic prin care nu se vd vasele
pulmonare. n pneumotoracele situat anterior n unghiul cardio-frenic este necesar o
radiografie n decubit dorsal cu raz orizontal sau radiografie AP cu copilul n decubit
lateral, cu partea afectat n sus. Pliul cutanat axilar anterior d opacitate liniar paralel
cu peretele toracic, putnd fi confundat cu un pneumotorace. n cele mai multe cazuri
pneumotoracele este compresiv deplasnd mediastinul i necesit decomprimare.

V. CORPI STRINI BRONICI
Incidena maxim ntre 6 luni i 3 ani, n bronia dreapt datorit traiectului mai vertical.
Sunt necesare radiografii toracice n inspir i expir, n decubit lateral sau examinare
radioscopic. Semne indirecte de obstrucie bronic total sau parial, acut sau
cronic. Obstrucia complet 20% d atelectazie, obstrucia incomplet 80% d
558
hiperinflaie cu air trapping bine vizibil pe radiografia n expir. Orice copil suspectat de
corp strin la care apare o pneumonie trebuie n continuare invetigat. De asemenea
orice semn radiologic asociat cu air trapping indic prezena unui corp strin. Dac
radiografic se constat aspect radiologic normal, corpul strin fie: nu a fost inhalat, nu
este n arborele bronic, trebuie cutat n sfera ORL sau digestiv.

VI. TUMORI PULMONARE
Cele mai frecvente tumori pulmonare la copil sunt metastazele (tumoarea Wilms,
rabdomiosarcoamele, tumorile osoase). n cazul suspiciunii unor metastaze
radiografia AP trebuie completat cu una LL. Se constat opaciti multiple, rotunde,
cu dimensiuni variabile situate de obicei periferic sau subpleural. Uneori sunt nsoite
de colecii pleurale. CT permite localizarea, extinderea i evoluia dup tratament a
metastazelor.
Cea mai mare parte a tumorilor parenchimatoase la copil sunt benigne i sunt:
adenom bronic, chist bronhogen, hamartom, hemangiom. Prezint acelai
aspect radiologic ca i la adult.
Sarcoame, carcinoame bronice foarte rar ntlnite.

VII. BOLI INTERSTIIALE I ALTE AFECIUNI PULMONARE
PNEUMONIA INTERSTIIAL IDIOPATIC
Reprezint un sindrom caracterizat prin insuficien respiratorie i hipoxemie. Histologic
pneumonia interstiial cu celule gigante, descuamativ, limfocitar. Radiologic se
constat interstiiul pulmonar accentuat mai ales n regiunea perihilar i spre baz,
bilateral. Dei starea clinic este grav, modificrile radiologice sunt minime. Evoluia
progresiv duce la fibroz cu apariia unui aspect reticulo-nodular n fagure.
HISTIOCITOZA X
Pe radiografia toracic, n stadiile iniiale opaciti alveolare perihilar sau interstiiul
pulmonar accentuat cu aspect de sticl mat. n fazele mai avansate apare un sindrom
interstiial reticular, reticulo-nodular sau micronodular care respect vrfurile i teritoriul
pulmonar din vecintatea recesurilor costodiafragmatice. Adenopatiile sunt rar ntlnite.
La copii, histiocitoza X evolueaz rar spre fibroz. CT deceleaz mici imagini chistice
parenchimatoase.
SARCOIDOZA
Este o boal granulomatos sistemic cu etiologie necunoscut. Este ntlnit ntre 3 i
17 ani. Adenopatiile sunt prezente aproape la toi copii n momentul diagnosticului i
sunt bilaterale. La copil se ntlnesc mai frecvent adenopatii paratraheale i hilare
bilaterale. Adenopatia paratraheal unilateral dreapt asociat cu adenopatii hilare
bilaterale este neobinuit la copii. Afectarea parenchimului este asemntoare
adultului att ca aspect ct i ca frecven. Granulomul pleural poate duce la apariia
pneumotoracelui sau a emfizemului mediastinal. Coleciile pleurale sunt rare.
PROTEINOZA ALVEOLAR
Este o boal cu etiologie necunoscut caracterizat prin depunerea n alveole a unui
material granular bogat n proteine i lipide. Aspectul radiologic este mai sever dect
modificrile clinice i const n multiple opaciti nodulare cu dimensiuni variate, cu
tendin la confluare, ducnd la apariia unor opaciti mari n regiunea hilar i
perihilar. Aspectul este asemntor edemului pulmonar. Nu se constat adenopatii sau
colecie pleural. Cordul este normal. CT evideniaz mase difuze cu densiti variate.
Biopsia confirm diagnosticul.

Bibliografie:
559
Petcu S. Radiologie pediatric. Aparatul respirator Editura Daco-Press, Cluj-
Napoca, 1995, 1-205
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. Imaging Children Churchill
Livingstone, London, New York, Tokyo, 1994, 1-165



SUBIECTUL 74
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECIUNILOR TRACTULUI DIGESTIV,
FICATULUI SI A CILOR BILIARE SPECIFICE COPIILOR
Conf. Dr. S. Petcu UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

1. MALFORMAII
1.1. ATREZIA ESOFAGIAN, FISTULE ESO-TRAHEALE urgen chirurgical
neonatal; Tip I - extremitatea proximal n fund de sac fr fistul. Rgr. oprirea sondei
la distan de cardie, abdomen opac; Tip II - fistul ntre fundul de sac proximal i
trahee Rgr. opaciti pulmonare; Tip III - atrezia segmentului esofagian proximal
fistul ntre trahee i segmentul distal Rgr. hiperaeraie abdominal; Tip IV - fistul ntre
segmentul proximal i trahee, fistul ntre trahee i segmentul distal. Rgr. hiperaeraie,
opaciti pulmonare.
1.2. STENOZA ESOFAGIAN - lumen obliterat parial prin diafragm de mucoas;
segmentul prestenotic dilatat, esofagit.
Anomalii asociate VACTERL: V vertebrale, vasculare; A anorectale; C cardiace; T-
E traheo-esofagiene; R renale, radiale; L membre (
engl
<limbs>).
1.3. BRAHIESOFAG esofag scurt; congenital: stomac ascensionat neacoperit de
peritoneu, cardia deschis (chalazia), infantil: hiatusul esofagian lrgit, stomac acoperit
de peritoneu.
1.4. ACHALAZIA, rar la copil. Insuficient relaxare a sfincterului esofagian inferior,
datorat absenei celulelor ganglionare din plexurile Auerbach. Radiologic: umplere
deficitar a stomacului, esofag dilatat cu contracii secundare i teriare.; rareori vizibil
pe radiografia toracic la copil.
1.5. CHALAZIA nchidere insuficient a sfincterului esofagian inferior. Reflux.
1.6. ATREZIA GASTRIC cel mai frecvent absena antrului i pilorului. Radiologic:
corpul stomacului dilatat, cu mult aer. Absena aeraiei distale.
1.7. MICROGASTRIA CONGENITAL: stomac cu dimensiuni mici, situat median,
frecvent reflux gastroesofagian malformaii asociate VACTERL.
1.8. MALPOZIIILE ESO-GASTRICE MINORE
Importante cauze de reflux: Cardia deschis (beant) unghiul His crescut, pliuri
esofagiene terse. Cardia mobil - trece uneori deasupra diafragmului.
1.9. VOLVULUSUL GASTRIC, organoaxial rar la copil, mezentericoaxial. Radiologic:
stomac destins cu coninut aeric sau lichidian. ngustare progresiv a segmentului
proximal ctre zona stenotic.
1.10. STENOZA HIPERTROFIC DE PILOR
Pilorul ecografic n seciune transversal: imagine n cocard cu centrul hiperecogen
(mucoasa) nconjurat de un manon hipoecogen de 2 mm (musculara). Pilorul se
deschide periodic. Longitudinal pilorul msoar 10 mm. Stenoza: L >15 mm, g >3 mm;
pilorul nu se deschide, peristaltism ineficient. Examinarea cu substan de contrast:
staz gastric, canal piloric, filiform, alungit 2-3 cm, amprenta musculaturii hipertrofiate
asupra antrului i bazei bulbului; canal piloric cu aspect de pintene. Faze avansate:
unde peristaltice disecante alternnd cu faze de atonie; hipersecreie, staz gastric
560
important.
1.11. ATREZIA DUODENAL se manifest n primele ore. Uzual sub ampula Vater:
ocluzie. Radiografia abdominal simpl dublu nivel hidroaeric (stomac, duoden),
lipsa pneumatizrii n aval, introducere de aer pe sond. Nu se introduc substane
radioopace.
1.12. STENOZA DUODENAL, DIAFRAGM DUODENAL - se manifest la copilul mic
cu semne de ocluzie.
1.13. MEGADUODEN CONGENITAL duoden dilatat, alungit, hipoton; insuficien
piloric funcional.
1.14. PANCREASUL INELAR rotaie insuficient n jurul duodenului. Radiografic:
acelai aspect ca n orice stenoz. Ecografia este util evideniind poriunea de esut
pancreatic din jurul duodenului.
1.15. ATREZIA JEJUNO-ILEAL se manifest de la natere. Produce obstrucie:
nivele hidroaerice, dilatarea anselor suprajacente.
1.16. BOALA HIRSCHSPRUNG se datoreaz opririi migrrii craniocaudale a
neuroblatilor din plexurile Meissner i Auerbach. Uzual localizat, rareori aganglionoz
colic total. Radiografia abdominal simpl: dilataie important a intestinului subire
i a colonului situat n amonte, distal puin aer, staz stercoral important. Examinarea
cu substan de contrast: segmentul aganglionar ngustat zon de tranziie, ampula
rectal nu se destinde, ntrzierea evacurii substanei de contrast mai mult de 24 ore.
1.16. ATREZIA I STENOZA COLONIC. Radiologic semne de obstrucie
1.17. AGENEZIA CANAL ANAL IMPERFORAIA
Forma nalt / joas fundul de sac rectal deasupra / dedesubtul muchilor ridictori
anali. Radiografia cu capul n jos cu reper opac la nivelul orificiului anal; distana de la
reper pn la fundul de sac rectal, fistule fistulografie.
1.18. ANOMALII DE ROTAIE I DE FIXARE A INTESTINULUI
Intestinul primitiv rotaia normal = antiorar 270 n jurul axului arterei
mezenterice superioare.
Rotaia incomplet (rotaie antiorar de numai 180) cea mai frecvent anomalie;
unghiul Treitz - dispus median sau la dreapta coloanei, cecul - sus situat, anterior
duodenului. Bride Ladd (vestigii peritoneale: ficat - cec) compresiune pe duoden,
frecvent obstrucii.
Mezenter comun - absena rotaiei (intestinul revine n cavitatea peritoneal dup
o rotaie iniial antiorar de numai 90) ; intestinul este situat n dreapta, colonul n
stnga. Cecul cu dispoziie nalt. Lipsa unghiului Treitz.
Rotaia invers (rotaie orar de 90), rar; duodenul situat anterior arterei
mezenterice superioare iar colonul transvers posterior. Cecul malrotat, dispus
median.
Volvulus dilatarea segmentului din amonte care se ngusteaz brusc. Aspect
torsionat al ansei afectate. Eco Doppler torsiunea venei n jurul arterei mezenterice
superioare.
Omfalocelul sac herniar situat la locul inserrii cordonului ombilical.
1.19. DIVERTICULI - congenitali
Diverticul Meckel (persistena canalului omfalomezenteric). Complicaii: volvulus
ocluzie, ulcer perforaie, invaginare. Diagnostic radiologic dificil.
1.20. DUPLICATII DIGESTIVE
Foarte rar duplicaii reale, uzual chiste enterice care pot comunica sau nu cu tubul
digestiv. Ecografia - mas anecogen cu perete de tip intestinal. Rgr abdominal -
opacitate de pri moi. Cu substan de contrast - compresiune extrinsec pe tractul
digestiv, opacifierea duplicaiilor comunicante, CT mase omogene cu densitate hidric
561
noniodofil, peretele formaiunii capteaz substana de contrast.
1.21. SINDROMUL CHILAIDITI interpoziia colonului ntre ficat i diafragm.
1.22. MUCOVISCIDOZA.
Neonatal ileus meconial, peritonit meconial, pneumoperitoneu. Examinarea cu
substan de contrast hidrosolubil relev un colon de calibru redus cu aspect de
panglic. Ecografia poate evidenia uneori colecie peritoneal.
Copil mare examinarea cu substan de contrast relev: imagini
pseudodiverticulare la nivelul ileonului terminal datorate dilatrilor glandelor mucoase;
staz stercoral; ocluzie prin fecalom. Ecografic: de la vrsta de 5 ani se constat
involuia grsoas a pancreasului care are aspect hiperecogen; uneori apar calcifieri,
dilataie chistic a canalelor pancreatice; ciroza biliar macronodular progresiv. CT
pancreas hipodens.

2. TULBURRI DE TRANZIT
2.1. INVAGINAIA INTESTINAL ACUT
Telescopare intestinal din amonte n aval. Radiologic opacitate nconjurat de un
halou radiotrasparent (rar), nivele hidroaerice, distensie n amonte. Ecografic - imagine
n cocard, centrul hiperecogen; manon hipoecogen de 3-8 mm. Longitudinal
aspect pseudorenal - centrul hiperecogen. Colecie intraperitoneal liber. Examinarea
cu contrast (substan radioopac sau aer) imagine clasic de stop cu
concavitatea spre invaginaie; ortoroentgenograd imagine n cocard. Reducerea
invaginaiei.
2.2. OCLUZIA MECONIAL
Radiografia simpl - important distensie a anselor intestinale, imagine n bule de
spun (meconiu + aer), cteva nivele hidroaerice pe radiografia cu raz orizontal.
Irigoscopia diminuarea calibrului colonului, defect de umplere.


3. INFLAMAII
3.1. APENDICITA ACUT
Radiografia abdominal - normal sau cu urmtoarele semne:
fosa iliac dreapt opac, stercolii; apariia unor mici transparene rotunde sau chiar un
nivel hidroaeric (abcesul constituit), distensia ultimelor anse ileale, colon ascendent
amputat i aerocolie n transvers, scolioz cu vrful ctre stnga, tergerea marginii
psoasului. Ecografia - structur tubular, perete >6 mm, coninut lichidian inomogen
(puroi, stercolii), fin lam de lichid periapendicular. Lichid n Douglas, n fosele
parietocolice, subdiafragmatic; posibil reacie peritoneal.
3.2. ENTEROCOLITA ULCERO-NECROZANT
Radiografia abdominal pe gol - hiperaeraie digestiv cu repartiie inegal, anse
imobile, ngroarea pereilor intestinali, microbule intraparietale, embolie gazoas - ven
port, intrahepatic, uneori pneumoperitoneu. Ecografia - dificil, colecii lichidiene
intraperitoneale, ngroarea peretelui, imagini hiperecogene intraportale (embolie
gazoas).
3.3. HIPERTROFIA ESUTULUI LIMFATIC
Cuprinde: ganglioni mezenterici, retroperitoneali, plcile Peyer. Ecografia - noduli
hipoecogeni rotunzi. Irigoscopia - hipertrofia plcilor Peyer: zone transparente ca
pietrele de pavaj separate de linii opace.
3.4.PURPURA REUMATOID (sindromul Henoch - Schonlein)
- afecteaz copiii ntre 4 i 8 ani
- d manifestri digestive: hemoragii digestive, tulburri de tranzit, etc.
562
Ecografic se evideniaz: acumularea de snge intraparietal, ngroarea peretelui,
hematom muscular intraparietal sub form de semilun, rareori invaginaie intestinal

4. TUMORI
4.1. POLIPOZA INTESTINAL
Polipoza juvenil - polipoza juvenil a colonului benign, malignizare n 20%;
polipoza gastro-intestinal rar.
Polipoza adenomatoas (sindromul Gardner) - polipi adenomatoi, tumori desmoide,
osteoame, chiste sebacee.
Sindromul Pentz-Jeghers - polipoz stomac, intestin, colon pigmentare tegumentar.
Diagnostic: enteroclisma, irigoscopie, endoscopie.
4.2. LIMFOAMELE DIGESTIVE
- incidena maxim: 6-7 ani. Radiografia abdominala simpl - opaciti nconjurate de
anse digestive. Ecografia formaiuni abdominale voluminoase, hipoecogene, contur
policiclic, adenopatii, colecie intraperitoneal. CT evaluarea tumorii, raspuns la
tratament. Radiografie toracic.

5. FICATUL
5.1. TROMBOZA VENELOR SUPRAHEPATICE (SINDROMUL BUDD-CHIARI) - rar la
copii
Ecografie - venele hepatice apar ca linii ecogene sau nu se vizualizeaz, lob caudat
mrit; ascit. Doppler inversri ale fluxului portal, calibrul portal nu se modific cu
respiraia; circulatia colaterala: anastomoze spleno-renale, vene retrogastrice dilatate,
repermeabilizarea venei ombilicale. CT structur inomogen post contrast, creterea
atenurii lobului caudat.
Alte semne indirecte: splenomegalie omogen, creterea grosimii micului epiplon
(distana dintre faa posterioar a ficatului si emergena trunchiului celiac).
5.2. FIBROZA HEPATIC CONGENITAL
Boal autosomal recesiv corespondentul rinichiului polichistic infantil
Ecografic - dilataii chistice ale canalelor biliare
5.3. TUMORI HEPATICE
Vasculare: Hemangiomul solitar sau difuz
Ecografie: Hemangiomul solitar depistat antenatal sau imediat dup natere, apare
ca o mas heterogen ce descrete n dimensiuni spontan i ulterior se calcific. Civa
ani mai trziu, se constat doar o calcifiere rezidual. Hemangiomul multinodular sau
de tip difuz depistat ecografic n prima lun de via. Este asociat cu hemangioame
cutanate. Se constat multipli noduli hipoecogeni. Evoluia sa natural este spre
regresiune i calcifiere. CT postcontrast ncrcare la periferie. IRM hipersemnal n
T2 nespecific
Mezenchimale hamartomul este o formatiune intrahepatica cu aspect solid sau
multichistic. Este intalnit la sugari ; diagnostic ecografic se poate face i antenatal
Tumori maligne rar ntalnite la copii. Hepatoblastom mai frecvent nainte de 3
ani. Ecografic: noduli hipoecogeni.Hepatocarcinom - la copiii mai mari ; tumora apare
pe teren patologic (boli metabolice, ciroza posthepatitic). Ecografie structur
heterogen, ecogenitate variabil cel mai adesea crescut, calcifieri, arii de necroz;
extensia la nivelul venei porte i a venelor hepatice - aspect de amputare; tromboz.
CT mas hipodens cu minim ncrcare post-contrast.
Metastaze hepatice. Se pot ntlni dou forme de metastazare: de tip focalizat
(metastazele date de : tumora Wilms, sarcoame unele neuroblastome, etc) i care
ecografic apar ca imagini rotunde hipoecogene sau hipoecogene, sau metastazare de
563
tip infiltrativ care este o forma particular de metastazare a neuroblastomlui ntlnit la
sugari i care ecografic apare ca o hepatomegalie cu structur heterogen. (sindromul
Pepper).

6. VEZICULA BILIAR, CI BILIARE
6.1. MALFORMAII CONGENITALE
Vezicula biliar:
- diverticulii vezicali, vezicula dubl, vezicula septat longitudinal sau transvers, cudura
ntre infundibul i corpul veziculei.
- Agenezia vezicular, vezicula hipoplazic, colecistomegalia
Anomalii de poziie: vezicula ectopic, vezicula mobil.(variante: intrahepatic, la stnga
hepato-coledocului, pe faa convex a ficatului).
Anomalii i varieti anatomice ale coledocului: deschidere nalt sau joas a
coledocului n duoden, coledoc bifurcat, dilatai chistic a coledocului, deschiderea
coledocului n esofag sau stomac, ngustarea congenital a coledocului.
Icterul neonatal se datoreaz cel mai frecvent fie unei hepatite fie unei malformaii a
cilor biliare. Chistul coledocian. Ecografie mas chistic n hilul hepatic, dilatarea
cilor biliare. Atrezia cilor biliare: Ecografia nu poate diferenia o hepatit de o
atrezie. n plus, n 20% din cazuri vezicula biliar este prezent. Scintigrafia la copii cu
icter neonatal poate identifica: a) acumularea radiofarmaceuticului n ficat i excreia lui
n cile biliare. n aceste cazuri, icterul are o alt cauz; b) acumularea
radiofarmaceuticului dar lipsa excreiei este ntlnit n atrezie; c) acumulare redus,
excreie redus se ntlnete n hepatita sever. Sindromul Alagille scderea
numrului i a calibrului cilor biliare, icter neonatal. Boala lui Caroli dilataii chistice,
obstrucia cilor biliare intrahepatice.


Bibliografie:

Petcu S. Uroradiologie Editura medical universitar Iuliu Haieganu, Cluj-
Napoca, 1999, 1-283
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. Imaging Children Churchill
Livingstone, London, New York, Tokyo, 1994, 249-561, 561-755




SUBIECTUL 75. DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL
AFECIUNILOR OSTEOMUSCULARE SPECIFICE COPILULUI
Conf. Dr. S. Petcu UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

1. METODE DE EXAMINARE
1.1. Radiografia, 1.2.CT, 1.3. IRM, 1.4.Scintigrafie, 1.5. Ecografie

2. ANATOMIE RADIOLOGIC
2.1. PARTICULARITILE OSULUI LA COPIL
La natere epifizele i apofizele sunt cartilaginoase. Apar nuclei de cretere secundari.
La natere sunt prezeni: nucleul calcaneului, astragalului, epifiza distal a femurului i
proximal a tibiei, cuspizii primului i celui de-al doilea molar inferior. Radiologic osul
are form tubular, extremiti rotunjite, evazate, intensitate redus, structur omogen.
564
Traveele apar dup 2 ani. Nucleii de cretere apar ca opaciti, rotunde, omogene cu
intensitate redus. ntre nucleul de cretere i metafiz exist o band transparent lat
de 4 6 mm cu contururi dinate care corespunde cartilajului de cretere i se numete
fiz. ntre fiz i metafiz se afl o linie opac fin numit zona de calcifiere profizorie.
Benzile transparente metafizare reprezint zone cu mineralizare redus paralele cu
zona de calcifiere provizorie. Sunt vizibile n primele sptmni de via. Persistena lor
dup 2-3 luni este patologic.
Lacunele corticale sunt zone transparente ovalare sub 3 mm bine delimitate, n
vecintatea fizei, n compact. Nu apar sub 18 luni. Apar n perioadele de cretere.
Reacia periostal fiziologic apare n perioada de cretere rapid 1-6 luni.
Radiologic: linii opace fine, uneori laminare.
Linii opace metafizare (liniile Harris) apar la copil cu opriri temporale ale creterii.
Radiologic: linii opace fine paralele cu fiza, situate n metafiz.
2.2. CRETEREA I MODELARE OSOAS
Modelarea osului: transformarea esutului osos primitiv nelamelar n os de tip adult
prin formarea sistemului Haversian. Creterea n lungime prin cartilajul de cretere
(fiza) este un proces continuu i depinde de factori genetici. Exist pusee de cretere:
astfel n primul an copilul crete 20 cm, n al doilea 10 cm, apoi 5 cm pe an pn la
pubertate cnd are loc ultimul puseu de crestere. Cartilajul de cretere dispare la: 15-
17 ani la fete i 16-18 ani la biei
Creterea n grosime diafizar se produce prin formare de os subperiostal, iar la
metafiz prin zona Ranvier. Canalul medular osos se formeaz prin resorbie din
centrul diafizei.
2.3. VRSTA OSOAS
Indicaiile aprecierii vrstei osoase: boli endocrine sau generale, statur prea mare
sau prea mic, evaluarea vrstei reale, cazuri medico-legale, aprecierea momentului
optim de corectare chirurgical a lungimii membrelor sau a scoliozelor.
Metode de apreciere ale vrstei osoase
lungimea coloanei vertebrale T1-T12 (~ 9.5 cm la natere), atlasul Greulich i Pyle,
tabele cu data de apariie a nucleilor de cretere (cel mai folosit), sub 2 ani - metoda
Lefebvre (radiografie hemicorp stng - nomograme), perioada pubertar: radiografia
cot - metoda Sauvegrain, sesamoidul primului metacarpian (apare la 11-13 ani),
metoda Risser (sudarea crestei iliace marcheaz sfritul creterii),indexul metacarp
II (raport lungime/grosime normal 7-9.9)
Limitele metodei: date vechi,
Bolta cranian
Suturi coronal, lambdoid i sagital; linii transparente ~ 10 mm la natere 2
mm la 1 an; dup 2 luni contur crenelat.
Suturi accesorii metopic (frontal), dispare la 3 ani; mendosal (occipital)
dispare dup o lun, delimiteaz jonciunea os cartilaginos-os membran.
Pseudodiastazis n perioadele de cretere rapid a creierului 2-3 i 5-7 ani suturile
sunt mai largi.
Fontanele Anterioar (bregma), larg se inchide ntre 15-18 luni; uneori absent
fiind acoperit de un os fontanelar. Posterioar (lambda), triunghiular, mic, se
nchide la 2-3 luni. Anterolaterale (pterice): sunt mici i se nchid la 3 luni,
posterolaterale (asterice) la 2 ani.
Fontanele accesorii
Oase supranumerare (wormiene, Olaus Worm) mici oase n sutura lambdoid:
fr semnificaie sau sugereaz hipotiroidism osteogenez imperfect displazie
cleidocranian.
565
Disproporie cranio-facial pe radiografia LL raportul arie cranian-arie facial: prematuri
5:1; nou nscut 4:1; 2ani 3:1; 3ani 2,5:1; 12 ani 2:1; adult 1,5:1
Impresiuni digitiforme apar progresiv: n regiunile parietale i frontal (dup 2 ani);
cresc ntre 1-5 ani, sunt stabile: 4-9 ani, diminu: 9-14 ani.
Granulaiile Pacchioni vizibile dup 10 ani. Aplatizare postural a bolii -
plagiocefalie tranzitorie. Proeminen posterioar occipital sub fontanela lambdoid
batrocefalie.
Baza craniului sincondroza intersfenoidal separ partea anterioar de cea
posterioar a corpului, fuzioneaz la 1 an. Sincondroza sfeno-occipital bine vizibil pe
radiografia de profil, persist pn la 14 ani. Osul occipital se formeaz din 4 nuclei,
unul pentru solz i trei pentru poriunea bazilar care fuzioneaz ntre 2-4 ani.
aua turcic puin profund, aspect n inversat sau J.
Mastoida. Antrul mastoidian este prezent la natere. Celule mastoidiene se dezvolt din
celulele epiteliale antrale n 4-6 luni. Cele din vrf se dezvolt pn la pubertate.
Sinusuri - Sinusurile maxilare i celulele etmoidale sunt prezente la natere dar sunt
vizibile radiologic de la 2-3 luni respectiv 3-6 luni, sinusul sfenoidal de la 2-3 ani,
sinusurile frontale de la 6-7 ani
Orbita. Globul ocular are la natere 75% din dimensiunile adultului, pe care le atinge la 7
ani. Orbita crete pn la 10-12 ani. Distana interorbitar: la nou nscut 11mm, la 6
ani 18-23mm, iar la 12 ani 24-28 mm. Hipertelorism distan crescut.
Coloana vertebral. Corp vertebral la natere este biconvex avnd o anco
anterioar i una posterioar (vase). La 2-3 ani rgr. LL ancoe superioar i inferioar
(amprenta inelului cartilaginos). Ctre 6 ani inelul cartilaginos din care se formeaz
platourile vertebrale se osific treptat iar la 15-18 ani fuzioneaz. Transparen liniar
sub platoul vertebral. Toracal: corp trapezoidal fiziologic (10). Sincondroza corp pedicul
fuziunea ncepe dup 3 ani n regiunea cervical i coboar lombar, se ncheie la 6
ani.
- Sincodroza posterioar ntre jumtatea stng a pediculului fuziuneaz progresiv
pornind din regiunea lombar la 1 an ajunge cervical la 3 ani, radiologic: AP,linie
transparent vertical ce se proiecteaz peste corpul vertebral dac persist.
- spina bifida ocult (L5-S1 rar C1-C6). Osificare complet ~ 18 ani.
- Odontoida se formeaz din 4 nuclei: unul inferior, 2 laterali i unul superior care apare
la 2-6 ani, fuzioneaz la 11-12 ani. Fuziunea nucleu inferior-corp: la 3-7 ani. Pe
radiografia LL: distan arc anterior C1odontoid: 2-3mm; pseudoluxaie C2/C3,
C3/C4.
- Canal rahidian: crete n dimensiuni pn la 4-5 ani nomograme; se lrgete
progresiv ntre L1 i L4. Cervical se apreciaz pe radiografia LL, iar toracal i lombar
pe radiografia AP.
- Statica vertebral la natere exist o singur curbur convex posterior.
- lordoza cervical i lombar apar n primele luni

3. INFLAMAII ALE SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
3.1. OSTEOMIELITA LA COPIL
La nou nscut: localizarea este frecvent femural. Radiologic zone de osteoliz
ntinse, reacie periostal precoce (la 10-14 zile) ntins. Epifiza este afectat n 70%
- osteoporoz, structur inomogen. Spaiul articular lrgit
Colecie lichidian bine vizibil prin ecografie sau IRM (hiposemnal n T1 i
hipersemnal n T2)
La copilul mic sub 2 ani inflamaia cuprinde i epifiza (capilarele traverseaz
cartilajul de cretere i se inchid dup vrsta de 2 ani). Abcesul subperiostal duce la
566
decolarea periostului i apare ca opacitate fuziform periosoas. IRM: halou cu
hipersemnal n T2. Reacie periostal important i afectarea esuturilor moi
periosoase. IRM: hipersemnal T2. Zone osteolitice multiple, dar fr sechestre.
Traiecte fistuloase - margini osteosclerotice. Osul afectat, dup vindecare poate fi
mai lung datorit hiperemiei sau mai scurt n caz de distrugere a cartilajului de
cretere.
La copilul mare i adolescent
- aspectul radiologic este asemntor adultului dar poate afecta creterea
- n perioada de vindecare osteoscleroz

3.2. OSTEOMIELITA SUBACUT, ABCESUL BRODIE, OSTEOMIELITA CRONIC
- acelai aspect ca la adult
3.3. OSTEOARTRITE
n stadiile incipiente tumefierea prilor moi periarticulare, distensia capsulei
articulare, minim osteoporoz regional
n stadiul de boal constituit osteoporoz important, leziuni osteolitice ce duc la
ngustarea spaiului, deviaii n ax, subluxaii, n cazurile grave distrucia epifizei
3.4. INFECTII TRANSPLACENTARE (MATERNO-FETALE)
RUBEOLA CONGENITAL afecteaz scheletul n 20-50% din copii. Apare de la
natere datorit unor tulburri trofice. Radiologic: zon de calcifiere provizorie
neregulat, benzi transparente perpendiculare pe linia de calcifiere provizorie alternnd
cu benzi opace, vrsta osoas ntrziat. Dup tratament se vindec n 3-6 luni. La
copiii vaccinai pentru rubeol apar
SIFILISUL CONGENITAL. Sifilisul congenital precoce afecteaz metafiza, zona de
calcifiere provizorie, dinat, neregulat, band transparent transversal sub zona de
calcifiere, linie opac ntre cele dou, semnul Wimberger-anco pe faa intern a
metafizei tibiale. Reacie periostal fin, liniar, simetric, bilateral. Sifilisul congenital
tardiv periostita abundent - lam de sabie dactilita, modificri distructive - goma
3.5. ARTRITA CRONIC JUVENIL
Forma seropozitiv Particulariti radiologice la copil: reacie periostal la
metacarpiene, metatarsiene, falange proximale, epifizele apar balonizate, cu aspect
rectangular, osteoporoza nu este n band, ci difuz
Forma seronegativ (boala Still) forma sistemic, forma poliartritic sau
monoarticular. Osteoporoza precoce, n band, intens ca n leucemii, alteori difuz.
Frecvent reacie periostal. IRM examen util.

4. OSTEONECROZE ASEPTICE
4.1. OSTEONECROZA CAPULUI FEMURAL (LEGG CALV PERTHES)
IRM- cea mai mare sensibilitate n fazele incipiente. Scintigrafia faza avascular
lips de fixare.
Radiologic
Stadiul I: deplasarea lateral a capului femural, lrgirea intern a spaiului articular.
Nucleul de cretere mai opac dect restul osului
Stadiul II: semnul semilunei mai bine vizibil pe radiografia cu nclinare 30-60 sau n
abducie, metafiza uor lrgit, osteoporotic.
Stadiul III : nucleul se aplatizeaz, este mai opac
Stadiul IV : linii transparente, neregulate faza de revascularizare, coxa magna,
subluxaie, col scurt gros. Incongruen articular ce duce la artroz.
4.2. CIFOZA JUVENIL (BOALA SCHEUERMANN)
Apare n perioada efortului de cretere din adolescen. Coloana toracal inferioar; 3-5
567
vertebre adiacente. Radiologic ngustarea anterioar a spaiului intervertebral cu
platouri neregulate, condensate, noduli Schmorl. Corpul vertebral n anterioar redus
n nlime cu cifoz rotund i hiperlordoz compensatorie. Vindecare cu sechele:
neregulariti ale platourilor, cifoz rotund.
4.3. OSTEONECROZA TUBERCULULUI TIBIAL ANTERIOR (BOALA OSGOOD-
SCHLATER)
Radiologic tumefiere de pri moi, nucleul de cretere are structur inomogen i este
mai opac. Ecografic nucleu inomogen, fragmentat
BOALA BLOUNT
Radiologic - intern a metafizei tibiale superioare prbuit i ncurbat, fiza lrgit,
unghiul intern al metafizei ascuit. IRM evideniaz conservarea platoului tibial (structur
cartilaginoas care ia locul osului prbuit). Forma infantil <18 luni: vindecare
spontan, prepubertar adesea posttraumatic.

5. FRACTURI
5.1. PARTICULARITI
Anatomice fiz, periost gros rezistent, aderent, porozitate crescut, densitate redus.
Biomecanice elasticitate mare, osul se ndoaie nu se rupe. Fiziologice vindecare
rapid, raritatea fracturilor cominutive i pseudoartrozelor, alungire/scurtare os, calus
exuberant.
Tipuri: fractura n fir de pr (fin linie transparent), ncurbarea posttraumatic (fr
apariia liniei transparente), fractura prin tasare, fractura n lemn verde (linie
transparent la o singur compact, cealalt fiind doar ncurbat), fracturi ale epifizelor
care pot afecta creterea osoas prin lezarea cartilajului de cretere. Clasificarea Salter-
Harris-Ogden: tip I-decolare epifizar; tip II-decolare epifizare plus fractura unui
fragment metafizar; tip III-fractur epifiz cu decolarea segmentului fracturat; tip IV-
fractur oblic ce traverseaz epifiza, cartilajul de cretere i metafiza; tip V-fractur prin
tasare ce distruge cartilajul de cretere (diagnostic retrospectiv); tip VI-fracturarea unui
mic fragment osteocondral n dreptul cartilajului de cretere; tip VII-fractur epifizar
pur fr afectarea cartilajului de cretere.
5.2. EPIFIZIOLIZA CAPULUI FEMURAL
Radiologic: alunecare posteroinferioar fractur Salter-Harris I, linia lui Klein nu mai
intersecteaz epifiza (normal 1/4-1/5). Fiza lrgit, contur flu, ncurbat. Scderea n
nlime a epifizelor care se proiecteaz parial peste metafiz, ce apare largit.
Deplasarea supero-extern a colului femural. Radiografia bazinului de profil este
obligatorie
5.3. SINDROMUL COPILULUI BTUT
Fracturi n diferite stadii de vindecare, reacii periostale la nivelul oaselor lungi, fracturi n
locuri neobinuite arc costal posterior, etc. IRM cerebral.

6. TULBURRI DE STATIC
6.1. SCOLIOZA
Curbur lateral a coloanei n plan frontal mai mare de 10 nsoit de rotaia corpilor i
cifoz. a)Forma nonstructural (funcional) - dispare n timpul nclinrii laterale sau
anterioare. b)Forma structural: fix, rigid: idiopatic sau secundar (muscular,
osoas, neurologic, etc) .
Scolioza idiopatic. Forma infantil nainte de 3 ani, regreseaz spontan.Forma
juvenil ntre 3 ani i pubertate, (prag critic 30 - intervenie chirurgical).Scolioza
adolescentului apare dup pubertate, moderat. Radiografie AP ortostatism unghi
Cobb, rotaia, modificarea corpilor vertebrali.
568
6.2. CIFOZA
Cifoza este o nclinare anterioar a coloanei. Cifoz fiziologic - 20 40 Ghibusul
este proeminena arcurilor costale posterioare. Scolioza asociat cu cifoza:
cifoscolioz. Cifoza rotund apare n boli ce afecteaz mai muli corpi vertebrali.
Cifoza unghiular se datoreaz afectrii unui corp vertebral sau unui disc.

7. BOLI METABOLICE I ENDOCRINE
7.1. HIPOTIROIDISMUL
Radiologic ntrzierea maturrii osoase, corpi vertebrali ovalari, cu anco vascular
anterioar mare, nucleii de cretere neregulai, cu aspect granulat chiar fragmentat,
creterea densitii osoase, suturi i fontanele largi. Multiple oase wormiene,
pneumatizarea sinusurilor i mastoidelor ntrziat.
7.2. RAHITISMUL
Boal carenial - mineralizarea insuficient a esutului osteoid
n primele 6 luni: Craniu - osteoporoz important a craniului n contrast cu opacitatea
dinilor i stncilor (dini suspendai), aplatizarea bolii craniene, lrgirea suturilor i
sincondrozelor. Torace hipertransparena marcat a omoplailor, lrgirea extremitii
costale anterioare. Pumn nucleii de osificare apar cu ntrziere, lrgirea metafizelor
radiale i ulnare.
Dup 6 luni : Metafize linia de calcifiere provizorie cu aspect dinat, neregulat, pintene
ce d metafizei aspect de cup, mrirea distanei dintre linia de calcifiere i nucleul
epifizar. Diafiza osteoporotic se ncurbeaz. Uneori fracturi. Nuclei de osificare mici,
osteoporotici. Torace mtnii costale, evazare inferioar, proeminena sternului,
cifoscolioz.
RAHITISMUL VITAMINO D REZISTENT
Osteoporoz important, insule de esut osteoid nemineralizate- zone Looser.
Modificri discrete la nivelul metafizelor. Deformrile osoase sunt importante: coxa vara,
coxa valga, cifoscolioz





8. DISPLAZII
8.1. DISPLAZII SIMPLE
Apar fie izolat, fie n cadrul unor displazii complexe alturi de alte anomalii osoase sau
ale altor sisteme. Mai frecvent ntlnite sunt: adactilia absena degetelor; polidactilia
numr crescut de degete; amelia absena unui membru; brahidactilia falange
scurte; hemimelia absena unei pri a minii; focomelia absena poriunii
proximale a unui membru; simfalangia fuziunea falangelor unui deget; sindactilia
fuziunea degetelor adiacente
La nivelul membrelor superioare: Umrul Sprengel (scapul sus situat) -
deformarea se datoreaz lipsei de coborre a centurii scapulare din poziia fetal.
Radiologic, scapula apare elevat prin scurtarea marginii vertebrale, avnd aspect de
triunghi echilateral. Deformarea Madelung - const n dezvoltarea anomal a 1/3
interne a epifizei distale a radiusului, cu ncurbarea diafizei radiale, creterea spaiului
interosos radio-ulnar i subluxaia epifizei distale ulnare.
La nivelul coloanei vertebrale: Vertebra n fluture se datoreaz unui defect de
fuziune pe linia median a corpului vertebral. Platourile superior i inferior ale vertebrei
apar concave, n form de V, cu reducerea nlimii corpilor vertebrali pe linia median.
569
Vertebrele supra i subiacente ptrund n aceste spaii, aspectul radiologic fiind de
vertebr n fluture. Hemivertebra - se datoreaz lipsei de dezvoltare a unei jumti
vertebrale. Poate fi cauza unei scolioze sau n caz de afectare multipl a unei scurtri
importante a coloanei. Coasta cervical - anomalie frecvent ce const n prezena
unei coaste suplimentare la nivel C
7
, rar C
6
sau C
5
. Sacralizarea vertebrei L
5

const n prezena unor procese transverse de dimensiuni mari la nivelul vertebrei L
5
,
care fuzioneaz cu sacrul. Lombalizarea vertebrei S
1
const n prezena unor
procese transverse libere, nefuzionate la nivel S
1
cu posibila prezen a unui disc
intervertebral rudimentar S
1
-S
2
Bloc vertebral lipsa spaiului intervertebral i
fuziunea ntr-un bloc a vertebrelor adiacente. De obicei cuprinde dou vertebre dar
uneori se poate extinde i la trei sau patru. Spina bifida const n fuziunea incomplet
a arcurilor neurale care apare radiologic ca un defect radiotransparent pe linia
mediosagital. Apare de obicei la nivel lombar i poate fi asociat cu meningocel.
Termenul de spina bifida ocult definete prezena unei zone radiotransparente pe
linia mediosagital, care nu este un defect real de fuziune, ci doar lipsa de osificare a
cartlajului.
La nivelul membrelor inferioare: Femur scurt congenital apare datorit opririi n
dezvoltare a poriunii proximale a femurului cu ntrzierea osificrii la acest nivel.
Femurul apare scurtat, situat lateral . Coxa-vara idiopatic are o form congenital
prezent la natere i o form infantil care se manifest n jurul vrstei de 4 ani. Este
de obicei bilateral, capul femural este jos situat n acetabul. Se constat un triunghi
opac la baza colului datorat modificrii traiectului liniilor de for. Patela bi/multi partita
intereseaz poriunea supero-extern a patelei, iar fragmentele prezint cortical
continu (n fractura patelei corticala nu este continu). Peudartroza congenital a
tibiei i fibulei - apare de obicei la unirea 1/3 mijlocii cu cea inferioar a diafizelor
tibiale i ulnare. Radiologic apar ca zone de transparen i de scleroz. Cauza cea mai
frecvent este neurofibromatoza. Oase accesorii ale piciorului se datoreaz
prezenei unor centrii de osificare supranumerari; cel mai frecvent se ntlnesc osul tibial
extern, osul trigonum i osul peronier. Piciorul varus equin congenital reunete 3
anomalii: adducia, inversarea i flexia plantar a piciorului. Radiologic seconstat
deplasarea medial a navicularului i cuboidului fa de capul talusului.
DISPLAZIA DE OLD
Ecografia nainte de apariia nucleului permite evaluarea morfologic a gradului de
dezvoltare acetabular i evaluarea dinamic a gradului de instabilitate a oldului. Prin
metoda Graf n seciune coronal se poate aprecia adncimea cotilului, gradul
deplasri capului femural i orizontalizarea labrumului prin determinarea unghiului i .
Ughiul , de acoperire osoas, este msurat ntre linia de baz ce trece prin marginea
lateral a osului iliac i linia ce unete cartilajul n Y cu marginea lateral a acetabulului.
Unghiul , de acoperire cartilaginoas, se msoar ntre linia de baz i linia care trece
prin unghiul acetabulului i labrum. La natere, unghiul este mai mic de 60
0
, iar
unghiul mai mic de 55
0
.
Criterii radiologice naintea apariiei nucleului
Marginea superioar a metafizei este la o distan mai mic de 5 mm fa de linia
Hilgenreiner. Marginea extern a metafizei situat medial fa de linia lui Perkin. Arcul
cervico-obturator ntrerupt,
unghiul acetabular mai mare de 30
Criterii radiologice dup apariia nucleului
Unghiul acoperiului sub 25, nucleul capului femural situat excentric, deplasarea fiind
cel mai frecvent superoextern. ntrzierea apariiei nucleului capului femural care este
570
mic, osteoporotic. Arcul cervicoobturator ntrerupt. CT, IRM evideniaz labrumul
hipertrofiat care ptrunde n cavitate, ligamentul rotund hipertrofiat, rupt. Coninutul
acetabulului: esut grsos. Capsula articular ntins cu aderene. Hipotrofie muscular.
8.2. DISPLAZII COMPLEXE
8.2.1. ACONDROPLAZIA
Radiologic oase lungi scurtate, epifize voluminoase, metafize lrgite, corpi vertebrali cu
diametrul AP mic, stenoze canal spinal L1-L5, bazin n cup, aripi iliace scurte i largi.
Mn degete scurte, egale i divergente.
8.2.2. DISOSTOZE MULTIPLE
Sindromul Hurler. Radiologic Craniu macrocefalie, pneumatizare insuficient a
sinusurilor, aua n J. Coloan platispondilie, proeminena n form de cioc pe
marginea anterioar. Hipoplazia corpului L1 cu cifoz lombar. Coaste ngustate
posterior i lrgite anterior. Vrst osoas ntrziat, osteoporoz, hipoplazia falangelor
distale, lrgirea i scurtarea celorlalte.
8.2.3. DISPLAZII CU SCDEREA DENSITII OSOASE
OSTEOGENEZA IMPERFECT (BOALA SCLERELOR ALBASTRE)
Anomalie genetic autosomal dominant (boala Lobstein) sau recesiv (boala Vrolik).
Radiologic osteoporoz, fracturi multiple, nanism, cifoscolioz, hipoplazie dentar,
oase lungi cu cortical subiat, ncurbate, craniu de dimensiuni crescute.
8.2.4. DISPLAZII CU CRETEREA DENSITII OSOASE
OSTEOPETROZA
- forma sever- autosomal recesiv,forma medie- autosomal dominant (Alberts-
Schonberg)
Radiologic - osteoscleroz intens i ntins, benzile de osteoscleroz alterneaz cu
zone normale dnd osului aspect striat, frecvent apar fracturi
8.2.5. OSTEOPOICHILIA, BOALA CAFFEY, BOALA PYLE

9. TUMORI OSOASE
Au acelai aspect ca i la adult.
nainte de 5 ani metastaze, neuroblastom, 515 ani sarcom Ewing, osteosarcom
tumori benigne: fibrom non-osifiant, osteom osteoid, condrom, osteocondrom
(exostoz), chist esenial

10. HEMOPATII
LEUCEMII - infiltrare medular n 50% din cazuri. Radiologic: osteroporoz important,
tasri vertebrale, benzi clare metafizare, osteoliz ( ntins) la nivelul oaselor lungi,
coastelor, craniului, leziuni osteocondensante (rare), niciodat izolate, reacia periostal
la nivelul oaselor lungi, lrgirea suturilor bolii craniene. IRM: infiltrare medular -
hiposemnal n ponderaia T1.

11. PRI MOI
Chistul Backer datorat hernierii sinovialei genunchiului n regiunea poplitee ntre
tendonul semimembranosului i gastrocnemianului mai frecvent ntlnit la copii cu
poliartrit reumatoid. Ecografic: formaiune hipoecogen.
RUPTUR MUSCULAR. ABCES. TUMORI: Limfangioame: Ecografic: imagini
chistice. Uneori flebolii; Hemagioame: Eco Doppler flux circulant; Lipoame CT:
hipodense; Rabdomiosarcoame ~ 5% din tumorile la copil. CT i IRM - nainte de
efectuarea biopsiei.

Bibliografie:
571
Petcu S. Radiologie. Imagistic medical Editura Medical Universitar Iuliu
Haieganu, Cluj-Napoca, 2001, 59-204
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. Imaging Children Churchill
Livingstone, London, New York, Tokyo, 1994, 845-1300



SUBIECTUL 76
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A AFECTIUNILOR APARATULUI UROGENITAL
LA COPIL
Conf. Dr. S. Petcu UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

1. MALFORMAII
1.1. ANOMALII DE NUMR
Rinichi supranumerar: vascularizaie proprie, ureter separat sau comun, funcie
redus.
Agenezia renal bilateral, incompatibil cu viaa Unilateral: hipertrofie
compensatorie.
1.2. ANOMALII DE SEDIU. Intrauterin rinichiul sufer o migrare din pelvis spre
regiunea lombar i o rotaie intern. Migrare incomplet: ectopia simpl - pelvin
(60%). Ureter cu traiect normal; ectopia ncruciat fuziunea rinichilor. Migrare n
exces: ectopia nalt rinichi toracic
1.3. ANOMALII DE ROTAIE I FUZIUNE
Malrotaii. n ascensiune sa din pelvis spre loja renal rinichiul sufer o rotaie medial
n jurul axului longitudinal de aproximativ 90
0
. n absena rotaiei bazinetul este situat
anterior sau antero-medial. n rotaia excesiv 180
0
bazinetul este orientat posterior sau
postero-median. n rotaia invers bazinetul este situat extern. Rinichiul n potcoav -
defect de fuziune, unirea prin sept fibros fuziunea polilor inferiori, vase renale multiple,
obstrucie. Axul longitudinal orientat de sus n jos i din afar nuntru.
1.4. ANOMALII DE DIMENSIUNI
Rinichi mic congenital. Hipoplazia simpl:Radiologic rinichi mic miniatural cu
numr redus de calice. Hipoplazie segmentar (ASK-UPMARK) frecvent asociat cu
hipertensiunea. Radiologic aspect asemntor cu pielonefrita cronic. Hipoplazia
oligonefrotic, uni sau bilateral. Numr redus de nefroni iar cei existeni sunt mult
dilatai. Radiologic: rinichi mic, hipofuncional, sistem colector miniatural. Displazia
renal poate cuprinde un segment sau tot rinichiul. Dezorganizarea parenchimului,
nefroni imaturi, persitena unor structuri din viaa fetal. Imagistic nu se poate deosebi o
hipoplazie de o displazie renal.
Rinichi mare congenital, unilateral duplicaie, sindrom de jonciune, megaureter,
hipertrofie compensatorie, displazia multichistic. Bilateral obstrucii congenitale
(valve uretrale, etc).
1.5. ANOMALII ALE CILOR EXCRETORII
Anomalii intrarenale Diverticul paracaliceal. Megacalice congenitale nseamn
mrirea neobstructiv a unora sau a tuturor calicelor nsoite de hipoplazia
piramidelor. Corticala renal este normal. Radiologic calicele sunt mari, aplatizate,
nu prezint amprent papilar iar uneori sunt convexe. Funcie renal normal. Nu se
constat semne de obstrucie. Policalicioza numr crescut de calice (15 25).
Duplicaie pielo-ureteral: parial (bifiditate). Bifiditate nalt sau joas. Duplicaie
complet: distal, complet, renal, cu ureterocel. Regula Weigert-Meyer.
1.5.1. SINDROMUL DE JONCIUNE PIELOURETERAL
572
Ecografie: hidronefroz, indice de rezisten crescut, uretere normale. Diagnosticul
poate fi pus antenatal ecografic. Urografie dublarea timpului dintre expuneri 10, 20, 40
min. Inciden PA n procubit pentru vizualizarea ureterelor. Forma medie nefrograma
de tip obstructiv, dilatarea aparatului pielocaliceal. Form sever: semnul semilunei,
funcie secretorie i evacuatorie ntrziat.
1.5.2. URETERUL RETROCAV sau RETROILIAC ureter situat posterior fa de vena
cav inferioar sau de pachetul vascular iliac. Urografic important dilataie
suprajacent.
1.5.3. MEGAURETERUL PRIMITIV
Ecografie: ureter lombar dilatat, hiperperistaltic; segmentul juxtavezical-
normoperistaltic. Urografie: dilataia ureterului i aparatului pielocaliceal care nu dispare
postmicional; ureter distal n deget de mnu.
1.5.4. ECTOPIA URETERAL intravezical nalt sau extern, produce reflux.
Ectopia joas intravezical sau extravezical.
1.5.5. URETEROCEL dilatare ureteral localizat n poriunea intramural vezical.
Simplu (de tip adult) sau ectopic (de tip infantil), se asociaz cu ureterul ectopic (cu
deschidere n vezic, uretr). Urografic opacitate ovalar nconjurat de un lizereu
transparent cap de cobr, rareori defect de umplere. Se evideniaz mai bine n
semirepleie.
1.6. VEZICA diverticulii vezicali. Sindromul prune belly (megavezic, dilatare ci
excretoare, criptorhidie, defecte musculare ale peretelui)
1.7. URETRA - valve uretrale: tipul I - pe marginile verum montanum, tipul II - deasupra,
tipul III - diafragm distal de verum montanum. Uretrografie, cistografie.
Hipospadias - deschiderea uretrei pe faa penian ventral. Epispadias - deschiderea
uretrei pe faa penian dorsal.
1.8. BOLILE CHISTICE GENETICE La copil un chist renal nu trebuie considerat a priori
fr importan.
Tipuri polichistice: autosomal recesiv de tip infantil; autosomal dominant de tip
adult.
Chiste medulare: autosomal recesive nefronoftizia juvenil, autosomal dominante
boala chistic medular.
Alte tipuri de chiste sunt rar ntlnite la copil.
Rinichiul polichistic de tip infantil - forma perinatal (incompatibil cu viaa). Forma
cu debut n copilrie (la 3-5 ani). Multiple chiste + fibroz hepatic. Ecografia: rinichi
mrii de volum bilateral, creterea ecogenitii corticalei i medularei, lips de
difereniere corticomedular, rar se constat mici chiste n cortical, piramide; CT
rinichi cu structur inomogen, rareori chiste. Clieu urografic postCT rinichi mut sau
cu funcie redus, staz important, striaii liniare datorate tubilor dilatai plini cu
substan.
Boala chistic medular a rinichiului nefronoftizia juvenil. Ecografia rinichi cu
dimensiuni normale sau reduse, ecogenitatea crescut, chistele rareori vizibile n fazele
iniiale apoi cresc n dimensiuni. CT evideniaz rinichi cu dimensiuni reduse bilateral i
chiste situate la jonciunea corticomedular.
Rinichiul spongios medular. Urografie - rinichi uor mrii de volum, calcifieri la
nivelul papilei, opaciti liniare distincte de la nivelul papilei spre cortical, tubi colectori
dilatai, persistena n timp a acestor opaciti.

2. REFLUXUL VEZICO-URETERAL
Sistemul antireflux. Refluxul primar, secundar. Cistografia evideniaz refluxul i
rsunetul su asupra ntregului aparat pielocaliceal. Cistografia izotopic are o
573
sensibilitate mai bun i produce o doz de iradiere mai mic. Reflux gradul 1:
substana de contrast reflueaz n ureter, dar nu ajunge n bazinet; 2:opacifiaz ntregul
aparat fr dilataie; Refluxul afecteaz mai frecvent grupul caliceal inferior sau superior.
Rareori afecteaz toate grupurile caliceale. 3: dilataie moderat i sinuoziti ale
ureterului. Minim dilataie bazinetal; 4: dilataie moderat, uretere sinuoase. Calice
aplatizate cu unghiul fornixului mrit dar cu persistena amprentei papilei n calice; indice
parenchimatos uor redus; 5. dilataie sever, ureter sinuos mult dilatat. Amprenta
papilei nu mai este vizibil. Indice parenchimatos redus.

3. SINDROMUL OBSTRUCTIV
HIDRONEFROZ nseamn dilatarea bazinetului, a tijelor i cupelor caliceale cu sau
fr atrofia parenchimului renal. HIDROURETER nsean dilatarea ureterului.
Dilatarea aparatului pielo-caliceal poate s fie obstructiv sau non-obstructiv.
Dilataie fiziologic la copil se ntlnete cnd vezica urinar este plin sau n
constipaia cronic. Dilataie funcional apare n caz de vezic neurogen, reflux
vezico-ureteral, inflamaii, creterea fluxului urinar (diabet insipid, nefronoftizia juvenil,
etc.). Obstrucia urinar nalt afecteaz rinichii i ureterele iar forma joas vezica
urinar i uretra. Obstrucia renal poate fi acut sau cronic. La copii, cele mai
frecvente obstrucii sunt cele cronice produse prin compresiune dat de malformaii, mai
ales la nivelul jociunii pielo-ureterale.

4. TUMORI
4.1. NEFROM MEZOBLASTIC CONGENITAL
Diagnostic antenatal sau n primele 3 luni. Este cea mai comun tumoare neonatal.
Ecografia antenatal evideniaz o mas renal. CT evideniaz o mas
parenchimatoas cu caractere benigne.
4.2.NEFROBLASTOMATOZA
Este o stare intermediar ntre displazie i tumor; reprezint un precursor al tumorii
Wilms, cu localizare uneori bilateral. Inciden relativ crescut (1% din autopsiile
copiilor sub 3 luni).
Ecografic: rinichii sunt mult crescui n dimensiuni (nc din perioada fetal), iar
structura nu respect arhitectura renal obinuit, avnd un aspect anarhic.
CT deceleaz leziuni nodulare, dispuse sub capsula renal, care nu capteaz subtana
de contrast.
4.3. NEFROBLASTOMUL SAU TUMORA WILMS
75 % din cazuri ntre 1 i 5 ani. Ecografia metod de screening n orice formaiune
abdominal evideniaz o mas intrarenal voluminoas uzual hiperecogen, bine
delimitat, structur inomogen, datorat hemoragiilor intratumorale, necrozelor sau
calicilor dilatate. Ecogenitatea nefroblastomului este egal cu a ficatului dar mai mic
dect a neuroblastomului. Este obligatorie examinarea venei cave inferioare n lumenul
crora se poate depista o imagine ecogen dat de un tromb. CT evideniaz o mas
hipodens, care capteaz substana de contrast inomogen. Masa este n mod uzual
solid, dar conine arii chistice date de hemoragii i necroze. CT evideniaz esuturile
adiacente comprimate care formeaz o pseudocapsul. Vasele sunt deplasate, spre
deosebire de neuroblastom n care vasele sunt ngrobate. Calcifieri n 15% din cazuri.
Clieele urografice efectuate post CT, dezorganizare a sistemului colector. La mai mult
de 10% dintre copii se constat metastaze pulmonare n momentul diagnosticului.
4.4. NEUROBLASTOMUL
Este o tumor care frecvent se confund cu nefroblastomul dar efectul de mas al
neuroblastomului este extrarenal. CT evideniaz o mas neregulat, imprecis
574
delimitat, cu calcifieri, care deplaseaz i ncapsuleaz vasele interesnd i ganglionii
adiaceni. Este o tumoare masiv cu extensie peste linia median.

Bibliografie:

Petcu S. Uroradiologie Editura medical universitar Iuliu Haieganu, Cluj-
Napoca, 1999, 1-283
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. Imaging Children Churchill
Livingstone, London, New York, Tokyo, 1994, 249-561, 561-755


Subiectul 77

Explorarea radioimagistic a afeciunilor
sistemului nervos central i a mduvei spinrii la copil

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Patologia SNC i a mduvei spinrii grupeaz 3 mari grupe de entiti lezionale:
- congenitale
- ereditare
- dobndite

Indicaiile explorrii radioimagistice n patologia cerebral sunt reprezentate de:
1. retardul psihomotor
- dismorfie asociat cu anomalii de dezvoltare ale SNC
- prematuritate; asfixie neonatal; traumatisme; infecii.
2. convulsii
- acut: neoplasme, patologie vascular cu debut acut (ischemie/hemoragie), infecii
- epilepsie: parial sau generalizat: tulburri de dezvoltare, neoplasme,
malformaii vasculare, leziuni sechelare.
3. deficite neurologice acute focale
- patologie vascular acut: ischemie sau hemoragie
- neuropatie
4. encefalopatia acut sau progresiv focal; com
- infecie
- tromboz sinusuri venoase
- tulburri metabolice
5. tumori
- detecie, stadializare, planing chirurgical
- monitorizarea eficienei terapeutice i detecia complicaiilor terapeutice.
6. macrocrania
- hidrocefalie acut sau cronic
- tulburri de dezvoltare; tulburri metabolice
7. microcrania- craniostenozele
8. cefalee
- sever, complicat cu deficite focalizate
- migren atipic.

575
Indicaiile explorrii radioimagistice n patologia vertebro-medular:
1. malformaii congenitale
- spina bifida sau disrafii deschise: meningocel; mielomeningocel; meningocel
sacrat anterior; lipomielocel; lipomielomeningocel; mielocistocel.
- spina bifida oculta sau disrafii oculte: mduv n poziie joas; lipoame;
diastematomielii; sinus dermic; chiste dermoide i epidermoide; anomalii de
sacru; chiste meningeale;
2. patologie osoas constituional
3. patologie ortopedic
- scolioze idiopatice
- scolioze secundare
- boala Scheuermann
- spondiloliz
- luxaie atloaxoidian
- calcificri discale
4. patologie traumatic
- etaj cervical
- etaj dorso-lombar
- sindrom Silverman
- traumatisme obstericale
5. patologie infecioas i inflamatorie vertebro-medular
- discite i spondilodiscite
- scleroza mulipl
6. tumori:
- osoase benigne (osteom osteoid, osteoblastom, chist anevrismal, granulom
eozinofil, hemangiom vertebral, condrom, tumora cu celle gigante, teratom
sacrococcigian).
- osoase maligne (sarcomul Ewing; osteosarcom; cordom; neuroblastom;
metastaze vertebrale; hemopatii: leucemie acut, limfom, anemii hemolitice;
modificri postradioterapie.
- tumori extradurale: extensia proceselor tumorale ce afecteaz vertebrele sau
esuturile moi perivertebrale; neuroblastomul este cea mai importanto tumor
extradural la copil.
- intrdurale extramedulare: neurofibroame- Schwannoame; tumori dermoide i
epidermoide; metastaze de la tumori ale SNC (ependimoame, PNET,
germinoame, glioame anaplazice, neuroblastoame, limfoame, tumori de plexuri
coroide).
- intramedulare: astrocitoame, ependimoame, hemangioblastoame.

Tehnici radioimagistice n patologia cerebral. Aspecte normale

Ecografia transfontanelar reprezint metoda de screening n patologia SNC
fetal, neonatal i a sugarului. Nu este necesar sedarea nou nscutului
examinarea putndu-se realiza n orice circumstan. Examinarea se realizeaz de
regul prin fontanela anterioar utiliznd o sond cu frecven nalt de tip sectorial
cu realizarea de seciuni: n plan sagital median: prin fisura interemisferic, corpul
calos, V3, regiunea supraselar i trunchiul cerebral, apeductul Sylvius, V4, vermisul
i cisterna magna; n plan parasagital oblic drept i stng: partea nalt a emisferelor
cerebrale, ventriculii laterali, nucleii bazali (nucleul caudat, nucleul lenticular,
talamusul ce intr n raport cu capsula intern), carrefurul ventricular, structurile
576
coroide i hipocampice; n plan sagital extern drept i stng: regiunile insulare i
vasele; n plan coronal anterior: lobii frontali, coarnele frontale, fisura interemisferic;
n plan coronal intermediar; convexitatea cerebral, coarnele frontale, orificiile
Monro, V3, regiunea supraselar, poligonul Willis i ramurile sale, vile silviene,
regiunile insulare, corpii striai, coarnele temporale; un plan coronal mai posterior:
convexitatea, corpii ventriculilor laterali, corpul calos, V3, trunchiul cerebral, regiunile
insulare i coarnele temporale; un plan coronal posterior: coarnele posterioare ale
ventriculilor laterali i plexurile coroide, spleniumul corpului calos, vermisul.
Alte ferestre posibile: fontanela posterioar, suturile coronale sau interparietale,
scuamele temporalelor.
Avantaje: neinvaziv, neiradiant; explorare multiplanar.
Limite: rezoluie n contrast limitat; dificulti de explorare (gsirea unei ferestre
acustice optime) dup nchiderea fontanelelor.
Aspecte normale. Ecogenitatea structurilor encefalice este monoton:
- Lichidul cefalorahidian este normal anecogen modificndu-i aspectul cnd
conine snge i puroi.
- Parenchimul cerebral prezint ecogenitate variabil funcie de structura
explorat, de orientarea fibrelor i vaselor n raport cu sonda i planul de
seciune: prin fontanela anterioar trunchiul cerebral este foarte ecogen n
poriunea sa anterioar (fibre ncruciate i transversale) i puin ecogen n
poriunea sa posterioar (fibre longitudinale); substana alb periventricular este
mai ecogen n plan coronal dect n plan plan sagital.
- Orice modificare de structur a parenchimului cerebral: snge, edem, necroz,
tumor apare sub forma unei leziuni hiperecogene.
Ecografia Doppler permite studiul vascular intracerebral. Se realizeaz prin
fontanela anterioar care permite studiul: arterelor cerebrale anterioare anterior de
corpul calos; arterelor carotide interne la ieirea din canalul carotidian; trunchiului
bazilar anterior de trunchiul cerebral; arterele cerebrale medii n vile silviene. Se
calculeaz velocitile absolute n sistol (Vs) i diastol (Vd) i indicele de
rezisten Pourcelot (Vs-Vd/ Vs). Nou-nscutul la termen prezint un indice de
0,70+/-0,05; indicele este crescut la prematuri.
Ecografia orbitelor permite studiul globilor oculari precum i a structurilor
perioculare. Grsimea este puternic ecogen i datorit acestui fapt nervii optici i
partea terminal a muchilor oculomotori pot fi vizualizate n contact cu globii oculari.
Spre poriunea posterioar a orbitelor ecourile se atenueaz foarte repede, partea
posterioar fiind foarte greu de explorat.

Computertomografia (CT) permite un diagnostic etiologic n majoritatea entitilor
patologice ale SNC, n studiul bazei craniului i a feei cu limite n explorarea fosei
cerebrale posterioare ndeosebi a trunchiului cerebral, n patologia de giraie i
migrare neuronal, n patologia substanei albe i n malformaiile congenitale
complexe. Evideniaz cel mai bine calcificrile.
Sedarea corespunztoare a sugarului (peste 3 luni) i a copilului este necesar (vezi
metodologia la examinarea IRM). Explorarea CT se realizeaz n seciuni axiale de
3mm n fosa cerebral posterioar i 5 mm n etajul supratentorial cu constante -mA
i KV- reduse fa de explorarea la adult, aparatele actuale avnd protocoale
preformate de infant/ pediatric brain.
Aspecte normale.
1. La nou-nscutul la termen
- cisterna insular este larg
577
- densitatea parenchimului cerebral este mai sczut datorit hidratrii mai mari a
parenchimului cerebral i a defectelor de mielinizare.
2. La prematur, aspectul depinde de gradul de dezvoltare: n S 28 de via fetal
anurile de ordinul doi devin identificabile; cavitile ventriculare sunt mai largi dect
cele ale nou-nscutului la termen; cavumul septului pellucid persit pn la natere.
3. Datorit coninutului crescut n ap a parenchimului cerebral 90% la nou-nscut
fa de 75% la adult, n contrast cu hipodensitatea cerebral, structurile durale i
sinusurile venoase apar hiperdense spontan.
Dac volumul cerebral este de aproximativ 350 ml la natere el atinge volumul
definitiv n jurul vrstei de 4 ani cnd se definitiveaz nchiderea suturilor craniene.
Limite: iradierea i utilizarea contrastului iodat.
Calcificri intracraniene
Nou nscut
Citomegalovirus
Toxoplasmoz
Herpes i rubeol
Copil
Tumorale: craniofaringiom (intra/supraselare); teratom,
ependimom, meduloblastom, papilom, astrocitom
(excepionale)
Infecioase: infecii transplacentare, meningite TBC
Facomtoze: scleroz tuberoas Bourneville, sindrom
Sturge Weber
Traumatice: hematom subdural calcificat
Malformaii vasculare
Metabolice: hipo, pseudohipoparatiroidism
Toxice: Vit D, Pb, metotrexat intratecal, iradiere
Calcificri n nucleii bazali: sindrom Fahr, sindrom
Cockayane, boli mitocondriale

Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) este metoda de elecie n evaluarea
proceselor lezionale din SNC n special n evaluarea malformaiilor congenitale, n
patologia substanei albe , n bilanul tumorilor cerebrale i n patologia infecioas i
inflamatorie.
Pregtirea, sedarea i monitorizarea sugarului i copilului. Dac pentru perioada 0-3
luni nu este necesar sedarea fiind suficiente hrnirea sugarului i imobilizarea
corespunztoare a acestuia, pentru perioada 3 luni-5 ani este necesar sedarea sau
chiar anestezia general cu supravegherea copilului de ctre un anestezist. Dup 5
ani simpla explicare a modalitii de examinare i prezena unuia din prini n sala
de explorare sunt de regul suficiente pentru desfurarea n bune condiii a
examinrii IRM. Dac este necesar injectarea, obligatoriu nou-nscutului, sugarului
sau copilului i se va prinde n prealabil pe secie o linie venoas. Pentru orice
procedur de sedare copilul nu trebuie s mnnce sau s bea cu cel puin 4 ore
nainte de explorare. Monitorizarea este fundamental i se realizeaz cu un puls
oximetru (monitorizarea semnelor vitale: oxigenare, ventilaie, circulaie,
temperatur). Sedarea se poate face cu Cloralhidrat 50-100 mg/kg rectal sau
Diazepam 0,2-0,5 mg/kg rectal. Alternativ copiii pot primi Midazolam 0,2-0,5 mg/Kg
oral. Toate medicamentele mai sus amintite trebuie administrate cu 0,5-1,5 ore
nainte de realizarea examinrii, de preferat ntr-o camer ntunecat.
578
Contrastul paramagnetic este reprezentat de Gd-DTPA n doz de 0,2 ml/Kg corp.
Contrastul oral i specific celular nu au fost aprobai pentru utilizarea la sugari i
copii.
Antene i poziionarea pacientului. Antena de cap este cea mai utilizat cu
imobilizarea corespunztoare a sugarului sau copilului. Se mai pot folosi antena de
genunchi sau antene de suprafa.
Protocol. Secvenele utilizate cuprind: secvene SE (Spin Echo) n ponderaie T1 i
T2, IR (Inversion Recovery) T1 i EG (Gradient Echo) T1 achiziie 3D EG cu
reconstrucii MPR. Pentru studiile vasculare se utilizeaz: 3D TOF (Time of flight),
2D PC (Phase contrast) sau 3D EG (FSPGR) cu contrast paramagnetic.
Planul sagital este de elecie n evaluare structurilor liniei mediane, a corpului calos
n bilanul tumorilor cerebrale. Planul coronal este cel mai util n evaluarea
schizencefaliei, holoprozencefaliei, displaziei septooptice i a leucomalaciei
periventriculare.
Aspecte normale. Mielinizarea normal.
Mielinizarea este un proces dinamic care debuteaz n cursul sptmnii a 26 de
gestaie pentru a se prelungi pn la vrsta adult, fenomenul fiind ns de amploare
maxim n primii doi ani de via. Mielinizarea structurilor cerebrale urmrete n mod
grosier o progresie cranio-caudal postero-anterioar i centrifug. n IRM maturarea
substanei albe se traduce prin transformarea unui semnal hidric ntr-unul lipomatos:
din hiposemnal T1 n hipersemnal T1 i din hipersemnal T2 n hiposemnal T2.
Datorit complexitii acestui proces virajul substanei albe n T1 este mai precoce
dect n ponderaie T2.

Reperele mielinizrii normale ( ntr-un cmp magnetic de 1,5T)

Regiune anatomic T1 T2
Pedunculi cerebrali
Bra posterior capsul
intern
Bra anterior capsul
intern
Spleniumul corp calos
Genunchi corp calos
Substana alb occipital
Substana alb frontal
Natere
Natere
2-3 luni
3-4 luni
4-6 luni
3-7 luni
3-11 luni
2-5 luni
2-7 luni
7-11 luni
4-6 luni
5-8 luni
9-15 luni
11-18
luni

n afar de aceste trei metode fundamentale celelalte investigaii
neuroradioimagistice i-au redus n mod semnificativ rolul (radiografiile de craniu)
sau au disprut (pneumoencefalografia, cisternografia).
Angiografia cerebral rmne necesar n bilanul complet i eventual n
tratamentul malformaiilor vasculare (anevrisme, MAV) intracerebrale.

Tehnici radioimagistice n patologia mduvei spinrii. Aspecte normale

Imagistica prin rezonan magnetic reprezint metoda de elecie n patologia
mduvei spinrii. Sedarea sau chiar anestezia general i imobilizarea
corespunztoare sunt necesare pentru grupa de vrst 3 luni-5 ani (a se revedea
sedarea de la explorarea IRM cranian). Antena utilizat este fie antena head, fie
cea de coloan n reea fazat zona de examinat fiind poziionat n centrul antenei.
579
Protocolul cuprinde seciuni n plan sagital i sau coronal n ponderaie T1 SE i T2
FSE. Seciunile n plan axial se realizeaz la nivel lezional. n bilanul patologiei
tumorale, inflamatorii sau infecioase este necesar injectarea de contrast
paramagnetic iv (0,2 ml/Kg corp Gd-DTPA). n procesele lezionale cu componet
lipomatoas este necesar realizarea de seciuni T1 fr i cu supresie de grsime
(Fat Sat).
Aspecte normale. La nou-nscut i copii mici aspectul normal este dificil de
interpretat. ntre natere i vrsta de 1 lun n ponderaie T1 corpii vertebrali osificai
apar n hiposemnal n timp ce cartilajul neosificat apare n hipersemnal iar discurile
apar n hiposemnal discret. n ponderaie T2 discurile apar n hipersemnal iar
vertebrele apar n hiposemnal. ntre 1 lun i 6 luni conversia vertebrelor se face de
la periferie spre centru, periferia fiind n hipersemnal n T1 , centrul vertebrelor i
discurile n hiposemnal T1. n ponderaie T2 aspectul este nemodificat fa de prima
lun. Dup 7 luni, vertebrele sunt n hipersemnal T1 i discul n hiposemnal T1. n
ponderaie T2 acelai aspect ca n prima lun.
Mielografia cuplat examinrii CT are indicaii limitate n cazurile de cifoscolioz
important sau n situaiile n care explorarea IRM nu se poate realiza (prezena de
material feromagnetic).
Arteriografia medular. La nivel dorso-lombar se realizeaza prin cateterizarea
selectiv a arterelor intercostale bilateral. Este necesar reperajul exact al locului
unde ia natere artera Adamkiewicz pentru evitarea lezarii sale in timpul interventiilor
chirurgicale.
La nivel cervical este necesar cateterizarea selectiv de fiecare parte a arterelor
vertebrale i a arterei cervicale profunde.
Indicaia principal este constituit de diagnosticul malformaiilor vasculare tip
angioame medulare sau fistule durale, arteriografia medular punnd n eviden
pediculii vasculari n vederea interveniei chirurgicale sau a embolizrii terapeutice.

Patologia cerebral la nou-nscut i copil

Patologia perinatal reprezint o entitate aparte a nou nscutului la termen dar
mai ales a prematurului. n timpul travaliului dar i n primele zile dup natere exist
un risc major de leziuni ale SNC, cauza principal fiind reprezentat de anoxie.
Parenchimul cerebral este n aceast perioad foarte sensibil la tulburrile
metabolice (hipoxie, acidemie, hipoglicemie, hiperbilirubuinemie liber) i la
afeciunile dobndite (meningite, tromboflebite cerebrale). Ecografia transfontanelar
reprezint examenul de prim intenie ce asigur diagnosticul n majoritatea
cazurilor, ocazional fiind completat de un examen CT. Examenul IRM este dificil de
realizat datorit fragilitii prematurilor i necesit un echipament de monitorizare
compatibil cu instalaia de RM. Ecografia transfontanelar perinatal are urmtoarele
indicaii:
1. Leziunile hemoragice ale prematurului: acumulri hiperecogene cu localizri i
topografii diferite funcie de sectoarele anatomice implicate. Este necesar precizarea
uni sau bilateralitii hemoragiei i apariia fenomenelor de agravare: hidrocefalia,
edem cerebral.
- hemoragia subependimar
- hemoragia intraventricular
- hematomul intracerebral
- hemoragia meningee
- hematoame extracerebrale (subdurale)
580
- ramolismentul hemoragic
2. Leziuni ischemice i hipoxice
- leucomalacie periventricular: zone hiperecogene prost delimitate
juxtaventriculare
- ischemie cerebral localizat: zon hiperecogen cu topografie vascular,
evolueaz spre atrofie focal sau cavitate sechelar. Eco Doppler poate evidenia
defectul de pulsatilitate a arterei corespunztoare.
- encefalopatia ischemic sau hipoxic a nou-nscutului la termen
- encefalomalacia multichistic
3. Leziuni infecioase. Ecografia i mai ales CT cu contrast iodat iv au rolul de a
evidenia existena de:
- meningoencefalite
- ventriculite
- empieme subdurale
- abcese cerebrale
4. Leziuni vasculare sechelare
- hidranencefalie
- schizencefalie
- porencefalie
- hemiplegie cerebral infantil

Malformaiile congenitale cerebrale
IRM reprezint metod de elecie n bilanul malformaiilor cerebrale, aducnd mai
multe detalii diagnostice dect ecografia sau CT. IRM permite: un diagnostic precis,
evaluarea prognosticului psihomotor al copilului i posibilitatea de a da un sfat
genetic prinilor. Secvenele n ponderaie T1 sunt eseniale.
Malformaiile cerebrale congenitale sunt reprezentate de:
Defecte de nchidere ale tubului neural
- Encefalocele/encefalomeningocel
- Chiste epidermoide
Defecte de organogenez
n etajul supratentorial
a. Anomalii de migrare
lisencefalie
pahigirie
polimicrogirie
heterotopie de substan cenuie
schizencefalie
b. Holoprozencefalie
c. Displazie septo-optic
d. Aplazia/hipoplazia de gland pituitar
e. Hipoplazie/ agenezie de corp calos
n etajul infratentorial
a. Malformaie Dandy-Walker
b. Aplazie/hipoplazie cerebeloas
c. Malformaiile Chiari
Defecte de histogenez
a. Neurofibromatoz
b. Scleroza tuberoas Bourneville
c. Boala Sturge Weber.
581

Encefalocelul reprezint hernie a esutului cerebral printr-un defect osos. Cea mai
frecvent localizare este occipital n 71% din cazuri. Localizarea parietal este ntlnit
n 10 % din cazuri iar cea frontal n 9% din cazuri. n 9% din cazuri localizarea este
nazal. Diagnosticul diferenial se face cu meningocelul i cu mucocelul.
Anomalii de migrare. Tulburrile de giraie regrupeaz lisencefalia caracterizat
prin absena
n totalitate a circumvoluiilor cerebrale, pahigiria unde doar anurile de ordinul nti
sunt prezente i polimicrogiria unde exist anuri supranumerare. Tot n acest grup
intr i displaziile corticale ce
apar secundar infeciei congenitale cu citomegalovirus
Heterotopiile substanei cenuii n substana alb mbrac forme nodulare i n
band (laminare) cu localizare de elecie n regiunile periventriculare i mai rar
subcorticale nalte.
Schizencefalia este caracterizat prin existena unei fante mrginite de substan
cenuie de ce se ntinde de la nivel cortical pn n regiunea ventricular; comunicarea
cu sistemul ventricular este inconstant.
Megalencefalia unilateral sau hemimegalencefalia, secundar unor defecte de
migrare neuronal; asociaz displazii, pahigirii, heterotopii i modificri gliotice la nivelul
emisferului cerebral afectat.
Holoprozencefaliile este rezultatul unor tulburri ce intereseaz diferenierea
veziculelor
prosencefalice. Ele asociaz anomalii cerebrale, olfactive, optice, hipofizare i faciale.
Formele severe holoprosencefalia alobar i semi-lobar se diagnosticheaz de regul
prin ecografie antenatal. SE prezint sub forma unei vezicule cerebrale unice
nesegmentat n lobi; nu exist structuri olfactive, hipofiza este absent sau hipoplazic,
masivul facial nu este dezvoltat i prezint o cavitate orbitar unic. Formele lobare n
care diagnosticul ecografic este dificil pot fi diagnosticate prin IRM fetal. Ele se
caracterizeaz prin absena septului pellucid i printr-o fuziune parial a lobilor frontali.
O form minor a acestui tip l reprezint displazia septo-optic caracterizat prin atrofie
optic, ventricul unic, insuficien hipofizar. Formele intermediare se caracterizeaz
prin ventricul unic, dezvoltare imperfect a lobilor cerebrali, hipotelorism, corp calos
prezent n poriunea sa posterioar.
Agenezia corpului calos. Ageneziile complete ale corpului calos sunt uor de
diagnosticat att
prin examen ecografic ct i CT. Ageneziile pariale sunt ntotdeauna posterioare, IRM
permind diagnosticul de certitudine. Anomalii asociate: malformaii chistice ale FCP;
anomalii de migrare neuronal; chiste interemisferice; hidrocefalie (uneori). Agenezia de
corp calos poate fi asociat cu lipom interemisferic.
Malformaiile fosei cerebrale posterioare reprezint o indicaie major de
explorare
IRM. Ele sunt dominate de malformaiile chistice (Dandy-Walker i variante, chiste
arahnoidiene). Frecvent exist un grad de hipoplazie cerebeloas, vermian sau a
trunchiului cerebral. n general examenul IRM evideniaz: agenezie vermian, colecie
lichidian retrocerebeloas, eventual hidrocefalie, macrocefalie, poziia nalt a cortului
cerebelos, malformaii cerebrale asociate (holoprozencefalie, agenezie de corp calos).
Malformaiile jonciunii cranio-cerebrale sunt perfect explorate prin IRM n special
utiliznd planul sagital (malformaiile Chiari). Malformaia Chiari tip 2 (Arnold-Chiari)
cuprinde: ectopie de vermis i a amigdalelor cerebeloase n canalul cervical; tergerea
spaiilor cisternale din FCP care prezint volum redus; compresia mezencefalului de
582
ctre cerebel; hidrocefalie supratentorial ce apare nc din primele luni de via;
dilataia canalului ependimar; anomalii de dezvoltare ale craniului (craniu lacunar) i
coloanei vertebrale (spina bifida i mielomeningocel). Malformaia Chiari 3 este foarte
rar; cuprinde existena unui encefalocel infratentorial i cervical; este de origine
genetic cu risc major de recuren la frai. Malformaia Chiari 1 este caracterizat printr-
o ectopie a amigdalelor cerebeloase la nivelul gurii occipitale, V4 i vermisul fiind n
poziie normal. Se asociaz frecvent cu hidrosiringomielie.
Facomatozele sunt anomalii genetice de dezvoltare tisular cu atingere
multivisceral.
Atingerea SNC este constant. Primele manifestri apar de regul de timpuriu mai ales
n cazul neurofibromatozei (NF), a sclerozei tuberoase Bourneville i a angiomatozei
encefalotrigeminale Sturge Weber. IRM permite un bilan complet al determinrilor
cerebrale i spinale din facomatoze relevnd particularitile ntlnite la copil. Astfel n
NF, n ponderaie T2 exist hipersemnale localizate n substana alb, la nivelul nucleilor
bazali, n trunchiul cerebral, fr efect de mas, fr priz de contrast; aceste
hipersemnale dispar de regul la vrsta adult i pot corespunde unor zone cu
mielinizare ntrziat.
NF tip 1 sau forma periferic reprezint facomatoza cea mai frecvent 1/3000 de
nateri; se transmite autosomal dominant legat de cromozomul 17 cu penetran
variabil. Manifestrile pot debuta la copilul foarte mic, semnele fiind polimorfe: pete
cutanate caf au lait, tumori cutanate i subcutanate, scolioz, macrocranie,
pseudartroze, context familial. Semnele imagistice (ndeosebi IRM) cuprind: displazia
cerebral (macrocefalie, stenoza apeductului Sylvius i hidrocefalie, focare de displazie
glial hamartomatoas n etajul ST); tumori SNC: glioame de ci optice, glioame
hipotalamice, glioame de trunchi cerebral; displazii osoase craniu (deformare orbitar i
sfenoidal, displazie CAI, lacune craniene), coloan vertebral (scalloping, cifoscolioz),
membre (scolioze i pseudartroze); displazie meningeal; leziuni viscerale: tumori
(neurofibroame, neuroblastoame, sistem APUD); displazii vasculare.
NF tip 2 asociat cromozomului 22 este caracterizat prin dezvoltarea de neurinoame
mai ales la nivelul n VIII , V i a rdcinilor posterioare a nervilor rahidieni ce asociaz
meningioame multiple. Pot apare de asemenea ependimoame intramedulare.
Manifestrile debuteaz n decada a 2-a de via.
Scleroza tuberoas Bourneville se caracterizeaz clinic prin prezena de angiofibroame
faciale, epilepsie i retard psihomotor. CT i IRM evideniaz existena de noduli
subependimari, calcificri periventriculare (cel mai bine evaluate CT), tuberi corticali
(ngrarea girusului n CT cu hipodensitate subcortical / hipersemnal T2 IRM),
astrocitom cu celule gigante dezvoltat n vecintatea orificiului Monro cu apariia unei
hidrocefalii obstructive. Explorarea imagistic trebuie s cuprind o evaluare
abdominal (posibilitatea existenei de angiomiolipoame renale i hepatice) i cardiac
(dezvoltarea unui rabdomiom cardiac).
Angiomatoza encefalotrigeminal Sturge Weber asociaz un angiom plan n teritoriul
nervului oftalmic cu un angiom cortico-leptomeningeal de regul calcificat. CT (calcificri
giriforme cu topografie predominant posterioar, atrofie cerebral subiacent) i IRM
(priz de contrast leptomeningeal, atrofie i modificri gliotice n substana alb
adiacent) sunt complementare i permit diagnosticul.
Angiomatoza retinocerebeloas von Hippel Lindau intereseaz mai ales adolescentul i
adultul tnr fiind caracterizate prin prezena de hemangioblastoame cu localizare
cerebeloas, dar cu posibilitatea dezvoltrii n tot SNC.

Tumorile cerebrale
583
Sunt de regul tumori solide ce ating n mod egal etajul supra i infratentorial cu o
uoar predominan a localizrilor supratentoriale pentru grupa de vrst sub 2 ani.
Tumorile metastatice sunt rare.
Chiar dac ecografia transfontanelar ocup un loc privilegiat n depistarea tumorilor
cerebrale ale nou-nscutului i CT constituie de multe ori metoda de prim intenie, IRM
aduce un plus de precizie asupra topografiei, extensiei i rsunetului acestor tumori
asupra structurilor adiacente. IRM permite detecia tumorilor de mici dimensiuni i este
obligatorie n explorarea trunchiului cerebral. IRM este indispensabil n bilanul
preterapeutic al orcrei tumori cerebrale. Bilanul preterapeutic cuprinde realizarea de
seciuni n ponderaie T2 i T1 nativ i cu contrast paramagnetic injectat iv. n urmrirea
postoperatorie explorarea IRM trebuie s fie realizat obligatoriu cu Gd-DTPA.
Tumori infratentoriale (T IT)

Tipul de tumor Frecven Vrst Aspect tipic Particulariti
Astrocitom
cerebelos



Meduloblastom




Ependimom




Gliom de trunchi
cerebral
20% din TC
i 33% din T
IT



25% din TC
39% din T IT



10% din TC




15% din TC
20% n FCP
3-10
ani




orice
vrst



copilul
mic





Leziune chistic cu
poriune solid
periferic ce se ncarc
cu contrast iodat sau
paramagnetic

Tumor infiltrativ cu
sediu vermian ce se
ncarc omogen cu
contrast

Tumor ce invadeaz
V4, heterogen
spontan i postcontrast
cu zone chistice
hemoragice i
calcificri

3 forme:
- infiltrativ:
hiposemnal T1,
hipersemnal T2
- localizat, mai
frecvent pontin
- exofitic cu extensie
n V4 sau n cisterna
ponto-cerebeloas
Sediu emisferic
sau median
pronostic bun


Metastaze la
distan prin
LCR (encefal i
medular)



Extensie
frecvent n
gaura occipital
Metastaze SNC

Pronostic
sumbru
Chirurgia
posibil n
formele
exofitice.

Tumori supratentoriale (T ST)

Clas
histopatologic
Numele tumorii Frecven Locali
zare
Aspect
tipic
Particulariti
Tumori gliale



Astrocitom



10% din TC
33% din T
ST

Emisfer
e


Tumor
omogen
n hipos
T1 cu
Prognosticul
depinde de
gradul
histopat.
584

























T cilor optice i
hipotalamusului



Teratom







Tumorile regiunii
pineale



Craniofaringiomul










Astrocitom cu
celule gigante



Ologodendroglio
m


T ependimare





T plexurilor
coroide:
papiloame
nainte de 1 an;
carcinoame
nainte de 5 ani.















Germinom

Pinealom














































0,3-3,10%
din TC



regiune
selar i
supraselar








Orificiile
Monro






Lobi
frontali
fr
invazie
de VL













Linie
median





priz de
contrast
variabil






Leziune
chistic,
calcificri

Leziune
Heteroge
n




Mas
omogen
intraV ce
se
ncarc
intens cu
contrast
iv






Mas
heteroge
n-zone
solide,
chistice,
grsime
i
calcificri

Hipos T1,
hipers
T2, se
ncarc
intens cu
sc






Scleroza
tuberoas
Bourneville

Cretere lent









Tumor cu
zone
hemoragice ce
produce LCR-
hidrocefalie



Gliom de
chiasm
optic mai
frecvent n NF

Descoperire
antenatal
posibil


Alte tumori
foarte rare










Izosemnal T1
585
Alte tumori
Hipotalamo-
hipofizare









Tumorile
nveliurilor
meningeale


Hamartom
hipotalamic


Histiocitoz X




Adenom



Meningiom

Infiltraii
secundare


t congenital











rar
Mas
polilobat
cu zone
solide,
chistice i
calcificri













La fel ca
la adult
Priz de
contrast
intens
postinject
.
cu substana
cenuie
Hipersemnal
T2

Poate fi
descoperit n
cadrul unui
diabet insipid

La copilul
mare acelai
aspect ca la
adult



Infiltrate
leucemice i
limfomatoase.

Dou entiti merit a fi dezvoltate: Tumorile neuroectodermale primitive (PNET) ce
includ meduloblastoamele, neuroblastoamele, retinoblastoamele, pinealoblastoamele,
ependimoblastoamele, meduoloepitelioamele. Reprezint 15-20% din tumorile cerebrale
ale nou-nscuilor. Localizarea de elecie sunt regiunile frontoparietale, aspectele
semiologice ntlnite fiind foarte variabile (de la aspecte omogene la mase heterogene
uneori cu mici calcificri incluse); edemul peritumoral este de regul puin important.
Tumorile disembrioplazice neuroepiteliale (DNET), ganglioglioamele, gangliocitoamele
sunt tumori benigne ntlnite mai ales la copil. Sunt localizate n etajul ST mai ales la
nivel temporal i frontal dar pot avea i topografie profund paraventricular.
Dezvoltarea lor este lent, simptomatologia clinic fiind dominat de epilepsie. CT,
ganglioglioamele i gangliocitoamele sunt hipodense , uneori cu aspect chistic; 1/3
conin calcificri i se ncarc postcontrast. n IRM aspectul este n hiposemnal T1,
hipersemnal T2, zonele chistice sunt n izosemnal cu LCR iar calcificrile n hiposemnal
T2.

Traumatismele cerebrale. CT este metoda diagnostic de elecie n patologia cranio-
cerebral la copil, leziunile intra/extraparenchimatoase fiind identice semiologic cu cele
de la adult. Examinarea se face obligatoriu n fereastr de parenchim cerebral i de os.
Atenie la situaia particular ntlnit la copiii btui n care pot exista hematoame
subdurale bilaterale (11% cazuri) care atunci cnd sunt egale ca volum i n faz
subacut ( izodense cu parenchimul cerebral) pot trece nediagnosticate la o lectur
superficial.
IRM este indicat n dou situaii particulare pentru evidenierea:
586
- leziunilor axonale difuze foarte bine evaluate n ponderaie T2 EG. Aceste leziuni
au sediul la jonciunea dintre substana alb/ cenuie, n substana alb a
centrilor semiovali, n corpul calos, capsula intern i nucleii bazali. IRM este
indispensabil n suspiciunea de leziune de trunchi cerebral.
- sindromului Silverman: colecii pericerebrale de regul subdurale de volum redus,
uneori nediagnosticate CT, de vrste diferite. IRM evalueaz de asemenea
leziunile corticale i axonale utiliznd ponderaia T2 i T2 EG. O rezerv a
explorrii IRM sunt copiii cu vrst sub 2 ani la care leziunile ischemice bogate n
ap pot fi interpretate drept procese de mielinizare ntrziat i deci ignorate.

Patologia substanei albe. IRM este metoda cea mai sensibil n evaluarea acestui tip
de procese patologice, imaginile IRM nu sunt ns specifice Anomaliilor de semnal ale
substanei albe pot fi mprite n mod schematic n urmtoarele entiti patologice:
- boli demielinizante
- boli inflamatorii i infecioase: scleroz n plci i encefalite postinfecioase.
- boli metabolice
- leziuni postischemice, postanoxice: leucomalacie periventricular.




Boli demielinizante
Numele bolii Semne asociate
Boala Canavan

Boala Alexander


Boala Krabbe



Adrenoleucodistrofia


Boala Pelizaeus
Merzbacher
Macrocranie; atingerea fibrelor
subcorticale n U
Macrocranie i hipersemnale n
lobii frontali

Hipersemnale periventriculare
CT: calcificri n nucleii bazali
i corona radiata

Atingere occipital
predominant i priz de
contrast

Istorie familial
Hipersemnale n etajul ST , n
FCP i n mduv

Boli metabolice
- Fenilcetonurie, Tyrosinemie
- Mucopolizaharidoze
- Boala Ligh: deficite enzimatice multiple; hipersemnale
T2 n putamen i caudat i pot extinde i n globus
pallidus i n trunchiul cerebral
- Boala Wilson: deficit de ceruloplasmin: hipersemnale
n nucleii bazali, rar n trunchiul cerebral i cerebel.
- Encefalopatie mitocondrial asociat cu acidoz
lactic i AVC
587

Patologie vascular. Accidentele ischemice sau hemoragice sunt rare la copil. CT este
n majoritatea cazurilor suficient pentru diagnosticul pozitiv, semiologia fiind identic cu
cea ntlnit la adult..
n tromboflebitele cerebrale examenul de elecie este IRM permind att un bilan al
extensiei procesului trombotic ct i al leziunilor vasculare intraparenchimatoase. De
asemenea IRM poate evidenia cauza incriminat n producerea tromboflebitei.
Anevrismele i malformaiile arterio-venoase (MAV) pot fi diagnosticate n mod neinvaziv
fie prin angio-RM fie prin angio-CT, gold standardul rmnnd ns examenul
angiografic ce permite i un eventual tratament endovascular. La copil, anevrismele
intracerebrale apar asociate cu patologia arterelor renale, boal polichistic renal sau
cu coarctaia de aort. MAV se manifest n 78% din cazuri la copil prin hemoragiei
cerebral. Celelalte semne: epilepsie, fenomene de insuficien cardiac, deteriorare
neurologic progresiv sunt mult mai puin frecvente.
n malformaiile anevrismale ale venei Galien (malformaii vasculare rare) descoperite n
perioada ante sau postnatal IRM este examenul de elecie. Clinic nou-nscuii prezint
fenomene de insuficien cardiac, suflu cranian i o cretere rapid a perimetrului
cranian. n afar de informaiile furnizate asupra malformaiei venei Galien, IRM ofer
date privind starea parenchimului cerebral (edem, atrofie, hemoragie, ischemie).
Angioamele venoase i cavernoamele mbrac aceleai aspecte CT i IRM ca i la
adult, examenul de elecie pentru detecia i caracterizarea lor fiind IRM.
Leziuni postischemice. Leucomalacia periventricular apare la prematuri, hipotrofici
i la nou-nscuii ventilai. Sunt leziuni ischemico-hemoragice cu localizare de elecie la
nivelul substanei albe periventriculare ce apar iniial la examenul ecografic
transfontanelar sub form de plaje hiperecogene pentru ca n timp s mbrace aspectul
unor zone de cavitaie cu distrucia substanei albe periventriculare. IRM este dificil de
realizat la prematuri. Este mai sensibil n evidenierea focarelor hemoragice de mici
dimensiuni dificil de evideniat ecografic. n stadiul sechelar, aspectul IRM n ponderaie
T2 cuprinde leziuni n hipersemnal periventricular cu localizare predominant
posterioar i un aspect festonat al pereilor ventriculilor laterali.

Patologie infecioas congenital: citomegalovirus (CMV), toxoplasmoza , virusul
herpes simplex. CMV este cea mai frecvent infecie a nou-nscutului. Pacienii
prezint: hepatomegalie, icter, corioretinit, microcefalie, atrofie optic. Pacienii infectai
n trimestrul al 2-lea de sarcin prezint lisencefalie cu pahigirie, hipoplazie
cerebeloas, mielinizare ntrziat, ventriculomegalie, calcificri periventriculare. Cei
infectai n ultimul trimestru vor prezenta displazie cortical i discret grad de atrofie
cerebeloas. CT este metoda optim de evideniere a calcificrilor iar IRM de evaluare a
displaziilor corticale. Toxoplasmoza este a 2-a infecie a SNC dup infecia cu CMV.
Pacienii prezint epilepsie, hidrocefalie, microcefalie, calcificri intracerebrale.
Calcificrile sunt localizate periventricular i n nucleii bazali dar pot implica i cortexul
cerebral. Hidrocefalia este datorat stenozei de apeduct Sylvius secundar ependimitei.
CT este util n evidenierea calcificrilor iar IRM n afirmarea absenei displaziei
corticale. Infecia cu virus herpetic simplex n primul trimestru duce la apariia
microcefaliei, atrofiei, hidranencefaliei i a calcificrilor intracerebrale. Infecia perinatal
duce la meningoencefalite, epilepsie i febr. n timp apr modificri de tip
encefalomalacie chistic i atrofii. Calcificrile localizate periventricular n nucleii bazali,
i la nivel cortical sunt evaluate CT.
588
Patologie infecioas postnatal. CT cu contrast iodat iv rmne examenul de elecie
n bilanul majoritii infeciilor cerebrale. IRM este superior explorrii CT i este indicat
ca metod de elecie n urmtoarele situaii:
- boala Lyme determinat de Borrelia burgdorferi se caracterizeaz prin:
meningite, meningoencefalite, paralizie facial i pareze de nervi cranieni; IRM
evideniaz hipersemnale T2 n substana alb, priz de contrast
leptomeningeal, sau la nivelul nervilor cranieni implicai.
- encefalomielita postinfecioas/postvacinal, survine de regul la cteva zile
dup un episod viral, mbrcnd manifestri zgomotoase( com, convulsii,
deficite neurologice variabile); CT este n majoritatea cazurilor normal, n timp ce
IRM poate evidenia leziuni multiple n substana alb, la nivel cortical i n nucleii
bazali, ce apar n hipersemnal n ponderaie T2 i Flair; poate fi afectat i mdva
spinrii sub forma mielitei transverse.
- n bilanul extensiei leziunilor necrotice/ hemoragice din encefalita herpetic
*(leziuni cu topografie de regul n oglind localizate n regiunile frontotemporale)
.
- sindromul Guillain Barr: poliradiculonevrit inflamatorie; apare n IRM sub forma
unei prize de contrast lamelare ce intereseaz rdcinile nervilor rahidieni; poate
asocia leziuni la nivel encefalic i nevrit optic.
- panencefalita sclerozant subacut (PESS): virusul rujeolei poate rmne n
permanen n esutul cerebral i s antreneze o distrucie a parenchimului
cerebral. Poate apare i dup rubeol; atrofia cerebral este marcat cu
distrucie progresiv a substanei albe i cenuii.
- encefalita Rasmussen este o encefalit cronic focal ce intereseaz un emisfer
cerebral cu evoluie progresiv letal, diagnosticul de certitudine fiind bioptic. IRM
evideniaz hipersemnale T2 n substana alb i n putamen cu apariia n timp a
atrofiei focale sau globale a emisferului cerebral afectat.
- n meningite, IRM evideniaz priz de contrast n band la nivelul structurilor
leptomeningeale.
- SIDA (congenital, perinatal, postnatal). Leziunile cerebrale sunt reprezentate
de encefalopatia cu HIV (demielinizare difuz i atrofie cerebral), leziuni
vasculare ischemice, vasculite calcifiante, infecii oportuniste (toxoplasmoz,
citomegalovirus, herpes).

Patologie medular

Disrafii. n spina bifida aperta diagnosticul este de regul antenatal. Cnd acest tip de
disrafii este descoperit la nou-nscut diagnosticul este clinic. Intervenia
neurochirurgical trebuie fcut n urgen pentru a preveni riscul lezionrii sau infectrii
esuturilor nervoase exteriorizate. n acest grup intr mielomeningocelul lombosacrat. n
disrafiile oculte, planul cutanat este continuu, sub acesta existnd variate anomalii
vertebrale i medulare. Examenul neurologic poate fi normal, diagnosticul fiind orientat
de anomaliile cutanate ce intereseaz linia median: pete pigmentare dermice, lipom
subcutanat,tuf de pr. Primul examen de realizat n perioad neonatal pn la
vrsta de 6 luni (nainte de osificarea arcurilor posterioare) este ecografia medular
care permite realizarea unui bilan complet. IRM este realizat n cel de-al 2-lea trimestru
de via i n postoperator.
Tehnica. Imobilizarea perfect a copilului (premedicaie). Seciuni n ponderaie T1 n
plan sagital i sau coronal de la nivelul jonciunii cranio-cervicale pn la nivel sacrat.
Seciuni axiale centrate la nivel lezional.
589
Spina bifida aperta. Mielomeningocel lombosacrat. n afara anomaliilor osoase (spina
bifida etajat, anomalii de segmentare responsabile de apariia unei cifoscolioze),
anomaliile medulare const n poziia joas a mduvei ce se termin ntr-un meningocel;
de regul se asociaz malformaii occipitovertebrale tip Arnold-Chiari II.
Displazie spinal ocult. Mduva ataat joas. n mod normal n a 40-a sptmn
de gestaie conul medular se proiecteaz n dreptul spaiului L1-L2. Dac conul medular
este situat mai jos de vertebra L3, mduva este n poziie joas. Acest tip de
malformaie poate fi izolat sau poate constitui un element dintr-o malformaie complex
(lipomielomeningocel). Este important depistarea acestor malformaii datorit riscului
crescut de defecte neurologice secundare leziunilor ischemice cu sediu la acest nivel.
Lipomielomeningocelul grupeaz asocierea unei mduve n poziie joas ce se termin
ntr-un meningocel ce conine i un lipom. Lipomul intradural se poate continua cu un
lipom subcutanat. Hidromielia mduvei supraiacente este frecvent ntlnit.
Sinusul dermic. Este un traiect dermic ce leag tegumentul de mduva spinrii sau de
meninge cu sediu mai frecvent la nivel lombosacrat. Poate fi asociat cu chiste dermoide
i epidermoide.
Diastematomielie. Realizarea explorrii IRM poate dificil datorit asocierii unei
cifoscolioze majore cu multiple anomalii vertebrale. La nivel medular exist o divizare
parial sau total a mduvei. Cele 2 hemimduve pot fi coninute n acelai sac dural
sau pot fi nvelite fiecare de cte un sac dural, n aceste cazuri evideniindu-se un traiect
fibros sau osteocartilaginos cu topografie antero-posterioar, ce apare sub forma unui
hipersemnal T1. Conul medular este frecvent n poziie joas.
Hidromielia reprezint acumularea n exces de fluid n canalul ependimar care este
lrgit. Siringomielia reprezint o diverticulaie ce se dezvolt n parenchimul medular ce
poate s nu comunice cu canalul ependimar. ntruct cele dou entiti sunt greu de
difereniat termenul care s-a impus este de hidrosiringomielie.

Tumori intrarahidiene
Tumori intramedulare reprezint aproximativ 5-6% din tumorile SNC i 30% din
tumorile spinale la copil. Prezint o cretere lente existnd un interval liber prelungit
ntre apariia primelor semne clinice i diagnostic. De aceea orice copil ce prezint o
redoare sau o scolioz dureroas a colanei vertebrale asociate sau nu unui deficit
neurologic trebuie suspectat de tumor medular.
IRM reprezint metoda de elecie. Mielografia este contraindicat putnd duce la
agravarea deficitului neologic al copilului. IRM este realizat dup premedicarea
corespunztoare a copilului n ponderaie T2 i T1 fr i cu contrast paramagnetic iv, n
plan sagital, coronal i axial centrat la nivel lezional.
Semiologie IRM este superpozabil peste cea ntlnit la adult. Interesul IRM este de a
evidena componenta tisular a tumorii i de a-i preciza limitele. Tumora intramedular
cea mai frecvent la copil este astrocitomul chistic. Asocierea de chiste pan medulare
unei componente tisulare cu gadofilie pozitiv este foarte evocatoare pentru astrocitom.
Ependimoamele sunt mult mai rare la copil.
Supravegherea postoperatorie este realizat tot prin examen IRM. n ponderaie T1
nativ i cu contrast paramagnetic injectat iv. Datorit creterii relativ lente a acestor
tumori este suficient evaluarea bianual a pacienilor operai.
Tumori intradurale extramedulare. Etiologia este dominat de metastazele
subarahnoidiene date de ependimoame, meduloblastoame, examenul de elecie fiind
IRM cu contrast ce evideniaz aceste metastaze sub forma unor imagini nodulare sau
n band cu gadofilie pozitiv. Neurofibroamele reprezint al 2-lea grup de tumori
intradurale, putnd apare n cadrul neurofibromatozei Recklinghausen.
590
Tumori extradurale de origine vertebral (osteom osteoid, osteoblastom, chist osos
anevrismal, hemangiom) n general sunt diagnosticate prin realizarea de radiografii
standard cuplate cu examenul CT. n cazurile n care se suspicioneaz o extensie
tumoral intracanalar rahidian se recurge la examen IRM.
Tumori extrarahidiene cu invazie n spaiul extradural. Examenul IRM este util n
bilanul unui neuroblastom cu extensie intracanalar; o parte a tumorii poate ptrunde
prin gurile de conjugare i poate comprima mduva spinrii.

Traumatisme. n patologia de tip traumatic de regul realizarea de radiografii standard
cuplate cu examinarea CT sunt de regul suficiente pentru bilanul leziunilor osoase.
IRM este indicat n traumatismele severe n care pacientul prezint semne deficitare
medulare. Semiologia este identic cu cea ntlnit la adult. La copilul hemofilic chiar n
urma unui traumatism minor putem evidenia prin examen IRM existena unui hematom
intracanalar extramedular compresiv. n traumatismele obstetricale IRM poate evidenia
existena de leziuni medulare cervicale. Herniile discale traumatice i leziunile
ligamentare responsabile de instabilitate vertebral sunt rare la copil.

Infecii. Discitele i spondiolodiscitele (SPD) pun probleme de diagnostic precoce, n
condiiile unor simptomatologii clinice srace sau neltoare. Radiografiile standard
sunt normale n perioada iniial a SPD. IRM evideniaz precoce modificri de semnal
la nivelul discului afectat cu extensie n corpii vertebrali adiaceni; evideniaz de
asemenea existena unui eventul abces paravertebral i eventuala sa extensie n spaiul
epidural.

Bibliografie

1. B. Husson, D Pariente. IRM en pathologie cerebrale et rachidienne de l'enfant, n
Imagerie par resonance magnetique, Masson, Paris, 1994: 485-511.
2. Ph Devred. Radiopediatrie, Masson, Paris, 1997: 68-75; 80-88; 91-95; 115-118.



SUBIECTELE 78-79
Notiuni generale de
RADIOLOGIE INTERVENTIONALA
Prof.Dr.C. DANIIL UMF "Gr.T. Popa", Iasi

DEFINIRE
Radiologia Interventionala (RI) este o subspecialitate de radiologie-imagistica
medicala ce reuneste totalitatea metodelor si tehnicilor instrumentale de abord
percutan ghidat radio-imagistic, practicate in scop diagnostic sau/si terapeutic.
SCURT ISTORIC
1953-SELDINGER-comunica prima data tehnica de cateterism percutan arterial ce
foloseste un fir ghid introdus pe acul de punctie arteriala,urmat de introducerea
coaxiala a unui cateter de calibru mai mare decit acul;metoda sta la baza TUTUROR
METODELOR DE ABORD INTERVENTIONAL PERCUTAN,ATIT VASCULAR CIT SI
NON-VASCULAR
1961-prof.Alfidi (SUA),dupa dezobstructia cu fir ghid de angiografie a unui dren
colmatat(montat chirurgical):am facut o interventie radiologica.;fraza a ramas in
591
istorie,si s-a transformat in definirea unei intregi subspecializari a radio-imagisticii
medicale..:
1964-DOTTER,JUDKINS (Oregon-USA) executa prima Angioplastie Percutana
Transluminala (APT) dilatarea unei stenoze femurale,folosind tehnica Seldinger si
un sistem de catetere coaxiale cu calibru crescator;
1969-ROSCH-TIPSS experimental(animal);
1972-ROSCH,DOTTER,BROWN-prima embolizare arteriala terapeutica(EAT) a
a.gastroepiploice,cu cheag autolog in HDS
1974-OKUDA (Univ.Chiba,Japonia)-inventeaza acul fin,ultraflexibil, atraumatic
(ACUL CHIBA)si aplica prima data punctia percutana cu ac fin,ghidata imagistic(pe
ficat,cai biliare) efectuind primele Colangiografii Percutane Transhepatice(CPT) cu ac
fin.
1974-LUNDERQUIST(SUA) -efectuiaza primele drenaje percutane ghidate
fluoroscopic in icterul obstructiv neoplazic.
1974-CAREY,GRACE-prima EAT cu particule de Gelaspon(Gelfoam);
1974-TADAVARTHY-aplica prima data embolizarea cu Ivalon (Polyvinyl Alcool);
1975-GIANTURCO-creeaza si aplica spiralele metalice ca agent emboligen in EAT.
1976-GRUNTZIG (Elvetia),inventeaza si aplica pe animal si la om cateterul cu dublu
lumen si balon gonflabil,ce a permis aplicarea APT in toate teritoriile vasculare.
1980-DANIIL si STANCIU(Iasi,Romania) efectuiaza primele colangiografii percutane
cu ac CHIBA din Romania in cazuri cu icter obstructiv(singura metoda-in perioada
respectiva neexistind nici CT nici ecografia in Romania);
1981-DANIIL si col.(Iasi,Romania)-aplica in clinica primele embolizari arteriale
terapeutice in Romania(in cancerul renal);
1982-DANIIL si col.-executa primul drenaj biliar percutan transhepatic in Romania;
1982-DANIIL (Cl.radiol.Iasi)-prima EAT hepatica efectuata in Romania (cancer
hepatic);
1983-FOTIADE (spit.Fundeni,Bucuresti)- efectuiaza primele angioplastii periferice in
Romania,aplicate in acelasi an si la cl.rad.Iasi;
1983-DANIIL,G.Ionescu (Cl.Radiol-Iasi)-realizeaza primele embolizari arteriale
splenice;
1984-DANIIL si col.(Iasi)-prima extractie percutana de calculi biliari restanti in
c.biliara;
1985-DANIIL(Cl.Radiol.-Iasi)-primul drenaj percutan al abcesului hepatic in Romania;
1985-PALMAZ(SUA)-inventeaza si aplica prima endoproteza arteriala expandabila
(a.iliaca);
1988-ROSSLE-(Freiburg-Germania)-efectuiaza primele TIPS (Shunt Transjugular
Intrahepatic Porto-Sistemic) la om;
1994-DANIIL si col (Iasi)-aplica primele scleroterapii percutane cu alcool absolut din
Romania, in chistul hidatic hepatic.
1995-DANIIL si col (Iasi)-executa prima data in Romania alcoolizarea percutana eco-
ghidata in tratamentul carcinomului hepatic.

In decursul ultimilor 25 ani ,o multitudine de inventii si noi tehnologii aplicate au
accelerat si perfectat progresiv metodele si tehnicile de radiologie interventionala: -
592
aplicarea laserilor si a unor instrumente rotatorii electro-mecanice in dezobstructia
arteriala,distrugerea percutana a tumorilor cu unde de radiofrecventa,ghidajul cu IRM in
abordul percutan al tumorilor, perfectionarea unor instrumente interventionale si de
abord-ace catetere, fire ghid,proteze,agenti emboligeni ,etc.
Evolutia spectaculoasa a realizarilor acestor ultimi ani in domeniul radiologiei
interventionale va continua cu certitudine.
MATERIALE SI INSTRUMENTE
Trusa Seldinger standard-cuprinde :-ac-trocar de punctie vasculara compus din
canula si mandrin bizotat;-fir ghid cu partea distala flexibila,adaptat in diametru acului
si cateterului de introdus;-catetere de dimensiuni si curburi distale diferite,adecvate la
tipul de vas ce trebuie cateterizat.
Accesorii la trusa Seldinger:-teci dilatatoare din teflon;-teci arteriale cu brat lateral si
ventil,pentru schimbarea cu usurinta a cateterelor in timpul aceleiasi proceduri;
conexiuni si robinete cu 1-2 si 3 cai pentru etansarea externa a cateterelor.
Cateterele pot avea un singur orificiu distal sau orificii multiple laterale si calibre
diferite:cele pentru diagnostic vascular sunt in general cu calibru mic (3-6 Fr.)iar cele
terapeutice-pentru drenaje percutane au calibre mai mari (8-14 Fr)(1Fr(French)
=0,33mm).

Instrumente de abord percutan non-vascular: -ace fine-tip CHIBA,din otel
superflexibil,calibre 0,6-0,9 mm (23-21 Gauge);se folosesc pentru orice abord
percutan diagnostic si terapeutic; -ace fine pentru biopsie percutana-cu diverse
tipuri de bizotare distala,calibre 1-2,5 mm; -ace-teaca cu miez metalic bizotat si
canula coaxiala din teflon-calibre 1-1,2 mm,pentru introducerea firelor ghid in
conducte sau cavitati;
-fire ghid speciale,mai rigide,cu lungimi medii(100-120 mm);
-catetere speciale de drenaj percutan,prevazute distal cu orificii laterale pe lungimi
variate,in functie de tipul de procedura(drenaj biliar,drenaj de abcese,colectii etc)
SALA DE RAD.INTERVENTIONALA
Sala trebuie sa indeplineasca criterii de asepsie si posibilitati de dezinfectie ca si o
sala de operatii chirurgicale;
dotata cu aparat de fluoroscopie cu circuit TV si posibilitati de angiografie digitala
(achizitie rapida de serii de imagini-cu 1-7 imag/sec);
dotata cu ecograf performant,cu mod B si Doppler color si traductoare adecvate
pentru abdomen (3,5 Mhz) si vase periferice/p.moi (7,5-10 Mhz);
Optional,unele proceduri percutane necesita ghidaj CT,pe echipamentul existent in
serviciu.


CLASIFICAREA METODELOR de Radiologie Interventionala
I.Metode interventionale vasculare
II.Metode interventionale non-vasculare
I.METODE INTERVENTIONALE VASCULARE (Subiectul 78)
Angioplastia percutana transluminala (APT)
Endoprotezarea vasculara percutana;
Embolizarea arteriala terapeutica;
Shunt Transjugular Intrahepatic Porto-Sistemic (TIPSS);
593
Montajul unui filtru in Vena Cava Inferioara.

ANGIOPLASTA PERCUTANA TRANSLUMINALA
Definitie:Remodelarea /recalibrarea lumenului vascular stenozat/trombozat prin
tehnici de dilatare a stenozelor si recanalizare a trombozelor.
Indicatii:-patologie arteriala ateromatoasa,displazica , generatoare de stenoze si
tromboze;unele obstructii venoase .
Teritorii vasculare de aplicatie uzuala:
-artere:coronare, carotide,tr.brahiocefalic,renale, aorta, iliace,femurale,poplitee;
-vene:-vena cava superioara,tr.brahiocefalic,vena cava inferioara,shuntul a-v pentru
dializa;procedura de APT venoasa este frecvent urmata de endoprotezarea venei.
PRINCIPIUL METODEI APT
DILATAREA STENOZELOR comporta:
-cateterismul Seldinger al vasului-tinta;
-trecerea unui fir ghid trans-stenotic;
-pozitionarea cateterului de APT cu balonul degonflat in leziunea stenotica;
-gonflarea balonului cu s.de contrast sub presiune controlata manometric;
-degonflare si retragerea cateterului
-balon;
-angiografie de control al remodelarii arterei
PRINCIPIUL METODEI APT
RECANALIZAREA TROMBOZELOR,necesita:
-cateterismul Seldinger al vasului-tinta;
-forajul trans-tromb cu fir ghid,instrumente speciale mecanice,laser,etc ;
-pozitionarea unui cateter fin in tromb;
-infuzie controlata de agent fibrinolitic;
-control angiografic/aprecierea recanalizarii;
-procedura de angioplastie a stenozei restante cu cateter-balon;
-endoprotezare percutana(optional).

ENDOPROTEZAREA VASCULARA
Endoprotezarea este indicata :
DUPA APT:
-daca stenoza restanta este > de 30%;
-daca exista decolare intimala importanta;
-dupa recanalizarea trombozelor ;
-in re-stenozarea tardiva dupa APT.

ENDOPROTEZAREA PER PRIMAM:
-in stenoze excentrice cu calcificari intinse;
-localizari particulare (a.renala,carotida,etc)
PRINCIPIU de TEHNICA a ENDOPROTEZARII VASCULARE
DUPA APT:-se pastreaza firul ghid in lumenul stenozat:-se introduce proteza
colabata,montata pe cateter-balon (proteza Palmaz expandabila cu balon) sau
montata in cateter-tutore(proteza auto-expandabila tip Wallstent);-se pozitioneaza
proteza in lumenul stenotic;-se gonfleaza balonul cu contrast si se expandeaza
proteza;se degonfleaza balonul si se retrage cateterul din proteza fixata la perete;se
executa angiografie de control.
594
EMBOLIZAREA TERAPEUTICA
Definire:embolizarea terapeutica este metoda de rad.interventionala ce realizeaza
obstructia unui teritoriu vascular patologic,prin cateterism,in scopul reductiei sau
intreruperii totale a fluxului sanguin.
Indicatii:-hemostaza in hemoragii viscerale , ischemizarea/reductia angiogenezei
tumorilor, inchiderea comunicarilor arterio-venoase anormale (FAV,MAV),obturarea
anevrismelor arteriale in unele zone specifice (cerebrale,viscerale).
PRINCIPIUL EMBOLIZARII
EAT=Embolizare Arteriala Terapeutica:
-cateterism selectiv Seldinger al arterei vizate;
-arteriografie selectiva diagnostica,ce vizualizeaza leziunea si vascularizatia sa;
-introducerea de materiale emboligene in arterele lezionate,sub control fluoroscopic;
-control angiografic intermitent al pozitiei si gradului obstructiei obtinute;
-stoparea procedurii si extragerea cateterului cind obstructia obtinuta este optimala;
MATERIALE EMBOLIGENE UZUALE
GELASPON (Spongel)-burete de gelatina: in majoritatea procedurilor de embolizare
singur ( EAT temporara) sau asociat cu alti agenti emboligeni(EAT definitiva);
IVALON:polimer solid pulbere /micro-particule (150-300m)-utilizat in EAT a
tumorilor;
SPIRALE METALICE (Gianturco-Anderson Wallace):EAT in anevrisme,MAV,tumori si
embolizare venoasa(varicocel,varice eso-gastrice);
ALCOOL ABSOLUT(90-98):in EAT splenica,in cancer renal,embolizarea varicelor
eso-gastrice;
EAT-APLICATII CLINICE
EAT PULMONARA:Malformatii Arterio-Venoase(MAV);
EAT BRONSICA:hemoptizii intratabile medical;
EAT HEPATICA:cancer hepatic primitiv si metastatic;in combinatie cu agent
citostatic-chemo-embolizare(chemo-EAT);
EAT SPLENICA:in hipersplenism,anemii hemolitice(ex. microsferocitoza), rupturi
traumatice;
EAT HIPOGASTRICA:cancer uterin,vezical ,prostatic hemoragice
EAT RENALA: cancer renal inoperabil ; malformatii,fistule arterio-venoase;
EAT artere digestive(coronara gastrica,gastro-duodenala,etc):hemostaza de urgenta
in HDS diverse (tumori,ulcer etc);
Embolizare V. SPERMATICA:in varicocelul cu infertilitate masculina;
Embolizare trans-portala a varicelor eso-gastrice:varice hemoragice, cu/fara asociere
la TIPSS.


SHUNT TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSISTEMIC
Definire:TIPSS=realizarea unei comunicari artificiale intre vena hepatica si vena
porta prin punctia transparenchim hepatic si montarea unei endoproteze ce mentine
comunicarea porto-sistemica; singele va circula direct din v.porta in
v.hepatica=>v.cava inferioara,shuntind o buna parte din circulatia portala terminala si
scazind astfel presiunea in v.porta.
Indicatia:hipertensiune portala,varice eso-gastrice singerinde ,refractare la
595
scleroterpie endoscopica.
Scopul:oprirea hemoragiei.
PRINCIPIUL METODEI TIPSS
-Cateterism transjugular al v.hepatice medii;
-punctie cu ac lung prin parenchim hepatic a v.porte ram drept(rar stang);
-trecerea pe fir ghid a unui cateter in v.porta, urmata de portografie;
-dilatarea tractului parenchimatos hepatic cu cateter balon 10 Fr;
-montarea unei proteze metalice expandabile ce mentine deschis tractul de comunicare
intre vena porta si v.hepatica;
-portografie de control si extragerea instrumentelor urmata de pansament compresiv

MONTAREA FILTRULUI IN VENA CAVA INFERIOARA
Definire:-metoda de rad.interv. ce realizeaza introducerea percutana prin cateterism
venos a unui instrument metalic special conceput pentru retinerea embolilor migrati
din sistemul venos al m.inferioare;
Indicatii:-tromboembolismul pulmonar declarat sau preventia acestuia in situatii
posibil generatoare de embolii pulmonare.
Principiul tehnicii
-Cavografie premergatoare interventiei,prin angio-RM sau Rx-DSA;
-masurarea calibrului VCI;
-alegerea tipului/dimensiunii filtrului fctie de diametrul Venei cave;
-punctia percutana a v.femurale si dilatare a orificiului pentru a putea introduce,pe fir
ghid,o teaca vasculara de mare calibru (12-16Fr)
-introducerea ansamblului cateter-tutore /filtru metalic si pozitionare in VCI sub varsarea
venelor renale;
-retragerea cateterului-tutore,cu lansarea filtrului metalic,ce se expandeaza si se auto-
ancoreaza la peretele venos;
-cavografie de control.














II.METODE INTERVENTIONALE NONVASCULARE (Subiectul 79)
PUNCTIA PERCUTANA CU AC FIN:
- diagnostica:
-citologie,biopsie ;
-injectare contrast:colangiografie,pielografie;
-terapeutica:
596
-evacuare chisturi,colectii;
-scleroterapia percutana;
DRENAJUL PERCUTAN :
-biliar;
-abcese;
-colectii; nefrostomia percutana;
ENDOPROTEZARE PERCUTANA:
-protezarea transhepatica a cailor biliare;
-protezare transrenala a ureterului
EXTRACTIA PERCUTANA A CALCULILOR

PUNCTIA DIAGNOSTICA GHIDATA RADIO-IMAGISTIC
PUNCTIA GHIDATA US/CT:
-reperajul leziunii si masurarea distantei si unghiului de penetrare a acului;
-asepsia tegumentara;-incizie tegument 2-3 mm;penetrare cu acul fin pina in leziune,
sub CT sau US (in timp real, prin traductor perforat sau para-traductor obisnuit (tehnica
cu mina libera);
-aspirare a continutului lezional prin suctiune cu seringa sau recoltare de tesut pentru
biopsie cu ace mai groase (18-16 G) si instrumente dedicate, automate(Biopty Gun);
-preparare adecvata a produsului recoltat:-frotiuri(citologie) sau recoltare in recipiente cu
solutii adecvate (fragment bioptic) ,sau sterile (antibiograma).

CPT=Colangiografie Percutana Transhepatica
-Definire:punctia directa cu ac fin a unui canal biliar intrahepatic si injectare de contrast
iodat hidrosolubil in caile biliare,sub control fluoroscopic.
-Indicatii:-icter obstructiv,pentru determinarea sediului si etiologiei obstacolului biliar;
constituie etapa initiala a instituirii unui drenaj biliar percutan.
-Principiu de tehnica:
-reperaj US/FluoroRx a punctului tegumentar de abord;
-asepsie/anestezie locala
-incizie 2 mm tegument;
-punctie ac CHIBA (22G) sub control US & Fluoroscopic;
-injectare contrast in c.biliara ;
-radiografii in incidente adecvate (PA/OAD/OAS).

PIELOGRAFIA ANTEGRADA:
- Definire:punctie ac fin translombara ghidata US/ fluoro-scopic si injectare de contrast
iodat in arborele pielo-caliceal;
-Indicatii:sindrom obstructiv cu sediu obsta-colului in ureter; constituie etapa initiala in
nefrostomia percutana si drenajul cailor urinare;
-Principiu de tehnica:
-reperaj US/fluoro;
-asepsie/ anestezie locala;
-incizie tegument;punctie ac CHIBA (22 G);
-aspirare urina(antibiograma);
-injectare contrast;
-radiografii in incidente variate (PA,OAS/OAD).

597
SCLEROTERAPIA PERCUTANA
-Definire:1)punctia cu ac fin si evacuarea unui chist urmata de injectarea de alcool
absolut de 90-98; 2) scleroterapia cu alcool a cancerului hepatic.
-Indicatii:
-chisturi renale corticale > de 7cm;
-chisturi hepatice- esentiale;
-chistul hidatic hepatic,si renal-monocameral;
-carcinom hepatic primitiv < de 4cm. si metastaze solitare< de 4 cm.
-Principiu de tehnica:
-reperaj US sau CT: distanta tegument/leziune,unghiuri de incidenta ac;
-asepsie/anestezie locala;
-punctie ac CHIBA 22G; ghidata imagistic(US=timp real,fluoroRx,CT);
-aspirare a seco (chisturi);
-injectare alcool absolut cantitate adecvata volumului lezional;in cazul chistului hidatic-
injectare si de ser clorurat hiperton (10%);
-US/CT- control final.
-procedura se poate repeta in caz de recidiva/relicvat lezional.

DRENAJUL PERCUTAN GHIDAT RADIO-IMAGISTIC
DRENAJ BILIAR TRANSHEPATIC
-Definire:introducerea in caile biliare dilatate pe cale percutana-transhepatica a unui
cateter de drenaj,pentru eliminarea /diminuarea sindromului icteric prin drenarea bilei
extern sau in duoden.
-Indicatii:-icter obstructiv neoplazic;obstructii biliare benigne dar netratabile chirurgical.
-Principiu de tehnica:
-Colangiografie percutana;
-fir ghid in c.biliara;
-dilatare tract;
-introducere a unui cateter adecvat-drenaj extern sau
-foraj trans-tumoral cu fir ghid (dren intern)

COLECISTOSTOMIA PERCUTANA
-Definire:introducerea in vezicula biliara-pe cale percutana- a unui cateter de drenaj
extern.
-Indicatii:-colecistita acuta/purulenta la pacienti cu risc chirurgical/anestezic major;
-Principiu de tehnica:
-punctie directa cu ac-trocar cu cateter coaxial pigtail cu orificii multiple
-sau fir ghid si cateter (ghidaj US & FluoroRx-Seldinger);

DRENAJUL ABCESELOR/COLECTIILOR
-Definire:introducerea percutana in cavitatea patologica a unui cateter de drenaj pentru
evacuarea puroiului/lichidului colectat.
-Indicatii:-abces hepatic,splenic,renal;abcese intra/retro-peritoneale
-pseudochist de pancreas.
-Principiul metodei:
-reperaj US/Fluoro/CT;
-punctie/aspirare ac fin;
-cavitatografie cu contrast;
-punctie trocar+cateter(US,CT)
598
-sau fir ghid+cateter-dren(Seldinger-fluoroRx)

NEFROSTOMIA PERCUTANA
-Definire:introducerea unui cateter pe cale percutana translombara in arborele pielo-
caliceal.
-Indicatii:-obstructia urinara:etapa initiala in litotritia intracorporeala percutana;paliatia
obstructiei ureterale neoplazice incurabile.
-Principiul metodei:
-pielografie;
-punctie ac-cateter calice inferior;
-fir ghid in pielon
-dilatare tract;
-cateter pigtail introdus sub control fluoroRx in pielon;
-pansament autoadeziv si atasare punga colectoare de urina.
-Varianta:se trece firul ghid si cateterul pielo-uretero-vezical,cu orificii in pielon si in
vezica; comunicarea externa a cateterului se inchide si urina este drenata in vezica.

ENDOPROTEZARE PERCUTANA
ENDOPROTEZAREA CAII BILIARE
-Definire:introducerea in calea biliara a unei proteze tub plastic sau metalica-pe cale
percutana transhepatica.
-Indicatii:icter obstructiv intratabil chirurgical,prin neoplazii sau stricturi
benigne;stenozele de cai biliare post-transplant hepatic.

-Principiul metodei:
-CPT;drenaj biliar intern;
-fir ghid trans-dren;
-scoatere dren;
-dilatare tract;
-introducere a protezei pe cateter-tutore si pozitionare fluoroscopica;
-extragere cateter si instalare dren extern temporar;
-colangiografie de control la 24h;extragere a cateterului de dren temporar.

ENDOPROTEZAREA CAILOR URINARE
-Definire:introducerea in caile urinare a unei proteze -tub plastic- pe cale percutana
transrenala
-Indicatii:sd.obstructiv intratabil chirurgical,prin neoplazii sau stricturi benigne; stenoze
si fistule ureterale .
-Principiul metodei:
-nefrostomie;
-fir ghid trans-dren; scoatere dren;
-dilatare tract;
-introducere a protezei (dublu pigtail:vezica si pielon) pe fir ghid si cateter-tutore si
pozitionare fluoroscopica; instalare dren extern temporar;
-pielografie de control la 24-48h;extragere a cateterului de dren temporar.

EXTRACTIA PERCUTANA A CALCULILOR
EXTRACTIA CALCULILOR BILIARI
-Definire:extragerea percutana a calculilor din caile biliare-prin tub pre-introdus
599
chirurgical (tub T-KEHR) sau pe cale percutana transhepatica.
-Indicatii:
-calculi restanti postoperator in c.biliare;
-calculi in c.biliare la pacienti cu contraindicatii chirurgicale/anestezice majore;
-esec al extractiei / sfincterectomiei endoscopice.
-Principiul metodei:
-colangio-tub T;fir ghid in c.bil. ;
-extragerea tubului T;
-cateter-ghid in contact cu calculul;
-extragere fir ghid/introducere sonda extractoare tip Dormia (fire otel expandabile);
-ancorare intre firele sondei a calculului si extragere la exterior (varianta:dilatare sfincter
Oddi cu cateter-balon si expulzie calculi in duoden)

EXTRACTIA CALCULILOR RENALI
-Definire:litotritia intracorporeala=extragerea pe cale transrenala percutana a calculilor
din arborele pielocaliceal sub ghidaj US/FluoroRx.
-Indicatii:litiaza bazinetala si caliceala obstructiva
-Principiul metodei:
-pielografie Rx;
-ac-cateter in calice inf.;
-fir ghid in pielon/ureter;
-dilatare tract cutaneo-renal si montare tub-tutore 24 Fr;
-introducere nefroscop si sonda Dormia/pense si executia fragmentarii si extractiei
fragmentelor pe tubul tutore;
-control pielografic;
-dren de nefrostomie temporara;
-control pielografic la 24 h si suprimarea cateterului de nefrostomie

BIBLIOGRAFIE UTILA
Interventional Ultrasound.-J.P.McGahan-(Ed), Williams & Wilkins,1990.
Interventional Radiology.-W.R.Castaneda-Zuniga- (Ed), Williams & Wilkins ,1997.
Radiologie interventionala - Cezar Daniil (Ed), Ed.Gr.T Popa-Iasi, 2003, CD-R, ISBN
973-7906-12-8.


CUPRINS

1. Radiatia Roentgen: mod de producere, proprietati fizice, chimice si biologice.
Actiunea asupra organismului uman. Formarea imaginii radiologice, particularitatile si
legile formarii imaginii. Dozarea razelor X. (pag 1)
2. Aparatul Rentgen: parti componente, principii de functionare, tipuri particulare
dedicate. (pag 5)
3. Protectia in Radioimagistica: principii, modalitati, legislatie. Contraindicatii si
nonindicatii ale explorarilor radioimagistice. (pag 13)
4. Prelucrarea materialului fotografic in radioimagistica. Legile fizice si chimice ale
fotografiei, imaginea latenta. Camera obscura (amplasare, conditii, prepararea
reactivilor). Filmul radiologic (particularitati de fabricatie, tipuri dedicate). Caseta.
600
Ecranele intaritoare. Aprecierea calitatii filmelor si a imaginii obtinute, corectarea
defectelor. Developare automata. Filmul termic. (pag 17)
5. Alte modalitati de obiectivare a imaginii radiologice. Imaginea digitala. Captura,
prelucrarea si transmisia. (pag 20)
6. Substante de contrast utilizate in radioimagistica. Tipuri de substante, sfera de
utilizare. Incidente, accidente, reactii adeverse si tratamentul lor. Contraindicatii de
utilizare a substantelor de contrast iodate. (pag 27)
7. Bazele fizice si tehnice ale ultrasonografiei. Ultrasunetele. Aparatul de
ultrasonografie. (parti componente, principii de functionare). Mecanismul de
producere al ultrasunetului. Proprietatile ultrasunetului. Transductorul. Metoda
Doppler. Artefacte specifice metodei. (pag 31)
8. Bazele fizice si tehnice ale computertomografiei. Principii de constructie ale unui
aparat CT. Tipuri de aparate. Achizitia de date de masura. Reconstructia imaginii.
Prelucrarea imaginii. Artefacte specifice metodei. (pag 37)
9. Bazele fizice si tehnice ale Imagisticii prin Rezonanta Magnetica. Magnetism.
Fenomenul de Rezonanta Magnetica. Fenomenul de relaxare. Secvente de baza.
Formarea imaginilor RM. Prelucrarea imaginii. Artefacte specifice metodei. Indicatii si
contraindicatii. (pag 43)
10. Explorarea radioimagistica a plaminului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologie
(sindroamele pulmonare). (pag 52)
11. Aspectele normale si diagnosticul radioimagistic al malformatiilor congenitale si
afectiunilor dobindite ale cailor respiratorii superioare (laringe, trahee, bronsii).
Diagnosticul radioimagistic al leziunilor traumatice toracice. (pag 59)
12. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor inflamatorii pulmonare acute alveolare,
interstitiale si bronsice. (pag 68)
13. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor inflamatorii pulmonare cronice. Supuratiile
pulmonare. (pag 71)
14. Diagnosticul radioimagistic al pneumopatiilor difuze cronice, al fibrozelor pulmonare,
al afectiunilor vasculare si ale tulburarilor de ventilatie pulmonara. Boli profesionale
pulmonare. (pag 74)
15. Diagnosticul radioimagistic al tuberculozei pulmonare, al micozelor si al parazitozelor
pulmonare. (pag 82)
16. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor pulmonare primitive si secundare. (pag 89)
17. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor pleurale. (pag 92)
18. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor peretelui toracic si diafragmului. Toracele
operat (aspecte normale si complicatii). (pag 95)
19. Explorarea radio-imagistica a mediastinului. Tehnici de examinare. Aspecte normale.
Variante anatomice. Semiologia afectiunilor mediastinale. (pag 100)
20. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor mediastinului. (pag 103)
21. Explorarea radioimagistica a segmentului intratoracic al aparatului cardio-vascular.
Tehnici de examinare. Aspecte normale. Semiologie. (pag 107)
22. Diagnosticul radioimagistic al modificarilor de volum si configuratie ale cordului. (pag
111)
23. Diagnosticul radioimagistic al valvulopatiilor. (pag 118)
24. Diagnosticul radioimagistic al cardiopatiilor congenitale. (pag 122)
25. Diagnosticul radioimagistic al bolilor aortei si arterei pulmonare. (pag 129)
26. Diagnosticul radioimagistic al bolilor pericardului. (pag 135)
27. Explorarea radioimagistica a vaselor arteriale, venoase si limfatice periferice.
Tehnica. Aspecte normale. Principalele afectiuni congenitale si dobindite. (pag 139)
601
28. Explorarea radioimagistica a orofaringelui si esofagului. Tehnici. Aspecte normale.
Afectiuni congenitale si dobindite. Aspecte postoperatorii. (pag 145)
29. Explorarea radioimagistica a stomacului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologia
modificarilor morfologice si functionale. Anomalii congenitale. Modificari de forma si
pozitie. Leziuni parietale difuze. (pag 154)
30. Diagnosticul radioimagistic al ulcerelor si ulceratiilor stomacului. (pag 158)
31. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor gastrice. Stomac operat (aspecte normale si
complicatii). (pag 160)
32. Explorarea radioimagistica a duodenului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologie.
Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor congenitale si dobindite. Aspecte
postoperatorii. (pag 166)
33. Explorarea radioimagistica a intestinului subtire. Tehnici. Aspecte normale.
Diagnosticul afectiunilor congenitale si dobindite. (pag 171)
34. Explorarea radioimagistica a colonului. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul
afectiunilor congenitale si
inflamatorii. (pag 181)
35. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor colonului. Colon operat (aspecte normale si
complicatii). (pag 185)
36. Diagnosticul radioimagistic al urgentelor medicochirurgicale ale tubului digestiv.
(pag 190)
37. Explorarea radioimagistica a ficatului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologie. (pag
192)
38. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor difuze parenchimatoase si vasculare ale
ficatului. (pag 198)
39. Diagnosticul radioimagistic al leziunilor hepatice focale. Modificari postoperatorii.
(pag 203)
40. Explorarea radioimagistica a cailor biliare. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul
radioimagistic al afectiunilor cailor biliare si colecistului. Aspecte postoperatorii. (pag
209)
41. Explorarea radioimagistica a pancreasului. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul
radioimagistic al afectiunilor inflamatorii, acute si cronice , degenerative si
traumatice. (pag 223)
42. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor pancreatice.
Complicatii si aspecte postoperatorii (normale si complicatii). (pag 230)
43. Explorarea radioimagistica a splinei. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul
radioimagistic al afectiunilor congenitale si dobindite: traumatice, inflamatorii,
vasculare si tumorale. (pag 237)
44. Explorarea radioimagistica a retroperitoneului median . Tehnici . Aspecte normale.
Diagnostic radioimagistic al afectiunilor ganglionilor, vaselor sanguine si tesuturilor
de impachetare. (pag 241)
45. Explorarea radioimagistica a aparatului urinar (rinichi, uretere, vezica urinara, uretra,
vase arteriale, venoase si limfatice). Tehnici. Aspecte normale. Variante anatomice si
malformatii congenitale la adulti. (pag 247)
46. Diagnosticul radioimagistic al sindromului obstructiv urinar si litiazei aparatului urinar.
(pag 251)
47. Diagnosticul radioimagistic al traumatismelor si al afectiunilor inflamatorii ale
aparatului urinar. (pag 256)
48. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor aparatului urinar superior (rinichi, bazinet,
uretere). (pag 265)
49. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor aparatului uro-genital inferior
602
(vezica urinara, vezicule seminale, prostata, uretra). (pag 271)
50. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor vasculare ale aparatului urinar.
Transplantul renal, aspecte radioimagistice normale si complicatii. (pag 278)
51. Explorarea radioimagistica a principalelor glande endocrine (epifiza, tiroida,
paratiroide, suprarenale). Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul radioimagistic al
afectiunilor congenitale si dobindite. (pag 283)
52. Explorarea radioimagistica a sistemului osteo-articular. Tehnici. Aspecte normale.
Semiologia leziunilor elementare. (pag 289)
53. Diagnosticul radioimagistic al traumatismelor osteo-articulare. (pag 295)
54. Diagnosticul radioimagistic al osteoartritelor infectioase (artrite acute, osteomielita,
tuberculoza, sifilis). (pag 302)
55. Diagnosticul radioimagistic al osteo-artropatiilor inflamatorii (colagenoze,
spondilartropatii), metabolice, endocrine, toxice, degenerative (artroze). (pag 307)
56. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor osoase benigne si maligne; a afectarii osoase
in patologia sistemului limfo-reticular si hematopoetic. (pag 312)
57. Diagnosticul radioimagistic al osteonecrozelor si distrofiilor osoase. (pag 324)
58. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor tesuturilor moi ale aparatului locomotor
(netumorale si tumorale). (pag 329)
59. Explorarea radioimagistica a sistemului nervos central si a maduvei spinarii. Tehnici.
Aspecte normale. Semiologie. (pag 332)
60. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor vasculare cerebrale congenitale si
dobindite. (pag 345)
61. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor cerebrale. Semne generale. Particularitati
dupa localizare,
tip tumoral si evolutie. (pag 351)
62. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor tumorale si netumorale vertebro-medulare.
(pag 355)
63. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor inflamatorii, infectioase si degenerative ale
sistemului nervos central. (pag 365)
64. Explorarea radioimagistica a hipofizei, regiunii selare si paraselare. Tehnici. Aspecte
normale. Afectiuni tumorale si netumorale. (pag 375)
65. Explorarea radioimagistica in urgentele neurologice si neurochirurgicale. Indicatii.
Nonindicatii. Contraindicatii. Limite. Protocoale de explorare. (pag 379)
66. Explorarea radioimagistica a viscerocraniului, a regiunii cervicale si a osului
temporal. Principii de diagnostic radioimagistic in afectiunile regiunii buco-maxilo-
faciale si in ORL. (pag 391)
67. Explorarea radioimagistica a regiunii oculo-orbitare. Tehnici. Semiologie. Algoritm de
investigatie. Indicatiile si limitele explorarii. (pag 397)
68. Explorarea radioimagistica a glandei mamare. Tehnici. Indicatii si limite. Aspecte
normale. Semiologie. Diagnosticul pozitiv si diferential al principalelor afectiuni ale
sanului. (pag 401)
69. Examenul ecografic in obstetrica. Diagnosticul pozitiv al sarcinii normale. Sarcina
ectopica. Aspecte normale si patologice ale placentei. (pag 406)
70. Explorarea radioimagistica in ginecologie. Tehnici de explorare. Aspecte normale.
Anomalii congenitale. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor uterine si ovaraiene.
Leziuni de vecinatate. (pag 408)
71. Examenul ecografic al testiculului. Aspecte normale. Principalele afectiuni ale
testiculului si scrotului. (pag 412)
72. Aspecte radioimagistice normale particulare copilului: abdomen, vase, oase si sistem
nervos central. (pag 415)
603
73. Explorarea radioimagistica a afectiunilor pulmonare specifice copilului. (pag 420)
74. Explorarea radioimagistica a afectiunilor tubului digestiv, ficatului, cailor biliare si
pancreasului particulare copilului. (pag 425)
75. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor osteoarticulare specifice copilului. (pag
429)
76. Explorarea radioimagistica a afectiunilor aparatului urogenital la copil. (pag 435)
77. Explorarea radioimagistica a afectiunilor sistemului nervos central si a maduvei
spinarii la copil. (pag 438)
78. Notiuni de radiologie interventionala vasculara. (pag 451)
79. Notiuni de radiologie interventionala nonvasculara. (pag 456)