Sunteți pe pagina 1din 529

1

Subiectul 1
Razele X
Mod de producere. Proprieti fizice, chimice, biologice. Formarea imaginii radiologice.
Particularitile i legile formrii imaginii. Dozarea razelor X.
Dr. Mircea Ghinea, Prof. Dr. erban Georgescu UMF Carol Davila Bucureti

Modul de producere
Prin bombardament electronic al anodei
Deplasarea unui electron dintr-o ptur electronic inferioar
Rearanjare electronic cu emisie de radiaie X i cldur
Radiaie de frnare
La trecerea pe lng nucleu, electronul incident i schimb direcia i emite radiaie
electromagnetic X

Proprieti fizice
Und electromagnetic cu caracter dual energie i particul, adic fotoni
Prezint o micare periodic cu frecvene foarte mari i cu lungimi de und foarte mici
(0,1-150)
Situare n spectru ntre ultraviolete i radiaia

Caracteristicile fizice ale fasciculului
Intensitate
Depinde de nr. de electroni emii de catod, de materialul anodei i de diferena de
potenial din tub
Invers proporional cu ptratul distanei
Lungime de und (penetrabilitate)
Depinde de lungimea de und a radiaiei, prin urmare de diferena de potenial din tub
Proprieti optice
Propagare n linie dreapt
Prezint fenomenele de refracie, difracie i polarizare
Alte proprieti : fotografice, de fluorescen

Efecte chimice ale radiaiei X
Consecin a interaciunilor fizice cu materia
Tipuri de interaciuni
Direct ionizante
Coliziunea: emitere de electroni n materie
Frnarea: absorbie de electroni i emitere de radiaie electromagnetic
Indirect ionizante
Efectul Compton: transfer energetic foton electron al mediului traversat
Efectul fotoelectric: transfer total al energiei fotonului ctre un electron al
mediului, cu rearanjare electronic i emisie de radiaie electromagnetic; are
drept rezultat absorbia fotonului
Efect de materializare: electron + proton = neutron
Efectul Thompson: devine preponderent fa de efectul Compton la energii mici

Efecte chimice ale radiaiei X
Fenomene comune:
Rezult particule ionizate i radiaie ce nu mai respect traiectoria iniial a fotonilor
X
2
radiaie difuzat sau secundar
Coeficieni de reacie
Coeficient de atenuare: depinde de i de masa traversat
Coeficient de difuziune: fotoni ce ies din mediu pe alt traiectorie (deturnai sau nou
formai)
Coeficient de absorbie: fotoni ce dispar total n mediu
Coeficient masic de atenuare: depinde de Z i de energia radiaiei incidente
Coeficient de distan: intenstitatea invers proporional cu ptratul distanei

Efecte biologice
Vectori:
Ion pozitiv (molecul ionizat)
Ion negativ (electron sau atom care a absorbit un electron)
Efecte celulare
Mecanisme de aciune:
Direct: dezorganizarea structurii moleculare; teoria intei; rolul dozei de iradiere
Indirect: prin substanele rezultate din primele reacii.
Natura leziunilor: inta predilect ADN
Efecte tisulare

Efecte biologice
Efecte somatice
Legea Bergonier Tribondeau, relaia doz efect
Tipuri de leziuni radice: cutanate, oculare, hematopoetice, gonadice, etc.
Efecte feto-embrionare:
Relaia doz vrsta produsului de concepie
Efecte genetice:
Relaia doz efect
Efecte cancerigene

Formarea imaginii radiologice
Principii geometrice ale formrii imaginii
Propagare n linie dreapt
Traverseaz corpurile ntlnite n cale
Form conic a fasciculului
Surs punctiform
Proiecia unui obiect pe filmul radiografic este mai mare dect obiectul
Dimensiunea proieciei crete cu creterea distanei dintre obiect i film
Obiectele plane paralele cu filmul apar mrite, dar nedeformate
Obiectele al cror plan este oblic fa de film se proiecteaz deformate
Obiectul plan dispus paralel cu razele i perpendicular pe planul filmului apare
proiectat ca o umbr linear.
Dou obiecte suprapuse situate la distane diferite fa de surs i de planul filmului
se proiecteaz sumate.
Efectul de paralax: nclinarea fasciculului de raze pentru departajarea celor dou
obiecte suprapuse determin deplasarea pe film a obiectelor, cu att mai mult cu ct
obiectul este mai apropiat de surs.

Formarea fotografic a imaginii
Curba de nnegrire
Zonele curbei: laten, prag, proporionalitate, saturaie, solarizare.
3
Aprecierea calitii fotografice
Voal de fond (al zonei de laten)
Sensibilitate
Contrast
Gradaie

Contrastul imaginii
Diferena de nnegrire ntre zone adiacente
Gama de contrast: diferena ntre zona cea mai alb i cea mai neagr de pe film.
Factori:
Diferenele de absorbie a radiaiei incidente la traversarea corpului de radiografiat
Fluctuaia quantic: scade cu creterea mA
Pierderi de contrast pe lanul radiologic
Calitatea filmului gama medie de contrast
Developarea filmului

Definiia imaginii
Netitatea contururilor unor obiecte cu densiti diferite
Fluul radiografic:
Geometric sursa de radiaie nu este niciodat punctiform
Cinetic deplasarea obiectului n timpul expunerii
De difuziune datorat radiaiei difuzate
De ecran datorat ecranelor ntritoare
Total condiionare reciproc a fluurilor, cu interdependen major
Puterea de rezoluie
Perechi de linii perceptibile separat pe unitatea de suprafa

Ameliorarea calitii imaginii
Ameliorarea contrastului
Combinaie film-folie ntritoare
Alegere kV mA
Modificarea kV aciune complex asupra penetrabilitii razelor, a contrastului
imaginii, a aciunii directe asupra filmului
Ameliorarea definiiei
Scderea fluurilor (cinetic, geometric, de difuziune)
Folosirea substanelor de contrast

Dozarea razelor X - principii
Utilizarea numrului minim necesar de investigaii iradiante pentru realizarea diagnosticului
Utilizarea dozelor minim necesare pentru obinerea unei imagini interpretabile
Inlocuirea unora dintre metodele iradiante cu metode neiradiante: IRM, ecografie.

Dozarea razelor X
Din balansul ntre valorile kV mA - timp
Temporizatoare: nchid i deschid curentul prin tubul radiogen
Manual
Automat (Exponometre automate sau fototimere)
Prin utilizarea camerelor de ionizare sau fotodiodelor cuplate la temporizatoare
Sunt totdeauna preferate
Pot fi utilizate n fluoroscopie (standard sau digital, inclusiv n angiografie) sau n
4
radiografie.

Uniti de msur a radiaiei
Radiaie emis
Msurat n roentgeni (1 roentgen = cantitatea de raze X sau radiaie gamma
necesar pentru eliberarea unei sarcini electrice de 2,5810
-4
coulombi per kilogram
de aer)
Radiaie absorbit = energia depus de radiaia ionizant n unitatea de mas
Msurat n Gray (1 Gy = 1 joule/kg) sau n rad (1 rad = 10 mGy = 0,01 J/kg)
Radiaia absorbit biologic se msoar n rem roentgen-equivalent-man (1 rem =
doza absorbit ce are acelai efect biologic ca 1 rad de radiaie X cu ionizare
specific medie de 100 de perechi de ioni per micron cub de ap) sau n sievert (1
sievert = 100 rem)

Bibliografie
1. Radiologie si Imagistica Medicala . A. Georgescu, C. Zaharia Editura
Universitar Carol Davila, 2003 , pg. 18-22, 30-35.
2. The Encyclopaedia of Medical Imaging Holger Pettersson et al. Isis Medical
Media-The NICER Institute, 2000, pag. 19, 31, 56, 79, 82, 86-88, 117-119, 140-142,
174-175, 180, 217, 259, 286, 303, 307, 309, 331, 333-335, 363, 368-371, 378, 403,
419, 429, 440, 454, 459.




5
Subiectul 2
Aparatul Roentgen
Pri componente. Principii de funcionare. Tipuri particulare dedicate
Dr. Mircea Ghinea, Prof. Dr. erban Georgescu UMF Carol Davila Bucureti

Lanul diagnostic Rx
Sursa de radiaii tub radiogen + accesorii
Vector radiaie X
Modulator - pacient
Receptor film, ecran radioscopic, receptori digitali
Decodor medic radiolog

Alctuirea unui aparat Roentgen
Generator de nalt si joas tensiune
Transformator
Redresoare
Temporizatoare
Panou de comand
Linia de alimentare
Tub radiogen + accesorii
Receptori

Generatoare de tensiune
Transformatoare:
Construcie: standard, autotransformatoare
De nalt si joas tensiune
Rapoarte de transformare inalte
Redresoare:
Tipuri
Supape cu vid
Redresori uscai (solid-state): Se, Si In
Avantaje si dezavantaje
Forma undei transformate: monofazate, trifazate, caracteristici, pierderi de tensiune.

Generatoare de tensiune
Tipuri particulare
Generatoare de medie/nalt frecven
Rezultat al V = f n A
Avantaje: dimensiuni mici, tensiune n platou
Dezavantaje: costuri, apariia filtrului tietor-inversor de nalt frecven
Generatoare cu condensatori
Avantaje: far redresori
Dezavantaje: limitarea capacitii, platou tensional n scdere, timp lung de ncrcare
Utilizri limitate

Temporizatoare
nchid i deschid curentul prin tubul radiogen
Funcionare n doi timpi:
Pregtire
Poz
6
Tipuri:
De joas tensiune
De nalt tensiune
Exponometre automate (iontomate)

Alte componente
Linia de alimentare
Caracteristici: lungime, grosime, rezisten proprie, legturi cu celelalte componente
Pupitrul de comand
Buton pornire-oprire
Selector post lucru
Selector focar
Aparate de masura si control: U, I, t
Regimuri prestabilite
Stabilirea regimului de expunere: kV, mA, s (dou din trei)
Totalizator al timpului de scopie

Tubul radiogen
Cel mai important element al aparatului Roentgen
Pri componente:
Catod
Anod
Conintor vidat (sticl ceramic metal)
Catodul
Filament de tungsten nclzit la 2700 K
ncrcare electric negativ
Efectul Edison nor de electroni n jurul catodului
Pies de concentrare
Prenclzire la 1500 K (joas tensiune)
Tuburi cu unul sau mai multe focare
Anoda
Receptor al electronilor emisi de catod
Emitor de radiaie X i cldur (cantiti foarte mari)
Tipuri
Staionare:
simple, stabile, ieftine,
limitate n capacitate, int de tungsten-rheniu pe un bloc de cupru
Rotative
Disc cu suprafee nclinate la 15-20
Materiale:
Piste int: aliaje de tungsten-rheniu, beriliu, titan, zirconiu
Disc: molibden grafit (crete capacitatea de nmagazinare termic)
Rotaie: 3000-9000 min
-1

Randament energetic al tubului: funcie de intensitatea curentului, ptratul
tensiunii, numr atomic al materialului anodei

Caracteristicile tubului radiogen
Mecanice (de construcie):
7
Focare i pant
Diametrul discului anodei
Vitez de rotaie
Materialul anodei
Modul de disipare al cldurii
Fizice (de utilizare):
Tensiuni maximale de utilizare
Putere instantanee i convenional
Capacitate termic
Sarcina permanent medie

Caracteristici mecanice
Focarul optic al tubului
Form, suprafa (mic/mare), relaia cu netitatea imaginii i puterea util a tubului,
dimensiuni uzuale
Panta anodei:
Unghi de nclinare uzual
Relaie focar optic focar real
Viteza de rotaie
Valori uzuale
Relaie vitez de rotaie putere util, avantajele i dezavantajele anodelor
ultrarapide
Materialul de construcie al anodei
Non-fuzibil
Numr atomic Z ct mai mare
Conductibilitate termic foarte bun
Disiparea cldurii
Depinde de conductibilitatea termic a anodei i de gradientul de temperatur ntre
pist i corp
Realizat prin conductibilitate termic direct i prin radiaie caloric (IR i lumin)
Sisteme de rcire
Tipuri noi de anode

Caracteristici fizice
Tensiunea maximal
Funcie de tipul de explorare
Mamografie
Radiografie standard
Fluoroscopie
Adaptri ale tubului necesare pentru lucrul cu tensiuni nalte
Distan anod-catod
Vid
Degazarea metalului
Grosime a conintorului i calitatea lichidului de rcire
Puterea instantanee:
U (kV) x I (mA) = P (W)
Energia furnizat (J): funcie de putere i timp
Scade cu creterea nclzirii
Puterea convenional (W)
Puterea acceptat de tub n 0,1 secunde
Variabil n funcie de dimensiunea focarului
8
Capacitatea termic a anodei (HU)
Cantitatea maximal de cldur nmagazinat de anod = Capacitate termic
maximal
Factori:
Temperatura maxim permis
Masa anodei
Cldura specific a materialului anodei
Dimensiunile focarului
Sarcina permanent
Cantitatea maximal de energie ce determin o nclzire a anodei sub limita permis
de sistemul de rcire

mbatrnirea i moartea tuburilor
Fenomene de mbtrnire:
Craterizarea anodei
Metalizarea pereilor tubului
Compromiterea vidului intern
Accidente:
Catod: rupere
Anod: fuziunea pistei, supranclzirea pistei, pn la rupere complet sau blocarea
rulmenilor
Conintor: spargere, permeabilizare

Accesoriile tubului radiogen
Cupola
Recipient metalic ce conine tubul i baia de ulei
Orificii pentru cabluri i fereastra pentru radiaia X
Protecie a tubului
Protecie contra radiaiilor din afara fasciculului util
Dimensionarea fasciculului
Diafragmele
Solidare i externe ferestrei tubului
Moduleaz forma i dimensiunea fasciculului
Simple, duble, triple
Lamele metalice
Centrorul
Obiectiveaza limitele fasciculului de radiaie X
Folosete lumina vizibil sau LASER
Filtrele
Membrane metalice la ieirea din tub
Elimin radiaia moale
Omogenizeaz fasciculul
60-120 kV AlCu 2 mm
>120 kV Cu 0,2-0,3 mm + Al 1 mm

Receptori
Modaliti de receptare a informaiei radiologice
Radioscopia
Radiografia
Dup tipul receptorului
9
Analogic
Digital

Radioscopia analogic
Receptor direct: ecran de sulfur de zinc sau iodur de cesiu
Folosete amplificatoare de luminiscen
Formarea imaginii
Ecran de ZnS sau CsI
Fotocatod emitoare de electroni
Transferul imaginii
Accelerare i amplificare n cmp electric
Receptarea electronilor pe un anod (+) cu formarea de puncte optic conjugate
Preluarea imaginii de ctre o camer TV afiare pe monitor

Amplificatoare de luminescen -caracteristici
Dimensiunile cmpului receptat
Randamentul i factorul de conversie
Raport semnal-zgomot
Remanena
Puterea de separare
Contrastul n imagine

Lanul de televiziune - caracteristici
Componen:
Camer TV
Sistem de transmisie i prelucrare a semnalului TV
Monitor de imagine
Numr de linii / cm
Putere de separare
Stabilizarea imaginii
Radiaie suficient
Luminozitate suficient a imaginilor primare i secundare
Amplitudine corect a transmisiei semnalului
Reglaje corecte ale monitoarelor

Reglaje n radioscopie
Intensitate (mA)
Simpl
Limitativ
Tensiune (kV)
Crete penetrabilitatea razelor
Crete contrastul, cu pierderea detaliilor
Ambele compromis kV-mA

Radioscopia cu amplificator de luminescen
Avantaje:
La lumina zilei
Creterea acuitii vizuale
10
Scade doza de radiaie
Stabilitate automat a claritii imaginii
Lectura multipl, chiar la distan
Telecomandare, nregistrare video
Posibiliti de prelucrare i nregistrare digital a imaginii
Dezavantaje
Lipsa contactului cu pacientul
Posibile doze ridicate pentru pacient

Radiografia convenional
Obiectivarea imaginii pe film sensibil radiografic
Materiale necesare
Pupitru de comand
Coloan porttub
Stative
Mese de examinare
Selector al formatului radiografiei
compresor, frne, etc
Receptorul pri componente
Grile antidifuzoare
Lamele radioopace foarte subiri cu interstiii radiotransparente,
Focalizarea grilei: alinierea lamelelor cu direcia radiaiei incidente i cu conicitatea
fasciculului
60-70 % din radiaia incident trece nestingherit
Caracteristici:
Dimensiuni
Distan de focalizare
Numr de lamele pe unitatea de lungime
Raport interval/nlime al lamelelor
Tipuri:
Fixe, cu lamele foarte fine
Mobile, cu lamele groase, i micare de du-te-vino
Casete
conin ecranele ntritoare i filmul radiografic
Feele casetei
Anterioar
Posterioar
Ecrane ntritoare
Transformarea fotonilor X n fotoni luminoi
Permit dubla expunere, X i luminoas
Tipuri de lumin:
Albastr: tungstat de calciu
Verde: lantanide (pmnturi rare); avantaje
Clasificare pe viteze (sensibiliti)
Filme radiografice
Suport transparent
Dou straturi de emulsie fotosensibil
Cristale de AgBr impurificat ncorporate ntr-un gel
Expunerea la lumin determin sensibilizarea emulsiei
Prin developare Ag expus devine Ag metalic vizibil pe film
Clasificare n funcie de sensibilitate i rezoluie
11
Depind de cantitatea i dimensiunea cristalelor
Uzual: 0,5 3 , 10
9
-10
12
pe unitatea de volum
Prin utilizarea ecranelor ntritoare: creterea dimensiunii cristalului cu creterea
sensibilitii, ameliorarea rezoluiei prin fineea granulului ecranului

Receptori digitali
Bazat n principal pe efectul de scintilaie al detectorilor lumin convertori analog-
digitali impulsuri electrice prelucrare digital reconversie digital-analog afiare
imagine
Modaliti
Fluoroscopie digital
Radiografie digital
Fluoroscopia digital
Semnale digitalizate, cu reconstrucie i afiare n timp real a imaginii
Diferene:
Diafragmare optic naintea ecranului primar
Camere TV cu remanen minim
Eliminarea la maximum a fluctuaiei quantice
Utilizarea de cureni pulsai n tubul radiogen
Radiografia digital
Diferene majore:
Compunerea imaginii din pixeli, prin sumare de densiti crete rezoluia de
densitate, scade rezoluia spaial
Minim de pixeli acceptabil 500 ppi, adic 3600x4800 pixeli pentru o imagine de
18x24 cm
Ofer multe posibiliti de postprocesare a imaginii
Tipuri de detectori
Plci fotostimulabile de fosfor
Plci de oxisulfat de gadolinium
Plci de seleniu amorf ncrcate negativ
Cristale de scintilaie cuplate direct cu fotodiode sau fototranzistori

Tipuri speciale de aparate Roentgen
Mamograful
Construcie special adaptat la lucrul cu tensiuni mici (25-30 kV)
Anode speciale din molibden sau tungsten, cu fereastra tubului din sticl sau, respectiv,
beriliu, cu filtre de molibden sau palladiu.
Focar foarte mic (0,1-0,2 mm uzual, maximum 0,6 mm)
Gril antidifuzoare mobil
Filme cu emulsie simpl, un singur ecran ntritor, pentru ctig de rezoluie spaial.
Expunere controlat automat.
Angiograful cu substracie digital:
Apreciaz vasele sanguine fr a afia structurile adiacente
Particulariti de construcie:
Memorie pentru masc
Memorie pentru imaginea real
Substracie computerizat a punctelor idnetice att pe masc, ct i pe imaginea
real
Camerele utilizate: TV obinuite sau CCD
Posibiliti de postprocesare a imaginii
12
Radiomicrofotografia
Vizualizarea imaginii radiografice pe un film fotografic de mici dimensiuni, prin
fotografierea unei imagini produse prin radioscopie fr amplificator de imagine.
Radiocinematografia
Achiziia de imagini seriate n caden rapid, nlocuit actual de achiziie rapid
digital
Tomograful computerizat (vezi subiectul Construcia unui aparat CT).
Tomograful plan
o Utilizeaz efectul de paralax pentru evidenierea unei anume seciuni din corp.
Aparatele mobile de radiografie
o Caracteristici constructive, limitri ale parametrilor de expunere.
Aparatele pentru explorri dentare
o Aparatul pentru radiografii dentare
Caracteristici constructive (tensiuni mici de lucru, distan focar-film mic,
utilizarea de filme de mici dimensiuni i colimare foarte marcat a
fasciculului de raze X)
o Ortopantomograful


Bibliografie
1. Radiologie si Imagistica Medicala . A. Georgescu, C. Zaharia Editura
Universitar Carol Davila, 2003 , pg. 7-17, 24-30, 37-39.
2. The Encyclopaedia of Medical Imaging Holger Pettersson et al. Isis Medical
Media-The NICER Institute, 2000, 28-30, 37, 39, 83-84, 105-106, 108-112, 119-121,
127-128, 146-149, 157-159, 173-174, 180-181, 185-186, 197-198, 206, 218, 228, 230-
231, 247-249, 252, 286, 308-312, 320, 347-348, 351-352, 362, 370-372, 380, 398,
404, 414-416, 422, 428, 454, 457-460.

13
SUBIECTUL 3
PROTECTIA IN RADIOLOGIE
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti

Definirea conceptului de radioprotecie:
- Totalitatea msurilor care duc la reducerea iradierii populaiei i personalului.
In accepiunea noii legislaii, care se acord cu cerinele Directivei 97/43 a Euratom,
aceste msuri contribuie la securitatea radiologic a personalului expus profesional, a
populaiei i a mediului.
Radiaia semnific emisia i propagarea energiei prin spaiu sau orice material din
mediu. Fiecare fiin este expus inevitabil la radiaii ionizante provenind din surse naturale i
artificiale. Folosirea n multiple scopuri a radiaiei ionizante conduce la expunerea populaiei
la nivele ce se adaug celor rezultate din surse naturale.

Expunerea unei persoane sau a unei inte n fascicolul de radiaii se numete iradiere.
Iradierea este un fenomen datorat mai multor surse:
- natural 66%
-cosmic
-teluric
-organic
-radon
- artificial 1%
- medical 31 33%

Uniti de msur :
-doza absorbit cantitatea de energie cedat de radiaie n unitatea de mas a
obiectului iradiat.
U.M. = Gy (Gray)
1 Gy= 1 Joule/Kg
1 Gy= 100 Rad
-doza absorbit pe unitatea de timp
U.M. Gy/s = Roentgen
-efectul radiaiei asupra organismului
U.M. = Sievert
1 Sv = 100 remi

Doza cumulat de radiaie la care este expus populaia este exprimat :
-pentru iradierea medical n rem/min sau mrem/an

Principiile radioproteciei:
-justificarea

Toate practicile care implic expunerea medical la radiaii X trebuie justificate,
cntrind beneficiile aduse de diagnostic, pe care aceste practici le pot aduce, cu detrimentul
pe care radiaiile X le pot cauza, lund n considerare beneficiile i riscurile tehnicilor
alternative disponibile, dar care nu implic expunerea la radiaii X.
In funcie de solicitarea de examinare, decizia final a practicii radiologice aparine
radiologului. In acest sens SRIM a elaborat un Indreptar de utilizare corect a tehnicilor
radiologice i imagistice, material care a primit agrementul Colegiului Naional al Medicilor din
Romnia. Din acest material prezentm indicaiile celei mai utilizate practice radiologice,
radiografia pulmonar i a celei mai iradiante examinri fluoroscopice examenul irigografic.
Radiografia pulmonar
14
Context clinic Recomandare
- BPOC, astm +
- Cardiopatii congenitale +
- Cianoz +
- Examene de screening -
- Durere izolat a peretelui toracic - temporizare
- Dispnee +
- Febr cu simptomatologie respiratorie +
- Hemoptizie +
- IACRS -
- Insuficien cardiac +
- Pneumonie la adult control +
- Pneumotorax +
- Tuse cronic +
- Traumatism toracic minor
- ( rgr grilaj costal) nerecomandat de rutin
- Pleurezie +

Examen irigografic
Context clinic Recomandare
- Colit inflamatorie sau
tumor sugerate clinic -
- Depistarea unei tumori de colon - de rutin
- Diaree evocnd o gastroenterit -
- Diverticulit - de rutin
- Melen -
- Rectocoilt hemoragic -
Indicaiile, nonindicaiile i contraindicaiile tuturor tehnicilor radiologice utilizabile sunt
prezentate n detaliu n materialul bibliografic.

-limitarea dozei

Limitarea dozelor nu se aplic la expunerea medical a pacienilor.
Pentru personalul expus professional, pentru gravide, pentru persoanele aflate n
pregtire i pentru celelalte categorii populaionale se aplic limitele de doz conform
legislaiei.
Expunerea medical doza limit individual:
-Expunerea medicala pentru personalul medical:
-Doza efectiva (pe tot corpul) 5 rem/an, (0,05Sv)
-Pentru regiunea ochilor 15 rem/an, (0,15Sv)
-Piele sau orice extremitate 50 rem/an, (0,5Sv)
-Pentru embrion 0.5 rem pentru ntreaga perioad de sarcin (0,005Sv)
-Minori 10% din toate limitele de mai sus.
-Expunerea medicala pentru populatie 0.1 rem/an (1 mSv)

-optimizarea proteciei i siguranei

Pentru expunerile medicale n scop diagnostic, optimizarea proteciei se realizeaz
prin meninerea expunerii pacientului la minimul necesar pentru realizarea obiectivului
diagnostic.
15
In scopul optimizrii se utilizeaz constrngeri de doz n stadiul de planificare a
fiecrei instalaii i surse Rx. Cnd se stabilesc decizii de constrngeri de doz se ia n calcul
i faptul c personalul expus profesional poate lucra la mai multe tipuri de instalaii.

La realizarea principiilor securitii radiologice se pornete de la dou definiii :
Acceptana populaia accept riscurile unei expuneri la radiaii ionizante atta timp
ct beneficiul diagnostic i terapeutic al practicii radiologice efectuate este real.
Practica orice activitate uman care conduce la expunerea suplimentar la radiaii a
populaiei, ce se adaug celei primite din surse naturale.

Modaliti de realizare a radioproteciei
a. constructive ale instalaiilor
- filtre
Filtrarea este necesar pentru a se mbunti calitatea fascicolului de raze X, prin
atenuarea preferenial a energiilor nedorite. Filtrarea se realizeaz nsi prin construcia
cupolei, care, prin envelopa de sticl, uleiul de rcire si fereastra de iesire din tub realizeaz
o atenuare similar cu atenuarea realizat de un filtru de Al de 1mm Aceasta se numete
filtrare fireasc. La aceasta se adaug filtre suplimentare, realizate din combinaii metalice, n
funcie de destinaia instalaiei.
- cupol
- colimator
Colimarea se realizeaz n aa fel nct fascicolul incident s nu depeasc regiunea
de examinat.
b. de tehnic
c. oruri i ecrane
Personalul expus professional i persoanele expuse incidental trebuie s fie asigurate
cu oruri sau protejate de ecrane plumbate, de diferite grosimi, n funcie de tipul de
instalaie radiologic.
d. filme, casete i folii ntritoare
Ecranele ntritoare trebuie s emit o luminiscen capabil s reduc doza de
suprafa i doza efectiv.
Filmele trebuiesc s fie alese n funcie de ecranele ntritoare i cu o vitez corelat
cu tipul de examen efectuat, n aa fel nct calitatea imaginii s fie ct mai bun.
Casetele trebuiesc s fie construite dintr-un material ct mai puin absorbant
( materiale plastice, eventual fibre de carbon).
e. legislative
- nivele de referin
Reprezint valori de doz medii admise care sunt necesare pentru efectuarea unui
examen n condiii minime necesare fr a altera calitatea imaginii.
- constrngeri de doz
- monitorizarea personalului expus profesional
Se realizeaz prin aprecierea cantitativ a dozelor ncasate de personalul expus
profesional prin utilizarea fotodozimetrelor i a dozimetrelor termoluminiscente.
Fotodozimetre:
Filmul utilizat este similar cu un film radiografic obinuit.
Filmul este ncapsulat ntr-o casetprevzute cu mai multe tipuri de filtre, iar radiatiile
care penetreaz caseta expun filmul.
La intervale regulate, (o lun sau trimestrial) filmele sunt developate i se citete
densitatea de nnegrire, care pe curbe de etalonare, corespund dozei ncasate.
Nu sunt sensibile la radiaii de energii mici: sau .

Interrelaia caracteristici doz - calitatea imaginii:
16
- densitatea de nnegrire
- viteza filmului
- timp de expunere
- contrastul imaginii
- latitudine
- densitate de voal
- pierderea imaginii latente
- zgomot
Aceste caracteristici sunt detaliate n cadrul subiectelor 1 i 2.

Legislaie:
- Legea nr. 111/1996, modificat n 1998 privind desfurarea n siguran a
activitilor nucleare
- Norme fundamentale de securitate radiologic 2002
- Normele privind radioprotecia persoanelor n cazul expunerilor medicale 2002
- Indreptar de utilizare corect a tehnicilor radiologice i imagistice Imagistica
Medical nr2 2000, nr3 pag 5 83.

BIBLIOGRAFIE

- Legea nr. 111/1996, modificat n 1998 privind desfurarea n siguran a
activitilor nucleare
- Norme fundamentale de securitate radiologic 2002
- Normele privind radioprotecia persoanelor n cazul expunerilor medicale 2002

17
Subiectul 4
Prelucrarea materialului fotografic in radiologie
Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures

Camera obscuraSector de prelucrare
-Uscat
-Umed
Operatiuni
-Prelucrarea manuala a filmelor
-Incarcarea casetelor Conditii de mediu
-21 grade Celsius
-58-60% RHEcranata contra radiatiilor.Sa nu permita accesul direct in timpul procesarii
filmelor (incuietoare, usi duble sau labirint).Avertizare cu lumina rosie la exterior pentru a
atentiona cand se manipuleaza filmele.Luminile din interior
-Intensitate corecta
-Filtre potrivite pentru filmele utilizate
-Pozitionare la distanta corecta a surselor luminoase

Film radiologicEmulsie fotosensibila pe ambele fete
Suport: poliester cu grosime de 0,15-0,25 mm
Strat sensibil: bromura de argint (diametrul 1,5 )Dimensiuni standard
-13/18 -18/24-24/30-30/40-35/35
-2/2, 7/7, 10/10, 12/12- radiografii dentare

Filmele radiografice produse de Azomures :
-AZOIX RXR 2, utilizat n radiografia conventionala ;-AZOIM RXO, utilizat in radiografia
conventionala ;-AZOIM AM 1, utilizat in imagistica medicala ;-AZOIX MI, utilizat n
mamografie ;-AZOIX MX 1, utilizat pentru micrografii ;-AZOIX AX 1, utilizat pentru cine
angiografie ;-AZOIX SX 1, utilizat pentru seriografie ;-AZOIX ASX 1, utilizat pentru
angioseriografie.

Filmul termicUtilizat de sisteme asemanatoare imprimantelor laser, fara a mai folosi
developarea chimica.
Pana la 256 nuante de gri.
Viteza mai mare decat la developarea automata.
Se pot realiza oricate copii dupa o imagine.
Elimina greselile de prelucrare datorate manipularii si developarii prin mijloace clasice.
Ecrane intaritoareInegrirea se datoreaza 90% luminii emisa de ecranele intaritoare.
Emisie in verde sau albastru.
Caracteristici:
-Putere de luminare
-Ecrane fine (FI=7)
-Ecrane standard (FI:7-12)
-Ecrane dure (FI: 15-20)
-Netitate

CasetaMentine integritatea filmului radiologic si asigura protectia.
Contine folii intaritoare.
Curatirea se va face cu solutii apoase, cu sapunuri sau benzina, niciodata cu alcooli sau
eteri.
18
Developarea - PrincipiiScoate in evidenta modificarile suferite de bromura de Ag sub
influenta razelor X.
Etape in developarea manuala:
-Developarea
-Spalarea intermediara
-Fixarea
-Spalarea finala
-Uscarea
Revelatorul
-Contine substante: -Reductoare
-Neutralizante
-Conservante
-Care prelungesc timpul de developare
-Se tine filmul in solutie pentru 5-6 minute
-Temperatura constanta (18-20
o
C)
Fixatorul
-Contine: -Hiposulfit de sodiu
-Metabisulfit de potasiu
-Apa
-Filmul se fixeaza in 7-8 minute
-Temperatura constanta (18-20
o
C)
Developarea automataAr trebui sa fie obligatorie.
Reduce de 4 ori timpul de procesare al filmelor fata de developarea manuala.Se vor verifica
revelatorul si fixatorul:
-Chimic- pH se masoara si se inregistreaza zilnic
-Senzitivitatea- la intervale de 1 C - se evalueaza totodata si filmele

Deficiente si greseli, in manipularea filmelor radiografice medicalePot fi date de:
-Conditiile de stocare
-Modul de manipulare
-Procesarea automata
-Procesarea manuala
Deficiente in prelucrareVoalarea.
Artefactele.
Zgarieturile si striatiile.
Murdaria filmului.
Fixarea inadecvata.
Decolorarea filmului.
Uscarea insuficienta.Aprecierea calitatii.

Imagine incetosata (neclara) Miscarea pacientului sau filmului
Film supraexpus Tensiune/Amperaj prea mare
Film subexpus Tensiune/Amperaj prea mic
Sectiuni deplasate (in trunchi de con) Pozitionare gresita a filmului sau capului
tubului
Linii negre la colturi Indoirea colturilor filmului
Linii albe pe film Scris pe pachetul de filme
Lipsa varfurilor radacinilor dentare Pozitionare gresita a filmului sau capului
tubului
Puncte gri pe film Contaminare cu umezeala
Imagine dubla Dubla expunere
19
Filme cu graunte Revelator prea fierbinte
Film incetosat Contaminare cu lumina
Film prea intunecat Supraexpunere/supradevelopare
Film prea deschis Subexpunere/subdevelopare
Pete galbene/maro/albe, zgarieturi pe film,
disparitia imaginii in timp
Fixare inadecvata
Controlul calitatiiCu ajutorul indicatorilor de calitate a imaginii (ICI).
ICI dau amanunte despre contrastul, definitia radiografiei.
Tipuri:
-Cu gauri
-Cu fire
Sunt realizate din materiale variate, producand absorbtii de intensitati diferite.
Tehnologia cu placa de fosfor fotosensibila - radiografia computerizataCea mai noua
metoda de achizitionare a imaginilor radiografice conventionale in format digital.
Placile fostosensibile de fosfor inlocuiesc filmul.
Placile de fosfor sunt refolosibile- permit 1000 de expuneri.Densitate optica lineara a placii de
fosfor la expunere la radiatii (filmele conventionale curba sigmoida).

Avantajele tehnologiei cu placi de fosfor fotosensibileDa o mare libertate de expunere.
Permite relevarea diferitelor densitati radiografice pe aceeasi imagine- detalii de finete.
Reduce numarul de imagini repetate.
Rezolutie spatiala de 2 linii/mm (fata de 5 linii/mm la filmele clasice).
Contrast superior in compensatie cu rezolutia spatiala limitata.
Folosibila pentru aparate radiologice mobile.
Dezavantajele tehnologiei cu placi de fosfor fotosensibileDurata de viata limitata-
inlocuire dupa 1000 de expuneri.Pret de cost deocamdata destul de crescut.


ConcluziiImaginile de calitate implica prelucrare manuala corecta.
Developarea automata este de preferat celei manuale.
Developarea uscata, fara substante chimice este de preferat.
Tehnologia cu placi de fosfor fotosensibile reprezinta perspectiva de viitor in achizitionarea
imaginilor.

Bibliografie: M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg.
21-43; Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology,Churchill Livingstone,2001, vol I, pg. 6-8
Principiul tehnologiei cu placi de fosfor
Citire a placii prin sistem laser
PACS
Imagine finala
Convertire in semnal digital final
Emisie de fotoni
reintoarcere la nivelele de baza a electronilor pe baza energiei primite
Placa cu imagine latenta prin promovare de electroni pe un nivel energetic mai crescut
Placa de fosfor
Protoni/ Raze X
20
Subiectul 5

ALTE MODALIATATI DE OBIECTIVARE A IMAGINII RADIOLOGICE
IMAGINEA DIGITALA
Prof. Dr. Silviu Sfrangeu - UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca

1. Percepia uman i procesarea de imagini
1.1. Introducere

Procesarea de imagini cu ajutorul calculatoarelor ncearc ca pornind de la simul
vizual s realizeze echipamente care s poat integra faciliti vizuale in cadrul
echipamentelor electronice ntr-un mod ct mai facil. Exist posibilitatea ca pornind i de la
celelate simuri (auz, miros, gust si pipit) specifice oamenilor obinuii s se conceap
echipamente inteligente care s ofere rezultate mult mai bune dect cele existente n acest
moment.
Trebuie spus de la nceput c exist o diferen n ceea ce privete tipul de informaie
preluat din imagini de ctre vederea uman i modul cum utilizeaz imaginile sistemele de
calcul n scopuri tehnice.
Vederea uman este n mod primar calitativ i comparativ mai degrab dect
cantitativ.
n schimb, analiza de imagini realizat de ctre sistemele de calcul este dominant
orientat spre o apreciere cantitativ a imaginii.
Lumina care provine de la obiecte este colectat prin mediile transparente ale ochiului,
dup care este focalizat i proiectat pe retin. Pe retin sunt excitai peste 125 milioane de
senzori sensibili la lumin sub form de conuri i bastonae (125 mil. bastonae, 7 mil.
conuri). Bastonaele sunt foarte senzitive la intensitatea luminoas pe cnd conurile
detecteaz culoarea i detaliile fine din imagine.
Exist trei tipuri de conuri, referite ca rou (Red), verde (Green) i albastru (Blue).
Senzorii excitai trimit impulsuri prin nervul optic ctre cortexul vizual n vederea analizei,
interpretrii i recunoaterii imaginilor.
Percepia color a imaginilor este fcuta innd cont de 3 variabile perceptuale:
1. Nuana de culoare (Hue), care permite distincia ntre culori cum ar fi ntre verde i
galben. Senzaia de albastru (B) este ntre 430-480 nm, pentru verde (G) ntre 500-550 nm,
pentru galben ntre 570-600 nm iar pentru rou (R) este peste 610 nm.
2. Saturaia (Saturation), reprezint gradul n care o culoare este perceput ca fiind
nediluat cu culoarea alb. De cele mai multe ori este cunoscut ca i puritatea unei culori.
Culorile nesaturate apar splcite, fade pe cnd cele saturate sunt vibrante, puternice. Rou
reprezint o culoare saturat iar roz o culoare nesaturat.
3. Claritatea culorii (Lightness) este intensitatea perceput a luminii reflectate a unui
obiect. Se refer la gama culorilor de la alb la negru trecnd prin gri sau de la rou nchis la
rou deschis trecnd prin celelalte nuane. Practic reprezint nuanele de gri (gray level),
ducnd la definirea noiunii de intensitate (Intensity), aceast tratare a imaginilor fiind
cunoscut ca i tratare a imaginilor de intensitate. Pornind de la aceste trei variabile se
definete modelul color, HSI.
Relaia dintre intensitatea luminoas pe fotoreceptorii bastonae i percepia
luminozitii este mai degrab logaritmitic dect liniar. Astfel pentru aceiai schimbare n
intensitatea luminoas, exist o mult mai mare schimbare perceput la regiunile de
luminozitate nchisa din imagine fa de cele strlucitoare. Printr-o simpl negrire a imaginii,
detaliile precedente neiluminate pot fi luminate (Figura 1.)

21



















Figura 1. Percepia luminozitii i intensitatea luminoas, X =X, YY

Luminana (luminance) sau intensitatea spaial a unui obiect spaial. Luminana unui
obiect (privit ca i o surs de emisie) este independent de luminana obiectelor
nconjurtoare.
Strlucirea( brightness) numit de asemenea strlucirea aparent a unui obiect este
percepia luminanei depinznd de luminana nconjurtoare. Dou obiecte avnd medii
nconjurtoare diferite pot avea luminanaa identic dar s difere prin strlucire.















Figura 2. Contrast simultan a) si b)

Deci n al doilea mod, ochiul uman vizualizeaz un efect simultan de contrast prin care
percepia luminoziii unei zone (arii) depinde de intensitatea ariei nconjurtoare (fond). n
Figura 2.a, cele dou patrate mici din mijloc au aceeai valoare a luminanei dar cel din
stnga apare mai strlucitor. n Figura 2.b cele dou patrate par a avea aceeai strlucire
dar luminanele lor sunt diferite.
Deci:
a) patrate mici n mijloc cu luminana egal dar care nu par a avea aceeai
strlucire
22
b) patrate mici n mijloc, care par a avea strlucirea egal dar luminana lor e
diferit
Realitatea este c percepia uman este mai sensibil la contrastul luminanei dect la
valorile absolute ale ei.
O alt definiie a contrastului ine cont de intensitatea maxim i minim a unei regiuni
sau a unei imagini.
Imaginile cu contrast ridicat au regiuni mari ntunecoase i luminoase.

De asemenea, este de remarcat faptul c rezoluia ochiului uman este de circa 25x10
6

uniti/cm
2
fa de 500-4000 unitti/cm
2
la senzorii uzuali folosii n prezent.
Percepia uman permite procesarea a circa 16 imagini pe secund n timp ce exist
unele sisteme de analiz a imaginilor care proceseaz pn la 300 de imagini pe secund.
Aceste sisteme de analiz a imaginilor sunt ns extrem de dedicate unor aplicaii. Percepia
uman rmne nc superioar n ceea ce privete nelegerea i clasificarea imaginilor.


1.2. Caracteristici specifice procesrii de imagini

Procesarea imaginilor este utilizat n multe domenii ale activitii industriale, n
domeniul educaional, sntate, cercetare, etc.
Prelucrrile efectuate asupra imaginilor se pot grupa n mai multe categorii.

Aceste categorii pot fi:
a)-prelucrri de nivel inferior (datele de intrare i de ieire sunt de tip imagine
reprezentate prin matrici de puncte). Ca i principale prelucrri la acest nivel avem:
-achiziie, vizualizare,
-mbuntirea imaginii,
-accentuarea unor caracteristici.

b)-prelucrri de nivel intermediar (datele de intrare sunt de tip imagine, iar cele de
ieire sunt reprezentate sub forma unor structuri simbolice). Principalele operaii care se
refer la acest nivel reprezint extragerea de trsturi:
-locale,
-globale.

c)-prelucrri de nivel superior (opereaz pe reprezentri simbolice) unde ntlnim mai
ales:
-recunoaterea imaginilor bazate pe forme,
-interpretarea rezultatelor.

Procesarea imaginilor (Image Processing) are mai multe subdomenii, cum ar fi:

-Restaurarea imaginii (Image Restoration) - are ca scop reducerea deformrilor
introduse la formarea imaginii digitale
-mbuntirea imaginii (Image Enhancement) - se ocup cu creterea contrastului,
eliminarea zgomotelor etc.
-Compresia imaginilor (Image Compression) - are ca obiectiv reprezentarea imaginii
astfel nct aceasta s ocupe mai puin spaiu dect imaginea iniial. Deci, aceasta are ca
scop reducerea cantitii de informaie necesar reprezentrii imaginii. Aceste tehnici de
compresie a imaginilor pot fi extrem de utile la stocarea i transmiterea imaginilor. Aceste
prime trei subdomenii includ n general prelucrri la nivel inferior.
23
-Analiza imaginilor (Image Analysis) are ca scop determinarea obiectelor care apar
ntr-o imagine i descrierea suprafeelor acestor obiecte. Intrarea este o imagine digital, iar
ieirea este o reprezentare simbolic a imaginii iniiale.

1.3. Etape ale procesrii de imagini i reprezentarea imaginilor digitale

Termenul de imagine monocrom bidimensional se refer la funcia de intensitate
bidimensional f(x,y), unde x i y reprezint coordonatele spaiale ale unui punct din imagine
numit pixel, iar f este funcia proporional n fiecare punct care precizeaz intensitatea
pixelului din imagine.
O imagine digital este o imagine f(x,y) care a fost discretizat att n coordonate
spaiale ct i ca intensitate. Elementele unei asemenea reele digitale sunt deci numii pixeli.
n spaiu elementul spaial de procesarea a imaginilor se numete voxel, v(x,y,z).
Prelucrarea digital este mult facilitat dac se folosesc matrici ptratice, iar numrul
nivelelor de gri se alege ca putere intreag a lui 2.
Prelucrarea digital a imaginilor presupune o succcesiune de etape de procesare hard
i soft, precum i de implementare a unor metode teoretice.
Prima etap a prelucrrii este achiziia de imagine. Dup obinerea imaginii digitale urmeaz
preprocesarea care const n aplicarea unor algoritmi de mbuntire, curare de zgomot i
izolare a regiunilor a cror structur a pixelilor indic o asemnare cu informaia alfanumeric
avut n vedere. Etapa urmtoare const n segmentarea imaginii, repectiv mprirea ei n
obiecte distincte (segmentarea este una dintre cele mai dificile etape n prelucrarea digital
de imagini datorit algoritmilor sofisticai).
Ultima etap este recunoatera i interpretarea datelor.
Recunoaterea datelor reprezint procesul de clasificare a unui obiect ntr-o anumit
categorie, pe baza informaiei rezultate (descriptorilor) n urma descrierii imaginii
segmentate.
Interpretarea presupune gsirea unei anumite semnificaii pentru un ansamblu de
obiecte recunoscute.

2. Elemente privind procesarea de imagini

2.1 Achiziia i pstrarea imaginilor

Prin digitizare, scena din realitate este convertit ntr-o imagine compus din uniti
digitizate (pixeli n cadrul spaiului 2D, voxeli n spaiul 3D) crora n general le este asociat
o valoare, valoarea de gri, cuprins uzual ntre 0 i 255, reprezentnd intensitatea spotului
luminos convertit.
Scena reprezint acea zon "vzut" de ctre captor format dintr-o mulime de
obiecte fizice ntr-o zon a mediului, iar imaginea reprezint n general o matrice de pixeli
stocat ntr-o memorie de imagini care urmeaz a fi prelucrat de ctre un sistem de calcul,
reprezentnd proiecia scenei pe un plan bidimensional.
Prima diferen important ntre vederea uman i imaginea analizat de sistemul de
calcul este modul n care se achiziioneaz imaginea. Cei mai obinuii senzori utilizai pentru
a capta imagini sunt camera video i scanerul.
In general imaginile se memoreaz n calculator ca i o matrice bidimensional de
numere. Aceste numere corespund diferitelor informaii cum ar fi:
-intensitatea nivelelor de gri
-luminana
-crominana, etc.
Pentru a putea procesa o imagine, ea trebuie trecut n calculator ntr-o form digital.
Pentru a digitiza imaginile analogice ele trebuie eantionate i cuantizate.
24
Eantionarea presupune procesul de captur de eantioane din semnalul analogic,
adic preluarea punctelor de informaie aflate la diferite distane unele de altele.
Cuantizarea reprezint procesul asignrii unei valori binare pentru fiecarea valoare
eantionat.
Aceste valori memorate reprezint intensiti astfel nct de obicei Negru = 0 i Alb
este valoarea maxim posibil (de obicei 255).

2.2. Stocarea imaginilor digitale

Cnd se lucreaz cu un sistem de analiz computerizat a imaginilor, imaginile trebuie
salvate pe disc sub form de fiiere care sunt oarecum asemntoare cu celelalte tipuri de
fiiere, (text, programe, etc.), dar din anumite motive, fiierele cu imagini digitale trebuie s
fie considerate distincte din anumite puncte de vedere.
Fiierele de imagini sunt de obicei mari. O singur imagine de 640x480 pixeli
monocrom ocup aproximativ 300 KB n timp ce o imagine color necesit aproximativ 1 MB.
Imaginile 3D sunt mult mai mari (de exemplu 500 x 500 x 500 imagine de reconstrucie
tomografic 3D ocup aproximativ 125 MB), deci necesit o mare capacitate de stocare.

2.3. Memorarea imaginilor

Memoria ocup un loc important n sistemele de prelucrare de imagini.
Pentru aplicaii de prelucrare a imaginilor se poate realiza:
- memorare pe termen scurt, necesar procesrii propiu-zise, ea reprezint memoria
temporar de lucru, ntr-un calculator fiind memoria de tip RAM
- memorarea on-line, necesar pentru accesare rapid sau memoria de scurt durat,
suporturi magneto-optice i chiar stocarea holografic
- memorarea n vederea arhivrii, de lung durat n care accesul la imagine este mai
puin frecvent.
Memoria de arhivare se caracterizeaz prin capacitti foarte mari de memorare
necesare dar cu accesare mai puin frecvent. Acestea sunt discurile optice i benzile
magnetice. CD-ROM-ul este o modalitate ieftin de stocare i de aceea CD-urile reprezint
modalitatea cea mai frecvent de a avea la dispoziie bilioteci de imagini. Exist CD-uri de
inalt densitate (DVD Digital Video Disk) care ofer stocarea unei cantiti mai mari de
informaie pe acelai format.
Discurile optice (WORM drives = write once read many) ofer mai multe posibiliti
ca CD-ROM-ul, oferindu-ne att arhivarea i stocarea imaginilor ct i accesul acestora prin
citire / scriere. Acestea sunt utile mai ales n medicin dar i n alte domenii n care imaginile
trebuie stocate n mod permanent acestea avnd o capacitate mare.
Discurile de mare capacitate (ZIP-drive), cu o capacitate n medie de peste 100MB,
sunt astzi competitive ca pre i performan cu discurile optice, avnd o vitez de acces
sub cea a hard-discurilor dar sunt mult mai rapide dect CD-urile.
Benzile magnetice sunt extrem de lente, dar au capacitate mare de stocare.
La alegerea mediului de stocare a imaginilor trebuie avut n vedere volumul de imagini
care va fi stocat, scopul utilizarii acestor imagini (viteza de acces ) i preul de cost al stocarii.

2.4. Formate de imagine

Acestea pot fi apreciate dup mai multe criterii cum ar fi, gradul de compresie pe care
l realizeaz i timpul necesar mpachetrii i despachetrii acestora. Cele mai importante
formate din aceasta categorie sunt: PCX, BMP, IMG, TARGA, IBM, TIFF, GIF, WPG, JPEG,
PIC, CDR, PCD, PNG, PPG, PPM,etc.
25
O imagine 2D este un tablou bidimensional de pixeli, denumit adesea rastru (raster).
Fiecare linie orizontal este numit linie de scanare, sau linie de rastru. n calculator,
culoarea fiecrui pixel este reprezentat printr-una din urmtoarele metode:
- dac imaginea este binar, culoarea fiecrui pixel este exprimat printr-o valoare de
1 bit 1 0, iar dac e monocrom fiecare pixel va avea o intensitate ntr-o plaj de obicei
0,255.
- pentru o imagine True Color, culoarea fiecarui pixel este exprimat n general, n
termenii intensitilor de rou (R), verde (G) i albastru (B) care creeaz culoarea.
- pentru o imagine bazat pe o palet de culori, valoarea fiecarui pixel este
interpretat ca un index ntr-un tabel cu valori RGB cunoscut sub numele de palet de culori,
sau hart de culori (Colormap).

Caracteristici comune ale fiierelor de imagine

Pentru a v asigura c putei citi, interpreta i afia o imagine stocat electronic,
imaginea trebuie s conin cel puin urmtoarele informaii:
- dimensiunile imaginii limea i nlimea
- numrul de bii pe pixel
- tipul imaginii dac valorile pixelilor trebuie interpretate ca fiind culori RGB sau
elemente ntr-o palet de culori
- paleta de culori dac imaginea folosete vreuna
- datele imaginii, care reprezint tabloul cu valorile pixelilor

Formate uzuale pentru fiiere imagine

Exist mai multe metode de stocare a unei imagini ntr-un fisier, acesta fiind motivul
pentru care vei gsi att de multe tipuri diferite de formate pentru fiiere imagine. Iat cteva
dintre cele mai populare formate de fiiere imagine:
-Formatul PCX, folosit la nceput de programul Paint Brush al companiei Zsoft, este un
format pentru fiiere imagine pe care-l suport multe programe de desenare si scanere.
Fiierele PCX folosesc o schem de codare pe baza lungimii (Run-Length-Encoding RLE)
pentru a stoca imaginea ntr-o form comprimat.
- Formatul BMP Windows sau DIB (un format introdus de Microsoft Windows 3.0)
stocheaz imaginea ca pe o hart de bii independent de dispozitiv. Formatul DIB include o
palet de culori i stocheaz datele imaginii ntr-o manier standard pentru a face fiierul
imagine independent de dispozitiv. Formatul Windows BMP poate stoca imagini folosind 1
(monocrom), 4 (16 culori), 8 (256 culori) sau 24 (16 milioane de culori) de bii pe pixeli.
Formatul BMP nu este la fel de eficient ca PCX i alte formate, dar interpretarea fiierelor
BMP este relativ uoar.
-Formatul pe 24 de bii Truevision Targa provine de la adaptoarele de ecran de nalt
performan pentru PC-uri Truevision. Exist cteva tipuri diferite de fiiere Targa. Cea mai
popular este versiunea cu 24 de bii pe pixel care foloseste 8 bii pentru fiecare dintre
componentele R, G i B. Acest format poate stoca fiiere imagine cu pna la 16 milioane de
culori. Totui, dimensiunea fiierului pentru o imagine pe 24 de bii este foarte mare o
imagine 640 x 480 pe 24 de biti necesit 3 x 640 x 480 = 921600 octei, adic aproximativ un
1Mb.
-TIFF, sau Tagged Image File Format a fost dezvoltat n colaborare de Microsoft
Corporation i Aldus Corporation ca un format flexibil, independent de sistem, pentru
stocarea de imagini monocrome pna la imagini cu culori pe 24 de bii. Multe programe de
tehnoredactare computerizat i procesoare de texte pot citi i folosi imagini TIFF. n plus,
toate scannerele dispun de programe de control care pot salva imagini n formatul TIFF.
26
-GIF sau Graphics Interchange Format a fost dezvoltat de CompuServe pentru
stocarea ntr-o form compact a imaginilor cu pn la 256 de culori. Fiierele GIF stocheaz
imagini folosind schema de compresie LZW (denumit astfel dup autorii ei, Lempel-Ziv-
Welsh).
-JPEG (Joint Photographers Expert Group) este cel mai utilizat format de imagine n
reeaua Internet. Este un format comprimat de imagine ceea ce i confer avantaje extrem de
mari n comparatie cu celelalte formate de imagine.

2.5. Metode de compresie a imaginilor

Metodele de compresie ale imaginilor faciliteaz comunicarea rapid ntre diferite
sisteme pe baza imaginilor, precum i stocarea lor n vederea unei utilizri ulterioare. n
ultimii ani s-a trecut la standardizarea procesului de compresie a imaginilor n vederea
utilizrii imaginilor n diverse aplicaii de prelucrri de imagini.
Exist metode de compresie a imaginilor care conduc la degradarea informaiilor n
momentul decompresiei lor, funcie de gradul de compresie ales (lossy compression). Aceste
metode duc la pierderea informaiilor neeseniale i redundante. Ratele de compresie sunt
relativ mari necesitnd ns algoritmi mai complicai i mai multe calcule. Aceste metode pot
fi folosite la imagini care urmeaz doar s fie vizualizate, omul nesesiznd pierderile.
Exist i metode de compresie a imaginilor, metode care nu duc la degradarea
informaiilor (lossles compresion) prin refacerea lor prin decomprimare, ns eficiena acestor
metode este relativ sczut fiind tot mai puin folosite.

Alte considerente referitor la compresia imaginilor

Compresia este necesar stocarii i transmisiei imaginilor deoarece reduce mrimea
lor. Stocarea este esenial n mai multe domenii, unul important fiind tehnica video digital,
n timp ce transmisia de imagini se ntlnete la reelele de telecomunicaii , teleconferine,
etc.
Exist mai multe criterii dup care metodele de compresie pot fi judecate, i anume:
- timpul necesar comprimrii/decomprimrii acest criteriu este important mai ales n
transmisiile n timp real, cum ar fi videoconferinele
- gradul de conservare al imaginii
- costurile impuse de algoritmii alei i resursele de calcul
- standardul de compresie utilizat, dac este sau nu universal pentru a putea fi utilizat
i de ctre alii


27
SUBIECT 6
SUBSTANE DE CONTRAST N RADIOLOGIE
Dr. Mihai Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti

Substanele de contrast au drept scop creterea sensibilitii unei metode imagistice, cu
vizualizarea unor structuri care nu sunt vizibile fr utilizarea acestor substane, si
caracterizarea mai bun a leziunilor n vederea elaborrii unui diagnostic. Ele sunt prezente
att n radiologia clasic ct i n restul metodelor imagistice ecografie, tomografie
computerizat, imagistica prin rezonan magnetic, angiografie avnd structuri chimice
adecvate explorrii n cauz.

n radiologia clasic pot fi mprite dup tipul de modificare a imaginii n substane care
realizeaz contrast pozitiv i substane care realizeaz contrast negativ. Substanele care
realizeaz contrast pozitiv sunt sulfatul de bariu i substanele iodate. Acestea au n
compoziie elemente chimice care determin absorbie crescut a radiaiei X bariu sau iod.
Contrastul negativ este realizat prin utilizarea aerului, mecanismul care genereaz contrastul
fiind n acest caz substracia.

Sulfatul de bariu este destinat explorrii tractului digestiv tranzit esogastroduodenal,
enteroclisma, irigografia. Nu este indicat n cazul suspicionrii unei fistule digestive,
perforaiilor - sulfatul de bariu fiind iritant pentru peritoneu - sau a ocluziei intestinale -
precipitarea cu formarea de conglomerate poate agrava o ocluzie. De regul n explorrile
menionate se folosete i tehnica dublului contrast, ceea ce presupune folosirea aerului
drept contrast negativ adugat contrastului pozitiv (bariu), avnd drept rezultat aprecierea
mai fidel a morfologiei mucoasei digestive.

Substanele de contrast iodate sunt destinate explorrii altor lumene dect cele digestive sau
pentru lumene digestive n cazul contraindicaiilor sulfatului de bariu. Astfel, pot fi utilizate
pentru opacifierea vaselor sanguine (arteriografie, flebografie), cilor biliare (colangiografie
anterograd sau retrograd), cilor excretorii urinare (urografie intravenoas,
ureteropielografie retrograd sau percutan, uretrografie, cistografie), canalului rahidian
(mielografie),articulaiilor (artrografie), tub digestiv, explorri complexe (tomografie
computerizat),fistulelor
Au nceput a fi folosite pe scar larg n 1950 odat cu apariia srurilor monomerice de acid
benzoic triiodat. Aceste prime substane sunt monomeri ionici cu osmolaritate ridicat de 5-
8 ori osmolaritatea plasmei ceea ce determin apariia relativ frecvent a reaciilor adverse
(toxice, anafilactice i hemodinamice) la injectarea intravascular. n anii `70 au aprut primii
monomeri non-ionici, substane de contrast care nu disociaz n soluie, realiznd un raport
iod : particul chimic activ de 3 : 1, cu riscuri mai reduse de reacii adverse. Osmolaritatea
acestor substane este de aproximativ dou ori mai mare dect cea a plasmei, similar
urmtoarei generaii de medii de contrast iodate, substanele ionice dimerice. Spre sfritul
anilor `80 apar substanele de contrast dimerice non-ionice, care au osmolaritate practic
egal osmolaritii plasmei (300 mg/ml) i un raport iod : particul chimic activ de 6 : 1.
Avantajul principal al substanelor de contrast dimerice non-ionice este o toleran foarte
bun la injectarea intravascular, cu creterea securitii pentru pacient. Dezavantajele sunt
preul de cost relativ ridicat i o vscozitate ce crete pe msur ce scade osmolaritatea,
fcnd injectarea intravascular mai dificil mai ales pentru debite mari. Chiar i n aceste
condiii n multe ri s-a renunat la injectarea intravascular a substanelor hiperosmolare,
securitatea pacientului fiind prioritar.
Injectarea intravascular a substanelor de contrast iodate va produce opacifierea vaselor
mari (timp vascular-vizibil n funcie de debitul de injectare i concentraia produsului), urmat
de opacifierea capilarelor parenchimatoase (timp parenchimatos) i n final eliminarea din
28
organism (timp excretor). Agenii de contrast iodai nu depesc n mod normal bariera
hematoencefalic. Eliminarea substanelor de contrast iodate se face pe cale renal (filtrare
glomerular), timpul de njumtire fiind de aproximativ dou ore, la 4 ore fiind eliminat
aproximativ 75% din substan. Reducerea filtratului glomerular are drept consecin
eliminarea contrastului iodat si pe alte ci (biliar, cutanat). De notat ns c prezena
contrastului iodat n vezicula biliar poate apare dup injectare i.v. i la indivizii cu funcie
renal normal, fr a avea o semnificaie patologic.
Efectele adverse apar aproape n exclusivitate la injectarea intravascular, fiind relativ rare,
cu o frecven a reaciilor severe sub 1% din totalul injectrilor. Sub aspectul mecanismului
pot fi clasificate n reacii idiosincrazice sau chemotoxice. Primele sunt reacii anafilactoide i
apar imprevizibil, independent de doza sau concentraia contrastului., fiind implicate
mecanismele de tip alergic. Reaciile de tip chemotoxic depind de doz i de caracteristicile
fiziologice a fiecrei substane (osmolaritate, viscozitate, ncrctur electric, capacitatea
de chelare a calciului, coninutul de sodiu). Acestea apar mai frecvent la pacieni cu
insuficiene de organ, manifestndu-se cel mai frecvent sub forma nefrotoxicitii. Mai
practic i mai frecvent utilizat este clasificarea reaciilor adverse n renale i non-renale
(1,2), ultimele fiind subdivizate n imediate i tardive.
Reaciile non-renale imediate la substane de contrast pot fi clasificate n minore,
intermediare i grave. Reacii minore sunt considerate greaa, vrsturi, pruritul, eritemul,
cefaleea, urticari moderat. De regul sunt de intensitate mic nu necesit tratament,
disprnd spontan odat cu terminarea injectrii. Frecvena este mai mare n cazul folosirii
substanelor hiperosmolare, ajungnd la 5-15%. Reaciile medii includ, pe lng cele
anterioare cu intensitate mai mare, hipotensiunea i bronhospasmul. Apar n 1-2% din
cazurile injectate cu substane hiperosmolare. Necesit tratament care induce de regul
remisia prompt. Reaciile grave au potenial fatal i includ pe cele enumerate anterior plus
convulsii, pierderea cunotinei, edem laringian, edem pulmonar, aritmii cardiace i stop
cardiorespirator. Frecvena lor pentru substanele hiperosmolare este de 0,2-0,06%. Toate
aceste reacii au o frecven de aproximativ 5 ori mai mic n cazul folosirii substanelor de
contrast cu osmolaritate joas, motiv pentru care utilizarea mediilor de contrast cu
osmolaritate joas este preferabil folosirii substanelor de contrast hiperosmolare asociat
cu profilaxie cu corticosteroizi (1-7).
Factorii de risc care predispun la apariia reaciilor adverse de tip non-renal sunt existena
reaciilor adverse n antecedente, antecedente de astm, bronhospasm, alergie sau atopie,
suferine cardiace, deshidratare, boli hematologice (sickle-cell anemia, policitemie,
mielomatoza), nou-nscui, pacieni foarte vrstnici, medicamente ( blocante, interleukin 2,
AINS). O modalitate de prevenire a reaciilor este identificarea acestor factori i evitarea
folosirii de substane de contrast hiperosmolare. Este recomandabil folosirea n aceste
cazuri a substanelor de contrast cu osmolaritate joas sau, ca alternativ, injectarea unei
substane hiperosmolare precedat de administrarea de metilprednisolon per os cu 12 i 2
ore nainte de injectare.
Odat recunoscute, tratamentul acestor reacii trebuie s fie prompt. Primul element care
trebuie asigurat este posibilitatea accesului venos i perfuzie cu ser fiziologic. Administrarea
i.v. de calciu poate diminua reaciile uoare sau medii, fiind cunoscut faptul c substanele de
contrast iodate sunt chelatoare de calciu, producnd o hipocalcemie pasager.
Bronhospasmul este tratat prin administrare de oxigen 100% pe masc i salbutamol prin
vaporizator 5 mg n 2 ml de ser fiziologic. Reaciile vagale necesit perfuzie rapid cu ser
fiziologic, ridicarea picioarelor pacientului i atropin 0,6 mg, i.v., cu repetare dac este
nevoie la 3-5 minute, pn la un total de 3 mg. Reaciile grave impun chemarea serviciului de
terapie intensiv n paralel cu perfuzia i.v. rapid de ser fiziologic, administrarea de
hidrocortizon 500 mg bolus i.v., oxigen pe masc (6-10 l/min) dup asigurarea permeabilitii
cilor aeriene. Adrenalina este de regul necesar n administrare i.v. (0,5-1 ml diluie
1/10.000 cu controlul pulsului sau ECG) sau i.m. (recomandabil, 0,5 ml diluie 1/1.000).
29
Reaciile non-renale tardive nu amenin de regul viaa i cuprind stri flu-like, parotidite,
dureri abdominale, grea i vrsturi. Fiziopatologia acestor reacii este incomplet
cunoscut.
Reaciile adverse la nivel renal sunt descrise clasic cu termenul de nefrotoxicitate la
substane de contrast (NSC). Este definit drept reducerea funciei renale (creterea
creatininemiei cu 25% sau 44 mol/l) aprut n maxim trei zile dup administrarea
intravascular a unei substane de contrast, fr depistarea unei etiologii alternative (1-11).
Rinichii sunt principalul organ asupra cruia acioneaz substanele de contrast iodate,
acestea fiind eliminate n proporie de 99% pe aceast cale, cu reducerea nivelului plasmatic
la jumtate dup 2 ore i cu 75% dup 4 ore de la administrarea intravascular. n plus, prin
reabsorbia apei filtrate glomerular n proporie de 99% (75% n tubii contori proximali, 5% n
ansa Henle, 15% n tubii contori distali i 5% n tubii colectori), concentraia substanei de
contrast n urin este de 50-100 de ori mai mare n urin dect n plasm. La pacienii cu
alterarea funciei renale, eliminarea contrastului iodat este prelungit cu creterea
concomitent a eliminrii extra-renale prin ansele intestinale i pe cale biliar. Acumularea la
nivelul veziculei biliare a contrastului iodat nu traduce obligatoriu o afectare a funciei renale,
acest aspect fiind prezent i la pacieni cu funcie renal normal.
NSC poate fi considerat nesemnificativ la pacienii cu funcie renal normal, dar poate
avea implicaii grave la pacienii cu afectare renal preexistent, n special diabetici. Pe lng
creterea creatininemiei i reducerea clearance-ului creatininei, traducnd o reducere a
filtratului glomerular, NSC poate asocia drept manifestri oligurie i proteinurie. n majoritatea
cazurilor simptomatologia se remite n 1-2 sptmni, afectarea ireversibil fiind rar. Cele
mai eficiente metode de tratament sunt folosirea substanelor de contrast normoosmolare
i/sau creterea volumului extracelular prin hidratare sau perfuzii cu ser fiziologic 100 ml/h
ncepnd cu 4 ore nainte de administrarea contrastului iodat i continuat 24 de ore dup
injectare.

Substanele de contrast ecografice se bazeaz pe observaia c microparticulele de aer
cresc reflexia fascicolului de ultrasunete, ducnd la creterea intensitii semnalului receptat.
Astfel, microbule de dioxid de carbon injectate intravenos cresc ecogenitatea vaselor i a
oricrei leziuni vascularizate, reducndu-se dimensiunile leziunilor detectate (crete
sensibilitatea metodei), mai ales n cazul leziunilor izoecogene cu un parenchim dat.
Dimensiunile microbulelor sunt de civa microni permind trecerea fr probleme prin
capilare. Pentru asigurarea duratei necesare examenului, microbulele sunt ataate altor
componente (galactoz Echovist, Levovist , microsfere de albumin uman Albunex ),
eventual protejate cu un strat de acid palmitic 0,1% (Levovist) sau fosfolipide (Sonovue,
Definity), prevenind astfel difuzia rapid a aerului n interstiiu i confer stabilitate la variaiile
de presiune. Astfel contrastul persist de la 60 secunde pn la 7 minute. Leziunile
parenchimatoase sunt mai uor de vizualizat att n ecografia mod B, ct i Doppler (color,
power Doppler sau armonic). Stenozele, vasele cu fluxuri lente i modificrile la nivelul
acestora sunt de asemenea mai uor de vizualizat. Principalele indicaii ale substanelor de
contrast ecografice sunt evaluarea tumorilor hepatice (se poate aprecia vascularizaia i
dimensiunea zonelor de necroz), evaluarea ramurilor venoase portale n ciroz, unturile
TIPS, stenoza de arter renal, stenoza strns a a. carotide, sonosalpingografie (evaluarea
permeabilitii conductelor tubare). Reaciile adverse sunt practic inexistente dup
administrarea intravenoas a substanelor de contrast ecografice.

Substanele de contrast pentru imagistica prin rezonan magnetic (IRM) i datoreaz
efectul modificrii timpului de relaxare spin-reea (T1) i spin-spin (T2). Sunt denumite
substane de contrast paramagnetice i conin ioni cu unul sau mai muli electroni liberi.
Efectul pe timpul de relaxare protonic (proton relaxation time) apare datorit interaciunii
dipolului magnetic electronic al substanei de contrast cu dipolul magnetic al protonilor vecini.
30
Datorit faptului c dipolul magnetic electronic este de 1000 ori mai mare dect al protonului
cantitatea de substan paramagnetic necesar pentru a reduce timpul de relaxare este
foarte mic.
Dintre toi atomii gadoliniul (Gd), un element natural rar, are efectul de relaxare cel mai
puternic. Reducerea timpului de relaxare va avea drept efect T1 o cretere a intensitii
semnalului, realiznd un contrast pozitiv utilizat n practic, iar n T2 o reducere a intensitii
semnalului, efect nefolosit n practic. n stare natural, ionii au o toleran redus cu efecte
toxice care au fost controlate prin chelarea acidului dietilentriamin-penta-acetic-Gd (Gd-
DTPA) cu N-metilglucamin (meglumin).
Compusul rezultat, Gd-DTPA (gadopentat) dimeglumin (Magnevist) este un agent de
contrast nespecific extracelular, cu o toleran foarte bun administrat i.v. Este utilizat pe
secvenele T1 pentru vizualizarea vaselor i a cordului (angio-IRM) sau caracterizarea
leziunilor cu diferite localizri, ntr-o manier similar utilizrii compuilor iodai n TC, doza
uzual fiind de 0,1 mmol/kgcorp. Fa de acetia din urm, Gd-DTPA are avantajul absenei
nefrotoxicitii, putnd fi administrat pacienilor cu insuficien renal. Timpul de njumtire
plasmatic este de aprox. 90 min, eliminarea fiind aproape integral renal. Reaciile adverse
la Gd-DTPA dimeglumin sunt rare, de intensitate redus i necesit de regul doar
tratament simptomatic i urmrire.
Dezvoltarea produilor de contrast a dus la apariia unor substane cu specificitate de
organ, n mod special hepatici. Gadobenatul de dimeglumin (Gd-BOPTA Multihance) este
exponentul unei clase de ageni de contrast specifici hepatobiliari extracelular, avnd
efect de scurtare T1 i eliminare biliar ntre 2 i 5%, restul pe cale renal.
Alt categorie de substane de contrast specifice cu localizare intracelular include agenii
cu particule degradabile de oxid de fier. Aceste particule sunt fagocitate de sistemul reticulo-
endotelial din ficat (celule Kupffer-predominant, pn la 80% din doza injectat), splin
(macrofagele din pulpa roie) i mduva hematopoetic, determinnd reducerea semnalului
n esuturile normale. esuturile care nu conin acest tip de celule, de regul esuturi
tumorale, nu vor fagocita particulele de oxid de fier pstrnd un semnal de intensitate
ridicat, fiind mai bine vizualizate dup folosirea acestui tip de contrast. Dup dimensiunile
particulelor de oxid de fier aceste substane de contrast specifice includ substanele cu
particule mici (small particles iron oxide SPIO) cu efect de scurtare T1 i substanele cu
particule foarte mici (ultrasmall particles iron oxide USPIO) cu efect de scurtare a T1 i T2.
Ultimele pot fi utilizate att pentru contrastul parenchimului hepatic ct i vascular.
O alt substan de contrast cu specificitate hepatobiliar este Mangofodipirul trisodium
(Mn-DPDP - Teslascan) care produce o scurtare a T1 n ficatul normal (intensitate crescut a
semnalului), leziunile patologice aprnd n hiposemnal. Se elimin n proporie mare (>40%)
pe cale biliar.
Reaciile adverse sunt rare, cu o inciden de 1-2%, reaciile anafilactoide severe fiind de 6
ori mai rare dect n cazul substanelor de contrast non-ionice.

Referine bibliografice
1. Thomsen H.S., Morkos S.K. Radiographic contrast media , British Journal of Urology
(2000), 86 Suppl. 1. 1-10
2. Morkos S.K., Thomsen H.S. Adverse reaction to iodinated contrast media. Eur.
Radiol (2001),11:1267-1275
3. A. Pop, L. Ghilencea, A. Costache Ghid practic de ultrasonografie clinic. Editura
Infomedica 2003, p. 95-108
4. xxx Ultrasound echo enhancing agents a reference database (Schering A.G.)
5. P. Reimer Clinical MRI/A practical approach , Edit.Springer 1999 , p. 36-47


31
SUBIECT 7
ULTRASONOGRAFIE (US)
Bazele fizice si tehnice
Prof. Dr. C. DANIIL - UMF Gr. T POPAIasi

TERMENI UZUALI IN ULTRASONOGRAFIE
ATENUARE=reducerea energiei fasciculului US la trecerea prin corp, prin absorbtie, difuzie
si reflectare
ABSORBTIE= diminuarea energiei fasciculului datorita impedantei acustice tisulare
AMPLITUDINE=inaltimea undei US masurata in decibeli (dB)
CRISTAL PIEZOELECTRIC=cristale speciale (zirconat,titanat) care isi schimba forma in
cimp electric si/sau la presiune mecanica
CICLU=frecventa pe secunda cu care vibreaza cristalul;numarul de cicluri /sec =frecventa
DECIBEL(dB)=unitate de masura a intensitatii amplitudinii undei (U)Sonore
EFECT PIEZOELECTRIC=producerea de vibratie mecanica US prin impuls electric asupra
cristalelor si vice versa
FOCUS (zona focala)=profunzimea la care fasciculuil US are rezolutie optima (maxima)
FOCALIZARE=reglarea (electronica) a fasciculului US (intensitate, largimea etc) pentru
obtinerea rezolutiei maxime
FRECVENTA=numar de repetitii/secunda a undei US masurata in hertzi; frecvente utilizabile
in diagnostic:2-13 milioane hertzi;
1 mil Hertzi=1 MHz (Megahertz)
FRAUNHOFER=zona-distala de la care fasciculul US diverge
FRESNEL=zona apropiata de traductor-in care fasciculul este inomogen si ineficace
(creeaza artefacte)
GAIN=sistem de reglaj a gradului de amplificare a ecoului-care creste/scade stralucirea
semnalului pe display
INTERFATA=limita de separatie intre 2 medii/tesuturi cu impedanta acustica diferita
PUTERE ACUSTICA= cantitatea de energie generata de traductor, exprimata in wati
PULSE-REPETITION RATE (PRR)-numar de repetitii/sec a ciclului transmisie/receptie a
US.
REZOLUTIE= posibilitatea sistemului US de a realiza/ reproduce distinctia intre 2
structuri/tesuturi adiacente
TRADUCTOR=instrument capabil sa converteasca energia din o forma de existenta in alta:
in US-energia impulsurilor electrice in vibratie mecanica ultrasonora si invers; traductor in
Us=cristalul ssi efectul piezoelectric + accesoriile de contentie si aplicare
SCAN-CONVERTER=instrument digital ce primeste semnalele electrice de la traductor si le
proceseaza in functie de localizare si intensitate, realizind o imagine bi-dimensionala pe
display (monitor )
VELOCITATE= viteza undei US, ce depinde de densitatea tesuturilor strabatute; in parti moi
V=1500-1600 m/sec; V standard in echipamentelUS actuale =1540 m/sec.

- Producerea US -proprieti -
Undele ultrasonore utilizate in imagistic sunt produse de cristalele piezoelectrice prezente
n sond. Exist multiple tipuri de traductoare pentru ecografie n funcie de aplicaia creia
i se adreseaz.
Undele ultrasonore propagate n esuturi sunt atenuate i reflectate de diferitele tipuri de
esuturi i de interfeele dintre acestea.
Semnalele generate de undele reflectate sunt utilizate i interpretate pentru a obine
imaginea precum i informaiile Doppler.
Viteza de propagare a undelor ultrasonore depinde de tipul de esut;
Majoritatea esuturilor din organism au viteze de propagare apropiate;
32
Aerul i osul au ns viteze total diferite de propagare a US, ceea ce face ca propagarea
s fi afectat dramatic scznd calitatea imaginii;
Cu ct frecvena undelor US este mai mare cu att scade adncimea de penetrare a US
dar crete rezoluia spaial, i invers;
Rezoluia este determinat n principal de frecvena US produse de sond precum i de
calitatea echipamentului (hardware, software);
Lungimea de und este invers proporional cu frecvena; o sond de 10 MHz emite US cu
o lungime de und de 3x mai mic dect o sond de 3,5 MHz, teoretic, are o rezoluie
spaial de 3x mai mare;
US sunt caracterizate i de amplitudine (puterea semnalului), de care depinde
amplitudinea semnalului reflectat.
FRECVENA
2-12 MHz;
cu ct frecvena este mai mare cu att penetrarea este mai redus.
LUNGIMEA DE UND
inversul frecvenei;
determin rezoluia spaial.
AMPLITUDINEA
puterea semnalului;
determin amplitudinea semnalelor reflectate.

- Principiul US medicale -aparatura -
PRINCIPIU: reflexia ultrasunetelor (US) n structurile corpului omenesc, difereniat de
impedana acustic a acestora, permite realizarea unor imagini anatomice (mod B) sau
curbe grafice (mod A, TM).
ENERGIA folosit este vibraia mecanic cu foarte mare frecven (ultrasunete) = 2-13
Mhz.
COMPONENTE CONSTRUCTIVE:
traductor (sonda) = emitor/receptor de US; conine generatorul de US;
Amplificator semnal
Computer (procesare semnal);
Consola/tastatura/reglaje a emisiei si postprocesare semnal;
Monitor TV;
Accesorii pentru stocare imagini, transmisie, printare etc.












Tipuri de traductoare si fascicul ultrasonor: A) linear; B)sectorial; C)convex

Aplicaii clinice
US ABDOMINAL = toate organele parenchimatoase, vase;
US CARDIAC = studiu morfologic, dinamic, fluxuri;
US VASCULAR = mod B, Doppler, duplex, triplex, Power;
33
US PARI MOI = tiroid, sn, muscular, articular, ochi;
US N OBSTETRIC = sarcin normal i patologic;
US DIGESTIV = ENDOSONOGRAFIA (esofag, rect);
US TRANSCRANIAN (Doppler);
US INTERVENTIONAL = ghidare puncii percutane diagnostice i terapeutice
Relativ recent, s-au realizat aparate care utilizeaz US pentru msurarea densitii
osoase, avnd aplicaii n studiul osteoporozei.
Afisajul informatiei in ultrasonografie

MOD B = vizualizarea directa a vaselor/cavit. cordului (imagini transsonice), in contrast cu
peretii (interfete reflectogene);
-MOD M (TM) = vizualizare grafica a miscarilor/pulsatiilor vasculare/cardiace in timp,
permitind masurarea parametrica de volume, fluxuri si calcularea performantelor cardiace;
-MOD DOPPLER: -spectral = inregistrare grafica a pulsatiilor vasculare sistola/ diastola si
masurare de fluxuri (velocitate);
-Color Flow Imaging(CFI)=traducere in cod de culoare a scurgerii singelui cu vizualizarea
directiei, fluxului, curgerii etc;
-Power Doppler Imaging(PDI) = vizualizarea angiografic-like a lumenului vaselor (Angio
Power Doppler).

Semiologie generala-mod B
REFLECTOGEN=ECOGENDisplay=ALB:
-linie,banda= interfata intre doua structuri cu impedanta acustica
diferita; ex. capsula, perete, vas;
-plaje..zone alternante reflectogene/normale/hipo;
-reticul.retea;
-granular.difuz;
-solidnodular;
HIPOECOGEN= display :CENUSIU-ANTRACIT: -SEMISOLID/SEMILICHID
(tesut patologic <reflectogen decit parenchimul normal) ex:tumori, abcese, inflamatie, edem.
TRANSSONIC = display :NEGRU INTENS
-LICHID.ex.:chist, vas, vezica, colecist etc.
-VID SONIC POSTERIOR (post-refelexie maxima); ex.: dupa gaz, calculi, calcificari,
interfete sumate optic;
MIXT = display:NEGRU+CENUSIU+ALB -SOLID+LICHID+SEMIETC.

CONTUR :-net,regulat,linear=interfata,capsula,lumen;
-net,neregulat,anfractuos=perete cavitate etc;
-sters,estompat,difuz= halou;
STRUCTURA:-omogena/neomogena;
-lichid,solid,semi-solid,mixt;
DIMENSIUNI:-globale/partiale;directe,relative,comparate;
-circumferinte,volume;formule de calcul;
DINAMICA/PLASTICITATE: -expansiune/regresiune; pulsatii;respiratie (vase, chist hidatic)

ULTRASONOGRAFIE DOPPLER
Termeni uzuali
ALIASING=artefact tehnic:frecventa prea mare a semnalelor depaseste posibilitatea de
masurare a echipamentului,astfel ca un semnal se returneaza dupa ce al 2-lea semnal a si
fost trimis; rezultatul=virful curbei de semnal se afiseaza sub linia 0-in partea inferioara;se
remediaza reducind frecventa de repetitie a pulsurilor
34
CFI(Color Flow Imaging)=reproducere in culori a prezentei si directiei de miscare a singelui
in vase relativ la pozitia traductorului:conventional:rosucatre traductor;albastru dela
Singele turbionar,cu directii aleatorii sau cu viteza mare de flux in vas realizeaza o paleta de
culori spectrale amestecate (verde,galben alb,bleuetc)
DUPLEX= afisaj simultan a modului B (brightness=nuante de gris sect.anatomica) si
Doppler (spectral sau color)
FILTRU=sistem electronic de reducere a semnalului color dat de miscarile
respiratorii,pulsatiile cordului,vaselor etc(artefactat)
FLUX LAMINAR =aspect normal al fluxului sanguin in vase;
fluxul este mai rapid in centrul vasului decit linga perete
FLUX cu rezistenta inalta=virf sistolic inalt, flux diastolic redus, absent sau inversat (ex
art.femurala)
FLUX cu rezistenta joasa=virf sistolic bifazic,flux diastolic prezent,relativ inalt (ex.art
carotida,art.renala,vene)
GAIN- COLOR Doppler=control al afisajului fluxului color:gain redus neadecvat poate
conduce la incompleta colorare a vasului;gain prea mare poate conduce la colorare tisulara
extra/ perivasculara-in tesuturile adiacente (artefacte )
PRF(Pulse Repetition Frequency)=flow velocity range =sistem de control al numarului de
impulsuri US transmise /secunda pentru o anumita profunzime;cu cit profunzimea tintei este
mai mare,cu atit PRF este mai joasa(ex VCI,fata de art.carotida)); o frecventa de repetitie
prea mare conduce la artefacte (aliasing)
PDI (Power Doppler Imaging)=Power Color Doppler=miscarea singelui este vizualizata
fara codificarea directiei de flux;metoda este mai sensibila la fluxuri sanguine foarte reduse
decit CFI (ex.1-2 cm/sec); este utila in caracterizarea vaselor viscerale cu debit mic si a celor
tumorale; artefactarea este mai frecventa si reglajele de ajustare a PRF si Gain-ului sunt
necesare individualizat
REZISTENTA=fluxul arterial normal are aspect grafic diferit in functie de rezistenta
vasculara la flux;
-mare in artere priferice,tradusa prin virfuri sistolice inalte si fluxuri diastolice reduse/negative
(ex.a.femurala);
-mica in artere viscerale (ex carotida,renala),cu fluxul diastolic prezent,amplu;
-patologic, in stenoze, creste rezisenta la flux si aspectul curbei Doppler spectral se modifica
caracteristic
IR(Index de rezistenta)= pres Sstolica-Pres.diastolic/pres sistolica
ROI=Region Of Interest= cadrare cu calipere lineare pe display a zonei de interes pentru
afisaj Doppler color; limitarea zonei are drept scop cresterea rezolutiei si acuratetea
masuratorilor; boxul de ROI poate fi modificat dimensional si inclinat angular fata de vas,
pentru a realiza o masurare corecta a vitezelor /fluxului
SAMPLE VOLUME(GATE) = sediul de inregistrare a semnalului Doppler pulsat in vas;
sediul,pozitia si volumul zonei de eveluare pot fi variate de catre operator (box, repere
liniare,etc) prin pozitionarea pe display/imaginea B/Color a vasului cercetat unor calipere
dedicate
SPECTRAL (Doppler) = reprezentare grafica a frecventelor sistolice si diastolice sub forma
de curbe pe abscisa/ordonata, in timp; frecventele sistolice sunt reprezentate prin curbe cu
virfuri inalte, cele diastolice-curbe joase sau chiar negative (reflux);
VELOCITATEA fluxului=se deduce din forma undei arteriale, cunoscind unghiul de
incidenta al fasciculului US la peretele vascular si este calculata de masina dupa
pozitionarea unor calipere;viteza este calculata in m/cm/sec si este corecta doar pentru
unghiuri de incidenta sub 60

US DOPPLER:principiu

Fd(flow)=Fr-Ft=
2Ft Vo cos
C(1540 sec)
35

Ecuatia Doppler:Fr=frecventa de retur;Ft=frecv.transmisa;Vo=flux cm/s
= unghiul de incidenta a fascicului US
Doppler spectral: analizeaz distribuia velocitilor de flux, ntr-un eantion ales, de-a lungul
unui fascicul US ce traverseaz un vas, afind informaia sub forma unui spectru a crui
form depinde de tipul de vas (arter, ven) i rezistena la flux;
Doppler color (Color Flow Imaging): combinaie ntre informaia anatomic oferit de
afiarea n mod B i informaia Doppler privind amplitudinea i direcia de flux dintr-un
eantion ales (n cod de culoare rou flux ctre traductor, albastru flux dinspre
traductor);
Power Doppler: principiu asemntor cu Doppler-ul color, dar n care se ignor informaia
privind direcia de flux; mai sensibil n a detecta prezena vaselor informaie de tip
angiografic;
Duplex Doppler: metod care combin afiarea n mod B, cu afiarea n mod Doppler
spectral;
Triplex Doppler: metod care combin afiarea n mod B & Doppler color cu afiarea n
mod Doppler spectral.

ULTRASONOGRAFIA VASCULARA
US mod B-traductor liniar 7,5-12 MHz -evidentiaza direct lumenul (transsonic) si peretii
vasculari (reflectogeni);
US Doppler spectral inregistreaza fluxul si cuantifica viteza de curgere a singelui;
US Doppler color-vizualizeaza in cod de culoare directia de curgere (rosutraductor ;
albastru+ dela traductor) ;
-culori spectrale amestecate (mozaic) = flux sanguin turbionar;
Artere abordabile uzual: carotida, vertebrala, aorta, renale, mezenterica sup., tr celiac,
iliace, femurale, poplitee;
Vene abordabile: vena cava inf., v.renale, iliace, femurale, safena interna, poplitee,
v.subclavie, jugulara, venele m.sup.
US DOPPLER: semeiologie
FLUX DISTORSIONAT = schimbarea aspectului undelor spectrale si a culorii in CFI; apare la
zone de neregularitate parietala, placi ateromatoase, sinuozitati ale peretilor;
-fluxul devine NON-LAMINAR, cu velocitate crescuta in zone de stenoza a vasului cu
virfuri sistolice inalte si ecouri multiple anormale ce realizeaza LARGIREA SPECTRULUI;
FLUXUL POST-STENOTIC=TARDUS ET PARVUS (intirziat si slab)=virf sistolic redus,
rotunjit si diastolic coborit

SUBSTANE DE CONTRAST N ULTRASONOGRAFIE
Pentru uz intravascular diverse suspensii de microparticule ce conin gaz (dimensiuni
1-8 m), care amplific semnalul Doppler color si spectral;
unele substante mbunttesc contrastul in n mod B asa-numitele substante
schimbtoare de faz (lichid la temperatura mediului ambiant, se transform n
microbule de gaz la temperatura corpului);
altele specifice tisulare sunt captate de celulele sistemului reticulo-endotelial (ex.
cel. Kuppfer din ficat);
Agenti de contrast oral n studiu;

Bibliografie
1. Badea R, Dudea S, Mircea P, Stamatian F.: Tratat de ultrasonografie clinic vol.1, Editura
Medical, Bucureti, 2000
2. McGahan J.P., Goldberg B.B.: Diagnostic Ultrasound on CD-ROM
Ed. Lippincott-Raven, 1999.
36
SUBIECTUL 8
Bazele fizice si tehnice ale computertomografiei. Principii de constructie ale unui
aparat CT. Tipuri de aparate. Achizitia de date de masura. Reconstructia imaginii.
Prelucrarea imaginii. Artefacte specifice metodei.
Prof. Dr. S.A. Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

I.Principiile de baza
o Masoara indicele de atenuare a structurilor traversate
o Structura interna a unei obiect poate fi reconstruita prin utilizarea proiectiilor
multiple
o Utilizeaza ca surse de date un volum limitat la un slice de grosime maxima de
1 cm
o Utilizeaza un algoritm de reconstructie in care plecind de la un numar
determinat de densitati traversate le transforma intr-un numar identic de nuante
de gri.
II. Parti componente:
o Sursa de radiatii si complexul de detectori se rotesc in jurul bolnavului. Tubul
emite raze X in timpul rotatiei - tubul , detectorii si mecanismul de rotatie sint
incluse in gantry
o Datele de masura culese in gantry sunt transferate intr-un calculator de viteza
mare si putere medie care le prelucreaza
o Imaginea finita este realizata pe un monitor video incorporat in masa de
comanda de unde se monitorizeaza si toate functiile aparatului
o Operatiunile de prelucrare de imagine se efectueaza pe masa de comanda sau
pe accesorii legate direct sau prin retele de transmisie de date .
IV.Bazele fizice si tehnice ale CT
Sunt legate de cele doua etape necesare pe parcurs pentru obtinerea unei imagini
analoge cu valoare diagnostica
o Achizitia de date de masura
o Reconstructia, posprocesarea si stocarea imaginilor

ACHIZITIA DE DATE DE MASURA

Se face cu un sistem emitator de raze Rontgen cu urmatoarele particularitati:
1. Generatoarele :
o inalta frecventa
o mx.150Kv si 500mA
o stationare sau imbarcate
2. Tuburile :
Anodele
- majoritatea cu focar unic
- viteza de rotatie normala (3000 ture/min)
- plasate pe pastile
- de grafit
- rotatie pe lagare mecanice sau fluide
- generare de caldura in cantitate mare (expunere indelungata, cadenta rapida)
37
- viata scurta craterizare precoce
Peretii Tuburilor: sticla si din ce in ce mai mult ceramice
Sistemele de racire: foarte eficiente pentru ca necesita disiparea unor cantitati foarte
mari de caldura generate timp indelungat
- numai sistem active
- schimbatoare ulei apa sau aer
- capacitatea de disipare masurata la aparatele moderne in milioane de HU(minim
2 milioane HU capacitate de stocare cu 300 HU/min.capacitate de disipare)
- blocare automata la temperaturi critice a intregii instalatii
- anodele pe lagar fluid:geneza mai mica de caldura in lipsa frecarii + sisteme de
racire activa interna)
3. Filtrele: omogenizarea fascicolului imperios necesara pentru impresionarea
detectorilor.
o elimina radiatiile moi (lungimea de unda mare)
o diminua efectul durizarii fascicolului
o Sunt diferite dupa regiunea explorata
4. Colimatoarele :
a. colimare automata
b. grosime minima 1 mm si maxima 10 mm
5. Detectorii: transforma radiatia reziduala in semnal electric pe care masurat, digitizat
si stocat il foloseste pentru reconstructia de imagine
a. Sunt de doua tipuri:
- Solizi; un cristal de scintilatie absoarbe radiatia si o fotodioda transforma
scintilatia in curent electric . Cristalele sunt confectionate din: iodura de cesiu,
tungstat de cadmiu sau amestecuri ceramice.
- Cu gaz (xenon) functioneaza ca o camera de ionizare
b. Conditii de eficienta : raspunsul lor sa fie linear proportional cu intensitatea
razelor X, sa rectioneze rapid, sa nu emita fotoni proprii
6. Relatia tub /detectori (sistemele de miscare)
a. Generatia I si II de interes istoric
b. Generatia III (rotativ/rotativ) permite construirea unui cimp fix cu colimare foarte
buna a detectorilor.
- Creste numarul de detectori pe unitatea de lungime
- Nu necesita compensatii de calcul pentru radiatia secundara sau
ineficienta
- S-a ameliorat prin utilizarea focarului dinamic si prin utilizarea unor
sisteme de inalta performanta de masurare a microcurentilor .
c. Generatia IV(rotativ/fix)
- Impresionarea detectorilor este in functie de unghiul radiatiei incidente
- Detectorii cit mai desi cu suprafata activa cit mai mare
- Masuratori foarte multe care lungesc timpul de calcul
- Cele mai bune rezolutii geometrice.
Sistemul de achizitie spirala :
38
Expunere si miscare concomitenta din care rezulta date de masura a unui volum
nu numai a unui slice .
Exista trei parametrii definitorii :
- Achizitia = volumul scanat in timpul unei spire
- Revolutia = numarul de rotatii de 360
0
in timpul unei achizitii
- Pitch = distanta axiala parcursa de corpul scanat in timpul unei revolutii de 360
0

Avantajele sistemului spiral :
- reduce artefactele de miscare
- reduce incidenta zonelor nescanate la scanarile secventiale
- creste rezolutia geometrica
- reduce doza de iradiere
- amelioreaza reconstructiile multiplanare si 3D
Sistemul spiral multislice :
- emisia din focar unic
- achizitia pe mai multe siruri de detectori
rezulta :
- reducerea grosimii sectiunii
- cresterea volumului scanat
- ameliorarea rezolutiei
- nu se modifica iradierea
Sistemul cu flux de electroni (ultrarapid)
Un flux de electroni accelerat in axul de rotatie este deflectat si orientat asupra unei
coroane tinta din tungsten orientata la 210
0
fata de axa de rotatie . Fotonii emisi sunt
orientati spre o coroana de detectori si traverseaza corpul de scanat.
- timpul de scanare se reduce la 0,02 secunde /scan
- reconstructia se face din 180
0
deci este inferioara calitativ
- utilizarea principala este in explorarea cardio



RECONSTRUCTIA DE IMAGINE

Este conditionata de existenta unor componente ale sistemului necesar transformarii
matematice a datelor de achizitie (logaritmul coeficientilor de atenuare) in elemente
vizuale, (nunte de gri) afisate pe un monitor . Reconstructia utilizeaza ca element de baza
pentrul calcul voxelul iar pentru afisare pixelul . Pixelul reprezinta coeficientul de atenuare
al unui element volumetric (voxel) cu lungimea determinata de grosimea sectiunii si cu
suprafata de sectiune aleasa optional in prealabil .
39
Reconstructia se face on-line pentru fiecare raza emisa, datele razelor multiple se
sumeaza pe pacursul achizitiei. In acest fel se scade la maxim timpul . de reconstructie .
Pentru ameliorarea rezultatelor se folosesc filtre.

Particularitatile reconstructiei pentru achizitia spirala

Miscarea concomitenta a mesei in timpul expunerii produce artefacte de miscare daca
s-ar reconstrui din fiecare slice separat. Pentru evitarea acestui neajuns reconstructia
foloseste sistemul prin interpolare.
Utilizatorul are posibilitatea sa aleaga pitch-uri mici pentru rezolutie mai buna (mA
mai mare /sectiune) si pitch-uri mari pentru acoperirea unui spatiu cit mai intins .

AFISAREA IMAGINII

Se face pe un display. Are rolul de a converti datele digitale ale sistemului de
reconstructie in semnale electrice corepunzatoare coeficientului de atenuare . Totul se
materializeaza in nunate de gri.
Afisajul mai contine date de identificare , protocolul de scan si parametrii de
reconstructie .

Operatiuni posibile pe imaginea afisata

1. Scara numerelor CT (unitati de densitate)
Este o scara conventionala impartita in 2000 de unitati =UH=unitate Hounsfield care
reprezinta 1 UH = 1/1000 din diferenta de gri intre griul apei(0-zero) si al aerului (-1000
minus o mie)
Nuante putine = contrast mare= necesar structurii parenchimatoase
Nuante multe = contrast mic = necesar structurilor care in mod normal sunt foarte
contrastante (osul , aerul. subs. de contrast)
2. Zoom ROI (Region of Interest)
Este o facilitate de a studia o anumita parte din imagine , marita .
Zoom ul poate fi obtinut prin marirea pixelului din imaginea gata a fisata sau prin
reconstructia unei parti limitate din imagine pe o suprafata cu dimensiuni nominale cu
pixeli de dimensiuni nemodificate . Prima este rapida dar cu imagine de calitate inferioara
a doua este mai lenta dar cu imagine de calitate identica imaginii primare.
3. Reconstructiile multiplanare
Reprezinta reconstruirea structurilor in alte planuri decit cel axial in care au fost
achizitionate .Pentru acest tip de reconstructie sistemul de calcul utilizeaza diferite
diametre ale prismei voxelului. Din acesta cauza imaginea nu este de aceeasi calitate
cind se utilizeaza axul lung cu aceea cind se foloseste cel scurt. Defectul este remediabil
prin utilizarea voxelilor cit mai mici sau prin scanare spirala

CALITATEA IMAGINII

Se apreciaza in functie de urmatorii parametrii:
40
1.Rezolutia spatiala: reprezinta posibilitatea unei instalatii CT de a deosebi doua obiecte
de mici diemnsiuni intens contrastante situate foarte aproape unul de altul .
Se apreciaza cel mai adesea in numar de linii/cm = numarul de perechi de linii subtiri
care se disting separat pe o imagine lata de 1 cm.
Depinde de:
a. filtrele utilizate in reconstructie
b. deschiderea fantei detectorului
c. numarul de masuratori de densitate utilizate
d. dimensiunea pixelului
e. dimensiunea focarului optic al tubului X
f. contrast relativ intre obiectul de interes si fondul imaginii
la instalatiile moderne se considera minima de 12-14 linii/cm ca limita inferioara si
aproximativ 20 de linii / cm rezolutie inalta .

2. Rezolutia de densitate si zgomotul in imagine

Este functia de a diferentia indicele de atenuare a unor structuri contigue.Se apreciaza
cit este procentul de diferenta a indicelui pe care instalatia il percepe , el trebuie sa fie cit
mai mic .
Zgomotul in imagine sau aspectul granulat este functie de urmatorii parametrii:
- omogenitatea fluxului fotonic
- radiatia secundara
- erorile de calcul
- gradul de actiune al filtrelor
- dimensiunea voxelului.

ARTEFACTE IN COMPUTERTOMOGRAFIE

Definiie: reprezint o discrepan sistematic ntre numerele CT din imaginea reconstruit
i valoarea real a coeficienilor de atenuare a obiectului scanat.

1. Artefacte datorate unei funcionri defectuoase i unei reglri
necorespunztoare a computer-tomografului:
- anomalie de aliniere a tubului i detectorilor;
- fluctuaii n emisia razelor X ce determin un aspect de moar al seciunilor;
- artefacte de aliasing n raport cu un subeantionaj; apare la nivelul interfeelor
dintre dou structuri cu densiti foarte diferite (ntre os- ap, metal-os-aer, os-
parenchim, aer-lichid- structur dens); pot fi atenuate prin creterea numrului de
proiecii i retroproiecii sau utiliznd o corecie asemntoare principiului de
convoluie; n aceast categorie intr artefactele de coast ce pot mima leziuni
focalizate hepatice, artefactele de col de la nivelul stomacului; contrastul iodat din
vezica urinar determin apariia benzilor de atenuare joas localizate ntre peretele
vezical i pereii osoi ai bazinului; resturile de Bariu din tubul digestiv duc la apariia
de artefacte striate sau n zebr.
- ring artefacte, secundare un reglaj deficitar al unui sau mai multor detectori.
2. Artefacte legate de pacient:
- metalice
- de micare; respiraie; pulsaie
3. Artefacte date de contrastul iodat
- Pseudotrombusul: la nivelul confluenelor venoase; n vv pulmonare; n trunchiul
venos brahiocefalic i VCS; pseudoleziuni n vv hepatice
4. Artefacte specifice modului spiral
41
- n plan transversal aceleai ca cele din achiziia secvenial;
- artefacte suplimentare datorit proceselor de interpolare; sunt amplificate cnd se
utilizeaz un pitch mare; deformarea structurilor n direcia axei z;
- calibrarea necorespunztoare a detectorilor duce la apariia de ringuri hipodense n
jurul pacientului ducnd la un aspect de zebr pe reconstruciile MPR.

Efectul de volum parial. ntr-un mediu heterogen compus din structuri ce prezint
coeficieni de atenuare diferii, msurarea densitii ntr-un punct al unei seciuni groase,
reflect coeficientul de atenuare mediu care nu permite individualizarea diferitelor
elemente ce intr n alctuirea grosimii seciunii.
Fotopenia i zgomotul. O imagine CT este cu att mai fotopenic cu ct numrul de
fotoni este mai mic. Acest fenomen afecteaz rezoluia n densitate. Creterea rezoluiei
n densitate se poate obine crescnd grosimea seciunii, crescnd durata de expunere
(risc de artefacte de micare) sau crescnd intensitatea fasciculului de raze X. Dublarea
rezoluiei n densitate conservnd rezoluia spaial se poate obine prin creterea dozei
de iradiere de 4 ori.
Artefactele de micare: numrul i amplitudinea lor pot crete cu durata scanrii;
scurtarea timpului de achiziie n achiziia spiral mai ales n CT multislice minimalizeaz
artefactele de micare.
Trecerea fasciculului de raze X prin esuturi cu coeficieni de absorbie ridicai este
responsabil de o autofiltrare i de absorbia fotonilor ce au energia cea mai slab;
fasciculul rezidual este astfel constituit numai din fotoni de energie ridicat, pentru
anumite traiecte profilul de atenuare putnd fi alterat. Un exemplu l constituie artefactele
de os din fosa cerebral posterioar materializate sub forma unor benzi hipodense
proiectate peste trunchiul cerebral ntre cele dou piramide pietroase; pentru
minimalizarea sa este necesar realizarea unei filtrri ale fasciculului de raze X i utilizarea
unui KV ridicat.
Fereastra afecteaz contrastul i zgomotul. Dac fereastra este larg, contrastul din
imagine este redus, ducnd la o limitarea a detecie leziunilor focale din ficat i pancreas.
O fereastr ngust determin creterea zgomotului i terge posibilitatea individualizrii
structurilor lipomatoase, i a leziunilor cantonate n grsimea intra sau extraperitoneal:
edem, infiltraie sau acumulri aerice.

IRADIEREA BOLNAVULUI

Doza la piele depinde de:
- energia primara a fascicolului
- nivelul de filtrare
- grosimea si numarul de sectiuni
- unghiul de inclinatie a fascicolului
Iradierea in profunzime, sumeaza iradierea secundara cu cea din volumul scanat. Ea este
mica si depinde de aceeasi factori ca la doza la piele + distanta fata de planul de
sectiune: la 1 cm distanta de planul de sectiune in axul de rotatie , iradierea in
profunzime este practic nula.

POSTPROCESAREA, STOCAREA SI TRANSMISIA

Reprezinta suma unor functii ce utilizeaza imaginea primara sub forma ei digitala. Pe
linga operatiunile descrise mai sus se pot face analize histografice pe baza de densitati,
reconstructii de suprafata sau ale unor lumene si altele.
42
Stocarea de scurta durata se adreseaza unui numar de imagini recent achizitionate.
Capacitatea de stocare pe hard disk sub forma de imagini operationale este variabila de
la instalatie la instalatie .
Stocarea indelungata sau arhivarea se face pe medii magnetice, cel mai frecvent pe CD-
uri.
Transmisia imaginilor este posibila in orice retea in baza compatibilitatii Dicom 3 a
tuturor instalatiilor digitale moderne .


Bibliografie:

1. Radiologie si Imagistica Medicala S.A.Georgescu, C.Zaharia
Editura Univ. Carol Davila 2003 , pg 39-41
2. CT and MR Imaging of the Whole Body- J.R. Haaga,
Ch.F.Lanzieri, R.C. Gilkeson ed. Mossby; 2002, pg 2- 36


43
Subiectul 9
Bazele fizice i tehnice ale Imagisticii prin Rezonan Magnetic. Magnetism.
Fenomenul de rezonan magnetic. Fenomenul de relaxare. Secvene de baz.
Formarea imaginii RM. Prelucrarea imaginii RM. Artefacte specifice metodei. Indicaii
i contraindicaii.

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Noiuni de magnetism nuclear
Magnetismul i deplasarea sarcinilor electrice sunt fenomene legate ntre ele (de
exemplu un cmp magnetic n micare genereaz un curent electric).
Nucleul atomului: alctuit din protoni i neutroni, n micare de rotaie n jurul propriei
axe.
Particulele n rotaie, induc un moment cinetic: spin - S (vectorial).
Similar, o sarcin electric n micare induce un moment magnetic: .
Numai atomii cu nuclee ce posed un numr impar de nucleoni posed un moment
magnetic total (intrinsec).
Atomii cu proprieti magnetice:
1
H,
13
C,
19
F,
31
P,
23
Na
Atomul ce joac rolul de baza in IRM:
1
H.

1
H: 2/3 din atomii organismului; posed un moment magnetic intrinsec ridicat; momentul su
magnetic este aliniat pe axa sa de rotaie.
IRM - imagistica protonic.

Principalele etape ale examinrii IRM:
Pacientul este introdus ntr-un cmp magnetic omogen (magnet);
O und radio generat de ctre aparatul de rezonan magnetic este trimis ctre
esuturile pacientului, interacionnd cu acestea;
Dup un interval scurt de timp aceast und radio este ntrerupt;
Ca rspuns la stimulul iniial, esuturile pacientului emit la rndul lor un nou semnal
radio, care este recepionat de aparat;
Semnalul radio (provenit din esuturi), recepionat de aparat, este utilizat pentru
reconstrucia imaginii.
Sursa semnalelor recepionate de aparat i care servesc la formarea imaginii este corpul
pacientului, ce rspunde la magnetizarea la care a fost supus n timpul stimulului iniial.

Magnetizarea
n repaus, magnetizarea esuturilor este nul (suma magnetizrilor elementare).
Pentru a fi vizualizate prin RM, esuturile trebuie magnetizate prin aplicarea unui cmp
magnetic exterior.
La aplicarea magnetizrii externe, magnetizarea esuturilor are nivele diferite.
Relaxarea (revenirea la starea magnetizrii de repaus) se produce cu viteze diferite n funcie
de natura esutului respectiv.
Tocmai aceast diversitate n rapiditatea de modificare a magnetizrii este cea care
difereniaz esuturile i conduce, n final, la obinerea contrastului din imagine.

Fenomenul de rezonan magnetic
Cuprinde modificrile magnetizrii nucleilor atomilor ntr-o substan.
Magnetizarea nu se modific de la sine, ci pentru c sistemul aplic pentru un timp limitat
anumite cmpuri magnetice externe.
Cmpuri utilizate: un cmp magnetic static fix intens B
0
i un cmp magnetic rotativ B
1
.
La aplicarea unui cmp magnetic
44
protonii i aliniaz direcia vectorului de magnetizare la direcia cmpului magnetic
extern.
Vor prezenta o micare de precesie n jurul axei ce definete direcia vectorului
magnetizrii.
Privitor la sensul vectorului de magnetizare, protonii se vor mpri n 2 populaii:
orientare paralel si antiparalel (mecanica cuantic).

Interaciunea cmp magnetic-nucleu
n starea normal, de repaus, spinii sunt orientai aleatoriu. n prezena unui cmp magnetic,
spinii se orienteaz dup direcia liniilor de cmp; sens + i -.
Micarea protonilor sub aciunea cmpului magnetic
Micarea de precesie: rezultata din interaciunea momentului magnetic (de spin) al protonului
cu cmpul magnetic extern. Model: rotaia unui titirez.

Micarea de precesiune si ecuaia Larmor
Frecvena de precesie a protonilor depinde de intensitatea cmpului magnetic n care acetia
sunt plasai (B0). Relaia exact dintre frecvena de precesie i intensitatea cmpului
magnetic extern este stabilit de ecuaia Larmor:
0 = B0, unde:
0= frecvena de precesie
B0= intensitatea cmpului magnetic
= factorul giromagnetic
Frecvena de precesie a protonilor este diferit n cmpuri magnetice de diferite intensiti (la
0,5 T este de 21,3 MHz, la 1,5 T este de 63,9 Mhz
- Noiunea de vector de magnetizare macroscopic: M: data de vectorul surplusului de
protoni cu o anumit orientare (paralel sau antiparalel).

- La echilibru:
M este aliniat cu B
0
dup axa Oz in jurul creia precesioneaz.
Componenta longitudinal a lui M =Mz corespunde magnetizrii longitudinale.
Componenta lui M perpendicular pe Oz (B
0
)=Mxy este nul.
Nulitatea lui Mxy este datorat defazajului protonilor.
Mz
0
crete cu densitatea protonilor din volumul studiat i cu fora cmpului B
0
.
Cmpul magnetic B1 - perturbarea echilibrului: B1 se aplic n planul xOy (perpendicular pe
Oz).
Pentru a exista transfer de energie, trebuie ca frecvena de rotaie a lui B1(B1 este o und
electromagnetic de radiofrecven) s fie egal cu frecvena lui Larmor din cmpul B
0
:
condiia de rezonan.

Condiia de rezonan este ca frecvena pulsului RF s fie egal cu frecvena
micrii de precesie a protonilor din esuturi.
Rezultat:
Vectorul M va cpta o dubla micare de precesie: dup Oz i Ox.
Astfel, extremitatea lui M va cobori spre planul xOy descriind o spiral pe o calot
sferic.
Progresiv, proiecia lui M pe Oz va scdea, iar proiecia pe xOy va crete.
La limit, toata magnetizarea longitudinal se va transforma n magnetizare
transversal (Mxy)
Dup ncetarea pulsului de radiofrecven se produce fenomenul invers: relaxare.
Modelul cuantic
n cmpul magnetic B
0
, un spin nu poate prezenta dect 2 orientri: paralel sau
antiparalel.
Energia protonului cu orientarea antiparalel este mai mare dect cea din orientarea
paralel.
45
La echilibru, se menine n permanen un mic surplus de protoni paraleli, prin
permanente schimburi ntre cele 2 nivele de energie.
La aplicarea impulsului de radiofrecven:
Tranziie E1 E2 (paralel antiparalel)
Egalizarea numrului de protoni de pe cele 2 nivele de energie Mz=0, Mxy=max
(impulsul de 90
o
).
Refazarea protonilor (Mxy crete).
Fenomenul de magnetizare- concluzii
Magnetizarea longitudinal nu poate fi msurat direct (este infim fa de cmpul
magnetic B
0
).
Pulsul de radiofrecven de 90
o
diminueaz (pn la anulare) magnetizarea longitudinal,
pe care o transform n magnetizare transversal.
Intensitatea semnalului radio recepionat de anten dup ncetarea undei de
radiofrecven este proporional cu mrimea magnetizrii transversale, ce poate fi astfel
msurat.


Relaxarea
Relaxarea este procesul prin care protonii, dup ncetarea pulsului de radiofrecven,
revin la starea iniial. Are 2 componente:
Relaxarea transversal: descreterea treptat a magnetizrii transversale ctre 0;
Relaxarea longitudinal: creterea treptat a magnetizrii transversale ctre
valoarea maxim, iniial.
Cele dou fenomene sunt independente.
Se produce totodat o defazare a spinilor (dup refazarea dat de pulsul de
radiofrecven.
Relaxarea longitudinal- relaxare spin-reea
Relaxare T1 (exponenial cresctoare, a crei constant de timp T1 este
caracteristic unui anumit esut = 63% din creterea magnetizrii longitudinale).
T1 este mai lung n lichide dect n solide;
T1 este foarte scurt n esutul adipos (reeaua este strns, schimburile de energie
sunt foarte rapide).
Relaxarea transversal- relaxare spin-spin
Defazare rapid a protonilor (pierderea coerenei de faz).
Mxy descrete i se anuleaz mai repede dect Mz.
Relaxare T2 (exponenial descresctoare cu constanta de timp T2 caracteristic unui
anumit esut = 63% din descreterea magnetizrii longitudinale, persit 37% din
magnetizarea transversal).
Mxy mic T2 scurt
T2 mai lung n lichide fa de solide.
Mxy descrie o spiral n planul xOy=cmp magnetic = FID (free induction decay).
Relaxarea T2*

Contrastul n IRM
Reprezint capacitatea de a discrimina tonurile de gri din regiuni apropiate ale imaginii.
Contrastul traduce diferenele dintre timpii de relaxare ai esuturilor (i diferenele ntre
densitile lor protonice).
Poate fi stabilit o corelaie ntre contrast i magnetizarea (ntr-o anumita ponderaie) a
unui esut.
Aspectul imaginii (i totodat contrastul) este diferit n funcie de tipul de ponderaie
utilizat.
46
Operatorul poate favoriza unul din factori (T1, T2, DP) n generarea semnalului = a
pondera o secven).

Secvena de baz: echo de spin
FID este dependent de:
neomogenitile cmpului de origine molecular (T2)
neomogenitile proprii ale lui B
0
(T2*).
Raiunea secvenei echo de spin:
obinerea fenomenului de ecou, prin refazarea spinilor;
accesul la adevratul T2, prin nlturarea neomogenitilor lui B
0
.
Principiul secvenei echo de spin:
la momentul T=0 aplicarea impulsului de 90
o
; spinii sunt n faz, Mt este maxim;
ncepe defazarea spinilor datorit neomogenitilor moleculare i ale B
0.

aplicarea unui impuls RF de 180
o
(la un timp=TE/2); impulsul de 180
o
va inversa
defazajele spinilor, fr a le modifica sensul de rotaie;
dup un timp 2 x TE/2 = TE, spinii vor fi din nou n faz i vor genera un semnal: echo
de spin.
Astfel, dup timpul 2xTE/2=TE, Mt va fi din nou maxim (dar mai mic dect Mt iniial).
Pentru a obine liniile urmtoare ale matricei imagine, ciclul de impulsuri trebuie repetat.
Timpul de ecou TE = timpul de msur
Timpul de repetiie TR = timpul ce separ dou cicluri elementare (timpul de revenire al lui
Mz)
Dezavantaje:
- timpul lung de achiziie
- dificultatea obinerii imaginilor cu TE scurt


Influena TR asupra contrastului
M
T
descrete mult mai repede dect crete M
L

M
L
atinge deci un anumit nivel in funcie de lungimea TR.
TR determin deci nivelul semnalului disponibil.
Cum T1>>T2, TR condiioneaz mrimea semnalului disponibil n T1, adic contrastul
n T1.
Influena TE asupra contrastului
Cu ct cretem TE, cu att secvena este mai ponderat n T2
Cu cat scdem TE, cu att secvena este mai deponderat n T2.
Concluzie: scurtnd sau alungind TE si TR, favorizm (sau nu) contrastul in T1 sau T2
al unei secvene echo de spin.
Imaginea final este totdeauna un compromis n care favorizm ct mai mult influena
unui singur factor (T1 sau T2).

Secven ponderat T1 (scurt)
TR scurt (400-600 ms) - ponderare T1
TE scurt (aprox 20 ms) - deponderare T2
esutul cu cel mai scurt T1 va produce semnalul cel mai intens (alb)
Secven ponderat T2 (lung)
TE lung (cca. 120 ms) - ponderare T2
TR lung (cca. 2000 ms) - deponderare T1
esutul cu T2-ul cel mai lung va produce semnalul cel mai intens (alb)
In concluzie: contrastul este superior ntr-o secven T2, dar raportul semnal/zgomot este
mai slab.
47
Ponderaia in densitate de protoni (DP)
TR lung (deponderare T1)
TE scurt (deponderare T2)
Diferenele de semnal dintre esuturi sunt produse doar de diferenele n densitatea
protonilor.
Contrastul este totdeauna slab, dar raportul S/N este bun.

Timpul de achiziie
Tac = TR Np Nex, unde:
Tac = timpul de achiziie al unei imagini (2D)
TR = timpul de repetiie
Np = numrul de linii (al matricei imagine)
Nex = numrul de excitaii

Noiuni importante!
- O secven echo de spin conine un impuls RF de 90
o
i altul de 180
o
.
- Impulsul de 180
o
permite obinerea unui ecou i eliminarea defazajelor constante induse
de neomogenitatea lui B
0
.
- Spinii se refazeaz dup un timp TE (2xTE/2), iar M
T
are un nou maxim, inducnd un
semnal echo de spin ce poate fi msurat.
- TE = timpul dup care este msurat semnalul.
- TR = timpul de trecere de la o linie la alta = intervalul ce separ dou impulsuri de 90
o

succesive (dou cicluri elementare).
- TR = timpul de cretere al magnetizrii longitudinale.
- TR condiioneaz ponderarea T1 a unei secvene:
- cu ct scdem TR, cu att secvena este mai ponderat T1;
- cu ct cretem TR, cu att secvena este mai deponderat T1.
- TE condiioneaz ponderarea T2 a unei secvene:
- cu ct alungim TE, cu att secvena este mai ponderat T2;
- cu ct scurtm TE, cu att secvena este mai deponderat T2.
- Secvena n densitate de protoni se obine cu un TR lung (deponderare T1) i TE scurt
(deponderare T2).

Formarea imaginii n IRM. Matricea imagine i FOV
- Noiuni elementare: pixel, voxel.
- FOV (cmp de reconstrucie) reprezint dimensiunile reale ale planului de seciune
alctuit din pixeli / voxeli.
- Talia matricei corespunde numrului de linii x numrul de coloane.
- FOV i talia matricei determin rezoluia spaial (dimensiunea pixelului).
Localizarea spaial a semnalului
- Gradient - variaie a intensitii cmpului magnetic intr-o anumit direcie a spaiului.
- Gradienii de cmp se suprapun lui B0 producndu-se o variaie liniar a acestuia ntr-o
anumit direcie a spaiului.
- Selecia planului de seciune Gradientul de selectare a seciunii (Gss)
Gss - un singur volum de seciune, perpendicular pe direcia gradientului va avea
frecvena de rezonan la aplicarea pulsului de RF - excitarea selectiv a unei
seciuni.
Gss poate fi orientat dup orice direcie (axial, sagital, frontal, combinaii) - se
pot obine seciuni n orice plan.
- Grosimea planului de seciune depinde:
- lrgimea benzii de RF
- fora gradientului de cmp magnetic
48
Codificarea n frecven
Codificarea n faz i n frecven sunt artificii pentru diferenierea pixelilor dintr-un plan de
seciune.
1. Aplicarea unui gradient de codificare n faz i n frecven nu permite obinerea de
informaii dect asupra unei singure linii a matricei imagine.
2. Pasul de eantionare n faza corespunde nr. de linii egal cu numrul de pixeli n direcia
Gf.
3. TR reprezint timpul de trecere de la o linie la alta este.
4. De fapt, gradientul liniar aplicat (att in faz ct i n frecven) prezint o simetrie perfecta
in jurul lui 0:
- simetria hermitian a planului Fourier prezint un interes deosebit n imagistica rapid.
- Pentru extragerea frecvenelor individuale dintr-un semnal compus alctuit din mai multe
frecvene se folosete un instrument matematic numit Transformata Fourier.
- Transformata Fourier realizeaz legtura dintre planul de seciune si imaginea definitiv
afiat pe monitor. Este operaia matematic ce permite transformarea timpului n frecven
conservnd intensitatea semnalului i reprezint baza codajului spaial.
- Elementul de legtur este numit Planul Fourier (Spaiul K) ce conine datele brute (raw
data).

Imaginea este format din cercuri concentrice alternnd n amplitudine i frecven.
Spaiul k:
- datele brute eantionate n faza i frecven sunt stocate sub form de coloane i linii, intr-o
matrice.
n concluzie:
- Imaginea este obinut secvenial, linie cu linie.
- Tac = TR Np Nex.
- Pentru selecia seciunii de investigat, cmpului B0 i se suprapune un gradient de cmp
magnetic, n direcie perpendicular pe planul seciunilor dorite (Oz).
- Pentru a discrimina spaial semnalul obinut ntr-o seciune, se recurge la varierea
caracteristicilor spinilor din seciune pe cele dou direcii ale planului (gradieni):
- codificare n faz (pe Oy);
- codificare n frecven (pe Ox)
- Se obine un plan (Fourier, spaiul k) ce conine datele brute culese prin codificarea n faz
i frecven.
- n spaiul k, datele brute eantionate (codificate n faz i n frecven) sunt stocate n rang
de coloane i linii ntr-o matrice 2D.
- Trecerea de la spaiul k la matricea final imaginea se realizeaz printr-o dubl
transformat Fourier (n direciile frecvenei i fazei).


Secvene de pulsuri
- O spir (coil - anten) plasat de-a lungul axei X va furniza un cmp magnetic adiional de-
a lungul acestei axe atunci cnd un curent va strbate antena.
- In IRM, cmpul magnetic creat de anten prin introducerea unui curent alternativ (la
frecvena Larmor) este notat B1.
- Atunci cnd curentul alternativ ce strbate antena este pornit i oprit repetat va produce un
cmp magnetic pulsativ de-a lungul axei X.
- ntotdeauna vectorul magnetizare se va roti i va cuta s se alinieze dup direcia
cmpului magnetic suplimentar B1.
- Aceasta este explicaia modului de acionare a secvenelor de pulsuri.
- Prin aplicarea cmpului magnetic suplimentar se va putea pondera imaginea in T1, T2 sau
DP.
49

PRINCIPALELE SECVENTE DE PULSURI INTALNITE:
Spin Echo
Inversion Recovery
Gradient Echo

SCOPUL UTILIZARII ACESTOR SECVENTE:
S conduc la emiterea unui semnal de ctre esuturile examinate
S genereze contrast ntre esuturi

Parametrii ntlnii la construirea unei secvene
Coil se va introduce antena cu care urmeaz s se fac investigaia.
Plane se alege planul n care se vor obine imaginile.
Mode se alege modul in care se vor prezenta informaiile: 2D, 3D, CINE, Spectro.
Pulse sequence se alege secvena de pulsuri dorit pentru vizualizarea anatomiei
de interes.
Numrul de ecouri se aleg numrul de ecouri (opiune disponibil numai la anumite
secvene).
TE Timpul de ecou - timpul care separ mijlocul unui puls de 90 de mijlocul
ecoului provenit de la aplicarea pulsului de 180
TR Timpul de repetiie - timpul ntre doua pulsuri de 90 succesive. Intr-o secven
, numrul de pulsuri de 900 este egal cu numrul de linii ale matricei de achiziie.
INV TIME parametru disponibil cu secvenele IR - Prepared.
Flip Angle unghiul de bascul (GRE, SPGR, etc).
ETL Echo Train Length (FSE) se aleg numrul de trenuri de ecou (cu implicaii n
stabilirea duratei secvenei i a numrului de slice-uri disponibile pentru achiziie).
Bandwidth lrgimea bandei de frecven (parametru important fiindc determin
lrgimea de banda pe care se face eantionarea spaiului k).
Lrgimea de band = numrul de codri n frecven / timpul de aplicare a
gradientului de citire
FOV Field of View - se alege dimensiunea necesar acoperirii ntregii regiuni de
interes.
Slice Thickness se alege grosimea pe care o va avea fiecare slice.
Spacing se stabilete care va fi distana dintre doua slice-uri.
Slice Thickness se alege grosimea pe care o va avea fiecare slice.
Spacing se stabilete care va fi distana dintre dou seciuni.
Frequence and phase doi parametri importani, se va alege matricea de achiziie
dorit (de fapt, tradus n spaiul k, aceasta nseamn ca se alege numrul de codri in
frecven i faza care vor umple spatiul k).
NEX Number of Excitations stabilete de cate ori este aplicat secvena de
pulsuri selectat.
Phase FOV opiune ce stabilete FOV-ul rectangular (utilizat pentru scderea
timpului de achizitie).
Freq Dir direcia pe care se va face codarea n frecven (ca regul, este de reinut
c pentru evitarea artefactelor direcia de codare n frecven sa se fac pe distana
cea mai scurt).

Tipuri de secvene
Echo de Spin (SE): imagini adevrate n T2
Echo de gradient (EG): imagini dependente de T2*
Asocierea SE cu EG formeaz secvenele hibride (foarte rapide)

50
Familia SE cuprinde:
SE clasic: unghi de bascul de 90; impuls de 180 de refazare a spinilor.
Inversiune Recuperare (IR). Scopul secvenei inversie-revenire este de a mbunti
contrastul dintre esuturi prin suprimarea selectiva a semnalului emis de anumite esuturi:
- Supresia selectiv a grsimii (STIR) pe imaginile T1
- Supresia selectiv a fluidului (FLAIR) pe imaginile T2
SHORT TIME INVERSION RECOVERY (STIR)
- Grsimea, avnd cel mai scurt timp T1 (260 ms), i recapt magnetizarea
longitudinal mai repede dect celelalte esuturi, dup pulsul de 1800 de inversie. Ca
atare, magnetizarea grsimii trece prin valoarea 0 naintea tuturor celorlalte esuturi.
- Timpul TI este astfel selectat nct sa surprind momentul in care grsimea are
magnetizare nula, nu produce semnal radio i va aprea neagr pe imagine.
- TR are valori mari (1500-2000 ms), pentru a permite magnetizrii longitudinale sa
recupereze cat mai mult nainte de nceperea urmtorului ciclu.
FLUID ATTENUATION INVERSION RECOVERY (FLAIR)
- Datorit relaxrii longitudinale lente, fluidul este ultimul dintre esuturi care ajunge la
nivelul 0 al magnetizrii.
- Supresia semnalului RF emis de fluide se poate obine prin selectarea unui timp TI
relativ lung in protocolul inversie-revenire. Prin selectarea adecvata a TI, fluidul apare
negru pe imagine. atenuarea fluidului in inversie-revenire).
- Timpii TE si TR ai acestei secvene sunt relativ lungi, pentru a produce imagini cu
contrast T2, deci timpul de achiziie este foarte lung.
SE rapid (Fast Spin Echo-FSE; Turbo Spin Echo-TSE): impulsul iniial de 180 este urmat
de un tren de impulsuri de 180 (tren de ecouri), pentru fiecare ecou este utilizat un gradient
de codaj de faz diferit ce determin scurtarea timpului de achizie (factor turbo).Atunci cnd
factorul turbo este mare doar lichidele se menin n imagine (vezi secvena de colangio-MR).

Familia EG
- Este o tehnic cu timp de achiziie scurt.
- Utilizeaz un gradient de cmp magnetic care produce o defazare forat a protonilor,
urmata de o refazare a acestora.
- Are 3 parametri:
- TR
- TE
- Flip-angle (unghi de bascul - )
a. Caracteristic: absena impulsului de 180 (de refazare a spinilor). Refazarea spinilor este
obinut inversnd gradienii.
Unghiul de bascul mic: contrast T2*
Un TR foarte scurt: contrast T1
Un TE foarte scurt: contrast T1.
b. Secvene rapide EG (Turbo Gradient Echo: TGE)
Principiu similar cu secvenele FSE.

Factori de calitate ai imaginii n IRM- prelucrarea imaginii IRM
Factorii de care depinde calitatea imaginii
Raportul semnal / zgomot (SNR)
Contrastul
Rezoluia spaial
Timpul de achiziie: factor suplimentar ce influeneaz calitatea imaginii

Contrastul (C)
C = variaia intensitii semnalului dintre dou structuri adiacente.
51
C depinde de: T1, T2, DP, magnetism local, TR, TE, Flip, tipul secvenei.
SNR
SNR este considerat a fi factorul ce condiioneaz cel mai mult calitatea imaginii n
IRM.
Zgomotul: ansamblul semnalelor nedorite ce degradeaz formarea imaginii. Depinde de:
fluctuaiile electronice din anten, micrile moleculare, artefacte.
Rezoluia spaial (SR)
Permite dimensiunilor celui mai mic volum observabil.

Pentru un anumit contrast, obinerea unei imagini de calitate presupune identificarea unui
echilibru ntre SNR, SR i TA.
Parametrii non-operator dependeni:
DP, T1, T2
antene, magnet, gradieni
Parametrii operator-dependeni:
ce modific contrastul:
TR, TE, Flip
ce nu modific contrastul:
grosimea seciunii, FOV, matricea
Nex
Bw
Folosirea matricelor asimetrice permit o reducere important a TA .
Prelucrarea imaginii (contrast/luminozitate) este similar cu cea utilizat pentru toate
imaginile analoge.

Artefacte specifice metodei
- Artefacte legate de pacient:
metalice
de micare; flux
- Artefacte datorate concepiei sistemului:
de trunchiere
de repliere (aliasing)
de deplasare chimic
de susceptibilitate magnetic
fenomenul de excitabilitate ncruciat
Artefactele metalice: prezena de material feromagnetic - distorsiuni locale ale cmpului
magnetic:
Apar ca zone de vid de semnal; periferie: hipersemnal; deformare a imaginii. Artefactele sunt
mai importante pe aparatele cu cmp intens.
Remediu: anamneza atent; secvenele echo de spin: ceva mai puin sensibil ca echo de
gradient; soluie definitiv: nlocuirea completa a materialelor chirurgicale actuale cu cele
neferomagnetice: titan, aluminiu, platina.
Artefactele de micare sunt cele mai frecvent ntlnite. Precauiuni: selectare atent a
bolnavilor / anestezie (pacieni pediatrici). Mai pronunate pe aparatele cu cmp intens si n
secvenele lungi.
Perturbaiile apar de obicei in direcia codrii n faza. 2 tipuri de aspecte ale imaginii:
1. Imagine flue n ambele direcii (faz si frecven) - dispersia semnalului;
2. Imagini - fantom: numai in direcia codajului de faz. Remedii: gating (ex: cardiac);
reducerea timpilor de achiziie: conteniune (ex: centura abdominala); creterea Nex (scade
intensitatea fantomelor) - utila in secvenele cu TA scurt; folosirea benzilor de presaturare;
inversarea direciilor de codificare in faz i n frecven.
52
Caz particular-artefactele de flux datorate fluxului pulsatil (snge, LCR). Apar ca imagini-
fantom in direcia fazei: hiper sau hipointense. Mai importante in echo de gradient. Pot
aprea ca fluxuri in afara lumenului vascular. Remedii: sincronizarea cardiac,
presaturarea.
Artefactele de trunchiere. n zonele cu tranziie brusc de semnal (grsime/muchi,
mduv/LCR); benzi periodice paralele hiper/hipo intense (striaii); mai frecvent in direcia
codajului n faz.
Remedii: creterea matricei de achiziie; scderea FOV (dar scade si raportul S/N).
Replierea (aliasingul). Apare in ambele direcii (faz i/sau frecven) atunci cnd FOV-ul
este mai mic dect regiunea studiata. Replierea structurilor din afara FOV-ului de partea
controlateral a imaginii.
Artefactele de deplasare chimic. Consecina variaiei frecvenelor de rezonan (Larmor) ale
protonilor situai in medii chimice diferite. Mai importante: pe aparatele cu cmp intens; la
folosirea de Bw ngust; la interfeele esut gras/esut moale-apos: splina, rinichi, VU, orbite,
disc/corp vertebral.
Artefacte de susceptibilitate magnetic- apariia unui gradient intrinsec la interfaa
structurilor cu susceptibiliti magnetice foarte diferite (aer/apa). Consecina: creterea ariilor
de semnal hipointens (plmni, sinusuri craniene). Remedii: folosirea secvenelor echo de
spin; scurtarea TE; creterea rezoluiei spaiale.
n IRM, artefactele duc la o deteriorare a calitii imaginii, frecvent aceasta devenind
neinterpretabil.
Marea majoritate a artefactelor sunt relativ uor de nlturat, cu condiia unei adecvate
cunoateri a mecanismului de producere i a remediilor respective. Rareori: pot fi utile
diagnosticului (susceptibilitatea magnetic).
Indicaii i contraindicaii
Indicaii
n completarea altor metode radioimagistice
De prim intenie (situaii particulare, rare- seciunea medular)
Principalele indicaii:
- Neuroradiologie
- Osteoarticular
- Cord i vase mari
- Ficat, CB, pancreas
- Retroperitoneu: rinichi, SR, RP median
- Ginecologie/ Obstetric (IRM fetal)
- Pediatrie
- Spectroscopie/ IRM funcional

Contraindicaii

Absolute:
- pacemakeri cardiaci
- corpi strini feromagnetici
clipuri anevrismale
clipuri vasculare
corpi strini intraoculari
valve cardiace metalice,
filtre cave,
implante cohleare,
- obezii (peste 130 Kg)

53
Relative:
- femeile nsrcinate n I-ul trimestru
- claustrofobii
- pacienii intubai, ventilai

Bibliografie
B Kastler. S nelegem IRM. Manual de autoinstruire. Editat sub egida GREF, 2002: 1-34,
57-86, 101, 161-184, 202-204.

54
SUBIECTUL 10
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A PLAMANULUI
( tehnici, aspecte normale, semiologie)
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti


TEHNICI DE EXPLORARE:
- radiografie toracic PA
- radiografie toracic LL
- incidene speciale (OAD; OAS)
- tomografia computerizat nativ i cu substan de contrast i.v.
- angiografie
- bronhografie
- Ex. fluoroscopic este utilizat doar pentru completarea examenului radiografic cu
informaii funcionale. De regul nu este nici necesar, nici indicat.
- Tompografia plan - se utiliza frecvent n perioada premergtoare tomografiei
computerizate. Este deosebit de iradiant i aduce informaii incomplete n raport
cu tomografia computerizat.

NOIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGIC
Pe radiografia toracic se vizualizeaz n mod normal cutia toracic, cei doi plmni,
mediastinul i cordul.

Cutia toracic
Cutia toracic este alctuit din:
- coloan vertebral toracal
- stern
- coaste
Pe radiografie se mai vd, dar nu constituie elemente constitutive ale cutii toracice,
claviculele i scapulele.
1. Coaste
Se analizeaz:
- numr
- orientare
- dimensiuni
- contururi
- structur
- spaii intercostale
Coastele sunt vizualizabile:
- arc anterior i posterior radiografie PA
- arc lateral radiografie LL
2. Stern
- poziie
- form
- dimensiuni
- contururi
- structur
- vizualizabil:
- radiografie LL
- incidene speciale
3. Coloan vertebral toracal
55
De principiu nu face obiectul analizei unei radiografii toracice efectuate pentru
supoziii diagnostice de patologie pulmonar. Totui se pot furniza unele informaii
privind:
- numrul vertebrelor
- form
- dimensiuni
- contururi
- structur
Este vizualizabil:
- parial n inciden PA
- complet n inciden LL

Prile moi:
- reprezentate de:
- muchi
- grsime subcutanat
- glanda mamar
- pliuri cutanate
- Pe radiografia n inciden PA se vizualizeaz:
- pliuri cutanate
- pliuri axilare
- umbrele snilor
- dublul contur al claviculei
- muchiul sterno-cleido-mastoidian
- fosa jugular

Se apreciaz:
- contur
- omogenitate
- intensitate
-creterea sau reducerea transparenei pulmonare n zonele de suprapunere

Pulmonul
Pe radiografia toracic plmnul apare ca o plaj de intensitate gazoas,
determinat de aerul coninut n alveole i bronii, peste care se suprapune reeaua
de opaciti lineare determinate de vase i interstiiu.
a. traheea si bronhiile - crora li se apreciaz:
- poziie
- dimensiuni/calibru
- contururi
- raporturi
Ele sunt vizualizabile pe:
- radiografie PA
- radiografie LL
- CT
Scizurile si segmentaia
- mprirea plmnului este determinat:
-n lobi de ctre ci aeriene, vase i pleur
-n segmente de ctre ci aeriene i vase
- scizurile vizibile normal doar cnd fascicolul este paralel cu planul de orientare
- plmn drept 3 lobi, 10 segmente
- plmn stng 2 lobi, 10 segmente
56
- vizualizabile pe:
- radiografie toracic PA
- radiografie toracic LL
- CT
Vasele pulmonare
- trunchiul arterei pulmonare este parte component a conturului mediastinului
- arterele pulmonare constituie desenul pulmonar normal. Se analizeaz:
-orientare
-dimensiuni
-contururi
-mod de divizare
Sunt mai bine vizualizate la baze dect la vrfuri
-tehnica de explorare cea mai fiabil CT
- capilarele pulmonare la periferie constituie mantaua pulmonar
- venele pulmonare:
-orientare
-dimensiuni
-mod de confluare
-normal vizualizate pe radiografia PA i LL doar cele lobare
Parenchimul pulmonar
Pentru a interpreta corect o explorare radiologic, trebuie cunoscute:
- morfologia parenchimului pulmonar
- lobulul pulmonar secundar
- cile aeriene intrapulmonare
Hilurile pulmonare
- morfologia hilurilor
- orientare
- dimensiuni
- poziie
- contururi
- raporturi
Mediastinul
- mprire
- morfologie
- contururi
- linii mediastinale
- tehnici de explorare:
-radiografie toracic PA
-radiografie toracic LL
-CT seciuni anatomice standard dinspre cranial spre caudal
Cordul
- vezi subiectul nr. 21
Diafragmul
- poziie
- raporturi
- contururi
- unghiuri costo-diafragmatice
- mobilitate diferena dintre inspir i expir

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
Examinarea unei radiografii toracice impune:
- constatarea caracteristicilor tehnice de executare:
57
- inspir adecvat
- poziionarea subiectului, centrare, rotaie
- expunere/penetrare adecvat
- diafragmare
- studiul esuturilor moi:
- mastectomii
- transparene anormale (prezena de gaz)
- creterea intensitii (densiti crescute) localizate sau difuze
- prezena de corpi strini sau de calcificri
- modificri de dimensiuni i form
- studiul componentelor cutiei toracice:
- forma cutiei toracice
- simetria celor dou hemitorace
- studiul poziiei, formei, dimensiunilor, structurii segmentelor
osoase ale cutiei toracice
- studiul transparenei pulmonare de fond:
- simetria ntre cmpurile pulmonare
- studiul desenului pulmonar
- studiul modificrilor radiologice elementare ale cmpurilor pulmonare
- studiul hilurilor:
- modificri de poziie
- modificri de dimensiune
- modificri de contur
- modificri de structur
- studiul mediastinului i cordului:
- dimensiuni
- contururi
- modificri de poziie
- studiul traheii:
- poziie
- dimensiuni/calibru
- deplasri
- prezena de transparene sau opaciti
- studiul diafragmului:
- poziie
- mobilitate
- contururi

Modificari radiologice elementare
1. OPACITATI
A.Clasificarea opacitilor:
- dup form:
- lineare
- n band
- nodulare
- dup dimensiuni valabil numai pentru cele nodulare:
- micronodulare
- nodulare
- macronodulare
- masive
- dup topografie:
- sistematizate (respect un teritoriu anatomic constituit)
58
- nesistematizate
B.Caracterele opacitilor:
- numr
- form
- dimensiuni
- localizare
- contururi
- intensitate
- structur
- existena leziunilor limitrofe
2. HIPERTRANPARENTELE
Definiie
A.Clasificarea hipertranparenelor:
- difuze nu au delimitare
- circumscrise au delimitare
B.Caracterele hipertransparenelor circumscrise:
- numr
- form
- dimensiuni
- localizare
- contururi
- structur
- existena leziunilor limitrofe
C.Caracterele hipertransparenelor difuze:
- dimensiuni
- localizare
- structur
- existena leziunilor limitrofe
3. SEMNUL SILUETEI
4. BRONHOGRAFIE AERICA

Rezultatele studiului analitic al radiografiilor permit sistematizarea modificrilor radiologice
elementare n sindroame. Dup localizarea lor acestea sunt:
- sindromul parietal
- sindromul pleural
- sindroame pulmonare:
-sindrom alveolar
-sindrom interstiial
-sindrom bronic
-sindrom vascular
-sindrom parenchimatos
- sindrom mediastinal
- sindrom cardiac

Sindromul parietal
Insumeaz leziunile dezvoltate la nivelul toracelui osos i a prilor moi. Fr s fie
ncadrate n sindromul parietal, tot aci se citeaz i modificrile de poziie i contur ale
cupolelor diafragmatice.
In general existena unor opaciti sau transparene + vascularizaie pulmonar
normal = localizare parietal a leziunii.

Leziunile prilor moi pot avea urmtoarele aspecte:
59
- creterea localizat a grosimii peretelui toracic
- creterea difuz a peretelui toracic
- calcificri parietale
- hipertransparene ale structurilor moi

Leziunile scheletului osos toracic se refer preponderent la coaste i n mai mic
msur la stern.
In cazul studiului arcurilor costale, analiza se face comparativ bilateral i separat pe
fiecare poriune a unui arc costal. Se urmresc:
- modificri de numr
- modificri de poziie i orientare
- modificri de calibru
- modificri de contur
- modificri de structur
- modificri de spaiu intercostal

Sindromul pleural
Grupeaz ansamblull de modificri elementare care permit afirmarea existenei unui
epanament lichidian sau gazos, liber sau nchistat, sau prezena unei structuri solide n
marea cavitate pleural sau n scizuri.
In general existena unor opaciti sau transparene + vascularizaie pulmonar absent =
localizare pleural.
Opacitile pleurale se racordeaz de principiu n pant lin cu peretele toracic, iar prezena
lor n contact cu o structur dens (mediastin, diafragmul de pe partea dreapt), terg
conturul acestor structuri.
Hipertransparenele se delimiteaz de obicei de parenchimul pulmonar printr-un fin lizereu
opac.

Sindromul alveolar
Este reprezentat de totalitatea modificrilor radiologice care apar ca i consecin a
dispariiei aerului din alveole, cu sau fr nlocuirea lui cu un fluid care se poate eventual
solidifica. Prin nlocuirea volumului de aer din alveolele afectate, volumul teritoriului afectat
nu se modific, pe cnd n apneumatoze volumul este redus.
Elementul caracteristic al sindromului alveolar este opacitatea. Ea are urmtoarele caractere:
- este o opacitate sistematizat
- are contururi terse, sau determinate de scizuri
- intensitatea este mare (hidric)
- structura este omogen
- prezint bronhografie aeric
- are evoluie rapid, de ordinul zilelor

Sindromul interstiial
Reprezint totalitatea modificrilor radiologice care traduc afectarea structurilor conjunctive
pulmonare din cele trei compartimente (peribronhovascular, interlobular, parietoalveolar).
Elementul radiologic caracteristic este tot opacitatea, de tip linear, reticular, sau nodular, dar
care are alte caractere de specificitate:
- contur net,
- absena confluenei,
- absena sistematizrii
- absena bronhografiei aerice
- evoluie lent

60
Sindromul bronic
Este definit ca ansamblul modificrilor radiografice care permite vizualizarea cilor aeriene
de transport i colrelarea lor cu modificrile anatomice sau funcionale ale teritoriilor conexe.
Semnele radiologice pot fi:
- directe
- ngroarea peretelui bronic fr modificarea calibrului cii aeriene
- ngroarea peretelui bronic cu modificarea calibrului cii aeriene
- indirecte
- tulburri de ventilaie
- modificri de vascularizaie pe teritoriul conex.

Sindromul vascular - tratat la subiectul 21.

Sindromul parenchimatos
Este definit de totalitatea informaiilor radiografice privitoare la afeciunile neoplazice primitive
sau secundare i la afeciunile inflamatorii foarte agresive care n evoluie asociaz caviti.
In cadrul acestui sindrom se descriu dou tipuri de leziuni principale:
- nodulii pulmonari intraparenchimatoi
- cavitile intrapulmonare
Caracterele semiologice generale ale nodulilor solitari sunt:
- dimensiunea
- conturul
- coninutul opacitii
- imaginile radiologice asociate

Sindromul mediastinal -tratat la subiectul 19

BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 1 54; 87 246.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:83 137;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 75 88.
61
Subiectul 11
Malformaiile congenitale bronhopulmonare
Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures

Examenul radiologic va viza punerea n eviden a unor malformaii bronho-alveolare i a
unor malformaii vasculare.
Malformaiile bronho-alveolare includ anomalii pulmonare, anomalii ale traheii i broniilor i
anomalii scizurale.
Anomaliile pulmonare sunt reprezentate de agenezie, aplazie, hipo-plazie parial/total i
plmn supra-numerar.

Malformaiile congenitale bronho-pulmonare sunt multiple, cuprinznd :
Agenezia pulmonar
Const din lipsa unui pulmon, respectiv a parenchimului i sistemului bronho-vascular.
Aplazia pulmonar
Este definit prin lipsa parenchimului i a vaselor pulmonare, cu prezena unei bronhii
rudimentare.
Hipoplazia parial/total pulmonar
Se caracterizeaz prin prezena unor rudimente bronice i parenchimatoase, iar radiologic
se constat absena parial sau total a transparenei pulmonare la nivelul unui hemitorace,
cu ngustarea spaiilor intercostale, ascensionarea hemidiafrag-mului cu atracia cordului i a
medias-tinului.
ntr-un procentaj de 60% din cazuri se asociaz i alte anomalii cardio-vasculare, osoase,
diafragmatice, etc.
Plmnul polichistic
Se caracterizeaz prin prezena unor hipertransparene buloase multiple, mai mult sau mai
puin deformate, intersectate, cu aspect de fagure de miere, ciorchine de strugure, bule
de spun, n reea.
Chistul aerian pulmonar
Din punct de vedere radiologic se caracterizeaz ca hipertransparene ro-tunde, ovalare, de
volum mijlociu, fin conturate.
Chistul bronhogenic
Cel intraparenchimatos - este greu de difereniat de sechestraia pulmonar; radiologic se
constat opacitate rotun-jit/ovalar, dispus n lobii inferiori, omogen, bine circumscris,
solitar, de dimensiuni variabile.
Broniectazia congenital
Malformaie congenital independent sau asociat cu alte malformaii, intrnd n
componena unor sindroame complexe (exemplu: sindrom Kartagener dextro-cardie,
sinuzit, broiectazie).
Aspectul radiologic este compus din prezena unor opaciti sistematizate,
retractile/neretractile, n lobul inferior sub forma unui triunghi paracardiac - triunghiul
broniectatic ; bronhografia demonstreaz o cretere a diametrului lumenului bronic ; mai
putem avea imagini hipertransparente multiple, circumscrise, de aspect chistic.
Hamartocondromul
Radiologic apare ca o opacitate, rotunjit sau polilobat, de mrime variabil, cu zone de
calcificare n interior; poate s se infecteze sau s produc atelectazie prin obstrucie.
Hamartocondromul are n componena sa cartilaj, muchi, esut conjunctiv fibros (care
predomin), grsimi i elemente epiteliale; practic nu se poate vorbi de hamartocondrom fr
componenta cartilaginoas.
Tumora se dezvolt n plin parechim pulmonar sau n lumenul unei bronii, cu sediul periferic
i anterior, dar i n apropierea hilului pulmonar.
62
Din punct de vedere clinic tumora este asimptomatic, descoperirea fiind pur ntmpltoare;
n cazul n care dezvoltarea tumorii are loc intrabronic se constat diferite grade de
obstrucie bronic, nsoit de febr i de dispnee.
Radiologic hamartocondromul intra-pulmonar prezint o opacitate rotund, solitar, bine
conturat, de dimensiuni reduse, cuprinse ntre 3-4 cm, nefiind excluse dimensiunile de 10
cm diametru. Intensitatea opacitii este mare, structura omogen, conturul bine delimitat,
regulat , uneori polilobulat.
Calcificrile, ca indicator al benigni-tii sunt rar prezente, iar osificrile intratumorale numai
ocazional ; n lipsa calcificrilor imaginile sunt greu de difereniat de o tumor pulmonar
malign. n evoluia sa, hamartocondromul se poate escava, cu apariia cavernei de
dimensiuni variabile.
n afara hamartocondromului intrapulmonar, exist i posibilitatea dezvoltrii lui la nivel
endobronic. Bronhoscopia obiectiveaz tumora sub forma unei mase rotunde, dure,
polipoide, mamelonat, de obicei mobil n lumenul bronic, cu grad de obstrucie bronic
variabil. Ritmul de cretere al tumorii este de 0,5 cm pe an.
Hamartocondromul nu evolueaz niciodat spre malignizare i nu recidiveaz dup
intervenia chirurgical, care const din simpla enucleere sau prin exerez parenchimatoas
reglat n funcie de afectarea plmnilor i a broniilor din jur.
Sechestraia pulmonar
Constituie un grup de anomalii sau stri de grani cu malformaii vasculare.
Circulaia de ntoarcere este asigurat de sistemul venos pulmonar. Teritoriul cu caracter
mixt, vascular i pulmonar nu mai are legturi funcionale cu restul plmnului.
Sediul teritoriului sechestrat poate fi n plin parenchim pulmonar, cnd se vorbete de
sechestraie intralobar sau poate dispus n afara plmnului, situaie n care se constat
varianta extralobar.
n ambele cazuri localizarea se constat ntre faa inferioar a plmnului i diafragm.
Sechestraia intralobar poate prezenta dou variante:
tipul Pryce cnd se constat absena unei bronhii segmentare sau sub form de bont;
tipul LeBrigand-Duprez cnd se pune n eviden un mugure bronic aberant sau arbore
bronic refulat de masa chistic. Este caracteristic prezena unei imagini anormale postero-
bazale cu vascularizaie prin arter sistemic anormal.
Spre deosebire de sechestraia intralobar, sechestraia extralobar este legat de aort
printr-un pedicul vascular mai lung sau mai puin lung care poate avea legtur cu tubul
digestiv.
Radiografic, zona sechestrat se prezint sub forma unei opaciti ovalare, relativ omogene,
fie sub forma unei imagini hidro-aerice, situat frecvent n segmentul postero-bazal al lobului
inferior stng. Aerul este rar prezent i numai cnd exist comunicare cu tubul digestiv.
Numai examenul angiografic poate pune n eviden situaia anormal a vasului care irig un
asemenea teritoriu pulmonar.
Examenul bronhografic pune n eviden lipsa unor legturi ntre arborele bronic i teritoriul
pulmonar anormal.
Are drept caracteristic faptul c o parte din parenchimul pulmonar prezint conexiunile
normale bronice i vasculare, irigaia normal fiind asigurat de vase anormale, cu punct de
plecare din aort sau alte ramuri ale acesteia (examenul angiografic traneaz diagnosticul).
Plmnul supranumerar
Este excepional de rar ntlnit n cadrul bolilor congenitale pulmonare bronho-alveolare.
Anomaliile traheii i broniilor formeaz cea de a doua grup a malformaiilor bronho-
alveolare, fiind re-prezentat de o serie de anomalii morfo-logice i topografice.

Dintre anomaliile morfologice ale traheii i broniilor trebuie amintite: diverticuloza
traheal, traheo-bronhomegalia, traheomalacia, fistula eso-traheo-bronic, ngustarea
63
congenital a traheii, atrezia bronic congenital, broniectazia congenital, sindromul
Kartagener etc.
Ca anomalii topografice ale traheii i broniilor este necesar s amintim bronhiile traheale,
bronhia lobar de-dublat i plmnul n oglind.

Cea de a treia grup a malformaiilor bronho-alveolare este reprezentat de anomaliile
scizurale, care cuprind: variante banale ale scizurilor normale, scizuri suplimentare, false
scizuri cu 4 foie tip azygos, teritoriu pulmonar cu bronhii ectopice separate de rest prin
scizuri.

Malformaiile vasculare pulmonare
Formeaz un grup compact, foarte heterogen, reprezentat de malformaiile arteriale,
venoase, mixte, malformaii ale circulaiei limfatice, anomalii ale cordului i vaselor mari cu
creterea sau diminuarea consecutiv a fluxului sangvin pulmonar, etc.
Sindromul Mac Leod
n cadrul malformaiilor arteriale, sindromul MacLeod este constituit de absena sau
ntreruperea proximal a unei artere pulmonare primitive drepte sau stngi. Plmnul de
partea anomaliei este hipoplazic i este vascularizat de circulaia bronic. Radiologic se
constat hipertransparena difuz a plmnului afectat, realiznd aspectul de plmn
hipertransparent cu hil mic, fr semne de distensie a hemitoracelui. n inspir profund
hipertransparena crete prin fenomenul de air trapping, iar mediastinul se deplaseaz spre
partea sntoas, n timp ce plmnul opus este hiperdestins, bine vascularizat.
Angiopneumografia pune n eviden o arter pulmonar de dimensiuni foarte reduse, cu
ramuri emergente abia vizibile, la acesta adugndu-se o circulaie arterial bronic cu
origine din aort.
Hipoplazia arterei pulmonare
Este foarte greu de difereniat de afluxul sczut de snge din embolismul pulmonar.
Originea anormal a arterei pulmonare stngi din artera pulmonar dreapt
Se caracterizeaz prin faptul c originea aberant a arterei pulmonare trece posterior de
bronia principal dreapt, apoi anterior de trahee i posterior de esofag i apare n hilul
pulmonar stng, realiznd astfel raporturi anatomice anormale sau laul pulmonar. Se
produc compresiuni ale broniei principale drepte, cu grade diferite de hiperinflaie
obstructiv sau chiar atelectezie dreapt. Angiopneumografia este cea care confirm
diagnosticul.
Stenoza sau coarctaia arterei pulmonare
Este o anomalie rar, unic sau multipl, asociat cu dilatare postenotic. Diagnosticul se
pune numai angio-cardiografic.
Anevrismele congenitale ale arterei pulmonare
Sunt de asemenea rare, de obicei asociate cu fistule arterio-venoase, sechestraii bronho-
pulmonare, anomalii cardiovasculare, fiind evideniate numai angiografic.
Grupa malformaiilor venoase include drenajul venos pulmonar anormal i dilataii varicoase
ale venelor pulmonare.
Drenajul venos pulmonar anormal
Se poate face n VCS, sinusul coronar, atriul drept, vena port, vena hepatic sau vena cav
inferioar etc. Poate apare o hipertensiune venoas pulmonar cu edem pulmonar interstiial,
dar cu imagine cardiac normal.
Dilataiile varicoase ale venelor pulmonare
Sunt extrem de rare, n literatura mondial fiind raportate 20 de cazuri pn n 1956. Venele
pulmonare prezint dilataii i tortuoziti pn la intrarea n atriul stng. Radiologic se
constat opacitate rotund-ovalar, omogen, dens, cu contur neregulat, dispus n 1/3
medie, n vecintatea atriului stng.
64
Manevrele Valsalva i Muller la examenul radioscopic demonstreaz natura vascular a
leziunii prin modificrile dimensionale ale opacitilor.
Examenul angiocardiografic este cel care precizeaz diagnosticul pozitiv.

Malformaiile mixte arterio-venoase
Sunt reprezentate de fistulele arterio-venoase i anevrismele arterio-venoase.
Fistulele arterio-venoase
Constau ntr-o comunicare ntre artera i vena pulmonar, fiind unice sau multiple.
Leziunile sunt situate subpleural i peribronhovascular.
Radiologic se constat opacitate intens rotund sau ovalar, omogen, cu contur net,
uneori lobulat, cu dimensiuni ntre unul i civa centimetri, dispuse n 2/3 din cazuri n lobii
inferiori.
Manevrele Valsalva i Muller dovedesc natura vascular a leziunii : manevra Valsalva i
crete dimensiunile iar manevra Muller diminueaz diametrul opacitii.
Anevrismele arterio-venoase
Anevrismul arterio-venos pulmonar mai este cunoscut i sub denumirea de angiom
pulmonar, fiind de natur congenital.
Din punct de vedere anatomo-patologic este vorba despre o scurt-circuitare congenital, care
datorit faptului c permite circulaia ntre arterele i venele pulmonare, fac ca o parte din
snge s scape oxigenrii. Comunicarea ntre arterele i venele pulmonare se face prin
intermediul unei pungi anevrismale voluminoase, cu diametrul ntre 10-15 cm sau prin
intermediul a numeroase mici formaiuni angiomatoase.
Clinic, cnd untul arterio-venos este mare, bolnavul prezint dispnee i cianoz care apar
cel mai adesea aproape de pubertate ; bolnavul prezint degete hipocratice i poliglobulie.
Este important de reinut hemoptizia care poate fi primul simptom al afeciunii, de altfel un
element decisiv pentru diagnostic.
Comunicrile aorto-pulmonare i interventriculare se pot asocia n contextul prezenei
anevrismelor arterio-venoase.
Anatomo-patologic se constat o pung anevrismal, cu sediul de elecie n lobii inferiori i n
lobul mediu, prin care se face scurt-circuitarea sngelui.
Radiologic se pune n eviden o opacitate rotund, dens, omogen, bine delimitat,
adesea alungit, lobat, nconjurat de parenchim normal. Opacitile sunt mai frecvent
multiple, dispuse ntr-un cmp sau ambele cmpuri pulmonare, cu predilecie n lobii inferiori i
n lobul mediu.
Opacitile anevrismale au ntotdeauna legtur cu hilul pulmonar,datorit existenei unei
opaciti lineare dispuse ntre cele dou imagini. Opacitile lineare i sporesc dimensiunile
de la hil spre peretele toracic, modificndu-i suprafaa n funcie de presiunea intratoracic,
fiind pulsatile, prezentnd deplasri sincrone cu cordul, de tip arterial.
Angiocardiografia confirm originea vascular a leziunilor, preciznd dispoziia, topografia,
conexiunile vasculare i numrul real al anevrismelor. Arteriografia selectiv bronic poate
decela eventualele anastomoze ntre anevrismul arterio-venos i arterele bronice i/sau
intercostale.
Asocierea malformaiilor cardio-vasculare agraveaz prognosticul anevris-mului datorit
complicaiilor care pot surveni n evoluie : hemoptizii, infecii bronho-pulmonare, accidente
vasculare cerebrale etc.
Malformaiile circulaiei limfatice
Congenitale sau dobndite constau n blocajul ductului toracic sub diferite forme, cu
producerea de chilotorax i dilataia limfaticelor. Cele mai frecvente sunt cele dobndite, iar
limfangiograma evideniaz sediul, comunicarea cu limfaticele pulmonare sau cu spaiul
pleural n unele cazuri evideniindu-se cauza.

65
Anomaliile asociate bronhoalveolare i arteriovenoase
Sunt anomalii rare i constau din hipoplazia parial a plmnului drept, cu sau fr
hipoplazia arterei pulmonare drepte, cu anomalii ale arborelui bronhic drept, cu retur venos
pulmonar drept anormal spre vena cav inferioar.
Circulaia n plmnul drept este preluat de artere sistemice, cu unt arterio-venos
stng-drept.

Anomalii ale cordului i marilor vase cu creterea consecutiv a fluxului sanguin
pulmonar
Constau din DSA, DSV, persistena de canal arterial, cu unt dreapta-stnga ce cresc debitul
sanguin pulmonar (detalii la malformaiile cardiace congenitale).

Anomaliile cordului i marile vase cu scderea consecutiv a debitului sanguin
pulmonar
Sunt reprezentate de stenoza artrerei pulmonare, tetralogia Fallot, boala Ebstein etc (detalii
n cap. 4).

Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, p. 65-70
Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology, The Respiratory systemChurchill Livingstone,
vol I, pg. 275


Patologia Traheei si a bronsiilor mari
Anatomie i imagistic
Traheea este un tub cartilaginos membranos ce ine de la cervicala 6 la dorsala 5 unde
se divide prezentnd numeroase variante anatomice. Este dispus n poziie paramedian
dreapt pe seciunile n plan axial putnd avea form rotund, oval, concav, etc.
Dimensiunile normale ale traheii pe radiografia standard sunt:
11-25 mm (lrgime medie);
14-27 mm (diametrul antero-posterior).
De reinut c n expir calibrul scade cu 10% n lrgime i 20% n lungime; bifurcaia urc
cu 10 mm, iar unghiul acesteia crete n expir cu 10-15.
Dimensiunile la explorarea CT sunt:
diametrul sagital mediu 15 mm (traheea extratoracic);
diametrul transversal 14 mm (traheea extratoracic);
diametrul transversal mediu (traheea intratoracic) 15,2 mm la femei i 18,2 mm la
brbai.

66



B
L
- bronhia principala stng
B
R
- bronhia principala dreapt
B
OL
- bronhia lobara superioara
B
UL
- bronhia lobara inferioara
b
1-10
- bronhiile segmentare 1-10
Tehnica examinrii
Poziionarea bolnavului: va avea braele de-a lungul corpului cu umerii czui la maximum
pentru prima poriune a traheii; pentru traheea intratoracic braele sunt ridicate deasupra
capului pentru eliminarea artefactelor date de umeri i brae.
Timp respirator de examinare: calibrat n apnee inspiratorie.
Asocierea de manevre dinamice:
proba Valsalva: crete presiunea intratraheal i produce destinderea ei, destindere ce
evideniaz zonele traheale cu complian anormal;
expirul forat: reduce diametrul antero-posterior.
Administrarea de contrast este indicat n cazul n care este necesar departajarea
structurilor vasculare.
Grosimea seciunilor va fi de 8-10 mm si de 4 mm pe leziune n cazul unor detalii.

Malformaii generalizate
Se pot ntlni mriri ale calibrului traheii - traheo-bronhomegalie asociat sau nu cu
traheo-bronhomalacie.
Micorrile n calibru realizeaz traheea n lam descris de Sabre; etiologia micorrilor
de calibru este mai ales legat de amiloidoz, traheo-bronhopatia osteocondroplastic,
policondrita recidivant, etc.
Malformaii localizate
Sunt de obicei urmarea unor stenoze traheale post-traheostomie, post-intubaie n-
delungat i/sau posttraumatism cervical.
Traumatismele traheo-bronice
Leziunile traheo-bronice sunt rare, avnd o inciden de 1,5% din toate cazurile de
traumatism toracic nchis.
n general apar drept consecin direct sau indirect a traumatismelor toracice severe.
Mecanismul exact de producere este nc controversat.
Ipotezele postulate includ compresia sever datorat leziunilor cauzate de izbirea de
volan n timpul conducerii autovehiculelor, cnd compresia toracic se produce n inspi-
67
raie cu glota nchis (crete presiunea intraluminal) i acioneaz puternice fore
rezultate din accelerare sau decelerare forat, n accidentele de circulaie rutier.
Localizarea tipic n 80-90% din cazuri sunt primii 2,5 cm ai broniei principale sau
traheea n imediata vecintate a bifurcaiei.
Ruptura este n general unilateral, mult mai frecvent pe dreapta.
Tumorile bronice
Cuprind tumori primare benigne i tumori primare maligne; carcinomul epidermoid se
ntlnete ntr-un procent de 80-90% din leziuni.
Tumori secundare maligne n general sunt metastatice.
Explorarea CT poate pune n eviden multiple mase traheale cu etiologie foarte variat.
Afeciunile cele mai frecvente care pot da natere unor mase traheale sunt:
adenoamele (carcinoide, cilindrom, adenom mucoepidermoid);
tumorile primare (carcinoame, limfosarcoame);
tumorile maligne cu punct de plecare din organele de vecintate (esofag, plmn, tiroid);
diversele afeciuni care simuleaz o mas: corpi strini, stenoze post-intubaie prelungit.
ntre afeciunile mai rare care dau natere unor mase traheale sunt: amiloidoza,
chemodectomul i gua intratraheal.

Sindromul bronic
La explorarea CT distingem un sindrom bronic focalizat i un sindrom bronic difuz.
Sindromul bronic focalizat poate fi congenital i dobndit.
Sindromul bronic focalizat congenital poate fi ntlnit n bronectazia congenital, emfizemul
lobar congenital i atrezia bronic.
Sindromul bronic focalizat dobndit poate apare n urma unei bronectazii secundare unui
obstacol bronic sau unui proces infecios vechi.
Obstacolul bronic proximal poate fi cauzat de o stenoz tumoral (benign, malign), de
stenoze inflamatorii (TBC bronic), de compresie extrinsec i de bronholitiaz.
Procesele infecioase vechi reprezentate de bronectazia secundar abcedrii paren-
chimatoase i sechelele bronice ale infeciilor respiratorii din copilrie, completeaz lista
afeciunilor ce pot da natere sindromului bronic focalizat.
Sindromul bronic difuz este cauzat n principal de bronectazia difuz i de bronita
cronic.
Bronectazia difuz poate fi cauzat fie de boli aparinnd copilriei (deficit imunitar central,
anomalii de motilitate ciliar, mucoviscidoz, etc.), fie de boli ce in de vrsta adult (TBC
sever, aspergiloz bronhopulmonar, astm sever vechi, etc.).
Broniectaziile
Bronectazia reprezint o dilatare ireversibil a calibrului bronic cu alterarea important a
funciilor respiratorii. Se deosebesc urmtoarele categorii de bronectazii (dup Reid):
bronectazia cilindric;
bronectazia moniliform (ampular);
bronectazia chistic (sacciform).
Bronectazia cilindric i moniliform se evideniaz de obicei la nivel lobar i segmental
proximal, fiind caracterizat printr-un perete ngroat care poate s fie paralel (bronectazie
cilindric) sau cu contur neregulat (bronectazia moniliform).
Bronectazia chistic se caracterizeaz prin prezena unor caviti cu perei ngroai, uneori
cu nivele hidroaerice.
Diagnosticul diferenial CT al bronectaziilor se face cu bula de emfizem, falsele imagini din
bronectazie i pseudobroniectaziile.
Stenozele bronice
Stenozele bronice pot fi produse prin obstacol endoluminal, prin reducerea lumenului
datorit ngrorii peretelui, ct i prin compresie extrinsec.
68
Semnele de stenoz bronic sunt reprezentate n principal de reducerea progresiv sau
brutal a lumenului bronic, cu instalarea secundar a atelectaziei.
Stenoza bronic poate avea etiologie tumoral, compresie extrinsec i bronholitiazic
(histoplasmoz, TBC).
Bronholitiaza
Bronholitiaza la explorarea CT arat prezena unor calcificri care nu au fost evideniate prin
examen standard, permind n acelai timp aprecierea strii peretelui bronic (dac este sau
nu erodat).
Calcificrile endobronice pot fi vizualizate endoluminal ca i unele zone tisulare
endobronice afectate prin eroziune datorit unor calcificri ganglionare adiacente.


Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg. 45, 70-74
D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003, pg.161-186
Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology- A textbook of Medical Imaging, Churchill
Livingstone,London, Edinbourgh, New York, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto, 2001,
vol I, pg. 419-438,


Traumatismele toracice

Cele mai importante 10 ntrebri n caz de traumatisme toracice nchise:
Starea circulatorie indic hipovolemie?
Care este starea respiratorie?
Exist pneumotorace sub tensiune?
Tamponada cardiac este prezent?
Examenul clinic indic un torace moale?
Exist pneumotorace? Emfizem mediastinal?
Se pune n eviden hemotorace?
Se suspicioneaz ruptur aortic?
Exist ruptur de diafragm?
Avem contuzie miocardic?

Mecanismul de producere i rezultatele lui
Coliziune autovehicule rutiere lezarea coloanei vertebrale
Impact frontal - leziuni toracice/volet costal anterior
Impact cu volanul - pneumotoraxul
Impact cu bordul - contuzie pulmonar, transseciune de aort, contuzie miocardic,
leziuni intraabdominale (splin, ficat),
fracturi de pelvis, old
Impact pe o parte: fractura coloanei cervicale, volet costal lateral, pneumotorax, ruptur de
aort, leziuni intraabdominale
(ficat, splin), fracturi de pelvis, acetabulum
Impact posterior - lezarea coloanei cervicale
Coliziunea corpului cu autovehicule
Leziuni cranio-cerebrale
Leziuni toraco-abdominale
Leziuni ale extremitilor
Cderi de la nlime
Fracturi de calcaneu
Fracturi axiale de coloan
69
Fracturi de tibie
Implicarea toracica in politraumatisme
biregionale: ase tipuri CT, CA, CL, TA, TL, AL;
triregionale, patru tipuri CTA, CTL, CAL, TAL;
cvadriregionale, un singur tip CTAL.
C extremitatea cefalic;
T torace;
A abdomen;
L aparat locomotor (membre, coloan, bazin).
Principiile efecturii studiilor radio-imagistice
Cu ct pacientul este mai sever traumatizat, cu att sunt necesare mai puine studii radio-
imagistice n camera de urgen;
Conduit sistematic n cererea i interpretarea filmelor
Important: a se evita tendina de focalizare pe aspectele clinice i radiologice
dramatice, pierznd astfel leziunile mai puin
evidente, dar potenial letale
Conducere a studiilor radiografice asemntor cu o resuscitare; supraspecialitii pot acorda
prea mult atenie poriunii lor de
interes, mergnd pn la cererea unor studii secveniale nenecesare sau improprii !
Important: Focalizarea conduitei asupra ntregului tablou clinic de evoluie.
Comunicarea cu radiologul privind istoricul i datele clinice pentru alegerea secvenelor i
testelor cele mai adecvate pentru a
minimaliza expunerea la radiaii i a reduce durata de edere n afara camerei de urgen.
De insistat asupra unor filme adecvate
De repetat n cazul unor zone nevizualizate corect;
De efectuat studii alternative pentru vizualizarea unor arii afectate;
Abordarea inflexibil este periculoas pentru pacient;
De evitat ncercrile prelungite de a obine imagini de calitate n departamentul de
radiologie.
De evitat studiile care nu afecteaz evoluia clinic, dar sunt consumatoare de timp.
Interpretarea filmelor solicitate: cel care le-a solicitat le analizeaz mpreun cu radiologul
pentru un diagnostic ct mai rapid
i mai precis.
n caz de dubiu, de rentors la pacient, la ABC-ul su, a crui stare se deterioreaz !
Discrepana examen clinic aspecte
radiologice oblig la reexaminarea pacientului !
Contuzia toracic pulmonar
Cea mai frecvent leziune
Potenial letal datorit extinderii
Observabil pe radiografie la 6 ore de la producere
Management bazat pe statusul ventilator al pacientului
Fracturile costale
Apar n traumatisme toracice nchise
Voletul costal = fractur dubl de arc costal
Pe mai mult de 3 coaste
Combinare cu fracturi sternale / condrocostale
Fracturile contigue ale primelor 3 coaste sunt asociate cu leziuni vasculare importante
Fractura coastelor 1 i 2 asociate cu fractura scapular semnific leziune vascular major!
70
Fractura ultimelor 3 coaste se asociaz cu leziuni de organ parenchimatos (ficat, rinichi,
splin)
Complicaii: pneumotorace, hemotorace
Pneumotoracele
Inciden de 15-38 % din traumatismele toracice nchise
Pneumotoracele de 1 cm reduce volumul pulmonar cu 50%, iar cel de 5 cm reducere cu
90%
30% din pneumotoracele diagnosticate CT nu sunt observate pe radiografia convenional
Caracteristici:
Unghi costo-frenic adncit
Creterea transparenei n etajul abdominal superior strlucire bazal
Definiie neobinuit a conturului cardiac i marginilor mediastinului
Deplasarea organelor mediastinale din linia median ctre partea controlateral
Depresiune i aplatizare/turtire a diafragmului ipsilateral
Atelectazie prin compresie a plmnului
Lezarea aortei toracice
Inciden de 95%
Aspecte clinice sugestive:
Leziune urmnd deceleraiei la vitez mare; durere interscapular sau retrosternal
Murmur interscapular; HIPOTENSIUNE !; Puls diminuat / absent
HTA la nivelul extremitii superioare; fracturi costale multiple sau volet costal
Hematom cu extindere extratoracic; sindrom de ven cav superioar
Fractur sternal palpabil; fracturi ale celor 3 coaste superioare
NICI un semn extern de leziune toracic (10-25%)
Rezoluia CT convenional cu contrast este prea sczut pentru detectarea neregularitilor
intimale ale aortei!
RUPTURA DE AORT PROPRIU-ZIS ESTE RAPID FATAL!
AORTOGRAFIA se efectueaz cnd:
Exist istoric cu traumatism violent
Exist un aspect radiografic anormal
Hematomul mediastinal este NESPECIFIC pentru ruptura aortic!
CT helicoidal i CTA promit nlocuirea aortografiei
Aspecte radiologice sugestive:
Lrgire mediastinal mai mare de 8 cm !
Contur mediastinal superior anormal (obliterarea arcului aortic sau aortei
descendente)
Rata mediastin / torace > 0,25; capion apical stng; obliterarea ferestrei aorto-
pulmonare
Linia paraspinal stng lrgit sau extins deasupra arcului aortic (lrgime pn la 5
cm sau mai mult de
dou ori distana de la coloan la marginea stng a aortei descendente)
Lrgirea sau obliterarea liniei paratraheale drepte
Sonda nazogastric deplasat mai mult de 2 cm la dreapta la nivel de D4
Depresiunea bronhiei principale stngi (mai mult de 40% sub orizontal)
Deviaia traheal spre dreapta (fa de procesul spinos al D4)


71
Subiectul 12
Radiodiagnosticul pneumopatiilor acute
Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures

n funcie de stadiul de evoluie, modificrile radiologice vor fi oglinda celor morfopatolo-gice.
Faze de evoluie:
Faza de congestie alveolar - pereii alveolari ngroai - radiografic prezint drept
corespondent voalul difuz;
Faza de hepatizaie roie - pe lng pereii alveolari ngroai apare exudatul seros, care
treptat ocup alveolele ce nu mai conin aer - radiografic constatm opacitate de intensitate
medie;

Alveole normale
Voal Opacitate Resorbtie
Faze de evoluie ale pro-cesului acut pneu-monic tipic

Faza de hepatizaie cenuie se caracterizeaz prin scderea opacitii n intensitate, precum
i scderea edemului alveolar, cnd alveolele conin un rest fluid i ncepe s reintre aerul n
ele - radiografic opacitate neomogen, n funcie de gradul de hepatizaie deoarece se trece
la faza de resorbie;

Faza de resorbie i vindecare complet a procesului cnd dispare edemul alveolar i restul
fluid - radiografic se constat treptat transparen pulmonar normal.



146
Fig 3.30. Modaliti de evoluie ale procesului acut pneumonic tipic : A rezorbie periferic cu aspirarea
scizurii orizontale, B compresia scizurii orizontale, C rezorbie de la periferie spre centru, D rezorbie
de la centru spre periferie, E rezorbie n tabl de ah, F pneumonie migratorie (distelectatic
paravertebral).
Deoarece arsenalul terapeutic actual este foarte bogat (antiinflamatoare, antibiotice, etc)
vom constata prezena unor procese patologice segmentare i nu lobare.

Opacitile segmentare vor fi difereniate de alte afeciuni care dau imagini radiografice
asemntoare, dar al cror context clinic de evoluie este particular i caracteristic ; ntre
acestea pot fi enumerate :
Cancerul pulmonar periferic;
Pneumonia bacterian;
Pneumonia cazeoas
Epituberculoza;
Pneumonia cu b. Friedlander;
Pneumonia interstiial;
Bronhopneumonia pseudo-lobar;
Atelectazia prin obstrucie;
Infarctul pulmonar;
Supuraiile pulmonare;
Coleciile lichidiene din mica scizur, marea scizur, marea Cavitate Pleural.
Radiodiagnosticul pneumoniei atipice (virotice)
Radiologic se pun n eviden aspecte extrem de variate, izolate sau asociate :
Hiluri mari opace, imprecis conturate;
Cordoane opace prin edem i infiltraii peribronho-vasculare, care pleac de la hil spre
periferie, mai ales spre baz i posterior;
Voalare circumscris a unei zone pulmonare;
Desen pulmonar accentuat (prin accentuarea tramei interstiiale) realiznd aspecte n
reea, reticulo-nodulare, etc. ;
Prezena de cordoane hilare terminate n mciuc (prin atelectazie) - semn de mare
valoare diagnostic;
Aspectul de evantai n inspir forat prin ndeprtarea cordoa-nelor peribronho-
vasculare ca i dimunuarea opacitii prin distensie alveolar - semn de importan
diagnostic

Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, p. 71-77
Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology, The Respiratory system Churchill
Livingstone, 2001, vol I, pg. 377-418
D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003,131-160

147

Subiectul 13
Supuraii bronhopulmonare
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova

Sunt afeciuni acute, subacute sau cronice, urmarea unor procese necrotice care
intereseaz parenchimul pulmonar, iniial indemn, sau care complic o afeciune
bronhopulmonar preexistent.
Apariia i evoluia supuraiilor pulmonare este influenat de reactivitatea
organismului i prezena unor ageni patogeni cu virulen crescut.
Se clasific n:
1. supuraii pulmonare localizate (abcesul) sau difuze;
2. dilataii bronice (broniectazii).
Agenii patogeni care determin apariia supuraiilor pulmonare sunt piogeni banali
(stafilococ, streptococ, pneumococ) singuri sau asociai cu anaerobi , fusospirili, etc.
Abcesul pulmonar
Este o supuraie circumscris, asociat cu necroz a parenchimului pulmonar.
Clasificare:
a. primitive apar pe un parenchim indemn, fiind n dependen de prezena
unor factori favorizani. Calea de infecie este n general aerian.
b. secundare apar prin evoluia nefavorabil i/sau suprainfectarea altor leziuni
ale parenchimului pulmonar
Originea germenilor: bronic (prin aspiraie), hematogen (n septicemii, embolisn),
subdiafragmatic, parietotoracic (traumatic).
Anatomie patologic: iniial proces pneumonic exudativ, apoi necroz cu apariia
puroiului, vomic urmat de expectoraie purulent i hemoptizii.
Clinic: debut de tip pneumonic sau insidios urmat de expectoraie purulent crescut,
fetid, durere toracic, hemoptizii.
Aspect radiologic: n faza de constituire opacitate omogen de tip alveolar cu contur
difuz cu topografie segmentar sau plurisegmentar. Nu se evideniaz adenopatii
satelite. Localizarea de elecie n segmentele posterioare (DS, LM sau, ALI). Dup
vomic aspectul tipic este reprezentat de imaginea hidroaeric cu contur neregulat, cu
axul mare de obicei vertical, dispus ntr-o zon de condensare pulmonar. Nivelul de
fluid este mobil cu poziia pacientului. Pot apare mici noduli opaci n jurul abcesului.
Peretele abcesului este iniial cu contur neregulat, cu apoi se fibrozeaz devenind net
Abcesele pulonare pot fi unice, polilobate sau multiple. Pot fi nsoite de un revrsat fluid
pleural. Dac abcesul este complet evacuat nu se vizualizeaz nivelul orizontal lichidian.
Bronhia de drenaj este frecvent vizibil.
Bronhografia poate localiza abcesul i identifica eventualele fistule bronice pericavitare.
Diagnostic diferenial se face cu:
a. n faza de instalare cu procesele pneumonice (numai evoluia poate elucida
diagnosticul), cu infiltratele fugace, infiltratele tuberculoase, tumori benigne,
maligne, chisturi hidatice.
b. Dup vomic: cu caverna bacilar, chistul hidatic infectat, evacuat, cancerul
excavat.
Prognostic, evoluie, depind de: topografia abcesului (posibiliti de drenaj), existena i
natura unei leziuni preexistente, virulena agentului patoge, rezistena organismului.
Evoluie favorabil abcesul scade n dimensiuni apoi dispare. Pot rmne sechele
fibroase, stelate sau o cavitate steril;
Evoluie prelungit cele situate n lobul mediu sau segmantul Fowler.
148
Cronicizare pioscleroz.
Complicaii: pneumonii de vecintate, pneumatocele compresive, abcese bilaterale,
broniectazii, empiem. Complicaii la distan abces cerebral, renal, pericardit,
amiloidoz.

Supuraii difuze reprezint un proces de necroz septic, determinat de germeni
anaerobi, ce se ntinde difuz n parenchimul pulmonar.

Gangrena pulmonar
Se datoreaz florei anaerobe asociat celei banale, pe un teren anergic, cu leziuni
difuze cu focare de necroz septic multiple, avnd evoluie grav.
Clinic: debut acut, septic, expectoraie fetid abundent.
Anatomopatologic transformarea gangrenoas a parenchimului pulmonar.
Aspect radiologic: opacitate intens cu caracter pneumonic, ce cuprinde o zon extis
sau chiar un lob, la nceput omogen care devine apoi neomogen (necroz i
eliminarea parenchimului necrozat) i chiar imagini hidroaerice. Pot apare opaciti
micronodulare n jur ceea ce reprezint diseminrile piogene. Se nsoete frecvent de
revrsat pleural purulent.
Localizare mai frecvent n lobul inferior i mediu.
Forme clinico-etiologice de supuraii pulmonare
1. Abcese pulmonare bacteriene:
a- cu Gram negativi (grave cu evoluie necrozant),
b- cu Freindlander (caviti mari anfractuoase cu septuri i nivele hidro-aerice;
predominant n lobii superiori, se asociaz cu revrsat pleural purulent,
adenopatii, interesare pericardic); evoluie spre cronicizare.
c- cu proteus (caviti cu perei groi, condensri periferice care abcedeaz
rapid, revrsat pleural asociat; apar la tarai)
d- cu E.coli (localizate n lobii inferiori, cu perete subire, empiem frecvent; apar
la tarai);
e- cu Salmonella (prin aspiraie; se asociaz cu empiem)
f- cu stafilococ coexist caviti pline, parial evacuate sau complet evacuate;
se asociaz cu revrsat pleural i pneumotorax.
2. Abcese fungice rare.
a. Actinomicoza Aspect Rx: pneumonie acut periferic, nesegmentar, cu
evoluie spre abcedare n ciuda tratamentului, empiem, osteomielit costal,
fistule externe.
b. Aspergiloza i candidoza de obicei condensri pulmonare care se
excaveaz.
3. Abcese parazitare.
a. chistul hidatic rupt, suprainfectat imagine hidroaeric cu condensare
pneumonic n jur, adenopatii hilare, hidro-sau piopneumotorax.
b. Amibiaza mai rar aspect de abces pulmonar primitiv cu evoluie spre
evacuare. Mai frecvent evolueaz simultan cu leziuni hepatice opacitate
bazal dreapt, iar dup vomic imagine hidroaeric i revrsat pleural.
4. Abcese pulmonare secundare apar prin suprainfecie n:
a. malformaii pulmonare (sechestraia pulmonar intralobar, chistul
bronhogenic),
b. neoplasme n cancere (cavitatea are perete gros, neregulat, cu noduli
murali), metastaze hematogene (mai ales adenocarcinom i sarcom), boala
Hodgkin;
149
c. tromboembolii infarct pulmonar imagine cavitar ntr-o opcitate rotund
sau triunghiular; dup suprainfecie apare imagine hidroaeric.
d. pneumoconioze n blocurile silicotice sau antracozice imagini cavitare cu
perete gros, neregulat, cu nivel fluid dup suprainfectare; pot apare
adenopatii cu calcificri periferice n coaj de ou.
e. Traumatisme chisturi pulmonare supreinfectate, hematoame
suprainfectate.
Diagnostic pozitiv este facil n cazul aspectului tipic de imagine hidroaeric de
dimensiuni acceptabile; este dificil n abcesele neevacuate, mici, sau mascate de alte
procese patologice (revrsat fluid,condrensri masive) sau anatomice (paramediastinal,
sinusul c-d posterior).
Diagnostic diferenial:
nainte de vomic este dificil; antecedentele pot orienta diagnosticul.
Dup vomic cu toate cavitile pulmonare (cavern, chist hidatic supurat, etc.).

Broniectazia
Reprezint dilataia anormal permanent a uneia sau mai multor bronhii datorit
distrugerii esutului musculo-elastic parietal. Cauze: infecii bronice cronice, retenia
secreiilor infectate cu obstrucie bronic.
Anatomopatologic apar dilataii bronice mai ales n lobii inferiori i ngrpri pleurale.
Clinic se instaleaz tuse cronic cu expectoraie purulent exacerbat de infecii
intercurente.
Complicaiile sunt legate de infecia bronic pneumonii repetate, supuraii pulmonare,
amiloidoz, remanieri vasculare pulmonare cu HTP, CPC.
Clasificarea broniectaziilor:
- broniectazii cilindrice calibrul nu se recuce treptat dup fiecare
dichotomizare (nu se reduce pe o distan mai mare de 2 cm), aspect de pom
desfrunzit.
- Broniectazii varicoase lumen dilatat neuniform, cu perete neregulat,
moniliform (afecteaz bronhiile segmentare i subsegmentare),
- Broniectazii sacciforme dilataii rotunde sau ovalare cu aspect de ciorchine;
pot apare nivele hidro-aerice.
Aspect radiologic:
- uneori aspectul poate fi normal;
- opaciti trabeculare bazale (bronhii pline cu secreii) sau nodulare (atelectazii
periferice),
- hipertransparene circumscrise sau cu nivel fluid (plmn n fagure),
- semne de hiperinflaie compensatorie,
- opaciti sistematizate retractile sau neretractile (atelectazii sau condensri)n
lobii inferiori, mai ales paracardiac.
Bronhografia arat:
- semne directe creterea diametrului bronic, reducerea sau dispariia
ramificaiilor bronice,
- semne indirecte vizualizarea musculaturii transversale, hipersecreie.

Bibliografie:
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 151-162.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 138.
150
SUBIECTUL 14
Pneumopatiile difuze cronice
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova

Radiografiile pulmonare reprezint o investigaie de baz la aceti pacieni, dei
aspectul radiologic este normal n 10-20% din cazurile confirmate.
Afeciunile pulmonare difuze apar n diverse circumstane etiologice.
Sarcoidoza este o afeciune sistemic cu etiologie necunoscut, caracterizat prin
leziuni granulomatoase, care se remit integral sau se vindec cu dezvoltarea unor
cicatrici fibroase. Radiografic se evideniaz adenopatii hilare, care tipic sunt bilaterale,
simetrice; mai rar sunt afectai ganglionii paratraheal drept i ali ganglioni mediastinali.
Rareori nodulii limfatici afectai se pot calcifica. De obicei se remit iar recurenele sunt
rare. Nodulii pulmonari sunt mai bine vizualizai la baze, dei sunt mai frecveni n ariile
pulmonare medii i, de regul, au dimensiuni reduse (opaciti miliare i micronodulare).
Forma macronodular se localizeaz mai des perihilar. La aproximativ o treime din
cazuri evolueaz spre fibroz pulmonar, care afecteaz mai frecvent zonele mijlocii i
superioare i poate avea diverse aspecte: opaciti liniare fine sau grosiere, aspect
reticulo-nodular, infiltrativ sau chistic (caviti, pseudochisturi, bule de emfizem). Rareori
apar opaciti liniare bazale, revrsat pleural, pneumotorax spontan, atelectazii
segmentare prin stenoze bronice fibroase.
Aspirarea sau inhalarea unor substane poate determina obstrucie mecanic i, n
funcie de natura lor, grade variate de inflamaie. n sindromul Mendelson (aspirarea
masiv de coninut gastric) bronhospasmul intens este urmat de pneumopatie chimic.
Radiografic se evideniaz edem pulmonar. Pneumonia lipoidic este determinat de
aspiraia de uleiuri minerale. Se evideniaz opaciti mari, intense, pseudotumorale.
Aspiraia de hidrocarburi sau parafin determin pneumopatii, de obicei bazale, cu
posibil dezvoltare ulterioar de pneumatocele. Inhalarea unor gaze iritante poate
determina edem pulmonar, urmat de broniolit obliterant i emfizem. Dup
administrarea prelungit de oxigen n concentraii de peste 50% apare edem pulmonar
i, ulterior, fibroz interstiial.
Alveolitele alergice extrinseci reprezint o reacie granulomatoas inflamatorie alergic
pulmonar determinat de inhalarea unor particule de praf cu dimensiuni sub 10 m, ce
conin anumite microorganisme sau proteine. Aspectul radiologic depinde de
intensitatea expunerii i raportul dintre modificrile inflamatorii i cele fibroase: iniial,
opaciti micronodulare diseminate sau aspect n geam mat, arii neregulate de
consolidare i linii septale, ulterior opaciti reticulare i nodulare, care pot evolua spre
opaciti liniare groase, localizate tipic n ariile pulmonare mijlocii i superioare, iar n
stadiile finale, aspect de fagure de miere, chisturi i broniectazii.
Colagenozele reprezint un grup de boli care includ numeroase tulburri inflamatorii
cronice, autoimune i care, n evoluie, afecteaz plmnii i pleura. n lupusul
eritematos sistemic se pot evidenia: revrsat pleural minim, uneori bilateral, cu
reducerea amplitudinii micrilor diafragmului, care poate determina atelectazii bazale;
condensare neregulat, uneori cu excavare, datorat infeciilor, edemului pulmonar sau
infarctului pulmonar; mrirea opacitii cordului prin revrsat pericardic, miocardit sau
endocardit. n poliartrita reumatoid pot apare: revrsat pleural uni sau bilateral, care
poate evolua spre fibroz, noduli reumatoizi intrapulmonari care se pot excava, leziuni
fibroase care se pot hialiniza sau calcifica, alveolit fibrozant cu aspect identic cu cel
din alveolita fibrozant criptogenic (opaciti reticulare i nodulare bazale, care uneori
evolueaz spre un aspect n fagure de miere) i broniolit obliterant. n sclerodermia
difuz apare frecvent fibroz pulmonar, cu evidenierea unor opaciti reticulo-
151
nodulare, care pot progresa spre imagini n fagure de miere, hipertensiune arterial
pulmonar, calcificri ganglionare n coaj de ou i, rareori, revrsat pleural. Alte boli
ale esutului conjunctiv care afecteaz difuz plmnul sunt: dermatomiozita i
polimiozita: fibroz bazal, pneumonie de aspiraie; spondilita anchilopoetic: fibroz
apical, frecvent bilateral; sindromul Sjgren: revrsate pleurale, alveolit fibrozant,
infecii recurente i pneumopatie interstiial limfocitic; vasculitele sistemice includ:
granulomatoza Wegener (mase pulmonare unice sau multiple, cu excavare frecvent,
opaciti reticulare sau nodulare, revrsate pleurale mici, pneumotorax, adenopatii hilare
sau mediastinale reactive); poliarterita nodoas (noduli pulmonari, opaciti segmentare,
uneori tranzitorii, atelectazii, revrsate pleurale mici i fibroz interstiial difuz, edem
pulmonar secundar insuficienei cardiace, arii de condensare datorate hemoragiilor);
granulomatoza i vasculita alergice (condensri alveolare uneori masive, opaciti
reticulare, opaciti date de infarctele pulmonare); vasculita sarcoid necrozant (noduli
unici sau multipli, infiltrate, adenopatii hilare); granulomatoza limfomatoid (aspecte
nespecifice) i granulomatoza bronhocentric (opaciti unice sau multiple, condensri,
atelectazii, caverne sau infiltrat reticulo-nodular).
Eozinofilia pulmonar
n sindromul Lffler apar arii de condensare prost delimitate, care i schimb
localizarea la cteva zile (infiltrat fugace). Este ntlnit n parazitoze i dup
administrarea unor medicamente. Acelai aspect radiologic apare i n eozinofilia
pulmonar cronic, dar n acest caz modificrile persist mai mult timp. n aceast form
poate apare un aspect particular: condensare n band vertical paralel cu peretele
toracic. Modificri pulmonare mai apar n: eozinofilia pulmonar tropical, eozinofilia
pulmonar astmatic i eozinofilia pulmonar asociat cu vasculite sistemice.
Hemoragiile pulmonare i hemosideroza
n episoadele acute de hemoragii pulmonare apar arii de condensare prost delimitate,
neregulate, care pot conflua i prezint bronhogram aerian. Dup episoade repetate
de sngerare poate apare fibroz pulmonar cu aspect reticular sau nodular. La
pacienii cu nefrite apar edem pulmonar i pneumonii. Hemosideroza din afeciunile
cordului cu presiune atrial stng crescut (stenoza mitral) are aspect distinctiv -
opaciti miliare.
Pneumopatiile induse de medicamente
Pot apare: fibroz pulmonar (opaciti micronodulare diseminate bilateral, uneori
confluente), eozinofilie pulmonar, sindrom de detres respiratorie a adultului,
broniolit obliterant, edem pulmonar, tromboembolism pulmonar, infecii oportuniste,
adenopatii mediastinale i talcoz pulmonar.
Amiloidoza
n amiloidoza secundar nu se evideniaz modificri radiologice dect dac aceasta
este determinat de o afeciune pulmonar. n amiloidoza primar pot apare noduli
multipli, care se pot excava sau calcifica, cu dimensiuni variate sau opaciti reticulo-
nodulare ori n fagure de miere i, uneori, adenopatii hilare i mediastinale. n formele
solitare endobronice pot apare efectele obstruciei: atelectazie, broniectazii distale i
infecii.
Proteinozele alveolare pot determina aspecte radiologice similare cu cele din edemul
pulmonar: mici opaciti acinare, perihilare, bilaterale, care pot conflua.
n microlitiaza alveolar apar opaciti foarte mici, intense, diseminate.
Fibroza pulmonar
Este un proces de metaplazie pulmonar care apare ntr-un teritoriu pulmonar mai mult
sau mai puin ntins, ca expresie a evoluiei unui proces exsudativ sau ca urmare a unui
proces al esutului de susinere. Exist cazuri n care fibroza pulmonar apare primar. n
152
funcie de elementele structurale pe care le modific, prezint dou forme: mutilant, cu
modificarea ntregii structuri pulmonare i sistematizat.
Fibrozele mutilante au diverse etiologii i prezint aspecte radiologice care corespund
substratului morfologic lezional. Fibrozele cu dimensiuni reduse au aspect stelat, cu
prelungiri, sunt intense, coexistnd cu opaciti liniare i n benzi hilipete. Fibrozele
mutilante care afecteaz teritorii ntinse (lob, plmn) realizeaz aspectul de fibrotorax
(plmn distrus): opacitate intens, neomogen prin prezena bronhogramei aeriene
(element de diagnostic diferenial cu atelectazia), care are deseori aspect chistic, n
ciorchine, cu caracter retractil (element obligatoriu de diagnostic).
Fibroza pulmonar sistematizat reprezint modificarea fibroas a esutului interstiial,
cu pstrarea, cel puin n fazele iniiale, a unui aspect normal al arborelui bronic i
vascular. Cauzele fibrozelor pulmonare sistematizate sunt multiple: -exogene: inhalarea
de pulberi anorganice, de gaze sau vapori iritani, alveolite alergice dup inhalarea de
pulberi organice (plmn de fermier, bisinoz, bagasoz etc), iradiere cu radiaii
ionizante, inhalarea de vapori grai (lanolin, oleu gomenolat), administrarea unor
medicamente; -endogene: forme familiale, facomatoze (scleroza tuberoas Bourneville),
boala Sturge Weber, colagenoze, reticuloze (boala Letterer-Siwe, boala Hand Schuller
Cristian etc), tromboza venelor pulmonare, sarcoidoza, forme criptogenice acute (fibroz
Hamman-Rich) i subacute (fibroza Scadding-Wolfard i Kaplan-Sors),
limfangioleiomiomatoza, neurofibromatoza tip I.
Aspectul radiologic al fibrozei interstiiale nu difer n funcie de cauza determinant.
n funcie localizarea procesului fibros se pot realiza mai multe aspecte. Dei sunt
ntotdeauna mixte, prezint o localizare predominant.
a. Fibrozele alveolare se caracterizeaz prin prezena unor mici granulaii fibroase pe
pereii alveolari; nu au expresie radiologic.
b. Fibrozele pleuro-septale care apar pe seama esutului conjunctiv subpleural i
interstiial pulmonar. Radiologic se evideniaz opaciti cu caracter fibros (intensitate
mare, contur net, retractile), dispuse n band de-a lungul grilajului costal sau
diafragmului, cu prelungiri liniare i n benzi hilipete.
c. Fibroza peribronhovascular intereseaz predominant tecile peribronhovasculare cu
esutul conjunctiv respectiv, afectnd bronhiile pn la gradul 10. Radiologic se
constat: desen interstiial vizibil, cu contur net i opaciti micronodulare, intens opace,
localizate de-a lungul vaselor (granuloame fibroase), precum i creterea dimensiunilor
i opacitii hilurilor ca rezultat al fibrozei esutului conjunctiv perihilar i al hipertoniei n
mica circulaie.
d. Fibroza interstiial difuz reprezint o modificare fibroas a septurilor alveolare n
care predomin reticulina, localizat n principal n peretele alveolar i secundar n
septurile conjunctive. Exist o discrepan ntre modificrile funcionale foarte
importante i aspectul radiologic uneori discret, ceea ce difereniaz aceast form de
cea peribronhovascular.
Reid a descris evoluia fibrozei interstiiale difuze n 5 stadii:
Stadiul I modificri limitate la pereii alveolari; nu are expresie radiologic.
Stadiul II alveolele au perei ngroai i conin exsudat; radiologic apar modificri
progresive: opaciti reticulare i areolare n mantaua pulmonar, mai nti n cmpurile
mijlocii, cu extindere spre vrfuri i baze, apoi opaciti miliare, localizate n aceleai
zone.
Stadiul III arhitectura plmnului ncepe s dispar; radiologic se evideniaz opaciti
areolare i reticulare mai grosolane i opaciti nodulare cu caractere fibroase,
diseminate uni- sau bilateral, la care se adaug modificrile corespunztoare fibrozei
peribronhovasculare i pleuroseptale.
153
Stadiul IV arhitectura pulmonar normal este nlocuit de esut fibros; radiologic apar
opaciti macronodulare, neregulate, intense, cu prelungiri.
Stadiul V plmnul este transformat n caviti chistice; radiologic se evideniaz
aspectul de fagure de miere, cu imagini de hipertransparen rotunde i poligonale cu
diametre de 1-2 cm, bine conturate, situate n manta printre opaciti fibroase mari,
creterea calibrului i netitii ramurilor arteriale din manta i, pe msur ce fibroza
avanseaz, aspect amputat al hilurilor pulmonare.
Diagnosticul de fibroz pulmonar se face pe baza caracterului ireversibil al modificrilor
(examene radiologice succesive).


BOALA VASCULAR PULMONAR
Ansamblu de semne care traduc o anomalie vascular localizat sau difuz.
Modificri de calibru:
1. Mrire localizat a calibrului - cretere a debitului sau presiunii: anevrism arterial
pulmonar, fistul arterio-venoas pulmonar, anomalie a unei artere sistemice
(sechestraie).
2. Creterea generalizat a calibrului - cretere global a debitului: unturi stnga-
dreapta, defect septal interatrial, defect septal interventricular
3. Diminuarea localizat sau generalizat a calibrului. Se traduce printr-o
hipertransparen pulmonar. Poate fi vorba de: obstrucie vascular (congenital
atrezie; secundar embolie), reducerea patului capilar sau distrugerea sa prin
hiperpresiune alveolar (Mac Leod sau emfizem), fenomen secundar unei creteri a
presiunii intrapleurale (pneumotorax).
4. Creterea calibrului arterelor pulmonare proximale, asociate unei diminuri a
calibrului arterelor distale hipertensiunii arteriale pulmonare; bronhopneumopatii
cronice obstructive, unturi stnga-dreapta vechi; stenoz mitral veche
5. Redistribuia este modificarea repartiiei vasculare pulmonare normale.
ETIOLOGIA SINDROAMELOR VASCULARE
1. Hipovascularizaie pulmonar unilateral sau localizat
a. Origine vascular primitiv: agenezie pulmonar; atrezia unui ram al arterei
pulmonare; embolie; cardiopatii congenitale cu ngustare localizat a cii pulmonare
b. Origine vascular secundar unei hiperpresiuni alveolare: emfizem obstructiv prin
obstacol pe marile trunchiuri bronice, prin polistenoza distal (Mac Leod), emfizem
distrofic, hiperaeraie de compensaie
2. Hipovascularizaie pulmonar generalizat: cardiopatii congenitale cu stenoz
orificial sau troncular a arterei pulmonare
3. Hipervascularizaie pulmonar localizat: varice pulmonare, anevrisme arteriale,
anevrisme arterio-venoase, obstrucie arterial contralateral (embolie sau atrezie)
4. Hipervascularizaie pulmonar generalizat: cardiopatii congenitale (unturi stg-dr)
5. Hipervascularizaie pulmonar central cu hipovascularizaie periferic: HTAP cu
origine cardiac (stenoz mitral, unturi vechi) i origine pulmonar.
Embolia pulmonar: cea mai frecvent boal vascular pulmonar; afecteaz bolnavi cu
patologie medical sau chirurgical, subieci purttori ai unei afeciuni cardiace sau nu.
Se disting dou tipuri de embolie pulmonar:
1. Embolia marilor trunchiuri: imaginea radiologic este adesea normal; rar se observ
semnul Westermark: hipertransparen (prin hipovascularizaie); amputarea unei arterei
pulmonare; ascensionarea cupolei diafragmatice.
2. Embolia periferic: imaginea radiologic poate fi de asemenea normal.
154
Embolia poate antrena un infarct: opacitate: de tip alveolar; periferic, tangent la
pleur; acompaniat de un mic epanament pleural; cteodat medio-toracic, acolat
la o scizur. Opacitatea regreseaz obinuit lent, concentric, disprnd total sau lsnd
ca sechele opaciti liniare asemntoare atelectaziei plane. Complicaii: necroza,
infecia, excavarea. Embolia poate fi mascat de un edem pulmonar acut (la cardiaci).
Diagnosticul este dificil, cteodat pus pe o cardiomegalie brusc.Un infarct postembolic
trebuie suspectat n faa oricrei opaciti pulmonare periferice acompaniat de o reacie
pleural i care nu cedeaz la antibiotice
A. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL PULMONAR
Hipertensiunea arterial pulmonar (HTAP) poate fi definit arbitrar ca presiunea
sistolic n circulaia pulmonar peste 30mmHg (4KPa). Se distinge:
- HTAP post capilar sau pasiv consecutiv creterii presiunii pulmonare cu originea
cardiac stng sau venoas pulmonar.
- HTAP precapilar
- hiperchinetic consecutiv unei mriri a fluxului arterial pulmonar
- obstructiv secundar unei obstrucii a arterelor pulmonare
- restrictiv reducerea patului vascular n afeciunile pulmonare, pleurale sau parietale.
- vasoconstrictiv secundar unei reacii funcionale a vaselor pulmonare
- primitiv la care mecanismul e necunoscut
HTAP SECUNDAR
Etiopatogenie
1. Reducerea ariei de seciune a patului vascular pulmonar
- vasoconstricia hipoxemia de orice cauz Hipoxia reprezint factorul principal, dac
nu unicul responsabil de HTAP n bronita cronic, boli infiltrative pulmonare de cauze
diverse , cifoscolioze, sindromul obezitate-hipoventilaie, obstrucia cilor aeriene
superioare, boli neuromusculare, la cei care triesc la mare altitudine.
- acidoza
- distrugerea vaselor rezeciile pulmonare, emfizemul pulmonar, vascularitele, fibroza
pulmonar, colagenozele (SD,LES, PR)
- obstruarea vaselor tromboembolism pulmonar, schistosomiaza, stenoze de artere
pulmonare
2. Creterea presiunii venoase pulmonare HTAP pasiv
Origine cardiac: pericardita constrictiv; IVS congestiv sau restrictiv; stenoza mitral;
mixomul atrial stng; Origine venoas pulmonar: stenoze congenitale; boala veno-
ocluziv pulmonar; tumori mediastinale
Radiologic: n fazele iniiale hiluri mrite, cu circulaie vizibil pn la periferie n special
la nivelul lobilor superiori. Edemul interstiial: linii Kerley B sau linii Kerley A. Liniile
Kerley apar mai frecvent dac presiunea din atriul stng depete 20mmHg. Uneori se
evideniaz bine scizura orizontal; reacii pleurale nchistate. IVS este etiologia cea mai
frecvent. HTAP apare dup o evoluie de mai muli ani i apariia sa amelioreaz
semnele radiologice de staz (linii Kerley, edem pulmonar) n msura n care apare un
baraj precapilar. Apariia hipertensiunii pulmonare arteriale determin o clarificare a
cmpurilor pulmonare, prelungirile din hil se ntrerup brusc, spaiul interhilocardiac
devine liber, circulaia periferic srac, trunchiul arterei pulmonare este dilatat i
proeminent n partea superioar a arcului mijlociu stng. Formele cu evoluie
ndelungat (stenozele mitrale) realizeaz aspectul de hemosideroz pulmonar.
3. Creterea fluxului sanguin pulmonar HTAP hiperchinetic unturile intracardiace
congenitale stnga-dreapta: DSV, PCA determin HTAP de la natere, prin transmiterea
direct a presiunii arteriale sistemice i fluxului sanguin n circulaia pulmonar (unturi
post-tricuspid); DSA- unturile pre-tricuspid produc HTAP la adolesceni i adulii
155
tineri prin efectul fluxului sanguin excesiv, prelungit asupra vascularizaiei pulmonare.
Dac presiunea arterial pulmonar crete rapid sau la valori foarte mari, poate
determina necroza fibrinoid ntins a arterelor pulmonare mici. Aceast form de boal
vascular pulmonar hipertensiv, denumit arteriopatie pulmonar plexogenic este
caracteristic HTAP din unturile cardiace congenitale, dar poate apare i n HTAP
primar, i rareori n ciroza hepatic i tromboza venei porte.
4. Creterea vscozitii sanguine policitemia
5. Diverse: ciroza hepatic; abuzul de droguri intravenos; ingestia de aminorex fumarat
Modificrile radiologice depind de cauza HTAP:
HTAP produs prin creterea debitului n circulaia pulmonar (unturi intracardiace
congenitale stg-dr): ncrcarea pulmonar global predominant hilar cu diametrul
arterei pulmonare drepte peste 20mm; egalizarea apico-bazal a vascularizaiei
Modificri radiologice n HTAP prin rezisten vascular crescut (rezecii pulmonare,
emfizemul pulmonar, fibroza pulmonar, vascularitele, colagenozele): vase dilatate n
hil, bine conturate; hil amputat, plmn hipertransparent contrastnd cu hilurile
ncrcate; bombarea trunchiului arterei pulmonare.
HTAP provocat prin microembolii repetate: imagini vasculare extinse pn la ramurile
mici periferice (imagine n pnz de pianjen); lrgirea conului AP i a conturului VD;
pulsaii hilare. Cnd HTAP evolueaz spre insuficien cardiac dreapt se observ
semne radiologice de hipertrofie, apoi dilatare a VD i AD
HTAP PRIMITIV
Este o boal rar, de etiologie necunoscut, caracterizat prin ngustarea difuz a
arteriolelor pulmonare, urmat de creterea presiunii arteriale pulmonare. Presiuni
stngi normale i absena leziunilor ocluzive ale arterelor pulmonare. Radiografia
pulmonar evideniaz creterea calibrului arterelor pulmonare n hil i accentuarea
transparenei cmpurilor pulmonare; HVD i dialaie AD. Radioscopie: pulsaii exagerate
ale ramurilor secundare pulmonare, reflectnd o cretere n presiunea pulmonar
arterial. n contrast cu hiperemia cmpurilor pulmonare la pacienii cu unt stnga-
dreapta, oligemia este notat n aceste regiuni la pacienii cu HTAP. S-a sugerat c
supravieuirea n HTAP este invers proporional cu mrimea AP principale o sugestie
rezonabil deoarece aceasta din urm este corelat cu mrimea presiunii arteriale
pulmonare.
B. Patologia arterial pulmonar
1. Malformaii arterio-venoasecomunicri arterio-venoase congenitale; localizate n
70% din cazuri i afectnd preferenial lobii inferiori; un singur pedicul arterial
alimenteaz obinuit malformaia; MAV pot fi multiple n teleangiectazia congenital
Rendu Osler.
2. Fistule arterio-venoase pulmonare sunt comunicri arterio-venoase dobndite; pot fi
unice sau multiple; cauze: traumatisme, parazitoze, metastazele din cancerul tiroidian.
3. Anevrismele arteriale pulmonare: sunt dilataii fuziforme sau saculare (anevrisme) ale
arterelor pulmonare complicate cu o stenoz orificial pulmonar. Frecvent punga
anevrismal rezult dintr-o soluie de continuitate a peretelui vascular cu extravazare
focal a sngelui coninut printr-un esut perivascular (fals anevrism). Radiografia: una
sau mai multe opaciti nodulare. CT i IRM permit un diagnostic precis.
4. Stenoze arteriale pulmonare: congenitale (unice sau multiple), dobndite: panarterita
inflamatorie Takayasu, fibroza mediastinal.
C. Patologie venoas pulmonar
1. ntoarcerea venoas pulmonar anormal: sngele venos pulmonar se dreneaz n
urechiua dr; poate fi izolat sau asociatnunei malformaiin cardiace
2. Varicele pulmonare se ntlnesc n malformaii complexe aortice sau pulmonare
156
3. Altele: agenezii i hipoplazii ale venelor pulmonare, tromboze venoase secundare
(tumori, mediastinite, traumatisme, stri septice)
Bibliografie
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 231-242.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill
Livingstone, International Edition, 2003, pg. 237-239; pg. 287-290.


Diagnosticul radiologic al bolilor profesionale pulmonare

Bolile profesionale pulmonare sunt afeciuni care apar n cursul unor activiti
profesionale. Ele se produc prin:
1. inhalarea prelungit a unor pulberi anorganice (pneumoconioze);
2. inhalarea unor pulberi care conin anumite microorganisme sau proteine care
determin alveolite alergice extrinseci (plmnul de fermier, boala cresctorilor de
porumbei, boala cultivatorilor de ciuperci, bagasoza);
3. inhalarea de lichide toxice n stare de dispersie fin (pneumonefeloze);
4. inhalarea gazelor degajate de silozuri (boala silozurilor);
5. inhalarea accidental a unor gaze toxice (pneumoatmoze).
1.Pneumoconiozele
Sunt consecina acumulrii n plmn de substane solide sub form de praf.
Reaciile pulmonare depind de natura chimic (particule inerte i particule citotoxice),
dimensiunile i concentraia particulelor de praf, de durata expunerii i de sensibilitatea
individual.
n funcie de tipul de leziuni anatomo-patologice i de natura particulelor
anorganice inhalate se clasific n pneumoconioze: sclerogene, de suprancrcare, cu
prafuri mixte i caracterizate printr-o fibroz intens difuz.
Pneumoconioze sclerogene. Silicoza
Este o pneumoconioz produs prin inhalarea prelungit a pulberilor fin
dispersate de bioxid de siliciu, cu diametre ntre 0,5 i 5 , n concentraie de minim 5
mg/m aer. Expunerea profesional se realizeaz n: industria minier, carierele de
materiale silicoase, construciile n roci silicoase, industria metalurgic, industria
materialelor refractare, industria porelanului, faianei etc. Anatomo-patologic leziunea
caracteristic o reprezint nodulul silicotic. Patogenia silicozei nu este suficient
elucidat. Exist mai multe teorii: mecanic, inflamatorie, piezoelectric, chimiotoxic i
imunologic. Aspect clinic: muli ani bolnavii sunt asimptomatici, apoi prezint dispnee
de efort, care devine cu timpul permanent, ulterior apar dureri toracice, bronite
repetate, hipertensiune pulmonar, iar n final se ajunge la cord pulmonar. Evoluia este
de obicei lent, leziunile putnd s progreseze i dup ncetarea expunerii. Testele
funcionale pulmonare sunt nemodificate n primul stadiu. Apoi insuficiena respiratorie
poate fi de tip obstructiv sau restrictiv sau o combinaie a acestora.
Aspectul radiologic
n general este necesar o expunere ndelungat (de circa 10-20 de ani) pn la
apariia semnelor radiologice, dar debutul poate fi i mai rapid. Examenul radiologic
depisteaz afeciunea, stabilete diagnosticul i precizeaz stadiul evolutiv.
Silicoza se caracterizeaz prin leziuni multiple, bilaterale i simetrice, ce se extind
lent n ambele arii pulmonare, cu predilecie pentru etajele mijlocii, asociate cu hipertrofii
accentuate ale ganglionilor traheo-bronici.
Clasificarea radiologic a silicozei (dup Biroul Internaional al Muncii - Geneva):
157
- Suspiciunea de silicoz: hiluri pulmonare cu dimensiuni i intensitate crescute,
cu contururi distincte, accentuarea desenului vascular, prezena unei reticulaii cu
ochiuri poligonale sau rotunde de 2-5 mm, localizat n etajele mijlocii ale ariilor
pulmonare. Dac se adaug liniile Kerley A i B diagnosticul de silicoz poate fi susinut
chiar n absena nodulilor (Fraser).
- Stadiul I: la modificrile anterioare se adaug opaciti punctiforme sau
micronodulare cu limite nete, de intensitate redus, decelabile n etajele mijlocii ale
cmpurilor pulmonare, mai nti n dreapta.
- Stadiul II: creterea numrului, dimensiunilor (pn la 5 mm) i intensitii
opacitilor nodulare, care pot ocupa aproape n ntregime ariile pulmonare, cu excepia
vrfurilor i zonelor bazale externe; hiluri amputate.
- Stadiul III (pseudotumoral): opacitile au tendin la confluare, realiznd
aspecte pseudotumorale, care apar mai nti n zona subclavicular extern dreapt,
cresc cu timpul n dimensiuni i n intensitate, se pot excava (necroze ischemice,
tuberculoz supraadugat); hiluri foarte mari, neomogene, tracionate apical; ngrori
pleurale; broniectazii; calcificri ale ganglionilor hilari i mediastinali n coaj de ou.
Forme radio-clinice: silicoza cu fibroz masiv progresiv; silicoza cu evoluie
rapid (supraadugarea frecvent a tuberculozei); silicoza cu evoluie ntruiat
(uneori dup prsirea mediului silicogen); sindromul Caplan-Colinet (asocierea
cu poliartrita reumatoid noduli multipli, inteni, bine delimitai, cu dimensiuni
de 0,5-5 cm, pe fond pneumoconiotic discret micronodular).
Complicaiile silicozei: afeciuni bronice (bronit cronic, broniectazii);
emfizem obstructiv (bulos n stadiile avansate, complicat cu pneumotorax spontan);
tuberculoza pulmonar (n peste 50% din cazuri; diagnostic radiologic dificil); complicaii
pleurale (scizurite, pahipleurite bazale, epanamente pleurale); cord pulmonar cronic.
Diagnostic pozitiv: expunere la pulberi coninnd bioxid de siliciu, radiografie
pulmonar, examen clinic complet.
Diagnostic diferenial radiologic: alte pneumoconioze (tipul de expunere
profesional); plmnul de staz (aspectul hilurilor, absena expunerii);
carcinomatoza miliar i limfangita carcinomatoas (existena unui cancer
primar, noduli mai frecveni la baze, evoluie rapid); tuberculoza pulmonar
(localizarea n 1/3 superioar, asimetria, prezena calcificrilor, leziuni de vrste
diferite n aceeai zon, examene de laborator); sarcoidoza pulmonar n
formele mediastino-pulmonare (absena expunerii, leziuni osoase, cutanate,
reacia Kweim pozitiv); micozele pulmonare; sifilisul pulmonar; unele
colagenoze.
Pneumoconioze cu prafuri mixte sau silicoze mixte
Sunt produse de inhalarea i acumularea intrapulmonar de prafuri constituite dintr-
un amestec n proporii variabile de particule de siliciu liber, silicai i particule inerte
(hidroxid de fier, crbune, hematit). Leziunile sunt cu att mai fibrozante i evolutive
cu ct cantitatea de siliciu liber este mai mare. Silicoantracoza este ntlnit la
muncitorii care foreaz rocile n minele de crbune. Leziunile pulmonare sunt
reprezentate de fibroza nodular. Silicoantracosideroza apare la minerii din minele de
crbune i cele de fier, muncitorii care lucreaz n grafit i cei din turntorii. Aspectul
radiologic este similar cu cel din silicoz. Alte silicoze mixte se ntlnesc la muncitorii
din industria ceramic, pietrelor refractare i de mic. Aspectul lor radiologic i
evoluia sunt similare cu cele din silicoz.
Pneumoconioze de suprancrcare cu particule inerte
Pneumoconiozele determinate de prafuri minerale sau metalice inerte biologic
sunt caracterizate prin semne clinice i modificri funcionale (obstructive)absente sau
158
minime. Antracoza este o pneumoconioz benign, ntlnit foarte frecvent la muncitorii
din minele de crbune, cu evoluie foarte lent, caracterizat radiologic prin noduli fini,
cu apariie tardiv. Sideroza apare dup expunere prelungit la oxid de fier i se
caracterizeaz prin opaciti reticulare i nodulare care dispar dup ncetarea expunerii.
Mai frecvent sunt siderosilicoze, situaie n care poate apare fibroza pulmonar. Zincoza
apare la muncitorii care manevreaz zincul. Baritoza este determinat de inhalarea
prafurilor de barit. Se pot constata opaciti intense, diseminate, care pot regresa dup
ncetarea expunerii. Bauxitoza (aluminoza) are o perioad de laten de mai muli ani;
apare dup expunere la aerosoli de aluminiu Radiologic, se evideniaz iniial aspect fin
granular n ariile pulmonare superioare, apoi aspect de reea cu ochiuri inegale iar n
stadiile finale, fibroz. Stanoza este determinat de inhalarea de oxid de staniu; se pot
evidenia opaciti punctiforme, intense, diseminate.
Pneumoconiozele cu fibroz intens i difuz
Silicatozele sunt pneumoconioze produse prin inhalarea prafurilor de silicai: talc,
caolin, azbest, mic, adesea n asociere cu siliciu liber. Caolinoza este produs prin
inhalarea silicailor de aluminiu, potasiu i magneziu. Talcoza apare prin inhalarea
pulberii de talc (muncitorii din minele de talc, industria cauciucului, a produselor
farmaceutice i cosmetice). Radiologic apar: fibroz difuz i scderea transparenei
pulmonare n ariile mijlocii i inferioare, cu predilecie pentru partea dreapt, opaciti
nodulare n o treime din cazuri i, n 6% din cazuri plci de intensitate calcar la periferia
plmnului, la baze i de-a lungul siluetei cardiace.
Azbestoza este determinat de inhalarea de prafuri de azbest i apare la
muncitorii din industria de textile ignifuge, izolaii termice i fonice etc. Manifestrile
patologice apar ntre 10 i 14 ani de la nceputul expunerii. Azbestul produce: fibroz
pulmonar difuz, cancer pulmonar, ngrori pleurale i calcificri pleurale n placarde
(ambele bilaterale i mai accentuate bazal) i mezotelioame pleurale. Modificrile
radiologice pot fi mprite n trei stadii: - reticulare fin predominant n etajele inferioare
i aspect de sticl pisat; - aspect de fagure de miere, noduli, tergerea conturului
cordului; - modificrile se accentueaz i cuprind i restul cmpului pulmonar.
Expunerea prelungit la azbest (cel puin 20 de ani) crete semnificativ riscul apariiei
carcinoamelor bronhopulmonare (cu celule mici sau anaplastic), bronhioloalveolare i, n
special, a mezotelioamelor pleurale.
Berilioza este produs prin inhalarea de beriliu sau silicat de aluminiu i beriliu i
realizeaz o fibrogranulomatoz de tip sarcoid. Intoxicaia acut determin leziuni de
tipul pneumoniei (opaciti mari, de intensitate redus, n etajele mijlocii i inferioare) iar
n intoxicaia cronic se evideniaz iniial opaciti de tip miliar, apoi desen reticular
(mai marcat n etajele medii i inferioare), iar tardiv confluarea nodulilor miliari, formnd
noduli de circa 5 mm; hipertrofia ganglionilor hilari.
2.Boli profesionale pulmonare determinate de inhalarea unor pulberi organice
Bisinoza, dat de inhalarea de pulberi vegetale rezultate la prelucrarea
bumbacului, determin modificri de bronit cronic, fibroz pulmonar, emfizem
compensator.
Bagasoza apare la muncitorii de pe plantaii i din industria trestiei de zahr.
Radiologic: la nceput opacifiere de tip bronhopneumonic, care poate regresa sau
evolua spre fibroz pulmonar, nsoit de bronit cronic, uneori broniectazii,
emfizem pulmonar.
3.Pneumonefelozele sunt produse prin inhalarea de lichide toxice n stare de
dispersie fin (industria chimic i frigorific, metalurgie, industria rinilor sintetice,
ngrmintelor chimice, rafinrii petrolului, vopsitorie, sudur etc). Radiologic, n stadiile
incipiente apar zone de voalare, noduli miliari, emfizem lobar sau lobular, atelectazii
159
segmentare, liniare sau n mozaic, predominant la baze, iar n cele avansate fibroz
pulmonar difuz.
4. Boala silozurilor apare la muncitorii care inhaleaz gaze degajate din silozuri.
Debutul poate fi scurt (ore zile). Radiologic se evideniaz desen peribronhovascular
vizibil, opaciti micronodulare multiple, diseminate bilateral.
5. Pneumoatmozele sunt provocate de inhalaia de gaze toxice. n formele grave
(inhalare accidental) moartea survine rapid. n formele de gravitate medie se
evideniaz opacitate neomogen (de tip bronhopneumonic) sau omogen, emfizem
compensator; se pot aduga supuraii pulmonare. Poate evolua spre vindecare, spre
apariia de cicatrici scleroase sau sechele (bronite, broniectazii, pneumonii cronice,
abcese pulmonare cronice, pioscleroz, emfizem). n formele cu evoluie ndelungat se
pot aduga opaciti micronodulare.


Bibliografie:
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 204-215.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 189-195.



160
SUBIECTUL 15
RADIODIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI PULMONARE
Prof. Dr. A. Bondari UMF Craiova

Tuberculoza pulmonar
Afeciune caracterizat prin intricarea de leziuni exudativ-cazeoase i productiv-fibroase
determinat de localizarea bacilului Koch la nivelul parenchimului pulmonar.
Poarta de intrare a infeciei este n marea majoritate a cazurilor, aerian.
Manifestrile radiologice ofer aspecte variate care oglindesc diversitatea leziunilor care
survin pe parcursul evoluiei bolii.
Ciclul infeciei tuberculoase are dou etape distincte:
- infecia primar caracterizat prin prezena complexului primar Ranke, format din:
afectul primar (nodulul Ghon), limfangit i adenopatie;
- infecia secundar produs prin reactivarea unor leziuni vechi primare cu
potenial ftiziogen, ( focarele apicale postprimare, focarele de tip iniial ) i care
debuteaz sub forma diferitelor tipuri de infiltrate.
Procesul patologic ncepe prin alterri tisulare inaparente. n caz de evoluie
nefavorabil se produce hiperemie local ce poate duce la formarea unui exudat seros
iniial, iar ulterior sero-fibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
Contactul bacilului Koch esuturile i reaciile locale produc mai multe tipuri principale
de leziuni la nivelul plmnului: proliferative, exudative, cazeoase i fibroase.
Leziunea proliferativ prezena nodulului epiteloid care se dezvolt oriunde n
plmn: septuri alveolare, peribronic, interlobar, perivascular i subpleural. Nodulii pot
conflua, fiind nconjurai de esut de granulaie se pot cazeifica sau se pot fibroza.
Leziunea exudativ caracteristic ftiziei, fiind favorizat de reeaua vascular dens
i vecintatea cu spaiile aerice n care se poate acumula exudatul. Evoluia poate fi
spre resorbie, fibrozare / cazeificare, ulcerare.
Leziunea cazeoas mas de necroz se poate deshidrata, fibroza n caz de evoluie
favorabil sau, dimpotriv, lichefierea cazeumului poate crea premisa evacurii cu
apariia cavernei.
Leziunea fibroas apariia unui esut de fibroz, ca reacie de rspuns a esutului
conjuctiv la agresiunea bacilului Koch. Remanierea fibroas determin alterri
structurale lobulare, distorsiuni bronice, retracii mediastinale, costale, scizurale.
n orice moment, oricare leziune tuberculoas poate evolua pe cont propriu n sens
favorabil sau nefavorabil.
Favorabil: deshidratare cu restitutio ad integrum; fibrozare; calcificare;
Nefavorabil: hidratare, lichefiere cu eliminarea coninutului i diseminare n vecintate.
TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR (primoinfecia tuberculoas)
Prezena complexului primar tuberculos Ranke, format din trei elemente distincte:
1. Afectul primar nodulul Ghon reprezint leziunea princeps din parenchimul
pulmonar = conglomerat de foliculi tuberculoi nconjurai de macrofage i celule
epiteloide.
Aspect Rx: opacitate de obicei unic ( 90% din cazuri ) sau multipl localizat n 75%
de aceeai parte, n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare, mai frecvent n dreapta, cu
dimensiuni de la civa mm la 2-3 cm; form rotund ovalar, intensitate
submediastinal, foarte slab, structur omogen. Uneori poate s nu se evidenieze
radiografic datorit dimensiunilor mult prea mici, intensitii mult prea reduse sau
161
mascrii acestuia de ctre elemente anatomice normale ( coaste, mediastin ) sau leziuni
asociate ( pleurezie, leziuni pneumonice );
Posibilitile de evoluie ale afectului primar sunt:
Evoluie favorabil: a. Restitutio ad integrum scderea dimensiunilor i a intensitii
acestuia pn la dispariia complet. b. Deshidratare i impregnare calcar scderea
dimensiunilor i creterea intensitii (fr potenial ftiziogen);
Evoluie nefavorabil: Congestie perifocal opacitatea afectului primar crete n
dimensiuni i n intensitate, se poate ulcera cu evacuarea coninutului su i apariia
cavernei primare. Aceast cavern primar se nsoete ntotdeauna de adenopatie.
Radiologic se traduce prin prezena unei imagini de hipertransparen circumscris cu
contur fin situat n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare. Apare la 3-6 luni de la debut.
2. Limfangita radiologic: opaciti lineare fine, neregulate de intensitate slab, cu
contururi terse ce leag afectul primar de hil.
3. Adenopatia traheo-bronic element indispensabil al complexului primar. Uneori
este unicul semn radiologic al primoinfeciei tuberculoase (25% din cazuri).
Localizat la nivelul hilului, de aceeai parte cu afectul primar sau contralateral
(30%), sau cu alte localizri (paratraheal, la nivelul bifurcaiei, etc. ). Radiologic:
opacitate hilar policiclic, uni- sau bilateral, de intensitate medie, structur
omogen. Este elementul cel mai bine reprezentat din triada complexului primar i
totodat cel mai evocator.
Cele trei elemente realizeaz un aspect de halter , aspect care se constitue mai rar;
de obicei se pot observa adenopatia i afectul care realizeaz complexul primar bipolar.
Posibiliti evolutive ale adenopatiei:
Favorabil: Regresiune scderea dimensiunilor adenopatiei pn la dispariie; uneori
depuneri calcare micronodulare (aspectul de mur) proiectat n hil.
Nefavorabil: aspect pseudotumoral creterea dimensiunilor adenopatiei; ulterior
apare o periadenit bacilar dat de extensia procesului patologic dincolo de capsula
ganglionar interesnd parenchimul i interstiiul din jur. Radiologic: adenopatia crete
n dimensiuni contururile devin difuze. Pot apare modificri ale lumenului bronic:
compresie dat de masa ganglionar, leziuni parietale endo- sau exobronice. n
aceast etap poate apare pleurezie mediastinal sau la nivelul marii caviti pleurale.
Fistulizarea cea mai grav complicaie, poate fi:-a. gangliobronic( eliminarea
cazeumului prin lumenul unei bronhii n teritoriul aerat de aceasta). Radiologic se
evideniaz opaciti micronodulare de intensitate mic, cu contururi terse la nivelul
unui segment, lob, etc. b. gangliovascular. Fistulizarea ganglionar ntr-un ram de
calibru mare poate produce hemoragie masiv iar ntr-un ram arterial de calibru mic
duce la diseminarea hematogen a cazeumului cu apariia tabloului de miliar sau
granulie. Radiologic se evideniaz opaciti micronodulare, de intensitate foarte
slab, diseminate n ambele arii pulmonare cu dispoziie strict simetric, imagine n
oglind, mai evidente n superioare ale ariilor pulmonare, inclusiv pe vrfuri, mai
puin numeroase la nivelul bazelor. Dac evoluia este nefavorabil n continuare pot
apare cavernule mici imagini cavitare.
Sechelele tuberculozei primare
Calcificri parenchimatoase i ganglionare; scleroze pulmonare sistematizate; scizurite,
simfize, ngrori pleurale; Nodulii apicali postprimari (focare apicale postprimare ) cu
potenial ftiziogen.
1. Focarele apicale postprimare nodulii Simon Abricosov sunt cei mai
frecveni, prezint potenial ftiziogen. Radiologic: opaciti micronodulare, situate
162
apical, de intensitate calcar, n numr de 5 pn la 20, cu potenial ftiziogen
variabil, invers proporional cu intensitatea lor.
2. Focarele de tip Aschoff Puhl aspect asemntor cu cei Simon Abricosov.
3. Focarele de tip iniial nodulii Malmros Hedval cu potenial ftiziogen , dup unii
autori, de 100%. Radiologic: opaciti micronodulare cu aspect stelat, de intensitatea
prilor moi localizate apical.
Aceste focare apicale iau natere n tuberculoza pulmonar primar prin diseminri
hematogene paucibacilare. Potenialul global al acestor noduli este de aproximativ 25%;
aceste nsmnri paucibacilare reprezint veriga de legtur ntre tuberculoza primar
i cea secundar.
TUBERCULOZA SECUNDAR ( FTIZIA )
Tuberculoza secundar se datoreaz reactivrii focarelor apicale postprimare ale
tuberculozei primare, n condiiile n care rezistena organismului este sczut. Ftizia
apare de obicei la adolesceni i adulii tineri existnd un interval liber de timp ntre
prima infecie bacilar i constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.
Ftizia se caracterizeaz anatomo-patologic prin intricarea de leziuni exudativ -
cazeoase i productiv fibroase cu evoluie cronic de tip ondulant cu perioade de
acalmie i exacerbri. Debuteaz sub forma diferitelor forme de infiltrate precoce:
a. Infiltratul rotund Assman radiologic: opacitate rotund de obicei unic, rar dubl,
localizat subclavicular, cu dimensiuni de 2-4 cm, structur omogen, net conturat
de intensitate redus. Uneori n parenchimul din jur se pot vizualiza cteva opaciti
micronodulare noduli Simon cu prognostic mai sever.
b. Infiltratul neomogen Redeker - radiologic: conglomerat obinut prin confluena mai
multor opaciti de dimensiuni i intensiti diferite situate subclavicular cu contururi
foarte terse i aspecte de nebuloas astral.
c. Infiltratul de tip pneumonic opacitate de tip pneumonic localizat segmentar care
nu se difereniaz de o pneumonie dect pe baza evoluiei clinice sub tratament.
d. Infiltratul bronholobular Hernheiser conglomerat de opaciti de 1- 1,5 cm
repartizate la nivelul unui segment.
Posibiliti evolutive ale infiltratelor: Favorabil: deshidratare cu restitutio ad integrum;
deshidratare urmat de fibrozare (radiologic: opaciti n benzi care persist toat viaa);
impregnare calcar (radiologic: conglomerat de opaciti calcare). Nefavorabil: instalarea
ftiziei n faze tot mai avansate de boal care realizeaz un tablou radiologic polimorf realizat
de asocierea n proporii i etape diferite a celor trei tipuri de leziuni: nodulul, banda de
fibroz i cavern.
Coninutul infiltratului se poate lichefia i elimina prin bronhiile de drenaj care radiologic
se prezint sub forma unor opaciti n benzi ce leag infiltratul de hil. Acestea sunt de
intensitate slab n prima etap (date de pereii bronhiilor de drenaj). n fazele avansate
aceste opaciti liniare devin mai intense i capt caracter retractil datorit sclerozrii
pereilor bronici.
n timpul eliminrii infiltratul devine intens neomogen n prima etap prin apariia unor zone
de hipertransparen n interiorul lui, (caverna de gradul I sau recent) care nu are perete
propriu. Aspectul de plmn mncat de molii sau de miez de pine.
ntr-o faz ulterioar, caverna recent i formeaz un perete propriu care este cu att
mai gros, mai puin intens i cu conturul extern mai ters cu ct este mai recent
(caverna de gradul II). n timpul eliminrii coninutului infiltratului se poate produce o
nsmnare bronhogen care radiologic se traduce prin prezena unor opaciti
micronodulare, de intensitate redus, cu contururi terse i marcat tendin la
confluare. Aceti noduli denumii Simon (sunt diferii de nodulii Simon-Abricosov), prin
163
confluarea lor formeaz opaciti nodulare. Fiecare din aceste opaciti nodulare poate
avea o evoluie nefavorabil pe cont propriu asemntoare infiltratelor cu cazeificare,
eliminare, diseminare bronhogen .a.m.d. n timpul evoluiilor nodulilor nou aprui,
caverna de gradul II i subiaz peretele, se transform n cavern de gradul III cu
perete fibrozat i elasticitate redus.
Tuberculomul. Rezult din cazeificarea infiltratului precoce, coninutul acestuia se
nchisteaz i nu se mai elimin. Radiologic opacitatea infiltratului i diminueaz
dimensiunile, capt contururi mai nete, iar decelarea unor microopaciti calcare n
interiorul ei (20%) din cazuri constituie un semn patognomonic.
Forme de ftizie: sunt determinate i denumite n funcie de preponderena a uneia sau
a mai multor leziuni elementare (noduli, band de fibroz, cavern). Astfel putem
distinge o ftizie fibrocavitar, o form fibronodular etc.
a. Ftizia fibrocazeoas cu evoluie acut (ftizia galopant) se nsoete frecvent
de complicaii ca pneumotorax spontan, pleurezii sau diseminri micronodulare
masive cu afectare bilateral frevcvent.
b. Forma fibroas domin leziunile fibroase, leziunile cavitare i nodulii sunt rari.
Are o evoluie mai lent, n cadrul acestei forme descriindu-se trei entiti
anatomo-radiologice:
1. fibroze nodulare radiologic: opaciti nodulare care coexist cu opaciti n benzi
date de procesul de fibroz;
2. fibroze difuze sistematizate radiologic: printre opacitile liniare date de fibroz
apar zone de transparen crescut date de prezena unor bule de emfizem sau a
broniectaziilor,
3. fibroze dense radiologic: pe anumite zone restrnse ale ariilor pulmonare apar
opacifieri ntinse dispuse preferenial n lobii superiori cu caracter retractil i
apicalizarea hilulilor pulmonare.
Fibrotoraxul reprezint marele plmn distrus care are ca expresie radiologic
marele plmn opac opacitate neomogen cu intens caracter retractil, efect exercitat
asupra traheei, mediastinului, hilulilor i grilajului costal. Reprezint forma cea mai
avansat a unei tuberculoze fibroase dense, unilaterale sau consecina unei ftizii
fibrocavitare extinse unilateral nsoit de pleurezie masiv i/sau pneumotorax
abandonat.

Bibliografie:

1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 163-183.
2. Moisescu V. i colab. Tratat de ftiziologie. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977, pg. 341-
344.


Parazitoze pulmonare
Agenii patogeni sunt parazii animali ce determin simptome legate de corpul strin
parazitar sau reaciile imunitare.
Paraziii se comport n organism ca antigen i provoac anticorpi tisulari i serici.
Manifestrile radiologice sunt nespecifice
Infestrile cu helmini.
Plathelminii (cestode)
Unele din parazitozele pulmonare au o arie foarte larg de rspndire (ascaridoza i
echinococoza).
164
Principalele cauze ale parazitozelor pulmonare sunt:
- helminii 1.plathelminii (cestode ): echinococoza, cisticercoza, paragonimiaza,
bilharioza;
o 2. nemathelmini (nematode): ascaridoza, filarioza, strongiloidoza,
anchilostomiaza, trichinoza.
- protozoarele: amibiaza, toxoplasmoza, pneumopatia cu Pneumocistis Carinii;
- arahnidele: porocefaloza.
Echinococoza pulmonar
Este cea mai frecvent form de parazitoz pulmonar cauzat de tenia echinococus.
Viermele adult se dezvolt n tubul digestiv al cinelui, unde i depune oule.
Contaminarea omului se face pe cale digestiv. Larva se dezvolt n duoden i trece n
ficat pe care l traverseaz ajungnd n plmni sau n vasele sistemice (localizri
cerebrale, splenice, cord).
Chistul hidatic este situat n 95% din cazuri n plmni i restul n mediastin, pleur,
diafragm.
Chistul hidatic este format din perete i cuninut lichidian. Peretele are trei straturi:
- perichist (adventicea) tasare i inflamaie perichistic;
- exochistul membran exterioar chitinoas,
- endochistul membrana proliger.
Chistul conine lichid cu numeroase vezicule fiice n suspensie. Chisturile voluminoase
conin numeroase vezicule fiice de talie mare.
Aspect radiologic:
Chistul necomplicat; opacitate rotund, ovalar, sau cu contururi aplatizate cnd vine n
contact cu peretele toracic, mediastin, diafragm, scizuri. Uneori poate prezenta o anco
sau un aspect polilobat cnd ntlnete structuri bronhovasculare rigide; limitele sunt
nete dar pot deveni difuze cnd se produce inflamaie perichistic; dimensiunile sunt
foarte variate, de la 1-20 cm; intensitatea este n general mediastinal, prin ea putndu-
se vedea desenul vascular pulmonar. Structura este omogen. n timpul micrilor
respiratorii i modific forma (semnul Escudero- Nemenhoff). Frecvent sunt solitare dar
pot fi i multiple (25%).
Chistul hidatic complicat cnd se produce o fisur a adventicei sau a unei bronhii
nvecinate, aerul ptrunde printr-un sisttem de supap cu ventil expirator n spaiul dintre
adventice i exochist unde este reinut. Aspect Rx: transparen semilunar la polul
superior al opacitii chistului. Uneori se produce o ruptur a chistului, producerea unei
fistule mari i apariia unei vomici cu lichid clar. Dup vomic chistul prezint aspect
radiologic variat n funcie de mrimea orificiului de comunicare, sistemul bronic de
drenaj, gradul de evacuare a lichidului hidatic, retenia total sau parial a membranei
proligere:
1. semnul dublului arc la polul superior al chistului apare un arc dublu dat de
adventice i membrana proliger;
2. imagine hidroaeric tipic membrana se afl sub nivelul lichidului
3. semnul membranei plutitoare membrana plutete ondulat deasupra lichidului;
4. semnul membranei ncarcerate pe fundul cavitii complet evacuate de lichid se
observ o membran neregulat;
5. imagine cavitar simpl cnd s-a evacuat i lichidul i membrana proliger (f.rar).
6. foarte rar imagine cavitar balonizat prin supap bronic expiratorie.
n parenchimul pulmonar perichistic apar zone de atelectazie ca i modificri inflamatorii
care pot merge pn la supuraie.
Cel mai frecvent supuraia chistului se produce dup vomic ajungndu-se la un abces
pulmonar (greu de difereniat de un abces pulmonar).
165
Suferinele pleurale apar mai ales dup chisturile hidatice cu localizate cortical. Cel mai
frecvent apar revrsate pleurale care pot avea origine mecanic (compresiunea
exercitat de chist) sau alergic (apar indiferent de sediul chistului).
Chistul hidatic mascat de cord (la dimensiuni mici) sau leziuni pleurale (pahipleurite,
pleurezii).
Chistul hidatic mediastinal (3%) cele posterioare dau eroziuni costale i vertebrale.
Chistul hidatic diafragmatic f. rar.
Evoluie:
a. vindecare fr vomic se oprete n dezvoltare, se ratatineaz.
b. Impregnare cu sruri calcare periferic sau pe ntrega arie chistic.
c. Vindecare dup vomic cu eliminarea lichidului n totalitate i a membranei
proligere.
d. Infecia chistului cu transformare n abces cu evoluie lung.
Echinococoza secundar apare dup o diseminare bronhogen. Aspect Rx: opaciti
multiple rotunde sau ovoide, cu contur net, cu structur omogen, situate bilateral.
Diagnostic diferenial se face cu toate formaiunile rotunde sau ovalare (infiltrat rotund
tuberculos, tuberculom, cancer pulmonar periferic, metastaz solitar, sarcom, tumori
benigne, goma, histoplastomul, pleureziile nchistate, abcesele reci costale).
Cisticercoza
Este determinat de tenia solium. Aspect Rx: n faza evolutiv apar multiple opaciti
nodulare rotunde sau ovalare bine delimitate, rspndite n ambele cmpuri pulmonare
de intensitatea prilor moi. Dup moartea parazitului nodulii se calcific periferic sau
central.
Aspectul radiologic este de mici chisturi lichidiene n interiorul crora se observ
parazitul mort, calcificat.
Paragonimiaza. Aspect radiologic necaracteristic. Leziunile de tip infiltrativ pot evolua
spre excavare. Leziunile nodulare sunt dispuse bilateral (15-20), au diametru de 2-2,5
cm i se pot calcifica.
Bilharzioza. Este datorat Bilharziei. Are dou forme:
1. infiltrate fugace de tip lofflerian
2. manifestri cronice pulmonare.
Aspect Rx: opaciti nodulare multiple micro sau macronodulare dispuse predominant
perihilar i bazal, zone de condensare pulmonar i fibroz.
Nemathelminii.
Ascaridoza. Determinat de ascaris lumbricoides. Aspect Rx: larvele trec n plmn i
determin reacii alergice de tipul infiltratelor Loffler localizate n regiunile periferice
pulmonare. Caracteristic este labilitatea lor.
Strongyloidoza este cauzat de Strongyloides stercoralis. Aspect Rx: infiltrate fugace
de tip Loffler.
Anchylostomiaza este dat de Anchylostoma duodenalis. D reacii alergice de tipul
infiltratelor Loffler.
Trichinoza dat de Trichinella spiralis.
Infecii cu protozoare
Amibiaza dat de Entameoba coli sau histolytica. Aspect Rx: modificri de reacie a
bazei drepte cupola diafragmatic dreapt este uor ascensionat, iar mai trziu apar
zone de condensare neomogen a bazei pulmonare drepte. n evoluie apar frecvent
revrsate pleurale. Caracteristic este apariia modificrilor radiologice la baza dreapt.
Toxoplasmoza determinat de Toxoplasma gondii; poate fi congenital sau ctigat.
Modificrile pulmonare sunt foarte rare. Aspect Rx: este necaracteristic focare de tip
166
pneumonic sau de tip bronhopneumonic. Foarte rar pot apare diseminri de tip miliar.
Are pronostic grav.
Pneumopatia cu Pneumocistis carinii afecteaz persoanele tarate sau cu deficiene
imunologice. Aspecr Rx. Infiltrate pneumonice de tip interstiial.
Micozele pulmonare
Aspergiloza pulmonar 95% din cazuri Aspergillus fumigans. Ciuperca prolifereaz
n anumite condiii (depresie imunitar, tratamente prelungite cu corizon, antibiotice,
antimitotice, radioterapie, etc). Forme radioclinice:
1. bronita aspergilar reacie inflamatorie acut a mucoasei bronice. Aspect Rx:
desen pulmonar accentuat, mai rar atelectazie pulmonar (obstrucie bronic).
2. pneumopatia aspergilar focare de tip pneumonic
3. aspergiloza diseminat invadant cu evoluie rapid, focare bronhopneumonice
cu tendin la necroza.
4. aspergilomul cea mai frecvent form; se grefeaz pe orice cavitate pulmonar
preexistent (tuberculoase, reziduale, dup abces pulmonar, cancer pulmonar
excavat, broniectazii cavitare, chisturi aeriene). Aspect Rx: ngroarea pereilor
cavitii sechelare, apoi apariia maselor fungice intracavitar masa micelian
apare ca o opacitate rotund, ovalar sau reniform de 3-5 cm de intensitate
medie, omogen, de obicei cu contururi nete, fiind mobil n interiorul cavitii. n
evoluie masa micelian crete ocupnd aproape integral cavitatea rmnnd o
zon transparent semilunar la polul superior. Evoluia depinde de
caracteristicile cavitii i calitatea esuturilor., n 50-60% din cazuri fiind
nefavorabil. Unicul tratament este chirurgical. Mult mai rar apare colonizare
fungic masiv i difuz a spaiilor aerice pulmonare (plmn mucegit).
Diagnostic pozitiv mas opac pe o cavitate preexistent (creterea masei
opace la examene succesive) i mobilitatea ei. Diagnostic diferenial cu chist
hidatic decolat, tuberculom lizat, cancer excavat la periferie, cavitate cu cheag
sanguin, abces pulmonar evacuat.
Histoplasmoza
Histoplasmoza primar are formele:
a. pneumonic opaciti segmentare sau nesegmentare similare celor bacteriene,
cu sediu n lobii inferiori, cu adenopatii hilare uni sau bilaterale frecvente.
b. Nodular imagini rotunde de 0,5-3cm asociate cu hipertrofia ganglionilor hilari.
c. Histoplastomul opacitate macronodular cu contur net, intensitate medie i
structur omogen, localizat n lobii inferiori. Pot apare calcificri centrale
aspect de cocard.
Histoplasmoza cronic opaciti de tip infiltrativ frecvent n lobii superiori.
Histoplasmoza diseminat opaciti miliare diseminate n ambele arii pulmonare care
se calcific.
Actinomicoza. Frecven maxim la 20-40 ani.
Aspect Rx:- forma pneumonic focare de tip pneumonic sau bronhopneumonic
frecvent n lobii inferiori;
- forma miliar diseminare hematogen (focare de tip miliar simetrice n ambele
cmpuri pulmonare)
- forma mediastino-pulmonar lrgirea opacitii mediastinale;
- forma cu focare mari rotunde sau ovalare de aspect pseudotumoral.
Complicaii: abces pulmonar, excavarea leziunilor, empiem pleural, interesarea
peretelui toracic.
Nocardioza. Aspect Rx: pneumopatie cu posibil interesare a peretelui toracic (stern).
Candidoza. Dat de Candida albicans. Este foarte rar la plmn. Are dou forme:
167
1. Candidoza bronic desen peribronhovascular accentuat i hipertrofie
moderat a ganglionilor hilari;
2. candidoza bronhopulmonar opaciti de tip pneumonic sau diseminate de tip
miliar cu adenopatie hilar asociat frecvent.
Alte micoze pulmonare: coccidioidomicoza, blastomicoza, criptococoza.


Bibliografie:

1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 216-230.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 145-152.



168
SUBIECTUL 16
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL TUMORILOR PULMONARE
BENIGNE I MALIGNE
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova

Tumorile benigne
Tumorile benigne reprezint 5-10% din tumorile pulmonare. Radiologic: opacitate unic,
excepional multipl; vorbim de nodul dac diametrul este inferior 3cm. Pune probleme
de diagnostic n cazul urmririi unui pacient care are sau a avut o alt patologie, n
particular neoplazic; n cazul unei tumori centrale cu tulburri ventilatorii apar:
atelectazie lobar sau segmentar, rar pulmonar; hipertransparen, broniectazii
putnd chiar ajunge n stadiul de plmn distrus, modificri alveolare cronice. n cazul
unei tumori de talie mic se pot observa doar aceste semne. n cazul unei tumori
voluminoase semnele sunt asociate cu opacitate central. Radiografia normal n cazul
unei tumori mai mici de 6mm tumora Abrikossof descoperit endoscopic
n faa unei imagini suspecte de malignitate radiologul are trei elemente de definit:
1. Argumente pentru benignitate
Pentru nodulii unici factorii de apreciere sunt:
- contextul clinic: vrsta pacientului: benignitatea este regula sub 30 ani (90%),
reducndu-se la 45% peste 50ani; i disprnd peste 80 ani; semnele asociate cu
antecedentele de neoplazie cresc probabilitatea malignitii unui nodul.
-dimensiuni: 80% din nodulii benigni au mai puin de 2cm diametru; conturul: net i
regulat orienteaz spre benignitate; n mai puin de 30% din cazuri este vorba de o
leziune malign, n general metastatic; invers conturul difuz i cu spiculi este evocator
pentru malignitate dar se poate ntlni n 30% din cazuri n leziunile benigne;
- structura - imaginea mixt se poate ntlni att n leziunile benigne ct i n cele
maligne: leziunile benigne au un inel subire i net; leziunile maligne au inel gros i
neregulat; - calcificrile detectarea lor este un argument n favoarea benignitii; -
reinem: nidus central calcificat; calcificri lamelare i/sau concentrice, o impregnare
calcic difuz; calcificri pop corn. Leziunile maligne se pot calcifica- 14% din cazuri.
CT este mult mai sensibil n detectarea calcificrilor.
- aprecierea n dinamic. Absena creterii timp de doi ani este un argument clasic n
favoarea benignitii dar nu este absolut i impune un grad de pruden.
Adenocarcinoamele pot fi stabile n timp mai muli ani.
2. Orientarea etiologic
Dou tumori au caracteristici imagistice evocatoare pentru diagnostic: hamartomul:
opaciate rotund de talie mic, sub 2,5cm, cu contur net i regulat, adesea boselat. n
mai puin de 20% din cazuri exist calcificri; lipomul aspect caracteristic CT ( mas
omogen, bine delimitat, cu densiti de grsime).
3. Evaluarea tratamentului - Radiografia standard dar n special CT au rol major n
localizarea tumorilor i apreciaz mai bine raporturile anatomice

CANCERUL BRONHO-PULMONAR
Examenul radiologic are rol att n diagnostic ct i n depistarea cancerului pulmonar,
simptomatologia clinic fiind foarte srac sau lipsind cu desvrire n perioada de
nceput, iar cnd apare, tumora a depit de mult limitele operabilitii.
Varieti:
- carcinom epidermoid: cel mai frecvent (40%). Poate fi periferic sau central, cu un
burjon endobronic. Aceste tumori sunt adesea necrozate.
169
- adenocarcinom (20%). Poate fi central sau mai frecvent periferic, cteodat
dezvoltat pe o cicatrice. Diferena ntre un adenocarcinom primitiv i metastaza
pulmonar a unui adenocarcinom extratoracic poate fi dificil.
- carcinom anaplazic cu celule mici (20%). Sunt cel mai frecvent centrale. Este o
tumor cu evoluie i extensie ganglionar mediastinal i metastatic rapid.
- carcinomul cu celule mari formeaz un grup heterogen
- carcinom bronhiolo-alveolar este un subtip de adenocarcinom; tumori periferice
dezvoltate la nivelul bronhiolelor terminale sau alveolelor.
- tumori mixte au o compoziie histologic variat
Radiologul trebuie s observe imaginea anormal, natura tumoral,s ghideze
puncia biopsie, s fac bilanul operatibilitii i urmrirea CBP sub tratament.
1. Depistarea
Autorii americani susin c din existena natural a unui cancer pulmonar s-a scurs n
momentul n care el devine detectabil radiologic Fraser. Carcinoamele bronice au de
obicei un timp de dedublare ntre 1 i 18 luni. De aceea compararea cu radiografiile
anterioare poate fi util i o mas sau un nodul care nu i-a modificat aspectul ntr-un
interval de 2 ani este aproape sigur benign.
2. Interesul diagnostic
Imagistica evideniaz o imagine anormal i evoc natura sa tumoral, dar diagnosticul
este histologic sau eventual citologic. Semnele radiografice sunt variate:
- imaginea tumoral poate fi nodul pulmonar solitar, cavitate, condensare
parenchimatoas, opacitate hilar sau mediastinal.
- consecina obstruciei bronice: atelectazie, pneumonie obstructiv, abces pulmonar,
- semne de extensie loco-regional: liz costal, pleurezie tumoral, paralizie frenic.
- radiografie toracic normal n 5% din cazuri.
3. Bilanul extensiei
Examenul CT este principalul examen pentru studiul extensiei anatomice. Este
important identificarea pacienilor inoperabili evideniind invadarea structurilor
nerezecabile (T4), invadarea ganglionilor contralaterali (N3) sau metastazelor (M1).
Stadializarea TNM preoperatorie va fi reevaluat dup intervenia chirurgical i
examenul anatomo-patologic.
a. Extensia local a tumorii
Trebuie precizat: localizarea: central sau periferic; talia tumorii uor de msurat
cnd tumora este nconjurat de parenchim aerat i dificil de precizat cnd este n
contact cu o zon de condensare sau atelectazie; atelectazia; invadarea pleuro-
parietal- cnd exist osteoliz costal sau penetrarea tumorii n planurile grsoase i
musculare ale peretelui. Cnd invadarea parietal intereseaz vertebra sau apexul este
T4. Invadarea pleural T4 poate fi afirmat cnd exist mase pleurale, pleur ngroat
i nodular, epanament pleural circumferenial sau epanament pleural malign. Rareori
o tumor subpleural excavat va determina un pneumotorax spontan; invadarea
grsimii mediastinale i pericardului; invadarea structurilor mediastinale: trahee, carena,
esofag, cord, marilor vase. Rolul este de a separa T1, T2, T3 care sunt chirurgicale de
T4 care este nechirurgiocal; invazia mediastinal poate interesa nervul frenic
ascensionarea hemidiafragmului. Radioscopia sau ecografia pot fi utilizate pentru a
determina dac hemidiafragmul se mic paradoxal sau este paralizat.
b. Extensia ganglionar
Stadializarea are rolul de a separa N0, N1, N2 care pot fi operate de N3 care este
inoperabil. Extensia real a adenopatiilor este mai bine evideniat CT sau RM.
c. Evaluarea metastatic CT i RM
d. Informaii oferite de imagistic asupra strii pulmonare i cardiovasculare. Radiografia
170
toracic i CT caut un emfizem, hipovascularizaie pulmonar, mrire de volum a
arterelor pulmonare, semne de hipertensiune venoas pulmonar, cardiomegalie
dreapt, stng sau global.
Caz particular al cancerului cu celule mici: nu beneficiaz de tratament chirurgical.
Bilanul extensiei este simplificat existnd 2 categorii: cancere limitate, unilaterale, fr
epanament pleural malign i fr metastaze extratoracice; cancere diseminate.
Metastazele bronho-pulmonare
Mijlocul de diagnostic: radiografie standard i/sau CT. O radiografie toracic normal nu
permite eliminarea diagnosticului; nodulii de talie mic (cu diam sub 6mm), o limfangit
localizat, o form embolic pot scpa i n acest caz CT este util. (cancerul tiroidian
cu metastaze pulmonare cu imagine toracic normal).
Forme radiologice Aspectele observate sunt n funcie de calea de diseminare:
hematogen, limfatic, bronhogen.
A. Forma nodular: este cea mai frecvent; nodulii sunt variabili ca numr i
dimensiune; pot fi unici, dar frecvent multiplii, aprnd ca opaciti diseminate n ambele
arii pulmonare predominant la baze i la periferie. Aceast distribuie poate fi modificat
de condiiile anatomice locale de vascularizaie (emfizemul pulmonar). Sunt n general
rotunde, omogene, nete. Pot fi ntlnite forme atipice: contururile pot fi difuze printr-o
hemoragie perimetastatic; contururi spiculiforme simulnd un cancer bronho-pulmonar
primitiv; leziuni excavate (4% din cazuri), n metastazele epidermoide ORL, genitale sau
n curs de chimioterapie. Excavaia realizeaz cteodat un aspect pseudochistic care
explic posibilitatea unui pneumotorax revelator; cteodat exist calcificri n
metastaze de osteosarcom, cancer colic sau tiroidian; aspect particular disembrioame
testiculare cu metastaze nodulare stabile i dup chimioterapie (sterile).CT este metoda
cea mai sensibil pentru detectarea metastazelor. Detecteaz metastaze cu diametrul
de la 2 la 3mm.
B. Forma infiltrant
1. Limfangita carcinomatoas- reprezint a 2-a mare form de metastazare. Este o
form dramatic pentru pacient. Radiologic: sindrom interstiial bilateral cu opaciti
liniare mai mult sau puin groase, reticulo-nodulare i contur difuz perihilar; mrirea
progresiv a acestor imagini se acompaniaz rapid de o pierdere a volumului pulmonar,
epanament pleural frecvent i adenopatii hilare sau mediastinale.
2. Forma microembolic: radiografia normal n 25% din cazuri; aspect compatibil cu
infarctul pulmonar n 50% din cazuri: cteodat hipertransparen localizat.
3. Forme endobronice: puin frecvente (2% din metastaze) metastazare pe cale
limfatic n submucoas spre caren i trahee; semnele radiologice sunt ale cancerului
central (opacitate hilar cu sau fr tulburri de ventilaie), dg fiind endoscopic.
4. Forme bronhogene n carcinomul bronhiolo-alveolar cu expresie pneumonic,
posibilitatea de propagare spre alte teritorii segmentare sau lobare homo sau
contralaterale este frecvent pe cale endo-aerian; aspectul radiologic este de
condensare alveolar pseudopneumonic cu bronhogram.

Bibliografie
3. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 184-203.
4. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 107-124

171
SUBIECTUL 17
Diagnosticul radiologic al afeciunilor pleurale
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova

Seroasa pleural reacioneaz la agresiunile locale prin modificri exudative,
proliferative, fibrinoase i calcificri. Mai pot apare imagini hipertransparente pneumo-
sau hidropneumotorax.

Revrsatele pleurale
Acumulare de lichid ntre foiele pleurale ( transudat, exudat, snge, limf, puroi).
Clinic: durere pleural cu reducerea micrilor respiratorii, tuse usact, matitate la
percuie, reducerea sau abolirea murmurului vezicular; debut insidios asu acut.
Etiologie: infecii (tuberculoza cea mai frecvent), neoplasme, boli imunologice, boli
tromboembolice (infarct pulmonar), traumatisme, boli cardiace, cauze extratoracice.
Revrsatele pleurale libere.
Cauza cea mai frecvent la tineri este tuberculoza (manifestare precoce la cteva luni
de la primoinfecie sau n ftizie), iar la vrstnici cancerul. Apar predominent n dreapta.
Aspect Rx: difer n funcie de cantitatea de fluid; este rezultatul interacciunii forei
gravitaionale cu presiunea negativ pleural presiunea capilar i elasticitatea
plmnului.
Sub 250-300 ml: poziie mai nalt a hemidiafragmului, cu mobilitate redus, opacifierea
sinusului costo-diafragmatic posterior (vizibil n incidena de profil sau n decubit lateral).
La aproximativ 250-300 ml lichidul devine vizibil n sinusul costo-diafragmatic lateral, cu
opacifierea sinusului.
La cantiti mai mari (500-1000 ml) opacvitatea lichidian are aspect tipic - opacitate n
menisc, situat decliv, mobil cu poziia pacientului, cu contur superior concav cranial
(linia Damoiseau-Ellis), difuz, care urc de-a lungul peretelui toracic prin capilaritate.
Dac plmnul subiacent este atelectaziat, curba meniscului este mai ridicat medial.
Lichidul poate urca pe peretele axilar pn aproape de apex. Lichidul poate ptrunde n
scizuri apare sub forma unor benzi opace. n decubit dorsal, se opacifiaz ntreaga
arie pulmonar, lichidul distribuindu-se uniform.
Pleurezia n cantitate mare (peste 1500 ml) opacifiaz peste jumtate din aria
pulmonar i urc spre vrful pulmonar n funcie de cantitate. Intensitatea opacitii
diminu treptat spre vrf. Prezint efect de mas prin mpingerea organelor
mediastinale contralateral, orizontalizarea arcurilor costale, coborrea hemidiafragmului.
Deasupra nivelului lichidian parenchimul pulmonar voalat prin colaps i hipoventilaie.
Dac plmnul are complian redus, o cantitate mai mic de fluid poate determina
opacitate ntins.
Dup puncie exploratorie sau evacuatorie nivelul revrsatului fluid devine orizontal
(hidro-aeric).
Evoluie:
1. resorbie fr sechele,
2. resorbie cu pahipleurite i simfize pleurale restante.
Revrsatele lichichidiene nchistate pot simula o condensare pulmonar, colaps sau
tumor; pot apare n marea cavitate sau n scizurile interlobare. nchistarea se
datoreaz aderenelor pleurale consecutive unui hemo-sau piotorax. Dup localizare pot
fi:
a. costale (opaciti dense cu contur net unice sau multiple; dup puncie apar
niveluri multiple).
172
b. nchistri diafragmatice (opacitate omogen cu limita superioar aproape
orizontal);
c. nchistrile apicale (aspect n casc),
d. axilare i mediastinale mai rare.
Diagnosticul diferenial se face cu opacitile triunghiulare ale regiunii cardio-frenice.
nchistrile interlobare sunt rare, pot simula tumori i se pot resorbi (tumori fantom).
Localizarea pe scizura orizontal dreapt este mai frecvent (opacitate slab cu
intensitate mai mare central, fusiform. Cele localizate n scizurile oblice apar ca
opaciti difuze ce voaleaz regiunea parahilar i bazal.
Particularitile revrsatelor n funcie de etiologie
Revrsatele pleurale bacteriene:
a. Tuberculoase sunt frecvente, precoce (la cteva luni de la primoinfecie), sau
apar n faza de reinfecie, asociate cu leziuni parenchimatoase, sau n
tuberculoza miliar.
b. n pneumonia cu Klebsiella sunt frecvente, pot apare meta sau para-pneumonic.
c. n stafilocociile pleuro-pulmonare, la copii i tineri se asociaz cu
bronhopneumonii abcedate.
d. n pneumonia pneumococic revrsatul este seros, meta-sau parapneumonic.
Revrsate pleurale fungice:
a. Actinomicoza i nocardioza dau frecvent revrsate pleurale purulente asociate
unei pneumonii acute nesegmentare, asociate uneori cu osteolize costale;
b. Aspergillus se grefeaz de obicei pe caviti pleurale purulente; poate da un
revrsat seros.
Revrsatele virale sunt seroase, n cantitate mic, situate n marea cavitate; se
asociaz cu leziuni parenchimatoase i/sau revrsat pericardic.
Revrsatele parazitare: amibian este n cantitate mic, ascensioneaz hemidiafragmul
drept. Revrsatul din hidatidoz este seros sau cu scoleci i vezicule fiice.
Revrsatele neoplazice sunt serofibrinoase, hemoragice sau chiloase. Apar n
cancerul primitiv (poate masca tumora), n cancerul bronhiolo-alveolar(este rar), n
tumori de vecintate (esofag, mediastin), n tumori la distan (mamar, hepatic,
pancreatic) prin invazie direct sau metastazare n pleur; n mezoteliom revrsatul este
totdeauna hemoragic, mai frecvent n forma difuz; n limfoame i leucemii revrsatul
este serohemoragic sau chilos, se asociaz adenopatii hilare sau mediastinale.
n majoritatea cazurilor diagnosticul etiologic se pune pe examenul citologic al lichidului.
Revrsatul pleural este frecvent n colagenoze, iar cel din tromboembolismele
pulmonare este n cantitate redus, serosanguinolent.
AspectRx: opacitate dens, omogen, situat bazal, cu ascensionarea diafragmului.
Revrsate pleurale posttraumatice apar dup toracotomie (la 2-3 zile), traumatisme,
ruptura esofagului. Sunt sanguinolente i se pot infecta. Hemotoraxul masiv stng apare
n rupturile aortei.
Revrsatele chiloase apar dup traumatisme (au un interval liber), plgi sau
postoperator.
Revrsatele pleurale de origine cardio-vascular apar n insuficiena cardiac
congestiv, pericardita constrictiv, obstrucia VCS. Sunt transudate, mai frecvent n
dreapta; se asociaz semne de decompensare, hipertensiune i staz venoas
sistemic.
Mai pot apare revrsate pleurale n: pancreatite, abces subfrenic, cancere abdominale,
ciroz hepatic, hidronefroze i sindroame nefrotice, mixedem.

Modificri proliferative ale pleurei
173
Pleurezii fibrinoase sunt rar vizibile radiologic, intereseaz mai ales pleura parietal;
apar mici depozite fibrinoase, sau de esut sclerotic hialin, care se pot calcifica.
Radiologic n incidena PA apar ca noduli solitari
Tumorile pleurale primare
Sunt mai frecvente spre 50 de ani; clinic tuse rebel, dispnee, dureri toracice, astenie.
a. Tumori benigne: fibrom, angiom, condrom, tumora amiloid pleural, lipomul
pleurei parietale. Aspect RX: opaciti parietale unice, cu contur net,
dense i onogene, rotunde sau lobulate, uneori voluminoase. La
examenul radioscopic sunt mobile cu grilajul costal.
b. Tumori maligne sau cu potenial malign (fibrosarcomul). Aspect Rx: opacitate
rotund sau ovalar cu contur net, ataat parietal, cu unghi Bernou
obtuz; uneori pot apare osteolize costale i revrsat pleural.
c. Mezotelioamele 1. mezoteliomul local benign (Rx opacitate larg omogen,
circumscris de 2-15 cm, mobil cu respiraia; cnd este localizat n
scizuri simuleaz un nodul solitar sau pleurezie nchistat).2.
mezotelioamele difuze (foarte maligne - ngrori mari i multiple ale
pleurei cu baz larg de implantare; iniial sunt localizate pe convexitate
la dreapta. Apare revrsat pleural masiv hemoragic, care poate avea
efect de mas; rareori apar eroziuni costale i metastaze).
Modificri fibro-calcare pleurale reprezint faza final de vindecare (pahipleurite).
Aspect Rx: ngroarea i lipirea foielor pleurale (simfiza) i semne de retracie.
Pahipleurita este frecvent la nivelul convexitii toracelui i scizurilor.
Poate reduce sau suprima expansiunea plmnului. Mai frecvent este uniform pe toat
suprafaa plmnului.
Pahipleurita generalizat
1. fibrotorax apare dup un hemotorax traumatic, sau empiem tuberculos. Aspect
Rx: hemitorace retractat i opac cu intensitate crescut periferic.
2. pahipleurita bilateral difuz (silicatoza) opacitate ntins cu placarde dense,
rotunde sau poligonale i calcificri.
Pahipleurita localizat. Aspect Rx benzi opace, uneori festonate cu topografie
pleural. Dup localizare poate fi:
1. apical voaleaz vrful pulmonar
2. axilar opacitate n band care ngroa conturul extern al hemitoracelui;
3. diafragmatic sinusurile costo-frenice sunt parial sau total obliterate;
4. mediastinal lrgirea opacitii mediastinale
5. scizurite i pahipleurite scizurale.
Calcificri pleurale sunt determinate de organizarea unui revrsat pleural (empiem
sau hemotorax). Se localizeaz: unilateral (dup hemo- sau piotorax, asbestoz,
fibrotorax); bilateral n silicatoze (asbestoz, talcoz). Aspect Rx: calcificri pleurale
placarde neomogene cu intensitate calcar de diferite aspecte.
Hipertransparene i imagini hidro-aerice pleurale
Pneumotoraxul simplu aer n cavitatea pleural (transparen crescut la nivelul
unui hemitorace sau bilateral), pneumotoraxul spontan durere toracic, dispnee,
pneumotoraxul traumatic n caz de fracturi costale, sau plgi penetrante ale peretelui
toracic, ruptura esofagului, intubaie traheal; revrsatul pleural este frecvent.
Dup gradul de extensie pneumotoraxul poate fi: total (plmnul este retractat spre hil),
parial (n caz de aderene pleurale), n manta (aerul se dispune ca o lam
transparent n jurul plmnului), cu dislocarea lobilor.
Dup legtura cu aerul exterior: nchis, deschis, cu supap (creterea presiunii n
cavitatea pleural, cu deplasarea mediastinului).
174
Aspect Rx: zon de transparen crescut fr desen pulmonar.
Pneumotoraxul cu lichid
Diagnosticul se pune pe prezena unui nivel aero-lichidian.



Bibliografie :
Barcan Fl., Popescu P., Voicu T., Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale,
Ed. Medical, Bucureti 1980, pag. 243-261
Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill
Livingstone, International Edition 2003, pag. 87-105
175
Subiectul 18
Afeciunile diafragmului
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova

Diafragmul reprezint o formaiune musculo-tendinoas situat la limita dintre cavitatea
toracic i cavitatea abdominal prin care trec vasele mari, esofagul i nervii. Este
format dintr-un centru tendinos i periferie muscular.
Poziia final a diafragmului se stabilete n luna a IIIa fetal. Poziia normal la adult
este n spaiul intercostal IX, hemidiafragmul drept fiind cu 1-3 cm mai sus dect stngul
datorit cordului.
Malformaii congenitale ale diafragmului.
Dac oprirea dezvoltrii diafragmului se produce pn n luna a II-a se produce o
hernie fr sac (nu este format peritoneul). Dup luna a II-a herniile sunt de tip fetal
cu sac.
a. aplazia sau hipoplazia diafragmului diafragmul prezint diferite grade de
dezvoltare greu de clasificat.
b. Diafragm accesoriu rar, apare sub forma unei membrane musculo-
tendinoase ce separ de obicei lobul inferior drept pulmonar, fiind situat n
scizura oblic. Aspect radiologic scizur oblic ngroat. Este
asimptomatic.
Variante anatomice.
1. diafragm festonat (dinat) apar mici boseluri ale diafragmului cu concavitate
cranial, vizibila mai ales n dreapta.
2. Diafragm glisat apare n special la pacieni astenici (longilini) sau
emfizematoi. Aspect Rx - mici concaviti orientate cranial, vizibile mai ales
n dreapta.
3. Diafragm boselat i diafragm n dromader sunt probabil forme medii de
eventraie dar fr defect muscular. Apar n poriunea anterioar, de obicei n
dreapta. Aspect Rx: opacitate n unghiul cardiofrenic drepr care trebuie
difereniat de un panicul adipos, lipom, chist pericardic sau hernie Morgagni.
n incidena de profil se suprapune peste opacitatea cardiac i trebuie
difereniat de opacifierea lobului mediu. Diafragmul n dromader este o
form mai sever de boselare a diafragmului cu contur dublu pe incidena PA.
Anomalii de poziie.
Poziia normal n dreptul arcului costal anterior V care corespunde spaiului
intercostal posterior IX.
Poziie joas:
a. bilateral n hiperinflaie pulmonar. Aspect Rx: diafragm aplatizat, cu unghi
costo-diafragmatic aproape drept, cord n pictur. Radioscopic
amplitudinea micrilor diafragmului este redus sau absent. ntre crizele de
astm aspectul poate fi normal.n emfizemul esenial scade compliana
pulmonar ceea ce duce la reducerea amplitudinii micrilor pe seama
expirului.
b. Unilateral foarte rar, n caz de stenoz cu supap sau pneumotorax cu
supap.
Poziie nalt mult mai frecvent. Cauze:
1. Bilateral reducerea complianei pulmonare (alveolit fibroas), limfangit
carcinomatoas, procese subdiafragmatice (ascit, obezitate, tumori
abdominale voluminoase, sarcin, distensie intestinal, decubit dorsal,
pacient n expir, dureri postoperatorii);
176
2. Unilaterale:
a. paralizie postchirurgical sau traumatic, radioterapie, tumoral, diabet,
herpes zoster.
b. congenital eventraie i boselare diafragmatic;
c. cauze pulmonare colaps, hipoplazie pulmonar, pneumectomie sau
lobectomie, embolism, pneumonie bazal.
d. cauze pleurale pahipleurit, pleurazie;
e. cauze osoase scolioz, fracturi costale;
f. cauze subdiafragmatice distensie gazoas intestinal, abces subfrenic,
pancreatit, tumori abdominale, hepatomegalie, splenomegalie.
Paralizia: cauze: - tumori pulmonare sau mediastinale cu invazia frenicului,
frenicectomie. Aspect Rx: diafragm ascensionat, cu contur net, mobilitate redus,
micri paradoxale, deplasarea mediastinuluin timpul respiraiei.
Eventraia diafragmatic (relaxarea diafragmatic) apare mai frecvent n
stnga.
Forme: 1. Total centrul i poriunea muscular particip la proces, diafragmul avnd
aspect de curb regulat.
2 Parial mai frecvent n partea antero-intern dreapt.
3. Localizat rar , aspect de diverticul diafragmatic. Schinz nu le acord
importan patologic.
Anatomo-patologic, diafragmul apare ca o membran subire, prezentnd micri
reduse.
Cauza poate fi reprezentat de alterarea nervului frenic i poate fi congenital
asociat sau nu cu situs inversus, sau dobndit (aerofagie, aerocolie, megacolon,
constipaie cronic.
Clinic este de obicei asimptomatic sau tuse iritativ, dispnee, palpitaii, extrasistole,
pirozis regurgitaii.
Examenul radiologic cuprinde un examen pulmonar n inciden PA i examen baritat
gastro-duodenal i irigoscopie care opacifiaz colonul. Aspect Rx cupola
diafragmatic urc pn la coasta a IV-a sau a IIIa fa de cea contralateral care este
normal situat.diafragmul relaxat are contur regulat, net trasat. Motilitatea diafragmului
este redus sau absent. Examenul digestiv cu opacifiera oral i/sau prin clism
baritat evideniaz flexura splenic ascensionat i fornixul gastric ascensionat.
Eventraiile localizate fr semnificaie patologic apar frecvent ca o boselur n
partea anterioar a hemidiafragmului drept care se accentueaz n inspir forat.
Diagnosticul diferenial se face cu hernia diafragmatic, n care caz stomacul i flexura
splenic sunt situate la nivele diferite.
n eventraiile localizate diagnosticul diferenial se face cu tumori hepatice (maligne sau
benigne), tumori pulmonare bazale, chisturi pericardice. La nevoie se poate face
pneumoperitoneu explorator, examen CT sau IRM.
Micri anormale ale diafragmului.
Excursia normal este de 3-6 cm, cu amplitudie ceva mai redus n dreapta.
Cauze: - abdominale (abces subfrenic), pulmonare (pneumonie bazal), diafragmatice
(paralizie, eventraie), generale (tetanos, turbare, intoxicaie cu stricnin).
Hernii diafragmatice
Cauze: traumatice, netraumatice.
Hernii diafragmatice traumatice. Apar n cazul traumatismelor toraco-abdominale. Pot
fi nchise (rupturi) sau deschise (plgi).
Rupturile diafragmatice reprezint soluii de continuitate a diafragmului produse prin
traumatism toraco-abdominal.
177
Mecanismul de producere este reprezentat de:
1. hiperpresiune abdominal
2. compresie toracic,
3. contracie excesiv a diafragmului.
Plgile diafragmului se produc prin traumatism deschis prin arm alb, arm de foc sau
iatrogen. Apar n majoritatea cazurilor n stnga (90%) i foarte rar (1%) bilateral. Dac
este interesat nervul frenic apar tulburri de motilitate.
Clasificare: a. mici (5-9cm) se pot nsoi de herniera a 1-2 viscere, de regul colon;
b. mari (15-20 cm) se nsoesc de hernii multiviscerale
c. totale se produce herniera majoritii viscerelor.
Caracteristic rupturilor diafragmatice este absena sacului herniar.
Herniile pot apare imediat posttraumatic sau tardiv la cteva luni sau chiar ani de la
traumatism. n cele mari i totale imediate simptomele sunt teprezentate de dureri
retrosternale intense, vrsturi, dispnee, oc.
n cele tardive cu hernierea colonului poate apare strangulare prin constricie, torsiunea
organului sau aspiraie toracic.
Hernierea stomacului este frecvent i nsoit de obstrucie gastric. Diagnosticul
diferenial se face cu pneumotoraxul, i eventraia.
Aspect Rx: la examenul pulmonar apare o ascensiune a hemidiafragmului, voalarea
regiunii bazale, contur difuz al diafragmului; poate apare opacitate neomogen cu
imagini hidro-aerice, variabile n timp.
Examenul digestiv cu opacifiere baritat a stomacului i colonului, utiliznd poziia
Trendelenburg stabilete poziia organelor digestive. Examenul CT i ecografic sunt
utile.
Herniile netraumatice (herniile hiatale) sunt cele mai frecvente.
Cauze: - creterea presiunii abdominale (obezitate, sarcin, constipaie cronic, ascit)
- relaxarea pensei diafragmatice (vrstnici, hipotonie general)
- pahipleurite bazale stngi.
Akerlund descrie trei tipuri:
1. brahiesofag (congenital sau dup esofagit peptic, postcaustic) ectopie a
stomacului n torace. Cardia este intratoracic, pe peretele superior al
fornixului.
2. Paraesofagiene fornixul herniaz transhiatal. Cardia este subdiafragmatic.
3. De alunecare fornixul, esofagul abdominal i cardia sunt intratoracic.
Esofagul toracic este sinuos.
Simptomele apar la hernii mari cu reflux gastro-esofagian (pirozis, palpitaii, dureri
precordiale, care se accentueaz postprandial).
Aspect Rx: pe radiografia pulmonar n inciden PA se constat lrgirea opacitii
mediastinale, imagine hidro-aeric pe aria cordului.
Examenul baritat eso-gastro-duodenal i utilizarea poziiilor Trendelenburg i Brombardt
precizeaz poziia acestor viscere.
Hernii prin fanta Larrey de regul sunt asimptomatice. Sunt hernii cu sac ce pot
conine epiploon, colon, i mai rar stomac, intestin subire. Cauzele pot fi congenitale
sau traumatice.
Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalar cu contur net, structur omogen sau
neomogen, n funcie de organul herniat, cu diametru de 5-10 cm, situat n sinusul
sterno-diafragmatic. Opacifierea tubului digestiv poate evidenia organul herniat.
Diagnosticul diferenial se face cu chisturi aerice infectate, broniectazii, abcese
evacuate, chist hidatic evacuat infectat, tumori necrozate suprainfectate. Hernierea
178
organelor pline se difereniaz de tumori maligne sau benigne, chisturi pulmonare,
pericardice.
Herniile prin orificiul Bochdalek apar postero-lateral n 90% din cazuri n stnga,
prin canalul pleuro-peritoneal. Sunt frecvent congenitale. Aspecttu clinic la natere:
insuficien cardio-respiratorie.
Aspect Rx: depinde de dimensiunea defectului i coninutul herniei (epiploon, splin,
rinichi, intestin). Opacitate neomogen cu zone de transparen situat n regiunea
bazal stng, cu aspect variabil de la un examen la altul. n defectele mari opacitatea
poate ocupa tot hemitoracele. Plmnul este hipoplazic, cu deviaia mediastinului.
Diagnosticul diferenial se face cu malformaia adenomatoid chistic la nou-nscut, cu
broniectaziile ampulare, supuraiile pulmonare.
Tumorile diafragmului
Sunt rare.
Pot fi: a. benigne (lipom, fibrom, leiomiom, angiofibrom, teratom, chisturi, etc). aspect
radiologic opacitate cu sediul pe diafragm, cu contur net, uneori polilobat, structur
omogen.
Pot apare calcificri
Chistuirile diafragmatice pot fi parazitare sau sechestrri extralobare (mezoteliale,
bronice, cu perete fibros).
b.maligne sarcoame (neuro-, fibro- angiosarcoame). Invadeaz diafragmul i se extind
spre torace sau mai rar spre abdomen. Se nsoesc de revrsat pleural.
Diagnosticul diferenial se face cu:1. formaiuni chistice, tumorale inflamatorii pleurale,
abdominale, eventraia localizat.
Examinarea computer-tomografic este util n stabilirea diagnosticului.


Bibliografie:
5. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 262-276.
6. Fraser R.G., Par J.A.P. Diagnostic of Diseases of the Chest. Second Edition,
Vol III, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1979, pg. 1871-1891.

Torace operat


Chirurgia pulmonara cunoaste diverse tipuri de interventii: exereze partiale sau
totale, toracoplastii, pneumotorax extrapleural, plombaj extramusculo-periostal.

Toracotomia

rezectiile pulmonare se realizeaza de obicei prin abord postero-lateral prin spatiul
intercostal 4 sau 5
imagistic se evidentiaza: modificare de forma si dimensiuni ale toracelui in urma
rezectiilor partiale ale coastelor, eventual fracturi costale; uneori numai
ingustarea spatiului intercostal
dupa pneumectomie se urmareste evidentierea:
- gradului de reexpansiune a plamanului
- pozitiei mediastinului
- cantitatii de fluid din spatiul postpneumectomie
179
- pozitia tuburilor de dren
dupa lobectomie se evidentiaza:
- expansionarea plamanului restant in spatiul postlobectomie
- prezenta drenajului pleural
- pozitia mediastinului
dupa segmentectomie sau rezectii subsegmentare se evidentiaza: lame de
atelectazie, pneumotorax persistent

Complicatiile toracotomiei:
spatii postoperatorii care pot persista dupa lobectomie si rezectii segmentare sau
subsegmentare la nivelul carora se poate acumula lichid
empiemul postpneumectomie, rareori postlobectomie, apare frecvent la cateva
saptamani dupa interventie; acumularea rapida de fluid determina deplasarea
mediastinului spre partea indemna; pot apare fistule intre cavitatea
postpneumectomie si bronhii sau tegument
fistula bronhopleurala poate apare dupa rezectii pulmonare complete sau
partiale, precoce sau mai frecvent tardiv
colectii pleurale datorate hemotoraxului sau chilotoraxului cand sunt
voluminoase
ascensionarea diafragmului poate indica afectarea nervului frenic
alte complicatii: atelectazia, pneumonia de aspiratie, embolia pulmonara, edemul
pulmonar

Modificari toracice postinterventii chirurgicale cardiace:
largirea mediastinului cand este marcata sugereaza hemoragia; poate fi
prezent pneumopericard
atelectazii
revarsat pleural
pneumotorax
pareze sau paralizii ale hemidiafragmului
dehiscenta sternului
mediastinita acuta largirea mediastinului sau pneumomediastin
infectii mediastinale cronice
sindrom postpericardiotomie: febra, pleurezie, pericardita

Toracoplastia
consta in indepartarea pe cale operatorie a mai multor segmente costale, de
obicei posterioare, pentru a favoriza colabarea plamanului si prin aceasta
cicatrizarea leziunilor pulmonare
uneori se poate asocia cu pneumectomie
examenul imagistic evidentiaza: modificare de forma si dimensiune a toracelui,
gradul de reexpansiune a plamanului si pozitia mediastinului

Pneumotoraxul extrapleural
180
se decoleaza pe cale operatorie, prin incizie costala, doua treimi superioare ale
plamanului pentru a obtine colabarea leziunilor pulmonare bacilare
imagistic se evidentiaza: prezenta aerului, eficienta decolarii, aparitia aderentelor
si a revarsatelor serohemoragice sau purulente in hemitorace

Pneumotoraxul extramusculo-periostal
este o interventie operatorie prin care se cauta sa se obtina o colabare
satisfacatoare a plamanului la bolnavii carora nu li se pot efectua interventii
chirurgicale radicale din cauza intinderii mari a leziunilor pulmonare si a
deficientelor grave respiratorii
se indeparteaza periostul si muschii intercostali de pe un numar de coaste, in
functie de intinderea modificarilor patologice
intre coastele denudate, periost si muschii intercostali se realizeaza un plombaj

Tardiv postoperator se pot evidentia:
posttoracotomie aspectul toracelui frecvent normal; ingrosarea periostului,
ingrosare pleurala discreta, ingustarea spatiului intercostal
postlobectomie modificare discreta a transparentei pulmonare; modificari de
pozitie ale scizurilor
dupa esofagoplastii: imagini hidroaerice la nivelul mediastinului
dupa interventii chirurgicale in tuberculoza pulmonara: toracoplastie, plombaj
extrapleural

Computer tomografia si rezonanta magnetica permit analiza performanta a
continutului mediastinului, detecteaza complicatiile precoce si tardive precum si
recidivele tumorale. Aparitia semnelor clinice de recidiva (paralizia recurentiala, sindrom
de vena cava superioara, dureri, disfagie) constituie indicatii pentru examenul CT.


Bibliografie
1. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill
Livingstone, International Edition 2003, 224-229
2. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier 2
e
Edition Ed. Vigot 1990 Paris; 166-
167



181
SUBIECTUL 19
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A MEDIASTINULUI
Tehnici de examinare, aspecte normale, semiologia afeciunilor mediastinale
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici de explorare:
- radiografia toracic n inciden PA
- radiografia toracic n inciden lateral
Examenul radiologic convenional poate pune n eviden doar modificrile de
diametru transversal al mediastinului, eventual o mas mediastinal de intensitate
mare, prezena calcificrilor, a adenopatiilor hilare i indirect al celor paratraheale
sau subcarinare.
- tomografia computerizat
- IRM
Tomografia computerizat i IRM sunt tehnicile cele mai fiabile n explorarea
radioimagistic a patologiei mediastinale. Rezultatele celor dou metode sunt
aproape superpozabile, doar c tomografia computerizat pune n eviden
calcificrile, spre deosebire de IRM. Rolul tomografiei computerizate:
- diagnostic
- topografic
- morfologic
- densitometric
Alte metode de explorare:
- angiografie
- bronhografie
Se mai poate utiliza tomografia plan, dar iradierea subiectului este deosebit de
mare, pentru un bilan informaional incomplet. De fapt introducerea tomografiei
computerizate a diminuat pn la dispariie utilizarea tomografiei plane.

Aspecte normale
Anatomic, mediastinul este spaiul celulogrsos delimitat lateral de cei doi plmni
prin intermediul pleurelor, ventral de stern i dorsal de coloana vertebral.
Spre cranial mediastinul comunic cu spaiul cervical, iar caudal cu spaiul
retroperitoneal prin intermediul spaiului retrocrural.
In mod convenional mediastinul este mprit n compartimente determinate de
planuri de delimitare coronal i axiale. Exist mai multe tipuri de mprire a
mediastinului.
Examenul radiologic convenional nu poate furniza dect informaii privind:
- contururile mediastinului, cu arcurile sale
- diametrul lateral al mediastinului, informaie destul de subiectiv
- liniile mediastinale
- mediane
- linia paramediastinal anterioar
- linia paramediastinal posterioar
- de partea dreapt
- linia paravertebral
- linia paraesofagian
- liniile paravenoase
- de partea stng
- linia paravertebral
182
- linia paraaortic
- coninutul mediastinal poate fi apreciat doar parial, fiind mai bine vizualizabil n
incidena de profil
Seciunile axiale datorate tomografiei computerizate i seciunile coronale i sagitale
din explorarea IRM vizualizeaz mult mai bine coninutul mediastinal.
Studiul anatomic axial al mediastinului se realizeaz prin nou seciuni standard,
dinspre cranial spre caudal:
- seciunea prin articulaiile sterno-claviculare
- seciunea prin trunchiul brahio-cefalic venos stng
- seciunea prin crosa aortei
- seciunea prin fereastra aorto-pulmonar
- seciunea prin hilul pulmonar stng
- seciunea prin hilul pulmonar drept
- seciunea cardiac cranial (la nivelul atriilor)
- seciunea cardiac caudal (la nivelul ventriculilor)
- seciunea prin spaiile retrocrurale
Unul din obiectivele explorrii radioimagistice a mediastinului este decelarea
adenopatiilor. Lanurile ganglionare mediastinale principale se afl localizate n
compartimentul esotraheal i cuprind:
- ganglionii paratraheali
- ganglionii traheobronici
- ganglionii subcarinali
- ganglionii bronhopulmonari(hilari)

Semiologia radioimagistic
Semiologia patologiei mediastinale este ncadrabil n sindromul mediastinal. Acesta
este definit de existena anormal a unor structuri dense, fluid sau gaz n interiorul
mediastinului, asociind de regul mriri a volumului mediastinal localizate sau difuze.
In acest context se pot descrie trei tipuri de modificri:
- opaciti mediastinale
- hipertransparene
- calcificri
OPACITATI
Caracterele specifice ale unei opaciti mediastinale, decelabile radiografic sunt:
- de densitate mare (hidric)
- omogen
- cu contur extern continuu, regulat, neregulat sau policiclic
- convex spre plmn
- se racordeaz n pant lin cu conturul mediastinal pe care-l terge n poriunea
de contact
Opacitile mediastinale asociaz o serie de modificri radiologice de nsoire:
- semnul cervico-toracic
- deplasarea unui organ mediastinal
- deplasarea uneia sau a mai multor linii mediastinale
- semnul convergenei hilare
- semnul acoperirii hilare
- semnul icebergului
- semnul atraciei esofagului.
Tomografia computerizat aduce n plus informaii densitometrice, astfel nct
definete opacitatea ca:
183
- vascular
- parenchimatoas, fiind iodofil sau neiodofil
- chistic
- lipomatoas
Metoda face precizri exacte privind localizarea masei mediastinale, raporturile sau
eventual invazia n organele din mediastin i ofer posibilitatea unui examen
histopatologic.
HIPERTRANSPARENTE
Tomografia computerizat reprezint metoda de elecie pentru decelarea prezenei
de aer sau alt gaz n mediastin, preciznd localizarea (n esuturile de mpachetare sau
existena unui lumen) i existena lui n cantiti chiar foarte mici. Hipertransparenele
pot fi:
- pneumomediastin
- megaesofag
- hernie hiatal
- abces mediastinal
CALCIFICARI MEDIASTINALE
Prezena calcificrilor poate fi decelat n oricare din structurile mediastinale.
Caracterele lor pot defini:
- adenopatii calcificate
- calcificri vasculare
- calcificri cardiace
- calcificri n masele tumorale mediastinale.

BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 57 86.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:138 - 141;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 61 74; 89 95;
127 - 128.



184
Subiectul 20
Afeciunile mediastinului
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova

Topografia mediastinului
Mediastinul este divizat prin dou planuri frontale i dou orizontale n trei compartimete
i nou etaje (mediastin anterior, mijlociu i posterior, fiecare cu trei etaje superior,
mijlociu i ionferior).
Afeciunile mediastinului se pot clasifica n:
- hernia mediastinal, pneumomediastinul sau emfizemul mediastinal
(hipertransparene),
- inflamaii, tumori (opaciti).
Hernia pulmonar transmediastinal
Protruzia unei mase pulmonare dintr-un hemitorace n cellalt prin puncte de slab
rezisten: ntre stren i cord sau ntre cord i aorta descendent, n cazul unei
hiperinflaii unilaterale de diferite etiologii.
Aspect Rx: hipertransparen rotund-ovalar paramediastinal fr structur pulmonar
cu contur net, fiind dat de cele patru foie pleurale mediastinale parietal i visceral
bilateral.
Pneumomediastinul (emfizemul mediastinal)
Reprezint o acumulare de aer n esutul conjunctiv mediastinal, frecvent secundar
emfizemului interstiial prin ruperea unor bule de emfizem, perforaii esofagiene,
traumatisme bronice, etc.
Aspect Rx: opacitate lamelar subire la 1-2 mm de opacitatea cardiac, separate de o
imagine hipertransparent alungit. Pe incidena de profil band transparent pe faa
posterioar a sternului.
Inflamaii. Mediastinitele
Forma acut: inflamaia esutului conjunctiv mediastinal prin perforaia faringelui sau
esofagului n cancer, diverticulit, esofagit postcaustic, manevre instrumentale,
supuraii periesofagiene, perifaringiene fuzate, fistule bronhomediastinale.
Aspect Rx: lrgirea opacitii mediastinale mai ales n etajul superior cu intensitate mic,
net conturat, (prin pleura mediastinal) sau difuz (edem inflamator), omogen sau
neomogen (aer sau nivele hidroaerice), uneori cu aspect de virgul la nivelul apexului
pulmonar (dg diferenial cu pleurezia mediastinal); poate apare uneori emfizem
subcutanat laterocervical, revrsat pleural, pericardic, n formele grave, fistule bronho-
mediastino pleurale nsoite de hidro-pneumotorax.
Forma cronic: inflamaia cronic a esutului conjunctiv mediastinal, plecat de la
adenopatii tuberculoase cu periadenit, sifilis, sarcoidoz, silicoz, histoplasmoz. Se
prezint sub dou aspecte : granulomatos i fibros (stadiu final).
Aspect Rx: lrgirea mediastinului superior printr-o opacitate de aceai intensitate,
omogen, cu contur net i rectiliniu sau polilobat, frecvent unilateral (pe dreapta) iar
pe incidena de profil frecvent retrosternal. Uneori aspectul este normal, aprnd staz
n VCS. Forma fibroas prezint acelai aspect dar are intensitate mai mare, dimensiuni
mai mici, contur net, neregulat cu stenoze mai importante pe organele vecine.
Tumori i pseudotumori mediastinale
Tumori ganglionare mediastinale
Limfogranulomatoza malign Hodgkin
Neoplazie a sistemului reticulohistiocitar din ganglionii limfatici, splin, ficat.
185
Afecteaz frecvent i uneori incipient ganglionii mediastinali, evolund iniial n
mediastinul mijlociu, cu tendin marcat de extindere n mediastinul anterior (foarte rar
posterior).
Aspect radiologic: lrgirea mediastinului n 2/3 superioare, iniial unilateral apoi bilateral
dar frecvent asimetric, omogen cu contur net mai frecvent uor convex sau liniar rar
policiclic.
n formele avansate se extinde la parenchimul pulmonar vecin i conturul devine difuz,
cu prelungiri n benzi peribronhovasculare, cu aspect limbi de flcri.
Infiltratele pulmonare pot avea i aspecte nodulare sau ntinse i nesistematizate.
Invazia pleurei sau pericardului determin revrsat fluid, iar cea osoas osteolize
costale i mai ales sternale.
Limfoamele nonhodgkiniene
Clasificare histologic:
1. limfosarcom cu origine n celulele limfoide i limfopoetice
2. reticulosarcom (SRH, stroma ganglionar)
3. limfom gigantocelular Brill Symmers (form atipic de limfosarcom, cu evoluie
mai prelungit form de trecere ntre limfoamele benigne i maligne).
Limfosarcoamele apar la persoanele tinere, iar forma generalizat (ganglioni profunzi i
periferici) poart denumirea de boal Kundrat.
Aspect radiologic este asemntor n limfo- i reticulosarcoame.
Forma mediastinal lrgirea mediastinului n 2/3 superioare bilateral cu contur mai
frecvent policiclic, rar convex sau liniar simetric, pe incidena de profil ocupnd iniial
mediastinul mijlociu, apoi i pe cel anterior i posterior. Infiltraia parenchimului
pulmonar vecin este mai rar, adenopatiile cresc foarte rapid.
Forma mediastino-pulmonar i mediastino-pleural opaciti infiltrative d ediferite
dimensiuni, frecvent bilaterale i revrsate pleurale
Limfomul Brill Symmers adenopatii uni- sau bilaterale asimetrice, frecvent bine
individualizate, rar cu calcificri.
Radiosensibilitatea limfosarcoamelor este mare dar scade cu doza i recidivele sunt
precoce. Reticulosarcoamele sunt rezistente, limfosarcomul Brill Symers este foarte
sensibil (chiar 400 r).
Adenopatiile leucemice (LLC) radiologioc lrgirea mediastinului frecvent prin
adenopatii paratraheale care rmn mult timp izolate cu aspect de opaciti rotunde sau
ovoide.
Adenopatiile metastatice frecvent sunt pauciganglionare. Aspect Rx opaciti
rotund-ovalare sau policiclice, frecvent unilaterale, rar bilaterale asimetrice cu contur net
sau difuz. Frecvent coexist metastaze pulmonare. Apar mai frecvent n carcinoamele
bronhopulmonare, esofagiene, gastrice, pancreatice, mamare etc. majoritatea sunt
radiorezistente (seminomul i melanosarcomul sunt radiosensibile).
Adenopatii benigne.
Adenopatia sarcoidozic coexist cu leziuni infiltrative pulmonare, manifestri
cutanate i chisturi osoase falangiene; este mai ales hilar, rar i paratraheal. Aspect
Rx: hil cu arie de proiecie crescut, contur policiclic, bilateral simetric (excepional
asimetric) cu delimitare net i frecvent calcificri neregulate.
Adenopatia tuberculoas apare de obicei n primoinfecie, mult mai rar n ftizie,
unde coexist leziuni pulmonare. Aspect Rx: opacitate unic rotund sau policiclic,
frecvent unilateral, mai ales n dreapta, n ordinea frecvenei paratraheal,
interbronic, intertraheo-bronic sau mai multe grupuri ganglionare (etajat) cu
contur net sau difuz (periadenit); n ftizie apar frecvent calcificri.
186
Adenopatiile inflamatorii nespecifice apar n infeciile acute sau cronice pulmonare
(bronite, bronhopneumonii, micoze) sau generalizate (grip, varicel). Sindromul
Lfgren const din eritem nodos i adenopatie hilar bilateral de etiologie
necunoscut. Aspect Rx: opaciti hilare policiclice hilare bilaterale simetrice, uneori
voluminoase ce regreseaz cu afeciunea de baz i coexist cu leziunile pulmonare
primare.
Adenopatia pneumoconiotic. Aspect Rx opacitate policiclic bilateral simetric cu
contur difuz (periadenit), frecvente calcificri n coaj de ou.
Adenopatii cu aspect necaracteristic i evoluie benign mai apar n colagenoze
(granulom Wegener), boli dismetabolice (amiloidoz, xantomatoz), limfom Castelman
(adenopatia hiperplazic).
Pseudotumorile i disembrioamele homoplazice tiroidiene
Gui benigne
Clasificare:
1. gu cervico- mediastinal (hiperplazie tiroidian) dezvoltarea polului inferior al
glandei n torace.
2. gua aberant (accesorie) intratoracic dezvoltare din resturi disembrioplazice
tiroidiene situare de-a lungul canalului tireoglos fr continuitate cu tiroida
cervical.
Ambele varieti sunt situate n mediastinul anterior (gua retrosternal mai frecvent) iar
gua accesorie i n mediastinul posterior (intervisceral i retrovisceral). Aspect Rx:
lrgirea superioar trapezoidal a mediastinului cu latura mare superior, pierzndu-se n
prile moi cervicale, cu contur lateral i inferior net, omogen (gu parenchimatoas)
i neomogen (gua nodular, cu contur policiclic), uneori aspect n clepsidr prin
bilocularea la apertura toracic superioar, frecvent calcificri (prin hemoragii
intraglandulare), este mobil cu deglutiia (dac nu e foarte mare i aderent),
deplasarea i amprentarea traheei i esofagului, chiar la dimensiuni mici,cu traheo-
malacie.
Aspect Rx: gu aberant - de fa - nodul rotund-ovoid, net conturat cu pol superior
izolat de prile moi cervicale, care nu se mobilizeaz cu deglutiia, uneori cu calcificri;-
de profil - frecvent retrosternal, foarte rar posterior de trahee i esofag pe care le
mpinge i le deformeaz.
Cancer tiroidian intratoracic - degenerare malign, rar, intensitatea crete, conturul se
estompeaz, mobilitatea dispare, apar rapid meta pulmonare i osoase.
Tumori ale mediastinului anterior
Tumorile timusului.
Hipertrofia de timus-prezent la nou nscui. Aspect Rx: opacitate alungit,
paramediastinal bilateral, asimetric cu o mare varietate de forme, dimensiuni i
contururi (ovoidal, n clepsidr, n coloan, trapezoidal angulat, poate nfura
silueta cordului, ajungnd pn la diafragm), animat de pulsaiile cardiace, net
conturat, omogen sau neomogen prin calcificri sau transformare chistic, n
inspir se alungete cranio-caudal, iar n expir se lete (semnul pendulei ). De profil
e situat retrosternal.
Timomul.
Este o tumor malign prezent la adult. Aspect Rx: opacitate ovoid ce lrgete
asimetric mediastinul, omogen, cu calcificri frecvent periferice, ce mpinge posterior
traheea, esofagul, comprim vasele mari de la masa cordului, poate determina paralizia
nervului frenic (ascensionarea diafragmului). Malignitatea este local, foarte rar
determin metastaze la distan.
Se asociaz frecvent cu miastenia gravis i leucemie.
187
Tumori neganglionare
1. Disembrioame.
Sunt tumori disembrioplazice care conin incluziuni de esuturi extratoracice embrionare
(disembriom heteroplazic) sau esuturi embrionare cu origine mediastinal (disembriom
homoplazic).
Chistul dermoid teratom bidermic predominant ectodermic, heteroplazic cu coninut
lichid.
Aspect Rx opacitate rotund-ovalar situat n mediastinul antero-superior, depind
conturul mediastinal, omogen (cnd nu conine dini, fragmente osoase sau calcificri),
net conturat, intensitate medie, ce se deformeaz cu respiraia; rar poate avea un
coninut bistratificat (semnul Phemister).
Teratomul. Tumor solid disembrioplazic tridermic. Aspect Rx. Opacitate alungit
proiectat pe unul dintre contururile mediastinului, care prin cretere poate cpta limit
ondulat i poate forma n ntregime marginea mediastinului, cu intensitate medie-mare,
neomogen prin prezena de structuri osoase dentare sau calcare, net conturate; pe
incidena de profil este situat n mediastinul anterior. Poate degenera malign cnd
conturul devine boselat, difuz.
Tumori mezenchimale
Sunt rare: lipom, fibrom, hemangiom, foarte rar maligne (sarcoame).
Aspect radiologic:
- Lipom uneori opacitate n clepsidr la polul superior al toracelui, lrgirea
mediastinului, frecvent bilateral cu contur net, de intensitate mic.
- Fibromul acelai aspect dar intensitate mult mai mare
- Hemangiomul aspect similar fibromului uneori multiplu; sunt caracteristici
fleboliii.
- Limfangiomul acelai aspect cu hemangiomul dar lobulat; se asociaz
chilotorax.
Tumori ale mediastinului mijlociu
Chistul bronhogen. Disembriom homoplazic dezvultat din muguri bronici aberani care
s-au detaat de conductele aeriene mari cu care excepional mai pstreaz legtur.
Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalatr cu axul mare vertical, proiectat
paramediastinal, omogen, cu contur net de intensitate media situat n mediastinul
mijlociu, frecvent etajul superior, sau la nivelul bifurcaiei traheale sau bronice
principale ce se deformeaz cu respiraia.
Chistul pleuro-pericardic (celomic). Disembriom homoplazic cu originea n pungi ale
cavitii celomice primitive. Este situat n etajul inferior al mediastinului mijlociu sau
anterior; comunic uneori cu pericardul. Aspect Rx opacitate rotund sau ovalar cu
axul mare orizontal situat frecvent n unghiul cardio-frenic drept, pe incidena de profil
n sinusul costo-diafragmatic anterior, omogen de intensitate medie, contur net,
deformabil cu respiraia i prezentnd pulsaii cardiace transmise.
Tumori ale mediastinului posterior
Tumori i disembrioame homoplazice nervoase
Localizare de elecie mediastinul posterior, etaj superior i mediu dar i pe traiectul
nervilor intercostali. Nervii din care provin tumorile localizate n mediastin sunt n ordine
simpaticul, apoi nervii spinali i excepional vagul i frenicul.
Unele tumori sunt formate din celule asemntoare celor embrionare (neuroblastoame).
Neurinoamele i neurofibroamele sunt evideniate n majoritatea cazurilor la adult,
ganglioneuroamele i simpatoamele fiind apanajul copiilor i adolescenilor. Aspect Rx:
opacitate rotund-ovalar de intensitate medie net conturat, omogen ce flancheaz
lateral coloana de care nu se disociaz n nici o inciden, lrgirea gurii de conjugare
188
prin eroziunea pediculilor vertebrali, a corpilor vertebrali, ndeprtarea i eroziunea
coastelor peritumoral.
Pot determina compresiuni medulare i nervoase (sindrom simpatic cervical sau cervico-
brahial), se pot maligniza (rar), conturul devenind neregulat i difuz.
Chistul gastro-enteric disembriom heteroplazic situat de obicei paravertabral legat
prin pedicul de esofag, stomac, intestin, tapetat cu mucoasa segmentului digestiv
respectiv. Aspect Rx: opacitate rotund-ovalar omogen cnd nu conine aer sau bariu.
Cancerul esofagian invadeaz mediastinul (opaciti cu contur difuz) i/sau fistule.
Diverticulul esofagian localizat de la gura Kilian (Zenker) pn la diafragm. Pot fi de
pulsiune sau de traciune. Se opacifiaz cu emulsia baritat.
Tumori vasculare mediastinale vezi Subiectul 25.


Bibliografie:
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg.277-303.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 57-80.


189
SUBIECTUL 21
ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL CORDULUI SI VASELOR MARI.
ELEMENTE DE ECOCARDIOGRAFIE SI RM
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Elemente de anatomie generala

Forma si pozitionarea cordului
Rapoarte cu plaminul si pericardul
Anatomia cavitatilor cordului si a aparatelor valvulare
Marile vase + anatomia coronarelor si emergentelor supraortice
Elemente de anatomie pe viu: proiectia cutanata a cordului si a orificiilor
vcalvulare
Tehnicile de explorare
A. Tehnici radio-imagistice iradiante

1. Radiografia toracica: este cea mai curenta si simpla metoda
a. Avantaje:
- evidentiaza dimensiunile si conturul cordului
- evidentiaza pulmonul
- poate evidentia alte modificari toracice in legatura cu boli cardiace
b. Tehnica
- radiografie dura
- incidenta de fata + profil cu bariu
- OAD OAS - importantasecundara
c. Corespondentul vascular al arcurilor mediastinale
-Fata
- drept(venoasa)
-trunchiul brahiocefalic venos drept
- vena cava superioara
- ventriculul drept
- sting(arteriala)
- artera subclavie stinga
- butonul aortic
- artera pulmonara
- ventricolul sting
- Profil
- posterior
- atriul sting superior
- ventriculul sting
- anterior inferior
- ventricolul drept
- artera pulmonara superior
- aorta



d. Proiectia anatomica a cavitatilor
-Atriul sting
- de fata
190
- nu se vede
- cel mai cranial si posterior
- de profil
- rapoarte cu esofagul
- mediat de esofag cu corpii vertebrali
- Ventricolul sting
- de fata
- arc inferior sting
- intersecteaza diafragmul sting
- de profil- conturul posterior supradiafragmatic
- Ventricolul drept
- de fata portiunea cea mai craniala a arcului inferior stg(mediat de VS)
- de profil anterior in unghiul cardiofrenic anterior retro-sternal
- Atriul drept
- de fata- arcul inferior drept(cea mai caudala dintre cavitati)
- de profil fara corespondent
e. proiectia anatomica a marilor vase
- Aorta
- ascendenta arc superior drept(mediat de vena cava superioara)
- crosa portiunea orizonatala , conturul exterior=buton aortic
- descendenta paravertebral sting prin transparenta cordului
- Artera pulmonara
- trunchi= arc mijlociu sting
- ramuri in hilurile pulmonare
- Vena cava superioara arcul superior drept
- Vana cava inferioara
- de fata in unghiul cardiofrenic drept
- de profil in unghiul cardiofrenic posterior
f. Variatii normale
- virsta
- conformatia toracelui
- pozitia ortostaica sau clinostatica
- gradul de inspir
g. Aspecte ale circulatiei pulmonare
- aspectul standardizat in ortostatism si inspir profund
- conditii de redistributie vasculara fiziologica
h.alte elemente anatomice toracice
- corpii vertebrali
- sternul
- timusul
- diafragmele
2. Computer tomografia
- din cauza artefactelor de miscare nu poate nici macar prin tehnica multi-slice sa
precizeze anatomia intracavitala
- da rezultate foarte bune in studiul marilor vase si a structurilor paracardiace
- este metoda de maxim randament in precizarea calcificarilor si a gazului
patologic

3. Angiografia
- este metoda de gold-standard in studiul lumenelor circulate
191
- coronarografia tehnicile interventionale, este in acest moment cea mai utilizata
tehnica angiografica
- aortografia , se utilizeaza in principal pentru patologia valvulara
- angiopneumografia , injectare in circulatia pulmonara
- pentru permeabilitatea vaselor pulmonare(embolism)
- tumori vasculare sau shunturi
- angiocardiografia(+cateterism+oximetrie)
- anomaliile morfologice de cavitate
- shunturi
- anomalii de conexiune ale cavitatilor cu marile vase
- angiografia interventionala
- angiplastia coronariana translumenala percutana
- dilatatii de stenoze (valvulare sau marile vase)
- ocluzii de shunturi
B. Tehnici Imagistice neiradiante
1. Ecocardiografia
- Este considerata simpla neagresiva dar foarte operator dependenta
- Porti de acces si moduri de lucru
- Mod M pentru dimensiuni
- 2D pentru anatomie
- Doppler pentru fluxuri
Necesar sa existe interschimbabile optional de catre operator
2. Doppler
- Continuu, destinat aprecierii fluxurilor rapide
- Pulsat , poate explora fluxuri la anumite adincimi selectate
- Color pulsat
- identifica mai usor fluxurile anormale
- dupa identificare se detaileaza continuu sau pulsat
3. Ecocardiografia transesofagiana
- cea mai buna pentru structurile posterioare (atriul stg si valva mitrala)
- transductori rotativi permit planuri multiple
- nu necesita pregatire speciala
4. Ecocardiografia cu contrast
- se utilizeaza in special pentru cordul drept si pentru shuntul dr- stg sau alte tulburarai
de mixica intracavitara
- particulele injecate se absorb pulmonar si nu se poate utiliza in studiul cordului sting
- exista agenti de contrast trans pulmonar pentru studiul cordului sting si a irigatiei
miocardice
5. Ecocardiografia de stres
- apreciaza tulburarile de motilitate miocardica in conditii de ischemie
- are aceleasi aplicatii cu ECG si Scintigrafia de stres
6. Imagistica prin Rezonanta Magnetica
- In plina expansiune poate aprecia cordul la exterior si la interior
- poate diferentia singele de structurile solide intracavitare, fara contrast
- opereaza in toate planurile posibile
- dezavanataje: achizitia de imagine(spin-echo) este lunga si necesita gating ECG si
achizitie pe revolutii multiple
- morfologia prefera secvente cu singe negru
- fluxurile si imaginile - cine se realizeaza cu singe alb
192
- tehnica este flexibila si adaptabila, are valente morfologice si functionale dar are inca
randament scazut in boala coronariana .
C. Imagistica radio-izotopica
- Se face cu hematii marcate cu tecnetiu in vivo , are doua utilizari:
- studiul fluxului
- irigatia miocardului
- se urmareste fluxul de hematii marcate in cavitati. Dezavantajul este suprapunerea
cavitatilor si dificultatea de departajare a lor. A scazut din importanta odata cu aparitia
echo si RM
- pentru irigatie se marcheaza miocardul radioactiv si se compara inainte si dupa stress.
- Se utilizeaza Thaliu care are avantajul unei injectari unice pentru stress si pentru
studiul tardiv (dupa 4-6 ore)
- tecnetiu ofera imagini de mai buna calitate , dar necesita studii la distanta de 1-2 zile
pentru stress si pentru fixarea tardiva
- Achizitia se face cu 2 camere rotative in jururl bolnavului sub forma de sectiuni
tomografice care se pot dirija in planuri selectionate
- Positron Emission Tomogrphy este tehnica optionala, foarte scumpa


Bibliografie:
1.Radiologie si Imagistica Medicala : S.A. Georgescu , C.Zaharia, Editura Univ. Carol
Davila, Bucuresti 2003, pg. 86-87, 91-93, 124-125
2. Text book of radiology and Imaging David Sutton, Ed.Churchil Livingstone 2003,
Vol I, pg. 265-282



193
SUBIECTUL 22
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL MODIFICARILOR DE VOLUM ALE CORDULUI
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

I. Definitie
- volum extern - radiografic
- global
- partial (cavitati) = configuratie
- volum intern
- ecocardio
- RM
- CT(?)
- grosimea peretelui=hipertrofia
- eco
- RM
II. Date clinice necesare definirii modificarilor de volum ale cordului
- virsta
- istoricul bolii
- modificarile subiective
- dispneea
- durerea toracica
- modificari obiective
- cianoza
- suflurile cardiace
- hemoptizia
- ensiunea arteriala si pulsul
- semnele de insuficienta cardiaca periferica
- dimensiunea matitatii cardiace
- deformari scheletice
- suferinta pulmonara (matitati , raluri)
III. Marirea de volum a cordului
A. Globala
- Se defineste in raport cu diametrele toracelui
- Semnele radiografice
- directe
- cordul mai mare de din diametrul maxim al toracelui
- unghiuri cardiofrenice obtuze
- reducerea amplitudinii pulsatiilor
- indirecte
- redistributia vasculara pulmonara
- calcificari patologice
- Diagnosticul diferential cu conditii nepatologice
- virsta
- pozitia subiectului radiografiat
- conformatia toracelui
- distanta focar / film
- Cauzele maririlor globale ale cordului
a. Leziuni valvulare
- asociatii de doua sau mai multe valve
- domina leziunile de insuficienta
194
b. leziuni congenitale
- cu shunt
- canal atro-ventricular comun
- boala Lutembacher
- fara shunt boala Ebstein
c. leziuni miocardice
- cardiomiopatia dilatativa - post infectioasa (virala)
- inflamatorie neinfectioasa
- boli de colagen
- granulomatosa
- toxica- cobalt, alcoolism, ?,?, plumb, monoxid
de carbon, litiu, ciclophosfamida cocaina,
muscaturi de insecte sau serpi , etc.
- endocrina (mixedem, acromegalie, Cushing,
etc
- peri? (tranzitorie)
- nutritionala (deficit de vitamina B1)
- metabolic
- lezauroza (hemocromatoza)
- guta
- porfiria
- ischemic
-hematologica: policitemia vera, Sickle
cell,anemia, leucemia
- genetica
-neuromusculara (distr. Duchenne, miastenia)
-idiopatica (cea mai curenta)
- sindromul hiperchinetic (asociaza pletora pulmonara)
- ciroza hepatica
- hipertiroidism
- shunturi arteriovenoase periferice
(N.B.! cardiomegalie moderata cu tonus pastrat)
d. leziuni pericardice
- pericardita exudativa
- tumorile pericardice difuze(mezotelioame)
- acumulari hemoragice) traumatice)

B. Partiala
uni sau policavitara= modificare de configuratie
Marirea de atriu sting (AS)
- pe radiografia de fata in trei directiii
- lateral sting
- cranial
- lateral drept
- pe radiografia de profil , posterior depaseste corpii vertebrali

- cauzele de marire a AS
- stenoza mitrala
- marire de atriu sting
- staza pulmonara cronica
195
- marirea cordului drept si arterei pulmonare
- ventricul sting normal
- buton aortic mic
- insuficienta mitrala
- AS dilatat, uneori enorm
- marirea VS
- buton Ao normal
- shunturi stinga - dreapta
- pletora pulmonara
- dilatatia AP
- cord dr si Ao variabile dupa tipul de leziune
- mixomul de AS
- cord normal pina apare disfunctia mitrala
- calcificari (10% din cazuri)
- shunturi dr- stg alte cavitati marite mai caracteristic
- fibroelastoza subendocardica
- cord globulos
- AS enorm
- circulatie pulmonara normala
Marirea de Ventricul Sting (VS)
dilatatia
- aspect radiografic
fata deplasare lateral stinga
apex subdiafragmatic
profil deplasare post a ? de intersectie a marginilor posteriore a cordului cu
diafragmul
hipertrofia
- aspect radiografic apex globulos
- diagnostic ecocardiografic sau RM
- cauzele maririi de VS
- ins.cardiaca congestiva
- staza pulmonara
- epansament pleural
- sindromul hiperchinetic
- accentuarea circulatie pulmonare
- dilatatia AP
- ischemia miocardica cronica
- in infarctele mari
- calcificari coronariene
- infarctul miocardic acut
- asociaza staza pulmonara
- anevrismul de VS= forma extrema
- calcificari parietale de anevrism
- hipertensiune arteriala
- hipertrofie urmata de dialatatie
- dilatatie de aorta si aspect sinuos
196
- semne asociate
- largirea mediastinului in Cushing
- modificare de buton in coarctatie
- masa paravertebrala = feocromocitom
- insuficienta aortica
- dilatatie + hipertrofie
- dilatatie aortica ascendenta + buton
- dilatatie AS + staza pulmonara in fAze tardive
-etiologie reumatica, endocardita septica, sifilis, disectii, sidrom
Marfan
- stenoza aorica
- hipertrofie urmata de dilatatii
- dilatatie de atriu sting si staza pulmonara
-etiologie rematica, congenitala(valva bicuspida), degenerativa(stenoza
calcifianta idiopatica de virsta)
- coartactia de aorta
- anomaliile de buton aortic
- uzuri costale
- insuficienta mitrala
- largire de atriu sting
- circulatie pulmonara in limite normale
- cauza congenitala, reumatica, rupturi de pilier, etc
- miocardiopatii
- asociaza cord global marit
- staza pulmonara
- cauzele (vezi cauzele de cardiomegalie globala)
- shunturi stg-dr
- asociaza pletora pulmonara
- defect septal ventricular, persistenta de canal arterial, fereastra
aorto-pulmonara
- shunturi dr-stg si altele transpozitia de mari vase, atrezia de tricuspida ,
stenoza de AP
- fibrolestaza subendocardica
- marirea globala a cordului cu hipertrofie si dilatatie de VS
- marire dominanta de atriu stg
- in primul an de viata
Marirea de Atriu Drept (AD)
- Aspectul radiografic
- de fata
- marirea cordului transversal spre dreapta
- stergerea unghiului cardiofrenic drept
- de profil
- umplerea spatiului retrosternal
- asociaza frecvent modificari de circulatie pulmonara
- aspect de hipertensioune pulmonara arteriala
- asu aspect de olighemie pulmonara
N.B.! Exista rareori izolata. Asociaza de regula marire de VD
- Cauzele de marire a atriului drept
- shunt stg-dr daca atriul drept este punctul final al shuntului
- defect de sept atrial
197
- canal atrio ventricular comun
- drenaj pulmonar venos aberant
- anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept
- maririle de volum insuficienta de VD
- cord pulmonar
- insuficienta cardiaca stinga cronica
- stenoza mitrala tricuspidalizata
- tetralogia Fallot faza finala
- stenoza sau atrezia de artera pulmonara
- asociaza marire de VD si olighemie pulmonara
- sindromul de hipoplazie a cordului sting
- in prima saptamina de viata
- stenoze sau atrezii de mitrala sau AO
- atrezia de tricuspida
- AD si VS mari, VD mic
- asociaza defect de sept atrial,cu cit e mai micDSA este marirea de AD
mai importanta
- B.Ebstein
- aspect caracteristic de cord patratos sau in forma de manusa de box
- calea de iesire a VD + AP scobita
- pedicolul vascular redus
- circulatie pulmonara saraca
- B. Uhl (absenta completa sau focalizata a miocardului VD)
- identic cu Boala Ebstein

Marirea de ventricul Drept (VD)
- aspectul radioghrafic
- de fata
- bombarea portiunii celei mai craniale a arcului inferior sting
- ascensionarea apexului cardiac
- de profil
- umple cea mai caudala parte a spatiului retrosternal, incepind din unghiul
cardiofrenic anterior
N.B.! Asociaza de regula marire de atriu drept si frecvent modificari ale circulatiei
pulmonare.

- Cauzele maririi de VD
- tetralogia Fallot
- adincirea arcului de pulmonara
- circulatia pulmonara saraca cu hiluri mici
- aorta dextropusa (25%) si dilatata in formele extreme
- stenoza pulmonara
- apare tardiv dupa o perioada de cord normal
- dilatatie poststenotica de AP
- stenoza mitrala
- asociaza AS marit
- aspect de staza pulmonara cronica
- asociaza in timp marire de AD
- cord pulmonar asociaza modificari masive de circulatie pulmonara
apare cel mai frecvent:
198
- emfizem obstructiv cronic
- fibroza interstitiala pulmonara
- embolismul pulmonar
- hipertensiune pulmonara de debit (sindr. Eisenmenger)
- insuficienta cardiaca stinga cronica
- shunturi stg-dr
- bombarea caii de iesire a VD si Arterei pulmonare
- circulatie pulmonara arteriala accentuata
- insufiucienta tricuspidiana
- VD mascat de marirea accentuata de AD
- cel mai adesea functionala secundara
- shunturi dr. stg transpozitia de mari vase, Ebstein, Uhl
- diverse
- sindrom de hipoplazie a cordului sting
- obstructia intoarcerii venoase pulmonare
- atrezia de pulmonara


Marirea aortei ( vezi subiectul nr. 38)
Marirea arterei pulmonare ( vezi subiectul nr. 38)

Marirea venei cave superioare (VCS)

Aspectul radiografic
- de fata: bombarea sau rectitudinea arcului mediastinale. sup. dr., fara
depasirea proiectiei claviculei
- de profil : nimic specific
Cauzele mariirii elective de VCS
- sindromul de crestere a presiunii venoase centrale
- insuficienta cardica
- pericardita
- exudativa
- constrictiva
- tumori intratoracice
- asociaza mase pulmonare sau mediatinale
- cel mai adesea
- pulmonare centrale
- esofag
- mediastinale
- fibroza mediastinala
- idiopatica
- secundara
- postradica
- histoplasmoza
- adenopatii
- rar limfoame
- histoplasmoza
- metastaze cc.pulmonare
- anevrism de aorta sau mari vase supraaortice
199
- emfizemul mediastinal
- tromboza venei cave superioare
- post chir.
- corectia tetralogiei Fallot
- shunturi ventriculare cerebrale
- catetere centrale in situ
- extensie tromboflebite pe brate
IV. Reducerea de volum a cordului

- nu exista decit sub forma globala
- definitie: cordul reprezinta semnificativ mai putin de 50% din diametrele transverese
ale toracelui
- falsa imagine de cord redus de volum
- in toracele longilin
- in sindromul de hiperinflatie pulmonara (emfizem)
- cord mic congenital
- microcardia asimptomatica
- tetralogia Fallot cu atrezie de pulmonara
- cord mic prin afectiuni dobindite
- pericardita constrictiva
- boala Addison
- sindrom de deshidratare sau malnutritie

V. Aportul metodelor imagistice neinvazive la diagnosticul modificarilor de volum ale
cordului

- Indicatiile ecografiei transtoracice
- evaluarea functiei VS
- cavitati
- pereti
- fractii de ejectie
- determinarea cauzelor unei insuficiente cardiace
- morfologie
- fluxuri
- evaluarea unui pacient cu un suflu cardiac
- evaluarea unui pacient cu cord mare sau mic radiografic
- evaluarea oricarei valvulopatii stiute sau suspectate
- evaluarea oricarei leziuni congenitale cunoscute sau prezumate
- urmarirea in timp a ? celor de mai sus
- Indicatiile ecografiei transesofagiene
- evaluarea detailata a AS pentru tromb. Sau tumora
- evaluarea detailata a valvei mitrale native sau protezei
- evaluarea septului interatrial
- evaluarea tuturor valvelor in endocardita
- evaluarea valvei aortice
- diagnosticul disectiei aortice
- studiul unor forme de boli congenitale (structuri profunde sau posterioare)
- Indicatiile examenelor radioisotopice
- evaluarea perfuziei si fiabilitatii miocardului
- Indicatiile Computer Tomografie
200
- evaluarea maselor intra sau para cardiace
- studiul aortei toracice
- studiul arterei pulmonare si ramurilor mari
- Indicatiile IRM
- evaluarea modificarilor morfologice complexe
- evaluarea functiei ventriculilor (stg. si dr)
- studiul aortei si arterei pulmonare
- studiul morfologic al shunturilor bolilor congenitale


Bibliografie :
1. Radiologie si Imagistica Medicala : S.A.Georgescu, C.Zaharia, Ed. Universitara
C. Davila Bucuresti 2003, pg 124-130, 141-153
2. Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone
2003, pg 283-286, 318-320
3. Optional : Clinical Imaging In Atlas of Differential Diagnosis : Ronald Eisenberg,
Ed. Lippincot Williams &Wilkins 2002, pg 230-241, 270-271


201
SUBIECTUL 23
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL VALVULOPATIILOR
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti


VALVULOPATII DOBINDITE

I. Modificari radiologice generale
A. Modificari ale circulatiei pulmonare
- aspecte normale ale ciculatiei pulmonare
- modificari fiziologice ale circulatiei pulmonare redistributie
- modificari patologice ale circulatiei pulmonare
- staza pulmonara cronica
- hipertensiunea pulmonara
- venoasa
- arterializata
- olighemia
- difuza
- periferica
B. Modificari ale opacitatii cardio-pericardice
- Modificari globale de volum
- Modificari de configuratie prin modificari de volum elective ale
- Atrul stgurechiusa stinga
- ventricul sting
- ventricul drept
- atrul drept

II. Modificari radiologice specfice
A. Bolile valvei mitrale
1. Stenoza
- elemente clinice necesare diagnosticului radiologic
- uruitura diastolica
- intensitate
- lungime (durata)
- hemoptizia
- prezenta
- frecventa
- dispneea
- embolii periferice
- s. de insuficienta cardiaca periferica
- Modificari radiologice pulmonare (staza pulmonara cronica)
- Edemul interstitial
- central/periferic
- liniile Kerley
- hemosideroza
- Leziunile alveolare (distributie aleatorie)
- edemul pulmonar acut
- infarctul pulmonar(localizare , forma, retea pleurala, evolutie)
Leziuni vasculare pulmonare - arterializarea hipertensiunii pulmonare de staza
olighemia pulmonara periferica
202
Alte leziuni pulmonare
- nodulii de osificare
- atelectazii de compresiune lobul inferior drept in caz de atrii foarte mari
Modificari radiologice cardiace:
- Marirea atriului sting
- creste in timp
- este variabila de la discreta la atriu anevrismal
- Marirea urechiusii stingi
- este mai mare in cadrul bolii rematismale
- este sediul cel mai frecvent al trombozelor
- ventricolul sting este mic
- butonul aortic asemenea
- calcificari
- valvulare
- ale inelului valvular(in forma de C sau J)
- ale trombilor parietali vechi
- cavitati drepte marite in stadii tardive

2.Insuficienta
- Cea pura este cel mai adesea congenitala sau degenerativa
- Modificari radiologice pulmonare de acelasi tip ca stenoza dar mai putin
evidente
- Modificari radiologice cardiace :
- Insuficienta mitrala pura
- domina marirea de ventricul sting
- atriul sting este moderat dilatat
- urechiusa stinga si cordul dret sunt normale
- Insuficienta mitrala reumatica.Asociaza semne de stenoza mitrala.
- dilatatii foarte mari de atriu sting si urechiusa stg
- V.S. aproximativ normal ( mic ca in stenoza pura)
- staza pulmonara moderata
- fara modificari de cord drept

B.Bolile valvei tricuspide
- Sunt reprezentate in exclusivitate de insuficienta
- sunt exceptional primitive (endocardita lenta etc)
- semnul clinic specific este pulsul jugular si hepatic
- Modificari radiologice pulmonare
- staza cronica in faza de fibroza pentru leziunile secundare
- olighemie
- de tip hipertensiune pulmonara (decalibrare vasculara perihilara)
- de tip embolism (cu hiluri mari)
- de tip insuficienta de flux in leziunile primitive(cu hiluri mici)
- pulsatii hilare (examen radioscopic)
- Modificari radiologice cardiace
- marirea dominanta a atriului drept(arcul inferior drept se deplaseaza la dreapta ,
contur drept unic, vena cava inferioara se deplaseaza odata cu atriul drept)
- dilatatia venei cave superioare cu prezenta de pulsatii.

C. Bolile valvei aortice
203
1. Stenoza
- Este din ce in ce mai rara cea de etiologie reumatismala
- Domina stenoza aortica la virsta mare , aterosclerotica, pe fondul unei malformatii
preexistente (valva bicuspida)
- Clinic
- simuleaza suferinta coronariana
- suflul sistolic esre intens si rugos
- Modoficari radiologice pulmonare
- sunt rare si tardive
- nu exista nici o proportionalitate cu gradul de stenoza
- apar odata cu insuficienta de ventricul sting
- Modificari radiologice cardiace
-evolueaza vreme indelungata cu aspect cardiac normal
- ulterior ipertrofia de VS se materializeaza prin rotunjirea (aspect globulos) al
apexului cardiac
- Modificari radiologice ale aortei sunt caracteristice
- dilatatie a primei portiuni (supravalvulare)
- restul crosei de aspect normal
- pulsatii de amplitudine mica
- calcificari in bulgari vizibile in special pe radiografia de profil

2. Insuficienta
- apare intr-un din situatiile de mai jos:
- endocardita bacteriana sau rematismala
- dilatatia inelului valvular in sindromul Marfan
- valva bicuspida congenitala
- aortitele (in special cea sifilitica)
- disectia de aorta
- Clinic are ca semn specific pulsul periferic caeler et altus
- Aspectele radiologice caracteristice apar in leziunile cronice
- Semne radiografice pulmonare nu exista
- Modificari radiologice ale cordului:
- Domina marirea de ventricul sting, care este precoce si importanta
- Atriul sting este putin si tardiv modificat
- Dilatatia aortei intereseaza toata crosa si chiar prima portiune a aortei
descendente
- Pulsatiile sunt ample pe:
- arcul inferior stg
- arcul superior drept
- butonul aortic
- Calcificarile sunt cele mai frecvente in leziunile duble(stenoza + insuficienta)
D. Bolile valvei pulmonare
- leziunile dobindite sunt practic inexistente
- pot apare exceptional in endocardita bacteriana sau in boala carcinoida

VOLVULOPATIILE CONGENITALE

Sunt rare ca leziuni independente si unice
Nu au modificari radiologice specifice esentiale diferite de valvulopatiile
dobindite.
204

1. Bolile valvei mitrale
a. Stenoza mitrala cu defect septal atrial asociat (sindromul Lutembacher)
- marire moderata de atriu sting fara urechiusa
- pletora pulmonara accentuata fara semne de staza cronica
- marirea de volum a cordului drept
b. Prolapsul valvei mitrale
- descoperire ecocardiografica
- fara sufluri de stenoza sau insuficienta
- fara modificari de circulatie pulmonara
- exceptional un VS dominant pe imaginea radiografica de fata
c. Canalul atrio- ventricular comun
Anomalii multiple ale locului de intersectie a septului interatrial si interventricular
cu planseul atrioventricular care include aparatele valvulare mitral si
tricuspidian.
- Insuficienta mitrala prin displazia valvei septale este de obicei mascata ca
aspect radiologic de alte anomalii
- radiologic in formele complexe cordul este mult marit
- circulatia pulmonara are aspect de circulatie de debit
d. Inelul supramitral si cortriatriatum
Inel fibros sau membrana care imparte atriul sting in doua obstruind calea de
scurgere spre ventricolul sting.
- staza pulmonara foarte severa
- Cord de dimensiuni normale cu AS normal.

2. Bolile valvei tricuspide
a. Atrezia de tricuspida
Orificiul lipseste . Circulatia este deviata spre AS prin defect septal atriual si
redirectionat spre VD si circulatia pulmonara prin defect de sept ventricular
Aspectul radiologic:
- circulatie pulmonara saraca
- reducerea de volum a arcului de pulmonara
- marirea moderata a ventricolului sting (aspect globulos de tip hipertrofic)

3. Bolile valvei aortice
a. Stenoza aortica
Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara, sub sau
supravalvulara
- dilatatia de aorta ascendenta apare tardiv in primii ani dar nu poate fi identificata
la copilul mic
- cordul global marit
- circulatie pulmonara normala

4. Bolile valvei pulmonare
a. Stenoza pulmonara
Poate fi valvulara sau infundibulara
Asociaza frecvent stenoze ale trunchiului sau ramurilor arterei pulmonare
Aspect radiologic
- circulatie pulmonara normala sau putin scazuta in cazurile extreme
- dilatatia (post stenotica) a arcului de pulmonara (in stenoza valvulara)
205
- dilatatia ramului stg al arterei pulmonare (poststenotica prin transmisia
turbulentei de flux)
- marirea (hiertrofia) ventricolului dr

N.B.! In organica subiectului sunt incluse toate elementele de semiologie a
maririlor cavitatilor cordului (vezi subiectul nr. 34)
Optional se poate include si diagnosticul diferential al acestor mariri.

Bibliografie:

Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone 2003,
vol I, pg 299-304, 329,378-379, 381-382, 393-394


SUBIECTUL 24

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL MALFORMATIILOR CONGENITALE
CARDIACE
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

I. Diagnosticul bolilor cogenitale cardiace cere imagistului sa parcurga in
diagnosticare mai multe etape :

1. Recunoasterea radiografica a unei anomalii. Este valabila numai cu caracter
general sau de incadrare intr-o anumita clasa (Ex. cordiopatii cu shunt stg dr)
2. Integrarea aspectului radiografic intr-un context clinic :
- sufluri
- dispnee
- cianoza
- pulsuri
- t.arteriala
3. Detalii morfologice si functionale imagistice neinvazive(ecocardiografia
transtoracica sau transesofagiana, Doppler, RM, angio)
4. Aplicarea tehnicilor de tratament interventional
5. Urmarirea evolutiei in timp fara sau cu tratament paleativ sau corector
(pctele 1,2 si 5 sunt obligatorii pentru radiolog.)
II. Clasificarea bolilor congenitale cardiace se face in functie de urmatorii
factori:
- situsul
- conexiunile intra sau extraxardicae
- bucla complexului cord/ pedicol vascular (la stinga sau la dreapta)
- pozitia in torace a cordului si vaselor mari
- malformatiile propriu-zise
- modificari radiologice asociate
- pulmonare
- mediastinale
- osoase
III. Tehnicile radioimagistice utilizate in diagnosticul bolilor congenitale cardiace
A. Radiografia toracica
Trebuie sa raspunda la urmataorele ;
206
1. Situsul obdominal si toracic
2. Dimensiunile cordului (importanta radiografiilor seriate)
3. Aspectul mediastinului(vase, timus, configuratie)
4. Circulatie pulmonara
- daca este clar vizibila
- daca este stersa de opacitati
daca circulatia este clar vizibila:
- este sigur olighemica
- este normala dar saraca
- este franc normala
- este pletorica ( difuz sau localizat)
- este normala dar bogata sau redistribuita
5.Forma opacitatii cordului este caracteristic neobisnuita si sugereaza o anumita
anomalie congenitala cardiaca .
6. Sunt urme ale unei precedente interventii chrurgicale
7.Exista anomalii ale scheletului sau a altor segmente

- tehnica radiografica recomandata este:
- incidenta postero-anterioara, ortostatism, raze dure pentru adulti si copilul
mare
- radiografia in decubit dorsal (acceptata pentru copilul mic=
- radiografie de profil sting , numai cu indicatie speciala in functie de radiografia
de
fata
B. Radioscopia toracica
- este de principiu nonindicata
- ramine utila numai in tehnicile interventionale
C. Tranzitul baritat esofagian
- numai pentru anomaliile vasculare ale sistemului aortic
- diagnosticul diferential al AS fata de atriu impins posterior
D. Ecocardiografia
1. bidimensionala in trei planuri
- ax lung
- ax scurt
- 4 camere
2. Mod M
- pentru masuratori
- si timinguri
3. Doppler (pulsat, color) pentru fluxuri
- debite
- sens
- viteza
4. Trans esofagiana
- pacientii voluminosi
- analiza structurilor situate dorsal
E. Medicina Nucleara
1. Perfuzia miocardica (exceptional)
2. Prima trecere - quantificarea fluxurilor dinspre pulmon spre circulatia
sistemica
3. Scintigrama pulmonara de perfuzie
207
- perfuzia relativa
- efectul postoperator asupra fluxului pulmonar
- screening al trombilor
- quantificarea sunturilor dreapta stinga
F. Computer Tomografia
A devenit utila in conditiile utilizarii achizitiei spirale si multislice. Necesita contrast
obligatoriu.
- are indicatie in special in studiul maselor mediastinale si a structurilor
extracardiace
- reconstructiile 3D sunt edificatoare in studiul marilor vase
G. Imagistica prin Rezonata Magnetica
- are indicatie in :
- analiza structurilor extracardiace
- situatiile in care eco nu a putut clarifica anatomia intracavitara
- avanatajele IRM, pot fi sintetizate astfel
- timpii scurti pot ingheta miscarile cordului
- achizitia se poate face in orice plan
- cavitatile cardicae si peretii pot fi studiati fara contrast
- fluxurile sangvine pot fi identificate
- reconstructiile 3D permit studii anatomice complete
H. Angiocardiografia
- a cedat locul metodelor neinvazive pt scopuri diagnostice
- ramine indispensabila pt scopuri terapeutice (radiointerventionale percutane)
- indicatiile diagnostice ale angiografiei prin cateterism cardiac sunt legate de
injectarea de contrast si recoltarea de presiuni si oximetrie in cavitati
- stabilirea conexiunii cavitatilor cu caile de acces arteriala sau respectiv venoasa
- stabilirea morfologiei intracavitare si identificarea fiecarei cavitati
- stabilirea conexiunilor cavitatilor intre ele
- identificarea fluxurilor anormale si a cauzelor lor
- shunturi
- regurgitatii valvulare
- fistule
- identificarea extinderii anormale a lumenelor cavitatilor si marilor vase
(anevrisme,
fistule, etc)
- principalele dezavantaje ale angiografiei fata de metodele neinvazive sectionale
sunt
- limitarea studiului morfologic la lumenele circulate
- iradierea foarte mare
- ramane explorarea principala si indispensabila preoperator

IV. Principalele anomalii congenitale cardiace
A. Boli congenitale necianogene cu flux sanguin pulmonar crescut
Sunt cele mai frecvente anomalii congenitale cardiace (cca 50%)
1. Defectul septal atrial shunt stg/dr la nivel atrial
- debitul shuntului depinde de
- diametrul defectului
- complianta ventriculilor
- gradientul presional interatrial
- produce o supraincarcare a cordului dr
208
- se poate asocia cu
- stenoza mitrala (sdr. Lutembacher)
- drenaj venos pulmonar aberant
- aspectul radiografic
- circulatie pulmonara accentuata prin debit
- largirea AD, VD si a caii de iesire a VD
- atriu si ventricul stg. normale
- aorta mica
2. Defectul septal ventricular
- debitul de shunt depinde de
- diametrul defectului
- gradientul de presiune interventricular
- poate functiona dinspre VS spre AD
- are forme minore (b. Roger) fara rasunet radiologic, uneori cu remisiune
spontana

- aspectul radiologic
- circulatie pulmonara de debit cu semne de hipertensiune
pulmonara
mai precoce decit in DSA (Eisenmenger)
- marirea VD, a caii de iesire a VD, a AS
- AD, VS si aorta normale
3. Persistenta canalului arterial
- se afla situat in viata intrauterina de la bifurcatiei pulmonarei pana la
nivelul
aortei descendente imediat sub emergenta subclaviei stg
- aspect radiologic
- circulatie de debit moderat
- cavitatile stg (AS si VS), aorta si calea de iesire a VD dilatate
- AD normal
- VD variabil, de regula normal
- convexitate rotunjita situata sub butonul aortic data de dilatatia
infundibulului canalului (portiunea de legatura cu aorta)
4. Canalul atrioventricular comun
- defect septal atrial jos situat si ventricular sus situat
- asociaza insuficienta mitrala si (sau) tricuspida
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit moderata/mare
- marire nespecifica globuloasa a cordului (toate patru cavitatile)
5. Fereastra aortico-pulmonara
- separatie incompleta a truncus arteriosus primitiv cu existenta unei
comunicari intre aorta si artera pulmonara exact deasupra valvelor
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit hipertensiune pulmonara
- marirea cavitatilor stg + calea de iesire VD
- bombarea butonului aortic
6. Drenajul venos pulmonar partial aberant
- una sau mai multe vene pulmonare se varsa in atriul dr.
- asociaza frecvent defect septal atrial
- aspect radiologic
209
- circulatie pulmonara de debit
- sdr. scimitar de parte dr hipoplazie pulmonara dreapta
- marire de cavitati drepte si cale de iesire a VD
- cavitati stingi normale
- aorta mica
B. Boli congenitale cianogene cu flux pulmonar crescut
1. Cu cianoza existenta de la nastere
a. persistenta trunchiului arterial
- irigatie sistemica si pulmonara printr-o cale de iesire unica
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit
- largirea VD
- aspect variabil al arcului AP
b. transpozitia de mari vase
- aorta iese din VD si artera pulmonara din VS
- presupune pentru supravieturie existenta unui shunt (ventricular
sau
canal arterial )

- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit
- marire biventricular cu cord in forma de ou culcat pe
diafragm
c.Drenajul venos pulmonar total aberant
- toate cele 4 vene pulmonare se conecteaza cu AD sau cu sistemul
cav
- necesita existenta unui defect de sept atrial pentru supravietuire
- aspect radiologic
- circulatie de debit
- aspect de om de zapada sau 8 al opacitatii cardio
mediastinale
- amprenta esofagiana inferioara in tipul de conexie
subdiafragmatica cu sistemul cav inferior
2. Cu cianoza aparuta tardiv
- se datoreaza inversarii unor shunturi stinga dreapta prin instalarea hipertensiunii
pulmonare cu cresterea valorilor presionale in mica circulatie peste cele sistemice
- instalarea este progesiva . In faza de egalizare a presiunilor cianoza apare
intermitent(efort, proba Valsalva, etc)
- complexul poarta numele de sindrom Eisenmenger, iar procesul progresiv pe
cel de Eisenmengerizare
Aspect radiologic
- hipertensiune pulmonara severa cu amputarea perihilara a vaselor si
olighemie periferica
- cord marit globulos
- predominenta cavitatilor drepte si a caii de iesire a VD + trunchiul arterei
pulmonare
C. Boli congenitale cianogene cu flux pulmonar scazut
1. Tetralogia Fallot : cea mai frecventa cauza de cianoza de la nastere
Aspect radiologic
- la copilul mic
210
- circulatie pulmonara saraca
- hiluri invizibile
- adincirea golfului cardiac
- hipertrofia ventriculului drept(cord in sabot)
- la adult sau copilul mare
- circulatie pulmonara periferica prezenta saraca
- hiluri mici sau absente
- cord mic cu apex supradiafragmatic
- largirea mediastinului spre dreapta (dextropozitia aortei si 25% arc
aortic drept)
- deformari vertebrale (cifoscolioza)
2. Trilogia Fallot
- asociere de stenoza strinsa de artera pulmonara cu defct septal atrial
- shunt-ul este dr-stg prin hiperpresiune in amonte de stenoza pulmonara
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara saraca cu hiluri vizibile
- dilatatie poststenotica a arterei pulmonare
- cord de dimensiuni si configuratie normala
3. Atrezia de tricuspida
- Asociaza DSA DSV
- cu cit shuntul e mai mic marirea cavitatilor drepte e mai mare
- Aspect radiologic
- circulatie pulmonara saraca
- marirea accentuata a arcului inferior drept si moderata a VS
- VD mic
4. Boala Ebstein
- valva tricuspida se insera in ventriculul drept si exercita efect obstructiv
- septul interatrial este incomplet( forameni ovale)
- Aspect radiologic
- circulatie pulmonara redusa
- arcul arterei pulmonare si calea de iesire a VD redusa
- cord mult marit globulos
- pedicol vascular disproportionat de subtire fata de cordul mare
5. Ale entitati rare
- B.Uhl: aspect identic cu cel din boala Ebsetein
- Atrezia de artera pulmonara : absenta arcului AP

D. Boli congenitale necianogene cu flux pulmonar normal
1. Coarctatia de aorta :
Este o stenoza a aortei imediat in aval de emergenta aortei subclavie stingi . Are
multiple variante ca pozitie. Gravitatea este determinata de gradul stenozei
(gradientul presional). Asociaza frecventa anomalii ale aparatului valvular aortic .
Asociaza persistenta de canal arterial.
- aspectul radiologic se bazeaza pe doua semne :
- anomalia de buton aortic
- leziunile costale
- variantele radiologice sunt in functie de:
- virsta la copilul mic nu exista buton aortic deci nu se pot evidentia anomalii ale
lui
211
- pozitia stenozei- localizarea in amonte de subclavia stinga da leziuni costale
unilaral dreapta si sterge complet butonul aortic
- asocierile de leziuni anomaliile de valve aortice dau marire accelerata de
volum a V.S.
- diagnosticul imagistic
- ecografia este incerta din cauza dificultatilor de acces
- doppler permite masurarea gradientului prin stenoza dar este incert din cauza
dificultatii de acces
- IRM este metoda neinvaziva de cel mai mare randament(pentru zona de
stenoza si pentru toate colateralele)
- Angiografia esate dependenta de posibilitatea tehnica de depasire a stenozei
cu cateterul.
2. Stenoza aortica
Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara , sub sau supravalvulara.
- dilatatia de aorta ascendenta apare tardiv in primii ani dar nu poate fi identificata
la copilul mic
- cordul global marit
- circulatie pulmonara normala
3. Stenoza valvulara pulmonara
Asociaza frecvent stenoze ale trunchiului sau ramurilor arterei pulmonare
Aspect radiologic
- circulatie pulmonara normala sau putin scazuta in cazurile
extreme
- dilatatia (poststenotica) a arcului de pulmonara (in stenoza
valvulara)
- dilatatia ramului sting al arterei pulmonare (post stenotica
prin transmisia turbulentei de flux)
- marirea hipertrofia ventriculului drept.
4. Fibroelastaza subendocardica
- ingrosarea difuza a endocardului VS cu ciolagen
- cauza frecventa de insuficienta cardiaca in primul an de viata
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara normala
- staza discreta in formele avansate
- cardio-megalie cu predomineta VS
Bibliografie
1. Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone
2003, vol I, pg 363-370, 405-407
2. Clinical Imaging an Atlas of Differential Diagnosis : Ronald Eisenberg, Ed.
Lippincot Williams &Wilkins 2002, pg 242-252
212
SUBIECTUL 25
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL BOLILOR AORTEI SI ARTEREI PULMONARE
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

I. AORTA

A. Anatomia aortei toracice
- versantul aortic al aparatului valvular aortic
- valve
- sinusuri Valsalva
- emergente artere coronare
- aorta ascendenta
- traect
- rapoarte
- dimensiuni
- crosa aortica
- traoect
- rapoarte
- dimensiuni
- ramuri
- aorta descendenta toracica - idem
B. Metode de explorare a aortei toracice
1. Radiografia toracica
(PA)
- Ao ascendenta = arc mediastinal superior drept
- Crosa
- marginea exterioara=buton
- marginea interioara
- amprenta traheala
- amprenta esofagiana
- Descendenta toracica-transcardiac
(lateral.stg) - asecendenta
- crosa
- descendenta
(OAS) - idem in planul radiografiei
2. CT - sect. supraaortice- ramuri - tr.brahiocefalic
- carotida pr. stg
- suclavie stg.
- fereastra aortopulmonara
- aorta ascendenta si descendenta (asc. artefactata)
- descendenta pina la hiatus
de descris - calibru
(cu contrast) - structura peretilor
- traect
3. IRM este superioara CT si Angio in : anevrisme, coarctatii
- poate evidentia planseul valvular si emergentele crosei
- poate aprecia si diferentia fluxurile lente de tromboza (de mare utilitate in
disectii)
- achizitioneaza in planuri multiple si reconstruieste 3D
4. Aortografia toracica
213
- lumene + ramuri
- regurgitatia valvulara
- abord si injectare prudenta in anevrisme si disectii

C. Anomaliile congenitale ale aortei
1. Coartactia de aorta :
Este o stenoza a aortei imediat in aval de emergenta aortei subclavie stingi . Are
multiple variante ca pozitie. Gravitatea este determinata de gradul stenozei
(gradientul presional). Asociaza frecventa anomalii ale aparatului valvular aortic .
Asociaza persistenta de canal arterial.
- aspectul radiologic se bazeaza pe doua semne :
- anomalia de buton aortic
- uzurile costale
- variantele radiologice sunt in functie de:
- virsta la copilul mic nu exista buton aortic deci nu se pot evidentia anomalii ale
lui
- pozitia stenozei- localizarea in amonte de subclavia stinga da leziuni costale
unilateral dreapta si sterge complet butonul aortic
- asocierile de leziuni anomaliile de valve aortice dau marire de volum a V.S.
- diagnosticul imagistic
- ecografia este incerta din cauza dificultatilor de acces
- Doppler permite masurarea gradientului prin stenoza, dar este incert din cauza
dificultatii de acces
- IRM este metoda neinvaziva de cel mai mare randament(pentru zona de
stenoza si pentru toate colateralele)
- Angiografia este dependenta de posibilitatea tehnica de depasire a
stenozei cu cateterul.
2. Stenoza aortica
Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara , sub sau supravalvulara.
- dilatatia de aorta ascendenta apare in primii ani de viata dar nu poate fi
identificata la copilul mic
- cordul global marit
- circulatie pulmonara normala
3. Sindromul de hipoplazie al cordului sting (atrezia aortica)
Este o imperforatie a valvei aortice , cu hipoplazia extrema a arcului aortic.
Supravietuirea este rara si asigurata prin canalul arterial (flux periferic din circulatia
pulmonara)
Diagnosticul este esentialmente ecografic si se bazeaza pe:
- hipoplazia aortica
- absenta de flux sanguin in VS
4. Anomalii ale arcului aortic
a. Arc aortic drept- Rx nu exista amprenta esofagiana post.
b. Artera subclavie stinga intrerupra- lipseste primul segment. Se incarca retrograd
din anastomoze.Nu da amprenta esofagiana
c. Arc aortic drept cu aorta descendenta la stinga crosa intersecteaza mediastinul
posterior de esofag amprenta voluminoasa pe peretele posterior al esofagului
baritat
d.Arc aortic cervical aorta ascendenta foarte sus situata . Amprenta esofagiana
posterioara foarte sus situata.
214
e. Arc aortic dublu- cele doua brate ale crosei incercuiesc traheea si esofagul. Buton
aortic bilateral(cel drept este mai mare si mai sus situat) Amprenta pe trahee si in
forma de s inversat pe esofag.
f. Artera ensoria (artera subclavie dreapta emergenta in aval de cea stinga , cu
traveresarea mediastinului). Amprenta esofagiana posterioara pe imaginea de profil.
D. Boli dobindite ale aortei
1. Disectia aortica
- Incidenta si patogenie
- Clasificare
- de Bakey ( tip I, II, III)
- Stanford (tip A si B)
- Semne radiologice
- largirea mediastinului ( 50-80% din cazuri)
- conturul sters si (sau) festonat al mediastinului (datorita hematomului)
- bombarea aortei toracice la stinga
- impingerea treheei si esofagului
- Semne computer tomografice (cu contrast)
- e simpla rapida si repetabila
- pune in evidenta faldul = patognomonic
- precizeaza permeabilitatea si fluxurile in cele doua canale
- apreciaza hematoamele periaortice
- inventariaza si aorta abdominala
- apreciaza permeabilitatea emergentelor
- IRM este superpozabila ca informatie cu CT, dar greu de realizat pe un bolnav in
stare clinica precara
- Eco-cardio( transesofagiana) este gest de prima intentie
2. Anevrismul aortei toracice
- Reprezinta o forma de manifestare a unor leziuni de etiologie diferita:
- congenital
- infectios
- degenerativ
- traumatic
- postdisectie
- prin vasculita necrotica
- poststenotic
- Are localizari diferite in functie de etiologie ( cel aterosclerotic in special pe
descendenta, cel din Marfan pe ascendenta)
- Explorarea imagistica determina
- localizarea
- forma si dimensiunile
- rapoartele
- gradul de tromboza
- Expolorarea radiologica
- bombarea pe conturul medistinului
- eventuale leziuni de amprenta osoasa (vertebrale)
- pozitia calcificarilor ateromatoase fata de conturul extern
- Examenele CT si IRM sunt ambele examene de electie

3. Anevrismul sinususlui Valsalva
215
Apare ca urmare a unei deficiente a liniei de unire intre media aortica si inelul fibros
valvular aortic . Are variante dupa sinusul interesat.
Aspect radiologic se comporta ca o boala cu shunt stg-dr., ca urmare a ruperii sale
in cavitatile drepte
Aspect imagistic ecocardiografia + doppler sunt investigatia de electie
- metoda de confirmare ramine angiografia
4. Sindromul Marfan este o leziune displazica (necroza chistica) a mediei aortice
cu localizare electiva pe aorta ascendenta
- aspect radiologic
- largirea acc. a mediastinului in special spre dreapta
- modificari scheletice caracteristice
- deplasarea traheei si(sau) esofagului
- pulsatii reduse
- aspect imagistic
- ecocardiografia relevanta
- CT si RM fac precizari
- intinderea leziunii
- starea peretelui aortei
- angio sub randamentul CT si RM
Are aspecte particulare in unele situatii:
- asocierea cu anevrism al sinusului Valsalva
- camplicatii prin disectie de ascendenta
- asocierea cu anevrism (care in mod particular este flasc si de forma plata)
Din aceeasi familie etiologica mai face parte si sindromul Ehlers-Danlos
5. Ruptura de aorta
Este o solutie de continuitate traumatica cu localizare la jonctiunea crosei cu
portiunea descendenta fixa
Mortalitatea este foarte ridicata si semnele de diagnostic nespecifice.
Aspect radiologic
- poate aparea dupa intervale de ordinul orelor
- largirea mediastinului (peste 8 cm)
- contur sters al aortei descendente
- deplasarea spre dreapta a traheei si esofagului
- compresia bronhiei primare stangi in sens antero-inferior
- ca semne indirecte mai sunt sugestive
- fractura primelor doua coaste
- fractura vertebrelor oricare intre C6 si T8
Aspect imagistic
- CT spiral este proba de electie
- 44% mai multe diagnostice pozitive de ruptura de ao la bolnavi cu radiografie
toracica fara modificari
6. Boala ateromatoasa- aortica difuza
Da dilatatie anevrismala difuza a intregii aorte toracice ( abd)
Se defineste prin diametrul mai mare de 4 cm
Diametrul stabileste prognosticul diametrul peste 6 cm si semne clinice de
anevrism = ruptura iminenta.
7. Aortita Takayasu
Este o boala inflamatorie difuza care intereseaza parti din aorta uneori circ.
pulmonara. Evolueaza cu febra nespecifica si disparitia progresiva a pulsurilor.

216
Aspect radiologic
- nespecific
- largirea umbrei mediastinale supraaortyice la mai mult de 3 cm
Aspect imagistic
- eco Doppler fluxuri, gradienti
- IRM morfologie, fluxuri
- angio in functie de cum exista posibilitate de abord (puls)
II. ARTERA PULMONARA
A.Anatomie si metode de explorare
B. Leziuni primitive izolate
1. Atrezia de pulmonara
Absenta fluxului pulmonar determina aparitia de shunturi sistemico-pulmonare
- prin canalul arterial duce la circulatie pulmonara de aspect Rx normal
- prin shunturi periferice (tardiv) apare o circulatie pulmonara periferica dar cu
hiluri absente
Operatiile paleative de revascularizatie pulmonara prin shunt sistemic duc la o
relativa normalizare a circulatiei
- Radiografic, cordul are o configuratie de Fallot prin absenta arcului AP, dar cu VD
mic.
2. Artera pulmonara stinga aberanta
Se naste din artera pulmonara dreapta traverseaza mediastinul intre esofag si trahee
pentru a ajunge in hilul sting.
Aspect radiologic
- amprenta posterioara pe trahee imediat deasupra carinei
- amprenta anterioara pe esofag la acelasi nivel
3. Anevrismele de artera pulmonara
Au aceasi etiologie si patogenie cu cele aortice
Intereseaza in mod particular trunchiul AP
Aspect radiografic bombarea arcului AP
Aspect imagistic RM este proba de electie
4. Stenoza distala de artera pulmonara
Este reducerea de calibru si flux a trunchiului sau ramurilor principale . Apare
frecvent ca asociere in alte malformatii congenitale.
Aspect radiografic
- bombarea (poststenotica)
- reducerea de dimensiuni a arcului AP
- olighemie pulmonara unilaterala
5. Agenezia unilatarala de ram de artera pulmonara (Sindrom Mc Leod)
Determina olighemie severa de partea afectata si redistributia vasculara
caontralaterala
Aspect radiografic
- de partea afectata
- absenta hilului
- hipertransparenta pulmonului fara semne de hiperinflatie
- desen pulmonar sarac
- de partea sanatoasa
- redistributia vasculara spre virfuri
- aspect de circulatie de debit moderat crescut
- aspect imagistic
- CT sau RM pot fcae anatomia hilului
217
- angiopneumografia permite diagnostic de certitudine
C. Dilatatii secundare ale trunchiului arterei pulmonare
Se pun in evidenta Radiografic, dar fac parte din entitati patologice complexe
1. Staza venoasa pulmonara
2. Cardiopatiile cu debit pulmonar crescut
3. Cordul pulmonar
4. Shunturile stg/dr
5. Boala tromboembolica pulmonara
6. Stenoza valvulara pulmonara
7. drenajul venos pulmonar aberant
8. Trilogia Fallot
D. Modificari circulatorii pulmonare difuze
1. Hipertensiunea pulmonara
- venoasa (staza pulmonara cronica)
- arteriala
2. Embolismul pulmonar
- acut masiv
- boala pulmonara embolica non acuta
- boala pulmonara embolica cronica
3. Tromboza arterei pulmonare
4. Sindrom Scimitar: anomalie de drenj venos pulmonar prin vena pulmonara
aberanta cu varsare in vena cava inferioara . Este deobicei descoperire radiologica
aspectul radiologic este absolut caracteristic
- opacitate in forma unui iatagan inversat(scimitar sword) la baza dreapta ce se
termina la diafragm sau sub acesta
- se asociaza cu hipoplazie de lob inferior pulmonar drept si hernierea
transdiafragmatica a lobului inferior stg


Bibliografie

1. Clinical Imaging Ronald Eisenberg, Ed. Lippincott Wiliams&Wilkins 2002, pg 254-
264
2. Text book of Radiology an Imaging David Sutton, Ed. Churchill & Livingstone 2003,
vol I, pg 83, 254-264,2 68-270,286-290, 309, 314-316, 338-342, 370, 380-382, 394,
399-400, 423-429



218
SUBIECTUL 26
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL PERICARDITELOR
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

I . Anatomia pericardului : particularitati
- pericardul parietal este o foita seroasa care tapeteaza un sac fibros
- pericardul visceral are recesuri delimitate de falduri
- un fald care include venele cave + cele 4 vene pulmonare
- un fald care include aorta + artera pulmonara
- sacul fibros se continua cu tendonul central al diafragmului
- cordul este integral mobil in sacul pericardic , cu exceptia locului de intrare al marilor
vase
- cele doua foite se reflecta pe marile vase arteriale formind funduri de sac proiectate.:
- pe Ao la jumatatea distantei intre valva si tr.brahiocefalic
- pe AP la nivelul bifurcatiei
- pericardul are aceeasi densitate radiologica cu marginile cordului si nu este vizibil decit
in caz ca este separat de acesta printr-un strat gros de grasime
- unghiurile cardio-frenice pot fi vizibile , uneori lateralizate si trebuie eliminate din
analiza dimensiunilor si configuratia opacitatilor cardiace.
II. Metodele de explorare
a. Radiografia standard
- incidenta de fata
- profilul OAS incidente de electie pentru calcificari
- pulmonul in general cu circulatie saraca
+ radioscopia in cautarea modificarii pulsatiilor
b. Ecocardiografia
- diferentiaza bine pericardul de mediastin
- evidentiaza bine spatiul pericardic in special atunci cind este ocupat
- percepe formatiunile dense in masa lichidiana
(Transesofagiana , importanta pentru structurile med.post)
c. CT
- percepe foarte bine pericardul parietal separat de structurile adiacente
-. Mai putin eficienta in spatiul retrocardiac in dec.dorsal.
- cea mai precoce si sigura metoda de diagnosticare a calcificarilor
- dgn. posib. al efractiilor acoperite ale perertelui cordului sau Ao ascendente
- nu poate certifica dgn-dif seros/purulent/hemoragic
d.RM superpozabila fata de CT dar cu:
- posibilitati de diferentiere a miocardului
- precizarea naturii hemoragice a epansamentelor
- analiza morfologica superioara a spatiului retro cardiac.
III. Epansamentul pericardic :
1. Diagnosticul pozitiv
Este cel mai obisnuit semn de boala pericardica
Simptomatologia clinica este legata mai mult de viteza de aparitie a epansamentului
decit de volumul lui
a. Aspectul radiologic : este caracteristic in caz de colectii mari
- marirea de volum a opacitatii cardiopericardice
- forma globuloasa a opacitatii
- contur foarte bine delimitat(static)
- pulmon hipertransparent cu circulatie saraca
219
- dimensiunile si aspect sunt rapid variabile in timp
b. Ecocardiografia : a fost si a ramas prima metoda de diagnostic in pericardite
- spatiul eco liber pericardiac este specific
- studiul spatiului se face bidimensional si in mod M
- nu poate diferentia seros de purulent sau hemoragic, dar aduce argumente colaterale
care legate cu clinica pot fi edificatoare.
- ingrosarea pericardului
- elemente solide in masa fluida
- septuri sau cloazonari
- este foarte utila in ghidajul acului de punctie
Studiul eco sau doppler al cavitatilor este un adjuvant util.
c. Comuter tomografia
- minimumul de vizualizare = colectie de peste 3 mm grosime
- localizare electiva retroatriala stg
- in functie de HU se poate diferentia hemoragia de restul (?!)
- detecteaza modificari de pericard fibros , calcificarile , modificari ale structurilor
adiacente (mediastin, pleura, peritoneu, pulmon, etc)
d. Rezonanta Magnetica
- detecteaza singele
- este operanta in epansamente foarte mici
- apreciaza motilitatea cordului (cine)
2. Diagnosticul diferential
a. Ins. cardiaca congestiva
- staza pulmonara
- epansamente pleurale (dr. sau bilateral)
b. Boli de colagen (lupus, periarterita, sclerodermie, artr. Reumatoida)
- epansamente pleurale
- leziuni pulmonare reticulonodulare
c. Infectioase si parazitare
- virale (coxsakie)
- bacteriene, tbc, histoplasmoza, amebiana, toxoplasmoza
d. Postoperatorii
- normale
- suturi, clipuri, electrozi restanti etc.
e. Postinfarct miocardic (Sindrom Dressler)
- mecanism aotoimun
- febra + durere la 1-6 sapt. de la debut
+ 50% epansamente pleurale si leziuni alveolare pulmonare
f. Traumatica
g. Tumori pericardice sau cardiace
- invazie directa (pleura, pulmon, mediastin)
- metastaze (melanom, pulmon, sin)
- remisiune dupa radioterapie
h. Uremica- 15% din boalnavii cu hemodializa cronica
i. Postradica
- apare la doze medii
- in special in Hodgkin
j. Mixedematoasa ; de obicei voluminoasa
k. Idiopatica
IV. Pericardica constrictiva
220
1. Diagnosticul pozitiv
Este deobicei efectul unei inflmatii si consta in reducerea elasticitatii si a compliantei
sacului fibros pericardic
a. Aspectul radiologic
- dimensiuni orice varianta (mic, normal, marit)
- contur sters (infiltratie mediastinala)
- calcificari (50%, lateral stg. sau OAS)- exceptionale posterior
- marirea atriilor (jena pe santul atro-ventricular)
- pulmon normal sau sarac
b. Ecocardiografia departajeaza bine sacul pericardic si structurile limitrofe
c. CT : cea mai sigura in depistarea si localizarea calcificarilor
d. RM cea mai buna analiza a spatiului retro-cardiac
2. Diagnosticul diferential
a. Tuberculoza; cea mai frecventa cauza (1/3) in trecut
b. Alte infectii
- piogeni(staphilococ si pneumococ)
- histoplasmoza
- virale (coxsackie B)
c. Radica: - expunere directa la doze medii, 4-5 saptamini
d. Uremica relativ frecventa la dializati
e. Traumatica- tardiva posthemopericard
f. Idiopatica este considerata un efect tardiv al unei pericardite acute asimptomatice
V. Absenta congenitala a pericardului
Poate fi totala sau partial. Cind este partiala este de luat in consideratie numai cind
depaseste 5 cm.
Diagnosticul se pune CT sau RM
Asociaza alte afectiuni congenitale(defect de sept atrial, sechestratii pulmonare, chist
bronhogen)
Poate fi fatala in caz de herniere de urechiusa stinga sau artera pulmonara.
VI. Mase pericardice
1. Cele mai frecvente sunt lipoamele
- Aspect radiologic : opacitate triunghiulara in unghiurile cardiofrenice
- CT
- defineste componenta lipomatoasa
- evidentiaza eventuale leyiuni supraadaugate)chiste, fibroya=
2. Chistele pericardice: 70 % din masele mediastinale
- aspect radiografic
- bombeaza pe marginea medie a umbrei mediastinale in unghiul
cardiofrenic
anterior
- are margine neta
- localizare in jumatatea inferioara a mediastinului, dr>stg. cu pulsatii
transmise la examenul scopic
- aspect imagistic
- ecografia este incerta de multe ori
- CT este proba concludenta
- pereti subtiri
- 20-40 HU (mai mult daca e complicat sau de alta natura)
3. Chistele pericardice de etiologii particulare (sau chist like)
a. Hidatice
221
- unice sau multiple
- CT cu elemente specifice
b. Septice cloazonari ale unor pericardite tuberculoase
c. Hemoragice
- CT cu indice de atenuare mai mare de 40 HU
- RM este proba concludenta
d. Fistule coronariene anevrismale
- pulsatii proprii
- CT, RM precizeaza natura vasculara
- Coronarografia proba concludenta
e. Agenezia partiala de pericard cu hernia de urechiusa stinga
- localizare pe stg
- CT , RM , precizeaza afectiunea congenitala pericardica
f. Hernia hiatusului Morgagni
- la persoane in virsta
- in functie de continut examen CT(deobicei contine numai fragmente din ? mare)
4. Tumori solide
Sunt tumori de vecinate, mediastinale sau cardiace.
Masele tumorale pericardice maligne;
- sunt multiple
- au contururi sterse
- au indice de atenuare CT mare si sunt iodofile

Bibliografie
1. Text book of Radiology an Imaging David Sutton, Ed. Churchill & Livingstone 2003,
vol I, pg. 265,305-308, 332 - 336
2. Clinica Imaging Ronald Eisenberg , Ed. Lippincott Wiliams&Wilkins 2002, pg 290-
292


222
SUBIECTUL 27
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR VASELOR PERIFERICE,
ARTERELOR, VENELOR, VASELOR LIMFATICE

Prof. Dr. S. Sfrangeu - UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca

Modificrile lezionale ale peretelui arterial, cunoscute sub numele de arteriopatii,
sunt de mai multe tipuri n funcie de tipul de modificare care predomin. Acestea sunt:
arteriopatii inflamatorii, distrofice, scleroase, prin dezechilibru imunologic i n cadrul
bolilor mezenchimale (boli de colagen).
1. Arteriopatii inflamatorii
Procesele inflamatorii ale peretului arterial sunt cunoscute sub numele de arterite.
Acestea pot fi specifice sau nespecifice.
1.1.. Procese inflamatorii specifice
Aceste afeciuni se intlnesc n sifilis i tuberculoz (TBC).
Sifilisul arterial afecteaza vasele mari numai n stadiul teriar, leziunile fiind
circumscrise la o singura artera sau la un grup de artere, determinnd dezorganizarea
arhitecturii vasculare. Vasele mai frecvent afectate sunt aorta i arterele cerebrale iar
mai rar arterele pulmonare i periferice. Din punct de vedere macroscopic, leziunile
luetice din aorta sunt centripete, i intereseaza poriunea ascendent i crosa. Ele apar
sub forma unor zone proeminente, translucide cu aspect de porelan, ce alterneaz cu
zone retractate. Intima este nemodificata, leziunile interesnd straturile peretelui extern.
Sitemul valvular aortic este largit putnd dtermina insuficientnd dtermina insuficiea
aortica. Microscopic se observ o infiltrare limfoplasmocitar perivascular i tumefierea
endoteliului intimal, cu reducerea lumenului vascular i uneori cu tromboz. Aceste
modificari detemin tulburari n irigarea peretelui arterial cu apariia unor zone de
necroz, n special n jurul vaselor nutritive. n stadiile avansate apare o reparare a
zonelor distruse printr-un esut de granulaie cu numeroase vase nconjurate de esut
limfoplasmocitar. Apare astfel o cicatrice retractil care d un aspectat cutat, specific
aortitei luetice. Perivascular se produce o reacie fibroas, care prinde i filetele
nervoase, ceea ce explic durerile anginoase.
Tuberculoza arterelor este o afectare rar ncepnd de la adventice i
propagndu-se n jur. n peretele arterelor mari apar focare de necroz cazeificat cu
remanieri epiteloido-giganto-celulare. La nivelul vaselor mici se produc proliferri ale
endoteliului cu obstruarea lumenului i cu fibroz secundar. Obstruarea lumenului
vascular este favorabil, mpiedicnd diseminaea procesului tuberculos i hemoragia ce
poate s apar n masa de necroz.
1.2. Procese inflamatorii nespecifice
Este vorba de arterita acut cunoscut sub numele de endarterita obliterant,
care apare n urma aciunii agenilor iritani asupra esuturilor, pe care le strbate vasul.
Sunt afectate att arterele ct i arteriolele, leziunea putnd apare n meningita
purulent, ulcerul duodenal i ulcerele trofice cutanate.
1.3. Trombangeita obliterant (boala Buerger)
Afectiune inflamatorie cronic, ce intereseaz n special pachetul vasculo-nervos
profound al membrelor inferioare. Afectarea vaselor este segmentar, portiuni normale,
alternnd cu zone profound modificate. Boala evolueaz n puseuri progressive, astfel,
c se poate descrie un tablou acut granulomatos ocluziv i un tablou cronic cicatricial cu
fibroz vascular i perivascular. Microscopic se evideniaz faza precoce, o tumefiere
a endoteliului i esut periarterial edematous. Celulele inflamatorii, n special, limfocitele
223
i fibroblatii invadeaz complet media i adventiia, ns nu apar leziuni deosebite n
medie. n faza urmtoare, stratul subendotelial din intim este invadat de esut de
granulaie, bogat n vase de neoformaie, leucocite i puine celule gigante. La aceast
afeciune, caracteristic este faptul c limitanta elastic intern este intact ca i
arhitectonica peretelui vascular, spre deosebire de afectarea vascular din
ateroscleroz. Obliterarea vasului este complicat printr-un tromb, care la rndul su
este invadat de un esut de granulaie. n faza intermediar, reacia inflamatorie din
peretele vasului se reduce n intensitate i trombul ncepe s se organizeze, cu
formarea de noi vase. n tromb, microabcesele dispar, persistnd doar celulele gigante.
Leziunea avansat se caracterizeaz printr-o ngroarea fibroas a intimei,
recanalizare marcat a trombului i o cantitate crescut de esut n medie i adventiie.
Dei membran elastic intern este parial distrus, arhitectura general a peretelui
vascular este bine reprezentat. Perivascular se produce o reacie inflamatorie acut,
care cuprinde vena i nervul din vecintate, constituindu-se un cordon fibros n care nu
se mai recunosc cele trei structuri anatomice.

1.4.Boala Takayasu (boala far puls)
Este o afeciune a ramurilor arteriale mari, cu originea din crosa aortic i care au
ca semn caracteristic diminuarea sau absena pulsului. Boala Takayasu prezint
obliterarea unuia sau mai multor trunchiuri arteriale mari n apropieria originii acestora,
determinnd ischemie n regiunea brahiocefalic. Cauza poate fi de natura luetic,
aterosclerotic sau reumatismal. Din punct de vedere histologic, leziunea de baz este
un proces inflamator, care interesez ntreg peretele vascular i invadeaz vasul din
exterior n interior. Tesutul de granulaie format este bogat n limfocite, plasmocite i
celule gigante. n cele din urm se realizeaz o fibroz a peretelui arterial cu ngustarea
lumenului vascular
1.5.. Artrita temporal sau boala Horton
Apare la vrst naintat n special la femei, la nivelul arterei temporale, dar
poate afecta i aorta cu ramurile ei. Artera apare ngroat cu aspect de cordon.
Teritoriul din jurul arterei are aspect de imflamaie acut. Microscopic arterita temporal
este o reacie granulomotoas cronic pe limitanta elastic intern, ocupnd ntreaga
circumferin a arterei. Granulomul cuprinde celule gigante, multinucleate. Lumenul
vasului este ngustat i rar trombozat.
1.6. Arteritele bolilor de colagen
Periaterita nodoas afeciune vascular de etiologie necunoscut, care afectez
arterele musculare medii i mici. Arterele afectate au aspect moniliform pentru c zonele
afectate cu aspect nodular alterneaz cu zone dilatate. Microscopic se evideneaz
focare de necroz fibrinoid care pot ocupa numai o parte sau intreaga circumferina
vasului. n timp, apare o reaie granulomatoas intens de tip acut care pornete din
adventice i ajunge n intim. Aceasta sufer un process fibros care modifica structura
vasului.
Lupusul eritematos diseminat difuz se caracterizeaz prin focare de necroz
fibrinoid n adventice i n zona extern a mediei. Prezint o reacie fibroas, care i d
un aspect de bulb de ceap, arteriolei afectate. Boala afectez arterele mici i arteriolele
i nu prezint tromboze vasculare.
Arterita reumatic (RAA) afecteaz arterele mici i arteriolele, uneori
evideniindu-se noduli de tip Aschoff, n peretele arterial. Nodulii alterneaz cu zone de
necroze fibrinoide iar la nivelul aortei apar leziuni de tipul vegetaiilor verucoase pe
intim.
224

2. Arteriopatii de tip scleros (arterioscleroza)
Reprezint ngrosarea i indurarea peretelui arterial prin hiperplazia esutului
conjunctiv, n urma unei suprasolicitrii hemodinamice, n procesele reparatorii
postinflamatorii sau n procesele de nlocuire a structurilor distruse.
Aceste modificari se ntlnesc n mai multe situaii:
2.1.. Arteriopatii datorate vrstei.
Peretele arterial este supus suprasolicitrilor hemodinamice pe tot parcursul
vieii. Aceasta determin uzur la nivelul celor trei structurii ale peretelui arterial:
-modificri la nivelul intimei; - apar cantitai mici de lipide, sub form de striuri din
primii ani de via i cresc treptat pe msur ce naintm n vrst. Aceste depunerii
sunt semnificative la nivelul arterelor coronare, aortei terminale i ramurilor sale
periferice.
-modificri la nivelul structuriilor elastice; - modificrile degenerative de la nivelul
fibrelor elastice ale mediei i limitantei elastice intern i extern, apar la btrni.
-modificri de la nivelul esutului fibroconjunctiv al mediei, prin hiperplazie de
colagen producndu-se o ngroare moderat a mediei, pe tot parcursul vieii. Tesutul
conjunctiv nlocuiete, parial, stratul musculo-elastic al mediei, pierznd astfel calitile
elastice i contractile.
2.2.. Arteriopatii hipertensive
Modificriile musculare sunt n funcie de vrsta la care apare afeciunea:
-hipetensiunea benign;- afeciunea apare progresiv, iar aspectul anatomopatologic
difer n funcie de aspectul normal sau patologic al vasului. Modificrile vasculare sunt
diferite de cauza care a produs creterea tensiunii arteriale. Aceste modificarii se
caracterizez prin hiperplazia i hipertrofia celulelor musculare netede din intim i din
medie. Celulele musculare netede se dispun sub forma unor benzi circulare n vase i
sub form de coloane longitudinale n inim. De asemenea, are loc creterea
elementelor elastice din membranele limitante cu dedublarea i multiplicarea lor.
Elementul dominant n aceasta, este proliferarea fibronjunctiv cu ngroarea intimei i a
mediei. n timp esutul conjunctiv se hialinizeaz i apar calcificri.
- hipertensiunea malign; - afeciunea apare rapid la oameni tineri. Apar leziuni
necrotice ale fibrelor musculare netede i mai puin la elementele elastice ale mediei i
intimei. Endoteliul vascular sufer modificri prin ptrunderea lichidelor n intim,
dislocnd structurile peretelui vascular. n timp apare necroza fibrinoid, element
caracteristic hiprtensiunii maligne. Sediul caracteristic afeciunii sunt arterele mici i
arteriolele. n stadiul avansat, modificarile vaselor mici sunt asemntoare cu cele din
arterioloscleroza hialin, punndu-se problema diagnosticului diferenial.
2.3.. Hipertrofia fibromuscular a mediei
Este o afeciune specific arterelor renale, dar poate afecta i arterele
coronare i carotida.
Se caracterizeaz prin stenoze multifocale, avnd un aspect moniliform. Etiologia bolii
este puin cunoscut.
2.4.. Ateroscleroza
Este o afeciune, complex, de tip distrofic care intereseaz vasele mari i milocii,
de tip elastic i musculoelastic. Macroscopic, lezinea se caracterizeaz printr-o plac de
dimensiuni variate cu contururi neregulate, alctuit din acumulri de lipide i
hiperplazia esutului fibros la nivelul intimei. Dimensiunea plcilor aterosclerotice i
numarul lor este n funcie de gravitatea bolii. Boala este polimorf i multifactorial
cuprinznd mai multe stadii:
225
- stadiul de nceput sau perioada de constituire, se caracterizeaz printr-o
ngroare a straturilor subendoteliale, prin hiperplazia esutului conjunctiv. Paralel apar
acumulari de grsime, depuse n intim.
- perioada de stare se caracterizeaz prin apariia plcii de aterom i
ngroarea intimei
- perioada de organizare, n care placa de aterom este constituit n ntregime
la nivelul peretelui arterial, iar lipidele depuse sunt reabsorbite printr-un
process de neoformare capilar i proliferare fibroblastic. Apare astfel n
final, o scleroz vascular reparatorie, ateromul fiind nlocuit de un esut
sclerohialin.
Ateroscleroza determin, n timp, modificri n arhitectonica peretelui vascular i
complicaii de tipul hemoragiilor intramurale, ulcerarea plcii de aterom sau obstrucia
complet a vasului cu fenomene de ischemie i necroz.
2.5. Angiopatia diabetic
Exist dou tipuri de angiopatii: macroangiopatia care afecteaz arterele
coronare, cerebrale i ale extremitailor i microangiopatia retinian i renal.
Leziunile vasculare se caracterizeaz prin proliferarea endoteliului vascular i
leziuni importante de ateroscleroz cu evoluie rapid spre complicaii.

3.Arteriopatii de tip distrofic
3.1. Boala Marfan
Boal congenital, care se caracterizeaz prin: articulaii laxe, malformaii oculare,
malformaii cardiovasculare, arahnodactilie, etc.. Se ntlnesc i modificri importante
ale aortei care prezint pereii subiri i este larg. Din punct de vedere histologic
aceasta prezint o degenerescen a mediei cu dispariia elementelor elastice. n
urma fenomenelor reparatorii, apare o fibroz a adventicei i o vascularizare a mediei
3.2. Scleroza Monckererg (mediocalcinoz)
Este vorba de o leziune sclerocalcar a mediei. Depunerea calcar poate fi
minim sau crescut i lipsete la nivelul articulaiilor. Depunerile de calciu se gsesc n
cantitate mare n zona central a mediei, far s depaeasc membrana elastic
intern. n timp apare o fibroz a mediei cu nlocuirea elementelor musculare i
calcificri multiple cu reacie fibrohialin.
3.3. Boala Erdehim (Medionecroza idiopatic chistic)
Aa dup cum i arat i numele, afecteaz tunica medie a arterelor mari i n
special aorta. Afeciunea se caracterizeaz prin apariia unor zone de necroz care
distrug celulele musculare netede i elastice din zona central a mediei. n timp, apare o
reaie reparatorie fibroas, local, care determin o scadere a rezistenei mediei, cu
apariia diseciei arteriale (anevrism disecant). Cauza este multifactorial, rolul important
avndu-l reactivitatea vascular n cadrul hipertensiunii arteriale.
3.4.. Calcificri arteriale
Este o boal specific copilului mic i se caracterizeaz prin depuneri calcare n
peretele vascular, n special la nivelul tunicii elastice interne. Boala apare n cadrul unui
hiperparatiroidism primar, metastaze, insuficien renal cronic, sau n boli primitive
osoase prin mobilizare de calciu. Principalele artere afectate sunt:arterele coronare,
renale, splenice i uneori aorta.
4. Anevrisme ale arterelor
Anevrismele reprezint o dilatare localizat a vaselor prin modificare de arhitectonic
i de grosime a peretelui, aceste modificri, determinnd subierea i diminuarea
226
rezistenei peretelui arterial. n funcie de forma dilataiei vasculare anevrismele sunt de
mai multe tipuri:
- anevrisme fusiforme apar cnd se produce o dilataie n axul lung al vasului
- anevrisme saculare au aspect de pung situat lateral de axul vasului i
care comunic cu acesta printr-un orificiu.
- anevrisme disecante se produc prin clivarea n lung a peretelui vascular i
creerea a unui al doilea lumen (aspect de eav de puc dubl).
- anevrisme ale sinusurilor Valsalva, sunt dilataii ale peretelui aortic n
drreptul unuia dintre sinusuri. Aceste anevrisme sunt congenitale sau dobndite n urma
unor procese inflamatorii.
- anevrisme ale aortei descendente i a crosei sunt de natur luetic i au
aspect sacular
- anevrisme ale aortei descendente sunt de natur arterosclerotic i au
aspect fusiform; se ntlnesc frecvent i la nivelul arterelor iliace, femurale i poplitee.
- anevrisme inflamatorii sunt de natur inflamatorie i determin dilataii prin
pierderea rezistenei i a elasticitii peretelui vascular.
- anevrisme miliare ale arterelor au aspect sacular i apar prin defecte ale
mediei.
- anevrisme traumatice care apar n urma traumatismului asupra adventicei i
a mediei vasului care determin apariia unei dilataii anevrismale.
- disecia de aort (anevrism disecant) apare la nivelul aortei ascendente,
cros i artera descendent i se caracterizeaz printr-un clivaj ce se produce n lungul
mediei i care separ intima i faa intern a mediei de faa extern a mediei i
adventice. Aceast afeciune apare pe o aort cu tulburri de arhictectonic a mediei i
duce frecvent la moarte prin rupturi a peretelui arterial i hemoragie.

5.Fistule arterio-venoase (comunicri arterio-venoase)
Sunt comunicrii anormale care se produc ntre o artera i o ven.
Comunicarea se poate realiza direct, perete la perete, printr-un scurt canal fistulos
sau latero-lateral. Cauzele pot s fie congenitale sau dobndite (inflamatorii,
traumatice etc.) mai pot s apar fistule arterio-venoase terapeutice sau prin
deschiderea unui anevrism arterial ntr-o ven. n jurul traiectului de fistul care este
un canal n esutul conjuctiv, se poate forma un hematom care poate da natere unui
anevrism. Artera i vena se dilat, proximal de fistul, iar pereii venei sufer o
superplazie fibromuscular i elastic, aprnd arterializarea sngelui venos.
Peretele arterei, spre deosebire de al venei se subiaz.


Bibliografie:

H.Petterson: A Global Textbook of Radiology, Ed. The Nicer Institute, Oslo, Noeway, pg.
809-852
B.Menanteau, C.Marcus: Arteriopathies des membres, Ed. Internet www.med.univ-
rennes.fr


227
SUBIECTUL 28
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI
Dr. Mihaela Verga UMF "Carol Davila", Bucuresti

ologia esofagului - CLASIFICARE
-Afectiuni congenitale
-Afectiuni vasculare
-Dischinezii
-Diverticuli
-Afectiuni inflamatorii
-Corpi straini
-Tumori

Etape ce trebuie parcurse in vederea diagnosticului:
-Definitia bolii
-Etiopatogenia
-Anatomopatologia
-Clinica
-Examinare radio-imagistica
Tehnica
Aspecte caracteristice
-Complicatii
-Diagnostic diferential
TEHNICI DE EXAMINARE A ESOFAGULUI

RADIODIAGNOSTIC
RGR.TORACICA DE FATA SI DE PROFIL
-normala
-corpi straini radioopaci
-mediastin larg spre dr.+opacitate in mediast. post. acalazie
-largirea mediast. bilateral, cu contururi difuze mediastinite
-largirea mediastinului adenopatii
-pneumonii de aspiratie sau sec. fistulelor, abcese pulmonare
-imagini H-A mediastinale diverticuli mari sau acalazie
-metastaze pulmonare, osoase, revarsate pleurale
TRANZITUL BARITAT DE ELECTIE
-suspensie, pasta baritate, in strat subtire si in repletie
-pozitii ortostatica, decubit dorsal,Trendelenburg, B-H
-incidente - O.A.D. de referinta, dar si de fata si O.A.S.
-manevre Valsalva (expir cu glota inchisa dupa inspir fortat) pentru incetinirea
tranzitului si Muller (inspir cu glota inchisa dupa expir fortat) pentru tonus si distensia
peretilor
MODIFICATORI DE COMPORTAMENT
*subst. antispastice
- pentru relief (dau hipotonie si incetinesc tranzitul, se umple un diverticul cu colet
ingust, aparitia r.g.e., herniei hiatale)
- dispare spasmul, dif. lez. organice de functionale)
*subst. hipertonice mai putin folosite
DISTENSIA GAZOASA la sfarsitul ex. baritat, in ortostatism
228
-evid. modif. morfologice parietale si de relief, se urmareste lizereul de siguranta
-se precizeaza intinderea leziunilor stenozante

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
seciuni de la nlimea cartilajului cricoid +torace i etaj abdominal superior
cupe contigue
cupe10 mm grosime/ 5 mm pentru regiuni ca bifurcaia traheobronic
se administraz per os suspensie baritat sau omnipaque (dac bnuim fistul
traheobronic)
administrare de 60-120 ml substan de contrast i.v. n bolus pentru
-diferenierea ganglionilor limfatici de elementele vasculare (n reg. aperturii toracice
sup.i abd. superior)
-evidenierea metastazelor hepatice.

AFECIUNI CONGENITALE

ATREZIILE ESOFAGIENE
Cauze
-fie lipsa de unire ntre mugurele gastric i cel faringian al esofagului primitiv,
-fie lipsa de vacuolizare a mucoasei.
nsoite de fistule congenitale

Clasificare
fr comunicare cu arborele respirator
segmentul superior comunic cu traheea
segmentul inferior comunic cu traheea
ambele segmente comunic cu traheea

ESOFAGUL SCURT CONGENITAL (brahiesofagul)
lipsa de dezvoltare n sens longitudinal + anomalii ale diafragmului i hiatusului
esofagian.
Rx
aspect n clepsidr sau
esofagul este median i rectiliniu
pliuri gastrice n segmentul supradiafragmatic
absena camerei cu aer gastrice subdiafragmatic.
marcat reflux gastroesofagian.
Endobrahiesofag
aspect exterior normal al esofagului, doar mucoasa fiind scurt
jonciunea se face la 5-10-12 cm deasupra cardiei

INELUL ESOFAGIAN (SINDROMUL SCHATZKY)
inel concentric de 2-4 mm. la 4-6 cm de diafragm
Rx
se recomand radiografii n inspir profund n momentul apropierii de jonciunea eso-
gastric
ngustare vizibil la nivelul esofagului inferior
Dg. dif
esofagite
forme incipiente ale cancerului esofagian.
229

MALPOZIIILE CARDIOTUBEROZITARE
Rx
Aspecte mai frecvent ntlnite:
modificarea unghiului His care apare larg deschis
cardia mobil hernia hiatal intermitent
relaxarea cardioesofagian
cardia apare larg deschis (ca n acalazie)
unghiul Hiss lrgit
esofagul abdominal hipoton
Sunt obligatorii radiografii n incidena de fa.

STENOZELE CONGENITALE
- compatibile cu viaa
- provocate de diafragme membranoase intraluminale, ca nite valvule

Stenozele complete Stenozele incomplete
Membran relativ solid, dispus orizontal,
frecvent deasupra diafragmului, obstrund
complet lumenul.

Rx:
stop al substanei de contrast
supradiafragmatic
lipsa gazelor subdiafragmatic.
Rx:
Permeabile la suspensia baritat, dar
impermeabile la pasta baritat. Mai
frecvent n jumtatea inferioare
Dg. Dif.: Atrezia congenital cu sau fr
fistul traheoesofagian.
Dg. Dif.: Dificil cu inelul esofagian.

AFECIUNILE VASCULARE
Varicele esofagiene = dilataii venoase n submucoas n HTP predominant in 1/3
inferioara
-rar n absena HTP
-anomalii congenitale ale sistemului venos cardioesofagian,
- n angiomatoza intestinal generalizat sau
-n gua retrosternal (prin compresie).
-la copii in tromboza venei splenice (dispar dup splenectomie)
dilataii venoase ale marii tuberoziti gastrice (60-70 %)
Rx
Tehnica: - past opac n cantitate medie; folosirea probelor Valsalva i Mller
- decubit dorsal sau Trendelenburg n inciden oblic; poziia Brombart
vizibile n 60-70 %n faza de repaus ce urmeaz trecerii undei peristaltice
pom mncat de carii, pielea de arpe, colier de perle, mozaic sau cuie de tapier prin
multiple imagini pseudolacunare, de mrimi diferite, orientate n axul organului i pe
pliurile de mucoas
lumenul apare dilatat
tranzitul ncetinit, curirea mucoasei mult diminuat
contururi neregulate i chiar ntrerupte n varicele mari
Dg. Dif.
bulele de aer ( tranzitorii i mobile),
forme de neoplasm vegetant (implic rigiditate)
mai rar cu esofagitele (nu au imagini lacunare).
230
contraciile teriare din dischinezii
hernia hiatal.

Angiomatoza hemoragic familial (maladia Rendu-Osler) = angioame i
teleangiectazii pe toat lungimea esofagului, dar mai ales n 1/3 superioar i mijlocie +
disfagie intens + angiomatoze ale tb digestiv.

DISCHINEZIILE ESOFAGULUI
= manifestri patologice ce intereseaz tonusul i peristaltica
Clinic - disfagie intermitent influenat de stri afective, tuse, pirozis, eructaii.

DISCHINEZIILE ESOFAGULUI TORACIC

I. Dischineziile primare
Contraciile secundare - n 1/3 medie a esofagului
- imagine de clepsidr
Contraciile teriare - 2/3 inf. ale esofagului
- mici dilataii cu incizuri spasmodice, fr simetrie, pe ambele contururi ale
viscerului.
Spasmele etajate (pseudodiverticulii) - 2/3 inf.
- 3-5 dilataii separate de incizuri stenozante (colier de perle, tirbuon sau irag de
mtnii)
Hipotonia i hipochinezia
- calibru mare al esofaguluii
- aer n esofag
- s.c. cade cade sub aciunea gravitaiei
- pliuri terse, contururi netede
- n decubit dorsal suspensia stagneaz n esofag
- curirea mucoasei: insuficient i tardiv
- cu timpul esofagit n 1/3 inferioar
dg. dif. acalazia sau cardiospasmul

II. Dischineziile secundare
Spasmele simptomatice - suprajacent i subjacent de leziunea esofagian, dar i n
nevroze, hipertiroidii, colecistopatii.
Dilatarea suprastrictural - n toate stenozele, fiind n funcie de gradul stenozei.
Rigiditatea segmentar - in neoplasm i mai putin in tumorile benigne i stenozele
caustice

DISCHINEZIILE JONCIUNII ESOFAGOGASTRICE

Cardiospasmul = contracie total dar intermitent, ntrerupe complet tranzitul i
cedeaz la spasmolitice.
Rx.
- segment terminal efilat axial (rdcina de ridiche), cu stop complet prin cardie timp de
ore
- segment suprajacent dilatat n totalitate, se umple de jos n sus, contururi netede,
peristaltic vie.
- esofagit n urma stazei
231
Precede achalazia (ischemie > degenerarea celulelor ganglionare)!

Achalazia =lipsa de relaxare a segmentului distal esofagian cnd crete tonusul n
segmentele proximale suprajacente, datorit alterrii plexurilor nervoase mienterice, cu
hipertrofia fibrelor musculare i hipertrofia segmentului distal.
mai ales la 20-40 de ani
Clinic - disfagie, de lung durat, continu, aproape fr perioade de acalmie, frecvent
regurgitaie i sialoree.
Rx. Rgr. toracic de fa i de profil -normale la dilataii mici, megaesofag
Ex baritat
hipertonia segmentului distal
dilatarea i chiar alungirea segmentului suprajacent i evacuarea cnd presiunea
intraluminal atinge anumite valori
segment subdiafragmatic de 1-3 cm ngustat axial
segmentul supajacent mult dilatat i sinuos, cu aspect de megaesofag sau
megadolicoesofag, cu pliurile terse, se umple de sus n jos, neomogen datorit stazei
i resturilor alimentare
Dg.dif.- tumorile polului inferior esofagian
- cardiospasmul.
Complicaii
esofagit datorit stazei
pneumoniile acute, cronice sau chiar supuraiile pulmonare (refluxul alimentar n cile
aeriene)

Refluxul gastroesofagian (chalazia) = trecerea involuntar n esofag a unei cantiti
de suc gastric n absena vrsturilor, greurilor i fr participarea musculaturii gastrice
sau abdominale.
Este un sindrom ntlnit n stenoze, tumori gastrice, intervenii abdominale.
Refluxul este realizat de un complex de factori:
1) Lrgirea unghiului His
2) Deschiderea cardiei
3) Relaxarea pensei diafragmatice
4) Modificarea mijloacelor de susinere i fixare a segmentului esofagian la canalul
diafragmatic
5) Modificarea gradientului de presiune dintre stomac i esofag
Cauze favorizante:
Brahiesofag, hiatusul lrgit, esofagul scurt abdominal, ligamentul frenogastric alungit,
traumatism regional, cifoscolioze, boli organice ale esofagului sau stomacului.
Clinic - pirozisul retrosternal ce apare la circa o or dup mas.
Complicaii - esofagit cronic peptic
- favorizeaz formarea herniilor hiatale
- esofagite stenozante.
Rx.
tranzit anticurent ce poate ajunge pn la gura esofagului, de obicei pn n 1/3 medie
n ortostatism, dar mai ales n decubit sau Trendelenburg. poziia Brombart-Hillemand
(a iretului)
refluxul postoperator este relativ frecvent, dup gastrectomii 2/3 sau chiar
gastroenteroanastomoze.

232
DIVERTICULII ESOFAGIENI
= evaginri ale straturilor superficiale sau chiar profunde ale peretelui esofagian
secundare presiunii intraluminale crescute sau traciunii externe.
Clasificare
dup mecanismul de formare: diverticuli de pulsiune i diverticuli de traciune
dup localizare: faringoesofagieni si toracali
Diverticulii faringoesofagieni
- hipofaringieni
la vrsta adult,frecvent la barbati
=hernia mucoasei hipofaringelui prin constrictorul inf. al faringelui
Clinic
hipersalivaie
disfagie pentru solide, apoi lichide
halen fetid i dureri
Patog.:teoria congenital/pulsiunii
Rx. - iniial un mic pinten pe peretele post. al hipofaringelui sau al gurii esofagului, apoi
aspect de mciuc
- are colet, comprim esofagul pe care-l mpinge anterior.
- stadiu mai avansat: form ovalar, apoi sacciform, se umple naintea esofagului i se
golete prin prea plin sau n poziii speciale; poate prezenta nivel hidroaeric.
- stadiul IV:diverticulite
- resturile alimentare creaz imagini lacunare, punga este complet aton.
Diverticulii esofagului toracic
- epibronici i epifrenici
- de traciune, apoi de pulsiune (traciune prin procese inflamatorii
mediastinale i mai ales prin ganglionii mediastinali post tbc)
Diverticulii epibronici
- n interaorticobronic (pe peretele anterior sau lateral drept)
- unici sau multipli, prin traciune sau pulsiune sau micsti
- 1-4 cm, colet scurt, constituii din mucoas i submucoas herniate prin straturile
musculare
Rx. OAD/OAS, mai ales OPD/OPS, de fa pt. stabilirea raporturilor
- past opac
- n ortostatism, decubit sau chiar Trendelenburg.
=plus de umplere cu contur regulat in care intra pliuri prin colet
- cand crete > imagine H-A prin staz
Diverticulii epifrenici
- pe esofagul toracic inferior la 4-6 cm deasupra cardiei
=diverticuli de pulsiune
Sec. dischinezie esofagiana / stenoze de brahiesofag / endobrahiesofag / malpoziii
cardiotuberozitare
Clinica necaracteristic
Complicaii:diverticulita, perforaia, torsiunea, ulceraia, hemoragia
Dg.dif.
233
- esofagul scurt: fornix parial supradiafragmatic
- ampula epifrenic: aspect piriform cu vrful superior,in axul org.
- hernia hiatal: pliurile gastrice transdiafragmatice
! atenie la hernia paraesofagian !

AFECIUNI INFLAMATORII ESOFAGIENE
Esofagitele acute
Primare:cauz alergic sau infecioas (difterie, febr tifoid, grip i chiar RAA)
Rx: - necaracteristic
- semne funcionale indirecte: ncetinirea tranzitului, hipotonie,contracii secundare
i teriare
Secundare infectia grefata pe lez. prin corp strin/substane chimice corozive/ arsuri
Esofagitele cronice
evoluie prelungit a esofagitelor ac.
esofagitele din afeciuni ale tubului digestiv (colecistopatii, boala ulceroas), esofagita
sideropenic, esofagita de reflux, cea alcoolic
inflamaii cronice specifice: tuberculoza, sifilisul i micozele.
Rx. - de excludere (tumori esofagiene)
- evideniaz leziunea la distan
- precizeaz leziuni ale mucoasei
- semne morfologice
-pliuri neregulate, contur dintat prin ulceraii
-calibrul redus, cu ncetinire a tranzitului
-dilatare suprajacent foarte redus
-in cazuri avansate: ngustri localizate ale lumenului
- semne funcionale
-hipotonie, hipertonie localizat sau difuz
-contracii secundare i teriare, spasme etajate
Esofagita peptic (de reflux) =secundar aciunii acidopeptice
- a sucului gastric sau bilei pe mucoasa esof.
- a secreiei peptice esofagiene prin insule heterotope de mucoas gastric (n cazul
brahiesofagului)
Factori favorizanti:
malpoziii cardiotuberozitare (modificarea unghiului His, cardia mobil, hernia hiatal)
dup intervenii pe cardie si rezecii gastrice
anastomoze esogastrice, cardiomiotomia Heller
vagotomie, ligaturi de varice esofagiene
Esofagita stenozant sau limitat (Welin) = urmeaz esofagitei peptice
! transformare malign n 18% din cazuri
Clinic:disfagie progresiv, scdere ponderal
Rx. -stenoz ntins ntre 1 i 10 cm,de obicei n 1/3 inferioar pn la cardie
(ntotdeauna intratoracic!) cu calibru uniform, regulat, contururi nete dar rigide
aspect tubular uneori aspect de fir axial brahiesofag ctigat
-apariia periesofagitei fixeaz viscerul, simulnd un neoplasm care invadeaz
mediastinul
-dilatarea esofagului suprajacent, axat pe stenoz (aspect de plnie)
Dg.dif.
- neoplasmul stenozant (calibru i contur neregulate, anfractuoziti i uneori chiar
imagini lacunare - n formele mixte)

234
Esofagitele specifice
*Tuberculoza esofagului
=prin propagarea unei leziuni extraesofagiene, mai ales prin fistulizarea unui ganglion
tuberculos
Localizarea:1/3 medie esofag toracic, aproape de bifurcaia traheei.
Forme: ulcerat, hipertrofic sau mixt.

*Actinomicoza, Candida
Rx: ptr.difereniere de alte afeciuni esofagiene sau extraesofagiene
*Esofagita sideropenic (boala Plummer-Vinson)
-mai ales n rile nordice si la femei (menopauzei)
Clinic: disfagie, anemie hipocrom microcitar i regurgitaii, leziuni ale
mucoaselor/pielii/fanerelor, glosit.
Anatomopat:esofagit cronic a segmentului cervical+hipofaringe; Semnele
caracteristice: membranele, rezultate din cicatrizarea leziunilor mucoasei i
submucoasei.
Rx. - stadiul incipient: fine proeminene ale peretelui anterior al cricoidului, ancoe pe
peretele esofagian
- stadii avansate: rigiditatea peretelui
- semne secundare: staza valecular/hipofaringian, spasmul sub gura esofagului.

Esofagita postcaustic
= este rezultatul ingestiei de substane corozive (locul i importana lezinilor depinde de
natura, vscozitatea i concentraia substanei, de modul de ingerare si dinamica
esofagului); leziunile cele mai grave: deasupra strmtorilor fiziologice; in ingestiea
accidental - leziunile cele mai grave sunt n regiunea superioar a esofagului.
ANATOMOPATOLOGIE
Faza acut
1.Congestie precoce a stratului mucos
2.Ulceraie in mucoasa, muscularei sau chiar periesofagian
3.Reparaie, cu apariia burjeonilor
4.Cicatrizare, cu apariia de stenozri
Faza cronic dominat de cicatrice.
Grd. I intereseaz mucoasa i submucoasa, peristaltismul nu e afectat iar cicatricea nu
are urmri deosebite
Grd. II afectat stratul muscular , peristaltismul este disprut stenoze cicatriceale
stenozante
Grd. III intereseaz tot esofagul periesofagit risc perforare.
Stenoza-anatomoradiologic
Valvular - brid unilateral care permite tranzitul parial
Inelar - diafragm ce lasa un orificiu redus pentru tranzit, uneori excentric
- Rx dubl incizur
Tubular - stenoza de 5-15 cm, sinuoasa prin periesofagit, neregulata, fr semiton
in timp form de plnie prin dilatare suprastenotica lipsita de peristaltic, cu lichid de
staz + resturi alimentare
Rx
1.Stadiu de congestie
- fr substan baritat, cel mult substane opace sterile; mediastin larg trahee,
esofag mpinse n fa sau lateral
235
- diafragm imobil prin paralizia frenicului; extrem de rar fistule (perforaiile apar foarte rar
imediat)
2.Din ziua a 7-a
- suspensii opace f. diluate, n cantitate redus, preferabil sterile
- contur dinat, relieful mucos cu aspect de mozaic
- peristaltica slab/absent, uneori hipertonie supralezional
3.Dup 40 de zile
- se poate folosi suspensie sau chiar past; deglutiie ezitant, parial, unilateral
- bariu n cile aeriene prin reflux faringotraheal; oprirea bariului la fiecare strmtoare
- stop complet la o stenoz strns; deasupra segment dilatat (bariul se dilueaz n
lichidul de staz)
+Examinarea stomacului
- ptr.depistarea leziunilor, aprecierea dimensiunilor n vederea plastiei de esofag
+ Complicaii
Stenoza piloric:cea mai frecvent;1/2 inferioar
Stenoza mediogastric:stomacul biloculat, contur neregulat, fr imagini de semiton
Perforaia gastric - pneumoperitoneu, imobilitate diafragmatic trecerea substanei
opace n peritoneu.
Starea mediastinului- periesofagit, mediastinit difuza, abcesul mediastinal, fistule,
pneumopatii

Ulcerul peptic esofagian = localizare nalt a ulcerului peptic gastric, datorat
-unei mucoase gastrice heterotope; refluxului gastroesofagian
-brahiesofagului; interveniilor nereuite pe segmentul cardiotuberozitar
Clinica: necaracteristic
Rx.
*semne directe = nia
- inconstant, dimensiuni reduse
- n ulcerele vechi; form conic sau aspect ascuit, ca un ghimpe- de profil
- de fata: pat persistent ntre pliuri resturile baritate; mai frecvent pe peretele
anterior
- distensia gazoas: bun evideniere a niei
*semne indirecte = incizura spasmodic, stenoza organului cu dilatare i staz
suprajacent
Incizura spasmodic -3 aspecte:
1.uni- sau bilateral deasupra niei
2. cu stenoz esofagian de 1-2 cm la nivelul leziunii
3. stenoz ntins n treimea inferioar a esofagului, cu incizur foarte discret
Stenoza se instaleaz lent
Dg. Dif.
- neoplasmul infiltrant sau ulcerant incipient(contur neregulat, cu dispariia pliurilor,
rigiditate i imagini lacunare)
- mic diverticul epifrenic- fara stenoz , volum variabil
- esofagita peptic stenozant- stenoz tubular mai lung, axial,regulata,margini
netede

Sclerodermia esofagului
= afectarea esutului conjunctiv din submucoas i dispariia epiteliului care este nlocuit
cu esut de granulaie.
236
Clinica: disfagie de decubit (prin pierderea tonicitii i peristalticii n cazurile incipiente i
prin reducerea lumenului n cazurile avansate), tensiune dureroas retrosternal,
senzaia de oprire a alimentelor solide la nivelul esofagului.
Rx.
1.modificri morfologice:
- calibru crescut, pliuri terse
- brahiesofag (prin caracterul retractil al esutului conjunctiv)
2.modificri funcionale:
- hipotonie, chiar atonie n segmentul interaortobronic prin periesofagit
- absena peristalticii, evacuare doar n poziie ortostatic
- aciune de curire a mucoasei mult ncetinit
- aer persistent n esofag, meninndu-l destins esofag de sticl
Tardiv: megaesofag, cu strmtare la 3-4 cm deasupra diafragmului
Tehnic - past baritat urmat de deglutiii de suspensie lichid ce scot n eviden
aspectul dilatat i aton al esofagului
Diagnostic diferenial: achalazie, esofagit peptic, ulcer esofagian, tumor
stenozant

Corpii strini ai esofagului
Clasificare
1.Corpi strini netezi, cu form regulat, care respect mucoasa blocare a esofagului
2.Corpi strini cu contur neregulat,ascutiti, care lezeaz peretele complicaii septice
Rx:
- cu atenie, n incidene diferite i obligatoriu n dou incidene perpendiculare
- corpi strini radioopaci / radiotransparenti
- corpi strini oprii n esofag i penetrai n spaiul periesofagian
-prezena bulelor de aer n esofagul cervical
-lrgirea spaiului prevertebral; prezena de aer n mediastin
- corpul strin s-a oprit la gura esofagului
-deglutiie ezitant, unilateral i chiar staz n sinusurile piriforme
- perforaie esofagian
-lrgirea spaiului prevertebral
-lam transparent aeric ce separ esofagul plin cu substana opac de prile
moi
Tumorile benigne (rare)
1. tumori ce se dezvolt n lumenul esofagului
= tumorile pornite din mucoas:granuloame, adenoame, papiloame, polipi
- 1/3 superioara
2. tumori intramurale
= chisturile intramurale si toate tumorile care pornesc din alt esut dect
mucoasa:leiomioame, fibroame, neurinoame, lipoame, fibrolipoame, angioame
- 1/3 mijlocie i inferioar
Rx
Leiomioamele (cele mai frecvente)
-leziune nodular izolata; defect net delimitat, cu dilataie a esofagului suprajacent.
Chisturile esofagiene rare
-la sugari i copii mici, n primele sptmni dup natere
-sd de compresie esof. / tulb traheobronice
Fibroamele
237
-uneori pediculate, localizate n 1/3 inf. a esofagului, rar depesc 3-4 cm
CT -leiomiom: ngroare limitat a peretelui !semn nespecific! trebuie diferentiat de:
-ingrosare localizata: diverticul, tumori maligne
-ingrosare circular, pe o lungime mare n:
esofagit de reflux, esofagit infecioas (candidoz)
varice esofagiene, stricturi cicatriceale
dup radioterapie, dup ingestie de substane caustice

Tumorile maligne
Neoplasmul faringoesofagian
= include hipofaringele, gura esofagului i esofagul cervical juxtatraheal; frecven mai
mare la sexul feminin; legat mai mult de sindromul Plummer-Vinsonboal
precanceroas.
Dup localizare i aspect radiologic
pe marginea liber a epiglotei/ pliuri aritenoepiglotice/ sinusuri piriforme/ la gura
esofagului/ esofag paratraheal
Rx. - tulburrile funcionale - primele care atrag atenia
- deglutiie ezitant, fracionat i asimetric
- hipotonie cu staz n valecule i sinusurile piriforme
- spasticitatea gurii esofagului; reflux n cile aeriene superioare
Tehnica :fa i profil n faza activ a deglutiiei, n faza de evacuare i dup manevra
Valsalva
- semne directe
- modificrile reliefului mucos: dezorganizat, cu imagini lacunare (evidente cnd
esofagul este n semievacuare
sau evacuare)
- contururi neregulate; rigiditate segmentar (n special dup manevra Valsalva)
- distorsiunea pliurilor pe o zon restrns (forme incipiente)
- deplasarea i asimetria pliurilor aritenoepiglotice
- lrgirea spaiului faringovertebral (rgr profil strict n momentul trecerii bolului
opac)
- refluxul de bariu n cile aeriene(lipsa de coordonare a reflexului de deglutiie
prin infiltrarea epiglotei)
- spasm al gurii esofagului
- segmentul juxtatraheal infiltrat: stenoz cu caractere de malignitate (puin
ntins, contururi neregulate, uneori
cu imagini de semiton)
Dg.dif. - dischineziile nalte ale esofagului

Neoplasmul esofagului toracic
-cel mai frecvent n 1/3 medie
Rx. pasta, suspensia baritat ct i distensia gazoas + rgr. toracica
Forma infiltrativ
*stadiul incipient - dificil
-lipsa de peristaltism i rigiditate datorate infiltrrii stratului submucos
*interesat i musculara stenoza
-cu aspect fusiform,excentric, cu margini festonate
- redus ca ntindere (4-5 cm) dar fals mai lung (+spasm suprajacent sau procese
inflamatorii) poiunea efervescent(limitele)
238
! In reg.toracal inf.~ stenozele ben.
-tranzitie treptata ntre segmentele sntoase i cel patologic
Forma ulcerat (rar ca form pur)
1.plus de umplere pe contururi ncastrat
2.opacitate persistent de fa "n farfurie /menisc
-menisc: ulceraie nconjuratade burelet cu versante simetrice, la marginile cruia pliurile
mucoasei se opresc brusc + ancoe constante
-fundul niei: plat/festonat/neregulate +infiltrare, semiton sau imagini vegetante.
Forma vegetant
- rara n form pur
-imaginile lacunare cu aspect conopidiform sau pseudopolipoid; aspect polipoid al
mucoasei
-contururi neregulate; rigiditate supra- i subjacenta varicele esofagiene mari, mai ales
la examinarea n strat subire
-ntreruperea pliurilor; aspect de pinten pe marginile coloanei baritate
Forma mixt-majoritatea
-defecte de umplere cu contururi neregulate; aspect polipoid
-imagine de ni de mrime variabil; imagine de semiton a conturului, "rupt"
-dezorganizarea pliurilor ntr-o regiune limitat; ingustarea lumen+dilatare moderat
suprajacent
n toate formele
+procese inflamatorii perilezionale
adenopatii; modificri infecioasemediastinale/pulmonare
fistule esotraheale, esobronice, esomediastinale
Neoplasmul esofagului abdominal i al cardiei
-majoritatea pornesc de la cardia cu extindere spre esofagul abdominal i stomac
Histologic: epitelioame cilindrice glandulare
Clinic : disfagie capricioas, uneori intermitent, dureroasa + eructaii
Neoplasmul esofagului abdominal-Rx
Forma infiltrant
-stenoz a esofagului terminal; pliurile mucoasei dezorganizate, rigide, ntrerupte
-uneori cu semiton la nivelul conturului; segmentele hiatal i suprahiatal sunt dilatate
-cardia poate apare beant imagini lacunare
Forma vegetant
-dilatarea segmentului abdominal; imagini lacunare, cu aspect polipoid + semiton
Forma ulcerat este extrem de rar singur
Neoplasmul esofagogastric-Rx (cel mai frecvent)
- modificarea unghiului His
- neregularitile fornixului i micii curburi gastrice
*unghiul His deschis; mica curbur rigid
*cascade gastrice (prin infiltrarea pereilor, mase ggl retrogastrice, metastaze
hepatice)
Neoplasmul cardial si juxtacardial-Rx
- cea mai frecvent la nivelul esofagului inferior
- de aici procesul malign se extinde la esofagul abdominal i stomac.
Rx.
-semiton care apare n unghiul intern al fornixului; deviere a coloanei de bariu
-ntrzierea tranzitului la nivelul cardiei; dezorganizarea pliurilor
-prezena de imagini lacunare "delt de fluviu"
Tehnica
239
-examen n poziie vertical + incidene speciale (incidena B-H, inciden lateral)
-rgr n inspir profund n momentul trecerii coloanei de bariu prin regiunea esogastric

Tumorile maligne - CT
Aportul CT n bilanul preterapeutic si postterapeutic
- permite definirea volumului tumoral planificarea tratamentului radioterapic
- date asupra interesarii arborelui traheobronic: peretele posterior al traheei i
bronhiei stngi drept sau concav
= interesare inflamatorie peritumoral sau infiltraie tumoral
- interesarea aortei descendente: se ia n considerare unghiul intre tumor i aorta
> 90 interesare
< 45 neinteresare
45-90 situaie nedeterminabil
- interesarea pericardului i pilierilor diafragmatici este rar, greu de apreciat
(pulsaiilor cordului i contactului normal al esofagului cu pilierii)
- extensia gastric ngroare a peretelui gastric n continuitatea tumorii este bine
evideniabil pe mica curbur
(grosimea normal fiind de 6 mm3 mm), dac stomacul e destins
- evaluarea postoperatorie : recidive n mediastin i la distan
- in procese expansive mediastinale extraesofagiene care comprim i refuleaz
esofagul (gua, limfomul, adenopatii inflamatorii, tuberculoase, metastaze limfatice ale
cancerului bronic) - greu de stabilit dac esofagul este infiltrat sau doar refulat
Corelaii ntre datele CT i clasificarea TNM
T1: invazie lamina propria sau submucoas
T2: invazie muscularis propria
T3: invazie adventice
T4: invazie structuri adiacente
N0: absena ganglionilor limfatici
N1: metastaze ganglionare
M: metastaze la distan
(include si ganglionii celiaci i paraaortici)
- ! nu este posibil distincia T1 de T2 la CT
- teoretic este posibil diferenierea T1/T2 de T3/T4 (doar daca infiltrarea grsimii
periesofagiene este avansat)
- criterii ca neregularitatea sau conturul fluu sunt puin fiabile (grsime periesofagian
redus/ imagini parazite date de pulsaiile cordului)
- invazia esuturilor adiacente-important ptr alegerea tratamentului
- ganglionii peste 0,5-1,5 cm semnific metastaze
- ganglionii din imediata vecintate a tumorii sunt metastatici, mai ales dac sunt multipli
- ganglionii paraesofagieni nu se delimiteaz de tumora primitiv
- diagnosticul ganglionilor metastatici abdominali: sensibilitatea CT , specificitatea
- metastaze la distan: hepatice, pulmonare, pleurale.
Stadii prognostice:
Std. 1: T1N0M0; Std. 2A: T2N0M0 i T3N0M0
Std. 2B: T1N1M0 i T1N2M0; Std. 3: T3N1M0 i T4N0-1M0
Std. 4: T1-4N0-1M1
Bibliografie
1.C.Margineanu Radiologia clinica a esofagului, Ed.Med. Bucuresti, 1977
2.Norbert Vasile Tomodensitometrie de corp entier, a 2-a ed., Paris, 1990
240

SUBIECTUL 29
Explorarea radioimagistica a stomacului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologia
modificarilor morfologice si functionale. Anomalii congenitale. Modificari de
forma si pozitie. Leziuni parietale difuze.
Prof. Dr. MARIA MOGOEANU UMF "Victor Babes", Timisoara
Conf. Dr. C. ZAHARIA UMF "Carol Davila", Bucuresti

MALFORMAII CONGENITALE
DEZVOLTARE EMBRIOLOGIC
TIPURI DE MALFORMAII:
MICROGASTRIA, MEGAGASTRIA
STOMACUL FLOTANT
DUPLICAIA GASTRIC
Duplicaia este o malformaie foarte rar ntlnit. Dintre cele dou forme, forma deschis
a duplicaiei care comunic cu stomacul - este rarisim. Duplicaia nchis, de aspect
chistic, se situeaz intramural semnnd cu leiomiomul sau este ataat peretelui
gastric fiind greu de diagnosticat radiologic .
DIVERTICOLII GASTRICI
Diverticolii sunt ntlnii 1 la 1500-2000 de examinri gastrice. Ei sunt localizai
subcardial, la nivelul micii curburi, pot avea incluzii ectopice de esut pancreatic, se pot
ulcera i pot perfora.
Radiologic apare ca un plus de substan de form rotund sau ovalar, bine delimitat
de dimensiuni variabile, legat de stomac printr-un colet. Atunci cnd acesta este ngust,
bariul retenioneaz n punga diverticular i dup evacuarea stomacului.
NODULII PANCREATICI ECTOPICI
Acetia se localizeaz n peretele gastric sau duodenal. Au dimensiuni variabile de la
civa mm la peste 1 cm.Radiologic se prezint ca o lacun de dimensiuni mici avnd n
centru un duct filiform radioopac .Nodulii se pot ulcera sau pot sngera.
SITUS INVERSUS - Stomacul mpreun cu celelalte viscere abdominale poate fi
situat n partea dreapt a abdomenului. De cele mai multe ori aceasta este asociat cu
inversia viscerelor toracice constituind situsul inversus total.
STOMACUL INTRATORACIC
STENOZA HIPERTROFIC A PILORULUI
Se cunosc 2 forme de hipertrofie ale sfincterului piloric: forma congenital i forma
adult.
n forma congenital, infantil, simptomele apar imediat dup natere, vrsturile
domin tabloul clinic.
Stomacul este dilatat i prezint unde peristaltice adnci, frecvente, ineficiente.
Evacuarea este ncetinit. Canalul piloric este ngustat alungit de 1-2 cm, avnd aspect
de pilor ntre paranteze sprijinite, de pilor ntre paranteze cnd muchiul piloric protrude
n baza bulbului duodenal sau n antru, sau pilor n duble paranteze.
Ea poate fi decelat i ultrasonografic.
Se presupune ca n aceast form exist o deficien congenital a musculaturii
longitudinale cu hipertrofia musculaturii circulare.
MODIFICRI DE FORM ALE STOMACULUI
FORMA NORMAL A STOMACULUI: - form de crlig
- form de corn
- form de J

241
MODIFICRI DE FORM :
1. STOMACUL N CASCAD
2.STOMACUL VOLVULAT:
Volvulusul gastric reprezint o rsucire permanant sau temporar a stomacului
n jurul a trei axe: axul longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial
i axul cardio-spleno-axial.
Volvulusul organo-axial const n rsucirea parial sau total a stomacului n jurul
axullui cardiopiloric. n volvulusul total faa posterioar devine anterioar , marea
curbur ia locul micii curburi.
n volvulusul parial aceast rsucire intereseaz segmentul orizontal al stomacului. n
acest caz, la locul de trecere ntre poriunea normal i cea volvulat pliurile mucoase
sunt dispuse n spiral.
n volvulusul mezentericoaxial stomacul este pliat n jurul axului orizontal, cardia i
pilorul fiind situate la acelai nivel.
3. STOMACUL ALUNGIT
4. STOMACUL FALOID
5. STOMACUL N CHIUVET
6. STOMACUL N CIMPOI
7. AMPRENTE ALE ORGANELOR VECINE
MODIFICRI DE POZIIE ALE STOMACULUI
POZIIA NORMAL
Stomacul este localizat n epigastru, avnd fornixul sub cupola diafragmatic.
Polul inferior al stomacului are ca limit orizontal care trece prin crestele iliace.
MODIFICRI DE POZIIE CONGENITALE:
EVENTRAIA DIAFRAGMATIC
n eventraia diafragmatic stomacul urmeaz diafragmul fiind ascensionat n cavitatea
toracic, ca urmare i modific forma lund aspectul de U inversat.
STOMACUL TORACIC
Este foarte rar ntlnit. Stomacul n totalitate sau n majoritate are o situaie intratoracic.
Pilorul este subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm. De obicei stomacul
este rotat de-a lungul axului mare.
SITUS INVERSUS, DEXTROPOZIIA
PTOZA GASTRIC reprezint o deplasare n totalitate a stomacului n jos, ntre
fornix i diafragm rmnnd un spaiu liber. Ptoza trebuie difereniat de alungirea
gastric, n care polul inferior ajunge n pelvis, fornixul pstrndu-i situaia
subdiafragmatic.
HERNIA HIATAL
Hernia hiatal reprezint ptrunderea stomacului n cavitatea toracic prin hiatusul
diafragmatic.
Congenital
Dobndit - traumatic, atraumatic
Hernia poate fi fixat, stomacul meninndu-i n permanen situaia intratoracic sau
intermitent. n acesta din urm caz este necesar s facem uz de toate manevrele
(Valsalva, poziia Trendelenburg, poziia iretului ) pentru a antrena deplasarea
stomacului n torace i producerea refluxului gastroesofagian.
Pe radiografiile simple toracice, n herniile fixate se evideniaz o imagine aeric sau
hidroaeric localizat n mediastinul inferior.
Examenul cu bariu confirm diagnosticul i precizeaz tipul de hernie.
HERNIA PRIN ALUNECARE - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul
mpreun cu cardia sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, buclat, cudat
242
(kinking), orificiul cardial este situat posteromedial. Refluxul gastroesofagian este
frecvent. El produce esofagita care poate evolua spre stenoz.
HERNIA PARAESOFAGIAN
n hernia paraesofagian cardia are situaie intraabdominal, fornixul herniaz prin
hiatus i se altur marginii stngi a esofagului. n acest tip de hernie refluxul este rar
ntlnit.
HERNIA CU ESOFAG SCURT
Acest tip de hernie seamn cu cea prin alunecare, esofagul este scurt, congenital sau
dobndit (esofagite postcaustice, ischemice).
Complicaiile herniei hiatale sunt:
Hemoragia - care poate fi produs de un ulcer n poriunea herniat sau eroziuni
superficiale.
Obstrucia se ntlnete n stomacul toracic i e produs prin volvulusul parial
sau total de-a lungul axului longitudinal.
Esofagita i stenoza esofagian inferioar sunt consecina refluxului.
MODIFICRI DOBNDITE ALE POZIIEI STOMACULUI
DEPLASRI, prin traciune sau mpingere
n sus: aerocolie, sarcin, fibrom uterin, chist de ovar, ascit, chist pancreatic,
glob vezical, anevrism de aort, etc.
n jos: hepatomegalie, chist pancreatic, etc.
Anterior: tumor renal, suprarenal, tumori retroperitoneale, etc.
Spre stnga: tumori hepatice, retroperitoneale, renale, etc.
Spre dreapta: splenomegalii, hidronefroz, tumori renale, chist sau tumori ale
cozii pancreasului, scolioz, pericolecistit, etc.

GASTRITELE

Gastritele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice.
Examenul radiologic are posibiliti limitate de diagnostic datorit faptului c
modificrile nu sunt patognomonice.
n formele cronice putem ntlni 2 aspecte:
GASTRITA HIPERTROFIC prezint pliuri largi separate prin vi nguste, care
uneori i pstreaz dispoziia, alteori sunt orientate anarhic, la compresiune sunt rigide,
au o mobilitate redus. Uneori hipertrofia este accentuat de aspect pseudopolipoid.
Trebuie s fim precaui n interpretarea dimensiunilor pliurilor datorit modificrilor
induse de autoplastica muscularei mucoasei.
Atestarea imaginii de hipertrofie trebuie acceptat numai dac ea se menine la
examinri repetate i are confirmare anatomopatologic.
Hipertrofia pliurilor antrale are o semnificaie patologic mai mare dect cea din fornix,
unde pliurile sunt n mod normal mai groase .
n hipertrofiile localizate, imaginea fiind asemntoare carcinomului se indic explorarea
chirurgical i rezecia.
GASTRITA ATROFIC - este caracterizat prin pliuri nguste sau absente.
Eroziunile sau ulceraiile sunt greu de vizualizat la examenul cu bariu, sunt ns bine
evidente prin fibroscopie.
Inflamaia mucoasei gastrice poate fi generalizat sau segmentar. Cauzele gastritelor
sunt multiple. Gastritele prin ageni extrinseci: unele substane n combinaie cu mediul
acid-pepsina din sucul gastric produc eroziuni i ulceraii. Alcoolul, drogurile
antiinflamatoare sunt factorii cei mai incriminai. Mai intr n discuie acizii i alcalinele n
concentraii mari, sulfatul feros.
243
Infeciile
Tuberculoza, sifilisul produc rar modificri gastrice - de obicei se observ o ngroare
localizat a peretelui gastric i rigiditate. Bolnavii debili sau cu imunodeficien pot
prezenta gastric herpetic
Boala Crohn gastric se localizeaz n regiunea antropiloric. Tabloul radiologic este
asemntor cu cel din localizrile ileocolice. Diagnosticul radiologic este dificil.
Asocierea cu alte localizri este sugestiv.
GASTRITA MENETRIER - este caracterizat printr hipertrofie marcat a reliefului
mucos de aspect pseudopolipoid, cu dispoziie anarhic, localizat mai ales n 1/3
medie, implicnd att mica curbur ct i marea curbur.
Ea este considerat stare precanceroas.
GASTRITA ANTRAL
O form particular de gastrit este gastrita antral. Zona prepiloric a stomacului este
ngustat uniform, concentric. Peretele este ngroat prin hipertrofie muscular
secundar spasmului cronic i inflamaie. n unele forme mucoasa este hipertrofic, de
cele mai multe ori ea este ns atrofic.
Gastrita antral trebuie difereniat de carcinomul anular. Elemente de difereniere: zona
de trecere ntre peretele gastric normal i cel implicat este net; ngustarea este
concentric (n carcinom, este asimetric - mai mare la nivelul unei curburii). Pliurile
mucoase sunt prezente la zona de contact, sunt absente n carcinom. Undele
peristaltice sunt diminuate, peretele gastric este mai suplu, e cnd n carcinom el este
complet rigid.
BOALA CROHN - localizare antral
- aspect infiltrativ rigid, fr peristaltic
- neregulariti ale contururilor
TBC GASTRIC - poriune orizontal
- form vegetant asemntoare cancerului
- mai rar infiltrativ (biloculare)
- diagnostic anatomopatologic, antecedente TBC,
LUESUL - perioada teriar
- goma - lacune
- scleroz - stenoz
- ulceraii pe fond calos
MICOZE GASTRICE - actinomicoza - localizare i n alte organe
- form vegetant
- fistulizare frecvent
- infiltrarea peretelui
- mucormicoza - form vegetant
- candidoza - n niele gastrice
- ulceraii

BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003

244

SUBIECTUL 30
ULCERUL GASTRIC
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara

Ulcerul gastric are o frecven mai sczut comparativ cu ulcerul duodenal, raportul fiind
de 1/5. El se localizeaz mai frecvent la nivelul micii curburi, n 1/3 medie.
Diagnosticul se pune prin fibroscopie care d posibilitate efecturii biopsiei. Rolul
examenului radiologic a sczut simitor n ultimii ani.
Modificrile radiologice constau n semne directe i semne indirecte.

Semne directe
Semnul direct cel mai important este prezena niei, imagine de plus de SDC,
corespunztoare escavaiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din contur.
Ea are o form rotund sau oval i e dispus de obicei perpendicular. Uneori fundul
craterului poate prezenta o mic zon lacunar care ar putea reprezenta captul unei
artere trombozate. Din fa, ortograd, nia se prezint ca o opacitate rotund,bine
delimitat sau ca un inel radioopac cnd are coninut aeric. Mrimea niei este variabil
de la civa mm la 6-8 cm , conturul ei este bine delimitat, structura omogen. Uneori
poate avea un coninut aeric (acest tip de ni a fost descris de Haudeck).
De cele mai multe ori nia se localizeaz la nivelul micii curburi n vecintatea unghiului
gastric, dar o putem ntlni i la nivelul micii curburi orizontale, a marii curburi, precum i
la nivelul feelor.
Semne indirecte
Semne organice
n jurul niei exist o reacie inflamatorie edematoas care se vizualizeaz ca o linie
transparent (linia Hampton), bine delimitat, avnd o grosime uniform (gulerul
ulcerului). Cnd edemul este foarte pronunat el poate proemina n lumenul gastric fiind
greu de difereniat de imaginea unui carcinom. La fel el poate oblitera baza niei astfel
nct aceasta nu se mai vizualizeaz. n cazul nielor localizate pe feele gastrice,
edemul apare ca o zon transparent care circumscrie nia ca un halou. El are un
contur intern net bine delimitat, conturul extern se estompeaz continundu-se cu
mucoasa normal.
Incizura controlateral reprezint un spasm al musculaturii circulare care apropie
marea curbur de mica curbur. Iniial intermitent, devine ulterior permanent prin
formarea la acest nivel a unui esut fibros cicatriceal, realiznd o stenoz gastric
excentric care biloculeaz asimetric stomacul.
Gastrita hipertrofic acompaniaz leziunile principale. Poate fi localizat
segmentar n apropierea niei sau generalizat la ntreg stomacul. n evoluie spre
vindecare pliurile devin convergente spre ni realiznd o imagine stelar.
Spasmul segmentului piloric poate produce dup o perioad de timp o ngustare
permanent a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare.
Rigiditatea segmentar, ntlnit n ulcerele cronice, afecteaz o zon limitat a
peretelui gastric, din vecintatea niei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea
superioar a zonei rigide i se continu la extremitatea ei inferioar.
Retracia micii curburi.
Semnele funcionale: hiperperistatismul, hipersecreia i tulburrile evacurii
gastrice sunt cunoscute sub numele de triada Schlessinger Evacuarea gastric poate fi
accelerat dar de multe ori se ntlnete retenia mai mult sau mai puin ndelungat a
coinutului.
245


DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ULCERULUI

NIA BENIGN NIA MALIGN
Este sitat nafara conturului gastric
(excepie n cazul edemului marcat care
proemin n lumen).
Este situat n conturul gastric.
Este bine delimitat, contur regulat. Contur neregulat.
Edemul din jur este fin, neted, uniform,
nlimea lui scade spre periferie.
Haloul transparent este larg, nodular i bine
delimitat de peretele gastric i periferie din
profil nia endoluminal. Din profil nia
endoluminal mpreun cu haloul transparent,
nodular, neregulat. Realizeaz aa numitul
meniscuscomplex descris de Carman. Nia are
conturul dinspre lumenul stomacului concav
dnd impresia unui menisc, dei mai frecvent
suprafaa intern e convex.
Pliurile dispuse radiar. Pliurile ntrerupte.
Dimensiunile i localizarea niei nu constituie un element de difereniere.
Dup o lun de tratament antiulceros nia
dispare.
Nu reacioneaz la tratamentul antiulceros.

DIVERTICOLUL GASTRIC
REST DE BARIU NTRE PLIURI
RECESUL SUBCARDIAL
UNGHIUL TREITZ
ADRERENE
UNDE PERISTALTICE
Forme particulare - ulcerul polului superior juxtacardial
- ulcerul feelor gastrice
- ulcerul marii curburi
- ulcerul pilorului
Complicaii: - perforaia
- penetraia
- hemoragia (angiografie, scintigrafie)
- perigastrita
- stenoza

BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003




246
SUBIECTUL 31
Diagnosticul imagistic n afeciunile stomacului (cancerul gastric, alte tumori maligne,
tumori benigne)
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes". Timisoara

TUMORILE BENIGNE
- frecven mai mic ca i cele maligne
- evoluie lent
- asimptomatice
Radio-imagistic:
Radiologic - lacun bine delimitat
- pliuri mucoase suple ocolesc tumora
- perete gastric suplu, elastic cu peristaltic normal
- sunt elastice, se aplatizeaz la compresie
Ultrasonografic - ngroare localizat a peretelui gastric
CT - lacun bine delimitat
FORME ANATOMO PATOLOGICE
POLIPII
Polipii adenomatoi cu localizare gastric se ntlnesc mai rar ca cei cu localizare colic.
Ei pot fi unici sau multiplii. Se malignizeaz ntr-un numr apreciabil de cazuri, de aceea
polipoza este considerat stare precanceroas.
Polipii inflamatori se aseamn cu cei adenomatoi, examenul anatomopatologic fiind
cel care precizeaz diagnosticul.
Imagistic polipii apar ca formaiuni rotunde de dimensiuni variabile, bine delimitate,
legate de peretele gastric printr-un pedicol mai lung care i confer mobilitate, sau mai
larg i scurt. Cnd se afl n antrul prepiloric polipul poate prolaba n bulbul duodenal.
La examenul baritat polipul poate produce o imagine lacunar cu pedicol de dimensiuni
diferite (devine evident de la dimensiuni peste 0,5 cm), omogen, mobil.
Polipul prolabat prin pilor poate produce semne de obstrucie cu retenie gastric,
evacuare ntrziat. Prolabat n duoden polipul se evideniaz ca un defect de umplere
la baza bulbului.
Sindromul Cronkhite Canada reprezint o asociere a polipozei gastrice intestinale,
colice cu sindromul de malabsorbie i modificri ectodermale (alopecie, atrofia unghiilor
hiperpigmentaia).
FIBROMUL (mixofibrom, fibrolipom) - crete ajungnd la dimensiuni mari (30cm).
GRANULOMUL EOZINOFIL
Granulomul eozinofil poate avea o form difuz, generalizat a stomacului, intestinului
subire, de obicei acompaniat de creterea eozinofiliei sanguine sau o form localizat
intramural cnd apare ca o masa polipoid foarte asemntoare cu polipul.
LEIOMIOMUL
Leiomiomul provine din stratul muscular al stomacului. El se dezvolt predominant n
afara peretelui gastric, mucoasa rmnnd mult timp intact. Creterea tumorii este
lent, poate ajunge la dimensiuni mari, comprim i ngusteaz lumenul gastric. Uneori
se ulcereaz.

NEUROFIBROAMELE
Au ca punct de plecare fibrele nervoase din peretele gastric.
SCHWANOMUL se formeaz din teaca neuronal Schwan.
Radiologic ele realizeaz o imagine lacunar, bine delimitat, dimensiuni
variabile ce ndeprteaz pliurile mucoasei care ocolesc formaiunea fr a fi ntrerupte.
247
Uneori tumora se exulcereaz astfel nct apare nia de obicei n centrul tumorii
realiznd imaginea n roat de automobil.
Ca simptom clinic poate apare hemoragia.
Pertele gastric este suplu cu peristaltic normal.
LIPOAMELE - sunt tumori benigne moi situate submucos, lacunele realizate sunt
depresibile , i schimb contururile la compresiune.
SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON
Tumor benign, insular, nesecretant, pancreatic, se poate localiza ectopic n 10%
din cazuri n peretele gastric. De obicei se asociaz cu alte localizri glandulare:
paratiroida, hipofiza, medulosuprarenala. Ea secret o cantitate crescut de hormon
gastrinic,care produce hiperclorhidria.
Modificri imagistice: hipersecreie gastric marcat, hipertrofie a pliurilor mucoase de
aspect pseudopolipoid asemntor gastritei Menetrier, prezena de ulceraii peptice
uneori cu localizare atipic, dilatarea duodenului n special n poriunea descendent
dup o perioad iniial de ngustare prin spasm asociat cu hipertrofia pliurilor, sindrom
de malabsorbie. Dei exist un hiperperistaltism intestinul are un coninut fluid crescut.
Uneori pliurile sunt atrofice iar bariul opacifiaz doar pereii, semnul mulajului. Ulcerul
este rezistent la tratament i are un caracter recidivant dup rezecii.
BEZOARUL GASTRIC
Reaprezint un corp strin intragastric format din fire de pr (trichobezoar) sau din
resturi vegeatale (fitobezoar).
Imaginea radiologic este reprezentat de o lacun rotund striat sau neted, mobil.
TUMORILE GASTRICE MALIGNE
Sunt mai frecvente la brbai.
Diagnosticul de certitudine se pune prin endoscopie cu biopsie.
CARCINOAMELE SAU ADENOCARCINOAMELE GASTRICE - produc modificri
imagistice variabile cu tipul anatomopatologic al tumorii.
CARCINOAMELE VEGETANTE- se dezvolt ca mase tumorale n interiorul
lumenului gastric. Expresia radiologic a acestui tip de tumor este lacuna care are un
contur neregulat cu imagini de semiton. Jonciunea cu peretele normal este distinct i
formeaz un unghi ascuit. Leziunea poate fi mic, dar poate ajunge la dimensiuni mari
putnd cuprinde 1/3 -2/3 din stomac. Pliurile mucoasei gastrice sunt ntrerupte la nivelul
leziunii, iar peretele este rigid. Tumora se poate localiza oriunde la nivelul stomacului,
dar de cele mai multe ori prefer regiunea antral. O atenie deosebit trebuie acordat
regiunii cardiotuberozitare. Cnd tumora se dezvolt circular determin o stenoz
gastric excentric.
CARCINOMUL INFILTRATIV
n aceast form procesul ncepe n submucoas i muscular, mucoasa rmnnd un
timp ndelungat intact.
Iniial procesul este limitat la o zon mic a peretelui. Aceast este rigid nu particip la
peristaltic, undele ajung la extremitatea ei proximal i se continu la extremitatea
distal. Ea poate prezenta micri de basculare, fiind asemnat cu micarea unei
scnduri pe valuri.
Cnd procesul cuprinde circular peretele gastric, lumenul se stenozeaz stomacul
devenind bilocular. Zona de stenoz este axial, contururile sunt netede, regulate,
rigide, pliurile mucoase sunt infiltrate.
n forme mai avansate, infiltraia poate cuprinde o regiune gastric mai extins cum ar fi
regiunea antrului piloric sau a fornixului. n acest caz observm o ngustare a regiunii
interesate, rigiditatea peretelui gastric, absena undelor peristaltice. Trecerea spre
regiunea sntoas se face gradual.
248
n formele mai avansate se produce infiltrarea peretelui ntregului stomac realizndu-se
schirul gastric sau linita plastic malign. Stomacul este mult micorat tubular
(microgastrie), volumul gastric este redus, pereii rigizi, pliurile infiltrative, undele
peristaltice sunt absente. Infiltraia sfincterelor le menine destinse astfel nct
evacuarea gastric este accelerat.
n aceast form biopsia stomacului este echivoc.
CARCINOM ULCERATIV
Ulceraia se poate produce ntr-o leziune vegetant cnd se observ un plus de
substan mare, cu contur neregulat ntr-o lacun, sau ntr-o ngroare prin infiltraie a
peretelui.
Nia malign prezint o serie de caracteristici care o difereniaz de cea benign. n
cazurile n care aceasta nu se poate face, biopsia este deosebit de util.
Calcificrile n tumori se produc n leiomiom i adenocarcinoamele mucinoase.
CARCINOAME MIXTE
- ulcerovegetante
- infiltrativ ulceroase
FORME DUP LOCALIZARE:
- carcinoame de formix
- carcinoame ale corpului gastric
- carcinoame antrale
LEIOMIOSARCOAMELE ncep intramural, proeminnd spre exterior. Se
necrozeaz rapid prezentnd ulceraii mari.
TUMORILE CARCINOIDE sunt asemntoare tumorilor benigne. Diagnosticul se
pune bioptic.
LIMFOAMELE GASTRICE
LIMFOAME GASTRICE NONHODGKINIENE
Limfoamele se localizeaz rar la nivelul stomacului. Imagistic ele pot nbrca mai multe
aspecte:
n formele infiltrative, difuze, peretele este ngroat, pliurile sunt hipertrofice
ngroarea localizat a pliurilor mucoase
tumori proliferative n lumen - mai rare
tumori multiple gastrice i colice
LIMFOAME GASTRICE HODGKINIENE - se pot localiza la nivelul stomacului. Ea
poate produce ulceraie a peretelui simulnd o ni benign. Alteori infiltreaz peretele
semnnd cu carcinomul schiros sau formeaz o mas proeminent n lumen de aspect
pseudopolipoid. Mai este descris n literatur o form ectaziant caracterizat prin
dilatarea unei poriuni a stomacului avnd caractere neregulate, angulate.
LEUCEMIA -aspect pseudopolipoid
METASTAZELE GASTRICE
Cancerul mamar, limfomul, sarcomul Kaposi, melanomul, reprezint tumorile care pot
metastaza n peretele gastric.
Ele au aspect de noduli submucoi care se ulcereaz.


ULTRASONOGRAFIA I CT
Pot diagnostica tumorile gastrice fr a reprezenta metoda primar de diagnostic. Ele
sunt utile pentru evidenierea limfadenopatiei, metastazelor hepatice, mai puin utile n
precizarea extensiei i stadializarea tumorii.
Ultrasonografia endoscopic este performant n precizarea extensiei n suprafa i
profunzime a peretelui gastric.
249

Diagnosticul radiologic al stomacului operat (aspecte normale i suferine
secundare)

Stomacul este supus unor mari varieti de intervenii chirurgicale pe care radio-
imagistul trebuie s le cunoasc nainte de a efectua examinarea pentru a interpreta
corect o imagine.
TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE
1 Repunerea stomacului n poziii normale (ptoze, volvulus, hernie hiatal) -
gastropexia, devolvulare, fixarea stomacului la peretele anterior abdominal,
refacerea inelului hiatal, fixarea cardiei i formixului
2 Gastrotomia
3 Gastroplastii, piloroplastii (cardiomiotomia - op. Heller n cardiospasm,
piloromiotomia - Fredet)
4 Gastroenteroanastomozele
- GEA antecolic izo sau antiperistaltic
- GEA transmezocolic posterioar, izo sau antiperistaltic + anastomoz
Braun
5 Excizia i sutura ulcerului sau a soluiilor de continuitate post traumatice
6 Rezeciile gastrice pariale, largi
- Rezecii pariale: triunghiulare, n gutier, inelare
- Rezecii largi (2/3)cu meninerea canalului gastroalimentar Bilroth I,
Horsley, Haberer Finsterer, Schoemacher, Koher Haberer
- Rezecii largi cu anastomoz gastrojejunal Bilroth II, Krnlein, Balfour,
Moyniham, Reichel Polya, Hoffmeister Finsterer
- Rezecii asociate - cu proteze intestinale - Henley
- cu protez jejunal - Moroney
- cu protez colic
7 Gastrectomia total 96 de tehnici de refacerea continuitii tubului digestiv
- anastomoz eso-duodenal
- anastomoz esojejunal
- anastomoz cu protez
8 ntreruperea inervaiei gastroduodenale - simpatectomie
- denervarea gastric Wertheimer
- vagotomie Dragstedt
Examinarea stomacului operat se face prin radiografie simpl abdominal i cu SDC
hidrosolubil, apoi sulfatul de bariu.
n gastroenteroanastomoze examenul ncepe cu administrarea a cteva nghiituri de
bariu care vor trece prin gura de anastomoz n jejun. Dac anastomoza este situat
aproape de pilor sau departe de marea curbur este necesar o cantitate mai mare de
bariu pentru a se realiza trecerea prin anastomoz. Cnd stomacul este plin o parte din
cantitatea administrat trece i prin pilor i opacifiaz duodenul. Pliurile mucoase sunt
hipertrofice n jurul gurii de anastomoz.
n cazul rezeciilor gastrice, refacerea continuitii tubului digestiv se face prin dou
tipuri fundamentale de anastomoze :terminoterminal i terminolateral.
n anastomozele terminolaterale poriunea terminal a stomacului este anastomozat cu
poriunea lateral a ansei jejunale. Bariul opacifiaz iniial stomacul, trece prin gura de
anastomoz n ansa eferent, ansa aferent nu se opacifiaz.
n anastomoza terminoterminal - poriunea terminal a stomacului se anastomozeaz
cu poriunea terminal a duodenului. Este una din anastomozele cele mai fiziologice.
250
Gastrectomiile totale sunt urmate de anastomoze esoduodenale sau esojejunale
terminolaterale.
Sunt descrise n prezent peste 90 de tehnici de refacere a continuitii tubului digestiv
dup gastrectomiile totale. Examinarea cu SDC trebuie fcut n clinostatism i cu
concentraii mari i cantiti mici avnd n vedere tranzitul accelerat.
Dup vagotomie, stomacul este hipoton, dilatat, peristaltica este lent, evacuarea
gastric ntrziat, exist lichid de staz i resturi alimentare. Opacifierea duodenului n
timpul examinrii l difereniaz de o stenoz piloric.
Suferinele stomacului operat pot surveni precoce sau tardiv.

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT
SUFERINE PRECOCE
Atonia gastric acut
Edemul gurii de anastomoz - poate apare la cteva zile postoperator. El
determin o ntrziere a trecerii SDC prin gura de anastomoz unde pliurile sunt
ngroate. Cnd acestea sunt mult ngroate se observ o imagine lacunar, oprirea
pasajului gastric poate fi total ceea ce produce o dilatare a stomacului i prezena unui
lichid de staz.
Invaginaia anselor la nivelul gurii de anastomoz se produce n cazul
anastomozei terminolaterale. Ansa aferent i eferent invaginat opresc tranzitul i
realizeaz o lacun avnd forma cifrei trei inversate.
Stenoza gurii de anastomoz
Dezunirea suturilor este o complicaie grav. Radiologic se observ
extravazarea SDC n cavitatea peritoneal.
Fistulele interne sau externe apar de obicei dup 7 zile de la intervenia
chirurgical.
Abcesul subfrenic, se diagnosticheaz radiologic, ultrasonografic i CT.
SUFERINE TARDIVE
Stomacul mic
Stomita - inflamaie limitat, gur mic, pliuri hipertrofice pseudopolipoide,
conopidiforme, staz gastric, evacuare ntrziat
Ulcerul peptic- poate s apar ntr-un interval variabil de timp dup intervenia
chirurgical. Asistm clinic la o recidiv a simptomelor ulceroase. Imagistic examinnd
stomacul cu SDC vom observa prezena niei. Aceasta este situat de obicei la nivelul
jejunului n anastomoza terminolateral i la nivelul gurii de anastomoz n cele
terminoterminale. Uneori, nia fiind plat i ntins n suprafa, poate fi mascat de
pliurile mucoasei hipertrofice. Spasmul este localizat la nivelul jejunului producnd
ngustarea lumenului.
Gastrita bontului - este frecvent ntlnit . Ea poate cuprinde tot bontul sau
poate fi localizat la nivelul gurii de anastomoz (stomit). Radiologic se observ pliuri
mari care de multe ori i pierd orientarea normal.
Sindromul de ans aferent
n mod normal ansa aferent nu trebuie s se umple cu bariu. n sindromul de ans
aferent aceasta este dilatat, opacifiat n totalitate, mucoasa este hipertrofiat, exist
micri de brasaj. Dup 15-20 min, unde peristaltice puternice reuesc s evacueze
coninutul.
Clinic bolnavul prezint dureri colicative 15-20 min localizate n hipocondrul drept.

Sindromul postprandial precoce i tardiv
251
Clinic bolnavii prezint semne vegetative, stare de ru general, tremurturi, astenie.
Tranzitul intestinal este accelerat, indexul baritat poate ajunge la cec n 15 -20 min ,
undele peristaltice sunt frecvente i profunde.
Fistulele - reprezint comunicri ale stomacului cu organele din jur - (jejun, ileon,
colon) sau fistule oarbe interne sau externe. Ele se vizualizeaz prin examen cu bariu
administrat per os sau prin clism n fistulele gastrocolice.
Cancerul bontului
Cancerul primar sau recidivat este greu de diagnosticat n fazele incipiente. Leziunea se
evideniaz cnd este mai mare i proemin n lumen. Forma vegetant este mai uor
de diagnosticat ca form infiltrativ. Imaginea lacunar cu pinteni i semitonuri poate
oblitera uneori gura de anastomoz.
Hernia hiatal
Perigastrita
Suferine iatrogene (gur de anastomoz prea sus i la dreapta, anastomoz
gastroileal, gastrocolic)


BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003





252
SUBIECTUL 32
Diagnosticul imagistic n afeciunile duodenului (malformaii congenitale, dudenite, ulcer
duodenal, tumori duodenale, comunicri bilio-digestive)
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara

Tehnici de explorare
Aspecte radiologice normale ale duodenului

INDICAII CLINICE DE EXPLORARE DUODENALA: dureri epigastrice
sistematizate sau nesistematizate, greuri, vrsturi, melen, inapeten, scdere n
greutate, mas abdominal palpabil n epigastru sau hipocondru drept, duodenite,
ulcer duodenal, tumori duodenale, ampulom Vaterian, stenoze duodenale, malformaii.
MALFORMAII CONGENITALE
EMBRIOLOGIE
MALFORMAII DE FORM I CALIBRU
Megaduodenul congenital const n creterea total sau parial (bulb) a
calibrului duodenal, tranzitul i peristaltica fiind normale. Acesta constituie elementul de
diagnostic diferenial cu megaduodenul secundar unei obstrucii.
Atrezia duodenal poate fi parial sau total. Ea e produs de oprirea dezvoltrii
ntr-un anumit stadiu al evoluiei embrionare duodenale. Astfel, un segment duodenal
are calibru ngustat n diferite grade pn la obstrucie complet.
Pe radiografiile simple abdominale stomacul i duodenul, pn n poriunea atrezic sunt
destinse , au un coninut mare de aer, restul abdomenului fiind radioopac (double-
bubble sign). Dup administrarea de SDC indexul radioopac se oprete la nivelul
stenozei. n atreziile pariale, o cantitate mic de aer este vizibil la nivelul tractului
intestinal poststenotic. Stomacul i duodenul prestenotic sunt mult destinse aeric.
Stenozele congenitale pot fi produse i de anumii factori extrinseci:
aderene, bandelete i membrane congenitale
mezoul duodenal care favorizeaz volvulusul
pancreas inelar - acesta circumscrie poriunea a-ll-a a duodenului ngustndu-i
lumenul .
Simptomele apar imediat n perioada neonatal sau se pot manifasta mai trziu, la
vrsta adult. Radiologic se observ o stenoz circular neted a duodenului ll mai
frecvent n jumtatea sa superioar.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu stenozele maligne (conturul este neregulat,
afecteaz un segment mai mic al duodenului), stenozele prin bride congenitale (aceasta
implic un segment mai mic al duodenului), ulcerul postbulbar (reprezit ca semn
caracteristic nia), duplicaia chistic.
MALFORMAII DE TORSIUNE
ABSENA TORSIUNII
MEZENTERUL COMUN
Oprirea rotaiei intestinului la un anumit nivel (0-90) determin o modificare a topografiei
intestinale. Astfel n mezenterul comun D ll se continu cu ansele jejunale.
Intestinul subire, n totalitate este situat n partea dreapt a abdomenului, iar colonul n
stnga.
SITUSUL INVERSUS const ntr-o inversare total a poziiei organelor toracice i
abdominale, stomacul fiind situat n partea dreapt, ficatul n stnga.
DUODENUL INVERSAT este caracterizat prin modificarea poziiei cadrului
duodenal: D ll i menine poziia vertical dar are un traect ascendent, D lll este
253
orizontal situat deasupra bulbului duodenal D lV este oblic de sus n jos i dinafar
nuntru.
MALFORMAII DE FIXARE
Uneori poriunile retroperitoneale ale duodenului prezint un mezou care le confer o
mobilitate mai mult sau mai puin accentuat.
Duodenul poate fi parial mobil - cnd este afectat segmentul extern al lui D ll care
este lung i atrn n jos putnd crea confuzia cu o deformare ulceroas a bulbului sau
total mobil cnd prezena mezoului care i confer mobilitate i predispune la volvulus.
DUPLICAIA DUODENAL
Aceast malformaie este rar. Ea are aspectul unui chist intramural, subseros sau
submucos avnd peretele format din toate straturile peretelui duodenal. Mucoasa poate
fi gastric sau colonic. Formaiunea apare ca o mas care protrude n lumenul
duodenal avnd mucoasa intact. Dac dimensiunile ei sunt mari poate produce
obstrucia lumenului.
DIVERTICOLI DUODENALI
Diverticolii duodenali pot fi congenitali (adevrai) - formai din toate straturile peretelui
duodenal i dobndii, reprezentnd hernieri ale mucoasei prin punctele slabe ale
peretelui.
Diverticolii sunt localizai mai frecvent pe marginea intern a duodenului ll i lll.
Dimensiunile lor sunt variabile ntre 0,5 - 8 cm.
n majoritatea cazurilor sunt asimptomatici. Inflamaia lor sau ulceraia determin
apariia unei simptomatologii clinice asemntoare ulcerului duodenal. Uneori la nivelul
lor se pot produce hemoragii .
Imagistic - diverticolul realizeaz o imagine de plus de substan avnd forma
ovalar sau rotund, bine delimitat, structura omogen, legat de duoden printr-un
colet prin care ptrund pliurile mucoase. n inflamaii conturul este neregulat , iar
structura devine neomogen.
Diverticulita se asociaz cu duodenita. Diverticolii segmentului III, lV sunt acoperii de
stomac.
Uneori diverticolul este situat endoluminal, aprnd ca o imagine lacunar proiectat n
lumen, pe care l poate oblitera.

DUODENITELE
Duodenitele sunt procese inflamatorii ale mucoasei duodenale. Ele pot afecta ntreg
duodenul dar mai frecvent bulbul duodenal. Din punct de vedere evolutiv distingem
duodenite acute i cronice.
Dup localizare: duodenite segmentare sau totale.
Etiologic: primare, secundare
Faza iniial a ulcerului duodenal se manifest clinic i radiologic ca o duodenit.
Modificrile imagistice sunt complexe, ele se refer la funcionalitatea duodenului
precum i la aspectul morfologic.
La examenul cu bariu vom observa modificri ale tonusului: hipertonia care produce o
diminuare a calibrului bulbar (bulb spastic) i o accentuare a reliefului mucos sau
hipotonia cnd duodenul este dilatat cu pliuri terse. Peristaltica duodenului este
accelerat, tranzitul este rapid - se realizeaz aspectul de bulb iritabil, intolerant sau
fugace.
Modificrile organice constau n edemul inflamator al mucoasei care se hipertrofiaz
putnd realiza diferite aspecte:
pseudopolipoid, zone lacunare rotunde bine delimitate localizate n regiunea bulbar
254
inelar - edemul mucos central, circumscris de bariul care se prelinge de-a lungul
curburilor delimitnd o lacun central.
n secer - produs de un edem pronunat care determin bariul s se preling de-a
lungul unei singure curburi
ftizic - form tubular a bulbului , datorit edemului marcat care l circumsrie
La nivelul celorlalte segmente duodenale inflamaia ngroa falturile Kerckring
realiznd imagine acordeon sau teanc de farfurii.
Infrecvent, glandele Brunner se pot hipertrofia producnd lacune multiple , bine
delimitate care se pot confunda cu polipii, sau o lacun solitar determinat de o mas
glandular intramural.
Duodenita de tip Crohn se localizeaz rar la nivelul acestui segment intestinal.
Radiologic la examenul cu bariu vom observa o hipertrofie a reliefului mucos,
prezenta de ulceraii liniare i transversale adnci, aspect de cobble-stone. n faza de
stenoz, un segment mare al duodenului i micoreaz calibrul datorit fibrozei,
conturul este neted, regulat. Segmentele suprastenotice sunt dilatate.

ULCERUL DUODENAL
Ulcerul duodenul este de 4 -5 ori mai frecvent ca ulcerul gastric. Se localizeaz n 90%
la nivelul bulbului i n 10% postbulbar.
ULCERUL DUODENAL BULBAR
Semnele imagistice n ulcerul duodenal sunt dependente de faza de evoluie. n
perioada incipient modificrile sunt identice cu cele din duodenite de care nu pot fi
deosebite. n perioada de stare ulcerul se diagnosticheaz prin modificrile funcionale
sau organice pe care le produce.
Semnele directe de ulcer:
NIA - spre deosebire de ulcerul gastric, este localizat n 75% din cazuri pe faa
posterioar, n 24% din cazuri pe faa anterioar i n 1% pe curburi. Radiologic n
localizrile la nivelul feelor nia se evideniaz prin compresiune dozat, ca o pat
radioopac bine delimitat, rotund, avnd dimensiuni variabile de la civa mm pn la
dimensiuni ce cuprind aproape toat faa bulbar. n OAS nia apare ca un plus de
substan ce iese din contur localizat pe una din feele bulbare sau pe ambele (kissing
ulcus). n cazul localizrii niei la nivelul curburilor ea se vizualizeaz ca un plus de
substan ce iese din contur.
Semnele indirecte
Semne duodenale
EDEMUL PERIULCEROS poate fi mai mult sau mai puin ntins n suprafa dar
avnd nlime redus. El realizeaz o imagine lacunar care circumscrie nia.
MODIFICRILE MUCOASEI
Pliurile mucoase sunt ngroate i converg spre imaginea de ni, avnd o dispoziie
radiar.
MODIFICRI ALE CONTURULUI
Conturul bulbar poate fi normal dar de cele mai multe ori este modificat prin imagini
care intr n contur i ies din contur.
Dintre imaginile care intr n contur menionm ancoa i incizura - acestea la nceput
sunt expresia unui spasm local dar pe parcurs se pot organiza prin fibroz devenind
permanente.
Imaginile care ies din contur sunt reprezentate de diverticoli paraulceroi. Diverticolii
Ackerlund reprezint hernii ale mucoasei printre zonele de stenoz, ei au un caracter
pasager. Recesul Cole este o dilatare diverticuliform a marii curburi bulbare.
Cnd recesul extern este mult dilatat se formeaz aa numit pung a lui Hart.
255
Retracia recesurilor determin deformarea bulbului prin apropierea vrfului de baza sa.
Semnele gastrice: sunt reprezentate de: hipersecreie, hiperchinezie i tulburrile
evacurii.
Semnnele pilorice: pilorul excentric nu centreaz baza bulbului. Pilorul beant
determin o evacuare rapid. Spasmul piloric ntrzie evacuarea gastric.
n faza final bulbul duodenal se deformeaz datorit proceselor de fibroz realizndu-
se bulbul n trefl trifoi, bulbul n jerb de flori, bulb n ciocan, bulb ftizic.

ULCERUL POSTBULBAR
Ulcerul postbulbar se localizeaz la nivelul segmentului extern a lui D l i al 1/3
superioare a duodenului ll. Semnul cel mai frecvent ntlnit este spasmul care
ngusteaz mult lumenul duodenal. Nia apare ca o opacitate rotund bine delimitat.
Aspectul de ansamblu a fost comparat cu o mrgic nirat pe a.
Complicaiile care pot aprea n cursul evoluiei ulcerului sunt: hemoragia, stenoza,
perforaia i penetraia.

TUMORILE DUODENALE
Tumorile duodenale sunt rar ntlnite n practica medical. Ele pot fi benigne sau
maligne.
Tumorile maligne primare au o frecven mai redus ca cele secundare (tumori
pancreatice, tumori pancreatice, hepatice).
TUMORI BENIGNE
Polipii adenomatoi duodenali se localizeaz la nivelul bulbului. Imaginea lor
este asemntoare cu a polipilor localizai n restul tractului digestiv. Ei trebuie deosebii
de resturi alimentare, bule de aer care sunt imagini pasagere. Uneori polipii antrali pot
prolaba n bulb. Polipul apare ca o lacun cu contururi netede, fixat de peretele
duodenal printr-un pedicol radiotransparent.
Polipi migrai, Leiomioame, Adenoame Bruneriene, Neurofibroame,
Angioame,
Hamartoame,Duplicaia chistic sunt tumori intramurale extramucoase care produc
lacune cu caracteristici de benignitate.
Lipoamele i modific forma cu peristaltica, fiind tumori cu coninut moale.
Uneori ele se exulcereaz n partea central lund aspect de target sign. Cnd
formaiunile se dezvolt predominant extraluminal ele diminu moderat calibrul
duodenal prin compresie.

TUMORI MALIGNE
TUMORI MALIGNE PRIMARE
CARCINOAMELE DUODENULUI
Carcinoamele duodenale pot fi supraampulare (foarte rare), ampulare, subampulare.
Carcinoamele supraampulare sunt rar ntlnite n practica medical.
Radio-imagistic: carcinoamele duodenale produc o stenoz circular, scurt.
Relieful mucos este infiltrat rigid. Pereii zonei de stenoz sunt lipsii de undele
peristaltice. Duodenul suprastenotic este dilatat moderat.
Carcinoamele periampulare au ca punct de plecare ampula Vater. Ele pot fi de tip
coledocian (epiteliom cilindric)Wirsungian (epiteliom cubic), ampular (din epiteliul papilei
Vater). Radiologic sunt caracterizate prin: stenoz, rigiditatea peretelui lacun n form
de 3 inversat (semnul Frostberg). Ele mai pot fi secundare unui carcinom pancreatic
care invadeaz duodenul. n acest caz marginea intern a duodenului devine rigid,
liniar, neted.
256
Carcinoame subampulare se manifest ca stenoze duodenale cu perei rigizi, calibru
neregulat, uneori aspect polipoid lacunar. Metastazeaz rapid n ficat.
COMUNICRI BILIODIGESTIVE
FISTULELE BILIODIGESTIVE
Reprezint comunicri ale cilor biliare cu tractul digestiv. n ordinea frecvenei
distingem fistule colecistoduodenale, coledocoduodenale, coledocogastrice, biliobiliare,
biliocolice.
Cauze: procese inflamatorii, perforaii ale unui ulcer duodenal sau gastric n cile
biliare, anastomoze biliodigestive chirurgicale, traumatice, iatrogene.
Imagistic - ultrasonografic i CT se observ prezena de aer n cile biliare. Pe
radiografia simpl a hipocondrului drept, cile biliare apar radiotransparente
reproducnd anatomia lor. Uneori pot fi vizualizai calculii radioopaci n tractul digestiv.
La examenul cu bariu acesta opacifiaz parial sau total, cile biliare extra i
intrahepatice. Ceea ce este important n acest tip de leziune este timpul de stagnare al
SDC la acest nivel.
COMUNICRI BILIODIGESTIVE PRIN ANOMALII
- coledoc scurt implantat pe faa posterioar a bulbului
- coledoc lung implantat pe D3
- traiect intramural scurt cu dechidere a coledocului perpendicular pe peretele
duodenal
- creterea presiunii intraduodenale prin: tonus crescut al sfincterului
medioduodenal; pens mezenteric, alte cauze de stenoz; insuficiena sfincterului
Oddi.
COMUNICRI BILIODIGESTIVE PRIN ANASTOMOZE:
- colecistogastrostomia
- coledocodoudenostomia
- cisticoduodenostomia
- hepaticoduodenostomia
- hepaticojejunostomia
TUMORI MALIGNE SECUNDARE (METASTAZE)
Datorit rapoartelor de vecintate dintre duoden i pancreas, acesta poate suferi
modificri morfofuncionale caracteristice.
Asfel cadrul duodenal lrgit, cu genunchiurile rotunjite se poate ntlni n pancreatite,
pseudochiste pancreatice, tumori maligne ale capului pancreatic;
rigiditatea conturului intern, pliuri mucoase care se termin brusc, (semnul
rabotajului) se observ n tumorile cefalice pancreatice invadante
imagini lacunare mici pe cadrul intern al duodenului sunt caracteristici pancreatitei
nodulare fiind asociate i cu modificri ale coledocului retropancreatic
semnul Frostberg - imagine lacunar - n form de cifra 3 inversat; caracterizeaz
ampulomul Vaterian.
Fistula duodenopancreatic poate apare n tumorile pancreatice cefalice necrozate.



BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003

257

SUBIECTUL 33
Diagnosticul imagistic n afeciunile intestinului subire (malformaii congenitale,
modificri de poziie, tulburri funcionale,
enterite cronice, boala Crohn, tuberculoza ileo-cecal, tumori intestinale, tulburri
vasculare)
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara

TEHNICI DE EXPLORARE ALE INTESTINULUI SUBTIRE
ASPECTE NORMALE

Examenul radioimagistic al intestinului subire mezenteric este dificil, pretenios,
greu de condus datorit particularitilor sale anatomice; lungime mare cu anse care se
suprapun, ceea ce nu confer certitudinea unei explorri complete. La acestea se
adaug nespecificitatea semnelor radiologice, endoscopia cu endobiopsie fiind de un
real folos.
INDICAII: dureri abdominale, modificri ale tranzitului vrsturi, melen,
steathoree, enterocolopatia nespecific, boala Crohn, TBC, boala Wipple, tumori
intestinale, sindrom de malabsorbie, malformaii, ulcer primitiv, fistule intestinale,
pneumatoza chistic intestinal, hematoame parietale intestinale, boala ischemic
intestinal, intestinul iradiat, limfangiectazia intestinal, boli parazitare etc.
EMBRIOLOGIE
5-6 sptmni - 3 anse: - superioar, stomac + superioar a duodenului
- mijlocie, inferioar a duodenului, intestinul subire, cecul,
ascendentul, transversul pn la flexura stng
- inferioar, colon descendent, sigmoid, rect
- stomac dilatat, tubul digestiv este dispus sagital
- dezvoltarea ficatului i pancreasului (orizintalizeaz stomacul, duodenul
formeaz potcoav)
ST I - ansa mijlocie se torsioneaz, genunchiul superior se deplaseaz n jos i
spre dreapta, genunchiul inferior cranial anterior spre stnga
ST II - ansa mijlocie nu mai are loc n sacul henial i reintr n cavitatea
abdominal n urmtoarea ordine: intestinul subire, cecul, ansa inferioar cu AMI care
ocup poziie central este deplasat de ansele I.S. spre stnga i napoi. n acest
stadiu tubul digestiv se roteaz n jurul AMS iar colonul n fa
ST III - cecul se deplaseaz din regiunea subhepatic n fosa iliac dreapt.
MALFORMAII CONGENITALE
DUPLICAIA INTESTINULUI SUBIRE
Duplicaia intestinului subire se poate ntlni la orice nivel intestinal, dar este cel mai
frecvent la nivel ileal.
Segmentul intestinal suplimentar poate comunica sau nu cu restul intestinului. n cazul
n care acesta comunic, el apare ca o opacitate tubular paralel cu intestinul normal.
Duplicitatea nchis are aspectul unui chist situat de obicei intramezenteric aprnd ca
o mas caare comprim ansele din jur. Cnd este mic poate fi situat intramural
obliternd lumenul intestinal.
Coninutul lichid al chistului permite recunoaterea lui prin ultrasonografie i CT.
DIVERTICOLII INTESTINALI - pot exista fr a produce simptome clinice. Ei apar
ca imagini de plus de substan de dimensiuni variabile legate de lumen printr-un colet
prin care ptrund pliurile mucoase.
Inflamaia lor - determin apariia diareei, steatoreei, anemiei megaloblastice.
258
Diverticolul Meckel este un rest al canalului omfalomezenteric. El are o frecven
de 4% i n marea majoritate a cazurilor este asimptomatic. Se poate invagina
producnd ocluzia, sau poate fi sediul volvulusului. Celulele secretante de acid pe care
le conine mucoasa diverticular pot cauza ulceraii i hemoragii.
Enteroclisma reprezint metoda de elecie pentru evidenierea lui.
Examenele cu izotopi radioactivi sunt utile la bolnavi pentru precizarea sediului
diverticular al hemoragiei la cei cu incluzii diverticulare ectopice ale mucoasei gastrice.
MALFORMAII ALE LUMENULUI INTESTINAL
Atrezia i stenozele intestinale pot fi unice sau multiple. Simptomele se manifest
imediat dup natere. Radiografiile simple pun n eviden anse intestinale destinse de
aer i lichid pn la nivelul leziunii.
MALFORMAII DE ROTAIE
Iniial intestinul subire este situat n cavitatea abdominal. Creterea lui rapid face ca
acesta s ias nafara ei. n viaa embrionar rotaia intestinului mijlociu (unghi
duodenojejunal, 1/3 mijlocie a colonului transvers) ncepe n sptmna a 8-a i se face
n sens invers acelor de ceasornic. Prima rotaie se produce nafara cavitii celomice,
are ca ax AMS i este de 180 grade, a doua este mai scurt de 90 grade. Intestinul
revine n abdomen n urmtoarea ordine: jejun, ileon, cec, ascendent transvers.
Cecoascendentul este situat n hipocondrul drept, apoi coboar n fosa iliac dreapt.
Fixarea cecului , ascendentului i duodenului se face tot n aceast faz.
Oprirea rotaiei n prima faz determin hernierea intestinului mijlociu prin ombilic
(omfalocel). Ocazional mai pot hernia: ficatul splina, stomacul.
n stadiul al doilea intestinul poate reveni n abdomen fr a se rota realiznd
mezenterul comun. n acest caz se observ absena potcoavei duodenale Dll se
continu cu jejunul. Ansele intestinului subire sunt situate n partea dreapt a liniei
mediene, colonul n stnga. Cecul este median, ileonul i valvula ileocecal se
implanteaz pe partea dreapt a cecului.
Cnd rotaia se face n sensul acelor de ceasornic, duodenul este situat anterior
AMS, iar colonul transvers posterior ei.
Oprirea rotaiei n stadiul III poate determina:
mezenter excesiv de lung, cu baza de fixare redus ceea ce predispune la volvulus;
absena fixrii cecului i ascendentului cu mobilitate excesiv
cec subhepatic
apendice retrocecal
prezena de benzi peritoneale care comprim lumenul i pot produce ocluzie
MODIFICRI DE POZIIE ALE INTESTINULUI SUBIRE
Topografia normal a intestinului subire
Modificri de poziie: congenitale i dobndite
Ptoza visceral - unghiul Treitz alungit
- jejun n micul bazin
- staz, atonie
Modificri de poziie prin mrirea organelor vecine: sarcin,glob vezical,
aerocolie, tumor uterin, t. renal stg., splenomegalie, ascit, aderene
postoperatorii, peritonite chistate
- anse (conglomerate, nedisociabile, fixate, supraumplute cu SDC)
- disociere de anse prin edem sau infiltraie mezenteric
Modificri de poziie prin angajare n sac herniar, eventraie.
RADIOLOGIC: ansele pot fi angajate n: hernie ombilical,hernii interne, hernii
diafragmatice, nghinale, scrotale, hernii ale liniei albe, etc.
- putem decela segmentele de intestin angajate n sacul herniar
259
TULBURRILE FUNCIONALE ALE INTESTINULUI SUBIRE
Tulburrile funcionale pure - factori corticali
- afeciuni ale unor organe vecine i la distan
Tulburri organo-funcionale
ETIOLOGIE
-Tulburri funcionale primare
factori neuropsihici: emoii, fric, stres, dereglri neurovegetative
factori toxici exogeni sau endogeni
factori endocrini:mecanism neuroendocrin ex. n hipertiroidism
factori alergici: histamina
factori inflamatorii (colecist, pancreas, stomac )
avitaminozele
-Tulburri funcionale secundare
factori mecanici - ocluzia -hiperperistaltism al segmentelor superioare
factori inflamatori: hipersecreie distensie
insuficiene enzimatice: lactaz
TIPURI DE TULBURRI FUNCIONALE
TULBURRI MOTORII
1. Modificri de tonus: - hipertonie
- hipotonie - atonie
2. Modificri de peristaltic: - hipoperistaltism
- hiperperistaltism
De obicei asociere distonie - diskinezie
- muscular
- musculara mucoasei - imagini de fulgi de zpad
Marina Fiol - opaciti neregulate de diferite
mrimi, de obicei mari (spre deosebire de camerele de
digestie)
3. Modificri de tranzit: - normal
- accelerat
- ncetinit
INVAGINAIA FUNCIONAL
- alunecarea mucoasei intestinale pe stratul muscular
- mai frecvent la nivel jejunal
Radiologic: - pliuri circulare, concentrice care se termin n form de con ntr-un punct
median central unde ncepe o ans ngust
- profil ans dilatat cu pliuri circulare dispuse n form de spiral. n
interiorul acestei anse se observ mucoasa ansei invaginate
care se prelungete cu un pliu longitudinal
- aspectul este reversibil
TULBURI DE SECREIE I ABSORBIE
1. Prezene de lichid n exces
hiperfuncie secretorie - sol. hipertone, hipertermice, tulb. vasomotorii
produse de inflamaii semnul coardei Marina Fiol se observ ca
o dr a ansei superioare ce se vars ntr-o ans inferioar
oprirea tranzitului
2. Prezen de aer
normal - adultul nu are aer n intestinul subire
- copii pn la 10 ani - aeroenterie fiziologic

260
aeroenteria
- aeroenteria generalizat: la bolnavi imobilizai, toxicomani, operai,
colici abdominale,contuzii abdominale i lombare
- aeroenteria segmentar: - apendicite cornice, diverticoli, afeciuni renale
i retroperitoneale, stomac operat,
periviscerite, postinflamatorii,
postoperatorii, enterite

ENTERITELE CRONICE
- jejunite
- ileite
- entrocolite - enterocolopatia nespecific
Etiologie: inflamaii, factori alergici, factori toxici, factori toxiinfecioi, factori fizici.
Radioimagistic: evoluia n 3 faze:
1. Perioada incipient - tulburri de tonus - hipertonie (intestin de pui)
- hipotonie (segmentar)
- hipotonie + hipertonie
- segmentare anormal: alternan de zone spastice i
zone dilatate
- retenie de gaze
- retenie de lichide
- imagini reziduale Fulgi de zpad marina Fiol
2. Perioada de stare - edem inflamator
- hipertrofia sistemului limfatic
- ulceraii, plus de SDC care iese din contur uneori neregulat
3. Perioda leziunilor organice tardive
- stenoz prin fibroscleroza pereilor intestinali (semnul Kantor)
- rigiditate
- fixarea anselor prin bride adereniale care modific topografia
normal a intestinului implicat
ENTERITE PRODUSE PRIN AGENI FIZICI
Enteritele produse prin ageni extrinseci sunt rar ntlnite, totui merit s amintim
cteva dintre ele.
Clorura de potasiu poate produce ulceraii intestinale i stenoze.
Floxuridiene (Pyrimidine) utilizat pentru tratamentului carcinomului rectal i colic
metastazant, administrat intraarterial i i.v. produce diaree accentuat. Radiologic
pliurile sunt ngroate mai ales la nivel ileal, lumenul intestinal este ngustat , leziunile
sunt reversibile.
Antiinflamatoarele nesteroide pot produce stenoze asemntoare bolii Crohn.
Flucytozine (antifungic) utilizat n tratamentul meningitelor cryptococice, cauzeaz
ulceraii, ngrori ale peretelui intestinal i stenoze.
Enteropatia de iradiere este caracterizat prin edem, ngroare parietal urmat de
stenoz, fixare a anselor, uneori kinking.
ENTEROPATII PARAZITARE
Prezena paraziilor intestinali poate fi pus n eviden att prin prezena modificrilor
care le induc -(sindromul de malabsorbie)- ct i imaginile pe care le realizeaz la
examenul cu bariu. Astfel viermii rotunzi apar ca imagini lacunare tubulare, care
prezint n centru o opacitate liniar reprezentnd prezena bariului n tubul digestiv al
parazitului.
Paraziii lai au o lungime mai mare dect cei rotunzi i nu prezint canal alimentar.
261
Campilobacterul i Giardia intestinal pot cauza edem al mucoasei n jejunul proximal.
Strongyloides stercoralis produce modificri importante n jejun: edem, noduli, stenoze.
La bolnavii cu imunodeficien cryptosporidioza mycobacterium produce o enterit cu
edem i ngroarea peretelui intestinal.
Yersinia enterolitica se localizeaz la nivelul ileonului producnd leziuni asemntoare
enteritei regionale care sunt reversibile n 6-8 sptmni.
SINDROAMELE DE MALABSORBIE
Sindroamele de malabsorbie reunesc o serie ntreag de afeciuni caracterizate printr-o
absorbie deficitar a hidrailor de carbon, proteinelor i grsimilor la nivelul intestinului
subire. Acestea produc osteomalacia, rahitismul, scdere ponderal, anemie.
SPRUE (BOALA CELIAC)
Este caracterizat prin dilatarea lumenului (de 2 pn la 3 ori) a unor anse intestinale
mai ales la nivelul jejunului distal, ce alterneaz cu zone ngustate.
Segmentarea anselor duce la acumularea bariului n anumite segmente separate de
altele neopacifiate.
Pliurile mucoase n majoritatea cazurilor sunt micorate dispar valvele conivente,
intestinul devine tubular cu perei netezi (semnul mulajului). Hipersecreia produce
diluarea SDC i flocularea ei. Tranzitul intestinal este variabil: normal, accelerat,
ncetinit.
MALADIA WIPPLE
Clinic bolnavii prezint diaree, dureri abdominale, tranzit accelerat, scdere n greutate,
steatoree.
Limfadenopatia i poliserozita se deceleaz prin ultrasonografie i CT (ganglionii au
densitate de esut grsos )
Anatomopatologic - peretele intestinal este ngroat i edemaiat. n lamina propria i
ganglionii limfatici se evideniaz macrofage Sudan-negative i PAS(periodic acid
schiff)-pozitive.
Radiologic se observ o ngroare a mucoasei mai accentuat n Sprue,
localizat la nivel jejunal, dilatare segmentar, floculare moderat.
SCLERODERMIA (SCLEROZA SISTEMIC PROGRESIV)
n sclerodermie se produce o atrofie a musculaturii i nlocuirea ei cu esut fibros.
Radiologic vom observa: atonie, hipomobilitate, dilatarea calibrului, ntrzierea
tranzitului.
Mucoasa intestinal este normal. n formele avansate pot aprea pseudodiverticolii.
AMILOIDOZA
Amiloidoza reprezint infiltraia cu amiloid a pereilor tractului intestinal.
Semnul radiologic cel mai important este ngroarea accentuat a pliurilor mucoase ale
ntregului intestin Diagnosticul se pune prin biopsie.
LIMFANGIECTAZIA
Limfangiectazia este caracterizat prin dilatarea vaselor limfatice la nivelul mucoasei i
submucoasei.
Clinic bolnavii au diaree care cauzeaz pierderi de proteine, ascit chiloas.
Semnele radiologice: ngroarea simetric a reliefului mucos, hipersecreia, ngroarea
peretelui.
Edemul intestinal poate fi ntlnit ntr-o serie de afeciuni care constituie grupul
enteropatiilor cu pierderi de proteine: gastrita Menetrier, limfangiectaziii intestinale,
enterita regional, maladia Wipple, ciroza, nefrozele, colita ulceroas, limfosarcomul,
insuficiena cardiac, arsuri, alergii, histoplasmoza, sindromul Cronkite Canada,
pericardita constrictiv, etc.
DISGAMAGLOBULINEMIA
262
Disgamaglobulinemia - deficiena de imunoglobuline produce o hipertrofie a foliculilor
limfatici n ileonul terminal.
n macroglobulinemia Waldenstrom se observ o hipertrofie a pliurilor mucoase.
Mastocitoza poate produce mici zone lacunare asemntoare hipertrofiei foliculare.
Abetalipoproteinemia caracterizat prin diaree produce ngroarea pliurilor mucoase.
n sindromul Behccet - se produc ulceraii la nivelul ileonului i colonului.
Sindromul de cavitaie a ganglionilor este caracterizat prin:
diaree cronic
atrofie splenic
mucoas plat
ganglioni limfatici abdominali cu coninut lichidian , care se evideniaz CT.
ENTERITA REGIONAL (BOALA CROHN)
Enterita regional este o inflamaie cronic recidivant a tubului digestiv a crei
etiologie nu este deplin elucidat. Datorit localizrii mai frecvente la nivelul ileonului
terminal boala este denumit impropriu ileit terminal.
Termenul de enterit regional este cel mai corect - indicnd posibilitatea localizrii bolii
pe tot traseul tractului digestiv. Pentru localizrile n exclusivitate la nivelul la nivelul
colonului se utilizeaz denumirea de colit granulomatoas.
Inflamaia cuprinde, de obicei , mai multe segmente, separate prin zone de intestin
normal (arii skip).
Dac statisticile autorilor americani indic cifre foarte mari ale frecvenei acestei boli,
studiile noastre statistice pot surprinde printr-o frecven sczut.
Semnele radiologice depind de stadiul de evoluie a bolii.
n faza iniial se produc:
Modificri funcionale ileale:
hipotonie
hipertoni
tranzitul accelerat la nivelul zonei inflamate, nu permite vizualizarea ansei, sunt
opacifiate numai ansele pre- i postlezionale (semnul Stierlin)
Modificri funcionale cecale:
spasmul controlateral valvulei Bauchin
accentuarea haustrelor (cec n frunz de stejar)
Modificri organice ileale:
ngroarea pliurilor mucoasei cu dispunerea lor perpendicular pe axul intestinal
(aspect de jejunalizare a mucoasei ileale )
hipertrofia foliculilor limfatici care apar ca imagini lacunare mici, rotunde separate
prin spaii largi de mucoas (aspect de ileon intuit) sau mari lund aspect de fagure
de miere. Proiecia periferic a foliculilor confer marginilor ileonului un aspect n
timbru potal
hipertrofia plcilor Payer - apare ca imagine lacunar ovalar, bine delimitat
orientat paralel cu axul intestinal. Cea mai constant este placa sentinel ,
localizat prevalvular.
eroziuni superficiale ale mucoasei ulceraii caracteristice, liniare, profunde care se
extind pn la seroas dispuse longitudinalsau transversal asociate cu proliferarea
granulomatoas realiznd aspectul de cobblestone
fistulele sunt consecina ulceraiilor profunde. Ele se formeaz ntre ansele
intestinale vecine, ileon, cec, ileon-sigmoid, vagin, rect, vezic urinar, fistule
perianale, fistule externe, fistule oarbe.
abcesele - apar ca mase de esut moale care amprenteaz ansele . Se pun n
eviden ultrasonografic i prin CT .
263
edemul mezenteric determin o ndeprtare a anselor ileale cu realizarea aspectului
de ans n omega. Poriunea terminal a ileonului ia forma de gt de lebd.
Semnele cecale: hipertrofia folicular produce apariia de lacune multiple rotunde de
dimensiuni mici bine delimitate
n faza stenotic - peretele intestinal se ngroa, devine rigid, suprafaa intern
este neted , dar de cele mai multe ori este neregulat, lumenul se ngusteaz.
Radiologic se observ o stenoza mai mult sau mai puin strns cu contur net sau
neregulat cu pseudodiverticoli, avnd o lungime variabil (semnul sforii sau string sign).
Segmentele intestinale prestenotice sunt dilatate.


ILEITELE NESPECIFICE BENIGNE
Ileitele nespicifice benigne par s se contureze din ce n ce mai mult, formnd o entitate
patologic distinct, a crei frecven este mai mare la noi n ar comparativ cu boala
Crohn.
n literatur vom gsi acordate diferite denumiri acestor forme de ileit - toate avnd
aceeai semnificaie - inflamaie ileal cu evoluie benign nerecidivant - ileit
folicular(Maria Fiol), ileita nestenozant, pseudopolipoza limfatic , ileita cataral,
adenolimfoileita.
Greu de difereniat de boala Crohn, mai ales n faz iniial a bolii, prin dificultatea
abordrii anatomopatologice a regiunii ileocecale, singura n msur s dea verdictul
diagnostic, ele impun o analiz minuioas i o strns colaborare ntre clinician,
radiolog, chirurg, endoscopist, anatomopatolog.
Evoluia bolii se face lent, leziunile se vindec n 1 - 2 luni.
Cauzele incriminate sunt adenovirusurile, bacilul Melassez i Vignal, richetzii,
mycoplasme, corinebacterium, etc.
Modificrile radiologice nu sunt specifice, se aseamn cu cele n enterit regional i
TBC - se remarc printr-o predominan a modificrilor induse de hipertrofia aparatului
limfoid.
Ultrasonografic se observ o ngroare a pereilor ansei afectate, lumenul intestinal este
neomogen, pot exista abcese perilezionale. Intestinul supraiacent este dilatat.
CT evideniaz nngroarea peretelui, ngustarea lumenului, adenopatii regionale,
prezena fistulelor (imagini liniare cu contur aeric sau SDC) ntre ileon i organele din jur
sau n spaiul perirectal.
De multe ori ele sunt confundate cu apendicita, recurgndu-se la tratament chirurgical.
TUBERCULOZA INTESTINAL
Tuberculoza intestinal este sczut n rile din vestul Europei i n Statele Unite, la
noi n ar ns, nregistreaz o cretere apreciabil.
Leziunile se localizeaz la nivelul ileonului, cecului i colonului ascendent fiind n
majoritatea secundare localizrilor pulmonare.
Aspectul radiologic n faza de debut este similar celui din enterita regional exceptnd
ulceraiile care au form rotund.
Alteori leziunile sunt limitate la o anumit arie aprnd ca un defect de umplere care se
poate confunda cu carcinomul. Proliferarea fibrolipomatoas determin o hipertrofie
local a esutului adipos mezenteric care disociaz ansele.
n fazele tardive, fibroza parietal determin dispariia haustrelor, ngustarea moderat
i neuniform a lumenului ileonului i cecoascendentului.



264
TUMORILE INTESTINALE
TUMORILE BENIGNE
Tumorile benigne sunt puin frecvente i greu de identificat cnd au dimensiuni mici.
Polipii adenomatoi se ntlnesc mai rar ca tumorile de provenien din esutul
conjunctiv: fibroame, leiomioame, mixoame, angioame, lipoame.
Polipii se evideniaz ca imagini lacunare bine delimitate, de dimensiuni variabile,
sesili sau pediculai, greu de identificat mai ales n jejun. Ei pot apare n cadrul unor
sindroame - Peutz - Jeghers, sub form de polipoz generalizat familial asociat
cu o pigmentaie melanic perioral sau sindrom Cronkite Canada (polipoz,
pigmentaia pielii, atrofia unghiilor degetelor de la mini i a degetului mare de la
picior).
Hemangioamele - produc flebolii (calcificri n masa angiomatoas). Clinic bolnavii
prezint melen sau uneori semne de ocluzie prin invaginaie.
Leiomioamele - determin mase tumorale intramurale care las mucoasa intact.
Ele se dezvolt nspre lumen ngustndu-l moderat fr a produce obstrucie chiar
cnd dimensiunile tumorii sunt mari. Alteori ele proemin nafara conturului intestinal
fr a modifica lumenul fiind greu de identificat.
Tumorile carcinoide sunt tumori intramurale localizate n intestinul subire distal. Ele
sunt greu de diagnosticat, aspectul lor fiind a unor lacune bine delimitate. Ele pot
dezvolta o reacie fibroas desmoid, invadnd mezenterul. Astfel ansele se
anguleaz, apare Kinking-ul i se produce ocluzia. Clinic bolnavii au diaree, bufeuri
de cldur, cianoz, tulburri respiratorii.
Lipomatoza intestinului a fost descris n literatur, diagnosticul ei fiind pus prin CT.
TUMORILE MALIGNE
TUMORILE MALIGNE PRIMARE
Tipuri histologice: adenocarcinoame, limfoame, tumori carcinoide, leiomiosarcoame
ADENOCARCINOAMELE - cele mai frecvente
Tipuri histologice: adenocarcinoame mucinoase, nedifereniate, difereniate
Radiologic: Forma infiltrativ - zon scurt de ngustare a calibrului, axial rigid,
ntreruperea pliurilor mucoase,reacia desmoplastic mpiedic stenoza
complet
Forma vegetant - lacun endoluminal unic sau multipl, contur
neregulat, semitonuri, ngustare excentric a lumenului, pliuri
amputate, uneori ulceraii
Ultrasonografie, CT: ngroare local a peretelui sau mas omogen, heterogen slab
iodofil, neomogen metastaze ganglionare regionale,
peritoneale, metastaze la distan
LIMFOMUL
- frecve 10% asociat cu alte localizri limfatice (adenopatii) sau viscerale
Localizare: ileon terminal, cec
Radiologic: - tablou radioimagistic polimorf
- forma infiltrativ: ngroarea peretelui intestinal cu lumen normal sau
crescut, uneori anevrismal, fr unde peristaltice
- forma nodular: lacun intraluminal multipl, variabil ca numr i
mrime
- forma ulcerovegetant: ulceraie larg, ntins n suprafa
- limfom mediteranean: ngroarea pliurilor noduli localizai la niv. unui
segment ntins al intestinului subire, evoluie spre stenoz, adenomegalii mari
CT: este util pentru stadializare, ea poate evidenia modificrile peretelui intestinal,
dilatarea lumenului cu acumulare de Ba, adenopatia mezenteric i retroperitoneal
265
Particulariti: - localizare distal
- implicarea n procesul patologic a unor segmente mai largi de intestin
- se nsoete de alte localizri
TUMORILE CARCINOIDE
- frecven 25% din tumorile intestinului subire
- localizare distal
- sunt multiple
- asociate cu alte neoplasme primare
- au dimensiuni mici i medii
- corelaie ntre mrimea tumorii i gradul de malignitate
Difereniere ntre formele benigne i maligne este dificil (metastazele - element
definitoriu)
Provenien din celulele endocrine ale stratului bazal al mucoasei intestinale
- dezvoltare exoluminal
- reacie desmoplastic apreciabil
- diseminare ganglionar
- ascit
Radiologic: - una sau mai multe lacune mici bine delimitate
- mas mezenteric care distaneaz i fixeaz ansele intestinale
- modificri de fibroz care produc o angulare a anselor cu aspect stelat
sau spokelike (produs prin tulburri de circulaie)
CT: - modificri parietale greu de identificat
- modificri mezenterice specifice
- mas de esut moale, unifocale cu opaciti liniare n form de stea
- anenopatii mezenterice uneori calcificate
- diseminare peritoneal ganglionar hepatic
- ascit
LEIOMIOSARCOMUL
- frecven 15% din tumori
- leziune solitar
- localizare jejun - ileon
- punct de plecare: musculatura neted intestinal sau vascular
- cretere lent exoluminal
- tendin la necroz
- hemoragie
- calcificri
- fistule
Radiologic: - evideniaz mas tumoral care disloci distorsioneaz ansele
intestinale
- ulceraii mari
CT: - deceleaz masa tumoral i extinderea ei
- deceleaz metastazele peritoneale i hepatice
Indicii de malignitate: - mrime peste 6cm
- densitate neuniform (necroze)
- ulceraii largi
- metastaze hepatice largi, necrotico-chistice
- metastaze perioneale multiple, bine delimitate, diseminate n
tot peritoeul
TUMORILE MALIGNE SECUNDARE METASTATICE
- puin frecvente
266
- tumori primare metastazante: melanomul, carcinom mamar, bronic
Radiologic: - lacune mici, pediculate
CT: - ngroare localizat a peretelui intestinal, reacie desmoplastic
BOLILE VASCULARE ALE INTESTINULUI SUBIRE
INFARCTUL INTESTINAL
Obstrucia prin trombi sau emboli a AMS, AMI sau a VMS produce infarctul intestinal
precoce cu necroz, peritonit, stare general grav ce poate duce la exitus.
Dac ocluzia vascular se produce gradua, se dezvolt circulaia colateral care
mpiedic infarctul. La fel n ocluzia venelor mici - cnd se produce ischemia
segmentar a jejunului, a ileonului (ileit), sau colonului(colita ischemic).
Radiologic apar urmtoarele modificri:
Pe radiografia simpl:
aeroenterie (aerojejunie, aeroileie)
ngroarea peretelui intestinal
aspect neted al reliefului mucos prin aplatizarea valvulelor conivente
rigiditatea segmentului avascular cu absena peristalticii (se apreciaz pe
seriografie)
n caz de necroz - pneumatoza intestinal (aer n peretele intestinului) - apar sub
form de striuri transparente parietale, paralele cu lumenul intestinal
gaz n vena port
Dup administrarea de bariu se evideniaz:
ngroarea pliurilor mucoase i lacune nodulare a conturului(datorit edemului i
hemoragiilor)
ulceraii care determin un aspect neted al reliefului mucos ntr-o anumit zon
odat cu vindecarea fibroza produce la nceput o scurtare parietal asimetric cu
pseudodiverticoli n partea opus, apoi apare stenoza axial , cu contururi netede,
limitat.
Ultrasonografic i CT - se evideniaz ngroarea peretelui, dilatarea lumenului, anse
intestinale cu coninut lichidian.
Angiografia - pune n eviden existena ocluziei i localizarea ei, gradul ocluziei.
Ea poate fi utilizat ca metod terapeutic (tromboliz, dezobstrucie)
HEMORAGIA I EDEMUL peretelui intestinal se poate produce: n traumatisme,
terapie anticoagulant, hipoproteinemie, edem angioneurotic, diateze hemoragice.
Aspectul imagistic este asemntor cu cel din ischemie; pliurile sunt ngroate,
proeminente.


BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003


267
Subiectul 34. Diagnosticul imagistic n afeciunile colonului (anomalii congenitale,
modificri de poziie i form, colitele, enteropatiile cronice nespecifice
rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn, TBC, colita de iradiere, leziuni
ischemice)
Prof. Dr. Mihai Covalcic, U. M. F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Anomalii congenitale

Anomaliile congenitale ale colonului nu sunt excepionale, ele fiind nsoite de
altfel i de modificri de poziie, form, lungime i calibru. Ele sunt frecvent localizate, pe
segmente anatomice i mai rar generalizate. O ncercare de sistematizare a lor este
destul de dificil i ar consta n urmtoarele:
1. Anomalii de poziie: mai frecvent localizate, interesnd ndeosebi cecul,
flexurile i transversul: cecul pelvian, cecul lombar, cecul subhepatic, cecul
ectopic (periombilical sau fosa iliac stng); variante ale flexurilor (mai ales
hepatic) n unghi obtuz, drept sau ascuit; colonul transvers (datorit lungimii
i prezenei mezocolonului transvers) poate avea form arcuat: n U sau n
V, cu deschidere superioar sau inferioar, sau n W; se mai poate
interpune ntre ficat i hemidiafragm (sindromul Chilaiditi). O anomalie rar,
generalizat, de poziie, o realizeaz mezenterul comun (absena unghiului
duodeno-jejunal Treitz, poziia n ansamblu a intestinului subire i integral a
intestinului gros n stnga coloanei vertebrale, cecul situndu-se cel mai
frecvent pe o ax ntre fosa iliac stng i ombilic). Amintim i situsul
inversus total sau parial (abdominal).
2. Anomalii de fixare: cecul fix (datorat fasciei de coalescen retrocolic) Toldt
I; cecul flotant (care provine dintr-o rotaie excesiv de peste 270 a ansei
ombilicale, datorit lipsei de sudare a mezoului la peretele abdominal
posterior, cnd ascendentul i cecul mobil permit o deplasare a cecului chiar
la nivelul flexurii splenice a colonului). Anomaliile de fixare a flexurilor permit
colonoptoza.
3. Anomaliile de lungime i calibru: dolicocolonul, dolicosigma (poriunea
lui pelvin este lung (80 cm) sau sigmoidul scurt. Megacolonul congenital
(boala Hirschprung) la copii, este foarte rar la aduli, el traducndu-se printr-o
ampul rectal i sigmoid terminal mic, filiform, datorat unei achalazii a
jonciunii recto-sigmoidiene prin absena celulelor ganglionare Meissner i
Auerbach. Megacolonul congenital este foarte rar i se nsoete i de
malformaii ale regiunii ano-genitale.
4. Duplicaiile colonului i apendicelui sunt foarte rare, fiind de tip chistic, mai
frecvent localizate la nivelul cecului, uneori cauzatoare de invaginaii colo-
colice.

Modificrile de poziie, form i calibru dobndite

Sunt frecvente i deosebit de complexe, fiind att de natur intrinsec (n cadrul
multor boli primare ale intestinului gros, inflamatorii, tumorale sau funcionale, care
determin n primul rnd modificri de calibru vezi megacolonul dobndit, retrodilataii
segmentare prin obstrucii, procese inflamatorii sau tumorale, sau aspect de microcolie,
determinat de colitele scleroase retractile, boala Crohn, tuberculoz, rectocolita
hemoragic, etc.).
268
Modificrile de natur extrinsec pot fi datorate unor hernii inghino-scrotale,
refulrii compresive date de splenomegalii, chiste ovariene, fibroame, chiste
mezenterice, abcese apendiculare, adenopatii de vecintate. Modificrile adereniale
sau invazive de natur malign ale organelor nvecinate, tratamentele radioterapice sunt
frecvente ca i cauze ale acestor modificri.
Diagnosticul radio-imagistic este dificil i complex, att preoperator, ct i
postoperator (vezi i colonul operat).

Colitele infecioase

Colitele infecioase sunt afeciuni de etiologii diverse i numeroase, examenul
radiologic evideniind topografia leziunilor parietale, iar examenul ecografic i CT pe cele
intra- i extraparietale. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe anamnez, coprocultur i
colonoscopie.
Colitele infecioase acute determinate de Salmonella, Shigella, Yersinia,
Schistosoma, nu au specificitate radiologic, putnd fi segmentare sau pancolite.
ngroarea parietal este moderat, iar leziunile ulcerative care apar sunt superficiale
sau profunde, n funcie de evoluia bolii. Pot apare i leziuni lacunare estompate, leziuni
pseudoproliferative i microadenopatii pericolonice, vizibile ecografic i CT.
Colita pseudomembranoas apare dup antibioterapie i este determinat de
toxinele lui Clostridium difficile. n forma pseudoproliferativ cu nodulaie i ngroare
parietal, diagnosticul este mai facil n comparaie cu forma ulcerativ, non-specific;
localizare sigmoidian sau paracolic.
Colita amibian dat de Entamoeba histolytica se poate prezenta ca o pancolit
ulcerativ sau segmentar de obicei bilocalizat (cec i sigmoidorectal). Atingerea
cecal este cea mai frecvent (aspect ulcero-nodular sau tumoral), diagnosticul fiind
uurat i prin asocierea cu localizarea hepatic a infeciei.
Actinomicoza este o afeciune cronic supurativ i granulomatoas dat de
ciuperca anaerobic Actinomyces israelli, cu localizare predominant n regiunea ileo-
cecal (actinomicoza fosei ilace drepte). Determin multiple abcese, fistule interne i
externe, esut granulativ i fibroz dens.
Colita cu Cytomegalovirus ntlnit la pacienii cu AIDS se caracterizeaz prin
ulceraii profunde determinate de o vascularit necrozant.
Colita TBC este o infecie specific cronic cu bacilul Koch, care afecteaz
regiunea cecal i ultima ans ileal. Prinde i peritoneul. Sunt asociate la ngroarea
parietal, ulceraii, mici noduli i o fibroz profund, de tip stenozant. Adenopatiile
locoregionale din mezou i retroperitoneale sunt decelabile ecografic i CT. Adenopatiile
mezenterice multiple i voluminoase din mezenter au centrul necrozat. n zona
ileocecal se observ colecii lichidiene multiple, intercomunicante prin fistule, sau
colecie lichidian n marea cavitate peritoneal.

Rectocolita ulcero-hemoragic (Colita ulceroas)

Rectocolita ulcero-hemoragic reprezint o afeciune idiopatic
inflamatorie/ulcerativ acut sau cronic a rectului i/sau colonului n totalitate, cu
evoluie n pusee (exacerbri acute i remisiuni), de etiologie necunoscut, fr substrat
histologic caracteristic, diagnosticul diferenial fiind esenial fa de alte colite cu
etiologie cunoscut sau fa de boala Crohn. Afecteaz pacienii tineri, ntre 15-35 ani,
269
cu un al doilea pic de frecven ntre 50-60 de ani, evolund clinic n pusee, prezint
forme subacute, medii i grave, fulminante, cu prognostic vital sever.
Evolutiv prezint un stadiu incipient, congestiv, preulcerativ, urmat de stadiul
ulcerativ. Aceste stadii pot evolua spre vindecare sau spre cronicizare, cnd apar
leziunile de fibroz, atrofie i complicaii numeroase i grave loco-regionale: colectazie
cu megacolon toxic, perforaii cu peritonit fecal, cancer n formele pancolonice cronice
cu evoluie ndelungat.
De remarcat urmtoarele fapte importante n diagnostic: boala respect n
principiu ileonul terminal, nu exist segmente colonice sntoase ntre zonele cu
ulceraii, leziunile care afecteaz rectul se extind, n evoluie, proximal, adic de la
stnga spre dreapta.
Examenul n dublu contrast al colonului evideniaz leziuni n funcie de faza bolii.
Pe fondul tulburrilor funcionale de tipul hipertoniei, hipermobilitii i modificrilor
haustraiilor apar leziunile mucoasei colonice: granulozitatea suprafeei mucoasei
(aspect n praf de zahr), contur ptat, neregulat, prin edemul submucoasei, tergerea
haustrelor (dehaustrarea) n zona lezat, contur zimat (dini de fierstru), ulceraii
superficiale sau profunde n buton de cma sau cu aspect n T. Treptat apar polipii
postinflamatori (pseudopolipi sesili, filiformi). Examenul CT evideniaz leziunile
parietale, pe un perete ngroat pn la 10 mm cu densitate inomogen, determinnd
semnul intei (cocardei): lumenul rectului afectat este nconjurat inelar de dou
straturi hiperdense (al mucoasei i muscularei), ntre care se gsete stratul hipodens al
submucoasei. Grsimea perirectal i presacrat este mult ngroat. Numrul
ganglionilor mezenterici crescut.
De menionat faptul c semnele specifice ale bolii sunt n primul rnd topografice.
Atingerea rectal este constant, boala putnd evolua n pusee spre o pancolit
generalizat, uneori asociat cu ileita terminal de reflux prin valvula ileo-cecal beant.
Leziunile parietale sunt circumfereniale, putndu-se constata asocierea de
leziuni cicatriciale i acute, datorit evoluiei bolii n pusee.
Boala n evoluia ei ndelungat va determina colon tubular cu ulceraii, polipi
postinflamatori, stricturi, perforaii, precum i alte complicaii de tipul ileusului,
pneumatozei, aerului intraportal, megacolonului toxic. Diagnosticul se face prin CT, fiind
contraindicat examinrea baritat. Colita ulcerativ (formele cronice pancolonice) poate
dezvolta sau asocia un carcinom de tip schiros.

Boala Crohn (Colita granulomatoas)

Maladia Crohn este o afeciune idiopatic, cronic, ce poate interesa orice
regiune a tubului digestiv, boal transmural inflamatorie/ulcerativ, prezentnd
exacerbri acute i remisiuni. Boala Crohn afecteaz n particular ileonul terminal, dar i
colonul, regiunea anorectal, esofagul, stomacul, orofaringele, etc.
Frecvena ei este maxim ntre 20-50 de ani, fr diferene ntre sexe. Sunt
individualizate clinic 4 stadii ale bolii: incipient, intermediar, proliferativ i avansat (cu
multiple complicaii). Aceste stadii pot fi ntlnite simultan n segmente separate ale
colonului. ngroarea parietal, localizarea discontinu i ulceraiile polimorfe
caracterizeaz boala. Diagnosticul se bazeaz pe endoscopie.
Examenul baritat n dublu contrast evideniaz tulburri funcionale cu anomalii
haustrale, care apar asimetric lrgite, mai ales ale bordului mezocolic, ulceraii aftoide
polimorfe, n fazele incipiente; ulterior imagini lacunare intraluminale date de pseudo-
polipi, stenoze axiale i fistule intraparietale, intramezocolice sau cu organele vecine
(fistule ileocecale, colovezicale, rectovaginale, perianale).
270
Leziunile de tip specific se refer la: topografie (ascendentul este cel mai
frecvent prins, asociat cu leziuni ileale, formele pancolonice sunt relativ frecvente),
repartiie asimetric cu prinderea marginii mezocolice i repartiia leziunilor
segmentare cu persistena de mucoas sntoas ntre ulceraii.
Ecografia vizualizeaz leziunile segmentare parietale, infiltraiile circulare, pe o
ntindere axial nu mai mare de 5 cm. Peristaltica este disprut; ngroarea i
creterea ecogenitii esutului grsos pericolonic.
Examenul CT este performant n vizualizarea leziunilor parietale, a reaciei
sclero-lipomatoase, a complicaiilor (microabcese, fistule).
Spre deosebire de colita ulcerativ, n boala Crohn, examenul CT evideniaz o
ngroare parietal mai mare de 10 mm, densitate omogen mural, leziunile intestinului
subire, modificrile mezenterice (proliferarea fibro-grsoas, localizarea abceselor),
prezena fistulelor. Permite ghidajul punciei percutane evacuatorii a abceselor i
fistulografia sub CT.
Rezonana magnetic permite un bilan complet al fistulelor ano-perineale.


Colita de iradiere
Iradierea pelvisului mai ales n cazul tumorilor ginecologice (cervicale sau
endometriale), afecteaz rectul, sigmoidul, colonul i ansele intestinale din zon, la doz
de iradiere ce depete n total 45 Gy. Forma acut apare n timpul iradierii,
nepretndu-se investigaiilor radiologice; forma tardiv, cronic apare ca i o complicaie
postiradiere, dup un interval de 1 pn la 20 ani, n urma inducerii unei ischemii
vasculare i endarterite obliterante.
Ischemia acut va provoca hemoragii, malabsorbii i apariia unor ulceraii,
perforaii i fistule, iar n forma tardiv vor apare fibrozele i stricturile, toate acestea n
direct legtur cu volumul iradiat, doza total i rata dozei. Rectita radic prezint o
ngroare a pereilor tubului digestiv i un semnal vascular Doppler exagerat. Examenul
CT evideniaz ngroarea parietal circumferenial, fistulele i absena unor eventuale
recidive.
RMN-ul, dup injectare de Gadoliniu difereniaz fibroza postradiativ i
postchirurgical (hipointensitate n T1 i T2) de recidiva tumoral (hipersemnal n T2).

Leziunile ischemice colono-rectale

Colita ischemic afecteaz de obicei pacieni peste 50 de ani i se datoreaz
diminurii debitului sangvin colic, deci este secundar aterosclerozei arterelor
mezenterice, vasculitelor (n lupusul eritematos), bolii Buerger, ocului hemoragic, bolii
venoocluzive sau trombozelor venoase.
Localizarea este mai frecvent la flexura splenic i zona recto-sigmoidian, adic la
nivelul zonelor de anastomoz dintre ansele mezenterice superioar i inferioar i
artera mezenteric inferioar i hipogastric. n funcie de gravitate exist dou tipuri:
colita ischemic non-gangrenoas i colita gangrenoas.
Irigografia evideniaz n primul tip zone mai mult sau mai puin extinse, spastice
i rigide, cu aspect de ,,amprente digitale, date de edemul mucoasei i hemoragii,
hematoame submucoase.
Demarcarea zonei ischemice, fa de zonele normale adiacente este direct, abrupt.
Pot apare i ulceraii, care se pot vindeca integral sau evolua spre stenoze. Ansele
colonului i intestinului subire apar dilatate gazos sau lichidian n majoritatea cazurilor.
Mezenterul este infiltrat edematos i/sau hemoragic, realiznd imagini de densitate
271
tisular la CT. Ecografia evideniaz zonele respective cu pliuri mai proeminente,
peretele colonului ceva mai gros i peristaltica absent (,,colon ngheat). Se pun n
eviden leziunile ecografice de ateroscleroz la nivelul aortei i arterelor mezenterice.
Acelai lucru se obine i prin angiografie RMN !!
Colita gangrenoas, reprezint o urgen chirurgical. Radiografia abdominal
pe gol evideniaz pneumoperitoneu, aeroportie, pneumatoz parietal colic, semne
mai bine vizibile la CT, chiar dac sunt mai discrete. Ascita hemoragic este frecvent
depistat prin CT.
Tromboflebita venelor mezenterice determin ischemii venoocluzive, cu
dilatarea acestor vene, care sunt nconjurate de un manon de grsime mezenteric
edemaiat. Peretele colonului apare moderat ngroat.

Bibliografie:

1. Grainger & Allisons Diagnosis Radiology: A Textbook of Medical Imaging,
Third Ed., Churchill Livingstone Ed., 1997, vol. 2, pag. 1009-1044.
1. Badea R., Mircea P., Dudea S., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie
clinic, Ed. Medical Bucureti, vol. I, 2000, pag. 274-287, 310-349.
2. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, 2 Ed., Ed. Vigot, Paris, 1990,
pag. 297-315.


272
Subiectul 35.
Diagnosticul imagistic n afeciunile colonului. Tumori maligne, benigne. Polipoze.
Colon operat.
Prof. Dr. Mihai Covalcic, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Tumori maligne

Marea majoritate a tumorilor maligne ale colonului sunt adenocarcinoame, 60%
localizate rectosigmoidian, 30% n poriunea proximal a flexurii splenice. n prezent
crete incidena localizrii pe colonul drept (20%).
Explorarea imagistic a cancerului rectocolic primitiv este complex, urmrind
prin tehnicile i aparatura existent (radiologia clasic, ecografia, CT-ul i RMN-ul) s
stabileasc un diagnostic pozitiv ct mai complex, s fac un bilan al extensiei i
stadializrii, un bilan preoperator care s permit aplicarea judicioas a diferitelor
metode terapeutice (chirurgie, chimioterapie, radioterapie), s supravegheze evoluia
posttratament i s depisteze eventualele recidive.
n majoritatea cazurilor, cancerul incipient se datoreaz unui polip cancerizat.
Sunt prezentate semnele radiologice de malignizare la capitolul POLIPOZE. Trebuie
remarcat rolul important al colonoscopiei cu prelevare bioptic, pentru diagnosticul
pozitiv din aceast faz.
n cancerul evoluat aspectele radiologice variaz dup tipul morfologic al
tumorii: focare polipoide, vegetante, formele infiltrative, circumfereniale, stenozante,
formele ulcerative, cu necroz central. De menionat c n cancer lungimea zonei
stenozante nu prea depete 5 cm. Examenul radiologic contribuie i la depistarea
altor polipi, a unei localizri canceroase secundare, la aprecierea distanei formaiunii
fa de anus n cancerul rectal. (Aspectele radiologice elementare sunt prezentate la
subiectul Nr. 14).
Ecografia endo-rectal, CT-ul i RMN-ul prin aprecierea extensiei tumorale
dincolo de peretele colonului i evaluarea adenopatiilor peritumorale i/sau a
eventualelor metastaze la distan permite stadializarea bolii, n vederea stabilirii
conduitei terapeutice.
Examenul radiologic i eco-endoscopic stabilesc diagnosticul acestui cancer
dup clasificarea TNM.

T
is
Tumor in situ
T
1
Atingerea submucoasei
T
2
Atingerea muscularei
T
3
Extensia dincolo de muscular
T
T
4
Extensie dincolo de seroas n cavitatea peritoneal sau la
organele nvecinate
N
0
Fr ganglioni metastatici
N
1
1 3 ganglioni metastatici N
N
2
4 sau mai muli ganglioni metastatici
M
0
Fr metastaze
M
M
1
Metastaze la distan
Clasificarea TNM modificat n 1987

Examenul CT aduce contribuii n evaluarea preoperatorie i n supravegherea
statusului bolnavului postterapie. CT-ul preoperator poate decela: ngroarea excentric
273
a peretelui, invadarea esutului adipos subseros, a organelor nvecinate, starea
ganglionilor loco-regionali, prezena ascitei i eventualele determinri hepatice. Toate
aceste elemente permit o stadializare a bolii, cu mare importan n prognostic.

O clasificare anatomopatologic este urmtoarea:

A Tumor limitat la mucoas
B Tumor depind musculara. Fr ganglioni
C Extensie la perete. Ganglioni peritumorali prezeni.
Clasificarea lui Dukes

STADIUL I Mas intraluminal fr ngroarea peretelui
STADIUL II ngroare parietal peste 6 mm sau mas pelvian fr
extensie la pereii pelvieni
STADIUL IIIa ngroare parietal sau mas pelvian cu invazia structurilor
adiacente, fr invazia pereilor pelvieni sau a peretelui
abdominal
STADIUL IIIb ngroare parietal sau mas pelvian cu extensie la pereii
pelvieni i/sau la peretele abdominal
STADIUL IV Metastaze la distan
Clasificare CT (Balthazar 1988)

Examinarea prin RMN, n bilanul cancerelor recto-colice, apreciaz extinderea
tumoral, ndeosebi a cancerului rectal i raporturile cu structurile adiacente, mai ales
prin utilizarea de antene endo-rectale (cnd se analizeaz mult mai precis infiltrarea
peretelui).
Colonoscopia, dozajul ACE, CT-ul i RMN-ul are o mare importan n
supravegherea pacienilor operai pentru depistarea recidivelor, cu att mai mult cu ct
recidiva tumoral apare la 1/3 din pacienii operai cu 2 ani nainte. CT-ul are dificulti n
diagnosticul diferenial dintre o mas postoperatorie normal i o recidiv tumoral.
RMN-ul permite o difereniere ntre o fibroz postoperatorie sau postradic i recidiva
tumoral (care are un semnal crescut n secvena T
2
).
Alte tumori maligne ntlnite la acest nivel sunt:
Tumora carcinoid, rar la nivelul rectului i colonului, apare sub forma unor
mici noduli submucoas, i mult mai rar ca o mas polipoid intraluminal.
Limfomul malign non-Hodgkin, foarte rar cecal, adesea asociat cu atingerea
ileonului terminal. Apare ca o mas tumoral intraluminal de 5-10 cm, adesea
obstructiv.
Boala Hodgkin este foarte rar, cu localizare mai ales cecal.
Leiomiosarcomul recto-colic i melanomul malign primitiv (cu localizare
anal) sunt cancere excepional de rare.

Tumori benigne

Lipomul recto-colic situat mai frecvent pe colonul ascendent, n submucoas,
se traduce irigografic printr-o formaiune lacunar, cu un contur regulat, deformabil la
compresiune. Poate fi sesil sau pediculat, dac este mai mare, putnd produce n acest
caz invaginaie parial sau complet. Natura grsoas este dovedit la CT (-90 pn la
-120 UH).
274
Neurofibromul colonului sau rectului se ntlnete foarte rar, n cadrul bolii
Recklinghausen.
Leiomiomul se prezint radiologic ca o mas polipoid, sesil, cu baz larg de
implantare i unghi obtuz de racordare la lumenul intestinal. Conturul este boselat.
Tumora este hipervascularizat i uneori prezint ulceraii. Leiomioamele multiple au
fost semnalate la pacienii cu SIDA.
Hemangiomul, cu localizare mai ales pe rect i sigmoid, fiind o tumor
congenital, se depisteaz n 3/4 din cazuri la pacieni sub vrsta de 30 de ani. Tumora
are un caracter difuz, ngrond peretele intestinal, iar un semn evocator l constituie
prezena fleboliilor n venele anormale peritumorale, la peste 50% din cazuri.
Limfangiomul este rar ntlnit, mai ales pe colonul transvers, manifestndu-se
printr-o mas polipoid mic, bine conturat avnd densitatea hidric la examenul CT (
2 pn la 10 UH).
Endometrioza recto-colic este o tumor benign dat de esutul uterin
heterotopic n peretele rectului sau colonului, mai ales rectosigmoidian. Este tumora
femeilor n perioada de activitate genital sau la vrsta menopauzei.

Polipul si polipozele

Pn nu demult cuvntul polip reprezenta o noiune clinic descriptiv prin care
se nelege orice formaiune tumoral cu dimensiuni ntre 2-4 cm, ce proemin din
mucoas n lumenul intestinal. Aceast noiune nc mai este folosit pentru a defini o
formaiune benign.
Examenul irigografic n dublu contrast a permis apariia unei semiologii
radiologice complexe, de difereniere a polipilor pediculai, sesili sau intermediari i de
stabilire a unor criterii de benignitate sau malignitate. Investigaiile endoscopice cu
prelevare de biopsie au permis o clasificare histologic a lor. Astfel, s-a dovedit c
polipul adenomatos, relativ frecvent la populaia peste 50 ani st la originea majoritii
cancerelor colonului.
Histologic se disting: polipi inflamatori, polipi metaplastici, polipi hamartomatoi i
polipii zii neoplazici - adenomatoi (cu trei tipuri: tubulari, tubuloviloi (intermediari) i
viloi). Cu ct un polip este mai mare i mai vilos, malignizarea ajunge la 70% din
cazuri. Localizarea polipilor adenomatoi pe sigmoid are un risc mult mai mare de
degenerescen dect leziunile pe colonul ascendent.
Amintim principalele semne radiologice de difereniere ntre polipul benign
(diametru sub 1cm, polip pedunculat, suprafa neted, conturul colonului i relieful
peretelui nemodificat) i polipul malign (dimensiuni mai mari de 1-2 cm, polip sesil, cu
baz larg de implantare, suprafa neregulat, indentaia peretelui colonului la baza
polipului datorat traciunii exercitate de polip asupra peretelui). Existena unei ulceraii
la nivelul polipului evoc un cancer debutant.
Polipozele:
Aceast noiune definete existena unor leziuni polipoase multiple,
indiferent de tipul lor histologic. Apar n diverse afeciuni.
Polipoza adenomatoas rectocolic familial, cu transmitere autosomal-
dominant; debuteaz la vrsta de 20-30 ani i are o evoluie spre degenerescen
malign. Polipii sunt foarte mici (5 mm) i extrem de numeroi.
Sindromul Gardner este practic similar cu polipoza familial, dar prezint triada:
polipoz colonic osteoame tumori de pri moi (fibroame, lipoame, neurofibroame,
etc.) i chiste sebacee multiple.
275
Polipoza juvenil familial: polipi cu localizare mai frecvent rectosigmoidian;
de 1-3 cm, unici, mai rar multipli, pediculai sau sesili, de natur hamartomatoas; se pot
localiza i la intestinul subire sau stomac.
Sindromul Peutz-Jeghers - polipoza hamartomatoas gastro-intestinal (mai
des la nivelul intestinului subire) cu pete pigmentare brune, de 1-5 mm pe membre i
periorificiale (bucal, nazal, palpebral, genital, anal). Buzele i mucoasa buzelor sunt cele
mai frecvent pigmentate.
Sindromul Cowden - hamartoame multiple la nivel gastro-intestinal, cutanat i la
nivelul mucoaselor. Transmitere autosomal-dominant.
Sindromul Turcot - boal autosomal - recesiv, cu polipoz adenomatoas a
colonului (sub 100 de polipi), tumori ale S.N.C. (n special glioblastoame supratentoriale)
i adesea pigmentaie caf-au-lait.
Sindromul Cronkhite-Canada - polipoza hamartomatoas gastro-intestinal
generalizat cu anomalii ectodermice (alopecie, unghii friabile, pigmentaie cutanat) la
pacieni mai n vrst.
Neurofibromatoza cu polipoz gastro-intestinal.

Colonul operat

Patologia divers i complex a colonului, de la cec pn la nivelul orificiului anal
implic bineneles i o terapie chirurgical curativ, radical, sau doar paleativ,
perfect justificat n urma unui diagnostic clinic i radioimagistic corect i complet. Dintre
afeciunile cele mai frecvente ale acestui segment al tubului digestiv, care necesit i un
tratament chirurgical, menionm cancerul colorectal, boala Crohn, colita ulcerativ,
diverticuloza, etc., amploarea operaiei extinzndu-se de la o simpl rezecie electiv a
colonului pn la colectomie total cu ileostomie continent (i pung Koch).
Avnd n vedere incidena crescnd a cancerului colorectal, vom insista asupra
acestor tehnici de intervenii chirurgicale, condiionate, ca frecven i de distribuia
topografic a neoplaziei (cancere i adenoame): 20% cecal i ascendent, 10% colon
transvers, 70% flexur splenic i descendent, 45% rectosigmoidian.
n cancerul de colon se practic:
- hemicolectomia dreapt: pentru localizarea cancerului pe cec, ascendent,
flexura hepatic, 1/3 proximal a transversului;
- rezecie segmentar: pentru localizare limitat la regiunea medie a
transversului;
- hemicolectomia stng: pentru localizare la nivelul flexurii splenice,
descendent i sigmoid;
- rezecie segmentar cu anus terminal pe captul colonic proximal i
nchiderea bontului colonic distal (operaia Hartmann): pentru cancerul
complicat al sigmei (ocluzie - perforaie);
- colectomia total: pentru cancere colice multiple sau succesive, cancere
extinse ale colonului transvers sau n cancerele obstructive pe descendent.
Continuitatea digestiv se obine prin anastomoz ileo-rectal T-T, L-L sau L-T.

Operaii paleative temporar (ca prim timp operator) sau definitive n cancerele
inoperabile:
- cu derivaii interne: - anastomoza ileo-transvers n cancerul pe colonul
ascendent;
276
- anastomoza transverso-sigmoidian n cancerul pe colonul
descendent;
- anastomoza ileo-sigmoidian n cancerul pe colonul
descendent;
-cu derivaii externe:- cecostomie sau ileostomie n cancerul colonului ascendent
i transvers;
- anus pe transvers n cancerul pe colonul descendent;
- anus iliac stng n cancerul jonciunii recto-sigmoidiene.

n cancerul rectal:
- n tumorile situate la cel puin 6 cm de orificiul anal se conserv funcia
sfincterian prin rezecii rectale cu anastomoz colo-rectal sau colo-anal
sau prin telescopaj de colon prin canalul anal.
- n tumorile inoperabile se practic amputaiile (exciziile) cu sacrificarea
sfincterului anal, prin abord abdomino-perineal, finalizate prin anus iliac stng
uniorificial. De regul colostomia definitiv se plaseaz ct mai proximal de
tumor pentru a deversa complet coninutul intestinal.
Sutura mecanic cu staplerul EEA (end to end anastomoses) permite o limit a
rezeciei la 4-5cm de orificiul anal.
Colostomia continent se poate asigura prin material magnetic pe timpul zilei, iar
noaptea capacul este nlocuit cu clasicele pungi colectoare.
Examenul radiologic al colonului operat va evidenia tipul rezeciei (prin lipsa
segmentului rezecat), tipul anastomozei, tranzitul i funcionalitatea anastomozei.
Examinarea radiologic se face cu Gastrografin (1 + 3 pri ap), n principiu dup 12
zile de la operaie i n rest examen radioimagistic n funcie de cerinele unui diagnostic
clinic.


Bibliografie:

1. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Sixth ed., Churchill
Livingstone Ed., 1998, vol. 2, pag. 891-915.
2. Badea R., Mircea P., Dudea S., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie
clinic, Ed. Medical Bucureti 2000, vol. I, pag. 326-349.
3. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, 2 Ed., Ed. Vigot, Paris, 1990,
pag. 297-315.
4. Morris P. J., Malt R. A. Oxford Textbook of Surgery, Ed. Oxford University
Press, vol. 1, 1994, pag. 1075-1078.





277
SUBIECTUL 36
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC IN URGENE MEDICO-CHIRURGICALE
ABDOMINALE
Conf. Dr. Magda Pascut UMF "Victor Babes", Timisoara


Din punct de vedere semiotic, n radiologia clasic, urgenele medico chirurgicale
se manifest prin pneumoperitoneu, nivele hidroaerice sau corp strin radioopac n
tractul digestiv.
Pneumoperitoneul - imagine radiotransparent semilunar sub cupolele
diafragmatice - semnific prezena de aer liber n peritoneu. Dac pacientul este
examinat n ortostatism, aerul se ridic sub cupolele diafragmatice. Dac starea
pacientului nu permite ortostatismul, aerul se poate vizualiza ntre faa lateral a ficatului
i peretele abdominal (pacientul n decubit lateral stng, cu tub lateral) sau sub peretele
abdominal anterior (pacientul n decubil dorsal cu tubul orizontal).
Aerul ptrunde n peritoneu prin perforaia unui organ cavitar (ulcer duodenal sau
gastric perforat, cancer gastric / intestinal perforat ), ruperea unui organ cavitar
(traumatisme, arm alb, etc) - urgene chirurgicale - sau iatrogen (postoperator, n
scop diagnostic, post insuflaie de trompe sau contact sexual recent).
n prezena pneumoperitoneului, subtanele de contrast permise sunt cele
hidrosolubile - Gastrografin - care pot pune n eviden locul perforaiei.
Nivelele hidroaerice - imagini mixte cu lichid inferior i aer superior, cu limita dintre
ele orizontal. Se evideniaz pe o radiografie abdominal n ortostatism sau n decubit
dorsal cu tub orizontal. Semnificaia nivelelor hidroaerice este de ocluzia intestinal
(dinamic - postoperator, colic biliar, renal, modificri electrolitice - sau mecanic
endo sau extraluminal).
Dup aspectul i dispoziia nivelelor hidroaerice putem deduce locul ocluziei.
Nivelele hidroaerice cu diametrul vertical mai mare dect cel orizontal (aspect de
tuburi de org ) apar n ocluziile de intestin subire. Dac ele se localizeaz n flancul i
hipocondrul stng, ocluzia este pe jejun. Dac localizarea este n mezogastru,
hipogastru i fosa iliac dreapt, ocluzia este pe ileon.
Nivelele hidroaerice cu diametrul orizontal mai mare dect cel vertical (aspect de
cuiburi de rndunic ) ocluzia este pe colon. Dispoziia lor este la periferia abdomenului
n funcie de anatomia topografic a segmentelor colorectale.
n ocluziile neglijate, nivelele hidroaerice sunt prezente pe tot tractul digestiv
abdominal.
O semnificaie deosebit o are ansa sentinel - un nivel hidroaeric n hipocondrul
stng, eventual nsoit de o pleurezie n cantitate mic n pleura stng, modificri ce
pot aprea ntr-o pancreatit acut.
Corpul strin n tractul digestiv poate fi evideniat pe o radiografie toracic sau
abdominal dac este radioopac. Se pot nghii ace, vesel, ceasuri sau ntroduce pe
cale rectal tuburi de spay sau diverse alte obiecte ce conin atomi cu numr atomic
mare.

URGENE ABDOMINALE
Sunt multiple putnd fi grupate n urmtoarele sindroame :
1. sindromul de iritaie peritoneal,
2. sindrom ocluziv,
3. sindrom hemoragic,
4. sindrom de torsiune de organ normal sau tumoral,
278
5. sindrom abdominal supraacut,
6. sindrom abdominal acut de origine vascular,
7. abdomen acut traumatic.
Traumatismul abdominal
Frecvena traumatismului abdominal n cadrul politraumatismelor este de 10 12%.
n principiu, trebuie s se acorde prioritate absolut oricrei leziuni precoce letale.
Leziunile abdominale care intereseaz organele cavitare nu amenin imediat viaa, pe
cnd ruptura de organe parenchimatoase sau vase sunt marile urgene. Investigaia de
preferat este CT-ul. Radiografia abdominal pe gol poate depista pneumoperitoneul,
nivele hidroaerice, leziuni asociate (coloan, bazin, coaste). Radiografia toracic
furnizeaz date asupra strii parenchimului pulmonar, pleur, coaste i diafragm.
CT-ul poate evidenia: contuzie/ruptur de pancreas; contuzie/ruptur de ficat
capsul, contuzie/ruptur de splin capsul, contuzie/ruptur renal capsul ci
de excreie, ruptur de vezic urinar, snge n peritoneu, Douglas, spaiul perihepatic,
subhepatic, paracolic, bursa omental, traumatismele cilor biliare extrahepatice, aer
liber n cavitatea peritoneal.
Ecografia este orientativ.
ERCP poate fi folosit n scop diagnostic i terapeutic prin plasare de stenturi.
Arteriografia selectiv are, la fel, rol diagnostic i terapeutic.
Sindromul de iritaie peritoneal
Este cel mai frecvent. Poate fi chimic, caustic, bacterian sau mixt. Diagnosticul se
bazeaz pe radiografia abdominal pe gol ( peumoperitoneu, nivele hidroaerice ),
examinarea cu substan de contrast hidrosolubil n caz de suspiciune de perforaie,
ecografia ( pancreas, colecist, apendice, adenit, sarcin ), irigografie ( diverticulit,
sigmoidit ), CT pentru colecii localizate ( abcesul bursei omentale, colecii
sub/perihepatice, paracolice, la nivelul promontoriului, pelviene laterale ).
Ocluziile intestinale - oprire complet i persistent a tranzitului intestinal
determinat de o cauz macanic sau dinamic care are ca i consecin apariia unor
tulburri metabolice cu expresii la nivelul ntregului organism. Diagnosticul se
precizeaz pe radiografia abdominal pe gol n ortostatism sau n decubit cu raz
orizontal, irigografie, enteroclism sau urmrire de tranzit pentru intestinul subire, cu
substan de contrast hidrosolubil.
Sindromul hemoragic poate fi dramatic. HDS = hemoragia de la esofag la unghiul
Treitz; HDI - din restul tractului digestiv. Examinarea cu substan de contrast nu aduce
informaii. Angiografia selectiv ( dup endoscopie ) are rol diagnostic i terapeutic.
Ecografia Doppler de VP ( inversarea fluxului n sistemul port n HTP ) aduce informaii
utile n diagnosticul varicelor.
Sindromul torsiunii de organ = totalitatea tulburrilor consecutive fenomenului
mecanic de rotire axial a unor organe normale sau formaiuni tumorale ( din puncul de
vedere al tubului digestiv - apendice, diverticol Meckel, colon transvers, sigmoid,
marele epiplon, etc. ). Pentru diagnostic apelm la radiografia abdominal pe gol,
ecografie, eco Doppler, CT.
Sindromul abdominal supraacut
Pancreatita acut - edem, hemoragie, necroz. Diagnosticul de urgen de pune pe
CT. Ecografia poate fi dificil datorit parezei intestinale. Ea poate preciza litiaza biliar,
eventual revrsat peripancreatic, perihepatic, omental, n Douglas sau paracolic.
n urmrirea evoluiei PA se pot efectua: examenul baritat ( cu Gastrografin dac se
suspicioneaz fistule interne ), colangio-wirsungografia endoscopic, angiografia
selectiv de trunchi celiac - n complicaiile hemoragice - cu scop diagnostic i
terapeutic.
279
Infarctul enteromezenteric poate fi arterial, venos, mixt sau fr obstrucie vascular
(scderea debitului cardiac, vasoconstricie, deshidratare, oc anafilactic, alergic ).
Diagnosticul se bazeaz pe eco Doppler, +/- CT ( nu aduce informaii decisive n faza
supraacut ), angioCT, angioIRM.

URGENE ONCOLOGICE
Pot fi grupate n:
- efecte locale ale procesului malign
- sindromul de VCS sau VCI
- complicaii tromboembolice cauzate de efectele sistemice ale tumorii
- leziuni vasculare: legate de terapia intravascular, leziuni vasculate post
radioterapie, limfedemul cu limfangit i erizipel.
Radiografia toraco-abdominal poate preciza perforaia au ocluzia cancerelor
digestive, investigaiile cu substan de contrast hidrosolubile se folosesc pentru dg.
fistulelor. Angiografiile pot fi utile n scop diagnostic i terapeutic.


BIBLIOGRAFIE
Megibow A., Balthazar E.J. Computed Tomography of the Gastrointestinal Tract
86
Shaff M.I., Himmelfarb E.- The whirl sign:a CT finding in volvulus of the large bowel, J.
Comput.Assist. Tomogr.9:410 412, 1985



280
Subiectul 37
Explorarea radioimagistic a ficatului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologie.
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Aspecte normale
Anatomia segmentar i funcional a ficatului se bazeaz pe distribuia vv
hepatice. - vena hepatic medie: mparte ficatul ntr-un
lob drept i unul stng; linie imaginar trasat ntre VCI, patul colecistic i
peretele abdominal.
- vena hepatic stng: mparte LS ntr-un sector medial i unul lateral.
- vena hepatic dreapt: mparte LD hepatic ntr-un sector anterior i unul
posterior.
Fiecare sector este mprit printr-o linie ce trece prin porta dreapt i stng ntr-un
segment anterior i altul posterior; segmentele sunt numerotate antiorar ncepnd din
dreptul VCI.

Ramurile portale intrahepatice
Port dreapt (PD)
- Ram anterior (RA): ram antero superior/ ram antero-inferior
- Ram posterior (RP): ram postero superior/ ram posteroinferior
Porta stng (PS): ram medial (superior, inferior)/ lateral (superior, inferior)

Variaii ale ramurilor portale intrahepatice
- Trifurcaie portal (11%c)
- Originea RP din TP (5%c)
- Originea RA din PS (4%c)
- Absena RA, RP i a PD

Anatomia arterei hepatice (AH): clasificarea Michels- 10 tipuri
Tip I (55%c)- cel mai frecvent: tr celiac (TC) se trifurc n art gastric stg., art
splenic, art hepatic comun (AHC) . AHC se divide n art gastroduodenal i AH
proprie. AHP se divide n AH dreapt i stg. AH medie ce d ramuri pentru lobul
caudat are originea n AHD/ AHS/ AHP (10%c).
Index de rezistivitate artera hepatic- 0,60-0,640,06

Artere hepatice aberante: artere hepatice cu traiect ntre VCI i VP (ex arter
hepatic accesorie dreapt/ nlocuirea trunchiului AH cu artera mezenteric
superioar-AMS).

Fisurile hepatice
Fisura ligamentului teres- fisura ombilical; separ segmentul 3 de segmentul 4
Fisura ligamentului venosum: separ lobul caudat de LS hepatic
Fisura pentru VB: separ LD de LS hepatic
Fisura transvers: invaginaia pediculului hepatic n ficat.
Fisurile accesorii: fisura accesorie inferioar

Dimensiunile ficatului
Copii mici: LD hepatic nu trebuie s depeasc marginea inferioar dreapt a
grilajului costal > 1cm.
Copii: marginea inferioar a LD hepatic nu depete marginea inferioar dreapt a
281
grilajului costal.
Aduli: diametrul cranio-caudal pe linia medioclavicular<13 cm

Variante de normal:
- LS n caschet;
- Lob Reidel: prelungire a segmentului VI LD hepatic.

Ecogenitate. Coeficient de atenuare parenchim hepatic.
ECO: ecogenitate pancreas > ficat > rinichi
CT (computer-tomografie): densitate spontan ficat: 50-70 UH;
CTS (computer-tomografia n mod spiral): faz arterial 20-30 sec;
faz venoas 50-70 sec;
ncrcare maxim a
parenchimului hepatic: 45-60 sec;
faz parenchimatoas tardiv: 3-5 minute.

Vena port
Diametru axial
1. copii <10 ani- 8,5 mm;
2. ntre 10 i 20 ani- 10 mm;
3. aduli- 13 mm.
Hemodinamica normal
Velocitate VP > 11cm/ sec;
Index de congestie- 0,0700,09.

Tehnici de diagnostic radio-imagistice

Ecografia: metoda de screening
- Explorare Doppler/ power: vascularizaie intrahep/extrahepatic; vascularizaia
intratumoral.
Computer-tomografia convenional i n mod spiral. CTS (monoslice/ multislice)-
examinare nativ i cu sc nonionic iv n faze multiple (timp arterial, venos i
parenchimatos): detecia i caracterizarea leziunilor focale hepatice.
Portografia CT- injectare selectiv de contrast n AMS sau artera splenic: cea mai
sensibil tehnic de detectare a leziunilor tumorale hepatice multiple.
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) n competiie cu CTS: detecia i
caracterizarea proceselor focalizate i difuze hepatice; utilizarea de contrast specific
pentru hepatocite i celulele Kupffer.
Colangiopancreatografia RM (CPRM): rsunetul proceselor focalizate sau difuze
asupra arborelui biliar.
Angiografie utilizat actualmente doar n scop terapeutic; cateterizarea selectiv a
trunchiului celiac i AMS; chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice (hepatom).
Explorrile scintigrafice (99 m Tc, hematii marcate, acid imidodiacetic IDA):
inferioare examinrilor CT i IRM; ofer informaii funcionale.
SPECT (single photon emission CT): nu ofer nc delaliile
diagnostice din CT i IRM.
PET (positron emission tomography):aplicaii restrnse
Radiografia abdominal simpl: calcificri, acumulri aerice, imagini mixte de tip
hidroaeric.

282
Ecografia
- Sonde cu frecven de 3,5-5 MHz;
- Explorare subcostal/ intercostal;
- Modul tissue harmonic: ameliorarea rezoluiei n profunzime, diminuarea
artefactelor.
- N: ficatul este ecogen, cu ecostructur omogen.
pancreasul> ecogenitate ficat> rinichiul

- Ecografia Doppler color: sensul de deplasare a sngelui i vitezele medii de flux.
- Tehnica Doppler pulsat: msurarea vitezelor de flux i a debitelor sanguine.
- Ecografia cu substan de contrast (microparticule de aer) cuplat cu modul Doppler:
aprecierea vascularizaie intratumorale; detecia metastazelor hepatice.
- Ecografia intraoperatorie
- Intervenional: puncie biposie tumori, aspiraie/ drenaj abcese hepatice, tratament
percutanat (CHH, tumori) ecoghidat.

Computer tomografia
Bolnav jeun.
- CT abdominal nativ
- CT cu contrast iodat nonionic n mod spiral (aduli 100 ml concentraie 300-370
mg/ml; debit 3 ml/sec).
- faz arterial: 20-30 sec
- faz portal: 50-70 sec
- faz parenchimatoas: 3-5 min

IRM
Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice.
Caracterizarea RM include:
- aspectul morfologic (form, contur, structur, dimensiune, modificri de
vecintate); - aprecierea componentelor lezionale (ap, grsime,
snge, Fe, Cu, proteine) - comportarea la administrarea
contrastului paramagnetic extracelular (precoce/ tardiv)
- funcia celular: utilizarea de contrast specific hepatocitar (Gd- BOPTA, Mn-
DPDP) i pentru celulele Kupffer (SPIO- Small Particles Iron Oxide ).
IRM este indicat n cazurile n care CT este neconcludent.

IRM- tehnic
Anten body/ phase-array; Pacientul n decubit dorsal, feed in;
Trigger respirator; +/-linie venoas;
Reperaj 3 planuri EG T1;
Axial T2 FSE+/-Fs;
HASTE (TE scurt) i RARE (TE lung): diferenierea leziunilor chistice de cele solide.
Axial, +/-coronal T1 nativ;
Axial T1 in phase/ out of phase: demonstrarea coninutului lipomatos al unei leziuni.
Explorare cu contrast paramagnetic (Gadolinium) n mod dinamic:
- faz arterial 20-30 s;
- venoas ntre 45-70 s;
- parenchimatoas 2-5 min.
Explorare vascular 3D EG (FSPGR): emergenele aortei abdominale, sistemul port,
sistemul cav inferior.
283
Axial i coronal T1 postGd tardiv.
n utilizarea SPIO de elecie sunt secvenele ponderate T2 FSE i T2 EG (*) pre i
postinjectare (la 10 minute) cu msurarea semnalului intralezional nainte i dup
injectare.

Semiologie

Hepatomegalie difuz
Metabolic
- infiltraie de tip lipomatos; amiloid
- boal Wilson
- boal Gaucher
- boal von Gierke
- boal Niemann-Pick
- boal Weber-Cristian
- galactozemie
Tumoral
- limfom; metastaze difuze
- carcinom hepatocelular difuz
- angiosarcom
Inflamatorie/ Infecioas
- hepatite
- mononucleoz
- tuberculoz miliar, histoplasmoz, sarcoid
- malarie
- sifilis
- leptospiroz
- boal granulomatoas cronic a copilului
- sarcoidoz
Vascular
- congestie pasiv
Alte cauze
- ciroz la debut
- boal polichistic hepatic

Creterea ecogenitii hepatice: steatoz; steatofibroz; ciroz; degenerescen
vacuolar; infiltraii tumorale difuze: hepatom, limfom, metastaze; artefacte tehnice.

Descreterea ecogenitii hepatice: hepatit; infiltraii tumorale: limfom, leucemie,
amiloidoz.

Leziuni hepatice cu con de umbr: calcificri: aer n: cile biliare/ vena port; aspect
normal: n plan sagital n parenchimul hepatic din apropierea colului VB.

Creterea generalizat a coeficientului de atenuare hepatic
Depozite anormale de substane cu numr atomic mare.
Fier
a. difuz
- hemocromatoz primar
- hemocromatoz eritropoietic
284
- sideroz
- ncrcare posttransfuzional cu fier
b. focal
- metastaze hemoragice: choriocarcinom, melanom
- adenom hepatic
- noduli de regenerare siderotici (ciroz)
- hemocromatoz focal
Cupru
- boal Wilson: degenersecen hepatolenticular- depozite de Cu n ficat i n
nucleii bazali.
Iod
- amiodaron (antiaritmic cu 37% iod n compoziie)
- densitate spontan ficat: 95-145 UH
Aur
- terapia cu aur coloidal n artrita reumatoid
Thorotrast
Thalium
- ingestie accidental/ suicid
Depozite proteice masive
Depozite de glicogen

Scderea generalizat a coeficientului de atenuare hepatic
Steatoz hepatic
Sindrom Budd-Chiari
Ficatul cardiac
Amiloidoza

Leziuni hepatice solitare
Tumori benigne: hemangiom; adenom; hiperplazia nodular focal.

Tumori maligne: primitive; secundare.

Infecii: abces piogenic; chist hidatic; pseudotumori inflamatorii.
Traumatisme: hematoame; chist traumatic.

Alte leziuni: chist simplu; steatoz focal.

Leziuni hepatice multiple
Tumorale benigne: hemangioame; adenoame; noduli de regenerare; hamartoame
biliare.
Infecioase: abcese multiple; infecii fungice i cu micobacterii; pseudotumori
inflamatorii.
Congenitale: boal polichistic; boal Caroli.
Tumorale maligne: hepatom multicentric; metastaze; limfom.
Alte leziuni: sarcoidoz: chisturi simple; histiocitoz.

Leziuni hepatice de tip miliar: tuberculoz; infecii fungice; sarcoidoz; limfom;
metastaze.

Mase hepatice solitare ecogene: hematom; hemangiom; hiperplazie nodular focal;
285
adenom; lipom; hepatom; metastaze; hemocromatoz; fibroz.

Mase hepatice cu inel ecogen periferic: adenom; hemangiom; metastaze: n special
cele din tumori endocrine.

Leziuni hepatice n ochi de taur: embolii septice; infecii cu germeni oportuniti;
candidoz (imunodeprimai); sarcoidoz; metastaze; limfoame/ leucemii; sarcom Kaposi.

Leziuni hepatice chistice
Nonneoplazice: chist hepatic congenital; boal polichistic hepatic; abcese; chist
hidatic hepatic; hematom.
Neoplazice: chistadenom/ chistadenocarcinom biliar; hamartom mezenchimal;
limfangiom; sarcom embrionar; neoplasme necrozate; metastaze chistice (ovar/
carcinom gastric).

Leziuni hepatice cu cicatrice central: hiperplazia nodular focal; adenom Hepatic;
hemangiom cavernos; carcinom fibrolamelar; carcinom hepatocelular bine difereniat;
colangiocarcinom intrahepatic; metastaze

Mase hepatice hipodense spontan, iodofile: hepatom; hemangiom ; hiperplazie
nodular focal; adenom hepatic; metastaze (carcinoid, melanom, feocromocitom,
carcinom renal/ de sn).

Mase hepatice cu coninut lipomatos: angiomiolipom; hepatom

Calcificri hepatice
Infecioase:
1. granuloame- TBC (48%), histoplasmoz, bruceloz, coccidioidomicoz- n
ntreaga leziune; 2. chist hidatic- curbilinii, inelare;
3. CMV, toxoplasmoz, pneumocistis carinii;
4. granulomatoz cronic a copilului;
5. abcese vechi/ abcese amibiene;
6. schistosomiaz, cisticercoz, filarioz;
7. goma sifilitic.
Vasculare:
1. anevrism arter splenic;
2. tromboz de ven port;
3. hematom.
Biliare:
1. calculi CBIH;
2. ascarizi, clonorchiasis.
n tumori benigne
1. chist congenital;
2. hemangiom cavernos;
3. adenom hepatic;
4. hemangioendoteliom infantil;
5. capsula nodulilor de regenerare;
n tumori maligne primitive
1. carcinom fibrolamelar (15-25% din cazuri);
2. carcinom hepatocelular;
286
3. hepatoblastom (10-20%);
4. colangiocarcinom intrahepatic (18%);
5. hemangioendoteliom epitelioid;
6. chistadenocarcinom.
n metastaze
1. neoplasme productoare de mucin: carcinom de colon /sn/ stomac;
2. carcinom ovarian (calcificri psamomatoase);
3. melanom, carcinom tiroidian/ pleural/mezoteliom; condro i
osteosarcom, carcinoid, leiomiosarcom, neuroblastom.

Hemoragie intrahepatic: carcinom hepatocelular; adenom hepatic; hiperplazie
nodular focal; hemangiom hepatic; metastaze hepatice: neo pulmonar/ renal /
melanom; sindrom HELLP; amiloidoz; pelioz hepatic; angiomiolipom.

Metastazele hepatice calcificate: carcinom mucinos GI (colon, rect, stomac); tumori
endocrine pancreatice; leiomiosarcom, osteosarcom; melanom malign;
chistadenocarcinom ovarian; limfom; mezoteliom pleural; neuroblastom; cancer de sn;
carcinom tiroidian; carcinom renal; carcinom pulmonar; carcinom testicular

Metastazele hepatice chistice: carcinom ovarian mucinos; carcinom colonic; sarcom;
melanom; carcinom pulmonar; carcinoid.

Metastazele hepatice hemoragice: carcinom colonic; carcinom tiroidian; carcinom de
sn; choriocarcinom; melanom; carcinom renal

Metastaze hipervascularizate: carcinom renal; carcinoid; tumori endocrine
pancreatice; melanom; cancer tiroidian; choriocarcinom; chistadenocarcinom; sarcom;
feocromocitom

Metastaze hipovascularizate: stomac; colon; pancreas; plmn; sn.

Bibliografie
1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-
741.
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and
Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.
287
Subiectul 38
Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor difuze parenchimatoase
i vasculare ale ficatului
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Patologie hepatic difuz
Steatoz
Amiloidoz
Hemocromatoz
Glicogenoz
Hepatite
Ciroz
Sdr Budd Chiari

Steatoza hepatic
Steatoza hepatic se caracterizeaz printr-o ncrcare de tip lipomatos n citoplasma
hepatocitelor.
Cauzele : de ordin metabolic (diabet, obezitate, corticosteroizi) sau toxic (alcool,
chimioterapie).
Steatoz: - focal, pseudotumoral, n hart geografic;
- difuz.
Eco: creterea ecogenitii hepatice.
CT: ficat hipodens (mai hipodens dect splina), vasele hiperdense; fr efect
de mas asupra vaselor; densitile ficatului steatozic: ntre 30UH si valori negative,
uneori foarte joase.
IRM: utilizarea secvenelor in phase/ out of phase scderea semnalului pe secvena
n opoziie de faz n zonele lipomatoase prin efectul de chemical shift.

Amiloidoza- hepatomegalie; hipodensitatea difuz a parenchimului hepatic. Alte
localizri: ngroarea pereilor gastrici; infiltraia mezenterului; adenopatii
retroperitoneale uneori calcificate.

Hemocromatoza- primitiv sau secundar: mrire a depozitelor de fier intrahepatice
corelat cu creterea densitii parenchimului hepatic, splenic i pancreatic.
CT nativ: parenchimul hepatic apare hiperdens (densitate: 80 i 130 UH ). Vasele
intrahepatice apar hipodense.
RM: hiposemnal T1, hiposemnal accentuat T2.

Glicogenozele. CT- hepatomegalie, asociat cu creterea densitii hepatice pn la 90
UH. n evoluiile de lung durat densitatea hepatic scade asemntor steatozei.

Hepatita acut
Imagistica : aspect N
n formele edematoase:
Eco: ficat hipoecogen,
CT: hipodens.
n formele fulminante: necroz extensiv.
CT: hipodens difuz, neiodofil.

Ciroza hepatic
288
Ciroza hepatic reprezint stadiul terminal al hepatopatiilor cronice putnd mbrca
aspecte morfologice variate,
Etiologia cirozei hepatice este variat:
ageni toxici: alcool (60-70% cazuri); medicamente, depozite de fier
(hemocromatoz) sau cupru (boala Wilson);
inflamaii (postviral: 10% cazuri);
obstrucii biliare (fibroz chistic, ciroz biliar primitiv);
alte cauze (vasculare, nutriionale, ereditare).
Complicaiile cirozei hepatice sunt: ascita, hipertensiunea portal, encefalopatia
hepatic, grefarea pe ficatul cirotic a carcinomului hepatocelular (CHC).
Ficat mare- n stadiile incipiente; ficat mic deformat- n stadiile terminale.
Structur micro / macronodular.
Eco: ficat cu structur alterat, contur , volum i form modificate (ecogenitate
crescut, contururi boselate, suprafa nodular, uneori aspect heterogen); vv
hepatice dislocate, colabate; semne de HTP.
CT semne variate, niciunul nu este specific.
- hepatomegalie ce predomin la nivelul lobului stng sau a lobului caudat;
- contururi hepatice deformate i boselate; incizuri adnci;
- plaje steaozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoz: ficat
hiperdens peste 90UH
- benzi hipodense spontan, iodofile: benzi fibrotice;
- semne de hipertensiune portal (HTP).
CT- rol: evidenierea grefrii CHC la nivelul ficatului cirotic.
Nodulii siderotici: hiperdeni spontan, neiodofili.
IRM cea mai sensibil n caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic.
Noduli de regenerare siderotici: dimensiuni<10 mm
hiposemnal accentuat T2.
Noduli de regenerare cu coninut lipomatos (TG): hipersemnal T1
Nodul n hipersemnal T2 ntr-un ficat cirotic semnific atipia celular.
Fibroza: benzi n hiposemnal T1, hipersemnal T2.

Hipertensiunea portal
Imagistica are rolul de a confirma hipertensiunea portal (HTP), de a preciza sediul
obstacolului prehepatic, intrahepatic sau posthepatic i etiologia HTP, de a ajuta n
stabilirea deciziilor terapeutice i eventual n realizarea unui tratament intervenional
tip unt porto-cav pe cale tranjugulo-hepatic.
Cauze: infrahepatice (tromboze portale, compresii portale extrinseci); intrahepatice (
ciroz hepatic); suprahepatic (Budd-Chiari).
Diagnosticul HTP: evidenierea a derivaiilor porto-sistemice ce cuprind cinci grupuri:
grupul superior: vena coronar gastric cu circulaie n contracurent spre
plexurile venoase esofagiene cu formarea varicelor esofagiene
grupul anterior: vena ombilical (n ligamentul rotund), anastomoze spleno-
renale directe ce dreneaz sngele spre vena renal stng, circulaie
colateral abdominal anterioar.
grupul posterior: anastomoze splenorenale indirecte (spleno-gastro-freno-
suprareno-renale), vena mezentric inferioar
grupul inferior cu circulaie n contracurent ctre venele hemoroidale
superioare i VCI
altele: transperitoneale, mezenterico-gonadice sau mezenterico-lombare,
vene gastro-epiploice, cavernoame.
289
Eco: creterea diametrului venei porte peste 13 mm, al venei mezenterice
superioare peste 9 mm, al venei splenice peste 9 mm.
Eco Doppler: modificri de direcie ale fluxului sanguin n sistemul port- inversarea
fluxului portal. Fluxul poate fi variabil funcie de micrile respiratorii i poziia
pacientului.
Punerea n eviden a circulaiei colaterale
- vena ombilical cu diametru mai mare de 3 mm i prezena unui flux hepatofug;
- anastomoze spleno-renale directe ;
- vena coronar gastric;
- vizualizarea varicelor esofagiene i gastrice;
- splenomegalie i ascit.
Examenul Doppler pulsat: evaluarea fluxului portal.
CT cu contrast: analiz superioar a cilor de derivaie paraesofagiene, a
anastomozelor splenorenale directe i indirecte; Calcificri i tromboza
sistemului port.
IRM : informaii morfologice identice cu cele din CT; IRM - cea mai bun metod de
explorare atraumatic a HTP cu sediu suprahepatic preciznd starea VCI, a
venelor hepatice i a parenchimului hepatic.

Angiografia : nu mai are indicaie n bilanul HTP n afara situaiilor n care se
preconizeaz un tratament endovascular.
Diagnosticul de sediu i a naturii obstacolului
- Tromboza portal: tromb ecogen endolumenal n trombozele recente; reea
cavernomatoase n formele vechi.
- Semne indirecte de tromboz a vv hepatice n sindromul Budd-Chiari.
- Permeabilitatea conservat a trunchiului port i a venelor hepatice permite
localizarea obstacolului la nivelul ficatului.

Tromboza venei porte: tumoral; netumoral
Cauze: complicaie n ciroza hepatic, invazie tumoral direct, inflamaii
(pancreatit), hipercoagulabilitate, idiopatic (8-15%).
Dou elemente domin datele de imagistic:
- trombul, vizibil n stadiu precoce ce se organizeaz progresiv cu transformarea
fibroas a venei;
- apariia dup aproximativ 5-6 sptmni a unui ghem vascular pedicular,
respectiv a cavernomului portal.
Ecografia: trombul -imagine ecogene n snul unei vene porte dilatate. Cavernomul -
ghem serpiginos de structuri canalare anecogene cu sediu periportal ce asociaz
absena de vizualizare a venei porte.
Doppler pulsat i color i power - absena fluxului portal, semnul direct i major de
tromboz cruoric. Cavernomul portal prezint un semnal continuu, puin modulat,
hepatopet de tip portal.
CT. Trombul: leziune hiperdense n faz precoce, n timp devine hipodens.
Postcontrast trombul este neiodofil; pereii vasului afectat sunt iodofili. Dilataia
vasului trombozat. n faz portal postcontrast- bilan complet al cavernomului portal.
Anomaliile de perfuzie hepatic, vizibile n examinarea cu contrast n mod spiral:
hipervascularizaie periferic n timp arterial (arterializare vicariant), hipoperfuzie n
regiunile perihilare. Atrofia moderat a lobului drept hepatic, n fazele tardive.
IRM. Semnalul sngelui circulant (hiposemnal accentuat n SE i FSE i hipersemnal
n EG) difer de cel al trombusului ce apare funcie de vechimea sa: hipersemnal n
290
faz precoce/ hiposemnal n faz tardiv. Injectarea de contrast paramagnetic ofer
n mod neinvaziv o imagine global multiplanar a ntregului sistem port.
Arteriografia. Injectarea selectiv n artera mezenteric sau splenic cu opacifierea
portal de retur evideniaz obstrucia total sau parial a ramului portal implicat,
evideniind precoce cile de derivaie i formarea cavernomului portal.

Sindromul Budd-Chiari
Boala Budd-Chiari reprezint obstrucia sau tromboza venelor hepatice. Exist o
form acut i una cronic.
Cauze: congenitale(diafragm), idiopatice(1/3 din c), dobndite (tromboze venoase,
inflamaii, patologie hepatic, tumori ).
Eco, CT i IRM
a. Anomalii morfologice: atrofia segmentelor laterale cu hipertrofia lobului caudat
si a sectorului paramedian. Tromboza localizat la nivelul unei singure vene hepatice-
atrofia predomin in lobul hepatic corespunzator. Structura hepatic: omogen
/heterogen (zone de fibroz/ necroz).
b. Anomalii de perfuzie - datorit alterrii drenajului venos hepatic.
Examinare CT/ IRM cu contras iv:
n faz precoce : bulgri hipercaptani cu distribuie central i hipocaptare
periferic (inversiune a fluxului portal); priz de contrast normal i omogena in lobul
caudat. Seciunile tardive : ncrcare cu contrast la nivelul zonelor
hipofixante precoce (proces de fibroza); reducerea de calibru a VCI (aspect aplatizat)
n segmentul ei retrohepatic; absena de vizibilitate a vv hepatice; imagine
hipodens intralumenal vizibil postcontrast la nivelul VCI sau unei vene hepatice
(ltromboz); semne de HTP i de tromboz portal.

Congestia hepatic pasiv
Cauze: insuficiena cardiac/ pericardita constrictiv.
Eco, CT, IRM:
- cardiomegalie;
- hepatomegalie ;
- revrsat pleural;
- ascit;
- distenie de vv hepatice i VCI;
- pulsatilitate crescut VP (eco);
- refluxul contrastului (CT, IRM);
- ncrcare neomogen ficat (CT, IRM);

Ficatul vascular

- Patologia structurilor vasculare aferente
. Anomalii arteriale
- anevrismul de arter hepatic (AH)
- pseudoanevrismul de AH
- infarctele hepatice
. Anomalii portale
- tromboza portal
- cavernomul portal
- hipertensiunea portal
- fistulele arterio-portale
291
- comunicaiile porto-cave congenitale
- Patologia structurilor vasculare eferente (interesarea n special a vv hepatice)
- sindromul Budd Chiari: acut/ cronic
- boala veno-ocluziv
- ficatul cardiac
- pelioza hepatic
- boala Rendu-Osler-Weber
- ncrcare tranzitorie postcontrast a parenchimului hepatic

Dilataia arterei hepatice
Ciroz (compensator datorit scderii fluxului portal)
unturi arterio-venoase:
- tumori
- postbiopsie hepatic
- traumatisme
Teleangiectazie hemoragic ereditar
- artere tortuoase, dilatate
- multiple traiecte vasculare AV
- vene de drenaj dilatate
- fibroz i infiltraie steatozic
Hepatit cronic activ

ncrcare tranzitorie a parenchimului hepatic
Anomalii de hiperperfuzie hepatic- arii de ncrcare precoce postcontrast n faz
arterial secundare:
- scderii fluxului portal;
- dezvoltrii unturilor arterio-venoase intrahepatice;
- drenajului aberant prin vv hepatice.
Anomaliile de hiperperfuzie hepatic:
Lobar/ segmentar
- obstrucie ven port (tromboz/ invazie tumoral/ ligatur chirurgical)
- ciroz cu unt arterioportal
- patologie VB
Subsegmentar
- obstrucia ramurilor portale periferice
- postbiposie/ drenaje percutanate/ postalcoolizare)
Subcapsular
- compresie date de grilajul costal
- implante peritoneale
- pseudomixoma peritonei
- colecii fluide perihepatice
Pseudoleziune
- ven cistic accesorie
- ven gastric aberant
- vene capsulare
n mozaic, reea
- ciroz
- teleangiectazie hemoragic ereditar
- obstrucie vv hepatice
292
CT spiral cu PCNI/ explorare IRM 2D FSPGR n mod dinamic cu Gd sau angio-RM
(faze multiple).

unturi arterio-portale
Comunicaii organice/ funcionale ntre ramurile arteriale hepatice (presiune mare)
i ramurile portale (presiune mic).
Tumori hepatice primitive
- carcinom hepatocelular
- colangiocarcinom
- hemangiom
Metastaze
Traumatisme hepatice
Iatrogen: biopsie, drenaj percutanat
Ciroz
Pseudoanevrism arter hepatic rupt
Malformaie congenital
Ci: fistul macroscopic/ transinusoidal/ transtumoral/via trombus tumoral/ peribilar
CTS (faz arterial):
- pseudoleziune nodular sau triunghiular, iodofil cu tergere n faz portal.
- ncrcarea ramurilor portale periferice a venei porte n absena opacifierii v
splenice i a VMS



Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-
741.
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and
Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.




293
Subiectul 39
Diagnosticul radioimagistic al leziunilor hepatice focale. Modificri postoperatorii
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tumori hepatice benigne primitive
A. Tumori epiteliale
a. origine hepatocelular
- noduli de regenerare
- noduli hiperplazici adenomatoi
- hiperplazie nodular focal
- adenom hepatic
b. origine n epiteliul biliar
- hamartom duct biliar/ adenom
- chistadenom biliar
- adenom papilar
B. Tumori mezenchimatoase
a. origine n esutul lipomatos
- lipom hepatic
- mielolipom hepatic
- angiomiolipom hepatic
b. origine n esutul muscular
- leiomiom
c. origine n structurile vasculare
- hemangioendoteliom infantil
- hemangiom
- pelioz hepatic
d. tumori mezoteliale
- mezoteliom benign
C. Tumori cu esuturi multiple
- hamartom mezenchimal
- teratom benign
D. Alte tumori

Tumori hepatice maligne
Tumori epiteliale
a. origine hepatocelular
- hepatoblastom (7%)
- carcinom hepatocelular (75%)
- carcinom fibrolamelar
b. origine n epiteliul biliar
- colangiocarcinom
- chistadenocarcinom biliar
Tumori mezenchimale
a. origine n structurile vasculare
- angiosarcom
- hemangioendoteliom epitelioid
- sarcom Kaposi
b. alte tumori
- sarcom embrionar
- fibrosarcom
294
Tumori cu originea n esutul muscular
- leiomiosarcom
- rabdomiosarcom embrionar al arborelui biliar
Alte tumori
- carcinosarcom
- teratom
- tumor de sac Yolk
- carcinoid
- carcinom scuamos
- limfom primar

TUMORI HEPATICE BENIGNE CHISTICE
Chistul hepatic simplu: a 2-a tumor benign dup hemangiom.
Inciden: 2-7%; crete cu vrsta; F>B.
Chist hepatic dobndit: postraumatic, postinflamator, parazitar.
Chist hepatic congenital- asociat cu scleroza tuberoas, boal polichistic renal,
polichistoz hepatic.
Eco: mas anecogen cu contururi regulate, fr perete propriu vizibil; chisturile
complicate (infectate sau hemoragice) pot prezenta septuri, depozite declive i perei
ecogeni.
CT: imagini circumscrise de form rotund /ovalar, cu contur net fa de parenchimul
adiacent i densitate fluid (0-10UH), omogen, neiodofil; dimensiuni: de la civa mm
la 20 cm. Peretele chistului este frecvent invizibil.
IRM: chistul necomplicat apare sub forma unor leziuni nlocuitoare de spaiu net
delimitate, cu semnal omogen, n izosemnal T1 i T2 cu LCR ; IRM este mai sensibil
dect CT n caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu
coninut modificat.
Alte mase chistice hepatice: boala polichistic hepatic;
hamartoamele mezenchimale;
chistadenomul;
boala Caroli (a se vedea la patologia CB);
Hamartomul mezenchimal: tumor voluminoas, chistic, rar; mai frecvent la copilul
mic de sex masculin.
Eco: arii multiple chistice pe un fundal ecogen.
CT: aspect variabil funcie de cantitatea de esut stromal i chistic; hemoragie rar;
priz de contrast la nivelul structurilor tisulare.
IRM: semnal variabil funcie de coninutul proteic al chisturilor i zonele de fibroz;
hiposemnal T1 i T2 predomin componenta stromal.
Scintigrafia: captarea radiotrasorului sczut.
Angio: tumor hipovascular.
Chistadenomul biliar: tumor rar, chistic, multilocular cu punct de plecare n CBIH.
Inciden maxim: decada a 5a.
Eco: mas anecogen/ hipoecogen cu septuri ecogene n interior, delimitat de un
perete gros ecogen (mimeaz CHH).
CT se prezint sub forma unei leziuni circumscrise cu perei groi,cu coninut fluid sau
parafluid (mucinos/ gelatinos) ce conine in interior septuri ce delimiteaz multiple caviti
chistice. Iodofilie prezent la nivelul pereilor i septurilor.
IRM:aspectul componentelor chistice variaz funcie de cantitatea de proteine coninut.
Angio: mas avascular, deplasarea structurilor vasculare din vecintate.
295
Complicaii: riscul degenerrii maligne n chistadenocarcinom; ruptura tumorii intra sau
retroperitoneal.

TUMORI HEPATICE BENIGNE cu componenta solid dominant
Hemangiomul: cea mai frecvent tumor benign hepatic (78%).
Inciden: 1-4%; B/F-1:5.
Asociat cu: hemangioame n alte organe; hiperplazia nodular focal; boal Rendu
Osler Weber.
Clinic: asimptomatic (hemangioamele mici); durere, hipotensiune: hemoragie
intratumoral (5%).
Dimensiuni: < 4cm (90%); > 4-6 cm hemangiom cavernos (zon de fibroz central,
calcificri).
Eco: hiperecogen omogen (hemangioamele mici); heterogen (hemangioamele mari);
flux Doppler absent.
CT spontan: leziunea este hipodens omogen (densitate apropiata de cea a sngelui
circulant) hem. mici, heterogen n hem. mari
CT cu contrast: hemangioamele mici (<1 cm) umplere rapid complet.
Hemangioamele peste 2 cm: priz de contrast intens n periferie sub forma unor
bulgri iodofili ce progreseaz spre centru; CT tardiv- umplerea total a leziunii cu
contrast cu persistena intralezional a contrastului. Hemangiomul cavernos : structura
heterogen; nu se ncarc complet cu contrast
IRM: acuratee diagnostic (95%); hipo/izosemnal T1, hipersemnal accentuat T2;
hipersemnalul crete odat cu creterea TE; postcontrast comportare similar cu
examinarea CT
Angiografia: standardul de aur n deceniile anterioare
Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc: acuratee 95% (SPECT)

Hiperplazia nodular focal (HNF)
Inciden: 8% din tumorile primare (adult); a doua cauz de tumor benign solid
hepatic.
Vrsta: decada 3-4 (limite ntre 7 luni i 75 ani; B/F-1: 2-4).
Dimensiuni <5 cm, solitare.
Cicatrice central stelat (20-30% c); tumor hipervascularizat; hemoragia
intratumoral rar; calcificrile foarte rare.
Eco:izo/ hipo/ hiperecogen (33%); cicatricea- hiperecogen; deplasarea structurile
vasculare adiacente.
Doppler: structuri vasculare cu dispoziie radiar de la centru spre periferie conectate cu
o arter nutritiv dispus central.
CT: izo/ discret hipodens sp; hipercaptant n faz arterial, cu splare n faz portal;
cicatricea central hipodens spontan, hipercaptant tardiv.
IRM: izo/ hiposemnal T1, discret hipersemnal T2; cicatricea mai bine evideniabil
(hiposemnal T1, hipersemnnal T2); aceeai comportare la administrarea postinjectare
de contrast paramagnetic. SPIO este captat de celulele Kupffer din HNF.
Scintigrafia cu sulfur de Tc coloidal (captare de ctre cel Kupffer); Tc-HIDA; hematii
marcate.
Angiografie: mas hipervascular (90%) cu o arter nutritiv larg dispus central.

Adenomul hepatocelular: cea mai frecvent tumoare la femeile tinere ce utilizeaz
tratament anticoncepional.
Inciden: din prevalena HNF; risc de degenerare malign
296
Tumori unice, voluminoase pn la 30 cm; structur heterogen (necroz, hemoragie).
Eco: ecogenitate variabil.
CT: hipodens spontan, hiperdens (hemoragie intratumoral); hipercaptant heterogen
n faz precoce, hipocaptant n faz tardiv.
IRM: heterogen T1 i T2; frecvent n hipersemnal T1 (grsime / hemoragie);
hipersemnal T2( necroz, hemoragie); pseudocapsul periferic- hiposemnal T1.
Scintigrafia cu HIDA
Angiografia: mas hipervascular.

Alte tumori hepatice benigne solide
- Hiperplazia nodular regenerativ
- Hemangioendoteliomul infantil

TUMORI HEPATICE BENIGNE cu coninut lipomatos
Lipomul i angiomiolipomul (AML). AML tumor rar mezenchimatoas; asociat cu
scleroza tuberoas. Complicaie: hemoragia intratumoral.
Eco: hiperecogene, net delimitate cu atenuare posterioar
CT: insulele lipomatoase cu densiti negative: -40 /-80 UH.
IRM. AML sunt n hipersemnal T1 i T2. IRM cu supresie de grsime sau secvenele in
phase/ out of phase evideniaz tergerea semnalului n AML.

ABCESELE HEPATICE
Abcesele piogene -apar dupa interventii chirurgicale biliare sau digestive.
Eco: perete hipoecogen, neregulat centrul anecogen omogen /heterogen.
CT- aspectul depinde de stadiul evolutiv :
- faza presupurativ- zon hipodens ce capteaz heterogen contrastul
(aspect nespecific);
- faza de supuraie colectat: zon hipodens central (densitate:20-40 UH),
neiodofil, nconjurat de o capsul regulat cu grosime de 2-4mm, discret
hipodens spontan, ce se ncarc moderat cu contrast
Eco, CT- puncie diagnostic i drenaj percutanat.


Abcese amibiene (Entamoeba hystolitica)
Eco: mase hipoecogene voluminoase
CT: hipodens central cu inel discret hiperdens, iodofil n periferie; unilocular/
multilocular; detritusuri, neregulariti perete.

Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergiloza) apar la imunodeprimai.
CT : multiple leziuni hipodense circumscrise de mici dimensiuni, neiodofile
distribuite n ntreg parenchimul hepatic dar i n cel splenic.
Diagnosticul de certitudine: puncie biopsie.

Chistul hidatic- descoperit ntmpltor prin ecografie. Complicaii: infecia sau ruptura
chistului.
CT: aspectul chistului hidatic variaz cu stadiul evolutiv. Semnele CT de
certitudine: veziculele fiice; membrana proligera decolat; calcificarile parietale.
Fisurarea chistului n cile biliare -complicaie major (10-15% c).Semnul direct:
comunicarea bilio-chistic. Semnele indirecte: turtirea peretelui chistului i dilataie de
ci biliare intrahepatice.
297
Infectarea chistului: creterea densitii intrachistice, apariia unui nivel orizontal,
imagini aerice.

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE cu originea hepatocit
Carcinomul hepatocelular (CHC)
- cea mai frecvent tumor hepatic primar (80-90%)
- 60-90% din CHC apar pe un ficat cirotic.
- factori de risc: ciroza (alcoolic); hepatita cronic; carcinogeni (hormoni,
aflatoxin, thorotrast).
- mas solid unic/ multipl/ form difuz.
- 24% incapsulat; calcificri (10-20%c); invazie vascular (48%).
- meta: pulmonare; suprarenale; osoase; ganglioni.
- fetoproteina crescut la 90% din pacieni.
Eco: ecogenitate variabil.
Doppler cuplat cu injectarea de ageni de contrast specifici (Levovist): evidenierea
vaselor de neoformaie; analiza trombului tumoral.
CT nativ: mas hipodens/ rar izodens/ hiperdens (hemoragie, arii lipomatoase).
CT cu sc trifazic: hipercaptare precoce (80%) cu splare n faz portal; aspect
heterogen tardiv; capsula peritumoral hipodens spontan cu ncrcare tardiv.
IRM: caracterizarea superioar a structurii intratumorale; hiposemnal/ hipersemnal T1
(Cu, snge, grsime), hipersemnal T2; capsula hiposemnal T1 i hipo/ hipersemnal T2;
comportare similar post contrast paramagnetic cu ex CT. SPIO amelioreaz detecia
nodulilor de mici dimensiuni.
Scintigrafia cu Tc-HIDA, Gallium.
Angiografia: vase de neoformaie, unturi arterio-venoase.

Carcinomul fibrolamelar
- tineri (vrsta medie: 23 de ani), pe ficat indemn; fetoproteina N.
- mas lobulat,ncapsulat.
- cicatrice central (45-60%).
- calcificri (nodulare, stelate, punctate) (35-55%).
- retracie capsular (10%).
- invazia vascular rar (sub 5%).
- meta ggl (50-70%); pulmonare, peritoneale.
Eco: ecogenitate mixt; cicatricea hipoecogen.
CT: hipodens; aspect heterogen postcontrast; ncrcare tardiv cicatrice;
pseudocapsul periferic.
IRM: hiposemnal T1, hipersemnal heterogen T2 ; cicatricea n hiposemnal T1 i T2.

Hepatoblastomul
- cea mai frecvent tumoare malign la copilul sub 3 ani.
- unic cu dimensiuni de 10-12 cm; multifocal (20%); calcificri (12-30%).
Eco: mas heterogen ecogen.
CT: hipodens cu periferia iodofil.
IRM: aspect heterogen T1 i T2; benzi de fibroz n hiposemnal T2.

Tumori maligne hepatice cu originea n cile biliare
( a se vedea i la patologia CB i VB)
Colangiocarcinomul intrahepatic. Originea n epiteliul CBIH mici; vrsta: 50-60 ani;
B>F.
298
Extensie de-a lungul CB, n parenchimul hepatic; meta ggl (15%). Mas de 5-20 cm, cu
noduli satelii, calcificri punctiforme (18%).
Eco. Mas omogen/ heterogen hiperecogen (75%), izo/hipo (14%); dilataie de CBIH
n periferia tumorii. Uneori mas chistic.
CT. Mas omogen rotund, hipodens cu margini neregulate; hipocaptant; iodofilie
mic, fugage, precoce, n periferie cu progresia ncrcrii spre centrul tumorii, periferia
splndu-se (semnul splrii periferice). ncrcare omogen tardiv (74%).
IRM. Mas heterogen cu hiposemnal T2 central- fibroz, hipersemnal periferic (tumor
viabil), hiposemnal T1, hiperfixant postGadolinium.
Angio. Mas avascular/ hipo/ hipervascular.

Colangiocarcinomul (CC) centrohilar (tumora Klatskin). Origine n poriunea
proximal a ductului hepatic comun, cu extensie la nivelul ductului hepatic drept i
stng. Incidena 70% din totalitatea CC, vrsta: decadele 6-7.
Imagistica (eco, CT i n special IRM- CPRM) au rolul de a identifica i stadializa tumora
n vederea tratamentului.
Clasificarea Bismuth cuprinde 4 tipuri de CC. Tipul I: tumor la nivelul ductului hepatic
comun cu respectarea bifurcaiei. n tipul II, tumora infiltreaz ductul hepatic comun
extinzndu-se la nivelul bifurcaiei. Tipul III a: afectarea ductului hepatic comun, a
bifurcaiei cu extensie la nivelul hepaticului drept i ramificaiilor de ordinul doi ale
acestuia. Tipul III b: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaiei, tumora extinzndu-
se la nivelul hepaticului stng i ramificaiilor biliare stngi. Tipul IV: extensia tumorii de
la nivelul ductului hepatic comun, la nivelul hepaticului drept, stng i a ramificaiilor de
ordinul doi.

Neoplasmul VB. Inciden: 0,4-4,6 din pacienii supui interv. chir. pe CB; cel mai
comun neo. biliar.
Vrsta medie : 73 ani. Asociat cu litiaza biliar, vezicula de porelan, colecistita cronic,
polipii VB; colangita sclerozant primitiv chistul de coledoc. Sediul de elecie- regiunea
fundic (60%c).
Eco: mas ce nlocuiete VB, heterogen; tumor inseparabil de ficat; mici imagini
ecogene (calculi/ calcificri).
CT i IRM stadializarea exact :ngroarea focal sau difuz asimetric a peretelui
vezicular; masa tumoral pericolecistic hipocaptant cu zone de necroz incluse; n
90% din cazuri litiaza vezicular asociat.
Contraindicaiile unei rezecii chirurgicale: atingerea parenchimului hepatic(segmentele
IV si V) n contact cu patul vezicular; infiltrarea CB este frecvent (60-90%din cazuri);
prezena adenopatiilor celiace si pediculare; nglobarea venei porte si a arterei hepatice.

Chistadenocarcinomul- tumor malign chistic multilocular cu originea n CB;
aspectul imagistic superpozabil peste chistadenom. Se poate supraaduga hemoragia
intratumoral; exist multiple neregulariti de tip nodular la nivelul pereilor; calcificri
grosiere.

Alte tumori hepatice
Limfomul hepatic
- primar (rar): mas unic
- secundar: boal Hodgkin (60%); limfom non Hodgkin (50%).
Form: infiltrativ difuz; nodular.

299
Angiosarcomul sau sarcomul cel Kupffer afecteaz predominant sexul masculin n
decadele 6-7.
Eco: mas neomogen cu zone anecogene (necroz/ hemoragie).
CT i IRM: mas heterogen (zone hemoragice i necrotice); ncrcare hemangiom like.

Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE): tumor mezenchimatoas rar, mai
frecvent la femei n decada a 5-a.
Diagnosticul imagistic al HEE poate fi afirmat pe:
- localizarea tumorii la periferia ficatului,
- calcificrile intratumorale,
- modificrile de contur hepatic (retracie capsular),
- invazia ramurilor portale i a venelor hepatice,
- tendin la confluarea nodulilor ntr-o mas unic.

Metastazele hepatice (a se vedea i semiologia metastazelor) cele mai frecvente
tumori maligne ale ficatului (24-36%).
Eco- Sb ntre 57-92% pentru leziunile secundare cu dimensiuni de peste 2 cm.
hiperecogene (60% c) cu halou periferic hipoecogen; hipoecogene (20%c); aspect n
cocard (20%c).
CT: hipodense, hipocaptante (majoritatea).
IRM: caracterizare superioar a aspectului, a numrului i a topografiei metastazelor;
hiposemnal T1, hipersemnal T2; hipocaptante
Melanina, hemoragia, grsimea apar n hipersemnal T1.

Ficatul operat
Rezecii chirurgicale tipice/ atipice (pentru metastaze).
Complicaii: abcese hepatice, caviti restante infectate, colecii hematice (hematoame)
intra/ perihepatice, bilioame, stenoze iatrogene de CB.
Imagistic: eco, CT.
n leziunile de CBIH/ EH: se adug CPRM, CTH i eventual ERCP.
Evaluare imagistic la 3 luni postrezecie: detectarea recidivelor
Ablaia tumorilor cu unde de radiofrecven- necroz de coagulare intratumoral: cel mai
bine apreciat n IRM.
Terapia cu laser: control imagistic la 2-3 luni.
Crioterapia: distrucie tumoral in situ.

Ficatul transplantat
Indicaii: hepatita cronic activ; boli metabolice (hemocromatoz, Wilson); boli hepatice
cu colestaz
(ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant); hepatita autoimun; hepatita acut
fulminant.
Aspect posttransplant precoce:
- edem periportal (21%): hipodens (CT), hiperecogen (eco)
- colecii fluide n lig falciform, centrohilare
- mic revrsat pleural stg
- hematom peri/ subhepatic
Complicaii vasculare: monitorizare eco/ Doppler; CT/IRM-ARM; arteriografie.
- stenoz VCI, VP la nivelul anastomozei
- tromboz VP, VCI
300
- stenoz arter hepatic (5-13%)
- tromboza arterei hepatice
- pseudoanevrism arter hepatic
Complicaii intraparenchimatoase: eco, CT/ IRM
- rejet
- infarct
- infecie grefon
Complicaii biliare: eco, IRM, CTH
- obstrucie biliar
- fistul biliar
- sludge, litiaz CBIH, CBP

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-
741.
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and
Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.




301
Subiectul 40

Explorarea radioimagistic a cilor biliare. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul
radioimagistic al afeciunilor cilor biliare i colecistului. Aspecte postoperatorii.

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Anatomia cilor biliare (CB) intra/ extrahepatice
CBIH au origine n canalicule intralobulare cu vrsare n canalele perilobulare i n
spaiile porte; cile biliare sunt grupate mpreun cu ramurile arteriale i portale.
- distribuia cilor biliare intrahepatice se suprapune distribuiei venei porte.
- fiecrui pedicul venos segmentar i sunt acolate unul sau dou canale biliare ce se
dirijeaz ctre hilul hepatic pentru a forma n final cele dou canale hepatice drept i
stng.
Anatomia cilor biliare extrahepatice: calea biliar principal (CBP) i vezicula biliar
(VB)
CB extrahepatice ncep la unirea dintre cele dou canale (ductul hepatic drept i stng)
ce formeaz canalul hepatic comun (anterior de VP) ce se ntinde pn la unirea cu
canalul cistic (CC), dup care poart denumirea de canal coledoc.
CBP: un segment hilar;
un segment intraepiploic;
un segment retroduodenopancreatic;
un segment intraparietal
VB: rezervor membranos aplicat pe faa inferioar a ficatului.
VB i se descriu mai multe zone: fundul; corpul; colul ce se continu cu canalul cistic.

Dimensiunile normale ale CBP, DHC i CC
Coledoc: la nivelul ligamentul gastrohepatic
- adolesceni/ aduli- diametru ax:5-6mm; diametru ax>8-10 mm= dilataie
- dup 60 de ani cretere cu 1 mm/10 ani;
- dup colecistectomie diametru.8 mm.
- nou-nscut diametru<1 mm
- copii diametru<4 mm
DHC- diametru aprox 5mm; DHD- diametru aprox 2-3 mm
Duct cistic diametru: 1,8 mm; lungime: 1-2cm

Variante anatomice ale CB
Inciden: 2-4% la autopsie; 13-18% n colangiografia intraoperatorie
Ducte aberante intrahepatice: n proximitatea VB, CHC, CBP, CC, DHD
CC cu vrsare n DHD; ductele Luschka; duplicaia CC; fistula congenital
traheobiliar: comunicare ntre carin i DHS

Variante ale inseriei canalului cistic (CC)
Inciden:18-23%
Direcie.
1. Craniocaudal
Inserie: proximal n regiunea hilar; n 1/3 medie a CBP extrahepatice (75%
cazuri); n 1/3 distal a CBP extrahepatice (10%)
2. Mediolateral
Inserie: lateral dreapt; anterioar n spiral; posterioar n spiral; proximal;
302
lateral joas; medial joas (n proximitatea ampulei Vater)
3. Inserie ntr-un duct biliar intrahepatic
4. Absena CC: VB dreneaz direct n DHC

Dimensiunile normale ale VB
Lungime
- sugari L: 1,5-3 cm
- copii L: 3-7cm
- aduli L: 7-10 cm
Capacitate: 30-50ml
Grosimea peretelui: 2-3 mm
Volumul biliar/ zi: 250-1000ml secretat de hepatocite

Tehnici de explorare radio-imagistic
Ecografia: abdominal, endoscopic
Computer-tomografia (CT)
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) i colangiopancreatografia RM (CPRM)
Colangiografia transhepatic
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)
Coledocoscopia percutanat
Studiile radioizotopice: 99mTc-HIDA
Radiografia abdominal simpl: calcificri, acumulri aerice
Colecistografia oral
Colangiografia:
- oral,
- intravenoas,
- percutanat,
- intraoperatorie i postoperatorie pe tub Kher

Ecografia
Metoda de prim intenie
- diagnostic pozitiv i diferenial
- orientare spre o alt metod de explorare
Avantaje
- accesibilitate
- cost sczut
- repetabilitate monitorizare
Sensibilitate diagnostic limitat pentru
- leziunile mici, de CBP distal
- litiaza de ci biliare nedilatate
Operator i pacient dependent!
Sonde de 3,5-5 MHz
n decubit dorsal, decubit lateral stng, cu realizarea de seciuni axiale, oblice i
sagitale, extremitatea cefalic pancreatic reprezint fereastra acustic pentru
coledoc.
Pacienii cu distensie aeric500 ml de apa reducerea gazelor vizualizarea
capului pancreatic si a CBP (95%).
Poziia de Trendelenburg decelarea calculului, prin migrarea acestuia din
coledocul distal.
Ecografie+ adm. unui prnz grasevidenierea calculilor prin creterea calibrului
303
cii biliare n amonte de obstacol.

Non vizualizarea colecistului n ecografie: status postcolecistectomie; mascat de
grilajul costal; anomalii de poziie ( poziie subcostal/ intrahepatic); carcinom VB;
perforaie VB; absen congenital;VB contractat postprandrial

Computer tomografia
Mod secvenial nativ i cu contrast nonionic injectat iv; la nivelul zonelor de
decalibrare seciuni fine de 2-3mm, contigue n vederea evidenierii obstacolului.
Mod spiral + contrast iv - colimare: 3-6 mm; pitch: 1-1,5; increment: 1,5-3 mm;
reconstrucii MPR, MIP, 3D.
- bilan complet: CB, pancreas, vase, leziuni asociate.
Colangio-CT: achiziia spiral post colangiografie transparietal.
Contrastul biliar oral sau n perfuzie iv este contraindicat la pacienii cu bilirubin
peste 2 mg%.

IRM i CPRM
- Evaluare neinvaziv a: arborelui biliar; parenchimului hepatic i pancreatic; structurilor
vasculare intra/ extrahepatice.
- Antena body sau phased array; intensitate magnet peste 0,5 T.
- Secvene ponderate T2 FSE cu supresie de grsime centrate la nivelul regiunii
hepatopancreatice.
- CPRM: secvene ssFSE (Single Shot Fast Spin Echo) cu TE scurt (HASTE) i TE
lung (RARE), multiplanare (radiare) centrate la nivelul arborelui biliar.
- Explorarea n mod dinamic sau angio-MR cu contrast paramagnetic T1 EG la nivel
hepato-pancreatic.

Colecistografia oral: actualmente n majoritatea centrelor abandonat; rol limitat n
evaluarea anatomiei i funciei VB.
Doz: 6x0,5g Razebil la 2 ore dup mas de sear. Ex se realizeaz la 14-16 ore
postadministrare de contrast, cu VB n repleie i dup administrarea prnzului
Boyden (prnzul colecistochinetic). Selecia pacienilor: bilirubin sub 5 mg%.
Contraindicaie relativ: pacieni cu hepatopatii grave. Contraindicaie absolut:
peritonit, ileus postoperator, pancreatit acut. Toxicitate: grea, vrsturi; reacie
anafilactic imediat; reacie hipotensiv tardiv; insuficien renal.

Non vizualizarea colecistului n colecistografia oral
Vrful de opacifiere a VB: la 14- 19 ore.
1. Cauze extrabiliare: absena ingestiei contrastului; absorbie intestinal deficitar;
vrsturi, obstrucie esofagian, obstrucie gastric; hernie inghinal, hiatal,
ombilical; diverticuli: Zencker, epifrenic, gastric, duodenal, jejunal; ulcer gastric;
fistul gastro-colic ;diaree, malabsorbie; ileus postoperator; traumatism sever;
inflamaii: pancreatit acut; peritonit: patologie hepatic: colestaz intra/
extrahepatic; fistule bilio-enterice, anastomoze chirurgicale; pancreatita acut.
2. Cauze intrinseci VB: colecistectomie; anomalii de poziie; obstrucie duct cistic;
colecistit cronic

Colangiocolecistografia iv: nlocuit de CPRM i ERCP
Indicaie izolat: bilan nainte de colecistectomia celioscopic
diagnostic de litiaz CBP i evaluarea variantelor anatomice
304
Contrast: Pobilan/Biligrafin/Endocistobil, injectat iv lent (6-10 min) n doz de 20-40 ml
funcie de greutatea corpului. Cantiti mai mari de contrast introduse iv nu
realizeaz o opacifiere mai bun a CB, excesul de produs fiind eliminat pe cale
renal. Examenul colangiocolecistografic iv cuprinde dou etape: timpul coledocian i
timpul vezicular; pentru aprecierea funciei VB se poate administra prnzul Boyden.
Rezoluie mic n comparaie cu ERCP
Reacii de hipersensibilitate: mortalitate 1/ 7000.

Colangiografia percutanat (CPT)
Injectarea de substan de contrast iodat direct n arborele biliar intrahepatic.
Tehnic: ac Chiba 22G; PCI minim 300 mgI/ml; bolnav n decubit dorsal premedicat;
reperaj fluoroscopic/ecografic- arbore biliar drept pe LMA n plan orizontal, ac cu
direcie uor ascendent n planul arcului costal XI XII.
CTH are indicaie n special n bilanul icterelor obstructive de CBP proximal sau n
cazurile n care ERCP nu se poate realiza.
n obstacolul hilar este uneori necesar opacifierea separat a arborelui biliar drept i
stng.
Incidene oblice, opacifieri multiple.
CPT ofer o alternativ diagnostic si terapeutic.


Ecoendoscopia: sonda de inalta frecventa 7,5-12 MHz.
Aplicare sistematic dificil; explorare transduodenal a: capului de pancreas; CBP
segment distal; regiunii ampular; a raporturilor vasculare

ERCP: pe cale endoscopic prin cateterizare papilei i opacifierea CBP, a CBIH i a
Wirsungului.
Avantajele ERCP:
- Posibilitatea efecturii i la bolnavii cu tulburri de coagulabilitate, evaluarea
papilei, a regiunii ampulare, a CBP i a CBIH.
- Evitarea producerii pneumotoraxului,
hemoperitoneului sau a coleperitoneului prin injectarea contrastului iodat direct n
CBP.
ERCP este o metod diagnostic i terapeutic permind drenajul biliar
endoscopic, extragerea calculilor coledocieni transendoscopic, dilatarea stenozelor
biliare benigne sau maligne sau papilosfincterotomia endoscopic.

Algoritmul de explorarea a CBIH, VB i CBP
Ecografia
examen iniial sistematic
uneori suficient diagnostic pozitiv
alegerea strategiei de explorare suplimentar
Colangio-IRM
Inlocuiete tehnicile de opaciefiere
Confirm sindromul obstructiv
Diagnostic etiologic - stenoz malign/ benign, litiaz, etc
CT spiral
Explorare canalar i parenchimatoas leziuni tumorale
Ecoendoscopie cazuri complexe
ERCP i CPT aproape exclusiv n scop terapeutic
305

Bil hiperdens: colecistit hemoragic; hemobilie; bil calcic; postadministrare de
contrast: ageni urografici/ colecistoopaci/ paramagnetici (Multihance).

Deplasarea VB
Impresiune normal dat de duoden/ colon
Mase hepatice: hepatom, hemangiom, noduli de regenerare, chist biliar, chist hidatic,
abcese, granuloame
Mase extrahepatice: tumori retroperitoneale; boal polichistic renal; limfom;
adenopatii hilare hepatice; pseudochist pancreatic.


VB mare
Hidrops vezicular- colecistomegalie
Dimensiune
- copii sub 1 anL>3 cm
- copii. L>7 cm
- aduli L > 10 cm
Obstrucie
- obstrucie duct cistic
- litiaz
- colecistit cu litiaz
- semnul Courvoisier pozitiv (tum pancreatic, duodenal, papilar, ampular,
duct hepatic comun)
- pancreatit
- infecii: leptospiroz, ascaridoz, febr tifoid, febr mediteranean
Nonobstrucie (neuropatic)
- vagotomie
- diabet/ alcoolism/ apendicit/ analgezie /hiperalimentaie/ acromegalie/ sdr
Kawasaki /anticolinergice/ SIDA/ deshidratare/ nutriie parenteral/ sepsis
Normal (2%)

VB mic: colecistit cronic; fibroz chistic: n 25% din pacieni; hipoplazie
congenital/ colecist multiseptat; postprandrial; colestaz intrahepatic
VB cu perete ngroat difuz
grosime >3 mm
Cauze intrinseci: colecistit acut ; colecistit cronic; colecistit
xantogranulomatoas; colecistoz hiperplazic; perforaie VB; sepsis; carcinom
VB(41% difuz); SIDA; colangit sclerozant; varice VB; ischemie
Cauze extrinseci: hepatit; hipoalbuminemie; insuficien renal; insuficien
cardiac dreapt; hipertensiune venoas sistemic; obstrucie vv hepatice; ascit;
mielom multiplu; ciroz; leucemie mielogenic acut; bruceloz
Fiziologic
- postprandrial

VB cu perete ngroat focalizat
Metabolic
Tumori benigne: adenom, papilom, fibroadenom, chistadenom, neurinom,
hemangiom, carcinoid
Tumori maligne: carcinom, leiomiosarcom, metastaze (melanom, neoplasm
306
bronhopulmonar, renal, esofag, sn, carcinoid, sarcom Kaposi, limfom, leucemie).
Inflamaii: polip inflamator; granulom parazitar, chist epitelial intramural, colecistit
xantogranulomatoas).
Calculi adereni la perete
Hipertrofie de mucoas: esut pancreatic ectopic; glande gastrice ectopice, glande
intestinale ectopice, esut hepatic ectopic, esut prostatic ectopic.

Imagini lacunare n VB
Fixe: polipi; adenomiomatoz; neurinom; tumori primare/ secundare; calculi
adereni la peretele VB
Mobile: sludge; cheaguri de snge; calculi

Artefact n coad de comet n ficat i VB
Ficat : clip metalic; calcificri intrahepatice; pneumobilia; hamartoame multiple
VB: sinus Rokitansky-Aschoff; calculi intramurali; colesteroloz VB

Ci biliare
Hemobilie
- traumatisme iatrogene: biposie percutanat, colangiografie transhepatic
percutanat, drenaj biliar, portografie
- traumatisme penetrante
- ruptur anevrism/ pseudoanevrism
Pneumobilie: aer n CB: incompeten sfincter Oddi; ileus biliar; colecistit
emfizematoas; traumatism; ulcer; postoperator (colecistoenterostomie).

Diagnosticul imagistic al icterului obstructiv la aduli
Etiologie
A. patologie benign (76%): calculi (21%); pancreatit cronic (8%); colangit
sclerozant (1%); colangit recurent cu piogeni; boli parazitare (ascarizi);
chisturi hepatice; stenoz papilar traumatisme/ strictur postoperatorie; anevrism
aortic.
B. patologie malign: carcinom pancreatic (18%); carcinom ampular/ duodenal
(8%); colangiocarcinom (3%); metastaze (2%): de la neoplasm gastric
/pancreatic/ pulmonar/ sn / colon/ limfom.

Icterul obstructiv neonatal
Icter sever la nou- nscut persistent la 3-4 sptmni dup natere.
Cauze:
Infecioase
- bacteriene: E coli, Listeria monocytogenes
- virale: Coxackie, echovirus,adenovirus
Metabolice:
- congenitale: deficit de alfa- 1 antitripsin, fibroz chistic, galactozemie,
tirosinemie - dobndite: colestaz secundar eritoblastozei;
coledocolitiaz; colestaz secundar nutriiei parenterale.
Anomalii de tract biliar
- extrahepatic: atrzie, hipoplazie, chist de coledoc, perforaie spontan a DHC
- intrahepatic: hipoplazie/ atrezie CBIH
Hepatit neonatal idiopatic

307
NB. Cele mai frecvente cauze de icter la nou-nscut: atrezia de CB; chistul de coledoc;
hepatita neonatal.

Icterul la copilul mare
Boli hepatocitare
- hepatite acute/ cronice
- metabolice: boal Wilson; fibroz chistic; tezaurismoze (depozite de glicogen);
tirosinemie; deficit de alfa- 1 antitripsin.
Obstrucii
- tumori maligne: hepatoblastom, hepatom, sarcoame (angiosarcom, limfosarcom,
rabdomiosarcom), metastaze (neuroblastom, tumor Wilms, leucemie/ limfom).
- tumori benigne: hemangioendoteliom infantil; hamartom
- stenoze benigne
- coledocolitiaz, colelitiaz (rar)

Lrgirea ductului hepatic comun de cauze neobstructive
Pasajul unui calcul (revenire la normal dup zile/ sptmni)
Postchirurgical (revenire la normal dup 30-60 de zile)
Postcolecistectomie
Hipomotilitate intestinal
Variant de normal la vrstnici
Ecografie + prnz gras cuplat permite diferenierea de procesele obstructive prin
msurarea diam DHC nainte i la 45, 60 de min dup stimulare. Sb: 74%; Sp: 100%.
- modificare minim, scderea n dimensiune: rspuns
normal ; cretere n dimensiune cu peste 2 mm semnific obstrucie parial.

Imagini lacunare n CBP
Pseudocalcul: contracia sfincterului Oddi
Aer: seciuni axiale/ sagital
Cheaguri sanguine
Calculi biliari
Sindrom Mirizzi
Tumori
- maligne: colangiocarcinom, hepatom, rabdomiosarcom embrionar, hamartom,
carcinoid, tumori metastatice (tract GI, pancreas, sn, melanom, limfom)
- benigne: adenom, papilom, fibrom, lipom, sarcom,
mieloblastom.
Parazii: ascarizi, schistosoma japonicum, chist hidatic.

Material ecogen n CB: calculi; aer; snge; tumori; parazii

Rolul imagisticii: stabilirea nivelului i cauzei obstruciei
Intrapancreatic: coledocolitiaz (cea mai comun cauz de obstrucie biliar; n 15%
din pacienii cu litiaz biliar); pancreatit cronic; carcinom pancreatic.
Suprapancratic (ntre pancreas i hilul hepatic): colangiocarcinom; adenopatii
tumorale
n hilul hepatic: tumor Klaskin; extensie tumoral de vecintate ( neoplasm colecist/
hepatom)
Intrahepatic: chistadenom/ chistadenocarcinom; sindrom Mirizzi; boal Caroli;
308
colangite: sclerozant/ din SIDA / recurent piogenic.

Stenoz CBP
Benign (44%): chist de coledoc; colangit sclerozant; colangit recurent cu
piogeni; pancreatit acut/ cronic; pseudochist pancreatic; ulcer duodenal perforat;
colecistit litiazic; abces; postradioterapie; stenoz papilar; SIDA
Malign: neoplasm pancreatic; carcinom ampular; colangiocarcinom; adenopatii
tumorale; metastaze.

Stenoze multiple CB: anomalii congenitale de CB; colangit sclerozant primitiv;
colangit ascendent secundar unei stricturi, calcul, anomalii de CB; colangiohepatit
oriental; SIDA; ischemie (tratament cu floxuridine, tromboz arter hepatic
posttransplant hepatic); neoplasme (colangiocarcinom, metastaze); postchirurgical.

Stenoz papilar
Primar (10%): malformaii congenitale papilare; sechele postinflamaii acute/cronice;
adenomioz
Secundar (90%): n context de coledocolitiaz/ litiaza VB; stenoz funcional:
pancreas divisum; spasm reflex: dischinezie; postchirurgical; tumori periampulare.
Dilataie prestenotic CBP; dilataie de duct pancreatic n 83% din cazuri.
Stenoz lung regulat (stenoz fibrotic)
Creterea timpului de tranzit ntre bil i intestin al radiotrasorului n scintigrafia cu
Tc- IDA
Semnul dublului canal pozitiv: dilataia CBP i a ductului pancreatic.
1. tumori ampulare
2. tumori periampulare
3. stenoz papilar
4. calculi inclavai n ampula Vater

Anomalii de dezvoltare a CB : atrezia de CB, boala Caroli, chistul de coledoc,
coledococelul.
Atrezia congenital de ci biliare apare probabil secundar unor procese de tip
inflamator tip hepatit neonatal la care se adaug fenomene de colangit sclerozant
i tulburri vasculare locale.
Incidena < de 10 cazuri/ 100000 nou nscui, M/F- 2:1
Clasificare :
tipul I (A): rar, afectare multifocal a arborelui biliar (injurii vasculare n viaa
intrauterin);
tipul II (B): atrezie de CBIH;
tipul III (C): atrezie de CBP extrahepatic cu respectarea CBIH.
Eco: N/ creterea dimensiunilor ficatului/ ecogenitate crescut; absena vizualizrii
structurilor portale periferice datorit fibrozei; absena vizualizrii VB/ VB mic; absena
vizualizrii CBIH; dilataie chistic CBP
Colescintigrafia: absena excreiei biliare
CPRM: VB atrofic; absena vizualizrii CBP; ngroarea spaiilor periportale.
Colangiografia (endoscopic/ intraoperatorie)
Biopsia hepatic: acuratee: 60-97%.

Boala Caroli- afeciune autosomal recesiv; ectazii localizate la nivelul canaliculelor
biliare ce comunic cu multiple dilataii neobstructive de tip sacular.
309
Incidena: rar; mai frecvent ntlnit la copii i n decada a 2-a /a-3-a de vrst.
Asocieri lezionale: fibroz hepatic, chisturi de coledoc, boal polichistic renal
IRM : multiple dilataii de tip sacular ale CBIH cu dimensiuni variate i distribuie n
general difuz n ntreg parenchimul hepatic. Central dot sign pozitiv, corespunde
unui ram portal nconjurat complet de canaliculul biliar dilatat.
Colangiografia transhepatic, afirmarea diagnosticului.
Complicaii: litiaz biliar n 34% cazuri, cu leziuni de tip inflamator (colangite,
abcese), grefarea unui colangiocarcinom sau fenomene de HTP

Chistul de coledoc: dilataie chistic a cii biliare extrahepatice reprezentnd 50-80%
din totalitatea
leziunilor chistice localizate la nivelul CB; raport F/B de 3/1.
- Asocieri lezionale: dilatri, stenoze sau atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii
ale veziculei biliare, boal polichistic hepatic, carcinom de vezicul biliar.
- Clinic: icter intermitent febril, dureri colicative hepatobiliare, tumefacie la nivelul
hipocondrului drept.
- Complicaii: litiaza coledocian (8-70% din cazuri), colangitele (20% din cazuri),
degenerescena malign (3-28% din cazuri), ciroza biliar (1-13% cazuri), ruptura
chistului cu peritonit biliar.
Eco: dilataie fuziform de CBP cu decalibrare brusc
Eco obsterical: diag S25
Scintigrafia cu HIDA
CPRM/ colangiografia confirm diagnosticul: dilataie marcat de CBP extrahepatic,
de obicei de tip sacular; CBIH- de aspect normal sau pot fi discret dilatate;
decalibrarea dilataiei chistice de CBP se produce brusc.
Clasificarea chisturilor de ci biliare

Malformaii congenitale de ci biliare (Todani)
Tip I
a. chist coledocian pur
b. dilataie segmentar a cii biliare principale
c. dilataie fusiform difuz a cii biliare
principale
Tip II diverticul coledocian
Tip III coledococel
Tip IV
a. dilataie chistic a cilor biliare intrahepatice
i a cii biliare principale
b. chisturi multiple de cale biliar principal
Tip V boal Caroli

.
Coledococel: dilataie chistic a poriunii distale sau a segmentului intraparietal D2 al
coledocului cu hernierea intraduodenal (similar cu ureterocelul).
Congenital/ dobndit (trecerea unui calcul cu stenoz i inflamaie asociat).
Complicaii: obstrucia duodenal, pancreatita.
Tranzitul baritat GD: imagine lacunar n D2 la nivelul proieciei papilei, ce-i modific
forma la compresie i n timpul peristalticii.
Colangiopancreatografia RM i colangiografia iv: diagnostic
ERCP: tratament- sfincterotomie/ sfincteroplastie
310
Anomalii congenitale ale VB i canalului cistic
Agenezie VB
Inciden: 0,04-0,07% (autopsie). Asociat cu fistul rectovaginal, imperforaie
anal, unt intracardiac, hipoplazie scapul, radius. Rar, se poate asocia cu
agenezia de corp calos, microcefalie, atrezie de CAE, absena splinei,
dextropozie pancreas i esofag etc.
Hipoplazie VB: congenital; asociat cu fibroza chistic
Septri intraveziculare: longitudinal (duplicaie, bifiditate, VB tripl); transversal
(multiseptat/ frigian); diverticul VB.
Ectopie. Mai frecvent: sub LS hepatic; intrahepatic; retrohepatic. Rar: n interiorul
ligamentului falciform, fisurii interlobare; suprahepatic;n interiorul peretelui abdominal
anterior; n mezocolonul transvers; retrorenal; n proximitatea col.vertebrale i VCI;
intratoracic. VB foltant: herniere prin foramen Winslow n bursa omental.
Canalul cistic poate s fie: dublu; absent; cu lungime crescut.

Colangita sclerozant primitiv (CSP)
CSP : boal autoimun, materializat sub forma unei fibroze obliterante a cilor
biliare intra- i extrahepatice.
- 70% din cazuri diagnosticai < 45 de ani. CSP afecteaz mai frecvent sexul feminin
F/B de 2/1.
- n 72-96% din cazuri CSP afecteaz att CBIH ct i CBP. n 1-25% din cazuri CSP
este localizat la nivelul CBIH, iar n 3% din cazuri CSP este cantonat numai la
nivelul CBP.
- CSP se poate asocia cu: boli inflamatorii intestinale (70% din pacieni au colite
ulceroase), fibroz retroperitoneal, pancreatit cronic, tiroidita Riedel, pseudotumori
retroorbitare.
Clinic: icter intermitent i prurit.
Complicaiile: ciroza biliar, litiaza intrahepatic i de CBP, colangitele bacteriene,
grefarea unui colangiocarcinom.
Eco: creterea ecogenitii triadei portale, dilataii moniliforme
CT: alternarea dilataiilor cu zone de stenoz; aspect de arbore iarna; atrofie lobar
n zonele afectate.
IRM, CPRM: infiltraie inflamatorie periportal (hipersemnal T2), aspect monilifom CB
Scintigrafia cu Tc-99m.IDA
Colangiografia

Colangite sclerozante secundare
Cauze: colangite bacteriene cronice secundare stricturilor biliare / coledocolitiazei;
modificri CB postischemice; colangita infecioas n SIDA; anomalii congenitale
arbore biliar; neoplasme CB; modificri postoperatorii CB

Colangita oriental
sinonime: colangita piogen recurent, boala Hong Kong, litiaza intrahepatic
pigmentar
reprezint o infecie cronic sau recurent a CB, ce asociaz procese de tip
inflamator n parenchimul hepatic adiacent, leziuni fibrotice periportale, inflamaii i
fibroz a complexului sfincterian vaterian, litiaz biliar pigmentar (calculi
bilirubinici).
Complicaiile: abcesele (18% cazuri), atrofie segmentar sau lobar, splenomegalie,
biliom, colangiocarcinom.
311
CT: priz de contrast la nivelul pereilor CB; calculi hiperdeni.
IRM: dilataie important a CBIH mari; stenoze la nivelul ductelor hepatice; amputarea
i tergerea vizibilitii cilor biliare periferice; imagini lacunare n hiposemnal T2 n
lumenul CB (calculi bilirubinici sau sludge);; atrofie hepatic segmentar; abcese .
ERCP

Litiaza biliar
Inciden: 10% din populaie i 2% la copii; crete cu vrsta (40% din femei n decada a
9-a). n decada a
7-a, M/F- 10%: 25%.
Patogenez: tulburri metabolice, diskinezie biliar, tranzit intestinal prelungit, stil de
via sedentar, diet
favorizant; boli hemolitice: sferocitoz, talasemie, anemie, ciroz,incompatibilitate de
grup /Rh; tulburri metabolice:diabet, obezitate, boli pancreatice, fibroz chistic,
hiperlipidemie, hipertrigliceridemie, sarcin, hiperparatiroidism, hipotiroidism; colestaz:
disfuncii hepatice, malformaii de CB, obstrucii biliare benigne i maligne, malnutriie
parenteral; malabsorbii intestinale: inflamaii (boal Crohn), rezecii ileale, bypass
chirurgical; predispoziie genetic: indieni; alte cauze: distrofie muscular
Compoziie:
colesterol (70%): transpareni (93%), calcificai (7%); discret hipodeni fa de bil;
calculi de colesterol pur (transpareni); calculi micti (colesterol+bilirubin+calciu)
radioopaci n 15-20% din cazuri- vizibili radiografic.
pigmentari (30%): conin biulirubin, calciu i mic cantitate de colesterol; faetai;
radioopaci; CT- hiperdeni.
Calculi opaci/transpareni:
- transpareni: 84%- colesterol (85%); pigmentari (15%)
- calcificai: pigmentari (67%); colesterol (33%)
. vizibili radiografic: 15-20%
. vizibili CT: 60%
calcificri centrale: fosfat de calciu/ n calculii micti colesterinici.
calcificri radiare sau periferice: calciu carbonat n calculii micti pigmentari
Sludge (noroi biliar) apare n staza biliar i corespunde unor granule de bilirubinat de
calciu i colesterol.
Eco: material ecogen dispus decliv, structurat sub forma unui nivel orizontal fluid-sludge.

Litiaza intrahepatic este rar ntlnit ca entitate de sine stttoare. Dintre
factorii predispozani
amintim: colangitele primare i secundare, boala Caroli i ascarizii biliari.
Complicaii: colangite, abcese hepatice, fistule.
Clinic: durei n hipocondrul drept; icter intermitent
Ecografia poate evidenia dilataie de CBIH cu mici imagini ecogene n lumen cu sau
fr con de umbr posterioar.
CPRM. Calculii- imagini lacunare n hiposemnal accentuat T2, hiposemnal T1, contur
net delimitat.
Diag. dif.: aerobilia. Cantiti mici de aer n CBIH duc la neomogeniti de semnal fiind
dificil de diagnosticat prin IRM, CT fiind metoda de elecie n aceste cazuri.
Litiaza de cale biliar principal (CBP) cea mai frecvent cauz de obstrucie
biliar.
Incidena este de 12-15% la pacienii colecistectomizai; de 3-4% la pacienii
postcolecistectomie; de 75%
312
n obstruciile biliare cronice.
Factorii predispozani: litiaz de colecist, stenoza CBP, colangitele sau disfuncia
complexului vaterian.
Complicaii: pancreatite acute, de stricturi CBP, fistule biliare, colangite sau abcese
hepatice.
Clinic: dureri n hipocondrul drept, icter de apariie recent.
Eco. Sb: 22-82%- calcul vizibil n 13-75% (n condiii de dilataie CBP i bun vizualizare
a capului pancreatic.
CT. Sensibilitate (Sb): 88%, specificitate:97%, acuratee: 94%; calcul vizibil n 75-88%
din cazuri (calcul mixt, cu calcificare inelar periferic, calcul n tras la int)
CPRM. Sb 81-100%; Sp 85-100% (calculii trebuie s fie mai mari de 2mm).
Colangiografia. Calculii sunt vizibili n 92%.
Colangiografia intraoperatorie. Fali negativi: 4%. Fali pozitivi: 4-10%.
Litiaza veziculei biliare. Clinic- colici biliare n 30-35% din cazuri; asimptomatic n 60-
65% din cazuri.
Complicaii: colecistita acut (30%c), coledocolitiaza, colangite, pancreatite, duodenite,
ileus biliar, sindrom Mirizzi, neoplasm VB.
Rg abdominal simpl- Sb: 10-16% (calculii calcificai)
Colecistografia oral- Sb: 65-90%; imagine lacunar unic/ multipl; aspectul ductului
cistic; contractilitatea VB dup prnzul gras.
Eco- Sb: 91-98%; fali negativi n 5% cazuri.
Imagine hiperecogen, mobil, cu con de umbr posterioar i artefact de
reverberaie; calcificrile sub 2 mm pot s nu aib con de umbr posterioar.
Nevizualizarea VB cu prezena unei acumulri ecogene cu con de umbr posterioar.
CT- Sb: 80%; calculi hiperdeni/ calcari-60%c; hipodeni - colesterinici; izodeni cu bila,
nedetectabili CT n 21-24% din cazuri.
Sindromul Mirizzi determinat de compresia lateral dreapt a ductului hepatic comun
prin calcul voluminos inclavat n canalul cistic/n reginunea infundibular VB/n bontul
cistic nsoit de o reacie inflamatorie cronic.
Frecvent asociat cu apariia unei fistule ntre vezicula biliar i ductul hepatic comun.
Sindromul Mirizzi apare mai frecvent la pacienii cu inserie anormal joas a canalului
cistic n ductul hepatic comun sau la pacienii cu un cistic paralel cu traiectul ductului
hepatic comun.
Triad: calcul inclavat n infundibulul VB; dilataie de CB n amonte de abuarea
cisticului n CBP; amprent i stenoz excentric DHC.
Colangiografie i CPRM: obstrucie parial DHC prin compresie extrinsec.
Diag. dif: adenopatii, neoplasm de DHC i VB.

Colecistita acut. Vrst: decada a 5-a- a 6-a; B/F- 1:3.
a. Litiazic- inciden 80-95% secundar unui calcul inclavat n canalul cistic
b. Alitiazic- inciden 10% cazuri.
Eco. Sb-81-100%; Sp-60-100%. Perete VB>3mm (Sb- 45-72%; Sp-76-88%); aspect
stratificat al peretelui; hidrops VB (diam ax>5 cm); semnul Murphy ecografic pozitiv
(Sb:63-94%; Sp:85-93%); fluid pericolecistic; calculi intraveziculari, n canalul cistic;
sludge.
CT cu contrast iv: VB destins; perete cu grosime peste 3mm, hiperdens; coninut VB
densificat; fluid pericolecistic; modificri de perfuzie hepatic n faz precoce cu
iodofilie tranzitorie n parenchimul pericolecistic.
CPRM (Sb mare). Hiposemnal T2 inelar nconjurat de hipersemnalul lichidului biliar.
Complicaii: abcesul pericolecistic; sindromul Mirizzi; gangrena; colecistita
313
emfizematoas; sindrom Bouveret (calcul ce a erodat peretele VB, migrat n lumenul
duodenal pe care-l obstrueaz); ileusul biliar (migrarea calculului VB n tractul
gastrointestinal secundar fistulei bilio-digestive i inclavarea acestuia n zonele de
ngustare ale tractului digestiv-unghiul Treitz, valv ileocecal, colon sigmoid).
Colecistita acut emfizematoas- asocierea ischemiei peretelui VB cu infecia
determinat de microorganisme productoare de gaz (Costridium perfringens, E coli,
Staphylococus, Streptococus).
Factori predispozani: diabetul, obstrucie litiazic/ alitiazic de canal cistic; boli
debilitante.
Rg abdominal simpl: acumulri hipertransparente pe aria de proiecie a VB la 24-48
de ore de puseul acut; nivel hidroaeric n lumenul VB, n peretele VB; pneumobilie
Eco: litiaz VB (50% c); imagini hiperecogene arcuate ce contureaz peretele VB.
Complicaie: gangrena; perforaia.
Diag.dif.: fistula enteric; incompeten sfincter Oddi; abces periduodenal; abces
periapendicular n ectopia apendicelui.
Colecistita gangrenoas-apare la imunodeprimai; evolueaz spre necroz parietal i
perforaie.
Perforaia vezicular se poate face intraperitoneal, n tubul digestiv (duoden,colon) cu
apariia unei
aerobilii sau se poate colecta n patul VB sub forma unui abces perivezicular.
Fistula colecistoenteric. Etiologie: litiaz biliar (90%) acut/ cronic; colecistit;
neoplasm CBP; diverticulit; boli inflamatorii de intestin subire; ulcer peptic;
traumatisme; comunicare congenital; iatrogen.
Comunicare cu: duodenul (70%), colonul (26%), stomacul (4%), jejunul, artera hepatic,
vena port, arborele bronic, pericardul, bazinetul, ureterul, vezica urinar, ovarul,
vaginul.
Fistul: colecistoduodenal (50-80%); colecistocolic (13-21%); coledocoduodenal (13-
19%); fistule multiple (7%).
Aspecte imagistice: pneumobilie- imagini transparente tubulare ce predomin n
poriunea central a ficatului; opacifierea CB de ctre bariu/ Gastrografin;VB mic
mimnd un diverticul de bulb duodenal; imagini multiple hiperecogene cu umbr
posterioar vag.
Ileusul biliar- triada diagnostic: sindrom ocluziv, aerobilie si opacitate litiazic. Rg
abdominal simpl i mai ales CT evideniaz cu sensibilitate crescut aceste
modificri.

Colecistita cronic este o inflamaie cronic a pereilor veziculei biliare.
Anatomopatologic procesul inflamator cronic intereseaz toate tunicile parietale,
peretele devenind gros i fibros. Reprezint cea mai frecvent inflamaie a
colecistului.
Cauzele ce duc la apariia colecistitei cronice sunt litiaza veziculei biliare i obstrucia de
canal cistic.
Peretele VB este cu grosime crescut n medie de 5 mm cu contur regulat sau
neregulat.
Colecistita xantogranulomatoas este ncadrat n inflamaiile cronice ale veziculei
biliare simulnd att clinic ct i imagistic un carcinom vezicular. Inciden: 1-2%.
Vrst: decada 7-8. n 11% din cazuri este asociat cu neoplasmul VB.
Eco. VB cu perete ngroat neregulat; noduli hipoecogeni intraparietali
CT. Noduli hipodeni intraparietali (5-20 mm); priz de contrast heterogen.
Diag.dif: neoplasmul VB (59% focal, 41% difuz).
314
Vezicula de porelan reprezint depunerea de carbonat de calciu n peretele VB.
Inciden de 0,6-0,8% la pacienii colecistectomizai; B/F- 1:5. Asociat cu litiaza VB
n 90% din cazuri.
Eco: imagine hiperecogen cu umbr posterioar n patul colecistic.
CT: imagini calcare n peretele VB; coninut hiperdens.
Colecistografia oral: VB exclus.
Colesteroloza corespunde unor depozite anormale de colesterol n macrofagele din
lamina propria. Exist dou forme: vezicula frag (ngroare difuz a pereilor VB i
litiaza colesterinic n 50-70%c); polipul colesterolic: imagine lacunar unic/ multipl
fixat la peretele VB.
Adenomiomatoza focal i difuz a VB. Inciden-5% din pacienii colecistectomizai;
vrsta peste 35 de ani; M/F-1:3. Exist 4 tipuri: difuz (adenomiomatoza);
segmentar (infundibul); localizat n regiunea fundic (adenomioma); inelar
septat.
Eco. Aspect de coad de comet- artefact produs ntre cristalele de colesterol n sinusul
Rokitansky- Aschoff.
ngrori reactive ale pereilor VB biliare pot aprea n : hepatita acut,
hipoalbuminemie, ascit, ciroz, boala venoocluziv, pancreatita acut, insuficient
cardiac.
Diag. dif: aspectul colecistului postprandrial, colecistite, tumori etc.
Varice n peretele VB apar n cadrul hipertensiunii portale sau n procesele de tip
trombotic din sistemul port.
Eco cuplat cu modul Doppler: VB cu perete ngroat cu structuri hipoecogene tortuoase
cu semnal Doppler prezent.
CT cu contrast iv: traiecte serpiginoase opacifiate cu contrast iodat n peretele VB i n
jurul acesteia.
IRM: perete vezicular ngroat ce prezint n interior multiple traiecte serpiginoase cu
flow void (n asemnal T1 i T2) i hipersemnal T1 postadministrare de contrast
paramagnetic.

Anomaliile arborelui biliar n patologia hepatic difuz
Ciroza hepatic. CPRM poate evidenia:
- ngustri i stenoze parcelare ale ductelor hepatice proximale, amputri de ci biliare
n amonte, prin procese fibrotice;
- tuortuoziti de CBIH mari;
- deplasri de CBIH secundare nodulilor i macronodulilor de regenerare.
Ciroza biliar primitiv - stadiul final al colangitei progresive distructive asociat cu
infiltrat inflamator intracelular, fibroza portal i noduli de regenerare. Vrsta: 35-55
de ani; F/B: 9/1. Poate fi asociat cu artrita reumatoid, sindrom Sjgren, tiroidit
Hashimoto, dermatomiozit, lupus eritematos sistemic. Mecanismul de producere al
cirozei biliare primitive este autoimun.
CT. Dilataie parcelar de CBIH fr conexiune cu DHD i DHS; hipertrofi de lob caudat;
atrofie de segment lateral LS hepatic; litiaz biliar intrahepatic (20%).
CPRM aspect de copac n iarn.
Scintigrafia cu Tc-99m IDA
Steatoza hepatic- n anumite cazuri CPRM evideniaz modificri minime: ntindere
i
aplatizarea cilor biliare intrahepatice mari

Stenoze benigne CBP (vezi clasificarea).
315
Stenozele iatrogene. Imagistica (CPRM, colangiografia iv, ERCP, CTH) ofer informaii
privind localizarea, extinderea i gradul stenozei conform clasificrii Bismuth.
Tipul I stenoza la 2 cm caudal de originea ductul hepatic comun; tipul II afecteaz ductul
hepatic comun cu respectarea segmentului proximal (sub 2 cm); tipul III stenoza se
extinde la nivelul bifurcaiei; tipul IV stenoza afecteaz poriunea distal a hepaticului
drept i stng.
Pseudochistul pancreatic cu localizare cefalic pancreatic poate comprima CBP,
determinnd dilataie n amonte de arbore biliar. Metode imagistice utilizate: eco, CT,
CPRM.
Pancreatit cronic. 30% din pacienii cu pancreatita cronic prezint o mas focal
de tip inflamator localizat frecvent n regiunea cefalic determinnd semnul dublului
canal pozitiv (dilataie de CBP i Wirsung cu decalibrare n regiunea cefalic). Metode
imagistice de elecie CT i IRM (a se vedea la patologia pancreasului).

Patologia cilor biliare de tip malign
Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic centrohilar (tumora Klatskin). Dilataia focal
sau segmentar de CBIH este considerat un semn precoce de colangiocarcinom;
ngustri segmentare de ci biliare i prezena de mase polipoide endolumenal.
Examen de elecie CPRM.
Diag.dif se face cu CHC prin CT sau IRM n mod dinamic: colangiocarcinomul este mai
puin vascularizat n faz arterial ; se poate asocia atrofie segmentar; invazia
portal este rar ntlnit.
Carcinomul hepatocelular. Invazia de ci biliare este rar ntlnit n CHC.
CPRM: stenoze neregulate n formele infiltrative sau mase polipoide procidente
intralumenal.
Metastazele pot determina : zone de stenoz, obstrucie, deplasri, amputri, tergerea
arborizaiei biliare normale
Colangiocarcinomul extrahepatic- CC de CBP (DHC i coledoc). Exist forma:
obstructiv cu amputaie n U sau V (70-85%)
stenozant (10-25%), margini neregulate, aspect rigid; dilataie CB n amonte.
vegetant (polipoid) (5-6%).
Extensie limfatic (48%), infiltraie n parenchimul hepatic (23%);determinri peritoneale
(9%); nsmnri hematogene- rare (ficat, plmn, peritoneu).
Eco, CT, CPRM: dilataie de CBIH, fr dilataie de CBEH distale; absena vizualizrii
carrefurului biliar; mas ce circumscrie DHC la nivelul obstruciei; tumor infiltrativ
pe traiectul CBP; tumor vegetant intralumenal; tumor exofitic.
CC de coledoc mai frecvent leziune infiltrative i rar leziune polipoid. Se asociaz
dilataie de colecist, DHC i CBIH.
CTH i ERCP- tratament: drenaj biliar.
Carcinomul veziculei biliare. Mecanismele de implicare a CBP sunt reprezentate de
invazie
direct prin contiguitate sau de compresie asupra CBP date de adenopatii sau de nsi
masa tumoral. CT i IRM- bilan preterapeutic.
Metastazele veziculare: apar n- cancerul de ovar, melanoame i rar n alte tipuri de
tumori primare. Sunt asociate cu metastaze hepatice. O forma particular este
hidrocolecistul secundar unei metastaze cu localizare la nivelul cisticului. Imagistica
este nespecific.
Neoplasme extrabiliare, extrahepatice cu invazie de ci biliare
Tumorile periampulare (cefalice pancreatice, de regiune ampular, duodenale
invazive) evaluate CT i mai ales IRM i CPMR pot prezenta, fie aspectul de stop
316
total al CBP la contactul cu procesul tumoral, fie semnul dublului duct, adic dilataie
de coledoc i duct pancreatic.

Patologia cilor biliare de cauz traumatic, iatrogen, postoperatorie

Incidena leziunilor de CB posttraumatisme abdominale este rar (sub 0,1%).
Mecanismul: dilacerare hepatic extins la nivelul DH.
Complicaii: obstrucia biliar; biliom; extravazarea de bil; atrofia parial de ficat .
Eco, CT: colecie fluid (biliom). IRM: stenoze, amputaie de cale biliar; colecie cu
semnal lichidian dezvoltat n contiguitate cu un ram biliar (biliom).
Colangiografie iv: extravazarea substanei de contrast din CB.

Complicaii biliare dup proceduri percutanate
- Colangiografia transhepatic percutanat cu ac Chiba, incidena complicaiilor: de
aproximativ 1,8%. Complicaii postCTH: bacteriemia, hematomul subcapsular, fistula
biliar, biliomul, peritonita, fistula arteriovenoas, fistula vasculobiliar.
CPRM poate evidenia, n anumite cazuri, imagini adiionale cilor biliare ce
caracterizeaz fistulele biliare iatrogene.
Fistule arteriovenoase sau vasculobiliare: explorate prin CTS cu contrast sau angio-RM.
- Drenajul biliar extern incidena complicaiilor: 10-15% din
cazuri.
- Biopsia hepatic rata complicaiilor: sub 1% .

Complicaii dup colecistectomie.
- Stenoza ductului hepatic comun. Incidena dup colecistectomia convenional este de
aproximativ 0,1%; 0,6% dup colecistectomia laparoscopic.
- Extravazarea de bil postcolecistectomie se produce fie de la nivelul bontului restant
de canal cistic, fie prin leziunile parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic
drept. Extravazarea de bil poate duce la apariia unei peritonite biliare, unui biliom
sau unui abces.
- Sindromul postcolecistectomie, reprezint persistena/ recurena simptomatologiei de
tip biliar dup colecistectomie. Cauzele : biliare : chirurgie incomplet (calculi restani
n bontul cistic sau migrai la nivelul CBP), stenoze iatrogene de duct hepatic comun,
extravazare de bil, patologie de coledoc (fibroza complexului sfincterian vaterian,
dischinezie biliar); extrabiliare:pancreatite, hepatite cronice.
- Calculii biliari migrai n CBP sau restani n bontul cistic ( n 34% din cazuri).

Stenoza postanastomoz hepaticojejunal
Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; aspect nespecific.
20-23% din pacienii cu hepaticojejunostomie dezvolt stenoze cu fenomene de
colangit sau litiaz. Mecanismele ce duc la apariia stenozelor anastomotice sunt
reprezentate de procesele de fibroz i neoplasmele recurente.
Semne imagistice (CPRM, CTH): dilataii de CBIH; stenoz de la nivelul gurii de
anastomoz.
Fibroza: stenoz scurt, limitat zonei de anastomoz, limite nete de demarcaie.
Recidiv tumoral: mas tisular neregulat ce amputeaz i terge vizibilitatea
anastomozei.
n comparaie cu CTH, CPRM supraestimeaz zonele de stenoz, ERCP este n
majoritatea acestor cazuri imposibil de realizat.

317
Complicaii biliare posttransplant hepatic: stenoza gurii de anastomoz
anastomoza coledococoledocian incidena stenozei: 5%,
anastomoza coledocojejunal inciden: 27% din cazuri. Cauze: fibroz sau sutur
anastomotic foarte strns.
IRM evideniaz existena unei stenoze scurte, la nivelul anastomozei, cu limite net
trasate.
CTH: tratament percutanat.

Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-
721.
2. J. Karani. The biliary tract n D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed.
Elseiver Science, 2003: 711-735.




Subiectul 41
Explorarea radioimagistic a pancreasului. Tehnici. Aspecte normale.
Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor inflamatorii acute i cronice,
degenerative i traumatice.

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Pancreas (P): dezvoltare i anatomie

Dimensiuni (n plan axial)
- cap pancreatic 1- 2,2 cm
- corp pancreatic 0,4- 1 cm
- coad pancreas 0,8- 1,8 cm
Dezvoltare i anatomie
Se formeaz ncepnd cu S4 se formeaz doi 2 muguri endodermali:
- mugure dorsal d natere pancreasului dorsal
- mugure ventral d natere: pancreasului ventral, ficatului, VB, CB.
Mugurele dorsal formeaz partea superioar a capului P, istmului, corpului i cozii;
dreneaz n papila minor prin ductul accesor Santorini. Mugurele ventral formeaz
partea distal a capului P, procesul uncinat i CBP; ductul ventral dreneaz mpreun
cu CBP n ampula Vater.
Mugurele dorsal fuzioneaz cu cel ventral n S6.
Ductul pancreatic (Wirsung) rezult prin unirea poriunii distale a ductului dorsal
cu ductul ventral; poriunea proximal a ductului dorsal dispare.
Dimensiuni duct Wirsung: 1-2 mm. Primete 20-35 canalicule ce ntr n
unghi drept.
Drenaj: papila major.
Ductul accesor Santorini: poriunea proximal a ductului dorsal care nu s-a
atrofiat; prezent la 44% din indivizi.
Ampula Vater: spaiu n peretele medial al D2
Papila major: dreneaz CBP i n 90% cazuri Wirsungul.
318
Papila minor: dreneaz ductul Santorini, Wirsungul n 10%c; localizat la civa
cm cranial de papila major.

Pancreasul: organ RP, la nivel L1 L2 (cu variaii ntre L1-L5), anterior de marile
vase abdominale. Pancreasul este format din :
- capul pancreatic dispus n inelul duodenal;
- procesul uncinat situat posterior de vasele mezenterice;
- istmul pancreatic situat anterior de vasele mezenterice, leag
capul de corpul pancreatic. O linie trasat de-a lungul marginii stngi a venei porte i
mezenterice superioare constituie limita exact ntre corp i col;
- corpul pancreasului forma aplatizat
n sens AP; - coada pancreasului separat
de corpul pancreasului printr-o linie ce pornete de la nivelul venei splenice i
ncrucieaz marginea superioar a pancreasului.

Variante de jonciune pancreatico-biliar

A. Unghiul dintre CBP i ductul pancreatic
Frecvent: 5-30; rar: 90.
B. Sfincterul Oddi: fibre musculare ce nconjur CBP i ductul pancreatic la nivelul
jonciunii coledocoduodenale.
- sfincter CBP (Boyden)
- sfincter duct pancreatic
- sfincter ampular
C. Tipuri de jonciune ntre CBP i DP
1. Normal: n peretele duodenal; canal comun de 2-10 mm lungime (n medie-5
mm) cu diametru de 3-5 mm; intrare separat; canal comun lung de 8-15 mm.
2. Jonciune anormal n afara peretelui duodenal. DP se inser n
CBP; CBP se inser n DP


Metode de diagnostic radio-imagistice
Ecografia abdominal: metoda diagnostic de prim intenie.
endoscopic;
intraoperatorie
Computertomografia (CT) n mod spiral (monoslice i multislice) cu contrast
iodat nionionic iv n faze multiple: metoda de elecie i cea mai accesibil n
bilanul preterapeutic.
Imgistica prin rezonan magnetic (IRM)
i colangiopancreatografia RM (CPRM): detecia, caracterizarea leziunilor
pancreatice i rsunetul acestora asupra arborelui biliar i ductului pancreatic.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) bilanul i
posibilitatea rezolvrii terapeutice n procesele lezionale de regiune ampular i
periampular.
Arteriografia: indicaii restrnse- tumori hipervascularizate, pseudoanevrisme/
anevrisme de arter splenic.
Drenajul percutanat al coleciilor fluide de loj pancreatic- sub ghidaj eco sau
CT.
Puncie biopsie/aspiraie citologic- sub ghidaj eco sau CT.

319
Bilanul preterapeutic al proceselor patologice pancreatice mai cuprinde:
- Rg cardiopulmonar: determinri secundare, revrsat pleural, leziuni
asociat - Rg abdominal simpl: calcificri, deplasarea lumenelor
intestinale/stomac. - Tranzitul baritat GD: modificri de traiect, contur i
opacifiere.
Alte metode: venografie transhepatic percutanat, pancreatografie percutanat.

Ecografia
Eco extern
- Transductor 3,5-5 MHz; pacieni supraponderali: sonde de 2,5 MHz.
- Examinare a jeun, planuri multiple, n DD, DLD, DLS; fereastr epigastric;
Valsalva (inspir profund blocat).
- n distensiile aerice: ameliorarea examinrii prin ingestia de 300-400 ml
H2O i explorare eco dup 10-15 min.
Eco endocavitar
- Transductori de 7,5-12 MHz sau microtransductori cu frecvene de pn la
20 MHz.

Ecogenitate pancreas> ficat> rinichi.
Ecogenitatea pancreasului crete cu vrsta.

Computer tomografia
Bolnav jeun.
administrarea de ap/ contrast oral (Gastrografin) 500 ml cu 30 min nainte de
ex CT, i 250 ml nainte de ex propriu-zis.
- CT abdominal nativ : poziia pancreasului, calcificri.
n plan transversal pancreasul apare sub forma unei structuri parenchimatoase,
lobulate omogene, uneori cu structur polinodular nconjurate de grsimea
retroperitoneal. Posterior de colul pancreasului trece vena mezenteric
superioar pentru a se uni cu vena splenic i a forma vena port. Vena splenic
marcheaz marginea posterioar a corpului i cozii pancreasului. Calea biliar
principal trece posterior de D2 pentru a intra n capul pancreasului i a se
deschide n duoden prin ampula Vater.
- CT cu contrast iodat nonionic n mod spiral (aduli 100 ml conc. 300-370
mg/ml; debit 3-4 ml/sec). Obligatoriu de utilizat seciuni fine: 1-3 mm.
- faz arterial: 20-30 sec
- faz portal: 50-70 sec
ncrcare optim a esutului pancreatic- faz parenchimatoas pancreatic: 40
sec de la debutul injectrii. ncrcarea este omogen n ntreg parenchimul.

IRM
- anten phased array
- T2 Fast Spin Echo (FSE) cu sau fr supresie de grsime (FS), cu
compensare respiratorie
- T1 Echo de gradient EG n apnee cu FS nativ i cu contrast paramagnetic iv.
- Examinare n mod dinamic postGadolinium (Gd) sau achiziie 3D n apnee cu
seciuni de 2-3 mm, n faz arterial, venoas i parenchimatoas.
- Explorare n plan axial i coronal; reconstrucii multiplanare i MIP post achiziie
3D.
320
Normal, esutul pancreatic este n discret hipersemnal T1 FS i moderat
hipersemnal T2 fa de parenchimul hepatic. Intensitatea semnalului esutului
pancreatic descrete cu vrsta. T2 este util n diferenierea leziunilor fluide de
cele solide.

CPRM
Total neinvaziv
Vizualizarea arborelui biliar i a ductelor pancreatice n incidene multiple.
Secvene hiperponderate T2 -RARE (timp de ecou- TE lung) cu supresia
semnalului esuturilor din etajul abdominal, n imagine rmnnd doar structurile
fluide; seciuni groase: 20-70 mm
Secvene Single Shot Fast Spin Echo (ssFSE)- HASTE (TE scurt); seciuni de 4-7
mm.

ERCP
Invaziv
Operator dependent
Cateterizarea endoscopic a CBP i DP cu injectarea direct a
contrastului iodat i obinerea de imagini.
Explorarea arborelui biliar CBP, CBIH i Wirsung n cazurile n care
celelalte metode imagistice au fost neconcludente.
Metod
- diagnostic: citologie/biopsie
- terapeutic: sfincterotomie; extracie calculi; endoproteze.

Patologie congenital

Pancreatita ereditar
- B autosomal dominant, penetran variabil; form acut/ cronic; calcificri +
calculi cu centrul transparent; 20% din cazuri degenereaz malign.
Fibroza chistic
- Insuficien pancreatic/ pancreatit, obstrucia ductului pancreatic prin secreii;
calcificri fine i calculi VB.
Sindromul Schwachman-Diamond
- Boal autosomal recesiv. Degenerescen lipomatoas a pancreasului
demonstrabil prin CT; anomalii osoase (hipostaturali, hipoplazie mduv
osoas).
Pancreasul inelar
- Anomalie de migrare a pancreasului ventral; esutul pancreatic ncercuiete
duodenul (D2 n 85% cazuri) mai frecvent ntlnit la sexul masculin; 50% din
nou-nscui prezint vrsturi sec. obstruciei duodenale; 75% din cazuri prezint
anomalii congenitale cardiace, sdr Down, imperforaie anal, atrezie esofagian.
ERCP: metoda diagnostic de elecie, cu cea mai mare specificitate- wirsungul
ncercuiete duodenul; n 15% din cazuri segmentul inelar nu dreneaz n
Wirsung, ERCP fiind n aceste cazuri fr valoare.
CPRM: aceleai modificri ca i la ERCP
CT: mas tisular de jur mprejurul D2.
Tranzit baritat GD: stenoz D2 concentric; antiperistaltic; incompeten pilor.
Aplazia/ agenezia pancreasului (foarte rare); polisplenia poate fi asociat.
321
esut pancreatic ectopic (10% din pacieni postmortem); nodul ce poate conine
esut endocrin sau exocrin funcional; stomacul i duodenul sunt cele mai
frecvente sedii; voluminoase mase pancreatice ectopice pot fi asociate cu
duplicaia chistic de intestin.
Pancreas divisum (absena fuzionrii ductului Santorini cu ductul Wirsung;
ductul Santorini dreneaz pancreasul dorsal- pancreatite repetitive. Inciden:
0,5-11% (autopsie); 2-8% ERCP; 3-7% n populaia N; 12-26% la pacienii cu
pancreatit recurent idiopatic.
ERCP- diag. de certitudine: injectarea contrastului n papila major- opacifierea
CBP i a unui duct pancreatic ventral scurt; injectarea n papila minor- opacifierea
ductului dorsal; nu exist comunicaie ntre ductul ventral i cel dorsal.
CT- band lipomatoas ntre pancreasul ventral i cel dorsal.
CPRM- vizualizarea ductului dorsal cu drenaj n duoden via papila minor separat
de coledoc

Calcificri pancreatice
1. Pancreatit cronic.
- Pancreatit alcoolic: 40% din pacieni dezvolt n 5-10 ani calcificri
(dimensiuni variabile, sediu intraductal).
- Pancreatita idiopatic: stenoz de duct pancreatic i calcificri intrapancreatice.
- Pancreatita ereditar (30-60%)
- Pancreatita biliar
- Pseudochistul pancreatic.
2. Tumori
- Tumori chistice: 10% din cazuri- adenom microchistic/ chistadenom
macrochistic.
- Adenocarcinom
- Tumori endocrine maligne
- Hemangiomul i limfangiomul cavernos
- Metastaze din cancerul colonic
3. Hemoragie intraparenchimatoas
- hematomi vechi / anevrism rupt intrapancreatic
4. Infarct/ abces
5. Hiperparatiroidism (20%)
6. Fibroz chistic
7. Hemocromatoz
8. Kwashiorkor- pancreatit juvenil tropical.
CT metoda de elecie n bilanul calcificrilor pancreatice.

Atrofia pancreasului
Secundar obstrucie Wirsungului
Fibroza chistic (cea mai comun cauz n copilrie)
Sdr Schwachman-Diamond
Sdr Johanson- Blizzard (insuficien pancreatic, hipoplazie nazal,
absena dentiiei definitive, hipostaturali, surditate)
Hemocromatoz
Infecii virale
Malnutriie
Sindrom Cushing, obezitate, terapie cu steroizi.
CT: metoda de elecie n afirmarea atrofiei de pancreas.
322

Lipomatoza pancreatic
Definiie: infiltraie lipomatoas a esutului pancreatic secundar ncrcrii cu
grsime a celulelor pancreatice; pseudohipertrofie lipomatoas; uneori creterea
diametrului AP al capului pancreatic, contururi lobulate.
Factori predispozani: ateroscleroz; obezitate; terapia cu steroizi; sindrom
Cushing; pancreatit cronic; obstrucie duct pancreatic; fibroza
chistic;malnutriie;patologie hepatic; hemocromatoz ; infecii virale.
Eco: creterea ecogenitii esutului pancreatic
CT: infiltraie lipomatoas difuz sau focalizat pseudohipertrofic.

Mase pancreatice
Inflamatorii: Pancreatit acut. Pseudochist. Abces pancreatic
Neoplazice: Adenocarcinom. Tumori endocrine. Chistadenom/
chistadenocarcinom. Neoplasm solid/ papilar. Limfom

Patologia pancreatic benign de tip inflamator
Pancreatita acut
- Definiie: inflamaie acut a esutului pancreatic ce determin modificri
de structur i funcie.
- Cauze: alcoolism (50% din cazuri); biliare-litiaza de coledoc; alte cauze
(metabolic: hipercalcemie/ hiperpartiroidism, hipertrigliceridemie, fibroza
chistic, pancreatita ereditar; iatrogen; posttraumatic, toxic-medicamente,
ischemic/ infecioas: infecii virale, parazitare; malformativ- pancreas
divisum/coledococel; tumoral: ADK pancreatic, limfom, metastaze; idiopatic-
20% cazuri).
- Mortalitate: 10-15% cazuri
- Etape: edem focal (48%) sau difuz (52%)/ distrucie proteolitic- necroz,
hemoragie.
- Complicaii: pseudochist, abces, flegmon, necroz extensiv
peripancreatic, obstrucie CB, pseudoanevrism (arter splenic / arter
gastroduodenal), tromboz de ven splenic/ VMS, ascit, fistul
toracopancreatic (pancreaticopleural, pancreaticopericardic,
pancreaticoesofagian, pancreaticobronic, pseudochist mediastinal).
Eco: metoda de diagnostic iniial. Poate evidenia: litiaza VB/ dilataie de CB.
Limite- distenie aeric de lumene digestive, aprecierea atmosferei
peripancreatice, implicaiile vasculare.
ERCP:contraindicat; excepie calcul cunoscut inclavat pe coledocul terminal-
sfincterotomie.
CT: metoda diagnostic de elecie.
Clasificarea CT(Balthazar) a pancreatitelor acute grupeaz 5 stadii:
- stadiile A i B corespund formei edematoase de pancreatit;
- stadiul C corespunde pancreatitei ce asociaz inflamaie peripancreatic;
- stadiile D i E corespund pancreatitelor extensive complicate cu colecii
prost delimitate de tip flegmon.
IRM indicat n evidenierea cauzei ce a determinat pancreatita ac. (pancreas
divisum, calcul parial obstructiv n coledocul distal). IRM este mai sensibil dect
CT n detecia componentelor hemoragice prin utilizarea secvenelor T1 EG.
Radiografia abdominal simpl:ansa santinel; tergerea umbrei psoasului
stng; modificri de poziie a RS- deplasare caudal i halou perirenal (edem);
323
acumulri aerice sau hidroaerice pe aria de proiecie ipotetic a lojei pancreatice;
dilataie de colon transvers cu amputare brusc n regiunea flexurii splenice
Rg cardio-pulmonar: ascensionarea hemidiafragmului stng; revrsat pleural
stng; reducerea transparenei pulmonare bazale stng/ atelectazie/ infarct
pulmonar; edem pulmonar; revrsat pericardic; pseudochist/ abces mediastinal;
fistul pancreatico-bronic/ pleural/ pulmonar.
Modificri osoase: infarct osos; necroz aseptic cap femural/ humeral; leziuni
osteolitice femur distal, tibie proximal.
Tranzit baritat GD: varice esofagiene (secundare obstruciei venei splenice);
aspect edematos al pliurilor antrale i de la nivelul marii curburi gastrice; lrgirea
spaiului retrogastric; scderea peristalticii duodenale, pliuri ngroate edemaiate;
semnul Poppel- aspect edematos al papilei; stenoz segmentar cu perete
ngroat a duodenului; pliuri jejunale/ileale ngroate.
Ecografia: vizualizeaz pancreasul n 62-78% cazuri.
- hipoecogen difuz; mrirea focal a pancreasului;
- dilataie de Wirsung dac este implicat capul pancreatic;
- colecie fluid: bursa omental (60%), spaiul pararenal anterior(54%),
spaiul pararenal posterior(18%), , n jurul LS hepatic,n splin (9%), n
mediastin (2%);
- pseudochist (52%)colecie hipoecogen delimitat de perei ecogeni;
- abces: aspect heterogen cu zone hipo i hiperecogene.
CT: vizualizeaz pancreasul n 98% cazuri.
- fr modificri dimensionale, structur (29%);
- mrirea difuz cu margini convexe;
- hipodens/ hipofixant;
- hiperdens (50-70UH) n pancreatita hemoragic;
- colecii fluide intra/ peripancreatice; bilanul exact al fuzeelor;
- absena iodofiliei esutului pancreatic-necroz;
- infiltraia grsimii peripancreatice; ngroarea fasciilor perirenale;
- pseudochist: colecie fluid delimitat de un perete propriu, dens;
- abces: colecie fluid delimitat de perei groi uneori coninnd bule de
gaz;
-apecierea oportunitii i cilor de abord optime n coleciile cloazonate
postpancreatit acut.

Pancreatita cronic
Reprezint o inflamaie progresiv a esutului pancreatic ce duce la alterri
ireversibile de arhitectur anatomic i de funcii pancreatice.
Exist mai multe tipuri de pancreatit cronic:
A. pancreatita cronic calcificat
- pancreatita tropical juvenil Kwashiorkor
- pancreatita ereditar
- hiperlipidemie
- hipercalcemie
- erori metabolice fetale
B. pancreatita cronic obstructiv
- leziuni congenitale/ dobndite ale ductului pancreatic
- traumatisme/ ligatur chirurgical
- disfuncie sfincter Oddi, stenoz ampular
- colangit sclerozant
324
- pancreatit idiopatic fibrotic
- insuficien renal -
tumori ampulare cu dezvoltare lent
- n 75% din cazuri n producerea pancreatitei cronice este incriminat alcoolismul.
n restul cazurilor un rol important este jucat de: hiperlipidemie,
hiperparatiroidism, traumatisme, pancreas divisum, fibroza chistic, malnutriie
proteic.
- Exist risc crescut pentru grefarea adenocarcinomului pancreatic.
Rg abdominal simpl: calcificri neregulate, multiple (20-50% din
pancreatitele alcoolice)- sunt patognomonice.
Tranzitul baritat GD: deplasarea stomacului/ duodenului de ctre un
pseudochist;
modificri pliuri gastrice cu aspect rigid i ngustarea stomacului (diagnostic
diferenial: linita plastic); stenoz duodenal
Colangiopancreatografia cea mai sensibil metod imagistic: ectazia
ramificaiilor aferente W (aspect incipient); ngustarea poriunii proximale a
ramificaiilor aferente W; dilataie peste 2 mm, tortuozitate, perete rigid i zon de
stenoz W (stadiu moderat); aspect tortuos, moniliform al Wirsungului (stadii
avansate); defecte de umplere: sludge, calculi, detritusuri; stenoz/ obstrucie i
dilataie prestenotic CBP; umplerea cu contrast a unui pseudochist.

Eco i mai ales CT:
- dilataie moniliform Wirsung;
- calcificri;
- aspect atrofic al esutului pancreatic;
- contururi neregulate;
- lrgirea focal/ difuz a pancreasului;
- pseudochist intra/ peripancreatic;
- dilataie moderat de CBP;
- fenomene de HTP (splenomegalie; tromboz de ven splenic);
- formarea de pseudoanevrisme arteriale;
- ngroarea fasciilor peripancreatice; conturi pancreatice terse;
- ascit; revrsat pleural.
IRM:
- scderea semnalului esutului pancreatic n ponderaie T1 FS (datorit
modificrilor fibrotice i a scderii coninutului de proteine din acini)
- scderea ncrcrii cu contrast secundar modificrilor
fibrotice.
CPRM:
- modificrile ductului pancreatic (aspect moniliform),
- imagini lacunare intraductale (calculi/ sludge)
- aspectul arborelui biliar.

Chistul simplu adevrat
- Leziune cu coninut lichidian delimitat de un perete subire format din celule
ductale. - Frecvent, chistul simplu este solitar i are inciden mai mic
dect cea a pseudochistului. - Poate apare la:
- 10% din pacienii cu boal polichistic cu
transmitere autosomal dominant - 30% din pacienii cu boal von Hippel
325
Lindau. - n anumite cazuri de fibroza
chistic.

Pseudochistul pancreatic

Definiie: colecie fluid incapsulat delimitat de esut fibros.
Etiologie: pancreatita acut (dup 4 sptmni); matur dup 6-8 sptmni;
pancreatita cronic; posttraumatic; cancer pancreatic.
Localizare: 2/3 n pancreas
- atipic: intraperitoneal, retroperitoneal, intraparenchimatoas /ficat, splin,
rinichi), mediastinal (fuzat prin hiatusul esofagian/ hiatusul aortic/ foramen
Morgagni), n regiunea cervical.
Comunicare: cu stomacul, duodenul, splina.
Rg abdominal simpl/ tranzit baritat: deplasarea structurilor digestive
adiacente, amprentri, stenoze.
Urografie: compresie ureteral cu ureterohidronefroz n amonte
Eco: mai frecvent unic, unilocular; multilocular n 6%.
- aspect heterogen cu ecouri n interior (detritusuri, cheaguri sanguine),
septuri. - poate crete n dimensiuni n comunicrile cu ductul
pancreatic, hemoragie i n eroziunile vasculare.
- poate determina dilataie de CBP i CBIH
CT: densitate fluid (0-30 UH)/ perete propriu
calcificri parietale extrem de rare
acumulri aerice: infectare- abcedare
IRM. Pseudochistul necomplicat poate fi unilocular (94%) sau multilocular, n
izosemnal T1 i T2 cu lichidul cefalorahidian (LCR); uneori aspect heterogen prin
prezena de detritusuri celulare, cheaguri hematice sau aer.
Pancreatografia- comunicarea dintre pseudochist i ductul pancreatic.
Complicaii: ruptura, hemoragia, infecia, obstrucia intestinal.
Diagnostic diferenial: chistadenom/chistadenocarcinom pancreatic, carcinom
pancreatic necrozat, diverticul duodenal, anevrism.

Patologie traumatic
Traumatism abdominal penetrant: afectare plurivisceral: ficat, splin, rinichi.
Leziuni pancreatice:
- pancreatit edematoas, colecie fluid peripancreatic, pseudochist
- dilacerare (aspect heterogen)
- ruptura ductului pancreatic
CT nativ i cu sc metoda de elecie n bilanul complet al leziunilor traumatice
abdominale.
ERCP i Wirsungografie percutan: extravazarea contrastului din ductul
pancreatic

Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-
741.
2. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver
Science, 2003: 787-821.

326


Subiectul 42
Diagnosticul radioimagistic al tumorilor pancreatice. Complicaii i aspecte
postoperatorii

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Clasificarea maselor pancreatice
Leziuni chistice pancreatice
A. Inflamatorii/ Infecioase
Pseudochist secundar : pancreatitelor acute (2-4%c), pancreatitelor cronice (10-
15%)/ traumatisme/ tumori.
Chist dobndit: retenional/ parazitar (echinococoz; amibiaz)
Abces
B. Congenitale (rare)
Chist adevrat solitar
Chisturi adevrate multiple
- Boal polichistic hepato-renal
- Boal von Hippel Lindau
- Fibroza chistic
C. Neoplazice
Neoplasme pancreatice chistice ( sub 5% din tum pancreatice)
- Chistadenom seros: adenom microchistic
- Tumori chistice mucinoase
tumori ductale periferice: adenom/ adenocarcinom macrochistic
tumori ductale cu originea n ductul pancreatic- tumori intraductale papilare :
adenom /
adenocarcinom mucinos
- Tumori chistice endocrine (rar)
- Sarcoame (foarte rar)
Metastaze chistice: carcinom renal, melanom, tumori pulmonare, carcinom de
sn, carcinom hepatocelular, carcinom ovarian
Hemangiom/ limfangiom RP

Leziuni microchistice pancreatice
Leziuni pancreatice ce grupeaz cel puin 6 chisturi cu diametru fiecare mai mic
de 2 cm.
1. Adenocarcinom pancreatic 50%
2. Adenom microchistic 19%
3. Pancreatite 11%
4. Metastaze 6%
5. Chistadenocarcinom mucinos 5%
6. T endocrine 3%
7. Limfom 3%
8. Sarcom 3%

Neoplasme pancreatice
Origine:
- 99% origine ductal exocrin
327
- 1% origine acinar
- 0,1% origine ampular
A. Neoplasme exocrine
1. Origine ductal
- Adenocarcinom ductal
- Tumor mucinoas ductectatic
- Neoplasm chistic (microchistic seros/ macrochistic mucinos)
- Neoplasm epitelial solid/ papilar
- Modificri chistice n boala von Hippel Lindau

2. Origine acinar
- Carcinom cu celule acinare
- Adenom
3. Origine nedeterminat
- Pancreatoblastom
- Chist dermoid
B. Neoplasme endocrine
a. nesecretante
b. secretante
- Insulinom (celule )
- Glugcagonom
- Stomatostatinom
- Vipom ( sdr WDHA)
- PP-om (polipeptide)
- Carcinoid
C. Origine nonepitelial
a. Tumori primare
- limfom primitiv
- tumori neuroectodermale primitive
- rabdomiosarcom
b. Metastaze
- determinri limfomatoase
- sarcom Kaposi
- carcinom renal
- melanom
- cancer pulmonar
- cancer de sn
- cancer ovarian
- carcinom hepatocelular
- sarcom

Tumori pancreatice hipervascularizate
Primitive
- endocrine
- adenom microchistic
- neoplasme epiteliale solide/ papilare
Secundare
- angiosarcom
- leiomiosarcom
- melanom
328
- carcinoid
- carcinom renal
- carciom suprarenalian
- carcinom tiroidian.
Tumori chistice seroase
Adenomul microchistic- chistadenom seros- chistadenom bogat n glicogen
Tumor benign lobulat compus din mici leziuni chistice (1-20 mm) separate
de septuri
Inciden: 50% din totalitatea tumorilor chistice pancreatice
Asociat cu sindromul von Hippel Lindau
Vrst medie: 65 ani; B/F-1:4.
Localizare: mai frecvent n regiunea cefalic
Clinic: scdere ponderal,dureri abdominale, icter
Eco: mas predominat ecogen cu zone hipoecogene i arii ecogene.
CT: arii chistice cu densiti franc fluide, grupate n fagure de miere; ncrcare cu
contrast la nivelul septurilor i n periferie. Caracteristic: cicatrice fibroas central uneori
calcificat.
IRM: leziuni chistice mici n hiposemnal T1, hipersemnal T2 grupate n buchet delimitate
periferic de un perete cu contururi net delimitate. Semnalul heterogen intratumoral dat
de: calcificri/ hemoragia intrachistic ce apare n hipersemnal T1. Postcontrast tardiv
priz de contrast la nivelul cicatricei centrale.
Angio: vase de neoformaie, unturi arteriovenoase, vene de drenaj proeminente.
Tumori chistice mucinoase
Chistadenom mucinos/chistadenocarcinom: formaiune chistic
uni/multilocular delimitat de un perete gros uneori cu burjoni pe conturul intern
coninnd n zonele chistice mucin.
Inciden: 10% din leziunile chistice pancreatice; 1% din neoplasme
Vrst medie de 50 de ani; B/F-1:19
Localizare de elecie: coada pancreasului (90%).
Clinic: asimptomatic
Eco: formaiune chistic cu mici ecouri n interior
CT: aspect septat vizibil postcontrast; densiti fluide la nivelul chisturilor; n
general tumora este hipovascular, hipofixant; iodofilie pozitiv n pereii
chistului. Seciunile fine demonstreaz septurile din interiorul tumorii i dilataia
micilor ducte pancreatice. Metastazele hepatice sunt de tip chistic, rotunde cu
perete gros regulat.
IRM. Semnalul intrinsec poate fi omogen: hiposemnal T1, hipersemnal T2 sau
heterogen atunci cnd tumora conine mucin, focare hemoragice i calcificri.
Aspectul peretelui, a septurilor din interiorul tumorii ct i coninutul fluid sunt cel
mai bine analizate n ponderaie T2 sau ssFSE cu TE scurt i TE lung.
Calcificrile nu sunt identificabile IRM dect n cazurile n care sunt voluminoase.
Angiografia: predominant mas avascular, deplasarea structurilor vasculare
adiacente
Diagnostic diferenial: pseudochistul; limfangiom/hemangiom; adenocarcinom
ductal; neoplasm epitelioid papilar chist; tumori endocrine chistice; chistadenom
seros; sarcom; meta chistice; infecii (amibiaz, Echinococcus multilocularis).
Tumori papilare mucinoase intraductale
Ectazie ductal mucinoas; potenial malign mic
Localizare : n ductul pancreatic determinnd dilataie global sau focal a W / n
ramificaiile aferente Wirsungului.
329
Tumorile intraductale mucinoase sunt de dimensiuni foarte mici, imposibil de
detectat, semnul indirect fiind reprezentat de dilataia focal sau difuz a ductului
pancreatic sau unui ram.
Eco/CT/IRM: nodul hiperecogen/ hiperdens/ lacun n hiposemnal T2; dilataie de W;
atrofie de esut pancreatic; obstrucie CBP
ERCP: polip mural intraductal; opacifiere neomogen a Wirsungului
Diag. dif: pancreatit cronic obstructiv; tumori chistice mucinoase; chistadenomul
seros.
Adenocarcinomul ductal pancreatic
Inciden: 80-95% din tumorile nonendocrine pancreatice
Etiologie: alcool, diabet, pancreatita ereditar, fumatul
Vrsta medie: 55 ani; B/F- 2:1
Stadiul I: localizare intrapancreatic
II: pancreas i adenopatii metastatice
III: diseminri metastatice la distan
65% din cazuri sunt tumori invazive i care prezint n momentul diagnosticrii
metastaze la distan. 21% din cazuri prezint invazie ganglionar. 14% prezint tumor
strict localizat n pancreas.
Extensie local- posterior(96%); anterior(30%); n hilul hepatic (15%); n hilul
splenic (13%). n organele adiacente: duoden, stomac, SR stng, splin,
rdcina mezenterului.
Metastaze: ficat (30-36%), ganglionare (15-28%), peritoneale (7-10%), plmn,
pleur, structuri osoase.
Clinic: scdere ponderal, oboseal, anorexie, icter obstructiv (75% cazuri),
dureri
Localizare: cap pancreatic (50-60%), corp (26%); coad (12%).
Eco: mas hipoecogen; mrire focalizat/ difuz (10%) a pancreasului, contururi
deformate; dilataie CBP i Wirsung.
CT: mas pancreatic (95%), lrgire difuz (4%), aspect N (1%); hipodens,
hipofixant; - dilataie de CBP i Wirsung fr mas tumoral evideniabil (4%);
- dilataie de CBP i CBIH (38%);
- dilataie de Wirsung (67%);
- atrofie corp/ coad de pancreas (20%);
- calcificri (2%);
- pseudochist (11%)
- ngroarea AMS, trunchi celiac (invazia limfaticelor perivasculare);
- circulaie colateral venoas;
- ngroarea fasciei Gerota;
- extensie tumoral posterioar, spre hilul splenic i hilul hepatic;
- invazia de contiguitate a organelor vecine (duoden, stomac, rdcina
mezenterului).
IRM fiabilitate similar cu CT
- mas n hiposemnal T1 FS;
- hipocaptare n explorarea dinamic cu sc.
CPRM: rsunetul tumorii asupra CBP i W- semnul dublului canal pozitiv.
Angiografie (70% acuratee)
- hipovascularitate intratumoral; vase de neoformaie (50%)
- nglobarea AMS (33%), arterei splenice (14%), trunchiul celiac (11%), arterei
hepatice (11%), arterei gastroduodenale (3%), arterei renale stngi (0,6%).
- obstrucia venoas: vena splenic (34%), VMS (10%)
330
- nglobarea VMS (23%), venei splenice (15%), VP(4%)
Pancreatografie: anormal n 97%- obstrucie excentric cu dilataie
prestenotic.
Diag. diferenial: pancreatita focal, carcinom endocrin, metastaze, limfom,
variant de normal.

Carcinomul pancreatic cu celule acinoase
Tumor rar exocrin;
Vrst: 40-80 ani (M-62 ani) cu afectarea sexului masculin;
Clinic/ paraclinic: poliartropatie, eritem nodos, creterea lipazelor i amilazelor;
rar obstrucie biliar.
Mas lobulat, net delimitat.
Diametru: 2-15 cm;
Aspect heterogen: necroz central i perete periferic ce se ncarc cu sc
Diag. diferenial: - ADK pancreatic;
- tumori endocrine nesecretante;
- adenom microchistic;
- neoplasm epitelial papilar sau solid.

Neoplasmul papilar sau solid pancreatic
Tumor chistic sau solid;
Grad mic de malignitate;
Inciden: 0,17-2,7% din tumorile nonendocrine;
Vrsta medie: 25 ani; B/F- 1:9;
Localizare: n coada de pancreas;
Aspect: mas incapsulat lobulat, rotund, neomogen. Poate fi complet
chistic, necrozat sau cu coninut hemoragic;
Diametru mediu: 9 cm
Hipo/ avascular
Metastazeaz n oment, ficat, ganglioni.
Eco: mas ecogen cu centru necrotic
CT: mas heterogen, hipofixant
IRM: hipersemnal T1 (necroz hemoragic)
Diag. diferenial: - adenom microchistic
- tumori endocrine nesecretante
- chistadenocarcinom mucinos
- pancreatoblastom (copii)
- pseudochist hemoragic calcificat
Tumori pancreatice endocrine
Origine neuroectodermal- celulele liniei APUD din insulele Langerhans
(APUDOMA)
Inciden 1/1.000.000
Izolate sau n cadrul sindromului MEN I
Tumori mici- solide bine delimitate
Tumori mari- chistice/ necrotice
Meta hepatice (60-90%) i ganglionare.
- meta hiperecogene (n tumorile endocrine pancreatice)
Metode imagistice
- Eco, CT, IRM, arteriografie
- Scintigrafia cu In DTPA: localizarea tumorii i detecia metastazelor
331
Diagnostic diferenial: - ADK ductal pancreatic;
- adenom microchistic;
- neoplasm papilar i solid al pancreasului;
- paragangliom;
- sarcom;
- meta (ADK renal);
Tumori pancreatice endocrine secretante
Tumora secretant de ACTH: determin apariia unui sdr. Cushing; cortizol seric
crescut.
Insulinomul
- mai frecvent funcional;
- vrst: decada 4-6; M/F-2:3;
- asociat cu sdr MEN;
- anatomopatologic: adenom unic (80-90%)/ multiple (5-10%);
hiperplazie(5-10%); malign (5-10%);
- clinic: crize hipoglicemice, cefalee,confuzie, palpitaii, com;
- diametru sub 2 cm;
- localizare: n orice segment pancreatic; 5% ectopice;
Eco: hipoecogen
CT: izodens; iodofil n faz arterial (achiziie n mod spiral - faze multiple )
IRM: hiposemnal T1; hipersemnal T2; hipercaptant (hipervascular) n T1 cu Gd
Arteriografie: hipervascularizaie; localizare corect (50-90%).

Gastrinomul
- a 2-a ca frecven; originea n celulele i ;
- vrst: 8% sub 20 de ani; B>F;
- anatomopatologic: hiperplazie (10%); adenom (30%); malign (50-60%) cu
metastazare n ficat, splin, ggl;
- asociat cu sdr. MEN I;
- clinic/ paraclinic: sdr Zollinger Ellison, hemoragie gastrointestinal;
- creterea gastrinei serice;
- localizare: pancreas (87%); ectopic (perete duodenal, peripancreatice,
stomac, jejun, oment, retroperitoneu, ovar)
- diametru: 3-15 cm;
Eco: mas hipoecogen.
CT: posibile calcificri la ex nativ; hipercaptare n explorarea dinamic/ spiral cu sc
iodat iv.
IRM: hiposemnal T1 FS; hipersemnal T2 FS; postcontrast ncrcare periferic.
Angiografie: leziune hipervascular (70%).

Glucagonomul
- tumor rar cu originea n cel ;
- clinic/ paraclinic:diaree,diabet, scdere n greutate, glosit, eritem
necrolitic migrator; creterea glucagonului seric;
- localizare: corp/ coad de pancreas;
- diametru: 2,5-25 cm (6,4 cm);
- structur heterogen: solid i component necrotic;
- 90% cazuri hipervascular;
- transformare malign n 60-80% cazuri.

332
Sindromul MEN I (Multiple endocrine neoplasia) - (sdr Wermer)
- transmitere autosomal dominant, defect genetic la nivelul cromozomului
11.
- afectare pluriorganic: hiperplazie paratiroidian; adenom hipofizar;
hiperplazie adrenocortical, tumori endocrine pancreatice (gastrinom, insulionom,
VIPom)

Tumori pancreatice endocrine nesecretante
Inciden: 15-25% din totalitatea tumorilor endocrine; pe locul 3 dup insulinom i
gastrinom.
Localizare: n capul pancreratic
Diametru: 6-20 cm
Transformare malign: 80-100%c cu metastazare n ficat, ggl
Structur heterogen: solid cu zone necrotice i calcificri (20-25%)
Eco: mas hipoecogen
CT: iodofilie pozitiv n 83% cazuri

Somatostatinomul
- origine n celulele ;
- clinic/ paraclinic: diabet, steatoree, litiaz biliar; somatostatin seric
crescut;
- localizare: n capul pancreatic;
- diametru: 0,6-20 cm (M>4 cm);
- hipervascular;
Vipomul
- sdr Verner Morrison- sdr WDHH (holera pancreatic)/ sdr WDHA: diaree
apoas, hipoKaliemie, aclorhidrie.
- localizare: pancreatic (celule) n corp i coad; extrapancreatic
(ganglioblastom RP, feocromocitom, plmn, neuroblastom).
- diametru: 5-10 cm.
- hipervascular.
- dilataie de VB.

Metastaze pancreatice
Inciden: 3-10% (autopsie).
Tumori primare: ADK renal, neo pulmonar, neo de sn, carcinom, colonic,
melanom, sarcom es moi.
Nodul unic (78%); noduli multiplii (17%); lrgire difuz (5%).
CT cu sc: aspect heterogen (60%), omogen (17%).
izo/ hipodense spontan; hipo/ hipercaptante.
Metastaze concomitente: ficat, ggl, suprarenale.


Aspecte postoperatorii

Rezecia pancreatic parial este indicat n: tumorile pancreatice i n
pancreatitele cronice nsoite de compresie asupra CBP.
Tehnicile chirurgicale utilizate n rezeciile pariale pancreatice sunt reprezentate
de
333
- tehnica Whipple clasic : pancreaticoduodenectomie cu rezecia extremitii
cefalice, rezecie de duoden i antru gastric;
- tehnica Whipple modificat : pilorul i prima poriune a duodenului rmn pe
loc, cu pstrarea integritii gastrice i mpiedicarea refluxului biliar.
- rezecia cozii pancreatice;
- tehnica Duval : rezecie a cozii de pancreas cu anastomoz termino-terminal
pancreaticojejunal;
- tehnica Puestow : anastomoz latero-lateral pancreaticojejunal.
Aspectele CT i IRM depind de tehnica chirurgical utilizat; tehnica IRM
preferat este ssFSE cu TE scurt i TE lung.
Complicaii: pancreatite focale (edematoase, necrotico-hemoragice) la nivelul
esutului pancreatic restant, colecii n rdcina mezenterului i de loja pancreatic,
lezarea ductului Wirsung, leziuni vasculare splenice, pseudoanevrisme de arter
splenic.
Transplant pancreatic este indicat la pacienii cu forme severe de diabet i este
de regul asociat transplantului renal pentru nefropatie diabetic.
Tehnica chirurgical const n amplasarea grefei pancreatice n interiorul cavitii
peritoneale la nivelul pelvisului ; secreiile pancreasului exocrin sunt dirijate ctre un
segment duodenal interpus ; trunchiul celiac i artera mezenteric superioar a
donorului sunt anastomozate mpreun cu un segment aortic cu artera iliac comun.
Grefa pancreatic este localizat n fosa iliac dreapt avnd traiect paralel cu colonul
ascendent; n perioada postoperatorie precoce dimensiunile grefei pot fi uor mrite n
suprafa datorit edemului; intensitatea semnalului la nivelul grefei pancreatice este
asemntoare esutului pancreatic in situ: hipersemnal T1, semnal intermediar T2 ;
ductul pancreatic apare sub forma unei imagini lineare fine n hipersemnal T2.


Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-
741 .
2. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver
Science, 2003: 787-821.



SUBIECTUL 43
IMAGISTICA SPLINEI

Dr. M. Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti

Anatomia normal
Organ parenchimatos cu o capsul fibroelastic, situat de regul n hipocondrul
stng ntre stomac i unghiul splenic al colonului, cu feele superioar i lateral
convexe
Axul lung paralel cu coasta a 10-a; dimensiuni 12 cm (lungime), 7 cm (antero-
posterior), 4 cm (transversal)

Metode imagistice de explorare
Radiografie abdominal simpl contururile splinei vizibile n 58% din cazuri.
334
o tergerea contururilor posttraumatic, hemoragie
o Calcificrile pe aria de proiecie arteriale, anevrism calcificat, chist calcificat,
sechele posttraumatice sau postinfarct, granuloame postinfecioase.
Ecografie parenchim omogen, ecogenitate discret crescut fa de rinichi
o Leziunile focale hipoecogene, hiperecogene, transsonice, calcificate
o Evaluarea dimensiunilor splenomegalie cu examinare Doppler a hilului
(dilataii, circulaie colateral)
o Posttraumatic detectarea lichidului liber intraperitoneal i a laceraiilor
splenice-hiperecogene fr flux la examenul Doppler
o Aspectul de fulgi de zpad (snowstorm) generat de microcalcificri i
fibroz este specific infeciilor oportunistice: Pneumocystis carinii,
citomegalovirus (CMV), Micobacterium avium complex, Candida, Aspergillus
Tomografie computerizat (TC)
o Examen nativ pentru calcificri; densitate discret inferioar ficatului
o Aspect neomogen, tigrat, post-contrast precoce (faza arterial) datorit
diferenei de vascularizaie dintre pulpa alb i pulpa roie, care dispare pe
seciunile tardive
o Contrast i.v. pentru leziuni focale tumorale, posttraumatice, infecioase
Imagistica prin rezonan magnetic
o Splina are T1 mai lung (semnal hipointens) i T2 mai scurt (semnal
hiperintens) dect ale ficatului
o Chelatul de gadoliniu (contrast vascular) genereaz aspecte similare TC
o Substanele de contrast cu specificitate de organ oxid de fier se fixeaz n
celulele sistemului reticulo-endotelial splenic i n celulele Kupffer hepatice,
rezultnd o pierdere de semnal a parenchimului normal; celulele anormale nu
fagociteaz substana realiznd un semnal crescut
Angiografia
o Rar folosit n scop diagnostic datorit nlocuirii cu angio-CT i angio-IRM
o Manevre intervenionale embolizri (hipersplenism, sngerare necontrolat,
anevrisme i pseudoanevrisme)
Tehnici intervenionale drenaje percutane ale abceselor sub control ecografic sau
TC

Patologie infecioas
Abcesul splenic
o Asociat cu infarctul splenic (10%) sau traumatisme (15%)
o Ecografie hipoecogen, uneori cu capsul vizibil
o TC hipodens, cu priz de contrast periferic, eventual bule de gaz
Infecii fungice
o Pacieni imunodeprimai (chimioterapie, SIDA)
o Candida de regul leziuni focale fr splenomegalie;
abcesele splenice sunt mai frecvente la pacieni cu pancitopenie
dup tratament n leucemie acut (diseminare hematogen)
microabcesele cu Candida sunt de regula multiple,<2 cm,
hipoecogene sau cu aspect ecografic n int cu centrul
hiperecogen (de multe ori vizibile doar dup normalizarea
leucopeniei), hipodense i hipocaptante la TC sau n hipersemnal
T2 fr priz de contrast la IRM
o coccidiomicosis de regul leziuni focale cu splenomegalie
o criptococosis de regul splenomegalie fr leziuni focale
335
Pneumocistis carinii leziuni focale >2 cm, uneori cu calcificri
Histoplasmoza de regul splenomegalie fr leziuni focale; prezena a peste 5
calcificri splenice i prezena de calcificri splenice > 4 mm sunt sugestive
pentru histoplasmoza n antecedente
Tuberculoza marea majoritate au doar splenomegalie;15% din pacieni au
leziuni focale sub 1 cm, hipoecogene, hipodense i hipocaptante la TC, asociind
adenopatii n hilul splenic i retroperitoneale, rar leziuni hepatice
Angiomatoza bacilar infecie viscerocutanat produs de Bartonella; leziunile
focale splenice au priz de contrast marcat la examenul TC, uurnd
diagnosticul

Leziuni tumorale benigne
Chiste bine delimitate cu caracterele tipice ale chistelor
Pseudochiste nu pot fi difereniate pe criterii imagistice de anterioarele;
antecedente traumatice, mai rar pancreatita, infecii, infarct
Limfangiom pot fi multiple, unele cu aspect chistic
Chiste hidatice relativ rare, cu caracteristici similare altor localizri
Hemangiom cea mai frecvent tumor splenic benign non-chistic
hiperecogen, hipodens spontan, de regul cu priz de contrast
centripet la TC, n hipersemnal T2 cu acelai tip de ncrcare post-
contrast
Hamartom tumoare cu structur heterogen,

Leziuni tumorale maligne
Limfoame de regul splenomegalie prin infiltrare difuz fr leziuni focale
83% din leziunile focale splenice sunt limfoame
leziunile focale sunt mai frecvente n limfoamele Hodgkin
imagistic: noduli hipoecogeni; TC: hipodeni i hipocaptani
Metastaze melanom, cancere de ovar , sn, colon, plmn i prostat
noduli hipoecogeni; hipodeni i hipocaptani la TC; IRM: noduli cu
uor hipersemnal T2, unele melanoame fiind n hipersemnal T1
IRM are sensibilitate foarte bun n detectarea sngerrii
(hipersemnal T1) i necrozei (hipersemnal T2) intratumorale
Angiosarcom tumoare primitiv rar, f.agresiv (rata de supravieuire 20% la 6
luni)
nodul heterogen, cu cretere rapid, priz de contrast variabil
70% din cazuri dezvolt metastaze hepatice i 1/3 asociaz
rupturi splenice cu hemoragie
Sarcomul Kaposi ecografic: noduli hiperecogeni similari hemagioamelor
TC: noduli hipodeni fr priz de contrast

Leziuni infiltrative i inflamatorii ale splinei
Sarcoidoza afectarea splenic prezent n 16-60% din cazuri sub forma
leziunilor focale sau splenomegaliei
leziunile focale sunt nespecifice: TC hipodense;
Boala Gaucher de regul splenomegalie
leziunile focale pot fi n hipo sau hipersemnal IRM (T2)
Hemocromatoza TC poate demonstra o splin cu densitate crescut
(peste..UH)
336
IRM poate diferenia hemocromatoza familial (eritropoetic) de cea
transfuzional: semnalul splinei este normal n hemocromatoza eritropoetic i cu
tendin la hiposemnal n depunerea de fier posttransfuzional
Sickle cell anemia splenomegalie cu hiposemnal T1 i T2
poate avea leziuni focale hipoecogene
Hematopoeza extramedular leziuni focale nespecifice

Infarctul splenic
Factori favorizani: endocardita bacterian, lupus, leucemie, anemii hemolitice,
hemoglobinopatii, SIDA
Pot fi arteriale sau venoase, avnd de regul o form triunghiular cu baza spre
periferie i vrful spre hil, rar putnd fi cu aspect focal nodular
Ecografie: faza acut aspect hipoecogen contururi terse, cu absena semnalului
Doppler; n evoluie contururile devin mai nete cu eventuale transformri chistice
TC: leziuni triunghiulare subcapsulare hipodense spontan fr priz de contrast;
leziunile vechi pot suferi transformri chistice sau pot calcifica
IRM: T1 leziunile pot fi hipo sau hipersemnal fa de restul splinei funcie de
cantitatea de snge din zona afectat i semnalul preexistent al splinei (de ex. n
sickle cell anemie leziunile sunt hipersemnal fa de restul splinei care este n
hiposemnal datorit ncrcrii cu fier); T2 - infarctul splenic apare n hipersemnal
Complicaii
o Ruptura suspicionat dac apare colecie subcapsular sau boselura
conturului
o Suprainfecia pe baze clinice

Leziunile traumatice
Trebuie cutate n orice traumatism care implic hipocondrul stng: laceraia,
fractura (laceraia care implic dou fee ale splinei), hemoragia subcapsular
sau intraperitoneal
Ecografie: leziune hiperecogen sau hipoecogen cu forme variabile; uneori
leziunea este izoecogen putnd fi decelat doar prin examen Doppler sau
suspicionat datorit prezenei de lichid intraperitoneal sau coleciei subcapsulare
TC cu substan de contrast i.v. este examenul de referin (sensibilitate 95% n
detectarea leziunilor posttraumatice splenice)
o Nativ: hiperdensitate uneori neomogen subcapsular sau perisplenic
hemoragie recent
o Contrast i.v.: laceraia apare ca hipodensitate linear asociind colecii
subcapsulare
o TC spiral: poate vizualiza sngerrile active arteriale sau venoase
consecutive lezrii pediculului vascular; ruptura pediculului poate avea
drept consecin absena opacifierii parenchimului splenic
Splenoza complicaie a traumatismelor cu rupturi splenice reprezentat de
nsmnarea cu esut splenic a cavitii peritoneale sau pleurale
splenoza toracic apare n 18% din cazurile cu lezare concomitent a
diafragmului i a splinei
337
imagistic: mase depistate fortuit; diagnosticul poate fi evocat dac
pacientul are antecedente traumatice cu splenectomie

Hipertensiunea portal (HTP)
Ecografie: splenomegalie cu dilataii vasculare hilare, uneori i hiperecogeniti
lineare perivasculare date de fibroz la acest nivel
TC cu contrast: splenomegalie cu tulburri de perfuzie, eventual infarcte, i
circulaie colateral
IRM: HTP ndelungat poate determina apariia de depozite de fier (corpi
Gamma-Gandy sau noduli siderotici) care apar ca noduli n hiposemnal pe
secvenele T2

Leziunile focale la pacienii cu SIDA diagnostice difereniale
o Tuberculoza 3 din 4 leziuni focale la aceti pacieni sunt de etiologie
tuberculoas
o Pneumocistis carinii
o Angiomatoza bacilar
o Histoplasmoza
o Citomegalovirus
o Limfom
o Sarcom Kaposi
o metastaze

Referine bibliografice
1. Sutton D. Textbook of radiology and imaging, Ed. Elseiver Science, 2003, p
737-786
2. Taveras & Ferrucci Radiology on CD-ROM, Lippincott Williams & Wilkins, 1998
, vol.4, cap. 65 The Spleen


Subiectul 44
Explorarea radioimagistic a retroperitoneului median. Tehnici. Aspecte normale.
Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor ganglionilor, vaselor sanguine i esuturilor de
mpachetare.

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Noiuni de anatomie

Spaiul retroperitoneal este ntins n sens cranio-caudal ntre sinusurile costofrenice
(cranial) i pelvis unde se continu cu spaiul pelvisuberitoneal, delimitat anterior de
peritoneul parietal posterior iar dorsal de fascia transversalis.
Spaiul retroperitoneal cuprinde 3 compartimente:
- spaiul pararenal anterior (ntre peritoneul parietal posterior i fascia perirenal
anterioar,)
- spatiul perirenal (ntre fascia perirenal anterioar i posterioar)
- spatiul pararenal posterior (ntre fascia perirenal posterioar i fascia
transversalis). Lateral, aceste dou fascii se unesc pentru a forma o singura fascie
fascia latero-conal .

338
Spaiul retroperitoneal cuprinde:
Compartiment median: aort, VCI, ggl, esut de mpachetare
Compartiment psoas iliac
Rinichii i spaiul perirenal
Compartimentul pararenal

Metode radio-imagistice
Ecografia bidimensional- metoda de prim intenie (limite la obezi, la cei cu distensie
aeric marcat; eco Doppler/ power Doppler: studiul vaselor RP
Computer-tomografia i angio-CT cu PCNI (faz arterial: 25-30 sec, timp cav: 60-70
sec)
IRM i angio-RM 3D FSPGR cu Gd
Rg abdominal simpl: calcificri, deplasarea lumenelor digestive, tergerea umbrei
psoasului.
Angiografia cu substracie digital i arteriografia selectiv emergene Ao prin tehnica
Seldinger
Cavografia
Limfografia (n trecut metoda de evaluare a ductelor limfatice i arhitecturii ggl)
nlocuit actualmente de IRM cu USPIO (Ultra Small Particles Iron Oxide)
Limfoscintigrafia: Tc99m cuplat cu albuminele serice.
PET; SPECT

Coninutul retroperitoneului median
Ganglioni
- diametru axial N: 10 mm
- creterea n dimensiuni poate fi secundar infiltraiei neoplazice sau proceselor
inflamatorii.

Aorta abdominal
- diam axial mai mic de 3 cm
- scderea progresiv a diam pn la nivelul bifurcaiei la niv. L3-L4

VCI
- se formeaz din vv iliace caudal de bifurcaia aortei; traiect paralel cu Ao abd pe
marginea dreapt
- diametru axial variabil: de la un aspect aplatizat linear pn la un aspect globulos de
2-3 cm; se modific cu respiraia.
- colaps VCI: hipovolemie; dilataie VCI: insuficien cardiac

esut de mpachetare

Rolul imagisticii n evaluarea patologiei spaiului RP median
Localizarea i extensia cranio-caudal a leziunilor RP
Densitometria CT/analiza semnalului IRM n T1 i T2 a proceselor lezionale
- Fluide
- Hematice
- Mixte: urohematoam, abces, flegmon
- Solide
- Vasculare
Etiopatogenia leziunilor RP
339
Bilanul leziunilor asociate intraabdominale
Existena sau nu a cii de abord percutanat (ptr coleciile RP): eco/ CT

Patologie RP- metode radioimagistice

Limfoame
- Mrirea de volum a ggl, uneori conflueni.
- Atingerea unui singur grup ggl sau a 2 grupe ggl de aceeai parte a diafragmului are
prognostic mai bun dect implicarea ggl de-o parte i de alta a diafragmului cu sau
fr afectarea organelor extralimfatice.
CT cu contrast oral (Gastrografin) metoda de elecie: stadializare la debut/ monitorizarea
evoluiei n timp; analizeaz doar topografia i dimensiunile ggl, fr a da relaii
despre structur; n 5-10% din BH ggl sunt de dimensiuni normale.
RM- omogeni izo/discret hipersemnal T1 fata de muchi; hipersemnal T2, uneori
heterogeni hiper/hiposemnal.
Tratai: hiposemnal fa de muchi, uneori heterogeni. Calcificrile apar n hiposemnal.

Tumorile testiculare
- Mrirea ggl paraaortici din apropierea hilului renal; cea mai comun neoplazie la
brbaii ntre 20-34 ani. 95% sunt seminoame, tumori cu cel embrionare,
teratocarcinoame, tumori cu componenta mixt.

Alte tumori metastatice
- Marirea ggl RP abdomino-pelvini. Orice nodul mai mare de 1 cm este suspect.

1. Limfadenopatii benigne (HIV, imunosupresie).
- nodulii reactivi pot atinge 2 cm mai ales n cazul pacienilor imunodeprimai.
2. Tuberculoza
- adenopatii n rad mezenterului i peripancreatice; adenopatii necrotice: hipodense
cu inel iodofil periferic-CT; hipersemnal T2, inel periferic in hipersemnal postGd- IRM.
3. Sarcoidoza
- adenopatii asociate cu hepatosplenomegalie; nu au tendina s conflueze; diagn dif
cu limfomul.
4. Amilodoza
- afectarea tractului gastrointestinal+ adenopatii
- depozite de polizaharide+proteine in organe variate

Mase chistice perirenale/ perigrefon

Comprima ureterul / vasele iliace hidronefroza si edem membrul inferior
Eco/CT/MRI
Limfocelul: cea mai comuna colecie
- se produce secundar ntreruperii limfaticelor extraperitoneale sau renale, dup
cteva sptmni-luni de la intervenia chirurgical.
- cele mici asimptomatice
- localizate la polul inferior si medial, pot contine septuri.
CT: acumulare fluid neiodofil, delimitat de un perete subire uneori cu septuri n
interior.
IRM: acumulare circumscris de un perete subire uneori cu septuri n interior;
hiposemnal/semnal intermediar-T1, hipersemnal T2, dependent de coninutul proteic.
340

Urinomul- colecie fluid ce se ncarc tardiv cu contrast iodat (CT) sau
paramagnetic (IRM); Cauze: posttraumatic/iatrogen/ischemic/
obstrucie sever.
Extravazarea urinei din
- bazinet
- ureter
- jonciune uretero-vezical
Localizare extraperitoneal / intraperitoneal sau ambele

Abces
Cauze: perforaia de colon, abcesele pancreatice, perforaia duodenal, iatrogen,
suprainfecie a unei colecii preexistente sau complicaie posttransplant renal (la 4-5
sptmni)
CT: aspect heterogen, bule de gaz.
IRM: perete gros, zon central de necroz; peretele hiposemnal T1, semnal variabil
in T2;

Hematomul:
- extrarenal
- subcapsular
Complicaie imediat a rinichiului transplantat.
Cauze: postbiopsie/ prin ruptura unui anevrism/ pseudoanevrism, spontan, tumori
vasculare, tratament anticoagulant, hemodializa
Eco, CT, IRM: aspectul hematomului este variabil funcie de vechimea sa; unele
aspect hetrogen.
Eco: ecogen n faza acut.
CT: hiperdens precoce cu diminuarea densitii n timp.
IRM - acut: hipoT1, hiperT2
- subacut: hiperT1, hipo/hiperT2
- cronic: hipoT1/hipoT2

Pseudochistul pancreatic:
Eco: acumulare hipoecogen delimitat de un perete ecogen.
CT: acumulare fluid/parafluid delimitat de un perete propriu (Ps matur)
IRM: colecie rotund n hiposemnal T1, hipersemnal T2, peretele se poate ncarca
dup adm de Gd. Chistul hemoragic apare n hipers T1/hipers T2.
Cauze: apare postpancreatit acut sau cronic; rar posttraumatic; rmne n afara
spaiului Gerota.

Anomalii vasculare
Anevrism de Ao abdominal
- sacular
- fuziform (diam peste 3cm), calcificri parietale (+++ CT)/ greu vizibile n
IRM (hiposemnal)
Cauze: ATS, traumatic, inflamator, infecios (micotic/ sifilitic); anevrisme asociate
sclerozei tuberoase. Eco bidimensional/Eco Doppler : imagine transonic omogen,
uneori cu turbulene endolumenale (Doppler); trombul apare ca o mas hipoecogen
sau ecogen parial obstructiv, parietalizat; calcificrile parietale: imagini
hiperecogene cu umbr posterioar.
341
CT nativ i angio-CT cu PCI iv : extensia cranio-caudal a anevrismului, tipul de
anevrism, dimensiuni, contur (calcificri/ ateroame moi parietale), opacifiere
(delimitarea lumen circulant- tromb: imagine n croissant/ tromb circumferenial),
coletul (superior/inferior) anevrismului, aspectul emergenelor vasculare : trunchi
celiac, AMS, artere renale ; aspectul bifurcaiei aorto- iliace ; modificri osoase
(atrofie prin presiune eroziuni) corpi vertebrali lombari.
IRM i angio-RM cu Gd iv: aceleai informaii semiologice ca i explorarea CT;
dificultate n evidenierea calcificrilor parietale. Indicaii : pacienii cu alergie la iod i
cu insuficien renal avansat.
Complicaii: ruptura anevrismului. Riscul de ruptur este corelat cu dimensiunea
anevrismului.
CT : acumulare hiperdens periaortic, fuzat parapsoic (hematom retroperitoneal) ;
postcontrast : extravazarea contrastului iodat.

Disecie Ao abdo (clasificarea Standford)
Definiie. Disecia de Ao reprezint un clivaj longitudinal al peretelui aortic la nivelul
mediei, cu formarea unei caviti intraparietale, lumenul fals, separat de lumenul
adevrat prin intim. Acest lumen fals comunic cu lumenul adevrat prin unul sau
mai multe orificii de intrare i reintrare. Exist disecii acute i cronice (tipul B)
- Tip A: urgen chirurgical (Ao ascendent+ cros+ desendent toraco-
abdominal)
- Tip B: tratament medical ( cros+Ao descendent; Ao ascendent respectat)
- Hematomul parietal- std predisecie
Lumenul adevrat circulaie rapid, lumenul fals: circulaie lent sau proces
trombotic.
Eco bidimensional- et abdominal/eco transesofagian- Ao toracic desecendent :
ecou linear flotant endolumnal (intima decolat) ce creeaz imaginea de dublu lumen
aortic.
Eco Doppler : flux inversat n lumenul fals. Tromboza lumenului fals: mas ecogen
cu eventuale calcificri.
CTnativ i angio-CT: examenul de elecie n bilanul preterapeutic;
CT n: hematom disecant (acumulare hiperdens spontan a crei densitate variaz
ntre 60 -80 UH sau ngroare parietal hiperdens. Calcificrile intimale sunt
inconstant ntlnite la nivelul faldului de disecie,
Angio-CT: faldul de disecie apare ca o structura hipodens net conturat ce separ
dou "canale " a cror ncrcare este de regul asimetric, rapid n lumenul
adevrat; lumenul adevrat este comprimat de lumenul fals, excentric semilunar;
lumenul fals voluminos, uneori trombozat n totalitate; precizarea permeabilitii i a
extensiei procesului disecant la nivelul emrgenelor arteriale aortice sau pe iliacele
comune.
IRM i angio-RM cu Gd: indicaii la pacienii cu contraindicaie de explorare CT; mai
sensibil n evaluarea hematomului disecant n stadiul de methemoglobin
(hipersemnal T1/T2).

Anomalii congenitale
- Hipoplazia Ao abdominale
- Coarctaia atipic Ao abdominale: foarte rar
CT/ IRM: evaluarea n ansamblu a Ao i a gradului de ngustare.

Stenoze i ocluzii Ao abdominal i emergene vasculare
342
- focale sau segmentare
Stenoz arter renal: HTA renovascular
Stenoze trunchi celiac i AMS: infarct de mezenter
Cauze: ATS, displazia fibro-muscular, boala Takayasu (ngroarea peretelui aortic
peste 5 mm, hipodens spontan, iodofil, asociat uneori cu calcificri i cu fibroz
periaortic; alternan de dilataii fuziforme i zone de stenoz la acelai pacient cu
afectarea trunchiurilor supraaortice) vasculitele.
Angio-CT i angio-RM: bilan neinvaziv
Aortografia pe cale femural (Seldinger): limitele stenozei /ocluziei, implicarea
arterelor viscerale i aprecierea vascularizaiei medulare (artera Adamkiewicz);
tratament endovascular; stenturi, proteze, dilataii.
Aortopatie emboligen. CT este indispensabil n evidenierea trombilor parietal
moi ce apar sub forma unor imagini lacunare ce confer conturului intern al aortei un
aspect festonat, neregulat asimetric.
Ulcerul ateromatos penetrant realizeaz o imagine de adiie ce bombeaz sub
adventice-ulcer perforant sau poate diseca media ulcer disecant crend un hematom
parietal sau un veritabil canal circulant. Localizarea de elecie: aorta descendent

Patologia aortic rar
Traumatismele aortice: CT spiral metoda de elecie n cazul politraumatizailor
Pseudoanevrismul: imagine adiional, proiectat n dreptul zonei de ruptur; se
poate nsoi de hematom periaortic.
Tumorile aortice: leiomiosarcoame (extrem de rare)

Supravegherea protezelor aortice
CT metoda de elecie/ IRM (n caz de contraindicaii CT)
Ocluzia: hipodensitate endolumenal, neiodofil (trombus)
Infecia protetic: colecie periprotetic cu densiti intermediare, contur imprecis i
iodofilie periferic, cu mici imagini aerice incluse; puncie biopsie sub CT ptr stabilirea
etiologiei infeciei periprotetice.
Fistula proteto-digestiv: prezena aerului n protez i un eventual pasaj al PCI din
protez n lumenul duodenului.
Falsele anevrisme anastomotice: apar la nivelul suturilor sub form de colecii
hipodense excentrice n raport cu proteza pe care-o comprim, cu iodofilie sincron
cu grefa; se pot complica cu tromboze intrasaculare.

Anomaliile embriologice ale VCI
Angio-CT/ angio-RM: bilan complet
Transpoziia VCI (segment infrarenal)
- pe marginea stg a Ao abdo, trece la dreapta la nivelul vv renale, anterior
sau posterior de Ao. Incidenta: 0,2-5%
Duplicaia VCI (segment infrarenal)
- o a 2-a VCI stg ce continu v iliac stg pna la nivelul VR unde se
anastomozeaz cu VCI ; Incidena: 0,2-3%; poate mima o vena gonadica
dilatat.
Anomalie de VRS (segment renal)
- ant i post de Ao (forma inelar) sau traiect retroaortic; incidena: 1,5-
8,2%; se poate asocia cu
ureterul retrocav, malf.cardiace (dextrocardie), situs inversus i polisplenie.
Agenezie de VCI continuat de vena azygos (segment suprarenal)
343
- absena VCI n segm intrahepatic; dilataie de v azygos i hemiazygos.
Segment terminal VCI
- ngustare sau obstrucie prin membran congenital n segmentul intrahepatic
al VCI cu
dilataie important supraiacent.
- anomalii de vrsare ale VCI: vrsare dubl AD, AS; n AS; n vena port.
Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale

Compresia VCI: tumori hepatice, tumori retroperitoneale
Traumatismele VCI
Tumorile VCI: CT/RM bilanul extensiei afectarea sau respectarea vv hepatice.

Tromboza de VCI: tumoral (tumori hepatice, renale, suprarenaliene)/ cruoric
(hematic)
Parial/ total
Eco/ eco Doppler: dilataie de VCI cu imagine ecogen n lumen
Angio-CT n timp venos (60-70 sec de la debutul injectrii)
Angio-RM 3D FSPGR sau 3D PC
- imagine lacunar hipodens, neiodofil, total sau parial obstructiv; VCI dilatat;
circulaie colateral;
- trombul vechi: hipodens parial repermeabilizat.
- trombul tumoral; aspect semiologic identic cu tumora mam.


Tumori retroperitoneale primitive
Majoritatea sunt voluminoase n momentul descoperirii.
Clinic : simptomatologie srac n stadiile incipiente; n tumorile mari simptomatologie
de tip compresiv.
Bilanul preterapeutic realizat de CT nativ i cu sc:
- dimensiune, structur (densitometrie) omogen/ heterogen, contur net/
infiltrativ, gradul de iodofilie, extensie cranio-caudal;
- compresia versus infiltraia structurilor adiacente (mai bine evideniabil IRM)
- calcificrile+++
- liposarcomul calcificri rare, structur hetrogen/ hemangiopericitomul:
calcificri frecvente
- singurele tumori cu aspect specific CT/ IRM: lipoamele: omogene, contur net
cu densiti negative (peste - 20UH)

Tumori mezodermale
CT: masa solid, chistic sau mixt; priz de contrast la nivelul poriunilor solide.
IRM: formaiune heterogen cu structur mixt- componenta solid n izosemnal cu
muchiul; hemoragia poate fi prezent; prezena zonelor lipomatoase i conturul
neregulat infiltrativ orienteaz diagn. spre liposarcom.
Tumori neurogene
CT: mas policiclic omogen n tum mici/ heterogen n tum mari, majoritarea intens
iodofile.
IRM apreciaz mai bine extensia intracanalar (neurofibroame- tumori n bisac);
masa lobulat izo/hipos T1, hipersemnal T2 de-a lungul unui nerv; tum vol aspect
heterogen; majoritatea se ncarc intens postGd; ganglioneurom, feocromocitom,
neurofibrom- tnr sub 30 de ani; neuroblastomul sub 6 ani. Atenie facomatozele:
344
NF (neurofibromatoza tip II), STB (scleroza tuberoas Bourneville), boala von Hippel
Lindau.

Alte procese patologice
Criptorhidism:
CT cu contrast oral (Gastrografin): formaiune nodular ovoidal, dens, omogen, net
delimitat descoperit ntre nivelul proieciei venelor renale i canalul inghinal.
IRM: nodul ovalar descoperit ntre VR i canalul inghinal, n izoT1 cu
muchiul/hipersemnal T2; n timp se fibrozeaz devine hipoT1/hipoT2;. Uneori paralel
cu vena gonadic.; risc crescut de malignizare, torsiune, infertilitate.
Fibroza retroperitoneal:
- idiopatic (primitiv) in 70% cazuri,
- secundar n 30% cazuri; asociat cu tumori (75% cazuri: sn, ovar, sarcom uterin,
limfoame) sau anevrisme de Ao, postradic, postchirurgical, posttraumatic,
postinflamatorie, iatrogen.
CT: acumulare tisular ce terge demarcaia planurilor RP, contur net, iodofilie medie
(cele inflamatorii intens iodofile) ce nglobeaz Ao i VCI fr s le decoleze
semnificativ (d dif cu limfoamele i determinrile metastatice); precizeaz rsunetul
asupra SPC (gradul de UHN).
IRM: studiu multiplanar; mas n hipo/izosemnal T1 i T2 (datorit esutului fibros),
uneori heterogen
(n fenomenele inflamatorii asociate), deplaseaz ureterele spre medial; uro-RM (ssFSE
cu TE scurt i TE lung) rsunetul fibrozei RP asupra SPC.
Diagn incert: puncie biposie ghidat CT sau eco.

Bibliografie selectiv

1. D. Buthiau. TDM et IRM cliniques. Ed Frison Roche, Paris, 1991: 693-698;759-
761; 764-771; 774-777.
2. R. Badea, SM Dudea, PA Mircea, F Stamatian. Tratat de ultrasonografie clinic.
Ed Medical, Bucureti 2000: 402-423; 437-439.




SUBIECTUL 45. EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A APARATULUI URINAR
Tehnici. Aspecte normale. Variante anatomice i malformaii congenitale la aduli.
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici
- RRVS
- Informaii privind umbrele renale, conturul rinichilor, spaiul pararenal, muchii
psoas, precum i prezena de calcificri pe aria de proiecie a aparatului urinar.
- Explorri cu substan de contrast toate tehnicile
-UIV
Informaii privind funcia renal, SPC, bazinet, uretere, vezica urinar.
Nu este relevant din cauza eliminrii insuficiente cantitativ sau calitativ a
substanei de contrast n insuficiena renal sau n colica renal.
-pielografia direct
- anterograd
345
- retrograd
Vizualizeaz cile urinare indiferent de funcia renal
Indicaii: obstrucia ureteral, tumori de mici dimensiuni, leziuni inflamatorii incerte
pe UIV, manevre intervenionale
-cistografia
Poate fi etap a UIV, sau prin opacifierea direct, transcutan sau retrograd a
vezicii urinare.
Indicaii: tumorile vezicii urinare, leziuni inflamatorii, traumatice,
malformaii,fistule.
-uretrografia
Poate fi anterograd, ca i continuare a UIV sau cistografiei, sau retrograd.
Indicaii: stenoze inflamatorii, tumorale sau mecanice, leziuni traumatice, fistule.
-angiografia aortic global
-angiografia selectiv renal (uni sau bilateral)
Evalueaz leziunile vaselor renale i a parenchimului renal, fiind utile i n
evaluarea pretransplant renal. Poate fi completat cu tehnici terapeutice.
- CT
Datorit posibilitii de determinri densitometrice, metoda poate demonstra existena
calciului, a grsimii, aerului sau a fluidelor specifice (ap, snge, etc).
Indicaii: depistarea i caracterizarea maselor renale, diagnosticul i stadializarea
tumorilor maligne i urmrirea postoperatorie, leziuni traumatice, inflamatorii,
obstrucii urinare nalte, leziuni retroperitoneale cu imolicare renal, patologie
vascular renal.
Ecografie
Poate examina orice regiune a aparatului urinar, cu excepia ureterelor iliace.
Este indicat ca metod de screening a aparatului urinar, pentru ghidarea n timp real a
manevrelor intervenionale. Utilizarea tehnicii Doppler aduce informaii funcionale
putnd aprecia fluxurile sanguine. Asocierea ecografiei cu explorarea CT permite
eliminarea examinrii urografice din algoritmul investigaional al patologiei reno
uretero vezicale.
- IRM
Are indicaii limitate n explorarea aparatului urinar. Rezultatele explorrii sunt
superpozabile cu cele ale explorrii CT, cu excepia vizualizrii calcificrilor. Are
randament superior n caracterizarea leziunilor vasculare. Exist variante de
explorare care realizeaz imagini similare urografiei.


346



Aspecte normale

RINICHII
- localizare retroperitoneal lateral
- spaii peri- i pararenal
La nivelul rinichilor, retroperitoneul se divide in trei spaii:
1 - anterior pararenal
2 - perirenal
3 - posterior pararenal
Ambii rinichi sunt nconjurai de grsimea perirenal, care este limitat de fascia renal.
Poriunea anterioar,.care este numita fascia lui Gerota, delimiteaz marginea
posterioar a spaiului anterior pararenal, care conine pancreas, duoden , colonul
descendent i ascendent.
Spaiul se continu cu tavanul mezocolonului transvers i al mezenterului.
Lateral de rinichi fascia anterioar i posterioar. fuzeaz formnd fascia lateroconal,
care separ grsimea perirenal de cea din flanc.
Spaiul pararenal posterior nu conine nici un organ retroperitoneal.
Medial fascia renal anterioar i posterioar nu formeaz un hotar anatomic bine
definit, dar fuzeaz cu adventicea aortei i VCI. Fuziunea separ efectiv cele doua spaii
perirenale ntre ele. Uneori aceste doua spaii comunic ntre ele peste linia median.
Medial de ambii rinichi i separai de ei prin grsimea perirenal exista seciunea
superioar a mm. psoai care leag poriunea anterioar a corpilor vertebrali i discurile
intervertebrale.
La acest nivel poriunea.cea mai inferioar. a pilierilor diafragmatici se ataeaz de
suprafaa anterioar a corpilor vertebrali L1-L2. delimitarea i vizualizarea acestor spaii
este posibil numai la examinarea CT sau IRM, n seciuni axiale sau sagitale.
- Poziie: oblic dinspre cranial spre caudal i dinspre medial spre lateral
precum i dinspre ventral spre dorsal. In radiologia convenional poziia rinichilor se
apreciaz n raport cu conturul mm. Psoai. In tomografia computerizat i IRM, poziia
rinichilor poate fia apreciat mult mai corect datorit posibilitii de reconstrucie n cele
trei planuri.
- Raporturi: radiologia convenional nu permite aprecierea raporturilor
rinichilor cu celelalte organe din vecintate. Tomografia computerizat i IRM apreciaz
real situaia rinichilor n raport cu organele de vecintate (ficat, glande suprarenale,
colon, duoden, pancreas, splin.) Ecografic raporturile pot fi decelate destul de uor,
folosind doferite incidene ale transductorului.
- Dimensiuni: 8 12cm n axul lung, 6 7cm transversal. Acest parametru
poate fi bine apreciat att n radiologia convenional ( RRVS sau UIV) ct mai ales
ecografic, CT i IRM.
- Contururi: regulate la adult. Sunt la fel de bine vizualizate n oricare din
metodele radioimagistice folosite. Totui n radiologia convenional, informaiile pot fi
grevate de slaba pregtire a bolnavului.
347
- Morfologie: radiologia convenional nu poate disocia corticala de medulara
renal dect prin vizualizarea SPC. De fapt rinichiul apare omogen opacifiat de
substana de contrast (nefrogram) putndu-se astfel aprecia i funcia de secreie i
ulterior de excreie renal. SPC, vizualizabil n urma umplerii lui cu substan de
contrast, este alctuit dinspre periferie spre hil din cupe calicewale, tije caliceale minore
i majore i n final bazinetul, care este localizat n patrulaterul Bazy Moyrand. Linia
imaginar care trece tangent la cele mai periferice cupe caliceale permite calcularea
indicelui parenchimatos.
Ecografic rinichiul este bine evideniat, spre periferie avnd o poriune de aceeai
grosime, hipoecogen n raport cu ficatul i omogen. Sinusul renal este hiperecogen
datorit coninutului su grsos. In interior se pot distinge zone anecogene,
corespunznd vaselor i cilor de excreie. Bazinetul apare ca o structur anecogen.
Tomografia computerizat apreciaz cel mai bine structura renal. Pe
examenul nativ se vizualizeaz parenchimul renal, avnd o densitate de circa 30
50uH, fr s se diferenieze corticala de medular. Sinusul renal care fiind o structur
grsoas are densiti negative (-50 - -120uH). In interiorul su, cile excretoare care au
o densitate hidric sunt bine vizibile. Injectarea de substan de contrast iodat
determin creterea densitii parenchimului renal la circa 60 90uH.
IRM permite cel mai bun studiu structural al rinichiului. In secvenele ponderate T1,
cortexul are un semnal intermediar ceva mai ridicat dect al medularei, permind
diferenierea coloanelor Bertin i a piramidelor. In secvenele ponderate T2 semnalul
global al rinichiului crete.
- Vascularizaie: radiologia convenional nu ofer informaii asupra
vasularizaiei renale dect indirect prein prezena nefrogramei. Absena ei nu se
datoreaz ntotdeauna unei patologii directe vasculare.
Ecografia ofer informaii mult mai complete privind arterele i venele renale. In
mod normal arterele renale sunt n numr de dou, una dreapt i una stng. Exist
multiple variante de artere renale supranumerare. Examenul Doppler poate evidenia
fluxurile cu debitele de la nivelul vaselor.
Venele renale se vars n vena cav inferioar. Exist diferene nete de raporturi ntre
cele dou vene renale. Vena renal dreapt este mai scurt, fiind situat posterior de
duoden, anterior de artera renal dreapt care este mai lung i avnd mai frecvent
un traiect uor oblic. Vena renal stng este situat anterior de artera renal, este
mai lung i trece anterior de aort i posterior de artera mezenteric superioar i
de o poriune a procesului uncinat a pancreasului.
Tomografia computerizat identific vasele renale att spontan ct i mai ales
dup administrare de substan de contrast iodat intravenos. Ea precizeaz att
raporturile vaselor ct i eventualele variante anatomice.
IRM este superpozabil ca metod tomografiei computerizate, avnd doar
avantajul reconstruciilor n plan coronal i sagital ct i a secvenelor de tip angio.

2. URETERE
348
- Localizare: retroperitoneal, n contact direct cu muchiul psoas. In mod
normal nu sunt vizibile pe toat lungimea lor ci pe segmente (fuse ureterale).
Sunt vizualizate n timpul UIV, sunt vizibile att spontan ct mai ales dup
injectare de substan de contrast iodat la examenul CT i la examenul IRM.
In mod normal ecografic ureterele nu sunt vizibile.
Radiologic ureterului i se descriu 3 poriuni: lombar, iliac i pelvin.
Segmentul pelvin se termin pe faa posterioar a vezicii urinare cu ostiumurile
ureterale, care se proiecteaz n patrulaterul Robert Gayet.
- Strmtorile fiziologice ureterale:
o jonciunea pielo ureteral
o pasajul de la nivelul pachetului vascular iliac comun
o ostiumul ureteral

3. VEZICA URINARA
- localizare: pelvin, cu raporturi diferite la brbai fa de femei.
Radiologic convenional se vizualizeaz dup umplerea ei cu substan de contrast,
n timpul UIV sau la cistografii. Are o form variabil n funcie de gradul de repleie,
cu contururi regulate, prezentnd amprente fiziologice determinate de uter la femeie
sau de prostat la brbat.
Ecografic este bine vizibil n repleie, putndu-se aprecia i peretele vezical care n
umplere complet are o grosime de cca 2mm. Coninutul este transonic. Volumul ei
este de aproximativ 500ml.
Tomografia computerizat i examenul IRM ofer informaii superpozabile privind
aspectul normal al vezicii urinare. Spre deosebire de ecografie, examenul CT i mai
ales IRM apreciaz mult mai bine spaiul perivezical.

4.URETRA: masculin i feminin
Uretra feminin este scurt, de cca 3 4cm, localizat anterior de vagin. Este
vizualizat cel mai bine de timpul micional al UIV.
Uretra masculin are din punct de vedere radiologic trei poriuni:
- poriunea posterioar, corespunznd uretrei prostatice i membranoase
- poriunea anterioar, corespunznd uretrei bulbare
- poriunea mobil, corespunznd uretrei peniene.
Este vizualizat fie n timpul micional al UIV, fie pe uretrografii. In timpul miciuni la
nivelul uretrei masculine se observ o ngustare la nivelul jonciunii vezicouretrale, o
dilataie fuziform n poriunea prostatic, o ngustare cilindric n poriunea
membranoas urmat de o dilataie predominent posterioar la nivelul poriunii
prostatice, iar apoi canalul de aproximativ acelai calibru pe toat lungimea uretrei
peniene, cu eventual o dilataie fuziform la nivelul glandului. Calibrul normal mediu al
uretrei masculine este de aproximativ 7 8mm.

Clasificarea variantelor anatomice i ale anomaliilor congenitale renale
1. de numr
agenezie
supranumerar
2. de poziie
nerotat
malrotat
349
ectopia -joas
-nalt
ureter retrocav
3. de fuziune
rinichi n potcoav
ectopia ncruciat
4. vasculare
anomalii de a. renale
anomalii de v.renale
anomalii de poziie ale venelor renale sau a venei cave inferioare
anomalii de numr ale venei cave inferioare
5. de structur
persistena lobulaiei fetale
pseudotumori renale -coloanele Bertin
-hilar lip
-duplicaia renal



BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.2 pg. 885 - 912.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:207 - 215;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 337 340, 439 -
441



Subiectul 46
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL LITIAZEI APARATULUI URINAR

Prof. Dr. Maria Mogoseanu, Conf. Dr. Magda Pascut UMF "Victor Babes", Timisoara
Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi

ETIOPATOGENIE

Litiaza este cea de-a doua boala urinara ca frecventa, dupa pielonefrita cronica
(circa 300 400 de cazuri la 100000 de locuitori).
Se admite existenta a doua tipuri de calculoza urinara :
- primitiva sau idiopatica ;
- secundara (determinata de cauze renale sau extrarenale de natura mecanica,
dinamica, infectioasa, dismetabolica sau endocrina).
Factorul etio-patogenetic principal ramane dezechilibrul coloido-osmotic si
electrolitic urinar.
Dupa nivelul la care este situata leziunea, litiaza renala se imparte in: prerenala
,renala si postrenala. Primele doua forme corespund litiazei primitive, sau, cum mai este
cunoscuta, litiaza nefro-urologica; calculoza postrenala sau urologica corespunde litiazei
secundare.
In calculoza prerenala si renala trebuie identificate cauzele si apoi indepartate,
indepartarea calculului fiind doar un tratament simptomatic; studiul structurii chimice a
calculului si efectuarea bilantului metabolic sunt obligatorii.
350
Litiaza postrenala este insotita de regula, de uropatie obstructiva si beneficiaza
prioritar de aportul metodelor radio-imagistice.
DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC
Medicul radiolog este chemat :
- sa recunoasca calculoza urinara;
- sa stabileasca cauza acesteia;
- sa evalueze consecintele litiazei asupra aparatului urinar.
Examenul radio-imagistic permite urmarirea evolutiei bolii, a rezultatelor
tratamentelor efectuate, precum si depistarea unor eventuale complicatii.
ULTRASONOGRAFIA este explorarea initiala, neinvaziva. Ea evidentiaza calculii
renali indiferent de compozitia lor chimica, de la dimensiunide 3-4 mm. Calculii dau
imagini hiperecogene de forma si dimensiuni variate, cu con de umbra posterioara;
frecvent, calculii mici, de 3 mm nu dau acest con de umbra. Se poate studia mobilitatea
calculilor, localizarea lor exacta, precum si repercursiunile asupra cavitatilor excretorii si
asupra parenchimului renal.
RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA releva calculii radioopaci si micsti.
Din punct de vedere al comportamentului fata de radiatiile Roentgen (determinat
de compozitia chimica a cristalelor), calculii se impart in :
radioopaci - oxalat de Ca (circa 63 %); fosfat de magneziu (21-22 %); fosfat de Ca (7-
8 %); cistina (2-3 %);
radiotransparenti acid uric, urati (5-6 %); xantina (2-3 %) ;
micsti
Radiografia renala simpla precizeaza sediul, dimensiunile, forma, numarul
calculilor, precum si unele semne indirecte, cum ar fi scolioza cu concavitatea de partea
calculului ureteral in colica renala, utile mai ales in cazurile cu calculi mici, milimetrici.
UROGRAFIA evidentiaza calculii urinari indiferent de compozitia lor chimica si de
comportamentul fata de razele Roentgen.
Ea precizeaza o serie de aspecte esentiale diagnostice, cum ar fi :
localizarea: in tubii uriniferi, calice, bazinet, ureter sau vezica urinara; stabileste
daca calculii sunt situati unilateral sau bilateral. Calculii caliciali sau bazinetali sunt
triunghiulari; cei ureterali sau vezicali sunt rotunzi-ovalari.
forma calculilor : pot ajuta in diagnosticul naturii lor; astfel, calculii coraliformi,
asociati eventual cu o infectie urinara cronica cu germeni gram-negativi pledeaza in
primul rand pentru structura fosfatica a calculilor, in al doilea rand pentru calculii
xantinici.; iar in al treilea rand pentru hiperparatiroidism.
Calculii stelati sau muriformi sunt de regula din oxalati de calciu.
Calculii conglomerati sunt sugestivi pentru natura cistinica a litiazei urinare.
Calculii rotunzi, netezi sau lobulati sunt de urati sau de acid uric.
Nefrocalcinoza, eventual asociata cu rinichiul in burete este relevanta pentru litiaza
oxalica.
marimea calculilor poate varia intre cativa milimetri si 5 6 cm.
conturul calculilor poate fi neregulat (caracteristic pentru litiaza oxalica sau
fosfatica); sau neted (in calculoza urica).
intensitatea si structura opacitatii calculilor reprezinta de asemenea, un indiciu
valoros etiologic: opacitatea intensa si conturul net pledeaza pentru o litiaza fosfatica;
opacitatea intensa si conturul neregulat, pentru componenta oxalica; opacitatea mai
redusa, pentru calculii amoniaco-magnezieni; aspectul sticlos este intalnit in litiaza
cistinica.
Calculii micsti rotunjiti, stratificati in cocarda se dezvolta in special in diferite cavitati
excretorii.
351
Calculii micsti cu miezul radiotransparent si cu conturul periferic opac sunt alcatuiti din
acid uric si saruri de calciu. In acest caz este neaparata nevoie de a-i diferentia de
calcificarile medulare secundare necrozei papilare.
- calculii radiotransparenti reprezinta 5-10 % din totalitatea calculozei urinare;
se descopera doar prin ultrasonografie sau urografie. Litiaza renala radiotransparenta
are calculi rotund-ovalari, cu contur regulat, daca sunt unici si poliedrici, cu contur
neregulat, daca sunt multipli. Trebuie diferentiata in special, de masele parietale
uroteliale tumorale sau de cheagurile de sange.
Calculii radiotransparenti ureterali sunt uneori dificil de deosebit de tumori sau de
cheaguri.
Repercursiunile calculozei asupra cailor excretorii. Sindromul obstructiv se
prezinta cu intarzierea secretiei renale, a excretiei si ectazia si deformarile cavitatilor
excretorii renale (aplatizarea si eversarea cupelor caliciale). Stadiul final al sindromului
rinichiul mut urografic. Sindromul obstructiv litiazic poate fi: global (uni- sau bilateral;
eventual uretero-hidronefroza) sau partial (hidrocalicoza).
Repercursiunile asupra parenchimului renal.
a). atrofia progresiva renala secundara poate fi difuza sau localizata (caliciala
sau bazinetala). Se determina prin reducerea distantei intre conturul renal extern si linia
Hodson.
b). suprainfectia parenchimului renal (pielonefrita cronica obstructiva, pionefroza,
pielonefrita xanto-granulomatoasa) radiologic si ecografic parenchimul renal este
neomogen, iar conturul renal extern este neregulat.
Bilantul functional renal se apreciaza prin urografie, arteriografie renala,
scintigrafie secventiala, computer-tomografie nativa si postcontrast.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I. Al calculilor radioopaci : alte calcificari renale (tuberculoza, chist hidatic),
calculii colecistici, vezica biliara de portelan, calcificarile suprarenale, calcificarile
hepatice, calcificarile vasculare, calculii pancreatici, calcificarile in peretele toraco-
lombar, calcificarile din micul bazin (fleboliti, coproliti, fibrom uterin, simpexioame
prostatice), chistele dermoide, status postradioterapie, abuzul de fenacetina, diabetul
zaharat, resturi de substanta de contrast in tubul digestiv, ganglioni limfatici calcificati,
calcificarea cartilajelor costale, calcificarea ligamentului ileo-lombar, apofize transverse
fracturate, franjuri epiploici calcificati .
II. Al calculilor radiotransparenti : edemul mucoasei uroteliale, cheaguri de
sange, corpi straini radiotransparenti, tumori benigne sau maligne de uroteliu, bule de
gaz, puroi, fibrina .
III. Al sindromului obstructiv urinar : calculozele din ectaziile tubulare
(nefrocalcinoza medulara), stenozele congenitale sau postinflamatorii caliciale,
bazinetale sau ureterale, tumorile primare sau secundare de uroteliu, membranele
endolumenale, vasele aberante compresive (vena cava inferioara, artera renala polara
inferioara, artera ovariana), aderente intraabdominale, tumorile compresive de
vecinatate, iatrogene, detritusuri, fibroza retroperitoneala idiopatica.




MONITORIZAREA POSTTERAPEUTICA A LITIAZEI URINARE
352
Tratamentul alcalinizant duce uneori la disparitia calculilor de acid uric, caz in
care este nevoie de ecografie abdominala, eventual si urografie pentru urmarirea
calculior restanti.
Mobilizarea calculilor radioopaci ureterali se urmareste prin radiografii renale
simple, iar starea cavitatilor excretorii si a functiei renale se face prin urografie sau
computer-tomografie abdomino-pelvina nativa si postcontrast.
Dupa litotritia ultrasonografica a calculior pielo-caliciali se apreciaza marimea si
localizarea calculior restanti prin radiografie renala simpla, ecografie, CT, urografie.
Dupa eliminarea spontana, chirurgicala sau prin alte manevre urologice a
calculilor urinari, este indicat examenul radio-imagistic pentru identificarea unor
eventuale recidive si pentru urmarirea modificarilor morfo-functionale renale si ale cailor
excretorii, care pot regresa, persista sau se pot agrava.

BIBLIOGRAFIE
1. G. NUBERT, H. BIGNION - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului, pg 48
70, Editura Facla 1982.
2. D. SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill
Livingstone 1969, 2003


DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL OBSTRUCIILOR URINARE

Definiie:obstrucia fluxului urinar n cile excretorii printr-un obstacol intrinsec sau
extrinsec ce are ca efect:
- dilatarea arborelui pielocalicial deasupra nivelului obstruciei = uropatie obstructiv
- alterarea funciei renale = nefropatie obstructiv
- alterarea parenchimului renal = atrofie obstructiv
Rapel fiziopatologic:
- cnd exist un obstacol, urina secretat de rinichi este incomplet evacuat i se
acumuleaz deasupra obstacolului
- presiunea intracavitar crete i ajunge s egaleze presiunea de filtrare glomerular
Obstrucia acut:
- n primele 2 ore crete fluxul sanguin renal
- cnd presiunea intranefronic este egal sau mai mare dect presiunea de filtrare -
funcia renal scade sau este suprimat
- scade fluxul plasmatic renal, scade rata de filtrare ceea ce duce la scderea gradual
i puterea de concentrare a tubilor
- cnd presiunea din arborele pielocalicial egaleaz filtrarea glomerular sunt activate
mecanisme de compensare care determin producerea unei mici cantiti de urin
- crete i mai mult presiunea n arborele pielocalicial - ruptura - extravazarea urinii;
astfel scade presiunea din arborele pielocalicial i filtrarea glomerular se reia parial
Fenomenele de mai sus explic n cazul reteniei acute:
- colica nefretic prin distensia brusc a arborelui pielocalicial
- creterea de volum a rinichiului
- nefropatia datorat stazei urinare n tubii renali
353
Atunci cnd calea urinar nu este deblocat apare obstrucia cronic, filtrarea
glomerular diminu rapid, semnele clinice diminu dar se produc modificri la nivelul:
- parenchimului renal = atrofie prin compresiunea direct datorat distensiei arborelui
pielocalicial i ischemie secundar compresiunii arterelor interlobare i arcuate
- cilor excretorii = dilataie maximal n obstruciile lent progresive i modificarea
peristaltismului (la debut se observ creterea acestuia iar n obstruciile cronice
peristaltica diminu progresiv sau chiar dispare)
Clasificare:
- n funcie de durat i modalitatea de instalare - acut i cronic
- n funcie de sediu - nalt (uni sau bilateral) i joas
- n funcie de etiologie - congenital i dobndit
- n funcie de gradul de afectare renal - uropatie obstructiv (hidronefroz fr
alterarea funciei renale) i nefropatie obstructiv nsoit de alterarea funciei renale

Etiologie:
Congenital:
- sdr.de jonciune (hidronefroza congenital) datorat unor factori intrinseci (stenoz,
atrofie, hipertrofie de jonciune) i extrinseci (vas polar, bride conjunctive) - UIV, eco,
UPR, angio
- stenoze ureterale - UIV, UPR
- ureter retrocav- UIV, CT, UPR, uroRM
- sdr. de ven ovarian
- ureterocel- UIV, eco
- anomalii de poziie i fuziune renal (ectopie, malrotaie, rinichi n potcoav) - UIV,
eco, CT
Ctigat:
1.litiaza - cea mai frecvent cauz - eco, UIV, UPR, CT spiral
2.patologie infecioas
- infecii ale parenchimului i cilor excretorii - acute (pielonefrita acut emfizematoas)
i cronice (pionefroza, PXG, tbc) - eco, UIV, CT
- infecii ce determin stenoze ureterale - intrinseci (tbc) i extrinseci (endometrioz,
diverticulit, enterit regional, abces paravertebral) - UIV, CT, RM
- infecii vezicale - cistite (cronic hipertrofic, buloas, tbc)
- infecii prostatice - prostatita acut
3. Patologie traumatic - iatrogen - post chirurgie- ligatura, seciunea, strivirea
ureterului), postcateterism - UPR antero i retrograd
4. Patologie tumoral - tumori primitive ale aparatului urinar (pielocaliciale, ureterale,
vezicale, uretrale), secundare (mts)
5. Patologie de vecintate - ce produce infiltrare i/sau compresiune extrinsec - tumori
retroperitoneale, limfom, adenopatii retroperitoneale, cancer uterin , ovarian, prostatic,
rectosigmoidian, de os i pri moi, HBP.
6. Patologie vascular - fibroz secundar unui anevrism de aort, limfocel
7. Cauze funcionale - tulburri ale peristalticii ureterale, vezic neurogen
8. Alte cauze - fibroza retroperitoneal idiopatic i radic, cheaguri sanguine, sarcina,
parazitoze
Diagnosticul diferenial include boli ce pot simula hidronefroza:
- variaii morfologice - bazinet extrasinusal, megacalicoz, hipotonie pielocaliceal,
diverticuli
- existena unui flux urinar crescut - hiperhidratare, tratamente diuretice, diabet insipid
- altele - chisturi renale, rinichiul polichistic, chisturi parapielice, refluxul vezico-ureteral
354
Metode de explorare radioimagistic - scop:
- precizarea existenei sdr.obstructiv
- stabilirea sediului obstacolului
- identificarea etiologiei obstruciei
- precizarea rsunetului asupra parenchimului renal i a cilor excretorii
Ecografia
- este metoda de prim intenie n cazul suspiciunii clinice de sdr.obstructiv (colic
nefretic, anurie, retenie de urin)
- stabilete diagnosticul de obstrucie urinar prin evidenierea dilataiei pielocaliciale ca
imagini transsonice ce comunic ntre ele
- poate aprecia gradul hidronefrozei i msura grosimea parenchimului renal
- poate evidenia i cauza hidronefrozei: calculi bazinetali, anclavat n jonciunea pielo-
ureteral, precum i calculii localizai pe ureterul lombar sau pelvin (fereastr ecoic -
vezica plin)
- ecografia vezical poate decela tumorile vezicale infiltrative responsabile de obstrucia
aparatului urinar superior
- metoda este foarte util pentru aprecierea aspectului prostatei (hipertrofie omogen -
HBP sau cu noduli hipoecogeni-cancer), pentru msurarea dimensiunilor acesteia
precum i rsunetul asupra aparatului urinar inferior (reziduu vezical) i superior
(ureterohidronefroz bilateral i simetric n HBP sau UHN asimetric n cancer)
- ecografia pelvin poate identifica i diverse tumori pelvine (ovar, col uterin, uter) care
prin invazie ureteral determin obstrucie urinar nalt.
Radiografia renal simpl
- trebuie s precead ntotdeauna UIV
- evideniaz calculii radioopaci (de calciu i struvit) precum i pe cei semiopaci (cistin)
- se pot vizualiza calcificri intratumorale, nefrocalcinoza, rinichiul mastic
- RS + eco + (UPR) dein rolul esenial n stabilirea diagnosticului i a sediului
obstacolului n anuria obstructiv (nu se poate injecta contrast)
UIV
- este obligatorie n obstrucia urinar deoarece furnizeaz informaii att morfologice
ct i funcionale despre rinichiul afectat: eliminare cvasinormal, ntrziat, palid a
substanei de contrast sau rinichi mut urografic
- nu este posibil cnd obstrucia este bilateral iar funcia renal este alterat (uree
peste 100 mg%)
- verific dac imaginile radioopace detectate pe renala simpl se suprapun peste
imaginea aparatului urinar cu stop al substanei de contrast la acel nivel
- evideniaz eventuale imagini lacunare: calculi radiotranspareni, tumori de uroteliu
- UIV cu furosemid difereniaz pielectazia de sdr. de jonciune (hidronefroza obstructiv
de cea nonobstructiv - pielectazia - se evacueaz bazinetul)
- pune n eviden devieri ale ureterului n tumorile retroperitoneale (ureterul este
indicatorul spaiului retroperitoneal)
- cistografia urografic evideniaz imagini lacunare (tumori, calculi radiotranspareni) i
amprentele inferioare (neted - HBP, anfractuoas - cancer prostatic)
- cistografia post micional este util pentru diagnosticul litiazei ureterale pelvine i
pentru evidenierea reziduului vezical
Ureteropielografia retrograd i anterograd
- sunt indicate n rinichiul mut urografic pentru precizarea sediului i naturii obstacolului
- UPR ofer date mai precise asupra imaginilor lacunare ureterale ce permit diagnosticul
diferenial ntre calculii radiotranspareni i tumorile de ureter
Uretrografia
355
- este indicat n obstrucia urinar joas cnd aspectul imagistic al prostatei este
normal
- evideniaz stricturile uretrale, calculi i imagini lacunare
Tomografia computerizat
- CT spiral ctig un loc din ce n ce mai important n diagnosticul etiologic al colicii
renale
- CT este util n diagnosticul tumorilor pielocaliciale, ureterale, tumorile i fibroza
retroperitoneal, PXG



SUBIECTUL 47
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL INFLAMAIILOR RENALE I PERIRENALE

Prof. Dr. Maria Mogoseanu, Conf. Dr. Magda Pascut UMF "Victor Babes",
Timisoara

PIELONEFRITA
Cea mai frecvent boal nefrologic
Clasificare:
- pielonefrita acut
- pielonefrita cronic
PIELONEFRITA ACUT
Proces infalamtor interstiial care se extinde de la tubii renali spre cortical.
Se diagnosticheaz clinic i biologic.
Radio-imagistic:
Ultrasonografia:
n formele difuze- rinichi mari, hipoecogeni
- parenchimul renal ngroat
- lipsa diferenierii cortico-medulare
- dilatare moderat a calicelor i bazinetului
n formele focale - zone cu ecogenitate mic sau medie, uneori mai mare a
corticalei (greu de difereniat fa de o tumor)
Urografia - rinichi mare
- hipotonia cavitilor excretorii
- bazinet neomogen opacifiat
CT - rinichi mrit global sa u parial, contur difuz
- ngroarea septelor renofasciale
- trame n grsimea perirenal
dup SDC rinichiul devine heterogen ptat cu benzi hipodense medulare i
corticale
tardiv n regiunea tubular apare o hiperdensitate care contrasteaz cu restul
parenchimului hipodens
PIELONEFRITA CRONIC BACTERIAN
Pielonefrita ascendent: reflux vezico-ureteral.
Pielonefrita descendent hematogen.
Radio-imagistic:
Ultrasonografia :
asimetrie renal, scdere global a diametrelor
contur boselat, calcificri
356
incizuri scdere neuniform indexului parenchimatos
Urografie :
- modificri funcionale
- calice spastice sau hipotone atone
- aplatizare caliceal dar cu delimitare net, structur neomogen,
marmorat
- excreie tardiv a unui grup sau mai multor grupe caliceale cu
opacifiere mai slab
- rinichi mut urografic n fazele tardive
- modificri organice
- necroze papilare, form rotud delimitate de SDC prin demarkations
wall- lund aspect inelar
- cnd esutul necrozat se elimin se formeaz o cavitate care este
neregulat, se contopete cu cupa caliceal care se deformez
(aplatizare, eversare, mciuc)
- fibroz, scleroz interstiial reducerea parial a parenchimului renal
n unele zone, contur boselat, sau reducerea toatal, stricturi, alungiri
de calice i tije, elongaia bazinetului i ngustarea lui
- fibrolipomatoz sinusal
- micorare global n dimensiuni ale rinichiului (rinichi mic pielonefritic)

Angiografia
- AR renal normal pn n hil
- rarefierea arterelor arciforme i interlobulare, segmentare i lobare
- conturul arterial neregulat
- obliterri ale lumenului
- ectazii circumscrise
CT, RMN - modificri similare
NEFRITA INTERSTIIAL CRONIC ABACTERIAN
Cauze: noxe fizico-cimice, abuz de fenacetin, analgezice, hiperuricemie, guta.
Tablou radio-imagistic simetric i monoton.
- fibroz, scleroz difuz progresiv
- necroze papilare - simultan la mai multe papile bilateral cu aspect de
depozite mici de SDC punctiforme sau liniare
- ancoe pe conturul renal
- elongaii ale tijelor caliceale
- grosimea parenchimului normal
n stadii avansate:
- reducerea simetric moderat a parenchimului renal cu discrete
ancoe cicatriciale
- zona papilo-caliceal a ambilor rinichi deformat grosier
- calicele cu modificri moderate ale formei
- diferen de densitate ntre cortical i medular (mai slab opacifiat)
Modificri vasculare
- mai puin accentuate ca n PNC
PIELONEFRITA EMFIZEMATOAS
- germeni anaerobi
- la diabetici
- afectarerenal bilateral
357
- prezen de aer n cavitile excretorii; n forme grave n cortical i
spaiul perirenal
Ultrasonografia:
- imagini hipoecogene mobile n cavitile excretorii
Urografia:
- rinichi mare
- neomogen cu benzi transparente radiare
CT:
- imagini cu densitate aeric n cavitile excretorii i parenchimul renal
realiznd un aspect radiar
PIELONEFRITA XANTOGRANULOMATOAS
- asociat cu litiaz renal
- infiltrare focal sau difuz cu histiocite ncrcate cu grsime
- afectare unilateral
Radio-imagistic:
Ultrasonografia:
- rinichi mare
- litiaz renal deobicei coraliform (zone hipoecogene cu con de umbr
post.)
- parenchim hipoecogen n totalitate sau focal segmentar
CT:
- aspect similar
- calcul n pelvisul renal
- modificri caliceale discrete
- calice dilatate dispuse radiar
- mase solide - reprezentate de zonele inflamatorii granulomatoase
Urografia:
- rinichi mare
- calice dilatate
- calcul coraliform

TUBERCULOZA RENAL
- frecvena - n cretere la noi n ar
- antecedente TBC
- apare n perioada de diseminare
- precoce - primoinfecie
- tardiv - dup o perioad asimptomatic (uneori ani sau decenii)
- surs - ganglionar, pulmonar, tuberculoz extrapulmonar
Patogenez : diseminare hematogenparenchimul renal unde formeaz noduli miliari
n regiunea cortical asociai uneori cu caverne migrare spre medularpielon -
calice, bazinet, ureter, vezic urinar.
Radio-imagistic:
Ultrasonografia: nu exist semne patognomonice
faza iniial - aspect normal
faza de stare
- dilatri caliceale
- imagini transonice, hipoecogene+calcifieri n parenchim
- leziuni ureterale, dilatri
- vezic mic i inextensibil
faza tardiv:
358
- tuberculom - mas ecogen
- rinichi mic cu ecogenitate mixt destructuralizat
- calcificri mari, aspect heterogen
Renala simpl:
- calcificri renale sau ganglionare
- rinichi mastic
Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluie

ST. I
- focare miliare corticale, confluentecazeificare - caverene
- fr semne radiologice
ST.II
- focar ulcerocavitar rupt n cile excretorii
- cuprinde un calice sau un grup caliceal
- semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur ters, aspect
dinat (ros de molii)
- caverne cu contur neregulat zimat
ST. III
- modificri n parenchim care afecteaz >2/3 din rinichi
- fibroz, scleroze
- tije stenozate cu dilataii caliceale supraiacente (aspect n mciuc,
aspect n margaret)
- imaginea de spin
- caverne secundare-uneori mari de aspect peudotumoral
- bazinet stenozat
- ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform)
- vezic urinar, hemicontractur, opacifiere mai slab (semnul
Freundemberg-Constantinescu)
- vezic mic inextensibil
- rinichi mastic, rinichi mic nefuncional cu calcificri

CT:
- zone hipodense mici n cortical (leziuni exudative) difuz conturate
- caverne - zone hipodense contur neregulat calcificri pericavitare
- calice dilatate dispuse radiar
- cortical renal micorat
- calcificri mari cu contur neregulat
- ganglioni calcificai
- bazinet dilatat stenoz
- rinichi mastic
Modificri angiografice
St. I
- artere arcuate cu calibru neregulat
- ntreruperi vasculare la nivelul cavernelor primare
St. II
- artere cu contur, calibru neregulat
- artere ntrerupte cu dislocri de artere arcuate i interlobare la nivelul
cavernelor
- nefrografic - zone lacunare nconjurate de un inel radioopac
St. III
359
- caverne mari 1-8cm care disloc, amputeaz arterele care au un
calibru neregulat, traiecte sinuoase n tirbuon
- nefrografic zone avasculare


PIONEFROZA
Proces inflamator purulent ntr-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucia
parenchimului renal
Cauze:
- inflamaia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucie
- nefropatie obstructiv
Radio-iImagistic:
Ultrasonografia:
- rinichi cu index parenchimatos redus, contur neregulat
- caviti excretorii dilatate cu ecouri n interior
- calculi
Radiografia simpl:
- rinichi mare
- tergerea conturului muchiului psoas
- calculi
Urografia:
- rinichi mare
- sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat
Angiografia:
- artera renal cu calibru diminuat
- arterele intrarenale - subiate, dislocate, arcuate

ABCESUL RENAL
Proces inflamator renal localizat, unic, unilateral
Etiologie:
- abcese primare
- abcese secundare (chiste, hematoame, etc.)
- chiste i hematoame
Ultrasonografia:
1. Perioada de formare - zon ecogen difuz delimitat cu mici imagini
hipoecogene centrale
2. Perioada de stare - zon hipoecogen, transonic, delimitat de un perete
gros cu ecouri n interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv,
cloazonri
Renala simpl
- rinichi mare
- contur ters
Urografia
- proces localizat care disloc calicele i bazinetul
- poate fistuliza n cavitile excretoriiimagine de cavitate cu contur
neted
CT
- zon hipodens (20-30HU) cu efect de mas, contur neregulat cu zone
aerice n interior
360
- dup SDC peretele abcesului este bine conturat i delimitat de
structurile din jur
- modificrile grsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel

CARBUNCULUL RENAL
Multiple zone de inflamaie local care abcedeaz formnd microabcese confluente
Ultrasonografia:
- arie ecogen difuz delimitat cu multiple zone transonice mici
CT:
- arie izodens sau uor hiperdens cu mici zone hipodense n interior

PERINEFRITA
Inflamaia capsulei renale asociat uneori cu colecie purulent subcapsular
Radiologic
- rinichi mare
- psoas ters
- sistem pielocaliceal comprimat, dislocat

PARANEFRITA
Inflamaia esutului grsos perirenal i a spaiului retroperitoneal.
Cauze
- prin contiguitate (inflamaie renal)
- propagare hematogen
Ultrasonografie
- pierderea mobilitii renale
- zon hipoecogen, neomogen localizat n spaiul perirenal posterior
care are tendina de a circumscrie rinichiul
- uneori coazonri cu septuri groase
Urografia
- modificri funcionale: hiper, hipotonie pielocaliceal i ureteral
- modificri organice: contur renal ters, calice deformate
- forma flegmonoas cu exulceraii
- caviti excretorii neomogen opacifiate
- imagini lacunare neregulate, contur zimat
- uneori nefropatii obstructive
CT
- imagine hipodens, neomogen septat n spaiul perirenal
- modificri renale n cazul etiologiei renale

BIBLIOGRAFIE
1. G. Nubert, H. Bignion - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului, pg 48
70, Editura Facla 1982.
2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill
Livingstone 1969, 2003

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TRAUMATISMELOR APARATULUI URINAR




361

I. TRAUMATISMELE RENO-URETERALE

Sunt in continua crestere ca frecventa, odata cu cresterea incidentei
politraumatismelor toraco-lombare sau/si abdominale. In stabilirea conduitei terapeutice
adecvate, de la caz la caz (interventia chirurgicala de urgenta, interventia temporizata
electiva sau tratamentul conservator), examinarea radio-imagistica joaca un rol esential.

ALGORITMUL METODELOR DE INVESTIGATIE RADIO-IMAGISTICE
Pentru medicul radiolog problema vitala care se pune in fata unui traumatism
reno-ureteral este alegerea investigatiei optime care se impune la caz. La ora actuala se
admite urmatoarea ordine de intrare In scena a metodelor de examinare :
1.ultrasonografia este neinvaziva, poate fi efectuata de urgenta la bolnavii
instabili hemodinamic; are rol major in monitorizarea evolutiei renale in caz de
traumatism; limitele metodei sunt : nu evidentiaza rupturile mici sau incomplete, nu se
poate folosi in caz de plagi lombo-abdominale, pansamente, imobilizari in dispozitive
ortopedice; avantaje: vizualizeaza foarte bine hematoamele subcapsulare, perirenale,
urinoamele, rupturile renale intinse sau complete, rupturile vaselor renale importante (in
special in hil).
2.radiografia renala simpla este urmatoarea metoda care se impune; poate
arata o stergere a conturului renal sau a umbrei psoasului, opacifierea difuza a lojei
renale (sugestiva pentru un hematom perirenal), scolioza lombara cu concavitatea spre
rinichiul injuriat. Limitele metodei: interpretare deseori dificila prin meteorismul
abdominal reflex; nu diferentiaza un hematom perirenal de un rinichi mare prin hematom
intraparenchimatos.
3.computer-tomografia abdomino-pelvina de urgenta este indicata doar in
cazurile cu instabilitate hemodinamica, unde exista o suspiciune majora de revarsat
hematic retroperitoneal; face un bilant lezional cvasicomplet, permitand evaluarea
exacta a intinderii leziunilor, eventuala coexistenta a unor leziuni intraperitoneale,
parietale abdominale (de parti moi sau osoase), toracice. In restul cazurilor, care nu au
un pericol vital, CT se poate efectua la rece, in conditii de confort anestezic si dupa
reechilibrare corespunzatoare a constantelor biologice.
4 . urografia intravenoasa si angiografia renala sunt metode foarte utile de
diagnostic, dar nu in conditii de urgenta.

CLASIFICARE
Leziunile traumatice parenchimatoase si a cailor excretorii : fisurile
parenchimatoase
superficiale fara corespondent urografic; ruptura papilei; ruptura transversala a
parenchimului renal si a calicelui corespunzator cu extravazat al substantei de contrast;
ruptura ureterului sub jonctiunea pielo-ureterala cu fistulizare si extravazat urinar
(urinom) .
Leziunile traumatice vasculare renale : ruptura arterei renale; ruptura unui ram
segmentar; leziuni vasculare cu hematom intraparenchimatos; ruptura capsulei renale
cu hematom perirenal; ruptura transversala de pol renal superior cu hematom perirenal;
hematom perirenal cu dizlocarea arterelor; fistula arterio-venoasa subsecventa contuziei
parenchimatoase.

SEMNE SUGESTIVE PENTRU EXISTENTA HEMATOAMELOR RENALE
362
Colectia lichidiana intraperitoneala trebuie cautata in special in regiunile cele
mai declive abdomino-pelvine (recesul Morrison, fundul de sac Douglas, spatiul spleno-
renal, firidele parieto-colice).
Hematomul retroperitoneal produce disocierea elementelor vasculare, imagine
hipoecogena difuza, neomogena, care mansoneaza vasele mari.
Prezenta de cheaguri de sange intravezicale. Metoda de electie pentru
depistarea acestor simptome este ecografia aparatului urinar. Daca starea generala a
pacientului permite si exista dotarea corespunzatoare se poate efectua si o computer-
tomografie abdomino-pelvina, care precizeaza cu o acuratete superioara ecografiei
bilantul lezional.

1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PARENCHIMULUI RENAL

CONTUZIA RENALA
Se prezinta sub forma unui extravazat sero-hematic intraparenchimatos.
Ultrasonografic apare ca o arie hipoecogena difuz sau bine conturata, sau,
alteori, ca
arii hipoecogene dispuse neregulat, cu pierderea diferentierii cortico-medulare; conturul
renal este bombat in apropierea leziunii; in evolutie, structura parenchimului devine
heterogena, odata cu transformarile revarsatului.
La urografia intravenoasa se deceleaza pete radioopace difuz conturate situate
intrarenal si care pot estompa contururile caliciale sau/si ale bazinetului.
Examenul CT releva hipodensitate difuza, neomogena, imprecis conturata
intrarenala, cu bombarea juxta-lezionala a conturului renal.
Angiografic, fie nu apare nici o modificare, fie se observa o marire de volum a
rinichiului si o intarziere a vitezei de circulatie intrarenala.

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Ultrasonografia evidentiaza zone lichidiene cu contur neregulat, care au o
evolutie in trei faze: imagine transsonica, apoi imagine transsonica cu ecouri (datorita
cheagurilor), iar in final, imagine ecogena, neomogena (ceea ce denota organizarea
hematomului). Hematoamele cronice mari se prezinta ca mase parenchimatoase
hipoecogene, neomogene, fara semnal Doppler (fiind nevascularizate).
Computer-tomografia releva o arie hiperdensa, care in evolutie devine izodensa
si apoi hipodensa si care uneori, poate inlocui toata structura renala.
Urografia imagini de amprentare, dizlocare a cavitatilor excretorii; extravazat
intrarenal al sdc; rinichi marit de volum, in leziunile intinse, unde se produc micro-
obstructii prin cheaguri.

HEMATOMUL SUBCAPSULAR
Ultrasonografia pune in evidenta o zona hipoecogena de dimensiuni variabile,
biconvexa sau semilunara, care comprima si deformeaza parenchimul renal, situata
subcapsular; dupa litotritia ecografica sau mecanica se poate forma un mic hematom
subcapsular la nivelul polului inferior.
Urografia arata un rinichi mare, bombat la nivelul leziunii, precum si
comprimarea cavitatilor excretorii.
Computer-tomografia releva o imagine hiperdensa, semilunara sau biconvexa
subcapsulara, cu evolutie trifazica clasica.


363



RUPTURA RENALA
Anatomo-patologic pot fi fisuri superficiale discrete fara corespondent imagistic,
sau fracturi parenchimatoase cu sau fara interesarea capsulei renale, cu sau fara
implicarea cavitatilor excretorii.
Ecografia arata o discontinuitate liniara, anfractuoasa unica sau multipla;
indepartarea polilor renali; colectie subcapsulara, perirenala, retroperitoneala sau
intraperitoneala.
Radiografia renala simpla releva o marire a umbrei renale, eventual si un contur
sters al muschiului psoas si chiar al rinichiului.
Urografia in timpul nefrografic se observa solutia de continuitate unica sau
multipla (rinichiul explodat), care fragmenteaza parenchimul renal; extravazarea sdc in
cazul unor leziuni ale cavitatilor excretorii, cu aparitia urinomului (subcapsular, intra- sau
retroperitoneal).
Angiografia arata fragmentarea parenchimului renal in timpul nefrografic.
CT fragmentarea parenchimului; extinderea exacta a colectiilor perirenale,
retro- sau intraperitoneale.

2. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VASELOR RENALE
In rupturile arterei renale ecografic - apare o colectie intinsa hematica
retroperitoneala;
rinichiul are dimensiuni normale, dar fara semnal Doppler.
Angiografic apare extravazarea sdc; imaginea de fals anevrism al arterei
renale; lipsa de vizualizare a vascularizatiei intrarenale (corespondentul urografic
rinichiul mut).
In rupturile vasculare segmentare apar hematoame de diferite marimi.
Complicatiile tardive pseudoanevrisme; fistule arterio-venoase; tromboze;
infarct renal.

3. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE
Pot fi deschise sau inchise.
Ultrasonografia releva solutia de continuitate la nivelul peretelui vezical;
hematomul sau
urinomul perivezical apare ca o zona transsonica situata intraperitoneal, in fundurile de
sac declive, sau pelvi-subperitoneal, ca mase lichidiene bine delimitate, care comprima
vezica.
Cistografia pune in evidenta extravazatul sdc in spatiul perivezical, intra- sau
pelvi-subperitoneal; uneori se evidentiaza fracturile osoase pelvine.
Computer-tomografia evidentiaza: sediul efractiei; prezenta urinomului;
precizeaza localizarea intra- sau subperitoneala a colectiei lichidiene; depisteaza alte
leziuni traumatice conexe *de parti moi sau osoase); arata prezenta de cheaguri
intravezicale.
Radiografia renala simpla si urografia pot fi utile in stabilirea bilantului lezional
complet si in aprecierea functiei renale dupa traumatisme.


BIBLIOGRAFIE
364
1. G. NUBERT, H. BIGNION - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului,
Editura Facla 1982.
2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill
Livingstone 1969, 2003





SUBIECTUL 48
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TUMORILOR
RENO-URETERO-VEZICALE LA ADULT

Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi

TUMORI ALE PARENCHIMULUI RENAL

1. TUMORI BENIGNE
2. TUMORI MALIGNE

TUMORI BENIGNE RENALE
ANGIOMIOLIPOM
HISTOLOGIE: - 3 componente: esut adipos matur,fibre musculare lizate, vase de tip
arterial (cu perei groi dar fr fibre elastice)
Bilan radioimagistic:
Rg. renal simpl: deformare de contur, radiotransparen intrarenal datorit
contingentului grsos
UIV sindrom tumoral renal
Ecografia formaiune hiperecogen cu contur net i regulat, omogen
CT metoda de elecie deoarece msoar densitatea grsimii tumorale
- contingentul grsos 20-120UH, fr modificarea densitii dup administrarea
contrastului
- contingentul vascular densitate spontan solid (30-50UH) cu creterea
semnificativ dup administrarea contrastului
- contingentul muscular densitate solid precontrast; modificare moderat postcontrast
RMN - indicat cnd celelalte metode imagistice ofer date echivoce; capabil s
deceleze cantiti foarte mici de grsime hipersemnal n T
1

ARTERIOGRAFIE - rar utilizat n scop diagnostic; neovascularizaie cu dilataii
pseudoanevrismale; util n scop terapeutic n hemoragii cu rsunet hemodinamic

ONCOCITOM
Deriv din tubul contort distal, elementul fundamental oncocitul
UIV sindrom tumoral fr specificitate.
Ecografie tumor bine delimitat, ecostructur omogen, moderat hiperecogen, cu o
zon central hipoecogen stelar.
CT - precontrast tumor bine delimitat, izodens; postcontrast tumora are limit
precis de separaie cu parenchimul renal, hipodens comparativ cu parenchimul,
zon central hipodens stelar
Arteriografie - util pentru planificarea nefrectomiei pariale; vascularizaie radiar,
365
centripet, n spie de roat
RMN hiposemnal T1 i hipersemnal T2
ADENOM reprezint stadiul precoce al cancerului renal; imagistic nu poate fi
difereniat de cancerul renal
NEFROM CHISTIC MULTILOCULAR
Sinonime - adenom chistic, chistadenom, chist multilocular
UIV: - sindrom de mas nespecific, semn evocator bombarea intrasinusal a tumorii
Ecografia: - multiple formaiuni chistice separate prin septuri groase
CT: precontrast -evideniem densitile lichidiene i eventualele calcificri; postcontrast -
mas chistic cloazonat, cu limit net de separaie cu parenchimul adiacent, mai
buna delimitare a septurilor i capsulei
RMN evideniaz cavitile chistice, septurile i capsula


TUMORA CU CELULE JUXTAGLOMERULARE (RENINOM)
Proliferare de celule epitelioide ale aparatului juxtaglomerular ntr-o reea venoas foarte
bine dezvoltat, dimensiuni mai mici de 3 cm.
UIV datorit dimensiunilor mici - nici o modificare
Ecografia formaiune hiperecogen (datorit interfeelor vasculare multiple)
CT - precontrast - izodens; postcontrast - localizare cortical, hipodens
Arteriografie- tumor hipo- sau avascular, absena stenozei /compresiunii arterei
renale
Cateterism venos renal hipersecreie unilateral de renin

LEIOMIOM
Diametru foarte mic 0,5 cm
UIV sindrom tumoral nespecific
Ecografia tumor hipo- sau anecogen fr ntrire posterioar de ecou
CT tumor solid vascularizat
Arteriografia neovascularizaie fr unturi arterio-venoase.
LIPOM
Ecografia tumor hiperecogen
CT densiti de grsime
HEMANGIOM
- Leziune congenital de origine endotelial, unic sau multiplu, cu diametrul mai mic de
1 cm, poate fi capilar sau cavernos, sediu de predilecie medulara renal.
- ecografie - mas solid, CT - mas hipodens
Arteriografie: ghem vascular neregulat cu posibil fistul arterio-venoas i retur venos
precoce; util pentru embolizare
LIMFANGIOM CHISTIC
Tumor rar, constituit din vase dilatate cu perete fin, nconjurate de celule endoteliale.
Apare ca o mas renal voluminoas cu caracteristici similare nefromului chistic
multilocular.

TUMORI MALIGNE RENALE
PRIMITIVE
SECUNDARE

CANCERUL RENAL PARENCHIMATOS
366
Noiuni de epidemiologie:
- tumorile renale reprezint 3% din totalitatea neoplasmelor la adult.
- carcinomul renal reprezint 85% din totalitatea tumorilor renale primitive
- raport brbai/femei = 2,5 / 1, frecvena maxim n decadele 5-7
Aspect macroscopic - tumor rotund-ovalar, fr capsul histologic adevrat dar
nconjurat de o pseudocapsul rezultat din parenchimul renal comprimat de tumor
i esut fibros; pe seciune tumora are aspect galben-oranj indus de abundena
lipidelor i colesterolului.
Aspect microscopic: carcinom cu celule clare, carcinom cu celule granulare, carcinom
cu celule cromofobe, carcinom papilar, carcinom de duct colector, carcinom
sarcomatoid, sarcom renal
Semne clinice: hematurie macroscopic, durere, tumor palpabil, varicocel, febr,
poliglobulie
Forme clinice: astenic, anemic, metastatic, digestiv, endocrin (hipercalcemie),
cardio-vascular (HTA, tromboembolie, IC), neurologic, latent (10% asimptomatic)
Diagnostic pozitiv radio-imagistic:
UIV:sindrom de mas
Nefrografia poate evidenia:- n timpul vascular - deformarea conturului renal; n timpul
tubular lacun; n timpul excretor - modificri pielo-caliciale - compresiune, alungire,
subiere, refulare, amputaie

Semne asociate: calcificri intratumorale, centrale i polimorfe, localizri secundare
pulmonare (bazele pulmonilor) sau osoase (bazin,rahis)
Ecografia:
- mas solid ce deformeaz conturul i arhitectura renal, frecvent izo sau
hiperecogen; examen Doppler - neovascularizaie intratumoral; examen Doppler
color - semnale de flux colorate, lacuri vasculare, largi vene de drenaj n periferie.
nregistrrile Doppler pulsatil evideniaz semnale arteriale cu modulaie sistolo-
diastolic, semnale de tip venos i semnale sugestive de unt arterio-venos
Tomografia computerizat:
- seciuni fr contrast - formaiune solid (densiti 30-50 UH), omogen sau
heterogen, izo sau hipodens , foarte rar hiperdens.
- seciuni post contrast - cretere precoce i semnificativ a densitii, apoi ncrcare
difuz, mai mic dect a parenchimului dar mai mare dect a muchilor din seciune.
n faza tardiv (nefrografia tubular) tumora este hipodens comparativ cu
parenchimul renal, zonele de necroz sunt foarte bine evideniate, limita de separaie
cu parenchimul este imprecis
Rezonana magnetic:
- seciuni ponderate T1 - sindrom tumoral cu pierderea diferenierii cortico-
medulare,leziunea are semnal intermediar ntre cel al corticalei i al medularei
- seciuni ponderate T2 - leziunea prezint hipersemnal
Arteriografia: mas hipervascularizat, vase tortuoase, calibru neregulat, dilataii
pseudoanevrismale, unturi arterio-venoase, timp venos precoce. Scop diagnostic -
n tumorile de foarte mari dimensiuni. Scop terapeutic - embolizare
Forme atipice:
- Cancer chistic
- Cancer cu component grsoas
- Cancer hemoragic
- Cancer pe rinichi n potcoav
- Cancere multiple
367

Diagnosticul diferenial al cancerului renal: anomalii pseudotumorale , mas
inflamatorie, chistul atipic benign, tumori benigne,tumora infiltrativ pielocalicial,
limfom, metastaze
Stadializare: folosim clasificarea TNM
Obiective:
- chirurgical - aprecierea operabilitii i stabilirea tacticii operatorii mai ales n cazul
invaziei venoase
- prognostic - evaluarea anselor de supravieuire n funcie de stadiul tumoral
Aportul metodelor imagistice n stadierea cancerului renal
CT: accesibilitate larg, acceptat de clinicieni, rapid;CT - acurateea general a
metodei = 72-90%;CT - cel mai bun raport cost-eficien;CT - nu poate diferenia T1-
T2 de T3a;CT nu este specific pentru dg. pozitiv de metastaze ganglionare
Rezonana magnetic: apreciaz exact extensia trombilor n VCI; poate face
diagnosticul diferenial ntre trombul tumoral i netumoral; este scump; clipsurile
metalice i peace-makerii = contraindicaii absolute de examinare; evaluarea
ganglionilor retroperitoneali este dificil (nu exist mediu de contrast universal
acceptat pentru opacifierea tubului digestiv); n cazul tumorilor i adenopatiilor de
mari dimensiuni , VCI este dificil de evaluat
Ecografia: este foarte util pentru vizualizarea trombilor n VCI intrahepatic i atriul
drept; mai eficient dect CT n tumorile renale drepte polare superioare n contact cu
ficatul; nu evalueaz invazia grsimii perirenale; la aproximativ 50% din pacieni nu
poate evalua spaiul retroperitoneal; acurateea general a metodei este de 50-70%.



SARCOMUL RENAL
AP - deriv din elementele mezenchimatoase ale capsulei i sinusului renal
Clinic - hematurie - rar, semne de mas intraabdominal
Radioimagistic - greu de difereniat de carcinomul renal; poate prezenta calcificri
masive, este o tumor mai slab vascularizat; avnd punct de plecare capsula renal
va mpinge mult rinichiul; cnd punctul de plecare este sinusul renal tumora coafeaz
rinichiul ca o beret; prezena esutului grsos n tumor = liposarcom (arii
hiperecogene n ecografie, densiti negative n CT)
diagnostic diferenial cu AML - liposarcomul este hipovascularizat

TUMORI RENALE MALIGNE SECUNDARE
Limfomul renal
- limfomul renal primitiv este extrem de rar; mult mai frecvent rinichii sunt afectai la
pacienii cu limfom generalizat
- diagnostic imagistic - 5 forme: forma cu noduli multipli, mas unic , forma infiltrant
extensia prin contiguitate , afectare perirenal

METASTAZE RENALE
n ordinea frecvenei n rinichi metastazeaz melanomul, cancerul brohic, mamar i
colic
leziuni multiple - distribuite bilateral; eco - leziuni izo sau hiperecogene; CT - leziuni
hipodense nativ, bine delimitate ce i cresc puin densitatea post contrast;
dg.diferenial - cancer renal bilateral, abcese multiple, infarcte multiple, limfom
368
leziune solitar - puncia biopsie este util; diagnostic diferenial - cancerul renal

TUMORI ALE ARBORELUI PIELOCALICIAL
TUMORI PIELOCALICIALE (bazinet i calicii)
TUMORI URETERALE

TUMORI PIELOCALICIALE
Epidemiologie:
- 5-10% din totalitatea tumorilor renale i 5% din tumorile uroteliale ale tractului urinar,
raport brbai / femei = 3 / 1
Anatomie patologic:
- macrosopic - tumori papilare i sesile
- microscopic - carcinoame cu celule tranziionale, carcinoame squamoase sau
epidermoide, adenocarcinoame, sarcoame
Clinic - hematurie, durere (aspect de colic), scdere ponderal, paloare, anemie
Diagnostic pozitiv radioimagistic:
UIV - 5 tipuri de semne
- defecte de umplere unice sau multiple, cu suprafa neted sau neregulat cu
infiltrarea contrastului n interstiiu gravur punctat
- defecte de umplere n calice dilatate secundar unei obstrucii pariale sau complete a
infundibulului; nefrogram ntrziat i dens
- amputaii caliciale
- excreie sczut sau absent fr mrirea de volum a rinichiului (obstrucie de lung
durat)
- hidronefroz cu mrirea de volum a rinichiului (obstrucia jonciunii pieloureterale)
Ureteropielografia retrograd i anterograd
- retrograd - util cnd datele oferite de UIV sunt echivoce sau cnd rinichiul nu
secret suficient; aspectul cel mai frecvent ntlnit este defectul de umplere fix cu
suprafa neregulat
- anterograd - indicat la pacienii la care accesul prin vezica urinar nu este posibil;
permite i plasarea tuburilor de nefrostomie percutan
Ecografia - mase izo sau hipoecogene comparativ cu cortexul renal; rar carcinoamele
tranziionale squamoase sunt hiperecogene
CT:
- mas sesil intraluminal ce i crete puin densitatea post contrast
- ngroare concentric sau excentric a pereilor cavitilor excretorii
- mas infiltrativ n grsimea peribazinetal i/sau parenchimul adiacent fr
deformarea conturului renal
- foarte util n cazul rinichiului mut urografic
Rezonana magnetic
- utilizat la pacienii cu alergii majore la contrastul iodat; mase izointense n T1 i T2;
au semnal mai slab dect cel al urinii i i cresc puin densitatea postcontrast; uro-
RM
Diagnostic diferenial: calculi radiotranspareni, cheaguri sanguine, bule aerice sau
corpi strini, inflamaii, tumori benigne, chisturi parapelvice, anevrisme i MAV,
cancer renal parenchimatos, metastaze
Stadializare - folosim clasificarea TNM
- ecografia - ofer date insuficiente pentru stadializare
- CT - este util n aprecierea invaziei parenchimatoase, a hilului renal i a metastazelor
369
ganglionare; poate evidenia invazia esutului peribazinetal, invazia venoas,
metastazele hepatice i pulmonare; nu poate diferenia stadiul I (tumori limitate la
mucoas) de stadiul II (invazia muscularei)
- rezonana magnetic - nu exist avantaje semnificative fa de CT

TUMORI URETERALE
Aceleai tipuri histopatologice ca i n cazul tumorilor pielocaliciale
metode de diagnostic radioimagistic:
- UIV - imagine lacunar cu contur anfractuos (semnul Bergman); suprajacent - dilataie
sau nu n funcie de caracterul obstructi total sau parial al formaiunii
- ureteropielografie retrograd i anterograd
- CT, uro CT
- RM, uro RM
diagnostic diferenial
stadializare

TUMORI VEZICALE

TUMORI VEZICALE BENIGNE
Tumori mezenchimatoase: fibrom, lipom, miom, hemangiom
Papilom inversat - localizat de elecie la nivelul colului
Tumora glandular benign - adenom
UIV - lacun bine delimitat
Ecografia - mas ecogen cu pedicul subire sau sesil cu baz ngust de implantare
Cistoscopia + biopsie = diagnostic de certitudine !
Diagnostic diferenial: litiaza radiotransparent, cheagul sanguin, hiperplazia benign
de prostat,lacuna marginal

TUMORI VEZICALE MALIGNE
n cadrul tractului genito-urinar este a doua tumor ca frecven dup cancerul de
prostat
macroscopic - tumori pediculate, sesile, infiltrative
microscopic - tumori epiteliale 95% (carcinom tranziional, carcinom epidermoid,
adenocarcinom, carcinom anaplazic) i tumori mezenchimatoase 5% (leiomiosarcom,
fibrosarcom, mixosarcom, rabdomiosarcom)
Clinic - hematurie
UIV
- tumor vegetant - imagine lacunar sau defect de umplere cu contur neregulat
- tumor infiltrativ - lacun marginal, rigiditate parietal
Ecografia
- tumora vegetant - mas cu ecogenitate medie ce prolabeaz n lumenul vezical;
poate fi nconjurat de un halou hiperecogen ceea ce traduce sngerare
- tumora infiltrant - perete vezical ngroat; invazia peretelui apare ca o zon
hipoecoic parietal
CT
- tumora vegetant - mas de esut moale, cu limite imprecise i care i crete puin
densitatea postcontrast
- tumora infiltrativ - ngroare a peretelui vezical
Rezonana magnetic
370
T1 - tumora este n izosemnal cu esutul muscular
T2 - tumora este n hipersemnal
Diagnostic diferenial: cistite, infecii cronice (tbc, bilharzioz)
Stadializare:
- folosim clasificarea TNM sau Jewett Marshall
- CT - nu poate diferenia T1-T2 de T3a deoarece nu poate vizualiza straturile peretelui
vezical; poate decela invazia grsimii perivezicale i a organelor vecine; util pentru
vizualizarea adenopatiilor
- RM - apreciaz mai bine dect CT invazia peretelui vezical i a grsimii perivezicale




SUBIECTUL 49
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECIUNILOR URETREI, VEZICII URINARE,
PROSTATEI I VEZICULELOR SEMINALE

Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi


AFECIUNILE URETREI
Metode de explorare
- uretrografia descendent (micional)
- uretrografia retrograd
- ecografia - transperineal, transrectal, transvaginal
Anatomie radiologic
Uretrografia retrograd
- uretra anterioar - conduct larg cu contur net; deasupra fundului de sac bulbar calibrul
diminu progresiv pn la nivelul sfincterului extern
- uretra membranoas este filiform i msoar 1 cm; uretra prostatic are 3-4 cm i
prezint n partea mijlocie o lacun - veru montanum; uretra prostatic are 3
segmente - supramontanal, montanal i submontanal; glandele anexe - Cowper, Littre
i prostatice nu se opacifiaz
Uretrografia micional - uretra prostatic apare dilatat iar veru montanum apare
posterior; diametrul uretrei membranoase este variabil funcie de relaxarea
sfincterului extern
Malformaii:
- duplicaii - total , dedublare localizat
- hipospadias - meat uretral pe fa inferioar a penisului; uretrografia micional
precizeaz lungimea uretrei i existena veru montanum;
- diverticul congenital al uretrei anterioare - implantat pe faa inferioar a uretrei
spongioase i comunic cu uretra printr-un orificiu ngust; dg.dif. cu uretrocelul
(diverticul ctigat) care are comunicare larg cu uretra.
- implantarea ectopic a ureterului n uretr
- valve uretrale - apar la copii, localizarea fiind posterioar; nu se vizualizeaz dect
prin uretrografie micional - stenoze e