UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANTA

FACULTATEA DE MEDICINA
DISCIPLINA RADIOIMAGISTICA MEDICALA



REFERAT

ROLUL IRIGOGRAFIEI SI COLONOSCOPIEI IN
DEPISTAREA TULBURARILOR DE TRANZIT
INTESTINAL





Coordonator doctorat: Prof. Univ. Dr. Rugina Sorin



Doctorand: TACHE TRAIAN


COLONOSCOPIA

Este o investigatie ce permite observarea interiorului intestinului gros (rectul si
colonul) cu ajutorul unui instrument flexibil prevazut cu camera, numit
colonoscop. Aceasta investigatie e de mare ajutor in cazul descoperirii polipilor, a
zonelor ulcerate, a tumorilor sau a zonelor inflamate sau hemoragice. In timpul
colonoscopiei se poate preleva biopsie de la nivelul colonului sau rectului sau pot
fi extirpate tumorile de la acest nivel. Poate fi folosita si in cadrul unui screening
pentru identificarea si indepartarea tumorilor cu potential cancerigen sau a
tumorilor maligne din colon sau rect (neoplasm colorectal), dar de asemenea
ofera informatii asupra tulburarilor de transit din cadrul diferitelor boli
gastroenterologice autoimune sau cu o cauza necunoscuta, cum ar fi rectocolita
ulcerohemoragica sau boala Crohn.
Colonoscopul este un instrument subtire, flexibil, cu o lungime cuprinsa intre
121,9 cm si 182,9 cm. Colonoscopul poate fi folosit pentru examinarea in
intregime a intestinului gros, dar si pentru examinarea doar unei mici portiuni de
intestin subtire. Un alt test numit sigmoidoscopie poate arata doar rectul si ultima
treime inferioara a colonului.

Inaintea investigatiei trebuie sa se faca pregatirea colonului. Aceasta pregatire
poate dura o zi sau doua in functie de cerintele medicului. Pregatirea ce precede
colonoscopia este foarte importanta deoarece colonel trebuie curatat de fecale si
de alte resturi care se pot interpune in fata colonoscopului si pot influenta
imaginile oferite de aceasta investigatie.



Scopul investigatiei
Colonoscopia este necesara atunci cand:
exista probleme sau anumite afectiuni la nivelul anusului, rectului sau a
intestinului gros. Aceasta examinare este necesara atunci cand pacientul
prezinta simptome ca sangerari neexplicabile la nivelul rectului, diaree
cronica sau constipatie, sangerari oculte sau vizibile in scaun, dureri ale
etajului abdominal inferior
se doreste evaluarea rezultatelor anormale de la examinarea cu bariu
se realizeaza un screening pentru neoplasmul colorectal sau al polipilor
colonici. Cei mai multi dintre experti recomanda screeningul pentru
persoanele lipsite de factori de risc pentru neoplasmul colorectal incepand
cu varsta de 50 de ani. Testele pentru determinarea sangerarilor oculte
impreuna cu sigmoidoscopia sunt recomandate, dar pot fi folosite si
colonoscopia sau examenul baritat in dublu contrast. Daca testele de
depistare a sangerarilor oculte sau examenul dublu contrast cu bariu sunt
anormale se poate recomanda o colonoscopie sau sigmoidoscopie
se recomanda ca persoanele care prezinta in antecedentele
heredocolaterale cazuri de neoplasm de colon sa faca astfel de examinari
de la varsta de 40 de ani. In functie de nivelul de risc screeningul poate
include teste de depistare a sangerarilor oculte, sigmoidoscopie, examen
baritat in dublu contrast sau colonoscopie.


Colonoscopia mai poate fi realizata si in urmatoarele situatii:
screening in cazul celor operati de neoplasm de colon sau neoplasm de rect
pentru a vedea daca au aparut recurente
monitorizarea cresterii polipilor care nu pot fi complet extirpati
monitorizarea tratamentului in cazul bolilor inflamatorii intestinale
extragerea de corpuri straine
evaluarea cauzelor de diaree cronica
investigarea surselor in cazul sangerarilor de la nivelul tubului digestiv

Complicatiile colonoscopiei:
- Durere abdominal
- Distensie postprocedur
- Reflex vago-vagal
- Anomalii cardiace (aritmii)
- Bacteriemie
- Hemoragie
- Traum (ruptur) splenic
- Perforaie
- Rupturi seroase diastatice
- Volvulus
- Ileus adinamic
- Pneumatoz colic
- ncarcerarea colonoscopului ntr-o hernie
- Impact ntr-o hernie
- Disecie de anevrism de aort nesuspectat
- Embolie pulmonar
- Arsuri mucoase
- Polipectomie incomplet
- Explozie
- Rezecia accidental a stomei ureterosigmoidiene
- Rezecia accidental a bontului apendicular
- Perforaie ileal
Elemente si caracteristici ce trebuiesc evaluate in diagnosticarea colonoscopica:
1. Lumenul:
normal
deformat - cu o cauz intrinsec
- cu o cauz probabil extrinsec ? (ficat, splin, ovar,
rinichi, prostat?)
dilatat (megacolon)
2. Coninutul:
fecale (pregtire necorespunztoare, leziuni stenozante)
mucus (iritaie rect, laxative, tumori viloase, boli inflamatorii)
snge (boli inflamatorii, cancer, hemoragie digestiv superioar)
puroi (boal inflamatorie, tumori ulcerate)
orice combinaie de mai sus.

3. Peretele colonic:
elasticitate: normal sau cu rigiditate crescut
distensibilitate: normal sau sczut.


4. Mucoasa:
normal
palid (anemii)
atrofic (distensie?)
granular (boli inflamatorii)
eritematoas
congestiv
ulcerat

5. Hemoragia:
activ
sechele
6 Leziunile:
plate (depozit, plac, infiltrare, vasculare, melanosis)
supradenivelate (polipi, tumori)
subdenivelate (ulcere, fisuri, diverticuli).


Spre deosebire de celelalte investigatii paraclinice ce se pot realize la nivelul
aparatului digestiv inferior, colonoscopia ofera posibilitatea prelevarii probelor de
biopsie in cazul suspicionarii unor tumori maligne la nivel colonic dar si
posibilitatea de a cauteriza sangerarile oculte de la nivelul colonului ce se pot
exteoriza fie prin hematokezii fie prin melena.



IRIGOGRAFIA


Este o metoda de diagnostic folosita in cazul afectiunilor colonului. Irigografia
poate evidentia leziuni tumorale cum ar fi polipii sau cancerele, leziuni ulcerative
si stenoze. Irigografia este o metoda mai putin sensibila decat colonoscopia, mai
ales pentru detectarea leziunilor de dimensiuni mai mici. Se estimeaza ca
aproximativ un sfert dintre formatiunile tumorale cu un diametru mai mici de 1
cm nu sunt vizualizate de de irigografie.

Irigografia este indicata in diagnosticarea polipilor colorectali, in examinarea
modificarilor colonice din colita ulceroasa. Irigografia este indicata atunci cand
sunt prezente simptome care sugereaza o afectare a colonului: modificarea
tranzitului intestinal, sangerari rectale, anemie si scadere ponderala.

Irigografia este contraindicata in cadrul sindromul ocluziv, la pacientul care nu
coopereaza sau la cei cu incontinenta anala sau in caz de afectare
inflamatorie acuta a sigmoidului (sigmoidita).

Irigografia necesita o pregatire prealabil a pacientului, pregatire de care depinde
practic succesul acesteia. Pacientul trebuie sa consume alimente fara fibre
vegetale sau alimente care fermenteaza cu doua zile inainte. Cu o zi inainte de
irigografie se indica clisme evacuatorii si laxative. Laxativele se bazeaza pe
polietilenglicol care este un polizaharid care nu se resoarbe din intestin si produce
o diareea osmotica.

Examenul se executa prin opacifierea colonului cu pasta baritata care se introduce
prin rect, cu prudenta. Se urmareste sub un ecran radiologic progresia substantei
radioopace si se obtin diverse imagini in diverse incidente.

Irigografia in dublu contrast consta in insuflare cu aer dupa evacuarea bariului,
este utila pentru aprecierea reliefului mucoasei colonice.

La nivel colonic, atat colonoscopia cat si irigografia pot decela si oferi informatii
multiple si foarte importante privind urmatoarele afectiuni colonice, ce pot
induce deshidratari severe, anemii secundare si in cazurile grave si la pacientii
tarati chiar exitus.

Boala Crohn



Afectare granulomatoasa, idiopatica, evolutie cronica, adult tinar;
Sediu: predilect ileon terminal;

Dg. Imagistic: explorare cu substanta de contrast + imagistica sectionala
(ecografie, CT);

Evolutie:
Debut:
- edemul mucoasei: aspect fin granular;
- ingrosarea pliurilor: pliuri neregulate, fuziforme, nodulare;

- hipertrofia foliculilor limfatici/placi Peyer: lacune juxtapuse, contururi
poligonale, nodul de alarma;

- ulceratii: initial aftoide: eroziunea mucoasei de acoperire a foliculilor
limfatici hipertrofiati: nisa in lacuna (fata), imagine de aditie (profil);
- aspect ulcero-nodular: pavaj cu dale (cobblestone);
Scleroza si stenoza:
- semnul corzii string sign: ingustare tubulara a lumenului;
- stenoze scurte, etajate, in clepsidra;
- dilatare in amonte a anselor;
- cecul nu se opacefiaza; semnul saltului
- ingrosarea si retractia mezenterica a anselor si hipertrofia ganglionilor
limfatici
- fistule prezente fie intre anse, fie intre ansa patologica si vezica

Diagnosticul diferential intre Boala Crohn si rectocolita ulcerohemoragica
din punct de vedere al imaginilor observate la colonoscopie:











Parametru RCUH BC
I. Leziuni mucoase

1. eritem +++ ++
2. desen vascular ters +++ +
3. granularitate, friabilitate +++ +
4. "piatr pavaj" - ++
5. pseudopolipi +++ ++
6. ulcere aftoide -/+ +++
7. ulcere superficiale + +++
8. ulcere serpinginoase profunde - +++
9. stenoze ++ +++
10. puni mucoase ++ ++
II. Distribuia leziunilor

1. afectare rectal ++++ ++
2. simetric, continu ++++ +
3. parcelar - +++
4. arii cruate" - +++
5. ulceraii ileale - +++



Rectocolita ulcero-hemoragica


Afectiune inflamatorie cronica, cu etiologie necunoscuta si evolutie in pusee;

- modificari functionale: hipertonie, hiperkinezie, modificarea haustrelor;
- modificarea mucoasei: aspect granular, edemul mucoasei;
- ulceratii: pete opace (fata); imagini de aditie (profil);
- profil: spiculi, forma de T, buton de camasa, contur dublu al colonului;

- modificari de tip polipoid: imagini pseudo-lacunare (regenerarea mucoasei);
Cronicizare:

- disparitia reliefului mucoasei, scurtarea segmentelor colice,
deschiderea unghiurilor colice, lipsa haustratiilor;
- stenoze tubulare (microcolon);
Complicatii:
- megacolon toxic;
- perforatii (in peritoneu sau organele vecine);
- stircturi
- potential de malignizare


Gradele de activitate ale rectocolitei ulcerohemoragice: evaluare endoscopica




















Grad Modificri endoscopice
Grad O -
inactiv
Mucoas palid cu desen vascular bine demarcat
Nodularitate fin, dar identificabil sub mucoasa normal
colorat (cazurile de remisiune a bolii) Arborizare teriar a
vaselor (neovascularizaie arteriolar)
Grad l -
uoar
Mucoas edemaiat, hiperemic, roie, lucioas, dar neted
cu voalarea desenului vascular
Grad 2
- moderat -

Mucoas edemaiat, eritematoas, cu suprafa fin granular
Arii sporadice de hemoragie mucoas spontan (peteii)
Friabilitate la atingere uoar
Grad 3 -
sever
Mucoas edemaiat, granular, friabil cu sngerare spontan
i posibil exudat muco-purulent
Ocazional ulceraii mucoase, cteodat mari, numeroase


Diverticulii colonului
Sediu: oricare segment, predilect sigmoid

Diverticuli simpli:
- clisma baritata: imagini de aditie multiple, dimensiuni variate;
- atasate prin pedicul lumenului colic;
- asociere cu spasm colic la acelasi nivel;

Diverticulita:

- saci diverticulari deformati, aspect neregulat si umplere
neomogena;
- abces pericolic: US/CT;
- extravazarea contrastului, traiect paralel cu peretele colic;






Tumori benigne colon: polipii

Polip unic/Polipoza multipla (transmitere ereditara dominanta);

Sindroame ce asociaza polipoza intestinala:
- Peutz-Jeghers + pigmentarea tegumentelor si mucoaselor;
- Gardner + osteoame multiple;
- Turcot + tumori SNC;
- Cronkite-Canada + anomalii ectodermale;




Diagnostic: clisma baritata (contrast simplu/dublu contrast) +
colonoscopie;





Caractere radiologice:
- sesil (cu baza larga)/pediculat;

- defecte de umplere (lacune) rotunde, contur net, inconjurate de un lizereu
opac;




Potential de malignitate:
- dimensiuni: < 0,5 cm - rar malign;
- pedicul bine definit: potential scazut;
- contur de suprafata : reticular, ulceratie potential crescut de malignizare

Clasificarea anatomo-patologica a polipilor colonici:

Polipi neoplazici Polipi non-neoplazici
Epiteliali*
* Adenom
- tubular
- vilos
- tubulo-vilos
Adenom cu arii de
adenocarcinom (malignizat)
Adenocarcinom Non-epiteliali***
(submucoi)
carcinoid
* leiomoim
lipom
polipi limfoizi
vasculari (hemangiom,
limfangiom)
Epiteliali*
Hiperplazic
Mucosi**
Hamartom
Juvenil
Peutz-Jeghers
Inflamator














Diagnosticul diferential al polipilor bazat pe criteria endoscopice






























Tipul
histologic
Forma polipului Culoarea Lobulaia Caracterele
adiionale
Adenom,
cancer mucos
Pediculat/sesil Roie Posibil
Cancer
submucos
Pediculat/sesil Roie Posibil Eroziuni
Tumor
viloas
Pediculat mai
rar dect sesil
Albicioas Frecvent Aspect franjurat
Polip juvenil Pediculat mai
frecvent dect
sesil
Roie Extrem de
rar
Eroziuni
Polip
hiperplazic
Pediculat/sesil Albicioas Posibil
Polip Peutz-
Jeghers
Pediculat/sesil Albicioas Frecvent
Polipi
inflamatori
Variabili ca
form, bizari
Roii _? Bizari
Tumor
carcinoid
Sesil Glbuie Frecvent, depresiune
central
Leiomiom Pediculat mai rar
dect sesil
Glbuie Mucoas normal
Lipom Pediculat mai rar
dect sesil
Glbuie,
roie-portocalie
Mucoas normal/
eroziuni semnul
pernei
Limfom Sesil Albicioas/normal Mucoas neted
Endometrioz Sesil (rar carac-
tere de polip)
Normal/roie Neted
Tumor
metastatic
Sesil (rar carac-
tere de polip)
Roie/normal Mucoas
normal/eroziuni

NEOPLASMUL RECTO-COLONIC

Factori favorizanti:

- regim alimentar, RCUH, boala Crohn, polipoza familiala, iradierea pelvina;

Histologie:
- adenocarcinoame, rar tumori carcinoide, limfoame;

Forme macroscopice:
- forme vegetante, ulcerante, infiltrante, mixte;

Diagnostic imagistic:
- radiografia standard -> in ocluzie
- clisma baritata cu dublu contrast
- echografia
- endosonografia
- computer tomograf
- colonoscopia
- colonoscopia virtuala


Leziunea canceroasa:
- infiltratie: rigiditate parietala + absenta distensiei colice;
- lacuna de dimensiuni variate, contur policiclic anfractuos, semiton
(forma vegetanta);
- nisa maligna (nisa in lacuna);

- stenoze de lungime variata, contur neregulat (forma vegetanta) sau
caracter regulat (forma infiltranta);

- stop complet al progresiei contrastului, precedat de imagine de
stenoza;
- oprire cu contur neregulat (mularea polului tumoral).

Aspecte endoscopice ale colitei ischemice in diferite stadii:




Acut Subacut Cronic
hiperemie ulcere longitudinale mucoas palid, atrofic
eritem sau circulare desen vascular modificat
sngerare mucoasa vecin persistent
deformri luminale datorate ulcerelor de tip saculaii
hemoragiei submucoase (CI severe) regenerativ stenoze regulate,
pete rou- nchis sau albstrui nu se observ simetrice
(hemoragie submucoas) aspect "piatr de rar, ulcere situate pe
detritus necrotic glbui pavaj" mucoas palid
arii gri sau negre (leziune

transmural!)




Bibliografie:
1) RADIOLOGIA CLINICA A ESOFAGULUI - C.
MARGINEANU
2) RADIODIAGNOSTIC SI RADIOTERAPIE de I. PANA SI
V. GRANCEA
3) DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC IN
PATOLOGIA ORGANELOR TORACALE FLORIN
BARCAN
4) RADIOLOGIA CLINICA A INTESTINULUI - D.
DUMITRASCU - GH. BADEA
5) TRATAT DE RADIOLOGIA TUBULUI DIGESTIV AUREL
ORDEANU
6) RADIOLOGIE - CLINICAL IMAGING OF THE COLON
AND RECTUM - FREDERICK M. KELVIN, RICHARD
GARDINER
7) Fundamentals of Fluoroscopy (Fundamentals of
Radiology), Jeffrey D.
8) Houston Gastrointestinal Radiology: A Pattern
Approach, Ronald L Eisenberg
9) Mayo Clinic Gastrointestinal Radiology Review
10) Double Contrast Gastrointestinal RadiologY -
Igor Laufer
11) Body MRI - Evan Siegelman
12) Basic Radiological Anatomy and Atlas -- Pocket
Atlas of Sectional Anatomy- A. Moeller
13) Applied Radiological Anatomy - Paul Butler
14) Radiology Atlas - Weir Abrahams
15) Medical Radiology (2nd volume)- N. Schmitzer
16) Fundamentals of radiology-Robert
Novelline,Lucy Frank Squire