PATOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE

• Afectiuni congenitale.

• Afectiuni inflamatorii.

• Afectiuni ischemice.

• Tumorile intestinului subtire

 A. Afectiuni congenitale.
• Distopii intestinale – perturbarea procesului de
rotatie-coalescenta
• Malformatii prin perturbarea organogenezei
– Dezvoltarea incompleta
• Stenoze partiale membranoase (septuri)
• Stenoze cordonale (ingustare a lumenului)
• Atrezie intestinala
• Clinic – ocluzie intestinala
• Tratament:
– enterectomie cu E-E anastomoza
– transplant de intestin subtire – intestin foarte scurt
– Exces de dezvoltare
• Duplicitate intestinala (dublu lumen)
• Enteroschistoame (chiste cu perete de tip intestinal)
• Diverticuli intestinali
 DIVERTICULUL MECKEL
• 70 – 100 cm proximal de cec; marginea antimezostenica.
• Defect de involutie a canalului omfaloenteric.
• Liber sau fixat.
• Clinic – asimptomatic pana la apritia complicatiilor
• Complicatii:
– Diverticulita
– Ocluzia intestinala – invaginatie, volvulare
– Ulcer al mucoasei diverticulare (ectopie de mucoasa)
• Hemoragie
• Perforatie
– Tumori – tesut heterotopic
 DIVERTICULITA
Clinic – mimeaza apendicita acuta
- Durerea – sediu ombilical
Tratament – chirurgical
– Diverticulectomie simpla
– Diverticulectomie cu rezectia cuneiforma a bazei si
enterorafie
– Enterectomie cu entero-enteroanastomoza
OCLUZIA INTESTINALA
- Dupa procese inflamatorii remise
- Mecanica(Invaginatie, Volvulare, Strangulare)
-Tratament
- Diverticulectomie cu rezectia cuneiforma a bazei si
enterorafie
- Enterectomie cu entero-enteroanastomoza
 ULCERUL DIVERTICULULUI MECKEL
• Frecvent – barbati sub 20 ani
• Macroscopic: ulceratie mica, plana,margini nete
• Clinic:
– Durere, fara febra (diferenta fata de apendicita)
– Greata/varsaturi
• Complicatii
– HDI (Diagnostic – capsula endoscopica/enteroscopia)
– Perforatie: peritonita, abces intraabdominal
• Tratament(Diverticulectomie, Enterectomie)
TUMORILE DIVERTICULULUI MECKEL
- Clinic
- Dureri abdominale
- Tulburari de tranzit intestinal – sindrom ocluziv
- Hemoragie digestiva inferioara
- Tratament –(enterectomie cu E-E anastomoza, chimioterapie)
 B. Afectiuni inflamatorii
• Enterita radica
– Radioterapia in antecedente
• Boala Crohn
– boala inflamatorie idiopatica
– activare imuna cronica sau recurenta
– poate afecta orice segment al tubului digestiv
– predilectie pentru ileonul terminal(!)
Epidemiologie
– 3,6 – 8,8/100000 de locuitori
– Mai frecventa in regiunile nordice
– Incidenta maxima intre 20 si 30 de ani
– F/M = 1,2/1
• Etiopatogenie
– Factori imunologici
– Factori genetici
• risc crescut la rudele de grad I ale pacientilor
• “anticipatie genetica” – apare la varste mai tinere la
descendenti
• Mutatii ale genei NOD2 (locus IBD1 – cromozom 16)
– Factori de mediu
• Alaptatul la san – factor de protectie
• Fumatul, dieta bogata in dulciuri rafinate – factori de risc
• Anatomie patologica
– Leziuni discontinue (“skip lesions”)
– Ulceratii aftoide – circulare, mici
– “Rake ulcers” – ulceratii liniare, se intersecteaza
– Aspect de “piatra de pavaj” (“cobble stone”)
– Ulceratia intereseaza tot peretele intestinal
– “Fat wrapping” – leziunile ajung la seroasa
– Inflamatie transmurala
 Peretele intestinal ingrosat,
mucoasa cu aspect pseudopolipoid
de "piatra de pavaj"

Fisura profunda care afecteaza

mucoasa si submucoasa
• Manifestari clinice
– Debut insidios
– Manifestari generale
• inapetenta
• astenie fizica si psihica
• subfebrilitate
• scadere ponderala
– Manifestari digestive
• Diaree – cea mai frecventa manifestare
• Dureri abdominale – colicative, continue
• Fistule/abcese perianale
– Examenul fizic
• Zone de impastare
• Formatiuni palpabile abdominale
• Explorari paraclinice
– Investigatii de laborator
• anemie, leucocitoza, hipoalbuminemie, cresterea VSH – ului si
proteinei C reactive

– Pansdorff, enteroclisma

– Capsula endoscopica

– Enteroscopia

– Colonoscopia, endoscopia – leziuni ce afecteaza si

colonul/duodenul

– CT, IRM – abcese abdominale

• Diagnostic diferential
– Tuberculoza intestinala
– Entero-colite infectioase
– Enterita radica
– Tumori intestinale
– Ischemia mezenterica
• Complicatii
– Stricturi intestinale
– Abcese intraabdominale
– Fistule intestinale
• Entero-enterale, entero-cutanate, entero-colice,
etc
– Perforatii in cavitatea peritoneala – peritonite
– Hemoragie
– Malignizare: B. Crohn – stare premaligna
Perforatie intestinala

Fistula entero-cutanata
 TRATAMENT
• Tratament medicamentos
– Anticorpi monoclonali – Infliximab
• Induce si mentine remisiunea
• NU – complicatii septice
– Salazopirina
• Induce remisiuni ale bolii
• Mentinerea remisiunii - dubitabil
– Corticosteroizi – forme medii si moderat severe neresponsive la
Salazopirina
• Induce remisiunea
• Fara efect in mentinerea remisiunii
– Imunomodulatori – Azathioprina, 6-Mercaptopurina
– Antibiotice – complicatii infectioase
• Tratamentul chirurgical:
– boala neresponsiva la tratamentul medical agresiv
• persistenta sau agravarea simptomelor sub tratament agresiv
indelungat
• reaparitia rapida a simptomelor dupa tratamentul medical
• complicatii induse de tratament
– complicatii ale bolii Crohn
• Stenoze – enterectomii, hemicolectomie dreapta,
stricturoplastii, by-pass enteral
• Abcese – drenaj percutanat, evacuare si enterectomie
• Fistule – rezectii pluriviscerale
• Tuberculoza intestinala
– Forme clinice:
• Enteroperitoneala:
– regiunea ileocecala (frecvent)
– plastron tubercular: dureri paroxistice, diaree, febra, varsaturi
– Evolutia: abcedare / fistulizare.
• Stenozanta: dureri colicative paroxistice postprandiale.
• Ulcerata – evolutia:
– fibrozare – stenoza
– perforatie – abces, peritonita
– Tratamentul
• Medical - tuberculostatice
• Chirurgical – complicatii
– Enterectomie/hemicolectomie dreapta
 C. AFECTIUNI ISCHEMICE
• Ischemia acuta enteromezenterica
– Ocluzie arteriala primara (AMS) – 50%
• Embolie – fibrilatie atriala, stenoza mitrala, IMA
• Tromboza – boala aterosclerotica avansata, PAN,
trombangeita obliteranta
– Factor precipitant – stari cu debit cardiac scazut (ICC, IMA)
– Factori favorizanti – policitemia vera, hipercoagulabilitate
– Nonocluziva – 30-35%
• Vasoconstrictie splanhnica
• Hipovolemie severa
– Tromboza venoasa mezenterica – 15-20%
 Ocluzia AMS
- Nivelul obstructiei:
- Distal de emergenta a. colice medii (embolie)
- Nu afecteaza colonul drept si primele anse jejunale

- Originea AMS (tromboza)

- Leziuni extensive – jejun, ileon, colon drept
- Clinic:
- durere abdominala atroce, cu debut brusc
- greata, varsaturi
- distensie abdominala
- diaree+/-hematochezie (TR – sange digerat)
- stare de soc
- tegumente marmorate
- Abdomen acut chirurgical(!)
• Explorari paraclinice
– Teste de laborator
• Leucocitoza
• Cresterea hematocritului (hemoconcentratie)
• Acidoza metabolica (lactat crescut)
– Rx abdominala simpla
• Distensie intestinala ,nivele hidroaerice
– Angio-CT, arteriografie
• Evidentiaza obstructia AMS
• Diferentiaza diversele forme de infarct
• Metoda terapeutica (trombolitice) - arteriografia
• Tratament
– Tratament medical
• Reechilibrare hidro-electolitica
• Antibioterapie
• Anticoagulant
– Radiologie interventionala (embolie)
• Cazuri selectate: la debut, embol partial ocluziv
• Trombolitice, vasodilatatoare

• Alterarea starii generale

• Tratament chirurgical
– Restabilirea fluxului arterial – intestin viabil
• Embolectomie
• Trombendarterectomie/by-pass arterial
– Rezectia intestinului neviabil
• Enterectomie
• Enterectomie + hemicolectomie dreapta

• Laparotomie de second-look (48 de ore)

• Prognostic rezervat – mortalitate 50-80%

Infarct enteromezenteric
 Infarctul non-ocluziv
• Etiologie
– Hipovolemie
– Stari septice
– Insuficienta cardiaca, aritmii, IMA
• Patogenie
– Debit cardiac scazut
– Vasoconstrictie splanhnica severa
• Fiziopatologie
– “sludging”, hipoxie tisulara
– Stimularea receptorilor alfa-adrenergici si a sistemul renina-
angiotensina
– Anoxie , translocatie bacteriana
– Agravarea socului
• Anatomie patologica
– Necroza hemoragica parcelara intestinala
– Perforatii intestinale
– Peritonita
• Clinic, laborator – similar ocluziei AMS
• Angiografic – patenta axului arterial principal
• Diagnostic – laparotomie (frecvent)
• Tratament
– Medical
• corectarea afectiunii primare, dezechilibrelor hidro-electrolitice
• optimizarea debitului cardiac
• intreruperea medicatiei vasopresoare
• vasodilatatoare – arteriografie
– Chirurgical – rezectia segmentelor intestinale afectate
 Obstructia venoasa mezenterica

• Etiologie
– Idiopatica
– Secundara
• Infectii abdominale (abces intraabdominal, apendicita)
• Afectiuni hematologice
– Policitemia vera
– Deficit de proteina C, proteina S, antitrombina III
• Postsplenectomie
• Contraceptive
• Staza locala – tumori compresive
• Traumatism mezenteric venos
• Anatomie patologica
– Afecteaza initial venulele, apoi arterele
– In final – dificil de precizat leziunea initiala
– Macroscopic
• Intestin edematiat, hiperemic cianotic hemoragii
subseroase
• Leziuni similare – mezenter
• Exsudat sero-sanguinolent
• Clinic, laborator – similar ocluziei AMS
• Angio-CT – tromboza VMS
• Tratament
– Medical
• Anticoagulant, reechilibrare hidro-electrolitica
– Chirurgical – semne de abdomen acut
• Rezectia segmentelor intestinale afectate
• Obstructia cronica a arterelor mezenterice
– Etiologia
• Ateroscleroza
• Trombangeita obliteranta
• Compresia arteriala extrinseca
– Intestin viabil, aport sanguin insuficient postprandial
– Clinic
• Durere postprandial (angor abdominal)
• Varsaturi
• Diaree (malabsorbtie)
• Scadere ponderala (“teama de alimente”)
• Paraclinic – arteriografia selectiva (AMS, AMI)
• Tratament
Angioplastia transluminala percutanata cu balonas
• Rata de succes – 80-90%
• Rata restenozarii la 2 ani – 20-40%
Chirurgical
• Trombendarterectomie
• By-pass sintetic sau autolog
• Excizia segmentului stenotic si reimplantare in aorta
 D. TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE
• Epidemiologie
– Incidenţa: 0,6 – 1,4 cazuri/100000 de locuitori
– 0,3% din totalul tumorilor
– 1% din tumorile maligne digestive
– 2 – 5% din tumorile benigne ale tractului alimentar
• Etiopatogenie – factori favorizanti
– Boala Crohn
– Boala celiaca (limfoame intestinale)
– Deficitele imune
– Radioterapia
– Adenoamele intestinale
– Dieta(bogata in carne roşie, alimente conservate prin utilizarea
sarii)
Anatomie patologica
• Tumori benigne
∙ Adenom,Hamartom,Tumora stromală benigna,Lipom,
Hemangiom,Fibrom,Pseudolimfom,Limfangiom
• Tumori maligne
– Primare
∙ Adenocarcinomul
∙ Limfomul
∙ Tumorile stromale maligne
∙ Carcinoidul
– Secundare
• Melanom malign – cel mai frecvent
• Feocromocitom
• Modalitati de evolutie-fata de lumenul
intestinal-
1. Evoluţie endoluminală
– Tumora proemină in lumenul intestinal
– Generează ocluzie intestinala
• prin obstrucţie (tumori maligne)
• prin invaginaţie (tumori benigne pediculate)
2. Evoluţie intraparietală
– tumora obstruează lumenul prin constricţie.
3. Evoluţie subseroasă
– se dezvoltă in afara peretelui intestinal
– genereaza ocluzie prin volvulare
• Modalitati clinice de prezentare
– Tumori asimptomatice
• Decelate incidental – adeseori tumori benigne
– Manifestări clinice progresive
• inapetenţă, greata si astenie fizica
• dureri colicative, anemie (sângerări oculte), malabsorbtie (mai
frecvent in limfoame), scădere ponderala
– Se manifesta ca urgente chirurgicale
• Ocluzie intestinala
• Hemoragie digestiva inferioara grava
• Peritonita (perforatie tumorala)
Tumora stromala (GIST) jejunala perforata
• Paraclinic
– Teste de laborator
• anemie
• nivel crescut al CEA in ser (adenocarcinom)
– Radiografia abdominala simpla – urgente
• Pneumoperitoneu (T. perforata)
• Nivele hidro-aerice (T. stenozanta)
– Proba Pansdorff, enteroclisma
• Defecte de umplere
– “Push endoscopy”, enteroscopia
• Vizualizarea directa a tumorii
• Prelevarea de biopsii
– Videocapsula – vizualizare directa
• Diferentiaza T. epiteliale de cele neepiteliale
– CT, IRM – extensia leziunilor
• Tratament
– Tumori benigne
• Enterotomie, excizia tumorii, enterorafie
• Enterectomie segmentara
– Tumori maligne – tratament multimodal
• Chirurgia radicala
– Enterectomie, excizia larga a mezenterului
– Hemicolectomie dreapta (T. de ileon terminal)
• Chimioterapie adjuvanta
– Schema depinde de tipul histologic
• Tratamentul paleativ
– Enterectomie/entero-enteroanastomoza de shuntare
– Chimioterapie paliativa
 Adenocarcinom
• Cea mai frecventa tumora maligna a IS (50%)
– Exceptie – tarile mediteraneene: limfomul
• M/F = 2/1
• Incidenta maxima – decada a sasea
• Etiopatogenie – malignizarea unor adenoame
• Mutatii ale genelor k-ras, p 53 (50%)
• Localizare – duoden, jejun proximal (frecvent)
• Clinic
– Stenoza digestiva inalta
• Localizarea pe intestinul proximal
• Dezvoltare circumferentiala
– HDI – formele ulcero-vegetante (IS distal)
– Icter mecanic – localizarea periampulara
• Tratament
– Rezectia – singurul tratament potential curativ
• Duodenopancreatectomie cefalica
• Enterectomie
– Chimioterapia – eficienta dubitabila
• Supravietuire la 5 ani
– ADK duodenale – 50-60%
– ADK jejuno-ileale – 30%
Piesa de duodenopancreatectomie cefalica
pentru adenocarcinom duodenal
Piesa de enterectomie pentru limfom malign ileal non-Hodgkinian
 Tumorile stromale (GIST)
• cele mai frecvente tumori mezenchimale ale
intestinului subţire
• includ majoritatea tumorilor clasificate in trecut
drept
– Leiomioame
– Leiomiosarcoame
– Schwanoame
• deriva din celulele interstiţiale ale lui Cajal
• caracteristic – expresia receptorului pentru tirozin-
kinaza KIT (CD117)
• Localizare – frecvent jejunala
• Anatomie patologica
– Dezvoltare extralumenala, subseroasa
– Dimensiuni considerabile pana sa fie diagnosticate
– Zone de necroza centrala
– Diferentierea benign/malign – dificila
• Criterii de malignitate
– frecventa mitozelor mai mare de 5 mitoze/ 50 de câmpuri
– atipia nucleara
– prezenta necrozei
– diametrul mai mare de 5 cm
• Clinic
– Manifestari clinice (stenoza digestiva) – tardiv
– Tumora palpabila
• Paraclinic
– Pansdorff, enteroclisma
• obstructie prin compresie extrinseca
• incarcarea cu substanta de contrast a cavitatii tumorale
necrozate
– Videocapsula, enteroscopia – vizualizarea tumorii
• Mucoasa supraiacenta indemna
– CT, IRM
• tumora intramurala/extraluminala bine vascularizata
• necroza centrala
• metastaze (frecvent hepatic – 30%)
• Tratament
– Chirurgie
• rezectia segmentului intestinal afectat
• nu este necesara ablatia larga a mezenterului
(diseminare hematogena)
– Chimioterapie
• Chimioterapice clasice (5-FU) - rezultate dubitabile
• Imatinib (Glivec) – anticorp monoclonal
– Singurul agent terapeutic eficient(!)

• Supravietuire
– < 5 mitoze/50 campuri – evolutie benigna
– 5-10 mitoze/50 campuri – 80% la 8 ani
– > 10 mitoze/50 campuri – mediana: 18 luni
Tumora stromala jejunala