Tema practică nr.

8
Întrebări de control:

1) Stomatita aftoasă și sindromul Behcet: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferențial,
tratament;

Definiţie: sunt afecţiuni necrotice superficiale sau profunde, care pot apărea pe mucoasa bucală, a
faringelui, laringelui, nasului, organelor genitale.

Etiopatogenie: este o maladie multifactorială; pot fi implicate infecţiile virale (herpes simplex, virusul
coxsackie, varicelo-zosterian, citomegalovirus, etc.), reacţiile alergice la anumite alimente, stările
imunodeficitare, hipovitaminozele şi deficienţele de microelemente (fier, acid folic, vit. B6 şi B12),
stresul emoţional, trauma locală, periajul traumatic, protezele dentare neadaptate, alimentele fierbinţi,
resturile dentare, fumatul, bolile autoimune, perioada menstruaţiei, etc.; anumite boli sunt asociate cu
apariţia frecventă de afte bucale – boala Crohn, boala celiacă, boala Behcet, lupusul eritematos sistemic şi
infecţia HIV/SIDA.

Clasificarea ulcerelor aftoase recurente:

 -  ulcerul recurent aftos minor (80% cazuri);

 -  ulcerul recurent aftos major;
 -  ulcerul recurent aftos herpetiform.

Clinic: pacienţii atestă un stadiu prodromal de 1-2 zile, cu senzaţie de arsură la locul de apariţie a aftei;
aftele pot fi solitare sau multiple; se localizează, de obicei, pe zonele mobile ale cavităţii bucale, cum ar fi
limba, mucoasa buzelor, mucoasa jugală a obrajilor şi mucoasa gingivală; debutează printr-un nodul mic
de culoare roşie, sensibil, asociat cu semne de arsură, ulterior formând o veziculă; după ruperea
plafonului lasă un ulcer, acoperit cu o membrană galbenă sau albă, înconjurată de un halou roşu; se
vindecă timp de 2 săptămâni, de obicei, fără cicatrice; rareori se însoţeşte de febră, iar mai rar este asociat
cu alte maladii.

 Ulcere aftoase minore (Mikulicz): apar la persoanele de vârstele 10-40 ani; au conturări rotunde sau
ovalare de 1-4 mm în diametru, fundul aftei este iniţial galben, apoi devine gri pe măsură ce se
epitelizează şi se vindecă, sunt înconjurate de un halou eritematos edemaţiat; localizarea cea mai
frecventă – în cavitatea bucală, buze, mucoasa obrajilor, planşeul bucal, faţa ventrală a limbii, mai rar –
pe palat sau limba dorsală; de obicei, apar în grupuri 1-6 afte; în evoluţie – se vindecă în 7 zile şi
recidivează peste 1-4 luni, după epitelizare nu lasă cicatrici.

 Ulcere aftoase majore (ulcerele Sutton, periadenita mucoasa necrotica recurenta): sunt mai mari ca
dimensiuni, până la 1cm, durează mai mult timp, recidivele sunt mai dese şi sunt mai dureroase, rotunde
sau ovalare, asociate cu edem marginal; se localizează doar în zonele mucoasei cavităţii bucale, incluzând
zona dorsală a limbii sau palatul, apar în grupuri simultan; se asociază cu VSH crescut; în evoluţie, se
vindecă greu, în 10-40 zile, fără cicatrici, recidivele fiind frecvente.
 Ulcere aftoase herpetiforme: afectează persoane de vârstă înaintată, mai ales femeile; debutul prin
vezicule, care se transformă rapid în ulcere punctiforme, multiple, discrete; se localizează pe mucoasa
bucală, keratinizată şi nekeratinizată; leziunile cresc în diametru, lăsând ulcere rotunde mari, sunt foarte
dureroase; în evoluţie, se vindecă în 10 zile şi mai mult, recidivele sunt frecvente încât ulcerarea este
continuă; maladia este însoţită de fenomene clinice ale deshidratării – scădere în greutate, tahicardie,
 hipotensiune, extramităţi reci, umplere capilară întârziată, membrane mucoase uscate, fontanela
deprimată, turgorul pielii scăzut.

Diagnostic: teste de laborator, care ar confirma diagnosticul, nu sunt disponibile; pentru un diagnostic
diferenţial cu alte afecţiuni sunt necesare hemoleucograma, profilul biochimic, status nutriţional; nivelul
fierului poate fi scăzut.

Diagnostic diferenţial: boala Crohn, herpesul simplex, HIV/SIDA, boala celiacă, sifilisul, lupusul,
varicela, zona zoster, boala Bechcet, cancerele bucale, dermatita de contact, pemfigusul, faringita, etc.

Tratament: de cele mai multe ori se obţine vindecare spontană, dar formele recidivante beneficiază de
tratament medicamentos cu efecte bune a topicelor corticosteroide şi antibiotice; trebuie de corectat
factorii predispozanţi; pacientele care relatează apariţia aftelor în timpul menstruaţiei pot fi tratate prin
supresia ovulaţiei

Aftoza Behcet (marea aftoză Touraine, boala Behcet)

Definiţie: este o boală multisistemică, polisimptomatică, cu implicarea mucoaselor, dar şi a pielii,
articulaţiilor, tubului digestiv, ochilor şi sistemului nervos; se caracterizează prin apariţia de afte, eroziuni
şi ulcere recidivante ale mucoaselor bucale, anogenitale, oculare, precum şi esofageale, stomacale,
intestinale.

Etiologie: se presupune că este provocată de un antigen viral (virusul herpetic, virusul hepatitei B,
parvovirus B19) sau bacterian (streptococul incriminat în provocarea reacţiei citotoxice), la fel, se discută
şi geneza autoimună a maladiei – depistarea depozitelor de imunoglobuline M, G şi A în pereţii vasculari
în asociere cu complementul C3 şi C9, precum şi a complexelor imune circulante; predispunerea ereditară
denotă asocierea semnificativă cu HLA-B51; în esenţă patogenetică, procesul este o vascularită.

Criteriile clinice (International Study Group, 1990):

- Criteriul major – ulcere aftoase orale recurente, cel puţin 3 recurenţe în 12 luni;

- Criteriile minore:

 ulceraţii genitale recurente;

 afectarea ochiului – uveită anterioară/posterioară sau vasculită retinală;
 leziuni cutanate – de tip eritem nodos, papulo-pustule sau pseudofoliculite, leziuni acneiforme post-
adolescente şi non-steroidiene;
 testul patergic pozitiv, estimat peste 24-48 ore.

Clinic: boala debutează acut, apoi capătă un caracter paroxistic sacadat; pe mucoasa bucală apar multiple
afte rotunde, dureroase, mici, cu bordură roză evocatoare la periferie, care apoi capătă un caracter ulceros
inclusiv în regiunea anogenitală şi conjunctivală, deseori este asociată cu o uveită/retinită şi poate
declanşa atrofierea nervului ocular; leziunile cutanate se caracterizează prin apariţia unor elemente
acneiforme (fără bule) sau de tip eritem nodos; recidivele sunt însoţite de artralgii, miopatii, febră, cu
afectarea sistemului cardiovascular, nervos, renal şi gastrointestinal.

1. Diagnostic: este unul sintetic, presupune pozitivitatea criteriului major şi a trei din cele minore; este
confirmat prin examinări instrumentale şi de laborator respective.
 Tratament: topice cu corticosteroizi, lidocaină, sucralfat; corticosteroizi intralezional; sistemic –
colhicină, dapsonă, talidomidă, metotrexat, corticosteroizi, antibiotice, antipaludice de sinteză,
imunosupresanţi (azatioprina, micofenolat mofetil, ciclofosfamida, tacrolimus), anticoagulante,
vaccinarea contra poliomielitei.

2) Cheilitele cronice şi macrocheilitele: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferențial,

tratament;

Definiţie: cheilitele sunt un grup de maladii difuze ale buzelor; se disting două categorii de cheilite –
cheilite propriu-zise şi cheilite simptomatice.

Cheilitele propri-zise:

 cheilita exfoliativă (exudativă şi uscată);

 cheilita glandulară (primitivă şi secundară);
 cheilita actinică şi meteorologică.

Cheilite simptomatice:

 cheilita atopică;
 cheilita eczematoasă (eczema buzelor);
 cheilita de contact (simplă şi alergică);
 macrocheilita, ca simptom al sindromului Melkerson-Rozenthal.

Cheilita exfoliativă

Definiţie: cheilita exfoliativă este o maladie cronică crustoasă cu localizare exclusiv pe partea roşie a
buzelor.

Clasificare: se disting două forme clinice a cheilitei exfoliative – exudativă şi uscată, care se pot
transforma una în alta.

1. Etiopatogenie: până în prezent nu este definitivată; în patogenia cheilitei exfoliative un rol importnat îi
aparţine factorilor psiho-emoţionali, care se realizează în patologia somatică a părţii roşii a buzelor prin
mecanismul inervaţiei vegetative;
2. Clinic: caracteristic pentru cheilita exfoliativă este localizarea exclusiv pe partea roşie a buzelor, pe
ambele sau pe una din ele; zona afectată are un aspect de bandă, de la un colţ al gurii până la celălalt,
interesând şi zona de frontieră a mucoasei bucale (zona Kline); porţiunea roşie a buzelor învecinată pielii,
la fel ca şi însăşi colţurile gurii, rămân neafectate, procesul niciodată nu trece pe piele sau pe mucoasa
bucală.

Forma exudativă: pe zona Kline se formează cruste de culoare galben-cenuşie sau galben-maronie,
uneori atingând dimensiuni considerabile; crustele acoperă zona afectată, iar uneori, având dimensiuni
mari, atârnă sub forma unui şorţ, imitând afectarea părţii roşii a buzelor în totalitate;

Forma uscată: pe aria afectată se formează cruste de culoare cenuşie sau maro- cenuşie, aderente cu
partea centrală de buze şi puţin decolate la margini; peste 5-7 zile de la apariţia crustelor ele se dezlipesc
uşor, lăsând o suprafaţă roşie aprinsă pe partea roşie a buzelor, fără eroziuni; mucoasa în zona Kline este
uşor eritematoasă.

Bolnavii prezintă acuze la uscăciune, uneori senzaţie de arsură; la o parte din bolnavi se observă afectarea
numai a părţii centrale a buzei, nu şi de la un colţ al gurii până la celălalt; restul zonelor laterale atât pe
buza superioară, cât şi pe cea inferioară rămân neafectate;

Cheilita glandulară

Definiţie: cheilita glandulară (CG) este o afecţiune inflamatorie a buzelor ce se dezvoltă ca rezultat al
hiperplaziei, hiperfuncţiei şi heterotopiei glandelor salivare situate pe partea roşie a buzelor şi zona de
tranziţie prin eversiune a mucoase labiale, buzele devenind extrem de susceptibile la leziuni şi infecţii.

Cheilita actinică

Definiţie: este o maladie cronică eritemato-scuamoasă sau veziculo-eroziv- crustoasă, condiţionată de

sensibilitatea majoră a semimucoasei buzelor la lumina solară.

Macrocheilita inflamatorie este adesea asociată cu un focar infecţios streptococic, naso-faringian sau cu
infecţii dentare sau gingivale. Afectează mai ales buza superioară.

• Clinic aceasta este edemaţiată, eritematoasă rezultând o dermatită microbiană care prin cronicizare duce
la mărirea de volum a buzei.

• Tratamentul este de lungă durată şi constă din aplicaţii de topi ce antiinflamatoare şi antimicrobiene sau
Rontgen-terapie locală, asociată cu asanarea focarului infectios.

• Macrocheilita granulomatoasă Miescher, debutează adesea în copilărie, la început evoluând în pusee
pentru ca apoi să rămână o tumeficaţie persistentă a buzelor, buza rămânând mărită de volum, de
consistenţă fermă sau elastică, de culoarea normală sau violacee. Se localizează mai des pe buza
inferioară

Sindromul Melkerson-Rozenthal

Definiţie: se caracterizează prin 3 simptome – macrocheilită, limbă plicaturată şi paralizia nervului facial.

Epidemiologie: se înregistrează ceva mai frecvent la femei, poate debuta la orice vârstă.

Etiopatogenie: se stipulează teoria ereditară şi infecţioasă-alergică; ca agenţi infecţioşi pot fi suspectaţi
virusurile gripei şi herpesului, focarele cronice de infecţie, etc.; la bolnavi se atestă o reacţie de
hipersensibilizare celulară (limfocite citotoxice) în raport cu stafilococul; un rol definit în patogenie pot
avea dereglările de microcirculaţie în ţesuturile limbii.

Clinic: de regulă, debutează printr-un edem al uneia sau ambelor buze, de obicei, brusc – pe parcursul a
câtorva ore apare edemul unei sau ambelor buze, care deformează buza neuniform şi o poate distorsiona,
capătă aspectul unei trompe deplasate (mutră de tapir); uneori edemul e atât de voluminos, încât buzele se
măresc în volum de 3-4 ori.
 Edemul buzelor poate fi însoţit de formarea fisurilor

Al doilea simptom al maladiei – paralizia nervului facial, apare după fenomene prodromale de diferită
durată: senzaţii patologice în cavitatea bucală, rinopatie vasomotorie unilaterală, devieri în salivare.
Uneori fenomenele prodromale evoluează ca o neuralgie unilaterală, cefalee de tip migrenă, după care
rapid se instalează paralizia nervului facial.

Tratament: chirurgical şi conservativ; bolnavul trebuie de examinat minuţios cu scopul de a determina
fondul patologic; depistarea focarelor cronice de infecţie, mai cu seamă din regiunea maxilo-facială;
rezultate bune sunt posibile la un tratament combinat cu glucocorticoizi (20-30 mg prednisolon),
antibiotice de spectru larg (tetracicline şi macrolide), antimalarice de sinteză (clorochină,
hidroxiclorochină); un efect bun oferă electroforeza locală cu heparină sau aplicaţii heparina + dimexid;
cu cât mai precoce este administrat tratamentul, cu atât rezultatul va fi mai bun; seriile de tratament se
repetă o dată la 2-3 luni.

3) Glositele: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferențial, tratament;

Glosita reprezintă o afecțiune medicală ce se descrie adesea prin modificarea aspectului limbii, aceasta
devenind roșie, inflamată și cu un aspect neuniform, provocând dificultăți în alimentație, vorbire, iar în
cazuri mai grave, chiar simptome de sufocare. Cauzele sunt diverse, deficienţa de vitamina B, infecţii,
traume, alergii, şi ceea mai întâlnită fiind anemia provocată de către deficienţa de fier. 
Aceasta poate fi provocată de bacterii, viruşi, sau speciile Candida, care produc o glosită generalizată cu
eritem, arsură și atrofie.

Tipuri de glosită
Există mai multe tipuri sau forme de glosită în funcție de simptomele și cauze specifice, declanșatoare, pe
care trebuie să le avem în vedere, şi anume:
  glosită acută;
  glosită cronică;
  glosită atrofică;
  glosita romboidă mediană.

Glosită acută
Glosită acută este o inflamatie a limbii cu simptome severe şi o apariţie bruscă. Această formă de glosită
se dezvoltă de regulă în urma unei reacții alergice la anumite substanțe, alergeni sau produse consumate.

Glosită cronică
Glosită cronică este un alt tip de inflamatie a limbii, fiind un simptom al unei alte afecţiuni de sănătate.
Glosita cronică este printre cele mai frecvente tipuri de glosită manifestate.

Glosită atrofică
Glosită atrofică mai poartă denumirea de glosită Hunter și apare atunci cand se pierd un număr mare de
papile gustative. Ca și manifestări, se întâlnesc modificarea  culorii şi a texturii limbii, aceasta căpătând
un aspect lucios și o culoare caracterizată prin roșu închis.
 Glosită romboida mediană
Glosită romboida mediană, reprezintă tot o inflamatie cronica a limbii, fiind cauzată de o infecție fungică
Candida. Aceasta prezintă o  pierdere a  papilelor gustative ale  limbii, din zona posterior mediană,
ducând la o schimbare a culorii şi texturii.
Glosita: simptome
Simptomele glositei variază în funcție de cauzele care determină acest tip de afecțiune medicală. Printre
acestea regăsim:
 durere la nivelul limbii;
 umflarea limbii;
 schimbarea culorii limbii;
 incapacitatea de a vorbi, mânca sau înghiți;
 pierderea papilelor gustative de pe suprafaţa limbii.

Principalele cauze declanșatoare sunt:

  reacţiile alergice – reacțiile alergice la medicamente pot determina agravarea inflamației papilelor
gustative și a țesuturilor musculare ale limbii. Anumite alimente picante și agenții iritanți din pasta de
dinți, apa de gură sau din anumite medicamente pentru tratarea hipertensiunii arteriale pot provoca reacții
alergice de asemenea.
 bolile sistemului imunitar – bolile ce provoacă atacarea mușchilor şi ale papilelor gustative ale limbii, au
un efect negativ asupra sistemului imunitar. O cauză principală care contribuie la infecţia facială, o are
Herpesul simplex, determinând erupţii bucale şi cutanate, leziuni şi vezicule în jurul gurii, leziuni ale
tractului genital şi herpes neonatal. niveluri scăzute de fier
 – traumatism bucal – sănătatea limbii, este cauzată de anumite traumatisme ce provoacă afecţiuni ale
leziunii gurii. Tăieturile, arsurile sau aparatele dentare plasate pe dinţi, produc afecţiunii inflamatori.
Odată cu alimentele, pot pătrunde microorganisme străine care au ca mecanism de apărare saliva,
integritatea mucoasei bucale, ţesuturile limfoide bucale (amigdalele palatine şi linguale) şi mecanismele
imune din mucoasă.

Tratamente medicamentoase
Tratamentul medicamentos pentru glosită are rolul de a ameliora simptomele și se prescrie în funcție de
afecțiuni și fiecare persoană în cauză. De menționat faptul că pe toată durata tratamentului, pe lângă
medicamentele prescrise de medicul specialist, este necesară o bună igienă bucală și evitarea alimentelor
inflamatorii.
Printre medicamentele prescrise de medicul specialist se regăsesc:
 antibiotice, antifungice sau antivirale – acestea se prescriu atunci când glosita este cauzată de un potențial
agent microbian, fungic sau viral;
 suplimente alimentare – recomandate atunci când glosita este cauzată de un deficit nutrițional;
 medicamente pentru reducerea inflamației – corticosteroizi pe cale orală sau aplicații topice;
 medicamente pentru reducerea durerii – antiinflamatoare

Igiena orală corespunzătoare

4) Stări precanceroase ale buzelor și cavității bucale: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic
pozitiv/diferențial, tratament;
Si la nivelul cavitătii bucale se întâlnesc manifestări a căror evoluţie degenerează în procese maligne
tumorale. Acestea cuprind:

• Displaziile sunt consecinţa multiplicării, diferenţierii şi a maturării precoce a keratinocitelor epiteliului
cavităţii bucale şi diagnosticul lor exact poate stabili numai prin tehnici histopatologice. Ele se clasifică
după evoluţie reversibile, de gravitate medie şi adevărate carcinoame intraepiteliale.

• Displaziile sunt de cele mai multe ori consecinţa evoluţiei unei leziuni preexistente cu potenţial
precanceros cum ar fi lichenul plan bucal.

• Aspectele clinice sunt foarte variate şi sunt condiţionate de hiperkeratoza superficială şi procesul
inflamator subiacent, cel mai frecvent fiind întâlnit aspectul de "mozaic", cu o reţea albicioasă pe un fond
rozat.

PAPILOMATOZA

• Papilomatoza invertită este caracterizată clinic printr-o placă verucoasă puţin reliefată, bine delimitată,
de culoare variabilă de la roz până la gri-cenuşiu, de consistenţă elastică.

• Histopatologic leziunii îi corespunde un epiteliu cu grade diferite de keratoză.

• Papilomatoza floridă orală de gradul 1 (hiperplazia verucoasă) clinic se caracterizează printr-o reţea
papilomatoasă uşor reliefată, uneori rozată sau cenuşie, bine delimitată şi cu consistenţa crescută.

• Histopatologic epiteliul hiperplazic formează proeminenţe papilare exofitice alternând cu zone epiteliale
ce se afundă în corion, în centrul cărora se evidenţiază focare de parakeratoză. În straturile profunde ale
epidermului există celule în diferite faze mitotice dar fără atipii. Corionul este în general sediul unui
infiltrat inflamator.

• Papilomatoza orală gradul II (sin. carcinomul verucos) este ilustrată histopatologic de anomalia
structurală epidermică cu număr mare de celule în diviziune, cu atipii şi modificări tinctoriale

5) Neoplazii benigne ale buzelor și ale cavității bucale (epulisul, boala Fordyce, fibromatoza gingivală,
hemangioame): etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferențial, tratament;

EPULISUL

• Epulisul inflamator are culoare roşie vie sau violacee şi corespunde histologic unui ţesut conjunctiv
infiltrat cu limfocite şi plasmocite. Se întâlneşte mai ales la femeile gravide.

• Epulisul fibros are culoare roz palidă, consistenţă dură şi se poate chiar osifica printr-un proces
metaplazic.

- Epulisul cu mieloplaxe (sin. granulomul periferic cu celule gigante) are culoare roz vânătă sau brună,
suprafaţa ulcerată şi prezintă tendinţă accentuată la recidive după orice tratament. Tumora are o structură
histologică particulară fiind formată din celule fusiforme, celule gigante, capilare dilatate şi depozite de
hemosiderină.
 - Toate tipurile de epulis pun problema diagnosticului diferenţial cu toate tumorile benigne şi maligne ale
gingiilor (melanomul acronic, carcinomul nediferenţiat) .

 Fibromatoza gingivală se întâlneşte frecvent şi se asociază cu hipertricoza sau alte anomalii.
 Tumorile vasculare – pot fi de diferită localizare şi dimensiuni, solitare sau multiple; culoarea variază de
la roşie pînă la violetă-albastră; la vitropresiune se constată modificarea culorii tumorii; tumorile
sângerează uşor la atingere; uneori, în tumorile masive se poate determina pulsare.
 Hemangioamele se pot întâlni la nivelul mucoasei bucale sub toate formele, dimensiunile şi aspectele.

5) Neoplazii maligne ale pielii, buzelor și ale cavității bucale (carcinomul bazocelular și spinocelular,
melanomul malign): etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferențial, tratament.

• Tumorile maligne ale cavităţii bucale includ carcinomul spinocelular care este cea mai frecventă
neoplazie malignă a acestui teritoriu (95% din tumori) şi interesează mai ales limba, buzele, planşeul
bucal, gingiile şi mult mai rar palatul sau obrajii.

• Boala nefiind dureroasă rămâne mult timp neluată în seamă de pacient care se adresează medicului de
obicei prea târziu.

• Aspectul clinic este mai frecvent ulcerovegetant, ulcerativ sau fisurat şi mai rar "infiltrativ în pânză", în
toate formele leziunea având consistenţă crescută caracteristic.

• Tumora se extinde rapid la părţile moi şi poate invada şi osul, dând frecvent metastaze ganglionare şi
mult mai rar la distanţă.

CARCINOMUL SPINOCELULAR

• Aspectul histopatologic este al unui carcinom spinocelular bine diferenţiat. • Ca forme particulare de
carcinom spinocelular, cu un prognostic mai bun se

citează:

- Carcinomul "in situ" (intraepitelial), rareori diagnosticat în timp util, este o leziune rozată, uşor reliefată,
bine delimitată, de consistenţă crescută, elastică uneori cu o margine hiperkeratozică şi fără
simptomatologie subiectivă.

- Carcinomul verucos (papilomatoza floridă orală de gradul II) evoluează ca leziuni papilomatoase,
izolate ce se extind lent prin margini ca o pată de ulei.

 -  Carcinomul cuniculat, rareori întâlnit este rapid invaziv.

 -  Carcinomul spinocelular slab diferenţiat (cu celule fusiforme de aspect polipoid).
 -  Carcinomul (limfoepiteliomul) de tip rinofaringian.
Mai rar se pot localiza în cavitatea bucală melanoamele (chiar melanomul acromic), limfoame, sarcoame
(osteosarcoame) sau metastaze ale altor neoplazii.