Tema practică nr.

7
Întrebări de control:

1) Sifilisul: definiţie, etiologie, patogenie, clasificare.

Definiţie: este o infecţie contagioasă treponemică, sistemică, de regulă, cu transmitere sexuală

majoră, care se manifestă prin afectare cutaneo-mucoasă şi poliorganică.

Etiologie: agentul etiologic al sifilisului este Treponema pallidum, omul fiind singură gazdă
naturală; a fost descoperită în 1905 de F.Schaudin şi E.Hoffmann.

Sifilisul este o infecție cu transmitere sexuală majoră, provocată de spirocheta Treponema pallidum,
sistemică din debut, capabilă să afecteze orice organ, remarcându-se prin manifestări clinice diverse, dar
şi perioade latente de durată.

Patogenie evolutivă

Sifilisul are o evoluţie cronică, ondulatorie, cu perioade active, alternând cu perioade de latenţă, care sunt
consecinţa variaţiei în timp a stării de reactivitate imună şi care au fost comparate de Fournier cu "o
dramă cu acte şi antracte". Primul "act" al acestei "drame" debutează, după o perioadă de incubaţie de 21
zile de la contactul infectant, cu şancrul sifilitic, urmat după 7 zile de adenopatie satelită; acesta este
sifilisul primar, în care leziunea (şancrul sifilitic) are un caracter strict localizat, datorită rezistenţei
naturale şi unei reactivităţi imune locale; în evoluţia ulterioară bolii intervin trei factori modulatori –
rezistenţa şi imunitatea naturală faţă de treponeme, imunitatea specifică dobândită şi hipersensibilizarea
de tip celular şi umoral, ce se dezvoltă în cursul bolii.

Perioada de incubaţie este timpul din momentul inoculării până la apariţia şancrului dur. Durata această
constituie de obicei 3-4 săptămâni, dar poate varia de la 10 la 90 zile în funcţie de numărul, agresivitatea
treponemelor şi de reactivitatea organismului.

Clasificarea sifilisului

Din punct de vedere clinico-evolutiv sifilisul este clasificat astfel:

 -  sifilis recent – cu o vechime sub 2 ani şi manifestat prin sifilis primar şi secundar;
 -  sifilis latent – perioade fără leziuni cutaneo-mucoase, dar cu serologie pozitivă; se împarte în
sifilis latent recent (vechime sub 2 ani), sifilis latent tardiv (vechime peste 2 ani); sifilis latent
neprecizat (vechimea nu se cunoaşte);
 -  sifilis tardiv – cu o vechime peste 2 ani, prezentând manifestările clinice de sifilis terţiar, sifilis
visceral, neurosifilis.

2) Sifilisul primar, secundar, latent: tabloul clinic;

Sifilisul primar

Apare după o perioada de incubaţie (3-4 săptămâni), iar leziunile situate la poarta de intrare se manifestă
prin şancrul dur, limfadenopatie regională şi, mai rar, limfangită; sifilisul primar durează 6-8 săptămâni.
Şancrul sifilitic (sifilomul primar, şancrul dur): este prima manifestare clinică a sifilisului şi apare
întotdeauna numai la locul de inoculare şi este complet asimptomatică; prezintă o eroziune sau, mai rar,
exulceraţie rotundă, adică se disting două forme tipice ale sifilomului primar – erozivă şi ulceroasă.

Şancrul eroziv este indolor, bine delimitat, de culoare roşie arămie sau gălbuie, cu suprafaţa netedă,
acoperită de o serozitate clară, uşor strălucitoare, de dimensiuni diverse (0,5-2 cm), cu marginile uşor
ridicate; se vindecă fără urme. Şancrul ulceros se caracterizează prin pierdere de substanţă cutanată
profundă şi se rezorbă formând cicatrice. Poate fi întâlnit şancrul pitic, mai des la femei între pliurile
vulvo-vaginale sau între cele perianale, şi cel gigant până la 4-6 cm, care poate fi localizat pe pubis,
abdomen, scrot, partea internă a coapselor, bărbie, etc. Şuncrul dur este mai des unic sau, mai rar,
multiplu. Induraţia caracteristică pentru şancrul sifilitic este dur-elastică.

Localizarea sifilomului – regiunea genitală (teaca penisului, şanţul balano- prepuţial, labiile), inclusiv,
perigenitală (perianal, rectal, anal), mult mai rar în alte zone ale corpului – şancre extragenitale (buze,
amigdalii, limbă, gingii).

Adenopatia sifilitică primară:

  apare în a 7 -a - a 8-a zi după constituirea şancrului

  este rezolutivă în timp
  este locoregională, unilaterală, poliganglionară;

ganglionii sunt duri, mobili, fără aderenţe, bine delimitaţi, nedureroşi, neinflamatori (tegumentele de
acoperire au aspect normal), nu abcedează niciodată

Limfangită:
afectarea ductului limfatic ce duce de la șancrul la ganglionii regionali se palpează sub forma unui
cordon dur, indolor, mobil, neiflamato

Sifilisul secundar

Perioada secundară a sifilisului durează 2-3 ani şi corespunde generalizării infecţiei, care depăşind bariera
tisulară şi cea ganglionară, produce septicemia spirochetică.

Leziunile clinice sunt generalizate, variate, multiple, simetrice, asimptomatice, superficiale, spontan
rezolutive. Erupţia apare în pusee, are o evoluţie lungă şi în valuri – leziunile se stîng spontan, iar după un
timp reapar.

Din punct de vedere didactic sifilisul secundar se împarte în sifilisul secundar recent, latent (recent) şi
sifilisul secundar recidivant.

Leziunile cutaneo-mucoase în sifilisul secundar:

 -  sifilidele eritematoase (rozeola sifilitică);

 -  sifilidele papuloase (miliare, lenticulare, numulare, hipertrofice, condiloame late);
 -  sifilidele pustuloase (superficiale şi profunde);
 -  alopecia sifilitică şi leucomelanodermia.
Rozeola sifilitică

Rozeola sifilitică este cea mai precoce şi mai frecventă manifestare în sifilisul secundar. Erupţia este
formată din macule eritematoase, rotund-ovalare, culoare de la roz-pal până la roşu-aprins, cu diametrul
de 5-15 mm. Sunt nereliefate, fără descuamaţie, nepruriginoase, dispărând la vitropresiune. Sediul de
elecţie al rozeolei este toracele (feţele antero-laterale), dar erupţia poate fi generalizată. Practic nu se
localizează pe faţă, palme, plante. Rozeola poate persista fără tratament 1-2 luni, dispare spontan, fără
urme, regresând rapid după tratament.

SIFILISUL LATENT

cazurile de sifilis asimptomatic din punct de vedere clinic, cu antecedente specifice sigure, cu
reacţii serologice pozitive sau parţial pozitive şi cu LCR negativ, iar cordul şi aorta sunt normale

Sifilisul latent poate fi:

- recent, când survine în primii 2 ani de la începutul infecţiei; este important din punct de vedere
epidemiologic, aceşti pacienţi fiind contagioşi (prin sânge), iar femeile pot transmite boala la
urmaşi (transplacentar);

- tardiv, când survine mai târziu de 2 ani de la începutul infecţiei

contagiozitatea este redusă, dar pacienţii pot dezvolta în timp manifestări grave (cardio-vasculare
sau nervoase).

3) Sifilisul terţiar: tabloul clinic;

Sifilisul terţiar

Avansarea sifilisului secundar în forma terţiară în ultimele decenii se observă în circa 5-40% cazuri. De
menţionat, raritatea sifilidelor terţiare în perioada actuală, numărul lor fiind mai mic, iar cazurile –
sporadice. Leziunile terţiare apar în primii 5- 10 ani de la infectare. Interesează, în primul rând, pielea şi
oasele, dar pot fi atacate şi alte organe. Leziunile cutaneo-mucoase se clasifică în două tipuri de leziuni –
sifilide tuberculoase şi gome; ca o raritate poate fi întâlnit şi eritemul terţiar.

Sifilidele tuberculoase

Sifilidele tuberculoase (tuberculii sifilitici) constituie localizarea dermică profundă (dermul reticular) al
sifilisului terţiar şi apar, în medie, la 4 ani de la infectare. Tuberculul sifilitic reprezintă un nodul
granulomatos, cu diametrul de 3-5 mm, de consistenţă dură, de culoare galbenă-roşietică, cianotică, roşie-
arămie, ce depinde de localizare. Suprafaţa nodulului este netedă, strălucitoare, semnele subiective
lipsesc.
Se localizează mai frecvent pe faţă, membre şi în pielea capului, dar orice zonă cutanată poate fi atinsă.
După aspectul clinic sifilidele tuberculoase se împart în doua forme – sifîlide tuberculoase uscate şi
sifilide tuberculoase ulceroase.

Sifilidele tuberculoase uscate au o evoluţie cronică fără a ulcera. Pe măsură ce timpul trece, infiltratul se
resoarbe, se produce o cicatrizare interstiţială, zona afectată fiind uşor deprimată, cu centrul depigmentat
şi cu marginile hiperpigmentate, luând astfel un aspect evocator pentru sifilis.

Sifilidele tuberculo-ulceroase debutează sub formă de tuberculi sifilitici obişnuiţi, dar care ulcerează,
ducând la apariţia unei pierderi de substanţă în epidermului şi dermului. Rezultă o ulceraţie cronică,
acoperită de sfaceluri, cu marginile tăiate drept. Uneori ulceraţia se acoperă de o crustă, sub căre se face
cicatrizare.

Goma sifilitică:
nodozitate ovală sau rotundă, circumscrisă, de mărimea unei nuci

la început dură, apoi se rămolește și se ulcerează;

în evoluție trece prin 4 stadii:

cruditate
ramolire
ulcerație

cicatrizare

localizare de elecție: gambe, frunte, antebrațe, cavitatea nazală și bucală

4) Sifilisul congenital: tabloul clinic;

Sifilisul congenital

Modul de transmitere a infecţiei este vetical, direct de la mamă la făt, fiind vorba de o boală infecţioasă
transmisă de la mamă, începând cu luna V (după 20 săptămâni) şi până la naştere.

Clinic

Infecţia sifilitică a mamei are următoarele consecinţe asupra sarcinii:

 -  avort în primele 3-4 luni în caz de infecţie ovulară;

 -  avorturi în luna IV de sarcină în caz de sifilis secundar al mamei;
 -  feţi născuţi morţi, expulzaţi maceraţi şi cu stare de anasarcă, cu placentă voluminoasă, îngroşată
şi scleroasâ, cu afectarea organelor interne;
 -  copii cu sifilis congenital precoce, copii subponderali, născuţi în luna VlI-VIII;
 -  copii în aparenţă sănătoşi, dar care vor face în anii următori sifilis congenital tardiv, în cazul
sifilisului parţial tratat sau cu o evoluţie mai veche (sub 2 ani);
 femeile cu sifilis tardiv pot naşte copii cu sifilis florid;

 -  copii în aparenţă sănătoşi, dar care vor face sifilis congenital tardiv sau cu unele stigmate de
sifilis; însă, pot naşte şi copii sănătoşi.

Sifilis congenital precoce: macule, papule, pemfigus sifilitic, osteocondrite și fracturi metafizare

Clasificare:

 -  sifilisul fetal;
 -  sifilisul congenital precoce (nou-născut şi copil sub 2 ani);
 -  sifilisul congenital tardiv (copilul mai mare de 2 ani).

5) Diagnosticul şi tratamentul sifilisului.

Diagnosticul de laborator al sifilisului

Metodele de laborator pentru diagnosticul sifilisului se împart în două categorii:

- metodedepunereînevidenţăatreponemelor; - reacţiiserologicepentrusifilis.

Metode de punere în evidenţă a treponemelor.:

- ultramicroscopia în câmp întunecat – este metoda cu o mare utilizare practică, cu ajutorul căreia se
evidenţiază treponemele în leziunile floride (sifilom primar, secundar) sau în unele lichide (puncţie
ganglionară); cu ajutorul ei se pun în evidenţă treponemele pe un câmp microscopic întunecat, lumina
venind din partea laterală (feomenul de interferenţă Tindal);

 metoda puncţiei ganglionare, făcută acolo unde examenul din exudatul sifilomului a fost negativ;

 -  imunofluorescenţa – dă rezultate net superioare şi poate fi efectuată direct şi indirect; metoda
directă permite să se evidenţieze spirochetele pe frotiu, unde ele capătă o culoare verde, dar sunt
imobile

 -  reacţia de polimerizarea în lanţ PCR (polymerase chain reaction) – face detectarea T. pallidum
(şi nu a anticorpilor) prin amplificare genică, care pune în evidenţă ADN-ul treponemelor din
diferite medii – LCR, lichid amniotic, ţesuturi, etc.;

 Serodiagnosticul sifilisului (diagnosticul imunologic): reacţiile serologice decelează în sângele

bolnavului anticorpi specifici, apăruţi în urma acţiunii unor antigene treponemice asupra
sistemului imun al organismului gazdă.

 Testele serologice utilizate în diagnosticul sifilisului

 Se împart în două categorii – nespecifice (teste cu antigene cardiolipinice sau netreponemice) şi
specifice (teste cu antigene treponemice).
Tratamentul sifilisului

Scheme de tratament recomandate în sifilisul precoce (primar, secundar şi latent recent dobândit < 2 ani
vechimei)

 Benzatin benzilpenicilina (Retarpen , Extencilline ) – în 2 doze săptămânale a

câte 2,4 mln unităţi, intramuscular (IM), câte 1,2 mln unităţi în fiecare fesă, fiind efectuate în ziua
1-a şi a 8-a; folosirea soluţiei de lidocaină ca solvent va reduce disconfortul produs la injectare.

 Procain penicilina – 600000-1200000 unităţi, IM, doză zilnică, 14 zile; unii medici recomandă o
doză majorată de procain penicilină (1,2 mln unităţi), la sigur pentru pacienţii obezi (90-100kg).
 Benzilpenicilina 1 mln unităţi, IM, 4 ori/zi, 14 zile.

Scheme de tratament recomandate în sifilisul latent tardiv (dobândit ≥2 ani vechime sau de durată
neprecizată), cardiovascular şi sifilisul gomos

®®

 Benzatin benzilpenicilina (Retarpen , Extencilline ) – în 3 doze săptămânale a

câte 2,4 mln unităţi, IM, câte 1,2 mln unităţi în fiecare fesă, efectuate în zilele a 1-a, a 8-a
şi a 15-a.

 Procain penicilina 1,2-2,4 mln unităţi, IM, zilnic, plus probenecid 500 mg, per os, de 4
ori pe zi, ambele timp de până la 21 zile.

6) Profilaxia infecţiilor cu transmitere sexuală: individuală, socială, medicală;

7) Manifestările cutanate în infecţia HIV / SIDA.

Leziunile cutaneo-mucoase
Leziunile cutaneo-mucoase apar practic în toate stadiile manifeste ale HIV infecţiei şi au un tablou extrem
de variat. Unele din aceste manifestări pot constitui semne revelatorii pentru infecţia cu HIV, fiind foarte
sugestive pentru seropozitivitate: boala Kaposi la persoane sub 60 de ani, angiomatoza bacilară,
leucoplazia păroasă a limbii. Altele, sunt boli dermatologice obişnuite, care fiind asociate cu infecţia HIV
au o evoluţie particulară prin frecvenţă, severitate, aspectul clinic şi receptivitate la tratament – dermatita
seboreică, molluscum contagiosum, dermatofiţiile, zona zoster, herpesul simplex, piodermitele, scabia,
etc. Pe lângă amplificarea agresivităţii diferitor infecţii şi activarea germenilor oportunişti, dereglările
imune pot facilita dezvoltarea diferitor neoplazii şi limfoame.

În 60-70% cazuri sunt prezente leziuni cutaneo-micoase rujeoliforme. Iniţial, apare un eritem generalizat,
care este urmat de leziuni maculo-papuloase, mai rar, urticariene sau veziuculare. Localizarea leziunilor
este simetrică cu predilecţie pe faţă, trunchi, părţile proximale ale membrelor, palme şi plante. Leziunile
cutanate sunt de dimensiuni mici (până la 1cm), bine delimitate, de formă ovală sau rotundă, fără tendinţă
la contopire. Mai des, leziunile cutanate nu sunt însoţite de senzaţii subiective, uneori este prezent un
prurit moderat. De asemenea, pot fi înregistrate şi

leziuni pe mucoase, prezentând eroziuni bucale şi ulceraţii esofagiene însoţite de odinofagie, ulceraţii
genitale sau anale. Durata leziunilor cutaneo-mucoase constituie 5-15 zile.

Manifestările cutanate în infecţia HIV/SIDA reapar din nou după o perioadă de 3-5 ani de evoluţie
asimptomatică sau paucisimptomatică după seroconversie (pozitivarea anticorpilor anti-HIV), fiind
generate de imunodepresia minoră sau majoră. Astfel, manifestările cutaneo-mucoase în infecţia
HIV/SIDA sunt tradiţional împărţite în:

 infecţioase: virale, fungice, bacteriene, produse de protozoare şi artropode;

 neoplazice: boala Kaposi, limfoame, sarcoame;
 nediferenţiate: leziuni papulo-scuamoase, vasculare, autoimune,

postmedicamentoase.