Tehnici de diagnostic și tratament în endodonția

modernă

CURS
Pozitii de lucru moderne la fotoliu in
endodontie
 vindecare

Restaurare
dinte

Obturare canal

Instrumentare
Irigare

Acces

Eliminarea cauzei

Diagnostic
Dinte bolnav
 Poziția ergonomică a practicianului
• Maniera în care se realizează un tratament endodontic a suferit
modificari profunde în decursul ultimilor ani.
• Determinată în acest sens a fost intoducerea unor numeroase
echipamente , prin intermediul carora au putut fi surmontate numeroase
probleme care anterior puteau fi soluționate cu mare dificultate.
• Motoarele de acționare cu un cuplu de torsiune reglat și cu un cuplu de
torsiune reglat și cu piesa de mână contra-unghi corespunzatoare permit
o preparare predicitibil mai bună a sistemului canalului radicular.
• Irigarea canalului radicular în timpul prepararii a fost atent analizată,
importanță mare acesteia fiind recunoscută și obturarea canalului
radicular prin tehnica condensării verticale găsește o tot mai mare
răspândire în activitatea clinică cotidiană.
• în special însă utilizarea sistemelor de lupe dentare cu sursă de lumina
aproape coaxială și microscopul dentar au susținut avansul endodonției
moderne.
Schema de indecsi pentru a determina pozitia,echipamentele si dulapurile in
spatiul de efectuare a tratamentului.
In cazul conceptului de baza 1, medicul stomatolog se afala in pozitia 9,
personalul care ofera asistență in pozitia 2 pana la 3, iar dulapul in spatele
pacientului in pozitia 12.
• Aceste noi echipamente de lucru trebuie însă integrate
în mod corespunzător și rezonabil în procesele de lucru
deja existente.
• Trebuie sa fie posibil ca procesele de lucru să fie
adaptate nevoilor motorii și senzoriale ale persoanelor
care lucreaza cu ele, pentru a putea fi obținute
rezultate terapeutice optime.
• Dacă acest lucru reușește , pe lângă o poziție corectă a
pacientului și o postură favorabilă a medicului
stomatolog și a asistentei, este necesară și o
configurare functionalaă foarte bine ,gândită anterior ,
a spațiului de lucru pentru o abordare rațională a
tratamentelor utilizând toate aceste noi instrumente și
materiale.
 PRINCIPII DE BAZA
• O bună pozitionare a pacientului trebuie să servească
relaxarii acestuia și să ofere posibilități favorabile de
lucru pentru medicul stomatolog și echipa sa.
• Prin evitarea muncii statice trebuie evitată în mod
deosebit oboseală și trebuie sporită precizia
tratamentului endodontic.
• Această dublă determinare a scopului referitoare la
cerințele de ordin fiziologic pentru pacient, precum și
la cerințele ce țin de fiziologia muncii pentru echipa de
tratament, este obținută printr-un scaun stomatologic
corespunzator, care joaca un rol central și pentru
configurarea locului de muncă pentru efectuarea în
condiții optime a tratamentului endodontic.
 Spatii de manevra in cadrul tratamentuli stomatologic
spatiul de manevra mare si spatiu de manevra mic.
Multitudinea de echipamente de tratament disponibile poate fi
clasificată prin intermediul sistemului de clasificare pentru cele patru
concepte de baza .
In Germania, conceptul de baza 1 este cel mai raspandit.
In cazul acestui concept, pe partea dreapta a pacientului se afla
modulul pentru medicul stomatolog cu instrumentele legate prin
furtunuri și seringa multifunctionala.
Modulul pentru asistent este plasat in stânga scaunului.
Deasupra pieptului pacientului se afla masa mobila.
• Pentru a stabili poziția persoanelor, echipamentelor și
dulapurilor în spațiul ăn care se efectuează tratamentele,
este utilă o schemă de indecsi(DIN 13 923).
• Aceasta este alcatuită din patru cercuri concentrice.
• Prin liniile radiale se formeaza 12 sectoare, care sunt
numerotate precum cadranul unui ceas cu cifrele de la 1 la
12.
• Dacă pacientul este asezat pe scaunul stomatologic
punctul central al examenului stomatologic și al
tratamentului endodontic este reprezentat de cavitatea
bucală a pacientului.
În jurul acestui punct central ar trebui ordonate
instrumentele și materialele cel mai frecvent folosite într-o
manieră cât mai favorabila manevrăii optime a acestora.
Mișcările brațului și mâinii medicului stomatolog și
asistentului sunt efectuate în diferite spații de manevră.
Spațiul de manevră maxim din punct de vedere anatomic
este reprezentant de acel spatiu, care poate fi parcurs cu
brațul maxim întins.
Limita sa este situată la o distanta de circa 50 cm de corp.
Dacă este necesară apucarea unui instrument în această
zonă, brațul trebuie întins până departe, ceea ce devine
obositor în cazul utilizarii frecvente a respectivului
instrument.
Privirea trebuie întoarsa de la dinte și indreptată asupra
instrumentului îndepartat.
De aceea, nu este indicat ca instrumentele utilizate frecvent
să fie amplasat la limita spatiului mare de manevră sau chiar
și mai departe.
Pentru o activitate endodontică practică , la fel de important este și
spațiul de manevra maxim din punct de vedere fizilogic, a carui limită
anterioară rezultă printr-o rotire a antebrațului în jurul părții de sus a
brațului pozitionată calm pe tors, in pozitie verticala.
Între limitele spațiului mare și mic de manevră se afla spațiul de
manevră funcțional, în care ar trebui ordonate instrumentele cel mai
frecvent utilizate pentru tratamentul endodontic.
Pentru conceptul de baza 1 aceasta înseamna că medicul stomatolog
și personalul de asistență pot adapta o poziție de lucru convenabilă în
șezut: medicul stomatolog sta in pozitia 9 pana la 10,
iar asistentul in pozitia 1 pana la 3.
 Examinarea si tratamentul se derulează adesea din perspectiva
directă.
 Au loc manevre practiceîin spațiul de manevră favorabil din punct
de vedere fiziologic: medicul stomatolog se orentiază spre dreapta
pentru instrumentele conectate prin furtunuri, spre înainte pntru
masa mobila și spre stânga pentru dulapul din pozitia 12.
Ruddle post remover.
 Digital Radiography Systems (DRS)
În 1984 Dr. Francis Mouyen din Toulouse (Franţa), a dat naştere la
un sistem digital de radiografie (DRS) oferind captura instantanee
a imaginilor, prin brevetarea conceptului de senzor intra-orale
radiografic
• Prima imagine radiografică a folosit pentru captare un dispozitiv cu
un senzor de imagine bazat pe o matrice mare de siliciu cu circuite
integrate.
• Acest lucru a fost bazat pe principiul unui dispozitiv cuplat de
perceptie (CCD).
• Acest senzor a fost asamblat cu un scintilator, un dispozitiv compus
dintr-o suprafaţă de atomi de fosfor, care, declanşată de incidenta
de raze X, emit o radiatie luminoasa.
• Această imagine este transferată prin fibre optice de la însuşi
scintilator la elementele sensibile ale CCD(sistemul de percepţie).
• Primul calculator legat de sistem a fost Visualix de Gendex (1992).
Acesta, la rândul său, este legat în mod direct, prin intermediul
unui conector, la calculator.
• Aici se trece printr-un card electronic care transformă semnalul
electronic care provine de la senzor, într-unul digital, care poat fi
memorat, şi care conţine imaginea.
• Aceste date, care alcătuiesc imaginea capturată, pot fi convertite
de software-ul în imagini de diferite formate de grafică standard
(TIF,.. JPEG,. PCX,. BMP,. PIC, etc), diferite una de alta, în principal
pentru caracteristici ale informaţiilor stocate

• Fig. 6.1.Dimensiunea redusă a

senzorului nu a permis o
încadrare optimă iar calitatea
imaginii a fost insuficientă.
 Fibră optică protectoare a
CCD-ului, non-absorbantã
de raze X, ce reduce
dispersia luminii

Senzorul cu fibră optică, dupã o perioadã scurtã, nu a mai fost

necesar, datoritã dezvoltării CCD-urilor, acestea oferind o dimensiune
mai mare a pãţii sensibile, de aproximativ 20x39 mm.
Acest lucru a permis reducerea grosimii fibrei optice din sensor până
la 0,8 mm, grosimea minimã necesarã blocãrii razelor X
 Utilizatorii solicitau senzori cât mai subtiri posibil, iar producătorii
aveau nevoie de structuri cu o fragilitate mecanica mai micã şi un
risc mai mic de pierdere a integrităţii funcţionale sub actiunea razelor
21
X.
Cercetatorii, apoi, au trebuit să adopte o anumită tehnologie care sã
vizeze întărirea/ ranforsãrii structurii CCD-ului (dispozitiv întãrit),
care a permis eliminarea stratului de fibra de sticla.
Senzori de ultima generatie (în imagine, cele produse
de Schick Technologies) dispun de un raport excelent între
dimensiunea globală şi de suprafaţă sensibilă.
Toţi senzorii disponibili au
fost proiectaţi special
pentru utilizarea intra-oralã,
vizând montarea într-o
capsulă sigilată care în
acelaşi timp, oferă protecţie
împotriva stresului, atât
mecanic, precum şi
posibilitatea de dezinfecţie
prin imersie într-un lichid.
Throwaway - protectiile
sunt disponibile pentru a se
evita contaminarea
încrucişată
Sistemul laser cititor Denoptix
(Gendex)
dispune de un tambur pe care
senzorul-film este poziţionat.
Acelaşi Senzor-film poate fi văzut în
prim plan în dimensiunile lor diferite.
CARACTERISTICI ale imaginii DRS
După aceastã simplã prezentare a senzorilor disponibili în
prezent, putem examina acum caracteristicile imaginilor
obţinute prin DRS şi sã le analizăm, atât în termeni absoluţi,
cât şi, dacã este posibil, în ceea ce priveşte imaginile
radiografice convenţionale.
De obicei, imaginea achiziţionatã de către senzorul de DRS
este digitalã sub forma de date de 8-biţi.
O imagine de 8-bit are 256 de niveluri de luminozitate de la 0
(culoarea neagrã) la 255 (culoarea albã).
Rezoluţia de contrast este măsurată în funcţie de diferenţele
de nivel de nuanţe de gri, sau valorile pixelilor, pe o scară de
griuri datã de un logaritm sau semi-logaritm.
Cerinţele/proprietãţile unui senzor bun
- Sensibilitate mare la raze X
- Capacitate de inalta rezolutie
- Adâncimea maximă de culoare (un număr mare de niveluri de gri)
- Compatibilitate cu sistemele existente radiologice
- Costuri acceptabile
-Durata mare a senzorului(capacitatea de refolosire)
Procesul de digitalizarea
- Constã în înregistrarea de semnale care variazã continu şi la intervale constante
- Se va obţine o serie de numere întregi, aproximative, de la pornire, obţinute dupã
o funcţie, ce permite reconstrucţia datelor
-Acest proces, va fi prelucrat prin intermediul unei functii analog într-o succesiune
mai mult sau mai puţin lungă de valori discrete.
Digitalizarea/informatizarea
- În procesul de informatizare este importantă nu numai frecvenţa de eşantionare,
dar, de asemenea, şi amplitudinea semnalului digital.
- Această valoare reprezintă nivelul/nuanţa de gri, care se atribuie, până la punctul
în curs de examinare.
- Ne putem gândi la imagini digitale ca de un set de elemente memorate într-o
formă numerică, astfel încât să se menţină corespondenţa binarã şi unicã dintre
imagine şi elementul pe care îl reprezintă.
Digitalizarea unui semnal analog

Transformare digitală a luminozitãţii

Valoarea eşantionului este calculatã în
punctul cu
valoare medie a intervalelor
( se calculeazã media valorilor din
intervalul de valori).
Citirea şi prelucrarea imaginilor DRS
Factorii care pot afecta uşurinţa de citire a imaginii radiograficã (atât
tradiţionalã cât şi digitală) pot fi definiţi ca intrinseci şi extrinseci în
funcţie de caracteristicile imaginii în sine.
Este important, însă, pentru a dota sistemul de vizualizare cu un ecran
negru cu ferestre de aceeaşi mărime ca plăcile folosite pentru
radiografiere. În acest fel, razele X vor avea un nivel adecvat de back-
iluminat(iluminare neagrã), ceea ce ne permite să ne concentrăm atenţia
exclusiv asupra detaliilor ce ne intereseazã, în timp ce abilitatea noastră
de a observa detaliile creşte datorită: absenţei "poluãrii" luminoase,
scãderii oboselii ochilor şi , desigur, a existenţei sistemelor optice de
mărire
 Întrucât, în cazul unei imagini digitale, caracteristicile tehnice ale monitorului
sunt foarte importante.
 O atenţie deosebită trebuie, apoi, acordatã rezoluţiei, fidelitãţii, cromatici,
dar şi stabilitãţii imaginii; un ecran care pâlpâie sau are schimbări continue şi
bruşte de luminozitate şi contrast va determina obosealã, iar capacitatea
noastră vizuală scade şi ne va distrage atenţia de la informaţiile de interes.

Factorii intrinseci ai imaginii care influenţeazã uşurinţa de citire sunt în mare

parte dimensiunea acesteia; de asemenea, fidelitatea imaginii este foarte
importantã, desigur.
Aceasta este un parametru care va fi analizat într-o etapă ulterioară, având o
importanţă proprie absolut specificã.
Este de înţeles că ar putea fi mai dificil şi solicitant pentru a citi detaliile unei
imagini de, 3x4 cm sau 2x3 cm - dimensiuni utilizate pe scară largă în
radiologia endodonticã -, în comparaţie
cu o imagine afişată pe un video-ecran
de dimensiuni 15 - poate 17-,
în mod firesc cu criterii de calitate comparabile
 Alte caracteristici sunt în legătură strânsã cu posibilităţile de prelucrare a
imaginilor digitale (Tab. V).
Contrastul şi luminozitatea radiografiilor tradiţionale sunt strict legate de
realizarea investigaţiei (timpul de emisie de raze X, calitatea acestora şi
cantitatea) şi procesul de developare şi de fixare (concentraţia, eficacitatea şi
temperatura lichidedelor-substanţelor folosite, lipsa de poluare luminoasã,
procesul de spălare adecvat şi procedurile de uscare corespunzãtoare).

- În procesul de informatizare a
imaginii, corespondenţa biunique
între imaginea originală şi forma
sa digitalizatã este menţinută.
- Xi = X / px, în cazul în care px
reprezintă dimensiunea pixelilor.
- Fiecare element al matricei
conţine "în profunzime" un
punct ca nuanţã/nivel de gri.
 Imaginile radiografice digitale sunt, dimpotrivă, caracterizate de posibilitatea
de a li se modifica luminozitatea şi contrastul într-un mod continuu/progresiv,
cu nici o limită de gamă şi într-un mod complet reversibil, chiar dacă îşi
31
păstrează nealterate proprietăţile lor de bază (rezoluţie şi fidelitate).
 Această opţiune, poate fi realizatã printr-un program de procesare graficã
(una dintre componentele software-ului de DRS) şi permite o manipulare
7
uşoară şi rapidă a imaginii, optimizând procesarea finală a acesteia.
Există, în plus, unele funcţii oferite de mai multe programe de prelucrare
grafică. Aceste funcţii permit:
- Mãrirea imaginii, sporind în acest fel detaliile importante;
- Posibilitatea de a vedea imaginea ca un negativ printr-o inversare completă
de componente cromatice;
- Posibilitatea de a modifica histograma nivelurilor de gri pentru a îmbunătăţi
dinamica imaginii;
- Posibilitatea de a aplica un filtru tri-dimensională pentru a obţine o imagine
cu efect de "relief bas"
 Imagine procesatã
cu ajutorul unei
aplicaţii cu efect 3D.

Software-ul de administrare a
imaginilor grafice poate procesa
imaginile cu diferite "efecte".
 Măsurători de lungime şi unghi
ce pot fi utile pentru o evaluare
preventivă a nivelului de
dificultate a tratamentului
endodontic planificat.

Calitatea imaginilor DRS

Calitatea imaginilor radiografiilor digitale este în pas cu viitorul
dezvoltãrii caracteristicilor diferitelor componente ale sistemului:
hardware, senzorii de achizitie şi software
I. Hardware
În acest caz, următoarele sunt deosebit de importante: nu numai monitorul, de
asemenea, caracteristicile calculatorului, calitatea plãcii video (care fizic permite
computerului sã achiziţioneze şi sã proceseze orice tip de imagine), tipul de procesor
("creierul" calculatorului), dimensiunea memoriei de pe discul fix ("magazin" – ce
înmagazineazã informaţia) şi aşa-numita memorie RAM (care permite computerului sã
menţinã programele şi imaginile "vii" şi active).
Toate aceste componente, care influenţează nu numai calitatea imaginii, ci, de
asemenea, viteza şi eficienţa de prelucrare, sunt atât de strict corelate că nepotrivirea
unuia dintre acestea poate determine o remarcabilă înrăutăţire a calităţii produsului
32
finit.
II. Senzorii de achiziţie
Cele două grupuri principale de senzori DRS şi respectiv caracteristicile lor au fost deja
descrise.
Inutil să spun că această componentă a sistemului are o influenţă decisivă asupra
3
fidelitãţii calităţii imaginilor achiziţionate. Este, însă, de asemenea, necesar să
subliniem că senzorii, în special cei cu celule de siliciu, au cunoscut o evoluţie foarte
rapidă, atât pe punct de vedere al dimensiunii fizice cât şi din punct de vedere al
cantitãţii şi de calitãţii punctelor de achiziţie, suprafata totalã fiind aceeaşi.
Este probabil cã acest progres tehnic rapid este departe de a se finaliza, putând exista
îmbunătăţiri importante în metodologie, de asemenea, pe termen scurt.
Aş dori, oricum, sã citez unii dintre parametri importanţi care afectează în mod direct
fidelitatea/definirea imaginii finale.
Setul de o barã şi un spatiu este
definit ca o "pereche de linii"