CURS NR.

11 INSTRUMENTARUL FOLOSIT N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR Pregtirea i pasajul instrumentarului Rolul ergonomic al pregtirii instrumentelor Reprezint o etap important, care trebuie s se desfoare dup un algoritm i ntr-un spa iu bine stabilit, cu micri bine precizate, nv ate i exersate anterior, att de medic, ct i de asistent. Astfel, se asigur economia de micri, o solicitare fizic redus, contribuind la creterea performan iei actului medical. Pregtirea instrumentarului i a materialelor este o etap a crie responsabilitate revine asistentei dentare. n urma consultrii caietului de programri, asistenta va pregti cele necesare manoperelor care urmeaz a fi executate. Se pot ntocmi liste cu necesarul de instrumentar i materiale pe acte terapeutice. Organizarea instrumentarului static pe acte operatorii se poate face astfel: 1. Pe tvi e (platouri) individuale, pentru instrumentar (individual trays). Aceste tvi e sunt din aluminiu, con innd instrumentarul aezat ntr-o ordine care corepunde succesiunii utilizrii sale. Sunt prevzute cu nite cadre (port-instrumente) care asigur fixarea, apucarea i pozi ionarea facil a instrumentelor. Tot acest ansamblu este sterilizat. Exist pungi din materiale termorezistente n care se mpacheteaz platourile dinainte de sterilizare, permi nd pstrarea instrumentarului steril n condi ii optime. Avantajul tvi elor: reduc timpul de lucru, evit desterilizarea instrumentarului. 2. Instrumentarul se sterilizeaz n mod centralizat, n casolete destinate tipurilor de interven ii (odontologie, protetic, chirurgie). O alt casolet va con ine cmpurile sterile, sau tvi ele sterilizate. i n aceast situa ie asistenta trebuie s cunoasc necesarul de instrumentar utilizat pentru fiecare act terapeutic. n ergonomia modern instrumentarul necesar ficrei etape programate se aaz nainte de sosirea pacientului n sertare nchis, la ndemna asistentei, pn la instalarea bolnavului. Necesarul de instrumentar static adaptat manoperei executate: A. Examen clinic: -oglind - pens - sond, eventual i sond parodontal -rulouri, bulete, comprese 1

B. Tratamentul cariei simple:- trus pentru examenul clinic excavator fuloar spatul bucal spatul de ciment instrumentar rotativ: freze diamantate de turbin, freze extradure pentru piesa contraunghi, pietre de finisat, gume de lustruit, discuri fine de hrtie, hrtie de articula ie aspirator de saliv op ional instrumentar pentru anestezie: seringa uniject, carpule anestezice, ac atraumatic, anestezic topic C. Tratamentul afec iunilor pulpare: - instrumentar pentru anestezie trus de examen clinic aspirator saliv excavator spatul bucal spatul ciment plcu de sticl steril instrumentar rotativ ace de canal: Kerr, Tire nerv, Hedstrom, Miller, Lentullo conuri de gutperc i material pentru obtura ii radiculare -instrumentar pentru anestezie -aspirator chirurgical -elevatoare -cletele specific dintelui care urmeaz a fi extras -chiuret alveolar -fir de sutur -comprese sterile E. Detartraj: - trus consulta ie, inclusiv sond parodontal - op ional instrumentar anestezie - aspirator saliv - scalere pentru aparatul de ultrasunete 2

D. Extrac ii: -trus examen clinic

- instrumentar pentru detartraj manula subgingival: chiurete parodontale -perii pentru piesa contraunghi i past de lustruit -sering de unic folosin pentru debridarea gingival i solu ie antiseptic. F. Pregtirea din ilor pentru confec ionarea protezelor par iale fixe (coroane, pun i): - -trus examen clinic - aspirator saliv - instrumentar pentru anestezie (dac din ii care urmeaz a fi prepara i sunt vitali) - instrumentar rotativ: freze de turbin diamantate specifice preparrii care se execut - fir de retrac ie impregnat pentru eviden iarea an ului gingival -materiale de amprent n func ie de tipul de amprent executat -linguri pentru port-amprent -coroane prefabricate pentru protec ia boturilor sau cape i material de protezare provizorie n cabinet. - ciment provizoriu Instrumentarul dinamic Este dispus de obicei sub forma unui complex mobil montat pe un bra telescopic al unitului. Cuprinde: 1. Turbina, care utilizeaz aer sub presiune, la tura ii mari, de pn la 500.000 rot. pe minut. La capt se fixeaz instrumentarul rotativ. Pentru eliminarea micrilor suplimentare turbinele moderne sunt prevzute cu sistem push-buton pentru fixarea i eliberarea frezei. Este prevzut cu sistem de rcire cu ap pentru confortul pacientului, eliminarea supra-nclzirii n vederea diminurii durerii i a creterii protec iei pulpare. Pentru a asigura o iluminare suplimentar a cmpului operator, capul turbinei poate fi prevzut cu un fascicul de lumin 2. Micromotorul electric produce rota ii low-speed, ntre 4000-40.000 tura ii pe minut, n ambele sensuri. Viteza tura iei este reglabil. 3. Piesele de mn, dreapt i contraunghi se ataaz la micromotor, avnd un design ergonomic, putnd fi inute ca un creion. Instrumentarul rotativ Este reprezentat de freze, discuri, pietre, gume, formate dintr-o parte activ de diverse forme, cu putere abraziv diferit, adaptate manoperelor care trebuiesc executate.

Sistemul de aspira ie Este indispensabil aproape oricrei manopere terapeutice, avnd n vedere pozi ia culcat n care se afl pacientul. Evit cltirea pacientului, asigur un ctig de timp, precum i utilizarea instrumentarului dinamic de mare vitez cu rcire cu ap , realizarea unui cmp operator uscat, curat, protejaz medicul i asistenta, asigurnd pstrarea calit ii materialelor dentare utilizate. Aspira ia trebuie s fie capabil de a ndeprta din cavitatea bucal fluidele, ct i particulele solide. Canulele de aspira ie dreapt sau curb trebuie s fie uor de manipulat de ctre asistent i s nu lezeze pr ile moi. Sunt preferate canulele de unic folosin . Spray-ul de ap i aer Unitul poate fi prevzut cu dou spray-uri att pentru medic, ct i pentru asistent. Alte aparate 1. Lampa de fotopolimerizare, emite lumin cu lungime de und 400-500nm. Pentru scurtarea timpului de polimerizare, mbunt irea calit ii fotopolimerizrii, ct i pentru o mai bun manevrabilitate se folosesc lmpi cu diode care emit lumin albastr. 2. Bisturiul electric, are avantajul realizrii delicate a inciziilor, cauterizarea pr ilor moi, diminuarea sngerrii. 3. Laser-ul n medicina dentar poate fi: cu heliu-neon, cu dioxid de carbon, sau Yttrium-erbium. Laserii soft au efecte analgezice, reduc hemoragiile locale, accelereaz reconstruc ia tisular, au efect antiinflamator, sterilizeaz dentina. Exist laseri care pot efectua preparri n smal i dentin, laseri chirurgicali, sau pentru detartraj. ntr-un studiu clinic, Schwarz i colab. (2001) au folosit laserul Er:Yag (erbiumyttrium, aluminium, granat) pentru detartraj subgingival i chiuretaj radicular n cmp nchis. Rezultatele ob inute au fost comparate cu cele ob inute cu ajutorul chiuretelor parodontale. Concluzia a fost c la nivelul pungilor parodontale adnci rezultatele sunt superioare dac se folosete laserul. Folwaczny i colab. (2002) arat c laserul Er: YAG de 2,94 microni n vitro are efect de reducere a speciilor patogene parodontale de la nivelul suprafe elor radiculare. 4. Camera intaroral este un mijloc modern care preia imaginile de la nivelul cmpului operator, permi nd nregistrarea manoperelor terapeutice, oferind posibilitatea ob inerii de detalii de imagine, precum i oferind pacientului explica ii clare, cu ajutorul imaginilor transmise pe monitor asupra statusului su dentar.

Pasajul instrumentarului Pentru respectarea regulilor de asepsie i antisepsie i a principiilor economiei de micri, design-ul cabinetului impune existen a unor culoare imaginare: al medicului, al asistentei i al pacientului. Instrumentarul steril depozitat n dulapuri speciale va fi adus de asistent pentru fiecare pacient, pe un traseu care nu se va intersecta cu cel al bolnavului. Culoarul medicului se gsete ntre chiuveta medicului i fotoliul unitului, separat de cel al asistentei, care are chiuveta sa, astfel c nu se vor incomoda n deplasare. De asemenea, medicul aflat pe scaunul cu rotile trebuie s se roteasc liber n jurul capului pacientului, asigurnd acces facil la cmpul operator (gura pacientului). Reguli pentru pasajul instrumentelor impuse de principiile ergonomice ale micrii: 1. Instrumentele nu vor fi deplasate niciodat pe deasupra fe ei sau capului pacientului 2. Instrumentarul va fi orientat cu mnerul spre cavitatea oral a pacientului 3. Asistenta va depune instrumentul n mna operatorului n pozi ie activ de lucru, astfel nct acesta s nu fie nevoit s i modifice pozi ia. 4. La solicitarea medicului asistenta va prelua instrumentul folosit din mna acestuia i l va repune pe tvi n locul su cunoscut. 5. Medicul va stabili mpreun cu asistenta un limbaj al gesturilor, care s semnifice dorin a acestuia de a preda sau prelua un instrument. Acest lucru impune o cunoaterede ctre asistent a fiecrei etape n parte, a rolului i utilizrii fiecrui instrument. De asemenea, asistenta trebuie s tie c un instrument poate fi folosit de mai multe ori n cadrul unei etape de lucru. Pentru pasajul instrumentelor degetele vor fi grupate astfel: -primul grup de degete adic indexul i policele este folosit pentru servirea i primirea instrumentelor -al doilea grup de degete: mijlociu, inelar i degetul mic este utilizat pentru primirea unui instrument sau pentru trecerea instrumentului grupului unu, urmnd a fi servit medicului. Pasajul instrumentelor de la asistent la medic i invers se face n func ie de priza instrumentelor, care poate fi: ca un creion sau palmar. Priza ca un creion-instrumentul este inut i oferit cu mnerul spre cavitatea oral, fiind primit de operator cu acelai grup de degete: oglind, pens, chiurete, sond, excavator, spatul, pisa de turbin sau micromotor.

Priza palmar este utilizat pentru instrumentele care necesit o for mai mare pentru utilizarea lor, adic: elevatoare, cleti, pens ciupitoare de os, port-amprente, unele instrumente de detartraj manual clasic. De exemplu, transportul unei bulete ncrcate cu un anumit medicament se face cu pensa inut ntre police, index i mijlociu de la mna stng, cu partea activ orientat spre medic, iar n dreapta primete un instrument de la medic.. ntre inelar i degetul mic poate primi canula de la spray-ul multifunc ional. O port amprent ncrcat cu material de amprent va fi orientat cu mnerul spre medic i cu partea cu material n sus pentru ambele arcade. Medicul o va primi n mna dreapt, folosind priza palmar. O protez par ial fix ncrcat cu ciment va fi orientat cu fa a ocluzal n jos, por iunea distal spre pacient i mezial anterior, medicul o va primi n mna dreapt cu indexul i policele i va efectua doar o micare de transla ie pn la pozi ionarea pe cmpul protetic. Seringa pregtit pentru anestezie este oferit cu mna stng (dreapta preia pensa cu compresa), cu pistonul orientat spre medic. Eliberndu-i minile, asistenta scoate capacul cu mna stng, mna dreapt sus innd pistonul. ORGANIZAREA ERGONOMIC A ACTIVIT II Pregtirea cmpului operator Caracteristicile cmpului operator n medicina dentar Cmpul operator este prezentat de cavitatea oral a pacientului, cu caracteristicile specificului interven iei stomatologice. O caracteristic a cmpului operator n medicina dentar o constituie prezen a n vecintate a unor organe n micare: limb, obraji, buze, care ngreuneaz accesul i mpiedic prin volumul lor ptrunderea luminii i iluminarea corespunztoare. Saliva ia reprezint un aspect important, care poate crea multe probleme, deoarece o izolare insuficient a cmpului operator poate afecta succesul unor manopere. Microbismul existent n cavitatea oral poate afecta succesul unor interven ii chirurgicale, motiv pentru care se recomand o igienizare i o asepsie preoperatorie.

Rolul ergonomiei n pregtirea cmpului operator Pregtirea cmpului operator este parte component a modului de lucru ergonomic, astfel putnd fi evita i timpii consuma i inutil pentru corectarea, repetarea unor faze de lucru, asigurnd economisirea materialelor i evitndu-se astfel strile tensionale din rndul membrilor echipei. Se ncepe cu: 1. Pregtirea general a pacientului, adic pregtirea psihic. Astfel, asistenta l pune la curent pe pacient n privin a desfurrii edin ei de tratament, pentru a fi prevenit i a ob ine colaborarea acestuia pentru reuita tratamentului. Aten ie special trebuie acordat pacien ilor anxioi, care au suferit experien e anterioare neplcute. La bolnavii cu psihic labil se pot administra preoperator sedative (Diazepam, Distonocalm, Seditin, Valerian). Dac sunt pacien i cu afec iuni generale cunoscute se va apela la colaborarea cu medicul generalist pentru tratamentul afec iunii sistemice. 2. Pregtirea loco-regionalndeprtarea hainelor care mpiedic o pozi ie relaxat a pacientului Protec ia pacientului cu bavet, cmp chirurgical steril, ochelari de protec ie. izolare i control a saliva iei, msuri pentru reducerea reflexului exagerat de vom. Asepsia oral are drept scop reducerea microbismului oral n scopul evitrii unei bacteriemii. Se poate face dnd pacientului s clteasc gura cu o solu ie aniseptic (clorhexidin gluconat 0,12%, permanganat de potasiu 1/5000, sau cloramin 3 la mie). Detartrajul i periajul profesional efectuate anterior contribuie la realizarea acestui deziderat. Izolarea cmpului operator i controlul salivei se face: cu ajutorul sistemului de aspira ie al unitului, iar pentru interven iiloe chirurgicale, aspira ia de mare putere, aa numitul aspirator chirurgical aerul comprimat, care are dezavantajul c tinde s mprtie secre iile n alte direc ii. Absorbantele care sunt pre-pregtite de firmele productoare i gata sterilizate sau sterilizate la autoclav. Acestea includ:

3. Pregtirea local include msuri minime de asepsie a cavit ii orale, msuri de

-rulouri de vat sau de bumbac, prefabricate. Ele se aplic la maxilar n dreptul canalului Stenon pentru orice tip de interven ie. Se aplic i la mandibul, att vestibular cz i lingual n dreptul din ilor pe care se lucreaz. -comprese sterile din tifon, sau prefabricate, care sunt indispensabile tuturor interven iilor chirurgicale -conuri de hrtie pentru canalele radiculare -Diga din cuciuc, care asigur o izolare eficace i permite un acces facil la cmpul operator. Planificarea edin elor de tratament Scop: s asigure timp suficient fiecrei etape de tratament, astfel nct s se evite apari ia oboselii musculare a echipei operatorii. Poten iale strategii: creterea timpului alocat pentru manopere terapeutice cu grad mai nalt de dificultate alternarea opera iunilor dificile cu cele care nu necesit un grad nalt de dificultate s se asigure o varia ie a manoperelor terapeutice n aceeai zi.

Timpul alocat fiecrei programri se stabilete n func ie de ritmul propriu de lucru al fiecruia. De exemplu, o extrac ie se va realiza n aproximativ 20 minute, tratamentul cariei simple necesit aproximativ 20 minute, pentru o extirpare vital pe un pluruiradicular se poate aloca n medie 30 minute. O interven ie chirurgical parodontal necesit un interval mai lung de timp, circa o or pentru o arcad. Respectarea programrii reprezint o problem de etic medical, iar pentru pacient un factor pozitiv care influen eaz psihicul. n cazul n care apare un eveniment neprevzut, asistenta va anun a pacientul care i ateapt programarea, pentru a-l liniti, sau eventual reprograma. Fiecare etap terapeutic urmeaz un algoritm, respectndu-se fazele principale: I. II. III. IV. Pregtirea etapei asistenta pregtete instrumentarul static, dinamic, rotativ, materiale specifice etapei terapeutice. Pregtirea pacientului: general, loco-regional i local. Desfurarea etapei de lucru, asistat de asistent Programarea pacientului pentru urmtoarea edin de tratament.