Patologia infectioasa orala

Microbiomul oral este unul din cel mai complex si divers sistem microbian de la nivelul
organismului uman. Prezinta o mare importanta in colonizarea microflorei intestinale si in
mentinerea starii de sanatate generale si orale. Echilibrul dintre gazda si speciile componente, si
echilibrul intre acestea sunt esentiale.

Cavitatea orala prezinta o ecologie microbiana complexa, determinata de varietatea tesuturilor si

a conditiilor de habitat existente. Dintii, mucoasa vestibulara si orala, palatal dur, limba si
planseul bucal au caracteristici individuale de suprafata si habitat ce determina colonizarea
microbiana diversa.

Conditiile de habitat precum temperatura, pH-ul, concentratia de oxigen, autocuratirea si secretia

salivara prezinta oscilatii in functie starea generala a organismului, frecventa si tipul aportului
alimentar si a periajului dentar.(47)

In conditii de sanatate, numeroase interactiuni contribuie la stabilitatea si rezilienta ecosistemului

oral fata de perturbarile factorilor de mediu. (Alexander 1971, Marsh 1989). In anul 1994 Marsh
a formulat ipoteza prin care se accepta ca speciile componente ale microflorei orale se pot
transforma in specii patogene asociate bolilor orale prin modificarea unui factor de mediu. (53)

Microbiomul oral al adultului este format din aproximativ 50-100 bilioane de bacterii,
reprezentat de 200 de specii bacteriene predominate. In total sunt aproximativ 700 taxoni dintre
care mai putin de o treime inca nu au fost cultivati in vitro. (48)

Numarul mare al speciilor bacteriene si tipul lor determina existenta numeroaselor metode
moleculare de identificare rapida a acestora, a situsurilor specifice pentru colonizare, si asocieri
specifice cu sanatatea si patologia orala. Totodata bacteriile pot fi folosite ca bio-markeri in
patologiile non-orale iar profilul microbian oral poate fi un potential factor de risc in anumite
boli. (48)

Conform datelor din HOMP ( Human Oral Microbiom Project ) distributia la nivelul situsurilor
este diferita, s-au determinat 400-500 de specii numai la nivelul lichidului crevicular subgingival
(Paster et al, 2001; Aas et al, 2005). Restul speciilor sunt distribuite celorlate arii ale cavitatii
bucate: limba, suprafata dentara, mucoasa bucala si amigdale, palatal dur si moale si
vestibul(Aas et al, 2005; Segata et al, 2012; HOMP). Microbiomul salivar contine bacterii
“prinse” de la nivelul tuturor situsurilor. Desi anumite specii se regasesc in toate situsurile orale,
precum specii de Streptoccoci, Gemella, Granulicatella, Neisseria si Prevotella, exista adesea
speficitate a situsurilor. Specii de Rothia colonizeaza limba si suprafetele dentare, Simonsiella
colonizeaza doar palatal dur, Streptoccocus salivarius colonizeaza limba, si specii de Treponema
colonizeaza in special spatial subgingival. (48)

Proportionalitatea microorganismelor existente la

nivel oral conform Human Oral Microbiome
Database (HOMD)
Pe langa speciile bacteriene existente la nivelul sistemului ecologic oral, exista si alte tipuri de
microorganisme, respective virusuri, protozoare si fungi, acestia fiind recent studiati. Cercetarile
genetice au detectat un numar vast de fungi ca fiind potentiali rezidenti orali. S-au identificand
peste 100 de specii comensuale de fungi. (50) Cea mai frecventa specie este Candida albicans,
regasita la nivelul indivizilor sanatosi, aceasta poate sa se transforme rapid, prin inmultire
anormala sa devina patogena. Alte genuri de fungi frecvent izolate sunt: Aspergillus, Fusarium si
Cryptococcus, considerate a fi patogene in organismal uman. (52) Totusi exista posibilitatea ca
majoritatea speciilor identificate sa fie specii contaminante si nu componente ale sistemului
ecologic oral. Rolul fungilor in ecosistemul oral este putin cunoscut, cu exceptia Candidei
Albicans. (49)

Structural flora microbiana orala estedefinita ca un biofilm natural, acesta fiind format dintr-un
substrat la care adera microroganismele, si o matrice polimerica. Biofilmul natural specific
tesutului dentar este numit si placa bacteriana. Etapa intiala in dezvoltarea biofilmului o
reprezinta formarea peliculei, prin absorbtia carbohidratilor si a glicoproteinelor pe suprafata
smaltului, datorata interactiunii electrostatice. Pelicula se formeaza imediat eruptiei dentare, si
ulterior la scurt interval de timp dupa fiecare periaj dentar. A doua etapa in formarea biofilmului
o reprezinta atasarea si aderenta microorganismelor, aparuta prin mecanisme electrostatice,
hidrofobe, prin structuri bacteriene specializate, prin receptori de suprafata specifici si enzime.

Colonizarea initiala a placii bacteriene se desfasoara prin autoagregare, definita ca agregarea

intre aceleasi specii, si ulterior prin coagregare, interactiunea intre specii diferite.

Interactiuni si metabolism

Echilibrul in ecosistemul bacterian este determinat de multiple interactiuni, cele mai comune
fiind de tip sinergic sau antagonist. Perturbarile ce provoaca dezechilibre in acest ecosistem
determina dezvoltarea speciilor cu potential patogen si aparitia bolilor orale. (48)

Interactiunile sinergice – implica mecanisme benefice in dezvoltarea diferitelor specii. De

exemplu, o specie poate genera situsul de aderenta pentru o alta specie, mecanismul fiind de
coagregare, mentionat anterior. Sinergismul promoveaza interactiunile microbiene prin asocierea
de specii partenere relevante in procesele fiziologice, facilitand procesele de nutritie, transferul
genetic si comunicarea intrecelulara. (49) Un process sinergic demostrat este folosirea produsilor
de metabolism a unei specii, ca nutrient pentru alta specie-acidul lactic produs de Streptoccoci
este folosit ca sursa de carbon de specia Veillonella. (48) Modificarea conditiilor de mediu poate
fi facuta pentru protejarea speciilor anaerobe de catre speciile adiacente lor ce pot consuma
oxigenul, sau sunt facultative anaerobe (Bradshaw et al. 1994; Diaz et al. 2002). Un alt process
sinergic demonstrat este intre bacterii si fungi – Streptococcus Mutans si Candida Albicans. (50)

Interactiunile antagoniste implica mecanisme competitive intre diferite specii. Prin producerea
de bacteriocine, peroxid de hidrogen, competitia asupra elementelor nutritive, modificarea pH-
ului si eliberarea de bacteriofag, anumite specii devin dominatoare, si le elemina pe cele
concurente.

Interactiunile nutritive dintre speciile principale ale microbiomului oral sunt sistematizate in
figura:
Acumularea factorilor perturbatori a sistemului ecologic oral determina apartia unor comunitati
de migroorganisme anormale, numite si disbiotice. Aceste comunitati in functie de patologia
principala pe care o provoaca pot fi separate in comunitati disbiotice cariogene si comunitati
disbiotice parodontopatogene.

Microorganisme cariogene (55)

Coci gram pozitivi Streptococcus mutans, S. mittis, S. salivarus, S. sanguis,

Bacilli gram pozitivi
Coci gram negativi
Bacilli gram negativi
S.intermedius, S. vestibularis, staphylococcus aureus, Atopobium spp,
Peptostreptococcus spp, entereococcus fecalis.
Actinomyces odontolyticus, A. naeslundii, A. viscosus, A. israelii,
Lactobacillus fermentum, L. acidophilus, Bifidobacterium dentium,
Propionibacterium spp.
Veillonella parvula, Nesseria spp.
Bacteroides denticola, B. melaninogenicus, Fusobacterium
necrophorum, F. mortiferum, Escherichia coli, Klebsiella
penumoniae, Enterobacter aerogens, Citrobacter freundi,
Pseudomonas fluorescence, Haempphilus spp, Prevotella spp,
Leptotrichia spp.

Fungi Candida albicans, C. tropical, C. glabrata.

Microorganisme parodontopatogene

Bolile parodontale sunt un grup de boli care provoacă inflamația și distrugerea structurilor si
tesuturilor de susținere ale dinților (gingiile, ligamentele parodontale, osul alveolar și cementul
dentar). Acesta distrugere duce la migrarea apicală a epiteliului juncțional, rezultând formarea
de pungi parodontale. Bolile parodontale se produc datorita unei interacțiuni complexe a infecției
bacteriene și a răspunsului gazdei, adesea modificat de factori comportamentali și de diverși
factori sistemici, cum ar fi tulburările metabolice, tulburări induse de medicamente, tulburari
hematologice și tulburări ale sistemului imunitar. (59)Aproximativ 10 specii bacteriene au
 fostidentificate ca fiind agenți patogeni în boala parodontală, printre care cei cu virulenta cea mai
mare sunt: Agregactibacter actinomycetemcomitans(anterior Actinobacillus
actinomycetemcomitans), Capnocytophaga, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia si Treponema denticola.
Socransky a sistematizat microorganismele patogene in complexe- table ce incadreaza bacteriile
in grupuri cu virulenta asemanatoare.

Complex Bacterii Rolul in boala parodontala

Galben - Streptococcus sanguis Colonizarea primara
- Streptococcus gordonii
- Streptococcus
intermedius
Verde - Capnocytophaga Colonizarea secundara
gingivalis
- Capnocytophaga
ochracea
- Capnocytophaga
sputigena
- Campylobacter
concisus
Portocaliu - Fusobacterium Colonizarea secundara,
nucleatum Preced colonizarea bacteriilor din
- Prevotella intermedia complexul Rosu
- Prevotella nigrescens
- Peptostreptococcus
micros
- Streptococcus
constellatus
- Eubacterium nodatum
- Campylobacter showae
 - Campylobacter gracilis
- Campylobacter rectus
Violet - Veillonella párvula Specii de legatura intre bacteriile din
- Actinomyces complexul Portocaliu si cele din
odontolyticus complexul Rosu
Rosu - Tannerella forsythia Colonizare secundara
- Porphyromona Patogeni principali in boala parodontala
gingivalis Asociati cu sangerare in timpul
- Treponema denticola examenului clinic

5.1 Microorganisme patogene – factori de risc susceptibili in bolile vasculare cerebrale

Dintre cele peste 700 de specii bacteriene existente în cavitatea bucală, în special trei sunt
implicate în boala cerebrovasculară: Streptococcus mutans, un agent patogen important în cariile
dentare, Porphyromonas endodontalis, implicat în infecțiile endodontice, și Porphyromonas
gingivalis – un patogen important în gingivită și parodontopatie. (63)

Primul studiu de caz-control care indică o legătură între parodontită și istoricul accidentului
vascular cerebral vine din 1989 [16]. De atunci, au fost efectuate o serie de studii de caz-control
și studii de cohortă care au evaluat această relație. Sa demonstrat că ambele patologii sunt sociale
și au factori de risc comuni.(58)

În anul 1996, Offenbacher a introdus conceptul de medicină parodontală, explorând relația dintre
boala parodontală și bolile sistemice.(58)

In ultimii ani s-a produs o schimbare in cercetarea manifestarilor bolii parodontale, spre
corelarea rolului etiologiei infectioase a bolii parodontale in anumite boli generale. Astfel
patologiei orale i se atribuie un rol important in starea generala de sanatate, si s-au depasit
corelatiile clasice prin care boala parodontala era legata de afectiunile sistemice, acestea fiind
factori de risc in evolutia patologiilor parodontale.
La nivel global boala parodontala reprezinta una dintre cele mai raspandite boli cronice.64)
Persoanele cu parodontopatie cronica severa au fost raportate cu un risc semnificativ crescut de
dezvoltare a bolilor cardiovasculare. Infectia bacteriana din cadrul bolii parodontale si raspunsul
inflamator specific au un rol important in degradarea endoteliului vascular si in procesul de
ateroscleroza, conceptie larg raspnadita si acceptata in momentul actual.(64) Asociatii au fost
facute si intre boala parodontala si diabetul zaharat, nasteri premature cu fat subponderal,
infectii respiratorii, artrita reumatoida, degenerescente neurologice si accidental vascular
cerebral. (59)

Rolul microorganismelor orale in cadrul bolilor cardiovasculare a fost studiat indelungat, si a fost
demonstrata corelatia directa intre acestea si endocardita bacteriana cu decenii in urma. (60)
Killan et al au atribuit rolul principal speciei de Streptoccoci Viridans, pe cand studiile ulterioare
au arat frecventa crescuta in izolatele patologice cardiace de Streptoccoci Sanguis, Mittis,
Mutans, Orallis si Gordonii. In urma procedurilor stomatologice de detartraj si igienizare, si
proceduri sangerande, bacteriemia tranzitorie creste intr-un procent de 50 pana la 100%, iar actul
fiziologic de masticatie si actul de igienizare personala poate creste bacteriemia tranzitorie cu
30%. Totusi, aceste specii de microorganisme orale sunt intalnite la toti pacientii sanatosi intr-un
anumit procent, patogenitatea lor in dezvoltarea endocarditei bacteriene este data de asocierea cu
anumite afectiuni cardiace.Astfel AHA a conceput ghiduri de preventie a endocarditei
bacteriene, cu administrare preventiva de antibiotice inaintea procedurilor stomatologice
sangerande, la anumite grupuri cu risc.(61)Un studiu realizat de Oliveira et al. 12 au arătat că
igiena orala necorescunzatoare a fost asociata cu concentrații crescute de proteină C reactivă
(CRP) și fibrinogen; ambele fiind implicate in procesul de ateroscleroza a arterelor coronare.

Infecțiile parodontale sunt asociate cu inflamația sistemică caracterizata printr-o valoare

crescută de agenți patogeni parodontali, antigene, endotoxine și eliberarea importanta de citokine
proinflamatorii, care pot contribui in aterogeneză și in evenimemtele trombo embolice,
culminând cu accident vascular cerebral ischemic. (59)
Microorganismele patogene orale si ateroscleroza
Formarea plăcilor aterosclerotice în arterele carotide ale creierului este un factor de risc major in
accidentul vascular cerebral. Ateroscleroza, accidentul vascular cerebral și boala parodontala
posedă factori de risc obișnuiți comuni: vârsta, sexul masculin, fumatul, diabetul și obezitatea.
(58-18) Conform Fernandes și colab., 2014 Streptococcus mutans ar putea fi detectat în aproape
toate probele din plăcile aterosclerotice.

Prezenta de Porphyromonas gingivalis determina un risc crescut de accident vascular cerebral

ischemic (Pussinen et al., 2007a) (62). Porphyromonas gingivalis poate infecta celulele
endoteliale și crește expresia moleculelor de adeziune endoteliale, promovând astfel inflitrarea
monocitelor si a macrofagelor în peretele vaselor și inflamația cronică (Walter et al., 2004)

Axa creier-cavitate orala : Streptococcus Mutans si Porphyromonas gingivalis sunt prezenti in

placile aterosclerotice. Imaginea sugereaza schematic mecanismul prin care acestia induc AVC
ischemic si hemoragic. (EC= celule endoteliale, RBC= hematii)

Imagine preluata cu permisiunea Ihara M., Yamamoto Y. si colab. 2016

Studiile (58-19,20,21) Microorganismele orale ca Porphyromonas gingivalis (P.g.), Tannerella

forsythia (T.f.) și Treponema denticola (T.d.), pot afecta atât faza inițială, cât și dezvoltarea
ulterioară a plăcii aterosclerotice .Agenții patogeni parodontali pot intra în sânge prin acțiunea
directă asupra endoteliului vascular. Unul dintre factorii care afectează dezvoltarea leziunilor
aterosclerotice este o lipopolizaharidă (LPS), care este eliberată în timpul dezintegrării
bacteriilor. LPS declanșează o cascadă metabolică cu o creștere a metaleoproteinazelor
matriceale PGE2, TNF, IL-1 (MMP) și a altor enzime proteolitice care au ca si
consecintadestabilizarea plăcilor aterosclerotice și proliferarea celulelor musculare netede în
artere. Procesul inflamator continuu din boala parodontala crește TNF și IL-6 local la nivelul
pungii parodontale și în ser. Acesti markeri proinflamatori sunt rezultatul răspunsului imun
împotriva bacteriilor gram-negative, si stimulează producerea de proteina C reactiva în ficat,
care, la rândul său, este un factor de risc pentru plăcile aterosclerotice.

Studiile (25,31,32 din 58) au demonstrat cabacteriile P. gingivalis și S. sanguis exprimă pe

suprafața lor o proteină asociată cu agregarea plachetară (PAAP), care inițiază aderarea și
agregarea trombocitelor, indiferent de calciu.

De asemenea, (40din 58) au confirmat că grosimea plăci aterosclerotice este in concordanta cu

gravitatea bolii parodontale, iar riscul de ateroscleroză este proporțional cu numărul diferit de
microorganisme. Prin urmare, eliminarea inflamației prin tratarea bolii parodontale poate reduce
riscul formării plăcii aterosclerotice.

Unul dintre cele mai recente concepte este mimetismul molecular, care are la baza similitudinea
unor structuri proteice ale agentului infectios cu structuri proprii ale organismului, astfel poate sa
apara un răspuns imun inadecvat la proteinele de soc termic bacteriene, (HPS60) care are ca
rezultat distrugerea HSP60 gazdă și deteriorarea endoteliului vascular [33]. (58) Studii in
proteomica si imunologie au aratat ca dacă patogenul împărtășește secvențele peptidice cu
proteinele gazdă, apoi reacțiile imune împotriva agentului patogen pot reacționa în mod
încrucișat cu autoantigenii gazdă determinand leuziuni autoimune la nivelul tesuturilor care
exprima auto-antigenele. (62)Studiile existente in prezent concluzioneaza că inflamația existentă
în parodonțiu poate duce la dezvoltarea aterosclerozei, atât direct, cât și indirect.
Factori de risc comuni pentru accidental vascular cerebral, ateroscleroza

si boala parodontala
Factor de risc AVC Ateroscleroza Boala parodontala

Varsta + + +

Sexul masculin + + +

Rasa neagra + +

Polimorfism genetic + + +

Patogeni parodontali +

Fumat + + +

Diabet zaharat + + +

Obezitate + + +

Status socio-economic + +

Stres + +

Hipertensiune arteriala + +

Patologie +
cardiovasculara

Stenoza ACI +

Patologie vasculara +

Nivel fibrinogen +
crescut

Hipotiroidism +

(Kulińska-Michalska M.M, Lewkowicz N. , 2017)

Microorganisme patogene orale si microangiopatiile cerebrale
In cadrul microangiopatiilor, inflamatia cronica este un aspect important.Studiile sugerează că
boala parodontala poate induce disfuncție endotelială (Holtfreter și colab., 2013) despre care se
știe că joacă un rol-cheie în patogeneza microangiopatiilor cerebrale (Johnson et al., 2017).

Streptococcus Mutans a accelerat debutul de stroke in cadrul experimentelor de laborator pe

sobolani (Kawato și colab., 2013) și la pacienții cu accident vascular cerebral hemoragic
(Nakano et al., 2011). Infecții cu tulpini de Streptococcus mutans care leagă colagenul Cnm
(Cnm-pozitiv Streptococcus mutans) au fost asociate cu un risc crescut de micro hemoragii
cerebrale cu un raport de probabilitate foarte ridicat de 14,4 (Miyatani et al., 2015). Prezența lui
Cnm-pozitiv Streptococcus mutans a fost de asemenea asociat cu hemoragie intracerebrală, intr-
un studiu de cohorta intraspitalicesc (OR față de accident vascular cerebral ischemic, 4,5; 95%
CI, 1,17-19,1). La subiecții pozitivi pentru Streptococcus mutans, activitatea de legare a
colagenului Cnm este corelată cu numărul de micro hemoragii cerebrale profunde. (Tonomura și
colab., 2016). Mai mult, Streptococcus mutans Cnm-pozitiv oral a fost asociat cu
microhemoragii profunde, si nu cu hemoragiile lobare, ceea ce sugereaza că bacteriile vizează în
mod specific arterele perforante profunde care sunt mai predispuse la ateroscleroză decât arterele
leptomeningeale (Shuichi și colab., 2017)

Prin analogie cu "Axa intestin-creier", Tonomura și colab. iar Ihara și Yamamoto au introdus
recent conceptul de "Axa cavitate orala-creier" pentru a sublinia impactul profund al microbiotei
orale asupra sanatatii creierului (Ihara & Yamamoto, 2016, Tonomura și colab., 2016) (figura 4).
Proximitatea dintre cavitatea orală și creier poate fi importanta pentru patogeneza tulburărilor
cerebrale, deoarece sunt bacterii orale usor transmisibile prin circulatia sangvina. (63)

5.2 Studii existente privind corelatia intre patologia infectioasa orala si boala vasculara cerebrala
Syrjanen J. si colaboratorii au realizat in anul 1989 primul studiu de tip caz—control ce a indicat
o legatura intre boala parodontala si accidental vascular cerebral. Incepand de atunci o
multitudine de studii de tip caz-control si de cohorta au evaluat aceasta relatie. A fost demonstrat
faptul ca ambele patologii au factori de risc comuni. Analizand literatura de specialitate in care
exista o legatura de cauzalitatea intre patologia orala si bolile cerebrovasculare au fost
sistematizate datele cu importanta in tabelul de mai jos. Criteriile in selectia articolelor au fost :
- directia cauzalitatii : patologie orala -> boli cerebrovasculare.
- anul publicarii studiului cuprins in intervalul 2015-2018.
- studii pe subiecti umani.

Autor Populatia (n) Parametrii Rezultate Concluzii

analizati
Sen. si colab. n=6793 Evaluare In decurs de 15 ani, in Studiul confirma
2018 parodontala: BP grupul cu BP s-au o asociere
prezenta cand PP produs 299 AVC independenta
>5mm ischemice; intre BP si riscul
Concetratia IL-6, BP a fost asociata cu incidentei AVC,
s-ICAM AVC de natura in particular cel
cardioembolica (RR : de natura
2.6, 95% CI 1.2-5.6) si cardioembolica si
AVC de natura trombotica.
trambotica ( RR :2.2,
95% CI 1.3-38)
Tonomura si n=99 Prezenta/absenta S. Mutans prezent in Proteinele Cnm
colab. dintre care: de S. Mutans 51 din cazuri, dintre ale S. Mutans
2016 AVCi = 67 Cnm-pozitiv in care 11 cazuri cu posibil sa fie
AIT = 5 saliva si placa rezultat pozitiv de S. asociate cu HIC
HIC = 27 bacteriana Mutans Cnm-pozitiv. hipertensiva si
S.M. cnm-pozitiv a microhemoragiile
fost prezent in 26% cerebrale, prin
din cazurile de HIC legatura acestora
 hipertensiva . cu inflamatia
cronica.
Inenaga si n=429 Analiza salivara, Raportul cnm- Studiul
colab. prezenta/absenta pozitiv/S. Mutans – mentioneaza ca
2018 S. Mutans cnm- pozitiv a avut o ca tipuri specifice
pozitiv valoare neasteptat de de S. Mutans pot
mare la pacientii cu fi factori de risc
AVC de natura pentru HIC,
cardioembolica ruptura
(p=0.002) anevrismelor
cerebrale si
infarctul
cardioembolic.
Studii
aprofundate sunt
necesare.
Leira si n=122 Examen BPcu o afectare Sanatatea orala in
colab. dintre care 60 parodontal ce a usoara (p=0.09), cadrul pacientilor
2016 cazuri AVC inclus: moderata (p=0.09) si cu IL a avut un
lacunar si 60 parodontometrie, severa (p=0.03) si scor scazut fata
cazuri control indice de PB, infarctul lacunar au o de grupul de
indice de asociere puternica. control si dupa
sangerare Asocierea a ramas si eliminarea
gingivala. dupa ajustarea factorilor de
Aplicare factorilor de confuzie confuzie si a
chestionare si a erorilor potentiale. erorilor
asupra factorilor Grupul cu IL au potentiale
de risc comuni a prezentat indici de
AVCl si BP sanatate orala cu
valoare nefavorabila.
Del Brut si n=807 Totalitatea Cazurile severe de Edentatia totala
colab. dintilor prezenti endetatie au reprezinta un
2016 pe arcade reprezentat un factor factor de risc
independent in independent,
cresterea incidentei major in
AVC (IRR: 5.06; 95% incidenta AVC.
CI: 2.28–7.85) Comstientizarea
publica a
consecintelor
starii de sanatate
nefavorabile ar
putea diminua
incidenta AVC.
Soder si n= 1676 Examinare orala Indicele gingival si cel Autorul
colab. ce a inclus: IP, de tartru au avut o sugereaza o
2015 IG, IT, numarul prevalenta asociere evidenta
de dinti. semnificativ marita in intre gradul de
Aplicarea unui grupul de stroke. inflamatie
chestionar ce a Indicele gingival a gingivala si
vizat factorii de prezentat un risc AVC.
risc de risc. relativ pentru AVC de
2.2 (95% CI 1.02–
4.74)