Microbiologia bolii parodontale

• Boala parodontală - cea mai frecventă

condiţie inflamatorie cu caracter distructiv din
patologia umană.
• Infecţie produsă de specii bacteriene care
interacţionează cu ţesuturile şi celulele gazdei
ducând la eliberarea de citokine şi alţi
mediatori ai inflamaţiei, având drept
consecinţă distugerea structurilor
parodontale.
Clasificarea bolii parodontale

• 1999 ADA (American Dental Association)

1.Gingivita
asociată cu biofilmul bacterian
neasociată cu biofilmul bacterian
2.Parodontita cronică (PC)
localizată
generalizată - >30% din dinţi sunt afectaţi
Clasificarea bolii parodontale
3. Parodontita agresivă (PA)
• localizată
• generalizată >30% din dinţi sunt afectaţi;
 Severitatea se apreciază pe baza adâncimii pungii (PD =
periodontal pocket depth) şi a pierderii de ataşament gingival
(CAL = clinical attachment level):

 uşoară 1 ~2 mm;
 medie 3 ~ 4 mm;
 severă ≥ 5 mm;
4. Parodontita din bolile sistemice
5. Boala parodontală necrozantă (BPN)
• gingivita ulceronecrotică
• parodontita ulceronecrotică
Clasificarea bolii parodontale

6.Abcese ale ţesutului periodontal

• abces gingival
• abces parodontal
• abces pericoronal
7.Parodontita asociată cu leziuni
endodontice
 Clasificarea bolii parodontale
• Modificări aduse de această clasificare:
• “parodontita adultului” a fost înlocuită cu
“parodontita cronică”;
• eliminarea termenilor de “parodontită
recurentă” şi “parodontită refractară”;
• înlocuirea termenului de “parodontită cu
debut precoce” cu “parodontita agresivă”;
• înlocuirea termenului de “parodontită
ulcero necrozantă” cu “boala parodontală
ulcero necrozantă”
 Biofilmul dentar asociat cu boala
parodontală

• inceputul secolului trecut - consecinţa

acumulării plăcii subgingival şi a diminuării
răspunsului imun, precum şi a creşterii
susceptibilităţii odată cu vârsta;
 Etiologia bolii parodontale

• Teoria nespecifică - boala parodontală

este rezultatul elaborării de produşi toxici
de către întreaga flora a plăcii.
• Teoria specifică - anumite tipuri de
placă sunt patogene, iar patogenitatea
depinde de prezenţa sau de numărul mare
al unor microorganisme specifice.
Teoria „ecologică”
– boala parodontală este rezultatul modificărilor
habitatului (nutrienţi, pH, potenţial redox).
• selecţia bacteriilor patogene este
influenţată direct de schimbările de mediu;
• boala nu are o etiologie specifică; orice
specie cu anumite caracteristici poate
contribui la evoluţia bolii.
Teoria „ecologică”

• Astfel semnificaţia clinică a speciilor nou

descoperite poate fi stabilită pe baza
caracterelor fiziologice ale fiecăreia;
• boala poate fi prevenită nu numai prin atacul
ţintit asupra patogenilor parodontali, ci şi prin
interferarea cu presiunea selectivă a factorilor de
mediu responsabili de înmulţirea lor.
 Grupurile de bacterii din biofilmul dentar
subgingival
Grup Specii bacteriene
Grupul violet Veillonella parvula
Actinomyces odontolyticus
Grupul galben Streptococcus spp.
Grupul verde Eikenella corrodens
Capnocytophaga spp.

Grupul Prevotella intermedia/ nigrescens

portocaliu Micromonas micros
Campylobacter rectus
Fusobacterium nucleatum
Grupul roşu Porphyromonas gingivalis
Tannerella forsythia, Treponema denticola
Criterii de identificare a patogenilor
parodontali
Potenţialul patogen trebuie:
• să fie asociat cu boala, prin creşterea ca
număr în situs-ul afectat de boală;
• să fie eliminat sau să scadă ca număr în
situs-urile cu evoluţie clinică bună sub
tratament;
• să ducă la apariţia unui răspuns imun din
partea gazdei;
Potenţialul patogen trebuie:

• să fie capabil să producă boala la un

animal de laborator;
• să aibă factori de virulenţă responsabili de
distrugerea ţesutului parodontal;
• în lipsa inoculării de patogeni parodontali
la animalele germ free nu trebuie să apară
gingivite sau parodontite.
Microbiologia bolii parodontale

• Numărul total al bacteriilor din placa

subgingivală este de 2 ori mai mare în
starea de boală decât în cea de sănătate,
răspunsul imun fiind crescut în prima
situaţie.
• Şi morfotipurile bacteriene diferă în cele 2
situaţii.
• În starea de sănătate sunt mai puţine
spirochete şi bacili gram negativi decât în
starea de boală.
 Patogen Sănătate PA PC BPN

Streptococcus +++ + + +

Actinomyces +++ + + +

Veillonella + + + +

Aggregatibacter - ++ + ?
actinomycetemcomitans
Capnocytophaga +/- +/- +/- +/-

Treponeme orale +/- +++ +++ +++

Porphyromonas gingivalis - + ++ +/-

Prevotella intermedia +/- + ++ ++

Tannerella forsythia - ++ ++ ?

Fusobacterium nucleatum + + ++ ++
Concluzie:
- biofilmul dentar subgingival al stării de
sănătate poate găzdui în cantităţi
foarte mici patogeni parodontali, ei fiind
incapabili să concureze cu bacteriile
Gram pozitive zaharolitce dominante.
• La acumularea biofilmului, răspunsul
inflamator care apare duce la creşterea
fluxului lichidului crevicular gingival cu alterarea
status-ului nutriţional local;
• acesta duce la înmulţirea bacteriilor
proteolitice Gram negative, creşterea pH-
ului şi scăderea potenţialului redox.
• Proteazele interferă cu controlul gazdei asupra
răspunsului inflamator, agravat şi prin creşterea
continuă a masei bacteriilor Gram negative.
• Biofilm subgingival– stare de sănătate –
domină bacterii Gram pozitive zaharolitice;
• Biofilm subgingival – inflamaţie – domină
bacteriile Gram negative proteolitice.
• Trecerea de la gingivită la parodontită
depinde de 3 factori:
 susceptibilitatea gazdei;
 prezenţa bacteriilor patogene;
 prezenţa bacteriilor „protectoare”.
Motivele care fac ca etiologia bolii
parodontale să nu fie pe deplin
elucidată:
• diversitatea speciilor bacteriene din placa
subgingivala asociată bolii parodontale,
• variaţiile în compoziţia florei de la un
individ la altul,
• diferenţele în răspunsul gazdei la acţiunea
diferitelor specii bacteriene , etc
Asocierea bacteriilor suspectate cu boala parodontală

Foarte puternică Puternică Moderată

Aggregatibacter Fusobacterium Streptococcus

actinomycetemcomitans nucleatum constellatus

Porphyromonas gingivalis Prevotella Parvimonas micra

intermedia

Tannerella forsythia Campylobacter Actinomyces

rectus viscosus

Treponema denticola Eikenella Actinomyces

corrodens odontolyticus

www.topleyonline.com
16.12. Microbiologia bolii
parodontale
• Microbiota parodontală –sistem ecologic
complex, cu multe interacţiuni structurale
şi fiziologice între bacteriile rezidente şi
între bacterii şi gazdă;
• nivelele crescute ale unor bacterii –
consecinţa bolii;
• lipsa leziunii – număr mic de bacterii,
susceptibilitate scăzută a gazdei, diferenţe
de virulenţă intraspeciii;
Microbiologia bolii parodontale

• Bacteriile “protectoare”:
• ocupă spaţiul vital ce ar putea fi populat
de bacteriile patogene;
• inhibă aderenţa bacteriilor la parodonţiu;
• inactivează anumiţi patogeni.
 Rolul virusurilor în boala
parodontală
• Citomegalovirusul (CMV) şi virusul Epstein-Barr
(VEB);
• Efect citopatic pe fibroblaşti, celule epiteliale,
celule inflamatorii;
• Supresia mecanismelor de apărare a
parodonţiului care permite multiplicarea
patogenilor parodontali;
• Alterarea micromediului care devine propice
pentru înmulţirea patogenilor parodontali;
 Mecanisme patogenice în
boala parodontală
• Adeziunea, coagregarea, invazia;
• Producerea de exotoxine;
• Constituienţii celulari;
• Producerea de enzime;
• Eludarea răspunsului imun;
Invazia

• Speciile bacteriene aderă (aderenţa fiind un

factor de virulenţă) la dinte, ţesuturi, sau placa
preexistentă.
• Bacteriile pot pătrunde în ţesuturile gazdei prin
ulceraţii ale epiteliului gingival, microorganisme
fiind observate în spaţiul intercelular al ţesutului
gingival.
• O altă modalitate de invazie tisulară o reprezintă
penetrarea directă.
Producerea de exotoxine

• Aggregatibacter actinomytemcomitans
produce o leucotoxină cu efect inhibitor
asupra polimorfonulearelor neutrofile.
• Alte toxine produse de această bacterie
sunt: toxina care induce resorbţia osoasă,
epiteliotoxine.
Constituienţii celulari

• endotoxinele bacteriilor Gram negative -

produc leucopenie, activează factorul XII şi
sistemul complement pe cale alternă, conduc la
apariţia fenomenului Shwartzman, au efect
citotoxic, induc resorbţia osoasă;
• metaboliţi cu rol în distrugerea tisulară - acizi
graşi, acidul butiric, acidul propionic, amine,
compuşi volatili cu sulf, indol, amoniac, glicani.
Peptidoglicanul
• activează complementul

• stimulează sistemul monocito-macrofagic

• stimulează resorbţia osoasă

• stimulează macrofagele să producă prostaglandine şi colagenaze.

Fimbriile (Fim A), hemaglutininele şi proteinazele, au un rol important

în colonizarea şi invazia ţesutului parodontal şi în aderarea la
suprafaţa rădăcinii dentare de la baza pungii parodontale.

Capsula joacă un rol în distrugerea tisulară precum şi în eludarea

răspunsului imun.
Producerea de enzime

• colagenaze (Porphyromonas gingivalis,

Aggregatibacter actinomycetemcomitans);
• hialuronidaze, gelatinaze, aminopeptidaze,
fosfolipaze, fosfataza acidă şi alcalină, (A.
actinomycetemcomitans);
• proteaze (A. actinomycetemcomitans, Por-
phyromonas gingivalis);
• hexokinaze, proteinaze (Prevotella).
Eludarea răspunsului imun
• Aderenţa, invazia bacteriană, localizarea intrace-
lulară au rol în eludarea răspunsului imun al
gazdei; aceşti factori influenţează atât răspunsul
celular cât şi pe cel umoral.
• PMN sunt influenţate de leucotoxine si substan-
ţele chemotactice.
• Imunoglobulinele sunt inactivate şi distruse de
proteaze.
• Mediatorii inflamaţiei şi citokinele eliberate la
nivel tisular accentuează inflamaţia parodonţiului.
• Autoanticorpii autoreactivi pot contribui la deta-
şarea epiteliului gingival şi deci, la progresia
leziunilor parodontale.
Metode de diagnostic microbiologic în boala
parodontală

Microscopia optică:
– cu fond luminos
– cu fond negru
– cu contrast de fază
Cultivarea
Tehnici PCR
Teste imunoenzimatice – ELISA, BANA
Imunofluorescenţa
Gaz/ lichid cromatografie
Alte teste
Diagnostic microbiologic
1. Recoltare:
 Proba – biofilm bacterian subgingival;
 Etape:
• izolarea dintelui;
• îndepărtarea mecanică a plăcii supragingivale;
• uscare;
• recoltarea probei cu ajutorul conurilor de hârtie
de filtru;
2.Transport:

– maxim 30 minute
- mediu de transport : bulion thioglicolat cu
resazurină
 Examenul microscopic
Frotiuri colorate Gram
• rapid, ieftin şi util
pentru pacient;
• rol în stabilirea prog-
nosticului;
• justifică continuarea
investigaţiei microbio-
logice;
Microscopia cu fond negru şi
contrast de fază – utile pentru
evidenţierea spirochetelor
Incubarea probelor - 37°C în anae-
robioză, 5-7 zile.
Alte sisteme de identificare

• Detectare de enzime preformate

(constitutive) cu substrate cromogene sau
fluorogene – Rapid ANA, Rapid ID 32 A, BBL
Crystal, API ZYM
• CDC – Presumpto plates I, II, III – agar
Lombard Dowell
• Microbe Lynx System – spectroscopie de masă
 GLC –gaz /lichid cromatografie

• Evidenţiază produşi finali ai metabolismului

bacterian:
acizi graşi cu lanţ scurt
acizi graşi cu lanţ lung
Tehnici
de
biologie
moleculară

Real time PCR

Micro-IDent
ELISA - Enzyme Linked
Immunosorbent Assay

- identificarea reacţiilor Ag-Ac,

prin marcaj enzimatic
ELISA
19.12BANA

• Test colorimetric
• Testul pozitiv – indică prezenţa: Treponema
denticola, Porphyromonas gingivalis şi
Bacteroides forsythus în probă.
• Detectarea unei activităţi enzimatice:
acest bacterii produc hidroliza unui peptid
sintetic, benzoil –DL- arginin- naftilamnei
(BANA) .
JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, July 1990, p. 1551-1559
WALTER J. LOESCHE, et all
• Treponema denticola, Porphyromonas (Bacteroides)
gingivalis, and Bacteroides forsythus are among the
• anaerobic species frequently associated with adult forms
of periodontal disease.
• These organisms hydrolyze the synthetic peptide
benzoyl-DL-arginine-naphthylamide (BANA), and such
enzyme activity can be detected in the plaque and
related to clinical disease and the presence of
spirochetes.

• …..In this investigation, the liquid BANA assay was

compared with a commercially developed BANA assay
which employed a paper format and which could be read
after a 15-min incubation.
Imunofluorescenţa
Alte tehnici

• FISH (Fluoresecence in situ hybridization)

–hibridizare fluorescentă in situ
• Electroforeză în gel de poliacrilamid
duodecil sulfat
Concluzii

• Cultivarea şi PCR – cele mai folosite.

• Nici o metodă nu poate fi considerată “per
se “ de referinţă.
• Combinarea de teste – cea mai bună
“metodă”.
 Antibiograma
• Antibiograma ATB ANA (BioMerieux) – nu mai este acceptată

• EX: ATB ANA susceptibility test. The ATB ANA strips (bioMérieux, Marcy l’Etoile, France) permit determination of the susceptibility of anaerobic bacteria to antibiotics in a semisolid medium under conditions similar to those used for the agar dilution method. A suspension of no. 3
McFarland standard was prepared by homogenizing without shaking C. difficile colonies in 0.85% saline buffer, and 200 μl was transferred into an ampoule of ATB-S medium; 135 μl was then distributed into each cupule of the strip containing dehydrated antimicrobial agents. The strips
were incubated for 24 h at 37°C in an anaerobic atmosphere. The turbidimetries of the cupules were observed by visual reading, and interpretation was performed according to the manufacturer’s recommendations. The breakpoints to be used for interpretation of the results were as
follows: 1 to 4 μg/ml for erythromycin, 2 μg/ml for clindamycin, 8 μg/ml for tetracycline, 4 to 16 μg/ml for rifampin, and 16 μg/ml for chloramphenicol .
Sistemul Vitek si E-Test
• Abstract:
• Abstract. The aim of the present investigation was to determine the
susceptibility of Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis,
Fusobacterium and Peptostreptococcus micros to metronidazole in vitro.
Two methods were applied on each isolated strain: agar dilution
and epsilometer Etest®. A total of fifty three wild test strains (13
P.intermedia, 14 P.gingivalis, 14 F.spp and 12 P.micros) were isolated from
patients with periodontitis. The Etest® appears to be a simple, rapid and
reliable method for the metronidazole susceptibility testing. The results
show that all P.intermedia, P.gingivalis and F.spp strains were susceptible to
metronidazole. The mean values of minimal inhibitory concentration
obtained with the agar dilution method were, respectively, 0.98 g/ml,
0.122 g/ml and 0.242 g/ml. For P. micros, the minimal inhibitory
concentration was of 12.14 g/ml. Comparatively to break points, only 60%
of P.micros strains seem to be susceptible, in vitro, to metronidazole. This
study demonstrated the excellent activity of metronidazole against
P.intermedia, P.gingivalis, F.spp except perhaps for P.micros.
• Keywords: metronidazole; minimal inhibitory concentration; anaerobic
bacteria; periodontal disease; human study
 Terapia cu antibiotice

• Antibiotice – beneficiu versus folosire în

exces cu afectarea ecologiei orale.
• Scop: controlul biofilmului, nu eliminarea
lui.
• Sensibilitatea la antibiotice a patogenilor
parodontali variază considerabil, terapia
empirică este, deci, dificilă.
• Sensibilitatea bacteriilor componente ale
biofilmului diferă de cea a bacteriilor în stare
planctonică din cauza:
penetrabilităţii scăzute a antibioticelor în
structura biofilmului;
bacteriile din biofilm pot avea ţintele de atac ale
antibioticelor modificate, sau chiar pot lipsi;
straturile profunde ale biofilmului pot constitui
un mediu nefavorabil acţiunii antibioticelor.
Categoriile de pacienţi ce pot beneficia
de antibioterapia sistemică:
• pacienţii cu parodontite agresive;
• pacienţii cu parodontite cronice severe;
• pacienţii cu parodontită cu manifestări sistemice;
• parodontite cu pierderi progresive de ataşament
după tratament corect;
• abces parodontal cu extinderea în lojile
învecinate şi adenopatie severă;
• boala parodontală necrozantă cu starea generală
influenţată.
Cum alegem un antibiotic?

• În funcţie de identitatea patogenilor

parodontali.
• În funcţie de sensibilitatea in vitro a
patogenilor parodontali.
Terapia sistemică cu antibiotice

• Metronidazol: 3x500mg, 7-10 zile

• Amoxicilină: 3x500mg, 7-10 zile
• Amoxicilină + acid clavulanic: 3x500mg, 7-
10 zile
• Clindamicină: 4x300mg, 7-10 zile;
• Metronidazol+amoxicilină+acid clavulanic;
Terapia cu antibiotice

• Penicilina, amoxicilina:
bactericide;
50% din bacilii gram negativi anaerobi
produc β lactamaze.
asocierea cu acid clavulanic.
Terapia cu antibiotice

• Clindamicina:
acţiune foarte bună pe anaerobi;
Toate tulpinile de Eikenella corrodens şi
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
sunt rezistente;
Terapia cu antibiotice

• Tetraciclina:
spectru larg;
bacteriostatic;
multe tulpini de anaerobi au dobândit
rezistenţă;
Terapia cu antibiotice

• Metronidazol:
antibioticul de elecţie în infecţiile produse
de anaerobi;
nu acţionează pe facultativi anaerobi (E.
corrodens, A. actinomycetemcomitans).
 Tratament local

• Produse cu eliberare controlată de

tetraciclină, metronidazol (geluri, polimeri,
fibre).
• Antiseptice: hipocloritul de sodiu, clorhexi-
dina, compuşi cationici biguanidici, hyaluro-
nan, triclosan (în geluri, sprayuri, ape de
gură, paste de dinţi, gume de mestecat).
Tratamentul local cu antibiotice

• apare rapid rezistenţa;

• are mai puţine reacţii adverse decât în
terapia sistemică;
• complianţa este bună;
• mai scumpă decât terapia sistemică;
• Tratamentul cu antibiotice nu înlocuieşte
tratamentul mecanic stomatologic.
• Combinarea tratamentului mecanic cu
antibioterapia sistemică sau locală dă
rezultate statistic mai bune decât fiecare
dintre ele luate separat.
Concluzie
Tratamentul şi prevenţia
Controlul plăcii dentare
- Respectarea igienei orale
- Folosirea apelor de gură cu clorhexidină
- Detrartraj regulat
Îndepărtarea factorilor locali
- Carii dentare
- Infecţii endodontice
- Infecţii ale maxilarelor
Tratament
- Chirurgical
- Antibiotic - amoxicilină, metronidazol, tetraciclină
- în cazul implicării anaerobilor – amoxicilina şi/ sau
metronidazol
- parodontita juvenilă mai sunt indicate – tetraciclinele
- local sub formă de geluri (tetraciclina) sau folii
resorbabile (metronidazol)
Gingivita ulcero-necrotică acută – penicilină+metronidazol
Gingivitele simple – antiseptice orale