UNIVERSITATEA BUCURETI

DE

MEDICIN

FARMACIE

CAROL

DAVILA

FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

REZUMAT TEZ DOCTORAT

MANIFESTRI CLINICE I POSIBILITI TERAPEUTICE DE BIOREACTIVARE N PARODONTOPATII DEGENERATIVE

CONDUCTOR TIINIFIC: DUMITRIU DOCTORAND:

PROF. DR. HORIA TRAIAN

MOCANU BRNDUA FLORINA

2007

CUPRINS

PARTE GENERAL Cap. 1 Introducere Cap. 2 - Date actuale privind etiopatogenia microbiana a bolii parodontale Cap.3 - Forme clinice de boal parodontal i simptomatologia acestora . Cap.4 - Aspecte histopatologice n forme de mbolnavire parodontal .. PARTE SPECIAL Cap.5 - Observatii personale privind clinica i tratamentul parodontopatiilor degenerative la adult 5.1 Metodologia examinrii pacienilor studiai . 5.2 Testul BANA ... 5.3 Examenul histopatologic .. 5.5 Cazuri clinice reprezentative.... 8 8 9 13 14 1 3 4 6

5.4 Examenul imunohistochimic 13 5.6 Tratamentul parodontitei distrofice 18 Cap.6 - Rezultate i discuia lor .. 19 6.1 Aspecte clinice ale parodontitei distrofice n cadrul lotului studiat 6.2 Rezultatul testelor BANA. 6.3 Aspecte radiologice n parodontita distrofic . 19 21 22

6.4 Aspecte histopatologice n parodontita distrofic .. 22 6.5 Aspecte imunohistochimice n parodontita distrofic 23 Cap. 7 Concluzii 24 Cap.8 Bibliografie selectiv.. 27

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

Capitolul 1

INTRODUCERE
Bolile parodontale sunt infecii ale esuturilor de suport ale dintelui cauzate de o serie de microorganisme care se asociaz i formeaz biofilmul natural de la suprafaa dintelui i epiteliului gingival, care afecteaz n mod specific structurile gingivoparodontale. Biofilmele ofer bacteriilor constituiente un mediu de protecie i condiii metabolice pe care acestea nu le posed n culturi sau libere (planctonice) fapt important n nelegerea bolii parodontale i a relaiei sale cu bolile sistemice. Alturi de factorul determinant microbian, n etiologia gingivitelor i parodontitelor mai trebuie inut cont i de contribuia unor factori favorizani locali (tartrul dentar, cariile dentare, edentaiile, anomaliile dento-maxilare, parafunciile, fumatul, iatrogeniile, etc.) i generali (diabet zaharat, boli cardiovasculare, hematologice, hepatice, disfuncii imune, deficiene de nutriie, tulburri endocrine, tulburri ale sistemului nervos, etc.) Bolile parodontale alturi de cariile dentare, ambele cauzate de biofilme naturale, sunt printre cele mai ntlnite infecii ale omului. Acestea au un puternic caracter social, fiind prezente n toate colectivitile umane i la diferite grupe de vrst. n practica stomatologic din cadrul Catedrei de Parodontologie Bucureti am constatat numeroase cazuri de mbolnviri parodontale la aduli n care predominau fenomenele degenerativ-distrofice parodontale i anume: retracii gingivale, atrofia mucoasei orale, atrofie osoas orizontal, alturi de fenomene inflamatorii, dar care aveau intensitate redus: pungi parodontale de adncime mic sau medie, exsudat inflamator redus sau absent, mobilitate dentar patologic gradul I. Manifestrile clinice ale acestor pacieni se deosebesc net de cele ale pacienilor cu forme profunde, agresive de boal parodontal la care leziunile inflamatorii sunt avansate i se manifest prin pungi parodontale adnci, cu exsudat purulent, resorbii osoase verticale avansate, mobilitate dentar patologic gradul II, III, migrri patologice, abcese parodontale frecvente. Clasificarea modern a bolilor parodoniului marginal cuprinde o serie de situaii i condiii de afectare ale parodoniului marginal superficial i profund, innd cont de factorii cauzali, factorii favorizani, mecanismele de producere, aspectele clinice.

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

Literatura romn de specialitate, prin profesorii si de renume Gafar, Pambuccian, Dumitriu, menioneaz o form de mbolnvire parodontal n care sunt predominante fenomenele degenerative, care se manifest prin asocieri lezionale inflamatorii i distrofice, care pot aprea ca atare de la nceputul bolii sau pot fi rezultatul suprapunerilor lezionale n cadrul unor pusee successive, reprezentnd n aceste cazuri leziuni de diferite vrste, eventual sechele, alturi de procese evolutive (Pambuccian 1987). Este vorba despre parodontita distrofic (parodontopatia marginal cronic mixt). Mai este impropriu denumit parodontit uscat deoarece secreiile din pungile parodontale sunt de cele mai multe ori absente sau reduse, acutizrile foarte rare iar evoluia lent. n lucrarea de fa am pornit de la urmtoarele premize: Sunt numeroase situaiile n care la examinarea clinic a pacienilor cu vrsta de peste 45 ani am constatat prezena n special a fenomenelor degenerative gingivo-parodontale, fenomenele inflamatorii fiind reduse, uneori oculte clinic; Aceste parodontopatii degenerative se deosebesc net de formele profunde de boal parodontal, cu inflamaie i evoluie manifeste i tratament cu rezultate uneori incerte. Scopul lucrrii a constat n evidenierea caracteristicilor clinice, radiologice, microbiologice i histopatologice ale parodontitei distrofice precum i a particularitilor terapeutice specifice acestei forme de mbolnvire parodontal. Prezenta lucrare a fost efectuat n perioada 2003-2007 n cadrul Clinicii de Parodontologie a Facultii de Medicin Dentar Bucureti, U. M. F. Carol Davila. Studiul de histopatologie a fost efectuat cu ajutorul As. Univ. Dr. Camelia Dobrea, medic primar anatomie patologic din cadrul Spitalului Fundeni. n vederea realizrii acestui examen paraclinic am ntmpinat dificulti n prelevarea fragmentelor gingivale datorit reducerii n volum a acestora secundar fenomenelor distrofice, degenerative i respectiv a prezenei retraciilor gingivale.

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

Capitolul 2

DATE ACTUALE PRIVIND ETIOLOGIA MICROBIAN A BOLII PARODONTALE

Factorul determinant n afeciunile inflamatorii de tip distructiv ale parodoniului marginal este reprezentat de factorul microbian, placa bacterian. Placa bacterian dentar (biofilmul dentar) este depozitul moale, biofilmul ce ader de suprafaa dinilor sau de alte suprafee dure din cavitatea bucal (restaurri protetice fixe sau mobile, implante) i nu se ndeprteaz la simpla cltire sau la un jet de ap. n orice mostr de plac bacterian se identific cel puin 30 de specii bacteriene, astfel nct se poate spune c biofilmele care colonizeaz suprafeele dentare sunt printre cele mai complexe biofilme care exist n natur. Etiologia microbian a bolii parodontale este unanim acceptat n ziua de azi ns din cele peste 500 de specii microbiene care pot intra n componena plcii bacteriene numai o mic parte sunt implicate n patogenia bolii parodontale. Astfel, prezena n placa bacterian a anumitor microorganisme specifice, care pot elabora substane cu rol distructiv pentru esuturile parodontale, este una din condiiile necesare dezvoltrii bolii parodontale. Aceast afirmaie reflect acceptarea teoriei specificitii plcii bacteriene n producerea bolii parodontale [17] n favoarea teoriei nespecifice a plcii bacteriene care susinea c ntreaga mas a plcii este implicat n producerea bolii parodontale prin eliberarea de produi toxici [16]. Dezvoltarea n ultimii ani a tehnicilor de biologie molecular, informaiile recente despre secvena AND-ului speciilor bacteriene au artat c numai anumite subtipuri genetice ndeplinesc condiiile de virulen necesare producerii bolii parodontale. Astfel, n etiologia bolii parodontale sunt implicate specii specifice ale unor bacterii considerate patogeni parodontali. Bacteriile care ndeplinesc cele mai multe din criteriile de patogeni parodontali izolate cel mai frecvent din leziunile parodontale sunt n principal specii Gram-negative ca: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Peptostreptococcus micros, Treponema sp., Eikenella corrodens, Streptoccocus intermedius i spirochete [4]. Alturi de bacterii,

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

n placa bacterian exist i microorganisme non-bacteriene ntre care specii de Mycoplasma, protozoare, virusuri, fungi [5]. Mecanismele de patogenitate bacterian n boala parodontal sunt fie directe prin aciunea nociv a unor factori de structur bacterieni, producerea de endotoxine, exotoxine, enzime, metabolii toxici, invazia esuturilor, fie indirecte. Mecanismele indirecte includ rspunsul imunologic al gazdei specific i nespecific - care ncearc s se apere fa de agresiunea microbian, mecanisme care pot deveni ele nsele factori de agravare i progresie a leziunilor parodontale. Mediatorii cu rol distructiv tisular produi n urma mecanismelor indirecte de patogenitate sunt: Proteinaze (proteaze): metaloproteinazele matriceale, catepsina G, elastaza. Metaloproteinazele matriceale (MMPs) sunt principalele proteaze implicate n distrucia esuturilor parodontale [3] prin degradarea moleculelor matricii extracelulare (colagen, proteoglicani, elastina, fibronectina, laminina, osteocalcina, sialoproteina osoas, osteonectina, tenascina, etc); Citokinele (limfokinele) au numeroase aciuni ntre care iniierea i meninerea rspunsului imun i inflamator, reglarea creterii i diferenierii celulare, dar i distrucia esuturilor parodontale. Citokinele pro-inflamatorii IL-1 i TNF-, au un rol important n distrucia esuturilor parodontale [22]; Prostaglandinele i ali metabolii ai acidului arahidonic au un rol patogen recunoscut n producerea gingivitelor i resorbia osului alveolar.

Capitolul 3

FORME CLINICE DE BOAL PARODONTAL I SIMPTOMATOLOGIA ACESTORA

3.1 CLASIFICAREA BOLILOR PARODONTALE Clasificarea Catedrei de Parodontologie Bucureti - 2006 [8] 1. Gingivite A. Gingivite induse de placa bacterian specific.
5

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

B. Gingivite induse de placa bacterian specific i influienate de factori locali i generali: stri fiziologice (pubertate, sarcin), boli sistemice, administrarea de medicamente (antagoniti de calciu, hidantoin, ciclosporine). C. Gingivite care nu sunt induse de placa bacterian specific: gingivita hiperplazic ereditar, gingivite descuamative, gingivita i gingivostomatita herpetic, micotic, aftoas, alergic, leziuni gingivale n histoplasmoz, n varicela-zoster, etc. 2. Parodontite: A. Parodontite marginale cronice: parodontita marginal cronic superficial, parodontita marginal cronic profund lent progresiv, parodontita marginal profund ulcero-necrotic, parodontita marginal profund rebel la tratament, parodontita distrofic. B. Parodontite agresive. 3. Manifestri gingivo-parodontale i orale n SIDA 4. Manifestri ale traumei ocluzale i ale lipsei contactului ocluzal 5. Tumori gingivo-parodontale benigne i maligne 6. Retracia gingival 3.2 ASPECTE CLINICE N PARODONTITE Parodontita marginal cronic profund lent progresiv Este forma distructiv, avansat a bolii parodontale, care se manifest la nivelul parodoniului profound prin resorbii ale osului alveolar, distrucii ale fibrelor de colagen i mai rar resorbii ale cementului. Din punct de vedere subiectiv pacienii relateaz: tulburri de masticaie datorate mobilitii dentare patologice, de fonaie i fizionomice datorate migrrilor patologice secundare bolii parodontale. Uneori pacienii prezint manifestri psihice anxiosobsesive legate de asocierea bolii parodontale cu pierderea dinilor i cu mbtrnirea. Din punct de vedere obiectiv apar [8]: Semne de inflamaie gingival mai accentuate dect n parodontita marginal cronic superficial; Mobilitate patologic de gradul II sau III datorat resorbiei osoase i a pierderii consecutive a implantrii dentare; Pungi parodontale adevrate care se formeaz prin distrucia fibrelor de colagen i resorbia osoas. n interiorul pungilor parodontare se afl esut conjunctiv de neoformaie cu tendin de granulaie, esut epitelial proliferat
6

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

din epiteliul sulcular, resturi de os alveolar necrozat, celule epiteliale descuamate, microorganisme, leucocite distruse, fragmente de cement necrozat, exsudat seros, sero-fibrinos sau cel mai frecvent purulent; Migrri patologice secundare bolii parodontale care apar chiar n prezena dinilor vecini i a antagonitilor; Afectarea furcaiilor dinilor pluriradiculari prin resorbia osului septului interradicular; Radiologic se observ fenomenul de resorbie a osului alveolar de tip vertical. Aceasta este inegal ca profunzime i dispoziie n diferite zone ale arcadelor dentare.

Capitolul 4

ASPECTE HISTOPATOLOGICE N PRINCIPALELE FORME DE MBOLNVIRI PARODONTALE

Parodontita marginal cronic profund la adult este forma distructiv a bolii parodontale care afecteaz parodoniul de susinere. Microscopic se constat n epiteliu zone proliferative care alterneaz cu zone de ulceraie i exfolieri pe arii ntinse. Celulele epiteliale prezint leziuni degenerative i alterarea legaturilor intercelulare. Epiteliul joncional este desprins de pe dinte cu apariia pungilor parodontale. Coninutul pungilor parodontale este reprezentat de: tesut epitelial proliferat din epiteliul joncional i sulcular care se extinde spre interiorul pungii, esut conjunctiv de neoformaie cu tendint de granulaie i de nlocuire a structurilor parodontale distruse, fragmente de os alveolar necrozat, os alveolar osteitic, celule epiteliale descuamate, bacterii ntregi, fragmentate, produse bacteriene, leucocite, fragmente de cement desprinse de dinte, exudat seros, serofibrinos sau purulent (atunci cnd procesul inflamator cronic se acutizeaz).

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

n corion se constat vasodilataie cu caracter paralitic, degenerescena fasciculelor nervoase i infiltrat inflamator abundent. n desmodoniu infiltratul inflamator disociaz fibrele ligamentare, ulterior acestea se necrozeaz i sunt nlocuite de esut de granulaie. Tesutul de granulaie ocup progresiv tot spaiul periodontal, ader de cement i infiltreaz osul alveolar. Se mai observ resorbii ale cementului prin cementoliz parial sau total cu nlocuirea acestuia pe zone ntinse, prin esut de granulaie epitelial i conjunctiv. Similar, osul alveolar prezint numeroase zone de resorbie n care se dezvolt un esut conjunctiv de neoformaie. Procesul ncepe la nivelul limbusului alveolar i a septului interdentar, iar n faze avansate intereseaz osul n totalitate. Microscopic, esutul de granulaie este caracterizat printr-o strom conjunctiv redus i o bogat reea de capilare de neoformaie cu caracter invadant, alturi de celule reziduale inflamatorii, histiocite, macrofage, fibroblati.

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

Capitolul 5

OBSERVAII PERSONALE PRIVIND CLINICA I TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR DEGENERATIVE LA ADULT

Am selecionat un numr de 37 pacieni cu parodontit cronic la care predominau fenomenele distrofice, pe care i-am studiat clinic, radiologic, histopatologic i microbiologic (prin testul BANA). De asemenea am urmrit rezultatul tratamentului parodontal i evoluia bolii. 5.1 METODOLOGIA EXAMINARII PACIENTILOR STUDIATI Metodologia de examinare a parodoniului marginal are o mare importan, fiind necesar pentru stabilirea corect a diagnosticului de mbolnvire, pentru elaborarea unei conduite terapeutice adcvate i pentru urmrirea n timp a rezultatelor. Examenul clinic a constat din: 1. Anamneza: a cuprins o serie de ntrebri prin care am aflat din relatrile bolnavului date despre starea de sntate a acestuia, motivele prezentrii, istoricul bolii parodontale i antecedentele heredocolaterale. Prin anamnez am mai obinut informaii de ordin subiectiv ale pacientului, simptomele acestuia. 2. Examenul clinic loco-regional: a constat din examenul clinic cervico-facial i examenul cavitii orale. Examenul cavitii orale l-am realizat prin inspecie, palpare i percuie. n cadrul acestei etape am pus accent pe examinarea parodontal. Parodoniul superficial l-am examinat prin inspecie, n cadrul creia am urmrit culoarea, conturul, aspectul gingiei, poziia gingiei fa de dinte i prin palpare cu sonda parodontal pentru determinarea consistenei. Parodoniul profund l-am examinat prin inspecie, palpare i percuie. Am determinat: gradul de retracie gingival, mobilitatea dentar patologic, adncimea pungilor parodontale, gradul de afectare al furcaiei.

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

Tot n cadrul examinrii parodontale am evaluat gradul de igien bucal prin indicii de plac, tartru, sngerare. Aceti indici i-am calculat nainte de tratament i la 4-6 sptmni dup tratament. Fiecare dinte l-am mprit n 4 suprafee: mezial, distal, vestibular i oral, la nivelul crora am determinat prezena sau absena plcii bacteriene, a tartrului i a sngerrii la sondare. Indicele de plac (IP) l-am exprimat procentual: Numrul de suprafee dentare cu plac / Numrul total de suprafee dentare X 100 Pentru evidenierea plcii bacteriene am folosit revelatori de plac (albastru de metilen, drajeuri pentru supt cu eritrozin). Indicii de tartru (IT) i indicele de sngerare (IS) i-am exprimat de asemenea procentual: Numrul de suprafee dentare cu tartru / Numrul total de suprafee dentare X 100 Numrul de suprafee sngernde / Numrul total de suprafee dentare X 100 3. Examene complementare Examenele complementare pe care le-am realizat n acest studiu n vederea stabilirii diagnosticului parodontal au fost: examenul radiologic, testul microbiologic BANA, examenul histopatologic i imunohistochimic. 5.2 TESTUL BANA este o adaptare a testului de hidroliz BANA conceput de Dr. Walter Loesche (Univ. Michigan) care se bazeaz pe detectarea unei enzime care este secretat de Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola i Bacteroides forsythus, trei bacterii anaerobe frecvent asociate cu parodontita adultului sau cu halena fetid. Din 60 de specii subgingivale studiate [19] doar acestea trei secret aceast enzim capabil s hidrolizeze peptidul sintetic benzoil-DL-argininnaftilamid (BANA) cu care este mbibat banda test. Dac oricare din aceste trei specii este prezent se produce hidrolizarea enzimei BANA i apare culoarea albastr, indicatorul testului pozitiv. Cu ct este culoarea mai intens cu att concentraia microorganismelor BANA pozitive este mai mare. Testul BANA poate detecta simultan prezena uneia, a dou sau a celor trei microorganisme, cu aceeai acuratee ca i sondele ADN, testul ELIZA sau imunofluorescena indirect [15]. Sensibilitatea acestor trei metode este de 90-96 % iar acurateea de 83-92 %. n acelai studiu comparativ efectuat de Loesche metoda

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

10

detectrii acestor microorganisme prin culturi microbiene a avut o acuratee de 50-62 %. Metodologia utilizrii testului: Se scoate o band test din cutie (fig. 1, 2) exact naintea folosirii deoarece reactivii acesteia sunt foarte sensibili la lumin i umiditate, apoi cutia se nchide etan tot din acelai motiv. Se nregistreaz numele pacientului i data n partea superioar a benzii, n locul special destinat. Prelevarea mostrelor de plac bacterien subgingival n vederea efecturii testului BANA se poate face n dou moduri: 1.Metoda scobitorii folosete o scobitoare din lemn moale. Aceasta se intoduce interdentar, n dreptul papilei celei mai inflamate, se ndeprteaz cu atenie iar placa bacterian colectat se depune n locul special situat n zona inferioar a benzii test. Se noteaz dintele de unde s-a efectuat recoltarea. Se ia o nou scobitoare i se recolteaz o alt mostr de plac subgingival din alt cadran. 2. Metoda chiuretei folosete o chiuret subgingival pentru recoltarea plcii bacteriene subgingivale. Inainte de recoltare se terge placa supragingival de pe zona respectiv. n vederea recoltrii unei noi mostre de la acelai pacient se terge chiureta cu o bulet steril de vat. Placa bacterian recoltat se depune n zona inferioar a testului i se noteaz dintele de unde s-a efectuat recoltarea (fig. 1).

Fig.

1.

Depunerea

plcii

bacteriene metoda

subgingivale

recoltat

prin

chiuretei pe banda test

Dup prelevare se umezete partea superioar a testului, cea de culoare roz-portocaliu deschis, cu ap distilat folosind o bulet de vat steril. Este important ca aceast

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

11

zon s fie umectat, nu mbibat cu o cantitate mare de ap. Prea mult ap poate dilua reactivul i poate da un fals rezultat negativ. Se mpturete testul n zona marcat prin perforaii astfel nct partea inferioar, cea cu placa bacterian, se va suprapune peste partea superioar care conine reactivul. Se introduce testul mpturit n incubator (la 55 C) i se scoate dup 5 minute, atunci cnd se stinge becul care indic funcionarea incubatorului i totodat se aude un semnal sonor. Se rupe testul pe linia de pliere i se arunc partea inferioar, cea cu mostrele de plac bacterian. Se examineaz partea superioar a benzii test. Dac apar zone colorate n albastru se marcheaz locul ca fiind slab pozitiv sau pozitiv, dup identificarea culorii n cardul de evaluare a modificrilor de culoare BANA.

Fig. 2. Cutia cu teste BANA i incubatorul

Cardul de evaluare a intensitii coloristice (fig. 3.) se afl pe cutia care conine benzile test i conine urmtoarele 3 coduri: Negativ nu se observ culoare albastr; Slab pozitiv se observ urme punctiforme de culore albastru deschis; Pozitiv- se observ pete de culoare albastru mai intens pe un fond brun pal.

Fig. 3. Evaluarea intensitii coloristice

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

12

Se nregistreaz rezultatul n fia pacientului sau se poate ataa chiar banda test la fi deoarece culoarea albastr este permanent. Interpretarea rezultatelor. Prezena enzimei arginin hidrolaz nu indic ntotdeauna prezena patologiei parodontale sau a halenei fetide deoarece speciile microbiene pe care le evideniaz testul BANA, atunci cnd sunt prezente n numr redus, sunt considerate colonizatori obinuii ai cavittii orale. Interpretarea rezultatelor se face n contextul relatrii subiective a pacientului privind halena, nivelului actual al halenei obinut prin scorurile organoleptice, prezenei unei gingivite sau parodontite, nivelul igienei orale i statusul general al pacientului. Rezultat negativ nu se detecteaz culoarea albastr. Aceasta semnific faptul c microorganismele care pot fi detectate prin testul BANA fie nu sunt prezente fie sunt sub nivelul de 10.000-100.000 la locul de recoltare. Acest rezultat semnific un risc sczut de afectare parodontal prin prezena unor nivele foarte reduse ale bacteriilor anaerobe ale complexului rou. Rezultat slab pozitiv se detecteaz culoarea albastru deschis. Indic nivele sczute ale speciilor detectabile prin testul BANA. Un asemenea rezultat la un pacient care nu prezint simptome de boal parodontal i care nu a avut n trecut probleme parodontale confirm prezena unor nivele sczute ale acestor bacterii i totodat un risc sczut de afectare parodontal. Pe de alt parte un rezultat slab pozitiv la un pacient care nu prezint actual simptome dar care a avut probleme parodontale i se afl ntrun program de meninere indic formarea de noi colonii bacteriene i ca urmare un risc mediu de afectare parodontal. La un asemenea pacient trebuiesc luate msuri adiionale n cadrul terapiei de meninere. Rezultat pozitiv se detecteaz culoarea albastru intens pe o zon mai redus sau pe ntreaga zon de contact cu mostra de plac bacterian. Indic nivele crescute de specii anaerobe detectabile prin testul BANA, peste 500.000 la locul de recoltare. Aceast situaie se ntlnete n cazurile de mbolnvire parodontal actual sau la pacienii cu istoric de boal parodontal.

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

13

5.3 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC Fragmentele gingivale recoltate n timpul chiuretajului subgingival de la pacienii cu parodontit distrofic au fost fixate n formol 10 % tamponat pH neutru, procesate i incluse la parafin. Apoi au fost secionate la microtom, seciuni de 2 m, iar seciunile examinate la microscopul optic dup ce au fost colorate cu: Coloraii uzuale: Hematoxilin-Eozin nucleii apar albatri; substratul bazofilic apare rou; substratul acidofilic/eozinofilic apare portocaliu.

Coloraii speciale: Van Gieson nuclei apar negri; colagenul apare rou. nuclei apar oxidai; reticulina apare de culoare neagr; colagenul apare maron. citoplasma celular apare de culoare rou-violaceu; nucleul apare supracolorat.

Gomori (impregnaie argentic)

PAS (periodic acid Schiff)

5.4 EXAMENUL IMUNOHISTOCHIMIC Metoda folosit, citometria n flux, este o metod prin care se determin proprieti fizice i biologice ale celulelor marcate cu fluorocromi (anticorpi monoclonali fluoresceni) i a fost realizat la Laboratorul de Hematologie al Spitalului Clinic Fundeni (tabel nr. 1). Testele imunohistochimice au fost realizate folosind metoda indirect tristadial Avidin-Biotin-Peroxidaz Complex (ABC) dup Hsu, modificat de Bussolati i Gugliotta. Tabel nr. 1. Anticorpii utilizai i specificitatea acestora Nr. Anticorp Clona Specificitate Diluie Sursa

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

14

1 2 3

CD20 CD45RO CD34

L 26 UCHL1 QBEnd/10

Linfocit B Limfocit T Celule endoteliale vasculare

1:100 1:250 1:400

Neo Markers USA Neo Markers USA Neo Markers USA

5.5 CAZURI CLINICE REPREZENTATIVE Caz clinic nr. 1: I. N., m, 60 ani Pacientul s-a prezentat pentru hipersensibilitate la ageni termici i ndeprtarea depozitelor de tartru. La examenul parodoniului marginal am constatat (fig. 4): diastem patologic 1.1-2.1 (pacientul relateaz apariia acesteia n urm cu 4 ani, fr creterea ulterioar n dimensiune); retracie gingival generalizat, uoar inflamaie a marginii gingivale libere cu apariia festonului Mc Call (tumefierea i rularea marginii gingivale libere, mai evident la nivelul lui 1.5, 1.4, 1.3, 1.1, 2.1, 2.3, 3.3); mobilitate dentar patologic de gradul 1 la 1.1 i 2.1; percuia transversal a incisivilor superiori este urmat de un sunet mat i este uor dureroas; indicele de retracie gingival este 100 % cu valori ntre 1 5 mm;

Fig. 4 Aspectul clinic I. N., m, 60 ani n prima edin am determinat indicele de igien bucal cu cele dou componente, indicele de plac i indicele de tartru. Indicele de plac avea valoarea de 36,5 % iar
15

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

indicele de tartru era de 32,5 %. n plus, pacientul prezenta depozite de tartru subgingival. Dup debridare gingival i detartraj am determinat: indicele de sngerare de 30,1 %, indicele de retracie gingival de 100 %, indicele de prezen a pungilor parodontale de 14,39 %, toate fiind pungi de 4 mm. Am efectuat testul BANA din placa subgingival pe care am recoltat-o cu ajutorul chiuretelor parodontale de la nivelul pungilor parodontale de 4 mm ale dinilor 1.1, 2.1, 2.3, 3.7. Toate cele patru teste au avut rezultat negativ (fig. 5).

Fig. 5. Teste BANA I. N., m, 60 ani La examenul radiologic, pe ortopantomogram, am observat caracterul orizontal al leziunilor (atrofia osului maxilar i a mandibulei), cu prezena de mici resorbii osoase verticale izolate, care se pot observa la nivelul dinilor 1.2, 1.1, 2.1, 2.3, 3.4, 3.5 (fig. 6).

Fig. 6. Ortopantomograma I. N., m, 60 ani

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

16

Caz clinic nr. 2: M. V., f, 41 ani Pacienta s-a prezentat pentru hipersensibilitate dentinar secundar retraciilor gingivale i mobilitate dentar patologic la 2.1. La examenul parodoniului marginal am constatat (fig. 7): o Indicele de plac de 32,3 %; o Indicele de tartru de 19,7 %; o Marginea gingival liber i papilele interdentare de culoare roz-pal, de aspect atrofic (exceptnd zonele din dreptul lucrrilor protetice incorecte); o Prezena festonului Mc Call la 1.3, 3.3, 4.6. Dup debridare i detartraj am determinat: o Indicele de sngerare cu valoarea de 13,5 %; o Indicele de prezen a pungilor parodontale cu valoarea de 22,9 %. 27 de suprafee prezentau pungi de 4 mm (18,7 %) iar restul de 6 suorafee pungi de 5 mm. La exprimarea cu latul sondei nu am observat secreie din pungile parodontale; o Retracia gingival prezent n procent de 73,95 %, cu valori cuprinse ntre 1 i 5 mm.

Fig. 7. Aspect clinic M. V., f, 41 ani

Examene complementae:

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

17

La examenul radiologic, pe ortopantomogram am constatat atrofie osoas (osteocondenarea oaselor maxilare) i resorbii osoase verticale de mici dimensiuni localizate la 1.5, 1.6, 2.1, 2.7, 3.7, 3.3, 4.2, 4.3 (fig. 9). Testul BANA l-am efectuat din placa subgingival pe care am recoltat-o de la 1.6, 2.1 care prezentau pungi de 5 mm i de la 3.3, 4.3 care prezentau pungi de 4 mm. Primul test a avut ca rezultat slab pozitiv iar restul au ieit negative (fig. 8).

Fig. 8. Teste BANA M. V., f, 41 ani

Fig. 9. Ortopantomograma M. V., f, 41 ani

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

18

5.6 TRATAMENTUL PARODONTITEI DISTROFICE Alturi de tratamentul parodontal convenional reprezentat de debridare gingival, detartraj supra i subgingival, chiuretaj subgingival, pacienilor luai n studiu le-am asociat tratamentul de bioreactivare parodontal n vederea mbuntirii dinamicii vasculare de la nivelul gingiei, desmodoniului, osului alveolar i a stimulrii capacitii de aprare a organismului mpotriva agresiunii microbiene. Bioterapia de reactivare este indicat cu precdere mbolnvirilor parodontale n care predomin leziunile distrofice (parodontita distrofic) i formelor involutive la tineri. Produse pe care le-am utilizat n tratamentul de bioreactivare: Vitamina A. Am prescris unul-dou drajeuri de 10.000 U.I. pe zi. Vitamina B1. Am asociat-o cu vitamina B6, cte un drajeu de 0,250 g pe zi, timp de 14-21 zile. Vitamina C. Am prescris 2-4 comprimate de 0,250 g pe zi timp de 10 zile. Se poate administra i sub form injectabil, intramuscular profound cte o fiol de 0,500 g pe zi. Vitamina E. Am prescris o capsul de 0,100 g pe zi timp de 10 zile. Seleniul este un important antioxidant. Pe lng aceasta influeneaz pozitiv activitatea sistemului de aprare imun a organismului. Am prescris o tablet pe zi timp de 30 zile. Zincul. Am prescris o tablet pe zi, dup masa principal. Paradenyl este un produs tipizat pentru uz stomatologic. Conine vitamina B1, C, D, sruri de calciu, magneziu, mangan, zinc. Se prescriu unul-dou drajeuri de 3 ori pe zi timp de 30 de zile. Apilarnil este un produs pe baz de extract de larve de masculi de albine. Se prezint sub form de drajeuri, 1-2 drajeuri pe zi. Vaccinul stafilococic este o suspensie n soluie salin fiziologic de diferite tulpini de stafilococ inactivate prin cldur. El acioneaz ca imunomodulator i se folosete ca adjuvant n cadrul tratamentului complex al bolii parodontale (Gafar, Georgescu, Dumitriu, Codi, Negu, 1987). Cantastim este un extract bacterian purificat de Pseudomonas aerugynosa. Din punct de vedere farmaco-terapeutic este un imunomodulator care stimuleaz capacitatea de aprare nespecific a organismului. n cazul mbolnvirilor parodontale

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

19

cronice am realizat o cur de 10 fiole, cte o fiol la 7 zile, ntre primele 5 i ultimle 5 fiole am lsat o pauz de 1-1,5 luni. Imudon se prezint sub form de comprimate care se dizolv n gur. Efectul su este de imunomodulare. Pentru afeciuni cronice am recomandat 6 comprimate pe zi timp de 20 zile sau mai mult. Se repet tratamentului de 2-3 ori pe an. Ney Pulpin N conine ca substan activ un amestec de principii biomoleculare de origine animal: extract de lam dentar de fetus de viel (70 %), placent (20 %) i diencefal de fetus de viel (10 %). O serie de tratament a cuprins 15 fiole Ney Pulpin N (6 fiole concentraia I, 6 fiole concentraia II, 3 fiole concentraia III) i 2 fiole Ney Pulpin soluie. Acest ciclu de tratament sau terapia de meninere l-am repetat la un interval de 1-6 luni. Placentia, Placentex sunt produse pe baz de extract de placent. Insadol este un produs pe baz de extract de germeni de porumb. Coenzima Q 10. Am recomandat administrarea a 1-2 capsule pe zi. Rodilemid este un produs cu aciune antihpetic, antiinflamatoare i imunomodulatoare.

Capitolul 6

REZULTATE SI DISCUTIA LOR

6.1 Aspecte clinice ale parodontitei distrofice n cadrul lotului studiat A. Semne inflamatorii ale parodoniului superficial Modificrile de culoare ale gingiei le-am observat la toi pacienii, de intensitate redus sau moderat: La 22 de pacieni marginea gingival liber avea culoare normal, rozdeschis, doar cu anumite zone de inflamaie papilar i marginal redus. Aceste zone corespundeau unor factori favorizani locali cum ar fi incongruena dentoalveolar cu nghesuire, obturaii retentive sau n exces, depozite mari de tartru, lucrri protetice incorecte; La 2 pacieni am observat o culoare maro-nchis a gingiei, fr semnificaie patologic, nsoit de aceeai pigmentare a tegumentelor;

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

20

La 5 pacieni am observat o culoare roie-violacee, de staz a papilelor interdentare care erau uor tumefiate, corespunztoare zonelor de afectare parodontal mai pronunat; La 8 pacieni am constatat un lizereu eritematos generalizat, de intensitate redus corespunztor unei inflamaii marginale sczute.

Aspectul gingiei n majoritatea cazurilor este unul atrofic cu reducerea n volum a structurilor gingivo-parodontale n special pe seama papilelor interdentare care sunt aplatizate (27 cazuri); La 11 pacieni am observat n anumite zone ale arcadei c marginea gingival liber avea aspectul unui rulou ngroat, fibrozat, aspect descris n literatura de specialitate drept festonul McCall [8]. Aceast fibrozare a marginii gingivale libere este posibil s apar datorit inflamaiei sczute dar de lung durat i poate masca astfel modificrile inflamatorii parodontale subiacente. Consistena gingiei, a marginii gingivale libere i a papilelor interdentare, am determinat-o cu ajutorul sondei de parodontometrie i era ferm, puin depresibil la comprimarea cu sonda butonat. Excepie au fcut papilele interdentare din zonele cu inflamaie gingival secundar unor factori favorizani locali care au prezentat o consisten mai lax, mai depresibil la palpare. La nici un pacient nu am gsit aspectul de gingie moale, friabil, decolabil de pe dinte. n cadrul modificrilor de volum ale gingiei am constatat c toi pacienii au prezentat reduceri de volum ale structurilor gingivale, retracii gingivale, generalizate sau localizate. B. Semne inflamatorii ale parodoniului profund la lotul studiat n toate cazurile am constatat prezena pungilor parodontale adevrate de adncime mic sau medie, cu valori cuprinse ntre 4 mm i 6 mm. Media indicelui de prezen a pungilor parodontale a fost de 29,34 %, dintre care 18,74 % pungi de 4 mm, 7,46 % de 5 mm i doar 3,14 % de 6 mm. Prin exprimare cu latul sondei sau cu pulpa degetului am observat prezena exudatului inflamator din pungile parodontale, n cantitate redus i numai la 7 pacieni din totalul de 37. n urma tratamentului amtimicrobian exsudatul inflamator s-a remis la toi cei 7 pacieni.

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

21

Mobilitatea dentar patologic am constatat-o la 23 de pacieni, dintre care 17 prezentau mobilitate de gradul I i 6 mobilitate de gradul II. La acelai pacient zonele cu mobilitate nu depeau 4 dini. Migrri dentare patologice secundare bolii parodontale am observat la 4 pacieni, ns deplasrile dentare nu erau foarte mari, doar 1 pacient a solicitat tratament ortodontic fix. Afectarea furcaiilor prin retracie gingival i atrofie osoas am observat-o la 15 pacieni, la 9 pacieni de gradul I iar la restul gradul II. C. Semne degenerative gingivo-parodontale la lotul studiat Principalele semne distrofice pe care le-am observat clinic se caracterizeaz prin reducerea de volum a structurilor gingivo-parodontale i anume: o Atrofia osoas orizontal; o Retracia gingival secundar fenomenelor distrofic-degenerative. 6.2 Rezultatul testelor BANA Celor 37 de pacieni din lotul de studiu le-am recoltat plac subgingival prin metoda chiuretei expus mai sus. Recoltarea am facut-o n patru locuri, dou de la nivelul pungilor parodontale cu adncimea cea mai mare i dou de la nivelul pungilor cu valoarea adncimii imediat urmtoare dup cea maxim. Pentru ca un rezultat s poat fi considerat negativ, pozitiv sau slab pozitiv este nevoie de cel puin trei asemenea reacii din patru teste efectuate. Interpretarea rezultatelor: determinrile microbiologice pe care le-am realizat cu ajutorul testului BANA din placa bacterian subgingival a pacienilor cu parodontit distrofic au avut urmtoarele rezultate (fig. 10): n 59,64 % din cazuri nivele sczute (100.000 500.000) ale speciilor BANA pozitive (Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus) ceea ce nseamn c leziunile inflamatorii parodontale ale acestor pacieni sunt de intensitate moderat. n 21,62 % din cazuri am gsit nivele crescute (peste 500.000 specii) de specii BANA pozitive n placa subgingival. n 18,91 % din cazuri rezultatul testului BANA a fost negativ ceea ce nseamn absena patogenilor parodontali ai complexului rou sau prezena acestora sub nivelul de detectare al testului BANA (inflamaie cronic redus, ocult clinic).

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

22

Fig. 10. Reprezentarea grafica a rezultatelor testelor BANA

18.91%

59.46%

21.62%

Negativ

Pozitiv

Slab Pozitiv

6.3 Aspecte radiologice n parodontita distrofic La examinarea radiografiilor pacienilor cuprini n lotul de studiu am constatat: Toi pacienii prezentau resorbii ale septurilor interdentare cu apariia unui aspect de platou orizontal perpendicular pe axul lung al dinilor adiaceni atrofie osoas orizontal (fig. 6, 9); La 14 pacieni am observat fenomenul de osteocondensare, de reducere a spaiilor trabeculare datorit fenomenelor degenerative calcare ale mduvei osoase, cu apariia unei tente mai radioopace al oaselor maxilare La toi pacienii din lotul de studiu am observat pe fondul de atrofie osoas orizontal prezena unor resorbii osoase verticale ale septului interradicular de adncime mic. Acestea corespund pungilor parodontale de adncime mic sau medie pe care le-am decelat la examenul clinic. 6.4 Aspecte histopatologice n parodontita distrofic, la pacienii observai personal Modificrile histopatologice pe care le-am observat n parodontopatia marginal cronic mixt sunt urmtoarele: Epiteliul gingival prezint zone de uoar hiperplazie (fig. 11); Acantoz epitelial (fig. 11); n stratul cornos se pot observa zone de hiper i paracheratoz (fig. 11); Membrana bazal dintre epiteliu i corion este de obicei intact, nu este disecat de infiltratul inflamator; Interfaa epiteliu-corion are aspect papilomatos (fig. 11);

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

23

n corion se observ prezena unui infiltrat inflamator limfo-plasmocitar redus/moderat (fig. 11); Moderat hiperplazie vascular cu aspect plegic, exocitoz; Uneori vasele sangvine sunt obdurate cu trombi de fibrin; Corionul prezint un aspect fibrozat. Benzile de colagen sunt mai groase, mai numeroase i uneori au aspect mai lax;

Fig. 11. Hiperplazie epitelial, colagenizare, infiltrat inflamator limfoplasmocitar redus (HE, ob 4X) 6.5 Aspecte imunohistochimice n parodontita distrofic la pacienii observai personal Am observat un proces inflamator cronic n care infiltratele erau alctuite din frecvente limfocite T (evideniate cu ajutorul markerului CD45RO) (fig. 12) i limfocite B n numr mai redus (evideniate cu ajutorul markerului CD20). Se mai observ o moderat hiperplazie vascular, angiogeneza fiind exprimat prin intermediul markerului CD34. Fig. 12. Numeroase limfocite T CD45RO+ (coloraie IHC pentru CD45RO, ob 20x)
MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat 24

Capitolul 7

CONCLUZII
1. Parodontita distrofic (parodontopatia marginal cronic mixt) este o form de mbolnvire particular descris de literatura romn de specialitate (Prof. Gafar, Pambuccian, Dumitriu) care se difereniaz de restul formelor profunde de mbolnvire parodontal. 2. Parodontita distrofic prezint aspecte clinice, paraclinice i terapeutice care o deosebesc net de parodontitele marginale cronice profunde, progresive, cu evoluie mai rapid i inflamaie manifest, cu acutizri frecvente i care necesit un tratament complex i uneori cu rezultate incerte. 3. Din rezultatele clinice ale acestui studiu a rezultat c aceast form de mbolnvire se caracterizeaz prin existena unei inflamaii cornice de intensitate redus sau moderat care apare pe un fond distrofic. 4. Evoluia este lent i de aceea devine vizibil dup vrsta de 45 ani. 5. Media de vrst a lotului de studiu a fost de 48,86 ani, dar uneori apare i la vrste mai tinere ca urmare a unei involuii precoce. 6. n condiiile unor factori sistemici sau locali evoluia poate deveni mai rapid. 7. La pacienii studiai am constatat prezena unei cantiti moderate de tartru i plac bacterian, n medie 38,04 % i respectiv 30,10 %. 8. Leziunile inflamatorii sunt reduse sau moderate ca intensitate i se manifest prin: inflamaie papilar i marginal moderat, pungi parodontale de adncime mic sau medie (4-6 mm), exsudat inflamator redus sau absent din pungile parodontale, mobilitate dentar patologic redus (gradul I, mai rar gradul II). 9. La unii pacieni modificrile de culoare, volum, consisten ale gingiei asociate cu inflamaia gingival nu au fost vizibile la inspecie, iar inflamaia am dedus-o prin indicele de sngerare, care a fost n medie 30,79%.

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

25

10. La lotul de studiu indicele de prezen a pungilor parodontale a fost n medie de 29,34 %, din care cele mai multe au fost pungi de 4 mm (18,74 %), mai puine de 5 mm (7,46 % ) i doar 3,14 % pungi de 6 mm. 11. Principalele semne distrofice sunt atrofia osoas orizontal i retracia gingival alturi de atrofia epiteliului gingival, semne pe care le-am observat la toi pacienii cuprini n studiu. 12. La pacienii tineri, cu vrsta de pn la 40 ani am constatat prezena retraciei gingivale localizate, de dimensiuni mai mici (1-3 mm) comparativ cu pacienii de peste 50 ani care aveau retracii gingivale extinse la majoritatea dinilor i cu valori de peste 3 mm. 13. Examenele complementare folosite n studiul de fa au fost examenul radiologic, testul BANA i examenul histopatologic. 14. Examenul radiologic este cel mai important examen paraclinic i evideniaz principalul semn distrofic i anume atrofia osoas orizontal. Pe fondul acestei atrofii se mai observ mici resorbii osoase verticale, corespunztoare zonelor cu inflamaie i pungi parodontale de peste 4 mm. 15. Determinrile microbiologice cu ajutorul testului BANA, pe care le-am realizat din placa subgingival a pacienilor studiai au relevat n 59,46 % din zonele testate nivele sczute (100.000-500.000 specii la locul de recoltare) ale microorganismelor BANA pozitive: Treponema denticola, Porphiromonas gingivalis, Bacteroides forsythus. n 21,62 % din locurile testate am gsit nivele crescute (peste 500.000) ale acestor trei specii anaerobe iar restul de 18,91 % din zonele testate au avut rezultat negativ (nivele sczute, nedetectabile ale acestor specii bacteriene). 16. La examenul histopatologic am constatat: infiltrat inflamator redus sau moderat, acantoz epitelial, aspect papilomatos epiteliu-corion, moderat hiperplazie vascular, toate acestea pe fondul de fibrozare, de colagenizare a corionului. Uneori vasele sanguine sunt obturate cu trombi de fibrin. 17. La examenul imunohistochimic am constatat un proces inflamator cronic n care infiltratele erau alctuite din numeroase limfocite T (evideniate cu ajutorul markerului CD45RO) i limfocite B (evideniate cu ajutorul markerului DC20). Acestea din urm erau n numr mai crescut sau mai redus n funcie de intensitatea inflamaiei, respectiv locul de recoltare al fragmentelor gingivale, din zona unei pungi
MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat 26

parodontale mai adnci (6 mm) sau mai mici (4 mm). De asemenea am mai constatat o moderat hiperplazie vascular, angiogeneza fiind evideniat cu ajutorul markerului CD34. 18. Atitudinea terapeutic trebuie s in seama de cele dou caracteristici ale parodontopatiei marginale cornice mixte: inflamaia i distrofia. 19. Pentru componenta inflamatorie tratamentul este n principal un tratament antimicrobian local iar n cazul pungilor mai adnci este necesar chiuretajul subgingival al acestora. 20. O direcie important a tratamentului este bioterapia de reactivare care se adreseaz componentei distrofice a parodontopatiei marginale cronice mixte. Prin tratamentul de bioreactivare se restabilete dinamica vascular de la nivelui gingiei, desmodoniului i osului alveolar, se grbete vindecarea dup tratamentul antimicrobian i chirurgical, se stimuleaz metabolismul prin aport energetic i plastic, se stimuleaz mecanismele imune. 21. Bioterapia de reactivare se poate realiza prin produse de origine animal, vegetal, substane medicamentoase, vitaminoterapie, masaj gingival, substane imunobiologice, proceduri balneoterapeutice sau chirurgicale. Acestea se pot asocia n funcie de reactivitatea local i general a pacientului. 22. Toate observaiile rezultate n urma acestui studiu reprezint argumente pentru recunoaterea parodontitei distrofice (parodontopatiei marginale cornice mixte) ca o entitate clinic particular, de sine stttoare, n cadrul grupului de parodontite marginale cronice, conform clasificrii Catedrei de Parodontologie din Bucureti.

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

27

Capitolul 8

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann. Periodontol. 1999; 4:1-6. 2. Academy Report. The Pathogenesis of Periodontal Diseases, J. Periodontol 1999; 70: 457-470. 3. Birkedal-Hansen H. Role of matrix metalloproteinases in human periodontal disease. J Preiodontol 1993; 64: 474. 4. Consensus report for periodontal diseases pathogenesis and microbial factors 1996, Annals of Periodontology 1:9265-932. 5. Contreras A, Slots J. Herpesviruses in human periodontal disease. J Periodontal Res 2000; 35:3. 6. Dumitriu S, Dumitriu HT. Etiologia microbian n parodontitele marginale cronice. Profilaxie i tratament antimicrobian. Ed. Cerma, Bucureti 1996. 7. Dumitriu HT. Bioterapia de reactivare n parodontopatiile marginale cronice. Magazin stomatologic 1991; 2:1. 8. Dumitriu HT. Parodontologie. Ed. Viaa Medical Romneasc 2006. 9. Dzink JL, Socransky SS, Haffaje AD. The predominant cultivable microbiota of active and inactive lesions of destructive periodontal disease. J. Clin. Periodontol. 1988; 15:316-323. 10. Gafar M, Georgescu T, Dumitriu HT, Codi I, Negu M. Rolul procesului infectoalergic stafilococic n parodontopatiile marginale cronice i posibiliti terapeutice prin vaccinoterapie stafilococic. Stomatologia 1987; 1:1-10. 11. Kiili M, Chen H, Wahlgren J, Maisi P, Eley B M, Salo T, Sorsa T. Collagenase-2 (MMP-8) and collagenase-3 (MMP-13) in adult periodontitis: molecular forms and levels in gingival crevicular fluid and immunolocalisation in gingival tissue. Journal of Clinical Periodontol 2002; 29; 224-232. 12. Lang NP, Nyman S, Seen C, et al. Bleeding on probing as it relates to probing pressure and gingival health. J. Clin. Periodontol 1991; 18:257. 13. Lindhe Jan, Clinical Periodontology and Implant Dentistry, fourth edition.
MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat 28

14. Loesche WJ, Bretz WA, Kerschensteiner D, Stoll J, Socransky SS, Hujoel P, Lopatin DE. Development of a diagnostic test for anaerobic periodontal infections based on plaque hydrolysis of benzoyl-DL-arginine Naphtylamide. Department of Biologie and Materials Sciences, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor 48109-1078. 15. Loesche WJ, Lopatin DE, Giordano J, Alcoforado G, Hujoel PP. Comparison of the benzoyl-DL-arginine-naphtylamide (BANA) test, DNA probes, and immunological reagents for ability to detect anaerobic periodontal infections due to Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola and Bacteroides forsythus. Journal of Clinical Microbiology 1992; 30:427-433. 16. Loesche WJ. Chemotherapy of dental plaque infections. Oral Sci Rev 1976; 9:65. 17. Loesche WJ, Syed SA, Laughon BE, Stall J. The bacteriology of acute necroziting ulcerative gingivitis. J. Periodontol 1982; 53:223-230. 18. Login S. Atlas. Radiodiagnostic dento-parodontal, Ed. Universul, Bucureti 2003. 19. Manabu M, Hom-LW. Relationship of sulcular sulfide level to severity of periodontal disease and BANA test. J. Periodontol 2001; 72:74-78. 20. Mru S, Mocanu C. Parodontologie clinic. Ed. Apollonia Iai 2000. 21. Moore WE, Moore LV. The bacteria of periodontal diseases. Periodontol 2000. 22. Page RC. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodontal disease. J Periodontal Res 1991; 26: 230. 23. Pambuccian G. Morfopatologie stomatologic. Ed. Medical, Bucureti 1987. 1994; 5:66-77. 24. Pindborg J.J. Atlas of Diseases of the Oral Mucosa, 4 th edition, Philadelphia: WB Saunders Co, 1985. 25. Severineanu V. Parodontologie Clinic i Terapeutic. Ed. Academiei Romne 1994. 26. Socransky SS, Haffaje AD, Cugini MA et al. Microbial complexes in subgingival plaque, J. Clin. Periodontol 1998; 25:134. 27. Socransky S., Haffaje A. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontology 2000, 2002, 28; 12-55. 28. ovaru S. Patologie Medical Stomatologic. Ed. Cerma 1999, Bucureti. 29. Zambon JJ. Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease. J Clin Periodontol 1985; 12:1-20.

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

29

MOCANU Brndua Florina Tez de Doctorat

30