Chirurgie refractiva

I. Introducere
Tehnicile de chirurgie refractiva au evoluat rapid de-a lungul ultimelor trei decenii,
descoperindu-se mijloace mai sigure de tratament ale miopiei, hipermetropiei si
astigmatismului, asfel reducandu-se nevoia de corectie cu ochelari.
Tehnicile chiurgicale de corectare a presbitiei sunt inca in curs de dezvoltare si nu sunt
suficient de bine puse la punct pentru uzul pe scara larga.
Avansul tehnologic, in special in domeniul chirurgiei cu laser, continua sa
imbunatateasca atat acuratetea acestor tehnici, cat si satisfactia pacientilor. Desi exista
varietate larga de proceduri refractive, ne vom opri asupra urmatoarelor:
a. keratectomia fotorefractiva cu laser excimer !"#$, keratomileusis subepitelial
laser- asistat %A&'#$ si 'pi- %A&(#
b. keratomileusis in situ laser- asistat %A&(#$
c. keratotomia astigmatica si radiara A# si "#$
d. implant de cristalin artificial ()%$
e. termokeratoplastie laser %T#$
f. segmente inelare intracorneene (*"&$
Avand in vedere natura permaneta a chirurgiei refractive, unul dintre cele mai
importante aspecte ale acesteia sunt selectia adecvata si consilierea pacientilor. +ulti dintre
potentialii candidati la tehnicile de chirurgie refractiva au asteptari foarte mari. ,n pacient
poate sa nu fie un candidat corespunzator din cauza asteptarilor nerealiste sau a cunostintelor
incomplete despre riscurile, beneficiile si alternativele acestor proceduri.
)chelarii si lentilele de contact sunt alternative rezonabile la procedurile de chirurgie
refractiva. Acuratetea acestor forme de corectie optica este mai mare decat cea a chirurgiei
refractive si sunt si total reversibile. Desi operand un ochi normal pentru a reduce dependenta
de ochelari sau lentile de contact poate parea agresiv, majoritatea pacientilor sunt incantati
dupa o chiurgie refractiva de succes. !entru a obtine satisfactie mare si cu noile tehnici
refractive, ele trebuie validate continuu, prin metode stiintifice bine controlate si proiectate,
pentru a asigura o mai buna predictibilitate si reproductibilitate.
-enomenul de turtire corneana dupa injurie, cu o modificare in puterea refractiva a
ochiului, a fost recunscut inca de la sfarsitul secolului al .(.- lea. "# ca tehnica de corectie a
miopiei, a fost introdus in /aponia in anii 0123, utilizandu-se incizii corneene anterioare si
posterioare. Aceasta abordare a fost abandonata 03- 43 de ani mai tarziu, cand injuria
celulelor endoteliale ce aparea in urma operatiei ducea la edem cornean ireversibil si
keratopatie buloasa. *hirurgii rusi au imbunatatit aceasta tehnica in anii 0153, pein utilizarea
exclusiva a inciziei anterioare. De la introducerea sa in &,A in 0156, "# s-a prefectionat
continuu, dar studii pe termen lung au aratat instabilitate marcata aparitie progresiva a
hipermetropiei, care au dus la abandonarea metodei in anii 0113.
%aserul excimer- termenul provine de la 7excited dimers8 dimerii excitati$ ai gazelor
halogene utilizate in generarea fotonilor in portiunea ,9 a spectrului electromagnetic.
'xperimentele initiale cu laser excimer pe plastic, au relevat un grad inalt de precizie a
ablatiei, fara leziunea termica a zonelor inconjuratoare. Tehnicile timpurii cu laser excimer,
care imitau inciziile chirurgicale din "#, au fost devansate de !"#, pentru a permite
efectuarea unei ablatii centrale marite. Trialurile -DA ,& -ood and Drug
Administration$pentru !"# in miopie au stabilit eficienta acestei tehnici si in corectia
astigmatismului si hipermetropiei. De asemenea si tehnicile %A&(# si %T# au primit ulterior
aprobarea -DA. Alte tehnici sunt inca in curs de aprobare.
II. Selectia si evaluarea pacientilor
) selectie si evaluare meticuloase sunt esentiale pentru a fi asigurati ca sunt intrunite
conditiile medicale si chirurgicale si ca asteptarile pacientului sunt concordante cu realitatea
oferita de aceste tehnici.
*ontraindicatiile majore ale chirurgiei refractive:
Absolute "elative
(nstabilitate refractiva
Asteptari nerealiste
9arsta sub 40 de ani
#eratoconus
%eziuni induse de lentilele de contact
,tilizarea cronica de corticosteroizi si
antimetaboliti
(munosupresie
:laucom
#eratita herpetica boala activa
;oala de tesut conjunctiv
;lefarita
.eroftalmie
*hronic e<e rubbing=
Alte boli ale suprafetei globului ocular
Diabet zaharat
:laucom
A. Motivatia pentru chirurgia refractiva graviteaza in jurul dorintei de a reduce dependenta
de ochelari sau lentile de contact. Aceasta poate fi bazata pe cerinte ocupationale, nevoi
cosmetice sau recreationale, intoleranta la lentile de contact sau amentintarea securitatii.
!acientii trebuie sa inteleaga faptul ca prin chirurgia refractiva se elimina rareori nevoia de
corectie optica.
B. Contraindicatii. )rice boala necontrolata a suprafetei oculare, incluzand blefarita si
xeroftalmia sau glaucomul prost controlat ar trebui sa excluda chirugia. !acientii
imunosupresati, cei aflati in tratament cronic cu steroizi sau antimetaboliti, cei ce sufera de
boli de tesut conjunctiv, sau care au alte boli sistemice pot avea procesul de vindecare al
ranilor alterat si asfel poate fi compromisa acuratetea corectiei chirurgicale. *ontraindicatii
suplimentare includ- instabilitatea refractiva in timp si ectazii corneene precum
keratoconusul, sau leziuni induse de lentile de contact, care pot modifica rezultatele
postoperatorii.
C. Examinarea fizica, inclusiv masurarea refractiei si examenul la biomicroscopul cu fanta
ingusta al segmentului anterior, sunt utilizate pentru a exclude o boala subiacenta. !entru a
evita hipercorectia miopiei, masurarea refractiei este repetata dupa cicloplegie.
1. Refractia miopica. )chiul miop produce convergenta unui fascicul de raze intr-un
punct situat inaintea retinei, in vitros. +asurarea refractiei manifeste si dupa cicloplegie au
scopul de a determina localizarea punctului de convergenta, ce se gaseste intre infinit si
suprafata anterioara a corneei. "azele ce diverg din acest punct sunt proiectate pe retina fara
acomodare. !entru corectia totala a miopiei, se foloseste o lentila de distanta, cu punctul focal
secundar coincizand cu punctul de convergenta. &istemul optic nou creeat permite razelor
paralele de la infinit sa divearga ca si cum ar avea originea la nivelul punctului de convergenta
si deci sa se proiecteze pe retina. (n procedura chirurgicala refractiva pentru miopiei, puterea
de refractie a corneei sau a cristalinului este redusa astfel incat razele paralele de la infinit sa
se proiecteze pe retina.
. Refractia hipermetropica. )chiul hipermetrop produce convergenta unui fascicul
de raze intr-un punct situat dupa retina. Acomodarea ochiului poate produce un plus de putere
refractiva astfel incat razele sa se proiecteze la nivelul retinei. +asurarea refractiei dupa
cicloplegie are scopul de a determina localizarea punctului de convergenta al ochiului
hipermetrop, care se gaseste in spatele ochiului. ) lentila plasata in fata ochiului, cu punctul
focal secundar coincizand cu punctul de convergenta, va aduna razele paralele de la infinit
catre punctul de convergenta al ochiului si drept urmare, razele se vor proiecta pe retina fara
necesitatea acomodarii. !entru presbitie, hipermetropia mica si moderata este mai putin
semnificativa decat miopia. !acientii hipermetropi in etate sau pacientii care au hipermetropie
severa ce depaseste rezerva acomodativa, necesita corectie optica pentru vederea la distanta.
'i pot beneficia de procedurile chirurgiei refractive prin care se mareste curbura corneeana
sau prin care se creste puterea de convergenta a cristalinului.
!. Astigmatism. 'ste cauzat de o cornee torica sau mai putin obisnuit de efecte
astigmatice ale cristalinului. +asurarea refractiei permite clasificarea astigmatisului ca simplu
sau compus, in functie de afectarea unuia sau ambelor meridiane care focalizeaza in afara
retinei. Daca un meridian focalizeaza in fata retinei si unul in spate astigmatism mixt$, este
important sa se confirme refractia prin masurarea ei pe ochiul cicloplegic pentru a elimina
acomodarea in timpul testarii. *orectia binoculara cu ochelari a astigmatismului oblic inclina
vederea fiecarui ochi si poate distorsiona imaginea tridimensionala perceputa. *and
astigmatismul este corectat la nivelul planului cornean prin lentile de contact sau prin
chirurgie keratorefractiva, corectia in totalitate reduce marirea meridionala si elimina
distorsiunea optica.
". #avefront a$erration. !rincipiul masuratorii, adoptat din optica astronomica, va fi
incorporat in majoritatea procedurilor chirurgicale refractive viitoare. (ntr-un sistem optic
perfect, toate razele refractate sunt focalizate intr-un singur plan >avefront$. Aberatiile optice
induc deformari ale acestui plan si reprezinta performanta optica a intregului sistem optic, nu
doar a suprafetei anterioare a corneei asa cum masoara majoritatea aparatelor de topografie
corneana. !e langa corectarea aberatiilor optice de gradul 4 sferica si astigmatism$, aberatiile
optice de grad mai mare pot fi tratate aberatiile sferice si coma- cum ar fi astigmatismul
neregulat$. -olosind lasere avansate si intrumente de masurare a >avefront deformation,
corectia acestor distorsiuni ale ochiului uman tinde sa devina folosita pe scara larga.
%. Refractometria cicloplegica. 'ste o parte esentiala a evaluarii candidatului pentru
chiurgia refractiva. *u toate acestea, pupila se dilata si se produc aberatii sferice. "aza de
lumina ce atinge periferia unei corneei si cristalinului sferice sunt curbate mai mult decat
razele centrale. Asfericitatea corneei si a cristalinului spre perferie unde sunt mai aplatizate,
poate fi insuficienta pentru a corecta aberatiile optice asociate cu cicloplegia. ;eneficiul
diminuarii tonusului acomodativ este in mod special important la pacientii tineri. !oate fi utila
masurarea refractiei cicloplegice printr-o apertura de ?- 2 mm . Astfel, efectele periferice ale
corneei si cristalinului asupra refractiei sunt eliminate.
E. %imensiunea pupilei si centrarea procedeelor refractive. *ele mai multe tehnici sunt
centrate in jurul pupilei, in conditii mezopice sau scotopice. Diametrul pupilar poate atinge @-
6 mm in conditii de luminozitate scazuta. Aona optica intr-o procedura keratorefractiva este
definita ca zona a corneei centrale care suporta modificarea refractiva prin chirugie
refractiva.*and pupila se dilata mai mult decat marginea zonei optice, razele de lumina sunt
refractate in mod diferit. !ot rezulta astfel stralucire si halouri la periferia obiectelor, in
special noaptea sau cand zona optica este descentrata$. ,nii pacienti, care au pupila foarte
larga, pot avea o nepotrivire intre dimensiunea acesteia si diametrul zonei optice si ar trebui
preveniti despre posibilele distorsiuni optice care pot aparea, in special in conditii mezopice.
"eorientarea activa a fotoreceptorilor catre centrul pupilei si posibilitatea stralucirii
marginale, atunci cand locul de intrare a razelor este in afara zonei optice realizate chirurgical,
favorizeaza centrarea procedurilor pe pupila neinfluentata de miotice pentru ca centrul pupilei
se poate deplasa nazal in mioza, ceea ce produce stralucire marginala temporala, atunci cand
pupila se dilata dupa chirurgie.
&. 'res$iopia. 'ste un aspect important legat de informarea pacientilor ce vor suferi proceduri
keratorefractive. !acientii peste 23 de ani care iau in calcul chirurgia refractiva pentru miopie,
trebuie sa aprecieze dependenta de ochelarii de aproape fata de cei pentru distanta. !acientii
presbiti corectati pentru miopie, vor avea nevoie de ochelari de citit pe masura ce
imbatranesc, in timp ce inainte de chiurgia refractiva, vedeau fara ochelari de aproape.
(. Screening. 'ahimetria este importanta pentru a exclude corneele anormal de subtiri care
prezinta un risc crescut de perforatie. )eratometria ar trebui efectuata, dar este limitata in
descoperirea de iregularitati corneene timpurii, abia perceptibile. *ideo+eratografia
computerizata a devenit mai folositoare decat analiza topografica de inalta rezolutie a
corneei. 'ste in mod special utila in descoperirea unor anomalii subtile ale curburii corneene,
frecvent intlnite in #*, sau leziunilor provocate de lentilele de contact, precum si altor cauze
de astigmatism neregulat. !rofunzimea camerei anterioare si microscopia speculara sunt
necesare la pacientii candidati pentru chirurgia !()%.
,. Consimtamantul informat. !accientii trebuie preveniti asupra riscurilor si beneficiilor
procedeului la care vor fi supusi, precum si a ratei potentialelor complicatii, efectelor
secundare si variabilitatea raspunsului individual. !acientii trebuie sa inteleaga faptul ca este
posibil sa aiba in continuare nevoie de corectie cu ochelari dupa operatie. !acientii care devin
presbiti, trebuie sa se astepte la existenta de imagini stralucitoare, sclipiri in jurul luminilor si
fluctuatii diurne ale vederiiB aceste fenomene sunt de obicei trecatoare, dar in cazuri rare
persista postoperator luni de zile sau chiar mai mult. (n mod similar, ar trebui explicate si
complicatiile altor interventii chirurgicale.
Dupa "#, 0C pana la ?C din pacienti pot pierde una sau mai multe linii &nellen, chiar
si cu vederea corectata optim. !acientii candidati pentru keratotomie incizionala, ar trebui
avertizati asupra posibilitatii aparitiei hipermetropiei in timp, pana la 23 C din cazuri.
!acientii ar trebui informati si asupra tendintei la ruptura corneana in urma unor traumatisme
usoare post "#.
!acientii supusi la !"# excimer si %A&(# ar trebui consiliati cu privire la posibilitatea
mica, dar reala a regresiei tardive a efectului interventiei, precum si la aparitia cataractei si
glaucomului steroid- induse, in cazul folosirii medicatiei pe termen lung. *omplicatii serioase
rare, dar posibile dupa oricare dintre proceduri include: keratita infectioasa, endoftalmita si
leziuni corneene. #eratita difuza lamelara, precum si cutarea corneei pot aparea de asemenea
duoa %A&(#.
III. -aser excimer 'R). -ASI) si -ASE)
A. Mecanism. (n timp ce inciziile din "# evita corneea centrala, !"# inlatura direct
straturile din aceasta regiune si remodeleaza suprafata refractiva anterioara a ochiului. -otonii
,9 rup legaturile moleculare, actionand specific la nivelul membranei ;o>man si a stromei
corneene anterioare, producand distrugere termica reziduala minima. %a pacientii miopi,
suprafata centrala sau zona de ablatie, modificata prin !"#, produce aplatizarea corneei la
nivelul axei optice, astfel reducand miopia. *hirurgul poate modifica astfel puterea dioptrica
prin variatia diametrului si adancimii zonei de ablatie. Ablatiile mai profunde determina
aplatizare corneana mai mare, dar pot de asemenea creste riscul opacifierilor subepiteliale
cauzate de keratinocitele fibroblastice si sinteza locala de colagen. &teroizii topici
postoperator sunt prescrisi de rutina pentru 0-? luni pentru a limita opacifierea si regresia
refractiva prin inhibarea procesului normal de vindecare a ranilor. +odificand tiparul de
ablatie in suprafata, pot fi corectate miopia, hipermetropia, astigmatismul si astigmatismul
hipermetropic.
B. /ehnica. Tratamentul miopiei poate implica ablatie unica sau multipla, de diametre
diferite, cu ablatie in zone diferite simultan, frecvent efectuate pentru grade inalte ale
defectului. Desi ablatia unei zone mai mari este de dorit pentru ca micsoreaza riscul efectelor
secundare, adancimea ablatiei variaza cu patratul diametrului zonei.
0. %A&(# combina disectia lamelara cu microkeratotomie si o ablatie refractiva cu
laser excimer. *resterea exponentiala a corectiei refractive %A&(# o face cea mai folosita
tehnica de chirurgie refractiva folosita in lume.
%A&(# este similara cu !"# prin faptul ca se foloseste aplicarea unui excimer sau a
razelor ,9 pe cornee cu scopul de a-i modifica raza si curbura. Diferenta este ca in !"#,
laserul este aplicat direct pe membrana ;o>man, in timp ce in %A&(#, laserul este aplicat pe
stratul stromal mijlociu, dupa ce a fost creat un opercul in cornee, prin ridicarea straturilor
superficiale. &pre deosebire de !"#, nu exista opacifiere vizuala semnificativa. *u toate
acestea, atunci cand straturile superficiale ridicate sunt prea subtiri sau cand sunt indepartate
accidental cu laserul, un grad de opacifiere poate aparea, sugerand ca este necesara un anumit
numar de keratinocite la nivelul operculului pentru a impiedica opacifierea dupa %A&(#. ,n
alt factor de considerat dupa aceasta tehnica este raspunsul biomecanic al lamelelor corneene
dupa crearea opercululuiB se pare ca s-ar produce o bombare periferica si o turtire centrala a
corneei in urma procedeului. Dezavantajele %A&(# includ: disfunctii ale microkeratomelor si
malpozitii ale operculului. Aberatiile optice sunt mai frecvente la miopia si hipermetropia de
grade mari. !ostoperator, pacientii prezinta frecvent alterari ale functiei lacrimale timp de una
sau mai multe luni care necesita tratament cu lacrimi artificiale si unguente pentru a preveni
leziunile de suprafata. -olosirea %A&(# ghidat de 7Davefront8 a crescut rata succesului
tratamentului in miopiei vedere 43E43$, precum si siguranta tehnicii in hipermetropie.
4. %A&'#. &ectionand stratul epitelial al corneei la nivelul membranei bazale cu
alcool diluat, aplicand laserul la fel ca in !"# conventional si repozitionand epiteliul dupa
aceea, se obtine scaderea durerii, reabilitare vizuala mai rapida si un grad mai mic de
opacifiere decat post !"# clasic.
*. "ezultate. (n trialurile de faza ? ale -DA pentru !"#, pentru miopia usoara -0 la -@
dioptrii$, 66- 14 C din pacienti aveau vederea necorectata de 43E23 sau mai bunala 0 an, cu
F3- @3 C mai buna sau egala cu 43E43 si 53- 63 C se aflau in marja de o dioptrie fata de
refractia tinta. )pacifiere corneana semnificativa si pierderea vederii corectate optim au fost
complicatii exceptionale. !"# cu laser excimer a avut rezultate mai putin bune pentru miopia
mare si pentru hipermetropie. %A&(# a inlocuit aproape in totalitate !"# pentru tratamentul
hipermetropiei si miopiei mari.
I*. )eratectomia fototerapeutica cu laser excimer 0'/)1. !T# scade opacitatile si
neregularitatile corneene prin reconturarea suprafetei anterioare a corneei. !acientii cu
cicatrici corneene debilitante pot beneficia de !T#, evitandu-se astfel proceduri mai
complicate cum ar fi keratoplastia lamelara sau penetranta.
*. )eratotomia radiara si astigmatica.
A. )eratotomia radiara 0R)1.
0. +ecanism. "# se refera la efectuarea de incizii corneene adanci paracentrale
si periferice, producandu-se turtire centrala si reducandu-se astfel puterea refractiva centrala a
corneei si miopia. *ea mai acceptata teorie sustine ca presiunea normala intraoculara ()!$
impinge spre exterior periferia corneei, slabita de incizii si lasa un centru relativ plat. (nciziile
au in mod ideal 63- 13 C din adancimea corneei. (ncizii mai adanci dau o turtire mai mare,
dar nu ar trebui extinse pana la membrana Descement pentru a evita pericolul instabilitatii
mecanice si al perforatiei. (nciziile care se apropie de centrul pupilar produc o turtire mai
mare, dar orice incizie care se apropie la mai mult de ? mm spre zona optica prezinta un risc
crescut de stralucire debilitanta si astigmatism neregulat.
4. Au fost imaginate mai multe tipuri de abord chirurgical. Directia inciziilor
poate fi anterioara, posterioara sau mixta.
a. anterioara. (mplica incizii centripete de la limb catre zona optica. Aceasta abordare
atinge o adancime mai mare si mai uniforma a inciziei, rezultand un potential crescut de
corectie. Dezavantajele includ risc crescut de microperforatie si de patrundere in zona optica
indemna.
b. posterioara. (nciziile sunt in sens invers, centrifug, de la zona optica spre limb.
Aceasta tehnica este mai putin riscanta pentru zona optica, dar produce incizii mai puntin
adanci si intervalul de corectie este mai scazut.
c. combinat. (nitial este efectuata o teietura centrifuga, care este apoi adancita prin
revenirea pe acelasi traiect spre zona optica. Acest procedeu permite incizii mai adanci si un
interval de corectie mai mare, minimizand de asemenea riscul de a patrunde in zona centrala.
(n general, nu sunt recomandate mai mult de 6 taieturi radiare, cu o zona centrala libera de ?
mm. Astfel se scade riscul de corectie in exces a hipermetropiei, foarte greu de corectat.
:radul miopiei si varsta sunt factori semnificativi pacientii varstnici raspund mai bine
la un anumit tip de incizie decat cei tineri$. ()!, sexul, grosimea corneei, curbura corneei,
topografia si diametrul ei, precum si rigiditatea sclerala sunt mai putin importanti in
influentarea rezultatului.
?. "ezultate. &tudiul !'"# Gational '<e (nstitute- sponsored !rospective 'valuation
of "adial #eratotom< stud<$ a inceput sa adune date in 0163, pe 245 de pacienti 51? de
ochi$, care au fost supusi unei "# standardizate cu 6 incizii de 2.3, ?.F si ?.3 mm a zonei
optice, pentru miopie mica, moderata, respectiv mari. Gomograma chiurgicala nu a fost
ajustata in functie de varsta sau de existenta astigmatismului. Dupa o urmarire de 03 ani,
rezultatele au aratat o acuitate vizuala nercorectata de 43E23 sau mai buna in 6F C din ochii
operati, incluzand 14 C din miopiile mici -0,F pana la -?,04 dioptrii$, 6@ C din miopiile
moderate -?,4F pana la -2.?5 dioptrii$ si 55 C din miopiile mari -2,F pana la H 6,65 dioptrii$.
(n total, 53 C din pacienti au declarat ca nu mai au nevoie de ochelari pentru vederea la
distanta. ?C din ochi au pierdut 4 sau mai multe linii de acuitate vizuala corectata cu ochelari,
avand cea mai slaba vedere corectata mai buna de 43E?3. 16 C din ochi au putut fi corectati la
43E43 sau mai bine. 2? C din ochi au avut o modificare de o dioptrie sau mai mult catre o
refractie hipermetropica, pe parcursul celor 03 ani.
B. )eratotomia astigmatica 0A)1
0. +ecanism. A# consta in trasarea de incizii transversale sau arcuate,
perpendiculare pe cel mai bombat meridian cornean, pentru a corecta astigmatismul.
+eridianul incizat se turteste, in timp ce meridianul perpendicular pe acesta se bombeaza
proportional. (nciziile sunt in mod ideal la F- 5 mm de centrul pupilei. *a si in "#, inciziile
mai adanci, mai lungi si mai centrale produc un efect mai semnificativ, dar cresc riscul
astigmatismului neregulat, a microperforatiei si hipercorectiei. Astigmatismul neregulat se
refera la astogmatismul corneean ce nu poate fi corectat prin lentile sferocilindrice si care
necesita aplicarea de lentile de contact rigide, pentru o vedere optimaB astigmatismul neregulat
in general nu poate fi corectat prin A#. 'xample de astigmatism neregulat include
keratoconusul si leziunile produse de lentilele de contact.
4. Tehnici.
a. incizii transversale incizii in 7T8$. &unt in general efectuate in perechi de-a lungul
celui mai bombat meridian si se extind pe ? mm. ,neori, o a doua pereche este adaugata
aceluiasi meridian pentru a mari efectul. !entru ca inciziile sunt tangente la o zona optica de o
dimensiune data, centrul inciziei este mai departat de centrul corneei si capacitatea de turtire
scade pe masura ce dimensiunea inciziei creste. *apacitatea de corectie a unei incizii este
crescuta cand se combina cu "#.
b. incizii arcuate. "aman la o distanta constanta de centrul pupilei indiferent de
lungime si pot fi mai eficiente decat inciziile in 7T8, la o dimensiune data a zonei optice.
(nciziile mai lungi dau o turtire mai mare pana la o lungime maxima a inciziei de 13 de grade.
c. nomogramele exista pentru ajustarea chirurgiei la varsta pacientului si la gradul
astigmatismului. !recum in "#, raspunsul la o incizie creste odata cu varsta. ,nii chirurgi
corecteaza astigmatismul simultan cu "#, in timp ce altii prefera sa corecteze astigmatismul
dupa ce au corectat miopia.
*I. Implantul de cristalin artificial. %entila 9erise<e iris- cla>, initial inventata de Dorst
pentru a corecta afakia, a fost mai tarziu modificata de -echner si colab., pentru a corecta
miopia mare, la pacientii fakici. Aceasta este ancorata la periferia irisului, mai putin mobila si
in prezent necesita o incizie de @ mm pentru insertie. %entila ()% angle-supported a fost
introdusa de ;aikoff si /ol< pentru corectarea miopiei si a suferit cateva modificari. &tudii
prospective pe termen lung au raportat ovalizarea progresiva a pupilei cu un model mai vechi
al acestei lentile. %entila ()% de *! a fost introdusa de -<odorov si colab. in 0113. 'a se
implanteaza in spatiul dintre irisul posterior si cristalin. Daca este prea mobila poate aparea
dispersie pigmentara si chiar glaucom prin bloc papilar. Daca se sprijina pe suprafata
anterioara a cristalinului, poate determina cataracta. &tudii prospective pe termen lung sunt
necesare pentru toate tipurile de ()%, cu privire la pierderea de celule endoteliale, glaucomul,
anomalii iriene, formarea de cataracta si usurinta scoaterii lentilei implantate, pentru a
determina rolul exact al acestei forme de corectie optica.
*II. /ermo+eratoplastia. +icsoreaza colagenul stromal periferic si paracentral al corneei
pentru a produce o aplatizare periferica si o bombare centrala a acesteia, astfel putandu-se
trata hipermetropia. %asere de tip Iolmiul:Jttrium, Aluminum si Io:JA: au fost folosite
pentru un model radiar intrastromal periferic pentru tratarea hipermetropiei de 4,F sau mai
mica. *u toate acestea, efectele pe termen lung si stabilitatea refractiva a keratotermoplastiei
laser Io:JA: sunt necunoscute. A fost de asemenea incercata utilizarea unei sonde cu
radiofrecventa, cu scopul de a miscora cantitatea de colagen periferic.
*III. Segmente inelare intracorneene 0ICRS1. &unt plasate in periferia corneei si actioneaza
prin compresia periferiei acesteia, schimband astfel raza de curbura a corneei centrale. ,n al
doilea mecanism are avantajul ca arcul corneei distanta de la limb la limb$ este constanta,
astfel incat atunci cand suprefata anterioara este ridicata peste inel, se produce o aplatizare
compensatorie a corneei centrale. (*"& sunt introduse intr-un tunel periferic stromal. ,n
potential avantaj al (*"& fata de alte tehnici refractive este reversibilitatea. !rincipalul
dezavantaj este intervalul limitat de corectie pana la H ? dioptrii in miopie si K 4 dioptrii in
hipermetropie.
I2. Cristalinectomie refractiva. 'xtractia cristalinului indemn in corectia miopiei mari,
efectuata pentru prima oara in 0613, a fost abandonata mai tarziu din cauza ratei mari a
complicatiilor post operatorii inacceptabile. Tehnicile operatorii recente, cum ar fi
facoemulsificarea, precum si existenta unor implanturi de cristalin superioare, au permis
reinnoirea procedeului mai sus amintit. &e pare ca ar fi mai folositor in hipermetropia de grad
mare decat la miopii mari deoarece exista o rata mai mica a complicatiilor la hipermetropi. ,n
dezavantaj este pierderea acomodarii. !roblema poate fi rezolvata prin implanturile cu
acomodare si cele multifocale.
2. Chirurgie complexa a muschiului ciliar si zonulei. (ncercari recente s-au facut pentru
tratarea presbiopiei, bazandu-se pe teoria etiopatogenica a acesteia: relaxarea ecuatoriala a
fibrelor ligamentului suspensor. Aceste fibre pot fi tensionate folosind tehnicile de expansiune
sclerala sau laser infrarosu.&unt necesare studii aprofundate pentru a evalua siguranta si
eficienta acestui tratament al presbiopiei. ) rezolvare alternativa a problemelor presbitismului
este transformarea miopica a ochiului nedominant monovision$.
2I. 'erspective. 9iitorul chirurgiei keratorefractive va include in mod sigur o paleta larga de
noi tehnici. ) procedura refractiva de viitor, stabila, sigura si titrabila, dar care foloseste si
zone optice largi si mentine presbiopia sau o trateaza eventual nu este departe de a fi
descoperita. (ntre timp, chirurgii au de ales procedura din multele tehnici deja existente, pe
cea care se potriveste cel mai bine nevoilor pacientului. !entru pacientii ramasi cu un grad
mic de miopie reziduala, tratamentul cu alte proceduri este o metoda viabila. !entru miopia de
grad mare, %A&(# poate fi completat cu (*"&, pentru a reduce riscul de ectazie
postoperatorie. (n aceasta procedura, se foloseste un microkeratom pentru a realiza un opercul
cornean anterior, atasat la una din margini, dupa un tunel (*"&. &e face apoi ablatia patului
stromal descoperit cu laser excimer, in vederea obtinerii efectului refractiv dorit. )perculul
cornean este apoi reatasat, dupa insertia segmentelor (*"&. Desi !"#, %A&(# si %A&'# sunt
inca procedurile de ales pentru majoritatea pacientilor, viitorul este promitator pentru tehnici
mai noi si mai sofisticate de chirurgie refractiva.