Keratoplastia penetranta – protocol operator

Indicatii
Inlocuirea corneei care nu mai corespunde din punct de vedere optic, in scopul
reabilitarii vizuale (cicatrici, edem cronic, distrofii, degenerescente)

in scop tectonic in cazurile de “melting”cornean, subtiere sau iminenta de

perforatie (ulcere periferice sau centrale infectioase sau autoimune,
traumatisme cu lipsa de substanta)

in scop terapeutic, inlocuirea corneei infectate in cazul cheratitelor microbiene

refractare la tratamentul clasic

in scop cosmetic, in cazuri selectate cand opacitatile corneene desfigurante

altereaza aspectul estetic

Proceduri preoperatorii
Se documenteaza riguros cazul si se stabilesc cu precizie indicatiile pentru
chirurgia de transplant cornean

Se explica potentialele riscuri si beneficii ale interventiei tinindu-se cont de

asteptarile pacientului

Se prezinta eventuale alternative terapeutice, cu beneficiile si riscurile acestora

Se obtine consimtamantul informat de la pacient sau de la rudele acestuia

Se ofera pacientului/apartinatorilor informatii cu privire la metoda anestezica

folosita si eventualele alternative

Pregatiri preoperatorii generale

Se face o evaluare generala a starii de sanatate a pacientului incluzand

antecedentele fiziologice, patologie, heredo-colaterale, evaluarea
comorbiditatilor generale sau oculare, teste de laborator (hemoleucograma
completa, glicemie, uree, creatinina, transaminaze, ionograma, rezerva
alcalina), teste de hipersensibilizare la antibiotice si anestezice, iar la pacientii
cu deficiente imunologice, tare biologice importante sau risc anestezic se
adauga examen de medicina interna cu electrocardiograma, radiografie
toraco-pulmonara, consult preanestezic.

Se infromeaza pacientul sa nu consume alimente dupa ora 24 in noaptea

dinaintea interventiei chirurgicale si lichide clare cu 8 ore inainte de aceasta.

Pacientul va continua sa-si autoadministreze medicatia prescrisa de medicul

curant generalist, folosind cantitati minime de apa necarbogazoasa in
dimineata interventiei chirurgicale

Pregatiri preoperatorii oftalmologice

Se efectueaza examenul oftalmologic complet (acuitate vizuala, presiune

intraoculara, reflexe pupilare, examenul staticii si dinamicii oculare, examenul
polului anterior si al polului posterior cu efectuarea de fotografii digitale ale
acestora, gonioscopie, ecografie oculara in mod B) si eventual alte investigatii
oftalmologice adaptate la caz.

Se instileaza picaturi cu antibiotice (moxifloxacina 0.5%, gatifloxacina 0.3%)

1picx4/zi, cu doua zile inainte de interventia chirurgicala

La pacientii cu istoric de diabet zaharat, uveita sau edem macular cistoid se

instileaza picaturi cu AINS 1picx4/zi cu 4-7 zile inainte de interventia chirugicala

Se trateaza eventualele blefarite, disfunctii, inflamatii sau infectii ale glandelor

meibomiene (masaj palpebral cu betadina 5% sau geluri cu agenti tensioactivi,
doxiciclina 100mgx2/zi per os) cu 14 zile inainte de interventie

Se traseaza un reper cu markerul pe tegument in draptul globului ocular care

va fi supus interventiei chirurgicale pentru a se evita confuziile dupa asezarea
pacientului pa masa operatorie

Pregatirea pupilei

La ochii fakici se instileaza pilocarpina 1% de 3 ori la intervale de 15 minute, cu

o ora inainte de intervenie pentru a produce mioza, ceea ce protejeaza
cristalinul in timpul interventiei; alternativ se poate folosi intraoperator
acetilcolina (miochol) injectat in camera anterioara
La ochii afakici, daca se anticipeaza ca se va efectua vitrectomie anterioara, se
dilata pupila (tropicamida 1% , cyclopentolat 1% si fenilefrina 2.5% cate 1 pic la
15 minute cu o ora inainte de interventie) pentru a facilita calea de acces catre
vitros. Daca nu este necesara vitrectomie, nu se dilata pupila.

Instrumentele necesare cheratoplastiei penetrante

Balon Honan

Manitol 20 %

Blefarostat

Pensa Castroviejo sau Colibri de 0,12

Pensa Bishop-Harmon

Bloc de teflon pentru trepanat cornea donor

Sponge de celuloza

Trepan tip disposable (Katena, Stortz sau Weck)

Trepan cu vacuum (Hassburg-Barron)

Fire de sutura (vicryl 7.0, matase 4.0, nylon 10.0)

Portac

Marker radiar pentru cornee si creion cu violet de gentiana sau albastru de

metilen

Electrocauter

Cutit de 15 grade, cutit Beaver

Substante viscoelastice (Healon, Amvasc, Viscoat)

Foarfece de cornee (de dreapta si de stanga)

Foarfece Vannas
Foarfece Westcott

Foarfece Jeweler’s

Foarfece pentru IOL

Spatula pentru cornee

Spatula de ciclodializa

Inel scleral Flieringa

Substante hemostatice

Vitreotom

Solutie de acetilcolina (miochol)

Procedura operatorie la ochiul fak

Anestezia – retrobulbara sau peribulbara plus bloc palpebral. La copii, pacienti
necooperanti, surzi, cu deficiente mentale sau la cei cu ruptura de glob ocular
este de preferat anestezia generala.

Se scade PIO pentru a preveni presiunea vitrosului asupra diafragmului irido-

cristalinian folosindu-se manotol 20%, 250 ml i.v. in perfuzie lenta timp de o
ora, cu o ora inainte de interventia chirurgicala.

Deasemenea se poate folosi un balon Honan pentru a realiza o usoara presiune

asupra globului (exceptand cazurile cu ruptura globului).

Decontaminarea tegumentelor perioculare cu solutie de iod de concentratie

10%

Instilarea a 1-2 picaturi solutie iod de concentratie 5% in fundul de sac

conjunctival.

Aplicarea campului operator steril, de preferat unul adeziv

Asigurarea unei bune iluminari in zona de lucru, la o distanta confortabila de

masa cu instrumente
Pregatirea grefonului

Se foloseste pensa cu dinti pentru manipoularea butonului sclero-cornean

donor

Se inlatura fluidul de pe fata epiteliala a acestuia pentru a evita alunecarea pe

blocul de teflon in timpul trepanarii

Se plaseaza butonul donor cu fata epiteliala in jos si endoteliul in sus in bloc

concav de teflon

Se aplica trepanul de dimensiunea potrivita si se trepaneaza manual astfel incat

discul de cornee donor sa fie cu 0,5 mm mai mare in diametru fata de
diametrul discului decupat din cornea receptor (dimensiunile standard sunt
7.5mm diametru pt cornea donor si 8 mm diametru pt cornea receptor).

Se pozitioneaza si se mentine trepanul perpendicular pe cornee si se apasa

butonul acestuia intr-o miscare ferma, continua pana se aude sunetul specific.
Se poate folosi si un trepan tip ghilotina pt un mai bun control al taierii.

Inainte de inlaturarea trepanului se verifica ca taierea sa fie pe toata

circumferinta prin mobilizarea in sus a inelului ramas din butonul scleral.se
inlatura apoi trepanul

Se instileaza cateva picaturi de mediu de conservare peste endoteliul butonului

cornean si apoi se acopera blocul de teflon cu capacul pentru prevenirea
dezhidratarii grefonului

Se pastreaza cornea donor intr-o zona sigura de pe masa de operatie si se

oinformeaza intreaga echipa chirurgicala in legatura cu aceasta

Se trimite apoi inelul corneascleral ramas si mediul de pastrare pentru cultura

Se directioneaza apoi din nou toata atentia catre ochiul pacientului

Se insera blefarostatul astfel incat sa se realizeze o presiune minima pe glob

La ochii afaki sau la cei la care se intentioneaza inlaturarea cristalinului in

acelasi timp chirurgical, se poate fixa un inel scleral (Flieringa) care sa
depaseasca limbul cu 2-3 mm, care se sutureaza cu 4 pana la 8 fire separate de
vicryl 7.0, suturile se trec si prin conjunctiva si episclera si se tensioneaza in
egala masura astfel incat sa se evite tractiunile si deformarea globului.

Se marcheaza 8 din cele 12 meridiane orare si centrul corneei receptor cu un

marker radiar colorat cu violet de gentiana sau albastru de metilen. Eventual se
poate folosi electrocauterul pentru a permanentiza marcile meridianelor

Se usuca cornea receptor

Se trepaneaza cornea receptor cu trepanul Storz, Weck sau Hessburg-Barron

Daca se foloseste trepanului Storz sau Weck

Se calibreaza trepanul la aproximativ 0.6 mm adancime

Se stabilizeaza globul cu ajutorul unei pense cu dinti de 0.12, cu care se prinde

episclera fara sa se deormeze globul ocular

Se centreaza trepanul pe cornee, se apasa usor si se ridica apoi pentru a

verifica marcile de centraj

Se reaplica trepanul perpendicular pe cornee si prin miscari de rotatie inainte si

inapoi intre police si index sau medius, se realizeaza avansarea in cornee si
trepanarea propriuzisa pana cand trepanul se opreste la pozitia calibrata
anterior. Presiunea aplicata pe trepan va fi uniform distribuita de-a lungul
circumferintei

Uneori este necesara descentrarea sau supradimensionarea intentionata a

trepanatiei, functie de diverse patologii ale corneei

Daca se foloseste trepanul Hessburg-Barron

Se aduce trepanul la zero sub microscop

Se centreaza pe cornee apasand usor pentru a marca centrajul, apoi se

indeparteaza pentru a verifica centrajul

Se roteste 3 sferturi de tura in sens trigonometric

Se aplica trepanul ferm perpendicular si centrat pe cornee

Se aplica suctiune oentru o mai buna fixare (eventual se inlatura
neregularitatile epiteliului cu un sponge de celuloza apoi se usuca, daca
trepanul nu realizeaza suctiunea dorita sau derapeaza)

Se roteste trei sferturi de tura in sensul acelor de ceasornic pana la zero apoi se
continua in acelasi sens avansand in adancime (cu fiecare sfert de tura,
trepanul avanseaza in adancime 62,5 microni

Se roteste trepanul 8 ture complete in sensul acelor de ceasornic si apoi se

penetreaza camera anterioara cu un cutit de 15 grade. Unii chirurgi realizeaza
penetratia CA direct cu trepanul

Odata de s-a intrat in CA trepanul numai este avansat, se opreste

Se elibereaza suctiunea

Se indeparteaza tepanul

Daca apare sangerare din neovascularizatia corneana se tamponeaza cu un

sponge de celuloza imbibat in neosinefrin 2.5 %

Se inspecteaza santul de trepanatie pe 360 grade cu ajutorul unei pense

drepte de 0.12 si daca inca nu s-a penetrat CA, se intra infundul santului cu un
cutit de 15 grade sau uncutit Beaver

Se umple CA cu viscoelastic

Se ridica o margine a butonului de trepanatie cu o pensa Colibri

Se excizeaza butonul cornean cu foarfecele de cornee (de dreapta si de stanga)

paralel cu planul irisului tragand tangential cu o pensa de butonul ce ba fi
excizat; pentru a se evitataierea lezarea irisului, foarfecele se tine cu farful in
sus.

Lamele foarfecelui taie perpendicular pe cornee realiozand o incizie

aproximativ verticala, evitandu-se formarea unei buze interne proeminente.

Se inlatura proeminentele bordurii anterioare sau posterioare precum si

resturile de mambrana Descemet cu un foarfece Vannas sau tot cu foarfecele
de cornee

Se trimite butonul de excizie pentru teste de laborator

Se efectueaza o iridectomie periferica cu un foarfece Vannas la ochii predispusi
la inflamatie sau “aqueous misdirection syndrome” o ri cand se anticipeaza
plasarea unui IOL de CA

Se injecteaza viscoelastic in CA, inunghiul camerular mentru o buna mentinere

a spatiilor si pentru protejarea cristalinului

Se aplica viscoelastic peste fata endoteliala a corneei donor si apoi butonul

cornean se scoate din blocul de teflon cu o spatula de cornee Paton,cu care se
aplica peste cornea receptor

In timpul transferului corneei donor e bine sa se tina mana nefolosita sub

butonul transferat.

Se fixeaza cornea donor la patul receptor cu fire de nylon 10.0 cu ajutorul unui
unei pense Colibri si a unui portac.

La sfarsit cornea donor este fixata la receptor prin 16 fire separate, sau 8
separate si 16 puncte in surjet, ori 24 puncte in surjet.

Suturile trebuie sa aiba 0.75-1 mm lungime de fiecare parte a jonctiunii donor-

receptor, si la o adancime de aproximativ 90% din grosimea corneei.

Se intra intai cu acul in cornea donor apoi in cea receptor.

Punctele de sutura pot fi tip 3-1-1 sau 2-1-1. Punctele tip 1-1-1 sunt mult mai
dificil de realizat dar sunt mai usor de ingropat l asfarsit.

Prima sutura se plaseaza la ora 12 in timp ce ajutorul tine cornea donor de la

ora 6 cu o pensa cu dinti de 0.12.

A doua sutura s eplaseaza la ora 6, la 180 de grade fata de prima, apoi la ora 3
sila ora 9.

Pentru urmatoarele 4 suturi intermediare se imparte arcul de cerc ramas in

jumatate, astfel incat sa rezulte la sfarsit 8 puncte separate de sutura
echidistante, radiare (nu oblice), si tensionate in aceeasi masura.

Intre suturi se adauga vascoelastic sau se iriga BSS in camera anterioara pentru
a mentine tonusul ocular dorit.
Dupa taierea resturilor de fir exact langa nod, se adauga putin vascoelastic si se
ingroapa nodul prin tractionare tangentiala cu pensa.

Nodul trebuie adus imediat sub suprafata corneei astfel incat sa fie usor de
scos.

La nevoie se poate iriga CA cu BSS sau se poate adauga vascoelastic cu o

canula, pentru a mentine tensiunea normala in grefon.

La sfarsit se verifica tensiunea din suturi iar cele slabe sau oblice se inlocuiesc.

Deasemenea, in cazul suturilor mixte, se verifica intai tensiunea firelor

separate, se reintroduce vanscoelastic in CA, se efectueaza surjet-ul si la sfarsit
se tensioneaza firul in surjet.

Pentru tensionarea firului in surjet, se tractioneaza usor fiecare din buclele

realizate incepand de la ora 6, consecutiv pana la ora 12.

Se reface tonusul ocular cu BSS, se strang capetele tensionand suficient apoi se

securizeaza nodul final dupa model 2-1-1 pe versantul receptor astfel incat sa
poata fi usor ingropat.

Se mobilizeaza usor firul de o parte di de alta a nodului de surjet astfel incat sa

se realizeze o distribuire uniforma a tensiunilor.

La sfarsit se inlatura materialul vascoelastic prin aspiratie si se reface tonusul

ocular cu BSS, verificandu-se si etanseitatea plagii cu un sponge de celuloza.

Se administreaza o injectie subconjunctivala cu dexametazona (2mg/0.5ml) si

cefazolin (100mg/0.5ml).

Se inlatura cu grija blefarostatul

Se aplica un unguent cun antibiotic si steroid

Se aplica pansament

Ingrijiri postopertorii
Medicatia si modul de urmarire al pacientilor difera foarte mult in functie de
patologia oculara care a cauzat transplantul de cornee, comorbiditatile
generale si oculare existente precum si de rata de recuperare dupa interventia
chirurgicala.

Se instileaza antibiotic (moxifloxacina 0.5% sau gatifloxacina 0.3%) 1 picx4/zi

timp de 2-3 saptamani

Se instileaza antiinflamator steroidian (prednisolon acetat 1%) functie de gradul

inflamatiei, de la o doza de 1 pic x 4/zi pana la 1 pic la o ora.

La pacientii corticoresponderi sau cand exista risc crescut de rejet al grefonului

(pacienti cu afectiuni autoimune, rejetul anterior al grefonului) se pot folosi
imunomodulatori precum Ciclosporina in administrare topica

Cicloplegicele se folosesc daca exista inflamatie, dar se folosesc cu prudenta

cicloplegice (cu durata scurta de actiune) la ochii cu keratoconus datorita
riscului de dilatare tonica prelungita a pupilei

PIO crescuta este o cauza majora de rejet precoce algrefonnului si de aceea se

impune controlul PIO cu betablocante sau inhibitori de anhidraza carbonica. Se
vor evita derivatii prostaglandinici, pilocarpina si epinefrina care pot favoriza
inflamatia si aparitia edemului macular cistoid

Pentru protectia ochiului operat pacientii pot purta un dispozitiv tip “Fox
shhield” timp de 6 saptamani

Complicatii
Dehiscenta plagii

Hipotonia globbului

Scaderea profunzimii camerei anterioare

Formarea de sinechii anterioare periferice

Decolare de coroida

Glaucom secundar
Invazia epiteliala a camerei anterioare

Slabirea sau desfacerea suturilor

Infectia

Defect epitelial persistent

Persistenta inflamatiei

Astigmatism sever

Rejetul primar al grefonului

Esecul keratoplastiei penetrante